Valoracion Clinica en Enfermeria Dillon 2a Ed_booksmedicos.org

494 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N

• ¿Hay barreras para el cuidado de
las idiomáticas, económicas y geog

■ Respuestas culturales a la salud y la
• ¿Hay creencias culturales y respue
influir en las intervenciones? Si es
• ¿El dolor tiene algún significado e
• ¿Cuáles son las creencias y puntos
dades mentales y físicas en este g
• ¿El grupo considera los impedime
rente a los físicos?
• ¿Cuáles son las creencias y práctic
las enfermedades crónicas y la reh
• ¿El grupo tiene alguna restricción
siones sanguíneas, donaciones y t
así, ¿cuáles son?

Profesionales del cuida

Cuidado tradicional v e r s u s biomédic
• ¿Qué pape! desempeñan los profe

clor y los elementos mágico-religi
profesionales de la salud?
• ¿Qué se piensa en esta cultura ace
cuidado de la salud que atienden
• ¿La edad del profesional tiene imp
Estatus de los profesionales del cuid
• ¿Qué piensa esta cultura acerca de
dado de la salud5
• ¿Cuál es el estatus de los profesio
cultura?
• ¿Cómo se relacionan entre sí los d
cuidado de la salud en esta cultura

NFERMERÍA

la salud en este grupo, como
gráficas? Si es así, ¿cuáles son?
a enfermedad:
estas al dolor que puedan
así, ¿cuáles son?
especial?
s de vista sobre las enferme­
grupo cultural?
entos mentales de manera dife­

cas culturales relacionadas con
habilitación?
para la aceptación de transfu­
trasplante de órganos? Si es

ado de la salud

co:
esionales tradicionales, el fol­
iosos, y cómo influyen en los

erca de los profesionales del
a pacientes del sexo opuesto?
portancia? Si es así, ¿ c u á l?
dado de la salud:
e los profesionales del cui­

onales de la salud en esta

diferentes profesionales del
ra?

Valoración del en
del paciente

La reducción de las estancias en instalac
vos ha incrementado la necesidad de at
hogar, que puede proporcionarse tanto
en el terciario. El nivel de atención prim
parto a las nuevas madres y sus bebés,
terciario se harán visitas de seguimiento
el alta del hospital.

■,----- ■_________________________________
y | Valoración del hogar

La valoración en el hogar se basa en los
los hallazgos del examen físico. Es nece
del paciente al plan de tratamiento e ide
riesgo en el entorno que pueda afectar s
de tratamiento establecido en el hospital
paciente es capaz de seguirlo en casa.

El primer paso consiste en determin
de realizar las actividades de la vida diar
ran sus necesidades básicas y los riesgos
De igual forma, es necesario evaluar los
autoestima o autorrealización. Hay que t
estado financiero del paciente como sus
turales influyen en las prácticas de salud

ntorno

ciones de cuidados intensi­
tención de enfermería en el
en el nivel primario como
maria consiste en visitas pos­
mientras que en el nivel
o a pacientes que recibieron

____________________________

s antecedentes de salud y
esario valorar la respuesta
entificar cualquier factor de
su salud y bienestar. El plan
l será efectivo sólo si el

nar si el paciente es capaz
aria (ADL). Después se valo­
s de seguridad ambientales.
s sistemas de apoyo y la
tener en mente que tanto el
s creencias religiosas y cul­
d.

496 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Á R E A S /P R E G U N T A S F A C T O R E S ID E N T IF IC A D O S
ADECUADAS P O R M E D IO D E P R E G U N T A S

Necesidades físicas Necesidad de referencias para ayuda (apoyo
económico, alimentos gratuitos, ayuda
Alimentos para la salud en el hogar).

¿Qué come y bebe el paciente? Deficiencias en el autocuidado.
Necesidad de enseñanza.
¿Quién prepara los alimentos? ¿Quién los Deficiencias nutricionales o problemas que
compra? ¿Se almacenan de manera apro­
piada? afectan el estado nutricional.

¿Está accesible y limpia la cocina? ¿Los Necesidad de dispositivos de ayuda.
utensilios están en buenas condiciones? Deficiencias en el autocuidado.
Riesgo de caídas.
Cuando se detecta una deficiencia nutricio­ Riesgo de problemas de incontinencia.
nal, ¿es im portante determ inar si la enfer­
medad afecta el apetito del paciente? Necesidad de dispositivos de ayuda.
Deficiencias en el autocuidado.
¿Se observa disminución o aumento de peso Riesgo de caídas.
inexplicable?
Deficiencias en el autocuidado.
¿El paciente consume alcohol? Riesgo de caídas o deterioro de la piel.
¿Tiene problemas dentales? Necesidad de ayuda para la salud en el
¿Las carencias económicas lim itan la compra
hogar.
de alimentos?
¿El paciente toma muchas medicinas?
¿Come solo?
¿Necesita ayuda para comer?

Evacuación

¿Está accesible el baño?
¿El paciente necesita un cómodo?
¿Necesita un retrete elevado? ¿Barras de

sujeción?

Baño

¿El paciente se baña en tina, en regadera o
con baños de esponja?

¿Cuida su cabello y dientes?
¿Necesita ayuda para bañarse? ¿Tiene una

silla para la regadera?
¿La tina tiene barras de sujeción? ¿Tapetes

de hule? ¿Piso antiderrapante?

Vestido

¿El paciente tiene ropa limpia?
¿Le queda bien la ropa?
¿Necesita ayuda para vestirse?
¿Le quedan bien los zapatos?
¿Quién lava la ropa?

C A P Í T U L O 2 5 VALORACIÓN DEL ENTORNO DEL PACIENTE 497

Á R E A S /P R E G U N T A S F A C T O R E S ID E N T IF IC A D O S
ADECUADAS P O R M E D IO D E P R E G U N T A S

Necesidades físicas (continúa] Riesgos para deterioro de la piel.
Necesidad de equipo especial.
Sueño Aspectos de seguridad.

¿Dónde duerme el paciente? Cumplimiento con el plan de tratam iento
médico y razones para el incumplim iento.
¿Cuánto tiem po pasa en la cama?
Problemas asociados con polifarmacia (p. ej.,
¿Necesita una cama o colchón especiales? efectos colaterales, interacciones medica­
mentosas).
¿Se requieren barandales para la cama?
Aspectos de seguridad relacionados con la
¿Qué tan lejos está la cama del baño? ¿De preparación de medicamentos y su admi­
otros miembros de la familia? nistración.

¿Los miembros en la familia tienen priva­ Necesidad de dispositivos de ayuda.
cidad? Necesidad de referencia o de visitas por

Medicamentos parte de una enfermera.
Necesidades de enseñanza.
¿El paciente es capaz de tom ar los medica­ Necesidades financieras para obtener las
mentos tal como se los prescribieron?
recetas.
¿Toma algún medicamento de venta libre
(OTC), vitam inas o suplementos herbola­ Aspectos de seguridad.
rios? Necesidad de referencias.
Necesidad de ayuda en el manejo y mante­
¿Necesita medicamentos preparados con
anterioridad? nim iento de la casa.
Icontinúa)
¿Tiene algún deterioro que le impida adm i­
nistrarse los medicamentos con seguridad
(p. ej., cognitivo o visual)?

¿Los medicamentos están almacenados con
seguridad?

¿El paciente puede abrir los envases de los
medicamentos?

Si el paciente usa jeringas, ¿cómo se des­
hace de ellas? ¿Cómo se abastece?

¿Cuál es la farmacia del paciente? ¿Sus
medicamentos se incluyen en el plan de
seguro médico?

¿El paciente tiene los recursos necesarios
para pagar los medicamentos y el trata­
miento?

¿Entiende qué medicamentos toma y qué
efecto tienen?

Albergue

¿La casa está limpia y en buen estado de
conservación?

¿Quién es responsable de manejarla y lim ­
piarla?

¿Los sistemas de plomería y drenaje funcio­
nan bien?

498 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Á R E A S /P R E G U N T A S F A C T O R E S ID E N T IF IC A D O S
ADECUADAS P O R M E D IO D E P R E G U N TA S

Albergue (continúo) Riesgo de caída/lesión.
Necesidad de dispositivos de ayuda.
¿Con qué tipo de calefacción cuenta ei Necesidad de referencias.
hogar (gas, eléctrica, aceite, madera)? ¿La Necesidad de enseñanza.
calefacción es central o cada espacio tiene
la propia? ¿Funciona correctamente?

¿Hay aire acondicionado? ¿Ventiladores? ¿Es
adecuada la ventilación? ¿Las ventanas
abren y cierran completamente y con
facilidad?

¿Con qué tipo de aislamiento se cuenta?

¿La casa necesita reparación (p. ej., presencia
de pintura descascarada, grietas en los
cimientos o ventanas)?

¿Hay evidencia de infestación por insectos o
roedores?

¿Se ha examinado la casa en busca de radón?

Valoración de la seguridad del entorno
Movilidad/prevención de caidas

¿El paciente puede caminar? ¿Su marcha es
firme? ¿Usa los dispositivos de ayuda en
forma correcta?

¿Caben los dispositivos en los corredores y
entradas?

¿La casa es de uno o más niveles? ¿Hay
elevador o escaleras?

¿El paciente puede entrar y salir de casa sin
dificultad?

¿Están despejados los caminos y escaleras?

¿Hay alfombrillas?

¿Hay pasamanos fuertes en las escaleras?
¿Están claramente marcados el primero y
el últim o escalón?

¿Los pisos son resbalosos o disparejos?

¿Hay iluminación adecuada en pasillos,
escaleras y el camino al baño? ¿Se necesi­
tan agarraderas? Si es asi, ¿de qué tipo y
cuándo?

¿Las alfombras están en buen estado y sin
desgarros?

¿El paciente puede caminar sobre la alfom ­
bra? ¿Tiene que apoyarse en los muebles
para mantener el equilibrio? Si es asi, ¿los
muebles son lo suficientemente fuertes y
estables para proporcionar apoyo?

¿Las sillas son fuertes y estables?

¿Hay cordones o alambres que constituyan
un riesgo para tropezones?

C A P Í T U L O 2 5 VALORACIÓN DEL ENTORNO DEL PACIENTE 499

Á R E A S /P R E G U N T A S F A C T O R E S ID E N T IF IC A D O S
A D E C U A D A S ^ ____ P O R M E D IO D E P R E G U N T A S
Riesgo de lesión.
Fuego/quemaduras: prevención Aspectos de seguridad.
Necesidades de enseñanza.
¿Hay detectores de humo en cada piso? Referencias (p. ej., compañía local de incen­
¿Detectores de monóxido de carbono?
¿Extinguidores? dios para instalación gratuita de detecto­
res de humo).
¿Hay un plan de escape para casos de fuego?
¿Los alambres, enchufes y equipo eléctrico Aspectos de seguridad.
Necesidad de referencia a la policía local.
están en buenas condiciones? Necesidades de enseñanza.
¿El paciente usa almohadillas eléctricas o
Fuente de estrés, depresión y ansiedad.
calentadores portátiles en forma segura? Necesidad de referencia.
¿Fuma? Si es asi, ¿lo hace de manera
Apoyos.
segura? Necesidad de referencias (p. ej., el cuidador
¿Hay señales de quemaduras de cigarrillos?
¿Hay señales de quemaduras en la cocina? puede necesitar apoyo, tom ar un des­
canso o ayuda para la atención en casa).
¿Está limpia de grasa la estufa?
¿El paciente usa oxígeno? Si es así, ¿el (c o n t in ú a j

tanque está almacenado con seguridad
lejos del calor o de una flama?

Crimen/lesión

¿Funcionan bien los seguros de puertas y
ventanas?

¿El paciente puede hacer llamadas de emer­
gencia? ¿Los números de emergencia son
accesibles? ¿Se puede acceder al teléfono
con facilidad?

¿Hay armas de fuego en la casa? Si es así,
¿están guardadas en un lugar seguro, con
las municiones almacenadas por sepa­
rado?

¿Hay alguna evidencia de actividad criminal?
¿Las sustancias venenosas o tóxicas están

debidamente almacenadas?

Valoración de los sistemas de apoyo,
autoestima y autorrealización

Papeles

¿Qué papeles desempeña la persona como
resultado de su enfermedad?

¿Cómo ha afectado la situación a otros
miembros de la familia?

Cuidadores

¿Hay un cuidador? ¿Es competente, coope­
rador y comprensivo?

¿El cuidador necesita apoyo?

500 V A L O R A C I Ó N C L IN IC A EN E N F E R M E R Í A

Á R E A S /P R E G U N T A S F A C T O R E S ID E N T IF IC A D O S
ADECUADAS P O R M E D IO D E P R E G U N T A S

Valoración de los sistemas de apoyo, Necesidad de dispositivos de ayuda.
autoestima y autorrealización Necesidad de enseñanza.

Cuidadores (continúa) Apoyos de emergencia.
Necesidades de enseñanza.
¿El cuidador puede oír al paciente? ¿Hay Aspectos de seguridad.
necesidad de instalar un intercomunica-
dor, "m onitor de bebé” o campana? Apoyos.
Necesidad de referencias.
Comunicación Capacidad para mantener un seguimiento

¿El teléfono es fácil de alcanzar? de la atención.
¿El paciente puede ver y marcar los núme­ Necesidades de enseñanza.

ros? ¿Necesita números más grandes, Recursos para que el paciente conserve un
aumento de volumen o funciones de sentido en su vida.
memoria?
¿Se cuenta con un sistema de verificación Necesidad de referencia a los recursos de la
de seguridad diario? ¿Debería haber un comunidad (p. ej., biblioteca, grupos de
sistema de alerta? personas mayores).
¿Están anotados con claridad los números
de emergencia de la policía, bomberos,
ambulancia, enfermera, médico, familiares
o vecinos?
¿Cómo recibe su correo al paciente?

Familiares/amigos/mascotas

¿Quién visita al paciente? ¿Familiares, am i­
gos, miembros de la iglesia?

¿Quién puede llevarlo a las citas con el
doctor, a la iglesia y a otros lugares?

¿Hay alguna mascota? ¿El paciente es capaz
de cuidarla de forma apropiada? ¿Se porta
bien la mascota?

Autoestima y autorrealización

¿Qué le gusta hacer al paciente? ¿Tiene
formas creativas de realizar las actividades
que disfruta?

¿El paciente puede realizar actividades
solitarias significativas, como leer o escu­
char música? ¿Puede efectuar actividades
interactivas?

Adaptado con permiso de Narayan M. Environmental assessment. Home Healthcare Nurse,
1997;15(11):798. Filadelfia: Lipplncott-Raven.

C A P Í T U L O 2 5 VALORACIÓN DEL ENTORNO DEL PACIENTE 501

M Valoración de la comunidad

La valoración implica evaluar a las personas de la comunidad, el
entorno de la misma y la interacción de ambos factores para identi­
ficar cualquier problema de salud actual o potencial.

PREGUNTAS ADECUADAS IM P O R T A N C IA
Límites
¿Cuál es la descripción geográfica de la Los límites pueden ser reales, concretos o
conceptuales.
comunidad (p. ej., un pueblo) o el criterio
para ser miembro de la comunidad (p. ej., Identifica a quién y a qué incluye la com u­
una escuela)? nidad.
¿Cuáles son las áreas adyacentes? (p. ej., una
ciudad, si la comunidad es un suburbio). Permite enfocar la valoración a la
¿Los limites son abiertos o cerrados? comunidad.

¿Cuáles son los propósitos o metas de la Algunos límites pueden excluir ciertos
comunidad? (p. ej., la misión de una grupos (p. ej., las comunidades con vivien­
escuela de caridad). das de precio muy alto pueden excluir a
grupos de nivel socioeconómico más
Características físicas bajo).
¿Cuánto tiem p o tiene la com unidad?
Identifica el propósito de la comunidad
¿Cuáles son las características de su pobla­ (p. ej., la misión de una escuela católica
ción? (p. ej., edad, raza, sexo, etnias, es educar a los niños en los valores cris­
vivienda, densidad). tianos).

¿Cuáles son las características físicas de la Una comunidad antigua, bien establecida,
comunidad? puede tener más recursos disponibles que
las comunidades nuevas en desarrollo. O
Características psicosociaíes bien, los recursos de las comunidades
¿Cuál es la religión predominante en la antiguas pueden ser obsoletos y no satis­
facer las necesidades actuales.
comunidad, el nivel socioeconómico y
educativo, el tipo de ocupación y el estado Se pueden detectar las necesidades de
civil de los miembros? atención a la salud en la comunidad
mediante la identificación de problemas
de salud asociados con edad, género o
raza.

Las características físicas pueden in flu ir en
la conducta y salud de la comunidad
(p. ej., exposición a sustancias tóxicas).

La religión influye en la forma de abordar
ciertos temas de salud (p. ej., el aborto/
control de la natalidad contradice las
creencias católicas).

(continúo)

502 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

PREGUNTAS ADECUADAS IM P O R TA N C IA
Características psicosociales (continúa)
El nivel socioeconómico determina la accesi­
Influencias externas bilidad a los servicios de salud. Es posible
¿La comunidad recibe fondos externos? que las personas de nivel socioeconómico
¿La comunidad dispone de instalaciones bajo carezcan de los recursos financieros
necesarios para la atención a la salud o
externas para sus miembros? ¿Se cuenta sean incapaces de realizar cuidados preven­
con transporte para acceder a dichas tivos. El acceso financiero restringido a la
instalaciones? atención a la salud incrementa las cifras de
¿La comunidad cuenta con proveedores morbilidad y mortalidad en la comunidad.
adecuados de atención a la salud?
Los niveles educativos identifican ta nto las
¿Hay grupos de voluntarios disponibles en la necesidades de enseñanza como los
comunidad? abordajes adecuados de la salud. Cuanto
más elevado sea el nivel educativo, más
¿Cómo se comunica la inform ación de salud probabilidades habrá de que las personas
a la comunidad? practiquen conductas preventivas.

¿Qué leyes afectan a la comunidad? La ocupación puede identificar temas espe­
cíficos de salud para el grupo (p. ej., los
¿Los valores externos son compatibles con trabajadores manuales pueden tener
los de la comunidad? mayor incidencia de problemas muscu-
loesqueléticos; los profesionales pueden
tener mayor incidencia de enfermedades
relacionadas con el estrés).

El estado civil puede identificar fuentes de
estabilidad y apoyo dentro de la comunidad.

Puede haber fondos federales y estatales, así
como subvenciones, disponibles para los
servicios de salud.

Identifica las instalaciones necesarias para
la atención a la salud (p. ej., es posible que
los habitantes de áreas rurales necesiten
salir de la comunidad para acceder a los
servicios de salud).

Los grupos de voluntarios pueden ser un
recurso valioso, en especial si hay pocos
médicos.

Determina si hay necesidad de establecer
medios de comunicación adicionales y
mejores.

Las leyes, como la de zonificación o contra
la contaminación, pueden in flu ir en los
temas de cuidados a la salud. Los progra­
mas federales y estatales también pueden
afectar la salud y el bienestar de algunos
miembros de la comunidad, como las
personas mayores.

Los valores inconsistentes pueden afectar
diversos aspectos de la atención a la salud.

C A P Í T U L O 2 5 VALORACIÓN DEL ENTORNO DEL PACIENTE 503

PREGUNTAS ADECUADAS IM P O R T A N C IA

Funciones internas Determina si los servicios satisfacen las
Servicios sociales necesidades de la comunidad.
¿Qué servicios sociales están disponibles
Identifica el costo de los servicios de aten­
dentro de la comunidad? ¿Hay enfermeras, ción a la salud y la necesidad de recurrir a
doctores, voluntarios? ¿Es adecuado el fondos externos.
acceso a los servicios?
¿Cuál es el presupuesto de la comunidad? Determina la disponibilidad y accesibilidad
¿Cuál es el monto de los recursos destina­ de las instalaciones para el cuidado de la
dos a la atención a la salud? salud.
¿Cuáles y cuántas instalaciones para la
atención a la salud (hospitales, asilos, cen­ Identifica los efectos positivos y negativos
tros de atención diurna) están disponibles sobre la comunidad. Por ejemplo, si la
en la comunidad? ¿Son suficientes para instalación es un centro de tratam iento
satisfacer las necesidades de las personas? para la drogadicción, los vendedores de
¿Están bien equipadas? ¿Son accesibles? droga y consumidores (que por sí mismos
¿Las instalaciones tienen equipos y provisio­ conforman una comunidad) ejercerán, con
nes para producir sus propios bienes? el tiempo, un efecto negativo sobre la
¿Cuál es el producto? ¿En qué contribuye comunidad.
la instalación a la comunidad?
Identifica la adecuación y disponibilidad de
¿La educación es accesible y adecuada para escuelas.
la comunidad? ¿Qué tipos de escuela hay?
¿A cuánto asciende el presupuesto para Ayuda a identificar cómo se toman las
educación? decisiones y quién puede hacerlo.

Funciones internas Identifica los abordajes necesarios para
Politico propiciar cambios, así como el papel de la
¿Cuál es la estructura organizativa de la enfermera dentro de la comunidad (p. ej.,
si la comunidad es dependiente, es posible
comunidad? ¿Cuántos cargos de elección que la enfermera necesite asumir un
hay en comparación con los designados? papel más activo).
¿Cuánto duran los cargos? ¿Cuál es la
proporción de lideres formales frente a los Identifica las leyes que regulan las conductas.
in fo rm a le s? Identifica las expectativas y presiones de los
¿Cómo se toman las decisiones? ¿Por mayo­
ría o por consenso? ¿La comunidad es compañeros.
independiente o dependiente?
Identifica los abordajes hacia la comunidad.
¿Cuáles son las reglas y leyes de la com uni­
dad? ¿Son formales o Informales? (continúa)

Comunicación
No verbal:¿la comunidad tiene una Identi­

dad definida?; ¿cómo responde a las
personas ajenas?

504 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

PREGUNTAS ADECUADAS IM P O R T A N C IA

Comunicación (continúa) Identifica qué es im portante para la comu­
Verbal:¿quién se comunica con quién?; nidad.

¿cuáles son los medios de comunicación?; Pueden in flu ir en las prácticas de cuidados
¿la comunicación es vertical u horizontal? a la salud.
Valores
¿Qué valora la comunidad? ¿Qué es im por­ Pueden tener valores y normas propios que
tante? afecten a la comunidad e influyan en las
¿La comunidad tiene algunas tradiciones? prácticas de cuidados de la salud.

¿Hay subgrupos en la comunidad? El estado del entorno refleja el valor que le
otorga la comunidad.
¿Cuál es el estado del entorno físico? ¿Lim­
pio, sucio, deteriorado? Identifica el valor que la comunidad otorga
a la salud.
¿Cómo se puede definir la salud de la comu­
nidad? Identifica los abordajes adecuados para la
comunidad.
¿Cuánto valora su salud la comunidad?
¿Qué tipo de instalaciones hay para el Identifica el estado de salud y las necesida­
des de la comunidad (p. ej., las necesida­
cuidado de la salud? ¿Con qué frecuencia des de salud en una comunidad de
se usan? jubilados son diferentes a las de una
¿La comunidad es homogénea o hetero­ comunidad en que predominan las parejas
génea? jóvenes).
Conductas relacionadas con la salud/
estado de salud Identifica de manera indirecta las necesida­
Personas des de enseñanza.
¿Cuáles son el índice de crecimiento de la
comunidad y la relación entre cifras de Identifica los factores intracom unitarios que
nacimientos y muertes? ¿Cuál es la rela­ afectan la salud.
ción entre inmigración y emigración? ¿La
población es joven o vieja? ¿Es móvil? Identifica la dirección y el enfoque a la
atención de la salud que requiere la
¿Cuáles son los índices de morbilidad y comunidad.
mortalidad? ¿Cuál es la prevalencia e
incidencia de enfermedad? Identifica las necesidades de enseñanza de
la salud para la comunidad.
¿Qué tipo de conductas riesgosas se presen­
tan en la comunidad? ¿Hay grupos en Identifica los grupos en riesgo.
riesgo? Identifica la necesidad de intervenciones y

¿Cuál es la incidencia de enfermedades enseñanza.
presintomáticas, como virus de la inm u- Identifica la necesidad de programas de
nodeficiencia humana (VIH), hipertensión
(HTN) o niveles altos de colesterol? detección.
Determina la efectividad de los programas

de detección existentes.
Identifica las necesidades de enseñanza de

la salud.

C A P Í T U L O 2 5 VALORACIÓN DEL ENTORNO DEL PACIENTE 505

PREGUNTAS ADECUADAS IM P O R T A N C IA

Conductas relacionadas con la salud/
estado de salud

Personas ¡continúa)

¿Cuál es el nivel de funcionam iento de la Identifica el tipo y dirección de la interven­
comunidad (p. ej., dependiente versus ción para mantener y fom entar la salud.
independiente)?

¿Hay personas discapacitadas? ¿Cuántas son Identifica los recursos necesarios para
y qué tipos de incapacidad tienen? satisfacer las necesidades de los miembros
de la comunidad con incapacidades.

Entorno

¿Cuál es la calidad del aire? Identifica la posibilidad de exposición a
contaminantes.

¿Cuál es la calidad de la provisión de ali­ Identifica la posibilidad de contaminación
mentos? que ocasione enfermedades gastrointesti­
nales (Gl).

¿Cuál es la calidad de la provisión de agua? Identifica la posibilidad de contaminación
¿El agua es pública o de pozo? ¿Está que ocasione enfermedades gastrointes­
fluorada? tinales (Gl).

¿Cuál es la calidad del suelo? Identifica la posibilidad de contaminación
con material radioactivo, excrementos
humanos o animales, asi como ascárides.

¿Hay viviendas adecuadas? Identifica la posibilidad de hacinamiento, asi
como exposición a radón y plomo.

¿Cuál es la calidad del hogar y del sitio de Identifica posibles riesgos laborales de salud.
trabajo?

¿Cuál es la calidad de la eliminación de Identifica una posible fuente de contam i­
desechos sólidos? nación.

¿Cuál es la calidad de la eliminación de Identifica la posibilidad de contaminación
desechos peligrosos? por sustancias tóxicas.

¿Hay infestación de insectos, roedores y Identifica a los portadores de enfermedad.
animales? ¿Se utilizan pesticidas? El uso de pesticidas aumenta el riesgo de

exposición a químicos tóxicos.

¿Se han presentado desastres naturales en Identifica las fuentes de estrés.
la comunidad, así como incidentes de
violencia o terrorismo?

■---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Datos de Smith C. y Maurer F. C om m unity Health Nursing Theory and Practice. 2a. ed.

Filadelfia: W. B. Saunders, 2000.

El abuso puede manifestarse en muchas formas, puede afectar cual­
quier grupo de edad y no conoce fronteras socioeconómicas.
Puede ser físico, sexual, emocional o una combinación de dos o
tres modalidades. También puede afectar la propiedad. La enfer­
mera debe estar atenta a los signos y síntomas de abuso en todos
los niveles del cuidado de la salud y con todos los pacientes. Este
capítulo aborda el abuso en niños, cónyuges o compañeros (abuso
doméstico), y ancianos.

■ ------- ■

I Tipos de abuso

■ A b u s o f í s i c o : se refiere al abuso físico cuya intención es
dañar; varía desde bofetones y golpes hasta heridas morta­
les. El abuso físico incluye la negligencia (privar a una per­
sona de necesidades básicas como alimento, agua o sueño).

■ A b u s o s e x u a l , la conducta sexualmente orientada que no
cuenta con el consentimiento de la otra persona o personas
implicadas, abarca desde comentarios sexuales degradantes
hasta la violación.

■ A b u s o p s i c o l ó g i c o ( e m o c i o n a l ) : consiste en el abuso verbal o
acciones que pueden considerarse degradantes, despectivas
o amenazantes, las cuales se utilizan para controlar y a
menudo atemorizan a la víctima. Este tipo de abuso es difí­
cil de valorar.

■ A b u s o d e l a p r o p i e d a d : destrucción deliberada de las perte­
nencias de una persona.

C A P Í T U L O 2 6 VALORACIÓN DEL ABUSO 513

■ Preguntar al paciente o al cuidador-, ¿alguna vez ha tomado/le ha
dado una dosis equivocada de medicamento? Los errores reitera­
dos en la administración de medicamentos por parte del cuidador
(p. ej., sedar en exceso al paciente) sugieren abuso.

Realización del examen físico
Durante el examen, buscar lo siguiente:

■ Quemaduras en forma de latigazo por cuerda o cordón.
■ Quemaduras de cigarrillos en las palmas de las manos o en las

plantas de los pies.
■ Lesiones con un patrón, como el de una hebilla de cinturón o un

cordón eléctrico.
■ Equimosis oral o lesión por sexo oral forzado.
■ Lesiones de latigazo por sacudidas.
■ Hipema, hemorragia subconjuntiva, desprendimiento de retina,

rotura de membrana timpánica.
■ Moretones en el tronco, pecho, abdomen, genitales y glúteos

(zona del traje de baño).
■ Sangrado o moretones de los genitales, tono deficiente del esfín­

ter y moretones en la parte interior de los muslos.
■ Moretones en las muñecas y tobillos por estar confinado o res­

tringido.
■ Quemaduras de inmersión que por lo general se observan en

manos y pies.
■ Evidencia de lesiones antiguas.
■ Ansiedad y depresión.

Valoración de la negligencia
Los signos de negligencia en el cuidado del paciente incluyen:

■ Nunca cambiarse la ropa o usar ropa sucia o inapropiada para el
clima.

■ Higiene corporal deficiente u olor desagradable.
■ Uñas enterradas.
■ Dientes deteriorados o faltantes.
■ Llagas sin tratar o úlceras de decúbito.
■ Cabello enredado.
■ Hipo/hipertermia.
■ Problemas médicos no tratados.
■ Deshidratación.
■ Desnutrición, síndrome de retraso en el desarrollo.
■ Pérdida de peso.

514 V A L O R A C IÓ N C LÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

■ Química sanguínea anormal.
■ En la visita domiciliaria: desorden, servicios desconectados, mas­

cotas descuidadas, excremento animal o humano, comida echada
a perder.

Valoración del abuso financiero
Los signos de abuso financiero incluyen:

■ Actividad inusual en la cuenta bancaria del paciente.
■ Estados de cuenta desviados de la casa del paciente.
■ Desaparición súbita del cuidador.
■ Se pide al paciente que firme documentos (p. ej., un poder).
■ Grandes retiros de la cuenta del paciente.
■ Familia renuente a gastar dinero en el paciente.
■ Desaparición de pertenencias personales.
■ Aislamiento del paciente por parte del cuidador.
■ Firmas falsificadas en cheques y documentos.
■ Cuidador evasivo cuando se le pregunta acerca de las fuentes de

ingreso.
■ Falta de arreglos financieros transparentes de tipo legal que bene­

ficien a la persona mayor.

------ ■ ■

£ [ Documentación

* — ■----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

El abuso físico, sexual o económico es un delito. Es importante
documentar los hallazgos de manera clara y objetiva. El examinador
debe ser específico y minucioso, porque sus hallazgos de valora­
ción son cruciales para la detección temprana y rápida intervención.

C A P Í T U L O 2 6 VALORACIÓN DEL ABUSO 507

y Valoración del abuso infantil

É ------- 1 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

El abuso y la negligencia en niños son las principales causas de
muerte en menores de 3 años de edad. Se informa de más de dos
millones de casos por año. El abuso infantil puede tener las
siguientes formas:

■ A b u s o f í s i c o : incluye traumatismo físico real, como moretones,
huesos fracturados, quemaduras intencionales y síndrome del
bebé sacudido. También incluye el síndrome de Munchausen por
poderes (MSBP), en que los padres o un cuidador causan enfer­
medad al niño de manera intencional para ganar su simpatía y
reconocimiento.

■ N e g l i g e n c i a : incumplimiento de la satisfacción de necesidades
básicas del niño.

■ A b u s o s e x u a l : incluye relaciones sexuales reales con penetración
vaginal o anal; caricias en los genitales y otros manoseos inapro­
piados, o fotografías pornográficas del niño.

■ A b u s o p s i c o l ó g i c o : incluye desprendimiento emocional del niño,
menosprecio constante, alentar y permitir la drogadicción y la
delincuencia, y no proporcionar supervisión adecuada.

Valoración del abuso físico
Conforme realiza la valoración, el examinador debe preguntarse si
las lesiones son inconsistentes con la edad del niño o su etapa de
desarrollo (p. ej., la caída de la cuna en un bebé de un mes de
nacido); asimismo, si hay evidencia de fracturas antiguas o trauma­
tismos en las radiografías actuales.

Realización del historial de salud
■ Obtener informes separados de los padres o cuidadores. Poner

atención a las inconsistencias (p. ej., cuando un padre afirma que
las marcas de apretones en el niño fueron provocadas por otro
niño).
■ El examinador debe preguntarse cuál es su percepción del niño
(p. ej., difícil o tranquilo).
■ Preguntar al padre o cuidador:
• ¿El niño tiene antecedentes de problemas de salud? ¿Dónde lo

trataron? (Las visitas frecuentes al departamento de urgencias
[ER] indican abuso. Los padres pueden usar diferentes centros
de atención a la salud para evitar sospechas.)

508 V A L O R A C I Ó N C LIN IC A EN E N F E R M E R Í A

• ¿Cuáles son los antecedentes de alimentación del niño? (compa­
rar los antecedentes proporcionados con el crecimiento y desa­
rrollo físico del niño).

• Preguntar al niño (si es suficientemente grande) qué tipos de
estrés tiene en su vida y quiénes lo apoyan.

■ Sospechar MSBP si:
• El niño no responde al tratamiento habitual.
• Los resultados de laboratorio son inconsistentes con el historial
o son físicamente incongruentes.
• El padre parece conocer muy bien el tratamiento médico.
• Los signos y síntomas de la enfermedad no ocurren cuando los
padres no están presentes.
• Hallazgos similares o muertes inexplicables en hermanos.
• Los padres desean con vehemencia que se les adule por su cui­
dado del niño.

Realización del examen físico
■ Obtener medidas de crecimiento y compararlas con medidas

anteriores. La negligencia nutricional puede impedir el creci­
miento.
■ Buscar abdomen distendido (signo de desnutrición).
■ Observar el arreglo personal del niño, su ropa e higiene.
■ Examinar todas las superficies del cuerpo en busca de moretones,
quemaduras y lesiones cutáneas; buscar en especial los siguientes
signos de abuso físico:
• Moretones con forir^ de mano (del padre o madre al sujetar al

niño).
• Moretones lineales (de cinturones).
• Moretones en la cabeza, cara, oídos, glúteos y parte lumbar de

la columna (compatibles con abuso).
• Quemaduras que no puedan ser accidentales (p. ej., quemadu­

ras en la parte inferior de ambas piernas).
• Quemaduras con el dibujo de un objeto completo, como múlti­

ples quemaduras de cigarrillos en varias partes del cuerpo.
• Desprendimiento de la retina, así como hemorragias y hema­

toma subdural (síndrome del bebé sacudido).

Valoración del abuso sexual

Realización del historial de salud
El examinador debe ser imparcial al preguntar a los cuidadores
acerca de un posible abuso sexual. Obtener la siguiente informa­
ción de los pacientes o sus cuidadores:

C A P Í T U L O 2 6 VALORACIÓN DEL ABUSO 509

■ Preguntar directamente a los niños de más de 2 años o 2 años y
medio si alguien los ha tocado en sus “partes privadas”. En niños
mayores usar un abordaje como el siguiente: “¿Alguna vez
alguien que conoces te ha tocado o te ha besado en una forma
que te hace sentir mal? ¿Alguna vez te ha pasado esto?” Con los
adolescentes, usar un abordaje como: “¿A veces las personas te
tocan de una manera que te hace sentir mal? Esto puede asustarte
y está mal que las personas te lo hagan. ¿Alguna vez te ha
pasado esto?”

■ Determinar si el paciente tiene enuresis de inicio súbito sin histo­
rial previo.

■ Determinar si se masturba o manifiesta conductas sexuales con
otros niños.

■ Determinar si el niño tiene síntomas genitourinarios como ardor,
comezón o secreción vaginal.

■ Determinar si tiene antecedentes de escapar de casa, en especial
a situaciones inseguras (en vez de hacerlo a casa de un
amigo).

Realización de la valoración física
■ Buscar irritación genital y anal, secreción, hinchazón, enrojeci­

miento y moretones. En niñas, evaluar con cuidado el introito
vaginal en busca de evidencia de penetración.
■ Durante el examen observar la conducta del niño:
• ¿Está excesivamente solícito con intención sexual?
• ¿Se viste o actúa de manera provocativa?
• ¿Está excesivamente temeroso del examen, en especial del

genital?

Valoración del abuso psicológico

Realización del historial de salud
Hacer las siguientes preguntas a los padres o el cuidador:

■ ¿El niño fue producto de un embarazo planeado? ¿Cómo fueron
los periodos de nacimiento y posparto? ¿Había muchos factores
estresantes en casa cuando nació el niño?

■ ¿Cómo describiría ahora a su niño?
■ ¿Cómo se compara con otros niños de su familia?
■ ¿Hay antecedentes de problemas físicos o de desarrollo? Si es así,

¿qué clase de apoyos recibe usted?
■ ¿El niño ha tenido muchas enfermedades? Si es así, ¿cuáles?

¿Cómo han afectado su vida?

B IB lS lW 1 « )) V A L O R A C I Ó N CLÍ NI CA EN E N F E R M E R Í A

Mn

¡oes son sus expectativas del niño?
~ w r 7 Q iié forma de disciplina es mejor para el niño?

Realización de la valoración psicológica
Durante el examen, observar lo siguiente:

■ Comparar las descripciones de los padres sobre el niño con lo
que en realidad se observa.

■ Observar la interacción niño-padres. ¿Es distante o cercana?
¿Cómo consuelan los padres al niño?

■ Si están presentes otros hermanos, ¿los padres les responden de
manera diferente que al niño en cuestión?

■ ¿Los padres menosprecian de manera abierta y repetida al niño
(p. ej., le dicen “eres muy tonto”)?

■ ¿Se observan retrasos del desarrollo, habilidades sociales deficien­
tes, problemas del habla o regresión en el niño?

r

La violencia doméstica es la causa principal de lesiones en mujeres.
Una de cada tres mujeres ha sido objeto de abuso por parte del
cónyuge o el compañero al menos una vez a lo largo de la rela­
ción. A continuación se ofrecen más elementos relacionados con la
violencia doméstica:

■ Cincuenta por ciento de las mujeres y niños sin hogar han sido
víctimas de abuso.

■ El ciclo de palizas consiste en la fase de acumulación de tensión,
la fase de golpes y la fase de disculpas.

■ El abuso ocurre tanto en las relaciones del mismo sexo como en
las heterosexuales.

■ Los abusadores por lo común son emocionalmente dependientes
y egocéntricos.

■ El compañero golpeado por lo regular es inseguro, dependiente
en lo económico y emocional, y muestra indefensión aprendida.

■ El abuso por el cónyuge o compañero puede ser físico, sexual,
psicológico (o una combinación de estas modalidades), o en la
propiedad.

■ El abuso emocional es difícil de valorar, ya que los efectos no
son tan evidentes como los del abuso físico.

C A P Í T U L O 2 6 VALORACIÓN, DEL ABUSO 51 1

■ Para obtener poder y control, el abusador puede:
• Usar coerción e intimidaciones, como amenazar con dejar al
compañero o cometer suicidio.
• Destruir las pertenencias personales o lastimar a las mascotas
para causar temor.
• Degradar y menospreciar al compañero, y luego echarle la
culpa; hacerlo sentir culpable por el abuso.
• Aislar al compañero mediante la limitación de sus contactos
con la familia y amigos.
• Controlar o limitar las finanzas.
• Interponer a los niños en la situación o amenazar con lle­
várselos.
• Si es varón, anteponer el privilegio masculino para justificar su
papel dominante.

Valoración del abuso físico

Realización del historial de salud
Preguntar al paciente:

■ ¿Cuál es su problema principal? Los informes a menudo son
vagos e inespeeíficos; por ejemplo, dolores de cabeza, malestares
gastrointestinales (Gl), asma, fatiga y dolor vago crónico.

■ ¿Tiene dificultades para dormir? ¿Tiene pesadillas?
■ ¿Ha estado hospitalizado alguna vez? Las visitas frecuentes al ER

son comunes, con lesiones que se vuelven más graves de
manera progresiva. Las radiografías actuales pueden revelar frac­
turas antiguas.
■ ¿Cómo ocurrió la lesión? Es posible que ésta no sea compatible
con la explicación (p. ej., un ojo negro por pegarse contra la
puerta).
■ ¿Tiene antecedentes de depresión o intento de suicidio? La víc­
tima de abuso con sentimientos de desesperanza e impotencia
puede estar deprimida e intentar suicidarse.
■ ¿Toma medicamentos de prescripción o venta libre (OTC)?
¿Consume alcohol? Si es así, ¿cuánto? La drogadicción puede ser
una respuesta al abuso físico.
■ ¿Ha tenido algún cambio de peso o apetito? La anorexia y la buli­
mia son comunes.
■ ¿Alguna vez lo han atacado sexualmente? ¿Está satisfecho de su
relación sexual con el cónyuge o compañero? La violencia
doméstica puede manifestarse como abuso sexual.

512 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E

Realización del examen físico

■ Valorar en busca de lesiones que sugieran
duras de cigarros; ojos morados; lesiones
pecho, espalda, mamas o abdomen; moret
moretones con forma de mano o cinturón.

■ Durante el examen, observar en busca de
• Paciente letárgico, conducta pasiva.
• Contacto visual débil del paciente y con
temerosa,
• Temor visible del paciente cuando el co
habitación; ver al compañero antes de r
• El compañero contesta por el paciente y
exceso.

■ ■__________________________________________________

| Valoración del abuso y neg
f l | en ancianos

Cada año se informa de más de 800 000 cas
tados. El abuso de personas mayores puede
cológico. También puede manifestarse como
financiero o de la propiedad. Durante la val
debe observar con atención si el cuidador h
trata de impedir que éste sea examinado sol
menos intensidad de lo que se espera cuand
hallazgos que sugieren abuso.

Valoración del abuso físico

Realización del historial de salud
Hacer las siguientes preguntas al paciente y

■ ¿Cómo ocurrió la lesión? Sospechar abuso
patible con la explicación (p. ej., el cuidad
se debe a una caída, pero el paciente no t
equilibrio o la marcha).

■ ¿Cuándo ocurrió la lesión? Un intervalo lar
tratamiento sugiere abuso.

■ ¿Quién es el médico de primer nivel? Ir de
(consultar a diferentes médicos) sugiere ab

■ Preguntar al paciente: ¿se siente seguro en
■ ¿Hay alguna situación en la que sienta mie

ERÍA

n abuso, como quema­
faciales; lesiones en el
tones en los genitales, o
.
lo siguiente:

nducta ansiosa o

ompañero está en la
responder las preguntas.
y es condescendiente en

_______________________________

gligencia

sos de ancianos maltra­
e ser físico, sexual o psi­
o negligencia o abuso
loración, el examinador
habla por el paciente, si
lo o reacciona con
do se le confronta con

al cuidador:
si la lesión no es com­
dor dice que la lesión
tiene problemas con el

rgo entre la lesión y el

e un médico a otro
buso.
n casa?
edo?