เครอื ขา ยของสถาบัน
รพช./รพส
รพศ./รพท.
โรงเรียนแพทย
สถาน
สงเคราะห/ศูนย
ผสู งู อายุ/มลู นธิ ิ
.
เครอื ขา ยในสังคม
โรงเรยี นแพท
สถาบัน
หนว ยงาน
ภาคเอกชน ผปู วย
หนวยงานภาครัฐ/
ภาคเอกชน
ทย/
รพศ./รพท.
ย
รพช./รพสต.
สภาพปญหาที่เปน อยู
การปรับสภาพบาน เปน โรงพยาบ
บาล
บทบาทหนา ที่ในการทํางานกบั
สนบั สนุนทีมสขุ ภาพใหบ รรลเุ ปาห
การเช่ือมประสานการจดั การกบั ปญ
การระดมทรัพยากรท่จี ําเปนในการ
บเครือขา ย
หมาย
ญหาชองผูปว ย
รดแู ลสุขภาพ
แนวทางปฏิบตั งิ านและจัดการปญหาของ
ทางรางกาย
ทางจิตวิญญาณ
ทางสังคม สิ่งแวดลอ ม ชุมชน
มกี ารวางแผนไวเ ปน ระยะ
ระยะวกิ ฤต
ระยะสน้ั
ระยะยาว
งผปู ว ยและครอบครัว
น กฎหมาย
การบรหิ ารจดั การกบั ปญ หาของผูปว
วย
การจัดหาทรัพยากร
การเคลอ่ื นยา ยผปู วยกลับบาน
การจดั หาทอ่ี ยอู าศัย
การจดั หาผดู ูแลในชมุ ชน
การจัดการปญ หาทีเปนอุปสรรค
ของผปู ว ย
การบริหารจดั การกบั ปญ หาของผ
อปท.
ผปู ว ยรพศ./ เครือขาย
รพท. ชุมชน
รพสต.
ผูปวย
การจัดหาทรพั ยากร
การจัดหาทีอ่ ยอู าศยั
การจัดหาผูดแู ลในชุมชน
การจดั การปญ หาทีเปน
อุปสรรคของผปู ว ย
การจดั หาทรพั ยากร
การสาํ รวจวเิ ค
ปญหา
การระดมทรัพยากร
การจดั กา
แลกเปลี่ยนทร
คราะห
า
วางแผนการจดั หา
ทรพั ยากร
าร
รัพยากร
รว มงานกบั อปท. เพ่อื สรา งภาคเี ค
ครอื ขา ย
การรวมสรา งภาคีเครือขา ยในการ
ทรัพยากร
รดูแลและจดั การ
การแสวงหาผูม จี ติ ศรทั ธา
การรับบรจิ าคของท่ไี มไดใ ช
มารวมไวเปน ธนาคาร
เครอื่ งมอื /คลังอุปกรณ
รว มกบั องคก รปกครองสว นทองถ่นิ ใ
ในการจดั หาทรพั ยากร
รว มงานกบั เครือขา ยในจงั หวดั
ด
การประสานงานเครือขา ย
นกั สงั คมสงเคราะห
การดูแล แ
ผูปวยแบบประคับประคอง
(Palliative)
ผปู วยระยะทา ย ( EOL.
End of life)
แนวทางการปฏบิ ตั งิ าน
การจดั การปญหาของผปู ว ยและ
ครอบครัว ทางกาย จิตวญิ ญาณ
สงั คม ส่ิงแวดลอ ม ชมุ ชน
กฎหมาย
ตอบสนองทิศทางทางการรักษาของ
ทีมสขุ ภาพ
แผนระยะวิกฤต
ระยะสั้น
ระยะยาว
SOCIAL CARE PLAN
การประเมินสภาวะ การทํางาน
การเจบ็ ปวย รวมกับสหวิช
การประเมิน การเสรมิ พ
ครอบครัว อาํ นาจ
การประเมนิ การเยี่ยมบ
ทรพั ยากร
น การประสานงาน
ชาชีพ เครอื ขา ย
พลัง การตดิ ตาม
ประเมินผล
บาน
การประเมนิ การเจบ็ ปวย
คนพ
ผปู วยระยะ
ทา ย
พิการ
ผูสูงอายุ
ผูปว ยทีต่ อ งดแู ล
แบบประคับประคอง
ประเมินการเจ็บปว ย
การสงั เกต
การเยยี่ มบา น
การสอบถามจากเครอื ขาย
การใช สือ่ สงั คม (social m
media)
การประเมนิ ครอบครวั
ประเมิน การจ
ทางสงั ค
ประเมนิ ความสุข ครอบค
ภาวะทางกาย
ประเมนิ ระดบั ผูป ว
การดูแลแบ
ประคบั ประค
จัดการ
คม
ครัว ประเมนิ ความพรอม
ของครอบครัว
วยทีไ่ ดรบั
บบ
คอง
วธิ กี ารดาํ เนนิ การ
•หาจุดแขง็ จุดออ น โอกาส
ประเมนิ ทาง ผปู วย
สงั คม
•การเสรมิ สรา งความเขม แ
การวเิ คราะห/ สังคมแกผปู ว ย
วางแผน
•การเชื่อมประสาน จัดหา
การดาํ เนนิ การ ใหผ ปู วยอยูในสภาพแวดล
ชว ยเหลือ ตามอยา งเหมาะสม
ผปู ว ย
การตดิ ตาม •ประเมินความเขม แขง็ ของ
ผล/ประเมินผล
ส และความเสย่ี งการดําเนินชวี ิตของ
แขง็ และเสรมิ สรา งระบบสนับสนุนทาง
าทรัพยากร สนบั สนุนผปู วย/ครอบครวั
ลอ มท่ีเหมาะสม/สามารถดําเนินชีวติ ได
งตัวผูปว ยเอง ครอบครัว
แนวทางการใหบริการของธนาคารเครอ่ื งมือ
ใหเ ปลา ใหผ อ นชาํ ร
•สาํ หรบั ผ
• โดยใหผูทไ่ี มส ามารถ
ชว ยเหลือตนเองได มีความ ศกั ยภาพ
จาํ เปนเรง ดวนทจ่ี ะตองรีบให ชว ยเหล
ความชว ยเหลอื เพอื่ ให ได
สามารถยงั ชีพอยไู ด เชน
รถเขน็ นงั่ ,walker,ไม
เทา
อ(อุปกรณก ารแพทย)
ระ ใหย ืม
ผทู ม่ี ี
พสามารถ • สาํ หรับผมู ฐี านะความ
ลือตนเอง เปน อยูดีกวา สองพวก
แรก โดยการใหบริการ
ในลักษณะนี้ ผขู อรับ
บริการตอ งสง ใชค นื
เคร่อื งมอื ,อุปกรณ ท่ี
ยมื ไป
ทรพั ยากรที่ใหย มื ใชใ นการดูแลท่บี า น
น
การเตรยี มความพรอ ม
การเสรมิ พลงั อาํ นาจ
Counseling Empowerm
ment Supportive
การเสรมิ พลงั อาํ นาจ