๙๗๗ เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง

134 ชือ่ -สกุล เดก็ หญงิ วรีวรรณ กสิกรรงุ่ เรือง
อายุ ๗ ปี ๕ เดอื น
แบบประเมนิ ทางกจิ กรรมบาบัด วนั ทป่ี ระเมิน ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔
ผปู้ ระเมนิ นางสาวปณุ ยนชุ คาจติ แจ่ม
ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

1. ลกั ษณะโดยทั่วไป (General appearance) เด็กหญงิ พดู สอ่ื สารไมไ่ ด้ โตต้ อบไมไ่ ด้ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้

2. การประเมินความสามารถด้านการเคล่อื นไหว (Motor Function)

2.1 ทักษะกล้ามเนื้อมัดใหญ่ (Gross Motor)

ระดับความสามารถ (ระบอุ ายทุ ่ที าได้) ระดับความสามารถ (ระบอุ ายทุ ี่ทาได)้

รายการ ทาไดด้ ว้ ย ทาไดแ้ ต่ต้อง ทาไม่ได้ รายการประเมนิ ทาได้ดว้ ย ทาได้แต่ต้อง ทาไมไ่ ด้
ประเมิน ตนเอง ชว่ ยเหลอื ตนเอง ชว่ ยเหลอื

ชันคอ √ ว่ิง √

พลิกตะแคงตัว √ เดินข้นึ -ลงบันได (เกาะราว) √

พลิกควา่ หงาย √ กระโดด 2 ขา √

น่งั ไดเ้ อง √ เดินขนึ้ -ลงบันได (สลบั เทา้ ) √

คลาน √ ปั่นจักรยาน 3 ล้อ √

เกาะยืน √ ยืนขาเดยี ว √

ยืน √ กระโดดขาเดยี ว √

เดนิ √

2.2 การข้ามแนวกลางลาตวั (Crossing the Midline)

 สามารถมองตามข้ามแนวกลางลาตวั □ มี  ไมม่ ี

 สามารถนามือทง้ั สองข้างมาใช้ในแนวกลางลาตวั □ มี  ไม่มี

2.3 ขา้ งท่ถี นัด (Laterality) □ ซา้ ย  ขวา

2.4 การทางานร่วมกนั ของร่างกายสองซกี (Bilateral integration) □ มี  ไมม่ ี

2.5 การควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor control)

 สามารถเปลย่ี นรูปแบบการเคล่ือนไหว □ มี  ไม่มี

 ความสามารถในการเคล่ือนไหว (Mobility) □ มี  ไมม่ ี

 รปู แบบการเคลื่อนไหวท่ผี ิดปกติ

 มี □ อาการส่ัน (Tremor)

□ การบดิ หมุนของปลายมือปลายเทา้ คลา้ ยการฟ้อนรา (Chorea)

□ การเคล่ือนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

 ความตึงตัวของกลา้ มเน้ือไม่แน่นอน (Fluctuate)

□ ไม่มี

 มีการเดนิ สะเปะสะปะ เหมือนการทรงตวั ไมด่ ี (Ataxic Gait) □ มี  ไม่มี

 เดินต่อสน้ เท้า □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

 ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้ □ มกี ารกะระยะไมถ่ ูก (Dysmetria)

 ทดสอบการเคลื่อนไหวสลับแบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไม่ได้

2.6 การวางแผนการเคลื่อนไหว (Praxis) *มีแบบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลียนแบบท่าทาง □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

- การเลยี นแบบเคล่ือนไหว □ ทาได้  ทาไม่ได้

2.7 การประสานงานของกลา้ มเน้ือมัดเล็ก (Fine coordination) ................................-............................................

135

แบบประเมนิ ทักษะการเคล่ือนไหวของกลา้ มเนื้อมัดเลก็

ระดับความสามารถ

รายการประเมนิ ทาได้ด้วยตนเอง ทาได้แต่ตอ้ งใหก้ ารช่วยเหลอื ทาไมไ่ ด้

การสบตา (eye contact) √ √
√
การมองตาม (eye following) √ √
√
การใชแ้ ขนและมอื √ √
 การเอ้ือม (Reach Out)

 การกา (Grasp) √

1. การกา (Power grasp)

การกาแบบตะขอ (Hook)

การกาทรงกลม (Spherical grasp)

การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp)

2. การหยิบจับ (Precise grasp)

 การนา (Carry /hold )

 การปล่อย (Release)

การใช้สองมือ

การใชก้ รรไกร

การใช้อุปกรณ์เครอ่ื งใชใ้ นการรบั ประทานอาหาร

การใชม้ ือในการเขียน

ความคลอ่ งแคลว่ ของการใช้มือ

การประสานสัมพันธร์ ะหว่างมอื กบั ตา

(eye-hand coordination)

การควบคุมการเคลอื่ นไหวริมฝปี าก
 การปิดปาก (Lip Closure)

 การเคลอื่ นไหวลิน้ (Tongue)
 การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)
 การดูด (Sucking) / การเป่า
 การกลนื (Swallowing)
 - การเคย้ี ว (Chewing)

ความผดิ ปกติอวัยวะในชอ่ งปากทีพ่ บ

1. ภาวะล้ินจกุ ปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไมพ่ บ
2. ภาวะกัดฟัน (Tooth Grinding) □ พบ
3. ภาวะนา้ ลายไหลยืด (Drooling)  ไม่พบ
4. ภาวะลน้ิ ไกส่ น้ั  พบ □ ไมพ่ บ
5. ภาวะเคล่ือนไหวลน้ิ ไดน้ ้อย □ พบ
6. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่ □ พบ  ไมพ่ บ

 พบ  ไม่พบ
□ ไม่พบ

หมายเหตุ (ข้อมูลเพิ่มเติม)

136

การประเมนิ ดา้ นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ

1. ปฏิกิริยาสะท้อนกลับ (Reflex) □ ปกติ  ผดิ ปกติ □ ควรประเมินต่อ

2. ชว่ งการเคลือ่ นไหว (Rage of Motion) □ ควรประเมินตอ่
AROM  ปกติ □ ผดิ ปกติ □ ควรประเมนิ ต่อ
PROM  ปกติ □ ผดิ ปกติ

3. ความตงึ ตวั ของกลา้ มเน้ือ (Muscle tone) □ ปกติ  ผดิ ปกติ

( ) Fluctuating tone [ ] UE [ ] LE

( ) Hypo tone [ ] UE [ ] LE

( ) Hyper tone [ ] UE [ ] LE

( √ ) Spasticity ( ) Rigidity : Flexor : □ Mild  Moderate □ Sever

: Extensor : □ Mild  Moderate □ Sever

( ) CP ประเภทของ CP ............................................................................................................................. ..........

๔. Balance ( ) ปกติ ( ) ไมป่ กติ

.................................................................................................................

๕. ความแข็งแรงของกลา้ มเน้ือ (Muscle Strength)
[ ] UE…………………………-……………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5)
[ ] LE…………………………-………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5)

๖. ความทนทาน (Endurance) □ มี  ไมม่ ี

............................................................................................................................. .........

๗. การควบคมุ การทรงท่า (Postural control) □ มี  ไมม่ ี

......................................................................................................................................

๘. แนวของร่างกายในการทรงท่า (Postural alignment) □ มี  ไมม่ ี

......................................................................................................................................

๙. ความยืดหยนุ่ ของกลา้ มเน้ือ (Soft tissue integration) □ มี  ไมม่ ี

............................................................................................................. .........................

137

การประเมนิ การรบั ความรูส้ ึก

1. ตระหนกั ร้ถู ึงส่ิงเรา้ □ มี  ไมม่ ี

2. การรบั ความรสู้ ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกติ) I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สญู เสยี )

การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile)

- การรับรูถ้ งึ สมั ผสั แผ่วเบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

- แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย

- อณุ หภูมิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

- ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

- แรงสั่นสะเทือน (Vibration) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรบั ความร้สู ึกจากกลา้ มเนอ้ื เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสยี

การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรับขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

การรบั ข้อมลู จากการได้ยนิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

การรับขอ้ มูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) : ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี

3. กระบวนการรับรู้ □ มี  ไมม่ ี
การรบั รโู้ ดยการคลา (Stereognosis) □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้การเคลอื่ นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไมม่ ี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)  มี □ ไม่มี
การรับรู้ส่วนต่างๆของร่างกาย (Body Scheme) □ มี  ไม่มี
การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination)  มี □ ไม่มี
การรับรรู้ ปู ทรง (Form constancy)  มี □ ไม่มี
การรบั รู้ตาแหนง่ (Position in space)  มี □ ไมม่ ี
การรับรู้ภาพรวม (Visual-Closure)  มี □ ไมม่ ี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไมม่ ี
การรบั รคู้ วามลกึ (Depth Perception) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้มิติสัมพนั ธ์ (Spatial Relation)

138

แบบประเมนิ พฤติกรรมการประมวลผลความรูส้ กึ
(Sensory Processing Checklist)

ชอื่ นักเรยี น เดก็ หญงิ วรีวรรณ กสิกรร่งุ เรือง ช่อื เลน่ วคิ กี๊

วนั เดือนปเี กิด 15/12/2556 อายุ ๗ ปี ๕ เดือน

ชอ่ื ผู้ให้ขอ้ มูล/ผ้ปู กครอง นางสาวปราณี ยาง ความสัมพนั ธ์ มารดา

ชือ่ -สกลุ บดิ า นายเจรญิ ผล กสิกรรุง่ เรือง ช่อื -สกุลมารดา นางสาวปราณี ยาง

ท่ีอยู่ บา้ นเลขที่ :่ ๕๗ หมทู่ ี :่ 4 ช่ือหมู่บา้ น : ่ แม่คิง ถนน : ลาปาง-งาว ตาบล/แขวง : นาแก อาเภอ/เขต : งาว

จังหวัด : ลาปาง รหัสไปรษณีย์ : 52110

วันเดอื นปีที่ให้ข้อมลู ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔

คาช้แี จง ขอความรว่ มมือผู้ดูแลเดก็ หรอื ผูป้ กครองใหค้ วามคดิ เห็นในการตอบข้อคาถามพฤติกรรมตา่ งๆตอ่ ไปนี้ในบุตร
หลานของท่าน ว่ามีการแสดงออกหรือไม่ ในความถี่อยา่ งไร

ความหมายการใชส้ ัญลักษณ์ แสดงพฤตกิ รรมนน้ั เป็นประจา (Always)
แสดงพฤตกิ รรมนั้นบ่อยๆ (Often)
A หมายถงึ แสดงพฤตกิ รรมนน้ั เป็นบางครง้ั (Sometime)
O หมายถงึ แสดงพฤตกิ รรมนนั้ น้อยมาก (Rair)
S หมายถงึ ไมแ่ สดงพฤติกรรมนนั้ เลย (None)
R หมายถงึ
N หมายถงึ

139

พฤติกรรม เสมอๆ บ่อยๆ เป็น นอ้ ย ไมม่ ี
บางครัง้ มาก
N
ดา้ นการได้ยนิ (Auditory System) AO S R
N
1. บุตรของทา่ นมคี วามลาบากในการเขา้ ใจความหมายเม่ือบุคคลอน่ื พดู ดว้ ยหรือไม่  

2. บุตรของท่านถูกรบกวนโดยเสยี งตา่ งหรอื อุปกรณง์ านบ้านตา่ งๆหรอื ไม่ เชน่ เคร่ืองดดู  

ฝนุ่ เครือ่ งเปา่ ผม หรอื เสยี งชักโครกของโถสว้ ม 
N
3. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมทไี่ มเ่ หมาะสมตอ่ เสยี งดังหรอื ไม่ เชน่ การว่ิงหนี  

การรอ้ งไห้ หรอื ยกมือปิดหู 

4. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมการไม่ได้ยนิ ต่อเสยี งเรยี ก  

5. บตุ รของท่านแสดงพฤติกรรมหนั เหความสนใจงา่ ยต่อเสยี งซึง่ ปกตจิ ากบุคคลอ่นื จะไมถ่ ูก  

รบกวน 

6. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมตกใจกลวั ตอ่ เสยี งซง่ึ เด็กคนอนื่ ๆในวัยเดยี วกันจะไมร่ สู้ กึ  

กลวั หรือตกใจ

7. บตุ รของทา่ นแสดงพฤติกรรรมตอบสนองต่อเสียงดังๆ คอ่ นขา้ งน้อย 

8. บุตรของทา่ นมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพดู งา่ ยๆ หรอื คาส่งั งา่ ยๆ 

9. บุตรของทา่ นหันเหความสนใจงา่ ยต่อเสียงทีไ่ มน่ า่ ใส่ใจเลย เช่น เสยี งตัดหญา้ ข้างนอก 

เสยี งคนคุยกันหลงั ห้อง เสียง Air condition เสยี งตเู้ ยน็ เสียงหลอดไฟนีออน เสยี งขยุม้

กระดาษ ฯลฯ

10. บตุ รของท่านดูเหมอื นมพี ฤติกรรม ท่ไี วต่อเสยี งมากเกินไป 

ดา้ นการรับรส/กลิน่ (Gustatory/Olfactory System) AO S R

1. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการสารอก อาเจยี น หรือบน่ คล่นื ไส้ เมอื่ ได้กลน่ิ ต่างๆ เชน่

กลนิ่ สบู่ กลนิ่ นา้ หอม หรือ กลิ่นนา้ ยาทาความสะอาด

2. บตุ รของท่านบ่นเก่ียวกบั รสอาหารว่าจดื เกนิ ไป หรอื ปฏเิ สธไมย่ อมรบั ประทานอาหาร

รสจดื ๆ

3. บุตรของทา่ นชอบรบั ประทานอาหารรสเคม็ จัด

4. บุตรของท่านชอบชิมวัตถุที่ไม่ใชอ่ าหาร เชน่ กาว หรอื สี

5. บุตรของท่านจะสารอกเมอื่ ไดร้ บั ประทานอาหารทไี่ มช่ อบ เชน่ ผัดผกั คะนา้ ต้มมะระ

ดา้ นการรบั รูเ้ อน็ ขอ้ ตอ่ และกลา้ มเนื้อ (Proprioceptive System) AO S R

1. บุตรของท่านมกี ารจับวตั ถุแนน่ มากซงึ่ ทาให้ยากตอ่ การใชง้ านวัตถนุ น้ั

2. บุตรของทา่ นมพี ฤตกิ รรมกัดฟันกรอดๆ

3. บตุ รของทา่ นแสดงหา/ชอบเล่นกจิ กรรม ท่ีตอ้ งมกี ารกระโดด การผลกั การดนั การดงึ

การลากถไู ถ การยกสงิ่ ของขน้ึ

4. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมไมค่ อ่ ยแนใ่ จวา่ จะยืดตัวหรอื ก้มตวั มากน้อยเทา่ ใด

ระหวา่ งการเคล่ือนไหว เชน่ การนง่ั ลง หรือการก้าวข้ามส่ิงกีดขวาง

5. บตุ รของท่านมีการจับวตั ถแุ บบหลวมๆ ซ่งึ ทาให้ยากลาบากในการใชว้ ตั ถุนั้น

6. บุตรของทา่ นมลี กั ษณะการใชแ้ รงค่อนข้างมากในการทางาน เช่น การเดนิ กระแทกเท้า

การปิดประตเู สียงดัง การกดแรงเกนิ ไป ในขณะใช้ดนิ สอหรือสเี ทียน

7. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกระโดดบ่อยคร้งั มาก

8. บุตรของทา่ นมีพฤติกรรมการเลน่ กับสัตว์เล้ียงไมเ่ หมาะสม เชน่ เล่นกับสตั วเ์ ลี้ยงโดยใช้

แรงมากเกินไป

9. บตุ รของทา่ นมคี วามยากลาบาก ในการจดั ตัวเองให้นง่ั บนเกา้ อี้

10. บุตรของทา่ นชอบซนหรือชอบผลกั เพือ่ น

11. บตุ รของท่านมลี ักษณะเหมอื นคนออ่ นแอ

12. บุตรของทา่ นชอบเคย้ี ว ของเล่น เส้ือผา้ วัตถอุ ่นื ทไ่ี มใ่ ช่ของกินได้

140 เสมอๆ บอ่ ยๆ เปน็ น้อย ไมม่ ี
บางครงั้ มาก
พฤติกรรม N
AO S R 
ดา้ นการสมั ผัส (Tactile System) 
1. บุตรของท่านถอยหนีตอ่ การถูกสัมผสั แบบแผว่ เบา  
2. บตุ รของท่านไมต่ ระหนกั ตอ่ การถกู สมั ผสั 
3. บุตรของท่านไมย่ อมใส่ หรอื ปฏเิ สธ ตอ่ การใสเ่ สอื้ ผา้ ใหมๆ่  N
4. บตุ รของท่านไม่ชอบการหวผี ม หรอื ถู/เช็ดตวั 
5. บุตรของท่านชอบสมั ผสั คนอื่นมากกวา่ การท่จี ะใหค้ นอน่ื สมั ผสั  
6. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมชอบมากๆ ต่อการสัมผสั พ้ืนผวิ ท่ีแตกตา่ งกัน  
7. บตุ รของทา่ นปฏเิ สธตอ่ การใสห่ มวก แวน่ ตา หรอื เครอื่ งประดบั อืน่ ๆ  
8. บตุ รของท่านราคาญต่อการตัดเลบ็  
9. บุตรของทา่ นดิ้นรนขัดขนื ต่อการอมุ้ /การกอด  
10. บุตรของท่านมแี นวโน้มชอบสมั ผสั /แตะวตั ถุสง่ิ ของตา่ งๆ เปน็ ประจา  
11. บตุ รของทา่ นหลกี เลีย่ งการเลน่ ตอ่ วตั ถุ/ส่งิ ของลกั ษณะเป็นก้อนกรวด หรอื ฝุ่นแปง้ 
12. บตุ รของทา่ นชอบสมั ผสั พ้ืนผิวของเสือ้ ผา้ ชนิดใดชนดิ หนง่ึ 
13. บุตรของท่านแสดงความไม่พอใจ ต่อการถูกสมั ผสั บริเวณใบหน้า 
14. บตุ รของทา่ นแสดงความไม่พอใจ ต่อการถกู ลา้ งหน้า 
15. บตุ รของท่านต่อตา้ น/ไมช่ อบการใสเ่ ส้อื แขนยาวหรอื กางเกงขายาว 
16. บตุ รของทา่ นไมช่ อบการรับประทานอาหารชนิดทีเ่ ปียกแฉะ 
17. บตุ รของทา่ นหลกี เล่ียงอาหารชนิดใดชนิดหนง่ึ อย่างชดั เจนสมา่ เสมอ 
18. บตุ รของท่านหลีกเล่ียงการเล่นแปง้ กาว ทราย ดินน้ามัน การระบายสี ดว้ ยมอื 
19. บตุ รของท่านแสดงความไมพ่ อใจตอ่ การถูกตัดผม AO S R
20. บตุ รของท่านแสดงความเจบ็ ปวดมากตอ่ การบาดเจบ็ เพียงเลก็ นอ้ ย 
21. บุตรของท่านมคี วามรูส้ กึ ทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สงู มาก(ไมค่ อ่ ยรสู้ กึ ตอ่ การเจบ็ ปวด)

ด้านการรกั ษาสมดุลของร่างกาย (Vestibular System) 
1. บตุ รของทา่ นหวาดกลัวมากตอ่ พฤติกรรมการเคลอ่ื นไหว เชน่ การขน้ึ -ลงบันใด การนั่ง 

ชิงชา้ มา้ กระดก สะพานลน่ื หรือ ของเล่นอน่ื ๆในสนามเดก็ เล่น 
2. บุตรของท่านไมช่ อบ/อึดอดั เมอ่ื ถกู จบั เคลื่อนไหวไปมา หรอื น่งั บนอุปกรณ์โยก/แกว่ง
3. บุตรของทา่ นมีการทรงตวั ได้เป็นอยา่ งดีเมอื่ อยบู่ นพน้ื ทไี่ มม่ ่นั คง 
4. บุตรของท่านหลกี เลี่ยงกจิ กรรมการทรงท่า เชน่ การเดินบนขอบถนน ขอบบอ่ หรอื 

พื้นทีไ่ ม่เคยชิน 
5. บตุ รของทา่ นชอบกจิ กรรมการเลน่ แบบหมุนๆ แบบเร็วๆ เชน่ ม้าหมนุ เปน็ วงกลม
6. บตุ รของท่านไมส่ ามารถร้ังตัวเองไว้เวลาจะหกล้ม
7. บตุ รของทา่ นไมร่ ้สู ึกเวียนศีรษะในกจิ กรรมการเลน่ ทีค่ นอนื่ ๆจะรู้สึกเวียนศีรษะ
8. บตุ รของท่านดูเหมอื นจะทาอะไรชา้ ไมเ่ ข้มแข็ง
9. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรม การหมุนตัวเองบ่อยครัง้ มากกว่าเด็กคนอ่ืน
10. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมการโยกตนเองเมอ่ื มภี าวะเครียด
11. บุตรของท่านชอบกิจกรรมหกคะเมน ตีลังกา การปีนปา่ ยทห่ี อ้ ยศีรษะลง
12. บุตรของทา่ นมคี วามกลัวตอ่ การแกว่ง การกระโดด คลา้ ยเดก็ เล็ก
13. บตุ รของท่านถ้าเปรยี บเทยี บกับเดก็ ในวยั เดียวกันแลว้ บุตรของทา่ นมีความยากลาบาก

ในการเล่นอุปกรณ์/ของเล่นสนามกลางแจง้ ในสนามเด็กเล่น เช่น ชงิ ช้า เก้าอหี้ มุน
14. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมกระวนกระวาย/หงดุ หงิด เมอ่ื มีการเปลยี่ นแปลงทา่ ของ

ศีรษะในท่าอน่ื ๆ เช่น การเอยี งศรี ษะไปด้านหลงั การกม้ ศีรษะลง

141

พฤตกิ รรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เป็น นอ้ ย ไมม่ ี
บางคร้งั มาก

การมองเห็น (Visual System) A O S RN

1. บุตรของท่านไมส่ ามารถแยกแยะตวั อักษรทใ่ี กล้เคียงกนั ได้ เชน่ ภ ถ หรือ + x เป็นตน้ 

2. บุตรของท่านถูกรบกวนด้วยแสง/มคี วามไวต่อแสง โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงแสงจา้ ๆ (แสดง 

พฤติกรรมโดยการกะพรบิ ตา หลบั ตา หร่ีตา หรือรอ้ งไห)้

3. เม่อื มองดรู ูปภาพ บุตรของท่านใหค้ วามสนใจในรายละเอียดมากกวา่ องค์รวมของภาพ 

4. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการมองตามกิจกรรมต่างๆ ในขณะทางาน 

5. บุตรของทา่ นมกี ารหนั เหความสนใจงา่ ยตอ่ สิง่ เรา้ ทางตาทีม่ ากระตนุ้ 

6. บตุ รของท่านมีความลาบากตอ่ การคน้ หาส่งิ ของ เม่ือสิ่งของนั้นปนอยู่กบั ส่ิงของอ่ืนๆ 

7. บตุ รของท่านมกี ารปดิ ตาขา้ งหนึง่ หรือเอยี งศีรษะไปดา้ นหลงั เม่ือจ้องมองส่ิงของ หรอื 

บคุ คลใดบคุ คลหนึ่ง

8. บุตรของท่านมีความลาบาก/อดึ อดั เม่อื อยูใ่ นส่ิงแวดล้อมท่มี สี งิ่ เรา้ ทางสายตาทไ่ี ม่ 

คุน้ เคย เช่น ในห้องทสี่ วา่ งจา้ หรอื หอ้ งทม่ี ึด สลัว

9. บตุ รของทา่ นมีความยากลาบากในการควบคุมการเคลอ่ื นไหวของตาเมอ่ื มองตามวตั ถุ 

ที่เคลอื่ นไหวได้

10. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการแยกแยะหรอื จับคู่ ส/ี รปู ทรง/ขนาด ของวตั ถุ 

*** ถา้ บตุ รของทา่ นมีอายุ ๖ ขวบ หรือ มากกว่า ๖ ขวบ***

กรณุ าตอบคาภาม ๓ ข้อ ต่อไปนี้

๑๑. บตุ รของท่านเขียนตัวหนังสอื กลบั หรอื อ่านคากลับบ่อยๆ หลังจากอยู่ ป.๑ แล้ว

๑๒. บตุ รของทา่ นมกั หาตาแหน่งท่ตี นกาลัง อา่ น/ลอกขอ้ ความ/หาจดุ ที่กาลงั แก้โจทย์

ปัญหา/หาจุดที่กาลังเขียน ไมเ่ จอ

๑๓. ในโรงเรียนบตุ รของท่านมคี วามยากลาบากในการปรบั สายตาจากกระดานมายัง

กระดาษท่เี ขยี น เมอ่ื ให้ลอกคาต่างๆ บนกระดาน

142

แบบประเมินประสิทธภิ าพการทาหนา้ ทข่ี องสมองในการบรู ณาการความรู้สกึ

พฤตกิ รรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ
พบ (poor integration) ไมพ่ บ (good integration)
Hyperactive
Distractivity 
Tactile Defensiveness
Gravitational Insecurity 
Visual Defensiveness
Auditory 
Defensiveness






*ใชแ้ บบประเมินพฤติกรรมการประมวลความรู้สึก*

การประเมนิ การใชส้ ตปิ ัญญา ความคดิ ความเข้าใจ

1. ระดบั ความรสู้ กึ ตัว □: ปกติ  ผิดปกติ

2. การรบั รวู้ ัน เวลา สถานท่ี และบคุ คล .................................................-................................................................

.......................................................................................................................................................................................

3. การจดจา....................จดจาในส่ิงทค่ี ุ้นเคย.............................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรือสมาธิ □ มี .........นาที  ไมม่ ี

5. ความจา □ มี  ไม่มี

6. การเรียงลาดบั □ มี  ไมม่ ี

7. การจัดหมวดหมู่ □ มี  ไม่มี

8. ความคิดรวบยอด □ มี  ไมม่ ี

สรปุ ขอ้ มลู ความสามารถพ้นื ฐานของผู้เรียน จุดด้อย
จดุ เดน่
๑. ความตึงตัวของกลา้ มเน้ือส่วนสะโพก แขน และ
๑. มผี ้ดู แู ลตลอดเวลา ขาผิดปกติ
๒. ได้รับบรกิ ารทางการแพทย์สม่าเสมอ
๒. มีขอ้ จากัดในด้านทักษะการช่วยเหลอื ตนเองใน
ชีวติ ประจาวัน

๓. มีความยากลาบากในการเคลือ่ นท่หี รือ
เคลื่อนย้ายตนเองไปยังสถานทต่ี ่างๆ

143

แบบแจกแจงปญั หาและการต้งั เป้าประสงค์

 สรปุ ปัญหาของนกั เรียน
๑. ความตึงตวั ของกลา้ มเน้ือสว่ นสะโพก แขน และขาผดิ ปกติ
๒. มขี ้อจากดั ในดา้ นทักษะการช่วยเหลือ ตนเองในชีวิตประจาวนั
๓. มีความยากลาบากในการเคล่อื นทีห่ รือเคล่ือนยา้ ยตนเองไปยังสถานท่ีตา่ งๆ

 เป้าประสงค์
๑. ได้รับการฟืน้ ฟูสมรรถภาพด้านการเคล่ือนไหว ได้แก่ การทางานของแขน และมือ (Hand function) เชน่
การเพ่ิมกาลังของกลา้ มเนื้อ (Strength) การเพิม่ ชว่ งการเคล่อื นไหว (Rang Of Motion: ROM) การฝกึ การ
หยบิ จับลกั ษณะต่างๆ (Prehension) เปน็ ต้น
๒. ทกั ษะการทากิจวตั รประจาวัน (Activity of daily living: ADL) เชน่ การรบั ประทานอาหาร
(Eating/Feeding), การถอด-ใส่เส้ือผ้า (Dressing), การใช้รถเขน็ (Transition) เป็นตน้
๓. ได้รบั คาแนะนาการปรับสิ่งแวดล้อม และหรอื การดดั แปลง และปรบั สภาพบ้าน (home and Environment
modification) เป็นต้น โดยอาศัยเทคนิค วิธกี าร และกิจกรรมต่างๆที่เกย่ี วข้องทางกจิ กรรมบาบัดมาเป็นส่ือ
การรักษา เพื่อให้เด็กช่วยเหลอื ตนเองได้อย่างเตม็ ศกั ยภาพของตนเองมากทสี่ ุด และพง่ึ พาผอู้ ื่นน้อยทส่ี ดุ

(ลงช่อื )
(นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจม่ )
นกั กิจกรรมบาบดั
วันท่ี ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔

14

แบบสรุปการรับบรกิ ารกจิ กรร

ชื่อ-สกุล เด็กหญิงวรีวรรณ กสกิ รรุง เรอื ง ปรับบาน อ.งาว
วนั เดือนป ท่ีประเมนิ กอนการรับบรกิ ารกจิ กรรมบาํ บัด ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔

สรุปปญหาของนกั เรียน ผลการประเมนิ กอน เปาปร
การรบั บรกิ าร

Limit ROM of LE นกั เรยี นไมสามารถเหยยี ดเขา ใหสดุ นกั เรียนสามา

ชวงการเคลอ่ื นไหวได ใหส ดุ ชวงการเ

Poor hand prehention นักเรียนไมส ามารถใชม ือหยิบจบั นักเรียนสามา

สิ่งของได วตั ถุขนาดใหญ

การชวยเหลอื

สรุปผลการใหบ ริการกจิ กรรมบําบัด

๑. เปาประสงคทัง้ หมด ๒ ขอ

๒. ผลการพฒั นา บรรลุเปา ประสงค ๒ ขอ ไมบ รรลุเปาประสงค -

ขอเสนอแนะในปต อ ไป ควรไดร ับการกระตุนพฒั นาการอยางตอ เนื่อง ในทุกทัก

44

รมบาํ บดั ปก ารศกึ ษา ๒๕๖๔

วันเดอื นป ท่ปี ระเมินหลังการรับบริการกิจกรรมบําบัด ๘ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมนิ หลัง ผลการพฒั นาตามเปา ประสงค

ระสงค การรบั บรกิ าร บรรล/ุ ผาน ไมบรรลุ/ไม

ผาน

ารถเหยียดเขา นักเรยี นสามารถเหยียดเขา ให

เคลอ่ื นไหวได สุดชวงการเคลอ่ื นไหวได √

ารถใชมอื หยบิ นักเรียนสามารถใชมือหยบิ √
ญไ ด โดยไดรบั วัตถขุ นาดใหญไ ด โดยไดร บั
อ การชวยเหลอื

ขอ
กษะ

(ลงชอื่ )
( นางสาวปุณยนชุ คําจติ แจม )
ครกู จิ กรรมบาํ บดั

145

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั

ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

วันท่รี ับการประเมนิ ๒๑ มิถุนายน ๒๕๖๔
ผูป้ ระเมนิ นางภคพร ธจิ นั ทร์

๑. ข้อมลู ท่วั ไป

ชื่อ เดก็ หญิงวรวี รรณ กสกิ รร่งุ เรอื ง ชอ่ื เล่น น้องวกิ กี้ เพศ  ชาย  หญงิ

วัน เดอื น ปีเกิด ๑๕ ธนั วาคม ๒๕๕๖ อายุ ๗ ปี ๕ เดอื น โรคประจาตัว ใ

การวินจิ ฉัยทางการแพทย์ Cerebral Palsy

อาการสาคญั (Chief complaint) กล้ามเน้ือแขนขาอ่อนแรงท้งั สองขา้ ง

ขอ้ ควรระวงั ...........................................................................................................................................

หอ้ งเรียน อาเภองาว ๑ ครปู ระจาชน้ั นางภคพร ธจิ นั ทร์

๒. การสงั เกตเบ้อื งตน้ ปกติ ผิดปกติ การสงั เกต ปกติ ผิดปกติ
 ๙. เทา้ ปุก 
การสังเกต   ๑๐. เท้าแบน
๑. ลักษณะสีผิว   ๑๑. แผลกดทับ 
๒. หลงั โก่ง   ๑๒. การหายใจ 
๓. หลงั คด ๑๓. การพูด 
๔. หลังแอ่น  ๑๔. การมองเห็น
๕. เข่าชดิ ๑๕. การเคี้ยว 
๖. เขา่ โกง่ ๑๖. การกลืน 
๗. ระดบั ขอ้ สะโพก 
๘. ความยาวขา ๒ ข้าง 

เพิ่มเติม
ไมม่ ีอาการปวด
.........................................................................
.........................................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครัง้ ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

146

๓. พฒั นาการตามวยั ทาไม่ได้ ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้
๖. น่งั ทรงตวั
ความสามารถ ทาได้  ๗. ลุกข้นึ ยืน 
๑. ชันคอ  ๘. ยนื ทรงตัว 
๒. พลิกคว่าพลกิ หงาย  ๙. เดิน 
๓. คืบ  ๑๐. พดู 
๔. คลาน  
๕. ลุกข้นึ นัง่

เพิ่มเติม………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

๔. การประเมนิ ทางกายภาพบาบดั

มาตรฐานที่ ๑ การเพม่ิ หรอื คงสภาพองศาการเคล่อื นไหวของข้อต่อ

ตวั บง่ ชี้ สภาพท่พี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๑.๑ เพิ่มหรอื คง ๑. ยกแขนข้นึ ได้  เต็มช่วงการเคล่ือนไหว
สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
เคลอ่ื นไหวของ
ร่างกายส่วนบน   จากดั การเคล่อื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................
................................................

๒. เหยียดแขนออกไป  เต็มช่วงการเคลือ่ นไหว
ด้านหลังได้
 ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้  เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
 ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากดั การเคลอื่ นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๔. หุบแขนเขา้ ได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว
 ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

  จากัดการเคล่อื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครัง้ ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

147

ตัวบง่ ช้ี สภาพทพ่ี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๕. งอขอ้ ศอกเข้าได้  เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
 จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

๖. เหยยี ดข้อศอกออกได้  เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้  เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๘. กระดกข้อมือขนึ้ ได้  เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๙. กามือได้  เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมือได้  เต็มช่วงการเคลอื่ นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑.๒ เพม่ิ หรอื คง ๑. งอข้อสะโพกเข้าได้  เต็มช่วงการเคลือ่ นไหว

สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว
เคลื่อนไหวของ
ร่างกายส่วนล่าง   จากัดการเคล่ือนไหว
เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

148

ตัวบ่งชี้ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต
๒. เหยยี ดขอ้ สะโพก
กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ  เต็มชว่ งการเคล่ือนไหว
ออกได้
๓. กางขอ้ สะโพกออกได้  ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

๔. หบุ ขอ้ สะโพกเขา้ ได้   จากดั การเคลอ่ื นไหว

๕. งอเข่าเข้าได้ เพมิ่ เตมิ .................................

๖. เหยียดเข่าออกได้ ................................................

๗. กระดกข้อเท้าลงได้  เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

๘. กระดกข้อเทา้ ขึน้ ได้  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากัดการเคลอื่ นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไม่เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

  จากัดการเคล่ือนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากัดการเคลอื่ นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

149

ตัวบง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต
๙. หมุนขอ้ เท้าได้
 เต็มชว่ งการเคลอื่ นไหว
๑๐. งอนิว้ เทา้ ได้
 ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว

 ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

มาตรฐานท่ี ๒ การปรบั สมดุลความตงึ ตัวของกล้ามเนื้อ

ตัวบ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต

๒.๑ ปรบั สมดลุ ๑. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดบั ๑

ความตึงตวั ตึงตัวกล้ามเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ของกลา้ มเน้ือ ยกแขนขึน้ ได้
รา่ งกายส่วนบน   ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................

๒. ปรบั สมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
เหยยี ดแขนออกไป
ดา้ นหลังได้   ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

๓. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตึงตัวกลา้ มเน้ือ  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
กางแขนออกได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรบั สมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
หุบแขนเข้าได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครั้งท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

150

ตัวบ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต

๕. ปรับสมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
งอข้อศอกเข้าได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
เหยยี ดข้อศอกออกได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กระดกข้อมือลงได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กระดกข้อมือข้ึนได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๙. ปรบั สมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตวั กล้ามเน้ือ  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
กามือได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๐. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
แบมือมือได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๒.๒ ปรบั สมดุล ๑. ปรบั สมดุลความตงึ ตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ความตึงตวั กล้ามเนอ้ื งอสะโพก  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
ของกลา้ มเนื้อ เขา้ ได้
ร่างกายสว่ นล่าง   ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้งั ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

151

ตัวบ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ปรับสมดุลความตงึ ตัว  ระดบั ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนือ้ เหยยี ด  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
สะโพกออกได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๓. ปรับสมดุลความตงึ ตวั  ระดับ ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนอ้ื กางสะโพก  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
ออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดุลความตึงตัว  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กล้ามเนอ้ื หุบสะโพก  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
เข้าได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๕. ปรบั สมดุลความตึงตวั  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กล้ามเนื้องอเข่าเข้าได้  ระดับ ๑+  ระดับ ๒

  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๖. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กล้ามเน้อื เหยยี ดเข่า  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
ออกได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรับสมดลุ ความตึงตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนอ้ื กระดก  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
ขอ้ เท้าลงได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดลุ ความตึงตวั  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อกระดก  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ขอ้ เท้าขนึ้ ได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้งั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

152

หมายเหตุ
๐ หมายถึง ความตึงตัวของกล้ามเน้อื ไม่มีการเพ่มิ ข้ึน
๑ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกลา้ มเนอ้ื สงู ขึ้นเล็กนอ้ ย (เฉพาะช่วงการเคลอื่ นไหวแรกหรอื สดุ ทา้ ย)
๑+ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกลา้ มเน้อื สูงขนึ้ เล็กนอ้ ย
(ช่วงการเคลอ่ื นไหวแรกและยังมีอย่แู ตไ่ มถ่ งึ คร่ึงของช่วงการเคล่อื นไหว)
๒ หมายถึง ความตึงตวั ของกล้ามเนอ้ื เพม่ิ ตลอดช่วงการเคลอื่ นไหว แต่สามารถเคล่อื นได้จนสดุ ช่วง
๓ หมายถึง ความตงึ ตัวของกลา้ มเนอ้ื มากข้ึนและทาการเคล่ือนไหวได้ยากแต่ยังสามารถเคล่ือนไดจ้ นสุด
๔ หมายถึง แข็งเกร็งในท่างอหรือเหยยี ด

มาตรฐานท่ี ๓ การจัดท่าใหเ้ หมาะสมและการควบคุมการเคลอ่ื นไหวในขณะทากจิ กรรม

ตัวบ่งช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๓.๑ จดั ทา่ ให้ ๑. จดั ท่านอนหงาย  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
เหมาะสม ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มีผู้ช่วยเหลือเลก็ นอ้ ย
 มผี ู้ช่วยเหลือปานกลาง
  มีผชู้ ว่ ยเหลือมาก

เพิ่มเตมิ ..อยู่ในท่านอนหงาย........

.......................................................

๒. จัดทา่ นอนคว่า  ทาได้ด้วยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลือเลก็ น้อย

  มผี ูช้ ว่ ยเหลือปานกลาง

 มผี ้ชู ่วยเหลือมาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๓. จดั ทา่ นอนตะแคง  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มีผู้ช่วยเหลือเล็กนอ้ ย

  มีผชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

 มีผชู้ ่วยเหลอื มาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๔. จัดทา่ น่ังขาเปน็ วง  ทาไดด้ ้วยตนเอง
ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผู้ช่วยเหลือเลก็ น้อย

  มีผู้ชว่ ยเหลือปานกลาง

 มผี ชู้ ว่ ยเหลอื มาก

เพิม่ เตมิ .........................................

.......................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครัง้ ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

153

ตัวบ่งช้ี สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๓.๒ ควบคุมการ ๕. จัดท่าน่ังขัดสมาธิ  ทาได้ดว้ ยตนเอง
เคลือ่ นไหว
ในขณะ ได้อยา่ งเหมาะสม  มผี ้ชู ว่ ยเหลือเลก็ นอ้ ย
ทากิจกรรม
  มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง

 มผี ชู้ ่วยเหลือมาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๖. จัดท่าน่งั เก้าอี้  ทาไดด้ ้วยตนเอง

ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มผี ูช้ ่วยเหลือเลก็ นอ้ ย

  มผี ูช้ ว่ ยเหลือปานกลาง

 มผี ู้ชว่ ยเหลือมาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๗. จดั ทา่ ยืนเขา่  ทาไดด้ ้วยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กน้อย

  มีผู้ช่วยเหลอื ปานกลาง
 มผี ู้ชว่ ยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๘. จดั ทา่ ยืนไดเ้ หมาะสม  ทาได้ดว้ ยตนเอง

 มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กน้อย

  มผี ชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง
 มีผู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๙. จัดท่าเดินไดเ้ หมาะสม  ทาไดด้ ้วยตนเอง

 มผี ชู้ ว่ ยเหลอื เล็กน้อย

  มผี ชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

 มีผู้ช่วยเหลือมาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๑. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนหงายได้  Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครัง้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

154

ตัวบ่งช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ควบคมุ การเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนควา่ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขนึ้ นง่ั จาก  Fair  Good
ทา่ นอนหงายได้
  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนั่งบนพ้ืนได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๕. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะน่ังเก้าอีไ้ ด้  Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๖. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคืบได้  Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคลานได้  Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ควบคมุ การเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะยนื เขา่ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

155

ตัวบง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๙. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขนึ้ ยนื ได้  Fair  Good

  Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๑๐. ควบคมุ การ  Loss  Poor

เคลอื่ นไหว  Fair  Good
ขณะยืนได้
  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๑. ควบคุมการ  Loss  Poor

เคลือ่ นไหว  Fair  Good
ขณะเดินได้
  Normal

เพม่ิ เตมิ ..................................

.................................................

หมายเหตุ หมายถึง ไมสามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวไดเลย
Loss หมายถงึ ควบคมุ การเคล่ือนไหวไดเพียงบางส่วน
Poor หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวไดดีพอควร
Fair หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวได้ใกล้เคยี งกับปกติ
Good หมายถงึ สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวได้ปกติ
Normal

มาตรฐานที่ ๔ การเพม่ิ ความสามารถการทรงท่าในการทากิจกรรม

ตวั บ่งชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๔.๑ ควบคุมการ ๑. น่งั ทรงทา่ ได้มั่นคง  Zero  Poor
ทรงทา่ ทาง  Fair  Good
ของรา่ งกาย
ขณะอยู่นง่ิ   Normal

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

๒. ต้ังคลานไดม้ น่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้ังที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

156

ตัวบ่งชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๓. ยืนเขา่ ได้มน่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ยนื ทรงทา่ ไดม้ น่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๕. เดินทรงท่าไดม้ ่นั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๔.๒ ควบคุมการ ๑. น่ังทรงทา่ ขณะ  Zero  Poor

ทรงท่าทาง ทากิจกรรมได้มัน่ คง  Fair  Good

ของร่างกาย   Normal

ขณะเคลื่อนไหว เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๒. ต้ังคลานขณะ  Zero  Poor
ทากิจกรรมได้มั่นคง
 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ยนื เข่าขณะ  Zero  Poor
ทากิจกรรมได้ม่ันคง
 Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ยนื ทรงท่าขณะ  Zero  Poor
ทากจิ กรรมได้มัน่ คง
 Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

157

ตวั บ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต
๕. เดินทรงทา่ ขณะ
 Zero  Poor
ทากจิ กรรมได้มนั่ คง
 Fair  Good

  Normal

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ
Zero หมายถึง ไมส่ ามารถทรงตัวไดเ้ อง ตอ้ งอาศัยการช่วยเหลอื ท้ังหมด
Poor หมายถึง สามารถทรงตวั ได้โดยอาศัยการพยุง
Fair หมายถงึ สามารถทรงตัวไดโ้ ดยไมอ่ าศัยการพยุง แต่ไม่สามารถทรงตัวไดเ้ มอ่ื ถกู รบกวน
และไมส่ ามารถถา่ ยน้าหนกั ได้
Good หมายถงึ สามารถทรงตัวไดด้ โี ดยมตี ้องอาศยั การพยงุ และสามารถรกั ษาสมดลุ ได้ดพี อควร
เม่ือมกี ารถา่ ยนา้ หนัก
Normal หมายถึง สามารถทรงตัวไดด้ แี ละมัน่ คงโดยไม่ตอ้ งอาศยั การพยงุ และสามารถรักษาสมดลุ ได้ดี
เม่อื มกี ารถา่ ยนา้ หนัก

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

158

๕. สรปุ ขอ้ มลู ความสามารถพ้นื ฐานของผูเ้ รยี น

จดุ เดน่ จดุ ด้อย
ไมส่ ามารถเพิ่มองศาการเคลื่อนไหวของข้อต่อได้
เต็มช่วงการเคลื่อนไหว
ไมส่ ามารถปรบั สมดุลความตึงตวั ของกล้ามเนื้อได้
ไมส่ ามารถควบคุมการเคลื่อนไหวได้
ไมส่ ามารถทรงท่าในการทากิจกรรมได้

๖. การสรุปปญั หาและแนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบัด

ปญั หา แนวทางการพัฒนาทางกายภาพบาบดั

Muscle weakness and spastic both ๑. การออกกาลังด้วยผู้ช่วยเหลอื เพื่อขยับขอ้ ต่อ

UEs and LEs. ไม่ใหแ้ ข็งเกร็ง

๒. การปรับนอนศรีษะสูง และขยับแขนยกขึ้น

เหนือศรีษะพร้อมกันทั้งสองข้าง เพ่ือเพ่ิมการ

ขยายตัวของทรวงอก

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ลงช่ือ................................................ผูป้ ระเมิน
(นางภคพร ธจิ นั ทร์)
ตาแหนง่ ครูผู้ช่วย

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้ังท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

15

แบบสรปุ การใหบ้ ริการกายภาพบาบด

ช่อื -สกลุ เดก็ หญิงวรวี รรณ กสิกรรงุ่ เรอื ง ห้องเรยี น โครงการปรับบ้านเปน็ หอ้ งเรียน
วันเดอื นปี ทแ่ี รกรบั บรกิ ารกายภาพบาบัด ๑ ธนั วาคม ๒๕๖๔
วนั เดอื นปี ทห่ี ลงั รับบริการกายภาพบาบดั ๑๕ มีนาคม ๒๕๖๕
ประเภทความพิการ บกพร่องทางร่างกายและการเคลือนไหว

สรุปปญั หาของนักเรยี น ผลการประเมนิ ก่อน เปา้
การรับบรกิ าร
๑. ออกกาลงั กลา้
กล้ามเนอ้ื อ่อนแรงแขนขาทั้ง กล้ามเน้อื แขนขาฝอ่ ลบี การจดั กลา้ มเนือ้ ฝอ่ ลบี

สองข้าง ทา่ นอนไมเ่ หมาะสม ๒. ปอ้ งกันการย

สว่ นของรา่ งกาย

สรุปผลการใหบ้ รกิ ารกายภาพบาบัด
๑. ปญั หาทัง้ หมด.......๑..........ข้อ
๒. ผลการพัฒนา

บรรลุเป้าประสงค์.....-......ข้อ
ไมบ่ รรลุเปา้ ประสงค.์ .....๑......ข้อ
ข้อเสนอแนะในคร้ังต่อไป

การบริหารกลา้ มเน้ือทุกส่วนของร่างกายอย่างสมา่ เสมอ ทุกวนั วันละ ๒ ครั้ง

ลดการผดิ รูปของขอ้ ตอ่

59

บดั ภาคเรียนที่ ๒ ปกี ารศึกษา ๒๕๖๔

นเปลยี นพอ่ แมเ่ ป็นครู วนั เดือนปี เกดิ ๑๕ ธันวาคม พ.ศ.๒๕๕๖ อายุ ๘ ปี ๓ เดอื น

าหมาย ผลการประเมนิ ผลการพฒั นาตามเปา้ หมาย
ามเนื้อปอ้ งกัน หลงั การรบั บรกิ าร บรรลุ/ผา่ น ไมบ่ รรลุ/ไมผ่ า่ น

ยึดตึดของข้อตอ่ ทกุ ไมม่ กี ารยดึ ตึดของข้อตอ่ ทกุ √
ย สว่ นของร่างกาย แตย่ ังคง
กลา้ มเน้ือยังฝอ่ ลบี มีการจัด
ทา่ ทางของขอ้ มอื ผิดทา่

ง และการยืดเหยยี ดกล้ามเน้ือข้อมอื ทัง้ สองข้าง รวมท้ังการจัดทา่ ทางของข้อมือทถี ูกต้อง

ลงชอื …………………………………………………………….
(นางภคพร ธจิ นั ทร์)
นกั กายภาพบ่าบดั

160
ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง

รายงานผลการประเมินพัฒนาการทางจติ วทิ ยา

ชอ่ื - สกลุ เด็กหญิงวรีวรรณ กสกิ รร่งุ เรอื ง
วันเดอื นปีเกดิ ๑๕ ธนั วาคม ๒๕๕๖
อายุจริง ๗ ปี ๖ เดือน
ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางรา่ งกายฯ
วันทที่ าการประเมิน ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔
แบบทดสอบที่ใช้ แบบทดสอบพฒั นาการ Denver II ฉบับภาษาไทย
ผูส้ ่งตรวจ ครผู ้สู อน
เหตุสง่ ตรวจ ตอ้ งการทราบพัฒนาการ เพอื่ วางแผนการดูแลและปรบั การเรยี นการสอนใหเ้ หมาะสม

ลักษณะทว่ั ไปและพฤตกิ รรมขณะทดสอบ
เพศหญงิ รูปร่างใหญ่ ผวิ สองสี มีความบกพรอ่ งทางร่างกายหรอื สขุ ภาพ

ผลการประเมิน
จากการประเมินพัฒนาการ พบว่า นักเรียนมีพัฒนาการด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง

ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กและการปรับตวั ด้านภาษา และดา้ นกล้ามเนือ้ มดั ใหญล่ า่ ช้า โดยมรี ายละเอยี ด ดังน้ี
ทักษะด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๔ เดือน คือ นักเรียนสามารถ

มองมอื ตวั เอง ยมิ้ ทกั ยม้ิ ตอบได้
ทกั ษะดา้ นกล้ามเน้ือมดั เล็กและการปรบั ตัว ประเมนิ ได้เทียบเทา่ กับอายุ ๕ เดือน คอื นกั เรยี นสามารถ

มองตามได้ ไมส่ ามารถหยบิ จับสงิ่ ของและควา้ ของใกล้ตัวได้
ทักษะด้านภาษา ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๗ เดือน คือ นักเรียนสามารถตอบสนองต่อเสียง

คนรอบข้าง ทาเสยี งพยางค์เดยี ว และหันตามเสียงเรยี กได้
ทักษะด้านกล้ามเน้ือมัดใหญ่ ไม่สามารถเทียบอายุพัฒนาการได้ เน่ืองจากนักเรียนมีข้อจากัดด้าน

รา่ งกายและการเคลือ่ นไหว

แนวทางแก้ไข/ข้อเสนอแนะ
นักเรียนควรได้รับการกระตุ้นและพัฒนาการใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่และกล้ามเนื้อมัดเล็ก การหยิบจับ

ส่ิงของ การแสดงความตอ้ งการของตวั เอง และฝกึ ทากายภาพบาบดั อย่างต่อเน่อื ง

ลงช่ือ.............................................
(นางสาวศศิกมล กา๋ หลา้ )
ผ้ปู ระเมนิ

หมายเหตุ ผลการประเมินฉบบั น้ีใช้ประกอบการวางแผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบุคคล ไมใ่ ชใ่ บรับรองแพทย์ ในกรณี
เด็กทมี่ คี วามพิการหรือความบกพร่องใดใดทางการศกึ ษา

ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั หวดั ลำปาง
____________________________________________________________________________________________

สรปุ ผลการประเมินพัฒนาการทางจติ วิทยา

ช่อื - สกลุ เดก็ หญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง

อายุ ๘ ปี ๔ เดอื น

ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางร่างกายฯ

วันทท่ี ำการประเมิน ๑๙ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมนิ

นักเรียนมีพัฒนาการด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กและการปรับตัว

ด้านภาษา และด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ล่าช้า ควรได้รับการฝึกทำกิจวัตรประจำวันของตนเอง ฝึกด้านการใช้

ภาษา การสื่อสารความต้องการของตนเอง การตอบสนองต่อเสียงคนรอบข้าง ส่งเสริมการใช้กล้ามเนื้อมัดเลก็

และกลา้ มเนอ้ื มัดใหญ่ตามศักยภาพของนกั เรยี น และฝกึ ทำกายภาพบำบดั อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง

ลงชื่อ.............................................
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
ครผู ูช้ ่วย
จิตวทิ ยาคลินิก

161

 กอ่ นเรยี น  หลงั เรียน

แบบประเมนิ ทกั ษะความสามารถพน้ื ฐานกจิ กรรมเสรมิ วชิ าการ
กจิ กรรมเทคโนโลยสี ารสนเทศ และการสอ่ื สาร (ICT)

ช่อื เดก็ หญงิ วรวี รรณ นามสกลุ กสิกรรงุ่ เรอื ง ช่ือเล่น น้องวิกกี้
ห้องเรยี น อำเถองาว ๑
เพศ ชาย  หญงิ อายุ ๗ ปี ๕ เดือน
ผู้ประเมิน นางภคพร ธจิ นั ทร์ ตำแหน่ง ครผู ู้ชว่ ย
วนั ที่ประเมนิ ๓๐ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔

คำชแี้ จง ใหใ้ สเ่ ครอ่ื งหมาย √ ลงในช่องระดบั คะแนนท่ีตรงกับความสามารถของผเู้ รียน ตามรายการประเมนิ

ด้านลา่ ง ใหต้ รงกบั ความจรงิ มากทส่ี ุด

เกณฑ์การประเมนิ ๑ หมายถึง ทำได้โดยผู้อนื่ พาทำ

๒ หมายถึง ทำได้โดยมีการช่วยเหลอื จากผอู้ น่ื

๓ หมายถงึ ทำได้โดยมีการช่วยเหลอื จากผอู้ ื่นบ้างเล็กน้อย

๔ หมายถงึ ทำได้ดว้ ยตนเอง

๕ หมายถงึ ทำไดด้ ว้ ยตนเองและเป็นแบบอยา่ งใหผ้ ู้อน่ื ได้

ขอ้ รายการ ระดบั ความสามารถ หมายเหตุ
๑ ๒๓๔๕

มาตรฐานท่ี ๑ รจู้ กั สว่ นประกอบและหนา้ ทข่ี องคอมพวิ เตอร์ รวมถงึ อนั ตรายจากอปุ กรณไ์ ฟฟา้

๑ รู้จกั สว่ นประกอบคอมพิวเตอร์ 

๒ รจู้ ักหน้าท่ีของคอมพิวเตอร์ 

๓ รจู้ กั การป้องกันอนั ตรายจากอุปกรณ์ไฟฟา้ 

มาตรฐานท่ี ๒ การใชง้ านคอมพวิ เตอร์ และโปรแกรมเบอ้ื งตน้

๑ รูว้ ธิ ี เปดิ – ปิด เครอ่ื งคอมพิวเตอร์ หรือแทบ็ เลต็ 

๒ สามารถใชเ้ มาสใ์ นการเลอื่ น และพิมพต์ วั อกั ษรบนคีย์บอร์ด 

อยา่ งอสิ ระได้

๓ สามารถทำกิจกรรมบนโปรแกรมหรือแอปพลิเคชัน่ ตามที่กำหนด 

162

ขอ้ รายการ ระดบั ความสามารถ หมายเหตุ
๑ ๒๓๔๕
๔ สามารถใชง้ านโปรแกรม Paint เบอื้ งต้นได้ 
๕ รู้จักการดแู ลรักษาอุปกรณ์คอมพวิ เตอร์
มาตรฐานที่ ๓ พ้ืนฐานการรเู้ ทา่ ทนั สอื่ และขา่ วสาร 
๑ สามารถสืบคน้ ข้อมลู ในอินเทอรเ์ น็ต ดว้ ยแอปพลิเคช่นั ต่างๆได้
๒ รู้กฎหมายและสทิ ธิตา่ ง ๆ ทางคอมพวิ เตอร์เบื้องต้นได้ 


ลงชอ่ื ................................................ผู้ประเมิน
(นางภคพร ธจิ นั ทร์)
ตำแหนง่ ครผู ู้ชว่ ย

163

แบบประเมนิ กจิ กรรมศลิ ปะบำบดั

ชื่อ – สกลุ นกั เรียน เด็กหญงิ วรีวรรณ กสกิ รร่งุ เรอื ง

วนั ทป่ี ระเมนิ ๓๐ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๗ ปี ๕ เดือน

ลกั ษณะความความพิการ กล้ามเน้อื แขนขาอ่อนแรงทั้งสองข้าง นง่ั ยืน และเดนิ ไม่ได้

กิจกรรม เนอื้ หา พัฒนาการทคี่ าดหวงั ระดบั
ความสามารถ
การปน้ั เพม่ิ สรา้ งการประสาน ๑. รู้จักดนิ นำ้ มนั ดนิ เหนยี ว และแป้งโดว์ ได้ ไม่ได้
พิมพภ์ าพ
สัมพนั ธ์ระหว่าง ๒. ใช้มอื ดึง ดนิ นำ้ มนั ดนิ เหนียว 
ประสาทตากับ และแป้งโดว์ 
กล้ามเนือ้ นวิ้ มือ
๓. ใชม้ อื ทบุ ดินนำ้ มนั ดินเหนียว 

และแป้งโดว์ 

๔. ใชม้ อื นวด ดนิ น้ำมัน ดนิ เหนียว 

และแป้งโดว์ 

๕. ปั้นอิสระได้ 

เพิม่ ส่งเสรมิ ๑. ป้นั รปู ทรงวงกลม 

จนิ ตนาการดา้ นรปู ทรง ๒. ปั้นรูปทรงสเ่ี หลีย่ ม

๓. ปนั้ รูปสามเหลีย่ ม

๔. ปัน้ รปู ทรงเสน้ ตรง

๕. ปัน้ รูปทรงกระบอก

๖. ปนั้ รูปทรงหวั ใจ

๗. นำรูปทรงท่ปี ัน้ มาประกอบเป็นรูปรา่ ง
จติ นาการ

๘. สามารถเลา่ เร่อื งผลงานปั้นของตนเองได้

เพิม่ สร้างจินตนาการ ๑. พิมพ์ภาพด้วยส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย
และความคิด นิว้ มอื

สร้างสรรคใ์ ห้สมวัย ๒. พิมพ์ภาพดว้ ยสว่ นตา่ ง ๆ ของร่างกาย

ฝามือ

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจำจังหวดั ลำปาง ปรบั ปรุงครัง้ ท่ี ๒ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

164

กจิ กรรม เนอื้ หา พฒั นาการทค่ี าดหวงั ระดบั
ความสามารถ
ประดษิ ฐ์ เพม่ิ การใช้จินตนาการ ๓. พมิ พ์ภาพด้วยส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ได้ ไมไ่ ด้
วาดภาพระบายสี ผ่านส่ิงของรอบ ๆ แขนและ ข้อศอก
ตวั เอง 
๑. พมิ พภ์ าพจากวัสดธุ รรมชาติต่าง ๆ เชน่
สำรวจความคิด พืช ผกั ผลไม้ 
สร้างสรรค์
๒. พมิ พภ์ าพจากวัสดเุ หลือใช้ต่าง ๆ เช่น 
เสริมสรา้ งสมาธสิ รา้ ง หลอด ฝาน้ำอัดลม ขวดน้ำ
ความม่นั ใจและ 
ภาคภูมใิ จในตวั เอง ๓. พมิ พ์ภาพดว้ ยการขยำกระดาษ
การขดู สี เช่น ให้เดก็ วางกระดาษ 
เพิม่ ทักษะการวาดรปู บนใบไม้หรือเหรียญ แล้วใช้สีขูดลอก 
และขดี เขยี น ลายออกมาเปน็ ภาพตามวสั ดุน้ัน 

๑. งานพบั กระดาษสอี ริ สะ 

๒. งานพับกระดาษสีรูปสัตว์ 

๓. งานพบั กระดาษสีรปู สัตว์ ผกั ผลไม้ 
ตามจินตนาการ 

นำวสั ดุเหลอื ใช้ เชน่ กล่องนม เศษ 
กระดาษ กระดาษห่อของขวัญ แกน 
กระดาษทชิ ชู่ ฯลฯ มาประดิษฐ์เป็น 
สง่ิ ตา่ ง ๆ ตามแบบอยา่ งหรือตาม 
จนิ ตนาการได้อยา่ งอสิ ระ
๑. เขยี นเสน้ ตรง

๒. เขียนเสน้ โค้ง

๓. วาดวงกลม วาดวงรี

๔. วาดสามเหลยี่ ม

๕. วาดส่เี หลี่ยม

เพิ่มพัฒนาดา้ น ๑. กิจกรรมการสรา้ งภาพ ๒ มติ ิ
สติปญั ญา อารมณ์ ๒. กิจกรรมการเล่นกับสีน้ำ
สมาธิ และความคิด ๓. การเป่าสี
สรา้ งสรรค์ ๔. การหยดสี

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี ๒ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

165

กจิ กรรม เนอื้ หา พัฒนาการทคี่ าดหวงั ระดบั
ความสามารถ
๕. การเทสี ได้ ไมไ่ ด้
๖. หรอื การกลิ้งสี




ลงชอ่ื ..................................................ผ้ปู ระเมิน
(นางภคพร ธจิ ันทร์)
ตำแหน่ง ครผู ชู้ ่วย

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจำจังหวัดลำปาง ปรบั ปรุงครง้ั ที่ ๒ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

16

ผลการวเิ ค

ชอ่ื – สกลุ นักเรยี น เด็กหญงิ วรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง อายุ ๗ ปี ๕
ลกั ษณะ กลา้ มเนอื้ แขนขาอ่อนเกร

ความสามารถในปจั จบุ นั และแผนการพฒั นา

การดำรงชวี ติ ประจำวนั กลมุ่ สาระการเรยี นรู้
และการจดั การตนเอง และความรู้พน้ื ฐาน

ความสามารถในปจั จบุ ัน ความสามารถในปจั จบุ นั

ให้ความร่วมมือในการดูแลสุขอนามัย การใช้ประสาทสัมผัสต่าง ๆ ในการ รู้จ

และการทำกิจวัตรประจำวนั รบั รู้เสยี ง

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา

รู้และเข้าใจการดูแลสุขอนามัยและ การใช้ประสาทสัมผัสต่าง ๆ ในการ รู้แ

กจิ วัตรประจำวนั พน้ื ฐาน รับรู้เสียง การแสดงพฤติกรรมของ ใน

บุคคล ส่ิงแวดล้อมตามธรรมชาติและ

ตอบสนองตอ่ สง่ิ เหล่าน้นั ได้

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจำจงั

66

คราะหผ์ ้เู รยี น

๕ เดือน ประเภทความพิการ บกพร่องทางร่างกายหรอื การเคลื่อนไหวหรือสขุ ภาพ
รง็ ทั้งสองขา้ ง เกรง็ ตลอดเวลา นัง่ ยืน และเดินไม่ได้

กลมุ่ สาระการเรยี นรทู้ างสงั คม การงานพน้ื ฐานอาชพี
และเปน็ พลเมอื งทเ่ี ขม้ แขง็
ความสามารถในปจั จบุ นั
ความสามารถในปจั จบุ นั
รจู้ ักเสอื้ ผ้าและเคร่อื งแต่งกายของ
จกั คนในครอบครวั ของตนเอง ตนเอง

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา

และเข้าใจบทบาทหน้าที่ของตนเอง ดูแลเสื้อผ้าและเครื่องแต่งกายของ
นการเป็นสมาชิกทดี่ ขี องครอบครัว ตนเองหรือสมาชิกในครอบครัวจนเป็น

สขุ นสิ ยั

งหวดั ลำปาง ปรบั ปรงุ ครั้งที่ ๔ วนั ที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

16

ความสามารถในปจั จบุ นั และแผนการพฒั นา (ตอ่ )

พฒั นาการดา้ นทกั ษะจำเปน็ กจิ กรรมวชิ าการ
เฉพาะความพิการ กิจกรรมบำบดั

ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั

กล้ามเน้ือแขนขาอ่อนแรง ไม่มีการติด ๑. มีผ้ดู แู ลตลอดเวลา กล

เกรง็ ของข้อต่อทกุ สว่ นของร่างกาย ๒ . ได้ รับ บ ริก ารท างก ารแ พ ท ย์ เกร
สมำ่ เสมอ

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา

บริหารกลา้ มเนื้อและข้อต่อเพื่อคง ก า ร ฟื้ น ฟู ส ม ร ถ ภ า พ ด้ า น ก า ร กา
สภาพ เคล่ือนไหว ทักษะการทำกิจวัตร ทั้ง
ประจำวัน การรับประทานอาหาร การ
ถอด-ใส่เสื้อผ้า รับคำแนะนำการปรับส่ิ
แวดล้อม และหรือการดัดแปลง และ
ปรับสภาพบา้ น

กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั

67

กิจกรรมวชิ าการ กจิ กรรมวชิ าการ
กายภาพบำบัด พฤตกิ รรมบำบัด

ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั

ล้ามเนอ้ื แขนขาอ่อนแรง ไม่มกี ารตดิ พั ฒ น า ก า ร ด้ า น สั ง ค ม แ ล ะ ก า ร
รง็ ของข้อต่อทกุ สว่ นของร่างกาย ช่วยเหลือตัวเอง ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก
และการปรับตัว ด้านภาษา และด้าน
กลา้ มเนื้อมัดใหญ่ล่าชา้

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา

ารออกกำลังบริหารกลา้ มเนื้อแขนขา ฝึกทำกิวัตรประจำวันของตนเอง ฝกึ

งสองข้าง ดา้ นการใช้ภาษาอย่างสม่ำเสมอเพอ่ื ให้

เขา้ ใจและสามารถสื่อสารความ

ต้องการของตนเองได้ โดยเน้นคำศัพท์

ทต่ี ้องใในชีวติ ประจำวัน และส่งเสริม

การใช้กล้ามเนื้อมดั เล็กและกลา้ มเนือ้

มัดใหญต่ ามศกั ยภาพของนักเรยี น

งหวดั ลำปาง ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี ๔ วันที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

ความสามารถในปจั จบุ นั และแผนการพฒั นา (ตอ่ ) 16

กจิ กรรมวชิ าการ กจิ กรรมวชิ า
ศลิ ปะบำบดั สขุ ศกึ ษาและพล

ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถใน

ไม่มี ไม่มี

แผนการพฒั นา แผนการพฒั

ผู้เรียนไม่สามารถพัฒ นาทักษะด้านศิลปะได้ ผู้เรียนไม่สามารถพัฒนาทักษ
เนื่องจากกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรงจึงไม่มีความ พละศึกษาได้ เนื่องจากกล้ามเ
จำเป็น ไม่มคี วามจำเป็น

ลงชอ่ื ....................................ผวู้ ิเคราะห์ ลงช่ือ....................................ผวู้ ิเคราะห์
(นางสาวปณุ ยนชุ คำจิตแจม่ ) (นางภคพร ธิจันทร์)
ตำแหน่ง นกั กิจกรรมบำบัด
ตำแหน่ง นักกายภาพบำบัด

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั

68

าการ กจิ กรรมวชิ าการ
ละศึกษา เทคโนโลยสี ารสนเทศเพอ่ื การสอื่ สาร (ICT)

นปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั

ไม่มี

ฒนา แผนการพฒั นา

ษะด้านสุขศึกษาและ ผู้เรียนไม่สามารถพัฒนาทักษะด้าน เทคโนโลยี
เน้ือแขนขาอ่อนแรงจึง สารสนเทศเพ่ือการสื่อสารได้ เนื่องจากกล้ามเน้ือ

แขนขาออ่ นแรงจึงไม่มคี วามจำเปน็

ลงชื่อ....................................ผวู้ ิเคราะห์ ลงชอ่ื ....................................ผวู้ ิเคราะห์
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า) (นางสาวขวญั ชนก หม่นั งาน)
ตำแหน่ง นกั จติ วทิ ยา ตำแหนง่ ครกู ารศึกษาพเิ ศษ

งหวดั ลำปาง ปรบั ปรงุ คร้ังท่ี ๔ วันที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

169

แบบบนั ทกึ - การประเมนิ รางวลั

แบบจดั รางวลั ใหเ้ ลอื กหลาย ๆ ตวั เลอื ก

นักเรยี น........เ.ด..ก็...ห...ญ...งิ ..ว..ร..วี ..ร..ร..ณ....ก...ส..ิก...ร..ร..ุ่ง.เ..ร..ือ..ง....................................................................................................
ครู – ผ้ฝู ึก.....น..า..ง..ภ...ค..พ...ร....ธ..ิจ...ัน..ท...ร..์ .....................................................................................................................
รางวลั ทีก่ ำหนด ก).....ฟ...งั ..เ.พ...ล..ง...............................ข).......ข..น...ม.................................ค).......ข..อ...ง..เ.ล..น่....... ................

รางวลั ทน่ี ักเรยี น ตำแหนง่ ทวี่ าง
ลำดบั ที่มคี วามตอ้ งการจำเปน็
ซา้ ย กลาง ขวา ความเหน็ อน่ื ๆ
พเิ ศษระดบั รนุ แรงชอบ
๑ กข ค
๒ คก ข
๓ ขค ก
๔ กข ค
๕ คก ข
๖ ขค ก

การประเมนิ พบวา่ รางวลั ท่ีนักเรยี นชอบ ได้แก่................................................................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง

170

ข้อมลู ความสามารถพื้นฐานนกั เรียน

ช่ือ-นามสกลุ นกั เรียน เด็กหญงิ วรีวรรณ กสิกรร่งุ เรอื ง ชอื่ เลน่ วิกกี้
ระดับช้ัน เตรียมความพรอ้ ม ปกี ารศึกษา ๒๕๖๔
ชอื่ สถานศึกษา ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง
อาเภอ เมอื ง จงั หวัด ลาปาง
ขอ้ มูล ณ วันท่ี ๒๘ มิถนุ ายน พ.ศ.๒๕๖๔

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี ๔ วันที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

171

รวบรวมข้อมลู พ้ืนฐาน ทวั่ ไป

=====================================================================

ช่อื นกั เรยี น : เด็กหญิงวรวี รรณ กสกิ รรงุ่ เรือง

วันเดือนปีเกิด: ๑๕ ธันวาคม ๒๕๕๖ อายุ: ๗ ปี ๕ เดอื น

ศนู ย์การศึกษาพิเศษ : ประจาจังหวดั ลาปาง

อาเภอ เมือง จงั หวดั ลาปาง

ระดบั ชั้น : เตรยี มความพร้อม

ครปู ระจาช้ัน/ครทู ี่ปรึกษา: นางภคพร ธจิ ันทร์

โทรศัพท์: ๐๘๔ ๔๘๘ ๗๑๖๔

ชอ่ื ผู้ปกครอง: นางสาวปราณี ยาง

ท่ีอยู่ บา้ นเลขที่ ๕๗ หมู่ท่ี ๔ ตาบล นาแก อาเภอ งาว

จงั หวดั ลาปาง โทรศัพท์

ภาษาท่พี ่อแม่ใชท้ บี่ า้ น ภาษาชนเผา่ วธิ ีทพี่ อ่ แมส่ ื่อสารกับนักเรียน ภาษาพูด ภาษากาย

แพทย์ทีด่ แู ล: …………………………………………-………………......................................……………………………

ทอี่ ย/ู่ สถานทีท่ างาน…………………………………-…………………....................................…………………………..

ภาษาท่ใี ชพ้ ดู ที่บ้าน ภาษาชนเผ่า

เจตคติของผ้ปู กครองท่ีมตี ่อนักเรียน
๑. นกั เรียนเรยี นรไู้ ด้ช้า
๒. ต้องการผแู้ นะนาในการดแู ลและฝึกลกู
๓. ต้องการเรียนรู้ไปพร้อมกับลูก

ความคาดหวังของผู้ปกครองทีม่ ีต่อนกั เรียน
๑. อยากใหน้ ักเรยี นชว่ ยเหลือตนเองได้
๒. อยากให้นกั เรยี นบอกความต้องการได้

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรุงครั้งท่ี ๔ วนั ท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

172

รวบรวมข้อมลู พืน้ ฐาน ทั่วไป

=====================================================================

การคัดกรองหรือการวนิ จิ ฉยั ความบกพร่อง

วนั เดือน ปี ทคี่ ดั กรองหรือวินิจฉัยความบกพร่อง…………๒๘ มิถนุ ายน ๒๕๖๔............…...………………………………

ผู้คดั กรองหรอื วินิจฉัยความบกพร่อง………………นางภคพร ธจิ นั ทร์…………………………..……………………

วัน เดือน ปี ที่คดั กรองหรือวินจิ ฉัยความบกพร่องนักเรยี นอายุ……… ๗ ปี………………....…………….

ประเภทความบกพร่อง: [ทาเคร่ืองหมาย √ หนา้ ข้อท่เี ลอื ก]

บกพร่องทางการเหน็ บกพรอ่ งทางการได้ยนิ บกพร่องทางสตปิ ัญญา
บอดสนทิ หตู ึง
เหน็ เลือนราง หหู นวก

 บกพรอ่ งทางร่างกายหรือสขุ ภาพ บกพร่องทางการการเรียนรู้ ปัญหาทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์

บกพรอ่ งทางการการพดู และภาษา ออทิสติก พิการซอ้ น

ข้อควรพจิ ารณาประวัตทิ างการแพทย์: [ทาเครอื่ งหมาย  หนา้ ขอ้ ทเ่ี ลอื ก]

มีประวัตลิ มชัก มปี ัญหาระบบทางเดินอาหาร
อยูใ่ นระหวา่ งการรกั ษาลมชัก
มีอาการเจบ็ ปว่ ยทีเ่ รื้อรังและยังดาเนนิ อยู่ เมื่อยล้างา่ ย

มปี ัญหาการติดเชอ้ื ระบบทางเดินหายใจสว่ นบน
กาลงั ไดร้ บั การรักษา คือ: ..................................

มปี ระวัติสุขภาพแขง็ แรงดี พึง่ ฟนื้ ตวั จากอาการทเ่ี ป็น
มีปัญหาทางสขุ ภาพหลายอยา่ ง มีอาการปวด บอ่ ยคร้ัง
มีอาการติดเชอื้ ท่ีหู บ่อยครงั้
 อืน่ ๆ อธิบาย: สมองพิการต้ังแต่เกิด

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ครง้ั ที่ ๔ วันที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

173

รวบรวมขอ้ มลู พ้ืนฐาน ท่ัวไป

=====================================================================

การมองเหน็

วนั ทไ่ี ดร้ บั การตรวจครัง้ ล่าสุด คอื : ...............-................................................................................................
ผลการตรวจ:…………………………-………………………………………………………………

ไม่มคี วามบกพรอ่ งการมองเหน็

น่าจะมีความบกพรอ่ งการมองเหน็

มีเอกสารแสดงว่ามีความบกพร่องการมองเห็น

ถ้านกั เรียนมีความบกพร่องทางการมองเห็นหรือตาบอดให้บันทกึ ข้อมูลเหลา่ น้ี:

ความคมชัดในการเหน็ ( Acuity ) ตาส่นั กระตุก (Nystagmus)

การมองตามวตั ถุ (Tracking) ตาเหล่/ตาเข (Strabismus)

การกวาดสายตา (Scanning) การจาแนกพืน้ กับภาพจากส่ิงที่เหน็

ลานสายตา (Visual Field) ตาบอดสี (Color Blind)

สิง่ ที่ควรคานงึ ในการช่วยเหลอื ดา้ นการมองเหน็ และทาสาเนาเอกสารการตรวจวดั การมองเหน็ ในวันที่ตรวจคร้ัง
ล่าสุด...........................-............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... .............
นกั เรียนควรไดร้ บั ส่ือเทคโนโลยี/สิ่งอานวยความสะดวกที่ช่วยการมองเห็น...............................-.............................
............................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................

กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๔ วันท่ี ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

174

วบรวมข้อมูลพนื้ ฐาน ท่ัวไป

=====================================================================

การได้ยนิ

วันเดือนปีได้รับการตรวจวัดระดับการไดย้ ินครั้งล่าสดุ คือ…………………-.........................…………………………………..
ผลการตรวจ, นกั เรียนมรี ะดับการไดย้ นิ ดังน้ี:

มีปญั หาการสญู เสียการไดย้ ิน  ไม่มปี ญั หาการสูญเสียการไดย้ ิน

หหู นวก [ หซู ้าย หขู วา ทงั้ สอง]

มีปญั หาการสูญเสียการไดย้ นิ มาก [ หซู ้าย หูขวา ทง้ั สอง]

มีปญั หาการสญู เสียการไดย้ ินปานกลาง [ หูซา้ ย หูขวา ท้ังสอง]

มปี ญั หาการสญู เสียการได้ยินเล็กนอ้ ย [ หซู า้ ย หขู วา ทั้งสอง]

สง่ิ ท่ีควรคานึงในการช่วยเหลือดา้ นการได้ยนิ และทาสาเนาเอกสารการตรวจวัดการได้ยนิ ในวันที่ตรวจครง้ั ลา่ สุด
....................-...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................................

นกั เรียนควรได้รับสื่อเทคโนโลยี/สิง่ อานวยความสะดวกทชี่ ว่ ยการได้ยิน…………........................-...........................
............................................................................................................................. ...................................................
............................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................................................................. ..............

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ คร้ังที่ ๔ วนั ท่ี ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

175

รวบรวมข้อมูลพน้ื ฐาน ทวั่ ไป

=====================================================================

กายภาพ (Physical)

บันทึกความสามารถของนักเรียนในการใช้งานสว่ นต่าง ๆ ของร่างกาย ดังตารางต่อไปขา้ งลา่ ง

กายภาพ ไมส่ ามารถทางานได้ ทางานไดบ้ า้ ง ทางานไดต้ ามปกติ ขอ้ คดิ เหน็
(Physical) ซา้ ย ขวา ซ้าย ขวา ซา้ ย ขวา
นิว้ มอื 
มือ   
ข้อศอก   
แขน  
เท้า 
ขา  
ศีรษะ
ตา
คิว้
ปาก
ล้ิน
การหายใจ

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรุงครงั้ ที่ ๔ วนั ท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

176

รวบรวมขอ้ มูลพ้ืนฐาน ท่ัวไป

=====================================================================

บันทกึ ข้อมูลเกีย่ วกบั กิจกรรม/ส่ิงของ/บคุ คลทน่ี ักเรียนชอบ

 อาหารทนี่ ักเรียนชอบ : อาหารเสริม (ผ่านช่องท้อง)

 บุคคล ทีน่ ักเรยี นชอบ แม่ปราณี เก่ยี วข้องกบั นกั เรยี นเป็น มารดา

 ภาพยนตร์ วดิ ีโอ รายการโทรทศั น์ ท่ีนกั เรียนชอบ…………………………….…-…….......................……………...

 สถานที่ ท่นี ักเรียนชอบ : ………………….-……………………………………………………………………………………………..

 หนังสอื ท่ีนกั เรียนชอบ…………-…………..……………………......................................…………………………………………
.
 เกมทนี่ ักเรียนชอบ…………-……………………………..........................................………………………………………………

 ของเล่นทนี่ ักเรียนชอบ …………-………………………………………………………………….......................................……
.

 สิ่งทนี่ กั เรียนชอบทาเมื่ออยู่ตามลาพงั คือ ………….-…………………………………………………………………………….

 ส่ิงทีน่ ักเรียนชอบเล่นและใช้เวลาท่ีจะทา คือ ………………….-………………………………………………………………..
 อ่นื ๆ ท่นี กั เรยี นชอบ : …………………..-………………………………………………………………………………………………

 นกั เรียนแสดงว่าชอบสงิ่ เหล่านี้ โดย สหี นา้ ย้มิ แย้ม

กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรุงครง้ั ที่ ๔ วนั ที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

177

รวบรวมข้อมูลพนื้ ฐาน ทว่ั ไป

=====================================================================

บันทกึ ขอ้ มูลเกีย่ วกบั กิจกรรม/สง่ิ ของ/บคุ คลทน่ี กั เรียนชอบ

 นกั เรยี นแสดงอาการไมช่ อบเมอ่ื : มีคนพูดถงึ

 นกั เรียนจะแสดงอาการหงดุ หงิดเมื่อ : มคี นพูดถึง

 นกั เรยี นแสดงอาการไม่พอใจ โดย : ทาหน้าบึ้ง

ขอ้ คิดเหน็ :
…………………-…………………………………………………………………………….......................................................……………
………………………………………………………………………………………………….......................................................……………

มพี ฤตกิ รรมด้านบวกใดบา้ ง ท่ีมผี ลกระทบอย่างชัดเจนต่อความสามารถของนักเรยี น
ไมม่ ี

มพี ฤติกรรมดา้ นลบใดบา้ ง ที่มผี ลกระทบอย่างชัดเจนต่อความสามารถของนักเรียน
ไม่มี

พฤตกิ รรมใด (เชน่ พฤตกิ รรมกระตุ้นตนเอง, ความก้าวรา้ ว ความสนใจ อนื่ ๆ) ทคี่ วรคานึงถงึ การนามา
ช่วยเหลอื /บาบัด/พฒั นา

ไม่มี

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรงุ ครง้ั ที่ ๔ วันที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓