๙๗๗ เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง

9

เดือน มีนาคม ๒๕๖๕ จานวน

๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครั้งที่
ฝึก

/ / / / / / x / / / / / x / / / / / / / ๒๖

/ / / / / x / / x x / / x x / / / / / / ๒๓

/ / / / / / o / / o / / / / / / / / / / ๒๕
/ / o / / / / o / / / / / o / / / / / / ๒๔
/ / / / / / x / / / / / x / / / / / / / ๒๖

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๑
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๑

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๑

90

การพฒั นา ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑
วธิ ีการ ปฏบิ ัตติ ามสถานการณจ์ ริง

- ปฏิบัติกจิ วัตรประจาวันในการจัดเตรียมทน่ี อน / / / / / / / / / / /
กอ่ นเข้านอน

สื่อ – อุปกรณ์ บัตรภาพ ตารางกิจวัตรประจาวัน

หมายเหตุ  ทาได้
× ทาไม่ได้
๐ ไม่ไดท้ า

ลงชอื่ ...............................................................ผปู้ ก
(นางปราณี ยาง)

0

เดือน มีนาคม ๒๕๖๕ จานวน

๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครั้งท่ี
ฝึก

/ / / / / ๐ / / / / / / / / / / / / / / ๓๐

กครอง ลงชอื่ ................................................................ผนู้ เิ ทศ
(นางภคพร ธิจนั ทร)์

91

แผนบรกิ ารโดยครอบครวั และชมุ ชน
(Family and Community Service Plan : FCSP)

ชอ่ื – สกลุ เด็กหญงิ วรีวรรณ กสกิ รรงุ่ เรือง
ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางร่างกายฯ
ปกี ารศกึ ษา ๒๕๖๔
มาตรฐานที่ ๑ คุณภาพของผเู้ รยี น

ประเดน็ พจิ ารณาท่ี ๑.๑ ผลการพัฒนาศักยภาพของผเู้ รยี น
ประเด็นพจิ ารณาที่ ๑.๒ คณุ ลักษณะท่ีพึงประสงคข์ องผเู้ รียน
เป้าหมายการพฒั นา
ภายในวันท่ี ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๕ เด็กหญงิ วรีวรรณ กสิกรรุง่ เรือง สามารถรู้และเข้าใจการ
ดูแลสุขอนามัยและกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน เข้าใจอารมณ์และรับรู้ความรู้สึกของตนเองและผู้อื่นได้
ใช้ประสาทสัมผัสต่าง ๆ ในการรับรู้ การแสดงพฤติกรรมของบุคคล สิ่งแวดล้อมตามธรรมชาติและ
ตอบสนองต่อสิ่งเหล่านั้นได้ รู้จัก อุปกรณ์ เทคโนโลยีในชีวิตประจำวัน โดยการบอก ชี้ หยิบหรือ
รูปแบบการสื่อสารอื่น รู้และเข้าใจบทบาทหน้าที่ของตนเองในการเป็นสมาชิกที่ดีของครอบครัว
รู้ขนบธรรมเนียมประเพณีของท้องถิ่นและประเทศไทย ดูแลเสื้อผ้าและเครื่องแต่งกายของตนเองหรอื
สมาชิกในครอบครัวจนเป็นสุขนิสัย สื่อสารได้เหมาะสมกับสถานการณ์ ฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการ
เคลื่อนไหว ทักษะการทำกิจวัตรประจำวัน การรับประทานอาหาร ปรับสิ่งแวดล้อม และหรือการ
ดัดแปลง และปรับสภาพบ้าน ทำกิจวัตรประจำวันของตนเอง รู้จักและสามารถเข้าร่วมงานประเพณีที่
ชุมชนจดั ขน้ึ โดยมผี ู้ปกครองพาไป
พัฒนาการทค่ี าดหวงั
บอกการปฏิบัติกจิ วตั รประจำวนั การทำกจิ กรรมกบั ครอบครัว
แสดงอารมณ์ดใี จดว้ ยการหัวเราะ
บอกภาพเหตุการณ์การทำกิจกรรมกับครอบครัว
นับเลข ๖ – ๑๐
การใช้โทรศัพท์
เลือกบัตรภาพการเกบ็ ของเล่น
วันสงกรานต์
การพบั ผ้า
อาชพี อุตสาหกรรม
คงสภาพของข้อเท้า
เพมิ่ องศาการเคล่ือนไหวของขอ้ เท้า
ส่อื สารความต้องการของตนเองเมื่อต้องการรับประทานอาหาร
รู้จักและเข้ารว่ มประเพณีท่ชี ุมชนจดั ข้ึน จำนวน ๒ กจิ กรรม

92

จุดประสงค์เชงิ พฤตกิ รรม ข้อที่ ๑๐
๑. เมื่อให้ เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง บอกการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันที่บ้านเด็กหญิงว

รวี รรณ กสกิ รรุ่งเรอื ง สามารถบอกการปฏบิ ัติกิจวตั รประจำวันการทำกจิ กรรมกับครอบครัวได้ร้อยละ
๖๐ ภายในเดือน เมษายน ๒๕๖๕

๒. เมื่อให้ เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง แสดงอารมณ์ของตนเอง เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกร
รุง่ เรอื ง สามารถแสดงอารมณด์ ีใจดว้ ยการหวั เราะได้ ร้อยละ ๖๐ ภายในเดอื น เมษายน ๒๕๖๕

๓. เมื่อให้ เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง บอกภาพเหตุการณ์ต่างๆ ที่เห็น เด็กหญิงวรีวรรณ
กสิกรรุ่งเรือง สามารถบอกภาพเหตุการณ์การทำกิจกรรมกับครอบครัวได้ร้อยละ ๖๐ ภายในเดือน
เมษายน ๒๕๖๕

๔. เมื่อให้เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง นับเลข ๑ - ๑๐ เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง
สามารถนบั เลข ๖ – ๑๐ โดยการชี้หรือบอกไดร้ ้อยละ ๖๐ ภายในเดือน เมษายน ๒๕๖๕

๕. เมอื่ ให้เดก็ หญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง ใช้เทคโนโลยใี นชีวิตประจำวัน เด็กหญิงวรวี รรณ กสิกร
รุ่งเรือง สามารถใช้โทรศัพท์ได้โดยวิธีการที่หลากหลาย ได้ถูกต้องร้อยละ ๖๐ ภายในเดือน เมษายน
๒๕๖๕

๖. เมื่อให้ เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง บอกบทบาทการเป็นสมาชิกที่ดีของครอบครัว
เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง สามารถเลือกบัตรภาพการเก็บของเล่นได้ถูกต้องร้อยละ ๖๐ ภายใน
เดอื น เมษายน ๒๕๖๕

๗. เมื่อให้ เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง บอกขนบธรรมเนียมประเพณีของท้องถิ่นและ
ประเทศไทยเด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง สามารถบอกภาพวันสงกรานต์ได้ถูกต้องร้อยละ ๖๐
ภายในเดือน เมษายน ๒๕๖๕

๘. เมื่อให้เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง บอกวิธีดูแลเสื้อผ้า เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง
สามารถบอกวิธีการพับผา้ ได้ถกู ต้องรอ้ ยละ ๖๐ ภายในเดือน เมษายน ๒๕๖๕

๙. เม่ือให้เดก็ หญิงวรวี รรณ กสิกรรุ่งเรือง บอกอาชีพในชุมชน เดก็ หญงิ วรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง
สามารถช/ี้ บอกอาชีพอุตสาหกรรมไดถ้ กู ต้องร้อยละ ๖๐ ภายในเดอื น เมษายน ๒๕๖๕

๑๐. เมื่อให้ เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง บริหารกล้ามเนื้อและข้อต่อ เด็กหญิงวรีวรรณ
กสกิ รรุ่งเรือง สามารถคงสภาพของขอ้ เท้าไดถ้ ูกต้องรอ้ ยละ ๖๐ ภายในเดือน เมษายน ๒๕๖๕

๑๑. เม่ือให้ เดก็ หญงิ วรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง ปรบั สิ่งแวดล้อม และหรอื การดัดแปลง และปรับ
สภาพบ้าน เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง สามารถปรบั สิง่ แวดล้อม และหรือการดัดแปลง และปรับ
สภาพบา้ นเพือ่ ใหเ้ หมาะแกก่ ารดำรงชีวติ ประจำวันถูกต้องร้อยละ ๖๐ ภายในเดอื น เมษายน ๒๕๖๕

๑๒. เมื่อให้เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง ขยับข้อต่อส่วนข้อเท้า เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกร
รุ่งเรือง สามารถเพ่ิมองศาการเคลอื่ นไหวของขอ้ เท้าถูกต้องรอ้ ยละ ๖๐ ภายในเดอื น เมษายน ๒๕๖๕

๑๓. เม่ือให้เดก็ หญงิ วรวี รรณ กสิกรรุง่ เรอื ง ส่ือสารความต้องการของตนเอง เด็กหญงิ วรีวรรณ
กสิกรรุ่งเรือง สามารถสื่อสารความต้องการของตนเองเมื่อต้องการรับประทานอาหาร ถูกต้องร้อยละ
๖๐ ภายในเดอื น เมษายน ๒๕๖๕

93

๑๔. เมื่อเรียนรู้ประเพณีในชุมชน เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง รู้จักและเข้าร่วมประเพณีท่ี
ชมุ ชนจัดขึ้น จำนวน ๒ กิจกรรม ร้อยละ ๖๐ ภายในเดือน เมษายน ๒๕๖๕

คุณลักษณะอนั พงึ ประสงค์ ขอ้ ที่

๓. มีวินยั
๔. ใฝ่เรยี นรู้
๖. มุ่งมนั่ ในการทำงาน
๗. รักความเปน็ ไทย
กิจกรรมพฒั นาผเู้ รยี น ขอ้ ท่ี

๑. กจิ กรรมวิชาการ
๒. กจิ กรรมคณุ ธรรมและจรยิ ธรรม
๓. กจิ กรรมทัศนศึกษา
๔. กจิ กรรมบรกิ ารเทคโนโลยสี ารสนเทศและการสอ่ื สาร (ICT)
๕. กิจกรรมการจัดการเรียนการสอนทางไกลในชว่ งสถานการณ์การแพร่ระบาดของ
โรคติดตอ่ เช้อื ไวรสั โคโรนา ๒๐๑๙ (COVIO - 19)

โครงการ/กจิ กรรมทส่ี ง่ เสรมิ พฒั นาการทคี่ าดหวงั
๑. งานกจิ กรรมนกั เรยี น
๒. งานปรบั บ้านเปน็ ห้องเปลยี่ นพ่อแมเ่ ป็นครู

เกณฑ์การพฒั นาโดยผปู้ กครอง คนพิการทำได้ โดยการกระตุ้นเตือนด้วยวิธีการใดวิธกี ารหนึง่
ทำได้ หมายถงึ คนพิการไมส่ ามารถทำได้
ทำไม่ได้ หมายถึง คนพกิ ารไม่ไดท้ ำ
ไมไ่ ดท้ ำ หมายถึง

94

แบบบนั ทกึ ผลก

แผนท่ี ๑๐ เร่ิมใชแ้ ผนวนั ที่ ๑ เมษายน ๒๕๖๕ สนิ้ สดุ แผนวนั ท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕
คำชแี้ จง ให้ผู้ปกครองทำเครื่องหมาย หรือ  ลงในชอ่ งวัน เดือน ปี ที่พัฒนา

การพฒั นา

วธิ กี าร ปฏิบัติตามสถานการณจ์ รงิ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑

ข้ันตอนการพัฒนา

๑.กิจวตั รประจำวนั

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม
๑.๑ ให้ความร่วมมอื ตน่ื นอนอาบน้ำ ลา้ ง / / / / / / / / / / /

หนา้ แปรงฟนั เปลี่ยนเครื่องแตง่ กาย เลือก

เครือ่ งแตง่ กายและสวมใส่เคร่ืองแต่งกาย
๑.๒ บอกการปฏิบัติกจิ วัตรประจำวนั ทีบ่ า้ น / / / / / / / / / / /

๒. มีส่วนชว่ ยทำงานบ้าน

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม

๒.๑ ให้ความร่วมมอื ในการปฏิบตั ิกิจวัตร / / / / / / / / / / /

ประจำวนั ในการเกบ็ ท่ีนอนหลังตื่นนอน

๒.๒ บอกวิธีดแู ลเสือ้ ผา้ x x/ / / / / / // /

๒.๓ ปรับสิ่งแวดลอ้ ม และหรือการดดั แปลง x x / / / / / / / / /

และปรบั สภาพบ้านเพ่อื ให้เหมาะแก่การ

ดำรงชวี ิตประจำวนั

๓. หน่วยจดั การเรยี นรู้

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม

๓.๑ ให้ความรว่ มมอื แยกเครอื่ งแตง่ กายของ X / / / / / / / / O /

ตนเองไดอ้ อกจากเคร่ืองแตง่ กายของคนอ่นื

หรอื คนในครอบครัว / ///////// /
๓.๒ แยกเสอ้ื และกางเกง

4

การเรยี นรู้

๕๖๕

เดอื น เมษายน ๒๕๖๕ จำนวน

๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครง้ั ท่ี
ฝึก

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐

/ // // / / / // // // // /// ๓๐

/ /o// / / / /o// // // /// ๒๖
//o// / ///o///////// ๒๖

/ / / / O / / / / / / O / / / / / / / ๒๖
/ / O / / / / / / o / / / / / o / / / ๒๗

95

การพฒั นา ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑
วธิ กี าร ปฏิบตั ติ ามสถานการณจ์ รงิ

๓.๓ ทำหนา้ ทขี่ องลูกได้ / ///////// /

๔. การรับประทานอาหารกลางวันช่วยวาง X X X X / / / / / / /

อาหารบนโตะ๊ และรับประทานอาหารโดยไม่ส่ง

เสียงดัง

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม / ///////// /
- ส่ือสารความตอ้ งการของตนเองเมื่อ

ต้องการรับประทานอาหาร

- ล้างมือ วันละ ๒ ครั้ง ทกุ วัน โดยมีผชู้ ว่ ยเหลอื / / / / / / / / / / /

๕. ใหค้ วามรว่ มมอื ในการไปเที่ยวนอกบ้านทัศน
ศกึ ษาแหล่งเรยี นร้ใู นชมุ ชนโดยผ้ปู กครองพาไป
จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม
- ชี้ บอก หยิบ บัตรภาพการแต่งกายเข้าร่วม x x x / / / / / / / /
ประเพณี
- รู้จกั และเข้ารว่ มประเพณีที่ชุมชนจัดข้ึน x x x / / / / / / / /
- ขนบธรรมเนียมประเพณขี องท้องถ่นิ และ x x x / / / / / / / o
ประเทศไทย

ข้ันตอนการพฒั นา xxxx/ / / /// /
๖. ทักษะการเรยี นรู้ xxxx/ / / /// /
จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม

- บอกอารมณ์โกรธ ดีใจ เสยี ใจ ต่ืนเต้น มี
ความสขุ

- บอกภาพเหตุการณ์ตา่ งๆ ทเี่ หน็

5

เดอื น เมษายน ๒๕๖๕ จำนวน

๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครง้ั ที่
ฝึก

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐

/ / / / / o / / / / / o / / / / / / / ๒๕

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐

// / // /o//o///////// ๒๕

//o / / / / / / ////o///// ๒๕
// / // / ///o///////// ๒๕

// / // /o//o///////// ๒๔
//o / / / /o/ ////o///// ๒๓

96

การพฒั นา ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑
วธิ กี าร ปฏิบตั ติ ามสถานการณจ์ ริง

- รับรู้และตอบสนอง หรือพูดเลียนแบบเมื่อ x x x / / / / / / / /

ผู้ปกครองนับจำนวน ๑-๑๐ ด้วยวิธีการท่อง

เปน็ เพลงนกกระจิบ

- บอกช่อื อปุ กรณ์ เทคโนโลยีใน xxx////////

ชวี ติ ประจำวัน ได้

๗. กจิ กรรมเสรมิ ทกั ษะ

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม

- ฟงั เพลงอสิ ระ xx//////// /

- คงสภาพของข้อเท้าได้ xx//////// /

- เพิ่มองศาการเคล่ือนไหวของขอ้ เท้า xx//////// /

๘. รับประทานอาหารเย็น ช่วยวางอาหารบน

โต๊ะอาหารและรับประทานอาหารโดยไม่ส่ง

เสยี งดงั

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม / ///////// /

- สื่อสารความต้องการของตนเองเม่ือ

ต้องการรับประทานอาหาร

- ล้างมือ วันละ ๒ ครั้ง ทุกวัน โดยมีผู้ / / / / / / / / / / /

ชว่ ยเหลือ

๙. อาบน้ำ ดูโทรทัศน์ จัดเตรียมที่นอนโดย

ผู้ปกครองให้ความช่วยเหลือสวดมนต์ไหว้พระ

นั่งสมาธิ ก่อนนอน

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม

- อาบน้ำ ล้างหน้า แปรงฟัน เปลี่ยนเครื่องแต่ง / / / / / / / / / / /

กาย เลือกเครื่องแต่งกายและสวมใส่เครื่องแต่ง

กาย

6

เดอื น เมษายน ๒๕๖๕ จำนวน

๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครัง้ ที่
ฝึก

/ / / / / / x / / / / / x / / / / / / ๒๕

o / / / / x / / x x / / x x / / / / o ๒๐

///// ////////////// ๒๘
///// ////////////// ๒๘
///// ///////x////// ๒๗

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐

97

การพฒั นา ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑
วธิ กี าร ปฏบิ ัตติ ามสถานการณจ์ รงิ

- ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันในการจัดเตรียมท่ี / / / / / / / / / / /
นอนก่อนเข้านอน

สอ่ื – อปุ กรณ์ บัตรภาพ ตารางกจิ วตั รประจำวนั

หมายเหตุ  ทำได้
× ทำไม่ได้
๐ ไมไ่ ด้ทำ ลงช่อื ...............................................................

(.............น..า...ง..ป...ร..า..ณ....ี ...ย...า..ง...........)

7

เดอื น เมษายน ๒๕๖๕ จำนวน

๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ คร้งั ท่ี
ฝกึ

/ / / / / ๐ / / / / / / / / / / / / / ๒๙

.ผู้ปกครอง ลงชอ่ื ................................................................ผู้นิเทศ
(นางภคพร ธิจนั ทร)์

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

ประเมนิ ครั้งท.่ี ....๓......

แบบคดั กรองบคุ คลทมี่ คี วามบกพรอ่ งทางร่างกาย หรือการเคลอื่ นไหว หรอื สขุ ภาพ

ชอื่ -นามสกลุ .....เด็กหญงิ วรีวรรณ กสกิ รร่งุ เรือง.......................................................................................
วนั เดอื น ปี เกดิ ....๑๕ ธันวาคม ๒๕๕๖.......................................อาย…ุ ……๗....... ปี .......๕.......เดอื น
ระดบั ชน้ั .....เตรยี มความพร้อม..............วนั เดอื น ปี ท่ปี ระเมิน……....๑๘ มิถนุ ายน ๒๕๖๔........................

คำชแี้ จง
๑ แบบคดั กรองฉบบั นี้เป็นแบบคดั กรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเทา่ นน้ั
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อย ๆ โดยให้
ทำเครอื่ งหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรอื “ไมใ่ ช่ ” ท่ตี รงกับลักษณะหรือพฤติกรรมน้นั ๆ ของเด็ก
๓ ผู้ทำการคดั กรองเบื้องต้นต้องผา่ นการอบรมวิธีการใช้ และการประเมนิ ตามแบบคัดกรองน้ี และควรสอบถาม
ขอ้ มูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยใู่ กล้ชดิ เด็กมากทส่ี ุด เชน่ ผู้ปกครองหรือครู เพอื่ ใหเ้ กดิ ความชดั เจน ถูกต้อง
๔ ผูค้ ดั กรองควรจะมอี ย่างน้อย ๒ คนขนึ้ ไป

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
ด้านรา่ งกาย
๑ มอี วยั วะไมส่ มสว่ น หรือแขน ขา ลบี 
๒ มีอวยั วะขาดหายไปและเป็นอุปสรรคในการดำรงชวี ิต 
๓ มกี ารผดิ รปู ของกระดูกและข้อ 
๔ มลี ักษณะกล้ามเนื้อแขนขาเกร็ง
๕ มลี กั ษณะกลา้ มเน้อื แขนขาอ่อนแรง 
ด้านการเคลื่อนไหว 
๖ มกี ารเคล่ือนไหวทผ่ี ดิ ปกติ ทิศทางการเคลื่อนไหว และจงั หวะ

การเคลอ่ื นไหว เช่น กระตุก เกร็ง
๗ ไมส่ ามารถนั่งทรงตัวได้ดว้ ยตนเอง 
๘ ไม่สามารถลกุ ข้ึนยนื ไดด้ ว้ ยตนเอง 
๙ ไมส่ ามารถยนื ทรงตัวได้ดว้ ยตนเอง 
๑๐ ไมส่ ามารถเดินได้ดว้ ยตนเอง 

ท่ี ลักษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไม่ใช่
ดา้ นสขุ ภาพ
๑๑ มีความเจบ็ ปว่ ยท่ตี ้องได้รับการรกั ษาเปน็ ระยะเวลานาน และเป็น 

อปุ สรรคต่อการศึกษา เชน่

113

๑๑.๑ ประสบอบุ ัติเหตุ ผ่าตดั เปน็ ตน้
๑๑.๒ เปน็ โรคเร้ือรังหรือมภี าวะผิดปกติของระบบต่าง ๆ ดังตอ่ ไปนี้
ระบบโลหติ เช่น ภาวะเลอื ดออกง่ายหยุดยาก ธาลัสซีเมีย ไขกระดกู ฝอ่
ระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น หัวใจพกิ ารแต่กำเนดิ โรคหัวใจรูมาติก
ระบบไต เช่น โรคเนโฟรติก โรคไตเรื้อรัง
ระบบประสาท เช่น อมั พาต สมองพกิ าร ลมชกั
ระบบหายใจ เช่น หอบหดื โรคปอด
ระบบภมู ิค้มุ กนั และภูมแิ พ้ เชน่ ข้ออกั เสบ–รูมาตอยด์ , SLE (เอส แอล อี)
ระบบต่อมไร้ท่อ เช่น โรคเบาหวาน แคระ หรือโตผดิ ปกติ
ระบบผิวหนัง เช่น เด็กดกั แด้ เป็นต้น

เกณฑ์การพจิ ารณา
ดา้ นรา่ งกายและดา้ นการเคล่อื นไหว
ถ้าตอบว่าใช่ตั้งแต่ ๑ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกาย

หรือการเคลอื่ นไหว ให้จัดบริการชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษ และส่งตอ่ ให้แพทย์ตรวจวินจิ ฉัยต่อไป
ดา้ นสุขภาพ
ถ้าตอบว่าใช่ข้อใดข้อหนึ่ง แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางสุขภาพ

ให้จัดบรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพิเศษ และส่งตอ่ ให้แพทยต์ รวจวนิ จิ ฉยั ตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง  ไมพ่ บความบกพร่อง
 พบความบกพรอ่ ง

ความคดิ เหน็ เพ่ิมเติม
............เด็กหญิงวรีวรรณ กสิกรรุ่งเรือง มีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกายหรือ
การเคล่ือนไหว ควรใหจ้ ดั บริการชว่ ยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษอย่างต่อเน่ือง………………………………………....

ลงชือ่ .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขท่ี ชร.ศกศ.๐๐๘๖/๒๕๕๘ (ผ้คู ัดกรอง)
(นางภคพร ธจิ นั ทร์)

ลงชื่อ .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขท่ี ลป.ศกศ.๐๐๒๓/๒๕๖๒ (ผ้คู ดั กรอง)
(นางสาวขวญั ชนก หม่ันงาน)

ลงชอ่ื .................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขที่ ลป.ศกศ.๐๐๘๙/๒๕๖๑ (ผคู้ ัดกรอง)
(นางสาวปณุ ยนุช คำจิตแจม่ )

114

คำยนิ ยอมของผปู้ กครอง
ข้าพเจ้า...นางปราณี ยาง............ เปน็ ผ้ปู กครองของ.....เดก็ หญงิ วรวี รรณ กสกิ รรุง่ เรือง......

 ยินยอม  ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคดั กรอง ......เดก็ หญงิ วรีวรรณ กสกิ รรงุ่ เรือง.. ตามแบบคัดกรองน้ี
เมอ่ื พบวา่ มีแนวโน้มเป็นผู้ทม่ี คี วามบกพรอ่ งตามแบบคัดกรองข้างต้น  ยนิ ดี  ไมย่ นิ ดี

ให้จัดบริการชว่ ยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษต่อไป

ลงชอ่ื .................................................ผู้ปกครอง
(นางปราณี ยาง)

115

แบบสมั ภาษณ์แผนให้บริการชว่ ยเหลือเฉพาะครอบครัว

ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง
วันท่ีสัมภาษณ์ ๒๑ มิถุนายน ๒๕๖๔
1. ขอ้ มลู ท่ัวไป

ชอื่ -ชอ่ื สกลุ เดก็ หญงิ วรวี รรณ กสิกรร่งุ เรอื ง
วัน/เดอื น/ปเี กดิ ๑๕ ธันวาคม ๒๕๕๖ อายุ ๗ ปี ๕ เดอื น ศาสนา ครสิ ต์
ทอี่ ยู่บ้านเลขท่ี ๕๗ ตรอก/ซอย - หมูท่ ี่ ๔ ชอ่ื หมบู่ ้าน/ถนน บา้ นคิง
ตาบล บา้ นรอ้ ง อาเภอ งาว จงั หวัด ลาปาง รหสั ไปรษณยี ์ ๕๒๑๑๐
โทรศพั ท์........................................ โทรศัพทเ์ คล่ือนท่ี ๐๙๕-๔๐๘-๕๓๑๘
โทรสาร........................................................E-mail address...............................................
ภาษาท่ีใชใ้ นครอบครัว ภาษาเหนอื

2. สภาพความพิการ บกพร่องทางด้านรา่ งกายหรือการเคลือ่ นไหวหรอื สขุ ภาพ
ลกั ษณะความพิการ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่สามารถควบคุมการเคล่อื นไหวได้ ไม่สามารถชว่ ยเหลือ
ตนเองได้
สาเหตุ สมองพิการตง้ั แต่กาเนิด

3. ประวัตกิ ารต้ังครรภ์และการคลอด (ขณะตั้งครรภ์/ระหวา่ งคลอด/หลังคลอด)
ขณะตั้งครรภ์ ฝากครรภต์ ามนัดของแพทย์
ระหวา่ งคลอด คลอดครบกาหนด ๙ เดือน คลอดปกติ
หลังคลอด บุตรมีอาการตวั เหลอื ง ชักเกรง็

4. ประวตั ิปัจจุบัน
ผเู้ รียนมีกล้ามเน้ืออ่อนแรง ไม่สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวร่างรา่ งกายได้ รบั ประทาน

อาหารทางสายยางเขา้ ทางจมูก มีมารดาดูคดิ ดูแลอยา่ งใกล้ชดิ

5. ผเู้ ลยี้ งดูคนพิการ
5.1 ขอ้ มูลทีเ่ กีย่ วกบั ครอบครวั
ช่ือ-ชื่อสกุล ผู้ปกครอง นางปราณี ยาง ความสมั พันธ์ มารดา

5.2 สภาพครอบครวั
จดุ เดน่ หรือปจั จัยที่มีผลดีต่อครอบครัวและคนพิการ
ผูเ้ รียนมผี ปู้ กครองดแู ลอย่างใกล้ชดิ เน่อื งจากผปู้ กครองทางานอยบู่ า้ น
สภาพปัญหาและอุปสรรคของครอบครวั
ผ้ปู กครองไม่มีปัญหาอปุ สรคในการดูแลบตุ ร

116

5.3 ความตอ้ งการของครอบครัว
การรับบริการส่อื สง่ิ อานวยความสะดวก สาหรับคนพิการตามสทิ ธิ และอยากให้มี

สขุ ภาพรา่ งกายแข็งแรง

ผู้ให้ข้อมลู ........................................................... ผู้สมั ภาษณ.์ .......................................................
(นางสาวรตั นาวดี กล้องยา) (นางภคพร ธิจันทร์)
ตาแหน่ง ผู้ปกครอง ตาแหน่ง ครูผู้ช่วย

117

แบบประเมนิ
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขน้ั พนื้ ฐาน
สำหรบั ผเู้ รียนพกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั หวดั ลำปาง พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๔

ระดบั การศกึ ษาภาคบงั คบั : ระดบั ชนั้ ประถมศกึ ษา (ปที ี่ ๑)

ชอ่ื -สกลุ เดก็ หญงิ วรวี รรณ กสกิ รรงุ่ เรอื ง
วนั /เดอื น/ปี เกดิ
วนั ทปี่ ระเมนิ ๑๕ ธันวาคม ๒๕๕๖

๑๗ มิถนุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๗ ปี ๕ เดอื น

คำชแี้ จง
๑. แบบประเมนิ ตามหลักสูตรสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศึกษาข้ันพน้ื ฐานสำหรับผู้เรยี นพกิ าร

ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจำจังหวัดลำปาง พทุ ธศักราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมินสำหรบั เดก็ ที่อย่ใู นระดับ
การศกึ ษาภาคบงั คบั
๒. แบบประเมนิ ฉบับนส้ี ามารถใชไ้ ดก้ ับผรู้ บั การประเมนิ ทุกประเภทความพกิ าร

เกณฑก์ ารประเมนิ ผล

๑. ผลการประเมนิ กอ่ นการพฒั นา

ระดับ ๔ หมายถงึ ถูกต้อง/ไม่ตอ้ งชว่ ยเหลอื
ระดบั ๓ หมายถึง ด/ี กระตุ้นเตือนด้วยวาจา
ระดับ ๒ หมายถึง ใช้ได้/กระตุ้นเตือนดว้ ยทา่ ทาง
ระดับ ๑ หมายถงึ ทำบา้ งเล็กน้อย/กระตุ้นเตือนทางกาย
ระดบั ๐ หมายถงึ ตอบสนองผดิ หรอื ไม่มีการตอบสนอง
๒. สรปุ

๒.๑ หนว่ ย ฯ หมายถึง จดั การเรียนการสอนตามหน่วยการจัดการเรียนรู้

๒.๒ IEP / IFSP หมายถึง จดั การเรยี นการสอนตามแผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล

หรือแผนการให้บริการชว่ ยเหลอื เฉพาะครอบครวั

118

ระดบั ประถมศกึ ษา ภาคเรยี นท่ี ๑

๑. กลมุ่ สาระ การดำรงชวี ติ ประจำวันและการจดั การตนเอง

คำชแี้ จง ใหท้ ำเครอื่ งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จริง

ผลการประเมนิ สรปุ

ที่ วชิ า ตวั ชวี้ ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ ดป ๑๑๐๑ ดป ๑.๑/๑

สขุ อนามัยและ รู้และเข้าใจการดูแล 
ความปลอดภยั ใน สุขอนามยั และกจิ วตั ร

ชีวติ ๑ ประจำวันพ้นื ฐาน

ดป ๑.๑/๒

ปฏิบตั กิ ิจวัตรประจำวนั 

พื้นฐาน

ดป ๑.๒/๑

รแู้ ละเขา้ ใจวธิ กี ารแต่ง 
กายและการสวมใส่

เครอื่ งประดบั

ดป ๑.๒/๒

ถอดเครอ่ื งแต่งกาย 

ประเภทต่าง ๆ

ดป ๑.๒/๓

สวมใส่ เครือ่ งแต่งกาย 

ประเภทตา่ ง ๆ

ดป ๑.๓/๑

รหู้ รือแสดงความ 
ต้องการเมื่อต้องการเข้า

หอ้ งนำ้

119

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

ดป ๑.๓/๒ 

บอกเลือกใช้อปุ กรณ์

และหอ้ งน้ำภายในบา้ น

หอ้ งนำ้ สาธารณะได้

อย่างถูกต้อง ตรงตาม

เพศของตนเอง

ดป ๑.๓/๓ 

ทำความสะอาดตนเอง

และหอ้ งน้ำ หลังใช้

ห้องนำ้ และแตง่ กายให้

แล้วเสรจ็ กอ่ นออกจาก

หอ้ งนำ้

ดป ๑.๔/๑ 

ร้วู ธิ ีการเลือกและ

เตรยี ม ภาชนะอุปกรณ์

รวมถึงวธิ กี าร

รับประทานอาหาร

ดป ๑.๔/๒ 

เลอื กและเตรียม

ภาชนะอปุ กรณ์

รบั ประทานอาหารได้

ชาม จาน เปน็ ต้น

ดป ๑.๔/๓

ใชภ้ าชนะ อุปกรณ์ได้

เหมาะสมกบั ประเภท

อาหารเชน่ ช้อน สอ้ ม

ตะเกียบ แกว้ น้ำ ถ้วย

ดป ๑.๔/๔ 

ตักอาหารและเคร่ืองด่ืม

สำหรับตนเองใน

ปรมิ าณทเ่ี หมาะสม

120

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๒ ดป ๑๑๐๖ ดป ๑.๕/๒ ๐๑๒๓๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
สขุ ภาพจติ และ เคลอื่ นยา้ ยตนเองไปยงั 
นันทนาการ ๑ ทต่ี า่ ง ๆ ในบา้ นไดต้ าม
ความตอ้ งการและ 
ปลอดภยั
ดป ๓.๑/๑
เขา้ ใจอารมณแ์ ละรับรู้
ความร้สู กึ ของตนเอง
และผ้อู ื่น

๒. กลมุ่ สาระ การเรยี นรแู้ ละความรพู้ นื้ ฐาน

คำชแี้ จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทตี่ รงตามสภาพความเปน็ จริง

ผลการประเมนิ สรปุ

ที่ วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ รพ ๑๑๐๑ รพ ๑.๑/๑ 

การสอื่ สารและ การใช้ประสาทสัมผัส

ภาษาใน ต่าง ๆ ในการรบั ร้เู สยี ง

ชวี ิตประจำวัน ๑ การแสดงพฤติกรรม

ของบุคคล ส่ิงแวดล้อม

ตามธรรมชาตแิ ละ

ตอบสนองตอ่ สิ่ง

เหลา่ นัน้ ได้

รพ ๑.๓/๑ 

การลากเสน้ อสิ ระ

๒ รพ ๑๑๐๕ รพ ๒.๑.๑/๑ 

คณติ ศาสตร์ ๑ นับจำนวน ๑-๑๐ ด้วย

(จำนวนและการ วธิ ีการหรอื รูปแบบท่ี

ดำเนนิ การทาง หลากหลาย

คณติ ศาสตร์)

121

ผลการประเมนิ สรปุ

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๓ รพ ๑๑๑๔ ๐๑๒๓๔
เทคโนโลยใี น
ชวี ติ ประจำวนั ๑ รพ ๖.๑/๑ 

รจู้ ัก อปุ กรณ์

เทคโนโลยีใน

ชวี ติ ประจำวนั โดยการ

บอก ชี้ หยบิ หรอื

รูปแบบการสื่อสารอนื่ ๆ

๓. กลมุ่ สาระสงั คมและการเป็นพลเมอื งท่ีเขม้ แขง็

คำชแี้ จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทตี่ รงตามสภาพความเปน็ จริง

ผลการประเมนิ สรปุ

ที่ วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ สพ ๑๑๐๑ สพ ๑.๑/๑ 

หนา้ ทีพ่ ลเมือง สิทธิ รู้และเขา้ ใจบทบาท

และการแสดงออก หนา้ ทีข่ องตนเองในการ

ตามบทบาทหน้าท่ี เป็นสมาชิกที่ดีของ

๑ ครอบครัว

สพ ๑.๑/๓ 

รบู้ ทบาทหน้าท่ีของ

ตนเองในการเป็น

สมาชิกทีด่ ขี องโรงเรยี น

๒ สพ ๑๑๐๖ สพ ๓.๑/๑ 

วัฒนธรรมประเพณี รู้ขนบธรรมเนยี ม

๑ ประเพณีของท้องถน่ิ

และประเทศไทย

122

๔. กลมุ่ สาระการงานพนื้ ฐานอาชพี

คำชแ้ี จง ใหท้ ำเครอื่ งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมนิ สรปุ

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ กอ ๑๑๐๑ กอ ๑.๑/๑ 

การทำงานบ้าน ๑ ดูแลเสอ้ื ผ้าและเครือ่ ง

แตง่ กายของตนเองหรือ

สมาชกิ ในครอบครัว

จนเปน็ สขุ นสิ ัย

๒ กอ ๑๑๐๓ การ กอ ๒.๑/๑ 

ประกอบอาชีพท่ี บอกอาชีพต่าง ๆ ของ

หลากหลายใน ครอบครวั และใน

ชุมชน ๑ ชุมชนได้อย่างถกู ต้อง

ลงช่ือ................................................ผู้ประเมิน ลงชอื่ .................................................ผปู้ ระเมิน
(นางภคพร ธิจันทร์) (นางสาวขวัญชนก หมน่ั งาน)
ตำแหน่ง ครผู ชู้ ว่ ย ตำแหนง่ ครูผ้ชู ่วย

ลงชอ่ื .............................................ผู้ประเมิน
(นางสาวปณุ ยนุช คำจิตแจ่ม)
ตำแหนง่ ครู

123

ระดบั ประถมศกึ ษา ภาคเรยี นท่ี ๒

๑. กลมุ่ สาระการดำรงชวี ติ ประจำวนั และการจดั การตนเอง

คำชแี้ จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมนิ สรปุ

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔

๑ ดป ๑๑๐๒ ดป ๑.๑/๓

สุขอนามยั และ ดูแลความสะอาด

ความปลอดภัยใน สุขอนามัยของตนเอง

ชีวิต ๒

ดป ๑.๑/๔

ดแู ลสขุ อนามัยได้อยา่ ง

เหมาะสมตามเพศของ

ตนเอง

ดป ๑.๑/๕

ปฏบิ ตั ิตนตามมาตรการ

การป้องกนั โรค

ดป ๑.๒/๔

เลือกเคร่ืองแต่งกาย

หรือเครอื่ งประดับ

ตามความชอบสว่ นตัว

ดป ๑.๒/๕

เลอื กเครื่องแตง่ กายได้

เหมาะสมกบั กาลเทศะ

และโอกาส

ดป ๑.๓/๒

บอกเลือกใช้อปุ กรณ์

และห้องน้ำภายในบ้าน

หอ้ งนำ้ สาธารณะได้

อย่างถูกต้อง ตรงตาม

เพศของตนเอง

124

ที่ วชิ า ตวั ชว้ี ดั ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๒ ดป ๑๑๐๕
สขุ ภาพจติ และ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
นนั ทนาการ ๒
ดป ๑.๓/๓

ทำความสะอาดตนเอง

และหอ้ งน้ำ หลังใช้

ห้องน้ำและแต่งกายให้

แล้วเสร็จกอ่ นออกจาก

ห้องนำ้

ดป ๑.๖/๔

ขา้ มถนนอยา่ งปลอดภยั

ดป ๒.๑/๓

ออกกำลังกาย เล่นกีฬา

หรอื นันทนาการตาม

ความถนดั และความ

สนใจ

ดป ๓.๑/๒

บอกอารมณ์พน้ื ฐาน

ของตนเอง

ดป ๓.๑/๕

แสดงสีหนา้ อารมณ์

และสนทนาตอบโต้

เมอ่ื ไดร้ ับคำชมเชย คำ

ตชิ ม หรอื คำเตือนจาก

ผู้อ่ืน

ดป ๓.๑/๖

มีความยืดหยุ่นเม่ือมี

การเปลี่ยนแปลงเวลา

หรือจากสถานทีห่ นึ่งไป

อีกสถานทหี่ นึ่ง

ดป ๓.๑/๗

ตีความหมายสีหน้า

ทา่ ทาง ภาษากาย และ

นำ้ เสยี งของผอู้ ่นื และ

125

ผลการประเมิน สรปุ

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ สรปุ

ตอบสนองอารมณ์ของ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

ผู้อื่น

๒. กลมุ่ สาระการเรยี นรแู้ ละความรู้พนื้ ฐาน

คำชแ้ี จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จริง

ผลการประเมิน

ที่ วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา

๐๑๒๓๔

๑ รพ ๑๑๐๒ รพ ๑.๑/๓

วิชาการสือ่ สาร ใชก้ ารฟงั การดู การ

และภาษาใน สัมผัสเพ่ือแสดงความ

ชีวิตประจำวัน ๒ สนใจต่อสอ่ื บคุ คล

และมีสว่ นร่วมใน

สถานการณ์ต่าง ๆ

ในชวี ิตประจำวัน

รพ ๑.๑/๔

เลยี นแบบการ

แสดงออกในการสือ่ สาร

กับบคุ คลอนื่ ที่ค้นุ เคย

หรอื ไม่คุน้ เคยใน

สถานการณต์ ่าง ๆ ได้

รพ ๑.๑/๗

ใช้กระบวนการสื่อสาร

ในการแสวงหาข้อมลู

ขา่ วสารในการตดิ ตาม

ความเคลอ่ื นไหวตา่ ง ๆ

ในสงั คม สำหรับการ

ดำรงชีวิตและการ

ประกอบอาชีพ

รพ ๑.๒/๑

ใชก้ ระบวนการอา่ นใน

การเลือกภาพ คำท่ี

126

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๓ รพ ๑๑๑๐
ประวัติศาสตร์ใน ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
ชวี ติ ประจำวัน ๑
ออกเสียงเหมือนเสียง
๔ รพ ๑๑๑๕
เทคโนโลยใี น พยญั ชนะตน้ ท่ีเป็นชอ่ื
ชวี ิตประจำวนั ๒
ของตนเอง ส่งิ ของ

บุคคลอื่นได้

รพ ๑.๒/๒

ระบุช่อื สงิ่ ของ บคุ คล

ทีร่ ู้จกั ในหนงั สือภาพ

หรือสื่อรูปแบบอืน่ ๆ

รพ ๑.๓/๓

เขยี นพยญั ชนะไทย

สระ วรรณยกุ ต์ ได้ตาม

ศกั ยภาพเขยี นตัวอักษร

ภาษาอังกฤษด้วย

วิธีการตา่ ง ๆ ได้ตาม

ศักยภาพ

รพ ๓.๑/๑

บอกประวัติความ

เปน็ มาของตนเองและ

ครอบครวั โดยใช้

รูปแบบท่หี ลากหลาย

รพ ๖.๑/๒

บอกประโยชนส์ งิ่ ของ

เครื่องใชท้ ่ีเปน็

เทคโนโลยใี น

ชวี ิตประจำวัน โดยการ

บอก ชี้ หยิบหรือ

รปู แบบการสือ่ สารอ่ืน

ๆ

127

๓. กลมุ่ สาระสังคมและการเปน็ พลเมอื งทีเ่ ขม้ แขง็

คำชแ้ี จง ใหท้ ำเครอื่ งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทตี่ รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมิน สรปุ

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔

๑ สพ ๑๑๐๒ สพ ๑.๑/๒

หน้าทพี่ ลเมือง สิทธิ ปฏิบัติหน้าทขี่ องตนเอง

และการแสดงออก ในการเป็นสมาชิกทด่ี ี

ตามบทบาทหน้าท่ี ของครอบครวั

๒ สพ ๑.๑/๔

ปฏิบตั ติ นตามบทบาท

หน้าท่ีของตนเองในการ

เปน็ สมาชกิ ทีด่ ีของ

โรงเรยี น

สพ ๑.๑/๖

ปฏบิ ตั ติ นตามบทบาท

หนา้ ทข่ี องตนเองในการ

เป็นสมาชิกทด่ี ีของ

ชมุ ชน และสงั คม

๒ สพ ๑๑๐๗ สพ ๓.๑/๒

วฒั นธรรม ประเพณี ปฏบิ ตั ิตาม

๒ ขนบธรรมเนยี ม

ประเพณี ศลิ ปะ

วัฒนธรรมไทย และมี

ความกตัญญกู ตเวที

๓ สพ ๑๑๐๙ สพ ๓.๒/๑

ศาสนาและศาสนกิ เขา้ ใจ ตระหนักถงึ

ชน ๑ ความสำคญั ต่อศาสน

พิธี พธิ กี รรมและวนั

สำคัญทางศาสนาท่ี

ตนเอง นบั ถอื

128

๔. กลมุ่ สาระการงานพน้ื ฐานอาชพี

คำชแ้ี จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทตี่ รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมิน สรปุ

ที่ วชิ า ตวั ชวี้ ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔

๑ กอ ๑๑๐๒ กอ ๑.๑/๓

การทำงานบ้าน ๒ เกบ็ ของเล่น - ของใช้

สว่ นตวั หรือของสมาชิก

ในครอบครวั จนเปน็

นิสัย

ลงชื่อ.................................................ผปู้ ระเมิน ลงช่อื .................................................ผ้ปู ระเมิน
(........น...า..ง.ภ...ค..พ...ร....ธ..จิ ..นั...ท..ร...........) (..น...า..ง.ส...า..ว..ข..ว..ัญ...ช...น..ก....ห...ม..น่ั...ง..า..น...)
ตำแหน่ง.......ค...ร..ูผ..ูช..ว..ย.............. ตำแหนง่ ........ค...ร..ูผ..ชู...ว ..ย............

ลงช่ือ.................................................ผู้ประเมนิ
(.น...า..ง.ส...า..ว..ป..ณุ....ย..น...ุช...ค...าํ ..จ..ติ...แ..จ..ม....)
ตำแหนง่ .......ค..ร..ู.....................

129

แบบประเมนิ ความสามารถพนื้ ฐาน
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขนั้ พนื้ ฐาน
สำหรบั ผเู้ รยี นพกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั หวดั ลำปาง พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๔
การพฒั นาทกั ษะจำเปน็ เฉพาะความบกพรอ่ งบกพรอ่ งทางร่างกาย

หรอื การเคลอื่ นไหว หรอื สขุ ภาพ

ชอื่ -สกลุ เด็กหญิงวรวี รรณ กสกิ รร่งุ เรอื ง
วนั /เดอื น/ปี เกิด
วนั ท่ปี ระเมนิ ๑๕ ธนั วาคม ๒๕๕๖

๑๘ มิถนุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๗ ปี ๕ เดอื น

คำชแี้ จง
๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาขั้นพื้นฐานสำหรับผู้เรียน

พิการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจำจังหวดั ลำปาง พทุ ธศักราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมนิ สำหรับเด็กที่อยู่ใน
ระดับการศกึ ษาภาคบังคับ
๒. แบบประเมินฉบับนส้ี ามารถใช้ได้กับผู้รบั การประเมนิ ทุกประเภทความพกิ าร

เกณฑ์การประเมนิ ผลกอ่ นพฒั นา

ระดบั ๔ หมายถึง ถกู ต้อง/ไม่ต้องชว่ ยเหลือ
ระดับ ๓ หมายถึง ดี/กระตุ้นเตือนดว้ ยวาจา
ระดบั ๒ หมายถึง ใชไ้ ด/้ กระตุ้นเตือนดว้ ยทา่ ทาง
ระดับ ๑ หมายถงึ ทำบา้ งเล็กนอ้ ย/กระตุ้นเตือนทางกาย
ระดบั ๐ หมายถงึ ตอบสนองผิดหรอื ไมม่ ีการตอบสนอง

130

หมายเหตุ
กระตนุ้ เตือนทางกาย หมายถงึ ผสู้ อนจบั มือทำ เมอื่ เดก็ ทำไดล้ ดการชว่ ยเหลือลงโดยให้
แตะข้อศอกของเดก็ และกระตุ้นโดยพดู ซำ้ ใหเ้ ดก็ ทำ
กระตุ้นเตือนด้วยท่าทาง หมายถึง ผู้สอนชี้ใหเ้ ด็กทำ/ผงกศรี ษะเม่ือเด็กทำถูกต้อง/ส่ายหน้า
เมอื่ เด็กทำไม่ถูกตอ้ ง
กระต้นุ ด้วยวาจา หมายถึง ผสู้ อนพดู ใหเ้ ด็กทราบในสิง่ ทผี่ สู้ อนต้องการให้เดก็ ทำ

มาตรฐาน ๑๓ มกี ารพฒั นาทกั ษะจำเปน็ เฉพาะความพกิ ารแตล่ ะประเภท

มาตรฐานที่ ๑๓.๔ การพฒั นาทกั ษะจำเปน็ เฉพาะความพกิ ารบกพรอ่ งทางรา่ งกาย

หรอื การเคลอ่ื นไหวหรอื สขุ ภาพ

ตวั บ่งช้ี ๑๓.๔.๑ ดแู ลสขุ อนามยั เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ น

ขอ้ ท่ี สภาพทพ่ี งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทคี่ าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ป้องกันดูแลและรักษาความสะอาดแผล 
กดทับได้**

๒ บริหารกลา้ มเน้ือและขอ้ ต่อเพื่อคงสภาพ 
ได*้

๓ จัดทา่ นอนในทา่ ทางท่ถี ูกต้อง* 

๔ จัดท่าน่ังในทา่ ทางทีถ่ กู ต้อง* 

๕ จดั ท่ายนื ในท่าทางท่ีถูกต้อง 

๖ จัดทา่ ทำกิจกรรมต่างๆ ในทา่ ทางท่ีถูกต้อง* 

๗ ดูแลอุปกรณเ์ ครื่องช่วยส่วนตัวได้ *เช่น

สายสวนปัสสาวะ ถงุ ขับถ่ายบริเวณหนา้

ทอ้ ง ท่ออาหาร ฯลฯ

๘ ดแู ลสายสวนปัสสาวะได้**

๙ ดแู ลช่องขับถา่ ยบริเวณหน้าท้องได้**

ตัวบ่งช้ี ๑๓.๔.๒ สามารถใช้และดแู ลรักษาอุปกรณเ์ ครือ่ งช่วยในการเคลือ่ นย้าย
ตนเอง (Walker รถเขน็ ไม้เท้า ไมค้ ำ้ ยนั ฯลฯ)

131

ข้อที่ สภาพทพ่ี ึงประสงค/์ ระดับความสามารถ สรปุ
พฒั นาการที่คาดหวงั กอ่ นการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

การเขา้ ถึงอปุ กรณ์เครือ่ งช่วยเดนิ 
๑ เคล่ือนยา้ ยตนเองในการใชอ้ ปุ กรณ์ชว่ ย*

๒ เคลอ่ื นยา้ ยตวั จากท่หี นึ่งเขา้ ไปอยู่ใน Walker 

ได*้ *
๓ เคลือ่ นยา้ ยตัวจากที่หนึ่งเขา้ ไปอยูใ่ นเกา้ อ้รี ถเขน็ 

ได*้ *
๔ เคลื่อนย้ายตัวจากท่หี นึง่ เขา้ ไปอย่ใู นไม้ค้ำยนั 

ได*้ *
๕ เคลอื่ นย้ายตัวจากที่หนง่ึ เข้าไปอยู่ในไม้เทา้ ได้** 

การทรงตวั อยใู่ นอปุ กรณ์เครอ่ื งชว่ ยเดนิ

๑ ทรงตวั อยใู่ นอุปกรณเ์ คร่ืองชว่ ยในการ 
เคลือ่ นย้ายตนเองได้* 

๒ ทรงตัวอยู่ใน Walker ได้**

๓ ทรงตวั อยใู่ นเกา้ อรี้ ถเขน็ ได้** 

๔ ทรงตัวอยูใ่ นไม้ค้ำยันได้** 

๕ ทรงตัวอยู่ในไม้เท้าได้** 

การทรงตวั อยใู่ นอุปกรณ์เครือ่ งช่วยเดินได้เมอ่ื มีแรงต้าน

๑ ทรงตวั อยู่ใน Walker ไดเ้ มื่อมีแรงต้าน** 

๒ ทรงตวั อยใู่ นเก้าอร้ี ถเขน็ ได้เม่ือมีแรงต้าน** 

๓ ทรงตวั อยใู่ นไม้ค้ำยนั ได้เมื่อมีแรงต้าน** 

๔ ทรงตัวอยใู่ นไมเ้ ท้าได้เม่อื มีแรงตา้ น** 

การทรงตวั อยู่ในอุปกรณ์เครือ่ งช่วยเดินโดยมีการถา่ ยเทน้ำหนกั ไปในทศิ ทางตา่ งๆ ได้

๑ ทรงตัวอยใู่ น Walker โดยมกี ารถา่ ยเทน้ำหนัก
ไปในทิศทางต่างๆ ได*้ *

๒ ทรงตวั อย่ใู นเกา้ อี้รถเขน็ โดยมีการถ่ายเท
นำ้ หนกั ไปในทศิ ทางต่างๆ ได้**

๓ ทรงตวั อยู่ในไมค้ ้ำยันโดยมกี ารถา่ ยเทน้ำหนัก
ไปในทิศทางต่างๆ ได*้ *

๔ ทรงตวั อยใู่ นไมเ้ ท้าโดยมกี ารถ่ายเทนำ้ หนกั ไป
ในทศิ ทางต่างๆ ได้**

132

ขอ้ ที่ สภาพทพ่ี งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔

การเคล่ือนย้ายตวั เองด้วยอุปกรณ์เครื่องช่วยเดินบนทางราบและทางลาด

๑ เคลอ่ื นย้ายตนเองดว้ ยอุปกรณ์เคร่อื งชว่ ยบน 
ทางราบและทางลาดได้*

๒ เคลื่อนยา้ ยตนเองไปด้านหน้าโดยใช้ Walker 
บนทางราบและทางลาดได้**

๓ เคลอ่ื นย้ายตนเองไปด้านหนา้ โดยใชเ้ ก้าอี้ 
รถเข็นบนทางราบและทางลาดได้**

๔ เคล่ือนยา้ ยตนเองไปดา้ นหน้าโดยใชไ้ ม้คำ้ ยัน 
บนทางราบและทางลาดได้**

๕ เคล่ือนย้ายตนเองไปดา้ นหน้าโดยใชไ้ ม้เท้าบน 
ทางราบและทางลาดได้**

๖ เก็บรกั ษาและดูแลอุปกรณเ์ ครอ่ื งช่วยใน 
การเคลอ่ื นย้ายตนเองได้*

ตวั บ่งชี้ ๑๓.๔.๓ สามารถใชแ้ ละดแู ลรกั ษากายอปุ กรณเ์ สรมิ กายอปุ กรณเ์ ทยี ม

อปุ กรณด์ ัดแปลง

ขอ้ ท่ี สภาพท่ีพงึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ถอดและใสก่ ายอุปกรณเ์ สรมิ กายอปุ กรณ์ 

เทียม อปุ กรณ์ดัดแปลง*/**

๒ ใชก้ ายอปุ กรณเ์ สริม กายอปุ กรณเ์ ทียม 

อุปกรณ์ดดั แปลงในการทำกิจกรรม*

๓ ยนื ด้วยการอุปกรณ์เสริมได้** 

๔ เดินดว้ ยกายอุปกรณ์ได้** 

๕ ใชก้ ายอุปกรณ์เทียมในการทำกจิ กรรมต่างๆ 

ในชีวิตประจำวันได้**

๖ ใช้อปุ กรณ์ดัดแปลงในการชว่ ยเหลือตนเอง 

ในชีวิตประจำวนั ได้**

๗ เก็บรกั ษาและดูแลกายอุปกรณ์เสริม 

กายอุปกรณเ์ ทียม อุปกรณด์ ัดแปลง*

133

ตวั บ่งช้ี ๑๓.๔.๔ สามารถใชเ้ ทคโนโลยสี งิ่ อำนวยความ สะดวก เครอื่ งชว่ ย

ในการเรยี นรู้

ขอ้ ที่ สภาพทพ่ี งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ใช้อุปกรณช์ ่วยในการสอ่ื สารทางเลือก*/** 

๒ ใชอ้ ปุ กรณช์ ่วยในการเขา้ ถงึ คอมพวิ เตอร์ 

เพอ่ื การเรียนรู้*/**

๓ ใช้โปรแกรมเสรมิ ผ่านคอมพิวเตอร์ เพื่อชว่ ย 

ในการเรียนรู้*

ตวั บง่ ช้ี ๑๓.๔.๕ ควบคมุ อวยั วะทใ่ี ช้ในการพูด การเคยี้ ว และการกลนื

ขอ้ ท่ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ควบคุมกลา้ มเนอ้ื รอบปากได้* 

๒ ควบคุมการใชล้ ้ินได้* 

๓ เป่าและดดู ได้* 

๔ เคี้ยวและกลืนได้* 

๕ ควบคุมน้ำลายได้* 

ลงช่ือ................................................ผู้ประเมนิ ลงชอื่ .................................................ผู้ประเมิน

(นางภคพร ธจิ ันทร์) (นางสาวขวญั ชนก หม่ันงาน)

ตำแหน่ง ครผู ชู้ ่วย ตำแหน่ง ครผู ชู้ ่วย

ลงชอื่ .............................................ผปู้ ระเมิน
(นางสาวปุณยนชุ คำจิตแจ่ม)
ตำแหนง่ ครู