E- MODUL

4. Bahan Belajar

Bahan belajar yang diperlukan adalah masalah materi Indonesian Renal
Registry (IRR)

5. Langkah-Langkah Kegiatan Pembelajaran

N PROSES PEMBELAJARAN
WAKTU
Kegiatan Pengampu Kegiatan Peserta
O

1. 10 menit Pembukaan: 1. Menjawab salam

1. Salam 2. Mendengarkan dan

2. Penjelasan mata ajar Indonesian Renal memperhatikan

Registry (IRR) 3. Bertanya

2. 60 menit 1. Pengertian Indonesian Renal Registry (IRR) 1. Menganalisis
2. Tujuan Indonesian Renal Registry (IRR) 2. Menjawab
3. Cara pengisian Indonesian Renal Registry 3. Mencatat
4. Bertanya
(IRR)

3. 20 menit Penutup:

1. Menyimpulkan pertemuan 1. Memperhatikan

2. Menanyakan konsep Indonesian Renal 2. Menjawab

Registry (IRR)

565 | P a g e

URAIAN MATERI
566 | P a g e

567 | P a g e

568 | P a g e

569 | P a g e

570 | P a g e

571 | P a g e

572 | P a g e

573 | P a g e

574 | P a g e

575 | P a g e

576 | P a g e

577 | P a g e

578 | P a g e

PENGOLAHAN AIR UNTUK HEMODIALISA (Water treatment)

1. Deskripsi Singkat

Pasien hemodialisis sangat berisiko tinggi terhadap kontaminasi cairan dialisat.
Kontaminan cairan dapat menyebabkan permasalahan pada pasien hemodialisis yang
mengakibatkan anemia, bone disease, mual dan muntah intra dialisis.

Tidak ada cairan yang sesuai untuk aplikasi dialisis tanpa purifikasi. Untuk
menghindari kontaminasi cairan perlu diperhatikan tentang kualitas air.
2. Tujuan Pembelajaran

A. Tujuan Pembelajaran Umum (TPU)
Setelah mengikuti materi ini, peserta pelatihan mampu menjelaskan mengenai

pengelolaan air untuk hemodialisa (water treatment)
B. Tujuan Pembelajaran Khusus (TPK)

Setelah mengikuti materi ini peserta dapat :
1. Peserta mampu mengetahui persediaan air (water supply)
2. Peserta mampu mengetahui komponen system pengelolaan air (water

treatment)

3. Pokok Bahasan Dan Atau Sub Pokok Bahasan
A. Pokok Bahasan
Pokok bahasan yang akan disampaikan adalah menjelaskan tentang pengelolaan air
untuk hemodialisa (water treatment)
B. Sub Pokok Bahasan
1. Persediaan air (water supply)
2. Komponen system pengelolaan air (water treatment)

4. Bahan Belajar

Bahan belajar yang diperlukan adalah masalah materi pengelolaan air untuk
hemodialisa (water treatment)

579 | P a g e

5. Langkah-Langkah Kegiatan Pembelajaran

N PROSES PEMBELAJARAN
WAKTU
Kegiatan Pengampu Kegiatan Peserta
O

1. 10 menit Pembukaan: 1. Menjawab salam

1. Salam 2. Mendengarkan dan

2. Penjelasan mata ajar pengelolaan air untuk memperhatikan

hemodialisa (water treatment) 3. Bertanya

2. 60 menit 1. Persediaan air (water supply) 1. Menganalisis
3. 20 menit 2. Komponen system pengelolaan air (water 2. Menjawab
3. Mencatat
treatment) 4. Bertanya

Penutup:

1. Menyimpulkan pertemuan 1. Memperhatikan

2. Menanyakan konsep pengelolaan air untuk 2. Menjawab

hemodialisa (water treatment)

580 | P a g e

PENGOLAHAN AIR UNTUK HEMODIALISA (Water treatment)

Dialisat adalah cairan yang digunakan untuk membantu menghilangkan limbah dari
darah pasien. Air digunakan untuk membuat dialisat, mencampur konsentrat, dan untuk
membilas serta memproses kembali dialiser. Jika air dialisis memiliki kontaminan (zat
berbahaya), dapat memasuki darah melalui dialiser dapat menyebabkan penyakit,
cedera, atau bahkan kematian pada pasien.

Orang sehat dapat menangani beberapa kontaminan dalam air minum mereka; ginjal
yang sehat menghilangkan sebagian besar dari kontaminan tersebut. Orang dengan
gagal ginjal sudah tidak memiliki hal itu. Agar aman, air yang akan digunakan untuk
dialisis harus melewati sistem pengolahan air, yang masing-masing bagian
mengeluarkan kontaminan tertentu.

Modul ini membahas mengapa dan bagaimana air diolah sebelum digunakan untuk
dialisis. Itu menggambarkan komponen sistem pengolahan air, bagaimana sistem
dipantau, dan kontaminan yang umum ditemukan dalam air.

A. Persediaan Air (Water Supply)

Air adalah pelarut universal. Saat air hujan melewati udara menuju bumi, kotoran seperti
karbon dioksida dan gas sulfur dioksida terserap. Gas-gas ini larut dalam air untuk
membuat larutan asam karbonat dan sulfur menjadi lemah sehingga terjadi hujan asam.
Saat hujan turun ke batu kapur dan mineral lainnya, asam melarutkan mineral. Proses
ini membentuk kalsium karbonat dan kalsium sulfat. Kalsium karbonat adalah pengotor
paling umum dalam air.

Sodium, klorida, fluorida, garam nitrat, dan pestisida juga larut dalam air. Kontaminan
dalam pasokan air tergantung pada mineral di sekitarnya dan berapa lama air
bercampur dengan mineral tersebut. Pupuk dan pestisida dapat mengubah kadar
beberapa zat dalam pasokan air.

Ada dua jenis sumber air : air tanah dan air permukaan.

1. Air tanah berasal dari sumur dan mata air. Seringkali mengandung kadar ion yang
lebih tinggi (mis., zat besi, kalsium, magnesium), tetapi lebih sedikit mengandung
mikroorganisme (mis., bakteri, virus, endotoksin).

2. Air permukaan berasal dari danau, kolam, sungai, dan waduk. Air permukaan
mungkin mengandung pestisida, limbah industri, dan mikroorganisme yang tinggi.

Air minum di Amerika Serikat diatur oleh Environmental Protection Agency (EPA). EPA
mengeluarkan Undang-Undang Air Minum yang aman pada tahun 1974. Agar aman
bagi masyarakat umum, air minum diolah untuk membantu mencegah penyakit.
Kloramin, campuran klorin dan amonia, sering digunakan untuk membunuh bakteri.
Fluoride digunakan di banyak tempat untuk mencegah kerusakan gigi. Tawas,
senyawa aluminium, dapat digunakan sebagai flokulan, yang menghilangkan partikel
padat dari air. Beberapa tempat juga menaikkan pH air (indikator asam / basa) untuk
mengontrol kadar logam yang dapat larut dari saluran ke dalam air minum.

581 | P a g e

Bagi orang yang menjalani dialisis, air lebih dari sekedar minuman. Orang dengan
fungsi ginjal yang masih bekerja dapat minum 10-14 liter air per minggu, namun
sebagian besar pasien terpapar 270 hingga 576 liter air per minggu sebagai dialisat.
Karena zat dapat melintasi membran dialiser ke dalam darah pasien, air harus bebas
dari kontaminan. Air memiliki banyak sekali kontaminan yang digunakan untuk dialisis.
Padahal, banyak zat yang ditambahkan untuk membuat air minum aman bagi orang
sehat tapi berbahaya bagi orang yang menjalani dialisis. Agar aman bagi pasien, air
harus melalui sistem pengolahan air. Karena dialisis menggunakan begitu banyak air,
bahkan sejumlah kecil kontaminan dapat menimbulkan gejala bagi pasien. Pasien
dapat menderita masalah akut atau kronis dari air yang belum diolah dengan benar.
Mereka mungkin mengalami mual dan muntah, anemia (kekurangan sel darah merah
pembawa oksigen), penyakit tulang, hemolisis (pemecahan sel darah merah), atau
tekanan darah tinggi atau rendah, bahkan mungkin menyebabkan kematian.
Selama bertahun-tahun, ada banyak kasus yang membahayakan pasien dan
menimbulkan kematian karena penggunaan air yang terkontaminasi dalam tindakan
dialisis. Air untuk dialisis harus diperlakukan untuk memenuhi standar yang
ditetapkan oleh Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI).
AAMI memiliki standar untuk bakteri, endotoksin (racun pada membran bakteri tertentu),
logam, garam, elemen, dan zat lainnya. The Centers for Medicare and Medicaid
Services (CMS) mengadopsi standar air AAMI sebagai bagian dari ketentuan untuk
cakupan untuk unit dialisis. Standar AAMI mencakup semua air dan peralatan
terkait air yang digunakan untuk memproses ulang dialiser, mencampur konsentrat,
dan membuat dialisat.

B. Komponen Sistem Pengolahan Air (Water Treatment)

Akan lebih mudah jika air sumber dapat melewati tiap mesin dan cukup untuk digunakan
pada dialisis, tetapi dalam praktiknya, ini tidak dapat dilakukan. Sebagai gantinya,
diperlukan serangkaian komponen perawatan. Masing-masing komponen membuang
kontaminan tertentu untuk membuat air aman untuk digunakan dalam dialisis.

Air harus selalu terus bergerak dalam sistem pengolahan air, karena air yang diam
memungkinkan bakteri untuk tumbuh. Setelah selesai digunakan untuk dialisis, air yang
mengalir ke tiap mesin dialisis tersebut sebagian besar dialirkan kembali melalui sistem
pompa. Ini mencegah bercak yang stagnan dan mengurangi jumlah air yang dibutuhkan
di tangki baku.

Sebagian besar sistem pengolahan air memiliki beberapa atau semua komponen yang
tercantum dalam Gambar 1. Setiap unit dialisis harus menyesuaikan sistemnya untuk
menghilangkan kontaminan dalam air produknya. Mereka juga harus
mempertimbangkan perubahan musiman dalam penyediaan dan pengolahan air
setempat. Suatu unit dialisis mungkin memiliki air baku yang terkontaminasi oleh
bakteri, sementara yang lain mungkin mempunyai air dengan kadar kloramin yang tinggi
dan beberapa bakteri. Seorang teknisi pengolahan air yang terampil harus merancang
setiap sistem pengolahan air untuk dialisis. Teknisi ini harus mengetahui dampak
masing-masing komponen pada bagian lain, pada air produk, dan pada pasien. Jumlah
dan urutan bagian harus diatur agar sesuai dengan kebutuhan unit dialisis manapun.

582 | P a g e

1. Komponen Air Baku

Sebuah sistem pengolahan air dipersiapkan untuk selalu menjaga agar tingkat
kontaminasi zat-zat berbahaya tetap berada di bawah level yang
direomendasikan. Praktiknya, sebuah sistem pengolahan air menggunakan peralatan
dan proses yang kompleks agar menjadi sistem pengolah air yang baik, karena
kandungan yang berbeda harus dikeluarkan dengan dengan perbagai perengkapan
dalam sebuah sistem. Kualitas air baku, jumlah air yang diharapkan dan perhitungan
secara ekonomi memainkan peran dalam membuat pilihan peralatan dan
mengkobinasikannya. Secara umum, tidak ada skema yang baku yang dapat
digunakan untuk seuruh unit HD. Karena hal tersebut sangat dipengaruhi sumber air
yang akan digunakan dan tentunya berkitan dengan faktor lingkungan seperti iklim,
kontaminasi, jenis tanah, dan lain-lain. Jumlah dan jenis peralatan yang diperlukan
dalam sistem harus disusun sesuai dengan kebutuhan pada suatu unit. Oleh karena
itu pemeriksaan awal kandungan air baku menjadi sangat penting untuk dilakukan
sebelum membuat sistem pengolahan air yang tepat. Pemeriksaan yang dilakukan
meliputi komponen fisik, kimia, dan biologi.

2. Komponen Persiapan

a. Penambahan zat Kimia

Ideal PH air baku harus 5,0-8,5. Jika pH lebih tinggi dari 8,5, penambahan zat
kimia dapat digunakan dengan memberikan sejumlah kecil asam klorida atau
asam sulfat ke dalam air baku. Ini akan menurunkan level pH air. Perlakuan
seperti itu juga dapat digunakan untuk mengurangi kloramin dalam air baku
dengan memberikan natrium metabisulfit.

Penambahan zat kimia melalui reservoir untuk menampung bahan kimia, pompa
pengukur, dan ruang pencampuran di saluran air baku. Sistem harus memiliki
cara untuk mengontrol jumlah bahan kimia yang ditambahkan ke air.

b. Filter Sedimen

Semua air baku memiliki partikel. Filter sedimen menyaring partikel, zat terlarut,
dan zat lain dengan ukuran tertentu. Filter multimedia adalah filter sedimen yang
paling umum.

Filter multimedia memiliki lapisan batuan dengan ukuran berbeda. Air dapat
melewati filter, tetapi sebagian besar partikel dengan ukuran yang lebih besar
terperangkap. Setiap lapisan mempunyai pori-pori yang sangat halus, untuk
menyaring partikel- partikel yang sangat kecil. Filter dapat tersumbat saat partikel
tersaring. Ketika sistem tidak digunakan, air harus dialirkan dari filter bagian
bawah ke atas untuk membersihkan dan mencampur kembali media. Ini disebut
pencucian balik dan membersihkan partikel dari filter.

583 | P a g e

c. Pelembut air (Water Softener)

Air memiliki banyak mineral. Water softener adalah bagian penting dari sistem
pra- perawatan. Tujuan utamanya adalah untuk 'melembutkan' air dengan
menghilangkan/eliminasi kalsium (Ca++) dan ion magnesium (Mg++), untuk
melindungi membran RO dari kotor dan blocking. Kalsium dan ion
magnesium menurunkan kinerja membran RO dengan membentuk endapan
(mengikat) mineral tersebut.. Water softener ini dilengkapi dengan manik-manik
resin, yang menarik dan mengikat ion magnesium dan kalsium polivalen dan
sebagai gantinya melepaskan ion natrium monovalen, yang dapat mudah
dikeluarkan oleh membran RO. Softener juga mampu menghilangkan kation
polyvalent lain seperti besi dan mangan, namun agak terbatas dalam hal ini.

Sebagian besar unit dialisis memiliki water softener permanen, dengan tangki air
garam sendiri. Tangki air garam menampung garam dan air. Garam dan air
menciptakan solusi untuk meregenerasi water softener, sehingga unit dialisis
dapat meregenerasi water softener mereka di tempat masing-masing. Unit
dialisis lainnya memiliki water softener portabel. Regenerasi harus dilakukan
setiap hari atau setiap waktu tertentu.

d. Tangki Karbon

Tangki karbon mengandung Granular Activated Charcoal (GAC). GAC
mengadsorpsi (menarik dan menahan) partikel dengan berat molekul rendah dari
air. Sistem pengolahan air harus memiliki dua tangki karbon yang berdampingan,
dengan satu tangki memberi aliran ke tangki lainnya. Tangki pertama disebut
"pekerja;" yang kedua disebut "pemoles."

Tangki karbon digunakan untuk menghilangkan klorin, kloramin, pestisida,
pelarut industri, dan beberapa bahan organik sebelum melewati bagian reverse
osmosis (RO), karena membran RO tidak terlalu efektif menghilangkan klorin dan
kloramin dari air dialisis serta membran tersebut dapat rusak oleh klorin dan
kloramin. Batas yang disarankan untuk klorin total adalah 0,1 ppm.Tangki karbon
tidak dapat didesinfeksi atau diregenerasi. Media karbon harus diganti secara
teratur.

3. Proses Dan Sistem Reverse Osmosis

Reverse osmosis (RO) adalah cara untuk menghilangkan zat terlarut dari larutan
menggunakan membran dan tekanan. Sistem RO berisi pompa tekanan air dan
membran semipermeabel. Sistem RO adalah bagian yang paling rapuh dan
mahal dari sistem pengolahan air. Salah satu tugas komponen pretreatment dari
sistem pengolahan air adalah untuk melindungi sistem RO dari kerusakan.

Menggunakan tekanan hidrolik untuk membuang zat terlarut dari air melalui
proses osmosis. Proses ini berlangsung sampai tingkat zat terlarut di kedua sisi
membran sama. RO mengalir melalui membran, meninggalkan garam dan
kontaminan lainnya. Kontaminan dan sebagian air (aliran limbah atau back
wash) dibuang ke saluran pembuangan atau kembali ke tempat penampungan
air baku sistem RO. Air yang digunakan untuk dialisis adalah airmurni.

584 | P a g e

a. Prefilter kartrid

Filter ditempatkan tepat sebelum RO untuk menghilangkan karbon, butiran resin,
dan puing-puing lainnya. Monitor harus ditempatkan sebelum dan sesudah
prefilter. Prefilters berbiaya rendah dan harus diganti secara teratur.

b. Pompa RO dan motor assembly

Pompa RO adalah bagian paling keras dari water treatment. Pompa digunakan
untuk menaikkan tekanan melintasi membran RO.

c. Membran RO

Membran RO adalah bagian penting dari sistem RO. Ini menyaring atau
membuang logam, garam, dan bahan kimia, serta bakteri, endotoksin, dan virus.
RO dapat membuang 95% –99% partikel ionik (mis., Aluminium). Bahan organik
(mis., Bakteri) dibuang jika berat molekulnya lebih dari 200. Jenis membran RO
yang paling umum adalah membran thin film composite (TFC), terbuat dari
poliamida. Membran TFC memiliki selaput tipis dan padat di atas substruktur
yang tebal dan berpori supaya kuat; bagian ini melingkar di sekitar tabung
pengumpul permeat.

Membran RO TFC memiliki sejumlah keterbatasan. Membran ini harus
dibersihkan dan didesinfeksi sesuai jadwal yang teratur. Membran TFC rusak
ketika terkena klorin dan kloramin, tangki karbon harus terpasang sebelum
membran untuk menghilangkan ini. Kontaminan dapat menumpuk dan
menyumbat membran, pembersihan diperlukan setiap 4 bulan untuk
menghilangkan kontaminan tersebut. Asam peracetic kurang dari 1% digunakan
untuk mendisinfeksi membran sebulan sekali. Suhu air yang masuk,
pretreatment yang adekuat, pH, dan kebersihan permukaan membran RO juga
dapat mempengaruhi membran. Jika membran RO tidak berfungsi, kualitas atau
kuantitas air akan berkurang.

4. Deionisasi

Deionisasi (DI) menghilangkan semua anion dan kation dari air. DI tidak
menghilangkan partikel yang tidak bermuatan, seperti bakteri atau endotoksin.
Di dalam tangki DI, hamparan manik-manik resin bermuatan listrik menarik dan
menahan kation dan anion, dan menukarnya dengan ion lain. Kation dalam air ditukar
dengan ion hidrogen (H+), dan anion ditukar dengan ion hidroksida (OH-). Ion H+ dan
OH- bergabung membentuk air produk yang sangat murni (H20).

Ada dua jenis tangki DI: tanki ganda dan tanki campuran. Tangki ganda menampung
semua kation atau semua manik-manik resin anion. Tangki campuran mengandung
kation dan manik-manik resin anion. Tank campuran menghasilkan kualitas air yang
lebih tinggi daripada tangki ganda.

Meskipun DI cukup baik dalam mengeluarkan ion yang tidak diinginkan, ada
beberapa risiko untuk menggunakannya:

585 | P a g e

a. Jika semua ion hidrogen dan hidroksil dalam tangki DI habis (habis), resin akan
melepaskan ion yang telah dihilangkan. Jadi, air yang diolah mungkin sangat asam
(pH rendah) atau alkali (pH tinggi), atau mungkin memiliki tingkat tinggi
bahan kimia

berbahaya. DI telah menyebabkan sebagian besar kematian terkait water
treatment pada pasien. Tangki DI harus berukuran lebih besar dari jumlah air yang
akan diolah. Tanki DI harus dipantau setiap saat sehingga dapat diganti sebelum
kerusakan terjadi.

b. DI tidak menghilangkan bakteri, dan lapisan resin dapat mendukung pertumbuhan
bakteri. Ultrafilter, atau cara lain dapat menghilangkan bakteri dan endotoksin,
ditempatkan setelah tangki DI.

c. Tangki DI portabel ditempatkan setelah proses water teratment. Sangat penting
untuk memastikan bahwa resin yang digunakan untuk dialisis tidak dicampur
dengan resin industri ketika tangki diregenerasi. Hanya resin medis yang dapat
digunakan untuk tangki dialisis DI. Resin tingkat industri dapat mengandung logam
berat berbahaya dan pelarut industri.

d. Terakhir, filter karbon harus ditempatkan setelah tangki DI untuk menghilangkan
klorin.

Penggunaan sistem DI untuk mengolah air yang mengandung klorin / kloramin
yang menghasilkan nitrosamin, yang dapat menyebabkan kanker pada pasien
yang memakai air olahan tersebut.

DI biasanya merupakan cadangan darurat ke sistem RO, dan jarang digunakan
sebagai awal pengolahan air. Karena risikonya, tangki DI yang digunakan dalam
dialisis harus menggunakan resistivitas suhu yang terkompensasi dengan alarm yang
dapat didengar dan dilihat di area perawatan pasien. Alarm berbunyi ketika
resistivitas air turun di bawah 1 megohm / cm.

5. Irradiator Ultraviolet (UV)

Irradiator UV menggunakan sinar UV, suatu bentuk radiasi tak terlihat, untuk
menghancurkan mikroorganisme. UV bekerja dengan mengubah DNA (bahan
genetik) dari bakteri sehingga mereka mati atau tidak dapat berkembang biak. Lampu
UV yang digunakan untuk mencegah pertumbuhan bakteri memiliki panjang
gelombang cahaya 254 nanometer. Jika lampu UV gagal, bakteri dapat menjadi
resisten terhadap radiasi UV, dan mungkin dapat berkembang biak ke tingkat yang
berbahaya kecuali jika cara lain digunakan untuk mengendalikannya. Air mengalir
setelah bahan kuarsa dan terkena sinar UV. Iradiator UV juga dapat ditempatkan
dengan komponen pretreatment, setelah tangki karbon. Ini akan menurunkan level
bakteri yang masuk ke sistem RO.

6. Submicron Dan Ultrafilters

Filter submikron adalah filter membran yang mengurangi tingkat bakteri dalam air
produk. Ultrafilters adalah filter membran yang menghilangkan bakteri dan
endotoksin. Filter dapat terkontaminasi oleh bakteri, yang dapat masuk ke dalam air

586 | P a g e

produk. Filter harus dibersihkan dan didesinfeksi atau diganti ketika perbedaan
tekanan antara pengukur filter saluran masuk dan saluran keluar adalah 10 pound
per inci persegi.

7. Sistem distribusi

Ada dua jenis sistem distribusi RO: umpan langsung dan tidak langsung.

a. Sistem umpan langsung mengirimkan air produk langsung dari sistem RO ke
saluran air produk untuk distribusi. Air produk yang tidak digunakan dikirim
kembali ke sistem RO.

b. Sistem umpan tidak langsung menggunakan tangki penyimpanan untuk
menampung air produk dan mengirimkannya ke saluran air produk untuk
digunakan. Air produk yang tidak digunakan dikembalikan ke tangki penyimpanan.

8. Penyimpanan Air

Tangki penyimpanan air harus memiliki penutup yang pas dan alas yang berbentuk
kerucut atau mangkuk untuk memastikan pengosongan lengkap tangki dan
disinfektan dan pembilasan yang mudah. Air produk tidak mengandung klorin atau
kloramin untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Tangki membutuhkan pompa
resirkulasi, dan harus dibersihkan dan didesinfeksi secara teratur.

9. Sistem Pipa Distribusi Air

Saluran kontinyu adalah desain yang disarankan untuk sistem perpipaan distribusi
air. Produk air dialirkan ke tangki penyimpanan atau sistem RO untuk menghemat air.
Saluran seharusnya tidak memiliki ujung atau banyak cabang, karena ini
meningkatkan risiko kontaminasi. Untuk mengurangi pertumbuhan bakteri, kecepatan
aliran air melalui sistem distribusi harus dijaga minimal 3 kaki per detik untuk umpan
tidak langsung dan 1,5 kaki per detik untuk sistem umpan langsung. Bahan yang
paling umum digunakan dalam sistem perpipaan adalah polivinil klorida (PVC).

10. Disinfeksi Sistem Pengolahan Air

Sistem pengolahan air harus tetap terbebas dari kontaminan. Biofilm (lendir yang
dibuat oleh mikroorganisme) adalah masalah utama bagi sistem pengolahan air.
Begitu biofilm mulai terbentuk, hampir mustahil untuk dihilangkan. Seluruh sistem
pengolahan air mungkin perlu diganti jika biofilm terbentuk.

Jenis disinfeksi sistem pengolahan air yang paling umum adalah bahan kimia (mis.,
Pemutih). Ozon dan panas juga bisa digunakan.

11. Memantau Sistem Pengolahan Air

Sistem pengolahan air yang digunakan dalam dialisis adalah bagian penting dari
keseluruhan perawatan yang diterima oleh pasien pada dialisis. Sistem pengolahan
juga bisa menjadi salah satu bahaya terbesar bagi pasien jika tidak bekerja dengan
baik.

587 | P a g e

Satu-satunya cara untuk mengetahui apakah sistem yang ada di unit dialisis
berfungsi dengan benar adalah dengan mengatur dan mengikuti program
pemantauan yang efektif. Setiap komponen harus diperiksa untuk memastikan
berfungsi dengan baik. Jika kondisinya berubah, mungkin perlu lebih sering menguji
atau mengubah sistem pengolahan air.

12. Pemantauan Komponen Sistem

a. Pelunak Air (Water Softeners)

Pelunak air harus dipantau dengan mengukur kekerasan air paska-pelembut pada
awal dan akhir dialisis setiap hari. Kekerasan tidak boleh melebihi 1 butir per galon
(gpg), yang sama dengan 17,24 bagian per juta (ppm). Harus ada garam yang
cukup dalam tangki air garam untuk regenerasi. Jika tingkat garam terlalu tinggi,
"jembatan garam" dapat terjadi, di mana garam mengeras di bagian atas dan
terlihat. Pengaturan waktu regenerasi harus diperiksa tepat waktu, dan diatur
untuk regenerasi ketika tindakan dialisis telah selesai.

b. Tangki Karbon

Salah satu faktor keselamatan pasien yang paling vital setiap hari adalah
memeriksa tangki karbon untuk klorin dan kloramin. Setiap tangki harus memiliki
cukup karbon untuk menyerap klorin dan kloramin selama tangki tersebut teraliri
oleh air. Air harus kontak dengan karbon setidaknya selama 5 menit di setiap
tangki, dengan total 10 menit untuk tangki pekerja dan pemoles. Proses ini
disebut empty bed contact time (EBCT).

c. Perangkat RO (Parameter Operasi)

Setiap perangkat RO akan memiliki parameter sendiri untuk memberi tahu jika
berfungsi dengan benar. Tekanan air dan laju aliran diukur di beberapa
tempat. Tekanan air yang masuk harus cukup untuk mempertahankan aliran
melalui perangkat RO (ini biasanya 10 gpm pada 30-40 psi, tetapi akan bervariasi
pada setiap sistem). Tekanan pompa dimonitor, karena inilah yang mendorong air
melalui membran. Tekanan air produk juga dipantau, dan akan sangat bervariasi
tergantung pada apakah itu sistem umpan langsung atau tidak langsung (holding
tank).

Aliran air juga diukur di beberapa tempat menggunakan flow meter. Aliran produk
memberi tahu berapa banyak air murni yang melewati membran. Aliran limbah
memberi tahu berapa banyak air yang dibuang mengalir ke saluran pembuangan.
Sistem langsung sering mengukur jumlah air produk yang diresirkulasi melalui
sistem untuk tercampur dengan air yang masuk.

Parameter penggunaan RO harus diperiksa setiap hari untuk aliran dan tekanan di
berbagai tempat dalam sistem. Tekanan dan aliran dalam sistem RO saling
terkait. Misalnya, jika kita mengurangi tekanan pompa RO, aliran air produk akan
turun dan juga akan membuang aliran air. Jika aliran air produk turun tanpa
perubahan tekanan pompa, membran RO mungkin tersumbat. Perubahan selisih
tekanan antara pompa dan tekanan buangan bisa berarti membran yang rusak

588 | P a g e

atau sobek. Jadi, kita perlu mengetahui nilai dasar yang sesuai untuk semua
tekanan dan aliran, dan memeriksa setiap penyimpangan.
Sistem DI (Parameter Operasi)
Tangki DI bekerja dengan mengalirkan air melewati butiran kecil resin yang diolah
dengan hidrogen dan hidroksil. DI sendiri tidak memiliki bagian yang bergerak,
sehingga pemantauannya sederhana dan mudah.
Tangki DI harus dipantau setiap hari dengan mengukur tekanan sebelum dan
sesudah tangki. Saat baru dipasang, seharusnya tidak ada penurunan tekanan
lebih besar dari 10 psi dari tekanan operasi normal.
13. Kualitas Air (kimia)
Analisis kimia air baku harus dilakukan secara berkala. Ini akan memberi tahu
tentang kontaminan dalam air yang masuk dan memastikan bahwa sistem
pengolahan air dapat mengurangi kontaminan tersebut sesuai AAMI. AAMI
membutuhkan pengujian setiap tahun untuk kontaminan pada tabel berikut

589 | P a g e

Setiap hari, kualitas air juga diuji secara tidak langsung. Ini dilakukan dengan
memeriksa konduktivitas untuk RO dan resistivitas untuk DI. Konduktivitas memberi
tahu tingkat total dissolved solids (TDS) dalam air dalam bagian per juta (ppm).

Karena air DI lebih murni daripada air RO, konduktivitasnya terlalu rendah dalm hal
keakuratan pemeriksaan. Jadi, perlu pemantauan air produk akhir agar tahan
terhadap aliran listrik. Ini adalah kebalikan, atau kebalikan dari konduktivitas. Batas
resistivitas yang dapat diterima lebih besar dari 1 megohm/cm.

14. Pengujian Mikrobiologi

Kontaminasi air oleh mikroorganisme merupakan masalah kesehatan yang serius
bagi pasien yang menjalani dialisis. Kadar bakteri dan / atau endotoksin yang tinggi
dapat membahayakan pasien dengan menyebabkan pirogenik (demam) reaksi.

AAMI merekomendasikan pengujian komponen sistem pengolahan air untuk bakteri
dan endotoksin setidaknya sebulan sekali; lebih sering jika terjadi masalah. Sampel
air harus diambil dalam skenario kasus terburuk. Ini berarti biakan / kultur harus
dilakukan sesaat sebelum desinfeksi mesin.

Pengumpulan sampel air dengan cara yang benar, pengujian menjadi akurat.
Bahkan dalam jumlah kecil desinfektan dapat mencegah bakteri tumbuh selama
kultur. Untuk menghindari kontaminasi sampel air, jangan pernah membersihkan port
sampel dengan desinfektan. Jika bersikeras untuk mendisinfeksi port, harus
menggunakan alkohol saja dan membiarkannya menguap sepenuhnya sebelum
mengambil sampel kultur. Alirkan air selama satu menit sebelum mengumpulkan
sampel dalam wadah steril. Uji dilakukan terhadap :

a. Air yang digunakan untuk membuat bahan kimia pengolahan ulang
b. Air digunakan untuk membilas dan membersihkan dialiser
c. Air dari tangki penyimpanan, jika digunakan
d. Air buangan unit RO (dan / atau deionizer, jika digunakan)
e. Air di awal, tengah, dan akhir dari saluran distribusi
f. Air yang digunakan untuk membuat dialisat (diuji pada titik masuknya mesin

dialisis)

15. Kontaminasi air RO

a. Bakteri

Beberapa bakteri membantu manusia, sementara yang lain (patogen)
menyebabkan penyakit. Bakteri yang tidak berbahaya pada permukaan kulit
dapat menjadi patogen jika mereka memasuki darah. Bakteri Gram-negatif
berubah menjadi merah muda dan bakteri Gram-positif berubah ungu, ketika
menggunakan pewarnaan Gram. Bakteri ini membentuk biofilm dan dapat
menempel pada permukaan seperti tabung dialisat, pipa, tangki, atau selang.
Biofilm melindungi bakteri dari desinfektan, membuatnya sulit untuk dihilangkan.

Dengan pH, makanan, dan suhu yang tepat, bakteri dapat berkembang biak
dengan sangat cepat. Jika ada robekan pada membran dialiser, bakteri dapat

590 | P a g e

memasuki darah pasien, menyebabkan sepsis (keracunan darah). Bakteri juga
dapat terurai menjadi zat yang bersentuhan langsung dengan darah pasien
melalui membran bahkan jika tidak sobek. Ketika zat-zat ini mencapai pasien,
mereka dapat menyebabkan reaksi pirogenik: menggigil, demam, hipotensi
(tekanan darah rendah), mual, muntah, dan mialgia (nyeri otot).

Air harus dianalisis secara teratur untuk mengukur kadar endotoksin dan jumlah
organisme untuk memastikan bahwa mereka tidak melebihi standar untuk unit
dialisis. Bakteri dalam air dialisis tidak boleh melebihi standar AAMI dari 200 unit
pembentukan koloni (CFU) (ukuran jumlah bakteri hidup). Lebih dari 50 CFU / mL
memerlukan upaya korektif.

Tren saat ini adalah memasang instalasi pengolahan air yang mampu
menghasilkan air ultra murni (ultrapure) sebagai standar. Tingkat kontaminan
mikroba dari ultrapure jauh lebih rendah dari standar air murni, dengan tingkat
kontaminan biologis <0,1CFU/ml. The UK Renal Association merekomendasikan
bahwa instalasi pengolahan air baru mampu memberikan air ultra murni (Mactier
et al. 2011). Alasan di balik rekomendasi ini berkaitan dengan peningkatan
penggunaan dialisis flux tinggi dan risiko filtrasi balik selama penggunaan. Unit
dialisis harus menunjukkan dokumen bahwa beberapa tindakan (mis. Desinfeksi,
pengujian ulang) yang dilakukan telah menurunkan jumlah bakteri sesuai
ketercapaian masing-masing tindakan.

b. Endotoksin

Endotoksin adalah bagian dari dinding sel beberapa bakteri Gram-negatif. Ketika
bakteri ini mati, endotoksin dilepaskan. Endotoksin dapat menyebabkan reaksi
pirogenik pada pasien dialisis. Endotoksin tidak hidup; tidak bisa dibunuh dan
sangat sulit untuk dibuang. Tingkat endotoksin harus kurang dari 2 EU/mL (unit
endotoksin/ml). Lebih dari 1 CFU/mL memerlukan upaya korektif. Untuk
dipertimbangkan sebagai dialisat ultrapure, tingkat endotoksin harus kurang dari
0,03EU/mL.

c. Mencegah Pertumbuhan Bakteri

AAMI merekomendasikan bahwa air dalam saluran distribusi air produk memiliki
laju aliran minimal 3 kaki per detik. Laju aliran tinggi ini memberikan gesekan di
sepanjang dinding tabung yang membuat bakteri tidak tumbuh ke sisi-sisi pipa.
Untuk menghitung laju aliran, harus terpasang flow meter di saluran akhir, dan
tahu ukuran pipa yang digunakan. Air yang mengalir pada 10 gpm akan bergerak
jauh lebih cepat melalui pipa 1/2-inci daripada melalui pipa 1-inci. Program
desinfeksi rutin (setidaknya setiap bulan) juga diperlukan untuk mencegah
pertumbuhan bakteri.

d. Pemantauan Kimia

Analisis kimiawi terhadap air diperlukan setidaknya setahun sekali (disarankan
secara berkala 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung kepada peraturan
perundang-undangan, kondisi sumber air dan pengalaman sebelunya dengan

591 | P a g e

masalah mutu air). Untuk analisis mikroorganisme setiap 3-6 bulan atau lebih
sering. Sedangkan untuk mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal dilakukan
setiap bulan untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. Sampel harus
diambil dari port sampel segera setelah sistem RO atau DI. Sistem pengolahan air
harus sesuai dengan standar AAMI. AAMI telah menetapkan tingkat kontaminan
tertinggi yang diijinkan yang ada di dalam air produk.

e. Klorin Dan Kloramin

Kloramin adalah oksidan kuat: zat yang bereaksi dengan oksigen untuk
menghancurkan dinding sel, termasuk sel darah merah. Pasien yang terpapar
kloramin dalam kadar tinggi dapat mengalami methemoglobinemia (kehilangan
kemampuan membawa oksigen dari sel darah merah), hemolisis (pemecahan sel
darah merah), dan anemia hemolitik (kekurangan sel darah merah akibat
kerusakan sel darah merah). Pasien yang terpapar air yang mengandung
kontaminan ini akan berdampak buruk terhadap kondisinya dan bisa
menyebabkan kematian.

f. Natrium Dan Kalium

Natrium dan kalium adalah elektrolit yang harus disimpan pada tingkat yang
sangat tepat dalam darah. Elektrolit mengirim penghantar listrik di sepanjang saraf
ke otot, termasuk jantung. Natrium dan kalium ditambahkan dalam kadar yang
tepat untuk dialisat untuk memastikan bahwa kadar elektrolit dalam darah dijaga
dalam kisaran normal.

g. Kalsium Dan Magnesium

Air mentah mengandung kalsium dan magnesium sebagai kalsium karbonat dan
magnesium karbonat. Jika mineral tersebut masuk terlalu banyak ke tubuh pasien,
hasilnya mungkin "hard water syndrome." Ini dapat menyebabkan mual, muntah,
kelemahan otot, sakit kepala parah, kulit memerah, dan hiper atau hipotensi.
Kristal kalsium juga dapat disimpan dalam jaringan lunak tubuh pasien setiap
waktu, menyebabkan rasa sakit, cedera, atau kematian. Terlalu banyak kalsium
atau magnesium juga dapat menyebabkan terbentuknya kerak, yang dapat
menyumbat peralatan dan merusak membran RO

h. Fluor

Fluor merupakan bagian dari tulang dan gigi kita. Banyak pasien dialisis rentan
terhadap penyakit tulang. Beberapa pasien yang memiliki paparan jangka
panjang terhadap air berfluorid menyebabkan osteosclerosis (pengerasan tulang
dan / atau sumsum tulang). Gejala lain dari terlalu banyak fluoride termasuk
mual, muntah, kejang otot, hipotensi, dan kejang.

i. Nitrat

Kandungan nitrat dapat ditemukan dalam jumlah yang tinggi dalam air,
disebabkan karena bakteri atau pupuk pertanian. Nitrat berbahaya bagi pasien
karena dapat mencegah sel darah merah membawa oksigen. Ini disebut

592 | P a g e

methemoglobinemia; seorang pasien dengan kondisi ini akan mengalami sianosis
(kulit kebiruan, bibir, gusi, dan lapisan kuku) karena kekurangan oksigen. Mereka
mungkin juga mengalami hipotensi dan mual.

j. Sulfat

Sulfat (garam atau ester asam sulfat) dalam kadar lebih dari 200 mg/L dapat
menyebabkan mual, muntah, dan dapat dikaitkan dengan asidosis metabolik
(kadar asam darah tinggi).

k. Aluminium

Ketika gagal ginjal, aluminium dapat menumpuk di otak dan tulang. Kerusakan
sistem saraf dan ensefalopati (kerusakan fungsi otak) dapat terjadi. Ini disebut
demensia dialisis; gejala mungkin termasuk kebingungan, kehilangan ingatan
jangka pendek, perubahan kepribadian, masalah bicara, kejang otot, halusinasi,
kejang, dan gangguan intelektual. Paparan jangka panjang kadar aluminium yang
tinggi juga telah dikaitkan dengan aluminum-related bone disease (ARBD). ARBD
dapat menyebabkan nyeri tulang, kelemahan otot, dan patah tulang.

l. Tembaga Dan Zinc

Penggunaan zat besi galvanis dalam water treatment atau sistem distribusi dapat
menyebabkan kadar seng yang tinggi dalam air. Dalam tubuh pasien, terlalu
banyak tembaga dapat menyebabkan mual, muntah, sakit kepala, dan
kedinginan. Masalah yang lebih parah dapat mencakup pankreatitis (radang
pankreas), asidosis metabolik, kerusakan hati, dan hemolisis yang fatal
(kerusakan sel darah merah). Kadar seng yang tinggi dapat menyebabkan mual,
muntah, demam, dan anemia.

m. Arsenic, Barium, Cadmium, Kromium, Timbal, Mercuri, Dan Selenium

Masing-masing senyawa logam ini telah dibatasi pada level yang sangat rendah
oleh EPA Safe Drinking Water Act. Arsenik, barium, kadmium, kromium, timbal,
merkuri, dan selenium dapat dihilangkan dengan RO dan / atau DI.

16. Pemantauan Pasien

Kualitas air dipantau untuk melindungi pasien dan untuk melindungi peralatan
sehingga dapat melindungi pasien. Kegagalan satu atau lebih bagian dari sistem
pengolahan air dapat menyebabkan penyakit serius bahkan kematian pada pasien
yang terpapar dengan air yang tidak diolah atau diolah secara tidak benar.
Pemantauan pasien terhadap kualitas air harus mencakup:

a. Pemantauan darah rutin.

Tingginya kadar zat beracun dalam darah pasien (mis., Aluminium), atau adanya zat
yang biasanya tidak ditemukan dalam darah, perlu dipelajari lebih lanjut. Sebagian
besar masalah dengan pengolahan air tidak ditemukan dalam tes darah rutin.

b. Pemantauan gejala pasien.

593 | P a g e

Selama dialisis, pasien dapat memberi tahu gejala akut (tiba-tiba). Ada banyak
penyebab beberapa gejala, seperti hipotensi dan kualitas air mungkin salah
satunya. Jika dua atau lebih pasien memiliki gejala yang sama pada saat yang
sama, mungkin ada masalah dengan pengolahan air atau sistem distribusi (jika
sistem distribusi dialisat sedang digunakan.) Jika dicurigai masalah kualitas air,
mesin dialisis harus di program ke dalam bypass, dan sistem pengolahan air
dengan cepat dievaluasi. Dalam beberapa kasus, tindakan dialisis akan dihentikan.
Tabel dibawah mencantumkan beberapa gejala pasien dan kontaminan air yang
mungkin menyebabkannya.

Perkembangan terbaru, telah ada langkah untuk memasang instalasi pengolahan air baru
yang mampu memanaskan mesin air sampai suhu > 90°C. Ini membunuh semua bakteri
yang mungkin telah masuk ke dalam mesin. Keuntungan utama disinfeksi panas seperti
yang terkait dengan frekuensi yang bisa dilakukan. Beberapa unit dialisis memanaskan
desinfeksi mesin setiap malam, tetapi di sebagian besar unit dialisis, desinfeksi dilakukan
dua kali atau seminggu sekali. Ini membantu untuk mencegah penumpukan bakteri dan
mengurangi perlunya disinfeksi kimia secara signifikan.
Kemajuan teknologi pelayanan terapi pengganti ginjal bersamaan dengan peningkatan
jumlah pasien akan terus berlangsung. Perubahan kualitas air di masing-masing tempat,
perkembangan teknologi pengolahan air dan pengaruhnya terhadap sistem pelayanan
kesehatan merupakan hal yang masih akan menjadi topik diskusi pada waktu yang akan
datang. Tempat pelayanan dialisis harus mengedukasi dan melatih petugasnya agar dapat
melindungi pasien dari bahaya yang dapat timbul akibat kualitas air yang tidak memenuhi
standar.

594 | P a g e

Daftar Pustaka
AAMI. TIR43: ultrapure dialysate for hemodialisis and related therapies. Association for the

Advancement of Medical Instrumentation; Arlington, VA: 2011.
Coulliette, DA and Arduino, MJ. Hemodialisis and Water Quality. Semin Dial. 2013 ; 26(4):

427–
438. doi:10.1111/sdi.12113.
Tong, MK. et.al. Water treatment for hemodialisis. Hong Kong Journal of Nephrology, April

2001

595 | P a g e

ANTI KORUPSI

1. Deskripsi Singkat

Korupsi berasal dari kata Corruptio, Corruption, Korruptie, KORUPSI yang
artinya Busuk, Buruk, Jahat, Rusak, Suap, Tidak Bermoral, Penyimpangan, illegal,
khianat, tipu, Hal-hal yang dipandang buruk dan merugikan.

UU No. 31/1999  UU No. 20/2001 tentang Pemberantasan TPK : Setiap orang
atau badan (pelaku) secara melawan Hukum/menyalahgunakan wewenang
memperkaya diri sendiri / orang lain / suatu korporasi dapat merugikan keuangan
Negara / Perekonomian Negara

2. Tujuan Pembelajaran
A. Tujuan Pembelajaran Umum (TPU)
Setelah mengikuti materi ini, peserta pelatihan mampu menjelaskan mengenai
pencegahan tindak pidana korupsi, grafitasi dan pencegahan korupsi.
B. Tujuan Pembelajaran Khusus (TPK)
Setelah mengikuti materi ini peserta dapat :
1. Peserta mampu mengetahui definisi korupsi dan bentuk korupsi,
2. Peserta mampu mengetahui pengendalian grafitasi, pencegahan korupsi
3. Peserta mampu mengetahui implentasi pencegahan korupsi

3. Pokok Bahasan Dan Atau Sub Pokok Bahasan
A. Pokok Bahasan
Pokok bahasan yang akan disampaikan adalah menjelaskan tentang pencegahan
tindak pidana korupsi, grafitasi dan pencegahan korupsi.
B. Sub Pokok Bahasan
1. Definisi korupsi dan bentuk korupsi
2. Pengendalian grafitasi dan pencegahan korupsi
3. Implentasi pencegahan korupsi

596 | P a g e

4. Bahan Belajar

Bahan belajar yang diperlukan adalah masalah materi anti korupsi

5. Langkah-Langkah Kegiatan Pembelajaran

N PROSES PEMBELAJARAN
WAKTU
Kegiatan Pengampu Kegiatan Peserta
O

1. 10 menit Pembukaan: 1. Menjawab salam

1. Salam 2. Mendengarkan dan

2. Penjelasan mata ajar anti korupsi memperhatikan

3. Bertanya

2. 60 menit 1. Definisi korupsi dan bentuk korupsi 1. Menganalisis

2. Pengendalian grafitasi dan pencegahan 2. Menjawab

korupsi 3. Mencatat

3. Implentasi pencegahan korupsi 4. Bertanya

3. 20 menit Penutup:
1. Menyimpulkan pertemuan
2. Menanyakan konsep anti korupsi 1. Memperhatikan
2. Menjawab

597 | P a g e

URAIAN MATERI :
598 | P a g e

599 | P a g e

600 | P a g e

601 | P a g e

602 | P a g e

603 | P a g e

604 | P a g e

605 | P a g e

REFERENSI :

606 | P a g e

 Undang-undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-undang
Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi

 Instruksi Presiden Nomor 1 Tahun 2013
 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 232/ MENKES/SK/VI/2013 tentang Strategi

Komunikasi Pekerjaan dan Budaya Anti Korupsi

607 | P a g e

596 | P a g e