606 เด็กหญิงนันทิตา ตนเตชะ

130

ท่ี วชิ า ตัวช้วี ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ นการพัฒนา
๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP
ดป ๑.๓/๒  

บอกเลือกใชอปุ กรณ
และหองน้ําภายในบา น
หอ งน้าํ สาธารณะได
อยางถูกตอง ตรงตาม
เพศของตนเอง
ดป ๑.๓/๓  

ทาํ ความสะอาดตนเอง
และหองน้ํา หลงั ใช
หองน้ําและแตง กายให
แลวเสรจ็ กอนออกจาก
หอ งนาํ้
ดป ๑.๔/๑  

รวู ิธกี ารเลอื กและ
เตรยี ม ภาชนะอุปกรณ
รวมถึงวธิ กี าร
รบั ประทานอาหาร
ดป ๑.๔/๒  

เลอื กและเตรยี ม
ภาชนะอปุ กรณ
รบั ประทานอาหารได
ชาม จาน เปน ตน
ดป ๑.๔/๓  

ใชภาชนะ อปุ กรณได
เหมาะสมกบั ประเภท
อาหารเชน ชอน สอ ม
ตะเกียบ แกว นํ้า ถวย
ดป ๑.๔/๔  

ตักอาหารและเครื่องด่ืม
สําหรับตนเองใน
ปริมาณท่ีเหมาะสม

131

ที่ วิชา ตัวชีว้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
๒ ดป ๑๑๐๖ ดป ๑.๕/๒ กอนการพัฒนา
เคลื่อนยา ยตนเองไปยงั ๐๑๒๓๔ หนว ยฯ IIP/FCSP
สขุ ภาพจติ และ ทต่ี า ง ๆ ในบานไดต าม 
นนั ทนาการ ๑ ความตอ งการและ  
ปลอดภยั
ดป ๓.๑/๑ 
เขาใจอารมณแ ละรับรู
ความรสู กึ ของตนเอง
และผูอ่ืน

๒. กลุมสาระ การเรียนรูและความรพู น้ื ฐาน
คําช้ีแจง ใหท าํ เครื่องหมาย ลงในชอ งผลการประเมนิ ที่ตรงตามสภาพความเปน จริง
ผลการประเมนิ
ท่ี วชิ า ตวั ชีว้ ดั กอนการพัฒนา สรปุ

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP
๑ รพ ๑๑๐๑ รพ ๑.๑/๑  

การสื่อสารและ การใชประสาทสัมผัส
ภาษาใน ตาง ๆ ในการรับรูเสยี ง
ชวี ิตประจําวัน ๑ การแสดงพฤติกรรม
ของบุคคล ส่ิงแวดลอ ม
ตามธรรมชาติและ
ตอบสนองตอสิง่
เหลานั้นได
รพ ๑.๓/๑  

๒ รพ ๑๑๐๕ การลากเสน อิสระ  
รพ ๒.๑.๑/๑
คณิตศาสตร ๑ นับจาํ นวน ๑-๑๐ ดว ย
(จํานวนและการ วิธีการหรอื รูปแบบท่ี
ดําเนินการทาง หลากหลาย
คณิตศาสตร)

132

ที่ วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมิน สรปุ
๓ รพ ๑๑๑๔ รพ ๖.๑/๑ กอ นการพัฒนา
รจู ัก อปุ กรณ ๐๑๒๓๔ หนว ยฯ IIP/FCSP
เทคโนโลยใี น เทคโนโลยใี น 
ชวี ิตประจําวัน ๑ ชีวติ ประจาํ วนั โดยการ 
บอก ช้ี หยบิ หรอื
รูปแบบการส่ือสารอืน่
ๆ

๓. กลมุ สาระสังคมและการเปนพลเมืองทเ่ี ขมแขง็
คําชแ้ี จง ใหทาํ เครอ่ื งหมาย ลงในชองผลการประเมนิ ทีต่ รงตามสภาพความเปนจริง
ผลการประเมนิ
ที่ วชิ า ตัวชว้ี ัด กอนการพัฒนา สรุป

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP
๑ สพ ๑๑๐๑ สพ ๑.๑/๑  

หนา ทพ่ี ลเมือง สทิ ธิ รแู ละเขา ใจบทบาท
และการแสดงออก หนา ทข่ี องตนเองในการ
ตามบทบาทหนาท่ี เปน สมาชกิ ทีด่ ีของ
๑ ครอบครวั
สพ ๑.๑/๓  

รบู ทบาทหนา ท่ีของ
ตนเองในการเปน
สมาชกิ ทดี่ ีของโรงเรียน
๒ สพ ๑๑๐๖ สพ ๓.๑/๑  

วัฒนธรรมประเพณี รขู นบธรรมเนียม
๑ ประเพณีของทองถิ่น
และประเทศไทย

133

๔. กลุมสาระการงานพ้นื ฐานอาชพี
คําชแี้ จง ใหท าํ เครือ่ งหมาย ลงในชอ งผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเปน จรงิ
ผลการประเมนิ
ท่ี วชิ า ตัวชว้ี ดั กอนการพฒั นา สรุป

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว ยฯ IIP/FCSP
๑ กอ ๑๑๐๑ กอ ๑.๑/๑  

การทํางานบาน ๑ ดแู ลเสื้อผา และเครือ่ ง
แตง กายของตนเองหรือ
สมาชกิ ในครอบครวั
จนเปน สขุ นสิ ัย
๒ กอ ๑๑๐๓ การ กอ ๒.๑/๑  

ประกอบอาชีพที่ บอกอาชีพตาง ๆ ของ
หลากหลายใน ครอบครัว และใน
ชมุ ชน ๑ ชุมชนไดอ ยางถูกตอง

ลงชือ่ .................................................ผูประเมนิ ลงชอ่ื .................................................ผปู ระเมิน
(นางสาวสกุ ัญญา ธรรมวาจา) (นางสาวปยะนชุ ตบิ๊ วงศ)
ตําแหนง ครู ตาํ แหนง พนกั งานราชการ

ลงช่อื .................................................ผูประเมนิ
(นางรกั ศธิ ร รองแพง )
ตําแหนง ครู

134

แบบประเมินความสามารถพื้นฐาน
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศึกษาข้ันพื้นฐาน
สําหรับผูเ รียนพิการ ศูนยก ารศกึ ษาพเิ ศษประจําจังหวดั ลาํ ปาง พุทธศกั ราช ๒๕๖๓
การพฒั นาทักษะจาํ เปนเฉพาะความบกพรองบกพรองทางรางกาย

หรือการเคลอื่ นไหว หรือสขุ ภาพ

ชื่อ-สกลุ .เ..ด..็ก..ห..ญ...งิ..น...ัน..ฑ...ิต..า....ต..น...เ.ต..ช..ะ...............................................................................
วัน/เดือน/ป เกิด ………๓…เม…ษ…า…ยน……๒…๕…๕๑…………………………………………….
วันที่ประเมนิ …………………๒๕……ม…ิถนุ …า…ยน……๒…๕…๖๔…………………………. อายุ……๑…๓…….ป…………๒..…เดือน
คําชีแ้ จง
๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาข้ันพ้ืนฐานสําหรับผูเรียน

พกิ าร ศนู ยการศกึ ษาพเิ ศษประจาํ จังหวดั ลําปาง พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๓ ใชป ระเมนิ สําหรับเดก็ ท่ีอยใู น
ระดับการศึกษาภาคบังคับ
๒. แบบประเมนิ ฉบบั นสี้ ามารถใชไดกับผรู บั การประเมนิ ทุกประเภทความพกิ าร
เกณฑก ารประเมนิ ผลกอนพัฒนา

ระดับ ๔ หมายถึง ถูกตอ ง/ไมต อ งชวยเหลอื
ระดับ ๓ หมายถึง ด/ี กระตนุ เตือนดว ยวาจา
ระดับ ๒ หมายถงึ ใชได/ กระตนุ เตือนดวยทา ทาง
ระดบั ๑ หมายถงึ ทําบา งเลก็ นอย/กระตนุ เตอื นทางกาย
ระดับ ๐ หมายถงึ ตอบสนองผิดหรือไมม ีการตอบสนอง

135

หมายเหตุ

กระตุนเตือนทางกาย หมายถึง ผูส อนจับมือทาํ เมื่อเดก็ ทาํ ไดลดการชวยเหลอื ลงโดยให

แตะขอศอกของเด็กและกระตนุ โดยพูดซํา้ ใหเด็กทํา

กระตุน เตือนดว ยทา ทาง หมายถงึ ผูส อนช้ีใหเด็กทํา/ผงกศีรษะเมื่อเด็กทําถูกตอง/สายหนา

เมือ่ เด็กทําไมถูกตอ ง

กระตนุ ดว ยวาจา หมายถงึ ผูสอนพูดใหเ ด็กทราบในส่ิงทีผ่ สู อนตองการใหเด็กทํา

มาตรฐาน ๑๓ มกี ารพฒั นาทกั ษะจาํ เปนเฉพาะความพิการแตล ะประเภท
มาตรฐานท่ี ๑๓.๔ การพัฒนาทักษะจาํ เปนเฉพาะความพิการบกพรอ งทางรางกาย
หรือการเคลอื่ นไหวหรือสุขภาพ
ตัวบง ชี้ ๑๓.๔.๑ ดูแลสขุ อนามยั เพือ่ ปองกนั ภาวะแทรกซอน
ระดับความสามารถ
ขอท่ี สภาพท่ีพงึ ประสงค/ กอ นการพัฒนา สรปุ
พัฒนาการที่คาดหวงั หนวยฯ IIP/FCSP
๔ ๓ ๒๑ ๐
 
๑ ปองกันดูแลและรักษาความสะอาดแผล
กดทับได**
๒ บรหิ ารกลา มเน้อื และขอ ตอเพ่ือคงสภาพได*  

๓ จัดทานอนในทา ทางทถี่ ูกตอง* 

๔ จัดทา นง่ั ในทา ทางทถี่ กู ตอง* 

๕ จัดทา ยนื ในทาทางที่ถูกตอง 

๖ จดั ทาทํากิจกรรมตา งๆ ในทาทางที่ถูกตอง* 

๗ ดแู ลอุปกรณเ ครื่องชวยสว นตวั ได *เชน สาย
สวนปสสาวะ ถุงขับถายบรเิ วณหนาทอง ทอ
อาหาร ฯลฯ
๘ ดแู ลสายสวนปสสาวะได**

๙ ดูแลชองขบั ถา ยบรเิ วณหนา ทองได**

136

ตวั บง ชี้ ๑๓.๔.๒ สามารถใชและดูแลรักษาอุปกรณเครอ่ื งชว ยในการเคลอ่ื นยา ย
ตนเอง (Walker รถเข็น ไมเทา ไมค ้ํายัน ฯลฯ)
ระดบั ความสามารถ
ขอ ที่ สภาพทีพ่ งึ ประสงค/ กอนการพฒั นา สรปุ
พัฒนาการที่คาดหวงั
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP
การเขาถึงอุปกรณเคร่ืองชวยเดิน
๑ เคลอื่ นยา ยตนเองในการใชอุปกรณช วย* 

๒ เคลื่อนยา ยตัวจากที่หน่ึงเขา ไปอยูใน Walker 

ได** 
๓ เคลอ่ื นยายตัวจากทีห่ นึ่งเขา ไปอยูในเกาอี้รถเข็น
ได**
๔ เคล่อื นยายตวั จากที่หนึง่ เขา ไปอยูในไมคา้ํ ยัน 

ได** 
๕ เคลอ่ื นยายตวั จากทห่ี น่งึ เขาไปอยใู นไมเ ทา ได**

การทรงตวั อยูในอุปกรณเ คร่อื งชวยเดนิ 
๑ ทรงตวั อยูในอุปกรณเ คร่ืองชวยในการ
เคลื่อนยา ยตนเองได*
๒ ทรงตวั อยูใน Walker ได* * 

๓ ทรงตวั อยูในเกา อี้รถเข็นได** 

๔ ทรงตัวอยใู นไมค ํ้ายนั ได** 

๕ ทรงตัวอยูในไมเ ทาได** 

การทรงตวั อยูในอุปกรณเ ครือ่ งชวยเดินไดเ ม่อื มีแรงตาน 
๑ ทรงตวั อยูใน Walker ไดเม่อื มีแรงตาน**

๒ ทรงตวั อยใู นเกาอ้ีรถเข็นไดเมื่อมีแรงตาน**

๓ ทรงตวั อยใู นไมค ํ้ายนั ไดเมอ่ื มีแรงตาน**

๔ ทรงตัวอยใู นไมเ ทาไดเมือ่ มแี รงตา น**

การทรงตวั อยูใ นอุปกรณเ ครอื่ งชวยเดินโดยมีการถายเทนํ้าหนักไปในทศิ ทางตางๆ ได
๑ ทรงตัวอยูใน Walker โดยมีการถายเทน้ําหนัก 

ไปในทิศทางตางๆ ได** 
๒ ทรงตัวอยูในเกาอีร้ ถเข็นโดยมีการถายเทนํ้าหนกั
ไปในทิศทางตางๆ ได**
๓ ทรงตวั อยใู นไมค้ํายันโดยมกี ารถา ยเทนํ้าหนักไป 

ในทิศทางตางๆ ได**

137

ขอท่ี สภาพท่พี งึ ประสงค/ ระดับความสามารถ สรปุ
พัฒนาการที่คาดหวัง กอนการพัฒนา หนวยฯ IIP/FCSP

๔ ๓ ๒๑ ๐ 

๔ ทรงตัวอยูในไมเ ทาโดยมีการถายเทนาํ้ หนกั ไปใน 
ทิศทางตางๆ ได** 
การเคล่ือนยายตัวเองดวยอุปกรณเ คร่อื งชว ยเดนิ บนทางราบและทางลาด 
๑ เคลื่อนยายตนเองดวยอุปกรณเครอื่ งชว ยบนทาง  

ราบและทางลาดได*  
๒ เคลื่อนยายตนเองไปดา นหนา โดยใช Walker
บนทางราบและทางลาดได**
๓ เคล่ือนยายตนเองไปดา นหนา โดยใชเ กาอีร้ ถเข็น 

บนทางราบและทางลาดได** 
๔ เคลื่อนยายตนเองไปดา นหนาโดยใชไ มค้ํายันบน
ทางราบและทางลาดได**
๕ เคล่อื นยายตนเองไปดานหนา โดยใชไ มเ ทา บน 

ทางราบและทางลาดได** 
๖ เกบ็ รกั ษาและดูแลอปุ กรณเ ครอื่ งชว ยใน
การเคล่อื นยายตนเองได*

อปุ กรณด ดั แปลง ตวั บงช้ี ๑๓.๔.๓ สามารถใชและดูแลรักษากายอุปกรณเ สริม กายอปุ กรณเทียม

ขอท่ี สภาพที่พึงประสงค/ ระดับความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ นการพฒั นา หนวยฯ IIP/FCSP

๔ ๓ ๒๑ ๐

๑ ถอดและใสก ายอปุ กรณเ สรมิ กายอุปกรณ
เทยี ม อปุ กรณด ดั แปลง*/**
๒ ใชก ายอุปกรณเ สรมิ กายอุปกรณเ ทียม 

อุปกรณดดั แปลงในการทํากิจกรรม* 
๓ ยนื ดวยการอุปกรณเ สรมิ ได**

๔ เดนิ ดว ยกายอปุ กรณได**

๕ ใชก ายอุปกรณเ ทยี มในการทาํ กจิ กรรมตา งๆ
ในชีวิตประจาํ วันได**
๖ ใชอ ุปกรณดัดแปลงในการชวยเหลือตนเองใน 

ชีวิตประจําวนั ได* * 
๗ เกบ็ รักษาและดูแลกายอุปกรณเ สรมิ
กายอปุ กรณเทียม อุปกรณด ดั แปลง*

138

ในการเรียนรู ตวั บง ชี้ ๑๓.๔.๔ สามารถใชเทคโนโลยสี ง่ิ อาํ นวยความ สะดวก เคร่ืองชว ย

ขอ ที่ สภาพทีพ่ งึ ประสงค/ ระดับความสามารถ สรุป
พฒั นาการที่คาดหวงั กอ นการพัฒนา
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนวยฯ IIP/FCSP

๑ ใชอปุ กรณชว ยในการส่อื สารทางเลอื ก*/**

๒ ใชอ ุปกรณชวยในการเขาถึงคอมพิวเตอร
เพอ่ื การเรียนรู*/**
๓ ใชโปรแกรมเสรมิ ผานคอมพวิ เตอร เพื่อชวย 

ในการเรยี นรู*

ตวั บง ชี้ ๑๓.๔.๕ ควบคมุ อวัยวะท่ีใชในการพูด การเคี้ยว และการกลนื
ระดับความสามารถ
ขอ ท่ี สภาพท่ีพงึ ประสงค/ กอ นการพัฒนา สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวัง
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP
 
๑ ควบคุมกลามเนื้อรอบปากได*
 
๒ ควบคมุ การใชล ิน้ ได*

๓ เปา และดดู ได*
๔ เคย้ี วและกลนื ได*  
๕ ควบคมุ นา้ํ ลายได*  

ลงชื่อ.................................................ผปู ระเมนิ ลงชื่อ.................................................ผูประเมิน
(นางสาวสุกญั ญา ธรรมวาจา) (นางสาวปยะนชุ ตบิ๊ วงศ)
ตําแหนง ครู ตําแหนง พนกั งานราชการ

ลงชอ่ื .................................................ผูประเมิน
(นางรกั ศิธร รองแพง )
ตาํ แหนง ครู

139 ชือ่ -สกุล เด็กหญิงนันฑิตา ตนเตชะ
วนั ทีป่ ระเมนิ ๒๕ มิถุนายน ๒๕๖๔
แบบประเมินทางกจิ กรรมบำบดั ผูป้ ระเมิน นางรักศธิ ร รองแพ่ง

ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจำจังหวัดลำปาง

๑. ลกั ษณะโดยท่ัวไป (General appearance) เดก็ หญิง ผมสัน้ ผิวขาว รูปร่างผอม ไม่สามารถพูดสื่อสารได้

ไมส่ ามารถช่วยเหลอื ตนเองได้ มีภาวะความตึงตัวของกลา้ มเนอ้ื สูง เกรง็ ข้อตดิ ผิดรูป

2. การประเมินความสามารถดา้ นการเคลอ่ื นไหว (Motor Function)

2.1 ทกั ษะกลา้ มเน้อื มดั ใหญ่ (Gross Motor)

รายการ ระดับความสามารถ (ระบอุ ายทุ ีท่ ำได้) รายการประเมนิ ระดบั ความสามารถ (ระบุอายุทีท่ ำได)้
ประเมิน ทำไดด้ ้วย ทำได้แตต่ ้อง ทำไม่ได้ ทำได้ดว้ ย ทำไดแ้ ต่ต้อง ทำไมไ่ ด้
ตนเอง ชว่ ยเหลอื ตนเอง ชว่ ยเหลือ

ชนั คอ ✓ วง่ิ ✓
พลกิ ตะแคงตวั ✓ เดนิ ขึน้ -ลงบนั ได (เกาะราว) ✓

พลิกควำ่ หงาย ✓ กระโดด 2 ขา ✓

นง่ั ได้เอง ✓ เดินขนึ้ -ลงบันได (สลบั เทา้ ) ✓

คลาน ✓ ปัน่ จักรยาน 3 ล้อ ✓

เกาะยืน ✓ ยืนขาเดียว ✓
ยนื ✓ กระโดดขาเดียว ✓

เดนิ ✓ ✓

2.2 การขา้ มแนวกลางลำตวั (Crossing the Midline)

• สามารถมองตามข้ามแนวกลางลำตวั □ มี  ไมม่ ี

• สามารถนำมือทงั้ สองข้างมาใชใ้ นแนวกลางลำตัว □ มี  ไมม่ ี

2.3 ขา้ งทีถ่ นัด (Laterality) □ ซ้าย □ ขวา (ไม่พบข้างถนดั )

2.4 การทำงานรว่ มกนั ของร่างกายสองซกี (Bilateral integration) □ มี  ไมม่ ี

2.5 การควบคมุ การเคลื่อนไหว (Motor control)

• สามารถเปลีย่ นรูปแบบการเคล่อื นไหว  มี □ ไม่มี

• ความสามารถในการเคลอ่ื นไหว (Mobility)  มี □ ไม่มี

• รูปแบบการเคลื่อนไหวทผ่ี ดิ ปกติ

□ มี □ อาการส่นั (Tremor)

□ การบิดหมนุ ของปลายมือปลายเท้าคลา้ ยการฟ้อนรำ (Chorea)

□ การเคล่ือนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

□ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่แนน่ อน (Fluctuate)

 ไม่มี

• มกี ารเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไม่ดี (Ataxic Gait) □ มี  ไมม่ ี

• เดินต่อสน้ เทา้ □ ทำได้  ทำไม่ได้

• ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทำได้  ทำไม่ได้ □ มีการกะระยะไม่ถูก (Dysmetria)

• ทดสอบการเคล่อื นไหวสลับแบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มีแบบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลยี นแบบท่าทาง □ ทำได้  ทำไม่ได้

- การเลียนแบบเคลื่อนไหว □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.7 การประสานงานของกล้ามเน้ือมดั เลก็ (Fine coordination) ..................Poor Fine coordination...............

140

แบบประเมนิ ทักษะการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อมัดเล็ก

ระดับความสามารถ

รายการประเมิน ทำไดด้ ้วยตนเอง ทำได้แต่ตอ้ งใหก้ ารช่วยเหลือ ทำไม่ได้

การสบตา (eye contact) ✓ ✓
การมองตาม (eye following) ✓
✓
การใช้แขนและมือ ✓ ✓
➢ การเออ้ื ม (Reach Out) ✓
➢ การกำ (Grasp) ✓

1. การกำ (Power grasp) ✓

•การกำแบบตะขอ (Hook)

•การกำทรงกลม (Spherical grasp)

•การกำทรงกระบอก (Cylindrical grasp)
2. การหยิบจบั (Precise grasp)

➢ การนำ (Carry /hold )

➢ การปล่อย (Release)

การใชส้ องมอื

การใช้กรรไกร
การใชอ้ ปุ กรณเ์ ครื่องใช้ในการรบั ประทานอาหาร

การใช้มอื ในการเขยี น
ความคล่องแคลว่ ของการใช้มอื

การประสานสมั พนั ธร์ ะหวา่ งมอื กบั ตา

(eye-hand coordination)

การควบคมุ การเคล่อื นไหวริมฝปี าก ✓
➢ การปิดปาก (Lip Closure)
➢ การเคลือ่ นไหวลิน้ (Tongue)
➢ การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)
➢ การดดู (Sucking) / การเป่า
➢ การกลืน (Swallowing)
➢ การเคย้ี ว (Chewing)

ความผดิ ปกตอิ วยั วะในช่องปากทพี่ บ

1. ภาวะล้ินจกุ ปาก (Tongue thrust)  พบ □ ไมพ่ บ
2. ภาวะกดั ฟนั (Tooth Grinding)  พบ □ ไมพ่ บ
3. ภาวะนำ้ ลายไหลยืด (Drooling)  พบ □ ไมพ่ บ
4. ภาวะลน้ิ ไกส่ ั้น  พบ □ ไมพ่ บ
5. ภาวะเคล่ือนไหวลน้ิ ได้น้อย  พบ □ ไมพ่ บ
6. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่  พบ □ ไม่พบ

หมายเหตุ (ข้อมลู เพ่ิมเติม)

141

การประเมนิ การรบั ความรู้สกึ

1. ตระหนกั รถู้ งึ ส่ิงเร้า  มี □ ไมม่ ี

2. การรบั ความร้สู ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกติ) I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สูญเสีย)

การรบั ความรู้สกึ ทางผิวหนัง (Tactile)

- การรับรถู้ ึงสมั ผัสแผว่ เบา (Light touch) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสีย

- แรงกด (Pressure) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสยี

- อณุ หภูมิ (Temperature) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสยี

- ความเจ็บ (Pain) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

- แรงสัน่ สะเทือน (Vibration) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสีย

การรับความรู้สกึ จากกลา้ มเนอื้ เอ็นและข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสยี

การรับความรู้สึกจากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสีย

การรับขอ้ มูลจากการมองเห็น (Visual) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรบั ขอ้ มลู จากการได้ยิน (Auditory) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สูญเสยี

การรบั ขอ้ มูลจากตุ่มรับรส (Gustatory) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

3. กระบวนการรับรู้ □ มี  ไม่มี
การรับรู้โดยการคลำ (Stereognosis) □ มี  ไม่มี
การรับรู้การเคลอื่ นไหว (Kinesthesis) □ มี  ไมม่ ี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)
การรับรู้สว่ นตา่ งๆของรา่ งกาย (Body Scheme) □ มี  ไม่มี
การรบั รูซ้ า้ ย-ขวา (Right-Left Discrimination) □ มี  ไม่มี
การรับรู้รปู ทรง (Form constancy) □ มี  ไม่มี
การรบั รูต้ ำแหนง่ (Position in space) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้ภาพรวม (Visual-Closure) □ มี  ไม่มี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไมม่ ี
การรับร้คู วามลกึ (Depth Perception) □ มี  ไมม่ ี
การรับร้มู ติ สิ ัมพนั ธ์ (Spatial Relation) □ มี  ไม่มี

142

แบบประเมินประสทิ ธภิ าพการทำหน้าท่ีของสมองในการบูรณาการความรู้สึก

พฤตกิ รรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ

Hyperactive พบ (poor integration) ไม่พบ (good integration)
Distractivity
Tactile Defensiveness ✓
Gravitational Insecurity
Visual Defensiveness ✓
Auditory
Defensiveness ✓

✓

✓

✓

*ใช้แบบประเมนิ พฤติกรรมการประมวลความรสู้ กึ *

การประเมนิ การใช้สตปิ ัญญา ความคดิ ความเขา้ ใจ

1. ระดบั ความรู้สึกตวั : □ปกติ  ผดิ ปกติ

2. การรบั รวู้ นั เวลา สถานท่ี และบุคคล .................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

3. การจดจำ.................................................................................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรือสมาธิ  มี .......๒.......นาที □ ไม่มี

5. ความจำ □

6. การเรยี งลำดบั □ มี  ไม่มี

7. การจัดหมวดหมู่ □ มี  ไม่มี

8. ความคิดรวบยอด □ มี  ไม่มี

143

แบบแจกแจงปัญหาและการตัง้ เป้าประสงค์

➢ สรุปปญั หาของนกั เรียน
๑. ปญั หาด้านพัฒนาการลา้ ช้ากวา่ วยั (Delay Development) ในดา้ นทักษะ ดงั นี้
- ทักษะการใช้กล้ามเน้ือมัดใหญ่ (Gross motor skill)
- ทักษะการใช้กล้ามเนือ้ มัดเล็ก (Fine motor skill)
- ทกั ษะด้านภาษา (Language)
- ทกั ษะทางสงั คม (Social skill)
๒. พัฒนาการลา่ ช้าในด้านทักษะการช่วยเหลือ ดแู ลตนเอง
๓. พัฒนาการลา่ ช้าในดา้ นทักษะทางวชิ าการ
๔. พฒั นาการลา่ ชา้ ในด้านทักษะการรบั รทู้ างสายตา

➢ เป้าประสงค์
๑. ไดร้ บั การกระตุน้ พฒั นาการดา้ นกล้ามเน้ือมัดใหญ่ (Gross motor) กลา้ มเน้อื มดั เล็ก (Fine motor)
๒. ได้รบั การส่งเสริมพฒั นาการดา้ นการทำงานประสานกันของตาและมือ (Eye hand co-ordination) เชน่
การเขียน (Handwriting) การตดั กระดาษ (Cutting) เปน็ ต้น
๓. สง่ เสริมพัฒนาการความสามารถในการชว่ ยเหลือตนเองในการทำกิจวตั รประจำวนั สว่ นตวั (Activity of
Daily Living: ADL) ได้แก่ ทักษะการเล่น (Play skill) ทกั ษะทางอารมณ์ (Emotional) และทกั ษะทางสังคม
(Social)
๔. ส่งเสรมิ พฒั นาการด้านรับรทู้ างด้านสายตา ไดแ้ ก่ การรับรู้ซา้ ย-ขวา (Right-Left Discrimination) การ
รบั รตู้ ำแหน่ง (Position in space) การรบั รูม้ ิติสมั พนั ธ์ (Spatial Relation)

(ลงชื่อ)
( นางรกั ศิธร รองแพ่ง )
นักกจิ กรรมบำบัด

วันท่ี ๒๕ มถิ ุนายน ๒๕๖๔

14

แบบสรุปการรับบร
ปกี ารศึกษ

ชือ่ -สกุล ..............เ..ด..็ก..ห..ญ...งิ..น..ัน...ฑ...ิต..า...ต..น...เ.ต...ช..ะ.....................................................................

วันเดอื นปี ท่ีประเมินก่อนการรับบริการกิจกรรมบำบดั ๒๕ มถิ ุนายน ๒๕๖๔

วันเดอื นปี ที่ประเมินหลังการรับบริการกิจกรรมบำบัด ๓๑ มนี าคม ๒๕๖๕

สรุปปญั หาของนักเรยี น ผลการประเมนิ ก่อน เปา้ ประสงค
การรบั บริการ

Very low Gross motor กล้ามเนอ้ื มัดใหญ่ แขน และ ขา ทำงานได้ กล้ามเนื้อมัดใหญ่ทำงา

skill ไม่ ป ระส าน สั ม พั น ธ์กัน ไม่ สาม ารถ สัมพันธ์กันได้มากข

เคลือ่ นไหวแขนและขาไดด้ ้วยตนเอง ภาวะข้อติดและได้ร

ท่าทางเพอ่ื ปอ้ งกันขอ้ ผ

Very low Fine motor การจ้องมองหรือการเคลื่อนไหวลูกตาไม่ สามารถมองตามส่ิงขอ

skill สัมพันธ์กันไม่มองตามสิ่งของหรือการ เคลอ่ื นท่ีของสงิ่ กระตุ้น

เคลือ่ นทีข่ องส่ิงกระตุ้น ไม่สามารถใช้มือใน มือและตาในการหยิบ

การหยิบจบั สง่ิ ของน้นั ไม่สัมพันธก์ ัน ตามเปา้ หมายได้

ADL Dependent All ไ ม่ ส า ม า ร ถ ช่ ว ย เห ลื อ ต น เอ ง ใ น ผู้เรียนให้ความร่วมมือ

ชีวิตประจำวันได้เลย ต้องมีผู้อื่นคอย กิจกรรม โดยไม่ขัดขืน

ชว่ ยเหลอื ทกุ ดา้ น อาการต่อต้าน

Poor Social skill ไม่สามารถเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคม สามารถเข้าร่วมกิจกรร

Very low/no ร่วมกับผู้อ่ืนได้ ไม่เข้าใจภาษา ไม่สามารถ ร่วมกับผู้อื่นได้ แสดงก

Language skill ส่อื สารบอกความต้องการใหผ้ ู้อนื่ เขา้ ใจได้ โดยบอกความต้องก

เขา้ ใจง่ายๆได้

Very low Perception ไม่รับรู้หรือแสดงความเข้าใจ และไม่ ผู้เรียนให้ความร่วมมือ

skill สามารถทำตามคำสั่งง่ายๆได้ กิจกรรม โดยไม่ขัดขืน

อาการต่อต้าน สามา

คำส่ังง่ายๆได้

44

ริการกิจกรรมบำบดั
ษา ๒๕๖๔

......วันเดอื นปี เกดิ ......๔../.๔.../.๒..๕..๕..๑................................ปัจจุบันอาย.ุ .....๑..๔............................

ค์ ผลการประเมินหลัง ผลการพฒั นาตามเป้าประสงค์
การรับบริการ บรรล/ุ ผา่ น ไมบ่ รรล/ุ ไม่ผ่าน

านประสาน ผู้เรียนกล้ามเน้ือมัดใหญ่ทำงานประสาน /

ข้ึนลดเกร็ง สัมพนั ธก์ ันได้มากข้นึ ภาวะเกรง็ ลดน้อยลง /

รับการจัด แต่ยังมีภาวะข้อติดผิดรูปผู้เรียนได้รับการ

ผิดรูป จัดทา่ ทางเพอ่ื ปอ้ งกันขอ้ ผิดรปู

องหรือการ ผู้เรยี นมีการตอบสนองตามส่งิ ของหรือการ

น สามารถใช้ เคล่ือนที่ของส่ิงกระตุ้น สามารถใช้มือใน

บจับสิ่งของ การหยบิ จบั สิ่งของตามเป้าหมายได้ดีข้นึ

อในการทำ ผู้เรียนให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม /
นหรือแสดง โดยไมข่ ัดขนื หรอื แสดงอาการตอ่ ต้าน

รมทางสังคม ผู้เรียนสามารถเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคม /
การส่ือสาร ร่วมกับผู้อื่นได้ แสดงการส่ือสารโดยบอก
การให้ผู้อ่ืน ความต้องการใหผ้ ู้อื่นเขา้ ใจง่ายๆได้

อในการทำ ผู้เรียนให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม /
นหรือแสดง โดยไม่ขัดขืนหรือแสดงอาการต่อต้าน
ารถทำตาม และ สามารถทำตามคำสงั่ งา่ ยๆได้

14

สรปุ ผลการใหบ้ ริการกิจกรรมบำบัด
๑. เปา้ ประสงค์ทง้ั หมด ............๕.............ข้อ
๒. ผลการพัฒนาบรรลุเปา้ ประสงค์ ..............๕........ข้อ ไมบ่ รรลุเป้าประสงค์ ..

ขอ้ เสนอแนะในการพฒั นาผ้เู รียน

ผู้เรียนควรได้รับการฟ้ืนฟูและการดูแลทางการแพทย์อย่างต่อเนื่องแล
โรงพยาบาลชุมชน ในการดูแลและบำบัดรักษาทางการแพทย์และการประสานงานขออ
นักเรยี นในการดำรงชีวิตประจำวัน และ การขออุปกรณ์ดามข้อรปู แบบต่างๆตามความเห
ทับ หรืออันตรายจาก การเคล่ือนย้ายตนเองท่ีผิดรูปแบบ และอันตรายจากการอยู่อ
อันตรายที่อาจเกิดข้ึน ในชีวิตประจำวันของผู้เรียน และ ฝึกกระตุ้นพัฒนาการผู้เรียน
ของนักวิชาชีพ รวมไปถึงครูผู้สอนอย่างสม่ำเสมอ และควรดูแลด้านสุขอนามัยของผู้เร
ผู้เรียนให้สามารถช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวันง่ายๆ เช่น การรับประทานอ
การใช้อุปกรณ์ช่วยหรอื อุปกรณด์ ัดแปลงในการเคลือ่ นย้ายตนเองในบ้านและชุมชน การเ
เป็นต้น รวมไปถึงการส่งเสริมให้ผเู้ รียนส่ือสารบอกความต้องการในการดำรงชีวิตประจ
ท่าทาง หรอื การสอ่ื สารโดยการใช้ภาพ ตามความสามารถของผู้เรยี น และฝึกกระตุน้ โดย

45

..........-...............ข้อ

ละใกล้ชิดโดยการประสานงานกับโรงพยาบาลลำปาง โรงพยาบาลเวชชารักษ์ลำปาง หรือ
อุปกรณ์ในการเคล่ือนย้ายตนเอง เช่น รถเข็น หรือ อุปกรณ์ท่ีเหมาะสมต่อการเคล่ือนย้าย
หมาะสมเพื่อป้องกันภาวะอันตรายท่ีอาจะเกิดข้ึน เช่น ภาวะข้อติด ข้อผิดรูป ภาวะแผลกด
อาศัยตามลำพัง ครอบครัวควรจัดสภาพแวดล้อมให้มีคว ามเหมาะสมกับผู้เรียนและป้องกัน
น ท้ังทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และคุณภาพชีวิตของผู้เรียนตามคำแนะนำ
รียนและที่อยอู่ าศัยให้ถูกสุขลักษณะและมีความเหมาะสมแก่การเรียนรู้ร่วมด้วย และ ส่งเสริม
อาหารด้วยตนเอง การใช้อุปกรณ์ช่วยหรืออุปกรณ์ดัดแปลงในการรับประทานอาหาร
เข้าห้องน้ำและการขับถ่าย การแต่งกาย เช่น การถอดและสวมใส่เสื้อผ้าเคร่อื งแต่งกายต่างๆ
จำวันได้อย่างเหมาะสม เช่น การส่ือสารโดยการพูดบอกความต้องการ การสื่อสารโดยการใช้
ย ใช้เทคนิควธิ ีการทผี่ ้สู อนแนะนำใหอ้ ยา่ งต่อเนอ่ื ง

(ลงชอ่ื ) นกั กจิ กรรมบำบดั
( นางรกั ศธิ ร รองแพ่ง )
ตำแหน่ง ครู
๓๑ มนี าคม ๒๕๖๕

146

แบบประเมินทางกายภาพบาบัด

ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

วันท่ีรับการประเมิน ๓๐ มถิ ุนายน ๒๕๖๔.
ผู้ประเมนิ นางสาวสกุ ัญญา ธรรมวาจา

๑. ข้ อมลู ท่วั ไป

ช่ือ เด็กหญิงนันฑิตา ตนเตชะ ชื่อเลน่ เพศ ชาย  หญิง

วัน เดือน ปี เกดิ ๔เมษายน ๒๕๕๑ อายุ ๑๓ ปี ............เดือน
โรคประจาตัว การวนิ ิจฉยั ทางการแพทย์ Cerebral Palsy

อาการสาคัญ (Chief complaint) กลา มเนือ้ แขนขาออ่ นแรงท้ังสองขาง

ขอ้ ควรระวงั ...........................................................................................................................................

ห้องเรยี น หน่วยบรกิ ารประจาอาเภอเสริมงาม ครูประจาชัน้ นางสาวปยิ ะนชุ

๒. การสงั เกตเบ้ืองต้น ปกติ ผดิ ปกติ การสังเกต ปกติ ผิดปกติ
 ๙. เท้าปุก 
การสงั เกต   ๑๐. เทา้ แบน
๑. ลักษณะสีผวิ   ๑๑. แผลกดทับ 
๒. หลังโกง่   ๑๒. การหายใจ 
๓. หลงั คด ๑๓. การพดู 
๔. หลงั แอ่น  ๑๔. การมองเห็น
๕. เข่าชิด ๑๕. การเคยี้ ว 
๖. เขา่ โกง่ ๑๖. การกลนื 
๗. ระดบั ข้อสะโพก 
๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง 

เพมิ่ เติม
ไม่มีอาการปวด
.........................................................................
.........................................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครั้งท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

147

๓. พัฒนาการตามวัย ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้
๖. น่ังทรงตัว
ความสามารถ ทาได้  ๗. ลกุ ขึ้นยนื 
๑. ชันคอ  ๘. ยืนทรงตวั 
๒. พลกิ คว่าพลกิ หงาย  ๙. เดิน 
๓. คืบ  ๑๐. พูด 
๔. คลาน  
๕. ลุกข้ึนนงั่

เพิม่ เติม.....................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................

๔. การประเมินทางกายภาพบาบดั

มาตรฐานที่ ๑ การเพ่ิมหรือคงสภาพองศาการเคล่ือนไหวของข้อตอ่

ตัวบ่งชี้ สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๑.๑ เพิม่ หรอื คง ๑. ยกแขนขน้ึ ได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว
สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
เคลือ่ นไหวของ
ร่างกายสว่ นบน   จากดั การเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

๒. เหยียดแขนออกไป  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว
ด้านหลงั ได้  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

  จากัดการเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว
 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๔. หุบแขนเข้าได้  เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว
 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

148

ตัวบง่ ช้ี สภาพทพ่ี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๕. งอขอ้ ศอกเข้าได้  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว
 จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

๖. เหยยี ดข้อศอกออกได้  เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้  เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๘. กระดกข้อมือขนึ้ ได้  เต็มชว่ งการเคลือ่ นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๙. กามือได้  เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคล่อื นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมือได้  เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑.๒ เพม่ิ หรอื คง ๑. งอข้อสะโพกเข้าได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
เคลื่อนไหวของ
ร่างกายส่วนล่าง   จากัดการเคล่ือนไหว
เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

149

ตัวบ่งชี้ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต
๒. เหยยี ดข้อสะโพก
กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
ออกได้
๓. กางขอ้ สะโพกออกได้  ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

๔. หบุ ขอ้ สะโพกเขา้ ได้   จากัดการเคลอ่ื นไหว

๕. งอเข่าเข้าได้ เพม่ิ เตมิ .................................

๖. เหยียดเข่าออกได้ ................................................

๗. กระดกข้อเท้าลงได้  เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

๘. กระดกข้อเทา้ ขึน้ ได้  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคลือ่ นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว

  จากัดการเคลอื่ นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

150

ตัวบง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต
๙. หมนุ ขอ้ เท้าได้
 เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว
๑๐. งอนิว้ เทา้ ได้
 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

  จากดั การเคล่ือนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลอื่ นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

มาตรฐานท่ี ๒ การปรบั สมดุลความตงึ ตัวของกลา้ มเน้ือ

ตัวบ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๒.๑ ปรบั สมดลุ ๑. ปรับสมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑
 ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ความตึงตวั ตึงตัวกล้ามเนื้อ
  ระดับ ๓  ระดบั ๔
ของกล้ามเน้ือ ยกแขนขึน้ ได้
เพ่ิมเตมิ .................................
รา่ งกายส่วนบน .................................................

๒. ปรบั สมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
เหยยี ดแขนออกไป
ดา้ นหลังได้   ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

๓. ปรบั สมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตึงตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กางแขนออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
หุบแขนเข้าได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครงั้ ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

151

ตัวบ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต

๕. ปรับสมดลุ ความ  ระดบั ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
งอข้อศอกเข้าได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
เหยยี ดข้อศอกออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
กระดกข้อมือลงได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
กระดกข้อมือข้ึนได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๙. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตวั กล้ามเน้ือ  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
กามือได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๐. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
แบมือมือได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๒.๒ ปรบั สมดุล ๑. ปรบั สมดุลความตงึ ตัว  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ความตงึ ตวั กล้ามเนอ้ื งอสะโพก  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ของกลา้ มเนื้อ เขา้ ได้
ร่างกายสว่ นล่าง   ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้งั ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

152

ตัวบ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ปรับสมดุลความตงึ ตวั  ระดบั ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนือ้ เหยียด  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
สะโพกออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๓. ปรับสมดลุ ความตึงตัว  ระดับ ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนอ้ื กางสะโพก  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
ออกได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดลุ ความตึงตวั  ระดับ ๐  ระดบั ๑

กล้ามเนอ้ื หบุ สะโพก  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
เข้าได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๕. ปรบั สมดุลความตงึ ตวั  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กล้ามเนื้องอเขา่ เขา้ ได้  ระดบั ๑+  ระดับ ๒

  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๖. ปรบั สมดุลความตึงตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กล้ามเน้อื เหยยี ดเขา่  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ออกได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรับสมดลุ ความตึงตัว  ระดับ ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนอ้ื กระดก  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ขอ้ เท้าลงได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดลุ ความตึงตัว  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อกระดก  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ขอ้ เท้าขนึ้ ได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้งั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

153

หมายเหตุ
๐ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกล้ามเนอ้ื ไม่มกี ารเพมิ่ ขน้ึ
๑ หมายถึง ความตึงตัวของกลา้ มเนือ้ สงู ขึ้นเลก็ นอ้ ย (เฉพาะชว่ งการเคลอ่ื นไหวแรกหรอื สดุ ทา้ ย)
๑+ หมายถึง ความตงึ ตัวของกล้ามเน้ือสูงขน้ึ เลก็ นอ้ ย
(ช่วงการเคลื่อนไหวแรกและยงั มีอย่แู ต่ไมถ่ งึ คร่ึงของช่วงการเคล่ือนไหว)
๒ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกล้ามเน้อื เพิ่มตลอดชว่ งการเคล่อื นไหว แตส่ ามารถเคลื่อนได้จนสดุ ชว่ ง
๓ หมายถงึ ความตึงตวั ของกลา้ มเนอื้ มากขน้ึ และทาการเคล่อื นไหวไดย้ ากแตย่ ังสามารถเคลอ่ื นได้จนสดุ
๔ หมายถึง แข็งเกรง็ ในทา่ งอหรือเหยยี ด

มาตรฐานท่ี ๓ การจัดท่าใหเ้ หมาะสมและการควบคมุ การเคล่อื นไหวในขณะทากจิ กรรม

ตัวบ่งช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๓.๑ จดั ทา่ ให้ ๑. จัดท่านอนหงาย  ทาไดด้ ้วยตนเอง

เหมาะสม ได้อย่างเหมาะสม  มีผ้ชู ว่ ยเหลอื เล็กน้อย
 มีผู้ชว่ ยเหลือปานกลาง
  มผี ู้ช่วยเหลอื มาก

เพ่มิ เตมิ ..อยใู่ นทา่ นอนหงาย........

.......................................................

๒. จัดท่านอนคว่า  ทาได้ด้วยตนเอง

ได้อยา่ งเหมาะสม  มีผูช้ ่วยเหลือเล็กน้อย

  มผี ชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง

 มผี ูช้ ว่ ยเหลอื มาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๓. จัดท่านอนตะแคง  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม  มผี ู้ช่วยเหลือเลก็ นอ้ ย

  มีผู้ช่วยเหลือปานกลาง

 มีผชู้ ว่ ยเหลือมาก

เพ่ิมเตมิ .........................................

.......................................................

๔. จดั ท่าน่ังขาเปน็ วง  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มผี ู้ช่วยเหลือเลก็ น้อย

  มผี ูช้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง

 มผี ู้ช่วยเหลือมาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครง้ั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

154

ตัวบ่งช้ี สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๓.๒ ควบคุมการ ๕. จัดท่านั่งขดั สมาธิ  ทาได้ด้วยตนเอง
เคลือ่ นไหว
ในขณะ ได้อยา่ งเหมาะสม  มผี ชู้ ่วยเหลือเลก็ นอ้ ย
ทากิจกรรม
  มีผชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

 มีผชู้ ่วยเหลอื มาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๖. จัดท่านัง่ เก้าอ้ี  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มีผู้ชว่ ยเหลอื เล็กน้อย

  มผี ้ชู ่วยเหลือปานกลาง

 มผี ชู้ ่วยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๗. จดั ทา่ ยืนเขา่  ทาไดด้ ้วยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กนอ้ ย

  มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง
 มีผู้ช่วยเหลอื มาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๘. จดั ทา่ ยนื ได้เหมาะสม  ทาไดด้ ้วยตนเอง

 มีผู้ชว่ ยเหลือเล็กนอ้ ย

  มีผู้ชว่ ยเหลือปานกลาง
 มีผู้ช่วยเหลอื มาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๙. จัดท่าเดนิ ได้เหมาะสม  ทาได้ดว้ ยตนเอง

 มผี ้ชู ว่ ยเหลอื เล็กน้อย

  มีผู้ชว่ ยเหลือปานกลาง

 มผี ชู้ ว่ ยเหลือมาก

เพ่ิมเตมิ .........................................

.......................................................

๑. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนหงายได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

155

ตัวบ่งช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ควบคมุ การเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนควา่ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขนึ้ นง่ั จาก  Fair  Good
ทา่ นอนหงายได้
  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนั่งบนพนื้ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๕. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะน่ังเก้าอีไ้ ด้  Fair  Good

  Normal

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๖. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคืบได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคลานได้  Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ควบคมุ การเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะยนื เขา่ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

156

ตัวบง่ ช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๙. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขึ้นยนื ได้  Fair  Good

  Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๑๐. ควบคมุ การ  Loss  Poor

เคลือ่ นไหว  Fair  Good
ขณะยืนได้
  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๑. ควบคุมการ  Loss  Poor

เคลอ่ื นไหว  Fair  Good
ขณะเดินได้
  Normal

เพม่ิ เตมิ ..................................

.................................................

หมายเหตุ หมายถงึ ไมสามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวไดเลย
Loss หมายถงึ ควบคมุ การเคลื่อนไหวไดเพียงบางส่วน
Poor หมายถงึ สามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวไดดพี อควร
Fair หมายถงึ สามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวได้ใกล้เคยี งกับปกติ
Good หมายถงึ สามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวได้ปกติ
Normal

มาตรฐานที่ ๔ การเพม่ิ ความสามารถการทรงท่าในการทากิจกรรม

ตวั บ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๔.๑ ควบคุมการ ๑. น่ังทรงท่าได้ม่นั คง  Zero  Poor
ทรงทา่ ทาง  Fair  Good
ของรา่ งกาย
ขณะอยู่นง่ิ   Normal

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

๒. ตงั้ คลานไดม้ ั่นคง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้ังที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

157

ตัวบ่งชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๓. ยืนเขา่ ได้มน่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ยนื ทรงทา่ ไดม้ น่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๕. เดินทรงท่าไดม้ ่นั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๔.๒ ควบคุมการ ๑. น่ังทรงทา่ ขณะ  Zero  Poor

ทรงท่าทาง ทากิจกรรมได้มน่ั คง  Fair  Good

ของร่างกาย   Normal

ขณะเคลื่อนไหว เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๒. ต้ังคลานขณะ  Zero  Poor
ทากิจกรรมได้มั่นคง
 Fair  Good

  Normal

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๓. ยนื เข่าขณะ  Zero  Poor
ทากิจกรรมได้มน่ั คง
 Fair  Good

  Normal

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๔. ยนื ทรงท่าขณะ  Zero  Poor
ทากจิ กรรมได้มนั่ คง
 Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

158

ตวั บ่งช้ี สภาพทพี่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต
๕. เดินทรงทา่ ขณะ
 Zero  Poor
ทากจิ กรรมได้มนั่ คง
 Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ
Zero หมายถึง ไมส่ ามารถทรงตัวไดเ้ อง ตอ้ งอาศยั การชว่ ยเหลอื ท้งั หมด
Poor หมายถึง สามารถทรงตัวไดโ้ ดยอาศัยการพยุง
Fair หมายถึง สามารถทรงตัวไดโ้ ดยไมอ่ าศยั การพยงุ แตไ่ มส่ ามารถทรงตวั ไดเ้ มอ่ื ถกู รบกวน
และไมส่ ามารถถา่ ยนา้ หนกั ได้
Good หมายถงึ สามารถทรงตัวได้ดโี ดยมตี ้องอาศยั การพยงุ และสามารถรกั ษาสมดลุ ไดด้ พี อควร
เม่อื มกี ารถา่ ยน้าหนัก
Normal หมายถงึ สามารถทรงตวั ได้ดีและม่นั คงโดยไมต่ อ้ งอาศยั การพยุง และสามารถรักษาสมดลุ ได้ดี
เม่อื มกี ารถ่ายนา้ หนัก

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครงั้ ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

159

๕. สรุปขอ้ มลู ความสามารถพืน้ ฐานของผู้เรยี น

จดุ เดน่ จดุ ดอ้ ย
ไม่สามารถเพิ่มองศาการเคลื่อนไหวของขอ้ ต่อได้
เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว
ไมส่ ามารถปรบั สมดุลความตึงตัวของกล้ามเน้ือได้
ไมส่ ามารถควบคุมการเคลื่อนไหวได้
ไมส่ ามารถทรงท่าในการทากิจกรรมได้

๖. การสรุปปญั หาและแนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบดั

ปัญหา แนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบดั

Muscle weakness and spastic both ๑. การออกกาลงั ด้วยผู้ช่วยเหลอื เพ่ือขยับข้อต่อ

UEs and Les. ไมใ่ ห้แขง็ เกร็ง

Joint stiffness of both shoulder. ๒. การปรับนอนศรีษะสูง และขยับแขนยกข้ึน

เหนือศรีษะพร้อมกันทั้งสองข้าง เพื่อเพ่ิมการ

ขยายตวั ของทรวงอก

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ลงชอ่ื ................................................ผูป้ ระเมนิ
(นางสาวสกุ ัญญา ธรรมวาจา)
ตาแหน่ง ครู

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

16

แบบสรปุ การใหบรกิ ารกายภา

ช่อื -สกลุ เดก็ หญิงนันทิตา ตนเตชะ หอ งเรียน หนวยบรกิ ารประจาํ อาํ เภอเสรมิ งาม
วันเดอื นป ที่รบั บรกิ ารกายภาพบาํ บัด ๑ มิถุนายน พ.ศ.๒๕๖๔
วนั เดอื นป ทีป่ ระเมนิ หลงั การรับบรกิ ารกายภาพบําบัด ๓๑ มนี าคม ๒๕๖๕
ประเภทความพิการ บกพรองทางรา งกายการเคล่ือนไหวหรอื สขุ ภาพ

สรุปปญหาของนักเรียน ผลการประเมนิ กอน เปา
การรับบริการ

- Weakness of UEs LE and - Weakness of UEs LE and - To improve str
core muscle core muscle extensor muscle
training
- spasticity of both hip flexor - spasticity of both hip flexor - To decrease sp
muscle, both ankle muscle, both ankle hip flexor muscl
plantarflexor muscle, Rt. plantarflexor muscle, Rt. plantarflexor mu
ankle invertor ankle invertor invertor muscle
stretching and a
- shortening of both knee - shortening of both knee - To decrease sh
flexor muscle by passive flexor muscle by passive knee flexor mus
stretching and active stretching and active stretching and a
assistance assistance
สรปุ ผลการใหบ ริการกายภาพบาํ บัด
๑. ปญหาทัง้ หมด ๓ ขอ
๒. ผลการพัฒนา บรรลเุ ปาประสงค ๓ ขอ ไมบ รรลุเปา ประสงค - ขอ
ขอเสนอแนะในคร้งั ตอไป ...............................................................................................

60

าพบําบดั ปก ารศกึ ษา ๒๕๖๔

ม วนั เดอื นป เกดิ ๓ เมษายน ๒๕๕๑ อายุ ๑๓ ป

าหมาย ผลการประเมิน ผลการพฒั นาตามเปา หมาย
หลังการรับบรกิ าร ไมบ รรล/ุ
rength of trunk บรรลุ/ผาน ไมผาน
e by functional - To improve strength of trunk
pasticity of both extensor muscle by functional √
le, both ankle training
uscle, Rt. ankle - To decrease spasticity of both √
by passive hip flexor muscle, both ankle
active assistance plantarflexor muscle, Rt. ankle √
hortening of both invertor muscle by passive
scle by passive stretching and active assistance
active assistance - To decrease shortening of both
knee flexor muscle by passive
stretching and active assistance

.....................................................................................................................................
ลงชอ่ื …………………………………………………………….
(นางสาวสกุ ัญญา ธรรมวาจา)
นกั กายภาพบาํ บดั

161

รายงานผลการประเมินพัฒนาการทางจิตวทิ ยา

ช่ือ - สกลุ เด็กหญงิ นันฑติ า ตนเตชะ
วันเดอื นปเี กิด ๔ เมษายน ๒๕๕๑
อายุจรงิ ๑๓ ปี ๒ เดอื น
ประเภทความพิการ บกพร่องทางร่างกายฯ
วันท่ีทาการประเมนิ ๒๕ มถิ ุนายน ๒๕๖๔
แบบทดสอบที่ใช้ แบบทดสอบพฒั นาการ Denver II ฉบับภาษาไทย
ผสู้ ่งตรวจ ครูผู้สอน
เหตุสง่ ตรวจ ตอ้ งการทราบพฒั นาการ เพอื่ วางแผนการดูแลและปรับการเรยี นการสอนให้เหมาะสม

ลกั ษณะทว่ั ไปและพฤตกิ รรมขณะทดสอบ
เพศหญงิ รูปรา่ งเลก็ ผวิ สองสี มีความบกพรอ่ งทางร่างกายหรือสุขภาพ

ผลการประเมนิ
จากการประเมินพัฒนาการ พบว่า นักเรียนมีพัฒนาการด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง

ด้านกล้ามเนื้อมัดเลก็ และการปรับตวั ด้านภาษา และด้านกลา้ มเน้อื มัดใหญ่ลา่ ชา้ โดยมรี ายละเอียด ดังน้ี
ทักษะด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๖ เดือน คือ นักเรียนสามารถ

มองมือตวั เอง จอ้ งหน้า และยิ้มตอบได้
ทกั ษะด้านกล้ามเนื้อมดั เล็กและการปรับตวั ประเมินได้เทียบเทา่ กับอายุ ๕ เดือน คือ นักเรียนสามารถ

มองตามได้ ไมส่ ามารถหยบิ จบั ส่งิ ของและคว้าของใกลต้ วั ได้
ทักษะด้านภาษา ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๗ เดือน คือ นักเรียนสามารถตอบสนองต่อเสียง

คนรอบข้าง ทาเสยี งพยางค์เดียว และหันตามเสียงเรียกได้
ทักษะด้านกล้ามเน้ือมัดใหญ่ ไม่สามารถเทียบอายุพัฒนาการได้ เนื่องจากนักเรียนมีข้อจากัดด้าน

ร่างกายและการเคลื่อนไหว

แนวทางแกไ้ ข/ข้อเสนอแนะ
นักเรียนควรได้รับการกระตุ้นและพัฒนาการใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่และกล้ามเน้ือมัดเล็ก การหยิบจับ

ส่งิ ของ การแสดงความตอ้ งการของตัวเอง และฝึกทากายภาพบาบัดอย่างตอ่ เนอ่ื ง

ลงชื่อ.............................................
(นางสาวศศิกมล ก๋าหลา้ )
ผ้ปู ระเมนิ

162

สรปุ ผลการประเมินพฒั นาการทางจติ วทิ ยา

ชื่อ - สกลุ เดก็ หญิงนนั ทิตา ตนเตชะ

วันเดอื นปเี กิด ๔ เมษายน ๒๕๕๑

อายุ ๑๔ ปี

ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางรา่ งกายฯ

วนั ที่ทำการประเมิน ๒๐ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมนิ

นักเรียนมีพัฒนาการด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กและการปรับตัว

ด้านภาษา และด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ล่าช้า ฝึกด้านการใช้ภาษาอย่างสม่ำเสมอ ฝึกการใช้กล้ามเนื้อเล็กและ

กล้ามเนื้อใหญต่ ามศกั ยภาพของนกั เรียน และทำกายภาพบำบัดอย่างสมำ่ เสมอเพ่ือเสริมสรา้ งความแข็งแรงของ

กลา้ มเนอื้

ลงช่ือ.............................................
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
ครผู ชู้ ่วย
จิตวิทยาคลนิ ิก

163

 กอนเรยี น  หลงั เรยี น

แบบประเมินทักษะความสามารถพืน้ ฐานกิจกรรมเสริมวิชาการ
กจิ กรรมเทคโนโลยีสารสนเทศ และการสอื่ สาร (ICT)

ชือ่ ..........เ..ด..ก็...ห...ญ....งิ..น...นั...ฑ...ติ...า....ต...น...เ.ต...ช...ะ.........ช..่ือ...เ..ล..น.......น...อ ..ง..เ..ม...ย... ......................................................
หอ งเรียน.....ท..บ่ี...า..น........................................................................
เพศ  ชาย  หญิง อาย.ุ .......๑...๓............ป. .........๒..............เดือน
ผปู ระเมิน ........น..า..ง..ส...า.ว...ป..ย...ะ..น..ชุ.......ต..บ๊ิ...ว..ง..ศ..........................ตาํ แหนง ............พ...น..ัก...ง.า..น...ร..า..ช..ก...า..ร...............
วันทปี่ ระเมิน.....๒..๕....../.........ม..ถิ...นุ ..า..ย...น........./.......๒...๕..๖...๔.........

คําชแ้ี จง ใหใ สเ ครื่องหมาย √ ลงในชองระดบั คะแนนทต่ี รงกับความสามารถของผเู รียน ตามรายการประเมิน
ดา นลาง ใหต รงกับความจรงิ มากท่ีสุด
เกณฑการประเมิน ๑ หมายถึง ทาํ ไดโดยผอู ืน่ พาทํา
๒ หมายถงึ ทาํ ไดโดยมีการชวยเหลือจากผอู นื่
๓ หมายถงึ ทําไดโดยมีการชวยเหลอื จากผูอ ื่นบางเล็กนอย
๔ หมายถึง ทําไดดวยตนเอง
๕ หมายถึง ทําไดด ว ยตนเองและเปนแบบอยางใหผ ูอื่นได
ระดับความสามารถ
ขอ รายการ ๕๔๓๒๑ หมายเหตุ

มาตรฐานท่ี ๑ รูจกั สวนประกอบและหนาท่ีของคอมพิวเตอร รวมถึงอนั ตรายจากอุปกรณไฟฟา
๑ รูจักสวนประกอบคอมพิวเตอร 

๒ รจู ักหนา ทข่ี องคอมพิวเตอร 

๓ รูจักการปองกันอันตรายจากอุปกรณไฟฟา 

มาตรฐานท่ี ๒ การใชง านคอมพวิ เตอร และโปรแกรมเบ้ืองตน 
๑ รวู ิธี เปด – ปด เคร่อื งคอมพิวเตอร หรือแทบ็ เล็ต
๒ สามารถใชเมาสใ นการเลอื่ น และพิมพต วั อกั ษรบนคยี บ อรด 

อยา งอสิ ระได 
๓ สามารถทาํ กิจกรรมบนโปรแกรมหรอื แอปพลเิ คช่นั ตามท่ีกาํ หนด

164

ขอ รายการ ระดับความสามารถ หมายเหตุ
๔ สามารถใชง านโปรแกรม Paint เบอื้ งตนได ๕๔๓๒๑
๕ รจู กั การดแู ลรักษาอุปกรณคอมพิวเตอร 
มาตรฐานที่ ๓ พืน้ ฐานการรเู ทาทันสอ่ื และขาวสาร
๑ สามารถสืบคนขอมลู ในอินเทอรเน็ต ดว ยแอปพลเิ คช่นั ตา งๆได 
๒ รกู ฎหมายและสทิ ธติ า ง ๆ ทางคอมพิวเตอรเ บือ้ งตนได



ลงชือ่ ................................................ผูประเมนิ
(....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ย..ะ..น...ชุ......ต...ิ๊บ..ว..ง..ศ... )
ตําแหนง ..พ...น..กั...ง.า..น...ร..า..ช..ก...า..ร...........

165

แบบประเมนิ กจิ กรรมศลิ ปะบาํ บัด

ชวนั ่อื ที่ป–รสะกเมลุ นิ น..ัก..เ..ร..ีย.๒.น..๕......ม.....ถิ..เ...ดนุ....ก็.า....ยห.....นญ.......ิง๒...น...๕...นั..๖...ฑ...๔..ติ.....า.........ต......น....เ...ต.....ช....ะ...............................................................อ..า..ย...ุ.............๑.....๓....................ป..................๒...................เ.ด..อื...น..
ลักษณะความความพกิ าร.....บ..ก...พ..ร..อ...ง..ท..า..ง..ร..า..ง..ก..า..ย..ห...ร..ือ..ก...า..ร..เ.ค..ล...อ่ื ..น...ไ.ห...ว...........................................................
ระดบั
กจิ กรรม เนอื้ หา พฒั นาการทคี่ าดหวงั ความสามารถ
ได ไมได

การปน เพ่มิ สรา งการประสาน ๑. รจู ักดินนา มนั ดนิ เหนยี ว และแปงโดว 

สัมพันธร ะหวา ง ๒. ใชม อื ดงึ ดินนามัน ดินเหนียว 
ประสาทตากบั และแปงโดว 
กลา มเนือ้ นว้ิ มือ
๓. ใชม อื ทุบ ดนิ นา มัน ดินเหนยี ว
และแปง โดว
๔. ใชมอื นวด ดินนามนั ดินเหนยี ว 

และแปง โดว 
๕. ปน อิสระได

เพม่ิ สง เสริมจินตนาการ ๑. ปน รปู ทรงวงกลม 

ดา นรูปทรง ๒. ปนรปู ทรงสีเ่ หลี่ยม 

๓. ปน รูปสามเหลยี่ ม 

๔. ปน รูปทรงเสน ตรง 

๕. ปนรูปทรงกระบอก 

๖. ปนรปู ทรงหัวใจ 

๗. นํารูปทรงท่ปี น มาประกอบเปนรูปราง 

จิตนาการ 
๘. สามารถเลา เรือ่ งผลงานปนของตนเองได

พมิ พภาพ เพม่ิ สรางจนิ ตนาการ ๑. พมิ พภาพดวยสวนตา ง ๆ ของรา งกาย 

และความคดิ นิ้วมอื 
สรางสรรคใหสมวยั ๒. พมิ พภ าพดวยสวนตา ง ๆ ของรางกาย
ฝามอื
๓. พิมพภาพดว ยสว นตา ง ๆ ของรา งกาย แขน 

และ ขอศอก

166

กิจกรรม เน้อื หา พัฒนาการทีค่ าดหวงั ระดบั
ประดิษฐ เพิม่ การใชจ นิ ตนาการ ความสามารถ
วาดภาพ ผานสงิ่ ของรอบ ๆ ได ไมได
ระบายสี ตวั เอง
๑. พิมพภาพจากวัสดธุ รรมชาตติ าง ๆ เชน พืช 
สาํ รวจความคดิ ผกั ผลไม
สรา งสรรค ๒. พมิ พภาพจากวสั ดุเหลือใชตาง ๆ เชน 
เสรมิ สรางสมาธสิ รา ง หลอด ฝานาอัดลม ขวดนา
ความมั่นใจและ ๓. พิมพภ าพดวยการขยาํ กระดาษ 
ภาคภมู ใิ จในตัวเอง การขดู สี เชน ใหเด็กวางกระดาษ
เพิ่มทักษะการวาดรูป บนใบไมห รือเหรียญ แลวใชสีขดู ลอกลาย
และขดี เขยี น ออกมาเปนภาพตามวัสดนุ ั้น 
๑. งานพับกระดาษสีอิรสะ 
เพม่ิ พัฒนาดาน ๒. งานพบั กระดาษสีรูปสัตว 
สตปิ ญญา อารมณ ๓. งานพบั กระดาษสรี ปู สัตว ผัก ผลไม ตาม
สมาธิ และความคิด จินตนาการ
สรา งสรรค นําวัสดเุ หลอื ใช เชน กลอ งนม เศษกระดาษ 

กระดาษหอของขวญั แกนกระดาษทิชชู ฯลฯ
มาประดิษฐเปน สิ่งตา ง ๆ ตาม
แบบอยา งหรือตามจนิ ตนาการไดอยางอิสระ
๑. เขยี นเสน ตรง 
๒. เขยี นเสน โคง 
๓. วาดวงกลม วาดวงรี 

๔. วาดสามเหลีย่ ม 
๕. วาดสี่เหลีย่ ม 
๑. กจิ กรรมการสรางภาพ ๒ มิติ 
๒. กจิ กรรมการเลนกบั สีนา 

๓. การเปาสี 
๔. การหยดสี 
๕. การเทสี 

๖. หรือการกล้ิงสี 

ลงชื่อ................................................ผปู ระเมนิ
(....น..า..ง..ส..า..ว...ป..ย..ะ...น..ุช.......ต..๊ิบ...ว..ง..ศ.. .)

ตําแหนง ....พ...น..ัก...ง.า..น...ร..า..ช..ก...า..ร.........

16

ผลการวิเค

ชื่อ – สกุล นกั เรยี น เดก็ หญงิ นันฑิตา ตนเตชะ อายุ ๑๓ ป ประเภทความพิกา
ศรี ษะโตมากวาปกติ มีนา้ํ ในสมองคอ นขางมากจนตองมีการวางสายระบายน้าํ ในส
รางกาย
ความสามารถในปจ จุบนั และแผนการพฒั นา

การดํารงชีวิตประจําวนั กลมุ สาระการเรยี นรู
และการจัดการตนเอง และความรูพ้นื ฐาน

ความสามารถในปจจบุ ัน ความสามารถในปจ จบุ ัน

รบั รเู ม่ือมีคนชว ยดูแลสุขอนามยั และ รับรูเสยี ง รบั
กจิ วัตรประจําวนั คร

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา สา
ตน
สามารถดแู ลสุขอนามยั และกิจวัตร สามารถรบั รูการแสดงพฤตกิ รรมของ คร
ประจําวันพื้นฐานของตนเองได บคุ คล สงิ่ แวดลอ มตามธรรมชาตแิ ละ ปร
ตอบสนองตอ ส่ิงเหลา นน้ั ได

67

คราะหผูเ รียน

าร บกพรองทางรา งกายหรอื การเคล่ือนไหว ลักษณะ มลี กั ษณะสมองพิการ มรี อบ
สมองลงสูชองทอ ง ทําใหม ีพัฒนาการลา ชา มภี าวะเกร็งของรางกายและกลามเนื้อท่วั

กลุมสาระการเรยี นรูทางสังคม การงานพ้ืนฐานอาชพี
และเปน พลเมืองทเี่ ขมแขง็
ความสามารถในปจจบุ นั
ความสามารถในปจ จบุ นั
รจู ักเสอ้ื ผา ของตนเอง
บรวู าตนเองเปนสมาชกิ ของ
รอบครัว

แผนการพัฒนา แผนการพัฒนา

ามารถเขา ใจบทบาทหนาที่ของ รจู ักเสื้อผา และเครอ่ื งแตงกายของ
นเองในการเปนสมาชิกทด่ี ขี อง บุคคลในครอบครวั
รอบครัวและขนบธรรมเนยี ม
ระเพณขี องทองถิน่

16

ความสามารถในปจจบุ ัน และแผนการพัฒนา (ตอ)

พัฒนาการดานทกั ษะจาํ เปน กิจกรรมเสรมิ วชิ าการ
เฉพาะความพกิ าร กิจกรรมบําบัด

ความสามารถในปจ จบุ ัน ความสามารถในปจ จบุ นั

บรหิ ารกลามเนอื้ และขอ ตอเพ่ือคง นกั เรยี นสามารถชว ยเหลอื ตนเองใน นกั
สภาพได*. ชวี ิตประจําวันบางอยางงายๆได ตัว

แผนการพฒั นา แผนการพัฒนา นกั
ทง้ั
ไมไ ดร บั จัดทานง่ั ในทาทางทีถ่ ูกตอง* สง เสรมิ พัฒนาการความสามารถ
พ้นื ฐานตามหลกั สูตรการศึกษานอก
ระบบ และ แนะนาํ ผูปกครองในการ
กระตุนพัฒนาการ

68

กิจกรรมวิชาการ กจิ กรรมวิชาการ
กายภาพบาํ บดั พฤติกรรมบาํ บัด

ความสามารถในปจจบุ นั ความสามารถในปจจบุ นั

กเรยี นสามารถนัง่ ไดโ ดยมเี ครื่องพยุง -
วไว

แผนการพัฒนา แผนการพฒั นา

กเรยี นสามารถสามารถนั่งโดยใชม ือ -
ง ๒ ขายนั ตวั ไว

16

ความสามารถในปจจุบนั และแผนการพฒั นา (ตอ) กจิ กรรมวชิ า
กจิ กรรมวิชาการ สขุ ศึกษาและพล
ศลิ ปะบําบดั
ความสามารถใน
ความสามารถในปจ จบุ นั
สามารถจบั ดินนํ้ามนั ได โดยมผี ปู กครองชว ยเหลือเอาใส -
ไวใ นมอื ให
แผนการพฒั
แผนการพฒั นา
-
สามารถใชม ือดึงดินนํา้ มนั ได

ลงชอื่ ....................................ผวู เิ คราะห ลงช่ือ....................................ผวู ิเคราะห
(นางรักศิธร รองแพง ) (นางสาวสกุ ัญญา ธรรมวาจา)
ตําแหนง นกั กจิ กรรมบาํ บัด ตาํ แหนง นกั กายภาพบําบัด

69

าการ กิจกรรมวชิ าการ
ละศกึ ษา เทคโนโลยสี ารสนเทศเพื่อการสื่อสาร (ICT)

นปจจบุ ัน ความสามารถในปจ จบุ นั
ฒนา
-

แผนการพัฒนา

-

ลงชอื่ ....................................ผวู ิเคราะห ลงชอ่ื ....................................ผวู เิ คราะห
(นางสาวศศิกมล กา หลา) (นางสาวปยะนุช ติ๊บวงศ)
ตําแหนง นักพฤติกรรมบําบัด ตาํ แหนง ครกู ารศึกษาพเิ ศษ

170

แบบบนั ทกึ - การประเมนิ รางวัล

แบบจดั รางวัลใหเลือกหลาย ๆ ตัวเลือก

นกั เรยี น ...เ.ด..ก็ ..ห..ญ...งิ..น..นั ..ฑ...ิต..า....ต..น..เ.ต..ช..ะ...................................................................................................
ครู – ผูฝก ..........น..า..ง..ส..า..ว..ป...ย..ะ..น...ุช.....ต...บ๊ิ ..ว..ง..ศ... ......................................................................................................
รางวลั ท่กี าํ หนด ก)......ต...ุก ..ต..า..................................ข)...........น...ม...............................ค).............ห...ม..อ...น...................

รางวลั ทน่ี กั เรียน ตาํ แหนง ที่วาง ความเหน็ อ่นื ๆ
ลาํ ดบั ท่ีมีความตองการจําเปน
ซาย กลาง ขวา
พเิ ศษระดับรนุ แรงชอบ
๑ นม กข ค
๒ นม ขค ก
๓ นม คก ข
๔ นม ขก ค
๕ นม กค ข
๖ ตกุ ตา คก ข

การประเมนิ พบวารางวลั ทน่ี ักเรยี นชอบ ไดแก. ..........น...ม..................................................................................

171

ขอ มลู ความสามารถพื้นฐานนกั เรยี น

ช่ือ-นามสกลุ นกั เรียน เดก็ หญิงนนั ทิตา ตนเตชะ ชือ่ เลน เมย
ระดับชัน้ เตรยี มความพรอม ปก ารศึกษา ๒๕๖๔

ชอ่ื สถานศกึ ษา ศนู ยการศึกษาพิเศษประจาํ จังหวัดลาํ ปาง
อาํ เภอเมอื งลาํ ปาง จงั หวดั ลาํ ปาง

ขอ มูล ณ วันท่ี ๒๕ เดอื น มถิ นุ ายน พ.ศ. ๒๕๖๔

172

รวบรวมขอมลู พ้นื ฐาน ทว่ั ไป

=====================================================================

ช่ือนกั เรยี น : เด็กหญิงนันฑิตา ตนเตชะ

วนั เดอื นปเ กดิ : ๔ เมษายน พ.ศ. ๒๕๕๑ อายุ: ๑๓ ป ๒ เดือน

โรงเรียน: ศนู ยก ารศึกษาพิเศษประจาํ จงั หวัดลาํ ปาง

อําเภอ เมืองลาํ ปาง จงั หวดั ลาํ ปาง

ระดับชน้ั ชวยเหลือระยะแรกเรม่ิ และเตรียมความพรอมท่ีบาน

ครูประจําชน้ั /ครทู ี่ปรึกษา นางสาวปยะนุช ตบ๊ิ วงศ

โทรศพั ท ๐๘๐-๗๙๔๖๕๑๔

ช่ือผปู กครอง: นางสาวเจนจริ า จันทรตะ ตือ้

ทอ่ี ยู บานเลขที่ ๔๙ ซอย - หมทู ่ี ๑๒ ชือ่ หมูบ าน บา นหว ยหลวง ตําบลเสริมขวา อาํ เภอเสริมงาม

จงั หวดั ลาํ ปาง รหัสไปรษณีย ๕๒๒๑๐

โทรศัพท ๐๘๐-๐๓๒๓๔๗๘

แพทยที่ดูแล: …………………………………………..........................................................……………………………………………

ที่อยู/สถานที่ทํางาน…………………………………………………….......................................................…………………………..

ภาษาทีใ่ ชพดู ทีบ่ าน คาํ เมือง

เจตคตขิ องผปู กครองท่ีมีตอนกั เรียน

ดูแลเอาใจใสน ักเรียนเปนอยางดี

ความคาดหวังของผปู กครองทมี่ ีตอนกั เรียน

๑. นกั เรียนสามารถนง่ั ทรงตัวทาํ กจิ กรรมได
๒. นักเรยี นสามารถรับประทานอาหารไดเ อง
๓. นักเรียนสามารถพดู ส่ือสารกับผปู กครองได

173

รวบรวมขอมูลพ้ืนฐาน ทัว่ ไป
=====================================================================
การคดั กรองหรอื การวนิ จิ ฉัยความบกพรอ ง
วนั เดือน ป ที่คดั กรองหรือวนิ จิ ฉยั ความบกพรอง ๒๕ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔
ผคู ดั กรองหรือวินจิ ฉัยความบกพรอง นางสาวปย ะนชุ ต๊ิบวงศ

ประเภทความบกพรอง: [ทาํ เครอื่ งหมาย √ หนาขอ ที่เลือก]

 บกพรอ งทางการเห็น  บกพรองทางการไดย นิ บกพรองทางสตปิ ญ ญา
 หตู งึ
 บอดสนทิ  หูหนวก
 เหน็ เลอื นราง  บกพรอ งทางการการเรียนรู  ปญ หาทางพฤติกรรมหรืออารมณ
 ออทสิ ตกิ  พิการซอน
 บกพรอ งทางรา งกายหรือสุขภาพ
 บกพรองทางการการพูดและภาษา

ขอ ควรพจิ ารณาประวัตทิ างการแพทย: [ทําเคร่ืองหมาย  หนาขอ ท่ีเลอื ก]
 มีประวตั ิลมชัก  มปี ญหาระบบทางเดนิ อาหาร
 อยูใ นระหวางการรักษาลมชกั  เมอื่ ยลางา ย
 มอี าการเจ็บปวยท่ีเรื้อรงั และยังดาํ เนินอยู  มีปญหาการตดิ เช้ือระบบทางเดนิ หายใจสวนบน
กําลังไดร ับการรกั ษา คือ: ......................
 มีประวัติสขุ ภาพแข็งแรงดี  พ่ึงฟน ตวั จากอาการทีเ่ ปน
 มีปญ หาทางสขุ ภาพหลายอยา ง  มีอาการปวด บอยครง้ั
 มอี าการติดเช้ือที่หู บอยครัง้  อ่นื ๆ อธิบาย: เกรง็ เปน อยา งมาก