Fonseca Pedrero. Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 51

Alucinaciones

Manía Delirios

Depresión 1 Lenguaje
2 desorganizado
Déficits
cognitivos 3 Comportamiento
psicomotor anormal
4

Síntomas
negativos

Nota: Sistema de respuesta Likert: 0 = ausente; 1 = dudoso; 2 = presente y leve; 3 = presente y
moderada; 4 = presente y grave.

Figura 1.7.—Representación dimensional de la psicosis desde el DSM-5.

sorganizado pueden estar presentes en la manía; perder de vista que ni es un manual de psicopato-
los delirios más la grave conducta desorganizada logía ni es un documento ateórico, por más que
pueden estar presentes en la demencia), y el dete- se promulgue lo contrario. Como el lector bien
rioro funcional y los criterios de duración de al sabrá, el modelo DSM ha sido criticado por di-
menos seis meses pueden cumplirse también en versas cuestiones, como por ejemplo los benefi-
varios estados maníacos, depresivos o demencia- cios económicos asociados o los conflictos de
les. Además, continúa siendo una aproximación intereses subyacentes (por ejemplo, farmacéuti-
descriptiva que sigue sin incorporar posibles me- cas). Para juzgar de forma ponderada este mode-
canismos etiopatogénicos. Para una discusión lo taxonómico no se deben perder de vista estas
más profunda de estas cuestiones el lector puede cuestiones.
consultar el último capítulo de este manual.
3.  Evaluación de los trastornos
La nosología actual propuesta desde el DSM-5 del espectro psicótico
de los trastornos psicóticos tal vez no constituye
un modelo apropiado para comprender los meca- 3.1. Introducción
nismos que dan lugar a su aparición, ni permite La evaluación de los trastornos del espectro
integrar los hallazgos derivados de la investiga-
ción psicológica, de la neurociencia y de la gené- psicótico es una temática compleja que se halla
tica. Además, y aunque el DSM-5 se utilice como en continuo progreso. La evaluación de este sín-
manual diagnóstico por una amplia parte de la
comunidad científica internacional, no se debe

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52 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

drome se encuentra íntimamente ligada a los 3. Determinar los objetivos concretos de la
modelos teóricos que imperan en la psicología y intervención farmacológica, psicológica y
la psiquiatría, así como al vigente paradigma de rehabilitación social.
científico (Kendler, 2016). Una concepción cabal
de lo que se entiende por «psicosis» o «esquizo- 4. Seleccionar las técnicas de intervención
frenia» pasa por comprender, entre otros aspec- más adecuadas en función de las circuns-
tos, la forma en la que los clínicos y los investi- tancias concretas del paciente y del con-
gadores tratan de captar y apresar esta entidad texto.
nosológica. En este sentido, la comprensión y
análisis de los síntomas y signos psicóticos se en- 5. Valorar los resultados del tratamiento.
cuentran íntimamente ligados a los instrumentos 6. Vigilar y registrar la evolución del pa-
de medida utilizados. Aunque en este capítulo,
con fines expositivos, se realice una disección del ciente.
proceso de evaluación, lo cierto es que el instru-
mento, la medición, el diagnóstico y la posterior 3.2. Directrices generales
intervención se encuentran íntimamente relacio- El proceso de evaluación de los síntomas y sig-
nados. Sin una evaluación adecuada no sería po-
sible realizar un diagnóstico preciso, y sin un nos de los trastornos del espectro psicótico no es
diagnóstico acertado no se podría llevar a cabo una tarea fácil. El profesional tiene que conside-
una intervención eficaz. Esto es, si la evaluación rar una amplia gama de factores y variables que
se realiza de forma deficiente, es posible que tan- con frecuencia se encuentran en interacción, y en
to el proceso de diagnóstico como el de interven- escenarios donde los recursos temporales y/o ma-
ción sean también erróneos (Muñiz y Fonseca- teriales suelen ser escasos. Además, existen multi-
Pedrero, 2017). tud de instrumentos disponibles en el mercado,
por lo que, si bien es un paisaje rico en diversi-
El interés reinante por la evaluación del sín- dad, esto en ocasiones puede dificultar la selec-
drome de psicosis ya no solo se centra en medir ción de la herramienta más pertinente para cada
la gravedad de los síntomas en su etapa florida, caso particular. En este apartado no se comentan
sino también en las fases previas, valorando la aspectos relacionados con las psicosis de inicio
condición de riesgo de psicosis, o en las etapas temprano ni circunstancias de evaluación con­
posteriores, evaluando el proceso de recuperación cretas (por ejemplo, investigación, servicios socia­
psicológica. Sea como fuere, y aunque actual- les, etc.). Aquí se trata de dar unas pautas gene-
mente se dispone de pruebas y herramientas su- rales que permitan desarrollar mejores prácticas
mamente sofisticadas (por ejemplo, técnicas de en este campo de actuación. En muchos casos
neuroimagen), la evaluación del cuadro clínico siguen los principios básicos de cualquier evalua-
sigue basándose, en lo fundamental, en la psico- ción psicológica y/o psiquiátrica. Obviamente, no
patología descriptiva y en el uso de entrevistas y se pueden abordar de forma extensa todas las
escalas clínicas. áreas y dominios de evaluación, por lo que se re-
mite al lector a trabajos previos donde se pueden
Antes de comenzar con las directrices genera- encontrar recomendaciones para la evaluación de
les para la evaluación de los trastornos del espec- este conjunto de trastornos (Addington et., 2017;
tro psicótico, se deben especificar las metas que Lemos Giráldez et al., 2015; Obiols et al., 2006).
sigue el proceso de evaluación. De acuerdo con También se pueden consultar diferentes directri-
Obiols et al. (2006), los objetivos que persigue la ces propuestas por otras asociaciones y organiza-
evaluación son: ciones internacionales (National Institute for
Health and Care Excellence, NICE, Scottish In-
1. Identificar los síntomas y problemas. tercollegiate Guidelines Network, European
2. Establecer un diagnóstico. Psychiatric Association, APA, etc.) o nacionales

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Conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 53

(véase, por ejemplo, Guía de práctica clínica sobre cos, de sustancias psicoactivas o la estig-
la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente). matización. Además, los pacientes con
A continuación se comentan brevemente algunas psicosis suelen presentar déficits en el fun-
directrices generales que podrían guiar el proceso cionamiento cognitivo y en la conciencia
de evaluación: de enfermedad, entre otros, que pueden
sesgar las puntuaciones obtenidas en las
a) La evaluación se enmarca dentro de un herramientas de evaluación, por lo que es
proceso general más amplio de toma de sumamente interesante contrastar y cru-
decisiones referidas al diagnóstico y a la zar la información con otros informantes
intervención (si fuera necesario). La eva- y pruebas. Cuando se valoran los diferen-
luación determina en cierta medida los tes dominios psicopatológicos, el profesio-
objetivos del tratamiento e intervención nal tiene que considerar si el rendimiento
profiláctica. La evaluación tiene un carác- puede verse afectado por alguna otra va-
ter propositivo y está en íntima relación riable moduladora o de confusión.
con el posterior diseño de la intervención f ) La evaluación tiene que ser holística. A la
psicológica y/o farmacológica. hora de realizar el proceso de evaluación
es recomendable que se tengan en cuenta
b) La evaluación debe recoger información los múltiples dominios y funciones que se
de múltiples niveles. La evaluación del pueden hallar afectados, por lo que la eva-
paciente se basa fundamentalmente en luación deberá ser lo más holística posible.
la psicopatología descriptiva, si bien se Los síntomas y signos psicóticos abarcan
puede recabar información, siempre y una amplia variedad de dominios psicopa-
cuando sea posible, a múltiples niveles de tológicos entre los que se encuentran las
análisis (por ejemplo, genética, técnicas dimensiones positiva, negativa, cognitiva,
electrofisiológicas, técnicas de imagen ce- desorganizada y afectiva. Además de la
rebral, etc.) dentro de una estrategia tras- evaluación de estas facetas y el funciona-
lacional. miento psicosocial, es necesario valorar
también diferentes áreas y factores asocia-
c) La evaluación debe recabar información dos, como la calidad de vida, las experien-
de múltiples informantes. Las técnicas de cias traumáticas, el insight, el consumo de
autoinforme se deben complementar con sustancias, el comportamiento agresivo y
datos de heteroinformes provenientes de el riesgo suicida, por citar algunos.
los familiares, del personal del centro, g) La evaluación tiene que estar centrada en
de los cuidadores, del clínico, etc. el paciente y en su conducta problemática
actual. El proceso de evaluación debería
d) La observación sistemática tiene que vehi- estar, en la medida de lo posible, adapta-
cular el proceso de evaluación y diagnós- do al paciente concreto, esto es, persona-
tico del paciente. El clínico tiene que utili- lizado. Además, debe estar basado en su
zar la técnica de la observación sistemática problemática actual, si bien es cierto que
y ser plenamente consciente de los posi- es necesario recoger información de la
bles sesgos que pueden estar influyendo historia previa del paciente. Se tienen que
antes, durante y después del proceso de especificar las conductas problema y los
evaluación del paciente (por ejemplo, co- repertorios conductuales de los que dispo-
nocimiento previo, prejuicios, etc.). ne la persona. Las conductas problema se
deben articular dentro del análisis funcio-
e) La evaluación debe minimizar, en la medi- nal del comportamiento, especificando
da de lo posible, los efectos de la confu-
sión frecuentemente asociados a los pa-
cientes, como por ejemplo los efectos
secundarios del consumo de psicofárma-

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54 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico psicosis. Todo proceso de evaluación pasa
tanto los antecedentes como los conse- por disponer de instrumentos de evalua-
cuentes. Además, más allá de los compor- ción con adecuada calidad psicométrica.
tamientos problema, es interesante reco- En el campo de la psicosis, y en cualquier
ger también información sobre aquellas otro, no cabe duda de que la utilización
habilidades o competencias que la perso- de instrumentos de medida con una ade-
na posee. cuada bondad psicométrica, referida a la
fiabilidad de las puntuaciones y a eviden-
h) La evaluación debe tener en cuenta la cias de validez, y a partir de la cual se
gran heterogeneidad clínica tanto inter- puedan tomar decisiones sólidas y funda-
individual como intraindividual. La sinto- das, es una necesidad tanto desde un pun-
matología que presentan los pacientes con to de vista clínico como desde una pers-
psicosis suele ser extremadamente varia- pectiva investigadora. No se debe perder
ble no solo entre ellos sino también en el de vista que dentro del proceso de medi-
mismo paciente en distintos momentos ción siempre se recogen muestras de com-
temporales. Esto quiere decir que es nece- portamiento que no son más que estima-
saria una evaluación continua de las dife- ciones del supuesto atributo (variable
rentes dimensiones psicóticas, y factores latente) que es el objeto de medición.
asociados. l) Los instrumentos de evaluación tienen que
ser utilizados de forma adecuada por parte
i) La evaluación debe ser continuada. Ade- del profesional, siguiendo el código deon-
más, se debe realizar tanto al inicio como tológico y las directrices internacionales
durante y después del tratamiento. Una referentes al uso, seguridad y control de
evaluación continuada permite al profe- calidad de los test (Muñiz, Hernández y
sional recoger datos sobre la eficacia de Ponsoda, 2016). Esto implica que el profe-
sus intervenciones. sional tiene que hacer un buen uso, que no
abuso, de las herramientas de medición.
j) En el proceso de evaluación se debe con- m) Los instrumentos de evaluación tienen
siderar que las fronteras entre la «norma- que ser sensibles al cambio y permitir eva-
lidad» y la psicosis, así como entre los luar los efectos de las intervenciones psi-
trastornos del espectro psicótico, son bo- cológicas y/o farmacológicas.
rrosas. Discriminar los síntomas psicóti- n) Los instrumentos de medida tienen que
cos de las experiencias pseudopsicóticas ser de fácil administración, corrección e
no es tarea fácil, y en algunos casos resul- interpretación, así como ser breves, senci-
ta muy complicado delimitar el umbral llos y comprensibles por el paciente y por
clínico y subclínico. Al mismo tiempo, los sus familiares si fuese el caso. La facilidad
síntomas y signos psicóticos pueden estar en la administración, corrección e inter-
presentes en otros síndromes psicopatoló- pretación ayuda al profesional en su que-
gicos (por ejemplo, depresión) y enferme- hacer diario y, en algunos casos, permite la
dades neurológicas. Los síntomas psicóti- reducción de costes temporales y/o mate-
cos no son exclusivos del síndrome de riales. Los instrumentos tienen que ser
psicosis, por lo cual el profesional tiene sencillos y breves, facilitando que el pa-
que dilucidar si los síntomas y signos psi- ciente comprenda claramente las instruc-
cóticos son secundarios a una enfermedad ciones y al mismo tiempo se encuentre
médica o a otra condición clínica. cómodo y motivado durante su cumpli-
mentación.
k) Los instrumentos de medida utilizados
tienen que presentar adecuadas propieda- ©  Ediciones Pirámide
des psicométricas y estar adaptados y ba-
remados en población española, particu-
larmente en muestras de pacientes con

Conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 55

3.3.  Instrumentos de medida: propiedades lo que son válidas son las inferencias que se toman
psicométricas y modelo de revisión a partir de sus puntuaciones. Nótese que lo que
puede ser válido para un grupo determinado de
Los instrumentos de medida, como entrevistas personas o población tal vez no lo sea para otra, y
o test de lápiz y papel, son las principales herra- lo que pueda ser válido en un contexto de evalua-
mientas que utiliza el profesional para evaluar y ción no tiene por qué serlo en otro diferente (Ame-
diagnosticar. A partir de ellos se toman decisiones rican Educational Research Association [AERA],
importantes de cara al establecimiento del plan de American Psychological Association y National
tratamiento e intervención, aspecto que tiene con- Council on Measurement in Education [NCME],
secuencias en la vida de los pacientes y sus fami- 2014). El campo de la validez ha sufrido grandes
liares. Unos adecuados selección y uso de los ins- transformaciones en los últimos años. Actualmen-
trumentos no es una cuestión baladí. Como bien te se dispone de una nueva clasificación propuesta
indica el artículo 17 del código deontológico del en los Standards (AERA, APA y NCME, 2014)
psicólogo (posiblemente se pueda extrapolar este donde se habla de cinco tipos de «evidencias de
punto a otras profesiones), este tiene que estar validez», a saber: el contenido del test, los procesos
profesionalmente preparado y especializado en la de respuesta, la estructura interna de la prueba, las
utilización de métodos, instrumentos, técnicas y relaciones con otras variables y las consecuencias
procedimientos que adopte en su trabajo y debe derivadas del uso para el que se proponen.
reconocer los límites de su competencia y de sus
técnicas. Por ende, el profesional tiene que selec- La sensibilidad se refiere a la capacidad de la
cionar aquellos instrumentos de medida que se prueba para detectar trastorno en individuos en-
encuentren debidamente validados y de los que se fermos, esto es, la proporción de enfermos co-
disponga de información sobre sus características rrectamente identificados. La especificidad se de-
en la población que es objeto de estudio (Wells y fine como la capacidad de la prueba para detectar
Faulkner-Bond, 2016), como pudieran ser la fiabi- la ausencia de trastorno en individuos sanos, esto
lidad, las evidencias de validez, la sensibilidad y es, la proporción de sanos correctamente identifi-
especificidad o la baremación. Para una informa- cados. Igualmente, es importante que los bare-
ción más detallada sobre aspectos psicométricos, mos y la interpretación de las puntuaciones estén
el lector puede consultar trabajos previos (Abad et disponibles para la población que es objeto de
al., 2011; Leung et al., 2016; Muñiz, 2000; Prieto estudio.
y Delgado, 2010; Sireci y Padilla, 2014).
Además de considerar las características psi-
La fiabilidad se refiere a la precisión de las cométricas, el profesional tiene que seleccionar
puntuaciones, esto es, a la calidad de los datos un instrumento de medida sabiendo que, por
(Prieto y Delagado, 2010). Un test no es fiable, lo ejemplo, si este es de nueva creación, se tiene que
que es fiable son sus puntuaciones. La fiabilidad aportar información detallada sobre el proceso
de las puntuaciones se puede estimar a partir de de construcción y validación (Lane et al., 2016;
varios indicadores como son la consistencia in- Muñiz y Fonseca-Pedrero, 2017); o si el instru-
terna, test-retest y formas paralelas. También se mento es una adaptación al español, se tienen
puede recoger información sobre la fiabilidad in- que seguir los estándares de la Comisión Interna-
terjueces. cional de Test (International Test Commission,
ITC) para la traducción y adaptación de estos de
La validez se refiere al grado en que la eviden- unas culturas a otras (Muñiz et al., 2013). Del
cia empírica y la teoría apoyan la interpretación de mismo modo, el profesional debe hacer un buen
las puntuaciones de los test relacionada con un uso (que no abuso) de las herramientas de medi-
uso específico. La validación es un proceso de acu- ción, así como garantizar la equidad (ausencia de
mulación de pruebas para apoyar la interpretación sesgo) durante todo el proceso de evaluación.
y el uso de las puntuaciones. Un test no es válido, Para tomar una decisión más acertada sobre la

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56 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

TABLA 1.3
Ficha resumen del Cuestionario para la evaluación de los test, edición revisada (CET-R)

Características Valoración Puntuación

Materiales y documentación
Fundamentación teórica
Adaptación
Análisis de los ítems
Validez: contenido
Validez: relación con otras variables
Validez: estructura interna
Validez: análisis del funcionamiento diferencial de los ítems
Fiabilidad: equivalencia
Fiabilidad: consistencia interna
Fiabilidad: estabilidad
Fiabilidad: teoría respuesta a los ítems
Fiabilidad: interjueces
Baremos e interpretación de puntuaciones

Fuente: Hernández et al. (2016).

calidad de las herramientas de medición, el pro- mercado existe un amplio abanico de herramientas
fesional dispone de un modelo de evaluación de para la valoración de las dimensiones psicóticas y
test (Hernández et al., 2016) (véase tabla 1.3). factores asociados. Este protocolo no trata de ser
Este modelo es una guía que permite analizar la una revisión exhaustiva ni de cubrir todas las áreas,
calidad del instrumento en función de sus carac- técnicas e instrumentos conocidos, sino más bien
terísticas. Dicho modelo se articula a través del de establecer una selección de los principales ins-
Cuestionario para la evaluación de los test, edi- trumentos de medida en función de las facetas y
ción revisada (CET-R), disponible en la página dimensiones más relevantes. Dentro de cada di-
web del Consejo General de la Psicología de Es- mensión o faceta se han considerado aquellos ins-
paña (www.cop.es/uploads/pdf/CET-R.pdf). trumentos que son ampliamente utilizados y de
cuyas propiedades psicométricas se dispone de in-
En suma, una evaluación rigurosa, con una formación. Obviamente, este protocolo general se
adecuada herramienta de medición que se utilice deberá adaptar a las características del paciente, a
de forma acertada, es un requisito clave para rea- los objetivos de la evaluación y a otros posibles
lizar diagnósticos precisos de los que se deriven condicionantes externos (por ejemplo, recursos
intervenciones eficaces basadas en evidencias em- temporales, económicos, etc.). Para un análisis más
píricas (Muñiz y Fonseca-Pedrero, 2017). Como detallado de cada uno de dominios de evaluación
bien señalara el egregio físico Lord Kelvin, aque- que se proponen en este protocolo, el lector puede
llo que no se evalúa no se puede mejorar. consultar los diferentes capítulos de este manual.

3.4. Protocolo general de evaluación En este apartado se desea comentar brevemen-
En este apartado se expone un protocolo gene- te la escala propuesta en el DSM-5 para la evalua-
ción de dimensiones clínicas de la gravedad de los
ral para la evaluación del síndrome de psicosis síntomas de psicosis (Clinician-Rated Dimensions
(véase tabla 1.4). Como bien sabe el lector, en el of Psychosis Symptom Severity). Se trata de una
medida de ocho ítems tipo Likert de cinco cate-

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Conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 57

TABLA 1.4
Dominios e instrumentos de medida para la evaluación del fenotipo psicótico y factores asociados

Dominio Instrumento Siglas
Entrevista clínica
Evaluación global Structured Clinical Interview for DMS-IV Axis I Disorders SCID-I
Síntomas positivos Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia SADS

Síntomas negativos Comprehensive Assessment of Symptoms and History CASH
Clinical Global Impression Scale- Schizophrenia CGI-SCH
Función cognitiva Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity
CDPSS
Afectivo (depresión y ma- Brief Psychiatric Rating Scale
nía) Positive and Negative Syndrome Scale BPRS
Desorganización Scale for the Assessment of Positive Symptoms PANSS
Motor Psychotic Symptom Rating Scales SAPS
Riesgo de psicosis Inventario de Evaluación de Delirios de Maudsley PSYRATS
Alteraciones del yo y sín- Escala de Pensamientos Paranoides de Green MADS
tomas básicos GPTS
Ideación suicida Scale for the Assessment of Negative Symptoms
16-item Negative Symptom Assessment SANS
Brief Negative Symptom Scale NSA-16
Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms BNSS
Motivation and Pleasure Scale-Self-report CAINS
MAP-SR
MATRICS Consensus Cognitive Battery
Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status MCBB
Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia RBANS
Brief Cognitive Assessment for Schizophrenia BACS
Schizophrenia Cognition Scale B-CATS
Cognitive Assessment Interview SCoRS
Clinical Global Impresión of Cognition Schizophrenia
CAI
Beck Depression Inventory-II CGI-CogS
Calgary Depression Scale for Schizophrenia
Hamilton Depression Scale BDI-II
Young Mania Rating Scale CDSS
HAM-D
Thought, Language, and Communication YMRS

Neurological Evaluation Scale TCL
Abnormal Involuntary Movements Scale
NES
Structured Interview for Prodromal Syndromes AIMS
Comprehensive Assessment of At Risk Mental States
SIPS
Examination of Anomalous Self-Experiences CAARMS
Inventario Psicopatológico de Frankfurt
Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms EASE
FBF-3
Scale for Suicide Ideation de Beck BSABS
Risk of Suicide, Plutchick
SSI
RS

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58 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

TABLA 1.4  (continuación)

Dominio Instrumento Siglas
Funcionamiento social y
calidad de vida Global Assessment of Functioning Scale GAF
University of California Performance Skills Assessment UPSA
Personalidad Test of Adaptive Behavior in Schizophrenia TABS
Pronóstico MATRICS Functional Assessement Battery MFAB
Ansiedad WHO Disability Assessment Schedule WHODAS
The World Health Organization Quality of Life WHOQOL
Experiencias de trauma Quality of Life Interview QOLI
Abuso de sustancias 36-Item Short Form Survey SF-36
Metacognición
Insight International Personality Disorder Examination IPDE
Estigma Schizotypal Personality Questionnare SPQ
Apego
Adherencia medicación y Strauss and Carpenter Prognostic Scale SCPS
efectos secundarios
Comportamiento de agre- Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale Y-BOCS
sividad State Trait Anxiety Inventory STAI
Ambiente familiar Beck Anxiety Inventory BAI
Síndrome deficitario
Recuperación psicológica Childhood Trauma Questionnaire CTQ

Addiction Severity Index v6.0 ASI-6

Metacognition Assessment Scale MAS

Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder SUMD

Internalized Stigma of Mental Illness Scale ISMI

Psychosis Attachment Measure PAM
Relationship Questionnaire RQ

Udvalg for Kiniske Undersogelser UKU
Rating of Medication Influences ROMI
Drug attitude Inventory DAI-30

Overt Agression Scale OAS

Camberwell Family Interview CFI
Familiar Environment Scale FES

Schedule for the Deficit Syndrome SDS

Stages of Recovery Instrument STORY

gorías (desde 0, no presente, hasta 4, presente y do por el individuo en la última semana; para
severo) con una definición específica del síntoma ello puede revisar toda la información disponible
para cada nivel de valoración. Cada ítem requie- del evaluado y, basándose en su juicio clínico, se-
re que el clínico, en el momento de la evaluación, leccionar el nivel que mejor describa la gravedad
valore la gravedad de cada síntoma experimenta- de su condición patológica.

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Conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 59

Además de los diferentes dominios e instru- les del fenotipo psicótico. Se han comentado bre-
mentos de medida que se recogen en la tabla 1.4, vemente el modelo multidimensional complejo de
el profesional tiene que recabar información ge- Van Os, el modelo de factor p de Caspi y el mo-
neral del paciente y de diferentes aspectos médi- delo híbrido del DSM-5. En sexto lugar, dentro
co-biológicos. Concretamente, se debe recoger de la evaluación de los trastornos del espectro
información sobre datos sociodemográficos e his- psicótico, se han establecido unas directrices ge-
toria previa del paciente y su índice de masa cor- nerales. También se ha expuesto la necesidad de
poral (IMC), realizar extracción de ADN y aná- disponer de información sobre las propiedades
lisis de sangre (por ejemplo, síndrome metabólico, psicométricas de los instrumentos de medida y se
hemoglobina glucosilada, niveles plasmáticos de ha comentado el modelo general de evaluación
prolactina y cortisol, agranulocitosis) y examinar de test, interesante para seleccionar aquellos ins-
posibles alteraciones del neurodesarrollo (por trumentos de mayor calidad. Posteriormente, en
ejemplo, complicaciones obstétricas, anomalías séptimo lugar, se ha planteado, a modo de ejem-
físicas menores, alteraciones dermatoglíficas). plo, un protocolo general para la evaluación de
También se puede recabar información del fun- los síntomas de los trastornos del espectro psicó-
cionamiento cerebral con técnicas electrofisioló- tico y factores asociados. Se han seleccionado
gicas y/o de neuroimagen. aquellas herramientas en función de diferentes
criterios, a saber: su uso extendido en clínica y en
4. Recapitulación investigación, su utilidad, su calidad psicométrica
El presente capítulo ha sido una introducción y su disponibilidad en versión española.

a la conceptualización y evaluación de los tras- Los avances en el campo de la evaluación y en el
tornos del espectro psicótico. En primer lugar, se propio concepto de psicosis son palpables. Aunque
ha realizado un breve recorrido histórico. En se- por el momento no se disponga de un marcador
gundo lugar, se ha establecido el marco concep- patognómico, y el diagnóstico se fundamente en la
tual del síndrome de psicosis. En tercer lugar, se psicopatología descriptiva, se percibe una atmósfe-
han comentado aspectos referidos a la epidemio- ra de cambio entre los profesionales de la salud
logía, factores de riesgo, curso, pronóstico e im- mental. Los modelos categoriales empiezan a dejar
pacto sociosanitario. A continuación, en cuarto paso a modelos dimensionales, que contemplan las
lugar, se han introducido algunos de los principa- dimensiones psicopatológicas que recogen con ma-
les modelos etiológicos propuestos para explicar yor precisión la variabilidad del comportamiento.
el origen de la psicosis, concretamente los mode- La evaluación de la psicosis contribuye a todos es-
los de vulnerabilidad-estrés, del neurodesarrollo y tos cambios, siendo en sí misma objeto de estudio.
de propensión-persistencia-deterioro. En quinto Como se puede otear, los cambios acontecidos en
lugar, se han abordado los modelos dimensiona- los últimos años en la evaluación del síndrome de
psicosis han sido apasionantes, si bien aquellos que
todavía están por llegar lo serán aún más.

Caso clínico

Carlos tiene 30 años, está soltero, es el menor atención primaria por intranquilidad, dificulta-
de dos hermanos y vive solo en un piso de su des de concentración y atención, irritabilidad,
propiedad. Es natural de Asturias. Lleva residien- dificultades para conciliar el sueño y porque
do en Cantabria desde los 7 años. Acude al cen- «quiere valorar la discapacidad que le puede pro-
tro de salud mental derivado por su médico de ducir su personalidad». Recientemente ha tenido

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60 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

una crisis de ansiedad que le condujo a las urgen- Es aficionado al deporte, a la lectura y al es-
cias del hospital, y afirma que lleva una tempo­ tudio de idiomas. Habla inglés, y estudia fran-
rada sintiéndose muy raro. Tras unos primeros cés. Se define como un chico con falta de ha­
meses de incertidumbre diagnóstica, su estado bilidades sociales desde siempre, lo que le ha
clínico se agrava desembocando en un primer producido dificultad para mantener relaciones
episodio de psicosis. Como consecuencia de ello, de amistad duraderas, problemas y rupturas en
abandona su domicilio y se vuelve a instalar en sus relaciones de pareja y ha hecho que en la
casa de su madre. actualidad no tenga un grupo estable de amigos.
Asimismo, se reconoce con problemas históri-
Antecedentes personales y familiares cos de desconfianza, que él atribuye a las decep-
Tras la separación de sus padres, cuando tenía ciones que le ha producido su forma de ser; «es
7 años, desarrolla enuresis, tratada por un psicó- que soy demasiado claro hablando y discuto por
logo privado que este vincula con el proceso de todo, y eso a la gente no le gusta, por eso me he
separación. A partir de ese período afirma empe- llevado palos en la vida y no me fío mucho de
zar a tener breves períodos de ánimo bajo que la gente. Sé que esto es un hándicap que tengo
remiten por sí solos y a los que nunca ha dado muy importante».
importancia porque entiende que «bajones los
tiene todo el mundo». Su madre es una mujer exigente, crítica y rígi-
A partir de los 16 años comienza a abusar del da que reconoce ser poco dada a manifestaciones
alcohol regularmente los fines de semana con sus cariñosas con él y que ha estado volcada en su
amigos, manteniendo este hábito hasta el mo- trabajo, especialmente tras su separación. Apenas
mento actual. Afirma que le ayudaba con sus tiene relación con su padre.
problemas de comunicación y le facilitaba las re-
laciones sociales. Con 23 años, y tras romper su Historia del trastorno
relación de pareja, acude nuevamente al psicólo- Carlos afirma que todo su problema se desató
go, con el que recibe 20 sesiones de terapia cogni- hace un par de años, cuando empezó a escuchar
tiva que le vinieron muy bien, según afirma. Dice discutir a sus vecinos. Por aquel entonces vivía
que fue él quien rompió la relación por miedo a solo en su piso. «Escuché una vez una discusión
hacerle daño a su novia, por sus propias insegu- con su mujer en la que esta le decía que dejase de
ridades; «no me veía preparado en aquellos mo- hacer eso, que estaba harta de verle todos los días
mentos para una relación así». A pesar del tiem- así...; yo me imaginé que tenía unas tendencias
po transcurrido, es una experiencia que aún no relacionadas con la droga y que podía ser trafi-
ha superado ni resuelto. cante, que podía tener plantaciones de marihua-
Hasta el momento actual, y desde que empezó na en casa y todo eso. Tenían discusiones conti-
a estudiar en la universidad, vivió siempre en pi- nuamente. Luego yo me quedaba dándole vueltas
sos compartidos o con pareja, fuera de su domi- solo durante horas, estaba demasiado solo, y me
cilio familiar. Estudió empresariales y, tras su creía que mi vecino quería envenenarme tóxica-
graduación, realizó distintos tipos de trabajos. En mente con drogas. Que me quería meter en las
la actualidad lleva dos años en paro. drogas.»
Tiene asma, que controla con inhaladores, un No obstante, reconoce haber sido suspicaz y
hipotiroidismo subclínico que ha sido diagnosti- particularmente desconfiado desde la universi-
cado y empezado a tratar este mismo año y refie- dad; «en la facultad era muy suspicaz, pensaba
re padecer parestesias y dolores de cabeza, secue- mucho que este ha dicho esto para mí y eso, pero
las de un accidente de automóvil que le afectó a me gustaba mucho la carrera y priorizaba sacarla,
las cervicales. y entonces me concentraba mucho en la carrera y
no la atendía mucho..., no le daba tanta impor-

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Conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 61

tancia». Reconoce que este problema permaneció mente poder utilizar entrevistas estructuradas
regularmente desde entonces; en los pisos tam- que permitan abarcar de manera global la psico-
bién tenía desconfianza de sus compañeros; «yo patología del paciente, con especial interés en
no estaba a gusto en el sentido de la convivencia, las ideas delirantes, las experiencias alucinato-
me obsesionaba la limpieza, creía que mis compa- rias y su funcionamiento cognitivo e interperso-
ñeros pensaban cosas raras de mí, que estaban nal. Esto posibilitará la obtención de un primer
diciendo cosas de mí». mapa clínico donde se pueden ya visualizar los
principales contenidos delirantes y los patrones
En los dos últimos años que ha estado vivien- conductuales e interpersonales alterados. A con-
do solo en su piso ha ido aislándose progresiva- tinuación, se podría pasar a una fase de evalua-
mente de actividades, amistades y familia. En ción más específica y dirigida hacia esos objeti-
estos últimos meses (no detalla desde cuándo) vos diana iniciales. Para ello nos podemos
está dejando de comer y de asearse. Su descon- apoyar en cuestionarios o entrevistas específicas
fianza se extiende a su madre y a su hermano. De y monotemáticas dirigidas a la exploración con-
su madre piensa que le quería poner algo en la creta de voces, ideas delirantes, evaluaciones
comida, y acusó a su hermano de grabarle con el personales, síntomas básicos, estilos de afronta-
móvil. También dice que sus vecinos le habían miento, etc. De esta manera se va afinando en el
puesto algo para producirle calambres. Mantiene estudio y construyendo los pilares de la formu-
ambivalencia hacia todas estas narraciones, pa- lación del caso que nos permitirán integrar la
sando de una convicción absoluta a dudar de sí biografía de la persona que estamos evaluando
mismo y pensar que todo son paranoias. con las alteraciones y trastornos que refiere y en
los distintos contextos intra o interpersonales en
Emocionalmente se siente desanimado, des- los que se desarrolla. De este modo observare-
orientado, aislado; «estoy absorto en un mundo mos más claramente las características de su
de irrealidades y fantasías peliculeras». psicosis, entenderemos mejor su sentido y esta-
remos en mejor disposición de ofrecerle una in-
Exploración psicopatológica tervención que facilite la recuperación de su sa-
El proceso de exploración psicopatológica y lud y de su vida. A continuación ejemplificaremos
de evaluación en la psicosis es complejo porque el desarrollo de este proceso a través del caso
combina las distorsiones propias del trastorno, que exponemos.
que dificultan a la persona explicar con claridad
qué le está pasando, con las habituales interfe- Instrumentos de evaluación utilizados
rencias de la desconfianza y suspicacia paranoi- Se utilizó como instrumento para la evalua-
de en la mayoría de sus presentaciones y que ción clínica global la Escala para el síndrome
dificultan el nivel de apertura de información positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS)
por parte del paciente. Esto hace que la explora- y la Evaluación de dimensiones clínicas de la
ción sea, en muchos casos, lenta y tediosa. Una gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5.
manera útil de sistematizar este proceso de eva- Para la evaluación de sus alteraciones del yo y de
luación podría consistir en empezar con entre- los síntomas básicos se aplicó el Inventario psi-
vistas abiertas de toma de contacto y dedicadas copatológico de Frankfurt (FBF-3). En la eva-
a facilitar la comodidad, seguridad y confianza luación de su contenido delirante específico se
del paciente, permitiendo que se tome el tiempo utilizó el Inventario de evaluación de delirios de
necesario para ir acercándose a sus contenidos Maudsley (MADS), la Escala para la valoración
delirantes y asegurándose de que sienta que es de los síntomas psicóticos (PSYRATS) y la Es-
una relación terapéutica colaboradora, amable, cala de pensamientos paranoides de Green
honesta y de aceptación incondicional de su his-
toria y de su persona. Todo ello para posterior-

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62 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

(GPTS). Y, por último, para la evaluación de sus contra mí; es como una persecución para hacer-
esquemas y evaluaciones personales se usó la Es- me algo malo».
cala evaluadora de creencias.
La evaluación de dimensiones clínicas de la
Desarrollo y resultados del proceso gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5
de evaluación se muestra en la figura 1.8. Se observa una pun-
En las primeras entrevistas, Carlos centra su tuación elevada en la dimensión positiva. En las
malestar en su situación de desempleo y en los entrevistas clínicas estructuradas realizadas con
problemas que le ocasione su manera de ser; «soy la PANSS, Carlos mostró un moderado nivel de
muy voluble a la opinión de los demás y hubo un ansiedad. En consulta, sudaba y estaba inquieto
punto en mi vida en el que yo era completamente y en alerta. Se apreció un nivel de depresión mo-
manipulable..., me he llegado a sentir mentalmen- derado-severo caracterizado por tristeza, pérdi-
te prostituido y todo eso me ha aislado». Además da de interés y apetito e insomnio. Presenta una
de fácilmente influenciable, se define como con- clínica negativa caracterizada por un retraimien-
trolador y muy inseguro, con terror a cometer to emocional con falta de iniciativa y distancia-
errores; «esto me impide disfrutar de la vida y me miento de su entorno y obligaciones. Su retrai-
estanca». Reconoce que últimamente está más miento social es severo. Su funcionamiento
aislado, que le cuesta más relacionarse y que se ha social está severamente afectado, es de evitación
encerrado más en su casa, llegando a pasarse los activa asociada a sus miedos y desconfianzas,
días solo, estudiando. Afirma que ha decidido no hasta el punto de que está aislado y apenas sale
salir porque en la calle cree que todo el mundo le de casa.
sigue y desconfía de todos los que le rodean. Su
madre dice que «lleva ya una temporada que está En lo referido a su sintomatología positiva,
como los autistas, sin atender a nadie ni a nada de destaca un delirio de persecución y referencial
lo que se le dice. Nos hace hablar en voz baja por- bien formado, estable y con gran interferencia en
que dice que le escuchan..., se pasa todo el rato su vida diaria, funcionamiento social, pensa-
diciendo que le siguen, que escucha como le criti- miento y conducta. Su discurso es tangencial,
can y hablan mal de él». Cuando se le interroga circunstancial, racionalizando, minimizando y
por estos aspectos, inicialmente les resta impor- evitando inicialmente centrarse en los conteni-
tancia, los minimiza y los atribuye al estrés que dos delirantes y con manifestaciones continuas
dice tener últimamente por su situación de desem- de suspicacia y desconfianza generalizadas. Su
pleo prolongado y que le ha llevado a urgencias habla es nerviosa y se muestra inquieto. No refie-
de su centro de salud con un ataque de ansiedad re alucinaciones. En el extracto siguiente de en-
recientemente. «No es nada importante, solo que trevista entre el terapeuta (T) y el paciente (P) se
me emparanoio y pienso cosas que igual no son puede observar una exploración de sus ideas de-
ciertas, son ideas que se te pasan por la cabeza, lirantes.
que igual hablan de ti...».
Posteriormente, de forma gradual, va manifes- T.  Me dices que hace tiempo que te sientes
tando su miedo a estar siendo espiado, grabado, como perseguido, como que todo el mundo está
su desconfianza general en el ser humano, su bús- hablando mal de ti a tus espaldas y a tu alrede-
queda constante de dobles sentidos en todo lo dor, que sientes como que te hablan con doble
que oye, sus continuas experiencias referenciales intención.
con comentarios y gestos de la gente y una idea
delirante de perjuicio con el convencimiento de P.  Sí, es muy habitual...
que «están boicoteando mi mente, conspirando T.  ¿Cómo son esas experiencias? ¿Recuerdas
alguna situación en la que hayas vivido algo así?
P.  La vecina de enfrente hizo un comentario
sobre el muro de la comunidad y yo creo que
todo está preparado y es para darme a entender

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Gravedad Conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 63

Dimensiones de severidad de los síntomas psicóticos
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0

Alucinaciones
psicoSDíemndtCteoeotsorioommorrpragasooarnntcnLioeaorezDgganmemanilgdtiiaeiturloiivnatvjoooseso

Depresión
Manía

Figura 1.8.—Resultados de la Evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5.

lo que pasó allí. Que cada uno tiene su rol en la tro de unos años será más difícil; pienso que las
sociedad. El hombre trabaja fuera de casa, y la mujeres han puesto de acuerdo a sus maridos
mujer es ama de casa, y pienso eso porque creo para que yo no haga tareas de casa.
que ella me ve desde enfrente hacer cosas de casa.
Me ve limpiar y fregar y eso le molesta porque yo T.  ¿Cómo te sientes en esos momentos?
estoy en casa dedicándome a eso y puedo estar P.  Me siento observado..., se me acumulan
devaluando su tarea en casa al ser un ejemplo no- los pensamientos negativos, siento que van a por
civo, perjudicial para su estatus de mujer..., creo mí, que quieren dejarme mal por no trabajar y no
que tienen envida de mí, que quieren hacerme tener una vida familiar como los demás. Mi pen-
daño, quieren empujar mi situación a un extremo samiento rumia eso continuamente...
para que salga de casa y me dedique a otras co- T.  ¿Y qué sueles hacer?
sas, pienso que hay un complot contra mí. Que P.  Mi cerebro actúa ante mis miedos buscan-
las mujeres hablan detrás de mí y en contra de mí do un refuerzo afirmativo de que así es, que la
por dedicarme a esas tareas. lógica supuesta por el cerebro es totalmente cier-
ta y busca reafirmarse buscando pruebas de que
T.  ¿Y de ese comentario sacas todas esas así es, y estoy una hora pensando en ello. Luego
conclusiones? intento relajarme durante un rato escuchando la
tele o música..., a veces tengo una tendencia a
P.  No paro de asociar cosas. Por la calle pensar que en la tele también van a reforzar ese
quieren darme a entender esas cosas... como que pensamiento de que está en lo cierto asociando
trabaje y no dedique el tiempo en casa, y lo hacen alguna palabra a que quieren ir a por mí por ha-
con indirectas, como cuando escucho: pide traba- cer las tareas del hogar.
jo con 30 años o ponte a buscar empleo, que den-

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64 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

T.  ¿También te sientes perseguido y criticado diario en su delirio persecutorio, que lo hace en
por la televisión? períodos prolongados, desde horas hasta una
tarde completa. Que mantiene cierta ambivalen-
P.  He estado demasiado tiempo solo en el cia en torno a su grado de convicción, oscilando
piso con la tele..., la tele me ha rayado mucho, te entre momentos en que no le parecen reales y
llegas a plantear que eres parte del show. La men- duda de su funcionamiento mental (estos perío-
te te lleva a situaciones en las que podías estar dos son minoritarios) y su estado más frecuente,
ahí hablando cosas de ti en concreto. cuando la convicción de que le quieren dañar y
de que existe un complot en su contra es prácti-
T.  ¿Sentías que en la televisión hablaban de camente total. Que la presencia de estas ideas le
ti, o se dirigían especialmente a ti? genera unos niveles muy altos de angustia, hasta
el punto de que en ocasiones ha llegado a plan-
P.  Fue gradual..., había espacios que atraían tearse la muerte como liberación personal. Y
al público, frases preparadas, utilizan técnicas de por último, que la irrupción de estos contenidos
psicología que hacían sentirte identificado, pero ha supuesto un trastorno muy severo en su vida
entré a jugar con ellos y fue un error, la tele era diaria.
ese espacio que falta, esa persona que no tenías...,
y me perjudicó. Yo tenía la impresión de que era En la Escala evaluadora de creencias se obser-
un ataque hacia mí..., en el fondo sabía que todo vó su convicción de que la gente le tenía por una
esto no era cierto..., lo sabía de forma intelec- persona despreciable, inútil, débil y mala. Y a la
tual... Había momentos en que yo veía que no era vez él tenía a la gente por mala y antipática. Res-
normal, que veía que no era normal lo que de- pecto de sí mismo, prevalecían sus valoraciones
cían de mí y desconectaba. Salía, daba una vuel- de debilidad, inutilidad y fracaso.
ta..., pero era mi acompañamiento..., pasaba el
tiempo con ella. Por último, el Inventario psicopatológico de
Frankfurt muestra elevadas alteraciones en las
La Escala de pensamientos paranoides de subescalas de lenguaje, cognición y pensamiento,
Green (GPTS) mostró elevadas puntuaciones memoria, pérdida de automatismos, anhedonia y
tanto en la subescala de referencia como en la de angustia e irritabilidad por sobreestimulación.
persecución, sobresaliendo en relevancia y males- Todo ello supone una elevada e interfiriente pre-
tar las ideas referenciales de que le critican a sus sencia de sintomatología básica.
espaldas, le evitan y le hablan continuamente con
indirectas y las de persecución, de estar convenci- Una vez obtenida esta visión global y detalla-
do de que existe una conspiración contra él y que da del estado e historia del paciente, ya estamos
le quieren hacer daño. en disposición de realizar las formulaciones de
caso que orientarán nuestra intervención con
Para un mejor estudio dimensional de sus Carlos y permitirán conseguir una mejor remi-
ideas delirantes utilizamos la PSYRATS. Esta sión sintomatológica y un mayor grado de recu-
escala nos permite determinar cuánto le preocu- peración personal.
pan sus delirios y concluir que está pensando a

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Conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 65

Apartado A.  Instrumentos de medición

TABLA 1.5
Escala para la evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis DSM-5

01 2 3 4

1. Alucinaciones No Dudoso (gravedad o Presente, pero leve (poca pre- Presente y modera- Presente y grave
presente. duración no sufi- sión para actuar sobre las vo- da (cierta presión (fuerte presión para
cientes para ser con- ces; los delirios no son biza- para responder a las responder a las vo-
siderado psicosis). rros; poca presión para actuar voces; está un poco ces; está muy moles-
sobre las creencias delirantes; molesto por las vo- to por voces).
no está muy molesto por las ces).
creencias).

2. Delirios No Dudoso (gravedad o Presente, pero leve (los delirios Presente y modera- Presente y grave
presente. duración no sufi- no son extraños; poca presión da (un poco de pre- (fuerte presión para
cientes para ser con- para actuar sobre las creencias sión para actuar so- actuar sobre las
siderado psicosis). delirantes; no está muy preocu- bre las creencias; creencias; está muy
pado por las creencias). está un poco preo- preocupado por las
cupado por las creencias).
creencias).

3. Lenguaje No Dudoso (gravedad o Presente, pero leve (alguna difi- Presente y modera- Presente y grave
desorganizado presente. duración no sufi- cultad después del discurso). da (el habla a menu- (casi imposible de
cientes para ser con- do es difícil de se- seguir).
siderado desorgani- guir).
zación).

4. Comportamiento No Dudoso (gravedad o Presente, pero leve (conducta Presente y modera- Presente y grave
psicomotor anormal presente. duración no sufi- motora extraña o catatonia da (conducta moto- (conducta motora
cientes para ser con- ocasional). ra extraña o catato- anormal o catatonia
siderado un compor- nia frecuente). casi constante).
tamiento psicomotor
anormal).

5. Síntomas No Disminución dudo- Presente, pero leve (disminución Presente (disminu- Presente (disminu-
negativos presente. sa en la expresividad de la expresividad facial, la pro- ción moderada en la ción grave en la ex-
facial, la prosodia, sodia, los gestos o el comporta- expresividad facial, presividad facial, la
los gestos o el com- miento autogenerado). la prosodia, los ges- prosodia, los gestos
portamiento autoge- tos o el comporta- o el comportamien-
nerado o voluntario. miento autogenera- to autoiniciado).
do).

6. Deterioro No Dudoso (función Presente, pero leve (una cierta Presente y modera- Presente y grave (re-
cognitivo presente. cognitiva no clara- reducción de la función cogniti- do (clara reducción ducción grave de la
mente fuera del ran- va por debajo de lo esperado de la función cogni- función cognitiva
go esperado para la para la edad y SES, entre 0,5 y tiva por debajo de lo por debajo de lo es-
edad y SES, es decir, 1 DT por debajo de la media). esperado para la perado para la edad
dentro de 0,5 DT de edad y SES, entre 1 y SES, > 2 DT por
la media). y 2 DT por debajo debajo de la media).
de la media).

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66 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

TABLA 1.5  (continuación)

01 2 3 4

7. Depresión No Dudoso (de vez en Presente, pero leve (períodos Presente y moderado Presente y grave
presente. cuando se siente frecuentes de sentirse muy tris- (frecuentes períodos (profundamente de-
triste, deprimido o te, decaído, moderadamente de- de profunda depre- primido o sin espe-
sin esperanza; preo- primido o sin esperanza; preo- sión o desesperanza; ranza de forma dia-
cupado por haber cupado por haber fallado a preocupación con ria; culpa delirante
fallado a alguien o a alguien, o a algo pero con me- culpa después de ha- o autorreproche
algo pero no preo- nor preocupación). ber hecho algo mal). irrazonable mani-
cupado). fiestamente despro-
porcionado con las
circunstancias).

8. Manía No Dudoso (estado de Presente, pero leve (frecuentes Presente y modera- Presente y grave (es-
presente. ánimo elevado, ex- períodos de estado de ánimo do (frecuentes perío- tado de ánimo am-
pansivo o irritable algo elevado, expansivo, o de dos de estado de pliamente elevado,
ocasionalmente; al- inquietud, o irritabilidad). ánimo ampliamente de inquietud, expan-
guna inquietud). elevado, expansivo, sivo, o irritable, dia-
o de inquietud, o riamente).
irritabilidad).

Nota: DT, desviaciones típicas; SES, nivel socioeconómico.

Apartado B. Términos clave — M odelos del neurodesarrollo. Hipótesis ex-
— S índrome de psicosis. Constructo compues- plicativa que argumenta que el cerebro, en
to por un conjunto de dimensiones fenotí- algún momento del desarrollo temprano
picas (por ejemplo, alucinaciones, delirios, o tardío (adolescencia), sufre una altera-
síntomas negativos, lenguaje desorganiza- ción o «impacto» que será determinante
do y comportamiento psicomotor anormal para la posterior aparición del cuadro psi-
o desorganizado) y causado por múltiples cótico.
mecanismos etiológicos. Posiblemente sea
la vía final común de expresión fenotípica — Modelo propensión-persistencia-deterioro
de un conjunto heterogéneo de trastornos de psicosis. Hipótesis explicativa que sos-
de diversas etiologías, mecanismos fisiopa- tiene que las personas tienen una mayor o
tológicos y diferentes formas de presenta- menor propensión a la psicosis, expresada
ción clínica (curso y pronóstico). en forma de experiencias y rasgos psicóti-
— M odelo dimensional. Hipótesis que sostie- cos subclínicos, los cuales pueden interac-
ne que el fenotipo psicótico se distribuye tuar de forma sinérgica o aditiva con fac-
normalmente a lo largo de un continuo de tores (impactos) ambientales y, con el paso
gravedad, situándose en la parte más extre- del tiempo, volverse anormalmente persis-
ma la psicosis. tentes y clínicamente relevantes.
— Modelo de vulnerabilidad-estrés. Hipótesis
explicativa que sostiene que la psicosis se — Fiabilidad. Consistencia o estabilidad de
produce por una interacción entre la vul- las medidas cuando el proceso de medición
nerabilidad existente y los factores ambien- se repite.
tales.
— V alidez. Grado en que la evidencia empíri-
ca y la teoría apoyan la interpretación de
las puntuaciones de los test relacionada
con un uso específico.

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Conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 67

Apartado C. Enlaces web de interés Apartado D.  Bibliografía comentada
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ña: https://www.cop.es/index.php.
— Banco de instrumentos del CIBERSAM: M. y Vallina, O. (2015). Esquizofrenia y otros
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http://www.who.int/classifications/icd/en/.   Excelente compendio que recoge una visión
— Comisión Internacional de Test (Interna- crítica de los modelos de locura. En él se abor-
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NIMH: https://www.nimh.nih.gov/re- cos más comunes. Es un manual básico para
search-priorities/rdoc/index.shtml. entender la noción de deconstrucción y analizar
— Revista World Psychiatry (acceso gratuito los trabajos previos a la aparición del DSM-5.
y versión también en español): http://onli- American Educational Research Association,
n e l i b r a r y. w i l e y. c o m / j o u r n a l / 1 0 . 1 0 0 2 / American Psychological Association y Natio-
(ISSN)2051-5545. nal Council on Measurement in Education
— Revista Schizophrenia Research: https:// (2014). Standards for Educational and Psycho-
www.journals.elsevier.com/schizophrenia- logical Testing. Washington, DC: Author.
research/.   Manual editado por las principales asocia-
— Revista Schizophrenia Bulletin: https://aca- ciones americanas de medición y evaluación
demic.oup.com/schizophreniabulletin. psicológica y educativa que recoge información
— Asociación Española de Neuropsiquiatría: sobre la validacion, construcción y adaptación
https://aen.es/. de pruebas. Además, cuenta con excelentes ca-
— Blog postPsiquiatría: http://postpsiquia- pítulos que abordan temáticas relacionadas
tria.blogspot.com.es/.
— Vídeo de E. Sacks: https://www.youtube.
com/watch?v=f6CILJA110Y.

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68 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico RU: The British Psychological Society. Divi-
sion of Clinical Psychology (enlace: www.info-
con la calidad psicométrica de las herramientas cop.es/pdf/comprenderpsicosis.pdf).
de evaluación, la responsabilidad de los admi-   Excelente documento que versa sobre por
nistradores de test o la evaluación equitativa. qué las personas, a veces, oyen voces, creen co-
Ritsner, M. S. (ed.) (2011). Handbook of schizo- sas que otros consideran extrañas o parece que
phrenia spectrum disorders (vols. I y II). Lon- han perdido el contacto con la realidad. La
dres: Springer. guía recoge la última evidencia científica en el
  Excelente revisión firmada por algunos de campo de la psicosis, adoptando un enfoque
los principales espadas a nivel mundial sobre íntegramente psicológico a través del cual las
los avances conceptuales y metodológicos más experiencias psicóticas «son comprensibles en
relevantes en el síndrome de psicosis. la misma medida que las experiencias “norma-
The British Psychological Society (2015). Guía les”».
para comprender la psicosis y la esquizofrenia.

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2Evaluación de la dimensión positiva
Cristina Senín-Calderón
Gloria Bellido-Zanin
Salvador Perona-Garcelán
Juan FRANCISCO Rodríguez-Testal

1. Introducción proceso interno generalmente no reconocido
En este capítulo se plantean diferentes conte- como propio, atribuido a fuentes ajenas a la pro-
pia persona y vivida como una percepción a ve-
nidos relacionados con la evaluación de la dimen- ces de diferentes modalidades sensoriales entre
sión positiva del fenotipo psicótico. Dada la difi- las que destacan las voces o alucinaciones audi-
cultad de caracterizar de manera precisa a la tivas verbales (en realidad una forma de habla
esquizofrenia, históricamente surge una propues- interna inusual). A menudo las ideas delirantes
ta que divide los síntomas en positivos y negati- se describen como contenidos de pensamiento e
vos. En la tipología de Crow (1980) se diferencia- interpretación muy personal de la realidad (no
ba una esquizofrenia tipo I, donde dominaban compartida por los demás) y, aunque variables
los síntomas floridos o síntomas positivos, de una en el tiempo, sostenidas con convicción y vividas
esquizofrenia tipo II, caracterizada por los sínto- con sensación de evidencia o certeza. Se suelen
mas negativos o deficitarios. Esta división tenía organizar en contenidos temáticos que se llaman
implicaciones para el tratamiento, evolución de la delirios (de persecución, de infidelidad, somáti-
esquizofrenia y, presumiblemente, su origen. Sin cos, etc.).
embargo, el surgimiento de los diferentes instru-
mentos que se irán mencionando en este capítulo En este capítulo se desarrollan secciones dedi-
mostró que esta división era demasiado amplia y cadas a la evaluación conductual o análisis fun-
que, probablemente, las dimensiones que caracte- cional de los síntomas positivos, así como instru-
rizan a la psicosis en general y a la esquizofrenia mentos que específicamente se han orientado
en particular tienen que ver con: distorsión de la para su análisis y registro. Relacionado con estos
realidad, lenguaje desorganizado y comporta- apartados, se expondrá también un caso obteni-
miento psicomotor, síntomas negativos, síntomas do de la práctica clínica diaria.
afectivos y déficits cognitivos (Barch et al., 2013;
Buchanan y Carpenter, 1994; Cuesta y Peralta, Ha de advertirse que es materialmente imposi-
2008). ble recoger todos y cada uno de los instrumentos
disponibles en la clínica para la evaluación de la
Como se ha dicho, la dimensión positiva que- dimensión positiva, posiblemente por representar
daría centrada en la distorsión de la realidad, los dos indicadores más conocidos y tradicional-
traducida en la presencia de alucinaciones y/o mente ligados a las psicosis (alucinaciones e ideas
ideas delirantes. Aunque al final se ofrece una delirantes). Para su ordenación y selección, se
definición más completa de estos conceptos, han revisado sistemas de evaluación siguiendo
puede indicarse aquí que la alucinación es un una presentación que va de lo dimensional a lo
categorial y de instrumentos autoinformados a
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76 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

sistemas de valoración por parte del clínico de pueden ser relevantes para este capítulo. Aunque
mayor a menor grado de estructuración en su estos instrumentos de indicadores subclínicos o
formato. experiencias psicóticas (Fonseca-Pedrero, Lemos-
Giráldez y Paino, 2011) se refieren a manifesta-
Probablemente no haya un procedimiento o ciones que no tienen por qué estar relacionadas
instrumento en particular que reúna todas las con el trastorno, sí se ha planteado que la mayor
bondades para el cometido de este capítulo. La presencia (y combinación) de diferentes paráme-
utilización, por ejemplo, de una entrevista estruc- tros, como frecuencia, intensidad, convicción y
turada puede ser útil para emitir un diagnóstico, preocupación, sería relevante de cara a compren-
pero puede que muchos análisis de procesos der el significado clínico-psicopatológico y la ne-
­requieran autoinformes más específicos. Es evi- cesidad de tratamiento. Esta idea no es nueva.
dente que cada sistema de evaluación presenta Meehl (1964), en el checklist de signos de esqui-
inconvenientes. Por ejemplo, una entrevista o una zotipia, señala lo que denomina episodios mi-
escala de valoración requieren que el evaluador cropsicóticos como indicadores cualitativamente
conozca bien los criterios antes de iniciar el pro- similares a la psicosis, siendo la duración y «ob-
ceso de evaluación con cada ítem, pero el análisis viedad» para el observador las principales dife-
de las alucinaciones auditivas verbales precisa a rencias con los indicadores psicóticos. En este
su vez las descripciones subjetivas de la persona mismo sentido Barnaby Nelson y Alison R. Yung
que las experimenta. Los autoinformes, por el (2009) han señalado que esto depende en gran
contrario, son menos costosos, en general más medida del indicador escogido; por ejemplo, las
rápidos en su administración, pueden ser muy es- anomalías perceptivas, las ideas persecutorias y
pecíficos y variados en su cometido y carecen del las experiencias bizarras se relacionan más con la
sesgo del evaluador (y el coste de su formación). psicosis que el pensamiento mágico (Yung y Lin,
Sin embargo, dependen de otros factores: desde 2016). En una tesis verdaderamente de continuo,
la comprensión lectora hasta la negación de los se precisan en suma otros parámetros para ligar-
síntomas (por lo que son menos pertinentes en lo a la psicopatología: intensidad, persistencia,
los estadios agudos de las psicosis) (Van Lieshout frecuencia de los síntomas, malestar asociado,
y Goldberg, 2007). estilo atribucional, presencia de síntomas negati-
vos, disfunción cognitiva, antecedentes de maltra-
Una controversia habitual se refiere al empleo to, características demográficas (privación social)
de los autoinformes en el ámbito psicótico debi- y riesgo genético, por ejemplo.
do precisamente a que las personas en este estado
suelen tener poca conciencia de enfermedad. Sin 2.  Evaluación conductual
embargo, algunos datos sugieren que la dificultad de los síntomas positivos
en el reconocimiento de los propios síntomas tie-
ne que ver fundamentalmente con los delirios La evaluación conductual y concretamente el
persecutorios y en general los síntomas negativos análisis funcional tienen como objetivo describir,
(Bell, Fiszdon, Richardson, Lysaker y Bryson, predecir y explicar el comportamiento humano.
2007). Por tanto, los pacientes pueden informar Es un modelo dinámico de evaluación, que utili-
de síntomas incluso aunque no crean que están za distintos métodos psicométricamente apropia-
enfermos, que necesiten tratamiento o que sufran dos para medir de forma precisa el comporta-
las consecuencias de su enfermedad. miento en distintas situaciones, contextos y
momentos, y las relaciones causales de los pro-
Desde el punto de vista de la evaluación del blemas que presenta la persona (Haynes, Godoy
proceso implicado, se puede considerar que la y Gavino, 2011).
frontera entre el riesgo o propensión y la expre-
sión sintomática franca es estrecha, por lo que,
aunque estos instrumentos se desarrollen en otras
secciones de este libro, se mencionan algunos que

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El comienzo de la evaluación conductual pre- Evaluación de la dimensión positiva / 77
cisa de una sólida alianza terapéutica que facilite psicosocial; las personas con esquizofrenia son
una evaluación adecuada y el desarrollo de la incapaces de cumplir con roles sociales básicos
formulación del caso (Rector, 2007). La alianza (padres, cónyuge, trabajador) incluso cuando se
terapéutica con los pacientes con psicosis en ge- encuentran en remisión (Bellack et al., 2007). Es
neral es especialmente importante; suelen mos- necesario explorar distintas áreas en las que suele
trarse desconfiados y, a menudo, reacios a comu- desenvolverse cualquier persona para valorar su
nicar sus experiencias, y es posible, además, que nivel de adaptación y competencia. Cuevas-Yust
hayan sido rechazados o descalificados por otras y Perona-Garcelán (2012) realizan una propuesta
personas. El terapeuta también puede ser objeto de las áreas a evaluar a través de la entrevista,
de ira o sospecha acerca de si está involucrado en con preguntas abiertas formuladas al paciente y
el sistema delirante, o de desconfianza con rela- familiares. Entre las áreas más relevantes se des-
ción a si puede llegar a comprender la veracidad tacan: adherencia a los centros de salud mental;
de sus experiencias (Turkington, Spencer, Jassal y síntomas físicos y psiquiátricos (se incluye una ex-
Cummings, 2015). ploración psicopatológica general de los sínto-
mas —psicóticos, emocionales, conductuales,
Perona-Garcelán, Cuevas-Yust, Vallina-Fer- etc.— como se mostrará a partir del epígrafe 3);
nández y Lemos-Giráldez (2003) proponen co- actitudes y motivación; competencias conductuales
menzar la entrevista por temas emocionalmente y otros recursos; nivel de actividad actual, y apoyo
neutros y que puedan interesar al paciente, de- familiar y social.
jando para más adelante las experiencias deli-
rantes. Esto facilitará conectar con la realidad 2.2.  Análisis descriptivo
social del paciente y fomentar un clima de aper- de las conductas problema
tura y confianza. En cuanto a las experiencias
delirantes, es recomendable que el terapeuta se Los pacientes con esquizofrenia suelen tener
marque como objetivo tratar de reducir la an- dificultades para contar sus problemas y expe-
gustia que producen sus síntomas en lugar de riencias particulares y a menudo recurren a abs-
confrontar directamente su realidad, pues facili- tracciones y explicaciones vagas que nos alejan
tará la reactancia a comunicarlos (Kingdon y de una descripción operativa de sus síntomas y
Turkington, 1994). conductas problema. Durante la entrevista, se
trata de pasar de una descripción general a una
Cuevas-Yust y Perona-Garcelán (2012) propo- concreta, basada en una experiencia particular de
nen seis fases para llevar a cabo el proceso de sus síntomas positivos. Puede preguntarse al pa-
evaluación conductual: exploración de las posi- ciente por la última vez que aparecieron los sín-
bles dificultades en el funcionamiento psicoso- tomas que le hicieron sentir mal y, a partir de ahí,
cial; análisis descriptivo de las conductas proble- indagar acerca de lo que experimentó, hizo y pen-
ma; análisis funcional de las conductas problema; só en ese momento. Se realizará un análisis topo-
formulación de hipótesis explicativas; interven- gráfico de los síntomas positivos valorando la
ción, y evaluación de los resultados y seguimien- frecuencia con la que aparecen, su duración, la
to. Se describen las características de las cuatro intensidad del sufrimiento que le producen y el
primeras fases. grado de preocupación con la que los vive. La
investigación muestra que la preocupación puede
2.1.  Exploración de las posibles dificultades ser un factor causal que facilita la aparición de
en el funcionamiento psicosocial las experiencias delirantes (Freeman et al., 2012;
Startup et al., 2016) puesto que contribuye a
Dos tercios de las personas con trastornos psi- mantener las ideas inverosímiles y hace que la vi-
cóticos tienen dificultades en su funcionamiento

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78 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

vencia sea más angustiosa (Freeman, Garety, Es necesario valorar las emociones y conduc-
Kuipers, Fowler y Bebbington, 2002). tas asociadas a los síntomas psicóticos positivos
puesto que muchas de las conductas problema
Con respecto a las ideas delirantes, se debe in- que presenta el paciente derivan de las experien-
dagar acerca del contenido y la sistematicidad en cias psicóticas. Por ejemplo, un paciente deja de
la elaboración y fortaleza con la que se mantiene asearse porque las voces le indican que el agua
la convicción. Es necesario valorar si en algún que sale del grifo lleva ácido y le abrasará la piel.
momento ha tenido dudas acerca de esa creencia
y ha sido capaz de despejarlas. También es nece- Delimitar las conductas problema es impor-
sario explorar otras ideas delirantes aparte de las tante para considerar su exceso o su defecto, así
detectadas en las primeras entrevistas e indagar como identificar las conductas adaptativas. La
acerca del grado de interferencia que cada una de intervención se basa en modificar aquellos com-
ellas produce en su vida diaria. portamientos actuales que afectan a la capacidad
de adaptación, así como fomentar los que impli-
La entrevista irá encaminada entonces a tra- can una mejora en su funcionamiento psicosocial
tar de investigar en qué momento se iniciaron (Cuevas-Yust y Perona-Garcelán, 2012). Las con-
estos pensamientos y cómo se han desarrollado ductas de seguridad constituyen un ejemplo de
hasta el momento actual, y si se dio cuenta re- las que sería necesario identificar para posterior-
pentinamente o de forma gradual, para poder mente eliminarlas, al igual que ocurre con los
conocer en qué contexto aparecieron y si coinci- trastornos de ansiedad. Un paciente que solo sale
dieron con algún suceso en particular. Perona- a la calle si lleva gafas de sol (de día o de noche)
Garcelán et al. (2003) recomiendan, en pacientes porque de esa forma cree que nadie puede ver a
con buena capacidad para comunicar sus proble- través de sus ojos lo que está pensando tiene una
mas, el uso de diarios para que describan sus conducta problemática puesto que refuerza su
pensamientos, conductas y emociones en las si- creencia de que la gente conoce lo que piensa y
tuaciones que le han preocupado ese día. Estos limita su actividad cotidiana normal.
diarios, que serán revisados en las sesiones, apor-
tarán datos relevantes sobre las experiencias con- 2.3. Análisis funcional de la conducta (AFC)
cretas. Se puede poner una etiqueta a cada creen- El AFC es un elemento esencial de la evalua-
cia pactada entre terapeuta y paciente y elaborar
así un listado que recoja todas las creencias iden- ción conductual para establecer las relaciones fun-
tificadas para mayor facilidad en el trabajo con- cionales entre las condiciones ambientales actuales
junto. y las conductas (Hanley, Iwata y McCord, 2003).
La información contenida en el análisis se obtiene
En el caso de las alucinaciones auditivas fundamentalmente de la entrevista clínica y de di-
­(voces), la terapia cognitivo-conductual no las ferentes instrumentos de evaluación, y va más allá
considera respuestas problema en sí, sino antece- de la descripción de la/s conducta/s problema,
dentes. La respuesta problema sería la interpre- puesto que tiene en cuenta el contexto social en el
tación que la persona hace de esa experiencia. que se producen, así como aspectos personales y/o
Chadwick, Birchwood y Trower (1996) defienden biológicos que pueden influir en ellas.
que las creencias sobre las voces son delirios se-
cundarios. Al igual que las creencias delirantes El AFC se compone de cuatro elementos fun-
primarias, es necesario identificarlas y etiquetar- damentales: antecedentes, variables organísmicas,
las con el objetivo de hacer un listado de todas respuestas y consecuentes, pero también es nece-
ellas. Se ha corroborado que un mayor malestar sario tener en cuenta los factores protectores, los
asociado a las alucinaciones incrementa el riesgo recursos personales y las estrategias de afronta-
de desarrollar creencias delirantes (Hanssen, miento.
Krabbendam, De Graaf, Vollebergh y Van Os,
2005).

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a) Antecedentes Evaluación de la dimensión positiva / 79
Son los estímulos discriminativos que preceden
inmediatamente a los síntomas o conductas pro- zaje, creencias básicas disfuncionales, apego, esti-
blema. Pueden ser externos o internos. Por ejem- los educativos parentales, variables de personali-
plo, un paciente con esquizofrenia padecía una dad, etc.).
disfunción eréctil; la presencia de mujeres jóvenes
desconocidas (antecedente externo) activaba pen- c) Respuestas
samientos automáticos del tipo «impotente», «na- Se refieren a la sintomatología o conductas
die te va a querer», «no vas a hacer disfrutar a problema según el triple sistema de respuesta:
ninguna mujer». Otro paciente, cuando se notaba conductual, fisiológico y cognitivo. Las respuestas
cansado (antecedente interno), pensaba que su ve- conductuales se refieren a lo que el paciente hace
cino estaba robándole la energía a través de la an- o deja de hacer; las respuestas cognitivas, a los
tena parabólica de su televisión. pensamientos, creencias, atribuciones y emocio-
Como se ha comentado anteriormente, las alu- nes, y las fisiológicas, a las respuestas propias del
cinaciones suelen considerarse antecedentes de las sistema nervioso autónomo. En el ejemplo co-
creencias delirantes, siendo estas el significado mentado en el apartado de antecedentes, cuando
que el paciente atribuye a dichas experiencias el paciente está ante mujeres jóvenes (antecedente
(Chadwick et al., 1996). El tipo y el contenido de externo), piensa que le miran porque conocen su
las voces pueden ser muy variables, pero conviene disfunción sexual y se ríen de él (componente cog-
saber qué tipo de mensajes transmiten, si son crí- nitivo); esto le genera mucha ansiedad y activa
ticas, hostiles, culpabilizadoras, si amenazan, dan una serie de respuestas fisiológicas (taquicardias,
órdenes o consejos o dicen cosas agradables. Es sudoración, temblores) que llevan al paciente a
importante valorar la frecuencia con la que el pa- taparse la cabeza con una capucha para que no le
ciente las oye, cuánto duran los episodios y qué reconozcan (componente conductual).
grado de malestar producen al paciente. Sería re- d ) Consecuentes
levante por tanto que el paciente pudiera identifi- Hacen referencia a la relación de contingencia
car qué factores o situaciones desencadenan las entre los síntomas o conductas problema y las
voces, aunque la mayoría de pacientes piensa que consecuencias (en términos de reforzamiento, cas-
aparecen de forma espontánea. Algunos de los tigo o extinción), que deriva en un incremento o
factores comunes que suelen desencadenar las vo- disminución de su probabilidad de ocurrencia. Si-
ces son el silencio, el cansancio, estar con perso- guiendo el ejemplo comentado, el paciente se re-
nas desconocidas y recordar situaciones desagra- cluye en casa para evitar el contacto con mujeres
dables, entre otros. Muchas de estas características jóvenes. Este comportamiento reduce su ansiedad
están recogidas en instrumentos de evaluación, y disminuye la frecuencia de sus pensamientos ne-
como se comentará más adelante. gativos automáticos pero mantiene, a través de
reforzamiento negativo, las conductas problema.
b)  Variables organísmicas Para averiguar los consecuentes, al igual que al
Son aquellas variables individuales que pueden indagar sobre las respuestas problema y los ante-
influir en el comportamiento del paciente: varia- cedentes, deben explorarse experiencias concretas.
bles biológicas remotas y actuales (enfermedades, Puede resultar de ayuda preguntar al paciente lo
malformaciones, lesiones, alteraciones en el desa- que hizo inmediatamente después de que apare-
rrollo evolutivo, estados de privación, consumo de ciera el síntoma o la conducta problema.
drogas, etc.) y variables psicológicas (repertorio de Las conductas problema de los pacientes psi-
conducta, habilidades sociales, historia de aprendi- cóticos derivan de su historia genética, su condi-
ción biológica actual, su historia de interacción
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80 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

con su entorno y las contingencias inmediatas. que uno mismo es vulnerable al daño, de que no
De estas variables, las contingencias ambientales se puede confiar en los demás, de que el mundo es
inmediatas son las más susceptibles de manipula- un lugar peligroso para vivir) y el aislamiento. El
ción, y constituyen el foco de la evaluación com- mantenimiento de los síntomas se produce como
portamental y del tratamiento. resultado de procesos de razonamiento, esquemas
2.4.  Formulación del caso clínico disfuncionales, entornos adversos, emociones
como la ansiedad, la depresión o la ira y procesos
La evaluación conductual finaliza una vez re- cognitivos relacionados con la emoción (atención
cogidos los análisis funcionales de los síntomas de selectiva, comportamientos de seguridad) y la va-
la persona que permitan establecer una hipótesis loración secundaria de la experiencia psicótica
explicativa sobre su situación actual y elaborar los (vergüenza, culpa, humillación). Se representará
objetivos del tratamiento (Perona-Garcelán et al., una formulación clínica siguiendo este modelo al
2003). Se plantean al paciente las hipótesis desa- final del capítulo con la descripción de un caso
rrolladas acerca de los desencadenantes y el man- clínico.
tenimiento de los síntomas, con palabras com-
prensibles. Pueden hacerse diagramas donde se En definitiva, para la formulación del caso clí-
exponga: análisis y mantenimiento del problema nico se contrasta con el paciente toda la informa-
actual (relación entre pensamientos, sentimientos, ción recogida en el proceso de evaluación y se le
conductas y síntomas físicos), sus desencadenan- ofrece por escrito una explicación comprensible.
tes (externos o internos), su inicio (incidentes crí- Se puede establecer una línea de tiempo donde se
ticos), supuestos disfuncionales e implicaciones en detallen los acontecimientos relevantes de su vida
el comportamiento y creencias fundamentales y los cambios en el estado de ánimo, en el com-
(sobre uno mismo, el mundo y los otros) (Chad- portamiento y en los pensamientos que se consi-
wick, Williams y Mackenzie, 2003). deren importantes para comprender la situación
en la que se encuentra. Esta explicación, que reco-
Para realizar la formulación clínica de los sín- ge los cambios que precipitaron el episodio psicó-
tomas psicóticos positivos se puede seguir el mo- tico, ayuda al paciente a normalizar su situación,
delo cognitivo explicativo de Garety, Kuipers, disminuir el autoestigma y entender los síntomas
Fowler, Freeman y Bebbington (2001). Este enfo- como respuesta razonable a circunstancias adver-
que parte del modelo de vulnerabilidad-estrés, sas. Para la terapia cognitivo-conductual los deli-
donde la interacción entre la vulnerabilidad gené- rios son una forma de dar sentido a las experien-
tica, biológica, psicológica y social y elementos cias anómalas (Maher, 1988), lo que resulta
precipitantes estresantes (situaciones vitales ad- particularmente útil en el primer episodio (Val-
versas, aislamiento, consumo de drogas, etc.) acti- maggia, Tabraham, Morris y Bouman, 2008).
va cambios emocionales que dan como resultado
experiencias anómalas (cambios en la percepción Con posterioridad, la intervención prosigue
y cognición, por ejemplo las alucinaciones) y des- con un listado de los problemas que presenta el
encadenan una búsqueda de explicación causal paciente y su priorización.
(por ejemplo, los delirios). La evaluación de esas
experiencias como de origen externo se ve influen- 3.  Instrumentos de evaluación
ciada por los sesgos cognitivos en la recopilación para la dimensión positiva
de la información (por ejemplo salto a las conclu-
siones, estilo de atribución externa, dificultades en En este punto se presentan instrumentos de
la comprensión de las intenciones de los demás), evaluación para las alucinaciones y los delirios que
esquemas negativos con respecto a sí mismos, los pueden utilizarse para desarrollar y detallar la eva-
demás y el mundo (por ejemplo las creencias de luación conductual descrita en el punto anterior.
Una revisión exhaustiva de todos los instrumentos
del presente capítulo se recoge en la tabla 2.1.

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Evaluación de la dimensión positiva / 81

Tabla 2.1
Resumen y principales indicadores de la mayoría de los instrumentos citados

Instrumento y autores Siglas Interés Formato Consistencia Retest Indica
respuesta interna / validez

(interjueces)

Características de las alucinaciones

Topography of Voices Ra- TVRS 13 ítems de caracterís- Likert 1-5 0,71
ting Scale (Hustig y Haf- ticas topográficas en
ner, 1990). escalas analógicas.

The Beliefs About Voices BAVQ 30-35 ítems acerca de las V/F 0,84-0,93 0,85-0,93 Con respecto a
Questionnaire (Chadwick BAVQ-R creencias sobre las voces Likert 0-4 0,74-0,88 ansiedad y de-
y Birchwood, 1995). presión.
y otros indicadores.

Cardiff Anomalous Per- CAPS 32 ítems sobre expe- Likert 1-5 0,83 0,60 Con PDI-21 y
ceptions Scale (Bell, Halli- riencia alucinatoria. V/F LSHS.
gan y Ellis, 2006).

Hamilton Program for HPSVQ Nueve ítems sobre ca- Likert 0-4 0,74-0,85 0,49-0,88 Con
Schizophrenia Voices racterísticas generales. PSYRATS.
Questionnaire (Van Lies-
hout y Goldberg, 2007).

Afrontamiento y consecuencias de las alucinaciones

The Voice Compliance Sca- VCS Sobre el cumplimiento Likert 1-5 (0,78) De constructo.
le (Beck-Sander, Birchwood o resistencia ante las
y Chadwick, 1997). voces.

Responses to Auditory RAHQ 18 ítems sobre manejo Likert 1-4 0,69-0,76 0,32-0,81
Hallucinations Question- de la experiencia.
naire (Mann y Pakenham,
2006).

The Voices Acceptance VAAS 31 ítems sobre acepta- Likert 1-5 0,76-0,85 Con BAVQ-R.
and Action Scale (Shawyer ción de la experiencia.
et al., 2007).

Instrumentos más relacionados con la propensión alucinatoria

Escala de anormalidad PAS 35 ítems para propen- V/F 0,84-0,96 0,43-0,84 Con escala idea-
perceptiva (Chapman, sión alucinatoria. ción mágica.
Chapman y Raulin, 1978).

Launay-Slade Hallucina- LSHS 12 ítems para diferen- Likert 1-4 0,83 De constructo.
tion Scale (Launay y Sla- tes experiencias aluci-
de, 1981). natorias.

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82 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Tabla 2.1  (continuación)

Instrumento y autores Siglas Interés Formato Consistencia Retest Indica
respuesta interna / validez

(interjueces)

La perspectiva de la relación con las voces

Voice and You Scale (Ha- VAY 23 ítems sobre la rela- Likert 0-3 0,74-0,84 0,74-0,83 Con PSYRATS
yward, Denney, Vaughan y ción con las voces. y BAVQ.
Fowler, 2008).

La escala DAIMON (Pe- DAIMON 28 ítems sobre la co- Likert 0-4 0,80-0,84 0,53-0,78 Con VAY.
rona-Garcelán et al.,
2015). municación pragmáti-

ca y dialógica.

Delirios

Shapiro’s Personal Ques- PQ Cinco dominios sobre Likert 0-3 0,63-0,89 Entre indicado-
tionnaire (Brett-Jones, cada contenido deli- 0-5 res.
Garety y Hemsley, 1987). rante.

The Persecutory Ideation PIQ Diez ítems relativos a Likert 0-4 0,87-0,90 Con PSQ y
Questionnaire (Freeman y la intención de dañar SAPS.
Garety, 2000). por parte de los demás.

Green et al. Paranoid GPTS 16 ítems sobre ideas de Likert 1-5 0,60-0,92 0,88-0,81 Con el PDI, PS.
Thought Scales (Green et referencia y 16 sobre
al., 2008). ideas persecutorias.

Instrumentos de variables relacionadas con las ideas delirantes

The Safety Behaviours SBQ Sobre los comporta- Likert 0-3 y (0,99-1,00)
Questionnaire-Persecutory
Belief (Freeman, Garety y mientos de seguridad de 0-10 (0,74)
Kuipers, 2001).
ante las creencias per-

secutorias.

Instrumentos relacionados con la propensión al delirio

Escala de ideación mágica MIS 30 ítems sobre pensa- V/F 0,78-0,93 0,41-0,84 Validación es-
(Eckblad y Chapman, miento supersticioso o tructura unidi-
1983). mágico. mensional.

Paranoia Scale (Fenigstein PS 20 ítems sobre conte- Likert 1-5 0,81-0,87 0,70 Validación es-
y Vanable, 1992). nidos paranoides. tructura unidi-
mensional.

Paranoia Suspiciousness PSQ 47 ítems sobre conte- V/F 0,87-0,90 0,82
Questionnaire (Rawlings y nidos paranoides.
Freeman, 1996).

©  Ediciones Pirámide

Evaluación de la dimensión positiva / 83

Tabla 2.1  (continuación)

Instrumento y autores Siglas Interés Formato Consistencia Retest Indica
respuesta interna / validez

(interjueces)

Instrumentos relacionados con la propensión al delirio

Inventario de delirios de PDI 21 ítems sobre conte- Likert 1-5 0,75-0,91
Peters et al. (Peters et nidos paranoides.
al., 1999).

Escala de creencias so- BPS 31 ítems acerca de in- Likert 1-4 0,87-0,89
bre la paranoia de Mo- terpretaciones sobre la
rrison et al. (2005). paranoia.

Algunas otras propuestas

Inventario de saliencia ASI 29 ítems sobre el hu- V/F 0,89-0,90 0,73 Con la BPRS y
aberrante (Cicero, mor o atmósfera deli- CAPE.
Ker ns y McCarthy, rante.
2010).

Escalas de valoración para la dimensión positiva

The Brief Psychiatric BPRS Diferentes indicadores Likert 1-7 (0,52-0,90)
Rating Scale (Overall y relativos a la dimen-
Gorham, 1962). sión positiva.

La Escala de Krawiecka- K-MS Ocho ítems como en- Likert 0-4 (0,63-0,87) Con medidas
Manchester (Krawiecka, trevista, algunas sec- de ansiedad,
Goldberg y Vaughan, ciones para síntomas depresión y ge-
1977). positivos. neral.

Escala para la evalua- SAPS 35 ítems como entre- Likert 0-5 0,62-0,97 (0,83)
ción de los síntomas po- vista, algunas seccio- (0,50-0,93)
sitivos (Andreasen, nes para síntomas po-
1984). sitivos.

Positive and Negative PANSS 30 ítems como entre- Likert 1-7 0,62-0,74 0,80 Con la SAPS y
Syndrome Scale (Kay, vista, algunas seccio- (0,87-0,91) SANS.
Fiszbein y Opler, 1987). nes para síntomas po-
sitivos.

The Psychotic Symptom PSYRATS 11 ítems como entre- Likert 0-4 (0,78-0,88) 0,50-0,74 Con la K-MS y
Rating Scales (Haddock
et al., 1999). vista para alucinacio- (0,74-1,00) la PANSS.

nes y seis delirios.

©  Ediciones Pirámide

84 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Tabla 2.1  (continuación)

Instrumento y autores Siglas Interés Formato Consistencia Retest Indica
respuesta interna / validez

(interjueces)

Entrevistas estructuradas para la dimensión positiva

D i a g n o s t i c I n t e r v i e w DIS Entrevista estructurada. Presencia/no (0,62-0,71)
Schedule (Robins, Helzer, intensidad.
Croughan y Ratcliff,
1981).

Entrevista clínica estructu- SCID Entrevista estructurada. Presencia/no (0,65) A partir de
rada para el DSM (First, y Likert 1-3. DIS.
Williams, Karg y Spitzer,
2015).

Mini estrevista neuropsi- MINI Entrevista estructurada. Presencia/no. (0,68-0,82) (0,35- A partir de
quiátrica internacional 0,83) SCID y CIDI.
(Sheehan et al., 2010).

Entrevistas semiestructuradas para la dimensión positiva

Present State Examina- PSE 140 ítems variados, al- De 0-3 / o 0-4. (0,62-0,97) 0,64 Con la SADS.
tion (Wing, Cooper y Sar- gunas secciones sínto-
torius, 1974). mas positivos.

C o m p r e h e n s i v e A s - CASH Descripciones de los Likert 0-2 / 3
sessment of Symptoms
and History (Andreasen, síntomas. / 5 puntos.
1987).

Appraisals of Anomalous AANEX Entrevista sobre las Presencia/no (0,67)
Experiences Interview
(Brett et al., 2007). experiencias anóma- y Likert 1-5.

las.

Maudsley Assessment of MADS Entrevista sobre los V/F o Likert (0,87) 0,63
Delusions Schedule (Bu-
chanan et al., 1993; Wes- delirios. según indica-
sely et al., 1993).
dor.

Examination of Anoma- EASE Entrevista extensa, Presencia/no. (0,60-1,00)
lous Self-Experience (Par- centrada en compo-
nas et al., 2005). nentes subjetivos.

La entrevista semiestruc- IRIS 15 ítems y entrevista Presencia/no 0,80 Con la SAPS y
turada (Wong et al., 2012). SPQ.
posterior. y Likert 1-5. (0,95)

©  Ediciones Pirámide

3.1. Alucinaciones Evaluación de la dimensión positiva / 85
Muchos instrumentos, particularmente las en- Finalmente, se pueden encontrar tres escalas ana-
lógicas que evalúan el estado de ánimo, grado de
trevistas, han estado muy centrados en la presen- tranquilidado o ansiedad, de alegría o depresión
cia y las características físicas de las alucinacio- de la persona y la claridad de los pensamientos
nes con el fin de permitir su seguimiento (Larøy, en el momento de la valoración. Algunos datos
2006). Sin embargo, es probablemente más rele- sugieren fiabilidad retest de 0,45 a 0,95, media de
vante valorar el malestar que ocasionan, las 0,71, inferior a los 2 ítems relativos a los delirios,
creencias que se desarrollan acerca de las alucina- de 0,60 a 0,97, media de 0,84. La dimensión me-
ciones o la manera de relacionarse con ellas, por nos fiable se refiere al volumen de las voces (Fre-
ejemplo. De hecho, algunas alucinaciones pue- derick y Killeen, 1998). Una versión en español
den, sin perder su frecuencia, volverse menos se incluye en Perona-Garcelán et al. (2003).
aversivas con el tiempo o el tratamiento. En con-
secuencia, resaltaremos aquellos instrumentos The Beliefs About Voices Questionnaire
que parten de una perspectiva multidimensional (BAVQ) (Chadwick y Birchwood, 1995). Con el
que contribuya al estudio y análisis funcional en antecedente del Cognitive Assessment of Voices
un caso clínico. Schedule (CAS) (Chadwick y Birchwood, 1994),
este cuestionario se centra en aspectos más rela-
Topography of Voices Rating Scale (Hustig y cionados con las creencias sobre la experiencia
Hafner, 1990). Esta escala de valoración de apli- alucinatoria, sobre la identidad, el poder, propó-
cación autoinformada se desarrolló para ser sito y consecuencias. La versión original era de
cumplimentada tres veces al día, en forma de dia- formato V/F y 30 ítems, con un único ítem para
rio, durante tres semanas consecutivas. En el tra- omnipotencia. Como entrevista semiestructura-
bajo original se identifican, antes que las propias da, se valora el contenido de las voces, creencias
alucinaciones, las dos ideas delirantes más promi- sobre ellas, otros síntomas relacionados que apo-
nentes, señalando en una escala de 1 a 5 el grado yan las creencias, otras evidencias confirmatorias
en que se consideran verdaderas estas creencias. (por ejemplo creencia de que las voces dan con-
Seguidamente se describen las voces, se pregunta sejos buenos) e influencias sobre las voces (el
lo que están diciendo en el momento de la eva- oyente de voces puede determinar el inicio y fina-
luación y se valoran en una escala analógica de lización de estas y puede dirigir lo que se dice).
13 ítems: frecuencia (de muy frecuente a ausente;
se añadió al original de la prueba); volumen (de El cuestionario contiene preguntas que indican
muy fuerte a silencioso); claridad (de muy claro a una evaluación cognitiva («mi voz me está casti-
ininteligible); angustia (de muy angustiante a gando»), comportamental («le digo que me deje
muy agradable); interferencia/conducta (de muy solo») y afectiva («mi voz me asusta»). Se anali-
fácil de ignorar a me obligan a obedecerlas); si zan cuatro dimensiones sobre las voces: benevo-
son las habituales (o se describen si no son las lencia (seis ítems, por ejemplo «mi voz quiere pro-
voces usuales indicando nombre y sexo); otro tegerme»), malevolencia (seis ítems, por ejemplo
tipo de sonidos, visiones, olores o sentimientos. «mi voz trata de corromperme o destruirme») y
dos medidas de reacción o respuesta a las voces:
compromiso (ocho ítems, por ejemplo «busco el

1 2 3 4 5
Muy Bastante Neutras Bastante Muy
angustiantes angustiantes agradables agradables

©  Ediciones Pirámide Figura 2.1.­—Ejemplo de ítem de la Topography of Voices Rating Scale.

86 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

consejo de mi voz») y resistencia (nueve ítems, por y la Launay-Slade Hallucination Scale (0,65)
ejemplo «soy reacio a obedecerle»). Aparte, hay (Launay y Slade, 1981). Obtuvieron tres factores:
un ítem sobre omnipotencia («mi voz es muy po- experiencias relativas al lóbulo temporal, quimio-
derosa»). Desde la pregunta 22 hasta la 30 se tra- sensación y psicosis clínica.
ta de averiguar lo que se hace habitualmente
cuando se oye la voz. Se obtiene consistencia in- La versión española, en la que participa tam-
terna en los cuatro factores, de 0,85 a 0,87, y fia- bién Vaughan Bell, se llevó a cabo con 324 estu-
bilidad retest de 0,85 a 0,93, con 15 participantes diantes, 32 ítems verdadero/falso y tres dimensio-
(Birchwood y Chadwick, 1997). La versión en nes en escala tipo Likert de 1-5 puntos:
español se desarrolló con 55 pacientes. Se obtuvo perturbación, intrusión y frecuencia. Se obtuvo
consistencia interna de 0,84 a 0,90 y evidencias de una consistencia interna global de 0,83, 0,88 para
validez a partir de escalas de depresión y ansie- perturbación o malestar, 0,87 para intrusión y
dad. Se hallan los factores de malevolencia, bene- 0,85 para frecuencia. La fiabilidad retest es de
volencia, compromiso y resistencia y queda fuera 0,60 para la puntuación global y de 0,55 a 0,59
el indicador de omnipotencia (Robles-García, para sus componentes. Siguiendo el mismo es-
Paez Agraz, Zuniga Partida, Rizo Méndez y Her- quema de la validación original, se obtuvo una
nández Villanueva, 2004). correlación de 0,58 con el PDI-21 y de 0,56 con
la escala LSHS. Se hallaron tres factores: uno re-
Posteriormente, sus creadores revisaron el lativo a los cambios en la cualidad de la percepción
cuestionario original y este se amplió a 35 ítems: (por ejemplo, ítem 18: «¿le han parecido alguna
malevolencia (seis ítems), benevolencia (seis vez inusualmente intensos los olores cotidia-
ítems), omnipotencia (seis ítems), resistencia en nos?»), un segundo factor acerca de la desperso-
cuanto a emoción (cuatro ítems) y comporta- nalización/desrealización (por ejemplo, ítem 15:
miento (cinco ítems), y compromiso en cuanto «¿le ha parecido alguna vez que las sensaciones
emoción (cuatro ítems) y comportamiento (cuatro ocurren todas de repente y lo inundan de infor-
ítems), con opciones de respuesta de 0-4 puntos mación?») y el que denominaron de experiencias
(de desacuerdo a acuerdo); se hace sobre la voz asociadas al lóbulo temporal (por ejemplo, ítem
dominante y se aplica durante 15 minutos aproxi- 13: «¿ha oído alguna vez voces que dicen pala-
madamente. Se obtiene consistencia de 0,74 a bras o frases cuando no hay nadie cerca que pu-
0,88. El estudio muestra una relación entre la ma- diera decirlas?») (Jaén-Moreno, Moreno-Díaz,
levolencia y la omnipotencia (0,70), de la omnipo- Luque-Luque y Bell, 2014).
tencia con resistencia (0,50), de la omnipotencia
con el compromiso (–0,26) y sin relación con be- Hamilton Program for Schizophrenia Voices
nevolencia (Chadwick, Lees y Birchwood, 2000). Questionnaire (HPSVQ) (Van Lieshout y Gold-
berg, 2007). Este cuestionario contiene nueve
Cardiff Anomalous Perceptions Scale (CAPS) ítems con cinco puntos de valoración (0-4, según
(Bell, Halligan, y Ellis, 2006). Esta escala recoge gravedad) y cuatro para aspectos cualitativos. Se
los aspectos perceptivos de la experiencia, indica- evalúa: frecuencia («¿con qué frecuencia oyes
dores de conciencia de enfermedad, intensidad una voz o voces?»); contenido negativo («¿cómo
perceptiva, modalidades sensoriales y otras expe- de malas son las cosas que las voces te dicen?»);
riencias prototípicas de la patología del lóbulo volumen («¿cómo de altas/fuertes suenan las
temporal. En la versión original se obtuvo una voces?»); duración («¿cuánto suelen durar las vo-
consistencia interna de 0,87, retest de 0,77 para ces?»); interferencia («¿cuánto interfieren las vo-
un espacio temporal de seis meses, y en sus com- ces con tu actividad diaria?»); malestar («¿cómo
ponentes 0,77 (malestar), 0,78 (intrusión), y 0,77 son de molestas las voces que oyes?»; «¿cómo de
(frecuencia). Se observó una correlación signifi- mal te hacen sentir (sin valía/inútil»?); claridad
cativa con el autoinforme PDI-21 de ideas deli- («¿con qué claridad oyes las voces?»); obediencia
rantes (0,60) (Peters, Joseph, Day y Garety, 2004) de órdenes («¿con qué frecuencia haces lo que

©  Ediciones Pirámide

las voces te dicen?»). Hay cuatro preguntas res- Evaluación de la dimensión positiva / 87
tantes que no se incluyen en la puntuación final acuerdo interjueces kappa de 0,78 y validez de
aunque son valiosas desde el punto de vista fun- constructo del cumplimiento con las voces con
cional: «¿en qué momento del día oyes las voces respecto al malestar, poder y la interpretación de
más a menudo?»; «¿en qué situaciones sociales te omnisciencia. Siguiendo la teoría del rango social
encuentras más a menudo cuando comienzan tus (Gilbert y Allan, 1998), el cumplimiento con la
voces?»; «¿de dónde vienen las voces?»; «¿dirías voz dominante variará en función del poder dife-
que la última semana es una semana típica en la rencial entre la voz dominante y la subordinada
que oigas voces?». Se proponen categorías de (voz del oyente), el malestar y el temor experi-
gravedad: 0-7, ausente; 8-13, leve; 14-25, mode- mentados, así como las creencias del no cumpli-
rado, y 26 o más; grave. miento. En un ensayo de tratamiento, a los seis
meses, cuando la VCS tiene mayor variabilidad,
La consistencia interna medida en varias oca- el cumplimiento con la voz correlacionó signifi-
siones osciló entre 0,74 y 0,85 con intervalos de cativamente con mayor angustia, 0,38, y poder,
hasta 11 semanas en su aplicación. En el trabajo 0,46, con una tendencia en el caso de la omnis-
original los ítems de menor fiabilidad retest fue- ciencia, 0,32 (correlación múltiple 0,55) (Trower
ron duración, malestar y obediencia de las voces. et al., 2004). No hay una versión validada en es-
Las correlaciones con la parte alucinatoria del pañol de esta escala.
PSYRATS (Haddock, McCarron, Tarrier, y Fa-
ragher, 1999) estuvieron entre 0,73 y 0,76. Algu- Responses to Auditory Hallucinations Ques-
nas otras aplicaciones de este cuestionario han tionnaire (RAHQ) (Mann y Pakenham, 2006).
mostrado consistencia interna por encima de Autoinforme dirigido al manejo de la experiencia
0,90 hasta seis meses después desde la línea base, por medio del afrontamiento activo (actividades
evidencias de validez con el PSYRATS por enci- y distracción), la evitación y la supresión. Se to-
ma de 0,80 y retest respecto de cada ítem de 0,49 maron 27 ítems del tipo: «Trato de no hacer caso
a 0,88. Se ha destacado que incluye algunas va- de las voces o me fuerzo a no prestarles atención»
loraciones que no están en el PSYRATS, como o «Me digo algo a mí mismo, por ejemplo, no te
autoestima, claridad y obediencia o conformidad preocupes». Finalmente el instrumento quedó
con las voces, si bien algunos de estos indicado- con 18 ítems (valoración de 1-4 puntos) con con-
res no han alcanzado suficiente fiabilidad (Kim sistencia interna de 0,69, 0,69 y 0,76 para los in-
et al., 2010). No hay una versión validada en es- dicadores de afrontamiento activo, evitación y
pañol. supresión, respectivamente. La fiabilidad retest
osciló de 0,32 (activo) a 0,81 (evitación). Sin em-
3.1.1.  Afrontamiento y consecuencias bargo, se echan en falta afrontamientos desadap-
de las alucinaciones tados, como las autolesiones, por ejemplo. No
hay una validación en español.
The Voice Compliance Scale (VCS) (Beck-San-
der, Birchwood y Chadwick, 1997). Es una escala The Voices Acceptance and Action Scale (VAAS)
sobre la frecuencia de voces imperativas y el nivel (Shawyer, Ratcliff, Mackinnon, Farhall, Hayes y
de cumplimiento o resistencia a cada una de ellas. Copolov, 2007). El interés de esta escala es que
Se sigue una entrevista con la descripción de las trata de cambiar la relación del paciente con sus
órdenes y los comportamientos asociados en un creencias y sus síntomas alucinatorios, aceptar y
período que cubre las últimas ocho semanas. Se descomprometer las alucinaciones auditivas e
clasifican los comportamientos de 1-5 (de ni tran- imperativas, más un compromiso con una ac-
quilo ni conforme a cumplimiento completo) con ción efectiva, en lugar de actuar directamente
al menos una orden. Los autores encuentran sobre la voz. Contiene dos constructos: acepta-
ción de la experiencia y acción y capacidad de
©  Ediciones Pirámide actuar autónomamente. Se partió de 56 ítems en
dos partes:

88 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

a) Aceptación (27). 0,84 y 0,90, y la fiabilidad retest, entre 0,43 y 0,84
b) Creencias basadas en la acción sobre las en diferentes estudios y muestras (Fonseca-Pedre-
ro et al., 2011). La versión validada al español
voces (8) y mezcla de aceptación y acción fue realizada por Fonseca-Pedrero et al. (2009)
(21). con estudiantes universitarios. Las características
Ejemplos: Aceptación: «hay más en mí que psicométricas indicaron una consistencia interna
únicamente mis voces». Acción: «yo decido lo de 0,96 y una validez convergente de 0,60 con res-
que hago, no mis voces». Con los 31 ítems defini- pecto a la escala de ideación mágica que también
tivos (escala de cinco puntos en cuanto a grado se valida en este trabajo, representando ambas,
de acuerdo) y 43 pacientes, se obtuvo una consis- en el análisis confirmatorio, un modelo unidi-
tencia interna de 0,76 a 0,85, consistencia global mensional de esquizotipia positiva.
de 0,90 y fiabilidad retest de 0,73 (en las subesca-
las de 0,72 a 0,82 en un período de cuatro meses). Launay-Slade Hallucination Scale (LSHS)
Se obtuvieron correlaciones de interés con la es- (Launay y Slade, 1981). Se desarrolló para su apli-
cala BAVQ-R (omnipotencia y acción, –0,49; cación con población tanto clínica como no clíni-
compromiso y acción, –0,33; pero no con otras ca. El original se realizó con población reclusa y
escalas). No se dispone de esta escala validada al 12 ítems V/F. Posteriormente, se modificó el for-
español. mato para una escala de cinco puntos y se inclu-
yeron otras experiencias para otras modalidades
3.1.2.  Instrumentos relacionados sensoriales (Bentall y Slade, 1985). Un ejemplo de
con la propensión alucinatoria ítem: 7: «a menudo oigo una voz que dice mis
pensamientos en voz alta». Morrison incluyó cua-
Entre las escalas de vulnerabilidad a la psico- tro ítems para las alucinaciones visuales, por
sis y relacionadas con la propensión alucinatoria ejemplo: «he visto el rostro de una persona frente
se destacan los trabajos de Loren J. y Jean Chap- a mí cuando allí no había nadie». En el análisis
man, entonces en la Universidad de Wisconsin, factorial, observaron que seis ítems indicaron una
acerca de instrumentos muy utilizados y con cla- predisposición hacia las alucinaciones visuales
ra validez predictiva en estudios longitudinales. (consistencia interna de 0,75), y otro, hacia las au-
Un análisis más detallado de estas herramientas ditivas/verbales (consistencia interna de 0,64), co-
se puede encontrar en el capítulo de evaluación rrelacionando ambas predisposiciones con 0,33
de la condición de riesgo de psicosis del presente (Morrison, Wells y Nothard, 2000). El instrumen-
manual. to incluye ítems de las modalidades visual, olfato-
ria, háptica, gustativa, hipnagógica e hipnapóm-
La Escala de anormalidad perceptiva (PAS) pica. Se han considerado cinco factores:
(Chapman, Chapman y Raulin, 1978). Es una es-
cala de 35 ítems en formato V/F y que en reali- 1. Alucinaciones relacionadas con el sueño.
dad se desarrolló con estudiantes y pacientes con 2. Ensoñaciones.
esquizofrenia para valorar las distorsiones per- 3. Pensamientos intrusivos o vívidos.
ceptivas de la imagen corporal (por ejemplo ítem 4. Alucinaciones auditivas.
dos: «ocasionalmente he tenido la sensación de 5. Visuales (Larøi, 2006).
que mi cuerpo no existía»). Sin embargo, los au- En español se utilizó primero una versión ver-
tores añadieron a la escala original de 28 ítems dadero/falso y después se adaptó la versión de 12
otras alteraciones perceptivas en siete ítems (por ítems con cuatro categorías de respuesta (de 1, no
ejemplo el ítem 15: «a veces, cuando miro cosas te es aplicable —o nunca le ha sucedido—, a 4,
como mesas y sillas, me parecen extrañas»). Se ha realmente es aplicable a ti —o casi siempre le ha
indicado que la consistencia interna se sitúa entre sucedido—) (García-Montes, Pérez-Álvarez, Soto

©  Ediciones Pirámide

Balbuena, Perona Garcelán y Cangas, 2006). Los Evaluación de la dimensión positiva / 89
resultados muestran una consistencia interna de En la versión original se establecieron cuatro sub-
0,83, invarianza de género, con una estructura escalas: dominancia de la voz, intrusividad, dis-
factorial exploratoria de dos componentes (con- tancia del oyente y dependencia del oyente. Pre-
sistencia interna de 0,94 y 0,83) que explicaban el sentó indicadores de consistencia interna de 0,78
54 % de la varianza y estructura por medio de un a 0,92, y la fiabilidad retest, de 0,72 a 0,91, en las
análisis confirmatorio de entre tres y cuatro fac- diferentes subescalas.
tores donde destacan eventos mentales vívidos
—incluyendo ensoñaciones y pensamientos in- En la versión al español, en la que participó el
trusos—, temas alucinatorios de tipo religioso o propio Mark Hayward, se analizó a 50 pacientes
experiencias auditivas o visuales, por poner ejem- con alucinaciones auditivas (Perona-Garcelán et
plos (Fonseca-Pedrero et al., 2010). al., 2016). Dicha versión está formada por 23
ítems y presenta buenas propiedades psicométri-
3.1.3.  La perspectiva de la relación cas. Concretamente, se obtuvo una consistencia
con las voces interna de 0,74 a 0,84, y fiabilidad retest, de 0,74
a 0,83, en las escalas, excepto en la de distancia
Esta área de estudio procede del hecho de que (0,68). La validez concurrente se estableció con
la persona establece con las voces una relación los instrumentos BAVQ y la PSYRATS. Las sub-
similar a la que establece con las personas de su escalas de dominancia y distancia pueden reflejar
entorno social. Un grupo de estudios, al amparo el malestar de la persona con alucinaciones, per-
de la teoría del rango social aplicada al ámbito cibiéndose estas como muy dominantes y pode-
clínico (Gilbert y Allan, 1998) y de la teoría rela- rosas, y la necesidad de distanciarse de ellas; la
cional de Birtchnell (1996; 1997), planteó que la intrusividad refleja el malestar y perturbación
persona se puede relacionar con sus voces tenien- por la proximidad de las voces. La dependencia
do en cuenta las dimensiones de poder, sumisión puede reflejar una respuesta de sumisión para
o proximidad a ellas. Por otro lado, Leudar, Tho- evitar conflictos y la necesidad de estar cerca de
mas, McNally y Glinskim (1997) señalaron que ellas. Un ejemplo de ítem: 6: «mi voz me recuerda
las voces son formas inusuales de habla interna, constantemente mis defectos».
con sus características pragmáticas y dialógicas,
pero en las que hay una disociación entre la per- La Escala DAIMON (Perona-Garcelán et al.,
sona y su propia habla interna. Por tanto, desde 2015). A partir de estos antecedentes, este grupo
esta perspectiva, la relación con las voces puede de trabajo ha desarrollado la Escala DAIMON
entenderse como una relación dialógica entre dos para el contexto científico español. Mide la rela-
posiciones: la persona y las voces. No abundan ción con las voces, no desde la perspectiva de la
los instrumentos que analicen el proceso inter- escala VAY citada anteriormente, en la que se
personal en la relación con las voces. A continua- evalúan las relaciones de poder y proximidad con
ción presentamos los únicos instrumentos crea- las voces, sino la manera en la que se ha estable-
dos hasta la fecha para este fin. cido el diálogo y la comunicación con las voces
desde un punto de vista pragmático y dialógico
Voice and You Scale (VAY) (Hayward, Den- (Leudar et al., 1997). La escala final está com-
ney, Vaughan y Fowler, 2008). En este sentido se puesta por 28 ítems (por ejemplo ítem 14: «cuan-
desarrolla la escala VAY de 28 ítems, con formato do hablo o converso con la voz, me angustio mu-
tipo Likert (de cero, casi nunca es cierto, a tres, cho y lo paso mal»), con formato de 0-5 puntos
casi siempre es cierto), que evalúa la relación en- a valorar en el intervalo de una semana y cuatro
tre la persona con las voces o la voz predominan- subescalas: relación dialógica cuando la persona se
te en función de los ejes de proximidad y poder. dirige a la voz (ocho ítems), cuando la voz se dirige
a la persona (seis ítems), relación de diálogo entre
©  Ediciones Pirámide las voces (siete ítems) y, por último, reacción emo-
cional y de comportamiento durante esos diálogos

90 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

(siete ítems). Se validó con 51 pacientes con alu- plantea aquí porque podría servir también para
cinaciones. La consistencia interna de las puntua- la evaluación, tanto de las alucinaciones en sí
ciones osciló entre 0,80 y 0,84. La fiabilidad re- como de la ideación delirante. Por ejemplo, los
test osciló entre 0,53 y 0,78. Los indicadores de estudios de ordenador con avatares son una inno-
validez fueron significativos; la relación persona- vación realmente interesante. Se parte de un ava-
voz está asociada con características físicas, fre- tar construido por el paciente, que escoge una
cuencia y duración, pero no tanto con la medida cara que se aproxime o represente lo que oye. Se
emocional. Cuando la relación voz-persona tiene pretende iniciar un diálogo con el avatar y apren-
mucha carga emocional, se percibe como intrusi- der a hacerle frente, controlarlo y generalizarlo.
va, sobre todo cuando se evalúa como de malevo- El rango de voces que el paciente escoge se pro-
lencia y omnipotencia. Las relaciones entre las duce por una manipulación de la voz del terapeu-
voces con malevolencia se perciben como peligro- ta en diferentes formas. Esto permite hablar al
sas y favorecen un estado de expectación acerca paciente a través del avatar usando la voz selec-
de lo que van a hacer. cionada (Leff, Williams, Huckvale, Arbuthnot y
Leff, 2014).
3.1.4.  Nuevas tecnologías en la evaluación
e intervención sobre las alucinaciones 3.2. Delirios
No son abundantes los autoinformes que es-
Se han realizado innovaciones, por ejemplo el
uso de dispositivos tipo móviles para hacer un re- pecíficamente se dirigen a la ideación delirante.
gistro continuado de los síntomas positivos. El Algunos de los más recientes se describen en la
registro online de las experiencias cotidianas per- sección de autoinformes relativos a la propen-
mite obtener los indicadores que interesan clínica- sión, aunque tienen utilidad igualmente con res-
mente con validez ecológica. El llamado método pecto a la población clínica.
de muestreo de experiencia (Experience Sampling
Method, ESM) permite registrar intensidad, an- Shapiro’s Personal Questionnaire (PQ) (Brett-
gustia, interferencia, convicción y preocupación Jones, Garety y Hemsley, 1987). A partir del cues-
que ocasionan las alucinaciones, en una escala de tionario original de 1961, se revisó y desarrolló
1-7 puntos, así como el insight, las posibles expli- para evaluar la convicción y la preocupación acer-
caciones psicológicas que se dan (descentraliza- ca de las ideas delirantes, utilizando las propias
ción), la percepción de control o la potencia de las palabras del evaluado. También se evaluaban la
voces. El registro se hace 10 veces al día, desde las interferencia (en términos de comisiones u omi-
9:00 hasta las 23:00 horas. Este dispositivo sirvió siones atribuidas a las creencias delirantes), la
para aportar datos acerca de las variaciones de los reacción a la contradicción hipotética y la acomo-
síntomas, por ejemplo, que la convicción no co- dación (consciencia de que los sucesos reales son
rrelaciona con el malestar, que hay fluctuaciones contradictorios con sus creencias). Se evalúa la
en la comprensión y reconocimiento (dependien- convicción en una escala de 0-5 (desde «no creo
do del contexto y el estado interno), siendo las que…» hasta «sé, o estoy completamente seguro
alucinaciones mucho más variables que la activi- de que…»); la preocupación, en una escala de 0-5;
dad delirante (Peters et al., 2012). Para un análisis el grado de interferencia, de cero a tres, y los pa-
más detallado del procedimiento ESM se invita al rámetros como variables categoriales: reacción a
lector a consultar el último capítulo de este ma- la contradicción hipotética (desde la situación es
nual. ignorada, rechazada o negada hasta la creencia es
descartada ante las evidencias contrarias) y la
La investigación con realidad virtual se ha di- acomodación (se menciona pero sin efecto en la
rigido más bien hacia la intervención pero se creencia, o se atribuye a algún suceso objetivo).

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Uno de los propósitos de este estudio fue ha- Evaluación de la dimensión positiva / 91
cer el seguimiento de la recuperación y registrar rencia, por ejemplo «a menudo he oído cómo la
cambios en los diferentes indicadores. Se obser- gente hablaba de mí») y otra de paranoia (por
vó que los diferentes indicadores correlaciona- ejemplo «algunas personas la tienen tomada con-
ban poco entre sí, por lo que la recuperación es migo»), ambas con 16 ítems. Se valora convic-
un concepto más complejo de lo inicialmente ción, preocupación y angustia. Se desarrolló a
considerado: pacientes que mantienen la convic- partir de otras escalas conocidas de paranoia
ción pero disminuyen la preocupación y la inter- para su valoración dimensional tanto en pobla-
ferencia, o pacientes en los que disminuye la con- ción general como clínica. Obtienen fiabilidad
vicción pero permanecen preocupados por sus similar en las muestras clínicas y controles, de los
ideas. La medida de la reacción a la contradic- indicadores referenciales y persecutorios, de 0,69
ción hipotética puede decirnos que puede tener a 0,90. Con un intervalo de dos semanas obtie-
valor predictivo en las ideas que surgen y el gra- nen una fiabilidad retest de 0,88 y 0,81, para las
do de recuperación. No hay validación en espa- ideas de referencia y de persecución, respectiva-
ñol. mente. Para los indicadores de validez se utilizó
la Paranoia Scale (Fenigstein y Vanable, 1992),
The Persecutory Ideation Questionnaire (Free- con correlaciones significativas entre la muestra
man y Garety, 2000). Se trata de una de las herra- clínica, 0,86 y 0,68, y los controles, 0,69 y 0,62,
mientas desarrolladas para la evaluación de las para la escala de ideas de referencia y persecuto-
ideas delirantes de manera específica. Sus creado- ria, respectivamente.
res analizan el concepto de paranoia incluyendo
diferentes contenidos, yendo de los delirios más La versión española de la escala obtiene resul-
extraños a los más frecuentes. Analizan las tados similares a los del instrumento original,
preocupaciones acerca de la posibilidad de daño con una consistencia interna de 0,60 a 0,91 en la
actual o futuro, más que meramente pensamien- muestra clínica, y de 0,70 a 0,92 en la muestra no
tos sobre daño en el pasado. A partir de otros clínica, para la escala de ideas de referencia y per-
instrumentos proponen 10 ítems, valorables de 0 secutoria, respectivamente. Los autores hallan
(falso) a 4 (verdadero), resaltando la intención de indicadores de validez convergente con el PDI
daño con sufrimiento (no accidental). Los indica- (Peters, Joseph y Garety, 1999) de 0,77 y 0,54 con
dores de consistencia interna son de 0,87 y de muestras clínicas y no clínicas para el global de la
0,90 con pacientes. Para la obtención de eviden- escala. Además, se establece que un punto de cor-
cias de validez externa se obtiene una correlación te de 92 puntos alcanza un 97 % de especificidad
significativa con otros instrumentos como el PSQ y un 65 % de sensibilidad (Ibáñez-Casas et al.,
(Rawlings y Freeman, 1996) (0,85, controles y 2015).
pacientes) y 0,61 con la escala SAPS (Andreasen,
1984). Algunos ejemplos de estos ítems son: 1: «a 3.2.1.  Instrumentos de variables
veces siento como si hubiera una conspiración relacionadas con las ideas delirantes
contra mí» o 10: «algunas personas me acosan
persistentemente». Puede comentarse que no hay The Safety Behaviours Questionnaire-Persecu-
una distribución homogénea de preguntas que tory Belief (SBQ) (Freeman, Garety y Kuipers,
contemplen la frecuencia y que por tanto inclu- 2001). El SBQ nace bajo el presupuesto de los
yan términos como «a veces» (que son la mayoría comportamientos de búsqueda de seguridad y el
de los casos), «a menudo» o «persistentemente». impedimento para poder hacer una correcta atri-
No hay una validación en español. bución de lo sucedido (contribuyendo con ello al
mantenimiento de los delirios persecutorios). Es,
Green et al. Paranoid Thought Scales (GPTS) por tanto, un instrumento útil para el análisis
(Green et al., 2008). Esta escala contiene dos sec- funcional y ligado al modelo cognitivo que pro-
ciones, una de referencia social (ideación de refe-

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92 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

ponen sus autores con respecto al origen y man- las ideas delirantes/delirios, sino a medidas más
tenimiento del delirio. Se analiza la acción comu- próximas a la vulnerabilidad o propensión, bajo
nicada y realizada con el propósito de reducir la el presupuesto de cierta continuidad entre dicha
amenaza persecutoria, fundamentalmente la fre- propensión y la aparición de actividad psicótica
cuencia de estos comportamientos en el último positiva.
mes (escala de cuatro puntos). Se evalúa:
La Escala de ideación mágica (MIS) (Eckblad
1. Evitación. y Chapman, 1983). Es uno de los instrumentos
2a. Conductas de seguridad en la situación. más utilizados acerca de diferentes contenidos de
2b. Si actualmente está sucediendo. pensamiento de tipo supersticioso o mágico (por
3. Escape. ejemplo 23: «a veces he tenido miedo a pisar las
4. Cumplimiento con las demandas/deseos líneas en las aceras», o 27: «los horóscopos acier-
tan demasiadas veces para ser solo una coinci-
del perseguidor. dencia»); sobre fenómenos de lo ya vivido (por
5. Búsqueda de ayuda de otros. ejemplo 30: «cuando me presentan a desconoci-
6. Agresión. dos, raramente me pregunto si ya les había cono-
7. Acciones delirantes. cido antes»; puntúa el inverso), e incluso otros
En módulo aparte se analiza la efectividad de pensamientos más cercanos a los indicadores psi-
los comportamientos de seguridad, control de la cóticos y de primer orden (por ejemplo 6: «he
situación y factores de rescate: tenido la sensación pasajera de que alguien había
a) Percepción de exitoso de 0-10. sido sustituido por un doble», o 26: «creo que si
b) Control sobre la situación de 0-10. quisiera podría aprender a leer la mente»). Es
c) Factores que no están bajo el control, una escala de 30 ítems en formato V/F. En dife-
rentes estudios se ha hallado que la consistencia
algo que hacer cuando tratan de dañar interna está entre 0,78 y 0,92, y la fiabilidad re-
(en formato sí/no). test, entre 0,41 y 0,84 (Fonseca-Pedrero et al.,
d ) Cómo de exitosos pueden ser los factores 2011). La versión al español fue validada por
de rescate 0-10. Fonseca-Pedrero et al. (2009) con estudiantes
Se grabaron las respuestas y se halló fiabilidad universitarios, obteniendo una consistencia inter-
interjueces de 0,99 a 1,00 excepto para comporta- na de 0,93 y una estructura unidimensional o de
miento delirante. La fiabilidad retest fue de 0,74 esquizotipia positiva.
para toda la prueba (excepto efectividad de las
conductas de seguridad). Tal y como se esperaba, Paranoia Scale (PS) (Fenigstein y Vanable,
se observó una relación destacada con el nivel de 1992). Otro ejemplo de escala muy utilizada
ansiedad. No hay una validación de este instru- como indicador de validez de paranoia es la PS.
mento en español. Consta de 20 ítems valorables de 1-5 en cuanto al
grado en que los contenidos resultan aplicables
3.2.2.  Instrumentos relacionados para el evaluado. El instrumento demuestra una
con la propensión al delirio consistencia interna de 0,81 a 0,87 en diferentes
muestras, retest de 0,70 con seis meses de interva-
Una constante en esta sección dedicada al es- lo. La estructura es esencialmente unidimensio-
tudio de los cuestionarios y escalas relativos a la nal y ligada conceptualmente a la autoconciencia
actividad delirante es centrarse en instrumentos pública. Ejemplos de ítems: 1: «alguien me la tie-
que no se refieren de manera precisa o estricta a ne jurada» o ítem 6: «a nadie le importa realmen-
te lo que te pasa». No hay una versión validada
en español.

Paranoia Suspiciousness Questionnaire (PSQ)
(Rawlings y Freeman, 1996). Surge con la inten-

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ción de evaluar el constructo de paranoia para Evaluación de la dimensión positiva / 93
aplicarlo en muestras no psiquiátricas. Está inte- mala voluntad, desconfianza y locus de control
grado por 47 ítems verdadero/falso, mostrando externo. Son 31 ítems con base en la experiencia
consistencia interna de 0,87 a 0,90 en las cinco con pacientes que experimentan delirios persecu-
subescalas: suspicacia interpersonal/hostilidad torios, con interpretaciones tanto positivas como
(por ejemplo ítem 33: «¿a veces sientes que la negativas acerca de ella y con valoraciones de 1-4
gente se ríe de ti a tus espaldas?»); humor negati- con respecto a la convicción. Se obtienen cuatro
vo/apartamiento (45: «¿sientes que es más seguro factores: creencias negativas (por ejemplo ítem 4:
no confiar en nadie?»); ira/impulsividad (17: «¿a «mi paranoia se descontrolará»); creencias como
veces te sientes como un barril de pólvora a pun- estrategia de supervivencia (por ejemplo 1: «mi
to de explotar?»); desconfianza/cautela (32: paranoia es útil para evitar problemas»); creen-
«cuando la gente es especialmente amable, ¿te cias positivas generales (por ejemplo 7: «ser para-
preguntas qué quieren?»), dificultad percibida/ noide me hace una persona interesante»), y
resentimiento (10: «¿has tenido muy mala suer- creencias normalizadoras (por ejemplo 22: «todo
te?»). La fiabilidad retest global fue de 0,82. No el mundo es paranoide en alguna medida»). Se
hay una versión validada en español. obtienen consistencia interna de 0,83, 0,80, 0,49,
0,60, respectivamente. En otro estudio, con 335
Inventario de delirios de Peters et al. (PDI) pacientes, se confirma la estructura, consistencia
(Peters et al., 1999). Entre los instrumentos que interna de 0,87 a 0,89 de los factores, y se observa
recogen la propensión al componente delirante, que la coocurrencia de creencias positivas y nega-
uno de los más conocidos es el PDI. Se ha utili- tivas se asocia con un incremento en la suspica-
zado con población general y hay diferentes ver- cia. Se ha aportado una forma breve de 18 ítems,
siones, siendo la original de 40 preguntas (Sí/No) con tres factores (se pierden las creencias positi-
más tres evaluaciones sobre malestar, tiempo de- vas) y con adecuados indicadores de consistencia
dicado y grado en que se cree que es o no cierto, interna: 0,89 (escala global), 0,89 (estrategia de
con puntuaciones de 1-5: por ejemplo, ítem 8: supervivencia), 0,90 (creencias negativas) y 0,93
«¿piensas que todo el mundo está chismorreando (creencias normalizadoras) (Gumley, Gillan, Mo-
sobre ti?». La versión más conocida y utilizada rrison y Schwannauer, 2011). No hay versión va-
es la de 21 ítems (Peters et al., 2004). De las va- lidada en español.
lidaciones en español puede destacarse la que
desarrollaron López-Ilundain, Pérez-Nievas, 3.2.3.  Algunas otras propuestas
Otero y Mata (2006) con 365 participantes de Además de las pruebas ya señaladas, se pue-
población sana y para la versión de 21 ítems. Se den plantear diferentes instrumentos y tipos de
obtuvo una consistencia interna global de 0,75 medidas que pueden ser relevantes fundamental-
para siete factores: paranoide, experiencias de mente para la investigación y precisión de fenó-
influencia, grandiosidad, religiosidad, pensa- menos psicológicos relacionados con la dimen-
miento mágico, pensamiento referencial y depre- sión positiva. Aunque es imposible ser exhaustivo
sivo. Más recientemente, Fonseca-Pedrero et al. por la gran cantidad de constructos a evaluar, se
(2012) analizaron su aplicación en 660 universi- dan algunas ideas que pueden ser de interés. Por
tarios de 17-30 años. Se obtuvo una consistencia ejemplo, enmarcado en cuanto a la desregulación
interna ordinal de 0,91 para una estructura esen- dopaminérgica que sugirió Kapur (2003) como
cialmente unidimensional. origen de la psicosis, puede ser relevante estudiar
la saliencia motivacional y la saliencia aberrante.
Escala de creencias sobre la paranoia de Morri- Inventario de saliencia aberrante (ASI) (Cicero,
son et al. (2005). Se analiza un estilo de pensa- Kerns y McCarthy, 2010). Consiste en 29 ítems
miento caracterizado por sesgos autorreferencia-
les de lo que sucede cotidianamente y sesgos
consistentes hacia la sospecha, el resentimiento y

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94 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

dicotómicos que miden la frecuencia con la que lístico se ha considerado una de las aportaciones
determinados estímulos, en general irrelevantes o relevantes que pueden servir para el estudio de la
cotidianos, se vuelven destacados y captan la génesis del delirio. Se desarrolló una tarea deno-
atención, lo que conlleva que se les otorgue un minada de las jarras o de bolas, pues se muestra
significado (en realidad exagerado o idiosincrási- al evaluado dos recipientes en los que aparecen
co). Se compone de cinco factores según sus crea- bolas de dos colores en proporción inversa, por
dores: entre ellos, significado incrementado: «¿te ejemplo 85:15. Se toma una jarra (el participante
sucede que algunas cosas habituales o triviales de desconoce cuál es) y se le presentan bolas hasta
pronto adquieren una importancia o significado que decide de qué jarra proceden: mayoría de un
especial para ti?»; agudización de los sentidos: color o mayoría del otro color. Se considera el
«¿sientes algunas veces que tus sentidos (vista, número de bolas necesarias para tomar una deci-
oído, etc.) parecen sensibles o se agudizan?»; sión, y se indica salto a las conclusiones (JTC)
comprensión inminente: «¿sientes algunas veces cuando se toma la decisión con certeza en el pri-
que estás a punto de averiguar algo realmente mer ensayo (en algunos trabajos incluso en el se-
grande o importante, pero no estás seguro de qué gundo) acerca de qué jarra proceden las bolas
se trata?»; emociones incrementadas: «¿alguna vez (So et al., 2012). En otras tareas la proporción es
has sentido una urgencia inexplicable y no estás 60:40, lo que incrementa la dificultad y la proba-
seguro de qué hacer?», y cognición aumentada: bilidad del JTC, y en otras, en lugar de bolas, se
«¿has sentido alguna vez como si los misterios del utilizan palabras de contenido positivo o negati-
universo se te estuviesen revelando a ti?». vo (Dudley, John, Young y Over, 1997). Las in-
vestigaciones en este sentido han mostrado tres
La consistencia interna es de 0,89 y una ade- procesos diferentes pero relacionados y del ma-
cuada validez convergente y discriminante en po- yor interés: grado en que se creen los delirios
blación estadounidense. Actualmente se está pre- (convicción), capacidad de pensar que se está en
parando la versión en español, caracterizada por un error y considerar explicaciones alternativas
una consistencia interna de 0,90 (0,89 solo con (flexibilidad) y la urgencia por tomar una deci-
pacientes). Se obtuvo igualmente una fiabilidad sión (JTC).
retest promedio de 0,73 (0,65 en el grupo de pa-
cientes). La validez concurrente fue de 0,61 con 3.2.4.  Aplicación de las nuevas tecnologías
la dimensión psicótica de la BPRS y 0,55 con el para el estudio del delirio
factor psicosis de la CAPE (Fuentes-Márquez,
2016). Con anterioridad se mencionó el ESM, el mé-
todo de muestreo de experiencia, y se vuelve a
Lemos et al. (2012) también señalan otros pa- citar para aludir al registro del contenido del
rámetros o indicadores a tener en cuenta en el pensamiento («lo que estaba pensando justo en
estudio de la dimensión psicótica, como la res- el momento en que suena el pitido») para valo-
puesta de habituación reducida (inhibición pre- rar la presencia, contenido (relativo al self, mun-
pulso, reflejo de sobresalto), fallo en los mecanis- do/contexto, otros, autorreferencial —sobre otra
mos de filtrado e inhibición sensorial (sensory gente o cosas externas pero relacionadas con el
gating, P50), fallo en el procesamiento controlado self) y valencia del pensamiento (positiva, nega-
(P300, mismatch negativity), anomalías motoras tiva, neutra). Como se dijo para las alucinacio-
(exploración visual, seguimiento ocular, tareas nes, permite obtener datos en tiempo real acerca
pro y antisacádicas) o déficit en las respuestas de de una serie de variables (intensidad, angustia,
orientación a sucesos ambientales (habituación interferencia, etc.) en una escala de 1-7 puntos
en la conductancia de la piel), por mencionar al- (Peters et al., 2012). Siguiendo esta metodología
gunos.

Jumping To Conclusions (JTC) (Garety, Hem-
sley y Wessely, 1991). El razonamiento probabi-

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del ESM, se ha estudiado la paranoia en el mo- Evaluación de la dimensión positiva / 95
mento, la percepción de amenaza social y los 4.  Escalas de valoración
sucesos de estrés en situaciones reales. Se ha ob-
servado, por ejemplo, que los niveles más eleva- para la dimensión positiva
dos de paranoia son más autónomos del am- En esta sección se presenta una serie de instru-
biente social, si bien el nivel subjetivo de angustia mentos con una gran tradición en la evaluación
es un predictor del pensamiento paranoide de los síntomas psicóticos. Se ha cuestionado que
(Oorschot, Kwapil, Delespaul y Myin-Germeys, más bien son útiles cuando algunos indicadores
2009). se toman agrupados más que cuando se considera
la puntuación global del instrumento. Se ha criti-
Otra de las aportaciones interesantes se refiere cado que estas medidas no tienen en cuenta otros
a la utilización de la realidad virtual para estudiar aspectos esenciales, desde el contexto en el que
la ideación persecutoria en condiciones experi- surgen los síntomas o su naturaleza multidimen-
mentales controladas (Valmaggia et al., 2007). De sional hasta los factores personales del funciona-
entre las más conocidas está el vagón de metro de miento psicológico: por ejemplo, no evalúan las
Londres: una secuencia por ordenador en color, creencias y actitudes sobre las alucinaciones o
con 20 personajes o avatares (hombres, mujeres, sobre cómo afronta las voces el paciente. En cual-
distintas razas) que solo exhibían conductas neu- quier caso, la información puede ser útil para el
trales (cambiaban gestos, miradas y ocasional- diagnóstico.
mente sonreían) en un viaje durante 10 minutos The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
(Ellett, Freeman y Garety, 2008). Ha de tenerse (Overall y Gorham, 1962). Nace con la intención
en cuenta, sin embargo, que suponer conductas de hacer seguimiento de los síntomas de esquizo-
neutrales debe matizarse con respecto a la impor- frenia en una herramienta que fuese breve (para
tancia de la expectativa a la hora de hacer la una evaluación de 20 minutos). La original de
prueba, de que algo va a pasar, como sucede en el 1962 era de 16 ítems, con puntuación de 1-7 (1,
cine, cuando visualizamos una película. En este ausente; 2-3 indicaría nivel leve; 4-5, moderado, y
estudio demostraron la importancia de un estilo 6-7, grave). Se proponen definiciones de cada uno
de pensamiento rígido en su relación con la idea- de los indicadores y algunos ítems proceden de la
ción delirante. observación durante la entrevista. Los autores
obtienen una fiabilidad que oscila entre 0,52
Además de las pruebas, se han utilizado cues- (ítem de tensión) y 0,90 (sentimientos de culpa y
tionarios de realidad virtual (VR Paranoia), desa- comportamiento alucinatorio). En este trabajo
rrollados específicamente para evaluar la percep- original se calculó el acuerdo interjueces para dos
ción de los avatares por parte de los participantes. evaluadores.
Se realizan preguntas acerca de la presencia de Se han aplicado versiones de 10, 18 y 24 sínto-
pensamientos persecutorios (preguntas 1-5), ideas mas (Maust et al., 2012). La versión de 18 ítems
de referencia sobre los avatares (p. 6-10), creencias es ampliamente utilizada y validada al español
positivas sobre los avatares (p. 11-15), todas en por Peralta y Cuesta (1994a) (versión incluida en
una escala de 0-3 en cuando a grado de acuerdo. la PANSS que se verá más adelante), y se estima
A modo de ejemplo: pregunta 6: «hablaban de mí que se aplica en un intervalo de entre 10 y 40
a mis espaldas»; 11. «ellos fueron amables conmi- minutos. Cada ítem incluye definiciones acerca
go». Otra versión es el VR Questionnaire, ítems de lo que incluye y excluye. Por ejemplo, en el
persecutorios, neutrales y positivos, con una valo- ítem sobre Contenido inusual de pensamiento, des-
ración de 1-4, puntos donde se añadía una valo- acostumbrado, extraño o bizarro, se indica: «Va-
ración acerca de la angustia que experimentaba, o lorar el grado de infrecuencia, no el grado de
con cuánta frecuencia pensaba que alguien trata- desorganización del discurso. Los delirios son
ba de perseguirle, por ejemplo (Freeman et al., patentemente absurdos, claramente falsos, o se
2003).

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96 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

expresan verbalmente ideas bizarras. Incluir in- llaron tres factores relativos a síntomas negativos,
serción de pensamiento, robo y difusión. Incluir psicóticos junto con agitación/ansiedad y habla
delirios de grandeza, somáticos y persecutorios, incoherente/irrelevante junto con depresión. No
aunque se valoren en algún otro apartado». se ha hecho una validación en español de este
instrumento.
Se señala una escala para cada nivel: de 1-7,
por ejemplo, nivel 4. Moderado: delirio presente, La Escala para la evaluación de los síntomas
pero mantenido sin firmeza; funcionamiento no positivos (SAPS) (Andreasen, 1984). Se trata de
interrumpido; o delirio encapsulado con plena un instrumento de 35 ítems en cinco subescalas
convicción; funcionamiento no interrumpido, y (valorables de 0 a 5) que incluyen: alucinaciones,
preguntas orientativas: por ejemplo «¿algunas co- ideas delirantes, trastornos formales del pensa-
sas o sucesos han tenido un significado especial miento, comportamiento bizarro y afecto inapro-
para usted?». Los contenidos relativos a la dimen- piado. Las evaluaciones se basan en los registros
sión positiva en la BPRS-24 son: 6. Suspicacia, 7. del hospital, entrevista clínica, observación direc-
Contenido inusual de pensamiento, 8. Grandiosi- ta, informe de familiares y consulta con miem-
dad, 9. Alucinaciones (Lukoff, Nuechterlein y bros del personal. Los síntomas de la SAPS no
Ventura, 1986). tienen una correlación elevada entre ellos (0,40) y
la consistencia interna para personas con esqui-
La Escala de Krawiecka-Manchester (K-MS) zofrenia es de 0,65, y la fiabilidad interjueces, de
(Krawiecka, Goldberg y Vaughan, 1977). Es otro 0,84 (Frederick y Killeen, 1998). Se ha planteado
sistema de evaluación estandarizado, con ocho que la baja consistencia interna puede deberse a
ítems, 5 puntos (de 0 a 4) en su valoración en for- que representa en realidad dos componentes o
ma de entrevista y una duración entre 15 y 30 contenidos distintos (delirios/alucinaciones y des-
minutos (se incluye a informadores). Se utiliza organización). Cuando se eliminan los indicado-
como referencia la última semana y el mes ante- res de desorganización, los resultados de los sín-
rior en el caso de la sección del delirio. Con res- tomas positivos mejoran. Por ejemplo, Vicente y
pecto a los contenidos de este capítulo, contempla García (1997), con una muestra de 64 pacientes
las secciones número 5. Delirios coherentemente con esquizofrenia, obtuvieron una consistencia
expresados (leves: creencias excéntricas y errores interna de 0,97 para la escala SAPS (sin desorga-
interpretativos triviales o graves: delirios sin nización) y una fiabilidad interjueces en el retest
duda presentes y sostenidos por parte del pacien- de 0,83 (seis meses después).
te) y 6. Alucinaciones (leves o no definitivamente
mórbidas, hipnagógicas, imágenes eidéticas e ilu- Ejemplos de ítems se recogen en las figuras 2.2
siones). y 2.3. Se ha criticado que en el análisis sobre las
alucinaciones auditivas solo consten tres ítems, y
Se considera con una buena fiabilidad inter- que faltan descripciones detalladas sobre los in-
jueces (sobre todo para la sintomatología positi- dicadores a evaluar. Ejemplo de una descripción
va) y sirvió de antecedente para la PANSS. Exis- de ítem: 10. Delirios de culpa o pecado: «el pa-
te una versión de validación al español (Pérez ciente cree que ha cometido un pecado terrible o
Fuster, Ballester Gracia, Girón Giménez y Gó- que ha hecho algo imperdonable».
mez, 1989a y b) en la que se analizó y se mostró
fiabilidad interjueces, así como la correlación en- Peralta y Cuesta (1999), con una muestra de
tre la puntuación total y los ítems (entre 0,63 y 660 pacientes psicóticos, hallaron una fiabilidad
0,87). La validez convergente se estableció con interjueces de 0,50 (olfativas) a 0,93 (voces que
medidas de ansiedad, depresión (significativa comentan) en la sección de alucinaciones, y de
solo para la depresión, 0,40) y de funcionamiento 0,52 (delirios religiosos y delirios de referencia)
general (–0,41). La escala en general no obtuvo a 0,85 (robo de pensamiento) en la de delirios.
una buena consistencia interna en global (sobre Obtuvieron 11 factores de primer orden y cuatro
todo para el afecto plano/incongruente), y se ha- de segundo orden (de los que destacan psicosis,

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Evaluación de la dimensión positiva / 97

Ítem 012345
2. Voces que comentan

Figura 2.2.­—Ejemplo de ítem, escala SAPS, sección I. Alucinaciones: 0, síntoma ausente; 1, dudoso; 2, leve o presente
de forma ocasional; 3, moderado; 4, pronunciado; 5, grave.

Ítem 012345
8. Delirio de persecución

Figura 2.3.—­ Ejemplo de ítem, escala SAPS, sección II. Ideas delirantes: 0, síntoma ausente; 1, dudoso; 2, leve. Ideas
delirantes simples y ocasionales. El paciente puede cuestionarlas. 3, moderado. Delirio claro, consistente y sostenido.
4, pronunciado. Delirio consistente y mantenido que condiciona su actuación. 5, grave. Delirio bien sistematizado que

condiciona la actuación. Algunas características extravagantes.

desorganización y dimensión negativa). Hay una cala Likert de 1 a 7 (gravedad), con descripciones
versión autoinformada que se desarrolló poste- de los diferentes niveles de gravedad de cada indi-
riormente, con 68 ítems abarcando las escalas cador. Se estima que su aplicación requiere entre
SAPS y SANS (su equivalente de síntomas nega- 30-45 minutos, lo que puede ser un inconveniente
tivos). El factor positivo correlacionó 0,34 con la para llevar a cabo el seguimiento de la sintomato-
SAPS. Aunque los resultados dependieron clara- logía. También se propone una escala compuesta
mente del insight del paciente, se tomó como una para analizar en qué medida prevalece una dimen-
medida de autopercepción de los síntomas (Ian- sión sobre otra.
cu, Poreh, Lehman, Shamir y Kotler, 2005).
Ejemplos relativos a la dimensión positiva
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) son: P1 Delirios. Se da como definición: creencias
(Kay, Fiszbein y Opler, 1987). Fue diseñada para infundadas, irreales, idiosincrásicas. De 1, ausen-
evaluar la sintomatología de la esquizofrenia, esta- te (no aplicable), a 7, extremo (presencia de un
blecer la gravedad del cuadro clínico y facilitar el conjunto estable de delirios que están altamente
seguimiento del tratamiento. La propia denomina- sistematizados o son muy numerosos y que domi-
ción del instrumento seguía la propuesta de Crow nan facetas principales de la vida del paciente.
(1980) de esquizofrenia tipo I (síntomas floridos o Frecuentemente, esto tiene como resultado accio-
positivos) y tipo II (síntomas negativos o defici­ nes inadecuadas e irresponsables, que pueden in-
tarios). Consta de 30 ítems. La escala positiva in- cluso poner en peligro la vida del paciente o la de
cluye siete ítems para delirios, desorganización otros).
conceptual, conducta alucinatoria, excitación,
grandiosidad, suspicacia/perjuicio y hostilidad En su descripción original obtuvo una fiabili-
(aparte están los siete ítems de la escala negativa y dad interjueces de 0,87 a 0,91, consistencia inter-
16 de psicopatología general). Se requiere un eva- na de 0,62 a 0,74 y fiabilidad retest de 0,80 para
luador entrenado que valore cada ítem en una es- la escala positiva. La investigación ha mostrado
diferentes soluciones factoriales: de tres, cuatro,

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98 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

cinco, seis y hasta diez dimensiones (Buchanan y vicción-creencias sobre el origen de las voces,
Carpenter, 1994; Cuesta y Peralta, 2008; Mass, cantidad de contenidos negativos, frecuencia de
Schoemig, Hitschfeld, Wall y Haasen, 2000; Pe- contenidos negativos, frecuencia de angustia, in-
ralta y Cuesta, 1994b). La validación al español tensidad de angustia, repercusión en la vida dia-
se hace con 100 pacientes. La fiabilidad interjue- ria, control sobre las voces. También se anota el
ces de la esquizofrenia positiva y negativa es de número de voces, el tiempo que se ha estado ex-
kappa 0,87. La consistencia interna es de 0,62 perimentando las voces, cuántas voces diferentes
para la escala positiva, 0,92 para la negativa y ha escuchado en la última semana, si la voz pre-
0,55 para la general. Para la validez de construc- dominante es masculina/femenina, edad de la
to las escalas positiva y negativa no correlacio- voz predominante, número de voces masculinas/
nan significativamente entre sí (0,09) o es una femeninas, cuántas en primera, en segunda y en
correlación modesta cuando se corrige la intensi- tercera personas, si dicen palabras sueltas o fra-
dad global (–0,25). Se obtiene correlación con la ses sin pronombres.
SAPS y SANS de 0,70 y 0,81, respectivamente.
En el análisis factorial observan una solución de La subescala de delirios tiene seis ítems: grado
las dimensiones negativa, positiva, excitación y de preocupación por los delirios, duración de la
desorganizada (Peralta y Cuesta, 1994b). preocupación por los delirios, convicción, fre-
cuencia de angustia, intensidad de angustia, dis-
Algunos resultados sugieren ventajas de la rupción en la vida diaria (escala ordinal de 0-4
PANSS frente a la BPRS-18. La fiabilidad inter- puntos). Se obtiene adecuada fiabilidad interjue-
jueces es superior en la PANSS en los 18 ítems ces, siendo el valor más bajo de 0,78 para las alu-
que ambas escalas compartían. En las escalas po- cinaciones (disrupción) y 0,88 para los delirios
sitivas de la PANSS, de 0,81 (excitación) a 0,93 (disrupción). Se encontraron relaciones para la
(alucinaciones), y en la BPRS, de 0,52 (aunque se validez convergente con la escala de Krawiecka
refiere a manierismos y posturas, que correspon- (0,39 y 0,35 con interpretación cognitiva en alu-
derían realmente a desorganización) a 0,92 (alu- cinaciones y delirios, respectivamente). El análisis
cinaciones). La consistencia interna de la medida factorial caracterizó, en alucinaciones: factor de
positiva en la PANSS es de 0,74 y 0,69 en la características emocionales; factor de caracterís-
BPRS (Bell, Milstein, Beam-Goulet, Lysaker y ticas físicas (duración, localización, volumen);
Cicchetti, 1992). factor de interpretación cognitiva. Y en delirios:
factor de interpretación cognitiva (preocupación,
Se ha desarrollado una versión breve (Mini- disrupción y convicción) y factor de característi-
PANSS) a partir de 7.187 pacientes, con resulta- cas emocionales.
dos muy semejantes a la prueba original, redu-
ciendo el total de ítems a 19: seis para la escala Se puso a prueba el instrumento en los prime-
de síntomas positivos, seis para la de síntomas ros episodios de psicosis con 257 sujetos (Drake,
negativos y siete para la de psicopatología gene- Haddock, Tarrier, Bentall y Lewis, 2007). La fia-
ral (Khan, Lewis y Lindenmayer, 2011). Se ha bilidad interjueces se probó en diferentes subesca-
recalcado la necesidad de que los ítems se definan las y el total fue de 0,99 a 1,00. En el caso de la
con mayor claridad para mejorar el instrumento. sección de alucinaciones, los resultados mostra-
ron fiabilidad entre evaluadores de 0,74 a 1,00
The Psychotic Symptom Rating Scales (aparte del más bajo referido a la localización de
(PSYRATS) (Haddock et al., 1999). Con el an- las voces, 0,42), y fiabilidad retest de 0,55 a 0,74
tecedente del Auditory Hallucination Rating Sca- (hasta seis semanas después la segunda medida).
le, se desarrolla una entrevista semiestructuada En el caso de los delirios, fiabilidad interjueces de
para alucinaciones y delirios. La subescala de 0,58 a 1,00 (siendo el más bajo el de convicción,
alucinaciones contiene 11 ítems valorados según 0,24), y fiabilidad retest de 0,50 a 0,74 en el inter-
una escala ordinal de 0-4: frecuencia, duración, valo temporal de seis semanas. La validez concu-
localización, intensidad-volumen, grado de con-

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rrente se realizó con la PANSS, sobre todo con Evaluación de la dimensión positiva / 99
ítem de delirio 0,43 y alucinación con el ítem co- 5.  Entrevistas estructuradas
rrespondiente 0,81. En trabajos posteriores desa-
rrollados en 12 ciudades y siete países, con pa- para la dimensión positiva
cientes con alucinaciones (n = 711) y delirios Una de las dificultades habituales a tener en
(n = 520), se obtuvo un modelo de cuatro dimen- cuenta cuando se trata de explorar la sintomato-
siones para las alucinaciones: angustia (contenido logía positiva es la renuencia o la falta de capaci-
negativo, angustia y control), frecuencia (frecuen- dad por parte de la persona evaluada para poder
cia, duración e interferencia), atribución (localiza- comunicar las experiencias internas. Además, ha
ción y origen de las voces), intensidad-volumen de tenerse en cuenta la propia suspicacia que ha-
(solo volumen). Para los delirios se observan dos bitualmente acompaña a esta sintomatología, o
factores: angustia (cantidad/intensidad) y frecuen- bien la presencia de los síntomas negativos o la
cia (preocupación, convicción, trastorno en la desorganización grave. Cuando se ha analizado
vida diaria) (Woodward et al., 2014). hasta qué punto es válida y fiable la información
obtenida por entrevistas en este tipo de sintoma-
Ejemplo de ítems sobre las alucinaciones: 7. tología, se ha verificado que hay concordancia
Frecuencia de contenidos negativos (alucinacio- entre la información de la entrevista y la que está
nes): 0: no desagradable o negativo; 1: contenido disponible en los registros o historiales médicos,
negativo en alguna medida, pero no son comen- si bien es mayor para los síntomas negativos que
tarios personales relacionados con uno mismo o los positivos. En consecuencia, es importante
la familia, por ejemplo, palabrotas o comentarios concluir que puede ser un riesgo una evaluación
pero no dirigidos a uno mismo, como «el lechero que se limite a un único formato de registro (Fa-
es peligroso»; 2: insultos personales, comentarios nous, Amdur, O’Neill, Walsh y Kendler, 2012).
sobre el comportamiento, por ejemplo «no debe- La Diagnostic Interview Schedule (DIS) (Ro-
rías hacer esto o decir eso»; 3: insultos personales bins, Helzer, Croughan y Ratcliff, 1981). Entre
relativos al autoconcepto, por ejemplo «eres pere- las entrevistas estructuradas destacamos la DIS,
zoso, feo, loco, pervertido»; 4: amenazas perso- que se desarrolló para hacer diagnósticos a partir
nales a uno mismo, por ejemplo amenazas de de diferentes sistemas de criterios internacionales.
dañarle a él o a su familia, instrucciones u órde- Se realiza con preguntas específicas con una du-
nes extremas de hacerse daño o dañar a otros. ración de entre 45 y 90 minutos (Helzer et al.,
1988). La traducción al español es adecuada y
En la parte de los delirios: 2. Duración de la comparable. Se valora si un indicador ha tenido
preocupación sobre los delirios. Cuando piensas lugar en algún momento, si ha habido síntomas
en tus creencias, ¿cuánto tiempo piensas en ellas? en las últimas dos semanas, último mes, últimos
0: sin delirios; 1: pensamientos sobre creencias seis meses, último año y más de un año. Se iden-
que duran unos segundos, pensamientos fugaces; tifica el síntoma y se establece si es un psiquiátri-
2: pensamientos sobre delirios que duran varios co, si está causado por una medicación o una
minutos; 3: pensamientos sobre delirios que du- enfermedad o lesión, y se indica la gravedad de
ran al menos 1 hora; 4: pensamientos sobre deli- forma dicotómica. Entre los inconvenientes que
rios que suelen durar varias horas. se han señalado destaca la extensión de la entre-
vista y el que requiera de personal especializado
La versión española es de González, Sanjuán, para su aplicación.
Canete, Echánove y Leal (2003). Se analizó la Entrevista clínica estructurada para el DSM
parte de alucinaciones con 80 pacientes. Obtuvie- (SCID) (First, Williams, Karg y Spitzer, 2015).
ron una consistencia interna de 0,85 y validez Se compone de una versión clínica, una de inves-
concurrente con el ítem de la escala de Krawiec- tigación, una para personalidad y una de ensa-
ka de alucinaciones. El uso de esta escala se mos- yos clínicos. El módulo B es el relativo a los sín-
trará más adelante, en la exposición del caso en
este capítulo.

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100 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

tomas psicóticos y asociados (incluye habla métricas pero aplicable en mucho menos tiempo
desorganizada, comportamiento catatónico y (18,7 minutos de promedio, mediana de 15 minu-
síntomas negativos). Las puntuaciones relativas tos) (Sheehan et al., 1998). La versión en español
a los criterios específicos de los trastornos con- de 2000 es de Ferrando, Bobes, Gibert, Soto y
cretos aparecen en el módulo C. Hay una sección Soto, con criterios DSM-IV y CIE-10.
en la entrevista donde se dan pautas generales
sobre ella. Se ofrecen definiciones de ideas deli- El módulo K se refiere a los trastornos psicóti-
rantes y tipos de ideas delirantes. Sin embargo, cos, incluyendo los del estado de ánimo. Comien-
algunos ejemplos y precisiones no son suficiente- za pidiendo que el paciente haga una descripción
mente adecuados, por ejemplo, la separación en- de sus distorsiones del pensamiento, o de la per-
tre idea delirante e idea sobrevalorada es muy cepción, o si no son culturalmente aceptados. Se
pobre. En el caso de las alucinaciones, la defini- indica la posibilidad de la bizarría en los delirios
ción se refiere a las voces, y se tienen en cuenta (imposible, absurdo, incomprensible y que no se
solo si son persistentes y recurrentes. Se pregun- deriva de la experiencia vital común), pero tam-
ta por el contenido y la frecuencia. Son cuatro bién de alucinaciones bizarras (que comentan los
ítems: auditivas, visuales, cuerpo o piel y otras pensamientos o comportamientos de la persona,
(gustativas y olfatorias). cuando dos o más voces hablan entre sí).

En el caso de las ideas delirantes, se hacen En el caso de los delirios, se hacen cinco pre-
cinco preguntas; en la última, sobre otras ideas guntas y se anota el contenido, si es o no bizarro,
delirantes, se incluyen las religiosas, celotípicas, y si en la actualidad lo sigue creyendo; se pregun-
erotomaníacas, culpa y los síntomas de primer ta por los síntomas de primer orden clásicos, y si
rango. Se puntúan con 1 (ausente o falsa), 2 familiares y amistades consideran que las creen-
(sub-umbral, aquí se sitúan las ideas sobrevalo- cias son extrañas o poco usuales. En el caso de
radas) o 3 (presente) e interrogante (información las alucinaciones, se pregunta: presencia, si son o
inadecuada). Cuando el síntoma sea 3, hay que no extrañas (indicadores schneiderianos tipo vo-
especificar los datos del tipo, curso, inicio, dismi- ces que comentan o hablan entre sí) y si se han
nución, verificar que está presente en el último dado en el último mes. En otra sección se hace el
mes. diagnóstico diferencial con respecto al trastorno
del estado de ánimo.
Se dispone de un programa SCID, Screen Pa-
tient Questionnaire Computer Program (SCID 6.  Entrevistas semiestructuradas
Screen PQ), que permite hacer un cribado por para la dimensión positiva
ordenador incluyendo la sección de síntomas psi-
cóticos. La SCID-5 para los criterios del DSM-5 Present State Examination (PSE) (Wing, Coo-
(APA, 2013) son 18 módulos, con 150 páginas de per y Sartorius, 1974). El PSE es una de las he-
cuestiones entrelazadas complejas. Se crea un rramientas de evaluación más conocidas, sección
software, Net SCID, para la recogida de los datos del SCAN (Schedules for Clinical Assessment in
(Brodey et al., 2016). Neuropsychiatry), junto con el Item Group Check­
list y la Clinical History Schedule; en su última
Miniestrevista neuropsiquiátrica internacional versión (SCAN 2.1 y PSE10), consta de 140
(MINI) (Sheehan et al., 2010). La llamada MINI ítems, de los cuales 54 son obligatorios en su
está en su versión 7.0.2 de 2016, sigue los crite- aplicación (Wing et al., 1999). Se valoran los sín-
rios DSM-5 y es bastante similar a la versión tomas aparecidos en el último mes (en 20 seccio-
6.0.0. Puede aplicarse el módulo de esquizofrenia nes) en una escala de 0-3 puntos (algunos hasta
y otros trastornos psicóticos aparte con finalida- 4 puntos). Parte de preguntas iniciales por sec-
des de investigación (módulo K). Se ha realizado ción indicando presencia/ausencia. Los diagnós-
la validación a partir de la SCID-P (DSM-III-R)
y CIDI (OMS), con similares propiedades psico-

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