Valoracion Clinica en Enfermeria Dillon 2a Ed_booksmedicos.org

9 6 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

A r e a /v a l o r a c ió n hallazg o s HALLAZGOS
F ÍS IC A ANO RM ALES
N O R M A LES
Inspección [continúa] Esclerótica azulosa: osteoge­
Esclerótica blanca e nesis imperfecta.
Esclerótica intacta, sin lesiones ni
Observar color, humedad y lágrimas. Esclerótica am arilla en el
limbo: ictericia.
lesiones o lágrimas.
Manchas de Bitot: deficien­
cia de vitam ina A.

Epiesclerítis: inflamación de
la esclerótica

Epiescleritis difusa

Córnea mCórnea clara sin opacida­ Opacidad de la córnea:
des, lesiones ni infección (hipopión: pus en
Observar claridad y lesiones abrasiones. la cámara anterior) o
o abrasiones. deficiencia de vitam ina A.

Examinar la córnea Rugosidad o irregularidad de
desde un ángulo la córnea: abrasiones
oblicuo. corneales y úlceras.

Cristalino normal Abrasión corneal

Arco senil: hallazgo común
y variante normal en
adultos mayores.

Arco senil

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 97

Á R E A /V A L O R A C IÓ N H ALLAZG O S H ALLAZG O S
F ÍS IC A NORM ALES ANORM ALES

Examinar el reflejo corneal Reflejo corneal ■ Cicatrización de úlcera
(CN V y VII). corneal
Anillo de Kayser-Fleischer:
En vez de to c a r la
córnea con un enfermedad de Wilson.
tro z o de algodón, se usa Las cataratas también se
una je rin g a sin aguja y
se dispara un poco de pueden ver a través de la
aire sobre la córnea, o se córnea transparente.
to ca n suavem ente las
pestañas para in du cir el Catarata madura
reflejo de parpadeo.
Hipopión: ulceración corneal
Cámara anterior Cámara anterior clara, sin u otra infección.
sangre ni protuberancia
Inspeccionar la claridad, del iris.
protuberancia del iris y
sangre.

Normal Hipopión
S u p e rfic ia l
Hifema: traumatismo o
Inspeccionar con hemorragia intraocular.
los ojos del
paciente m irando de
manera fija hacia el
fre n te , m ien tras se
observa a través del ojo
desde un lado.

Hifema

(continúa)

9 8 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M ALES AN O R M ALES

Inspección Sombra en forma semilunar
Cámara anterior (continúa) en el lado nasal del iris:
protrusión del iris dentro
de la cámara anterior
debida a incremento de
la presión intraocular; se
observa en el glaucoma
de ángulo estrecho.

Iris Iris redondos y simétricos. Cierre de ángulo agudo
Observar color, tamaño,
Tamaño de la pupila de 3 a Manchas de Brushfield:
forma y simetría. 5 mm en adultos (el comunes en personas con
tamaño normal depende síndrome de Down (pero
Pupilas de la edad: más grande algunas veces son una
Observar tamaño, forma y en niños, más pequeño variante normal).
en adultos mayores) Sin
respuesta a la luz (directa miosis ni midriasis. Apariencia rojiza de los
y consensual); examinar la vasos en el iris, inyectada
acomodación (pruebas del PERRLA: pupilas iguales, de sangre: iritis.
CN III). redondas, reactivas a la
luz (constricción de las Heterocromia del iris: daño
Reacción consen­ pupilas) y acomodación previo en ojos claros o
sual: la pupila que (las pupilas convergen y (rara vez) síndrome de
no recibe el estímulo se constriñen) directa y Waardenburg.
luminoso reacciona igual consensual.
que la pupila que lo A niridia: ausencia congénita
recibe. de parte del iris o de todo
éste.

Suturas en forma de V en el
iris: cirugía ocular previa

Miosis: lesión cerebral en los
puentes; uso de narcóticos,
atropina y otros medica­
mentos.

Midriasis: herniación del
cerebro, anoxia, uso de
marihuana o de gotas
oftálm icas midriáticas.

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍSICA N O R M A LES A NO RM ALES

a " ; Los cambios en las
4 r pupilas (como pupi­
las desiguales o dilatadas)
pueden indicar aumento
de la presión intracraneal
(IICP).

Anisocoria: herniación unila­
teral del cerebro; IICP.

Pupila tónica lenta para
reaccionar a la luz: pupila
de Adié.

Anisocoria 1

Los adultos mayores pue­ *
den mostrar
acomodación disminuida. Pupila de Adié
La anisocoria < 0.5 mm Pupilas desiguales; pupila
puede ser una variación
normal. alterada y pequeña, pero
con reacción a la luz:
síndrome de Horner.

Síndrome de Homer

Pupila inactiva o fija en
respuesta a la luz: falta de
oxígeno en el nervio óptico
o el cerebro; efectos tó p i­
cos o sistémicos de un
medicamento.

Ausencia de respuesta con­
sensual: enfermedades que
comprimen o privan de
oxígeno al nervio óptico o
el cerebro.

Una o ambas pupilas no di­
latan ni se constriñen a ob­
jetos cercanos o distantes.

La acomodación inactiva en
ausencia de edad avanzada
puede deberse a fármacos

lcontinúa)

1 OO V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES A N O R M ALES

Palpación Globo ocular firm e y sin Globo ocular excesivamente
sensibilidad. firm e o sensible: glaucoma.
Estructuras externas
Glándula lagrimal sin Hinchazón y sensibilidad:
(M a n ten e r las sensibilidad, secreción ni inflamación,
precauciones lagrimeo excesivo.
estándar; usar guantes si
hay drenado ocular.) S u p e rio r

Globo del ojo Disco Fóvea
óptico central
Palpar en forma
suave el globo Copa Temporat
ocular con la punta de fisiológica
los dedos o el pulgar en
los párpados superiores Nasal
sobre la esclerótica.

Observar consistencia y
sensibilidad.

No palpar el globo
ocular en pacien­
tes con traum atismo
ocular o glaucoma cono­
cido.

Aparato lagrim al (glándula
lagrim al y conductos)

Palpar por debajo de la ceja
y el canto del ojo; obser­
var sensibilidad o
lagrimeo excesivo, o bien
secreción en los puntos.

Oftalm oscopia: se
realiza en un cuar­
to oscuro; se examina
cada ojo con el mismo
ojo (p. ej., el ojo derecho
del paciente con el ojo
derecho del examinador);
se usa una abertura
pequeña de luz blanca
para la pupila sin dilatar
(véase el recuadro 4.1).

Arteria Mácula
Vena

Inferior

Estructuras oftalmoscópicas normales del ojo
izquierdo con campos (cortesía de Wills Eye
Hospital, Filadelfia, Pensilvania)

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES A NO RM ALES
Reflejo rojo
Observar la presencia de Reflejo rojo +, sin opaci­ Área opaca/ennegrecida del
dades. reflejo rojo: cataratas.
opacidades.
El abordaje debe Disco óptico redondo, con Manchas oscuras o sombras
hacerse desde un márgenes definidos, que interrumpen el reflejo
relación copa a disco 1:2. rojo: opacidades en crista­
ángulo oblicuo a unos El color depende de la lino o vitreo.
3 5 cm del paciente. pigmentación del
Disco óptico [DO] y copa paciente: debe ser am ari­ Color blanquecino o gris del
llo a naranja cuando la disco óptico: muerte par­
fisiológica (se localizan copa es blanca. cial o completa del nervio
nasalmente) óptico (atrofia óptica).
Observar tamaño, forma, Vasos inspeccionados:
bordes, color y la relación relación AV 2:3 o 4:5. Márgenes borrosos de los
copa a disco. Reflejo arteriolar a la nasales: hipertensión
luz +. Cruzamientos AV (HTN), glaucoma o
Vasos retinianos uniformes, sin muescas papiledema.
Las arterias y ni estrechamientos.
venas salen del Relación excesiva copa a
disco (mayor de 1:2):
disco en pares. glaucoma de ángulo
Valorar la relación entre el abierto.

tamaño de las arterias y Relación A V grande: HTN.
las venas (relación AV), el
color, el reflejo arteriolar a Estrechamiento de arterias:
la luz y los cruzamientos. HTN grave, retinitis pig­
mentosa y oclusión arterial
/ A Por lo común, las retiniana central.
venas son más
Cruzamiento AV m ayor de
oscuras y más largas que dos diámetros del disco
las arterias. (DD) desde el disco óptico
[DO], o bien muescas o
pellizcamientos del vaso
subyacente: HTN.
(continúa)

102 V A L O R A C IÓ N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO RM ALES A N O R M ALES
Inspección (continúa)
Retina El color varia de acuerdo Exudado algodonoso: micro-
Valorar color, textura, exu­ con la pigmentación del infartos que ocurren con
paciente, desde amarillo diabetes, HTN, lupus, papi-
dados, lesiones, pálido hasta anaranjado ledema.
hemorragias o aneuris­ rojizo
mas. Hemorragias en puntos
Entre más oscura sea la suspensivos: hemorragias
Mácula y fóvea central persona, más oscuro será intrarretinianas profundas
¡Examinar siempre el fondo. que ocurren en la HTN.
al último!
Observar color, Textura granular fina.
tamaño, localiza­
Sin lesiones, hemorragias,
ción, lesiones. exudados ni aneurismas.

La mácula es el La mácula es el área más Pigmento agrupado o exce­
área más oscura oscura de la retina, 2 DD sivo: traumatismo o
del lado tem poral res­ en la parte temporal res­ desprendimiento de la
pecto al disco óptico. pecto al DO, 1 DD de ta ­ retina.
maño, sin lesiones, reflejo
+ de luz a la fóvea. Hemorragia o exudado en la
mácula: degeneración
macular.

Papiledema agudo

Papiledema crónico

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 103

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A N O R M ALES

Nervio óptico
glaucomatoso

Palidez del nervio óptico
Cambios hipertensivos

HTN maligna
(continúa)

104 V A L O R A C I Ó N CLÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO RM A LES ANO RM ALES

Inspección
M ácula y fóvea central

(continúa)

Degeneración macular
relacionada con la edad
(“seca”) (visión de 20/20)

Degeneración macular
avanzada (“húmeda”)
(visión de 20/400)

OD: ojo derecho; OS: ojo izquierdo; OU: ambos ojos. *

R E C U A D R O 4 .1 Aberturas oftalmoscópicas

T IP O D E A B E R T U R A P R O P Ó S IT O

Abertura blanca pequeña Adecuada para examinar el ojo no dilatado. El examen
ocular se inicia con este medio.

Apropiada para el examen general del ojo y cuando están
dilatadas las pupilas.

Luz verde para diferenciar las hemorragias (que se ven
negras) de la melanina (que se ve gris); también distingue
las arterias (que aparecen negras) de las venas (que
aparecen azules).

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE O IO S Y OlDOS 105

T IP O D E A B E R T U R A P R O P Ó S IT O
Luz azul
Cuando la tinción con fluoresceina se inyecta al paciente
por vía IV, un filtro azul permite al examinador observar
el movimiento de la tinción en los vasos del ojo; es útil
para detectar hemorragias y vasos con escurrimiento o
a n orm ale s

Se usa para medir el tamaño o localización de las lesiones.

Hendidura, estria Se usa para determinar los niveles o profundidad de las
lesiones.

OÍDOS

HH Funciones p rincipales

■ Audición.
■ Balance/equilibrio.

1 Consideraciones de desarrollo

■— ^ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lactantes y niños
■ Las anormalidades en la estructura y posicionamiento de los

oídos son más comunes en los lactantes con deficiencia auditiva.
■ Las orejas en posición baja, colocadas en un ángulo mayor a 159

o malformadas, se relacionan a menudo con trastornos genéticos
y retraso en el desarrollo.

106 V A L O R A C IÓ N CLÍNICA EN E N F E R M E R ÍA

■ Los lactantes y niños son más propensos a sufrir infecciones del
oído interno que los adultos, debido a la forma y posición del
canal auditivo externo y de la trompa de Eustaquio.

■ A la edad escolar, el canal auditivo externo ya adquirió una con­
figuración más recta, parecida a la adulta.

Adultos jóvenes y de mediana edad
■ La pérdida auditiva inducida por ruido a causa de exposición a la

música muy fuerte o maquinaria es el motivo más común de pér­
dida de audición en adultos de 20 a 40 años de edad.

Adultos mayores
■ La pérdida auditiva en adultos mayores es extremadamente

común y se relaciona con pérdida neurosensorial o conductiva.

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 107

■ La presbiacucia ocurre alrededor de la quinta década de vida y
progresa en forma gradual. De manera típica, implica pérdida
auditiva para los sonidos agudos (como las consonantes) y afecta
con mayor frecuencia a hombres que a mujeres.

■ Los adultos mayores tienen propensión a la rigidez de los cilios
del canal externo, lo que impide la transmisión de las ondas
sonoras y ocasiona que el cerumen se acumule con más rapidez
y obstruya la membrana. El exceso de acumulación de cerumen
deteriora la audición por conducción aérea, y es una de las cau­
sas corregibles más comunes de pérdida conductiva de la audi­
ción en adultos mayores.

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)
■ Pérdida de la audición:

• ¿Su pérdida de audición fue súbita o gradual?
• ¿Tiene pérdida de audición en un oído o en ambos?
• ¿Puede oír mejor cuando hay ruido?
• ¿Alguna vez le han prescrito un antibiótico llamado gentamicina

o estreptomicina?
• ¿Está o ha estado expuesto de manera repetida a ruido fuerte o

continuo?
■ Vértigo:

• ¿Ha sentido alguna vez que el cuarto da vueltas cuando está
quieto?

• Si es así, ¿la sensación de girar desapareció o empeoró con el
cambio de posición?

• ¿La sensación de girar cambia si muda de posición?
• ¿La sensación se relaciona con visión borrosa? ¿Tiene náusea,

vómito, debilidad o zumbidos en los oídos?
■ Zumbido de oídos:

• ¿El zumbido o campanilleo es continuo o intermitente?
• ¿Hay algo en particular que provoque el zumbido o campa­

nilleo?
• ¿El zumbido o campanilleo es pulsante?

108 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

■ Drenado del oído (otorrea):
• ¿Ha tenido algún drenado del oído?
• Si es así, ¿cómo se ve? (color, claridad).
• ¿El drenado tiene olor?
• ¿Ha padecido alguna infección reciente del oído o la garganta?
• ¿Ha sentido mareos, dolor de oídos, cambios en la audición?
• ¿Ha sufrido alguna lesión reciente en la cabeza o el oído?

■ Dolor de oído (otalgia):
• ¿El dolor se relaciona con disminución de la audición?
• ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente en el oído?

Antecedentes enfocados al oído
■ ¿Ha tenido algún problema con sus oídos? ¿Zumbidos? ¿Audición?
■ ¿Tiene algún problema de equilibrio?
■ ¿Tiene algún drenado de los oídos? Si es así, describa la cantidad

y el color.
■ ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente en la cabeza?
■ ¿Tiene algún problema de salud?
■ ¿Está expuesto a contaminación por ruido en su trabajo o

ambiente?
■ ¿Está tomando algún medicamento prescrito u OTC? (cuadro 4.2).
■ ¿Padece alguna alergia?

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 109

CUADRO 4.2 Medicamentos que afectan de manera adversa al oído

CLASE DE M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O ADVERSAS

Aminoglucósidos Todos los am ino­ Zumbido de oídos, vértigo, pérdida de
A n tiin flam a to rio s glucósidos. la audición.

Antimaláricos Todos los antiinflam a­ Zumbido de oídos, vértigo, pérdida de
Diuréticos torios no esteroideos la audición.
(como diflunisal,
Analgésicos no ibuprofeno e indome- Zumbido de oídos, vértigo, pérdida de
narcóticos y tacina). la audición.
antipiréticos
Medicamentos Quinina Zumbido de oídos, vértigo, pérdida de
varios la audición (con administración
Furosemida y bumeta- intravenosa muy rápida).
nida.
Zumbido de oídos, mareos, pérdida de
Todos los salicilatos y la audición (con dosis muy altas o
los fármacos combi­ tratam iento a largo plazo).
nados que contienen
salicilatos. Zumbido de oídos, vértigo, pérdida de
la audición.
Capreomicina, cispla-
tino, eritromicina,
ácido etacrinico,
sulfato de quinidina y
vancomicina.

Valoración de la relación de los oídos con otros sistemas
Todos los sistemas están relacionados, de modo que mientras se
valoran los oídos debe observarse su relación con el resto de los
sistemas.

D A T O S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FU NDAM ENTO S FU N DA M ENTO S
Area/sistema: general
Preguntar acerca de: Inspeccionar:
Estado general de salud: un cambio en el
Taponamiento de oidos, distracción, res­
estado general podría indicar un problema puestas inapropiadas, problemas de
subyacente que afecte a los oídos. equilibrio.

Infecciones recientes/enfermedades. Conductas similares a confusión o des­
Dificultad auditiva. orientación durante la plática: pérdida
auditiva.

M edir:

Signos vitales.
(c o n t in ú a )

A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
ENTOS FUNDAM ENTO S
Área/sistema: tegumentario
Preguntar acerca de: Inspeccionar:
Lesiones en los oídos (área expuesta al sol, Lesión, áreas de inflamación. La inflamación
sitio común para el cáncer de piel]: seis o
más parches cafés e r la piel (manchas de puede indicar infección.
color café con leche) en la región axilar Pecas axilares, manchas de color café con
pueden significar neurofibromatosis, por lo
común relacionada con neuroma acústico leche, neuroma acústico, pérdida de la
y pérdida de la audición. audición: neurofibromatosis.

Área/sistema: HEENT Palpar en busca de:
Cabezo y cuello Sensibilidad.
Preguntar acerca de:
Dolor. Palpar en busca de:
Crecimiento nodular linfático, nodulos
Nariz y garganto:
Preguntar acerca de: sinusales hinchados, sensibilidad.
Dolor de garganta. Nodulos linfáticos calientes, palpables,
Congestión nasal.
sensibles: infección.
Area/sistema: respiratorio
Preguntar acerca de: Inspeccionar:
Tos, congestión. Estructuras orales y nasales.
Producción de moco. Ojos llorosos, oídos tapados y mucosa

Las infecciones del oído con pantanosa con drenado acuoso: alergia
M S frecuencia son consecutivas a las ambiental.
infecciones respiratorias superiores, Secreción purulenta o mucosa, a menudo
sobre todo en niños. con otitis media concurrente: infección
respiratoria superior.
Área/sistema: cardiovascular Faringe enrojecida, exudado blanquecino en
Preguntar acerca de: la faringe o amígdalas, o crecimiento de
amígdalas: infección respiratoria superior, a
Antecedentes de enfermedad menudo con otitis concurrente.
cardiovascular, HTN, infarto. El
zumbido de oidos/vértigo puede ser un M e dir:
síntoma de enfermedad cardiovascular Frecuencia respiratoria.
o cerebrovascular. Auscultar:
Ruidos pulmonares.

Tos con esputo, crepitaciones/sibitancias:
infección respiratoria superior (las infec­
ciones del oido con frecuencia son
concurrentes o precursoras).

Medir:
Frecuencia cardiaca.

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 111

D A T O S S U B JE T IV O S / D A TO S O B J E T IV O S /
FU N DA M ENTO S FU NDAM ENTO S
Palpar:
Área/sistema: abdomen/gastrointestinal Pulsos, frém itos carotídeos.
Preguntar acerca de: Auscultar:
Cambios en el apetito: en niños con infec­ Ruidos cardiacos, soplos.
Zumbido de oídos/vértigo: enfermedad
ciones del oído suele observarse
disminución del apetito. cardiovascular/cerebrovascular.
Área/sistema: genitourinario
Preguntar acerca de: Inspeccionar:
Antecedentes de enfermedad renal: los Lóbulos del oído en busca de nodos.
oídos y riñones se forman en el útero
durante periodos similares de tiempo. Fuerza muscular alterado, temblores, pro­
Área/sistema: reproductor blemas auditivos, problemas de equilibrio:
Preguntar acerca de: MS.
En pacientes femeninas, embarazo: el
aumento de la vascularidad puede causar Examinar:
plenitud y disminución de la audición. Romberg.
Área/sistema: musculoesquelético Zumbido de oídos/equilibrio y problemas de
Preguntar acerca de:
Antecedentes de bocio:se pueden formar marcho: MS; los problemas de equilibrio
depósitos de ácido úrico en los lóbulos de también pueden indicar problema del oído
los oídos. interno.
Problemas de audición: la esclerosis de los
huesecillos óticos afecta la audición.

Área/sistema: neurológico
Preguntar acerca de:
Ataques isquémicos transitorios.
Problemas de equilibrio: indican problemas

del oído interno o el cerebelo.

Problema neurológico: el zumbido de oídos
y los problemas de equilibrio se pueden
asociar con esclerosis m últiple (MS).

Área/sistema: linfático
Preguntar acerca de:
Infecciones recientes del oído: pueden oca­

sionar crecimiento de nodulos linfáticos.

HEENT: cabeza, ojo, oido, nariz y garganta.

1 12 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física

Puntos de referencia anatómicos: Posición de las orejas; membrana tim­
pánica (TM).

Membrana timpánica, oído izquierdo

Abordaje: inspección y palpación de estructuras externas; otoscopía
del canal auditivo externo y TM; pruebas de audición.

Posición: sedente; supina en lactantes, para inmovilizar la cabeza.

Herramientas: diapasón (512 Hz), otoscopio con inserción neumática,
termómetro, reloj.

■

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES ANO RM ALES

Inspección Posición vertical del oído M icrotia: orejas pequeñas
Oído externo con < 10° de inclinación < 4 cm de altura vertical en
lateral posterior. Orejas adultos (se observa en
Observar posición, forma, alineadas con los ojos, algunos trastornos gené­
tamaño, simetría, ángulo simétricas, sin enrojeci­ ticos).
de inserción, color, lesio­ miento, lesiones ni
nes y drenado (claro, drenado. M ocrotio: orejas grandes
sanguinolento o puru­ > 10 cm de altura vertical
lento). en adultos.

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 113

A r e a /v a l o r a c ió n HALLAZGOS HALLAZGOS
N O R M A LES AN O RM ALES
f ís ic a
Puntos de referencia foliantes
Para valorar el o m alform ados: se relaciona
ángulo de inser­ con deficiencia auditiva.
ción, se dibuja una línea
im aginaria desde la Lóbulo del oído arrugado: se
punta de la hélice al relaciona con enfermedades
canto externo del ojo. y cardiacas.
después una línea per­
pendicular fren te a la Huecos del oído o senos
oreja. localizados, po r lo común
anteriores al trago: se
relacionan con anorm alida­
des internas del oído.

Orejas con posición baja o
rotación posterior > 75°: se
vinculan con retardo mental.

\

Orejas de colocación baja

Anormalidad congénita
del oído

Tubérculo darwiniano
f El drenado claro de
V j r la nariz u oídos, se­
cundario a traum atism o en
la cabeza, hace sospechar
líquido cefalorraquídeo.

Cerumen impactado
lcontinúa)

114 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍSICA N O RM A LES A N O RM ALES

Palpación Hélice suave y plegable, Sensibilidad del mastoides,
sin sensibilidad, nodulos hélice, trago o pabellón
M anten er las ni lesiones. auditivo: infección del oído
precauciones o nodos.
estándar. Usar guantes si
existe drenado.
Oído externo
Valorar consistencia, sensi­
bilidad, lesiones.

Palpar el trago y los proce­
sos mastoideos.

Antes de iniciar el
examen otoscó-
pico, palpar el trago y el
mastoides; ja la r la hélice
hacia delante.

Y Si hay sensibilidad,
se inserta el otos­

copio en form a cuida­
dosa (el paciente puede
tener infección del oído).

Palpación del mastoides

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE ÓJOS Y OÍDOS 115

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES AN O R M ALES

Jalar la hélice hacia delante

Examen otoscópico

Se utiliza el espéculo
más grande y corto
que se acomode en el canal
del oido (4, 5 o 6 mm,
V2 pulg de largo). Se pide al
paciente que incline la cabe­
za hacia el lado opuesto al
que se está examinando; se
ja la la hélice hacia arriba y
atrás en adultos y hacia aba­
jo en niños. Se observa siem­
pre el interior del canal antes
de insertar el otoscopio.

Se inserta V2 pulg para adul­
tos y V» de pulg para niños.

Evitar los dos tercios interio­
res del canal; están sobre el
hueso tem poral y son muy
sensibles.

Canal auditivo externo

Se observan el color, dre­ Canal auditivo ligera­ El canal auditivo puede estar
nado, permeabilidad, mente coloreado y bloqueado por un objeto
edema, lesiones u objetos permeable, poco ceru­ extraño o cerumen.
extraños men amarillo y pelo; sin
lesiones, exudados ni Canal enrojecido: otitis
objetos extraños. externa.

El cerumen es el El color y la cantidad de El cerumen excesivo impac­
único drenado cerumen varían de tado en adultos mayores
normal del oído. acuerdo con la etnia. contribuye a la pérdida de
audición conductiva.

Exudado y canal edematoso:
otitis externa.

Otitis externa
(continúo)

116 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES A N O R M ALES

Inspección Drenado: el drenado sangui­
Oído externo (continúa) nolento puede deberse a
traumatismo y el purulento
a infección, en tanto que el
claro puede ser líquido
cefalorraquídeo debido a
lesión en la cabeza.

A menudo ocurre exostosis
por nadar en agua fría.

Exostosis

Membrana timpánica TM brillante, perlada, gris, A
intacta y móvil. Sin
Observar posición de los lesiones ni exudados. Cuerpo extraño
puntos de referencia (cono Membrana amarillenta con
de luz, porción flácida, Puntos de referencia que
porción tensa, martillo y se observan de manera liquido y burbujas de aire
ombligo del oído). apropiada; sin protube­ visible detrás de la TM:
rancia ni retracción de otitis serosa.
Los oídos son como la TM.
imágenes en Otitis serosa
espejo, de modo que el TM rojiza con ausencia de
cono de luz está a las
siete en punto en el oído reflejo a la luz o distorsión
izquierdo y a las cinco en de éste: otitis media.
punto en el oído derecho.
Otitis media
Observar estado intacto de
la TM, así como su color,
lesiones y exudados.

/ ^ ¡ Valorar la m ovili-
dad de la TM en

niños m ediante inserción
neumática.

* El canal del oído
• nunca se irriga, a
menos que se tenga la
seguridad de que la TM
esté intacta.

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 117

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES ANO RM ALES

Area oscura con forma
redonda/oval: TM perforada.

TM perforada
Área blanca de forma irregu­

lar: tejido cicatrizal.
TM azul a negra: hem otím -

pano; el sangrado resulta
por lo común de traum a­
tismo.

wf

Hemotímpano
TM dorada-café de color

acaramelado, gruesa, elás­
tica (como pegamentoJ y
con drenado-, otitis media
adhesiva, secretora; se
relaciona con infección
vírica.

Otitis media adhesiva

Masa quistica de células
epiteliales en el oído medio:
colesteatoma (complicación
de la otitis media crónica).

Colesteatoma
(continúa)

118 V A L O R A C IÓ N CLÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

A r e a /v a l o r a c ió n HALLAZGOS HALLAZGOS
i F ÍS IC A NO RM ALES ANO RM ALES

Inspección Tubos colocados en el oído
Membrana timpánica para estimular el drenado e
igualar la presión.
(continúa)

Tubo para igualar la
presión

Timpanotomía

Tubo para igualar la
presión intacto

Cambio en la posición o
form a del cono de reflejo
luminoso y ausencia o
exageración de los puntos
de referencia óseos: des­
equilibrio en la presión del
oído medio.
Los puntos de referencia
óseos son más prominentes
si hay presión negativa en el
oído interno, y menos
prominentes en infecciones
o enfermedades en que se
acumula líquido o pus
detrás de la membrana.

M ovilidad lim itada de la
membrana tim pánica: se
asocia con membrana
prominente.

*

Valoración del sistema
respiratorio

é -------■---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

■ Intercambio de oxígeno y bióxido de carbono a través de la res­
piración.

■ Desempeña un papel importante en el mantenimiento del equili­
brio acidobásico.

Lactantes
■ Respiradores nasales obligatorios.
■ Patrones respiratorios irregulares con patrones de apnea.
■ Sonidos respiratorios normales más bronquiales/bronco-

vesiculares.
■ Respiradores abdominales.
■ Anteroposterior (AP): relación lateral 1:1.

Pacientes embarazadas
■ Aumento del volumen respiratorio.
■ Aumento del ángulo costal.
■ Elevación del diafragma.
■ Aumento de los requerimientos de oxígeno.

Adultos mayores
■ Disminución de la superficie.
■ Disminución de la respiración y la capacidad pulmonar.

C A P Í T U L O 5 VALORACIÓN DEL SISTEM A RESPIRATORIO 121

■ Aumento del espacio muerto.
■ Disminución de la capacidad vital.

------ ■ 1 ___________________________________

I Valoración

■— i

Antecedentes

Síntomas (cualquier “ PQRST” + síntoma)

■ TOS:

• ¿Cuánto tiempo hace que tiene tos?
• ¿Cuándo se presenta la tos? ¿Al despertar, al mediodía, en la

tarde, después de comer, durante la noche?
• ¿Tose cuando está sentado o sólo cuando se acuesta?
• ¿Tose cuando hace ejercicio?
• ¿Es alérgico al polen, animales o polvo?
• Cuando tose, ¿cómo suena? ¿Es un sonido seco o húmedo? ¿Se

escuchan sibiiancias?
• ¿Tiene algún problema para recuperar el aliento cuando

empieza a toser?
• ¿Produce moco o esputo cuando tose?
• ¿De qué color es el esputo? ¿Huele o sabe mal?
• ¿Su esputo es grueso y difícil de sacar? ¿Es delgado? ¿Es espu­

moso o con burbujas?
■ Disnea:

• ¿Siente alguna vez que no tiene suficiente aire o que no puede
recuperar el aliento? Si es así, describa por favor qué activida­
des realiza por lo general cuando esto ocurre, si sucede en
forma súbita o paulatina, y cómo afecta sus actividades.

• ¿Con cuántas almohadas duerme?
• ¿Tiene dificultad para respirar o jadea cuando hace ejercicio?'

¿Cuánto ejercicio puede hacer antes de que le falte el aliento?
• ¿Puede respirar mejor después de que descansa o cuando está

quieto?
• ¿Se despierta en la noche sintiendo falta de aliento?
• ¿Tiene dolor asociado con la dificultad para respirar?
• ¿Desde hace cuánto notó la dificultad para respirar?
■ Dolor en el pecho:
• ¿Sufre dolor en el pecho en especial cuando respira profundo?
• Si tiene dificultad para respirar, ¿se acompaña de dolor?
• ¿Tiene dolor cuando tose?
• ¿En qué parte del pecho siente el dolor?

122 V A L O R A C IÓ N CLÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

• Por favor describa su dolor: ¿es agudo, lacerante, tenaz? ¿Qué
tan severo es en una escala de uno a 10?

• ¿La pared de su pecho está sensible o adolorida cuando se
toca?

■ Otros síntomas relacionados:
• ¿Tiene hinchazón en abdomen, piernas, tobillos o pies?
• ¿Tiene suficiente energía para realizar sus actividades diarias?
• ¿Necesita dormir o descansar más dé lo usual?

Antecedentes enfocados al sistema respiratorio
■ ¿Tiene antecedentes de enfermedad respiratoria? Si es así, ¿está

tomando algún medicamento para ello? ¿Qué toma y por qué?
■ ¿Tiene algún otro problema médico? (registrar en especial proble­

mas cardiacos).
■ ¿Tiene alguna alergia? Si es así. describa la reacción.
■ ¿Tiene tos, falta de aliento o dolor en el pecho?
■ ¿Fuma? Si es así, qué fuma, cuánto y durante cuánto tiempo.
■ ¿Cuál es su ocupación?
■ ¿Dónele vive?
■ ¿Cuándo le hicieron por última vez la prueba de derivado de pro­

teína purificada y cuáles fueron los resultados?
■ ¿Le han tomado alguna vez radiografías del tórax? Si es así, ¿cuá­

les fueron los resultados?
■ ¿Lo han vacunado alguna vez contra influenza o neumonía?
■ ¿Está tomando algún medicamento de prescripción o de venta

libre (OTC)? (cuadro 5.1).

C A P Í T U L O 5 VALORACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO 123

■I

CUADRO 5.1 Medicamentos que afectan de manera adversa el sistema
respiratorio

CLASE DE M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O S ADVERSAS

Adrenérgicos (simpa- Epinefrina Disnea, broncoespasmos paradó­
tic o m im étic o s) jicos.

Antineoplásicos Bleomicina Crepitaciones finas, disnea (signos
tempranos de toxicidad pulm o­
nar); neumonitis intersticial,
fibrosis pulmonar.

Busulfán Fibrosis pulmonar irreversible (pul­
món de busulfán).

C a rm u s tin a Fibrosis pulmonar.

Ciclofosfamida Fibrosis pulmonar (con dosis altas).

Melfalán Neumonitis intersticial, fibrosis
pu lm o na r.

Metotrexato Neumonitis intersticial.

M itom icina Disnea, tos, infiltrados pulmonares,
neumonitis intersticial.

A n tiarrítm icos A m io d a ro ra Neumonitis intersticial, fibrosis
pulmonar.

Antihipertensivos Enalapril Tos

Guanabenz Congestión nasal, disnea.

Reserpina Congestión nasal.

Antiinefectivos Sulfato de polimixina B. Parálisis respiratoria.

Bloqueadores beta Todos los bloqueadores Broncoespasmo, sobre todo en
beta. pacientes con historial de asma;
disnea, sibilancias.

Colinérgicos Betanecol Disnea, broncoconstricción (con
administración subcutánea).

Neostigmina Aum ento de las secreciones bron­
quiales, broncoespasmo, disnea.

Sales de oro Aurotloglucosa, Infiltrados pulmonares, neumonitis
tiom alato sódico de intersticial, fibrosis intersticial,
oro. bronquitis "de oro”.

Analgésicos narcóticos Todos los tipos Depresión respiratoria.

A ntiinflam atorios no Aspirina Broncoespasmo.
esteroideos

(continúa)

124 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

CUADRO 5.1 Medicamentos que afectan de manera adversa el sistema
respiratorio (continúa)

CLASE DE M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O S ADVERSAS

AINE (continúa) Ibuprofeno Broncoespasmo, disnea.

Indometacina Broncoespasmo, disnea.

Penicilinas Todos los tipos Anafilaxis

Sedantes e hipnóticos Todos los tipos Depresión respiratoria, apnea.

Antisépticos para el N itro fu ra n to in a Reacciones de sensibilidad pulm o­
tracto urinario nar como tos, dolor de pecho,
disnea, infiltrados pulmonares;
neum onitis intersticial (con el uso
prolongado).

Varios Cromolín sódico Disnea, fa ring itis

Levodopa Secreción nasal excesiva, ronquera,

hiperventilación episódica, patro­

nes raros de respiración.

■a

Valoración del sistema respiratorio en relación
con otros sistemas
Es importante recordar que todos los sistemas están relacionados,
de modo que mientras se valora el sistema respiratorio debe obser­
varse su relación con el resto de los sistemas.

1 Valoración del sistema respiratorio en relación
1 con otros sistemas

D A TO S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FU N DA M ENTO S FU N DA M ENTO S

I Área/sistema: general

Preguntar acerca de: Inspeccionar:

Fatigo, intolerancia a la actividad, Signos de estrés agudo, como falta de aliento,
cambios en el nivel de energía: la disnea con el esfuerzo.
enfermedad pulmonar crónica a
menudo causa fatiga e intolerancia a Postura: trípode.
la actividad, ya que se gasta mucha Posición: ortopnea.
energia para respirar.

Fiebres, sudoración nocturna: las
fiebres y la sudoración nocturna
pueden estar vinculadas con enfer­
medad subyacente grave, como TB.

C A P Í T U L O 5 VALORACIÓN DEL SISTEM A RESPIRATORIO 125

D A TO S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FU NDA M ENTO S FU NDAM ENTO S
Cambios en el peso: el aumento de
Los signos tempranos de hipoxia incluyen confu­
peso se puede correlacionar con sión, inquietud, irritabilidad, periodo corto de
retención de liquido vinculado con atención.
insuficiencia cardiaca congestiva del
lado derecho (CHF), una complicación La memoria de corto plazo puede estar afectada
común de enfermedad pulmonar también por la hipoxia.
obstructiva crónica (EPOC).
Es posible que las personas con enfermedad
Área/sistema: tegumentario respiratoria crónica nieguen su enfermedad, la
Preguntar acerco de: gravedad de los síntomas o los factores asocia­
Cambios en el color de la piel. dos de riesgo.

Cianosis: enfermedad cardiopulmonar. La ansiedad puede desencadenar un problema
Retención de liquido: implicación respiratorio, como hiperventilacíón, o puede ser
resultado de un problema respiratorio como
cardiaca del lado derecho por enfer­ ataque asmático agudo o embolia pulmonar.
medad respiratoria de larga duración.
La fatiga se asocia con enfermedad pulmonar
crónica, cáncer pulm onar y neumonía, ya que
se gasta más energía para respirar.

Medir:
Estatura, peso (vigilar los cambios).
Temperatura, pulso, respiraciones, presión arte­

rial (vigilar aumento).

Inspeccionar:
Cambios en el color de la piel (p. ej., cianosis,

palidez, enrojecimiento).
Cianosis central (membranas mucosas) vs. peri­

férica.
Hipocratismo.
Palpar:

Temperatura de la piel, turgencia, edema.
Relleno capilar.
Pálido, diaforético: respuesta simpática al estrés

respiratorio e hipoxia.
Cianosis central: mucosa bucal o lengua azul u

oscura cuando Po2 < 50. Se debe a insuficiencia
respiratoria, choque, edema pulmonar, obstruc­
ción de la vía aérea y problemas de
ventilación-perfusión. En la etapa term inal de
EPOC se puede distinguir la cianosis en la
conjuntiva.

(continúo)

126 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración del sistema respiratorio en relación
con otros sistem as (continúa)

D A T O S S U B JE T IV O S / D A TO S O B J E T IV O S /
FUNDAM ENTO S FU NDAM ENTO S

Area/sistem a: Cianosis periférica: color azul, rojo oscuro o
te gum en tario (continúa) morado en labios, lecho ungueal, puntas de la
nariz y orejas (algunas veces la cara, sobre todo
Área/sistem a: HEENT en especial las mejillas); se debe a flujo sanguí­
Preguntar acerca de: neo lento o congestionado en los vasos
Protuberancias o hinchazón en el periféricos o trastornos con policitemia com­
pensatoria, como EPOC o CHF.
cuello: el crecimiento de la tiroides
puede afectar la función respiratoria. Color rojizo: se relaciona con policitemia.
Lagrimeo excesivo: asociado con aler­ En sujetos con enfermedad pulm onar crónica
gias.
Infecciones del oído, dolores de gar­ secundaria a CHF derecha se observa con
ganta, infecciones respiratorias frecuencia edema periférico.
superiores (URI), problemas con los Dedos en polillo de tam bor: enfermedad pulm o­
senos: el goteo posnasal y los proble­ nar de larga duración.
mas con los senos pueden indicar Uñas cianóticas u oscuras: reflejan cianosis
alergias o URI aguda/crónica. periférica que se observa cuando hay vaso­
D ificultad para deglutir o respirar. constricción y flujo sanguíneo periférico lento;
Crecimiento de nodulos linfáticos: también se relacionan con cianosis central
infección o neoplasia maligna. Manchas de color café am arillento en uñas y
dedos: manchas de nicotina por largo historial
de tabaquismo.
Extremidades inferiores moradas/oscuras: estasis
venosa, en especial si los niveles de Po2 son
bajos.

Inspeccionar:
Expresión facial (p. ej., ansiedad).

Distensión de la vena del cuello, hipertrofia y uso
de músculos accesorios del cuello.

Color de la conjuntiva.

Drenado de oído o nariz, exacerbación nasal.
Color de las membranas mucosas, color y creci­

miento de las amígdalas.
Palpar:
Sensibilidad de los senos, nodulos linfáticos,

posición de la tráquea, glándula tiroides, Hari­
nas abiertas, glándulas amígdalinas.
Examinar:
Fondo, disco óptico.

C A P Í T U L O 5 VALORACIÓN DEL SISTEM A RESPIRATORIO 12 7

FU NDAM ENTO S FU NDAM ENTO S

Área/sistema: cardiovascular Oído externo y membrana timpánica (TM) (exa­
Preguntar acerca de: men otoscópico).
Dolor en el pecho, palpitaciones, hin­
Mucosa nasal y estructuras internas.
chazón, zapatos apretados: pueden
indicar implicación cardiaca. Desviaciones de la tráquea: pulmón colapsado,
tumores, neumotorax o hemotórax.

La respiración con labios fruncidos o la presión
fisiológica positiva al final de la espiración, son
un mecanismo compensatorio que utilizan las
personas con EPOC para prolongar la espira­
ción, expeler el aire atrapado y conservar los
alvéolos abiertos durante más tiem po para una
oxigenación máxima de la sangre pulmonar. En
lactantes y niños pequeños, la exacerbación
nasal indica insuficiencia respiratoria aguda o
enfermedad cardiaca cianótica.

La distensión de la vena del cuello es un signo
general de insuficiencia respiratoria o falta de
aire. Cuando el paciente se sienta y eleva la
cabeza y tórax a 45°, los vasos del cuello se
observan firm es y tortuosos. Este signo de
aumento de la presión venosa se presenta en la
insuficiencia cardiaca derecha y el cor pulm o­
nale Las personas con enfermedad pulmonar
crónica pueden desarrollar también músculos
hipertrofiados del cuello debido al aumento de
esfuerzo para respirar.

Uso de los músculos accesorios del escaleno
esternocleidomastoideo (SCM) y trapecio: signo
de insuficiencia respiratoria o EPOC.

Nodulos linfáticos visibles/'palpables: infección o
neoplasia maligna.

Se puede observar cianosis central en la con­
juntiva.

Lagrimeo excesivo: alergias.

Papiledema: hipercapnia o narcosis por C02.

Membranas mucosas rojas, TM roja, drenado:
URL

Inspeccionar en busca de:

Edema.

(c o n t in ú a )

128 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración del sistema respiratorio en relación

con otros sistem as (continúa)

D A T O S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FUNDAM ENTO S FU NDA M ENTO S

Area/sistema: cardiovascular Palpar en busca de:
(continúa) Edema, signo de Homans.
Auscultar:
Área/sistema: gastrointestinal S4 y S3del lado derecho.
Preguntar acerca de: S3 y S 4 hacia el lado derecho: CHF derecha e
Cambios en el apetito, pérdida de peso,
hipertensión pulmonar (HTN).
anorexia: pérdida de peso, anorexia P2 acentuada: HTN pulmonar.
asociada con enfermedad pulmonar Pulsos pedios ausentes/disminuidos y edema de
crónica, TB o neoplasia pulmonar
maligna. tobillo/pedio: insuficiencia cardiaca y cor
Problemas gastrointestinales (Gl), dolor pulmonale.
en el cuadrante superior derecho Los pacientes con policitemia tienen riesgo de
(RUQ): los problemas gastrointestina­ tromboflebitis y posiblemente embolia pulmo­
les y la sensibilidad del RUQ se nar causadas por flujo sanguíneo lento. El
relacionan con CHF derecha, una signo positivo de Homan puede indicar tro m ­
complicación común de EPOC. boflebitis, pero no es concluyente
Área/sistema: genitourinario/
reproductor Palpar en busca de:
Preguntar acera de: Crecimiento hepático, ascitis.
N icturia: asociada con insuficiencia
cardiaca o uso de diuréticos para Crecimiento hepático y ascitis: CHF derecha,
tratar la insuficiencia cardiaca complicación común de la enfermedad pulm o­
derecha. nar crónica.
Cambios en la actividad sexual: en la
enfermedad respiratoria crónica, el
paciente emplea la mayor parte de
su energía para respirar.
Prácticas de sexo seguro: la actividad
sexual no protegida aumenta el
riesgo de virus de inmunodeficiencia
humana (VIH).
Embarazo: en el embarazo ocurren
cambios respiratorios.

C A P Í T U L O 5 VALORACIÓN DEL SISTEM A RESPIRATORIO 129

D A T O S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FU N DA M ENTO S FU NDAM ENTO S

Área/sistema: musculoesquelético Inspeccionar en busca de:
Preguntar acerca de: Hipertrofia y uso de músculos acceso-ios, atrofia
Debilidad muscular, debilidad: se asocia
muscular, deformidades de la columna.
cor enfermedad pulmonar crónica. M e dir:
Fuerza muscular, debilidad.
Área/sistema: neurológico Debilidad/debilidad muscular: enfermedad pul­
Preguntar acerca de:
Cambios en la memoria, cambio en el monar obstructiva de larga duración.

estado m ental: signo temprano de Inspeccionar en busca de:
hipoxia. Deterioro del estado mental, despierto, alerta y
Temblores: se asocian con teofilina,
toxicidad o narcosis por CO2. orientado (AAO), cefaleas matutinas x 3.

Area/sistema: endocrino Asterixis (temblores involuntarios de la mano):
Preguntar acera de: narcosis por CO2.
Enfermedad tiroidea.
La tiroides crecida puede afectar la Temblores, convulsiones, disminución de los
reflejos tendinosos profundos (DTRj: insufi­
respiración. ciencia respiratoria.
Área/sistema: linfático/

hematológico
Preguntar acerca de:
Hemorragias, anemia, alergias.
Afectan en forma directa al sistema

respiratorio.

HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

130 V A L O R A C I Ó N C L I N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física
Puntos de referencia anatómicos

Pulmones

C A P Í T U L O 5 VALORACIÓN DEL SISTEM A RESPIRATORIO 131

Abordaje: inspección, palpación, percusión, auscultación; comparar
ambos lados y trabajar de la punta a la base.

Posición: sedente.

Herramientas: estetoscopio, marcador, regla métrica.

Valoración física HALLAZGOS HALLAZGOS
NO R M A LES AN O RM ALES
Á R E A /V A L O R A C IÓ N
F ÍS IC A Buscar simetría en el m ovi- Frecuencia y patrón respira-
miento del tórax. torio alterados,
Inspección
Tórax

Valorar la frecuencia respi-
ratoria, el ritm o y la
profundidad (la frecuencia
respiratoria varía con la
edad).

Patrones respiratorios

Cuando se valora la respiración del paciente, la enfermera debe establecer su frecuencia,
ritm o y profundidad. Estos diagramas esquemáticos muestran los diferentes patrones
respiratorios:

EUPNEA

Frecuencia respiratoria y ritm o normales. v

w w vw

APNEA
Ausencia de respiración (puede ser periódica).

A P N E U S IS
Inspiración prolongada, jadeante, seguida de espiración ineficiente, extremadamente corta.

D E B IO T
Respiraciones más rápidas y profundas que las normales, con pausas abruptas irregulares

entre ellas.

M _ _ A M ____W l J \ M

(c o n tin ú a )

1 32 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continúa) I

B R A D IP N E A
I

Respiraciones lentas, pero regulares.

D E C H E Y N E -S T O K E S ______ _______ _____ ______

Respiraciones que gradualmente se hacen más rápidas y profundas que las normales, y luego
más lentas; se alternan con periodos de apnea.

H IP E R V E N T IL A C IÓ N
Respiraciones más profundas; frecuencia normal.

WWWY

DE KUSSMAUL
Respiraciones más rápidas y más profundas, sin pausas.

w w w vw vw vw

T A Q U IP N E A
Aum ento de la frecuencia respiratoria.

VlAAAAA/WlAAiW

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES AN O R M ALES
Respiraciones tranquilas,
Revisar AP: relación lateral, Forma alterada: tórax en
ángulo costal. simétricas, con ritm o y tonel 1:1 con ángulo
profundidad regulares. costal > 90 grados: enfer­
Inspeccionar en busca de medad pulmonar
deformidades de la AP: lateral, relación 1:2; obstructiva crónica
columna. ángulo costal, 90 grados. (EPOC).

Sin tórax en forma de tonel Simetría alterada del tórax:
ni deformidades de la deformidades de la espina
columna. dorsal, cifosis, escoliosis.

Sin retracción o uso de
músculos accesorios.

C A P Í T U L O 5 VALORACIÓN DEL SISTEM A RESPIRATORIO 133

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO RM ALES A N O R M ALES

Tórax normal Tórax en forma
adulta de tonel

P o s te rio r P o s te rio r

Tórax en embudo Tórax en quilla
(peclus excavatum ) (p ech o d e palom a)

P o s te rio r P o s te rio r

Formas del tórax En mujeres, la respiración es Simetría alterada de la
Observar los músculos que principalmente torácica, respiración: fractura de
mientras que en hombres costillas, tórax inestable,
se usan para la respira­ es abdominal. neumotorax, atelectasia.
ción.
Piel intacta. Retracción esternal e inter­
Observar estado de la piel. costal: hipoxia e insufi­
ciencia respiratoria grave,
en especial con obstruc­
ción de la vía aérea.

Prominencia intercostal:
EPOC.

Color azulado de lo piel
(cianosis]: hipoxia o
temperatura extremada­
mente fría.

Cicatrices: traumatismo
previo o círugía.

(continúo!

134 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Valoración física uominúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO RM ALES A N O R M ALES

Palpación Linea media sin desviación. Desviación de la tráquea:
Tráquea tum or o crecimiento de la
tiroides; la tensión del
Observar posición. neumotorax desvía la
tráquea hacia el lado no
Tórax Tórax sin sensibilidad, masas afectado; atelectasia
ni crepitaciones. grave en el lado afectado.
Palpar en busca de sensibili­
dad, masas, crepitaciones. Crepitaciones: enfisema
subcutáneo.

Secuencias de palpación

Observar el desplazamiento. Desviación simétrica en las Desviación asimétrica:
bases anterior y posterior, toracotomía, obstrucción
sin intervalos. completa o parcial,
derrame o neumotorax.
Valorar los frémitos táctiles. Frémitos táctiles anterior y
posterior iguales. Aumento del frémito: neu­
monía en consolidación,
Usar pelotas o la atelectasia, fibrosis,
superficie cubital edema pulmonar o
de la mano, mientras el infarto.
paciente dice "99".
Disminución del frémito:
enfisema, asma, derrame,
neumotorax u obstrucción
de la via aérea.

CAPITULO VALORACIÓN DEL SISTEM A RESPIRATORIO 135

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES AN O RM ALES

Percusión Tórax anterior: resonancia Opacidad: tumores, líquido,
del segundo espacio inter­ derrame pleural, neumo­
Usar percusión costal (ICS) izquierdo al nía, edema pulmonar.
indirecta cuarto ICS derecho.
(m e d iad a).

Tórax
Valorar la densidad del

tejido pulmonar subya­
cente.

Secuencias de percusión

Identificar la extensión de Lateral: resonancia al Hiperresonancia: atrapa­
los campos pulmonares. octavo ICS. miento de aire por
enfisema.
Posterior: resonancia a T10
y T i 2 en la inspiración Excursión dism inuida:
profunda. diafragma paralizado,
atelectasia, EPOC.
Valorar el desplazamiento Desviación diafragmática de (continúa)
del diafragma. 3 a 6 cm.

136 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

V a lo ra c ió n físic a (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES AN O RM ALES

Auscultación Pulmones limpios a la Disminución de los sonidos
auscultación (CTA). de la respiración: esfuerzo
í " Í ¡ Debe usarse el inspiratorio débil, enfisema,
' ^ P diafragma del derrame pleural.
estetoscopio y pedir al
paciente que respire por
la boca con respiraciones
profundas y lentas.

Tórax

¡ S y (Se debe escuchar
' ^ P a través de un
ciclo completo de respi­
ración.)

Observar la relación entre
inspiración y espiración,
tono, intensidad y locali­
zación del sonido.

Valorar los sonidos de la
respiración.

C A P Í T U L O 5 VALORACIÓN DEL SISTEM A RESPIRATORIO 1 37

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍSICA NORMALES A N O R M ALES

Observar sonidos respirato­ Sonidos bronquiales sobre la Ausencia de sonidos respi­
rios anormales y tráquea, broncovesiculares ratorios: obstrucción de la
adventicios. sobre el manubrio y vía aérea, neumotorax.
vesiculares sobre la mayor
parte de los campos
pulmonares.

V esicular

A.
B ronco vesicu lar

B ronqu ial Sonidos respiratorios bron­
quiales desplazados:
Sin sonidos adventicios. neumonía.

Crepitaciones/estertores:
edema pulmonar, neumo­
nía, atelectasia, fibrosis.

Sibiiancias: asma, EPOC.
Ronquidos: neumonía,

bronquitis.
Estridor: obstrucción larín­

gea o de la tráquea,
epíglotitis, crup vírico.
Roce pleural: pleura infla­
mada, pleuritis.

(continúa]

138 V A L O R A C I Ó N C L Í N IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continua)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLA
F ÍS IC A NO RM ALES ANOR

Auscultación Sin sonidos anormales de la Sonidos
voz (e
Tórax (continúo} nia, pe
Examinar sonidos anormales susurr
nar co
de la voz. pulmo
pulmo

*

AZGOS
M ALES

anormales de la
egofonia, broncofo-
ectoriloquia
rada): tejido pulmo­
onsolidado, edema
nar, hemorragia
nar.

140 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Adultos mayores
■ Hipotensión postural.
■ Brechas auscultatorias.
■ La incidencia de enfermedad cardiovascular (CVD) aumenta con

la edad.

*

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)
■ Dolor en el pecho:

• ¿Cuándo empezó el dolor?
• ¿Qué estaba haciendo antes de que empezara el dolor?
• ¿Hay algo que usted haga que lo mejore o empeore?
• ¿Puede decir cómo lo siente?
• Señale dónde le duele.
• ¿Tiene dificultad para respirar?
■ Palpitaciones:
• ¿Alguna vez siente que su corazón late de prisa u omite

latidos?
• ¿Siente su corazón como si tuviera una mariposa en el pecho?
■ Síncope:
• ¿Ha sufrido algún desvanecimiento o desmayo?
• ¿Alguna vez se siente mareado o con vértigo?
■ Edema:
• ¿Ha notado hinchazón en tobillos o pies?
• ¿Le aprietan los zapatos?
• ¿Ha notado algún cambio de peso reciente?
■ Fatiga:
• ¿Ha notado algún cambio en su nivel de energía?
• ¿Siente que no tiene energía suficiente para pasar el día?
• ¿Necesita tomar siestas a lo largo del día?
■ Cambios en las extremidades:
• ¿Sufre alguna vez adormecimiento o sensación de hormigueo

en brazos o piernas?
• ¿Tiene las manos o los pies fríos?
• ¿Le duelen las piernas al caminar o le dan calambres en ellas?

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 141

■ Síntomas relacionados:
• ¿Tiene dificultad para respirar?
• ¿Se despierta durante la noche con falta de aliento?
• ¿Con cuántas almohadas duerme?
• ¿Le falta el aliento con la actividad?
• ¿Tiene tos?
• ¿La tos es productiva? Si es así, ¿de qué color es el moco?

Antecedentes enfocados al corazón

■ ¿Siente algún malestar en el pecho? Si es así, ¿cuándo empezó?
■ ¿Qué estaba haciendo antes de sentir el dolor?
■ ¿Algo lo empeoró o lo mejoró?
■ ¿Ha tenido antes ese dolor?
■ ¿Cómo siente el dolor?
■ Muestre dónde le duele.
■ En una escala de uno a 10, ¿qué tan fuerte es el dolor?
■ ¿Tiene antecedentes de CVD? Si es así, ¿está tomando algún medi­

camento prescrito o de venta libre [OTC])? ¿Qué está tomando y
por qué?
■ ¿Tiene otro problema médico?
■ ¿Está tomando cualquier otro medicamento, prescrito u OTC?
(cuadro 6.1).
■ ¿Tiene dificultad para respirar?
■ ¿Tiene alguna alergia? Si es así, describa la reacción.

142 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

CUADRO 6.1 Medicamentos que afectan de manera adversa al sistema
cardiovascular

CLASE DE M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O ADVERSAS

Antidepresivos Hidrocloruro de Hipotensión, HTN, sincope, taquicardia,
trazodona. palpitaciones, cambios en el electro­
Antineoplásicos cardiograma (ECG).
Antipsicótlcos Antidepresivos
tricíclicos. Hipotensión postural, HTN, cambios en
Ansioliticos el ECG, arritmias, síncope.
A n tim icó tic o s Daunorrubicina,
Broncodilatadores, doxorrubicina. Miocardiopatía dependiente de la dosis
manifestada por CHF, cambios ECG,
antiasmáticos. Fenotiazinas, ziprasi- arritmias.
dona, haloperidol,
risperidona, quetia- Hipotensión, hipotensión postural,
pina, olanazapina, taquicardia, sincope, cambios en el
aripiprazol. ECG, arritmias.

Diazepam Hipotensión, bradicardia, paro cardiaco,
arritm ias (por via intravenosa).
Lorazepam
Midazolam Hipotensión
Aminofilina, teofilina.
Hipotensión, paro cardiorrespiratorio.

Palpitaciones, taquicardia sinusal, extra-
sistoles, arritm ia ventricular,
hipotensión.

Estimulantes Anfetamina Taquicardia, palpitaciones, arritmias,
cerebrales HTN.

Hormonas Cafeína Taquicardia, HTN.
HTN, retención de líquidos, aumento de
Anticonceptivos
orales. riesgo de infarto, infarto del miocar­
dio (MI), tromboembolia.
Estrógenos conjuga­ HTN, tromboembolia, tromboflebitis.
dos, estradiol,
anticonceptivos Angina en pacientes con enfermedad
orales. vascular; en grandes dosis, HTN, MI.

Vasopresina

Narcóticos Morfina Hipotensión, bradicardia.
Varios Betanecol Hipotensión, taquicardia.
Hidralacina Taquicardia, angina de pecho.

Levodopa-carbidopa. Hipotensión ortostática.

Levotiroxina Con dosis excesivas, angina de pecho,
Fenitoína arritmias, taquicardia, HTN.

Hipotensión, bradicardia, fibrilación
ventricular (por vía intravenosa).

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 143

Valoración del sistema cardiovascular en relación con otros sistemas
Es importante tener en mente que todos los sistemas están relacio­
nados, de modo que mientras se valora el sistema cardiovascular,
deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

V a lo ra ció n d e l s iste m a c a rd io v a sc u la r en re la c ió n
con o tro s sistem a s

D A TO S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FU N DA M ENTO S FUNDAM ENTO S

Area/sistema: general Inspeccionar:
Signos de dolor en el pecho.
Preguntar acerca de: Cambios en el estado mental.
Confusión, inquietud, irritabilidad, periodo corto
Fatiga: la CVD crónica (insuficiencia
cardiaca congestiva [CHF] crónica) de atención: son signos tempranos de hipoxia y
causa disminución del gasto car­ deterioro de la circulación cerebral causados
diaco, deterioro de la circulación y por disminución del gasto cardiaco.
disminución del oxígeno y a menudo
ocasiona fatiga temprana y dificul­ Falta de aliento (SOB).
tad para realizar las actividades de la Postura.
vida diaria (ADL). El aumento de Ortopnea.
fatiga y la intolerancia a la actividad
pueden correlacionarse con progre­ Cambios en los signos vitales.
sión de la enfermedad. Medir:
Estatura y peso.
Disnea de ejercicio (DOE)
Inspeccionar:
Intolerancia a la actividad. Cambios de color (p. ej., cianosis o palidez): si hay

Enfermedad reciente o gripe: la cianosis, diferenciar entre central y periférica.
influenza u otra enfermedad reciente • Cianosis central: sugiere un problema cardio-
puede causar miocardiopatía.
pulmonar, como CHF, MI o edema pulmonar.
Cambios en el peso: el aumento súbito Buscar cianosis central en la mucosa oral.
de peso puede indicar retención de • Cianosis periférica en ausencia de frió : hipovo-
líquidos. lemia, choque o enfermedad vascular periférica
causada por vasoconstricción, oclusión vascular
Area/sistema tegumentario o disminución del gasto cardiaco.
• Color cenizo: MI.
Preguntar acerca de:

Cambios en la piel: pueden indicar
insuficiencia vascular.

(continúo)

144 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Valoración del sistema cardiovascular en relación
con otros sistemas (continúa)

D A T O S S U B JE T IV O S / D A TO S O B J E T IV O S /
FUN DAM ENTO S FUNDAM ENTO S

Área/sistema: tegumentario Cambios de color en las piernas (p. ej., rojo o café).
(continúa) Rubor y palidez relacionados con elevación de los
Cicatrización deficiente de heridas:
extremidades: insuficiencia arterial.
puede indicar diabetes, que es un Palidez: anemia e insuficiencia del gasto cardiaco
factor de riesgo de cardiopatía
coronaria (CAD). elevado.
Ictericia: congestión hepática secundaria a CHF
Cambios en la temperatura de la piel.
Cambios en el color de las uñas. derecha.
Dedos en palillo de tam bor y cianosis: Cianosis cuando es dependiente y tiene pigm en­

pueden indicar un problema cardio- tación café: insuficiencia venosa.
pulmonar crónico. Petequias: endocarditis bacteriana.
Hinchazón de tobillos o zapatos apre­ Piel fría, delgada, brillante, sin vello, con pulsos
tados: el edema se asocia con
enfermedad vascular y CHF. disminuidos o ausentes: insuficiencia arterial.
Edema periférico, piel curtida con cianosis y
Área/sistema: HEENT
Cabeza y cuello decoloración de tono café: insuficiencia venosa
Preguntar acerca de: Edema periférico: CHF del lado derecho.
Cefaleas: pueden indicar HTN, que es Piel fría, pegajoso: choque, MI, CHF, insuficiencia

un factor de riesgo de CAD. arterial, oclusión como resultado de vasocons­
tricción en respuesta a la disminución del gasto
cardiaco (mecanismo compensatorio para des­
viar la sangre a los órganos vitales).
Piel rígida, brillante: edema causado por CVD
(como CHF derecha o insuficiencia vascular).
Anasarca (edema corporal generalizado): CHF
derecha.
Lesiones (petequias o heridas en la pierna).
Piel rígida, brillante, sin vello.
Insuficiencia arterial.

Dedos en palillo de tambor: pueden reflejar
enfermedad cardiopulmonar crónica.

Hemorragia subungueal: endocarditis bacteriana.
Palpar:
Temperatura de la piel, turgencia, edema.
Relleno capilar.

Inspeccionar:

Expresión facial: la mirada agitada, atemorizada,
puede indicar edema pulmonar; la mirada
aprensiva puede indicar CAD o MI.

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 145

D A T O S S U B JE T IV O S / D A TO S O B J E T IV O S /
FUNDAM ENTO S FUNDAM ENTO S
Mareos: los sincopes pueden ocurrir Palpar:
Tiroides: la tiroides crecida puede indicar enfer­
con enfermedad vascular o arritmias
cardiacas, o como efecto colateral de medad hipertiroidea, la cual puede afectar el
algún medicamento. sistema cardiaco y ocasionar CHF.
Distensión de la vena del cuello.
Ojos
Preguntar acerca de: Examinar:
Visión borrosa o doble: la visión doble Agudeza visual.

y la pérdida temporal de visión se inspeccionar en busca de:
vinculan con HTN, ataque isquémico Edema periorbitarío: sugiere trastornos cardiovas­
transitorio (TIA), insuficiencia cere­
brovascular y toxicidad por digital. culares; también se asocia con CHF.
Manchas amarillas. Xantelasma: depósitos lipidos que pueden indicar

Oídos, nariz y garganta hiperlipidemia.
Preguntar acera de: Arco senil en pacientes de menos de 65 años:
Campanilleos en los oídos: el tinnitus
hiperlipidemia.
se relaciona con insuficiencia cere­ Esclerótica ictérica: CHF derecha (cirrosis car­
brovascular.
Garganta con estreptococo frecuente: diaca).
la infección estreptococia hemolí- Exoñalmos: puede indicar hipertiroidismo, que da
tica se asocia con cardiopatia
reumática. por resultado taquicardia supraventricular (SVT),
angina o insuficiencia de gasto elevado.
Examinar:
Fondo para muesca auriculoventricular, exudados,
manchas algodonosas, hemorragias.

La HTN y la diabetes son factores de
riesgo para CAD, por lo que es im por­
ta n te observar los cambios oftalmoscópicos.

Observar:
Audición general.

Inspeccionar:

(c o n tin ú a )