Harrison Principios de Medicina Interna (19 Ed.) Vol. 1

262 gastroparesia idiopática, algunos casos de dispepsia funcional son conse- CUADRO 543 Síntomas de alarma en la enfermedad por reflujo
cuencia de infecciones previas.
gastroesofágico

PARTE 2 Enfermedad ulcerosa En la mayor parte de pacientes con GERD no hay Odinofagia
destrucción del esófago. Sin embargo, en casi 5% de los casos se desarrollan Pérdida de peso inexplicable
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades úlceras esofágicas y algunas forman estenosis. Los síntomas no permiten la Vómito recurrente
diferenciación de la esofagitis erosiva, no erosiva o ulcerosa. Un pequeño Hemorragia gastrointestinal oculta o manifiesta
grupo de casos de dispepsia se originan de úlceras gástricas o duodenales. Ictericia
Las causas más comunes de enfermedad ulcerosa son infección por H. pylo- Masa palpable o adenopatía
ri y el uso de NSAID. Otras causas de úlceras gastroduodenales incluyen Antecedente familiar de tumor maligno gastrointestinal
enfermedad de Crohn (cap. 351) y síndrome de Zollinger-Ellison (cap.
348) por producción excesiva de gastrina por un tumor endocrino. eritema faríngeo y sibilancias. La regurgitación recurrente de ácido
puede causar trastornos de la dentición. La dispepsia puede causar
Cánceres Los pacientes con dispepsia a menudo buscan atención por dolor epigástrico o distensión abdominal.
temor a cáncer, pero pocos casos son a causa de neoplasias. El carcinoma
esofágico epidermoide ocurre más a menudo con el tabaquismo de larga La diferenciación de causas funcionales y orgánicas de indigestión
evolución o con el consumo de etanol. Otros factores de riesgo incluyen obliga a descartar ciertas características de la anamnesis y la exploración
ingestión previa de cáusticos, acalasia y la tilosis, que es un trastorno here- física. La odinofagia sugiere infección esofágica. La disfagia hace surgir
ditario. El adenocarcinoma esofágico por lo general se complica con el la posibilidad de obstrucción esofágica benigna o maligna. Otras carac-
reflujo de ácido prolongado. Casi 80% de los pacientes con GERD mues- terísticas de alarma incluyen pérdida de peso inexplicada, vómito recu-
tran metaplasia intestinal esofágica, lo que se conoce como metaplasia de rrente, hemorragia oculta o macroscópica, ictericia, tumoración palpable
Barrett, una enfermedad que predispone al adenocarcinoma esofágico o adenopatías y antecedente familiar de neoplasias gastrointestinales.
(cap. 109). Los cánceres gástricos incluyen adenocarcinoma, que es preva-
lente en ciertas sociedades asiáticas, así como el linfoma. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Como la indigestión es prevalente y la mayor parte de los casos son ocasio-
Otras causas Las infecciones esofágicas oportunistas, micóticas o virales, nados por GERD con dispepsia funcional, un principio general es realizar
pueden producir pirosis con mayor frecuencia que odinofagia. Otras cau- sólo las pruebas diagnósticas limitadas y dirigidas en individuos selectos.
sas de inflamación esofágica incluyen esofagitis eosinofílica y esofagitis
por píldoras. El cólico biliar se encuentra en el diagnóstico diferencial de Una vez que se han descartado factores de alarma (cuadro 54-3), los
dolor inexplicado de la porción superior del abdomen, pero la mayor par- pacientes con GERD típica no requieren valoración adicional y se tratan
te de los pacientes con cólico biliar reporta episodios agudos aislados de de manera empírica. Está indicada la endoscopia de tubo digestivo alto
dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o en el epigastrio más para descartar lesiones de la mucosa en casos de síntomas atípicos, sín-
que sensación de pirosis crónica, molestias o plenitud por dispepsia. Casi tomas que no responden al tratamiento antiácido o si hay factores de
20% de los pacientes con gastroparesia reportan predominio del dolor o de alarma. En casos de pirosis >5 años, en especial en pacientes >50 años
la molestia más que náusea y vómito. En 15 a 25% de los caucásicos des- de edad, se recomienda la endoscopia para detectar metaplasia de
cendientes del norte de Europa, ocurre deficiencia de lactasa intestinal Barrett. Los beneficios y la rentabilidad de este método no se han vali-
como causa de distensión abdominal y producción de gases, pero es más dado en estudios con grupo testigo. Se considera la medición ambulato-
común en individuos de raza negra y en asiáticos. La intolerancia a otros ria del pH esofágico utilizando el método del catéter o una cápsula
carbohidratos (p. ej., fructosa, sorbitol) produce síntomas similares. La endoscópica inalámbrica unida a la pared esofágica para síntomas resis-
proliferación bacteriana excesiva en el intestino delgado puede causar dis- tentes al tratamiento farmacológico y para síntomas atípicos como dolor
pepsia, a menudo relacionada con disfunción intestinal, distensión abdo- torácico inexplicado. Se solicita manometría esofágica de alta resolución
minal y malabsorción. La infiltración eosinófila de la mucosa duodenal se cuando se considera el tratamiento quirúrgico de GERD. Una presión
ha descrito en algunos individuos con dispepsia, en particular en síndrome baja en el esfínter esofágico inferior predice falla del tratamiento farma-
de molestia posprandial. Las enfermedades celiaca y pancreática (pancreati- cológico y proporciona las bases para realizar la cirugía. Una mala peris-
tis crónica, cánceres), de Ménétrier, infiltrativas (sarcoidosis, gastroenteritis talsis en el cuerpo esofágico hace surgir la probabilidad de disfagia
eosinófila), el carcinoma hepatocelular, la isquemia mesentérica, enferme- posoperatoria y sugiere la necesidad de aplicar una técnica quirúrgica.
dad tiroidea y paratiroidea y la tensión sobre la pared abdominal pueden El reflujo no ácido puede detectarse con pruebas de pH de impedancia
causar dispepsia. La sensibilidad al gluten en ausencia de enfermedad celia- esofágica en pacientes que no responden al tratamiento farmacológico.
ca se reporta como causa de síntomas inexplicados de la porción superior
del abdomen. Las causas extraperitoneales de indigestión incluyen insufi- Se recomienda la endoscopia de tubo digestivo alto como prueba
ciencia cardiaca congestiva y tuberculosis. inicial en pacientes con dispepsia inexplicada, >55 años de edad o que
tienen factores de alarma por incremento en el riesgo de cáncer y úlcera
ESTUDIO DEL PACIENTE en estos grupos de edad. Sin embargo, los datos endoscópicos en la
Indigestión dispepsia inexplicada incluyen esofagitis erosiva en 13% de los casos,
úlcera péptica en 8% y cáncer gástrico o esofágico en sólo 0.3%. El tra-
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA tamiento de pacientes <55 años de edad sin factores de alarma depende
Se requiere una anamnesis meticulosa. La GERD clásica produce piro- de la prevalencia local de la infección por H. pylori. En regiones con baja
sis, una sensación de calor subesternal que se desplaza hacia el cuello. La prevalencia de H. pylori (<10%) se recomienda un ciclo terapéutico de
pirosis a menudo se incrementa por el consumo de alimentos y puede cuatro semanas con antiácidos como inhibidores de la bomba de proto-
despertar al paciente. Los síntomas asociados incluyen regurgitación de nes (PPI, proton pump inhibitor). Si esto fracasa, a menudo se recomien-
líquido ácido o no ácido y la liberación refleja de secreciones salivales da un método de “ensayo y error”. Se establece el estado de infección por
de sabor salado en la boca. Los síntomas atípicos incluyen faringitis, H. pylori con la prueba de urea en aliento, medición de antígenos en
asma, tos, bronquitis, disfonía y dolor torácico que puede simular angi- heces o pruebas serológicas. Los pacientes positivos para H. pylori reci-
na. Algunos pacientes con reflujo ácido en las pruebas de pH esofágico ben tratamiento de erradicación de la infección. Si los síntomas se rela-
no reportan pirosis, pero notan dolor abdominal u otros síntomas. cionan con cualquiera de estos tratamientos, no se necesita intervención
adicional. Para pacientes en regiones con prevalencia alta de infección
Los pacientes con dispepsia por lo general reportan síntomas atribui- por H. pylori (>10%) se recomienda una prueba de un ciclo terapéutico
bles a la porción superior del abdomen que pueden estar relacionados inicial, con un régimen terapéutico subsiguiente con antiácidos para
con el consumo de alimentos, así como síndrome de molestias pospran- aquellos en quienes falle el tratamiento de erradicación de H. pylori o
diales o independientes del consumo de alimentos, como en el síndrome para los individuos negativos para la infección. En cada uno de estos
de dolor epigástrico. La dispepsia funcional se superpone con otros tras- subgrupos de pacientes se reserva la endoscopia de tubo digestivo alto
tornos lo que incluye GERD, colon irritable y gastroparesia idiopática. para aquellos cuyos síntomas no responden al tratamiento.

La exploración física en casos de GERD y dispepsia funcional por En algunos casos está indicado realizar pruebas adicionales. Si se
lo general es normal. En casos atípicos de GERD puede observarse observa hemorragia, la biometría hemática puede descartar anemia. Las
pruebas de función tiroidea o las mediciones de calcio pueden reali-
zarse en búsqueda de enfermedades metabólicas, mientras que estudios
serológicos específicos pueden sugerir enfermedad celiaca. Se solicitan

pruebas de función hepática y marcadores pancreáticos en busca de ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI 263
posibles enfermedades pancreaticobiliares. La ecografía, CT o MRI se
realizan si se encuentran anomalías. Se consideran pruebas de vacia- Definitivamente está indicada la erradicación de H. pylori sólo para la CAPÍTULO 54 Náusea, vómito e indigestión
miento gástrico para descartar gastroparesia por síntomas de dispepsia úlcera péptica y el linfoma gástrico de tejido linfoide relacionado con
que simulen dolor posprandial cuando fracasa la farmacoterapia y en la mucosa. La utilidad del tratamiento de erradicación en la dispepsia
algunos pacientes con GERD, en especial si se ha considerado el trata- funcional es limitada, aunque algunos casos (en particular con el síndro-
miento quirúrgico. Las pruebas en aliento después de la ingestión de me de dolor epigástrico) se relacionan con esta infección. Un metaaná-
carbohidratos detectan deficiencia de lactasa, intolerancia a otros carbo- lisis de 18 estudios clínicos con grupo testigo calculó una reducción del
hidratos o proliferación bacteriana excesiva en el intestino delgado. riesgo relativo de 10% con un intervalo de confianza de 95% de 6 al
14%, favoreciendo la erradicación de H. pylori en comparación con el
TRATAMIENTO INDIGESTIÓN placebo. La mayor parte de combinaciones farmacológicas (caps. 188 y
348) incluye 10 a 14 días de PPI o subsalicilato de bismuto en combina-
PRINCIPIOS GENERALES ción con los antibióticos. La infección por H. pylori se asocia con dismi-
Para la indigestión leve, la única intervención necesaria podría ser tran- nución de la prevalencia de GERD, en especial en individuos de edad
quilizar al paciente informándole que la valoración cuidadosa no reve- avanzada. Sin embargo, la erradicación de la infección no empeora los
ló una enfermedad orgánica grave. Si es posible, se interrumpen los síntomas de GERD. No existe consenso sobre ofrecer recomendaciones
fármacos que causan reflujo gastroesofágico o dispepsia. Los pacientes con respecto a la erradicación de H. pylori en individuos con GERD.
con GERD deben limitar el consumo de etanol, cafeína, chocolate y de
tabaco, por sus efectos en el LES. Otras medidas en caso de GERD inclu- FÁRMACOS QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD MOTORA DEL TUBO DIGESTIVO
yen una dieta con bajo contenido de grasa, evitar los bocadillos antes
de ir a la cama por la noche y elevar la cabecera de la cama. A los pa- Los procinéticos como la metoclopramida, eritromicina y domperidona
cientes con dispepsia funcional también se les recomienda reducir el tienen utilidad limitada en casos de GERD. El ácido γ -aminobutírico B
consumo de alimentos grasos, irritantes, y de cafeína y alcohol. (GABA-B) es un agonista de baclofeno que reduce la exposición esofá-
gica al líquido ácido y no ácido, al reducir la TLESR en 40%; este fármaco
Deben ofrecerse tratamientos específicos para enfermedades orgá- se ha propuesto para el reflujo ácido y no ácido resistente al tratamien-
nicas cuando esto sea posible. La cirugía es apropiada en casos de cólico to. Varios estudios han favorecido la eficacia de los fármacos que esti-
biliar; están indicados los cambios en la alimentación para la deficiencia mulan la función motora en la dispepsia funcional, pero las publicaciones
de lactasa o enfermedad celiaca. Las úlceras pépticas pueden curarse han tenido sesgos y los tamaños pequeños de las muestras han hecho
con regímenes específicos. Sin embargo, como la mayor parte de los surgir dudas con respecto a los beneficios reportados de estos fárma-
casos de indigestión son causados por GERD o por dispepsia funcional, cos. Algunos médicos sugieren que los pacientes con dolor posprandial
se utilizan fármacos que reducen el ácido gástrico, que modulan la mo- pueden responder de manera preferencial a los fármacos procinéticos.
tilidad intestinal o que disminuyen la sensibilidad gástrica. La buspirona, un agonista 5-HT1, puede mejorar algunos síntomas de
dispepsia funcional al incrementar la acomodación gástrica inducida
FÁRMACOS PARA NEUTRALIZAR EL ÁCIDO O PARA SUPRIMIR SU PRODUCCIÓN por los alimentos. La acotiamida favorece el vaciamiento gástrico y au-
Los fármacos que disminuyen o neutralizan el ácido gástrico a menudo menta la acomodación al incrementar la liberación de acetilcolina gástri-
se prescriben para casos de GERD. Los antagonistas de los receptores ca a través de antagonismo de los receptores muscarínicos e inhibición
H2 de la histamina, como cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina de la acetilcolinesterasa; se ha aprobado para la dispepsia funcional en
son útiles en la GERD leve a moderada. Para síntomas intensos o para Japón y se está estudiando en otras partes del mundo.
muchos casos de esofagitis erosiva o ulcerosa, se requieren los PPI
como omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol y OTRAS OPCIONES
dexlansoprazol; éstos inhiben la H+, K+-ATPasa y son más potentes que
los antagonistas H2. Hasta 33% de los pacientes con GERD no responde La cirugía antirreflujo (funduplicatura) para incrementar la presión del
a dosis estándar de PPI; casi 33% de estos pacientes no tienen reflujo esfínter esofágico inferior puede ofrecerse a pacientes jóvenes con
ácido mientras que 10% tienen enfermedad relacionada con persisten- GERD que requieren tratamiento de por vida, que tienen pirosis típica y
cia de ácido. Además, la pirosis por lo general responde mejor al trata- regurgitación, que responden a los PPI y que muestran evidencia de
miento con PPI que la regurgitación con los síntomas atípicos de GERD. reflujo ácido en la vigilancia del pH. La cirugía también es eficaz para
Algunos individuos responden a la duplicación de la dosis de PPI o al algunos casos de reflujo no ácido. Los pacientes que responden mal a la
añadir un antagonista H2 al momento de ir a la cama por la noche. Las funduplicatura incluyen aquellos con síntomas atípicos porque tienen
complicaciones poco frecuentes del tratamiento a largo plazo con PPI trastornos de la motilidad del cuerpo esofágico. La disfagia, la disten-
incluyen infección, diarrea (infección por Clostridium difficile o colitis sión abdominal y la gastroparesia son complicaciones de estos procedi-
microscópica), proliferación bacteriana excesiva en el intestino delgado, mientos a largo plazo; casi 60% de los pacientes desarrolla síntomas
deficiencia de nutrientes (vitamina B12, hierro, calcio), hipomagnesemia, recurrentes de GERD con el paso del tiempo. La utilidad y seguridad de
desmineralización ósea, nefritis intersticial y alteración de la absorción los procedimientos endoscópicos (ablación por radiofrecuencia, fundu-
de fármacos (p. ej., clopidogrel). Muchos pacientes que iniciaron el tra- plicatura transoral sin incisión) que incrementan la función de la barrera
tamiento con PPI pueden disminuirlo en forma gradual a antagonistas gastroesofágica no han mostrado beneficios duraderos para la GERD
H2 o cambiar a un esquema de tratamiento por razón necesaria. resistente al tratamiento.

Los fármacos que suprimen la producción de ácido también son efi- Algunos pacientes con fibrosis y dispepsia funcionales resistentes a
caces en pacientes selectos con dispepsia funcional. Un metaanálisis los tratamientos estándar pueden responder a la administración de anti-
de ocho estudios clínicos con grupo testigo calculó la razón de riesgo de depresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de sero-
0.86 con un intervalo de confianza de 95% de 0.78 a 0.95, lo que favore- tonina, aunque los estudios son limitados. Su mecanismo de acción
ce al tratamiento con PPI sobre el placebo. Los antagonistas H2 también involucra la reducción del procesamiento del dolor visceral en el encé-
mejoraron los síntomas en casos de dispepsia funcional; sin embargo, falo. La producción de gases y la distensión abdominal se encuentran
los estudios clínicos encontrados sobre estos fármacos tal vez se vean entre los síntomas más problemáticos en algunos pacientes con diges-
influidos por la inclusión de un gran número de pacientes con GERD. tión y pueden ser difíciles de tratar. La exclusión dietética de los ali-
mentos productores de gas como leguminosas y el uso de dimeticona
Los antiácidos son útiles para el control de GERD leve a corto plazo, o carbón activado puede proporcionar beneficios. Las dietas con bajo
pero son menos beneficiosos en casos graves a menos que se adminis- contenido de polisacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos
tren en dosis elevadas que ocasionen efectos secundarios (diarrea y y oligosacáridos (FODMAP) y los tratamientos para modificar la flora
estreñimiento con los fármacos que contienen magnesio y aluminio, intestinal (antibióticos no absorbibles, probióticos) reducen los sínto-
respectivamente). El ácido algínico en combinación con antiácidos mas de formación de gases en algunos pacientes con colon irritable.
forma una barrera flotante para el reflujo en pacientes con síntomas en No se ha demostrado la utilidad de estas dietas, antibióticos y probió-
posición erecta. El sucralfato, una sal de hidróxido de aluminio y octa- ticos en la dispepsia funcional. Los remedios herbolarios como STW 5
sulfato de sacarosa que amortigua el ácido y se une a la pepsina y las (Iberogast, una mezcla de nueve hierbas) son útiles en algunos pacien-
sales biliares, muestran eficacia en casos de GERD muy similar a la ob- tes con dispepsia. Los tratamientos psicológicos (p. ej., tratamiento
tenida con antagonistas H2. conductual, psicoterapia, hipnoterapia) pueden ofrecerse para la dis-
pepsia funcional resistente al tratamiento, pero no hay datos convin-
centes de su eficacia.

264 colon irritable (IBS, irritable bowel syndrome) y la diarrea y el estreñimien-
to crónicos.
55 Diarrea y estreñimiento
Michael Camilleri, Joseph A. Murray REGULACIÓN NERVIOSA

La inervación del intestino delgado y el colon es intrínseca y extrínseca; la

PARTE 2 La diarrea y el estreñimiento son trastornos sumamente frecuentes y, en primera, conocida también como sistema nervioso intestinal, comprende
conjunto, causan pérdidas enormes por morbilidad, productividad laboral las capas neuronales mientéricas, de la submucosa y la mucosa. La función
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades y consumo de recursos médicos. En todo el mundo hay más de 1 000 mi- de estas tres capas está modulada por las interneuronas, cuya actividad
llones de individuos que cada año sufren uno o más accesos de diarrea depende de algunas aminas o péptidos neurotransmisores, como acetilco-
aguda. De los 100 millones de estadounidenses que año tras año padecen lina, péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive intestinal peptide),
diarrea aguda, casi la mitad se ven obligados a restringir sus actividades, opioides, noradrenalina, serotonina, trifosfato de adenosina (ATP, adeno-
10% deben consultar al médico, alrededor de 250 000 tienen que ser hos- sine triphosphate) y óxido nítrico (NO, nitric oxide). El plexo mientérico
pitalizados y casi 5 000 (principalmente ancianos) fallecen. Se calcula que regula la función del músculo liso mediante células intermediarias con
la carga económica anual que esto supone para la sociedad supera los vein- actividad de marcapasos llamadas células intersticiales de Cajal; el plexo
te mil millones de dólares. La diarrea infecciosa aguda sigue siendo una de submucoso modifica la secreción, absorción y flujo sanguíneo mucoso. El
las causas más frecuentes de muerte en países en desarrollo, en particular sistema nervioso entérico recibe información de los nervios extrínsecos,
en niños y es motivo de 1.8 millones de fallecimientos cada año. La diarrea pero es capaz de controlar estas funciones de manera independiente.
aguda recurrente en niños de países tropicales causa enteropatía ambien-
tal, con impacto prolongado en el desarrollo físico e intelectual. La inervación extrínseca del intestino delgado y del colon forma parte
del sistema nervioso autónomo y también modula las funciones motora y
Por el contrario, el estreñimiento rara vez causa la muerte y es muy co- secretora. Los nervios parasimpáticos transmiten impulsos sensitivos de
mún en países desarrollados, lo que propicia la automedicación y en 33% vísceras excitadoras al intestino delgado y el colon. Las fibras parasimpáti-
de los casos consulta al médico. Las estadísticas poblacionales sobre dia- cas que viajan por el nervio vago llegan al intestino delgado y la zona
rrea y estreñimiento crónicos son más inciertas, tal vez por las definiciones proximal del colon, a través de ramas de la arteria mesentérica superior. La
y notificación variables, pero la frecuencia de ambos problemas también porción distal del colon recibe las fibras de los nervios parasimpáticos sa-
es grande. Las encuestas poblacionales en Estados Unidos señalan índices cros (S2-4), a través del plexo pélvico; dichas fibras transcurren a través de
de prevalencia de diarrea crónica de 2 a 7% y de estreñimiento crónico de la pared del colon en la forma de fibras intracolónicas ascendentes y llegan
12 a 19%; la frecuencia de este último es dos veces mayor en mujeres que (y en algunos casos incluyen) a la porción proximal del colon. Los princi-
en varones. La diarrea y el estreñimiento son dos de las dolencias que con pales neurotransmisores que estimulan la función motora son la acetilcoli-
mayor frecuencia llevan a consultar al internista y a los médicos generales na y las taquicininas, como la sustancia P. Los nervios simpáticos modulan
o familiares y ambas comprenden casi 50% de los casos que se refieren al las funciones motoras y llegan al intestino delgado y al colon junto a sus
gastroenterólogo. vasos arteriales. Los impulsos aferentes simpáticos que llegan al intestino
actúan principalmente al estimular los esfínteres e inhibir las fibras mus-
Aunque en un extremo del espectro, la diarrea y el estreñimiento pue- culares no esfintéricas. Las vías aferentes viscerales conducen los estímu-
den significar simplemente síntomas molestos, en el otro constituyen tras- los sensoriales procedentes del intestino hasta el sistema nervioso central
tornos graves que ponen en peligro la vida. Incluso un síntoma leve de este (SNC); al principio, esos impulsos discurren por las fibras simpáticas, pero
tipo puede ser el indicio de una lesión subyacente grave del tubo digestivo, al aproximarse a la médula espinal se separan, el soma de dichas fibras está
como el cáncer colorrectal, o de todo el organismo, como una enfermedad en los ganglios de las raíces dorsales y entra en las astas posteriores de la
tiroidea. Ante la heterogeneidad de sus causas y la posible gravedad de médula espinal. Los impulsos aferentes discurren entonces por el haz espi-
estos dos cuadros tan frecuentes, es indispensable que el médico conozca notalámico lateral y por la vía nociceptiva de los cordones posteriores para
la fisiopatología, los métodos de diagnóstico y las bases terapéuticas de la ir más allá del tálamo y tronco del encéfalo, hasta la ínsula y la corteza ce-
diarrea y el estreñimiento, a fin de prestar asistencia racional y rentable. rebral, donde finalmente son percibidos. Hay otras fibras aferentes que

hacen sinapsis en los ganglios prevertebrales y que modulan de forma re-

FISIOLOGÍA NORMAL fleja la motilidad intestinal, flujo sanguíneo y secreción.

Aunque la función principal del intestino delgado es la digestión y asimi- ABSORCIÓN Y SECRECIÓN DE LOS LÍQUIDOS EN EL INTESTINO
lación de nutrientes de los alimentos, éste y el colon tienen funciones im-
portantes para regular la secreción y absorción de agua y electrólitos, el Cada día entran en el tubo digestivo 9 L de líquidos en promedio; aproxi-
almacenamiento y transporte subsiguiente del contenido intraluminal en madamente 1 L de los líquidos residuales llega hasta el colon y con las
sentido distal y la recuperación de algunos nutrientes que no se absorben heces se excretan unos 200 mL/día. El colon tiene gran espacio en su inte-
en el intestino delgado después que el metabolismo bacteriano de los car- rior y gran capacidad funcional; puede recuperar hasta cuatro veces su
bohidratos permite salvar los ácidos grasos de cadena corta. En el cuadro volumen normal de 800 mL/día, siempre que la velocidad de avance del
55-1 se resumen las principales funciones motoras. Las alteraciones del contenido permita la resorción normal. Por tanto, el colon es capaz de com-
control de los líquidos y electrólitos contribuyen de manera importante al pensar en parte las alteraciones de la absorción o de la secreción de otros
desarrollo de la diarrea, y los trastornos de las funciones motora y senso- segmentos del intestino.
rial del colon producen cuadros muy prevalentes, como el síndrome de
En el intestino delgado y el colon, la absorción predominante de sodio es
CUADRO 551 Motilidad gastrointestinal normal: funciones en diferentes electrógena (o sea, puede medirse como una corriente iónica a través de la
niveles anatómicos membrana porque no hay una pérdida equivalente de un catión celular) y
la captación ocurre en la membrana apical; esto se compensa con las funcio-
Estómago e intestino delgado nes exportadoras de la bomba de sodio basolateral. Existen varias proteínas
de transporte activo en la membrana apical, sobre todo en el intestino delga-
MMC sincronizados en ayuno do, donde la entrada del ion de sodio está acoplada con los monosacáridos
(p. ej., glucosa a través del transportador SGLT1, o fructosa mediante el
Acomodación, trituración, mezcla y tránsito GLUT-5). Así, la glucosa sale por la membrana basal a través de una proteí-
na transportadora específica, GLUT-5, lo que genera un gradiente de con-
Estómago, 3 h en promedio centración de glucosa entre la luz y el espacio intercelular, que atrae agua y
electrólitos de manera pasiva desde la luz. Existen varios mediadores de ori-
Intestino delgado, 3 h en promedio gen nervioso o extranervioso que regulan el equilibrio de los líquidos y elec-
trólitos en el colon, como son los mediadores colinérgicos, adrenérgicos y
El reservorio ileal vacía el bolo serotoninérgicos. La angiotensina y la aldosterona también influyen en la
absorción por el colon, lo que indica que el desarrollo embrionario del epi-
Colon: mezcla, fermentación, absorción y tránsito irregulares telio del colon distal y de los túbulos renales tiene un mismo origen.

Ascendente y transverso: reservorios

Descendente: conducto MOTILIDAD DEL INTESTINO DELGADO
Sigmoide/recto: reservorio a voluntad
Abreviatura: MMC, complejo motor migratorio. Durante el ayuno, la motilidad del intestino delgado se caracteriza por un
fenómeno cíclico denominado complejo motor migratorio (MMC, migra-

ting motor complex), cuya función es eliminar del intestino delgado los anal interno gracias a la inervación simpática intrínseca y refleja. A medi- 265
residuos no digeribles de los alimentos (“ama de llaves” intestinal). Esta da que las contracciones del sigmoide y el recto, junto con el pujo (manio-
serie de contracciones estructuradas y propulsivas duran 4 min en prome- bra de Valsalva) que eleva la presión intraabdominal, aumentan la presión
dio, se repiten cada 60 a 90 min y suelen abarcar a todo el intestino delga- dentro del recto, el ángulo rectosigmoideo se abre más de 15°. La relaja-
do. Después de cada comida, el intestino delgado produce contracciones ción voluntaria del esfínter anal externo (músculo estriado inervado por el
de mezcla irregulares y de amplitud relativamente escasa, salvo en el íleon nervio pudendo) como respuesta a la sensación causada por la distensión
distal, donde aparecen contracciones potentes que, a intervalos, vacían el permite la evacuación de las heces. La defecación también puede retrasar-
íleon desplazando su contenido en la forma de bolos. se de forma voluntaria, por la contracción del esfínter externo del ano.

FUNCIONES DE RESERVORIO Y RECUPERACIÓN ILEOCÓLICA DIARREA CAPÍTULO 55 Diarrea y estreñimiento

El íleon en su porción distal funciona como un reservorio que se vacía de DEFINICIÓN
forma intermitente por el desplazamiento de bolos. De ese modo, hay tiem-
po para que los líquidos, los electrólitos y los nutrientes puedan reutilizarse. La diarrea se define, en sentido amplio, como la expulsión de heces no
Las haustras, al segmentar el colon y crear compartimientos, facilitan la formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defeca-
mezcla, la retención de residuos y el espesamiento de las heces. Se ha iden- ción. Para un adulto que consuma una dieta de características principal-
tificado con frecuencia cada vez mayor la interacción íntima entre la fun- mente occidentales, una cantidad de heces superior a 200 g/día puede
ción del colon y la ecología luminal. Las bacterias residentes en dicho considerarse, en general, como diarreica. Se puede definir como diarrea
órgano son necesarias para la digestión de carbohidratos no absorbidos que aguda la que dura menos de dos semanas, diarrea persistente si dura de dos
llegan al colon, incluso en personas sanas y de este modo constituyen una a cuatro semanas y diarrea crónica la que dura más de cuatro semanas.
fuente vital de nutrientes para la mucosa. En circunstancias normales la
flora del colon también “mantiene a raya” a los patógenos, por diversos Existen dos cuadros frecuentes en los cuales se evacua una cantidad
mecanismos. En estado normal, las porciones ascendente y transversa del total de heces menor de 200 g/día y que es necesario distinguir de la dia-
colon hacen las veces de reservorios (tránsito de 15 h, en promedio), mien- rrea, ya que los algoritmos diagnósticos y terapéuticos de ambos son dife-
tras que el colon descendente actúa como un conducto de paso (tránsito de rentes. La pseudodiarrea, o evacuación frecuente de pequeños volúmenes
3 h, en promedio). El colon actúa eficazmente en la conservación del sodio de heces, a menudo se acompaña de urgencia rectal, tenesmo o una sen-
y el agua, función que es muy importante en los pacientes con pérdida de sación de evacuación incompleta; este síntoma acompaña al IBS o a la
sodio, en quienes el intestino delgado por sí solo es incapaz de conservar el proctitis. El otro es la incontinencia fecal, o evacuación involuntaria del
equilibrio de dicho mineral. Los trastornos de la función de reservorio del contenido del recto, causada predominantemente por trastornos neuro-
colon proximal, o de la función propulsora del colon descendente, pueden musculares o algún problema estructural de la región anorrectal. La dia-
producir diarrea o estreñimiento. Del mismo modo puede presentarse es- rrea y el tenesmo, en particular si son intensos, pueden producir o agravar
treñimiento a causa de trastornos del reservorio rectal o sigmoideo, que por la incontinencia. La pseudodiarrea y la incontinencia fecal se observan
lo común se deben a alguna alteración funcional del piso de la pelvis, esfín- con la misma frecuencia o mayor aún que la diarrea crónica y siempre
ter anal, la coordinación de la defecación o deshidratación. debe tenerse en cuenta su posible presencia en los pacientes que se quejan
de “diarrea”. La diarrea por rebosamiento a veces surge en personas en
MOTILIDAD Y TONO DEL COLON asilos y se origina por retención fecal; se puede identificar de modo fácil
por el tacto rectal. En general, la anamnesis y la exploración física minu-
El MMC del intestino delgado no pasa al colon, salvo en raras ocasiones. ciosas permiten distinguir dichos cuadros de la verdadera diarrea.
Sin embargo, las contracciones fásicas o de corta duración mezclan el
contenido del colon y, a veces, las contracciones propagadas de gran am- DIARREA AGUDA
plitud (HAPC, high-amplitude propagated contractions) (>75 mmHg) im-
plican movimientos masivos, los cuales recorren todo el colon y se Más de 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos;
producen unas cinco veces al día, por lo general al despertarse el indivi- estos casos se manifiestan a menudo por vómito, fiebre y dolores abdomi-
duo por la mañana y después de las comidas. El aumento en la frecuencia nales. El restante 10% se debe a fármacos, ingestión de sustancias tóxicas,
de HAPC puede ocasionar diarrea o urgencia rectal. Las contracciones deslices alimenticios, isquemia y otros trastornos.
predominantemente fásicas son irregulares, no propulsivas y su función
es la de “mezclar”. Agentes infecciosos La mayor parte de las diarreas infecciosas se transmi-
te por vía fecal-oral o, con mayor frecuencia, al consumir alimentos o agua
El tono del colon consiste en un estado de semicontracción basal o de contaminados con microorganismos patógenos que están en las heces de
fondo a la que se sobreañaden las contracciones fásicas (que por lo común humanos o de animales. En las personas con buena respuesta inmunitaria,
duran menos de 15 s). El tono es un cofactor importante de la capacitancia la flora fecal saprófita, que abarca a más de 500 especies taxonómicamente
(acomodación al volumen) y de la sensibilidad del colon. distintas, rara vez produce diarrea y en realidad puede desempeñar una
función protectora, impidiendo la proliferación de agentes patógenos con-

MOTILIDAD POSPRANDIAL DEL COLON En reposo Durante el esfuerzo

Las contracciones fásicas y tónicas del Pubis
colon aumentan durante 2 h, aproxima-
damente, después de las comidas. La Músculo puborrectal Cóccix
primera fase (unos 10 min) está media-
da por el nervio vago y se estimula por Ángulo Ángulo
la distensión mecánica del estómago. La anorrectal
respuesta ulterior del colon requiere un Esfínter anal anorrectal
estímulo calórico (p. ej., consumo de al Descenso del suelo pélvico
menos 500 kcal) y por lo menos en par- externo Esfínter anal
te está mediada por hormonas, como la
gastrina y la serotonina. A interno B

DEFECACIÓN FIGURA 551. Corte sagital del ano y recto (A) en reposo y (B) durante el esfuerzo para defecar. La continencia
fecal se conserva por la sensibilidad normal del recto y la contracción tónica del esfínter anal interno y el músculo
La contracción tónica del músculo pubo- puborrectal, que rodea el recto y conserva el ángulo anorrectal entre 80 y 110°. En la defecación se relajan los músculos
rrectal, que forma un cabestrillo suspen- del suelo de la pelvis (incluido el puborrectal) y el ángulo mencionado se endereza 15° como mínimo y el perineo
sorio alrededor de la unión anorrectal, desciende 1.0 a 3.5 cm. El esfínter anal externo también se relaja y aminora la presión que ejerce en el conducto anal.
es importante para mantener la conti- (Con autorización de A Lembo, M Camilleri: N Engl J Med 349;1360, 2003.)
nencia; durante la defecación, los ner-
vios parasimpáticos sacros relajan este
músculo y ayudan a enderezar el ángulo
anorrectal (fig. 55-1). La distensión del
recto relaja transitoriamente el esfínter

266 sumidos. Las perturbaciones de la flora por acción de antibióticos pueden un estado diarreico más intenso y prolongado y, en particular en los

ocasionar diarrea al disminuir la función digestiva o al permitir la prolife- pacientes con sida, se desarrollan infecciones por oportunistas, como las

ración de patógenos como Clostridium difficile (cap. 161). La lesión o originadas por especies de Mycobacterium, a ciertos virus (citomegalovi-

infección aguda se presenta cuando el agente patógeno consumido supera rus, adenovirus y del herpes simple), y a algunos protozoarios (Cryptos-

a las defensas inmunitarias y no inmunitarias (ácido gástrico, enzimas poridium, Isospora belli, Microsporidia y Blastocystis hominis) (cap. 226).

digestivas, secreción de moco, peristaltismo y flora saprófita supresora) de En los sujetos con sida, los agentes que se transmiten por contagio vené-

las mucosas digestivas del hospedador. Gracias a los vínculos conocidos reo a través del recto (p. ej., Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum,

que muestran los datos clínicos con agentes enteropatógenos específicos, Chlamydia) pueden facilitar el desarrollo de proctocolitis. Los individuos

se cuenta a veces con algunas pistas diagnósticas. con hemocromatosis están predispuestos especialmente a padecer infec-

En Estados Unidos se conocen los siguientes grupos de alto riesgo: ciones invasoras e incluso letales por especies entéricas como Vibrio y

PARTE 2 1. Viajeros. Casi 40% de los turistas que llegan a las regiones endémicas Yersinia, y es importante que no consuman pescado crudo.
de América Latina, África y Asia sufren la llamada diarrea del viajero, 4. Personal de las guarderías y sus familiares. En estos casos, conviene
que principalmente se debe a Escherichia coli enterotoxígena o entero-
agregada y también a Campylobacter, Shigella, Aeromonas, norovirus, recordar que son muy frecuentes las infecciones por Shigella, Giardia,
Coronavirus y Salmonella. Quienes viajan a Rusia (en particular a San Cryptosporidium, rotavirus y otros agentes.
Petersburgo) están más expuestos a padecer diarreas originadas por 5. Personas que residen en centros de asilo. La diarrea infecciosa es una de
Giardia; quienes visitan Nepal pueden contagiarse por Cyclospora. Las las clases más frecuentes de infecciones nosocomiales en muchos hos-
personas que hacen excursiones, acampan o nadan en parques natura- pitales y en los centros de cuidado a largo plazo; los agentes causales
les pueden adquirir una infección por Giardia. Las personas que viajan son muy variados, pero el más frecuente es Clostridium difficile. Algu-
en cruceros de barcos también pueden padecer brotes de gastroenteri- nas veces este agente infecta a personas sin antecedente de haber usado
antibióticos y puede adquirirse fuera de un hospital.

tis causadas por agentes como el norovirus. La fisiopatología que explica la diarrea aguda por agentes infecciosos ori-

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades 2. Personas que han consumido determinados alimentos. La diarrea que gina manifestaciones clínicas específicas que pueden tener utilidad diagnós-

resulta poco después de haber comido en un día de campo, banquete o tica (cuadro 55-2). Se observa diarrea acuosa abundante secundaria a

restaurante sugiere infección por Salmonella, Campylobacter o Shigella hipersecreción del intestino delgado cuando se han ingerido toxinas bacte-

proveniente del pollo; E. coli enterohemorrágica (O157:H7) de la carne rianas preformadas, bacterias productoras de enterotoxinas y patógenos ca-

molida cruda; Bacillus cereus del arroz frito u otros alimentos recalenta- paces de adherirse al intestino. En los dos primeros casos, la diarrea puede

dos; Staphylococcus aureus o Salmonella de la mayonesa o crema; Salmo- presentarse súbitamente en cuestión de horas y se acompaña de vómito in-

nella de los huevos; Listeria de alimentos crudos o quesos blandos, y tenso con fiebre mínima o nula; en el tercero suele haber menos vómito,

especies de Vibrio, Salmonella o hepatitis A aguda de mariscos, especial- mayor distensión o más dolores cólicos abdominales y fiebre más alta. Todos

mente cuando son crudos. En Estados Unidos, los departamentos estata- los microorganismos invasores y que elaboran citotoxinas producen fiebre

les de salud han publicado comunicados referentes a las enfermedades alta y dolores abdominales. Con frecuencia las bacterias invasoras y Enta-

relacionadas con alimentos, de origen nacional o extranjero, pero que al moeba histolytica producen diarrea sanguinolenta (llamada disentería). Las

final causan epidemias en dicho país (p. ej., la epidemia con Cyclospora de bacterias del género Yersinia invaden la mucosa del íleon terminal y del co-

2013 en los estados del medio oeste causada por ensaladas empacadas). lon proximal y puede causar dolores abdominales especialmente intensos,

3. Personas con inmunodeficiencias. Las personas que padecen inmunodefi- con dolor a la palpación del abdomen, al grado de simular apendicitis aguda.

ciencias primarias (p. ej., déficit de IgA, hipogammaglobulinemia varia- Finalmente, la diarrea infecciosa puede acompañarse de síntomas gene-

ble común, enfermedad granulomatosa crónica) o lo que es mucho más rales. Las infecciones por Salmonella, Campylobacter, Shigella y Yersinia

frecuente, un estado de inmunodeficiencia secundaria, como en los muchas veces se acompañan de artritis reactiva (antiguamente conocida

ancianos, el sida o el tratamiento con inmunodepresores, están expuestos como síndrome de Reiter), artritis, uretritis y conjuntivitis. La yersiniosis

a padecer diarrea. Los patógenos intestinales habituales suelen producir también puede causar pericarditis, glomerulonefritis y tiroiditis autoin-

CUADRO 552 Relación entre los aspectos biopatológicos de los agentes causales y el cuadro clínico de la diarrea infecciosa aguda

Aspecto biopatológico/agentes Periodo de Dolor Fiebre Diarrea
incubación Vómito abdominal
Sustancias toxígenas 3-4+, acuosa
Toxina preformada 1-8 h 3-4+ 1-2+ 0-1+
Bacillus cereus, S. aureus, 8-24 h 2-4+ 3-4+, acuosa
Clostridium perfringens 1-2+ 0-1+
8-72 h 1-3+ 0-2+ 1-2+, acuosa, babosa
Enterotoxina 3-4+ 1-2+
Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxígena, Klebsiella 1-8 días 0-1+ 3-4+ 1-2+ 1-3+, por lo común acuosa y a
pneumoniae, especies de Aeromonas veces sanguinolenta
1-3 días 0-1+
Enteroadherentes 1-3+, al principio acuosa y
E. coli enteropatógena y enteroadherente, miembros de pronto sanguinolenta
Giardia, criptosporidiosis, helmintos
1-3+, acuosa
Productores de citotoxina 1-4+, acuosa o sanguinolenta
Clostridium difficile
1-2+, sanguinolenta
E. coli hemorrágica 12-72 h 0-1+

Microrganismos invasores 1-3 días 1-3+ 2-3+ 3-4+
Inflamación mínima 0-3+ 2-4+ 3-4+
Rotavirus y agente de norovirus 12 h-11
días 0-1+ 3-4+ 3-4+
Inflamación variable
Salmonella, Campylobacter y especies de Aeromonas, Vibrio 12 h-8 días
parahaemolyticus, Yersinia

Inflamación intensa
Especies de Shigella, E. coli enteroinvasora y Entamoeba histolytica

Fuente: Con autorización de DW Powell, en T Yamada (ed): Textbook of Gastroenterology and Hepatology, 4th ed. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2003.

munitaria. Asimismo, E. coli enterohemorrágica (O157:H7) y Shigella 267
pueden causar síndrome hemolítico-urémico que produce gran mortalidad.
En la actualidad se ha identificado al síndrome de colon irritable posinfec- Diarrea aguda
cioso como complicación de la diarrea infecciosa. De igual manera, la gas-
troenteritis aguda puede preceder al diagnóstico de celiaquía o enfermedad Anamnesis y Posiblemente
de Crohn. La diarrea aguda también puede ser un signo importante de exploración física no infecciosa
varias infecciones generalizadas, como hepatitis vírica, listeriosis, legione-
losis y síndrome de choque tóxico. Posiblemente Valorar y tratar con
infecciosa base en los resultados
Otras causas Es probable que los efectos secundarios de los fármacos sean
la causa no infecciosa más frecuente de diarrea aguda y esta relación se Leve Moderada Intensa
puede sospechar si el consumo del fármaco coincide en el tiempo, con el (no causa (alteración (causa
inicio de los síntomas. Aunque hay muchos fármacos capaces de producir restricciones) de actividades) incapacidad)
diarrea, algunos de los señalados con mayor frecuencia son los antibióticos,
antiarrítmicos cardiacos, antihipertensivos, antinflamatorios no esteroi- Emprender restitución de líquidos y electrólitos CAPÍTULO 55 Diarrea y estreñimiento
deos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs), algunos antidepresi-
vos, los antineoplásicos, broncodilatadores, antiácidos y laxantes. La colitis Observar Fiebre de 38.5° o mayor, heces sanguinolentas,
isquémica, con oclusión o sin ella, suele presentarse en personas de más de mayor número de leucocitos en heces,
50 años y muchas veces se manifiesta por dolor agudo en la parte inferior hospedador inmunodeficiente o anciano
del abdomen, seguido de diarrea, originalmente líquida y abundante, y
después sanguinolenta y suele ocasionar lesiones inflamatorias agudas del Muestra Persiste* Estudios
colon descendente y del sigmoides, pero no afecta al recto. También puede Sí† microbiológicos
originarse diarrea aguda acompañada de diverticulitis del colon y enferme- resolución No
dad del injerto contra el hospedador. A veces se observa diarrea aguda, a de heces
menudo acompañada de alteración importante del estado general, des-
pués de consumir productos tóxicos, como insecticidas organofosforados, Antidiarreicos Se identifica
amanita y otras setas y arsénico, así como toxinas ambientales preforma- Muestra Persiste* un patógeno
das presentes en ciertos pescados, como la intoxicación denominada resolución
ciguatera y la debida a la ingestión de peces escómbridos. El cuadro clínico No Sí†
de la anafilaxia inmediata a los alimentos es similar. Los trastornos que
originan diarrea crónica también pueden confundirse al principio con Tratamiento Escoger
diarrea aguda. Así ocurre en la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD,
inflammatory bowel disease) y en algunas otras diarreas inflamatorias cró- empírico + valoración tratamiento
nicas que pueden tener un comienzo repentino en vez de insidioso y pre-
sentan las mismas manifestaciones que una infección. ulterior específico

ESTUDIO DEL PACIENTE FIGURA 552. Algoritmo para tratar la diarrea aguda. Pensar en la farmacote-
rapia empírica antes de la valoración, que incluirá (*)metronidazol y (†)quinolona.
Diarrea aguda
si se han administrado antibióticos), E. histolytica, Cryptosporidium,
Las medidas que deben tomarse para valorar la diarrea aguda depen- Campylobacter y otros. Si no se identifica algún factor patógeno en el
den de su gravedad, su duración y de diversos factores del hospedador estudio de las heces puede estar indicada una sigmoidoscopia con
(fig. 55-2). La mayor parte de los episodios de diarrea aguda son leves instrumento flexible para tomar muestras de biopsia y la endoscopia
y ceden de manera espontánea, por lo que no justifican los gastos ni la de la zona superior del tubo digestivo, con aspiración del contenido
posible morbilidad que acompaña a las intervenciones diagnósticas y duodenal y con toma de material para biopsia. La diarrea variedad
farmacológicas. Sin embargo, la valoración de la diarrea está indicada Brainerd es una entidad que se ha identificado con frecuencia cada vez
en los siguientes casos: diarrea profusa con deshidratación, si las heces mayor y que consiste en un episodio de comienzo repentino que per-
contienen sangre macroscópica, cuando la fiebre es >38.5°C, o persiste siste como mínimo cuatro semanas, pero a veces dura uno a tres años
>48 h sin mejorar, uso reciente de antibióticos, si hay nuevos brotes en y según expertos es de origen infeccioso. Pudiera provenir de la infla-
la comunidad, cuando existe dolor abdominal intenso en pacientes mación sutil de la porción distal del intestino delgado o proximal del
mayores de 50 años y si la diarrea afecta a los ancianos (de 70 años o colon.
mayores) o a sujetos con inmunodepresión. En algunos casos de dia-
rrea febril de intensidad moderada con leucocitos fecales (o con incre- En los pacientes con diarrea persistente y sin causa conocida puede
mento de las concentraciones de proteínas leucocíticas en heces) o con estar indicado el examen anatómico por sigmoidoscopia, colonoscopia
la presencia de sangre macroscópica, podría omitirse la valoración o tomografía computarizada (CT, computed tomography) abdominal
diagnóstica y probar en su lugar el tratamiento empírico con antibió- (u otras técnicas de imágenes), con el fin de descartar IBD, o también
ticos (véase más adelante). como medida inicial en los pacientes con una presunta diarrea aguda
no infecciosa, como la que podría causar la colitis isquémica, la diver-
La prueba diagnóstica esencial cuando se sospecha diarrea infeccio- ticulitis o la obstrucción intestinal incompleta.
sa aguda e intensa es el análisis microbiológico de las heces. Las técni-
cas incluyen cultivo de bacterias y virus patógenos, examen directo en TRATAMIENTO DIARREA AGUDA
busca de parásitos o sus huevos e inmunoanálisis para detectar las to-
xinas bacterianas (C. difficile) o los antígenos víricos (rotavirus) y En todas las diarreas agudas, la restitución de líquidos y electrólitos
protozoarios (Giardia, E. histolytica). Los vínculos clínico-epidemioló- tiene importancia esencial. En los casos leves puede ser suficiente el
gicos antes citados ayudan a orientar el estudio. Si se considera que aporte exclusivo de líquidos. Si la diarrea es intensa y para evitar la
participa un determinado patógeno o un grupo de posibles patógenos deshidratación, que es la principal causa de muerte, habrá que admi-
no será preciso practicar todo el conjunto de pruebas, pero en algunos nistrar inmediatamente soluciones con azúcar y electrólitos (bebidas
casos convendrá hacer cultivos especiales, por ejemplo, para identifi- para deportistas o un preparado similar) por vía oral. En los pacientes
car E. coli enterohemorrágica o de otros tipos, o las especies de Vibrio con deshidratación intensa, en particular en lactantes y ancianos, se
y de Yersinia. El diagnóstico molecular de los agentes patógenos se necesita la rehidratación por vía intravenosa.
puede lograr por identificación de las secuencias características del
DNA, y con las técnicas de micromatriz génica, se podría disponer de En la diarrea de grado moderado, sin fiebre ni sangre en las heces, la
un método de diagnóstico más rápido, sensible, específico y rentable. loperamida, que inhibe la secreción y la motilidad intestinal, puede
aliviar los síntomas. No obstante, es mejor no usar este tipo de fárma-
La diarrea persistente suele originarse por Giardia (cap. 247), pero cos en los pacientes con disentería febril, porque pueden agravar o
hay que pensar también en otros agentes, como C. difficile (sobre todo

268 prolongar la duración de la diarrea. El subsalicilato de bismuto puede CUADRO 553 Causas principales de diarrea crónica, con base
aliviar el vómito y la diarrea, pero no debe administrarse a los pacientes
en el mecanismo fisiopatológico predominante
con inmunodepresión, ante el riesgo de encefalopatía por bismuto.

El uso prudente de los antibióticos está indicado en casos selectos Causas secretoras

de diarrea aguda y pueden disminuir su intensidad y duración (fig. 55- Laxantes estimulantes exógenos
2). Muchos médicos tratan de manera empírica (sin valoración diag- Ingestión de etanol por tiempo prolongado
nóstica) a los pacientes con disentería febril moderada o grave con una Otros fármacos y toxinas
quinolona, como ciprofloxacino (500 mg cada 12 h durante tres a cinco

días). También se puede pensar en el tratamiento empírico con metro- Laxantes endógenos (ácidos biliares dihidroxilados)

nidazol (250 mg cada 6 h durante siete días) cuando se sospecha giar- Diarrea secretora idiopática

diosis. La elección de los antibióticos y la dosificación dependen de Algunas infecciones bacterianas
cada microorganismo específico, patrones geográficos de resistencia y Ablación, enfermedad o fístula intestinal (↓ absorción)
los cuadros patológicos que se diagnostican (caps. 160, 186 y 190- Obstrucción parcial del intestino o retención fecal
196). Se descubra o no el microorganismo causal, los antibióticos están

PARTE 2 indicados en los pacientes con inmunodepresión, en quienes tienen Tumores hormonógenos (carcinoide, vipoma, cáncer de la médula tiroidea,
válvulas cardiacas mecánicas o injertos vasculares recientes, y en los mastocitosis, gastrinoma, adenoma velloso colorrectal)

ancianos. El subsalicilato de bismuto reduce la frecuencia de la diarrea Enfermedad de Addison

del viajero. La profilaxia con antibióticos está indicada en algunos pa- Defectos congénitos de la absorción de electrólitos

cientes que viajan a países de alto riesgo en los que es fácil presentar Causas osmóticas
diarreas que pueden ser graves, como ocurre en los casos de inmuno- Laxantes osmóticos (Mg2+, PO4–3, SO4–2)
depresión, de IBD, hemocromatosis o de aclorhidria gástrica. El cipro-

floxacino, azitromicina o rifaximina pueden reducir la diarrea bacteriana Deficiencias de lactasa y otros disacáridos

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades del viajero hasta en 90% de los casos, si bien la rifaximina no se debe Carbohidratos no absorbibles (sorbitol, lactulosa, polietilenglicol)
utilizar en la infección invasiva sino como tratamiento de la diarrea del Intolerancia al gluten y FODMAP
viajero no complicada. Por último, los médicos deben tener enorme Causas por esteatorrea
cuidado para identificar si está en marcha un brote de cuadros diarrei-

cos y alertar a las autoridades de sanidad inmediatamente para así Mala digestión intraluminal (insuficiencia exocrina pancreática, proliferación

aminorar la magnitud del ataque en la población. bacteriana, cirugía bariátrica y hepatopatía)

DIARREA CRÓNICA Malabsorción por mucosa (esprue celiaco, enfermedad de Whipple, infec-
Cuando la diarrea dura más de cuatro semanas es preciso valorarla para ciones, abetalipoproteinemia, isquemia, enteropatía por fármacos)
descartar algún trastorno subyacente grave. A diferencia de la diarrea aguda,
la mayor parte de las múltiples causas de la diarrea crónica no son infeccio- Obstrucción posmucosa (obstrucción linfática primaria o secundaria)
sas. La clasificación de las diarreas crónicas según su mecanismo fisiopatoló-
gico facilita la estrategia racional para tratarlas, aunque muchas enfermedades Causas inflamatorias
causan dicho problema por varios mecanismos (cuadro 55-3).
Enteropatía inflamatoria idiopática (colitis ulcerosa de Crohn crónica)
Diarrea secretora Las diarreas secretoras se deben a alteraciones del trans- Colitis linfocítica y colagenosa
porte de los líquidos y electrólitos a través de la mucosa intestinal. Clínica- Trastornos inmunitarios de la mucosa (inmunodeficiencias primarias o
mente se caracterizan por ser muy voluminosas, acuosas, por lo general
indoloras y persistentes a pesar del ayuno. Como no hay malabsorción de secundarias, alergia a alimentos, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad
solutos, la osmolaridad fecal depende de la normalidad de los electrólitos de injerto contra hospedador
endógenos sin que exista diferencia osmótica fecal. Infecciones (bacterias, virus y parásitos invasores, diarrea de Brainerd)
Lesión por radiación
Cánceres de vías gastrointestinales

Trastornos de la motilidad como causa

FÁRMACOS Los efectos secundarios de los fármacos y los productos tóxicos Síndrome del colon irritable (incluye IBS posinfeccioso)
que se consumen en forma continuada son la causa más frecuente de las Neuromiopatías viscerales
diarreas secretoras crónicas. Hay cientos de fármacos, como los que se ad- Hipertiroidismo
quieren con receta o sin ella (véase el apartado anterior “Otras causas” en Fármacos (procinéticos)
“Diarrea aguda”), capaces de producir diarrea. También hay que tener en Estado ulterior a vagotomía
cuenta el consumo habitual o subrepticio de laxantes estimulantes del peris- Causas simuladas
taltismo, como el sen, la cáscara sagrada, el bisacodilo y el aceite de ricino. El Síndrome de Münchausen
consumo de etanol por tiempo prolongado puede causar diarrea secretora al Trastornos de la alimentación
lesionar el enterocito y disminuir por ese mecanismo la absorción de agua y Causas yatrógenas
sodio, además de apresurar el tránsito y de provocar otras alteraciones. La Colecistectomía
ingestión involuntaria de ciertos tóxicos ambientales, como el arsénico, pue- Ablación de íleon
de causar formas crónicas de diarrea. En ocasiones, algunas infecciones bac-
terianas pueden persistir y producir, además, una diarrea de tipo secretor.

ABLACIÓN INTESTINAL, ENFERMEDADES DE LA MUCOSA O FÍSTULAS ENTEROCÓLICAS Las Cirugía bariátrica
situaciones mencionadas pueden causar diarrea de tipo secretor al dismi- Vagotomía, funduplicación
nuir la superficie necesaria para que se reabsorban los líquidos y electróli-
tos secretados. A diferencia de otras diarreas secretoras, la ocasionada por Abreviatura: FODMAP, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables.
estos trastornos tiende a empeorar con los alimentos. En algunas enferme-
dades, como en la ileítis de Crohn o tras la ablación intestinal en la que Una causa alternativa de BAD es una variación genética en estas proteínas
quedan menos de 100 cm de íleon terminal, los dihidroxiácidos biliares receptoras (β-cloto y factor de crecimiento de fibroblastos 4) en el hepato-
pueden dejar de absorberse y estimular la secreción en el colon (diarrea cito, que en condiciones normales median el efecto de FGF-19. La disfun-
colorreica). Este mecanismo puede facilitar el desarrollo de la llamada dia- ción de estas proteínas impide la inhibición de FGF-19 sobre la síntesis de
rrea secretora idiopática o diarrea por ácidos biliares (BAD, bile acid diarr- ácidos biliares en el hepatocito.
hea), que produce malabsorción funcional de los ácidos biliares, con íleon
terminal de aspecto normal. Esta malabsorción idiopática de ácidos biliares La obstrucción parcial del intestino, la estenosis de un estoma intestinal
(BAM, bile acid malabsorption) es la causa de 40% de las diarreas crónicas o la retención fecal, paradójicamente pueden producir evacuación volu-
inexplicables. La retroalimentación negativa deficiente de la síntesis de minosa, por hipersecreción.
ácidos biliares a causa del factor 19 del crecimiento de fibroblastos (FGF-
19) producido por los enterocitos provoca mayor síntesis de ácidos biliares HORMONAS Aunque no son frecuentes, el ejemplo clásico de una diarrea
que excede la capacidad de reabsorción ileal normal, que produce BAD. secretora es la diarrea mediada por hormonas. Los tumores carcinoides me-
tastásicos del tubo digestivo o, en ocasiones, los carcinoides bronquiales pri-

marios pueden producir diarrea acuosa aislada o acompañada de otras INTOLERANCIA AL TRIGO Y FODMAP La diarrea crónica, distensión y dolor ab- 269
manifestaciones del síndrome carcinoide, como episodios de hiperemia cu- dominal son síntomas de la intolerancia al gluten no celiaca (que se asocia
tánea, sibilancias, disnea y lesiones valvulares de las cavidades derechas del con la disfunción de la barrera intestinal o colónica) e intolerancia a los CAPÍTULO 55 Diarrea y estreñimiento
corazón. La diarrea se debe a la entrada en la circulación de potentes secre- oligosacáridos, los disacáridos, los monosacáridos y los polioles fermenta-
tagogos intestinales como serotonina, histamina, prostaglandinas y varias bles (FODMAP, fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccha-
cininas. En raras ocasiones se observan lesiones cutáneas con aspecto de rides and polyols). Estos últimos efectos representan la interacción entre el
pelagra consecutivas a una sobreproducción de serotonina, con la pérdida microbioma del tubo digestivo y los nutrientes.
de niacina. El gastrinoma, uno de los tumores neuroendocrinos más fre-
cuentes, se manifiesta casi siempre por úlceras pépticas resistentes, pero en Causas esteatorreicas La malabsorción de grasas puede ocasionar expul-
un tercio de los casos produce diarrea y en un 10% este síntoma puede ser sión de heces diarreicas grasosas, de difícil eliminación y fétidas que suele
la única manifestación clínica. La mayor parte de las veces la diarrea surge acompañarse de pérdida de peso y carencias nutricionales originadas por
por digestión deficiente de las grasas porque el pH intraduodenal bajo in- la malabsorción simultánea de aminoácidos y vitaminas. El aumento de
activa las enzimas pancreáticas, pero también hay varios secretagogos que volumen de las heces depende de los efectos osmóticos de los ácidos gra-
se liberan con la gastrina y que pueden influir. El síndrome de la diarrea sos, particularmente después de hidroxilación bacteriana y, en menor grado,
acuosa con hipopotasemia y aclorhidria, llamado también cólera pancreáti- por la masa excesiva de grasa neutra. Desde el punto de vista cuantitativo
co, se debe a un adenoma pancreático de células no β denominado vipoma, la esteatorrea se define como la cantidad de grasa en heces que rebasa los
que secreta el péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive intestinal pepti- 7 g/día, que es la cifra normal. La diarrea de tránsito rápido puede hacer
de) y otras hormonas peptídicas como el polipéptido pancreático, secreti- que la grasa mencionada llegue a 14 g/día; la grasa promedio en heces
na, gastrina, polipéptido inhibidor de la gastrina (también llamado péptido diariamente es de 15 a 25 g en enfermedades de intestino delgado e incluso
insulinotrópico dependiente de glucosa), la neurotensina, calcitonina y excede los 32 g en caso de insuficiencia exocrina del páncreas. La esteato-
prostaglandinas. Con frecuencia la diarrea secretora es masiva y el volumen rrea también puede surgir por digestión deficiente intraluminal, malab-
de las heces excede de 3 L/día y se han descrito volúmenes incluso de 20 L/ sorción de mucosa u obstrucción linfática.
día. Los vipomas pueden producir deshidratación que ponen en peligro la
vida, trastornos neuromusculares por la hipopotasemia concurrente, hipo- MALA DIGESTIÓN INTRALUMINAL El trastorno mencionado casi siempre se
magnesemia o hipopotasemia, rubefacción e hiperglucemia. El carcinoma debe a insuficiencia exocrina del páncreas, alteración que aparece cuando
medular de tiroides puede manifestarse por diarrea acuosa por calcitonina, se pierde más de 90% de la función secretora de esta glándula. La pancrea-
a otros péptidos secretores o a las prostaglandinas. En la enfermedad me- titis crónica, que suele ser secuela del consumo excesivo de alcohol, causa
tastásica a menudo hay diarrea notable y el pronóstico es insatisfactorio. La por lo común insuficiencia pancreática. Otras causas incluyen fibrosis
mastocitosis generalizada, que puede acompañar a una lesión cutánea, que quística, obstrucción de los conductos pancreáticos y, rara vez, un somatos-
es la urticaria pigmentosa, algunas veces produce diarrea secretora media- tatinoma. La proliferación excesiva de bacterias en el intestino delgado
da por la histamina o, en otras ocasiones, diarrea inflamatoria por infiltra- puede desconjugar los ácidos biliares y alterar la formación de las micelas,
ción del intestino por los mastocitos. Los adenomas vellosos colorrectales de con lo que disminuye la digestión de las grasas; esto ocurre cuando hay
gran tamaño rara vez conllevan diarrea secretora que puede causar hipopo- estasis en un asa ciega, un divertículo del intestino delgado, o un trastorno
tasemia, se puede inhibir con los NSAID y parece estar mediada por las motor y es especialmente probable en los ancianos. Por último, la cirrosis
prostaglandinas. o la obstrucción biliar pueden causar esteatorrea leve al disminuir la con-
centración intraluminal de los ácidos biliares.
DEFECTOS CONGÉNITOS DE LA ABSORCIÓN DE IONES Algunos casos raros de dia-
rrea líquida desde el nacimiento son secundarios a defectos de determi- MALABSORCIÓN A TRAVÉS DE LA MUCOSA La absorción deficiente por parte de la
nados transportadores específicos durante la absorción de iones. Estos mucosa se observa en diversas enteropatías, pero es más frecuente en el caso
trastornos comprenden al intercambio deficiente de Cl–/HCO3– (clorhido- de celiaquía. Este padecimiento sensible al gluten afecta a personas de cual-
rrea congénita) con alcalosis (resultado de un gen DRA mutado [que pre- quier edad y se caracteriza por atrofia de vellosidades e hiperplasia críptica
senta regulación descendente en casos de adenoma]) y un intercambio en la porción proximal del intestino delgado; el cuadro inicial puede ser
deficiente de Na+/H+ (diarrea sódica congénita), resultado de una mutación diarrea con alto contenido de grasa, que acompaña a múltiples deficiencias
del gen NHE3 (intercambiador de sodio/hidrógeno) que provocan acidosis. nutricionales de gravedad diversa. La celiaquía es mucho más frecuente de
lo que se pensaba y afecta a casi 1% de la población; su cuadro inicial no
Algunos déficits hormonales pueden surgir junto con la diarrea acuosa, incluye esteatorrea, puede remedar síndrome de colon irritable y muestra
como ocurre en la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), otras manifestaciones gastrointestinales (GI) y extraintestinales. El esprue
que puede mostrar también hiperpigmentación. tropical puede producir un cuadro histológico y clínico parecido, pero afecta
a los habitantes de los climas tropicales o a quienes viajan a esas zonas; a
Diarrea osmótica La diarrea osmótica se presenta al ingerir solutos osmó- menudo comienza de forma repentina y mejora con los antibióticos, lo que
ticamente activos y poco absorbibles que atraen líquidos hacia la luz intes- sugiere un origen infeccioso. La enfermedad de Whipple, por el bacilo Tro-
tinal en cantidad suficiente para superar la capacidad de resorción del pheryma whipplei y a una infiltración histiocítica de la mucosa del intestino
colon. El agua que contienen las heces aumenta en proporción a la carga delgado, es otra causa menos frecuente de esteatorrea que suele afectar a
de solutos. Un hecho característico de esta diarrea es que desaparece con varones jóvenes o de mediana edad; se acompaña frecuentemente de artral-
el ayuno o al interrumpir la ingestión del producto nocivo. gias, fiebre, adenopatías y fatiga extrema; puede afectar al sistema nervioso
central y al endocardio. Un cuadro clínico e histológico parecido es el que se
LAXANTES OSMÓTICOS La ingestión de antiácidos con magnesio, comple- observa en las infecciones por Mycobacterium avium-intracellulare en los
mentos naturales o laxantes puede inducir diarrea osmótica, que se carac- pacientes con sida. La abetalipoproteinemia es un defecto raro de la forma-
teriza por diferencia osmótica en los excrementos (>50 mosmol/L): ción de los quilomicrones con malabsorción de grasas; afecta a los niños y
osmolaridad sérica (de forma típica 290 mosmol/kg) – (2 × [sodio fecal + conlleva acantocitosis eritrocítica, ataxia y retinitis pigmentaria. Otros tras-
concentración de potasio]). No se recomienda medir la osmolaridad de tornos que pueden causar malabsorción por alteraciones de la mucosa son
heces pues, incluso si se cuantifica inmediatamente después de evacuadas, las infecciones, en particular las causadas por protozoarios como Giardia,
puede generar errores, porque las bacterias del colon metabolizan los car- diversos medicamentos (p. ej., el olmesartán, mofetilo de micofenolato, la
bohidratos y originan una mayor osmolaridad. colquicina, colestiramina y neomicina) y también la isquemia crónica.

MALABSORCIÓN DE CARBOHIDRATOS La malabsorción de carbohidratos por OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA POSMUCOSA La fisiopatología de este proceso, que se
defectos congénitos o adquiridos de las disacaridasas y otras enzimas del observa en la rara linfangiectasia intestinal congénita o en la obstrucción
borde en cepillo de los enterocitos, produce diarrea osmótica con un pH linfática adquirida secundaria a traumatismos, tumores o a infecciones,
bajo. Una de las causas más comunes de diarrea crónica en adultos es la origina un conjunto característico de manifestaciones, como malabsor-
deficiencia de lactasa, que afecta a 75% de personas no caucásicas a nivel ción de grasas acompañada de pérdida intestinal de proteínas (a menudo
mundial y a 5 a 30% de sujetos en Estados Unidos; la carga total de lactosa seguida de edema) y de linfocitopenia. La absorción de los carbohidratos
en cualquier momento influye en los síntomas que surgen. Muchos pacien- y los aminoácidos se mantiene normal.
tes aprenden a no consumir productos lácteos, sin requerir tratamiento con
complementos de enzimas. Hay malabsorción frecuente en el caso de algu- Causas inflamatorias Las diarreas de causa inflamatoria suelen acompañar-
nos azúcares, sorbitol, lactulosa o fructuosa y surge diarrea si se ingieren los se de dolor, fiebre, hemorragias u otras manifestaciones de inflamación.
fármacos que los tienen, se masca chicle o se comen caramelos endulzados Probablemente el mecanismo de la diarrea no es sólo la exudación, sino
con dichos azúcares que tienen absorción deficiente o incompleta. que, según el sitio de la lesión, puede haber malabsorción de grasas, defec-

270 tos de absorción de líquidos o electrólitos, e hipersecreción o hipermotili- orina se sugiere porque muestran osmolaridad muy baja o muy alta, de

dad por la liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación. En manera respectiva. A menudo estos enfermos niegan el problema, pero

el análisis de las heces el dato más común en estos cuadros es la presencia mejoran con la ayuda del psiquiatra cuando reconocen su conducta.

de leucocitos o de proteínas leucocíticas, como la calprotectina. En las infla-

maciones graves, la pérdida de proteínas por la exudación puede producir ESTUDIO DEL PACIENTE
anasarca (edema generalizado). Todo anciano o persona de mediana edad

afectada por diarrea crónica de tipo inflamatorio, especialmente si es san- Diarrea crónica
guinolenta, debe ser valorada a fondo para descartar un tumor colorrectal.
Son muchas las técnicas de laboratorio para estudiar un problema tan
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL IDIOPÁTICA Los trastornos de este gru-
po, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crónica, constituyen frecuente como la diarrea crónica, pero gran parte de esos recursos
las causas más frecuentes de diarrea crónica en los adultos y su intensidad son costosos o exigen técnicas con penetración corporal. Por tales ra-
varía desde las formas leves hasta las de comienzo fulminante y con peligro zones, la valoración diagnóstica debe orientarse de manera racional
por los datos de la anamnesis, incluidos fármacos, y la exploración fí-
para la vida. Estas entidades pueden acompañarse de uveítis, poliartralgias, sica cuidadosas (fig. 55-3A). Si no se obtiene información relevante de
hepatopatías colestásicas (colangitis esclerosante primaria) y lesiones cutá-
PARTE 2 neas (eritema nudoso, piodermia gangrenosa). La colitis microscópica, que ambas fuentes, pudieran justificarse estudios simples de selección para
comprende a las colitis linfocítica y colagenosa, es una causa de diarrea lí- orientar la práctica de estudios más complejos (fig. 55-3B). Por medio
de los datos de anamnesis, de la exploración física (cuadro 55-4) y de
quida crónica que se reconoce cada vez con más frecuencia, especialmente los análisis sistemáticos de sangre, se buscará identificar el mecanismo
en mujeres de edad madura y pacientes que reciben NSAID, estatinas, in-
hibidores de la bomba de protones (PPI, proton pump inhibitors) e inhi- de la diarrea, descubrir los vínculos útiles para el diagnóstico y valorar
bidores selectivos de la captación de serotonina (SSRI, selective serotonin el estado nutricional y de los líquidos y electrólitos. Hay que interrogar
reuptake inhibitors); para establecer el diagnóstico histológico es necesario al paciente sobre el comienzo, duración, evolución y factores que em-
peoran (alimentarios principalmente) o que alivian la diarrea, así
obtener una biopsia del colon de aspecto normal. Puede coexistir con sín- como sobre las características de las heces diarreicas. Debe tomarse
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades tomas que sugieran colon irritable o esprue celiaco o enteropatía por fár-
macos. De forma típica, mejora de modo adecuado con los antiinflamatorios nota de la presencia o ausencia de incontinencia fecal, fiebre, pérdida
(como el bismuto), loperamida, agonista de opioides, o budesonida. de peso, dolor, ciertos factores de riesgo (viajes, consumo de fármacos,
contactos con otras personas con diarrea) y de las demás manifestacio-

INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA O SECUNDARIA La inmunodeficiencia provoca en nes extraintestinales habituales (lesiones cutáneas, artralgias, aftas
ocasiones diarrea infecciosa prolongada. En la deficiencia selectiva de IgA o bucales). Un antecedente familiar de colon irritable o esprue puede
hipogammaglobulinemia variable común, la diarrea predomina y a menudo indicar esas posibilidades. Los datos de la exploración física pueden
es resultado de giardiosis, proliferación bacteriana excesiva o celiaquía. proporcionar pistas, como tumoraciones tiroideas, sibilancias, soplos
cardiacos, edemas, hepatomegalia, masas abdominales, linfadenopa-

GASTROENTERITIS EOSINOFÍLICA La infiltración de eosinófilos en la mucosa, la tías, lesiones mucocutáneas, fístulas perianales y la posible relajación

muscular o la serosa de cualquier segmento del tubo digestivo puede del esfínter anal. En sangre periférica, la presencia de leucocitosis, tasa

producir diarrea, dolores, vómito o ascitis. Los pacientes suelen tener an- de eritrosedimentación elevada o incremento de proteína C reactiva,

tecedentes de atopia, cristales de Charcot-Leyden por la expulsión del con- son signos de inflamación, y la anemia indica pérdidas de sangre o

tenido de eosinófilos y que son visibles en el examen microscópico de las carencias nutricionales; puede observarse eosinofilia en las parasitosis,

heces en 50 a 75% de los casos, y eosinofilia periférica. En los adultos hay neoplasias, colagenopatías, cuadros alérgicos y en la gastroenteritis

hipersensibilidad a ciertos alimentos, pero es rara la auténtica alergia ali- eosinofílica. El análisis bioquímico sanguíneo puede descubrir trastor-

mentaria causante de diarrea crónica. nos hepáticos y alteraciones de los electrólitos u otras alteraciones

OTRAS CAUSAS La diarrea inflamatoria crónica también puede ser secunda- metabólicas. La medición IgA de los anticuerpos contra la transgluta-
ria a enterocolitis por radiación, a la enfermedad del injerto contra hospeda- minasa del tejido a veces resulta útil para identificar celiaquía. La
dor, al síndrome de Behçet y al síndrome de Cronkhite-Canada, entre otros. diarrea por ácido biliar se confirma mediante un gammagrama de re-
tención de ácido biliar con marca radiactiva, pero esta prueba no está

Diarrea por trastornos de la motilidad intestinal Muchos cuadros de diarrea disponible en muchos países. Las estrategias alternativas incluyen una
incluyen tránsito intestinal acelerado, como fenómeno secundario o faci- prueba sanguínea de detección (C4 o FGF-19 en suero), medición de
litador, pero la diarrea por un trastorno primario de la motilidad intestinal los ácidos biliares fecales o una prueba terapéutica con un fármaco
es rara. Las heces suelen tener las características de la diarrea secretora, captador de ácido biliar (p. ej., colestiramina o colesevelam).
pero el tránsito intestinal rápido puede generar esteatorrea leve con expul-
sión incluso de 14 g/día de grasa fecal por mala digestión secundaria. El A menudo, durante el primer encuentro entre el paciente y el médi-
hipertiroidismo, el síndrome carcinoide y algunos fármacos (p. ej., prociné- co, está indicado realizar un ciclo terapéutico de prueba, que puede ser
ticos, prostaglandinas) pueden producir hiperperistaltismo, seguido de resolutivo y muy rentable cuando se sospecha un trastorno preciso.
diarrea. Las neuromiopatías viscerales primarias o la pseudoobstrucción Por ejemplo, en una persona joven y por lo demás sana, la diarrea
acuosa crónica que cesa con el ayuno puede justificar la prueba de una

intestinal adquirida idiopática pueden dar lugar a un estancamiento del dieta con bajo contenido de lactosa; una inflamación con diarrea per-
contenido intestinal acompañado de proliferación excesiva bacteriana sistente que comenzó después de una excursión a una montaña justi-
seguida de diarrea. La diarrea de origen diabético, a menudo acompañada fica emprender un lapso de prueba con metronidazol ante la posibilidad
de neuropatías periféricas y de neuropatía autonómica generalizada, puede de una giardiosis; una diarrea posprandial que persiste tras la abla-
deberse en parte a trastornos de la motilidad intestinal. ción ileal por malabsorción de ácidos biliares puede tratarse con coles-
tiramina o colesevelam antes de llevar a cabo más estudios clínicos.
El síndrome de colon irritable, que es sumamente frecuente (prevalencia Cuando los síntomas perduran se necesitan estudios adicionales.
puntual de 10%, incidencia anual de 1 a 2%), se caracteriza por respuestas
sensorimotoras anómalas del intestino delgado y el colon a diversos estímu- Hay cuadros que pueden sospecharse en el primer encuentro, como
los. De modo típico, los síntomas y las evacuaciones frecuentes cesan durante la IBD idiopática, pero a veces se necesitan otras pruebas encaminadas

la noche y se alternan con periodos de estreñimiento; hay también dolor ab- a confirmar un diagnóstico y a precisar la gravedad o la extensión de
dominal que se alivia al defecar y en ciertos casos resulta en pérdida de peso. una enfermedad para encauzar bien el tratamiento. Al principio, los
pacientes con sospecha de IBS deben valorarse mediante sigmoidosco-
Diarrea simulada La diarrea simulada representa hasta 15% de los casos
de diarrea sin explicación que se reciben en los centros de alta especiali- pia flexible con biopsias colorrectales para descartar IBD, en particular
dad. Asume la forma del síndrome de Münchausen (simulación o autole- colitis microscópica, cuyo cuadro clínico es indistinguible del IBS con
diarrea. A los sujetos con resultados normales se les informa para
sión con alguna finalidad) o de trastornos de la alimentación y en esos tranquilizarlos y si está indicado, se inicia tratamiento empírico con
casos algunos pacientes se autoadministran de manera secreta laxantes,
solos o junto con otros medicamentos (p. ej., diuréticos), o añaden subrep- antiespasmódicos, antidiarreicos o antidepresivos (p. ej., fármacos
ticiamente agua u orina a las heces que envían a analizar. Tales pacientes, tricíclicos). Todo paciente con diarrea crónica y hematoquecia debe
valorarse con colonoscopia y análisis microbiológico de las heces.
mujeres por lo regular, a menudo tienen antecedentes psiquiátricos y con
Se calcula que en dos tercios de diarreas crónicas, después de un
gran frecuencia tienen profesiones relacionadas con la asistencia sanitaria. primer estudio, la causa sigue sin descubrirse y es necesario realizar
También suelen presentar hipotensión e hipopotasemia. Es difícil valorar otras pruebas. La reunión y el análisis de las heces de varios días per-
a los pacientes mencionados: la contaminación de las heces con agua u

271

Diarrea crónica

Descartar un problema yatrógeno:
fármacos o cirugía

Sangre por Características en Dolor agravado durante la No hay sangre ni
el recto las heces, por ejem- defecación y que cede signos de
con ella; percepción
Colonoscopia plo, que sugieren de que la evacuación malabsorción
+ biopsia malabsorción fue incompleta
Pensar en
Intestino delgado: Sospechar IBS diarrea CAPÍTULO 55 Diarrea y estreñimiento
procedimientos de funcional
imágenes, biopsia Estudios de detección inicial
enfocados a enfermedad Exclusión alimentaria;
y material de orgánica como lactosa,
aspiración sorbitol

A

Diarrea crónica

Estudios de detección inicial
centrados en la enfermedad orgánica

Disminución de Hb y de Alb; datos Disminución Datos normales en las
anormales de MCV y MCH; exceso de de K+ pruebas de detección inicial

grasas en las heces

Colonoscopia Intestino delgado: Volumen, OSM y pH de Administrar opioides
+ biopsia estudios radiográficos, heces; búsqueda de + vigilancia
laxantes y detección
biopsia, material de hormonal Diarrea crónica
aspiración; medir grasa persistente

en heces en 48 h Ajustar la farmacoterapia
para acelerar el tránsito
Grasa en heces >20 g/día Datos normales y Tránsito intestinal
Función pancreática grasa en heces completo
<14 g/día

B

FIGURA 553. Diarrea crónica. A. Tratamiento inicial basado en los síntomas o signos acompañantes. B. Valoración basada en datos de alguna técnica de detección
inicial adecuada, con limitaciones de edad respecto a enfermedad orgánica. IBS, síndrome de colon irritable; Hb, hemoglobina; Alb, albúmina; MCV, volumen corpus-
cular medio (mean corpuscular volume); MCH, hemoglobina corpuscular media (mean corpuscular hemoglobin); OSM, osmolaridad. (Con autorización de M Camilleri: Clin
Gastroenterol Hepatol. 2:198, 2004.)

miten obtener datos objetivos que faciliten confirmar el diagnóstico o cuantitativa de la grasa y un análisis para detectar la presencia de la-
identificar el tipo de diarrea, así como realizar la selección prioritaria xantes en las heces.
de otras pruebas más idóneas según el caso (fig. 55-3B). Si las heces
pesan más de 200 g/día hay que realizar otros análisis, como la concen- En las diarreas secretoras (acuosas, con diferencia osmótica nor-
tración de electrólitos, pH, búsqueda de hemorragias ocultas, examen mal) hay que reconsiderar los posibles efectos secundarios de algún
de los leucocitos (o el estudio de las proteínas leucocíticas), valoración fármaco o de ciertos laxantes usados subrepticiamente. También hay
que realizar estudios microbiológicos con coprocultivos para identifi-
CUADRO 554 Exploración física de sujetos con diarrea crónica car bacterias (usando además medios apropiados para Aeromonas y
Pleisiomonas), examen de las heces en busca de parásitos o sus huevos
1. ¿Existen manifestaciones generales que sugieren malabsorción o enferme- y análisis para identificar los antígenos de Giardia (la prueba más sen-
dad intestinal inflamatoria (IBD) como anemia, dermatitis herpetiforme, sible de la giardiosis). Se puede descartar la proliferación bacteriana
edema o hipocratismo digital? excesiva en el intestino delgado al cultivar muestras del contenido in-
testinal obtenido por aspiración y realizar recuentos de cultivos, o por
2. ¿Se advierten manifestaciones que sugieren alguna neuropatía autonómica medio de pruebas con glucosa o del aliento con uso de lactosa para
o enfermedad del tejido conjuntivo vascular en pupilas, o trastornos con la medir el hidrógeno, metano u otro metabolito en el aire espirado. Sin
postura ortostática, en piel, manos o articulaciones? embargo, la interpretación de las pruebas del aliento puede ser ambi-
gua o confusa en los trastornos del tránsito intestinal. La endoscopia
3. ¿Se identifica alguna tumoración o dolor a la palpación en el abdomen? superior, la colonoscopia con toma de muestras de biopsia y el estudio
4. ¿Se observan anormalidades de la mucosa del recto o defectos en él o alte- radiológico del intestino delgado (antes con material radiopaco, pero
se usa CT con mayor frecuencia con enterografía o MRI con enterocli-
ración en las funciones del esfínter anal? sis) son útiles para descartar una enfermedad estructural o un trastor-
5. ¿Se advierten manifestaciones mucocutáneas de enfermedad sistémica como no inflamatorio oculto. Cuando los datos de la anamnesis u otros datos
lo sugieran, deben hacerse pruebas de detección de las hormonas
dermatitis herpetiforme (celiaquía); eritema nudoso (colitis ulcerosa); hipere-
mia (carcinoide) o úlceras de la boca correspondientes a IBD o celiaquía?

272 peptídicas, como las concentraciones séricas de gastrina, VIP, calcito- aparentemente incompleta. Dado el amplio margen que tienen los hábitos
nina y de la hormona tiroidea u hormona estimulante de la tiroides, o normales de la evacuación intestinal, es difícil definir con exactitud el es-
PARTE 2 la cuantificación del ácido 5-hidroxiindolacético y de la histamina en treñimiento. La mayoría de las personas realiza tres evacuaciones a la se-
orina. mana como mínimo, pero la frecuencia de las deposiciones no es por sí
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades sola un criterio suficiente para imponer la etiqueta diagnóstica de estreñi-
Estudios adicionales que deben realizarse en la diarrea osmótica miento. Muchos pacientes estreñidos describen una frecuencia normal de
deben orientarse a demostrar intolerancia a la lactosa y la ingestión de la defecación, pero se quejan de molestias subjetivas, como esfuerzos exce-
magnesio, las dos causas más importantes de esta clase de diarrea. Un sivos, distensión en la parte baja del abdomen o sensación de evacuaciones
pH fecal bajo indica malabsorción de carbohidratos; la malabsorción incompletas. Hay que analizar con detalle los síntomas de cada paciente
de lactosa se puede confirmar con pruebas del aliento con uso de lac- para averiguar lo que quieren decir con “estreñimiento” o con “dificulta-
tosa, al observar los efectos de la dieta sin lactosa y de la administra- des” para la defecación.
ción de este disacárido (p. ej., con 1 L de leche). Pocas veces puede
identificarse la lactasa en las muestras de biopsia del intestino delgado. La forma y la consistencia de las heces suelen guardar una estrecha re-
Si las heces contienen niveles altos de magnesio o de laxantes hay que lación con el tiempo transcurrido desde la defecación anterior. Cuando el
pensar en la ingestión inadvertida o subrepticia de estos productos y tránsito es lento hay heces duras o en forma de bolas, mientras que el trán-
conviene pedir ayuda al psiquiatra. sito rápido produce heces laxas y acuosas. Tanto las heces en bolas peque-
ñas como las muy grandes son más difíciles de expulsar que las normales.
En los casos de esteatorrea confirmada debe realizarse una endos-
copia con toma de material para biopsia del intestino delgado (y aspi- La sensación que producen las heces duras o la necesidad de realizar
ración del contenido intestinal en busca de Giardia y para realizar esfuerzos excesivos es más difícil de valorar objetivamente, pero la mejor
cultivos con recuento de cultivos); si estas técnicas no aclaran el diagnós- manera de saber si un paciente tiene dificultades para defecar es averiguar
tico, el siguiente paso suele ser un estudio radiológico del intestino del- si tiene necesidad de emplear enemas o de utilizar los dedos para desim-
gado. Si no se obtienen datos positivos en las pruebas de intestino pactar las heces.
delgado o si se sospecha de una pancreatopatía, habrá que descartar
por medio de estudios directos la insuficiencia exocrina del páncreas y Los factores psicosociales o culturales también pueden ser importantes.
para ello se puede utilizar la prueba de estimulación de secretina-cole- La persona cuyos padres concedieron enorme importancia a la defecación
cistocinina o una variación que se practique con endoscopia. En tér- diaria sentirá enorme preocupación si deja de defecar un día; algunos ni-
minos generales, no se practican más los métodos indirectos como la ños retienen excrementos para que se les preste atención o por temor a que
cuantificación de la actividad de quimotripsina en heces o la prueba de sientan dolor por la irritación anal, y algunos adultos por lo común no
bentiromida, por su baja sensibilidad y especificidad. conceden importancia o retrasan los estímulos que indican la proximidad
de la defecación.

Debe sospecharse la presencia de diarreas inflamatorias crónicas ETIOLOGÍA
cuando las heces contienen sangre o leucocitos. Esos datos deben in-
ducir a realizar coprocultivos, examen de las heces en busca de parási- Desde el punto de vista fisiopatológico, el estreñimiento crónico se debe
tos y sus huevos, análisis para detectar la toxina de C. difficile, una por lo regular al consumo insuficiente de fibra o líquidos o por trastornos
colonoscopia con toma de biopsia y, si está indicado, un examen del del tránsito por el colon o de la función anorrectal consecutivos a algún
intestino delgado con medio de contraste. problema neurogastrointestinal, la acción de ciertos fármacos, edad avan-
zada, o cualquiera de las múltiples enfermedades sistémicas que afectan al

tubo digestivo (cuadro 55-5). El estreñimiento de reciente inicio puede

TRATAMIENTO DIARREA CRÓNICA ser un síntoma de algún trastorno orgánico importante, como un tumor o
una estenosis. En el estreñimiento idiopático, algunos pacientes tienen va-

El tratamiento de la diarrea crónica varía según la causa en cada caso ciamiento retardado del colon ascendente y transverso, con tránsito más

concreto y puede ser curativo, supresor o empírico. Si se puede erradi- prolongado (a menudo en el colon proximal) y escasa frecuencia de las

car la causa, el tratamiento tiene efectos curativos, como ocurre al ex- contracciones propagadas de gran amplitud (HAPC) propulsivas. La obs-
tirpar un cáncer colorrectal, al administrar antibióticos en la enfermedad trucción de la salida para la defecación (también llamados trastornos de la

de Whipple o el esprue tropical, o al interrumpir el consumo de un evacuación) explica casi 25% de los casos que acuden por estreñimiento a

fármaco nocivo. En muchos procesos crónicos, la diarrea se puede centros de tercer nivel y pueden causar retraso del tránsito colónico, lo que

controlar al suprimir los mecanismos subyacentes. Los ejemplos inclu- suele corregirse con entrenamiento por retroalimentación de la defecación
yen eliminación de la lactosa de la dieta para la deficiencia de lactasa o alterada. El estreñimiento de cualquier origen puede agravarse cuando

del gluten para el esprue celiaco; el uso de glucocorticoides u otros una enfermedad crónica produce deterioro físico o mental que tiene como

antiinflamatorios para la IBD idiopática; captadores de ácido biliar para consecuencia inactividad o inmovilidad física.

la malabsorción de ácidos biliares; PPI para la hipersecreción gástrica

en los gastrinomas; análogos de la somatostatina como octreótido

para el síndrome carcinoide maligno; inhibidores de la prostaglandina CUADRO 555 Causas de estreñimiento en adultos
como indometacina para el carcinoma tiroideo medular, y remplazo

enzimático pancreático para la insuficiencia pancreática. Cuando no es Tipos de estreñimiento y causas Ejemplos

posible identificar la causa o mecanismo de la diarrea crónica, el trata- Comienzo reciente Neoplasia; estenosis: isquémica, diverticular,
miento empírico puede ser provechoso. Los opiáceos leves, como el Obstrucción del colon inflamatoria
difenoxilato o la loperamida, a menudo son útiles en la diarrea acuosa
leve o moderada. Para pacientes con diarrea más grave, pueden ser Espasmo del esfínter anal Fisura anal, hemorroides dolorosas
útiles la codeína o la tintura de opio. Estos compuestos contra la moti- Fármacos
lidad deben evitarse en la IBD grave porque pueden desencadenar

megacolon tóxico. La clonidina, un agonista adrenérgico α2, permite el Crónico Estreñimiento predominante y que causa
control de la diarrea de origen diabético, aunque este fármaco es poco Síndrome de colon irritable alteraciones
tolerable porque causa hipotensión postural. Los antagonistas del re-

ceptor 5-HT3 (p. ej., alosetrón) pueden aliviar la diarrea y la urgencia en Fármacos Bloqueadores del calcio, antidepresivos
pacientes con diarrea por IBS. La restitución de líquidos y electrólitos es Pseudoobstruccion colónica Estreñimiento por tránsito lento, megacolon
una medida terapéutica importante en todos los pacientes con diarrea
crónica (véase el apartado “Diarrea aguda” en este capítulo). Asimismo, Trastornos de la evacuación por (en ocasiones, enfermedad de
en ocasiones es necesario reponer las vitaminas liposolubles en los recto Hirschsprung o de Chagas)
pacientes con esteatorrea crónica. Disfunción del piso pélvico, anismo, sín-
drome de descenso perineal, prolapso de
mucosa rectal, rectocele

Endocrinopatías Hipotiroidismo, hipercalcemia, embarazo

ESTREÑIMIENTO Trastornos psiquiátricos Depresión, trastornos de la alimentación,
fármacos

DEFINICIÓN Enfermedades del sistema ner- Enfermedad de Parkinson, esclerosis múlti-
El estreñimiento es un síntoma frecuente en la práctica clínica y por lo
común consiste en la defecación persistentemente difícil, poco frecuente o vioso ple, lesión de médula espinal

Miopatías generalizadas Esclerosis generalizada o sistémica progresiva

ESTUDIO DEL PACIENTE 273

Estreñimiento Estreñimiento crónico

La anamnesis detallada debe profundizar en los síntomas del paciente Estudios clínicos y pruebas básicas de laboratorio
y confirmar si existe realmente estreñimiento, con base en la frecuen- Estudios de sangre, radiografía de tórax y de abdomen
cia (p. ej., menos de tres evacuaciones por semana), consistencia de las Descartar obstrucción mecánica, p. ej., por colonoscopia
heces (pastosas o duras), esfuerzos excesivos para defecar, larga dura-
ción del acto de la defecación, o necesidad de apoyar el perineo o de Normal
manipular con los dedos la región anorrectal. En la inmensa mayoría
de los casos (probablemente >90%) no hay causa subyacente (cáncer, Tránsito del colon Ponderar enteropatía
depresión o hipotiroidismo) y el estreñimiento mejora con hidratación funcional
generosa, con la práctica de ejercicio y con la adición de fibra a la
dieta (15 a 25 g/día). Son elementos clave la alimentación equilibrada, Anormal
el control de los fármacos utilizados y la atención de los problemas
psicosociales. La exploración física, en particular el examen rectal, Tránsito lento por el colon
deben descartar la impacción fecal y la mayoría de las causas del estre-
ñimiento con rasgos sugestivos de un trastorno de la evacuación (p. ej., Trastorno No hay algún trastorno primario conocido CAPÍTULO 55 Diarrea y estreñimiento
tono alto del esfínter anal, falla de descenso perineal o contracción identificado Manometría anorrectal y expulsión del globo
puborrectal paradójica durante el esfuerzo para estimular la evacua-
ción de las heces). Normal Medición del ángulo rectoanal
Tratamiento ¿proctografía en la defecación?
Si existe pérdida de peso, hemorragia rectal o anemia, además del
estreñimiento, es indispensable realizar una sigmoidoscopia y además Tratamiento apropiado: programa
un enema con material radiopaco, o una colonoscopia, sobre todo en de rehabilitación, cirugía
los pacientes >40 años, con el fin de descartar una enfermedad estruc- u otras medidas
tural como cáncer o estenosis. En estos casos, la colonoscopia sola es
más rentable, ya que permite tomar muestras de las lesiones de la FIGURA 554. Algoritmo para el tratamiento del estreñimiento.
mucosa, para biopsia, realizar polipectomía o dilatar las estenosis.
Practicar enema con material radiopaco tiene ventajas sobre la colo- Medición del tránsito del colon Las pruebas de tránsito con un marcador
noscopia cuando el estreñimiento no conlleva otros síntomas, ya que radiopaco son sencillas, reproducibles, por lo general inocuas, fiables y
es menos costosa y permite diagnosticar la dilatación del colon y todas muy adecuadas en la práctica clínica para valorar a los pacientes estreñi-
las estenosis o lesiones importantes de la mucosa que probablemente dos. Hay varios métodos de valor constatado que son muy sencillos. Por
existirán en ese caso. La melanosis del colon, o pigmentación de la ejemplo, cinco días después de ingerir el material radiopaco se obtiene una
mucosa del colon, es un signo del consumo de laxantes a base de an- radiografía, la cual debe indicar que 80% del marcador ha sido eliminado
traquinonas, como la cáscara sagrada o el sen, aunque esto se puede del colon sin el uso de laxantes o enemas. Este método no permite valorar
descubrir igualmente con los datos de la anamnesis detallada. Las ra- el tránsito por el estómago ni el intestino delgado.
diografías del colon también sirven para descubrir algún trastorno
inesperado, como el megacolon o el colon “por laxantes”. La cuantifi- El estudio radioisotópico con una cápsula de liberación retardada que
cación del calcio, potasio y de la hormona estimulante de la tiroides en contiene partículas marcadas radiactivamente es un método no invasor y
el suero permitirá descubrir a los pocos pacientes que presentan tras- de baja exposición a la radiación que se ha utilizado para averiguar si la
tornos metabólicos. función del colon durante 24 a 48 h es normal, rápida o lenta. Esta estrate-
gia permite valorar simultáneamente el tránsito por estómago, intestino
Es posible que los pacientes con estreñimiento más resistente no delgado (que puede ser importante en más o menos 20% de pacientes en
mejoren con el solo aumento del consumo de fibra y hay que ayudarles que hay retraso del tránsito del colon, porque puede reflejar un trastorno
para que adquieran un hábito o esquema de evacuación, que incluya más generalizado de la motilidad del tubo digestivo) y del colon. Sus in-
tomar un laxante osmótico (sales de magnesio, lactulosa, sorbitol, po- convenientes son el mayor costo y la necesidad de usar materiales que tie-
lietilenglicol) y evacuar con enema o un supositorio (p. ej., glicerina o nen que prepararse en un laboratorio de medicina nuclear.
bisacodil), según sea necesario. Después de desayunar, se aconseja
permanecer unos 15 o 20 min en el retrete, sin distraerse ni realizar Pruebas anorrectales y del piso de la pelvis. Se sospecha la existencia de
esfuerzos, ya que los esfuerzos excesivos pueden contribuir a la forma- trastornos funcionales del piso de la pelvis cuando hay dificultades para
ción de hemorroides y si el piso de la pelvis es débil o hay una lesión evacuar el recto, sensación persistente de ocupación rectal, dolor rectal y
del nervio pudendo, varios años después puede producirse obstruc- necesidad de acudir a la extracción digital de las heces, de comprimir la
ción de la defecación por un síndrome de perineo descendido. pared posterior de la vagina, de apoyar el perineo durante el esfuerzo de
Aquellos pacientes que no mejoran con estas medidas sencillas o que la defecación y de realizar un esfuerzo excesivo. Estos síntomas importan-
necesitan un tratamiento prolongado o no mejoran con laxantes po- tes deben compararse con la sensación de evacuación rectal incompleta
tentes deben someterse a nuevos estudios (fig. 55-4). También se que es habitual en el IBS.
cuenta con fármacos nuevos que inducen la secreción (como lubipros-
tona, un activador de conductos de cloruro o la linaclotida, un agonis- La valoración psicológica formal permite detectar trastornos de la ali-
ta de la guanilato ciclasa C que activa la secreción del cloruro). mentación, “aspectos de control”, depresión o cuadros de estrés postrau-
mático, que pueden mejorar con intervención cognitiva de otra índole y
INVESTIGACIÓN DEL ESTREÑIMIENTO GRAVE ser importantes para recuperar la calidad de vida en individuos cuyo cua-
dro inicial es de estreñimiento crónico.
Una minoría de pacientes (probablemente <5%) se considera como casos
graves o “resistentes al tratamiento”; cerca del 25% tiene trastornos de la Una prueba clínica sencilla que puede realizarse en el consultorio para
evacuación. Es muy probable que se valoren por un gastroenterólogo o se comprobar la falta de relajación del músculo puborrectal consiste en pedir
envíen a centros especializados. Valoraciones posteriores pueden revelar al paciente, durante el tacto rectal, que haga fuerza para expulsar el dedo
una causa desconocida con anterioridad, como alteraciones de la evacua- índice. El movimiento del músculo puborrectal hacia atrás durante el es-
ción, abuso de laxantes, simulación o trastornos psiquiátricos. En dichos fuerzo indicará si hay buena coordinación de los músculos del piso de la
pacientes son útiles los estudios fisiológicos del colon y del suelo pélvico, pelvis. El movimiento anterior con contracción paradójica durante la eva-
así como del estado psíquico, si se pretende una selección racional de la cuación simulada indica disfunción del piso pélvico.
terapéutica. Incluso en tales pacientes con estreñimiento grave, seleccio-
nados exhaustivamente, sólo se identifica alguna causa en 33% de quienes También es bastante fácil medir clínicamente el descenso perineal al
se refieren a instituciones de tercer nivel; en los demás el diagnóstico es colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y observar si el descenso
estreñimiento con tránsito normal. del perineo es escaso o nulo (<1.5 cm indica un trastorno funcional del
piso de la pelvis) o si los esfuerzos provocan demasiado abombamiento
perineal con respecto a los puntos óseos de referencia (>4 cm indican des-
censo perineal excesivo).

274 Un estudio útil de la evacuación es la prueba de expulsión de un globo. la evacuación o alteración generalizada de la motilidad gastrointesti-

Se coloca una sonda vesical con un globo en la punta, que se infla con nal. Está justificado el envío del enfermo a un centro especializado para

50 mL de agua. En circunstancias normales el individuo sentado en un re- la práctica de más pruebas de la función motora del colon. La decisión

trete en decúbito lateral izquierdo puede expulsarlo; en la posición lateral de recurrir a la cirugía se facilita en casos de megacolon y megarrecto.

se cuantifica el peso necesario para facilitar la expulsión del globo y nor- Las complicaciones posquirúrgicas comprenden la obstrucción de in-

malmente ésta se da al agregar menos de 200 g, o sin ayuda antes de 2 min. testino delgado (11%) y expulsión involuntaria de excremento, particu-

La manometría anorrectal, si se utiliza para valorar a sujetos con estre- larmente durante la noche en el primer año después de la operación.

ñimiento extenso, permite a veces identificar un tono excesivamente alto La frecuencia de defecación incluye tres a ocho sesiones al día durante

en el reposo (>80 mmHg), o de contracción del esfínter anal, lo cual sugie- el primer año, para disminuir a una a tres al día en el segundo año des-

re anismo (espasmo del esfínter mencionado). Dicho estudio también pués de la cirugía.

identifica síndromes raros, como la enfermedad de Hirschsprung del adul- Los pacientes que padecen trastornos mixtos (evacuación y tránsito

to, porque falta el reflejo inhibidor rectoanal. o motilidad) deben aprender a reutilizar el piso de la pelvis (biorretro-

La defecografía (enema dinámico de bario que incluye proyecciones alimentación y relajación muscular), buscar asesoría psicológica y se-

laterales practicadas durante la expulsión del material de contraste) per- guir el asesoramiento en cuanto a la alimentación. Si los síntomas son

PARTE 2 mite identificar “anormalidades leves” en muchos pacientes; los signos intratables a pesar de la biorretroalimentación y el tratamiento médico

más notables son los cambios medidos en el ángulo rectoanal, los defectos óptimo, pueden considerarse la colectomía e ileorrectostomía, siempre

anatómicos del recto, como prolapso de su mucosa interna y enteroceles o que se resuelva el trastorno de la evacuación y el tratamiento médico

rectoceles. Sólo unos cuantos pacientes identifican cuadros que pueden optimizado falle. En personas con la sola disfunción del suelo pélvico,

corregirse quirúrgicamente; comprenden invaginación grave de todas las la rehabilitación por biorretroalimentación conlleva un índice de bue-

capas del intestino con obstrucción completa del orificio de salida por ob- nos resultados de 70 a 80%, medido por la obtención de hábitos de-

turación infundibuliforme del conducto anal, o un rectocele extraordina- fecatorios cómodos. Los intentos para tratar la disfunción del piso

riamente grande que de manera preferente se llena durante los intentos de pélvico por cirugía (corte del esfínter anal interno-músculo puborrec-

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades defecación, en vez de expulsar el bario por el ano. En resumen, la defeco- tal) o inyecciones con toxina botulínica han producido resultados me-

grafía obliga a contar con un radiólogo interesado y experto, y las anorma- diocres y se han abandonado en gran medida.

lidades no son patognomónicas de la disfunción del suelo pélvico. La

causa más frecuente de obstrucción de la salida es la falta de relajación del

músculo puborrectal; esto no se identifica en la defecografía con bario,

pero puede demostrarse en la defecografía por resonancia magnética, que

aporta más información sobre la estructura y función del piso pélvico,

parte distal del colon y recto, y esfínteres anales.

Las valoraciones neurológicas (como la electromiografía), son más úti- 56 Pérdida involuntaria de peso
les para valorar a los pacientes con incontinencia que para los que tienen Russell G. Robertson, J. Larry Jameson
síntomas compatibles con obstrucción de la defecación. La ausencia de

signos neurológicos en los miembros inferiores indica que cualquier dato

objetivo de desnervación del músculo puborrectal se debe a una lesión de

la pelvis (p. ej., obstétrica) o a la distensión del nervio pudendo consecuti- La pérdida involuntaria de peso (IWL, involuntary weight loss) con fre-
va a esfuerzos crónicos de larga duración. El estreñimiento es frecuente en cuencia es insidiosa y puede tener implicaciones importantes, que a me-
sujetos con lesiones medulares, enfermedades neurológicas como la de nudo anticipan una enfermedad subyacente grave. La pérdida de peso de
Parkinson, esclerosis múltiple y neuropatías de origen diabético. importancia clínica se define como la pérdida de 4.5 kg o >5% del peso
corporal de un individuo en un periodo de seis a 12 meses. Se encuentra
Las respuestas provocadas por la médula espinal obtenidas al aplicar IWL hasta en 8% de los pacientes adultos ambulatorios y en 27% de las
estímulos eléctricos al recto o estímulos magnéticos a la médula lumbosa- personas frágiles de 65 años de edad y mayores. No existe una causa iden-
cra para generar la contracción del esfínter externo del ano sirven para tificable hasta en 25% de los pacientes pese a las investigaciones amplias.
diagnosticar a los pacientes que padecen neuropatías limitadas a la región En cambio, hasta 50% de las personas que refieren haber perdido peso no
sacra y que tienen una velocidad de conducción residual suficiente como tienen evidencia documentada de la misma. Las personas que no conocen
para tratarse con métodos de biorretroalimentación. la causa de pérdida de peso por lo general tienen mejor pronóstico que
aquellos con causas conocidas, en particular cuando el origen es neoplási-
En resumen, la prueba de expulsión de un globo es importante para la co. La pérdida de peso en personas de edad avanzada se asocia con diver-
detección selectiva de los trastornos funcionales anorrectales. En casos ra- sos efectos nocivos, lo que incluye fractura de cadera, úlceras por presión,
ros, el examen anatómico del recto y los esfínteres anales, y la valoración alteración de la función inmunitaria y disminución del estado funcional.
de la relajación del piso pélvico son las herramientas para valorar a los No es de sorprender que la pérdida de peso significativa se asocie con in-
pacientes con sospecha de defecación obstruida, acompañada de síntomas cremento de la mortalidad, la cual puede variar de 9 hasta 38% en 1 a 2.5
de prolapso de la mucosa rectal, presión sobre la pared vaginal posterior años en ausencia de atención clínica.
para facilitar la defecación (sugestiva de rectocele anterior) o cirugía pélvi-
ca previa complicada por enterocele.

TRATAMIENTO ESTREÑIMIENTO FISIOLOGÍA DE LA REGULACIÓN DEL PESO CON EL ENVEJECIMIENTO

Una vez conocida la causa del estreñimiento pueden tomarse decisio- (Véanse también los caps. 94e y 415e) Entre las personas sanas de edad
nes terapéuticas. El estreñimiento por tránsito lento requiere trata- avanzada, el peso corporal total alcanza su máximo en la sexta década de
miento médico o quirúrgico enérgico; el anismo o los trastornos la vida y por lo general permanece estable hasta la novena década, después
funcionales del piso de la pelvis suelen responder a los métodos de de lo cual disminuye en forma gradual. Por el contrario, la masa corporal
biorretroalimentación (fig. 40-4). El ~60% restante de los pacientes magra (masa sin tomar en consideración la grasa) empieza a reducir a una
con estreñimiento tiene tránsito colónico normal y puede recibir trata- tasa de 0.3 kg por año en la tercera década de la vida y la tasa de disminu-
miento sintomático. Los pacientes con lesiones de la médula espinal u ción se incrementa conforme el individuo se acerca a los 60 años de edad
otros trastornos neurológicos requieren un régimen intestinal dedica- en varones y a los 65 años en mujeres. Estos cambios en la masa corporal
do que a menudo incluye estimulación rectal, terapia por enema y magra reflejan en gran medida la reducción en la secreción de hormona de
tratamiento laxante programado de manera cuidadosa. crecimiento dependiente de la edad y, en consecuencia, de las concentra-
ciones circulantes de factor de crecimiento similar a la insulina de tipo I
Los pacientes con estreñimiento se tratan con laxantes formadores (IGF-I) que ocurren con el envejecimiento normal. La pérdida de esteroi-
de volumen, osmóticos, procinéticos, secretores y estimulantes que des sexuales durante la menopausia en mujeres y de manera más gradual
incluyen fibra, psyllium, leche de magnesia, lactulosa, polietilenglicol con el envejecimiento en varones, también contribuye a estos cambios en
(solución para lavado colónico), lubiprostona, linaclotida y bisacodilo, la composición corporal. En un individuo de edad avanzada sano, el incre-
o en algunos países, con prucaloprica, un agonista 5-HT4. Si una prueba mento del tejido graso causa equilibrio en la pérdida de masa corporal
terapéutica de tres a seis meses falla, y no existe defecación obstruida, magra hasta etapas muy avanzadas de la edad, cuando ocurre pérdida de
debe considerarse la colectomía laparoscópica con ileorrectostomía. músculo estriado y grasa. Los cambios dependientes de la edad también
Sin embargo, esto no debe hacerse si hay evidencia de un trastorno en ocurren al nivel celular. Los telómeros se acortan y la masa corporal magra

(porción de las células exentas de grasa) disminuye de manera estable con poral; casi 33% de los pacientes pierden más de 5% de su peso corporal 275
el envejecimiento. original y hasta 20% de todas las muertes por cáncer son causadas directa-
mente por caquexia (a través de inmovilidad y falla cardiaca o respirato- CAPÍTULO 56 Pérdida involuntaria de peso
Entre los 20 y 80 años de edad, la mediana de consumo de energía se ria). La mayor incidencia de pérdida de peso se observa en pacientes con
reduce hasta 1 200 kcal/día en varones y 800 kcal/día en mujeres. La dismi- tumores sólidos. Los cánceres que se manifiestan a través de pérdida de
nución del apetito es un reflejo de la disminución de la actividad física y de peso significativa por lo general tienen muy mal pronóstico.
la pérdida de masa corporal magra, lo que produce menor demanda para
el consumo de calorías y alimentos. Varios cambios fisiológicos importan- Además de los cánceres, las causas gastrointestinales se encuentran en-
tes relacionados con la edad también predisponen a las personas de edad tre las causas más prominentes de IWL. La enfermedad ulcerosa péptica,
avanzada a la pérdida de peso, como la disminución de la función quimio- enfermedad intestinal inflamatoria, síndromes de dismotilidad, pancreati-
sensitiva (olfato y gusto), menor eficiencia de la deglución, disminución tis crónica, enfermedad celiaca, estreñimiento y gastritis atrófica son algu-
del vaciamiento gástrico y alteración del eje neuroendocrino, lo que inclu- nas de las enfermedades más comunes. Los problemas bucales y dentales
ye cambios al nivel de la leptina, colecistocinina, neuropéptido Y y otras se pasan por alto con facilidad y muchos podrían manifestarse con halito-
hormonas y péptidos. Tales cambios se asocian con saciedad temprana y sis, mala higiene bucal, xerostomía, incapacidad para masticar, disminu-
disminución del apetito y en la apreciación hedonista de los alimentos. En ción de la fuerza de masticación, mala oclusión, síndrome de articulación
conjunto, éstos contribuyen a la “anorexia del envejecimiento”. temporomandibular, adoncia y dolor por caries o abscesos.

CAUSAS DE PÉRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA La tuberculosis, micosis, parasitosis, la endocarditis bacteriana subagu-
da y la infección por VIH son causas bien documentadas de IWL. Las en-
La mayor parte de las causas de IWL pertenecen a una de cuatro catego- fermedades cardiovasculares y pulmonares causan pérdida de peso no
rías: 1) neoplasias malignas, 2) enfermedades inflamatorias o infecciosas intencional a través de incremento de las demandas metabólicas y dismi-
crónicas, 3) trastornos metabólicos (p. ej., hipertiroidismo y diabetes) o 4) nución del apetito y del consumo calórico. La uremia produce náusea,
trastornos psiquiátricos (cuadro 56-1). Con cierta frecuencia, más de una anorexia y vómito. Las colagenopatías pueden incrementar las demandas
de estas causas pueden explicar la IWL. En la mayor parte de las series, la metabólicas y alterar el equilibrio nutricional. Conforme se incrementa la
IWL es causada por enfermedades malignas en 25% de los pacientes y por incidencia de diabetes mellitus con el envejecimiento, la glucosuria asocia-
enfermedades orgánicas en cerca de 33% de los casos, mientras que el res- da puede contribuir a la pérdida de peso. El hipertiroidismo en personas
to son ocasionadas por enfermedades psiquiátricas, fármacos y causas in- de edad avanzada puede tener características simpaticomiméticas menos
ciertas. prominentes, que se manifiestan como “hipertiroidismo apatético” o como
toxicosis T3 (cap. 405).
Las causas malignas más comunes de IWL son gastrointestinales, he-
patobiliares, hematológicas, pulmonares, mamarias, genitourinarias, ová- Las lesiones neurológicas como apoplejía, cuadriplejía y esclerosis múl-
ricas y prostáticas. Casi 50% de los pacientes con cáncer pierden peso cor- tiple pueden ocasionar disfunción visceral y autonómica que afectan el
consumo calórico. La disfagia por lesiones neurológicas es un mecanismo
CUADRO 561 Causas de pérdida involuntaria de peso común. La incapacidad funcional que compromete a las actividades coti-
dianas es una causa común de desnutrición en el anciano. Las alteraciones
Cáncer Fármacos visuales por trastornos del sistema nervioso central o trastornos oftalmo-
lógicos como el temblor puede limitar la capacidad de las personas para
Colon Sedantes preparar y consumir alimentos. La IWL puede ser una de las primeras
manifestaciones de demencia de Alzheimer.
Hepatobiliar Antibióticos
El aislamiento y la depresión son causas significativas de IWL que pue-
Hematológico Fármacos antiinflamatorios no este- den manifestarse como incapacidad para cuidarse a sí mismo, lo que
incluye satisfacer las necesidades nutricionales. La cascada metabólica in-
Pulmonar roideos flamatoria mediada por citocinas puede ser la causa y una manifestación
de depresión. El estado de duelo puede ser una causa de IWL y cuando
Mamario Inhibidores de la recaptación de está presente, es más notable en varones. Las formas de enfermedad men-
tal más graves como trastornos paranoides pueden ocasionar delirios so-
Genitourinario serotonina bre los alimentos y causar pérdida de peso. El alcoholismo puede ser una
causa significativa de pérdida de peso y desnutrición.
Ovárico Metformina
Las personas de edad avanzada que viven en la pobreza tal vez tengan
Prostático Levodopa que elegir entre comprar alimentos o utilizar el dinero para otros gastos, lo
que incluye fármacos. El internamiento en asilos es un factor de riesgo
Trastornos gastrointestinales Inhibidores de la enzima converti- independiente; hasta 30 a 50% de los adultos mayores internados en asilos
dora de angiotensina tienen un consumo inadecuado de alimentos.
Malabsorción
Otros fármacos Los fármacos pueden causar anorexia, náusea, vómito, molestias gas-
Úlcera péptica trointestinales, diarrea, resequedad de boca y cambios en el gusto. Éste es
Trastornos de la boca y dientes un problema en particular en individuos de edad avanzada, muchos de los
Enfermedad intestinal inflamatoria Caries cuales toman cuatro o más fármacos.
Pancreatitis
Disgeusia VALORACIÓN
Obstrucción/estreñimiento
Factores relacionados con la edad Las cuatro manifestaciones principales de IWL son: 1) anorexia (pérdida
Anemia perniciosa del apetito), 2) sarcopenia (pérdida de masa muscular), 3) caquexia (un
Cambios fisiológicos síndrome que combina pérdida de peso, pérdida de músculo y de tejido
Trastornos endocrinos adiposo, anorexia y debilidad) y 4) deshidratación. La epidemia actual de
y metabólicos Alteración visual obesidad añade complejidad, ya que el exceso de tejido adiposo puede
ocultar el desarrollo de sarcopenia y retrasar que se detecten el desarrollo
Hipertiroidismo Disminución del sentido del gusto de caquexia. Si no es posible la medición directa del peso, el cambio en la
y del olfato talla de la ropa, la corroboración de la pérdida de peso por familiares o
Diabetes mellitus amigos de la estimación numérica de esta pérdida proporcionada por el
Incapacidades funcionales paciente sugiere la verdadera pérdida de peso.
Feocromocitoma
Trastornos neurológicos La valoración inicial incluye anamnesis y exploración física amplias,
Insuficiencia suprarrenal biometría hemática completa, pruebas de función hepática, proteína C re-
Apoplejía activa, tasa de eritrosedimentación, pruebas de función renal, pruebas de
Cardiopatías función tiroidea, radiografía de tórax y ecografía de abdomen (cuadro 56-
Enfermedad de Parkinson 2). Deben tomarse en cuenta factores como edad, género y deben realizar-
Isquemia crónica se pruebas específicas de detección de cáncer que tome en consideración
Trastornos neuromusculares los factores de riesgo, como la mamografía y colonoscopia (cap. 100). A
Insuficiencia cardiaca congestiva los pacientes con riesgo se les solicita pruebas para VIH. Todo paciente de
Demencia
Trastornos respiratorios
Sociales
Enfisema
Aislamiento
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica Problemas económicos

Insuficiencia renal Trastornos psiquiátricos
y conductuales
Enfermedades dermatológicas
Depresión
Infecciones
Ansiedad
VIH Paranoia
Tuberculosis
Duelo
Infecciones parasitarias
Alcoholismo
Endocarditis bacteriana subaguda Trastornos de la alimentación

Incremento de la actividad o ejercicio

Idiopáticas

276 CUADRO 562 Valoración y estudios por la pérdida involuntaria de peso 57 Hemorragia de tubo digestivo
Loren Laine
Indicaciones Laboratorio
Pérdida de peso de 5% en 30 días Biometría hemática completa

Pérdida de peso de 10% en 180 días Estudio metabólico amplio de electró-
litos y metabólico, incluye pruebas
de función hepática y renal La hemorragia de tubo digestivo (GIB, gastrointestinal bleeding) causa
~150 hospitalizaciones por cada 100 000 habitantes cada año en Estados
Índice de masa corporal <21 Pruebas de función tiroidea Unidos; la hemorragia de tubo digestivo alto (UGIB, upper GIB) es ~1.5 a
2 veces más frecuente que la hemorragia de tubo digestivo bajo (LGIB,
Falta de consumo de 25% de los ali- Tasa de eritrosedimentación lower GIB). La incidencia de GIB ha disminuido en las últimas décadas,
mentos después de siete días sobre todo por el descenso en la UGIB; la mortalidad también ha dismi-
nuido a <5%. Hoy en día, es raro que los pacientes mueran exangües, aun-
Cambios en el ajuste de la ropa Proteína C reactiva que suelen fallecer por la descompensación de enfermedades subyacentes.

Cambios en el apetito, gusto, olfato Ferritina La GIB se manifiesta como hemorragia sintomática u oculta. La GIB
sintomática se manifiesta por hematemesis, vómito de sangre roja o material
PARTE 2 Dolor abdominal, náusea, vómito, dia- Pruebas para VIH, si están indicadas en “posos de café”; melena, evacuación de heces negras, alquitranadas y fé-
rrea, estreñimiento, disfagia tidas, y hematoquecia, evacuación de sangre roja o marrón por el recto. La
GIB oculta puede identificarse en ausencia de hemorragia evidente cuando
Valoración Estudios radiográficos los pacientes tienen síntomas de hemorragia o anemia, como mareo, sínco-
pe, angina o disnea, o cuando un examen diagnóstico sistemático revela
Exploración física completa, lo que Radiografía de tórax anemia ferropénica o se obtiene un resultado positivo de sangre oculta en
incluye valoración dental Ecografía abdominal heces. La GIB también se clasifica según el sitio de hemorragia como UGIB,
LGIB o GIB de origen desconocido, si no se identifica la causa.
Revisión de los fármacos

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades Realización de las detecciones reco-
mendadas para cáncer

Mini-Mental State Examinationa

Examen nutricionala

Cuestionario simplificado para la valo- CAUSAS DE HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO
ración nutricionala
Hemorragia de tubo digestivo alto (Cuadro 57-1) Las úlceras pépticas son
Conservación del consumo de ali- la causa más frecuente de UGIB y explican ~50% de los casos. Los desga-
mentosa rros de Mallory-Weiss causan ~5 a 10% de los casos. El porcentaje de
pacientes que sangran a causa de las varices oscila ~5 y 40%, aproximada-
Actividades cotidianasa mente, según la población estudiada. Es frecuente que la gastropatía erosi-
va o hemorrágica (p. ej., por fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Actividades instrumentadas de la vida [NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs] o por alcohol) y la esofagi-
cotidianaa tis erosiva produzcan UGIB leves, pero rara vez son importantes.

a Pueden ser más específicas para la valoración de pérdida de peso en personas de edad
avanzada.

edad avanzada con pérdida de peso debe someterse a detección en busca ÚLCERA PÉPTICA Las características de la úlcera en la endoscopia también
de demencia y depresión utilizando instrumentos como el Mini-Mental son datos importantes para el pronóstico. Hasta 33% de los pacientes con
State Examination y Geriatric Depression Scale, respectivamente (cap. 11). hemorragias activas o con un vaso visible que no sangra volverá a sangrar y
El Mini Nutritional Assessment (www.mna-elderly.com) y el Nutrition Scree- necesitará una intervención urgente si sigue un tratamiento conservador.
ning Initiative (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1694757/) Estos pacientes mejoran si se tratan por vía endoscópica con electrocoagu-
también se encuentran disponibles para la valoración nutricional de pa- lación bipolar, sondas térmicas, tratamiento con inyecciones (p. ej., de alco-
cientes de edad avanzada. Casi todos los pacientes con cáncer y >90% de hol absoluto, noradrenalina al 1:10 000) y grapas o ambos tratamientos, con
aquellos con enfermedades orgánicas tienen al menos una anomalía en los lo que disminuyen las hemorragias, la permanencia hospitalaria, la morta-
exámenes de laboratorio. En pacientes que se presentan con IWL sustan- lidad y los costos. En cambio, en los pacientes con una úlcera de base lim-
cial, es poco probable que se presenten las principales enfermedades orgá- pia, la posibilidad de que repitan las hemorragias es casi nula. Si no hay otra
nicas y malignas cuando la valoración inicial es normal por completo. La razón para la hospitalización, estos pacientes deben darse de alta después
vigilancia cuidadosa más que las pruebas indirectas se recomiendan por- de la endoscopia. Los pacientes en los que el fondo de la úlcera contiene
que el pronóstico de la pérdida de peso de causa indeterminada por lo sangre deben permanecer hospitalizados durante tres días, ya que la mayor
general es favorable. parte de las hemorragias recidivantes se produce durante ese periodo.

TRATAMIENTO PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE PESO Los estudios clínicos con asignación al azar de grupos testigo demues-
tran que la administración intravenosa (IV) constante de una solución que
La prioridad en el tratamiento de la pérdida de peso es identificar y contenga una dosis elevada de inhibidores de la bomba de protones (PPI,
tratar las causas subyacentes de manera sistemática. El tratamiento de proton pump inhibitor) (bolo de 80 mg de omeprazol y 8 mg/h en la solu-
los trastornos metabólicos, psiquiátricos, infecciosos o sistémicos sub- ción) diseñada para mantener el pH intragástrico >6 y mejorar la estabili-
yacentes puede ser suficiente para restablecer el peso y el estado fun- dad del coágulo, reduce la hemorragia ulterior y la mortalidad en los
cional de manera gradual. Los fármacos que causan náusea o anorexia
deben suspenderse o sustituirse, si es posible. Para individuos con IWL CUADRO 571 Origen de hemorragia en pacientes hospitalizados
de causa inexplicada, los complementos nutricionales como las bebi- por hemorragia de tubo digestivo alto
das ricas en energía en ocasiones corrigen la pérdida de peso. Debe
recomendarse a los pacientes que consuman complementos entre los Origen de la hemorragia Proporción de pacientes, %
alimentos más que con ellos, con el fin de reducir la supresión del ape-
tito y facilitar el consumo general de alimentos. Se encuentran bajo Úlceras 31-67
investigación fármacos que favorecen el apetito, anabólicos y antago-
nistas de citocinas. En pacientes selectos, la mirtazapina, un antidepre- Varices 6-39
sivo, ocasiona incremento significativo en el peso corporal, masa de
grasa corporal y concentraciones de leptina. Los pacientes con enfer- Desgarros de Mallory-Weiss 2-8
medades emaciadas que pueden apegarse a un programa apropiado
de ejercicios es posible que incrementen la masa proteínica muscular, Erosiones gastroduodenales 2-18
la fuerza muscular y la resistencia física con lo que mejorarán la capaci-
dad de realizar las actividades cotidianas. Esofagitis erosiva 1-13

Neoplasias 2-8

Ectasias vasculares 0-6

Causa no identificada 5-14

Fuente: Información sobre hospitalizaciones desde el año 2000 en adelante tomado de la Am
J Gastroenterol 98:1494, 2003; Gastrointest Endosc 57:AB147, 2003; 60:875, 2004; Eur J Gas-
troenterol Hepatol 16:177, 2004; 17:641, 2005; J Clin Gastroenterol 42:128, 2008; World
J Gastroenterol 14:5046, 2008; Dig Dis Sci 54:333, 2009. Gut 60:1327,2011; Endoscopy 44:998,
2012; J Clin Gastroenterol 48:113, 2014.

pacientes con úlceras de alto riesgo (hemorragia activa, vasos visibles no Las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas con la tensión fisiológica 277
hemorrágicos, coágulo adherente) cuando se administra después del tra- sólo se presentan en pacientes muy graves, como los que han sufrido trauma-
tamiento endoscópico. Los pacientes con datos de bajo riesgo (sitio pig- tismos intensos, intervenciones de cirugía mayor, quemaduras de extensión CAPÍTULO 57 Hemorragia de tubo digestivo
mentado plano o base limpia) no requieren tratamiento además de dosis superior a un tercio de la superficie corporal, enfermedades intracraneales
estándar de PPI oral. En ausencia de medidas preventivas, cerca de 33% de graves o alguna otra enfermedad importante (p. ej., dependencia de un res-
los pacientes con úlceras hemorrágicas sangra de nuevo en los siguientes pirador mecánico, coagulopatías). Es probable que las hemorragias no sean
uno a dos años. Para evitar las úlceras recurrentes se toman en considera- importantes, salvo que existan úlceras. La mortalidad de estos pacientes es
ción los tres factores principales de la patogenia ulcerosa, Helicobacter bastante alta, dada la gravedad de la enfermedad subyacente.
pylori, NSAID y ácido. La erradicación de H. pylori en los pacientes con
úlceras hemorrágicas reduce la frecuencia de una nueva hemorragia <5%. La incidencia de hemorragias en las úlceras o en las lesiones de la muco-
Si se forma una úlcera hemorrágica en un paciente que recibe NSAID, és- sa gástrica relacionadas con el estrés ha disminuido mucho en los últimos
tos deben suspenderse; cuando se deben prolongar o reiniciar, se agrega años, tal vez por los mejores cuidados prestados a los pacientes gravemente
un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX 2) (coxib) y un PPI. El enfermos. La profilaxia farmacológica de las hemorragias puede estar indi-
tratamiento aislado con PPI o coxib tiene una frecuencia anual de hemo- cada en esos pacientes de alto riesgo. Los metaanálisis de estudios con asig-
rragia ~10% en los pacientes con una úlcera hemorrágica reciente; la com- nación al azar indican que los PPI son más efectivos que los antagonistas
binación de coxib y un PPI reduce mucho más las hemorragias ulcerosas del receptor H2 para reducir a UGIB sintomática y de relevancia clínica, sin
recurrentes. Cuando un paciente recibe dosis reducidas de ácido acetilsa- diferencias en la mortalidad ni en la neumonía intrahospitalaria.
licílico por cardiopatía, su tratamiento se debe reinstituir tan pronto como
sea posible una vez que ha cedido el episodio hemorrágico (uno a siete días). OTRAS CAUSAS Otras causas menos frecuentes de UGIB son la duodenitis
En un estudio con asignación al azar se demostró que si el ácido acetilsali- erosiva, neoplasias, fístulas aortointestinales, lesiones vasculares (como la
cílico no se reinicia, la diferencia de una nueva hemorragia es mínima (5 telangiectasia hemorrágica hereditaria [de Osler-Weber-Rendu] y las ecta-
frente a 10% a 30 días) pero la mortalidad a 30 días aumenta considerable- sias vasculares del antro gástrico [“estómago en sandía”]), la lesión de
mente (9 en comparación con 1%) al igual que a ocho semanas (13 en Dieulafoy (en la que un vaso anómalo de la mucosa sangra por un punto
comparación con 1%) con el reinicio inmediato de ácido acetilsalicílico. defectuoso de ésta), la gastropatía por prolapso (prolapso del estómago
Los pacientes con úlceras hemorrágicas no relacionadas con H. pylori o proximal en el esófago provocado por los esfuerzos del vómito, sobre todo
NSAID deben recibir la dosis completa del tratamiento antisecretor por en los alcohólicos), y la hemobilia o hemosuccus pancreaticus (la hemorra-
tiempo indefinido. Las úlceras pépticas se describen en el capítulo 348. gia del colédoco o del conducto pancreático).

DESGARROS DE MALLORYWEISS Los datos clásicos de la anamnesis consisten en Causas de hemorragia del intestino delgado Los cuadros causantes de
vómito, arcadas o tos, seguidos de hematemesis, sobre todo en sujetos alcohó- hemorragia del intestino delgado (hemorragias fuera del alcance del
licos. La hemorragia por estos desgarros, que suelen presentarse en el lado endoscopio estándar de tubo digestivo alto) son difíciles de diagnosticar y
gástrico de la unión gastroesofágica, en 80 a 90% de los casos cesa de forma explican la mayor parte de los casos de GIB de causa desconocida. Por
espontánea y reaparece sólo en 0 a 10%. El tratamiento endoscópico resulta fortuna, las hemorragias del intestino delgado no son frecuentes. Las cau-
eficaz durante la fase de hemorragia activa. En ciertos casos se requiere angio- sas más frecuentes en los adultos son ectasias vasculares, tumores (p. ej.,
grafía terapéutica con embolización y tratamiento quirúrgico con sutura del tumor del estroma del tubo digestivo, carcinoide, adenocarcinoma, linfoma,
desgarro. Los desgarros de Mallory-Weiss se explican en el capítulo 347. metástasis), erosiones y úlceras por NSAID. Otras causas menos frecuentes
en adultos son enfermedad de Crohn, infección, isquemia, vasculitis, vari-
VARICES ESOFÁGICAS Los pacientes con hemorragia de varices tienen peor ces de intestino delgado, divertículos, divertículo de Meckel, quistes por
pronóstico que los que sangran por otras causas de UGIB. Se recomienda duplicación e intususcepción.
la endoscopia urgente en menos de 12 h en pacientes cirróticos con UGIB
y si se encuentran varices esofágicas se realiza la ligadura endoscópica y se El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de hemorragia de tubo
administra un fármaco vasoactivo IV (p. ej., octreótido en bolo de 50 μg e digestivo bajo en niños, pero su frecuencia disminuye con la edad. En los
infusión de 50 μg/h) durante dos a cinco días. La combinación de trata- adultos <40 a 50 años, los tumores de intestino delgado suelen ser la causa
miento endoscópico y médico parece mejor a cualquiera de estas medidas de la GIB de origen desconocido; en los pacientes >50 a 60 años la causa más
solas para disminuir la hemorragia recurrente. En pacientes con hepatopa- frecuente son las ectasias vasculares y las lesiones inducidas por NSAID.
tía avanzada (p. ej., clase Child-Pugh C con puntuación 10 a 13) debe
considerarse una derivación portosistémica intrahepática transyugular En lo posible, las ectasias vasculares deben tratarse por vía endoscópica.
(TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt) en los primeros dos Se han utilizado compuestos de estrógenos-progesterona para tratar ecta-
días de la estancia en el hospital, ya que los estudios con distribución al sias vasculares, pero en un estudio clínico doble ciego no se consiguió evi-
azar muestran descensos significativos en las tasas de hemorragia recidi- tar la hemorragia recidivante. También se usa octreótido, con base en una
vante y mortalidad en comparación con el tratamiento endoscópico y mé- serie de casos, pero no en estudios aleatorizados. Un estudio con distribu-
dico estándar. A largo plazo se recomienda un régimen con bloqueadores ción al azar informó un beneficio significativo con talidomida y se espera
β no selectivos más ligadura endoscópica porque la combinación de la te- una confirmación. Otras lesiones aisladas, como tumores, suelen tratarse
rapéutica endoscópica y médica es más efectiva que cualquiera de ellas por con ablación quirúrgica.
separado para reducir la hemorragia recurrente por varices esofágicas.
Causas de hemorragias del colon La causa más frecuente de LGIB son pro-
En los pacientes con hemorragia persistente o recurrente pese al trata- bablemente las hemorroides; las fisuras anales también producen pequeñas
miento endoscópico y médico se recomienda la TIPS. La cirugía de des- hemorragias y dolor. Si se excluyen a estos cuadros locales del ano, que rara
compresión es una opción (p. ej., derivación esplenorrenal distal) en lugar vez requieren hospitalización, las causas más frecuentes de LGIB en los
de la TIPS en los pacientes con cirrosis compensada. adultos son los divertículos, ectasias vasculares (en particular en el colon
proximal de los pacientes >70 años), neoplasias (principalmente adenocar-
La hipertensión portal también origina las hemorragias por varices gástri- cinoma), colitis (isquémica, infecciosa, enteropatía inflamatoria idiopática)
cas, varices ectópicas situadas en el intestino delgado y grueso y las de la y la hemorragia después de una polipectomía. Las causas menos frecuentes
gastropatía y enterocolopatía hipertensivas. Las varices gástricas sangrantes son las úlceras inducidas por los NSAID o colitis, proctopatía por radia-
por cirrosis se tratan con inyección endoscópica de adhesivo para tejidos (p. ción, síndrome de la úlcera rectal solitaria, traumatismo, varices (casi siem-
ej., n-butil-cianoacrilato), si se cuenta con él; de lo contrario, se practica TIPS. pre rectales), hiperplasia nodular linfoide, vasculitis y fístulas aortocólicas.
En los niños y los adolescentes, las causas más frecuentes de GIB importan-
GASTROPATÍA “GASTRITIS” HEMORRÁGICA Y EROSIVA La gastropatía hemorrági- te son la enteropatía inflamatoria y los pólipos juveniles.
ca y erosiva es el término utilizado para designar a las hemorragias y ero-
siones subepiteliales que se identifican en la endoscopia. Se trata de lesiones La hemorragia por divertículos es de comienzo repentino, suele ser in-
de la mucosa y no producen hemorragias importantes por la ausencia de dolora, a veces masiva y con frecuencia procede del hemicolon derecho;
arterias y venas en la mucosa. Las erosiones se desarrollan en varias situa- no surge de manera característica hemorragia oculta o crónica en heces.
ciones clínicas, las más importantes son la ingestión de NSAID o de alco- Los informes clínicos indican que en los divertículos hemorrágicos del
hol y el estrés. Cerca de 50% de los pacientes que ingieren NSAID por colon la hemorragia cede espontáneamente en ~80% de los casos y a largo
periodos prolongados tienen erosiones y hasta 20% de los alcohólicos be- plazo reaparece en ~15 a 25% de los pacientes. La serie de casos sugiere
bedores activos que tienen síntomas de UGIB presentan signos de hemo- que el tratamiento endoscópico reduce la hemorragia recidivante en el in-
rragia o de erosiones subepiteliales. frecuente caso de que la colonoscopia muestre el divertículo sangrante
específico. Cuando la hemorragia diverticular se identifica en la angiogra-
fía, la embolización arterial a través de un catéter con una técnica superse-

278 lectiva detiene la hemorragia en la mayoría de los enfermos. Si persiste o tino delgado pueden causar melena o hematoquecia. Otras pistas que
reaparece tal problema, conviene la ablación quirúrgica segmentaria. orientan a la UGIB son los ruidos intestinales intensos y la elevación
del nitrógeno ureico sanguíneo, producido al disminuir la volemia y
La hemorragia de las ectasias vasculares del hemicolon derecho en los absorberse las proteínas sanguíneas derramadas en el intestino.
ancianos puede ser sintomática u oculta; a veces es crónica y sólo de manera
ocasional es de importancia hemodinámica. La hemostasia por vía endoscó- La aspiración nasogástrica extrae material sin sangre incluso en
pica puede ser eficaz para tratar las ectasias vasculares, al igual que las hemo- ~18% de los casos de las UGIB, casi siempre de origen duodenal.
rragias aisladas de una úlcera o las que siguen a una polipectomía. En general, Cuando ese material está teñido de bilis no es posible excluir una le-
el tratamiento quirúrgico es necesario cuando hay hemorragias profusas, sión pospilórica hemorrágica, ya que se sabe que en ~50% de los casos,
continuas o recidivantes procedentes de diversas lesiones del colon, que no detectar bilis en el material aspirado no es fidedigno. Las pruebas de
pueden resolverse con tratamiento médico, angiográfico o endoscópico. hemorragia oculta que se realizan con el material de aspiración en el

que no existe sangre macroscópica carecen de utilidad clínica.

PARTE 2 ESTUDIO DEL PACIENTE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE UGIB FIG. 571
En la atención inicial, por lo general los pacientes se estratifican según
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades Hemorragia de tubo digestivo el riesgo alto o bajo de hemorragia adicional y muerte. Las caracterís-
ticas iniciales predictivas de hemorragia recidivante y muerte incluyen
VALORACIÓN INICIAL compromiso hemodinámico (taquicardia o hipotensión), edad avan-
La medición de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial es la mejor zada y morbilidad concomitante. La infusión de PPI puede considerar-
manera de iniciar el estudio de un paciente con GIB. Las hemorragias se desde el principio: disminuye los estigmas ulcerosos de alto riesgo
de alcance clínico modifican esas constantes al cambiar de postura al (p. ej., hemorragia activa) y la necesidad de terapia endoscópica, pero
paciente; después se presenta taquicardia y, por último, hipotensión, no mejora los resultados clínicos, como la hemorragia adicional, ciru-
incluso con el sujeto en decúbito. En cambio, la hemoglobina no des- gía o muerte. Para aumentar la motilidad y mejorar la visualización
ciende inmediatamente después de una GIB, porque el volumen del endoscópica, también puede considerarse la administración de eritro-
plasma y el de los eritrocitos disminuyen proporcionalmente (es decir, micina IV de 250 mg ~30 min antes de la endoscopia; produce un
“las personas pierden sangre entera”). Por ello, en los primeros momen- aumento pequeño, aunque significativo, en el rendimiento diagnóstico
tos de una hemorragia profusa la hemoglobina es normal o la disminu- y reduce la tasa de endoscopias secundarias, pero no está documenta-
ción es mínima. A medida que los líquidos extravasculares se desplazan do que disminuya la hemorragia adicional o las muertes. Los pacientes
hacia el espacio vascular para restablecer la volemia, la hemoglobina cirróticos con UGIB deben recibir antibióticos (p. ej., quinolona, cef-
desciende, pero este proceso puede tardar 72 h. Se recomienda la trans- triaxona), además de iniciar un fármaco vasoactivo (octreótido, terli-
fusión cuando la hemoglobina cae a menos de 7 g/100 mL, según un presina, somatostatina, vapreótido) desde el inicio de la atención,
extenso estudio con distribución al azar en el que se observó que esta incluso antes de la endoscopia. Los antibióticos reducen las infeccio-
estrategia restrictiva de transfusión reduce la hemorragia recurrente y nes bacterianas, la hemorragia recidivante y la mortalidad en esta po-
la muerte en la UGIB aguda, en comparación con un umbral para blación, y los fármacos vasoactivos parecen mejorar el control de la
transfusión de 9 g/100 mL. Los pacientes con hemorragia lenta y pro- hemorragia en las 12 h siguientes a la llegada del paciente.
longada de tubo digestivo llegan a tener cifras muy bajas de hemoglo-
bina, aunque tengan presión arterial y frecuencia cardiaca normales. En la mayoría de los pacientes con UGIB debe practicarse una endos-
Con el desarrollo de anemia ferropénica, el volumen corpuscular me- copia superior en las primeras 24 h. Los sujetos con mayor riesgo (p. ej.,
dio disminuye y la distribución de eritrocitos aumenta. con inestabilidad hemodinámica, cirrosis) a veces se benefician con una
endoscopia de urgencia en las primeras 12 h. La endoscopia oportuna
DIFERENCIACIÓN ENTRE UGIB Y LGIB también es útil en los enfermos de bajo riesgo para la toma de decisiones
La hematemesis indica hemorragia de tubo digestivo alto (por encima terapéuticas. Los pacientes con hemorragias importantes y con datos
del ligamento de Treitz). La melena significa que la sangre ha perma- endoscópicos de alto riesgo (varices, úlceras con hemorragia activa, o un
necido en el aparato digestivo cuando menos durante 14 h (y hasta tres vaso visible) mejoran con la hemostasia endoscópica, en cambio se pue-
a cinco días). Por tanto, cuanto más proximal esté situado el punto de de dar de alta a los que tienen lesiones de bajo riesgo (p. ej., úlceras de
hemorragia, más probable es que haya melena. La hematoquecia por base limpia, desgarros de Mallory-Weiss que no sangran, gastropatía
lo común se origina de un sitio más bajo en el tubo digestivo, aunque erosiva o hemorrágica), si sus cifras de hemoglobina y sus signos vitales
también una lesión alta puede sangrar tan rápidamente que la sangre se mantienen estables y no tienen otras enfermedades.
no permanezca el tiempo suficiente en el intestino para asumir la for-
ma de melena. Cuando la hematoquecia es la primera manifestación VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LGIB FIG. 572
de una UGIB, conlleva deterioro hemodinámico y descenso de las En sujetos con hematoquecia e inestabilidad hemodinámica se efec-
concentraciones de hemoglobina. Las lesiones hemorrágicas del intes- tuará endoscopia de tubo digestivo alto para descartar hemorragia en
ella antes de investigar la porción baja.

Hemorragia aguda de tubo digestivo alto

Úlcera Varices esofágicas Desgarro de Mallory-Weiss

Hemorragia activa Coágulo Zona pigmentada Base limpia Ligadura + fármaco Hemorragia No hay
o vaso visible adherente plana vasoactivo IV activa hemorragia

(p. ej., ocreótido) activa

Administración IV Administración IV No se administra No se administra ICU durante uno o dos Tratamiento No se efectúa
de PPI + de PPI +/– PPI IV ni se PPI por vía IV días; atención endoscópico tratamiento
tratamiento ni tratamiento intrahospitalaria
tratamiento endoscópico efectúa tratamiento endoscópico endoscópico
endoscópico endoscópico durante dos o tres días

ICU durante un día; Atención intrahospitalaria Atención intrahospitalaria Alta Atención intra- Alta
atención intrahospitalaria durante tres días durante dos a tres días hospitalaria durante

durante dos días uno o dos días

FIGURA 571. Algoritmo sugerido para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con hemorragia aguda de tubo digestivo alto. Las recomendaciones de
nivel de asistencia y la fecha del alta suponen que se estabilizó al enfermo y que no surgieron nuevas crisis hemorrágicas ni otras enfermedades concomitantes. IV, vía
intravenosa; PPI, inhibidor de bomba de protones; ICU, unidad de cuidados intensivos (intensive care unit).

Hemorragia aguda de tubo digestivo bajo Cuando la endoscopia con cápsula es positiva, el tratamiento de- 279
pende de los datos. Cuando la endoscopia con cápsula es negativa, se
No hay inestabilidad Inestabilidad recomienda mantener al paciente en observación o, si su evolución
hemodinámica hemodinámica clínica así lo dicta (p. ej., hemorragia recurrente, necesidad de trans-
fundirlo u hopitalizarlo), llevar a cabo otros estudios. A menudo, la
Edad <40 años Edad ≥40 años Endoscopia de vías altas^ endoscopia “profunda” (p. ej., con globo doble, globo sencillo y ente-
roscopia en espiral) es la siguiente prueba que se realiza en pacientes
Sigmoidoscopia flexible Colonoscopia Colonoscopia† con GIB significativa de origen desconocido porque permite al endos- CAPÍTULO 58 Ictericia
(colonoscopia en copista examinar, obtener muestras y aplicar tratamiento a gran parte
caso de anemia o la totalidad del intestino delgado. La enterografía por CT y por reso-
ferropénica, cáncer nancia magnética también se usa para examinar el intestino delgado.
de colon familiar o Otras técnicas de imágenes que se usan en ocasiones para valorar la
hemorragia GIB de origen desconocido incluyen gammagrafía con eritrocitos
abundante)* marcados con 99mTc, “angiografía” por CT con detector múltiple, an-
giografía y la gammagrafía con pertecnetato 99mTc para el diagnóstico
Origen identificado; Origen identificado; Origen no de divertículo de Meckel (principalmente en pacientes jóvenes). Cuando
identificado; la estas pruebas son negativas en un paciente con hemorragia recurrente
la hemorragia la hemorragia hemorragia persiste o persistente que necesita transfusiones repetidas, está indicado reali-
zar una endoscopia transoperatoria.
se detiene persiste
SANGRE OCULTA EN HECES POSITIVA
Angiografía Investigación de La prueba de sangre oculta en heces se recomienda únicamente para
hemorragia de detectar cáncer colorrectal y se lleva a cabo en adultos con riesgo pro-
La hemorragia persiste origen desconocido medio, a partir de los 50 años, y empezando a los 40 años en adultos
con familiares en primer grado con una neoplasia colorrectal a los ≥60
Cirugía años o dos familiares de segundo grado con cáncer colorrectal. El re-
sultado positivo obliga a realizar una colonoscopia. Si el estudio del
FIGURA 572. Algoritmo sugerido para el diagnóstico y tratamiento de suje- colon es negativo no se recomienda continuar la investigación clínica,
tos con hemorragia aguda de tubo digestivo bajo. * Algunos autores sugieren a menos que exista anemia ferropénica o síntomas digestivos.
realizar colonoscopia también en casos de rectorragia de cualquier intensidad en
personas <40 años. ^ Si una endoscopia de la parte alta del tubo digestivo no
muestra la causa definitiva, se necesitará una valoración adicional. † Si una hemorra-
gia masiva no deja tiempo para hacer lavado del colon, debe efectuarse angiografía.

En pacientes con LGIB, la técnica de elección es la colonoscopia tras 58 Ictericia
la administración de una solución catártica por vía oral, salvo cuando la Savio John, Daniel S. Pratt
hemorragia es demasiado abundante, en cuyo caso se recomienda
la angiografía. La sigmoidoscopia se usa sobre todo en personas <40 La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas causada por
años con hemorragia menor. En sujetos sin una causa identificada en el depósito de bilirrubina. Esto último sólo se produce cuando hay hiperbi-
la colonoscopia, se recurre a estudios de imágenes. La gammagrafía lirrubinemia sérica y representa un signo de hepatopatía o, con menor fre-
con eritrocitos marcados con tecnecio-99m (99mTc) genera imágenes cuencia, de trastorno hemolítico. La exploración física permite calcular el
repetidas durante un periodo de hasta 24 h y es capaz de identificar la grado de elevación de la bilirrubina sérica. Para detectar aumentos ligeros
ubicación aproximada de la hemorragia. Sin embargo, las gammagra- de ésta lo mejor es examinar las escleróticas, que tienen afinidad especial
fías con radionúclidos deben ser interpretadas con cautela, porque sus por la bilirrubina, por su riqueza en elastina. La detección de ictericia en las
resultados son muy variables. La “angiografía” por tomografía compu- escleróticas indica una bilirrubina sérica de por lo menos 51 μmol/L (3.0
tarizada (CT, computed tomography) con detector múltiple es una mg/100 mL). La ictericia en las escleróticas es más difícil de identificar
técnica que se usa cada vez más y es probable que sea superior a la cuando la exploración se realiza en una habitación con luz fluorescente, por
gammagrafía. En la LGIB activa, la angiografía permite identificar el lo que se recomienda hacerlo con luz natural. Si en la exploración se sospe-
origen de la hemorragia (extravasación de medio de contraste hacia el cha ictericia en las escleróticas, el siguiente paso es examinar la región
intestino) e iniciar el tratamiento con embolización. Incluso una vez sublingual. En personas de piel clara, ésta se tiñe de amarillo a medida que
que se detiene la hemorragia, la angiografía permite identificar lesio- los niveles de bilirrubina sérica se elevan, e incluso toma una coloración
nes en vasos anormales, como ectasias vasculares o tumores. verdosa si la ictericia es de larga evolución; el color verde se debe a la trans-
formación de la bilirrubina en biliverdina por un proceso de oxidación.
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DE TUBO
El diagnóstico diferencial de la coloración amarilla de la piel abarca pocas
DIGESTIVO DE ORIGEN DESCONOCIDO entidades patológicas. Además de la ictericia, la piel se tiñe de amarillo en la
La GIB de origen desconocido se define como la hemorragia persisten- carotenodermia, con el consumo del fármaco llamado quinacrina o al expo-
te o recurrente sin causa aparente en los estudios endoscópicos y ra- nerse excesivamente a los fenoles. Se denomina carotenodermia al color
diográficos sistemáticos; puede ser sintomática (melena, hematoquecia) amarillo que producen los carotenos en la piel de individuos sanos que con-
u oculta (anemia ferropénica). Las guías actuales recomiendan realizar sumen cantidades excesivas de verduras y frutas que contienen carotenos,
una angiografía como prueba inicial en caso de hemorragia masiva de como zanahorias, verduras foliáceas, calabazas, melocotones y naranjas.
origen desconocido, y dejar a la endoscopia con cápsula de video, que Mientras que en la ictericia el color amarillo se reparte de forma homogénea
permite examinar todo el intestino delgado, para los restantes tipos de por todo el cuerpo, en la carotenodermia el pigmento se concentra en las
hemorragias. La enteroscopia por pulsión casi siempre utiliza un ente- palmas, las plantas, la frente y los pliegues nasolabiales. Además, la caroteno-
roscopio de diseño especial o un colonoscopio pediátrico para inspec- dermia se distingue de la ictericia porque no tiñe las escleróticas. La quina-
cionar el duodeno y la parte distal del yeyuno y también se puede crina colorea la piel de amarillo en 4 a 37% de los pacientes que la consumen.
utilizar en la valoración inicial. En una revisión sistemática de 14 estu-
dios clínicos que comparó la enteroscopia por pulsión con la cápsula, Otro signo sensible del aumento de bilirrubina en el suero es el color
se observaron “datos importantes desde el punto de vista médico” en oscuro de la orina, observada cuando se excreta bilirrubina conjugada por
26 y 56% de los pacientes, respectivamente. Sin embargo, a diferencia el riñón. Con frecuencia, los pacientes afirman que la orina tiene el color
de la enteroscopia, la ausencia de control sobre la cápsula imposibilita del té o de bebidas de cola. La bilirrubinuria indica que la fracción directa
su manipulación, la observación de la totalidad del intestino; además, de la bilirrubina sérica está elevada y, por ello, que existe una hepatopatía.
la toma de muestras de tejido no puede analizarse y el tratamiento no
se puede administrar.

280 Las concentraciones séricas de bilirrubina se elevan cuando existe des- conjugada del suero. La bilirrubina sérica total es la cantidad de este pig-

equilibrio entre la formación y la eliminación de la misma. Para estudiar mento que reacciona después de añadir alcohol. La fracción indirecta es la

de forma racional a un paciente con ictericia es necesario conocer la sínte- diferencia entre la bilirrubina total y la fracción directa, y permite calcular

sis y el metabolismo de este pigmento. la cantidad de bilirrubina no conjugada que contiene el suero.

La concentración normal de bilirrubina sérica, medida por el método

PARTE 2 SÍNTESIS Y METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA de Van den Bergh, es de 17 μmol/L (<1 mg/100 mL). Hasta 30% del total
o 5.1 μmol/L (0.3 mg/100 mL) puede ser bilirrubina de reacción directa
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades (Véase también el cap. 359) La bilirrubina es un pigmento tetrapirrólico (conjugada). En 95% de la población sana, las concentraciones séricas to-
que se produce durante la degradación del grupo hem (ferroprotoporfiri- tales están entre 3.4 y 15.4 μmol/L (0.2 y 0.9 mg/100 mL).
na IX). Entre 70 y 80% de los 250 a 300 mg de bilirrubina que se forman
cada día proceden de la degradación de la hemoglobina de los eritrocitos Hay varias técnicas nuevas, aunque de ejecución más incómoda, que
envejecidos. El resto proviene de la destrucción prematura de las células han aumentado de forma considerable el conocimiento sobre el metabo-
eritroides en la médula ósea y del recambio de las hemoproteínas (mioglo- lismo de la bilirrubina. En primer lugar, los estudios que han usado estos
bina y citocromos) presentes en los tejidos de todo el cuerpo. métodos han demostrado que los individuos sanos o los afectados por el
síndrome de Gilbert tienen casi 100% de la bilirrubina sérica de forma no
La bilirrubina se forma en las células reticuloendoteliales, principal- conjugada, y que <3% es bilirrubina monoconjugada. En segundo lugar, se
mente el bazo y el hígado. La primera reacción, catalizada por la enzima ha observado que en pacientes ictéricos por alguna enfermedad hepatobi-
hemooxigenasa, se separa por oxidación del puente α del grupo porfirina y liar la cantidad de bilirrubina sérica total medida con estos métodos nuevos,
abre el anillo hem. Los productos finales de esta reacción son biliverdina, más exactos, es menor que los valores con la técnica de los diazoderivados.
hierro y monóxido de carbono. La segunda reacción, catalizada por la en- Estos datos sugieren que en el suero de los pacientes con enfermedades
zima del citosol reductasa de biliverdina, reduce el puente metileno central hepatobiliares existen compuestos diazopositivos que no son bilirrubina.
de la biliverdina y la convierte en bilirrubina. La bilirrubina formada en las En tercer lugar, tales estudios indican que en los pacientes ictéricos con
células reticuloendoteliales es prácticamente insoluble en agua, por el trastornos hepatobiliares los monoglucurónidos de bilirrubina predomi-
fuerte enlace de hidrógeno interno de las fracciones hidrosolubles de la nan sobre los diglucurónidos. En cuarto lugar, hay una parte de la bilirru-
bilirrubina (es decir, los grupos carboxilo del ácido propiónico de una mi- bina de reacción directa que es bilirrubina conjugada y que está unida de
tad dipirrólica de la molécula, con los grupos imino y lactámico de la mi- manera covalente a la albúmina. Esta fracción de la bilirrubina unida a la
tad contraria). Esta configuración impide el acceso del solvente a los albúmina (fracción delta o biliproteína) es una parte importante de la bili-
residuos polares de la bilirrubina y desplaza al exterior los residuos hidró- rrubina total que está en el suero de los pacientes con colestasis y con alte-
fobos. Para transportarse por la sangre, la bilirrubina debe ser soluble. La raciones hepatobiliares. La fracción delta (bilirrubina delta) se forma en el
solubilidad se logra por su unión no covalente reversible a la albúmina. suero cuando los glucurónidos de bilirrubina aumentan de manera pro-
La bilirrubina no conjugada ligada a albúmina se transporta hasta el híga- gresiva en suero a medida que disminuye su eliminación por el hígado.
do, donde los hepatocitos la captan (pero no a la albúmina) por un fenó- Dada su estrecha unión con la albúmina, la tasa de eliminación sérica de
meno en que participa por lo menos en parte el transporte por membrana la bilirrubina delta se acerca a la semivida de la albúmina (12 a 14 días), en
mediado por portador. No se ha identificado un transportador específico vez de a la semivida breve de la bilirrubina (~4 h).
de la bilirrubina (cap. 359, fig. 359-1).
La semivida prolongada de la bilirrubina conjugada unida a la albúmina
Después de penetrar en el hepatocito, la bilirrubina no conjugada se explica dos hechos que presentan los individuos con ictericia y hepatopa-
une en el citosol a una serie de proteínas como la superfamilia del gluta- tías, hasta ahora sin resolver: 1) algunos pacientes con hiperbilirrubinemia
tión-S-transferasa. Estas proteínas disminuyen la salida de bilirrubina conjugada no presentan bilirrubinuria durante la fase de recuperación de
hacia el suero y presentan dicho pigmento para su conjugación. En el su enfermedad, porque la bilirrubina está unida a la albúmina, de modo
retículo endoplásmico, la bilirrubina es solubilizada por conjugación con que no se filtra en los glomérulos renales, y 2) las concentraciones altas de
ácido glucurónico, proceso que rompe los puentes internos de hidrógeno bilirrubina sérica de algunos pacientes que, por lo demás, parecen recupe-
y genera monoglucurónido y diglucurónido de bilirrubina. La conjuga- rarse de manera satisfactoria, descienden con más lentitud de lo esperado.
ción del ácido glucurónico en la bilirrubina se cataliza por la transferasa de En las últimas fases de la recuperación de las enfermedades hepatobiliares
difosfato de uridina-glucuronosilo (UDPGT, uridine diphosphate-glucuro- toda la bilirrubina conjugada puede ser bilirrubina unida a la albúmina.
nosyl transferase) de bilirrubina. Los conjugados de bilirrubina, ya entonces

hidrófilos, se difunden desde el retículo endoplásmico hasta la membrana

canalicular, sitio en el cual el monoglucurónido y el diglucurónido se MEDICIÓN DE LA BILIRRUBINA EN ORINA

transportan de manera activa en la bilis canalicular por un mecanismo que La bilirrubina no conjugada en el suero está siempre unida a la albúmina,

depende de energía y que incluye la proteína 2 asociada a resistencia a no se filtra en el riñón y no aparece en la orina. La bilirrubina conjugada se

múltiples fármacos (MRP2, multidrug resistance-associated protein 2). filtra en el glomérulo y la mayor parte de ella se reabsorbe en el túbulo

La bilirrubina conjugada excretada en la bilis pasa después al duodeno proximal; una pequeña parte se elimina por la orina. Toda la bilirrubina

y a la parte proximal del intestino delgado sin ninguna otra transforma- que se detecta en la orina es conjugada. La presencia de bilirrubinuria in-

ción. Esta bilirrubina conjugada no se absorbe en la mucosa intestinal, y al dica que existe una hepatopatía. La prueba de la tira reactiva en la orina

llegar al íleon distal y al colon se convierte, por hidrólisis, en bilirrubina no proporciona la misma información que el fraccionamiento de la bilirrubi-

conjugada por acción de las glucuronidasas β bacterianas. Las bacterias na en suero; es una prueba muy exacta. En pacientes con colestasis prolon-

normales del intestino reducen la bilirrubina no conjugada y forman un gada, la prueba puede ser negativa falsa por el predominio de la bilirrubina

grupo de tetrapirroles incoloros llamados urobilinógenos. Entre 80 y 90% delta, que se une de manera covalente a la albúmina y, por tanto, no se fil-

de estos productos se eliminan con las heces, sin transformar o converti- tra por los glomérulos renales.

dos por oxidación en derivados de color naranja llamados urobilinas. Diez

a 20% restante de los urobilinógenos se absorbe pasivamente, pasa a la

vena porta y vuelve a eliminarse por el hígado. Sólo una pequeña parte

(por lo común <3 mg/100 mL) eluden la captación hepática, se filtran en el ESTUDIO DEL PACIENTE
glomérulo renal y se eliminan por la orina.
Ictericia

MEDICIÓN DE LA BILIRRUBINA SÉRICA El objetivo de este capítulo no es presentar una revisión enciclopédica
de todos los trastornos que pueden causar ictericia. Por el contrario,
Los términos bilirrubina directa e indirecta (es decir, bilirrubina conjugada este capítulo pretende ofrecer un marco que ayude al médico a valorar
y no conjugada, de manera respectiva) se basan en la reacción original de de manera lógica al paciente con ictericia (fig. 58-1).
Van den Bergh. Este análisis, o una variedad del mismo, aún se usa en la
mayor parte de los laboratorios de bioquímica clínica para medir la bili- En términos sencillos, el primer paso es solicitar las pruebas sanguí-
rrubina sérica. En este análisis, la bilirrubina se pone en contacto con el neas apropiadas para establecer si el paciente tiene un aumento aislado
ácido diazosulfanílico, y se separa en dos azopigmentos de dipirrilmeteno de la bilirrubina sérica. De ser así, ¿la elevación de la bilirrubina se
bastante estables que tienen una absorción máxima a 540 nm, lo que per- debe al aumento de la fracción no conjugada o de la conjugada? Si la
mite su análisis por fotometría. La fracción directa es la que reacciona con hiperbilirrubinemia se acompaña de otras alteraciones hepáticas, ¿el
el ácido diazosulfanílico sin necesidad de ninguna sustancia aceleradora, trastorno es hepatocelular o colestásico? Todas estas preguntas pueden
como el alcohol. La fracción directa es una aproximación de la bilirrubina responderse con una anamnesis minuciosa, exploración física y la in-

281

ALGORITMO PARA PACIENTES CON ICTERICIA

Anamnesis (enfocarse en el contacto con fármacos)
Exploración física
Estudios de laboratorio: bilirrubina con sus
fracciones ALT, AST, fosfatasa alcalina, tiempo
de protrombina y albúmina

Aumento aislado Perfil hepatocelular: Aumento de la bilirrubina CAPÍTULO 58 Ictericia
de la bilirrubina elevación de ALT y AST y de otros parámetros
que no guarda proporción hepáticos
Hiperbilirrubinemia con el nivel de
directa fosfatasa alcalina. Perfil colestático:
(directa >15%). Véase el cuadro 58-2 concentración de fosfatasa
Véase el alcalina que no guarda
cuadro 58-1 proporción con ALT/AST.
Véase el cuadro 58-3

1. Serologías virales

Trastornos hereditarios IgM contra hepatitis A Ecografía
Síndrome de Antígeno de superficie y
Dubin-Johnson Conductos
Síndrome de Rotor anticuerpo (IgM) contra el dilatados
núcleo de hepatitis B
Hiperbilirrubinemia RNA de hepatitis C Colestasis
indirecta 2. Estudios toxicológicos extrahepática
(directa <15%). de detección
Concentración de CT/MRCP/ERCP
Véase el acetaminofén
cuadro 58-1 3. Ceruloplasmina (si la No hay dilatación
persona tiene menos de de conductos
Fármacos 40 años)
Rifampicina 4. ANA, SMA, Colestasis
Probenecid SPEP intrahepática

Resultados

Trastornos hereditarios negativos Pruebas serológicas
Síndrome de Gilbert AMA
Síndrome de Crigler-Najjar Más estudios virológicos Estudios serológicos de hepatitis
DNA de CMV, antígeno de Hepatitis A, CMV, EBV
Trastornos hemolíticos cápside de EBV
Eritropoyesis ineficaz Anticuerpo contra hepatitis D Revisar fármacos (ver cuadro 58-3)
(si está indicado)
IgM contra hepatitis E

(si está indicado) Resultados Positividad

negativos de AMA

Resultados MRCP/biopsia Biopsia de
negativos de hígado hígado

Biopsia de hígado

FIGURA 581. Valoración del paciente con ictericia. ALT, alanina aminotransferasa; AMA, anticuerpos antimitocondriales; ANA, anticuerpos antinucleares; AST, aspar-
tato aminotransferasa; CMV, citomegalovirus; EBV, virus de Epstein Barr; LKM, microsoma hepatorrenal; MRCP, colangiopancreatografía con resonancia magnética; SMA,
anticuerpos contra músculo de fibra lisa; SPEP, electroforesis de proteínas séricas.

terpretación de las pruebas de laboratorio y procedimientos radiográ- ELEVACIÓN AISLADA DE LA BILIRRUBINA SÉRICA
ficos.
Hiperbilirrubinemia no conjugada El diagnóstico diferencial de la hi-
La bilirrubina presente en el suero es el resultado de un equilibrio perbilirrubinemia no conjugada aislada incluye pocas entidades pato-
entre el paso (a la sangre) de la bilirrubina recién formada y la elimi- lógicas (cuadro 58-1). Lo esencial es averiguar si el paciente padece un
nación de este pigmento por el sistema hepatobiliar. La hiperbilirrubi- trastorno hemolítico con la producción excesiva de bilirrubina (tras-
nemia puede deberse a: 1) formación excesiva de bilirrubina; 2) dis- tornos hemolíticos y eritropoyesis ineficaz) o si existe menor captación/
minución de la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubi- conjugación hepática de la bilirrubina (por fármacos o por trastornos
na, o 3) regurgitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por genéticos).
los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados. El aumento de
la bilirrubina sérica no conjugada se puede deber a producción exce- Los trastornos hemolíticos causantes de producción excesiva de gru-
siva, a un déficit de la captación o a la falta de conjugación de la bili- pos hem pueden ser hereditarios o adquiridos. Los hereditarios incluyen
rrubina. La bilirrubina conjugada se eleva cuando disminuye su a la esferocitosis, drepanocitosis y deficiencias de enzimas eritrocitarias,
eliminación a los conductillos biliares o si hay fugas retrógradas del como la de piruvato cinasa y glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En tales
pigmento. Los pasos iniciales en la valoración de un paciente con ic- trastornos, la bilirrubina sérica rara vez excede 86 μmol/L (5 mg/100
tericia son determinar: 1) si predomina la hiperbilirrubinemia conju- mL). Pueden observarse concentraciones más altas cuando coexiste al-
gada o no conjugada, y 2) si hay otras pruebas bioquímicas hepáticas gún trastorno funcional hepatocelular o renal, o en las hemólisis agudas,
anormales. Aunque existan pocos datos, con una interpretación ana- como ocurre en las crisis drepanocíticas. Cuando se valora la ictericia de
lítica se puede valorar de forma racional al paciente (fig. 58-1). A los pacientes con hemólisis crónica es importante recordar que ellos
continuación, se describe sólo la valoración de pacientes adultos con tienen una alta incidencia de litiasis biliar por cálculos pigmentarios
ictericia. (como de bilirrubinato cálcico), lo cual aumenta la probabilidad de una
coledocolitiasis como explicación alternativa de la hiperbilirrubinemia.

PARTE 2 282 CUADRO 581 Causas de hiperbilirrubinemia aislada que pueden ser más sensibles a la ictericia nuclear si sufren el estrés de
una enfermedad intercurrente o una intervención quirúrgica.
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades I. Hiperbilirrubinemia indirecta
El síndrome de Gilbert se caracteriza también por la conjugación
A. Trastornos hemolíticos deficiente de la bilirrubina (hasta una tercera parte de lo normal) por
una menor actividad de la UDPGT reducida. Las personas con dicho
1. Hereditarios síndrome muestran hiperbilirrubinemia no conjugada leve, con con-
centración sérica casi siempre <103 μmol/L (6 mg/100 mL). La cifra
a. Esferocitosis, eliptocitosis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshi- sérica puede fluctuar y a menudo la ictericia se identifica sólo en lap-
drogenasa y piruvato cinasa sos de ayuno. El defecto molecular en el síndrome de Gilbert se asocia
con una disminución de la transcripción del gen UDPGT de bilirrubi-
b. Drepanocitosis na por mutaciones en la región promotora y raras veces, en la codifi-
cante. A diferencia de los síndromes de Crigler-Najjar, el de Gilbert es
2. Adquiridos muy frecuente. La incidencia informada varía entre 3 y 7% de la pobla-
ción, y predomina en varones a razón de 2 a 7:1.
a. Anemias hemolíticas microangiopáticas
Hiperbilirrubinemia conjugada La hiperbilirrubinemia conjugada ele-
b. Hemoglobinuria paroxística nocturna vada se encuentra en dos trastornos hereditarios poco frecuentes: el
síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor (cuadro 58-1). Los
c. Anemia acantocítica pacientes afectados con ambos trastornos presentan ictericia asinto-
mática. El defecto del síndrome de Dubin-Johnson consiste en muta-
d. Hemólisis de origen inmunitario ciones del gen que codifica la MRP2. Estos pacientes tienen una
excreción defectuosa de la bilirrubina a los conductos biliares. El sín-
e. Parasitosis drome de Rotor puede representar una deficiencia de los principales
transportadores OATP1B1 y OATP1B3 de captación de fármacos he-
(1) Paludismo páticos. Estos dos síndromes se pueden diferenciar, pero clínicamente
no es necesario hacerlo, dada su naturaleza benigna.
(2) Babesiosis
ELEVACIÓN DE LA BILIRRUBINA SÉRICA ACOMPAÑADA DE OTRAS
B. Eritropoyesis ineficaz ANOMALÍAS DE LAS PRUEBAS HEPÁTICAS
El resto del presente capítulo se dedica al estudio de los pacientes que,
1. Deficiencias de cobalamina, ácido fólico y ferropenia grave además de la hiperbilirrubinemia conjugada, tienen alteraciones de
otras pruebas hepáticas; pueden dividirse en los afectados por un pro-
2. Talasemia ceso hepatocelular primario y los que presentan colestasis intrahepática
o extrahepática. Esta distinción, basada en la anamnesis y la explora-
C. Aumento en la síntesis de bilirrubina ción física, así como en el patrón de alteraciones de las pruebas hepá-
ticas, guía la valoración del médico (fig. 58-1).
1. Transfusión sanguínea masiva
Anamnesis Quizá la parte aislada más importante de la valoración del
2. Resorción de hematoma paciente con ictericia inexplicable es la historia clínica completa. Son
aspectos importantes de la misma la exposición anterior a cualquier
D. Fármacos agente químico o fármaco, sea prescrito por el médico o productos que
se obtienen sin prescripción médica, como los preparados herbarios y
1. Rifampicina vitamínicos, o fármacos como los esteroides anabolizantes. Con una
anamnesis minuciosa, se investiga si el paciente ha recibido productos
2. Probenecid por vía parenteral, como transfusión, fármacos por vía intranasal o
intravenosa, tatuajes y prácticas sexuales. También es importante co-
3. Ribavirina nocer sobre viajes recientes, el contacto con otras personas con icteri-
cia, el consumo de alcohol o de alimentos posiblemente contaminados,
E. Cuadros hereditarios la exposición laboral a hepatotoxinas, la duración de la ictericia y la
existencia de otros síntomas como artralgias, mialgias, exantemas,
1. Síndrome de Crigler-Najjar, tipos I y II anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal, fiebre, prurito y altera-
ciones de la orina y las heces. Ninguna de estas manifestaciones es
2. Síndrome de Gilbert específica de un trastorno determinado, pero ayudan a sospechar su
presencia. En este sentido, el antecedente de mialgias y artralgias antes
II. Hiperbilirrubinemia directa (trastornos hereditarios) de la ictericia sugiere hepatitis, ya sea viral o relacionada con algún
fármaco, y la ictericia acompañada de dolor intenso y de inicio súbito
A. Cuadros hereditarios en el cuadrante superior derecho junto con escalofríos indica coledo-
colitiasis y colangitis ascendente.
B. Síndrome de Dubin-Johnson
Exploración física La valoración general debe incluir el estado nutricio-
C. Síndrome de Rotor nal del paciente. La atrofia de los músculos temporales y de la muscula-
tura proximal es un signo de enfermedades consuntivas prolongadas,
Algunas enfermedades hemolíticas adquiridas son la anemia hemolí- como cáncer de páncreas o cirrosis. Se observan estigmas de hepatopa-
tica microangiopática (es decir, síndrome hemolítico-urémico), hemo- tía crónica, como arañas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, cir-
globinuria paroxística nocturna, acantocitosis, hemólisis inmunitaria y culación venosa abdominal en cabeza de medusa, contracturas de
parasitosis (p. ej., paludismo y babesiosis). La eritropoyesis ineficaz se Dupuytren, hipertrofia parotídea y atrofia testicular en la cirrosis alco-
observa en las deficiencias de cobalamina, folato y hierro. La resorción hólica avanzada (de Laennec) y, a veces, en otras clases de cirrosis. La
de hematomas y las transfusiones sanguíneas masivas pueden aumen- tumefacción del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow)
tar la liberación de hemoglobina y la síntesis excesiva de bilirrubina. o el desarrollo de un nódulo paraumbilical metastásico (nódulo de la
hermana Mary Joseph) indican una neoplasia abdominal. La disten-
Si no hay hemólisis, el médico debe pensar en un problema relacio- sión venosa yugular, que es un signo de insuficiencia cardiaca del
nado con la captación o conjugación de la bilirrubina en el hígado. ventrículo derecho, sugiere la existencia de congestión hepática. En las
Fármacos, como la rifampicina y el probenecid, pueden producir hi- cirrosis avanzadas puede observarse derrame pleural derecho sin asci-
perbilirrubinemia no conjugada al disminuir la captación hepática de tis clínicamente evidente.
la bilirrubina. Se observa una menor conjugación de la bilirrubina en
tres trastornos hereditarios: en los tipos I y II del síndrome de Crigler-
Najjar y en el síndrome de Gilbert. El síndrome de Crigler-Najjar de
tipo I es bastante raro, propio de recién nacidos, caracterizado por ic-
tericia intensa (bilirrubina >342 μmol/L [>20 mg/100 mL]) y lesiones
neurológicas originadas por la ictericia nuclear (encefalopatía bilirru-
bínica), y que con frecuencia ocasiona la muerte en la lactancia o la
infancia. Tales pacientes carecen por completo de la actividad de
la enzima UDPGT, que casi siempre se debe a mutaciones del dominio
3′ esencial del gen de la UDPGT; son por ello totalmente incapaces de
conjugar la bilirrubina y, por tanto, no la eliminan.

El síndrome de Crigler-Najjar de tipo II es un poco más frecuente
que el tipo I. Los pacientes llegan a la edad adulta con cifras de bilirru-
bina que oscilan entre 103 y 428 μmol/L (6 y 25 mg/100 mL). En este
caso, las mutaciones del gen UDPGT de bilirrubina disminuyen, pero
no anulan del todo la actividad de la enzima. La actividad de esta en-
zima puede potenciarse al administrar fenobarbital, que puede dismi-
nuir las concentraciones de bilirrubina sérica en estos pacientes. Pese
a la ictericia notable, los pacientes suelen alcanzar la vida adulta, aun-

La exploración abdominal debe dirigirse al tamaño y consistencia CUADRO 582 Trastornos hepatocelulares que pueden originar ictericia 283
del hígado, la existencia de bazo palpable, por lo cual está agrandado,
y buscar una posible ascitis. En pacientes con cirrosis a veces se en- Hepatitis viral CAPÍTULO 58 Ictericia
cuentra agrandado el lóbulo hepático izquierdo, que se palpa por de-
bajo del apéndice xifoides, y esplenomegalia. El hígado agrandado y Hepatitis A, B, C, D y E
nodular al tacto o una tumoración abdominal notable sugieren neo-
plasia maligna del abdomen. El hígado doloroso y agrandado puede Por virus de Epstein-Barr
corresponder a hepatitis viral o alcohólica o, con menos frecuencia, a
congestión hepática aguda secundaria a insuficiencia cardiaca del Por citomegalovirus
ventrículo derecho. El dolor intenso a la palpación y la interrupción de
la inspiración ante la presión digital en el hipocondrio derecho (signo Por virus del herpes simple
de Murphy) sugiere colecistitis. Cuando la ictericia concurre con asci-
tis se debe sospechar cirrosis o neoplasia con diseminación peritoneal. Hepatitis alcohólica

Pruebas de laboratorio Cuando el médico atiende a un paciente con Toxicomanías
ictericia de causa desconocida, existe una batería de pruebas que pue-
de ser útil al iniciar el estudio. Éstas incluyen la medición de bilirrubi- Predecible, que depende de dosis, como la causada por acetaminofén
na total y directa, aminotransferasas séricas, fosfatasa alcalina, y
concentraciones de albúmina y tiempo de protrombina. La cuantifica- No predecible, idiosincrásica, como la causada por isoniazida
ción de enzimas (alanina aminotransferasa [ALT, alanine aminotrans-
ferase], aspartato aminotransferasa [AST, aspartate aminotransferase] Toxinas del ambiente
y fosfatasa alcalina [ALP, alkaline phosphatase]) es útil para distinguir
las lesiones hepatocelulares, de los cuadros colestáticos (cuadro 358-1; Cloruro de vinilo
fig. 58-1), un paso esencial para seleccionar las siguientes pruebas a
realizar. En general, los pacientes afectados por un trastorno hepatoce- Té de Jamaica: alcaloides de pirrolizidina
lular tienen una elevación desproporcionada de aminotransferasas con
respecto a la ALP. Los pacientes con un cuadro colestático tienen una Kava Kava
elevación desproporcionada de la concentración de ALP en relación
con el de las aminotransferasas. La bilirrubina sérica puede estar con- Setas silvestres: Amanita phalloides y A. verna
siderablemente elevada, tanto en entidades patológicas hepatocelulares
como en las colestasis y, por tanto, no suele resultar útil para distinguir Enfermedad de Wilson
una de otra.
Hepatitis autoinmunitaria
Además de los análisis de enzimas, en todos los pacientes con icte-
ricia deben realizarse otras pruebas sanguíneas para valorar la función chas semanas antes de que el anticuerpo del virus C pueda detectarse
hepática (de manera específica, la concentración de albúmina y el y, por tanto, si se sospecha hepatitis aguda, esta prueba es poco fide-
tiempo de protrombina). La hipoalbuminemia sugiere una enferme- digna. En algunos casos pueden estar indicados estudios en busca de
dad crónica como cirrosis o cáncer. La albúmina normal sugiere un los virus de las hepatitis D y E, del virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-
trastorno más agudo como hepatitis viral o coledocolitiasis. El tiempo Barr virus) y del citomegalovirus (CMV). La cuantificación de la ceru-
de protrombina prolongado indica deficiencia de vitamina K a causa loplasmina es el primer dato de la detección que se debe practicar si se
de ictericia prolongada o por malabsorción de vitamina K, o deterioro sospecha enfermedad de Wilson. La existencia de hepatitis autoinmu-
importante de la función hepática. Si el tiempo de protrombina altera- nitaria se conoce por medio de medición de anticuerpos antinucleares
do no se corrige con la administración parenteral de vitamina K se y de inmunoglobulinas específicas.
debe sospechar lesión hepatocelular grave.
Las lesiones hepatocelulares por fármacos se pueden dividir en
Las concentraciones de bilirrubina, las enzimas, la albúmina y el previsibles y no previsibles. Las reacciones farmacológicas previsibles
tiempo de protrombina permiten establecer si un paciente ictérico dependen de la dosis y afectan a todos los pacientes a quienes se admi-
tiene lesión hepatocelular o colestasis. Las causas y el estudio de cada nistra una dosis tóxica del fármaco en cuestión. El ejemplo clásico es
una de estas posibilidades son bastante diferentes. la hepatotoxicosis por acetaminofén. Las reacciones farmacológicas no
previsibles, también llamadas idiosincrásicas, no dependen de la dosis
Trastornos hepatocelulares Las enfermedades hepatocelulares que y se observan en una minoría de pacientes. Hay muchos fármacos ca-
pueden producir ictericia son hepatitis viral, intoxicación por fárma- paces de producir lesiones hepáticas idiosincrásicas. Las toxinas am-
cos o agentes ambientales, alcoholismo y las cirrosis de cualquier bientales también son una causa importante de lesión hepatocelular.
causa en fase terminal (cuadro 58-2). La enfermedad de Wilson afecta Entre ellas hay productos químicos industriales, como el cloruro de
más bien a adultos jóvenes. La hepatitis autoinmunitaria por lo general vinilo, los preparados herbarios que contienen alcaloides de la pirroli-
se observa en mujeres jóvenes o de edad mediana, pero puede afectar dina (té de Jamaica), Kava Kava y setas como Amanita phalloides y A.
a varones y a mujeres de cualquier edad. La hepatitis alcohólica se verna, que contienen amatoxinas muy lesivas para el hígado.
distingue de la hepatitis viral y agentes tóxicos por el tipo de alteración
que experimentan las aminotransferasas: los pacientes de hepatitis al- Trastornos colestáticos Cuando los resultados de las pruebas hepáticas
cohólica por lo común tienen un cociente AST:ALT de 2:1 como mí- sugieren un problema colestático, el siguiente paso es averiguar si la
nimo y la AST rara vez es >300 U/L. En cambio, los sujetos con colestasis es intrahepática o extrahepática (fig. 58-1). Esta distinción
hepatitis viral aguda o con lesiones causadas por tóxicos lo bastante puede resultar difícil. A menudo los datos de las pruebas de laborato-
graves como para producir ictericia suelen tener concentraciones de rio, la anamnesis y la exploración física carecen de utilidad. La explo-
aminotransferasas >500 U/L, y concentraciones de ALT mayores o ración que está indicada es una ecografía; esta técnica es poco costosa,
iguales que las de AST. Aunque en ambos casos pueden detectarse no expone a radiación al paciente y puede descubrir la dilatación de
aumentos de ALT y AST menores de ocho veces por encima de lo los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos con mucha sen-
normal, las concentraciones superiores a 25 o más se observan princi- sibilidad y especificidad. La ausencia de dilatación del árbol biliar su-
palmente en las enfermedades hepatocelulares agudas. Los individuos giere colestasis intrahepática, mientras que la dilatación biliar indica
con ictericia causada por cirrosis pueden tener concentraciones de colestasis extrahepática. Hay resultados negativos falsos en los pacien-
aminotransferasas normales o sólo ligeramente elevadas. tes con obstrucción parcial del colédoco o en los casos de cirrosis o de
colangitis esclerosante primaria (PSC, primary sclerosing cholangitis),
Una vez que el médico confirma que el paciente padece un trastor- en los cuales las cicatrices impiden que se dilaten los conductos intra-
no hepatocelular, las pruebas que debe solicitar en busca de hepatitis hepáticos.
viral son anticuerpos IgM de la hepatitis A, antígeno de superficie y
anticuerpo IgM del núcleo del virus de la hepatitis B, una prueba del La ecografía puede detectar la colestasis extrahepática, pero rara vez
RNA del virus de la hepatitis C y, según las circunstancias, una prueba descubre el lugar o la causa de la obstrucción. La porción distal del colé-
de anticuerpos IgM contra hepatitis E. Como pueden transcurrir mu- doco es un área, en especial, difícil de apreciar en la ecografía, por el gas
intestinal interpuesto. Las pruebas que están indicadas son la tomografía
computarizada (CT, computed tomography), colangiopancreatografía
por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancrea-
tography), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP,
endoscopic retrograde cholangiopancreatography) y la ecografía endos-
cópica (EUS). La CT y la MRCP son mejores que la ecografía para
explorar la cabeza del páncreas y diagnosticar coledocolitiasis de la

284 porción distal del colédoco, en particular cuando los conductos bilia- CUADRO 583 Trastornos colestáticos que pueden producir ictericia

res no están dilatados. La ERCP es el método de referencia para diag- I. Intrahepáticos

nosticar la coledocolitiasis. Además de sus posibilidades diagnósticas, A. Hepatitis viral
la ERCP permite realizar varias intervenciones terapéuticas, como la
extracción de los cálculos del colédoco y la colocación de endoprótesis. 1. Hepatitis colestática fibrótica: hepatitis B y C
La MRCP ha sustituido a la ERCP como estudio inicial para el diag-
nóstico en casos en que la necesidad de intervención quirúrgica puede 2. Hepatitis A, infección por virus de Epstein-Barr, infección por cito-
ser menor. La EUS muestra sensibilidad y especificidad comparables a megalovirus

B. Hepatitis por alcohol

la de la MRCP para la detección de obstrucción en el colédoco. La EUS C. Toxicidad por fármacos

también permite practicar la biopsia de lesiones con sospecha de ma- 1. Colestasis pura: esteroides anabólicos y anticonceptivos

PARTE 2 lignidad, pero es invasiva y requiere sedación. 2. Hepatitis colestática: clorpromazina o estolato de eritromicina
En los pacientes con colestasis intrahepática evidente, el diagnóstico 3. Colestasis crónica: clorpromazina y proclorperazina
D. Cirrosis biliar primaria
suele basarse en pruebas serológicas y biopsia hepática percutánea. E. Colangitis esclerosante primaria
Hay diversos trastornos que producen colestasis intrahepática (cuadro
58-3). Existen enfermedades que suelen producir una lesión de tipo

hepatocelular y que a veces se manifiestan con un patrón lesivo coles- F. Síndrome de conducto biliar “evanescente”

tático. Las hepatitis B y C pueden causar inflamación colestática (he- 1. Rechazo de hígado en trasplante (a largo plazo)

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades patitis colestática fibrosante). Esta variedad se ha descrito en los 2. Sarcoidosis
receptores de órganos sólidos. Las hepatitis A y E, la hepatitis alcohó-
lica, las infecciones por EBV y CMV también pueden manifestarse en 3. Fármacos
la forma de hepatopatía colestática.
G. Hepatopatía congestiva y hepatitis
Los fármacos pueden producir colestasis intrahepática, que suele isquémica
ser reversible una vez eliminado el fármaco nocivo, pero pueden trans-
H. Cuadros clínicos hereditarios

currir muchos meses para que desaparezca la colestasis. Los fármacos 1. Colestasis intrahepática familiar progresiva

que la causan con mayor frecuencia son los esteroides anabolizantes y 2. Colestasis recurrente benigna

los anticonceptivos, pero también se han descrito hepatitis colestáticas I. Colestasis del embarazo
con clorpromazina, imipramina, tolbutamida, sulindac, cimetidina y J. Nutrición parenteral total
el estolato de eritromicina. También se desarrolla en pacientes a quie- K. Septicemia no hepatobiliar
nes se administra trimetoprim-sulfametoxazol y antibióticos a base de

penicilina como la ampicilina, la dicloxacilina y ácido clavulánico. En L. Colestasis benigna del posoperatorio

ciertos casos, la colestasis se vuelve crónica y se acompaña de fibrosis M. Síndrome paraneoplásico

progresiva a pesar de interrumpir de forma oportuna la administra- N. Enfermedad venooclusiva
ción del fármaco lesivo. Se ha observado colestasis crónica con la
clorpromazina y la proclorperazina. O. Enfermedad de rechazo inverso (injerto
contra hospedador)
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad que predomina en las
mujeres de mediana edad y causa destrucción progresiva de los con- P. Enfermedad infiltrativa
ductos biliares interlobulillares. Se diagnostica por la presencia de an-
1. Tuberculosis

ticuerpos antimitocondriales, que se detectan en 95% de los pacientes. 2. Linfoma

La colangitis esclerosante primaria (PSC, primary sclerosing cholangitis) 3. Amiloidosis

se caracteriza por destrucción y fibrosis de los grandes conductos bi- Q. Infecciones

liares. El diagnóstico de PSC se realiza por colangiografía (ya sea 1. Paludismo
MRCP o ERCP), que demuestra los estrechamientos segmentarios 2. Leptospirosis
patognomónicos. Cerca de 75% de los pacientes con PSC padecen una II. Extrahepáticas
enfermedad intestinal inflamatoria.

El síndrome del conducto biliar evanescente y la ductopenia del adul- A. Cancerosas

to son trastornos raros en los que la biopsia hepática muestra un esca- 1. Colangiocarcinoma

so número de conductos biliares. El cuadro histológico es similar al de 2. Cáncer de páncreas
la cirrosis biliar primaria, y se observa en los pacientes con rechazo 3. Cáncer de vesícula
crónico después de someterse a un trasplante hepático, y también en 4. Cáncer de ampolla de Vater
los que sufren enfermedad del injerto contra el hospedador tras un

trasplante de médula ósea. El síndrome del conducto biliar evanescen- 5. Ataque canceroso de ganglios linfáticos del hilio hepático

te también se presenta en casos raros de sarcoidosis, en pacientes que B. Benigno

consumen ciertos fármacos (como la clorpromazina) y de forma 1. Coledocolitiasis
idiopática. 2. Posoperatorio de estructuras biliares
3. Colangitis esclerosante primaria
Existen también formas familiares de la colestasis intrahepática. Los
síndromes de esta categoría incluyen la colestasis intrahepática familiar

progresiva (PFIC, progressive familial intrahepatic cholestasis) de tipos 4. Pancreatitis crónica

1-3 y la colestasis recurrente benigna (BRC, benign recurrent cholesta- 5. Colangiopatía del sida

sis). Los dos tipos de colestasis son cuadros recesivos autosómicos que 6. Síndrome de Mirizzi
surgen por mutaciones en el gen ATP8B1 que codifica a una proteína 7. Parasitosis (ascarosis)
de la subfamilia de adenosina trifosfatasa (ATPasas, adenosine triphos-

phatases) de tipo P; no se conoce en detalle la función exacta de tal

proteína. La PFIC1 es un cuadro progresivo que se manifiesta en la

niñez, en tanto que la BRC lo hace en una etapa más tardía y se carac- Otras causas de colestasis intrahepática son las formas secundarias

teriza por episodios repetitivos de ictericia y prurito; ellos ceden por sí a la nutrición parenteral total (TPN, total parenteral nutrition), la

solos pero pueden ser debilitantes. La PFIC2 se origina por mutacio- infección no hepatobiliar, la colestasis posoperatoria benigna y un

nes en el gen ABCB11 que codifica la bomba de expulsión de sales síndrome paraneoplásico observable en algunos cánceres, como la

biliares, y la PFIC3 se origina por mutaciones en la glucoproteína 3 P enfermedad de Hodgkin, el cáncer medular de la tiroides, el hiperne-

resistente a múltiples fármacos. La colestasis del embarazo se desarrolla froma, el sarcoma renal, los linfomas de linfocitos T, el cáncer de

en el segundo y tercer trimestres de la gestación y desaparece después próstata y diversas neoplasias gastrointestinales. Se ha utilizado el

del parto. Se desconoce su causa, pero quizá sea hereditaria; la colesta- término síndrome de Stauffer para la colestasis intrahepática especí-

sis puede inducirse con la administración de estrógenos. ficamente asociada con cáncer de células renales. En pacientes que

presentan colestasis en las unidades de cuidados intensivos debe sos- 59 Distensión abdominal y ascitis 285
pecharse ante todo ictericia producida por un proceso infeccioso, he- Kathleen E. Corey, Lawrence S. Friedman
patitis isquémica (“estado de choque hepático”) y TPN. Cuando se CAPÍTULO 59 Distensión abdominal y ascitis
desarrolla ictericia después de un trasplante hepático, lo más probable DISTENSIÓN ABDOMINAL
es que se deba a la enfermedad venooclusiva o a la enfermedad de in-
jerto contra hospedador. Además de la hemólisis, la drepanocitosis La distensión abdominal es manifestación de innumerables enfermedades.
puede causar colestasis intrahepática y extrahepática. La ictericia es un El paciente puede señalar que tiene distensión abdominal y advertir un au-
signo tardío de la insuficiencia cardiaca causada por congestión hepá- mento en la circunferencia del abdomen, que se manifiesta por ropas de-
tica e hipoxia hepatocelular. La hepatitis isquémica es una entidad masiado ajustadas o porque no cierra su cinturón; a menudo indica
distintiva de hipoperfusión aguda caracterizada por un aumento agu- molestias del abdomen, aunque con menor frecuencia señala dolor. Si la
do y notable de las aminotransferasas séricas, seguido de un pico gra- distensión del abdomen se acompaña de dolor suele ser consecuencia de
dual en la bilirrubina sérica. una infección intraabdominal, peritonitis o pancreatitis. Las personas con
distensión abdominal por líquido de ascitis (líquido en la cavidad abdomi-
En los casos graves de Plasmodium falciparum se observa ictericia nal) pueden señalar que en fecha reciente identificaron una hernia inguinal
con disfunción hepática. Aquí la ictericia es una combinación de hi- o umbilical. La disnea puede ser resultado de la presión que se ejerce contra
perbilirrubinemia indirecta por hemólisis e ictericia tanto colestática el diafragma y la imposibilidad de expandir plenamente los pulmones.
como hepatocelular. La enfermedad de Weil es una variedad grave de
leptospirosis que se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal, fiebre, ETIOLOGÍA
cefalea y dolor muscular. Las causas de la distensión abdominal pueden recordarse de manera con-
veniente de acuerdo a las seis F (en inglés): flatos, grasa (fat), líquidos
Las causas de la colestasis extrahepática pueden ser malignas y be- (fluid), embarazos (fetus), heces (feces) o neoplasias (fatal growth).
nignas (cuadro 58-3). Entre las primeras están las neoplasias malignas
del páncreas, de la vesícula biliar, la ampolla de Vater y el colangiocar- Flatos La distensión del abdomen puede ser consecuencia del incremen-
cinoma. Este último tumor maligno casi siempre conlleva PSC y es to en el volumen de gases intestinales. En circunstancias normales, el
muy difícil de diagnosticar porque su aspecto suele ser idéntico al de intestino delgado contiene unos 200 mL de gases, en los cuales predominan
la PSC. Los tumores pancreáticos y de la vesícula, igual que el colan- nitrógeno, oxígeno, bióxido de carbono, hidrógeno y metano. El nitrógeno
giocarcinoma, son tumores casi siempre inextirpables y de mal pro- y el oxígeno provienen del aire exterior consumido (deglutido), en tanto
nóstico. De todos los tumores que se manifiestan por una ictericia que el dióxido de carbono, el hidrógeno y el metano se generan en el inte-
indolora, el carcinoma de la ampolla es el que con mayor frecuencia se rior de las asas intestinales por fermentación bacteriana. El incremento del
cura con cirugía. Las adenopatías del hilio hepático originadas por volumen de gases intestinales se observa en diversas situaciones. La aero-
metástasis de otros cánceres pueden causar obstrucción del árbol biliar fagia, que es la deglución de aire, puede hacer que aumenten los volúme-
extrahepático. nes de oxígeno y nitrógeno en el intestino delgado y con ello la distensión
del abdomen. El cuadro mencionado típicamente es consecuencia de
La coledocolitiasis es la causa más frecuente de colestasis extrahepá- engullir de forma desmesurada alimentos, de masticar chicle, de fumar o
tica. El cuadro clínico puede variar desde una ligera molestia en el como reacción a la ansiedad, que origina eructos repetitivos. En algunos
hipocondrio derecho aunada a incremento mínimo de las enzimas casos el mayor volumen de dichos gases es consecuencia del metabolismo
hepáticas, hasta las de colangitis ascendente con ictericia, septicemia y bacteriano de sustancias muy fermentables como la lactosa y otros oligo-
colapso circulatorio. La PSC puede desarrollarse cuando hay estenosis sacáridos, que puede culminar en la generación de hidrógeno, dióxido de
de alcance clínico circunscritas al árbol biliar extrahepático. La colan- carbono o metano. En muchos casos no se puede detectar la causa exacta
gitis asociada con IgG4 se caracteriza por estrechamiento de las vías de la distensión del abdomen. En algunas personas, en particular las que
biliares. Es crucial que el médico distinga este trastorno de la PSC, ya tienen síndrome de colon irritable y timpanismo, la sensación subjetiva de
que responde a los glucocorticoides. En casos raros, la pancreatitis tensión intraabdominal se atribuye al difícil tránsito de gases por los intes-
crónica rara vez produce estenosis del colédoco distal a su paso por la tinos y no a un aumento de su volumen. La distensión abdominal, que
cabeza del páncreas. Por lo general, la colangiopatía del sida es un constituye el incremento objetivo de la circunferencia del vientre, es resul-
trastorno causado por la infección del epitelio de los conductos biliares tado de la falta de coordinación entre la contracción del diafragma y la
por el CMV o por criptosporidios, y la colangiografía genera imágenes relajación de la pared anterior del abdomen en reacción a un incremento
similares a las de la PSC. El cuadro inicial incluye concentraciones en las cargas volumétricas intraabdominales. En ocasiones, la intensifica-
muy altas de fosfatasa alcalina en suero, de 800 UI/L por término me- ción de la lordosis lumbar explica la distensión abdominal manifiesta.
dio, pero la bilirrubina suele ser casi normal, y en general son pacien-
tes que no tienen ictericia. Grasa El aumento de peso, con incremento en la cantidad de grasa abdomi-
nal puede hacer que aumente la circunferencia abdominal y el sujeto la perci-
CONSIDERACIONES GENERALES ba como distensión del vientre. El depósito de grasa en el abdomen puede ser
consecuencia de desequilibrio entre la ingestión calórica y el gasto de energía,
Aunque la obstrucción biliar extrahepática y los fármacos son lo cual es consecuencia de una dieta inadecuada y de un modo de vida seden-
causas frecuentes de ictericia reciente en países desarrollados, las tario; esto también es manifestación de algunas enfermedades como el sín-
infecciones se mantienen como las causas principales en países drome de Cushing. El exceso de grasa abdominal se ha vinculado con un
en vías de desarrollo. En muchas infecciones se observa compromiso he- mayor riesgo de resistencia a la insulina y enfermedades cardiovasculares.
pático e ictericia, sobre todo en el paludismo, babesiosis, leptospirosis grave,
infecciones por Mycobacterium tuberculosis y el complejo Mycobacterium Líquidos La acumulación de líquido en el interior de la cavidad abdomi-
avium, fiebre tifoidea; hepatitis viral secundaria a virus de hepatitis A-E, nal (ascitis) suele distender la pared del vientre y se expone en detalle en
EBV y CMV; fases tardías de la fiebre amarilla; fiebre hemorrágica del den- párrafos siguientes.
gue; esquistosomosis, fasciolosis, clonorquiasis, opistorquiasis, ascariosis,
equinococosis, candidosis hepática, histoplasmosis diseminada, criptoco- Embarazo El embarazo hace que la circunferencia abdominal aumente.
cosis, coccidioidomicosis, ehrliquiosis, fiebre Q crónica, yersiniosis, bru- De manera típica, entre las 12 y 14 semanas de gestación se detecta por
celosis, sífilis y lepra. Las infecciones bacterianas que no siempre afectan al primera vez el mayor tamaño del vientre, fecha en que el útero se desplaza
hígado y las vías biliares también pueden causar ictericia, como en la co- de la pelvis para ascender al abdomen. La distensión del abdomen puede
lestasis de la septicemia. observarse antes de tales fechas como consecuencia de retención de líqui-
dos y relajación de los músculos abdominales.
Reconocimiento
Este capítulo es una versión revisada de los capítulos que aparecieron en Heces El mayor volumen de heces en el colon en casos de estreñimiento
ediciones previas del Harrison, en las que Marshall M. Kaplan fue autor u obstrucción intestinal intensa, también puede hacer que la circunferen-
junto con Daniel Pratt. cia abdominal aumente. Los cuadros anteriores suelen acompañarse de
dolor abdominal, náusea y vómito, y se les diagnostica por medio de estu-
dios de imágenes.

286 Neoplasias Una tumoración en el interior del vientre puede distender el
abdomen. El aumento de volumen de los órganos intraabdominales, en
específico del hígado (hepatomegalia) o el bazo (esplenomegalia) o un
aneurisma de la aorta abdominal pueden ocasionar distensión abdominal.
La distensión de la vejiga también ocasiona distensión del vientre. Ade-
más, cánceres, abscesos o quistes pueden alcanzar volúmenes que aumen-
tan la circunferencia abdominal.

ESTUDIO DEL PACIENTE
Distensión abdominal

PARTE 2 ANAMNESIS
Dilucidar el origen de la distensión abdominal comienza con la anam-
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades nesis y la exploración física. Es importante interrogar al paciente sobre FIGURA 591. CT de una persona con hígado cirrótico nodular (flecha blan-
el desarrollo de síntomas que sugieran cáncer, en particular pérdida de ca); esplenomegalia (flecha amarilla) y ascitis (puntas de flecha).
peso, diaforesis nocturna y anorexia. La imposibilidad de expulsar heces
o flatos (gases) junto con náusea o vómito sugiere obstrucción intestinal, Los estudios de laboratorio deben incluir métodos bioquímicos para
estreñimiento intenso o íleo adinámico (ausencia de peristaltismo). El valorar la función del hígado, concentración de albúmina en suero, tiempo
incremento en el número o el volumen de los eructos y de los gases ex- de protrombina (razón internacional normalizada), para la valoración de
pulsados puede orientar hacia la posibilidad de aerofagia o una mayor la función del hígado y una biometría hemática completa para detectar
producción de gases en los intestinos. Es preciso interrogar al paciente citopenias que puedan ser consecuencia de la hipertensión portal o de leu-
sobre factores de riesgo de hepatopatías crónicas o sus manifestaciones, cocitosis, anemia y trombocitosis, resultado de la infección sistémica. Es
que incluyen consumo excesivo de bebidas alcohólicas y desarrollo de importante medir las concentraciones de amilasa y lipasa séricas para de-
ictericia, lo cual sugiere la presencia de ascitis. También hay que investi- tectar pancreatitis aguda. Conviene también cuantificar las proteínas en
gar otros síntomas de trastornos clínicos que incluyen insuficiencia orina si se sospecha síndrome nefrótico que puede ocasionar ascitis.
cardiaca y tuberculosis, que pueden ocasionar la presencia de ascitis.
En casos selectos, la medición del gradiente de presión venosa hepática
EXPLORACIÓN FÍSICA (la diferencia de presiones a través del hígado, entre las venas porta y hepá-
En la exploración física el médico buscará signos de enfermedad de ín- tica) se logra al colocar un catéter en la vena hepática para confirmar que la
dole general. La presencia de linfadenopatía, en particular la supraclavi- ascitis se origina por la cirrosis (cap. 365). En algunos casos, se necesita una
cular (ganglio de Virchow), sugiere metástasis de alguna neoplasia biopsia de hígado para confirmar la existencia de este último trastorno.
abdominal. En la exploración del corazón hay que tener enorme cautela
para valorar la elevación de la presión venosa yugular (JVP, jugular ve- ASCITIS
nous pressure); signo de Kussmaul (incremento de la JVP durante la ins-
piración); un chasquido pericárdiaco, que puede detectarse en casos de PATOGENIA EN PRESENCIA DE CIRROSIS
insuficiencia cardiaca o pericarditis constrictiva, así como el soplo de
insuficiencia tricuspídea. Signos como telangiectasias, eritema palmar, La ascitis en los cirróticos es consecuencia de la hipertensión portal y de la
dilatación de venas superficiales alrededor de la cicatriz umbilical (signo retención de sodio y agua por los riñones. Mecanismos similares contribu-
de cabeza de medusa) y ginecomastia sugieren hepatopatía crónica. yen a la formación de ascitis en la insuficiencia cardiaca. La hipertensión
mencionada incrementa en grado significativo la presión en el interior de
La exploración abdominal debe comenzar con la inspección del mis- la vena porta. Según la ley de Ohm, la presión es el producto de la resisten-
mo en busca de distensión desigual o tumoraciones manifiestas. Se cia multiplicada por el flujo. El aumento de la resistencia dentro del hígado
emprenderá la auscultación enseguida. El hecho de no detectar ruidos se produce gracias a varios mecanismos. En primer lugar, el desarrollo de
intestinales o la presentación de ruidos localizados, de tono alto, orien- fibrosis hepática, que es el elemento definitorio de la cirrosis, afecta la es-
tan hacia la posibilidad de íleo adinámico u obstrucción intestinal. El tructura normal de los sinusoides hepáticos e impide el flujo normal de
soplo venoso al nivel de la cicatriz umbilical puede sugerir la presencia sangre por el hígado. En segundo lugar, la activación de las células estrella-
de hipertensión portal y en contadas ocasiones se percibe un soplo áspe- das del hígado, que median la fibrogenia, hace que se desarrolle contrac-
ro en personas con carcinoma hepatocelular o hepatitis de origen alco- ción de músculo liso y fibrosis. Por último, con la cirrosis disminuye la
hólico. La distensión del abdomen causada por gases intestinales se producción de óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS, endothelial nitric
diferencia de la causada por líquidos o una tumoración sólida, por me- oxide synthetase), con lo cual disminuye la producción de dicho producto
dio de la percusión; el abdomen lleno de gas tiene carácter timpánico, en intermediario y aumenta la vasoconstricción intrahepática.
tanto que el que tiene una tumoración o líquido tiene carácter mate a la
percusión (matidez). Sin embargo, el hecho de no detectar dicha mati- La génesis de la cirrosis también se ha vinculado con el aumento en las
dez no descarta la presencia de líquido de ascitis, porque se necesita concentraciones circulantes de óxido nítrico sistémico (a diferencia de la
como mínimo el depósito de 1 500 mL de él para su detección en la ex- disminución que se observa en el interior del hígado) y también mayores
ploración física. Por último, el médico debe palpar el abdomen en busca niveles del factor de crecimiento endotelial vascular y del factor de necro-
de hipersensibilidad, una tumoración, esplenomegalia o hepatomegalia, sis tumoral, lo cual origina vasodilatación de arterias esplácnicas. La vaso-
o la presencia de nódulos en hígado que sugieran cirrosis o una neopla- dilatación de la circulación esplácnica hace que se acumule la sangre y
sia. La palpación superficial del hígado puede detectar pulsaciones que disminuya el volumen circulante eficaz, situación que perciben los riñones
sugieren flujo retrógrado que viene del corazón en individuos en insufi- como hipovolemia. El paso siguiente es la vasoconstricción compensado-
ciencia ventricular derecha, particularmente la insuficiencia tricuspídea. ra, por medio de la liberación de hormona antidiurética; de este modo, las
consecuencias son retención de agua libre y activación del sistema nervio-
ESTUDIOS DE IMÁGENES Y DE LABORATORIO so simpático y del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, lo cual, a
su vez, culmina en retención de sodio y agua por los riñones.
Las radiografías de abdomen se utilizan para detectar la dilatación de asas
intestinales, que sugiera obstrucción de las mismas o íleo adinámico. Con PATOGENIA EN AUSENCIA DE CIRROSIS
la ecografía de abdomen se detectan incluso 100 mL de líquido de ascitis,
hepatoesplenomegalia, nódulos en el hígado o una tumoración. La ecogra- La ascitis en caso de no haber cirrosis suele ser consecuencia de carcino-
fía suele ser inadecuada para detectar linfadenopatía retroperitoneal o una matosis peritoneal, infección de peritoneo o enfermedad de páncreas. La
lesión en páncreas, por el gas intestinal que se interpone en las imágenes.
Si se sospecha un cáncer o enfermedad de páncreas se podrá realizar to-
mografía computarizada (CT, computerized tomography); con esta técnica
también se detectan los cambios que surgen en la fase avanzada de la cirro-
sis y de la hipertensión portal (fig. 59-1).

abdominal. La paracentesis es un método seguro incluso en sujetos con algu- 287
na coagulopatía; pocas veces surgen complicaciones con ella, como hemato-
FIGURA 592. CT de un paciente con carcinomatosis peritoneal (flecha blan- mas en la pared del vientre, hipotensión, síndrome hepatorrenal e infección. CAPÍTULO 59 Distensión abdominal y ascitis
ca) y ascitis (flecha amarilla).
Después de extraer el líquido de ascitis habrá que revisar su aspecto
primera entidad es consecuencia de cánceres primarios de peritoneo macroscópico. Si es turbio, puede ser consecuencia de infección o la pre-
como el mesotelioma o el sarcoma; cánceres de la cavidad abdominal sencia de células tumorales. El líquido blanquecino y lechoso señala la
como el adenocarcinoma de estómago o de colon o metástasis de carcino- presencia de triglicéridos con concentraciones >200 mg/100 mL (y a me-
ma del seno o pulmones, o melanoma (fig. 59-2). Las células tumorales nudo >1 000 mg/100 mL) que constituye el signo característico de la ascitis
que revisten el peritoneo generan un líquido con abundante proteína que quilosa. Esta última es consecuencia de la rotura de linfáticos que a veces
contribuye a la formación del líquido de ascitis. El líquido del espacio ex- se observa en casos de traumatismos, cirrosis, tumores, tuberculosis o al-
tracelular es arrastrado al interior del peritoneo, lo cual contribuye todavía gunas anomalías congénitas. El líquido de color pardo oscuro puede deno-
más a la génesis de ascitis. La peritonitis tuberculosa origina ascitis por un tar su gran concentración de bilirrubina y orienta hacia la posibilidad de
mecanismo similar; los tubérculos depositados en el peritoneo exudan un perforación de las vías biliares. El líquido negruzco puede señalar la pre-
líquido proteináceo. La ascitis pancreática es consecuencia de la fuga y sencia de necrosis pancreática o metástasis de melanoma.
paso de enzimas del páncreas, al peritoneo.
Es importante enviar el líquido de ascitis para medir en él las concen-
ETIOLOGÍA traciones de albúmina y proteínas totales, hacer recuentos celulares y dife-
La cirrosis explica 84% de los casos de ascitis. El líquido de ascitis del saco renciales y en caso de sospechar infección, practicar tinción de Gram y
pericárdico, la carcinomatosis peritoneal y los cuadros de ascitis “mixtos” cultivo, así como inoculación del líquido en recipientes para hemocultivo,
que son consecuencia de la cirrosis y de una segunda enfermedad, compren- en la cabecera del enfermo, para llevar al máximo la proliferación de mi-
den 10 a 15% de los casos. Entre las causas menos frecuentes del trastorno croorganismos y la confirmación diagnóstica. De forma simultánea, hay
están metástasis masivas en hígado, infecciones (tuberculosis, Chlamydia), que contar con la cifra de la concentración sérica de albúmina para permi-
pancreatitis y nefropatía (síndrome nefrótico). Entre las causas raras de as- tir el cálculo del gradiente de albúmina entre el suero y líquido de ascitis
citis están el hipotiroidismo y la poliserositis familiar recurrente. (SAAG, serum-ascites albumin gradient).

VALORACIÓN El SAAG es útil para diferenciar la ascitis que proviene de hipertensión
Una vez confirmada la presencia de ascitis, se identifica mejor su origen por portal, de la que no tiene tal origen (fig. 59-3). Dicho gradiente refleja la
medio de paracentesis, método que se hace directamente con una aguja o un presión dentro de los sinusoides hepáticos y permite correlacionarla con el
catéter fino por vía transcutánea para extraer líquido de ascitis, de la cavidad gradiente de presión en la vena hepática. El SAAG se calcula al restar la
peritoneal. Los sitios que con mayor frecuencia se usan para tal procedi- cifra de albúmina en el líquido de ascitis, de la cifra de albúmina en suero
miento son los cuadrantes inferiores. Se prefiere el cuadrante inferior iz- y tal relación no cambia con la diuresis. El gradiente ≥1.1 g/100 mL refleja
quierdo, por la mayor acumulación de líquido y el menor grosor de la pared la presencia de hipertensión portal e indica que la ascitis se debe a aumen-
to de la presión en los sinusoides del hígado. Según la ley de Starling, un
SAAG elevado refleja la presión oncótica que se opone y equilibra a la
presión portal. Entre las causas posibles están cirrosis, ascitis de origen
cardiaco, trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari), sín-
drome de obstrucción sinusoidal (enfermedad venooclusiva) o metástasis
masivas del hígado. Un SAAG <1.1 g/100 mL indica que el líquido no pro-
vino de hipertensión portal y tal vez se originó por peritonitis tuberculosa,
carcinomatosis peritoneal o ascitis pancreática.

En el caso de que la ascitis tenga un SAAG alto (≥1.1) las concentracio-
nes de proteínas en él puede aportar pistas sobre el origen (fig. 59-3). Las
concentraciones de proteínas en el líquido ascítico que sean ≥2.5 g/100 mL
señalan que los sinusoides del hígado son normales y que permiten el paso
de proteína al líquido de ascitis, como se observa en la de origen cardiaco,
el síndrome de Budd-Chiari incipiente o el síndrome de obstrucción si-
nusoidal. Concentraciones de proteínas en líquido ascítico <2.5 g/100 mL
denota que hubo daño y cicatrices en los sinusoides hepáticos, que impi-
den el paso de proteínas, como se observa en la cirrosis, el síndrome tardío
de Budd-Chiari o metástasis masivas en el hígado. El péptido natriurético
procerebral (BNP, pro-brain-type natriuretic peptide) es una hormona na-
triurética que libera el corazón como consecuencia de incremento del vo-
lumen y de tensión parietal ventricular. En la insuficiencia cardiaca existen
altas concentraciones de dicho péptido en el suero y pueden ser útiles para
identificar a la insuficiencia cardiaca congestiva como causa de la ascitis
con gradiente SAAG alto.

SAAG

≥1.1 g/100 mL <1.1 g/100 mL

Proteína en líquido ascítico Proteína en líquido ascítico
<2.5 g/100 mL ≥2.5 g/100 mL

Cirrosis Insuficiencia Fuga de bilis
Fase tardía del síndrome de cardiaca/pericarditis Síndrome nefrótico
constrictiva Pancreatitis
Budd-Chiari Carcinomatosis peritoneal
Metástasis masivas de Fase inicial del síndrome Tuberculosis
de Budd-Chiari
hígado
Obstrucción de IVC
Síndrome de obstrucción

sinusoidal

FIGURA 593. Algoritmo para el diagnóstico de ascitis con base en el gradiente de albúmina entre el suero y líquido de ascitis (SAAG). IVC, vena cava inferior.

288 Conviene practicar otros estudios sólo en circunstancias clínicas espe- ca que se coloca bajo guía radiográfica y descomprime los sinusoides

cíficas. Si se sospecha peritonitis que es consecuencia de la perforación de hepáticos. La infusión intravenosa de albúmina durante la LVP dismi-

una víscera habrá que medir las concentraciones de glucosa y lactato des- nuye el riesgo de “disfunción circulatoria posterior a paracentesis” y

hidrogenasa en el líquido de ascitis (LDH, lactate dehydrogenase). A dife- muerte. Los pacientes que se someten LVP deben recibir infusiones IV

rencia de la peritonitis bacteriana “espontánea” (SBP, spontaneus bacterial de albúmina, con 6 a 8 g/L de líquido de ascitis extraído. Se prefiere la

peritonitis), que puede complicar la ascitis de la cirrosis (véase más adelan- colocación de TIPS a la LVP para reducir la acumulación recidivante de

te “Complicaciones”), se sospecha peritonitis secundaria con concentra- ascitis, pero se acompaña de una mayor frecuencia de encefalopatía

ciones de glucosa en líquido ascítico <50 mg/100 mL, cifras de LDH más hepática, sin diferencia en las tasas de mortalidad.

elevadas en líquido de ascitis que en el suero y detección de múltiples pa- La ascitis de origen canceroso no mejora con la restricción de sodio

tógenos en el cultivo del líquido ascítico. Si se sospecha ascitis pancreática, ni con los diuréticos. En estos casos hay que someter al paciente a LPV,

habrá que medir la concentración de amilasa en líquido ascítico y en estos de modo seriado, colocación transcutánea de un catéter de drenaje o

casos típicamente excede de 1 000 mg/100 mL. El estudio citológico puede en raras ocasiones creación de una derivación peritoneovenosa (de la

ser útil en el diagnóstico de la carcinomatosis peritoneal. Hay que extraer cavidad abdominal a la vena cava).

como mínimo 50 mL de líquido y procesarlo inmediatamente. La peritonitis La ascitis que proviene de peritonitis tuberculosa es tratada con el

PARTE 2 tuberculosa se vincula de manera típica con linfocitosis en el líquido de tratamiento antituberculoso habitual. La ascitis no cirrótica de otros

ascitis, pero puede ser difícil establecer el diagnóstico por medio de pa- orígenes se trata con la corrección del problema desencadenante.

racentesis. El frotis en busca de bacilos acidorresistentes tiene una sensi-

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades bilidad solamente de 0 a 3%; un cultivo mejora tal parámetro para el COMPLICACIONES
diagnóstico, de 35 a 50%. En individuos no cirróticos, concentraciones
elevadas de adenosina desaminasa en líquido de ascitis tienen una sensibi- La peritonitis bacteriana espontánea (SBP; cap. 159) es una complicación
lidad >90% si se utiliza una cifra límite de 30 a 45 U/L. Si no se confirma común de la ascitis cirrótica, que puede ser letal. En ocasiones, SBP tam-
la causa de la ascitis, los estudios de referencia incluyen laparotomía o la- bién complica la ascitis causada por síndrome nefrótico, insuficiencia car-
paroscopia con obtención de muestras de peritoneo para biopsia, es decir, diaca, hepatitis aguda e insuficiencia hepática aguda, pero es rara en la
estudio histológico y cultivo. ascitis de origen canceroso. Los individuos con SBP suelen observar un
incremento de la circunferencia abdominal; sin embargo, sólo en 40% de

los pacientes se identifica dolor abdominal a la palpación y rara vez hay

TRATAMIENTO ASCITIS signo de rebote. El cuadro inicial incluye por lo común fiebre, náusea, vó-
mito y encefalopatía de origen hepático, de aparición nueva o exacerba-

La medida inicial en caso de ascitis cirrótica es restringir el consumo de ción del mismo cuadro preexistente.

sodio a 2 g/día. Si la sola restricción no basta para controlar la genera- Se define la presencia de SBP por el número de leucocitos polimorfonu-

ción de líquido, se recurre a los diuréticos orales, de modo característi- cleares (PMN, polymorphonuclear neutrophil) de ≥250 células/μL en el lí-

co, la combinación de espironolactona y furosemida. El primer fármaco quido de ascitis. Los cultivos de dicho líquido de forma típica no permiten

es un antagonista de aldosterona que inhibe la resorción de Na+ en la identificar un patógeno bacteriano en particular. La presencia de múltiples

porción distal del túbulo contorneado del riñón. El uso de dicho fárma- patógenos en el marco de un mayor número de PMN en el líquido de

co puede estar limitado por situaciones como hiponatremia, hiperpo- ascitis sugiere peritonitis secundaria por perforación de víscera hueca o

tasemia y ginecomastia dolorosa. Si esta última complicación es muy absceso (cap. 159). La presencia de múltiples patógenos sin que aumente

molesta, en vez de la espironolactona cabe utilizar 5 a 40 mg/día de el número de PMN sugiere perforación intestinal por la aguja de paracen-

amilorida. La furosemida es un diurético con acción en el asa de Henle tesis. La SBP suele ser consecuencia de la participación de bacterias intes-

que suele combinarse con espironolactona en una proporción de tinales que se desplazaron a través de la pared intestinal edematosa. Los

40:100; las dosis diarias máximas de la combinación de los dos fárma- patógenos más comunes son los bacilos gramnegativos que incluyen Es-

cos son de 400 y 160 mg, respectivamente. cherichia coli y Klebsiella, así como estreptococos y enterococos.

La ascitis cirrótica resistente al tratamiento se define por la persis- El tratamiento de SBP con un antibiótico como cefotaxima intravenosa

tencia del líquido anormal a pesar de la restricción de sodio y las dosis es eficaz contra aerobios gramnegativos y grampositivos. Bastan cinco días

máximas de diuréticos (o las dosis máximas toleradas). El tratamiento de tratamiento, si se logra mejoría clínica. La SBP intrahospitalaria o ad-

farmacológico para la ascitis resistente incluye la adición de midodrina, quirida durante la atención médica a menudo se debe a bacterias resisten-

un antagonista adrenérgico α1, o clonidina, un antagonista adrenérgi- tes a múltiples fármacos; el tratamiento antibiótico inicial debe guiarse
co α2, al diurético. Estos fármacos actúan como vasoconstrictores al con la epidemiología bacteriana local.
contrarrestar la vasodilatación esplácnica. La midodrina sola o combi- Los cirróticos con el antecedente de SBP, una concentración proteínica

nada con clonidina mejora la hemodinámica sistémica y el control de total en el líquido de ascitis <1 g/100 mL o hemorragia activa de tubo diges-

la ascitis, en comparación con el control obtenido con los diuréticos tivo, deben recibir con fin profiláctico antibióticos para evitar SBP; suele

solos. Aunque los bloqueadores adrenérgicos β (beta bloqueadores) se utilizarse norfloxacino oral. La diuresis incrementa la actividad de las op-

prescriben a menudo para evitar la hemorragia por varices en pacien- soninas, proteínas en el líquido ascítico y puede disminuir el riesgo de SBP.

tes cirróticos, el uso de estos medicamentos en individuos con ascitis El hidrotórax de origen hepático se desarrolla cuando la ascitis causada

resistente se relaciona con tasas más bajas de supervivencia. a menudo por cirrosis, emigra a través de las fenestraciones en el diafrag-

Si el tratamiento médico solo es suficiente, la ascitis resistente pue- ma y de ahí a la cavidad pleural; puede ocasionar disnea, hipoxia e infec-

de tratarse con paracentesis de gran volumen (LVP, large-volume para- ción. El tratamiento es similar al que se hace en la ascitis cirrótica e incluye

centesis) o una derivación peritoneal intrahepática transyugular (TIPS, restricción de sodio y si es necesario toracocentesis o colocación de TIPS.

transjugular intrahepatic peritoneal shunt), una derivación portosistémi- Se debe evitar la colocación de una sonda en el tórax.

SECCIÓN 7 ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN RENAL Y DE LAS VÍAS URINARIAS

60e Disuria, dolor vesical y síndrome La disuria y dolor vesical son los síntomas que a menudo llaman la aten-
de cistitis intersticial/dolor vesical ción hacia las vías urinarias bajas.
John W. Warren
DISURIA
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
http://www.mhhe.com/harrison19e La disuria o dolor que ocurre durante la micción, se percibe a menudo
como una sensación urente o punzante en la uretra y es un síntoma que
acompaña a varios síndromes. La presencia o ausencia de otros síntomas a
menudo es útil para diferenciar entre tales enfermedades. Algunos de es-
tos síntomas difieren en varones y en mujeres.

61 Hiperazoemia y anomalías procesos patológicos subyacentes y que, habitualmente, comprenden una 289
urinarias o más de las siguientes: 1) disminución de la tasa de filtración glomerular
Julie Lin, Bradley M. Denker (GFR, glomerular filtration rate) (hiperazoemia); 2) anomalías del sedi- CAPÍTULO 61 Hiperazoemia y anomalías urinarias
mento urinario (eritrocitos [RBC], leucocitos [WBC], cilindros y crista-
Las funciones normales del riñón tienen lugar gracias a múltiples procesos les); 3) eliminación anormal de las proteínas séricas (proteinuria); 4)
celulares que mantienen la homeostasis del organismo. Cuando alguna de alteraciones del volumen de orina (oliguria, anuria, poliuria); 5) hiperten-
esas funciones se altera, puede haber anomalías que afecten la superviven- sión con o sin aumento del volumen total de líquidos corporales (edema);
cia. Las manifestaciones clínicas de esas consecuencias nocivas dependen 6) anomalías de los electrólitos, y 7) en algunos síndromes, fiebre y dolor.
de la fisiopatología de las lesiones renales y muchas veces se reconocen La combinación específica de estas manifestaciones permite identificar al-
desde el principio por un conjunto de síntomas, signos físicos anormales y guno de los principales síndromes renales (cuadro 61-1) y disminuir el
alteraciones en los datos de laboratorio que constituyen un síndrome espe- número de entidades patológicas en el diagnóstico diferencial para deter-
cífico. Esos síndromes renales (cuadro 61-1) pueden ser la consecuencia de minar los métodos de valoración diagnóstica y decidir el tratamiento. To-
alguna enfermedad general o de un trastorno primario del riñón. Los sín- dos estos síndromes y las enfermedades con ellos vinculadas se estudian
dromes nefrológicos suelen constar de varios elementos que reflejan los de manera detallada en los capítulos siguientes. El presente capítulo se
centra en diversos aspectos de las alteraciones renales cuya importancia es
decisiva para diferenciar estos cuadros clínicos y que son: 1) reducción del
GFR, seguida de hiperazoemia; 2) alteraciones del sedimento urinario,
con o sin eliminación de proteínas, y 3) cambios del volumen urinario.

CUADRO 611 Datos clínicos y de laboratorio iniciales para definir síndromes importantes en nefrología

Síndromes Datos importantes para el diagnóstico Signos frecuentes Capítulos que
Insuficiencia renal aguda o de evolución rápida abordan síndromes
Nefritis aguda Anuria Hipertensión, hematuria y enfermedades
Insuficiencia renal crónica 334, 338, 340, 343
Oliguria Proteinuria, piuria 338
Síndrome nefrótico 333e, 335
Anomalías asintomáticas en orina Disminución corroborada y reciente de la GFR Cilindros, edema
Infección de vías urinarias o pielonefritis 338
Hematuria, cilindros de RBC Proteinuria
Malformación de túbulos renales 338
Hiperazoemia, oliguria Piuria 162
Hipertensión
Nefrolitiasis Edema, hipertensión Congestión circulatoria 339, 340
Obstrucción de vías urinarias
Hiperazoemia >3 meses Proteinuria 298, 341
342
Síntomas o signos duraderos de uremia Cilindros
343
Síntomas o signos de osteodistrofia renal Poliuria, nocturia

Disminución del tamaño de ambos riñones Edema, hipertensión

Cilindros de diverso tipo en el sedimento urinario Trastornos de electrólitos

Proteinuria >3.5 g por 1.73 m2 en 24 h Cilindros

Hipoalbuminemia Lipiduria

Edema Estado de hipercoagulación

Hiperlipidemia

Hematuria

Proteinuria (menos de los límites nefróticos)

Piuria estéril, cilindros Hematuria
Bacteriuria >105 colonias/mL

Presencia corroborada de otros agentes infeccio- Hiperazoemia leve
sos en la orina

Piuria, cilindros leucocíticos Proteinuria leve

Polaquiuria, urgencia para la micción Fiebre

Dolor a la palpación de la vejiga y el flanco

Trastornos de electrólitos Hematuria

Poliuria, nicturia Proteinuria “tubular” (<1 g/24 h)

Calcificación renal Enuresis

Nefromegalia

Anomalías del transporte renal

Hipertensión sistólica o diastólica Proteinuria

Cilindros

Hiperazoemia

Antecedente de expulsión o de extracción de un Hematuria
cálculo

Detección previa de un cálculo en radiografías Piuria

Cólico renal Polaquiuria, urgencia para la micción

Hiperazoemia, oliguria, anuria Hematuria

Poliuria, nicturia, retención de orina Piuria

Chorro de orina lento Enuresis, disuria

Hipertrofia prostática, nefromegalia

Dolor del flanco a la palpación, plétora vesical
después de la micción

Abreviaturas: GFR, índice de filtración glomerular; RBC, eritrocitos.

290 HIPERAZOEMIA características del sujeto (tamaño, edad, género sexual), la nefropatía sub-

VALORACIÓN DE LA GFR yacente, la presencia de otras enfermedades y la GFR verdadera. En gene-
ral, un enfermo no manifiesta uremia hasta que la insuficiencia renal es

Es importante vigilar la GFR tanto en el paciente hospitalizado como en el considerable (GFR <15 mL/min).

ambulatorio y para ello se cuenta con diversos métodos. La GFR constitu- La GFR que disminuye mucho (ya sea de forma aguda o crónica) general-

ye la medida principal de la “función” renal y para medirla de manera di- mente se refleja en un aumento de la PCr y provoca retención de los pro-
recta es necesario administrar un isótopo radiactivo (como inulina o ductos de la degradación del nitrógeno (hiperazoemia), como la urea. La

iotalamato) que se filtra en el glomérulo, en el interior del espacio urinario, hiperazoemia es consecuencia de hipoperfusión renal, nefropatía intrínseca

pero no se absorbe ni secreta por los túbulos. Para calcular la GFR, o sea, o anomalías posrenales (obstrucción ureteral; véase más adelante y fig. 61-1).

la depuración de inulina o iotalamato en mililitros por minuto, se parte de Es difícil establecer con precisión la GFR puesto que los índices más utiliza-

la velocidad de aparición del isótopo en la orina durante varias horas. En dos (urea y creatinina) tienen características que repercuten en su fidelidad

la mayor parte de las circunstancias clínicas, es imposible medir en forma como indicadores de la depuración. Algunas veces, la depuración de urea

directa la GFR y se usa la concentración plasmática de creatinina como subestima mucho la tasa de filtración glomerular por la reabsorción de

PARTE 2 sustituto para calcular la GFR. La creatinina plasmática (PCr) es el marca- urea en el túbulo. Por el contrario, la creatinina se deriva del metabolismo
dor más utilizado para la GFR, que guarda una relación directa con la ex- muscular de la creatina y su producción varía muy poco de un día a otro.

creción de creatinina urinaria (UCr) y una relación inversa con la PCr. Con La depuración de creatinina (CrCl) es una aproximación de la GFR y se

base en esta relación (con algunas limitaciones importantes, como se expli- mide con base en la velocidad con que se excreta la creatinina del plasma

ca más adelante), la GFR desciende de manera casi inversamente propor- y la orina en determinado periodo (casi siempre 24 h); se expresa en mili-

cional al aumento de la PCr. Cuando no se tiene en cuenta la disminución litros por minuto (CrCl = (Uvol × UCr)/(PCr × Tmin). La creatinina sirve
de la GFR al momento de determinar la dosificación de fármacos, la mor- para calcular la filtración glomerular porque es un soluto pequeño que se

bilidad y muerte por toxicidad farmacológica puede ser muy importante filtra libremente y no se reabsorbe en los túbulos. Sin embargo, la concen-

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades (p. ej., con digoxina o aminoglucósidos). En circunstancias ambulatorias, tración de PCr aumenta rápidamente cuando se consume carne cocida, y la
la PCr sirve para calcular la GFR (aunque con mucho menos exactitud, creatinina puede secretarse en el interior del túbulo proximal gracias a una
véase más adelante). En pacientes con nefropatía progresiva crónica hay vía de cationes orgánicos (sobre todo en caso de nefropatía crónica pro-

una relación casi lineal entre 1/PCr (eje de la y) y el tiempo (eje x). La pen- gresiva avanzada), lo que conduce a una sobreestimación de la tasa de fil-
diente de esa línea se mantiene constante para un individuo; cuando los tración glomerular. Cuando no se cuenta con una muestra cronometrada

valores se desvían, es preciso iniciar la investigación en busca de un pro- para medir la CrCl, las dosis de fármacos se deciden de modo exclusivo

ceso agudo (p. ej., hipovolemia, reacción farmacológica). Los signos y por la PCr. Las dos fórmulas que se utilizan con más frecuencia para calcu-
síntomas de uremia aparecen con niveles muy distintos de PCr, según las lar la función renal a partir de la PCr son: 1) la de Cockcroft-Gault y 2) la

VALORACIÓN DE HIPERAZOEMIA
HIPERAZOEMIA

Uroanálisis y
ecografía renal

Tamaño del parénquima renal Hidronefrosis Valoración urológica
Examen general de orina Eliminar obstrucciones

Riñones pequeños de Riñones de tamaño normal Bacterias Pielonefritis
corteza delgada y Parénquima intacto
sedimento blando, WBC, cilindros, Nefritis
isostenuria Insuficiencia renal aguda eosinófilos intersticial
<3.5 g de proteína/24 h Eritrocitos
Uroanálisis Uroanálisis Oclusión de
Insuficiencia renal crónica normal con anormales arteria o
El tratamiento sintomático oliguria vena renal
retrasa la evolución
Si está en etapa final, Electrólitos en Cilindros pardos Cilindros de RBC Angiograma
preparar para diálisis orina laxos, Proteinuria
sedimento
amorfo
+ proteínas

FeNa <1% FeNa >1% Biopsia renal
Osmolalidad urinaria Osmolalidad urinaria
Glomerulonefritis
>500 mOsm <350 mOsm o vasculitis

Hiperazoemia prerrenal Necrosis tubular aguda Enfermedad con anticuerpos
Contracción volumétrica, anti-GBM y de complejos
inmunitarios
insuficiencia cardiaca,
vasodilatación, fármacos,
septicemia, vasoconstricción
renal y deficiencia en la
autorregulación

FIGURA 611. Algoritmo para el estudio del sujeto con hiperazoemia. FeNa, excreción fraccional de sodio; GBM, membrana basal glomerular (glomerular basement
membrane); RBC, eritrocitos; WBC, leucocitos.

de la modificación de la dieta en la nefropatía (MDRD, Modification of de revertir de modo fácil. Las causas de la hiperazoemia prerrenal 291
Diet in Renal Disease) de cuatro variables. abarcan cualquier trastorno capaz de disminuir el volumen de sangre
circulante, como los estados de hipovolemia (hemorragias de tubo CAPÍTULO 61 Hiperazoemia y anomalías urinarias
Cockcroft-Gault: CrCl (mL/min) = 140 − edad (años) × peso (kg) ×[0.85 si digestivo, quemaduras, diarreas, diuréticos), el secuestro de líquidos
es del género femenino])/72 × PCr (pancreatitis, peritonitis, rabdomiólisis) o la disminución del volumen
(mg/dL) arterial efectivo (choque cardiógeno, septicemia). La perfusión renal
también puede alterarse cuando disminuye el gasto cardiaco debido a
MDRD: eGFR (mL × min × 1.73 m2) = 186.3 × PCr (e−1.154) × edad (e−0.203) vasodilatación periférica (septicemia, fármacos) o a vasoconstricción
× (0.742 si es del género femeni- renal intensa (insuficiencia cardiaca grave, síndrome hepatorrenal,
no) × (1.21 si es de raza negra) fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos [NSAID, nonste-
roidal anti-inflammatory drugs]). La hipovolemia arterial verdadera o
Hay varias páginas en Internet para hacer estos cálculos (www.kidney.org/ “efectiva” produce un descenso de la presión arterial media que, a su
professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm). Hay una CKD-EPI eGFR más vez, desencadena diversas respuestas humorales y nerviosas, como la
moderna que se elaboró con la reunión de varios grupos con o sin nefro- estimulación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-an-
patía quienes contaban con información sobre la GFR directa y al parecer giotensina-aldosterona, así como la liberación de hormona antidiuré-
es más exacta: tica (ADH, antidiuretic hormone). La GFR se conserva gracias a la
relajación de las arteriolas aferentes, mediada por las prostaglandinas,
CKD-EPI: eGFR = 141 × mín (PCr/k, 1)a × máx (PCr/k, 1)–1.209 × 0.993edad y a la constricción de las arteriolas eferentes, mediada por la angioten-
× 1.018 [si es del género femenino] × 1.159 [si es de sina II. Cuando la presión arterial media es <80 mmHg, la GFR des-
raza negra] ciende de manera tajante.

donde PCr es la creatinina sérica, k es 0.7 para mujeres y 0.9 para varones, Los NSAID bloquean la producción de prostaglandinas, lo cual oca-
a es –0.329 para mujeres y –0.411 para varones, mín indica el mínimo de siona vasoconstricción pronunciada e insuficiencia renal aguda. El
PCr/k o 1 y máx indica el máximo de PCr/k o 1 (http://www.qxmd.com/ bloqueo de la acción de la angiotensina con inhibidores de la enzima
renal/Calculate-CKD-EPI-GFR.php). convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) o
antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB, angiotensin recep-
Todas las ecuaciones para calcular la GFR con base en la creatinina sé- tor blockers) reduce el tono arteriolar eferente que, a su vez, disminuye
rica tienen limitaciones. Las ecuaciones, junto con la obtención de orina la presión de perfusión capilar glomerular. Los pacientes que reciben
de 24 h para medir la depuración de creatinina, se basan en la suposición NSAID o inhibidores de ACE y ARB tienen mayor predisposición a
de que el paciente se encuentra en un estado de equilibrio, sin incrementos sufrir insuficiencia renal aguda gobernada por la hemodinamia cuando
ni reducciones diarias de la concentración de PCr como resultado de los padecen hipovolemia de cualquier causa. Los sujetos con estenosis bila-
cambios rápidos de la GFR. La ecuación de la MDRD guarda una mejor teral de las arterias renales (o estenosis de un riñón solitario) dependen
relación con la GFR verdadera cuando ésta es <60 mL/min × 1.73 m2. La de la vasoconstricción arteriolar eferente para conservar la presión de
pérdida muscular gradual de las enfermedades crónicas, el uso prolonga- filtración glomerular y son especialmente propensos a sufrir un descen-
do de glucocorticoides y la desnutrición disfrazan cambios importantes de so repentino de la GFR cuando reciben inhibidores de ACE o ARB.
la GFR con modificaciones pequeñas o imperceptibles en la concentración
de PCr. La cistatina C, integrante de la superfamilia de inhibidores de la Cuando la hipoperfusión renal es duradera, puede haber necrosis
cisteína proteasa, se produce a una velocidad más o menos constante en tubular aguda (ATN, acute tubular necrosis); más adelante en el pre-
todas las células con núcleo. Se ha propuesto que la cistatina C sérica es un sente capítulo se describe una enfermedad renal intrínseca. El uroaná-
indicador más sensible del comienzo de la reducción de filtración glo- lisis y los electrólitos urinarios pueden servir para distinguir entre
merular que la PCr; no obstante, al igual que la creatinina sérica, la concen- hiperazoemia prerrenal y ATN (cuadro 61-2). El Na de la orina y la
tración de cistatina C depende de edad, raza y género de los pacientes, así osmolalidad de los sujetos con hiperazoemia prerrenal se pueden de-
como de otros contextos, como la diabetes, el tabaquismo y los indicado- ducir por los efectos estimulantes de la noradrenalina, la angiotensina
res de inflamación. II, la ADH y el escaso paso de líquido por los túbulos. En los trastornos
prerrenales, los túbulos están indemnes y, por tanto, la orina se con-
ESTUDIO DEL PACIENTE centra bien (>500 mosm), el Na+ se retiene con avidez (concentración
Hiperazoemia de sodio en orina <20 mmol/L; eliminación fraccionada de Na+ <1%),
y la UCr/PCr es >40 (cuadro 61-2). En la hiperazoemia prerrenal, el
Una vez comprobada la disminución de la GFR, el médico tiene que sedimento urinario suele ser normal o contiene cilindros hialinos y
averiguar si se debe a nefropatía aguda o crónica. Las circunstancias granulosos, en tanto que el sedimento de la ATN suele estar repleto de
clínicas, así como los datos de la anamnesis y de las pruebas de labora- restos celulares, cilindros epiteliales tubulares y cilindros granulosos
torio permiten llevar a cabo fácilmente esa diferenciación. Ahora bien, turbios de color pardo.
las alteraciones de los datos de laboratorio características de la insufi-
ciencia renal crónica, como anemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia, HIPERAZOEMIA POSRENAL
son frecuentes también en individuos con insuficiencia renal aguda. La obstrucción de las vías urinarias representa <5% de los casos de
Los signos radiográficos de osteodistrofia renal (cap. 335) sólo apare- insuficiencia renal aguda, suele ser reversible y debe excluirse desde el
cen en la insuficiencia renal crónica, pero son datos muy tardíos y esos comienzo del estudio (fig. 61-1). Un solo riñón es capaz de realizar
pacientes suelen someterse a diálisis. En ocasiones, los análisis de ori-
na y la ecografía renal ayudan a distinguir entre insuficiencia renal CUADRO 612 Resultados de las pruebas de laboratorio en la insuficiencia
aguda y crónica. En la figura 61-1 se muestra un método para valorar renal aguda
a los pacientes con hiperazoemia. A menudo los que están en fase de
insuficiencia renal crónica avanzada tienen proteinuria moderada, Índice Hiperazoemia Insuficiencia renal
pérdida del poder de concentración de orina (isostenuria; isoosmótica prerrenal aguda oligúrica
con plasma) y riñones pequeños en la ecografía que, además, se carac- BUN/PCr
terizan por su mayor ecogenicidad y el adelgazamiento de la corteza. Sodio en orina (UNa), en meq/L >20:1 10-15:1
El tratamiento debe dirigirse a retrasar el avance de la nefropatía y Osmolalidad urinaria, en mOsm/L H2O <20 >40
aliviar los síntomas del edema, la acidosis, la anemia y la hiperfosfate- Excreción fraccionada de sodioa >500 <350
mia, como se explica en el capítulo 335. La insuficiencia renal aguda <1% >2%
(cap. 334) puede aparecer como consecuencia de trastornos que alte- Creatinina en orina/plasma (UCr/PCr) >40 <20
ran el flujo sanguíneo renal (hiperazoemia prerrenal), de nefropatías Uroanálisis (cilindros) Ninguno o hia- Pardo laxo
propiamente dichas (que lesionan los vasos, los glomérulos o los túbu-
los) o de trastornos posrenales (obstrucción del flujo urinario en los lino/granular
uréteres, la vejiga o la uretra) (cap. 343).
a FENa = UNa × PCr × 100 .
INSUFICIENCIA PRERRENAL PNa × UCr
La disminución de la perfusión renal compone 40 a 80% de los casos
de insuficiencia renal aguda y, si se trata de manera apropiada, se pue- Abreviaturas: BUN, nitrógeno ureico sanguíneo (blood urea nitrogen); PCr, creatinina plasmá-
tica; PNa, sodio plasmático; UCr, creatinina en orina; UNa, sodio en orina.

292 depuración suficiente, de modo que la insuficiencia renal aguda oca- VALORACIÓN DE LA HEMATURIA

sionada por un cuadro obstructivo exige que haya obstáculos en la

uretra o el cuello de la vejiga, obstrucción de ambos uréteres o en un HEMATURIA

único lado si el paciente tiene un solo riñón funcional. La obstrucción

suele diagnosticarse por la dilatación pélvica renal y de los uréteres en Proteinuria (>500 mg/24 h)
la ecografía renal. Sin embargo, la ecografía puede ser negativa al prin- RBC dismórficos o cilindros de RBC

cipio de la obstrucción o si hay algún obstáculo que impida que los

uréteres se dilaten (como cuando quedan englobados por un tumor de Piuria, cilindros Cultivo de orina Valoración
la pelvis o periureteral). En el capítulo 343 se analizan las enferme- de WBC Eosinófilos en orina serológica y
dades urológicas específicas que causan obstrucción. hematológica: cultivos

PARTE 2 NEFROPATÍAS INTRÍNSECAS Electroforesis de hemoglobina de sangre,
Cuando se descartaron la hiperazoemia prerrenal y posrenal como Estudio citológico de orina anticuerpos anti-GBM;
causa de la insuficiencia renal, es que existe una enfermedad parenqui- UA de miembros de la familia ANCA, concentraciones
matosa renal. La nefropatía intrínseca puede deberse a enfermedades Calcio/ácido úrico en orina de 24 h de complemento,
de los grandes vasos renales, la microcirculación y los glomérulos, o crioglobulinas, estudios
serológicos para detectar
hepatitis B y C, VDRL,
VIH, ASLO

del intersticio y los túbulos renales. La ATN de origen isquémico y

tóxico compone cerca de 90% de los casos de insuficiencia renal aguda IVP +/– ecografía Según esté indicado: Biopsia renal
intrínseca. Como se describe en la figura 61-1, el cuadro clínico y el de riñones pielografía retrógrada o
uroanálisis sirven para separar las distintas causas. La hiperazoemia arteriograma o
aspiración del quiste

prerrenal y la ATN forman parte del espectro de hipoperfusión renal;

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades en la ATN hay signos de lesión estructural de los túbulos, en tanto que

en la hiperazoemia prerrenal se observa reversibilidad rápida de los Cistoscopia Biopsia urogenital y
cambios estructurales en cuanto se restablece la perfusión renal sufi- valoración

ciente. Por tanto, la ATN se puede distinguir muchas veces de la hipe-

razoemia prerrenal por el uroanálisis y por su diferente composición CT renal Biopsia renal de la
de electrólitos (cuadro 61-2 y fig. 61-1). La ATN isquémica se observa tumoración/lesión

con mayor frecuencia en los pacientes que se han sometido a interven-

ciones de cirugía mayor o con hipovolemia intensa, septicemias fulmi- Exámenes generales
nantes o quemaduras extensas. La ATN nefrotóxica es una complicación de orina periódicos
de la administración de fármacos de uso habitual, porque casi siempre (vigilancia)

provocan a la vez vasoconstricción intrarrenal, efectos tóxicos directos

sobre los túbulos y obstrucción de éstos. El riñón está expuesto a sufrir FIGURA 612. Algoritmo para el estudio del sujeto con hematuria. ANCA, an-

lesiones tóxicas debido a la abundancia de sus vasos y de su flujo san- ticuerpos citoplásmicos contra neutrófilos (antineutrophil cytoplasmic antibody);

guíneo (25% del gasto cardiaco) y a su capacidad para concentrar y ASLO, antiestreptolisina O; CT, tomografía computarizada (computed tomogra-
metabolizar los productos tóxicos. La causa concreta de alguna ATN phy); GBM, membrana basal glomerular; IVP, pielografía intravenosa (intravenous
suele descubrirse por la diligente búsqueda de las múltiples nefrotoxi- pyelography); RBC, eritrocitos; UA, uroanálisis (urianalysis); VDRL, Venereal Disease
nas y de los trastornos que causan hipotensión. Muchas veces basta Research Laboratory (batería de pruebas para la investigación de enfermedades
con dejar de consumir los productos nefrotóxicos y mantener la pre- venéreas); WBC, leucocitos.

sión arterial para que no haya necesidad de emprender diálisis, al dejar

simplemente que con el transcurso del tiempo los túbulos se recupe- origen ateroembólico casi siempre tienen resultados normales en el

ren. En el capítulo 334 se incluye una larga lista de los fármacos y las examen general de orina, pero pueden detectarse eosinófilos y cilin-

sustancias tóxicas que pueden generar necrosis tubular aguda. dros en la orina. La confirmación diagnóstica se consigue con la biop-

Las anomalías que se extienden hasta los túbulos y el intersticio sia renal que, sin embargo, suele ser innecesaria si hay otros estigmas

producen una lesión aguda renal (AKI, acute kidney injury), subtipo de de embolias ateromatosas (livedo reticularis, infartos periféricos dista-

insuficiencia renal aguda. Los trastornos que lesionan los túbulos y el les, eosinofilia). La trombosis de la arteria renal puede acompañarse de

intersticio pueden originar insuficiencia renal aguda; entre ellos están proteinuria y hematuria leves, en tanto que la trombosis de la vena

la nefritis intersticial inducida por fármacos (ante todo por antibióti- renal suele ocasionar proteinuria y hematuria intensas. La confirma-

cos, NSAID y diuréticos), las infecciones graves (bacterianas y virales), ción diagnóstica de estas complicaciones vasculares indica la prác-

algunos padecimientos generales (p. ej., lupus eritematoso sistémico) tica de una angiografía, lo que se aborda en el capítulo 341.

o los trastornos infiltrativos (p. ej., sarcoidosis, linfomas y leucemias). Las enfermedades glomerulares (glomerulonefritis y vasculitis) y de

En el capítulo 340 se encontrará una relación de los fármacos que se la microcirculación renal (síndromes hemolíticos-urémicos, púrpura

vinculan con nefritis intersticial alérgica. En el uroanálisis suelen apre- trombótica trombocitopénica o hipertensión maligna) suelen manifes-

ciarse proteinuria, hematuria y piuria de intensidad moderada (casi tarse por distintas combinaciones de los signos de lesión glomerular:

75% de los casos) y, a veces, cilindros leucocíticos. Se ha señalado el proteinuria, hematuria, disminución de la GFR y por alteraciones de la

hallazgo de cilindros hemáticos en la nefritis intersticial, pero esto eliminación del sodio, seguidas de hipertensión arterial, edemas y

debe motivar la búsqueda inmediata de una enfermedad glomerular congestión circulatoria (síndrome nefrítico agudo). Estos datos pue-

(fig. 61-1). En ocasiones, se necesita una biopsia renal para diferenciar den corresponder a una nefropatía primaria o a las manifestaciones

entre estas dos posibilidades. El dato de eosinófilos en la orina, que se renales de un padecimiento general. El cuadro clínico y otros datos de

observan mejor con la tinción de Hansel, denota nefritis intersticial laboratorio ayudan a distinguir las nefropatías primarias de las enfer-

alérgica o nefropatía ateroembólica. Sin embargo, la ausencia de eosi- medades generales. El dato de cilindros hemáticos en la orina indica la

nófilos en la orina no excluye estas posibles causas. necesidad de realizar tempranamente una muestra de biopsia renal

La oclusión de los grandes vasos renales (arterias y venas) es una (fig. 61-1), ya que el cuadro histológico tiene repercusiones importan-

causa poco frecuente de insuficiencia renal aguda. Cuando la GFR tes en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. La hematuria sin

disminuye de modo considerable por este mecanismo, deben sospe- cilindros hemáticos en la orina también puede corresponder a una

charse anomalías bilaterales o unilaterales si el paciente tiene un solo enfermedad glomerular y su estudio se resume en la figura 61-2. En el

riñón funcional. Las arterias renales pueden quedar ocluidas por em- capítulo 340 se ofrece una detallada exposición de las glomerulone-

bolias ateromatosas, tromboembolias, trombosis in situ, disección fritis y de las enfermedades de la microcirculación.

aórtica o vasculitis. La insuficiencia renal ateroembólica puede apare-

cer de manera espontánea, pero casi siempre surge después de alguna OLIGURIA Y ANURIA

manipulación instrumental reciente de la aorta. Estos émbolos tienen La oliguria consiste en la diuresis de 24 h <400 mL, y la anuria es la

abundante colesterol y se enclavan en las arterias renales de mediano ausencia completa de la formación de orina (<100 mL). La anuria

y pequeño calibres, lo cual genera una reacción inflamatoria con abun- puede deberse a obstrucción completa de las vías urinarias, oclusión

dantes eosinófilos. Los individuos con insuficiencia renal aguda de total de las arterias o las venas renales y choque (que se manifiesta por

hipotensión profunda y vasoconstricción renal intensa). La necrosis personas sanas excretan <150 mg/día de proteínas totales y <30 mg/día de 293
cortical, la ATN y la glomerulonefritis de rápido avance también en albúmina. No obstante, incluso con una albuminuria <30 mg/día, el riesgo
ocasiones producen anuria. La oliguria puede acompañar a cualquier de padecer nefropatía manifiesta o alteraciones cardiovasculares ulteriores CAPÍTULO 61 Hiperazoemia y anomalías urinarias
trastorno causante de insuficiencia renal aguda y su pronóstico es muy es mayor. Las proteínas restantes en la orina son secretadas por los túbulos
grave en cuanto a la recuperación de la función renal en todos los ca- (Tamm-Horsfall, IgA y urocinasa) o conforman una pequeña cantidad de
sos, salvo en la hiperazoemia prerrenal. El término no oligúrica se re- microglobulinas β2 filtradas, apoproteínas, enzimas y péptidos hormona-
fiere a la producción de orina >400 mL/día, que presentan los pacientes les. Otro mecanismo de proteinuria es consecutivo a la producción excesiva
con hiperazoemia aguda o crónica. En la ATN no oligúrica, los trastor- de proteínas anormales que excede la capacidad de reabsorción del túbulo.
nos del equilibrio del potasio y el hidrógeno son menos graves que en Esto sucede principalmente en las discrasias de células plasmáticas, como
los pacientes oligúricos y la función renal suele recuperarse con mayor mieloma múltiple, amiloidosis y linfomas que se acompañan de la produc-
celeridad. ción monoclonal de inmunoglobulinas de cadena ligera.

ANOMALÍAS URINARIAS Las células endoteliales de los glomérulos normales forman una barrera
perforada por poros que miden ~100 nm, donde quedan atrapadas las cé-
PROTEINURIA lulas y otras partículas, pero que es atravesada fácilmente por la mayor
parte de las proteínas. La membrana basal glomerular impide el paso de
En la figura 61-3 se muestra un esquema de la investigación de la protei- las proteínas de mayor tamaño (>100 kDa); las expansiones de las células
nuria, que generalmente se inicia cuando se detecta proteinuria en una epiteliales (podocitos) recubren la vertiente urinaria de la membrana basal
prueba con tira reactiva. Esta última detecta sólo albúmina y sus resulta- y forman un grupo de conductos estrechos (diafragmas con hendiduras)
dos son positivos falsos cuando el pH es >7.0 o cuando la orina está muy que dejan pasar las moléculas de agua y solutos pequeños pero no proteínas.
concentrada o contaminada con sangre. Puesto que la tira reactiva depen- Algunas enfermedades glomerulares, como la lesión con cambios mínimos,
de de la concentración urinaria de albúmina, una orina muy diluida ocul- originan fusión de los podocitos e inducen una pérdida preferentemente
ta una proteinuria considerable. La albúmina urinaria en un uroanálisis “selectiva” de albúmina (fig. 61-3). En otras glomerulopatías pueden produ-
(de manera ideal en la primera orina de la mañana) que mide la propor- cirse roturas de la membrana basal y de los diafragmas con hendiduras para
ción entre albúmina y creatinina (ACR, albumin-to-creatinine ratio) ayuda la filtración (p. ej., cuando hay depósito de complejos inmunitarios), lo cual
a obtener una aproximación del índice de excreción de albúmina (AER, propicia entonces la pérdida de gran cantidad de proteínas, como la albúmi-
albumin excretion rate) en 24 h, donde ACR (mg/g) ≈ AER (mg/24 h). na y otras proteínas del plasma. La fusión de los podocitos incrementa la
Además, la proteinuria en la que no predomina la albúmina no se detecta presión que soporta la membrana basal de los capilares y debido a ello apa-
en la tira reactiva. Esta información es en especial importante para detec- recen zonas donde los poros se han agrandado (y proteinuria “no selectiva”
tar proteínas de Bence-Jones en la orina de los pacientes con mieloma más grave [fig. 61-3]).
múltiple. Las pruebas para medir con exactitud la concentración urinaria
total de proteínas dependen de la precipitación con ácido sulfosalicílico o Cuando la pérdida total de proteínas es >3.5 g/día suele haber también
tricloroacético (fig. 61-3). hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas (síndrome nefrótico; fig. 61-
3). Sin embargo, en otras nefropatías, incluida la diabetes, es posible ob-
La magnitud de la proteinuria y la composición de las proteínas urina- servar esta misma eliminación de proteínas por la orina, >3.5 g/día, pero
rias dependen del mecanismo de la lesión renal que originó la hipoprotei- sin las manifestaciones del síndrome nefrótico (fig. 61-3). En tal situación,
nemia. Tanto la carga como la selectividad para el tamaño impiden el paso las discrasias de las células plasmáticas (mieloma múltiple) pueden acom-
de casi toda la albúmina, las globulinas y otras proteínas de alto peso mole- pañarse de la excreción de grandes cantidades de cadenas ligeras por la
cular por la pared glomerular; sin embargo, cuando esta barrera se daña, las orina, sin que las tiras reactivas (que detectan principalmente la albúmina)
proteínas plasmáticas se filtran hacia la orina (proteinuria glomerular; fig. las descubran. Las cadenas ligeras se filtran en los glomérulos y superan el
61-3). Las proteínas más pequeñas (<20 kDa) se filtran libremente, pero poder de reabsorción del túbulo proximal. La insuficiencia renal consecu-
son reabsorbidas de inmediato en el túbulo proximal. Por lo general, las tiva a estos procesos obedece a varios mecanismos, como la lesión de los
túbulos proximales, la obstrucción de los túbulos (nefropatía por cilin-
dros) y el depósito de las cadenas ligeras (cap. 340). Sin embargo, no todas
las cadenas ligeras excretadas son nefrotóxicas.

VALORACIÓN DE LA PROTEINURIA
PROTEINURIA EN LA TIRA REACTIVA

Medir según la pérdida urinaria de proteínas y albúmina en
orina de 24 h o con base en la proporción entre albúmina y
creatinina en la primera orina de la mañana

Microalbuminuria Macroalbuminuria Límite nefrótico
30 a 300 mg/día 300 a 3 500 mg/día >3 500 mg/día

o 30 a 300 mg/g o 300 a 3 500 mg/g o >3 500 mg/g

RBC o cilindros de RBC en el + Véase
examen general de orina
figura 61-2

Descartar Además de las enfermedades Síndrome nefrótico
Inicio de diabetes enumeradas bajo micro- Diabetes
Hipertensión esencial albuminuria, descartar Amiloidosis
Glomerulonefritis Enfermedad de cambios mínimos
incipiente Nefropatía por mieloma (UPEP) FSGS
(en especial con RBC, Proteinuria intermitente Glomerulopatía membranosa
cilindros de RBC) Proteinuria postural Nefropatía por IgA
Insuficiencia cardiaca congestiva
Fiebre
Ejercicio

FIGURA 613. Estudio del paciente con proteinuria. La investigación de la proteinuria a menudo empieza con una tira reactiva positiva durante el uroanálisis siste-
mático. La tira reactiva convencional detecta principalmente albúmina y ofrece una evaluación semicuantitativa (trazas, 1+, 2+ o 3+) que depende de la concentración
urinaria tal y como se refleja en la densidad urinaria (mínimo <1.005, máximo 1.030). Sin embargo, para medir con mayor exactitud la proteinuria se calcula la proporción
entre proteínas y creatinina (mg/g) en la primera orina de la mañana o en una muestra de orina de 24 h (mg/24 h). FSGS, glomeruloesclerosis segmentaria focal (focal
segmental glomerulosclerosis); RBC, eritrocitos; UPEP, electroforesis de proteínas en orina.

294 La hipoalbuminemia en el síndrome nefrótico es resultado de excreción bacterias en la orina sugiere una infección y el dato de cilindros leucocíticos

urinaria excesiva y mayor catabolismo de la albúmina filtrada en el túbulo acompañados de bacterias denota pielonefritis. También pueden observar-

proximal. El edema se deposita por la retención renal de sodio y la reduc- se leucocitos o cilindros leucocíticos, o ambos, en la glomerulonefritis agu-

ción de la presión oncótica plasmática, lo cual favorece el desplazamiento da y en los cuadros tubulointersticiales, como la nefritis intersticial y el

de líquido de los capilares al intersticio. Para compensar la hipovolemia rechazo del trasplante.

intravascular aparente se activa el sistema renina-angiotensina, se estimula En las nefropatías crónicas es posible observar cilindros. Es probable

la ADH y se activa el sistema nervioso simpático, lo cual fomenta la re- encontrar en la orina cilindros celulares degenerados, denominados cilin-

absorción renal continua de sal y agua, así como el edema progresivo. A dros cerosos o cilindros anchos (originados en los túbulos dilatados que

pesar de estos cambios, la hipertensión se observa con poca frecuencia en experimentaron hipertrofia compensatoria en respuesta a la reducción de

las nefropatías primarias que causan síndrome nefrótico (fig. 61-3 y cap. la masa renal).

338). La pérdida urinaria de proteínas reguladoras y los cambios en la sín-

tesis hepática contribuyen a las demás manifestaciones del síndrome ne-
frótico. La excreción urinaria de antitrombina III, la concentración sérica ALTERACIONES DEL VOLUMEN DE ORINA

PARTE 2 reducida de proteínas S y C, la hiperfibrinogenemia y la mayor agregación POLIURIA
plaquetaria contribuyen al estado de hipercoagulación. Algunas veces, la
hipercolesterolemia es pronunciada y se debe a mayor síntesis hepática de En general, es difícil que los pacientes distingan la polaquiuria (a menudo
lipoproteínas. La pérdida de inmunoglobulinas contribuye a aumentar el de cantidades pequeñas) de la poliuria (>3 L/día) y se necesita obtener la
riesgo de padecer infecciones. Muchas enfermedades (algunas de las cua- orina de 24 h para cuantificar el volumen (fig. 61-4). La poliuria se debe a
les se enumeran en la fig. 61-3) y fármacos causan síndrome nefrótico; en dos mecanismos potenciales: 1) excreción de solutos no absorbibles (como
el capítulo 338 aparece una lista completa. la glucosa) o 2) excreción de agua (en general por una anomalía en la pro-
ducción de ADH o en la reactividad renal). Para distinguir la diuresis de

un soluto de la diuresis de agua y para determinar si la diuresis es apropia-

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades HEMATURIA, PIURIA Y CILINDROS da a las circunstancias clínicas, se mide la osmolalidad urinaria. Una per-
sona promedio elimina entre 600 y 800 mosm/día de solutos, sobre todo
La hematuria aislada sin proteinuria, otras células o cilindros a menudo urea y electrólitos. Si la diuresis es >3 L/día y la orina es diluida (<250
indican hemorragia de vías urinarias. La hematuria se define como la pre- mosm/L), entonces la eliminación total de miliosmoles es normal y se tra-
sencia de dos a cinco eritrocitos por campo microscópico de gran aumen- ta de diuresis acuosa. Esto podría deberse a polidipsia, secreción inapro-
to (HPF, high-power field) y se detecta en la tira reactiva. El resultado de piada de vasopresina (diabetes insípida central) o a falta de respuesta del
esta última es positivo falso para hematuria (donde no se observan eritro- túbulo a la vasopresina (diabetes insípida nefrógena). Si el volumen de ori-
citos en el estudio microscópico de la orina) cuando hay mioglobinuria, a na es >3 L/día y la osmolalidad urinaria es >300 mosm/L, se trata induda-
menudo ante un caso de rabdomiólisis. Las causas más habituales de he- blemente de una diuresis de solutos y es imprescindible buscar el soluto o
maturia aislada son cálculos, neoplasias, tuberculosis, traumatismos y los solutos implicados.
prostatitis. La hematuria macroscópica con coágulos casi nunca indica

nefropatía intrínseca, sino más bien un origen posrenal del sistema colec-

tor. El estudio de los pacientes con microhematuria se describe en la figura

61-2. Con frecuencia se observa hematuria en un solo uroanálisis y puede VALORACIÓN DE LA POLIURIA

deberse a menstruación, ejercicio, traumatismo leve, enfermedad viral o

un proceso alérgico. La hematuria persistente o intensa (>3 eritrocitos/ POLIURIA (>3 L/24 h)

HPF en tres exámenes de orina o un solo examen con >100 eritrocitos o

hematuria macroscópica) se asocia a lesión renal o urológica importante Osmolalidad urinaria
en 9.1% de los casos. En sujetos con hematuria aislada indolora y eritroci-

tos no dismórficos, la sospecha de una neoplasia urogenital aumenta con

la edad. Las neoplasias son inusuales en niños y es más probable que una

hematuria aislada sea “idiopática” o provenga de una anomalía congénita. <250 mosm >300 mosm
La hematuria acompañada de piuria y bacteriuria es característica de una

infección y debe tratarse con antibióticos después de realizar los cultivos Diuresis de solutos
apropiados. La cistitis o la uretritis aguda en mujeres puede causar hema- Glucosa, manitol,
turia macroscópica. La hipercalciuria y la hiperuricosuria también son medios de contraste,
urea (si se ingieren

factores de riesgo en los episodios aislados de hematuria inexplicable, en Anamnesis; Prueba de grandes cantidades
niños y en adultos. En algunos de estos pacientes (50 a 60%), al reducir la disminución privación de
excreción de calcio y ácido úrico por medio de modificaciones en la dieta, de sodio sérico agua o de la de proteína), trastornos
se puede eliminar la hematuria microscópica. concentración quísticos de médula
de ADH renal, ATN en involución
La hematuria microscópica aislada quizá sea manifestación de enfer- u obstrucción, diuréticos

medades glomerulares. Los eritrocitos de origen glomerular suelen ser

dismórficos cuando se analizan con el microscopio de contraste de fases. Diabetes insípida (DI)
La forma de los eritrocitos también puede ser irregular cuando cambia el

pH y la osmolaridad en la nefrona distal. Sin embargo, el informe de eri-

trocitos dismórficos varía mucho con el observador. Las causas más fre-

cuentes de microhematuria glomerular son la nefropatía por IgA, la Polidipsia primaria DI central (sensible a vasopresina)
nefritis hereditaria y la enfermedad de la membrana basal delgada. La ne- Psicógena
fropatía por IgA y la nefritis hereditaria pueden manifestarse por hematu- Enfermedad hipotalámica estado ulterior a hipofisectomía,
ria macroscópica. Las personas con nefritis hereditaria suelen tener traumatismos, tumor o quiste
antecedentes familiares de insuficiencia renal y, entre los sujetos con enfer- Fármacos (tioridazina, supraselar o intraselar, histiocitosis
medad de la membrana basal delgada, es frecuente que haya algún parien- clorpromazina, o granuloma, compresión por
te con microhematuria. Para diagnosticar con seguridad estos trastornos anticolinérgicos) aneurisma, síndrome de Sheehan,
infección, síndrome de Guillain-Barré,
embolia grasa, silla vacía

se necesita la biopsia renal, aspecto que se estudiará con mayor detalle en DI nefrógena (insensible a vasopresina)
el capítulo 338. La hematuria con eritrocitos dismórficos, acompañada de
cilindros hemáticos y de una eliminación de proteínas >500 mg/día, es Enfermedades tubulares adquiridas: pielonefritis, nefropatía por
prácticamente diagnóstica de glomerulonefritis. Los cilindros hemáticos analgésicos, mieloma múltiple, amiloidosis, obstrucción, sarcoidosis,
se forman como eritrocitos que pasan al líquido tubular y que quedan atra- hipercalcemia o hipopotasemia, síndrome de Sjögren, drepanocitosis
pados en un molde cilíndrico del gel de la proteína de Tamm-Horsfall.
Incluso en ausencia de hiperazoemia, estos pacientes deben someterse a Fármacos o toxinas: litio, demeclociclina, metoxiflurano, etanol,
difenilhidantoinato, propoxifeno, anfotericina

Congénitas: hereditarias, enfermedad poliquística o quística
de la médula renal

un estudio serológico y biopsia renal, como se señala en la figura 61-2.

La piuria aislada es infrecuente, ya que las reacciones inflamatorias del FIGURA 614. Estudio del paciente con poliuria. ADH, hormona antidiurética;

riñón o el sistema colector también generan hematuria. La presencia de ATN, necrosis tubular aguda.

La filtración excesiva de un soluto que se reabsorbe poco, como la glu- 63 Trastornos hidroelectrolíticos 295
cosa, el manitol o la urea, puede reducir la reabsorción de NaCl y de agua David B. Mount
en el túbulo proximal e inducir una mayor diuresis. La diabetes mellitus
descompensada es la causa más frecuente de la diuresis de solutos y origi- SODIO Y AGUA
na disminución de volumen e hipertonía del suero. Como la concentra-
ción de sodio en la orina es menor que en la sangre, se pierde más agua que COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES
sodio y ello va seguido de hipernatremia e hipertonía. La diuresis yatróge-
na habitual de los solutos se produce cuando se administran manitol o El agua es el componente más abundante del organismo; constituye cerca
medios de contraste radiográficos y cuando se consumen alimentos ricos
en proteínas (vía entérica o parenteral), lo que conduce a una mayor pro- de la mitad del peso corporal en las mujeres y 60% en los varones. El agua
ducción y excreción de urea. Con menor frecuencia se observan pérdidas
excesivas de sodio en las enfermedades quísticas del riñón, en el síndrome corporal total está distribuida en dos grandes compartimientos: 55 a 75% se
de Bartter o en el curso de los trastornos tubulointersticiales (como en la
fase de involución de la ATN). En estos trastornos con pérdida de sal, las encuentra en el interior de las células [líquido intracelular (ICF, intracellu-
lesiones tubulares alteran de manera directa la reabsorción del sodio y de
manera indirecta la capacidad de respuesta del túbulo a la aldosterona. En lar fluid)], y 25 a 40% fuera de ellas [líquido extracelular (ECF, extracellular CAPÍTULO 63 Trastornos hidroelectrolíticos
general, se pierde poco sodio y la diuresis forzosa es <2 L/día, pero la ATN
y la diuresis posobstructiva son excepciones a esta regla y pueden acompa- fluid)]. El ECF se subdivide en espacios intravascular (agua plasmática) y
ñarse de natriuresis y poliuria considerables.
extravascular (intersticial) en una proporción de 1:3. El líquido se desplaza
La formación de orina abundante y diluida se debe por lo general a un
cuadro de polidipsia o diabetes insípida. La polidipsia primaria quizá se entre los espacios intravascular e intersticial a través de la pared de los capi-
origine de un hábito adquirido de beber líquidos, trastornos psiquiátricos,
lesiones neurológicas o efecto de algún fármaco. En la polidipsia delibera- lares, y tal fenómeno es regido por las fuerzas de Starling, que comprenden
da, el volumen de líquido extracelular es normal o mayor de lo normal y
los niveles de vasopresina están disminuidos porque la osmolalidad sérica la presión hidráulica capilar y la coloidoosmótica. El gradiente transcapilar
tiende a acercarse a los límites inferiores de la normalidad. La osmolalidad
urinaria también se debe diluir al máximo a 50 mosm/L. de presión hidráulica rebasa el gradiente de presión osmótica correspon-

La diabetes insípida central puede ser idiopática o secundaria a diversos diente y así induce el desplazamiento del ultrafiltrado plasmático y su paso
trastornos hipotalámicos, como los posteriores a la hipofisectomía, aqué-
llos por traumatismos o por enfermedades neoplásicas, inflamatorias, vas- al espacio extravascular. El líquido retorna al interior del compartimiento
culares o infecciosas hipotalámicas. La diabetes insípida central idiopática
surge después de la destrucción selectiva de las neuronas secretoras de la intravascular por medio del flujo linfático.
vasopresina en los núcleos supraópticos y paraventriculares, y puede here-
darse con carácter autosómico dominante o ser de aparición espontánea. La La concentración de solutos o partículas de un líquido se conoce como
diabetes insípida nefrógena puede surgir en alguno de los distintos tras-
tornos que se resumen en la figura 61-4. su osmolalidad, y se expresa en miliosmoles por kilogramo de agua (mosm/

La mejor manera recomendada de distinguir la diabetes insípida cen- kg). El agua se difunde con facilidad a través de casi todas las membranas
tral de la nefrógena consiste en cuantificar la concentración plasmática de
vasopresina. Otra posibilidad es efectuar las pruebas de privación de agua celulares hasta alcanzar el equilibrio osmótico (osmolalidad de ECF = os-
más vasopresina exógena para diferenciar la polidipsia primaria, de la dia-
betes insípida central o nefrógena. Para más detalles, véase el capítulo 404. molalidad de ICF). Hay que destacar que las composiciones de solutos

62e Atlas de sedimentos urinarios extracelulares e intracelulares difieren enormemente gracias a la actividad
y biopsias renales
Agnes B. Fogo, Eric G. Neilson de diversos transportadores, conductos y bombas de membrana impulsa-

Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en das por ATP. Las principales partículas del ECF son el sodio (Na+) y sus
http://www.mhhe.com/harrison19e
aniones acompañantes cloruro y bicarbonato (pColt–aysiHo C(KO+3)–y),leons tanto que
En esta sección se ilustran las características diagnósticas fundamentales los osmoles que predominan en el ICF son el ésteres de
de enfermedades elegidas que se observan en la biopsia renal, con imáge-
nes obtenidas con microscopio de luz, de inmunofluorescencia y electró- fosfato orgánicos [trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate),
nico. También se exponen los datos frecuentes en el examen general de
orina. creatinfosfato y fosfolípidos]. Los solutos que son exclusivos del ECF o del

ICF son los elementos de los que depende la “tonicidad” o la osmolalidad

efectiva de cada compartimiento. Algunos solutos, y en particular la urea,

no contribuyen a los desplazamientos de agua a través de casi todas las

membranas, y por ello se les conoce como osmoles ineficaces.

Equilibrio hídrico La secreción de vasopresina, la ingestión de agua y el
transporte renal de ese líquido colaboran para mantener la osmolalidad
hídrica en el organismo del ser humano entre 280 y 295 mosm/kg. La
vasopresina (AVP, vasopressin), es sintetizada en las neuronas magnonu-
cleares del hipotálamo; la porción distal de los axones de estas neuronas
establecen proyecciones con la neurohipófisis, desde la cual se libera AVP
al interior de la circulación. Una red de neuronas de osmorreceptores cen-
trales, que incluye las propias neuronas magnocelulares que expresan AVP,
percibe la osmolalidad circulante por medio de conductos catiónicos acti-
vados por estiramiento no selectivos. Estas neuronas de osmorreceptores
se activan o inhiben con los incrementos o disminuciones leves de la
osmolalidad circulante, respectivamente; la activación conduce a la libera-
ción de AVP y la sed.

La secreción de AVP se estimula a medida que la osmolalidad sistémica
aumenta y rebasa un umbral de casi 285 mosm/kg, por arriba del cual
surge una relación lineal entre osmolalidad y AVP circulante (fig. 63-1).
También en este nivel de ~285 mosm/kg se activa la sed y con ella la inges-
tión de agua; cuando se rebasa este nivel, hay un incremento lineal equiva-
lente en la intensidad percibida de la sed, en función de la osmolalidad
circulante. Los cambios en el volumen sanguíneo y la presión arterial tam-
bién constituyen estímulos directos para la liberación de AVP y la apari-
ción de sed, aunque con un perfil de respuesta menos sensible. El volumen
de ECF, tal vez de mayor importancia clínica en la fisiopatología de la ho-
meostasis hídrica, modula potentemente la relación entre osmolalidad
circulante y liberación de AVP, de modo que la hipovolemia disminuye el
umbral osmótico y hace que la pendiente de la curva de respuesta se orien-
te más hacia la vertical y hacia el lado de la osmolalidad; la hipervolemia
genera el efecto contrario, y aumenta el umbral osmótico y reduce la pen-
diente de la curva de respuesta (fig. 63-1). Como aspecto destacable, la
vasopresina en la circulación tiene una semivida sólo de 10 a 20 min; por
eso, los cambios en el volumen extracelular o en la osmolalidad circulante,
modifican con rapidez la homeostasis hídrica. Además del estado volumé-
trico, hay diversos estímulos no osmóticos que ejercen efectos activadores
potentes en las neuronas osmosensibles y la liberación de AVP, como náu-
sea, angiotensina II intracerebral, serotonina y múltiples fármacos.

296 12 conductos de cloruro CLC-K1 basolaterales y el transporte de sodio para-

AVP en plasma (pg/ml) Hipovolémico Euvolémico celular. A su vez, el transporte renal de urea interviene de manera impor-
tante en la generación del gradiente osmótico de la médula renal, y la

capacidad de excretar agua sin solutos, en situaciones en que el consumo

8 de proteínas es grande o pequeña (fig. 63-2).

La fosforilación del conducto hídrico de acuaporina-2 en las células

principales, que depende de PKA y es inducida por AVP, estimula la inser-

Hipervolémico ción de los conductos hídricos activos en el interior del conducto colector,

4 lo cual culmina en la absorción de agua transepitelial en el sentido del

gradiente osmótico de la médula renal (fig. 63-3). En condiciones de anti-

diuresis en que aumenta AVP circulante el riñón resorbe el agua filtrada

0 270 280 290 300 310 por el glomérulo y equilibra la osmolalidad a uno y otro lados del epitelio
260 Osmolalidad plasmática (mosm/kg) del conducto colector para que se excrete orina hipertónica y concentrada
(la osmolalidad puede llegar a 120 mosm/kg). En caso de no haber AVP, en
PARTE 2 esencial queda abolida la inserción de los conductos de acuaporina-2 y la

FIGURA 631. Concentraciones circulantes de vasopresina (AVP) en respues- absorción de agua a través del conducto colector, con lo cual es secretada
ta a cambios de la osmolalidad. La vasopresina plasmática se torna detectable orina diluida hipotónica (la osmolalidad puede llegar a 30 a 50 mosm/kg).
en sujetos sanos euvolémicos con un umbral de ~285 mosm/kg, por arriba del Las anomalías de dicha “vía común final” tienen que ver con muchos tras-
cual surge una relación lineal entre la osmolalidad y AVP circulante. La respuesta tornos de la homeostasis hídrica; por ejemplo, en la diabetes insípida hay
de vasopresina a la osmolalidad es modulada de un modo importante por el es- inserción menor o nula de los conductos activos de acuaporina-2 dentro
tado volumétrico. Por eso, el umbral osmótico es un poco menor en la hipovole- de la membrana de las células principales.

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades mia con una curva de respuesta más empinada; la hipervolemia disminuye la Conservación de la integridad circulatoria arterial El sodio es expulsado acti-
sensibilidad de los niveles de AVP circulante a la osmolalidad.
vamente de las células por la bomba de membrana de la ATPasa de sodio

y potasio. En consecuencia, 85 a 90% del sodio corporal es extracelular y

La excreción o la retención renales de agua sin electrólitos es modulada el volumen de líquido extracelular (ECFV, extracellular fluid volume) está
por la AVP circulante. La AVP actúa sobre los receptores de tipo V2 renales en función del contenido total de NA+ corporal. A su vez, la perfusión
en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle en las células arterial y la integridad circulatoria están regidas por la retención o excre-
principales del conducto colector (CD, collecting duct), lo que incrementa ción renal de sodio, además de la modulación de la resistencia arterial sis-
las concentraciones intracelulares de AMP cíclico y activa la fosforilación témica. En el interior del riñón, el sodio es filtrado por los glomérulos y
dependiente de proteína cinasa A (PKA) de varias proteínas transportado- después reabsorbido en forma seriada por los túbulos renales. En general,
ras. La activación del transporte de sodio, cloruro y potasio que depende el catión de sodio (Na+) es reabsorbido junto con el anión cloruro (Cl–);
de AVP y de PKA, y que realiza la rama ascendente del asa de Henle por eso, la homeostasis de cloruro también afecta el ECFV. A nivel cuanti-
(TALH, thick ascending limb of the loop of Henle), es un elemento esencial tativo, con tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate)
del mecanismo de contracorriente (fig. 63-2). Este último también inten- de 180 L/día y sodio sérico cercano a 140 mM, los riñones filtran cerca de
sifica al final la osmolalidad intersticial en la zona de la médula interna 25 200 mmol de sodio al día; equivale a 1.5 kg de sal de mesa que ocuparía
del riñón e impulsa la absorción de agua a través del conducto colector del alrededor de 10 veces el espacio extracelular; es necesario que se reabsorba
riñón. Sin embargo, el transporte de agua, sodio y soluto por los segmen- 99.6% del cloruro de sodio filtrado para excretar 100 mM al día. Por eso,
tos proximal y distal de la nefrona participa en el mecanismo de concen- cambios minúsculos en la excreción renal de cloruro de sodio ejercen
tración renal (fig. 63-2). De ese modo, interviene el transporte de agua a efectos importantes en ECFV, lo cual ocasiona síndrome de edema o hipo-
través de los conductos hídricos de acuaporina-1 apicales y basolaterales volemia.
en la rama ascendente delgada del asa de Henle y también la absorción
pasiva de sodio y cloruro por la porción fina ascendente a través de los Cerca de 66% del cloruro de sodio filtrado se reabsorbe en el túbulo
proximal renal, con la participación de mecanismos paracelulares y trans-
celulares. Después, TALH reabsorbe otro 25 a 30% del cloruro de sodio

filtrado por el cotransportador de Na+-K+-2Cl– sensible a furo-

semida en la zona apical. La porción adyacente de la nefrona

distal sensible a aldosterona, que comprende el túbulo contor-
NCC neado distal (DCT, distal convoluted tubule), el túbulo conector

NaCI Na+ Cl– Urea AQP2,3 (CNT, connecting tubule) y el conducto colector, se encarga del
Corteza Urea H2O “ajuste fino” de la excreción renal de cloruro de sodio. El co-
Rama descen- AQP1 Na+ Corteza transportador de cloruro de sodio apical sensible a tiazidas
K+ K+ (NCC) resorbe 5 a 10% del cloruro de sodio filtrado, y lo hace
dente de los H2O AQP2,3 pasar al interior de DCT. Las células principales en CNT y CD
2Cl– ROMK H2O resorben sodio por medio de conductos de sodio epiteliales
vasos rectos AQP1 Porción electrógenos, sensibles a amilorida (ENAC, epithelial Na+ chan-
AQP1, UT-B H2O externa H2O nels); los iones de cloruro se reabsorben predominantemente en
de la AQP2-4 las células intercalares vecinas, a través del intercambio apical
UT-A2 médula de cloruro (intercambio de Cl–-OH– y Cl–-HCO3–, mediado
AQP2-4 por el intercambiador aniónico SLC26A4) (fig. 63-4).
NKCC2 H2O
La reabsorción tubular renal del cloruro de sodio filtrado es
Na+ Porción Urea regulada por múltiples hormonas circulantes y paracrinas, ade-
CI– interna más de la actividad de los nervios renales. La angiotensina II
AQP1 CIC-K1 activa la reabsorción proximal de cloruro de sodio, al igual que
H2O de la los receptores adrenérgicos, bajo la influencia de la inervación
simpática de riñones; a diferencia de lo comentado, la dopami-
médula na generada localmente tiene un efecto natriurético. La aldoste-
rona activa preferentemente la reabsorción de cloruro de sodio
Urea Urea
UT-A1 y
UT-A3

NaCI

FIGURA 632. Mecanismo de concentración en los riñones. El agua, el cloruro de sodio y el dentro de la nefrona distal sensible a aldosterona. En particular,
transporte de solutos por los segmentos proximales y distales de la nefrona participan en la aldosterona activa el conducto de ENaC en las células princi-
el mecanismo de concentración renal (consúltese el texto). Esquema del sitio de las principa- pales, y ello induce la absorción de sodio y estimula la excreción
les proteínas de transporte que intervienen; a la izquierda se muestra un asa de Henle, a la de potasio (fig. 63-4).
derecha un conducto colector. UT, transportador de urea; AQP, acuaporina; NKCC2, cotrans-
portador de Na-K-2Cl; ROMK, conducto de K+ en la franja externa de la médula renal; CLC-K1, La integridad circulatoria es determinante en la perfusión y
el funcionamiento de órganos vitales. Cuando la circulación ar-

conducto de cloruro. (Con autorización de JM Sands: Molecular approaches to urea transpoters. terial no alcanza el llenado completo, lo perciben los receptores

J. Am Soc Nephrol 13:2795, 2002.) de presión en ventrículos y vasos, con lo cual hay una activa-

297

FIGURA 633. Vasopresina y la regulación de la permeabilidad al agua en el FIGURA 634. Transporte de sodio, agua y potasio en las células principales CAPÍTULO 63 Trastornos hidroelectrolíticos
conducto colector de riñones. La vasopresina se une al receptor de vasopresi- (PC) y las células intercalares vecinas β (B-IC). La absorción de Na+ a través
na de tipo 2 (V2R) en la membrana basolateral de las células principales, activa la del conducto de sodio epitelial sensible a amilorida (ENaC) genera una diferencia
adenililciclasa (AC), incrementa el nivel intracelular de monofosfato cíclico de de potencial que es negativa para la porción interior del túbulo e impulsa la ex-
adenosina (cAMP) y estimula la actividad de proteína cinasa A (PKA). Las vesículas creción de K+ a través del conducto de potasio secretorio apical ROMK (conducto
citoplásmicas transportan proteínas del conducto hídrico y acuaporina-2 (AQP) y de potasio de la franja medular exterior de riñón), del maxiconducto K que depen-
se insertan en la membrana luminal en respuesta a la vasopresina, con lo cual de del flujo, o con participación de ambas estructuras. En las células intercalares
aumenta la permeabilidad de dicha membrana al agua. Al terminar la estimula- β adyacentes se produce el transporte de cloruro transepitelial a través del inter-
ción por vasopresina los conductos de agua son recuperados por un proceso cambio de Cl–-HCO3– y Cl–-OH– apicales (intercambiador aniónico SLC26A4 cono-
endocítico y la permeabilidad vuelve a su estado basal bajo. Los conductos hídri- cido también como pendrina) y los conductos de cloruro CLC basolaterales. El
cos AQP3 y AQP4 se expresan en la membrana basolateral y completan la vía agua se absorbe en el sentido del gradiente osmótico por las células principales,
transcelular de resorción de agua. pAQP2, acuaporina-2 fosforilada. (Con autoriza- a través de la acuaporina-2 apical (AQP-2) y las acuaporinas 3 y 4 basolaterales (fig.
ción de JM Sands, DG Bichet: Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med 144:186, 63-3).
2006.)
ben la reabsorción tubular distal de Na+ a través de los conductos de ENaC
ción neurohumoral (mayor tono simpático, activación del eje de reni- sensibles a amilorida, lo que conduce a pérdida urinaria de cloruro de so-
na-angiotensina-aldosterona e incremento del nivel de AVP circulante), dio. Los defectos hereditarios en las proteínas de transporte renal también
que intensifica sinérgicamente la reabsorción renal de cloruro de sodio, la se asocian a la menor reabsorción de cloruro de sodio filtrado o de agua.
resistencia vascular y la reabsorción renal de agua. Esto tiene lugar en el También, la deficiencia de mineralocorticoides, la resistencia a los mismos
marco de un menor gasto cardiaco, como se observa en los estados de hi- o la inhibición de los receptores de mineralocorticoides (MLR) pueden
povolemia, insuficiencia cardiaca de bajo gasto, menor presión oncótica o reducir la reabsorción de cloruro de sodio en la porción distal de las nefro-
aumento de la permeabilidad capilar. También, la vasodilatación arterial nas, sensible a aldosterona. Por último, la lesión tubulointersticial, como
excesiva origina una deficiencia relativa de llenado arterial, lo cual origina ocurre en la nefritis intersticial, la lesión tubular aguda o la neuropatía
activación neurohumoral para proteger la perfusión hística. Estas respues- obstructiva pueden reducir la reabsorción tubular distal de cloruro de so-
tas fisiológicas intervienen de manera importante en muchos de los tras- dio y agua.
tornos expuestos en este capítulo. En particular, es fundamental percatarse
que AVP actúa para proteger la integridad circulatoria e induce vasocons- La excreción excesiva de agua libre, es decir, agua y electrólitos, también
tricción, intensificación del tono del sistema nervioso simpático, aumento puede ocasionar hipovolemia. Sin embargo, los efectos en el volumen del
de la retención renal de agua y cloruro de sodio y modulación del reflejo líquido extracelular suelen ser menos marcados, dado que dos terceras
barorreceptor arterial. Muchas de estas respuestas comprenden la activa- partes del volumen de agua se pierden del líquido intracelular. En el marco
ción de los receptores sistémicos de AVP V1A, pero la activación concomi- de disminución del AVP circulante o de la resistencia renal a AVP surge
tante de los receptores V2 en los riñones puede originar retención renal de excreción renal excesiva de agua (diabetes insípida central y nefrógena,
agua e hiponatremia. respectivamente).

HIPOVOLEMIA CAUSAS EXTRARRENALES Éstas incluyen pérdida de líquidos en tubo diges-
Etiología El agotamiento volumétrico real o hipovolemia es, en términos tivo, piel y aparato respiratorio. También causan tal problema la acumu-
generales, un estado de pérdida combinada de sodio y agua, que culmina lación de líquido dentro de compartimientos hísticos específicos (casi
en contracción del volumen de líquido extracelular. La pérdida de sal y siempre el plano intersticial, el peritoneo o tubo digestivo).
agua puede tener origen renal o extrarrenal.
Cada día se incorporan al tubo digestivo alrededor de 9 L de líquido,
CAUSAS RENALES La pérdida urinaria excesiva de cloruro de sodio y agua es 2 L por ingestión y 7 L por secreción; cerca de 98% de dicho volumen es
un signo que define a algunos trastornos. La gran carga filtrada de solutos absorbido, de tal forma que por las heces cada día se pierden sólo 100 a 200
endógenos como glucosa y urea puede disminuir la reabsorción tubular de mL de líquido. La hipovolemia también puede provenir de la reabsorción
cloruro de sodio y agua y culminar en diuresis osmótica. Los glomérulos deficiente o la mayor secreción de líquido por el tubo digestivo. Las secre-
filtran el manitol exógeno, que suele utilizarse para disminuir la presión ciones de estómago tienen pH bajo (gran concentración de hidrogenio-
intracerebral, pero no lo reabsorbe el túbulo proximal, con lo que se pro- nes), en tanto que las secreciones biliares, pancreáticas e intestinales son
duce diuresis osmótica. Los diuréticos farmacológicos disminuyen de ma- alcalinas (concentración alta de bicarbonato), por lo que el vómito y la
nera selectiva la reabsorción de cloruro de sodio en sitios específicos de la
neurona, lo que hace que aumente la excreción urinaria de cloruro de so-
dio. Hay otros fármacos que inducen natriuresis como efecto secundario.
Por ejemplo, la acetazolamida puede inhibir la absorción de cloruro de
sodio en el túbulo próximal con la inhibición de la anhidrasa carbónica;
otros fármacos, como el antibiótico trimetoprim y la pentamidina, inhi-

298 diarrea suelen acompañarse de alcalosis y acidosis metabólicas, respecti- similar, los individuos con diabetes insípida pueden tener orina excesiva-

vamente. mente diluida.

La evaporación de agua de la piel y las vías respiratorias (la llamada

“pérdida insensible”) constituye el mecanismo principal de pérdida de TRATAMIENTO HIPOVOLEMIA
agua sin solutos, que en los adultos sanos suele ser de 500 a 650 mL/día;

PARTE 2 dicha pérdida por evaporación aumenta en cuadros febriles o con la expo- Los objetivos terapéuticos en la hipovolemia son restablecer la normo-
sición prolongada al calor. La hiperventilación también incrementa las volemia y sustituir las pérdidas constantes de líquido. La hipovolemia
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades pérdidas insensibles por vías respiratorias, sobre todo en sujetos ventila- leve por lo regular se trata con hidratación oral y reanudación de la
dos; otro factor determinante es la humedad del aire inspirado. Además, la dieta normal de mantenimiento. La forma más grave obliga a usar hi-
intensificación del ejercicio o una temperatura ambiental más alta incre- dratación IV, y la solución se elige de acuerdo con el cuadro fisiopato-
mentarán las pérdidas insensibles por medio del sudor, que es hipotónico lógico primario. La solución más adecuada de reanimación es la salina
en relación con el plasma. Por eso, la sudoración profusa sin la sustitución isotónica “normal” (NaCl al 0.9%; 154 mM de Na+) en pacientes normo-
adecuada de agua y cloruro de sodio puede ocasionar hipovolemia e hi- natrémicos o hiponatrémicos con hipovolemia profunda; para tal fina-
pertonicidad. También puede surgir hiponatremia hipovolémica si se sus- lidad no son claramente superiores las soluciones coloidales, como la
tituyen las pérdidas insensibles con un exceso de agua libre sin sustituir de albúmina IV. Los enfermos hipernatrémicos deben recibir una solución
manera adecuada los electrólitos. hipotónica: glucosada al 5% si ha ocurrido sólo pérdida hídrica (como
en la diabetes insípida), o salina hipotónica (solución salina normal al
La acumulación excesiva de líquido en los espacios intersticial o peri- 0.5 o 0.25) si han perdido agua y cloruro de sodio. Los individuos con
toneal puede causar hipovolemia intravascular. Los incrementos de la pérdida de bicarbonato y acidosis metabólica, como se observa a me-
permeabilidad vascular o la disminución de la presión oncótica (hipoalbu- nudo en casos de diarrea, deben recibir por vía IV solución de bicarbo-
minemia) alteran las fuerzas de Starling y con ello aumenta excesivamen- nato, sea isotónica (150 meq de bicarbonato de sodio [Na+-HCO3–] en
te “el tercer espacio” del ECFV. Esto sucede en el síndrome de septicemia, solución glucosada al 5%), o una solución más hipotónica con bicarbo-
quemaduras, pancreatitis, hipoalbuminemia nutricional y peritonitis. nato en solución glucosada o salina diluida. Los pacientes con hemo-
También puede haber hipovolemia por distribución debido a la acumu- rragia o anemia profunda deben recibir eritrocitos en transfusión, sin
lación de líquido en compartimientos específicos, por ejemplo, en el incrementar el valor hematocrito >35 por ciento.
interior del intestino en la obstrucción gastrointestinal o el íleo. La hipo-
volemia también surge después de hemorragia extracorporal o de hemorra-

gia importante que pasa a un espacio expansible, como el plano retrope-

ritoneal. TRASTORNOS DEL SODIO

Valoración diagnóstica Una anamnesis cuidadosa permite identificar la Los trastornos de la concentración sérica de Na+ son causados por anoma-
causa de la hipovolemia. Los síntomas son inespecíficos e incluyen fatiga, lías en la homeostasis de agua, que ocasionan cambios en la proporción
debilidad, sed y mareo postural; signos y síntomas más graves son oliguria, relativa de sodio/agua corporal. El consumo de agua y la AVP circulante
cianosis, dolor abdominal y torácico, así como confusión u obnubilación. constituyen dos efectores fundamentales en el mantenimiento de la osmo-
Los trastornos electrolíticos acompañantes pueden ocasionar otros sínto- lalidad sérica; los defectos en uno o en ambos de estos mecanismos de
mas, como debilidad muscular en sujetos con hipopotasemia. En la explo- defensa causa la mayor parte de los casos de hipernatremia e hiponatre-
ración física, la menor turgencia de la piel y la sequedad de las mucosas de mia. Por el contrario, las anomalías en la homeostasis de sodio por sí mis-
la boca, no son los marcadores ideales de la disminución de ECFV en adul- mas harán que surja un déficit o un exceso del contenido de cloruro de
tos; entre los signos más confiables de hipovolemia están: menor presión sodio de todo el cuerpo, factor determinante de ECFV y de la integridad
venosa yugular (JVP, jugular venous pressure); taquicardia ortostática (incre- circulatoria. Como aspecto notable, el estado volumétrico también modu-
mento de ≥15 a 20 lpm al ponerse de pie) e hipotensión ortostática (dismi- la la liberación de arginina vasopresina por parte de la neurohipófisis, de
nución ≥10 a 20 mmHg de la presión arterial al ponerse de pie). Pérdidas modo que con la hipovolemia aumentan los niveles circulantes de dicha
más importantes de líquido culminan en choque hipovolémico, con hipo- hormona en cada nivel de osmolalidad sérica. De manera semejante, en las
tensión, taquicardia, y vasoconstricción e hipoperfusión periféricas; los causas hipervolémicas de deficiencia de llenado arterial, como insuficien-
pacientes en estos casos pueden presentar cianosis periférica, frialdad de cia cardiaca y cirrosis, la activación neurohumoral acompañante se produ-
extremidades, oliguria y alteración del estado mental. ce también con incremento de AVP circulante, lo que culmina en retención
de agua e hiponatremia. Por tanto, un concepto fundamental en los tras-
Las pruebas bioquímicas habituales pueden indicar que aumentó el ni- tornos del sodio es que la concentración absoluta del sodio plasmático no
vel de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, bood urea nitrogen) y de creati- aporta absolutamente ninguna información sobre el estado volumétrico
nina, lo que refleja una disminución de la tasa de filtración glomerular de un paciente específico, lo que debe tenerse en cuenta en las estrategias
(GFR, glomerular filtration rate). La creatinina es la medida más confiable diagnósticas y terapéuticas.
de GFR porque los niveles de nitrógeno ureico pueden modificarse si se
incrementa la reabsorción tubular (hiperazoemia prerrenal), si aumenta la HIPONATREMIA
generación de urea en estados catabólicos, si hay alimentación hipercaló-
rica o hemorragia de tubo digestivo, o si disminuye la generación de urea La hiponatremia, definida como la concentración de sodio plasmático
por el menor ingreso proteínico. En el choque hipovolémico, las pruebas <135 mM, es un cuadro más frecuente y afecta inclusive a 22% de los suje-
de función hepática y los biomarcadores cardiacos pueden mostrar datos tos hospitalizados; casi siempre es consecuencia del aumento en el nivel de
de isquemia en los dos órganos, respectivamente. Las pruebas habituales AVP circulante o de una mayor sensibilidad renal a AVP, en combinación
bioquímicas y de medición de gases en sangre pueden aportar signos de con el ingreso de agua libre, en cualquier cantidad; una excepción notable
trastornos acidobásicos. Por ejemplo, la pérdida de bicarbonato por dia- sería la hiponatremia causada por un ingreso bajo de solutos (véase ade-
rrea es una causa muy frecuente de acidosis metabólica; también los in- lante). El cuadro fisiopatológico primario en casos de respuesta exagerada
dividuos en choque hipovolémico profundo pueden presentar acidosis o “inapropiada” de AVP difiere en personas con hiponatremia, en función
láctica e incremento del desequilibrio aniónico. de su ECFV. En consecuencia, para el diagnóstico se divide a la hiponatre-
mia en tres grupos, según datos de la anamnesis y el estado volumétrico, p.
La respuesta neurohumoral a la hipovolemia estimula el aumento de la ej. hipovolémica, euvolémica e hipervolémica (fig. 63-5).
reabsorción tubular renal de sodio y agua. Por tanto, en general la concen-
tración de sodio en orina es <20 mM en la hipovolemia de causas extrarre- Hiponatremia hipovolémica La hipovolemia causa activación neurohumo-
nales, y la osmolalidad de la orina es >450 mosm/kg de peso. La ral importante, lo cual aumenta los niveles circulantes de arginina vasopre-
disminución tanto de la GFR, como del suministro de sodio al túbulo dis- sina (AVP). El aumento de AVP circulante permite conservar la presión
tal, puede originar un defecto en la excreción renal de potasio, con aumen- arterial por intervención de los receptores vasculares y los barorreceptores
to de la concentración plasmática de K+. Como aspecto notable, los V1A e incrementa la reabsorción de agua por vía de los receptores renales
individuos con hipovolemia y alcalosis hipoclorémica causada por vómito, V2; la activación de estos últimos puede ocasionar hiponatremia cuando
diarrea o diuréticos, de modo típico tienen una concentración de sodio en aumenta el ingreso de agua libre. Las causas extrarrenales de hiponatremia
orina >20 mM y pH en orina >7.0, por el incremento de HCO3– filtrado; hipovolémica son pérdida por tubo digestivo (p. ej. vómito, diarrea, drenaje
en tal situación, la concentración de cloruro en orina constituye un indica- por sonda) y pérdida insensible (hiperhidrosis, quemaduras) del cloruro de
dor más exacto del estado volumétrico, y un nivel <25 mM sugiere hipo- sodio y agua, cuando no hay una sustitución adecuada de líquidos orales; en
volemia. La concentración de sodio en orina suele ser >20 mM en personas general, la concentración urinaria de Na+ es <20 mM. Destaca el hecho de
con causas renales de hipovolemia, como necrosis tubular aguda; en forma

299

Evaluación del estado volumétrico

Hipovolemia es Euvolemia (no hay edema) Hipervolemia
r EFM BHVB DPSQPSBM UPUBM ↓ r EFM BHVB DPSQPSBM UPUBM↑ r BHVB DPSQPSBM UPUBM ↑↑
r EFM TPEJP DPSQPSBM UPUBM ↓↓ rŞTPEJP DPSQPSBM UPUBM ←→ r TPEJP DPSQPSBM UPUBM ↑

UNa >20 UNa <20 UNa >20 UNa >20 UNa <20

Pérdidas renales Pérdidas extrarrenales Deficiencia de Insuficiencia renal Síndrome nefrótico CAPÍTULO 63 Trastornos hidroelectrolíticos
Exceso de diuréticos Vómito HMVDPDPSUJDPJEFT BHVEB P DSÓOJDB Cirrosis
Deficiencia de mineralocorticoides Diarrea Hipotiroidismo Insuficiencia cardiaca
Deficiencia con Paso de líquidos al Estrés
%SPHBT Z GÃSNBDPT
pérdida de sodio tercer espacio Síndrome de secreción
Bicarbonaturia con Quemaduras
Pancreatitis inapropiada de hormona
acidosis tubular renal Traumatismo antidiurética
y alcalosis metabólica
Cetonuria
Diuresis osmótica
Síndrome de pérdida cerebral de sodio

FIGURA 635. Valoración diagnóstica de la hiponatremia. (Con autorización de S Kumar, T Berl: Diseases of water metabolism. En Atlas of Diseases of the Kidney, RW Schrier
(ed). Philadelphia. Current Medicine, Inc. 1999.)

que a estos pacientes se les puede clasificar en términos clínicos como euvo- del nivel de agua corporal total, lo cual hace que disminuya la concentra-
lémicos, y sólo la menor concentración urinaria de Na+ indica la causa de su ción plasmática de Na+. Igual que ocurre en la hiponatremia hipovolémi-
hiponatremia. De hecho, la concentración urinaria de Na+ <20mM, sin ca, los trastornos causales pueden diferenciarse por el efecto que ejercen
haber una causa de hiponatremia hipervolémica, anticipa un aumento rápi- en la concentración urinaria de Na+, y como característica peculiar la insu-
do de la concentración de Na+ plasmático en reacción a la administración ficiencia aguda o crónica se acompaña de un incremento en la concentra-
IV de solución salina normal; esta última induce diuresis hídrica en tal ción urinaria de Na+ (fig. 63-5). El cuadro fisiopatológico de la hiponatremia
situación, al disminuir prontamente los niveles de AVP circulante. en trastornos con edema y avidez de sodio [insuficiencia cardiaca conges-
tiva (CHF, congestive heart failure), cirrosis y síndrome nefrótico] es seme-
En las causas renales de hiponatremia hipovolémica hay una pérdida jante al observado en la hiponatremia hipovolémica, salvo que disminuyen
inapropiada de cloruro de sodio en la orina, lo que desemboca en agota- el llenado arterial y la integridad circulatoria por factores causales especí-
miento volumétrico y un incremento del nivel circulante de AVP; en gene- ficos, por ejemplo, la disfunción cardiaca en CHF y la vasodilatación peri-
ral, la concentración de Na+ en orina es >20 mM (fig. 63-5). La deficiencia férica en la cirrosis. En general, la concentración urinaria de Na+ es muy
de aldosterona circulante o sus efectos renales pueden causar hiponatre- baja, es decir, <10 mM incluso después de hidratación con solución salina
mia en la insuficiencia suprarrenal primaria y otras causas de hipoaldoste- normal; este estado de avidez por Na+ puede disimularse por la adminis-
ronismo; la hiperpotasemia y la hiponatremia en un sujeto hipotenso o tración de diuréticos. El grado de hiponatremia constituye un índice indi-
hipovolémico con concentraciones urinarias de Na+ altas (mucho más de recto de la activación neurohumoral acompañante y es un indicador
20 mM) debe sugerir fuertemente este diagnóstico. Las nefropatías na- pronóstico decisivo en la hiponatremia hipervolémica.
triopénicas pueden ocasionar hiponatremia si disminuye el ingreso de Na+
por deterioro de la función de túbulos renales; entre las causas habituales Hiponatremia euvolémica La hiponatremia euvolémica aparece en casos
están nefropatía por reflujo, nefropatías intersticiales, uropatía posobs- de hipotiroidismo moderado a grave, y se corrige cuando se alcanza el
tructiva, enfermedad quística de médula renal y la fase de recuperación de estado eutiroideo. La hiponatremia profunda también puede deberse a
la necrosis tubular aguda. Los diuréticos tiazídicos ocasionan hiponatre- insuficiencia suprarrenal secundaria por alguna enfermedad de hipófisis,
mia por diversos mecanismos, como polidipsia y agotamiento volumétri- en tanto que el déficit de aldosterona circulante en la insuficiencia supra-
co inducido por diuréticos. Debe resaltarse que las tiazidas no inhiben el rrenal primaria origina hiponatremia hipovolémica, y la deficiencia de glu-
mecanismo de concentración renal, de tal forma que el AVP circulante cocorticoides predominante en la insuficiencia suprarrenal secundaria
conserva un efecto completo sobre la retención renal de agua. Por el con- acompaña a la hiponatremia euvolémica. Los glucocorticoides ejercen una
trario, los diuréticos con efecto en asa de Henle, que con menor frecuencia reacción de retroalimentación negativa en AVP liberada por la neurohipó-
se vinculan con hiponatremia, inhiben la absorción de cloruro de sodio en fisis, de tal forma que la sustitución de hidrocortisona en estos pacientes
la rama ascendente del asa de Henle (TALH, thick ascending limb of the normalizará rápidamente la respuesta de AVP a la osmolalidad, con lo que
loop of Henle), y así menoscaban el mecanismo de contracorriente y ami- disminuye la AVP circulante.
noran la capacidad de concentrar orina. La mayor excreción de un soluto
osmóticamente activo que no se reabsorbe o que lo hace en poca cantidad El síndrome de antidiuresis inapropiada (SIAD, síndrome of inappropia-
puede originar agotamiento volumétrico e hiponatremia; entre sus causas te antidiuresis) es la causa más común de hiponatremia euvolémica (cua-
importantes están glucosuria, cetonuria (como en la inanición o en la ce- dro 63-1). La generación de hiponatremia en SIAD obliga a ingerir agua
toacidosis diabética o alcohólica) y bicarbonaturia (como en la acidosis libre, con consumo persistente en el marco de osmolalidades séricas me-
tubular renal o alcalosis metabólica, en la que la bicarbonaturia acompa- nores del umbral habitual de la sed; como cabría esperar, el umbral os-
ñante hace que se pierda Na+). mótico y las curvas de respuesta osmótica para la sensación de sed se
desplazan en sentido descendente en personas con SIAD. Se han identifi-
Por último, el síndrome de “pérdida cerebral de sal” es una causa rara de cado cuatro perfiles peculiares de la secreción de AVP en individuos con
hiponatremia hipovolémica que comprende hiponatremia con hipovole- SIAD, independientemente de la mayor parte de las causas primarias. La
mia clínica y natriuresis inapropiada, y que surge en casos de enfermedades secreción errática y no regulada de AVP se observa en ~33% de los pacien-
intracraneales; cuadros coexistentes comprenden hemorragia subaracnoi- tes, sin una correlación evidente entre osmolalidad sérica y niveles de AVP
dea, traumatismo craneoencefálico, craneotomía, encefalitis y meningitis. circulante. En otros pacientes la secreción de AVP no queda suprimida
Es crucial diferenciar tal cuadro del síndrome de antidiuresis inapropiada, cuando las osmolalidades séricas disminuyen y surge una curva de respues-
más común (SIAD, syndrome of inapropriate antidiuresis), porque la pérdi- ta normal a cuadros hiperosmolares; otros sujetos tienen un reajuste del
da de sodio cerebral suele reaccionar a la sustitución enérgica con cloruro osmostato, con un umbral de osmolalidad menor y un desplazamiento de
de sodio. la curva de respuesta osmótica a la izquierda. Por último, el cuarto subgru-
po de pacientes esencialmente no tiene AVP circulante detectable, lo cual
Hiponatremia hipervolémica En estos casos se incrementa el cloruro de sodio sugiere una ganancia de la función en la reabsorción renal de agua o una
corporal total, que se acompaña de un aumento proporcionalmente mayor

300 CUADRO 631 Causas del síndrome de antidiuresis inapropiada (SIAD)

PARTE 2 Neoplasias malignas Trastornos pulmonares Trastornos del sistema Drogas y fármacos Otras causas
nervioso central
Carcinoma Infecciones Fármacos que estimulan la Mecanismo hereditario (mutaciones
Pulmonar Neumonía bacteriana Infección liberación de AVP o intensi- con ganancia de función en el
Neumonía viral Encefalitis fican su acción receptor V2 de vasopresina)
Microcítica Absceso pulmonar Meningitis
Mesotelioma Tuberculosis Absceso cerebral Cloropropamida Cuadro idiopático
Orofaríngea Aspergilosis Fiebre maculada de las Montañas SSRI
De tubo digestivo Asma Cuadro transitorio
Estomacal Fibrosis quística Rocosas Antidepresores tricíclicos
Duodenal Insuficiencia respiratoria Sida Clofibrato Ejercicios de resistencia
Pancreática Hemorragia y masas Carbamazepina Anestesia general
De vías genitourinarias por respiración a Vincristina Náusea
De uréter presión positiva Hematoma subdural Nicotina Dolor
Vesical Hemorragia subaracnoidea Narcóticos Estrés
Prostática Apoplejía Antipsicóticos
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades Endometrial Tumores cerebrales Ifosfamida
Timoma endocrino Traumatismo craneoencefálico Ciclofosfamida
Linfomas Hidrocefalia Antiinflamatorios no esteroi-
Sarcomas Trombosis del seno cavernoso
Sarcoma de Swing Otras deos
Esclerosis múltiple MDMA (éxtasis)
Síndrome de Guillain-Barré Análogos de AVP
Síndrome de Shy-Drager Desmopresina
Alucinosis alcohólica Oxitocina
Poliporfiria intermitente aguda Vasopresina

Abreviaturas: AVP, vasopresina; MDMA, 3,4-metilendioximetanfetamina; SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Fuente: Tomado de DH. Ellison, T. Berl: Syndrome of inappropiate antidiuresis. N Engl J Med 356:2064,2007.

sustancia antidiurética circulante diferente de la AVP. En algunos pacien- relativamente pequeña surge hiponatremia. No se han señalado niveles de
tes se han descrito mutaciones de la ganancia de la función de un residuo AVP en individuos con potomanía por cerveza, pero se espera que queden
específico en los receptores V2 de AVP, lo que ha llevado a la activación suprimidos o puedan suprimirse rápidamente con la hidratación con solu-
constitutiva del receptor en ausencia de AVP y SIAD “nefrógena”. ción salina; ello concuerda con la corrección franca y rápida de la concen-
tración plasmática de Na+ que puede observarse con la hidratación a base
En sentido estricto, los individuos con SIAD no son euvolémicos, pero de soluciones salinas. La reanudación de la alimentación normal o la
tienen una expansión subclínica del volumen por la retención de agua y hidratación con solución salina corregirán el déficit causal de la excreción
cloruro de sodio inducida por AVP; los mecanismos de escape de vasopre- urinaria de solutos, de tal forma que los individuos con potomanía por
sina invocados por los incrementos sostenidos de AVP sirven para limitar cerveza suelen corregir su concentración plasmática de Na+ muy poco
el transporte en el túbulo distal renal, con lo que se conserva un estado de después de ser hospitalizados.
equilibrio moderadamente hipervolémico. La concentración sérica de áci-
do úrico suele ser baja (<4 mg/100 mL) en sujetos con SIAD, lo que es Manifestaciones clínicas de la hiponatremia La hiponatremia induce tur-
compatible con la supresión del transporte tubular proximal en el marco gencia celular generalizada, consecuencia del desplazamiento de agua en
de un incremento del transporte de cloruro de sodio y agua en el túbulo el sentido del gradiente osmótico, del ECF hipotónico al ICF. Las manifes-
distal; por el contrario, los individuos con hiponatremia hipovolémica taciones de la hiponatremia son predominantemente neurológicas, lo que
suelen ser hiperuricémicos, por la activación compartida del transporte de refleja la aparición de edema cerebral dentro del cráneo rígido. La respues-
cloruro de sodio y uratos en el túbulo proximal. ta neurológica inicial a la hiponatremia aguda es un incremento de la pre-
sión intersticial, lo que ocasiona derivación de ECF y sus solutos y el paso
Entre las causas frecuentes de SIAD están neumopatías (neumonía, tu- de ellos del espacio intersticial al líquido cefalorraquídeo, para después
berculosis, derrame pleural y otras) y enfermedades del sistema nervioso llegar a la circulación general; lo anterior se acompaña de la salida de los
central (SNC) (tumores, hemorragia subaracnoidea, meningitis y otras principales iones intracelulares de las neuronas cerebrales, que son el de
más). El síndrome de antidiuresis inapropiada también se observa con Na+, de K+ y Cl–. Aparece encefalopatía hiponatrémica aguda cuando
neoplasias malignas, y a menudo con el carcinoma microcítico pulmonar estos mecanismos de regulación volumétrica son rebasados por la dismi-
(75% de los casos de SIAD que aparecen en neoplasias malignas); cerca de nución rápida de la tonicidad, lo cual culmina en edema cerebral agudo.
10% de los enfermos con dicho tumor tendrá una concentración plasmá- Las primeras manifestaciones son náusea, cefalea y vómito. Sin embargo,
tica de sodio <130 mM al ser atendidos por primera vez por el médico. La pueden surgir complicaciones graves a muy corto plazo, como actividad
SIAD también es una complicación frecuente de algunos fármacos, muy a convulsiva, hernia del tronco del encéfalo, coma y muerte. Una complica-
menudo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, ción gravísima de la hiponatremia aguda es la insuficiencia respiratoria
selective serotonin reuptake inhibitors). Otros medicamentos potencian el normocápnica o hipercápnica; la hipoxemia acompañante puede agravar
efecto renal de AVP sin imponer efectos directos en los niveles de AVP el daño neurológico. La insuficiencia respiratoria normocápnica en este
circulatoria (cuadro 63-1). contexto por lo regular proviene del edema pulmonar neurógeno no car-
diógeno con una presión capilar pulmonar normal en cuña.
Consumo bajo de solutos e hiponatremia La hiponatremia surge en ocasio-
nes en personas que ingieren cantidades muy bajas de solutos con los ali- La hiponatremia sintomática aguda es una urgencia médica que surge
mentos. De manera clásica, esto se observa en alcohólicos cuyo único en diversas situaciones específicas (cuadro 63-2). Las mujeres, en particular
nutrimento es la cerveza, de lo se ha derivado la etiqueta diagnóstica de antes de la menopausia, tienen mucho más probabilidades que los varones
potomanía por cerveza; la cerveza tiene muy poca cantidad de proteína y de padecer encefalopatía y secuelas neurológicas graves. La hiponatremia
sal y contiene sólo 1 a 2 mM de sodio. El síndrome se ha descrito también aguda a menudo tiene un componente yatrógeno, por ejemplo cuando se
en sujetos no alcohólicos con restricción importante de la ingestión de administran soluciones IV hipotónicas a pacientes posoperados con in-
solutos por someterse a dietas con restricción de nutrimentos, como las cremento de la AVP circulante. La hiponatremia relacionada con el ejerci-
vegetarianas extremas. En general, el cuadro inicial en sujetos con hipona- cio, un problema clínico importante en los maratones y en otros deportes
tremia causada por el ingreso bajo de solutos incluye osmolalidad muy de resistencia, también se ha relacionado con incremento “no osmótico”
baja en orina, de <100 a 200 mOsm/kg de peso, con una concentración de la AVP circulante y consumo excesivo de agua libre. Las drogas recrea-
urinaria de Na+ de <10 a20 mM. La anomalía fundamental es la ingestión tivas Molly y éxtasis, que contienen el mismo ingrediente activo (MDMA,
insuficiente de solutos en los alimentos; la menor excreción urinaria de 3,4-metilenedioximetilanfetamina), causan una inducción rápida y poten-
solutos limita la excreción de agua, al grado que después de una polidipsia

CUADRO 632 Causas de hiponatremia aguda Valoración diagnóstica de la hiponatremia La valoración clínica debe orien- 301
tarse a la causa primaria, y en este sentido son particularmente decisivos
Yatrógena los antecedentes detallados de consumo de fármacos y drogas (cuadro CAPÍTULO 63 Trastornos hidroelectrolíticos
63-1). En la técnica diagnóstica clásica para esclarecer la hiponatremia es
Posoperatorias: premenopáusicas indispensable valorar el estado volumétrico, por medios clínicos cuidado-
sos (fig. 63-5). El problema suele ser multifactorial, en particular si es gra-
Soluciones hipotónicas que incrementan el nivel de vasopresina ve; en la valoración clínica deben incorporarse todas las posibles causas del
exceso de AVP circulante, como estado volumétrico, fármacos o drogas, y
Irrigación con glicina: TURP, operaciones en útero la presencia de náusea, dolor o ambas manifestaciones. También pueden
ser convenientes los estudios radiológicos para valorar si los pacientes tie-
Preparación para colonoscopia nen una causa pulmonar o neurológica de la hiponatremia. En las radio-
grafías de tórax como método de detección tal vez no se observe un
Administración reciente de tiazídicos carcinoma microcítico del pulmón; en individuos con riesgo alto de tener
dicho tumor, como los que han sido fumadores, habrá que pensar en la
Polidipsia tomografía computarizada del tórax.

Ingestión de MDMA (éxtasis, Molly) Las pruebas de laboratorio deben incluir una medición de la osmolali-
dad sérica para descartar pseudohiponatremia, que se define como la co-
Cuadro inducido por ejercicio existencia de hiponatremia con tonicidad plasmática normal o mayor.
Muchos laboratorios clínicos, para medir la concentración plasmática de
Multifactorial, como el uso de tiazídicos y la polidipsia sodio, someten a prueba muestras diluidas, con electrodos automatizados
sensibles a iones, y para corregir la dilución, suponen que el plasma tiene
Abreviaturas: MDMA, 3,4-Metilendioximetanfetamina; TURP, ablación transuretral de la prós- un contenido de 93% de agua; este factor de corrección puede ser inexacto
tata. en sujetos con pseudohiponatremia causada por hiperlipidemia o hiper-
proteinemia extremas, en que los lípidos o proteínas séricas componen un
te del mecanismo de la sed y de AVP, lo que ocasiona hiponatremia aguda porcentaje mayor del volumen plasmático. La osmolalidad medida tam-
grave. bién debe convertirse en osmolalidad efectiva (tonicidad), para lo cual se
resta la concentración medida de urea (dividida entre 2.8 si se le expresa
La hiponatremia crónica persistente hace que salgan de las neuronas en mg/100 mL); los sujetos con hiponatremia tienen una osmolalidad
cerebrales osmolitos orgánicos (creatina, betaína, glutamato, mioinositol y efectiva <275 mOsm/kg de peso.
taurina); dicha respuesta disminuye la osmolalidad intracelular y el gra-
diente osmótico y favorece la penetración de agua. Esta disminución del El aumento de BUN y de creatinina en las valoraciones químicas ha-
nivel de osmolitos intracelulares se completa en gran medida en 48 h, lap- bituales también denotará disfunción renal como causa potencial de la
so que define clínicamente a la hiponatremia crónica; dicha definición hiponatremia, en tanto que la presencia de hiperpotasemia puede sugerir
cronológica asume importancia considerable en el tratamiento de la hipo- insuficiencia suprarrenal o hipoaldosteronismo. También hay que medir la
natremia (véase adelante). La respuesta celular a la hiponatremia crónica glucemia; la concentración plasmática de sodio disminuye de 1.6 a 2.4 mM
no protege del todo a los enfermos de la aparición de síntomas que inclu- por cada 100 mg/100 mL de incremento de glucosa, y ello se debe a la sa-
yen a veces vómito, náusea, confusión y convulsiones, por lo común cuan- lida de agua de las células, inducida por la glucosa; dicha hiponatremia
do la concentración plasmática de sodio es <125 mM. Incluso individuos “verdadera” se resuelve después de corregir la hiperglucemia. También hay
que en opinión del médico no tienen síntomas, pueden manifestar defec- que medir el ácido úrico en suero; los individuos con un mecanismo fisio-
tos sutiles en la marcha y cognitivos, que se revierten cuando se corrige la lógico de tipo SIAD típicamente serán hipouricémicos (ácido úrico en
hiponatremia; hay que destacar que la hiponatremia asintomática crónica suero <4 mg/100 mL), en tanto que los que tienen agotamiento volumétri-
agrava el peligro de caídas. La hiponatremia crónica también incrementa co a menudo serán hiperuricémicos. En el entorno clínico apropiado ha-
el riesgo de fracturas óseas, por la disminución neurológica acompañante brá que valorar las funciones tiroidea, suprarrenal e hipofisaria; causas
y por la disminución de la densidad ósea vinculada con la hiponatremia. importantes de hiponatremia euvolémica son hipotiroidismo e insuficien-
Por tanto, debe intentarse corregir la concentración plasmática de sodio cia suprarrenal secundaria causada por insuficiencia hipofisaria, en tanto
en pacientes con hiponatremia crónica, incluso en ausencia de síntomas que la insuficiencia suprarrenal primaria genera hiponatremia hipovolé-
evidentes (véase la sección de tratamiento de la hiponatremia, más ade- mica. Se necesita una prueba de estimulación con cosintropina para valo-
lante). rar e identificar la insuficiencia suprarrenal primaria.

El tratamiento de la hiponatremia crónica es muy complicado por la En la valoración inicial de la hiponatremia son decisivas las mediciones
asimetría de la respuesta celular a la corrección de la concentración plas- de los electrólitos y la osmolalidad en orina. La natriuria <20 a 30 mM es
mática de Na+. De manera específica, se atenúa y retrasa la reacumulación compatible con hiponatremia hipovolémica en ausencia clínica de un sín-
de los osmolitos orgánicos en las neuronas cerebrales, a medida que au- drome hipovolémico con avidez de sodio, como insuficiencia congestiva
menta la osmolalidad después de corregir la hiponatremia, que en ocasio- cardiaca (fig. 63-5). A diferencia de ello, los individuos con SIAD suelen
nes culmina en la pérdida degenerativa de oligodendrocitos y un síndrome excretar orina con una concentración de sodio >30 mM. Sin embargo, hay
desmielinizante osmótico (ODS, osmotic demyelination syndrome). La co- traslape notable en las cifras de la concentración urinaria de Na+ en suje-
rrección demasiado rápida de la hiponatremia (>8 a10 mM en 24 h o 18 tos con SIAD, e hiponatremia hipovolémica, particularmente en ancia-
mM en 48 h) también se acompaña de pérdida de la integridad de la barre- nos; la “regla de oro” para el diagnóstico de hiponatremia hipovolémica es
ra hematoencefálica, con lo cual penetran mediadores inmunitarios que la demostración de que la concentración plasmática de Na+ se corrige
pueden contribuir a la desmielinización. De manera clásica, las lesiones de después de hidratación con solución salina normal. Algunos sujetos con
ODS afectan la protuberancia, estructura en que es particularmente pro- hiponatremia que proviene del uso de tiazidas también tienen en un ini-
nunciado el retraso en la reacumulación de osmolitos osmóticos; en tér- cio una concentración urinaria de Na+ mayor de la calculada y otros sig-
minos clínicos, los individuos con mielinólisis pontina central pueden nos que sugieren SIAD. Es mejor no adelantar el diagnóstico de SIAD en
acudir al médico uno o más días después de la corrección excesiva de la tales pacientes y esperar una a dos semanas después de interrumpir la
hiponatremia, con paraparesias o cuadriparesias, disfagia, disartria, diplo- tiazida. La osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg sugiere polidipsia; la os-
pía, un síndrome de “deseferenciación” o con pérdida de la conciencia. En molalidad urinaria >400 mOsm/kg señala que el exceso de AVP intervie-
ODS también pueden estar afectadas otras regiones del encéfalo, muy a ne de manera más dominante, en tanto que las cifras intermedias son más
menudo junto con lesiones de la protuberancia, pero a veces de forma in- congruentes con una fisiopatología multifactorial (p. ej., exceso de AVP
dependiente; en orden de frecuencia pueden aparecer las lesiones de la con un componente significativo de polidipsia). En general, los sujetos
mielinólisis extraprotuberancial en el cerebelo, el cuerpo geniculado late- con hiponatremia por un menor ingreso de solutos (potomanía por cer-
ral, el tálamo, el putamen y la corteza o la subcorteza cerebral. Por eso, el veza) tienen concentraciones urinarias de sodio <20 mM y osmolalidad
cuadro inicial de ODS varía con la extensión y la localización de la mieli- urinaria de <100 a poco menos de 200 mM. Por último, se necesita medir
nólisis extraprotuberancial con la aparición notificada de ataxia, mutismo, la concentración de potasio en orina para calcular la proporción de elec-
parkinsonismo, distonía y catatonia. El ODS puede ser menor o no apare- trólitos orina:plasma, que ayuda a pronosticar la respuesta a la restricción
cer si después de la corrección demasiado rápida se disminuye de nuevo de líquidos (véase la sección sobre tratamiento de la hiponatremia, ade-
la concentración plasmática de Na+ (véase la sección de tratamiento de la lante).
hiponatremia, en párrafos siguientes). A pesar de ello, incluso con la co-
rrección apropiadamente lenta puede surgir ODS, sobre todo en individuos
que tienen otros factores de riesgo más, como alcoholismo, desnutrición,
hipopotasemia e hígado trasplantado.

302 TRATAMIENTO HIPONATREMIA manera inapropiada. La proporción urinaria/plasmática de electrólitos
([Na+] + [K+] urinarios/[Na+] plasmático) sirve de indicador rápido de la

PARTE 2 Tres aspectos básicos orientan el tratamiento de la hiponatremia. En excreción de agua sin electrólitos (cuadro 63-3); los pacientes con una
primer lugar, la presencia y la gravedad de los síntomas determinan la proporción >1 deben ser sometidos a una restricción más intensiva
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades urgencia para emprender tratamiento y los objetivos del mismo. El (<500 ml/día) que aquellos con una proporción ~1, en quienes la restric-
cuadro inicial en individuos con hiponatremia aguda (cuadro 63-2) es ción debe ser de 500 a 700 mL/día y cuando la relación es <1 la restricción
de síntomas que van de cefalea, náusea o vómito, a convulsiones, hipo- debe ser a <1 L/día. En caso de hipopotasemia, la sustitución de potasio
rreflexia y hernia central del tronco del encéfalo; los individuos con hi- incrementará la concentración plasmática de Na+, dado que la concen-
ponatremia crónica que persiste >48 h tienen menor probabilidad de tración plasmática de Na+ está en función del sodio intercambiable y el
mostrar síntomas graves. En segundo lugar, las personas con hipona- K+ intercambiable dividido entre el agua corporal total; un corolario es
tremia crónica están en riesgo de ODS si se corrige la concentración que la sustitución intensiva de K+ se acompaña de la posibilidad de
plasmática de Na+ con >8 a 10 mM en las primeras 24 h o >18 mM en corrección excesiva de la concentración plasmática de Na+, incluso en
las primeras 48 h. En tercer lugar, puede ser totalmente impredecible ausencia de solución salina hipertónica. La concentración plasmática
la respuesta a intervenciones como soluciones salinas hipertónica o de Na+ también tiende a responder a incrementos del consumo ali-
isotónica y los antagonistas de vasopresina, de tal forma que es indis- mentario de solutos, lo que aumenta la capacidad de excretar agua li-
pensable la medición seriada y frecuente de la concentración plasmá- bre; sin embargo, la urea oral o tabletas de sal para este propósito no
tica de Na+ durante el tratamiento corrector. suele ser práctica ni bien tolerada.

Una vez definida la urgencia para corregir la concentración plasmá- Cuando fracasa la restricción de líquidos, la sustitución de potasio o
tica de Na+ y después de emprender el tratamiento apropiado, el médi- el incremento del consumo de solutos, puede recomendarse el trata-
co se centrará en el tratamiento o la eliminación de la causa primaria. miento farmacológico para incrementar la concentración plasmática de
Los sujetos con hiponatremia euvolémica causada por SIAD, hipotiroi- Na+. Muchos individuos con SIAD mejoran con la combinación de furo-
dismo o insuficiencia suprarrenal secundaria reaccionarán al tratamien- semida oral, 20 mg dos veces al día (se necesitan a veces dosis mayores
to eficaz de la causa básica y tendrán un incremento de la concentración si hay insuficiencia renal) y tabletas de cloruro de sodio orales; la furo-
plasmática de Na+. Sin embargo, no todas las causas de SIAD son rever- semida inhibe el mecanismo renal de contracorriente y disminuye la
sibles de inmediato y se necesita farmacoterapia para incrementar la capacidad de concentración de orina, en tanto que el cloruro de sodio
concentración plasmática de sodio (véase adelante). La hiponatremia antagoniza la natriuresis que surge con diuréticos. La demeclociclina es
hipovolémica mejorará con la hidratación IV con solución salina isotó- un inhibidor potente de las células principales y se utiliza en pacientes
nica normal, y disminuirá rápidamente la AVP circulante y la diuresis cuyos niveles de sodio no aumentan en reacción a la furosemida o las
acuosa será abundante; se necesita a veces disminuir la velocidad de tabletas de cloruro de sodio. Sin embargo, puede ocasionar disminu-
corrección si los datos de la anamnesis sugieren que la hiponatremia ción de la filtración glomerular por la natriuresis excesiva o la toxicidad
ha sido crónica, es decir, persistió >48 h (véase adelante). La hiponatre- renal directa; será mejor no usarla en cirróticos en particular, expuestos
mia hipervolémica proveniente de insuficiencia cardiaca congestiva a un riesgo mayor de nefrotoxicidad por acumulación de fármacos.
suele responder a tratamiento mejorado de la miocardiopatía primaria,
es decir, después de instituir o de intensificar la inhibición de la enzima Los antagonistas de vasopresina (vaptanos) son muy eficaces para
convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme). tratar SIAD y la hiponatremia hipervolémica causada por insuficiencia
Por último, los sujetos con hiponatremia por potomanía de cerveza y cardiaca o por cirrosis, e incrementa con certeza las concentraciones
consumo bajo de solutos reaccionan con rapidez a la administración IV plasmáticas de Na+, como consecuencia de sus efectos acuaréticos
de solución salina y la reanudación de la alimentación normal. Como (intensificación de la depuración de agua libre). Muchos de estos fár-
aspecto destacable, los pacientes de potomanía por cerveza están macos antagonizan de manera específica el receptor V2 de vasopresi-
expuestos a un riesgo muy alto de ODS por la hipopotasemia, el alco- na; en la actualidad, el tolvaptano es el único antagonista de V2 oral
holismo y la malnutrición acompañantes, así como el gran riesgo de aprobado en Estados Unidos por la FDA. El conivaptano, que es el
corregir en exceso la concentración plasmática de sodio. único preparado IV disponible, es una mezcla de antagonista de V1A/V2
y conlleva un riesgo bajo de hipotensión por inhibición del receptor de
Desde hace mucho la privación de agua ha sido una parte funda- V1A. La administración de vaptanos se debe comenzar dentro de hospi-
mental del tratamiento de la hiponatremia crónica. Sin embargo, los tales, con liberalización de la restricción hídrica (>2 L al día) y vigilancia
pacientes que excretan poca agua libre sin electrólitos necesitarán cercana de la concentración plasmática de Na+. Se ha aprobado el uso
restricción intensiva de líquidos; puede ser muy difícil para los pacien- de estos fármacos para tratar todos los trastornos, salvo la hiponatre-
tes con SIAD tolerar dicha restricción, dado que la sed se estimula de mia hipovolémica y la hiponatremia aguda, pero no están del todo
claras sus indicaciones clínicas. El tolvaptano oral quizá sea más ade-

cuado para tratar SIAD significativa y persistente (p. ej., en el carcinoma

CUADRO 633 Tratamiento de la hipernatremia de células pequeñas de pulmones) que no ha mejorado con la restric-

Déficit de agua ción de agua y la furosemida o las tabletas de cloruro de sodio orales.
Con el tratamiento prolongado con tolvaptano se han notificado

1. Cuantificar el agua corporal total (TBW); 50% del peso corporal en mujeres anomalías en las pruebas de función hepática; por tanto, el uso de este
y 60% en varones fármaco debe restringirse a <1 a 2 meses.

2. Calcular el déficit de agua libre: {([Na+]–140)/140} × TBW El tratamiento de la hiponatremia sintomática aguda debe consistir

3. Administración del déficit en 48 a 72 h, sin disminución de las concentra- en solución salina hipertónica al 3% (513 mM) para incrementar de
ciones plasmáticas de Na+ en >10 mM/24 h manera aguda la concentración plasmática de Na+ en 1 a 2 mM/h hasta

Pérdidas hídricas constantes un total de 4 a 6 mM; este incremento leve suele ser suficiente para
4. Calcular la eliminación de agua sin electrólitos, CeH2O: aliviar los síntomas agudos graves, después de lo cual es apropiada la
hiponatremia crónica de acuerdo con las guías (véase más adelante).

CeH2O = V × ⎜⎝⎛1 − UNa + UK ⎞ Se han formulado varias ecuaciones que calculan la velocidad de admi-
PNa ⎠⎟ nistración de solución salina hipertónica, con concentración de Na+-Cl–
de 513 mM. El método tradicional consiste en calcular el déficit de Na+,

en que V es el volumen de orina, UNa es el Na+ en orina; UK es potasio en en donde el déficit de Na+ = 0.6 × peso corporal × (concentración
orina y PNa es el sodio en plasma plasmática ideal de Na+ – concentración plasmática inicial de Na+), se-
Pérdidas insensibles
guida del cálculo de la velocidad de administración. Sin importar
5. ~10 mL/kg al día: la pérdida es menor si el sujeto está ventilado, y mayor si
tiene fiebre el método utilizado para determinar la velocidad de administración, el
incremento de la concentración plasmática de Na+ puede ser muy im-

predecible durante el tratamiento con solución salina hipertónica, por

Total los cambios rápidos en la fisiología subyacente; la concentración plas-

6. Agregar los componentes para conocer el déficit de agua y la pérdida mática de Na+ debe vigilarse cada 2 a 4 h durante el tratamiento, con
constante de agua: corregir el déficit de agua en un lapso de 48 a 72 h y cambios apropiados con base en la velocidad de cambio observada. La
sustituir diariamente la pérdida hídrica. Intentar que la corrección del sodio administración de oxígeno complementario y apoyo respiratorio tam-
plasmático no exceda de >10 mM/día bién es fundamental en la hiponatremia aguda, en caso de que el pa-

ciente desarrolle edema pulmonar agudo o insuficiencia respiratoria hipernatremia rara vez tienen un defecto central en la función hipotalámi- 303
con hipercapnia. Los diuréticos IV de asa ayudarán en el tratamiento ca de osmorreceptores, con una mezcla de disminución de la sed y de la
del edema agudo pulmonar e incrementarán la excreción de agua libre secreción de AVP. Las causas de esta diabetes insípida adípsica incluyen un CAPÍTULO 63 Trastornos hidroelectrolíticos
porque interfieren con el sistema de contracorriente renal. No se han tumor primario o metástasis, oclusión o ligadura de la arteria comunican-
aprobado los antagonistas AVP en el tratamiento de la hiponatremia te anterior, traumatismo, hidrocefalia e inflamación.
aguda.
La hipernatremia puede surgir después de la pérdida renal o extrarrenal
La velocidad de corrección debe ser comparativamente lenta en la de agua. En casos de fiebre, ejercicio, exposición al calor, quemaduras gra-
hiponatremia crónica (<8 a 10 mM en las primeras 24 h y <18 mM en las ves o ventilación mecánica, pueden intensificarse las pérdidas insensibles
primeras 48 h) con el fin de evitar ODS; cifras más bajas son apropiadas de agua. La diarrea es el trastorno digestivo más común en la hipernatre-
en pacientes con riesgo particular de ODS, como individuos alcohólicos mia. La diarrea osmótica y la gastroenteritis viral por lo general producen
o pacientes con hipopotasemia. La corrección excesiva de la concentra- evacuaciones con concentraciones de sodio y potasio <100 mM, lo que
ción plasmática de Na+ puede ocurrir cuando se normalizan con rapidez ocasiona pérdidas de agua e hipernatremia; por el contrario, la diarrea se-
las concentraciones de AVP, por ejemplo después del tratamiento de cretora suele producir heces isotónicas y, por tanto, puede haber hipovole-
pacientes con hiponatremia hipovolémica crónica con solución salina IV mia con o sin hiponatremia hipovolémica.
o después del tratamiento de sustitución con glucocorticoides en per-
sonas con hipopituitarismo e insuficiencia suprarrenal secundaria. Entre las causas frecuentes de pérdida renal de agua están la diuresis
Cerca de 10% de los pacientes tratados con vaptanos presentará co- osmótica, que es consecuencia de hiperglucemia, el exceso de urea, la diu-
rrección excesiva; el riesgo se incrementa si el consumo de agua no se resis después de obstrucción y el manitol. Estos trastornos tienen como
liberaliza. En el caso de que las concentraciones plasmáticas de Na+ se elemento común un incremento en la excreción urinaria de solutos y de la
corrijan en exceso después del tratamiento, ya sea con solución salina osmolalidad urinaria (consúltese “Valoración diagnóstica”, después en este
hipertónica, solución salina isotónica o un vaptano, la hiponatremia capítulo). La hipernatremia por diuresis de agua aparece en la diabetes
puede volver a inducirse con seguridad o estabilizarse con la adminis- insípida (DI) central o nefrógena.
tración de acetato de desmopresina (DDAVP), un agonista de AVP o la
administración de agua libre, típicamente dextrosa al 5% en agua, vía IV; La diabetes insípida nefrógena (NDI, nephrogenic diabetes insipidus) se
el objetivo es prevenir o corregir ODS. El tratamiento de pacientes con caracteriza por la resistencia renal a la acción de AVP, que puede ser par-
hiponatremia grave puede iniciarse con la administración cada 12 h de cial o completa (consultar “Valoración diagnóstica” después). Entre las
AVP para mantener constante la radiactividad de AVP, combinado con causas genéticas están mutaciones con pérdida de la función en el receptor
la administración de solución salina hipertónica para corregir con lenti- V2 ligado al X; mutaciones en el conducto hídrico de acuaporina-2 que
tud la concentración sérica de Na+ en una forma más controlada, con lo reacciona a AVP que causa NDI recesiva o dominante autosómicas, en
que se reduce el riesgo de corrección excesiva. tanto que la deficiencia recesiva del conducto de acuaporina-1 origina más
bien un defecto pequeño en la concentración (fig. 63-2). La hipercalcemia
HIPERNATREMIA también puede originar poliuria y NDI; el calcio envía señales directas por
el receptor que lo capta, de disminuir el transporte de Na+, K+ y Cl– en la
Etiología La hipernatremia es el aumento de la concentración plasmática rama ascendente del asa de Henle y el transporte de agua en las células
de sodio >145 mM. Es mucho menos frecuente que la hiponatremia, pero principales, todo lo cual disminuye la capacidad de concentración renal en
conlleva tasas de mortalidad incluso de 40 a 60%, que depende principal- la hipercalcemia. Otra causa adquirida frecuente de NDI es la hipopotase-
mente de la gravedad de los cuadros patológicos primarios acompañantes. mia, que inhibe la respuesta renal a AVP y disminuye la expresión de acua-
La hipernatremia suele ser consecuencia de la combinación de déficit de porina-2. Algunos fármacos pueden ocasionar NDI adquirida, en particular
agua y de electrólitos, con pérdidas de H2O mucho mayores que las de Na+. litio, ifosfamida y algunos antivirales. El litio causa la diabetes insípida ne-
Con menor frecuencia, la ingestión o la administración yatrógena de sodio frógena por mecanismos diversos, como la inhibición directa de la sintasa
en exceso puede ser la causa; por ejemplo, después de administración IV cinasa 3 renal de glucógeno (GSK3, glycogen synthase kinase 3), que según
excesiva de soluciones de cloruro de sodio hipertónica o de bicarbonato de algunos expertos es el blanco farmacológico en que actúa el litio en la en-
sodio (fig. 63-6). fermedad bipolar; se necesita GSK3 para la respuesta de las células princi-
pales a AVP. Es indispensable la entrada de litio por el conducto de sodio
Los ancianos en quienes disminuye la sed o tienen un menor acceso a sensible a amilorida (ENaC) (fig. 63-4) para el efecto de tal fármaco en las
líquidos presentan el máximo riesgo de hipernatremia. Los individuos con células principales; de esa manera, la combinación de litio y amilorida pue-
de aplacar NDI que surge con litio. Sin embargo, el litio origina cicatrices
Volumen de ECF tubulointersticiales y nefropatía, ambas crónicas después de tratamiento
prolongado, de modo que algunos pacientes muestran NDI persistente
Incremento No hubo incremento mucho después de haber interrumpido el consumo del fármaco con poco
beneficio terapéutico con la amilorida.
Administración de solución Volumen mínimo de orina
hipertónica de NaCl concentrada al máximo Por último, la diabetes insípida gestacional es una complicación rara del
o NaHCO3 embarazo a término, en el que la mayor actividad de la proteasa placenta-
ria circulante con actividad de vasopresinasa permite que disminuya en la
No Sí circulación AVP y haya poliuria, a menudo acompañados de hiponatre-
mia. DDAVP es un tratamiento eficaz del síndrome anterior, por la resis-
Velocidad de excreción Pérdida insensible de agua tencia a la enzima vasopresinasa.
de osmoles en orina Pérdida de agua en vías
>750 mOsm/día Manifestaciones clínicas La hipernatremia aumenta la osmolalidad del
gastrointestinales ECF, que genera un gradiente osmótico entre ECF e ICF, salida de agua
No Sí Pérdida de agua en un intracelular y contracción de las células. Como ocurre en la hiponatremia,
las manifestaciones de la hipernatremia son predominantemente neuroló-
punto remoto del riñón gicas. La más común es la alteración del estado mental, que va de confusión
leve y letargo a coma profundo. La contracción repentina de las neuronas
Respuesta renal a Diurético cerebrales en la hipernatremia aguda puede hacer que surjan hemorra-
la desmopresina Diuresis osmótica gias en parénquima o plano subaracnoideo o hematomas subdurales; sin
embargo, estas complicaciones vasculares se observan más bien en niños y
Aumento de la osmolalidad de la orina La osmolalidad de la orina no cambia recién nacidos. El daño osmótico a las membranas musculares también
origina rabdomiólisis hipernatrémica. Las neuronas cerebrales se adaptan
Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrógena a un incremento constante en la osmolalidad de ECF (>48 h) al activar los
transportadores de membrana que median la entrada y la acumulación de
FIGURA 636. Valoración diagnóstica de la hipernatremia. ECF, líquido extra- osmolitos orgánicos dentro de la célula (creatina, betaína, glutamato, mioi-
celular. nositol y taurina); todo lo anterior ocasiona un incremento del agua de ICF
y normalización del volumen del parénquima cerebral. En consecuencia,
las personas con hipernatremia crónica tienen menor posibilidad de mos-
trar deterioro neurológico grave. Sin embargo, la respuesta celular a la
hipernatremia crónica predispone a los pacientes a edema cerebral y con-

304 vulsiones durante la hidratación francamente rápida (corrección excesiva usar soluciones salinas hipotónicas en un inicio (solución salina normal

de la concentración plasmática de sodio >10 mM/día). al 0.25 o 0.50); la solución salina normal por lo común es inadecuada,

PARTE 2 Valoración diagnóstica La anamnesis debe orientarse a identificar la pre- salvo que haya hipernatremia muy grave, situación en la cual la solu-
sencia o ausencia de sed, poliuria o una causa extrarrenal de pérdida de ción salina normal es proporcionalmente más hipotónica en relación
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades agua, como diarrea. La exploración física debe comprender un examen con el plasma, o hipotensión neta. Se necesita calcular la eliminación
neurológico detallado y la valoración del ECFV; las personas con déficit de agua sin electrólitos por la orina (cuadro 63-3) todos los días, y la
particularmente grande de agua u otro déficit combinado de electrólitos y pérdida constante de agua libre en individuos con DI nefrógena o cen-
agua pueden mostrar hipovolemia con disminución de JVP y ortostatis- tral, que también habrá que reponer día a día.
mo. La corroboración exacta del ingreso diario de agua y la diuresis diaria
también es de suma importancia para el diagnóstico y el tratamiento de la En casos específicos es factible a veces emprender más tratamien-
hipernatremia. tos. Los individuos con DI central deben mejorar con la administración
de DDAVP por vías IV, nasal u oral. Las personas con NDI por litio pue-
La investigación de laboratorio debe comprender la medición de la os- den aminorar su poliuria, si reciben amilorida (2.5 a 10 mg/día) que
molalidad de suero y orina, además de los electrólitos en orina. La res- frena la penetración de dicho mineral en las células principales del ri-
puesta apropiada a la hipernatremia y a la osmolalidad sérica >295 mOsm/ ñón, al inhibir los conductos de sodio epiteliales (ENaC, epithelial Na+
kg es el incremento en la AVP circulante y excreción de bajos volúmenes channels) (véase antes); sin embargo, en la práctica, muchos enfermos
de orina con concentración máxima (<500 mL/día), es decir, orina con os- de DI por litio pueden compensar su poliuria con sólo incrementar su
molalidad >800 mOsm/kg; si éste fuera el caso, entonces la fuente extra- consumo diario de agua. Las tiazidas pueden disminuir la poliuria por
rrenal de pérdida de agua es la principal causa de hipernatremia. Muchos NDI, de un modo notorio, al inducir hipovolemia e incrementar la reab-
pacientes con hipernatremia tienen poliuria; la causa puede ser diuresis sorción de agua en el túbulo proximal. En ocasiones, se han utilizado
osmótica con excreción excesiva de cloruro de sodio, glucosa, urea o com- fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-in-
binaciones de éstos, por lo que la excreción de solutos al día será >750 a flammatory drugs) para el tratamiento de la poliuria relacionada con
1 000 mOsm/día (>15 mOsm/K de agua corporal por día) (fig. 63-6). Con NDI, con lo que se reduce el efecto negativo de las prostaglandinas
mayor frecuencia, los individuos con hipernatremia y poliuria mostrarán intrarrenales en los mecanismos de concentración urinaria; sin embar-
predominantemente diuresis hídrica con expulsión excesiva de orina hi- go, esto se acompaña del riesgo de toxicidad renal o gástrica relaciona-
potónica, diluida. das con los NSAID. Además, hay que destacar que las tiazidas, la
amilorida y NSAID son adecuados sólo para el tratamiento a largo plazo
Para diferenciar correctamente entre causas nefrógenas y centrales de la de la poliuria por NDI y que no son útiles en el tratamiento “agudo” o
diabetes insípida, es necesario medir la respuesta de la osmolalidad urina- inmediato de la hipernatremia acompañante, en la cual el objetivo es
ria a DDAVP, en combinación con la medición de AVP circulante en el sustituir los déficits de agua libre y la pérdida constante de ella.
marco de la hipertonicidad. Por definición, los individuos con hipernatre-

mia basal muestran hipertonicidad, con un estímulo adecuado para la
producción de AVP por parte de la neurohipófisis. Por eso, a diferencia de TRASTORNOS DE POTASIO

los enfermos poliúricos con una concentración plasmática de Na+ y osmo- Los mecanismos homeostásicos conservan la concentración plasmática de

lalidad basal normal o menor, no se necesita en la hipernatremia una K+ entre 3.5 y 5.0 mM a pesar de las variaciones importantes en la inges-

prueba de privación de agua (cap. 61) y tal estudio está absolutamente tión de K+ en los alimentos. En el sujeto sano y en estado de equilibrio, se

contraindicado en esa situación, dado el peligro de empeorar la hiperna- excreta todo el K+ ingerido diariamente, en promedio 90% por la orina y

tremia. Los individuos con diabetes insípida nefrógena no mejorarán con 10% en las heces; por ello, el riñón interviene de modo predominante en la

DDAVP, y su osmolalidad urinaria incrementará <50% o <150 mOsm/kg homeostasis del K+. Sin embargo, >98% del K+ corporal total está dentro

respecto de la cifra basal, en combinación con nivel de AVP normal o cir- de las células, principalmente en los músculos; en la regulación de la con-

culante alto; los individuos con DI central mejorarán con DDAVP, con una centración plasmática de K+ es fundamental el amortiguamiento del K+

respuesta de disminución de AVP circulante. Algunos pacientes respon- extracelular por esta gran reserva intracelular. Según lo expuesto, los cam-

den en forma parcial a DDAVP, con un incremento >50% de la osmolali- bios en el intercambio y la distribución del K+ dentro y fuera de las células

dad en orina que, a pesar de todo, no alcanza los 800 mOsm/kg; el nivel de puede ocasionar hipopotasemia o hiperpotasemia pronunciadas. La con-

AVP circulante permitirá identificar la causa principal, es decir, diabetes secuencia es que la necrosis masiva con la liberación concomitante de K+

insípida nefrógena o central. En las embarazadas, la sangre para medir hístico origina hiperpotasemia intensa, particularmente en el marco de la

AVP debe colocarse en tubos que contengan el inhibidor de proteasa lesión renal aguda y una menor excreción de dicho K+.

1,10-fenantrolina, para evitar la degradación in vitro de AVP por parte de Los cambios en el contenido corporal total de K+ son mediados más bien

la vasopresinasa placentaria. por los riñones que reabsorben el K+ filtrado en estados de hipopotasemia y

En individuos con hipernatremia por pérdida renal de agua es crucial deficiencia de potasio y que secretan K+ en estados hiperpotasémicos por

cuantificar las pérdidas diarias constantes con el uso de la depuración calcu- sustitución de potasio. Aunque se transporta K+ por toda la nefrona, es en

lada de agua sin electrólitos, además del cálculo del déficit de agua basal las células principales del segmento conector (CNT) y en el CD cortical

(las fórmulas importantes se exponen en el cuadro 63-3); ello obliga a me- donde desempeña la función principal de excreción renal de K+, mientras

dir diariamente los electrólitos en orina, en combinación con la cuantifica- que las células alfa intercaladas del CD medular externo funcionan en la

ción exacta del volumen diario de orina. reabsorción tubular renal de K+ filtrado en estados de deficiencia de K+. En

las células principales, el Na+ apical entra por ENaC sensibles a amilorida,

TRATAMIENTO HIPERNATREMIA que generan una diferencia de potencial negativa en el interior, lo que esti-
mula la salida pasiva de K+ por los conductos apicales de K+ (fig. 63-4). Los

El médico debe eliminar o corregir la causa principal de la hipernatre- dos principales conductos de K+ median la secreción tubular distal de K+:

mia, se trate de drogas o fármacos, hiperglucemia, hipercalcemia, hipo- el conducto secretor de K+, ROMK (conducto de K+ de la corteza medular

potasemia o diarrea. Los procedimientos para la corrección se señalan externa, también conocido como Kir1.1 o KcnJ1) y los conductos de K+

en el cuadro 63-3. Es importante corregir la hipernatremia en forma grandes (BK), sensibles al flujo o conductos maxi-K de K+. Se piensa que el

lenta para no provocar edema cerebral; en general, se sustituye el défi- ROMK media la mayor parte de la secreción de K+ constitutiva, en tanto

cit calculado de agua libre en un lapso de 48 h. Hay que resaltar que la que los incrementos en la velocidad de flujo distal o la ausencia genética de

corrección de la concentración plasmática de Na+ no debe exceder de ROMK activan la secreción de K+ por el canal BK.

10 mM/día, por lo cual se necesita el transcurso de más de 48 h en suje- Para conocer la interpretación de los trastornos de K+ en la cabecera del

tos con hipernatremia intensa (>160 mM). La excepción podrían ser los enfermo, se necesita apreciar la relación entre la penetración de sodio que

pacientes con hipernatremia aguda (<48 h) por carga de Na+, en que es depende de ENaC y la secreción distal de potasio (fig. 63-4). Por ejemplo,

posible corregirla rápidamente y sin riesgos a una velocidad de 1 mM/h. la disminución del suministro de Na+ a la porción distal, como ocurre en

Lo ideal es administrar el agua por la boca o por sonda nasogástrica, estados prerrenales hipovolémicos, tiende a aminorar la capacidad de ex-

como la forma más directa de aportarla en su forma libre, es decir, sin cretar K+, lo cual culmina en hiperpotasemia; a diferencia de ello, el incre-

electrólitos. Los pacientes pueden recibir soluciones IV con agua libre, mento en el suministro distal de Na+ y en la velocidad de flujo distal, como

que contengan glucosa, como la solución glucosada al 5% (D5W); de- se observa después de administrar tiazídicos y diuréticos con acción de asa
ben vigilarse las concentraciones sanguíneas de glucosa en caso de de Henle, pueden incrementar la secreción de K+ y ocasionar hipopotase-

hiperglucemia. Con base en los datos de la anamnesis, la presión arte- mia. La hiperpotasemia también es una consecuencia predecible de fár-

rial o el estado volumétrico clínico, puede ser una medida adecuada macos que inhiben de manera directa ENaC, a causa de la participación de

este conducto de sodio para generar una diferencia de potencial que es CUADRO 634 Causas de hipopotasemia 305
negativa para el interior del túbulo. A su vez, la aldosterona ejerce una
gran influencia en la excreción de K+, con incremento de la actividad de I. Menor consumo CAPÍTULO 63 Trastornos hidroelectrolíticos
los conductos de ENaC y con ello amplificación de la fuerza impulsora A. Inanición
para la secreción de K+ por la membrana luminal de las células principales. B. Ingestión de arcilla o yeso
Por lo expuesto, las anomalías en el sistema de renina-angiotensina-aldos-
terona pueden ocasionar hipopotasemia e hiperpotasemia. No obstante, II. Redistribución en el interior de las células
hay que destacar que el exceso de K+ y la restricción de K+ tienen efectos A. Acidobásica
antagónicos e independientes de la aldosterona en la densidad y la activi- 1. Alcalosis metabólica
dad en los conductos apicales de K+ en la porción distal de la nefrona; es B. Hormonal
decir, factores distintos de la aldosterona modulan la capacidad renal de 1. Insulina
secretar K+. Además, la restricción de K+ y la hipopotasemia activan la 2. Mayor actividad simpática adrenérgica β2; estado ulterior a infarto del
reabsorción distal de K+ filtrado, independiente de aldosterona, con lo cual miocardio, traumatismo craneoencefálico
se activa la actividad de ATPasa de H+/K+ en las células intercalares dentro 3. Agonistas adrenérgicos β2: broncodilatadores, tocolíticos
de la zona externa medular de CD. Los cambios en la concentración plas- 4. Antagonistas adrenérgicos α
mática de K+ que reflejan posiblemente tal mecanismo fisiológico, están 5. Parálisis periódica tirotoxicócica
siempre presentes en trastornos que se acompañan de cambios en la acti- 6. Estimulación de ATPasa de Na+ y K+ en puntos ulteriores: teofilina y
vidad de aldosterona. cafeína
C. Estado anabólico
HIPOPOTASEMIA 1. Administración de vitamina B2 o ácido fólico (síntesis de eritrocitos)
Es la concentración de K+ plasmático <3.5 mM; aparece incluso en 20% de 2. Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (síntesis
sujetos hospitalizados. Tal deficiencia se vincula con un incremento de las de leucocitos)
tasas de mortalidad intrahospitalaria de 10 tantos, por los efectos adversos 3. Nutrición parenteral total
que tiene dicho trastorno en el ritmo cardiaco, la presión arterial y la mor- D. Otras
bilidad cardiovascular. En términos mecanicistas, la hipopotasemia puede 1. Pseudohipopotasemia
ser causada por redistribución de K+ entre los tejidos y ECF o por pérdida 2. Hipotermia
de K+ de tipo renal y extrarrenal (cuadro 63-4). La hipomagnesemia sisté- 3. Parálisis periódica hipopotasémica familiar
mica también origina hipopotasemia resistente al tratamiento, a causa de 4. Toxicidad por bario: inhibición sistémica de los conductos, con fuga
una combinación de la menor captación de K+ por las células y la secre- de potasio
ción renal excesiva. En ocasiones la hipopotasemia espúrea o pseudohipo-
potasemia, es consecuencia de la captación celular in vitro del potasio III. Incremento de las pérdidas
después de punción venosa, por ejemplo, por la leucocitosis profunda en A. Extrarrenales
la leucemia aguda. 1. Pérdidas gastrointestinales (diarrea)
2. Pérdidas integumentarias (sudor)
RheodrimstorinbaucitóirnoeidheipaopyotlaaseamlciaalosiLsaeisntsimuluinlaan, lalaacctiavpitdaacdióβn2-caedlruelnarérgdiecaK, l+a, B. Renales
mediada por la ATPasa de Na+ y K+, lo que conduce a hipopotasemia. La 1. Incremento del flujo distal y del suministro de Na+ a zonas distales:
inhibición de la salida pasiva de K+ también ocasiona hipopotasemia, aun- diuréticos, diuresis osmótica, nefropatía con pérdida de Na+
que en contadas ocasiones; lo anterior suele suceder en caso de inhibición 2. Mayor secreción de potasio
sistémica de los conductos del potasio por iones tóxicos de bario. La insu- a. Exceso de mineralocorticoides: hiperaldosteronismo primario
lina exógena causa hipopotasemia yatrógena, en particular durante la (adenoma productor de aldosterona, hiperplasia suprarrenal pri-
corrección de estados con deficiencia de K+ como la cetoacidosis diabéti- maria o unilateral, hiperaldosteronismo idiopático por hiperplasia
ca. También, la estimulación de la insulina endógena desencadena hipopo- suprarrenal bilateral y carcinoma suprarrenal), hiperaldosteronismo
tasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia o las dos últimas juntas, en genético (hiperaldosteronismo familiar tipos I/II/III, hiperplasia
enfermos malnutridos a quienes se administra una carga de carbohidratos. suprarrenal congénita), hiperaldosteronismo secundario (hiperten-
Las alteraciones de la actividad del sistema nervioso simpático endógeno sión maligna, tumores secretores de renina, estenosis de la arteria
originan a veces hipopotasemia en diversas situaciones, como abstinencia renal, hipovolemia), síndrome de Cushing, síndrome de Bartter,
de alcohol, hipertiroidismo, infarto agudo del miocardio y traumatismos síndrome de Gitelman
craneoencefálicos graves. Los agonistas β2, que incluyen los broncodilata- b. Exceso evidente de mineralocorticoides: deficiencia genética de
dores y los tocolíticos (ritodrina), son activadores potentes de la captación 11β-deshidrogenasa-2 (síndrome de exceso evidente de mineralo-
celular de K+; pueden ocasionar hipopotasemia inesperada simpaticomi- corticoides); inhibición de 11β-deshidrogenasa-2 (ácidos glicirretí-
méticos “escondidos” como la pseudoefedrina y la efedrina en jarabes con- nico y glicirrizínico y en ocasiones carbenoxolona; regaliz, produc-
tra la tos o fármacos para adelgazar. Por último, la activación de las señales tos alimenticios, fármacos); síndrome de Liddle [activación
dependientes de AMP cíclico por parte de la xantina, etapas siguientes a la genética de conductos de sodio epiteliales]
del receptor β2, pueden ocasionar hipopotasemia, por lo común en casos c. Llegada distal de aniones que no se reabsorben: vómito, aspira-
de sobredosis (teofilina) o ingestión excesiva de algunas sustancias (como ción nasogástrica, acidosis tubular renal proximal, cetoacidosis dia-
la cafeína de la alimentación). bética, abuso de tolueno (inhalación de pegamentos), derivados
de penicilina (penicilina, nafcilina, dicloxacilina, ticarcilina, oxacilina
La hipopotasemia por redistribución también surge en el marco del hi- y carbenicilina)
pertiroidismo, y se producen ataques periódicos de parálisis hipopotasé- 3. Deficiencia de magnesio
mica (parálisis tirotóxica periódica [TPP, thyrotoxic periodic paralysis]).
En la parálisis hipopotasémica periódica de tipo familiar se producen epi- mia. La hipopotasemia en TPP se atribuye a activación directa e indirecta
sodios similares de debilidad por hipopotasemia en ausencia de anomalías de la NA+/K+-ATPasa, lo que aumenta la captación de K+ por los tejidos
tiroideas, situación causada en general por mutaciones de sentido alterado musculares y de otros tipos. El incremento de la actividad adrenérgica β
de los dominios del sensor de voltaje dentro de la subunidad α1 de los desempeña una función importante con dosis altas de propranolol (3 mg/
conductos del calcio de tipo L o del conducto de sodio de músculo estria- kg), lo que causa reversión rápida de la hipopotasemia, hipofosfatemia y
do; estas mutaciones generan una corriente anormal por el poro regulador parálisis relacionadas.
activada por la hiperpolarización. TPP surge más a menudo en personas
de origen asiático o hispano y esta predisposición compartida ha sido Pérdida extrarrenal de potasio. La pérdida de K+ en el sudor suele ser baja,
vinculada a la variación genética en Kir2.6, un conducto de K+ que reac- excepto en condiciones físicas extremas. Las pérdidas gástricas directas de
ciona a hormona tiroidea y que es mioespecífico. Los pacientes con TPP K+ por vómito o aspiración nasogástrica suelen ser mínimas; sin embargo,
típicamente se presentan con debilidad de las extremidades y de los cintu- la alcalosis hipoclorémica secundaria puede ocasionar pérdida persistente
rones pélvico y escapular, con episodios de parálisis que ocurren más a de K+ por hiperaldosteronismo secundario y pérdida de bicarbonato por
menudo entre la 1 y 6 de la mañana. No se presentan de manera invariable la orina; es decir, pérdida renal de K+. La diarrea es una causa importante
signos y síntomas de hipertiroidismo. La hipopotasemia suele ser grave y de hiperpotasemia a nivel global, dada la prevalencia mundial de enferme-
casi de manera invariable se acompaña de hipofosfatemia e hipomagnese- dades diarreicas infecciosas. Las enfermedades gastrointestinales no infec-
ciosas, como celiaquía, ileostomía, adenoma velloso, enfermedad intestinal
inflamatoria, pseudoobstrucción intestinal (síndrome de Ogilvie), vipomas
o abuso crónico de lactantes, también pueden causar hipopotasemia signi-
ficativa; la secreción intestinal exagerada de K+ por regulación ascendente
de los conductos colónicos de BK se ha implicado de manera directa en la
fisiopatología de la hipopotasemia en muchos otros trastornos.

306 Pérdida renal de potasio Los fármacos pueden incrementar la excreción proliferación suprarrenal excesiva y la liberación de cantidades exageradas
renal de K+ por diferentes mecanismos. Los diuréticos son una causa par- de aldosterona.

ticularmente común, debido al incremento del suministro tubular distal La obtención de muestras aleatorias para medición de la actividad de

de Na+ y de la tasa de flujo tubular distal, además del hiperaldosteronismo renina plasmática (PRA) y de aldosterona son recursos de detección útiles

secundario. Los diuréticos tiazídicos tienen un mayor efecto en las con- en pacientes con hipopotasemia o con hipertensión; una razón de aldoste-

centraciones plasmáticas de K+ que los diuréticos de asa, pese al menor rona:PRA >50 sugiere hiperaldosteronismo primario. La hipopotasemia y

efecto natriurético. El efecto diurético de las tiazidas se debe en gran medi- múltiples fármacos antihipertensivos pueden alterar la proporción de al-

da a la inhibición del cotransportador de Na+-Cl–, NCC, en las células dosterona:PRA, lo que produce proporciones <50 en pacientes que de he-

DCT. Esto ocasiona un incremento directo del suministro de Na+ luminal cho tienen hiperaldosteronismo primario; por tanto, siempre debe tenerse

a las células principales inmediatamente distales en el CNT y en las CD en cuenta el contexto clínico cuando se interpreten estos resultados.

corticales, lo que incrementa la entrada de Na+ por ENaC, con lo que se El cortisol glucocorticoide muestra afinidad por el receptor de mine-

incrementa la diferencia de potencial negativo en el interior y se amplifica ralocorticoides (MLR, mineralocorticoid receptor) igual a la de la aldos-

la secreción de K+. La mayor propensión de las tiazidas a causar hipopota- terona, y surge como elemento resultante la actividad similar a la de

semia puede ser consecuencia de la hipocalciuria que causan, en compara- mineralocorticoide. Sin embargo, las células en la nefrona distal, sensibles

PARTE 2 ción con la hipercalciuria que aparece con los diuréticos con acción en el a aldosterona, están protegidas de esta activación “ilícita” por la enzima

asa de Henle; los mayores niveles del calcio luminal corriente abajo en 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa-2 (11β-HSD-2, 11β-hydroxysteroid

respuesta a los diuréticos con acción en el asa de Henle inhibirán los con- dehydrogenase-2) que convierte el cortisol en cortisona; esta última mues-

ductos de Na+ epiteliales en las células principales y con ello aminorarán la tra mínima afinidad por el receptor de mineralocorticoides. Por eso, las

diferencia de potencial que es negativa en el interior del túbulo y disminui- mutaciones recesivas con pérdida de función en el gen 11βHSD-2, están

rán la excreción distal de K+. Las dosis altas de antibióticos derivados de la vinculadas con la activación de MLR y el síndrome de exceso aparente de

penicilina (nafcilina, dicloxacilina, ticarcilina, oxacilina y carbenicilina) mineralocorticoides (SAME, syndrome of apparent mineralocorticoid ex-

intensificarán la excreción obligatoria de K+, al actuar como aniones no cess), que comprende hipertensión, hipopotasemia, hipercalciuria y alca-

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades reabsorbibles en la nefrona distal. Por último, algunas toxinas que actúan losis metabólica con supresión de PRA y de aldosterona. Un síndrome

en los túbulos renales pueden originar pérdida renal de K+ y magnesio, lo similar es causado por la inhibición bioquímica de 11βHSD-2 por los áci-

cual causará hipopotasemia e hipomagnesemia; entre tales fármacos están dos glicirretínico y glicirrizínico o carbenoxolona. El ácido glicirrizínico

los aminoglucósidos, la anfotericina, el foscarnet, el cisplatino y la ifosfa- es un edulcorante natural de la raíz de regaliz y se identifica típicamente en

mida (véase también “Deficiencia de magnesio e hipopotasemia” después). tal vegetal y en muchos de sus derivados o como sustancia para dar color

La aldosterona activa el conducto de ENaC en las células principales, o sabor a tabaco y productos alimenticios.

por medio de múltiples mecanismos sinérgicos y con ello se intensifica la Por último, la hipopotasemia también puede aparecer con incrementos

fuerza impulsora para la excreción de K+. En consecuencia, los incremen- sistémicos de glucocorticoides. En el síndrome de Cushing causado por

tos en la bioactividad de aldosterona o las ganancias en la función de las aumentos de ACTH hipofisaria (cap. 406), la incidencia de hipopotasemia

vías de señales que dependen de aldosterona se acompañan de hipopota- es sólo de 10%, en tanto que es de 60 a 100% en personas con secreción

semia. Los incrementos de la aldosterona circulante (hiperaldosteronis- ectópica de ACTH, a pesar de la incidencia similar de hipertensión. Prue-

mo) pueden ser primarios o secundarios. Los mayores niveles de renina bas indirectas sugieren que la actividad de 11βHSD-2 disminuye en perso-

circulante en las formas secundarias del hiperaldosteronismo por lo co- nas con ACTH ectópico, en comparación con el síndrome de Cushing, con

mún hacen que aumente la angiotensina II (AT-II) y, por consiguiente, la lo cual surge un síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides.

aldosterona; es posible que la causa más común sea la estenosis de la arte- Por último, los defectos en las vías múltiples de transporte tubular de

ria renal (cuadro 63-4). El hiperaldosteronismo primario puede ser gené- riñones se acompañan de hipopotasemia. Por ejemplo, las mutaciones con

tico o adquirido. La hipertensión y la hipopotasemia por incrementos en pérdida de función en subunidades de la ATPasa de H+ acidificante en

los niveles circulantes de 11-desoxicorticosterona aparecen en individuos células intercalares α origina acidosis tubular renal distal de tipo hipopo-

con hiperplasia suprarrenal congénita causada por defectos en la 11β-hi- tasémico, al igual que hacen muchos trastornos adquiridos de la nefrona

droxilasa o 17α-hidroxilasa esteroide; la deficiencia de la primera se distal. El síndrome de Liddle es causado por mutaciones dominantes auto-

acompaña de virilización y otros signos de exceso de andrógenos, en tanto sómicas con ganancia de función de subunidades ENaC. Las mutaciones

que el menor nivel de esteroides sexuales en la deficiencia de 17α-hidroxi- causadas por enfermedades activan de manera directa el conducto o anu-

lasa origina hipogonadismo. lan la recuperación de subunidades de ENaC inhibida por aldosterona,

La principal forma de hiperaldosteronismo genético primario aislado desde la membrana plasmática; el resultado final es una mayor expresión

es el hiperaldosteronismo familiar tipo I (FH-I, también conocido como de los conductos de ENaC activados, en la membrana plasmática de las

hiperaldosteronismo que responde a glucocorticoides [GRA]) y los hipe- células principales. Los pacientes con síndrome de Liddle clásicamente

raldosteronismos familiares tipos II y III (FH-II y FH-III), en los que la manifiestan hipertensión grave con hipopotasemia, que no responde a es-

producción de aldosterona no se suprime con la administración de gluco- pironolactona ni es sensible a amilorida. Sin embargo, la hipertensión y la

corticoides exógenos. FH-I es causada por una duplicación genética qui- hipopotasemia son aspectos variables del fenotipo de Liddle; característi-

mérica entre los genes homólogos de 11-β hidroxilasa (CYP11B1) y la cas más consistentes son aplanamiento de la respuesta de aldosterona ante

sintasa de aldosterona (CYP11B2), que se fusionan al promotor de 11β-hi- la administración de ACTH y disminución de la excreción urinaria de al-

droxilasa que responde a la hormona adrenocorticotrópica para codificar dosterona.

la región de la sintasa de aldosterona; este gen quimérico está bajo el con- La pérdida de las funciones de transporte de TALH y los segmentos de

trol de ACTH y, por tanto, puede ser suprimido con los glucocorticoides. la nefrógena DCT causan alcalosis hipopotasémica hereditaria, síndrome

La FH-III es causada por mutaciones en el gen KCNJ5, que codifica un de Bartter (BS) y síndrome de Gitelman (GS), respectivamente. Los indivi-

rectificador del conducto 4 de K+ activado por proteína G (GIRK4); estas duos con BS “clásico” en forma característica muestran poliuria y polidip-

mutaciones llevan a la adquisición de permeabilidad al Na+ en conductos sia causadas por la disminución en la capacidad renal de concentración;

de GIRK4, lo que causa despolarización exagerada de la membrana en las pueden aumentar en ellos la excreción urinaria de calcio y 20% de los en-

células glomerulares suprarrenales y activación de los conductos del calcio fermos son hipomagnesémicos. Otras características incluyen la actividad

controlados por voltaje. La entrada resultante de calcio es suficiente para marcada del eje de renina-angiotensina-aldosterona. Los pacientes con

producir secreción de aldosterona y proliferación celular, lo que ocasiona síndrome de Bartter prenatal muestran un grave trastorno sistémico carac-

adenomas suprarrenales e hiperaldosteronismo. terizado por pérdida intensa de electrólitos, polihidramnios e hipercalciu-

Las causas adquiridas de hiperaldosteronismo primario incluyen adeno- ria con nefrocalcinosis; aumentan de manera significativa la síntesis y la

mas productores de aldosterona (APA), hiperplasia suprarrenal primaria o excreción renales de prostaglandinas, lo cual explica muchos de los sínto-

unilateral (PAH), hiperaldosteronismo idiopático (IHA) por hiperplasia mas generales. Se conocen cinco genes patológicos de BS y todos ellos fun-

suprarrenal bilateral y carcinoma suprarrenal; APA e IHA representan en- cionan en un aspecto del transporte regulado de sodio, potasio y cloruro

tre 60 y 40%, respectivamente, de los casos de hiperaldosteronismo diag- por TALH. A diferencia de lo comentado, el síndrome de Gitelman es ge-

nosticado. Las mutaciones somáticas adquiridas en KCNJ5, o con menos néticamente homogéneo y es causado casi exclusivamente por mutaciones

frecuencia en genes ATP1A1 (una subunidad de la NA+/K+ATPasa) con pérdida de función, en el cotransportador de cloruro y de sodio sensi-

y ATP2B3 (un ATPasa de Ca2+) pueden detectarse en APA; como en la ble a tiazida de DCT. Los individuos con GS uniformemente son hipomag-

FH-III (véase antes), la despolarización exagerada ante las células glo- nesémicos y presentan hipocalciuria importante y no la hipocalciuria que

merulares suprarrenales causadas por estas mutaciones participa en la aparece típicamente en el síndrome de Bartter; por eso, medir la excreción

urinaria de calcio es una valoración diagnóstica de suma importancia en utilizarse la osmolalidad sérica y urinaria para calcular el gradiente trans- 307
dicho síndrome. Este síndrome tiene un fenotipo más benigno que BS; sin tubular de K+ (TTKG), el cual debe ser <3 en presencia de hipopotasemia
embargo, los pacientes que lo muestran pueden presentar condrocalcino- (véase también “Hiperpotasemia”). También, la proporción urinaria de CAPÍTULO 63 Trastornos hidroelectrolíticos
sis, depósito anormal de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD, calcium K+/creatinina de >13 mmol/g de creatinina (>1.5 mmol/mmol de creatini-
pyrophosphate dihydrate) en el cartílago articular (cap. 339). na) es compatible con excreción renal excesiva de K+. El cloro urinario
suele disminuir en pacientes con hipopotasemia por aniones no reabsor-
Deficiencia de magnesio e hipopotasemia La pérdida de magnesio ejerce bibles, como antibióticos o HCO3–. La causa más frecuente de alcalosis
efectos inhibidores en la actividad de ATPasa de K+ y Na+ en el músculo, hipopotasémica crónica son vómitos no notificados, abuso de diuréticos y
con lo cual disminuye su penetración en los miocitos y ocasiona caliuresis GS; éstos pueden diferenciarse por los patrones de electrólitos urinarios.
secundaria. Además, el agotamiento de magnesio aumenta en forma exce- Los pacientes con hipopotasemia y vómito por bulimia tendrán cloro uri-
siva la secreción de K+ por la nefrona distal; lo anterior ha sido atribuido a nario <10 mmol/L; en la GS hay aumento persistente urinario de Na+, K+
la disminución del bloqueo intracelular de la salida de K+ (que depende de y Cl– debido a la pérdida de la función del cotransportador de Na+-Cl–
magnesio) a través del conducto secretorio de K+ de las células principales sensible a las tiazidas, pero menos elevados en el abuso de diuréticos y con
(ROMK; fig. 63-4). En consecuencia, los pacientes con hipomagnesemia mayor variabilidad. Las pruebas de detección de diuréticos en orina para
son resistentes a la sustitución de K+ cuando no se sustituye Mg2+. La defi- diuréticos de asa y tiazídicos pueden ser necesarias con el fin de descartar
ciencia de magnesio también acompaña a menudo a la hipopotasemia, abuso de diuréticos.
porque muchos trastornos de la nefrona distal pueden causar pérdida de
potasio y de magnesio (cap. 339). Otras pruebas, como Ca2+ urinario, pruebas de función tiroidea, con-
centraciones de aldosterona o de PRA, pueden ser convenientes en casos
Manifestaciones clínicas La hipopotasemia tiene efectos importantes en específicos. Una proporción plasmática aldosterona:PRA >50, por la su-
las células cardiacas, de músculo estriado y de músculo intestinal. En par- presión de la renina circulante y el aumento de la aldosterona circulante
ticular, la hipopotasemia es el principal factor de riesgo para arritmias sugiere hiperaldosteronismo. Algunos pacientes con hiperaldosteronismo
auriculares y ventriculares. La hipopotasemia predispone a toxicidad por o exceso evidente de mineralocorticoides necesitan más estudios, como
digoxina por diversos mecanismos, lo que incluye disminución de la com- muestras de sangre venosa suprarrenal (cap. 406) o las pruebas clínica-
petencia entre K+ y digoxina por compartir los sitios de unión en la sub- mente disponibles para causas genéticas específicas (p. ej., FH-I, SAME,
unidades de Na+/K+-ATPasa cardiaca. Los cambios electrocardiográficos síndrome de Liddle). Los pacientes con hiperaldosteronismo primario de-
en la hipopotasemia pueden incluir aplanamiento de ondas T, depresión ben someterse a pruebas en busca de genes quiméricos FH-I/GRA (véase
del segmento ST y prolongación del segmento QT; éstos son más marca- antes) si tienen <20 años de edad o antecedentes familiares de aldostero-
dos con concentraciones séricas de K+ <2.7 mmol/L. La hipopotasemia nismo primario o apoplejía a una edad joven (<40 años de edad). La dife-
también puede ser un factor desencadenante importante de arritmias en renciación preliminar entre el síndrome de Liddle por conductos ENaC
pacientes con otras causas genéticas o adquiridas de prolongación del seg- mutantes y SAME por 11βHSD-2 (véase antes), que causan hipopotase-
mento QT. La hipopotasemia también ocasiona hiperpolarización de mia e hipertensión con supresión de aldosterona, puede establecerse con
músculo de fibra estriada y con ello disminuye la capacidad de despolari- bases clínicas y después confirmarse con análisis genéticos; los pacientes
zarse y contraerse; las consecuencias son debilidad e incluso parálisis. con síndrome de Liddle deben responder a la amilorida (inhibición de
También causa una miopatía de músculo estriado y predispone a la rabdo- ENaC), pero no a espironolactona, en tanto que los pacientes con SAME
miólisis. Por último, los efectos paralíticos de la hipopotasemia en el responderán a la espironolactona.
músculo de fibra lisa de intestino pueden ocasionar íleo intestinal.
TRATAMIENTO HIPOPOTASEMIA
Los efectos funcionales de la hipopotasemia en los riñones incluyen re-
tención de sodio, cloruro y bicarbonato; poliuria, fosfaturia, hipocitraturia Los objetivos del tratamiento son prevenir las consecuencias crónicas
y activación de la amoniogénesis renal. La retención de bicarbonato y graves o que ponen en riesgo la vida, sustituir el déficit de K+ asociado
otros efectos acidobásicos de la hipopotasemia contribuyen a la genera- y corregir la causa subyacente o mitigar la hipopotasemia a futuro. La
ción de alcalosis metabólica. La poliuria hipopotasémica depende de la urgencia del tratamiento depende de la gravedad de la hipopotase-
combinación de polidipsia y un defecto de la concentración renal, resis- mia, de los factores clínicos relacionados (p. ej., cardiopatía, tratamien-
tente a AVP. Los cambios estructurales en el riñón causados por la hipo- to con digoxina) y la tasa de disminución de las concentraciones séricas
potasemia incluyen una lesión vacuolizante relativamente específica de de K+. Los pacientes con prolongación del intervalo QT o con otros
células tubulares proximales, nefritis intersticial y quistes renales. La hipo- factores de riesgo de arritmia deben ser vigilados con telemetría car-
potasemia también predispone a lesión renal aguda y puede originar ne- diaca continua durante el tratamiento de sustitución. Debe considerar-
fropatía terminal en sujetos con hipopotasemia prolongada causada por se la sustitución urgente, pero cuidadosa, de K+ en pacientes con
problemas de alimentación, abuso de laxantes o los dos trastornos juntos. hipopotasemia redistributiva grave (concentración plasmática de K+
<2.5 mM) o cuando sobrevienen complicaciones graves; sin embargo,
Se ha dicho que la hipopotasemia o la disminución del calcio alimenta- este método se acompaña del riesgo de hiperpotasemia de rebote
rio intervienen en la fisiopatología y en la evolución de la hipertensión, la después de la resolución aguda de la causa subyacente. Cuando se
insuficiencia cardiaca y la apoplejía. Por ejemplo, la restricción de K+ por cree que la actividad excesiva del sistema nervioso simpático desem-
poco tiempo en personas sanas y en individuos con hipertensión esencial peña una función dominante en la hipopotasemia redistributiva, como
induce la retención de sodio y cloruro, y la hipertensión. La corrección de en TPP, sobredosis de teofilina y traumatismos craneoencefálicos agu-
la hipopotasemia es particularmente importante en sujetos hipertensos dos, debe considerarse la administración de dosis altas de propranolol
tratados con diuréticos, en quienes la presión arterial mejora cuando se (3 mg/kg); este bloqueador adrenérgico β inespecífico corregirá la hi-
logra la normopotasemia. popotasemia sin el riesgo de hiperpotasemia de rebote.

Valoración diagnóstica La causa de la hipopotasemia suele ser evidente en El elemento fundamental del tratamiento de la hipopotasemia es la
la anamnesis, la exploración física o los resultados de pruebas básicas de sustitución con cloruro de potasio oral. El fosfato de potasio, oral o IV
laboratorio. La anamnesis debe orientarse a la identificación de fármacos puede ser apropiado en individuos con la combinación de hipopotase-
(como laxantes, diuréticos y antibióticos), dieta y hábitos alimentarios mia e hipofosfatemia. El bicarbonato o el citrato de potasio pueden
(como el consumo de regaliz) o síntomas que sugieran una causa particu- utilizarse en individuos que tienen también acidosis metabólica. Como
lar (p. ej., debilidad periódica, diarrea). En la exploración física se prestará aspecto destacable, las personas con hipomagnesemia no responden
atención particular a la presión arterial, el estado volumétrico y signos que a la sustitución sola de potasio, por lo que siempre habrá que corregir
sugieran problemas de hipopotasemia específica, como hipertiroidismo y la deficiencia concomitante de magnesio, con sustitución oral o IV. Es
síndrome de Cushing. Los estudios iniciales de laboratorio deben com- importante cuantificar con la mayor exactitud posible el déficit de po-
prender mediciones de electrólitos, BUN, creatinina, osmolalidad sérica, tasio y la rapidez de su corrección; también se debe tener en cuenta la
magnesio y calcio, biometría hemática completa y medición de pH de ori- función renal, la farmacoterapia y cuadros patológicos coexistentes,
na, osmolalidad, creatinina y electrólitos (fig. 63-7). La presencia de aci- como la diabetes, para evaluar el riesgo de corregir en exceso. En caso
dosis sin desequilibrio aniónico sugiere acidosis tubular renal distal, de que no haya una redistribución anormal de potasio, el déficit total
hipopotasémica, o diarrea; el cálculo del desequilibrio aniónico en orina guarda relación con el potasio sérico, de tal forma que esta última va-
permitirá diferenciar entre las dos entidades anteriores. La excreción renal riable disminuye cerca de 0.27 mM por cada disminución de 100 mmol
de potasio se valora con la orina reunida durante 24 h; la excreción de K+ en la reservas corporales totales; la pérdida de 400 a 800 mmol de po-
en 24 h <15 mmol denota que la hipopotasemia tiene origen extrarrenal
(fig. 63-7). Si sólo se cuenta con una muestra aleatoria de orina, puede

308

Cambiar a tratamiento Sí ¿Urgencia? Hipopotasemia (K+sérico <3.5 mmol/L) Sí No se necesitan
¿Pseudohipopotasemia? más estudios

No No

Tratar con base Sí Pruebas claras Anamnesis, exploración física y Pruebas claras de Sí Tratar con base
en los datos y de consumo bajo pruebas básicas de laboratorio en las pruebas
volver a valorar desplazamiento transcelular
No
No -Exceso de insulina
-Agonistas adrenérgicos β2
K+ en orina -FHPP
-Hipertiroidismo
<15 mmol/día o <15 mmol/g de Cr >15 mmol/g de Cr o >15 mmol/día -Intoxicación por bario
-Teofilina
-Cloroquina

PARTE 2 Pérdidas extrarrenales/pérdidas renales remotas Pérdida renal

Estado acidobásico TTKG

Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades Pérdida de potasio Normal Acidosis metabólica >4 <2
en el tubo digestivo -Sudación -Uso remoto de diuréticos ↑ Secreción distal de K+
profusa -Vómito remoto o ↑ Flujo tubular
drenaje de estómago BP o volumen -Diuresis osmótica
-Sudoración profusa

Aniones no Variable Bajo o normal Alto
Estado acidobásico Aldosterona
reabsorbibles
diferentes de HCO3– Acidosis metabólica Alcalosis metabólica Alto Bajo
-RTA proximal Cloruro en orina (mmol/L) Renina Cortisol
-Ácido hipúrico -RTA distal >20 <10
-DKA
-Penicilinas -Anfotericina B
-Acetazolamida

Ca/Cr en orina -Vómito Alto Bajo Alto Normal
(proporción molar) -Diarrea de
cloruros

>0.20 <0.15 -RAS -PA -Síndrome -Síndrome de Liddle
-RST -FH-I de Cushing -Regaliz
-Uso de diuréticos con acción en asa -Uso de diuréticos tiazídicos -HTN maligna
-SAME
de Henle Síndrome de Bartter -Síndrome de Gitelman

FIGURA 637. Estudio diagnóstico del paciente con hipopotasemia. Véase el texto para más detalles. AME, exceso evidente de mineralocorticoides; BP, presión
arterial; CCD, conducto colector cortical; DKA, cetoacidosis diabética; FH-I, hiperaldosteronismo familiar tipo I; FHPP, parálisis hipopotasémica periódica familiar; GI,
gastrointestinal; GRA, aldosteronismo que responde a glucocorticoides; HTN, hipertensión; PA, aldosteronismo primario; RAS, estenosis de la arteria renal; RST, tumor
secretor de renina; RTA, acidosis tubular renal; SAME, síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides; TTKG, gradiente transtubular de potasio. (Utilizado con au-
torización de DB Mount, K Zandi-Nejad K: Disorders of potassium balance, en Brenner and Rector’s The Kidney, 8th ed, BM Brenner [ed]. Philadelphia, W.B. Saunders & Company,
2008, pp. 547-587.)

tasio corporal total hace que disminuya aproximadamente 2.0 mM el catéteres centrales en las venas yugular interna o subclavia puede in-
potasio sérico. Dado el retraso en la redistribución del potasio al com- crementar en forma inmediata la concentración local de K+ y alterar la
partimiento intracelular, este déficit debe sustituirse de manera gra- conducción cardiaca.
dual en 24 a 48 h, con vigilancia frecuente de las concentraciones
plasmáticas de K+ para evitar administración excesiva e hiperpotase- También se debe pensar en estrategias que reduzcan al mínimo las
mia transitoria. pérdidas de K+; tales medidas pueden consistir en reducir al mínimo la
dosis de diuréticos que no ahorran K+, restringir la ingestión de Na+ y
La administración IV debe limitarse a pacientes que no pueden utilizar utilizar combinaciones clínicamente apropiadas de fármacos que no
la vía enteral o en caso de complicaciones graves (p. ej., parálisis, arrit- ahorran y que sí ahorran potasio (como los diuréticos con acción en el
mias). Habrá que administrar siempre el cloruro de potasio IV mezclado asa de Henle e inhibidores de la enzima convertidora de aldosterona).
con soluciones salinas y no con las glucosadas, porque el incremento de
la insulina inducida por la glucosa puede exacerbar inmediatamente la HIPERPOTASEMIA
hipopotasemia. La dosis IV periférica suele ser de 20 a 40 mmol de Se define a la hiperpotasemia como el nivel de potasio plasmático, de 5.5
cloruro de potasio por litro; concentraciones mayores causarán dolor mM, que se manifiesta incluso en 10% de enfermos hospitalizados; la hi-
localizado por flebitis química, irritación y esclerosis. Si la hipopotase- perpotasemia grave (>6.0 mM) se detecta en cerca de 1% de ellos, lo cual
mia es profunda (<2.5 mmol/L) o el cuadro sintomático es crítico, se aumenta en grado significativo el riesgo de mortalidad. La redistribución
puede administrar cloruro de potasio por vía IV, mediante un catéter y la menor captación hística pueden causar de manera inmediata hiperpo-
central, con vigilancia cardiaca en una unidad de cuidados intensivos, tasemia, pero la causa primaria más frecuente es la disminución de la ex-
con velocidades de 10 a 20 mmol/h; las velocidades más altas se reser- creción renal de K+ (cuadro 63-5). Una situación muy poco frecuente es el
varán para complicaciones agudas que amenazan la vida. Es importan- consumo excesivo de K+, dada la capacidad adaptativa de incrementar la
te restringir la cantidad absoluta de K+ administrado (p. ej., 20 mmol en secreción renal de K+; sin embargo, la ingestión con los alimentos puede
100 mL de solución salina) para evitar la infusión inadvertida de una ejercer un efecto importante en sujetos susceptibles, como los diabéticos
dosis alta. Las venas femorales son preferibles porque la infusión en

CUADRO 635 Causas de hiperpotasemia 309

I. Pseudohiperpotasemia CAPÍTULO 63 Trastornos hidroelectrolíticos
A. Salida desde las células: trombocitosis, eritrocitosis, leucocitosis, hemólisis in vitro
B. Defectos hereditarios en el transporte por la membrana eritrocítica

II. Desplazamientos de dentro a fuera de las células
A. Acidosis
B. Hiperosmolalidad; materiales radiográficos de contraste, soluciones de glucosa hipertónica, manitol
C. Antagonistas adrenérgicos β2 (fármacos no cardioselectivos)
D. Digoxina y glucósidos similares (adelfa amarilla, dedalera, bufadienólido)
E. Parálisis periódica hiperpotasémica
F. Lisina, arginina y ácido aminocaproico ε (con estructura similar y carga positiva)
G. Succinilcolina: traumatismo térmico, lesión neuromuscular, atrofia por desuso, mucositis o inmovilización duradera
H. Lisis tumoral rápida

III. Excreción inadecuada
A. Inhibición del eje de renina-angiotensina-aldosterona; mayor riesgo de hiperpotasemia si se utilizan en combinación
1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)
2. Inhibidores de renina: aliskiren [en combinación con inhibidores de ACE o antagonistas del receptor de angiotensina (ARB)]
3. ARB
4. Bloqueo del receptor de mineralocorticoides: espironolactona, eplerenona, drospirenona
5. Bloqueo de ENaC: amilorida, triamtereno, trimetoprim, pentamidina, nafamostat
B. Disminución del aporte distal
1. Insuficiencia cardiaca congestiva
2. Agotamiento volumétrico
C. Hipoaldosteronismo hiporreninémico
1. Enfermedades tubulointersticiales: lupus eritematoso sistémico (SLE), drepanocitosis, uropatía obstructiva
2. Diabetes, nefropatía diabética
3. Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de ciclooxigenasa 2 (COX-2), bloqueadores β, ciclosporina, tacrolimús
4. Nefropatía crónica, senectud
5. Pseudohipoaldosteronismo de tipo II: defectos en las cinasas WNK1 o WNK4, Kelch-like 3 (KLHL3) o Cullina 3 (CUL3)
D. Resistencia del riñón a los mineralocorticoides
1. Enfermedades tubulointersticiales: SLE, amiloidosis, drepanocitosis, uropatía obstructiva, estado ulterior a la necrosis tubular aguda
2. Hereditaria: pseudohipoaldosteronismo de tipo I: defectos en el receptor de mineralocorticoides o ENaC
E. Insuficiencia renal avanzada
1. Nefropatía crónica
2. Nefropatía terminal
3. Lesión oligúrica aguda de riñón
F. Insuficiencia suprarrenal primaria
1. Autoinmunitaria: enfermedad de Addison, endocrinopatía poliglandular
2. Infecciosas: VIH, citomegalovirus, tuberculosis, micosis diseminada
3. Infiltrantes: amiloidosis, neoplasias malignas, metástasis cancerosas
4. Vinculadas con fármacos: heparina, heparina de bajo peso molecular
5. Hereditarias: hipoplasia suprarrenal congénita; hiperplasia lipoide suprarrenal congénita, deficiencia de aldosterona sintasa
6. Hemorragia o infarto suprarrenales, que incluye el síndrome antifosfolípido

con hipoaldosteronismo hiporreninémico y en nefropatías crónicas. Los Redistribución e hiperpotasemia Mecanismos diferentes inducen la salida
fármacos que repercuten de manera importante en el eje de renina-angio- del K+ intracelular y con ello hacen que aparezca hiperpotasemia. La aci-
tensina-aldosterona también pueden ser causa mayor de hiperpotasemia. demia se asocia a captación celular de H+ y salida asociada de K+; se cree
que este intercambio eficaz entre K+-H+ sirve para mantener el pH extra-
Pseudohiperpotasemia Es necesario distinguir entre hiperpotasemia e
hiperpotasemia fingida o “pseudohiperpotasemia”, que es el incremento celular. Sin embargo, este efecto de la acidosis se limita a las causas de
espurio en el K+ sérico por la liberación de dicho ion durante la punción
venosa o después de practicada. La pseudohiperpotasemia aparece a veces acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico y, en menor grado, a las
en el marco de actividad muscular excesiva durante la punción venosa
(contraer el puño y otras maniobras); un incremento extraordinario en los causas respiratorias de acidosis; la hiperpotasemia por desplazamiento del
elementos celulares (trombocitosis, leucocitosis o eritrocitosis) con la salida K+ inducido por acidosis, de las células al interior del líquido extracelular,
in vitro de K+ y la ansiedad aguda durante la punción venosa, con alcalosis
respiratoria, e hiperpotasemia por redistribución. Otra causa es enfriar la no ocurre en casos de desequilibrio aniónico por acidosis láctica y cetoa-
sangre después de extraída de la vena, por la disminución de la captación
celular; la situación contraria sería la mayor captación celular de K+, a cidosis. La hiperpotasemia por administración de manitol hipertónico,
temperaturas ambientales altas, que origine cifras normales en sujetos
hiperpotasémicos o hipopotasemia espuria en normopotasémicos. Por solución salina hipertónica e inmunoglobulina IV por lo general se atribu-
último, hay muchos subtipos genéticos de pseudohiperpotasemia heredita-
ria causados por incrementos en la permeabilidad pasiva al K+ de los eritro- ye a un efecto “de arrastre por solvente”, ya que el agua se desplaza fuera de
citos. Por ejemplo, se han descrito mutaciones causales en el intercambiador
aniónico eritrocítico (AE1 [anion exchanger], codificado por el gen SLC4A1), las células siguiendo el gradiente osmótico. Los diabéticos también están
que han ocasionado disminución del transporte aniónico en eritrocitos,
anemia hemolítica, la adquisición de una nueva pérdida de K+ mediada propensos a hiperpotasemia osmótica en respuesta a la administración de
por AE1 y la pseudohiperpotasemia.
glucosa hipertónica IV, cuando se administra sin cantidades suficientes

de insulina. Los aminoácidos catiónicos, en específico la lisina, arginina y

el ácido épsilon aminocaproico, un fármaco con estructura similar, causan
salida de K+ e hiperpotasemia a través de un intercambio de cationes-K+
por un mecanismo e identidad desconocidos. La digoxina inhibe la NA+/
K+-ATPasa y afecta la captación de K+ por el músculo estriado, de forma

tal que la sobredosis de digoxina produce hiperpotasemia. En plantas

específicas (adelfa amarilla, dedalera y otras) y en el sapo Bufo marinus

(bufadienólido) se identifican glucósidos con estructura similar; su consu-

mo o el de sus extractos también pueden causar hiperpotasemia. Por últi-

310 mo, los iones de fluoruro también inhiben la ATPasa de sodio y potasio, de de la función de NCC, el cotransportador de Na+-Cl– sensible a tiazidas

modo que la intoxicación con fluoruro se acompaña en forma característi- (véase antes); el fenotipo clínico incluye hipertensión, hiperpotasemia, aci-

ca de hiperpotasemia. dosis metabólica hiperclorémica, supresión de PRA y aldosterona, hiper-

La succinilcolina despolariza los miocitos y con ello sale K+ a través de calciuria y disminución de la densidad mineral ósea. Por eso, la pH-II actúa

los receptores acetilcolínicos (AChR, acetylcholine receptors). Está contra- como una ganancia de función en NCC, y el tratamiento con tiazidas me-

indicado el uso de dicho fármaco en individuos con traumatismo térmico jora la totalidad del fenotipo clínico. Sin embargo, el gen de NCC no parti-

sostenido, lesión neuromuscular, atrofia por desuso, mucositis o inmovili- cipa directamente en PHA-II, el cual es causado por mutación en las cinasas

zación prolongada. Estos trastornos tienen como elemento común un de serina-treonina WNK1 y WNK4 o en dos componentes del complejo de

incremento extraordinario y redistribución de AChR en la membrana ligasa de ubicuitina E3, como Kelch-like 3 (KLHL3) y Cullina 3 (CUL3),

plasmática de los miocitos; la despolarización de estos AChR en mayor que regulan estas cinasas; estas proteínas en conjunto regulan la actividad

número por la succinilcolina origina una salida demasiado grande de K+ de NCC, con activación asociada de PHA-II del transportador.

por los conductos catiónicos propios de receptores, y como resultado apa- Hiperpotasemia por fármacos Muchos de los fármacos que ocasionan hiper-
rece hiperpotasemia aguda. potasemia inhiben algún componente del eje de renina-angiotensina-al-

PARTE 2 Hiperpotasemia por ingestión excesiva o necrosis hística El consumo más dosterona. Los inhibidores de ACE, los antagonistas del receptor de
alto de potasio, incluso un incremento pequeño, puede desencadenar angiotensina, los inhibidores de renina y los receptores de mineralocorticoi-
Manifestaciones cardinales y presentación de enfermedades hiperpotasemia intensa en sujetos con algunos factores predisponentes; des, son sustancias que de manera predecible y frecuente causan hiperpota-
por eso, es fundamental valorar el ingreso de K+ con los alimentos. Algu- semia, en particular cuando se les administra en combinación. Yasmin-28,
nos alimentos ricos en K+ son los tomates, las bananas y los cítricos; fuen- anticonceptivo oral, contiene el progestágeno drospirenona que inhibe
tes ocultas de K+, en particular los sustitutivos de cloruro de sodio que MLR y causa hiperpotasemia en personas susceptibles. La ciclosporina, el
contienen potasio, también pueden contribuir en grado significativo. tacrolimús, los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la
Entre las causas yatrógenas están la sustitución excesiva simple con cloru- ciclooxigenasa 2 (COX-2, cyclooxygenase 2) causan hiperpotasemia por
ro de potasio o la administración de fármacos que contienen dicho ion múltiples mecanismos, pero comparten la facultad de causar hipoaldoste-
(como la penicilina potásica) a un enfermo susceptible. La transfusión eri- ronismo hiporreninémico. Como aspecto destacable, muchos fármacos
trocítica es una causa perfectamente descrita de hiperpotasemia, de mane- que afectan el eje de renina-angiotensina-aldosterona también bloquean la
ra característica en el marco de transfusiones masivas. Por último, la respuesta suprarrenal local a la hiperpotasemia, y ello aplaca la estimula-
necrosis hística aguda, como se observa en el síndrome de lisis aguda ción directa de la liberación de aldosterona, por medio de las mayores con-
tumoral y en la rabdomiólisis, causa de manera predecible hiperpotasemia centraciones plasmáticas de potasio.
por la liberación de K+ intracelular.
La inhibición de la actividad apical de ENaC en la porción distal de la
Hipoaldosteronismo e hiperpotasemia Factores como el hipoaldosteronis- nefrona, por acción de la amilorida y otros diuréticos que ahorran K+,
mo hiporreninémico, fármacos, hipoaldosteronismo primario o deficien- causa hiperpotasemia, a menudo junto con acidosis hiperclorémica que
cia aislada de ACTH (hipoaldosteronismo secundario) pueden disminuir depende del voltaje, hiponatremia hipovolémica o ambos cuadros. La
la liberación de aldosterona por parte de las suprarrenales. El hipoaldoste- amilorida tiene una estructura similar a la de los antibióticos trimetoprim
ronismo primario puede ser genético o adquirido (cap. 406), pero suele (TMP, trimethoprim) y pentamidina, que también bloquean ENaC; entre
tener causas autoinmunitarias en la enfermedad de Addison o en el contex- los factores de riesgo de hiperpotasemia vinculada con trimetoprim están
to de una endocrinopatía poliglandular. En lo que se refiere a la causa infec- la dosis administrada, insuficiencia renal e hipoaldosteronismo hiporreni-
ciosa más importante de insuficiencia suprarrenal, la infección por VIH ha némico. La inhibición indirecta de ENaC en la membrana plasmática tam-
rebasado a la tuberculosis. La afectación de las suprarrenales por VIH sue- bién es causa de hiperpotasemia relacionada con fármacos; nafamostat, un
le ser subclínico; sin embargo, la insuficiencia suprarrenal puede ser desen- inhibidor de la proteasa utilizado en algunos países para el tratamiento de
cadenada por estrés, inhibidores de la esteroidogénesis como el cetoconazol, pancreatitis, inhibe las proteasas renales inducidas por la aldosterona que
o la interrupción aguda del uso de esteroides como el megestrol. causan el activamiento de ENaC por desdoblamiento proteolítico.

El hipoaldosteronismo hiporreninémico es un factor predisponente Manifestaciones clínicas La hiperpotasemia es una urgencia médica por
muy frecuente en algunos subgrupos que se traslapan de pacientes hiper- sus efectos sobre el corazón. Las arritmias cardiacas asociadas con hiper-
potasémicos: diabéticos, ancianos e individuos con insuficiencia renal. En potasemia incluyen bradicardia sinusal, paro cardiaco, ritmo idioventricu-
forma clásica estos pacientes deben tener supresión de PRA y aldosterona. lar lento, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y asistolia. Los
Cerca de la mitad tiene también acidosis con menor excreción renal de incrementos leves de K+ extracelular afectan la fase de repolarización del
NH4+, un desequilibrio positivo de aniones en orina y pH urinario <5.5. potencial de acción cardiaco, lo que ocasiona cambios en la morfología de la
En casi todos los pacientes se produce expansión volumétrica con incre- onda T; el incremento adicional de las concentraciones plasmáticas de K+
mento secundario de los niveles circulantes del péptido natriurético auri- disminuye la conducción cardiaca, con prolongación progresiva de los
cular (ANP, atrial natriuretic peptide) que inhibe la liberación renal de intervalos PR y QRS. La hiperpotasemia grave ocasiona desaparición de la
renina y la de aldosterona por suprarrenales. onda P y ensanchamiento progresivo del complejo QRS; el desarrollo de
un ritmo sinoventricular sugiere fibrilación ventricular o asistolia inmi-

Nefropatía e hiperpotasemia Las nefropatías crónicas y la enfermedad nentes. La hiperpotasemia también causa un patrón de Brugada tipo I en

renal terminal son causas muy frecuentes de hiperpotasemia, por el déficit el trazo electrocardiográfico, con pseudobloqueo de rama derecha del haz

o ausencia de nefronas funcionales. La hiperpotasemia es más común en de His y elevación persistente del segmento ST en al menos dos derivacio-

la lesión renal aguda oligúrica; la velocidad de flujo en el túbulo distal y el nes precordiales. Este signo de Brugada por hiperpotasemia ocurre en

aporte de sodio no constituyen un factor limitante grave en los sujetos no pacientes graves con hiperpotasemia intensa que puede diferenciarse del

oligúricos. La hiperpotasemia que guarda proporción con la filtración glo- síndrome de Brugada genético por la ausencia de ondas P, ensanchamien-

merular también se advierte en el contexto de enfermedad tubulointersti- to notable del complejo QRS y eje anormal del complejo QRS. En el cua-

cial que afecta la nefrona en su porción distal como amiloidosis, anemia dro clásico, las manifestaciones electrocardiográficas en la hiperpotasemia

drepanocítica, nefritis intersticial y uropatía obstructiva. evolucionan desde la aparición de ondas T con pico y altas (5.5 a 6.5 mM)

Las causas renales hereditarias de hiperpotasemia muestran algunos hasta la desaparición de las ondas P (6.5 a 7.5 mM) y ensanchamiento del

signos clínicos comunes con el hipoaldosteronismo, por lo que se le califica complejo QRS (7 a 8 mM) y al final una pauta de onda sinusal (>8 mM).

a la entidad como pseudohipoaldosteronismo (PHA, pseudohypoaldostero- Sin embargo, tales cambios son abiertamente insensibles, sobre todo en

nism). PHA-I muestra las formas recesiva autosómica y dominante autosó- sujetos con nefropatía crónica o nefropatía terminal.

mica. La forma dominante autosómica proviene de mutaciones de pérdida La hiperpotasemia de diversas causas también puede manifestarse en el

de función en la reacción linfocítica mixta (MLR, mixed linphocite reac- comienzo por parálisis ascendente, por lo cual se la ha llamado parálisis

tion); la forma recesiva es causada por combinaciones de mutaciones en las hiperpotasémica secundaria, para diferenciarla de la parálisis periódica hi-

tres subunidades de ENaC, con lo cual disminuye la actividad del conducto perpotasémica familiar (HYPP, familial hyperkalemic periodic paralysis). El

de sodio en las células principales y en otros tejidos. Los pacientes con cuadro inicial puede consistir en parálisis del diafragma e insuficiencia

PHA-I recesiva sufren de por vida de pérdida de sal, hipotensión e hiperpo- respiratoria. Las personas con el tipo familiar de parálisis hiperpotasémica

tasemia, en tanto que el fenotipo PHA-I autosómico dominante por dismi- muestran al final debilidad miopática durante la hiperpotasemia, inducida

nución de los receptores de mineralocorticoides mejora en la edad adulta. por el incremento del ingreso de potasio o el reposo después de ejercicio

La PHA tipo II (PHA-II; también conocida como hipertensión hereditaria excesivo. La despolarización del músculo de fibra estriada por la hiperpo-

con hiperpotasemia) es una imagen en espejo de la GS causada por pérdida tasemia desenmascara un defecto de inactivación en los conductos de Na+

del músculo de fibra estriada; las mutaciones dominantes autosómicas en to recibe, su alimentación y complementos alimentarios, factores de riesgo 311
el gen SCN4A que codifican dicho conducto constituyen la causa predomi-
nante. de que surja insuficiencia renal, disminución de la diuresis, presión arte-

En el riñón, la hiperpotasemia ejerce efectos negativos en la capacidad rial y estado volumétrico. Las pruebas iniciales de laboratorio deben
de excretar la carga de ácido y por ello en sí misma contribuye a la acidosis incluir electrólitos, BUN, creatinina, osmolalidad sérica, Mg2+, Ca2+, bio-
metabólica; tal defecto al parecer proviene parcialmente de la competencia
entre potasio y el amonio, para ser resorbidos por TALH y someterse des- metría hemática completa, pH urinario, osmolalidad, creatinina y electró-
pués a la multiplicación contracorriente; al final disminuye el gradiente litos. La concentración urinaria de Na+ <20 mM indica que el suministro
medular para la excreción de NH3/NH4 en la porción distal de la nefrona. de Na+ distal es un factor limitante de la excreción de K+; la sustitución
Sea cual sea el mecanismo primario, la restauración de la normopotasemia
en muchos casos corrige la acidosis metabólica hiperpotasémica. volumétrica con solución salina al 0.9% o el tratamiento con furosemida
pueden reducir de manera eficaz la concentración plasmática de K+. Se
Valoración diagnóstica La prioridad inicial en el tratamiento de la hiper-
potasemia es valorar la necesidad de un tratamiento urgente, al que segui- necesita conocer la osmolalidad de suero y orina para calcular el gradiente
rá una investigación integral para identificar su causa (fig. 63-8). La
anamnesis y la exploración física se centrarán en los fármacos que el suje- transtubular de potasio (TTKG) (fig. 63-8). Las cifras esperadas de TTKG

se basan en gran medida en datos de la anamnesis y son <3 en presencia de

hipopotasemia y >7 a 8 en presencia de hiperpotasemia.

TTKG = [K+ ]orina = Osmsuero CAPÍTULO 63 Trastornos hidroelectrolíticos
[K+ ]suero = Osmorina

Tratamiento de Sí K+ ≥6.0 o Hiperpotasemia ¿Pseudohiperpotasemia? Sí No se necesitan
urgencia cambios ECG (K+ sérico ≥5.5 mmol/L) más medidas

No No

Tratar con base Sí Pruebas de mayor Anamnesis, exploración física y Pruebas de desplazamiento Sí Tratar con base
en los datos y carga de potasio pruebas básicas de laboratorio transcelular en los datos y
valorar de nuevo valorar de nuevo
No Disminución de la excreción urinaria
de K+ (<40 mmol/día) No
Sodio en orina
Disminución del aporte <25 mmol/L Electrólitos en orina -Hipertonicidad (como manitol)
de sodio a la parte distal -Hiperglucemia
TTKG -Succinilcolina
-Ácido aminocaproico ε
-Digoxina
-Bloqueadores β
-Acidosis metabólica (no orgánica)
-Infusión de arginina o lisina
-Parálisis periódica hipercalémica
-↓Insulina
-Ejercicio

>8 <5

Menor flujo Disminución de la secreción de
tubular potasio distal (GFR >20 mL/min)

9α-fludrocortisona

Insuficiencia renal Disminución TTKG <8 TTKG ≥8
(resistencia tubular) Nivel menor de aldosterona
avanzada (GFR ≤20 mL/min) de ECV

Renina

Fármacos Otras causas

-Amilorida -Enfermedades Alto Bajo

-Espironolactona tubulointersticiales -Insuficiencia suprarrenal primaria -Diabetes mellitus
-Deficiencia de aldosterona aislada -GN aguda
-Triamtereno -Obstrucción de -Heparina/heparina LMW -Enfermedades
-ACE-I/ALB
-Trimetoprim vía urinaria -Cetoconazol tubulointersticiales
-PHA de tipo II
-Pentamidina -PHA de tipo I -NSAID
-Bloqueadores β
-Eplerenona -PHA de tipo II

-Drospirenona -Drepanocitosis

-Inhibidores de -Trasplante renal

calcineurina -SLE

FIGURA 638. Valoración diagnóstica de la hiperpotasemia. Consúltese el texto. ACE-1, Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB, antagonista del
receptor de angiotensina II; CCD, conducto colector cortical; ECG, electrocardiograma; ECV, volumen circulatorio efectivo; GFR, tasa de filtración glomerular; GN, glo-
merulonefritis; VIH, virus de inmunodeficiencia humana; heparina LMW, heparina de bajo peso molecular; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; PHA, pseudohipoal-
dosteronismo; SLE, lupus eritematoso sistémico; TTKG, gradiente transtubular de potasio. (Con autorización de DB Mount, K Zandi-Nejad K: Disorders of potassium balance,
in Brenner and Rector´s The kidney, 8th ed. BM Brenner [ed]. Philadelphia, W.B. Saunders & Company, 2008, pp. 547-587.)