๘๖๑ เด็กชายอมรภัตร ศรีบุญเรือง-signed

134

ข้อที่ สภาพทพ่ี ึงประสงค/์ ระดับความสามารถ สรปุ
พฒั นาการที่คาดหวงั กอ่ นการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

การเขา้ ถึงอปุ กรณ์เครือ่ งช่วยเดนิ 
๑ เคล่ือนยา้ ยตนเองในการใชอ้ ปุ กรณ์ชว่ ย*

๒ เคลอ่ื นยา้ ยตวั จากท่หี นึ่งเขา้ ไปอยู่ใน Walker 

ได*้ *
๓ เคลือ่ นยา้ ยตัวจากที่หนึ่งเขา้ ไปอยูใ่ นเกา้ อ้รี ถเขน็ 

ได*้ *
๔ เคลื่อนย้ายตัวจากท่หี นึง่ เขา้ ไปอย่ใู นไม้ค้ำยนั 

ได*้ *
๕ เคลอื่ นย้ายตัวจากที่หนง่ึ เข้าไปอยู่ในไม้เทา้ ได้** 

การทรงตวั อยใู่ นอปุ กรณ์เครอ่ื งชว่ ยเดนิ

๑ ทรงตวั อยใู่ นอุปกรณเ์ คร่ืองชว่ ยในการ 
เคลือ่ นย้ายตนเองได้* 

๒ ทรงตัวอยู่ใน Walker ได้**

๓ ทรงตวั อยใู่ นเกา้ อรี้ ถเขน็ ได้** 

๔ ทรงตัวอยูใ่ นไม้ค้ำยันได้** 

๕ ทรงตัวอยู่ในไม้เท้าได้** 

การทรงตวั อยใู่ นอุปกรณ์เครือ่ งช่วยเดินได้เมอ่ื มีแรงต้าน

๑ ทรงตวั อยู่ใน Walker ไดเ้ มื่อมีแรงต้าน** 

๒ ทรงตวั อยใู่ นเก้าอร้ี ถเขน็ ได้เม่ือมีแรงต้าน** 

๓ ทรงตวั อยใู่ นไม้ค้ำยนั ได้เมื่อมีแรงต้าน** 

๔ ทรงตัวอยใู่ นไมเ้ ท้าได้เม่อื มีแรงตา้ น** 

การทรงตวั อยู่ในอุปกรณ์เครือ่ งช่วยเดินโดยมีการถา่ ยเทน้ำหนกั ไปในทศิ ทางตา่ งๆ ได้

๑ ทรงตัวอยใู่ น Walker โดยมกี ารถา่ ยเทน้ำหนัก
ไปในทิศทางต่างๆ ได*้ *

๒ ทรงตวั อย่ใู นเกา้ อี้รถเขน็ โดยมีการถ่ายเท
นำ้ หนกั ไปในทศิ ทางต่างๆ ได้**

๓ ทรงตวั อยู่ในไมค้ ้ำยันโดยมกี ารถา่ ยเทน้ำหนัก
ไปในทิศทางต่างๆ ได*้ *

๔ ทรงตวั อยใู่ นไมเ้ ท้าโดยมกี ารถ่ายเทนำ้ หนกั ไป
ในทศิ ทางต่างๆ ได้**

135

ขอ้ ที่ สภาพทพ่ี งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔

การเคล่ือนย้ายตวั เองด้วยอุปกรณ์เครื่องช่วยเดินบนทางราบและทางลาด

๑ เคลอ่ื นย้ายตนเองดว้ ยอุปกรณ์เคร่อื งชว่ ยบน 
ทางราบและทางลาดได้*

๒ เคลื่อนยา้ ยตนเองไปด้านหน้าโดยใช้ Walker 
บนทางราบและทางลาดได้**

๓ เคลอ่ื นย้ายตนเองไปด้านหนา้ โดยใชเ้ ก้าอี้ 
รถเข็นบนทางราบและทางลาดได้**

๔ เคล่ือนยา้ ยตนเองไปดา้ นหน้าโดยใชไ้ ม้คำ้ ยัน 
บนทางราบและทางลาดได้**

๕ เคล่ือนย้ายตนเองไปดา้ นหน้าโดยใชไ้ ม้เท้าบน 
ทางราบและทางลาดได้**

๖ เก็บรกั ษาและดูแลอุปกรณเ์ ครอ่ื งช่วยใน 
การเคลอ่ื นย้ายตนเองได้*

ตวั บ่งชี้ ๑๓.๔.๓ สามารถใชแ้ ละดแู ลรกั ษากายอปุ กรณเ์ สรมิ กายอปุ กรณเ์ ทยี ม

อปุ กรณด์ ัดแปลง

ขอ้ ท่ี สภาพท่ีพงึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ถอดและใสก่ ายอุปกรณเ์ สรมิ กายอปุ กรณ์ 

เทียม อปุ กรณ์ดัดแปลง*/**

๒ ใชก้ ายอปุ กรณเ์ สริม กายอปุ กรณเ์ ทียม 

อุปกรณ์ดดั แปลงในการทำกิจกรรม*

๓ ยนื ด้วยการอุปกรณ์เสริมได้** 

๔ เดินดว้ ยกายอุปกรณ์ได้** 

๕ ใชก้ ายอุปกรณ์เทียมในการทำกจิ กรรมต่างๆ 

ในชีวิตประจำวันได้**

๖ ใช้อปุ กรณ์ดัดแปลงในการชว่ ยเหลือตนเอง 

ในชีวิตประจำวนั ได้**

๗ เก็บรกั ษาและดูแลกายอุปกรณ์เสริม 

กายอุปกรณเ์ ทียม อุปกรณด์ ัดแปลง*

136

ตวั บ่งช้ี ๑๓.๔.๔ สามารถใชเ้ ทคโนโลยสี งิ่ อำนวยความ สะดวก เครอื่ งชว่ ย

ในการเรยี นรู้

ขอ้ ที่ สภาพทพ่ี งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ใช้อุปกรณช์ ่วยในการสอ่ื สารทางเลือก*/** 

๒ ใชอ้ ปุ กรณช์ ่วยในการเขา้ ถงึ คอมพวิ เตอร์ 

เพอ่ื การเรียนรู้*/**

๓ ใช้โปรแกรมเสรมิ ผ่านคอมพิวเตอร์ เพื่อชว่ ย 

ในการเรียนรู้*

ตวั บง่ ช้ี ๑๓.๔.๕ ควบคมุ อวยั วะทใ่ี ช้ในการพูด การเคยี้ ว และการกลนื

ขอ้ ท่ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ควบคุมกลา้ มเนอ้ื รอบปากได้* 

๒ ควบคุมการใชล้ ้ินได้* 

๓ เป่าและดดู ได้* 

๔ เคี้ยวและกลืนได้* 

๕ ควบคุมน้ำลายได้* 

ลงช่ือ................................................ผู้ประเมนิ ลงชอื่ .................................................ผู้ประเมิน

(นางภคพร ธจิ ันทร์) (นางสาวขวญั ชนก หม่ันงาน)

ตำแหน่ง ครผู ชู้ ่วย ตำแหน่ง ครผู ชู้ ่วย

ลงชอื่ .............................................ผปู้ ระเมิน
(นางสาวปุณยนชุ คำจิตแจ่ม)
ตำแหนง่ ครู

137 ช่ือ-สกุล เดก็ ชายอมรภตั ร์ ศรีบญุ เรือง
อายุ ๑๐ ปี ๑ เดอื น
แบบประเมินทางกจิ กรรมบาบัด วนั ท่ีประเมนิ ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔
ผปู้ ระเมนิ นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจม่
ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

1. ลักษณะโดยทัว่ ไป (General appearance) เด็กหญิง พดู สื่อสารไมไ่ ด้ โตต้ อบไมไ่ ด้ ชว่ ยเหลือตัวเองไม่ได้

2. การประเมนิ ความสามารถดา้ นการเคล่ือนไหว (Motor Function)

2.1 ทกั ษะกลา้ มเน้ือมดั ใหญ่ (Gross Motor)

ระดบั ความสามารถ (ระบอุ ายุท่ีทาได้) ระดบั ความสามารถ (ระบุอายทุ ี่ทาได)้

รายการ ทาได้ด้วย ทาได้แต่ต้อง ทาไม่ได้ รายการประเมนิ ทาได้ด้วย ทาไดแ้ ต่ตอ้ ง ทาไมไ่ ด้
ประเมิน ตนเอง ช่วยเหลือ ตนเอง ชว่ ยเหลอื

ชนั คอ √ ว่งิ √

พลกิ ตะแคงตัว √ เดนิ ข้นึ -ลงบนั ได (เกาะราว) √

พลกิ คว่าหงาย √ กระโดด 2 ขา √

นัง่ ได้เอง √ เดินข้ึน-ลงบันได (สลับเท้า) √

คลาน √ ปัน่ จักรยาน 3 ล้อ √

เกาะยนื √ ยนื ขาเดียว √

ยนื √ กระโดดขาเดยี ว √

เดิน √

2.2 การขา้ มแนวกลางลาตวั (Crossing the Midline)

 สามารถมองตามขา้ มแนวกลางลาตวั □ มี  ไม่มี

 สามารถนามือทงั้ สองข้างมาใช้ในแนวกลางลาตวั □ มี  ไม่มี

2.3 ข้างทีถ่ นดั (Laterality) □ ซา้ ย  ขวา

2.4 การทางานร่วมกันของร่างกายสองซกี (Bilateral integration) □ มี  ไมม่ ี

2.5 การควบคุมการเคล่ือนไหว (Motor control)

 สามารถเปล่ยี นรูปแบบการเคลอ่ื นไหว □ มี  ไมม่ ี

 ความสามารถในการเคลอื่ นไหว (Mobility) □ มี  ไม่มี

 รปู แบบการเคล่ือนไหวท่ีผดิ ปกติ

 มี □ อาการส่นั (Tremor)

□ การบิดหมนุ ของปลายมือปลายเทา้ คลา้ ยการฟ้อนรา (Chorea)

□ การเคลื่อนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

 ความตงึ ตวั ของกล้ามเน้ือไม่แน่นอน (Fluctuate)

□ ไมม่ ี

 มกี ารเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไม่ดี (Ataxic Gait) □ มี  ไมม่ ี

 เดนิ ตอ่ ส้นเทา้ □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

 ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้  ทาไม่ได้ □ มกี ารกะระยะไม่ถูก (Dysmetria)

 ทดสอบการเคลื่อนไหวสลับแบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลียนแบบทา่ ทาง □ ทาได้  ทาไม่ได้

- การเลียนแบบเคล่ือนไหว □ ทาได้  ทาไม่ได้

2.7 การประสานงานของกลา้ มเนื้อมดั เลก็ (Fine coordination) ................................-............................................

138

แบบประเมนิ ทักษะการเคล่ือนไหวของกลา้ มเนื้อมัดเลก็

ระดับความสามารถ

รายการประเมนิ ทาได้ด้วยตนเอง ทาได้แต่ตอ้ งใหก้ ารช่วยเหลอื ทาไมไ่ ด้

การสบตา (eye contact) √ √
√
การมองตาม (eye following) √ √
√
การใชแ้ ขนและมอื √ √
 การเอ้ือม (Reach Out)

 การกา (Grasp) √

1. การกา (Power grasp)

การกาแบบตะขอ (Hook)

การกาทรงกลม (Spherical grasp)

การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp)

2. การหยิบจับ (Precise grasp)

 การนา (Carry /hold )

 การปล่อย (Release)

การใช้สองมือ

การใชก้ รรไกร

การใช้อุปกรณ์เครอ่ื งใชใ้ นการรบั ประทานอาหาร

การใชม้ ือในการเขียน

ความคลอ่ งแคลว่ ของการใช้มือ

การประสานสัมพันธร์ ะหว่างมอื กบั ตา

(eye-hand coordination)

การควบคุมการเคลอื่ นไหวริมฝปี าก
 การปิดปาก (Lip Closure)

 การเคลอื่ นไหวลิน้ (Tongue)
 การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)
 การดูด (Sucking) / การเป่า
 การกลนื (Swallowing)
 - การเคย้ี ว (Chewing)

ความผดิ ปกติอวัยวะในชอ่ งปากทีพ่ บ

1. ภาวะล้ินจกุ ปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไมพ่ บ
2. ภาวะกัดฟัน (Tooth Grinding) □ พบ
3. ภาวะนา้ ลายไหลยืด (Drooling)  ไม่พบ
4. ภาวะลน้ิ ไกส่ น้ั  พบ □ ไมพ่ บ
5. ภาวะเคล่ือนไหวลน้ิ ไดน้ ้อย □ พบ
6. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่ □ พบ  ไมพ่ บ

 พบ  ไม่พบ
□ ไม่พบ

หมายเหตุ (ข้อมูลเพิ่มเติม)

139

การประเมนิ ดา้ นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ

1. ปฏิกิริยาสะท้อนกลับ (Reflex) □ ปกติ  ผดิ ปกติ □ ควรประเมินต่อ

2. ชว่ งการเคลือ่ นไหว (Rage of Motion) □ ควรประเมินตอ่
AROM  ปกติ □ ผดิ ปกติ □ ควรประเมนิ ต่อ
PROM  ปกติ □ ผดิ ปกติ

3. ความตงึ ตวั ของกลา้ มเน้ือ (Muscle tone) □ ปกติ  ผดิ ปกติ

( ) Fluctuating tone [ ] UE [ ] LE

( ) Hypo tone [ ] UE [ ] LE

( ) Hyper tone [ ] UE [ ] LE

( √ ) Spasticity ( ) Rigidity : Flexor : □ Mild  Moderate □ Sever

: Extensor : □ Mild  Moderate □ Sever

( ) CP ประเภทของ CP ............................................................................................................................. ..........

๔. Balance ( ) ปกติ ( ) ไมป่ กติ

.................................................................................................................

๕. ความแข็งแรงของกลา้ มเน้ือ (Muscle Strength)
[ ] UE…………………………-……………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5)
[ ] LE…………………………-………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5)

๖. ความทนทาน (Endurance) □ มี  ไมม่ ี

............................................................................................................................. .........

๗. การควบคมุ การทรงท่า (Postural control) □ มี  ไมม่ ี

......................................................................................................................................

๘. แนวของร่างกายในการทรงท่า (Postural alignment) □ มี  ไมม่ ี

......................................................................................................................................

๙. ความยืดหยนุ่ ของกลา้ มเน้ือ (Soft tissue integration) □ มี  ไมม่ ี

............................................................................................................. .........................

140

การประเมนิ การรบั ความรูส้ ึก

1. ตระหนกั ร้ถู ึงส่ิงเรา้ □ มี  ไมม่ ี

2. การรบั ความรสู้ ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกติ) I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สญู เสยี )

การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile)

- การรับรูถ้ งึ สมั ผสั แผ่วเบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

- แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย

- อณุ หภูมิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

- ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

- แรงสั่นสะเทือน (Vibration) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรบั ความร้สู ึกจากกลา้ มเนอ้ื เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสยี

การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรับขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

การรบั ข้อมลู จากการได้ยนิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

การรับขอ้ มูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) : ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี

3. กระบวนการรับรู้ □ มี  ไมม่ ี
การรบั รโู้ ดยการคลา (Stereognosis) □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้การเคลอื่ นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไมม่ ี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)  มี □ ไม่มี
การรับรู้ส่วนต่างๆของร่างกาย (Body Scheme) □ มี  ไม่มี
การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination)  มี □ ไม่มี
การรับรรู้ ปู ทรง (Form constancy)  มี □ ไม่มี
การรบั รู้ตาแหนง่ (Position in space)  มี □ ไมม่ ี
การรับรู้ภาพรวม (Visual-Closure)  มี □ ไมม่ ี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไมม่ ี
การรบั รคู้ วามลกึ (Depth Perception) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้มิติสัมพนั ธ์ (Spatial Relation)

141

แบบประเมนิ พฤตกิ รรมการประมวลผลความรสู้ ึก
(Sensory Processing Checklist)

ช่อื นกั เรยี น เด็กชายอมรภตั ร์ ศรีบุญเรอื ง ชอ่ื เล่น ภู

วนั เดือนปเี กิด 5/4/2555 อายุ ๑๐ ปี ๑ เดือน

ชื่อผู้ให้ขอ้ มูล/ผ้ปู กครอง นางสาวพรพิมล หิเตชา ความสมั พนั ธ์ มารดา

ชอื่ -สกุลบิดา นายปรีชา ศรบี ุญเรือง ชอ่ื -สกุลมารดา นางสาวพรพิมล หเิ ตชา

ทอ่ี ยู่ บา้ นเลขที่ ๗๖ ตรอก/ซอย - หมู่ท่ี ๑

ชอ่ื หมบู่ า้ น/ถนน แม่กวกั ตาบล / แขวง บ้านออ้ น อาเภอ / เขต งาว จงั หวัด ลาปาง

รหสั ไปรษณยี ์ ๕๒๑๑๐

วันเดอื นปีท่ใี ห้ข้อมลู ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔

คาช้แี จง ขอความรว่ มมือผู้ดูแลเด็กหรือผู้ปกครองใหค้ วามคิดเห็นในการตอบขอ้ คาถามพฤติกรรมต่างๆตอ่ ไปน้ใี นบตุ ร
หลานของท่าน วา่ มกี ารแสดงออกหรือไม่ ในความถี่อย่างไร

ความหมายการใชส้ ัญลกั ษณ์ แสดงพฤติกรรมน้นั เปน็ ประจา (Always)
แสดงพฤตกิ รรมนั้นบ่อยๆ (Often)
A หมายถึง แสดงพฤตกิ รรมน้ันเปน็ บางครั้ง (Sometime)
O หมายถึง แสดงพฤตกิ รรมนน้ั น้อยมาก (Rair)
S หมายถึง ไมแ่ สดงพฤติกรรมน้ันเลย (None)
R หมายถึง
N หมายถึง

142

พฤติกรรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ นอ้ ย ไมม่ ี
บางครั้ง มาก
N
ดา้ นการได้ยนิ (Auditory System) AO S R
N
1. บุตรของทา่ นมคี วามลาบากในการเข้าใจความหมายเม่ือบุคคลอน่ื พดู ดว้ ยหรอื ไม่  

2. บุตรของท่านถูกรบกวนโดยเสยี งตา่ งหรอื อุปกรณง์ านบ้านตา่ งๆหรอื ไม่ เชน่ เคร่ืองดดู  

ฝนุ่ เครือ่ งเปา่ ผม หรอื เสยี งชักโครกของโถสว้ ม 
N
3. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมทไ่ี มเ่ หมาะสมตอ่ เสยี งดังหรือไม่ เชน่ การว่ิงหนี  

การรอ้ งไห้ หรอื ยกมือปิดหู 

4. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมการไม่ไดย้ นิ ตอ่ เสยี งเรยี ก  

5. บตุ รของท่านแสดงพฤติกรรมหันเหความสนใจงา่ ยต่อเสยี งซึง่ ปกตจิ ากบุคคลอื่นจะไมถ่ ูก  

รบกวน 

6. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมตกใจกลวั ตอ่ เสยี งซง่ึ เด็กคนอนื่ ๆในวัยเดยี วกันจะไม่รสู้ ึก  

กลวั หรือตกใจ

7. บตุ รของทา่ นแสดงพฤติกรรรมตอบสนองต่อเสียงดังๆ ค่อนข้างน้อย 

8. บุตรของทา่ นมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพดู งา่ ยๆ หรอื คาส่งั งา่ ยๆ 

9. บุตรของทา่ นหันเหความสนใจงา่ ยต่อเสียงที่ไมน่ า่ ใส่ใจเลย เช่น เสยี งตัดหญา้ ข้างนอก 

เสยี งคนคุยกันหลังห้อง เสียง Air condition เสยี งตเู้ ยน็ เสียงหลอดไฟนีออน เสียงขยุ้ม

กระดาษ ฯลฯ

10. บตุ รของท่านดูเหมือนมพี ฤตกิ รรม ทไี่ วต่อเสยี งมากเกินไป 

ด้านการรับรส/กลิน่ (Gustatory/Olfactory System) AO S R

1. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการสารอก อาเจียน หรือบน่ คล่นื ไส้ เมอื่ ได้กลิ่นต่างๆ เชน่

กลนิ่ สบู่ กลนิ่ นา้ หอม หรือ กลิ่นนา้ ยาทาความสะอาด

2. บตุ รของท่านบ่นเกีย่ วกบั รสอาหารว่าจดื เกนิ ไป หรอื ปฏเิ สธไมย่ อมรบั ประทานอาหาร

รสจดื ๆ

3. บุตรของทา่ นชอบรบั ประทานอาหารรสเคม็ จัด

4. บุตรของท่านชอบชมิ วัตถุที่ไมใ่ ช่อาหาร เชน่ กาว หรอื สี

5. บุตรของท่านจะสารอกเมอื่ ไดร้ ับประทานอาหารทไี่ มช่ อบ เช่น ผัดผกั คะนา้ ต้มมะระ

ดา้ นการรับรูเ้ อน็ ขอ้ ต่อ และกลา้ มเนื้อ (Proprioceptive System) AO S R

1. บุตรของท่านมกี ารจับวตั ถุแนน่ มากซ่ึงทาให้ยากตอ่ การใชง้ านวัตถนุ น้ั

2. บุตรของทา่ นมพี ฤตกิ รรมกัดฟนั กรอดๆ

3. บตุ รของทา่ นแสดงหา/ชอบเลน่ กจิ กรรม ท่ีตอ้ งมกี ารกระโดด การผลกั การดนั การดงึ

การลากถไู ถ การยกสงิ่ ของข้นึ

4. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมไม่คอ่ ยแนใ่ จวา่ จะยืดตัวหรอื ก้มตวั มากน้อยเทา่ ใด

ระหวา่ งการเคลือ่ นไหว เชน่ การนง่ั ลง หรือการก้าวข้ามส่ิงกีดขวาง

5. บตุ รของท่านมีการจับวตั ถแุ บบหลวมๆ ซ่งึ ทาให้ยากลาบากในการใชว้ ตั ถุนั้น

6. บุตรของทา่ นมลี ักษณะการใชแ้ รงค่อนข้างมากในการทางาน เช่น การเดนิ กระแทกเท้า

การปิดประตเู สียงดงั การกดแรงเกนิ ไป ในขณะใช้ดนิ สอหรือสเี ทียน

7. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกระโดดบ่อยคร้งั มาก

8. บุตรของทา่ นมีพฤติกรรมการเล่นกับสตั ว์เล้ยี งไมเ่ หมาะสม เชน่ เล่นกับสตั วเ์ ลย้ี งโดยใช้

แรงมากเกินไป

9. บตุ รของทา่ นมคี วามยากลาบาก ในการจดั ตัวเองให้นง่ั บนเกา้ อี้

10. บุตรของทา่ นชอบซนหรือชอบผลกั เพ่ือน

11. บตุ รของท่านมลี ักษณะเหมอื นคนออ่ นแอ

12. บุตรของทา่ นชอบเคย้ี ว ของเล่น เส้ือผ้า วตั ถอุ ื่นทไ่ี มใ่ ช่ของกินได้

143 เสมอๆ บอ่ ยๆ เปน็ น้อย ไมม่ ี
บางครงั้ มาก
พฤติกรรม N
AO S R 
ดา้ นการสมั ผัส (Tactile System) 
1. บุตรของท่านถอยหนีตอ่ การถูกสัมผสั แบบแผว่ เบา  
2. บตุ รของท่านไมต่ ระหนกั ตอ่ การถกู สมั ผสั 
3. บุตรของท่านไมย่ อมใส่ หรอื ปฏเิ สธ ตอ่ การใสเ่ สอื้ ผา้ ใหมๆ่  N
4. บตุ รของท่านไม่ชอบการหวผี ม หรอื ถู/เช็ดตวั 
5. บุตรของท่านชอบสมั ผสั คนอื่นมากกวา่ การท่จี ะใหค้ นอน่ื สมั ผสั  
6. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมชอบมากๆ ต่อการสัมผสั พ้ืนผวิ ท่ีแตกตา่ งกัน  
7. บตุ รของทา่ นปฏเิ สธตอ่ การใสห่ มวก แวน่ ตา หรอื เครอื่ งประดบั อืน่ ๆ  
8. บตุ รของท่านราคาญต่อการตัดเลบ็  
9. บุตรของทา่ นดิ้นรนขัดขนื ต่อการอมุ้ /การกอด  
10. บุตรของท่านมแี นวโน้มชอบสมั ผสั /แตะวตั ถุสง่ิ ของตา่ งๆ เปน็ ประจา  
11. บตุ รของทา่ นหลกี เลีย่ งการเลน่ ตอ่ วตั ถุ/ส่งิ ของลกั ษณะเป็นก้อนกรวด หรอื ฝุ่นแปง้ 
12. บตุ รของทา่ นชอบสมั ผสั พ้ืนผิวของเสือ้ ผา้ ชนิดใดชนดิ หนง่ึ 
13. บุตรของท่านแสดงความไม่พอใจ ต่อการถูกสมั ผสั บริเวณใบหน้า 
14. บตุ รของทา่ นแสดงความไม่พอใจ ต่อการถกู ลา้ งหน้า 
15. บตุ รของท่านต่อตา้ น/ไมช่ อบการใสเ่ ส้อื แขนยาวหรอื กางเกงขายาว 
16. บตุ รของทา่ นไมช่ อบการรับประทานอาหารชนิดทีเ่ ปียกแฉะ 
17. บตุ รของทา่ นหลกี เล่ียงอาหารชนิดใดชนิดหนง่ึ อย่างชดั เจนสมา่ เสมอ 
18. บตุ รของท่านหลีกเล่ียงการเล่นแปง้ กาว ทราย ดินน้ามัน การระบายสี ดว้ ยมอื 
19. บตุ รของท่านแสดงความไมพ่ อใจตอ่ การถูกตัดผม AO S R
20. บตุ รของท่านแสดงความเจบ็ ปวดมากตอ่ การบาดเจบ็ เพียงเลก็ นอ้ ย 
21. บุตรของท่านมคี วามรูส้ กึ ทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สงู มาก(ไมค่ อ่ ยรสู้ กึ ตอ่ การเจบ็ ปวด)

ด้านการรกั ษาสมดุลของร่างกาย (Vestibular System) 
1. บตุ รของทา่ นหวาดกลัวมากตอ่ พฤติกรรมการเคลอ่ื นไหว เชน่ การขน้ึ -ลงบันใด การนั่ง 

ชิงชา้ มา้ กระดก สะพานลน่ื หรือ ของเล่นอน่ื ๆในสนามเดก็ เล่น 
2. บุตรของท่านไมช่ อบ/อึดอดั เมอ่ื ถกู จบั เคลื่อนไหวไปมา หรอื น่งั บนอุปกรณ์โยก/แกว่ง
3. บุตรของทา่ นมีการทรงตวั ได้เป็นอยา่ งดีเมอื่ อยบู่ นพน้ื ทไี่ มม่ ่นั คง 
4. บุตรของท่านหลกี เลี่ยงกจิ กรรมการทรงท่า เชน่ การเดินบนขอบถนน ขอบบอ่ หรอื 

พื้นทีไ่ ม่เคยชิน 
5. บตุ รของทา่ นชอบกจิ กรรมการเลน่ แบบหมุนๆ แบบเร็วๆ เชน่ ม้าหมนุ เปน็ วงกลม
6. บตุ รของท่านไมส่ ามารถร้ังตัวเองไว้เวลาจะหกล้ม
7. บตุ รของทา่ นไมร่ ้สู ึกเวียนศีรษะในกจิ กรรมการเลน่ ทีค่ นอนื่ ๆจะรู้สึกเวียนศีรษะ
8. บตุ รของท่านดูเหมอื นจะทาอะไรชา้ ไมเ่ ข้มแข็ง
9. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรม การหมุนตัวเองบ่อยครัง้ มากกว่าเด็กคนอ่ืน
10. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมการโยกตนเองเมอ่ื มภี าวะเครียด
11. บุตรของท่านชอบกิจกรรมหกคะเมน ตีลังกา การปีนปา่ ยทห่ี อ้ ยศีรษะลง
12. บุตรของทา่ นมคี วามกลัวตอ่ การแกว่ง การกระโดด คลา้ ยเดก็ เล็ก
13. บตุ รของท่านถ้าเปรยี บเทยี บกับเดก็ ในวยั เดียวกันแลว้ บุตรของทา่ นมีความยากลาบาก

ในการเล่นอุปกรณ์/ของเล่นสนามกลางแจง้ ในสนามเด็กเล่น เช่น ชงิ ช้า เก้าอหี้ มุน
14. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมกระวนกระวาย/หงดุ หงิด เมอ่ื มีการเปลยี่ นแปลงทา่ ของ

ศีรษะในท่าอน่ื ๆ เช่น การเอยี งศรี ษะไปด้านหลงั การกม้ ศีรษะลง

144

พฤตกิ รรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เป็น นอ้ ย ไมม่ ี
บางคร้งั มาก

การมองเห็น (Visual System) A O S RN

1. บุตรของท่านไมส่ ามารถแยกแยะตวั อักษรทใ่ี กล้เคียงกนั ได้ เชน่ ภ ถ หรือ + x เป็นตน้ 

2. บุตรของท่านถูกรบกวนด้วยแสง/มคี วามไวต่อแสง โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงแสงจา้ ๆ (แสดง 

พฤติกรรมโดยการกะพรบิ ตา หลบั ตา หร่ีตา หรือรอ้ งไห)้

3. เม่อื มองดรู ูปภาพ บุตรของท่านใหค้ วามสนใจในรายละเอียดมากกวา่ องค์รวมของภาพ 

4. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการมองตามกิจกรรมต่างๆ ในขณะทางาน 

5. บุตรของทา่ นมกี ารหนั เหความสนใจงา่ ยตอ่ สิง่ เรา้ ทางตาทีม่ ากระตนุ้ 

6. บตุ รของท่านมีความลาบากตอ่ การคน้ หาส่งิ ของ เม่ือสิ่งของนั้นปนอยู่กบั ส่ิงของอ่ืนๆ 

7. บตุ รของท่านมกี ารปดิ ตาขา้ งหนึง่ หรือเอยี งศีรษะไปดา้ นหลงั เม่ือจ้องมองส่ิงของ หรอื 

บคุ คลใดบคุ คลหนึ่ง

8. บุตรของท่านมีความลาบาก/อดึ อดั เม่อื อยูใ่ นส่ิงแวดล้อมท่มี สี งิ่ เรา้ ทางสายตาทไ่ี ม่ 

คุน้ เคย เช่น ในห้องทสี่ วา่ งจา้ หรอื หอ้ งทม่ี ึด สลัว

9. บตุ รของทา่ นมีความยากลาบากในการควบคุมการเคลอ่ื นไหวของตาเมอ่ื มองตามวตั ถุ 

ที่เคลอื่ นไหวได้

10. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการแยกแยะหรอื จับคู่ ส/ี รปู ทรง/ขนาด ของวตั ถุ 

*** ถา้ บตุ รของทา่ นมีอายุ ๖ ขวบ หรือ มากกว่า ๖ ขวบ***

กรณุ าตอบคาภาม ๓ ข้อ ต่อไปนี้

๑๑. บตุ รของท่านเขียนตัวหนังสอื กลบั หรอื อ่านคากลับบ่อยๆ หลังจากอยู่ ป.๑ แล้ว

๑๒. บตุ รของทา่ นมกั หาตาแหน่งท่ตี นกาลัง อา่ น/ลอกขอ้ ความ/หาจดุ ที่กาลงั แก้โจทย์

ปัญหา/หาจุดที่กาลังเขียน ไมเ่ จอ

๑๓. ในโรงเรียนบตุ รของท่านมคี วามยากลาบากในการปรบั สายตาจากกระดานมายัง

กระดาษท่เี ขยี น เมอ่ื ให้ลอกคาต่างๆ บนกระดาน

145

แบบประเมินประสิทธภิ าพการทาหนา้ ทข่ี องสมองในการบรู ณาการความรู้สกึ

พฤตกิ รรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ
พบ (poor integration) ไมพ่ บ (good integration)
Hyperactive
Distractivity 
Tactile Defensiveness
Gravitational Insecurity 
Visual Defensiveness
Auditory 
Defensiveness






*ใชแ้ บบประเมินพฤติกรรมการประมวลความรู้สึก*

การประเมนิ การใชส้ ตปิ ัญญา ความคดิ ความเข้าใจ

1. ระดบั ความรสู้ กึ ตัว □: ปกติ  ผิดปกติ

2. การรบั รวู้ ัน เวลา สถานท่ี และบคุ คล .................................................-................................................................

.......................................................................................................................................................................................

3. การจดจา....................จดจาในส่ิงทค่ี ุ้นเคย.............................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรือสมาธิ □ มี .........นาที  ไมม่ ี

5. ความจา □ มี  ไม่มี

6. การเรียงลาดบั □ มี  ไมม่ ี

7. การจัดหมวดหมู่ □ มี  ไม่มี

8. ความคิดรวบยอด □ มี  ไมม่ ี

สรปุ ขอ้ มลู ความสามารถพ้นื ฐานของผู้เรียน จุดด้อย
จดุ เดน่
๑. ความตึงตัวของกลา้ มเน้ือส่วนสะโพก แขน และ
๑. มผี ้ดู แู ลตลอดเวลา ขาผิดปกติ
๒. ได้รับบรกิ ารทางการแพทย์สม่าเสมอ
๒. มีขอ้ จากัดในด้านทักษะการช่วยเหลอื ตนเองใน
ชีวติ ประจาวัน

๓. มีความยากลาบากในการเคลือ่ นท่หี รือ
เคลื่อนย้ายตนเองไปยังสถานทต่ี ่างๆ

146

แบบแจกแจงปญั หาและการตั้งเป้าประสงค์

 สรปุ ปัญหาของนกั เรียน
๑. ความตึงตวั ของกลา้ มเน้ือสว่ นสะโพก แขน และขาผดิ ปกติ
๒. มขี ้อจากดั ในดา้ นทักษะการช่วยเหลือ ตนเองในชีวิตประจาวัน
๓. มีความยากลาบากในการเคล่อื นทีห่ รือเคล่ือนยา้ ยตนเองไปยังสถานทตี่ ่างๆ

 เป้าประสงค์
๑. ได้รับการฟืน้ ฟูสมรรถภาพด้านการเคล่ือนไหว ได้แก่ การทางานของแขน และมือ (Hand function) เชน่
การเพ่ิมกาลังของกลา้ มเนื้อ (Strength) การเพิม่ ชว่ งการเคล่ือนไหว (Rang Of Motion: ROM) การฝึกการ
หยบิ จับลกั ษณะต่างๆ (Prehension) เปน็ ต้น
๒. ทกั ษะการทากิจวตั รประจาวัน (Activity of daily living: ADL) เชน่ การรบั ประทานอาหาร
(Eating/Feeding), การถอด-ใส่เส้ือผ้า (Dressing), การใช้รถเข็น (Transition) เปน็ ตน้
๓. ได้รบั คาแนะนาการปรับสิ่งแวดล้อม และหรอื การดดั แปลง และปรบั สภาพบ้าน (home and Environment
modification) เป็นต้น โดยอาศัยเทคนิค วิธกี าร และกิจกรรมต่างๆท่ีเกย่ี วข้องทางกิจกรรมบาบัดมาเป็นส่ือ
การรักษา เพื่อให้เด็กช่วยเหลอื ตนเองได้อย่างเตม็ ศกั ยภาพของตนเองมากที่สดุ และพง่ึ พาผอู้ น่ื น้อยทสี่ ุด

(ลงชือ่ )
(นางสาวปณุ ยนุช คาจิตแจม่ )
นกั กิจกรรมบาบัด
วนั ท่ี ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔

14

แบบสรุปการรับบริการกิจกรร

ชอื่ -สกุล เดก็ ชายอมรภตั ร ศรบี ุญเรือง ปรับบานฯ อําเภองาว
วันเดอื นป ท่ีประเมินกอนการรับบรกิ ารกิจกรรมบําบดั ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔

สรุปปญ หาของนักเรยี น ผลการประเมนิ กอน เปา ปร
การรบั บริการ

Limit ROM of LE นกั เรียนไมส ามารถเหยยี ดเขาใหส ดุ นกั เรียนสามา

ชวงการเคลอื่ นไหวได ใหส ดุ ชว งการเ

Poor hand prehention นกั เรยี นไมสามารถใชมอื หยบิ จับ นักเรียนสามา

สง่ิ ของได วัตถุขนาดใหญ

การชวยเหลอื

สรปุ ผลการใหบริการกจิ กรรมบาํ บัด

๑. เปา ประสงคท ้งั หมด ๒ ขอ

๒. ผลการพัฒนา บรรลุเปา ประสงค ๒ ขอ ไมบรรลุเปา ประสงค -

ขอ เสนอแนะในปต อ ไป ควรไดร บั การกระตนุ พฒั นาการอยางตอเนื่อง ในทุกทัก

47

รมบาํ บดั ปก ารศกึ ษา ๒๕๖๔

วันเดอื นป ที่ประเมินหลังการรับบริการกิจกรรมบําบัด ๘ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมนิ หลัง ผลการพฒั นาตามเปา ประสงค

ระสงค การรบั บรกิ าร บรรล/ุ ผาน ไมบรรลุ/ไม

ผาน

ารถเหยียดเขา นักเรยี นสามารถเหยียดเขา ให

เคลอ่ื นไหวได สุดชวงการเคลอ่ื นไหวได √

ารถใชมอื หยบิ นักเรียนสามารถใชมือหยบิ √
ญไ ด โดยไดรบั วัตถขุ นาดใหญไ ด โดยไดร บั
อ การชวยเหลอื

ขอ
กษะ

(ลงชอื่ )
( นางสาวปุณยนชุ คําจติ แจม )
ครูกจิ กรรมบาํ บดั

148

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบัด

ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง

วันทีร่ ับการประเมนิ ๒๑ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔.
ผ้ปู ระเมนิ นางภคพร ธจิ นั ทร์

๑. ข้อมลู ท่ัวไป

ชื่อ เด็กชายอมรรภัตร ศรีบุญเรอื ง ชือ่ เลน่ นอ้ งพู เพศ  ชาย  หญงิ

วัน เดอื น ปเี กิด ๕ เมษายน ๒๕๕๔ อายุ ๑๐ ปี ๑ เดอื น โรคประจาตวั ใ

การวินิจฉยั ทางการแพทย์ Cerebral Palsy

อาการสาคัญ (Chief complaint) กลา้ มเน้ือแขนขาอ่อนแรงทัง้ สองขา้ ง

ขอ้ ควรระวงั ...........................................................................................................................................

ห้องเรียน อาเภองาว ๑ ครูประจาชัน้ นางภคพร ธจิ นั ทร์

๒. การสังเกตเบ้อื งต้น ปกติ ผิดปกติ การสงั เกต ปกติ ผิดปกติ
๙. เท้าปกุ 
การสงั เกต  ๑๐. เท้าแบน
๑. ลักษณะสีผิว  ๑๑. แผลกดทบั 
๒. หลงั โก่ง  ๑๒. การหายใจ 
๓. หลังคด  ๑๓. การพูด
๔. หลังแอน่  ๑๔. การมองเหน็ 
๕. เขา่ ชดิ  ๑๕. การเค้ยี ว 
๖. เขา่ โกง่  ๑๖. การกลืน 
๗. ระดับขอ้ สะโพก  
๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง 

เพ่มิ เติม
ไม่มีอาการปวด
.........................................................................
.........................................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครง้ั ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

149

๓. พัฒนาการตามวัย ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้
๖. น่ังทรงตวั
ความสามารถ ทาได้  ๗. ลุกขึ้นยืน 
๑. ชันคอ  ๘. ยนื ทรงตัว 
๒. พลิกควา่ พลกิ หงาย  ๙. เดิน 
๓. คืบ  ๑๐. พูด 
๔. คลาน  
๕. ลุกข้นึ น่ัง

เพม่ิ เติม.....................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................

๔. การประเมินทางกายภาพบาบดั

มาตรฐานท่ี ๑ การเพ่ิมหรือคงสภาพองศาการเคล่ือนไหวของข้อตอ่

ตัวบ่งชี้ สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๑.๑ เพิ่มหรือคง ๑. ยกแขนขน้ึ ได้  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
เคลื่อนไหวของ
ร่างกายสว่ นบน   จากดั การเคลือ่ นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

๒. เหยียดแขนออกไป  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
ด้านหลงั ได้
 ไม่เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้  เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว
 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๔. หุบแขนเข้าได้  เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว
 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากัดการเคล่ือนไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

150

ตัวบง่ ช้ี สภาพทพ่ี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๕. งอขอ้ ศอกเข้าได้  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว
 จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

๖. เหยยี ดข้อศอกออกได้  เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้  เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๘. กระดกข้อมือขนึ้ ได้  เต็มชว่ งการเคลือ่ นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

  จากัดการเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๙. กามือได้  เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคล่อื นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมอื ได้  เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑.๒ เพม่ิ หรอื คง ๑. งอข้อสะโพกเข้าได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
เคลื่อนไหวของ
ร่างกายส่วนล่าง   จากัดการเคล่ือนไหว
เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

151

ตัวบ่งชี้ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต
๒. เหยยี ดขอ้ สะโพก
กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ  เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว
ออกได้
๓. กางขอ้ สะโพกออกได้  ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

๔. หบุ ขอ้ สะโพกเขา้ ได้   จากัดการเคลื่อนไหว

๕. งอเข่าเข้าได้ เพม่ิ เตมิ .................................

๖. เหยียดเข่าออกได้ ................................................

๗. กระดกข้อเท้าลงได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

๘. กระดกข้อเทา้ ขึน้ ได้  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

 ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคล่ือนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มชว่ งการเคล่อื นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

 เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

  จากดั การเคลอื่ นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคลอื่ นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

152

ตัวบง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต
๙. หมนุ ขอ้ เท้าได้
 เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
๑๐. งอนิว้ เทา้ ได้
 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากัดการเคล่อื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มชว่ งการเคล่ือนไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

มาตรฐานท่ี ๒ การปรบั สมดุลความตงึ ตัวของกลา้ มเน้ือ

ตัวบ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๒.๑ ปรบั สมดลุ ๑. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ความตึงตวั ตึงตัวกล้ามเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ของกลา้ มเน้ือ ยกแขนขึน้ ได้
รา่ งกายส่วนบน   ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

๒. ปรบั สมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
เหยยี ดแขนออกไป
ดา้ นหลังได้   ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

๓. ปรบั สมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตึงตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กางแขนออกได้
  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตึงตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
หุบแขนเข้าได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครงั้ ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

153

ตัวบ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๕. ปรับสมดลุ ความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
งอข้อศอกเข้าได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
เหยยี ดข้อศอกออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กระดกข้อมือลงได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กระดกข้อมือข้ึนได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๙. ปรบั สมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตวั กล้ามเน้ือ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กามือได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๑๐. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
แบมือมือได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๒.๒ ปรบั สมดุล ๑. ปรบั สมดุลความตงึ ตวั  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ความตงึ ตวั กล้ามเนอ้ื งอสะโพก  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ของกลา้ มเนื้อ เขา้ ได้
ร่างกายสว่ นล่าง   ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครงั้ ที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

154

ตัวบ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ปรับสมดุลความตงึ ตัว  ระดบั ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนือ้ เหยยี ด  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
สะโพกออกได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๓. ปรับสมดุลความตงึ ตัว  ระดบั ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนอ้ื กางสะโพก  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
ออกได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดลุ ความตงึ ตัว  ระดับ ๐  ระดบั ๑

กล้ามเนอ้ื หุบสะโพก  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
เข้าได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๕. ปรบั สมดุลความตึงตัว  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กล้ามเนื้องอเขา่ เข้าได้  ระดบั ๑+  ระดบั ๒

  ระดับ ๓  ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตัว  ระดบั ๐  ระดบั ๑

กล้ามเน้อื เหยียดเข่า  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ออกได้
  ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรับสมดุลความตึงตวั  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนอ้ื กระดก  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ขอ้ เท้าลงได้
  ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดุลความตึงตวั  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อกระดก  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ขอ้ เท้าขนึ้ ได้
  ระดับ ๓  ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

155

หมายเหตุ
๐ หมายถึง ความตงึ ตัวของกลา้ มเน้อื ไม่มีการเพิ่มข้ึน
๑ หมายถงึ ความตึงตัวของกลา้ มเนอ้ื สงู ขนึ้ เล็กน้อย (เฉพาะชว่ งการเคล่ือนไหวแรกหรือสดุ ท้าย)
๑+ หมายถงึ ความตงึ ตวั ของกล้ามเน้ือสงู ขน้ึ เลก็ นอ้ ย
(ชว่ งการเคลือ่ นไหวแรกและยงั มีอยแู่ ต่ไม่ถงึ ครง่ึ ของชว่ งการเคลอื่ นไหว)
๒ หมายถึง ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนอื้ เพ่ิมตลอดชว่ งการเคลอื่ นไหว แตส่ ามารถเคลือ่ นไดจ้ นสดุ ชว่ ง
๓ หมายถึง ความตงึ ตัวของกลา้ มเนอ้ื มากข้ึนและทาการเคล่ือนไหวไดย้ ากแต่ยังสามารถเคลอื่ นไดจ้ นสดุ
๔ หมายถึง แขง็ เกรง็ ในท่างอหรือเหยียด

มาตรฐานที่ ๓ การจดั ท่าให้เหมาะสมและการควบคุมการเคลอ่ื นไหวในขณะทากิจกรรม

ตัวบ่งชี้ สภาพทพี่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๓.๑ จดั ทา่ ให้ ๑. จัดทา่ นอนหงาย  ทาไดด้ ้วยตนเอง
เหมาะสม ได้อย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลือเลก็ นอ้ ย
 มีผชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง
  มผี ู้ชว่ ยเหลือมาก

เพ่มิ เตมิ ..อย่ใู นทา่ นอนหงาย........

.......................................................

๒. จัดทา่ นอนคว่า  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ได้อยา่ งเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กนอ้ ย

  มีผู้ช่วยเหลอื ปานกลาง

 มีผู้ช่วยเหลอื มาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๓. จดั ท่านอนตะแคง  ทาได้ด้วยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผู้ช่วยเหลือเล็กน้อย

  มผี ู้ชว่ ยเหลือปานกลาง

 มีผู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพ่ิมเตมิ .........................................

.......................................................

๔. จดั ทา่ น่ังขาเป็นวง  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มผี ชู้ ่วยเหลือเล็กน้อย

  มผี ้ชู ว่ ยเหลอื ปานกลาง

 มีผชู้ ว่ ยเหลอื มาก

เพ่ิมเตมิ .........................................

.......................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครงั้ ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

156

ตัวบ่งช้ี สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๓.๒ ควบคุมการ ๕. จัดท่าน่ังขดั สมาธิ  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
เคลือ่ นไหว
ในขณะ ได้อยา่ งเหมาะสม  มีผชู้ ว่ ยเหลอื เล็กน้อย
ทากิจกรรม
  มผี ชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง

 มผี ชู้ ว่ ยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๖. จัดท่านัง่ เก้าอ้ี  ทาได้ดว้ ยตนเอง

ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มีผชู้ ว่ ยเหลือเลก็ น้อย

  มผี ูช้ ่วยเหลือปานกลาง

 มผี ชู้ ว่ ยเหลือมาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๗. จดั ทา่ ยืนเขา่  ทาได้ด้วยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มผี ชู้ ว่ ยเหลือเล็กน้อย

  มผี ชู้ ่วยเหลือปานกลาง
 มีผู้ชว่ ยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๘. จดั ทา่ ยนื ได้เหมาะสม  ทาได้ด้วยตนเอง

 มีผู้ชว่ ยเหลอื เล็กนอ้ ย

  มผี ู้ช่วยเหลือปานกลาง
 มผี ู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพมิ่ เตมิ .........................................

.......................................................

๙. จัดท่าเดนิ ได้เหมาะสม  ทาไดด้ ้วยตนเอง

 มผี ู้ชว่ ยเหลือเลก็ นอ้ ย

  มีผู้ช่วยเหลือปานกลาง

 มผี ู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพ่ิมเตมิ .........................................

.......................................................

๑. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนหงายได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครงั้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

157

ตัวบ่งช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ควบคมุ การเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนควา่ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขนึ้ นง่ั จาก  Fair  Good
ทา่ นอนหงายได้
  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนั่งบนพ้ืนได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๕. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะน่ังเก้าอีไ้ ด้  Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๖. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคืบได้  Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคลานได้  Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ควบคมุ การเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะยนื เขา่ ได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

158

ตัวบง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๙. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขนึ้ ยนื ได้  Fair  Good

  Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๑๐. ควบคมุ การ  Loss  Poor

เคลอื่ นไหว  Fair  Good
ขณะยืนได้
  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๑. ควบคุมการ  Loss  Poor

เคลือ่ นไหว  Fair  Good
ขณะเดินได้
  Normal

เพม่ิ เตมิ ..................................

.................................................

หมายเหตุ หมายถึง ไมสามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวไดเลย
Loss หมายถงึ ควบคมุ การเคล่ือนไหวไดเพียงบางส่วน
Poor หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวไดดีพอควร
Fair หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวได้ใกล้เคยี งกับปกติ
Good หมายถงึ สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวได้ปกติ
Normal

มาตรฐานที่ ๔ การเพม่ิ ความสามารถการทรงท่าในการทากิจกรรม

ตวั บ่งชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๔.๑ ควบคุมการ ๑. น่งั ทรงทา่ ได้มั่นคง  Zero  Poor
ทรงทา่ ทาง  Fair  Good
ของรา่ งกาย
ขณะอยู่นง่ิ   Normal

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

๒. ต้ังคลานไดม้ น่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้ังที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

159

ตัวบ่งชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๓. ยืนเขา่ ได้มน่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ยนื ทรงทา่ ไดม้ น่ั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๕. เดินทรงท่าไดม้ ่นั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๔.๒ ควบคุมการ ๑. น่ังทรงทา่ ขณะ  Zero  Poor

ทรงท่าทาง ทากิจกรรมได้มน่ั คง  Fair  Good

ของร่างกาย   Normal

ขณะเคลื่อนไหว เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๒. ต้ังคลานขณะ  Zero  Poor
ทากิจกรรมได้มั่นคง
 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ยนื เข่าขณะ  Zero  Poor
ทากิจกรรมได้มน่ั คง
 Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ยนื ทรงท่าขณะ  Zero  Poor
ทากจิ กรรมได้มนั่ คง
 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

160

ตัวบง่ ช้ี สภาพท่พี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต
๕. เดินทรงทา่ ขณะ
 Zero  Poor
ทากิจกรรมได้มัน่ คง
 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ
Zero หมายถึง ไมส่ ามารถทรงตัวได้เอง ตอ้ งอาศัยการชว่ ยเหลอื ท้ังหมด
Poor หมายถงึ สามารถทรงตวั ได้โดยอาศัยการพยงุ
Fair หมายถึง สามารถทรงตัวไดโ้ ดยไมอ่ าศัยการพยงุ แตไ่ ม่สามารถทรงตัวไดเ้ ม่ือถูกรบกวน
และไมส่ ามารถถา่ ยน้าหนกั ได้
Good หมายถงึ สามารถทรงตวั ไดด้ โี ดยมตี ้องอาศยั การพยุง และสามารถรกั ษาสมดลุ ไดด้ พี อควร
เมอ่ื มีการถ่ายน้าหนกั
Normal หมายถงึ สามารถทรงตัวได้ดแี ละมน่ั คงโดยไมต่ ้องอาศัยการพยงุ และสามารถรักษาสมดลุ ไดด้ ี
เมอ่ื มีการถา่ ยน้าหนัก

๕. สรุปข้อมูลความสามารถพ้นื ฐานของผเู้ รยี น

จดุ เด่น จดุ ด้อย
ไมส่ ามารถเพิ่มองศาการเคล่ือนไหวของข้อต่อได้
เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว
ไมส่ ามารถปรบั สมดุลความตึงตัวของกลา้ มเนื้อได้
ไมส่ ามารถควบคุมการเคล่ือนไหวได้
ไมส่ ามารถทรงท่าในการทากิจกรรมได้

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครั้งท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

161

๖. การสรุปปญั หาและแนวทางการพัฒนาทางกายภาพบาบดั

ปญั หา แนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบดั

Muscle weakness and spastic both ๑. การออกกาลงั ดว้ ยผู้ช่วยเหลอื เพื่อขยบั ข้อต่อ

UEs and Les. ไม่ให้แขง็ เกร็ง

๒. การปรับนอนศรีษะสูง และขยับแขนยกขึ้น

เหนือศรีษะพร้อมกันทั้งสองข้าง เพื่อเพ่ิมการ

ขยายตวั ของทรวงอก

ลงชอื่ ................................................ผูป้ ระเมนิ
(นางภคพร ธิจันทร์)
ตาแหน่ง ครผู ู้ชว่ ย

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครงั้ ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

16

แบบสรปุ การให้บรกิ ารกายภาพบาบด

ชื่อ-สกุล เด็กชายอมรภัตร ศรีบญุ เรือง หอ้ งเรียน โครงการปรบั บ้านเป็นหอ้ งเรียนเป
วนั เดือนปี ทแ่ี รกรับบรกิ ารกายภาพบาบัด ๑ ธันวาคม ๒๕๖๔
วันเดือนปี ทหี่ ลงั รับบรกิ ารกายภาพบาบดั ๑๕ มนี าคม ๒๕๖๕
ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางร่างกายและการเคลอื นไหว

สรปุ ปญั หาของนักเรยี น ผลการประเมนิ กอ่ น เป้า
การรบั บริการ
๑. ออกกาลงั กล้า
กล้ามเนือ้ ออ่ นแรงแขนขาท้งั กลา้ มเนื้อแขนขาฝ่อลีบ การจัด กล้ามเนื้อฝอ่ ลบี

สองข้าง ท่านอนไม่เหมาะสม ๒. ป้องกันการย

สว่ นของรา่ งกาย

สรปุ ผลการใหบ้ ริการกายภาพบาบดั
๑. ปญั หาทงั้ หมด.......๑..........ข้อ
๒. ผลการพฒั นา

บรรลเุ ป้าประสงค์.....-......ข้อ
ไม่บรรลุเปา้ ประสงค.์ .....๑......ข้อ
ข้อเสนอแนะในครง้ั ต่อไป

การบริหารกลา้ มเนื้อทุกส่วนของรา่ งกายอย่างสม่าเสมอ ทุกวัน วันละ ๒ ครั้ง

ลดการผิดรูปของข้อตอ่

62

บดั ภาคเรียนท่ี ๒ ปกี ารศึกษา ๒๕๖๔

ปลียนพ่อแม่เป็นครู วนั เดือนปี เกิด ๕ เมษายน พ.ศ.๒๕๕๕ อายุ ๑๐ ปี ๑๑ เดอื น

าหมาย ผลการประเมนิ ผลการพัฒนาตามเป้าหมาย
ามเนื้อปอ้ งกนั หลังการรับบรกิ าร บรรลุ/ผา่ น ไมบ่ รรลุ/ไมผ่ ่าน

ยดึ ตดึ ของข้อต่อทกุ ไมม่ ีการยดึ ตดึ ของขอ้ ตอ่ ทกุ √
ย ส่วนของร่างกาย แตย่ ังคง
กลา้ มเนื้อยังฝอ่ ลีบ มีการจัด
ท่าทางของขอ้ มอื ผดิ ทา่

ง และการยืดเหยยี ดกลา้ มเนอ้ื ขอ้ มอื ทงั้ สองข้าง รวมท้ังการจัดทา่ ทางของข้อมือทีถูกต้อง

ลงชอื …………………………………………………………….
(นางภคพร ธจิ นั ทร์)
นักกายภาพบ่าบดั

163
ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

รายงานผลการประเมินพัฒนาการทางจิตวทิ ยา

ชื่อ - สกลุ เดก็ ชายอมรภตั ร์ ศรบี ญุ เรือง
วนั เดือนปเี กิด ๕ เมษายน ๒๕๕๕
อายจุ รงิ ๙ ปี ๑ เดอื น
ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางรา่ งกายฯ
วนั ที่ทาการประเมนิ ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔
แบบทดสอบทใี่ ช้ แบบทดสอบพฒั นาการ Denver II ฉบับภาษาไทย
ผ้สู ่งตรวจ ครูผูส้ อน
เหตสุ ง่ ตรวจ ตอ้ งการทราบพัฒนาการ เพ่ือวางแผนการดแู ลและปรับการเรียนการสอนใหเ้ หมาะสม

ลักษณะทว่ั ไปและพฤติกรรมขณะทดสอบ
เพศชาย รูปรา่ งหใญ่ ผวิ สองสี มคี วามบกพรอ่ งทางรา่ งกายหรือสขุ ภาพ

ผลการประเมิน
จากการประเมินพัฒนาการ พบว่า นักเรียนมีพัฒนาการด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง

ดา้ นกลา้ มเนือ้ มดั เลก็ และการปรบั ตวั ด้านภาษา และดา้ นกลา้ มเนื้อมัดใหญ่ล่าช้า โดยมรี ายละเอียด ดังนี้
ทักษะด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๔ เดือน คือ นักเรียนสามารถ

มองมือตวั เอง ยิ้มทกั ย้มิ ตอบได้
ทกั ษะดา้ นกล้ามเนอื้ มดั เล็กและการปรับตวั ประเมินไดเ้ ทียบเท่ากับอายุ ๕ เดอื น คือ นักเรียนสามารถ

มองตามได้ ไมส่ ามารถหยบิ จับสงิ่ ของและควา้ ของใกลต้ ัวได้
ทักษะด้านภาษา ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๗ เดือน คือ นักเรียนสามารถตอบสนองต่อเสียง

คนรอบข้าง ทาเสยี งพยางค์เดียว และหนั ตามเสยี งเรียกได้
ทักษะด้านกล้ามเน้ือมัดใหญ่ ไม่สามารถเทียบอายุพัฒนาการได้ เนื่องจากนักเรียนมีข้อจากัดด้าน

รา่ งกายและการเคลอื่ นไหว

แนวทางแกไ้ ข/ข้อเสนอแนะ
นักเรียนควรได้รับการกระตุ้นและพัฒนาการใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่และกล้ามเนื้อมัดเล็ก การหยิบจับ

สงิ่ ของ การแสดงความต้องการของตวั เอง และฝกึ ทากายภาพบาบัดอยา่ งตอ่ เนื่อง

ลงชื่อ.............................................
(นางสาวศศิกมล ก๋าหล้า)
ผ้ปู ระเมนิ

หมายเหตุ ผลการประเมินฉบับน้ีใช้ประกอบการวางแผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบุคคล ไมใ่ ชใ่ บรับรองแพทย์ ในกรณี
เดก็ ทีม่ คี วามพกิ ารหรือความบกพร่องใดใดทางการศกึ ษา

ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั หวัดลำปาง
____________________________________________________________________________________________

สรุปผลการประเมนิ พัฒนาการทางจิตวทิ ยา

ช่อื - สกลุ เด็กชายอมรภตั ร์ ศรบี ญุ เรอื ง

อายุ 1๔ ปี ๗ เดอื น

ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางร่างกายฯ

วันท่ีทำการประเมิน ๑๙ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมนิ

นักเรียนมีพัฒนาการด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กและการปรับตัว

ด้านภาษา และด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ล่าช้า ควรได้รับการฝึกทำกิจวัตรประจำวันของตนเอง ฝึกด้านการใช้

ภาษา การสื่อสารความต้องการของตนเอง การตอบสนองต่อเสียงคนรอบข้าง ส่งเสริมการใช้กล้ามเนื้อมัดเล็ก

และกลา้ มเน้อื มดั ใหญ่ตามศกั ยภาพของนักเรยี น และฝกึ ทำกายภาพบำบัดอย่างต่อเนื่อง

ลงชอื่ .............................................
(นางสาวศศิกมล กา๋ หลา้ )
ครผู ู้ช่วย
จิตวทิ ยาคลนิ ิก

164

 กอ่ นเรยี น  หลงั เรยี น

แบบประเมินทักษะความสามารถพน้ื ฐานกจิ กรรมเสริมวชิ าการ
กิจกรรมเทคโนโลยสี ารสนเทศ และการสอ่ื สาร (ICT)

ชอ่ื เด็กชายอมรภัตร นามสกุล ศรปี ระทุม ช่อื เลน่ น้องพู
ห้องเรียน อำเภองาว ๑
เพศ  ชาย  หญงิ อายุ ๑๐ ปี ๑ เดือน
ผู้ประเมิน นางภคพร ธิจันทร์ ตำแหน่ง ครูผู้ชว่ ย
วนั ที่ประเมิน ๑๘ มถิ ุนายน ๒๕๖๔

คำชแ้ี จง ใหใ้ สเ่ ครือ่ งหมาย √ ลงในช่องระดับคะแนนที่ตรงกบั ความสามารถของผู้เรยี น ตามรายการประเมิน

ด้านล่าง ให้ตรงกบั ความจริงมากทสี่ ุด

เกณฑ์การประเมนิ ๑ หมายถงึ ทำได้โดยผู้อ่นื พาทำ

๒ หมายถึง ทำได้โดยมีการชว่ ยเหลือจากผอู้ น่ื

๓ หมายถึง ทำได้โดยมีการชว่ ยเหลอื จากผ้อู ื่นบ้างเล็กน้อย

๔ หมายถงึ ทำไดด้ ้วยตนเอง

๕ หมายถงึ ทำได้ดว้ ยตนเองและเป็นแบบอย่างใหผ้ ู้อน่ื ได้

ขอ้ รายการ ระดบั ความสามารถ หมายเหตุ
๑ ๒๓๔๕

มาตรฐานท่ี ๑ รจู้ กั สว่ นประกอบและหนา้ ทข่ี องคอมพวิ เตอร์ รวมถงึ อนั ตรายจากอปุ กรณไ์ ฟฟา้

๑ รู้จักส่วนประกอบคอมพิวเตอร์ 

๒ รจู้ กั หนา้ ทขี่ องคอมพวิ เตอร์ 

๓ รจู้ ักการป้องกันอนั ตรายจากอปุ กรณ์ไฟฟ้า 

มาตรฐานท่ี ๒ การใชง้ านคอมพวิ เตอร์ และโปรแกรมเบอื้ งตน้

๑ รูว้ ธิ ี เปดิ – ปดิ เครือ่ งคอมพวิ เตอร์ หรอื แทบ็ เลต็ 

๒ สามารถใช้เมาส์ในการเลอื่ น และพิมพ์ตวั อักษรบนคยี บ์ อร์ด 

อยา่ งอสิ ระได้

๓ สามารถทำกิจกรรมบนโปรแกรมหรอื แอปพลิเคช่นั ตามท่ีกำหนด 

165

ขอ้ รายการ ระดบั ความสามารถ หมายเหตุ
๑ ๒๓๔๕
๔ สามารถใชง้ านโปรแกรม Paint เบอื้ งต้นได้ 
๕ รู้จักการดแู ลรักษาอุปกรณ์คอมพวิ เตอร์
มาตรฐานที่ ๓ พ้ืนฐานการรเู้ ทา่ ทนั สอื่ และขา่ วสาร 
๑ สามารถสืบคน้ ข้อมลู ในอินเทอรเ์ น็ต ดว้ ยแอปพลิเคช่นั ต่างๆได้
๒ รู้กฎหมายและสทิ ธิตา่ ง ๆ ทางคอมพวิ เตอร์เบื้องต้นได้ 


ลงชอ่ื ................................................ผู้ประเมิน
(นางภคพร ธจิ นั ทร์)
ตำแหนง่ ครผู ู้ชว่ ย

166

แบบประเมนิ กจิ กรรมศลิ ปะบำบดั

ชื่อ – สกลุ นกั เรยี น เด็กชายอมรภัตร ศรีบุญเรือง

วนั ทป่ี ระเมนิ ๑๘ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๐ ปี ๑ เดือน

ลักษณะความความพิการ กล้ามเนอ้ื แขนขาอ่อนแรงทั้งสองข้าง น่งั ยนื และเดินไม่ได้

กิจกรรม เนอ้ื หา พฒั นาการทคี่ าดหวงั ระดบั
ความสามารถ
การปั้น เพม่ิ สร้างการประสาน ๑. รู้จกั ดินน้ำมัน ดนิ เหนียว และแป้งโดว์ ได้ ไมไ่ ด้
พิมพ์ภาพ
สมั พนั ธร์ ะหว่าง ๒. ใช้มอื ดงึ ดินนำ้ มนั ดนิ เหนียว 
ประสาทตากบั และแป้งโดว์ 
กลา้ มเนื้อนว้ิ มือ
๓. ใช้มอื ทบุ ดินนำ้ มนั ดินเหนยี ว 

และแป้งโดว์ 

๔. ใชม้ อื นวด ดนิ น้ำมนั ดนิ เหนียว 

และแป้งโดว์ 

๕. ปน้ั อิสระได้ 

เพ่ิมสง่ เสรมิ ๑. ป้ันรปู ทรงวงกลม 

จินตนาการดา้ นรปู ทรง ๒. ปน้ั รูปทรงสี่เหลยี่ ม

๓. ปัน้ รปู สามเหลยี่ ม

๔. ป้ันรูปทรงเสน้ ตรง

๕. ป้ันรูปทรงกระบอก

๖. ปน้ั รูปทรงหัวใจ

๗. นำรปู ทรงที่ป้นั มาประกอบเป็นรูปร่าง
จิตนาการ

๘. สามารถเล่าเรอ่ื งผลงานป้ันของตนเองได้

เพม่ิ สรา้ งจนิ ตนาการ ๑. พมิ พภ์ าพด้วยส่วนตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย
และความคิด นว้ิ มือ

สรา้ งสรรค์ให้สมวัย ๒. พมิ พ์ภาพดว้ ยส่วนตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย

ฝามอื

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง ปรับปรงุ คร้งั ท่ี ๒ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

167

กจิ กรรม เนอื้ หา พฒั นาการทค่ี าดหวงั ระดบั
ความสามารถ
ประดษิ ฐ์ เพม่ิ การใช้จินตนาการ ๓. พมิ พ์ภาพด้วยส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ได้ ไมไ่ ด้
วาดภาพระบายสี ผ่านส่ิงของรอบ ๆ แขนและ ข้อศอก
ตวั เอง 
๑. พมิ พภ์ าพจากวัสดธุ รรมชาติต่าง ๆ เชน่
สำรวจความคดิ พืช ผกั ผลไม้ 
สร้างสรรค์
๒. พมิ พภ์ าพจากวัสดเุ หลือใช้ต่าง ๆ เช่น 
เสริมสรา้ งสมาธสิ รา้ ง หลอด ฝาน้ำอัดลม ขวดน้ำ
ความม่นั ใจและ 
ภาคภูมใิ จในตวั เอง ๓. พมิ พ์ภาพดว้ ยการขยำกระดาษ
การขดู สี เช่น ให้เดก็ วางกระดาษ 
เพิม่ ทักษะการวาดรปู บนใบไม้หรือเหรียญ แล้วใช้สีขูดลอก 
และขดี เขยี น ลายออกมาเปน็ ภาพตามวสั ดุน้ัน 

๑. งานพบั กระดาษสอี ริ สะ 

๒. งานพับกระดาษสีรูปสัตว์ 

๓. งานพบั กระดาษสีรปู สัตว์ ผกั ผลไม้ 
ตามจินตนาการ 

นำวสั ดุเหลอื ใช้ เชน่ กล่องนม เศษ 
กระดาษ กระดาษห่อของขวัญ แกน 
กระดาษทชิ ชู่ ฯลฯ มาประดิษฐ์เป็น 
สง่ิ ตา่ ง ๆ ตามแบบอยา่ งหรือตาม 
จนิ ตนาการได้อยา่ งอสิ ระ
๑. เขยี นเสน้ ตรง

๒. เขียนเสน้ โค้ง

๓. วาดวงกลม วาดวงรี

๔. วาดสามเหลยี่ ม

๕. วาดส่เี หลี่ยม

เพิ่มพัฒนาดา้ น ๑. กิจกรรมการสรา้ งภาพ ๒ มติ ิ
สติปญั ญา อารมณ์ ๒. กิจกรรมการเล่นกับสีน้ำ
สมาธิ และความคิด ๓. การเป่าสี
สรา้ งสรรค์ ๔. การหยดสี

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี ๒ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

168

กจิ กรรม เนอื้ หา พัฒนาการทคี่ าดหวงั ระดบั
ความสามารถ
๕. การเทสี ได้ ไมไ่ ด้
๖. หรอื การกลิ้งสี




ลงชอ่ื ..................................................ผ้ปู ระเมิน
(นางภคพร ธจิ ันทร์)
ตำแหน่ง ครผู ชู้ ่วย

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจำจังหวัดลำปาง ปรบั ปรุงครง้ั ที่ ๒ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

16

ผลการวิเค

ชอ่ื – สกลุ นักเรยี น เด็กชายอมรภตั ร์ ศรีบญุ เรือง อายุ ๑๐ ปี ๑
ลกั ษณะ กลา้ มเนื้อแขนขาอ่อนเกร

ความสามารถในปจั จบุ นั และแผนการพฒั นา

การดำรงชวี ติ ประจำวนั กลมุ่ สาระการเรยี นรู้
และการจดั การตนเอง และความรู้พนื้ ฐาน

ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั

ให้ความร่วมมือในการดูแลสุขอนามัย การใช้ประสาทสัมผัสต่าง ๆ ในการ รู้จ

และการทำกจิ วัตรประจำวัน รบั รเู้ สียง

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา

รู้และเข้าใจการดูแลสุขอนามัยและ การใช้ประสาทสัมผัสต่าง ๆ ในการ รู้แ

กิจวัตรประจำวันพ้นื ฐาน รับรู้เสียง การแสดงพฤติกรรมของ ใน

บุคคล ส่ิงแวดล้อมตามธรรมชาติและ

ตอบสนองตอ่ ส่งิ เหลา่ น้นั ได้

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจัง

69

คราะหผ์ เู้ รยี น

๑ เดอื น ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางรา่ งกายหรือการเคล่ือนไหวหรือสขุ ภาพ
รง็ ท้ังสองขา้ ง เกร็งตลอดเวลา นัง่ ยืน และเดินไม่ได้

กลมุ่ สาระการเรยี นรทู้ างสงั คม การงานพ้นื ฐานอาชพี
และเป็นพลเมอื งทเ่ี ข้มแขง็
ความสามารถในปจั จบุ นั
ความสามารถในปจั จบุ นั
รจู้ ักเสื้อผา้ และเครื่องแตง่ กายของ
จกั คนในครอบครัวของตนเอง ตนเอง

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา

และเข้าใจบทบาทหน้าท่ีของตนเอง ดูแลเส้ือผ้าและเคร่ืองแต่งกายของ
นการเป็นสมาชกิ ท่ดี ีของครอบครวั ตนเองหรือสมาชิกในครอบครัวจนเป็น

สขุ นสิ ัย

งหวดั ลำปาง ปรบั ปรงุ คร้ังที่ ๔ วนั ที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

17

ความสามารถในปจั จบุ นั และแผนการพฒั นา (ตอ่ )

พฒั นาการดา้ นทกั ษะจำเปน็ กจิ กรรมวชิ าการ
เฉพาะความพิการ กิจกรรมบำบดั

ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั

กล้ามเน้ือแขนขาอ่อนแรง ไม่มีการติด ๑. มีผ้ดู แู ลตลอดเวลา กล

เกรง็ ของข้อต่อทกุ สว่ นของร่างกาย ๒ . ได้ รับ บ ริก ารท างก ารแ พ ท ย์ เกร
สมำ่ เสมอ

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา

บริหารกลา้ มเนื้อและข้อต่อเพื่อคง ก า ร ฟื้ น ฟู ส ม ร ถ ภ า พ ด้ า น ก า ร กา
สภาพ เคล่ือนไหว ทักษะการทำกิจวัตร ทั้ง
ประจำวัน การรับประทานอาหาร การ
ถอด-ใส่เสื้อผ้า รับคำแนะนำการปรับส่ิ
แวดล้อม และหรือการดัดแปลง และ
ปรับสภาพบา้ น

กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั

70

กิจกรรมวชิ าการ กจิ กรรมวชิ าการ
กายภาพบำบัด พฤตกิ รรมบำบดั

ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั

ล้ามเนอ้ื แขนขาอ่อนแรง ไม่มกี ารตดิ พั ฒ น า ก า ร ด้ า น สั ง ค ม แ ล ะ ก า ร
รง็ ของข้อต่อทกุ สว่ นของร่างกาย ช่วยเหลือตัวเอง ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก
และการปรับตัว ด้านภาษา และด้าน
กลา้ มเนื้อมัดใหญ่ล่าชา้

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา

ารออกกำลังบริหารกลา้ มเนื้อแขนขา ฝึกทำกิวัตรประจำวันของตนเอง ฝกึ

งสองข้าง ดา้ นการใช้ภาษาอย่างสม่ำเสมอเพอ่ื ให้

เขา้ ใจและสามารถสื่อสารความ

ต้องการของตนเองได้ โดยเน้นคำศัพท์

ทต่ี ้องใในชีวติ ประจำวัน และส่งเสริม

การใช้กล้ามเนื้อมดั เล็กและกลา้ มเนือ้

มัดใหญต่ ามศกั ยภาพของนักเรยี น

งหวดั ลำปาง ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี ๔ วันที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

ความสามารถในปจั จบุ นั และแผนการพฒั นา (ตอ่ ) 17

กจิ กรรมวชิ าการ กจิ กรรมวชิ า
ศลิ ปะบำบดั สขุ ศกึ ษาและพล

ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถใน

ไม่มี ไม่มี

แผนการพฒั นา แผนการพฒั

ผู้เรียนไม่สามารถพัฒ นาทักษะด้านศิลปะได้ ผู้เรียนไม่สามารถพัฒนาทักษ
เนื่องจากกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรงจึงไม่มีความ พละศึกษาได้ เนื่องจากกล้ามเ
จำเป็น ไม่มคี วามจำเป็น

ลงชอ่ื ....................................ผวู้ ิเคราะห์ ลงช่ือ....................................ผวู้ ิเคราะห์
(นางสาวปณุ ยนชุ คำจิตแจม่ ) (นางภคพร ธิจันทร์)
ตำแหน่ง นกั กิจกรรมบำบัด
ตำแหน่ง นักกายภาพบำบัด

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั

71

าการ กจิ กรรมวชิ าการ
ละศึกษา เทคโนโลยสี ารสนเทศเพอ่ื การสอื่ สาร (ICT)

นปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั

ไม่มี

ฒนา แผนการพฒั นา

ษะด้านสุขศึกษาและ ผู้เรียนไม่สามารถพัฒนาทักษะด้าน เทคโนโลยี
เน้ือแขนขาอ่อนแรงจึง สารสนเทศเพ่ือการสื่อสารได้ เนื่องจากกล้ามเน้ือ

แขนขาออ่ นแรงจึงไม่มคี วามจำเปน็

ลงชื่อ....................................ผวู้ ิเคราะห์ ลงชอ่ื ....................................ผวู้ ิเคราะห์
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า) (นางสาวขวญั ชนก หม่นั งาน)
ตำแหน่ง นกั จติ วทิ ยา ตำแหนง่ ครกู ารศึกษาพเิ ศษ

งหวดั ลำปาง ปรบั ปรงุ คร้ังท่ี ๔ วันที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

172

แบบบนั ทกึ - การประเมนิ รางวลั

แบบจดั รางวลั ใหเ้ ลอื กหลาย ๆ ตวั เลอื ก

นักเรียน........เ.ด..ก็...ช..า..ย...อ..ม..ร..ภ...ัต..ร....ศ..ร..บี...ุญ...เ.ร..ือ...ง.......................................................................................................
ครู – ผู้ฝกึ .....น..า..ง..ภ...ค..พ...ร....ธ..ิจ...ัน..ท...ร..์ .....................................................................................................................
รางวัลทก่ี ำหนด ก).....ฟ...งั ..เ.พ...ล..ง...............................ข).......ข..น...ม.................................ค).......ข..อ...ง..เ.ล..น่....... ................

รางวลั ทน่ี กั เรยี น ตำแหนง่ ทว่ี าง
ลำดับ ทม่ี คี วามตอ้ งการจำเปน็
ซา้ ย กลาง ขวา ความเหน็ อน่ื ๆ
พเิ ศษระดบั รนุ แรงชอบ
๑ กข ค
๒ คก ข
๓ ขค ก
๔ กข ค
๕ คก ข
๖ ขค ก

การประเมนิ พบว่ารางวลั ทีน่ ักเรียนชอบ ไดแ้ ก.่ ...............................................................................................

กลุม่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจำจังหวดั ลำปาง

173

ขอ้ มลู ความสามารถพื้นฐานนักเรยี น

Iiร

ชอ่ื -นามสกลุ นกั เรยี น เด็กชายอมรภตั ร์ ศรบี ุญเรอื ง ช่อื เลน่ ภู
ระดับชัน้ เตรียมความพร้อม ปีการศกึ ษา ๒๕๖๔
ชอื่ สถานศึกษา ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง
อาเภอ งาว จังหวัด ลาปาง
ขอ้ มลู ณ วันท่ี ๒๘ มิถุนายน พ.ศ.๒๕๖๔

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครง้ั ที่ ๔ วนั ที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

174

รวบรวมขอ้ มูลพื้นฐาน ทัว่ ไป

=====================================================================

ชอ่ื นกั เรียน : เดก็ ชายอมรภัตร์ ศรีบุญเรือง

วันเดอื นปเี กดิ : ๕ เมษายน ๒๕๕๕ อายุ: ๙ ปี ๑ เดือน

ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ : ประจาจังหวัดลาปาง

อาเภอ เมือง จังหวัด ลาปาง

ระดบั ชั้น : เตรียมความพร้อม

ครปู ระจาชัน้ /ครูท่ปี รึกษา: นางภคพร ธจิ นั ทร์

โทรศัพท์: ๐๘๔ ๔๘๘ ๗๑๖๔

ชื่อผู้ปกครอง: นางสาวพรพมิ ล หิเตชา

ทีอ่ ยู่ บา้ นเลขที่ ๗๖ หมทู่ ่ี ๑ ตาบล บ้านอ้อน อาเภอ งาว

จังหวัด ลาปาง โทรศัพท์

ภาษาท่ีพ่อแม่ใชท้ ีบ่ า้ น ภาษาเหนอื วธิ ีทีพ่ ่อแม่ส่ือสารกับนักเรยี น ภาษาพูด ภาษากาย

แพทย์ทีด่ แู ล: …………………………………………-………………......................................……………………………

ที่อยู/่ สถานที่ทางาน…………………………………-…………………....................................…………………………..

ภาษาที่ใชพ้ ดู ที่บา้ น ภาษาเหนือ

เจตคติของผู้ปกครองที่มตี ่อนักเรยี น
๑. นกั เรยี นเรียนรูไ้ ดช้ ้า
๒. ต้องการผแู้ นะนาในการดแู ลและฝกึ ลูก
๓. ต้องการเรียนรู้ไปพร้อมกับลูก

ความคาดหวังของผู้ปกครองที่มีต่อนักเรียน
๑. อยากใหน้ กั เรียนช่วยเหลือตนเองได้
๒. อยากให้นกั เรียนบอกความตอ้ งการได้

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรุงครัง้ ที่ ๔ วนั ท่ี ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

175

รวบรวมข้อมูลพน้ื ฐาน ทวั่ ไป

=====================================================================

การคดั กรองหรอื การวนิ จิ ฉยั ความบกพร่อง

วนั เดือน ปี ที่คดั กรองหรือวินจิ ฉัยความบกพร่อง…………๒๘ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔............…...………………………………

ผู้คดั กรองหรือวนิ ิจฉัยความบกพร่อง………………นายเอกนรินทร์ สว่างกาย…………………………..……………………

วัน เดือน ปี ท่ีคดั กรองหรือวินจิ ฉัยความบกพร่องนักเรยี นอายุ………๙ ปี………………....…………….

ประเภทความบกพร่อง: [ทาเครอ่ื งหมาย √ หนา้ ข้อที่เลือก]

บกพร่องทางการเหน็ บกพรอ่ งทางการได้ยิน บกพร่องทางสตปิ ัญญา
บอดสนทิ หตู ึง
เห็นเลือนราง หหู นวก

 บกพรอ่ งทางรา่ งกายหรือสุขภาพ บกพร่องทางการการเรยี นรู้ ปัญหาทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์

บกพรอ่ งทางการการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ พิการซอ้ น

ขอ้ ควรพิจารณาประวัตทิ างการแพทย์: [ทาเครอ่ื งหมาย  หน้าขอ้ ทีเ่ ลือก]

มีประวตั ิลมชกั มีปัญหาระบบทางเดนิ อาหาร
อยูใ่ นระหวา่ งการรกั ษาลมชัก
มีอาการเจ็บปว่ ยท่ีเรอ้ื รังและยงั ดาเนนิ อยู่ เม่อื ยล้างา่ ย

มปี ญั หาการติดเช้อื ระบบทางเดินหายใจส่วนบน
กาลงั ได้รบั การรกั ษา คอื : ..................................

มีประวัตสิ ขุ ภาพแข็งแรงดี พงึ่ ฟ้นื ตวั จากอาการทเี่ ป็น
มีปญั หาทางสขุ ภาพหลายอย่าง มีอาการปวด บ่อยครั้ง
มีอาการติดเช้อื ท่หี ู บ่อยครั้ง
 อนื่ ๆ อธบิ าย: สมองพกิ ารตง้ั แตเ่ กดิ

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรุงครงั้ ที่ ๔ วนั ท่ี ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

176

รวบรวมขอ้ มลู พ้ืนฐาน ท่ัวไป

=====================================================================

การมองเหน็

วนั ทไ่ี ดร้ บั การตรวจครัง้ ล่าสุด คอื : ...............-................................................................................................
ผลการตรวจ:…………………………-………………………………………………………………

ไม่มคี วามบกพรอ่ งการมองเหน็

น่าจะมีความบกพรอ่ งการมองเหน็

มีเอกสารแสดงว่ามีความบกพร่องการมองเห็น

ถ้านกั เรียนมีความบกพร่องทางการมองเห็นหรือตาบอดให้บันทกึ ข้อมูลเหลา่ น้ี:

ความคมชัดในการเหน็ ( Acuity ) ตาส่นั กระตุก (Nystagmus)

การมองตามวตั ถุ (Tracking) ตาเหล่/ตาเข (Strabismus)

การกวาดสายตา (Scanning) การจาแนกพืน้ กับภาพจากส่ิงที่เหน็

ลานสายตา (Visual Field) ตาบอดสี (Color Blind)

สิง่ ที่ควรคานงึ ในการช่วยเหลอื ดา้ นการมองเหน็ และทาสาเนาเอกสารการตรวจวดั การมองเหน็ ในวันที่ตรวจคร้ัง
ล่าสุด...........................-............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... .............
นกั เรียนควรไดร้ บั ส่ือเทคโนโลยี/สิ่งอานวยความสะดวกที่ช่วยการมองเห็น...............................-.............................
............................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................

กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๔ วันท่ี ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

177

รวบรวมขอ้ มูลพืน้ ฐาน ท่ัวไป

=====================================================================

การได้ยิน

วันเดือนปไี ด้รบั การตรวจวดั ระดบั การไดย้ ินครั้งล่าสดุ คอื …………………-.........................…………………………………..
ผลการตรวจ, นกั เรียนมรี ะดบั การไดย้ นิ ดังน้ี:

มปี ญั หาการสูญเสียการไดย้ ิน □ ไม่มีปัญหาการสญู เสยี การไดย้ ิน
หหู นวก
[ หูซา้ ย หขู วา ทัง้ สอง]

มีปญั หาการสญู เสยี การได้ยนิ มาก [ หูซ้าย หขู วา ทงั้ สอง]

มปี ัญหาการสูญเสยี การได้ยินปานกลาง [ หูซา้ ย หขู วา ทั้งสอง]

มปี ญั หาการสญู เสียการได้ยินเล็กนอ้ ย [ หูซา้ ย หูขวา ท้งั สอง]

ส่งิ ท่ีควรคานงึ ในการช่วยเหลือดา้ นการได้ยนิ และทาสาเนาเอกสารการตรวจวดั การได้ยนิ ในวนั ท่ีตรวจครัง้ ล่าสุด
....................-...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................................

นกั เรยี นควรได้รับสื่อเทคโนโลย/ี สิ่งอานวยความสะดวกทีช่ ว่ ยการไดย้ ิน…………........................-...........................
............................................................................................................................. ...................................................
............................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................................................................. ..............

กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี ๔ วันท่ี ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓