876 เด็กชายกมล แสนเสมอ

131

ตัวบงชท้ี ่ี ๕ ทกั ษะปฏบิ ตั ติ นตามตารางกิจวตั รประจาํ วนั และแกปญหาในชีวติ ประจาํ วนั

ขอ สภาพท่ีพงึ ประสงค/ ระดับความสามารถ สรุป
ท่ี พฒั นาการทคี่ าดหวงั กอนการพฒั นา หนว ยฯ IIP/FCSP

๔ ๓ ๒๑ ๐

๕.๑ วนั ทําการ (วันจนั ทร-ศกุ ร)

๕.๑.๑ กิจวัตรประจําวันกอนไปโรงเรียน

สามารถปฏบิ ตั ิตนตามตารางกิจวตั ร  

ประจําวันกอ นไปโรงเรยี นได **
๕.๑.๒ กจิ กรรมในโรงเรยี น

สามารถปฏิบัติตนตามตารางกจิ กรรมใน  

โรงเรยี นได **
๕.๑.๓ กจิ วตั รประจาํ วันหลังเลิกเรียน

สามารถปฏิบตั ติ นตามตารางกจิ วตั ร  

ประจําวนั หลงั เลิกเรียนได* *

ขอ สภาพที่พึงประสงค/ ระดบั ความสามารถ สรุป
ท่ี พัฒนาการที่คาดหวัง กอ นการพฒั นา หนวยฯ IIP/FCSP

๕.๒ วันหยุด (วันเสาร – วนั อาทติ ย) ๔ ๓ ๒๑ ๐
๕.๒.๑ กจิ กรรมชว งเชา
สามารถปฏิบตั ติ นตามตารางกจิ วตั ร 
ประจาํ วันชวงเชา ได* * 
๕.๒.๒ กจิ กรรมระหวางวนั 
สามารถปฏิบตั ิตนตามตารางกิจวัตร 
ระหวา งวันได* * 
๕.๒.๓ กจิ กรรมประจําวันชว งเยน็
สามารถปฏบิ ัติตนตามตารางกิจวัตร 
ประจาํ วันชว งเย็นได* *

๕.๓ การตัดสนิ ใจ
สามารถตัดสินใจเลือกสงิ่ ของใน
ชวี ิตประจาํ วันของตนเองได* *

132

ตัวบง ชท้ี ่ี ๖ รจู ักใชทรพั ยากรในชมุ ชน

ขอ สภาพที่พึงประสงค/ ระดบั ความสามารถ สรุป
ที่ พัฒนาการที่คาดหวงั กอ นการพัฒนา หนวยฯ IIP/FCSP

๔ ๓ ๒๑ ๐ 

๖.๑ ใชส ิ่งของสาธารณะอยางเหมาะสม*

ตวั บง ช้ที ่ี ๗ ทกั ษะการปฏิบตั ิตนตามกฎระเบียบ ปฏิบัตติ ามกฎหมาย และการรูจ กั การไม

ละเมดิ สทิ ธิของผูอ น่ื

ขอ สภาพทพ่ี ึงประสงค/ ระดบั ความสามารถ สรุป
ที่ พัฒนาการท่คี าดหวงั กอนการพฒั นา
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนวยฯ IIP/FCSP

๗.๑ การปฏิบัตติ นตามกฎระเบียบของสังคมในชีวติ ประจําวนั

สามารถปฏิบตั ิตนตามกฎระเบยี บของ  

สังคมไดอยา งเหมาะสม**
๗.๒ การปฏบิ ตั ติ นตามกฎหมายท่เี ก่ยี วของกับตนเองในการเปนพลเมอื งดี

สามารถปฏิบัติตนตามกฎหมายท่เี กยี่ วของ  

กบั ตนเองในการเปน พลเมืองดี**

๗.๓ การไมล ะเมิดสทิ ธิของผูอื่น  
๗.๓.๑.) ไมละเมิดสิทธิทางรางกายของ  
ผอู ื่น**
๗.๓.๒.)ไมล ะเมิดสทิ ธิทางทรัพยส นิ ของ
ผูอื่น**

ตัวบงชี้ที่ ๘ สามารถใชเ ทคโนโลยีสิ่งอาํ นวยความ สะดวก เคร่ืองชว ยในการเรียนรู

ขอ สภาพท่ีพึงประสงค/ ระดบั ความสามารถ สรุป
ท่ี พัฒนาการท่ีคาดหวัง กอนการพฒั นา
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนวยฯ IIP/FCSP
 
๘.๑ ใชอปุ กรณชว ยในการสอื่ สารทางเลอื ก*

๘.๒ ใชอ ุปกรณชวยในการเขา ถึงคอมพวิ เตอร  

เพอื่ การเรยี นรู*  
๘.๓ ใชโปรแกรมเสรมิ ผา นคอมพวิ เตอรเ พื่อ
ชว ยใน การเรียนรู*

133

ตวั บงชท้ี ่ี ๙ ทักษะการใชเวลาวา งใหเปนประโยชน

ขอ สภาพทพี่ งึ ประสงค/ ระดบั ความสามารถ สรปุ
ท่ี พฒั นาการทีค่ าดหวงั กอนการพัฒนา
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP

๙.๑ ดา นดนตรี

๙.๑.๑ การเลน เครอื่ งดนตรี

๑.) สามารถฟง เพลงหรอื ดนตรตี ามความ  
สนใจของตนเองได* *  
๒.) สามารถเลนเคร่ืองดนตรีตามความ
สนใจของตนเองได**
๙.๑.๒ การรอ งเพลง / การแสดงออกทางการเคลอื่ นไหว
 
สามารถรองเพลงและแสดงออกทางการ
เคลื่อนไหวตามจังหวะเพลงที่เหมาะสม**
๙.๒ ดานศลิ ปะ
 
การสรางสรรคผ ลงานตามความถนดั และ
ความสนใจ
สามารถสรางสรรคผลงานในเชิงศลิ ปะได  

ตามความถนัดและความสนใจ**
๙.๓ ดา นกฬี าและนันทนาการ

๙.๓.๑ กจิ กรรมกีฬาอนุชน YA (Young Athletes) 

สามารถเลนกีฬาอนุชน YA (Young
Athletes) **
๙.๓.๒ กิจกรรมกฬี า Special Olympics

สามารถเลนกีฬา Special Olympics
ตามความสนใจและความเหมาะสม**

134

ตวั บงช้ีท่ี ๑๐ ทกั ษะดานการทอ งเที่ยว การใชย านพาหนะ และการดูแลความปลอดภัยของ

ตนเองจากบคุ คลหรือสงิ่ แวดลอมท่ีไมป ลอดภยั

ขอ ที่ สภาพทพี่ ึงประสงค/ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทคี่ าดหวงั กอ นการพฒั นา
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนวยฯ IIP/FCSP

๑๐.๑ การทองเท่ียว  
 
๑) สามารถเลือกสถานที่ทอ งเท่ยี วได
ตามความสนใจ**
๒) สามารถเลือกปฏิบัติตนใหเหมาะสม
กบั สถานท่ีทอ งเทีย่ ว**
๑๐.๒ การใชยานพาหนะสวนบุคคล

สามารถใชย านพาหนะไดอ ยาง 

ปลอดภัย**
๑๐.๓ การปฏบิ ตั ิจากบคุ คลที่ไมปลอดภยั

สามารถแกปญ หา / หลีกเล่ยี งอนั ตราย 

จากบุคคลได**
๑๐.๔ การปฏบิ ตั ติ นจากส่ิงแวดลอมทไี่ ม
ปลอดภัย
สามารถแกปญหา / หลกี เลี่ยงอนั ตราย 

จากบคุ คลได**

ตัวบง ช้ี ท่ี ๑๑ ทกั ษะการใชท รพั ยากรในชมุ ชนไดอ ยางเหมาะสม
ระดับความสามารถ
ขอ ที่ สภาพที่พงึ ประสงค/ กอนการพัฒนา สรุป
พัฒนาการทค่ี าดหวงั หนวยฯ IIP/FCSP
๔ ๓ ๒๑ ๐

๑๑.๑ การรจู ักวิธีรักษาหองนํ้าสาธารณะ

สามารถบาํ รุงรกั ษาหองนํ้าสาธารณะ 

ได* *
๑๑.๒ การรูจ ักวิธใี ชส วนสาธารณะ

สามารถบํารุงรักษาตนไม อุปกรณเ ครื่อง 

เลน ในสวนสาธารณะได* *
๑๑.๒ การรูจักใชสิ่งแวดลอ ม

สามารถบํารงุ รักษาแหลงทองเที่ยว** 

135

ท่มี า * สาํ นักบรหิ ารงานการศึกษาพเิ ศษ. (๒๕๖๒). หลกั สตู รการศกึ ษาปฐมวัยสาํ หรับเด็ก
** ที่มีความตอ งการจําเปน พเิ ศษ พุทธศักราช ๒๕๖๒. อดั สําเนา.
สาํ นักบรหิ ารงานการศกึ ษาพเิ ศษ. (๒๕๖๐). รา งหลกั สูตรทักษะจําเปนเฉพาะความ
พิการ สําหรบั บุคคลท่ีมคี วามบกพรองทางสตปิ ญญา ของศูนยก ารศกึ ษาพิเศษ
พทุ ธศักราช ๒๕๖๐. อดั สาํ เนา.

ลงชอ่ื .................................................ผูประเมิน ลงชอ่ื .................................................ผปู ระเมิน
(นางสาวสุกัญญา ธรรมวาจา) (นางสาวปย ะนุช ตบิ๊ วงศ)
ตําแหนง ครู ตําแหนง พนักงานราชการ

ลงชือ่ .................................................ผปู ระเมนิ
(นางรกั ศธิ ร รองแพง )
ตาํ แหนง ครู

136 ช่ือ-สกุล เดก็ ชายกมล แสนเสมอ
วันทปี่ ระเมิน ๑๔ มถิ ุนายน ๒๕๖๔
แบบประเมนิ ทางกิจกรรมบำบดั ผ้ปู ระเมิน นางรกั ศิธร รองแพง่

ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจำจังหวัดลำปาง

1. ลกั ษณะโดยทวั่ ไป (General appearance) เดก็ ผชู้ ายรูปร่างอวบ ข้ีอาย พดู ไมช่ ดั พูดคยุ สื่อสารเปน็ ประโยคสัน้ ๆ

2. การประเมนิ ความสามารถดา้ นการเคลือ่ นไหว (Motor Function)

2.1 ทกั ษะกล้ามเนอ้ื มดั ใหญ่ (Gross Motor)

ระดับความสามารถ (ระบอุ ายุท่ีทำได)้ ระดับความสามารถ (ระบุอายทุ ท่ี ำได้)

รายการ ทำได้ดว้ ย ทำไดแ้ ต่ต้อง ทำไม่ได้ รายการประเมิน ทำไดด้ ว้ ย ทำได้แตต่ อ้ ง ทำไม่ได้
ประเมิน ตนเอง ช่วยเหลือ ตนเอง ชว่ ยเหลอื

ชันคอ √ วง่ิ √

พลกิ ตะแคงตัว √ เดินขนึ้ -ลงบันได (เกาะราว) √

พลกิ ควำ่ หงาย √ กระโดด 2 ขา √

นัง่ ได้เอง √ เดนิ ข้นึ -ลงบันได (สลบั เท้า) √

คลาน √ ป่นั จกั รยาน 3 ลอ้ √

เกาะยืน √ ยืนขาเดียว √

ยืน √ กระโดดขาเดียว √

เดนิ √

2.2 การขา้ มแนวกลางลำตัว (Crossing the Midline)

• สามารถมองตามข้ามแนวกลางลำตัว  มี □ ไม่มี

• สามารถนำมือทัง้ สองข้างมาใช้ในแนวกลางลำตัว  มี □ ไมม่ ี

2.3 ข้างที่ถนัด (Laterality) □ ซา้ ย  ขวา

2.4 การทำงานร่วมกนั ของร่างกายสองซกี (Bilateral integration)  มี □ ไม่มี

2.5 การควบคมุ การเคลื่อนไหว (Motor control)

• สามารถเปลยี่ นรูปแบบการเคลื่อนไหว  มี □ ไมม่ ี

• ความสามารถในการเคลือ่ นไหว (Mobility)  มี □ ไมม่ ี

• รูปแบบการเคล่ือนไหวท่ีผิดปกติ

□ มี □ อาการส่นั (Tremor)

□ การบิดหมนุ ของปลายมอื ปลายเท้าคล้ายการฟ้อนรำ (Chorea)

□ การเคลื่อนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

□ ความตงึ ตวั ของกล้ามเน้ือไมแ่ น่นอน (Fluctuate)

 ไม่มี

• มกี ารเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไม่ดี (Ataxic Gait) □ มี  ไม่มี

• เดนิ ตอ่ ส้นเทา้ □ ทำได้  ทำไม่ได้

• ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทำได้  ทำไม่ได้ □ มกี ารกะระยะไมถ่ ูก (Dysmetria)

• ทดสอบการเคลื่อนไหวสลบั แบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลยี นแบบทา่ ทาง □ ทำได้  ทำไม่ได้

- การเลยี นแบบเคล่ือนไหว □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.7 การประสานงานของกลา้ มเน้ือมดั เล็ก (Fine coordination) ...................................................................................

137

แบบประเมนิ ทกั ษะการเคล่ือนไหวของกล้ามเน้ือมดั เล็ก

ระดบั ความสามารถ

รายการประเมิน ทำได้ด้วยตนเอง ทำไดแ้ ต่ตอ้ งให้การชว่ ยเหลอื ทำไมไ่ ด้

การสบตา (eye contact) √

การมองตาม (eye following) √

การใช้แขนและมือ √
➢ การเอ้อื ม (Reach Out)
➢ การกำ (Grasp)

1. การกำ (Power grasp)

•การกำแบบตะขอ (Hook) √

•การกำทรงกลม (Spherical grasp) √
√
•การกำทรงกระบอก (Cylindrical grasp) √
การหยบิ จับ (Precise grasp)
2.

➢ การนำ (Carry /hold ) √

➢ การปลอ่ ย (Release) √

การใช้สองมือ

การใช้กรรไกร √
การใช้อปุ กรณ์เคร่ืองใช้ในการรบั ประทานอาหาร √

การใชม้ อื ในการเขียน √

ความคล่องแคลว่ ของการใชม้ ือ √

การประสานสัมพันธ์ระหว่างมอื กบั ตา √

(eye-hand coordination)

การควบคุมการเคลอ่ื นไหวริมฝปี าก √
➢ การปดิ ปาก (Lip Closure) √
➢ การเคล่อื นไหวล้ิน (Tongue) √
➢ การควบคุมขากรรไกร (Jaw control) √
➢ การดดู (Sucking) / การเป่า √
➢ การกลืน (Swallowing) √
➢ การเค้ียว (Chewing)

ความผดิ ปกตอิ วัยวะในช่องปากที่พบ

1. ภาวะลิ้นจกุ ปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไมพ่ บ
2. ภาวะกดั ฟนั (Tooth Grinding) □ พบ  ไมพ่ บ
3. ภาวะนำ้ ลายไหลยืด (Drooling) □ พบ  ไมพ่ บ
4. ภาวะลน้ิ ไกส่ ้ัน □ พบ  ไมพ่ บ
5. ภาวะเคล่ือนไหวลน้ิ ได้นอ้ ย □ พบ  ไม่พบ
6. ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ □ พบ  ไมพ่ บ

หมายเหตุ (ข้อมลู เพ่ิมเติม)

138

การประเมินการรบั ความรู้สกึ

1. ตระหนักร้ถู ึงส่ิงเรา้  มี □ ไมม่ ี

2. การรบั ความรสู้ ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกติ) I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สูญเสีย)

การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile)

- การรับรูถ้ งึ สมั ผสั แผว่ เบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย

- แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย

- อุณหภมู ิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

- ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสีย

- แรงสั่นสะเทือน (Vibration) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสยี

การรบั ความร้สู ึกจากกลา้ มเนือ้ เอน็ และข้อ (Proprioceptive):  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย

การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตัว (Vestibular) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สญู เสยี

การรับข้อมลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

การรบั ข้อมลู จากการไดย้ นิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสีย

การรับขอ้ มูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

3. กระบวนการรับรู้  มี □ ไมม่ ี
การรับรโู้ ดยการคลำ (Stereognosis)  มี □ ไม่มี
การรับรู้การเคลือ่ นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไม่มี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Response)  มี □ ไม่มี
การรบั รู้สว่ นต่างๆของร่างกาย (Body Scheme)  มี □ ไม่มี
การรับรซู้ ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination) □ มี  ไม่มี
การรับรู้รปู ทรง (Form constancy)  มี □ ไมม่ ี
การรับรู้ตำแหนง่ (Position in space) □ มี  ไมม่ ี
การรบั รู้ภาพรวม (Visual-Closure)  มี □ ไมม่ ี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไมม่ ี
การรับรคู้ วามลกึ (Depth Perception) □ มี  ไมม่ ี
การรบั รู้มิติสัมพันธ์ (Spatial Relation)

139

แบบประเมนิ ประสทิ ธภิ าพการทำหน้าที่ของสมองในการบูรณาการความรู้สกึ

พฤติกรรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ

Hyperactive พบ (poor integration) ไมพ่ บ (good integration)
Distractivity
Tactile Defensiveness √
Gravitational Insecurity
Visual Defensiveness √
Auditory Defensiveness
√

√

√

√

*ใชแ้ บบประเมินพฤตกิ รรมการประมวลความรู้สึก*

การประเมนิ การใช้สตปิ ัญญา ความคดิ ความเขา้ ใจ

1. ระดบั ความรสู้ กึ ตวั :  ปกติ □ ผิดปกติ

2. การรับรวู้ ัน เวลา สถานที่ และบุคคล ..................................disoriented of time…………..….…………..............

.......................................................................................................................................................................................

3. การจดจำ.................................................................................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรือสมาธิ  มี .......... นาที □ ไม่มี

5. ความจำ  มี □ ไม่มี

6. การเรียงลำดบั □ มี  ไมม่ ี

7. การจัดหมวดหมู่ □ มี  ไม่มี

8. ความคดิ รวบยอด □ มี  ไมม่ ี

140

แบบแจกแจงปญั หาและการตั้งเปา้ ประสงค์

➢ สรปุ ปัญหาของนกั เรยี น
๑. พฒั นาการล่าช้าในด้านทักษะวชิ าการ เชน่ ทกั ษะการรับรู้ทางสายตาด้าน visual closure, spatial
relation ทักษะดา้ นความคิดความเขา้ ใจ การเรียงลำดบั จัดหมวดหมู่ เป็นตน้

➢ เป้าประสงค์
๑. ครอบครวั มีความรู้ ทกั ษะ และเจตคติที่ดีในการดูแล เหน็ ความสำคญั ของการฝึกฝนทักษะตา่ ง ๆ ใหข้ ้อมลู และ

ทางเลือกต่าง ๆ ในการตดั สินใจเพื่อให้เด็กสามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้ดว้ ยตนเอง รวมท้ังการให้กำลงั ใจและ
คอยสนับสนนุ
๒. เพิม่ ช่วงความสนใจ และสมาธใิ นการทำกิจกรรมการเรียนได้อยา่ งต่อเนื่องทเี่ หมาะสมตามวัย
๓. สง่ เสรมิ ทักษะในชวี ิตประจำวัน (Activities of daily living training) โดยเน้นพัฒนาการในการช่วยเหลอื
ตนเอง และการระบายออกทางพฤติกรรมที่เหมาะสม รวมท้ังทักษะด้านสงั คมในการใช้ชีวิตอยูร่ ่วมกบั ผู้อืน่

(ลงชือ่ )
( นางรักศิธร รองแพง่ )
นกั กิจกรรมบำบดั

วันที่ ๑๔ มิถนุ ายน ๒๕๖๔

14

แบบสรปุ การรับบร
ปีการศึกษ

ชื่อ-สกุล ...........เ..ด..็ก..ช..า..ย..ก..ม..ล....แ..ส..น...เ.ส..ม..อ.............................................................................

วนั เดอื นปี ท่ีประเมนิ กอ่ นการรับบริการกิจกรรมบำบัด ๒๕ มิถุนายน ๒๕๖๔

วันเดือนปี ที่ประเมนิ หลังการรับบรกิ ารกจิ กรรมบำบัด ๓๑ มนี าคม ๒๕๖๕

สรุปปญั หาของนกั เรียน ผลการประเมนิ กอ่ น เป้าประสงค์
การรับบรกิ าร

Poor Gross motor ทักษะในการใช้กล้ามเน้ือมัดใหญ่ ขาดความ พั ฒ น าก ำลั งก ล้ าม เนื้ อ
-low endurance คล่องแคลว่ และความแขง็ แรง ในการใช้งาน และ พัฒนาการประสานสัมพัน
-low strange การประสานสัมพันธ์กันในการเคล่ือนไหว ที่ เคลอื่ นไหว
ซบั ซอ้ นทำไดไ้ ม่คล่อง

Poor Fine motor ทักษะในการใช้กล้ามเนื้อมือในการทำกิจกรรม พฒั นากำลังกลา้ มเนื้อมดั เล
-poor hand dexterity ต่างๆ ไม่ประสานสัมพันธ์กันและมีแรงกำลังใน พัฒนาการประสานสัมพัน
-poor hand coordination การใช้งานน้อยโดยเฉพาะอย่างย่ิงการใช้มือใน เคล่ือนไหว เอ้ือมกำนำป
-poor bilateral hand การทำงานท่ีซับซ้อน เช่น หยับจับวัตถุช้ินเล็ก อย่างมีเป้าหมายและ กา
activity การเขียน การใช้กรรไกร หรืออุปกรณ์ต่างๆใน สมั พนั ธข์ องร่างกายทัง้ สอง
วติ ประจำวนั
Low ADL Function Skill ผู้เรียนมีทักษะในการช่วยเหลือตนเอง ได้บ้าง ใน พัฒนาทักษะการทำกิจวัตร
บางกิจกรรมอาจต้องมีผู้ช่วยเหลือเพื่อกระตุ้น ง่ายๆ ดว้ ยตนเอง เช่น การ
เตือน หรือบอกข้ันตอนในการทำกิจกรรมบ้าง รับประทานอาหาร การขับ
ทกั ษะในการการช่วยเหลอื ทำงานบา้ นงา่ ยๆ การสวมใสเ่ ส้ือผ้า เปน็ ต้น

Low Social ทกั ษะในการเข้ารว่ มกิจกรรมทางสังคมมีน้อย ไม่ พั ฒ น าทั ก ษ ะ ท า งสั ง ค
เข้าใจกฎกติกา และมารยาทในการเข้าร่วม มารยาทในการดำรงชีวิต
กิจกรรม มีปัญหาในการควบคุมอารมณ์ใน สอื่ สาร
บางคร้ัง

Poor Perception ทักษะในการรับรู้ การทำตามคำสั่งต่างๆใน กระตุ้นการเรียนรู้ในการท
ชีวิตประจำวัน ทำได้ชา้ กระบวนการคิดที่มคี วาม ที่มคี วามหลากหลาย ซับซ
ซับซ้อนหลายข้ันตอนในการสั่งคร้ังเดียวยังมี ก า ร แ ก้ ไ ข ปั ญ ห า ต
สบั สนบ้าง ชีวิตประจำวนั

41

รกิ ารกิจกรรมบำบดั
ษา ๒๕๖๔

......วนั เดอื นปี เกดิ ........๓..๑...ส..ิง..ห..า..ค..ม...๒...๕..๕..๒..................ปจั จุบันอาย.ุ ..........๑..๓.......................

อ มั ด ให ญ่ ผลการประเมินหลัง ผลการพัฒนาตามเปา้ ประสงค์
นธ์กันในการ การรบั บรกิ าร บรรล/ุ ผ่าน ไม่บรรลุ/ไมผ่ ่าน

ผู้เรียนมีพัฒนาการทางด้านกล้ามเน้ือมัดใหญ่ดีขึ้น /
การทำงานกล้ามเนื้อมัดใหญ่มีการประสานสัมพันธ์
กัน และมีกำลงั ในการเคลอ่ื นไหวเพ่ิมขนึ้

ลก็ ผู้เรียนมีพัฒนาการทางด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กที่ดีข้ึน /
นธ์กันในการ กล้ามเนื้อมัดเล็กประสานสัมพันธ์กัน มีกำลัง
ปล่อยวัตถุ กล้ามเนื้อในมือในการหยบิ จับวัตถอุ ย่างมีเป้าหมาย
ารประสาน และการใช้มือท้ังสองซีกร่วมกัน ได้คล่องแคล่ว
งซีก เพมิ่ ขึ้น

รประจำวัน ผู้เรียนมีพัฒนาการด้านการช่วยเหลือตนเองใน /
รด่ืมน้ำ การ ชีวิตประจำวันดีข้ึน สามารถทำกิจวัตรประจำวัน
บถ่าย และ งา่ ยๆไดด้ ว้ ยตนเอง

ค ม ก ติ ก า ผู้เรียนสามารถเข้าร่วมกิจกรรมและดำรงชีวิต /
ต และ การ ร่วมกับผู้อ่ืนได้ดีข้ึน และสามารถส่ือสารบอกความ

ต้องการของตนเองได้ดขี ้ึน

ทำตามคำส่ัง ผเู้ รียนมีทักษะดา้ นการรับรู้สง่ิ ต่างๆรอบตวั ที่พัฒนา /
ซอ้ น และฝึก ได้ดขี น้ึ
ต่ า ง ๆ ใ น

14

สรุปผลการใหบ้ ริการกิจกรรมบำบัด
๑. เป้าประสงค์ทัง้ หมด ................................ขอ้
๒. ผลการพฒั นาบรรลุเปา้ ประสงค์ ................................ข้อ ไมบ่ รรลุเป้าประส

ขอ้ เสนอแนะในการพัฒนาผเู้ รยี น
ควรส่งเสริมใหผ้ ู้เรียน ไดท้ ำกิจกรรมต่างๆในการเรียนรู้ ในรูปแบบกจิ วัตรป

รับรู้กฎกตกิ า มารยาท ในการดำเนนิ ชวี ติ ในสงั คม พร้อมทัง้ เปดิ โอกาสใหผ้ ู้เรยี นได้ร่วมกิจ
การดำรงชวี ติ ประจำวนั ของผูเ้ รียนให้มคี วามสขุ และสามารถอยู่ร่วมกับผอู้ น่ื ได้ พรอ้ มท้งั ค

42

สงค์ ................................ข้อ

ประจำวนั หรือการทำงานในบา้ น ท่มี ีความสอดคลอ้ งกับการดำเนนิ ชีวิตของผู้เรียนและการ
จกรรมทางสงั คมในสถานทจ่ี ริงโดยมคี รอบครัวฝกึ กระต้นุ อย่างต่อเน่ือง เพอ่ื พฒั นาทกั ษะ
ควรวางแผนการสง่ เสริมและพัฒนาการเรยี นรู้สู่การประกอบอาชีพท่เี หมาะสมกับผเู้ รยี นตอ่ ไป

(ลงช่ือ) นักกิจกรรมบำบัด
( นางรักศิธร รองแพง่ )
ตำแหน่ง ครู
๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕

143

แบบประเมินทางกายภาพบาบัด

ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

วนั ที่รบั การประเมนิ ๒๘ มิถนุ ายน ๒๕๖๔.
ผู้ประเมนิ นางสาวสุกญั ญา ธรรมวาจา

๑. ข้อมลู ท่วั ไป

ช่อื เด็กชายกมล แสนเสมอ ชอ่ื เลน่ เพศ  ชาย  หญิง

วัน เดอื น ปีเกิด...๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๒ ..... อายุ ...๑๑....ป.ี .......เดือน โรคประจาตัว ............

การวินจิ ฉัยทางการแพทย์ บกพรอ่ งทางสติปญั ญา

อาการสาคัญ (Chief complaint) กลา้ มเน้ือทั่วร่างกายมีความยดื หยุ่นมาก

ข้อควรระวงั ...........................................................................................................................................

ห้องเรียน ปรับบา้ นเปน็ ห้องเรยี นเปลย่ี นพอ่ แมเ่ ปน็ ครู ครูประจาชั้น นางสาวปิยะนชุ

๒. การสังเกตเบือ้ งตน้ ปกติ ผดิ ปกติ การสังเกต ปกติ ผิดปกติ
๙. เทา้ ปกุ 
การสงั เกต  ๑๐. เท้าแบน
๑. ลักษณะสีผวิ  ๑๑. แผลกดทับ 
๒. หลงั โก่ง  ๑๒. การหายใจ 
๓. หลงั คด  ๑๓. การพดู 
๔. หลงั แอ่น  ๑๔. การมองเห็น
๕. เข่าชิด  ๑๕. การเคีย้ ว 
๖. เข่าโกง่  ๑๖. การกลืน 
๗. ระดับขอ้ สะโพก  
๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง 

เพม่ิ เติม
ไม่มีอาการปวดและข้อบกพร่องทางร่างกาย.
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครั้งที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

144

๓. พฒั นาการตามวัย

ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้ ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้
๖. น่ังทรงตวั
๑. ชนั คอ  ๗. ลุกขึน้ ยืน 
๘. ยืนทรงตวั 
๒. พลิกควา่ พลกิ หงาย  ๙. เดิน 
๑๐. พูด 
๓. คืบ 

๔. คลาน 

๕. ลกุ ข้ึนน่ัง 

เพมิ่ เติม ....................................................................................................................................
............................................................................................................. ...................................................
............................................................................................................................. ...................................

๔. การประเมินทางกายภาพบาบดั

มาตรฐานท่ี ๑ การเพิ่มหรือคงสภาพองศาการเคลื่อนไหวของข้อตอ่

ตัวบง่ ชี้ สภาพทีพ่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต

๑.๑ เพิม่ หรือคง ๑. ยกแขนขน้ึ ได้   เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว
สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว
เคลื่อนไหวของ  จากดั การเคล่ือนไหว
รา่ งกายส่วนบน เพ่ิมเตมิ .................................
................................................

๒. เหยยี ดแขนออกไป   เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
ด้านหลงั ได้  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
 จากัดการเคลื่อนไหว

เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้  เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว
 ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๔. หบุ แขนเข้าได้  เต็มชว่ งการเคลือ่ นไหว
 ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครั้งท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

145

ตัวบง่ ช้ี สภาพทพ่ี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต

๕. งอขอ้ ศอกเข้าได้  เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

  ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
 จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

๖. เหยยี ดข้อศอกออกได้  เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้  เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากดั การเคล่ือนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๘. กระดกข้อมือขนึ้ ได้  เต็มชว่ งการเคลอื่ นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๙. กามือได้  เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมือได้  เต็มช่วงการเคล่ือนไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากดั การเคลอื่ นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑.๒ เพม่ิ หรอื คง ๑. งอข้อสะโพกเข้าได้  เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว
เคลื่อนไหวของ
ร่างกายส่วนล่าง   จากัดการเคล่ือนไหว
เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

146

ตัวบ่งชี้ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต
๒. เหยยี ดข้อสะโพก
กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ  เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
ออกได้
๓. กางขอ้ สะโพกออกได้  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

๔. หบุ ขอ้ สะโพกเขา้ ได้   จากัดการเคลอื่ นไหว

๕. งอเข่าเข้าได้ เพม่ิ เตมิ .................................

๖. เหยียดเข่าออกได้ ................................................

๗. กระดกข้อเท้าลงได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

๘. กระดกข้อเทา้ ขึน้ ได้  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

  จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

147

ตัวบง่ ช้ี สภาพท่พี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต
๙. หมุนขอ้ เทา้ ได้
 เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว
๑๐. งอน้ิวเทา้ ได้
 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มชว่ งการเคลอื่ นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

มาตรฐานที่ ๒ การปรบั สมดุลความตึงตัวของกล้ามเนอื้

ตัวบ่งช้ี สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๒.๑ ปรับสมดลุ ๑. ปรับสมดลุ ความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑
 ระดบั ๑+  ระดับ ๒
ความตงึ ตัว ตงึ ตวั กล้ามเนื้อ   ระดบั ๓  ระดบั ๔
เพมิ่ เตมิ .................................
ของกล้ามเน้ือ ยกแขนขึน้ ได้ .................................................

ร่างกายสว่ นบน

๒. ปรบั สมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตึงตัวกล้ามเนื้อ   ระดบั ๑+  ระดับ ๒
เหยียดแขนออกไป  ระดับ ๓  ระดบั ๔
ดา้ นหลังได้ เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

๓. ปรบั สมดลุ ความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตึงตวั กล้ามเน้ือ   ระดบั ๑+  ระดบั ๒
กางแขนออกได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกล้ามเน้ือ   ระดบั ๑+  ระดับ ๒
หุบแขนเขา้ ได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครั้งท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

148

ตัวบ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๕. ปรับสมดลุ ความ  ระดบั ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ   ระดับ ๑+  ระดับ ๒
งอข้อศอกเข้าได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ   ระดับ ๑+  ระดบั ๒
เหยยี ดข้อศอกออกได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ   ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กระดกข้อมือลงได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ   ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กระดกข้อมือข้ึนได้  ระดับ ๓  ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๙. ปรบั สมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตวั กล้ามเน้ือ   ระดับ ๑+  ระดับ ๒
กามือได้  ระดับ ๓  ระดบั ๔
เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๑๐. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดบั ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ   ระดบั ๑+  ระดับ ๒
แบมือมือได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔
เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๒.๒ ปรบั สมดุล ๑. ปรบั สมดุลความตึงตัว  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ความตงึ ตวั กล้ามเนอ้ื งอสะโพก   ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ของกลา้ มเนื้อ เขา้ ได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
ร่างกายสว่ นล่าง เพ่ิมเตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้ังท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

149

ตัวบ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อเหยียด   ระดับ ๑+  ระดบั ๒
สะโพกออกได้  ระดบั ๓  ระดบั ๔
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๓. ปรบั สมดลุ ความตึงตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อสะโพก   ระดบั ๑+  ระดบั ๒
ออกได้  ระดบั ๓  ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรบั สมดุลความตึงตวั  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อหุบสะโพก   ระดับ ๑+  ระดับ ๒
เข้าได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๕. ปรับสมดลุ ความตงึ ตวั  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนอ้ื งอเขา่ เขา้ ได้   ระดบั ๑+  ระดบั ๒
 ระดบั ๓  ระดบั ๔

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตวั  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเน้อื เหยยี ดเข่า   ระดบั ๑+  ระดับ ๒
ออกได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความตึงตัว  ระดับ ๐  ระดบั ๑

กลา้ มเนอ้ื กระดก   ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ขอ้ เท้าลงได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อกระดก   ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ข้อเท้าขึ้นได้  ระดับ ๓  ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครัง้ ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

150

หมายเหตุ
๐ หมายถงึ ความตึงตัวของกล้ามเนอื้ ไมม่ กี ารเพม่ิ ขน้ึ
๑ หมายถึง ความตึงตวั ของกล้ามเน้ือสงู ข้ึนเล็กนอ้ ย (เฉพาะช่วงการเคลอื่ นไหวแรกหรือสดุ ท้าย)
๑+ หมายถึง ความตงึ ตัวของกล้ามเน้ือสูงขน้ึ เลก็ น้อย
(ช่วงการเคลื่อนไหวแรกและยงั มอี ยู่แตไ่ ม่ถงึ คร่งึ ของช่วงการเคลอ่ื นไหว)
๒ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกล้ามเนื้อเพิ่มตลอดช่วงการเคล่ือนไหว แตส่ ามารถเคลอ่ื นไดจ้ นสดุ ช่วง
๓ หมายถงึ ความตงึ ตวั ของกล้ามเนอื้ มากขึน้ และทาการเคลือ่ นไหวได้ยากแตย่ งั สามารถเคล่ือนได้จนสุด
๔ หมายถึง แข็งเกร็งในท่างอหรือเหยยี ด

มาตรฐานท่ี ๓ การจัดท่าใหเ้ หมาะสมและการควบคุมการเคลอ่ื นไหวในขณะทากจิ กรรม

ตวั บ่งช้ี สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต

๓.๑ จัดทา่ ให้ ๑. จัดท่านอนหงาย  ทาได้ด้วยตนเอง
เหมาะสม ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผู้ช่วยเหลอื เล็กน้อย
 มผี ู้ชว่ ยเหลือปานกลาง
  มผี ชู้ ว่ ยเหลอื มาก

เพมิ่ เตมิ .........................................

.......................................................

๒. จัดท่านอนคว่า  ทาได้ดว้ ยตนเอง
ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มผี ้ชู ว่ ยเหลอื เลก็ นอ้ ย
 มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง
  มผี ชู้ ่วยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๓. จดั ท่านอนตะแคง  ทาได้ดว้ ยตนเอง
ได้อย่างเหมาะสม  มผี ชู้ ่วยเหลือเล็กน้อย
 มผี ชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง
  มผี ู้ชว่ ยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๔. จัดท่าน่ังขาเป็นวง  ทาได้ดว้ ยตนเอง
ได้อย่างเหมาะสม  มีผชู้ ว่ ยเหลอื เลก็ นอ้ ย
 มีผชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง
  มีผู้ชว่ ยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครงั้ ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

151

ตัวบ่งช้ี สภาพท่พี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๓.๒ ควบคุมการ ๕. จัดท่านั่งขดั สมาธิ  ทาได้ด้วยตนเอง
เคลือ่ นไหว
ในขณะ ได้อยา่ งเหมาะสม  มผี ้ชู ่วยเหลือเล็กนอ้ ย
ทากิจกรรม  มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง
  มผี ชู้ ่วยเหลือมาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๖. จัดทา่ นั่งเกา้ อี้  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม  มผี ู้ช่วยเหลอื เลก็ นอ้ ย
 มีผู้ชว่ ยเหลือปานกลาง
  มผี ู้ช่วยเหลือมาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๗. จัดท่ายืนเขา่  ทาได้ดว้ ยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลอื เลก็ นอ้ ย
 มีผู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง
  มผี ู้ชว่ ยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๘. จัดทา่ ยนื ไดเ้ หมาะสม  ทาได้ด้วยตนเอง
 มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กนอ้ ย

  มผี ู้ชว่ ยเหลือปานกลาง

 มีผู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพ่ิมเตมิ .........................................

.......................................................

๙. จดั ทา่ เดินไดเ้ หมาะสม  ทาได้ด้วยตนเอง

 มีผชู้ ว่ ยเหลอื เลก็ นอ้ ย

  มผี ู้ช่วยเหลอื ปานกลาง

 มีผชู้ ่วยเหลือมาก

เพิม่ เตมิ .........................................

.......................................................

๑. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนหงายได้   Fair  Good
 Normal

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครั้งท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

152

ตัวบ่งชี้ สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนควา่ ได้   Fair  Good
 Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๓. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขน้ึ น่งั จาก   Fair  Good
ท่านอนหงายได้  Normal
เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๔. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกข้ึนนง่ั จากท่า   Fair  Good
นอนหงายได้  Normal
เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๕. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะน่ังบนพ้นื ได้   Fair  Good
 Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๖. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะนั่งเกา้ อ้ไี ด้   Fair  Good
 Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๗. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคืบได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะคลานได้   Fair  Good
 Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

153

ตัวบ่งช้ี สภาพทพี่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๙. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะยืนเข่าได้   Fair  Good
 Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๐. ควบคมุ การ  Loss  Poor

เคลอ่ื นไหว   Fair  Good
ขณะลุกขนึ้ ยืนได้  Normal
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๑. ควบคุมการ  Loss  Poor

เคล่อื นไหว   Fair  Good
ขณะยนื ได้  Normal
เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๑๒. ควบคมุ การ  Loss  Poor

เคล่อื นไหว   Fair  Good
ขณะเดินได้  Normal
เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ หมายถึง ไมสามารถควบคุมการเคลื่อนไหวไดเลย
Loss หมายถึง ควบคุมการเคล่ือนไหวไดเพียงบางส่วน
Poor หมายถึง สามารถควบคมุ การเคลอื่ นไหวไดดีพอควร
Fair หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวได้ใกล้เคียงกับปกติ
Good หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวได้ปกติ
Normal

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครัง้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

154

มาตรฐานที่ ๔ การเพ่มิ ความสามารถการทรงทา่ ในการทากจิ กรรม

ตวั บง่ ช้ี สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๔.๑ ควบคมุ การ ๑. นง่ั ทรงท่าไดม้ ่ันคง  Zero  Poor

ทรงท่าทาง  Fair  Good
ของรา่ งกาย
ขณะอยู่นิ่ง   Normal

เพิม่ เตมิ .................................
.................................................

๒. ตงั้ คลานได้ม่ันคง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๓. ยนื เขา่ ไดม้ ่ันคง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ยืนทรงท่าไดม้ ัน่ คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๕. เดนิ ทรงทา่ ไดม้ ่นั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๔.๒ ควบคุมการ ๑. น่งั ทรงท่าขณะ  Zero  Poor

ทรงทา่ ทาง ทากจิ กรรมได้มั่นคง   Fair  Good
ของร่างกาย  Normal
ขณะเคล่ือนไหว เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครง้ั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

155

ตัวบ่งชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต
๒. ต้งั คลานขณะ
 Zero  Poor
ทากิจกรรมได้มั่นคง
 Fair  Good
๓. ยนื เข่าขณะ
ทากิจกรรมได้มัน่ คง   Normal

๔. ยนื ทรงทา่ ขณะ เพิ่มเตมิ .........................................
ทากิจกรรมได้ม่ันคง
.......................................................
๕. เดินทรงทา่ ขณะ
ทากจิ กรรมได้มัน่ คง  Loss  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

 Loss  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

 Loss  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ
Zero หมายถึง ไมส่ ามารถทรงตวั ไดเ้ อง ต้องอาศัยการช่วยเหลอื ทง้ั หมด
Poor หมายถงึ สามารถทรงตวั ได้โดยอาศัยการพยงุ
Fair หมายถึง สามารถทรงตัวไดโ้ ดยไมอ่ าศยั การพยุง แต่ไม่สามารถทรงตัวไดเ้ มื่อถกู รบกวน
และไมส่ ามารถถา่ ยนา้ หนกั ได้
Good หมายถงึ สามารถทรงตัวไดด้ โี ดยมตี ้องอาศัยการพยงุ และสามารถรกั ษาสมดลุ ได้ดพี อควร
เมอื่ มีการถ่ายนา้ หนัก
Normal หมายถึง สามารถทรงตวั ได้ดแี ละม่นั คงโดยไม่ต้องอาศัยการพยงุ และสามารถรกั ษาสมดลุ ไดด้ ี
เม่อื มกี ารถา่ ยนา้ หนัก

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

156

๕. สรุปข้อมลู ความสามารถพ้นื ฐานของผ้เู รียน

จดุ เดน่ จดุ ดอ้ ย

สามารถเพ่ิมหรือคงสภาพองศาการเคลื่อนไหว ไมส่ ามารถพูดเป็นคาได้ ฟังเข้าใจ

ของข้อต่อได้เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว มกี ารยดื หย่นุ ของกลา้ มเน้ือมากเกินกว่าปกติ

สามารถปรับสมดุลความตึงตัวของกล้ามเนื้อได้

สามารถจัดท่าและควบคุมการเคลือ่ นไหวในขณะ

ทากิจกรรมได้เหมาะสม

สามารถทรงทา่ ในการทากิจกรรมได้

๖. การสรปุ ปญั หาและแนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบดั

ปญั หา แนวทางการพัฒนาทางกายภาพบาบดั
Hyper flexibility of whole body muscle กิจกรรมการออกกาลังกาย เพื่อเพิ่มความ

แขง็ แรงให้กับกลา้ มเน้ือทุกส่วนของร่างกาย เช่น
การว่ิงเลน่ การเลน่ เคร่ืองเล่นสาธารณะ เป็นต้น

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ ลงชอ่ื ................................................ผปู้ ระเมนิ
(นางสาวสุกญั ญา ธรรมวาจา)
ตาแหน่ง ครู

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้งั ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

15

แบบสรปุ การใหบรกิ ารกายภา

ชอ่ื -สกุลเดก็ ชายกมล แสนเสมอ หองเรยี น ปรับบานอําเภอเกาะคา วันเดอื นป เกดิ
วันเดอื นป ทีร่ บั บรกิ ารกายภาพบําบดั ๑ มถิ ุนายน พ.ศ.๒๕๖๔
วันเดอื นป ที่ประเมินหลังการรบั บรกิ ารกายภาพบาํ บัด ๓๑ มนี าคม ๒๕๖๕
ประเภทความพกิ าร บกพรอ งทางสติปญญา

สรุปปญ หาของนกั เรียน ผลการประเมนิ กอน
-ไมม ปี ญ หาทางกายภาพบําบัด การรับบริการ

-

สรปุ ผลการใหบ รกิ ารกายภาพบําบัด
๑. ปญ หาท้ังหมด ๑ ขอ
๒. ผลการพฒั นา

บรรลเุ ปา ประสงค ๑ ขอ
ไมบรรลเุ ปา ประสงค - ขอ
ขอเสนอแนะในครงั้ ตอไป
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

57 ป

าพบําบดั ปการศึกษา ๒๕๖๔

ด ๓๑ สงิ หาคม ๒๕๕๒ อายุ ๑๒

เปาหมาย ผลการประเมิน ผลการพฒั นาตามเปา หมาย
หลงั การรับบริการ บรรลุ/ผา น ไมบ รรล/ุ ไมผา น
-
- --

.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

ลงชอ่ื …………………………………………………………….
(นางสาวสุกัญญา ธรรมวาจา)
นักกายภาพบาํ บัด

158

รายงานผลการประเมนิ พัฒนาการทางจิตวทิ ยา

ช่อื - สกลุ เด็กชายกมล แสนเสมอ
วันเดือนปเี กดิ ๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๒
อายจุ รงิ ๑๑ ปี ๑๐ เดือน
ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางสติปญั ญา
วันทีท่ าการประเมนิ ๑๘ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔
แบบทดสอบทใ่ี ช้ แบบทดสอบพัฒนาการ Denver II ฉบบั ภาษาไทย
ผสู้ ง่ ตรวจ ครผู สู้ อน
เหตุส่งตรวจ ตอ้ งการทราบพัฒนาการ เพ่อื วางแผนการดูแลและปรบั การเรียนการสอนให้เหมาะสม

ลกั ษณะทั่วไปและพฤติกรรมขณะทดสอบ
เพศชาย รูปร่างสมส่วน ผวิ สองสี และสามารถทาตามคาส่ังอย่างง่ายได้

ผลการประเมนิ
จากการประเมินพัฒนาการ พบว่า นักเรียนมีพัฒนาการด้านกล้ามเน้ือเล็กและการปรับตัว ด้านภาษา

และด้านกล้ามเนือ้ ใหญ่ล่าช้า โดยมีรายละเอียด ดงั นี้
ทักษะด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กและการปรับตัว ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๒ ปี ๖ เดือน คือ นักเรียน

สามารถตอ่ ก้อนไมไ้ ด้ ๒-๓ ชัน้ และขดี เขียนเส้นอสิ ระได้
ทักษะด้านภาษา ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๓ ปี ๖ เดือน คือ นักเรียนสามารถรู้คาศัพท์ เข้าใจ

คาบุพบทงา่ ย ๆ
ด้านกล้ามเน้ือมัดใหญ่ ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๔ ปี คือ นักเรียนสามารถโยนลูกบอล เตะบอล

และกระโดดข้ามได้

แนวทางแกไ้ ข/ขอ้ เสนอแนะ
นักเรียนควรได้รับการกระตุ้นและพัฒนาการเคลื่อนไหวโดยใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่ ฝึกการหยิบจับ

สิ่งของขนาดใหญแ่ ละขนาดเลก็ ตามลาดบั สง่ เสริมทกั ษะทางสงั คมและการใชภ้ าษา เพอ่ื ให้เขา้ ใจและสามารถ
สอื่ สารความตอ้ งการของตนเองได้

ลงชอ่ื .............................................
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
ผูป้ ระเมิน

159

สรปุ ผลการประเมินพฒั นาการทางจิตวิทยา

ชือ่ - สกลุ เด็กชายกมล แสนเสมอ

วันเดอื นปีเกิด ๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๒

อายุ ๗ ปี ๘ เดือน

ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางสติปัญญา

วนั ทท่ี ำการประเมนิ ๒๐ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมนิ

นกั เรยี นมีพัฒนาการด้านกลา้ มเนื้อมัดเล็กและการปรับตัว ด้านภาษา และดา้ นกลา้ มเนื้อมัดใหญ่ล่าช้า

ฝึกทักษะการใช้ภาษา การเข้าใจภาษา การสื่อสารกับผู้อื่น ฝึกการหยิบจับสิ่งของขนาดใหญ่และขนาดเล็ก

ตามลำดบั และส่งเสริมทกั ษะทางสงั คมและการปฏบิ ัตกิ ิจวัตรประจำวันใหเ้ หมาะสมกับเพศและวัย

ลงชอื่ .............................................
(นางสาวศศิกมล กา๋ หลา้ )
ครูผ้ชู ่วย
จิตวิทยาคลนิ ิก

160

 กอ นเรียน  หลงั เรียน

แบบประเมนิ ทักษะความสามารถพืน้ ฐานกิจกรรมเสริมวิชาการ
กจิ กรรมเทคโนโลยีสารสนเทศ และการส่ือสาร (ICT)

ช่ือ............เ.ด...็ก..ช...า.ย...ก..ม...ล..................................นามสกลุ ....แ..ส...น..เ.ส...ม..อ.........................ชื่อเลน .........ส..ิง..ห... ...............
หองเรยี น.....ท..ี่บ...า..น........................................................................
เพศ  ชาย  หญิง อาย.ุ .......๑...๑............ป. ........๑...๐............เดือน
ผูประเมนิ ........น..า..ง..ส...า.ว...ป..ย...ะ..น..ชุ.......ต..๊ิบ...ว..ง..ศ..........................ตําแหนง ............พ...น..ัก...ง.า..น...ร..า..ช..ก...า..ร...............
วันทีป่ ระเมิน.....๒..๑....../.........ม..ถิ...ุน..า..ย...น........./.......๒...๕..๖...๔.........

คําชี้แจง ใหใสเ คร่อื งหมาย √ ลงในชองระดับคะแนนทต่ี รงกับความสามารถของผูเรียน ตามรายการประเมนิ
ดานลาง ใหต รงกับความจรงิ มากที่สุด
เกณฑการประเมนิ ๑ หมายถึง ทาํ ไดโ ดยผอู ่นื พาทาํ
๒ หมายถงึ ทําไดโดยมกี ารชวยเหลอื จากผูอนื่
๓ หมายถงึ ทาํ ไดโ ดยมกี ารชวยเหลอื จากผอู น่ื บางเลก็ นอย
๔ หมายถงึ ทาํ ไดดว ยตนเอง
๕ หมายถึง ทาํ ไดดวยตนเองและเปนแบบอยางใหผ ูอื่นได
ระดับความสามารถ
ขอ รายการ ๕๔๓๒๑ หมายเหตุ

มาตรฐานท่ี ๑ รจู กั สวนประกอบและหนา ทข่ี องคอมพิวเตอร รวมถึงอันตรายจากอุปกรณไฟฟา
๑ รูจกั สวนประกอบคอมพวิ เตอร 

๒ รูจักหนา ท่ีของคอมพิวเตอร 

๓ รูจักการปองกันอันตรายจากอปุ กรณไฟฟา 

มาตรฐานท่ี ๒ การใชง านคอมพวิ เตอร และโปรแกรมเบ้ืองตน 
๑ รูวธิ ี เปด – ปด เคร่อื งคอมพิวเตอร หรอื แทบ็ เล็ต
๒ สามารถใชเ มาสใ นการเลอื่ น และพิมพต ัวอกั ษรบนคียบอรด 

อยา งอิสระได 
๓ สามารถทาํ กิจกรรมบนโปรแกรมหรอื แอปพลิเคช่นั ตามที่กาํ หนด

161

ขอ รายการ ระดบั ความสามารถ หมายเหตุ
๔ สามารถใชง านโปรแกรม Paint เบอื้ งตนได ๕๔๓๒๑
๕ รจู กั การดแู ลรักษาอุปกรณคอมพิวเตอร 
มาตรฐานที่ ๓ พืน้ ฐานการรเู ทาทันสอ่ื และขาวสาร
๑ สามารถสืบคนขอมลู ในอินเทอรเน็ต ดว ยแอปพลเิ คชั่นตา งๆได 
๒ รกู ฎหมายและสทิ ธติ า ง ๆ ทางคอมพิวเตอรเ บือ้ งตนได



ลงช่ือ................................................ผูประเมนิ
(....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ย..ะ..น...ชุ......ต...๊บิ ..ว..ง..ศ... )
ตําแหนง ..พ...น..กั...ง.า..น...ร..า..ช..ก...า..ร...........

162

แบบประเมินกิจกรรมศิลปะบาํ บัด

วชนัื่อท–ีป่ สรกะเุลมินน.ัก..เ.ร..ยี...น๒....๑..........ม....เ..ิถด....ุน..็ก....าช....ย..า..น..ย....ก..๒..ม....๕..ล..๖......๔..แ....ส....น......เ..ส......ม....อ.......................................................................อ..า..ย...ุ.............๑....๑.....................ป..................๑.....๐.............เ.ด...อื ..น....
ลักษณะความความพิการ.....บ..ก...พ..ร..อ...ง..ท..า..ง..ส..ต...ปิ ..ญ....ญ...า......................................................................................
ระดับ
กจิ กรรม เนอื้ หา พัฒนาการที่คาดหวงั ความสามารถ
ได ไมได

การปน เพม่ิ สรา งการประสาน ๑. รูจกั ดินนา มัน ดินเหนียว และแปงโดว 
สมั พันธร ะหวา ง 
ประสาทตากับ ๒. ใชมอื ดึง ดนิ นา มนั ดนิ เหนียว
และแปง โดว 
กลา มเน้อื นวิ้ มือ ๓. ใชม อื ทุบ ดินนามนั ดินเหนียว

และแปง โดว 
๔. ใชมอื นวด ดินนามัน ดินเหนยี ว
และแปง โดว
๕. ปนอิสระได 

เพ่มิ สงเสริมจินตนาการ ๑. ปน รูปทรงวงกลม 
ดา นรูปทรง 
๒. ปนรปู ทรงสเ่ี หล่ยี ม

๓. ปน รูปสามเหลี่ยม 

๔. ปน รปู ทรงเสนตรง 

๕. ปนรปู ทรงกระบอก 

๖. ปน รปู ทรงหวั ใจ 

๗. นํารูปทรงท่ีปน มาประกอบเปนรปู รา ง 

จติ นาการ 
๘. สามารถเลา เรอ่ื งผลงานปนของตนเองได

พิมพภ าพ เพิ่มสรางจนิ ตนาการ ๑. พิมพภาพดว ยสว นตาง ๆ ของรางกาย 

และความคิด น้วิ มือ 
สรางสรรคใหส มวยั ๒. พมิ พภาพดว ยสวนตาง ๆ ของรางกาย
ฝามอื 
๓. พมิ พภาพดว ยสว นตา ง ๆ ของรา งกาย แขน
และ ขอ ศอก

163

กิจกรรม เนอ้ื หา พัฒนาการทีค่ าดหวงั ระดบั
ประดิษฐ เพิ่มการใชจ นิ ตนาการ ความสามารถ
วาดภาพ ผา นสงิ่ ของรอบ ๆ ได ไมได
ระบายสี ตวั เอง
๑. พิมพภ าพจากวัสดธุ รรมชาตติ าง ๆ เชน พืช 
สํารวจความคดิ ผกั ผลไม
สรา งสรรค ๒. พมิ พภาพจากวสั ดุเหลือใชตาง ๆ เชน 
เสรมิ สรางสมาธสิ รา ง หลอด ฝานาอัดลม ขวดนา
ความมั่นใจและ ๓. พิมพภ าพดวยการขยาํ กระดาษ 
ภาคภมู ใิ จในตัวเอง การขดู สี เชน ใหเด็กวางกระดาษ
เพิ่มทักษะการวาดรูป บนใบไมห รือเหรียญ แลว ใชสขี ดู ลอกลาย
และขดี เขยี น ออกมาเปนภาพตามวัสดุนั้น 
๑. งานพับกระดาษสีอิรสะ 
เพม่ิ พัฒนาดาน ๒. งานพบั กระดาษสีรูปสัตว 
สตปิ ญ ญา อารมณ ๓. งานพบั กระดาษสรี ปู สัตว ผัก ผลไม ตาม
สมาธิ และความคิด จนิ ตนาการ
สรา งสรรค นําวัสดเุ หลอื ใช เชน กลอ งนม เศษกระดาษ 

กระดาษหอของขวญั แกนกระดาษทิชชู ฯลฯ
มาประดิษฐเ ปน สิ่งตา ง ๆ ตาม
แบบอยา งหรือตามจนิ ตนาการไดอยางอิสระ
๑. เขยี นเสน ตรง 
๒. เขยี นเสน โคง 
๓. วาดวงกลม วาดวงรี 

๔. วาดสามเหลีย่ ม 
๕. วาดสี่เหลย่ี ม 
๑. กิจกรรมการสรางภาพ ๒ มิติ 
๒. กจิ กรรมการเลนกบั สีนา 

๓. การเปา สี 
๔. การหยดสี 
๕. การเทสี 

๖. หรือการกล้ิงสี 

ลงชื่อ................................................ผปู ระเมนิ
(....น..า..ง..ส..า..ว...ป..ย..ะ...น..ุช.......ต..๊ิบ...ว..ง..ศ.. .)

ตําแหนง ....พ...น..ัก...ง.า..น...ร..า..ช..ก...า..ร.........

16

ผลการวิเค

ช่ือ – สกลุ นกั เรียน เดก็ ชายกมล แสนเสมอ อายุ ๑๑ ป ประเภทความพกิ าร บกพ
ในชวี ติ ประจําวันไดน อ ย ในการรับประทานอาหาร / การอาบน้าํ / แปรงฟน / การแต

ความสามารถในปจจบุ นั และแผนการพฒั นา

ความสามารถในปจจบุ นั และแผนการพฒั นา

การดาํ รงชีวิตประจาํ วนั กลุมสาระการเรยี นรู
และการจัดการตนเอง และความรพู ้นื ฐาน

ความสามารถในปจ จบุ ัน ความสามารถในปจจบุ นั

สามารถถอดและสวมเครื่องแตง กาย สามารถใชประสาทสัมผัสตางๆ ในการ รแู
รับรเู สยี ง ใน

แผนการพฒั นา แผนการพัฒนา สา
ทอ
สามารถบอกเลือกใชอ ปุ กรณและ สามารถรูจ กั อุปกรณ เทคโนโลยี
หองน้าํ ภายในบาน ชวี ิตประจาํ วันโดยการชี้ บอก หยิบ
หรอื รปู แบบการส่ือสารอ่ืน ๆ

64

คราะหผเู รยี น

พรองทางสตปิ ญญา ลกั ษณะ ใชภ าษาไมส มวยั ไมสามารถ หรือสามารถดูแลตวั เอง
ตงกาย

กลมุ สาระการเรียนรทู างสังคม การงานพนื้ ฐานอาชพี
และเปน พลเมืองท่ีเขมแข็ง
ความสามารถในปจ จบุ นั
ความสามารถในปจจบุ นั
รูจ กั เสื้อผาของตนเอง
และเขาใจบทบาทหนาทขี่ องตนเอง
นการเปนสมาชกิ ที่ดีของครอบครัว

แผนการพัฒนา แผนการพฒั นา

ามารถรขู นบธรรมเนียมประเพณขี อง รูจกั เส้อื ผาและเครื่องแตงกายของ
องถ่นิ บุคคลในครอบครวั

16

ความสามารถในปจจบุ นั และแผนการพัฒนา (ตอ )

พัฒนาการดานทักษะจาํ เปน กจิ กรรมเสรมิ วิชาการ
เฉพาะความพิการ กจิ กรรมบําบัด

ความสามารถในปจ จบุ นั ความสามารถในปจจบุ นั

สื่อสารดว ยทา ทาง นกั เรียนสามารถชว ยเหลอื ตนเองใน
ชวี ิตประจาํ วนั บางอยางงายๆได

แผนการพัฒนา แผนการพฒั นา

สามารถดแู ลตนเองและความปลอดภัย สง เสรมิ พฒั นาการความสามารถ
พ้ืนฐานตามหลักสตู รการศึกษานอก
ในชวี ติ ประจําวัน ระบบ และ แนะนําผปู กครองในการ

กระตนุ พฒั นาการ

65

กจิ กรรมวชิ าการ กิจกรรมวิชาการ
กายภาพบาํ บัด พฤติกรรมบาํ บัด

ความสามารถในปจ จบุ นั ความสามารถในปจจบุ นั

- -

แผนการพฒั นา แผนการพัฒนา

- -

ความสามารถในปจ จุบนั และแผนการพัฒนา (ตอ) 16
กจิ กรรมวิชาการ
ศิลปะบาํ บดั กิจกรรมวชิ า
สขุ ศึกษาและพล
ความสามารถในปจจบุ ัน
ความสามารถใน
ปน รปู ทรงวงกลม
ว่ิงไดต ามศกั ย

แผนการพัฒนา แผนการพัฒ

ปนรปู ทรงส่ีเหลี่ยมและปนรปู สามเหลี่ยม กระโดดอยูกบั ท่ีและไ

ลงชอ่ื ....................................ผวู เิ คราะห ลงชอ่ื ....................................ผวู ิเคราะห
(นางรกั ศิธร รองแพง ) (นางสาวสกุ ญั ญา ธรรมวาจา)
ตําแหนง นักกจิ กรรมบาํ บัด ตําแหนง นกั กายภาพบําบัด

66

าการ กิจกรรมวิชาการ
ละศกึ ษา เทคโนโลยีสารสนเทศเพ่อื การสือ่ สาร (ICT)

นปจ จบุ นั ความสามารถในปจ จบุ ัน

ยภาพ รจู กั สว นประกอบคอมพิวเตอร

ฒนา แผนการพัฒนา

ไปขา งหนา ได รูวธิ ี เปด – ปด เครื่องคอมพวิ เตอร หรอื แท็บเล็ต

ลงช่อื ....................................ผวู เิ คราะห ลงช่ือ....................................ผวู เิ คราะห
(นางสาวศศิกมล กา หลา ) (นางสาวปย ะนชุ ตบิ๊ วงศ)
ตําแหนง นกั พฤตกิ รรมบําบัด ตาํ แหนง ครูการศึกษาพเิ ศษ

167

แบบบนั ทกึ - การประเมนิ รางวัล

แบบจดั รางวัลใหเลือกหลาย ๆ ตวั เลือก

นกั เรียน........เ..ด..็ก..ช...า..ย..ก..ม...ล.....แ..ส..น...เ.ส...ม..อ...............................................................................................................
ครู – ผฝู ก..........น..า..ง..ส..า..ว..ป...ย..ะ..น...ุช.....ต...บ๊ิ ..ว..ง..ศ.........................................................................................................
รางวัลท่กี าํ หนด ก)......น...ม..ก...ล..อ ..ง.............................ข)...........บ...ัต..ร..ภ...า..พ......................ค).............ห...น..งั..ส...ต..๊กิ...............

รางวัลทนี่ ักเรยี น ตําแหนง ทว่ี าง ความเห็นอน่ื ๆ
ลาํ ดับ ท่ีมคี วามตอ งการจําเปน
ซาย กลาง ขวา
พเิ ศษระดบั รนุ แรงชอบ
๑ นมกลอ ง กข ค
๒ หนังสตก๊ิ ขค ก
๓ บัตรภาพ คก ข
๔ บัตรภาพ ขก ค
๕ บัตรภาพ กค ข
๖ หนงั สตกิ๊ คก ข

การประเมินพบวา รางวลั ทนี่ ักเรยี นชอบ ไดแ ก...........บ...ัต..ร..ภ...า..พ.........................................................................

168

ขอ มลู ความสามารถพ้นื ฐานนกั เรยี น

ช่ือ-นามสกุล นกั เรยี น เดก็ ชายกมล แสนเสมอ ชื่อเลน สงิ ห
ระดับช้ัน เตรยี มความพรอ ม ปการศกึ ษา ๒๕๖๔

ชื่อสถานศึกษา ศูนยการศึกษาพเิ ศษประจาํ จังหวัดลาํ ปาง
อําเภอเมืองลาํ ปาง จังหวดั ลาํ ปาง

ขอ มูล ณ วันที่ ๑๕ เดอื น มิถุนายน พ.ศ. ๒๕๖๔

169

รวบรวมขอมูลพ้ืนฐาน ทัว่ ไป
=====================================================================
ชอื่ นักเรียน : เด็กชายกมล แสนเสมอ
วนั เดอื นปเ กิด: ๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๒ อายุ ๑๑ ป ๕ เดอื น
ศนู ยก ารศกึ ษาพเิ ศษ : ศนู ยก ารศึกษาพเิ ศษประจําจังหวัดลาํ ปาง
อาํ เภอเมืองลาํ ปาง จังหวัดลําปาง
ระดบั ช้นั : เตรยี มความพรอม
ครูประจําชนั้ /ครทู ่ปี รึกษา: นางสาวปยะนชุ ติ๊บวงศ
โทรศพั ท: ๐๘๐ - ๗๙๔๖๕๑๔
ชอื่ ผปู กครอง: นางสมจติ พิทกั ษ
ทอ่ี ยู บานเลขที่ ๗/๒ ตรอก/ซอย - หมทู ี่ ๗
ช่อื หมบู าน/ถนน ปาแข ตําบล / แขวง นาแกว อําเภอ / เขต เกาะคา
จงั หวดั ลําปาง รหสั ไปรษณีย ๕๒๑๓๐ โทรศพั ท ๐๘๘-๔๓๕๑๒๐๒
ภาษาท่พี อ แมใชทบี่ าน : ภาษาถ่นิ
วิธที ีพ่ อแมส ื่อสารกบั นกั เรียน : การพูด คุย เจรจา ปกติ
แพทยทีด่ ูแล: ……………………-…………………………………………………………………
ท่อี ย/ู สถานท่ีทาํ งาน……………-…………………………………………………………………..
ภาษาที่ใชพ ดู ทีบ่ าน : ภาษาเหนือ ทองถ่ิน

เจตคติของผปู กครองทีม่ ีตอ นกั เรียน

๑. นักเรียนเปนเดก็ ที่คอนขางเรียนรูไ ดช า
๒. นกั เรียนสามารถทํากจิ กรรมรวมกับผูอ ื่นได สามารถพฒั นาได

ความคาดหวังของผปู กครองทีม่ ีตอ นักเรียน

๑ . อยากใหนักเรยี นสามารถชวยเหลอื ตนเองในการประกอบกิจวตั รประจาํ วันได
๒. อยากใหนักเรยี น พูด สอื่ สารบอกความตอ งการได

170

รวบรวมขอมลู พืน้ ฐาน ทัว่ ไป
=====================================================================
การคดั กรองหรอื การวนิ จิ ฉัยความบกพรอ ง
วัน เดือน ป ท่คี ดั กรองหรือวนิ ิจฉัยความบกพรอ ง ๑๕ มิถุนายน ๒๕๖๔
ผคู ัดกรองหรอื วนิ ิจฉยั ความบกพรอง นางสาวปยะนุช ตบิ๊ วงศ

ประเภทความบกพรอ ง: [ทําเครอ่ื งหมาย √ หนา ขอ ท่ีเลือก]

 บกพรอ งทางการเหน็  บกพรอ งทางการไดย นิ  บกพรองทางสตปิ ญญา

 บอดสนิท  หตู ึง
 เห็นเลอื นราง
 หหู นวก
 บกพรองทางรา งกายหรือสุขภาพ
 บกพรองทางการการพดู และภาษา  บกพรอ งทางการการเรียนรู  ปญหาทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ

 ออทิสติก  พกิ ารซอน

ขอ ควรพจิ ารณาประวัตทิ างการแพทย: [ทาํ เครอ่ื งหมาย  หนา ขอ ท่เี ลือก]

 มปี ระวัตลิ มชกั  มีปญ หาระบบทางเดนิ อาหาร
 อยูใ นระหวางการรักษาลมชัก  เมือ่ ยลา งา ย
 มีอาการเจ็บปวยท่ีเรอื้ รังและยงั ดาํ เนนิ อยู  มปี ญหาการตดิ เชื้อระบบทางเดินหายใจสว นบน

กําลงั ไดรับการรักษา คือ: ......................  พ่งึ ฟน ตวั จากอาการทเี่ ปน
 มีอาการปวด บอยครงั้
 มีประวัตสิ ุขภาพแขง็ แรงดี  อน่ื ๆ อธิบาย: ........................
 มีปญหาทางสุขภาพหลายอยา ง
 มอี าการตดิ เช้ือท่ีหู บอยคร้งั

171

รวบรวมขอมลู พนื้ ฐาน ทั่วไป
=====================================================================
การมองเห็น

วันท่ีไดรบั การตรวจครั้งลา สดุ คือ: ...........ไมไดรบั การตรวจ.................................................................................
ผลการตรวจ:……………ไมไดร ับการตรวจ..................................………………………………………………………………….....

 ไมมคี วามบกพรองการมองเหน็
 นา จะมีความบกพรองการมองเหน็
 มเี อกสารแสดงวา มีความบกพรองการมองเหน็

ถานกั เรียนมีความบกพรองทางการมองเหน็ หรือตาบอดใหบนั ทึกขอมูลเหลา น้ี:

 ความคมชดั ในการเห็น ( Acuity )  ตาส่ันกระตกุ (Nystagmus)
 การมองตามวตั ถุ (Tracking)  ตาเหล/ ตาเข (Strabismus)
 การกวาดสายตา (Scanning)  การจาํ แนกพ้นื กบั ภาพจากสง่ิ ทเ่ี ห็น
 ลานสายตา (Visual Field)  ตาบอดสี (Color Blind)

สง่ิ ที่ควรคาํ นึงในการชวยเหลือดานการมองเห็นและทาํ สาํ เนาเอกสารการตรวจวดั การมองเห็น ในวันที่ตรวจครัง้
ลาสุด.....................-...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
นกั เรยี นควรไดร บั สื่อเทคโนโลย/ี สิ่งอาํ นวยความสะดวกทีช่ วยการมองเหน็ ........................-....................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

172

รวบรวมขอ มลู พ้ืนฐาน ทว่ั ไป
=====================================================================
การไดยนิ

วันเดอื นปไ ดร บั การตรวจวดั ระดบั การไดย นิ คร้ังลาสุด คอื ...........ไมไดรับการตรวจ.........................
ผลการตรวจ, นกั เรยี นมีระดบั การไดยิน ดังนี้: .........ไมไดรบั การตรวจ..............................................

 มปี ญหาการสญู เสียการไดย ิน  ไมมีปญหาการสญู เสียการไดยนิ

 หหู นวก [หูซายหขู วาท้งั สอง]

 มีปญหาการสูญเสียการไดย นิ มาก [หซู ายหูขวาทั้งสอง]

 มีปญ หาการสญู เสียการไดย นิ ปานกลาง [หูซายหูขวาทง้ั สอง]

 มีปญหาการสูญเสียการไดย ินเล็กนอย [หซู ายหขู วาทั้งสอง]

สง่ิ ท่ีควรคํานงึ ในการชวยเหลือดานการไดย ินและทําสําเนาเอกสารการตรวจวัดการไดยนิ ในวนั ทต่ี รวจครั้งลาสดุ
........................-........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

นกั เรยี นควรไดรบั ส่ือเทคโนโลย/ี สง่ิ อํานวยความสะดวกท่ีชว ยการไดย นิ …………....................................................
..........................-......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

173

รวบรวมขอ มลู พื้นฐาน ทัว่ ไป
=====================================================================

กายภาพ (Physical)

บันทกึ ความสามารถของนักเรียนในการใชง านสว นตาง ๆ ของรางกาย ดงั ตารางตอไปขางลาง

กายภาพ ไมส ามารถทํางานได ทาํ งานไดบ า ง ทํางานไดตามปกติ ขอ คดิ เห็น
(Physical) ซา ย ขวา ซาย ขวา ซา ย ขวา
นว้ิ มอื
มอื 
ขอศอก 
แขน 
เทา 
ขา 
ศรี ษะ 
ตา
คิว้ 
ปาก 
ลิ้น 
การหายใจ




174

รวบรวมขอ มลู พ้ืนฐาน ท่วั ไป
=====================================================================
บนั ทึกขอ มลู เกี่ยวกับกจิ กรรม/สง่ิ ของ/บุคคลทนี่ กั เรยี นชอบ

 อาหารที่นักเรียนชอบ ขา วไขเจยี ว ไขต ม แกงจดื

 บคุ คล ที่นกั เรยี นชอบ นางสมจติ ร พิทักษ เกย่ี วของกับนักเรยี นเปน มารดา

 ภาพยนตร วดิ ีโอ รายการโทรทัศน ท่ีนกั เรยี นชอบ การตูน บตั รภาพ

 สถานที่ ทนี่ กั เรียนชอบ บา นตนเอง

 หนงั สือทีน่ กั เรยี นชอบ หนงั สือที่มสี ีสันต
.
 เกมที่นักเรยี นชอบ -

 ของเลน ทน่ี ักเรยี นชอบ ตุกตาปลา, โทรศพั ทมือถือ เลโก
.

 ส่ิงทีน่ ักเรียนชอบทาํ เม่ืออยตู ามลําพัง คือ ดทู ีวีการต นู

 สิง่ ที่นักเรยี นชอบเลนและใชเ วลาท่จี ะทาํ คือ ดูทวี กี ารต นู บัตรภาพ
 อืน่ ๆ ทนี่ กั เรียนชอบ ว่ิงเลน กบั เพื่อน

 นักเรยี นแสดงวา ชอบสิง่ เหลา น้ี โดย ทาํ กิจกรรมไดนานๆ, ยิ้มแยม , หัวเราะ