๑๐๖๖ เด็กชายศิริโรจน์ รินแก้วงาม

42

แบบบันทกึ การปฏบิ ตั ติ นตามฐาน

ชอื่ – สกุล เดก็ ชายศ

ที่ กิจกรรมพัฒนาผู้เรยี น ภาคเรียนท่ี ๑

๑ ใสห่ น้ากากอนามัยเม่อื ออกจากบ้าน มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๐

๒ ล้างมือเปน็ ประจา ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๐

๓ เวน้ ระยะหา่ งทางสังคม ๑ – ๒ เมตร ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๐

๔ รบั ประทานอาหารปรงุ สกุ ใหม่ พกชอ้ นมาเอง ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๐

๕ อาบนา้ ทุกครั้งหลงั ออกจากบ้าน ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๐

๖ พกเจลล้างมือแอลกอฮอล์ ๑๕ ๑๕ ๑๕ ๑๕

๗ มีการปลูกผักเพื่อรับประทานเองทีบ่ า้ น ๑๕ ๑๕ ๑๕ ๑๕

๘ รู้จักการออม เช่น การหยอดเงินใสก่ ระปุกออมสนิ ๑๕ ๑๕ ๑๕ ๑๕

กลมุ่ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจัง

25

นวิถีชวี ติ ใหม่ (New normal)

ศิริโรจน์ รินแกว้ งาม

จานวนครง้ั ทเี่ ข้าร่วมกิจกรรม

ต.ค. พ.ย. สรปุ ธ.ค. ม.ค. ภาคเรยี นที่ ๒ สรปุ
ก.พ. มี.ค. เม.ย.
ผ่าน
๓๑ ๓๐ ผา่ น ๓๑ ๓๑ ๒๘ ๓๑ ๓๐ ผ่าน
ผ่าน
๓๑ ๓๐ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๒๘ ๓๑ ๓๐ ผา่ น
ผ่าน
๓๑ ๓๐ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๒๘ ๓๑ ๓๐ ผ่าน
ผ่าน
๓๑ ๓๐ ผา่ น ๓๑ ๓๑ ๒๘ ๓๑ ๓๐ ผ่าน

๓๑ ๓๐ ผา่ น ๓๑ ๓๑ ๒๘ ๓๑ ๓๐

๑๕ ๑๕ ผา่ น ๑๕ ๑๕ ๑๕ ๑๕ ๑๕

๑๕ ๑๕ ผ่าน ๑๕ ๑๕ ๑๕ ๑๕ ๑๕

๑๕ ๑๕ ผ่าน ๑๕ ๑๕ ๑๕ ๑๕ ๑๕

งหวดั ลาปาง ปรับปรุงคร้ังที่ ๒ วันที่ ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

426

แบบบนั ทกึ การปฏิบตั ิตนตามฐานวิถีชีวิตใหม่ (New normal)

ประจาปกี ารศึกษา ๒๕๖๔
ชื่อ – สกลุ เดก็ ชายศิรโิ รจน์ รนิ แก้วงาม

ที่ กิจกรรมพฒั นาผูเ้ รยี น ผลการประเมนิ
ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรยี นที่ ๒
๑ ใสห่ นา้ กากอนามัยเมอื่ ออกจากบา้ น
๒ ลา้ งมอื เปน็ ประจา ผา่ น ไม่ผา่ น ผา่ น ไมผ่ ่าน
๓ เว้นระยะห่างทางสงั คม ๑ – ๒ เมตร
๔ รบั ประทานอาหารปรงุ สกุ ใหม่ พกช้อนมาเอง 
๕ อาบนา้ ทุกครงั้ หลังออกจากบ้าน 
๖ พกเจลล้างมือแอลกอฮอล์ 
๗ มกี ารปลกู ผักเพื่อรบั ประทานเองท่บี ้าน 
๘ รจู้ กั การออม เช่นการหยอดเงินใส่กระปุกออมสนิ 




ผลการประเมนิ การปฏบิ ตั ติ นตามฐานวิถีชวี ติ ใหม่ (New normal)
 ผ่าน  ไม่ผา่ น

กล่มุ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง ปรบั ปรุงคร้ังที่ ๒ วนั ท่ี ๑๕ สงิ หาคม ๒๕๖๐

42

แบบบันทึกการแสดง

ชอื่ – สกุล เด็กชายศ

ท่ี กจิ กรรมพฒั นาผู้เรยี น ภาคเรียนท

มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก

๑ ให้ความร่วมมือในการทางานส่วนรวม หรือไมท่ าตน ๑๒ ๑๒ ๑๐ ๑

ขัดขวางการทางานของผอู้ ่นื

๒ รู้จกั แบ่งปันส่งิ ของใหผ้ ู้อ่ืน ๑๒ ๑๒ ๗ ๑

๓ รักษาหรือไม่ทาลายทรัพยส์ ินส่วนรวม

๓.๑) เกบ็ ของเล่นเมื่อเลน่ เสร็จ ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓

๓.๒) เก็บของใช้เขา้ ทเี่ ม่ือใชเ้ สรจ็ ๓๐ ๓๐ ๓๐ ๓

๓.๓) ไมข่ ว้างปาสง่ิ ของ ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓

๔ เคารพสิทธิของผู้อน่ื

๔.๑) ไมห่ ยบิ ของของผูอ้ ืน่ มาเป็นของตน ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓

๔.๒) ไมแ่ ซงคิว ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓

๕ มีสว่ นร่วมในการปลกู ป่าหรือปลกู ต้นไม้ ๔๔

กลุ่มงานบริหารวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั

27

งออกการมีจิตอาสา

ศิริโรจน์ รนิ แก้วงาม

จานวนครั้งทเี่ ขา้ รว่ มกจิ กรรม

ที่ ๑ ต.ค. พ.ย. สรุป ธ.ค. ภาคเรยี นที่ ๒ เม.ย. สรุป
ก.ย. ม.ค. ก.พ. ม.ี ค.

๑๒ ๑๗ ๑๒ ผา่ น ๑๖ ๑๗ ๑๙ ๑๙ ๑๖ ผา่ น

๑๒ ๑๕ ๑๒ ผ่าน ๑๘ ๑๕ ๑๗ ๑๗ ๑๘ ผา่ น

ผา่ น ผา่ น

๓๐ ๓๑ ๓๐ ผ่าน ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ผ่าน

๓๐ ๓๐ ๓๐ ผ่าน ๓๐ ๓๐ ๓๐ ๓๐ ๓๐ ผ่าน

๓๐ ๓๑ ๓๐ ผา่ น ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ผ่าน

ผา่ น ผา่ น

๓๐ ๓๑ ๓๐ ผา่ น ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ผ่าน

๓๐ ๓๑ ๓๐ ผา่ น ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ผ่าน

๔๔ ผา่ น ๔ ๔ ๔ ๔ ๔ ผ่าน

งหวดั ลาปาง ปรับปรุงคร้ังที่ ๒ วนั ที่ ๑๕ สงิ หาคม ๒๕๖๐

428

แบบบนั ทึกการแสดงออกการมีจติ อาสา
ประจาปีการศกึ ษา ๒๕๖๔

ชอื่ – สกุล เด็กชายศริ โิ รจน์ รินแก้วงาม

ที่ กจิ กรรมพฒั นาผู้เรยี น ผลการประเมนิ
ภาคเรยี นที่ ๑ ภาคเรียนท่ี ๒
๑ ใหค้ วามรว่ มมือในการทางานสว่ นรวม หรือไมท่ าตน
ขดั ขวางการทางานของผู้อื่น ผ่าน ไม่ผา่ น ผา่ น ไมผ่ ่าน

๒ รู้จกั แบง่ ปันส่งิ ของใหผ้ ู้อน่ื 
๓ รักษาหรือไม่ทาลายทรัพยส์ นิ สว่ นรวม

๓.๑) เก็บของเล่นเมอ่ื เล่นเสร็จ 
๓.๒) เก็บของใช้เข้าที่เม่ือใชเ้ สรจ็ 
๓.๓) ไม่ขวา้ งปาส่ิงของ 
๔ เคารพสทิ ธิของผู้อืน่ 
๔.๑) ไม่หยบิ ของของผู้อื่นมาเปน็ ของตน 
๔.๒) ไม่แซงคิว 
๕ มสี ่วนร่วมในการปลูกป่าหรือปลกู ตน้ ไม้ 


ผลการประเมินกจิ กรรมการแสดงออกการมจี ิตอาสา
 ผ่าน  ไม่ผา่ น

กลุ่มงานบรหิ ารวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรับปรุงคร้ังที่ ๒ วนั ท่ี ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

429

แบบบนั ทกึ การจดั กิจกรรมทักษะชีวติ หรือทกั ษะการทางาน
ประจาภาคเรยี นที่ ๒ ปีการศึกษา ๒๕๖๔
วนั พฤหัสบดี ที่ ๑๗ กุมภาพันธ์ ๒๕๖๔

ดา้ นท่ี ๒ ด้านการบริหารจัดการช้นั เรียน ตัวช้วี ดั ที่ ๒.๑ การบริหารจดั การช้นั เรยี น

รายละเอยี ดกจิ กรรม
จัดกิจกรรมบำบัด ส่งเสริมให้ผู้เรียนกล้ำคิด กล้ำทำ กล้ำแสดงออกในกำรทำกิจกรรมต่ำงๆ ฝึกกำร

ปฏิบัติกิจวัตรประจำวนั ให้ผู้เรียนสำมำรถปฏิบัติได้ด้วยตนเอง เพ่ือเป็นกำรเตรียมควำมพร้อมทำงวชิ ำกำรด้ำน
ต่ำงๆใหผ้ ้เู รียนอกี ด้วย

ลงชื่อ.............................................ครผู ู้สอน ลงชอื่ ..........................................ผรู้ ับรอง
(นำงสำวขวัญภริ มณ์ อดุ บำ้ นไร่) (นำงสำวจุฑำมำศ เครอื สำร)
ตำแหนง่ พนกั งำนรำชกำร รองผู้อำนวยกำร

ศนู ยก์ ำรศึกษำพิเศษประจำจังหวดั ลำปำง

430

รายงานโครงการหรือรายงานการจัดกจิ กรรมชว่ ยเหลอื ผู้เรียน
ประจาภาคเรยี นที่ ๒ ปีการศกึ ษา ๒๕๖๔
วันเดอื นปที ี่บนั ทึก ๒๑ มกราคม ๒๕๖๕

ด้านท่ี ๒ ตัวชีว้ ัดท่ี ๒.๒ การจัดระบบดูแลช่วยเหลือผูเ้ รยี น

รายละเอียดกจิ กรรม
มีการจัดกิจกรรมช่วยเหลือนักเรียนภายใต้สถานการณ์แพร่ระบาดของเช้ือไวรัสโคโรน่า 2019

(COVID-19) โดยการแจกของขวัญเนื่องในวันปีใหม่และวันเด็กแห่งชาติ รวมท้ังดาเนินการเย่ียมบ้านนักเรียน
เพ่ือให้ทราบสภาพแท้จริงของส่ิงแวดล้อมและสภาพความเป็นอยู่ทางครอบครัวของนักเรียน และทราบถึง
เจตคติของผู้ปกครองท่ีมีตอ่ ครู โรงเรยี น และนักเรียน สรา้ งความเข้าใจ และความสมั พันธ์อันดีระหว่างบ้านกับ
โรงเรยี น อันจะสง่ ผลใหเ้ กดิ ความร่วมมอื ที่ดีในการชว่ ยเหลือนักเรียน รวมทง้ั สอบถามข้อมลู สารสนเทศนักเรียน
เพือ่ จดั ระบบดูแลช่วยเหลือนกั เรยี น แลกเปล่ียนเรียนรู้การสง่ เสริมพฤตกิ รรมทพี่ ึงประสงค์ และปรับพฤตกิ รรม
ท่ไี ม่พึงประสงค์ของนักเรยี นกบั ผู้ปกครอง

ลงช่ือ.............................................ครูผสู้ อน ลงชอ่ื ..........................................ผรู้ ับรอง
(นางสาวขวัญภิรมณ์ อุดบา้ นไร่) (นางสาวจุฑามาศ เครือสาร)
ตาแหนง่ พนักงานราชการ รองผู้อานวยการ

ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

431

รายงานการจดั กจิ กรรมคณุ ธรรม จรยิ ธรรม คุณลกั ษณะอันพึงประสงค์ คา่ นิยมท่ดี ีงาม ปลูกฝังความเปน็
ประชาธปิ ไตยอันมีพระมหากษตั ริย์ทรงเปน็ ประมุข
ประจาภาคเรยี นที่ ๒ ปีการศกึ ษา ๒๕๖๔
วัน เดือน ปี ๑๖ ธันวาคม ๒๕๖๔

ดา้ นท่ี ๒ ด้านการบรหิ ารจดั การชน้ั เรยี น ตัวชีว้ ัดท่ี ๒.๑ การบริหารจดั การชนั้ เรยี น

รายละเอยี ดกิจกรรม

ข้าพเจ้านานักเรียนเข้าร่วมกิจกรรมยุวชนคนคุณธรรม โดยการสวดมนต์ไหว้พระ น่ังสมาธิ
และฟังนิทานคุณธรรม เพ่ือปลูกฝังคุณธรรมจริยธรรม คุณลักษณะอันพึงประสงค์ ค่านิยมที่ดีงาม
ปลูกฝังความเป็นประชาธิปไตยอันมีพระมหากษัตริย์ ทรงเป็นประมุข ให้กับผู้เรียน เป็นแนวทาง
ในการเตรียมความพร้อมให้กับผู้เรียนอย่างเต็มศักยภาพ เพ่ือให้ผู้เรียนได้รับการพัฒนาอย่างเป็นองค์ รวมท้ัง
การพัฒนาร่างกาย อารมณ์ จิตใจ สังคม สติปัญญา และในทางสังคมของผู้เรียนอันจะนาไปสู่ การสร้างวินัย
และวัฒนธรรมการอยู่ร่วมกนั อย่างมคี วามสุข และเป็นการจัดกิจกรรมการเรียนรู้ที่ สาคญั ในการสรา้ งคุณธรรม
จรยิ ธรรมและจติ ใจที่ดงี าม

ลงช่อื .............................................ครผู ู้สอน ลงช่ือ..........................................ผูร้ บั รอง
(นางสาวขวญั ภริ มณ์ อุดบา้ นไร่) (นางสาวจุฑามาศ เครือสาร)
ตาแหน่ง พนกั งานราชการ รองผ้อู านวยการ

ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

43

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรยี น ข

คาช้ีแจง ให้ใส่ระดบั คณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องวา่ ง

เดือน มถิ ุนายน พ.ศ. ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔

๒๕๖๔ วนั ที่สอน

๑ เลบ็ ๓๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๒ ผวิ หนัง ๓๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๓ ผม ๓๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๔ แปรงฟนั ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๕ ล้างมอื กอ่ น ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓

รบั ประทาน

อาหาร

๖ ล้างมือหลัง ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓

รบั ประทาน

อาหารกลางวัน

๗ ลา้ งมือหลังเข้า ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓

หอ้ งน้า

๘ ตรวจฟนั ๐ ๐ ๐ ๐๐๐๐๐ ๐

32

ของศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ สรปุ

๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓
๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓
๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓
๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓
๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓

๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓

๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓
๐๐๐๐ ๐๐๐๐๐ ๐๐๐ ๐

43

ระดบั เล็บ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหม็น มีรงั แค
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ
ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี
๑ เล็บสนั มขี เี ล็บ ไมม่ ีเหา
ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หม็น ไม่ม
๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่อื
มีเล็บขบ ผิวหนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รัง สะอาด หอ
ไม่มขี ีไคล ไมม่ รี งั แค ไม่มีเหา
๓ เล็บสนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ผิวชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแ
ไม่มเี ล็บขบ

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี
ชมพู

33

ค มเี หา แปรงฟนั และลา้ งมอื ก่อนและ ตรวจฟนั
รังแค หลงั รับประทานอาหารกลางวัน
มีรงั แค ฟันมรี ผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหินปนู
อม และหลงั เขา้ หอ้ งน้า มเี หงือกอกั เสบ หรือคอฟันสกึ
แห้ง ฟนั ไม่ผุ มหี นิ ปนู มีเหงือกอกั เสบ
ผู้เรยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง หรอื คอฟันสกึ
ฟนั ไม่ผุ ฟนั ไม่มีหินปนู ฟันรอยสีด้า
ผู้เรยี นทา้ บ้าง ไมท่ ้าบ้าง/ครูพาทา้ เหงือกอกั เสบ
ฟันไม่ผุ ฟันไมม่ ีหินปูน ไม่มีเหงอื กอักเสบ
ผเู้ รียนท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง มีเศษอาหารติดตามตัวฟนั หรอื ซอกฟัน
กาย ฟนั สะอาดทังปาก ไม่มีฟันผุ ไม่มหี ินปนู
ผู้เรียนท้าได้ โดยการกระตุ้นทาง ไม่มีเหงอื กอกั เสบ ไมม่ ีคราบจุลินทรีย์หรอื ขฟี นั
วาจา
ผู้เรียนทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง

ลงชอ่ื ..........................................................ครูผ้สู อน
(นางสาวขวัญภิรมณ์ อุดบา้ นไร่)
๓๐ / มถิ นุ ายน / ๒๕๖๔

43

แบบบันทึกผลการตรวจสุขภาพของนกั เรียน ข

คาช้ีแจง ให้ใส่ระดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔
๒๕๖๔ วนั ทส่ี อน

๑ เล็บ ๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓

๒ ผิวหนงั ๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓

๓ ผม ๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓

๔ แปรงฟนั ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓

๕ ล้างมอื ก่อน ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓

รับประทาน

อาหาร

๖ ลา้ งมอื หลงั ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓

รบั ประทาน

อาหารกลางวนั

๗ ล้างมือหลังเข้า ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓

ห้องน้า

๘ ตรวจฟัน ๐ ๐ ๐๐๐๐๐ ๐๐๐

34

ของศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ สรุป

๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๐๐ ๐๐๐๐๐ ๐๐ ๐

43

ระดบั เล็บ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหม็น มีรงั แค
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ
ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี
๑ เล็บสนั มขี เี ล็บ ไมม่ ีเหา
ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หม็น ไม่ม
๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่อื
มีเล็บขบ ผิวหนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รัง สะอาด หอ
ไม่มขี ีไคล ไมม่ รี งั แค ไม่มีเหา
๓ เล็บสนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ผิวชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแ
ไม่มเี ล็บขบ

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี
ชมพู

35

ค มเี หา แปรงฟนั และล้างมือก่อนและ ตรวจฟนั
รังแค หลงั รับประทานอาหารกลางวนั
มีรงั แค ฟนั มีรูผุ มีรอยแตก รอยร้าว มหี ินปนู
อม และหลงั เขา้ ห้องนา้ มเี หงอื กอักเสบ หรือคอฟนั สึก
แห้ง ฟนั ไมผ่ ุ มหี ินปนู มีเหงอื กอักเสบ
ผู้เรยี นไมส่ ามารถทา้ ไดด้ ว้ ยตนเอง หรอื คอฟันสึก
ฟนั ไมผ่ ุ ฟันไม่มีหนิ ปูน ฟนั รอยสดี ้า
ผู้เรยี นทา้ บ้าง ไมท่ ้าบ้าง/ครูพาท้า เหงือกอกั เสบ
ฟันไม่ผุ ฟนั ไมม่ ีหนิ ปนู ไม่มเี หงอื กอักเสบ
ผเู้ รียนท้าได้ โดยการกระตุ้นทาง มเี ศษอาหารติดตามตัวฟนั หรอื ซอกฟนั
กาย ฟันสะอาดทังปาก ไม่มฟี ันผุ ไม่มหี ินปนู
ผู้เรียนท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง ไมม่ เี หงือกอักเสบ ไมม่ คี ราบจลุ นิ ทรียห์ รือขฟี นั
วาจา
ผู้เรียนทา้ ไดด้ ้วยตัวเอง

ลงช่ือ ..........................................................ครูผู้สอน
(นางสาวขวญั ภิรมณ์ อุดบ้านไร่)
๓๐ / กรกฎาคม / ๒๕๖๔

43

แบบบันทึกผลการตรวจสุขภาพของนกั เรียน ข

คาชี้แจง ใหใ้ สร่ ะดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดอื น สงิ หาคม พ.ศ. ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔

๒๕๖๔ วันที่สอน

๑ เลบ็ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓

๒ ผวิ หนัง ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓

๓ ผม ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓

๔ แปรงฟัน ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓

๕ ล้างมือกอ่ น ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓

รบั ประทาน

อาหาร

๖ ลา้ งมือหลัง ๓๓๓๓๓ ๓๓๓ ๓

รับประทาน

อาหารกลางวนั

๗ ลา้ งมือหลงั เข้า ๓ ๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓ ๓

หอ้ งน้า

๘ ตรวจฟัน ๐๐๐๐๐ ๐๐๐ ๐

36

ของศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง

๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ สรปุ

๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๐๐๐๐๐ ๐๐๐๐๐ ๐๐ ๐

43

ระดบั เล็บ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหม็น มีรงั แค
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ
ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี
๑ เล็บสนั มขี เี ล็บ ไมม่ ีเหา
ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หม็น ไม่ม
๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่อื
มีเล็บขบ ผิวหนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รัง สะอาด หอ
ไม่มขี ีไคล ไมม่ รี งั แค ไม่มีเหา
๓ เล็บสนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ผิวชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแ
ไม่มเี ล็บขบ

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี
ชมพู

37

ค มเี หา แปรงฟนั และล้างมือกอ่ นและ ตรวจฟนั
รังแค หลงั รับประทานอาหารกลางวนั
มีรงั แค ฟนั มรี ูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหินปูน
อม และหลงั เข้าห้องนา้ มเี หงอื กอักเสบ หรอื คอฟนั สกึ
แห้ง ฟันไมผ่ ุ มหี นิ ปูน มเี หงอื กอกั เสบ
ผู้เรยี นไมส่ ามารถทา้ ไดด้ ว้ ยตนเอง หรือคอฟันสกึ
ฟันไมผ่ ุ ฟันไม่มีหินปูน ฟนั รอยสดี ้า
ผู้เรยี นทา้ บ้าง ไมท่ ้าบา้ ง/ครูพาท้า เหงือกอักเสบ
ฟันไม่ผุ ฟนั ไม่มีหนิ ปนู ไม่มีเหงือกอักเสบ
ผเู้ รียนท้าได้ โดยการกระตุ้นทาง มเี ศษอาหารติดตามตัวฟัน หรือซอกฟนั
กาย ฟนั สะอาดทังปาก ไม่มฟี ันผุ ไม่มหี ินปูน
ผู้เรียนท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง ไมม่ ีเหงือกอกั เสบ ไม่มคี ราบจุลนิ ทรีย์หรอื ขีฟนั
วาจา
ผู้เรียนทา้ ไดด้ ้วยตัวเอง

ลงช่อื ..........................................................ครูผ้สู อน
(นางสาวขวัญภริ มณ์ อุดบา้ นไร่)
๓๑ / สิงหาคม / ๒๕๖๔

43

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรยี น ข

คาช้แี จง ให้ใสร่ ะดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดือน กันยายน พ.ศ. ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔

๒๕๖๔ วันที่สอน

๑ เล็บ ๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓

๒ ผิวหนัง ๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓

๓ ผม ๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓

๔ แปรงฟัน ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓

๕ ลา้ งมือก่อน ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓

รบั ประทาน

อาหาร

๖ ลา้ งมอื หลัง ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓

รับประทาน

อาหารกลางวนั

๗ ล้างมือหลงั เข้า ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓

ห้องนา้

๘ ตรวจฟัน ๐ ๐ ๐ ๐๐๐๐๐ ๐๐

38

ของศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ สรปุ

๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓

๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓

๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๐๐๐ ๐๐๐๐๐ ๐๐๐๐ ๐

43

ระดบั เล็บ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหม็น มีรงั แค
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ
ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี
๑ เล็บสนั มขี เี ล็บ ไมม่ ีเหา
ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หม็น ไม่ม
๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่อื
มีเล็บขบ ผิวหนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รัง สะอาด หอ
ไม่มขี ีไคล ไมม่ รี งั แค ไม่มีเหา
๓ เล็บสนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ผิวชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแ
ไม่มเี ล็บขบ

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี
ชมพู

39

ค มเี หา แปรงฟนั และล้างมือกอ่ นและ ตรวจฟนั
รังแค หลงั รับประทานอาหารกลางวนั
มีรงั แค ฟนั มรี ูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหินปูน
อม และหลงั เข้าห้องนา้ มเี หงอื กอกั เสบ หรอื คอฟนั สกึ
แห้ง ฟันไมผ่ ุ มหี นิ ปนู มเี หงอื กอกั เสบ
ผู้เรยี นไมส่ ามารถทา้ ไดด้ ว้ ยตนเอง หรือคอฟันสึก
ฟันไม่ผุ ฟันไม่มีหินปูน ฟนั รอยสดี ้า
ผู้เรยี นทา้ บ้าง ไมท่ ้าบา้ ง/ครูพาท้า เหงือกอกั เสบ
ฟันไมผ่ ุ ฟันไม่มีหนิ ปนู ไม่มีเหงือกอักเสบ
ผเู้ รียนท้าได้ โดยการกระตุ้นทาง มเี ศษอาหารติดตามตวั ฟัน หรือซอกฟนั
กาย ฟนั สะอาดทังปาก ไม่มฟี ันผุ ไม่มหี ินปูน
ผู้เรียนท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง ไมม่ ีเหงอื กอกั เสบ ไม่มคี ราบจุลนิ ทรีย์หรอื ขีฟนั
วาจา
ผู้เรียนทา้ ไดด้ ้วยตัวเอง

ลงช่อื ..........................................................ครูผ้สู อน
(นางสาวขวญั ภริ มณ์ อุดบา้ นไร่)
๓๐ / กันยายน / ๒๕๖๔

44

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนกั เรียน ข

คาชแ้ี จง ให้ใสร่ ะดบั คณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดอื น ตลุ าคม พ.ศ. ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔
๒๕๖๔ วันที่สอน

๑ เล็บ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

๒ ผวิ หนงั ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

๓ ผม ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

๔ แปรงฟนั ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

๕ ล้างมือกอ่ น ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

รบั ประทาน

อาหาร

๖ ลา้ งมือหลัง ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

รับประทาน

อาหารกลางวนั

๗ ลา้ งมอื หลงั เข้า ๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

ห้องน้า

๘ ตรวจฟนั ๐ ๐๐๐๐๐ ๐๐ ๐

40

ของศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ สรุป

๓ ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓
๓ ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓
๓ ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓
๓ ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓
๓ ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๓ ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๓ ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓
๐ ๐๐๐๐ ๐๐๐๐๐ ๐

44

ระดบั เล็บ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหม็น มีรงั แค
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ
ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี
๑ เล็บสนั มขี เี ล็บ ไมม่ ีเหา
ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หม็น ไม่ม
๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่อื
มีเล็บขบ ผิวหนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รัง สะอาด หอ
ไม่มขี ีไคล ไมม่ รี งั แค ไม่มีเหา
๓ เล็บสนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ผิวชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแ
ไม่มเี ล็บขบ

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี
ชมพู

41

ค มเี หา แปรงฟนั และลา้ งมือกอ่ นและ ตรวจฟนั
รังแค หลงั รับประทานอาหารกลางวัน
มีรงั แค ฟนั มีรผู ุ มีรอยแตก รอยรา้ ว มีหนิ ปนู
อม และหลงั เข้าห้องน้า มีเหงอื กอักเสบ หรือคอฟนั สึก
แห้ง ฟนั ไม่ผุ มีหนิ ปนู มีเหงอื กอกั เสบ
ผู้เรยี นไมส่ ามารถทา้ ได้ดว้ ยตนเอง หรือคอฟันสกึ
ฟันไม่ผุ ฟนั ไม่มีหนิ ปนู ฟนั รอยสีด้า
ผู้เรยี นทา้ บ้าง ไม่ท้าบา้ ง/ครพู าท้า เหงอื กอกั เสบ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟนั ไม่มีหนิ ปูน ไม่มเี หงอื กอกั เสบ
ผเู้ รียนท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง มเี ศษอาหารติดตามตัวฟนั หรือซอกฟนั
กาย ฟันสะอาดทังปาก ไม่มฟี ันผุ ไม่มีหินปูน
ผู้เรียนท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง ไม่มีเหงอื กอักเสบ ไม่มคี ราบจุลินทรียห์ รือขฟี นั
วาจา
ผู้เรียนทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง

ลงช่ือ ..........................................................ครูผ้สู อน
(นางสาวขวญั ภริ มณ์ อุดบา้ นไร่)
๓๑ /ตุลาคม / ๒๕๖๔

44

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนกั เรียน ข

คาช้แี จง ใหใ้ ส่ระดบั คณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องว่าง

เดอื น พฤศจกิ ายน พ.ศ. ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔

๒๕๖๔ วันท่สี อน

๑ เล็บ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๒ ผิวหนัง ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๓ ผม ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๔ แปรงฟนั ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๕ ลา้ งมอื กอ่ น ๓ ๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓

รบั ประทาน

อาหาร

๖ ลา้ งมือหลงั ๓ ๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓

รบั ประทาน

อาหารกลางวนั

๗ ล้างมอื หลงั เข้า ๓ ๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓

ห้องนา้

๘ ตรวจฟนั ๐๐๐๐๐ ๐๐๐๐๐

42

ของศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ สรุป

๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓

๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓ ๓
๐๐๐๐๐ ๐๐๐๐๐ ๐๐ ๐

44

ระดบั เล็บ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหม็น มีรงั แค
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ
ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี
๑ เล็บสนั มขี เี ล็บ ไมม่ ีเหา
ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หม็น ไม่ม
๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่อื
มีเล็บขบ ผิวหนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รัง สะอาด หอ
ไม่มขี ีไคล ไมม่ รี งั แค ไม่มีเหา
๓ เล็บสนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ผิวชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแ
ไม่มเี ล็บขบ

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี
ชมพู

43

ค มเี หา แปรงฟนั และล้างมือกอ่ นและ ตรวจฟนั
รังแค หลงั รับประทานอาหารกลางวัน
มีรงั แค ฟนั มรี ผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหินปูน
อม และหลงั เข้าหอ้ งนา้ มเี หงือกอกั เสบ หรือคอฟันสึก
แห้ง ฟันไมผ่ ุ มีหินปูน มีเหงอื กอกั เสบ
ผู้เรยี นไมส่ ามารถท้าได้ด้วยตนเอง หรอื คอฟันสึก
ฟนั ไมผ่ ุ ฟนั ไม่มีหินปนู ฟนั รอยสีด้า
ผู้เรยี นทา้ บ้าง ไมท่ ้าบา้ ง/ครูพาทา้ เหงอื กอกั เสบ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟนั ไม่มีหนิ ปนู ไม่มเี หงือกอกั เสบ
ผเู้ รียนท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง มีเศษอาหารติดตามตวั ฟนั หรอื ซอกฟนั
กาย ฟันสะอาดทังปาก ไม่มีฟันผุ ไมม่ หี ินปูน
ผู้เรียนท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง ไม่มีเหงือกอกั เสบ ไม่มคี ราบจลุ ินทรีย์หรือขีฟนั
วาจา
ผู้เรียนทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง

ลงชอ่ื ..........................................................ครผู ู้สอน
(นางสาวขวญั ภริ มณ์ อุดบา้ นไร่)
๓๐ / พฤศจกิ ายน / ๒๕๖๔

44

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรยี น ข

คาชแ้ี จง ให้ใส่ระดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดอื น ธันวาคม พ.ศ. ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔

๒๕๖๔ วันท่ีสอน

๑ เล็บ ๓๓๓ ๓๓๓ ๓๓

๒ ผวิ หนัง ๓๓๓ ๓๓๓ ๓๓

๓ ผม ๓๓๓ ๓๓๓ ๓๓

๔ แปรงฟัน ๓ ๓ ๓ ๓๓๓ ๓๓

๕ ล้างมือก่อน ๓ ๓ ๓ ๓๓๓ ๓๓

รับประทาน

อาหาร

๖ ล้างมือหลัง ๓ ๓ ๓ ๓๓๓ ๓๓

รบั ประทาน

อาหารกลางวนั

๗ ล้างมอื หลังเข้า ๓ ๓ ๓ ๓๓๓ ๓๓

หอ้ งนา้

๘ ตรวจฟนั ๐ ๐ ๐ ๐๐๐ ๐๐

44

ของศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ สรปุ

๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓

๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓

๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๐๐๐ ๐๐๐๐๐ ๐๐๐๐ ๐

44

ระดบั เล็บ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหม็น มีรงั แค
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ
ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี
๑ เล็บสนั มขี เี ล็บ ไมม่ ีเหา
ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หม็น ไม่ม
๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่อื
มีเล็บขบ ผิวหนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รัง สะอาด หอ
ไม่มขี ีไคล ไมม่ รี งั แค ไม่มีเหา
๓ เล็บสนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ผิวชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแ
ไม่มเี ล็บขบ

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี
ชมพู

45

ค มเี หา แปรงฟนั และลา้ งมือกอ่ นและ ตรวจฟัน
รังแค หลงั รับประทานอาหารกลางวัน
มีรงั แค ฟันมรี ูผุ มีรอยแตก รอยร้าว มหี นิ ปนู
อม และหลงั เข้าหอ้ งนา้ มีเหงือกอักเสบ หรือคอฟนั สกึ
แห้ง ฟนั ไม่ผุ มีหนิ ปูน มีเหงอื กอกั เสบ
ผู้เรยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง หรือคอฟันสกึ
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหินปนู ฟนั รอยสดี ้า
ผู้เรยี นทา้ บ้าง ไมท่ ้าบา้ ง/ครพู าทา้ เหงือกอักเสบ
ฟันไม่ผุ ฟันไม่มีหนิ ปูน ไม่มเี หงอื กอักเสบ
ผเู้ รียนท้าได้ โดยการกระตุ้นทาง มเี ศษอาหารติดตามตัวฟนั หรอื ซอกฟนั
กาย ฟนั สะอาดทงั ปาก ไม่มีฟันผุ ไม่มีหินปูน
ผู้เรียนท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง ไม่มีเหงอื กอักเสบ ไม่มคี ราบจลุ นิ ทรีย์หรอื ขฟี นั
วาจา
ผู้เรียนทา้ ไดด้ ้วยตัวเอง

ลงชื่อ ..........................................................ครูผสู้ อน
(นางสาวขวัญภิรมณ์ อดุ บา้ นไร่)
๓๐ / ธันวาคม / ๒๕๖๔

44

แบบบันทึกผลการตรวจสุขภาพของนักเรยี น ข

คาชี้แจง ให้ใสร่ ะดบั คณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดือน มกราคม พ.ศ. ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔

๒๕๖๔ วันท่สี อน

๑ เล็บ ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๒ ผวิ หนัง ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๓ ผม ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๔ แปรงฟัน ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๕ ล้างมอื กอ่ น ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

รบั ประทาน

อาหาร

๖ ลา้ งมือหลงั ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

รับประทาน

อาหารกลางวนั

๗ ลา้ งมือหลงั เข้า ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

ห้องนา้

๘ ตรวจฟนั ๐๐๐๐ ๐๐๐๐๐

46

ของศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ สรปุ

๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓
๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓
๐๐๐๐๐ ๐๐๐๐๐ ๐

44

ระดบั เล็บ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหม็น มีรงั แค
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ
ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี
๑ เล็บสนั มขี เี ล็บ ไมม่ ีเหา
ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หม็น ไม่ม
๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่อื
มีเล็บขบ ผิวหนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รัง สะอาด หอ
ไม่มขี ีไคล ไมม่ รี งั แค ไม่มีเหา
๓ เล็บสนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ผิวชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแ
ไม่มเี ล็บขบ

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี
ชมพู

47

ค มเี หา แปรงฟนั และลา้ งมอื ก่อนและ ตรวจฟนั
รังแค หลงั รับประทานอาหารกลางวนั
มีรงั แค ฟนั มรี ูผุ มีรอยแตก รอยรา้ ว มหี ินปูน
อม และหลงั เข้าหอ้ งนา้ มีเหงือกอกั เสบ หรือคอฟันสกึ
แห้ง ฟนั ไม่ผุ มีหนิ ปูน มีเหงอื กอักเสบ
ผู้เรยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง หรือคอฟันสกึ
ฟนั ไม่ผุ ฟันไมม่ ีหินปูน ฟันรอยสีด้า
ผู้เรยี นทา้ บ้าง ไม่ท้าบา้ ง/ครูพาท้า เหงือกอกั เสบ
ฟนั ไม่ผุ ฟันไมม่ ีหินปูน ไม่มเี หงอื กอักเสบ
ผเู้ รียนท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง มเี ศษอาหารติดตามตัวฟนั หรือซอกฟนั
กาย ฟนั สะอาดทังปาก ไม่มีฟันผุ ไมม่ หี ินปนู
ผู้เรียนท้าได้ โดยการกระตุน้ ทาง ไมม่ ีเหงอื กอกั เสบ ไมม่ คี ราบจลุ นิ ทรียห์ รือขฟี นั
วาจา
ผู้เรียนทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง

ลงชอ่ื ..........................................................ครผู ู้สอน
(นางสาวขวญั ภริ มณ์ อดุ บ้านไร่)
๓๑ / มกราคม / ๒๕๖๕

44

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนกั เรยี น ข

คาชีแ้ จง ให้ใสร่ ะดบั คุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดือน กมุ ภาพนั ธ์ พ.ศ. ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒

๒๕๖๕ วนั ทสี่ อน

๑ เลบ็ ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๒ ผวิ หนัง ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๓ ผม ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๔ แปรงฟนั ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓

๕ ลา้ งมอื ก่อน ๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓

รับประทาน

อาหาร

๖ ล้างมอื หลงั ๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓

รบั ประทาน

อาหารกลางวัน

๗ ลา้ งมือหลงั เข้า ๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓

หอ้ งน้า

๘ ตรวจฟัน ๐๐๐๐ ๐๐๐๐๐

48

ของศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ สรปุ

๓๓ ๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓
๓๓ ๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓
๓๓ ๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓
๓๓ ๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓
๓๓ ๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓

๓๓ ๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓

๓๓ ๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓
๐๐ ๐๐ ๐๐๐๐๐ ๐๐

44

ระดบั เล็บ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหม็น มีรงั แค
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ
ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี
๑ เล็บสนั มขี เี ล็บ ไมม่ ีเหา
ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หม็น ไม่ม
๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่อื
มีเล็บขบ ผิวหนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รัง สะอาด หอ
ไม่มขี ีไคล ไมม่ รี งั แค ไม่มีเหา
๓ เล็บสนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ผิวชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแ
ไม่มเี ล็บขบ

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี
ชมพู

49

ค มเี หา แปรงฟนั และลา้ งมอื กอ่ นและ ตรวจฟัน
รงั แค หลงั รบั ประทานอาหารกลางวัน
มีรังแค ฟันมีรผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี นิ ปนู
อม และหลงั เข้าห้องนา้ มีเหงือกอกั เสบ หรอื คอฟันสึก
แห้ง ฟันไม่ผุ มหี ินปูน มเี หงือกอักเสบ
ผูเ้ รยี นไม่สามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง หรอื คอฟันสกึ
ฟนั ไม่ผุ ฟันไม่มีหินปูน ฟนั รอยสีด้า
ผเู้ รยี นท้าบ้าง ไมท่ ้าบา้ ง/ครพู าทา้ เหงอื กอกั เสบ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟนั ไมม่ ีหนิ ปนู ไม่มีเหงอื กอักเสบ
ผ้เู รียนท้าได้ โดยการกระตุ้นทาง มีเศษอาหารติดตามตัวฟนั หรือซอกฟนั
กาย ฟนั สะอาดทงั ปาก ไม่มีฟันผุ ไมม่ ีหินปนู
ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง ไมม่ ีเหงอื กอกั เสบ ไม่มีคราบจลุ ินทรีย์หรอื ขฟี นั
วาจา
ผเู้ รียนท้าได้ด้วยตวั เอง

ลงชือ่ ..........................................................ครผู สู้ อน
(นางสาวขวญั ภิรมณ์ อดุ บ้านไร่)
๒๘ / กมุ ภาพันธ์ / ๒๕๖๕

45

แบบบันทึกผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาชีแ้ จง ใหใ้ สร่ ะดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดือน มีนาคม พ.ศ. ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔
๒๕๖๕ วนั ท่สี อน

๑ เลบ็ ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๒ ผวิ หนงั ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๓ ผม ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๔ แปรงฟัน ๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓

๕ ลา้ งมอื กอ่ น ๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓

รับประทาน

อาหาร

๖ ล้างมอื หลัง ๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓

รบั ประทาน

อาหารกลางวัน

๗ ล้างมอื หลงั เข้า ๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓๓๓ ๓

หอ้ งน้า

๘ ตรวจฟนั ๐๐๐๐ ๐๐๐๐๐ ๐

50

ของศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง

๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ สรุป

๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓

๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓

๓๓๓๓ ๓๓๓๓๓ ๓๓๓๓ ๓
๐๐๐๐ ๐๐๐๐๐ ๐๐๐๐ ๐

45

ระดบั เล็บ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหม็น มีรงั แค
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ
ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด มรี
๑ เล็บสนั มขี เี ล็บ ไมม่ ีเหา
ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หม็น ไม่ม
๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่อื
มีเล็บขบ ผิวหนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รัง สะอาด หอ
ไม่มขี ีไคล ไมม่ รี งั แค ไม่มีเหา
๓ เล็บสนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ผิวชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแ
ไม่มเี ล็บขบ

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี
ชมพู

51

ค มเี หา แปรงฟนั และลา้ งมือกอ่ นและ ตรวจฟัน
รังแค หลงั รับประทานอาหารกลางวัน
มีรงั แค ฟันมีรผู ุ มีรอยแตก รอยรา้ ว มหี นิ ปนู
อม และหลงั เข้าหอ้ งนา้ มีเหงือกอกั เสบ หรือคอฟนั สกึ
แห้ง ฟนั ไม่ผุ มีหนิ ปูน มเี หงอื กอักเสบ
ผู้เรยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง หรือคอฟันสึก
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหินปูน ฟันรอยสดี ้า
ผู้เรยี นทา้ บ้าง ไมท่ ้าบา้ ง/ครพู าทา้ เหงือกอักเสบ
ฟันไม่ผุ ฟนั ไมม่ ีหินปนู ไม่มเี หงอื กอกั เสบ
ผเู้ รียนท้าได้ โดยการกระตุ้นทาง มเี ศษอาหารติดตามตัวฟนั หรือซอกฟนั
กาย ฟนั สะอาดทงั ปาก ไม่มีฟันผุ ไม่มหี ินปนู
ผู้เรียนท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทาง ไม่มีเหงือกอักเสบ ไม่มีคราบจลุ นิ ทรียห์ รือขฟี นั
วาจา
ผู้เรียนทา้ ไดด้ ้วยตัวเอง

ลงชื่อ ..........................................................ครูผู้สอน
(นางสาวขวัญภิรมณ์ อดุ บ้านไร่)
๓๑ / มีนาคม / ๒๕๖๕

45

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนกั เรยี น ข

คาช้ีแจง ใหใ้ ส่ระดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดอื น เมษายน พ.ศ. ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔
๒๕๖๕ วนั ที่สอน

๑ เล็บ ๓ ๓๓ ๓๓ ๓๓

๒ ผวิ หนัง ๓ ๓๓ ๓๓ ๓๓

๓ ผม ๓ ๓๓ ๓๓ ๓๓

๔ แปรงฟนั ๓ ๓๓ ๓๓ ๓๓

๕ ล้างมอื กอ่ น ๓ ๓๓ ๓๓ ๓๓

รับประทาน

อาหาร

๖ ลา้ งมือหลงั ๓ ๓๓ ๓๓ ๓๓

รบั ประทาน

อาหารกลางวนั

๗ ล้างมือหลงั เข้า ๓ ๓๓ ๓๓ ๓๓

หอ้ งน้า

๘ ตรวจฟัน ๐ ๐๐ ๐๐ ๐๐