Valoracion Clinica en Enfermeria Dillon 2a Ed_booksmedicos.org

408 V A L O R A C I Ó N C LIN IC A EN E N F E R M E R I A

Revisión de sistemas (continua)

S IS T E M A Y P R E G U N T A S IM P O R T A N C IA
ADECUADAS

Musculoesquelético (continúa) La incidencia de convulsiones aumenta de manera
¿Tiene antecedentes conocidos de significativa en personas de más de 65 años
debido al incremento de infartos, tumores, hema­
convulsiones? ¿Tiene temblores tomas subdurales, trastornos metabólicos,
repetitivos o contracciones muscu­ demencia y medicamentos.
lares, lapsos breves de inconciencia
o cualquier sensación anormal? La enfermedad tiroidea se presenta de manera
Endocrino diferente que en los adultos jóvenes. Los signos
¿Ha estado deprimido? ¿Ha sufrido de hipertiroidismo incluyen apatía, depresión y
pérdida/aumento de peso? demacración, más que hiperactividad. La fibrila-
¿Su corazón aletea, se acelera u ción auricular también ocurre con frecuencia. El
om ite latidos en ocasiones? hipotiroidism o es el trastorno tiroideo más común
en adultos mayores, pero es fácil de excluir por­
¿Ha notado aumento de sed, micción que los signos (piel y cabello resecos, hipotensión,
o apetito? pulso lento, indolencia, actividad muscular depri­
mida, bocio, aumento de peso) a menudo se
Inm u n ita rio /h em ato ló g ico atribuyen al envejecimiento.
¿Se ha sentido más cansado de lo
La incidencia de diabetes m ellitus aumenta con la
habitual? edad.

Cuando una persona mayor se enferma, los sínto­
mas pueden ser vagos a causa de los cambios en
el sistema inm unitario.

La fatiga se puede asociar con anemia, un problema
frecuente en los adultos mayores que se debe,
por lo general, a deficiencia de hierro.

HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

CUADRO 1S.1 Tipos de incontinencia

T IP O D E D E F IN IC IÓ N F IS IO P A T O L O G lA S IG N O S Y
IN C O N T I­ S ÍN T O M A S
N E N C IA

Esfuerzo Pérdida involuntaria Por lo común se debe a La orina se pierde al
de orina causada debilidad y laxitud de la toser, estornudar o
por insuficiencia musculatura del piso
del esfínter uretral pélvico o debilidad de la reírse.
con aumentos en salida de la vejiga.
la presión intra- También puede resultar
abdominal. de hipermovilidad
uretral.

C A P Í T U L O 1 8 VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR 409

T IP O D E D E F IN IC IÓ N F IS IO P A T O L O G ÍA S IG N O S Y
IN C O N T I­ Se relaciona con hiperac- S ÍN T O M A S
N E N C IA Goteo de orina
Urgencia debido a ia incapa­ tividad detrusora, Pérdida de orina en
cidad para retrasar trastornos del sistema el trayecto al baño
Rebosamiento la micción después nervioso central o o tan pronto se
de que se percibe enfermedades geni­ siente la urgencia
Funcional la sensación de tourinarias locales. de orinar.
plenitud de la
vejiga Es resultado de la obs­ Variedad de síntomas
trucción mecánica o de que incluyen goteo
Goteo de orina que vejiga no contráctil frecuente o cons­
resulta de fuerzas tante, aumento de
mecánicas en una Deterioro funcional cog­ la incontinencia por
vejiga sobredisten- nitivo y físico. la noche, frecuen­
dida. cia y urgencia.

Goteo de orina El paciente se da
causado por la cuenta de la nece­
incapacidad de sidad de orinar,
llegar al baño, pero hay pérdida
debido a deterioro de orina en el
cognitivo o físico. camino al baño.

Antecedentes psicosociales
Los antecedentes psicosociales del paciente adulto mayor deben
incluir temas como la descripción de un día típico del paciente,
antecedentes nutricionales, actividad física y ejercicio, así como los
patrones de sueño/descanso (recuadro 18.2), hábitos personales,
sistemas de apoyo y posibles riesgos ambientales.

L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

18.1 Evaluación de factores de riesgo para caídas

Nombre del paciente___________________________________________________________
Edad______________ Sexo______________ Fecha_____________________

1. Antecedentes de caídas previas:
□ Sí □ No

2. Medicamentos:
□ Cuatro o más prescripciones
□ Nueva prescripción en las últimas dos semanas
□ Uso de cualquiera de los siguientes medicamentos: tranquilizantes, pastillas para
dormir, antidepresivos, medicamentos cardiacos, fármacos antídiabéticos

3. Problema conocido de marcha o debilidad muscular:
□ Sí □ No

4. Mareos, vértigo o pérdida de la conciencia al momento de la caída:
□ Si □ No

5. Cambios visuales:
□ Si D N o

6. Problemas ambientales:
□ Desorden
□ Iluminación reducida
□ Pisos disparejos
□ Calzado inadecuado/falta de calzado
□ Dispositivo de ayuda inapropiado

7. Enfermedad im portante:
□ Neurológica: enfermedad de Parkinson, infarto, demencia
□ Musculoesquelética: artritis, contractura, fractura
□ Cardiaca: hipotensión, arritmia, infarto agudo
□ Enfermedad nueva aguda: infección
□ Otras

8. ¿Qué estaba haciendo el paciente en el momento de la caída?

9. ¿Sufrió lesiones asociadas con la caída?
□ Laceración
□ Torcedura/esfuerzo excesivo
□ Fractura
□ Dolor persistente
□ Traumatismo craneal
□ Otros

10. ¿Cómo ha sido su conducta desde la caída?
□ Temor asociado con caerse
□ Cambio en la función
□ Cambio en Ta cognición
¿El paciente es capaz de realizar sus actividades habituales? Si no es así, ¿alguien puede
ayudarle?

C A P Í T U L O 1 8 VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR 41 1

RECUADRO 18.2 Cómo afecta la edad al sueño

• Tiempo más prolongado para dormir.
>Aumento del tiem po en las etapas 1 y 2 del sueño.
>Disminución del tiempo en las etapas más profundas del sueño (etapas 3 y 4).
«Disminución del sueño REM (movimientos rápidos del ojo).
• Aum ento y repetición más corta del ciclo de sueño.
>Aumento de los despertares nocturnos.
■Ritmo circadiano alterado con necesidad de dorm ir más temprano y despertar más
temprano.

Valoración funcional
La exploración del desempeño funcional es un componente muy
importante del historial en pacientes mayores. El índice de Katz
(recuadro 18.3), el índice de Barthel (cuadro 18.2) y el cuestionario
conocido como Actividades Fundamentales de la Vida Diaria
(recuadro 18.4) son ejemplos de instrumentos que facilitan la

RECUADRO 18.3 índice de Katz de las actividades de la vida diaria

Abreviaturas: I: independiente; A: ayuda; D: dependiente.
1. Bañarse (esponja, ducha o tina).

I: No recibe ayuda (entra y sale de la tina).
A: Recibe ayuda para lavarse sólo una parte del cuerpo.
D: Recibe ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo.
2 Vestirse.
I: Coge la ropa y se viste sin ayuda.
A: Coge la ropa y se viste sin ayuda, excepto para atarse los zapatos.
D: Recibe ayuda para coger la ropa o para vestirse, o permanece completa o parcial­

mente desnudo.
3. Ir al baño.

I: Va al baño, se limpia y maneja la ropa sin ayuda (puede usar un dispositivo de ayuda).
A: Recibe ayuda para ir al baño o limpiarse, para manejar su ropa o para vaciar un orinal.
D: No va al baño para la evacuación.
4. Transferencia.
I: Se sube a la cama o silla y la abandona sin ayuda (puede usar un dispositivo de ayuda).
A; Se sube a la cama o silla y la abandona con ayuda.
D; No abandona la cama.
5. Continencia.
I: Controla la micción y las evacuaciones de manera independiente.
A: Tiene accidentes ocasionales.
D: Controla la orina y las evacuaciones con vigilancia; el paciente es incontinente o tiene

un catéter.
6. Alimentación.

I: Se alimenta sin ayuda.
A: Se alimenta sin ayuda, excepto para cortar la carne o untar mantequilla al pan.
D: Recibe ayuda para alimentarse o lo alimentan parcial o completamente por medio de

sondas o líquidos intravenosos

412 V A L O R A C I Ó N C LIN IC A EN E N F E R M E R Í A

CUADRO 1S.2 Indice de Barthel

N IV E L O E IN TA C TO L IM IT A D O A Y U D A N T E N U L O
C U ID A D O

Autocuidado

Alimentarse 10 53 3
53 0
Vestirse (extremida­ 5
des superiores) 52 0

Vestirse (extremida­ 5 0 -2 0
des inferiores) 40 0
42 0
Ponerse el braguero 0
Accidentes
Arreglarse 4 frecuentes
0
Limpiarse 4 0

Perineo Dependiente

Esfínteres Completamente Urgencia/ Necesita alguna 0
voluntario aparato ayuda 0
0
Vejiga 10 10 5 0
0
Intestino 10 10 5 0

Movilidad/transferencia

Fáeil/sin Con dificultad o Necesita alguna
dispositivo usa dispositivo ayuda
15
1. Silla 15 7
5 3
2. Baño 6 1 0
15 10
3. Tina 1 10 5
5 0
4. Caminar 45 m 15

5. Escaleras 10

6. Moverse 45 m en 15
silla de ruedas

Adaptado de Mahoney F. y Barthel D. (1965). Functional evaluation: The Barthel Index,
M aryland State Medical Journal 14(2): 61-65.

obtención de información inicial sobre la capacidad del paciente
para realizar actividades cotidianas (ADL), y ayudan a efectuar las
referencias apropiadas.

Valoración física

Abordaje
El ambiente en que se examina al paciente mayor debe ser lo más
seguro y apropiado posible. Para garantizar un ambiente amistoso
para los adultos, hacer lo siguiente:

C A P Í T U L O 1 8 VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR 413

■l

RECUADRO 1 8 .4 Actividades Fundamentales de la Vida Diaria (IADL)

Abreviaturas: I: independiente: A: ayuda; D: dependiente.
1. Teléfono:

I: Es capaz de buscar un número, marcar, recibir y hacer llamadas sin ayuda.
A: Es capaz de contestar el teléfono o llamar a la operadora en una emergencia, pero

necesita un teléfono especial o ayuda para conseguir un número y marcarlo.
D: Es incapaz de usar un teléfono.
2. Viajes:
I: Es capaz de manejar su autom óvil o viajar solo en autobús o taxi.
A: Es capaz de viajar pero no solo.
D: Es incapaz de viajar.
3. Ir de compras:
I: Es capaz de hacerse cargo de todas las compras si se le proporciona transporte.
A: Es capaz de ir de compras pero no solo.
D: Es incapaz de ir de compras
4. Preparación de alimentos:
I: Es capaz de planear y cocinar comidas completas.
A: Es capaz de preparar comidas ligeras, pero incapaz de cocinar solo comidas completas.
D: Es incapaz de preparar cualquier alimento.
5. Tareas domésticas:
I: Es capaz de realizar tareas domésticas pesadas (fregar pisos).
A: Es capaz de realizar tareas domésticas ligeras, pero necesita ayuda con las tareas

pesadas.
D: Es incapaz de realizar tareas domésticas
6. Medicación:
I: Es capaz de tom ar sus medicamentos en la dosis y tiem po adecuados.
A: Es capaz de tom ar sus medicamentos, pero necesita que se le recuerde o que alguien

los prepare.
D: Es incapaz de tom ar sus medicamentos.
7. Dinero:
I: Es capaz de manejar lo que necesita para hacer compras, elaborar cheques, pagar

cuentas
A: Es capaz de manejar lo que requiere para las compras diarias, pero necesita ayuda para

manejar su chequera y pagar las cuentas.
D: Es incapaz de manejar dinero.

Con permiso del Centro Universitario Duke para el Estudio del Envejecimiento y el Desarrollo
Humano. The M ultidim ensional Functional Assessment Questionaire, 2a. ed., pp. 169-170.

■ Mantener las salas de exploración calientes (entre 21 y 26°C).
■ Usar luces brillantes pero que no deslumbren.
■ Conservar el ruido de fondo al mínimo.
■ Proporcionar un asiento más elevado de lo normal con brazos en

todas las sillas (el paciente puede tener problemas para levantarse;
si tiene artropatía degenerativa [DJD] o le han practicado reem­
plazo articular, no debe flexionar la articulación más de 90 grados).
■ Usar mesas de auscultación que eleven mecánicamente a los
pacientes desde la posición supina a la sedente y viceversa, y un
taburete de base ancha para ayudarlos a subir a la mesa.

414 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

■ Usar un cuarto privado de auscultación, si es posible, o por lo
menos correr la cortina de privacidad si hay otro paciente en la
habitación.

■ Minimizar los cambios de posición para evitar que el paciente se
canse.

■ Descubrir sólo el área que se está valorando, y cerciorarse que el
paciente esté caliente y cubierto con mantas o con su ropa.

■ Proporcionar materiales de lectura con letras grandes.
■ Permitir más tiempo de lo usual para el examen. Puede ser nece­

sario programar el examen completo en varias citas.
■ Priorizar la seguridad. Si el paciente no puede tolerar o realizar lo

que se espera para el examen, adaptar éste para cubrir sus nece­
sidades.
■ Darse tiempo para explicar al paciente todas las acciones reali­
zadas.

Herramientas
Para realizar el examen físico, se requerirán todos los instrumentos
de valoración.

Valoración física HALLAZGOS ANORMALES

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y Áreas o llagas de presión por inmovilidad o
HALLAZGOS NORMALES rigidez/aparatos.

Tegum entario: inspección, palpación Los pliegues corporales pueden desarrollar
intertrigo (eritema húmedo, inflamatorio y
Piel lesiones escamosas) o infecciones micóticas.
El cuadro 18.3 describe las lesiones cutáneas
Color de la piel disparejo en ciertas áreas, comunes asociadas con el envejecimiento.
aumento de pliegues, arrugas y lesiones
dérmicos. Algunas lesiones comunes de la
piel incluyen queratosis seborreica, lentigo
(manchas hepáticas) y acrocordones. Es
común encontrar púrpura senil debida a
capilares frágiles en manos y antebrazos.

Queratosis seborreica Acrocordón Púrpura senil (normal)

C A P Í T U L O 1 8 VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR 41 5

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES Las extremidades frías pueden significar

Temperatura: caliente, pero las manos y pies enfermedad vascular. La temperatura fría
pueden estar fríos. unilateral puede indicar oclusión y ju sti­
fica atención médica.
Turgencia: por lo común disminuida; no es La disminución de la turgencia aumenta el
un indicador del estado de hidratación. riesgo de lesión y ruptura de la piel.
La resequedad excesiva puede indicar deshi­
Hidratoción y textura: reseca, escamosa y dra tación.
delgada.
Los cambios en el cabello también se pue­
Cabello y cuero cabelludo den relacionar con problemas endocrinos
Color del cabello y distribución: canas en o pueden ser un efecto colateral de los
medicamentos.
ambos sexos, adelgazamiento y calvicie,
sobre todo en varones. Las uñas amarillas, gruesas, también pueden
Aumento del vello facial (hirsutismo) en las deberse a enfermedad vascular o infección
mujeres. micótica.
Cabello reseco, grueso y cuero cabelludo
reseco, escamoso (xerosis senil). La disminución del ROM del cuello también
Uñas puede relacionarse con DJD.
Amarillas, secas, frágiles, con rebordes
longitudinales. Los nodulos palpables justifican la refe­
rencia.
HEENT: inspección, palpación
Cabeza/cuello La tiroides palpable puede indicar enferme­
Puede haber ROM disminuido a causa de dad tiroidea (común en pacientes mayo­
res) y justifica la referencia.
cambios musculoesqueléticos.
Nodulos linfáticos El dolor, la nodularidad y la presencia de un
El tejido linfático disminuye en tamaño con pulso pueden indicar arteritis temporal.

el envejecimiento y no debe ser palpable. La pérdida de la visión central, halos y dolor
Tiroides ocular pueden indicar glaucoma y ju s tifi­
No es palpable. car la referencia.

Arteria temporal Los cambios visuales también pueden ocu­
Palpable e indolora. rrir con enfermedad cerebrovascular.
(continúa)
Ojos
La presbiopía puede causar dificultad para

leer.
La visión lejana puede estar intacta.
Visión periférica disminuida.

416 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continúa)

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES

HEENT: inspección, palpación A menudo se encuentra carcinoma basoee-
Ojos (continúa) lular en el tercio interior del párpado
Ojos resecos. inferior.
Enoftalmo (recesión del globo ocular dentro
Cristalino amarillo u opaco que se relaciona
de la órbita). con aumento en la incidencia de cataratas.

Arco senil (depósito blanco a amarillo en el
borde externo del iris), ju n to con xante-
lasma (tum or protuberante, am arillento en
el párpado inferior o superior).

«M El entropión aumenta el riesgo de abrasio­
nes corneales.
Arco senil
El ectropión aumenta el riesgo de reseque­
Entropión senil (inversión de los párpados y dad y conjuntivitis.
pestañas).
Degeneración macular
Ectropión senil (eversión de los párpados y Revisar en busca de cambios retinianos
pestañas).
diabéticos e hipertensivos, cuya incidencia
Xantelasma (depósitos lipidos en los párpados) aumenta con la edad.

Conjuntiva pálida o de color amarillo; iris Los problemas de equilibrio y zumbido de
pálido; pinguécula (lesión carnosa clara a oídos pueden indicar problema neuroló­
amarilla en la conjuntiva). gico.

Pterígión: similar a la pinguécula, pero se Los problemas de equilibrio aumentan el
extiende sobre la córnea. riesgo de caídas y lesiones.

Se necesita aumento en la estimulación
para conseguir el reflejo corneal.

Pupilas pequeñas; reacción uniform e pero
quizá menos rápida.

Funduscopia: disco óptico y retina más
pálidos.

Oídos

Interno

La audición general está intacta, pero dismi­
nuye la distinción del tono.

Pérdida de la audición cognitiva potencial
(presbiacusia).

Aum ento en la dificultad para escuchar
sonidos de tono alto, en especial "s", “t ”,
T y “g".

D ificultad para entender el habla.

Problemas de equilibrio-balance.

C A P Í T U L O 1 8 VALORACIÓN DEL ADULTO. MAYOR 417

SISTEMA/ÁREA, ABOR DAJE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES
Oídos resecos con marcas de arañazos
Externo relacionados con prurito senil.

Lóbulos alargados. La impactación del cerumen puede dism i­
nuir la agudeza auditiva en 40 a 45 dB; la
Aum ento del vello en el canal auditivo eliminación del cerumen corrige el dete­
externo en varones. rioro.

Otoscópieo Los audífonos pueden causar dermatitis por
contacto.
Cerumen seco.
La rinitis vasomotora ocasiona mucosa nasal
Cono de luz disminuido. pálida y cornetes pantanosos.

Nariz Recesión y sangrado de las encías (gingivitis
atrófica).
Nariz alargada.
Aum ento del vello nasal. La dificultad para masticar y deglutir puede
Disminución del sentido del olfato (nervio deberse a dentición deficiente o problema
más grave, como infarto.
craneal [CN] I).
Leucoplasia (lesión blanca precancerosa) en
Boca y garganta la boca, en especial debajo de la lengua.

Apariencia de la boca como "bolsa de Los cambios respiratorios aumentan el
tabaco". riesgo de problemas pulmonares, como la
neumonía.
Los dientes pueden mostrar manchas, mella­
duras o erosión. (continúa)

Pueden faltar algunos dientes o estar flojos.
La mucosa bucal y las encías se observan

delgadas y pálidas.
Mucosa oral reseca que causa halitosis.

Disminución del sentido del gusto (CN VII y IX).
Disminución del reflejo de arcada (CN IX y X).
Disminución de las papilas en la lengua.
Venas varicosas debajo de la lengua (man­

chas de caviar).

Respiratorio: inspección, palpación,
auscultación

Se observa cifosis senil (aumento del diáme­
tro anterior a posterior) causada por
cambios musculoesqueléticos; apariencia
de tórax en tonel.

Disminución del movimiento respiratorio.
Puede ocurrir respiración de Cheyne-Stokes

durante el sueño.
Los sonidos respiratorios pueden estar

disminuidos con pocas crepitaciones
atelectásicas.

418 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física ( continúa) HALLAZGOS ANORMALES

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y Aum ento de la incidencia de enfermedad
HALLAZGOS NORMALES vascular; si está presente, se pueden
Cardiovascular: inspección, palpación, detectar soplo carotídeo y frémitos.
auscultación
Aum ento de los latidos prematuros y pulso Aum ento de varicosidades.

irregular. Sonidos cordiacos anormales: frecuencia
Disminución de los pulsos pédicos. irregular con latidos ectópicos; S4 común;
Arterias más rígidas. soplos sistólicos relacionados con esteno­
Aumentos sutiles de la presión arterial y sis aórtica.

presión diferencial más amplia Diferenciar la insuficiencia arterial de la
venosa.
Las caídas ortostáticas de la presión arterial
son más comunes en los adultos mayores. Se pueden escuchar soplos sobre las arterias
estenósicas o aneurismas en presencia de
Gastrointestinal: inspección, palpación, aorta crecida palpable.
percusión, auscultación
Los sonidos intestinales pueden estar ligera­ La opacidad sobre la vejiga puede indicar
retención urinaria; la opacidad sobre el
mente disminuidos. intestino puede indicar retención de
heces. Se realiza examen físico de segui­
Abdomen muy suave por la disminución de miento para determ inar si la opacidad es
musculatura, de modo que puede fa cili­ ocasionada por tumor.
tarse la palpación de órganos.
Vejiga palpable con retención.
Examen rectal; heces sin sangre oculta ni Intestinos palpables si están ocupados con
impactación fecal; próstata suave y uni­
forme, sin crecimiento. heces.
Una masa pulsátil en el abdomen puede ser

un aneurisma. La incidencia de aneuris­
mas aórticos abdominales aumenta con la
edad. El aneurisma puede tener pulsación
lateral y anteroposterior.
Por lo general, los aneurismas son mayores
de 3 cm y con frecuencia tienen un soplo
asociado. Puede ser apropiada la evalua­
ción quirúrgica, en particular si el aneu­
risma es mayor de 5 cm.
La incidencia de cáncer colorrectal alcanza
su pico entre los 85 y 92 años de edad, y
es la causa de 20°/o de todos los cánceres
encontrados en personas de 90 años o
más.
La hipertrofia prostática benigna y el cáncer
de próstata aumentan con la edad. Si la
próstata se siente anormal, referir al
paciente para evaluación urológica

C A P Í T U L O 1 8 VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR 419

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES
El escurrimiento de orina indica incontinen­
G enitourinario: inspección, palpación cia de esfuerzo.

Urinario En la retención urinaria, la vejiga puede ser
palpable por encima de la sínfisis del
La incontinencia es un problema común. pubis después de orinar.
Evaluar la incontinencia urinaria con la
prueba con un pañal: con la vejiga llena, Los ovarios palpables, masas, rectocele,
hacer que el paciente tosa con fuerza tres cistocele o útero prolapsado requieren
veces mientras está de pie. Lo normal es referencia.
que no haya escurrimiento.
Cualquier masa requiere referencia.
Reproductor femenino
(continúa)
Disminución de la elasticidad, pecho hun­
dido, las mamas se sienten parecidas a
cordones.

Disminución y encanecimiento del vello
púbico.

El tamaño de los genitales externos dismi­
nuye y la piel se vuelve delgada, sin elasti­
cidad y brillante.

El examen pélvico revela paredes vaginales
pálidas y cuello estrecho, grueso y bri­
llante como resultado de la disminución
de estrógeno.

El útero y los ovarios disminuyen de
tamaño. Los ovarios no deben ser pal­
pables.

Reproductor masculino

Podría observarse ginecomastia.
Disminución y encanecimiento del vello

púbico.
El escroto y el pene disminuyen en tamaño.
Los testículos cuelgan más abajo y tienen

menos pliegues.

420 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continua)

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES

Musculoesquelético: inspección, palpación

Cerca de 50°/o de las personas de más de 65 Los cambios musculoesqueléticos asociados
años de edad presenta disminución del con envejecimiento aumentan el riesgo de
balanceo de brazos durante la marcha; caídas y lesiones.
base de apoyo más amplia; disminución
en el largo del paso, de la zancada y del
ROM del tobillo; disminución del despla­
zamiento vertical de la cabeza y aumento
del desplazamiento horizontal de la
misma; disminución en la rotación de la
columna y balanceo de los brazos;
aumento de la longitud de la fase de
apoyo doble al caminar, y reducción de la
fuerza propulsora generalizada en la fase
de impulso. La disminución de los estímu­
los sensoriales, la lenificación de las
respuesta motoras y las limitaciones
musculoesqueléticas provocan mayor
inestabilidad o balanceo postural en
condiciones estáticas o dinámicas.

Curvatura torácica (cifosis senil) Los nodulos de Heberden, que involucran las
Disminución del ROM. articulaciones interfalángicas distales, se
observan por lo común con osteoartritis,
pero rara vez están inflamados.

Nodulos de Heberden
DJD (osteoartritis)

C A P Í T U L O 1 8 VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR 421

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES
La disminución asimétrica en la fuerza y
Crepitación, rigidez c o r ROM. tono se pueden vincular con ataque
isquémico transitorio (TIA) o infarto.
Disminución de la fuerza y tono musculares.
La fuerza muscular depende de la masa Las ulceraciones relacionadas con diabetes,
muscular. Por lo general la sujeción uni­ infecciones micóticas de los pies o uñas
form e y fuerte de la mano permanece de los pies, callosidades, juanetes, hallux
intacta. valgus y otras deformidades son muy
comunes y pueden afectar la función.

Los zapatos ajustan y se gastan parejos. Sin Hallux valgus y juanetes
lesiones, callos ni desviaciones aparentes.
La confusión puede deberse a delirio,
■ Buen cuidado de las uñas de los pies. demencia subyacente o depresión. Puede
dificultarse la diferenciación de estas
Inspección neurológica enfermedades; es posible que se presenten
de manera independiente o concurrente.
Estado m ental
Los pacientes con demencia harán un gran
Capacidad cognitiva intacta; olvidos benig­ esfuerzo para contestar las preguntas y
nos; la memoria de corto plazo y la de maquinarán las respuestas. El delirio causa
largo plazo para inform ación nueva pue­ dificultad para concentrarse en las pre­
den dism inuir con la edad. guntas y cum plir con las tareas. Los
pacientes con depresión a menudo están
renuentes a completar las tareas o contes­
ta r las preguntas La detección de demen­
cia, delirio o depresión justifica la
referencia.

Hay varios instrumentos de diagnóstico
clínico disponibles para diferenciar
demencia, delirio y depresión, así como
para evaluar la función cognitiva (véase el
recuadro 18.5 para la Prueba de Marca­
ción del Reloj).

(continúa)

422 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

V aloración física (continúa) HALLAZGOS ANORMALES

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y La dism inución del tiem po de respuesta
HALLAZGOS NORMALES unilateral justifica la investigación adi­
cional.
Inspección neurológica (continúa)
Nervios craneales Los temblores son comunes en pacientes
mayores.
Tiempo de respuesta más lento bilateralmente.
CN I (olfatorio): disminuido Los tipos incluyen:
CN II (óptico): disminución de la agudeza • Postural o fisiológico: temblores benig­
nos finos.
visual, presbiopía, cambios funduscópicos. • De intención, esencial, fam iliar y senil:
CN 111 (oculomotor): pupilas más pequeñas y tem blor visible relacionado con m ovi­
mientos intencionales; disminuye con el
reacción a la luz menos rápida. descanso.
Los movimientos extraoculares deben per­ • En descanso: tem blor visible en des­
canso, pero ausente/disminuido con el
manecer intactos: movimiento; frotam iento de los dedos
• CN III (oculomotor). índice y pulgar (como "haciendo píldo­
• CN IV (troclear). ras"); se relaciona con enfermedad de
• CN VI (nervio m otor ocular externo). Parkinson
CN V (trigém ino): se necesita aumentar el • De acción: temblores grandes, Irregula­
estímulo para obtener reflejo corneal. res de lo miembros, vinculados con
CN VII (facial): disminución del gusto. disfunción cerebelar (p. ej., esclerosis
CN VIII (acústico): presbíacusia; la pérdida m ú ltiple ).
de sonidos de tono alto progresa a pér­
dida de todas las frecuencias
CN IX (glosofaríngeo): disminución del gusto.
CN X (vago): disminución del reflejo de
arcada.
CN XI (nervio espinal): sin cambios, pero el
ROM y la fuerza dependen de los cambios
musculoesqueléticos.
CN XII (hipogloso): sin cambio.

Neurológico/movimientos de la función
m u sc ular

Desviación + con debilidad mínima.

Sin movimientos anormales

C A P Í T U L O 1 8 VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR 423

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES
La pérdida del equilibrio puede relacionarse
Función cerebelar con enfermedad de Parkinson.

Aum ento ligero en el balanceo (signo de Los reflejos asimétricos pueden indicar
Romberg). problema subyacente.

Reflejos: percusión Los reflejos prim itivos positivos pueden
indicar daño neurológico grave.
El reflejo profundo del tendón puede
aumentar o dism inuir (+1 o +3).

Es más difícil provocar el reflejo de Aquiles.
Puede ser necesario el uso de técnicas de

refuerzo para obtener respuesta.
Los reflejos abdominales superficiales des­

aparecen con la edad.

En adultos mayores pueden liberarse algunos
reflejos primitivos que incluyen el de hoci­
queo, el glabelar y el palmomentoniano.

HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta

CUADRO 18.3 Lesiones cutáneas com unes relacionadas con
envejecim iento

LE SIÓ N C U T Á N E A D E S C R IP C IÓ N

Lentigo Lesiones maculares hiperpigmentadas (manchas hepáticas).
Ictiosis
Acrocordones Piel reseca, escamosa, similar a la de pescado.
Queratosis aclínica.
Queratosis seborreica. Crecimientos benignos de pólipos pequeños (papilomas
Púrpura senil. cutáneos).

Lagos venosos. Mácula o pápula cutánea áspera, precancerosa, por exposición
Ectasias seniles. al sol.
Carcinoma basocelular.
Lesiones pigmentadas benignas con superficie lardácea en cara
Carcinoma de células y tronco.
escamosas.
Lesión vascular de equimosis y petequia en brazos y piernas
causada por la naturaleza frágil de los capilares y la dism inu­
ción del apoyo de colágena.

Lesiones vasculares papulares negro-azulosas.

Lesiones maculares o papulares rojizo-moradas (hemangiomas
capilares).

Lesiones cancerosas perladas, papulares o con apariencia de
placas, que pueden estar ulceradas en el centro; se relacio­
nan con exposición al sol.

Áreas endurecidas, eritematosas, que pueden ser escamosas o
hiperqueratósicas; se relaciona con exposición al sol y tiende
a crecer más rápidamente que el basocelular.

424 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A
■

RECUADRO 18.5 D ib u jo d e l re lo j

Se proporciona un papel al paciente y se le pide que dibuje un círculo.
que dibuje la carátula de un reloj dentro del circulo y coloque los nú
correcta. Luego que dibuje las manecillas para indicar 20 minutos de
minutos después de las ocho.

Calificación:

Asignar un punto a cada uno de los siguientes aspectos:

• Dibuja un círculo cerrado.
• Coloca los números en las posiciones correctas.
• Incluye los 12 números en las posiciones correctas.
• Coloca las manecillas del reloj en las posiciones correctas.

No hay límite específico de calificaciones Si se observa un desempeño
el reloj, debe considerarse una evaluación completa para diagnóstico

. Después se le solicita
úmeros en la posición
espués de las 11 o 20

o deficiente al dibujar
o de demencia.

»!*

CAPÍ T Ul O

Valoración de la per
sin hogar

Los antecedentes de salud y el examen físico s
en otros pacientes; sin embargo, al tratar a la p
abordaje y el enfoque serán diferentes.

■------- ■

| | | Abordaje y enfoque

■ Proporcionar consideración positiva incondic
hogar.

■ Ser abierto y no formular juicios a la ligera.
■ Escuchar.
■ Ser sensible a la realidad de las personas sin
■ Ser directo en su comunicación con el pacien
■ Pedir permiso para tocar al paciente (la priva

ser una de las pocas prerrogativas que le qu
■ Poner más atención a tratar un problema inm

guir un historial completo y un examen físico
■ Usar acontecimientos significativos como ind

los días, meses y años pueden no tener sign
sona sin hogar.
■ Programar las citas para el cuidado de la salu
mañana, porque los refugios exigen que la pe
presente en la tarde para asegurar una cama
mar una cama” puede tener prioridad sobre e
■ Responder con precisión y simplicidad si la p
expresa preocupación sobre la forma en que
revelaciones personales y cómo se usará la i

rsona

son los mismos que
persona sin hogar, el

cional al paciente sin

n hogar.
nte.
acidad física puede
uedan al paciente).
mediato que a conse­
o.
dicadores de tiempo;
nificado para la per­

ud temprano en la
ersona se encuentre
para la noche. “Recla­
el cuidado de la salud.
persona sin hogar
e se registrarán sus
información.

*26 V A L O R A C I Ó N C LÍNICA EN E N F E R M E R Í A

■ Tener conciencia de que la persona sin hogar puede estar en esa
condición por elección, ser impaciente, rechazar el contacto
visual, tardar mucho en responder, informar problemas menores
como una cefalea, carecer de dirección de correo o persona de
contacto, y ver las nécesidades y prioridades del cuidado de la
salud en forma diferente a la del examinador.

Antecedentes de salud

Á R E A /T IP O S D E IM P O R T A N C IA
PREGUNTAS
Datos biográficos Es menos amenazador que preguntar "¿cuál es su
Preguntar dónde habita el paciente. dirección?”

Investigación de la salud actual Las preguntas sobre miembros de la familia,
Preguntar en primer lugar acerca de número de teléfono o datos demográficos adicio­
nales pueden ser inapropiadas y es posible que no
las lesiones. tengan respuesta. También es posible que el
sujeto se resista a ofrecer datos de instituciones
Preguntar sobre síntomas de enfer­ gubernamentales.
medades contagiosas que puedan
no haber sido reportadas. Para explicar los síntomas, el paciente puede sinte­
tizar su vida y factores ambientales en formas
Preguntar acerca de enfermedades inimaginables. Hay que empezar con preguntas
respiratorias como tuberculosis acerca de lesiones, las cuales pueden Indicar el
(TB). tiempo que el sujeto ha llevado una vida deses­
tructurada.
Preguntar acerca de problemas
dermatológicos como lesiones, El riesgo incrementado de enfermedades contagio­
infestación. sas es resultado de vivir en alojamientos atesta­
dos de gente.
Antecedentes de salud
Preguntar sobre lesiones anteriores, El riesgo es alto para quienes duermen en aloja­
mientos cerrados en refugios o en espacios ates­
infecciones, enfermedades conta­ tados de gente.
giosas, hospitalizaciones, abuso de
drogas y problemas psiquiátricos. l\lo cambiarse los calcetines y carecer de ropa
Antecedentes familiares limpia, así como la exposición a cambios extre­
mos, higiene deficiente y vivir en alojamientos
cerrados aumentan el riesgo.

Manifiesta el cum plim iento del paciente o la term i­
nación del tratam iento y su seguimiento.

Quizá no quiera hablar acerca de la familia.

C A P Í T U L O 1 9 VALORACIÓN DE LA PERSONA SIN HOGAR 427

A r e a /t ip o s d e IM P O R T A N C IA
PREGUNTAS
Revisión de sistemas Las personas sin hogar tienen riesgo incrementado
para los siguientes problemas identificados por
Se debe preguntar acerca sistema:
de problemas en los
siguientes sistemas, que pueden Problemas cutáneos: escabiosis, piojos.
haberse omitido en el estudio
actual de salud. Problemas en oídos y ojos en niños; problemas den­
Tegumentario tales en todas las edades.

HEENT Infección de vías respiratorias superiores (URI), TB.

Respiratorio Hipertensión (HTN).

Cardiovascular Complicaciones por desnutrición.
El abuso de alcohol aum enta los riesgos
Gastrointestinal
x i j f de trastornos gastrointestinales (Gl) y
Genitourinario desnutrición.

Musculoesquelético/neurológico Mujeres: embarazo, falta de cuidado prenatal.
Enfermedades de transmisión sexual (STD)
H em a to ló g ic o /in m u n ita rio /e n d o crín o
Trastornos neurológicos y psiquiátricos.
Perfil psicosocial
Prácticas de salud y creencias Anemia relacionada con deficiencia dietética, virus
de inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de
inmunodeficiencía adquirida (sida), diabetes.

Dar oportunidad al paciente de exponer los aspec­
tos positivos de la vida. Reconocer conductas
positivas puede ayudar al establecimiento de un
vínculo con el paciente.

Las barreras para acceder a las instituciones de
salud y los recursos limitados restringen las
conductas preventivas. Los cuidados a la salud del
paciente a menudo se lim itan a crisis o problemas
enfocados y tratados de manera sintomática. El
seguimiento es difícil.
(continúa)

428 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Á R E A /T IP O S D E IM P O R T A N C IA
PREGUNTAS
Perfil psicosocial (continúa) Puede consistir en estar de pie todo el día, bus­
Día característico cando comida y un lugar para dormir.
Patrones nutricionales
La nutrición es problemática. Hablar al paciente
Potrones de actividad y ejercicio acerca de los recursos disponibles (p. ej,, vales
Patrones de sueño/descanso para comida, comedores de beneficencia).
Hábitos personales
Centrarse en la supervivencia y satisfacer las nece­
Patrones de salud laboral sidades básicas.
Estado socioeconómico
Encontrar un lugar seguro para dorm ir es dificíl,
Patrones de salud ambiental
El abuso de drogas y los problemas de salud vincu­
Funciones/relaciones/concepto de si lados son comunes en personas sin hogar, pero
mismo no debe suponerse que tal sea el caso del
paciente en turno. Hay que preguntarle si fuma,
toma alcohol o usa drogas. Si la respuesta es
afirmativa, indagar cuánto.

El paciente puede tener trabajo, pero con salario
insuficiente para mantener una casa.

La carencia de hogar denota un estatus socioeco­
nómico bajo, pobreza. Preguntar al paciente si es
veterano de guerra. Identificar los recursos dispo­
nibles y hacer las referencias apropiadas.

Los problemas de termorregulación (hipotermia o
hipertermia) resultan de la exposición. El alcohol
aumenta el riesgo de hipotermia. El uso de fuego
para mantenerse caliente aumenta el riesgo de
quemaduras. Debido a que la persona sin hogar a
menudo se pone toda la ropa que posee, el riesgo
de agotamiento por calor, golpe de calor y deshi-
dratación se incrementa en clima caliente.

Hay riesgo mayor de ser victima de crimen, robo,
asalto y violación.

Son comunes la baja autoestima y la depresión.

C A P Í T U L O 1 9 VALORACIÓN DE LA PERSONA SIN HOGAR 429

Á R E A /T IP O S D E IM P O R T A N C IA
PREGUNTAS
Influencias culturales Se pueden observar en inmigrantes legales e ilega­
les. Muchos grupos tienen índices muy altos de
Influencias religiosas pobreza (p. ej., 30% de los hispanos viven en la
pobreza). En personas sin hogar, las barreras del
Patrones de sexualidad lenguaje también pueden sumarse al problema de
acceder a las instituciones de salud.

Las organizaciones basadas en la fe a menudo son
los principales proveedores de necesidades bási­
cas. El apoyo espiritual puede form ar parte del
paquete.

El paciente sin hogar puede ser aún sexualmente
activo y comprometido en una relación. Pregun­
tar si es sexualmente activo; en caso afirmativo,
inquirir si mantiene relaciones con hombres,
mujeres, o con ambos, y si tiene comezón genital,
ardor u otros síntomas.

Preguntar si el paciente es víctima de abuso (50%
de las mujeres sin hogar con niños suelen ser
victimas de abuso doméstico).

HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

Emplear los instrumentos y técnicas apropiadas para la edad y
género del paciente en la valoración física. Usar guantes si hay
riesgo de exposición a líquidos corporales; de otra manera, el con­
tacto directo puede transmitir confianza. Con el paciente sin hogar
el abordaje habitual de cabeza a pies puede ser inconveniente. El
paciente puede considerar invasivo o amenazador el contacto cer­
cano, cara a cara, al inicio del examen. Simplemente hay que inver­
tir el orden y trabajar de los pies a la cabeza. Además, esto
minimiza la posición de poder de la enfermera que está de pie
sobre del paciente y le da instrucciones mientras realiza el examen.

Hay que poner atención especial a los pies del paciente. Las
personas sin hogar tienen mayor riesgo de padecer trastornos en
los pies, ya que a menudo están de pie la mayor parte del día,
usan zapatos inadecuados y no se cambian los calcetines. Sin
importar sus hallazgos, el acto de tocar y examinar los pies
demuestra escrupulosidad en el abordaje y empatia.

430 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

También tome en cuenta que la persona sin hogar puede llevar
puestas todas sus posesiones y estar renuente a quitarse la ropa.
Garantícele que su ropa y pertenencias estarán seguras y permita
que conserve sus artículos personales.

El cuadro siguiente incluye una valoración física completa del
paciente sin hogar. En vez de realizar una valoración total, el exa­
minador se enfoca por lo general a un área específica identificada
como problemática en los datos del historial. Hay que ser tan con­
cienzudo como sea necesario para satisfacer las necesidades de
salud del paciente y como éste lo permita.

■

ÁREA IM P O R T A N C IA

Investigación general de la salud

Inspeccionar la apariencia gene­ Puede haber signos de lesión (las personas sin hogar
ral, signos de lesión, ropa y son más vulnerables a la delincuencia).
arreglo personal.
La higiene deficiente que resulta de la falta de recursos
puede justificar la referencia.

Notar cualquier olor. Los olores corporales pueden deberse a higiene defi­
ciente o abuso de alcohol.

Tomar los signos vitales: tem pe­ A menudo hay hipotermia o hipertermia por exposi­
ratura, respiraciones, presión ción.
arterial (BP).
Son comunes los problemas respiratorios superiores.
La HTN es un problema crónico de salud.

Te g u m e n tario

Inspeccionar la piel en busca de La presencia de piojos o escabiosis se debe a las condi­
lesiones, cambios en el color; ciones de hacinamiento en que viven estos sujetos.
inspeccionar el cabello en
busca de infestación.

Inspeccionar los pies en busca de Se observa alta incidencia de hepatitis relacionada con
lesiones y edema. el uso de drogas intravenosas (IV).

La cirrosis se relaciona con abuso de alcohol.
Son comunes los problemas cutáneos menores
La cicatrización deficiente de heridas se debe a la

desnutrición.
Permanecer de pie la mayor parte del día aumenta el

riesgo de enfermedad vascular periférica (PVD).
La diabetes es también un problema crónico.

Inspeccionar boca y garganta. Los problemas dentales y las URI son comunes entre
quienes carecen de hogar.

Respiratorio

Auscultar los pulmones. Son comunes los problemas respiratorios y la TB.

Cardiovascular

Palpar los pulsos periféricos. La vasculopatía periférica (PVD) es común.

Auscultar el corazón en busca de La HTN es común.
sonidos normales y adicionales.

C A P Í T U L O 1 9 VALORACIÓN DE LA PERSONA SIN HOGAR 431

ÁREA IM P O R T A N C IA
Gastrointestinal
Auscultar los sonidos intestinales. Los problemas Gl son comunes.
Palpar el abdomen. La cirrosis y pancreatitis relacionadas con abuso de

G en ito u rin a rio alcohol son comunes.
Inspeccionar los genitales.
Las personas sin hogar, en especial las mujeres, están
Musculoesquelético expuestas a violaciones, lo cual aumenta el riesgo de
Inspeccionar y palpar los músculos. STD y embarazo.

Neurológico Las personas sin hogar están expuestas a traumatismos
Valorar el estado mental. por palizas.

Los traumatismos craneales pueden deberse a palizas
El abuso de drogas y alcohol puede afectar el estado

neurológico.
El abuso de drogas y los traumatismos pueden ocasio­

nar convulsiones.
Los problemas psiquiátricos son comunes, lo cual

incluye depresión, esquizofrenia y síndrome orgánico
cerebral.

HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

Valoración del dolor

Aunque el dolor se conoce como el quinto signo vital, es un sín­
toma. Subjetivo en naturaleza, el dolor es “cualquier cosa que la
persona diga que es, cada vez que diga que es" (McCaffeiy, 1999).
Los tipos de dolor se describen en el cuadro 20.1.

Lactantes
Como el lactante no puede expresar el dolor con palabras, se usan
indicadores fisiológicos y conductuales para valorarlo.

Cuando se valora el dolor en un lactante que no habla, una buena regla general
es: “lo que es doloroso para ti, muy probablem ente será doloroso para el lac­
tante/niño" (Wong, 2001).

Los cambios fisiológicos del lactante relacionados con dolor
incluyen:
■ S i s t e m a t e g u m e n t a r i o : palidez o rubefacción, diaforesis, sudor

palmar.
■ C a r d i o v a s c u l a r : aumento de la frecuencia cardiaca y de la pre­

sión sanguínea (BP).
■ R e s p i r a t o r i o : respiraciones rápidas, superficiales; disminución de

saturación de oxígeno arterial; saturación de oxígeno transcutáneo.
■ M u s c u l o e s q u e l é t i c o : aumento del tono muscular.
■ N e u r o l ó g i c o : aumento de la presión intracraneal, pupilas dilata­

das, disminución del tono vagal.

C A P Í T U L O 2 0 VALORACIÓN DEL DOLOR 433

CUADRO 20.1 Tipos de dolor

434 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

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C A P Í T U L O 2 0 VALORACIÓN DEL DOLOR 435

■ E n d o c r i n o ( l i b e r a c i ó n h o r m o n a l ) : aumento de catecolaminas,
somatotropinas, glucagon, cortisol, corticosteroides y aldosterona.

■ M e t a b o l i s m o : aumento del lactato plasmático, piruvato, cuerpos
cetónicos y ácidos grasos.

■ C i f r a s d e l a b o r a t o r i o : aumento de la glucosa sanguínea (hiperglu-
cemia) y de las cifras de corticosteroides; disminución del pH.

Los cambios conductuales del lactante asociados con dolor
incluyen:

■ V o c a l i z a c i ó n : intensa, llanto sostenido, lloriqueos y quejidos.
■ E x p r e s i ó n f a c i a l : ojos apretados, frente abombada, boca abierta,

lengua tensa, barba temblorosa y muecas.
■ M o v i m i e n t o s c o r p o r a l e s retracción de miembros, agitación, rigi­

dez o flacidez y puños cerrados.
■ C i c l o s u e ñ o / v i g i l i a : aumento de la vigilia e irritabilidad.
■ A l i m e n t a c i ó n : pérdida del apetito, vómito, pérdida del interés y/o

energía para succionar.
■ N i v e l d e a c t i v i d a d : disminución en el nivel de actividad; exigente,

irritable e indiferente (Wong, 2001).

Niños
De acuerdo con la edad del niño, la valoración del dolor puede ser
un reto. El recurso nemotécnico QUESTT puede ser útil para valo­
rar el dolor en este grupo de edad (Wong, 2001).

■ Q: preguntar al niño.
■ U: usar una escala de clasificación del dolor.
■ E: evaluar los cambios conductuales y fisiológicos.
■ S: asegurar la participación de los padres.
■ T: tomar en consideración la causa del dolor.
■ T: tomar medidas y evaluar resultados.

Preguntar al niño
El informe del niño es el medio más preciso para valorar su dolor,
de modo que debe pedírsele que lo describa. Este informe es más
preciso que la conducta del paciente.

l ' Cuando se hacen preguntas a un niño, es útil em plear estas
técnicas:

• Usar un lenguaje que él entienda, com o "buu-buu".
• Usar juguetes que le perm itan id e n tifica r el área dolorosa; por ejem plo, al pedirle que

muestre en un muñeco o títere dónde le duele, que haga un dibujo del dolor
o que id e n tifiq u e el área dolorosa con una crayola en una figura humana.

436 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Usar una escala de clasificación del dolor
Se encuentran disponibles varias escalas de clasificación del dolor
para niños. Es importante cerciorarse de elegir la adecuada para
el paciente.

Evaluar los cambios conductuales y psicológicos
Si el niño no habla y es incapaz de describir el dolor, es esencial
detectar los cambios conductuales, fisiológicos o ambos. Los cam­
bios fisiológicos que pueden observarse con dolor agudo incluyen
aumento de BP, aumento o disminución de la frecuencia cardia­
ca, aumento de las respiraciones, rubefacción, sudoración y pupilas
dilatadas. Los cambios conductuales en el niño pequeño incluyen
llanto, gritos, vocalización del dolor, agitar brazos y piernas, empu­
jar, aferrarse a los padres, y aumento de la inquietud e irritabilidad.
Los cambios conductuales en el niño de edad escolar incluyen llan­
to, rigidez muscular, puños cerrados, nudillos blancos, dientes apre­
tados, ojos cerrados y técnicas de obstaculización cuando anticipan
un procedimiento doloroso. Los cambios conductuales en el adoles­
cente incluyen expresar el dolor con palabras y tensión muscular.

Asegurar la participación de los padres
Los padres conocen a su hijo, así que es importante confiar en su
valoración. Tienen mayor sincronía con los cambios sutiles en la
conducta del niño y, por lo general, saben qué es más conveniente
para su comodidad.

Preguntar a los padres:

■ ¿Cuál ha sido la experiencia pasada del niño con el dolor?
■ ¿Cuál es la respuesta del niño al dolor?
■ ¿Cómo saben que el niño tiene dolor?
■ ¿Qué alivia el dolor del niño?

Tomar en consideración la causa del dolor
Considerar la fisiopatología del problema subyacente al evaluar el
dolor del niño.

Tomar medidas y evaluar resultados
Después de la valoración del dolor, se desarrolla un plan para tra­
tarlo. Luego se requiere valorar al niño para evaluar la efectividad
del tratamiento y revisar el plan, según sea necesario.

Adultos mayores
Es importante tomar en cuenta que los ancianos experimentan
dolor agudo y crónico. El dolor no tratado aumenta el riesgo de

C A P Í T U L O 2 0 VALORACIÓN DEL DOLOR 437

complicaciones como neumonía, estreñimiento, trombosis venosa
profunda, deterioro de la función inmunitaria, trastornos del
sueño, pérdida de peso, aislamiento social y depresión. Con fre­
cuencia el paciente mayor sufre dolor crónico y no muestra los sig­
nos típicos de este síntoma. Las preguntas sobre el nivel funcional
del paciente y su calidad de vida son buenos indicadores de los
efectos del dolor.

Si el paciente sufre deterioro cognitivo, la valoración del dolor
se vuelve un reto mayor. El grado de deterioro determinará el uso
de escalas de dolor. Hay que formular preguntas simples, específi­
cas y actuales. Si el paciente es incapaz de comunicarse por medio
del habla, se debe confiar en los signos fisiológicos relacionados
con sufrimiento: aumento de BP, frecuencia cardiaca y respiracio­
nes; diaforesis; cambios conductuales como agitación, inquietud,
expresión facial de dolor y sonidos vocales de dolor (gemidos y
quejidos).

■— ■-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Antecedentes
Cuando el paciente tiene dolor se realiza un análisis de síntomas. El
recurso nemotécnico PQRST proporciona una descripción completa
del dolor; preguntar:

■ P: factores precipitantes/paliativos/estimulantes
• ¿Qué estaba haciendo cuando se inició el dolor?
• ¿Hay algo que lo mejore, como un medicamento o alguna posi­
ción?
• ¿Hay algo que lo empeore, como el movimiento o la respira­
ción?

■ Q: calidad/cantidad
• ¿Cómo se siente el dolor?
• El d o l o r s o m á t i c o s u p e r f i c i a l es agudo, punzante o ardiente.
• El d o l o r s o m á t i c o p r o f u n d o es sordo o doloroso.
• El d o l o r v i s c e r a l es sordo, doloroso o con calambres.
• El d o l o r n e u r o p á t i c o es ardiente, parecido a un choque, lan­
cinante, compresivo, punzante, doloroso.
• ¿Con qué frecuencia lo tiene?

438 V A L O R A C I Ó N C LIN IC A EN E N F E R M E R Í A

• ¿Hasta qué grado afecta su capacidad para realizar las activida­
des cotidianas?

■ R: región/irradiación/síntomas relacionados
• ¿Puede señalar dónde le duele?
• ¿El dolor se presenta en cualquier otro lugar o se extiende a
éste?
• D o l o r l o c a l i z a d o : se restringe al lugar de origen, como un
dolor cutáneo.
• D o l o r r e f e r i d o : se manifiesta en una estructura distante, como
el dolor de hombro con colecistitis aguda o el de mandíbula
relacionado con angina.
• D o l o r p r o y e c t a d o : se transmite a lo largo de un nervio, como
en el herpes zoster o la neuralgia del trigémino.
• D o l o r c o n p a t r ó n d e r m a t o m a l : com o el dolor neuropático
periférico.
• D o l o r c o n p a t r ó n n o d e r m a t o m a l : com o el dolor neuropático
central y la fibromialgia.
• Dolor con patrón no reconocible: como el síndrome de dolor
regional complejo.
• ¿Tiene algún otro síntoma (p. ej., náusea, mareos, falta de
aliento)?
• Los s í n t o m a s v i n c u l a d o s c o n d o l o r v i s c e r a l incluyen asco,
náusea, vómito y síntomas autonómicos.
• Los s í n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n d o l o r n e u r o p á t i c o incluyen
hiperalgesia y alodinia.
• Los s í n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n s í n d r o m e d e d o l o r r e g i o n a l
c o m p l e j o incluyen hiperalgesia, hiperestesia y alodinia, así
como cambios autonómicos y en piel, cabello y uñas.

■ S: intensidad
• Usar la escala apropiada del dolor (véanse más adelante las
escalas de dolor).

■ T: temporalidad
• ¿Cuándo empezó el dolor?
• ¿Cuánto duró?
• D e s t e l l o b r e v e : dolor breve como un pinchazo de aguja.
• P u l s a c i ó n r í t m i c a : dolor pulsante, como la migraña o un
dolor de muelas.
• R í t m i c o d e l a r g a d u r a c i ó n : como el cólico intestinal.
• D o l o r d e m e s e t a : dolor que aumenta y después se estabiliza,
como la angina.
• P a r o x í s t i c o : como el dolor neuropático.

C A P Í T U L O 2 0 VALORACIÓN DEL DOLOR 439

• ¿Con qué frecuencia ocurre?
• D o l o r c o n t i n u o , f l u c t u a n t e : como el dolor musculoesquelé­
tico.
• ¿Hay momentos en los que no siente dolor?

Otro recurso nemotécnico que se utiliza para valorar el dolor
es OLDCART:

■ O: inicio.
■ L: localización.
■ D: duración.
■ C: características.
■ A: factores agravantes.
■ R: irradiación.
■ T : tratamiento.

Escalas de dolor para adultos
Se dispone de escalas unidimensionales y multidimensionales. Las
primeras valoran una dimensión (por lo general la intensidad del
dolor) y suelen usarse para valorar el dolor agudo. Las segundas
proporcionan información adicional sobre el dolor (como sus carac­
terísticas y efectos sobre la vida cotidiana del paciente). Las escalas
multidimensionales son útiles para valorar el dolor crónico.

Escalas unidimensionales
Por lo general son descriptores numéricos, verbales o visuales para
cuantificar el dolor. Los ejemplos incluyen la Escala Numérica de
Clasificación, la Escala Visual Análoga y las escalas categóricas.

■ E s c a l a N u m é r i c a d e C l a s i f i c a c i ó n : se pide al paciente que clasifi­
que su nivel actual de dolor en una escala de 0 (sin dolor) a
cinco o 10 (el peor dolor).

■ E s c a l a V i s u a l A n á l o g a : utiliza una línea vertical u horizontal de
10 cm con anclas. Una de las terminaciones de la línea tiene un
letrero que dice “sin dolor” y la terminación opuesta uno que
dice “el peor dolor”. El paciente marca su nivel actual de dolor
en la línea (fig. 20.1)

0 cm 10 cm
(sin dolor) (el peor dolor)

Escala análoga visual.

440 V A L O R A C I Ó N C LIN IC A EN E N F E R M E R Í A

■ E s c a l a s c a t e g ó r i c a s : usan descriptores verbales o visuales para
identificar la intensidad del dolor. El paciente selecciona el des­
criptor que representa mejor su nivel actual de dolor. Los descrip­
tores verbales incluyen:
• Leve, molesto, doloroso, horrible, terrible.
• Sin dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor intenso, dolor
muy intenso, el peor dolor posible.

Los descriptores visuales incluyen la Escala de Caras de Dolor
para Adultos y Niños (FPS), que utiliza ocho caras ilustradas con
expresiones faciales que van desde feliz (sin dolor) a triste y llorosa
(el peor dolor). Se pide al paciente que seleccione la cara que
representa mejor su nivel actual de dolor.

Escalas multidimensionales de dolor
Sirven para valorar las características del dolor y sus efectos sobre
las actividades cotidianas del paciente.

■ C u e s t i o n a r i o I n i c i a l d e V a l o r a c i ó n d e l D o l o r ( 1 P A 1 ) : se usa para la
valoración inicial del dolor. Evalúa las características de este sín­
toma, sus efectos sobre la vida del paciente (como actividades
cotidianas, sueño, apetito, relaciones y emociones) y la forma en
que éste lo expresa. Este instrumento incluye un diagrama para
señalar la localización del dolor, una escala para calificar su
intensidad y espacio para documentar comentarios adicionales y
el plan de tratamiento.

■ C u e s t i o n a r i o B r e v e d e l D o l o r ( B P I ) : se usa para cuantificar la
intensidad del dolor y la incapacidad asociada. Valora la intensi­
dad del dolor, su localización y efectos sobre la vida del paciente,
y el tipo y efectividad del tratamiento durante las últimas 24
horas. Los beneficios del BPI incluyen que es rápido y fácil de
usar y está disponible en muchos idiomas.

■ C u e s t i o n a r i o d e l D o l o r d e M c G i l l ( M P Q ) : emplea palabras descrip­
tivas para valorar el dolor en tres niveles: sensorial, afectivo y
evaluativo. Se puede usar con otros instrumentos y está disponi­
ble en versión corta y larga.

■ E s c a l a d e l D o l o r N e u r o p á t i c o : valora el tipo y grado de sensacio­
nes vinculadas con dolor neuropático. El paciente cataloga ocho
cualidades comunes de este tipo de dolor (agudo, sordo, caliente,
frío, sensible, con comezón, profundo o superficial) en una
escala de O (sin dolor) a 10 (el peor dolor). Esta escala diagnós­
tica y terapéutica se encuentra aún en etapa de desarrollo, pero
las pruebas tempranas son promisorias.

C a p í t u l o z o v a lo ra c ió n d e l d o lo r 44 I

Escalas de dolor para niños

Instrumento de color
Este instrumento evalúa el dolor en pacientes a partir de los 4 años
de edad, para lo cual el niño crea un bosquejo del cuerpo con
marcadores de color o crayolas. El niño selecciona cuatro colores:
el primero representa “duele más”; el segundo, “duele poco”; el ter­
cero, “duele menos”, y el último, “no duele”. Por medio de los cua­
tro colores el niño identifica áreas y grado de dolor en el bosquejo
del cuerpo (Eland y Banner, 1 9 9 9 ).

Escala de Caras para Valoración del Dolor
Esta escala valora el dolor en niños desde los 3 años de edad. La
escala de Wong-Baker tiene cinco caras, entre las que el niño
puede seleccionar su nivel actual de dolor (fig. 20.2).

0 1 23 4 5
No Duele Duele El peor
duele un poco Duele un Duele aún mucho
dolor
poco más más

Escala de Caras de Wong-Baker (Wong-Baker Faces Scale). Tomado de
HockenberryJ.J., Wilson D. y Winkelstein M.L. Wong’s Essentials of
Pediatric Nursing, 7a. ed. St. Louis: Mosby, 2005, p. 1259-

Escala Numérica

La Escala Numérica evalúa el dolor en niños de 5 años de edad y
mayores (fig. 20.4). Para ello utiliza una escala lineal horizontal con
números de 0 a 5 o 10, en la que 0 representa “sin dolor” y 5 o 10
“el peor dolor”. Se pide al niño que identifique su nivel actual de
dolor en la escala. Aunque es similar a la escala que se emplea en
adultos, ésta proporciona al niño un recurso visual para ayudarle a
valorar su dolor.

Sin dolor El peor dolor

[_________________________________________________________ ]

0 12345

Escala numérica.

442 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Escala Oucher
Esta escala evalúa el dolor en niños de 3 a 13 años de edad por
medio de fotografías o una escala numérica. La escala fotográfica
consta de seis fotografías de niños que van desde uno que aparece
“sin dolor” hasta otro que muestra “mucho dolor”. Las fotografías
están colocadas de manera vertical del 0 al 5, con el 0 (“sin dolor”)
en la parte inferior y el 5 ( “mucho dolor”) en la parte superior.
Esta escala también incluye fotografías de niños afroamericanos e
hispanos.

La Escala Numérica tiene un intervalo vertical de 0 a 100,
donde 0 representa “sin dolor” y 100 “el mayor dolor” (Beyer,
Denyes y Villaruel, 1992).

■ 0: sin dolor.
■ 1 a 29: poco dolor.
■ 30 a 69: dolor medio.
■ 70 a 99: gran dolor.
■ 100: el mayor dolor.

Instrumento de las fichas de póquer
Esta escala evalúa el dolor en niños de 4 años de edad y mayores.
La enfermera coloca frente al niño, de manera horizontal, fichas
rojas de póquer (las “piezas de dolor”) y le pide que seleccione el
número de ellas que representen su dolor (Hester y col., 1998).

Escala visual análoga
Esta escala valora el dolor en niños de 4 años y medio y mayores,
y es similar a la usada en adultos. Se pide al niño que marque la
línea en el área que represente su nivel de dolor (Cline y col.,
1992).

Escala de clasificación graficovocal
Esta escala valora el dolor en niños de 4 a 17 años de edad (fig.
20.3), para lo cual utiliza palabras situadas bajo una línea horizon­
tal. Se pide al niño que identifique su nivel actual de dolor en la
escala (Tesler y col., 1991).

( ______________________________________________________________ ]

Sin Poco Dolor Gran El peor
dolor dolor medio dolor dolor

Escala de clasificación graficovocal.

C A P Í T U L O 2 0 VALORACIÓN DEL DOLOR 443

Valoración física

■ HALLAZGOS ANO RM ALES/
ÁREA/ FU NDAM ENTO
S IS T E M A

Apariencia general Postura anormal del cuerpo, rigidez, en actitud de defensa.

Expresión facial Muecas, ceñudo, lloroso.

Anormalidades Pérdida de peso, atrofia muscular, deformidades.
generales Cambios en los signos vitales, fiebre, aumento de la frecuencia

cardiaca y respiratoria, choque debido a la liberación alterada
de hormonas (p. ej., hormona adrenocortlcotrópica [ACTH],
cortisol, catecolaminas, insulina).

Tegumentario Palidez, diaforesis: signos posibles de choque.

HEENT Expresión facial dolorosa.
Dientes apretados.
Sonidos anormales, como quejidos y lamentos.
Pupilas dilatadas.

Respiratorio Aum ento de la frecuencia respiratoria.
Atelectasia y neumonía: disminución del flujo aéreo debido a

mecanismos involuntarios (reflejo de espasmo muscular) y
voluntarios (rigidez) que lim itan el esfuerzo respiratorio.

Cardiovascular Aum ento de la frecuencia cardiaca.
Aum ento de BP.
Angina inestable (dolor en el pecho) o in farto del miocardio

(ataque cardiaco): aumento de la resistencia vascular y del
consumo de oxígeno míocárdico.
Trombosis venosa profunda (coágulo de sangre): hipercoa-
gulacíón.

Gastrointestinal Sonidos intestinales hipoactivos: vaciamiento gástrico y peris­
talsis retrasados que provocan estreñimiento, anorexia, íleo

G e n ito u rin a rio Disminución del volumen to tal de orina: liberación anormal de
hormonas que afectan el volumen total de orina, el volumen
de líquidos y el balance electrolítico.

Hipertensión (retención de líquidos).
Trastornos electrolíticos.

Musculoesquelético Movilidad limitada.
Movimientos reflejos, involuntarios.
Tensión muscular/espasmo.
Debilidad muscular y fatiga.

Neurológico Afecto alterado, depresión.
Examen de detección neurológica que revela deficiencias

sensoriales, anormalidades motoras, problemas de coordina­
ción, signos de respuestas simpáticas y deficiencias de orien­
tación y memoria.

In m u n itario Infección: Inmunidad alterada.

Otras regiones Hallazgos dependientes del lugar del dolor.

i
HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

444 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Las escalas de dolor se han desarrollado para valorar de manera
objetiva este síntoma mediante la clasificación de sus respuestas
conductuales y fisiológicas.

Escalas de dolor para lactantes

CRIES (C, LLANTO; R, requiere aumento de oxígeno; I, aumento
de signos vitales; E, expresión; S, somnolencia). Esta escala valora
el dolor posoperatorio desde la semana 32 de gestación hasta la
vigésima semana postérmino. Cada una de las cinco categorías se
clasifica de 0 a 2. La calificación de 10 representa el peor dolor, y
cualquier calificación mayor a 4 identifica dolor significativo.

Llanto No Tono alto Inconsolable
Requiere No <30% > 30%

oxígeno. Frecuencia cardiaca Aumento de la fre­ Aum ento de la fre­
Aumento de menor o igual al cuencia cardiaca y cuencia cardiaca y
estado preopera­ BP < 20% del BP < 20% del esta­
signos torio. estado preoperatorio. do preoperatorio.
vitales.
Ninguna Muecas Muecas/refunfuños.
Expresión No
Insomne Despierta a intervalos Despierta constante­
frecuentes. mente

Con permiso de: Krechel S, MD, y Bildner J, RNC, CNS de la Universidad de Missouri-Colum-
bia, 1995.

Escala de Dolor del Lactante Neonato (NIPS). Este instrumento se
usa para valorar a lactantes en edad gestacional aproximada de
33.5 semanas. Clasifica el dolor en seis categorías: expresión facial
(0 a 1), llanto (0 a 2), patrón de respiración (0 a 1), piernas (0 a
1) y estado de excitación (0 a 1). La calificación final de 0 significa
ausencia de dolor, en tanto que la de 7 representa el peor dolor
(Lawrence, 1993).

Instrumento de Valoración del Dolor (PAT). Esta escala evalúa el
dolor desde las 27 semanas de edad gestacional hasta el término
del embarazo. Califica 10 categorías: postura/tono (1 a 2), patrón de
sueño (0 a 2), expresión (1 a 2), color (0 a 2), llanto (0 a 2), res­
piraciones (1 a 2), frecuencia cardiaca (1 a 2), saturaciones (0 a 2),
BP (0 a 2), y percepción de la enfermera (0 a 2). La calificación
final de 4 indica que no hay dolor, en tanto que la de 20 identifica
el peor dolor (Hodgkinson, 1994).

C A P Í T U L O 2 0 VALORACIÓN DEL DOLOR 445

Escala de Clasificación de Dolor (PRS). Este instrumento evalúa el
dolor en lactantes de 1 a 36 meses de edad. El lactante recibe una
calificación de 0 ( “sin dolor”) a 5 ( “el peor dolor”) con base en
las siguientes pautas. La calificación de 0 corresponde al lactante
que sonríe, exhibe sueño y permanece sin cambio al moverlo o
tocarlo. Las conductas asociadas con la calificación de 1 incluyen
tomar pequeñas cantidades por vía oral, inquietud, movimiento y
llanto. La calificación de 2 incluye conductas de no comer o beber
y periodos cortos de llanto que se interrumpen al arrullarlo o con
el uso de chupón. La calificación de 3 denota un cambio definido
en la conducta: el bebé está irritable; hace muecas faciales, y agita
brazos, piernas o ambos, o tiene sacudidas bruscas.

La calificación de 4 corresponde al bebé inconsolable que agita
brazos y piernas con lamentos de tono muy alto. Por último, la
calificación de 5 se caracteriza por periodos prolongados de sueño
interrumpidos por sacudidas bruscas, llanto continuo y respiracio­
nes superficiales (Joyce, 1994).

Calificación del Dolor Posoperatorio (POPS). Este instrumento evalúa
el dolor posoperatorio en lactantes de 1 a 7 meses de edad. Califica
10 categorías (sueño, expresión facial, calidad del llanto, actividad
motora espontánea, excitabilidad espontánea, flexión de dedos de
manos y pies, tono, consolación y sociabilidad) en una escala de 0
a 2. El resultado total de 0 indica el peor dolor, en tanto que el de
20 denota ausencia de dolor (Attia, 1987).

Perfil de Dolor del Lactante Prematuro (PIPP). Este instrumento
valora el dolor en lactantes que se encuentran en edad gestacio-
nal de 28 a 40 semanas. Califica siete categorías (edad gestacional,
etapa conductual, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, frente
abultada, presión ocular y hendidura nasolabial en una escala de
0 (“sin dolor”) a 3 (“el peor dolor”). Una calificación final de 0
denota ausencia de dolor, en tanto que la de 21 indica el peor
dolor (Stevens, 1996).

Escalas de valoración del dolor conductual para niños

Calificación del Dolor Conductual (BPS). Este instrumento evalúa el
dolor en niños de 3 a 36 meses de edad en tres categorías: expre­
sión facial (0 a 2), llanto (0 a 3) y movimientos (0 a 3). Una cali­
ficación final de 0 indica ausencia de dolor, en tanto que la de 8
identifica el peor dolor (Robieux y col., 199D-

446 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Escala de Dolor del Hospital Infantil de Ontario Oriental
(CHEOPS). Este instrumento evalúa el dolor en niños de 1 a 5 años
de edad con base en seis categorías: llanto (1 a 3), facial (0 a 2),
descripción verbal del niño (0 a 2), torso (1 a 2), tacto (1 a 2) y
piernas (1 a 2). La calificación final de 4 indica ausencia de dolor,
en tanto que la de 13 identifica el peor dolor (McGrath y col.,
1985).

Instrumento FLACC para dolor posoperatorio. Valora el dolor en
niños de 2 meses a 7 años de edad. Califica cinco categorías en
una escala de 0 (“sin dolor”) a 2 ( “el peor dolor”). Una calificación
final de 0 indica ausencia de dolor, en tanto que la de 10 identifica
el peor dolor.

Cuestionario para la Valoración del Dolor por Enfermeras
(NAPI). Este instrumento valora el dolor en lactantes y niños desde
el nacimiento hasta los 16 años de edad. Califica tres categorías:
movimiento del cuerpo (0 a 2), expresión facial (0 a 3), y tacto (0
a 2). Una calificación final de 0 indica ausencia de dolor, mientras
que la de 10 identifica el peor dolor (Stevens, 1990).

Calificación Objetiva del Dolor (OPS). Este instrumento evalúa el
dolor en lactantes y niños de 4 meses a 18 años de edad. Califica
cinco categorías (BP, llanto, movimiento, agitación y evaluación
verbal/lenguaje corporal) en una escala de 0 ( “sin dolor”) a dos (“el
peor dolor”). La calificación final de 0 indica ausencia de dolor, en
tanto que la de 10 identifica el peor dolor (Anaya y col., 1987).

Escala Riley de Dolor en el Lactante (RIPS). Valora el dolor en el
niño menor de 36 meses y en niños con parálisis cerebral. Califica
cinco categorías en una escala de 0 ( “sin dolor”) a 3 (“el peor
dolor”) (Schade y co l, 1996).

Escala Riley de Dolor en el Lactante (RIPS)ac>uu zo C A P Í T U L O 2 0 VALORACIÓN DEL DOLOR
oa&<OQw>0--
Adaptado de Wong D., Hockenberry-Eator, M.. Wilson, D., Winketstein, M y Schwartz, P. Wong's Essentials of Pediatric Nursing, 6a ed.r Filadelfia, C.V Mosby,E0
2001. o.

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447

448 V A L O R A C I Ó N C LÍ NI CA EN E N F E R M E R Í A

Escala conductual del dolor para el paciente mayor

Escala de Valoración del Dolor en la Demencia Av
(PAINAD). Este instrumento puede servir para ev
dolor en pacientes con demencia avanzada. Cali
rías en una escala de 0 a 2. Conforme la califica
mayor será el dolor.

ft_______________________________________________

T E M A /V A L O R

DEL PUNTO 0 1

Respiración, indepen­ Normal Respiración laboriosa
diente de la vocali­ ocasional, cortos
zación. periodos de hiper-
ventilación.

Vocalización negativa. Ninguna Lamentos y quejidos
ocasionales; habla
Expresión facial. Sonriente o de tono bajo con
Lenguaje corporal. inexpresivo. calidad negativa o
de desaprobación.
Relajado
Triste, asustado, con el
ceño fruncido.

Tenso, angustiado,
intranquilidad
motora, agitado.

Consolación No necesita Distraído o reconfor­
consuelo. tado por la voz o el
tacto.

De: Lane P. (2004). Assesing pain in patients w ith advanced dement
34(8): 17.

Revaloración del dolor
La revaloración del dolor es imperativa para dete
dad del tratamiento. Las recomendaciones actual
ción del dolor incluyen realizarla:

■ En los 30 minutos siguientes a la administració
medicamentos para el dolor.

■ En la hora siguiente a la administración oral de
para el dolor.

■ Después de todos y cada uno de los informes
cambios en el mismo.

vanzada
aluar los niveles de
ifica cinco catego­
ación sea más alta,

___________________ ■

2
Respiración ruidosa,

laboriosa; largos
periodos de hiper-
ventilación; respira­
ciones de
Cheyne-Stokes.
Gritos repetidos, con
aflicción; lamentos
y quejidos fuertes;
llanto.

l Muecas faciales.

Rígido, puños apreta­
dos, rodillas dobla­
das hacia arriba,
jala o empuja,
golpea.

Incapaz de ser conso­
lado, distraído o
reconfortado.

tia. Nursing, 2004,

erminar la efectivi­
les para la revalora­

ón parenteral de

e medicamentos

de dolor nuevo o

c; a p i t r l o

Aproximación a
de la salud ment

La salud mental es “un estado de ejerc
mental, que da por resultado actividad
satisfactorias con otras personas y la ca
cambios y enfrentar la adversidad” (He

£1 Consideraciones del de

Niños
Se dispone de varios instrumentos para
de la salud mental en niños. Es import
satisfaga las necesidades del paciente.

* _________________________________________________
Escalas para clasificar trastorn os de la sa

IN S T R U M E N T O V A LO R A C IÓ N

Sistema de Valoración de la Conducta y emoci

Conducta Infantil (BASC).

Lista de Verificación de la Psicopatologia y h

Conducta del Niño (CBCL).

Cuestionario de Depresión en el Síntomas físicos, p

Niño (CDI). trastornos de se

Escala de Clasificación de la Gravedad de la an

Ansiedad Pediátrica (PARS).

Escala Obsesivo-Compulsiva de Trastorno obsesivo

Yale-Brown (YBOCS).

Swanson, Nolan y Pelham Trastornos de falta
(SNAP)-IV. de oposición des

■
Adaptado de Boyd M.A. Psychiatric Nursing Contemp

Williams ft Wilkings, 2005.

la valoración
tal

cicio exitoso de la función
des productivas, relaciones
apacidad de adaptarse a los
ealthy People 2010).

esarrollo

a valorar diversos trastornos
tante seleccionar el que mejor

______________________________________ ■
alud m ental en niños
N DE:
iones en niños de 2 a 18 años.

habilidades en niños de 4 a 16 años.

prevención del daño, ansiedad social y
eparación/pánico en niños de 7 a 17 años.
nsiedad en niños de 6 a 17 años.

o-compulsivo en niños de 6 a 17 años.

a de atención e hiperactividad (ADHD), y ■
safiante.

porary Practice. Filadelfía: Lippincott,

450 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

■_______________________________________________________________________________________ ■
RECUADRO 21.1 Factores de riesgo para suicidio en adolescentes

• Depresión
• Aislamiento social
• Antecedentes de abuso
• Drogadicción y abuso de alcohol
• "No encajar con los compañeros”
• Presión escolar

Fuente: Gorman L, Raines M. y Sultan D. Phycosocial Nursing fo r General Patient Care.
2a. ed. Filadelfia: F.A. Davis, 2005.

Toma de riesgos
Es sabido que los adolescentes toman riesgos. Acostumbran experi­
mentar con drogas y alcohol, y el suicidio es la segunda causa de
muerte en este grupo de edad (recuadro 21.1). Los trastornos men­
tales y el uso de drogas, así como una combinación de trastornos,
se relacionan con mayor frecuencia con el suicidio. Uno de los
objetivos de Healthy People 2010 es disminuir la cifra de intentos
de suicidio en adolescentes que cursan bachillerato, de un prome­
dio de 2.6% en 12 meses a 1% en el mismo lapso.

Otra forma popular de toma de riesgos durante la niñez es el
“juego del ahogamiento”, que produce un estado de euforia o una
sensación similar a la del consumo de drogas al cortar el riego san­
guíneo al cerebro. Si el flujo sanguíneo se altera por demasiado
tiempo, el niño se desmayará y tendrá una sensación de euforia
conforme regresa a la conciencia. Privar de oxígeno al cerebro
puede originar muerte permanente y acumulativa de células cere­
brales, infarto, convulsiones, daño retiniano y muerte (véase el
recuadro 21.2 respecto a signos y síntomas del juego de ahoga­
miento).

RECUADRO 21.2 Signos y síntomas del juego de ahogamiento

• Marcas inexplicables o moretones en el cuello.
• Cefaleas intensas.
• Ojos rojos.
• Cinturones, correas, cuerdas y agujetas de zapatos atados con nudos extraños o en lugares

inusuales..
• Desorientación después de estar solo.
• Puerta cerrada de la recámara.

C A P Í T U L O 2 1 APROXIMACIÓN A LA VALORACIÓN DE LA SALUD M EN TA L 45 1

Pacientes embarazadas
Muchas madres experimentan depresión leve, también conocida
como “depresión puerperal”, por lo común dentro de las cuatro
semanas siguientes al parto. Si este ánimo persiste durante más de
algunas semanas, puede haberse desarrollado depresión posparto.

Valoración de la depresión posparto
Empezar por la identificación de pacientes con riesgo de desarrollar
depresión posparto. Los factores de riesgo incluyen:

■ Antecedentes de trastornos del estado de ánimo.
■ Baja autoestima.
■ Embarazo no deseado.
■ Desempleo de la madre o del jefe de familia.
■ Relación marital deficiente.
■ Padre deprimido.
■ Sistemas de apoyo inadecuados.
■ Estresantes externos.

Adulto mayor
Alrededor de 25% de todos los adultos mayores experimentan
algún tipo de trastorno mental (depresión, ansiedad, drogadicción y
demencia) que no guarda relación con los cambios vinculados al
envejecimiento (Healthy People 2010). La enfermedad de Alzheimer
afecta a 8 a 15% de los adultos mayores de más de 65 años de
edad, y es la causa de 69 a 70% de todas las demencias (Healthy
People 2010) (véase el cuadro 21.1 para las características de
demencia, delirio y depresión).

O El delirio debe tratarse como urgencia, ya que el inicio agudo puede tener una
causa subyacente que ponga en peligro la vida.

Depresión
La depresión es un problema importante de salud mental en ancia­
nos, pero es fácil pasarla por alto. Si no se trata, puede llevar al
suicidio o el autodescuido. En Estados Unidos la cifra de suicidios
alcanza su máximo en este grupo de edad y los varones de más de
80 años tienen el riesgo más alto; las armas son el medio más fre­
cuente (Gorman, Raines y Sultan, 2002). Sin embargo, es posible
que el índice de suicidios sea mayor, ya que los adultos mayores
pueden cometer suicidio pasivo con toda facilidad mediante el
incumplimiento de los regímenes médicos o al dejar de comer. Para
mayor información, véanse los recuadros 21.3 a 21.5.

452 V A L O R A C IÓ N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

CUADRO 21.1 Características de demencia, delirio y depresión

C A R A C T E R ÍS T IC A D E M E N C IA D E L IR IO D E P R E S IÓ N

Inicio Gradual (meses a Abrupto (horas a Cualquiera de los
años). unas pocas dos.
Pronóstico semanas).
Curso Irreversible Variable
Atención Reversible Peor en la mañana.
Memoria Progresiva Variable
Peor en la tarde. Deterioro selectivo.
Percepción Normal
Conducta psicomotora. Deteriorada Normal
Causa Reciente y remota Retardo/agitación.
deterioradas. Reciente e inme­ Coincide habitual­
diata deterio­
Normal radas. mente con un
a con tecim ien to
Normal/apraxia. Deteriorada de la vida, como
muerte en la
Causada por Hipo/hipercinético. familia, pérdida
muchas enfer­ de un amigo o
medades que Causado por compañero,
incluyen alcoho­ enfermedad mudanza.
lismo, síndrome aguda, fiebre,
de inmunodefi- infección, deshi­
ciencia adquirida dra tación, des­
(sida), anoxia equilibrio
cerebral e infar­ electrolítico,
tos cerebrales. medicamentos y
alcoholismo.

RECUADRO 21.3 Signos y síntomas de depresión en el adulto mayor ^

T ÍP IC O S

• Cambios de apetito.
• Disminución de la autoestima.
• Cambios en los patrones de sueño.
• Aislamiento social,
• Sentimientos de desamparo.
• Pérdida de motivación.
• Estreñimiento
• Hostilidad
• Pesimismo
• Agitación
• Culpa
• Agresión

A T ÍP IC O S

• Informes vagos de problemas somáticos (p. ej., estreñimiento, dolor articular, fatiga y
cambios en la memoria) que parecen desproporcionados ante el problema real.

• El paciente puede obsesionarse con los problemas y sentir que si éstos se remedian, él
estará bien.

J

C A P Í T U L O 2 1 APROXIMACIÓN A LA VALORACIÓN DE LA SALUD M EN TA L 4 5 3

RECUADRO 2 1 .4 Escala de depresión geriátrica (GDS)

¿Está satisfecho en general con su vida? SÍ/NO
¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? SÍ/NO
¿Siente que su vida está vacia? SÍ/NO
¿Se aburre a menudo? SÍ/NO
¿Está de buen humor la mayor parte del tiempo? SÍ/NO
¿Tiene miedo de que algo malo le vaya a pasar? SÍ/NO
¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SÍ/NO
¿A menudo se siente abandonado? SÍ/NO
¿Prefiere quedarse en casa más que salir y hacer cosas nuevas? SÍ/NO
¿Siente que tiene más problemas con la memoria que la mayoría SÍ/NO

de las personas? SÍ/NO
¿Cree que es maravilloso estar vivo ahora? SÍ/NO
¿Se siente inútil como está ahora? SÍ/NO
¿Se siente lleno de energía? SÍ/NO
¿Siente que su situación no tiene remedio? SÍ/NO
¿Siente que la mayoría de las personas está en mejores circunstancias

que usted?
Respuestas en negrillas: depresión
Calificación GDS:
12 a 15: depresión profunda
8 a 11: depresión moderada.
5 a 8: depresión leve.
0 a 4: normal.

De: Yesavage J., Bink T., Rose T. y col. Development and validation o f a geriatric depression
screening scale: A preliminary report. Journal o f Psychiatric Research 1983;17:37-49.

http://www.stanford.edu/~yesavage/

RECUADRO 21.5 Factores de riesgo de suicidio en adultos mayores

• Vive solo.
• Es viudo.
• Carece de recursos financieros.
• Salud deficiente.
• Aislamiento social.
• Drogadicción y abuso de alcohol.

Dé: Gorman L, Raines M. y Sultan D. Psychosocial Nursing fo r General Patient Care. 2a. ed.
Filadelfia: F.A. Davis, 2005.