คู่มือการจดทะเบียนสิทธิและนิติกรรมเกี่ยวกับการโอนที่ดินและอสังหาริมทรัพย์อย่างอื่น (ปี 2557)

๔๙๒

บญั ชีเครือญาติ

นาย บ. นาง ม.

ตายเม่ือ ตายเม่ือ
๑ เม.ย. ๔๕ ๒ มี.ค. ๔๖

นาย ก. นาง อ.
เจา้ มรดก ตายเม่ือ ตายเมื่อ

๑ ธ.ค. ๔๘ ๑ ก.พ. ๔๗

นาย ข. นาย ค. นาย ง. นาย จ.
ผขู้ อ

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ บญั ชีเครือญาติน้ีถกู ตอ้ งครบถว้ นแลว้ ส่วนภูมิลาํ เนาของทายาทผมู้ ีสิทธิรับมรดกตามที่กล่าวขา้ งตน้
ปรากฏตามบญั ชีแนบทา้ ยบนั ทึกน้ี

ลงชื่อ………………น…าย…จ…. …………..ผใู้ หถ้ อ้ ยคาํ
ลงช่ือ…………………………………..เจา้ พนกั งานที่ดิน

๔๙๓

บญั ชีรายช่ือและท่ีอยขู่ องทายาทซ่ึงผขู้ อแสดงประกอบการขอรับมรดก

เลขท่ี ชื่อทายาท เลขท่ี ท่ีอยู่ จงั หวดั หมายเหตุ

หม่ทู ี่ ถนน ตาํ บล อาํ เภอ กรุงเทพ
บางกอกนอ้ ย มหานคร
๑. ข. ๙ - จรัลสนิทวงศ์ บางเสาธง

๒. ค. ๑๐ ๕ - คงพระราม เมือง ปราจีนบุรี

๓. ง. ๑- ราชินี พระบรม พระนคร กรุงเทพ

มหาราชวงั มหานคร

(ลงช่ือ)………………………………………ทายาทผขู้ อ

วธิ ีการบนั ทกึ สารบญั จดทะเบียนตามตวั อย่างหมายเลข ๓ ๔๙๔
สารบัญจดทะเบยี น

เน้ือที่ดิน เน้ือที่ดิน ระวาง เจา้ พนกั งานที่ดิน
จดทะเบียน ประเภทการ ตามสัญญา คงเหลือ เลขท่ีดิน ลงลายมือชื่อ
วนั เดือน ปี จดทะเบียน ผใู้ หส้ ญั ญา ผรู้ ับสัญญา โฉนดที่ดินใหม่ ประทบั ตรา
ตาราง ตาราง
๑. นาย จ. ไร่ งาน วา ไร่ งาน วา
๒. นาย ก.
วนั ที่…………. โอนมรดกบางส่วน นาย ก. ๑- - --- - (ลงชื่อ)……………

เดือน………… (ผตู้ าย)

พ.ศ. ………… นาย จ. รับมรดกบางส่วนของ นาย ก.

เจา้ พนกั งานที่ดิน

๔๙๕

ตัวอย่างหมายเลข ๔ ตามระเบยี บฯ ข้อ ๙ วรรค ๔  ที่บา้ น (ท.ด. ๑)
 ที่สวน/ไร่
 ท่ีนา
คาํ ขอจดทะเบยี นสิทธิและนิตกิ รรม  ที่ ..............
และการสอบสวนสิทธิในทด่ี นิ ประเภทโ..อ..น..ม...ร..ด..ก..เ.ฉ…พ…าะส…่ว…นเพ…ีย…งบ.า..ง.ส...่ว..น  นอกเขต
ตาํ แหน่งทดี่ นิ
 ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขที่ดิน..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..
หนา้ สาํ รวจ...................................................................……..............จงั หวดั ...........................................................................................……........…….
โฉนดทด่ี ิน
เลขที่..............................................................……..........................เล่ม..........………..………........................หนา้ ......………….…..…...……......…..
นาย จ. ฉ. และ ด. ัรบมรดกเฉพาะ ่สวนของนาย ก. เพียงบาง ่สวนเ ่ทา ้นัน ่สวนของนาย ข. และนาย ค. คงอยู่ตามเ ิดม จาํ นวนท่ีดิน....................................…....................ไร่.....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
เจ้าพนักงาน ี่ท ิดน ๑. ขา้ พเจา้ ผมู้ ีนามต่อไปน้ี มีความประสงคข์ อจดทะเบียนสิทธิและนิติกรรมเก่ียวกบั อสงั หาริมทรัพยท์ ่ีกล่าวขา้ งบนน้ี และไดป้ ฏิญาณตนแลว้
ขอใหถ้ อ้ ยคาํ ดว้ ยความสตั ยจ์ ริง ถา้ ขา้ พเจา้ ใหถ้ อ้ ยคาํ ไมเ่ ป็นความจริงใหใ้ ชถ้ อ้ ยคาํ น้ียนั ขา้ พเจา้ ในทางคดีอาญาได้
เลขประจาํ ตวั ประชาชน
๒. ขา้ พเจา้ ..............๑.......น...า..ย..ก.....(…ผตู้ …าย.)....................    ผู้ ....ถ..ือ..ก...ร…รม…สิ…ทธ.์ิ....….....…..
 

อายุ .............................. ปี สญั ชาติ ..............................…………............. บิดา / มารดาชื่อ ........................................................................…......…..
 โสด  หมา้ ย  คู่สมรสชื่อ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยทู่ ่ีบา้ น/หมู่บา้ น ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หม่ทู ่ี ..…......……
ตาํ บล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จงั หวดั ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท์ .............…............…
เลขประจาํ ตวั ประชาชน
๓. ขา้ พเจา้ .............๑๒.......นน...าา.…ยย จฉ….. ...๓.....น...า..ย...ด......๔......น...า..ย. ก.   ผู้ ..ร..ับ...ม..ร.…ดก............…..……..
 

อายุ .............................. ปี สญั ชาติ .....…....................................... บิดา / มารดาช่ือ ...............………............................…................…...........…..…
 โสด  หมา้ ย  คู่สมรสช่ือ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยทู่ ่ีบา้ น/หม่บู า้ น ................................ เลขที่ .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมู่ท่ี ...…......…...
ตาํ บล/แขวง ................................. อาํ เภอ/เขต ................……..................จงั หวดั ......……......….…..............หมายเลขโทรศพั ท์ ..............….......…....
๔. ขา้ พเจา้ ขอแสดงราคาทรัพยท์ ี่ขอทาํ นิติกรรมน้ีเป็นเงิน .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค์
๕. ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่
(๑) ขา้ พเจา้ ไมไ่ ดร้ ับโอนแทนหรือเพอื่ ประโยชนแ์ ก่บุคคลต่างดา้ ว
(๒) ร..ผเ..จา..ขู้..คา้....อมา....ทรร....ับด..ร..ก..มัพ....ถรย....ึดงท..์ ..แก..ี่แ..ก..เป..ส่ก....็ดน..ร....งรท....ไม..า..วเย..ม..ใ้า..่ื..อนท......โ๔..๑..ด.......ยเ..ธป..เป..นั..็น..็น..ว..ร..าบ..าค....ุตค..ม..รา....ขท..๒..อ..่ีแ..๕..งท..เ..จ๔….จ้ .า.้ร๕.ม.…ิง.ร..ด….ต..กา.….ม...ใ….บ...ม.….ร..ณ......บ......ตั....ร....เ..ล......ข....ท......่ี…........…......….......................................................................................................…...…..................................…………
(๓)
(๔)
(๕) .ม..ร..ด...ก..ร..า.ย..น...้ีไ..ม...่ม..ีพ...นิ...ยั..ก..ร..ร..ม....ผ...ขู้..อ..ข...อ..ใ..ห..ล.้ ..ง..ช..ื่อ...ฉ......บ..ุ.ต.…รข…อง…เจ.า้..ม...ร..ด..ก....แ..ล...ะ...ด.....ห...ล...า..น..ข...อ..ง..เ.จ..า.้ .ม...ร..ด..ก....ร..ับ...ม..ร..…ดก.ร..่.ว..ม..ด..…ว้ ย...............……
(๖) โอนมรดกเฉพาะที่ดิน ไม่เก่ียวกบั ส่ิงปลกู สร้างในที่ดิน วนั ท่ี.................. เดือน ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชื่อ ............................-............................... ผขู้ อ
ลงช่ือ .........................น..า..ย...จ............................ ผขู้ อ รับมรดก
ลงชื่อ ........................................................... ผสู้ อบสวน
(………………………………………)
สําหรับพนักงานเจ้าหน้าที่
๑) ราคาประเมินทนุ ทรัพย.์ .......................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค์
๒) โฉนดท่ีดินใหม่ระวาง...................……....................เลขท่ีดิน..........…....………….......……..........หนา้ สาํ รวจ....................……………...............
โฉนดท่ีดินเลขท่ี........................……................….....เล่ม.................………….......................……..หนา้ …………………..……….………………
จาํ นวนที่ดิน....................….........………......….......ไร่...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลือ.........................................………......….....ไร่.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจ้ ดทะเบียนแลว้ แต่วนั ท่ี...............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….
ลงชื่อ( ......................................................................................................................................)
เจ้าพนักงานทด่ี นิ

๔๙๖

ตัวอย่างหมายเลข ๕ ตามระเบยี บฯ ข้อ ๑๐ ***

(ท.ด. ๘)

แบบบปันระทเกภึ ทกา…โรอ…สนอ…มบร…สดกว…เนฉ…ขพ…าอะจ…สด่ว…ทนะเ…พเบีย…งยี บ.น.าโงอสน่วนมรดก
ทดี่ นิ

ระวาง.......……………………........................…..ตาํ บล...........…………………………………..............…..
เลขที่ดิน.......……………… หนา้ สาํ รวจ............……...…......…อาํ เภอ..……...........……..........................….
โฉนด
น.ส.๓ เลขท่ี..........…………………....จงั หวดั ..............................................................……....
ใบไต่สวน

วนั ท่ี…………เดือน…………………พ.ศ. ……………

เลขประจาํ ตวั ประชาชน

…………………………………….      ………...
ขา้ พเจา้ ……..…น…าย…จ....................…............      อายุ …….….. ปี

…………………………………….      ………...
สญั ชาติ...................………...…….. บิดา / มารดาช่ือ .......................................................……………………………………….
อยทู่ ี่บา้ น/หม่บู า้ น ...................... เลขท่ี ....……........... ตรอก/ซอย ............….............. ถนน ...............…………..หมู่ที่ ...…..….
ตาํ บล/แขวง ...................... อาํ เภอ/เขต ............................ จงั หวดั .....……….....................หมายเลขโทรศพั ท์ ...........……..........
ขอใหถ้ อ้ ยคาํ ตอ่ ………………………………………………… ดงั ต่อไปน้ี : -

ขอ้ ๑. ดว้ ย…………น…าย…ก…. ………………………………………………….สญั ชาติ……ไ…ทย….…………………….
ซ่ึงเป็น……ผ…ถู้ ือ…กร…ร…มส…ิท…ธ์ิเฉ…พ…าะ…ส่ว…น……...ท่ีดินแปลงหมายเลขขา้ งตนน้ี ได…้ …ถึง…แก…่ก…รร…ม …………………………….…….
เม่ือ………๑…ธ…นั ว…าค…ม…๒…๕…๔๕………….…………….ตามหลกั ฐาน……ใบ…มร…ณ…บตั …รเ…ลข…ท…ี่…………….….…. ……ซ่ึงไดย้ น่ื มาพร้อมน้ีแลว้

ขอ้ ๒. หนงั สือแสดงสิทธิในที่ดินแปลงน้ี เวลาน้ีตกอยกู่ บั …น…าย…ค.…อย.…บู่ า้…น…เลข…ท…่ี………………..ถ…นน…………………………………….…………..
แ…ข…วง…/ต…าํ บ…ล……………….…...เ…ขต…/อ…าํ เภ…อ………………………...จ…งั ห…ว…ดั ……..…………………เน…่ือง…จา…กน…าย…ค…. ซ…่ึงม…ีช…ื่อถ…ือก…ร…รม…สิท…ธ์…ิร่ว…มก…บั …น.า…ย ก…. .ไ…ดย…้ ดึ …ถือ.
โ…ฉ…นด…ไ…ว้ แ…ล…ะข…า้ พ…เจ…า้ จ…ะน…าํ ม…า…มอ…บ…ต่อ…พ…นัก…งา…น…เจา้…ห…น้า…ที่ใ…น…วนั …จด…ท…ะเ…บีย…น…ถา…้ ไม…่ส…าม…าร…ถ…นาํ …มา…จา…ก…นา…ย…ค.…ได.…้ จ…ะไ.ด…ข้ …อใ…ห้.
พ…น…กั ง…าน…เจ…า้ ห…น…า้ ท…ี่มีห…น…งั ส…ือ…เรีย…ก.ใ…ห้…นา…ย …ค.…ส่ง…ห…นงั …สือ…แ…สด…งส…ิท…ธิใ…นท…่ีด…ินแ…ป…ลง…น้ีต…่อ…ไป………………………….…………….

ขอ้ ๓. ขา้ พเจา้ ขอใหด้ าํ เนินการจดทะเบียนมรดกลงชื่อ…ขา้…พเ…จา้ …ก…บั ฉ…. …แล…ะ ด….เ…ป็น…ผ…รู้ ับ…มร…ดก…เฉ…พ…าะ…ส่ว…น.เ…พีย…งบ…าง…ส่…วน.
…ขอ…ง ก…. …โด…ยโ…อ…นม…รด…ก…เฉพ…า…ะท…ี่ดิน…ไ…ม่เ…ก่ีย…วก…บั …ส่ิง…ปล…กู …สร…้าง…ใน…ท่ีด…ิน……….……………………………………….…………….
โดยเหตุผลดงั น้ีคือ……ขา้…พ…เจา้…แ…ละ…ฉ…. เ…ป็ น…บ…ุตร…ข…อง…เจา้…ม…รด…ก …ส่ว…น.ด…. …เป็…นห…ล…าน…ขอ…งเ…จา้ …มร…ด…ก …ดงั …ปร…าก…ฏ…ตา…มบ.…ญั ช…ีเค…รือ…ญ…าต…ิ
…หล…งั แ…บ…บบ…นั …ทึก…น้…ี แล…ะ…มร…ดก…รา…ยน…้ีเจ…า้ ม…รด…ก…มิไ…ดท้…าํ …พนิ …ยั ก…ร.ร…มย…ก…ให…แ้ ก…่ผ…ใู้ ด……………………………………..………………

ขอ้ ๔. …ข…้าพ…เจ…้าข…อร…ับ…รอ…งว…่า …อส…ังห…า…ริม…ทร…ัพ…ย์ท…ขี่ …อร…ับม…รด…ก…ต้งั …อย…ู่ ห…ม…ู่...…...ต…าํ บ…ล…....….อาํ…เภ…อ.…....….จัง…ห…วดั …...…....…จร…ิง …….
…………………………………………………………………….………………………………………….………………….

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ ถอ้ ยคาํ น้ีเป็นความสตั ยจ์ ริงทุกประการ.
(ลงช่ือ)……………น…าย…จ…. ………………..
(ลงช่ือ)…………………………………….. ผใู้ หถ้ อ้ ยคาํ
(ลงช่ือ)……………………………………..
(ลงชื่อ)……………………………………..ผสู้ อบสวน/บนั ทึก

ตอ่ หนา้ ………………………………………………พนกั งานเจา้ หนา้ ท่ี

***ตวั อยา่ งหมายเลข ๕ แกไ้ ขเพมิ่ เติมโดยระเบียบกรมท่ีดิน วา่ ดว้ ยการจดทะเบียนสิทธิเก่ียวกบั อสังหาริมทรัพยซ์ ่ึงไดม้ าโดยทาง
มรดก (ฉบบั ท่ี ๔) พ.ศ.๒๕๕๗

Ò¯ ๔๙๗
μ«— Õ¬“à ßÀ¡“¬‡≈¢ ˆ (À≈ß— ∑.¥.¯) μ“¡√–‡∫’¬∫œ ¢Õâ ÒÒ

∫≠— ™‡’ §√Õ◊ ≠“μ‘

∫. ¡.
쓬‡¡Ë◊Õ
Òı °.¬. ÙÙ ≠.

°.
‡®“â ¡√¥°
쓬‡¡ËÕ◊
Ò ∏.§. Ùı

®. ©. ™. ¿. ´.
ºâ¢Ÿ Õ ºâ¢Ÿ Õ¢Õ„À≈â ß™◊ËÕ μ“¬‡¡◊ËÕ
Ú ¡’.§. Ùˆ

¥.
Õ“¬ÿ Ò ªï
ºâ¢Ÿ Õ¢Õ„À≈â ß™ËÕ◊

¢â“懮ⓢÕ√—∫√Õß«à“ ∫—≠™’‡§√◊Õ≠“μ‘πÈ’∂Ÿ°μâÕߧ√∫∂â«π·≈â«  à«π¿Ÿ¡‘≈”‡π“¢Õß∑“¬“∑
ºâŸ¡’ ‘∑∏‘√∫— ¡√¥°μ“¡∑Ë’°≈“à «¢â“ßμπâ ª√“°Øμ“¡∫—≠™·’ π∫∑⓬∫—π∑÷°πÈ’

(≈ß™ËÕ◊ ).................π..“..¬....®.................... ºâŸ„À∂â âÕ¬§”

(≈ß™Ë◊Õ)............................................ æπ°— ß“π‡®â“Àπ“â ∑Ë’

¡√¥°√“¬π’È ¡. ´. ≠. ‚μ·â ¬âß°“√√—∫¡√¥°¢Õß ®. ‡¡ËÕ◊ Òı ¡.§. Ù˜

¡’§”Õ∏‘∫“¬μàÕ‡πÕË◊ ß

๔๙๘
Ò˘

§”Õ∏‘∫“¬μ“¡μ«— Õ¬“à ßÀ¡“¬‡≈¢ ˆ

Ò. ∑Ë’¥‘π·ª≈ßπ’¡È ™’ ËÕ◊ °. ∂◊Õ°√√¡ ‘∑∏√Ï‘ à«¡°∫— μ.
Ú. μ“¡μ—«Õ¬à“߇§√◊Õ≠“μπ‘ È’ °. ‡®â“¡√¥° ¡’ ®. ©. ™. ·≈– ´. ‡ªìπºŸ â ∫◊  —π¥“π ‡©æ“– ™.
쓬·≈â« ·μà¡’ ¥. ·≈– ¿. ‡ªπì º√Ÿâ ∫— ¡√¥°μ°∑Õ¥ °—∫¡’ ¡. ¡“√¥“ ·≈– ≠. §Ÿ à ¡√  ∑“¬“∑¥ß— °≈“à «
πÈ¡’ ’ ‘∑∏√‘ ∫— ¡√¥°∑°ÿ §π ®. º¢âŸ Õ ‰¥â¢Õ„À≈â ß™ÕË◊ ©. ·≈– ¥. √∫— ¡√¥°√à«¡¥«â ¬  à«π ¡. ´. ·≈– ≠. π—Èπ
®. ¡‰‘ ¥¢â Õ„Àâ≈ß™ËÕ◊ √—∫¡√¥°√à«¡¥«â ¬ ®÷ß‚μâ·¬âß  ”À√—∫ ¿. ‰¥â„Àâ∂Õâ ¬§”¬π‘ ¬Õ¡‰¡à√—∫¡√¥°¢Õß °. ‰«â
μàÕæπ°— ß“π‡®â“Àπ“â ∑Ë’·≈â«
Û. „π°“√ Õ∫ «π∫—≠™’‡§√◊Õ≠“μ‘„Àâ Õ∫ «π· ¥ß‰«â·μà‡æ’¬ß∑“¬“∑¢Õ߇®â“¡√¥°´÷Ëß¡’
 ‘∑∏‘‰¥â√—∫¡√¥°™—Èπ∑’Ë π‘∑°—∫‡®â“¡√¥°À√◊Õ√—∫¡√¥°·∑π∑Ë’À√◊Õμ°∑Õ¥‡∑à“π—Èπ  à«π∑“¬“∑≈”¥—∫À≈—ß
´÷ßË ∂Ÿ°μ¥— ‚¥¬∑“¬“∑≈”¥∫— μâπ ‰¡μà âÕß· ¥ß‰«.â

ÒÒ ๔๙๙

μ«— Õ¬“à ßÀ¡“¬‡≈¢ ˜ μ“¡√–‡∫¬’ ∫œ ¢âÕ ÒÒ

∫—≠™’√“¬™◊ËÕ·≈–∑’ÕË ¬Ÿà¢Õß∑“¬“∑´Ë÷ߺ¢âŸ Õ· ¥ßª√–°Õ∫°“√¢Õ√∫— ¡√¥°

‡≈¢∑’Ë ™ËÕ◊ ∑“¬“∑ ∑ÕË’ ¬Ÿà ®ß— À«¥— À¡“¬‡Àμÿ
‡≈¢∑’Ë À¡Ÿà∑’Ë ∂ππ μ”∫≈ Õ”‡¿Õ

Ò. ¡. ˘ › ®√—≈ π‘∑«ß»å ∫“߇ “∏ß ∫“ß°Õ°πÕâ ¬ °√ßÿ ‡∑æ-
¡À“π§√

Ú. ≠. Ò ı › §ßæ√–√“¡ ‡¡◊Õß ª√“®π’ ∫√ÿ ’

Û. ¿. Ò› √“™π‘ ’ พระบรม พระนคร °กร√ßุง‡เท∑พæ-
มหาราชวัง ¡À“π§√

Ù. ¥. ûû ûû ûû ûû ûû ûû

ı. ©. Ò˘ ûû  ∑ÿ ∏‘ “√  “¡‡ π„π æ≠“‰∑ ûû

(≈ß™Ë◊Õ)............................................∑“¬“∑º¢Ÿâ Õ

๕๐๐
ÒÒÒ

μ«— Õ¬à“ßÀ¡“¬‡≈¢ ¯ μ“¡√–‡∫¬’ ∫œ ¢Õâ ÚÒ

(∑.¥. Úı)

ª√–°“»... ..”..π...—°..ß..“..π..∑...Ë¥’ ..π‘...®..—ß..À..«..¥—....................................................
‡√ËÕ◊ ß..®..¥...∑..–...‡.∫..¬’...π..¡...√..¥..°..‡..©..æ...“.–... ..à«..π..‡..æ..’¬...ß..∫..“..ß.. ...à«..π..¢..Õ...ß..π..“..¬....°......º..μŸâ..“..¬......

¥â«¬............π..“..¬....®.................................................................‰¥¬â ◊Ëπ‡√ÕË◊ ß√“«¢Õ...®..¥...∑..–..‡.∫...’¬..π..¡...√..¥..°..‡..©..æ..“..–.. ...à«..π..........
¢...Õ..ß..π..“..¬....°.....º...μŸâ ..“..¬..............................Àπ—ß Õ◊  ”§—≠...................................‡≈¢∑Ë’......................Àπ“â  ”√«®.......................................
À¡∑Ÿà Ë’................μ”∫≈.................................................Õ”‡¿Õ................................................®ß— À«¥— ................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
¡Õ’ “≥“‡¢μ¥ß— πÈ’ §◊Õ :›

∑‘»‡ÀπÕ◊ ®¥...........................................›...................................... ¬“«ª√–¡“≥....................›....................
∑‘»„μâ ®¥...........................................›...................................... ¬“«ª√–¡“≥....................›....................
∑»‘ μ–«π— ÕÕ° ®¥...........................................›...................................... ¬“«ª√–¡“≥....................›....................
∑»‘ μ–«π— μ° ®¥...........................................›...................................... ¬“«ª√–¡“≥....................›....................
‡π◊ÕÈ ∑’˪√–¡“≥..................................................‰√à...................................................ß“π.....................................................μ“√“ß«“
‚¥¬Õâ“ß«à“........º...⟢..Õ..‡..ª..πì ..∫...μÿ ..√..‡.®..“â..¡...√..¥..°....·..≈..–..¢..Õ...„.À..â≈...ß..™..◊ËÕ....©.....´..ß÷Ë..‡..ª..ìπ..∫...ÿμ..√..‡.®..â“..¡...√..¥..°....°..—∫....¥.....À...≈..“..π..¢..Õ...ß..‡.®..â“..¡..√..¥...°...√..—∫...¡..√..¥..°...√..«à ..¡..¥..«â..¬...........
.¡..√..¥..°..√..“..¬...π..‡È’ .®..“â..¡..√..¥...°..¡..‰‘..¥..â∑..”..æ...π‘ ..¬—..°...√..√..¡..¬..°..„..À..â·..°...ºà ..⟄.¥...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
®ß÷ ¢Õª√–°“»„Àâ∑√“∫∑—«Ë °—π ∂⓺Ÿâ„¥®–§—¥§â“πª√–°“√„¥ „Àâ¬πË◊ §”§—¥§“â πμÕà æπ°— ß“π‡®“â Àπâ“∑Ë’ ¿“¬„π.. ..“..¡.. ...∫‘ ....«π—
π∫— ·μ«à π— ª√–°“»π’ȇªπì μâπ‰ª

ª√–°“» ‹≥ «π— ∑.Ë’ .............‡¥Õ◊ π.....................................æ.». ..................
≈ß™Ë◊Õ......................................................

μ//”·/À//π/ßà ............æ..π..°—...ß..“..π..‡.®..“â..À..π...â“..∑..Ë’ ..............
ª√–∑—∫μ√“ª√–®”μ”·Àπàß

วธิ ีการบนั ทกึ สารบญั จดทะเบยี น ตามตัวอย่างหมายเลข ๔

สารบัญจดทะเบยี น

เน้ือที่ดิน เน้ือท่ีดิน ระวาง เจา้ พนกั งานท่ีดิน
จดทะเบียน ประเภทการ ตามสัญญา คงเหลือ เลขที่ดิน ลงลายมือช่ือ
วนั เดือน ปี จดทะเบียน ผใู้ หส้ ัญญา ผรู้ ับสัญญา โฉนดที่ดินใหม่ ประทบั ตรา
ตาราง ตาราง
ไร่ งาน วา ไร่ งาน วา

วนั ท่ี…………. โอนมรดก ๑. นาย ก. (ผตู้ าย) ๑. นาย จ. ๑- - --- - (ลงช่ือ)……………
เดือน………… เฉพาะส่วนเพียง ๒. นาย ข. ๒. นาย ฉ.
พ.ศ. ………… บางส่วน ๓. นาย ค. ๓. นาย ด. นาย จ., ฉ. และ ด. รับมรดกเฉพาะส่วนของนาย ก. เพียง
๔. นาย ก. บางส่วนเท่าน้นั ส่วนของนาย ข. และนาย ค. คงอยตู่ ามเดิม
๕. นาย ข.
เจา้ พนกั งานที่ดิน
๖. นาย ค.

๕๐๑

๕๐๒ÒÒÚ μ—«Õ¬à“ßÀ¡“¬‡≈¢ ˘ μ“¡√–‡∫¬’ ∫œ ¢âÕ Û˘

∑∫’Ë “â π (∑.¥. Ò)

∑ ’Ë «π/‰√à
∑Ë’π“
∑Ë.’ .............
§”¢Õ®¥∑–‡∫’¬π ‘∑∏·‘ ≈–πμ‘ ‘°√√¡ πÕ°‡¢μ
·≈–°“√ Õ∫ «π ∑‘ ∏‘„π∑¥’Ë ‘π ª√–‡¿∑..º...⟮..—¥..°..“..√..¡...√.¥...°........... „π‡¢μ
μ”·Àπßà ∑’Ë¥π‘ (μ“¡§” ßË— »“≈................§¥’·¥ß∑.’Ë ................≈ß«—π∑Ë’...................)
√–«“ß......................................................................................... μ”∫≈.........................................................................................
‡≈¢∑¥Ë’ π‘ ..................................................................................... Õ”‡¿Õ........................................................................................
Àπ“â  ”√«®..................................................................................®ß— À«¥— ........................................................................................
‚©π¥∑’Ë¥π‘
‡≈¢∑.Ë’ ...........................................‡≈à¡........................................Àπâ“....................................
®”π«π∑’Ë¥‘π...................................‰√.à ................................ß“π...................................μ“√“ß«“
Ò. ¢â“æ‡®â“ºâŸ¡π’ “¡μÕà ‰ªπ’È ¡§’ «“¡ª√– ß§å¢Õ®¥∑–‡∫’¬π ∑‘ ∏·‘ ≈–πμ‘ ‘°√√¡‡°Ë¬’ «°∫— Õ ß— À“√‘¡∑√æ— ¬∑å Ë’°≈“à «¢“â ß∫ππ’È ·≈–
‰¥ªâ Ø‘≠“≥μπ·≈â« ¢Õ„À∂â âÕ¬§”¥â«¬§«“¡ μ— ¬å®√‘ß ∂“â ¢“â 懮“â „À∂â Õâ ¬§”‰¡à‡ªπì §«“¡®√ß‘ „Àâ„™â∂âÕ¬§”π¬’È —π¢“â 懮Ⓞπ∑“ߧ¥’Õ“≠“‰¥â
‡≈¢ª√–®”μ«— ª√–™“™π
Ú. ¢“â 懮â“........π..“..¬....°.....(..º..âŸμ..“..¬..)................... º.Ÿâ ....∂..◊Õ..°..√..√..¡... ..‘∑..∏...Ï‘ .............

.................................................
Õ“¬.ÿ .................................ªï  —≠™“μ‘.........................................∫¥‘ “/¡“√¥“™ÕË◊ .............................................................................
‚ ¥ À¡â“¬ §à Ÿ ¡√ ™Õ◊Ë ..........................................................................................
Õ¬à∑Ÿ ’Ë∫â“π/À¡à∫Ÿ “â π..........................‡≈¢∑.Ë’ ...............μ√Õ°/´Õ¬.......................................∂ππ.....................................À¡Ÿ∑à ’.Ë .............
μ”∫≈/·¢«ß...................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ...................................®—ßÀ«—¥.................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»—æ∑.å ....................
‡≈¢ª√–®”μ—«ª√–™“™π
Û. ¢“â 懮â“..π...“..¬...¢......(.º..Ÿ®â..¥—...°..“..√..¡..√..¥..°...π..“..¬....°....) º.Ÿâ ....¢..Õ...............................

................................................
Õ“¬ÿ..................................ªï  ≠— ™“μ.‘ ........................................∫¥‘ “/¡“√¥“™Õ◊Ë .............................................................................

‚ ¥ À¡â“¬ §Ÿà ¡√ ™ËÕ◊ ....................................................... —≠™“μ.‘ ......................
Õ¬Ÿà∑Ë∫’ â“π/À¡Ÿà∫“â π..........................‡≈¢∑.Ë’ ...............μ√Õ°/´Õ¬.......................................∂ππ.....................................À¡Ÿ∑à .Ë’ .............
μ”∫≈/·¢«ß...................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ...................................®ß— À«¥— .................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»—æ∑.å ....................

Ù. ¢â“懮“â ¢Õ· ¥ß√“§“∑√æ— ¬∑å ’Ë¢Õ∑”π‘μ°‘ √√¡π’‡È ªπì ‡ß‘π.........................................................∫“∑.................... μ“ߧå
ı. ¢â“懮“â ¢Õ√∫— √Õß«“à

(Ò) ¢“â 懮Ⓣ¡à‰¥â√—∫‚Õπ·∑πÀ√Õ◊ ‡æË◊Õª√–‚¬™π·å °à∫§ÿ §≈μà“ߥ⓫
(Ú) √“§“∑√—æ¬∑å ·’Ë  ¥ß‰«â„π Ù. ‡ªìπ√“§“∑’·Ë ∑â®√‘ß
(Û) .π..“..¬....°....∂..÷ß..·..°...à°..√..√..¡..‡..¡..Ë◊Õ..«..—π..∑...’Ë ................................·...≈..–..»..“..≈.....................................‰..¥..â¡..’§...”.. ..—ßË..§..¥...·’ ..¥..ß..∑...Ë’ ........................................

.≈..ß..«..π—..∑...Ë’ ...................................·..μ..àß..μ...ß—È ..„.À..âπ...“.¬....¢.....‡.ª..πì...º..®âŸ ..¥— ..°...“.√..¡...√..¥..°...........................................................................
.....................................................................................................................................................................

«—π∑’Ë............‡¥◊Õπ..............................æ.». .................
≈ß™◊ËÕ......................................................ºŸâ¢Õ
≈ß™ÕË◊ ....................π..“..¬....¢...........................ºŸ¢â Õ
≈ß™Õ◊Ë ......................................................º âŸ Õ∫ «π

(......................................................)
 ”À√∫— æπ°— ß“π‡®â“Àπ“â ∑’Ë
Ò) √“§“ª√–‡¡‘π∑ÿπ∑√—æ¬å.....................................................................................................∫“∑........................................ μ“ߧå
Ú) ‚©π¥∑Ë’¥‘π„À¡à√–«“ß............................................‡≈¢∑¥’Ë ‘π...............................................Àπâ“ ”√«®.........................................
‚©π¥∑’Ë¥π‘ ‡≈¢∑.Ë’ ..................................................‡≈¡à ......................................................Àπâ“..................................................
®”π«π∑Ë’¥‘π......................................................‰√à.................................................ß“π..................................................μ“√“ß«“
§ß‡À≈◊Õ...........................................................‰√.à ................................................ß“π..................................................μ“√“ß«“
Û) ‰¥â®¥∑–‡∫¬’ π·≈«â ·μà«—π∑’.Ë ................................‡¥Õ◊ π............................................æ.»......................

≈ß™Õ◊Ë .......................................................
(......................................................)
‡®â“æπ°— ß“π∑’¥Ë π‘

μ—«Õ¬à“ßÀ¡“¬‡≈¢ ˘ μ“¡√–‡∫¬’ ∫œ ¢âÕ Û˘ ๕๐๓

ÒÒÛ

(∑.¥. ¯)

·∫∫∫π— ∑°÷ °“√ Õ∫ «π¢Õ®¥∑–‡∫¬’ π‚Õπ¡√¥°
ª√–‡¿∑.º...Ÿâ®..¥— ..°..“..√..¡...√..¥..°....(.μ..“..¡...§..”.. ..Ëß—..»..“..≈..............................§...¥..·’..¥...ß..∑..’Ë..............................≈ß«π— ∑.Ë’ ..................)

∑’¥Ë ‘π
√–«“ß..................................................................................μ”∫≈...................................................................................

}‡≈¢∑¥Ë’ ‘π...........................................Àπâ“ ”√«®.....................................Õ”‡¿Õ................................................................

‚©π¥
π. .Û ‡≈¢∑’Ë...................................................................®—ßÀ«¥— ..............................................................................
„∫‰μà «π
«π— ∑Ë.’ ................‡¥Õ◊ π.........................................æÿ∑∏»—°√“™.........................
{ } } { }¢â“懮ⓠ‡≈¢ª√–®”μ—«ª√–™“™π
...................................................................... ................
.........π...“..¬...¢.....(.º..Ÿâ®..—¥...°..“..√..¡..√..¥..°...π..“..¬....°..)............... Õ“¬ÿ ......Û..ı........ ªï
...................................................................... ................
 ≠— ™“μ‘....................................∫¥‘ “/¡“√¥“™ËÕ◊ ................................................................................................................................
Õ¬Ÿ∑à Ë’∫â“π/À¡Ÿà∫â“π................................................‡≈¢∑’.Ë ................μ√Õ°/´Õ¬............................∂ππ............................À¡Ÿ∑à .’Ë ..........
μ”∫≈/·¢«ß..................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ................................®—ßÀ«—¥................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»—æ∑.å ..........................
¢Õ„Àâ∂Õâ ¬§”μàÕ..................................................................¥ß— μÕà ‰ªπÈ’
∑Èß—  ÕßΩ“É ¬‰¥μâ °≈ß ≠— ≠“°—π¥—ßμÕà ‰ªπ’È
¢âÕ Ò. ¥â«¬......π...“.¬....°...................................................................................................... ≠— ™“μ‘................................
´ß÷Ë ‡ªπì .........................................................................................∑¥’Ë ‘π·ª≈ßÀ¡“¬‡≈¢¢“â ßμâππ’È ‰¥.â .................................................
‡¡Õ◊Ë ...................................................................μ“¡À≈°— ∞“π...„.∫...¡..√..≥...∫...μ— ..√..‡.≈...¢..∑..Ë.’........................................................................´ß÷Ë ‰¥¬â π◊Ë ¡“æ√Õâ ¡π·È’ ≈«â
¢âÕ Ú. Àπß—  ◊Õ· ¥ß ‘∑∏‘„π∑’¥Ë π‘ ·ª≈ßπ’È ‡«≈“πÈ’μ°Õ¬°Ÿà —∫....¢...“â .æ...‡.®..â“..‡.ª...ìπ..º..Ÿâ®..¥—...°..“..√..¡..√..¥...°..μ..“..¡..§...”.. ..—Ëß..»..“..≈......................................
.≈..ß..«..π— ..∑...’Ë .........................................´..÷ßË..‰.¥...πâ ..”..¡..“..¬..◊Ëπ...æ..√..âÕ...¡..§..”..¢..Õ...π..’È¥..â«..¬...·..≈..«â.......................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
¢Õâ Û. ¢“â 懮“â ¢Õ„À⥔‡ππ‘ °“√®¥∑–‡∫’¬π¡√¥°≈ß™◊ËÕ...¢..â“..æ..‡.®..“â..‡.ª...ìπ..º...⟮..—¥..°..“..√..¡..√..¥...°..μ..“..¡...§..”.. ..—Ëß..»..“..≈.............................................................................
.μ..Õà ..‰..ª..¥..â«..¬........................................................................................................................................................................................
‚¥¬‡Àμÿº≈¥ß— π§’È Õ◊ ......»...“..≈...................................................‰.¥..¡â...§’ ..”.. ..ß—Ë..§...¥..À’..¡...“..¬..‡.≈...¢..·..¥..ß..∑...’.Ë .....................................................≈..ß..«..π—..∑...Ë.’ ..................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
¢âÕ Ù. ...¡...√..¥..°..√..“..¬..π...È’.....................................................................æ...‘π..¬—..°...√..√..¡.....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
¢â“懮“â ¢Õ√—∫√Õß«à“∂Õâ ¬§”π‡’È ªπì §«“¡ —μ¬å®√ß‘ ∑ÿ°ª√–°“√.
}(≈ß™◊ËÕ)..........................................................................

(≈ß™◊ËÕ)...............................π...“..¬...¢.................................... ºâŸ„Àâ∂Õâ ¬§”
(≈ß™ÕË◊ )..........................................................................
(≈ß™◊ËÕ).........................................................................º âŸ Õ∫ «π/∫π— ∑÷°
μÕà Àπ“â ........................................................................æπ—°ß“π‡®“â Àπâ“∑Ë’

«∏‘ °’ “√∫π— ∑°÷  “√∫≠— ®¥∑–‡∫’¬πμ“¡μ—«Õ¬“à ßÀ¡“¬‡≈¢ ˘ ÒÒÙ
๕๐๔
 “√∫—≠®¥∑–‡∫’¬π

®¥∑–‡∫’¬π ª√–‡¿∑°“√ ºŸâ„Àâ —≠≠“ º√Ÿâ —∫ ≠— ≠“ ‡πÕÈ◊ ∑’Ë¥π‘ ‡πÕÈ◊ ∑Ë’¥π‘ √–«“ß ‡®â“æπ—°ß“π∑Ë’¥‘π
«—𠇥◊Õπ ªï ®¥∑–‡∫¬’ π μ“¡ —≠≠“ §ß‡À≈◊Õ ‡≈¢∑¥Ë’ ‘π ≈ß≈“¬¡Õ◊ ™◊ËÕ
‚©π¥∑¥Ë’ π‘ „À¡à ª√–∑∫— μ√“
‰√à ß“π μ“«√““ß ‰√à ß“π μ“«√““ß

«—π∑Ë’..................... ºâŸ®¥— °“√¡√¥° 𓬠°. 𓬠¢. Ò › › › › › › (≈ß™Õ◊Ë ).........................
‡¥◊Õπ................... (μ“¡§” —Ëß»“≈....... º®âŸ ¥— °“√¡√¥°
æ.»...................... ..................................... 𓬠°.

§¥·’ ¥ß∑Ë’..................
≈ß«—π∑.Ë’ .....................
....................................)

μ«— Õ¬à“ßÀ¡“¬‡≈¢ ˘ μ“¡√–‡∫¬’ ∫œ ¢âÕ Û˘ ÒÒı๕๐๕

∑∫’Ë “â π (∑.¥. Ò)

∑Ë’ «π/‰√à
∑πË’ “
∑’Ë..............
§”¢Õ®¥∑–‡∫¬’ π ∑‘ ∏‘·≈–π‘μ‘°√√¡ πÕ°‡¢μ
·≈–°“√ Õ∫ «π ∑‘ ∏‘„π∑’Ë¥π‘ ª√–‡¿∑..‡..ª..≈..¬Ë’...π..º..⮟..—¥...°..“..√..¡..√..¥...° „π‡¢μ
μ”·Àπàß∑¥’Ë ‘π (μ“¡§” —ßË »“≈................§¥’·¥ß∑.’Ë ................≈ß«—π∑.’Ë ..................)
√–«“ß......................................................................................... μ”∫≈.........................................................................................
‡≈¢∑Ë¥’ ‘π..................................................................................... Õ”‡¿Õ........................................................................................
Àπâ“ ”√«®.................................................................................. ®—ßÀ«—¥........................................................................................
‚©π¥∑Ë¥’ ‘π
‡≈¢∑’Ë............................................‡≈à¡........................................Àπâ“....................................
®”π«π∑Ë’¥‘π...................................‰√à.................................ß“π...................................μ“√“ß«“
Ò. ¢“â 懮⓺Ÿâ¡’π“¡μàÕ‰ªπ’È ¡’§«“¡ª√– ß§å¢Õ®¥∑–‡∫¬’ π ‘∑∏·‘ ≈–πμ‘ ‘°√√¡‡°’¬Ë «°∫— Õ ß— À“√‘¡∑√æ— ¬∑å Ë°’ ≈“à «¢â“ß∫ππÈ’ ·≈–
‰¥ªâ Ø≠‘ “≥μπ·≈«â ¢Õ„Àâ∂Õâ ¬§”¥«â ¬§«“¡ —쬮å √‘ß ∂“â ¢“â 懮“â „Àâ∂Õâ ¬§”‰¡‡à ªì𧫓¡®√ß‘ „Àâ„™∂â Õâ ¬§”π’È¬π— ¢“â 懮Ⓞπ∑“ߧ¥Õ’ “≠“‰¥â
‡≈¢ª√–®”μ—«ª√–™“™π
Ú. ¢“â 懮â“..π...“.¬....¢.....º...Ÿâ®..¥— ..°..“..√..¡...√..¥..°..π...“.¬....°...... º.Ÿâ ....∂..Õ◊ ..°..√..√..¡... ..∑‘..∏...Ï‘ .............

.................................................
Õ“¬ÿ..................................ªï  ≠— ™“μ.‘ ........................................∫¥‘ “/¡“√¥“™ËÕ◊ .............................................................................
‚ ¥ À¡â“¬ §Ÿà ¡√ ™Õ◊Ë ..........................................................................................
Õ¬àŸ∑’∫Ë â“π/À¡Ÿà∫“â π..........................‡≈¢∑’.Ë ...............μ√Õ°/´Õ¬.......................................∂ππ.....................................À¡Ÿ∑à .Ë’ .............
μ”∫≈/·¢«ß...................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ...................................®—ßÀ«¥— .................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»æ— ∑.å ....................
‡≈¢ª√–®”μ—«ª√–™“™π
Û. ¢“â 懮â“..π...“..¬...ß......º..Ÿâ®..¥— ..°...“.√..¡...√..¥..°..π...“.¬....°...... º.⟠....∂..◊Õ..°...√..√..¡.. ..‘∑...∏..‘Ï .............

................................................
Õ“¬.ÿ .................................ªï  —≠™“μ‘.........................................∫‘¥“/¡“√¥“™◊ÕË .............................................................................

‚ ¥ À¡â“¬ §Ÿ à ¡√ ™Õ◊Ë ....................................................... —≠™“μ‘.......................
Õ¬Ÿà∑∫Ë’ “â π/À¡∫Ÿà “â π..........................‡≈¢∑.’Ë ...............μ√Õ°/´Õ¬.......................................∂ππ.....................................À¡Ÿ∑à Ë’..............
μ”∫≈/·¢«ß...................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ...................................®ß— À«—¥.................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»—æ∑.å ....................

Ù. ¢“â 懮ⓢշ ¥ß√“§“∑√æ— ¬∑å ¢Ë’ Õ∑”πμ‘ °‘ √√¡πÈ’‡ªπì ‡ßπ‘ .........................................................∫“∑.................... μ“ߧå
ı. ¢â“懮“â ¢Õ√—∫√Õß«“à

(Ò) ¢â“懮“â ‰¡à‰¥â√∫— ‚Õπ·∑πÀ√Õ◊ ‡æÕ◊Ë ª√–‚¬™πå·°à∫ÿ§§≈μ“à ߥ“â «
(Ú) √“§“∑√—æ¬å∑·’Ë  ¥ß‰«â„π Ù. ‡ªπì √“§“∑·Ë’ ∑®â √‘ß
(Û) .»..“..≈....................................¡..§’...”. ...Ëß— ..·..μ..àß..μ...ßÈ— ..π..“..¬....ß....‡.ª...ìπ..º..Ÿ®â..¥—...°..“..√..¡..√..¥..°...π..“..¬....°....·..∑...π..π..“..¬....¢....º..⮟..¥—...°..“..√..¡..√..¥...°..‡.¥..¡‘...............
(Ù) .....................................................................................................................................................................
(ı) .....................................................................................................................................................................

«—π∑.Ë’ ...........‡¥◊Õπ..............................æ.»..................
≈ß™Ë◊Õ......................................................ºâ¢Ÿ Õ
≈ß™◊ËÕ....................π..“..¬....ß..........................º¢âŸ Õ
≈ß™◊ËÕ......................................................ºŸ â Õ∫ «π

(......................................................)
 ”À√—∫æπ—°ß“π‡®“â Àπâ“∑Ë’
Ò) √“§“ª√–‡¡π‘ ∑πÿ ∑√—æ¬å.....................................................................................................∫“∑........................................ μ“ߧå
Ú) ‚©π¥∑’Ë¥‘π„À¡à√–«“ß............................................‡≈¢∑¥Ë’ ‘π...............................................Àπâ“ ”√«®.........................................
‚©π¥∑’Ë¥‘π‡≈¢∑’Ë...................................................‡≈¡à ......................................................Àπ“â ..................................................
®”π«π∑Ë¥’ ‘π......................................................‰√.à ................................................ß“π..................................................μ“√“ß«“
§ß‡À≈Õ◊ ...........................................................‰√à.................................................ß“π..................................................μ“√“ß«“
Û) ‰¥®â ¥∑–‡∫’¬π·≈â«·μ«à π— ∑’Ë.................................‡¥Õ◊ π............................................æ.»......................

≈ß™◊ÕË .......................................................
(......................................................)
‡®â“æπ°— ß“π∑Ë¥’ π‘

Ò๕Ò๐ˆ๖ μ«— Õ¬à“ßÀ¡“¬‡≈¢ ˘ μ“¡√–‡∫¬’ ∫œ ¢Õâ Û˘

(∑.¥. ˘)

§”¢Õ..‡.ª...≈..’¬Ë...π..º..®âŸ..—¥...°..“..√..¡...√..¥..°....(.μ..“..¡...§..”.. ..ßË—..»...“..≈.........................§..¥..’·...¥..ß..∑....’Ë ............≈ß«—π∑.’Ë .........)

©∫∫— ∑.’Ë ......................................

∑¥’Ë ‘π
√–«“ß................................................................................μ”∫≈.........................................................................................
‡≈¢∑Ë’.....................................................Àπâ“ ”√«®..................................................Õ”‡¿Õ..................................................
‚©π¥À¡“¬‡≈¢∑’Ë................................................................®ß— À«—¥.......................................................................................

«—π∑Ë.’ ...............‡¥◊Õπ.....................................æ.». ......................
‡≈¢ª√–®”μ—«ª√–™“™π
¢“â 懮“â ..............π..“..¬....ß.....º..®âŸ..¥—...°..“..√..¡..√..¥...°..π..“..¬....°............................................

Õ“¬ÿ...............ªï ‡™◊ÈÕ™“μ‘............................. —≠™“μ‘.............................∫¥‘ “/¡“√¥“™◊ËÕ.....................................................................

Õ¬àŸ∑∫Ë’ “â π/À¡Ÿà∫â“π...............................................‡≈¢∑’Ë....................μ√Õ°/´Õ¬............................∂ππ..........................À¡Ÿà∑Ë.’ ..........

μ”∫≈/·¢«ß..................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ..................................®ß— À«¥— ..................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»—æ∑.å ......................

¢Õ¬Ë◊π§”¢ÕμÕà ‡®“â æπ°— ß“π∑Ë¥’ π‘ ®ß— À«—¥....................................................¥â«¬§«“¡ μ— ¬å®√‘ß«“à :-
¢Õâ Ò. ¥â«¬...∑...Ë¥’ ..π‘...·..ª..≈..ß..‡..§..√..ÕË◊..ß..À...¡..“..¬..¢..â“..ß..∫...π..π..’È..¡..’™..Õ◊Ë...π..“..¬....¢.....‡.ª...ìπ..º..Ÿâ®..—¥...°..“..√..¡..√..¥..°....∫..¥—...π..È’..π..“..¬...¢......º..⮟..—¥...°..“..√..¡..√..¥..°...π..“..¬...°.........
‰..¥..¢â..Õ...∂..Õ..π...°..“..√..‡.ª..πì...º..Ÿâ®..¥—..°...“..√..¡..√..¥..°..·...≈..–..»..“..≈...‰.¥..¡â...§’ ..”.. ..Ë—ß..·..μ...ßà ..μ..Èß—..„..À..¢â ..â“..æ..‡..®..“â ..‡.ª..ìπ...º..⮟ ..¥—..°...“.√..¡...√..¥..°..√..“..¬..π...È¢’ ..πÈ÷..„..À..¡..à..ª..√..“..°..Ø...μ..“..¡..§...”. ...Ëß— ..»..“..≈................................
.............................................................§...¥..·’..¥...ß..∑..Ë.’.......................................................................≈..ß..«..—π..∑...Ë’.......................................................................´..÷ßË..¢..“â..æ...‡.®..“â..‰.¥...¬â ..◊Ëπ..¡...“.æ...√..âÕ..¡..§...”..¢..Õ..π...·È’ ..≈..â«................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................
¢âÕ Ú. ©–ππ—È ¢Õ„À⇮“â æπ°— ß“π∑’Ë¥π‘ ..‰.¥...®â ..—¥..°..“..√..®..¥...∑..–..‡.∫...’¬..π..‡..ª..≈..¬Ë’...π..º..®âŸ..¥—...°..“..√..¡..√..¥...°...≈...ß..π..“..¡..¢..“â..æ...‡.®..“â..‡.ª...ìπ..º..⮟..—¥...°..“..√..¡..√..¥...°..∑..’Ë¥...‘π.
.√..“.¬...π..μÈ’..àÕ...‰.ª..¥...â«..¬...¢...â“.æ...‡.®..â“..¬..Õ...¡..‡. ...¬’ ..§..“à..∏..√..√..¡...‡.π..’¬..¡...„.À..μâ...“..¡..√..–..‡.∫...’¬..∫..........................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

..........................π...“..¬...ß.........................ºâ¢Ÿ Õ
........................................................欓π
........................................................欓π

«‘∏°’ “√∫π— ∑÷° “√∫—≠®¥∑–‡∫’¬πμ“¡μ«— Õ¬“à ßÀ¡“¬‡≈¢ ˘

 “√∫—≠®¥∑–‡∫¬’ π

®¥∑–‡∫¬’ π ª√–‡¿∑°“√ ºŸâ„Àâ —≠≠“ ºŸâ√∫—  —≠≠“ ‡π◊ÈÕ∑¥’Ë ‘π ‡πÕÈ◊ ∑Ë¥’ ‘π √–«“ß ‡®â“æπ°— ß“π∑’Ë¥‘π
«π— ‡¥Õ◊ π ªï ®¥∑–‡∫’¬π μ“¡ ≠— ≠“ §ß‡À≈◊Õ ‡≈¢∑’Ë¥‘π ≈ß≈“¬¡Õ◊ ™Ë◊Õ
‰√à ß“π μ“«√““ß ‰√à ß“π μ“«√““ß ‚©π¥∑’Ë¥π‘ „À¡à ª√–∑∫— μ√“

«π— ∑.Ë’ .................... ‡ª≈¬’Ë π 𓬠¢. 𓬠ß. Ò › › › › › › (≈ß™ÕË◊ ).........................

‡¥Õ◊ π................... ºŸâ®—¥°“√¡√¥° º®âŸ —¥°“√¡√¥° º®âŸ —¥°“√¡√¥°

æ.»...................... (μ“¡§” Ëß— »“≈...... 𓬠°. 𓬠°.

....................................

§¥·’ ¥ß∑Ë’..................

≈ß«π— ∑’Ë......................

....................................)

ÒÒ˜
๕๐๗

๕๐๘ÒÒ¯ μ—«Õ¬“à ßÀ¡“¬‡≈¢ ˘ μ“¡√–‡∫¬’ ∫œ ¢âÕ Û˘

∑∫Ë’ “â π (∑.¥.Ò)
∑’ Ë «π/‰√à
∑’Ëπ“
∑.Ë’ .............
§”¢Õ®¥∑–‡∫’¬π ∑‘ ∏‘·≈–π‘μ‘°√√¡ πÕ°‡¢μ
·≈–°“√ Õ∫ «π ‘∑∏‘„π∑¥Ë’ ‘π ª√–‡¿∑.‚..Õ..π..‡..ª..≈..Ë’¬...π..π..“..¡..º...Ÿâ®..¥— ..°..“..√..¡...√..¥.° „π‡¢μ

μ”·Àπàß∑Ë¥’ ‘π (μ“¡§” Ë—ß»“≈................§¥·’ ¥ß∑’.Ë ................≈ß«—π∑.Ë’ ..................)
√–«“ß.........................................................................................μ”∫≈.........................................................................................
‡≈¢∑¥Ë’ π‘ .....................................................................................Õ”‡¿Õ........................................................................................
Àπ“â  ”√«®..................................................................................®ß— À«¥— ........................................................................................
‚©π¥∑’Ë¥π‘
‡≈¢∑Ë.’ ...........................................‡≈à¡........................................Àπâ“....................................
®”π«π∑¥’Ë ‘π...................................‰√.à ................................ß“π...................................μ“√“ß«“
Ò. ¢â“懮⓺¡Ÿâ ’π“¡μàÕ‰ªπ’È ¡’§«“¡ª√– ß§å¢Õ®¥∑–‡∫¬’ π ‘∑∏‘·≈–π‘μ°‘ √√¡‡°’ˬ«°—∫Õ —ßÀ“√¡‘ ∑√æ— ¬∑å °’Ë ≈“à «¢â“ß∫ππÈ’ ·≈–
‰¥ªâ Ø≠‘ “≥μπ·≈«â ¢Õ„À∂â âÕ¬§”¥«â ¬§«“¡ μ— ¬®å √ß‘ ∂â“¢â“懮“â „À∂â Õâ ¬§”‰¡à‡ªì𧫓¡®√ß‘ „Àâ„™â∂âÕ¬§”π¬’È π— ¢“â 懮“â „π∑“ߧ¥’Õ“≠“‰¥â
‡≈¢ª√–®”μ«— ª√–™“™π
Ú. ¢“â 懮â“..π...“.¬....¢.....º...⟮..¥— ..°..“..√..¡...√..¥..°..π...“.¬....°...... º.Ÿâ ....∂..◊Õ..°..√..√..¡... ..∑‘..∏...‘Ï .............

.................................................
Õ“¬.ÿ .................................ªï  ≠— ™“μ.‘ ........................................∫‘¥“/¡“√¥“™ËÕ◊ .............................................................................
‚ ¥ À¡â“¬ §Ÿà ¡√ ™Õ◊Ë ..........................................................................................
Õ¬àŸ∑∫Ë’ â“π/À¡∫Ÿà “â π..........................‡≈¢∑’Ë................μ√Õ°/´Õ¬.......................................∂ππ.....................................À¡à∑Ÿ .Ë’ .............
μ”∫≈/·¢«ß...................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ...................................®ß— À«¥— .................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»æ— ∑å.....................
‡≈¢ª√–®”μ—«ª√–™“™π
Û. ¢“â 懮“â ..π...“..¬...ß......º..⟮..—¥..°...“.√..¡...√..¥..°..π...“.¬....°...... º.⟠....∂..Õ◊..°...√..√..¡.. ..∑‘...∏..Ï‘ .............

................................................
Õ“¬ÿ..................................ªï  ≠— ™“μ.‘ ........................................∫¥‘ “/¡“√¥“™Õ◊Ë .............................................................................

‚ ¥ À¡â“¬ §à Ÿ ¡√ ™ÕË◊ ....................................................... ≠— ™“μ.‘ ......................
Õ¬àŸ∑∫Ë’ â“π/À¡∫àŸ “â π..........................‡≈¢∑.Ë’ ...............μ√Õ°/´Õ¬.......................................∂ππ.....................................À¡∑àŸ Ë.’ .............
μ”∫≈/·¢«ß...................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ...................................®ß— À«¥— .................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»æ— ∑.å ....................

Ù. ¢“â 懮“â ¢Õ· ¥ß√“§“∑√—æ¬å∑¢Ë’ Õ∑”π‘μ‘°√√¡π‡È’ ªπì ‡ßπ‘ .........................................................∫“∑.................... μ“ߧå
ı. ¢â“懮“â ¢Õ√∫— √Õß«à“

(Ò) ¢“â 懮“â ‰¡à‰¥â√∫— ‚Õπ·∑πÀ√Õ◊ ‡æË◊Õª√–‚¬™πå·°∫à §ÿ §≈μ“à ߥ⓫
(Ú) √“§“∑√æ— ¬∑å ·’Ë  ¥ß‰«â„π Ù. ‡ªπì √“§“∑Ë·’ ∑®â √‘ß
(Û) .π..“..¬...¢......º..®âŸ..—¥..°...“..√..¡..√..¥..°..π...“..¬...°......∂..÷ß..·..°...°à ..√..√..¡...»...“..≈..μ..Èß—..π...“..¬...ß.....‡..ª..ìπ...º..®âŸ ..—¥..°...“.√..¡...√..¥..°..π...“.¬....°......μ..“..¡..§..”.. ...ß—Ë ..»..“..≈......................................

§...¥..’·..¥...ß..∑..’.Ë ..........................≈...ß..«..—π..∑...Ë’ ...........................∑..’·Ë...π..∫..¡...“.æ...√..Õâ..¡...§..”..¢..Õ..π...È’ .................................................................
.....................................................................................................................................................................

«π— ∑’.Ë ...........‡¥Õ◊ π..............................æ.»..................
≈ß™ÕË◊ ......................................................ºâŸ¢Õ
≈ß™ËÕ◊ ....................π..“..¬....ß..........................ºŸ¢â Õ
≈ß™ËÕ◊ ......................................................º âŸ Õ∫ «π

(......................................................)
 ”À√—∫æπ—°ß“π‡®“â Àπ“â ∑’Ë
Ò) √“§“ª√–‡¡‘π∑πÿ ∑√æ— ¬.å ....................................................................................................∫“∑........................................ μ“ߧå
Ú) ‚©π¥∑¥Ë’ π‘ „À¡√à –«“ß............................................‡≈¢∑Ë¥’ ‘π...............................................Àπ“â  ”√«®.........................................
‚©π¥∑’Ë¥π‘ ‡≈¢∑.Ë’ ..................................................‡≈à¡......................................................Àπâ“..................................................
®”π«π∑Ë’¥‘π......................................................‰√à.................................................ß“π..................................................μ“√“ß«“
§ß‡À≈◊Õ...........................................................‰√.à ................................................ß“π..................................................μ“√“ß«“
Û) ‰¥â®¥∑–‡∫’¬π·≈â«·μà«π— ∑.Ë’ ................................‡¥◊Õπ............................................æ.»......................

≈ß™◊ÕË .......................................................
(......................................................)
‡®â“æπ°— ß“π∑Ë¥’ π‘

μ«— Õ¬à“ßÀ¡“¬‡≈¢ ˘ μ“¡√–‡∫’¬∫œ ¢Õâ Û˘ ๕ÒÒ๐˘๙

(∑.¥. ˘)

§”¢Õ..‚.Õ...π..‡..ª..≈..’ˬ...π..π...“.¡...º..Ÿâ®..¥—...°..“..√..¡..√..¥...°....(.μ..“..¡...§..”.. ..Ëß—..»...“.≈.........................§...¥..·’..¥ß∑.Ë’ .......≈ß«—π∑.’Ë .........)

©∫—∫∑.’Ë ......................................

∑¥’Ë ‘π
√–«“ß................................................................................μ”∫≈.........................................................................................
‡≈¢∑.Ë’ ....................................................Àπâ“ ”√«®..................................................Õ”‡¿Õ..................................................
‚©π¥À¡“¬‡≈¢∑Ë’................................................................®ß— À«—¥.......................................................................................

«—π∑.’Ë ...............‡¥◊Õπ.....................................æ.». ......................
‡≈¢ª√–®”μ«— ª√–™“™π
¢“â 懮â“..............π..“..¬....ß.....º..⮟..¥—...°..“..√..¡..√..¥...°..π..“..¬....°............................................

Õ“¬ÿ...............ªï ‡™ÕÈ◊ ™“μ‘............................. ≠— ™“μ.‘ ............................∫¥‘ “/¡“√¥“™◊ËÕ.....................................................................

Õ¬∑àŸ ∫Ë’ â“π/À¡Ÿ∫à “â π...............................................‡≈¢∑.Ë’ ...................μ√Õ°/´Õ¬............................∂ππ..........................À¡àŸ∑.Ë’ ..........

μ”∫≈/·¢«ß..................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ..................................®ß— À«—¥..................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»—æ∑å.......................

¢Õ¬Ëπ◊ §”¢ÕμàÕ‡®â“æπ—°ß“π∑Ë¥’ ‘π®ß— À«¥— ....................................................¥â«¬§«“¡ μ— ¬®å √‘ß«à“ :-
¢âÕ Ò. ¥â«¬..∑..¥Ë’...‘π..·..ª...≈..ß..‡.§...√..◊ËÕ..ß..À...¡..“..¬..¢..â“..ß..∫..π...π..È’.¡...’™..Ë◊Õ....π..“..¬....¢....‡.ª...πì ..º..⟮..¥—...°..“..√..¡..√..¥...°..¢..Õ..ß..π...“.¬....°.....∫..¥—..π...’È .π..“..¬....¢.....º...Ÿâ®..—¥..°..“..√..¡..√..¥...°
.¢..Õ..ß..π..“..¬....°.....‰..¥..∂â..ß÷..·...°..°à ..√..√..¡....·..≈..–..»...“..≈..‰.¥...·â ..μ..ßà..μ...—Èß..„.À..â¢...â“.æ...‡.®..â“..‡.ª...ìπ..º..⮟..¥—...°..“..√..¡..√..¥...°..¢..Õ..ß..π...“.¬....°.....μ..“..¡..§...”. ...—Ëß..»..“..≈.............................................................
.§..¥..’·..¥...ß..∑...Ë’ ......................................≈..ß...«.—π...∑...Ë’.........................................´..Ëß÷ ..¢..â“..æ..‡..®..“â .‰..¥..¬â..Ë◊π...¡..“..æ..√..Õâ...¡..°..∫—...§..”..¢..Õ..π...È¥’ ..â«..¬..·...≈..â«................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

¢Õâ Ú. ©–ππ—È ¢Õ„À⇮“â æπ°— ß“π∑¥’Ë π‘ ...‰..¥..â®..—¥..°...“..√..‚.Õ..π...‡.ª..≈...¬’Ë ..π..π...“.¡...„.À..¢â...â“.æ...‡.®..“â..‡.ª...ìπ..º...⮟ ..—¥..°..“..√..¡..√..¥...°..¢..Õ...ß..π..“..¬....°....μ..àÕ...‰.ª...¥..â«..¬........

.¢..â“..æ..‡.®..â“..¬..Õ...¡..‡. ...’¬..§..à“..∏..√..√..¡...‡.π..’¬...¡..„.À...μâ ..“..¡..√..–..‡.∫...¬’ ..∫...................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

..........................π...“..¬...ß.........................º¢âŸ Õ
........................................................欓π
........................................................欓π

«‘∏°’ “√∫π— ∑÷° “√∫≠— ®¥∑–‡∫¬’ πμ“¡μ—«Õ¬“à ßÀ¡“¬‡≈¢ ˘ ÒÚ๕๑๐

 “√∫—≠®¥∑–‡∫’¬π

®¥∑–‡∫’¬π ª√–‡¿∑°“√ ºŸâ„Àâ —≠≠“ º√⟠—∫ —≠≠“ ‡πÈÕ◊ ∑¥’Ë π‘ ‡πÕÈ◊ ∑’¥Ë π‘ √–«“ß ‡®“â æπ—°ß“π∑’¥Ë ‘π
«π— ‡¥Õ◊ π ªï ®¥∑–‡∫¬’ π μ“¡ —≠≠“ §ß‡À≈◊Õ ‡≈¢∑’¥Ë π‘ ≈ß≈“¬¡Õ◊ ™Ë◊Õ
‰√à ß“π μ“«√““ß ‰√à ß“π μ“«√““ß ‚©π¥∑¥Ë’ π‘ „À¡à ª√–∑∫— μ√“

«—π∑’Ë..................... ‚Õπ‡ª≈ˬ’ ππ“¡ π“¬ ¢. 𓬠ß. Ò › › › › › › (≈ß™ËÕ◊ ).........................

‡¥◊Õπ................... ºŸâ®—¥°“√¡√¥° ºŸ®â ¥— °“√¡√¥° ºŸâ®¥— °“√¡√¥°

æ.»...................... (μ“¡§” Ë—ß»“≈...... 𓬠°. 𓬠°.

....................................

§¥’·¥ß∑.’Ë .................

≈ß«—π∑’Ë.....................)

ตวั อยา่ งหมายเลข ๙ ตามระเบยี บฯ ข้อ ๓๙ ๕๑๑

(ท.ด. ๑)

ทบ่ี า้ น
ท่สี วน / ไร่
ที่นา
คำ�ขอจดทะเบียนสิทธิและนิตกิ รรม ที่.............
และการสอบสวนสิทธใิ นท่ีดนิ ประเภท.....เ.ล...กิ ..ผ..้จู ..ัด..ก..า..ร..ม..ร..ด..ก.......................... นอกเขต
ในเขต
ตำ�แหนง่ ท่ีดิน
ระวาง............................................................................................... ตำ�บล...............................................................................................
เลขทด่ี ิน........................................................................................... อ�ำ เภอ..............................................................................................
หนา้ สำ�รวจ........................................................................................ จังหวดั .............................................................................................
โฉนดทดี่ ิน
เลขที.่ ..................................................................เลม่ ..............................................................หนา้ ...........................................................
จำ�นวนท่ีดนิ .........................................................ไร่................................................................งาน...............................................ตารางวา
๑. ข้าพเจ้าผู้มีนามต่อไปน้ี  มีความประสงค์ขอจดทะเบียนสิทธิและนิติกรรมเก่ียวกับอสังหาริมทรัพย์ท่ีกล่าวข้างบนน้ี  และ
ได้ปฏิญาณตนแล้ว ขอให้ถ้อยค�ำ ด้วยความสัตย์จรงิ ถ้าข้าพเจา้ ใหถ้ ้อยคำ�ไมเ่ ป็นความจริงให้ใช้ถอ้ ยค�ำ น้ยี นั ข้าพเจา้ ในทางคดีอาญาได้
ข ้าพเจา้ ....น..า..ย....ข.....ผ...จู้ ..ัด..ก..า..ร..ม...ร..ด..ก..น...า..ย...ก.... ..... เลขประจำ�ตวั ประชาชน
๒. ผู้...ถ...อื ..ก..ร..ร..ม...ส..ิท..ธ..ิ์......
......................................................
อาย.ุ ..................ป ี สัญชาติ................................บดิ า / มารดาชื่อ...............................................................................................................
โสด หมา้ ย คู่สมรสช่อื ..............................................................................................
อยู่ท่บี า้ น / หมบู่ ้าน..................................เลขท่ี............................ตรอก / ซอย..................................ถนน................................หมู่ที่............
ต�ำ บล / แขวง...........................................อำ�เภอ / เขต....................................จังหวดั .................................หมายเลขโทรศพั ท.์ .....................
ข ้าพเจ้า..............น..า..ย....ก.... ............................. เลขประจำ�ตวั ประชาชน
๓. ผู้....ถ..ือ..ก...ร.ร..ม...ส..ทิ...ธ..ิ์ .....
......................................................
อายุ...................ปี สญั ชาต.ิ ...............................บดิ า / มารดาช่อื ...............................................................................................................
โสด หมา้ ย คูส่ มรสชื่อ...............................................................สัญชาติ....................
อยทู่ ี่บ้าน / หมู่บา้ น..................................เลขท่.ี ...........................ตรอก / ซอย..................................ถนน................................หมทู่ ่ี............
ต�ำ บล / แขวง...........................................อำ�เภอ / เขต....................................จังหวดั .................................หมายเลขโทรศพั ท.์ .....................
๔. ขา้ พเจ้าขอแสดงราคาทรพั ย์ทข่ี อทำ�นติ กิ รรมน้เี ปน็ เงิน..........................................................บาท...........................สตางค์
๕. ข้าพเจ้าขอรบั รองว่า
(๑) ขา้ พเจา้ ไม่ได้รบั โอนแทนหรือเพ่อื ประโยชนแ์ กบ่ คุ คลต่างดา้ ว
(((๓๒๔)))) ร..นผ..า..ู้ขา..ค..ยอ..า..เ..ทขป....ร...น็ ..พั..ผท....ยู้จ..า..์ท..ยัด..่แี..าก..ส..ทา....ดรโ....ดมง....ไยร..ว..ดธ..้ใ..ร..นก..ร..น..ม๔..า..../.ย....ผ..เ..ปกรู้....ับน็.....พ..ไร..ดา..นิ..คถ้....ัยา..ึง..กทแ....รก..ี่แ..ร..ทก่ ..ม..ร้จ..ข..รร....องิม....งแ....เล..จ....้ว้า....เม..ม..ร..อ่ื..ด....ว..ก..ัน....ทไ....ม..่.ี ...่ม.........กี ......า......ร...เ..ตด....้งั..ือ..ผ..น..ู้จ......ดั........ก.......า.....ร......ม.......ร......ด.........ก......ใ....ห..พ....ม.....ศ่จ.......งึ ..ข.........อ......ถ......อ.......น........ช......ื่อ....ผ....้จู......ัด....ก....า....ร....ม......ร..ด......ก......


(๕) .............................................................................................................................................................................

วันท.่ี ..............เดือน..................................พ.ศ. ...................
ลลงงชช่อ่อืื ......................................................น....า....ย........ค........................................................... ผผ้ขขูู้ ออ
ลงชอื่ ................................................................ ผู้สอบสวน

( ...............................................................)

สำ�หรบั พนกั งานเจา้ หน้าที่
๑) ราคาประเมินทนุ ทรัพย.์ .........................................................................................................บาท..............................................สตางค์
๒) โฉนดทดี่ ินใหม่ระวาง.................................................เลขทีด่ นิ ..............................................หนา้ ส�ำ รวจ................................................
โฉนดทีด่ ินเลขที่........................................................เลม่ .....................................................หนา้ .........................................................
จำ�นวนทด่ี ิน...........................................................ไร่...................................................งาน.....................................................ตารางวา
คงเหลือ.................................................................ไร่...................................................งาน.....................................................ตารางวา
๓) ไดจ้ ดทะเบียนแลว้ แตว่ ันท.ี่ .....................................เดือน..............................................พ.ศ. ............................
ลงช่ือ ................................................................
(...............................................................)
เจ้าพนักงานที่ดนิ

๕๑๒

ÒÚÚ μ—«Õ¬à“ßÀ¡“¬‡≈¢ ˘ μ“¡√–‡∫¬’ ∫œ ¢âÕ Û˘

(∑.¥. ˘)

§”¢Õ.....‡.≈...‘°..º..®Ÿâ..¥—...°..“..√..¡..√..¥...°...................

©∫∫— ∑.’Ë ......................................

∑Ë¥’ ‘π
√–«“ß................................................................................μ”∫≈.........................................................................................
‡≈¢∑’.Ë ....................................................Àπ“â  ”√«®..................................................Õ”‡¿Õ..................................................
‚©π¥À¡“¬‡≈¢∑’.Ë ...............................................................®—ßÀ«¥— .......................................................................................

«—π∑Ë.’ ...............‡¥Õ◊ π.....................................æ.». ......................
‡≈¢ª√–®”μ—«ª√–™“™π
¢â“懮“â ..............π..“..¬....§..............................................................................

Õ“¬.ÿ ..............ªï ‡™Õ◊È ™“μ‘............................. ≠— ™“μ‘.............................∫‘¥“/¡“√¥“™◊ËÕ.....................................................................

Õ¬∑àŸ ’Ë∫“â π/À¡àŸ∫“â π...............................................‡≈¢∑’.Ë ...................μ√Õ°/´Õ¬............................∂ππ..........................À¡àŸ∑.’Ë ..........

μ”∫≈/·¢«ß..................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ..................................®—ßÀ«¥— ..................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»—æ∑.å ......................

¢Õ¬◊Ëπ§”¢ÕμÕà ‡®â“æπ—°ß“π∑’Ë¥‘π®ß— À«¥— ....................................................¥â«¬§«“¡ μ— ¬å®√‘ß«à“ :-
¢âÕ Ò. ¥«â ¬........∑..Ë¥’ ..‘π...·..ª..≈...ß..‡.§..√..◊ÕË...ß..À..¡..“..¬..¢...â“.ß..∫...π..π..È’..‡.¥...‘¡..¡..’™..ËÕ◊....π...“.¬....°....‡..ª..πì..º...â∂Ÿ ..Õ◊..°...√..√..¡.. ..∑‘...∏..‘Ï .‡.¡...ËÕ◊ ....π..“..¬...°.....∂..ß÷..·..°...à°..√..√..¡...........
π...“..¬...¢......‰.¥..¢â...Õ..®..¥..∑...–..‡.∫..’¬...π..≈..ß..™...ËÕ◊ ..‡.ª...ìπ..º..®âŸ..¥—...°..“..√..¡..√..¥..°...π..“..¬....°.....μ..“..¡...§..”.. ..ß—Ë..»..“..≈................................................................(.À..√..◊Õ..æ...‘π..¬—...°..√..√..¡.............................................................)...‰.«..â·...≈..«â ...
‡..¡..◊ËÕ..«..π—...∑..Ë’........................‡..¥..Õ◊..π................................................................æ....»................................................................................................................................................................
¢Õâ Ú. ...π...“.¬....¢....º...Ÿ®â ..¥— ..°..“..√..¡...√..¥..°..π...“.¬....°....‰..¥..â∂..÷ß..·...°..°à..√..√..¡..·...≈..«â...‡..¡..Õ◊Ë..«..—π...∑..’Ë.................‡..¥..Õ◊..π..........................................æ...»..........................
.μ..“..¡..À..≈...°— ..∞..“..π...........................................................................................(.‡..™..πà ... ...”..‡.π..“..¡..√..≥....∫..—μ..√..)...∑..’·Ë...π..∫..¡...“..ª..√..–..°..Õ...∫..°..“..√..æ...‘®..“.√..≥....“..æ..√..âÕ..¡...§..”..¢..Õ..π...È’ .....................................

.....................................................................................................................................................................................................
¢âÕ Û. ...¢..“â..æ...‡.®..“â..‡.ª...ìπ..∑..“..¬..“..∑...‚.¥..¬...∏..√..√..¡../..º..â√Ÿ..∫—...æ..π‘...—¬..°..√..√..¡..¢..Õ...ß...π...“.¬....°.....‡.®..“â ..¡..√..¥..°....‰.¡...¡à ..§’...«.“..¡...ª..√..–.. ..ß..§...®å ..–..μ..—Èß..º...⮟ ..¥— ..°..“..√..¡...√..¥..°...
.·..∑..π..π...“..¬...¢......º..âμŸ..“..¬..®..ß÷...ª..√..–.. ..ß..§...å®..–..¢..Õ..∂...Õ..π..™..Ë◊Õ...π..“..¬....¢.....º..⮟..—¥...°..“..√..¡..√..¥..°...Õ..Õ..°...®..“.°...‚.©..π...¥..∑..Ë¥’...π‘ ..·..ª...≈..ß..¥..ß—..°...≈..“à..«.................................................

.....................................................................................................................................................................................................
¢âÕ Ù. ©–ππÈ— ¢Õ„À⇮“â æπ°— ß“π∑’Ë¥π‘ ....®...¥..∑..–..‡..∫..¬’..π...‡.≈..‘°...º..⟮..¥—..°...“.√..¡...√..¥..°..„..À..âª...√..“.°...Ø..„.π...‚.©..π...¥..∑...’Ë¥..π‘..μ...Õà ..‰.ª...¥..â«..¬....¢..“â..æ..‡..®..â“..¬..Õ..¡...‡. ..’¬..
.§..à“..∏..√..√..¡..‡.π...¬’ ..¡..„..À..μâ...“.¡...√..–..‡.∫..’¬...∫...........................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

..........................π...“..¬...§.........................ºŸâ¢Õ
........................................................欓π
........................................................欓π

«∏‘ °’ “√∫π— ∑÷° “√∫—≠®¥∑–‡∫’¬πμ“¡μ—«Õ¬à“ßÀ¡“¬‡≈¢ ˘

 “√∫≠— ®¥∑–‡∫¬’ π

®¥∑–‡∫¬’ π ª√–‡¿∑°“√ ºâŸ„Àâ —≠≠“ º√Ÿâ —∫ ≠— ≠“ ‡π◊ÈÕ∑¥’Ë ‘π ‡π◊ÈÕ∑’¥Ë ‘π √–«“ß ‡®â“æπ—°ß“π∑Ë’¥‘π
«π— ‡¥Õ◊ π ªï ®¥∑–‡∫’¬π μ“¡ ≠— ≠“ §ß‡À≈◊Õ ‡≈¢∑¥Ë’ ‘π ≈ß≈“¬¡Õ◊ ™◊ËÕ
‚©π¥∑Ë¥’ π‘ „À¡à ª√–∑∫— μ√“
‰√à ß“π μ“«√““ß ‰√à ß“π μ“«√““ß

«—π∑.Ë’ .................... ‡≈°‘ ºŸ®â —¥°“√¡√¥° 𓬠¢. 𓬠°. Ò››››› › (≈ß™◊ËÕ).........................

‡¥Õ◊ π................... ºŸâ®¥— °“√¡√¥°

æ.». ..................... 𓬠°.

ÒÚÛ
๕๑๓

๕๑๔

ÒÚÙ μ—«Õ¬“à ßÀ¡“¬‡≈¢ Ò μ“¡√–‡∫¬’ ∫œ ¢âÕ Ù ∑∫Ë’ “â π (∑.¥.Ò)

∑ Ë’ «π/‰√à
∑π’Ë “
∑’.Ë .............
§”¢Õ®¥∑–‡∫’¬π ‘∑∏‘·≈–π‘μ°‘ √√¡ πÕ°‡¢μ
·≈–°“√ Õ∫ «π ∑‘ ∏‘„π∑Ë’¥‘π ª√–‡¿∑....‚.Õ..π...¡..√..¥..°........................... „π‡¢μ

μ”·Àπàß∑¥Ë’ π‘
√–«“ß.........................................................................................μ”∫≈.........................................................................................
‡≈¢∑Ë¥’ π‘ .....................................................................................Õ”‡¿Õ........................................................................................
Àπâ“ ”√«®..................................................................................®—ßÀ«—¥........................................................................................
‚©π¥∑’¥Ë π‘
‡≈¢∑Ë’............................................‡≈à¡........................................Àπ“â ....................................
®”π«π∑¥’Ë ‘π...................................‰√.à ................................ß“π...................................μ“√“ß«“
Ò. ¢â“æ‡®â“ºâŸ¡π’ “¡μÕà ‰ªπÈ’ ¡§’ «“¡ª√– ß§¢å Õ®¥∑–‡∫’¬π ∑‘ ∏·‘ ≈–π‘μ°‘ √√¡‡°¬’Ë «°∫— Õ ß— À“√‘¡∑√æ— ¬å∑’Ë°≈à“«¢“â ß∫ππ’È ·≈–
‰¥âªØ≠‘ “≥μπ·≈«â ¢Õ„Àâ∂Õâ ¬§”¥«â ¬§«“¡ μ— ¬®å √ß‘ ∂“â ¢“â 懮“â „À∂â Õâ ¬§”‰¡‡à ªπì §«“¡®√‘ß„Àâ„™â∂Õâ ¬§”π¬’È —π¢â“懮Ⓞπ∑“ߧ¥’Õ“≠“‰¥â
‡≈¢ª√–®”μ—«ª√–™“™π
Ú. ¢â“懮â“..π...“.¬....¢.....º...Ÿâ®..¥— ..°..“..√..¡...√..¥..°..π...“.¬....°...... º.⟠....∂..◊Õ..°..√..√..¡... ..‘∑..∏...‘Ï .............

.................................................
Õ“¬ÿ..................................ªï  ≠— ™“μ.‘ ........................................∫‘¥“/¡“√¥“™Ë◊Õ.............................................................................
‚ ¥ À¡â“¬ §Ÿà ¡√ ™Ë◊Õ..........................................................................................
Õ¬∑àŸ Ë’∫â“π/À¡Ÿ∫à â“π..........................‡≈¢∑Ë.’ ...............μ√Õ°/´Õ¬.......................................∂ππ.....................................À¡Ÿà∑.’Ë .............
μ”∫≈/·¢«ß...................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ...................................®—ßÀ«¥— .................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»æ— ∑å.....................
‡≈¢ª√–®”μ«— ª√–™“™π
Û. ¢â“懮“â ..........π..“..¬...§................................. º.Ÿâ ....ร∂..บัÕ◊..°ม...√ร..√ด..¡ก.. ..∑‘...∏..Ï‘ .............

................................................
Õ“¬.ÿ .................................ªï  ≠— ™“μ‘.........................................∫¥‘ “/¡“√¥“™◊ÕË .............................................................................

‚ ¥ À¡â“¬ §Ÿà ¡√ ™Ë◊Õ....................................................... —≠™“μ.‘ ......................
Õ¬Ÿ∑à ’∫Ë â“π/À¡àŸ∫“â π..........................‡≈¢∑.’Ë ...............μ√Õ°/´Õ¬.......................................∂ππ.....................................À¡∑àŸ Ë.’ .............
μ”∫≈/·¢«ß...................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ...................................®ß— À«—¥.................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»—æ∑.å ....................

Ù. ¢“â 懮ⓢշ ¥ß√“§“∑√æ— ¬∑å ’¢Ë Õ∑”πμ‘ ‘°√√¡π‡’È ªìπ‡ß‘π.........................................................∫“∑.................... μ“ߧå
ı. ¢â“懮ⓢÕ√∫— √Õß«à“

(Ò) ¢â“懮“â ‰¡à‰¥√â ∫— ‚Õπ·∑πÀ√Õ◊ ‡æÕ◊Ë ª√–‚¬™π·å °∫à ÿ§§≈μ“à ߥ⓫
(Ú) √“§“∑√æ— ¬∑å ·’Ë  ¥ß‰«â„π Ù. ‡ªπì √“§“∑Ë’·∑â®√ß‘
(Û) .π..“..¬...¢.....‡.ª..πì...º..®âŸ..—¥..°...“..√..¡..√..¥..°..¢...Õ..ß..π..“..¬....°.....¢..Õ...‚.Õ..π...¡..√..¥..°...„.À..·â...°..àπ..“..¬....§.....º...‡Ÿâ .ª..ìπ...∑..“..¬..“..∑..μ...“..¡..æ..π‘...—¬..°..√..√..¡..¢...Õ..ß..π..“..¬....°...........

‡..®..â“..¡..√..¥..°.........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

«—π∑’Ë............‡¥◊Õπ..............................æ.». .................
≈ß™Õ◊Ë .....................π...“.¬....¢.........................º¢Ÿâ Õ
≈ß™Õ◊Ë .....................π...“.¬....§..........................ºâŸ¢Õ
≈ß™◊ËÕ......................................................ºâ Ÿ Õ∫ «π

(......................................................)
 ”À√∫— æπ°— ß“π‡®â“Àπ“â ∑Ë’
Ò) √“§“ª√–‡¡‘π∑ÿπ∑√—æ¬å.....................................................................................................∫“∑........................................ μ“ߧå
Ú) ‚©π¥∑’¥Ë ‘π„À¡√à –«“ß............................................‡≈¢∑¥Ë’ ‘π...............................................Àπ“â  ”√«®.........................................
‚©π¥∑¥Ë’ ‘π‡≈¢∑’Ë...................................................‡≈¡à ......................................................Àπâ“..................................................
®”π«π∑¥’Ë π‘ ......................................................‰√.à ................................................ß“π..................................................μ“√“ß«“
§ß‡À≈Õ◊ ...........................................................‰√.à ................................................ß“π..................................................μ“√“ß«“
Û) ‰¥â®¥∑–‡∫¬’ π·≈â«·μ«à π— ∑.Ë’ ................................‡¥Õ◊ π............................................æ.»......................

≈ß™ÕË◊ .......................................................
(......................................................)
‡®â“æπ°— ß“π∑¥Ë’ ‘π

μ—«Õ¬“à ßÀ¡“¬‡≈¢ Ò μ“¡√–‡∫’¬∫œ ¢âÕ Ù ๕๑๕
ÒÚı

(∑.¥. ˘)

§”¢Õ.....‚.Õ..π...¡..√..¥...°................................

©∫—∫∑.Ë’ ......................................

∑Ë’¥π‘
√–«“ß................................................................................μ”∫≈.........................................................................................
‡≈¢∑.Ë’ ....................................................Àπâ“ ”√«®..................................................Õ”‡¿Õ..................................................
‚©π¥À¡“¬‡≈¢∑.Ë’ ...............................................................®—ßÀ«—¥.......................................................................................

«—π∑Ë’................‡¥Õ◊ π.....................................æ.». ......................
‡≈¢ª√–®”μ—«ª√–™“™π
¢â“懮ⓠ.........π..“..¬....¢.......º..®âŸ ..—¥...°..“..√..¡..√..¥..°....π..“..¬....°.............................................
.........π...“.¬....§.......º..√âŸ..—∫...¡..√..¥..°..............................................................

Õ“¬.ÿ ..............ªï ‡™È◊Õ™“μ.‘ ............................ —≠™“μ.‘ ............................∫‘¥“/¡“√¥“™◊ËÕ.....................................................................

Õ¬Ÿà∑’Ë∫“â π/À¡àŸ∫â“π...............................................‡≈¢∑Ë’....................μ√Õ°/´Õ¬............................∂ππ..........................À¡Ÿ∑à Ë’...........

μ”∫≈/·¢«ß..................................Õ”‡¿Õ/‡¢μ..................................®—ßÀ«¥— ..................................À¡“¬‡≈¢‚∑√»—æ∑å.......................

¢Õ¬◊πË §”¢ÕμàÕ‡®“â æπ°— ß“π∑Ë’¥‘π®—ßÀ«¥— ....................................................¥«â ¬§«“¡ —μ¬å®√‘ß«“à :-
¢âÕ Ò. ¥â«¬.∑..Ë’¥..π‘...·..ª..≈...ß..‡.§..√..ËÕ◊...ß..À..¡..“..¬...¢..“â ..ß..∫..π..π...’È .¡..™’...◊ËÕ..¢..“â..æ..‡..®..â“..‡.ª..πì...º..Ÿ®â..¥—..°...“.√..¡...√..¥..°..¢...Õ..ß..π..“..¬....°....∫...¥— ..π..È’..¢..â“..æ..‡..®..“â .¡...’§..«..“..¡..ª...√..–.. ..ß..§..å
.®..–..‚.Õ..π...¡..√..¥..°...∑..¥Ë’ ..‘π...√..“.¬...π..È’„..À..â·..°..πà...“..¬...§......º..‡Ÿâ.ª...ìπ..∑..“..¬...“.∑...¢..Õ..ß..‡..®..â“.¡...√..¥..°....μ..“..¡..æ...‘π..¬—...°..√..√..¡..¢..Õ...ß..‡.®..“â ..¡..√..¥..°...μ..àÕ..‰..ª...................................................

.....................................................................................................................................................................................................
¢Õâ Ú. ...¢..â“..æ...‡.®..“â..π..“..¬....§.....¢..Õ...„.À..∂â...Õâ ..¬..§...”..«.“à....¢..â“..æ..‡..®..“â .‡..ª..ìπ..∫...ÿμ..√..¢..Õ...ß..π..“..¬....°.....π..“..¬....°.....‡..®..â“.¡...√..¥..°..‰..¥..∑â..”..æ...‘π..¬—..°...√..√..¡..¬..°..°...√..√..¡.. ..‘∑...∏..Ï‘
.∑..¥’Ë ..π‘...·..ª..≈..ß...π..È’„.À...â·..°..à¢..“â..æ...‡.®..â“...ª...√..“..°..Ø..μ...“.¡...æ..π‘...—¬..°..√..√..¡..≈...ß..«..π— ..∑..’Ë.........................................................................∫...¥— ..π...’È .π..“..¬....¢.....º..®Ÿâ...¥— ..°..“..√..¡..√..¥...°..®..–..‚.Õ...π..¡..√..¥...°..„.À...·â ..°..¢à..â“..æ...‡.®..“â..
.¢..“â ..æ..‡.®..â“..‰..¡..¡à ..¢’..âÕ...¢..¥— ..¢..âÕ...ß..·..μ..àÕ...¬..“à..ß..„.¥.....................................................................................................................................................
¢Õâ Û. ©–ππ—È ¢Õ„À⇮“â æπ°— ß“π∑¥’Ë π‘ ..‰.¥...â®..¥— ..°..“..√..‚.Õ...π..¡...√..¥..°..∑...¥Ë’ ..‘π..√..“..¬..π...È’„.À...â·..°..πà..“..¬....§......º..Ÿâ‡.ª...ìπ..∑..“..¬..“..∑...¢..Õ..ß..‡..®..â“.¡...√..¥..°..μ...àÕ..‰..ª..¥..«â..¬....
.¢..“â ..æ..‡.®..“â..¬..Õ...¡..‡. ...’¬..§..“à..∏..√..√..¡...‡.π..’¬...¡..„.À...μâ ..“..¡..√..–..‡.∫...’¬..∫...................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................
𓬠¢. 𓬠§.
..................น...า.ย...ข.........น..า..ย...ค...................º¢âŸ Õ

........................................................欓π

........................................................欓π

«∏‘ ’°“√∫π— ∑°÷  “√∫≠— ®¥∑–‡∫’¬πμ“¡μ—«Õ¬“à ßÀ¡“¬‡≈¢ Ò ÒÚ๕ˆ๑๖

 “√∫≠— ®¥∑–‡∫¬’ π

®¥∑–‡∫’¬π ª√–‡¿∑°“√ ºŸâ„Àâ —≠≠“ ºâ√Ÿ ∫—  —≠≠“ ‡πÕÈ◊ ∑¥’Ë π‘ ‡πÕÈ◊ ∑’¥Ë π‘ √–«“ß ‡®“â æπ°— ß“π∑Ë¥’ π‘
«π— ‡¥◊Õπ ªï ®¥∑–‡∫¬’ π μ“¡ ≠— ≠“ §ß‡À≈◊Õ ‡≈¢∑’¥Ë ‘π ≈ß≈“¬¡Õ◊ ™◊ÕË
‚©π¥∑Ë’¥‘π„À¡à ª√–∑—∫μ√“
«π— ∑’.Ë .................... ‚Õπ¡√¥° ‰√à ß“π μ“«√““ß ‰√à ß“π μ“«√““ß
‡¥◊Õπ...................
æ.». ..................... 𓬠¢. 𓬠§. Ò››››› › (≈ß™ÕË◊ ).........................
º®Ÿâ ¥— °“√¡√¥°
𓬠°.

๕๑๗

กรณีผูจดั การมรดกกับทายาท ตัวอยางหมายเลข ๑๑ ตามระเบยี บฯ ขอ ๕๒/๑(๑) † ท่บี า น (ท.ด. ๑)
มายื่นคาํ ขอ ณ สํานักงานท่ดี ิน  คําขอจดทะเบียนสิทธแิ ละนติ กิ รรม † ทีส่ วน/ไร
† ท่นี า
† ที่ ..............
และการสอบสวนสทิ ธใิ นทดี่ ิน ประเภท ......โ..อ..น...ม..ร.…ดก……………...†......นอกเขต
ตาํ แหนงทีด่ นิ † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขท่ีดิน..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..

หนา สํารวจ...................................................................……..............จังหวดั ...........................................................................................……........…….
โฉนดท่ดี ิน
เลขท.่ี .............................................................……..........................เลม ..........………..………........................หนา......………….…..…...……......…..
จํานวนท่ดี ิน....................................…....................ไร.....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขาพเจา ผูม ีนามตอไปน้ี มีความประสงคขอจดทะเบียนสิทธิและนติ กิ รรมเก่ียวกับอสงั หารมิ ทรัพยท ่กี ลาวขา งบนน้ี และไดป ฏิญาณตนแลว
ขอใหถ อ ยคําดวยความสตั ยจ รงิ ถา ขาพเจา ใหถอยคาํ ไมเ ปนความจริงใหใ ชถอยคาํ นยี้ ันขาพเจาในทางคดีอาญาได
เลขประจาํ ตัวประชาชน
๒. ขาพเจา ..................น..า..ย...ก......(.ผ.…ตู า…ย)..................... † †† † ผู ...ถ..อื...ก..ร.…รม…สิท…ธ.์ิ....….....…..
†††† †††††

อายุ .............................. ป สญั ชาติ ..............................…………............. บดิ า / มารดาชอื่ ........................................................................…......…..
† โสด † หมาย † คูสมรสชอ่ื .................………….......…...............…............…...........…………..
อยูท ี่บา น/หมูบาน ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ่ี ..…......……
ตําบล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จังหวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…
เลขประจาํ ตัวประชาชน
๓. ขา พเจา ..................๑.....น…า…ย ค................................ † †† † ผู ..ร..บั ..ม...ร.…ดก............…..……..
†††† †††††
อายุ .............................. ป สญั ชา๒ต.ิ .น...า.…ง ง........................................ บดิ า / มารดาช่ือ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมา ย † คสู มรสชื่อ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยูท่บี า น/หมูบ า น ................................ เลขที่ .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมูท่ี ...…......…...
ตําบล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จงั หวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....
๔. ขา พเจาขอแสดงราคาทรัพยทข่ี อทาํ นิตกิ รรมน้ีเปน เงิน .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขาพเจาขอรับรองวา
(๑) ขา พเจา ไมไ ดร ับโอนแทนหรอื เพอื่ ประโยชนแกบ คุ คลตา งดา ว

(๒) ราคาทรัพยที่แสดงไวใน ๔. เปน ราคาท่แี ทจริง
(๓) .น...า.ย...ค.....แ..ล...ะ...น..า..ง...ง....เ.ป...น ...ผ..ูร..ับ...ม...ร..ด...ก...ต..า..ม...พ..…ินัย…ก…รร.ม...ข...อ..ง..น...า..ย....ก.....เ.จ..า.ม...ร..ด..ก.....................................................…...................……
(๔) .เ.จ..า..ม..ร..ด...ก..ถ...งึ .แ...ก..ก...ร..ร..ม..เ.ม...อ่ื ...๑....ธ..ัน...ว..า..ค..ม....๒...๕...๕...๒.....ต..า..ม.…ใบ…ม…รณ..บ...ัต..ร..เ.ล...ข..ท...่ี…....…....…....…....…....…...........................................…...............……
(๕) .ม..ร..ด...ก..ร..า..ย..น...ม้ี ..นี...า..ย...ข....เ.ป...น...ผ..ูจ..ดั...ก..า..ร..ม...ร..ด..ก...ต..า..ม..พ...ิน...ยั ..ก.…รร…มฉ…บ.ับ...ล..ง..ว...ัน..ท...่ี..............แ..ต...ผ ..จู..ัด...ก..า..ร..ม..ร..ด...ก..ไ..ม...ม...คี ..ว.…าม.ป...ร..ะ..ส..…งค.ใ..ห...จ..ด...ท..ะ..เ…บยี…น
.ล..ง..ช..ื่อ...ผ..จู..ดั...ก..า..ร..ม..ร...ด..ก..แ...ล..ะ..จ..ดั...ก..า..ร..ท...ร..ัพ...ย..ม..ร..ด...ก..ท...ี่ด..ิน...แ.…ปล…งน…้ี .โ..ด...ย..ย..นิ ...ย..อ..ม...ใ.ห...จ..ด...ท...ะ..เ.บ...ยี ..น..ม...ร..ด..ก...ล..ง..ช...อ่ื ..น...า..ย..…ค..แ..ล...ะ..น..…าง.ง....ท...า..ย..า.ท..…เป…น
.ผ..รู ..ับ...ม..ร..ด...ก..โ..ด...ย..ต..ร..ง..................................................………....................................................................…..........…...............……
(๖) โอนมรดกทีด่ ินไมม สี ่งิ ปลกู สราง วันที.่ ................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชอ่ื ............................-............................... ผขู อ
ลงชือ่ ..................น...า..ย...ค....น...า..ง...ง..................... ผูข อ
ลงช่อื ........................................................... ผูสอบสวน
(………………………………………)
สาํ หรับพนักงานเจา หนาท่ี
๑) ราคาประเมนิ ทนุ ทรพั ย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดท่ีดนิ ใหมระวาง...................……....................เลขทด่ี ิน..........…....………….......……..........หนา สํารวจ....................……………...............
โฉนดท่ดี นิ เลขที่........................……................….....เลม .................………….......................……..หนา…………………..……….………………
จาํ นวนที่ดิน....................….........………......….......ไร. ..............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลอื .........................................………......….....ไร. ............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจดทะเบยี นแลว แตว ันที.่ ..............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….
ลงชอื่ (............................................................…..............................................................)
เจาพนักงานทดี่ นิ

๕๑๘

กรณผี ูจ ดั การมรดกกบั ทายาท ตัวอยา งหมายเลข ๑๑ ตามระเบียบฯ ขอ ๕๒/๑(๑) (ท.ด. ๘)
แบบบนั ทกึ การสอบสวนขอจดทะเบียนโอนมรดก
มาย่ืนคําขอ ณ สํานักงานทีด่ ิน 
ประเภท…โ…อน…ม…รด…ก ………

ทดี่ ิน ระวาง.......……………………........................…..ตาํ บล...........…………………………………..............…..

เลขทด่ี นิ .......……………… หนา สาํ รวจ............……...…......…อําเภอ..……...........……..........................….

โฉนด

น.ส.๓ เลขท.ี่ .........…………………....จังหวัด..............................................................……....

ใบไตสวน วนั ท่ี…………เดอื น…………………พ.ศ. ……………

น…าย…ค…. ……………………………. เลขประจําตวั ประชาชน ………...

† †††† ††††† †† †
ขาพเจา น…าง…ง..………...................…............ † †††† ††††† †† † อายุ …….….. ป
……………………………………. † †††† ††††† †† † ………...
สัญชาติ...................………...…….. บดิ า / มารดาชือ่ .......................................................……………………………………….

อยูท ี่บาน/หมบู า น ...................... เลขที่ ....……........... ตรอก/ซอย ............….............. ถนน ...............…………..หมทู ี่ ...…..….

ตําบล/แขวง ...................... อาํ เภอ/เขต ............................ จงั หวัด .....……….....................หมายเลขโทรศัพท ...........……..........

ขอใหถ อยคาํ ตอ ………………………………………………… ดงั ตอ ไปนี้ : -
ขอ ๑. ดว ย…………น…าย…ก…. ………………………………………………….สญั ชาติ………….…………………….
ซงึ่ เปน……ผ…ถู ือ…กร…รม…ส…ทิ ธ…ิ์ ………………...ที่ดนิ แปลงหมายเลขขา งต้นนี้ ได……ถ…งึ แ…กก…ร…รม…………………………….…….
เมอ่ื …………………………………….…………….ตามหลักฐาน……ใบ…มร…ณ…บัต…รเ…ลข…ท…่ี …….….……………ซง่ึ ไดยืน่ มาพรอ มนแี้ ลว
ขอ ๒. หนังสือแสดงสิทธใิ นทีด่ ินแปลงน้ี เวลานี้ตกอยูกับ …ขา…พ…เจา…ซ.ง่ึ …ได…น …ําม…าย…ื่นพ…รอ…ม…คํา…ขอ…น…ีแ้ ล…ว ………….……..

…………………………………………………………………………………………………………………….…….……….
ขอ ๓. ขาพเจาขอใหดาํ เนินการจดทะเบยี นมรดกลงชอื่ …น…าย…ค…. แ…ละ…น…าง…ง .…ซ…่ึงเป…น…ทา…ยา…ทต…าม…พ…นิ ัย…กร…รม.…แล…ะ…เป…น บ…ุตร.
…แล…ะภ…รร…ยา…ถกู …ตอ…งต…าม…ก…ฎห…ม…ายข…อ…งเจ…า ม…รด…ก…เป…น ผ…ถู …อื ก…รร…มส…ิท…ธ์ิ …โด…ยโ…อน…ม…รด…กท…่ดี …นิ ไ…มม…ีส…ิง่ ป…ลูก…ส…รา …ง เ…น่ือ…งจ…าก…ข.…าพ…เจ.า…น…าย…ค.
…แล…ะน…าง…ง…. เ…ปน…ผ…ูรับ…ม…รด…ก…ตา…มพ.…ิน…ัยก…รร…ม…ขอ…งน…า…ย …ก.…ซึง่…ม…นี า…ย ข…. …เปน…ผ…ูจดั …กา…รม…ร…ดก…ตา…มพ…ิน…ัยก…ร…รม…ฉ…บับ…ล…งว.ัน…ท…ี.่ ...…....…....….....
…โด…ยก…าร…ข…อร…ับ…มร…ดก…ร…าย…น้ีผ…ูจ…ัดก…าร…ม…รด…กย…ิน…ยอ…ม…ให…จ…ดท…ะเ…บีย…น…มร…ด…กล…งช…ื่อ…ขา…พ…เจ…าน…าย…ค…. แ…ล…ะน…าง…ง…. ร…ับ.ม…ร…ดก.…โด…ยต…ร.ง
…ตา…มค…ําย…ินย…อ…มแ…ละ…คํา…รับ…ร…อง…ขอ…งผ…จู …ัดก…าร…มร…ดก…ห…ลงั …บัน…ท…กึ ก…าร…ส…อบ…สว…น…ขอ…จด…ท…ะเบ…ีย…นโ…อน…ม…รด…กน…้ี …………….…….……….

…………………………………………………………………………….……………………………………….…………….

…………………………………………………………………………………………………………………….…….……….

………………….………………………………………………….…………………………………………….………………

…………………………………………………………….……………………………………………………..………………

ขาพเจา ขอรับรองวาถอ ยคํานี้เปนความสัตยจ รงิ ทุกประการ.
(ลงช่ือ)………………นา…ย…ค.………………..
(ลงชอื่ )………………นา…ง…ง. ……………….. ผูใหถอยคํา

(ลงชือ่ )……………………………………..

(ลงชื่อ)……………………………………..ผูสอบสวน/บันทึก

ตอหนา………………………………………………พนักงานเจาหนา ที่

๕๑๙

ตัวอยางหมายเลข ๑๑ ตามระเบียบฯ ขอ ๕๒/๑(๑)

บันทกึ คํายนิ ยอมและคํารบั รองของผจู ดั การมรดก

ขา พเจา............น..า..ย...ข................................ ผูจัดการมรดกของ...........น...า..ย...ก...................................
ตามพินัยกรรมฉบบั ลงวันท.ี่ .........เดอื น......................... พ.ศ. ...... ขา พเจายนิ ยอมใหเ จา พนกั งานท่ดี นิ โอนทด่ี ิน
โฉนดที่ดนิ เลขท.่ี .....................หนาสํารวจ........................ตําบล............................อําเภอ..................................
จังหวดั .....................................ใหแก.........น...า..ย...ค....แ...ล..ะ....น..า..ง...ง.................................... ซงึ่ เปนทายาทตามพนิ ัยกรรม
ของ.............น...า..ย....ก..........................รับมรดกของ.......น....า.ย....ก................................โดยตรง โดยขาพเจาไมมีความประสงค
ใหจดทะเบยี นลงชื่อผจู ดั การมรดก และจัดการทรพั ยมรดกทดี่ ินแปลงนตี้ ามพินัยกรรมของ......น...า..ย...ก................
แตอยา งใด และหากมีความเสยี หายใด ๆ เกิดขึ้น ขา พเจาขอรบั ผดิ ชอบเองในฐานะผจู ดั การมรดก

(ลงชอ่ื )...................น..า..ย...ข.........................ผูจัดการมรดก
(ลงชอ่ื )...................................................พยาน
(ลงชือ่ )...................................................พยาน

หมายเหตุ ตอ งทําไวห ลังบนั ทกึ การสอบสวนขอจดทะเบยี นโอนมรดก (ท.ด.๘) เทาน้ัน

๕๒๐

ตัวอยางหมายเลข ๑๑ ตามระเบยี บฯ ขอ ๕๒/๑(๑) (ท.ด. ๒๕)

ประกาศ…ส…ําน…ักง…าน…ที่ด…ินจ…ังห…วัด……………....……..
เรือ่ ง…………จ…ดท…ะเ…บยี …นโ…อน…มร…ดก………………

ดวย.......…น…าย…ค…. แ.ล...ะ...น...า.ง...ง...……...................…..ไดยนื่ เรื่องราวขอ…จ…ดท…ะ…เบ…ียน…โอ…น.ม.…รด…ก ……….............
…………………….............หนังสือสําคญั ......………...............เลขท.ี่ .......................................หนาสาํ รวจ.................................

หมูท.ี่ ......................ตําบล..........................................อําเภอ..............…........……...................จงั หวัด.............…….…..................
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….

มีอาณาเขตดังน้ี คอื :-

ทิศเหนือ จด.........................................................ยาวประมาณ......................................................

ทิศใต จด.........................................................ยาวประมาณ......................................................

ทิศตะวนั ออก จด.........................................................ยาวประมาณ......................................................

ทศิ ตะวันตก จด.........................................................ยาวประมาณ......................................................

เนื้อทปี่ ระมาณ………………………………….......ไร.................................................งาน...........................................ตารางวา

โดยอา งวา...…ผูข…อ…เป…นผ…รู บั …ม…รด…กต.…าม…พิน…ยั …กร…รม…ข…อง…นา…ย …ก.…มนี …าย…ข…. เ…ปน…ผ…จู ัด…กา.ร…ม…รด…กต…าม…พ…ินัย…ก…รร…ม ฉ…บ..ับ…ล…งว…ันท…่.ี ..…....…....…....….....
…แต…น…าย…ข.…ไม…ป …ระ…สง…ค…จ ะ…จด…ทะ…เบ…ียน…ล…งช…่อื ผ…จู …ดั ก…าร…มร.…ดก…แล…ะ…จัด…กา…รท.…รัพ…ยม…ร…ดก…ทดี่…ิน…แป…ล…งน…ี้ โ…ดย…ยิน…ยอ..…มใ…หจ …ดท…ะ…เบ…ียน…มร…ด…ก .
…ลง…ชื่อ…นา…ย…ค.…แล…ะน…าง…ง…. เป…น…ผขู …อร.…บั ม…ร…ดก…ตา…มพ…ิน…ัยก…รร…ม…โด…ยต…รง…โ…ดย…เป…นก…าร…ข.อ…โอ…น…มร…ดก…ท…่ดี ิน…ไม…ม…ีสิง่…ป.ล.…ูกส…รา…ง …………….
……………………………………………………….……………….…………………………………..……………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….
………………………………….……………………………………………….…………………………..…………………….

จึงขอประกาศใหทราบท่ัวกัน ถาผูใดจะคัดคานประการใด ใหย่ืนคําคัดคานตอพนักงานเจาหนาที่
ภายใน………ส…าม…สบิ ……………วนั นบั แตวันประกาศน้ีเปนตนไป

ประกาศ ณ วันที่..................เดอื น..............................................พ.ศ............................
ลงชอ่ื ................................................................

ต///ํา/แ//ห///น//ง/ ..............พ...น..กั...ง..า..น..เ.จ...า .ห...น...า..ท..่ี.....................
ประทับตราประจําตําแหนง

ตวั อยางหมายเลข ๑๑ ตามระเบียบฯ ขอ ๕๒/๑ (๑)

สารบญั จดทะเบียน

เนื้อท่ีดนิ เน้อื ทดี่ นิ ระวาง เจา พนักงานที่ดิน
เลขท่ีดิน ลงลายมือชอ่ื
จดทะเบยี น ประเภทการ ผใู หสัญญา ผูรบั สญั ญา ตามสญั ญา คงเหลอื
วนั เดอื น ป จดทะเบียน โฉนดที่ดนิ ใหม ประทบั ตรา
๑. นาย ค. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
๒. นาง ง. วา วา

วันท…ี่ ………. โอนมรดก นาย ก. (ผูตาย) ๑- - --- - ลงชือ่ …………….
เดือน…………

พ.ศ. ……….…

๕๒๑

๕๒๒

กรณผี จู ัดการมรดกตามพนิ ยั กรรม ตัวอยา งหมายเลข ๑๒ ตามระเบยี บฯ ขอ ๕๒/๑(๒) † ท่บี าน (ท.ด. ๑)
ไมไ ดมายนื่ คาํ ขอ ณ สาํ นกั งานทดี่ นิ คาํ ขอจดทะเบียนสทิ ธแิ ละนติ ิกรรม † ท่ีสวน/ไร
มหี นงั สือยนิ ยอมและคาํ รบั รอง † ทน่ี า
ของผูจัดการมรดก  † ที่ ..............
และการสอบสวนสิทธิในทีด่ นิ ประเภท ......โ..อ..น...ม..ร.…ดก……………...†......นอกเขต
ตาํ แหนงที่ดนิ † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขทด่ี ิน..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..

หนา สาํ รวจ...................................................................……..............จังหวัด...........................................................................................……........…….
โฉนดทด่ี ิน
เลขท.ี่ .............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา......………….…..…...……......…..
จํานวนทด่ี ิน....................................…....................ไร.....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขาพเจาผูมนี ามตอไปน้ี มคี วามประสงคข อจดทะเบยี นสิทธแิ ละนติ ิกรรมเกีย่ วกับอสงั หาริมทรพั ยท ี่กลาวขา งบนนี้ และไดปฏิญาณตนแลว
ขอใหถ อยคาํ ดวยความสัตยจรงิ ถา ขาพเจาใหถ อ ยคาํ ไมเ ปน ความจริงใหใ ชถอ ยคาํ นย้ี นั ขา พเจาในทางคดีอาญาได
เลขประจาํ ตัวประชาชน
๒. ขา พเจา ..................น..า..ย...ก......(.ผ.…ูต า…ย)..................... † †† † ผู ...ถ..ือ...ก..ร.…รม…สทิ…ธ.ิ์....….....…..
†††† †††††

อายุ .............................. ป สญั ชาติ ..............................…………............. บิดา / มารดาช่อื ........................................................................…......…..
† โสด † หมาย † คสู มรสชือ่ .................………….......…...............…............…...........…………..
อยทู บ่ี าน/หมบู าน ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ี่ ..…......……
ตาํ บล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จงั หวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…
เลขประจําตัวประชาชน
๓. ขาพเจา ..................๑.....น…า…ย ค................................ † †† † ผู ..ร..ับ..ม...ร.…ดก............…..……..
†††† †††††
อายุ .............................. ป สญั ชา๒ต.ิ .น...า.…ง ง........................................ บดิ า / มารดาชอื่ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คูสมรสช่อื .....................……....................สัญชาติ ………..…...…….........……
อยูทีบ่ า น/หมูบาน ................................ เลขที่ .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมูท ี่ ...…......…...
ตาํ บล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จงั หวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....
๔. ขา พเจาขอแสดงราคาทรพั ยท ขี่ อทาํ นติ ิกรรมนเี้ ปน เงนิ .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขา พเจาขอรบั รองวา
(๑) ขา พเจาไมไ ดร บั โอนแทนหรือเพอ่ื ประโยชนแกบ คุ คลตางดาว

(๒) ราคาทรพั ยท แี่ สดงไวใน ๔. เปน ราคาที่แทจริง
(๓) .น...า.ย...ค.....แ..ล...ะ..น..า..ง...ง....เ.ป...น ...ผ..รู..บั...ม..ร..ด...ก..ต...า.ม...พ...นิ ..ยั…ก…รร…มข..อ..ง...น...า..ย...ก....เ.จ...า.ม...ร..ด..ก..........................................................…...................……
(๔) .เ.จ..า..ม..ร..ด...ก..ถ...ึง.แ...ก..ก...ร..ร..ม..เ.ม...ือ่ ..ว..ัน...ท...ี่ .....เ.ด..ือ...น.................พ...ศ…. …....…ต.า..ม..ใ..บ...ม..ร...ณ...บ...ตั ..ร..เ.ล..ข...ท...ี…่ ....…....…....…....…....…...........................…...............……
(๕) .ม..ร..ด...ก..ร..า..ย..น...มี้ ..ีน...า..ย...ข....เ.ป...น...ผ..จู..ัด...ก..า..ร..ม...ร..ด..ก...ต..า..ม..พ...นิ...ยั ..ก.…รร…ม…ฉบ..ับ...ล..ง..ว...ัน..ท...่ี...........แ..ต...ผ ..ูจ..ดั...ก..า..ร..ม..ร..ด...ก..ไ..ม...ม...คี ..ว..า.…มป..ร..ะ..ส...ง.…คใ.ห...จ..ด...ท..ะ..เ.บ.…ยี น…
.ล..ง..ช...ื่อ..ผ...ูจ..ัด...ก..า..ร..ม...ร..ด...ก..แ...ล..ะ...จ..ัด...ก..า..ร..ท...ร..ัพ...ย...ม..ร...ด..ก...ท..ี่.ด.…ินแ…ป…ลง..น...้ี .โ..ด...ย..ย..ิน...ย...อ..ม...ใ..ห...จ..ด...ท..ะ...เ.บ...ีย..น...โ..อ...น...ม..ร...ด..ก...ล…งช...่ือ..น...า..ย…ค.....แ..ล...ะ..น...า…ง …ง.
.เ.ป...น..ผ...ูร..ับ...ม...ร..ด..ก...โ..ด..ย...ต..ร..ง...ต...า..ม..ห...น...ัง..ส...ือ...ค..าํ..ย..ิน...ย..อ..ม...แ..ล…ะค…ํา…รับ.ร..อ...ง..ข..อ...ง.ผ...จู ..ัด..ก...า..ร..ม..ร..ด...ก...ฉ...บ..ับ...ล..ง..ว...ัน..ท...ี่..........…..............…..................……
(๖) โอนมรดกที่ดนิ ไมมสี ่งิ ปลกู สรา ง วันที่.................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชอื่ ............................-............................... ผขู อ
ลงชือ่ ..................น...า..ย...ค....น...า..ง...ง..................... ผูข อ
ลงชอ่ื ........................................................... ผสู อบสวน
(………………………………………)
สําหรบั พนักงานเจา หนาท่ี
๑) ราคาประเมินทนุ ทรัพย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดท่ีดินใหมระวาง...................……....................เลขท่ดี นิ ..........…....………….......……..........หนาสาํ รวจ....................……………...............
โฉนดท่ีดนิ เลขท่ี........................……................….....เลม .................………….......................……..หนา …………………..……….………………
จํานวนที่ดิน....................….........………......….......ไร. ..............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลอื .........................................………......….....ไร. ............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจดทะเบียนแลว แตวันท่ี...............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….
ลงช่ือ( ............................................................…..............................................................)
เจาพนกั งานที่ดนิ

๕๒๓

กรณีผูจดั การมรดกตามพนิ ยั กรรม ตวั อยา่ งหมายเลข ๑๒ ตามระเเบบียียบบฯฯขขอ อ้ ๕๕๒๒//๒๑(๒) (ท.ด. ๘)
ไมไดมายืน่ คําขอ ณ สาํ นักงานทด่ี นิ แบบบันทึกการสอบสวนขอจดทะเบยี นโอนมรดก
มีหนังสือยินยอมและคํารับรองของ
ผจู ดั การมรดก  ประเภท…โ…อน…ม…รด…ก ………

ที่ดิน ระวาง.......……………………........................…..ตาํ บล...........…………………………………..............…..

เลขท่ดี นิ .......……………… หนาสํารวจ............……...…......…อาํ เภอ..……...........……..........................….

โฉนด

น.ส.๓ เลขที.่ .........…………………....จังหวดั ..............................................................……....

ใบไตส วน วันที่…………เดอื น…………………พ.ศ. ……………

น…าย…ค…. ……………………………. เลขประจําตวั ประชาชน ………...

† †††† ††††† †† †
ขาพเจา น…าง…ง..………...................…............ † †††† ††††† †† † อายุ …….….. ป
……………………………………. † †††† ††††† †† † ………...
สัญชาติ...................………...…….. บดิ า / มารดาชอื่ .......................................................……………………………………….

อยูที่บา น/หมบู าน ...................... เลขที่ ....……........... ตรอก/ซอย ............….............. ถนน ...............…………..หมทู ี่ ...…..….

ตําบล/แขวง ...................... อําเภอ/เขต ............................ จังหวัด .....……….....................หมายเลขโทรศพั ท ...........……..........

ขอใหถ อยคาํ ตอ………………………………………………… ดังตอ ไปน้ี : -
ขอ ๑. ดวย…………น…าย…ก…. ………………………………………………….สัญชาต…ิ ……….…………………….

ซ่ึงเปน……ผ…ถู ือ…กร…รม…ส…ทิ ธ…ิ์ ………………...ที่ดนิ แปลงหมายเลขขา งต้นนี้ ได……ถ…ึงแ…กก…ร…รม…………………………….…….
เมอื่ …………………………………….…………….ตามหลกั ฐาน……ใบ…มร…ณ…บตั …รเ…ลข…ท…่ี …….….……………ซงึ่ ไดย ื่นมาพรอ มนแี้ ลว
ขอ ๒. หนังสอื แสดงสิทธใิ นทด่ี ินแปลงนี้ เวลานี้ตกอยกู ับ …ขา…พ…เจา…ซ.ึ่ง…ได…น …ําม…าย…่ืนพ…รอ…ม…คาํ …ขอ…น…ีแ้ ล…ว………….……..

…………………………………………………………………………………………………………………….…….……….
ขอ ๓. ขาพเจาขอใหดาํ เนินการจดทะเบียนมรดกลงชอื่ …ขา…พ…เจา…นา…ย…ค.…แล…ะ…นา…ง …ง .…ซง่ึ…เป…น ท…า…ยาท…ต…าม…พนิ.…ัยก…รร…ม…แล…ะ.

เ…ปน…บ…ุตร…แล…ะ…ภร…รย…าถ…ูกต…อ …งต…าม…กฎ…ห…มา…ยข…อง…เจ…าม…รด…ก เ…ปน…ผ…ูถอื …กร…รม…ส…ทิ ธ…ิ์ โ…ดย…โอ…น…มร…ดก…ท…ี่ดนิ …ไม…ม…สี ง่ิ…ป…ลูก…สร…าง…โ.…ดย…เห.ต…ผุ ล…ด…ังน.้ี
ค…ือ…ข…าพ…เจ…า น…า…ย …ค.…แล…ะ…นา…ง …ง. .เ…ปน…ผ…ูรับ…ม…รด…กต…า…มพ…ิน…ัยก…รร…ม…ขอ…ง…น…าย…ก…. ซ…ึ่งม…ีน…าย…ข…. เ…ปน…ผ…ูจัด…กา…ร…มร…ดก…ต.า…มพ…นิ …ัยก…รร…ม.
ฉ…บ…ับล…ง…วนั …ท่ี.…....…....…....…....…โด…ยก…าร…ข…อร…ับม…รด…ก…รา…ยน…้ีผจู…ัด…กา…รม…รด…กย…ิน…ยอ…มใ…ห…จ ด…ทะ…เบ…ยี น…ม…รด…ก…ลง…ช่ือ…ขา…พ…เจา …นา…ย…ค..…แล…ะ.น…า…ง ง…. .
ร…ับ…มร…ด…กโ…ดย…ต…รง…โด…ย…ไม…ปร…ะ…สง…คจ…ะจ…ัด…กา…รท…รั…พย…มร…ด…กท…่ีด…ินแ…ป…ลง…น้ี …ตา…มค…ําย…ิน…ยอ…ม…แล…ะค…ําร…ับ…รอ…งข…อ…งผ…ูจัด…กา.…รม…รด.…กฉ…บ…ับ .
ล…ง…วัน…ที.่…....…....…....…....…...ท…ี่ไ…ดแ …น…บม…าพ…ร…อม…กบั…บ…นั ท…ึก…ฉบ…บั …นี้………………….……………………………………….…………….

…………………………………………………………………………………………………………………….…….……….

………………….………………………………………………….…………………………………………….………………

…………………………………………………………….……………………………………………………..………………

ขา พเจาขอรับรองวาถอ ยคําน้ีเปนความสัตยจ รงิ ทุกประการ. ผใู หถ อยคํา
(ลงชอ่ื )…………น…า…ย ค…. …………………..
(ลงชอื่ )…………น…า…ง ง…. …………………..

(ลงชื่อ)……………………………………..

(ลงชอ่ื )……………………………………..ผูสอบสวน/บันทึก

ตอหนา………………………………………………พนกั งานเจาหนาท่ี

๕๒๔

ตัวอยางหมายเลข ๑๒ ตามระเบยี บฯ ขอ ๕๒/๑ (๒)

คํายนิ ยอมและคํารบั รองของผจู ัดการมรดก

เขยี นท.ี่ ............................................................
วนั ท่ี..............เดอื น.............................พ.ศ. ....

โดยหนงั สือฉบบั นี้ ขา พเจา...........น..า..ย...ข.........................ผจู ัดการมรดกของ...น...า..ย...ก..................
ตามพินัยกรรมฉบบั ลงวันท.ี่ .........................................................ยนิ ยอมให. ..น...า..ย...ค....แ..ล...ะ...น...า.ง...ง....ซ...งึ่ ..เ.ป...น.........
…ผูร …ับม…ร…ดก…ตา…มพ…นิ …ยั ก…ร…รม…ขอ…งน…าย…ก…. .รับมรดกทีด่ ินโฉนดทีด่ ินเลขท่.ี ....................หนาสาํ รวจ......................
ตาํ บล...................................อาํ เภอ....................................จงั หวดั .......................................ไปโดยตรง ขอให
พนกั งานเจา หนา ทีจ่ ดั การโอนมรดกทด่ี ินดงั กลาวลงชอ่ื .........น..า..ย...ค.....แ..ล...ะ...น...า..ง...ง..................................................
เปน ผูร ับมรดกไปตามคําขอได

ขาพเจา ขอรบั รองวา ขาพเจา ............น...า.ย...ข........................ซง่ึ เปน ผูจัดการมรดกตามพนิ ยั กรรม
ฉบับลงวันที่...........................ไมป ระสงคที่จะดําเนนิ การจัดการทรพั ยมรดกท่ดี นิ แปลงนี้ตามพินยั กรรมของ
..........น...า..ย...ก.......................แตอ ยา งใด และหากมคี วามเสยี หายใด ๆ เกิดข้ึน ขา พเจา ขอรับผิดชอบเองในฐานะ
ผูจัดการมรดก

(ลงช่อื )...................น..า..ย...ข.........................ผจู ดั การมรดก
(ลงช่อื )...................................................พยาน
(ลงชื่อ)...................................................พยาน

ขาพเจา..........น...า..ย...ค....แ...ล..ะ...น...า..ง...ง....................ขอรับรองวาเปนลายมอื ชอื่ และคาํ ยนิ ยอมและ
คํารบั รองของ............น..า..ย...ข.................ซึง่ เปน ผูจดั การมรดกตามพินัยกรรมของ..............น...า..ย...ก..................จริง

(ลงชอื่ ).......น..า..ย...ค......น..า..ง...ง..........................ผขู อ
หมายเหตุ

คํายินยอมและคํารับรองของผูจัดการมรดกนี้ ใชในกรณีผูจัดการมรดกไมมายื่นคาํ ขอ
ณ สาํ นกั งานทด่ี ิน โดยแนบสาํ เนาบตั รประจาํ ตวั ประชาชน สําเนาทะเบยี นบาน และเอกสารอื่นที่เกย่ี วขอ ง
ประกอบดว ย

๕๒๕

ตัวอยางหมายเลข ๑๓ ตามระเบยี บฯ ขอ ๕๒/๔ (๑) † ที่บาน (ท.ด. ๑)
† ทีส่ วน/ไร
โอนมรดกโดยลงช่ือผตู ายรบั มรดก † ทน่ี า
คาํ ขอจดทะเบียนสิทธิและนติ ิกรรม
† ที่ ..............
และการสอบสวนสิทธิในทด่ี นิ ประเภท ......โ..อ..น...ม..ร.…ดก……………...††.....ใ.นนอเขกตเขต
ตําแหนงที่ดนิ
ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขทีด่ ิน..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..

หนาสาํ รวจ...................................................................……..............จงั หวัด...........................................................................................……........…….
โฉนดท่ีดิน
เลขท.่ี .............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..
จํานวนท่ดี ิน....................................…....................ไร.....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจาผมู ีนามตอ ไปน้ี มีความประสงคข อจดทะเบยี นสิทธแิ ละนิตกิ รรมเกย่ี วกับอสงั หาริมทรพั ยท กี่ ลา วขางบนน้ี และไดป ฏิญาณตนแลว
ขอใหถอยคําดวยความสตั ยจริง ถาขา พเจาใหถอยคําไมเ ปนความจรงิ ใหใชถอ ยคาํ นย้ี ันขา พเจาในทางคดอี าญาได

เลขประจาํ ตวั ประชาชน

๒. ขา พเจา .......น...า..ย...ข......ผ..ูจ..ัด..ก...า..ร.…มร…ดก...น...า..ย...ก........... † †††† ††††† †† † ผู .....ถ..อ.ื ..ก.…รร…มส…ิท.ธ...์ิ .….....…..

อายุ .............................. ป สัญชาติ ..............................…………............. บดิ า / มารดาช่อื ........................................................................…......…..
† โสด † หมา ย † คูส มรสชือ่ .................………….......…...............…............…...........……………
อยทู ่ีบา น/หมูบาน ..................……....... เลขที่ ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ี่ ..…......……
ตําบล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จังหวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…

เลขประจาํ ตัวประชาชน

๓. ขา พเจา ..๒๑.....น.น..า.า.ย.ง..ค.ง.....(.ต..…าย)…............................... † †††† ††††† †† † ผู ...ร..ับ..ม...ร…ดก............…..……..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....…....................................... บิดา / มารดาช่ือ ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมาย † คูส มรสชือ่ .....................……....................สัญชาติ ………..…...…….........……
อยทู ่บี าน/หมูบาน ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมูท่ี ...…......…...
ตาํ บล/แขวง ................................. อาํ เภอ/เขต ................……..................จงั หวดั ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....
๔. ขาพเจา ขอแสดงราคาทรพั ยท่ีขอทาํ นิตกิ รรมนี้เปน เงนิ .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขาพเจาขอรับรองวา
(๑) ขา พเจา ไมไ ดร บั โอนแทนหรือเพอื่ ประโยชนแ กบคุ คลตางดาว

(๒) ราคาทรพั ยท่แี สดงไวใ น ๔. เปน ราคาท่ีแทจริง
(๓) .น..า..ย...ข...เ.ป...น...ผ..ูจ ..ัด..ก..า..ร..ม..ร..ด..ก..ข...อ..ง..น...า.ย...ก....ต..า..ม..ค...ํา.ส…ั่งศ…าล…..............ค..ด..ีห...ม..า..ย..เ.ล..ข..แ..ด..ง..ท...ี่ ...............ล...ง.ว..นั...ท...ี่ .................ข..อ..โ..อ...น..ม..ร..ด…ก.ล..ง..ช..อ่ื..น...า.ย...ค...…(ตา…ย)
(๔) แเเ...มจ...ล...า่อื...ะ.ม...ว.....ร.น..นั...ด...า.ท...ก..ง...ี่....ถ....ง......ึง......แ....ซ......ก....ง่ึ......ก..เ....ป....ร......น..ร........ม..ท........เ....าม......ย......ื่อ..า......วท........นั....โ........ทด........ก.ย..ี่...….ธ..อ ......รน...…...ร...ผ...ม...…ูจ....โ...ดั...ด..….ก.....ย...า...…เร...ป...ม......…น.ร.....ด.บ.......ก...ุต..ต...ข...รา...อ...ม...แง………ใเลจบ…ะ……า มมภ…ร……รรณดร...ก.ย..บ...ข.า...ัต..โอ......รด.จ.....เด.ย..ล....ท..ถ.ข.....ะูก...ท...เ.ต..บ.…ี่.....อ.ีย......งน….....ต...โ....…..าอ....ม..น....…..ก...ม....ฎ..ร.….....หด......ก.…..ม......า.......ย.......ข.......อ........ง......เ...จ......า......ม......ร.......ด........ก............ซ...…....ึ่ง....น.......า.....ย..........ค......…….…ไ..ด......ถ.......งึ......แ........ก......ก.......ร...………รม………
(๕) โอนมรดกทีด่ ินไมมีส่งิ ปลูกสราง วันที่.................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงช่ือ .....น...า..ย...ข....ผ...จู ..ัด..ก...า.ร..ม...ร..ด..ก....น...า.ย...ก........... ผขู อ
ลงชื่อ ......น...า..ง...ง............................................. ผูขอ

ลงช่ือ ........................................................... ผสู อบสวน
(………………………………………)
สําหรบั พนักงานเจา หนา ที่

๑) ราคาประเมนิ ทนุ ทรัพย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดทดี่ นิ ใหมร ะวาง...................……....................เลขท่ดี ิน..........…....………….......……..........หนา สํารวจ....................……………...............

โฉนดทีด่ นิ เลขท.่ี .......................……................….....เลม.................………….......................……..หนา …………………..……….………………
จาํ นวนทด่ี นิ ....................….........………......….......ไร...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลือ.........................................………......….....ไร. ............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจดทะเบยี นแลวแตว ันท่ี...............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….

ลงชอ่ื (.................................................................................................................................)
เจา พนักงานที่ดนิ

๕๒๖ (ท.ด. ๙)

ตวั อยา งหมายเลข ๑๓ ตามระเบียบฯ ขอ ๕๒/๔ (๑)

โอนมรดกโดยลงชื่อผูตายรบั มรดก

คาํ ขอ..โ..อ..น...ม..ร..ด..ก.......

ฉบับท.่ี .......................

ทดี่ นิ
ระวาง.........................................................………....................ตําบล.......……….…..…................................................
เลขท.่ี ......................................หนาสาํ รวจ.........................…………..................อําเภอ.…………….........................…..
โฉนดหมายเลขท่ี........................................……………………......จงั หวัด.....................………………………………

นาย ข. ผจู ัดการมรดกนาย ก. ผวนัูถอืทก่ี..ร..ร...ม…ส…ิทธ..ิ์ .....เดือน..............………................พ.ศ.........….........
ขาพเจา ........น...า..ย...ค........(..ต..า..ย..)..............………………ผูข…อร…บั …มร…ดก.…….……† †††† ††††† †† †

นาง ง. ผขู อรบั มรดก

อายุ..................ป เชอื้ ชาติ...........……..............สญั ชาติ.........………….............บดิ า/มารดาชื่อ..............……….............................
อยทู บี่ า น/หมบู าน...................................เลขท.ี่ .……................ตรอก/ซอย……………………ถนน………………....หมทู ี่...........
ตาํ บล/แขวง.………...............อําเภอ/เขต......………...............จงั หวัด...………….................หมายเลขโทรศัพท......……………..
ขอยื่นคาํ ขอตอ เจาพนกั งานทด่ี ินจงั หวดั ...........................…….........................ดว ยความสัตยจ ริงวา:-

ขอ ๑. ดว ย....ท...ด่ี..ิน...แ..ป...ล...ง.เ.ค.…ร่ือ…งห…ม…าย…ขา…งบ…น…น้ี …มีช…่ือข…าพ...เ.จ..า..เ.ป...น...ผ..จู..ัด..ก...า..ร..ม..ร..ด...ก..ข..อ...ง..น...า.ย...ก.....ต..า..ม...ค..าํ..ส..ัง่..ศ...า.ล............................
ค...ด..หี...ม..า..ย..เล...ข..แ..ด..ง..ท...ี่ ...............ล..ง..ว..ัน...ท..ี.่ ......................บ..…ัดน…้ี ข…าพ…เจ…า ม…ีคว..า..ม..ป...ร..ะ..ส...ง..ค..จ..ะ..โ..อ...น..ม...ร..ด..ก...ท..ี่ด...นิ ...ร..า.ย..น...้ีใ..ห...แ..ก..น...า..ย...ค....แ..ล...ะ..น...า.ง...ง....ผ..ูเ.ป...น..
ท...า..ย..า..ท..โ...ด..ย..ธ..ร..ร..ม...ข..อ...ง..เ.จ..า..ม..ร..ด...ก....ป...ร..า..ก..ฏ...ร..า.ย..ล...ะ..เ.อ.…ียด…ตา…ม…บญั …ช…ีเคร…ือ…ญา…ตทิ…า.ย..ค..ํา..ข..อ...น..ี้.โ..ด...ย..โ..อ..น...ม...ร..ด..ก...ท..่ีด...นิ ...ไ..ม..ม...สี ..ง่ิ..ป...ล..ู.ก..ส...ร..า.ง...น...า..ย...ก.....
เ..จ..า..ม..ร..ด...ก..ถ...งึ .แ...ก..ก...ร..ร..ม..เ.ม...่ือ..ว..นั...ท...่ี .…....…....…....…....…....…......ต…าม…ใบ…ม…รณ…บ…ัตร…เล…ขท…่ี..…................................แ..ล..ะ...ม..ิไ..ด...ท..าํ..พ...ิน...ัย..ก..ร..ร..ม...ไ..ว...ท...งั้ ..น..้ี.น...า..ย...ค....
เ.ป...น...ท...า.ย..า..ท...โ..ด..ย..ธ..ร..ร..ม....(.บ...ุต..ร..)...ท..่มี...สี ...ทิ ..ธ...ิร..บั ..ม...ร..ด..ก...ไ..ด…ถ ึง…แ…กก…รร…มเ…ม่ือ..ว..ัน...ท...่ี ................ต..า..ม..ใ..บ...ม..ร..ณ...บ...ัต...ร..เ.ล..ข..ท...่ี...................โ..ด...ย..ถ..งึ..แ..ก...ก..ร..ร..ม....
ห...ล...ัง..เ.จ..า .ม...ร..ด...ก...แ..ต...ก..อ..น...จ..ด...ท..ะ...เ.บ..ีย...น..ร..บั...โ..อ...น..ม...ร..ด..ก..…แล…ะ…นา…ย ค…. …ไม…ม ีผ…ูจดั…ก…าร.ม..ร...ด..ก..แ...ต..อ...ย..า .ง..ใ..ด...............................................................
................ข..อ....๒.....ข...า.พ...เ.จ..า..น...า.ง...ง....ข..อ...ใ.ห...ถ...อ..ย..ค..ํา..ว..า..…ขา…พเ…จา …เปน…ภ…รร…ยา…โด…ยช…อบ...ด...ว..ย..ก..ฎ...ห..ม...า..ย..ข..อ..ง...น...า..ย...ก.....เ.จ..า..ม..ร..ด...ก..ต..า..ม..ท...ะ..เ.บ...ีย..น...ส..ม...ร..ส...
เ..ล..ข..ท...ี่............................ล...ง..ว..ัน...ท..่ี..........................…...….. …บัด…น…้ี น…าย…ข.…ผ…จู ดั …กา.ร..ม...ร..ด..ก...จ..ะ..โ..อ...น..ม...ร..ด..ก...ใ..ห...แ..ก..ข...า .พ...เ.จ..า...แ..ล...ะ..น...า.ย....ค..…(บ...ตุ..ร..ซ...่งึ..

ถ...งึ ..แ..ก..ก...ร..ร..มข...อแ..ล.๓๒/๓./ว./..)...ฉ..ข.ะ.า.น.พ..ั้น.เ.จ.ข.า.อ.ไ.ใ.ม.ห.ม..เ.ีขจ..อา..พ.ข..นดั..ข.ัก..อง..าง..นแ..ตท...อ่ีด..ย.ิน.า..…ง.จ.ใ.ดั.…ด..ก..…า..ร..…โ..อ..…น...ท.…..ดี่ ..…ิน…ร….า..ย.….น..ลี้.…..ง...ช....่อื....น......า....ย......ค........(..ต......า..ย.....).....แ....ล....ะ....น......า....ง......ง.......ผ.....ูเ..ป......น....ท......า....ย....า..ท......ข....อ......ง....เ..จ...…า .…ม.ร.….ด...ก....…....

ต...อ ..ไ..ป...ด...ว..ย...ข..า..พ...เ.จ..า..ย..อ..ม...เ.ส..ยี..ค...า..ธ..ร..ร..ม..เ..น..ยี..ม...ใ..ห...ต ..า..ม.…ระ…เบ…ยี บ…………………........................................................................................
..........................................................................………………........................................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………………….........................................................................…............

……........น...า..ย...ข…. …ผจู ..ัด..ก..า..ร..ม...ร..ด..ก....น..า..ย...ก.........ผูขอ
……........น...า..ง...ง…. ….....................................ผูขอ
................…….....….…........…..................พยาน
..................……….........……......................พยาน

๕๒๗

ตวั อยางหมายเลข ๑๓ ตามระเบยี บฯ ขอ ๕๒/๔(๑)

บัญชีเครอื ญาติ

นาย บ. นาง ม.
ตายเมื่อ ตายเมอื่
๑ เม.ย. ๔๕ ๒ ม.ี ค. ๔๖

นาย ก. นาง ง. (ภรรยาชอบดวยกฎหมาย)
เจา มรดก ตายเมอื่ ผขู อ

๑ ธ.ค. ๕๒

นาย ค.
ตายเม่อื ๓๑ ส.ค. ๕๓

ขาพเจา ขอรับรองวา บญั ชเี ครอื ญาตินี้ถกู ตองครบถว นแลว

ลงชื่อ……นา…ย…ข.…ผจู …ดั ก…าร…ม…รด…ก…นา…ย …ก...ผใู หถอ ยคํา
ลงชอ่ื ……นา…ง …ง. ………………………..ผูใหถอ ยคํา
ลงชอื่ …………………………………..เจา พนักงานทด่ี ิน

หมายเหตุ กรณมี ที ายาทผูม สี ิทธริ ับมรดกหลายคน ตอ งแสดงบัญชรี ายช่ือและท่อี ยขู องทายาทซึ่งผขู อแสดง
ประกอบการขอรับมรดกดว ย

๕๒๘

ตวั อยางหมายเลข ๑๓ ตามระเบียบฯ ขอ ๕๒/๔ (๑)

สารบัญจดทะเบยี น

เนอ้ื ทีด่ นิ เนือ้ ทดี่ ิน ระวาง เจาพนักงานท่ีดิน
เลขทด่ี นิ ลงลายมือชอ่ื
จดทะเบยี น ประเภทการ ผูใหสญั ญา ผรู บั สญั ญา ตามสัญญา คงเหลือ
วัน เดอื น ป จดทะเบยี น โฉนดที่ดนิ ใหม ประทับตรา
ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
วา วา

วนั ที่…………. ผจู ัดการมรดก นาย ก. (ผูตาย) นาย ข. ๑ - - - - - ลงช่อื นาย ส.
เดือน………… (ตามคําสั่ง ผูจดั การมรดกนาย ก.
พ.ศ. ……….… ศาล…………….. นาย ข. ๑- - - - - ลงชอื่ …………….
คดแี ดงท…่ี …….. ผูจดั การมรดก นาย ก. ๑. นาย ค. (ตาย)
วันที่…………. ลงวันท่…ี ……….) ๒. นาง ง.
เดอื น…………
พ.ศ. ……….… โอนมรดก

๕๒๙

ตัวอยางหมายเลข ๑๔ ตามระเบียบฯ ขอ ๕๒/๔ (๒) † ทบ่ี าน (ท.ด. ๑)
† ทส่ี วน/ไร
โอนมรดกโดยลงชือ่ ผจู ัดการ † ท่นี า
มรดกของทายาททถ่ี ึงแกกรรม † ที่ ..............
คําขอจดทะเบยี นสทิ ธแิ ละนติ ิกรรม
และการสอบสวนสิทธใิ นท่ีดิน ประเภท ......โ..อ..น...ม..ร.…ดก……………...†......นอกเขต
ตําแหนงทด่ี นิ † ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขท่ีดิน..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..

หนาสํารวจ...................................................................……..............จังหวัด...........................................................................................……........…….
โฉนดทดี่ ิน
เลขท.่ี .............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..
จาํ นวนทดี่ นิ ....................................…....................ไร. ....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา
๑. ขา พเจาผูม นี ามตอไปน้ี มคี วามประสงคข อจดทะเบียนสทิ ธิและนติ กิ รรมเกีย่ วกบั อสงั หาริมทรัพยท ี่กลา วขางบนนี้ และไดป ฏิญาณตนแลว
ขอใหถ อ ยคําดว ยความสัตยจรงิ ถาขาพเจา ใหถ อ ยคําไมเ ปนความจรงิ ใหใชถอยคํานีย้ นั ขา พเจาในทางคดีอาญาได

เลขประจําตวั ประชาชน

๒. ขาพเจา .......น...า..ย...ข......ผ..จู..ัด..ก...า..ร.…มร…ดก...น...า..ย...ก........... † †††† ††††† †† † ผู ....ถ..ือ...ก..ร…รม…ส…ิทธ...์ิ ..….....…..

อายุ .............................. ป สัญชาติ ..............................…………............. บิดา / มารดาชื่อ ........................................................................…......…..
† โสด † หมาย † คสู มรสชื่อ .................………….......…...............…............…...........……………
อยทู ีบ่ า น/หมบู า น ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมูท ี่ ..…......……
ตําบล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จงั หวัด ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…

เลขประจาํ ตัวประชาชน

๓. ขาพเจา ..๑....น...า..ย...จ....ผ..จู..ดั…ก…าร.ม...ร..ด..ก...น...า..ย...ค............ † †††† ††††† †† † ผู ....ร..บั ..ม..…รด.ก...........…..……..

๒. นาง ง.
อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....…....................................... บิดา / มารดาชอ่ื ...............………............................…................…...........…..…
† โสด † หมา ย † คูส มรสชื่อ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยทู ี่บา น/หมบู า น ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ี่ ...…......…...
ตาํ บล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จงั หวดั ......……......….…..............หมายเลขโทรศพั ท ..............….......…....
๔. ขา พเจา ขอแสดงราคาทรัพยท่ีขอทาํ นิตกิ รรมนี้เปนเงิน .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค
๕. ขาพเจาขอรับรองวา
(๑) ขาพเจา ไมไ ดร บั โอนแทนหรอื เพอื่ ประโยชนแ กบคุ คลตา งดาว

(๒) ราคาทรพั ยท ่แี สดงไวใ น ๔. เปน ราคาท่ีแทจรงิ
(๓) .น..า..ย...ข....เ.ป..น...ผ..จู...ดั ..ก..า..ร..ม..ร..ด..ก..ข...อ..ง..น...า..ย..ก....ต...า.ม...ค..ํา…สง่ั…ศา…ล.............ค..ด...หี ..ม...า.ย..เ.ล..ข..แ..ด...ง.ท...่ี...............ล..ง..ว..นั ..ท...ี.่ ..................ข..อ..โ..อ..น...ม..ร…ดก...ล..ง..ช..ื่อ..น...า..ย..จ.…. …
.ผ..ูจ..ดั..ก...า.ร..ม..ร..ด...ก..ข..อ..ง..น...า.ย...ค....ซ...งึ่ ..ถ..งึ..แ..ก..ก...ร.ร..ม...ไ..ป..ก...อ ..น...ร..บั ..โ.…อน…มร…ด.ก...โ..ด..ย..น..า..ย...ค...เ.ป...น ..บ...ตุ ..ร..ข..อ...ง.เ.จ..า..ม..ร..ด..ก....แ..ล..ะ..ล..ง..ช..่ือ....น..า..ง..ง....ท.…าย.า.ท...โ..ด..ย..ธ..ร..ร…ม…
(๔) ..โ.เ...ดจ....าย...ม.เ..ป..ร...น.ด....ภ.ก....ร.ถ..ร..ึง..ย..แ..า...ก.ท....ก.ีช่...ร..อ...ร.บ...ม..ด...เ..วม....ย.ือ่...ก..ว..ฎ..นั...ห...ท..ม.....่ี ...า...ย......ข.......อ.......ง.....เ..จ.......า.....ม.......ร.....ด.......ก.................ต.....า……มใ……บ……มร...ณ.......บ.....ัต.....ร....เ..ล.....ข.....ท.....ี…่........…........…........…........…........….........................................................….......................……..............................…………
(๕) โอนมรดกทีด่ นิ ไมม ีสิ่งปลกู สราง วันที.่ ................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงช่อื .....น...า..ย...ข....ผ...จู ..ัด..ก...า.ร..ม...ร..ด..ก....น...า.ย...ก........... ผูข อ
ลงชือ่ ..๑.....น..า..ย...จ....ผ...ูจ..ัด..ก...า.ร...ม..ร..ด...ก...น...า.ย....ค......... ผูข อ
ลงชื่อ ...๒......น...า.ง...ง............................................. ผสู อบสวน
(………………………………………)
สําหรับพนกั งานเจา หนาท่ี
๑) ราคาประเมนิ ทนุ ทรพั ย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค
๒) โฉนดทด่ี ินใหมร ะวาง...................……....................เลขทดี่ ิน..........…....………….......……..........หนาสาํ รวจ....................……………...............
โฉนดทีด่ นิ เลขที่........................……................….....เลม.................………….......................……..หนา …………………..……….………………
จาํ นวนทด่ี ิน....................….........………......….......ไร...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา
คงเหลือ.........................................………......….....ไร. ............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา
๓) ไดจดทะเบียนแลวแตว ันที่...............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….
ลงชอ่ื (.................................................................................................................................)
เจา พนักงานท่ดี นิ

๕๓๐

ตวั อยา งหมายเลข ๑๔ ตามระเบยี บฯ ขอ ๕๒/๔ (๒)

โอนมรดกโดยลงช่ือ (ท.ด. ๙)

ผจู ดั การมรดกของทายาท คําขอ..โ..อ..น...ม..ร..ด..ก.......
ทถ่ี งึ แกก รรม

ฉบับท.่ี .......................

ทด่ี ิน
ระวาง.........................................................………....................ตําบล.......……….…..…................................................
เลขท.่ี ......................................หนาสาํ รวจ.........................…………..................อาํ เภอ.…………….........................…..
โฉนดหมายเลขท.่ี .......................................……………………......จงั หวดั .....................………………………………

นาย ข. ผูจัดการมรดก นาย ก. วผนัถู อืทกี่..ร..ร...ม…ส…ทิ ธ..์ิ .....เดือน..............………................พ.ศ.........….........
ขาพเจา........นน...าา..งย...จ.ง........ผ..จู...ัด..ก..า..ร..ม...ร..ด..ก..…นา…ย…ค.………ผผขูขู …ออรร…ับับ…มมรร…ดดกก.…….……† †††† ††††† †† †

อาย.ุ .................ป เชือ้ ชาติ...........……..............สญั ชาติ.........………….............บิดา/มารดาชื่อ..............……….............................
อยูที่บา น/หมูบา น...................................เลขท.ี่ .……................ตรอก/ซอย……………………ถนน………………....หมูท ่ี...........
ตาํ บล/แขวง.………...............อําเภอ/เขต......………...............จงั หวดั ...………….................หมายเลขโทรศัพท......……………..
ขอยืน่ คาํ ขอตอ เจาพนักงานที่ดินจังหวัด...........................…….........................ดว ยความสัตยจ รงิ วา :-

ขอ ๑. ดว ย....ท...่ีด..ิน...แ..ป...ล...ง.เ.ค.…รอื่…งห…ม…าย…ขา …งบ…น…นี้ …มีช…่อื ข…า พ...เ.จ..า..เ.ป...น...ผ..ูจ..ดั..ก...า..ร..ม..ร..ด...ก..ข..อ...ง..น...า.ย...ก.....ต..า..ม...ค..าํ..ส..่ัง..ศ...า.ล............................
.ค..ด..ีห...ม...า.ย...เ.ล..ข..แ...ด..ง..ท...่ี ..................ล..ง..ว..ัน...ท...่ี ..............…....…....…... …บัด…น…้ี ขา..พ...เ.จ..า.ม...คี..ว...า.ม...ป...ร..ะ..ส..ง..ค...จ..ะ..โ..อ...น..ม...ร..ด..ก...ท...ีด่ ..นิ...แ..ป...ล..ง..น...ี้ .โ..ด...ย..ล..ง..ช...ื่อ..น...า..ย...จ...
ผ...ูจ..ัด...ก..า..ร..ม...ร..ด..ก...ข..อ...ง..น...า..ย...ค.....ซ..่ึง..ถ...ึง..แ..ก...ก..ร..ร..ม...ไ..ป...ก..อ…น…รับ…โ…อน…ม…รด…ก …โด…ยน…า.ย...ค.....เ.ป...น..บ...ุต...ร..ข..อ...ง..เ.จ..า..ม...ร..ด..ก....แ..ล...ะ..ล...ง..ช..ื่อ....น...า.ง....ง....ภ...ร..ร..ย...า..
ช...อ...บ...ด..ว...ย..ก..ฎ...ห...ม...า..ย..ข...อ..ง..เ.จ...า..ม..ร...ด..ก....โ..ด...ย..โ..อ...น...ม..ร..…ดก…ท…ี่ดิน…ไ…มม…ีส…่ิงป…ลูก…ส…รา..ง...น...า..ย....ก....เ..จ..า..ม...ร..ด..ก...ถ..ึ.ง..แ..ก...ก..ร...ร..ม..เ.ม...่อื..ว...นั ..ท...ี่.....................
ต...า..ม..ใ..บ...ม..ร..ณ....บ..ัต...ร..เ.ล..ข...ท...ี่ ...................แ...ล..ะ..ม...ิไ..ด..ท...ํา..พ…ิน…ัยก…รร…ม…ไว… ........................................................................................................
................ข..อ....๒.....ข...า.พ...เ.จ..า..น..า..ย...จ....ข...อ..ใ..ห...ถ..อ..ย..ค...าํ .ว...า.…ขา…พเ…จา…เป…นผ…จู ดั …ก…ารม…ร…ดก.ข...อ..ง..น...า..ย...ค....ซ...ึง่ .เ.ป...น...บ...ุต..ร..ข..อ...ง...น..า..ย...ก....บ...ัด..น...ี้.น...า.ย...ข.....ผ..ูจ..ัด...ก..า.ร
ม...ร..ด..ก...ข..อ..ง..เ.จ..า..ม...ร..ด..ก..จ..ะ...โ..อ..น...ม..ร..ด...ก..ใ..ห...แ..ก..น...า..ย...ค.....แ.…ละ…น…าง…ง.…แต… น…าย…ค…. ซ…่ึงเป...น...ท...า.ย..า..ท...เ.จ..า..ม..ร..ด..ก...ไ..ด..ถ...ึง..แ..ก..ก...ร..ร..ม..เ.ม...ือ่ ..ว..ัน...ท...ี่ .......................
ต...า..ม..ใ..บ...ม..ร..ณ...บ...ัต..ร..เ.ล...ข..ท...่ี ........................โ..ด..ย..ไ..ด...ถ ..ึง..แ.…กก…รร…มห…ล…ังเจ…าม…ร…ดก…แ…ตก..อ..น...ร..ับ..โ...อ..น...ม..ร..ด...ก...แ..ล..ะ...ม..ีข...า.พ...เ.จ..า..น...า.ย...จ....เ.ป...น...ผ..ูจ..ัด.…กา..ร..ม..ร..ด...ก.
ข...อ..ง..น...า..ย...ค...........................................................………………………….........................................................................…............
................ข..อ....๓.....ข..า..พ...เ.จ..า..น..า..ง...ง....ข..อ..ใ..ห...ถ..อ...ย..ค..าํ..ว..า..…ขา…พเจ…า เ…ปน…ภ…รร…ยา…โด…ยช…อบ...ด..ว..ย..ก...ฎ..ห...ม...า.ย..ข...อ..ง...น...า.ย...ก......เจ...า.ม...ร..ด..ก....ต...า..ม..ท...ะ..เ.บ.…ียน..ส...ม..ร..ส...
เ.ล...ข..ท...่ี.............................ล..ง..ว..ัน..ท...ี่..............................…...บ…ัดน…้ี น…าย…ข…. ผ…ูจ ดั…ก…ารม…ร.ด..ก...ข..อ..ง..เ.จ...า.ม...ร..ด..ก...จ..ะ..โ..อ...น..ม...ร..ด..ก...ใ..ห..แ...ก..ข...า.พ...เ.จ..า...ข..า.…พเ.จ..า..ไ..ม..ม...ี

ข...อ..ข...ดั ..ข...อ..ง.ข.แ..อ้ต...อ๒/๔๔./.ย/....า.ฉ.ง..ใะ.ด.น...ัน้ ...ข..อ..ใ..ห...้เ.จ..้า..พ...น..ัก...ง..า..น..ท...่ีด..นิ....….จ.จ.ดั.…ด..กก..…า.า.ร.ร.…โ.โ.อ..…น...ท.…..ดี่ ..…ิน…...พไ…..ม.ร..่ม…อ..ม.สี .….สิง่..ป่ิง....ป.ล.....ลูก....ูกส.....ส.ร....้าร....งา....รง....รา...ย.า...ย.น...น.ีใ้....ห้ีใ....ห..แ้ ....แก....ก..่น....นา....ย.า...ย..ค....ค.......โ..ดโ....ด..ย....ยล....ลง....ชง....ช..่อื...่ือ.น....น..า...ยา...ย....จ..จ......ผ...ผ..จู้…..ู.จ.ดั...ดั.….ก..ก..า...า.ร..ร.…......

ม...ร..ด..ก...ข..อ..ง..น...า..ย...ค....แ..ล...ะ..น..า..ง...ง....ผ..ูเ.ป...น...ท..า..ย..า..ท..ข...อ..ง..เ.จ.…า ม…รด…กต…อ…ไป…ดว…ย…ขา …พเ…จา.ย..อ...ม..เ.ส...ีย..ค...า.ธ...ร..ร..ม..เ.น...ีย..ม...ใ..ห..ต...า.ม...ร..ะ..เ.บ...ีย..บ...............................
..........................................................................………………........................................................................................................

……........น...า..ย...ข…. ผ…ูจ.ดั ..ก..า..ร..ม...ร..ด..ก...น..า..ย...ก............ผขู อ
……........น...า..ย...จ…. ผ…ูจ.ัด..ก..า..ร..ม...ร..ด..ก...น..า..ย...ค............ผขู อ
…….........น...า..ง..ง…. ….....................................ผูขอ
................…….....….…........…..................พยาน
..................……….........……......................พยาน

ตัวอยางหมายเลข ๑๔ ตามระเบียบฯ ขอ ๕๒/๔(๒)

สารบญั จดทะเบียน

เนือ้ ทีด่ นิ เน้อื ท่ีดิน ระวาง เจา พนักงานทดี่ ิน
เลขทดี่ นิ ลงลายมอื ช่ือ
จดทะเบยี น ประเภทการ ผูใหส ญั ญา ผรู บั สัญญา ตามสัญญา คงเหลอื ประทบั ตรา
วัน เดอื น ป จดทะเบียน โฉนดทดี่ ินใหม
นาย ข. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง ลงชื่อ นาย ส.
ผูจัดการมรดกนาย ก. วา วา

วนั ที…่ ………. ผูจัดการมรดก นาย ก. (ผูตาย) ๑- - -- -
เดือน………… (ตามคําสง่ั

พ.ศ. ……….… ศาล……………..
คดแี ดงท่…ี ……..
ลงวันที…่ ……….)

วันท่…ี ………. โอนมรดก นาย ข. ๑. นาย จ. ๑- - - - - - ลงช่ือ…………….
เดอื น…………
พ.ศ. ……….… ผจู ดั การมรดก นาย ก. ผูจ ัดการมรดก นาย ค.

๒. นาง ง.

๕๓๑

๕๓๒

 ท่ีบา้ น (ท.ด. ๑)
ตวั อย่างคาํ ขอฯ ประเภทแบ่งโอนมรดก  ที่สวน/ไร่
 ที่นา
คาํ ขอจดทะเบยี นสิทธิและนิตกิ รรม  ท่ี ..............
และการสอบสวนสิทธิในทดี่ นิ ประเภท ......แ..บ...่ง.โ..อ..…นม…รด…ก……….........  นอกเขต
ตาํ แหน่งทดี่ นิ ตามคาํ สั่งศาล………….คดีแดงท่ี………….ลงวนั ที่……….. ในเขต

ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขที่ดิน..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..

หนา้ สาํ รวจ...................................................................……..............จงั หวดั ...........................................................................................……........…….
โฉนดทด่ี ิน
เลขที่..........................๑...๒....๒.............................……..........................เล่ม..........………..………........................หนา้ ......………….…..…...……......…..
จาํ นวนที่ดิน.............................๕.......…....................ไร่.....………………- ……….....................งาน.................…………- …...….................…....ตารางวา
๑. ขา้ พเจา้ ผมู้ ีนามต่อไปน้ี มีความประสงคข์ อจดทะเบียนสิทธิและนิติกรรมเก่ียวกบั อสงั หาริมทรัพยท์ ี่กล่าวขา้ งบนน้ี และไดป้ ฏิญาณตนแลว้
ขอใหถ้ อ้ ยคาํ ดว้ ยความสตั ยจ์ ริง ถา้ ขา้ พเจา้ ใหถ้ อ้ ยคาํ ไม่เป็นความจริงใหใ้ ชถ้ อ้ ยคาํ น้ียนั ขา้ พเจา้ ในทางคดีอาญาได้

เลขประจาํ ตวั ประชาชน

๒. ขา้ พเจา้ ....น...า..ย...ง.....ผ..จู.้ .ด.ั ..ก..า..ร..ม...ร…ดก…น..า..ย...ก...............      ผู้ ..ถ..ือ...ก..ร..ร…ม…สิท…ธ์.ิ ....….....…..

อายุ .............................. ปี สญั ชาติ ..............................…………............. บิดา / มารดาชื่อ ........................................................................…......…..
 โสด  หมา้ ย  คู่สมรสชื่อ .................………….......…..............…............…...........……………
อยทู่ ่ีบา้ น/หม่บู า้ น ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมู่ท่ี ..…......……
ตาํ บล/แขวง .....................….............อาํ เภอ/เขต ..............…….................. จงั หวดั ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท์ .............…............…

เลขประจาํ ตวั ประชาชน

๓. ขา้ พเจา้ ........น...า.ย...ข........……...............................      ผู้ ...ร..ับ..ม...ร…ดก............…..……..

อายุ .............................. ปี สญั ชาติ .....…....................................... บิดา / มารดาช่ือ ...............………............................…................…...........…..…
 โสด  หมา้ ย  คู่สมรสช่ือ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……
อยทู่ ี่บา้ น/หม่บู า้ น ................................ เลขที่ .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หม่ทู ่ี ...…......…...
ตาํ บล/แขวง ................................. อาํ เภอ/เขต ................……..................จงั หวดั ......……......….…..............หมายเลขโทรศพั ท์ ..............….......…....
๔. ขา้ พเจา้ ขอแสดงราคาทรัพยท์ ่ีขอทาํ นิติกรรมน้ีเป็นเงิน .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค์
๕. ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่
(๑) ขา้ พเจา้ ไม่ไดร้ ับโอนแทนหรือเพอ่ื ประโยชน์แก่บุคคลต่างดา้ ว
(๒) ร...ผมเ...จา...ขูร้...คา้...ด..อ.มา......ทกแร......รบด..ร....า..ัพ.ก่ง...ย...โถย...น...อึท..ง.์ ้...ีไนแ...่ีแ...ม...กม..ส...่ม.่ก...รด...ีพ..ร.ด..ง...ร.นิก..ไ....ม..วเ.ยั ...ปเ...ใก้ม...็น..น.ร...ื่อ...ทร...๔...ม...า๑......ย....เ...าป...ธท......็นัน...โ......วรด......าา...ย...คค...ธ...มา...ร...ท...ร.....๒ี่.แม......ท...๕...โ…..จ้ ..ด๔..ร..ย.…ิ.ง๘..เ..ป...….็..นต....….…าบ..ม.ุต.……ใ.ร.บ.ข….….มอ..ร...ง...ณ...เ...จ.....บ.า้......มตั......ร...ร...ด...เ...ล...ก...ข........ท.......่ี…............…............…............…............…............….....................................................................................…......................….......…...…..............................................…….…………
(๓)
(๔)
(๕)
(๖) แบ่งโอนมรดกเฉพาะท่ีดินไม่เก่ียวกบั สิ่งปลกู สร้างในที่ดิน วนั ท่ี.................. เดือน ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชื่อ .......................น..า..ย...ง............................. ผขู้ อ ถือกรรมสิทธ์ิ
ลงช่ือ ......................น...า..ย...ข.............................. ผขู้ อ รับมรดก
ลงช่ือ ........................................................... ผสู้ อบสวน
(………………………………………)
สําหรับพนักงานเจ้าหน้าที่
๑) โรฉาคนาดปทรี่ดะเินมใินหทมุน่รทะวราัพงย...์..........5....1....3....6......I...V...…..7..…2..2...8....-..1......................…....….เล…ขท...่ีด..ิน....…....…....….……...….…..…๑...๐.…....…...............….…………...…......บ..หาทน.า้..ส...าํ .ร...ว…จ.…......…....….................….-...…..……..…....….............ส...ต..า..ง..ค. ์
๒) โจคฉางํ นนเหดวลนทือี่ทด.ิ.น่ีด..ินเ.ล....ข.....ท.....ี่...........................................….......................๑..…...๒...….๓๒……๓….…...….…....................…..….…................ไ.ไเรลร่.่.่ม..................................….....….…...…….....…........…..….…………---..….…...….…...….…...............................…........…...….......หงงาานนนา้ ..…........…........….…...….….……..…..…......…...……...…...…---..….......…….......…........…........…....ตต…าารร…าางง…ววาา

๓) ไดจ้ ดทะเบียนแลว้ แต่วนั ท่ี...............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….
ลงชื่อ(.................................................…...................................................................)
เจ้าพนักงานทดี่ นิ

๕๓๓

ตวั อยางคําขอฯ ประเภทแบงโอนมรดก (ท.ด. ๙)

คําขอ..แ..บ...ง .โ..อ..น...ม..ร..ด..ก.....

ฉบบั ที่..........................

ที่ดนิ
ระวาง.........................................................………....................ตาํ บล.......……….…..…................................................
เลขท.่ี ......................................หนาสาํ รวจ.........................…………..................อําเภอ.…………….........................…..
โฉนดหมายเลขท.ี่ .......................................……………………......จงั หวดั .....................………………………………

นาย ง. ผูจดั การมรดก นาย กว.ันท.ี่ ......…….......เดือน..............………................พ.ศ.........….........
ขาพเจา ....................น...า.ย...ข.......ผ..รู..ับ...ม..ร...ด…ก……………………….…….……    
อาย.ุ .................ป เชือ้ ชาติ...........……..............สัญชาติ.........………….............บิดา/มารดาช่ือ..............……….............................
อยทู ี่บาน/หมบู าน...................................เลขท.ี่ .……................ตรอก/ซอย……………………ถนน………………....หมูท.่ี ..........
ตาํ บล/แขวง.………...............อําเภอ/เขต......………...............จงั หวัด...………….................หมายเลขโทรศัพท. .....……………..
ขอยนื่ คาํ ขอตอ เจาพนักงานท่ดี นิ จงั หวดั ...........................…….........................ดวยความสตั ยจ รงิ วา :-
ขขออ้ ๑๑.. ดดวว้ ยย........ทท......ด่ี่ดี....นินิ......แแ....ปป......ลล.....งง...เเ..คค..….รร..ือ่.ื่อ…..งง..หห…...มม.….าา..ยย.….ขข..า้า.….งง..บบ.…..นน..…น.น..้ี้ี.…มม...ชีชี.….อ่ื่อื..ข.…ข..าา้.พ..พ....เ..เจ..จ..า..้า..เ..เป..ป....น็น.....ผ.ผ....จู.จู้...ดั..ัด..ก..ก....า.า...รร....ขม....อ..ร..ง..ด..น..ก....า..ข..ย..อ....ก..ง....น...บ..า....ัดย.....น.ก....ี้..ข...บ...า..ัดพ......นเ..จ...ี้.า.ข...ม..า้...ีค.พ....ว.เ..จ.า....้าม...ม.ป....คี..ร...ว.ะ...า.ส..ม....ง..ป..ค...ร.จ...ะ..ะ...ส.โ....อง....ค.น....์
.มจ..ะร..ดโ..อ.ก.น.ท..ม.่ีด..ริน..ด.ร.ก.า..ทย..นดี่...ินี้ใ..ห.ร..าแ..ยก..น.น..ใี้ .าห.ย..้แ.ข.ก....น่ .ผ.า.ูเ.ย.ป..ขน....ท..ผ.า.ู้เ.ยป..า.น็ ท...ทข..า.อ.ย.ง….า.เ.ทจ.….า.ข.ม.อ…..รง..ดเ….จ.ก.้า.….ม..เ.ปร…..ดน..ก.ผ...ูเถ.ป.ือ..็น.ก.ผ.ร..ถู้ร..อืม...กส..ร.ิท.ร.ธ.ม..์ิบ.ส..า.ิทง..สธ...์บิว..นา..ง..โส..ด.ว่..ยน..เ.ป.โ.น.ด..ยก..เ.าป.ร..็นแ...บก..าง..รโ..แอ..บ.น..ง่ม..โ.รอ..ด.น.ก.ม..เ.ฉร..ดพ..ก.า..ะเ.ฉ.ท..พ.ดี่ .า.ิน.ะ..ท..ด่ี นิ
.ไ.ไ.มม..เ.่เก.ก..ีย่ .ีย่ .ว.ว.ก.ก.ับ.ับ..ส.ส..งิ่ .งิ่ ป..ป..ล.ล.กู.ูก.ส.ส..ร.ร.า.้า.ง.ง....................................…....…....…....…....…....…....…....…....…....…............................................................................................
................ข...อ ...๒......ข...า .พ...เ.จ..า..น...า..ย...ข.....ข...อ..ใ..ห...ถ ..อ..ย..ค...าํ..ว..า…ข…า พ…เจ…าเป…น …บุต…รข…อ…ง น…าย...ก.......เจ...า.ม...ร..ด..ก....บ..ดั...น..ี้.น...า..ย...ง.....ผ..ูจ...ัด..ก..า..ร..ม...ร..ด..ก...จ..ะ..โ..อ..น...ม...ร..ด..ก...
.ใ.ห...แ...ก..ข..า..พ...เ.จ..า...ข..า..พ...เ.จ..า..ไ..ม..ม...ขี ..อ..ข...ดั..ข...อ ..ง..แ..ต...อ..ย..า..ง..ใ..ด.………………........................................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………………….........................................................................…............
..........................................................................………………………….........................................................................…............
ขอ ๒๓. ฉะน้ันขอใหเ จาพนกั งานทดี่ ินไ..ด...จ..ดั..ก...า.ร..โ..อ...น..ท...ดี่…ิน.ร..า..ย..น...ี้ใ..ห...แ ..ก..น...า..ย...ข.....ผ..ูเ.ป...น...ท..า..ย..า..ท...ข..อ..ง..เ.จ..า..ม..ร...ด..ก..ต...อ ..ไ..ป...ด..ว...ย…ข…าพ..เ…จา
.ย..อ..ม...เ.ส..ีย..ค...า .ธ...ร..ร..ม..เ.น...ีย..ม...ใ..ห..ต...า..ม..ร..ะ..เ.บ...ีย..บ..................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………........................................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................…………………………........................................................................................
..........................................................................………………………….........................................................................…............

…….............น...า…ย …ง. ...น..า..ย...ข............................ผูข อ
................…….....….…........…..................พยาน
..................……….........……......................พยาน

๕๓๔

บัญชเี ครือญาติ

นาย บ. นาง ม.
ตายเม่ือ ๑ เม.ย. ๔๕ ตายเม่อื ๒ มี.ค. ๔๖

นาย ก. นาง อ.
เจามรดก ตายเมอ่ื ตายเมอื่ ๑ ก.พ. ๔๗

๑ ธ.ค. ๔๘

นาย ข. นาย ค. นาย ง. นาย จ.
ผูข อ

ขาพเจาขอรับรองวา บญั ชเี ครือญาตนิ ถี้ กู ตองครบถวนแลว

ลงชื่อ………………น…าย…ง…. …………..ผใู หถอ ยคาํ
ลงชื่อ………………น…าย…ข…. …………..ผูใ หถ อยคํา
ลงชอ่ื …………………………………..เจา พนกั งานทด่ี นิ

ตัวอย่างการแก้ทะเบยี นทดี่ นิ ประเภทแบ่งโอนมรดก สารบัญจดทะเบียน

เน้ือท่ีดิน เน้ือที่ดิน ระวาง เจา้ พนกั งานที่ดิน
ตามสญั ญา คงเหลือ เลขท่ีดิน ลงลายมือช่ือ
จดทะเบียน ประเภทการ ผใู้ หส้ ญั ญา ผรู้ ับสัญญา โฉนดที่ดินใหม่
วนั เดือน ปี จดทะเบียน ตาราง ตาราง ประทบั ตรา
ไร่ งาน วา ไร่ งาน วา

วนั ท่ี…………. แบ่งโอนมรดก นาย ง. นาย ข. ๒- - ๓ - - 1536 IV7228-1 (ลงช่ือ)……………
เดือน………… ผจู้ ดั การมรดกนาย ก.
พ.ศ. ………… ๑๐

๑๒๓

๕๓๕

๕๓๖

 ทีบ่ าน (ท.ด. ๑)
 ท่ีสวน/ไร
ตวั อยางคําขอฯ ประเภทโอนมรดกสิทธิการไถ

คาํ ขอจดทะเบียนสิทธิและนิตกิ รรม  ที่นา
 ที่ ..............
และการสอบสวนสิทธิในท่ีดิน ประเภทโ..อ..น...ม..ร..ด..ก...ส…ทิ …ธิก…าร…ไถ… ….........นอกเขต
 ในเขต
ตําแหนง ท่ีดิน

ระวาง..........................................…..........................................……..ตาํ บล.........................................……......….....................................................…..
เลขทีด่ นิ ..................................................................………............…อาํ เภอ.....................................…...........................................……....................…..

หนาสาํ รวจ...................................................................……..............จงั หวดั ...........................................................................................……........…….

โฉนดทด่ี ิน

เลขท.่ี .............................................................……..........................เลม..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..

จํานวนทดี่ ิน....................................…....................ไร.....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา

๑. ขา พเจาผมู ีนามตอไปนี้ มคี วามประสงคขอจดทะเบียนสทิ ธิและนิติกรรมเกี่ยวกับอสงั หารมิ ทรัพยทก่ี ลาวขางบนนี้ และไดปฏิญาณตนแลว
ขอใหถอยคําดวยความสัตยจรงิ ถาขาพเจา ใหถอ ยคําไมเ ปนความจริงใหใ ชถ อ ยคาํ นีย้ นั ขาพเจาในทางคดีอาญาได

เลขประจาํ ตวั ประชาชน

๒. ขา พเจา .................น...า.ย...ก.........(…ตา…ย).....................      ผู ...ข...า.ย..ฝ..…าก…….....….....…..

อายุ .............................. ป สัญชาติ ..............................…………............. บิดา / มารดาชอ่ื ........................................................................…......…..

 โสด  หมา ย  คสู มรสชอ่ื .................………….......…...............…............…...........…………..
อยูท่บี า น/หมูบา น ..................……....... เลขท่ี ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมูที่ ..…......……

ตาํ บล/แขวง .....................….............อําเภอ/เขต ..............…….................. จังหวดั ..........….…...........…........หมายเลขโทรศพั ท .............…............…

เลขประจําตวั ประชาชน

๓. ขา พเจา ..................น...า.ย…ฉ…. ...............................      ผู ...ร..ับ...ม..ร…ด.ก..ส...ิท..ธ...กิ .…าร.ไ.…ถ …..

อายุ .............................. ป สัญชาติ .....…....................................... บิดา / มารดาชอ่ื ...............………............................…................…...........…..…

 โสด  หมาย  คูสมรสชือ่ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……

อยทู ่บี าน/หมูบา น ................................ เลขที่ .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ่ี ...…......…...

ตาํ บล/แขวง ................................. อําเภอ/เขต ................……..................จงั หวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....

๔. ขา พเจา ขอแสดงราคาทรพั ยท ่ขี อทํานติ กิ รรมน้เี ปน เงิน .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค

๕. ขาพเจา ขอรับรองวา

(๑) ขา พเจาไมไ ดรับโอนแทนหรือเพ่ือประโยชนแ กบ ุคคลตา งดาว

(๒) ร.ท.า.ีด่.ค..ินา..ท.แ.ร.ป..พั .ล.ย.ง.ท.น..่แี.้ี .นส...าด.ย.ง..ไก..ว...ไ.ใ.ดน..ข..๔.า..ย...ฝ.เ.ปา..กน..ไ.ร.ว.า.ก.ค..บัา..ท..น.่แี .า.ท.ย.จ…มร.…งิ ต…าม.ส...ัญ...ญ...า..ข..า..ย..ฝ...า.ก...ม..ีก...าํ .ห...น...ด..ห...า..ป... .ฉ..บ...บั...ล..ง..ว..ัน...ท...่ี…....…....…....…..........…...................……
(๓)
(๔) .ข..า..พ...เ.จ..า..เ.ป..น...ท...า..ย..า.ท...โ..ด...ย..ธ..ร..ร..ม....โ..ด..ย..เ.ป...น...บ...ตุ ..ร..ข...อ..ง...น...า…ย ก…. …ผตู ..า.ย..............................................................................…...............……
(๕) .น...า.ย...ก......ถ..ึง..แ..ก...ก ..ร..ร..ม...เ.ม..่ือ....๑..๕.....ม..ก...ร..า.ค...ม...๒....๕...๔...๘.....ต..า..ม…ใบ…ม…รณ...บ...ัต..ร..เ.ล...ข..ท...่ี…....…....…....…....…....….............................…..........…...............……
(๖) มรดกรายนีไ้ มม พี ินัยกรรม
วนั ที่.................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......
ลงชื่อ .............................-.............................. ผขู อ
ลงช่อื ........................น...า..ย...ฉ............................ ผขู อ รบั มรดกสิทธกิ ารไถ

ลงชอื่ ........................................................... ผูสอบสวน

(………………………………………)

สําหรบั พนักงานเจา หนาที่

๑) ราคาประเมินทุนทรพั ย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค

๒) โฉนดทีด่ นิ ใหมระวาง...................……....................เลขทดี่ ิน..........…....………….......……..........หนา สํารวจ....................……………...............

โฉนดที่ดนิ เลขที.่ .......................……................….....เลม .................………….......................……..หนา…………………..……….………………

จาํ นวนทดี่ ิน....................….........………......….......ไร...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา

คงเหลอื .........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา

๓) ไดจดทะเบียนแลว แตวันที่...............…...............เดือน...............................พ.ศ. ……………….

ลงชอ่ื ...................................................................
( ................................................................. )
เจา พนักงานทด่ี ิน

๕๓๗

ตวั อย่างบนั ทกึ ฯ ประเภทโอนมรดกสิทธิการไถ่ (ท.ด. ๘)

แบบบปันระทเกภึ ทกา…รโ…สออน…บม…สรดว…กนส…ขิท…อธจิก…ดาร…ทไะถ…เ่ บ…ีย.น. โอนมรดก

ทด่ี นิ ระวาง.......……………………........................…..ตาํ บล...........…………………………………..............…..

เลขท่ีดิน.......……………… หนา้ สาํ รวจ............……...…......…อาํ เภอ..……...........……..........................….

โฉนด

น.ส.๓ เลขที่..........…………………....จงั หวดั ..............................................................……....
ใบไต่สวน
วนั ที่…………เดือน…………………พ.ศ. ……………
เลขประจาํ ตวั ประชาชน
………...
…………………………………….     
ขา้ พเจา้ ……..……น…า.ย...ฉ...............…............      อายุ …….….. ปี
…………………………………….      ………...
สญั ชาติ...................………...…….. บิดา / มารดาชื่อ .......................................................……………………………………….
อยทู่ ี่บา้ น/หม่บู า้ น ...................... เลขที่ ....……........... ตรอก/ซอย ............….............. ถนน ...............…………..หมู่ท่ี ...…..….

ตาํ บล/แขวง ...................... อาํ เภอ/เขต ............................ จงั หวดั .....……….....................หมายเลขโทรศพั ท์ ...........……..........
ขอใหถ้ อ้ ยคาํ ตอ่ ………………………………………………… ดงั ตอ่ ไปน้ี : -
ขอ้ ๑. ดว้ ย…………น…าย…ก…. ………………………………………………….สัญชาติ………….…………………….
ซ่ึงเป็น………ผ…ขู้ า…ยฝ…าก……………………...ที่ดินแปลงหมายเลขขา้ งตน้ น้ี ได…้ …ถึง…แก…่ก…รร…ม …………………………….…….
เม่ือ………๑…๕ …มก…ร…าค…ม …๒…๕๔…๘……….…………….ตามหลกั ฐาน…ใ…บม…รณ…บ…ตั …รเล…ขท…ี่…………………..……………ซ่ึงไดย้ นื่ มาพร้อมน้ีแลว้

ขอ้ ๒. หนงั สือแสดงสิทธิในที่ดินแปลงน้ี เวลาน้ีตกอยกู่ บั …น…าย…ม.…ผ.รู้ …ับซ…้ือ…ฝา…ก …ซ่ึ…งไ…ดม้ …าย…น่ื พ…ร…้อม…คา…ํ ขอ…น…้ี ….……..
…………………………………………………………………………………………………………………….…….……….

…………………………………………………………………………………………………………………….…….……….

………………………………….………………………………………………………………………………….…………….
ขอ้ ๓. ขา้ พเจา้ ขอใหด้ าํ เนินการจดทะเบียนมรดกลงช่ือ……ข…า้ พ…เจ…า้ เ…ป็น…ผ…รู้ ับ…มร…ด…กส…ิท…ธิก…าร…ไถ…่ที่ด…ิน…แป…ล.ง…น้ี…ต่อ…ไป…….

…………………………………………………………………………….……………………………………….…………….
โดยเหตุผลดงั น้ีคือ…น…าย…ก.…ผ…ขู้ า…ยฝ…าก…เป็…นบ…ิด…าข…อง…ขา้…พเ…จา้ …ปร…าก…ฏ…ตา.ม…บ…ญั ช…ีเค…รือ…ญ…าต…ิห…ลงั …คาํ …ขอ…น้…ี แล…ะ…มร…ดก…น้…ีไม.…่มีพ…ิน…ยั ก…รร…ม …
…ที่ด…ิน…รา…ยน…้ียง…ั อ…ยใู่ น…ร…ะห…วา…่ งข…าย…ฝ…าก…ซ่ึง…ขา้…พเ…จา้ …ยงั …มีส…ิท…ธิไ…ถค่.…ืนต…าม…อ…าย…สุ ัญ…ญ…าข…าย…ฝา…ก…………………………..………………

ขอ้ ๔. ………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….………………………………………….………………….
ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ ถอ้ ยคาํ น้ีเป็นความสตั ยจ์ ริงทุกประการ.
(ลงชื่อ)……………น…า…ย ฉ…. ………………..

(ลงช่ือ)…………………………………….. ผใู้ หถ้ อ้ ยคาํ

(ลงชื่อ)……………………………………..

(ลงช่ือ)……………………………………..ผสู้ อบสวน/บนั ทึก
ตอ่ หนา้ ………………………………………………พนกั งานเจา้ หนา้ ท่ี

๕๓๘

บญั ชีเครือญาติ

นาย ส. นาง อ.
ตายเมื่อ ๑ เม.ย. ๔๕ ตายเมื่อ ๒ มี.ค. ๔๖

นาย ก. นาง น.
เจา้ มรดกผขู้ ายฝาก ตายเม่ือ ๑ ก.พ. ๔๗
ตายเม่ือ ๑๕ ม.ค. ๔๘

นาย ฉ. นาง ท.
ผขู้ อ ตาย (โสด)
เม่ือ ๑ ก.พ. ๔๗
ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ บญั ชีเครือญาติน้ีถกู ตอ้ งครบถว้ นแลว้

ลงชื่อ………………นา…ย ฉ…. ………………..ผขู้ อ
ลงชื่อ……………………………………..เจา้ พนกั งานที่ดิน

ตัวอยางการแกท ะเบยี นทด่ี นิ ประเภทโอนมรดกสิทธิการไถ สารบัญจดทะเบยี น

เน้ือทด่ี ิน เน้ือทด่ี ิน ระวาง เจา พนักงานท่ีดนิ
เลขทด่ี ิน ลงลายมือชอ่ื
จดทะเบยี น ประเภทการ ผใู หส ัญญา ผูรับสัญญา ตามสญั ญา คงเหลือ โฉนดทดี่ ินใหม ประทบั ตรา
วัน เดือน ป จดทะเบียน
นาย ม. ไร งาน ตาราง ไร งาน ตาราง
ผูรบั ซ้อื ฝาก วา วา

วันท…่ี ………. ขายฝากมกี าํ หนด นาย ก. ๕- - --- - (ลงชอ่ื )……………
เดือน………… หาป
พ.ศ. …………

วันท่ี………….. โอนมรดกสิทธิ นาย ก. นาย ฉ. ๕ ----- - (ลงช่ือ)……………
เดอื น…………. การไถ (ผูตาย)
พ.ศ. ………….

๕๓๙

๕๔๐

 ทีบ่ า น (ท.ด. ๑)
 ทสี่ วน/ไร
ตัวอยางคําขอฯ ประเภทโอนมรดกสิทธิการรับจํานอง

คาํ ขอจดทะเบยี นสิทธิและนิติกรรม  ทีน่ า
 ท่ี ..............
และการสอบสวนสิทธิในท่ดี ิน ประเภทโ..อ..น...ม..ร..ด..ก...ส…ิท…ธกิ …าร…รับ…จาํ …นอ.ง........ นอกเขต
 ในเขต
ตาํ แหนง ทด่ี ิน

ระวาง..........................................…..........................................……..ตําบล.........................................……......….....................................................…..

เลขท่ีดิน..................................................................………............…อําเภอ.....................................…...........................................……....................…..

หนาสํารวจ...................................................................……..............จงั หวัด...........................................................................................……........…….

โฉนดทดี่ นิ

เลขท.่ี .............................................................……..........................เลม ..........………..………........................หนา ......………….…..…...……......…..

จาํ นวนทด่ี นิ ....................................…....................ไร.....……………………….....................งาน.................……………...….................…....ตารางวา

๑. ขา พเจา ผูม ีนามตอไปนี้ มีความประสงคขอจดทะเบียนสทิ ธิและนติ ิกรรมเกี่ยวกับอสังหาริมทรัพยทก่ี ลาวขางบนน้ี และไดป ฏญิ าณตนแลว
ขอใหถ อ ยคําดวยความสัตยจ ริง ถา ขาพเจา ใหถ อ ยคาํ ไมเปน ความจรงิ ใหใชถอ ยคาํ น้ยี นั ขาพเจาในทางคดอี าญาได

เลขประจําตัวประชาชน

๒. ขา พเจา ..........น...า..ย...ม......(.ต..า..ย..).…….....................      ผู ..ร..บั...จ..ํา..น…อ…ง ….....….....…..

อายุ .............................. ป สญั ชาติ ..............................…………............. บิดา / มารดาชื่อ ........................................................................…......…..

 โสด  หมา ย  คูสมรสช่อื .................………….......…...............…............…...........…………..
อยูท่ีบา น/หมูบ าน ..................……....... เลขที่ ........................ ตรอก/ซอย ...........…...…................. ถนน ..….......……..….....….....หมทู ่ี ..…......……

ตาํ บล/แขวง .....................….............อําเภอ/เขต ..............…….................. จงั หวดั ..........….…...........…........หมายเลขโทรศัพท .............…............…

เลขประจําตวั ประชาชน

๓. ขาพเจา ..................น...า.ย…ฉ…. ...............................      ผู .ร..ับ...ม..ร..ด…ก.ส...ิท..ธ...กิ ..า.…รร.บั .…จาํ …นอ..ง

อายุ .............................. ป สญั ชาติ .....…....................................... บิดา / มารดาช่อื ...............………............................…................…...........…..…

 โสด  หมา ย  คูส มรสชื่อ .....................……....................สญั ชาติ ………..…...…….........……

อยทู บ่ี า น/หมบู าน ................................ เลขท่ี .....……............ ตรอก/ซอย ..................……............. ถนน ................……...…..........หมทู ี่ ...…......…...

ตาํ บล/แขวง ................................. อาํ เภอ/เขต ................……..................จังหวัด ......……......….…..............หมายเลขโทรศัพท ..............….......…....

๔. ขาพเจาขอแสดงราคาทรพั ยที่ขอทํานิติกรรมนเี้ ปน เงนิ .........................…….......................... บาท ....…….......…............สตางค

๕. ขาพเจา ขอรบั รองวา

(๑) ขา พเจา ไมไ ดรบั โอนแทนหรอื เพื่อประโยชนแกบคุ คลตางดาว

(๒) ราคาทรพั ยท ่แี สดงไวใน ๔. เปน ราคาท่ีแทจ รงิ
(๓) .ท..ี่ด...นิ...แ..ป...ล..ง..น...ี้ .น...า.ย...ก......ไ..ด..จ...ํา.น...อ..ง..ไ..ว...ก ..บั....น...า.ย..…ม.…ตา…มส...ญั...ญ...า..จ..ํา..น...อ..ง..ฉ...บ..บั...ล...ง..ว..ัน..ท...ี่…....…....….......................................…...................……
(๔) .ข..า..พ...เ.จ..า..เ.ป..น...ท...า..ย..า.ท...โ..ด...ย..ธ..ร..ร..ม....โ..ด..ย..เ.ป...น...บ...ตุ ..ร..ข..อ...ง...น...า…ย ม…. …ผูต..า.ย..............................................................................…...............……
(๕) .น...า.ย...ม......ถ..งึ..แ...ก..ก..ร..ร..ม...เ.ม...ื่อ...๑..๕.....ม..ก...ร..า.ค...ม...๒....๕...๔...๘.....ต...า.ม…ใ…บม…รณ...บ...ัต..ร..เ.ล...ข..ท...ี่…....…....…....…....…..................................…..........…...............……

(๖) มรดกรายนีไ้ มม ีพินัยกรรม วนั ที่.................. เดอื น ...............................…........ พ.ศ. ...........…….......

ลงช่ือ ............................-............................... ผขู อ
ลงช่อื ..........................น..า..ย...ฉ.......................... ผูขอ รับมรดกสทิ ธิการรับจาํ นอง

ลงชื่อ ........................................................... ผสู อบสวน

(………………………………………)

สําหรบั พนกั งานเจา หนาที่

๑) ราคาประเมนิ ทุนทรัพย........................................………........……………...................………….บาท..........…….…….............…..............สตางค

๒) โฉนดทด่ี นิ ใหมร ะวาง...................……....................เลขท่ีดิน..........…....………….......……..........หนา สํารวจ....................……………...............

โฉนดทีด่ นิ เลขที่........................……................….....เลม .................………….......................……..หนา…………………..……….………………

จํานวนทดี่ นิ ....................….........………......….......ไร...............……......……………....................งาน...............……....…........…...........ตารางวา

คงเหลอื .........................................………......….....ไร.............……..........……………..............….งาน.........…….........…..…..................ตารางวา

๓) ไดจ ดทะเบยี นแลวแตว ันที่...............…...............เดอื น...............................พ.ศ. ……………….

ลงช่ือ ..................................................................
( ............................................................... )
เจา พนกั งานท่ีดิน

๕๔๑

ตวั อย่างบนั ทกึ ฯ ประเภทโอนมรดกสิทธิการรับจาํ นอง (ท.ด. ๘)

แบบบันทกึ การสอบสวนขอจดทะเบยี นโอนมรดก

ประเภท…โอ…นม…ร…ดก…สิท…ธ…ิกา…รร…ับจ…าํ น…อ.ง.

ทด่ี นิ
ระวาง.......……………………........................…..ตาํ บล...........…………………………………..............…..

เลขที่ดิน.......……………… หนา้ สาํ รวจ............……...…......…อาํ เภอ..……...........……..........................….
โฉนด
น.ส.๓ เลขท่ี..........…………………....จงั หวดั ..............................................................……....
ใบไตส่ วน

วนั ท่ี…………เดือน…………………พ.ศ. ……………

เลขประจาํ ตวั ประชาชน

…………………………………….      ………...
ขา้ พเจา้ ……..น…าย…ฉ…. ...................…............     อายุ …….….. ปี

…………………………………….      ………...
สัญชาติ...................………...…….. บิดา / มารดาช่ือ .......................................................……………………………………….
อยทู่ ่ีบา้ น/หม่บู า้ น ...................... เลขที่ ....……........... ตรอก/ซอย ............….............. ถนน ...............…………..หมู่ท่ี ...…..….

ตาํ บล/แขวง ...................... อาํ เภอ/เขต ............................ จงั หวดั .....……….....................หมายเลขโทรศพั ท์ ...........……..........
ขอใหถ้ อ้ ยคาํ ตอ่ ………………………………………………… ดงั ตอ่ ไปน้ี : -

ขอ้ ๑. ดว้ ย……นา…ย …ม.………………………………………………………….สัญชาติ………….…………………….
ซ่ึงเป็น……ผ…รู้ ับ…จา…ํ น…อง……………………...ท่ีดินแปลงหมายเลขขา้ งตน้ น้ี ได…้ …ถึง…แก…่ก…รร…ม …………………………….…….
เมื่อ………๑…๕ …มก…ร…าค…ม …๒…๕๔…๘……….…………….ตามหลกั ฐาน……ใบ…มร…ณ…บตั …รเ…ลข…ท…ี่…………….….…………ซ่ึงไดย้ น่ื มาพร้อมน้ีแลว้

ขอ้ ๒. หนงั สือแสดงสิทธิในที่ดินแปลงน้ี เวลาน้ีตกอยกู่ บั …ขา…้ พ…เจา้…ซ่ึ.ง…ได…น้ …าํ ม…าย…นื่ พ…ร้อ…ม…คาํ…ขอ…น…้ี …………….……..
…………………………………………………………………………………………………………………….…….……….
…………………………………………………………………………………………………………………….…….……….
………………………………….………………………………………………………………………………….…………….

ขอ้ ๓. ขา้ พเจา้ ขอใหด้ าํ เนินการจดทะเบียนมรดกลงชื่อข…า้ พ…เจ…า้ เป…็น…ผรู้…ับ…มร…ดก…สิ…ทธ…ิกา…รร…ับจ…าํ น…อ…งท…ี่ดิน…ต…าม.ส…ัญ…ญ…าจ…าํ น…อง.
…ฉบ…บั …ลง…วนั…ท…่ี……………………………….แ…ปล…งน…้ีด…ว้ ย………………………………….……………………………………….…………….
โดยเหตุผลดงั น้ีคือ…ข…า้ พ…เจา้…เป…็นบ…ุต…ร …นา…ย ม…. …ผรู้ …ับจ…าํ น…อ…ง ป…ร…าก…ฏต…าม.…บญั…ช…ีเค…รือ…ญ…าต…ิหล…งั ค…าํ ข…อ…น้ีแ…ละ…ม…รด…กร…าย…น้ี.ไ…ม่ม…ีพ…ินยั…ก…รร…ม
…………………………………………………………….……………………………………………………..………………

ขอ้ ๔. ………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….………………………………………….………………….

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ ถอ้ ยคาํ น้ีเป็นความสตั ยจ์ ริงทุกประการ.
(ลงช่ือ)……………น…าย…ฉ…. ………………..

(ลงชื่อ)…………………………………….. ผใู้ หถ้ อ้ ยคาํ
(ลงช่ือ)……………………………………..
(ลงชื่อ)……………………………………..ผสู้ อบสวน/บนั ทึก
ต่อหนา้ ………………………………………………พนกั งานเจา้ หนา้ ที่