360 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A
Valoración física del lactante (continua)
ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES
Mediciones A los 12 meses, las circunfe Circunferencia de la cabezo
an tro p o m é tric a s rencias del pecho y la más pequeña de lo nor
cabeza son iguales. mal: microcefalia.
Cabeza y pecho (continúa)
Medir el pecho en la línea de La estatura debe aumentar Mediciones antropométricas
50% a los 12 meses. El desviados de lo normal:
los pezones. peso a los seis meses debe enfermedad subyacente;
Estatura y peso ser el doble que al nacer, y alimentación o patrón
Medir la talla desde la a los 12 meses el triple. nutricional inadecuados.
cabeza a los talones. El La pigmentación de la piel La cianosis persistente en el
peso se mide sin ropa ni varia. En recién nacidos de lactante caliente nunca es
pañal. padres de piel oscura normal y requiere referen
Tegumentario puede parecer más clara. El cia inmediata.
Piel color real de la piel se
Inspeccionar la apariencia de desarrolla a los tres meses. Piel roja, excoriada: eritema
la piel, pliegues, turgencia. del pañal (dermatitis del
La buena turgencia de la piel pañal). Cuando es secun
Verificar temperatura axilar. en recién nacidos y lactan daria a infección por
tes es signo de hidratación hongos (Candida) oca
Nunca usar un termómetro adecuada. siona parches escamosos,
de mercurio en un recién redondos, brillantes
nacido o lactante. El mer El Intervalo de temperatura
curio es altamente tóxico. axilar en recién nacidos y Parches secos con irritación
lactantes es de 35.9 a en la cora y los pliegues
36.7-C (96.6 a 98.0‘ F). cutáneos de lactantes con
alergias: eccema (dermati
tis atópica).
Escamas planas, grasosas
en el cuero cabelludo:
"gorra de cuna” (dermati
tis seborreica); puede
deberse a lavado infre- -
cuente de la cabeza.
Fontanelas deprimidas y
pérdida de turgencia en la
p ie l:signos de deshidrata
ción grave.
Temperatura baja: hipoter
mia.
Las temperaturas altas
pueden inducir convulsio
nes en los recién nacidos y
lactantes.
C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 361
Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES A N O R M ALES
Cabello frágil, seco: desnu
Cabello y uñas La cantidad de cabello varía
Inspeccionar la cantidad y conforme crece el bebé. trición o malabsorción.
características del cabello. Presencia de uñas. Fontanela hundida: deshi
Verificar la presencia de dra tación.
Cara y cráneo simétricos.
uñas. Fontanela prominente:
HEENT Fontanelas planas y suaves. aumento de presión intra
Cabeza, cara y cuello Al nacer, la fontanela ante craneal.
Inspeccionar y palpar cabeza,
rior mide 2.5 a 4 cm a lo El estrabismo continuo
cara y cuello del lactante, largo; se cierra entre los 12 después de seis meses es
f En algunas culturas y los 18 meses. La fo nta anormal.
nela posterior mide al
hay temor de tocar inicio 2 cm y se cierra a los Falta de lágrim as después
el área de la fontanela. tres meses. de los dos meses: conduc
El cuello es corto y debe rotar tos lacrimales obstruidos;
Ojos de izquierda a derecha. requiere atención médica.
Inspeccionar y palpar el ojo
Parpadeo bilateral. Pupilas fijas o dilatadas:
externo, párpados, conduc Reflejo corneal positivo. problema neurológico.
tos lagrimales, conjuntiva El estrabismo transitorio es
y esclerótica. Falta de respuesta al ruido:
Examinar la agudeza visual común. problema de audición.
mediante la DDST-II. Verifi Sin lágrimas durante el
car la agudeza visual. (continúa)
primer mes.
Oídos La esclerótica puede estar
Inspeccionar y palpar el oído
teñida de azul.
externo e interno. Las pupilas se contraen con
Verificar la audición
la luz y son redondas e
Para realizar el examen ¡guales en tamaño.
otoscópico, se acuesta al Los lactantes tienen visión
lactante sobre una superfi binocular total.
cie plana y se sostienen los
brazos por encima de la El lactante debe responder al
cabeza. Jalar la oreja hacia ruido.
abajo y hacia atrás para
observar la membrana tim Pabellón auditivo flexible.
pánica.
362 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
Valoración física del lactante (continúa)
ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES
HEENT (continúa) Los lactantes respiran por la Reacción eritematosa de las
Nariz nariz. narinas: signo de insufi
Inspeccionar la nariz. ciencia respiratoria.
La secreción mucosa blanca
Verificar la permeabilidad al y delgada, asi como los La secreción sanguinolenta o
cerrar una narina y des estornudos, son normales. una gran cantidad de
pués la otra. secreciones nasales pue
Se pueden encontrar nodu den obstruir las narinas.
Boca/garganta los blancos (perlas de
Inspeccionar la cavidad oral: Epstein) en el paladar Lengua prom inente: se
duro; por lo común des relaciona con trastornos
Paladar, lengua, encías, aparecen a los tres meses. congénitos, como sín
amígdalas. drome de Down o hipotí-
La lengua no debe sobresalir roidismo.
Usar luz y abatelenguas. de la boca.
El ROM lim itado puede
Tórax/espalda/hombros Ausencia de cualquier recu deberse a lesión.
Inspeccionar la curvatura de brim iento o capa en la
boca Los hoyuelos en la columna
la columna. pueden vincularse con
La succión debe ser fuerte. defectos del tubo neural.
Observar lunares o fisuras en El primer diente primario
la piel. La apnea > 1 5
aparece por lo común a los segundos que se
Respiratorio seis u ocho meses. acompaña de frecuencia
Inspeccionar el tórax. cardiaca disminuida es
Curvatura convexa de la anormal.
Percutir el tórax en forma columna (curva en C) La respiración
leve. estresante con na
De los 12 a los 18 meses se rinas eritematosas y
desarrolla la curvatura suspiros en cada respira
lumbar y se observa pre ción es signo de insufi
sencia de lordosis cuando ciencia respiratoria y
empieza a caminar. requiere atención inme
diata.
Sin lunares ni fisuras de la
piel.
Frecuencia respiratoria de 25
a 50 respiraciones/min
La apnea es menos común
que en los recién nacidos.
C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 363
F ÍS IC A N O R M A LES A N O RM ALES
Usar percusión directa.
Sonidos respiratorios nor El estridor inspiratorio, los
Palpar la espalda con dos males más sonidos bron gruñidos espiratorios, las
dedos mientras el recién quiales. retracciones, la respiración
nacido llora. paradójica (en vaivén), los
La respiración de los lactan sonidos respiratorios
Auscultar los pulmones. tes es abdominal. asimétricos o disminuidos,
Cardiovascular las sibilanciasy las crepi
Auscultar el corazón y los Anteroposterior: el diámetro taciones son anormales
lateral es similar.
pulsos periféricos El esternón deprimido puede
afectar la respiración
Usar estetoscopio con dia normal.
fragma pequeño y realizar
el examen cuando el Pulso apical que se escucha El intervalo anormal de
lactante está tranquilo. en el cuarto o quinto frecuencia cardiaca
espacio intercostal, medial requiere atención médica.
Gastrointestinal respecto a la linea media
Inspeccionar, palpar, percutir clavicular. Murmullos acompañados de
cianosis: defectos cardia
y auscultar el abdomen. La frecuencia cardiaca varía cos congénitos.
de 80 a 160 bpm.
Ritmo de relleno capilar > 2
Relleno capilar < 1 segundo. segundos: deshidratacíón
o choque hipovolémico.
Pulsos periféricos presentes.
Evaluar los m urmullos recién
descubiertos.
El lactante que se alimenta
en forma deficiente puede
tener problemas cardio
vasculares.
Sonidos intestinales presentes Las hernias umbilicales > 2
Intestino suave. cm de ancho pueden
Se puede escuchar tim pa- requerir una evaluación
adicional.
nismo debido a la deglu
ción de aire. El dolor abdominal puede
Ombligo plano. indicar enfermedades de
la niñez.
Borde hepático 1 a 2 cm
debajo de la caja torácica El hígado crecido o el bazo
derecha (margen costal). palpable pueden indicar
enfermedad
(continúa)
364 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
Valoración física del lactante (continua)
ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES
El ROM inadecuado puede
Extremidades Pies planos. indicar malformación
Inspeccionar manos, brazos, congénita o lesión al
nacer; o bien deberse a
pies, piernas y caderas. jalar o levantar al lactante.
Examinar ROM. Piernas iguales en longitud. La incapacidad para cumplir
A los siete meses pasa obje con las etapas del desarro
G en ito u rin ario llo puede Indicar deficien
Niños tos de una mano a otra; cias neurológicas o
Inspeccionar y palpar el pene también se arrastra y se ambientales.
sienta sin apoyo.
y la uretra. A los once meses adopta la Los genitales ambiguos son
posición de jalar para anormales.
levantarse y se sostiene de
los muebles. La fimosis (prepucio estre
cho) puede constreñir el
Examinar los órganos sexua pene. Enseñar a los padres
les del lactante. cómo retraer suavemente
el prepucio para evitar
En lactantes no circuncida fimosis.
dos, el prepucio puede no
ser totalm ente retráctil Chorro débil de orina o
hasta el año de edad. goteo: estenosis en el
meato urinario.
Uretra en la línea media
Las masas escrotales sólidas
Chorro de orina recto y son anormales.
fuerte.
Hernias presentes como
Sin masas palpables en los masas escrotales.
testículos.
Testículos no palpables:
Se deben palpar los dos testículos no descendidos.
testículos en el escroto o
bajarlos del anillo inguinal SI el escroto está hinchado,
transilum lnar para deter
Niñas Genitales externos rosados y minar si hay liquido
Inspeccionar los genitales húmedos. (hidrocele).
externos. El liquido teñido con sangre
de la vagina es anormal
después de una semana
La secreción vaginal, el
enrojecimiento de los
labios o la comezón pue
den deberse a Irritación
por el pañal o el jabón, o
bien ser resultado de
abuso sexual.
C A P I T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 365
ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍSICA NORMALES ANORMALES
Ano y recto
Inspeccionar el ano y el Las evacuaciones pueden pre Heces acuosas y diarrea
sentarse con cada alimento. explosiva: infección.
recto. Al año de vida ocurren una
o dos veces por día. Estreñimiento o heces duras:
Neurológico hidratación o nutrición
Inspeccionar y examinar la Los bebés que se alimentan inadecuadas.
al pecho tienen heces
fuerza muscular, la función color mostaza y suaves. Retraso en la actividad
sensorial y los movimien motora o sensorial: daño
tos reflejos (el cuadro 15.1 Los bebés que se alimentan cerebral, retardo mental,
presenta los reflejos de los con fórm ula tienen heces enfermedad, desnutrición
recién nacidos/lactantes). amarillo-verdosas más o negligencia.
compactas.
La postura asimétrica o los
El cuerpo del lactante per movimientos espásticos
manece erguido cuando se requieren evaluación
sostiene con ambas manos adicional.
por debajo de las axilas. El
control m otor se desarrolla La permanencia de reflejos
desde la cabeza hasta los infantiles después de la
dedos de los pies. edad usual es anormal.
El lactante abre los ojos con
el ruido y responde cuando
lo tocan.
La presencia de reflejos
infantiles denota un sis
tema neurológico sano.
Pruebas de diagnóstico y detección para lactantes
PRUEBA IM P O R T A N C IA
Pruebas del desarrollo Si se observan retrasos, debe referirse al niño con un
Deben efectuarse en forma regular especialista para exámenes adicionales. Los medica
mentos, la desnutrición y las enfermedades neurolo
durante la niñez. La DDSTII valora g ía s y emocionales afectan los resultados de las
capacidades en las áreas personal/ pruebas.
social, motora fina, de lenguaje y
motora gruesa. Cualquier anormalidad requiere análisis de orina com
Detección urinaria pletos
La prueba de tiras reactivas por lo
común es suficiente. La hemoglobina menor a 10 g/dl se considera baja e
Hemoglobina o hematócrito. indica que el lactante está anémico.
Detección de plomo El hem atócrito menor a 29°/o es bajo.
Sólo si se sospecha exposición
Las cifras altas de plomo en sangre pueden causar
ambiental. daño neurológico.
Valoración del niño pequeño
y del preescolar
La edad del niño pequeño se extiende de los 12 a los 36 meses y
la del preescolar de los 3 a los 5 años. Con frecuencia, a la primera
de estas etapas se le conoce como “los terribles dos”, ya que el
pequeño lucha por obtener el control. En la edad preescolar, el
niño se prepara para la escuela.
Cambios psicosociaíes y em ocionales
■— i -----------------------------------------------------------------------------------------------------
■ Los niños pequeños luchan por obtener autonomía.
■ Se esfuerzan para adquirir control sobre las funciones corporales,
tolerar la separación de los padres, alcanzar una conducta social
mente aceptable, desarrollar habilidades de comunicación verbal,
volverse menos egocéntricos y tolerar la demora en la satisfac
ción de sus necesidades.
■ El fracaso para desarrollar la autonomía origina dudas y vergüenza.
■ El negativismo relacionado con este periodo a menudo explica la
expresión “los terribles dos”, etapa en que el ’ no” parece ser la
única palabra en el vocabulario del niño.
■ El niño también busca consistencia en la “ritualidad” o semejanza
con su ambiente, que le proporciona un sentido de seguridad y
comodidad.
■ La imitación del papel sexual (como la vestimenta) es común
durante esta etapa, al igual que en la edad preescolar.
■ La siguiente etapa de desarrollo, en que el niño ejerce su inicia
tiva en contraposición con la culpa, es un tiempo de juego y
aprendizaje: si rebasa los límites establecidos, siente culpa.
C A P Í T U L O 1 6 VALORACIÓN DEL NIÑO PEQUEÑO Y DEL PREESCOLAR 367
■ La capacidad para tolerar una demora en la satisfacción de sus
necesidades refleja el desarrollo del yo en el niño.
■ El desarrollo del superego se encuentra en etapas tempranas.
■ La conducta se considera buena o mala según el resultado, ya
sea recompensa o castigo.
■ Durante este periodo ocurre un desarrollo cognitivo acelerado.
■ El niño empieza a notar las relaciones causales y espaciales, y
toma conciencia de la permanencia del objeto.
■ Durante los años preescolares continúa el desarrollo del lenguaje.
■ El juego es un medio importante de expresión y aprendizaje.
■ Las percepciones de los preescolares sobre Dios son concretas y
están influidas por los padres.
íí|l| Promoción de la salud y factores de riesgo
jjÉij para el niño pequeño y el preescolar
Los temas comunes de salud que se observan en el niño pequeño
y el preescolar incluyen entrenamiento, rivalidad entre hermanos,
berrinches por mal carácter, negativismo y regresión, temores,
estrés y agresión. Los problemas de salud que se observan en
ambos grupos de edad incluyen enfermedades contagiosas, acci
dentes (como envenenamientos) y lesiones. El abuso y la negligen
cia pueden presentarse a cualquier edad, pero los niños más
pequeños son más dependientes de los padres en cuanto a necesi
dades físicas y psicológicas, de modo que son más vulnerables a
estos factores.
Valoración del niño pequeño y del
preescolar
Antecedentes de salud
Estado actual de salud
Preguntar acerca del estado de salud del niño. ¿Ha sido sano o
tiene algún problema grave?
Medicamentos actuales
Preguntar acerca de todos los medicamentos de prescripción o de
venta libre (OTC).
368 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A
Antecedentes previos de salud
Incluir preguntas que se relacionen con el embarazo y el naci
miento del niño.
Vacunas
Las vacunas adicionales que se recomiendan durante los años pre-
escolares incluyen:
■ Tercera dosis de polio a los 18 meses.
■ Difteria, tétanos y tos ferina (DPT) entre los 15 y 18 meses.
■ Sarampión, paperas y rubéola (MMR) entre los 12 y 15 meses.
■ Varicela (VZV) entre uno y 12 años.
■ H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a e entre los 12 y 15 meses.
■ Hepatitis B (HBV), tres dosis entre los 6 y 18 meses.
Antecedentes médicos familiares importantes
Preguntar acerca de enfermedad cardiaca, infartos, cáncer y otros
trastornos de salud graves que se hayan presentado en la familia y
que puedan manifestarse más adelante.
Revisión de sistemas IM P O R T A N C IA
S IS T E M A Y P R E G U N T A S Examinar en busca de cualquier problema
ADECUADAS obvio.
Estado general de salud Los cambios de peso se revisan con mucho
¿Cómo se ha sentido el niño? cuidado, para evaluar el crecimiento y
desarrollo normales.
¿Cuánto pesa?
Los cambios de conducta son buenos indi Puede surgir tiña de la cabeza, derm atofito-
sis o trastornos contagiosos en niños
cadores de cómo se siente el niño. pequeños y preescolares, en especial si
Tegumentario están en una guardería.
.¿Se observan exantemas, lesiones, comezón
El eccema se asocia a menudo con alergias y
excesiva? tiene una tendencia familiar.
Los exantemas del pañal ocurren por exposi
ción prolongada a un irritante, como orina
o heces
Los preescolares que asisten a una guardería
o escuela pueden adquirir piojos en la
cabeza. Jugar a disfrazarse o compartir
gorras puede aumentar la transmisión.
C A P Í T U L O 1 6 VALORACIÓN DEL NIÑO PEQUEÑO Y DEL PREESCOLAR 369
S IS T E M A Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS
¿El niño se ha expuesto al sol? ¿Ha usado La exposición excesiva al sol (rayos ultravio
leta [UV]) sin bloqueador solar aumenta el
bloqueadores solares? riesgo de cáncer de piel en etapas poste
riores de la vida.
HEENT
Ojos La agudeza visual normal es de 20/40 para
¿El niño tiene problemas de visión? ¿Padece un niño pequeño.
estrabismo? La percepción profunda está en desarrollo.
¿Cuándo se realizó el últim o examen ocular? Se debe examinar la visión de manera
Oídos rutinaria durante los exámenes físicos
¿El niño tiene algún problema de audición?
¿Responde a los sonidos? Se debe examinar la audición de manera
¿Habla, produce sonidos? rutinaria durante los exámenes físicos,
¿Cuándo se realizó su últim o examen audi
Los niños pequeños y los preescolares tienen
tivo? alta incidencia de otitis media, en especial
¿Tiene infecciones frecuentes en el oído? de los seis meses a los 2 años de edad.
¿Muestra irritabilidad, poco apetito o sueño
Los 20 dientes primarios deben estar com
escaso? pletos a los 2 años y medio.
Dientes
¿Cuántos dientes tiene el niño? El primer examen dental debe realizarse
poco después del inicio del brote del
¿Ya le hicieron su primer examen dental? primer diente. Se debe practicar al niño
por lo menos un examen dental anual.
¿Se lava los dientes?
Revisar la técnica de cepillado dental con el
¿El agua que emplea tiene flúor? niño y sus padres.
¿Se va a la cama con biberón? El flúor disminuye el deterioro dental.
O El flúor es tóxico si se ingiere. Se
debe aconsejar a los padres que
no perm itan al niño comer pasta de
dientes.
Los biberones a la hora de dormir, la lactan
cia nocturna o los chupones con revesti
miento de alguna sustancia dulce pueden
causar caries por el biberón. Ésta ocurre
con mayor frecuencia entre los 18 meses y
los 3 años de edad.
(continúa)
370 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
Revisión de sistemas (continúa)
S IS T E M A Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS
Respiratorio Las Infecciones del sistema respiratorio
¿Tiene el niño tos, estornudos, rinorrea o superior (URI) son comunes en niños
pequeños y preescolares El virus sincitial
fiebre? respiratorio (RSV) causa la mitad de todas
las bronquiolitis en niños menores de
¿Alguna vez tuvo sibilancias o dificultad 2 años.
para respirar?
El asma es la enfermedad infantil más
¿Está expuesto a contaminantes am bienta común; inicia por lo general entre los
les (p. ej., humo o humo de tabaco)? 3 y 8 años de edad.
Cardiovascular La exposición al humo de cigarro aumenta
¿Alguna vez le dijeron que el niño tenia un el riesgo de infecciones respiratorias y del
oido, asi como de ataques de asma.
soplo cardiaco?
Aunque la enfermedad cardiovascular es
¿Alguna vez se ha puesto azul? poco común en niños, los soplos son un
hallazgo común; la mayor parte son
Gastrointestinal funcionales, pero está indicado el segui
¿Está el niño entrenado para usar la baci miento para descartar patología.
nilla? El cambio en el color de piel puede indicar
¿Cuál es el patrón intestinal del niño? un problema cardiopulmonar.
G e n ito u rin a rio
¿Tiene el niño control de la vejiga? El control del intestino por lo general se
logra antes de los 3 años; por lo común
Musculoesquelético precede al control de la vejiga.
¿Ya camina el niño?
El control de la vejiga se logra por lo común
a los 3 años.
El niño debe ser capaz de caminar sin d ifi
cultad.
Aunque el niño es capaz de cami
nar, su coordinación no se ha
refinado y su percepción de profundi
dad es incompleta, por lo que aún corre
el riego de sufrir caídas.
Neurológico Las habilidades cognitivas continúan en
¿Ya habla el niño? ¿Usa oraciones completas? desarrollo. El niño debe hablar El desarro
llo del habla ocurre por lo general entre
los 2 y 4 años de edad.
C A P Í T U L O 1 6 VALORACIÓN DEL N IN O PEQUEÑO Y DEL PREESCOLAR 371
S IS T E M A Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS
¿Tiene algún miedo el niño? Los miedos reales o imaginarios son com u
nes (p. ej., miedo a la oscuridad).
¿Hace berrinches por mal carácter o exhibe
conductas agresivas? Mal comportamiento, conducta agresiva y
berrinches po r m al carácter: puede ser
Lin fá tico /hem atoló gico necesario proporcionar a los padres edu
¿Ha notado alguna protuberancia en el cación acerca de las maneras efectivas de
encarar la conducta del niño.
cuello del niño, en las ingles o debajo de
los brazos? El crecimiento de nodulos puede indicar
infección.
Antecedentes psicosociales
Prácticas de salud
¿Cuándo se llevó a cabo el último examen de salud del niño?
Recomendar estos exámenes cada año.
Día típico
¿Puede describir cómo es un día del niño? ¿Acude a una guardería
o cursa el nivel preescolar?
Nutrición
Preguntar sobre un periodo de 24 horas de alimentación, para eva
luar la dieta. ¿Todavía está lactando el niño o lo alimentan con
biberón? Si es así, ¿qué tan seguido? Debido a que la leche materna
contiene inmunoglobulina A (IgA) y la lactancia minimiza el reflujo
de leche dentro de la trompa de Eustaquio, esta forma de alimenta
ción disminuye el riesgo de otitis media y de virus respiratorios y
alergias. Preguntar acerca de los patrones de alimentación: “¿Con
qué frecuencia desayuna?; ¿qué constituye para usted un almuerzo
habitual?; ¿cuáles son sus bocadillos favoritos?” Los requerimientos
proteicos y calóricos del niño pequeño son aún altos por su desa
rrollo acelerado; se requieren calcio, hierro y fósforo para el creci
miento de los huesos. Después de los 18 meses, su apetito
disminuye (anorexia fisiológica) en respuesta a la disminución de
las necesidades nutricionales. El preescolar necesita un promedio
diario de 1800 calorías con grasa reducida; todavía se requieren
calcio y minerales para el crecimiento óseo. En estas etapas el niño
desarrolla preferencias gustativas y puede volverse un comedor
selectivo.
372 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
Actividad/ejercicio
Los niños pequeños y los preescolares suelen ser muy activos. Este
aumento de actividad hace necesaria una supervisión estrecha.
Sueño/descanso
Preguntar acerca de patrones de sueño y siestas, rituales al acos
tarse, problemas de sueño (pesadillas, terrores nocturnos o de
sueño, sonambulismo, enuresis). El niño pequeño y el preescolar
duermen por lo general 12 horas por día. El niño pequeño requiere
por lo común una siesta: el preescolar no.
Hábitos personales/conductas
Investigar los hábitos personales de los padres o cuidadores, como
tabaquismo o uso de alcohol o drogas. La exposición a estas sus
tancias (como al humo de cigarrillos) constituye un riesgo de salud
para el niño. Si el problema es abuso de drogas o alcohol, es nece
sario valorar tanto la capacidad del cuidador como el ambiente
doméstico para garantizar la seguridad del niño. Las referencias
pueden estar justificadas.
Diversión/p asatíempos
La seguridad es un asunto de gran importancia en el niño pequeño
y el preescolar. Si las actividades de diversión o pasatiempos
aumentan el riesgo de lesiones, preguntar si se usan medidas de
protección, como cascos de bicicleta. También preguntar por los
pasatiempos de los padres (p. ej., preguntar sobre la presencia de
armas en el hogar, y las medidas de seguridad para el manejo de
armas de fuego).
El juego para el niño pequeño es paralelo, mientras que para el
preescolar es una actividad asociativa, grupal. Hay más interacción
social en el juego preescolar. Con ambos grupos de edad, la seguri
dad es importantísima; se requiere supervisión y los juguetes deben
ser apropiados para la edad.
Roles y relaciones
Si hay hermanos, preguntar a los padres acerca de su relación con
el pequeño. La rivalidad entre hermanos no es excepcional.
Sexu?!idad/reproducción
Los niños pequeños y los preescolares son curiosos por naturaleza
e imitan los papeles sexuales. También sienten curiosidad acerca de
sus propios cuerpos, y no es raro que se masturben. La forma de
manejar esta conducta es importante, ya que puede tener efectos
duraderos.
C A P Í T U L O 1 6 VALORACIÓN DEL NIÑO PEQUEÑO Y DEL PREESCOLAR 373
Atontamiento y tolerancia al estrés
¿Tiene el niño una conducta agresiva o hace berrinches por mal
carácter? Si la conducta del niño es destructiva hacia sí mismo o
hacia otros, necesita aprender estrategias de afrontamiento efectivas.
Patrón de valores/creencias
La percepción de Dios en niños pequeños y preescolares es más
bien concreta y se basa en las creencias y prácticas de los padres o
cuidadores. La oración puede ser una fuente de consuelo para un
niño; por ejemplo, las plegarias a menudo son parte de los rituales
antes de acostarse.
Valoración física
S IS T E M A / V A R IA C IO N E S N O R M A L E S /
V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS ANORMALES
Mediciones antropométricas y signos
vitales El niño pequeño por lo general sube dos a
Pesar al niño y medir tanto la estatura como tres kilos por año y crece 7.5 cm. Las
circunferencias de la cabeza y el pecho
las circunferencias de cabeza y pecho. suelen ser ¡guales a los 2 años de edad.
Verificar sus signos vitales. El preescolar sube 2.5 kg por año y crece 6.5
a 7.5 cm.
Investigación de la salud general
Inspeccionar la apariencia total del niño, Los cambios en los signos vitales incluyen
aumento leve y gradual de la presión
con énfasis en el crecimiento apropiado y arterial y disminución leve de tempera
el desarrollo para la edad. tura, pulso y respiración.
Tegumentario Apariencia general de los niños pequeños:
Inspeccionar la piel en busca de lesiones. son normales el "abdomen prominente" y
Inspeccionar el cabello y el cuero cabelludo una base ancha de apoyo. El preescolar
pierde el abdomen prominente y se vuelve
en busca de piojos. más alto y delgado.
Detectar cualquier retraso o maduración
prematura.
Observar cualquier problema obvio de peso.
Las lesiones (como la tiña de la cabeza o la
dermatofitosis) necesitan tratamiento.
La pediculosis es común entre los preesco
lares.
Sospechar abuso si se encuentran
moretones inexplicables o lesión.
(continúa)
574 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
Valoración física (continua) V A R IA C IO N E S N O R M A L E S /
S IS T E M A / HALLAZGOS ANORMALES
V A LO R A C IÓ N
HEENT El crecimiento de la cabeza se hace más
Cabeza y cara lento hasta llegar a 2.5 cm por año al
Inspeccionar la cabeza y la cara. final de los 2 años de vida; después crece
1.25 cm por año hasta los cinco años.
Palpar la fontanela anterior.
La fontanela anterior se cierra a los 18
Ojos meses.
Examinar la agudeza visual.
La agudeza visual es de 20/40 entre los 12 y
Examinar en busca de "ojo perezoso" (estra 36 meses de edad.
bismo) con el reflejo de la luz corneal o la
prueba de oclusión-desoclusión. La revisión de la vista debe iniciarse entre
los 3 y 4 años.
Oídos
Examinar la audición con un audiómetro de Las deficiencias visuales justifican el segui
miento.
tono puro.
Inspeccionar el canal del oido externo y la Cuando se detecta estrabismo es necesaria
la referencia, a fin de evitar la ambliopia
membrana timpánica. (reducción u oscurecimiento de la visión).
Quizá sea conveniente dejar el examen
Las deficiencias auditivas justifican el segui
otoscópico hasta el final de la valoración miento.
física.
Nariz La audición debe examinarse a los 3 a 4
Inspeccionar el tabique nasal y la mucosa. años.
Boca Los niños pequeños y los preescolares tienen
Inspeccionar la mucosa oral y la faringe. alta incidencia de otitis media.
Inspeccionar el número y condición de los
La rinorrea crónica puede deberse a rinitis
dientes. alérgica. Los cornetes pantanosos,
morado-azulosos o grises son compatibles
con rinitis alérgica.
Al inspeccionar las narinas o el
canal externo del oído, siempre
se debe investigar la presencia de obje
tos extraños.
Por lo general, las amígdalas son grandes.
El brote de los dientes primarios se com
pleta por lo general a los 2 años y medio.
Observar cualquier caries por el biberón.
Revisar la higiene dental con los padres y el
Cuello El crecimiento de nodulos linfáticos se
puede asociar con infección o linfoma.
Palpar el cuello en busca de nodulos lin fa -
ticos.
C A P Í T U L O 1 6 VALORACIÓN DEL N IN O PEQUEÑO Y DEL PREESCOLAR 375
S IS T E M A / V A R IA C IO N E S N O R M A L E S /
V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS ANORMALES
Respiratorio
Inspeccionar y medir el tamaño y forma del Anteroposterior: diámetro lateral 1:2 al final
del segundo año.
pecho.
Auscultar los pulmones. Los niños pequeños y preescolares tienen
Cardiovascular alta incidencia de infecciones respiratorias.
Auscultar el corazón; observar frecuencia y
Los niños a menudo tienen una arritmia
ritm o . sinusal y un segundo sonido cardiaco
separado que cambian con la respiración;
Gastrointestinal esto constituye una variación normal.
Inspeccionar, auscultar y palpar el abdomen.
El soplo funcional sistólico y el soplo venoso
G e n ito u rin a rio son hallazgos comunes.
Inspeccionar los genitales externos.
Musculoesquelético O Si se detecta un soplo, referir
Inspeccionar la marcha. para seguimiento a fin de des
cartar patología.
Examinar la fuerza muscular.
Neurológico El abdomen prominente es normal para un
Examinar el equilibrio, coordinación y preci niño pequeño. Esta característica desapa
rece conforme se fortalecen los músculos
sión de movimientos. abdominales.
■ Si el niño aún usa pañales, inspeccionar en
HEENT: cabeza, ojos, oidos, nariz y garganta. busca de dermatitis del pañal.
Los niños pequeños pueden caminar solos
por lo común a los 12 a 13 meses. El
equilibrio es inestable con base amplia de
apoyo. Puede haber rodilla valga o vara.
La marcha del preescolar es más balanceada,
con base de apoyo más pequeña; camina,
salta, trepa a los 3 años.
La fuerza aumenta durante los años pre
escolares.
En estas etapas del desarrollo mejoran el
equilibrio y coordinación del niño, y se
perfeccionan las habilidades motoras
finas.
Valoración del niño en edad
escolar y del adolescente
El niño en edad escolar
El niño en edad escolar es el que tiene entre 6 y 12 años. Esta
etapa de la vida se conoce como “periodo de latencia”, y en ella
el crecimiento y el desarrollo ocurren a un ritmo más lento y
constante.
Cambios en el crecim iento y el desarrollo
Los cambios que ocurren en los años de edad escolar son sutiles
conforme el niño pequeño y el preescolar se transforman en niños
que se acercan a la preadolescencia.
Crecimiento físico
■ Las medidas corporales se vuelven más proporcionadas conforme
desaparece la grasa de bebé.
■ El niño se vuelve más ágil y coordinado.
Cambios psicosociales y emocionales
■ La tarea de esta etapa consiste en contraponer la laboriosidad a
la inferioridad.
■ El niño se vuelve más independiente, y desarrolla habilidades y
capacidades.
■ Durante este tiempo se desarrollan las habilidades sociales, ya
que el niño se involucra cada vez más en las actividades esco
lares y de la comunidad.
C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE 377
■ La aceptación de los compañeros es muy importante, ya que el
niño necesita un sentido de pertenencia.
■ La presión de los compañeros sobre el niño a menudo tiene
mayor influencia que los padres.
■ Las funciones de cada sexo se establecen por medio de las rela
ciones de compañerismo.
■ El niño elige a sus mejores amigos entre los del mismo sexo.
■ La escuela proporciona al niño la oportunidad de conocer dife
rentes perspectivas, discutir, negociar, resolver conflictos, trabajar
en equipo y desarrollar amistades.
■ Es importante pertenecer a clubes, equipos y grupos de compa
ñeros.
■ Los padres aún desempeñan un papel fundamental en el desarro
llo del niño. Éste los pondrá a prueba, por lo que necesitan esta
blecer límites y restricciones para darle una sensación de
seguridad.
■ El juego es una actividad en equipo, ya sea activa (como en los
deportes) o más tranquila.
■ Los deportes, el arte, la lectura, las colecciones, la cocina, la cos
tura y otras actividades parecidas también son importantes, y a
menudo se realizan a lo largo de la adolescencia y hasta la adultez.
■ El niño necesita sentirse especial para desarrollar un concepto
positivo de sí mismo.
■ El niño pasa del pensamiento preconceptual al conceptual al
dominar las tareas de conservación y clasificación.
■ De las habilidades que desarrolla el niño durante esta etapa, la
lectura es la más importante.
■ El niño se vuelve menos egocéntrico y empieza a desarrollar con
ciencia; al inicio, sus puntos de vista son extremistas (blanco y
negro, bueno o malo), con base en los valores morales de los
padres.
■ Los niños ven a Dios en términos concretos y pueden considerar
la enfermedad o la lesión como castigo.
■ 1 ________________________________________________________________________________
( I Fomento de la salud y factores de riesgo
Los problemas comunes de salud que se observan en niños en
edad escolar incluyen lesiones relacionadas con accidentes; abuso
de drogas, alcohol y nicotina; trastornos alimenticios; trastornos de
aprendizaje, y problemas emocionales.
378 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
■t
¡¡¡j Valoración
Antecedentes de salud
Estado actual de salud
En esencia se trata de la misma manera que en el adulto.
Medicamentos actuales
Preguntar acerca de todos los medicamentos prescritos o de venta
libre (OTC).
Antecedentes previos de salud
Verificar con los padres o cuidadores los datos sobre historiales
previos de salud.
Vacunas
Las vacunas adicionales recomendadas durante los años escolares
incluyen:
■ Cuarta dosis de polio a los 6 años.
■ Tétanos-difteria (TD) entre los 11 y los 16 años.
■ Sarampión, paperas y rubéola (MMR) entre los 11 y los 12 años,
si no se aplica una segunda MMR entre los 4 y los 6 años.
■ Varicela (VZV) entre uno y 12 años.
Antecedentes médicos familiares importantes
Preguntar acerca de enfermedad cardiaca, infartos, cáncer y otros
trastornos de salud graves dentro de la familia. También es impor
tante preguntar si alguien murió joven (menos de 35 años) por un
ataque cardiaco súbito, ya que esto puede ser un factor de riesgo
para la participación en deportes. Si existe el antecedente, puede
requerirse investigación adicional.
■ ■
Revisión de sistem as
IM P O R T A N C IA
S IS T E M A Y P R E G U N T A S
ADECUADAS Revisar en busca de cualquier problema obvio.
Los cambios de peso, sobre todo los aumentos, pue
Estado general de salud
den indicar hábitos alimenticios deficientes
¿Cómo te has sentido?
¿Has tenido algún cambio reciente
de peso?
C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE 379
S IS T E M A Y PR E G U N TA S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS
Tiña de la cabeza (dermatofitosls), verruca (verru
T e g u m e n tario gas), derm atitis por contacto. Las dermatitis por
¿Has tenido alguna erupción cutá contacto por hiedra venenosa, roble y zumaque
son comunes en niños de edad escolar.
nea, lesiones, comezón excesiva?
La pediculosis capitis (piojos de la cabeza) también
¿Te has expuesto al sol? ¿Usas blo- es común en este grupo de edad.
queadores solares?
La exposición excesiva al sol (rayos ultravioleta [UV])
HEENT sin bloqueadores solares aumenta el riesgo de
Ojos cáncer cutáneo en etapas posteriores de la vida.
¿Tienes algún problema visual?
¿Usas anteojos o lentes de contacto? La agudeza visual alcanza 20/20 en la edad escolar.
Si es asi, preguntar al niño si usa
Muchas veces los niños evitan usar de manera
anteojos de manera constante, en constante los anteojos por miedo a ser molesta
especial mientras está en la dos por sus compañeros.
escuela.
Puede identificarse la necesidad de instruir al niño
¿Cuándo te hiciste el últim o examen sobre el cuidado de los lentes de contacto.
ocular?
Los ojos deben examinarse de manera rutinaria
Oídos durante los exámenes físicos.
¿Tienes algún problema de audición?
El daño coclear puede deberse a exposición exce
¿Escuchas música ruidosa? siva al ruido estridente, como reproductores de
CD y conciertos de rock.
¿Cuándo te hicieron el últim o exa
men auditivo? Puede identificarse la necesidad de instrucción
acerca del efecto en la audición de la contamina
Dientes ción por ruido.
¿Cuándo fue tu últim a visita al
La audición se debe examinar de manera rutinaria
dentista? ¿Al ortodoncista? durante los exámenes físicos.
¿Cuántos dientes permanentes
Se debe practicar al niño cuando menos un examen
tienes? dental anual.
Los dientes primarios se caen durante la edad
escolar y son reemplazados por los permanentes
o secundarios. Esta etapa se llama "edad de los
dientes perdidos” o "etapa del patito feo", ya que
los dientes secundarios son demasiado grandes
para la cara.
Los problemas dentales comunes durante la edad
escolar incluyen caries dental, enfermedad perio
dontal, maloclusión y lesión dental.
(■'fl \ En la evulsion de los dientes secunda-
ríos se debe reim plantar el diente tan
pronto como sea posible; si esto se hace den
tro de los 3 0 minutos siguientes, hay 70 % de
posibilidades de éxito.
(continúa]
380 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
Revisión de sistemas (continua) IM P O R T A N C IA
S IS T E M A Y P R E G U N T A S Es probable que las alergias y el asma se hagan más
ADECUADAS evidentes durante los años escolares. El asma es
Respiratorio la enfermedad más común entre los niños.
¿Tienes asma?
El broncoespasmo inducido por ejercicio es agudo y
¿Has tenido alguna vez dificultad reversible; la obstrucción autolim itada de la vía
para respirar o sibilancias al hacer aérea que ocurre después del ejercicio vigoroso
ejercicio o correr? llega a su máximo cinco a 10 m inutos después de
que se detiene la actividad y cesa en los 30 m inu
¿Estás expuesto a contaminantes tos siguientes.
ambientales, humo o humo de
cigarro? Aunque la enfermedad cardiovascular es rara en
niños y adolescentes, puede ocurrir. Un síndrome
Cardiovascular prolongado de QT puede causar muerte cardiaca
¿Tienes dolor en el pecho? ¿Tu cora súbita en un niño aparentemente sano.
zón om ite algún latido? El dolor abdominal recurrente es común durante la
niñez y a menudo es psicosomático. El niño tiene
Gastrointestinal por lo general una mala imagen de si mismo. La
¿Tienes algún problema estomacal? escuela puede precipitar los ataques.
¿Cuál es tu patrón intestinal? á & \ Si el niño presenta dolor abdominal
recurrente, hay que descartar primero
G e n ito u rin ario
¿Tienes control de la vejiga? ¿Mojas las causas fisiológicas.
la cama? La encopresis (incontinencia fecal y pérdida volun
taria o involuntaria del control intestinal) es más
Musculoesquelético común en niños varones, y generalmente es
¿Tienes algún problema en la secundaria a estreñimiento.
espalda? ¿Alguna vez te han diag La enuresis (micción involuntaria durante el sueño)
nosticado problemas de columna? a menudo es autolim itada y termina a los 6 a 8
años de edad. Es más común en niños varones.
Las mochilas pesadas suelen asociarse con proble
mas lumbares en niños.
La escoliosis se presenta con mayor frecuencia en
niñas que en niños. Se detecta por lo común en
la secundaria y la preparatoria. En caso de existir,
hay que determ inar si es estructural o postural
(véase el cap. 12).
La maduración física varía y no siempre corres
ponde a la maduración emocional o social.
C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE 381
S IS T E M A Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS
Durante la niñez pueden observarse estrés, ansie
Neurológico dad y temores. También puede haber depresión,
¿Cómo describirías tu estado de reacciones de conversión e incluso esquizofrenia,
y ser difíciles de detectar.
án im o?
Los linfomas no-Hodgkin ocurren con mayor fre
L in fático /h em ato ló g ico cuencia en niños menores de 15 años.
¿Te has sentido cansado?
¿Tienes alguna protuberancia en el
cuello, las axilas o las ingles?
B
Antecedentes psicosociales
Prácticas de salud
¿Cuándo te hicieron el último examen de salud? (los exámenes de
salud se recomiendan cada dos años).
Día típico
¿Puedes describir cómo es tu día típico? ¿Cómo te va en la escuela?
Esto permite al examinador visualizar al niño a través de sus pro
pios ojos e identificar el estrés al confrontarlo con su vida diaria.
Un cambio en el desempeño académico o un desinterés súbito por
la escuela puede reflejar un problema más grave. Hay que pregun
tar al niño qué materias le gustan y cuáles le disgustan. Si tiene
problemas con una materia en particular, ¿ha buscado ayuda?
¿Cuántos días falta a la escuela en cada ciclo? El trastorno de hiper-
actividad por déficit de atención (ADHD) y la incapacidad para
aprender (LD) pueden hacerse evidentes una vez que el niño inicia
la escuela; en estos casos se deben hacer las referencias indicadas.
Las fobias escolares son comunes a los 10 años: el niño trata de
evitar la escuela con problemas somáticos como náusea, cefalea o
dolor abdominal. Estos problemas suelen desaparecer rápidamente
tan pronto se asegura al niño que no asistirá a la escuela. Si el niño
llega a casa antes que los padres porque éstos trabajan, y se le deja
sin supervisión adulta después de la escuela, debe identificarse qué
hace durante ese lapso. La seguridad es un tema importante en
niños que permanecen solos en el hogar, ya que esta circunstancia
incrementa el riesgo de lesiones o conducta delictiva.
382 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
Nutrición
Preguntar sobre un periodo de 24 horas de alimentación, para eva
luar la dieta. Preguntar acerca de los patrones de alimentación:
“¿con qué frecuencia desayuna?, ¿qué considera un almuerzo habi
tual?, ¿cuáles son sus bocadillos favoritos?” La comida rápida y la
comida chatarra aportan calorías sin valor nutricional y contribuyen
a la alta incidencia de obesidad infantil.
Actividad y ejercicio (como deportes, si es aplicable)
Preguntar sobre aquello que al niño le gusta hacer fuera de casa.
¿Qué deportes practica, si lo hace? ¿Qué le gusta hacer con sus ami
gos? ¿Con qué frecuencia ve la televisión durante la semana?
¿Cuánto tiempo pasa en la computadora? El examinador puede
identificar la necesidad de proporcionar educación de la salud al
evaluar la importancia del ejercicio rutinario. Si un niño participa
en deportes, ¿usa equipo de protección? ¿Es un deporte de con
tacto? (este tipo de deporte puede aumentar el riesgo de lesiones).
Si un niño practica deportes, debe hacerlo de manera apropiada para su edad.
Sueño y descanso
Preguntar acerca de las horas en que el niño suele acostarse y des
pertar. El niño en edad escolar (de 8 a 11 años) puede resistirse a
dormir. ¿Tiene una rutina para la hora de acostase? Es importante
recordar que la enuresis puede continuar hasta la adolescencia.
Hábitos personales y conductas
El abuso de drogas se presenta a edades cada vez más tempranas,
por lo que no es raro que el niño en edad escolar haya fumado o
tomado alcohol. En este grupo de edad es común experimentar, y
la presión de los compañeros puede ser muy grande. Por tanto, es
importante indagar acerca del uso de drogas, alcohol y nicotina.
Preguntar al niño o adolescente si fuma cigarrillos y cuántos fuma
al día en promedio; si toma alcohol y qué cantidad suele ingerir a
la semana; si usa drogas, de qué tipo y con qué método (fumadas,
aspiradas por la nariz, inhaladas, ingeridas, inyectadas). Con estas
preguntas el interrogatorio resulta menos amenazador para el niño
y es más factible que dé una respuesta honesta.
Diversión y pasatiempos
Preguntar al paciente qué hace para divertirse y si tiene algún otro
pasatiempo. Si las actividades recreativas o pasatiempos aumentan
el riesgo de lesión, preguntarle si usa medidas de protección (p. ej.,
C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE 383
casco de bicicleta). Preguntar también sobre la presencia de armas
en el hogar y cursos de seguridad para su manejo, si es apropiado.
Percepción y concepto de sí mismo
Solicitar al niño que se describa (que platique sobre sí mismo). La
imagen de sí y la imagen corporal del niño con frecuencia están
influenciadas por su percepción de cómo lo ven sus compañeros y
familiares. Cualquier cosa fuera de lo normal puede convertirse en
motivo para molestarlo, lo cual puede tener efectos duraderos
sobre su personalidad.
Función que desempeña y relaciones
Pedir al niño que platique acerca de su familia (“¿Quién vive en
casa contigo?”)- Si tiene hermanos, preguntar a los padres sobre sus
relaciones. Inquirir además al niño si hay algún adulto con quien se
sienta cómodo para hablar. Los maestros pueden tener una influen
cia importante — positiva o negativa— en el desarrollo del niño.
Cuestionar al niño sobre sus relaciones con los compañeros, si
tiene un amigo especial y qué cosas disfruta con ese amigo.
Durante los años escolares el niño desarrolla amistades cercanas
con compañeros del mismo sexo.
Temas de sexualidad y reproducción
El niño en edad escolar es curioso por naturaleza, y no es raro que
incluya alguna forma de sexualidad en el juego. Éste es el mejor
momento para iniciar la educación sexual, y la enfermera está en
posición ideal para educar tanto a los niños como a los padres.
Afrontar y tolerar el estrés
Hacer preguntas como “¿qué haces cuando te enojas?”, “¿qué te
hace enojar?”; también ’’¿qué haces cuando quieres relajarte o diver
tirte?” Es necesario identificar si el niño emplea estrategias saluda
bles para manejar sus sentimientos y el estrés. La violencia está
siempre presente en nuestra sociedad, tanto en el hogar como en
la escuela y la comunidad. Si el paciente emplea la violencia como
mecanismo de afrontamiento, quizá sea necesario referirlo para
ayudarle a desarrollar estrategias más efectivas.
Patrón de valores y creencias
Los valores y creencias del niño en edad escolar a menudo se
basan en las paternas. Se tiene que describir a Dios en términos
concretos. Las enfermedades se pueden percibir como un castigo.
La oración puede ser fuente de consuelo en esta edad; por ejemplo,
las oraciones a menudo son parte del ritual a la hora de acostarse.
384 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R I A
Valoración física del niño en edad escolar
S IS T E M A /V A L O R A C IÓ N V A R IA C IO N E S N O R M A L E S /
HALLAZGOS ANORMALES
Mediciones antropométricas y signos vitales
Obtener estatura, peso y signos Durante la etapa escolar, el niño crece cerca de 5 cm
vitales. Diagramar la estatura y el por año y aumenta alrededor de 2.25 a 3.25 kg por
peso en las cartillas de creci año. Niñas y niños son relativamente similares en
miento para observar el tamaño hasta llegar a la preadolescencia, cuando
crecimiento y desarrollo las primeras tienden a superar a los segundos tanto
del niño. en estatura como en peso. Los niños las alcanzan
durante la adolescencia; sin embargo, hasta ese
momento la situación puede ser inquietante tanto
para ellos como para ellas.
Investigación de la salud
general
Inspeccionar la apariencia total, Se observa una apariencia general más delgada, ya
con énfasis en el crecimiento y que se pierde la grasa de bebé.
desarrollo adecuados para la
edad del niño. Detectar cualquier retraso o maduración prematura.
Observar cualquier problema obvio de peso.
T e g u m e n tario
Inspeccionar la piel en busca de Lesiones como la tiña de la cabeza o la dermatofitosis
lesiones. necesitan tratamiento.
Inspeccionar el cabello y el cuero La pediculosis es común en niños de edad escolar.
cabelludo en busca de piojos
HEENT
Cabeza y cora
Inspeccionar la cabeza y la cara. El tamaño de la cabeza se hace más proporcional al
Ojos cuerpo.
Examinar la agudeza visual. La agudeza visual es de 20/20 a los 6 años de edad.
Oídos La deficiencia visual justifica el seguimiento.
Examinar la audición con el audió Las deficiencias auditivas justifican el seguimiento.
metro de tono puro. Se debe aprovechar la oportunidad de enseñar al
Nariz niño los riesgos de escuchar música estruendosa.
Inspeccionar el tabique nasal y la La rlnorrea crónica puede deberse a rinitis alérgica.
mucosa. Los cornetes pantanosos, morado-azulosos o grises
son compatibles con rinitis alérgica.
Boca y garganta
Inspeccionar la mucosa oral y la Por lo general, las anginas son más grandes.
faringe.
C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE 385
S IS T E M A /V A L O R A C IÓ N V A R IA C IO N E S N O R M A L E S /
HALLAZGOS ANORMALES
HEENT Si hay maloclusión, referir con el ortodoncista.
Boca y garganta (continúa)
Inspeccionar la oclusión, El niño pierde los primeros dientes durante la edad
inspeccionar el número de dientes. escolar.
Cuello Los dientes permanentes empiezan a brotar alrededor
Palpar el cuello en busca de nodulos de los 6 años (con los molares de esa edad). La
mayor parte de los dientes permanentes ya han
linfáticos. crecido cuando brotan los molares de los 12 años.
Respiratorio
Auscultar los pulmones. También valorar los aparatos de ortodoncia y la
técnica de cepillado alrededor de éstos.
Cardiovascular
Auscultar el corazón; observar fre El crecimiento de nodulos linfáticos puede relacio
narse con infección o linfoma.
cuencia y ritmo.
Los niños con asma inducida por ejercicio requieren
Gastrointestinal broncodilatadores antes de la actividad. Por lo
Inspeccionar, auscultar y palpar el común se administra albuterol mediante inhalador
con dosímetro, 20 a 30 minutos antes del ejercicio.
abdomen.
G e n ito u rin ario Los niños a menudo tienen arritmia sinusal y un
Inspeccionar los genitales externos. segundo sonido cardiaco separado. Ambos cambian
con la respiración. Constituye una variación normal.
Musculoesquelético
Inspeccionar y palpar las curvaturas La apendicitis es la enfermedad infantil más común
que requiere intervención quirúrgica.
de la columna.
Examinar en busca de deformidades La pubertad precoz (desarrollo sexual antes de los 8
años de edad en niñas y 9 años en niños) justifica
de la columna (véase el cap. 12). el seguimiento de evaluación.
Examinar la fuerza muscular. La escoliosis es la variación principal dentro del
Neurológico sistema musculoesquelético. Se debe examinar en
Examinar equilibrio, coordinación y busca de escoliosis en el periodo de preadolescen-
cia, por lo general durante el quinto y sexto grados.
precisión de movimientos. Si se encuentra cualquier curvatura significativa,
debe referirse al paciente para evaluación y segui
miento.
La fuerza se duplica durante los años escolares.
Durante los años escolares, el equilibrio y coordina
ción del niño mejoran de manera notable con el
perfeccionamiento de las habilidades motoras finas.
a
386 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
El abuso puede ocurrir a cualquier edad y se presenta en formas
muy diferentes: negligencia, lesión física, abuso sexual o abuso psi
cológico. El examinador debe estar alerta a los siguientes signos o
síntomas de abuso o negligencia en todos los niños:
■ Signos físicos obvios de abuso o negligencia.
■ Visitas repetidas al departamento de urgencias.
■ Hermanos que son culpados por la lesión.
■ Inconsistencia al explicar cómo ocurrió la lesión.
■ Informe de abuso por parte del niño.
■ Reacción inapropiada del niño o los padres a la lesión.
■ Inconsistencia entre los hallazgos físicos y la causa del accidente.
■ Inconsistencia entre la lesión y el nivel de desarrollo del niño.
■ Antecedentes previos de abuso.
El cambio súbito en la conducta de un niño puede reflejar un problema subya-
cente que justifique investigación adicional.
El adolescente
Etapas de la adolescencia
La adolescencia temprana empieza en la pubertad (tan temprano
como a los 8 a 9 años, pero de manera característica a los 11 a
14 años en niñas y 12 a 16 años en niños). Es un periodo de
rápido crecimiento físico y coincide con el inicio de la menstrua
ción en niñas y la producción de esperma en niños.
En general, la adolescencia media va de los 14 a los 16 años en
niñas y de los 16 a 18 años en niños. Las niñas por lo común ya
han alcanzado la estatura adulta en esta etapa, pero los niños
pueden continuar su crecimiento lineal.
La adolescencia tardía inicia de manera característica alrededor de
los 17 años de edad y puede continuar hasta el inicio de los 20
años.
La prepubertad es el periodo de dos años previo a la pubertad
en el que ocurren los cambios físicos preliminares.
C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE 387
■ La pubertad es la época en que ocurre la maduración sexual, los
órganos reproductores empiezan a funcionar y se desarrollan las
características sexuales secundarias.
■ La pospubertad ocurre uno a dos años después de la pubertad;
en ella se completa el crecimiento esquelético y se regulariza la
función reproductora.
Ij|j] Cambios en el crecim iento y el d esarro llo
Crecimiento físico
■ Hay un periodo rápido de crecimiento en estatura, peso y masa
muscular.
■ Durante este periodo ocurre la maduración sexual, que se puede
seguir mediante la escala de Tanner.
■ En niñas, el primer signo de maduración sexual es el desarrollo
de las mamas; la menstruación inicia por lo general en los dos
años siguientes al desarrollo de éstas.
■ En niños, la producción de esperma (espermatogénesis) coincide
con el aumento del tamaño testicular y el crecimiento peneano.
Las emisiones nocturnas ( “sueños húmedos”) inician de manera
típica alrededor de un año después de que el pene comienza a
crecer en tamaño.
■ Tanto en niños como en niñas, la maduración sexual adulta coin
cide con el hecho de alcanzar la etapa cinco en la escala de Tanner.
■ El rápido crecimiento físico explica en gran parte la torpeza y el
desgarbo asociados con el periodo de la adolescencia.
Cambios psicosociales y emocionales
■ La adolescencia es también un periodo de grandes cambios psi
cosociales y emocionales.
■ La tarea de desarrollo durante la adolescencia es “identidad v e r
s u s disolución de la identidad”.
■ Los adolescentes se preocupan por “lo que otros piensen acerca
de ellos”, en su búsqueda de ser aceptados. El foco de influencia
cambia de la familia al grupo de compañeros, y con este grupo
el adolescente empieza a formar un sentido de identidad.
■ De manera ideal, al transitar por esta etapa el adolescente desa
rrolla un conjunto interno de valores personales y un sentido de
competencia consigo mismo, al tiempo que empieza a planear
una futura carrera.
388 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A
■ El desarrollo cognitivo se llama “etapa operacional formal”. El
adolescente inicia un proceso de pensamiento lógico más rigu
roso.
■ Empiezan a ocurrir conflictos entre los adolescentes y sus padres.
Los valores tradicionales de la familia pueden ponerse a prueba
por la exposición a las nuevas ideas y valores de los compañeros.
■ El adolescente lucha por desarrollar su propio conjunto de princi
pios y cuestiona los códigos morales establecidos.
■ A menudo, los compañeros tienen más influencia en el adoles
cente que sus padres, pero con frecuencia persisten los valores y
la moral establecidos previamente.
■ El adolescente cuestiona sus creencias espirituales y a menudo se
aleja de la religión formal; finalmente resuelve las interrogantes e
identifica su propio sentido de espiritualidad.
■ La adolescencia también es una época de incremento en la con
ducta de toma de riesgos. Esto se debe a varios factores, que
incluyen el deseo de superar la influencia de los padres, la pre
sión de los compañeros y la necesidad de “pertenecer”, asi
mismo, a un proceso de pensamiento en que el adolescente se
ve a sí mismo como invulnerable (“no me puede pasar a mí”).
■ Tener actividad sexual sin protección, usar drogas y conducir de
forma peligrosa son ejemplos de las conductas riesgosas que
exhiben a menudo los adolescentes.
Fomento de la salud y factores de riesgo
Los problemas comunes de salud que se observan en este grupo de
edad incluyen trastornos de la alimentación, obesidad, embarazo,
enfermedades de transmisión sexual (STD), trastornos emocionales,
abuso de drogas y violencia.
Antecedentes de salud
Estado actual de la salud
Se trata esencialmente de la misma forma que en el adulto.
Medicamentos actuales
Preguntar acerca de todos los medicamentos de prescripción y
OTC. Muchos adolescentes (en especial los que practican atletismo)
C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE 389
toman suplementos vitamínicos o proteínicos, y es importante valo
rar este consumo. Preguntar a las niñas si toman anticonceptivos
orales, se aplican “inyecciones” mensuales (Depo-Provera) o utili
zan un implante anticonceptivo (Norplant); también sobre el uso de
Accutane (un medicamento para el acné), ya que implica el riesgo
de graves defectos congénitos, por lo que requiere orientación en
cuanto a prevención del embarazo.
Antecedentes de salud
Las preguntas son iguales que en el adulto, aunque es posible que
el adolescente no conozca todos sus antecedentes de salud.
Vacunas
Las vacunas adicionales que se recomienda aplicar durante la ado
lescencia incluyen:
■ TD (tétanos y difteria) entre los 11 y 16 años.
■ MMR (sarampión, paperas y rubéola) entre los 11 y 12 años, si
no se le aplicó una segunda inyección entre los 4 y 6 años.
■ VZV (varicela) entre los 11 y 12 años.
■ Vacuna contra la meningitis (Menomonee), que se administra
antes de iniciar la universidad.
■ Vacuna VPH (virus del papiloma humano) para niñas de 11 a 12
años, o de 13 a 1 6 en casos que no la han recibido aún o no han
completado las series de vacunas.
Antecedentes médicos familiares importantes
Si el adolescente está solo durante la entrevista, puede tener cono
cimiento limitado de esta área. Sin embargo, la mayoría co
nocerá los antecedentes de enfermedad cardiaca, infartos,
cáncer y otros trastornos graves de salud dentro de la familia.
También es importante preguntar si algún familiar murió cuando
aún era joven (menos de 35 años) por ataque cardiaco súbito. Esto
puede ser un factor de riesgo para la panicipación en deportes; si
está presente, es posible que requiera investigación adicional.
390 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A
I Revisión de sistem as 1
S IS T E M A Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS
Estado general de salud Buscar cualquier problema obvio.
¿Cómo te sientes?
¿Has notado algún cambio de peso Los cambos de peso (ya sea pérdida o ganancia)
pueden indicar un trastorno alimenticio.
reciente?
Tegumentario Los adolescentes están muy inseguros acerca de su
¿Tienes algún problema con la piel, apariencia y el acné puede afectar su imagen de sí
mismos.
como acné?
Los cambios sexuales secundarios incluyen mayor
¿Has notado cambios en el creci crecimiento del vello corporal (p. ej., vello púbico,
m iento del vello corporal? axilas y piernas, asi como vello facial en varones).
¿Tienes perforaciones ornam enta Las perforaciones ornamentales y los tatuajes aumen
les o tatuajes? tan el riesgo de contraer el virus de la inm unodefi-
ciencia humana (VIH) o de hepatitis B.
¿Acostumbras broncearte al sol?
¿Usas bloqueadores solares? La exposición excesiva al sol (rayos UV) sin bloquea-
¿Asistes a salones de bronceado? dor solar aumenta el riesgo de cáncer cutáneo en
etapas posteriores de la vida.
HEENT
Ojos Los problemas visuales refractarios alcanzan un punto
¿Tienes algún problema visual? máximo durante la adolescencia.
¿Usas anteojos o lentes de con Se puede identificar la necesidad de instruir a los
tacto? pacientes sobre el cuidado de los lentes de con
tacto.
¿Cuándo fue tu últim o examen
ocular? Los ojos se deben examinar de manera rutinaria
durante los exámenes físicos.
Oídos
¿Tienes algún problema auditivo? La exposición excesiva a ruido estruendoso (como la
generada por reproductores de CD o conciertos de
¿Escuchas música estridente? rock) puede ocasionar daño coclear.
¿Cuándo fue tu últim o examen Se puede identificar la necesidad de instruir al
auditivo? paciente sobre los efectos de la contaminación por
ruido en la audición.
Dientes
¿Cuándo fue tu últim a visita al Se debe examinar la audición de manera rutinaria
durante los exámenes físicos.
dentista? ¿Al ortodoncista?
Se debe efectuar por lo menos un examen dental
anual.
La necesidad de ortodoncia se evidencia por lo
común durante la adolescencia, y puede causar al
adolescente aún más inseguridad respecto a su
apariencia.
C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE 391
S IS T E M A Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS
El asma es la enfermedad más común en niños y
Respiratorio adolescentes.
¿Tienes asma?
El broncoespasmo inducido por ejercicio es agudo y
¿Has tenido alguna vez problemas reversible; consiste en una obstrucción autolim itada
para respirar o notado sibilaneias de la vía aérea que ocurre después del ejercicio
durante el ejercicio o al correr? vigoroso, llega a su máximo cinco a 10 minutos
después de que se detiene la actividad, y cesa en
¿Estás expuesto a contaminantes los 30 m inutos siguientes.
ambientales, humo o humo de
cigarro? Aunque la enfermedad cardiovascular es rara en
niños y adolescentes, puede ocurrir. Un síndrome
Cardiovascular prolongado de QT puede causar muerte cardiaca
¿Tienes dolor en el pecho? ¿Has súbita en un niño aparentemente sano.
notado alguna vez que tu cora Es necesario determ inar si el desarrollo de las mamas
zón omite un latido? es normal. En este aspecto se pueden identificar
algunas áreas para la enseñanza de la salud. Al
Mamas inicio, el desarrollo de las mamas puede ser asimé
Niños trico, pero más tarde se igualará.
¿Tienes dolor en las mamas?
¿Han aumentado de tamaño? Durante la pubertad temprana los niños pueden
¿Están creciendo en forma simé experimentar ginecomastia temporal, que por lo
común desaparece en los dos años siguientes.
trica? Como a esta edad la apariencia reviste gran im por
tancia, la ginecomastia puede ser muy alarmante
Niños para los niños y hacerlos muy tímidos.
¿Te han crecido las mamas?
Identificar trastornos alimentarios subyacentes.
Gastrointestinal
¿Tienes algún problema estomacal? El uso excesivo de laxantes se vincula con trastornos
alimentarios.
¿Cuál es tu patrón intestinal?
¿Usas laxantes? Es necesario identificar ía menarquía y determ inar si
el ciclo es normal.
Genitourinario
Niñas El uso de tampones suele relacionarse con síndrome
¿Ya iniciaron tus periodos? de choque tóxico.
¿Cuándo? ¿Con qué frecuencia El antecedente de UTI frecuentes en niñas puede
se presentan? Descripción del deberse a actividad sexual y es indicación para
flujo. hacer un seguimiento más completo en esta área.
¿Usas toallas sanitarias o tam po- (continúa)
nes?
¿Tienes ardor cuando vas al baño?
¿Has tenido infecciones del
sistema urinario [UTI])?
392 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
R evisió n d e s istem as (continua)
S IS T E M A Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS
G e n ito u rin a rio Se puede identificar la necesidad de enseñanza sobre
Niños (continúo) STD y prácticas de sexo seguro.
¿Eres sexualmente activa? ¿Has
Retraso de la pubertad en niñas: no hay desarrollo de
tenido relaciones sexuales? mamas a los 13 años de edad o menarquía en los
¿Practicas el sexo seguro? cuatro años posteriores a los cambios iniciales en
las mamas.
Niños
¿Eres sexualmente activo? ¿Has Se puede identificar la necesidad de enseñanza sobre
STD y prácticas de sexo seguro.
tenido relaciones sexuales?
¿Practicas el sexo seguro? Retraso de la pubertad en niños: sin cambios en los
testículos o escroto entre los 13 años y medio y los
Musculoesquelético 14 años, crecimiento genital incompleto dentro de
¿Tienes algún problema en la los cuatro años siguientes a los cambios iniciales.
espalda? ¿Alguna vez te han Las mochilas pesadas suelen asociarse con problemas
diagnosticado problemas de de dolor en la espalda en niños y adolescentes.
columna?
La escoliosis se presenta con mayor frecuencia en
Neurológico niñas que en niños. La detección ocurre por lo
¿Cómo describirías tu estado general en la secundaria o preparatoria. Si hay
escoliosis, determ inar si es estructural o postural
mental? ¿Te sientes muy triste? (véase el cap. 12).
Endocrino La adolescencia es un tiem po de cambios, y la res
¿Tienes alguna hinchazón en el puesta emocional a éstos varía. Es necesario identi
ficar y tratar la depresión y las ¡deas suicidas.
cuello? ¿Dificultad para deglutir?
¿Ronquera? La tiroides es más activa durante la pubertad; su
crecimiento puede indicar hipotiroidismo o enfer
L in fático /h em ato ló g ico medad hipertiroidea.
¿Te has sentido cansado?
La tiroiditis linfocítica (enfermedad de Hashimoto o
tiroiditis autoinm unitaria juvenil) llega a su máximo
en la adolescencia.
La enfermedad de Graves se presenta entre los 12 y
14 años.
Si la maduración sexual no avanza, se deben conside
rar problemas endocrinos.
El crecimiento rápido y los hábitos alimenticios
deficientes aumentan el riesgo de anemia por
deficiencia de hierro durante la adolescencia.
C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE 393
S IS T E M A Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS
¿Tienes alguna protuberancia en el El linfoma de Hodgkin se presenta entre los 15 y 19
cuello, en las axilas o en las años.
ingles? Los linfomas no-Hodgkin ocurren con mayor frecuen
cia antes de los 15 años. ■
■
HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.
Antecedentes psicosociales
Prácticas de salud
¿Cuándo fue la última vez que te hicieron un examen cardiaco?
(recomendar exámenes de salud cada dos años).
Día típico
¿Puedes describir tu día? ¿Cómo te va en la escuela? Esto permite al
examinador visualizar al adolescente a través de sus propios ojos.
Se puede identificar el estrés al confrontar al adolescente con su
vida cotidiana. El cambio en el desempeño académico o el desinte
rés súbito en la escuela pueden reflejar un problema grave.
Preguntar al adolescente qué materias le gustan y cuáles no. Si
tiene problemas con una materia en particular, ¿ha buscado ayuda?
¿Cuántos días deja de asistir a la escuela en un ciclo escolar? El
ausentismo elevado (excepto por una enfermedad grave) se vincula
con otras conductas riesgosas.
Nutrición
Preguntar sobre un periodo de 24 horas de alimentación, para eva
luar la dieta. Hacer preguntas sobre una imagen corporal realista,
tales como: “¿cuánto crees que debes pesar?” Explorar de manera
adicional este tema si la respuesta no es realista. Preguntar acerca
de los patrones de alimentación: “¿con qué frecuencia desayunas?”,
“¿en qué consiste para ti un almuerzo habitual?”, “¿cuáles son tus
bocadillos favoritos?” Estas preguntas proporcionarán una imagen
más clara del estado nutricional del adolescente y sus riesgos
potenciales. Las necesidades dietéticas son mayores en cuanto a
calcio, hierro y zinc. El calcio se necesita para el crecimiento de los
huesos y la masa ósea que se desarrolla durante la adolescencia;
también influye en el desarrollo de osteoporosis en etapas posterio
res de la vida. Es necesario valorar problemas tanto de sobreali
mentación como de desnutrición. Preguntar acerca de las dietas.
394 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
Las niñas tienden a estar más preocupadas por bajar de peso, en
tanto que los niños pueden desear mayor corpulencia y mejorar la
fuerza.
Actividad y ejercicio (como deportes, si es aplicable)
Preguntar qué le gusta hacer al adolescente fuera del hogar. ¿Qué
deportes practica, si lo hace? ¿Qué actividades le gusta realizar con
sus amigos? ¿Con qué frecuencia ve la televisión durante la semana?
¿Cuánto tiempo pasa frente a la computadora? El examinador puede
identificar la necesidad de educación de la salud con relación al
ejercicio rutinario. Si el adolescente participa en deportes, ¿usa
equipo de protección? ¿Es un deporte de contacto? Los deportes de
contacto pueden aumentar el riesgo de lesiones.
Sueño y descanso
Preguntar al adolescente a qué hora suele acostarse y despertar. ¿Se
siente fresco en la mañana o está todavía cansado? ¿Cómo cambia
este patrón los fines de semana? Aunque el sueño necesita aumen
tar durante el arranque del crecimiento, los adolescentes con fre
cuencia duermen menos de lo recomendado durante la semana y
permanecen en cama hasta avanzado el día los fines de semana.
Preguntar también acerca de la enuresis, que no es totalmente rara
en adolescentes, sobre todo en los varones. Una forma menos ame
nazadora y embarazosa de valorar este tema es decir al paciente
que muchos jóvenes advierten que algunas veces se mojan durante
el sueño, y preguntarle si alguna vez le ocurre a él.
Hábitos personales y conductas
Preguntar acerca del uso de drogas, alcohol y nicotina: “si fumas
cigarrillos, ¿cuántos fumas en promedio al día?"; “si tomas alcohol,
¿cuánto bebes de manera habitual durante la semana?”; “si usas
drogas, ¿de qué tipo son y qué método empleas?” (fumar, aspirar,
inhalar, ingerir, inyectar). Al formular las preguntas de esta manera
resultan menos amenazadoras para el adolescente y hay más posi
bilidades de obtener una respuesta honesta.
Si el adolescente maneja, ¿asistió a un programa de educación
vial? ¿Usa el cinturón de seguridad? ¿Conoce los riesgos de manejar
bajo la influencia de drogas o alcohol? Si se identifica el uso de
drogas o alcohol, deben hacerse las referencias apropiadas.
Diversión y pasatiempos
Preguntar al adolescente qué hace para divertirse y si tiene algún
pasatiempo. Si las actividades recreativas o los pasatiempos aumentan
el riesgo de lesión, preguntarle si toma medidas protectoras (p. ej.,
C A P I T U L O 17 EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE 395
casco de bicicleta). Preguntar acerca de la presencia de armas en el
hogar y de cursos de seguridad para su manejo, si es apropiado.
Percepción y concepto de sí mismo
Pedir al adolescente que se describa a sí mismo: “háblame acerca de
ti; ¿qué te gusta más acerca de ti mismo y qué te gustaría cambiar?”
Función que desempeña y relaciones
Pedir al adolescente que platique acerca de su familia: “¿quién vive
en casa contigo?” Si tiene hermanos, inquirir sobre su relación con
ellos. Preguntarle si hay algún adulto con quien se sienta cómodo
para hablar y acerca de sus relaciones con los amigos; también si
tiene un amigo especial y qué cosas le gusta hacer con él. Indagar
si sale con alguien y si tiene otras relaciones significativas.
Temas de sexualidad y reproducción
Preguntar a las niñas sobre la menarquía y si tienen alguna pregunta
o preocupación acerca de la menstruación. Preguntar a los niños
sobre los cambios físicos y si tienen preguntas acerca de ellos; por
ejemplo, se podría explicar a un joven que muchos adolescentes tie
nen preguntas acerca de los cambios de su cuerpo y luego pregun
tarle si quiere saber algo al respecto. Preguntar sobre la actividad
sexual: “si eres sexualmente activo, ¿cómo te proteges contra las
STD y el embarazo no deseado?” La identidad del papel sexual se
establece durante la adolescencia. Las preferencias sexuales (hetero
sexual, homosexual o bisexual) se revelan durante esta etapa.
Afrontar y tolerar el estrés
Hacer preguntas como: “¿qué haces cuando te enojas?”, “¿qué te
hace enojar?”; asimismo: ’’¿qué haces cuando quieres relajarte?” Es
importante identificar si el adolescente conoce estrategias saluda
bles para manejar sus sentimientos y el estrés.
Patrón de valores y creencias
Preguntar al adolescente qué es importante para él: “¿tienes creen
cias específicas acerca de Dios o de un poder más elevado?”
Valoración física
La valoración física del adolescente no difiere mucho de la valora
ción del adulto, pero hay variaciones específicas para este periodo
de desarrollo.
Es im portante que las mediciones de peso se hagan en privado. A menudo
—sobre todo en el entorno escolar— esto se pasa por alto y es fuen te de mucha
ansiedad para los adolescentes, en especial para aquellos que tienen sobrepeso o pien
san que lo tienen.
396 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
Valoración física del adolescente
S IS T E M A /V A L O R A C IÓ N V A R IA C IO N E S N O R M A L E S /
HALLAZGOS ANORMALES
Investigación de la salud general
Inspeccionar la apariencia total Detectar cualquier retraso o maduración sexual
con especial atención al creci prematura.
miento y desarrollo apropiados
para la edad del paciente. Notar cualquier problema obvio de peso.
Te g u m e n tario
Inspeccionar la piel en busca de El acné es un problema común y una preocupación
lesiones im portante para los adolescentes. Debe tratarse y
no descartarse como insignificante. El acné grave
Observar perforaciones ornamen puede originar cicatrices permanentes. En la actua
tales y tatuajes. lidad hay muchos tratamientos efectivos disponi
bles para todos los tipos de acné.
Observar la distribución del vello La ausencia de vello corporal o su presencia excesiva
corporal. puede relacionarse con problemas de maduración
sexual.
HEENT
Ojos
Examinar la agudeza visual. Muchos adolescentes se niegan a usar anteojos de
prescripción, aunque muchos padecen algún grado
de miopía.
Oídos
Examinar la audición con audió Los adolescentes con frencuencia escuchan música
metro de tono puro. estridente (a menudo en contacto muy cercano con
el oído debido al uso de audífonos); esto puede
inducir pérdida temprana de la audición. Es im por
tante aprovechar la oportunidad para enseñarles
los riesgos de escuchar música estruendosa.
Nariz
Inspeccionar el tabique nasal y la La rinorrea crónica puede deberse a rinitis alérgica.
mucosa. Los cornetes pantanosos, morado-azulosos, son
compatibles con rinitis alérgica. También valorar en
busca de rinorrea inducida por cocaína o daño a la
mucosa.
Boca
Inspeccionar la mucosa oral y la Las amígdalas hipertróficas de la niñez temprana por
faringe. lo general se reducen a proporciones normales.
Inspeccionar la oclusión. Si hay maloclusión, referir al ortodoncista.
Inspeccionar el número de dientes Los adolescentes deben tener 28 dientes permanen
Y la presencia de muelas del tes. Los terceros molares (“muelas del juicio") pue
juicio. den brotar durante este periodo. Quizá se necesite
referencia si las muelas del juicio están impactadas.
También valorar los aparatos de ortodoncia y la
técnica de cepillado alrededor de éstos.
C A P Í T U L O 1 7 EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE 397
S IS T E M A /V A L O R A C IÓ N V A R IA C IO N E S N O R M A L E S /
HEENT (continúo) HALLAZGOS ANORMALES
Cuello
Palpar la tiroides. Una glándula tiroidea crecida, dolorosa, puede indicar
tiroiditis aguda.
Respiratorio
Auscultar los pulmones. Los adolescentes con asma Inducida por ejercicio
requieren el uso de broncodilatadores antes de la
Cardiovascular actividad. Por lo general se administra albuterol
Auscultar el corazón y observar mediante inhalador con dosímetro, 20 a 30 minu
tos antes del ejercicio.
frecuencia y ritm o.
Los adolescentes a menudo tienen arritm ia sinusal y
Mamas un segundo sonido cardiaco separado. Ambos
Inspeccionar y palpar las mamas. cambian con la respiración. Se trata de una varia
ción normal.
Gastrointestinal
Inspeccionar, auscultar y palpar el Los exámenes de las mamas deben iniciarse durante
la adolescencia, ju n to con las instrucciones para el
abdomen. autoexamen.
Genitourinario Alrededor de un tercio de los niños presenta gineco
Inspeccionar los genitales externos. mastia.
En niñas: realizar examen pélvico No se observan variaciones específicas en el abdomen
con frotis para Papanicolaou a durante la adolescencia, excepto por embarazo. No
los 21 años o tres años después es raro detectar un embarazo durante el examen de
del inicio de la actividad sexual. rutina del abdomen, en una adolescente que niega
tal posibilidad. A las 20 semanas de gestación, el
En niños: realizar examen fondo está a nivel del ombligo.
testicular.
Se debe examinar a los adolescentes sexualmente
activos en busca de STD.
Las niñas sexualmente activas deben practicarse
exámenes ginecológicos anuales.
Se deben proporcionar instrucciones para el autoexa
men testicular a todos los niños adolescentes.
Se deben observar las etapas de Tanner tanto en
niños como en niñas.
(continúa)
398 V A L O R A C IÓ N CLÍN ICA EN E N F E R M E R ÍA
I Valoración «sica del adolescente (<om¡nua)
S IS T E M A /V A L O R A C IÓ N V A R IA C IO N E S N O R M A L E S /
HALLAZGOS ANORMALES
Musculoesquelético La escoliosis es la variación principal del sistema
Inspeccionar y palpar las curvatu musculoesquelético. La revisión en busca de esco
liosis se debe hacer en la preadolescencia, por lo
ras de la columna. general durante el quinto y sexto grados Cualquier
Buscar deformidades de la curvatura significativa debe referirse para evalua
ción y seguimiento.
columna (véase el cap. 12).
La depresión y las ideas suicidas justifican interven
Neurológico ción inmediata.
Centrarse en el afecto y el funcio
namiento cognitivo.
■
I
*
Valoración del adulto mayor
u Consideraciones dei desarrollo
Erikson identifica la etapa final del desarrollo como la integridad
del yo v e r s u s la desesperación. Esta etapa de la vida se correla
ciona con la necesidad de autoactualización que plantea la Teoría
de las Necesidades Humanas de Maslow, en la cual se actualiza
la autorrealización del potencial del individuo.
De manera ideal, los adultos mayores de 65 años serán capaces
de hacer una revisión de su vida con un sentido de satisfacción y
logro, así como de aceptar su propia mortalidad.
*
Antecedentes de salud
Debe recordarse que en adultos mayores las enfermedades pueden
no tener la misma presentación que en personas más jóvenes.
■ Los adultos mayores pueden minimizar o ignorar los síntomas.
■ A menudo tienen varios problemas médicos concurrentes.
■ Con frecuencia presentan signos y síntomas atípicos de la enfer
medad.
Puntos clave para recordar cuando se obtiene el historial de un
adulto mayor:
400 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
■ El examinador debe tener en mente que las diferencias de edad
entre él y su paciente pueden influir en su respuesta.
■ Asimismo, debe tomar en cuenta sus propios puntos de vista y
valores en relación con el envejecimiento.
■ Debe explicar qué está haciendo y por qué.
■ Dar más tiempo que a los pacientes más jóvenes.
■ Tomar conciencia de que para obtener los antecedentes podría
requerir varias visitas.
■ Preguntar al paciente si puede oírlo.
■ Sentarse al mismo nivel que el paciente y frente a éste sin invadir
su espacio personal.
■ Mantener contacto visual.
■ Hablar lenta y claramente, cuanto más bajo el tono, mejor.
■ Poner límites de tiempo a la entrevista.
■ Redireccionar la entrevista cuando sea necesario, pero respetando
la necesidad de remembranza del paciente.
■ Permitir que el paciente responda cada pregunta antes de hacer
la siguiente.
■ Escuchar lo que dice el paciente y estar alerta a cualquier signo
de fatiga o molestia.
■ Usar terminología lega que sea culturalmente relevante para obte
ner información más completa (p. ej., “azúcar” en vez de “glu
cosa” en la diabetes).
Los antecedentes y la valoración física son en esencia los mis
mos que con otros adultos, pero hay que tener presente:
■ Los síntomas que se informan pueden diferir, porque el paciente
mayor puede ser pesimista u optimista respecto a su salud.
■ El costo del cuidado de la salud es un aspecto que debe tomarse
en cuenta.
■ El paciente mayor puede retrasar el tratamiento.
■ El paciente mayor puede tener múltiples patologías.
■ La presentación de la enfermedad puede diferir en los adultos
mayores.
■ La polifarmacia puede ser la causa de muchos síntomas del
paciente.
■ Las cirugías comunes en adultos mayores incluyen cataratas,
reemplazo de articulaciones y eliminación de lesiones cutáneas.
■ El historial debe incluir valoración funcional, y el historial familiar
los antecedentes de enfermedad de Alzheimer y demencia.
C A P Í T U L O 1 8 VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR 401
■ Es necesario preguntar al paciente acerca de sus instrucciones .
anticipadas.
■ La elaboración del historial debe empezar con preguntas enfoca
das a determinar la orientación del paciente y a obtener informa
ción sobre su pasado, a fin de establecer su estado cognitivo.
Revisión de sistemas
Revisión de sistemas IM P O R T A N C IA
S IS T E M A Y P R E G U N T A S Ayuda a identificar el estado actual de la salud y la
ADECUADAS tolerancia a la actividad.
Estado general de salud Con el envejecimiento ocurre pérdida de estatura
¿Cómo describiría su estado habitual (por lo general de 6 a 10 cm), así como cambios
en la distribución del peso; se observa dism inu
de salud? ¿Es capaz de hacer lo ción de la grasa subcutánea de la cara y extremi
que acostumbra? dades, con aumento en el abdomen y caderas. Las
¿Ha notado algún cambio en su diferencias en el ajuste de la ropa pueden indicar
estatura o peso? ¿Nota alguna cambios sutiles de peso que justifican investiga
diferencia en cómo le queda la ción adicional.
ropa?
En la piel se presentan muchos cambios relaciona
Te g u m e n tario dos con la edad, algunos de los cuales también se
Piel deben al ambiente; ocasionan síntomas incómo
¿Ha notado algún cambio en su piel dos como prurito y xerosis (piel seca), lo que
ocurre con frecuencia en adultos mayores
como resequedad, comezón, exan durante el invierno.
temas, vesículas?
Las prácticas del cuidado de la piel, la exposición al
¿Con qué frecuencia se baña? ¿Qué sol y los antecedentes laborales pueden in flu ir en
tipo de jabón usa? ¿Usa lociones, el estado actual de la piel.
protectores solares?
La incidencia de cáncer cutáneo aumenta con la
¿Ha estado mucho tiem po bajo el edad.
sol? ¿Qué tipo de trabajo realizaba?
(continúa)
¿Ha notado algún cambio en la piel,
como cambios en el tamaño de las
excrecencias, o áreas sangrantes,
abiertas, ulceradas, agrietadas, con
comezón, que no cicatrizan?
402 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
Revisión de sistemas (continúa) IM P O R TA N C IA
S IS T E M A Y P R E G U N TA S
ADECUADAS
¿Ha notado áreas nuevas ásperas en | U Es im portante recordar que los cambios
su piel que no parecen desvane W visuales que ocurren con el envejeci
cerse? miento pueden dificultar el reconocimiento
tem prano de los cambios en la piel.
Cabello Los cambios en el crecimiento y distribución del
¿Ha notado pérdida de cabello, cabello se relacionan por lo general con envejeci
miento. El cuero cabelludo reseco es un problema
aumento de su crecimiento, apari común. La pérdida de cabello puede ser angus
ción de canas, cuero cabelludo tiante tanto para las mujeres como para los
reseco u otros cambios capilares? varones. Las mujeres también pueden estar pre
¿Cuáles son sus patrones habituales ocupadas por el aumento de vello facial. Es
de cuidado del cabello? ¿Se ha necesario diferenciar los cambios normales de
sometido ha tratam ientos de una posible enfermedad.
reemplazo capilar?
Puede ser más difícil cortar las uñas engrosadas por
Uñas la edad. Son comunes las infecciones mieóticas
¿Cómo cuida sus uñas? ¿Las corta de uñas Podría estar indicada una consulta con
el podiatra, en especial si el paciente tiene ante
usted mismo? ¿Visita a un podia- cedentes de diabetes o enfermedad vascular.
tra?
El aumento en la incidencia de arteritis temporal en
HEENT adultos mayores puede explicar el dolor sobre la
Cabeza, cara y cuello arteria temporal.
¿Tiene dolor en la cara?
El arco de movimiento (ROM) de cabeza y cuello
¿Puede mover fácilmente su cabeza? puede estar lim itado como resultado de cambios
musculoesqueléticos u osteoartritis.
Ojos
¿Ha notado algún cambio en su Los problemas comunes (p. ej., cataratas, degenera
ción macular y glaucoma) pueden afectar la
visión? ¿Puede leer textos con letra visión. Los cambios normales de la edad incluyen
de tamaño normal o materiales aumento de la sensibilidad al deslumbramiento y
con letra grande? ¿Tiene problemas disminución de la agudeza visual, elasticidad en
al pasar de un área con luz a otra el cristalino, visión periférica, intensidad del color
oscura? ¿Maneja de noche? (en especifico el azul, verde y morado), visión
nocturna, acomodación a los cambios de luz,
producción de lágrimas y viscosidad, percepción
de profundidad y presbiopia.
Los ojos resecos son muy comunes. Suelen deberse
a disminución en la producción de lágrimas o
bloqueo de los conductos lagrimales, por lo que
se justifica la investigación adicional.
C A P Í T U L O 1 8 VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR 403
S IS T E M A Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS
HEENT (continúa) Hay diversos problemas oculares que requieren
¿Siente los ojos secos? ¿Tiene par atención inmediata, como un inicio súbito de
partículas en suspensión o destellos de luz perifé
tículas flotantes? ¿Ve destellos de ricos con disminución de la agudeza visual. El
luz? ¿Parece como si una sombra paciente puede describirlos como una cortina que
avanzara sobre su ojo? desciende sobre el campo visual (amaurosis
fugaz). Estos síntomas indican desprendimiento
Oídos retiniano, ataque isquémico transitorio (TIA) o
¿Tiene algún problema con su audi infarto. La pérdida súbita de visión unilateral no
dolorosa también requiere atención inmediata, ya
ción? que puede deberse a oclusión de la vena reti-
niana.
¿Tiene problemas de equilibrio?
Los problemas relacionados con distinción del tono
Nariz son comunes, en especial respecto a sonidos de
¿Ha notado algún cambio en su tono alto (s, t, f y g). La presbiacusia es común en
adultos mayores.
olfato?
¿Tiene goteo en la nariz? ¿Estornuda Los problemas de equilibrio pueden deberse a
problema en el oído interno o problema neuroló
con frecuencia? ¿Tiene escurri- gico más grave.
miento posnasal?
Boca y garganta Con la edad ocurre anosmia (disminución de la
¿Tiene dificultad para masticar, capacidad para identificar y distinguir olores).
deglutir, saborear, oler o disfrutar
la comida? Los cambios atróficos asociados con envejecimiento
pueden causar rinitis vasomotora.
¿Usa dentadura postiza? ¿Está bien
ajustada? ¿Tiene alguna llaga en la Los cambios relacionados con la edad en la superfi
boca? ¿Cuándo fue la últim a vez cie de la lengua y la atrofia de las papilas gustati
que visitó al dentista? vas afectan la capacidad de comer y disfrutar los
alimentos; en particular, hay disminución de la
¿Alguna vez tose o se ahoga al capacidad para saborear lo dulce y lo salado. Las
comer? ¿Esto ocurre con líquidos, encías se hacen más gruesas y retroceden, lo que
sólidos o ambos? ¿Tiene problemas ocasiona pérdida de dientes y exposición de las
para deglutir? raices.
Las dentaduras mal ajustadas pueden ocasionar
desnutrición y llagas bucales. Se puede identificar
la necesidad de referir al paciente.
La disfagia puede relacionarse con diversos proble
mas subyacentes y no es parte normal del enve
jecimiento. Justifica investigación adicional.
(continúa)
404 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A
Revisión de sistemas (continua)
S IS T E M A Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS
¿Siente la boca seca y con mal sabor La boca seca (xerostomia) es un problema muy
siempre? ¿Tiene dificultad para común en adultos mayores; se debe a medica
deglutir alimentos secos o hablar mentos, disminución de la producción de saliva,
durante largos periodos? consumo inadecuado de líquidos, atrofia de la
mucosa oral, deficiencias vitamínicas, desnutri
Respiratorio ción o higiene bucal deficiente. El síndrome de
¿Tiene dificultad para respirar? Si es boca ardiente también es común en el adulto
mayor; causa resequedad en la boca, gusto alte
asi, ¿cuándo ocurre esto y con rado, sed, dificultad para deglutir, hinchazón en la
cuánto esfuerzo? ¿Ha afectado su cara y mejillas, y alteración del olfato.
capacidad para realizar las activi
dades cotidianas? Los trastornos respiratorios son comunes en adultos
mayores. Los pacientes pueden inform ar dificul
¿Tiene tos? tad para respirar, lograr una respiración profunda
o aspirar aire suficiente. Con la enfermedad
Cardiovascular pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la disnea
¿Le falta aire al caminar o al tender por lo general es insidiosa en principio y progre
siva.
la cama?
¿Tiene hinchazón en pies, manos, El cáncer pulmonar se presenta con mayor frecuen
cia entre los 55 y 74 años. Se ha registrado un
cara o abdomen? ¿Ha notado aumento reciente de tuberculosis en adultos
incremento de peso o que los mayores. Si hay tos de inicio reciente, determinar
zapatos y ropa ya no le quedan? si el paciente ha estado expuesto a un cambio
¿La hinchazón es peor conforme ambiental o ha tomado algún medicamento
avanza el día y desaparece en la nuevo, como inhibidores de la enzima converti-
mañana? dora de angiotensina (ACE).
¿Se marea? ¿Cuándo? ¿El mareo es La enfermedad cardiovascular no es un cambio
peor cuando se levanta después de normal asociado con el envejecimiento, pero es el
estar acostado o con el esfuerzo? problema más común. Por desgracia, es común
¿Ha notado cambios en su nivel de que no se presente con los signos y síntomas
energía? típicos que se encuentran en gente más joven.
Por ejemplo, un adulto mayor puede presentar
¿Tiene tos? ¿Es peor en la noche? ¿Le fibrilación auricular, pero sin síntomas, o quejarse
falta más el aliento al estar acos con vaguedad de no sentirse bien. Si el paciente
tado? ¿Necesita dorm ir con varias inform a hinchazón, explorar si está relacionada
almohadas? con su nivel de actividad o con algún cambio en
la medicación o dieta.
¿Le du e le la cabeza?
La hipotensión ortostática (postural) puede causar
mareos.
La tos puede relacionarse con insuficiencia cardiaca
congestiva o medicamentos cardiacos. La enfer
medad vascular aumenta con la edad.
Las cefaleas se pueden asociar con hipertensión
(HTN), infarto o trastorno de la arteria temporal.
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ADECUADAS
¿Tiene dolor e r las piernas al cami La claudicación interm itente (dolor en las piernas al
caminar) y los cambios en la piel (delgada, bri
nar? ¿Ha observado cambios en la llante y sin vello) sugieren enfermedad vascular
piel, hinchazón, úlceras o venas arterial,
varicosas en sus piernas?
En adultos mayores se observa alta incidencia de
Gastrointestinal enfermedad venosa.
¿Cuál es su dieta característica de un
La intolerancia al alim ento es un problema común;
día? ¿Ha observado algún cambio se puede vincular con hernia hiatal y reflujo
o intolerancia alimenticia? esofágico.
¿Cuáles son sus patrones intestinales
normales? ¿Su dieta y consumo de El estreñimiento es uno de los problemas digestivos
líquidos? ¿Qué medicamentos más comunes en el adulto mayor, y es la causa de
prescritos y de venta libre (OTC) 2.5 millones de visitas anuales al médico. La
toma? prevalencia de estreñimiento aumenta con la
edad, es más común en mujeres que en hombres,
G e n ito u rin a rio en no caucásicos que en caucásicos, y en sujetos
Urinario con ingreso fam iliar y educación bajos. El estreñi
¿Tiene algún problema para llegar a miento puede ocasionar complicaciones peligrosas
en adultos mayores, que incluyen cambios agudos
tiem po al baño? ¿Necesita usar un en la cognición, retención urinaria, incontinencia
pañal? Si es así, ¿cuántas veces al urinaria e impactación fecal. Esta últim a puede
día tiene que cambiarlo? ¿La derivar en obstrucción intestinal, ulceración y
incontinencia ocurre al toser o problemas urinarios. El esfuerzo crónico para
estornudar, en su camino al baño o defecar puede tener efectos adversos en la circu
por la noche? ¿Interfiere con su lación cerebral, coronartia y vascular periférica. El
capacidad (o deseo) de realizar estreñimiento puede catalogarse como funcional
actividades diarias o comprome (tránsito lento de las heces) o retraso en la salida
terse en actividades sociales? rectosigmoidea (disfunción anorrectal, cuando se
Preguntar a los varones acerca de necesitan 10 minutos o más para defecar). Los
micción frecuente, dificultad para cambios intestinales asociados con hemorragia y
iniciar la micción, chorro débil o pérdida de peso sugieren neoplasia maligna.
interm itente, sensación de vacia
miento incompleto de la vejiga, La incontinencia urinaria no es un aspecto normal
goteo después de orinar y nicturia. del envejecimiento, pero es un problema común.
El inform e de incontinencia de inicio reciente,
pérdida de apetito, vóm ito, caídas, nicturia, d ifi
cultad para orinar o cambios conductuales o
cognitivos sugieren posible infección del sistema
urinario. El crecimiento prostético puede causar
incontinencia (véase el cuadro 18.1 para los tipos
de incontinencia).
(continúa)
406 V A L O R A C IÓ N C LÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA
Revisión de sistemas (continúa) IM P O R T A N C IA
S IS T E M A Y P R E G U N T A S Los cambios en las secreciones vaginales (cantidad y
ADECUADAS pH) aumentan el riesgo de infecciones vaginales.
Genitourinario (continúa) Los síntomas pueden vincularse con presencia de
Reproductor femenino prolapso uterino, cistocele o rectocele.
¿Tiene alguna secreción vaginal? Si
El sangrado puede relacionarse con terapia de
es así, ¿de qué tipo, color, olor y reemplazo hormonal. Si la paciente no toma
consistencia? hormonas, el sangrado que se presenta después
¿Tiene presión vaginal o sensación de un año de la posmenopausia es anormal y
incómoda de opresión hacia abajo, requiere seguimiento.
además de los síntoma^ de incon
tinencia urinaria? La incidencia de cáncer de mama aumenta con la
¿Tiene algún sangrado vaginal? ¿Le edad. Se recomiendan mamogramas anuales para
están administrando terapia de mujeres mayores de 40 años. Se puede identificar
reemplazo hormonal? ¿Cuándo la necesidad de enseñanza.
ocurrió su menopausia? ¿Cuándo
le hicieron su últim o Papanicolaou? Los adultos mayores son sexualmente activos a
¿Se autoexamina las mamas? menos que no tengan compañero sexual, padez
¿Cuándo se realizó la últim a can alguna enfermedad o estén expuestos a
mamografía? ¿Se la hace todos tratam iento que disminuya la libido o haga
los años? incómoda la relación sexual. Ningún cambio
¿Está satisfecha con su actividad relacionado con la edad (ni en el varón ni en la
sexual? ¿Siente dolor durante el mujer) excluye la continuación de una vida sexual
acto sexual (dispareunia) o rese satisfactoria. La disminución de las secreciones
quedad vaginal? vaginales puede inducir dispareunia. Si ésta
existe, se puede desarrollar un plan de cuidado
¿Ha tenido alguna enfermedad de apropiado.
transmisión sexual? ¿Practica el
sexo seguro? Debido a que las mujeres mayores no temen al
embarazo, tienen menos posibilidad de pedirle a
Reproductor masculino sus parejas que usen condones como forma de
¿Cuándo fue la últim a vez que le protección.
revisaron la próstata? ¿Le han Se observa aumento en la incidencia de cáncer de
hecho alguna vez la prueba de próstata en varones mayores. Los exámenes
antigeno prostético especifico anuales de próstata se deben iniciar a los 50
(PSA)? ¿Ha observado algún cam años. Se puede identificar la necesidad de ense
bio o problema urinario? ñanza de la salud.
¿Está satisfecho con su actividad
sexual? ¿Se ha sentido más can Por lo común la sexualidad no disminuye con la
sado de lo normal? edad; sin embargo, el acto físico y la respuesta
pueden requerir más tiem po y ser menos inten
sos. Es im portante mantenerse alerta a los in for
mes vagos de algún problema. Debe
proporcionarse a los varones la oportunidad de
hablar sobre la impotencia y los sentimientos
asociados, de manera que se puedan desarrollar
planes individualizados.
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ADECUADAS
La osteoartritis es la enfermedad articular más
Musculoesquelético común en el adulto mayor y afecta a más de 80°/o
de las personas de 65 años de edad o mayores. La
¿Tiene dolor, rigidez, crecimiento de artritis reumatoide también aumenta con la edad.
articulaciones, ROM disminuido y La gota también es común, y la exacerban el uso
cambios funcionales? de diuréticos o alcohol.
¿Tiene dolor, rigidez y disminución Los problemas comunes en los adultos mayores
del ROM en el cuello, hombros o incluyen polimialgia reumática, un síndrome que
caderas que persistan durante por implica al sistema musculoesquelético; arteritis
lo menos un mes? ¿Tiene cefaleas de células gigantes, un trastorno vascular de las
intensas, pérdida visual, dolor en el arterias craneales que se relaciona con polim ial
cuero cabelludo y la boca? gia reumática, y osteoporosis.
¿Ha tenido alguna fractura, dolor Sirve para identificar la aplicación de medidas para
óseo o pérdida de estatura? ¿Toma prevenir pérdida ósea adicional y la posible nece
calcio y vitam ina D? ¿Hace ejerci sidad de enseñanza.
cio? Si es así, ¿qué tipo de activi
dad desarrolla? ¿Toma algún Referirse al recuadro 18.1 para consultar la lista de
medicamento para la form ación de verificación. Evaluación de factores de riesgo
hueso? para caídas. Ayuda a determinar si la caída se
debe a un trastorno de la marcha o del equilibrio,
¿Tiene problemas de equilibrio o o bien a otro problema subyacente que requiere
historial de caídas? evaluación y tratamiento.
¿Tiene algún problema en los pies? Los problemas de los pies son comunes en adultos
¿Cómo le quedan sus zapatos? mayores y pueden deberse a la mala adaptación
¿Visita a algún podiatra? ¿Cómo de los zapatos o cuidado deficiente de los pies.
cuida sus pies? Puede justificarse la referencia.
¿Tiene problemas con el equilibrio, Los cambios en el sistema neurológico pueden ser
movilidad, coordinación, interpre normales o deberse a enfermedad. El infarto es el
taciones sensoriales, nivel de problema neurológico más común en adultos
conciencia, desarrollo intelectual, mayores. La enfermedad de Parkinson es el pro
personalidad, comunicación, com blema extrapíramidal más frecuente.
prensión, respuestas emocionales y
pensamientos? El vértigo es un problema común y el diagnóstico
se basa sobre todo en los síntomas clínicos.
¿Tiene mareos? ¿Siente que la habi
tación da vueltas o que está (continúo)
girando?
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