880 เด็กชายพีรชัช เพชรรัตน์

7

ดือน กมุ ภาพนั ธ ๒๕๖๕ จาํ นวน
๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙๓๐๓๑ ครง้ั ทีฝ่ ก

 ๒๘

 ๒๘
 ๒๘

 ๒๘
 ๒๘
 ๒๘
 ๒๘
 ๒๘

 ๒๘
 ๒๘

88

การพฒั นา เด
วธิ กี าร ปฏิบตั ติ ามสถานการณจ รงิ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓

จดุ ประสงคเชงิ พฤติกรรม
- รับประทานอาหารรวมกับผูอื่นโดย
ไมส ง เสยี งดัง
- ลางมือ วันละ ๒ คร้ัง ทุกวัน โดยมีผู
ชวยเหลือ             

๙. อาบนา้ํ ดโู ทรทัศน จัดเตรียมที่นอน
โดยผูปกครองใหความชวยเหลือสวด
มนตไ หวพ ระ นัง่ สมาธิ กอ นนอน
จุดประสงคเชิงพฤติกรรม
- อาบนํ้า ลางหนา แปรงฟน เปล่ียน
เคร่ืองแตงกาย เลือกเครื่องแตงกาย
และสวมใสเ ครื่องแตงกาย 

- ป ฏิบัติกิจวัตรป ระจําวัน ใน การ
จดั เตรียมท่นี อนกอ นเขานอนนอน             

ส่ือ – อุปกรณ บตั รภาพ ตารางกจิ วัตรประจําวนั

หมายเหตุ  ทาํ ได
× ทําไมได
๐ ไมไ ดทาํ ลงช่อื ...............................................................
(นางวารุณี จิโนปง)

8

ดือน กมุ ภาพนั ธ ๒๕๖๕ จํานวน
๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙๓๐๓๑ คร้งั ท่ฝี ก

 ๒๘

 ๒๘
 ๒๘

.ผปู กครอง ลงชอื่ ................................................................ผูนิเทศ
(นางสาวปย ะนุช ต๊ิบวงศ)

89

แผนบริการโดยครอบครัวและชุมชน
(Family and Community Service Plan : FCSP)

ชื่อ – สกลุ เดก็ ชายพรี ชัช เพชรรัตน
ประเภทความพิการ บกพรอ งทางรางกาย
ปการศกึ ษา ๒๕๖๔
มาตรฐานท่ี ๑ คุณภาพของผูเ รยี น

ประเดน็ พจิ ารณาที่ ๑.๑ ผลการพฒั นาศักยภาพของผเู รยี น
ประเด็นพจิ ารณาที่ ๑.๒ คณุ ลักษณะที่พึงประสงคของผูเรียน
เปา หมายการพัฒนา
ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เด็กชายพีรชัช เพชรรัตน สามารถดูแลตนเองในการลาง
หนา แปรงฟน อาบนํ้า เขาใจอารมณ รับรูความรูสึกของตนเองและผูอ่ืน ช้ีหรือบอกบัตรภาพบุคคลใน
ครอบครัวและเรียงลําดับความสัมพันธ สามารถช้ีหรือบอก อาชีพที่หลากหลายในชุมชน สามารถพูด
หรือส่ือสารใหเหมาะสมกับสถานการณ สามารถปนดินนํ้ามันเปนรูปทรงตางๆ ตามตัวอยาง และ
สามารถบอกหรือเลือกใชอ ปุ กรณในการทํางานบา น
พัฒนาการทคี่ าดหวงั
๑. สามารถอาบนํา้ วิธกี ารใชขันนาํ้ ตกั จากอา งนํา้
๒. สามารถดึงถุงเทาผานสน เทาจนสดุ ความยาวของถุงเทาแลว จัดมมุ ของถุงเทาใหถูกตอง
๓. สามารถฟงเสยี งนกและช้หี รอื บอกบตั รภาพนก
๔. สามารถนบั จํานวน ๑ – ๑๐
๕. สามารถชี้หรอื บอกบตั รภาพอปุ กรณเ ทคโนโลยใี นชวี ิตประจาํ วันได
๖. สามารถเรยี งลาํ ดับความสมั พนั ธของแม ตา ยาย
๗. สามารถช้หี รอื บอกประเพณีสงกรานต
๘. สามารถพบั ถุงเทา
๙. สามารถช้หี รือบอกบัตรภาพอาชีพนางพยาบาล
๑๐. สามารถแสดงความตองการอยากเขาหองนํ้าเม่อื ปวดอุจจาระ
๑๑. สามารถปนดนิ น้าํ มนั ตามแบบเปนรปู ทรงดาว
๑๒. สามารถกกระโดดดวยเทาทง้ั สองไปขางหนาตดิ ตอกนั ไกล ๒ เมตร
๑๓. สามารถชห้ี รอื บอกบัตรภาพฮารดดิสกข องคอมพวิ เตอร
๑๔. สามารถเก็บอุปกรณก ารวาดบา นเขาที่ (ไมกวาด ถงั ตักผง)

90

จุดประสงคเชงิ พฤตกิ รรม ขอท่ี ๒
๑. ภายในวันที่ ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เม่ือใหเด็กชายพีรชัช แปรงฟน เด็กชายพีรชัช

สามารถอาบน้าํ วิธกี ารใชข นั น้ําตักจากอางน้ําได ๖ ใน ๑๐ คร้งั
๒. ภายในวันท่ี ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กชายพีรชัช ถอดถุงเทา เด็กชายพีรชัช

สามารถดึงถุงเทาผานสนเทาจนสุดความยาวของถุงเทาแลวจัดมุมของถุงเทาใหถูกตองได ๖ ใน ๑๐
คร้ัง

๓. ภายในวันท่ี ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กชายพีรชัช ฟงเสียงพรอมชี้หรือบอกบัตร
ภาพสัตวเลีย้ ง(นก) เดก็ ชายพรี ชัช สามารถฟง เสยี งนกและชหี้ รือบอกบตั รภาพนกได ๖ ใน ๑๐ ครง้ั

๔. ภายในวนั ท่ี ๓๑ มนี าคม ๒๕๖๕ เมือ่ ใหเด็กชายพรี ชชั นับจํานวน ๑-๑๐ เดก็ ชายพีรชัช
สามารถนบั เลข ๑ – ๑๐ ไดดวยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครั้ง

๕. ภายในวันท่ี ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เมอื่ ใหเด็กชายพีรชชั ชมี้ องตามบัตรภาพโทรศพั ทมือถือ
พัดลม กลองดิจิตอล เด็กชายพีรชัช สามารถช้ีหรือบอกบัตรภาพอุปกรณเทคโนโลยีในชีวิตประจําวันไดได
ดว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครั้ง

๖. ภายในวันท่ี ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เมื่อให เดก็ ชายพรี ชัช เพชรรัตน เรียงลําดบั ความสัมพันธ
ของครอบครัว เด็กชายพีรชัช สามารถเรียงลําดับความสัมพันธของแม ตา ยายไดดวยตนเอง ๖ ใน
๑๐ ครง้ั

๗. ภายในวันที่ ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เม่ือใหเด็กชายพีรชัช บอกประเพณีของประเทศ
เด็กชายพรี ชัช สามารถชีห้ รอื บอกประเพณีสงกรานตไ ดด ว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครั้ง

๘. ภายในวนั ที่ ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เมื่อให เด็กชายพีรชัช เพชรรัตน พับเสื้อ กางเกง และถุง
เทา เด็กชายพรี ชัช สามารถพบั ถุงเทาไดดว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ คร้ัง

๙. ภายในวันท่ี ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เม่ือใหเด็กชายพีรชัช ชี้หรือบอกอาชีพของบุคคลใน
ชุมชน สามารถชีห้ รือบอกบัตรภาพอาชีพนางพยาบาลไดดว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครง้ั

๑๐. ภายในวันที่ ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เมื่อให เด็กชายพีรชัช เพชรรัตน รูจักแสดงความ
ตองการเมื่อตองการเขาหองนํ้า เด็กชายพีรชัช สามารถแสดงความตองการอยากเขาหองนํ้าเม่ือ
ปวดอุจจาระได ๒ ใน ๓ คร้ัง ติดตอ กนั ๓ วนั

๑๑. ภายในวันที่ ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กชายพีรชัช ปนดินน้ํามันรูปทรงตางๆ
ตามตัวอยาง เด็กชายพีรชัช สามารถปนดินน้ํามันตามแบบเปนรูปทรงดาวไดดวยตนเอง ๖ ใน ๑๐
ครง้ั

๑๒. ภายในวันท่ี ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เมื่อให เด็กชายพีรชัช เพชรรัตน กระโดด ๒ ขาพรอม
กนั เด็กชายพรี ชัช สามารถกระโดดดว ยเทา ทงั้ สองไปขา งหนา ติดตอกนั ไกล ๒ เมตร ๖ ใน ๑๐ ครง้ั

๑๓. ภายในวันที่ ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กชายพีรชัช มองตามและช้ี หรือบอกบัตร
อุปกรณภายในของคอมพิวเตอร เด็กชายพีรชัช สามารถชี้หรือบอกบัตรภาพฮารดดิสกของ
คอมพิวเตอรไดดว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครง้ั

๑๔. ภายในวันท่ี ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เม่ือใหเด็กชายพีรชัช ใหกวาดบาน เด็กชายพีรชัช
สามารถเก็บอุปกรณก ารวาดบา นเขาที่ (ไมก วาด ถังตกั ผง)ไดด วยตนเอง ๖ ใน ๑๐ คร้ัง

91

คุณลกั ษณะอันพงึ ประสงค ขอที่
๓. มีวนิ ัย
๔. ใฝเรียนรู

กิจกรรมพฒั นาผเู รยี น ขอท่ี
๑. กจิ กรรมวิชาการ
๒. กจิ กรรมคณุ ธรรมและจรยิ ธรรม
๓. กจิ กรรมทัศนศึกษา
๔. กจิ กรรมบรกิ ารเทคโนโลยีสารสนเทศและการสอ่ื สาร(ICT)
๕. กิจกรรมการจัดการเรยี นการสอนทางไกลในชว งสถานการณการแพรร ะบาดของ

โรคตดิ ตอเชื้อไวรสั โคโรนา ๒๐๑๙ (COVIO - 19)
โครงการ/กิจกรรมที่สง เสริมพัฒนาการท่คี าดหวัง

๑. งานกจิ กรรมนกั เรียน
๒. งานปรบั บา นเปนหอ งเปล่ยี นพอแมเปนครู

เกณฑก ารพัฒนาโดยผูป กครอง คนพิการทําได โดยการกระตุนเตอื นดวยวิธีการใดวธิ กี ารหน่งึ
ทําได หมายถึง คนพิการไมส ามารถทําได
ทําไมได หมายถงึ

92

แบบบันทึกผล
แผนท่ี ๑ เรมิ่ ใชแ ผนวนั ที่ ๑ มีนาคม ๒๕๖๕ สน้ิ สดุ แผนวนั ที่ ๓๑ มีนาคม ๒๕
คําชีแ้ จง ใหผ ูป กครองทําเคร่ืองหมาย หรอื  ลงในชองวนั เดือน ป ท่ีพฒั นา

การพฒั นา เดือ
วิธีการ ปฏิบัตติ าม ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑
สถานการณจรงิ
ขั้นตอนการพฒั นา 

กจิ วัตรประจาํ วนั
จดุ ประสงคเ ชงิ พฤตกิ รรม
- ใหความรวมมอื ตนื่ นอน
อาบนา้ํ ลางหนา แปรงฟน
เปลย่ี นเครอื่ งแตง กาย เลอื ก
เคร่ืองแตงกายและสวมใส
เคร่อื งแตง กาย
๒. มสี วนชว ยทํางานบา น               
จุดประสงคเชงิ พฤติกรรม
- ใหค วามรวมมอื ในการปฏิบตั ิ
กจิ วัตรประจาํ วนั ในการเกบ็ ท่ี
นอนหลงั ตืน่ นอน
๓. หนว ยจัดการเรยี นรู
จุดประสงคเ ชิงพฤติกรรม
- ใหความรวมมือชบ้ี อกชือ่
อวัยวะสวนตา ง ๆ ของรางกาย
ดว ยความสนใจ 

- ใหความรว มมือแยกเคร่ือง
แตง กายของตนเองไดอ อกจาก
เคร่ืองแตง กายของคนอื่น หรือ               

คนในครอบครวั
๔. การรับประทานอาหาร
กลางวันชวยวางอาหารบนโตะ
และรับประทานอาหารโดยไม
สงเสยี งดงั
จดุ ประสงคเ ชิงพฤตกิ รรม 

2

ลการเรยี นรู

๕๖๕

อน มีนาคม ๒๕๖๕ จํานวน
๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครัง้ ที่
 ฝก
๓๑

                 ๓๑

                 ๓๑
                 ๓๑

                 ๓๑

93

การพฒั นา เดอื
วธิ ีการ ปฏบิ ตั ติ าม ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑
สถานการณจ ริง
- ใหความรวมมือรับประทาน

อาหารโดยไมส งเสยี งดงั

- ลางมือ วันละ ๒ ครง้ั ทุกวัน               
โดยมผี ูชว ยเหลือ
๕. ใหความรวมมือในการไป
เที่ยวนอกบานทัศนศึกษ า
แห ล งเรียนรูในชุ มช นโดย
ผูปกครองพาไป
จดุ ประสงคเชงิ พฤตกิ รรม
- รับรูและเขาใจการปฏิบัติ
ต น เป น ส ม า ชิ ก ท่ี ดี ข อ ง
ครอบครัว 

- ช้ี บอก หยิบ บัตรภาพการ
แตงกายเขารวมประเพณีลอย
กระทง               
ขั้นตอนการพัฒนา
๖. ทักษะการเรียนรู
จุดประสงคเ ชงิ พฤตกิ รรม
- ช้ีหรือบอก บัตรภาพ
อารมณและรบั รูความรูสึกของ
ตนเองโดยมีผชู วยเหลือ 

- รับรูเสียง โดยการหัน
ตามเสียงลูกพรวน ซายและ
ขวา               
- รับรูและตอบสนองเมื่อ
ครูนับจํานวน ๑-๑ ๐ ดวย
วิ ธี ก า ร ท อ ง เ ป น เ พ ล ง
นกกระจิบ 

- รู จั ก บ อ ก ชี้ ห ยิ บ
อุปกรณในชีวติ ประจําวันได ๑
อยาง               

3

อน มนี าคม ๒๕๖๕ จาํ นวน
๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครั้งที่
ฝก

                 ๓๑

                 ๓๑
                 ๓๑

                 ๓๑
                 ๓๑
                 ๓๑
                 ๓๑

94

การพฒั นา เดือ
วิธีการ ปฏบิ ัติตาม ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑
สถานการณจรงิ
- รับรูและเขาใจบทบาท
หนาท่ีของลกู 

๗. ฟงดนตรีหรือเพลง พรอม
ทง้ั ระบายสีรูปภาพ
จดุ ประสงคเ ชิงพฤติกรรม
- การลากเสน ตรง


๘. รับประทานอาหารเย็น
ชวยวางอาหารบนโตะอาหาร
และรับประทานอาหารโดยไม
สง เสียงดัง
จดุ ประสงคเชิงพฤติกรรม
- รับประทานอาหารรวมกับ
ผอู ืน่ โดยไมสงเสียงดัง 

- ลางมือ วันละ ๒ ครัง้ ทุกวัน               
โดยมผี ูช วยเหลอื
๙ . อ า บ นํ้ า ดู โ ท ร ทั ศ น
จดั เตรียมที่นอนโดยผูปกครอง
ใหความชวยเหลือสวดมนต
ไหวพระ นง่ั สมาธิ กอ นนอน
จดุ ประสงคเ ชงิ พฤติกรรม
- อาบนํ้า ลางหนา แปรงฟน
เปล่ียนเครื่องแตงกาย เลือก
เค ร่ื อ ง แ ต ง ก า ย แ ล ะ ส ว ม ใ ส
เครอ่ื งแตง กาย 

- ปฏิบัติกิจวัตรประจําวันใน
การจัดเตรียมที่นอนกอนเขา               
นอนนอน
สอ่ื – อุปกรณ บตั รภาพ ตารางกจิ วตั รประจําวนั

4

อน มนี าคม ๒๕๖๕ จํานวน
๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครงั้ ที่
ฝก

                 ๓๑

                 ๓๑

 ๓๑
 ๓๑

 ๓๑
๓๑



หมายเหตุ  ทาํ ได 95
× ทําไมได ลงช่อื ...............................................................
๐ ไมไดทํา
(นางวารณุ ี จิโนปง)

5
.ผปู กครอง ลงช่ือ................................................................ผนู เิ ทศ

(นางสาวปย ะนชุ ต๊บิ วงศ)

96

แผนบรกิ ารโดยครอบครวั และชุมชน
(Family and Community Service Plan : FCSP)
ชื่อ – สกุล เดก็ ชายพรี ชัช เพชรรัตน
ประเภทความพกิ าร บกพรองทางรา งกาย
ปการศึกษา ๒๕๖๔
มาตรฐานท่ี ๑ คุณภาพของผเู รยี น
ประเด็นพจิ ารณาท่ี ๑.๑ ผลการพัฒนาศักยภาพของผูเรยี น
ประเด็นพิจารณาท่ี ๑.๒ คณุ ลักษณะที่พึงประสงคข องผเู รยี น
เปาหมายการพฒั นา
ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เด็กชายพีรชัช เพชรรัตน สามารถดูแลตนเองในการลาง
หนา แปรงฟน อาบน้ํา เขาใจอารมณ รับรูค วามรูสึกของตนเองและผูอ ื่น ช้ีหรือบอกบัตรภาพบุคคลใน
ครอบครัวและเรียงลําดับความสัมพันธ สามารถช้ีหรือบอก อาชีพท่ีหลากหลายในชุมชน สามารถพูด
หรือส่ือสารใหเหมาะสมกับสถานการณ สามารถปนดินน้ํามันเปนรูปทรงตางๆ ตามตัวอยาง และ
สามารถบอกหรอื เลอื กใชอปุ กรณใ นการทาํ งานบาน
พฒั นาการทคี่ าดหวัง
๑. สามารถเก็บอุปกรณแปรงฟน ยาสฟี น ลา งหนาและแกว นา้ํ
๒. สามารถใชม อื พบั ขอบถงุ เทา ครง่ึ หนึ่งแลว จบั ดึงขอบถุงเทา ใหกวา งออก
๓. สามารถฟง เสยี งสัตวและช้ีหรือบอกบัตรภาพสตั ว
๔. สามารถนบั จํานวน ๑ – ๑๐
๕. สามารถมองตามบตั รภาพไมโครเวฟ ตเู ย็น เครื่องปรับอากาศ ท่ีครูใหด ู
๖. สามารถเรียงลําดบั ความสัมพนั ธข องตนเอง
๗. สามารถชหี้ รือบอกประเพณีสงกรานต
๘. สามารถพบั เสื้อ พบั กางเกง
๙. สามารถชหี้ รอื บอกบัตรภาพอาชีพตาํ รวจ
๑๐. สามารถแสดงความตองการเมื่อตอ งการด่ืมนาํ้
๑๑. สามารถปน ดนิ นํา้ มันรปู ทรงตา งๆ
๑๒. สามารถกระโดดดวยเทาทั้งสองไปขา งหนาตดิ ตอกันไกล ๑ เมตร
๑๓. สามารถชีห้ รอื บอกบตั รภาพการด แสดงผลของคอมพิวเตอร
๑๔. สามารถเกบ็ อปุ กรณก ารวาดบานเขา ที่(ไมกวาด ถงั ตักผง)

97

จดุ ประสงคเ ชิงพฤติกรรม ขอ ที่ ๒
๑. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กชายพรี ชัช แปรงฟน เด็กชายพีรชัช สามารถ

อาบน้าํ วิธกี ารใชข ันนํ้าตกั จากอา งน้ําได ๖ ใน ๑๐ คร้งั
๒. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เม่ือใหเด็กชายพีรชัช ถอดถุงเทา เด็กชายพีรชชั สามารถ

ดึงถงุ เทา ผานสน เทาจนสุดความยาวของถงุ เทาแลว จัดมมุ ของถุงเทา ใหถูกตองได ๖ ใน ๑๐ คร้งั
๓. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กชายพีรชัช ฟงเสียงพรอมช้ีหรือบอกบัตร

ภาพสตั วเลี้ยง(นก) เดก็ ชายพรี ชชั สามารถฟงเสยี งนกและชห้ี รอื บอกบัตรภาพนกได ๖ ใน ๑๐ ครง้ั
๔. ภายในวนั ท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เม่ือใหเด็กชายพีรชชั นบั จํานวน ๑-๑๐ เดก็ ชายพีรชัช

สามารถนบั เลข ๑ – ๑๐ ไดด ว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครั้ง
๕. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเ ดก็ ชายพรี ชชั ช้ีมองตามบัตรภาพโทรศพั ทมือถือ

พัดลม กลองดจิ ิตอล เดก็ ชายพีรชัช สามารถชี้หรอื บอกบัตรภาพอปุ กรณเทคโนโลยใี นชีวิตประจาํ วันไดไ ดดวย
ตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครั้ง

๖. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อให เด็กชายพรี ชัช เพชรรัตน ช้ีหรอื บอกบัตรภาพอา
ปู ยา เดก็ ชายพรี ชชั สามารถเรียงลําดบั ความสัมพนั ธข องแม ตา ยายไดดวยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครัง้

๗. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กชายพีรชัช บอกประเพณีของประเทศ
เด็กชายพีรชชั สามารถช้หี รือบอกประเพณีสงกรานตไ ดด วยตนเอง ๖ ใน ๑๐ คร้ัง

๘. ภายในวนั ท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เม่อื ให เดก็ ชายพีรชชั เพชรรตั น พับเสอ้ื กางเกง และถุง
เทา เด็กชายพรี ชชั สามารถพบั เส้ือ พบั กางเกง ไดดวยตนเอง ๖ ใน ๑๐ คร้งั

๙. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กชายพีรชัช ช้ีหรือบอกอาชีพของบุคคลใน
ชุมชน สามารถชห้ี รือบอกบัตรภาพอาชีพนางพยาบาลไดด ว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ คร้ัง

๑๐. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อให เด็กชายพีรชัช เพชรรัตน รูจักแสดงความ
ตองการเม่ือตองการเขาหองน้ํา เด็กชายพีรชัช สามารถแสดงความตองการอยากเขาหองนํ้าเมื่อปวด
อจุ จาระได ๒ ใน ๓ คร้งั ติดตอ กนั ๓ วนั

๑๑. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กชายพีรชัช ปนดินนํ้ามันรูปทรงตางๆ
ตามตวั อยาง เดก็ ชายพรี ชชั สามารถปน ดินนํา้ มนั รปู ทรงตา งๆ ไดดว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครงั้

๑๒. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อให เด็กชายพีรชัช เพชรรัตน กระโดด ๒ ขาพรอม
กนั เดก็ ชายพรี ชชั สามารถกระโดดดว ยเทาทั้งสองไปขา งหนา ติดตอกันไกล ๒ เมตร ๖ ใน ๑๐ ครงั้

๑๓. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เม่ือใหเด็กชายพีรชัช มองตามและชี้ หรือบอกบัตร
อุปกรณภายในของคอมพิวเตอร เด็กชายพีรชัช สามารถชี้หรือบอกบัตรภาพฮารดดิสกของ
คอมพวิ เตอรไดด วยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครัง้

๑๔. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เม่ือใหเด็กชายพีรชัช ใหกวาดบาน เด็กชายพีรชัช
สามารถเกบ็ อปุ กรณก ารวาดบา นเขาท่ี (ไมกวาด ถงั ตักผง) ไดด วยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครั้ง

98

คุณลกั ษณะอันพงึ ประสงค ขอที่
๓. มีวนิ ัย
๔. ใฝเรียนรู

กิจกรรมพฒั นาผเู รยี น ขอที่
๑. กิจกรรมวชิ าการ
๒. กิจกรรมคณุ ธรรมและจรยิ ธรรม
๓. กจิ กรรมทัศนศึกษา
๔. กจิ กรรมบรกิ ารเทคโนโลยีสารสนเทศและการสอ่ื สาร(ICT)
๕. กิจกรรมการจัดการเรยี นการสอนทางไกลในชว งสถานการณการแพรร ะบาดของ

โรคตดิ ตอเชื้อไวรสั โคโรนา ๒๐๑๙ (COVIO - 19)
โครงการ/กิจกรรมที่สง เสริมพฒั นาการท่คี าดหวัง

๑. งานกจิ กรรมนกั เรียน
๒. งานปรบั บา นเปนหอ งเปล่ยี นพอแมเปนครู

เกณฑก ารพัฒนาโดยผูป กครอง คนพิการทําได โดยการกระตุนเตอื นดวยวิธีการใดวธิ กี ารหน่งึ
ทําได หมายถึง คนพิการไมส ามารถทําได
ทําไมได หมายถงึ

99

แบบบนั ทกึ ผล
แผนที่ ๑ เร่มิ ใชแผนวนั ท่ี ๑ เมษายน ๒๕๖๕ ส้นิ สดุ แผนวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒
คาํ ช้แี จง ใหผ ูป กครองทําเคร่อื งหมาย หรือ  ลงในชอ งวนั เดือน ป ที่พัฒนา

การพัฒนา ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓
วิธีการ ปฏิบัตติ ามสถานการณจ รงิ
ขั้นตอนการพัฒนา
กิจวตั รประจําวนั
จดุ ประสงคเชงิ พฤตกิ รรม
- ใหความรวมมือต่ืนนอนอาบน้ํา
ลา งหนา แปรงฟน เปลย่ี นเครอ่ื งแตง
กาย เลือกเครือ่ งแตงกายและสวมใส
เครือ่ งแตงกาย


๒. มสี วนชว ยทํางานบาน
จดุ ประสงคเชิงพฤติกรรม
- ใหความรวมมอื ในการปฏบิ ัติ
กิจวัตรประจําวนั ในการเก็บท่นี อนหลัง
ต่นื นอน


๓. หนว ยจัดการเรยี นรู
จดุ ประสงคเชงิ พฤตกิ รรม
- ใหค วามรว มมอื ชบ้ี อกช่อื อวยั วะ
สว นตา ง ๆ ของรา งกาย ดวยความ
สนใจ             
- ใหความรว มมอื แยกเครือ่ งแตง
กายของตนเองไดอ อกจากเครอ่ื ง
แตงกายของคนอน่ื หรอื คนใน
ครอบครัว


๔. การรับประทานอาหารกลางวนั ชว ย
วางอาหารบนโตะ และรับประทาน
อาหารโดยไมส งเสยี งดัง


9

ลการเรยี นรู

๒๕๖๕

เดือน เมษายน ๒๕๖๕ จํานวน
๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครั้งทฝี่ ก

 ๓๐

 ๓๐

 ๓๐

 ๓๐

 ๓๐

10

การพัฒนา
วธิ กี าร ปฏิบัติตามสถานการณจ รงิ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓
จุดประสงคเ ชิงพฤตกิ รรม
- ให ความรวมมือรับ ประทาน
อาหารโดยไมสง เสยี งดงั
- ลางมือ วันละ ๒ ครั้ง ทุกวัน โดย
มีผชู ว ยเหลอื


๕. ใหความรวมมือในการไปเที่ยวนอก
บานทัศนศึกษาแหลงเรียนรูในชุมชน
โดยผปู กครองพาไป
จุดประสงคเ ชงิ พฤติกรรม
- รับรูและเขาใจการปฏิบัตติ นเปน
สมาชิกท่ดี ขี องครอบครัว


- ช้ี บอก หยิบ บัตรภาพการแตง
กายเขา รว มประเพณีลอยกระทง


ขน้ั ตอนการพัฒนา
๖. ทกั ษะการเรยี นรู
จุดประสงคเชิงพฤตกิ รรม
- ช้ีหรือบอก บัตรภาพอารมณและ
รับ รูความรูสึกของตน เองโดยมีผู
ชว ยเหลอื


- รับรูเสียง โดยการหันตามเสียง
ลูกพรวน ซายและขวา


- รับรูและตอบสนองเมื่อครูนับ
จํานวน ๑-๑๐ ดวยวิธีการทองเปน
เพลงนกกระจบิ


- รูจักบอก ชี้ หยิบอุปกรณ ใน
ชวี ติ ประจําวนั ได ๑ อยา ง


- รับรูและเขาใจบทบาทหนา ที่ของ
ลกู             

00

เดือน เมษายน ๒๕๖๕ จํานวน
๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครงั้ ทฝี่ ก

 ๓๐

 ๓๐
 ๓๐

 ๓๐
 ๓๐

 ๓๐
 ๓๐
 ๓๐

10

การพฒั นา
วธิ กี าร ปฏิบัตติ ามสถานการณจรงิ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓
๗. ฟงดนตรหี รอื เพลง พรอมท้งั ระบาย
สรี ปู ภาพ
จดุ ประสงคเชิงพฤติกรรม
- การลากเสน ตรง


๘. รับประทานอาหารเย็น ชวยวาง
อาหารบนโตะอาหารและรับประทาน
อาหารโดยไมสง เสยี งดงั
จดุ ประสงคเ ชงิ พฤติกรรม
- รับประทานอาหารรวมกบั ผูอ ื่นโดยไม
สงเสียงดัง


- ลางมือ วันละ ๒ คร้ัง ทุกวัน โดยมีผู
ชว ยเหลือ


๙. อาบน้ํา ดโู ทรทศั น จัดเตรยี มท่ีนอน
โดยผูปกครองใหความชวยเหลือสวด
มนตไ หวพ ระ นัง่ สมาธิ กอนนอน
จดุ ประสงคเ ชิงพฤติกรรม
- อาบนํ้า ลางหนา แปรงฟน เปล่ียน
เคร่ืองแตงกาย เลือกเคร่ืองแตงกาย
และสวมใสเครอื่ งแตงกาย


- ป ฏิ บั ติกิจวัตรประจําวัน ใน การ
จดั เตรยี มที่นอนกอ นเขานอนนอน             
สอ่ื – อปุ กรณ บัตรภาพ ตารางกจิ วัตรประจําวนั

หมายเหตุ  ทําได ลงชื่อ...............................................................
× ทาํ ไมได (นางวารณุ ี จโิ นปง)
๐ ไมไ ดทาํ

01

เดือน เมษายน ๒๕๖๕ จํานวน
๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ คร้งั ที่ฝก

 ๓๐

 ๓๐
 ๓๐

 ๓๐
 ๓๐

.ผปู กครอง ลงชื่อ................................................................ผูนิเทศ
(นางสาวปยะนุช ติ๊บวงศ)

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

แบบสมั ภาษณแ ผนใหบ รกิ ารชวยเหลือเฉพาะครอบครวั

ศนู ยก ารศกึ ษาพิเศษประจาํ จังหวัดลําปาง
วนั ที่สมั ภาษณ. .........๒...๕.....ม...ิถ..นุ...า..ย..น....๒...๕..๖...๔...............................................................................................
๑. ขอมลู ท่วั ไป

ช่อื -ชอ่ื สกุล........เ.ด...ก็ ..ช...า.ย...พ...ีร..ช..ัช.....เ.พ...ช..ร..ร..ตั...น...................................................................................
วนั /เดือน/ปเกดิ ....๒...๔....ม..นี...า..ค..ม....๒...๕..๕...๗.......... อายุ....๑...๐......ป. .....๓.......เดือน ศาสนา.......พ...ุท...ธ.......
ทอี่ ยบู านเลขท.ี่ ....๒..๐...๑......ตรอก/ซอย.........-......... หมูที.่ ....๗......ชอ่ื หมูบาน/ถนน....-....................
ตโทํารบศลพั ..ท....เ..ส.....ร....ิม.....ซ..-...า....ย................อ..ํา..เ.ภ...อ..........เ..ส......ร..มิโ..ทง..าร..มศ...ัพจทังเหควลดัือ่ .น...ท..่ี.ล.....ํา....ป.....า...ง..............ร..ห...สั ..ไ..ป..ร..ษ.–..ณ...ีย..............๕......๒.....๒.....๑......๐............
โทรสาร............-............................................E-mail address..........-.....................................
ภาษาท่ใี ชใ นครอบครวั .......ภ..า..ษ...า..เ.ม..ือ...ง.....................
๒. สภาพความพกิ าร…………………บุค…ค…ล…พ…ิก…าร…ซ…อ…น………………………………………………………………………
ลักษณะความพิการ……ส…อื่ …สา…ร…ไม…เป…น…ค…ํา…พ…ูด…ช…ว…ย…เห…ล…อื …ตน…เ…อ…งใ…นช…ีว…ิต…ป…ระ…จ…ํา…วนั …ไ…มไ…ด… …ขา…อ…อ …น…แร…ง…
สาเหต.ุ ..........ต..้งั..แ..ต...แ..ร..ก..เ..ก..ิด.................................................................................................................
๓. ประวัตกิ ารต้งั ครรภและการคลอด (ขณะตั้งครรภ/ ระหวา งคลอด/หลังคลอด)
.................................................................................................................................................................
.........ข..ณ...ะ..ต...ั้ง..ค..ร..ร..ภ... .....ป...ก..ต...ิ ......................................................................................................................
.........ร..ะ..ห..ว..า..ง..ค...ล..อ..ด........ป...ก..ต...ิ .....................................................................................................................
.........ห..ล...ัง.ค...ล..อ...ด.............ป..ก...ต..ิ......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
๔. ประวัติปจจุบัน
.................................................................................................................................................................
......น...กั..เ..ร..ีย..น...อ..า..ศ..ยั...อ..ย..ูก...ับ..ป...า..แ..ล...ะ..ล..งุ...ไ..ม..พ...ูด...ส..่อื..ส...า..ร...ใ.ช...ภ ..า..ษ...า..ก..า..ย...ใ.น...ก..า..ร..ส..อ่ื...ส..า..ร...ไ..ม..ส...า..ม..า..ร..ถ..ช...ว..ย..เ.ห...ล..อื............
......ต...น..เ..อ..ง..ใ.น...ช..ีว..ิต...ป..ร..ะ...จ..ํา..ว..นั...ไ.ด... .................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

119

๕. ผเู ลยี้ งดูคนพิการ
๕.๑ ขอมลู ท่ีเกี่ยวกบั ครอบครวั
ช่ือ-ชอ่ื สกลุ ผปู กครอง..........น...า.ง..ว..า..ร..ณุ....ี ..จ...ิโ.น...ป..ง............................. ความสมั พันธ........ป...า ..........

๕.๒ สภาพครอบครัว
จดุ เดน หรือปจ จัยท่ีมผี ลดีตอครอบครวั และคนพิการ

.................................................................................................................................................................
..........ม..ผี..ปู...ก..ค...ร..อ..ง..ด..แู...ล..อ..ย...า ..ง..ใ.ก..ล...ช..ดิ....ค..ร..อ...บ..ค...ร..วั ..ใ.ห...ค..ว...า.ม...ร..ัก..ค...ว..า..ม..เ.ข...า..ใ.จ..น...กั..เ..ร..ยี ..น...........................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

สภาพปญหาและอปุ สรรคของครอบครวั
.................................................................................................................................................................
..........ผ..ปู ...ก..ค..ร..อ...ง.ข...า..ด..ร..า..ย...ไ.ด....เ.น...่อื ..ง..จ..า..ก..ต...อ..ง..ด..ูแ...ล..น...ัก..เ.ร..ีย...น....ไ.ม...ม ..ีอ...า.ช...ีพ...เ.ส..ร..มิ....ค..า..ใ..ช..จ..า..ย...ม..า..ก..............................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

๕.๓ ความตอ งการของครอบครัว
.................................................................................................................................................................
..........ท...นุ...ใ.น...ก..า..ร..ส..ร..า..ง..อ...า..ช..พี...ท..ี่ส...า..ม..า..ร..ถ..เ..ล..ี้ย..ง..ด...บู ..ุต...ร..ห..ล...า..น..ไ..ด.........................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ผใู หข อมลู ........................................................... ผูสมั ภาษณ........................................................
(..........น...า.ง..ว..า..ร..ณุ....ี ..จ...โิ .น...ป..ง..........) (น...า..ง.ส...า..ว..ป...ย ..ะ..น...ุช.....ต..๊ิบ...ว..ง..ศ..)
ตําแหนง ผปู กครอง
ตําแหนง พนกั งานราชการ

120
ประเมินครั้งที่...๑...........

แบบคดั กรองบคุ คลทีม่ คี วามบกพรอ งทางรางกาย หรือการเคลอื่ นไหว หรอื สขุ ภาพ

ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)........เ.ด...ก็ ..ช...า.ย...พ...ีร..ช..ัช.....เ.พ...ช..ร..ร..ตั...น...............................................
วนั เดือน ป เกดิ ...๒...๔....ม...ีน..า..ค...ม...๒...๕...๕...๔..............................................อาย…ุ ……๑…๐.…..... ป ........๓..........เดอื น
ระดับชัน้ ......เ.ต...ร..ีย..ม...ค..ว..า..ม...พ..ร..อ...ม........................วัน เดือน ป ทปี่ ระเมิน...........๒...๕....ม..ิถ...ุน..า..ย...น...๒...๕...๖...๔................

คาํ ชแี้ จง
๑ แบบคัดกรองฉบับนเี้ ปนแบบคัดกรองเพ่ือประโยชนใ นทางการจดั การศึกษาเทานน้ั
๒ วิเคราะหลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเปนลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบอย ๆ โดยให
ทําเครอ่ื งหมาย /ลงในชอ ง “ ใช ” หรอื “ไมใ ช ” ที่ตรงกบั ลักษณะหรือพฤติกรรมนั้น ๆ ของเดก็
๓ ผทู าํ การคัดกรองเบื้องตนตอ งผา นการอบรมวธิ ีการใช และการประเมนิ ตามแบบคดั กรองนี้ และควรสอบถาม
ขอมลู เพมิ่ เตมิ จากผทู ่อี ยใู กลชิดเดก็ มากทีส่ ดุ เชน ผปู กครองหรือครู เพ่อื ใหเกดิ ความชัดเจน ถูกตอ ง
๔ ผคู ัดกรองควรจะมอี ยางนอ ย ๒ คนขนึ้ ไป

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห
ดานรางกาย ใช ไมใช
๑ มอี วยั วะไมส มสว น หรือแขน ขา ลบี
๒ มอี วยั วะขาดหายไปและเปนอุปสรรคในการดํารงชีวติ 
๓ มีการผดิ รูปของกระดูกและขอ 
๔ มีลักษณะกลามเนื้อแขนขาเกร็ง 
๕ มลี กั ษณะกลามเน้อื แขนขาออนแรง 
ดา นการเคล่ือนไหว 
๖ มีการเคลื่อนไหวทีผ่ ดิ ปกติ ทศิ ทางการเคล่อื นไหว และจงั หวะ

การเคลือ่ นไหว เชน กระตุก เกร็ง
๗ ไมส ามารถนงั่ ทรงตัวไดดวยตนเอง 
๘ ไมส ามารถลุกขึน้ ยนื ไดดว ยตนเอง 
๙ ไมสามารถยืนทรงตัวไดดวยตนเอง 
๑๐ ไมสามารถเดนิ ไดดว ยตนเอง 

121

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห
ใช ไมใช
ดานสขุ ภาพ
๑๑ มคี วามเจบ็ ปวยที่ตองไดรบั การรักษาเปน ระยะเวลานาน และเปน 

อปุ สรรคตอ การศึกษา เชน
๑๑.๑ ประสบอบุ ตั เิ หตุ ผาตดั เปนตน
๑๑.๒ เปน โรคเรือ้ รงั หรอื มภี าวะผดิ ปกตขิ องระบบตา ง ๆ ดงั ตอไปน้ี

ระบบโลหติ เชน ภาวะเลือดออกงา ยหยดุ ยาก ธาลัสซเี มยี ไขกระดกู ฝอ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด เชน หัวใจพกิ ารแตก าํ เนดิ โรคหวั ใจรูมาติก
ระบบไต เชน โรคเนโฟรตกิ โรคไตเรื้อรงั
ระบบประสาท เชน อมั พาต สมองพกิ าร ลมชกั
ระบบหายใจ เชน หอบหืด โรคปอด
ระบบภมู ิคมุ กันและภูมแิ พ เชน ขอ อกั เสบ–รูมาตอยด , SLE (เอส แอล อี)
ระบบตอ มไรทอ เชน โรคเบาหวาน แคระ หรือโตผดิ ปกติ
ระบบผิวหนัง เชน เดก็ ดักแด เปนตน

เกณฑการพิจารณา
ดานรางกายและดานการเคลือ่ นไหว
ถาตอบวาใชตั้งแต ๑ ขอ ข้ึนไป แสดงวามีแนวโนมท่ีจะเปนบุคคลที่มีความบกพรองทางรางกาย

หรอื การเคลอื่ นไหว ใหจ ดั บรกิ ารชว ยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษ และสง ตอใหแพทยต รวจวินิจฉยั ตอไป
ดานสขุ ภาพ
ถาตอบวาใชขอใดขอหนึ่ง แสดงวามีแนวโนมที่จะเปนบุคคลท่ีมีความบกพรองทางสุขภาพ

ใหจัดบริการชวยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษ และสงตอใหแพทยต รวจวินิจฉัยตอไป

ผลการคดั กรอง  ไมพบความบกพรอง
 พบความบกพรอ ง

ความคิดเหน็ เพิม่ เตมิ
...........ม..แี..น...ว..โ..น..ม...ท..ีจ่...ะ..เ.ป...น ..บ...ุค..ค...ล..ท...ี่ม..คี...ว..า..ม..บ...ก..พ...ร..อ..ง..ท...า..ง..ส..ุข..ภ...า..พ....ใ.ห...จ..ัด...บ..ร..ิก...า..ร..ช..ว..ย...เ.ห..ล...อื ..ท...า..ง.ก...า..ร..ศ..ึก...ษ..า..พ...ิเ.ศ...ษ............
...........แ..ล..ะ...ส..ง..ต..อ...ใ.ห...แ ..พ...ท..ย...ต..ร..ว..จ..ว...ิน..ิจ..ฉ...ัย..ต...อ ..ไ.ป...........................................................................................................
ลงช่อื .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขที.่ ........ศ...ก..ศ...ล...ป.....๒...๐.../.๒...๕...๖...๐.................(ผูค ัดกรอง)

(.....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ย..ะ..น...ุช.....ต..ิบ๊...ว..ง..ศ.......)

ลงชื่อ .................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขที.่ .....ส..พ...ป...๒....จ...บ...๐...๔...๐...๖.../.๒...๕...๖..๐.............(ผูคัดกรอง)
(...น..า..ง..ส..า..ส...กุ ..ญั...ญ....า....ธ..ร..ร..ม...ว..า..จ..า.....)

ลงชือ่ .................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขท.ี่ .....ส..พ...ฐ...-.ศ...ก..ศ...-..ล..ป....-.๐...๐...๐..๒.../..๒...๕..๕...๗......(ผคู ัดกรอง)
(.......น...า..ง..ร..กั ..ศ..ธิ..ร.....ร..อ..ง..แ...พ..ง...........)

122

๑๐

คํายินยอมของผปู กครอง
ขาพเจา (นาย / นาง / นางสาว)..............ว..า..ร..ณุ....ี ..จ...โิ .น...ป..ง............................................. เปนผปู กครองของ

(ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว) ......เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...พ..ีร..ช...ชั .....เ.พ...ช..ร..ร..ตั...น...............................................................................
 ยินยอม  ไมย นิ ยอม ใหด าํ เนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)......เ..ด..ก็..ช...า..ย..พ...ีร..ช..ชั.....เ.พ...ช...ร..ร..ัต..น... ...
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมอ่ื พบวามแี นวโนมเปน ผทู ม่ี ีความบกพรองตามแบบคดั กรองขา งตน  ยนิ ดี  ไมยินดี
ใหจ ดั บรกิ ารชวยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษตอไป

ลงชอ่ื .................................................ผปู กครอง
(...........น..า..ง..ว..า..ร..ณุ....ี ..จ..โิ..น..ป...ง............)

123

แบบประเมนิ
หลกั สตู รสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศึกษาข้นั พืน้ ฐาน
สําหรบั ผูเรยี นพกิ าร ศนู ยการศกึ ษาพเิ ศษประจําจังหวัดลาํ ปาง พุทธศักราช ๒๕๖๓

ระดบั การศึกษาภาคบังคบั : ระดบั ชนั้ ประถมศกึ ษา (ปท ี่ ๑)

ช่ือ-สกุล เดก็ ชายพรี ชัช เพชรรัตน
วนั /เดอื น/ป เกดิ ๒๔ มีนาคม ๒๕๕๔
วันท่ีประเมนิ ๒๕ มิถนุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๐ ป ๒ เดือน
คําช้ีแจง
๑. แบบประเมินตามหลกั สูตรสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดับการศกึ ษาขัน้ พ้นื ฐานสาํ หรบั ผเู รยี นพกิ าร

ศนู ยการศึกษาพิเศษประจําจังหวดั ลําปาง พุทธศักราช ๒๕๖๓ ใชป ระเมินสาํ หรบั เด็กที่อยูในระดับ
การศึกษาภาคบงั คับ
๒. แบบประเมินฉบบั นสี้ ามารถใชไ ดกับผรู บั การประเมินทุกประเภทความพิการ

เกณฑการประเมินผล
๑. ผลการประเมนิ กอ นการพัฒนา
ระดับ ๔ หมายถึง ถกู ตอ ง/ไมตองชวยเหลอื
ระดับ ๓ หมายถึง ด/ี กระตนุ เตือนดว ยวาจา
ระดับ ๒ หมายถงึ ใชได/กระตุนเตือนดว ยทา ทาง
ระดบั ๑ หมายถึง ทําบา งเล็กนอย/กระตุน เตือนทางกาย
ระดับ ๐ หมายถงึ ตอบสนองผดิ หรือไมม กี ารตอบสนอง
๒. สรุป
๒.๑ หนว ย ฯ หมายถึง จัดการเรียนการสอนตามหนวยการจดั การเรยี นรู
๒.๒ IEP / IFSP หมายถึง จัดการเรียนการสอนตามแผนการจัดการศกึ ษาเฉพาะบุคคล
หรอื แผนการใหบ ริการชว ยเหลือเฉพาะครอบครัว

124

ระดบั ประถมศึกษา ภาคเรียนท่ี ๑

๑. กลมุ สาระ การดาํ รงชีวติ ประจาํ วันและการจดั การตนเอง
คาํ ชแ้ี จง ใหทําเคร่ืองหมาย ลงในชองผลการประเมินทต่ี รงตามสภาพความเปน จรงิ
ผลการประเมิน
ท่ี วชิ า ตัวช้ีวัด กอนการพฒั นา สรุป

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว ยฯ IIP/FCSP
๑ ดป ๑๑๐๑ ดป ๑.๑/๑  

สขุ อนามยั และ รูแ ละเขาใจการดแู ล
ความปลอดภยั ใน สขุ อนามัยและกจิ วัตร
ชีวิต ๑ ประจําวนั พ้นื ฐาน
ดป ๑.๑/๒  

ปฏิบัติกิจวตั รประจาํ วนั
พน้ื ฐาน
ดป ๑.๒/๑  

รูและเขา ใจวิธกี ารแตง
กายและการสวมใส
เคร่ืองประดับ
ดป ๑.๒/๒  

ถอดเคร่อื งแตงกาย
ประเภทตาง ๆ
ดป ๑.๒/๓  

สวมใส เคร่ืองแตงกาย
ประเภทตาง ๆ
ดป ๑.๓/๑  

รูหรอื แสดงความ
ตองการเม่ือตอ งการเขา
หอ งน้ํา

125

ท่ี วชิ า ตัวช้วี ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ นการพัฒนา
๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP
ดป ๑.๓/๒  

บอกเลือกใชอปุ กรณ
และหองน้ําภายในบา น
หอ งน้าํ สาธารณะได
อยางถูกตอง ตรงตาม
เพศของตนเอง
ดป ๑.๓/๓  

ทาํ ความสะอาดตนเอง
และหองน้ํา หลงั ใช
หองน้ําและแตง กายให
แลวเสรจ็ กอนออกจาก
หอ งนาํ้
ดป ๑.๔/๑  

รวู ิธกี ารเลอื กและ
เตรยี ม ภาชนะอุปกรณ
รวมถึงวธิ กี าร
รบั ประทานอาหาร
ดป ๑.๔/๒  

เลอื กและเตรยี ม
ภาชนะอปุ กรณ
รบั ประทานอาหารได
ชาม จาน เปน ตน
ดป ๑.๔/๓  

ใชภาชนะ อปุ กรณได
เหมาะสมกบั ประเภท
อาหารเชน ชอน สอ ม
ตะเกียบ แกว นํ้า ถวย
ดป ๑.๔/๔  

ตักอาหารและเครื่องด่ืม
สําหรับตนเองใน
ปริมาณท่ีเหมาะสม

126

ที่ วิชา ตัวชีว้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
๒ ดป ๑๑๐๖ ดป ๑.๕/๒ กอนการพัฒนา
เคลื่อนยา ยตนเองไปยงั ๐๑๒๓๔ หนว ยฯ IIP/FCSP
สขุ ภาพจติ และ ทต่ี า ง ๆ ในบานไดต าม 
นนั ทนาการ ๑ ความตอ งการและ  
ปลอดภยั
ดป ๓.๑/๑ 
เขาใจอารมณแ ละรับรู
ความรสู กึ ของตนเอง
และผูอ่ืน

๒. กลุมสาระ การเรียนรูและความรพู น้ื ฐาน
คําช้ีแจง ใหท าํ เครื่องหมาย ลงในชอ งผลการประเมนิ ที่ตรงตามสภาพความเปน จริง
ผลการประเมนิ
ท่ี วชิ า ตวั ชีว้ ดั กอนการพัฒนา สรปุ

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP
๑ รพ ๑๑๐๑ รพ ๑.๑/๑  

การสื่อสารและ การใชประสาทสัมผัส
ภาษาใน ตาง ๆ ในการรับรูเสยี ง
ชวี ิตประจําวัน ๑ การแสดงพฤติกรรม
ของบุคคล ส่ิงแวดลอ ม
ตามธรรมชาติและ
ตอบสนองตอสิง่
เหลานั้นได
รพ ๑.๓/๑  

๒ รพ ๑๑๐๕ การลากเสน อิสระ  
รพ ๒.๑.๑/๑
คณิตศาสตร ๑ นับจาํ นวน ๑-๑๐ ดว ย
(จํานวนและการ วิธีการหรอื รูปแบบท่ี
ดําเนินการทาง หลากหลาย
คณิตศาสตร)

127

ที่ วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมิน สรปุ
๓ รพ ๑๑๑๔ รพ ๖.๑/๑ กอ นการพัฒนา
รจู ัก อปุ กรณ ๐๑๒๓๔ หนว ยฯ IIP/FCSP
เทคโนโลยใี น เทคโนโลยใี น 
ชวี ิตประจําวัน ๑ ชีวติ ประจาํ วนั โดยการ 
บอก ช้ี หยบิ หรอื
รูปแบบการส่ือสารอืน่
ๆ

๓. กลมุ สาระสังคมและการเปนพลเมืองทเ่ี ขมแขง็
คําชแ้ี จง ใหทาํ เครอ่ื งหมาย ลงในชองผลการประเมนิ ทีต่ รงตามสภาพความเปนจริง
ผลการประเมนิ
ที่ วชิ า ตัวชว้ี ัด กอนการพัฒนา สรุป

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP
๑ สพ ๑๑๐๑ สพ ๑.๑/๑  

หนา ทพ่ี ลเมือง สทิ ธิ รแู ละเขา ใจบทบาท
และการแสดงออก หนา ทข่ี องตนเองในการ
ตามบทบาทหนาท่ี เปน สมาชกิ ทีด่ ีของ
๑ ครอบครวั
สพ ๑.๑/๓  

รบู ทบาทหนา ท่ีของ
ตนเองในการเปน
สมาชกิ ทดี่ ีของโรงเรียน
๒ สพ ๑๑๐๖ สพ ๓.๑/๑  

วัฒนธรรมประเพณี รขู นบธรรมเนียม
๑ ประเพณีของทองถิ่น
และประเทศไทย

128

๔. กลุมสาระการงานพ้นื ฐานอาชพี
คําชแี้ จง ใหท าํ เครือ่ งหมาย ลงในชอ งผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเปน จรงิ
ผลการประเมนิ
ท่ี วชิ า ตัวชว้ี ดั กอนการพฒั นา สรุป

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว ยฯ IIP/FCSP
๑ กอ ๑๑๐๑ กอ ๑.๑/๑  

การทํางานบาน ๑ ดแู ลเสื้อผา และเครือ่ ง
แตง กายของตนเองหรือ
สมาชกิ ในครอบครวั
จนเปน สขุ นสิ ัย
๒ กอ ๑๑๐๓ การ กอ ๒.๑/๑  

ประกอบอาชีพที่ บอกอาชีพตาง ๆ ของ
หลากหลายใน ครอบครัว และใน
ชมุ ชน ๑ ชุมชนไดอ ยางถูกตอง

ลงชือ่ .................................................ผูประเมนิ ลงชอ่ื .................................................ผปู ระเมิน
(นางสาวสกุ ัญญา ธรรมวาจา) (นางสาวปยะนชุ ตบิ๊ วงศ)
ตําแหนง ครู ตาํ แหนง พนกั งานราชการ

ลงช่อื .................................................ผูประเมนิ
(นางรกั ศธิ ร รองแพง )
ตําแหนง ครู