คู่มือการจดทะเบียนสิทธิและนิติกรรมประเภทก่อภาระผูกพันในอสังหาริมทรัพย์ (ปี 2558)

90 คมู่ อื การจดทะเบยี นสทิ ธิและนิติกรรมประเภทก่อภาระผกู พันในอสังหารมิ ทรพั ย์ (ท.ด. ๑๖)

ตวั อยางหมายเลข ๔

บนั ทกึ ขอตกลงขึ้นเงนิ จากจํานอง

ท่ีดนิ
ระวาง.......………………..........................…..ตําบล...........……………………………..…………….............

เลขท่ดี นิ ……………………หนา สาํ รวจ......………...............อําเภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขท…่ี …………………………….……….จงั หวดั ................................…….…...........................

ท่วี า การ…………..….…………………………
วนั ท…่ี ………เดอื น………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจําตัวประชาชน

ขา พเจา ..……….....น...า.ย...ก.......……ผ…จู ํา.น..…อง.........................………....... † †††† ††††† †† †
..……….....น..า..ย...ข.......……ผ…รู ับ..จ.…ําน..อ..ง.....................………....... † †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เชอ้ื ชาต…ิ ………….…… สญั ชาติ........................... บิดา / มารดาชอ่ื ..........….….........................................
อยทู ีบ่ า น/หมบู า น ...................... เลขที่ ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมูท ่ี .....…...

ตาํ บล/แขวง ...................... อําเภอ/เขต ............................ จงั หวัด ...…......………................หมายเลขโทรศพั ท .….....................
/ข//อ//ป//ฏ///ิญ//า//ณ///ต//น///แ//ล//ะ//ใ/ห///ถ//อ//ย//ค//ํา//ต//อ/ …ไ…ดท…ําบ…ัน…ทกึ …ข…อ ต…กล…งต…อ…เจา…พ…นกั …งา…นท…่ีด…นิ ……………………………………………………..
/ด//ว//ย//ค//ว//า/ม//ส///ตั //ย//จ //ร//งิ ดงั ตอ ไปนี้ : -
…………ท…่ีด…ินแ…ป…ลง…เค…รื่อ…งห…ม…าย…ขา…งบ…น…น…้ี ข…าพ…เจ…า น.…าย…ก…. ผ…ูจ…ําน…อง.…ได…จํา…น…อง…ไว…กับ……นา…ย …ข.…ผ…ูรับ…จํา..น…อ…งต…าม…สัญ…ญ…า…จํา…นอ…ง .
ล…ง…วนั …ท่…ี….….เด…ือน………………………พ….ศ…….…….….เพ…ือ่ เ…ปน…ป…ระ…กนั…ก…าร…กูย…ืมเ…งิน…ซ…ึ่งผ…จู ํา…นอ…งก…ยู ืม.…เง…นิ จ…าก…ผรู…บั …จํา…นอ…งเ…ปน …จ.ํา.น…ว…น…….….…………...…บา…ท.
(……………………………………………) บ…ัด…นี้…ขา …พเ…จา …ท้งั …สอ…งฝ…า …ยไ…ดต…กล.…งข…้ึนเ…งิน…จาํ…น…อง.อ…กี …เป…นจ…าํ น…วน………………………………….บ…าท..…(…………………….….……………….).
ร…ว…มเป…น …เง…ินท…ี่จาํ…น…อง…ทั้ง…สนิ้……………….………………………...….บ…าท…(………………………………………….…..……….…..)…แล…ะ…ใน…กา…รน…้ีผ…จู ํา…นอ…งไ..ด…ร บั…เง…ิน…ท่ีข…้นึ …กนั …น…นั้ .
ไ…ป…เส…ร็จ…เร…ียบ…รอ…ย…แล…วส…ว…นเ…ง่ือ…นไ…ข…แล…ะข…อ…ตก…ล…งอ…่ืน.ๆ…ค…ง…เป…นไ…ป…ตา.ม…ส…ัญญ…า…จาํ …นอ…งเ…ดมิ …ท…กุ ป…ระ…ก…าร…..……………………….
…………บ…ัน…ทึก…ข…อต…ก…ลง…นี้ท…ํา…ไว.ห…น…ึ่งฉ…บ…ับ …เก็บ…ไ…ว …ณ…สาํ …นกั…งา…น…ท่ดี …ิน…ท…้ังส…อง…ฝา.…ยไ…ดต…รว…จด…ูบ…ันท…ึก…ขอ…ต…กล..ง…แ…ละ…เข…าใ…จข…อค…ว…าม.
…ตล…อด…แ…ลว…จึง…ล…งล…าย…มอื …ชอื่…ห…รือ…ลง…ล…ายพ…ิม…พ…นิว้ …มอื…ไ…วเ ป.…น ห…ล…ักฐ…าน…ต…อ ห.…นา…พ…ยาน…แ…ละ…เจ…า พ…น…กั ง…าน…ทด่ี…ิน…..……………………….

………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….………………………ลลงง………ชชืืออ่่ ………………………….……………………………………………………นน..าา……………ยย ………ขก……..…………………………………………………………………………ผผูจูร………ับาํ นจ……..อํา…น..ง..………อง………………………………………………………...
……………………………………………………….………ลง…ชอื่ ………….……………………………………………………………พย…าน..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชอ่ื ……………………………….………………………………………พย…าน…..…………………….
…………บ…ัน…ทึก…ข…อ ต…กล…ง…นี้ไ…ดท…ําต…อ…หน…า…………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชอื่ ……………………………….………………………………………เจา…พ…นกั ..ง…าน…ท…ด่ี นิ …………….
……………………………………………………….……………ป…ร.ะ…ท…บั ต…รา…ตํา…แห…น…ง เ…ปน …ส…ําค…ญั ……..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….

……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตวั อยา งหมายเลข ๔
สารบัญจดทะเบียน

เน้ือทดี่ นิ เนอ้ื ท่ีดิน ระวาง เจา พนกั งานทดี่ นิ คู่มือ การจดทะเบยี นสทิ ธิและนิตกิ รรมประเภทกอ่ ภาระผกู พันในอสงั หาริมทรัพย์ 91
เลขทด่ี นิ ลงลายมอื ชือ่
จดทะเบียน ประเภทการ ผใู หสญั ญา ผรู บั สัญญา ตามสัญญา คงเหลือ
วนั เดือน ป จดทะเบียน โฉนดท่ีดนิ ใหม ประทับตรา
นาย ข. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
ผูรับจาํ นอง วา วา

วนั ท่…ี ………. ข้ึนเงินจากจํานอง นาย ก. ๑- - --- - (ลงชื่อ)……………
เดือน…………
พ.ศ. …………

92 คู่มอื การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทกอ่ ภาระผกู พันในอสังหาริมทรพั ย์

ตัวอยา งหมายเลข ๕ † ทบี่ า น (ท.ด. ๑)

† ท่ีสวน/ไร
และการสอบสวคนาํ ขสอิทจธดใิ นททะเีด่ บนิ ียนปสรทิะเธภแิ ทละ..น.ไ..ถติ..ถ.ิก..อร..นร..มจ..า…กจ…าํ น…อ…ง ……........†††. ทนี่ า
ตําแหนง ท่ีดิน (ตามสญั ญาจํานอง ลงวันท่ี…..เดือน……..พ.ศ…..) † ที่ ..............
นอกเขต
ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขที่ดิน..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนา สาํ รวจ...................................................................……..............จังหวดั ...........................................................................................……........…….
โฉนดที่ดนิ
เลขท.่ี .............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..
จาํ นวนทดี่ ิน....................................…....................ไร. ....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปน้ี มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกย่ี วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท ก่ี ลา วขา งบนน้ี และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถอยคาํ ดว ยความสตั ยจ รงิ ถาขา พเจาใหถ อ ยคําไมเปนความจริงใหใ ชถ อ ยคํานี้ยันขาพเจาในทางคดีอาญาได

เลขประจําตัวประชาชน

๒. ขา พเจา ..................น..า..ย...ข.......……..................... † †††† ††††† †† † ผู ..ร..บั...จ..ํา..น…อ…ง ….....….....…..

อายุ .............................. ป สัญชาติ ...........................ไ..ท.…ย ………............. บดิ า / มารดาชอ่ื ........................................................................…......…..
† โสด † หมาย † คสู มรสชอื่ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยูทบ่ี าน/หมูบาน ..................……....... เลขที่ ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ี่ ..…......……
ตาํ บล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จังหวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…

เลขประจําตวั ประชาชน
๓. ขา พเจา ..................น...า.ย…ก…. ............................... † †††† ††††† †† † ผู ..ไ..ถ..ถ..อ..…น ............…..……..

อายุ .............................. ป สัญชาติ .....…..............ไ..ท...ย.................... บดิ า / มารดาช่ือ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คสู มรสชือ่ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยทู ่บี า น/หมูบ า น ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมูท ี่ ...…......…...
ตําบล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จังหวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....

๔. ขา พเจาขอแสดงราคาทรัพยทีข่ อทํานิติกรรมนี้เปนเงนิ .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขา พเจาขอรบั รองวา
(๑) ขาพเจาไมไ ดรบั โอนแทนหรอื เพื่อประโยชนแ กบ ุคคลตา งดาว
(๒) ราคาทรัพยท ีแ่ สดงไวใ น ๔. เปนราคาท่แี ทจ ริง
(๓) ..................................................................……….........................................................................................…...................……
(๔) ..............................................................................……….................................................................................…...............……
(๕) ..............................................................................………....................................................................…..........…...............……
วันท่.ี ................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงช่อื ........................น...า..ย...ข........................... ผขู อรับจาํ นอง
ลงช่อื ........................น...า..ย...ก........................... ผูขอไถถอน
ลงชอื่ ........................................................... ผูส อบสวน
(………………………………………)
สําหรบั พนักงานเจาหนาท่ี
๑) ราคาประเมนิ ทนุ ทรัพย. .......................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดที่ดนิ ใหมระวาง...................……....................เลขท่ีดนิ ..........…....………….......……..........หนา สาํ รวจ....................……………...............
โฉนดทดี่ ินเลขท.ี่ .......................……................….....เลม .................………….......................……..หนา…………………..……….………………
จาํ นวนทีด่ นิ ....................….........………......….......ไร. ..............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลือ.........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจ ดทะเบยี นแลวแตวนั ที.่ ..............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….
ลงช่ือ .................................................................
( ............................................................. )
เจาพนักงานทีด่ นิ

คู่มือ การจดทะเบียนสิทธิและนติ ิกรรมประเภทก่อภาระผกู พนั ในอสังหารมิ ทรัพย์ 93

ตัวอยางหมายเลข ๕ บรรยายเลกิ สญั ญาดา นหนา สัญญาทกุ ฉบับ
ไวมุมบนดา นขวาวา (ท.ด. ๑๕)
เลิกสัญญาโดยไดไถถอนจากกันเสร็จแลว
หนังสอื สัญญาจํานองท่ีดิน แตวนั ท…่ี ..เดือน…………..พ.ศ……
ที่ดนิ โฉนดท่ี.......…………..……………….เลขทดี่ นิ ...............………….……..หนาสาํ รวจ.....เ.จ..า.…พน…กั …งา…นท…ดี่ ิน…….
ตาํ บล.......…………..……........…..…..อาํ เภอ..........…..……….………….จงั หวัด…......….........................…..
หนังสอื สญั ญาน้ไี ดท าํ เมือ่ วนั ท…่ี ……………..…เดือน…………………………..……พทุ ธศกั ราช…….……..………
ณ สํานกั งานท่ีดนิ จงั หวดั …………………………..………
เลขประจาํ ตัวประชาชน
…………………………….……. † †††† ††††† †† † …. …
ระหวาง ………น…าย…ก…. ………………….. † †††† ††††† †† † ผจู าํ นอง อายุ ….….. ป
……………………………….…. † †††† ††††† †† †
….….
สญั ชาติ ..………...................………...............บดิ า / มารดาชอื่ .....…….............……….................................……….…………..
อยูทบี่ าน/หมูบ าน …….............…....... เลขท่ี .....…............ ตรอก/ซอย ......….................... ถนน ............….……....หมทู ี่ ...…….
ตําบล/แขวง ...................... อาํ เภอ/เขต ............................ จังหวดั ............................หมายเลขโทรศัพท ...…..…………................
เลขประจําตวั ประชาชน
….…
…………………………….…….. † †††† ††††† †† †
กบั ………น…าย…ข.……………………... † †††† ††††† †† † ผรู บั จาํ นอง อายุ ...…. ป
…………………………………... † †††† ††††† †† † …….
สัญชาติ ..………...................…...............บดิ า / มารดาชอื่ ...................................………….…................………………………..
อยูท ่ีบาน/หมูบา น ..........……............ เลขที่ ................. ตรอก/ซอย ................…......... ถนน ..........…………..หมทู ี่ ..………….
ตาํ บล/แขวง ...................... อําเภอ/เขต ............................ จงั หวัด ..............……............หมายเลขโทรศพั ท ...…………..............
ทงั้ สองฝายไดตกลงทาํ สญั ญากนั ดงั ตอไปน้ี
ขอ ๑. ผจู ํานองตกลงจาํ นองทด่ี นิ แปลงท่กี ลา วขางบนนี้ท้ังแปลงแกผ ูรบั จาํ นอง เพื่อเปนประกัน…………..………….
….… .……..…………………………………………………………………………………………………………….…….….
เปนจํานวนเงิน…………………...……..บาท (เงนิ …………………..…………..…………..……………บาท) โดยใหดอกเบี้ย

………………….….ละ…………………………ตอเดือน และตกลงนําสงดอกเบ้ีย………….…..………………ครง้ั เสมอไป
ขอ ๒. ผูรบั จาํ นองตกลงรบั จํานองท่ดี ินแปลงนต้ี ามขอ ตกลงในขอ ๑ ทุกประการ
ขอ ๓. ผจู าํ นองไดรับเงนิ เปน การเสร็จแลว
ขอ ๔. …………………………………………………………..…….….……………………………………………..
………………………..………….……………………………………………..…………………………………………………
ทง้ั สองฝา ยตกลงกนั ยอมให… ……..……………..……… เปน ผถู อื โฉนดทด่ี นิ รายนใ้ี นระหวา งเวลาทใี่ ชส ญั ญาจาํ นองน้ี

หนังสือสัญญานี้ไดทาํ เปน สามฉบบั มขี อ ความตรงกัน สาํ หรบั สํานกั งานทีด่ ินหนึ่งฉบบั ผูจาํ นองและผูรบั จํานองถือไว
ฝายละหน่ึงฉบับ (ฉบบั นีส้ ําหรบั ………สาํ …นัก…งา…น…ทด่ี …นิ …………..…………………………)
ทั้งสองฝายไดตรวจดูหนังสือสัญญาจํานองและเขาใจขอความตลอดแลว จึงไดลงลายมือชื่อ หรือพิมพลายนิ้วมือไว
เปนสําคญั ตอ หนา พยานและเจาพนกั งานทดี่ ิน
(ลงลายมอื ช่ือผจู ํานอง)…..……นา…ย .ก...……………………………..
(ลงลายมอื ช่ือผรู บั จํานอง)..…น…า…ย ข.…. ……………………………

(ลงลายมอื ชือ่ พยาน)…………….………………………………..

หนงั สือสัญญานีไ้ ดท ําตอ หนา (ลงลายมือชื่อพยาน)…………….………………………………..
.
………………………………….………..เจาพนักงานทีด่ ิน
ประทบั ตราตาํ แหนง เปน สําคัญ
………………………………………ผูเ ขียน
………………………………………ผตู รวจ

ตวั อยา งหมายเลข ๕ 94 ค่มู อื การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทกอ่ ภาระผกู พันในอสงั หารมิ ทรพั ย์
สารบัญจดทะเบียน

เนือ้ ท่ดี นิ เนอ้ื ท่ีดิน ระวาง เจา พนกั งานที่ดนิ
เลขทด่ี นิ ลงลายมือช่ือ
จดทะเบียน ประเภทการ ผใู หสญั ญา ผรู บั สญั ญา ตามสญั ญา คงเหลือ
วัน เดอื น ป จดทะเบียน โฉนดทด่ี นิ ใหม ประทับตรา
นาย ก. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
ผไู ถถอน วา วา

วนั ท่ี…………. ไถถ อนจากจํานอง นาย ข. ๑- - --- - (ลงชื่อ)……………
เดือน………… ผูรบั จาํ นอง
พ.ศ. …………

คู่มือ การจดทะเบยี นสิทธแิ ละนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผูกพนั ในอสังหาริมทรพั ย์ 95

ตวั อยา งหมายเลข ๖ † ท่ีบา น (ท.ด. ๑)

† ทีส่ วน/ไร
และการสอบสวคนาํ ขสอิทจธดใิ นททะเดี่ บนิ ียนปสริทะเธภแิ ทละ.แ.น.บ..ิตง..ไ.กิ .ถ.ร.ถ.ร..อม..น…จา…กจ…ําน…อ…ง …...†††......ททน่นีี่อ..กา..เ.ข...ต......
ตําแหนง ท่ีดนิ † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..
เลขทดี่ นิ ..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนาสาํ รวจ...................................................................……..............จงั หวัด...........................................................................................……........…….
โฉนดทีด่ ิน
เลขที.่ ........................................๑.....................……..........................เลม..-........………..………........................หนา....-..………….…..…...……......…..
จาํ นวนทีด่ นิ ....................................…....................ไร. ....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปนี้ มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกยี่ วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท ก่ี ลา วขา งบนนี้ และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถอ ยคาํ ดวยความสตั ยจรงิ ถา ขาพเจา ใหถ อยคาํ ไมเปนความจรงิ ใหใ ชถอยคาํ นี้ยนั ขา พเจา ในทางคดอี าญาได

เลขประจําตวั ประชาชน

๒. ขา พเจา .........น...า..ย...ข...............……..................... † †††† ††††† †† † ผู ..ร..ับ...จ..าํ..น…อ…ง ….....….....…..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ ........................ไ..ท...ย.…………............. บิดา / มารดาชอื่ ........................................................................…......…..
† โสด † หมา ย † คูส มรสชือ่ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยทู บี่ า น/หมบู า น ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมูท่ี ..…......……
ตําบล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จังหวดั ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท .............…............…

เลขประจําตัวประชาชน
๓. ขา พเจา .........น...า..ย...ก.....……............................... † †††† ††††† †† † ผู ...จ..าํ .น...อ.…ง ............…..……..

อายุ .............................. ป สัญชาติ .....…........ไ..ท...ย.......................... บดิ า / มารดาชือ่ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมา ย † คูส มรสชอ่ื .....................……....................สัญชาติ ………..…...…….........……
อยทู ่บี าน/หมูบ าน ................................ เลขที่ .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมูท่ี ...…......…...
ตาํ บล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จงั หวดั ......……......….…..............หมายเลขโทรศพั ท ..............….......…....

๔. ขาพเจาขอแสดงราคาทรพั ยท ี่ขอทาํ นิตกิ รรมนเี้ ปน เงิน .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขาพเจาขอรับรองวา
(๑) ขาพเจา ไมไดร บั โอนแทนหรอื เพือ่ ประโยชนแ กบคุ คลตา งดาว
(๒) ร.แ.า.บ.ค..งา..ไท..ถ.ร.ถ.ัพ..อย..น.ท..จแ่ี..า.ส.ก.ด.จ..งํา.ไ.น..ว.อ.ใ .ง.น.ต..๔า..ม....สเ.ป.ญั..น..ญ.ร..าา.จ.ค..าํ า.น.ท..อ.ี่แ.ง.ท.ล.…จงรว…ิงัน…ท่ี…...…....เ.ด...อื ..น...…....…....…....…....…....…....พ....ศ..…....….....….....เ.ฉ...พ...า.ะ...โ..ฉ..น...ด..ท...ด่ี...นิ ..เ.ล…ข.ท...…่ี....…....….....…..………..
(๓) .เ.ป..น...จ..ํา..น...ว..น...เ.ง..ิน..…....…....…....…......บ...า..ท....ส..ว..น...โ..ฉ...น...ด…ท…ีด่ นิ …เล.ข...ท...…่ี ....…....…....….....ย..งั ..ค..ง..จ..ํา..น..อ...ง..เ.ป...น ..ป...ร..ะ..ก...ัน..ห...น...ี้ท...่เี .ห...ล..ือ..อ...ย..ูจ..าํ..น..…วน..…....…....…....….....…บา…ท

(๔) เงอื่ นไขและขอตกลงอืน่ ๆ ใหเ ปนไปตาม วันท.่ี ................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
สัญญาจาํ นองเดิมทกุ ประการ ลงชื่อ ......................น..า..ย...ข............................... ผูข อ รบั จาํ นอง
ลงชอื่ ......................น..า..ย...ก.............................. ผูขอ จํานอง
ลงชื่อ ........................................................... ผสู อบสวน
(………………………………………)
สําหรับพนกั งานเจา หนา ที่
๑) ราคาประเมินทุนทรัพย. .......................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดทดี่ นิ ใหมร ะวาง...................……....................เลขทดี่ นิ ..........…....………….......……..........หนาสาํ รวจ....................……………...............
โฉนดทด่ี นิ เลขท.ี่ .......................……................….....เลม.................………….......................……..หนา…………………..……….………………
จํานวนที่ดนิ ....................….........………......….......ไร. ..............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลือ.........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจ ดทะเบยี นแลว แตว นั ที่...............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….
ลงชอื่ (.................................................................................................................................).
เจา พนกั งานท่ดี นิ

96 ค่มู อื การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ ิกรรมประเภทกอ่ ภาระผูกพันในอสงั หาริมทรัพย์

ตวั อยางหมายเลข ๖ (ท.ด. ๑๖)

บันทกึ ขอ ตกลงแบง ไถถอนจากจํานอง

ทีด่ นิ
ระวาง.......………………..........................…..ตาํ บล...........……………………………..…………….............

เลขท่ดี นิ ……………………หนา สาํ รวจ......………...............อําเภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขท่ี……………………………….……….จังหวดั ................................…….…...........................

ทวี่ า การ…………..….…………………………
วันที่…………เดอื น………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจาํ ตัวประชาชน

ขาพเจา ..……….....น...า.ย...ข.......…ผ…รู ับ…จาํ..น.…อง.........................………....... † †††† ††††† †† †
..……….....น..า..ย...ก.......…ผ…จู ํา…นอ..ง.….........................………....... † †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เช้อื ชาติ…………….…… สญั ชาติ........................... บดิ า / มารดาชือ่ ..........….….........................................
อยทู ่บี า น/หมบู า น ...................... เลขที่ ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมูท่ี .....…...

ตําบล/แขวง ...................... อาํ เภอ/เขต ............................ จังหวัด ...…......………................หมายเลขโทรศัพท .….....................
/ข//อ//ป//ฏ///ิญ//า//ณ///ต//น///แ//ล//ะ//ใ/ห///ถ//อ//ย//ค//ํา//ต//อ//……ได…ทาํ…บัน…ท…กึ ข…อ…ตก…ลง…ต…อ เจ…า พ…น…ักง…าน…ท…ด่ี นิ ……………………………………………………..
/ด//ว //ย//ค//ว//า/ม//ส///ัต//ย//จ/ริง ดังตอไปนี้ : -
…………ท…่ดี …ินแ…ป…ลง…เค…ร่ือ…งห…มา…ยข…าง…บ…นน…ี้ ข…าพ…เจ…า น…า.ย…ก…. ผ…ูจํา…นอ…ง…ได.…จ าํ …นอ…งไ…วก…บั …น…าย…ข…. ผ…ูร ับ…จาํ…นอ…ง..โ…ดย…ได…จ …ําน…อง…รว…ม…ไว…กับ.
โ…ฉ…นด…ท…่ดี ิน…เล…ขท……่ี ……………ร…วม………….….……โฉ…น…ด ต…า…มส…ญั …ญา…จํา…น…อง…ลง…วนั …ท…ี่ ……เดือ…น.………….…พ.…ศ…………เ…พื่อ…เป..น …ป…ระ…กนั …ห…นก้ี…ยู …มื เง…ิน.

ซ…งึ่ …ผจู …าํ น…อง…ก…ูยืม…ไป…จา…กผ…ูร…ับจ…ําน…อ…ง เ…ปน …จํา…น…วน……………….……………………………..บ.า…ท…(…………………...……….………………….) …บดั ..น…้ี ข…าพ…เ…จา…ทั้ง…ส…อง…ฝ…าย.

ต…ก…ลง…กัน…แ…บง …ไถ…ถ …อน…จา…กจ…าํ น…อ…ง โ.…ดย…ได…ช …าํ ระ…ห…นที้…่จี …าํ น…อง…เป…น ป…ร…ะก…นั แ…ล…ว บ…าง…สว.…นเ…ปน…จ…ําน…วน…เง…นิ …………………..…………………..…………….บา…ท.
(…………………………………………….)…แล…ะย…ิน…ยอ…มใ…ห…ท่ีด…นิ โ…ฉ…นด…ท…ี่ดนิ .…เล…ขท……ี่ ……………….……………พน …จ…าก…จํา…นอ…งไ…ป…สว…น…โฉ…นด..…ท่ดี …นิ …เลข…ท…ี…่ …………………….
ค…ง…จาํ …นอ…งเ…ปน …ป…ระ…กนั …ห…นที้…ีเ่ ห…ล…อื อ.…ยจู …ําน…วน…………………...………..บ…าท…(…………………..…………..…….…….….) เ…ง่อื …นไ…ข…แล…ะข…อต…ก…ลง..อ…ืน่ …ๆ…ให…เป…น …ไป…ตา…ม.
ส…ัญ…ญ…าจ…ําน…อง…เด…มิ ท…กุ …ปร…ะก…าร………………………….……………….…………………………………..……………………….
…………บ…นั …ทึก…ข…อ ต…กล…ง…น้ที …าํ ไ…วห.…น…่งึ ฉ…บับ…เ…กบ็ …ไว… ณ…ส…ําน…ัก…งาน…ท…ี่ดนิ…ท…้ัง…สอ…งฝ…าย.…ได…ตร…วจ…ด…ูบัน…ท…ึกข…อ…ตก…ลง..…แล…ะเ…ขา…ใจ…ขอ…ค…วา…ม .
ต…ล…อด…แ…ลว …จงึ…ล…งล…าย…มือ…ชอ่ื…ห…รือ…ลง…ล…ายพ…มิ …พ…น ิ้ว…มอื…ไ…วเ ป.…นห…ล…ักฐ…าน…ต…อ ห.…นา…พ…ยาน…แ…ละ…เจ…าพ…น…ักง…าน…ทีด่…ิน…..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………..………………………ลลงง………ชชอ่ืือ่ …………………………..…………………………………………นน…………าา.………ยย……ขก…………….. ……………………………………………………………ผผจรูู ………ับาํ นจ………อาํ น.….ง..……อ.ง.………………………………………………………………...
………………………………….……………………………ลง…ชอ่ื ……………………………….…………………………………พย…าน……..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ชอื่ ………….………………………………………………………พย…าน…..……………………….
…………บ…ัน…ทึก…ข…อ ต…กล…ง…นี้ไ…ดท…ําต.…อห…น…า ……………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ช่อื ………….………………………………………………………เจา…พ…นกั ..ง…าน…ท…่ดี นิ ……………….
……………………………………………………….……………ปร…ะท.…บั ต…ร…าต…าํ แ…หน…ง…เปน…ส…าํ ค…ญั ………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตัวอยา งหมายเลข ๖
สารบัญจดทะเบยี น

เน้ือที่ดนิ เนอ้ื ท่ีดิน ระวาง เจา พนักงานทีด่ นิ คู่มือ การจดทะเบยี นสทิ ธิและนิตกิ รรมประเภทกอ่ ภาระผกู พันในอสงั หาริมทรัพย์ 97
เลขทด่ี นิ ลงลายมอื ช่ือ
จดทะเบยี น ประเภทการ ผใู หสญั ญา ผูรบั สญั ญา ตามสญั ญา คงเหลือ
วนั เดือน ป จดทะเบยี น โฉนดท่ีดนิ ใหม ประทบั ตรา
นาย ก. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
ผูไถถ อน วา วา

วนั ท…่ี ………. แบง ไถถอนจาก นาย ข. ๑- - --- - (ลงช่ือ)……………
เดอื น………… จาํ นอง ผรู บั จาํ นอง
พ.ศ. …………

98 คมู่ ือ การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนิติกรรมประเภทกอ่ ภาระผกู พนั ในอสังหาริมทรัพย์

ตัวอยา งหมายเลข ๗ † ทบี่ า น (ท.ด. ๑)

† ที่สวน/ไร
† ทน่ี า
คําขอจดทะเบียนสิทธแิ ละนติ กิ รรม † ที่ ..............
และการสอบสวนสทิ ธิในทด่ี นิ ประเภท ไ..ถ..ถ...อ..น...จ..า.ก.…จาํ …นอ…งบ…าง…รา…ย ...†......นอกเขต
ตาํ แหนง ทีด่ ิน † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..
เลขทด่ี ิน..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนาสํารวจ...................................................................……..............จงั หวดั ...........................................................................................……........…….
โฉนดทดี่ นิ
เลขท.ี่ .............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา......………….…..…...……......…..
จํานวนท่ดี ิน....................................…....................ไร. ....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปน้ี มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกย่ี วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท ก่ี ลา วขา งบนน้ี และไดป ฏญิ าณตนแลว
ที่ ิดนแปลงนี้ ํจานองไวตามสัญญา จํานอง ฉบับลงวันที่…….……เพ่ือเปนประกันหน้ีหลายรายในลําดับเดียว ักน ขอใหถ อยคําดวยความสตั ยจ ริง ถาขาพเจาใหถอ ยคาํ ไมเ ปน ความจริงใหใชถ อ ยคาํ นย้ี นั ขา พเจาในทางคดีอาญาได
บัดน้ี นาย ก. ไดไถถอนจากจํานองท่ี ีม ตอ นาย ข. สวนการจํานองที่ ีม ตอ ูผ ัรบจํานองรายอื่นคงเดิม
เลขประจําตัวประชาชน
เจาพนักงานท่ี ิดน
๒. ขา พเจา ......................น..า..ย...ก...……..................... † †††† ††††† †† † ผู ..จ..าํ..น...อ..ง……….....….....…..

อายุ .............................. ป สัญชาติ ..............................…ไท…ย ……............. บดิ า / มารดาช่ือ ........................................................................…......…..
† โสด † หมาย † คสู มรสชอ่ื .................………….......…...............…............…...........…………..
อยูทบ่ี า น/หมูบา น ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ี่ ..…......……
ตาํ บล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จงั หวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…

เลขประจาํ ตัวประชาชน
๓. ขาพเจา ..................๑.....น…า…ย ค................................ † †††† ††††† †† † ผู ...ร..บั ..จ...าํ …นอ..ง..........…..……..
๒. นาย ง.

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....….........ไ..ท...ย......................... บดิ า / มารดาชือ่ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คสู มรสชอ่ื .....................……....................สัญชาติ ………..…...…….........……
อยูที่บา น/หมูบ า น ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ี่ ...…......…...
ตําบล/แขวง ................................. อาํ เภอ/เขต ................……..................จังหวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศพั ท ..............….......…....

๔. ขาพเจา ขอแสดงราคาทรพั ยที่ขอทาํ นติ กิ รรมนี้เปน เงนิ .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขา พเจา ขอรับรองวา
(๑) ขาพเจาไมไดร บั โอนแทนหรอื เพือ่ ประโยชนแ กบคุ คลตา งดาว
(๒) ราคาทรพั ยท ่แี สดงไวใน ๔. เปน ราคาที่แทจ ริง
(๓) ..................................................................……….........................................................................................…...................……
(๔) ..............................................................................……….................................................................................…...............……
(๕) ..............................................................................………....................................................................…..........…...............……

วันท่.ี ................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชอ่ื ........................น...า..ย...ก........................... ผขู อ จาํ นอง
ลงชือ่ ........................น...า..ย...ข........................... ผขู อ รับจํานอง
ลงชื่อ ........................................................... ผูส อบสวน

(………………………………………)
สาํ หรบั พนักงานเจาหนาท่ี
๑) ราคาประเมนิ ทนุ ทรัพย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดท่ีดินใหมร ะวาง...................……....................เลขท่ดี นิ ..........…....………….......……..........หนา สํารวจ....................……………...............
โฉนดท่ดี ินเลขท.่ี .......................……................….....เลม.................………….......................……..หนา…………………..……….………………
จํานวนทด่ี นิ ....................….........………......….......ไร. ..............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลือ.........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจ ดทะเบยี นแลวแตว นั ท.่ี ..............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….
ลงชือ่ (...................................................................................................................................).
เจาพนักงานทดี่ ิน

ค่มู ือ การจดทะเบียนสิทธิและนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผูกพันในอสังหารมิ ทรพั ย์ 99

ตวั อยา งหมายเลข ๗ (ท.ด. ๑๖)

บันทึกถอ ยคํา

ทีด่ นิ
ระวาง.......………………..........................…..ตาํ บล...........……………………………..…………….............

เลขทด่ี นิ ……………………หนาสํารวจ......………...............อําเภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขที่……………………………….……….จังหวดั ................................…….…...........................

ท่ีวาการ…………..….…………………………
วนั ท่ี…………เดือน………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจาํ ตวั ประชาชน

ขา พเจา ..……….....น...า.ย...ก........…ผ…ูจํา…นอ..ง.….........................………....... † †††† ††††† †† †
..……….....น..า..ย...ข.......…ผ…รู ับ…จํา..น.…อง.........................………....... † †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เชอ้ื ชาติ…………….…… สญั ชาต.ิ .......................... บิดา / มารดาช่ือ ..........….….........................................
อยทู ี่บาน/หมบู าน ...................... เลขท่ี ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมทู ี่ .....…...

ตาํ บล/แขวง ...................... อําเภอ/เขต ............................ จงั หวัด ...…......………................หมายเลขโทรศัพท .….....................
ขอปฏญิ าณตนและใหถ อยคาํ ตอ …เจ…าพ…น…กั ง…าน…ทด่ี…นิ ………………………………………………………………………………..
ดว ยความสัตยจรงิ ดงั ตอ ไปน้ี : -
…………ต…าม…ท…่ี น…าย…ก…. ไ…ดจ…ด…ทะ…เบ…ียน…จ…ําน…อ…งท…ี่ดิน…แ.ป…ล…งเ…คร…่ือง…ห…มา.…ยข…าง…ตน…ไ…วต…าม…ส…ัญญ…า…จํา…นอ…ง…ฉบ..…ับล…ง…วัน…ที่…………….
เ…ดอื…น……………….……..พ….ศ……………เพ.…อ่ื เ…ปน…ป…ระ…กนั…ห…น…้ที ม่ี …ตี อ…น…าย…ข…. น…าย…ค…. แ…ล…ะน.า…ย…ง.…บัด…น…ี้ น…าย…ก.…ได…ไ…ถถ ..อ…น…จา…กจ…ําน…อง…ท…ีม่ ีต…อ .
น…า…ย ข…. เ…ปน…ก…าร…เส…ร็จ…สิน้ …แ…ลว …ส…วน…กา…รจ…าํ น…อ…งท…ม่ี ีต…อ…ผูร .…บั จ…าํ น…อง…ค…นอ…่นื .ค…งม…อี …ยูต…าม…เด…ิม …………………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….………………………ลลงง………ชชื่อ่อื …………………………….…………………………………………………..นน……………าายย……………ขก…………….. ……………………………………………………………..ผผูใูใ………หห….…ถถ.…ออ....ยย………คคําํา………………………………………………………...
……………………………………………………….………ลง…ชื่อ………….…………………………………………………………….บ…ันท..ึก……………………….
………………………………….……………………………ลง…ช่อื ……………………………….……………………………………….เจ…า พ…น.กั .…งา…นท…ีด่ …ิน ………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
…………ห…ม…าย…เห…ตุ …ถ…าผ…จู ํา…นอ…งน.…ําห…ล…กั ฐ…าน…ท…ี่ นา…ย…ข.…ผ…รู ับ…จาํ…นอ…ง…ทํา…เป…น ห…น…ังส.…ือว…าไ…ดม …ีก…ารไ…ถ…ถ อ…น…ใน…สว..น…ข…อง…ตน…แ…ลว……….
………………………ม…าข…อจ…ดท…ะ…เบ…ียน…ต…าม…มา…ตร…า …๘๐.…แ…หง …ปร…ะม…ว…ลก.…ฎห…ม…ายท…ีด่ …ิน…ให…บ…นั ท…ึก…ถอ…ยค…ําผ…จู ํา..น…อ…งไ…วแ …ตเ…พีย…ง ……….
………………………ฝ…าย…เดีย…ว…(ค.าํ…ขอ…ท….ด…. ๑…ใ…หผ …ูจํา…น…อง…ยน่ื …ฝา…ยเ…ดีย…วเ…ชน …ก…ัน)….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….

……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตัวอยา งหมายเลข ๗ 100 คู่มอื การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผกู พันในอสงั หารมิ ทรพั ย์
สารบญั จดทะเบียน

เน้อื ทด่ี ิน เน้อื ทด่ี นิ ระวาง เจาพนกั งานที่ดนิ
เลขที่ดนิ ลงลายมือชอื่
จดทะเบยี น ประเภทการ ผูใหส ัญญา ผูร ับสญั ญา ตามสัญญา คงเหลือ
วนั เดือน ป จดทะเบยี น โฉนดท่ีดนิ ใหม ประทับตรา
๑. นาย ข. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
๒.นาย ค. วา วา
๓. นาย ง.
วันท่…ี …….. จาํ นอง นาย ก. ๑- - --- - (ลงช่อื )……………
เดอื น………. ผรู ับจาํ นอง
พ.ศ………….

วนั ท…่ี …….. ไถถ อนจากจาํ นอง นาย ก. ๑. นาย ค. ๑-- - - - - (ลงชอ่ื )……………
เดอื น………. บางราย
พ.ศ…………. ๒. นาย ง. ท่ีดินแปลงนจ้ี ํานองไวตามสญั ญาจาํ นอง

ผูร บั จํานอง ฉบับลงวนั ที่…….….…เพอื่ เปนประกนั หนหี้ ลายราย

ในลาํ ดับเดยี วกนั บัดนี้ นาย ก. ไดไ ถถอนจากจาํ นอง

ทมี่ ตี อ นาย ข. สว นการจํานองทมี่ ตี อ ผรู ับจาํ นองรายอื่น

คงเดมิ

คมู่ ือ การจดทะเบียนสทิ ธิและนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผกู พนั ในอสงั หารมิ ทรัพย์ 101

ตวั อยางหมายเลข ๘ † ทีบ่ า น (ท.ด. ๑)

† ทส่ี วน/ไร
† ทน่ี า
คาํ ขอจดทะเบียนสิทธแิ ละนิติกรรม † ที่ ..............
และการสอบสวนสทิ ธใิ นทดี่ นิ ประเภท .ผ..อ..น...ต..น...เ.ง..ิน…จา…กจ…ําน…อ…ง …......... † นอกเขต

ตาํ แหนงที่ดิน † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขท่ดี นิ ..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนา สํารวจ...................................................................……..............จังหวดั ...........................................................................................……........…….
โฉนดท่ีดิน
เลขที่..............................................................……..........................เลม ..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..
จํานวนทด่ี นิ .................๑...................…....................ไร.....…………………-…….....................งาน.................…………- …...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปนี้ มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกย่ี วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท ก่ี ลา วขา งบนน้ี และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถ อ ยคําดวยความสัตยจ ริง ถา ขาพเจาใหถอ ยคําไมเปนความจริงใหใชถอยคาํ นีย้ ันขา พเจา ในทางคดอี าญาได

เลขประจาํ ตัวประชาชน

๒. ขาพเจา ..................น..า..ย...ก........……..................... † †††† ††††† †† † ผู ...จ..ํา..น...อ.…ง …….....….....…..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ ..............................…ไท…ย……............. บดิ า / มารดาชอื่ ........................................................................…......…..
† โสด † หมาย † คูสมรสช่ือ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยูที่บาน/หมูบาน ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ี่ ..…......……
ตาํ บล/แขวง .....................….............อําเภอ/เขต ..............…….................. จงั หวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท .............…............…

เลขประจําตวั ประชาชน
๓. ขาพเจา ..................น...า.ย…ข…. ............................... † †††† ††††† †† † ผู .....ร..บั ..จ.…าํ น..อ..ง........…..……..

อายุ .............................. ป สัญชาติ .....….............ไ..ท...ย..................... บิดา / มารดาชอ่ื ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คูส มรสชื่อ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยูท่ีบาน/หมบู าน ................................ เลขที่ .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ่ี ...…......…...
ตําบล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จงั หวดั ......……......….…..............หมายเลขโทรศพั ท ..............….......…....

๔. ขาพเจาขอแสดงราคาทรพั ยท ี่ขอทาํ นติ ิกรรมนเ้ี ปนเงิน .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขาพเจา ขอรับรองวา
(๑) ขาพเจาไมไ ดรับโอนแทนหรือเพอ่ื ประโยชนแ กบ คุ คลตางดา ว
(๒) ร.เ.ตา..คิม..า.จ.ท.ํา..รน..ัพอ..ย.ง.ท.ต..า่แี..ม.ส.ส.ด..ญั.ง.ไ.ญ..ว.า.ใ .จ.น.ํา..น๔...อ...งเ.ป..ล.น..ง.รว..า.ัน.ค.ท.า..ท…่ี...แ่ี .….ท..…จ..รเด…งิ ือ…น…....…....…....…....พ.....ศ..…....…....…....…......เ.ป...น..เ.ง..นิ...…....…....…....…....บ...า..ท...ผ...อ..น...ต..น...เ.ง…นิ .จ..า..ก..จ..ํา..น...อ..ง..ค.…รัง้ …นี้
(๓) .เ.ป..น...เ.ง..ิน...…....…....…....…....…........บ..า..ท....ค..ง..เ.ห...ล...อื ..จ..ํา..น...ว..น...เ.ง.ิน...ท...ีจ่..าํ…น…อง…….…....…....…....…....…........บ...า.ท......................................................…...............……

..............................................................................………....................................................................…..........…...............……
วันท่.ี ................. เดือน ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชื่อ ........................น...า..ย...ก........................... ผูข อ จาํ นอง
ลงช่อื ........................น...า..ย...ข........................... ผขู อ รบั จาํ นอง
ลงชื่อ ........................................................... ผสู อบสวน
(………………………………………)
สําหรับพนักงานเจาหนาที่
๑) ราคาประเมินทนุ ทรัพย. .......................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดทีด่ ินใหมระวาง...................……....................เลขที่ดนิ ..........…....………….......……..........หนาสํารวจ....................……………...............
โฉนดที่ดนิ เลขท่.ี .......................……................….....เลม.................………….......................……..หนา …………………..……….………………
จํานวนท่ดี นิ ....................….........………......….......ไร. ..............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลอื .........................................………......….....ไร. ............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจดทะเบียนแลวแตวนั ท่.ี ..............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….
ลงช่ือ ...................................................................
( ................................................................. )
เจา พนักงานทดี่ ิน

102 คูม่ อื การจดทะเบยี นสทิ ธิและนิติกรรมประเภทก่อภาระผกู พันในอสงั หารมิ ทรัพย์ (ท.ด. ๑๖)

ตวั อยางหมายเลข ๘

บนั ทกึ ขอ ตกลงผอนตนเงินจากจาํ นอง

ท่ีดนิ
ระวาง.......………………..........................…..ตําบล...........……………………………..…………….............

เลขที่ดิน……………………หนาสาํ รวจ......………...............อําเภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขที…่ …………………………….……….จงั หวัด................................…….…...........................

ทว่ี า การ…………..….…………………………
วันท…่ี ………เดือน………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจําตัวประชาชน

ขา พเจา ..……….....น...า.ย...ก.......……ผูจ …าํ น..อ.…ง .........................………....... † †††† ††††† †† †
..……….....น..า..ย...ข.......…ผ…ูร…ับจ..ํา.น…อ.ง........................………....... † †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เชอื้ ชาติ…………….…… สัญชาติ........................... บดิ า / มารดาชื่อ ..........….….........................................
อยูทบ่ี า น/หมูบาน ...................... เลขที่ ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมทู ่ี .....…...

ตาํ บล/แขวง ...................... อาํ เภอ/เขต ............................ จงั หวัด ...…......………................หมายเลขโทรศัพท .….....................
/ข//อ//ป//ฏ///ญิ //า//ณ///ต//น///แ//ล//ะ//ใ/ห///ถ//อ//ย//ค//าํ//ต//อ/ …ไ…ดท…ํา…บนั …ท…กึ ข…อ ต…ก…ลง…ตอ …เจ…าพ…น…กั ง…าน…ทดี่…ิน……………………………………………………..
/ด//ว//ย//ค//ว//า/ม//ส///ัต//ย//จ//ร/ิง ดงั ตอ ไปนี้ : -
…………ท…่ีด…ินแ…ป…ลง…เค…ร่ือ…ง…หม…าย…ข…างบ…น…น…้ี ข…าพ…เจ…า น.…าย…ก…. ผ…ูจํา…น…อง.…ได…จํา…นอ…ง…ไว…กับ…น…าย…ข…. ผ…ูร…ับจ…ําน..…อง…ต…าม…สัญ…ญ…า…จํา…นอ…ง .
…ลง…วัน…ท…ี่…………..…เดือ…น………………….……….………………….พ….ศ……………..……เพ…่ือเ…ปน…ป…ระ…ก…ันก…าร…กู.ย…ืมเ…งิน…ซ…ึ่งผ…ูจํา…น…อง…กูย…ืม…ไป..จ…าก…ผ…ูรับ…จํา…น…อง…เป…น.
จ…าํ น…ว…น……….….……………….บ…าท…(………………………..).บ…ดั …นี้ …นา…ย ก…. …ได.ช…าํ ร…ะ…หน…เ้ี ง…นิ ก…ยู …มื ด…งั ก…ลา…วแ…ล…วจ…ําน..ว…น……………….…บา…ท.
(………………………………………..)…ยัง…ค…งเห…ล…ือห.…นีเ้ …งนิ …กูย…มื อ…กี …จาํ …นว…น……………………บา…ท…(….………………………………………) ซ…่งึ ย…งั ค..…งให…ม…ีกา…รจ…ําน…อ…งเป…น.
ป…ร…ะก…นั …อย…ูตอ…ไป…ต…าม…เด…ิม …………………………….……………….…………………………………..……………………….
…………บ…ัน…ทกึ…ข…อ ต…กล…ง…นที้ …าํ ไ…วห.…น…ง่ึ ฉ…บบั…เ…กบ็ …ไว… ณ…ส…าํ น…ัก…งาน…ท…่ดี นิ…ท…ั้ง…สอ…งฝ…าย.…ได…ตร…วจ…ด…บู ัน…ท…กึ ข…อต…ก…ลง..…แล…ะเ…ขา…ใจ…ขอ…คว…าม….
ต…ล…อด…แ…ลว…จึง…ล…งล…าย…มือ…ชอ่ื…ห…รอื …ลง…ล…ายพ…ิม…พ…น ว้ิ …มอื…ไ…วเป.…น ห…ล…กั ฐ…าน…ต…อห.…นา…พ…ยาน…แ…ละ…เจ…าพ…น…ักง…าน…ท่ดี…ิน…..……………………….

………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………..………………………ลลงง………ชชอืือ่่ …………………………..………………………………นน…………าายย.………ขก..………………………………………………ผผรููจ ………บัํานจ………อาํ น..…ง..……อ.ง.………………………………………………………………...
………………………………….……………………………ลง…ช่ือ……………………………….…………………พย…าน……..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ชื่อ………….……………………………พย…าน…..……………………….
…………บ…ัน…ทึก…ข…อต…กล…ง…นีไ้ …ดท…าํ ต.…อห…น…า ……………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ชอื่ ………….……………………………เจา…พ…นัก..ง…าน…ท…ี่ดิน……………….
………………………………….…………………………………ป…ระ…ทบั …ต…รา…ตํา.แ…ห…นง …เป…นส…ําค…ัญ…………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….

……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตวั อยา งหมายเลข ๘
สารบัญจดทะเบยี น

เน้ือทีด่ ิน เนอ้ื ท่ีดิน ระวาง เจา พนักงานทดี่ นิ คู่มือ การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ ิกรรมประเภทกอ่ ภาระผูกพนั ในอสังหารมิ ทรพั ย์ 103
เลขทด่ี นิ ลงลายมอื ชือ่
จดทะเบยี น ประเภทการ ผูใ หส ัญญา ผรู บั สญั ญา ตามสญั ญา คงเหลือ
วนั เดอื น ป จดทะเบยี น โฉนดท่ีดนิ ใหม ประทับตรา
นาย ข. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
ผูร บั จํานอง วา วา

วนั ท…ี่ ………. ผอ นเตนเงนิ จาก นาย ก. ๑- - --- - (ลงชื่อ)……………
เดอื น………… จาํ นอง
พ.ศ. …………

104 ค่มู ือ การจดทะเบียนสทิ ธิและนติ กิ รรมประเภทกอ่ ภาระผูกพันในอสังหาริมทรัพย์

ตวั อยา งหมายเลข ๙ † ทีบ่ า น (ท.ด. ๑)

† ท่ีสวน/ไร
† ที่นา
คําขอจดทะเบียนสิทธแิ ละนิติกรรม † ท่ี ..............
และการสอบสวนสทิ ธิในท่ีดนิ ประเภท ......ล..ด..เ.ง..นิ...จ…าก…จาํ …นอ…ง ……..†......น. อกเขต
ตาํ แหนงที่ดิน † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขทีด่ นิ ..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนา สํารวจ...................................................................……..............จงั หวดั ...........................................................................................……........…….
โฉนดท่ดี ิน
เลขท่.ี .............................................................……..........................เลม ..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..
จาํ นวนท่ดี นิ ....................................…....................ไร.....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปน้ี มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกยี่ วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท กี่ ลา วขา งบนนี้ และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถอยคาํ ดว ยความสตั ยจ รงิ ถาขา พเจา ใหถอ ยคาํ ไมเ ปนความจรงิ ใหใชถ อ ยคาํ นี้ยนั ขา พเจาในทางคดีอาญาได

เลขประจําตัวประชาชน

๒. ขา พเจา ..................น..า..ย...ก.......……..................... † †††† ††††† †† † ผู ........จ..ํา.…นอ…ง….....….....…..

อายุ .............................. ป สัญชาติ ..............................…………............. บิดา / มารดาชื่อ ........................................................................…......…..
† โสด † หมาย † คูสมรสชื่อ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยทู ี่บา น/หมบู า น ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมูท่ี ..…......……
ตาํ บล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จงั หวดั ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…

เลขประจาํ ตัวประชาชน

๓. ขาพเจา ..................น...า.ย…ข…. ............................... † †††† ††††† †† † ผู ........ร..บั …จ.าํ .น...อ...ง....…..……..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....…....................................... บิดา / มารดาชื่อ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คูสมรสชือ่ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยทู บี่ า น/หมูบาน ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมูท ่ี ...…......…...
ตาํ บล/แขวง ................................. อาํ เภอ/เขต ................……..................จงั หวดั ......……......….…..............หมายเลขโทรศพั ท ..............….......…....

๔. ขา พเจาขอแสดงราคาทรัพยท่ขี อทาํ นิตกิ รรมน้เี ปนเงนิ .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขาพเจา ขอรบั รองวา
(๑) ขาพเจา ไมไดร บั โอนแทนหรือเพอื่ ประโยชนแ กบคุ คลตางดาว
. (๒) ร.เ.ดา..คิม..า.จ.ท.าํ.ร.น..ัพอ..ย.ง.ท.ต..แ่ีา..มส..ส.ด..ญั.ง.ไ.ญ..ว.า.ใ.จ.น.าํ..น๔...อ...งเ.ป..ล.น..ง.รว..า.ัน.ค.ท.า..ท่ี…...่แี .….ท..…จ…ร…งิเด…ือน..…....…....…....…....…....พ.....ศ..…....…...........................................................…...................……
(๓)
(๔) .ค..กู...ร..ณ...ีไ..ด..ต...ก..ล...ง..ล..ด..จ...าํ .น...ว..น...เ.ง..ิน...ท..ี่ไ...ด..จ..าํ..น...อ..ง..เ.ป...น..ป...ร..ะ..ก…ัน…ไว…ล ง..เ.ห...ล..ือ....เ.ป...น ..จ..ํา..น...ว..น...…....…....…....…....…....…....…....บ...า.ท...................…...............……
(๕) .เ.ง..อ่ื ..น...ไ..ข..แ...ล..ะ..ข...อ ..ต..ก...ล..ง..อ...ืน่ ...ๆ....เ.ป...น ..ไ...ป..ต...า.ม...ส...ัญ...ญ...า..จ..าํ ..น.…อง…เด…มิ ....................................................................…..........…...............……
วันที่.................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชอื่ .......................น...า..ย...ก............................ ผูขอ จํานอง
ลงชื่อ .......................น...า..ย...ข............................ ผขู อ รับจาํ นอง
ลงชอ่ื ........................................................... ผสู อบสวน
(………………………………………)
สําหรบั พนักงานเจา หนา ท่ี
๑) ราคาประเมินทนุ ทรัพย. .......................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดที่ดินใหมระวาง...................……....................เลขท่ีดิน..........…....………….......……..........หนา สาํ รวจ....................……………...............
โฉนดท่ีดนิ เลขที่........................……................….....เลม.................………….......................……..หนา …………………..……….………………
จาํ นวนทดี่ ิน....................….........………......….......ไร...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลือ.........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจ ดทะเบยี นแลวแตวนั ท่ี...............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….
ลงช่ือ(.....................................................................................................................................)
เจาพนักงานที่ดนิ

คมู่ อื การจดทะเบียนสิทธแิ ละนิติกรรมประเภทกอ่ ภาระผกู พนั ในอสงั หาริมทรัพย์ 105
ตวั อยา งหมายเลข ๙
(ท.ด. ๑๖)

บนั ทึกขอตกลงลดเงนิ จากจํานอง

ทด่ี นิ
ระวาง.......………………..........................…..ตาํ บล...........……………………………..…………….............

เลขทดี่ ิน……………………หนา สาํ รวจ......………...............อาํ เภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขท…ี่ …………………………….……….จังหวัด................................…….…...........................

ทว่ี า การ…………..….…………………………
วนั ท…ี่ ………เดือน………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจาํ ตวั ประชาชน

ขา พเจา ..………........น...า.ย...ก....……ผูจ…ําน...อ…ง.........................………....... † †††† ††††† †† †
..………........น..า..ย...ข....……ผูร…ับจ..าํ.…นอ..ง.......................………....... † †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เชอื้ ชาติ…………….…… สญั ชาติ........................... บิดา / มารดาชื่อ ..........….….........................................
อยทู ่ีบา น/หมูบาน ...................... เลขท่ี ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมูท ี่ .....…...

ตาํ บล/แขวง ...................... อําเภอ/เขต ............................ จังหวัด ...…......………................หมายเลขโทรศัพท .….....................
/ข//อ//ป//ฏ///ิญ//า//ณ///ต//น///แ//ล//ะ//ใ/ห///ถ//อ//ย//ค//ํา//ต//อ/ …ไ…ดท…ํา…บัน…ท…กึ ข…อต…ก…ลง…ตอ…เจ…าพ…น…ักง…าน…ท่ีด…ิน……………………………………………………..
/ด//ว //ย/ค///ว//า/ม//ส///ัต//ย//จ //ร//ิง/ ดงั ตอ ไปน้ี : -
…………ท…่ีด…ินแ…ป…ลง…เค…รื่อ…ง…หม…าย…ขา…งบ…น…น…ี้ ขา…พ…เจา…น.…าย…ก.…ผ…ูจํา…นอ…ง .ไ…ด…จํา…นอ…งไ…วก…ับ…น…าย…ข…. ผ…ูรับ…จ…ําน..อ…ง…ต…าม…สั…ญญ…า…จํา…นอ…ง.
…ลง…วัน…ท…่ี ……………..เ…ดือ…น………….……….………พ.…ศ……….…เพ…่ือ…เป…น…ปร…ะก…ัน…หน…้ีท…ุก.ช…น…ิดท…ี่ม…ีอย…ูแ…ลว…หร…ือ…ที่จ…ะ.เ.ก…ิด…มีข…้ึน…ใน…ภา…ยห…น…า.
…เปน…จ…ําน…วน…………………………….…….…บา…ท…(………………………………….………………………..)…บ.ัด…น…้ี ขา…พ…เจา…ทงั้…ส…อง…ฝา …ยไ…ดต …ก…ลง…ลด..จ…าํ น…ว…นเง…ิน…ท…ไี่ ด…จาํ …นอ…ง.
…เปน…ป…ระ…กัน…ล…งเห…ล…ือเ…ปน …จ…าํ น…วน…….…………….………………..บ…า…ท (…………………………………………………..).…สว…น…เงอ่ื …น…ไข…แล…ะข…อ…ตก…ลง..อ…นื่ …ๆ…คง…เป…น …ไป…ตา…ม.
…สัญ…ญ…าจ…ําน…อง…เด…มิ ท…กุ …ปร…ะก…าร………………………….……………….…………………………………..……………………….
…………บ…ัน…ทกึ…ข…อต…กล…ง…นี้ท…าํ ไ…วห.…น…ึง่ ฉ…บับ…เ…กบ็ …ไว… ณ…ส…ําน…ัก…งา…นท…ด่ี นิ…ท…้งั …สอ…งฝ…าย.…ได…ต ร…วจ…ด…ูบัน…ท…ึกข…อ…ตก…ลง..…แล…ะเ…ขา…ใจ…ขอ…ค…วา…ม .
…ตล…อด…แ…ลว…จึง…ล…งล…าย…มอื …ชือ่…ห…รอื …ลง…ล…ายพ…มิ …พ…นิ้ว…มือ…ไ…วเป.…นห…ล…กั ฐ…าน…ต…อ ห.…นา…พ…ยาน…แ…ละ…เจ…า พ…น…ักง…าน…ที่ด…นิ …..……………………….

…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….………………………ลลงง………ชชื่ออื่ …………………………….……………………………………………นน……าา..………ยย……ขก…………….. ……………………………………………………………....ผผ………จูรู บัาํ ………นจอาํ……..น…ง..อ..………ง ………………………………………………………...
……………………………………………………….………ลง…ช่ือ………….………………………………………………………..พ…ยา…น..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชือ่ ……………………………….…………………………………..พ…ยา…น…..…………………….
…………บ…ัน…ทึก…ข…อ ต…กล…ง…นี้ไ…ดท…าํ ต…อ…หน…า …………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชอ่ื ……………………………….…………………..เจ…า พ…น…ักง..า…นท…่ดี …นิ …………….
……………………………………………………….……………ปร…ะท.…บั ต…ร…าต…าํ แ…หน…ง…เปน…ส…ําค…ญั ………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….

……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตวั อยา งหมายเลข ๙ 106 คู่มอื การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผกู พันในอสงั หารมิ ทรพั ย์
สารบัญจดทะเบียน

เน้ือทดี่ นิ เนอ้ื ท่ีดิน ระวาง เจา พนักงานท่ีดนิ
เลขทด่ี นิ ลงลายมือชอ่ื
จดทะเบียน ประเภทการ ผูใหส ญั ญา ผรู ับสัญญา ตามสัญญา คงเหลือ
วนั เดือน ป จดทะเบยี น โฉนดท่ดี นิ ใหม ประทบั ตรา
นาย ข. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
ผรู บั จํานอง วา วา

วนั ท่ี…………. ลดเงนิ จากจาํ นอง นาย ก. ๑- - --- - (ลงช่ือ)……………
เดอื น…………
พ.ศ. …………

คู่มือ การจดทะเบยี นสิทธิและนติ กิ รรมประเภทกอ่ ภาระผกู พันในอสังหารมิ ทรัพย์ 107

ตวั อยา งหมายเลข ๑๐ † ที่บา น (ท.ด. ๑)

† ทส่ี วน/ไร
และการสอบสวคนาํ ขสอทิ จธดิในททะเ่ดี บินียนปสริทะเธภแิ ทละ..น...ิต.ป..กิ ล..ร.อ.ร.ด.ม.จ.…าํ น…อง…………..†††......นทท. ี่น่ีอ..กา..เ.ข...ต......
ตาํ แหนง ที่ดนิ † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..
เลขทีด่ ิน..................................................................………............…อําเภอ.....................................…...........................................……....................…..
ีท่ดินแปลงนี้พนจากจํานองตามสัญญาจํานอง ฉบับลงวันที่….เดือน…….…พ.ศ…...ตามบันทึกขอตกลงปลอดจํานอง ลงวันที่…..เดือน………พ.ศ……หนา สํารวจ...................................................................……..............จังหวัด...........................................................................................……........…….
เจาพนักงานท่ี ิดน โฉนดท่ดี ิน
เลขท่.ี .............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา......………….…..…...……......…..
จาํ นวนท่ีดิน.............................๑.......…....................ไร. ....………………- ……….....................งาน.................…………- …...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปน้ี มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกยี่ วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท กี่ ลา วขา งบนนี้ และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถอ ยคําดว ยความสตั ยจ รงิ ถา ขา พเจา ใหถ อ ยคําไมเ ปน ความจริงใหใ ชถ อ ยคาํ นย้ี ันขาพเจาในทางคดีอาญาได

เลขประจําตวั ประชาชน

๒. ขาพเจา ................น...า..ย...ข........……..................... † †††† ††††† †† † ผู ....ร..ับ...จ..ํา…น…อง….....….....…..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .................ไ..ท...ย........…………............. บดิ า / มารดาช่อื ........................................................................…......…..
† โสด † หมา ย † คูสมรสชือ่ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยทู ่บี า น/หมูบา น ..................……....... เลขที่ ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ี่ ..…......……
ตําบล/แขวง .....................….............อําเภอ/เขต ..............…….................. จงั หวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…

เลขประจาํ ตัวประชาชน
๓. ขาพเจา ..................น...า.ย…ก…. ............................... † †††† ††††† †† † ผู ...จ..าํ .น...อ.…ง ............…..……..

อายุ .............................. ป สัญชาติ .....…............ไ..ท...ย...................... บิดา / มารดาชื่อ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมา ย † คูสมรสชอ่ื .....................……....................สัญชาติ ………..…...…….........……
อยูท่ีบา น/หมูบ า น ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมูที่ ...…......…...
ตําบล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จงั หวดั ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....

๔. ขา พเจาขอแสดงราคาทรัพยท ข่ี อทํานิตกิ รรมนเ้ี ปน เงนิ .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขาพเจา ขอรับรองวา
(๑) ขาพเจา ไมไดรับโอนแทนหรอื เพื่อประโยชนแกบคุ คลตา งดาว
(๒) ราคาทรพั ยทแี่ สดงไวใน ๔. เปน ราคาทีแ่ ทจ รงิ
(๓) ..................................................................……….........................................................................................…...................……
(๔) ..............................................................................……….................................................................................…...............……
(๕) ..............................................................................………....................................................................…..........…...............……
วนั ที.่ ................. เดือน ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชอื่ .........................น...า..ย...ข.......................... ผูข อ รบั จํานอง
ลงช่อื .........................น...า..ย...ก.......................... ผูขอ จํานอง
ลงชื่อ ........................................................... ผสู อบสวน
(………………………………………)
สาํ หรบั พนักงานเจาหนา ที่
๑) ราคาประเมินทุนทรพั ย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดที่ดินใหมระวาง...................……....................เลขท่ีดนิ ..........…....………….......……..........หนา สํารวจ....................……………...............
โฉนดท่ีดินเลขท.่ี .......................……................….....เลม.................………….......................……..หนา…………………..……….………………
จาํ นวนที่ดนิ ....................….........………......….......ไร. ..............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลือ.........................................………......….....ไร. ............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจดทะเบยี นแลว แตว ันท.่ี ..............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….
ลงช่ือ(.....................................................................................................................................)
เจา พนักงานท่ดี นิ

108 ค่มู อื การจดทะเบยี นสทิ ธิและนติ กิ รรมประเภทกอ่ ภาระผกู พันในอสงั หารมิ ทรัพย์ (ท.ด. ๑๖)

ตวั อยางหมายเลข ๑๐

บนั ทึกขอตกลงปลอดจํานอง

ท่ีดนิ
ระวาง.......………………..........................…..ตําบล...........……………………………..…………….............

เลขทดี่ ิน……………………หนาสํารวจ......………...............อาํ เภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขที…่ …………………………….……….จังหวดั ................................…….…...........................

ทีว่ าการ…………..….…………………………
วนั ท…่ี ………เดอื น………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจําตวั ประชาชน

ขา พเจา ..……….....น...า.ย...ข.......…ผ…รู ับ…จ.ํา..น…อ.ง........................………....... † †††† ††††† †† †
..……….....น..า..ย...ก.......…ผ…ูจํา…น.อ..ง….........................………....... † †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เชอื้ ชาติ…………….…… สัญชาต.ิ .......................... บดิ า / มารดาชอ่ื ..........….….........................................
อยทู ีบ่ า น/หมบู า น ...................... เลขท่ี ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมูที่ .....…...

ตาํ บล/แขวง ...................... อาํ เภอ/เขต ............................ จังหวัด ...…......………................หมายเลขโทรศพั ท .….....................
/ข//อ//ป//ฏ///ิญ//า//ณ///ต//น///แ//ล//ะ//ใ/ห///ถ//อ//ย//ค//ํา//ต//อ/ …ไ…ดท…ํา…บัน…ท…กึ ข…อ ต…ก…ลง…ตอ…เจ…า พ…น…กั ง…าน…ทด่ี…นิ ……………………………………………………..
/ด//ว //ย//ค//ว//า/ม//ส///ัต//ย//จ //ร//ิง/ ดังตอไปน้ี : -
…………ท…ี่ด…ินแ…ป…ลง…เค…รอื่ …งห…มา…ยข…าง…บ…นน…้ี ข…าพ…เจ…า น…า.ย…ก…. ผ…ูจํา…น…อง…ได.จ…าํ น…อ…งไ…วก…บั …น…าย…ข.…ผูร…ับ…จาํ …นอ…งโ..ด…ย…ได…จํา…นอ…งร…ว…มไ…วก…ับ.
โ…ฉ…นด…ท…ด่ี ิน…เล…ขท……่ี ………..….………….. …รว.ม……………………………………….…โฉ…นด…ต…าม…ส…ัญญ…า…จาํ …นอ…งล.…งว…นั ท…่ี…………เด…อื …น…………………..………พ.…ศ………….…เพ่ือ…เป…น .
ป…ร…ะก…นั …หน…้ีก…ูยมื …เงิน…ซ…่งึ ผ…จู าํ…น…อง…กูย…ืมไ…ป…จา…กผ…ูรบั …จํา…น…อง.เ…ปน…จ…ําน…วน………….…………….………………บ…าท…(……………….….………..……………………)…บ…ัดน…ข้ี า…พ…เจา.
ท…้ัง…สอ…งฝ…า…ยต…กล…งก…ัน…ให…ท…่ีดิน…แ…ปล.…งเค…รื่…อง…หม…าย…ข…างบ…น…น…้ีพน…จ…าก…กา…รจ…ําน…อ…งไ…ปโ.…ดย…ที่ย…ังม…ิไ…ดม…ีก…ารช…ํา…ระ…หน..…ี้ท่ีจ…ําน…อ…งเป…น…ปร…ะ…กัน.
…แต…อย…า ง…ใด…ส…วน…โฉ…น…ดท…ี่ด…ินเ…ลข…ท…่ี ………….……..…….…คง.จ…าํ น…อ…งเป…น…ปร…ะก.…นั …หน…ีใ้ น…ว…งเง…ิน…เดิม…อ…ยตู …าม…เด…ิม …เง่อื ..น…ไ…ขแ…ละ…ข…อต…กล…งอ…ืน่ …ๆ.
…ให…เป…น ไ…ป…ตา…มส…ญั …ญา…จาํ…น…อง…เดิม…ท.…ุกป…ระ…กา…ร…………………………………….…………………………..…………………….
…………บ…นั …ทึก…ข…อ ต…กล…ง…น้ที …าํ ไ…วห…น…ึ่งฉ…บ…บั …เก็บ…ไ…ว ณ…ส.…ําน…ัก…งา…นท…่ดี นิ…ท.…้งั ส…อ…งฝ…า ย…ได…ตร…วจ…ด…ูบัน…ท…ึกข…อต…ก.ล.…ง …แล…ะเ…ขา…ใจ…ขอ…คว…าม….
…ตล…อด…แ…ลว…จงึ…ล…งล…าย…มอื …ช่อื…ห…รอื …ลง.…ลา…ยพ…มิ …พน…้ิว…มอื …ไว…เป…นห…ล…กั ฐ…าน…ต…อห…น…าพ…ยา…นแ.…ละ…เจ…า พ…น…กั ง…าน…ทีด่…นิ ……..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชอื่ ……………………………น…า.…ย ข…. ……………ผรู …บั จ…ําน…อ.ง.…………………….
……………………………………………………….………ลง…ช่ือ………….…………นา…ย ก…. ……………ผูจ…ําน…อง..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชอ่ื ……………………………….…………………พย…าน……..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ช่ือ………….……………………………พย…าน…..……………………….
…………บ…ัน…ทึก…ข…อต…กล…ง…น้ีไ…ดท…ําต.…อห…น…า ……………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ชือ่ ………….……………………………เจา…พ…นกั ..ง…าน…ท…ด่ี ิน……………….
………………………………….…………………………………ป…ระ…ทบั …ต…รา…ตาํ .แ…ห…นง …เป…น ส…ําค…ญั …………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….

……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตวั อยางหมายเลข ๑๐
สารบัญจดทะเบียน

เนื้อทีด่ ิน เนอ้ื ท่ีดิน ระวาง เจา พนกั งานท่ีดนิ คู่มือ การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ ิกรรมประเภทกอ่ ภาระผูกพนั ในอสังหารมิ ทรพั ย์ 109
เลขทีด่ ิน ลงลายมอื ช่อื
จดทะเบียน ประเภทการ ผูใหสัญญา ผูร บั สญั ญา ตามสญั ญา คงเหลือ โฉนดทด่ี นิ ใหม ประทบั ตรา
วัน เดอื น ป จดทะเบียน นาย ก.
ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง - (ลงชื่อ)……………
วา วา

วนั ท่ี…………. ปลอดจํานอง นาย ข. ๑- - ---
เดือน………… ผูรบั จํานอง
พ.ศ. ………… ทด่ี ินแปลงน้ีพน จากการจาํ นองตามสญั ญาจาํ นอง
ฉบับลงวันที…่ ……เดอื น………....พ.ศ………
ตามบนั ทึกขอ ตกลงปลอดจาํ นอง ลงวนั ที่……
เดือน……….พ.ศ……

110 คูม่ อื การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผกู พนั ในอสงั หารมิ ทรัพย์

ตวั อยางหมายเลข ๑๑ † ทบี่ า น (ท.ด. ๑)

† ที่สวน/ไร
และการสอบสวคนําขสอิทจธดใิ นททะเี่ดบนิ ยี นปสรทิะเธภิแทละ..น.โ..อติ..น.ิก..ชร..ําร..รม..ะ…หน…้ีจ…าํ น…อง…….†††......ททน..่่นีีอ..กา..เ.ข...ต......
ตาํ แหนง ทีด่ นิ † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..
เลขท่ดี นิ ..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนา สาํ รวจ...................................................................……..............จงั หวัด...........................................................................................……........…….
โฉนดที่ดิน
เลขที่..............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..
จํานวนทีด่ นิ ............................๑........…....................ไร. ....………………-……….....................งาน.................…………- …...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปน้ี มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกย่ี วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท ก่ี ลา วขา งบนนี้ และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถ อยคาํ ดว ยความสัตยจริง ถา ขา พเจาใหถอ ยคาํ ไมเ ปน ความจริงใหใ ชถอ ยคําน้ยี ันขา พเจา ในทางคดอี าญาได

เลขประจาํ ตวั ประชาชน

๒. ขาพเจา ..................น..า..ย...ก.......……..................... † †††† ††††† †† † ผู .โ..อ...น.....……….....….....…..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ ...........................ไ..ท.…ย ………............. บิดา / มารดาช่อื ........................................................................…......…..
† โสด † หมา ย † คสู มรสช่อื .................………….......…...............…............…...........…………..
อยูทบ่ี า น/หมบู า น ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ี่ ..…......……
ตําบล/แขวง .....................….............อําเภอ/เขต ..............…….................. จังหวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท .............…............…

เลขประจําตัวประชาชน
๓. ขา พเจา ..................น...า.ย…ข…. ............................... † †††† ††††† †† † ผู ....ร..ับ..โ..อ…น............…..……..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....…........ไ..ท...ย.......................... บดิ า / มารดาชือ่ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คสู มรสช่อื .....................……....................สัญชาติ ………..…...…….........……
อยูทบี่ าน/หมบู าน ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ี่ ...…......…...
ตําบล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จังหวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศพั ท ..............….......…....

๔. ขาพเจาขอแสดงราคาทรพั ยท่ีขอทํานิตกิ รรมน้เี ปนเงิน .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขาพเจา ขอรบั รองวา
(๑) ขาพเจาไมไ ดร ับโอนแทนหรือเพือ่ ประโยชนแกบุคคลตา งดา ว
(๒) ราคาทรัพยท ี่แสดงไวใ น ๔. เปนราคาท่ีแทจ ริง
(๓) .ส...่ิง.ป...ล...ูก..ส...ร..า.ง..ใ..น...ท...ดี่ ..ิน...แ..ป...ล..ง..น...ไี้..ม...ม..ี.............……….........................................................................................…...................……
(๔) .ก..า..ร..โ..อ..น...ร..า..ย..น...ีโ้..อ..น...เ.พ...ื่อ..ช...าํ ..ร..ะ..ห...น..ี้จ...าํ .น...อ..ง..ต...า..ม..ส...ญั ...ญ...า.…จํา…นอ…งล..ง..ว..นั...ท...ี่…....….....เ.ด..อื...น..…....…....…....…....…....พ....ศ...…....….....โ..ด..ย..ผ...รู ..บั ..โ..อ.…น.ซ..ง่ึ..เ.ป...น ......……
ผูรับจํานองยอมเพ่ิมเงินใหแกผ ูโอนซึ่งเปน ผูจาํ นอง วันท.่ี ................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......

เปนเงนิ …………..บาท ลงชอ่ื .........................น...า..ย...ก.......................... ผูขอ โอน
ลงช่ือ .........................น...า..ย...ข.......................... ผขู อ รบั โอน
ลงชือ่ ........................................................... ผสู อบสวน
(………………………………………)
สําหรบั พนักงานเจาหนาที่
๑) ราคาประเมินทนุ ทรัพย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดทด่ี นิ ใหมร ะวาง...................……....................เลขทด่ี ิน..........…....………….......……..........หนา สํารวจ....................……………...............
โฉนดที่ดินเลขท.ี่ .......................……................….....เลม .................………….......................……..หนา…………………..……….………………
จาํ นวนทีด่ นิ ....................….........………......….......ไร...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลอื .........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจ ดทะเบยี นแลว แตวนั ท่ี...............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….
ลงชอื่ (.................................................................................................................................)
เจาพนกั งานท่ดี นิ

คมู่ อื การจดทะเบียนสทิ ธิและนติ ิกรรมประเภทก่อภาระผูกพนั ในอสงั หารมิ ทรัพย์ 111

ตัวอยางหมายเลข ๑๑ (ท.ด. ๑๖)

บนั ทกึ ขอ ตกลงโอนชําระหนีจ้ ํานอง

ท่ีดิน
ระวาง.......………………..........................…..ตําบล...........……………………………..…………….............

เลขท่ีดิน……………………หนา สํารวจ......………...............อาํ เภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขท…ี่ …………………………….……….จงั หวดั ................................…….…...........................

ทว่ี า การ…………..….…………………………
วนั ที่…………เดือน………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจาํ ตัวประชาชน

ขาพเจา ..……….....น...า.ย...ก.......……ผโู …อน...….........................………....... † †††† ††††† †† †
..……….....น..า..ย...ข.......…ผ…ูรบั…โ.อ..น….........................………....... † †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เชื้อชาต…ิ ………….…… สญั ชาต.ิ .......................... บิดา / มารดาชอ่ื ..........….….........................................
อยทู ี่บาน/หมบู าน ...................... เลขท่ี ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมูท ่ี .....…...

ตําบล/แขวง ...................... อําเภอ/เขต ............................ จังหวดั ...…......………................หมายเลขโทรศัพท .….....................
/ข//อ//ป//ฏ///ญิ //า//ณ///ต//น///แ//ล//ะ//ใ/ห///ถ//อ//ย//ค//าํ//ต//อ//…ไ…ดท…ําบ…นั …ทกึ…ข…อต…กล…งต…อ …เจา…พ…นัก…งา…นท…ด่ี …ิน……………………………………………………..
/ด//ว //ย//ค//ว//า/ม//ส///ัต//ย//จ //ร//ิง/ ดงั ตอ ไปนี้ : -
…………ท…่ีด…ินแ…ป…ลง…เค…รื่อ…ง…หม…าย…ข…างบ…น…น…ี้ ข…าพ…เจ…า น.…าย…ก…. ผ…ูจํา…น…อง.…ได…จํ…าน…อง…ไว…ก…ับ …นา…ย …ข.…ผูร…ับ…จํา.น.…อง…ต…าม…สัญ…ญ…า…จํา…นอ…ง .
ล…ง…วัน…ท…่ี ………….เด…ือน…………………….….………….……..…พ.…ศ……………….…เพ…ือ่ เ…ปน …ป…ระ…กนั …ก…าร…กูย .ืม…เง…นิ ซ…่งึ …ผจู …าํ น…อง…ได…ก…ูย ืม…ไป..…จา…กผ…รู บั …จํา…น…อง…เป…น .
จ…ําน…ว…น……………….……..บ…าท…(……………….…………..….………)…บัด…น…ี้ ขา…พ.เ…จา…ทง้ั …สอ…งฝ…า ย…ต…กล…งโ…อน…ท…่ดี นิ…ร…าย.น.…้ชี ํา…ระ…ห…น้ีจ…ําน…อง…แ…กก …ัน.
ใ…ห…เ ส…รจ็ …สิ้น…ไ…ป โ…ด…ยใ…นก…าร…โอ…น…ชํา.ร…ะห…น…ี้จาํ…น…อง…นี้ …ผรู …ับจ…ําน…อ…งย…อม…เพ…ม่ิ เ…งนิ …ให…ผ …ูจ าํ .น…อ…งเป…น…เงิน………………………………..…..…………………………..…บา…ท.
(…………………………………………………………….)…แล…ะผ…จู าํ…น…อง…ได…รับ…เง…ินไ.…วถ…กู ต…อ …งเร…ยี บ…ร.อ…ยแ…ล…ว …………………………..……………………….
…………บ…ัน…ทึก…ข…อต…กล…ง…นท้ี …าํ ไ…วห.…น…ึง่ ฉ…บบั…เ…กบ็ …ไว… ณ…ส…ําน…ัก…งาน…ท…่ีดิ…น ท…้ัง…สอ…งฝ…า.ย…ได…ต…รว…จด…ูบ…ันท…ึก…ขอ…ตก…ล.ง.…แล…ะ…เข…าใจ…ข…อค…วา…ม.
…ตล…อด…แ…ลว …จึง…ล…งล…าย…มือ…ชือ่…ห…รอื …ลง…ล…ายพ…ิม…พ…น วิ้ …มอื…ไ…วเป.…นห…ล…กั ฐ…าน…ต…อ ห.…นา…พ…ยาน…แ…ละ…เจ…า พ…น…กั ง…าน…ทดี่…นิ …..……………………….

………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชือ่ ……………………………น…า.…ย…ก……. ………………………ผโู …อน……..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ชอื่ ………….………………น……า…ย…ข……. ………………………ผูร …บั โ…อ.น.……………………….
………………………………….……………………………ลง…ช่อื ……………………………….…………………………………พย…าน……..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ช่ือ………….………………………………………………………พย…าน…..……………………….
…………บ…นั …ทกึ…ข…อต…กล…ง…นไ้ี …ดท…ําต.…อห…น…า ……………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ช่ือ………….……………………………เจา…พ…นัก..ง…าน…ท…่ีดิน……………….
………………………………….…………………………………ปร…ะท…ับ…ตร…าต…ําแ.…หน…ง …เปน…ส…ําค…ญั …………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….

……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตวั อยางหมายเลข ๑๑ 112 คู่มอื การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผกู พันในอสงั หารมิ ทรพั ย์
สารบญั จดทะเบยี น

เนื้อทีด่ ิน เน้ือทด่ี ิน ระวาง เจาพนักงานท่ีดนิ
เลขที่ดิน ลงลายมือชอื่
จดทะเบียน ประเภทการ ผใู หสญั ญา ผูรับสัญญา ตามสัญญา คงเหลอื
วนั เดือน ป จดทะเบยี น นาย ข. โฉนดที่ดินใหม ประทับตรา
ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
วา วา

วนั ท่ี…………. โอนชาํ ระหน้ี นาย ก. ๑- - --- - (ลงชอื่ )……………
เดอื น………… จาํ นอง
พ.ศ. …………

คมู่ ือ การจดทะเบียนสิทธแิ ละนติ กิ รรมประเภทกอ่ ภาระผกู พันในอสงั หาริมทรพั ย์ 113

ตวั อยางหมายเลข ๑๒ † ทบี่ าน (ท.ด. ๑)

† ท่สี วน/ไร
และการสอบสวคนาํ ขสอิทจธดิในททะเ่ีดบินียนปสริทะเธภแิ ทลแะ..บน...งิต.โ..ิกอ..ร.น.ร.ช.ม.ํา.…ระ…หน…จ้ี าํ…นอ…ง….†††......ททน..่่ีนีอ..กา..เ.ข...ต......
ตาํ แหนง ท่ีดิน † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..
เลขท่ีดนิ ..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนา สํารวจ...................................................................……..............จงั หวัด...........................................................................................……........…….
โฉนดท่ดี นิ
เลขท.่ี .............................................................……..........................เลม ..........………..………........................หนา......………….…..…...……......…..
จาํ นวนทีด่ ิน............................๑........…....................ไร. ....………………-……….....................งาน.................…………- …...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปนี้ มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกยี่ วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท ก่ี ลา วขา งบนนี้ และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถอ ยคาํ ดวยความสตั ยจ ริง ถา ขาพเจาใหถ อ ยคาํ ไมเ ปนความจรงิ ใหใ ชถ อยคําน้ียนั ขา พเจาในทางคดอี าญาได

เลขประจําตัวประชาชน

๒. ขาพเจา ..................น..า..ย...ก.......……..................... † †††† ††††† †† † ผู .โ..อ...น.....……….....….....…..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ ...........................ไ..ท.…ย ………............. บดิ า / มารดาชอ่ื ........................................................................…......…..
† โสด † หมา ย † คสู มรสชอ่ื .................………….......…...............…............…...........…………..
อยทู ีบ่ าน/หมบู าน ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมูที่ ..…......……
ตาํ บล/แขวง .....................….............อําเภอ/เขต ..............…….................. จงั หวดั ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท .............…............…

เลขประจาํ ตัวประชาชน
๓. ขาพเจา ..................น...า.ย…ข…. ............................... † †††† ††††† †† † ผู ....ร..ับ..โ..อ…น............…..……..

อายุ .............................. ป สัญชาติ .....…........ไ..ท...ย.......................... บดิ า / มารดาชื่อ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คูสมรสช่อื .....................……....................สัญชาติ ………..…...…….........……
อยทู บ่ี า น/หมบู า น ................................ เลขที่ .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ี่ ...…......…...
ตําบล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จังหวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....

๔. ขาพเจาขอแสดงราคาทรัพยท่ขี อทํานิติกรรมน้เี ปน เงนิ .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขาพเจาขอรับรองวา
(๑) ขา พเจา ไมไดร ับโอนแทนหรอื เพอื่ ประโยชนแ กบคุ คลตา งดา ว
(๒) ร..กส..า..าิ่ง..ค..รป..า..โ..ทล..อ....รกู น....ัพส..ร..ย..รา..ท..าย..ง..นีแ่..ใ....สีโ้น....อด..ท..น..ง..ดี่ ไ..เ..ินพ..ว....ใแือ่....นปแ......บล๔....งง.....นช..เ..ป..าํ้ไี..ร..มน....ะ..มร..ห..าี....นค....า้ีจ....ทาํ....น..แี่ ....ทอ....ง.…จ .ต.ร.….างิ .ม..….ส...ัญ.…..ญ..….า..จ.….าํ ..น....อ......ง....ล....ง....ว....นั......ท......…่ี ........…...........เ..ด....อื......น....…........…........…........…........พ.........ศ....…........….............เ....ฉ....พ......า....ะ.….โ..ฉ.….น....ด......ท....ดี่......นิ ......เ..ล....ข……ท……ี่……
(๓)
(๔)
เปน จํานวนเงิน…………บาท สวนโฉนดทีด่ ินเลขท…ี่ ………ยงั คง วันที่.................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
จํานองเปนประกันหนท้ี ่เี หลอื อยจู ํานวน….……บาทลงชื่อ ................น...า..ย...ก................................... ผขู อโอน
เงอ่ื นไขและขอตกลงอนื่ ๆ ใหเ ปนไปตามสญั ญา ลงชอ่ื ................น...า..ย...ข................................... ผูขอ รับโอน
จาํ นองเดิมทุกประการ ลงช่ือ ........................................................... ผสู อบสวน
(………………………………………)
สาํ หรับพนกั งานเจา หนาท่ี
๑) ราคาประเมินทุนทรัพย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดทีด่ นิ ใหมระวาง...................……....................เลขทด่ี ิน..........…....………….......……..........หนา สาํ รวจ....................……………...............
โฉนดท่ดี ินเลขท.่ี .......................……................….....เลม.................………….......................……..หนา…………………..……….………………
จํานวนทด่ี นิ ....................….........………......….......ไร...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลอื .........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจ ดทะเบียนแลว แตวันที่...............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….
ลงชอ่ื (.................................................................................................................................)
เจาพนักงานทด่ี นิ

114 คูม่ ือ การจดทะเบียนสิทธิและนิตกิ รรมประเภทกอ่ ภาระผูกพันในอสงั หารมิ ทรัพย์ (ท.ด. ๑๖)

ตวั อยางหมายเลข ๑๒

บันทกึ ขอ ตกลงแบงโอนชําระหนจ้ี ํานอง

ทด่ี นิ
ระวาง.......………………..........................…..ตําบล...........……………………………..…………….............

เลขทดี่ นิ ……………………หนา สาํ รวจ......………...............อาํ เภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขท่ี……………………………….……….จงั หวัด................................…….…...........................

ท่ีวาการ…………..….…………………………
วนั ที่…………เดอื น………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจําตวั ประชาชน

ขา พเจา ..……….....น...า.ย...ก.......……ผโู …อน...….........................………....... † †††† ††††† †† †
..……….....น..า..ย...ข.......…ผ…ูร ับ…โ.อ..น….........................………....... † †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เชื้อชาติ…………….…… สัญชาติ........................... บิดา / มารดาชือ่ ..........….….........................................
อยูท ีบ่ า น/หมูบ า น ...................... เลขท่ี ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมูท ี่ .....…...

ตาํ บล/แขวง ...................... อาํ เภอ/เขต ............................ จังหวัด ...…......………................หมายเลขโทรศัพท .….....................
/ข//อ//ป//ฏ///ญิ //า//ณ///ต//น///แ//ล//ะ//ใ/ห///ถ//อ//ย//ค//าํ//ต//อ//…ไ…ดท…ําบ…นั …ทึก…ข…อต…กล…งต…อ…เจา…พ…นัก…งา…นท…ีด่ …ิน……………………………………………………..
/ด//ว//ย//ค//ว//า/ม//ส///ตั //ย//จ //ร//ิง/ ดงั ตอ ไปน้ี : -
…………ท…ี่ด…ินแ…ป…ลง…เค…ร่ือ…งห…ม…าย…ข…างบ…น…น…้ี ข…าพ…เจ…า น.…าย…ก…. ผ…ูจํา…น…อง.…ได…จํ…าน…อง…ไว…ก…ับ …นา…ย …ข.…ผูร…ับ…จํา.น.…อง…โ…ดย…ไ…ดจ…ําน…อ…งร…วม.
ไ…ว…กับ…โฉ…น…ด…ที่ด…ิน…เล…ขท…ี่ ………………ร.…วม…………………โ…ฉน…ด…ต…าม…สัญ…ญ…าจ…ําน…อ…งล…งว…ัน…ท่…ี.………………….เ…ดอื …น…………..………….……..พ….ศ……….
เ…พอื่…เป…น …ปร…ะก…ัน…กา…รก…ยู มื…เง…นิ ซ…่ึง…ผจู …ําน…อง…ได…ก…ูยมื …ไป…จ…าก.ผ…รู ับ…จ…าํ น…อง…เป…นจ.…าํ น…วน………………………………….….….บ…าท…(…..……………………….…………..…….)
บ…ดั …น้ี…ขา …พเ…จา…ทงั้…ส…อง…ฝา …ยต…กล…งโ…อ.น…ท…่ดี นิ …รา…ยน…้ีแ…บง…ชาํ…ระ…ห…น้จี…ําน…อ…งแ…กก…นั …บา…งส…วน.…เป…น …จํา…นว…น…เงนิ ……………………..…บา…ท(……………….)
ส…ว …นโ…ฉ…นด…ท…่ีดนิ …เล…ขท…ี่ ……………………..…คง…จํา…นอ…ง…เปน…ป…ระ…ก.นั …ห…นที้…เ่ี ห…ล…อื อ…ยจู .…ําน…วน………………………………….บ…า…ท ….(………..……………………….)
เ…งื่อ…น…ไข…แล…ะข…อ…ตก…ลง…อื่น…ๆ…ใ…หเ…ปน.…ไป…ต…าม…สัญ…ญ…าจ…าํ น…อ…งเด…ิม…ทุก…ป…ระ…กา…ร ……….…………………………..…………………….
…………บ…นั …ทกึ…ข…อต…กล…ง…น้ที …าํ ไ…วห…น…งึ่ ฉ…บ…ับ …เกบ็…ไ…ว ณ…ส.…ําน…กั …งาน…ท…่ีดิ…น ท.…้ังส…อ…งฝ…าย…ได…ต…รว…จด…ูบ…ันท…ึก…ขอ…ตก..…ลง…แล…ะ…เข…าใจ…ข…อค…วา…ม.
…ตล…อด…แ…ลว …จึง…ล…งล…าย…มอื …ชื่อ…ห…รือ…ลง.…ลา…ยพ…ิม…พน …ิว้ …มือ…ไว…เป…นห…ล…กั ฐ…าน…ต…อ ห…น…าพ…ยา…นแ.…ละ…เจ…า พ…น…กั ง…าน…ที่ด…นิ ……..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ช่ือ………….………………น……า…ย…ก……. ………………………ผโู …อน…..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชอื่ ……………………………น…า.…ย ข…. ……………ผรู …ับโ…อ…น ..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ช่อื ………….……………………………พย…าน…..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ช่อื ……………………………….…………………พย…าน……..…………………….
…………บ…นั …ทึก…ข…อ ต…กล…ง…น้ไี …ดท…าํ ต…อ …หน…า…………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชอ่ื ……………………………….…………………เจา…พ…นกั …งา..น…ท…่ดี นิ ……………….
……………………………………………………….……………ปร…ะท.…ับต…ร…าต…ําแ…หน…ง…เปน…ส…าํ ค…ญั ………..……………………….

……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตัวอยางหมายเลข ๑๒
สารบญั จดทะเบยี น

เน้ือที่ดนิ เนือ้ ที่ดิน ระวาง เจาพนกั งานทด่ี ิน คู่มือ การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ ิกรรมประเภทกอ่ ภาระผูกพนั ในอสังหารมิ ทรพั ย์ 115
เลขทด่ี ิน ลงลายมอื ช่อื
จดทะเบียน ประเภทการ ผใู หส ญั ญา ผูรับสญั ญา ตามสญั ญา คงเหลือ
วนั เดือน ป จดทะเบียน นาย ข. โฉนดท่ีดนิ ใหม ประทบั ตรา
ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
วา วา

วนั ที่…………. แบง โอนชําระหนี้ นาย ก. ๑- - --- - (ลงชื่อ)……………
เดอื น………… จาํ นอง
พ.ศ. …………

116 คมู่ ือ การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทกอ่ ภาระผกู พนั ในอสังหาริมทรพั ย์

ตวั อยางหมายเลข ๑๓ † ท่บี าน (ท.ด. ๑)

† ท่สี วน/ไร
† ทน่ี า
คําขอจดทะเบยี นสิทธิและนิตกิ รรม † ท่ี ..............
และการสอบสวนสิทธใิ นที่ดิน ประ(ตเภามทค.ํา.ห.พ..ลพิ..ุด.า..เก.ป.ษ.น.า..สศ…าทิ ล…ธ…ิจ…า…ก…จ…าํ น……อ….ง) ...††.....ใ.นนอเขกตเขต
ตําแหนงท่ีดิน
ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..
เลขทดี่ ิน..................................................................………............…อําเภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนา สํารวจ...................................................................……..............จังหวัด...........................................................................................……........…….
โฉนดทดี่ นิ
เลขท่.ี .............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา......………….…..…...……......…..
จํานวนทีด่ นิ ....................................…....................ไร.....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปน้ี มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกยี่ วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท กี่ ลา วขา งบนนี้ และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถ อยคาํ ดวยความสตั ยจรงิ ถา ขา พเจาใหถ อยคาํ ไมเ ปน ความจรงิ ใหใ ชถอยคํานี้ยนั ขา พเจาในทางคดีอาญาได

เลขประจาํ ตัวประชาชน

๒. ขาพเจา ..................น..า..ย...ก.......……..................... † †††† ††††† †† † ผู .....จ..ํา..น..…อง…….....….....…..

อายุ .............................. ป สัญชาติ .......................ไ..ท...ย..…………............. บิดา / มารดาชอื่ ........................................................................…......…..
† โสด † หมา ย † คสู มรสชอ่ื .................………….......…...............…............…...........…………..
อยทู บ่ี าน/หมูบ า น ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมูท ่ี ..…......……
ตําบล/แขวง .....................….............อําเภอ/เขต ..............…….................. จงั หวดั ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…

เลขประจาํ ตวั ประชาชน
๓. ขาพเจา ..................น...า.ย…ข…. ............................... † †††† ††††† †† † ผู ....ร..ับ..จ..…ําน.อ..ง.........…..……..

อายุ .............................. ป สัญชาติ .....….............ไ..ท...ย..................... บดิ า / มารดาช่อื ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คสู มรสชอื่ .....................……....................สัญชาติ ………..…...…….........……
อยทู บี่ า น/หมูบาน ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมูที่ ...…......…...
ตาํ บล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จังหวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....

๔. ขาพเจาขอแสดงราคาทรัพยท ีข่ อทํานิตกิ รรมนเ้ี ปนเงนิ .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขา พเจาขอรบั รองวา
(๑) ขาพเจาไมไ ดร บั โอนแทนหรอื เพอ่ื ประโยชนแกบุคคลตางดาว
(๒) ร.ห.า..ลค..ดุา..ทเ.ป..ร.น.พั ..สย...ททิ ..่แีธ...สจิ ..าด..ก.ง.จไ..ํา.ว.น.ใ ..นอ..ง.๔.ต..า...มเ.ป..ส.น.ญั..ร.ญ.า..ค.า.าจ..ทํา..น.แ่ี ..ทอ..ง…จรล…ิงงว…ัน.ท..่ี…....…....…....เ.ด...ือ..น...…....…....…....…....…....…......พ....ศ..…....…....….........................…...................……
(๓)
(๔) ..............................................................................……….................................................................................…...............……
(๕) ..............................................................................………....................................................................…..........…...............……
วันท่.ี ................. เดือน ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชอื่ .....โ..อ...น..ต...า..ม..ค...าํ .พ...พิ...า..ก..ษ...า.ศ...า..ล..…....…........... ผูข อ
ลงชอื่ .....................น...า..ย...ข.............................. ผขู อ รบั จํานอง
ลงชอื่ ........................................................... ผูสอบสวน
(………………………………………)
สาํ หรบั พนกั งานเจา หนา ที่
๑) ราคาประเมินทุนทรพั ย. .......................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดท่ีดนิ ใหมระวาง...................……....................เลขทีด่ ิน..........…....………….......……..........หนา สาํ รวจ....................……………...............
โฉนดท่ีดินเลขที.่ .......................……................….....เลม .................………….......................……..หนา …………………..……….………………
จาํ นวนทดี่ นิ ....................….........………......….......ไร. ..............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลอื .........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจดทะเบยี นแลว แตวนั ท.่ี ..............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….
ลงช่ือ(..............................................................................................................................).
เจาพนักงานท่ีดนิ

คูม่ อื การจดทะเบยี นสทิ ธิและนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผูกพันในอสังหารมิ ทรพั ย์ 117
ตัวอยา งหมายเลข ๑๓
(ท.ด. ๙)

คาํ ขอ...ห..ล...ุด..เ.ป..น..ส...ิท..ธ..จิ..า..ก..จ..าํ .น..อ...ง.....

(ตามคําพิพากษาศาล………)

ฉบบั ท.่ี .......................................

ทดี่ ิน
ระวาง.........................................................………....................ตําบล.......……….…..…................................................
เลขท.่ี ......................................หนา สาํ รวจ.........................…………..................อําเภอ.…………….........................…..
โฉนดหมายเลขท่ี........................................……………………......จังหวดั .....................………………………………

วันที.่ ......…….......เดือน..............………................พ.ศ.........….........

ขา พเจา....................น...า.ย...ข...................………………………….…….…… † †††† ††††† †† †
อาย.ุ .................ป เช้อื ชาต.ิ ..........……..............สญั ชาติ.........………….............บิดา/มารดาชื่อ..............……….............................
อยทู ี่บา น/หมบู า น...................................เลขที่..……................ตรอก/ซอย……………………ถนน………………....หมทู ี่...........
ตาํ บล/แขวง.………...............อําเภอ/เขต......………...............จังหวดั ...………….................หมายเลขโทรศพั ท. .....……………..
ขอย่ืนคําขอตอ เจาพนักงานทดี่ นิ จงั หวดั ...........................…….........................ดวยความสัตยจรงิ วา :-

ขอ ๑. ดว ย...ท...ี่ด...ิน..แ...ป...ล..ง..เ.ค.…รื่อ…งห…ม…าย…ขา…งบ…น…น้ีม…ีช…ื่อ …นา..ย...ก....เ.ป...น...ผ..ูถ...ือ..ก...ร..ร..ม...ส..ิท...ธ..ิ์..น..า..ย...ก.....ไ..ด...จ..ํา..น..อ...ง..ไ..ว..ก..ั.บ..ข...า..พ...เ.จ..า..ต..า..ม.......
.ส..ญั...ญ....า.จ..าํ..น...อ..ง...ล...ง..ว..นั ..ท...่…ี....…....…....เ.ด...ือ..น...…....…....…....…....…..…………….พ….ศ…….…....….......บ...ดั ..น...ี้.ศ..า..ล..ไ..ด...ม..ีค...ํา..พ..ิพ...า..ก..ษ...า..ใ..ห..ท...่ดี...นิ ..แ...ป..ล...ง..น..ห้ี...ล...ุด..เ.ป...น...ส..ทิ...ธ..ิ.....
.แ..ก..ข...า .พ...เ.จ..า..ต..า..ม...น...ัย..ม..า..ต..ร..า...๗...๒....๙...แ...ห..ง..ป...ร..ะ..ม...ว..ล..ก...ฎ…ห…มา…ยแ…พ…ง แ…ละ…พา…ณ…ิชย… ต.า..ม..ค...าํ .พ...ิพ...า..ก..ษ...า..ศ..า..ล..…....…....…....…....…....…....…..................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………........................................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………………….........................................................................…............
..........................................................................………………………….........................................................................…............

ขอ ๒. ฉะน้ันขอใหเจาพนักงานท่ดี ิน.....ด...ํา..เ.น..ิ.น..ก...า..ร..จ..ด…ท..ะ..เ.บ...ีย..น...ห...ล..ุด...เ.ป...น...ส..ิท...ธ...ิจ..า..ก..จ..ํ.า.น...อ...ง..แ..ก...ข..า..พ...เ.จ..า..ใ..ห...ป...ร..า..ก..ฏ.…ใน…..…
.โ..ฉ..น...ด..ท...่ีด...ิน..แ...ป..ล...ง..น..ี้ด...ว ..ย.......................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………........................................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………………….........................................................................…............

……................……น..า..ย...ข..............................ผขู อ
................…….....….…........…..................พยาน
..................……….........……......................พยาน

ตวั อยางหมายเลข ๑๓ 118 คู่มอื การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผกู พันในอสงั หารมิ ทรพั ย์
สารบญั จดทะเบยี น

เนอื้ ท่ดี นิ เน้อื ที่ดิน ระวาง เจา พนักงานทด่ี ิน
เลขท่ดี นิ ลงลายมอื ช่ือ
จดทะเบยี น ประเภทการ ผใู หสญั ญา ผรู บั สัญญา ตามสัญญา คงเหลอื
วัน เดอื น ป จดทะเบียน นาย ข. โฉนดทดี่ นิ ใหม ประทับตรา
ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
วา วา

วนั ท่ี…………. หลุดเปนสทิ ธจิ าก นาย ก. ๑- - --- - (ลงชอื่ )……………
เดือน………… จํานอง (ตาม
พ.ศ. ………… คาํ พพิ ากษาศาล.…)

คู่มือ การจดทะเบียนสิทธแิ ละนติ ิกรรมประเภทก่อภาระผูกพันในอสังหาริมทรพั ย์ 119

(กรณีโอนโดยตกลงกนั ) ตวั อยา งหมายเลข ๑๔ † ท่ีบาน (ท.ด. ๑)
† ทสี่ วน/ไร
และการสอบสวคนําขสอิทจธดิในททะเีด่ บินียนปสรทิะเธภิแทละ.โ.น.อ..นิต...สกิ ..ริท..ร.ธ.ม.กิ.…าร…รบั …จาํ …นอ…ง …...†††......ททน่น่ีีอ..กา..เ.ข...ต......
ตําแหนงท่ดี ิน † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขที่ดนิ ..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนา สํารวจ...................................................................……..............จังหวัด...........................................................................................……........…….
โฉนดทดี่ ิน
เลขท.่ี .............................................................……..........................เลม ..........………..………........................หนา......………….…..…...……......…..
จํานวนที่ดนิ ........................๑............…....................ไร.....………………-……….....................งาน.................………- ……...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปนี้ มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกยี่ วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท กี่ ลา วขา งบนน้ี และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถอยคําดว ยความสตั ยจ ริง ถาขาพเจาใหถอ ยคําไมเปนความจริงใหใชถอยคาํ นยี้ นั ขาพเจาในทางคดีอาญาได

เลขประจาํ ตวั ประชาชน

๒. ขาพเจา ..................น..า..ย...ข.......……..................... † †††† ††††† †† † ผู ....ร..ับ..จ..าํ.…นอ…ง….....….....…..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ ...................ไ..ท..ย.......…………............. บิดา / มารดาชอื่ ........................................................................…......…..
† โสด † หมา ย † คูส มรสชอื่ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยูท ี่บา น/หมูบา น ..................……....... เลขที่ ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ่ี ..…......……
ตําบล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จงั หวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…

เลขประจําตัวประชาชน
๓. ขาพเจา ..................น...า.ย…ค…. ............................... † †††† ††††† †† † ผู ....ร..บั ..โ..อ…น............…..……..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....….............ไ..ท...ย..................... บดิ า / มารดาช่ือ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คสู มรสชอื่ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยูท่ีบาน/หมูบา น ................................ เลขที่ .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ี่ ...…......…...
ตําบล/แขวง ................................. อาํ เภอ/เขต ................……..................จงั หวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....

๔. ขาพเจา ขอแสดงราคาทรัพยทข่ี อทาํ นิติกรรมน้เี ปนเงนิ .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขา พเจาขอรบั รองวา
(๑) ขา พเจาไมไ ดรับโอนแทนหรือเพือ่ ประโยชนแ กบ คุ คลตางดาว
(๒) ราคาทรัพยท ่แี สดงไวใน ๔. เปน ราคาท่ีแทจ รงิ
(๓) .เ.ป...น ..ก...า.ร...โ..อ..น...ส..ทิ...ธ...กิ ..า..ร..ร..บั ..จ...ํา.น...อ...ง..ต...า..ม..ส...ญั ...ญ..…าจ…าํ น…อง...ล..ง..ว..ัน...ท...่ี…....…......เ.ด..ือ...น..…....…....…....…........พ.....ศ...…....…........โ..ด..ย..ท...เ่ี.ห...ต..ุผ...ูโ..อ..น…ไ.ด..…....…....…....…....…………
(๔) ..............................................................................……….................................................................................…...............……
(๕) ..............................................................................………....................................................................…..........…...............……
วนั ท.ี่ ................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงช่ือ .......................น...า..ย...ข............................ ผูขอ รับจํานอง
ลงช่ือ .......................น...า..ย...ค............................ ผูขอ รับโอน
ลงชือ่ ........................................................... ผูส อบสวน
(………………………………………)
สาํ หรบั พนกั งานเจา หนาที่
๑) ราคาประเมินทุนทรัพย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดท่ดี นิ ใหมระวาง...................……....................เลขท่ีดิน..........…....………….......……..........หนา สาํ รวจ....................……………...............
โฉนดทด่ี นิ เลขที.่ .......................……................….....เลม .................………….......................……..หนา …………………..……….………………
จาํ นวนทีด่ นิ ....................….........………......….......ไร...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลือ.........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจดทะเบยี นแลวแตว นั ที่...............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….
ลงช่ือ(.............................................................................................................................)
เจาพนักงานท่ดี ิน

120 คมู่ ือ การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ ิกรรมประเภทก่อภาระผกู พันในอสงั หารมิ ทรัพย์ (ท.ด. ๑๖)

ตัวอยางหมายเลข ๑๔

บันทกึ ขอตกลงโอนสิทธิการรับจํานอง

ทด่ี ิน
ระวาง.......………………..........................…..ตําบล...........……………………………..…………….............

เลขทดี่ ิน……………………หนา สํารวจ......………...............อําเภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขที…่ …………………………….……….จังหวัด................................…….…...........................

ที่วา การ…………..….…………………………
วันที่…………เดอื น………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจําตัวประชาชน

ขาพเจา ..……….....น...า.ย...ข.......……ผูร…ับจ..าํ.…นอ..ง.......................………....... † †††† ††††† †† †
..……….....น..า..ย...ค.......……ผูร…ับโ..อ.…น.........................………....... † †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เช้อื ชาต…ิ ………….…… สญั ชาติ........................... บิดา / มารดาชือ่ ..........….….........................................
อยทู ี่บา น/หมบู า น ...................... เลขที่ ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมทู ี่ .....…...

ตําบล/แขวง ...................... อาํ เภอ/เขต ............................ จังหวดั ...…......………................หมายเลขโทรศพั ท .….....................
/ข//อ//ป//ฏ///ิญ//า//ณ///ต//น///แ//ล//ะ//ใ/ห///ถ//อ//ย//ค//าํ//ต//อ//…ไ…ดท…าํ …บนั …ท…ึกข…อต…ก…ลง…ตอ…เจ…า พ…น…ักง…าน…ที่ด…ิน……………………………………………………..
/ด//ว //ย//ค//ว//า/ม//ส///ตั //ย//จ //ร//ิง//ด/ ังตอ ไปน้ี : -
…………ต…าม…ท…่ีขา…พเ…จา…น…าย…ข.…ได…ร …ับจ…าํ น…อ…งท…ด่ี นิ …แ…ปล.…งเค…รอื่…ง…หม…าย…ขา.…งบ…นน…จี้ …าก…นา…ย…ก.…ตา…มส…ัญ…ญ…าจ…าํ น.อ.…ง …ลง…วัน…ท…ี…่ ……………….
เ…ดอื…น………..…………พ….ศ……………บ…ดั น…ี้ ข…าพ.…เจา…น…าย…ข…. ผ…ูรับ…จํา…น…อง…ก…บั น…า…ย ค…. ผ…ูร…บั โ…อน…ไ.…ดต …กล…งย…ิน…ยอ…มก…นั …โอ…น…สิท..ธ…กิ …าร…รบั …จํา…นอ…งต…าม….
ส…ญั …ญ…าจ…าํ น…อง…ด…ังก…ลา …วใ…หแ …ก…ก นั …เป…น เ…ดด็ …ขา…ด…แต…วัน…น…ี้เป.น…ต…น ไ…ป…โด…ยเ…หต.…ุทผี่…ูโ…อน…ได………..……………………………….…แ.ล.…ะใ…นก…าร…โอ…น…นข้ี…า พ…เจ…า .
ท…งั้ …สอ…งฝ…า ย…จะ…ไ…ดบ…อก…ก…ลา …วก…าร…โอ.…นน…้ใี ห…ผ…ูจ ํา…นอ…งท…ร…าบ…เป…นล…าย…ล…ักษ…ณ…อกั …ษ…รต…อ ไ.…ป ………………………..…………………….
…………บ…ัน…ทึก…ข…อต…ก…ลง…นี้ท…ํา…ไว…หน…่ึง…ฉบ…ับ…เก…็บไ…ว… ณ.…สาํ …นัก…ง…าน…ท่ีด…ิน.…ทง้ั …สอ…ง…ฝา …ยไ…ดต…รว…จด…บู …ันท…ึก…ขอ…ต.ก.…ลง…แ…ละ…เข…าใ…จข…อค…วา…ม.
…ตล…อด…แ…ลว…จงึ…ล…งล…าย…มือ…ชอื่…ห…รอื …ลง.…ลา…ยพ…ิม…พน…้ิว…มือ…ไว…เ ป…นห…ล…กั ฐ…าน…ต…อห…น…าพ…ยา…นแ.…ละ…เจ…าพ…น…กั ง…าน…ทดี่…นิ ……..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….

………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ชื่อ………….………………น……าย……ข.……………………………ผูร…บั จ…าํ น..…อง…………………….
………………………………….……………………………ลง…ชอ่ื …………………………น……าย.……ค.……………………………ผูร…ับโ…อ…น ..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ช่อื ………….………………………………………………………พย…าน…..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ช่ือ……………………………….…………………………………พย…าน……..…………………….
…………บ…ัน…ทกึ…ข…อ ต…กล…ง…น้ีไ…ดท…ําต…อ …หน…า…………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชื่อ……………………………….…………………………………เจา…พ…นกั …งา..น…ท…ดี่ นิ ……………….
……………………………………………………….……………ป…ระ.ท…บั …ตร…าต…าํ แ…ห…นง…เป…น ส…ําค…ัญ………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….

……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตวั อยา งหมายเลข ๑๔
สารบัญจดทะเบยี น

เน้อื ทดี่ ิน เน้อื ที่ดิน ระวาง เจา พนักงานทดี่ ิน คู่มือ การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ ิกรรมประเภทกอ่ ภาระผูกพนั ในอสังหารมิ ทรพั ย์ 121
เลขท่ดี นิ ลงลายมือชื่อ
จดทะเบียน ประเภทการ ผูใหสญั ญา ผูรับสัญญา ตามสัญญา คงเหลอื
วนั เดือน ป จดทะเบยี น โฉนดทดี่ ินใหม ประทับตรา
นาย ค. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
ผูร ับโอน วา วา

วันท…ี่ ………. โอนสิทธิการรบั นาย ข. ๑- - --- - (ลงชอื่ )……………
เดือน………… จาํ นอง ผรู บั จาํ นอง
พ.ศ. …………

122 ค่มู ือ การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนิติกรรมประเภทก่อภาระผูกพนั ในอสังหารมิ ทรัพย์

ตวั อยา งหมายเลข ๑๕ † ท่บี า น (ท.ด. ๑)
† ที่สวน/ไร
(กรณโี อนโดยมีกฎหมายเฉพาะใหโ อน) † ท่นี า
† ที่ ..............
คาํ ขอจดทะเบยี นสิทธิและนติ กิ รรม † นอกเขต
และการสอบสวนสทิ ธใิ นท่ีดิน ประเภทโ..อ..น..ส...ทิ ..ธ..กิ..า.ร…รบั…จาํ…นอ…งต…าม…กฎ..ห..ม...า.ย.
ตําแหนง ทีด่ ิน (ตามมาตรา………แหง พระราชบัญญตั ิ………………..) † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขท่ดี ิน..................................................................………............…อําเภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนาสาํ รวจ...................................................................……..............จงั หวดั ...........................................................................................……........…….
โฉนดทีด่ ิน
เลขท.่ี .............................................................……..........................เลม ..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..
จาํ นวนทดี่ ิน....................................…....................ไร.....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปนี้ มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกย่ี วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท กี่ ลา วขา งบนน้ี และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถ อยคาํ ดวยความสัตยจ ริง ถา ขา พเจา ใหถอยคาํ ไมเปน ความจริงใหใชถอยคําน้ยี นั ขาพเจาในทางคดอี าญาได

เลขประจําตวั ประชาชน

๒. ขาพเจา ...................ก..ร..ม.....ก....……..................... † †††† ††††† †† † ผู .ร..ับ...จ..ํา..น.…อง…….....….....…..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ ..........................ไ..ท..…ย ………............. บิดา / มารดาช่อื ........................................................................…......…..
† โสด † หมาย † คสู มรสชื่อ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยทู บี่ าน/หมูบา น ..................……....... เลขที่ ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ี่ ..…......……
ตาํ บล/แขวง .....................….............อําเภอ/เขต ..............…….................. จงั หวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท .............…............…

เลขประจาํ ตัวประชาชน
๓. ขา พเจา ...................ก..ร.…ม …ข............................... † †††† ††††† †† † ผู .ร..ับ...โ..อ..…น ............…..……..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....….......ไ..ท...ย........................... บิดา / มารดาชื่อ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมา ย † คูส มรสชื่อ .....................……....................สัญชาติ ………..…...…….........……
อยทู บ่ี า น/หมบู าน ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ่ี ...…......…...
ตําบล/แขวง ................................. อาํ เภอ/เขต ................……..................จงั หวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....

๔. ขา พเจาขอแสดงราคาทรัพยท ขี่ อทํานติ กิ รรมน้ีเปน เงิน .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขา พเจา ขอรบั รองวา
(๑) ขาพเจาไมไ ดรับโอนแทนหรือเพอ่ื ประโยชนแ กบ คุ คลตา งดาว
(๒) ร.เ.ปา..ค.น .า.ก.ท..า.รร..ัพ.โ.ย.อ.ท.น..ี่แ.ส..สทิ..ด.ธ..งิก.ไ..า.ว.ร.ใ .ร.น.บั ..๔จ...ํา..น.เ.ป.อ..น.ง.ต.ร..าา..มค..สา..ท.ัญ..แี่ .ญ.ท..า…จจรํา…ิงน…อง..ฉ..บ...บั...ล..ง..ว..ัน...ท...…่ี ....…....…....…....…....…....…....…........ใ..ห...แ ..ก..ก...ร..ม..…....…............ต...า.ม…ม.า..ต...ร..า.…....…....…..……
(๓) .แ..ห...ง ..พ..ร..ะ...ร..า.ช...บ...ญั ...ญ...ัต..…ิ....…....…....…....…....…....…....…....…....…....…......……….................................................................................…...............……

..............................................................................………....................................................................…..........…...............……
วนั ที.่ ................. เดือน ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชอื่ .......................ก...ร..ม...ข............................ ผูข อ รบั โอน
ลงชอ่ื ..............................-............................. ผขู อ
ลงชอ่ื ........................................................... ผสู อบสวน
(………………………………………)
สาํ หรับพนักงานเจา หนา ที่
๑) ราคาประเมนิ ทุนทรพั ย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดทด่ี ินใหมร ะวาง...................……....................เลขท่ีดิน..........…....………….......……..........หนา สาํ รวจ....................……………...............
โฉนดที่ดนิ เลขท่ี........................……................….....เลม.................………….......................……..หนา…………………..……….………………
จํานวนท่ีดิน....................….........………......….......ไร. ..............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลอื .........................................………......….....ไร. ............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจ ดทะเบียนแลวแตว นั ท.่ี ..............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….
ลงชอ่ื (...................................................................................................................................).
เจาพนักงานที่ดิน

คูม่ อื การจดทะเบียนสิทธแิ ละนิตกิ รรมประเภทก่อภาระผูกพนั ในอสังหาริมทรพั ย์ 123
ตัวอยา งหมายเลข ๑๕
(ท.ด. ๙)

คําขอ.โ..อ..น...ส..ทิ..ธ..ิก...า.ร..ร..บั ..จ..ํา.น...อ..ง..ต..า.ม..ก...ฎ..ห..ม..า..ย.......

(ตามมาตรา……..แหงพระราชบัญญัติ………………………………..)

ฉบบั ท่.ี ................................................

ทด่ี ิน
ระวาง.........................................................………....................ตําบล.......……….…..…................................................
เลขท.ี่ ......................................หนาสาํ รวจ.........................…………..................อาํ เภอ.…………….........................…..
โฉนดหมายเลขที่........................................……………………......จงั หวดั .....................………………………………

วันท่ี.......…….......เดือน..............………................พ.ศ.........….........

ขา พเจา.....................ก...ร..ม...ข..................………………………….…….…… † †††† ††††† †† †
อาย.ุ .................ป เชื้อชาต.ิ ..........……..............สญั ชาติ.........………….............บิดา/มารดาชอื่ ..............……….............................
อยทู ่ีบาน/หมูบาน...................................เลขท.ี่ .……................ตรอก/ซอย……………………ถนน………………....หมูที.่ ..........
ตําบล/แขวง.………...............อําเภอ/เขต......………...............จงั หวดั ...………….................หมายเลขโทรศพั ท. .....……………..
ขอยืน่ คาํ ขอตอเจาพนกั งานทีด่ นิ จงั หวัด...........................…….........................ดวยความสัตยจ รงิ วา:-

ขอ ๑. ดวย....ก...ร..ม....ก....ไ..ด...ร.…ับจ…ําน…อ…งท…่ีด…ินแ…ป…ลง…เค…รื่อ…งห...ม..า..ย..ข...า..ง..ต..น...ไ..ว...ต..า..ม...ส..ัญ....ญ...า..จ..ํา..น...อ..ง...ฉ...บ...ับ...ล..ง..ว..ั.น..ท...…ี่....…....….....…....…....….....
.บ..ัด...น..ีไ้...ด..ม..กี...า..ร..ป..ร..ับ...ป...ร..งุ..ส...ว ..น...ร..า.ช...ก..า..ร..โ..ด..ย...ย..ก..เ.ล..ิก...ก.…รม…ก…. แ…ล…ะจ…ดั ต..ั้ง..ก...ร..ม...ข.....ข..นึ้...ต..า..ม..ม...า..ต..ร..า..…....….....แ..ห...ง ..พ...ร..ะ..ร..า..ช..บ...ญั ...ญ...ตั..ิ…....…....…....…....…....….....
.ใ.ห...โ..อ...น..ท...ร..พั...ย..ส...ิน...ซ..ึ่ง..ห...ม...า.ย..ค...ว..า..ม..ร..ว..ม...ถ..ึง..ส...ทิ ...ธ..กิ..า..ร.…รับ…จาํ…น…อง…ขอ…งก…รม…ก…. …มา.เ.ป...น...ข..อ...ง..ก..ร..ม....ข.................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………........................................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………………….........................................................................…............
..........................................................................………………………….........................................................................…............

ขอ ๒. ฉะน้นั ขอใหเ จาพนกั งานทด่ี นิ .จ..ด...ท..ะ..เ.บ...ยี..น...โ..อ...น.…สทิ...ธ..กิ..า..ร..ร..ับ...จ..ํา..น...อ..ง..ใ..ห...แ..ก..ก...ร..ม...ข......ต..า..ม..ก...ฎ..ห...ม...า.ย...ด..ัง..ก..ล...า.ว...ใ.ห..…ปร…าก..ฏ…
ท...า..ง..ท...ะ..เ.บ..ีย...น..ด...ว..ย.................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………........................................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………………….........................................................................…............

……................……ก.ร...ม...ข...............................ผูข อ
................…….....….…........…..................พยาน
..................……….........……......................พยาน

ตวั อยา งหมายเลข ๑๕ 124 คู่มอื การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผกู พันในอสงั หารมิ ทรพั ย์
สารบัญจดทะเบียน

เนอ้ื ท่ดี ิน เนอ้ื ท่ดี ิน ระวาง เจา พนักงานทีด่ ิน
เลขทด่ี ิน ลงลายมือชอื่
จดทะเบียน ประเภทการ ผใู หสญั ญา ผรู บั สญั ญา ตามสญั ญา คงเหลอื
วนั เดือน ป จดทะเบียน โฉนดทด่ี นิ ใหม ประทับตรา
ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
วา วา

วันท…่ี ………. โอนสทิ ธกิ ารรับ กรม ก. กรม ข. ๑- - --- - (ลงช่อื )……………
เดอื น………… จาํ นองตามกฎหมาย ผรู ับจาํ นอง ผูรบั โอน
พ.ศ. ………… (ตามมาตรา…..…
แหง พระราชบัญญัติ
…….……………..)

คูม่ ือ การจดทะเบยี นสทิ ธิและนิตกิ รรมประเภทกอ่ ภาระผกู พนั ในอสงั หารมิ ทรพั ย์ 125

ตัวอยางหมายเลข ๑๖ † ที่บาน (ท.ด. ๑)

† ท่สี วน/ไร
† ทน่ี า
คําขอจดทะเบียนสทิ ธิและนติ ิกรรม † ที่ ..............
และการสอบสวนสทิ ธใิ นท่ดี ิน ประเภทโ.อ..น...ส...ิท..ธ..ิก..า.…รร…ับจ…าํ น…อง…บา…งส..ว..น.....† นอกเขต
ตาํ แหนงทด่ี ิน † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..
เลขทีด่ นิ ..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนา สํารวจ...................................................................……..............จังหวดั ...........................................................................................……........…….
โฉนดทด่ี ิน
ธนาคาร ก. โอน ิสทธิการ ัรบจํานองบางสวนเฉพาะมูลห ้ีน กอส รางโครงการใหแก…………..(ลงช่ือนิ ิต ุบคคลเฉพาะกิจท่ี ัรบโอน)เลขท่ี..............................................................……..........................เลม ..........………..………........................หนา......………….…..…...……......…..
สวนการรับจํานองเปนประกันในมูลห ้นีอื่นคงเดิม จาํ นวนท่ีดนิ ....................................…....................ไร.....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปน้ี มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกยี่ วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท ก่ี ลา วขา งบนน้ี และไดป ฏญิ าณตนแลว
เจาพนักงานท่ี ิดน ขอใหถอ ยคาํ ดวยความสตั ยจรงิ ถา ขาพเจา ใหถอยคาํ ไมเ ปนความจริงใหใชถอยคําน้ียันขา พเจา ในทางคดอี าญาได

เลขประจําตวั ประชาชน

๒. ขา พเจา ..................ธ..น...า.ค...า.ร....ก…. …..................... † †††† ††††† †† † ผู ...โ..อ...น..ส.…ทิ …ธิก…าร.ร..บั..…จํา.น...อ.…ง ..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ ..............................…………............. บิดา / มารดาชอื่ ........................................................................…......…..
† โสด † หมา ย † คูสมรสชือ่ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยทู ่ีบาน/หมูบ า น ..................……....... เลขที่ ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมูที่ ..…......……
ตาํ บล/แขวง .....................….............อําเภอ/เขต ..............…….................. จังหวดั ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท .............…............…

เลขประจําตวั ประชาชน

๓. ขาพเจา .๑....(.ล...ง..ช..อ่ื..น...ติ...ิบ.…ุคค…ล.เ.ฉ..พ...า..ะ..ก..ิจ...ท..่ีร..บั...โ..อ...น..). † †††† ††††† †† † ผู ..ร..บั ..โ..อ..…นส..ทิ...ธ..กิ...า.ร.…รับ..จ…าํ น…อ.ง.
๒. ธนาคาร ก.

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....…....................................... บดิ า / มารดาช่อื ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คูส มรสชอ่ื .....................……....................สัญชาติ ………..…...…….........……
อยทู บี่ าน/หมูบาน ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมูท ่ี ...…......…...
ตําบล/แขว๕๔ง ......ขข..าา..พพ...เเ.จจ..าา.ข.ข..ออ..แร..ับ.ส..รด..อ.ง..รง..วา.คา อาาํทเภรอัพ/ยเขท ตขี่ อ...ท..ํา..น...ติ..กิ...ร.…รม…นีเ้.ป...น...เ.ง..นิ ..............จ..งั ..ห..ว.(..ดัส..า...ม...๓..ส....๐.…บิ.…,๐ล…๐า…น๐...บ,..๐....า.๐.…ท..๐.ถ...…ว...น....).......................บหามทาย..เ.ล.…ขโ…ท.ร..ศ.-.ัพ..…ท ........................ส..…ตา.ง..ค... .…....
(๑) ขาพเจาไมไ ดร ับโอนแทนหรอื เพ่อื ประโยชนแกบคุ คลตา งดา ว
(๒) ร.ทตธ...า...นา.่ีธค.....ม...นาา....สคท...า.....าญัค.ร...ร...ัพา..ญ...ร...กย...า.....ทก..จ...โ...่ีแํา...อ...ผน.ส...น..ูโ...อด...อส...ง.ง...น..ิทเไ...ป....ว..ธ.ไ..น.ใ..ิก.ด...นป...า..โ...รร...อ๔...ร.ะ...น..บั..ก.....สเ...ันจป......ทิํา...น...ลน.ธ.....รง.อ..เิ...ราว...ง.ค..ยีัน...บ...าก...ท.า..ท.ร...ง..่…ี .อี่แ..ส......ทง....ว....ใ…จ..เนน..ดร....เอื…ม..งิฉ..น..ลูพ..…..…ห..า....ะน...….……ม.้กี..ลู….อ…….ห.ส...……นพ.ร..าี้ก....ศง...อ...โ.…...ส..ค......ร.…ร......า..ง...ง.ใก.....โ.ห..า...ค...รแ....ร..ใ.ก...งห.....….ก...แ.....า...ก….ร.....…......….๓.....…......๐(...ล...,...…๐.ง......ช๐.....…...อ่ื๐......น.,...๐..…...ติ...๐....ิบ..(.๐...ล..คุ......บง...ค...ช.า..ล...ทอื่....เ...ฉน........(พ.ิต..ส......ิบา...า.ะ...ุค..ม.….ก..คส..ิจ...ล..ิบ.ท.....เ.ล..ฉีร่…....าับพ....น...โา.…..บ…อะ..กา.น....ท.จิ..)......ถท.โ.....ว.่ีรด.....น.บั..ย......เ)โ...ห...…อ..….ต…นุ…)……
(๓)

ไปแลว สว นการรับจาํ นองเปนประกันมลู หนี้ วันที่.................. เดือน ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
เงนิ เบกิ เกินบัญชีและซื้อวตั ถดุ บิ ที่มีตอ ธนาคาร ก. ลงชื่อ ..................ธ..น...า.ค...า..ร...ก........................... ผขู อ โอนสทิ ธิการรบั จํานอง
๑กยแ(แ๔ังหปา)คร)ลงรโงใพงาอมนสครนอีกะนิายไปารทตูรปารรโาชยะมพัอกังเมนเลยําดนิหเูกนปมิ หทนไี้น ดุนนดหรนที้ ทลบั ิตรกััง้ยพัิบนทกยคุ ี้รเต.วค.ัพ.านล.มย..ไเ.ฉน.พม.พ.ยัต..ศ.า.อม..ะ.งา.๒ก.บต..ิจ๕.รอ.เ.าพก๔..๑ก.่ือ๐..๕ลก..าา..วร.........…ลลงง…ชชือ่ื่อ…(..…...........…..........ส..…...…..(ํา..น..…ห..…..ิต..ร..…บิ..…ับ....คุ..…พ..….ค...น..…ล..…..เกั..ฉ..…...ง...พ...า..…...า.น....ะ....….เ.ก..จ......ิจ.า.…....)ห........….น.........า..……..ท......……่ี........…….... ผผ)…สููข .ออบบารทสบั .วโ..นอ...น..ส..…ทิ ธ…กิ า.…รร…บั จ..าํ..น...อ..ง....…..............สตางค
๒) โฉนดทด่ี ินใหมระวาง...................……....................เลขท่ีดิน..........…....………….......……..........หนา สํารวจ....................……………...............
โฉนดท่ดี นิ เลขท่.ี .......................……................….....เลม.................………….......................……..หนา …………………..……….………………
จํานวนทด่ี ิน....................….........………......….......ไร...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลอื .........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจ ดทะเบียนแลวแตวนั ที.่ ..............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….
ลงชอื่ (.....................................................................................................................................)
เจาพนักงานทีด่ ิน

126 คูม่ อื การจดทะเบียนสิทธิและนติ ิกรรมประเภทก่อภาระผกู พนั ในอสังหารมิ ทรัพย์ (ท.ด. ๑๖)

ตวั อยา งหมายเลข ๑๖

บันทกึ ขอ ตกลงโอนสิทธิการรับจํานองบางสวน

ทดี่ นิ
ระวาง.......………………..........................…..ตาํ บล...........……………………………..…………….............

เลขทด่ี นิ ……………………หนาสาํ รวจ......………...............อําเภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขท่…ี …………………………….……….จงั หวัด................................…….…...........................

ทว่ี า การ…………..….…………………………
วนั ท…ี่ ………เดือน………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจาํ ตัวประชาชน

ขา พเจา ..……ธน…าค..า..ร...ก............………...…..ผ..ูโ..อ..น...ส...ิท...ธ..กิ..า..ร..ร…ับ…จาํ …นอ..ง..... † †††† ††††† †† †
..……(ล…งช.ือ่...น..ิต...ิบ...ุค..ค..ล...เ…ฉพ…าะ…กิจ...)…..ผ..ูร..บั...โ..อ...น..ส...ิท...ธ..ิก.…าร…รบั …จาํ..น...อ..ง† †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เชื้อชาต…ิ ………….…… สญั ชาต.ิ .......................... บดิ า / มารดาชอ่ื ..........….….........................................
อยูท่บี า น/หมบู าน ...................... เลขที่ ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมทู ่ี .....…...

ตาํ บล/แขวง ...................... อาํ เภอ/เขต ............................ จังหวดั ...…......………................หมายเลขโทรศพั ท .….....................
/ข//อ//ป//ฏ///ญิ //า//ณ///ต//น///แ//ล//ะ//ใ/ห///ถ//อ//ย//ค//ํา//ต//อ/ …ไ…ดท …าํ บ…นั …ทกึ …ข…อต…กล…งต…อ …เจา…พ…นกั …งา…นท…ด่ี …ิน……………………………………………………..
/ด//ว//ย//ค//ว//า/ม//ส///ัต//ย//จ//ร//ิง/ ดังตอไปน้ี : -
…………ข…อ…๑…. ต…าม…ท…่ีธน…าค…าร…ก…. ไ…ด…จด…ทะ…เบ…ียน…ร…ับจ.…ําน…อง…ท…ี่ดิน…แ…ปล.…งเค…ร…ื่อง…หม…าย…ข…าง…บน…น…้ีจา…ก …บร…ิษัท..…เอ…. ต…าม…ส…ัญ…ญา…จํา…นอ…ง.
…ลง…วัน…ท…ี่..…….เ…ดือ…น………..………….….พ….ศ………..…เพ…ื่อเ…ปน…ป…ระ…กัน…ม…ูลห…น…้ีกอ…ส…รา…งโ…คร…งก.…าร…๓…๐…,๐…๐๐…,๐…๐๐…บ…า…ท ..ห…น…ี้เงิ…นเบ…ิก…เก…ินบ…ัญ…ช.ี
…๒๕…,๐…๐…๐,๐…๐…๐ …บา…ท…แล…ะ…หน…คี้ …า ซ…อื้ ว…ัตถ…ดุ …บิ …๒…๕,…๐๐…๐.,…๐๐…๐ …บา…ท…รว…มเ.ป…น…เงิน…จ…าํ น…อง…๘…๐,…๐๐…๐…,๐๐…๐…บ…าท..…บดั …น…้ี ธน…าค…าร…ก…. ผ…โู อ…น.
…กบั ………………………. (…ลง…ชอ่ื …น…ิติบ…ุคค…ล…เฉ.พ…าะ…ก…จิ )…………………...…….….ผ…ูร ับ…โอ…น…ได…ต …กล…งย…ินย.…อม…โอ…น…แล…ะร…ับ…โอ…น…สิท…ธกิ..…ารร…ับ…จาํ …นอ…งบ…า…งส…วน.
…เฉพ…า…ะม…ูลห…น…ี้ก…อส…รา…งโ…ค…รง…กา…ร …๓๐…,๐…๐๐…,๐…๐…๐ …บ…าท.…ให…แ…กก…ัน…เป…นเ.ด…็ด…ขา…ดแ…ตว…ัน…น้ี…เปน…ต…น…ไป…โ…ดย…เห..ต…ุท…ี่ผูโ…อ…นไ…ดโ…อ…นส…ิท…ธิ.
…เรีย…ก…รอ…งใ…นม…ลู …หน…ดี้ …ังก…ลา…วใ…หแ…ก.… ……………………………………(ล…งช…ือ่ น…ติ บิ…ุค…คล…เฉ…พ…าะ…กจิ …)….….……..….……………………ไป…แ…ลว …ส.ว.…นก…าร…รับ…จ…าํ น…อง…เป…น .
…ปร…ะก…ัน…มลู …หน…เ้ี ง…ิน…เบ…ิกเก…ิน…บญั…ช…ีแล…ะซ…้อื …วัต…ถด…ุ ิบ…ที่ม…ีต…อ ธ.…นา…คา…ร …ก.…ยัง…คง.…มีอ…ยูต…า…มเด…ิม……………………..……………………….
…………ข…อ …๒…. ใ…น…กา…รโ…อน…นไ…้ี ด.ร…บั …กา…รย…กเว…น …ไม…ต อ …งบ…อ…กก…ลา…วก…าร…โอ…น…ไป…ยงั …ลกู .…หน…ี้ ท…ง้ั น…ี้ ต…าม…น…ยั ม…าต…รา…๑๕..…แห…ง …พร…ะร…าช…กาํ…หน…ด.
น…ิต…ิบคุ…ค…ลเ…ฉพ…าะ…กิจ…เพ…่อื …กา…รแ…ปล…งส…ิน…ทร…พั …ยเ ป…น…ห…ลกั …ทร.…พั ย… พ….ศ…. ๒…๕…๔.๐…………………………………..……………………….
…………บ…ัน…ทกึ…ข…อต…กล…ง…น้ีท…ําไ…วห.…น…่งึ ฉ…บับ…เ…ก็บ…ไว… ณ…ส…าํ น…ัก…งาน…ท…ดี่ นิ…ท…ง้ั …สอ…งฝ…า ย.…ได…ต ร…วจ…ด…บู ัน…ท…ึกข…อต…ก…ลง..แ…ล…ะเข…าใ…จข…อ…คว…าม….
ต…ล…อด…แ…ลว …จึง…ล…งล…าย…มอื …ชอ่ื…ห…รอื …ลง…ล…ายพ…มิ …พ…น ้วิ …มอื…ไ…วเ ป.…นห…ล…กั ฐ…าน…ต…อ ห.…นา…พ…ยาน…แ…ละ…เจ…าพ…นกั…ง…าน…ทีด่…ิน…..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………ลล……งง…ชช..ื่ออื่…………………………………………………………………นธ………นิต……าบิ..………ค……คุ า…ค……ร……ล…ก……เ……ฉ.………พ…….า………ะ……ก……………ิจ…………………………………..ผผ………โููรอับ………นโอส………นทิ ………สธทิกิ ..…..าธ……ร.กิ .ร………าับร………รจับาํ ………นจอํา………นงอ………ง………………………...
………………………………….…………………ลง…ช่อื…………………………………………………….……………………….พ…ยา…น ………..…………………….
……………………………………………………ล…งช.ือ่……………………………….…………………………………………….พ…ยา…น ……..……………………….
…………บ…ัน…ทกึ…ข…อ ต…กล…ง…น้ไี …ดท…ําต…อ …หน…า…………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….…………………ลง…ช่ือ…………………………………………………….……………………….เจ…า พ…น…กั ง…าน…ท.่ดี .…ิน ………………….
……………………………………………………….……ป…ระ…ทบั…ต…รา.ต…ําแ…ห…นง…เป…น…สาํ …คัญ………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตัวอยา งหมายเลข ๑๖
สารบัญจดทะเบยี น

เน้ือทด่ี นิ เนื้อทด่ี ิน ระวาง เจา พนักงานที่ดิน คู่มือ การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ ิกรรมประเภทกอ่ ภาระผูกพนั ในอสังหารมิ ทรพั ย์ 127
เลขที่ดิน ลงลายมอื ชอ่ื
จดทะเบียน ประเภทการ ผูใหสัญญา ผรู ับสัญญา ตามสญั ญา คงเหลือ
วัน เดอื น ป จดทะเบยี น โฉนดท่ีดินใหม ประทับตรา
ธนาคาร ก. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
ผรู ับจํานอง วา วา

วันท…่ี ………. จาํ นองเปนประกัน บริษัท เอ. ๕- - --- - (ลงช่อื )……………
เดือน…………
พ.ศ. …………

วันที…่ ………. โอนสทิ ธิการรับ ธนาคาร ก. ๑. (ลงชื่อนติ ิบคุ คล ๕- - - - - - (ลงชือ่ )……………
เดอื น………… จาํ นองบางสว น ผรู ับจํานอง เฉพาะกจิ ท่รี ับโอน) ธนาคาร ก. โอนสิทธิการรับจาํ นองบางสว นเฉพาะ
พ.ศ. ………… มลู หนี้กอสรางโครงการ ใหแก (ลงชือ่ นติ บิ คุ คลเฉพาะกจิ
ผูรับโอน
๒. ธนาคาร ก. ทร่ี บั โอน) สวนการรับจํานองเปนประกันในมูลหนี้อ่นื
คงเดิม
ผรู บั จาํ นอง

128 คู่มอื การจดทะเบยี นสิทธแิ ละนิตกิ รรมประเภทกอ่ ภาระผูกพนั ในอสงั หารมิ ทรัพย์

ตัวอยา งหมายเลข ๑๗ † ทีบ่ าน (ท.ด. ๑)

† ท่ีสวน/ไร
† ท่ีนา
คาํ ขอจดทะเบยี นสิทธิและนติ ิกรรม † ที่ ..............
และการสอบสวนสทิ ธิในท่ดี ิน ประเภท .โ..อ..น...ส..ทิ...ธ..กิ.…ารร…บั …จาํ น…อ…งบ…างร..า..ย..... † นอกเขต

ตําแหนงที่ดิน † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..
เลขทด่ี ิน..................................................................………............…อําเภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนาสํารวจ...................................................................……..............จังหวัด...........................................................................................……........…….
ธนาคาร ก. โอน ิสทธิการรับจํานองในสวนของตนใหแก (ลงชื่อ ิน ิต ุบคคลเฉพาะกิจที่ ัรบโอน) สวนการจํานองที่ ีม ตอ ูผ ัรบจํานองรายอื่นคงเดิมโฉนดท่ีดนิ
เจาพนักงานที่ ิดน เลขที่..............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา......………….…..…...……......…..
จํานวนทีด่ ิน....................................…....................ไร. ....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปนี้ มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกยี่ วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท ก่ี ลา วขา งบนน้ี และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถอยคําดวยความสัตยจริง ถา ขาพเจาใหถ อยคําไมเปนความจริงใหใชถ อยคํานี้ยนั ขา พเจาในทางคดีอาญาได

เลขประจําตวั ประชาชน

๒. ขา พเจา ......๑......ธ..น...า..ค..า..ร...ก......……..................... † †††† ††††† †† † ผู ..โ..อ...น..ส..…ทิ ธ…ิกา…รร..บั...จ…ําน...อ..ง…..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ ..............................…………............. บดิ า / มารดาช่อื ........................................................................…......…..
† โสด † หมา ย † คสู มรสชือ่ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยทู บี่ า น/หมูบา น ..................……....... เลขที่ ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมูท่ี ..…......……
ตาํ บล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จงั หวดั ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท .............…............…
เลขประจําตวั ประชาชน
๓. ขา พเจา .๑.....(.ล...ง..ช..ือ่..น...ิต...ิบ.…คุ ค…ล.เ.ฉ..พ...า..ะ..ก..จิ...ท..่ีร..บั...โ..อ..น...). † †† † ผู .ร..บั ..โ..อ...น…ส.ิท...ธ..ิก...า.ร..…รับ.จ.…ําน…อง..
†††† †††††

อายุ .............................. ป สัญชาติ .....…....................................... บิดา / มารดาชอ่ื ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมา ย † คูสมรสชือ่ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยทู ี่บาน/หมบู าน ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ่ี ...…......…...
ตาํ บล/แขวง ................................. อาํ เภอ/เขต ................……..................จังหวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....
.......(.ส...า..ม..๓ส...บิ๐..,.ล๐..า .๐.น…๐บ,…๐าท๐.๐.ถ..ว..น...).................
๔. ขา พเจา ขอแสดงราคาทรพั ยท ขี่ อทํานติ กิ รรมนเี้ ปน เงิน บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขา พเจา ขอรบั รองวา
(๑) ขา พเจาไมไดร ับโอนแทนหรอื เพื่อประโยชนแ กบคุ คลตางดา ว
ลงวันที…่ เดือน…((๓๒…))…ร.เพ.ปา..ค..นศ.า.…ก.ท..า.ร.ร...ัพใ.โ.หย.อ..ทแน..กี่แ.ส..ส… ิท..ด.ธ.….ง.กิ ไ..…า.ว.ร.ใ..ร.น..(ับ.ล.๔จ.ง..ําช..น.เ.อ่ื ป.อ.น.น.ง.ิตเ.รฉ.ิบ.า.พ.คุค..าาค..ะท.ล.ส.่แีเ.ฉว.ท..นพ…จขาระ…องิ กง…จิธทน..ี่รา..คบั..า.โ.ร.อ..นก....)..ใโ.น.ด..ม.ย..ลูเ.ห.ห..ต.น.ทุ..้จี .ผี่ .ํา.ูโ.น.อ.ว..น.น.ไ..๓ด...โ๐..อ.,.๐น..๐.ส..๐.ทิ .,.๐.ธ..๐ิเ.ร.๐.ยี..กบ..ร.า.อ.ท..ง..ตเ.ฉ.า.พ.ม..าส..ะ.ัญ.ส..ญ.ว.…นาจข.ํา.อ.น..ง.อต..ง.น...ใ.น...ม...ลู …ห…นี้
๓ไป๐แ,๐ล๐ว ๐ส,๐าํ ห๐๐รบั บกาาทรรใับหจแํากน…อ…งใน..(สลวงนชอ่ืขนองิตผบิ อู ุค่นื คคลงเฉเดพิมาละงกชจิ ่อื ท.รี่..ับ...โ..อ...น..)........ธ..น..ว.า.นัค...าท.ร..ี.่ ...ก.................................เ.ด..อื...น. ผ..ูข..อ...โ..อ...น..ส...ิท...ธ..กิ...า.ร..ร..บั.…จาํ..น...อ..ง. พ.ศ. ...........…….......
(๔) ในการโอนนี้ไดร ับการยกเวน ไมต องบอกกลา ว ลงชือ่ ..............(.น...ติ ..บิ...ุค..ค...ล..เ.ฉ...พ..า..ะ..ก...จิ ..).............. ผขู อรับโอนสิทธกิ ารรับจาํ นอง
การโอนไปยังลกู หนี้ ทงั้ น้ี ตามนัยมาตรา ๑๕ ลงช่ือ ........................................................... ผูสอบสวน
แหง พระราชกําหนดนิติบคุ คลเฉพาะกิจ (………………………………………)
เพือ่ การแปลงสินทรพั ยเ ปนหลกั ทรัพย พ.ศ. ๒๕๔๐
สําหรับพนกั งานเจาหนา ที่
๑) ราคาประเมนิ ทนุ ทรัพย. .......................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดที่ดนิ ใหมร ะวาง...................……....................เลขที่ดิน..........…....………….......……..........หนา สาํ รวจ....................……………...............
โฉนดทด่ี ินเลขท.ี่ .......................……................….....เลม.................………….......................……..หนา …………………..……….………………
จํานวนทีด่ ิน....................….........………......….......ไร. ..............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลือ.........................................………......….....ไร. ............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจดทะเบียนแลวแตว นั ท.่ี ..............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….
ลงชือ่ ...................................................................
( ............................................................... )
เจา พนกั งานทด่ี ิน

ค่มู อื การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทกอ่ ภาระผูกพันในอสังหารมิ ทรพั ย์ 129
ตวั อยางหมายเลข ๑๗
(ท.ด. ๑๖)

บนั ทึกขอตกลงโอนสิทธิการรับจาํ นองบางราย

ที่ดิน
ระวาง.......………………..........................…..ตาํ บล...........……………………………..…………….............

เลขทด่ี นิ ……………………หนาสํารวจ......………...............อําเภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขที่……………………………….……….จังหวัด................................…….…...........................

ทีว่ า การ…………..….…………………………
วนั ท…่ี ………เดือน………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจําตัวประชาชน

ขา พเจา ..…ธ…น…าค.า..ร...ก.............………...…ผ..ูโ..อ..น...ส...ทิ...ธ..ิก..า..ร..ร..บั…จ…ําน…อง....... † †††† ††††† †† †
..…(ล…ง…ช่ือ..น..ิต...ิบ...ุค..ค..ล...เ.ฉ.…พา…ะก…จิ .)..…ผ.ูร..ับ...โ..อ...น..ส...ทิ...ธ..ิก..า..ร…รับ…จ…าํ น..อ..ง... † †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เชอ้ื ชาต…ิ ………….…… สัญชาต.ิ .......................... บดิ า / มารดาชอ่ื ..........….….........................................
อยทู บ่ี า น/หมูบ าน ...................... เลขท่ี ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมทู ่ี .....…...

ตาํ บล/แขวง ...................... อําเภอ/เขต ............................ จังหวัด ...…......………................หมายเลขโทรศัพท .….....................
/ข//อ//ป//ฏ///ิญ//า//ณ///ต//น///แ//ล//ะ//ใ/ห///ถ//อ//ย//ค//าํ//ต//อ …ไ…ดท…ํา…บนั …ท…กึ ข…อ ต…ก…ลง…ตอ …เจ…า พ…นกั…ง…าน…ทด่ี…ิน……………………………………………………..
ด///ว//ย/ค///ว//า/ม//ส///ตั //ย//จ //ร//งิ / ดงั ตอ ไปนี้ : -
…………ข…อ…๑…. ต…าม…ท…่ีธน…าค…าร…ก…. ธ…น…าค…าร…ข…. แ…ละ…ธน.…าค…าร…ค…. ไ…ด…จด.ท…ะ…เบ…ียน…ร…ับจ…ําน…อ…งท…ี่ดิน…แ…ป…ลง…เค.ร.…่ือง…หม…า…ยข…าง…บน…น…ี้จา…ก.
…บร…ิษทั…เ…อ.…ตา…มส…ญั …ญ…าจ…าํ น…อง…ลง…วนั.…ท…ี่ .….เด…อื น…………………พ….ศ……………เพ…ื่อเป…น …ป…ระ…กนั …ห.น…ี้ท…่มี ีต…อ …ธน…าค…าร…ก…. จ…ําน…วน..…๓…๐,๐…๐…๐,…๐๐…๐…บา…ท.
…ธน…าค…าร…ข…. จ…าํ น…วน…๒…๕…,๐…๐๐…,๐…๐๐…บ…าท…แ…ละ…ธน…าค…าร…ค..…จาํ…น…วน…๒…๕…,๐.๐…๐…,๐๐…๐…บ…าท…รว…ม…จาํ …นว…นเ…งิน…ท…่ีจาํ .น.…อง…๘…๐,…๐๐…๐…,๐๐…๐…บ…าท.
น…ัน้ …ธ…นา…คา…ร…ก.…ผูร…บั …จํา…นอ…งก…ับ….…….…………(ลง…ช…่อื น…ติ บิ…คุ …คล…เฉ…พ…าะ…กิจ…)………………….….…….ผ…ูรับ…โ…อน…ไ…ดต …กล…ง…ยิน.ย.…อม…แ…ละ…รับ…โอ…น…สิท…ธ.ิ
ก…า…รร…ับจ…ําน…อ…งใ…นส…ว…นข…อง…ธ…นา…คา…ร …ก.…ใน…มูล…ห…น…้ี ๓…๐,๐.…๐๐…,๐…๐…๐ บ…า…ท .ใ…ห…แก…กัน…เป…น…เด…็ดข…าด…แต…ว…ันน…ี้เป…น..ต…น…ไป…โ…ดย…เห…ตุท…่ีผ…ูโอ…น.
…ได…โอ…นส…ิท…ธเิ…รยี …กร…อ ง…ใน…ม…ูลห…น…ี้ดงั .ก…ล…าว…ให…แ ก…… ……………………………(ล…งช…่ือ…นติ …บิ …ุคค…ลเ…ฉพ.…าะ…กจิ …)…………………………………….ไ..ป…แ…ลว……………….
…………ข…อ …๒…. ใ…นก…าร…โอ…น…น้ีไ…ด…รบั …ยก…เว…นไ…ม…ตอ…งบ…อก.…กล…าว…ก…าร…โอ…นไ.…ปย…งั ล…ูกห…น…ี้ ท…ง้ั น…ี้ ต…าม…น…ยั ม…าต…รา…๑.๕.…แ…หง…พ…ระ…รา…ชก…ําห…น…ด .
น…ติ …ิบคุ…ค…ลเ…ฉพ…าะ…กจิ…เพ…ื่อ…กา…รแ…ปล…งส.…ิน…ทร…ัพย…เป…น …หล…ัก…ทร…พั ย… พ….ศ…. ๒…๕…๔…๐ ……….…………………………..…………………….
…………บ…ัน…ทึก…ข…อต…ก…ลง…น้ีท…ํา…ไว…หน…ึ่ง…ฉบ…ับ…เก…็บไ…ว… ณ.…สํา…นัก…ง…าน…ท่ีด…ิน.…ท้ัง…ส…อง…ฝา…ยไ…ด…ตร…วจ…ดูบ…ัน…ทึก…ข…อต..ก…ล…ง แ…ล…ะเข…า…ใจ…ขอ…คว…าม.
…ตล…อด…แ…ลว …จึง…ล…งล…าย…มือ…ชอื่…ห…รอื …ลง.…ลา…ยพ…ิม…พน …ิ้ว…มือ…ไว…เป…นห…ล…กั ฐ…าน…ต…อห…น…าพ…ยา…นแ.…ละ…เจ…าพ…น…ักง…าน…ที่ด…นิ ……..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….…………………ล…งช…อ่ื ……………………ธ……น…า…ค…า…ร……ก.……….……………………….ผ…ูโอ…น…สทิ …ธ…กิ า.ร.…รบั …จํา…น…อง………….
……………………………………………………ล…งช.…่อื ……………………น……ติ …ิบ.…คุ …ค……ล…เฉ……พ…า…ะ…ก…ิจ……………….ผ…รู ับ…โ…อน…ส.ิท.…ธิก…าร…รับ…จ…าํ น…อง……….
………………………………….…………………ล…งช…่อื ………………………………………………….……………………….พ…ยา…น………..…………………….
……………………………………………………ล…งช.…่อื …………………………….…………………………………………….พ…ยา…น……..……………………….
…………บ…ัน…ทึก…ข…อ ต…กล…ง…นไ้ี …ดท…าํ ต.…อห…น…า ……………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………ล…งช.…ือ่ …………………………….…………………………………………….เ…จา พ…น…ักง…าน..…ทดี่ …นิ ………………….
……………………………………………………….……ป…ระ…ท…ับต…รา.…ตาํ …แห…น…งเป…น…สํา…คญั………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตวั อยางหมายเลข ๑๗ 130 คู่มอื การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผกู พันในอสงั หารมิ ทรพั ย์
สารบัญจดทะเบยี น

เนื้อที่ดิน เน้ือทีด่ นิ ระวาง เจาพนักงานท่ดี นิ
เลขทีด่ ิน ลงลายมือชือ่
จดทะเบียน ประเภทการ ผูใหสัญญา ผูรับสญั ญา ตามสัญญา คงเหลอื
วัน เดอื น ป จดทะเบียน โฉนดที่ดนิ ใหม ประทับตรา
๑. ธนาคาร ก. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
๒. ธนาคาร ข. วา วา
๓. ธนาคาร ค.
วนั ท่…ี ………. จาํ นองเปนประกัน บรษิ ทั เอ. ๕- - --- - (ลงชื่อ)……………
เดอื น………… ผูรับจํานอง
พ.ศ. …………

วันที่…………. โอนสทิ ธิการรบั ๑. ธนาคาร ก. ๑. (ลงชื่อนติ ิบคุ คล ๕- - - - - - (ลงช่อื )……………
เดอื น………… จํานองบางราย ๒. ธนาคาร ข. เฉพาะกิจที่รบั โอน)
พ.ศ. ………… ๓. ธนาคาร ค. ธนาคาร ก. โอนสทิ ธกิ ารรบั จาํ นองในสว นของตน
ผรู ับโอน ใหแ ก (ลงช่ือนิตบิ คุ คลเฉพาะกจิ ทร่ี บั โอน) สว นการ
ผรู บั จาํ นอง จํานองทม่ี ีตอผูร ับจํานองรายอน่ื คงเดมิ
๒. ธนาคาร ข.
๓. ธนาคาร ค.

ผรู ับจาํ นอง

คูม่ อื การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผกู พนั ในอสังหารมิ ทรัพย์ 131

ตัวอยา งหมายเลข ๑๘ † ท่ีบาน (ท.ด. ๑)
† ท่ีสวน/ไร
† ที่นา
คาํ ขอจดทะเบยี นสิทธแิ ละนติ กิ รรม † ที่ ..............
และการสอบสวนสิทธใิ นที่ดนิ ประเภท .ร..ะ..ง..ับ..จ..าํ..น..อ.…ง (…ปล…ด…จําน…อ…ง)...†......นอกเขต
ตําแหนงที่ดนิ † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..
เลขที่ดิน..................................................................………............…อําเภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนา สํารวจ...................................................................……..............จังหวัด...........................................................................................……........…….
โฉนดท่ดี นิ
เลขท่.ี .............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..
จาํ นวนทีด่ นิ ....................................…....................ไร. ....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปนี้ มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกยี่ วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท กี่ ลา วขา งบนนี้ และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถ อ ยคําดวยความสตั ยจริง ถา ขา พเจา ใหถอยคําไมเ ปนความจรงิ ใหใชถ อ ยคาํ น้ียันขาพเจา ในทางคดอี าญาได

เลขประจําตัวประชาชน

๒. ขาพเจา ..................น..า..ย...ข........……..................... † †††† ††††† †† † ผู ..ร..บั...จ..ํา..น…อ…ง ….....….....…..

อายุ .............................. ป สัญชาติ ..............................…ไท…ย ……............. บิดา / มารดาช่ือ ........................................................................…......…..
† โสด † หมา ย † คูสมรสช่ือ .................………….......…..............…............…...........……………
อยทู บี่ า น/หมูบ า น ..................……....... เลขที่ ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ่ี ..…......……
ตําบล/แขวง .....................….............อําเภอ/เขต ..............…….................. จงั หวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท .............…............…

เลขประจาํ ตัวประชาชน
๓. ขาพเจา ..................น...า.ย…ก…. ............................... † †††† ††††† †† † ผู .......จ..าํ .น…อ..ง..........…..……..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....…...............ไ..ท...ย................... บิดา / มารดาชือ่ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมา ย † คสู มรสชอื่ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยูทีบ่ าน/หมบู า น ................................ เลขที่ .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมูท ่ี ...…......…...
ตําบล/แขวง ................................. อาํ เภอ/เขต ................……..................จงั หวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศพั ท ..............….......…....

๔. ขาพเจา ขอแสดงราคาทรัพยทีข่ อทํานิติกรรมนี้เปน เงนิ .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขาพเจา ขอรบั รองวา
(๑) ขาพเจาไมไ ดรับโอนแทนหรือเพ่ือประโยชนแ กบ คุ คลตางดา ว
(๒) ร.เ.ปา..ค.น.า.ก.ท..า.รร..ัพ.ป.ย.ล.ท..ด.ี่แ.จ..สาํ..นด...งอ.ไ.ง..วต..ใา..นม...ส๔..ัญ....เ.ญป...าน.จ..ร.าํ .าน..ค.อ.า..งท..ล.่แี ..งท..ว…จันร…ทิง …่ี ……...…....เ.ด...อื ..น...…....…....…....…....…....…....พ.....ศ..…....…........................................…...................……
(๓)
(๔) ..............................................................................……….................................................................................…...............……
(๕) ..............................................................................………....................................................................…..........…...............……
วันท.่ี ................. เดือน ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชื่อ ......................น...า..ย...ข............................. ผูขอ รับจาํ นอง
ลงชอ่ื ......................น...า..ย...ก............................. ผขู อ จํานอง
ลงช่ือ ........................................................... ผสู อบสวน
(………………………………………)
สาํ หรับพนักงานเจาหนา ที่
๑) ราคาประเมินทุนทรพั ย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดท่ดี นิ ใหมระวาง...................……....................เลขที่ดิน..........…....………….......……..........หนา สํารวจ....................……………...............
โฉนดท่ดี นิ เลขท.่ี .......................……................….....เลม .................………….......................……..หนา…………………..……….………………
จํานวนที่ดนิ ....................….........………......….......ไร...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลอื .........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจ ดทะเบียนแลวแตว นั ท.่ี ..............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….
ลงชือ่ (.....................................................................................................................................)
เจา พนกั งานทดี่ นิ

132 คูม่ อื การจดทะเบียนสทิ ธิและนติ ิกรรมประเภทกอ่ ภาระผูกพันในอสังหาริมทรพั ย์ (ท.ด. ๑๖)

ตวั อยางหมายเลข ๑๘

บนั ทึกขอ ตกลงระงับจาํ นอง (ปลดจํานอง)

ท่ดี นิ
ระวาง.......………………..........................…..ตาํ บล...........……………………………..…………….............

เลขท่ีดนิ ……………………หนา สาํ รวจ......………...............อาํ เภอ..............…........……................................
โฉนดหมายเลขท่…ี …………………………….……….จังหวดั ................................…….…...........................

ท่วี าการ…………..….…………………………
วนั ที…่ ………เดือน………….…….…พ.ศ. ……………

เลขประจําตัวประชาชน

ขา พเจา ..……….....น...า.ย...ข........…ผ…ูรับ…จํา..น.…อง.........................………....... † †††† ††††† †† †
..……….....น..า..ย...ก.......…ผ…จู ํา…นอ..ง.….........................………....... † †††† ††††† †† †

อายุ ................ ป เชือ้ ชาต…ิ ………….…… สญั ชาต.ิ .......................... บดิ า / มารดาชอ่ื ..........….….........................................
อยูท่ีบา น/หมบู า น ...................... เลขที่ ................. ตรอก/ซอย ....…….........….......... ถนน ..........…….…………..หมูท่ี .....…...

ตาํ บล/แขวง ...................... อําเภอ/เขต ............................ จังหวัด ...…......………................หมายเลขโทรศพั ท .….....................
/ข//อ//ป//ฏ///ญิ //า//ณ///ต//น///แ//ล//ะ//ใ/ห///ถ//อ//ย//ค//าํ//ต//อ/ …ไ…ดท…ําบ…ัน…ทกึ …ข…อ ต…กล…งต…อ…เจา…พ…นัก…งา…นท…่ดี …นิ ……………………………………………………..
/ด//ว//ย//ค//ว//า/ม//ส///ตั //ย//จ//ร//งิ / ดงั ตอไปน้ี : -
…………ท…ีด่ …ินแ…ป…ลง…เค…ร่ือ…งห…มา…ยข…าง…บ…นน…้ี ข…าพ…เจ…า น…า.ย…ข…. ผ…ูร บั…จ…าํ น…อง.…ได…ร ับ…จ…ําน…อง…ไว…จ า…ก…นา…ย…ก.…ผูจ…าํ น..อ…ง…เพ…่อื เ…ปน…ป…ระ…กนั …ห…นี้.
ก…ูย …ืมเง…ิน…ซง่ึ …ผจู…ําน…อ…งไ…ดก…ยู มื…ไ…ปจ…าก.…ผรู …ับจ…าํ น…อ…งเป…น…จาํ …นว…น………………………..……………….บ…าท.…(………………………………………….….) .บ.…ดั น…้ี ข…าพ…เจ…า …นา…ย ข…. .
ผ…ูร…ับจ…ําน…อ…งย…ิน…ยอ…มใ…ห…ที่ด…ิน…แป…ล…งน…้ีพ…นจ…าก…ก…าร…จํา…นอ.…งต…าม…ส…ัญญ…า…จํา.น…อ…งด…ังก…ล…าว…โ…ดย…ปล…ด…จํา…นอ…ง…ให.แ.…กผ…ูจ…ําน…อง…ต…ั้งแ…ตบ…ัด…น้ี.
เ…ปน…ต…นไ…ป…ส…วน…ห…นท้ี …จ่ี …ําน…อง…เป…นป.…ระ…กัน…ย…งั ค…งม…อี ย…ตู …อไ…ปต…าม…เด…ิม……………….…………………………..…………………….
…………บ…ัน…ทึก…ข…อต…ก…ลง…น้ีท…ํา…ไว…หน…่ึง…ฉบ…ับ…เก…็บไ…ว… ณ.…สาํ …นกั…ง…าน…ท่ีด…ิน.…ทั้ง…สอ…ง…ฝา…ยไ…ดต …รว…จด…ูบ…ันท…กึ …ขอ…ต.ก.…ลง…แ…ละ…เข…าใ…จข…อค…วา…ม.
…ตล…อด…แ…ลว…จึง…ล…งล…าย…มอื …ชอ่ื…ห…รือ…ลง.…ลา…ยพ…ิม…พน…วิ้ …มอื …ไว…เ ป…นห…ล…ักฐ…าน…ต…อ ห…น…า พ…ยา…นแ.…ละ…เจ…าพ…น…กั ง…าน…ทีด่…ิน……..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชื่อ……………………………น…า.…ย…ข……. ………………………ผรู …ับจ…าํ น…อ.ง.…………………….
……………………………………………………….………ลง…ชื่อ………….…………………น…า…ย…ก……. ………………………ผูจ …ําน…อ.ง.……………………….
………………………………….……………………………ลง…ชื่อ……………………………….…………………………………พย…าน……..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ชอ่ื ………….………………………………………………………พย…าน…..……………………….
…………บ…นั …ทกึ…ข…อต…กล…ง…นไ้ี …ดท…าํ ต.…อ ห…น…า ……………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….………ลง…ชือ่ ………….……………………………เจา…พ…นกั ..ง…าน…ท…ด่ี นิ ……………….
………………………………….…………………………………ปร…ะท…ับ…ตร…าต…ําแ.…หน…ง …เปน…ส…ําค…ัญ…………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….

……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

ตวั อยางหมายเลข ๑๘
สารบัญจดทะเบียน

เนอื้ ทด่ี ิน เนือ้ ท่ีดิน ระวาง เจา พนกั งานท่ีดนิ คู่มือ การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ ิกรรมประเภทกอ่ ภาระผูกพนั ในอสังหารมิ ทรพั ย์ 133
เลขทด่ี นิ ลงลายมอื ชือ่
จดทะเบยี น ประเภทการ ผใู หสัญญา ผรู บั สัญญา ตามสัญญา คงเหลือ
วนั เดือน ป จดทะเบยี น นาย ก. โฉนดทด่ี นิ ใหม ประทับตรา
ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
วา วา

วนั ท…่ี ………. ระงับจํานอง นาย ข. ๑- - --- - (ลงชื่อ)……………
เดอื น………… (ปลดจาํ นอง) ผรู บั จํานอง
พ.ศ. …………

134 คู่มือ การจดทะเบียนสิทธิและนิติกรรมประเภทก่อภาระผกู พนั ในอสังหาริมทรพั ย์

ตัวอยา งหมายเลข ๑๙ † ท่บี า น (ท.ด. ๑)

† ทส่ี วน/ไร
และการสอบสวคนาํ ขสอิทจธดใิ นททะเ่ีดบินยี นปสริทะเธภิแทละ..รน..ะ.ติ.ง..ิกบั ..รจ..ราํ..นม..…อง……………...†††......นททนีี่่อ..กา..เ.ข...ต......
ตาํ แหนงท่ีดิน (ศาลขายบงั คับจํานอง) † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..
เลขท่ดี ิน..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนา สํารวจ...................................................................……..............จังหวดั ...........................................................................................……........…….
โฉนดที่ดนิ
เลขที.่ .............................................................……..........................เลม ..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..
จาํ นวนทีด่ ิน............................๑........…....................ไร.....………………- ……….....................งาน.................…………- …...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปนี้ มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกยี่ วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท กี่ ลา วขา งบนน้ี และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถอยคาํ ดวยความสตั ยจรงิ ถา ขาพเจาใหถอยคาํ ไมเปนความจริงใหใชถ อยคํานีย้ ันขาพเจาในทางคดีอาญาได

เลขประจําตัวประชาชน

๒. ขา พเจา ..................น..า..ย...ข.......……..................... † †††† ††††† †† † ผู ...ร..ับ...จ..ํา.…นอ…ง….....….....…..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .........................ไ..ท...ย…………............. บิดา / มารดาชอ่ื ........................................................................…......…..
† โสด † หมาย † คสู มรสชื่อ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยทู ่บี า น/หมูบ า น ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมูท่ี ..…......……
ตําบล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จงั หวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…

เลขประจาํ ตวั ประชาชน
๓. ขาพเจา ..................น...า.ย…ก…. ............................... † †††† ††††† †† † ผู ...จ..ํา.น...อ.…ง ............…..……..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....…...........ไ..ท...ย....................... บดิ า / มารดาชื่อ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คสู มรสช่อื .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยูท่บี า น/หมูบาน ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ่ี ...…......…...
ตาํ บล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จังหวดั ......……......….…..............หมายเลขโทรศพั ท ..............….......…....

๔. ขาพเจาขอแสดงราคาทรพั ยท ี่ขอทํานติ ิกรรมน้ีเปน เงิน .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขาพเจา ขอรับรองวา
(๑) ขา พเจา ไมไ ดร ับโอนแทนหรือเพ่อื ประโยชนแ กบคุ คลตางดาว
(๒) ร..ทก..า..า.ี่ดค...ร..นิา..จ.ท..แ.ํา...ร.นป...ัพ..อล...ย..งง...ท.จน....ึงีแ่..ี้ศ..ร.ส.า..ะ..ลด..ง..ไ.ง.บั..ดไ....ส.ว.ข ...นิ้ใ.า...น.ยไ....ทป..๔...อ.ต.....ด.า.เ..มป.ต.....มลน....าา..ร..ตด..า...รอค....า.ันา....ท๗.เ..น..แ่ี..๔..่ือ.ท...๔.ง…จ…มร(า……ิง๕แ)ต……แก ..หา....ร.ง...บ...ป..ัง.....ค.พ....บั.....พ.จ.....าํ....น.....อ......ง...ต.....า....ม....ส......ญั......ญ......า....จ....าํ....น......อ....ง......ล.....ง...ว.....นั.....ท......ี่…........…........เ..ด.....ือ.....น.....…........…...……….....…........…...........พ.........ศ.....…..……..……
(๓)

(๔) ขา พเจา นาย ค. เปน ผูซ ือ้ ไดจากการขายทอดตลาด
ของศาลตามหนังสือสาํ นักงานบงั คบั คด…ี …...ท่ี………
วันท่ี.................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงวนั ท่ี…….เดือน……………..พ.ศ……. ลงชอื่ ........................น..า..ย...ค............................ ผขู อ

ลงชือ่ ........................................................... ผขู อ
ลงชื่อ ........................................................... ผูสอบสวน
(………………………………………)
สาํ หรบั พนักงานเจาหนาท่ี
๑) ราคาประเมนิ ทนุ ทรัพย. .......................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดท่ดี ินใหมร ะวาง...................……....................เลขทดี่ ิน..........…....………….......……..........หนา สํารวจ....................……………...............
โฉนดทด่ี นิ เลขท.่ี .......................……................….....เลม .................………….......................……..หนา …………………..……….………………
จํานวนท่ดี นิ ....................….........………......….......ไร. ..............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลือ.........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจดทะเบียนแลว แตวันที.่ ..............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….
ลงชอื่ (...................................................................................................................................)
เจา พนักงานท่ดี ิน

คมู่ อื การจดทะเบียนสทิ ธิและนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผูกพนั ในอสังหาริมทรัพย์ 135
ตัวอยา งหมายเลข ๑๙
(ท.ด. ๙)

คําขอ...ร..ะ..ง..ับ..จ..ํา.น...อ..ง..(..ศ..า.ล..ข..า..ย..บ..งั..ค..บั ..จ..ํา..น..อ..ง..).....

ฉบับท.ี่ ................................................

ทดี่ นิ
ระวาง.........................................................………....................ตาํ บล.......……….…..…................................................
เลขท่ี.......................................หนา สาํ รวจ.........................…………..................อําเภอ.…………….........................…..
โฉนดหมายเลขท่ี........................................……………………......จงั หวดั .....................………………………………

วนั ท่ี.......…….......เดือน..............………................พ.ศ.........….........

ขา พเจา....................น...า.ย...ค...................………………………….…….……† †††† ††††† †† †
อายุ..................ป เชอื้ ชาติ...........……..............สัญชาติ.........………….............บดิ า/มารดาช่ือ..............……….............................
อยทู ่ีบาน/หมูบา น...................................เลขที่..……................ตรอก/ซอย……………………ถนน………………....หมูที่...........
ตาํ บล/แขวง.………...............อาํ เภอ/เขต......………...............จงั หวัด...………….................หมายเลขโทรศพั ท. .....……………..
ขอยื่นคาํ ขอตอ เจาพนกั งานที่ดนิ จงั หวัด...........................…….........................ดวยความสตั ยจ รงิ วา:-

ขอ ๑. ดวย....ท...ี่ด..นิ...แ..ป...ล...ง.เ.ค.…ร่อื…งห…ม…าย…ดัง…กล…า ว…ข…า งบ…น…น.ี้ .ม..ชี...อื่ ...น...า..ย...ก....เ.ป...น ...ผ..ูถ..ือ...ก..ร..ร..ม...ส...ิท..ธ...ิ์ .น..า..ย...ก.....ไ..ด..จ..าํ..น...อ..ง..ไ..ว..ก...บั ...น...า..ย...ข....
.ต..า..ม..ส...ญั ...ญ...า..จ..าํ..น...อ..ง...ล..ง..ว..ัน...ท...ี่…....…....เ.ด..อื...น..…....…....….....…...….พ.…ศ…….…บดั…น…้ี ศ.า..ล..….....….....….....…....ไ..ด...ข..า..ย..ท...อ...ด..ต...ล..า..ด..อ...ัน...เ.น...่ือ..ง..ม...า..แ..ต...ก..า..ร..บ...ัง..ค..ับ...จ...ํา.น...อ...ง..
.ร..า.ย..น...้ี.ต...า.ม...ค..ด...หี ...ม..า..ย..เ.ล..ข...แ..ด..ง..ท...…่ี....…....…....…....….....…....ก..า.…รจ…าํ น…อง…จงึ…ระ…งับ…ส…้นิ …ไป…ตา..ม..ม...า.ต...ร..า....๗...๔...๔....(.๕....)...แ..ห...ง....ป....พ....พ.....แ...ล..ะ..ข...า .พ...เ.จ..า...น...า..ย...ค...
.เ.ป...น..ผ...ูซ...ื้อ...ไ..ด..จ...า..ก..ก...า..ร..ข...า.ย...ท..อ...ด..ต...ล...า.ด...ต...า.ม...ห...น...ัง..ส.…ือ…สํา…นัก…ง…าน…บัง…ค…ับค…ด…ี .….....…....ท...ี่…....…......….....ล..ง..ว..ั.น...ท...ี่…....….....เ.ด..ือ...น..…....….....…......พ...ศ...…....….....
..........................................................................………………........................................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………………….........................................................................…............
..........................................................................………………………….........................................................................…............

ขอ ๒. ฉะนั้นขอใหเจาพนกั งานที่ดิน...ด..ํา..เ.น...ิน...ก...า.ร...จ..ด..ท…ะ.เ.บ...ีย...น..ร...ะ..ง..ับ...จ..ํา..น...อ..ง....(..ศ..า..ล..ข...า..ย..ร..ะ..ง..ับ...จ..ํา..น...อ...ง..)...ใ..ห...ป...ร..า..ก..ฏ…ใ…น ..…
โ...ฉ..น...ด...ท..ี่ด...ิน...แ..ป...ล..ง..น...ดี้ ..ว..ย.......................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………........................................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………………….........................................................................…............

หมายเหตุ กรณซี อ้ื จากการขายทอดตลาด ผูข อจะตอ งย่นื คําขอ ……................……น..า..ย...ค...............................ผขู อ
ขายตามคาํ สง่ั ศาล พรอ มกบั คาํ ขอระงบั จาํ นอง (ศาลขายบงั คบั จาํ นอง) ................…….....….…........…..................พยาน
นี้ เพื่อใหปรากฏชือ่ ผซู ้ือจากการขายทอดตลาด
..................……….........……......................พยาน

ตวั อยา งหมายเลข ๑๙ 136 คู่มอื การจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมประเภทก่อภาระผกู พันในอสงั หารมิ ทรพั ย์
สารบญั จดทะเบยี น

เนือ้ ทีด่ นิ เนอ้ื ท่ดี นิ ระวาง เจาพนักงานทดี่ ิน
เลขทดี่ ิน ลงลายมอื ช่ือ
จดทะเบยี น ประเภทการ ผใู หส ญั ญา ผูร บั สัญญา ตามสัญญา คงเหลือ
วัน เดือน ป จดทะเบยี น นาย ก. โฉนดทด่ี ินใหม ประทบั ตรา
นาย ข. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
ผูรับจํานอง วา วา

วนั ที่…………. ระงับจาํ นอง ๑- - --- - (ลงชื่อ)……………
เดอื น………… (ศาลขายบงั คับ
พ.ศ. ………… จํานอง)

วนั ท…่ี ………. ขายตามคาํ สัง่ ศาล นาย ก. นาย ค. ๑-- - - - - ลงชื่อ)……………
เดอื น…………
พ.ศ. …………

หมายเหตุ การจดทะเบยี นระงับจาํ นอง (ศาลขายบงั คับจาํ นอง) จะตองมีการย่นื คําขอและจดทะเบยี น
ประเภทตามคาํ สั่งศาล ไปพรอมกนั เพื่อใหป รากฏช่ือผซู อื้ ไดจากการขายจากการขายทอดตลาด

คูม่ อื การจดทะเบียนสิทธิและนติ ิกรรมประเภทกอ่ ภาระผูกพันในอสงั หาริมทรพั ย์ 137

ตวั อยางหมายเลข ๒๐ † ทบ่ี าน (ท.ด. ๑)

† ทส่ี วน/ไร
และการสอบสวคนาํ ขสอทิ จธดิในททะเี่ดบนิ ียนปสรทิะเธภิแทละ..รน..ะ.ิต.ง..ิกบั ..รจ..ราํ..นม..…อง……………..†††......ททน. ่ีี่นอ..กา..เ.ข...ต......
ตาํ แหนง ทด่ี นิ (หน้ีเกล่ือนกลืนกนั ) † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..
เลขที่ดิน..................................................................………............…อําเภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนาสาํ รวจ...................................................................……..............จงั หวดั ...........................................................................................……........…….
โฉนดท่ีดนิ
เลขที่..............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..
จํานวนทีด่ นิ ....................................…....................ไร. ....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจา ผมู นี ามตอ ไปนี้ มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ กิ รรมเกยี่ วกบั อสงั หารมิ ทรพั ยท ก่ี ลา วขา งบนนี้ และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถ อยคําดวยความสตั ยจริง ถาขาพเจาใหถอยคาํ ไมเปน ความจรงิ ใหใชถ อ ยคาํ นยี้ ันขาพเจา ในทางคดีอาญาได

เลขประจาํ ตัวประชาชน

๒. ขา พเจา .........น..า..ย...ข.................……..................... † †††† ††††† †† † ผู ..ร..บั...จ..าํ..น…อ…ง ….....….....…..

อายุ .............................. ป สัญชาติ ........................ไ..ท...ย.…………............. บดิ า / มารดาชื่อ ........................................................................…......…..
† โสด † หมาย † คสู มรสชอ่ื .................………….......…...............…............…...........…………..
อยูท ีบ่ าน/หมูบา น ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ่ี ..…......……
ตําบล/แขวง .....................….............อําเภอ/เขต ..............…….................. จังหวดั ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท .............…............…

เลขประจาํ ตัวประชาชน
๓. ขา พเจา ..................น...า.ย…ข…. ............................... † †††† ††††† †† † ผู ...ร..บั ..โ..อ.…น............…..……..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....….......ไ..ท...ย........................... บิดา / มารดาชื่อ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คสู มรสชื่อ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยูทบี่ าน/หมบู าน ................................ เลขที่ .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ่ี ...…......…...
ตาํ บล/แขวง ................................. อาํ เภอ/เขต ................……..................จังหวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....

๔. ขา พเจา ขอแสดงราคาทรัพยท ข่ี อทาํ นิติกรรมนีเ้ ปน เงิน .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขา พเจา ขอรับรองวา
(๑) ขาพเจาไมไ ดร ับโอนแทนหรอื เพอื่ ประโยชนแกบ คุ คลตางดา ว
(๒) ราคาทรัพยทแี่ สดงไวใ น ๔. เปนราคาทีแ่ ทจ รงิ
(๓) .ข..า..พ...เ.จ..า..ผ..รู..ับ...จ..ํา..น...อ..ง..ต..า..ม..ส...ญั...ญ....า.จ..ํา..น...อ..ง...ล...ง.ว..…ันท……ี่ ……...เ.ด...ือ..น...…....…....…....….....…....…....พ....ศ..…....…....ซ...ื้อ..ท...ด่ี ..ิน...แ..ป...ล..ง..น...ี้ไ..ด...จ ..า.ก...ก..า…รข..า..ย..ท...อ..ด...ต..ล...า…ด …
.ข..อ..ง..ศ...า.ล...ต..า..ม..ห...น...งั..ส...ือ..ส...ํา.น...ัก...ง.า..น...บ...ัง..ค..บั...ค..ด...…ี ..……………..….....ท..ี…่....…....…....…......ล...ง..ว..นั ...ท..…ี่....…....…....เ.ด...อื ..น...…....…....…....…....…....…....พ....ศ..….……...................……

วันท่.ี ................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชอื่ ........................น...า..ย...ข........................... ผขู อรับจํานอง
ลงชื่อ ........................น...า..ย...ข........................... ผูขอรับโอน
ลงชื่อ ........................................................... ผสู อบสวน

(………………………………………)
สาํ หรบั พนักงานเจา หนา ที่

๑) ราคาประเมินทนุ ทรัพย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดทีด่ นิ ใหมร ะวาง...................……....................เลขท่ดี นิ ..........…....………….......……..........หนา สาํ รวจ....................……………...............

โฉนดทีด่ ินเลขท่.ี .......................……................….....เลม.................………….......................……..หนา…………………..……….………………
จํานวนทดี่ ิน....................….........………......….......ไร...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลอื .........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจดทะเบยี นแลวแตวนั ท.่ี ..............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….

ลงชอื่ (........................................................................................................................................)
เจาพนกั งานที่ดิน

138 คู่มอื การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนิตกิ รรมประเภทก่อภาระผูกพันในอสังหารมิ ทรัพย์ (ท.ด. ๙)

ตวั อยา งหมายเลข ๒๐

คาํ ขอ.ร..ะ..ง..ับ..จ..ํา.น...อ..ง..(..ห..น...ี้เก...ล..ือ่ ..น..ก..ล..นื...ก..ัน..)..

ฉบับท่.ี ................................................

ทด่ี นิ
ระวาง.........................................................………....................ตาํ บล.......……….…..…................................................
เลขที.่ ......................................หนา สาํ รวจ.........................…………..................อาํ เภอ.…………….........................…..
โฉนดหมายเลขท่ี........................................……………………......จงั หวดั .....................………………………………

วันท.ี่ ......…….......เดือน..............………................พ.ศ.........….........

ขาพเจา ....................น...า.ย...ข...................………………………….…….……† †††† ††††† †† †
อายุ..................ป เชื้อชาต.ิ ..........……..............สัญชาติ.........………….............บิดา/มารดาชือ่ ..............……….............................
อยทู บ่ี า น/หมูบา น...................................เลขท่ี..……................ตรอก/ซอย……………………ถนน………………....หมทู ่.ี ..........
ตาํ บล/แขวง.………...............อาํ เภอ/เขต......………...............จังหวดั ...………….................หมายเลขโทรศพั ท. .....……………..
ขอย่นื คาํ ขอตอเจา พนักงานท่ดี นิ จงั หวัด...........................…….........................ดวยความสัตยจริงวา:-

ขอ ๑. ดวย.ท...ด่ี..นิ...แ..ป...ล...ง.เ.ค...ร.…่อื ง…หม…าย…ข…า งบ…น…น…ี้ ขา…พ…เจา…น.า..ย...ข.....ไ..ด..ร..ับ...จ..าํ..น...อ..ง..ไ..ว..จ..า..ก...น...า..ย...ก.....ต...า..ม..ส...ญั ...ญ...า..จ..าํ..น...อ..ง..…....…....…....…....…...
.ล..ง..ว..ัน...ท..…ี่.....เ.ด...อื..น...….....….....…....….....พ....ศ..…......บ...ัด..น...้ี.ข...า.พ...เ.จ…า…นา…ย …ข.…ผูร …ับจ..ํา..น...อ..ง..ไ..ด...ซ ..อ้ื...ท..ีด่...นิ...แ..ป...ล..ง..น...้ไี ..ด..จ..า..ก...ก..า..ร..ข..า..ย..ท...อ..ด...ต..ล..า..ด..ข...อ..ง..ศ..า..ล...…....…....…..
.ค..ด..ีห...ม...า.ย...เ.ล..ข..แ...ด..ง..ท...่…ี ....…....…....….....ต..า..ม..ห...น...ัง..ส...อื ..ส...ํา.น...กั.…งา…นบ…ัง…คบั …คด…ี……………………...ท..…่ี....…....…....…......ล...ง..ว..ัน...ท..…ี่....…......เ.ด...ือ..น...…....….....…....…....…....พ....ศ..…....….....
.ก..า..ร..จ..ํา..น..อ...ง..ต..า..ม..ส...ัญ...ญ...า..จ..ํา..น...อ..ง..ด..งั..ก...ล..า..ว..จ..งึ..ร..ะ..ง..ับ...ส..…ิน้ ไ…ปด…ว…ยเห…ต…หุ น…้ีเก…ล…่อื น…กล...นื ..ก...นั ................................................................................
..........................................................................………………........................................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………………….........................................................................…............
..........................................................................………………………….........................................................................…............

ขอ ๒. ฉะนัน้ ขอใหเ จา พนักงานทีด่ นิ ..ด..าํ..เ.น...ิน...ก..า..ร..จ..ด..ท..…ะเบ...ีย..น...ร..ะ..ง..บั...จ..าํ..น..อ...ง...(.ห...น...ี้เ.ก..ล...อ่ื ..น...ก..ล...ืน..ก...ัน..)...ใ..ห...ป ..ร..า..ก..ฏ...ใ..น...โ..ฉ.…นด…ท.ีด่.…นิ
แ...ป..ล...ง..น...ีด้ ..ว..ย.........................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………........................................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………………….........................................................................…............

หมายเหตุ กรณีการซอื้ จากขายทอดตลาด กรณีน้ี ผขู อจะตองยืน่ ……................……น..า..ย...ข..............................ผูขอ
คาํ ขอขายตามคาํ สงั่ ศาลพรอ มกบั คาํ ขอระงบั จาํ นอง (หนเี้ กลอ่ื นกลนื กนั ) ................…….....….…........…..................พยาน
เพื่อใหปรากฏชื่อผูซ ื้อจากการขายทอดตลาดกอ น
..................……….........……......................พยาน

ตัวอยางหมายเลข ๒๐
สารบญั จดทะเบียน

เน้อื ทดี่ นิ เนื้อทด่ี นิ ระวาง เจา พนักงานทดี่ ิน คู่มือ การจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ ิกรรมประเภทกอ่ ภาระผูกพนั ในอสังหารมิ ทรพั ย์ 139
เลขท่ีดนิ ลงลายมือช่อื
จดทะเบียน ประเภทการ ผูใหส ญั ญา ผูรับสญั ญา ตามสัญญา คงเหลือ
วนั เดือน ป จดทะเบียน โฉนดที่ดินใหม ประทับตรา
นาย ข. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
ผูรับจาํ นอง วา วา

วันท่ี…………. จาํ นอง นาย ก. ๑- - --- - (ลงชือ่ )……………
เดือน…………
พ.ศ. …………

วนั ท…่ี ………. ขายตามคาํ สั่งศาล นาย ก. นาย ข. ๑- - - - - - (ลงช่ือ)……………
เดือน…………
พ.ศ. …………

วนั ท…ี่ ………. ระงับจํานอง นาย ข. นาย ข. ๑- - - - - - (ลงชอื่ )……………
ผูร ับโอน
เดอื น………… (หน้ีเกล่อื นกลนื กนั ) ผรู ับจาํ นอง

พ.ศ. …………

หมายเหตุ กอ นจดทะเบียนระงับจาํ นอง (หน้ีเกล่ือนกลืนกนั ) จะตองมกี ารยืน่ คาํ ขอและจดทะเบยี น
ประเภทขายตามคําส่ังศาล โดยมีการจํานองติดไปดว ยกอ น