880 เด็กชายพีรชัช เพชรรัตน์

129

แบบประเมินความสามารถพื้นฐาน
หลักสตู รสถานศึกษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศึกษาขั้นพืน้ ฐาน
สําหรับผูเรยี นพกิ าร ศนู ยการศกึ ษาพิเศษประจําจงั หวัดลําปาง พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๓
การพัฒนาทักษะจาํ เปนเฉพาะความบกพรอ งบกพรอ งทางรา งกาย

หรอื การเคลื่อนไหว หรือสุขภาพ

ชอ่ื -สกุล……………เด…ก็ ช…า…ย…พรี…ช…ัช…เ…พ…ช…รร…ตั …น………………………………………….
วัน/เดอื น/ป เกิด ………๒…๔…ม…นี …าค…ม…๒…๕…๕…๔………………………………………….
วันทป่ี ระเมิน …………๒…๕……มิถ…ุน…า…ยน……๒๕…๖…๔………………………………. อายุ……๑…๐…….ป…………๓..…เดือน
คําชแี้ จง
๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาข้ันพ้ืนฐานสําหรับผูเรียน

พกิ าร ศูนยการศึกษาพิเศษประจาํ จังหวัดลาํ ปาง พุทธศักราช ๒๕๖๓ ใชป ระเมนิ สาํ หรับเดก็ ทอี่ ยใู น
ระดบั การศกึ ษาภาคบงั คับ
๒. แบบประเมนิ ฉบับนี้สามารถใชไดกับผูรับการประเมนิ ทุกประเภทความพกิ าร
เกณฑก ารประเมนิ ผลกอนพัฒนา

ระดบั ๔ หมายถงึ ถกู ตอ ง/ไมต อ งชว ยเหลือ
ระดับ ๓ หมายถงึ ด/ี กระตนุ เตอื นดว ยวาจา
ระดับ ๒ หมายถงึ ใชได/ กระตุน เตอื นดว ยทา ทาง
ระดบั ๑ หมายถึง ทําบางเล็กนอ ย/กระตนุ เตอื นทางกาย
ระดับ ๐ หมายถงึ ตอบสนองผิดหรือไมมกี ารตอบสนอง

130

หมายเหตุ

กระตุนเตือนทางกาย หมายถึง ผูส อนจับมือทาํ เมื่อเดก็ ทาํ ไดลดการชวยเหลอื ลงโดยให

แตะขอศอกของเด็กและกระตนุ โดยพูดซํา้ ใหเด็กทํา

กระตุน เตือนดว ยทา ทาง หมายถงึ ผูส อนช้ีใหเด็กทํา/ผงกศีรษะเมื่อเด็กทําถูกตอง/สายหนา

เมือ่ เด็กทําไมถูกตอ ง

กระตนุ ดว ยวาจา หมายถงึ ผูสอนพูดใหเ ด็กทราบในส่ิงทีผ่ สู อนตองการใหเด็กทํา

มาตรฐาน ๑๓ มกี ารพฒั นาทกั ษะจาํ เปนเฉพาะความพิการแตล ะประเภท
มาตรฐานท่ี ๑๓.๔ การพัฒนาทักษะจาํ เปนเฉพาะความพิการบกพรอ งทางรางกาย
หรือการเคลอื่ นไหวหรือสุขภาพ
ตัวบง ชี้ ๑๓.๔.๑ ดูแลสขุ อนามยั เพือ่ ปองกนั ภาวะแทรกซอน
ระดับความสามารถ
ขอท่ี สภาพท่ีพงึ ประสงค/ กอ นการพัฒนา สรปุ
พัฒนาการที่คาดหวงั หนวยฯ IIP/FCSP
๔ ๓ ๒๑ ๐
 
๑ ปองกันดูแลและรักษาความสะอาดแผล
กดทับได**
๒ บรหิ ารกลา มเน้อื และขอ ตอเพ่ือคงสภาพได*  

๓ จัดทานอนในทา ทางทถี่ ูกตอง* 

๔ จัดทา นง่ั ในทา ทางทถี่ กู ตอง* 

๕ จัดทา ยนื ในทาทางที่ถูกตอง 

๖ จดั ทาทํากิจกรรมตา งๆ ในทาทางที่ถูกตอง* 

๗ ดแู ลอุปกรณเ ครื่องชวยสว นตวั ได *เชน สาย
สวนปสสาวะ ถุงขับถายบรเิ วณหนาทอง ทอ
อาหาร ฯลฯ
๘ ดแู ลสายสวนปสสาวะได**

๙ ดูแลชองขบั ถา ยบรเิ วณหนา ทองได**

131

ตวั บง ชี้ ๑๓.๔.๒ สามารถใชและดูแลรักษาอุปกรณเครอ่ื งชว ยในการเคลอ่ื นยา ย
ตนเอง (Walker รถเข็น ไมเทา ไมค ้ํายัน ฯลฯ)
ระดบั ความสามารถ
ขอ ที่ สภาพทีพ่ งึ ประสงค/ กอนการพฒั นา สรปุ
พัฒนาการที่คาดหวงั
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP
การเขาถึงอุปกรณเคร่ืองชวยเดิน
๑ เคลอื่ นยา ยตนเองในการใชอุปกรณช วย* 

๒ เคลื่อนยา ยตัวจากที่หน่ึงเขา ไปอยูใน Walker 

ได** 
๓ เคลอ่ื นยายตัวจากทีห่ นึ่งเขา ไปอยูในเกาอี้รถเข็น
ได**
๔ เคล่อื นยายตวั จากที่หนึง่ เขา ไปอยูในไมคา้ํ ยัน 

ได** 
๕ เคลอ่ื นยายตวั จากทห่ี น่งึ เขาไปอยใู นไมเ ทา ได**

การทรงตวั อยูในอุปกรณเ คร่อื งชวยเดนิ 
๑ ทรงตวั อยูในอุปกรณเ คร่ืองชวยในการ
เคลื่อนยา ยตนเองได*
๒ ทรงตวั อยูใน Walker ได* * 

๓ ทรงตวั อยูในเกา อี้รถเข็นได** 

๔ ทรงตัวอยใู นไมค ํ้ายนั ได** 

๕ ทรงตัวอยูในไมเ ทาได** 

การทรงตวั อยูในอุปกรณเ ครือ่ งชวยเดินไดเ ม่อื มีแรงตาน 
๑ ทรงตวั อยูใน Walker ไดเม่อื มีแรงตาน**

๒ ทรงตวั อยใู นเกาอ้ีรถเข็นไดเมื่อมีแรงตาน**

๓ ทรงตวั อยใู นไมค ํ้ายนั ไดเมอ่ื มีแรงตาน**

๔ ทรงตัวอยใู นไมเ ทาไดเมือ่ มแี รงตา น**

การทรงตวั อยูใ นอุปกรณเ ครอื่ งชวยเดินโดยมีการถายเทนํ้าหนักไปในทศิ ทางตางๆ ได
๑ ทรงตัวอยูใน Walker โดยมีการถายเทน้ําหนัก 

ไปในทิศทางตางๆ ได** 
๒ ทรงตัวอยูในเกาอีร้ ถเข็นโดยมีการถายเทนํ้าหนกั
ไปในทิศทางตางๆ ได**
๓ ทรงตวั อยใู นไมค้ํายันโดยมกี ารถา ยเทนํ้าหนักไป 

ในทิศทางตางๆ ได**

132

ขอท่ี สภาพท่พี งึ ประสงค/ ระดับความสามารถ สรปุ
พัฒนาการที่คาดหวัง กอนการพัฒนา หนวยฯ IIP/FCSP

๔ ๓ ๒๑ ๐ 

๔ ทรงตัวอยูในไมเ ทาโดยมีการถายเทนาํ้ หนกั ไปใน 
ทิศทางตางๆ ได** 
การเคล่ือนยายตัวเองดวยอุปกรณเ คร่อื งชว ยเดนิ บนทางราบและทางลาด 
๑ เคลื่อนยายตนเองดวยอุปกรณเครอื่ งชว ยบนทาง  

ราบและทางลาดได*  
๒ เคลื่อนยายตนเองไปดา นหนา โดยใช Walker
บนทางราบและทางลาดได**
๓ เคล่ือนยายตนเองไปดา นหนา โดยใชเ กาอีร้ ถเข็น 

บนทางราบและทางลาดได** 
๔ เคลื่อนยายตนเองไปดา นหนาโดยใชไ มค้ํายันบน
ทางราบและทางลาดได**
๕ เคล่อื นยายตนเองไปดานหนา โดยใชไ มเ ทา บน 

ทางราบและทางลาดได** 
๖ เกบ็ รกั ษาและดูแลอปุ กรณเ ครอื่ งชว ยใน
การเคล่อื นยายตนเองได*

อปุ กรณด ดั แปลง ตวั บงช้ี ๑๓.๔.๓ สามารถใชและดูแลรักษากายอุปกรณเ สริม กายอปุ กรณเทียม

ขอท่ี สภาพที่พึงประสงค/ ระดับความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ นการพฒั นา หนวยฯ IIP/FCSP

๔ ๓ ๒๑ ๐

๑ ถอดและใสก ายอปุ กรณเ สรมิ กายอุปกรณ
เทยี ม อปุ กรณด ดั แปลง*/**
๒ ใชก ายอุปกรณเ สรมิ กายอุปกรณเ ทียม 

อุปกรณดดั แปลงในการทํากิจกรรม* 
๓ ยนื ดวยการอุปกรณเ สรมิ ได**

๔ เดนิ ดว ยกายอปุ กรณได**

๕ ใชก ายอุปกรณเ ทยี มในการทาํ กจิ กรรมตา งๆ
ในชีวิตประจาํ วันได**
๖ ใชอ ุปกรณดัดแปลงในการชวยเหลือตนเองใน 

ชีวิตประจําวนั ได* * 
๗ เกบ็ รักษาและดูแลกายอุปกรณเ สรมิ
กายอปุ กรณเทียม อุปกรณด ดั แปลง*

133

ในการเรยี นรู ตวั บงชี้ ๑๓.๔.๔ สามารถใชเทคโนโลยีสิ่งอาํ นวยความ สะดวก เครื่องชวย

ขอที่ สภาพที่พึงประสงค/ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทคี่ าดหวัง กอนการพฒั นา
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP

๑ ใชอปุ กรณชว ยในการสอ่ื สารทางเลือก*/**

๒ ใชอ ปุ กรณช ว ยในการเขาถงึ คอมพิวเตอร
เพอ่ื การเรยี นรู*/**
๓ ใชโ ปรแกรมเสริมผา นคอมพิวเตอร เพื่อชวย 

ในการเรียนรู*

ตัวบงชี้ ๑๓.๔.๕ ควบคุมอวัยวะทีใ่ ชใ นการพดู การเคย้ี ว และการกลืน
ระดับความสามารถ
ขอท่ี สภาพท่ีพงึ ประสงค/ กอนการพฒั นา สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวงั
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP
 
๑ ควบคมุ กลามเนื้อรอบปากได*
 
๒ ควบคมุ การใชล้ินได*

๓ เปาและดดู ได*
๔ เค้ียวและกลืนได*  
๕ ควบคมุ นํา้ ลายได*  

ลงชอื่ .................................................ผปู ระเมนิ ลงชือ่ .................................................ผปู ระเมิน
(นางสาวสุกญั ญา ธรรมวาจา) (นางสาวปยะนุช ตบิ๊ วงศ)
ตําแหนง ครู ตาํ แหนง พนักงานราชการ

ลงชอ่ื .................................................ผูประเมนิ
(นางรักศธิ ร รองแพง )
ตําแหนง ครู

134 ช่ือ-สกลุ นางสาวแพรวรนิ ทร์ ปาเมืองมูล
วนั ท่ปี ระเมนิ ๒๕ มถิ ุนายน ๒๕๖๔
แบบประเมนิ ทางกิจกรรมบำบัด ผปู้ ระเมนิ นางรักศธิ ร รองแพง่

ศูนย์การศึกษาพิเศษประจำจงั หวัดลำปาง

๑. ลักษณะโดยทว่ั ไป (General appearance) เดก็ ชายผมส้นั ผวิ สองสี รปู ร่างอ้วนทว้ ม ไม่สามารถพดู สื่อสารได้

ไมส่ ามารถช่วยเหลอื ตนเองได้ ไมม่ องสบตา มปี ัญหาดา้ นการเคล่ือนไหว จากโรคกลา้ มเน้ือทำลายตนเอง(กล้ามเนื้อ

ออ่ นแรง)

2. การประเมนิ ความสามารถด้านการเคลอ่ื นไหว (Motor Function)

2.1 ทกั ษะกล้ามเนื้อมดั ใหญ่ (Gross Motor)

ระดบั ความสามารถ (ระบอุ ายทุ ท่ี ำได้) ระดบั ความสามารถ (ระบุอายุท่ีทำได้)

รายการ ทำได้ดว้ ย ทำไดแ้ ต่ต้อง ทำไม่ได้ รายการประเมนิ ทำไดด้ ว้ ย ทำได้แตต่ อ้ ง ทำไมไ่ ด้
ประเมนิ ตนเอง ช่วยเหลอื ตนเอง ชว่ ยเหลอื

ชันคอ ✓ วง่ิ ✓

พลิกตะแคงตวั ✓ เดนิ ขน้ึ -ลงบนั ได (เกาะราว) ✓

พลกิ ควำ่ หงาย ✓ กระโดด 2 ขา ✓

นง่ั ไดเ้ อง ✓ เดินขึ้น-ลงบันได (สลบั เท้า) ✓

คลาน ✓ ป่ันจกั รยาน 3 ล้อ ✓

เกาะยืน ✓ ยืนขาเดียว ✓

ยืน ✓ กระโดดขาเดียว ✓

เดนิ ✓ ✓

2.2 การข้ามแนวกลางลำตัว (Crossing the Midline)

• สามารถมองตามข้ามแนวกลางลำตัว □ มี  ไม่มี

• สามารถนำมือทั้งสองข้างมาใชใ้ นแนวกลางลำตวั □ มี  ไมม่ ี

2.3 ข้างท่ถี นัด (Laterality) □ ซา้ ย □ ขวา (ไม่พบขา้ งถนัด)

2.4 การทำงานรว่ มกนั ของร่างกายสองซีก (Bilateral integration) □ มี  ไมม่ ี

2.5 การควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor control)

• สามารถเปลย่ี นรปู แบบการเคล่ือนไหว  มี □ ไม่มี

• ความสามารถในการเคลอ่ื นไหว (Mobility)  มี □ ไมม่ ี

• รปู แบบการเคล่ือนไหวที่ผดิ ปกติ

□ มี □ อาการสนั่ (Tremor)

□ การบิดหมุนของปลายมือปลายเทา้ คล้ายการฟ้อนรำ (Chorea)

□ การเคล่ือนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

□ ความตึงตวั ของกลา้ มเน้ือไม่แน่นอน (Fluctuate)

 ไมม่ ี

• มกี ารเดนิ สะเปะสะปะ เหมือนการทรงตวั ไมด่ ี (Ataxic Gait) □ มี  ไมม่ ี

• เดนิ ต่อส้นเท้า □ ทำได้  ทำไม่ได้

• ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทำได้  ทำไม่ได้ □ มกี ารกะระยะไมถ่ ูก (Dysmetria)

• ทดสอบการเคล่ือนไหวสลับแบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.6 การวางแผนการเคลื่อนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลียนแบบทา่ ทาง □ ทำได้  ทำไม่ได้

- การเลียนแบบเคลื่อนไหว □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.7 การประสานงานของกล้ามเน้ือมดั เลก็ (Fine coordination) ..................Poor Fine coordination...............

135

แบบประเมนิ ทักษะการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อมัดเล็ก

ระดับความสามารถ

รายการประเมิน ทำไดด้ ้วยตนเอง ทำได้แต่ตอ้ งใหก้ ารช่วยเหลือ ทำไม่ได้
การสบตา (eye contact)
✓ ✓

การมองตาม (eye following) ✓ ✓
✓
การใช้แขนและมือ ✓ ✓
➢ การเออ้ื ม (Reach Out) ✓

➢ การกำ (Grasp) ✓
1. การกำ (Power grasp)

•การกำแบบตะขอ (Hook)

•การกำทรงกลม (Spherical grasp)

•การกำทรงกระบอก (Cylindrical grasp)
2. การหยิบจบั (Precise grasp)

➢ การนำ (Carry /hold )

➢ การปล่อย (Release)

การใชส้ องมอื

การใช้กรรไกร

การใชอ้ ปุ กรณเ์ ครื่องใช้ในการรบั ประทานอาหาร

การใช้มอื ในการเขยี น

ความคล่องแคลว่ ของการใช้มอื

การประสานสมั พนั ธร์ ะหวา่ งมอื กบั ตา
(eye-hand coordination)

การควบคมุ การเคล่อื นไหวริมฝปี าก ✓
➢ การปิดปาก (Lip Closure)
➢ การเคลื่อนไหวลิ้น (Tongue)
➢ การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)
➢ การดดู (Sucking) / การเป่า
➢ การกลืน (Swallowing)
➢ การเคย้ี ว (Chewing)

ความผดิ ปกตอิ วยั วะในช่องปากทพี่ บ

1. ภาวะล้ินจกุ ปาก (Tongue thrust)  พบ □ ไมพ่ บ
2. ภาวะกดั ฟนั (Tooth Grinding)  พบ □ ไมพ่ บ
3. ภาวะนำ้ ลายไหลยืด (Drooling)  พบ □ ไมพ่ บ
4. ภาวะลน้ิ ไกส่ ั้น  พบ □ ไมพ่ บ
5. ภาวะเคล่ือนไหวลน้ิ ได้น้อย  พบ □ ไมพ่ บ
6. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่  พบ □ ไม่พบ

หมายเหตุ (ข้อมลู เพ่ิมเติม)

136

การประเมนิ การรับความรู้สกึ

1. ตระหนักรู้ถึงสิ่งเรา้  มี □ ไมม่ ี

2. การรบั ความรสู้ ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกติ) I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สูญเสีย)

การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile)

- การรับรถู้ ึงสัมผัสแผว่ เบา (Light touch) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสยี

- แรงกด (Pressure) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสยี

- อณุ หภมู ิ (Temperature) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสยี

- ความเจบ็ (Pain) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

- แรงส่ันสะเทือน (Vibration) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสีย

การรับความร้สู กึ จากกลา้ มเนอื้ เอ็นและข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสีย

การรับความรสู้ ึกจากระบบการทรงตัว (Vestibular) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสีย

การรับขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรับขอ้ มลู จากการไดย้ ิน (Auditory) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

การรบั ขอ้ มูลจากต่มุ รบั รส (Gustatory) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสยี

3. กระบวนการรบั รู้ □ มี  ไม่มี
การรับรู้โดยการคลำ (Stereognosis) □ มี  ไม่มี
การรับรู้การเคลอ่ื นไหว (Kinesthesis) □ มี  ไม่มี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)
การรบั รู้สว่ นตา่ งๆของรา่ งกาย (Body Scheme) □ มี  ไม่มี
การรับรซู้ า้ ย-ขวา (Right-Left Discrimination) □ มี  ไม่มี
การรับรู้รปู ทรง (Form constancy) □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้ตำแหนง่ (Position in space) □ มี  ไม่มี
การรบั รูภ้ าพรวม (Visual-Closure) □ มี  ไม่มี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้ความลึก (Depth Perception) □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้มิตสิ มั พันธ์ (Spatial Relation) □ มี  ไม่มี

137

แบบประเมนิ ประสิทธภิ าพการทำหนา้ ทีข่ องสมองในการบรู ณาการความรู้สึก

พฤติกรรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ

Hyperactive พบ (poor integration) ไมพ่ บ (good integration)
Distractivity
Tactile Defensiveness ✓
Gravitational Insecurity
Visual Defensiveness ✓
Auditory
Defensiveness ✓

✓

✓

✓

*ใช้แบบประเมนิ พฤตกิ รรมการประมวลความรสู้ กึ *

การประเมนิ การใชส้ ตปิ ัญญา ความคดิ ความเขา้ ใจ

1. ระดับความรู้สึกตัว : □ปกติ  ผดิ ปกติ

2. การรับรู้วนั เวลา สถานท่ี และบคุ คล .................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

3. การจดจำ.................................................................................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรือสมาธิ  มี .......๒.......นาที □ ไมม่ ี

5. ความจำ □

6. การเรียงลำดับ □ มี  ไม่มี

7. การจดั หมวดหมู่ □ มี  ไมม่ ี

8. ความคดิ รวบยอด □ มี  ไมม่ ี

138

แบบแจกแจงปญั หาและการต้งั เป้าประสงค์

➢ สรุปปญั หาของนักเรียน
๑. ปัญหาด้านพัฒนาการลา้ ช้ากวา่ วัย (Delay Development) ในด้านทกั ษะ ดังน้ี
- ทกั ษะการใช้กล้ามเน้ือมัดใหญ่ (Gross motor skill)
- ทักษะการใช้กล้ามเน้อื มดั เล็ก (Fine motor skill)
- ทักษะด้านภาษา (Language)
- ทกั ษะทางสังคม (Social skill)
๒. พฒั นาการล่าชา้ ในด้านทักษะการช่วยเหลือ ดแู ลตนเอง
๓. พัฒนาการลา่ ชา้ ในด้านทักษะทางวิชาการ
๔. พฒั นาการลา่ ช้าในด้านทักษะการรบั รทู้ างสายตา

➢ เป้าประสงค์
๑. ไดร้ ับการกระตุ้นพัฒนาการดา้ นกล้ามเนื้อมัดใหญ่ (Gross motor) กล้ามเนอ้ื มัดเล็ก (Fine motor)
๒. ไดร้ ับการสง่ เสรมิ พฒั นาการด้านการทำงานประสานกนั ของตาและมือ (Eye hand co-ordination)
๓. ส่งเสริมพฒั นาการความสามารถในการช่วยเหลอื ตนเองในการทำกิจวัตรประจำวนั ส่วนตวั (Activity of
Daily Living: ADL) ได้แก่ ทักษะการเลน่ (Play skill) ทกั ษะทางอารมณ์ (Emotional) และทกั ษะทางสังคม
(Social)
๔. สง่ เสรมิ พัฒนาการด้านรบั รู้ทางด้านสายตา ไดแ้ ก่ การรบั รู้ซา้ ย-ขวา (Right-Left Discrimination) การ
รบั รู้ตำแหนง่ (Position in space) การรบั รมู้ ิตสิ มั พนั ธ์ (Spatial Relation)

(ลงชือ่ )
( นางรกั ศิธร รองแพ่ง )
นักกจิ กรรมบำบดั

วนั ท่ี ๒๕ มถิ ุนายน ๒๕๖๔

13

แบบสรุปการรับบร
ปกี ารศึกษ

ชอื่ -สกุล ..............เ.ด..็ก...ช..า.ย..พ...ริ .ช...ัช.....เ.พ..ช...ร.ร..ตั..น...์ .....................................................................

วันเดือนปี ที่ประเมนิ ก่อนการรับบริการกจิ กรรมบำบดั ๒๕ มิถนุ ายน ๒๕๖๔

วนั เดอื นปี ที่ประเมนิ หลังการรับบรกิ ารกจิ กรรมบำบดั ๓๑ มนี าคม ๒๕๖๕

สรปุ ปญั หาของนกั เรยี น ผลการประเมินกอ่ น เป้าประสงค์
การรบั บรกิ าร

Poor Gross motor skill ไม่สามารถเคล่ือนไหวแบบตามคำส่ังได้มี สามารถเคล่ือนไหวแบบต
มปี ญั หาพัฒนาการทางดา้ น การเคล่ือนไหวท่ีไม่สัมพันธ์กัน และขาด ได้ และมีความระมัดระ
กล้ามเน้ือมัดใหญ่ ความระมดั ระวังตนเองในการเคล่อื นที่ ในการเคลอื่ นท่ี

Poor Fine motor skill การเคล่ือนไหวลูกตาไม่สัมพันธ์กัน ไม่ สามารถมองตามสิ่งของ
มีปัญหาพฒั นาการทางดา้ น มองตามสิ่งของหรือการเคล่ือนท่ีของสิ่ง เคลอ่ื นทขี่ องสิ่งกระตุ้น ส
กล้ามเน้ือมดั เลก็ กระตุ้น การใช้มือและตาในการหยิบจับ มือและตาในการหยิบจ

สิง่ ของนัน้ ไมส่ มั พันธ์กนั ตามเปา้ หมายได้

ADL Dependent ผู้เรียนไม่สามารถช่วยเหลือตนเอง ได้ การ ส าม ารถช่ วย เห ลื อ ต
Low ADL Function Skill ดำเนินกิจวัตรประจำวันทำโดยต้องมีผู้ช่วย ชีวิตป ระจำวันง่ายๆเ
ปัญหาพฒั นาการทางดา้ นการ เหลือ หรือใช้อุปกรณ์ช่วยในการทำกิจวัตร รับประทานอาหาร การด
ชว่ ยเหลอื ตนเอง ประจำวัน โดยจำเป็นต้องมีผู้ช่วยเหลือกระตุ้น ตนเอง
เตือนทางกายและวาจา

Poor Social skill ไม่สามารถเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคม สามารถเข้าร่วมกจิ กรรม

Poor Language skill ร่วมกับผู้อ่ืนได้ ไม่เข้าใจภาษา ไม่ ร่วมกับผู้อื่นได้ แสดงกา

สามารถสื่อสารบอกความต้องการให้ โดยบอกความต้องกา

ผ้อู ่นื เขา้ ใจได้ เข้าใจง่ายๆได้

Poor Perception skill ไม่รับรู้หรือแสดงความเข้าใจ และไม่ สามารถทำตามคำสง่ั งา่ ย
ปญั หาพฒั นาการทางดา้ นการ สามารถทำตามคำส่ังง่ายๆได้
รับร้/ู การเรียนรูส้ ่ิงตา่ งๆ
รอบตัว

39

รกิ ารกิจกรรมบำบดั
ษา ๒๕๖๔

......วันเดอื นปี เกดิ ...........๒...๔../..๓../.๒...๕..๕..๔.......................ปจั จุบนั อาย.ุ ......๑..๑...........................

ผลการประเมนิ หลงั ผลการพฒั นาตามเป้าประสงค์
การรบั บริการ บรรลุ/ผา่ น ไมบ่ รรลุ/ไมผ่ ่าน

ตามคำส่ัง ผู้เรียนสามารถเคล่ือนไหวแบบตามคำส่ังได้ /
ะวังตนเอง และมคี วามระมัดระวงั ตนเองในการเคลอื่ นท่ี

งหรือการ ผู้เรียนสามารถมองตามส่ิงของหรือการ /
สามารถใช้ เคล่ือนท่ีของสิ่งกระตุ้น สามารถใช้มือและ
จับส่ิงของ ตาในการหยบิ จบั สิง่ ของตามเป้าหมายได้

ต น เอ งใน ผู้ เรี ย น ส า ม า ร ถ ช่ วย เห ลื อ ต น เอ งใน /
เช่น การ ชีวิตประจำวันง่ายๆเช่น การรับประทาน
ดื่มน้ำด้วย อาหาร การด่ืมน้ำด้วยตนเอง

ทางสงั คม ผู้เรียนสามารถเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคม /
ารสื่อสาร ร่วมกับผู้อ่ืนได้ แสดงการส่ือสารโดยบอก /
รให้ผู้อ่ืน ความตอ้ งการให้ผูอ้ ่นื เข้าใจง่ายๆได้

ยๆได้ ผู้เรียนสามารถทำตามคำส่ังงา่ ยๆได้

14

สรุปปญั หาของนกั เรียน ผลการประเมนิ กอ่ น เปา้ ประสงค์
การรับบรกิ าร
Sensory integration
Problem มีปัญหาด้านการประมวลผลการรับรู้ ลดพฤติกรรมการกระตุ้น

Behavior and ทางประสาทสัมผัสท่ีหลากหลาย มี เกดิ จาก ปัญหาSI
Emotional Problem
พฤตกิ รรมการกระต้นุ ตนเองบ่อยๆ

มีพฤติกรรมทำร้ายตนเอง และ/หรือ ทำ ลดพฤติกรรมทำร้ายตนเ

ร้ายผอู้ ่ืน ไม่สามารถควบคุมอารมณ์ของ หรือ ทำร้ายผู้อื่น สามาร

ตนเองไดอ้ ยา่ งเหมาะสม อ าร ม ณ์ ข อ งต น เอ งไ

เหมาะสม

สรุปผลการใหบ้ รกิ ารกิจกรรมบำบัด
๑. เปา้ ประสงค์ทัง้ หมด ..........๗..............ขอ้
๒. ผลการพัฒนาบรรลุเป้าประสงค์ ...........๗...........ข้อ ไม่บรรลุเปา้ ประสงค์ .

ขอ้ เสนอแนะในการพฒั นาผูเ้ รียน

ควรส่งเสริมให้ผู้เรียนสามารถช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวันง่ายๆ
การขับถ่าย การแต่งกาย เช่น การถอดและสวมใส่เส้ือผ้าเครื่องแต่งกายต่างๆ เป็นต้น
เหมาะสม เช่น การสื่อสารโดยการพูดบอกความต้องการ การสื่อสารโดยการใช้ท่า
ใช้เทคนคิ วธิ ีการท่ผี ูส้ อนแนะนำให้อย่างต่อเน่ือง

40

นตนเองท่ี ผลการประเมนิ หลงั ผลการพฒั นาตามเปา้ ประสงค์
การรบั บริการ บรรล/ุ ผา่ น ไม่บรรล/ุ ไมผ่ า่ น

ผู้เรียนมีพฤติกรรมการกระตุ้นตนเองที่เกิด /
จาก ปัญหาSIลดลง

เอง และ/ ผู้เรียนมีพฤติกรรมทำร้ายตนเอง และ/หรือ /
รถควบคุม ทำร้ายผู้อ่ืนลดลง และควบคุมอารมณ์ของ
ได้ อ ย่ า ง ตนเองไดด้ ขี ้นึ

...............-..........ขอ้

ๆ เช่น การรับประทานอาหาร การใช้อุปกรณ์ในการรับประทานอาหาร การเข้ าห้องน้ำ
รวมไปถึงการส่งเสริมให้ผู้เรียนส่ือสารบอกความต้องการในการดำรงชีวิตประจำวันได้อย่าง
าทาง หรือการสื่อสารโดยการใช้ภาพ ตามความสามารถของผู้เรียน และฝึกกระตุ้นโดย

(ลงชือ่ ) นักกิจกรรมบำบัด
( นางรักศิธร รองแพ่ง )
ตำแหน่ง ครู
๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕

141

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั

ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

วนั ทร่ี ับการประเมนิ ๓๐ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔.
ผู้ประเมิน นางสาวสกุ ญั ญา ธรรมวาจา

๑. ขอ้ มูลทวั่ ไป

ช่ือ เด็กชายพริ ชัช เพชรรตั น์ ชอ่ื เลน่ เพศ ชาย หญิง

วัน เดอื น ปเี กิด ๒๔ มีนาคม ๒๕๕๔ อายุ ๑๐ ปี เดือน โรคประจาตวั ใ

การวินิจฉัยทางการแพทย์ Cerebral Palsy

อาการสาคญั (Chief complaint) กล้ามเน้อื แขนขาอ่อนแรงท้ังสองข้าง

ขอ้ ควรระวงั ...........................................................................................................................................

หอ้ งเรียน หน่วยบรกิ ารประจาอาเภอเสรมิ งาม ครูประจาชั้น นางสาวปิยะนุช

๒. การสงั เกตเบือ้ งต้น ปกติ ผดิ ปกติ การสังเกต ปกติ ผดิ ปกติ
 ๙. เท้าปกุ 
การสงั เกต   ๑๐. เท้าแบน
๑. ลักษณะสีผิว   ๑๑. แผลกดทบั 
๒. หลงั โก่ง   ๑๒. การหายใจ 
๓. หลงั คด ๑๓. การพูด 
๔. หลงั แอน่  ๑๔. การมองเห็น
๕. เข่าชดิ ๑๕. การเค้ียว 
๖. เข่าโกง่ ๑๖. การกลนื 
๗. ระดับข้อสะโพก 
๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง 

เพมิ่ เติม
ไมม่ ีอาการปวด
.........................................................................
.........................................................................

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครั้งที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

142

๓. พฒั นาการตามวัย ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้
๖. น่ังทรงตัว
ความสามารถ ทาได้  ๗. ลกุ ขึ้นยนื 
๑. ชันคอ  ๘. ยืนทรงตวั 
๒. พลิกคว่าพลกิ หงาย  ๙. เดิน 
๓. คืบ  ๑๐. พูด 
๔. คลาน  
๕. ลุกข้นึ น่ัง

เพม่ิ เติม.....................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................

๔. การประเมนิ ทางกายภาพบาบดั

มาตรฐานท่ี ๑ การเพ่ิมหรือคงสภาพองศาการเคล่ือนไหวของข้อตอ่

ตวั บง่ ช้ี สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๑.๑ เพม่ิ หรือคง ๑. ยกแขนขน้ึ ได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว
สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
เคลอื่ นไหวของ
รา่ งกายส่วนบน   จากดั การเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

๒. เหยียดแขนออกไป  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว
ด้านหลงั ได้  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

  จากัดการเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว
 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๔. หุบแขนเข้าได้  เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว
 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

143

ตัวบง่ ช้ี สภาพทพ่ี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๕. งอขอ้ ศอกเข้าได้  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว
 จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

๖. เหยยี ดข้อศอกออกได้  เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้  เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๘. กระดกข้อมือขนึ้ ได้  เต็มชว่ งการเคลือ่ นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๙. กามือได้  เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคล่อื นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมือได้  เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑.๒ เพม่ิ หรอื คง ๑. งอข้อสะโพกเข้าได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
เคลื่อนไหวของ
ร่างกายส่วนล่าง   จากัดการเคล่ือนไหว
เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

144

ตัวบ่งชี้ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต
๒. เหยยี ดข้อสะโพก
กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
ออกได้
๓. กางขอ้ สะโพกออกได้  ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

๔. หบุ ขอ้ สะโพกเขา้ ได้   จากัดการเคลอ่ื นไหว

๕. งอเข่าเข้าได้ เพม่ิ เตมิ .................................

๖. เหยียดเข่าออกได้ ................................................

๗. กระดกข้อเท้าลงได้  เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

๘. กระดกข้อเทา้ ขึน้ ได้  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคลือ่ นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว

  จากัดการเคลอื่ นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

145

ตัวบง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต
๙. หมนุ ขอ้ เท้าได้
 เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว
๑๐. งอนิว้ เทา้ ได้
 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

  จากดั การเคล่ือนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลอื่ นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

มาตรฐานท่ี ๒ การปรบั สมดุลความตงึ ตัวของกลา้ มเน้ือ

ตัวบ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๒.๑ ปรบั สมดลุ ๑. ปรับสมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑
 ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ความตึงตวั ตึงตัวกล้ามเนื้อ
  ระดับ ๓  ระดบั ๔
ของกล้ามเน้ือ ยกแขนขึน้ ได้
เพ่ิมเตมิ .................................
รา่ งกายส่วนบน .................................................

๒. ปรบั สมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
เหยยี ดแขนออกไป
ดา้ นหลังได้   ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

๓. ปรบั สมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตึงตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กางแขนออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
หุบแขนเข้าได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครงั้ ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

146

ตัวบ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต

๕. ปรับสมดลุ ความ  ระดบั ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
งอข้อศอกเข้าได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
เหยยี ดข้อศอกออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
กระดกข้อมือลงได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
กระดกข้อมือข้ึนได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๙. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตวั กล้ามเน้ือ  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
กามือได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๐. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
แบมือมือได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๒.๒ ปรบั สมดุล ๑. ปรบั สมดุลความตงึ ตัว  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ความตงึ ตวั กล้ามเนอ้ื งอสะโพก  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ของกลา้ มเนื้อ เขา้ ได้
ร่างกายสว่ นล่าง   ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้งั ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

147

ตัวบ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ปรับสมดุลความตงึ ตวั  ระดบั ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนือ้ เหยียด  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
สะโพกออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๓. ปรับสมดลุ ความตึงตัว  ระดับ ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนอ้ื กางสะโพก  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
ออกได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดลุ ความตึงตวั  ระดับ ๐  ระดบั ๑

กล้ามเนอ้ื หบุ สะโพก  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
เข้าได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๕. ปรบั สมดุลความตงึ ตวั  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กล้ามเนื้องอเขา่ เขา้ ได้  ระดบั ๑+  ระดับ ๒

  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๖. ปรบั สมดุลความตึงตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กล้ามเน้อื เหยยี ดเขา่  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ออกได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรับสมดลุ ความตึงตัว  ระดับ ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนอ้ื กระดก  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ขอ้ เท้าลงได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดลุ ความตึงตัว  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อกระดก  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ขอ้ เท้าขนึ้ ได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้งั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

148

หมายเหตุ
๐ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกล้ามเนอ้ื ไม่มกี ารเพมิ่ ขน้ึ
๑ หมายถึง ความตึงตัวของกลา้ มเนือ้ สงู ขึ้นเลก็ นอ้ ย (เฉพาะชว่ งการเคลอ่ื นไหวแรกหรอื สดุ ทา้ ย)
๑+ หมายถึง ความตงึ ตัวของกล้ามเน้ือสูงขน้ึ เลก็ นอ้ ย
(ช่วงการเคลื่อนไหวแรกและยงั มีอย่แู ต่ไมถ่ งึ คร่ึงของช่วงการเคล่ือนไหว)
๒ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกล้ามเน้อื เพิ่มตลอดชว่ งการเคล่อื นไหว แตส่ ามารถเคลื่อนได้จนสดุ ชว่ ง
๓ หมายถงึ ความตึงตวั ของกลา้ มเนอื้ มากขน้ึ และทาการเคล่อื นไหวไดย้ ากแตย่ ังสามารถเคลอ่ื นได้จนสดุ
๔ หมายถึง แข็งเกรง็ ในทา่ งอหรือเหยยี ด

มาตรฐานท่ี ๓ การจัดท่าใหเ้ หมาะสมและการควบคมุ การเคล่อื นไหวในขณะทากจิ กรรม

ตวั บ่งช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๓.๑ จัดทา่ ให้ ๑. จัดท่านอนหงาย  ทาไดด้ ้วยตนเอง

เหมาะสม ได้อย่างเหมาะสม  มีผ้ชู ว่ ยเหลอื เล็กน้อย
 มีผู้ชว่ ยเหลือปานกลาง
  มผี ู้ช่วยเหลอื มาก

เพ่มิ เตมิ ..อยใู่ นทา่ นอนหงาย........

.......................................................

๒. จัดท่านอนคว่า  ทาได้ด้วยตนเอง

ได้อยา่ งเหมาะสม  มีผูช้ ่วยเหลือเล็กน้อย

  มผี ชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง

 มผี ูช้ ว่ ยเหลอื มาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๓. จัดท่านอนตะแคง  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม  มผี ู้ช่วยเหลือเลก็ นอ้ ย

  มีผู้ช่วยเหลือปานกลาง

 มีผชู้ ว่ ยเหลือมาก

เพ่ิมเตมิ .........................................

.......................................................

๔. จดั ท่าน่ังขาเปน็ วง  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มผี ู้ช่วยเหลือเลก็ น้อย

  มผี ูช้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง

 มผี ู้ช่วยเหลือมาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครง้ั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

149

ตัวบ่งช้ี สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๓.๒ ควบคุมการ ๕. จัดท่านั่งขดั สมาธิ  ทาได้ด้วยตนเอง
เคลือ่ นไหว
ในขณะ ได้อยา่ งเหมาะสม  มผี ชู้ ่วยเหลือเลก็ นอ้ ย
ทากิจกรรม
  มีผชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

 มีผชู้ ่วยเหลอื มาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๖. จัดท่านัง่ เก้าอ้ี  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มีผู้ชว่ ยเหลอื เล็กน้อย

  มผี ้ชู ่วยเหลือปานกลาง

 มผี ชู้ ่วยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๗. จดั ทา่ ยืนเขา่  ทาไดด้ ้วยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กนอ้ ย

  มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง
 มีผู้ช่วยเหลอื มาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๘. จดั ทา่ ยนื ได้เหมาะสม  ทาไดด้ ้วยตนเอง

 มีผู้ชว่ ยเหลือเล็กนอ้ ย

  มีผู้ชว่ ยเหลือปานกลาง
 มีผู้ช่วยเหลอื มาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๙. จัดท่าเดนิ ได้เหมาะสม  ทาได้ดว้ ยตนเอง

 มผี ้ชู ว่ ยเหลอื เล็กน้อย

  มีผู้ชว่ ยเหลือปานกลาง

 มผี ชู้ ว่ ยเหลือมาก

เพ่ิมเตมิ .........................................

.......................................................

๑. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนหงายได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

150

ตัวบ่งช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ควบคมุ การเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนควา่ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขนึ้ นง่ั จาก  Fair  Good
ทา่ นอนหงายได้
  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนั่งบนพนื้ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๕. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะน่ังเก้าอีไ้ ด้  Fair  Good

  Normal

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๖. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคืบได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคลานได้  Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ควบคมุ การเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะยนื เขา่ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

151

ตวั บ่งชี้ สภาพทีพ่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๙. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขึ้นยืนได้  Fair  Good

  Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๑๐. ควบคุมการ  Loss  Poor

เคล่อื นไหว  Fair  Good
ขณะยืนได้
  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๑. ควบคมุ การ  Loss  Poor

เคล่ือนไหว  Fair  Good
ขณะเดินได้
  Normal

เพม่ิ เตมิ ..................................

.................................................

หมายเหตุ หมายถงึ ไมสามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวไดเลย
Loss หมายถึง ควบคมุ การเคล่อื นไหวไดเพียงบางส่วน
Poor หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวไดดพี อควร
Fair หมายถงึ สามารถควบคมุ การเคลอื่ นไหวได้ใกล้เคยี งกับปกติ
Good หมายถงึ สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวได้ปกติ
Normal

มาตรฐานที่ ๔ การเพิ่มความสามารถการทรงท่าในการทากิจกรรม

ตัวบ่งชี้ สภาพท่พี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๔.๑ ควบคุมการ ๑. นง่ั ทรงทา่ ได้มน่ั คง  Zero  Poor
ทรงทา่ ทาง  Fair  Good
ของรา่ งกาย
ขณะอย่นู ิง่   Normal

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

๒. ต้ังคลานได้มน่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้ังที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

152

ตัวบ่งชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๓. ยืนเขา่ ได้มน่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ยนื ทรงทา่ ไดม้ น่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๕. เดินทรงท่าไดม้ ่นั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๔.๒ ควบคุมการ ๑. น่ังทรงทา่ ขณะ  Zero  Poor

ทรงท่าทาง ทากิจกรรมได้มน่ั คง  Fair  Good

ของร่างกาย   Normal

ขณะเคลื่อนไหว เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๒. ต้ังคลานขณะ  Zero  Poor
ทากิจกรรมได้มั่นคง
 Fair  Good

  Normal

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๓. ยนื เข่าขณะ  Zero  Poor
ทากิจกรรมได้มน่ั คง
 Fair  Good

  Normal

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๔. ยนื ทรงท่าขณะ  Zero  Poor
ทากจิ กรรมได้มนั่ คง
 Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

153

ตัวบ่งชี้ สภาพทพ่ี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต
๕. เดินทรงทา่ ขณะ
 Zero  Poor
ทากิจกรรมได้มนั่ คง
 Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ
Zero หมายถงึ ไมส่ ามารถทรงตัวไดเ้ อง ตอ้ งอาศยั การชว่ ยเหลอื ท้งั หมด
Poor หมายถงึ สามารถทรงตัวไดโ้ ดยอาศัยการพยุง
Fair หมายถึง สามารถทรงตัวไดโ้ ดยไมอ่ าศยั การพยงุ แตไ่ มส่ ามารถทรงตวั ไดเ้ มอ่ื ถกู รบกวน
และไมส่ ามารถถา่ ยนา้ หนกั ได้
Good หมายถึง สามารถทรงตัวได้ดโี ดยมตี ้องอาศยั การพยงุ และสามารถรกั ษาสมดลุ ไดด้ พี อควร
เม่ือมกี ารถา่ ยน้าหนัก
Normal หมายถงึ สามารถทรงตวั ได้ดีและม่นั คงโดยไมต่ อ้ งอาศยั การพยุง และสามารถรักษาสมดลุ ได้ดี
เม่ือมีการถ่ายน้าหนัก

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครงั้ ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

154

๕. สรุปขอ้ มลู ความสามารถพืน้ ฐานของผู้เรยี น

จดุ เดน่ จดุ ดอ้ ย
ไม่สามารถเพิ่มองศาการเคลื่อนไหวของขอ้ ต่อได้
เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว
ไมส่ ามารถปรบั สมดุลความตึงตัวของกล้ามเน้ือได้
ไมส่ ามารถควบคุมการเคลื่อนไหวได้
ไมส่ ามารถทรงท่าในการทากิจกรรมได้

๖. การสรุปปญั หาและแนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบดั

ปัญหา แนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบดั

Muscle weakness and spastic both ๑. การออกกาลงั ด้วยผู้ช่วยเหลอื เพ่ือขยับข้อต่อ

UEs and Les. ไมใ่ ห้แขง็ เกร็ง

Joint stiffness of both shoulder. ๒. การปรับนอนศรีษะสูง และขยับแขนยกข้ึน

เหนือศรีษะพร้อมกันทั้งสองข้าง เพื่อเพ่ิมการ

ขยายตวั ของทรวงอก

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ลงชอ่ื ................................................ผูป้ ระเมนิ
(นางสาวสกุ ัญญา ธรรมวาจา)
ตาแหน่ง ครู

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

15

แบบสรุปการใหบริการกายภา

ช่อื -สกุล เด็กชายพีรชัช เพชรรตั น หอ งเรยี น หนวยบรกิ ารประจาํ อาํ เภอเสริมงาม
วนั เดอื นป ท่ีรับบริการกายภาพบําบัด ๑ มถิ ุนายน พ.ศ.๒๕๖๔
วนั เดือนป ท่ีประเมินหลังการรับบรกิ ารกายภาพบาํ บัด ๓๑ มนี าคม ๒๕๖๕
ประเภทความพิการ บกพรองทางรา งกายการเคลื่อนไหวหรือสขุ ภาพ

สรปุ ปญ หาของนกั เรียน ผลการประเมินกอน เปา
การรับบรกิ าร

- Weakness of UEs LE and - Weakness of UEs LE and - To improve str
core muscle core muscle extensor muscle
training
- spasticity of both hip flexor - spasticity of both hip flexor - To decrease sp
muscle, both ankle muscle, both ankle hip flexor muscl
plantarflexor muscle, Rt. plantarflexor muscle, Rt. plantarflexor mu
ankle invertor ankle invertor invertor muscle
stretching and a
- shortening of both knee - shortening of both knee - To decrease sh
flexor muscle by passive flexor muscle by passive knee flexor mus
stretching and active stretching and active stretching and a
assistance assistance
สรุปผลการใหบ รกิ ารกายภาพบําบัด
๑. ปญหาทั้งหมด ๓ ขอ
๒. ผลการพฒั นา บรรลเุ ปาประสงค ๓ ขอ ไมบ รรลุเปา ประสงค - ขอ
ขอ เสนอแนะในครง้ั ตอไป ...............................................................................................

55

าพบําบดั ปก ารศึกษา ๒๕๖๔ ป

วันเดอื นป เกิด ๒๔ มีนาคม ๒๕๕๔ อายุ ๑๐

าหมาย ผลการประเมนิ ผลการพฒั นาตามเปาหมาย
หลงั การรบั บรกิ าร ไมบ รรลุ/
rength of trunk บรรล/ุ ผา น ไมผ าน
e by functional - To improve strength of trunk
pasticity of both extensor muscle by functional √
le, both ankle training
uscle, Rt. ankle - To decrease spasticity of both √
by passive hip flexor muscle, both ankle
active assistance plantarflexor muscle, Rt. ankle √
hortening of both invertor muscle by passive
scle by passive stretching and active assistance
active assistance - To decrease shortening of both
knee flexor muscle by passive
stretching and active assistance

.....................................................................................................................................
ลงชื่อ…………………………………………………………….
(นางสาวสกุ ัญญา ธรรมวาจา)
นักกายภาพบําบัด

156

รายงานผลการประเมนิ พัฒนาการทางจิตวิทยา

ช่อื - สกลุ เด็กชายพรี ชัช เพชรรตั น์
วนั เดือนปเี กดิ ๒๔ มนี าคม ๒๕๕๔
อายจุ รงิ ๑๐ ปี ๒ เดอื น
ประเภทความพกิ าร ออทิสติก
วนั ท่ีทาการประเมนิ ๒๕ มิถุนายน ๒๕๖๔
แบบทดสอบทใี่ ช้ แบบทดสอบพฒั นาการ Denver II ฉบบั ภาษาไทย
ผสู้ ่งตรวจ ครผู สู้ อน
เหตุส่งตรวจ ต้องการทราบพฒั นาการ เพ่อื วางแผนการดแู ลและปรบั การเรียนการสอนให้เหมาะสม

ลกั ษณะท่ัวไปและพฤตกิ รรมขณะทดสอบ
เพศชาย รปู ร่างใหญ่ ผิวสองสี มคี วามบกพรอ่ งทางรา่ งกายหรอื สุขภาพ

ผลการประเมิน
จากการประเมินพัฒนาการ พบว่า นักเรียนมีพัฒนาการด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กและการปรับตัว

ด้านภาษา และดา้ นกลา้ มเนือ้ มัดใหญ่ลา่ ชา้ โดยมีรายละเอยี ด ดังน้ี
ทักษะด้านกล้ามเน้ือมัดเล็กและการปรับตัว ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๓ ปี ๖ เดือน คือ นักเรียน

สามารถวาดเสน้ แนวต้งั ได้ และหยิบจบั ส่งิ ของได้
ทักษะด้านภาษา ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๓ ปี ๓ เดือน คือ นักเรียนสามารถรู้คาศัพท์ คากริยา

เข้าใจคาบพุ บท และบอกสตี า่ ง ๆ ได้
ทักษะด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ไม่สามารถเทียบอายุพัฒนาการได้ เนื่องจากนักเรียนมีข้อจากัดด้าน

ร่างกายและการเคลอ่ื นไหว

แนวทางแก้ไข/ข้อเสนอแนะ
นักเรียนควรได้รับการกระตุ้นและพัฒนาการเคล่ือนไหวโดยใช้กล้ามเน้ือมัดใหญ่ ฝึกการหยิบจับ

สงิ่ ของขนาดใหญ่และขนาดเลก็ ตามลาดับ สง่ เสรมิ ทกั ษะทางสงั คมและการใชภ้ าษา และฝึกทากายภาพบาบัด
อยา่ งต่อเนื่อง

ลงชอ่ื .............................................
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
ผปู้ ระเมนิ

157

ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง
____________________________________________________________________________________________

สรุปผลการประเมนิ พัฒนาการทางจติ วทิ ยา

ชอ่ื - สกลุ เดก็ ชายพรี ชชั เพชรรัตน์

วนั เดอื นปีเกิด ๒๔ มนี าคม ๒๕๕๔

อายุ ๑๑ ปี ๑ เดือน

ประเภทความพกิ าร ออทสิ ติก

วนั ท่ที ำการประเมนิ ๒๐ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมนิ

นกั เรยี นมพี ฒั นาการด้านกลา้ มเนื้อมัดเล็กและการปรับตวั ดา้ นภาษา และดา้ นกลา้ มเน้ือมัดใหญ่ล่าช้า

ฝึกการเคลือ่ นไหวโดยใช้กล้ามเนื้อมดั ใหญ่ ฝึกการหยิบจับส่ิงของขนาดใหญ่และขนาดเล็กตามลำดับ ฝึกทักษะ

ให้นักเรียนกล้าแสดงออก และส่งเสริมทักษะทางสังคมและการใช้ภาษา เพื่อให้นักเรียนสามารถเข้าใจและ

สื่อสารไดถ้ ูกตอ้ ง

ลงชือ่ .............................................
(นางสาวศศิกมล ก๋าหลา้ )
ครูผชู้ ่วย
จติ วิทยาคลนิ กิ

158

 กอนเรยี น  หลังเรียน

แบบประเมนิ ทักษะความสามารถพ้นื ฐานกิจกรรมเสริมวิชาการ
กิจกรรมเทคโนโลยีสารสนเทศ และการสอ่ื สาร (ICT)

ชอ่ื ............เ.ด...ก็ ..ช...า.ย...พ...ีร..ช..ชั................................นามสกุล....เ.พ...ช..ร..ร..ัต...น.........................ชอ่ื เลน .........อ..อ..โ..ต................
หองเรียน.....ท..่บี...า..น........................................................................
เพศ  ชาย  หญงิ อายุ........๑...๐............ป. .........๓..............เดอื น
ผปู ระเมิน ........น..า..ง..ส...า.ว...ป..ย...ะ..น..ชุ.......ต..๊ิบ...ว..ง..ศ..........................ตาํ แหนง............พ...น..ัก...ง.า..น...ร..า..ช..ก...า..ร...............
วันท่ีประเมนิ .....๒..๕....../.........ม..ิถ...นุ ..า..ย...น........./.......๒...๕..๖...๔.........

คําชี้แจง ใหใสเครอ่ื งหมาย √ ลงในชองระดบั คะแนนทต่ี รงกับความสามารถของผูเรียน ตามรายการประเมิน
ดา นลา ง ใหตรงกบั ความจรงิ มากทสี่ ดุ
เกณฑการประเมนิ ๑ หมายถงึ ทําไดโดยผอู ืน่ พาทาํ
๒ หมายถงึ ทาํ ไดโดยมกี ารชวยเหลอื จากผอู ่ืน
๓ หมายถงึ ทาํ ไดโ ดยมีการชว ยเหลอื จากผอู นื่ บางเล็กนอย
๔ หมายถงึ ทําไดดวยตนเอง
๕ หมายถึง ทําไดด ว ยตนเองและเปน แบบอยางใหผูอ่ืนได
ระดับความสามารถ
ขอ รายการ ๕๔๓๒๑ หมายเหตุ

มาตรฐานท่ี ๑ รูจ ักสวนประกอบและหนาท่ีของคอมพิวเตอร รวมถึงอนั ตรายจากอปุ กรณไฟฟา
๑ รูจกั สว นประกอบคอมพิวเตอร 

๒ รจู ักหนาทข่ี องคอมพวิ เตอร 

๓ รูจกั การปองกนั อนั ตรายจากอปุ กรณไฟฟา 

มาตรฐานท่ี ๒ การใชงานคอมพิวเตอร และโปรแกรมเบื้องตน 
๑ รวู ธิ ี เปด – ปด เครอื่ งคอมพวิ เตอร หรือแทบ็ เลต็
๒ สามารถใชเมาสใ นการเลอ่ื น และพิมพต วั อักษรบนคยี บ อรด 

อยา งอสิ ระได 
๓ สามารถทาํ กจิ กรรมบนโปรแกรมหรือแอปพลเิ คช่ันตามที่กําหนด

159

ขอ รายการ ระดับความสามารถ หมายเหตุ
๔ สามารถใชง านโปรแกรม Paint เบอื้ งตนได ๕๔๓๒๑
๕ รจู กั การดแู ลรักษาอุปกรณคอมพิวเตอร 
มาตรฐานที่ ๓ พืน้ ฐานการรเู ทาทันสอ่ื และขาวสาร
๑ สามารถสืบคนขอมลู ในอินเทอรเน็ต ดว ยแอปพลเิ คช่นั ตา งๆได 
๒ รกู ฎหมายและสทิ ธติ า ง ๆ ทางคอมพิวเตอรเ บือ้ งตนได



ลงชือ่ ................................................ผูประเมนิ
(....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ย..ะ..น...ชุ......ต...ิ๊บ..ว..ง..ศ... )
ตําแหนง ..พ...น..กั...ง.า..น...ร..า..ช..ก...า..ร...........

160

แบบประเมินกจิ กรรมศลิ ปะบําบดั

วชันอื่ ท–่ีปสรกะเุลมนิน.ัก..เ.ร..ยี...น๒....๕........ม....ถิ..เ..ด..ุน....ก็า....ชย......นา....ย..๒..พ....๕..ีร....ช๖....ัช..๔........เ..พ......ช....ร....ร....ัต......น...................................................................อ..า..ย..ุ..............๑....๐.....................ป..............๓......................เ.ด...อื ..น....
ลักษณะความความพกิ าร.....บ..คุ...ค..ล..พ...ิก...า.ร...ซ..อ..น.................................................................................................
ระดบั
กจิ กรรม เนอื้ หา พฒั นาการทีค่ าดหวงั ความสามารถ
ได ไมไ ด

การปน เพมิ่ สรางการประสาน ๑. รจู ักดนิ นา มัน ดนิ เหนียว และแปงโดว 
สมั พนั ธร ะหวาง 
ประสาทตากับ ๒. ใชม อื ดงึ ดินนามนั ดนิ เหนียว
และแปงโดว 
กลามเน้ือนิ้วมือ ๓. ใชม อื ทุบ ดินนา มนั ดินเหนียว

และแปง โดว 
๔. ใชม อื นวด ดนิ นามนั ดินเหนยี ว
และแปง โดว
๕. ปนอิสระได 

เพม่ิ สงเสริมจินตนาการ ๑. ปนรูปทรงวงกลม 
ดา นรูปทรง 
๒. ปน รูปทรงสีเ่ หล่ียม

๓. ปนรปู สามเหลย่ี ม 

๔. ปน รปู ทรงเสนตรง 

๕. ปน รูปทรงกระบอก 

๖. ปน รูปทรงหวั ใจ 

๗. นํารูปทรงท่ปี น มาประกอบเปนรปู ราง 

จติ นาการ 
๘. สามารถเลาเรอื่ งผลงานปนของตนเองได

พมิ พภ าพ เพม่ิ สรา งจนิ ตนาการ ๑. พมิ พภาพดวยสว นตาง ๆ ของรา งกาย 

และความคิด น้ิวมือ 
สรางสรรคใ หส มวัย ๒. พมิ พภ าพดว ยสว นตา ง ๆ ของรา งกาย
ฝามือ 
๓. พิมพภาพดวยสว นตา ง ๆ ของรางกาย แขน
และ ขอ ศอก

161

กิจกรรม เน้อื หา พัฒนาการทีค่ าดหวงั ระดบั
ประดิษฐ เพิม่ การใชจ นิ ตนาการ ความสามารถ
วาดภาพ ผานสงิ่ ของรอบ ๆ ได ไมได
ระบายสี ตวั เอง
๑. พิมพภาพจากวัสดธุ รรมชาตติ าง ๆ เชน พืช 
สาํ รวจความคดิ ผกั ผลไม
สรา งสรรค ๒. พมิ พภาพจากวสั ดุเหลือใชตาง ๆ เชน 
เสรมิ สรางสมาธสิ รา ง หลอด ฝานาอัดลม ขวดนา
ความมั่นใจและ ๓. พิมพภ าพดวยการขยาํ กระดาษ 
ภาคภมู ใิ จในตัวเอง การขดู สี เชน ใหเด็กวางกระดาษ
เพิ่มทักษะการวาดรูป บนใบไมห รือเหรียญ แลวใชสีขดู ลอกลาย
และขดี เขยี น ออกมาเปนภาพตามวัสดนุ ั้น 
๑. งานพับกระดาษสีอิรสะ 
เพม่ิ พัฒนาดาน ๒. งานพบั กระดาษสีรูปสัตว 
สตปิ ญญา อารมณ ๓. งานพบั กระดาษสรี ปู สัตว ผัก ผลไม ตาม
สมาธิ และความคิด จินตนาการ
สรา งสรรค นําวัสดเุ หลอื ใช เชน กลอ งนม เศษกระดาษ 

กระดาษหอของขวญั แกนกระดาษทิชชู ฯลฯ
มาประดิษฐเปน สิ่งตา ง ๆ ตาม
แบบอยา งหรือตามจนิ ตนาการไดอยางอิสระ
๑. เขยี นเสน ตรง 
๒. เขยี นเสน โคง 
๓. วาดวงกลม วาดวงรี 

๔. วาดสามเหลีย่ ม 
๕. วาดสี่เหลีย่ ม 
๑. กจิ กรรมการสรางภาพ ๒ มิติ 
๒. กจิ กรรมการเลนกบั สีนา 

๓. การเปาสี 
๔. การหยดสี 
๕. การเทสี 

๖. หรือการกล้ิงสี 

ลงชื่อ................................................ผปู ระเมนิ
(....น..า..ง..ส..า..ว...ป..ย..ะ...น..ุช.......ต..๊ิบ...ว..ง..ศ.. .)

ตําแหนง ....พ...น..ัก...ง.า..น...ร..า..ช..ก...า..ร.........

16

ผลการวเิ ค

ชื่อ – สกลุ นกั เรยี น เดก็ ชายพีรชชั เพชรรัตน อายุ ๑๐ ป ประเภทความพิกา
ได และมภี าวะเกร็งของกลามเนอื้ ทําใหมีการเคล่ือนไหวท่ีไมร าบรืน่ และไมสดุ ชวง
ความสามารถในปจจุบนั และแผนการพฒั นา

การดาํ รงชวี ติ ประจําวัน กลมุ สาระการเรียนรู
และการจัดการตนเอง และความรูพื้นฐาน

ความสามารถในปจจบุ นั ความสามารถในปจจบุ นั

รบั รูเมอ่ื มีคนชวยดแู ลสุขอนามัยและ รับรูเสยี ง รับ
กจิ วตั รประจําวัน คร

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา สา
ตน
สามารถดูแลสขุ อนามยั และกิจวตั ร สามารถรบั รกู ารแสดงพฤติกรรมของ คร
ประจําวันพ้ืนฐานของตนเองได บคุ คล สง่ิ แวดลอ มตามธรรมชาติและ ปร
ตอบสนองตอสิ่งเหลานน้ั ได

62

คราะหผ เู รียน

าร บกพรอ งทางรางกายหรือการเคล่ือนไหว ลักษณะ มีภาวะขอ ตดิ ผดิ รูปไมส ามารถเดิน
งการเคล่ือนไหว มปี ญหาดา นการเคลื่อนยา ยตนเองในชีวิตประจาํ วัน

กลุมสาระการเรยี นรทู างสังคม การงานพืน้ ฐานอาชพี
และเปนพลเมืองที่เขมแข็ง
ความสามารถในปจจบุ นั
ความสามารถในปจจบุ ัน
รูจักเส้ือผา ของตนเอง
บรวู าตนเองเปนสมาชกิ ของ
รอบครวั

แผนการพัฒนา แผนการพัฒนา

ามารถเขา ใจบทบาทหนา ท่ขี อง รูจ กั เสอื้ ผา และเครอื่ งแตง กายของ
นเองในการเปนสมาชกิ ที่ดขี อง บคุ คลในครอบครวั
รอบครัวและขนบธรรมเนยี ม
ระเพณีของทองถ่ิน

16

ความสามารถในปจจบุ ัน และแผนการพัฒนา (ตอ)

พัฒนาการดานทกั ษะจาํ เปน กิจกรรมเสรมิ วชิ าการ
เฉพาะความพกิ าร กิจกรรมบําบัด

ความสามารถในปจ จบุ นั ความสามารถในปจ จบุ นั

บรหิ ารกลามเนอื้ และขอ ตอเพ่ือคง นกั เรยี นสามารถชว ยเหลอื ตนเองใน นกั
สภาพได*. ชวี ิตประจําวันบางอยางงายๆได ตัว

แผนการพฒั นา แผนการพัฒนา นกั
ทง้ั
ไมไ ดร บั จัดทานง่ั ในทาทางทีถ่ ูกตอง* สง เสรมิ พัฒนาการความสามารถ
พ้นื ฐานตามหลกั สูตรการศึกษานอก
ระบบ และ แนะนาํ ผูปกครองในการ
กระตุนพัฒนาการ

63

กิจกรรมวิชาการ กจิ กรรมวิชาการ
กายภาพบาํ บดั พฤติกรรมบาํ บัด

ความสามารถในปจ จบุ นั ความสามารถในปจจบุ นั

กเรียนสามารถนัง่ ไดโ ดยมเี ครื่องพยุง -
วไว

แผนการพัฒนา แผนการพฒั นา

กเรยี นสามารถสามารถนั่งโดยใชม ือ -
ง ๒ ขายนั ตัวไว

ความสามารถในปจจุบนั และแผนการพฒั นา (ตอ) 16
กจิ กรรมวิชาการ
ศลิ ปะบําบดั กจิ กรรมวชิ า
สขุ ศึกษาและพล
ความสามารถในปจ จบุ นั
สามารถจบั ดินนํ้ามนั ได โดยมผี ปู กครองชว ยเหลือเอาใส ความสามารถใน
ไวใ นมอื ให
-
แผนการพฒั นา
แผนการพฒั
สามารถใชม ือดึงดินนํา้ มนั ได
-

ลงชอื่ ....................................ผวู เิ คราะห ลงช่ือ....................................ผวู ิเคราะห
(นางรักศิธร รองแพง ) (นางสาวสกุ ัญญา ธรรมวาจา)
ตําแหนง นกั กจิ กรรมบาํ บัด ตาํ แหนง นกั กายภาพบําบัด

64 กิจกรรมวชิ าการ
าการ เทคโนโลยสี ารสนเทศเพื่อการสื่อสาร (ICT)
ละศกึ ษา
ความสามารถในปจ จบุ นั
นปจจบุ ัน
ฒนา -

แผนการพัฒนา

-

ลงชอื่ ....................................ผวู ิเคราะห ลงชอ่ื ....................................ผวู ิเคราะห
(นางสาวศศิกมล กา หลา) (นางสาวปยะนุช ติ๊บวงศ)
ตําแหนง นักพฤติกรรมบําบัด ตาํ แหนง ครกู ารศึกษาพเิ ศษ

165

แบบบนั ทึก - การประเมนิ รางวัล

แบบจดั รางวัลใหเ ลือกหลาย ๆ ตัวเลือก

นกั เรยี น........เ..ด..็ก..ช...า..ย..พ...รี ..ช..ชั.....เ.พ...ช..ร..ร..ัต...น.............................................................................................................
ครู – ผฝู ก ..........น..า..ง..ส..า..ว..ป...ย..ะ...น..ุช.....ต...บ๊ิ ..ว..ง..ศ... ......................................................................................................
รางวลั ท่ีกําหนด ก)......ร..ถ..ข...อ..ง..เ.ล...น..........................ข)...........น...ม...............................ค).............ข..น...ม......................

รางวลั ทนี่ กั เรยี น ตําแหนง ท่วี าง ความเหน็ อ่ืนๆ
ลาํ ดับ ท่ีมคี วามตองการจาํ เปน
ซา ย กลาง ขวา
พเิ ศษระดบั รุนแรงชอบ
๑ รถของเลน กข ค
๒ นม ขค ก
๓ รถของเลน คก ข
๔ รถของเลน ขก ค
๕ นม กค ข
๖ ขนม คก ข

การประเมินพบวา รางวัลทีน่ ักเรียนชอบ ไดแก. ..........ร..ถ...ข..อ..ง..เ.ล...น......................................................................

166

ขอ มูลความสามารถพ้ืนฐานนกั เรียน

ช่อื -นามสกลุ นกั เรยี น เด็กชายพีรชัช เพชรรตั น ช่อื เลน ออโต
ระดับช้นั เตรียมความพรอ ม ปก ารศกึ ษา ๒๕๖๔

ช่อื สถานศึกษา ศนู ยการศกึ ษาพิเศษประจําจังหวัดลําปาง
อาํ เภอเมืองลําปาง จังหวัดลําปาง

ขอมูล ณ วันที่ ๒๕ เดอื น มถิ ุนายน พ.ศ. ๒๕๖๔

167

รวบรวมขอมูลพื้นฐาน ทว่ั ไป

=====================================================================
ชอ่ื นกั เรียน : เดก็ ชายพรี ชชั เพชรรตั น
วันเดือนปเกดิ : ๒๔ มนี าคม ๒๕๕๗ อายุ: ๑๐ ป ๓ เดอื น
โรงเรยี น: ศนู ยก ารศึกษาพิเศษประจาํ จังหวดั ลาํ ปาง
อําเภอ เมืองลําปาง จังหวัด ลําปาง
ระดับชั้น ชวยเหลือระยะแรกเรมิ่ และเตรยี มความพรอมที่บา น
ครปู ระจาํ ชน้ั /ครทู ี่ปรึกษา นางสาวปยะนุช ต๊ิบวงศ
โทรศัพท ๐๘๐-๗๙๔๖๕๑๔
ช่ือผปู กครอง: นางวารุณี จโิ นปง

ทีอ่ ยู บา นเลขที่ ๑๐๒ ซอย - หมูท ี่ ๗ ช่ือหมูบา น - ตําบลเสริมซา ย อําเภอเสริมงาม

จงั หวัด ลําปาง รหัสไปรษณยี  ๕๒๒๑๐

โทรศัพท -

แพทยที่ดูแล: …………………………………………..........................................................……………………………………………

ทีอ่ ย/ู สถานท่ที าํ งาน…………………………………………………….......................................................…………………………..

ภาษาที่ใชพูดทบ่ี า น คาํ เมอื ง

เจตคตขิ องผูป กครองท่ีมตี อนักเรยี น
ดแู ลเอาใจใสน ักเรยี นเปนอยางดี

ความคาดหวังของผูปกครองท่มี ีตอนักเรียน

๑. นักเรยี นสามารถนั่งทรงตัวทาํ กจิ กรรมได
๒. นกั เรียนสามารถรับประทานอาหารไดเอง
๓. นักเรียนสามารถพดู สื่อสารกบั ผปู กครองได

168

รวบรวมขอมูลพ้ืนฐาน ทัว่ ไป
=====================================================================
การคัดกรองหรอื การวนิ จิ ฉัยความบกพรอ ง
วัน เดือน ป ทีค่ ดั กรองหรือวนิ จิ ฉยั ความบกพรอง ๒๕ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔
ผูคัดกรองหรอื วนิ ิจฉัยความบกพรอง นางสาวปย ะนชุ ต๊ิบวงศ

ประเภทความบกพรอง: [ทาํ เครอื่ งหมาย √ หนาขอ ที่เลือก]

 บกพรองทางการเห็น  บกพรองทางการไดยนิ บกพรองทางสตปิ ญ ญา
 หตู งึ
 บอดสนทิ  หูหนวก
 เห็นเลอื นราง  บกพรอ งทางการการเรียนรู  ปญ หาทางพฤติกรรมหรืออารมณ
 ออทสิ ตกิ  พิการซอน
 บกพรองทางรา งกายหรอื สุขภาพ
 บกพรองทางการการพูดและภาษา

ขอควรพจิ ารณาประวัตทิ างการแพทย: [ทําเคร่ืองหมาย  หนาขอ ท่ีเลอื ก]
 มปี ระวตั ิลมชัก  มปี ญหาระบบทางเดนิ อาหาร
 อยใู นระหวางการรักษาลมชกั  เมอื่ ยลางา ย
 มีอาการเจบ็ ปวยท่ีเรื้อรงั และยังดาํ เนินอยู  มีปญหาการตดิ เช้ือระบบทางเดนิ หายใจสวนบน
กําลังไดร ับการรกั ษา คือ: ......................
 มีประวตั ิสขุ ภาพแข็งแรงดี  พ่ึงฟน ตวั จากอาการทีเ่ ปน
 มปี ญหาทางสขุ ภาพหลายอยา ง  มีอาการปวด บอยครง้ั
 มอี าการติดเช้ือที่หู บอยครัง้  อ่นื ๆ อธิบาย: เกรง็ เปน อยา งมาก

169

รวบรวมขอ มูลพนื้ ฐาน ทวั่ ไป
=====================================================================
การมองเหน็

วันทไ่ี ดรบั การตรวจครั้งลาสุด คือ: ...........ไมไดรับการตรวจ.................................................................................
ผลการตรวจ:………………ไมม ีปญ หา..................................……………………………………………………………………………

 ไมมคี วามบกพรองการมองเห็น
 นา จะมีความบกพรองการมองเห็น
 มเี อกสารแสดงวา มีความบกพรองการมองเห็น

ถานักเรยี นมีความบกพรองทางการมองเห็นหรือตาบอดใหบ ันทึกขอมูลเหลา น้ี:

 ความคมชดั ในการเหน็ ( Acuity )  ตาส่ันกระตุก (Nystagmus)
 การมองตามวตั ถุ (Tracking)  ตาเหล/ตาเข (Strabismus)
 การกวาดสายตา (Scanning)  การจําแนกพื้นกับภาพจากสง่ิ ที่เห็น
 ลานสายตา (Visual Field)  ตาบอดสี (Color Blind)

สิ่งทค่ี วรคาํ นงึ ในการชว ยเหลือดานการมองเห็นและทําสําเนาเอกสารการตรวจวัดการมองเห็น ในวันทต่ี รวจคร้ัง
ลาสดุ .....................-...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
นกั เรียนควรไดร ับสื่อเทคโนโลย/ี สงิ่ อาํ นวยความสะดวกท่ีชวยการมองเหน็ ........................-....................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

170

รวบรวมขอมูลพื้นฐาน ท่ัวไป
=====================================================================
การไดย ิน

วันเดอื นปไ ดรบั การตรวจวัดระดับการไดยินครั้งลา สดุ คือ………………..........................…………………………………..
ผลการตรวจ, นักเรียนมรี ะดับการไดย นิ ดังน้ี:

 มปี ญหาการสูญเสยี การไดยิน  ไมม ปี ญหาการสูญเสยี การไดยิน

 หูหนวก [หูซา ยหขู วาทัง้ สอง]

 มปี ญ หาการสญู เสียการไดย นิ มาก [หูซา ยหูขวาทง้ั สอง]

 มีปญ หาการสูญเสียการไดยนิ ปานกลาง [หซู ายหขู วาทัง้ สอง]

 มปี ญหาการสูญเสียการไดยินเล็กนอย [หูซายหูขวาทง้ั สอง]

สง่ิ ทีค่ วรคาํ นงึ ในการชวยเหลือดานการไดยนิ และทาํ สาํ เนาเอกสารการตรวจวดั การไดยนิ ในวันท่ีตรวจคร้งั ลา สดุ
........................-........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

นกั เรียนควรไดร บั สื่อเทคโนโลย/ี สิ่งอํานวยความสะดวกทีช่ วยการไดยิน…………....................................................
..........................-......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

171

รวบรวมขอมลู พ้ืนฐาน ทว่ั ไป
=====================================================================

กายภาพ (Physical)

บันทึกความสามารถของนักเรียนในการใชง านสว นตา ง ๆ ของรา งกาย ดงั ตารางตอไปขา งลา ง

กายภาพ ไมสามารถทํางานได ทํางานไดบ าง ทํางานไดตามปกติ ขอ คิดเหน็
(Physical) ซา ย ขวา ซา ย ขวา ซาย ขวา
นว้ิ มือ
มือ  
ขอศอก  
แขน 
เทา 
ขา
ศีรษะ 
ตา 
คว้ิ 
ปาก
ลนิ้ 
การหายใจ 


172

รวบรวมขอมลู พืน้ ฐาน ทว่ั ไป
=====================================================================
บนั ทึกขอ มลู เก่ียวกับกจิ กรรม/สิ่งของ/บคุ คลท่ีนักเรียนชอบ
 อาหารทีน่ กั เรียนชอบ ไขทอด แคบหมู

 บุคคล ทีน่ กั เรียนชอบ นางวารุณี จโิ นปง เก่ียวขอ งกบั นักเรียนเปน ปา

 ภาพยนตร /วิดโี อ /รายการโทรทศั น ท่ีนกั เรยี นชอบ ฟงเพลง

 สถานที่ ทีน่ ักเรยี นชอบ บาน

 หนังสือท่ีนกั เรยี นชอบ นิทานมภี าพประกอบ

 เกมทน่ี กั เรียนชอบ ไมมี

 ของเลนท่นี ักเรยี นชอบ ของเลนมเี สียง

 สง่ิ ท่นี ักเรยี นชอบทําเมื่ออยตู ามลําพงั คือ นัง่ รถเขน็ เลน

 สง่ิ ทนี่ กั เรียนชอบเลนและใชเ วลาที่จะทาํ คือ ฟงวิทยุ

 นักเรยี นแสดงวาชอบส่งิ เหลา นี้ โดย ยิ้ม