๘๙๑ ด.ญ.วรางคณา วงค์เเก้วมูล

แบบสรปุ ผลการประเมนิ กจิ
ชอื่ – สกลุ เดก็ หญ

ที่ กิจกรรมพฒั นาผเู้ รยี น ภาคเรยี นท่ี

๑ กจิ กรรมวชิ าการ ก.ค. ส.ค. ก.
๑) กิจกรรมบาบัด
๒) กิจกรรมจับค่รู ูปภาพสัตว์ ๙๙ ๙
๗๗ ๗

๓) กิจกรรมศิลปะ ๖๖ ๖
๔) กิจกรรมกีฬา ๕๕ ๕

๒ กจิ กรรมคุณธรรมจรยิ ธรรม

๑) การสวดมนตไ์ หว้พระ ๙๙ ๙
๒) นทิ านคณุ ธรรม ๖๖ ๖

๓ กิจกรรมทัศนศึกษา : ๒๒ ๒

๔ กิจกรรมการบรกิ ารเทคโนโลยสี ารสนเทศ และการ ๙ ๙ ๙

สอื่ สาร (ICT)

๕ กิจกรรมการจดั การเรียนการสอนทางไกลในช่วงสถานการณ์การแพรร่ ะ

๑) สอื่ ออนไลน์ ๙๙ ๙

หมายเหตุ : ผ หมายถึง ผา่ น ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจ
มผ หมายถงึ ไม่ผ่าน

กลุ่มงานบริหารวิชาการ

จกรรมพฒั นาผ้เู รยี นประจาเดอื น

ญงิ วรางคณา วงคแ์ กว้ มลู

จานวนครง้ั ทเ่ี ขา้ รว่ มกจิ กรรม

๑ สรปุ ภาคเรยี นที่ ๒ สรปุ

.ย. ต.ค. (ผ/มผ) พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ี ค. เม.ย (ผ/มผ)

๙ ๙ ผ ๙ ๙ ๙๙๙๙ผ
๗ ๗ ผ ๗ ๗ ๗๗๗๗ผ
๖ ๖ ผ ๖ ๖ ๖๖๖๖ผ
๕ ๕ ผ ๕ ๕ ๕๕๕๕ผ

๙ ๙ ผ ๙ ๙ ๙๙๙๙ผ
๖ ๖ ผ ๖ ๖ ๖๖๖๖ผ
๒ ๒ ผ ๒ ๒ ๒๒๒๒ผ
๙ ๙ ผ ๙ ๙ ๙๙๙๙ผ

ะบาดของโรคติดเช้อื ไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ (COVID – 19)
๙ ๙ ผ ๙ ๙ ๙๙๙๙ผ

จาจงั หวดั ลาปาง ปรับปรุงครั้งที่ ๔ วันที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

แบบบนั ทกึ ผลการประเมนิ คณุ
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษาน
สาหรบั ผเู้ รยี นพกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจา

คาชแี้ จง ใหเ้ ขยี นตัวเลขระดับคุณภาพลงในช่อง โดยมรี ะดับคุณภาพ ดังน้ี
ระดับคณุ ภาพ ๓ หมายถึง ดเี ยย่ี ม ๒ หมายถงึ ดี ๑ หมายถึง ผ่าน

เดอื นทสี่ อน กรกฎาคม สิงหาคม ก

ขอ้ ที่ ๑ รกั ชาติ ศาสน์ กษตั ริย์ ๒ ๒
ข้อที่ ๒ ซ่ือสตั ย์ สุจริต ๒ ๒
ข้อที่ ๓ มีวนิ ัย ๒ ๒
ข้อท่ี ๔ ใฝเ่ รยี นรู้ ๒ ๒
ขอ้ ที่ ๕ อยู่อย่างพอเพียง ๒ ๒
ข้อท่ี ๖ มจี ิตสาธารณะ ๒ ๒
ข้อท่ี ๗ มุง่ ม่นั ในการทางาน ๒ ๒
ข้อท่ี ๘ รักความเปน็ ไทย ๒ ๒
ข้อที่ ๙ กตัญญตู ่อพ่อแม่ ผู้ปกครอง ครบู าอาจารย์ ๒ ๒

ณลักษณะอนั พึงประสงค์ของผเู้ รยี น
นอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขนั้ พื้นฐาน
าจงั หวดั ลาปาง ฉบบั ปรบั ปรงุ พุทธศักราช ๒๕๖๔

๐ หมายถึง ไม่ผา่ น

กนั ยายน ตลุ าคม พฤศจกิ ายน ธนั วาคม มกราคม กมุ ภาพนั ธ์ มนี าคม เม.ย สรปุ

๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒๒ ดี
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒๒ ดี
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒๒ ดี
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒๒ ดี
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒๒ ดี
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒๒ ดี
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒๒ ดี
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒๒ ดี
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒๒ ดี

ลงชอ่ื .......................................................... ครูผู้สอน
(นางสาวกนกวรรณ ตันดี)
๓๐ /เม.ย/๒๕๖๕

แบบประเมนิ คณุ ลกั ษณะอนั พงึ
ตามหลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกร

สาหรบั ผเู้ รยี นพกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพ
ปกี ารศกึ ษา ๒

ชือ่ -สกุลนักเรยี น เด็กหญงิ วรางคณา วงค์แกว้ มลู หอ้ ง แม่เมาะ ๒
คาชแ้ี จง : ให้ผู้สอน สงั เกตพฤติกรรมของนกั เรียนในระหวา่ งเรียนและนอกเวล

ขอ้ ท่ี ๑ : รักชาติ ศาสน์ กษัตรยิ ์

ตัวช้วี ดั รายการประเมนิ /พฤติกรรมบ่งชี้ ๐

๑.๑ เป็นพลเมอื งดีของชาติ แ ส ด ง ค ว า ม ส น ใ จ แ ล ะ ห ยุ ด
กระทางานอื่นหรือยืนตรงเมื่อได้ยิน
๑.๒ ธารงไว้ซึ่งความเปน็ ชาติ เสียงเพลงชาติไทย หรือเห็นภาพใน
ไทย โทรทัศน์

๑.๓ ศรัทธา ยดึ มัน่ และปฏบิ ตั ิ รั บ รู้ / รั บ ช ม ร า ย ก า ร ที่ ส่ ง เ ส ริ ม
ตนตามหลักของศาสนา ความสามคั คปี รองดองในชาติ

๑.๔ เคารพเทิดทนู สถาบัน แสดงความเคารพ หรือสงบน่ิง
พระมหากษัตรยิ ์ หรือแสดงกิริยาท่ีเหมาะสมเมื่อเห็น
พระสงฆ/์ พระพทุ ธรูป/ได้ยินบทสวด

แสดงความสนใจ หยุดทากิจกรรม
อ่ืนหรือยืนตรงเม่ือได้ยินเสียง/เห็นภาพ
จากโทรทัศน์/แทปเล็ตเพลงสรรเสริญ

งประสงค์ ๙ ประการ
ระบบ ระดบั การศกึ ษาขน้ั พนื้ ฐาน
พเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง
๒๕๖๔

ลาเรยี นแล้วทาเครือ่ งหมาย  ลงในชอ่ งทีต่ รงกับระดบั คะแนน

ระดบั คะแนน สรุปผลประเมนิ

ภาคเรยี นที่ ๑ ภาคเรียนท่ี ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓








ตัวชว้ี ัด รายการประเมิน/พฤตกิ รรมบ่งช้ี

๐

พระบารมี หรือเพลงสดดุ ีจอมราชา

๑.๕ เม่อื อายคุ รบตามกาหนดไป แสดงการรบั รู้ถงึ สิทธิของตนเองใน

ใชส้ ิทธ์ิเลือกตง้ั การเลือกตั้งและไปใช้สิทธิเม่ืออายุครบ

๑๘ ปี บริบูรณ์

๑.๖ มนี า้ ใจนักกีฬา มีความ ๑) แสดงออกถึงการให้อภัยผู้อื่น

เขม้ แข็งทงั้ รา่ งกายและ หรือยอมรับผลการแข่งขันกีฬาเม่ือ

จิตใจ เขา้ ร่วม ทงั้ เปน็ ผแู้ ข่งขันและผชู้ ม

๒ ) สุ ข ภ า พ ร่ า ง ก า ย แ ข็ ง แ ร ง

มีสุขภาพจติ ดี

สรุปผลการประเมนิ

ผลการตัดสนิ คณุ ลกั ษณะอันพึงประสงค์ ข้อท่ี ๑ : รกั ชาติ ศาสน์ กษัตริย์

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

ระดับคะแนน สรุปผลประเมนิ

ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรยี นที่ ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓๐๑๒๓





 
 ๓ ดีเย่ยี ม ๒

ลงชอ่ื .....................................................
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)
ครูผู้สอน

ข้อที่ ๒ ซื่อสตั ย์ สุจรติ

ตวั ชีว้ ัด รายการประเมิน/พฤตกิ รรมบ่งช้ี ๐

๒.๑ ประพฤติตรงตามความเป็นจริง แสดงออกทางสีหนา้ ชห้ี รือพูด
ตอ่ ตนเองทงั้ กาย วาจา ใจ บอกความต้องการของตนเอง

๒.๒ ประพฤติตรงตามความเป็นจริง ไม่แยง่ ของจากมือผูอ้ ่ืนหรือไม่
ตอ่ ผูอ้ น่ื ท้ังกาย วาจา ใจ เอาของผู้อน่ื มาเป็นของตน

๒.๓ มีศลี ธรรมไมค่ ดิ รา้ ยต่อผู้อื่น ไม่ทาร้ายผู้อื่นทั้งด้านร่างกาย
และจิตใจ
สรปุ ผลการประเมนิ

ผลการตดั สนิ คณุ ลักษณะอันพึงประสงค์ ข้อท่ี ๒ ซื่อสตั ย์ สจุ ริต

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

ระดับคะแนน สรุปผลประเมนิ

ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรยี นที่ ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓







๒

 ๓ ดีเยย่ี ม

ลงชอ่ื .....................................................
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)
ครูผู้สอน

ข้อที่ ๓ มีวินยั

ตัวช้ีวดั รายการประเมนิ /พฤตกิ รรมบ่งชี้

๐

๓.๑ ปฏบิ ตั ิตามข้อตกลง ตาม ๑) รับรูห้ รือปฏบิ ตั ิตามข้อตกลง ของ

กฎเกณฑ์ ระเบียบ ของ ห้องเรยี น ครอบครวั สถานศึกษา

ครอบครัว โรงเรยี น และ สังคม

และสังคม ๒) เข้ารว่ มกจิ กรรมหรือปฏิบัติ

กิจกรรมในชีวติ ประจาวนั ได้ตรงตอ่

เวลา

๓.๒ มีมารยาทมีความอ่อนน้อม ๑) แสดงกิริยามารยาทที่พึงประสงคต์ ่อ

ถอ่ มตน ตนเองและผู้อืน่

๒) แสดงออกถึงการทาความเคารพ

และให้เกียรตผิ ู้อน่ื

สรปุ ผลการประเมิน

ผลการตดั สนิ คุณลกั ษณะอนั พึงประสงค์ ข้อที่ ๓ มีวินยั

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผ่าน  ๒ ดี

ระดับคะแนน สรุปผลประเมิน

ภาคเรยี นที่ ๑ ภาคเรียนท่ี ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓





 
 
๒
 ๓ ดเี ยี่ยม

ลงชือ่ .....................................................
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)
ครูผู้สอน

ขอ้ ที่ ๔ ใฝ่เรียนรู้

ตวั ช้ีวัด รายการประเมิน/พฤติกรรมบ่งชี้

๐

๔.๑ ตง้ั ใจ เพยี รพยายามใน ๑) ให้ความร่วมมือหรอื ตั้งใจในการทา

การเรียนและเขา้ รว่ ม กจิ กรรมได้ตามศกั ยภาพ

กิจกรรมการเรียนรู้ ๒) แสดงออกทางสหี นา้ ทา่ ทาง สนใจ

หรอื ยกมือเสนอตัวเข้ารว่ มกจิ กรรม

ตอ่ การเข้าร่วมกิจกรรมการเรียนรู้

ตา่ ง ๆ

๔.๒ แสวงหาความรู้จากแหลง่ ๑) รับร้/ู รับชม ผา่ นส่ือเทคโนโลยตี า่ งๆ

เรยี นรตู้ า่ งๆ ทง้ั ภายในและ หรอื ทากจิ กรรมจากแหล่งเรยี นรทู้ ัง้

ภายนอกโรงเรยี น ดว้ ยการ ภายในและภายนอกสถานศึกษา/

เลือกใชส้ ือ่ อย่างเหมาะสม บ้าน

บนั ทกึ ความรู้ วิเคราะห์ ๒) แสดงออกทางสีหนา้ ช้หี รือพดู บอก

สรปุ เปน็ องค์ความรู้ เพื่อแลกเปลี่ยนเรยี นรู้การทา

แลกเปลีย่ นเรียนรู้ และ กจิ กรรมจากแหล่งเรียนรทู้ ั้งภายใน

นาไปใชใ้ นชีวติ ประจาวนั ได้ และภายนอกสถานศึกษา/บ้าน และ

นาไปใชใ้ นชวี ิตประจาวนั

สรุปผลการประเมิน

ผลการตัดสินคณุ ลกั ษณะอนั พึงประสงค์ ข้อท่ี ๔ ใฝ่เรยี นรู้

 ๐ ไม่ผ่าน  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

ระดับคะแนน สรปุ ผลประเมิน

ภาคเรียนที่ ๑ ภาคเรียนที่ ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓









๒

 ๓ ดีเยีย่ ม

ขอ้ ท่ี ๕ อยู่อย่างพอเพยี ง

ตัวชีว้ ัด รายการประเมิน/พฤติกรรมบ่งช้ี

๐

๕.๑ ดาเนนิ ชวี ิตอยา่ ง ๑) รบั ประทานอาหารให้พออิ่ม ไมท่ าน

พอประมาณมเี หตผุ ล มากจนเกนิ ไปหรือเหลอื ท้ิง

รอบคอบ มีคุณธรรม ๒) เกบ็ รกั ษา ดแู ลสิง่ ของ ของตนเอง

๓) ใชแ้ ละรักษาทรพั ยส์ ินของ

สถานศึกษาหรอื ท่บี า้ น โดยไม่

ทาลายหรอื ทาชารุดเสยี หายใน

ระหวา่ งเรยี นหรือทากจิ กรรม

๕.๒ มีภมู ิคมุ้ กันในตวั ท่ีดี ๑) ร่าเริง แจ่มใส อารมณด์ ี มี

ปรับตัวเพ่อื อย่ใู นสังคมได้ สมั พนั ธภาพท่ีดีกบั ผู้อืน่

อยา่ งมีความสขุ ๒) ไม่ทะเลาะกับผอู้ น่ื ขณะทากจิ กรรม

สรุปผลการประเมนิ

ผลการตดั สนิ คุณลกั ษณะอนั พึงประสงค์ ข้อที่ ๕ อยู่อยา่ งพอเพยี ง

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผ่าน  ๒ ดี

ลงช่อื .....................................................
(นางสาวกนกวรรณ ตันดี)
ครผู สู้ อน

ระดบั คะแนน สรุปผลประเมนิ

ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรียนที่ ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓









๒

 ๓ ดเี ยย่ี ม
ลงชือ่ .....................................................
(นางสาวกนกวรรณ ตันดี)
ครผู ้สู อน

ข้อท่ี ๖ มีจติ สาธารณะ

ตวั ชี้วดั รายการประเมิน/พฤติกรรมบ่งช้ี ๐

๖.๑ ชว่ ยเหลอื ผอู้ ่ืนดว้ ยความ ให้ความร่วมมือ/ไม่ขัดขวางการ
เตม็ ใจและพึงพอใจโดยไม่ ทางานของผู้อื่น หรือช่วยเหลือผู้อื่นใน
หวังผลตอบแทน การทากจิ กรรม

๖.๒ เขา้ ร่วมกิจกรรมท่ีเป็น รับชมรายการหรอื เขา้ ร่วมกจิ กรรมท่ี
ประโยชนต์ ่อโรงเรียน เป็นประโยชน์ต่อสถานศึกษา ชุมชน
ชุมชน และสงั คม และสังคม

สรุปผลการประเมนิ

ผลการตดั สนิ คุณลกั ษณะอนั พึงประสงค์ ข้อท่ี ๖ มีจิตสาธารณะ

 ๐ ไมผ่ ่าน  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

ระดบั คะแนน สรปุ ผลประเมิน

ภาคเรยี นที่ ๑ ภาคเรียนที่ ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓





๒

 ๓ ดีเย่ยี ม

ลงชอื่ .....................................................
(นางสาวกนกวรรณ ตันดี)
ครูผู้สอน

ขอ้ ท่ี ๗ มุ่งมน่ั ในการทางาน

ตวั ชีว้ ดั รายการประเมนิ /พฤติกรรมบ่งช้ี ๐

๗.๑ ตง้ั ใจและรับผิดชอบใน ๑) สนใจฟงั /มองดูขณะทากจิ กรรมต่าง
การปฏบิ ัติหนา้ ที่การงาน ๆ

๗.๒ ทางานดว้ ยความเพยี ร ๒) ให้ความรว่ มมือ หรือทากจิ กรรมให้
พยายามและอดทนเพอื่ ให้ เสร็จตามเวลาที่กาหนด
งานสาเร็จตามเป้าหมาย
๑) ใหค้ วามร่วมมือ หรือตัง้ ใจทา
กิจกรรมใหส้ าเรจ็ ตามเปา้ หมาย

๒) ไม่โวยวาย/ต่อตา้ นเม่ือให้ทา
กจิ กรรม
สรุปผลการประเมิน

ผลการตดั สินคุณลกั ษณะอนั พึงประสงค์ ข้อที่ ๗ มุ่งม่ันในการทางาน

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผ่าน  ๒ ดี

ระดับคะแนน สรุปผลประเมิน

ภาคเรยี นที่ ๑ ภาคเรียนท่ี ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓









๒

 ๓ ดเี ยี่ยม

ลงชือ่ .....................................................
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)
ครูผู้สอน

ข้อท่ี ๘ รักความเปน็ ไทย

ตวั ชวี้ ัด รายการประเมิน/พฤตกิ รรมบ่งช้ี

๐

๘.๑ ภาคภมู ิใจใน ๑) รบั ชมรายการหรือเข้ารว่ มกิจกรรม
ขนบธรรมเนยี มประเพณี ทางประเพณี ศลิ ปะ วัฒนธรรมไทย
ศิลปะ วฒั นธรรมไทย และ
มคี วามกตัญญูกตเวที ๒) แต่งกายด้วยผ้าไทย หรือชุดพื้นเมือง
ตามประเพณี
๘.๒ เห็นคุณคา่ และใชภ้ าษาไทย
ในการสื่อสารได้อย่าง ๓) รบั ประทานอาหารไทยหรืออาหาร
ถกู ต้องเหมาะสม ท้องถนิ่ ของตนเอง

๘.๓ อนุรกั ษ์และสบื ทอด ๔) ให้ความร่วมมือในการแสดงความ
ภูมปิ ัญญาไทย เคารพโดยการไหว้ หรือ กราบ

๕) ให้ความร่วมมือในการยกมือไหว้
แสดงการขอบคุณ/ขอโทษ หรอื ยก
มือไหว้และพดู ขอบคุณ/ขอโทษ

๑) รบั รูห้ รือเขา้ ใจเมื่อผู้อ่นื สอ่ื สารด้วย
๒) ตอบสนองหรือพูดส่ือสารไดอ้ ย่าง

เหมาะสมเม่ือผู้อ่ืนสื่อสารดว้ ย
๑) เลน่ ของเล่นหรือการละเล่นพื้นบา้ น
๒) รับชมรายการหรือเข้ารว่ มกจิ กรรม

ตามประเพณีท้องถิ่น
สรปุ ผลการประเมนิ

ระดับคะแนน สรุปผลประเมนิ

ภาคเรียนที่ ๑ ภาคเรียนท่ี ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓

















๒

ผลการตดั สนิ คณุ ลักษณะอันพึงประสงค์ ข้อที่ ๘ รกั ความเป็นไทย

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

 ๓ ดีเยี่ยม

ลงชือ่ .....................................................
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)
ครูผู้สอน

ขอ้ ท่ี ๙ กตัญญตู ่อพ่อแม่ ผูป้ กครอง ครบู าอาจารย์

ตวั ชี้วดั รายการประเมิน/พฤติกรรมบ่งช้ี

๐

๙.๑ ปฏิบตั ติ ามขอ้ ตกลง ๑) รับรู้ถึงข้อตกลง กฎเกณฑ์

กฎเกณฑ์ ระเบียบขอ้ บังคับ ระเบี ยบข้ อบังคั บขอ งครอ บครั ว

ของครอบครวั โรงเรยี น โรงเรียน สังคม

สังคม ๒) ปฏิบัติตามข้อตกลง กฎเกณฑ์

ระเบี ยบข้ อบังคั บขอ งครอ บครั ว

โรงเรียน สงั คม

๙.๒ มีความตรงต่อเวลาในการ ๑) รับรู้ถึงชว่ งเวลาท่ีทากิจกรรมต่าง

ปฏิบัตกิ ิจกรรมต่าง ๆ ใน ๆ ในชวี ติ ประจาวนั

ชีวติ ประจาวันและ ๒) มีความรับผิดชอบ และปฏิบัติ

รับผดิ ชอบในการทางาน กิจกรรมตา่ ง ๆ ในชวี ติ ประจาวนั ได้

สรปุ ผลการประเมนิ

ผลการตัดสนิ คุณลกั ษณะอันพึงประสงค์ ข้อท่ี ๙ กตัญญตู ่อพอ่ แม่ ผู้ปกครอง คร

 ๐ ไมผ่ ่าน  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

ระดับคะแนน สรปุ ผลประเมนิ

ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรียนท่ี ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓





 
 
๒
รูบาอาจารย์
 ๓ ดเี ย่ยี ม

ลงชอื่ .....................................................
(นางสาวกนกวรรณ ตันดี)
ครผู สู้ อน

เกณฑก์ ารใหค้ ะแนน

- พฤตกิ รรมท่ปี ฏิบัติชัดเจนและสมา่ เสมอ ให้ ๓ คะแนน

- พฤตกิ รรมท่ปี ฏบิ ัติชดั เจนและบอ่ ยครั้ง ให้ ๒ คะแนน

- พฤติกรรมที่ปฏบิ ตั บิ างครัง้ ให้ ๑ คะแนน

- พฤตกิ รรมที่ไมไ่ ดป้ ฏบิ ัติ ให้ ๐ คะแนน

สรปุ ผลการประเมนิ  ผา่ นเกณฑ์กา
 ผา่ นระดับ  ดีเยีย่ ม  ดี
 ไม่ผา่ นระดับ  ปรับปรุง

สรปุ ผลการประเมนิ ระดบั คุณภาพ ดเี ยย่ี ม (๓)
ร้อยละ ๕๐ – ๖๖ ระดบั คุณภาพ ดี (๒)
รอ้ ยละ ๔๐ – ๔๙ ระดับคุณภาพ ผ่าน (๑)
รอ้ ยละ ๓๐ – ๓๙ ระดบั คุณภาพ ไมผ่ ่าน (๐)
รอ้ ยละ ๐ – ๑๙

ารประเมนิ

แบบบนั ทกึ การแสดงออกถงึ ความภมู ใิ จในท้องถน่ิ และความเปน็ ไทย มสี ว่

กจิ กรรมทแี่ สดงออก ก.ค. ชอ่ื – สกลุ เดก็ หญงิ วราง
ที่ ถงึ ความภมู ใิ จในทอ้ งถนิ่ ๓๑
๓ ภาคเรยี นท่ี ๑
และความเปน็ ไทย ๑ ส.ค. ก.ย. ต.ค. (
๑ มีความภมู ิใจในทอ้ งถน่ิ ตามศกั ยภาพ ๓๑ ๓๑ ๓๑

ของผเู้ รยี น แตล่ ะบุคคล [เขา้ ใจ (ฟัง) ๒๓๕

หรือใช้ (พดู ) ภาษาทอ้ งถ่ิน ของ

ตนเอง]

๒ มคี วามภมู ิใจในท้องถิ่นตามศักยภาพของ

ผู้เรียนแตล่ ะบคุ คล [แต่งกายด้วยชุด

ทอ้ งถิน่ ของตนเอง]

๓ รว่ มประเพณีของทอ้ งถน่ิ
ของตนเอง (โปรดระบ)ุ
๓.๑) เข้าพรรษา แหเ่ ทียน
๓.๒) วันลอยกระทง

กลุ่มงานบรหิ ารวิชาการ

วนรว่ มในการอนรุ ักษว์ ฒั นธรรมและประเพณรี วมทง้ั ภมู ปิ ญั ญาไทย สรปุ

งคณา วงคแ์ กว้ มลู (ม/ี ไมม่ )ี

จานวนครงั้ ทเ่ี ขา้ รว่ มกจิ กรรม
สรปุ ภาคเรยี นท่ี ๒
(ม/ี ไมม่ )ี พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ี ค. เม.ย

๑๒๔ ๓ ๒ ๓ ๓ ๒ ๓ มี

๑๓ ๓ ๒ ๕ ๓ ๒ ๕ มี

มี
๑ มี

ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

กจิ กรรมทแ่ี สดงออก

ที่ ถึงความภมู ใิ จในทอ้ งถน่ิ ภาคเรยี นที่ ๑
ส.ค. ก.ย.
และความเปน็ ไทย ก.ค. ต.ค.
๕๔
๔ รับประทานอาหารท้องถ่ินของตนเอง ๔ ๑๒ ๒๐ ๕
(โปรดระบุ) ๔๒ ๑๒
๔.๑) แคบหมู ๑๓ ๑๒ ๔
๑๕
๔.๒) ไข่ป่าม ๒๐ ๕๔
๔.๓) ไส้อัว่ ๒ ๕
๕ มคี วามเปน็ ไทยตามศักยภาพของ ๓๑ ๓๐
๓๑
ผเู้ รยี นแต่ละบุคคล [ยนื ตรงหรอื หยดุ ฟงั ๑๐

เพลงเมือ่ ได้ยนิ เพลงชาตไิ ทย]

๖ มีความเป็นไทยตามศกั ยภาพของ

ผเู้ รยี นแต่ละบุคคล [ไหวไ้ ดด้ ้วยตนเอง ๔

หรือไหว้ โดยมีผอู้ ่ืนชว่ ย

กระตนุ้ ]

๗ มคี วามเปน็ ไทยตามศกั ยภาพของ

ผูเ้ รยี นแต่ละบุคคล [พูดหรือเข้าใจ ๓๑

ภาษาไทย]

กล่มุ งานบริหารวิชาการ

จานวนครง้ั ทเี่ ขา้ รว่ มกจิ กรรม

สรปุ ภาคเรยี นท่ี ๒ สรปุ

(ม/ี ไมม่ )ี พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ี ค. เม.ย (ม/ี ไมม่ )ี

๑๘ ๔ ๕ ๔ ๔ ๕ ๔ มี
๖๔ ๒๐ ๑๒ ๒๐ ๒๐ ๑๒ ๒๐ มี
๑๒ ๒ ๔ ๒ ๒ ๔ ๒ มี

๕๐ ๑๒ ๑๕ ๕๐ ๑๒ ๑๕ ๕๐ มี

๑๘ ๕ ๔ ๕ ๕ ๔ ๕ มี

๑๒๓ ๓๐ ๓๑ ๓๐ ๓๐ ๓๑ ๓๐ มี

ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

กจิ กรรมทแ่ี สดงออก ก.ค. ภาคเรยี นที่ ๑ ต.ค.
ท่ี ถงึ ความภมู ใิ จในทอ้ งถน่ิ ส.ค. ก.ย.
๓๑ ๓๑
และความเปน็ ไทย ๘ ๓๑ ๓๐ ๘
๘ ฟังเพลงไทย (โปรดระบปุ ระเภท เชน่ ๓ ๑
๒ ๘๘ ๓
ลกู ทุง่ ลกู กรงุ ซอ) ๒ ๕
๓ ๓๒ ๕
๘.๑) ลูกทงุ่ ๑๓

๙ ดลู ะครพนื้ บา้ นไทย (โปรดระบเุ รื่อง) ๕๒
๒๒
๙.๑) สังข์ทอง

๑๐ ฟงั นิทานพนื้ บา้ น (โปรดระบเุ รอ่ื ง)

๑๐.๑) หมาขนคา

๑๐.๒) ดาวลกู ไก่

๑๑ เขา้ รว่ มการละเลน่ ของไทย (โปรดระบุ)
๑๑.๑) หมากเกบ็

๑๑.๒) มอญซ่อนผา้

๑๒ เขา้ ร่วมกิจกรรมเกย่ี วกับชาติ ศาสนา
พระมหากษตั รยิ ์และวันสาคญั ทาง
ศาสนาทางวฒั นธรรมประเพณี
๑๒.๑) วันขึ้นปีใหม่

๑๒.๒) ป๋ใี หม่เมอื ง

หมายเหตุ : ผา่ น หมายถึง มีการร่วมกจิ กรรมกจิ กรรมท่ีแสดงออกถึงความภ
ไมผ่ า่ น หมายถึง มีการรว่ มกจิ กรรมกจิ กรรมท่ีแสดงออกถึงความภ

กลุ่มงานบริหารวชิ าการ

จานวนครงั้ ทเ่ี ขา้ รว่ มกจิ กรรม

สรปุ ภาคเรยี นที่ ๒ สรปุ

(ม/ี ไมม่ )ี พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ี ค. เม.ย (ม/ี ไมม่ )ี

๑๒๓ ๓๐ ๓๑ ๓๐ ๓๐ ๓๑ ๓๐ มี

๒๔ ๗ ๖ ๗ ๗ ๖ ๗ มี

๙ ๓ ๒ ๑ ๓ ๒ ๑ มี
๙ ๓ ๒ ๑ ๓ ๒ ๑ มี

๑๔ ๕ ๒ ๕ ๕ ๒ ๕ มี
๑๒ ๕ ๒ ๕ ๕ ๒ ๕ มี

๒ มี
๓ มี
ภูมิใจในท้องถน่ิ และความเป็นไทยตง้ั แต่ ๙ คร้ังขึ้นไป
ภูมิใจในท้องถิน่ และความเป็นไทยน้อยกว่า ๙ คร้ัง

ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

แบบบนั ทกึ การปฏบิ ตั ติ นตามฐา

ชอ่ื – สกลุ เดก็ หญงิ วร

ท่ี กจิ กรรมพฒั นาผเู้ รยี น ภาคเรยี นท่ี ๑
ก.ค. ส.ค. ก.ย.
๑ ใส่หน้ากากอนามัยเมอื่ ออกจากบ้าน
๒ ล้างมอื เป็นประจา ๗๕๗
๓ เว้นระยะห่างทางสังคม ๑ – ๒ เมตร ๓๑ ๓๑ ๓๑
๔ รบั ประทานอาหารปรุงสุกใหม่ พกชอ้ นมาเอง ๓๑ ๓๑ ๓๑
๕ อาบน้าทุกคร้งั หลังออกจากบ้าน ๓๑ ๓๑ ๓๑
๖ พกเจลลา้ งมือแอลกอฮอล์ ๖๓๖
๗ มีการปลูกผักเพ่ือรับประทานเองท่ีบ้าน ๓๕๓
๘ รจู้ กั การออม เช่น การหยอดเงนิ ใส่กระปุกออมสิน ๓๑ ๓๑ ๓๑
๓๐ ๓๐ ๓๐

กล่มุ งานบริหารวิชาการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจัง

านวถิ ชี วี ติ ใหม่ (New normal)

รางคณา วงคแ์ กว้ มลู

จานวนครง้ั ทเ่ี ขา้ รว่ มกจิ กรรม

ต.ค. สรปุ พ.ย. ธ.ค. ภาคเรยี นท่ี ๒ ม.ี ค. เม.ย สรปุ
ม.ค. ก.พ.

๕ ผา่ น ๗ ๕ ๗ ๕ ๕ ๕ ผา่ น

๓๑ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ผ่าน

๓๑ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ผ่าน

๓๑ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ผา่ น

๓ ผา่ น ๖ ๓ ๖ ๓ ๓ ๓ ผ่าน

๕ ผ่าน ๓ ๕ ๓ ๕ ๕ ๕ ผา่ น

๓๑ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ผา่ น

๓๐ ผา่ น ๓๐ ๓๐ ๓๐ ๓๐ ๓๐ ๓๐ ผา่ น

งหวดั ลาปาง ปรับปรุงคร้ังท่ี ๒ วันที่ ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

แบบบนั ทกึ การปฏบิ ัตติ นตามฐานวิถชี วี ติ ใหม่ (New normal)

ประจาปกี ารศึกษา ๒๕๖๔

ชอื่ – สกลุ เดก็ หญงิ วรางคณา วงคแ์ กว้ มลู

ที่ กิจกรรมพฒั นาผเู้ รยี น ผลการประเมนิ
ภาคเรยี นที่ ๑ ภาคเรยี นที่ ๒
๑ ใสห่ นา้ กากอนามยั เมอื่ ออกจากบา้ น
๒ ล้างมือเป็นประจา ผา่ น ไมผ่ า่ น ผา่ น ไมผ่ า่ น
๓ เวน้ ระยะห่างทางสังคม ๑ – ๒ เมตร
๔ รบั ประทานอาหารปรุงสุกใหม่ พกช้อนมาเอง 
๕ อาบนา้ ทุกครั้งหลังออกจากบ้าน 
๖ พกเจลล้างมือแอลกอฮอล์ 
๗ มีการปลูกผกั เพื่อรับประทานเองท่บี า้ น 
๘ รจู้ ักการออม เช่นการหยอดเงินใสก่ ระปุกออมสิน 




ผลการประเมินการปฏบิ ตั ติ นตามฐานวิถชี วี ติ ใหม่ (New normal)
 ผา่ น  ไมผ่ า่ น

กล่มุ งานบริหารวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรบั ปรุงครั้งท่ี ๒ วนั ท่ี ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

แบบบนั ทกึ การแสดง

ชอ่ื – สกลุ เดก็ หญิงวร

ท่ี กจิ กรรมพฒั นาผเู้ รยี น ภาคเรยี นที่ ๑
ก.ค. ส.ค. ก.ย.
๑ ใหค้ วามรว่ มมือในการทางานส่วนรวม หรือไมท่ าตน
ขัดขวางการทางานของผอู้ ื่น ๑๑ ๑๒ ๑๑

๒ รู้จกั แบง่ ปันสงิ่ ของใหผ้ ู้อ่ืน ๑๓ ๘ ๑๓
๓ รักษาหรือไม่ทาลายทรัพย์สนิ ส่วนรวม
๓๑ ๓๑ ๓๑
๓.๑) เก็บของเล่นเม่อื เลน่ เสร็จ ๕๖๕
๓.๒) เก็บของใช้เขา้ ทเี่ มื่อใช้เสรจ็ ๓๑ ๓๑ ๓๑
๓.๓) ไม่ขว้างปาสิ่งของ
๔ เคารพสทิ ธิของผู้อื่น ๓๐ ๓๑ ๓๐
๔.๑) ไมห่ ยิบของของผอู้ ่นื มาเปน็ ของตน ๓๑ ๓๑ ๓๑
๔.๒) ไมแ่ ซงควิ ๒๒๒
๕ มีส่วนร่วมในการปลูกปา่ หรือปลกู ต้นไม้

กลมุ่ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจงั

งออกการมีจติ อาสา

รางคณา วงคแ์ กว้ มลู

จานวนครง้ั ทเ่ี ขา้ รว่ มกจิ กรรม

ต.ค. สรปุ พ.ย. ธ.ค. ภาคเรยี นท่ี ๒ ม.ี ค. เม.ย สรปุ
ม.ค. ก.พ.

๑๒ ผา่ น ๑๒ ๑๒ ๑๑ ๑๒ ๑๒ ๑๑ ผา่ น

๘ ผ่าน ๘ ๘ ๑๓ ๘ ๘ ๑๓ ผ่าน

๓๑ ผา่ น ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ผ่าน
๖ ผ่าน ๖ ๖ ๕ ๖ ๖ ๕ ผ่าน
๓๑ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ผา่ น

๓๑ ผา่ น ๓๑ ๓๑ ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ผ่าน
๓๑ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ผ่าน
๒ ผ่าน ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ผ่าน

งหวัดลาปาง ปรบั ปรุงคร้ังที่ ๒ วนั ท่ี ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

แบบบนั ทกึ การแสดงออกการมีจติ อาสา

ประจาปกี ารศกึ ษา ๒๕๖๔

ชอ่ื – สกลุ เดก็ หญิงวรางคณา วงคแ์ กว้ มลู

ที่ กจิ กรรมพฒั นาผเู้ รยี น ผลการประเมิน
ภาคเรยี นที่ ๑ ภาคเรยี นที่ ๒
๑ ให้ความร่วมมือในการทางานสว่ นรวม หรือไมท่ าตน
ขดั ขวางการทางานของผู้อ่ืน ผา่ น ไมผ่ า่ น ผา่ น ไมผ่ า่ น

๒ ร้จู กั แบง่ ปนั สง่ิ ของให้ผู้อื่น 
๓ รักษาหรอื ไม่ทาลายทรัพย์สนิ สว่ นรวม

๓.๑) เก็บของเล่นเมอ่ื เล่นเสรจ็ 
๓.๒) เกบ็ ของใชเ้ ข้าท่เี มอ่ื ใช้เสร็จ
๓.๓) ไม่ขวา้ งปาสิง่ ของ 
๔ เคารพสิทธขิ องผู้อื่น 
๔.๑) ไมห่ ยบิ ของของผู้อ่นื มาเป็นของตน
๔.๒) ไม่แซงควิ 
๕ มสี ่วนร่วมในการปลกู ปา่ หรือปลูกต้นไม้ 


ผลการประเมินกจิ กรรมการแสดงออกการมจี ติ อาสา
 ผา่ น  ไมผ่ า่ น

กล่มุ งานบริหารวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครั้งที่ ๒ วันท่ี ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

แบบบนั ทกึ การจดั กจิ กรรมทกั ษะชวี ติ หรอื ทกั ษะการทางาน
ประจาภาคเรยี นท่ี ๒ ปีการศึกษา ๒๕๖๓
วนั เดอื น ปี ๙ มนี าคม ๒๕๖๕

ดา้ นท่ี ๒ ดา้ นการบรหิ ารจัดการชนั้ เรยี น ตวั ชว้ี ดั ท่ี ๒.๑ การบรหิ ารจดั การชน้ั เรยี น

รายละเอยี ดกจิ กรรม
ฝกึ ทักษะการนอนรอคอยผ้ปู กครองหรือรอทากจิ กรรม โดยผู้เรยี นได้เรยี นร้กู ารชว่ ยเหลือตนเอง

ขณะท่ีไมม่ ีผู้ช่วยเหลอื อย่ใู กล้ ๆ โดยการประคองตนเองขณะนอนตะแคงให้ไดน้ าน

ลงชื่อ.............................................ครูผู้สอน ลงช่อื ..........................................ผรู้ บั รอง
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี) (นางสาวจฑุ ามาศ เครอื สาร)
ตาแหนง่ พนกั งานราชการ รองผ้อู านวยการ

ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

รายงานโครงการหรือรายงานการจดั กิจกรรมชว่ ยเหลอื ผเู้ รยี น
ประจาภาคเรียนท่ี ๑ ปีการศกึ ษา ๒๕๖๔
วันเดือนปที ่บี ันทกึ ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕

ด้านที่ ๒ ตวั ชี้วดั ที่ ๒.๒ การจดั ระบบดูแลช่วยเหลือผู้เรยี น

รายละเอยี ดกจิ กรรม
มีการจัดกิจกรรมช่วยเหลือนักเรียนภายใต้สถานการณ์แพร่ระบาดของเช้ือไวรัสโคโรน่า 2019

(COVID-19) โดยการแจกของขวัญเน่ืองในวันปีใหม่และวันเด็กแห่งชาติ รวมทั้งดาเนินการเย่ียมบ้านนักเรียน
เพื่อให้ทราบสภาพแท้จริงของสิ่งแวดล้อมและสภาพความเป็นอยู่ทางครอบครัวของนักเรียน และทราบถึง
เจตคติของผปู้ กครองทม่ี ีตอ่ ครู โรงเรยี น และนกั เรยี น สรา้ งความเข้าใจ และความสัมพันธ์อันดีระหว่างบ้านกับ
โรงเรียน อันจะส่งผลให้เกิดความร่วมมือที่ดีในการช่วยเหลือนักเรียน รวมท้ังสอบถามข้อมูลสารสนเทศ
นกั เรียน เพอ่ื จัดระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน แลกเปลี่ยนเรียนรู้การส่งเสริมพฤติกรรมที่พึงประสงค์ และปรับ
พฤติกรรมทไ่ี มพ่ ึงประสงคข์ องนกั เรยี นกับผ้ปู กครอง

ลงชือ่ .............................................ครูผ้สู อน ลงชอื่ ..........................................ผรู้ บั รอง
(นางสาวกนกวรรณ ตันดี) (นางสาวจุฑามาศ เครอื สาร)
ตาแหน่ง พนักงานราชการ รองผู้อานวยการ

ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง

รายงานการจดั กจิ กรรมคณุ ธรรม จรยิ ธรรม คณุ ลักษณะอนั พึงประสงค์ ค่านยิ มทดี่ งี าม ปลกู ฝงั ความเปน็
ประชาธปิ ไตยอนั มพี ระมหากษตั รยิ ท์ รงเปน็ ประมขุ
ประจาภาคเรยี นท่ี ๒๑ ปกี ารศึกษา ๒๕๖๔
วนั เดือน ปี ๑๕ มนี าคม ๒๕๖๕

ดา้ นท่ี ๒ ดา้ นการบรหิ ารจัดการชน้ั เรยี น ตวั ชว้ี ดั ท่ี ๒.๑ การบรหิ ารจดั การชนั้ เรยี น

รายละเอยี ดกจิ กรรม

ข้าพเจ้านานักเรียนเข้าร่วมกิจกรรมยุวชนคนคุณธรรม โดยการสวดมนต์ไหว้พระ นั่งสมาธิ
และฟังนิทานคุณธรรม เพื่อปลูกฝังคุณธรรมจริยธรรม คุณลักษณะอันพึงประสงค์ ค่านิยมท่ีดีงาม
ปลูกฝังความเป็นประชาธิปไตยอันมีพระมหากษัตริย์ ทรงเป็นประมุข ให้กับผู้เรียน เป็นแนวทาง
ในการเตรียมความพร้อมให้กับผู้เรียนอย่างเต็มศักยภาพ เพ่ือให้ผู้เรียนได้รับการพัฒนาอย่างเป็นองค์ รวมท้ัง
การพัฒนาร่างกาย อารมณ์ จิตใจ สังคม สติปัญญา และในทางสังคมของผู้เรียนอันจะนาไปสู่ การสร้างวินัย
และวฒั นธรรมการอยูร่ ว่ มกันอยา่ งมคี วามสขุ และเป็นการจัดกิจกรรมการเรียนรู้ที่ สาคัญในการสร้างคุณธรรม
จริยธรรมและจติ ใจทด่ี ีงาม

ลงช่ือ.............................................ครูผสู้ อน ลงชอ่ื ..........................................ผู้รบั รอง
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี) (นางสาวจฑุ ามาศ เครอื สาร)
ตาแหหนง่ พนักงานราชการ รองผ้อู านวยการ

ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสขุ ภาพของนกั เรยี น ข

คาชแ้ี จง ให้ใสร่ ะดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องวา่ ง

เดือน มิถนุ ายน พ.ศ. ๒๕๖๔ วันท่ีสอน ๑ ๗ ๑๔ ๑๖ ๒๑ ๒๘

๑ เล็บ ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

๒ ผิวหนงั ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

๓ ผม ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

๔ แปรงฟนั ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

๕ ลา้ งมือกอ่ นรบั ประทานอาหาร ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

๖ ลา้ งมือหลังรบั ประทานอาหารกลางวนั ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒

๗ ลา้ งมอื หลงั เข้าหอ้ งนา้ ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

๘ ตรวจฟนั ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ

๐ เลบ็ ยาว มขี ีเ้ ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง มีขี้ไคล ผมรกรงุ รัง เหม็น มรี งั แค ม

๑ เลบ็ สน้ั มขี ้เี ลบ็ ผิวหยาบ แหง้ ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มีรงั แ

๒ เลบ็ ส้นั เลบ็ สีชมพู ผวิ หนงั สะอาด แห้ง ผมรกรุงรงั ไมเ่ หมน็ ไม่มีรัง

มีเล็บขบ ไม่มเี หา เหม็นเหงอ่ื

๓ เลบ็ สัน้ สะอาด ผวิ หนังสะอาด ไมแ่ ตกแหง้ ผมไม่รกรงุ รัง สะอาด หอม

ไม่มเี ลบ็ ขบ ไม่มีขไี้ คล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เล็บสน้ั สะอาด เล็บสชี มพู ผิวหนงั สะอาด ผวิ ชุ่มช่นื ผมสะอาด หอม ไม่แตกแห

ของศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง

แปรงฟนั และลา้ งมอื กอ่ นและหลงั สรปุ
รบั ประทานอาหารกลางวนั และ
๒
หลงั เขา้ หอ้ งนา้ ๒
มีเหา ผเู้ รยี นไมส่ ามารถทาไดด้ ้วยตนเอง ๒
๒
แค ไม่มเี หา ผเู้ รยี นทาบา้ ง ไม่ทาบา้ ง/ครพู าทา ๒
งแค ผ้เู รยี นทาได้ ๒
๒
โดยการกระตุน้ ทางกาย ๒
ม ผเู้ รยี นทาได้
ตรวจฟนั
โดยการกระตนุ้ ทางวาจา
หง้ ผเู้ รยี นทาไดด้ ว้ ยตัวเอง ฟนั มรี ูผุ มรี อยแตก รอยรา้ ว มีหนิ ปนู
มเี หงือกอกั เสบ หรือคอฟันสกึ
ฟันไม่ผุ มหี นิ ปนู มีเหงือกอักเสบ หรือคอฟนั สกึ
ฟันไม่ผุ ฟนั ไมม่ หี นิ ปูน ฟันรอยสดี า
เหงอื กอกั เสบ
ฟนั ไม่ผุ ฟันไม่มีหินปนู ไม่มเี หงอื กอักเสบ
มีเศษอาหารติดตามตัวฟนั หรือซอกฟัน
ฟันสะอาดทั้งปาก ไมม่ ฟี นั ผุ ไม่มหี นิ ปูน
ไมม่ เี หงอื กอักเสบ ไมม่ คี ราบจุลนิ ทรยี ์หรอื ขี้ฟัน

ลงชือ่ .......................................................... ครูผู้สอน
(นางสาวกนกวรรณ ตันดี)
๓๐ มิถนุ ายน ๒๕๖๔

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสขุ ภาพของนกั เรยี น ข

คาชแี้ จง ให้ใสร่ ะดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วันทีส่ อน ๑ ๕ ๑๒ ๑๙ ๒๗

๑ เล็บ ๒๒๒ ๒ ๒

๒ ผวิ หนงั ๒๒๒ ๒ ๒

๓ ผม ๒๒๒ ๒ ๒

๔ แปรงฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

๕ ลา้ งมือก่อนรบั ประทานอาหาร ๒๒๒ ๒ ๒

๖ ล้างมือหลงั รับประทานอาหารกลางวัน ๒ ๒ ๒ ๒ ๒

๗ ลา้ งมือหลงั เขา้ ห้องนา้ ๒๒๒ ๒ ๒

๘ ตรวจฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ

๐ เล็บยาว มีข้ีเลบ็ ผิวหยาบ แหง้ มขี ไี้ คล ผมรกรุงรัง เหมน็ มรี งั แค ม

๑ เล็บสนั้ มีขีเ้ ล็บ ผวิ หยาบ แหง้ ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี ังแ

๒ เล็บสนั้ เลบ็ สชี มพู ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรงุ รัง ไมเ่ หมน็ ไม่มรี งั

มเี ลบ็ ขบ ไม่มเี หา เหม็นเหง่ือ

๓ เล็บส้ัน สะอาด ผิวหนังสะอาด ไมแ่ ตกแหง้ ผมไม่รกรงุ รงั สะอาด หอม

ไม่มเี ลบ็ ขบ ไมม่ ีขไี้ คล ไมม่ รี งั แค ไม่มเี หา

๔ เล็บสนั้ สะอาด เลบ็ สชี มพู ผิวหนังสะอาด ผวิ ช่มุ ช่นื ผมสะอาด หอม ไมแ่ ตกแห

ของศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

แปรงฟนั และลา้ งมอื กอ่ นและหลงั สรปุ
รบั ประทานอาหารกลางวนั และ
๒
หลงั เขา้ หอ้ งนา้ ๒
มีเหา ผเู้ รยี นไมส่ ามารถทาไดด้ ว้ ยตนเอง ๒
๒
แค ไม่มเี หา ผเู้ รยี นทาบ้าง ไมท่ าบ้าง/ครพู าทา ๒
งแค ผ้เู รยี นทาได้ ๒
๒
โดยการกระตนุ้ ทางกาย ๒
ม ผเู้ รยี นทาได้
ตรวจฟนั
โดยการกระตุ้นทางวาจา
หง้ ผเู้ รยี นทาไดด้ ว้ ยตัวเอง ฟนั มรี ผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี นิ ปูน
มเี หงือกอกั เสบ หรือคอฟันสึก
ฟนั ไม่ผุ มหี นิ ปูน มีเหงือกอกั เสบ หรือคอฟันสกึ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหนิ ปูน ฟนั รอยสดี า
เหงือกอักเสบ
ฟนั ไม่ผุ ฟันไมม่ หี นิ ปนู ไมม่ เี หงอื กอักเสบ
มเี ศษอาหารติดตามตวั ฟนั หรอื ซอกฟัน
ฟันสะอาดทัง้ ปาก ไมม่ ีฟันผุ ไม่มหี นิ ปูน
ไมม่ เี หงอื กอกั เสบ ไม่มีคราบจุลินทรยี ห์ รือขฟี้ ัน

ลงชอ่ื .......................................................... ครผู สู้ อน
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)
๓๑ กรกฎาคม ๒๕๖๔

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสขุ ภาพของนกั เรยี น ข

คาชแ้ี จง ใหใ้ ส่ระดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดือน สงิ หาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วันท่ีสอน ๒ ๙ ๑๖ ๒๓ ๓๐

๑ เลบ็ ๒๒๒ ๒ ๒

๒ ผิวหนงั ๒๒๒ ๒ ๒

๓ ผม ๒๒๒ ๒ ๒

๔ แปรงฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

๕ ลา้ งมอื ก่อนรับประทานอาหาร ๒๒๒ ๒ ๒

๖ ล้างมือหลังรับประทานอาหารกลางวัน ๒ ๒ ๒ ๒ ๒

๗ ลา้ งมือหลงั เขา้ หอ้ งนา้ ๒๒๒ ๒ ๒

๘ ตรวจฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คณุ ภาพ

๐ เล็บยาว มีขเี้ ลบ็ ผิวหยาบ แหง้ มขี ้ีไคล ผมรกรุงรัง เหมน็ มรี งั แค ม

๑ เลบ็ สั้น มีข้ีเล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี ังแ

๒ เล็บสน้ั เล็บสีชมพู ผวิ หนังสะอาด แห้ง ผมรกรงุ รัง ไมเ่ หมน็ ไม่มรี งั

มีเล็บขบ ไม่มเี หา เหม็นเหง่ือ

๓ เลบ็ สัน้ สะอาด ผวิ หนังสะอาด ไมแ่ ตกแหง้ ผมไม่รกรุงรงั สะอาด หอม

ไมม่ เี ล็บขบ ไมม่ ขี ไ้ี คล ไมม่ รี งั แค ไม่มเี หา

๔ เลบ็ สนั้ สะอาด เล็บสีชมพู ผิวหนงั สะอาด ผิวช่มุ ช่นื ผมสะอาด หอม ไมแ่ ตกแห

ของศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

แปรงฟนั และลา้ งมอื กอ่ นและหลงั สรปุ
รบั ประทานอาหารกลางวนั และ
๒
หลงั เขา้ หอ้ งนา้ ๒
มีเหา ผเู้ รยี นไมส่ ามารถทาได้ด้วยตนเอง ๒
๒
แค ไม่มเี หา ผเู้ รยี นทาบา้ ง ไมท่ าบา้ ง/ครพู าทา ๒
งแค ผ้เู รยี นทาได้ ๒
๒
โดยการกระตุ้นทางกาย ๒
ม ผเู้ รยี นทาได้
ตรวจฟนั
โดยการกระตนุ้ ทางวาจา
หง้ ผเู้ รยี นทาไดด้ ้วยตวั เอง ฟนั มีรผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี นิ ปนู
มเี หงอื กอกั เสบ หรือคอฟนั สกึ
ฟนั ไม่ผุ มหี นิ ปนู มีเหงือกอักเสบ หรือคอฟนั สกึ
ฟนั ไม่ผุ ฟนั ไมม่ หี ินปูน ฟนั รอยสดี า
เหงือกอกั เสบ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟันไม่มีหนิ ปนู ไมม่ เี หงือกอักเสบ
มเี ศษอาหารตดิ ตามตวั ฟนั หรือซอกฟัน
ฟนั สะอาดทงั้ ปาก ไมม่ ีฟันผุ ไมม่ หี นิ ปนู
ไม่มเี หงอื กอกั เสบ ไม่มีคราบจุลินทรีย์หรอื ขีฟ้ ัน

ลงชอ่ื .......................................................... ครูผ้สู อน
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)
๓๑ สิงหาคม ๒๕๖๔

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสขุ ภาพของนกั เรยี น ข

คาชแ้ี จง ใหใ้ ส่ระดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดือน กนั ยายน พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ที่สอน ๑ ๙ ๑๖ ๒๓ ๓๐

๑ เล็บ ๒๒๒ ๒ ๒

๒ ผวิ หนงั ๒๒๒ ๒ ๒

๓ ผม ๒๒๒ ๒ ๒

๔ แปรงฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

๕ ลา้ งมือก่อนรับประทานอาหาร ๒๒๒ ๒ ๒

๖ ล้างมือหลงั รบั ประทานอาหารกลางวัน ๒ ๒ ๒ ๒ ๒

๗ ลา้ งมือหลงั เขา้ ห้องน้า ๒๒๒ ๒ ๒

๘ ตรวจฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คณุ ภาพ

๐ เล็บยาว มขี ีเ้ ล็บ ผิวหยาบ แหง้ มขี ้ีไคล ผมรกรุงรัง เหมน็ มรี งั แค ม

๑ เลบ็ ส้ัน มขี เี้ ลบ็ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี ังแ

๒ เล็บสน้ั เลบ็ สชี มพู ผวิ หนังสะอาด แห้ง ผมรกรงุ รัง ไมเ่ หมน็ ไม่มรี งั

มีเล็บขบ ไม่มเี หา เหม็นเหง่ือ

๓ เลบ็ สัน้ สะอาด ผวิ หนังสะอาด ไมแ่ ตกแหง้ ผมไม่รกรุงรงั สะอาด หอม

ไม่มเี ล็บขบ ไมม่ ขี ไ้ี คล ไมม่ รี งั แค ไม่มเี หา

๔ เลบ็ สนั้ สะอาด เลบ็ สชี มพู ผิวหนงั สะอาด ผิวช่มุ ช่นื ผมสะอาด หอม ไมแ่ ตกแห