Fonseca Pedrero. Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

compararlos con un grupo control de puntuacio- Evaluación del riesgo de psicosis / 401
nes inferiores al percentil 5/10. Esta aproximación, dez de estos constructos (Fonseca Pedrero y
en su esencia, no pretende seleccionar a partici- Debbané, 2017; Linscott y Van Os, 2013; Obiols
pantes que buscan ayuda psicológica o necesitan y Barrantes-Vidal, 2014).
tratamiento, aspecto nuclear en el paradigma de
«alto riesgo clínico». Más bien la idea subyacente Dentro de este paradigma se trata de captar di-
es la de utilizar este conjunto de instrumentos ferentes constructos, como son las experiencias psi-
como método inicial de cribado, posibilitando una cóticas atenuadas (naturaleza estado) y los rasgos
posterior evaluación psicológica y/o psiquiátrica esquizotípicos (naturaleza rasgo). Dichos construc-
más exhaustiva (por ejemplo, neurocognición, fun- tos se pueden evaluar de forma holística conside-
cionamiento social, entrevista clínica). Es igual- rando todas las dimensiones posibles del fenotipo
mente cierto que, en ocasiones, este paradigma se psicótico (por ejemplo, positiva, negativa, desorga-
ha utilizado en combinación con otros (por ejem- nización, afectiva) o, por el contrario, evaluar una
plo, tanto en pacientes con psicosis como en indi- única faceta o aspecto (por ejemplo, propensión
viduos de alto riesgo clínico y genético) de cara, alucinatoria, ideación delirante). Al mismo tiempo,
por un lado, a analizar su papel como indicador algunos instrumentos abogan por un modelo di-
de vulnerabilidad y, por otro, a mejorar el poder mensional, mientras que otros por un modelo más
predictivo en la identificación del riesgo de psico- cuasidimensional o incluso categorial, si bien es
sis (Mason et al., 2004; Shah et al., 2012). cierto que la tendencia en la actualidad es más bien
a un enfoque híbrido o complementario. Para una
La identificación y detección de la supuesta revisión más extensa en español, así como para ac-
condición de riesgo mediante instrumentos psico- ceder libremente a algunos de estos instrumentos
métricos en muestras de la población general tie- de medida, se pueden consultar trabajos previos
ne una historia más dilatada que el comentado (Fonseca-Pedrero et al., 2011; Obiols y Barrantes-
paradigma de alto riesgo clínico (Lenzenweger, Vidal, 2014). También se puede consultar el enlace
2010). De hecho, sus raíces se encuentran en los web http://www.p3-info.es/, concretamente el apar-
modelos de diátesis formulados hace más de me- tado instrumentos.
dio siglo por Paul Meehl (1962) (véase figura
11.1). Básicamente, cuatro son los supuestos car- En la actualidad esta metodología es considera-
dinales que articulan el paradigma de alto riesgo: da una estrategia fiable, válida y útil para la detec-
ción psicométrica de individuos con riesgo de psi-
a) Existe una condición de riesgo o vulnera- cosis de cara a la posible implementación posterior
bilidad latente a la psicosis. de tratamientos preventivos profilácticos. Por ejem-
plo, se ha mostrado que los instrumentos de eva-
b) Dicha condición se puede evaluar y medir luación del alto riesgo psicométrico muestran una
(con cierto grado de error). clara convergencia con otros instrumentos de me-
dida como la SIPS/CAARMS y adecuados niveles
c) Los síntomas psicóticos atenuados, los de sensibilidad y especificidad cuando se utilizan
síntomas básicos, las experiencias psicóti- entrevistas clínicas (Barrantes-Vidal et al., 2013;
cas y los rasgos esquizotípicos son indica- Kelleher, Harley, Murtagh y Cannon, 2011). Ade-
dores de tal vulnerabilidad. más, entre otros aspectos, permite el análisis de
mecanismos etiológicos, factores de riesgo y pro-
d ) Tales experiencias, rasgos y síntomas sub- tección, controlando los efectos de confusión fre-
clínicos permiten predecir el riesgo ulte- cuentemente asociados a pacientes con psicosis,
rior de desarrollo de un cuadro clínico de como son la medicación y/o la estigmatización.
tipo psicótico.
Dada la importancia de una detección precoz
Como ya se ha comentado más arriba, traba- en el campo de la psicosis, es relevante disponer
jos previos demuestran la presencia de un conti- de instrumentos de evaluación específicamente
nuo psicométrico y predictivo, así como la vali- diseñados y validados para su uso en muestras

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402 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

de la población general. En la tabla 11.6 se reco- (Kendler, Lieberman y Walsh, 1989) o su versión
ge una selección de los principales instrumentos revisada (SIS-R) (Vollema y Ormel, 2000) y el
de medida utilizados dentro de este paradigma. Manual de Wisconsin para la evaluación de las
Es igualmente cierto que algunos de los instru- experiencias de tipo psicótico (Kwapil, Chapman
mentos aquí presentados podrían ser utilizados y Chapman, 1999). A continuación se mencio-
en individuos de ultraalto riesgo o en muestras nan con más detalle algunos de los instrumentos
clínicas. Por ejemplo, la CAPE-42 o el PDI-21 de evaluación de tipo autoinforme más utiliza-
son instrumentos de medida que podrían ser uti- dos en este paradigma.
lizados, y de hecho se hace, para la valoración de
los pródromos o para examinar la naturaleza, a) Escalas de propensión a la psicosis. Las es-
estructura y gravedad de la sintomatología psi- calas desarrolladas por los Chapman son
cótica en muestras clínicas. Para la evaluación de los primeros instrumentos de medida cons-
la esquizotipia y los síntomas psicóticos atenua- truidos para la evaluación de la condición
dos, también se pueden utilizar entrevistas es- de propensión a la psicosis y las que gozan
tructuradas. Dos buenos ejemplos son la Entre- de una mayor difusión. Por muchos auto-
vista estructurada para la esquizotipia (SIS) res son consideradas el «estándar» para

TABLA 11.6
Instrumentos de medida para la evaluación del paradigma de alto riesgo psicométrico

Instrumento de medida Siglas N.o ítems Formato de respuesta Referencia
Perceptual Aberration Scale PAS
Revised Physical Anhedonia Scale RPhA 35 V/F Chapman et al., 1978
Revised Social Anhedonia Scale RSAS
Magical Ideation Scale MIS 65 V/F Chapman et al., 1976

40 V/F Eckblad et al., 1982

30 V/F Eckblad y Chapman, 1983

Oxford-Liverpool Inventory O-LIFE 159 Sí/No Mason et al., 1995
of Feelings and Experiences

Schizotypal Personality SPQ 74 Sí/No Raine, 1991
Questionnaire

Structured Interview for SIS-R 19 Likert 4 Vollema y Ormel, 2000
Schizotypy-Revised

Community Assessment Psychic CAPE-42 42 Likert 4 Stefanis et al., 2002
Experiences-42

Peters et al. Delusions PDI-21 21 Sí/no y Likert 5 Peters et al., 2004
Inventory-21

Cuestionario Oviedo para ESQUIZO-Q 51 Likert 5 Fonseca-Pedrero et al., 2010
la evaluación de la esquizotipia Kwapil et al., 2017

Multidimensional Schizotypy Scale MMS 77 V/F

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medir este constructo. Se fundamentan en Evaluación del riesgo de psicosis / 403
el modelo de Meehl (1962). Este conjunto veles de consistencia interna encontrados
de escalas está formado por: la Revised fueron mayores de 0,92. El análisis de la
Physical Anhedonia Scale (Chapman, Cha- estructura interna, realizado de forma in-
pman y Raulin, 1976), la Revised Social dependiente para cada una de las escalas,
Anhedonia Scale (Eckblad, Chapman, arrojó una estructura esencialmente uni-
Chapman y Mishlove, 1982), la Magical dimensional. Por su parte, el análisis fac-
Ideation Scale (Eckblad y Chapman, 1983) torial subyacente a las cuatro escalas arro-
y la Perceptual Aberration Scale (Chap- jó una solución bidimensional formada
man, Chapman y Rawlin, 1978). Todas por los factores positivo y negativo de es-
ellas presentan un formato de respuesta quizotipia. Se dispone de una versión
dicotómico verdadero/falso. abreviada, de 15 ítems, cuyas propiedades
también se encuentran analizadas en po-
  La Escala revisada de anhedonia física blación española. En la versión abreviada
incluye 61 ítems (por ejemplo, No com- los niveles de consistencia interna oscila-
prendo por qué la gente disfruta mirando ron entre 0,86 y 0,93 (Fonseca-Pedrero,
las estrellas por la noche) que evalúan la Paino, Ortuño-Sierra, Lemos Giráldez y
dificultad para sentir placer físico y estéti- Muñiz, 2013; Gross et al., 2015).
co a través de los sentidos. La Escala de b) El Oxford Liverpool Inventory of Feelings
anhedonia social revisada se compone de and Experiencies (O-LIFE) (Mason, Cla-
40 ítems (por ejemplo, Prefiero los hobbies ridge y Jackson, 1995) es un instrumento
y las actividades que no implican a otras desarrollado a partir de un total de 15 test
personas) que miden el comportamiento entre las que se encontraban las escalas de
asocial y la indiferencia respecto a las re- los Chapman. El O-LIFE contiene un to-
laciones interpersonales, así como la inca- tal de 159 ítems que tratan de medir la
pacidad de experimentar placer en situa- esquizotipia a través de cuatro facetas: ex-
ciones sociales. La Escala de ideación periencias inusuales (por ejemplo, ¿Ha
mágica mide a través de 30 ítems pensa- sentido alguna vez que tenía poderes espe-
mientos mágicos, supersticiosos y de falsa ciales, casi mágicos?), desorganización
causalidad (por ejemplo, Creo que si qui- cognitiva (por ejemplo, ¿A menudo tiene
siera podría aprender a leer la mente). La dificultades para controlar sus pensamien-
Escala de percepción aberrante consta de tos?), anhedonia introvertida (por ejem-
35 ítems (por ejemplo, He tenido la sensa- plo, ¿Prefiere ver la televisión que salir con
ción momentánea de que mi cuerpo se ha- otras personas?) y no conformidad impul-
bía deformado) y valora distorsiones de la siva (por ejemplo, ¿Siente a veces el impul-
imagen corporal, así como distorsiones so de hacer algo perjudicial o chocante?).
perceptivas de tipo psicótico. Este instrumento ha demostrado una ade-
cuada fiabilidad y diferentes evidencias de
  A nivel internacional las escalas de los validez en trabajos previos (Mason y Cla-
Chapman cuentan con un amplio respal- ridge, 2006). El O-LIFE también se en-
do empírico. Además, se encuentran vali- cuentra adaptado y validado en población
dadas en población española por el grupo española (Álvarez-López, 2005). Se dispo-
de Neus Barrantes-Vidal y nuestro grupo ne de una versión abreviada denominada
de Prevención en Psicosis (P3) (Fonseca- O-LIFE breve (Mason, Linney y Clarid-
Pedrero, Paino et al., 2009; Ros-Morente ge, 2005), formada por un total de 43
et al., 2010). Los resultados obtenidos ítems, que también ha demostrado ade-
han demostrado adecuadas propiedades cuada calidad métrica tanto en muestras
psicométricas. En las cuatro escalas los ni-

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404 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico minadas: distorsión de la realidad, anhe-
extranjeras como españolas. En la versión donia y desorganización interpersonal.
española la consistencia interna de las Las propiedades psicométricas analizadas
puntuaciones, estimada con el alfa ordi- en muestras representativas de adolescen-
nal, osciló entre 0,78 y 0,87. El análisis de tes respaldan su uso para la valoración de
la estructura interna demostró que una los rasgos esquizotípicos. Los niveles de
estructura factorial de cuatro dimensiones consistencia interna para las puntuaciones
(experiencias inusuales, desorganización del ESQUIZO-Q son superiores a 0,70.
cognitiva, anhedonia introvertida y no Así, se han demostrado evidencias de va-
conformidad impulsiva) era la que mejo- lidez con otras variables externas como,
res índices de bondad de ajuste mostraba por ejemplo, síntomas depresivos y rasgos
(Fonseca-Pedrero et al., 2015). Igualmente desadaptativos de la personalidad (Fonse-
las puntuaciones de la adaptación españo- ca-Pedrero et al., 2010; Fonseca-Pedrero,
la del O-LIFE breve han mostrado evi- Lemos-Giráldez, Paino y Muñiz, 2011).
dencias de validez con variables externas Los baremos se derivan de muestras re-
(por ejemplo, experiencias hipomaniacas, presentativas, extraídas mediante mues-
placer anticipatorio y consumatorio) treo estratificado por conglomerados, de
(Fonseca-Pedrero, Ortuño-Sierra, Mason la población general adolescente. Además,
y Muñiz, 2015). se dispone de una versión abreviada muy
útil cuando el foco de evaluación no es el
c) El Cuestionario Oviedo para la evaluación cribado del riesgo a un problema de salud
de la esquizotipia (ESQUIZO-Q) (Fonse- mental grave pero se está interesado en re-
ca-Pedrero, Muñiz, Lemos-Giráldez, Pai- coger información de esta variable.
no y Villazón-García, 2010) es un autoin- d ) El Schizotypal Personality Questionnare
forme desarrollado específicamente para (SPQ) (Raine, 1991) es un instrumento de
la evaluación de los rasgos esquizotípicos medida compuesto por 74 ítems en forma-
en población adolescente española que to dicotómico Sí/No que mide los rasgos
también puede ser utilizado con fines epi- del trastorno de la personalidad esquizotí-
demiológicos, así como herramienta de pica en función de los criterios del DSM-
cribado del riesgo de psicosis. Se funda- III-R (APA, 1987). Es considerado el ins-
menta en los criterios diagnósticos del trumento de referencia para la evaluación
DSM-IV-TR (APA, 1994) y las teorías so- de este constructo. Con frecuencia ha sido
bre predisposición genética a la psicosis de también utilizado como medida indirecta
Meehl (1962). El ESQUIZO-Q consta de de esquizotipia. En función de estos cri­
un total de 51 ítems, en formato Likert de terios diagnósticos DSM, el SPQ trata
cinco categorías en función del grado de de valorar las siguientes facetas: ideas de
adherencia (desde 1 «totalmente en des- referencia, pensamiento mágico, expe­
acuerdo» hasta 5 «totalmente de acuer- riencias perceptivas inusuales, comporta-
do»), agrupados en diez subescalas deriva- miento extraño, paranoia, lenguaje extra-
das empíricamente (ideación referencial, ño, ausencia de amigos íntimos, afecto
pensamiento mágico, experiencias percep- aplanado y ansiedad social excesiva. Las
tivas extrañas, ideación paranoide, anhe- propiedades psicométricas del SPQ se
donia física, anhedonia social, pensamien- ­encuentran ampliamente respaldadas. Re-
to y lenguaje extraños, comportamiento cientemente los autores del presente capí-
extraño, ausencia de amigos íntimos y tulo han coordinado el primer estudio
ansiedad social excesiva). A su vez, estas multinacional donde esta herramienta ha
diez subescalas se agrupan en tres dimen-
siones generales de segundo orden deno- ©  Ediciones Pirámide

demostrado adecuados niveles de fiabili- Evaluación del riesgo de psicosis / 405
dad y una estructura tripartita formada interna fueron superiores a 0,91. El análi-
por las dimensiones cognitivo-perceptual, sis factorial arrojó una estructura esen-
interpersonal y desorganización (Fonseca- cialmente unidimensional. Las puntuacio-
Pedrero, Debbané et al., 2017). Se dispone nes del PDI-21 se asociaron positivamente
de una versión breve de 22 ítems (Raine y con ansiedad estado y rasgo y afecto ne-
Benishay, 1995), de una versión breve revi- gativo (Fonseca-Pedrero, Paino, Santarén-
sada de 34 ítems en formato Likert de cin- Rosell, Lemos-Giráldez y Muñiz, 2012;
co puntos (Cohen, Matthews, Najolia y López-Ilundain, Pérez-Nievas, Otero y
Brown, 2010) y de una versión para jóve- Mata, 2006).
nes (Raine, Fung y Lam, 2011). Todas f ) La Escala para la evaluación comunitaria de
ellas presentan buenas propiedades psico- las experiencias psíquicas-42 (CAPE-42)
métricas. El SPQ, así como sus dos versio- (Stefanis et al., 2002) es un autoinforme
nes abreviadas y su versión para niños y desarrollado principalmente a partir del
adolescentes, se encuentran validados en PDI-21 que permite evaluar las experien-
población española mostrando adecuadas cias psicóticas, en sus facetas afectivas y no
propiedades psicométricas tanto en térmi- afectivas. La CAPE-42 la conforman un
nos de fiabilidad como de estructura inter- total de 42 ítems que evalúan las dimensio-
na y relación con otras variables externas nes positiva (20 ítems), negativa (14 ítems)
(Fonseca-Pedrero et al., 2015; Fonseca- y depresiva (ocho ítems) de los síntomas
Pedrero et al., 2014; Fonseca-Pedrero, psicóticos. Cada pregunta se responde en
Lemos-Giráldez, Paino, Villazón-García y un formato de respuesta tipo Likert de
Muñiz, 2009). El SPQ, en su versión espa- cuatro puntos, que oscila desde casi nunca
ñola, se recoge en el apartado instrumen- (1) hasta casi siempre (4). En el caso de que
tos de medida. el participante elija las opciones de res-
e) El Inventario de ideas delirantes de Pe- puesta «Algunas veces», «A menudo» o
ters-21 (PDI-21) (Peters, Joseph, Day y «Casi siempre», debe indicar el grado de
Garety, 2004) fue diseñado para la valora- malestar que le produce tal experiencia en
ción de las ideas y síntomas delirantes en una escala tipo Likert de cuatro puntos.
la población general y muestras clínicas. Como se comentó, esta herramienta se
Consta de un total de 21 ítems en formato puede utilizar tanto en muestras clínicas
de respuesta dicotómico sí/no. Asimismo, como en estudios de alto riesgo y pobla-
cada uno de los ítems consta de tres for- ción general. Estudios previos muestran el
mas de respuesta que miden el grado de adecuado comportamiento psicométrico
convicción, preocupación y estrés que ge- referido a la consistencia interna, la estabi-
nera tal experiencia. En estas tres subesca- lidad temporal y la obtención de diferentes
las, el sistema de puntuación es tipo Likert fuentes de validez (Mark yToulopoulou,
de cinco categorías. Trabajos previos ava- 2016; Stefanis et al., 2002). También se dis-
lan su uso como medida de la sintomato- pone de una versión abreviada formada
logía delirante tanto en población general por la dimensión positiva que ha mostrado
como en pacientes con psicosis (revisión ciertovalor predictivo en participantes de
de Fonseca-Pedrero, Gooding, Debbané y ultraalto riesgo a la psicosis. La CAPE-42
Muñiz, 2016). Estudios realizados en Es- se ha utilizado en adolescentes españoles,
paña indican que el PDI-21 es un instru- así como en universitarios y pacientes con
mento de medida con adecuada calidad psicosis. Los valores de consistencia inter-
métrica. Los coeficientes de consistencia na para las tres dimensiones de la CAPE-
42 oscilaron entre 0,78 y 0,89 en la muestra
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406 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

de estudiantes y entre 0,84 y 0,93 en la porcionar una medida prometedora para
muestra de pacientes. Los resultados en- evaluar la esquizotipia en muestras de la
contrados en muestras españolas justifican población general (rango de edad 18-60
su uso en contextos asistenciales y de inves- años), si bien hacen falta nuevos estudios.
tigación (Barragan, Laurens, Navarro y El grupo de la profesora Barrantes-Vidal
Obiols, 2011; Fonseca-Pedrero, Paino, Le- está trabajando en la adaptación y valida-
mos-Giráldez y Muñiz, 2012). Se dispone ción al español.
también de una versión breve de 15 ítems
que ha demostrado un buen comporta- 2.3. Paradigma de alto riesgo genético
miento psicométrico (Núñez, Arias, Vogel Los estudios de alto riesgo genético evalúan
y Gómez, 2015).
g) La Escala multidimensional de esquizotipia a familiares de primer grado de pacientes con
(Multidimensional Schizotypy Scale, MSS) psicosis (preferentemente jóvenes con uno o dos
(Kwapil et al., 2017) es una medida tipo progenitores afectados). Como es sabido, la
autoinforme de reciente construcción que psicosis tiene un claro componente genético
trata de solucionar las limitaciones de las (Craddock, O’Donovan y Owen, 2005; Gottes-
medidas disponibles en esquizotipia hasta man, 1991). Estudios empíricos previos indican
la fecha (por ejemplo, falta de un marco que los familiares de pacientes con psicosis tienen
conceptual claro, formulación de ítems an- una mayor probabilidad de transitar hacia la psi-
ticuada, estructura factorial poco concreta cosis en comparación con la población general.
y deficiencias psicométricas). La MSS se
basa en los modelos conceptuales actuales Esta línea de trabajo ha sido muy fructífera en
y recoge las dimensiones positivas, negati- los últimos años. Se han desarrollado numerosos
vas y desorganizadas de esquizotipia. La estudios como, por ejemplo, el New York High
MSS consta de un total de 77 ítems, for- Risk Study o el Copenhagen High-Risk Project,
mato de respuesta dicotómico (verdadero/ por mencionar algunos. A partir de este conjunto
falso), distribuidos en tres escalas: positiva de estudios, se han determinado una multitud de
(26 ítems), negativa (26 ítems) y desorgani- factores etiológicos, como las infecciones víricas,
zación (25 ítems). En la construcción y la hipoxia, las alteraciones motóricas, las anoma-
validación de la MSS se han utilizado lías físicas menores, alteraciones en el seguimiento
muestras amplias de población estadouni- ocular o diferentes alteraciones conductuales du-
dense (n  =  6.265; n  =  1.000). En su desa- rante la infancia (Liu et al., 2015; Obiols y Ba-
rrollo se empleó la teoría clásica de los rrantes-Vidal, 2014). Dentro de este paradigma
test, la teoría de la respuesta al ítem y el también se pueden incluir los estudios realizados
análisis del funcionamiento diferencial de con personas que presentan el síndrome 22q11DS,
los ítems. Las propiedades psicométricas una alteración de tipo genético que está asociada
muestran que la fiabilidad de las subesca- con un aumento en la probabilidad de transitar
las, estimada con el alfa de Cronbach, fue hacia la psicosis (Fonseca-Pedrero, Debbané, Sch-
superior a 0,89. Las funciones de informa- neider, Badoud y Eliez, 2016; Schenideer et al.,
ción indicaron que las subescalas de la 2016). La valoración del alto riesgo genético no se
MSS medían con mayor precisión a los fundamenta en los instrumentos de medida utili-
participantes con puntuaciones elevadas zados, sino que el criterio de selección son fami-
en el rasgo latente. Las tres subescalas co- liares de primer grado de personas afectadas, por
rrelacionaron moderadamente entre sí y lo que no se comentan los instrumentos de medi-
también de forma moderada-alta con la da utilizados como un apartado específico dentro
faceta neuroticismo. La MSS parece pro- de este capítulo. Para una revisión más exhaustiva

©  Ediciones Pirámide

se pueden consultar trabajos previos (Liu et al., Evaluación del riesgo de psicosis / 407
2015; Obiols y Barrantes-Vidal, 2014). tarios y/o sociales (Fusar-Poli, McGorry, y Kane,
2017). En la actualidad se está afrontando el reto
2.4.  Factores asociados de la prevención de estos cuadros clínicos desde di-
En la evaluación de la posible condición de ferentes ópticas, incorporando nuevas perspectivas
muy sugestivas que ya trascienden el propio con-
riesgo se tienen que considerar diferentes aspectos cepto y abordaje del síndrome de psicosis, y que en
que han sido abordados de forma más extensa en cierta medida están remodelando la forma de con-
los diferentes capítulos de este manual y de los que ceptualizar, evaluar, medir e intervenir sobre los
aquí solo se quiere dejar constancia. Por ejemplo, problemas psicopatológicos. Es digno de mención
es interesante recoger información de múltiples ni- que, una vez analizados la ingente investigación de-
veles de análisis (entrevistas, autoinformes, neu- sarrollada y el extenso corpus de conocimiento teó-
roimagen, funcionamiento cognitivo, etc.), así rico acumulado en los últimos años:
como de múltiples informantes (por ejemplo, ami-
gos, maestros, padres, tutores). Asimismo, también a) Son ampliamente reconocidas las dificul-
se deben considerar factores asociados que se en- tades asociadas a la identificación de los
cuentran relacionados con la susceptibilidad a la individuos de alto riesgo clínico, así como
psicosis, como, por ejemplo, ajuste premórbido, las reducidas tasas de transición y baja es-
historia familiar de psicosis, funcionamiento neu- pecificidad hacia un cuadro de tipo psicó-
rocognitivo, experiencias traumáticas, acoso esco- tico (Fusar-Poli, 2017).
lar, estrategias de afrontamiento, alteraciones afec-
tivas, ideación suicida, funcionamiento social y b) Se sigue sin hallar un marcador patognó-
consumo de drogas, por citar algunos. Recabar in- mico específico para este síndrome, por lo
formación de forma holística de esta amalgama de que el diagnóstico se sigue fundamentan-
variables puede ayudar a mejorar nuestra com- do esencialmente en la psicopatología des-
prensión de la posible problemática, determinar la criptiva (Lemos Giráldez et al., 2015).
gravedad del caso y barajar la posibilidad de reali-
zar una intervención preventiva. Ni que decir tiene Básicamente los avances en la evaluación de la
que los síntomas psicóticos que podrían ser indica- condición de riesgo de psicosis pasan por dos
tivos de vulnerabilidad no se restringen únicamente puntos íntimamente relacionados:
a la psicosis sino que pueden estar presentes en
otras condiciones médicas (por ejemplo, tumores u a) Mejorar los niveles de capacidad pronos-
otros problemas neurológicos) y psicopatológicas, tica (por ejemplo, sensibilidad y especifici-
por lo que otras posibles explicaciones de este fe- dad).
nómeno tienen que ser siempre contempladas.
b) Avanzar en la comprensión de los meca-
3.  Nuevas perspectivas nismos etiológicos subyacentes.
en la evaluación del riesgo
de psicosis La identificación y detección de dicha vulnera-
bilidad fomenta y potencia el estudio de los me-
La posibilidad de prevenir los trastornos del es- canismos etiopatogénicos que subyacen a los
pectro psicótico (o cualquier otro trastorno men- trastornos del espectro psicótico. Al mismo tiem-
tal) en sus estadios premórbidos o iniciales tendría po, el estudio de la etiología permite mejorar las
importantes beneficios personales, familiares, sani- herramientas y modelos de detección temprana.
De hecho, algunos de los abordajes actuales ya
©  Ediciones Pirámide plantean la modificación de los posibles mecanis-
mos causales subyacentes (Millan et al., 2016).
Además, las lecciones aprendidas en los estudios
de los EMAR han abierto la puerta a un modelo

408 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

de salud mental basado en la estadificación y la b)  Combinación de múltiples indicadores
intervención temprana, impulsando en algunos de riesgo de diferentes niveles de análisis
países una reforma en los servicios de salud men- en fases secuenciales y estratificación
tal para jóvenes (Malla et al., 2016).
En línea con el punto anterior no solo es po-
A continuación se comentan brevemente nuevas sible la combinación de múltiples paradigmas
perspectivas en la evaluación de la condición de de evaluación, sino también la combinación de
riesgo de psicosis. Posiblemente arrojarán resulta- múltiples indicadores de riesgo procedentes de
dos interesantes en los próximos años; no obstante diferentes niveles de análisis (genético, electrofi-
muchas de ellas, por su novedad, todavía tienen siológico, neurocognición, neuroimagen, feno­
que demostrar su utilidad y validez en el campo típico y de riesgo ambiental), dentro de una
clínico e investigador. Todas ellas se encuentran en e­ strategia traslacional (Schmidt et al., 2017; Za-
íntima relación, si bien aquí se intentan diferenciar rogianni et al., 2017). Por ejemplo, Nieman et al.
con fines expositivos y didácticos. Para más infor- (2014), mediante un modelo de simulación don-
mación se puede consultar el último capítulo de de se incluían datos sobre neurofisiología (onda
este manual, pues los avances en la prevención de P300), neuropsicología, sintomatología, factores
la psicosis están íntimamente ligados a los avances ambientales y ajuste premórbido, demostraron
que están aconteciendo en evaluación y diagnósti- que la puntuación pronóstica resultante (PS) de
co en el campo de la salud mental, en general, y del combinar el ajuste premórbido y la amplitud pa-
síndrome psicótico, en particular. rietal de la onda P300 arrojaba unos valores de
sensibilidad del 88,9 % y de especificidad del
a)  Combinación de paradigmas 82,5 %. El área bajo la curva de la PS fue de 0,91
de «alto riesgo» de psicosis (IC del 95 %  =  0,83-0,98), lo que indica una ex-
celente capacidad del modelo para discriminar
Una corriente de investigación tremendamen- entre transición y no transición. En el subgrupo
te interesante se fundamenta en la mejora de la de participantes que presentaban el peor ajuste
detección precoz mediante la combinación de di- social/personal y las menores amplitudes de la
ferentes paradigmas de «alto riesgo». Es posible onda P300, el 74 % de los participantes transita-
que la combinación de múltiples procedimientos ron a la psicosis (con un promedio de 17 meses
mejore la capacidad predictiva en la transición al antes que en la clase de riesgo más bajo). En
cuadro clínico. Por ello, con la finalidad de mejo- otro trabajo, Cannon et al. (2016) encontraron
rar las tasas de predicción, determinados grupos que niveles elevados de contenido de pensamien-
de investigación han intentado combinar los tres to inusual y paranoia, un mayor deterioro en el
acercamientos del alto riesgo. Por ejemplo, den- funcionamiento social, menor aprendizaje ver-
tro del paradigma de «alto riesgo clínico» se han bal y rendimiento en memoria, una velocidad de
combinado los criterios operativos de los sínto- procesamiento más lenta y una edad más tem-
mas básicos con los criterios de los EMAR. Los prana al inicio contribuyeron a aumentar el ries-
resultados indican que esta unión ha mejorado go individual de psicosis. Más aún, combinando
las tasas de predicción en la transición a la psico- indicadores neuroanatómicos, cognitivos y de
sis (Ruhrmann et al., 2010). En otro estudio lle- esquizotipia en una muestra de riesgo genético
vado a cabo por Tandon et al. (2012) se compro- se puede alcanzar una precisón en la predicción
bó, utilizando una muestra de alto riesgo genético de transición al cuadro clínico del 94 % (Zaro-
de jóvenes, con las escalas de los Chapman (alto gianni et al., 2017).
riesgo psicométrico) y la SIPS (alto riesgo clíni-
co) que se mejoraba la predicción de transición a Igualmente se están realizando diferentes es-
la psicosis. Los resultados registrados hasta el fuerzos para implementar modelos de identifica-
momento parecen ser prometedores. ción y detección de la condición de riesgo que per-

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mitan una evaluación más fina de los grupos de Evaluación del riesgo de psicosis / 409
alto riesgo, generando grupos operativos más ho- bles de interés (por ejemplo, neurocognición).
mogéneos, estratificados por alguna variable. Por Más aún, algunos autores proponen que los sig-
ejemplo, se puede seleccionar a un grupo de parti- nos de riesgo de psicosis (por ejemplo, cambios
cipantes que únicamente presenten síntomas psi- neuroanatómicos, neurocognición) se deberían
cóticos atenuados, o escoger a participantes que contemplar como indicadores de gravedad y no
presenten síntomas psicóticos atenuados más alte- tanto desde el punto de vista de transitar o no a
raciones neurocognitivas en algún dominio especí- la psicosis (Carrión et al., 2017; DeLisi, 2017).
fico (por ejemplo, memoria verbal) (Fusar-Poli,
2017; Schimdt et al., 2017). Recientemente se han c)  Incorporación de las nuevas tecnologías
propuesto tres grupos de riesgo: de la información

a) Síntomas negativos y cognitivos. Las tecnologías de la información están te-
b) Síntomas psicóticos atenuados. niendo un claro impacto en el campo de la eva-
c) Síntomas psicóticos breves e intermitentes. luación y el diagnóstico de los trastornos del es-
Además, aunque se trata de una hipótesis, es pectro psicótico. Se cree que los cambios que
posible que haya diferencias entre ellos en cuanto acontecerán de la mano de las herramientas digi-
a procesos etiológicos subyacentes y prognosis tales serán tremendos no solo en el síndrome psi-
(Fusar-Poli, McGorry y Kane, 2017). cótico sino en la psicología y la psiquiatría en
A partir de estos y otros trabajos se están im- general (por ejemplo, Insel, 2017; Torous, Onnela
plementando algoritmos matemáticos que tratan y Keshavan, 2017). La inteligencia artificial (lear-
de dar una puntuación de probabilidad de riesgo ning machine), la realidad virtual y la evaluación
de transición a la psicosis. Por ejemplo, Fusar- ambulatoria mediante dispositivos móviles (ex-
Poli et al. (2017) han desarrollado una «calcula- perience sampling method) son solo algunos
dora del riesgo» que permite la predicción de la ejemplos. Con bastante frecuencia los avances en
psicosis dentro de contextos asistenciales (http:// nuevas tecnologías llevan incorporados también
www.psychosis-risk.net/step1.asp). También se modernos y sofisticados modelos matemáticos.
ha desarrollado un modelo predictivo útil para Por ejemplo, estudios previos demuestran que
familiares de pacientes con psicosis, y aunque no mediante el análisis automático del discurso de
está validado, el lector puede consultar, obvia- individuos de alto riesgo clínico se puede predicir
mente a modo lúdico, la página del profesor Kes- la transición a la psicosis (Bedi et al., 2015). Por
havan (https://kesh-lab.shinyapps.io/PERS-calc/). otro lado, el denominado big data y los biobanks
Estos autores proponen una ecuación de «riesgo tienen bastante importancia dentro de este apar-
poliambiental» que permite obtener un hipotéti- tado y el anterior, ya que la recogida de datos de
ca «probabilidad de riesgo» de transición a la psi- miles de participantes de múltiples centros de in-
cosis (Padmanabhan, Shah, Tandon y Keshavan, vestigación, de múltiples variables, de diferentes
2017). niveles de análisis y en múltiples momentos tem-
Estos resultados sugieren que la predicción de porales lleva asociada la construcción de bases de
un primer episodio psicótico en participantes de datos con una cantidad ingente de valores que
EMAR podría mejorarse con un modelo que in- han de ser procesados de alguna forma.
cluyera variables procedentes de distintos niveles
de análisis, con un algoritmo de varios pasos (o d )  Estadificación
fases sucesivas) y mediante la estratificación de Los modelos basados en la curación y rehabi-
los participantes en función de su sintomatología litación comienzan a dejar paso a modelos más
psicótica subclínica predominante u otras varia- prevencionistas donde las intervenciones son fo-
calizadas en el perfil concreto del paciente (o
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410 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

usuario) y en función de su estadio de evolución lo es ya actualmente, sumamente relevante; no
o gravedad. Los modelos de estadificación pro- obstante aún faltan trabajos que permitan trasla-
ponen intervenciones basadas en el desarrollo dar los resultados de las técnicas de mapeo cere-
cronológico, el grado de progresión y el malestar bral a la práctica clínica y concretamente a la psi-
de los síntomas que declara la persona (Carrión cosis y su prevención justificando su utilidad y
et al., 2017; Fusar-Poli, McGorry y Kane, 2017; viabilidad (Borgwardt y Schmidt, 2016).
Yung y McGorry, 2007). Estos modelos basados
en estadios se están también implementando en f ) M ás allá del concepto de transición
otros cuadros psicopatológicos, como por ejem- y del valor «p» de significación: la persona
plo el trastorno bipolar (Berk et al., 2017). Para
un análisis más profundo se remite al lector al Otra corriente trata de enfatizar la importancia
último capítulo de este manual. de focalizarse no solo en los porcentajes de tasas
de transición sino en el impacto funcional. Obvia-
Las lecciones aprendidas a partir de los traba- mente, el análisis de la funcionalidad en los indivi-
jos de alto riesgo clínico indican que tal vez sería duos de riesgo es mucho más relevante, por su re-
más beneficioso desplazarse hacia un modelo de percusión en el día a día, que el estudio de la
prevención no focalizado en los EMAR sino en transición al cuadro clínico. De hecho, son muchas
un síndrome de distrés mental temprano (Fusar- las voces que critican un tipo de investigación fo-
Poli, Yung, McGorry y Van Os, 2014). Este mode- calizada en los conceptos de «transición» y «ries-
lo postula cómo surgen los trastornos mentales go» (Van Os y Guloksuz, 2017). Además, se exige,
desde un estado no específico de distrés mental como no puede ser de otro modo, que los estudios
que poco a poco, con el paso del tiempo, puede de prevención tengan un eco en el mundo real de
evolucionar o no, en función de la interacción de las personas, no solo con fines de investigación.
diferentes variables de tipo ambiental y genético, Por tanto, hay un cambio de acento del p de la
hacia diferentes síndromes reconocibles, por ejem- significación estadística al p de persona. Asimis-
plo ansiedad (síndrome 1), depresión (síndrome 2) mo, es interesante potenciar una visión fenomeno-
o psicosis (síndrome 3). Bajo este modelo, el trata- lógica en el estudio de los EMAR y constructos
miento de los trastornos mentales en sus etapas relacionados. Dentro de toda esta amalgama de
iniciales puede prevenir eficazmente la transición estudios comentados hasta el momento, y compa-
hacia un trastorno mental, en comparación con rativamente, la perspectiva fenomenológica ha
un enfoque exclusivamente basado en los EMAR sido escasamente analizada. Parece más importan-
donde solo se beneficiaría un conjunto mucho más te escuchar al fármaco que a la persona, cuando
reducido de la población, esto es, aquellos que de- es posible que la «causa» de la ruptura con la rea-
sarrollan psicosis. Parece sensanto pensar que no lidad esté más en la persona y sus circunstancias
es útil ni válido observar los posibles estados tem- que en un posible desequilibrio químico o altera-
pranos de psicopatología únicamente a través del ción del sistema inmune (Pérez-Álvarez, 2012a y
prisma «esquizo» (Van Os y Guloksuz, 2017). 2012b). Para un análisis más detallado de este
acercamiento se remite al lector al capítulo de eva-
e)  El papel de la neuroimagen luación fenomenológica del presente manual.
Relacionado con los puntos anteriores, e inten-
tando mejorar la comprensión de los mecanismos 4. Recapitulación
de transición y etiológicos al síndrome de psicosis, El presente capítulo trata de abordar una te-
se está analizando el papel de las técnicas de neu-
roimagen en los estudios de alto riesgo clínico mática fascinante que ha sido objeto de investiga-
(Fusar-Poli y Meyer-Lindenberg, 2016). Esta línea ción y debate en los últimos años: la evaluación
de investigación será, con el paso del tiempo, si no

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de la condición de riesgo al síndrome psicótico. Evaluación del riesgo de psicosis / 411
En primer lugar, se realizó una introducción don- como alteraciones cerebrales y neurobioquímicas,
de se definió el objeto de estudio comentando además de un impacto funcional y peor calidad
algunos conceptos clave, así como la noción de de vida informada. En conjunto, los resultados
continuo del fenotipo psicótico y sus implicacio- indican que es posible detectar e identificar una
nes prácticas. A continuación se comentaron los condición de riesgo que predisponga hacia tras-
paradigmas de alto riesgo clínico, psicométrico y tornos del espectro psicótico. La naturaleza de
genético. Se analizaron los principales instrumen- esta condición de riesgo es de tipo pleitrópico,
tos de medida, básicamente entrevistas y autoin- esto es, tal vulnerabilidad puede derivar hacia di-
formes, arrojando datos sobre sus propiedades ferentes entidades psicopatológicas, no solo tras-
psicométricas tanto a nivel internacional como tornos del espectro psicótico, permanecer estable
nacional. También se consideraron algunos fac- o incluso remitir. La identificación y detección
tores asociados relevantes en el proceso de eva- fiable de personas con vulnerabilidad latente a la
luación. Y se mencionaron algunos avances y psicosis parece ser una estrategia válida y útil.
nuevos enfoques a la hora de abordar el estudio
de la condición de riesgo de psicosis. Tercero, para la identificación y detección de
la condición de riesgo a la psicosis se pueden en-
Primero, el fenotipo psicótico se distribuye a contrar diferentes acercamientos, que se concre-
lo largo de un continuo psicopatológico de grave- tan en los paradigmas de alto riesgo: clínico, psi-
dad. Las experiencias psicóticas atenuadas y los cométrico y genético. Se han comentado aquellas
rasgos esquizotípicos presentes en la población herramientas que son ampliamente utilizadas a
general representan la expresión conductual de nivel internacional, que se encuentran validadas
vulnerabilidad latente a los trastornos psicóticos. en población española y que podrían ser de inte-
Asimismo, tales experiencias no constituyen un rés y utilidad para el profesional de la salud men-
fenómeno unitario, sino que hay tipologías, con tal. Los resultados indican que, actualmente, dis-
implicaciones clínicas, trayectorias evolutivas y ponemos de un amplio abanico de instrumentos
causas subyacentes diferentes. En función de en de medida para este fin. Las propiedades psico-
qué punto se sitúe la persona dentro de este con- métricas de las herramientas comentadas se en-
tinuo, y considerando la interacción de los aspec- cuentran respaldadas empíricamente. En España,
tos genéticos y ambientales y otros factores rela- de una forma u otra, existen numerosos instru-
cionados (por ejemplo, grado de preocupación, mentos validados para su uso en función del in-
búsqueda de tratamiento), se podría tener una terés del profesional. Cierto es que hay que seguir
mayor o menor vulnerabilidad a desarrollar un progresando en esta línea.
trastorno del espectro psicótico en un futuro cer-
cano. En muestras de la población general, la Cuarto, el proceso de evaluación de la condi-
transición sería del orden del 0,6 %; en muestras ción de riesgo al síndrome psicótico no está exen-
de pacientes con ansiedad o depresión, del 10 %, to de limitaciones. Aún estamos en las fases ini-
y en muestras de individuos de alto riego clínico, ciales. Para examinar dicha condición, además, se
del 20-30 %. requiere la valoración de numerosos dominios
psicopatológicos y diferentes niveles de análisis
Segundo, estudios retrospectivos y prospecti- (genético, biológico, psicológico, social) e infor-
vos indican la existencia de un período de progre- mantes. El profesional debería tener presente la
sión anterior e inmediatamente posterior a la amplia variedad de factores asociados que están
presentación de un primer episodio. Además, dis- operando continuamente durante todo el proceso
tintos metaanálisis indican que aquellas personas de evaluación. Lógicamente, el proceso de evalua-
que acaban desarrollando un cuadro psicótico ya ción tiene que estar siempre enmarcado dentro de
presentan, antes de su aparición, diferentes défi- un proceso más general que tenga como finalidad
cits a nivel neurocognitivo y psicofisiológico, así el plan de tratamiento y la intervención. Se debe
considerar un modelo biopsicosocial que no solo
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412 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

valore la sintomatología presente, sino también implementación de estrategias de detección pre-
las circunstancias personales, sociales y culturales. coz e intervención temprana, sino que también
No se debe perder de vista que esta información posibilita la modificación de los posibles meca-
debe vehicular un proceso de toma de decisiones nismos etiopatogénicos subyacentes, con las con-
que puede conducir o no al tratamiento preventi- secuencias que ello podría tener en el impacto
vo. Una evaluación adecuada es esencial para un personal, familiar, sanitario, económico y/o so-
diagnóstico preciso, que, a su vez, permite vehicu- cial. Algunos de los principales investigadores en
lar el plan de tratamiento. este campo abogan por abandonar un modelo
basado en el prisma «esquizo» (y los conceptos
Finalmente, y aunque se comentará en el ca- de transición y ultraalto riesgo) y desplazarse ha-
pítulo final del manual, los avances en la evalua- cia un acercamiento basado en estadios (niveles
ción de la condición de riesgo de psicosis pasan de gravedad), personalizado, dinámico (longitu-
básicamente por dos puntos relacionados, a dinal, del desarrollo) y multidimensional.
saber:
Seguramente, a lo largo del siglo xxi se pre-
a) Mejorar los niveles de predicción y la ca- senciarán grandes avances en el campo de la pre-
pacidad pronóstica (por ejemplo, sensibi- vención de los trastornos del espectro psicótico,
lidad y especificidad) de transición al cua- inimaginables tan solo hace unos años. Cuando
dro clínico. se intenta otear lo que acontecerá en un futuro
cercano, rememoro la historia de Jasón y los Ar-
b) Avanzar en la comprensión de los meca- gonautas en su búsqueda por el afamado velloci-
nismos etiológicos, marcadores de riesgo no de oro. Algo similar está aconteciendo en esta
y factores de protección. área de investigación. Solo esperamos que, tarde
o temprano, se acabe encontrando el tan amado
Ello no solo abre la puerta a la posibilidad de vellocino de oro. Estén atentos, el agua solo pasa
prevenir los trastornos del espectro psicótico en una vez por delante del molino.
sus estadios premórbidos o iniciales a través de la

Caso clínico

Susana es una chica de 17 años que cursa No hay antecedentes de consumo de alcohol o
cuarto año de la ESO en un instituto de la Co- drogas. Posible problema de enuresis en la infan-
munidad Autónoma de La Rioja. Acude a con- cia. Los exámenes médicos (sanguíneos y neuro-
sulta con la madre después de notar «algún com- lógicos) no han dado resultados significativos.
portamiento muy extraño» que le ha causado Presenta un leve tic facial derecho.
preocupación. Susana tiene una buena red de
apoyo social y familiar, y un nivel socioeconómi- Historia previa
co que podría considerarse medio. Convive con Desde la infancia Susana ha buscado activida-
sus hermanos, madre y tío paterno. El padre fa- des solitarias. Le cuesta mantener relaciones per-
lleció hace un año en un accidente de coche. sonales de afecto, y en ella predomina la frialdad
emocional y la actitud reservada. Tiene preferen-
Antecedentes personales y familiares cia por pensamientos fantásticos. No tiene difi-
Susana tiene un tío, por parte de padre, con cultad para cumplir normas en casa o en colegio
esquizofrenia paranoide. No tiene antecedentes ni comportamientos agresivos. El ritmo de sueño-
familiares de otros problemas psicopatológicos. vigilia es adecuado. Últimamente está más triste

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y no le apetece hacer nada. Parece que ha habido Evaluación del riesgo de psicosis / 413
un claro descenso en el rendimiento académico cia a cuestiones no relacionadas con el asunto
en los últimos seis meses y muestra algunos pro- principal de la misma.
blemas de autocuidado.
En cuanto al autocuidado, Susana parece te-
Entrevista ner escasos hábitos de vida saludable. En autono-
El día de la entrevista Susana acude con su mía, tiene una nula utilización del ocio y tiempo
madre. Llegan puntuales y se muestran receptivas libre, una total dependencia económica y, última-
a charlar. Al inicio, la madre comenta que el mente, un mal desempeño escolar. La madre de
comportamiento «extraño» de la chica ha estado Susana también se ha puesto en contacto con el
ocurriendo desde hace aproximadamente cinco o orientador, que le informa de que el rendimiento
seis meses. También comenta que sus pensamien- académico de la adolescente se ha deteriorado
tos han cambiado y que habla de cosas «diferen- dramáticamente en los últimos meses. En la di-
tes», que nunca antes había mencionado, como mensión de autocontrol se observa una incapaci-
su interés por la religión. La madre está preocu- dad de manejo de situaciones de estrés. Susana
pada porque últimamente Susana apenas sale comenta varias veces durante la entrevista que
con sus amigas y estas le han dejado de pasar a «todo me sobrepasa» o «no soy capaz de afron-
buscar por casa. tarlo». En cuanto a relaciones interpersonales
Susana dice que en las últimas semanas ha em- tiene una clara falta de motivación e interés y
pezado a sentirse infeliz y preocupada. Por alguna está perdiendo a sus mejores amigas.
razón, las cosas a su alrededor parecen algo cam-
biadas y extrañas. Susana comenta que una o dos En consulta su conducta es adecuada y cola-
veces por semana ha oído una voz susurrando bora; manifiesta escasa expresividad y un contac-
«algo» cuando se encuentra estudiando en la habi- to emocional muy frío y distante. Ánimo referido
tación, pero que no está muy segura ni de dónde eutímico, afecto tendente a la irritabilidad. Falta
viene ni de lo que dice. Explica que podría ser un de energía e iniciativa. Lenguaje concreto y cohe-
problema de audición, pero no está nada segura. rente con flujo bajo. Sueño mantenido. Apetito
Durante la entrevista, aunque comenta muchas co- levemente incrementado.
sas, dice textualmente: «tengo la sensación de que
algo malo va a ocurrir» y «todo me sobrepasa, voy Durante toda la entrevista se ha tratado de
a perder el control». Por otro lado, cree que sus implicar a Susana para poder realizar la evalua-
amigas de toda la vida han comenzado a hablar ción y posterior intervención. Se intenta propor-
mal de ella y a no llamarla. Dice que chismorrean cionar toda la información de manera clara,
sobre ella a sus espaldas, aunque no está muy segu- flexible y cuidadosa. Se aborda el tema de la con-
ra de lo que dicen ni la causa. Según reconoce, pue- fidencialidad.
de ser una conspiración contra ella para hacerle
daño. Recientemente también ha empezado a pre- Proceso e instrumentos de evaluación
ocuparse mucho por la religión y si estaba siendo Para una exploración psicopatológica general se
suficientemente buena con su madre, si bien ella no utilizó la Entrevista neuropsiquiátrica internacio-
ha sido una persona particularmente religiosa. nal MINI (Sheehan et al., 1994). Además, para
En el funcionamiento cognitivo, durante la en- medir específicamente el posible riesgo de psicosis,
trevista muestra claras dificultades de atención, se ha utilizado la SOPS/SIPS. Como se comentó, la
concentración y procesamiento de información. SIPS incluye la Scale of Prodromal Symptoms
Es necesario redirigir el tema de la conversación (SOPS), los criterios DSM-IV para el trastorno de
en varias ocasiones y con frecuencia hace referen- la personalidad esquizotípica, un cuestionario de
antecedentes familiares y una versión de la escala
©  Ediciones Pirámide Global Assessment of Functioning (GAF).
Se administraron como medidas tipo autoin-
forme del riesgo de psicosis el Schizotypal Persona-

414 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico a) Síntomas positivos. Tiene claras ideas so-
brevaloradas, como es la preocupación,
lity Questionnaire (SPQ) y el Prodromal Question- por ejemplo, por la religión, si bien no
naire-Brief (PQ-B). El primero permite recoger muestra pensamiento mágico (por ejem-
información sobre los rasgos de la personalidad plo, supersticiones, creencia en la clarivi-
esquizotípica, y el PQ-B, sobre experiencias psicó- dencia, creencias religiosas no comunes).
ticas atenuadas y su malestar asociado. Sensación de que la gente es hostil, no
digna de confianza y/o fácilmente renco-
Igualmente se evaluaron también los siguien- rosa. Dentro de esta perspectiva suspicaz
tes dominios: tiene el sentimiento recurrente (todavía
infundado) de que la gente está pensando
—  Neurocognición. Se utilizó la Batería neuro- o diciendo cosas negativas de su persona.
cognitiva de Pensilvania, que valora los do- Presenta (pseudo) alucinaciones momen-
minios de: funciones ejecutivas (abstracción táneas que no se reconocen como reales
y flexibilidad mental, atención, memoria de aunque pueden ser amenazantes o cauti-
trabajo), cognición social (expresión emo- vadoras y afectar ligeramente a la con-
cional, diferenciación de la intensidad de la ducta. No está segura de la fuente de las
emoción, diferenciación de la edad), veloci- experiencias. La comunicación es desorga-
dad sensorio-motora (motora, sensorio-mo- nizada (es vaga, confusa) y pierde el hilo
tora), memoria (palabras, caras, formas) y brevemente. Estos síntomas han comenza-
razonamiento complejo (razonamiento ver- do en los últimos seis meses.
bal, razonamiento no verbal, procesamiento
espacial). b) Síntomas negativos. Está fácilmente incó-
moda con las personas de su entorno y
—  Consumo de sustancias (consumo de can- poco interesada por las situaciones socia-
nabis). ASSIST V3.0 de la OMS. les, pero socialmente presente. Muestra
bajo nivel de impulso o energía. Las tareas
—  Sintomatología depresiva. Inventario de sencillas requieren esfuerzo o llevan más
depresión de Beck-II (BDI-II). tiempo del considerado normal. La expre-
sión emocional se encuentra disminuida.
—  Ansiedad. Cuestionario de ansiedad esta- La conversación carece de vivacidad y pa-
do-rasgo de Spielberger (STAI). rece forzada. Ausencia de emociones fuer-
tes o de sentimientos definidos claramente.
—  Comportamientos suicidas. Escala de ries- El pensamiento está moderadamente em-
go suicida de Plutchick y la Escala de idea- pobrecido.
ción suicida de Paykel.
c) Síntomas de desorganización. Apariencia o
—  Experiencias de trauma: Cuestionario de conducta cuestionablemente inusual. Pre-
trauma infantil (CTQ). sencia dudosa de pensamiento extraño.
Muestra una inatención ocasional en las
—  Síntomas básicos: el Inventario psicopato- tareas o conversaciones cotidianas. Hay un
lógico de Fráncfort (FBF-3). cierto deterioro en la imagen personal. Se
muestra poco preocupada por la apariencia
Dado que es un capítulo que versa sobre la física o social, pero todavía dentro de unos
evaluación de la posible condición de riesgo, aquí límites convencionales y/o subculturales.
se expondrán concretamente los resultados refe-
ridos a este tópico y aspectos relacionados. d ) S íntomas generales. Presenta alguna difi-
cultad para conciliar el sueño o para volver
Resultados de la evaluación a dormirse. Cierta inestabilidad ocasional
La Entrevista neuropsiquiátrica internacional
(MINI) muestra una clara psicopatología difusa, ©  Ediciones Pirámide
si bien no se ha diagnosticado ningún cuadro clí-
nico. Utilizando la SIPS/SOPS, se observan los
siguientes resultados (véase tabla 11.7):

Evaluación del riesgo de psicosis / 415

TABLA 11.7
Puntuación de Susana en la SIPS

Síntomas positivos Puntuación

P.1. Contenido inusual del pensamiento/ideas delirantes. 4
P.2. Suspicacia/ideas persecutorias. 3
P.3. Grandiosidad. 1
P.4. Percepciones anómalas/alucinaciones. 4
P.5. Comunicación desorganizada. 2

Síntomas negativos 2
2
N.1. Anhedonia social. 2
N.2. Abulia. 2
N.3. Expresión emocional disminuida. 3
N.4. Restricción emocional y del yo. 2
N.5. Pensamiento empobrecido.
N.6. Deterioro en el funcionamiento global. 1
1
Síntomas de desorganización 2
2
D.1. Conducta o apariencia raras.
D.2. Pensamiento extraño. 1
D.3. Problemas de atención y concentración. 2
D.4. Deterioro de la higiene personal. 0
2
Síntomas generales

G.1. Alteraciones del sueño.
G.2. Disforia.
G.3. Alteraciones motoras.
G.4. Tolerancia disminuida al estrés normal.

y sentimientos tristes que pueden ser una ejemplo, depresión leve o atenuada y/o leve insom-
mezcla de depresión, irritabilidad o ansie- nio). Alguna dificultad persistente en el funciona-
dad. Ningún tipo de alteración motora miento social, laboral o escolar (por ejemplo, ab-
destacable. El estrés cotidiano eleva los sín- sentismo escolar ocasional, robo dentro de la
tomas de ansiedad más allá de lo que po- familia, o quedarse atrás en la escuela o el trabajo
dría esperarse (baja tolerancia al estrés). repetidas veces), pero tiene algunas relaciones in-
terpersonales significativas (véase sus amigas).
En la GAF obtiene una puntuación de 68-70,
indicativa de una persona tanto con síntomas leves A partir de estos resultados se puede decir que
persistentes como con una leve dificultad en el Susana presenta un EMAR tipo «Estado de sín-
funcionamiento social y escolar. Los síntomas le- tomas prodrómicos positivos atenuados». Como
ves que están presentes no son simplemente espe- se ha comentado en el capítulo, este subgrupo de
radas reacciones a estresores psicosociales (por EMAR tiene que presentar una puntuación de 3,
4 o 5 en las escalas P1-P5 de la SOPS. Además, el
©  Ediciones Pirámide

416 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

síntoma o bien tiene que haber comenzado en el servan puntuaciones acusadas en la sensación de
último año o bien tiene que haber alcanzado ac- pérdida de control y quejas somáticas de irritabi-
tualmente un punto más respecto al nivel que re- lidad por sobreestimulación.
gistraba hace 12 meses. En segundo lugar, el sín-
toma tiene que presentarse, al nivel de intensidad Apartado A.  Instrumentos de medición
actual, con una frecuencia promedio de al menos Cuestionario de pródromos-breve (PQ-B)
una vez por semana durante el último mes. (adaptación de Fonseca-Pedrero et al., 2016)
Información. Para un examen más preciso de
Diagnóstico diferencial de EMAR. No se con-
sidera que pudiese ser un síndrome psicótico bre- este autoinforme, léase el presente capítulo en el
ve e intermitente ya que ninguno de los síntomas apartado instrumentos de medida del paradigma
psicóticos presentes tiene la intensidad psicótica de alto riesgo de psicosis. Además se puede con-
del síntoma (puntuación SOPS  =  6). Según la en- sultar el documento donde se publica la adapta-
trevista, ninguno de los síntomas ha comenzado ción al español. Esta adaptación ha sido realiza-
en los tres últimos meses o ha estado presente al da siguiendo los estándares internacionales de la
menos durante varios minutos al día, con una Comisión Internacional de Test.
frecuencia como mínimo de una vez al mes. Aun-
que las puntuaciones en el SPQ (véase a conti- Instrucciones. Por favor, indique si has tenido
nuación) son altas, no se cumplen los criterios los siguientes pensamientos, sensaciones y expe-
para trastorno de la personalidad esquizotípica, riencias durante el PASADO MES marcando
que exige una mayor estabilidad temporal en los «Sí» o «No» en cada pregunta. No incluya expe-
síntomas. Además, no hay riesgo genético para riencias que tienen lugar bajo la influencia del
algún trastorno del espectro esquizofrénico, esto alcohol, las drogas o los medicamentos que le
es, Susana no tiene un familiar de primer grado hayan sido prescritos. Si contesta «Sí» a una pre-
con un trastorno psicótico afectivo o no afectivo. gunta, indique también qué malestar le ha produ-
Por todo ello se descarta el síndrome de riesgo cido dicha experiencia. EN EL ÚLTIMO MES...
genético y deterioro funcional.
  1. ¿Los ambientes conocidos le parecen a
Personalidad esquizotípica y experiencias psicó- veces extraños, confusos, amenazantes o
ticas atenuadas. Las puntuaciones tanto en el irreales?
SPQ como en el PQ-B superan el umbral de cor-
te recomendado, esto es, un percentil de 90 en el  2. ¿Alguna vez ha percibido sonidos in-
primero y una puntuación en la escala de fre- usuales, como estallidos, chasquidos, sil-
cuencia de 16 puntos, y en distrés, de 39 puntos. bidos, aplausos o timbres en sus oídos?

Otros dominios valorados. La evaluación neu-   3. ¿Las cosas que ve le parecen diferentes a
ropsicológica muestra una disminución en las ta- como normalmente son (más brillantes o
reas de memoria y atención. El rendimiento en más apagadas, más grandes o más peque-
razonamiento global, como medida indirecta de ñas o con cambios en algún otro aspecto)?
CI, es adecuado. La puntuación en el BDI-II si-
túa a Susana en el percentil 80, mientras que en   4. ¿Ha tenido experiencias de telepatía, po-
el STAI obtiene un percentil 65 en ansiedad-ras- deres de vidente o de adivino?
go y 75 en ansiedad-estado. No se observa un uso
o abuso de sustancias, concretamente cannabis,   5. ¿Alguna vez ha sentido como si no tuvie-
ni tampoco riesgo de comportamiento suicida. ra control de sus propias ideas o pensa-
Nada que reseñar en las experiencias de trauma mientos?
analizadas mediante el CTQ. En el FBF-3 se ob-
  6. ¿Tiene dificultad para seguir su propio
tema debido a que divaga o pierde mu-
cho la pista cuando habla?

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  7. ¿Tiene la fuerte sensación o la creencia Evaluación del riesgo de psicosis / 417
de que posee alguna clase de dones o ta- dir la siguiente cuestión (para cada ítem): «Si
lentos inusuales? contestó Sí: Cuando esto sucede, me siento asus-
tado, preocupado o me causa problemas: • total-
  8. ¿Tiene la sensación de que otras perso- mente en desacuerdo  • en desacuerdo  • neu-
nas le observan o hablan de usted? tral  • de acuerdo  • totalmente de acuerdo)».

  9. ¿Nota a veces extrañas sensaciones en la Forma de corrección
piel o debajo de ella, como bichos rep- Se genera una puntuación total de «frecuen-
tando? cia» sumatoria de las respuestas afirmativas
«Sí»  =  1. También se genera una puntuación to-
10. ¿Se siente a veces repentinamente distraí- tal de «distrés» con el sumatorio de los ítems tipo
do por sonidos distantes de los que nor- Likert (de 1  =  totalmente en desacuerdo a 5  =  to-
malmente no se da cuenta? talmente de acuerdo).

11. ¿Alguna vez ha tenido la sensación de Cuestionario de personalidad esquizotípica
que había alguna persona o fuerza a su (SPQ) (Raine et al., 1991) (validación
alrededor, aunque no podía ver a na- de Fonseca-Pedrero et al., 2014)
die?
  1. ¿Algunas veces notas que cosas que ves
12. ¿Le preocupa a veces que algo pueda ir en la tele o lees en el periódico tienen un
mal en su mente? significado especial para ti?

13. ¿Ha sentido alguna vez que no existía,   2. En ocasiones evito ir a sitios donde pu-
que el mundo no existía o que estaba diera haber mucha gente por miedo a
muerto? ponerme ansioso.

14. ¿Se ha sentido a veces confuso sobre si   3. ¿Has tenido experiencias sobrenaturales?
algo de lo que le pasaba era real o imagi-   4. ¿Has confundido frecuentemente objetos
nario?
o sombras con personas, o ruidos con
15. ¿Tiene creencias que a otras personas les voces?
parecerían extrañas o inusuales?   5. Otras personas me ven como un poco ex-
céntrico o raro.
16. ¿Siente que partes de su cuerpo han cam-   6. Tengo poco interés en llegar a conocer a
biado de alguna manera, o que partes de otras personas.
su cuerpo están funcionando de manera   7. La gente a veces encuentra difícil enten-
diferente? der lo que estoy diciendo.
  8. En ocasiones la gente me encuentra re-
17. ¿Sus pensamientos son a veces tan inten- servado y distante.
sos que casi puede oírlos?   9. Estoy seguro de que hablan de mí a mis
espaldas.
18. ¿Experimenta sentimientos de recelo y 10. Me doy cuenta de que la gente se fija en
desconfianza hacia otras personas? mí cuando salgo a comer algo o a ver
una película.
19. ¿Alguna vez ha visto cosas inusuales como 11. Me pongo nervioso cuando tengo que
flashes, llamas, luces deslumbrantes o fi- participar en conversaciones formales.
guras geométricas?

20. ¿Alguna vez ha visto cosas que otras per-
sonas no pueden ver o no parecen ver?

21. ¿A veces a la gente le cuesta entender lo
que está diciendo?

Formato de respuesta
Cada ítem se responde en un formato de Sí/No
(puntuaciones «1» y «0»). Si el participante res-
ponde afirmativamente al ítem, se tiene que aña-

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418 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico 33. Me cuesta acercarme emocionalmente a
12. ¿Crees en la telepatía o en la lectura de la otras personas.
mente?
13. ¿Has tenido alguna vez la sensación de 34. Frecuentemente, cuando hablo, divago
que alguna persona o fuerza está a tu al- demasiado.
rededor, aunque no puedas ver a nadie?
14. La gente, a veces, comenta mis costum- 35. Mi comunicación «no verbal» es escasa
bres y hábitos inusuales. (sonreír y asentir con la cabeza durante
15. Prefiero guardar lo que me pasa para mí. una conversación de sí o no).
16. En ocasiones, al hablar salto rápidamen-
te de un tema a otro. 36. Siento que no puedo bajar la guardia ni
17. Se me da mal expresar mis verdaderos con mis amigos.
sentimientos mediante la mirada y la for-
ma de hablar. 37. ¿En ocasiones ves significados especiales
18. ¿Sientes frecuentemente que otras perso- en los anuncios, en los escaparates o en
nas la tienen tomada contigo? cómo están las cosas dispuestas a tu alre-
19. ¿Algunas personas te lanzan indirectas o dedor?
te dicen cosas con doble sentido?
20. ¿En algún momento te has puesto nervio- 38. ¿Frecuentemente te sientes nervioso
so porque alguien caminaba detrás de ti? cuando estás en un grupo de gente des-
21. ¿Alguna vez has estado seguro de que conocida?
otras personas podrían saber lo que esta-
bas pensando? 39. ¿Pueden otras personas sentir tus emo-
22. Cuando miras a alguien o a ti mismo en ciones cuando no están contigo?
el espejo, ¿has visto en algún momento
que la cara cambie delante de sus ojos? 40. ¿Has visto en algún momento cosas invi-
23. A veces otras personas piensan que soy sibles para los demás?
un poco extraño.
24. Cuando estoy con otras personas soy, so- 41. ¿Te sientes distante de cualquier persona
bre todo, callado. que no pertenezca a tu familia inmediata
25. A veces olvido lo que estoy intentando o sea de aquellas en las que puedes con-
decir. fiar y a las que hablarles de tus proble-
26. Raramente sonrío y me río. mas personales?
27. ¿Alguna vez has pensado que los amigos
o los compañeros de trabajo no son real- 42. Durante las conversaciones algunas per-
mente leales o dignos de confianza? sonas me encuentran algo evasivo e im-
28. ¿En alguna ocasión te has fijado en que preciso.
un suceso o un objeto corriente te parece
una señal especial para ti? 43. Correspondo mal a la cortesía y los ges-
29. Me pongo nervioso cuando conozco tos sociales.
gente por primera vez.
30. ¿Crees en la clarividencia (fuerzas psíqui- 44. ¿Frecuentemente detectas amenazas ocul-
cas, decir la buenaventura)? tas o desprecios en lo que la gente dice o
31. Frecuentemente oigo una voz que dice en hace?
alto mis pensamientos.
32. Algunas personas piensan que soy una 45. ¿Cuándo vas de compras tienes la sensa-
persona peculiar. ción de que las otras personas se están
fijando en ti?

46. Me siento muy incómodo en las situacio-
nes sociales con gente desconocida.

47. ¿Has tenido experiencias con la astro-
logía, ver el futuro, los ovnis, la per-
cepción extrasensorial o el sexto senti-
do?

48. ¿Te han parecido las cosas cotidianas in-
usualmente grandes o pequeñas?

49. No vale la pena el esfuerzo de escribir
cartas a los amigos.

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50. A veces uso palabras de forma distinta a Evaluación del riesgo de psicosis / 419
la habitual. 71. Me siento muy inquieto al hablar con

51. Si puedo, evito mirar a los ojos cuando gente a la que no conozco bien.
estoy hablando con otras personas. 72. La gente ocasionalmente comenta que

52. ¿Consideras mejor no dejar que otras mi conversación es confusa.
personas sepan demasiado sobre ti? 73. Tiendo a guardar mis sentimientos para

53. Cuando ves a gente hablando, ¿a menu- mí.
do te preguntas si estarán hablando de 74. La gente, a veces, se queda mirándome
ti?
debido a mi extraño aspecto.
54. Me sentiría muy ansioso si tuviera que Formato de respuesta
dar una charla delante de un grupo nu- Dicotómico Sí/No.
meroso de personas. Forma de corrección
A las respuestas afirmativas se les otorga un
55. ¿Has tenido la sensación de que te estás punto. No se recodifica ningún ítem. La puntua-
comunicando con otra persona telepáti- ción total oscila entre 0 y 74 puntos. Las puntua-
camente (por leer la mente)? ciones de las subescalas se calculan sumando las
siguientes agrupaciones de ítems.
56. ¿Tu sentido del olfato ha llegado a ser — Ideas de referencia: 1, 10, 19, 28, 37, 45,
inusualmente fuerte?
53, 60 y 63.
57. Tiendo a mantenerme en un segundo — Ansiedad social excesiva: 2, 11, 20, 29, 38,
plano en las ocasiones sociales.
46, 54 y 71.
58. ¿Tiendes a salirte del tema cuando man- — Pensamiento mágico: 3, 12, 21, 30, 39, 47 y
tienes una conversación?
55.
59. A menudo siento que los demás la tienen — Experiencias perceptivas inusuales: 4, 13,
tomada conmigo.
22, 31, 40, 48, 56, 61 y 64.
60. ¿Algunas veces sientes que otras perso- — Comportamiento extraño: 5, 14, 23, 32, 67,
nas te están observando?
70 y 74.
61. ¿Te has sentido, en algún momento, distraí- — Falta de amigos íntimos: 6, 15, 24, 33, 41,
do repentinamente por sonidos distantes de
los que normalmente no te das cuenta? 49, 57, 62 y 66.
— Lenguaje extraño: 7, 16, 25, 34, 42, 50, 58,
62. Doy poca importancia a tener buenos
amigos. 69 y 72.
— Afecto aplanado: 8, 17, 26, 35, 43, 51, 68
63. Algunas veces ¿sientes que la gente está
hablando de ti? y 73.
— Paranoia: 9, 18, 27, 36, 44, 52, 59 y 65.
64. ¿Son tus pensamientos tan fuertes que
casi puedes escucharlos? Apartado B. Términos clave
Vulnerabilidad.  Condición necesaria (no sufi-
65. Frecuentemente ¿tienes que mantenerse
alerta para impedir que la gente se apro- ciente), estable (no permanente), endógena (no
veche de ti? externa), generalmente no observable y previa al
desarrollo del trastorno psicológico.
66. ¿Sientes que eres incapaz de mostrarte
«cercano» con la gente?

67. Soy una persona extraña e inusual.
68. No tengo una forma de hablar expresiva

ni animada.
69. Considero difícil comunicar claramente

lo que deseo decir a la gente.
70. Tengo unas costumbres excéntricas (ra-

ras, extrañas).

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420 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

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422 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

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©  Ediciones Pirámide



12Evaluación del proceso de recuperación
MERCEDES PAINO PIÑEIRO
NURIA ORDÓÑEZ-CAMBLOR
LETICIA GARCÍA-ÁLVAREZ

1.  La evaluación de la recuperación que incorporan una selección de ausencia de sín-
en psicosis: introducción tomas positivos y negativos de la Escala PANSS
(Kay, Fiszbein y Opler, 1987) durante al menos
La demanda actual de los usuarios de los ser- nueve meses en un período de seguimiento de dos
vicios de salud mental hacia los investigadores, años. O la remisión funcional, evaluada con la
clínicos y responsables políticos de este ámbito Groningen Social Disabilities Schedule (GSDS)
está dirigida a la idea de recuperación de la psi- (Wiersma et al., 1990). Por otro lado, trabajos re-
cosis; los usuarios abogan por que los servicios cientes también incluyen la idea de recuperación
de salud mental estén orientados hacia la recupe- social; sugieren que una vida laboral estable jun-
ración, idea que está siendo incorporada en las to con un funcionamiento social normal tienen
políticas de salud mental a nivel internacional. un valor predictivo para una buena recuperación,
Esto se refleja asimismo en las guías de práctica incluso aunque el paciente pueda experimentar
clínica, que también conceden cada vez mayor todavía síntomas psicóticos. Finalmente, otras
importancia al concepto de recuperación tras ha- variables, como por ejemplo una larga duración
ber experimentado una crisis psicótica. de la psicosis no tratada (DUP), un pobre ajuste
premórbido o la disfunción cognitiva, han sido
Hasta ahora, la evaluación de este proceso ha identificados como otros factores primarios que
estado centrada exclusivamente en medidas de sín- pueden contribuir a un pobre funcionamiento re-
tomas y número de hospitalizaciones; sin embar- sidual.
go, hoy sabemos que unos 2/3 de estos pacientes
no requieren hospitalización, tienen cierta capaci- Sin embargo, las medidas de síntomas, número
dad para trabajar y conservan el funcionamiento de hospitalizaciones o funcionamiento, basadas
social. La idea de recuperación supone, por tanto, exclusivamente en un modelo médico de enferme-
una revolución en los servicios de salud mental dad mental, entran frecuentemente en conflicto
que, por tanto, debe llevar asociada su correcta con la definición de recuperación del paciente.
evaluación. Una definición de recuperación orientada al
usuario, la recuperación psicológica, individual o
El término «recuperación» y su evaluación personal, ha sido descrita como «el establecimien-
han estado fundamentalmente referidos a la re- to de una vida plena y significativa y un sentido
cuperación clínica, definida como la combina- positivo de identidad basado en la esperanza y la
ción de las remisiones sintomáticas y funcionales, autodeterminación» (Andresen, Oades y Caputi,
mantenidas durante un cierto espacio de tiempo. 2003). Por tanto, va más allá de la recuperación
Un ejemplo de criterios de remisión sintomática clínica, y alude más bien a una recuperación psi-
son los establecidos por Andreasen et al. (2005),

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432 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

cológica del trauma que supone el trastorno. De En los últimos años, diferentes autores han lle-
las investigaciones sobre la recuperación psicoló- vado a cabo distintas revisiones sobre los tipos de
gica se derivan dos ideas centrales: medidas de recuperación en psicosis existentes en
la actualidad (Burgess, Pirkis, Coombs y Rosen,
1. La comprensión que los pacientes tengan 2010; Campbell-Orde, Chamberlin, Carpenter y
de su psicosis puede tener un claro impac- Leff, 2005; Khanam, McDonald y Williams,
to en el proceso terapéutico; durante la 2013; Ralph, 2000). Teniendo en cuenta estas re-
recuperación, los pacientes tienen dificul- visiones sobre el constructo de recuperación eva-
tad para integrar sus experiencias de la luado, se podrían identificar tres tipos de medi-
patología en su situación vital más am- das de recuperación:
plia, y optan frecuentemente por «sellar-
las», o mantenerlas alejadas, de tal modo 1. Instrumentos de medida de recuperación
que puedan conservar su integridad psico- psicológica/individual/personal/orientada
lógica y protegerse del estigma asociado a la persona: que pueden ser útiles para
con la psicosis; el modo en que los pacien- evaluar el estadio de recuperación en el
tes integran sus trastornos en su propia que se encuentran los pacientes con psico-
identidad influye en su respuesta y acepta- sis, detectar los cambios que se van produ-
ción del tratamiento, así como en la recu- ciendo en el proceso de recuperación y
peración y los resultados de este. también para identificar los aspectos a
trabajar y mejorar desde los programas de
2. La recuperación se da en un proceso que tratamiento.
evoluciona a través de diferentes fases o
estadios, una transición desde la desespe- 2. Instrumentos diseñados para medir la re-
ración, la angustia y el pesimismo hacia cuperación orientada a los servicios o ba-
una nueva esperanza acerca de que la vida sados en la promoción de ambientes: úti-
puede ser diferente, esperanza confirmada les para evaluar el cambio en la orientación
por la presencia de otra persona o perso- hacia la recuperación de un grupo en par-
nas preparadas para proporcionar el apo- ticular o de unos servicios concretos. Ade-
yo y el cuidado necesarios. más, permiten comparar unos servicios
con otros, mejorar la orientación de estos
Ambos aspectos inherentes a la recuperación hacia la recuperación y ver qué aspectos
psicológica tienen importantes implicaciones de ella son importantes para los usuarios
para la selección de las estrategias terapéuticas, de estos servicios.
abriéndose nuevas posibilidades para la recupera-
ción y consecución de una vida plena en personas 3. Instrumentos que miden constructos rela-
con trastornos mentales. cionados con la recuperación: que permi-
ten examinar más en profundidad ciertos
Por otro lado, diferentes estudios han analiza- aspectos (por ejemplo, autoeficacia, bien-
do la influencia de distintos factores que benefi- estar, autogestión, toma de decisiones)
cian el proceso de recuperación y han concluido para así potenciarlos y evaluar los cam-
que el apoyo de los servicios comunitarios y la bios que se producen en ellos.
gestión de los casos constituyen un factor impor-
tante en la recuperación de en torno a un 65 % de 2.  Instrumentos de medida
los casos analizados. Además, se han descrito de recuperación
otros factores relacionados con la recuperación
como son: autoeficacia, calidad de vida, autoges- A continuación se ofrece una Guía de instrumen-
tión (empowerment), capacidad de toma de deci- tos de medida de la recuperación en psicosis, dividi-
siones, bienestar u optimismo, entre otros.

©  Ediciones Pirámide

dos en función del constructo específico evaluado Evaluación del proceso de recuperación / 433
(recuperación psicológica, recuperación orientada 1. C onfianza personal y esperanza (nueve
a los servicios o constructos relacionados con la
recuperación). A partir de los resultados de otros ítems).
cuatro estudios de revisión, centrados más específi- 2 B uena voluntad para pedir ayuda (tres
camente en la identificación y análisis de la calidad
de los instrumentos de recuperación disponibles ítems).
(Burgess et al., 2010; Cavelti et al., 2012; Shanks et 3 O rientación a metas y al éxito (cinco ítems).
al., 2013; Williams et al., 2012), se han selecciona- 4 H abilidad para confiar en otros (cuatro
do aquellas escalas que mejores propiedades psico-
métricas han demostrado. ítems).
5 N o dominado por los síntomas (tres ítems).
2.1.  Instrumentos de medida Los factores «confianza personal y esperan-
de recuperación psicológica/individual/ za», «buena voluntad para pedir ayuda», «no do-
personal orientada a la persona minado por los síntomas» y «orientación a metas
y al éxito» están relacionados con los procesos
The Recovery Assessment Scale (RAS; Giffort, del modelo de los estadios de recuperación. Sin
Schmook, Woody, Vollendorf y Gervain, 1995) embargo, la «habilidad para confiar en otros» es
pretende evaluar aspectos de la recuperación, con una cuestión interpersonal que ayuda a la recu-
especial atención en la esperanza y la autodeter- peración, más que una experiencia personal de la
minación. Se creó como medida de resultado recuperación psicológica. Sorprendentemente, el
para realizar evaluaciones sobre los programas análisis factorial omitió todos los ítems referidos
que se estaban llevando a cabo. Por ello se incor- al automanejo de los síntomas, los cuales en un
poró al estudio multicéntrico Consumer-Operated principio habían sido considerados importantes
Services Program (COSP) Multisite Research Ini- en la revisión literaria realizada por Andersen.
tiative. Pacientes, proveedores e investigadores Aunque la RAS no estaba basada en un modelo
han estado implicados en su creación. Así, basán- de recuperación teórico o conceptual, la mayoría
dose en la narración de cuatro pacientes sobre sus de los ítems conservados por el análisis factorial
propias experiencias y en los conceptos que iden- reflejaban la definición de recuperación psicoló-
tificaron acerca de la recuperación, se crearon 39 gica. Sin embargo, la RAS no pretende identifi-
ítems. Posteriormente, esta escala fue revisada car estadios de recuperación, sino que es una me-
con un segundo grupo de 12 pacientes, quedando dida que ofrece una única puntuación sobre la
compuesta finalmente por 41 ítems. Muestra una recuperación.
única puntuación total de la recuperación y pue- Muy recientemente, un grupo australiano ha
de ser administrada en formato de entrevista. Los publicado una versión posterior, la Recovery As-
41 ítems que la conforman tienen un formato de sessment Scale-Domains & Stages (RAS-DS;
respuesta tipo Likert de cinco categorías (5  =  to- Hancock et al., 2016), desarrollada a través de
talmente de acuerdo). Las dimensiones que eva- numerosos estudios a lo largo de un período de
lúa son: autoestima, autogestión (empowerment), más de ocho años. Su desarrollo empieza con un
apoyo social y calidad de vida. análisis de los 41 ítems originales de la RAS ame-
ricana. La RAS-DS consta de 38 ítems o afirma-
Estudios posteriores han examinado la estruc- ciones a contestar por el consumidor, de tipo
tura factorial de la RAS. Un primer análisis facto- Likert de cuatro categorías, que se dividen en
rial (Corrigan et al., 2004) arrojó cinco factores cuatro dominios de recuperación: hacer las cosas
con 24 ítems (los otros 17 ítems de la escala no han que valoro, esperando, dominar mi trastorno y
sido incorporados en esta estructura factorial): conectar y pertenecer, que se relacionan con los
estadios de recuperación. Un segundo análisis
©  Ediciones Pirámide factorial confirmatorio validó la estructura de
cinco factores. El alfa de Cronbach para cada

434 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

uno de los cinco factores osciló en un rango de entre los cinco factores de la RAS y un conjunto
0,74 a 0,87: de medidas relacionadas con la recuperación: las
ya citadas Empowerment Scale y la Short Version
— Confianza personal y esperanza (a  =  0,87). Lehman’s Quality of Life Interview, además de las
— B uena voluntad para pedir ayuda (a  =  0,84). escalas Herth Hope Index, Life Regard Index’s
— Orientación a metas y al éxito (a  =  0,82). Meaning of Life Subscale y la Hopkins Symptom
— Habilidad para confiar en otros (a  =  0,74) Checklist. Los datos mostraron que las puntuacio-
— N o dominado por los síntomas (a  =  0,74). nes en el Herth Hope Index predicen positivamen-
La RAS ha sido validada en la Universidad de te las puntuaciones en cada uno de los cinco fac-
Chicago con 35 pacientes diagnosticados de enfer- tores de la RAS; sin embargo, con los demás
medad mental grave que participaron en un pro- instrumentos las relaciones son más complejas.
grama de hospitalización parcial. Estos participan-
tes habían tenido al menos tres hospitalizaciones Existe una versión breve de 18 ítems (RAS-18)
en los últimos dos años y mostraban cierta incapa- adaptada al castellano ad hoc para un estudio
cidad funcional como resultado de su enfermedad. sobre predictores de recuperación subjetiva en la
Posteriormente se ha aplicado a una muestra de esquizofrenia (método de traducción-retrotra-
1.750 personas en la que se incluyó a individuos de ducción), seleccionando un número equilibrado de
diferentes orígenes étnicos/raciales y cuya edad los ítems más representativos de cada factor a par-
media fue de 41,8 (DT 10,4). En cuanto a la con- tir de los datos originales de validación (Díaz-
sistencia interna, el alfa de Cronbach fue de 0,93 Mandado et al., 2015).
(n  =  35), y la fiabilidad test-retest (14 días después),
de 0,88 (n  =  35). Respecto a su validez convergen- La Self-Identified Stage of Recovery (SISR; An-
te, la puntuación total de la RAS correlacionó con dresen, Caputi y Oades, 2006), desarrollada como
cinco variables psicosociales (n  =  35), y se asoció medida breve de los estadios de recuperación, mide
positivamente con The Rosenberg Self-Esteem la fase de recuperación en el que el paciente consi-
Scale (r  =  0,55), Empowerment Scale: Self-orienta- dera que se encuentra. Está basada en el enfoque
tion (r  =  0,71), la versión breve del cuestionario de la recuperación psicológica de sus autores, quie-
Social Support Questionnaire (r  =  0,48) y el com- nes han creado un modelo de recuperación en el
ponente subjetivo de la entrevista Quality of Life que identifican cuatro componentes clave: encon-
Interview (r  =  0,62). Por el contrario, la puntua- trar y mantener la esperanza, restablecimiento de
ción total de la RAS se asocia inversamente con la una identidad positiva, encontrar significado a la
versión amplia de la escala Brief Psychiatric Ra- vida y asumir la responsabilidad sobre su propia
ting Scale (r  =  −0,44), aunque este coeficiente no vida. Además, establecen varios estadios o fases en
resultaba estadísticamente significativo según el el proceso de recuperación:
criterio de Bonferroni. La regresión múltiple indi-
có que las puntuaciones de las escalas Rosenberg 1.a M oratoria. Un tiempo de retraimiento ca-
Self-Esteem Scale y Empowerment Scale son pre- racterizado por un profundo sentimiento
dictores significativos de la puntuación total de la de pérdida y desesperanza.
escala de recuperación. En resumen, los datos han
mostrado que la RAS correlaciona positivamente 2.a Conciencia. Toma de conciencia de que no
con el apoyo social, la calidad de vida, la autoesti- todo está perdido y de que una vida plena
ma y la autogestión (empowerment), mientras que es posible.
correlaciona negativamente con síntomas psiquiá-
tricos y con la edad. La validez de la RAS se ex- 3.a Preparación. Inicio de la puesta en marcha
ploró mediante una serie de análisis de regresión de las habilidades de recuperación

4.a R econstrucción. Trabajo activo hacia una
identidad positiva, puesta en marcha de
objetivos significativos y toma de control
de su vida.

©  Ediciones Pirámide

5.a Crecimiento. Logro de una vida plena y Evaluación del proceso de recuperación / 435
significativa, caracterizada por el manejo rios de los servicios de salud mental. Está formado
de su trastorno, resiliencia y un sentido por tres fases e incluye seis aspectos: Fase I, iniciar
positivo de sí mismo. la recuperación y superación del estancamiento;
Fase II, responder y salir adelante, descubrimiento
Consta de dos partes: la parte A (SISR-A) re- y autogestión, aprendizaje y autorredefinición y
quiere, a través de un único ítem, que las personas retorno al funcionamiento básico; Fase III, mejo-
elijan una de las cinco afirmaciones que mejor re- rar la calidad de vida, esfuerzos por lograr el bien-
fleja su experiencia de recuperación actualmente estar general y nuevos potenciales. Este modelo, en
(cada una representa una de las etapas de la recu- el momento de su publicación, incluyó o dio im-
peración): portancia a aspectos nuevos que la literatura pre-
via no consideraba, como el hecho de que la recu-
— A  =  Moratoria. peración conlleva un retorno al funcionamiento
— B  =  Conciencia. básico en ciertos aspectos poco mencionados
— C  =  Preparación. como la alimentación, la higiene, el cumplimiento
— D  =  Reconstrucción. terapéutico u otros aspectos como la espirituali-
— E  =  Crecimiento. dad, ciertos componentes de la autogestión (un
La parte B (SISR-B) consta de cuatro afirma- componente actitudinal y otro componente más
ciones (= 4  ítems) que reflejan cuatro procesos de orientado a la acción que implica asumir respon-
recuperación (escala Likert de 6 puntos; 1  =  total- sabilidades sobre su propia recuperación y sobre
mente en desacuerdo; 6  =  totalmente de acuerdo). su vida), estados internos específicos (autoestima,
La SISR ha mostrado correlación con las esca- sentirse estable o normal, sentir paz, adoptar una
las: RAS (r  =  0.45, p ⩽ 0.05), Kessler-10 (r  =  −0,32, manera de pensar más funcional) y la importancia
p ⩽ 0,05) y Health of a Nation Outcome Scales del papel de las relaciones entre personas que se
(r  =  −0,39, p ⩽ 0,05). La Kessler-10 es una medida encuentran en su misma situación. Además, es un
de autoinforme, formada por diez ítems, que modelo comprensivo de la recuperación que surge
mide el estrés psicológico, evaluando síntomas de totalmente de las experiencias de personas con
depresión y ansiedad. Por su parte, las escalas trastornos mentales.
Health of a Nation Outcome Scales están forma-
das por 12 ítems que evalúan la severidad de los Este instrumento fue una adaptación de la
síntomas psiquiátricos. La SISR-A correlacionó Recovery Self Assessment (RAS), que contenía
moderadamente con el Stages of Recovery Instru- 36 ítems. La fiabilidad y la aplicación del modelo
ment (STORI). probabilístico de Rasch dieron lugar a una serie
La Mental Health Recovery Measure (MHRM; de revisiones del instrumento original, que fue
Young y Bullock, 2003) pretende medir global- adaptado a una escala de 41 ítems, y más tarde
mente los elementos de la recuperación, basándo- revisada para obtener la versión actual de 30
se en un modelo explicativo creado a partir de las ítems (con un formato de respuesta tipo Likert de
autodescripciones de los pacientes sobre sus ex- 5 categorías, de 0-4, desde «totalmente en des-
periencias. Por tanto, evalúa el nivel actual de acuerdo» hasta «totalmente de acuerdo»). Ade-
recuperación de los encuestados, sin depender de más, existe otra versión de la escala para adoles-
la medida de los síntomas o del manejo de estos. centes. Las puntuaciones se obtienen sumando
Instrumento basado en el modelo de recupera- las de los ítems en el total de la escala/subescala.
ción de Young y Ensing (1999) y fundamentado La escala tiene un rango teórico de puntuaciones
en las experiencias de un amplio grupo de usua- de 0 a 120 aunque, en la práctica, las puntuacio-
nes que se han obtenido oscilan entre 22 y 120.
©  Ediciones Pirámide La primera versión de este instrumento (41 ítems)
constaba de seis escalas («superación del estanca-
miento», «autonomía», «aprendizaje y autorrede-

436 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

finición», «retorno al funcionamiento básico», — Superación del estancamiento (a  =  0,60).
«bienestar general» y «búsqueda de nuevos po- — Autonomía, autogestión (0,82).
tenciales») y permitía obtener una puntuación — Aprendizaje y autorredefinición (a  =  0,79).
total y otra para cada una de las subescalas. — R etorno al funcionamiento básico (a = 0,62).
— Bienestar general (a  =  0,86).
Posteriores análisis psicométricos basados en — Búsqueda de nuevos potenciales (a  =  0,62)
las respuestas de pacientes de salud mental lle- — A poyo/enriquecimiento (a  =  0,66).
varon a cierta modificación del contenido de los — E spiritualidad (a  =  0,89).
ítems y de la estructura de las escalas, por lo que La fiabilidad test-retest en intervalos de una y
actualmente evalúa siete escalas (las seis origi- dos semanas fue de 0,92 y 0,91, respectivamente.
nales más una nueva, «apoyo/enriquecimiento» También se calcularon las correlaciones entre la
y «espiritualidad», no considerada una escala puntuación total del MHRM y las medidas de au-
más). Cada una de las escalas está formada por togestión (empowerment), resiliencia y habilida-
cuatro ítems, excepto «espiritualidad», que se des/actividades de la vida diaria. La correlación
evalúa con dos. La escala denominada «apoyo/ entre MHRM y la Empowerment Scale fue de 0,67
enriquecimiento» ha sido establecida para eva- (n  =  150); con la Conner-Davidson Resilience ­Scale;
luar mejor el último paso de la recuperación, es de 0,73 (n  =  150); con la Resilience Scale, 0,75, y
decir, las actividades de apoyo, el afrontamiento con la Community Living Scale, 0,57.
del estigma y la calidad de vida a nivel financie- El Stages of Recovery Instrument (STORI; An-
ro. Este instrumento ha sido probado con dife- dresen, Caputi y Oades, 2006) constituye la escala
rentes grupos étnicos y no se han encontrado que mejores propiedades psicométricas ha demos-
diferencias estadísticamente significativas entre trado para medir las diferentes etapas del proceso
ellos. Además, discrimina entre grupos de indi- de recuperación. Partiendo del modelo de recupe-
viduos que se encuentran en distintos niveles de ración basado en el concepto de sus autores de
recuperación, permitiendo evaluar los cambios «recuperación personal» (versus «recuperación
en personas que siguen programas de manejo de clínica»), se identifican cuatro componentes clave:
la enfermedad y de recuperación, tanto indivi- encontrar y mantener la esperanza, restablecimiento
duales como grupales. de una identidad positiva, encontrar significado a la
vida y asumir la responsabilidad sobre su propia
Los análisis realizados de la versión original vida. Además, se establecen varios estadios o fases
mostraron una alta consistencia interna (coefi- en el proceso de recuperación:
ciente a  =  0,91). El alfa de Cronbach para cada 1. M oratoria. Un tiempo caracterizado por
una de las subescalas osciló entre 0,55 y 0,83 (su-
peración del estancamiento, 0,74; autonomía, un profundo sentido de pérdida y deses-
0,55; aprendizaje y autorredefinición, 0,68; retor- peranza (negación, confusión, desespe-
no al funcionamiento básico, 0,61; bienestar ge- ranza, aislamiento autoprotector e identi-
neral, 0,73, y búsqueda de nuevos potenciales, dad confusa).
0,83). Además, el MHRM mostró tener validez 2. Conciencia. No todo está perdido y una
convergente con las escalas: Community Living vida plena es posible; inicio de la esperan-
Skills Scale (r  =  0,75), Empowerment Scale za; es posible otra identidad, una identi-
(r  =  0,52) y Making Decisions Scale. Además, se dad diferente de la enfermedad, se puede
realizaron análisis adicionales para el instrumen- recuperar el yo; puede surgir desde dentro
to actual de 30 ítems basándose en las respuestas o ser provocado por otra persona signifi-
de individuos de cinco centros de salud mental y cativa, por un modelo o por un clínico.
dos centros comunitarios (n  =  279), mostrando
un coeficiente alfa de 0,93 para la puntuación to- ©  Ediciones Pirámide
tal del MHRM. La consistencia interna para
cada una de las escalas fue la siguiente:

3. P reparación. Coger fuerzas para la recupe- Evaluación del proceso de recuperación / 437
ración y empezar a trabajar en el desarro- vos de esperanza y caminos para hallar significa-
llo de habilidades en este sentido; inicio de do y construir una individuo positiva. Existe un
la recuperación; se hace balance del yo: paralelismo entre este modelo de recuperación y
valores personales, capacidades y debili- el modelo transteórico de Prochaska y de DiCle-
dades; aprender sobre la enfermedad men- mente (1982) en lo que se refiere a los cinco esta-
tal, los servicios, las habilidades, los gru- dios. Las personas relatan la naturaleza compleja
pos, las nuevas relaciones. y no lineal del proceso de recuperación, además
de cómo los individuos que se encuentran en el
4. R econstrucción. Trabajar activamente a nivel más alto de recuperación pueden sufrir to-
través de una nueva identidad positiva, es- davía recaídas sintomáticas, lo cual no significa
tableciendo metas personales significati- que hayan retornado al estadio inicial. Aunque la
vas; responsabilizarse del manejo de la recurrencia de los síntomas tiene indudablemente
enfermedad y de su vida; asumir riesgos, un impacto negativo en la felicidad de las perso-
errores y múltiples intentos. nas, también tiene un aspecto positivo, la resilien-
cia, que podría definirse como el proceso por el
5. C recimiento. Resultado del proceso previo cual la persona afronta la adversidad y es capaz
de recuperación; pueden quedar síntomas; de sobreponerse a ella, adquiriendo a su vez cier-
sabe manejar la enfermedad y estar bien; tos factores de protección para futuras adversida-
asociado con características como resi- des.
liencia, resistencia, sentido del yo positivo,
optimismo sobre el futuro, fijar planes, Es una escala formada por 50 ítems, presenta-
considerar que la vida tiene sentido; el dos en diez grupos de cinco ítems cada uno. La
sentido del self es positivo y hay una puntuación de cada uno de esos grupos puede ir
creencia de que la experiencia le ha hecho de 0 a 50 y representa uno de los cuatro compo-
mejor persona. nentes del proceso de recuperación: esperanza,
identidad, significado y responsabilidad. Hay más
De este modo, el tipo de ayuda y apoyo que de un grupo para cada componente del proceso,
promueve la recuperación es diferente dependien- dos o tres grupos, dependiendo del proceso. Cada
do del estadio en el que se encuentra la persona; uno de los ítems dentro de cada grupo representa
por ejemplo, sería importante promover el auto- un estadio de recuperación (estadio 1: moratoria,
manejo en las personas que se encuentran en el estadio 2: conciencia, estadio 3: preparación, es-
estadio de moratoria. El modelo de los estadios tadio 4: reconstrucción y estadio 5: crecimiento).
de recuperación, formado por los cuatro compo- Se toma el estadio con la puntuación total más
nentes y los cinco estadios, combina los descubri- alta como el estadio de recuperación de la perso-
mientos de otros estudios previos en un modelo na. Cuando la puntuación más alta es igual en
de la experiencia personal de la recuperación psi- dos estadios, se toma el estadio «más alto». Por
cológica. Los estadios son secuenciales. El estadio otra parte, no hay una puntuación total, ya que
de crecimiento representa el último de los esta- la forma en que están construidos los ítems no
dios del proceso de recuperación. Los componen- permite un total sumando todos los ítems de los
tes del proceso representan los estados psicológi- diferentes estadios. Del mismo modo, los compo-
cos en los que se encuentra la persona que nentes del proceso no se puntúan por separado
progresa a través de los estadios de recuperación. (es decir, no hay una puntuación total de «espe-
Debido a que la naturaleza del proceso de recu- ranza»). Tampoco hay una puntuación de «esta-
peración de cada persona es diferente, este mode- dio» para cada uno de los procesos componentes
lo es flexible en cuanto al límite de tiempo y al (es decir, no hay «estadio 1 esperanza»), ya que
significado que tiene para cada persona este pro- hay insuficientes ítems en cada celda para dar un
ceso. Cada individuo encuentra sus propios moti- total fiable. Para hacer que el STORI sea más

©  Ediciones Pirámide

438 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

sensible al cambio, existe la posibilidad de apre- significativas, con estos instrumentos. Estos re-
ciar el cambio en las puntuaciones de las subes- sultados sugieren que las escalas intermedias del
calas por separado, en vez de un simple movi- STORI están midiendo variables relacionadas
miento de un estadio a otro. Por ejemplo, una que no están presentes en otros instrumentos. El
persona puede mejorar en las puntuaciones del coeficiente alfa de Cronbach fue calculado para
estadio 4, pero su puntuación más alta pudo no cada uno de los estadios, obteniéndose valores
haberse movido al estadio 5. Este método no ha elevados, desde 0,88 (en el estadio 4) hasta 0,94
sido utilizado por los creadores del instrumento, (en el estadio 3), lo que demuestra una alta con-
pero puede ser una medida más sensible del cam- sistencia interna. La validez de constructo se ha
bio y una línea fructífera de obtener información. evaluado mediante la correlación entre los dife-
rentes estadios; así, se ha observado que los esta-
Su calidad psicométrica ha sido analizada por dios adyacentes correlacionan positivamente, los
los propios autores (Andresen et al., 2006); la co- estadios más distantes correlacionan negativa-
rrelación entre el STORI y el Self-identified Stage mente, mientras que otras relaciones han sido
of Recovery (SISR) ha sido estadísticamente sig- débiles o no significativas. Además, la mayoría de
nificativa (r  =  0,58, p ⩽ 0,01) y el grado de acuer- las personas evaluadas se encontraban en el esta-
do evaluado mediante el coeficiente kappa de dio 4 y 5.
Cohen ha sido de 0,27 (p ⩽ 0,001), con un 50 %
de acuerdo. Además, el STORI ha mostrado bue- El análisis clúster usando el método de Ward
na validez concurrente con otros instrumentos ha mostrado una solución de tres clústeres: clús-
(Self Identified Stages of Recovery Instrument, ter 1 (diez ítems, todos del estadio 1), clúster 2
SISR; Recovery Assessment Scale, RAS; Psycho- (24 ítems, todos los del estadio 2, todos los del
logical Well-Being Scales, PWB; Connor-David- estadio 3 y cuatro del estadio 4) y clúster 3 (16
son Resilience Scale, CD-RISC; Adult State Hope ítems, todos los del estadio 5 más seis ítems del
Scale, HOPE, y Mental Health Inventory, MHI- estadio 4). El coeficiente alfa fue calculado para
5). Las correlaciones con estos instrumentos han cada uno de los clústeres, indicando una alta fia-
sido estadísticamente significativas y han oscila- bilidad (clúster 1, a  =  0,88; clúster 2, a  =  0,97;
do entre 0,52 (con la RAS) y 0,62 (con la escala clúster 3, a  =  0,92). Este análisis, por tanto, no
PWB). Por otro lado, se ha observado cada uno ha obtenido los cinco clústeres esperados, lo cual
de los estadios por separado. En un extremo se indica que los ítems no discriminan suficiente-
encontraría el estadio de moratoria, el cual ha mente entre los estadios, es decir, el instrumento
mostrado importantes correlaciones negativas no es suficientemente sensible a las diferencias
(de −0,44 a −0,68, p ⩽ 0,01) con otras medidas cualitativas entre los estadios. Al estudiar la vali-
relacionadas con la recuperación (SISR, RAS, dez concurrente de estos tres clústeres, se han ob-
PWB, CD-RISC, HOPE y MHI-5). Las correla- tenido los siguientes resultados: el clúster 1 ha
ciones con el estadio 2 fueron todas negativas, mostrado correlaciones negativas con las demás
pero la mayoría no significativas. Con respecto al variables, mientras que el clúster 3 ha mostrado
estadio 3, no ha habido correlaciones significati- correlaciones positivas. El clúster 2 no ha mostra-
vas. En el otro extremo, el estadio 5 (estadio de do correlaciones significativas. Todo ello apoya
crecimiento) ha mostrado correlaciones positivas la validez de constructo de estos tres estadios.
y significativas con estos instrumentos (de 0,53 a Posteriormente, se ha llevado a cabo un estudio
0,79, p ⩽ 0,01). Por último, el estadio 4 tendía a sobre las propiedades psicométricas de este ins-
mostrar correlaciones positivas, pero débiles o no trumento australiano en Reino Unido con una
significativas. Por tanto, los estadios del medio muestra de 50 pacientes de tres grupos de salud
(conciencia, preparación y reconstrucción), al mental (grupo de rehabilitación y recuperación,
contrario que los estadios extremos (1 y 5), han grupo de intervención temprana en psicosis y
demostrado tener correlaciones más débiles, no unidad de recuperación hospitalaria) de un mu­

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nicipio de Londres (Weeks, Slade y Hayward, Evaluación del proceso de recuperación / 439
2010). muestra una validez aparente apropiada desde la
perspectiva de los usuarios de los servicios. Asi-
La validez concurrente fue evaluada mediante mismo, el análisis clúster mostró tres clústeres, tal
correlaciones de Pearson entre la puntuación total y como se había observado previamente. En este
en cada uno de los estadios del STORI y la pun- caso, el clúster 1 estaría formado por siete ítems,
tuación total en la RAS. Las correlaciones encon- todos del estadio 1. El clúster 2 tendría 23 ítems
tradas fueron las siguientes: −0,64 (p ⩽ 0,001) es- (tres del estadio 1, nueve del estadio 2, ocho del
tadio 1; 0,138 (no significativa) estadio 2; 0,458 estadio 3 y tres del estadio 4). El clúster 3 tendría
(p ⩽ 0,001) estadio 3; 0,671 (p ⩽ 0,001) estadio 4, 20 ítems (uno del estadio 2, dos del estadio 3,
y 0,735 (p ⩽ 0,001) estadio 5. La correlación signi- siete del estadio 4 y diez del estadio 5). Las corre-
ficativa negativa encontrada con el estadio 1 del laciones entre esos tres clústeres y la RAS fueron:
STORI evidencia el hecho de que las personas que −0,64 con el clúster 1; 0,32 con el clúster 2, y 0,75
se identifican fuertemente con los estadios más con el clúster 3. Los autores mantienen que hay
tempranos de la recuperación obtienen un menor evidencia en la literatura de modelos de tres esta-
nivel de recuperación en la RAS. Contrariamente, dios. Recientemente además, el análisis de clúster
las personas que se encuentran en los estadios 3, 4 a nivel de ítems realizado en nuestro país ha reve-
y 5 mostraron mayor grado de recuperación en la lado también la estructura de tres clústeres (Le-
RAS. El patrón de correlaciones sugiere que los mos-Giráldez et al., 2015).
estadios son secuenciales. En este estudio se exa-
minó también la validez de constructo de dos ma- La traducción y adaptación del instrumento al
neras diferentes. Primero, mediante correlaciones castellano ha sido realizada utilizando el procedi-
de Pearson entre las puntuaciones de los estadios. miento back-translation, siguiendo las directrices
Segundo, realizando un análisis clúster jerárquico internacionales de la Comisión de Test. La ver-
usando el método de Ward. Los resultados obteni- sión española del STORI puede encontrarse en
dos a partir del primer método mostraron eviden- http://socialsciences.uow.edu.au.
cia para su validez de constructo, ya que las perso-
nas que se identificaron fuertemente con los ítems La Maryland Assesment of Recovery (MARS;
del estadio 1 no estuvieron tan de acuerdo con los Drapalski, Medoff, Unick, Velligan, Dixon y
ítems de los otros estadios (y menos aún con los Bellack, 2012) es un instrumento de medida de
ítems del estadio 5). Por el contrario, las personas la recuperación personal en usuarios con tras-
que se identificaron fuertemente con los ítems de torno mental grave, siguiendo las definiciones
los estadios 3 y 4 se identificaron más con los de recuperación de abuso de sustancias y de re-
ítems del estadio 5. cuperación basada en el consumidor desarrolla-
das por la SAMHSA (Conferencia Nacional de
Además, la fiabilidad test-retest fue adecuada. Consenso sobre Recuperación de la Salud Men-
Esta se evaluó mediante correlaciones de Pearson tal y Transformación de Sistemas). A diferencia
intraclase (n  =  22) en dos ocasiones con 4 minutos de otras medidas de recuperación orientadas al
entre cada evaluación. Durante ese tiempo la per- consumidor, la MARS se basó en una de las de-
sona realizó una tarea distractora. Los resultados finiciones mejor establecidas y comúnmente re-
de la fiabilidad test-retest fueron los siguientes: conocidas de sistemas orientados a la recupera-
0,96 (p ⩽ 0,001) para el estadio 1; 0,9 (p ⩽ 0,001) ción, desarrollada por la Substance Abuse and
para el estadio 2; 0,91 (p ⩽ 0,001) para el estadio Mental Health Services Administration (SA-
3; 0,92 (p ⩽ 0,001) para el estadio 4, y 0,95 MHSA, 2005). De acuerdo con esa definición,
(p ⩽ 0,001) para el estadio 5. El alfa de Cronbach la recuperación de la salud mental es un viaje de
fue calculado para cada uno de los cinco estadios, curación y transformación que permite a una
obteniéndose valores entre 0,81 y 0,87, lo cual in- persona con trastorno mental vivir una vida sig-
dica una adecuada consistencia interna. Además, nificativa en la comunidad mientras se esfuerza

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440 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

por alcanzar el pleno potencial humano o per- La MARS es un autoinforme compuesto por
sonalidad. La SAMHSA identificó diez dimen- 25 ítems con un formato de respuesta tipo Likert
siones o características de la recuperación indi- de cinco puntos que oscila desde «fuertemente en
vidual y la recuperación orientada a los servicios: desacuerdo» (1) hasta «fuertemente de acuerdo»
autodirección, individualizada o centrada en la (5). De las diez dimensiones que resalta la SA-
persona, empoderamiento, holística, no lineal, ba- MHSA en su modelo de recuperación, la MARS
sada en fortalezas, respaldo de pares, respeto, res- evalúa seis, ya que los autores consideraron que
ponsabilidad y esperanza. Se distingue de otras las otras cuatro se centraban más en la recupera-
medidas de recuperación personal en tres aspec- ción orientada a los servicios. De este modo las
tos principales: dimensiones que evalúa esta escala se centran
únicamente en la recuperación individual y son:
1. Se basa en una definición ampliamente re- autodirección o empoderamiento, holístico, no
conocida y aceptada de recuperación per- lineal, basada en las fortalezas, responsabilidad y
sonal. esperanza. Siguiendo estas dimensiones, a lo lar-
go de los diferentes ítems se evalúan la percep-
2. Se desarrolló utilizando un programa psi- ción del control sobre la propia vida (por ejem-
cométrico sistemático de desarrollo. plo, «puedo influir en asuntos importantes en mi
vida» y «yo normalmente sé lo que es mejor para
3. Se basa en un modelo teórico, lo que per- mí»); las fortalezas y habilidades para ayudar a
mite una mayor comprensión de los facto- superar retos (por ejemplo, «tengo habilidades
res que pueden influir en la recuperación. que pueden ayudarme a alcanzar mis metas» y
«mis fortalezas son más importantes que mis de-
La MARS se desarrolló en el contexto de un bilidades»); las creencias en las habilidades de
marco de autoeficacia. Este modelo, basado en uno para alcanzar sus objetivos (por ejemplo,
el de autoeficacia de Bandura, sugiere que las «estoy seguro de que puedo hacer cambios posi-
experiencias y actitudes negativas disminuyen la tivos en mi vida» y «puedo establecer mis propios
autoeficacia, lo que conduce a una disminución objetivos en la vida»), y su papel en el logro de
de los parámetros de recuperación, mientras que esos objetivos (por ejemplo, «soy responsable de
las experiencias y actitudes positivas aumentan hacer cambios en mi vida»).
la autoeficacia y fomentan la recuperación. Por
ejemplo, los fracasos personales en las experien- La MARS se creó a través de un programa
cias de roles sociales, el estigma y el autoestigma psicométrico sistemático de desarrollo. Utilizan-
pueden erosionar la autoeficacia para hacer do los datos de la prueba piloto de una medida
frente a una enfermedad o afrontar las deman- inicial de 67 ítems, se utilizó la teoría de la res-
das de la vida, lo que a su vez puede conducir a puesta de ítems y el análisis del factor confirma-
la pérdida de esperanza y de sensación de con- torio para construir una versión final de 25 ítems.
trol o empoderamiento. Por el contrario, el éxito Los análisis del desarrollo de la prueba han de-
vocacional, el modelado positivo de roles, la mostrado una excelente consistencia interna
toma de decisiones compartida y otras experien- (a  =  0,95 de Cronbach), fiabilidad test-retest
cias de maestría pueden aumentar la autoefi­ (r  =  0,898) y buena validez del contenido. Un es-
cacia y mejorar los sentimientos de esperanza, tudio posterior, llevado a cabo por Drapalski et
empoderamiento, autoestima y capacidad de al. (2016), respaldó los resultados psicométricos
autodirección. Por tanto, la conceptualización iniciales, proporcionando apoyo adicional para la
de la recuperación dentro de este marco permite MARS como un instrumento psicométricamente
el examen y la identificación de factores que sólido para medir la recuperación personal en
pueden ayudar o dificultar el proceso de recupe- personas con trastorno mental grave. La MARS
ración y servir como objetivos potenciales para demostró buena consistencia interna y fiabilidad
la intervención.

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test-retest. Respecto a la validez, presentó una Evaluación del proceso de recuperación / 441
buena validez de constructo, como lo demuestra trevistas se les preguntaba en profundidad acerca
su fuerte relación positiva con los constructos re- de los factores que eran importantes para ellas en
lacionados con la recuperación, tales como espe- su recuperación. Dentro de los modelos de recu-
ranza, empoderamiento y autoeficacia personal; peración centrada en la persona, se ha desarrolla-
su fuerte relación negativa con el autoestigma, y do un marco conceptual de recuperación (CHI-
sus relaciones moderadamente positivas con el ME) con cinco procesos centrales: conectividad,
empoderamiento, la agencia interpersonal, la ca- esperanza, identidad, significado y empodera-
lidad de vida y la naturaleza percibida de recupe- miento (Leamy et al., 2011). El QPR ha sido se-
ración orientada del sistema de servicio. Las rela- ñalado como la mejor medida de recuperación
ciones más débiles con el funcionamiento que evalúa esos cinco procesos centrales (Shanks
cognitivo y social sugieren una buena validez di- et al., 2013). Recientemente, Law et al. (2014)
vergente. Actualmente se encuentra en proceso de han propuesto una nueva versión más breve de
validación en España. Dicha versión puede con- esta escala de una sola dimensión compuesta por
sultarse en el siguiente enlace: http://repositori. 15 ítems.
uji.es/xmlui/bitstream/handle/10234/141925/
TFM_2015_BuendiaEscuderoT.pdf ?sequence= 1. El QPR ha mostrado adecuadas propiedades
psicométricas. En este sentido, la consistencia in-
El Questionnaire About the Process of Reco- terna y la fiabilidad test-retest de la escala fueron
very (QPR; Neil, Kilbride y Pitt, 2009), diseñado satisfactorias. En cuanto a la consistencia interna,
por sus autores como una herramienta útil para las puntuaciones obtenidas en cada una de las es-
ayudar a las personas con psicosis a establecer calas fueron: 0,94 (subescala intrapersonal) y 0,77
metas, evaluar sus objetivos y promover la recu- (subescala interpersonal). Por lo que se refiere a la
peración de la psicosis en la evaluación de servi- fiabilidad test-rest, 0,87 (subescala intrapersonal)
cios de rutina y en los ensayos de investigación. y 0,76 (subescala intrapersonal). Para evaluar la
El QPR es un autoinforme formado por 22 ítems validez del QPR se administró junto con medidas
con un formato de respuesta tipo Likert de cinco de: angustia psicológica (Cuestionario general de
categorías (0  =  fuertemente en desacuerdo, 1  =  en salud-GHQ); empoderamiento (Toma de decisio-
desacuerdo, 2  =  ni de acuerdo ni en desacuerdo, nes y la escala de empoderamiento-MDES), y la
3  =  de acuerdo, 4  =  fuertemente de acuerdo). calidad de vida (Escala de calidad de vida de la
Consta de dos subescalas, intrapersonal e inter- esquizofrenia-SQLS). Hubo un alto nivel de aso-
personal. La subescala intrapersonal incluye los ciación con las puntuaciones MDES, GHQ y
elementos; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, SQLS. Desde su creación se han llevado a cabo
18, 19, 21 y 22. La subescala, interpersonal inclu- diferentes investigaciones para confirmar sus pro-
ye los ítems: 14, 15, 16, 17 y 20. Las puntuaciones piedades psicométricas. En este sentido, Law et al.
más altas son indicativas de recuperación. Sin (2014) han llevado a cabo un estudio de las pro-
embargo, los autores establecen que, además de piedades psicométricas del QPR en una muestra
tener en cuenta la puntuación total, el QPR pue- de 335 pacientes con psicosis. El modelo de dos
de utilizarse para guiar el proceso de recupera- factores original propuesto por Neil se examinó
ción, establecer unas metas individuales en este mediante análisis factorial exploratorio, seguido
sentido y evaluar su progreso. El QPR surgió con de un análisis factorial exploratorio adicional
el fin de desarrollar un cuestionario de recupera- para probar soluciones revisadas. Las estadísticas
ción breve en colaboración con los usuarios de de ajuste de modelo indicaron que la solución
los servicios de salud mental. Los ítems se gene- más interpretable era un modelo de un solo uso
raron a partir de las entrevistas realizadas a 126 con 15 ítems de la medida original. Se encontró
personas con trastornos psicóticos. En dichas en- que la consistencia interna, la fiabilidad test-retest
de prueba y la validez convergente de esta nueva
©  Ediciones Pirámide versión de 15 ítems eran altas. Más recientemente,

442 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Williams et al. (2015) han corroborado las propie- llados por pacientes, familiares/amigos, miem-
dades psicométricas de esta nueva versión, reco- bros de minorías raciales, profesionales e investi-
mendando su uso al ser una escala más breve y gadores con el fin de considerar las diferentes
ligeramente más robusta. áreas incluidas en el programa IMR; además,
estas personas también participaron en la revi-
Las Illness Management and Recovery Scales sión de las diferentes versiones de las escalas. Las
(IMR; Mueser, Gingerich, Salyers, McGuire, Re- IMR pueden ser usadas para evaluar a adultos
yes y Cunningham, 2004) son dos escalas desa- de diversos grupos étnicos que han sido diagnos-
rrolladas en el contexto de un programa dirigido ticados de enfermedad mental grave, incluyendo
a personas con problemas psiquiátricos, diseñado aquellos que tienen un diagnóstico dual, y que
para promover el manejo de la enfermedad y el acuden a variedad de servicios (sistema de justi-
avance hacia los objetivos personales. El instru- cia penal, unidades de hospitalización, consultas
mento no pretende medir temas cohesionados, externas o servicios residenciales). Las dos ver-
sino más bien evaluar una variedad de aspectos siones se han traducido y adaptado al hebreo y al
de la gestión/manejo de la enfermedad y la recu- español. En cuanto a la corrección, los ítems se
peración. Las escalas IMR se utilizan para guiar suman de forma separada para obtener una pun-
la práctica clínica y evaluar el impacto del pro- tuación total en cada escala. Ambas versiones
grama IMR en la investigación. Basadas en el pueden ser autoadministradas o administradas
modelo de vulnerabilidad-estrés de las enferme- vía correo electrónico. La duración estimada de
dades mentales graves, consideran que la severi- la prueba es de 10 minutos.
dad de la enfermedad mental y las recaídas están
determinadas por la interacción entre la vulnera- Los análisis psicométricos iniciales se realiza-
bilidad biológica y los estresores socioambienta- ron con 20 clínicos y 50 pacientes con una enfer-
les. Así, la vulnerabilidad biológica puede redu- medad mental severa que formaban parte de un
cirse mediante la adherencia a la medicación programa de rehabilitación psicosocial. Los par-
prescrita y la reducción o evitación del uso del ticipantes completaron las escalas dos veces con
alcohol u otras drogas y, por el contrario, los un intervalo de dos semanas entre cada adminis-
efectos del estrés en la vulnerabilidad pueden re- tración. Tanto la versión para clientes (alfa de
ducirse mejorando las habilidades de afronta- Cronbach  =  0,70) como la versión para clínicos
miento y el apoyo social e implicándose en activi- (alfa de Cronbach  =  0,71) han mostrado buena
dades significativas. consistencia interna. Además, la fiabilidad test-
retest (a las dos semanas) en la versión para
Las escalas IMR tienen dos versiones, de clientes fue de 0,82, y en la versión clínica, 0,78.
modo que permiten una evaluación de la recupe- La sensibilidad al cambio no ha sido evaluada.
ración desde la perspectiva del paciente y desde Con respecto a la validez aparente, los investiga-
la del proveedor: dores y clínicos evaluaron los ítems de manera
comprensiva y valoraron la aplicabilidad de los
1. Versión para clientes. temas tratados en el programa IMR. Además, la
2. Versión para clínicos. versión para clientes ha mostrado buena validez
Ambas versiones contienen 15 ítems. Las esca- concurrente con el autoinforme de malestar con
las no están divididas en temas, aunque cada los síntomas del Colorado Symptom Inventory
ítem evalúa un aspecto diferente del manejo de la (CSI) (r  =  −0,38, p ⩽ 0,01), con las percepciones
enfermedad y de la recuperación. Todos los ítems acerca de la recuperación de la Recovery As-
tienen un formato de respuesta tipo Likert de cin- sessment Scale (RAS) (0,54, p ⩽ 0,01), con la es-
co categorías, cuyas opciones de respuesta varían cala Coping Efficacy Scale (CES) y con la escala
dependiendo del ítem. Los ítems fueron desarro- Multidimensional Scale for Perceived Social Sup-
port (MSPSS). La versión para clínicos también

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Evaluación del proceso de recuperación / 443

ha mostrado una buena validez concurrente con ficativa y contribuir a la vida a pesar de las limi-
el nivel de funcionamiento de la Multnomah taciones de la enfermedad. Consta de 22 ítems
Community Ability Scale (MCAS) (r  =  0,48, con un formato de respuesta tipo Likert de cinco
p ⩽ 0,001). Ambas versiones del IMR correlacio- categorías. Mide las siguientes dimensiones de la
nan entre sí. Por otro lado, la validez criterial de recuperación: angustia, conexión con los demás,
las escalas IMR puede estudiarse observando las confianza o finalidad, atención/ayuda de otros,
relaciones de estas con las hospitalizaciones y el situación vital y esperanza/preocupación por sí
trabajo. Si se hace de forma trimestral (o con al- mismo.
gún otro intervalo regular), los resultados pueden
dar feedback a los clínicos y a los pacientes sobre El RPI ha mostrado una buena consistencia
el progreso en las IMR o en otros programas de interna (0,71-0,81). Además, ha evidenciado bue-
entrenamiento sobre el automanejo de la enfer- na validez concurrente, como se ha evidenciado
medad. Los resultados pueden ser usados para por las correlaciones positivas significativas entre
evaluar el progreso a lo largo del tiempo, y para la mayoría de sus dimensiones y varias subescalas
hacer comparaciones entre programas. del Mental Health Statistics Improvement Pro-
gram (MHSIP) Adult Consumer Survey, como las
El Recovery Process Inventory (RPI; Jerrell, relacionadas con el acceso al servicio, la calidad
Cousins y Roberts, 2006) es un instrumento desa- y la adecuación o los resultados percibidos. La
rrollado no solo para investigar el grado en que fiabilidad test-retest, evaluada en un período de
los pacientes se sienten recuperados sino también entre dos a cuatro semanas, ha sido moderada
para describir el grado en que el sistema de salud (r  =  0,36-0,63).
mental facilita la recuperación en los pacientes.
Su base conceptual es que la recuperación de una A continuación, en la tabla 12.1 se presentan
enfermedad mental es posible, pero supone un otros instrumentos de medida diseñados para va-
profundo proceso personal de crecimiento, des- lorar la recuperación psicológica/ individual/per-
cubrimiento y cambio; supone más que un simple sonal/orientada a la persona, según las cuatro re-
alivio de los síntomas o de luchar contra el estig- visiones citadas anteriormente (Burgess et al.,
ma, es decir, vivir de manera satisfactoria, signi- 2010; Campbell-Orde et al., 2005; Khanam et al.,
2013; Ralph et al., 2000), así como el número de
ítems y el formato de recogida de información.

TABLA 12.1
Otros instrumentos de medida de recuperación psicológica/individual/personal/orientada a la persona

Nombre de la escala Referencia Siglas N.o de ítems Formato
CHHS 40 Likert 4
Crisis Hostel Healing Scale New York Crisis
  Escala de afrontamiento residencial de crisis Hostel Project, 1998

Rochester Recovery Inquiry Hopper et al., 1996 RRI 32 Preguntas
  Consulta sobre recuperación de Rochester abiertas
RI
Recovery Interview Heil y Jonhson, 1998 31 Preguntas
  Entrevista de recuperación RAQ-16
RAQ-7 16 Likert 5
Recovery Attitudes Questionnaire Borkin et al., 1998;  7
  Cuestionario de actitudes hacia la recupera- Borkin et al., 2000

ción

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444 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

TABLA 12.1  (continuación)

Nombre de la escala Referencia Siglas N.o de ítems Formato

Personal Vision of Recovery Questionnaire Ensfield, Steffen, Bor- PVRQ  24 Likert 5
  Cuestionario de visión personal de la recupera- kin y Schafer, 1998

ción

Agreement with Recovery Attitudes Scale Murnen y Smolak, ARAS  22 Likert 5
  Escala de actitudes de acuerdo con la recupe- 1996

ración

Consumer Recovery Outcomes System Bloom y Miller, 2004 CROS  38 Likert 5
  Sistema de resultados de recuperación del

usuario

Ohio Mental Health Consumer Outcomes System Ohio Department of OMHCOS  67 Likert 4
  Sistema de resultados del usuario de salud Mental Health, 2004 o5

mental de Ohio

Peer Outcomes Protocol Campbell, Cook, POP 241 Likert 4
  Protocolo de resultados por pares
Jonikas y Einspahr,

2004; Campbell,

Einspahr, Evenson

y Adkins, 2004

Reciprocal Support Scale Silver, Bricker, Pesta y RSS  14 Likert 5
  Escala de apoyo recíproco Pugh, 2002

Recovery Measurement Tool Ralph, 2004 RMT  91 Likert 5
  Herramienta de medida de la recuperación

Relationships and Activities that Facilitate Leavy, McGuire, RAFRS  18 Likert 5
Rhoades y McCool,
Recovery Survey 2002
  Entrevista sobre relaciones y actividades facili-

tadoras de la recuperación

Multi-Phase Recovery Measure Beeble y Salem, 2009 MPRM  11 Likert 4
  Medida de recuperación multifase

Mental Health Recovery Star MacKeith y Burns, MHRS  10 Likert 10
  Recuperación de salud mental Star 2008

Recovery Orientation/Schizophrenia Patient Resnick, Fontana, RO/ 56/49 Likert 4,
Lehman y Rosenheck, PORT-Scale 5o7
Outcomes Research Team-Scale 2005; Resnick,
  Orientación a la recuperación/Escala de inves- Rosenheck y Lehman,
2004
tigación de resultados en pacientes con esqui-
zofrenia

Integration/Sealing Over Scale McGlashan, 1987; ISOS  13 Sí/No
  Escala de integración/encerramiento McGlashan et al., 1977

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Evaluación del proceso de recuperación / 445

TABLA 12.1  (continuación)

Nombre de la escala Referencia Siglas N.o de ítems Formato
RSQ
Recovery Styles Questionnaire Drayton, Birchwood  39 Acuerdo/
  Cuestionario de estilos de recuperación y Trower, 1998 RI desacuerdo

The Recovery Interview Heil y Johnson, 1998;  31 Preguntas
  Entrevista de recuperación ILGARD Research abiertas
Team, 1998

Psychosis Recovery Inventory Chen, Tam, Wong, PRI 25 Likert 6
  Inventario de recuperación en psicosis Law y Chiu, 2005

Recovery Star Dickens, Weleminsky, RS 41 Likert 10
  Recuperación Star Onifade y Sugarman,
2012

Short Interview to Assess Stages of Recovery Wolstencroft, Oades, SIST-R  5 Likert 5
  Entrevista breve para evaluar fases de recupe- Caputi y Andresen,
2010
ración

2.2.  Instrumentos diseñados para medir 4.o Evaluar el impacto que el cambio de pro-
la recuperación orientada gramas y las intervenciones tiene en la re-
a los servicios o basados cuperación personal.
en la promoción de ambientes
5.o Comparar el desempeño de los organis-
La Recovery Enhancing Environment Measure mos y programas.
(REE; Ridgeway, 2004) fue desarrollada para ser
utilizada por los servicios en la planificación estra- 6.o Apoyar los esfuerzos que se están reali-
tégica y en los procesos de cambio organizacional, zando para mejorar la calidad.
y así asegurar un enfoque centrado en la recupera-
ción. La REE es un instrumento impulsado por La REE ha sido utilizada en su totalidad o en
los pacientes que valora el propio estado del usua- parte por una amplia variedad de programas.
rio del servicio, sus preferencias, necesidades o de- Además, se ha hecho una adaptación para la eva-
seos y las evaluaciones sobre la asistencia prestada luación de programas en el caso de adolescentes.
por el sistema de ayuda, con el objetivo de apoyar
y mantener la recuperación. La REE puede ser Los ítems se crearon a partir de las historias
usada para conseguir los siguientes objetivos: personales de los pacientes sobre su recuperación
y sobre los apoyos que les han ayudado en este
1.o Educar a las personas sobre la recupera- proceso, una revisión informal de las prácticas
ción en salud mental. que se cree que promueven la recuperación y una
revisión de la literatura sobre los factores que, en
2.o Crear programas orientados hacia la recu- general, promueven la capacidad de recuperación
peración. o la resiliencia en entornos de ayuda. A partir de
este instrumento se obtienen ocho tipos de infor-
3.o Proponer innovaciones en programas es- mación: demográfica (cuatro ítems); estadio de
pecíficos. recuperación (un ítem); valoraciones sobre la im-
portancia de los elementos que constituyen la re-
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cuperación (24 ítems); indicadores de desempeño las, el análisis de la matriz de correlaciones se rea-
(24 subescalas compuestas de tres ítems que eva- lizó con todos los indicadores de rendimiento. La
lúan la actuación del personal en lo que respecta correlación promedio entre los ítems de la subes-
a cada uno de los elementos de la recuperación); cala fue 0,61, mientras que la correlación prome-
cinco subescalas que evalúan necesidades espe- dio entre los ítems que no pertenecían a la subes-
ciales y que están compuestas cada una por cua- cala fue 0,44, apoyando la representatividad de las
tro ítems (20 ítems en total); clima organizacional subescalas. El alfa de Cronbach para el conjunto
(factores de mejora de la resistencia, 14 ítems); global de los 72 indicadores de resultados fue de
marcadores de la recuperación (procesos y resul- 0,94. En los restantes dominios de la REE, el alfa
tados intermedios, 27 ítems), y feedback de los para la subescala de necesidades especiales fue
pacientes (cuatro preguntas abiertas). Consta de mayor o igual a 0,88, y en la subescala de clima
166 ítems, pero los individuos pueden responder organizacional se obtuvo un alfa de 0,97. Además,
hasta un máximo de 20 ítems menos si hay pre- muestra alta validez aparente. Adaptación espa-
guntas en la sección de necesidades especiales ñola: este instrumento ha sido traducido al espa-
que no les son aplicables. Además, se compone de ñol por Uriarte et al. (2015), equipo perteneciente
diferentes tipos de preguntas, incluyendo pregun- a la Red de Salud Mental de Vizcaya.
tas cerradas (datos demográficos, estadios de re-
cuperación), ítems con formato de respuesta tipo La Recovery Oriented Systems Indicators Mea-
Likert de cinco categorías (elementos de la recu- sure (ROSI; Dumont, Ridgeway, Onken, Dornan
peración, indicadores de rendimiento del progra- y Ralph, 2005) es un instrumento diseñado para
ma, necesidades especiales, clima organizacional evaluar la orientación del sistema de salud men-
y marcadores de la recuperación) y preguntas tal hacia la recuperación, lo cual supone exami-
abiertas (feedback de los pacientes). Muestra in- nar los factores que ayudan o dificultan la recu-
dicadores de desempeño, clima organizacional y peración. Se desarrolló a partir de las experiencias
marcadores de la recuperación (esperanza, senti- vividas por adultos con trastornos mentales gra-
do positivo de uno mismo...), los cuales han sido ves y prolongados. Las medidas ROSI pueden ser
considerados y probados como subescalas indivi- consideradas un conjunto de herramientas de
duales. La subescala Marcadores de la recupera- transformación que están disponibles para los
ción está disponible como un instrumento inde- responsables políticos, administradores, planifi-
pendiente —Recovery Markers Questionnaire o cadores, evaluadores, consumidores, organizacio-
RMQ— y ha sido utilizada en investigación nes familiares, abogados y otras personas involu-
como una evidencia del cambio a lo largo del cradas en transformar radicalmente los sistemas
tiempo. La REE se usa con adultos de diversos de salud mental. Algunas de las formas en que
grupos étnicos que han sido diagnosticados de las medidas ROSI se pueden utilizar incluyen:
enfermedad mental grave o diagnóstico dual. Las
formas de administración son: autoadministrada, 1.o Para crear una línea base de datos sobre el
entrevista individual, autoadministrada en grupo estado actual de la orientación hacia la
y entrevista grupal. El tiempo de administración recuperación de un programa o sistema
en el caso de que el individuo se la autoadminis- local. Un grupo de planificación local po-
tre es de 25 minutos, y en formato de entrevista dría utilizar estos datos para ayudarles a
lleva 30-45 minutos. formular un plan estratégico para guiar
sus sistemas hacia el cambio.
La REE fue revisada y analizada psicométrica-
mente en Kansas y en Massachusetts (n  =  500). 2.o Para establecer puntos de referencia espe-
En cuanto a la consistencia interna, el alfa de cíficos con el objetivo de incrementar los
Cronbach para las subescalas osciló de 0,72 a progresos hacia una orientación a la recu-
0,87. A fin de validar empíricamente las subesca- peración. Proporciona un sistema para

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vigilar los aumentos en el rendimiento de Evaluación del proceso de recuperación / 447
los indicadores que facilitan la recupera- 3. Utilizar los ítems para la evaluación del
ción y las reducciones en los que la obsta-
culizan, según los informes de los pacien- rendimiento del sistema y para la mejora
tes. de la calidad, permitiendo generar datos
3.o Para medir el cambio a lo largo del tiem- comparables en todos los sistemas.
po en cuanto a la orientación hacia la re- La fase I implicó un diseño nacional, cualitati-
cuperación del programa o sistema. vo y múlticéntrico. La fase II, por su parte, supuso
4.o Para recolectar, agregar y comparar los un proceso de refinamiento de los ítems y la ela-
datos de todas las organizaciones que boración de los indicadores de la recuperación. Se
operan en el sistema local y así evaluar el hizo hincapié en las fuerzas ambientales externas,
rendimiento relativo de los sistemas de sa- quitando importancia a los ítems centrados en las
lud mental. fuerzas internas. Surgieron dos conjuntos de ítems:
5.o Para formar parte del proceso de sensibi- ítems obtenidos a partir de los autoinformes de
lización y educación dirigido a los provee- los consumidores e ítems obtenidos de los datos
dores sobre los elementos que facilitan o administrativos. Durante esta segunda fase se lo-
impiden la recuperación en salud mental. gró un «índice de acuerdo» del 99 %.
6.o Para formar parte de otros estudios sobre Los análisis dieron lugar a una entrevista de
la recuperación en salud mental y así me- autoinforme para los consumidores (The Adult
jorar su entendimiento. Consumer Self-Report Survey), a 16 indicadores y
Está basada en un modelo de los autores des- a un perfil de datos administrativos de las autori-
de el que la recuperación es facilitada o impedi- dades/administradores (The Administrative Data
da a través de la interacción dinámica de muchas Profile). Estas pruebas utilizan una combinación
fuerzas que son complejas, sinérgicas y vincula- de formatos de respuesta, incluidas las preguntas
das, es decir, la recuperación es producto de una cerradas, las escalas Likert y las preguntas abier-
interacción dinámica entre las características del tas. Concretamente, la Recovery Oriented Systems
individuo (autocontrol, holismo, esperanza, sig- Indicator Measure (ROSI) consta de:
nificado y propósito), las del ambiente (recursos 1. Formulario del proceso (process form).
materiales básicos, relaciones sociales, activida- 2. Entrevista a los consumidores (consumer
des significativas, apoyo de los compañeros, de survey).
los servicios oficiales y del personal), y las carac- 3. Perfil de datos administrativos: caracterís-
terísticas del cambio (esperanza, elección, auto- ticas de las autoridades (administrative
gestión, poder referente, independencia e inter- data profile: Authority characteristics).
dependencia). Cada uno de esos temas contiene 4. Perfil de datos administrativos: caracterís-
una red compleja y rica de elementos de ayuda y ticas de los proveedores de salud mental
de perjuicio. Los objetivos de la fase I del pro- (administrative data profile: Mental health
yecto a partir del cual se creó este intrumento provider characteristics).
fueron: 5. Perfil de datos administrativos (administra-
1. Incrementar los conocimientos sobre las tive data profile).
cuestiones que facilitan o dificultan la re- The Adult Consumer Self-Report Survey con-
cuperación. tiene 42 ítems y examina las siguientes dimensio-
2. Elaborar un conjunto básico de indicado- nes: toma de decisiones centrada en la persona y
res de los entornos que facilitan la recupe- la capacidad de elección; personalidad invalida-
ración. da; autocuidado y bienestar; recursos vitales bá-
sicos; actividades significativas y roles; apoyo por
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parte de los compañeros; el conocimiento del tra- ración mediante la operacionalización de los
tamiento por parte del personal, y el acceso. La principios de la recuperación en normas y prácti-
Oficina de Salud Mental de Nueva York la ha cas que se pudiesen observar y medir y que per-
traducido al español. La forma de administra- mitiesen dar feedback a las organizaciones de sa-
ción puede ser: autoadministrada, entrevista indi- lud mental sobre la mejora del programa y los
vidual, autoadministrada en grupo, entrevista esfuerzos de cambio organizacional. La RSA está
grupal, administrada vía correo elctrónico, entre- dirigida a adultos que han sido diagnosticados de
vista telefónica, completada vía internet, median- enfermedad mental grave, patología dual o abuso
te un intérprete de lenguaje de signos o leyendo de sustancias. Se puede aplicar en servicios hos-
los ítems y grabando las respuestas. El tiempo pitalarios, consultas externas, programas dirigi-
aproximado de administración es de 30 minutos dos por iguales, programas residenciales o pro-
cuando es administrada por un entrevistador. gramas sociales. Además, los datos de la RSA
The Administrative Data Profile está formado por pueden ser usados para crear un «perfil de recu-
23 ítems y evalúa: el apoyo de los compañeros; la peración». La forma de administración es au-
capacidad de elección; las ratios del personal; la toadministrado y el tiempo de aplicación es de
cultura y la orientación del sistema; la inclusión menos de 10 minutos.
de los consumidores en la toma de decisiones, y
la coacción. A través de una revisión bibliográfica extensa y
de las aportaciones de personas que se encontra-
En cuanto a la consistencia interna, el alfa de ban en proceso de recuperación, familiares, pro-
Cronbach para los 42 ítems de la Adult Consumer veedores de los servicios y administradores, en un
Self-Report Survey fue de 0,95. El análisis facto- primer momento se identificaron 80 ítems. Más
rial de los datos sugiere una estructura multi- adelante, las personas implicadas en su construc-
factorial de dicha entrevista. Respecto al Admi- ción sugirieron una revisión, dando lugar a la ver-
nistrative Data Profile, el equipo de investigación sión actual más reducida. La RSA, por tanto,
realizó un análisis factorial exploratorio a partir operacionaliza los principios de la recuperación,
del cual mantuvo la estructura de las dimensio- identificando prácticas objetivas que pueden ser
nes y subdimensiones que se obtuvieron de la evaluadas desde múltiples perspectivas. Ilustra
fase I. cómo la investigación puede ser trasladada a la
práctica diaria a través del uso de autoevaluacio-
The NY Office of Mental Health ha traducido nes y del feedback estructurado. Contiene 36
al castellano la entrevista autoinformada-versión ítems relacionados con nueve principios de la re-
para el consumidor de 42 ítems de la escala cuperación que habían sido identificados ya en la
ROSI. Debido a los diferentes niveles culturales primera versión de 80 ítems. Los nueve principios
de los respondientes, el equipo de investigación que se identificaron fueron: la renovación de la
recomienda la presencia del entrevistador en su esperanza y el compromiso, la redefinición de sí
aplicación. De acceso público, se recomienda pe- mismo, la incorporación de la enfermedad, la
dir permiso, pero no es requisito para el uso del participación en actividades significativas, la su-
instrumento. Puede consultarse en The Evalua- peración del estigma, asumir el control, poder
tion Center @ HSRI: http://www.tecathsri.org. llegar a ser un ciudadano capacitado, controlar
los síntomas y el apoyo de los demás. El análisis
La Recovery Self Assessment (RSA; O’Connell, factorial reveló cinco factores, todos con una
Tondora, Croog, Evans y Davidson, 2005) fue consistencia interna de buena a excelente: objeti-
desarrollada para evaluar el grado en el que se vos vitales (11 ítems), implicación o participación
llevan a cabo prácticas que apoyan la recupera- (ocho ítems), diversidad de opciones de trata-
ción en el departamento de salud mental y en los miento (seis ítems), elección (seis ítems) y servi-
servicios de adicciones de Connecticut. Los auto- cios aplicados individualmente (cinco ítems). To-
res querían ir más allá de la retórica de la recupe-

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dos los ítems tienen un formato de respuesta tipo Evaluación del proceso de recuperación / 449
Likert de cinco categorías (desde «totalmente en tres factores clave necesarios para el bienestar
desacuerdo» hasta «totalmente de acuerdo»). psicológico; la competencia, la autonomía y la
También incluye la opción «no aplicable» para relación (Ryan y Deci, 2000). En esta línea, Man-
algunos ítems. Hay diferentes versiones del ins- cini et al. (2005) sostienen que estos factores son
trumento en función de los distintos grupos de también elementos centrales de la recuperación.
interés: Podría deducirse sobre la base de evidencia de la
teoría de la autodeterminación que las interven-
1. Versión de las personas en recuperación. ciones que aumentan la competencia, la autono-
2. Versión de los familiares/seres queridos/ mía y la relación deben mejorar la orientación de
la recuperación y la eficacia de los programas
defensores. terapéuticos.
3. Versión de los profesionales o proveedo-
Está compuesto por 20 ítems con un formato
res. de respuesta tipo Likert de cinco categorías.
4. Versión del director del sistema/CEO. Abarca los siguientes ámbitos: satisfacer las nece-
La consistencia interna para cada una de las sidades básicas; servicios integrales o compren-
subescalas fue la siguiente: sivos; personalización y elección; implicación/
— Objetivos vitales (a  =  0,90). participación de los pacientes; apoyo de la red
— Implicación o participación (a  =  0,87). social/integración en la comunidad; enfoque ba-
— Diversidad de opciones de tratamiento sado en las fortalezas; control por parte del clien-
te/autodeterminación, y focalización en la recu-
(a  =  0,83). peración. Ha sido adaptado en Escocia, donde es
— Elección (a  =  0,76). conocido como The Scottish Recovery Indicator
— Servicios aplicados individualmente (a  = (SRI).

=  0,76). De los instrumentos diseñados para medir la
Además, muestra una adecuada validez apa- recuperación orientada a los servicios, el ROPI es
rente. Cada organismo fue valorado desde dife- la única escala que aportó datos acerca de la va-
rentes perspectivas (la del paciente, la del provee- lidez de constructo (Williams et al., 2012). En
dor, la de un familiar/pareja y la del director), este sentido, se encontró una correlación estadís-
observándose que la consistencia entre grupos ticamente significativa entre la puntuación total
varió, es decir, la gente tiene diferentes puntos de del ROPI y The Recovery Self Assessment (RSA)
vista acerca del grado en que los organismos que (r  =  0,74, p ⩽ 0,01). El ROPI se está utilizando
prestan servicios están orientados hacia la recu- actualmente como herramienta de evaluación en
peración. Nueva York y en Escocia. Sin embargo, se nece-
El Recovery Oriented Practices Index (ROPI; sitan más investigaciones para seguir obteniendo
Mancini y Finnerty, 2005) es un índice de recupe- información acerca de sus propiedades psicomé-
ración y promoción de valores basado en la teoría tricas.
de la autodeterminación como un marco teórico
potencial para el paradigma de la recuperación; se The Consumer Evaluation of the Collaborative
trata de una teoría de la motivación humana y la Recovery Model (CEO-CRM; Marshall, Oades y
satisfacción de las necesidades basada en la pre- Crowe, 2009) es un instrumento diseñado para
misa de que los seres humanos tienen altos niveles evaluar las percepciones de los consumidores des-
de motivación intrínseca desde las primeras eta- de un enfoque centrado en la recuperación, cono-
pas de la vida; de este modo, esta teoría identifica cido como el modelo de recuperación colaborati-
va (CRM). El CRM es un enfoque de intervención
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es decir, la coordinación de la atención de las per-

450 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

sonas con trastorno mental que viven en la co- 2. La importancia que ellos dan a la asisten-
munidad. El CRM incorpora las prácticas basa- cia de esos componentes (0 «no importan-
das en la evidencia en los entornos de salud te» y 4 «extremadamente importante»).
mental respecto a la recuperación personal; en
concreto, el modelo hace hincapié en la evidencia Dos ejemplos de estos ítems serían: «mi gestor
de la investigación sobre la relación entre la del caso me anima a asumir la responsabilidad en
alianza de trabajo y los resultados, la mejora de mi proceso de recuperación» y «mi gestor del
la motivación, la relación entre las metas y el caso entiende mi rango de necesidades». La fiabi-
bienestar y el efecto de la tarea en los resultados. lidad del CEO-CRM fue probada y se encontró
El CRM también recalca la importancia de la es- que era aceptable para una medida en desarrollo
peranza, la autonomía, la autodeterminación y la (alfa de Cronbach de 0,80 para la frecuencia y de
participación de los consumidores, que figuran 0,78 para la importancia). Para consultar las po-
en la literatura sobre recuperación. El modelo sibles versiones sobre el cuestionario se puede
CRM tiene dos principios básicos: entiende la re- visitar el enlace http://www.neaminational.org.
cuperación como un proceso individual y subra- au/our-approach/mental-health-recovery/collabo-
ya la importancia de la colaboración y el apoyo a rative-recovery-model.
la autonomía, y consta de cuatro componentes
basados en las habilidades: El Recovery Interventions Questionnaire (RIQ;
Ellis y King, 2003) se centra en evaluar la impor-
1. Mejora del cambio. tancia que los consumidores y los profesionales
2. Identificación de necesidades colaborati- de la salud mental dan a diferentes factores que
intervienen en la recuperación. El concepto de
vas. recuperación ha surgido como un principio fun-
3. Esforzarse por el objetivo colaborativo. damental del movimiento de consumidores de
4. La tarea colaborativa de lucha y monito- salud mental, y por ello se han ido desarrollando
modelos de intervención centrados en la recupe-
reo. ración personal. Del mismo modo, un gran nú-
Desde este modelo se ha desarrollado un pro- mero de investigaciones se han centrado en iden-
grama de capacitación para la recuperación coo- tificar los factores clave que contribuyen a la
perativa dirigido a los profesionales de los servi- recuperación. Sin embargo, pocos estudios han
cios de salud mental. Dicho programa se realiza explorado hasta qué punto los consumidores y
mediante un taller que tiene una duración de dos trabajadores de salud mental comparten la per-
días y dos sesiones de recuerdo a los seis y doce cepción de la importancia relativa de esos facto-
meses. res.
En este sentido, el CEO-CRM ha sido desa-
rrollado para evaluar la satisfacción de los usua- En este contexto, el RIQ se desarrolló para
rios con este modelo de intervención. El CEO- medir el grado de acuerdo entre los consumido-
CRM consta de siete ítems con formato tipo res y los profesionales de los servicios de salud
Likert de cinco categorías. Se trata de evaluar los mental sobre la importancia de una serie de fac-
principios y componentes clave del modelo CMR tores que se han visto que contribuyen a la recu-
(responsabilidad, colaboración, autonomía, mo- peración de los trastornos mentales graves. Se
tivación, necesidades, objetivo y tareas). A través compone de 50 ítems y cuenta con dos versiones,
de estos siete ítems los usuarios deben valorar: una para los consumidores y otra para los profe-
1. La frecuencia con la que los profesionales sionales. Consta de ocho subescalas:

se implican en los componentes del CRM 1. Toma de medicación.
(0 «nunca» y 4 «siempre»). 2. Espiritualidad.

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