Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 151
tima escala existe una versión española realizada Escala Marie-Odile Krebs (Marie-Odile Krebs
en la Universidad de Granada por Gurpegui y et al., 2000). Se trata de una escala que consta de
Pérez Costillas en 1994. 33 elementos evaluables. En ella se evalúan 23
síntomas menores y los diez restantes se refieren
2.1.1. Instrumentos de evaluación a síntomas extrapiramidales y movimientos anor-
En el siguiente párrafo se exponen los instru- males que fueron extraídos de la Escala de sínto-
mentos más usados en la literatura en los últimos mas extrapiramidales (SAS) y de la Escala de
años (véase tabla 4.1). movimientos anormales (AIMS), respectivamen-
te. Cada ítem se evalúa con una puntuación entre
0 y 3 en función de la gravedad y se acompaña de
TABLA 4.1
Instrumentos para la valoración de los signos neurológicos menores
Nombre Ítems Tipos de ítems Formato de respuesta
Escala Marie-Odile Krebs 33 23 síntomas menores y los 10 restantes son Puntuación entre 0 y 3 en
(Marie-Odile Krebs et al., 2000) síntomas extrapiramidales y movimientos función de la gravedad.
anormales.
Escala motora de Cambridge 96 Consta de tres partes: Cada elemento se puntúa
(Chen et al., 1995)
entre 0 = normal, 0,5 = su
• Se evalúa el discurso y el movimiento de bumbral, 1 = anomalía fran-
los ojos, los nervios craneales y las extre- ca, 2 = anomalía moderada
midades (tono, reflejos y fuerza). o 9 = falta de cooperación,
• S e exploran los síntomas neurológicos o comprensión, o no evalua-
menores (reflejos primitivos, movimien- ble.
tos repetitivos, integración sensorial).
• Se analizan la postura y los movimientos
(incluidas catatonía y discinesias tardías).
Escala motora breve (BMS) Existen dos subgrupos: Cada ítem se evalúa entre 0
(Jahn et al., 2006)
y 2 puntos.
• Coordinación motora (MOCO), que in-
cluye los siguientes ítems: diadococine-
sia, tapping con los pies, impersistencia
10 de la mirada, Ozeretski y tapping rítmico
bilateral.
• Secuencia motora (MOSE), que consta
de: oposición índice-pulgar, pronación-
supinación, puño-palma-planta, puño-
palma y producción rítmica.
Escala de evaluación neurológica Clásicamente han sido agrupados en cua- Puntúan en función de la in-
(NES)
tro factores denominados integración sen- tensidad clínica en una escala
(Buchanan y Heinrichs, 1989) 26 sorial, coordinación motora, secuenciación de 0 (ausencia), 1 (leve dete-
(versión española de Gurpegui motora y otros signos. rioro) o 2 (marcado deterio-
y Pérez Costillas, 1994) ro) para cada ítem.
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152 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
una definición del elemento evaluado y una des- ción derecha-izquierda y reflejo glabelar). En to-
cripción de la puntuación a otorgar. La valida- dos ellos se encontró una adecuada fiabilidad
ción de esta escala se realizó sobre 161 pacientes, (Kendalls’ w > 0,82). A pesar de ser una escala
incluidos controles, personas diagnosticadas de muy detallada y completa, no se ha generalizado
esquizofrenia y pacientes con trastornos afectivos su uso porque se necesita un entrenamiento pre-
recurrentes. Los pacientes con esquizofrenia ob- vio y la comparación de los movimientos extra-
tuvieron puntuaciones más altas (14,6 ± 8) que piramidales con otras escalas validadas para
los pacientes con trastornos afectivos (12,0 ± 7) y parkinsonismo y movimientos anormales, am-
que los controles (5,0 ± 2). La consistencia inter- pliamente utilizadas, en pacientes con psicopato-
na (alfa de Cronbach = 0,85) y la fiabilidad inte- logía, no es fácil.
robservador (coeficiente kappa entre 0,4 y 0,75
para todos los ítems excepto el 23) fueron buenas. Escala motora breve (BMS) (Jahn et al., 2006).
Se obtuvieron cinco factores correspondientes a Es un instrumento breve de diez ítems, que inclu-
coordinación motora, función motora integrado- ye los SNM más significativos y discriminativos.
ra, integración sensorial, movimientos anormales Estos ítems se evalúan entre 0 y 2 puntos y pue-
o postura y cualidad de la lateralización. den subdividirse en dos subgrupos: uno de coor-
dinación motora (MOCO), que incluye los si-
Escala motora de Cambridge (Chen et al., guientes ítems: diadococinesia, tapping con los
1995). Este instrumento consta de 96 ítems a eva- pies, impersistencia de la mirada, Ozeretski y tap-
luar y de tres partes en la evaluación. En la pri- ping rítmico bilateral. El segundo, denominado
mera parte se evalúa el discurso y el movimiento secuencia motora (MOSE), consta de: oposición
de los ojos, los nervios craneales y las extremida- índice-pulgar, pronación-supinación, puño-pal-
des (tono, reflejos y fuerza). En la segunda parte ma-planta, puño-palma y producción rítmica.
se exploran los síntomas neurológicos menores Tiene una alta sensibilidad (84,1 %) y especifici-
(reflejos primitivos, movimientos repetitivos, inte- dad (87,9 %), por lo que se indica que puede ser
gración sensorial). Y en la tercera parte se lleva a un instrumento efectivo para el screening y moni-
cabo una evaluación de la postura y de los movi- torización de disfunciones motoras en pacientes
mientos (incluidas catatonia y discinesias tar- con alteraciones psicopatológicas. La consisten-
días). Cada elemento se puntúa entre 0 = normal, cia interna de la escala fue de a = 0,83 en la
0,5 = subumbral, 1 = anomalía franca, 2 = ano- muestra total y de 0,75 en la de pacientes. El test-
malía moderada o 9 = falta de cooperación, o retest y la intercorrelación de la escala fueron
comprensión, o no evaluable. Por tanto, se trata muy satisfactorios, ya que se obtuvieron resulta-
de un instrumento largo y cuya puntuación era dos altamente significativos.
tanto cuantitativa (0-2) como cualitativa (0-1).
Lo habitual es que la evaluación tenga una dura- Escala de evaluación neurológica (NES) (Bu-
ción de entre 20 y 40 minutos, debiendo ser admi- chanan y Heinrichs, 1989). La escala NES es la
nistrada por un clínico que haya realizado al me- más usada y de mayor fiabilidad clínica. Esta es-
nos cinco evaluaciones previas con ella. Se midió cala consta de 26 ítems que puntúan en función
la fiabilidad interobservador para aquellos ítems de la intensidad clínica con una escala de 0 (au-
no presentes en la evaluación neurológica o que sencia), 1 (leve deterioro) o 2 (marcado deterioro)
no formaran parte de escalas ya validadas (opo- para cada ítem. La duración aproximada de la
sición índice-pulgar y sus movimientos en espejo, administración es de unos 40 minutos. La pun-
diadococinesia y sus movimientos en espejo, el tuación total es la suma de todos los componen-
test puño-palma-canto, test Ozeretski, movimien- tes. Clásicamente han sido agrupados en cuatro
tos rítmicos, test go/no-go, extinción, agnosia de factores denominados integración sensorial,
dedos, esteroagnosia, agrafoestesia, desorienta- coordinación motora, secuenciación motora y
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 153
otros signos (Buchanan y Heinrichs, 1989). Asi- temblor R, movimientos rápidos alternantes L)
mismo, se pueden agrupar en cuatro áreas basa- y < 0,50 para tres ítems (reflejo de prensión L y
das en conceptos comunes neuroanatómicos y de R y reflejo de hociqueo), siendo estos poco fre-
función. El factor de integración sensorial se cuentes ya que ocurrían en menos del 10 % de los
constituye con los ítems de extinción bilateral, pacientes. Como primer paso para evaluar la va-
grafestesia, estereognosia, confusión derecha/iz- lidez del instrumento se examinó su capacidad
quierda e integración audiovisual, pudiendo re- para discriminar entre pacientes con patología
flejar su disfunción alteraciones en el córtex pa- del espectro psicótico y controles sanos. En este
rietal y córtex heteromodal. El factor coordinación análisis, los pacientes puntuaron más que los
motora está integrado por los ítems de marcha en controles de forma significativa tanto en el índice
tándem, movimientos rápidos alternantes o dia- global como en los factores.
dococinesias, dedo-nariz, oposición pulgar-índi-
ce. La disfunción puede estar localizada en los 2.2. Manifestaciones extrapiramidales
ganglios basales. El factor secuenciación de actos Los síntomas extrapiramidales se engloban en
motores complejos consta de ítems que evalúan
posiciones repetidas alternantes de las manos el llamado síndrome extrapiramidal y surgen de
(palma-puño, palma-puño-canto y test de Oze- una disfunción en los ganglios basales. Estos sín-
retski) y test de memoria. Su alteración se rela- tomas pueden tener un origen orgánico, ser se-
ciona con disfunción en el circuito fronto-basal. cundarios a la medicación y/o estar influidos por
El factor otros signos agrupa al resto de ítems de ella; por eso su conocimiento y su evaluación son
la escala de evaluación, entre otros los reflejos de primordiales. En los trastornos psicóticos habi-
liberación frontal o primitivos. Por tanto, su dis- tualmente este síndrome se suele dividir en signos
función se puede relacionar con alteraciones en el parkinsonianos, discinesias y acatisia. En la ta-
lóbulo frontal. bla 4.2 se recogen los diferentes instrumentos de
medida para evaluar estas tres facetas.
La escala NES tiene una buena fiabilidad inte-
robservador y aporta instrucciones y una guía de 2.2.1. Signos parkinsonianos
puntuación (Buchanan y Heinrichs, 1989), pero la En los trastornos psicóticos, se consideran tres
validez de muchos ítems había sido cuestionada los signos parkinsonianos nucleares: bradicinesia,
en diversos estudios, lo mismo que su estructura rigidez muscular y temblor. La bradicinesia se ca-
factorial (Sanders et al., 1998; Mohr et al., 1996). racteriza por un enlentecimiento global, así como
Cabe señalar que en estudios posteriores con pa- por dificultad para iniciar y ejecutar movimien-
cientes con primeros episodios se ha sugerido que tos. La rigidez es el aumento de la resistencia a
los SNM se agrupan en cinco factores con una cualquier movimiento pasivo. El temblor se defi-
interpretación adecuada. Dado que estos factores ne como un movimiento rítmico, oscilatorio y
son muy similares a los clásicos, se han llamado continuo de alguna parte del cuerpo.
secuenciación, signos de liberación, integración Recientemente se ha sugerido que la presencia
sensorial, movimientos anormales y coordina- de los signos parkinsonianos es una manifesta-
ción (Peralta et al., 2011). La correlación inter- ción nuclear de la psicosis que tiene un alto valor
clase para la puntuación total de la escala es 0,95; predictivo del deterioro cognitivo (Cuesta et al.,
para el factor de integración sensorial, 0,99; para 2013; García de Jalón, 2016). Además, la rigidez
el de coordinación motora, 0,71, y para el de se- y la bradicinesia son los signos parkinsonianos
cuenciación de actos complejos motores, 0,89. La más prevalentes en el trastorno del espectro psi-
correlación interclase fue de ⩾ 90 para 14 ítems,
de 0,80-0,89 para nueve ítems, de 0,70-0,79 para
siete ítems, de 0,60-0,69 para cinco ítems, de 0,50-
0,59 para tres ítems (movimientos en espejo R,
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154 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
TABLA 4.2
Instrumentos para la valoración de las manifestaciones extrapiramidales y catatónicas
Nombre Ítems Signos parkinsonianos Formato de respuesta
Tipos de ítems
ESRS o Extrapyramidal Symp- 26 Estructurada en varios bloques: El primer bloque se puntúa
tom Rating Scale
en un rango de 0 (ausente) a
(Chouinard et al., 1979) I. Formulario de síntomas extrapirami- 3 (severo).
dales (parkinsonismo, acatisia, disto- En los bloques del II al IV
nía y discinesia): incluye siete ítems se puntúa cada ítem con un
(impresión de lentitud o debilidad, rango de 0 a 6 teniendo en
dificultad para caminar, rigidez, in- cuenta diferentes síntomas/
quietud, temblor, crisis oculógiras, áreas/zonas de evaluación.
movimientos anormales involunta- En los bloques del V al VIII
rios) y se tiene en cuenta lo que dice se puntúa la severidad del
el paciente respecto a la duración del síntoma con un rango de 0
síntoma, el número de días y la inten- (ausente) a 8 (extremada-
sidad. mente severo).
II. Examen físico del parkinsonismo y
acatisia, que incluye el temblor, la
bradicinesia, la marcha y postura, la
estabilidad postural, la rigidez, los
movimientos de expresividad auto-
mática y la acatisia.
III. Examen de distonía.
IV. Examen de movimientos discinéticos,
que incluye movimientos linguales, en
mandíbula, orobucolabiales, en tron-
co, de extremidades superiores, de
extremidades inferiores y otros movi-
mientos involuntarios.
V. Impresión clínica global de la severi-
dad de la discinesia.
VI. Impresión clínica global de la severi-
dad del parkinsonismo.
VII. Impresión clínica global de la severi-
dad de la distonía.
VIII. Impresión clínica global de la severi-
dad de la acatisia.
SAS o Simpson Angus Scale 10 Evalúa los signos parkinsonianos nucleares: Los ítems se puntúan según
(Simpson y Angus, 1970) bradicinesia (un ítem), rigidez (seis ítems) y la intensidad clínica con un
(validación en español, Calvo- temblor (un ítem). Y otros signos como la rango que va de 0 a 4 pun-
Gómez et al., 2006) salivación y el reflejo glabelar (un ítem cada tos. Y se puntúa como 9 si
uno). no fuese evaluable.
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 155
TABLA 4.2 (continuación)
Discinesias
Nombre Ítems Tipos de ítems Formato de respuesta
Escala de movimientos anorma- 12 Se miden los movimientos anormales pri- Se puntúan según su intensi-
les involuntarios (AIMS)
marios y los secundarios o tardíos. dad clínica, con un rango de
(Guy, 1976; Whitehorn y Ko- Los siete primeros ítems se agrupan en va- puntuaciones de 0 (ninguno)
pala, 2002) rios bloques, como son: movimientos facia- a 4 (severo).
les y orales (músculos de la expresión facial, Hay dos ítems adicionales re-
labios y área perioral, mandíbula y lengua), lacionados con el estado den-
movimientos de extremidades (superiores e tal del paciente que se pun-
inferiores) y movimientos del tronco (cue- túan de forma dicotómica.
llo, hombros, cadera).
Los tres ítems siguientes se corresponden
con el juicio global (severidad, incapacidad
y conciencia).
Acatisia
Escala de Barnes (BARS) 4 Los tres primeros constan de: un ítem en el Los primeros tres ítems se
(Barnes, 1989)
que se evalúa el síntoma objetivo y los dos puntúan con un rango de 0
siguientes en los que se evalúan los sínto- (ausente) a 3 (severa) en fun-
mas subjetivos: conciencia o conocimiento ción de su intensidad.
de la inquietud y desazón relacionada con El cuarto ítem se puntúa en
la inquietud. una escala de 0 (ausente) a 5
El cuarto ítem se corresponde con la valo- (severo).
ración clínica global de la acatisia.
Catatonia
Escala modificada de Rogers Se pueden agrupar en alteraciones de pos- Se les otorga una puntua-
(MRS)
tura, tono y colaboración motora, movi- ción en función de la grave-
(Lund et al., 1991; McKenna mientos (discinéticos, distónicos o manierís- dad de 0 (ausencia de anor-
et al., 1991) ticos) de cara, cabeza, tronco y brazos, malidad), 1 (anormalidad
36 movimientos oculares, movimiento inten- claramente presente) o 2
cional, marcha, habla, comportamiento du- (anormalidad marcada o
rante la entrevista y conducta referida. persistente).
Se obtiene una subescala catatónica y otra
extrapiramidal.
cótico. No obstante, la prevalencia de estas mani- instrumentos que engloban todos los trastornos
festaciones puede variar por la falta de una defi- relacionados con los efectos adversos a estos me-
nición estandarizada para su diagnóstico y por el dicamentos, como la escala ESRS (Chouinard et
instrumento de evaluación empleado (Pappa y al., 1979), y otros que solo evalúan los signos
Dazzan, 2009). Para la evaluación del parkinso- parkinsonianos, como la SAS (Simpson y Angus,
nismo se emplean instrumentos que fueron desa- 1970). Asimismo, se desarrollaron métodos obje-
rrollados tras la introducción de los ATP. Hay tivos de evaluación llevados a cabo por un méto-
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156 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
do instrumental (Caligiuri et al., 1993) o infor- Cada ítem del formulario de síntomas extrapi-
mático con el que se evalúa el movimiento de la ramidales se puntúa según un rango de 0 (ausen-
escritura (Caligiuri et al., 2006). te) a 3 (severo). En los bloques del II al IV se
puntúa cada ítem con un rango de 0 a 6 teniendo
Los instrumentos para la evaluación de los sig- en cuenta diferentes síntomas/áreas/zonas de eva-
nos parkinsonianos se comentan a continuación. luación. En los bloques del V al VIII se puntúa la
severidad del síntoma con un rango de 0 (ausen-
Extrapyramidal Symptom Rating Scale (ESRS) te) a ocho (extremadamente severo). La escala
(Chouinard et al., 1979). Esta escala fue desarro- fue validada en ocho estudios doble ciego (Choui-
llada para evaluar cuatro tipos de trastornos del nard et al., 1980) obteniendo una alta sensibili-
movimiento inducidos por fármacos: parkinso- dad y fiabilidad para los síntomas parkinsonia-
nismo, acatisia, distonía y discinesia tardía. La nos y discinéticos. Posteriormente se publicó un
escala consiste en cuatro subescalas de evalua- manual de la escala (Chouinard y Margolese,
ción clínica y cuatros escalas de valoración de la 2005). Se llevó a cabo un análisis factorial detec-
impresión clínica global que son los siguientes: tando seis factores: parkinsonismo hipocinético,
discinesia orofacial, discinesia tronco/extremida-
I. Formulario de síntomas extrapirami- des, acatisia, temblor y distonía tardía. Se encon-
dales (parkinsonismo, acatisia, disto- traron correlaciones de fiabilidad altas interexa-
nía y discinesia): incluye siete ítems minador, un alto nivel de acuerdo entre escalas y
(impresión de lentitud o debilidad, di- una alta sensibilidad y especificidad. Por todo
ficultad para caminar, rigidez, inquie- esto los autores sugerían que hay una adecuada
tud, temblor, crisis oculógiras, movi- discriminación de estas alteraciones en los pa-
mientos anormales involuntarios) y se cientes con patología psiquiátrica (Chouinard,
tiene en cuenta lo que dice el paciente 2004; Chouinard y Margolese, 2005).
respecto a la duración del síntoma, el
número de días y la intensidad. Simpson Angus Scale. La SAS o (Simpson y
Angus, 1970). Es el instrumento más usado en el
II. Examen físico del parkinsonismo y ámbito psiquiátrico y en la evaluación de los
acatisia, que incluye el temblor, la bra- efectos secundarios de la medicación neurolépti-
dicinesia, la marcha y postura, la esta- ca. En su momento omitieron intencionadamente
bilidad postural, la rigidez, los movi- pacientes con otros trastornos motores, como
mientos de expresividad automática y distonías o acatisia, para definir y cuantificar por
la acatisia. separado el parkinsonismo. La SAS consta de
diez ítems que evaluaban los signos parkinsonia-
III. Examen de distonía. nos nucleares: bradicinesia (un ítem), rigidez (seis
IV. Examen de movimientos discinéticos, ítems) y temblor (un ítem). Otros signos que eva-
luaba esta escala eran la salivación y el reflejo
que incluye movimientos linguales, en glabelar (un ítem cada uno). Los ítems se puntua-
mandíbula, orobucolabiales, en tronco, ban según la intensidad clínica con un rango de
de extremidades superiores, de extre- puntuaciones de 5 puntos (0-4). Una puntuación
midades inferiores y otros movimien- de 1 indicaba la presencia de un síntoma de for-
tos involuntarios. ma leve. En general, una puntuación de 2 se co-
V. Impresión clínica global de la severi- rrespondía con un síntoma de intensidad mode-
dad de la discinesia. rada; de 3, marcada, y de 4, severa o extrema. Se
VI. Impresión clínica global de la severi- puntuaba como 9 si el ítem no era evaluable. La
dad del parkinsonismo. puntuación global de la escala era el resultado de
V II. Impresión clínica global de la severi-
dad de la distonía.
VIII. Impresión clínica global de la severi-
dad de la acatisia.
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 157
la suma de todos los puntos dividido entre 10, nuoso, continuo). Las discinesias referidas por
considerándose, por parte de los autores, normal los pacientes con más frecuencia eran las situadas
una puntuación menor de 0,3. Por tanto, una en las extremidades superiores e inferiores y en la
puntuación total mayor de 3 se usaba como pun- boca, aunque las más frecuentemente observadas
to de corte para confirmar la presencia de signos fueron los movimientos de los dedos de las ma-
parkinsonianos. nos y de los pies, así como en los pies (Wolff y
O’Driscoll, 1999).
Los autores demostraron una adecuada validez
interobservador con coeficiente de correlación de La discinesia puede estar presente en cualquier
0,52 para la marcha y 0,87 para la persistencia momento del curso de la enfermedad, por lo que
glabelar. La validación fue realizada demostrando su existencia puede sugerir una vulnerabilidad o
que la escala hacía una distinción entre tres gru- un marcador de mayor disfunción cerebral para
pos de pacientes tomando distintas dosis de neu- este tipo de trastornos (Jones et al., 1994; Wadd-
rolépticos. La mayor parte de la variación corres- ington, 1995; Whitty et al., 2009; Walther y Strik,
pondía a ítems que no evaluaban rigidez, como 2012). No obstante, se ha visto que los índices de
eran salivación, temblor y reflejo glabelar persis- prevalencia variaban enormemente en función
tente. Sin embargo, se mantuvieron estos ítems en del tipo de muestra, los criterios diagnósticos y
la puntuación global debido a que así la escala los instrumentos empleados (Pappa y Dazzan,
era más efectiva en diferenciar entre los grupos de 2009; Hirjak et al., 2015).
pacientes. La mayor desventaja en la validez de
esta escala fue que evaluaba casi exclusivamente Escala de movimientos anormales involuntarios
la rigidez, siete de los diez ítems, sin tener en (AIMS) (Guy, 1976; Whitehorn y Kopala, 2002).
cuenta otros elementos del síndrome, como son la Es el instrumento más empleado en la valoración
hipo y bradicinesia y/o la pérdida de expresividad de la discinesia en un entorno clínico psiquiátri-
facial. Por ello, a mediados de los años setenta co. La AIMS es un instrumento heteroaplicado
(Mindham, 1976) se presentó una escala modifi- para la evaluación de los movimientos anorma-
cada de la SAS en la que incluyó un ítem para les. Contiene 12 ítems con los que se miden los
evaluar la expresividad facial y otro para la eva- movimientos anormales primarios y los secunda-
luación global de la severidad del parkinsonismo. rios o tardíos. Los siete primeros ítems se agru-
pan en varios bloques, como son: movimientos
Investigadores colombianos (Calvo-Gómez et faciales y orales (músculos de la expresión facial,
al., 2006) realizaron una validación en español de labios y área perioral, mandíbula y lengua), mo-
la escala con valores de fiabilidad test-retest, fia- vimientos de extremidades (superiores e inferio-
bilidad interevaluador, validez de criterio concu- res) y movimientos del tronco (cuello, hombros,
rrente y sensibilidad al cambio con resultados cadera). Los tres ítems siguientes se correspon-
satisfactorios. Los datos de correlación fueron den con el juicio global (severidad, incapacidad y
superiores a 0,8, y los de precisión, satisfactorios. conciencia). Todos estos ítems se puntúan según
su intensidad clínica, con un rango de puntuacio-
2.2.2. Discinesias nes de 0 (ninguno) a 4 (severo). Además, hay dos
Las discinesias son movimientos anormales ítems adicionales relacionados con el estado den-
involuntarios repetitivos con carácter coreico o tal del paciente que se puntúan de forma dicotó-
atetoides que pueden aparecer en diferentes par- mica. La fiabilidad interobservador oscila aproxi-
tes del cuerpo, como la lengua, la mandíbula, el madamente entre 0,5 y 0,8. Los datos de fiabilidad
tronco o las extremidades. Estos movimientos ha- test-retest (Smich et al., 1979a; Smich et al.,
bitualmente tienen un carácter coreico (rápido, 1979b), que son de 0,7, deben interpretarse con
espasmódico, no repetitivo) o atetoide (lento, si- precaución, pues las manifestaciones en el pa-
ciente pueden variar a lo largo del tiempo. La
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158 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
validez del instrumento ha sido estudiada (Chien 2.3. Catatonia
et al., 1977) mediante aparatos electrónicos que La catatonia se considera un trastorno neu-
detectan movimientos musculares en boca, obte-
niendo valores de correlación de 0,72. También ropsiquiátrico enigmático, con una definición
ha demostrado ser sensible al cambio (Galenberg clínica heterogénea e inconsistente puesto que
et al., 1979). comprende más de cuarenta signos motores, de
afecto-voluntad y conductuales. Los signos mo-
2.2.3. Acatisia tores puros incluyen posturas, manierismos, in-
La acatisia es un trastorno del movimiento ca- movilidad, rigidez, estereotipias, catalepsia,
racterizado por una sensación interna de inquie- muecas y flexibilidad cérea. Los signos asocia-
tud, intranquilidad y malestar. Este malestar dos con la voluntad incluyen obediencia auto-
interno ocasiona un comportamiento motor mática, negativismo, rechazo a comer, aislamien-
anormal, ya que puede dar lugar a una incapaci- to y ambitendencia. En este subgrupo también
dad para ponerse de pie, estar sentado o perma- se incluyen los signos que sugieren una incapaci-
necer quieto, así como a una necesidad de mover- dad para suprimir la actividad de un acto motor
se. La prevalencia de la acatisia detectada suele complejo una vez este haya sido iniciado (ritua-
ser baja y oscila notablemente (Pappa y Dazzan, les o estereotipias) o inducido (ecofenómenos).
2009). La variación en los índices de prevalencia Finalmente, ha sido interpretado como catatóni-
da lugar a un escaso poder estadístico para detec- co conductual el estupor, la excitación, la ver
tar asociaciones significativas o falta de ellas (Pe- bigeración, la perseveración, el nudismo, la mi-
ralta y Cuesta, 2010). rada fija y la inestabilidad vegetativa. Según
En el entorno clínico psiquiátrico la escala más Fink y Taylor (2009), la catatonia es un síndro-
usada para la evaluación de la acatisia es la Esca- me de anomalías motoras específicas, pero no
la de Barnes (BARS) (Barnes, 1989). No obstante, patognomónicas, que está íntimamente relacio-
lo más frecuente es que se utilice en la valoración nado con los trastornos del estado de ánimo,
de la acatisia secundaria a fármacos (Whitehorn y el afecto, el pensamiento y la cognición. Según
Kopala, 2002). La BARS (Barnes, 1989) consta Fink (2013), los signos característicos de la cata-
de cuatro ítems. Los tres primeros constan de: un tonia incluyen mutismo, negativismo, posturas,
ítem en el que se evalúa el síntoma objetivo y los rigidez y actos y habla repetitivos. Según Walther
dos siguientes, que evalúan los síntomas subjeti- y Strik (2012), en la esquizofrenia los signos ca-
vos: conciencia o conocimiento de la inquietud y tatónicos más frecuentes son mutismo, posturas,
desazón relacionada con la inquietud. Estos tres estereotipias y manierismos.
ítems se puntúan con un rango de 0 (ausente) a 3
(severa) en función de su intensidad. El cuarto La catatonia fue descrita por primera vez por
ítem se corresponde con la valoración clínica glo- Kahlbaum como un síndrome de anomalías afec-
bal de la acatisia. Se puntúa en una escala de 0 tivas y motoras, que incluían postura rígida, mu-
(ausente) a 5 (severo), proporcionándose para tismo, negativismo y catalepsia, y que se seguía
cada puntuación definiciones claras. La fiabilidad de fenómenos hiperquinéticos como esterotipias,
entre dos examinadores utilizando la kappa de verbigeración y excitación. Kahlbaum la descri-
Cohen fue de 0,74 para el ítem objetivo, 0,73 para bió como un síndrome en sí, pero, sin embargo,
el de intranquilidad subjetiva, de 0,90 para el dis- la idea de catatonia se asoció únicamente a un
confort subjetivo y 0,96 para la valoración global. subtipo de esquizofrenia debido a las clasificacio-
Además, en cuanto a la validez, se demostró un nes del DSM y la CIE. Esta decisión ha llevado
adecuado poder de discriminación. a su infradiagnóstico. No obstante, en las últimas
décadas se ha ido demostrando que la catatonia
forma parte de más cuadros psicopatológicos e
incluso puede ser clasificada de manera indepen-
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 159
diente al tratarse de un síndrome fácilmente reco- y se les otorga una puntuación en función de la
nocible y distinguible en sí mismo. gravedad de 0 (ausencia de anormalidad), 1
(anormalidad claramente presente) o 2 (anorma-
Para tratar de mejorar la detección de la cata- lidad marcada o persistente). Con la suma de
tonia, en las dos últimas décadas han ido prolife- ellas se obtiene una puntuación total que orienta
rando diversas escalas. Las escalas más usadas sobre la gravedad del cuadro clínico. No se ha
son: la Escala de catatonia de Rogers (Rogers, establecido un punto de corte, aunque en estu-
1985), la Escala modificada de Rogers (MRS) dios recientes se sugiere que una puntuación su-
(Lund et al., 1991; McKenna et al., 1991), la Es- perior a 6 indica la presencia de síntomas catató-
cala Bush-Francis de catatonia (BFCRS) (Bush- nicos. Además, de la puntuación total de la
Francis, 1996) y su revisión, la Escala de catato- escala se puede obtener la puntuación en dos
nia de Northoff (NCRS) (Northoff et al., 1999), subescalas: una catatónica y otra extrapiramidal.
la Escala de catatonia Braunig (BCRS) (Braunig
et al., 2000) y la Escala de Kanners (Carrol et al., La subescala catatónica consta de 22 ítems,
2008). Todas estas escalas valoran los signos ca- divididos en seis categorías: postura, movimien-
tatónicos pero tienen diferencias en el número de tos anormales manierísticos o estereotipados,
ítems, el grupo de síntomas a explorar, la puntua- movimientos oculares anormales, lenguaje, movi-
ción de la intensidad del síntoma o su definición. miento intencional y comportamiento durante la
entrevista. La subescala extrapiramidal consta de
La BFCRS, la NCRS y la BCRS son útiles en los 14 ítems restantes, que exploran el tono, mo-
poblaciones donde la catatonia es muy prevalen- vimientos anormales discinéticos, la cualidad de
te. La BFCRS es una de las más usadas en la los movimientos intencionales, conducta referida
clínica por su validez, fiabilidad y facilidad de y marcha. La validez de la MRS fue evaluada
aplicación (Bush et al., 1996). No obstante, la por Atakan y Cooper en 1989 y por Wykes y
MRS es considerada la escala de referencia por Sturt en 1986. La mayoría de ítems mostraron
ser la que explora los signos catatónicos de forma una alta validez interobservador y una alta vali-
más exhaustiva. Por tanto, a continuación nos dez test-retest para la subescala de catatonia.
centraremos en explicar esa última escala (véase
tabla 4.2). 3. Alteraciones del lenguaje
Las alteraciones del lenguaje son síntomas
Escala modificada de Rogers (MRS) (Lund et
al., 1991; McKenna et al., 1991). Se trata de una cardinales del síndrome psicótico, llegando a su-
adaptación de la forma de evaluación de las ano- gerirse que una alteración del lenguaje en la in-
malías motoras y signos extrapiramidales realiza- fancia puede ser un factor predictor del desarro-
da por Rogers en 1985 para pacientes con psico- llo del trastorno a la edad adulta (Harvey et al.,
patología grave. En esta escala se añadieron los 1982; Bearden et al, 2000). Incluso se ha llegado
fenómenos catatónicos que no estaban presentes a sugerir que algunos síntomas de los trastornos
en la escala inicial. Por tanto, en la escala MRS formales del pensamiento (TFP) se pueden man-
se evalúan fenómenos extrapiramidales, catatóni- tener estables a lo largo del tiempo, independien-
cos y alteraciones motoras. temente del estado clínico, lo cual refuerza que
algunos de los síntomas podrían reflejar vulnera-
La MRS evalúa 36 anomalías motoras que se bilidad a la psicosis y pueden ser marcadores de
pueden agrupar en alteraciones de postura, tono rasgo para los trastornos del espectro psicótico
y colaboración motora, movimientos (discinéti- (Radanovic et al., 2013).
cos, distónicos o manierísticos) de cara, cabeza,
tronco y brazos, movimientos oculares, movi- Los TFP se engloban dentro de los síntomas
miento intencional, marcha, habla, comporta- positivos del síndrome. Sin embargo, la validez de
miento durante la entrevista y conducta referida. este término es cuestionable. A pesar de que en su
Todas estas alteraciones son descritas en la escala
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160 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
diagnóstico se ha logrado una alta fiabilidad en- rasgo anormal, no la verdad o falsedad de una
tre evaluadores, no es solo necesaria la fiabilidad determinada opinión o idea. La gramática, la sin-
para que un constructo sea válido (Barrera y Be- taxis y las mismas palabras pueden ser confusas,
rrios, 2001). Hay autores que indican que los pero la principal dificultad en el trastorno psicó-
TFP son un fenómeno autónomo precisamente tico del pensamiento es un fallo de los rasgos dis-
porque se declara «ateórico». Asimismo, sugieren cursivos del pensamiento y del lenguaje. Los pen-
que la realidad de la comunicación y del lenguaje samientos expresados no se siguen de un modo
anormal es bastante más compleja (Barrera y Be- coherente y dirigido a un fin, sino que surgen casi
rrios, 2001). Por tanto, en el análisis de este tér- al azar, pobremente relacionados entre sí, y se
mino nos referiremos a un trastorno de la forma pierde cualquier unión con sentido de los pensa-
del pensamiento del enfermo más que de su con- mientos para hacer comunicable una idea. La
tenido. De este modo, nos centraremos exclusiva- torpeza en la selección de palabras o en la estruc-
mente en trastornos en la manera de pensar y no tura gramatical añade problemas, pero no repre-
en los trastornos en el contenido del pensamien- senta la principal dificultad, como en la afasia
to, que serían los delirios. (McHugh y Slavney, 2001). Por tanto, la evalua-
ción de los distintos niveles del lenguaje (subléxi-
Como no podemos observar el pensamiento, co, léxico, sintáctico, semántico y discurso o pro-
debemos deducirlo. El único modo que tenemos cesamiento lingüístico) sugiere que los pacientes
para inferir el pensamiento es a través del discur- con esquizofrenia tienen dificultades para reco-
so. La evaluación del discurso de otro individuo nocer la información lingüística incorrecta, por
ocurre en la mente de quien escucha dicho dis- lo que no pueden corregir la alteraciones del ha-
curso y es lógicamente independiente de lo que bla que en muchas ocasiones presentan (Figue-
ocurre en la mente de quien lo emite. Por tanto, roa, 2001; Massoud et al., 2007; Figueroa, 2015).
cuando se examina el lenguaje, se está observan-
do la asociación entre una magnitud que depende El trastorno del pensamiento formal se ase-
de eventos mentales del interlocutor y otra mag- meja a otras anomalías de la expresión por ser
nitud que refleja la activación que tiene lugar en un trastorno que se describe en términos dimen-
el cerebro del hablante (McGuirre et al., 1998). sionales más que categoriales. De esta manera, si
bien los pacientes alucinan o no (distinción cate-
En 1979 Nancy Andreasen subrayaba que no gorial), la expresión de sus pensamientos puede
se puede inferir con certeza que un lenguaje nor- ordenarse a lo largo de un continuo, desde una
mal refleje un pensamiento normal, ni que un forma lógica y dirigida a un fin hasta una forma
lenguaje trastornado refleje un pensamiento tras- irrelevante e incoherente (McHugh y Slavney,
tornado; pero que, sin embargo, dentro de la típi- 2001). De hecho, los modos de expresión o la
ca práctica clínica de la psiquiatría, el término intensidad de estos TFP se evalúan con más o
«trastorno del pensamiento» o «trastorno formal menos fiabilidad (Luria y McHugh, 1974). Ade-
del pensamiento» era usado como sinónimo de más, hay que tener en cuenta que la evaluación
habla desorganizada, aunque esta comparación se vuelve poco fiable, al menos en parte, dado
no es del todo acertada. La existencia de un ha- que los términos utilizados en la descripción de
bla desorganizada no significa necesariamente un los TFP suelen son imprecisos, ambiguos y va-
pensamiento desorganizado, del mismo modo riados, lo que da lugar a confusión (Belinchón,
que detrás de un lenguaje normal no necesaria- 1988; Andreasen, 1979b). Por tanto, el término
mente existe un pensamiento normal. No obstan- TFP ha sido malinterpretado y mal usado, por
te, aunque tengamos en cuenta que no todo el lo que estos autores recomiendan que no se use
pensamiento se expresa, puede ser que estudiar el más. Los distintos trastornos comprendidos en el
discurso no nos aleje demasiado del estudio del concepto de trastornos formales del pensamiento
pensamiento (cómo se razona, cómo se resuelven pueden ser mejor conceptualizados como «tras-
problemas...). La relación de ideas entre sí es el
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 161
tornos del pensamiento, lenguaje y comunica- evaluación de los TFP para pacientes (FTD-pa-
ción» (Andreasen, 1979b). cientes) y otra para cuidadores (FTD-cuidadores)
que, junto con una entrevista clínica, tenía como
A fin de mejorar el conocimiento de los TFP o objetivo valorar la comunicación en la esquizofre-
del lenguaje, se han aplicado diversas teorías lin- nia (Barrera et al., 2008). Además, en 2014 se im-
güísticas en su estudio. A pesar de ello, estos aná- plementó la escala de pensamiento y lenguaje
lisis aún no consiguen englobar la diversidad de (TALD), que agrupaba los síntomas en cuatro
alteraciones del lenguaje existentes en la psicosis, factores diferentes que tienen excelentes propieda-
ya que es difícil evaluar el lenguaje de manera in- des psicométricas (Kircher et al., 2014). A conti-
dependiente a los trastornos del pensamiento. nuación se desarrolla el instrumento más usado
Además, los recursos existentes aún son escasos, y en la evaluación de las alteraciones del lenguaje.
en muchas ocasiones la evaluación del lenguaje
forma parte, o se incluye, en la evaluación de los Escala de pensamiento, lenguaje y comunica-
síntomas motores, como hemos visto previamente. ción (PLC) (PLC) (Andreasen, 1979a). A fin de
mejorar la fiabilidad de las evaluaciones de los
Por tanto, debemos remitirnos más al discurso TFP, Nancy Andreasen desarrolló una serie de
que al pensamiento si queremos estudiar los fe- definiciones con el objetivo de describir el lengua-
nómenos etiquetados como TFP o la producción je y las conductas cognitivas que pueden ser ob-
del lenguaje. En el siguiente apartado se analizan servadas en los pacientes psiquiátricos. Todo ello
las escalas más usadas en la evaluación del len- dio lugar a la creación de la Escala de trastornos
guaje en la psicosis. del pensamiento, el lenguaje y la comunicación
(Scale for the Assessment of Thought, Language
3.1. Instrumentos de evaluación and Communication) (Andreasen, 1979a). Esta
En los últimos años se han desarrollado mo- escala fue traducida y adaptada al español por
J. Obiols Llandrich (2002) (véase tabla 4.3). La
delos de evaluación empíricos a fin de medir la escala se usa para evaluar el discurso individual
velocidad de reacción ante estímulos lingüísticos producido en entrevistas clínicas. La duración es-
(Stephane et al., 2007). Con este método de eva- timada para su aplicación suele ser de unos 50
luación se ha sugerido que los pacientes con tras- minutos. La mayor parte de puntuaciones puede
tornos del espectro psicótico tienen dificultades, hacerse después de que un paciente haya sido
para reconocer información lingüística incorrecta evaluado con una entrevista psiquiátrica ordina-
lo que probablemente puede explicar un habla ria. Debe permitirse al paciente que durante cier-
anormal (Stephane et al., 2007). No obstante, lo to tiempo hable tanto como sea posible, con el fin
habitual en la evaluación del lenguaje sigue sien- de observar su habla bajo estas condiciones. El
do el uso de escalas, siendo el instrumento más paciente debe ser interrumpido en algún momen-
empleado en la evaluación de los trastornos for- to para ver cómo responde a ello.
males del pensamiento y del lenguaje la Escala de
pensamiento, lenguaje y comunicación (PLC) de- Esta escala se compone de 20 categorías a eva-
sarrollada por Andreasen (1979a). luar: pobreza del habla, pobreza del contenido
del lenguaje, presión del habla, distraibilidad,
Otras escalas de este tipo, con menos difusión tangencialidad, descarrilamiento, incoherencia,
y éxito, son: el Test de Piro (1967), el Instrumen- ilogicidad o falta de lógica, asociaciones fonéticas
to de valoración del trastorno del pensamiento o rimas, neologismos, aproximaciones de pala-
de Johnston y Holzman (1979), el Índice de pen- bras, circunstancialidad, pérdida de meta, perse-
samiento idiosincrático y extraño de Harrow y veración, ecolalia, bloqueo, afectación del habla,
Quinland (1985) y un instrumento con el que autorreferencia, parafasia fonémica y parafasia
Ludwig (1986) realizó una clasificación de los semántica. Se puntúa la gravedad de los trastor-
TFP. Recientemente se desarrolló una escala de
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162 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
TABLA 4.3
Características de la Escala de pensamiento, lenguaje y comunicación (PLC)
Nombre Ítems Tipos de ítems Formato de respuesta
20
Escala de pensamiento, len- Las categorías son: pobreza del habla, po- Se puntúa la gravedad de
guaje y comunicación (PLC) breza del contenido del lenguaje, presión los trastornos de 0 a 4 o de
(Andreasen, 1979a) del habla, distraibilidad, tangencialidad, 0 a 5 puntos. La mayor par-
(traducida y adaptada al es- descarrilamiento, incoherencia, ilogicidad te de puntuaciones se descri-
pañol por J. Obiols Llandrich, o falta de lógica, asociaciones fonéticas o ben cuantitativamente, o
2002) rimas, neologismos, aproximaciones de sea, en términos de cuán a
palabras, circunstancialidad, pérdida de menudo ocurre durante una
meta, perseveración, ecolalia, bloqueo, entrevista.
afectación del habla, autorreferencia, pa- Otro método alternativo es
rafasia fonémica y parafasia semántica. recurrir al listado (expuesto
Se dividen en dos categorías mayores: en el texto) para usar las
puntuaciones en cada una
• Una categoría llamada trastorno positi- de las evaluaciones PLC.
vo del pensamiento, que incluía catego- Usando este método, la eva-
rías relacionadas con la producción del luación de cada variable
habla profusa o extraña (presión del PLC debe ser multiplicada
habla, tangencialidad, descarrilamiento, por dos en el caso de las va-
incoherencia e ilogicidad). riables más patológicas, y
por uno en el caso de las
• La segunda categoría se denominó tras- menos patológicas.
torno negativo del pensamiento, que era La suma de las puntuacio-
aquel relacionado con la dificultad en nes resultantes dará una me-
la producción de habla (pobreza del ha- dida más cuantitativa de la
bla y pobreza de contenido del habla). severidad de los trastornos
PLC.
nos de 0 a 4 o de 0 a 5 puntos. La mayor parte de producción de habla (pobreza del habla y pobre-
puntuaciones se describen cuantitativamente, o za de contenido del habla) (Andreasen, 1986).
sea, en términos de cuán a menudo ocurre duran-
te una entrevista. Estas puntuaciones se basan en La valoración global del trastorno del lengua-
la presuposición de que la mayoría de entrevistas je, pensamiento y comunicación se lleva a cabo
duran unos 50 minutos. Para entrevistas más lar- excluyendo las parafasias semánticas y fonémi-
gas o cortas, los valores deben ser ajustados al cas. Además, la valoración global de la severidad
tiempo empleado. El desarrollo posterior de la del conjunto de los trastornos PLC puede hacer-
escala ha dado lugar a que se puedan agrupar se de dos formas. Por un lado, se puede evaluar
estas categorías en dos categorías mayores. Una literalmente de forma global, usando la escala de
primera, llamada trastorno positivo del pensa- evaluación. Esta escala global debe reflejar el re-
miento, incluía categorías relacionadas con la conocimiento de que algunos trastornos PLC son
producción del habla profusa o extraña (presión más patológicos que otros. La circunstancialidad,
del habla, tangencialidad, descarrilamiento, in- la afectación en el habla no sugieren una psicopa-
coherencia e ilogicidad). La segunda categoría se tología tan grave como la incoherencia o el des-
denominó trastorno negativo del pensamiento, carrilamiento. Otro método alternativo es recu-
que era aquel relacionado con la dificultad en la rrir al listado (que se expone a continuación)
para usar las puntuaciones en cada una de las
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 163
evaluaciones PLC. Usando este método, la eva- cas (la cual clínicamente es casi insignificante).
luación de cada variable PLC debe ser multiplica- Se puntúa 1 si se detecta una alteración media
da por dos en el caso de las variables más patológi- del lenguaje, comunicación y pensamiento, o
cas, y por uno, en el caso de las menos patológicas; existen ocasionales alteraciones comprensibles
la suma de las puntuaciones resultantes dará una en el contexto pero clínicamente significantes.
medida más cuantitativa de la severidad de los La puntuación será de 2 si existe una alteración
trastornos PLC. Además, la experiencia del uso moderada del lenguaje, comunicación y pensa-
de la escala ha indicado que algunos trastornos miento. Es decir, hay alteraciones significativas
PLC son más sugestivos de una psicopatológica que llevan a dificultades en la comunicación de
grave que otros. Estos han sido agrupados al manera frecuente. Se valora con 3 si hay una al-
principio de la escala y consisten en los once pri- teración severa del lenguaje, comunicación y
meros ítems. En la tabla 4.4 se recogen las altera- pensamiento, o bien se manifiestan alteraciones
ciones en la PLC según la gravedad. suficientemente significativas en una parte sus-
tancial de la entrevista y muchas de ellas de las
La valoración global finaliza con una puntua- consideradas más patológicas. Por último, se
ción que va de 0 a 4, con el siguiente significado: marca una puntuación de 4 si se objetiva una
0 significa que no existe alteración del lenguaje, alteración extrema del lenguaje, es decir, es tan
comunicación y pensamiento o que ocasional- severa que la comunicación es difícil o imposible
mente existen alteraciones de las formas poco la mayor parte del tiempo.
patológicas o no más de una de las más patológi-
Siguiendo los criterios recomendados para es-
TABLA 4.4 tudios observacionales, la fiabilidad de las cate-
Alteraciones en la Escala de pensamiento, gorías de Andreasen es aceptable en tan solo
lenguaje y comunicación según la gravedad nueve de las 18 categorías. A pesar de ello, casi la
totalidad de las investigaciones posteriores sobre
Más patológicas (× 2) Menos patológicas (× 1) TFP la utilizan como criterio para la formación
de grupos. La fiabilidad interexaminador de es-
Pobreza del habla Circunstancialidad tas definiciones ha sido evaluada cuidadosamen-
te y se ha hallado que era muy buena. Para un
Pobreza en el contenido del habla Pérdida de meta fenómeno tal como los trastornos PLC que de-
penden de juicios subjetivos acerca de fenómenos
Presión en el habla Perseveración que pueden cambiar enormemente en pocos días,
la fiabilidad interexaminador es más significativa
Distraibilidad Bloqueo que la fiabilidad test-retest. En un estudio reali-
zado por Peralta, Cuesta y De León en 1992, es-
Descarrilamiento Ecolalia tos, tras analizar la escala, encontraron un coefi-
ciente de correlación interclase excelente (> 0,80)
Tangencialidad Afectación del habla para la puntuación total y para cuatro ítems:
presión del discurso, incoherencia y descarrila-
Incoherencia Autorreferencia mientos; buena (0,61-0,79) para nueve ítems, mo-
derada (0,41-0,59) para tres ítems (distraibilidad,
Falta de lógica neologismos, circunstancialidad) y baja (< 0,40)
para dos ítems infrecuentes: autorreferencialidad
Rimas y aproximaciones a palabras. Los ítems más fre-
cuentes tienen una fiabilidad buena o excelente.
Neologismos Asimismo, Cuesta y Peralta (1999) sugirieron
que los trastornos formales del pensamiento era
Aproximaciones de palabras
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164 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
mejor entenderlos como un constructo multi ciones terapéuticas (retirando, aumentando y/o
dimensional. El modelo más adecuado compren- sustituyendo tratamientos).
día seis dimensiones (desorganización, negativo,
idiosincrático, semántico, atencional y referen- Las manifestaciones motoras y del lenguaje
cial), siendo estas suficientes en la representación están muy solapadas no solo en su presentación
de la heterogeneidad de los TFP. Además, se su- clínica, sino también en sus instrumentos de eva-
girió que las dimensiones de los TFP podrían ser luación, lo que dificulta su estandarización y su
marcadores potenciales para el estudio de la bio- uso generalizado en la práctica clínica. Esto in-
logía, la neurofisiología y la neuropsicología de fluye tanto en un adecuado abordaje terapéutico
los trastornos esquizofrénicos (Cuesta y Peralta, como en el establecimiento de un vínculo con el
1999). paciente.
4. Conclusiones Creemos que hay que escuchar, mirar y eva-
Las alteraciones motoras y del lenguaje son luar al paciente no solo centrándonos en los sín-
tomas más llamativos (delirios y alucinaciones)
las grandes olvidadas en el ámbito clínico a pesar sino en la totalidad de sus manifestaciones clíni-
de ser muy prevalentes e influir en las interven- cas, ya que todas son susceptibles de generar un
malestar y precisan una intervención a fin de me-
jorar el pronóstico de la enfermedad y la calidad
de vida del paciente.
Caso clínico
Datos biográficos Paciente (P.). Estable.
Claudiu es un paciente de 24 años de edad, T. ¿Y de ánimo?
natural de Rumanía y residente en nuestra co- P. Inquieto, amor, triste, tranquilo, contento.
munidad desde hace 14 años. Soltero, vive con T. ¿Con quién vives?
su hermana y sus padres. Sin antecedentes per- P. Son franceses. Mi hermana está separada.
sonales somáticos ni familiares psicopatológicos Y la pantalla del ordenador, verde. Tengo un
de interés. transportador a Albania. Y soy Google, Youtube
e Iluminatix. Iluminatix. Iluminatix. Y al direc-
Historia del trastorno tor, ¿le has dicho?
Fue diagnosticado de esquizofrenia paranoi- T. ¿Qué le tenía que decir?
de y siguió tratamiento de manera ambulatoria P. Que no tenemos pulso (trata de ver si tengo
hasta que, en un período de descompensación, pulso tocándome la muñeca).
precisó ser ingresado en nuestro hospital, mo- T. ¿Y qué significa para ti eso?
mento del que se extrae la conversación y la eva- P. Que somos inmortales y que soy Dios. Y la
luación. pantalla verde, ¿me has oído?
T. ¿Qué tenía que oír?
Exploración psicopatológica P. Pon internet. Os he protegido porque soy
a) Entrevista clínica Dios.
Terapeuta (T.). ¿Qué tal estás? T. ¿Y de qué manera nos has protegido?
P. Con los cascos invisibles. Lleváis cascos in-
visibles. ¿Lo oyes?
T. ¿El qué?
P. ¿Lo oyes?
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 165
T. ¿Qué debería oír? (Escritos) comienza a hablar susurrando y de
P. ¿Lo oyes? manera casi ininteligible.
T. Creo que no tengo tanta capacidad como
tú. P. Les visito. Soy un soldado desde hace dos
P. Mira (trata de meter mi dedo en su oreja). años. Tengo el tanque fuera. Me gusta el invisi-
¿Lo oyes? ble. Y entonces, ¿cómo es que me puedes ver?
T. Creo que no. ¿Por qué estás aquí? ¿Qué idioma quieres que te hable? Vaski vas, ki-
P. Menuda llegada. Los doctores en Haro. No vas kiki chejuts. Ostigitut.
podía dormir y la medicación no hizo nada. Fue-
ra yo os protejo. Los humanos hablan fuerte, con T. ¿Y cuál es ese idioma?
ruido. Nosotros no tenemos pulso, dime que ve- P. Romanestic. De Rumanía. Es un desastre.
nimos del futuro y somos robots. Os protejo de Todos están locos. No sale. Todo vacío y para eso
fuera. Soy vuestro jefe, soy doctor y me operé estoy aquí. Tienes que saber todos los secretos. No
antes de venir. No estoy loco. Soy Dios y os pro- sé si me has oído pero te he hablado en las orejas y
tejo. Esto (MIS PULSERAS) te lo regalé. La es- soy el diablo. (Comienza a hablar en un tono muy
quizofrenia está fuera. agudo.) Tengo la biblioteca en casa. Biblioteca pri-
T. ¿Y qué es para ti la esquizofrenia? vada. Ahí tengo que estar. Solo estoy para avisarte.
P. Eso. ¿Ves la sirena? La esquizofrenia es lo Ahí tengo que estar. Sácame de aquí. También
de fuera. Es ver más allá. ¿Has visto antes la tele? soy... No me atrevo. (Susurrando): También soy...
T. Sí. No. También soy... (en tono femenino): Princesa
P. ¿Y qué has visto? Annnnia... (en tono extremadamente agudo): Pa-
T. Estaba saliendo la noticia del atentado en aaaris. (Comienza a gesticular con las manos; pos-
Niza. ¿A eso te referías? turas mantenidas) y (en tono grave) Señor.
P. No. A que todos son policías. Fuera todos b) Examen mental
son policías. También la dra. L. Y estoy aquí. Consciente y orientado en las tres esferas. Afa-
Estoy aquí sin sentimientos. Quiero que hables ble, colaborador. Enlentecimiento psicomotriz,
con el director y me hagáis las pruebas lo antes con aspecto perplejo. Movimientos anómalos en
posible para ir a casa. Esas doctoras me persi- facies superior y extremidades, con gestos mante-
guen. Te puedo describir sentimientos: sin sue- nidos y acatisia leve. Hipoprosexia durante la en-
ño, el cerebro congelado como si tuviera algo trevista. Discurso con descarrilamientos, para-
muy frío en la cabeza, como un sentimiento de rrespuestas, asociaciones laxas, pérdida de meta,
madera. Y estuve dos años en casa con mi do- llegando a ser casi incoherente, ininteligible en
lor. Mi dolor programado. No aguantar, se lla- ocasiones para el interlocutor, del que se extrae
ma. Y estuve dos años vomitando con el ciga- ideación e interpretaciones delirantes de conteni-
rro. Y quiero decirle que estoy muerto. Y el do megalomaníaco, de control y persecución. Im-
secreto de la muerte es vomitar. Todo el pueblo presionan percepciones auditivas anómalas. No
está muerto. Y me muevo muy rápido para visi- se objetiva un cuadro afectivo estructurado ni
tarles con mi coche. No sé si lo ves exactamente pensamientos de muerte. No clínica disociativa.
o no, pero está fuera. Y fuera hay un peligro Ritmos circadianos mantenidos.
muy grande. Estoy en internet también. No sé si
lo habéis visto. Desde tu casa en mi portátil, E valuación clínica de las alteraciones motoras
¿me persigues? y del lenguaje
T. ¿Por qué o para qué te iba a perseguir? A continuación se exponen las manifestacio-
P. Para ver quién soy. Soy C. de Albania. El nes clínicas evaluadas señalando entre paréntesis
otro era Andrea. Y estuvo en mi casa. Yo me lla- la escala empleada.
mo Andrea y él C. Le voy a escribir, ¿vale?
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166 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico — Incapacidad debida a movimientos anor-
males: 1.
1. SNM (BMS):
— Coordinación motora, MOCO: 9 puntos. — Conciencia de los movimientos: 0.
— Secuencia motora, MOSE: 13 puntos. — Juicio global: 1.
— Puntuación total: 21 puntos. 4. Manifestaciones catatónicas (MRS):
2. Síntomas parkinsonianos (SAS): — Subescala catatónica: 8.
— Puntuación total: 17 puntos. — Subescala extrapiramidal: 5.
3. Movimientos anormales (AIMS): — Puntuación total: 13.
— Movimientos faciales y orales: 1. 5. Lenguaje (PLC):
— Movimientos de las extremidades: 3. — Puntuación total: 37 puntos.
— Movimientos del tronco: 1.
Apartado A. Instrumentos de medición
Escala de evaluación neurológica o Neurological Evaluation Scale (NES)
(Buchanan y Henrichs, 1989. Versión española, M. Gurpegui y L. Pérez-Costillas, 1994)
Ítems Puntuación
Marcha en tándem
Test de Romberg 0. Sin errores.
Desbordamiento adventicio 1. Uno o dos errores después de completar el primer paso.
Temblor 2. Tres o más fallos o caída o necesidad de agacharse.
Dominancia cerebral
0. Relativamente estable. Mínimo balanceo.
1. Marcado balanceo.
2. Requiere dar pasos para mantener el equilibrio o cae.
0. Ausencia de movimiento en dedos, manos o brazos.
1. Movimiento, temblor irregular de los dedos únicamente.
2. Movimiento irregular de los dedos que se extiende a brazos o manos.
0. No existe temblor.
1. Medio, temblor fino.
2. Marcado, temblor fino o grosero.
R (D): Escribe con la derecha y utiliza la misma mano al menos en otras siete acti-
vidades.
L (I): Escribe con la izquierda y utiliza la misma mano al menos en otras siente ac-
tividades.
M: Escribe con la derecha/izquierda pero usa esa mano en menos de siete actividades.
R (D) – Con la derecha.
L (I) – Con la izquierda.
R – Lo perdió con el ojo derecho cerrado.
L – Lo perdió con el ojo izquierdo cerrado.
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 167
Ítems Puntuación
Integración audiovisual 0. No cometió errores.
1. Un error.
2. Dos o más errores.
Esteroagnosias 0. No cometió errores.
1. Un error.
2. Dos o más errores.
Grafoestesias 0. No cometió errores.
1. Un error.
2. Dos o más errores.
Test puño-aro 0. No cometió errores o limitados a la extensión incompleta de los dedos en la posi-
ción de aro o no más de dos confusiones de puño a aro.
1. Más de dos vacilaciones en la transición del movimiento, o no más de cuatro
confusiones de puño a aro.
2. Disrupción del movimiento, o más de cuatro confusiones de puño a aro.
Test puño-canto-palma 0. No cometió errores o limitados a no más de dos vacilaciones en la transición, o
no más de un error en la posición de la mano.
1. Más de dos vacilaciones de una posición a otra, o tres o cuatro confusiones, o un
total de tres o cuatro errores.
2. Disrupción en el movimiento completa, o más de cuatro confusiones o vacilacio-
nes en la posición.
Ozeretski test 0. Sin disrupción; errores limitados a no más de dos dudas en la transición.
1. Sin disrupción; más de dos dudas en la transición de una posición a otra, dificul-
tad para mantener un movimiento fluido y fijo, tres o cuatro confusiones con
errores pero no más de cuatro.
2. Mayor disrupción en el movimiento o más de cuatro dudas o posiciones erróneas.
Memoria. Parte A y parte B 0. Recuerda todas las palabras.
1. Recuerda tres palabras.
2. Recuerda menos de tres palabras.
Movimientos rítmicos Parte A:
0. Sin errores.
1. Un error o falta de discriminación entre sonido fuerte o suave o error en el núme-
ro de tappings.
2. Más de un error.
Parte B:
0. Sin errores.
1. Un error.
2. Dos o más errores.
Movimientos rápidos alter- 0. Sin disrupciones mayores, o no más de una duda o error.
nantes 1. Sin disrupciones mayores pero con una o dos dudas o errores.
2. Disrupción mayor y tres o más dudas o errores.
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168 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Ítems Puntuación
Oposición índice-pulgar 0. Sin disrupciones mayores y no más de un error.
1. Sin disrupciones mayores o dos o tres errores.
2. Disrupción mayor o cuatro o más errores.
Movimientos en espejo 0. No existen movimientos observables en los dedos.
1. Movimientos menores, inconsistentes o repetitivos de los dedos.
2. Movimientos consistentes y distintivos de los dedos.
Extinción (test cara-mano) 0. Sin errores.
1. Un error.
2. Más de un error.
Confusión derecha-izquierda 0. Sin errores.
1. Un error.
2. Dos o más errores.
Sincinesias 0. No hay movimiento con la cabeza.
1. Movimiento en el primer intento pero no cuando se le especifica que mantenga la
cabeza quieta.
2. Movimiento a pesar de que se le ha dicho que mantenga la cabeza quieta.
Convergencia 0. Los dos ojos convergen en el objeto.
1. Uno o los dos ojos no pueden converger completamente pero pueden converger al
menos hasta la mitad del camino.
2. Uno o los dos ojos fallan al converger más de la mitad del recorrido.
Impersistencia en la mirada 0. No se desvía de la fijación.
1. Desviación después de 20 segundos.
2. Desviación antes de 20 segundos.
Test dedo-nariz 0. No hay temblor intencional.
1. Temblor medio intencional.
2. Marcado temblor.
Reflejo glabelar 0. Tres o menos parpadeos.
1. Cuatro o cinco parpadeos completos o más de seis parpadeos parciales.
2. Seis o más parpadeos completos.
Reflejo de hociqueo 0. No contracción de la zona orbicular (ni frunce el labio).
1. Cualquier contracción de la zona orbicular o frunce el labio.
Reflejo de prensión 0. No existe flexión de los dedos.
1. Flexión media de los dedos en el primer intento o flexión de cualquier tipo en el
segundo intento.
2. Marcada flexión de los dedos en el primer intento.
Reflejo de succión 0. No existe movimiento.
1. Cualquier movimiento realizado por los labios (fruncir, succionar).
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 169
Escala de evaluación de síntomas extrapiramidales o Simpson and Angus Scale (SAS)
(Simpson y Angus, 1970. Adaptada al español por Peralta y Cuesta)
Forma de andar
Se examina al paciente mientras camina en la habitación: su paso, el braceo, su postura general, todo ello constitu-
ye la base para una puntuación global en este parámetro:
0. Normal.
1. Leve disminución en el braceo mientras el paciente camina.
2. Obvia disminución en el braceo que sugiere rigidez de los hombros.
3. Paso rígido con braceo escaso o inexistente.
4. Paso rígido con los brazos ligeramente pronados; o bien paso en actitud encorvada arrastrando los pies, con
propulsión y retropulsión.
9. No clasificable.
Caída de los brazos
El paciente y el examinador suben los brazos hasta la altura del hombro y los dejan caer a los lados.
En un sujeto normal, se escucha un fuerte palmetazo al golpear los brazos los lados del tronco. En el paciente con
síndrome de Parkinson severo, los brazos caen muy lentamente.
0. Caída libre normal con palmetazo audible y rebote.
1. Caída enlentecida ligeramente con contacto menos audible y poco rebote.
2. Caída enlentecida, sin rebote.
3. Enlentecimiento marcado, sin ningún palmetazo.
4. Los brazos caen como contrarresistencia; como a través de pegamento.
9. No clasificable.
Rigidez de hombros
Se flexionan los brazos del sujeto en ángulo recto a la altura del codo y son sujetados sucesivamente por el exami-
nador, que agarra una mano y aprieta con la otra el codo del paciente. Se empuja la parte superior del brazo del
paciente de un lado para otro rotando externamente el húmero. Se estima y se valora el grado de resistencia desde
la normalidad hasta la rigidez extrema. Se repite el procedimiento con una mano, palpando la cápsula articular
mientras tiene lugar la rotación.
0. Normal.
1. Ligera rigidez y resistencia.
2. Rigidez y resistencia moderadas.
3. Rigidez marcada con dificultad para el movimiento pasivo.
4. Rigidez extrema casi con la articulación congelada.
9. No clasificable.
Rigidez de los codos
Se flexionan las articulaciones de los codos en ángulo recto por separado, flexionándolas y extendiéndolas pasiva-
mente, observando el bíceps del sujeto y palpándolo simultáneamente.
Se clasifica la resistencia al procedimiento y se puntúa igual que la rigidez de hombros.
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170 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Fijación de posición o rigidez de la muñeca
El examinador sostiene la muñeca con una mano y los dedos con la otra mano, extendiendo y flexionando la mu-
ñeca y moviéndola en dirección cubital y radial o dejando que caiga extendida por su propio peso, o bien sujeta
el brazo por encima de la muñeca moviéndola de un lado a otro. Una escala de «1» sería una mano que se extien-
de fácilmente, cae suelta o se mueve arriba y abajo fácilmente.
La resistencia a este procedimiento se evalúa como en los puntos 3 y 4.
Piernas colgantes
El paciente se sienta encima de una mesa con las piernas colgando y balanceándose libremente. El examinador le
sujeta el tobillo hasta extender parcialmente su pierna. Entonces se lo dejará caer. La resistencia a la caída de la
pierna y la ausencia de balanceo formará la base para evaluar este ítem.
0. Las piernas se balancean libremente.
1. Poca disminución del balanceo de las piernas.
2. Moderada resistencia y amortiguación del balanceo.
3. Marcada resistencia y amortiguación del balanceo.
4. Ausencia completa de balanceo.
9. No clasificable.
Rotación de la cabeza
El paciente se sienta o se sitúa de pie y se le dice que se le va a mover la cabeza de un lado a otro, que no dolerá y
que debe colaborar y relajarse. (Se debe preguntar sobre dolor en el área cervical o dificultad para mover la cabe-
za para evitar cualquier daño.) Coger la cabeza del paciente entre ambas manos, con los dedos en la parte poste-
rior del cuello.
Rotar suavemente la cabeza circularmente tres veces y evaluar la resistencia muscular a este movimiento.
0. Floja y suelta, sin resistencia.
1. Ligera resistencia al movimiento, aunque el ángulo de rotación puede ser normal.
2. La resistencia es patente y el ángulo de rotación está acortado.
3. La resistencia es obvia y la rotación está enlentecida.
4. La cabeza se presenta rígida y es difícil llevar a cabo la rotación.
9. No clasificable.
Golpeo de la glabela
Se le dice al sujeto que mantenga los ojos abiertos y no parpadee. Se golpea con un dedo la región de la glabela a
una velocidad constante y rápida. Observe el número de veces que el paciente parpadea sucesivamente. Tenga la
precaución de situarse detrás del sujeto, de forma que no vea el movimiento del dedo que golpea. No es preciso
observar un parpadeo completo; puede darse una contracción del músculo infraorbitario que provoque un espasmo
cada vez que se produce el estímulo. Varíe la velocidad de golpeo para asegurar que la contracción del músculo se
produce por este.
0. De 0 a 5 parpadeos.
1. De 6 a 10 parpadeos.
2. De 11 a 15 parpadeos.
3. De 16 a 20 parpadeos.
4. 21 o más parpadeos.
9. No clasificable.
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 171
Temblor
Se observa al paciente al entrar en la habitación y después es examinado de nuevo respecto a este parámetro, con los
brazos extendidos en ángulo recto al cuerpo y los dedos separados tanto como sea posible.
0. Normal.
1. Temblor ligero de los dedos, obvio a la vista y el tacto.
2. Temblor de la mano o el brazo que ocurre espasmódicamente.
3. Temblor persistente en uno o más miembros.
4. Temblor en todo el cuerpo.
9. No clasificable.
Salivación
Se observa al paciente mientras habla y entonces se le pide que abra la boca y suba la lengua.
0. Normal.
1. Salivación excesiva, de forma que se produce babeo si el sujeto abre la boca y se le pide que suba la lengua.
2. Existe salivación excesiva que puede producir ocasionalmente dificultad para hablar.
3. Le resulta difícil hablar debido al exceso de salivación.
4. Babeo marcado.
9. No clasificable.
Escala de evaluación de movimientos anormales o Abnormal Involuntary Movements Scale (AIMS)
(Guy, 1976. Adaptada al español por Peralta y Cuesta)
Movimientos faciales y orales
1. Músculos de expresión facial. Por ejemplo: movimientos de la frente, cejas, área periorbitaria, mejillas; incluye
fruncir el ceño, parpadear, hacer muecas con la parte superior de la cara.
0 1 2 3 4 NA
2. Labios y área perioral. Por ejemplo: fruncir, hacer muecas, hacer pucheros.
0 1 2 3 4 NA
3. Mandíbula. Por ejemplo: movimiento similar a estar comiendo, apretando, masticando, abrir la boca, movimien-
to lateral.
0 1 2 3 4 NA
4. Lengua. Puntúe solamente el aumento en ambos movimientos dentro y fuera de la boca, no la incapacidad para
mantener el movimiento.
0 1 2 3 4 NA
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172 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Movimientos de las extremidades
5. Superiores (brazos, muñecas, manos, dedos), incluyendo movimientos coreicos (por ejemplo: rápido, objetiva-
mente a propósito, irregular, espontáneo) y movimientos atetoides (por ejemplo: lento, irregular, complejo,
serpenteante). No incluye temblor (por ejemplo, repetitivo, regular, rítmico).
0 1 2 3 4 NA
6. Inferiores (piernas, rodillas, tobillos, dedos del pie). Por ejemplo: movimiento lateral de rodilla, golpeando con
el pie, dejando caer el talón, retorciendo el pie, inversión y eversión del pie.
0 1 2 3 4 NA
Movimientos del tronco
7. Cuello, hombros y caderas. Por ejemplo: balanceo, torsión, retorciendo, giros pélvicos.
0 1 2 3 4 NA
Juicio global
8. Gravedad total de movimientos anormales.
0 1 2 3 4 NA
9. Incapacidad debida a movimientos anormales.
0 1 2 3 4 NA
10. Conciencia del paciente de movimientos anormales. Puntúe solamente el informe del paciente.
0. No conciencia.
1. Conciencia, sin malestar.
2. Conciencia, malestar leve.
3. Conciencia, malestar moderado.
4. Conciencia, malestar grave.
Estado dental
11. Problemas actuales con dientes y/o prótesis. SÍ NO
12. ¿Está gastada la dentadura habitualmente?
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 173
Escala de evaluación de la acatisia o Barnes Akathisia Rating Scale (BARS)
(Barnes, 1989. Adaptada al español por Peralta y Cuesta)
Instrucciones de aplicación: Los pacientes deben ser observados mientras están sentados y luego de pie mientras
están enfrascados en una conversación (mínimo 2 minutos en cada posición).
Los síntomas observados en otras situaciones también deben valorarse. Posteriormente, los ítems que describen
fenómenos subjetivos deben ser recogidos tras preguntar directamente al paciente.
1. Criterios objetivos
0. Normal, ocasionalmente movimientos nerviosos de las extremidades.
1. Presencia de movimientos de inquietud característicos: movimientos de arrastrar las piernas o los pies o pasos
pesados, balancearse sobre una pierna mientras se está sentado y/o balancearse de un pie a otro o caminar sobre
un mismo punto mientras se está de pie. Estos movimientos se observan durante menos de la mitad del tiempo en
que se examina al paciente.
2. Se perciben fenómenos como los descritos en el punto anterior pero durante más de la mitad del tiempo de ob-
servación.
3. El paciente está constantemente con movimientos de inquietud característicos y/o no consigue mantenerse senta-
do o de pie sin caminar o deambular durante el tiempo de observación.
2. Criterios subjetivos (conciencia de la inquietud)
0. Ausencia de inquietud interna.
1. Sensación no específica de inquietud interna.
2. El paciente es consciente de su incapacidad para mantener las piernas quietas o siente un deseo de moverlas y/o
refiere un empeoramiento de su inquietud interna cuando se le requiere que se esté quieto.
3. Consciencia de una intensa compulsión a moverse la mayoría del tiempo y/o el paciente refiere un fuerte deseo de
caminar o deambular la mayoría del tiempo.
3. Criterios subjetivos (malestar relativo a la inquietud)
0. Ausencia de estrés.
1. Leve.
2. Moderado.
3. Grave.
4. Valoración clínica global de la acatisia
0. Ausente: sin evidencia de conciencia de inquietud. La observación de movimientos característicos de acatisia sin
que el paciente refiera inquietud interna o deseo compulsivo de mover las piernas deberá ser clasificada como
pseudoacatisia.
1. Cuestionable: tensión interna no específica y movimientos de arrastrar los pies.
2. Acatisia leve: conciencia de inquietud en las piernas y/o la inquietud interna empeora cuando se requiere al pa-
ciente que se esté quieto. Están presentes los movimientos de arrastrar los pies pero no se observan necesariamen-
te los movimientos de inquietud característicos de la acatisia. Esta condición causa muy poco estrés o no lo causa.
3. Acatisia moderada: consciencia de inquietud como la descrita para la acatisia leve, combinada con movimientos
de inquietud característicos, como balancearse de un pie a otro mientras se está de pie. Esta situación provoca
estrés en el paciente.
4. Acatisia marcada: la experiencia subjetiva de inquietud incluye un deseo compulsivo de andar o deambular. Sin em-
bargo, el paciente es capaz de mantenerse sentado como mínimo 5 minutos. La situación es obviamente estresante.
5. Acatisia grave: el paciente refiere una fuerte compulsión a deambular de un lado a otro la mayoría del tiempo. Es
incapaz de sentarse o estirarse más de unos pocos minutos. Presenta una inquietud constante que se asocia con
estrés intenso e insomnio.
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174 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Escala de evaluación de manifestaciones catatónicas o Modified Rogers Scale (MRS)
(Lund et al, 1991. Adaptada al español por Peralta y Cuesta)
0 1 2
1. Postura anormal simple (presente de forma habitual) (especificar:
flexionada, lordótica, enroscada, inclinada, otra).
Postura 2. Postura anormal compleja (puede ser más dinámica, por ejemplo,
desgarbada, forzada, «incómoda», posturing = 2).
3. Persistencia de posturas impuestas (no mantenida = 1, mantenida,
«flexibilidad cérea» = 2).
4. Tono anormal (especificar: aumentado, disminuido).
Tono y colaboración 5. Oposicionismo (resistencia «en muelle» a los movimientos pasivos
motora que se incrementa con la fuerza ejercida).
6. Obediencia automática (elevación automática del brazo en res-
puesta a una ligera presión; no puntuar si el paciente no entiende
la instrucción).
7. Simples y breves, tipo discinético (especificar: aleatorios/irregular-
mente repetidos/rítmicos, de tipo tic).
Movimientos anor- 8. Simples y mantenidos, tipo gestual (contorsiones espasmódicas
males de cabeza y faciales, no deben ser totalmente fijos).
cuello
9. Complejos y manierísticos, tipo estereotipado (generalmente de la
cabeza por ejemplo, giros, miradas de lado a lado, movimientos de
búsqueda).
10. Simples y breves, tipo discinético (especificar: aleatorios/irregular-
mente repetidos/rítmicos, de tipo tic).
Movimientos anor- 11. Simples y mantenidos, tipo distónico (por ejemplo, posturas distó-
males de tronco y nicas de extremidades, hiperpronación y elevación de un brazo,
extremidades movimientos de torsión).
12. Complejos y manierísticos, tipo estereotipados (por ejemplo, to-
car, golpear, jugueteo de dedos, gestos repetitivos).
13. Parpadeo aumentado (incluir ráfagas de parpadeo).
Movimientos ocula- 14. Parpadeo disminuido.
res anormales
15. Movimientos oculares (de un lado a otro, errantes, desviación con-
jugada).
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 175
012
16. Movimientos espontáneos rápidos, abruptos (por ejemplo, gestos
súbitos, actos realizados rápidamente).
17. Movimientos espontáneos lentos (por ejemplo, débiles, lánguidos,
laboriosos).
Movimiento funcio- 18. Exagerada cualidad de los movimientos (si van acompañados por
nal ademanes en movimientos añadidos = 2).
19. Iteración de los movimientos espontáneos (por ejemplo, gestos o
manierismos repetidos).
20. Otros (especificar: ecopraxia/bloqueo/ambitendencia; no puntuar
otras anomalías).
21. Movimientos asociados exagerados (puntuar independiente de 24).
22. Movimientos asociados reducidos (puntuar independiente de 24).
Marcha 23. Marcha lenta, torpe.
24. Marcha bizarra, amanerada (puede tener una cualidad extrava-
gante, artificial o ambas; no puntuar marcha desgarbada, encor-
vada o lordótica; movimientos interpolados = 2).
25. Aprosodia (velocidad, volumen y entonación marcadamente anor-
males; por ejemplo, voz desapacible, canturreante, robotizada. No
puntuar la mera ausencia de inflexiones).
Lenguaje 26. Mutismo (menos de 20 palabras = 1; ausencia de lenguaje = 2).
27. Lenguaje ininteligible (por ejemplo, musitación, pobre articula-
ción, lenguaje sin capacidad comunicativa; verbigeración = 2).
28. Otro (especificar = palilalia/ecolalia/manierismo; no puntuar otras
anomalías).
Conducta en la en- 29. Hiperactividad marcada (1 = constante movimiento/continua su-
trevista cesión de estereotipias y manierismos; 2 = próximo a la agitación
catatónica; no puntuar la simple inquietud/acatisia; no puntuar a
menos que las alteraciones estén presentes en un grado sustancial).
30. Hipoactividad marcada (1 = sentado anormalmente tranquilo,
inerte y pasivo; 2 = próximo al estupor. No puntuar si el paciente
está claramente sedado o tiene Parkinson; no puntuar a menos
que las alteraciones estén presentes en un grado sustancial).
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176 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
012
Conducta en la en- 31. Excesiva colaboración, obediencia automática (por ejemplo, eleva
trevista (continua- ambas manos cuando se le dice que levante una, continúa reali-
ción) zando instrucciones de forma innecesaria, obedece las órdenes
instantáneamente).
32. Escasa colaboración (incapacidad para realizar y acabar las accio-
nes requeridas que no es debida a una falta de colaboración vo-
luntaria ni a falta de comprensión).
33. Otro (especificar: negativismo/hipermetamorfosis; no puntuar
otras anomalías).
34. Hiperactividad (por ejemplo, inquietud, paso rápido, pasear todo
el día).
Conducta 35. Hipoactividad (por ejemplo, se sienta en el mismo lugar todo el
día, debe ser llevado a la mesa de comer).
36. Otra (por ejemplo, adopta posturas, realiza actos repetitivos, ri-
tuales).
Puntuación total
Escala de pensamiento, lenguaje y comunicación (PLC) o Scale for the Assessment of Thought,
Language and Communication (TLC)
(Andreasen, 1979a. Traducida al español por J. Obiols Lladrich, L. Salvador, M. S. Humbert
y J. E. Obiols)
Pobreza en el discurso Puntuaciones pensamiento, lenguaje y comunicación
01234
Pobreza en el contenido del discurso 01234
Presión en el habla 01234
Distraibilidad 01234
Tangencialidad 01234
Descarrilamientos 01234
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 177
Apartado B. Términos clave — Asociación Americana de Psiquiatría
Signos neurológicos menores. Los signos neu- (DSM): https://www.psychiatry.org/
psychiatrists/practice/dsm.
rológicos menores son anomalías neurológicas
motoras, sensoriales o de integración que, a dife- — Organización Mundial de la Salud (CIE):
rencia de los mayores, no se relacionan de forma http://www.who.int/classifications/icd/en/.
directa y contrastada con la afectación de un http://www.who.int/classifications/icd/en/.
área cerebral concreta o no se cree que sean par-
te de un síndrome neurológico conocido. — Confederación de Salud Mental España:
https://consaludmental.org/.
Catatonia. Síndrome neuropsiquiátrico de
comienzo agudo que se caracteriza por compor- — Movimiento «Hearing voices»: http://www.
tamientos anormales y deterioro en el afecto, la hearing-voices.org/. http://www.intervoi-
voluntad, el pensamiento y el lenguaje. Entre los ceonline.org/.
signos motores destacan: mutismo, estupor, agita-
ción, catalepsia, flexibilidad cérea, manierismos, — Banco de instrumentos del CIBERSAM:
nudismo, mirada fija o inestabilidad vegetativa. http://bi.cibersam.es/.
Los signos asociados con la voluntad incluyen:
obediencia automática, negativismo, oposicionis- — Página web sobre esquizofrenia del Natio-
mo, rechazo a comer, aislamiento, ambitendencia, nal Institute of Mental Health: https://
estereotipias o ecofenómenos. Entre los trastor- www.nimh.nih.gov/health/topics/schizo-
nos del lenguaje y del pensamiento estarían, por phrenia/index.shtml.
ejemplo: la verbigeración, la perseveración, las
ecolalias o el lenguaje ininteligible. — Asociación Mundial de Psiquiatría: http://
www.wpanet.org/.
Discinesias. Movimientos anormales invo-
luntarios repetitivos con carácter coreico o ate- — Colegio Oficial de Psicólogos Español:
toides que pueden aparecer en diferentes partes https://www.cop.es/index.php.
del cuerpo como la lengua, la mandíbula, el tron-
co o las extremidades. Apartado D. Bibliografía comentada
Walther, S. y Strik, W. (2012). Motor symptoms
Acatisia. Trastorno del movimiento caracte-
rizado por una sensación interna de inquietud, and schizophrenia. Neuropsychobiology, 66,
intranquilidad y disforia o malestar. 77-92.
Aborda las perspectivas clínicas de los movi-
Rigidez. Aumento de la resistencia a cual- mientos anormales involuntarios, el parkinso-
quier movimiento pasivo. nismo, los signos neurológicos leves, la catato-
nia, los síntomas negativos y el enlentecimiento
Apartado C. Enlaces web de interés psicomotor. Esta revisión de la literatura apoya
— Directrices del National Institute for Health la idea de que los síntomas motores están es-
and Care Excellence (NICE): https://www. trechamente relacionados con los trastornos
nice.org.uk/guidance/conditions-and-di- del neurodesarrollo de la esquizofrenia y con
seases/mental-health-and-behavioural-con- una dimensión sindrómica diferenciada con
ditions/psychosis-and-schizophrenia. una fisiopatología propia.
Cuesta, M. J., Sánchez-Torres, A. M., De Jalón,
E. G., Campos, M. S., Ibáñez, B., Moreno-
Izco, L. y Peralta, V. (2014). Spontaneous par-
kinsonism is associated with cognitive impair-
ment in antipsychotic-naive patients with
first-episode psychosis: a 6-month follow-up
study. Schizophrenia Bulletin, 40, 1164-1173.
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178 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
En esta investigación se realiza un análisis relacionadas con fármacos es de relevancia clí-
del parkinsonismo y otros signos extrapirami- nica. Estos hallazgos pueden aportar luz en la
dales con correlatos neurocognitivos en 100 naturaleza primaria vs. secundaria de las mani-
primeros episodios psicóticos no tratados con festaciones extrapiramidales observadas en los
neurolépticos. Se obtuvo que puntuaciones al- pacientes esquizofrénicos tratados con ATP.
tas en parkinsonismo espontáneo se asociaban Sienaert, P., Rooseleer, J. y De Fruyt, J. (2011).
con déficits en la memoria, la función ejecuti- Measuring catatonia: A systematic review of
va y la atención. Estos resultados enfatizan la rating scales. Journal of Affective Disorders,
importancia de la evaluación de los signos de 135, 1-9.
parkinsonismo antes de comenzar a adminis- Dado que hay un interés creciente tanto
trar los fármacos antipsicóticos. Estas altera- científico como clínico en la catatonia, en este
ciones son manifestaciones principales de la trabajo se lleva a cabo una revisión sistemática
enfermedad psicótica con un alto valor predic- de las diferentes escalas de evaluación que se
tivo para el deterioro cognitivo. han desarrollado para evaluar la catatonia en
Tandon, R., Heckers, S., Bustillo, J., Barch, la práctica clínica. Se muestran siete escalas de
D. M., Gaebel, W., Gur, R. E., ..., Carpenter, evaluación de la catatonia. Se concluye que en
W. (2013). Catatonia in DSM-5. Schizophrenia función del ámbito y la prevalencia de la cata-
Research, 150, 26-30. tonia se aconseja usar una escala u otra. En
En este artículo se reflexiona sobre la cata- este estudio se recomienda usar la Escala de
tonia. Se realiza, a modo de introducción, una Bush-Francis (BFCRS) debido a su validez, su
revisión histórica de este síndrome. Posterior- fiabilidad y su facilidad de administración.
mente se hace un resumen de las limitaciones Peralta, V., De Jalón, E. G., Campos, M. S., Bas-
del DSM-IV y se aportan nuevos datos en el terra, V., Sánchez-Torres, A. y Cuesta, M. J.
tratamiento de la catatonia. Por último, se ex- (2011). Risk factors, pre-morbid functioning
plican las novedades o cambios aplicados en el and episode correlates of neurological soft sig-
DSM-5. Los cambios en la clasificación diag- ns in drug naïve patients with schizophrenia-
nóstica deberían mejorar el reconocimiento de spectrum disorders. Psychological Medicine,
catatonia en toda la gama de trastornos psi- 41, 1279-1289.
quiátricos y facilitar su tratamiento específico. En una muestra de primeros episodios psi-
Peralta, V., De Jalón, E. G., Campos, M. S. y cóticos, se lleva a cabo un análisis de las aso-
Cuesta, M. J. (2013). Phenomenological diffe- ciaciones de los signos neurológicos menores
rences between spontaneous and drug-related (SNM) con las variables de enfermedad en la
extrapyramidal patients with schizophrenia- esquizofrenia. Se identificaron cinco factores
spectrum disorders. Journal of Clinical Psy- neurológicos (secuenciación, signos de libera-
chopharmacology, 33, 438-440. ción, integración sensorial, movimientos anor-
Este artículo analiza el efecto de la medica- males y coordinación) que explicaban una va-
ción antipsicótica (ATP) en las manifestaciones rianza mayor de las variables examinadas que
clínicas de los síndromes extrapiramidales es- los originales. Además, mostraron asociacio-
pontáneos e inducidos por fármacos en una nes independientes entre los factores y el con-
amplia muestra de primeros episodios psicóti- junto de predictores, lo que sugería un modelo
cos. Se objetivó diferente expresividad fenome- del neurodesarrollo de los SNM en la esquizo-
nológica al inicio y tras cuatro semanas de tra- frenia.
tamiento ATP. Por tanto, se concluyó que la
diferencia en la expresividad fenomenológica Andreasen, N. C. (1979). Thought, language, and
entre las alteraciones motoras espontáneas y las communication disorders. I. Clinical as-
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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 179
sessment, definition of terms, and evaluation lingüísticas y cognitivas observadas con fre-
of their reliability. Archives of General Psychia- cuencia en los pacientes. Se utiliza un enfoque
try, 36, 1315-1321. empírico, por lo que no se hacen inferencias
Este artículo trata sobre el pensamiento, el acerca de los procesos de pensamiento que
lenguaje y la comunicación. Sugiere que la subyacen. Ellos tratan de definir la amplia
evaluación de los trastornos del pensamiento gama de lenguaje, pensamiento y comporta-
ha tendido a ser bastante poco fiable. A fin de mientos observados en los pacientes de comu-
mejorar este hecho, facilita en el texto defini- nicación y no se limitan a las características
ciones, derivadas de la clínica, de conductas que se consideren propias de la esquizofrenia.
Referencias bibliográficas
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic Barrera, A., McKenna, P. J. y Berrios, G. E. (2008).
Two new scales of thought disorder in schizophre-
and statistical manual of mental disorders (DSM- nia. Psychiatry Research, 157, 225-234.
5). Washington, DC: APA.
Andreasen, N. C. (1986). Scale for the Assessment of Bearden, C. E., Rosso, I. M., Hollister, J. M., Sánchez
Thought, Language and Communication (TLC). L. E., Hadley, T. y Cannon, T. D. (2000). A prospec-
Schizoprhenia Bulletin, 12, 473-482. tive cohort study of childhood behavioral deviance
Andreasen, N. C. (1979a). Thought, language and and language abnormalities as predictors of adult
communication disorders. I. Clinical assessment, schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 26, 395-410.
definition of terms, and evaluation of their reliabi-
lity. Archives of General Psychiatry, 36, 1315-1321. Belinchón, M. (1988). Hacia una caracterización em-
Andreasen, N. C. (1979b).Thought, language and pírica del lenguaje esquizofrénico: de la descripción
communication disorders. II. Diagnostic signifi- estructural de los discursos a la reconstrucción de
cance. Archives of General Psychiatry, 36, 1325- los procesos implicados en la producción verbal
1330. desviada. Estudios de Psicología, 33-34, 157-189.
Arango, C. y González-Salvador, T. (1999). Signos
neurológicos en esquizofrenia marcadores de riesgo Bombin, I., Arango, C. y Buchanan, R. W. (2005). Sig-
para la enfermedad. Revista Electrónica de Psiquia- nificance and meaning of neurological signs in
tría, 3, 1137-3148. schizophrenia: Two decades later. Schizophrenia
Atakan, Z. y Cooper, J. E. (1989). Behavioural Obser- Bulletin, 31, 962-977.
vation Schedule (BOS), PIRS 2nd edition. A revi-
sed edition of the PIRS (WHO, Geneva, March Buchanan, R. W. y Heinrichs, D. W. (1989). The Neu-
1978). British Journal of Psychiatry (supl.), 78-88. rological Evaluation Scale (NES): A structured ins-
Ayehu, M., Shibre, T., Milkias, B. y Fekadu, A. (2014). trument for the assessment of neurological signs in
Movement disorders in neuroleptic-naïve patients schizophrenia. Psychiatry Research, 27, 335-350.
with schizophrenia spectrum disorders. BMC
Psychiatry, 14, 280. Bush, G., Fink, M., Petrides, G., Dowling, F. y Fran-
Barnes, T. R. (1989). A rating scale for drug-induced cis, A. (1996). Catatonia I: Rating scale and stan-
akathisia. British Journal of Psychiatry, 154, 672-676. dardized examination. Acta Psychiatrica Scandina-
Barrera, A. y Berrios, G. E. (2001). Investigación del vica, 93, 129-136.
trastorno formal del pensamiento en la esquizofre-
nia: una mirada crítica. Revista de la Asociación Caligiuri, M. P., Lohr, J. B. y Jeste, D. V. (1993). Par-
Española de Neuropsiquiatría XXI, 79, 1279-1295. kinsonism in neuroleptic-naive schizophrenic pa-
tients. Am. J. Psychiatry, 150(9), 1343-1348.
Caligiuri, M. P., Teulings, H. L., Filoteo, J. V., Song, D.
y Lohr, J. B. (2006). Quantitative measurement of
handwriting in the assessment of drug-induced par-
kinsonism. Human Movement Science, 25, 510-522.
© Ediciones Pirámide
180 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Calvo-Gómez, J. M., Sánchez-Pedraza, R., Jaramillo- Fink, M. y Taylor, M. A. (2009). The catatonia syn-
González, L. E., y Tarcisio-Mantilla, C. (2006). Va- drome: Forgotten but not gone. Arch. Gen. Psychia-
lidación de una escala para evaluación de síntomas try, 66, 1173-1177.
colaterales extrapiramidales de Simpson-Angus.
Rev. Salud Pública Bogotá, 8, 74-87. Fink, M. y Taylor, M. A. (2001). The many varieties
of catatonia. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci.,
Campos, M. S. (2016). Trastornos motores y síntomas 251 (supl. 1), I8-13.
deficitarios en primeros episodios psicóticos no afec- García de Jalón, M. E. (2016). Evaluación longitudinal
tivos no tratados con antipsicóticos (tesis doctoral).
Pamplona: Universidad Pública de Navarra. clínica, neuropsicológica y motora en primeros episo-
Chan, R. C. y Gottesman, I. I. (2008). Neurological
soft signs as candidate endophenotypes for schizo- dios psicóticos no tratados previamente con antipsi-
phrenia: A shooting star or a Northern star? Neu- cóticos (tesis doctoral). Pamplona: Universidad
rosci. Biobehav. Rev., 32, 957-971. Pública de Navarra.
Chen, E. Y. H., Shapleske, J., Luque, R., McKenna, Guy, W. (1976). Abnormal Involuntary Movement
P. J., Hodges, J. R., Calloway, S. P., Hymas, N. F., Scale (AIMS). ECDEU Assessment Manual for
Dening, T. R. y Berrios, G. E. (1995). The Cam- Psychopharmacology: Revised (DHEW publica-
bridge Neurological Inventory: A clinical instru- tion number ADM 76-338).
ment for assessment of soft neurological signs in Rockville, M. D. US Department of Health, Educa-
psychiatric patients. Psychiatry Res., 56, 183-204. tion and Welfare, Public Health Service, Alcohol,
Chouinard, G. (2004). New nomenclature for drug- Drug Abuse and Mental Health Administration,
induced movement disorders including tardive dus- NIMH Psychopharmacology Research Branch, Di-
kinesia. J. Clin. Psychiatry, 65 (supl. 9), 9-15. vision of Extramural Research Programs, 534-537.
Chouinard, G., Annable, L., Ross-Chouinard, A. y Harrow, M. y Quinlan, D. (1985). Disordered thinking
Nestoros, J. N. (1979). Factors related to tardive and schizophrenic psychopathology. Nueva York:
dyskinesia. Am. J. Psychiatry, 136, 79-83. Gardner Press.
Chouinard, G., Ross-Chouinard, A. y Annable, L. Harvey, P. D., Weintraub, S. y Neale, J. M. (1982).
(1980). Extrapyramidal Symptom Rating Scale. Speech competence of children vulnerable to
Can. J. Neurol. Sci., 7(3), 233. psychopathology. J. Abnorm. Child Psychol., 10(3),
Cuesta, M. J., Sánchez-Torres, A. M., De Jalón, E. G., 373-387.
Campos, M. S., Ibáñez, B., Moreno-Izco, L. y Pe- Heinrichs, D. y Buchanan, R. (1988). Significance and
ralta, V. (2013). Spontaneous parkinsonism is asso- meaning of neurological signs in schizophrenia.
ciated with cognitive impairment in antipsychotic- Am. J. Psychiatry, 145, 11-18.
naive patients with first-episode psychosis: A Hirjak, D., Wolf, R. C. y Wilder-Smith, E. P. (2015).
6-month follow-up study. Schizophr. Bull., 40(5), Motor abnormalities and basal ganglia in schizo-
1164-1173. phrenia: Evidence from structural magnetic reso-
Cuesta, M. J. y Peralta, V. (1999). Thought disorder in nance imaging. Brain Topogr., 28(1), 135-152.
schizophrenia. Testing models through confirma- Honer, W. G., Kopala, L. C. y Rabinowitz, J. (2005).
tory factor analysis. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Extrapyramidal symptoms and signs in first-episo-
Neurosci., 249, 55-61. de, antipsychotic exposed and non-exposed patients
Figueroa, A. (2001). Aproximación al discurso esquizo- with schizophrenia or related psychotic illness. J.
frénico (tesina). Santiago: Universidad de Chile. Psychopharmacol., 19, 277-85.
Figueroa, A. (2015). Análisis pragmalingüístico de los Jahn, T., Cohen, R., Hubmann, W., Mohr, F., Ko-
hler, I., Schlenker, R., Niethammmer, R. y Schöre-
marcadores de coherencia en el discurso de sujetos der, J. (2006). The Brief Motor Scale (BMS) for the
con esquizofrenia crónica y de primer episodio (tesis assessment of motor soft signs in schizophrenic
doctoral). Valladolid: Universidad de Valladolid. psychoses and other psychiatric disorders. Psychia-
Fink, M. (2013). Clinical practice to change with di- try Res., 142, 177-189.
vorce of catatonia and schizophrenia. J. Clin. Johnston, M. H. y Holzman, P. S. (1979). Assessing
Psychopharmacol., 33(3), 287-288. schizophrenic thinking (18.a ed.). San Francisco:
Jossey-Bass, Harvard.
© Ediciones Pirámide
Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje / 181
Jones, P. y Rodgers, B. (1994). Child developmental Pappa, S. y Dazzan, P. (2009). Spontaneous movement
risk factors for adult schizophrenia in the British disorders in antipsychotic-naive patients with first-
1946 birth cohort. Lancet, 344(8934), 1398-1402. episode psychoses: A systematic review. Psycol.
Med., 7, 1065-1076.
Kircher, T., Krug, A., Stratmann, M., Ghazi, S., Scha-
les, C., Frauenheim, M. y Nagels, A. (2014). A ra- Peralta, V., Cuesta, M. J. y De León, J. (1992). Formal
ting scale for the assessment of objective and sub- thought disorder in schizophrenia: A factor analytic
jective formal Thought And Language Disorder study. Comprehensive Psychiatry, 33(2), 105-110.
(TALD). Schizophrenia Research, 160(1-3), 216-
221. Peralta, V. y Cuesta, M. J. (2001). Motor features in
psychotic disorders. I. Factor structure and clinical
Krebs, M. O., Gut-Fayand, A., Bourdel, M., Dis- correlates. Schizophr. Res., 47, 107-116.
champ, J. y Olié, J. (2000). Validation and factorial
structure of a standardized neurological examina- Peralta, V. y Cuesta, M. J. (2010). The effect of antip-
tion assessing neurological soft signs in schizophre- sychotic medication on neuromotor abnormalities
nia. Schizoprenia Res., 45, 245-260. in neuroleptic-naive nonaffective psychotic pa-
tients: A naturalistic study with haloperidol, rispe-
Lund, C. E., Mortimer, A. M., Rogers, D. y McKenna, ridone, or olanzapine. Prim. Care Companion J.
P. J. (1991). Motor, volitional and behavioural di- Clin. Psychiatry, 12(2).
sorders in schizophrenia. 1: Assessment using the
modified Rogers scale. British Journal of Psychia- Peralta, V., De Jalón, E. G., Campos, M. S., Baste-
try, 158(3), 323-327. rra, V., Sánchez-Torres, A. y Cuesta, M. J. (2011).
Risk factors, pre-morbid functioning and episode
Luria, R. y McHugh, P. R. (1974). The reliability and correlates of neurological soft signs in drug naïve
clinical utility of the present state examination. Ar- patients with schizophrenia-spectrum disorders.
chives of General Psychiatry, 30, 866-871. Psychological Medicine, 41(6), 1279-1289.
McKenna, P. J., Lund, C. E., Mortimer, A. M. y Big- Peralta, V., Basterra, V., Campos, M. S., De Jalón,
gins, C. A. (1991). Motor, volitional and behaviou- E. G., Moreno-Izco, L. y Cuesta, M. J. (2012).
ral disorders in schizophrenia 2: The «conflict of Characterization of spontaneous Parkinsonism in
paradigms» hypothesis. Br. J. Psychiatry, 158, 328- drug-naïve patients with nonaffective psychotic di-
336. sorders. European Archives of Psychiatry and Clini-
cal Neuroscience, 262(2), 131-138.
McGuirre, P. K., Quested, D. J., Spence, S. A., Murray,
R. M., Frith, C. D. y Liddle, P. F. (1998). Pathophy- Peralta, V., De Jalón, E. G., Campos, M. S. y Cuesta,
siology of «positive» thought disorder in schizophre- M. J. (2013). Phenomenological differences bet-
nia. British Journal of Psychiatry, 173, 231-235. ween spontaneous and drug-related extrapyramidal
patients with schizophrenia-spectrum disorders.
Mohr, F., Hubmann, W., Cohen, R., Bender, W., Has- Journal of Clinical Psychopharmacology, 33(3), 438-
lacher, C., Honicke, S., Schlenker, R., Wahlheim, C. 440.
y Werther, P. (1996). Neurological soft signs in schi-
zophrenia: assessment and correlates. Eur. Arch. Peralta, V., Moreno-Izco, L., Sánchez-Torres, A., Gar-
Psychiatry Clin. Neurosci., 246, 240-248. cía de Jalón, E., Campos, M. S. y Cuesta, M. J.
(2014). Characterization of the syndrome in drug-
Northoff, G., Wenke, J., Krill, W. y Pflug, B. (1995). naïve schizophrenia patients: The role of sponta-
Ball experiments in 32 acute akinetic catatonic pa- neous movement disorders and neurological soft
tients: Deficits of internal initiation and generation signs. Schizophrenia Bulletin, 40(1), 214-224.
of movements. Mov. Disord., 10, 589-595.
Radanovic, M., De Sousa, R. T., Valiengo, L. L., Ga-
Northoff, G., Koch, A., Wenke, J., Eckert, J., Böker, H., taz, W. F. y Forlenza, O. V. (2013). Formal thought
Pflug, B. y Bogerts, B. (1999). Catatonia as a psycho- disorder and language impairment in schizophre-
motor syndrome: a rating scale and extrapyramidal nia. Arq. Neuropsiquiatr., 71(1), 55-60.
motor symptoms. Mov. Disord., 14(3), 404-416.
Reiersen, A. M. (2016). Collection of developmental
Obiols i Llandrich, J. (2002). Evaluación de los tras- history in the evaluation of schizophrenia spectrum
tornos de lenguaje en la esquizofrenia. Ponencia en disorders. Scand. J. Child Adolesc. Psychiatr. Psy-
el 3.er Congreso Virtual de Psiquiatría (versión elec- chol., 4(1), 36-43.
trónica: Psiquiatria.com).
© Ediciones Pirámide
182 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Rogers, D. (1985). The motor disorders of severe psy- Stephane, M., Pellizzer, G., Fletcher, C. R. y McClan-
chiatric illness: A conflict of paradigms. Brit. J. nahan, K. (2007). Empirical evaluation of language
Psychiatry, 147, 221-32. disorder in schizophrenia. J. Psychiatry Neurosci.,
32(4), 250-258.
Sanders, R. D. y Keshavan, M. S. (1998). The neuro-
logic examination in adult psychiatry: From soft Waddington, J. L., Youssef, H. A. y Kinsella, A. (1995).
signs to hard science. J. Neuropsychiatry Clin. Neu- Sequential cross-sectional and 10-year prospective
rosci., 10, 395-404. study of severe negative symptoms in relation to du-
ration of initially untreated psychosis in chronic
Schröder, J., Niethammer, R., Geider, F. J., Reitz, C., schizophrenia. Psychol. Med., 25(4), 849-857.
Binkert, M., Jauss, M. y Sauer, H. (1991). Neurolo-
gical soft signs in schizophrenia. Schizophr. Res., Walter, S. y Strik, W. (2012). Motor symptoms and
6(1), 25-30. schizophrenia. Neuropsychobiology, 66, 77-92.
Sienaert, P., Rooseleer, J. y De Fruyt, J. (2011). Mea- Whitehorn, D. y Kopala, L. C. (2002). Neuromotor
suring catatonia: A systematic review of rating sca- dysfunction in early psychosis. Ann. Clin. Psychia-
les. Journal of Affective Disorders, 135, 1-9. try, 14(2), 113-121.
Simpson, G. M. y Angus, J. W. S. (1970). A rating sca- Wolff, A. L. y O’Driscoll, G. A. (1999). Motor deficits
le for extrapyramidal side effects. Acta Psychiatrica and schizophrenia: The evidence from neuroleptic-
Scandinavica, 212, 11-19. naïve patients and populations at risk. J. Psychiatry
Neurosci., 24, 304-314.
Srinivasen, T. N., Thara, R., Padmavathi, R. y Mc-
Creadie, R. G. (2001). Relationship of extrapyrami- Wykes, T. y Sturt, E. (1986). The measurement of so-
dal symptoms to age at onset and drug treatment in cial behavior in psychiatric patients: An assessment
middle-aged and elderly schizophrenic patient. of the reliability and validity of the SBS schedule.
Schizophrenia Res., 15, 47(1), 69-75. Br. J. Psychiatry., 148, 1-11.
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5Evaluación de la función neurocognitiva
FÉLIX INCHAUSTI GÓMEZ
IGNACIO GAÍNZA-TEJEDOR
ALEJANDRO BALLESTEROS-PRADOS
1. Introducción Son, además, mejores predictores del nivel de
Los déficits neurocognitivos han sido amplia- funcionamiento que los propios síntomas del
trastorno (Green, Kern y Heaton, 2004) y pueden
mente descritos en individuos con trastornos del incluso determinar su evolución clínica (Moritz
espectro psicótico y se consideran síntomas cen- et al., 2015).
trales de este grupo de trastornos (Bortolato, Mis-
kowiak, Köhler, Vieta y Carvalho, 2015; Kalk- A lo largo del presente capítulo se expondrán
stein, Hurford y Gur, 2010). Por este motivo se los hallazgos más significativos en el campo de la
ha sugerido que la esquizofrenia, y sus trastornos neurocognición, la cognición social y la metacog-
afines, producen una «disfunción neurocognitiva nición en los trastornos del espectro psicótico. Se
generalizada» (Schmidt, Mueller y Roder, 2011) pretende, de esta manera, hacer una propuesta
que, además, es independiente de los síntomas coherente que integre los conceptos de cognición
clínicos y de los efectos secundarios asociados a social y metacognición con base en la literatura
la medicación antipsicótica (Wilk et al., 2005). científica actual. Se examinan, asimismo, los ins-
Las causas que subyacen a estos déficits aún no trumentos más relevantes para la evaluación de
están claras y parecen ser múltiples. En cualquier la neurocognición, la cognición social y la meta-
caso, aparte de los déficits tempranos (o del neu- cognición, prestando especial atención a aquellos
rodesarrollo) que suelen manifestarse antes de la adaptados o desarrollados específicamente para
propia aparición del trastorno (Bang et al., 2015; su uso en población clínica española.
Corigliano et al., 2014), la abulia, la apatía, la
falta de ambientes estimulantes o las hospitaliza- 2. Neurocognición en psicosis
ciones prolongadas parecen tener un impacto ne- 2.1. Definición de neurocognición
gativo sobre la neurocognición en este grupo de
pacientes (Moritz et al., 2015). Una definición general de neurocognición
abarcaría todos aquellos procesos cerebrales que
El examen de los déficits neurocognitivos en el nos permiten conocer, aprender y comprender el
espectro de la psicosis resulta de especial interés mundo externo (Harvey y Sharma, 2002). Esta
puesto que se ha visto que correlacionan signifi- definición incluiría, por tanto, un gran repertorio
cativamente con la capacidad para el autocuida- de habilidades mentales, tales como la atención,
do, el funcionamiento psicosocial o la probabili- la percepción, la memoria, el procesamiento del
dad de obtener un empleo (Addington, Saeedi y lenguaje, la capacidad visoespacial, las funciones
Addington, 2006), tanto transversal como longi-
tudinalmente (Brekke, Hoe, Long y Green, 2007).
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184 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
ejecutivas, etc., que nos ayudan a interactuar y comparaciones con subgrupos clínicos más especí-
dar sentido al medio que nos rodea. ficos (González-Blanch et al., 2010; Heinrichs, Mi-
les, Ammari y Muharib, 2013). Por ejemplo, Hein-
Los déficits neurocognitivos más comunes en richs et al. (2015) examinaron el funcionamiento
los trastornos psicóticos incluyen una menor ve- neurocognitivo en pacientes con trastornos del es-
locidad de procesamiento de la información, pro- pectro psicótico sin aparentes déficits neurocogniti-
blemas de atención y vigilancia, memoria de tra- vos, controlando:
bajo, aprendizaje verbal y visual, razonamiento y
resolución de problemas (Marder y Fenton, 1. El nivel de funcionamiento premórbido
2004). Los déficits en los procesos mentales rela- estimado.
cionados con la cognición social y la metacogni-
ción, ampliamente descritos en los trastornos del 2. El perfil neurocognitivo.
espectro de la psicosis, se presentarán más ade- 3. El nivel de razonamiento social y probabi-
lante de manera independiente.
lístico (el sesgo de salto a conclusiones
2.2. Déficits neurocognitivos en psicosis precipitadas).
El primer autor en detallar el deterioro cogniti- Cuando se controlan estas variables, lo que se
observa es que el subgrupo sin déficits presenta
vo característico de los trastornos psicóticos fue, a en realidad niveles significativamente inferiores
principios del siglo xx, Emil Kraepelin (1919, en velocidad de procesamiento que individuos sin
1971) en sus descripciones clínicas de la demencia el trastorno (Heinrichs et al., 2015). Estos resul-
precoz. Kraepelin se percató de que determinados tados son consistentes con otros hallazgos que
pacientes manifestaban una progresiva disminu- ponen de manifiesto una menor velocidad de
ción funcional e intelectual (demencia) a edades procesamiento en los pacientes categorizados
extrañamente tempranas (precoz), e identificó di- como «cognitivamente normales» (Holthausen et
versos déficits que incluían las alteraciones en la al., 2002; Vaskinn et al., 2014).
atención, el aprendizaje y la resolución de proble- Se dispone de abundante evidencia hasta la fe-
mas. Además, sugirió que estas alteraciones neuro- cha que apunta a que el funcionamiento neuro-
cognitivas explican el pobre funcionamiento so- cognitivo de pacientes con psicosis crónica y clí-
cial, personal y laboral de estos pacientes. nicamente estables es inferior al de la población
general, con tamaños del efecto que oscilan entre
Se estima que en torno a un 90 % de los indi- 0,75 y 1,5 (Roder y Medalia, 2010). También se
viduos con esquizofrenia presenta un deterioro ha encontrado que la función afectada con más
clínicamente significativo en al menos un domi- frecuencia es la memoria de trabajo (Lee y Park,
nio neurocognitivo, y el 75 %, en dos (Roder y 2005). Estos déficits, además, se mantienen relati-
Medalia, 2010). Es probable, además, que estas vamente estables entre los 21 y los 55 años, y a
cifras sean aún mayores debido a las limitaciones partir de la vejez es cuando puede producirse un
de los estudios que examinan estos déficits; en mayor declive (Roder y Medalia, 2010).
este sentido, el hecho de que solo un pequeño Los déficits neurocognitivos parecen ser inde-
porcentaje de pacientes no manifieste déficits pendientes de los síntomas clínicos de la psicosis.
neurocognitivos significativos puede deberse úni- Aunque cabría suponer que la capacidad neuro-
camente al efecto de presentar un nivel superior cognitiva estuviera afectada por la presencia de
de funcionamiento premórbido y/o reserva cogni- síntomas positivos (por ejemplo, las alucinaciones
tiva frente a los pacientes que presentan déficits auditivas o los delirios), existe poca evidencia que
(Holthausen et al., 2002). apoye esta relación (Keefe y Harvey, 2012). Por el
contrario, estos déficits parecen relacionarse de
Para analizar con mayor detenimiento este as- manera más consistente con los síntomas negati-
pecto, se ha planteado la necesidad de llevar a cabo
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vos (por ejemplo, la abulia, la alogia, la apatía o Evaluación de la función neurocognitiva / 185
la anhedonia) y desorganizados (Gur et al., 2015; y vigilancia se asocian particularmente con el
Mezquida et al., 2016), pero la cantidad de va- funcionamiento social; la memoria y el aprendi-
rianza compartida sigue siendo relativamente pe- zaje verbal, con el nivel de independencia social y
queña, entre el 5 y el 10 %. La independencia ocupacional; las funciones ejecutivas, con el gra-
entre el funcionamiento neurocognitivo y los sín- do de independencia, y la velocidad de procesa-
tomas clínicos se apoya en múltiples estudios que miento, con la capacidad para trabajar (Kurtz,
revelan la persistencia de las alteraciones neuro- Moberg, Gur y Gur, 2001). También se ha visto
cognitivas tanto en momentos de sintomatología que son un determinante a la hora de predecir la
severa como de remisión (Szöke et al., 2008). Es- evolución clínica del trastorno. En este sentido,
tas alteraciones han sido identificadas, además, en los problemas de memoria —sobre todo prospec-
estudios y metaanálisis con muestras de indivi- tiva— pueden afectar a la adherencia a los trata-
duos a lo largo de todo el continuo de severidad mientos psicofarmacológicos (por ejemplo, no
de la psicosis (Liu et al., 2015; Üçok et al., 2013). recordar cuándo y por qué tomar la medicación)
y psicoterapéuticos (por ejemplo, no recordar la
El alcance y la gravedad de los déficits neuro- fecha y hora de las sesiones) (Moritz et al., 2013).
cognitivos tampoco parecen asociarse de forma Los problemas de atención, razonamiento y me-
consistente con el uso de los antipsicóticos. A pe- moria pueden limitar, a su vez, la capacidad para
sar de que algunos estudios han concluido que comprender e interiorizar los conocimientos y
los antipsicóticos de primera generación podrían habilidades adquiridos en psicoterapia y, por tan-
afectar a la neurocognición (Gassó et al., 2012; to, impedir la correcta transferencia de las habili-
Ho, Andreasen, Ziebell, Pierson y Magnotta, dades aprendidas a la vida diaria.
2011), este efecto no se ha observado con los de
segunda generación e incluso su uso se ha rela- 2.3. Instrumentos de evaluación
cionado con ciertos beneficios (Woodward, Pur- de la neurocognición
don, Meltzer y Zald, 2005). En todo caso, estas
diferencias en favor de los antipsicóticos de se- Existen múltiples instrumentos de medida
gunda generación pueden deberse a otras varia- para evaluar la neurocognición en el espectro de
bles tales como las dosis utilizadas, la presencia la psicosis. Según Roder y Medalia (2010), estos
de síntomas extrapiramidales o la administración pueden dividirse en tres grupos:
concomitante de agentes anticolinérgicos (Green
et al., 2002). Otros datos apoyan que los efectos 1. Las baterías híbridas o mixtas.
adversos de los antipsicóticos sobre la neurocog- 2. Las baterías informatizadas.
nición podrían ser el mecanismo por el cual se 3. La Batería cognitiva de consenso MA-
reducen los síntomas positivos (la hipótesis del
«efecto por defecto») (Moritz, Andreou, Kling- TRICS.
berg, Thoering y Peters, 2013). En concreto, Mo- Al final de este apartado se incluyen también
ritz et al. (2013) han considerado que la disminu- los instrumentos desarrollados recientemente que
ción de la velocidad de procesamiento y el se basan en la información aportada por el pro-
incremento de la duda secundarios a los neuro- pio paciente para evaluar el funcionamiento neu-
lépticos podrían ser el requisito previo para po- rocognitivo.
der trabajar sobre los delirios y las alucinaciones.
2.3.1. Baterías híbridas o mixtas
Finalmente, diversos estudios han relacionado Las baterías híbridas o mixtas se componen de
la capacidad neurocognitiva con el nivel de fun- diferentes pruebas cuyo objetivo es evaluar distin-
cionamiento psicosocial en los trastornos del es-
pectro de la psicosis (Green et al., 2004). En con-
creto, se ha encontrado que los niveles de atención
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186 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
tas funciones neurocognitivas. El número de prue- pacientes en varias ocasiones evitando los efec-
bas y dominios a evaluar en este tipo de baterías tos del aprendizaje. Aunque la RBANS fue ini-
vienen determinados por el investigador y pueden cialmente desarrollada para detectar el deterioro
variar según el propósito del estudio. El primer cognitivo asociado a la edad (Randolph et al.,
instrumento de estas características se considera 1998), también ha sido utilizada en adultos con
que es la Batería Halstead-Reitan (Reitan y Wolf esquizofrenia (Wilk et al., 2004). Sin embargo,
son, 1993), que consta de diversas pruebas que presenta una clara limitación al favorecer la eva-
miden la función neuropsicológica en pacientes luación de las funciones más afectadas en las
con lesiones cerebrales traumáticas y otros tras- demencias, como son la memoria o la percep-
tornos neurológicos, como las demencias. Algu- ción visual, y no prestar atención a otras de ma-
nos subtest de esta batería, como el Test del trazo yor interés en la psicosis, como la velocidad de
(Trail Making Test, TMT) o el Test de clasifica- procesamiento, las funciones ejecutivas o la me-
ción de cartas de Wisconsin (Wisconsin Card Sor- moria de trabajo. La RBANS ha sido traducida
ting Test, WCST) (Lezak, Howieson, Loring, y validada al castellano con población adulta y
Hannay y Fischer, 2004), continúan siendo am- anciana con demencias (Muntal Encinas, Gra-
pliamente utilizados en la literatura científica y en munt-Fombuena, Badenes Guia, Casas Hernanz
la práctica clínica habitual. y Aguilar Barbera, 2012), por lo que aún no se
dispone de datos sobre su funcionamiento psico-
Los resultados obtenidos con las baterías mix- métrico en población española con trastornos
tas han sido la principal fuente de datos en los del espectro psicótico.
metaanálisis que examinan la capacidad neuro-
cognitiva en la psicosis. Por lo general, este tipo La Prueba breve de evaluación de la cognición
de baterías incluyen tareas de lápiz y papel, aun- en esquizofrenia (Brief Assessment of Cognition
que es frecuente encontrar pruebas informatiza- in Schizophrenia, BACS) (Keefe et al., 2004) es
das para la evaluación de algunas funciones como una batería similar a la RBANS pero diseñada
la atención. Existen diversas baterías que se han específicamente para su uso en ensayos clínicos
desarrollado para su uso específico en pacientes en el espectro de la esquizofrenia. La BACS eva-
con psicosis. A continuación se presentan algu- lúa las seis áreas neurocognitivas tradicionalmen-
nas de las más destacadas y que disponen de ver- te afectadas en estos trastornos: memoria verbal
siones adaptadas y validadas al castellano. (aprendizaje de una lista de palabras), memoria
de trabajo (repetición en orden creciente de dígi-
La Batería repetible para la evaluación del es- tos), velocidad motora (tarea motriz con fichas),
tado neuropsicológico (Repeatable Battery for atención (codificación de símbolos), funciones
the Assessment of Neuropsychological Status, ejecutivas (torre de Londres) y fluidez verbal
RBANS) (Randolph, Tierney, Mohr y Chase, (evocación categorial). Existe una versión infor-
1998) es una prueba estandarizada breve, de matizada de la BACS, el CogTest (www.cogtest.
unos 30-35 minutos de duración, que evalúa cin- com), que, además, tiene en cuenta los criterios
co dominios neurocognitivos con 12 pruebas: de consenso MATRICS. El tiempo promedio de
atención (repetición de dígitos y clave de núme- aplicación es de 30 minutos. La BACS ha sido
ros), lenguaje (denominación de dibujos y fluen- traducida y validada al castellano para su uso en
cia semántica), habilidad visoespacial y cons- trastornos del espectro psicótico (Segarra et al.,
tructiva (copia de una figura y orientación de 2011). La versión de la BACS en español ha de-
líneas), memoria inmediata (aprendizaje de una mostrado ser un instrumento válido y fiable para
lista de palabras y memoria de la historia) y me- discriminar entre individuos con y sin esquizofre-
moria diferida (recuerdo de la lista de palabras, nia, con coeficientes de correlación intraclase su-
reconocimiento de palabras, recuerdo de la his- periores a 0,72 en todas las subescalas (Segarra et
toria y recuerdo de la figura). Dispone de dos al., 2011).
versiones paralelas, lo que permite evaluar a los
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La Batería de screening del deterioro cognitivo Evaluación de la función neurocognitiva / 187
en psiquiatría (Screen for Cognitive Impairment in existe un claro consenso sobre qué dominio neu-
Psychiatry, SCIP) (Purdon, 2005) es una prueba rocognitivo evalúa cada una de ellas. Por ejem-
más breve que la RBANS y la BACS —su tiempo plo, la tarea de fluidez verbal ha sido categoriza-
promedio de aplicación es de 15 minutos— y ha da indistintamente según las necesidades del
sido desarrollada para detectar los principales estudio en los dominios de lenguaje, memoria
déficits neurocognitivos presentes en los trastor- semántica o velocidad de procesamiento. Este he-
nos psicóticos. La SCIP evalúa cinco dominios cho dificulta la interpretación e integración de
neurocognitivos mediante cinco pruebas: memo- los resultados descritos en la literatura. Por últi-
ria inmediata (aprendizaje de una lista de pala- mo, puesto que no existe un consenso en el orden
bras), memoria de trabajo (repetición de letras), de aplicación de las pruebas, sus puntuaciones
fluencia verbal (evocación categorial), memoria pueden verse afectadas por variables no controla-
diferida (recuerdo de la lista de palabras) y velo- das, tales como la fatiga o la interferencia entre
cidad de procesamiento (codificación de símbo- tareas.
los). Cada subprueba tiene una duración de 3
minutos, lo que facilita la aplicación de la SCIP 2.3.2. Baterías informatizadas
en los contextos clínicos. Dispone, además, de Desde la década de los ochenta, las baterías
tres formas paralelas que permiten evaluar longi- neurocognitivas informatizadas han alcanzado
tudinalmente a los pacientes. La versión española una gran popularidad por sus ventajas frente a
del instrumento ha sido traducida y validada con las baterías de lápiz y papel. Algunos autores
una muestra clínica de pacientes con esquizofre- consideran, de hecho, que los instrumentos infor-
nia y trastorno bipolar tipo I, así como con una matizados permiten una mayor estandarización
muestra no clínica, estratificada por edad y nivel del proceso de administración y corrección que
educativo (Pino, Guilera, Rojo, Gómez-Benito y las baterías de lápiz y papel. Por otro lado, las
Purdon, 2014). Los valores de fiabilidad test-re- baterías informatizadas facilitan la creación de
test obtenidos con la versión castellana oscilaron versiones paralelas, controlan mejor la presenta-
entre 0,74 y 0,90, con un alfa de Cronbach de ción de los estímulos y la subjetividad del evalua-
0,73 (Pino et al., 2014). La SCIP es la única bate- dor y agilizan el almacenamiento y gestión de los
ría hasta la fecha que dispone de baremos espa- datos (Gur et al., 2001; Gualtieri, 2004; Parsey y
ñoles para población clínica y no clínica. Schmitter-Edgecombe, 2013).
Se han desarrollado una gran variedad de ba-
Una de las ventajas de las baterías híbridas o terías informatizadas que miden un elenco am-
mixtas es que incluyen pruebas neuropsicológicas plio de funciones neurocognitivas. A nivel inter-
ampliamente utilizadas en contextos clínicos y de nacional, entre las más destacadas podemos citar
investigación (por ejemplo, el WCST, la torre de las siguientes: la Batería Cambridge automatiza-
Londres, el aprendizaje de listas de palabras, etc.), da de pruebas neuropsicológicas (Cambridge Au-
lo que facilita su aplicación e interpretación. Otra tomated Neuropsychological Test Battery, CAN-
ventaja es su flexibilidad: el número de dominios TAB) (Levaux et al., 2007), la MicroCog (Elwood,
y pruebas a incluir puede ajustarse a las necesida- 2001), la Batería de esquizofrenia CogState
des de cada caso. Sin embargo, los valores de fia- (CogState Schizophrenia Battery, CSB) (Pietrzak
bilidad test-retest obtenidos en los estudios que et al., 2009), la Mindstreams (Dwolatzky et al.,
utilizan este tipo de instrumentos sugieren que 2003), la Batería Cogtest (Harvey et al., 2007;
son mejores predictores del funcionamiento neu- Ritsner, Blumenkrantz, Dubinsky y Dwolatzky,
rocognitivo global que de los dominios por sepa- 2006) y la Batería neuropsicológica computariza-
rado (Roder y Medalia, 2010). Otra limitación da de Penn (Computerized Neuropsychological
significativa es que estas baterías seleccionan sus
pruebas de forma no estandarizada y tampoco
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188 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Scanning, CNS) (Gur et al., 2001; Gur et al., Como alternativa a las anteriores escalas, re-
2010; Moore, Reise, Gur, Hakonarson y Gur, cientemente se ha desarrollado en España la Ba-
2015). Por desgracia, ninguna de estas baterías ha tería neuropsicológica Santander (BNS) (Gil-
sido aún adaptada al castellano para su uso en Sanz, 2013). La BNS consta de 12 pruebas que
psicosis. Por ejemplo, aunque la CANTAB ha valoran siete funciones neurocognitivas: aten-
sido traducida al castellano, la validación del ins- ción y vigilancia, velocidad de procesamiento,
trumento únicamente se ha realizado para pa- memoria operativa, memoria y aprendizaje ver-
cientes con demencia (Juncos-Rabadan, Pereiro, bal, funciones ejecutivas, razonamiento no ver-
Facal, Reboredo y Lojo-Seoane, 2014). En el bal y cognición social. La tabla 5.1 presenta las
caso de la CNS, su adaptación al castellano se pruebas utilizadas para evaluar cada dominio y
encuentra actualmente en proceso de validación el orden en el que aparecen. El tiempo de apli-
por parte de nuestro equipo. cación de la batería es de 45-60 minutos. A nivel
TABLA 5.1
Descripción de la Batería neuropsicológica Santander (BNS)
Dominio Prueba Descripción
Atención selectiva Dígitos directos Series numéricas de tres a nueve dígitos. Cada dígito permanece
un segundo en la pantalla. La repetición es inmediata.
Vigilancia Versión del Continuous Presionar la barra espaciadora cuando aparece en pantalla la
Performance Test (CPT) letra «A». Tres condiciones de administración.
Velocidad de procesa- Tiempo de reacción Presionar la barra espaciadora cuando la pantalla cambia de azul
miento a rojo. Veinte ensayos con tiempos de presentación aleatorios.
Memoria operativa Dígitos inversos Series numéricas de dos a ocho dígitos. Similar a dígitos directos.
Memoria verbal Lista de palabras Se presenta durante 30 segundos una lista con 10 palabras. Tras
60 segundos, se valora la memoria verbal con preguntas guía.
Aprendizaje verbal Lista de animales Se presenta una lista con 10 nombres de animal (uno por segun-
do). Después se solicita al individuo que repita los que recuerde.
Funciones ejecutivas Fluencia verbal fonológica En un minuto, decir palabras empiecen por la letra «C».
Fluencia verbal semántica En un minuto, decir nombres de frutas.
Torre de Londres Versión de la torre de Londres.
Razonamiento no Historietas Se presentan tarjetas que describen una historia desordenada.
verbal El individuo debe ordenarlas para que la historia tenga sentido.
Percepción de emo- Batería NimStim Face Sti- Selección de 30 fotografías del conjunto que compone la bate-
ciones mulus Set ría, cinco por cada emoción básica.
Teoría de la mente Historias de primer y se- Dos historias con falsas creencias de primer orden y dos de se-
gundo órdenes gundo orden.
Nota: tomado de Gil-Sanz (2013).
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psicométrico, la BNS ha demostrado valores de Evaluación de la función neurocognitiva / 189
fiabilidad test-retest superiores a 0,75 en todas las dad de procesamiento, atención/vigilancia, me-
pruebas. moria de trabajo, aprendizaje y memoria verbal,
aprendizaje y memoria visual y, por último, razo-
Entre las limitaciones de las baterías informa- namiento y solución de problemas. El dominio de
tizadas cabe destacar el cuestionamiento de su cognición social se introdujo posteriormente, en
validez de constructo. Por ejemplo, se ha puesto abril de 2003, debido a su estrecha relación con el
en duda la representatividad del constructo en las pronóstico funcional (Nuechterlein et al., 2004).
baterías con fuerte dependencia de las tareas mo- Las 36 pruebas preseleccionadas fueron revisadas
toras y visoespaciales. Además, a diferencia de de manera exhaustiva por un panel de expertos.
las baterías de lápiz y papel (Nuechterlein et al., De esta revisión surge una primera versión beta
2004), la estructura factorial de las baterías infor- de la batería, constituida por 20 pruebas, que se
matizadas aún no ha sido analizada de forma tan puso a prueba en un estudio multicéntrico (Green
extensa (Leposavic, Leposavic y Saula-Marojevic, et al., 2004). En base a los resultados de fiabili-
2010). Otra desventaja surge a la hora de infor- dad test-retest, utilidad como medida repetida,
matizar cierto tipo de tareas; por ejemplo, las que relación con el pronóstico funcional, aplicabili-
requieren del uso de habilidades motrices finas, dad por parte del administrador y tolerabilidad
como el dibujo o el aprendizaje visual. Por últi- por parte del paciente, se seleccionaron las diez
mo, a pesar de la facilidad de corrección y ges- pruebas más representativas de cada dominio,
tión de las puntuaciones en las baterías informa- que constituyen la versión final de la batería
tizadas, sus estudios suelen presentar altos (Nuechterlein et al., 2008). Las pruebas incluidas
porcentajes de valores perdidos o no disponibles en la Batería de consenso MATRICS son las si-
frente a los que utilizan pruebas de lápiz y papel guientes:
(Roder y Medalia, 2010).
— Velocidad de procesamiento: codificación
2.3.3. B atería cognitiva de consenso de símbolos de la BACS; Trail Making
MATRICS Test-Parte A; fluidez verbal semántica:
animales.
La Batería cognitiva de consenso MATRICS
se desarrolla a iniciativa del Instituto Nacional de — Atención/vigilancia: Continuous Perfor-
la Salud estadounidense (NIMH) para facilitar el mance Test-Identical Pairs (CPT-IP).
estudio de los nuevos psicofármacos dirigidos a
mejorar la función neurocognitiva en la esquizo- — Memoria de trabajo: Spatial Span de la Es-
frenia (Marder y Fenton, 2004). El desarrollo de cala de memoria Wechsler-III; Letter-
la Batería de consenso MATRCIS puede revisar- Number Span (LNS).
se de forma pormenorizada en distintas fuentes
(Green et al., 2004; Nuechterlein y Green, 2006; — Aprendizaje y memoria verbal: Hopkins
Nuechterlein et al., 2008). Verbal Learning Test-Revised (HVLT-R).
Para su elaboración, en primer lugar, se creó — Aprendizaje y memoria visual: Brief Visuos-
un comité de expertos que identificó las 36 prue- patial Memory Test-Revised (BVMT-R).
bas neurocognitivas más prometedoras entre más
de 90 test diferentes (Kern, Green, Nuechterlein — Razonamiento y solución de problemas:
y Deng, 2004). Asimismo, se acordaron los seis laberintos de la Neuropsychological As-
dominios neurocognitivos más relevantes en la sessment Battery (NAB).
esquizofrenia y sus trastornos afines, que debían
incluirse en la futura batería de consenso: veloci- — Cognición social: regulación emocional del
Test de inteligencia emocional Mayer-Salo-
© Ediciones Pirámide vey-Caruso (MSCEIT).
Por último, se llevó a cabo la estandarización
del instrumento para obtener los valores norma-
tivos y examinar los efectos de las variables edad,
190 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
sexo y nivel educativo en la ejecución de las prue- 2006. Existe una versión adaptada y validada al
bas. Las pruebas se administraron en un orden castellano para población con psicosis (Nue-
que se estableció basándose en dos criterios: el chterlein y Green, 2009; Rodríguez-Jiménez et
inicio con pruebas cognitivamente fáciles y senci- al., 2012). Los resultados obtenidos con la ver-
llas de comprender y la alternancia de pruebas sión española del instrumento son similares a los
verbales con pruebas no verbales para reducir la del estudio original de Kern et al. (2008). En con-
fatiga y la interferencia entre las pruebas (véase creto, se encontraron efectos significativos de las
la tabla 5.2). variables edad, sexo y nivel educativo en los datos
normativos, similares a los observados en la ver-
Se desarrolló, asimismo, un sistema de correc- sión original estandarizada en Estados Unidos.
ción informatizado con tres alternativas: Se obtuvieron, además, peores rendimientos con-
forme avanzaba la edad de los individuos en to-
1. Corrección por edad, sexo y nivel educa- dos los dominios neurocognitivos, excepto en el
tivo. de cognición social, de forma similar a lo encon-
trado con la versión estadounidense (Holmen,
2. Corrección por edad y sexo. Juuhl-Langseth, Thormodsen, Melle y Rund,
3. No corrección por ninguna variable. 2010; Pietrzak et al., 2009). Respecto al sexo, los
varones puntuaron significativamente más alto
En los ensayos clínicos, MATRICS recomien- en memoria de trabajo, razonamiento y solución
da la corrección según la edad y el sexo, puesto de problemas y atención y vigilancia; por el con-
que el nivel educativo a menudo se ve afectado trario, las mujeres lo hicieron en cognición social.
por la propia enfermedad y no puede considerar- Por último, el nivel educativo correlacionó con
se de la misma manera que la edad y el sexo todos los dominios neurocognitivos de forma po-
(Kern et al., 2008). sitiva, incluido el índice cognitivo global: a mayor
nivel educativo, mayor ejecución (Rodríguez-Ji-
La versión estadounidense de la Batería de ménez et al., 2012).
consenso MATRCIS fue publicada en abril de
Entre las ventajas de la Batería de consenso
TABLA 5.2 MATRICS se incluye la posibilidad de comparar
Orden de aplicación de las pruebas en la Batería directamente los resultados interestudios al utili-
zar puntuaciones estandarizadas derivadas de
de consenso MATRICS una muestra normativa común y con corrección
demográfica. Tampoco existen problemas de in-
1. Trail Making Test: Parte A (TMT). coherencia a la hora de elegir las funciones neu-
2. Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia rocognitivas a evaluar, las pruebas, el orden de
administración o la selección de las variables de-
(BACS): codificación de símbolos. pendientes, aspectos que facilitan la interpreta-
3. Test Hopkins de aprendizaje verbal-revisado ción de los estudios. Sin embargo, una desventaja
significativa es el número reducido de pruebas
(HVLT-R). que emplea para evaluar los dominios neurocog-
4. Escala Wechsler de memoria-tercera edición nitivos. Específicamente, cinco de los siete son
evaluados únicamente mediante una prueba; por
(WMS-III): span espacial. ello, la interpretación de los resultados depende
5. Span de letras y números (LNS). en gran parte de la capacidad de esa tarea para
6. N europsychological Assessment Battery (NAB): la- medir adecuadamente el constructo de interés.
Esta limitación ha motivado que se recomiende
berintos. añadir pruebas complementarias para evaluar de
7. Test breve de memoria visoespacial-revisado
(BVMT-R).
8. Fluencia categorial: nombres de animales.
9. Test de inteligencia emocional Mayer-Salovey-Ca-
ruso (MSCEIT): regulación emocional.
10. Continuous Performance Test-Pares idénticos
(CPT-IP).
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forma más fiable la memoria, el razonamiento y Evaluación de la función neurocognitiva / 191
la resolución de problemas. una puntuación global del funcionamiento neu-
rocognitivo en una escala de 10 puntos. El tiempo
2.3.4. Instrumentos basados en el paciente total de administración y corrección es de unos
Todas las baterías descritas anteriormente eva- 30 minutos aproximadamente. Cada ítem se pun-
lúan la neurocognición mediante tareas objetivas túa de 0 a 4 puntos; puntuaciones altas reflejan
(de ordenador o lápiz y papel) y en contextos con- mayor deterioro. La SCoRS ha demostrado valo-
trolados. Sin embargo, algunos autores han cues- res adecuados de fiabilidad test-retest y consis-
tionado su validez ecológica al entender que no tencia interna. Además, la concordancia entre la
aportan información sobre el nivel de funciona- información obtenida con el paciente y el infor-
miento cognitivo en la vida diaria (Kraus y Kee- mador externo es alta. Las puntuaciones de la
fe, 2007). Para superar esta limitación, se han SCoRS han correlacionado de manera significa-
construido instrumentos de medida que evalúan tiva con otras baterías de deterioro cognitivo,
la percepción que los propios pacientes tienen so- como la BACS, y con pruebas de funcionamiento
bre el grado de disfuncionalidad que los déficits general. Los buenos resultados psicométricos de
neurocognitivos les generan en su vida diaria (en este instrumento han llevado a Keefe et al. (2006)
inglés, patient-reported outcomes, PRO). Estas a sugerir que la valoración neurocognitiva de los
pruebas, más subjetivas, suelen emplear entrevis- pacientes podría realizarse de manera fiable sin
tas para captar de manera más flexible los efectos utilizar pruebas objetivas.
de estos déficits en el funcionamiento cotidiano
de los pacientes. La CGI-CogS es una entrevista muy similar a
La primera generación de estos instrumentos la SCoRS. Consta de 21 ítems que valoran las
incluye la Escala de evaluación de la cognición alteraciones en memoria operativa, atención,
esquizofrenia (Schizophrenia Cognition Rating aprendizaje verbal y espacial, resolución de pro-
Scale, SCoRS) (Keefe, Poe, Walker, Kang y Har- blemas, velocidad de procesamiento y cognición
vey, 2006) y la Impresión clínica global de la cog- social. Como en la SCoRS, el paciente y un in-
nición en la esquizofrenia (Clinical Global Im- formante externo son entrevistados y el exami-
pression of Cognition in Schizophrenia, CGI-CogS) nador proporciona una puntuación basándose
(Ventura, Cienfuegos, Boxer y Bilder, 2008). La en ambas fuentes y su propia observación. La
SCoRS es una entrevista semiestructurada com- CGI-CogS incluye cuatro áreas principales de
puesta por 20 ítems que valoran los déficits en evaluación: las actividades de la vida diaria, el
atención, memoria, memoria operativa, razona- estado neurocognitivo, la gravedad del deterioro
miento, resolución de problemas, lenguaje y habi- cognitivo global y la evaluación global del fun-
lidades motoras. Cada ítem hace referencia a di- cionamiento. La principal diferencia con res
ficultades en cada una de estas funciones en pecto a la SCoRS es que la CGI-CogS permite
situaciones cotidianas; por ejemplo: «¿tiene usted valorar específicamente cada función neurocog-
dificultades para recordar nombres de personas nitiva (por ejemplo, la memoria de trabajo) y el
que conoce?», o «¿tiene usted dificultades para funcionamiento neurocognitivo general. Cada
seguir un programa de televisión?». La SCoRS ítem se puntúa en una escala Likert de 7 puntos;
incluye una entrevista para el paciente y otra pa- puntuaciones altas indican mayor deterioro e in-
ralela para un informante próximo al paciente terferencia con el funcionamiento diario. Las
(por ejemplo, un familiar, un amigo o un profe- puntuaciones de la CGI-CogS han correlaciona-
sional). A partir de ambas entrevistas y de las do de forma moderada con el rendimiento neu-
propias observaciones del evaluador, se obtiene rocognitivo (r = −0,32) y de forma superior con
el nivel de funcionamiento (r = −0,65) (Ventura
© Ediciones Pirámide et al., 2008).
En febrero de 2006 la Administración de Ali-
mentos y Medicamentos (FDA) estadounidense
192 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
estableció que la industria farmacéutica debía te- menor duración, unos 15 minutos en total aproxi-
ner en cuenta este tipo de instrumentos en los en- madamente.
sayos clínicos con nuevos medicamentos poten-
ciadores de la neurocognición (Health et al., La CAI ha demostrado una adecuada consis-
2006). Esta decisión de la FDA vino motivada tencia interna y valores elevados de fiabilidad
por los hallazgos que apuntaban a que algunos test-retest (r = 0,83). Sus puntuaciones se han re-
efectos asociados a los psicofármacos solo son lacionado de manera significativa con otras obte-
detectables por el propio paciente y, por tanto, nidas en pruebas neurocognitivas objetivas (r en-
debía preguntarse a este sobre los efectos subjeti- tre −0,39 y −0,41), de funcionamiento social
vos de un fármaco para obtener evidencias más (r = −0,38) y laboral (r = −0,48) y de funciona-
fiables sobre sus beneficios potenciales. Por ello, miento general (r = −0,49). Asimismo, las prue-
ambas entrevistas fueron incluidas en el estudio bas de validez externa han indicado que tanto la
psicométrico y de estandarización de la Batería versión para pacientes como la versión para in-
MATRICS (Green, Nuechterlein et al., 2008). formantes son válidas. Por último, la CAI ha de-
Los resultados derivados de este estudio con am- mostrado ser un instrumento sensible al cambio
bas entrevistas indicaron unos valores adecuados (Ventura, Subotnik, Ered, Hellemann y Nue-
de fiabilidad test-retest, con efectos del aprendiza- chterlein, 2016). El instrumento ha sido traduci-
je pequeños, lo que apoya su utilidad como medi- do y validado al castellano demostrando unas
da repetida. Las correlaciones de ambas pruebas propiedades psicométricas adecuadas en pacien-
con medidas del funcionamiento neurocognitivo tes con esquizofrenia, con valores óptimos de
(SCoRS r = −0,31; CGI-CogS r = −0,31) y diario consistencia interna tanto en la versión para pa-
(SCoRS r = −0,34; CGI-CogS r = −0,30) fueron cientes e informantes como en la de evaluadores
moderadas pero significativas. A partir de estos (alfas de Cronbach = 0,87; 0,94 y 0,95, respecti-
datos, se ha desarrollado un versión reducida con vamente) (Sánchez-Torres et al., 2016a). Un estu-
diez ítems, la Entrevista de evaluación cognitiva dio reciente ha comparado las puntuaciones de la
(Cognitive Assessment Interview, CAI) (Reise et versión española de la CAI con las obtenidas en
al., 2011; Ventura et al., 2010; Ventura et al., otras pruebas neurocognitivas objetivas y de fun-
2013). Los ítems de la CAI fueron seleccionados cionamiento psicosocial. La muestra incluyó a
de la SCoRS y la CGI-CogS empleando análisis pacientes con un primer episodio psicótico
psicométricos derivados de la teoría de respuesta (n = 56) y psicosis crónica (n = 66) (Sánchez-To-
al ítem (TRI). Este instrumento mide seis de los rres et al., 2016b). Los resultados demostraron
siete dominios de consenso MATRICS: aprendi- que las puntuaciones de la CAI correlacionan de
zaje verbal, memoria de trabajo, razonamiento y forma significativa con las obtenidas en las prue-
resolución de problemas, velocidad de procesa- bas neurocognitivas objetivas en el grupo de pa-
miento, atención/vigilancia y cognición social. In- cientes con psicosis crónica pero no en el grupo
cluye, al igual que sus predecesoras, una versión de pacientes con un primer episodio psicótico.
para el paciente y para un informante próximo. Este efecto se mantuvo, además, tras controlar el
El examinador es quien debe integrar ambas va- impacto de los síntomas clínicos. Este hallazgo
loraciones para obtener la puntuación final. sugiere que la CAI puede no ser un buen instru-
Como en la CGI-CogS, los ítems se puntúan mento para evaluar el funcionamiento neurocog-
mediante una escala Likert de 7 puntos con pun- nitivo en pacientes con un primer episodio psicó-
tuaciones de referencia definidas basándose en tico, ya que puede no existir aún una clara
individuos sanos con niveles educativos y socio- conciencia del deterioro neurocognitivo produci-
culturales similares. Puntuaciones altas reflejan do por el trastorno (Sánchez-Torres et al., 2016b).
un peor funcionamiento neurocognitivo diario.
La principal ventaja de este instrumento es su La tabla 5.3 presenta un resumen de los princi-
pales instrumentos descritos en este apartado para
la evaluación de la neurocognición en psicosis.
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Evaluación de la función neurocognitiva / 193
TABLA 5.3
Instrumentos de medida para la evaluación de la neurocognición en psicosis
Tipo de instrumento Nombre original Abreviatura N.o pruebasa/ Duración
ítemsb (minutos)
Batería mixta Repeatable Battery for the Assessment of Neu- RBANS 12a
ropsychological Status 30-35
6a
Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia BACS 5a 30-35
12a 10-15
Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry SCIP 10a 45-60
10b 45-60
Batería informatizada Batería neuropsicológica Santander BNS 10-15
Batería de consenso MATRICS Consensus Cognitive Battery MCCB
Entrevista subjetiva Cognitive Assessment Interview CAI
3. Cognición social en psicosis déficits asociados (Lysaker, Dimaggio y Brüne,
Entre los avances más notables dentro del cam- 2014). En primer lugar se presentarán los proce-
sos mentales que comúnmente se han incluido
po de la esquizofrenia y sus trastornos afines se bajo el término «cognición social».
encuentran los hallazgos que sugieren la presencia
de déficits en las áreas de la cognición social y la 3.1. Definición de cognición social
metacognición. Algunos autores han señalado, de El término «cognición social» se ha utilizado
hecho, que estas dificultades son determinantes
en los trastornos del espectro psicótico, más in- fundamentalmente en el contexto científico para
cluso que los síntomas descritos en los sistemas referirse a aquellos procesos de tipo cognitivo o
internacionales de clasificación (DSM y CIE). afectivo, automáticos y voluntarios, que subya-
cen a los juicios sobre determinados aspectos
Los procesos mentales a los que aludiremos a interpersonales (Pinkham, 2014). De forma ge-
continuación han recibido múltiples denomina- neral, la literatura en este campo ha examinado
ciones en la literatura: cognición social, teoría de el grado de precisión y/o flexibilidad con el que
la mente, mentalización, mindfulness, metacogni- los individuos perciben, interpretan y generan
ción, inteligencia emocional o insight, solo por respuestas ante las emociones, intenciones y con-
nombrar algunos (Inchausti, Ortuño-Sierra, Gar- ductas de los otros (Lieberman, 2007). Debido a
cía-Poveda y Ballesteros-Prados, 2017). En el pre- que estos juicios sociales son esenciales para
sente capítulo se van a utilizar los términos de comprender e interactuar adaptativamente en las
«cognición social» y «metacognición» de manera relaciones interpersonales, es razonable suponer
diferenciada a pesar de que ambos se refieren a que la presencia de déficits en este conjunto de
procesos mentales coincidentes que subyacen a la habilidades (por ejemplo, en el reconocimiento
experiencia interpersonal. De acuerdo con los de emociones en rostros o en la identificación de
postulados de Lysaker, Dimaggio y Brüne (2014), las intenciones de los demás) tiene un fuerte im-
el objetivo de analizar ambos constructos por se- pacto en el funcionamiento cotidiano de los pa-
parado es tratar de integrar la extensa literatura cientes con psicosis (Harvey y Penn, 2010).
en este campo y facilitar el desarrollo de trata-
mientos dirigidos específicamente a mejorar sus
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194 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
3.2. Dominios de la cognición social A continuación se describen por separado
en psicosis cada uno de estos procesos y los instrumentos
más utilizados para su evaluación. En la tabla 5.4
La rápida expansión de la investigación de la puede verse un resumen con los instrumentos de
cognición social en psicosis ha provocado la apa- medida disponibles en España para su evalua-
rición de una gran variedad de áreas y técnicas ción.
para su evaluación. Desde la NIMH se promovió
la creación de un grupo de trabajo para llegar a 3.2.1. Teoría de la mente
un consenso que pudiera integrar la abundante La teoría de la mente (ToM), también deno-
investigación y guiar los futuros esfuerzos de in- minada «atribución de estados mentales» o
vestigación en esta área (Green, Penn et al., «mentalización», implica la capacidad para infe-
2008). Las áreas de la cognición social que mayor rir intenciones, tendencias y creencias en los de-
interés han suscitado en la psicosis son la teoría más (Brüne, 2005). Se considera que existen dos
de la mente, el procesamiento emocional, la per- sistemas de ToM en función del tipo de informa-
cepción social, el conocimiento social y los sesgos
de atribución.
TABLA 5.4
Dominios de la cognición social en psicosis y sus instrumentos de medida
Dominio Definición Instrumentos de medida
Teoría de la mente
Procesamiento emocional Capacidad para inferir intenciones, emo- • H inting Task (Gil et al., 2012).
ciones y comportamientos de los demás. • P elícula para la evaluación de la cogni-
Percepción social
Conocimiento social ción social (Lahera et al., 2014).
Sesgos de atribución
Capacidad para percibir y usar adaptati- • T est de inteligencia emocional Mayer-
vamente las emociones. Salovey-Caruso (Extremera et al., 2006).
• T est de identificación facial de emocio-
nes (Benito et al., 2013).
Capacidad para juzgar las señales sociales • T est de sensibilidad a las interacciones
del contexto verbal, no verbal y/o paraver- sociales (TESIS) (Barraca-Mairal et al.,
bal que habitualmente caracterizan las si- 2009).
tuaciones sociales.
Conciencia de los roles, normas y objeti- • WAIS-IV – Comprensión (Wechsler,
vos que caracterizan las situaciones socia- 2012).
les.
Forma en la que habitualmente los indivi- • C uestionario de estilo de atribución
duos explican las causas de los aconteci- (Fraguas et al., 2008).
mientos positivos y negativos de su vida.
• Cuestionario de atribuciones internas,
personales y situacionales (Lahera et
al., 2015).
• C uestionario de intenciones hostiles
ambiguas (Combs et al., 2007).
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ción a inferir: las creencias e intenciones (compo- Evaluación de la función neurocognitiva / 195
nente cognitivo) y las emociones y sentimientos pacientes en remisión (Bora et al., 2009). Estos
(componente afectivo) (Shamay-Tsoory et al., déficits, además, son detectables en todo el espec-
2007). También se asumen diferencias basándose tro de la psicosis (Couture, Penn, Addington,
en si la información es de tipo verbal o visual Woods y Perkins, 2008; Chung, Kang, Shin, Yoo
(Bora, Bartholomeusz y Pantelis, 2016). Los estu- y Kwon, 2008). En un metaanálisis que comparó
dios de ToM en psicosis han utilizado principal- la ToM de individuos con un primer episodio psi-
mente pruebas de lápiz y papel, tales como cuen- cótico, ultra-alto riesgo, sanos con familiares de
tos cortos o historias o viñetas en las que aparecen primer grado con psicosis y controles sanos, se
interacciones sociales sobre las que es preciso hallaron déficits significativos en todo el espectro,
emitir juicios acerca de los estados mentales de incluyendo los familiares sanos de primer grado
los personajes. Estas pruebas suelen incluir creen- (d = 0,37) (Bora y Pantelis, 2013). Algunos estu-
cias falsas, ironías, faux pas (meteduras de pata), dios han relacionado, asimismo, la ToM con el
metáforas, sarcasmos o dobles sentidos que el nivel de funcionamiento en pacientes con psicosis
examinado debe discriminar (Corcoran, Mercer y (Couture, Penn y Roberts, 2006) y con el riesgo a
Frith, 1995; Stone, Baron-Cohen y Knight, 1998). la psicosis (Pentaraki et al., 2012).
La mayoría de estas pruebas han sido modifica-
das de versiones inicialmente creadas para eva- Una limitación de las pruebas que miden la
luar a niños con trastornos del espectro autista. ToM es que, al haber sido desarrolladas para su
Una tarea muy utilizada en la literatura de ToM uso con niños, son propensas a presentar efectos
es la creencia falsa. Esta consiste en leer una his- techo muy rápidos cuando se aplican en adultos
toria con una secuencia de hechos en la que es con trastornos del espectro psicótico (Pinkham y
preciso identificar las creencias falsas. Estas pue- Penn, 2006), o a presentar tareas demasiado exi-
den ser de primer orden, cuando implican que un gentes en lectura, comprensión y memoria de
personaje mantiene una creencia falsa sobre un trabajo, lo que afecta a la fiabilidad de sus pun-
hecho determinado (por ejemplo, «María cree tuaciones. Las tareas de lápiz y papel no son ca-
que la bola está en la cesta»), o de segundo or- paces, además, de reflejar el dinamismo real de
den, cuando suponen que un personaje mantiene las interacciones sociales. Con objeto de superar
una falsa creencia acerca del pensamiento de otro estas limitaciones, se han desarrollado nuevos
personaje (por ejemplo, «Paco cree que María paradigmas para evaluar la ToM. Por ejemplo,
cree que la bola está en la cesta»). Otras pruebas se ha visto que los individuos con esquizofrenia
evalúan si los individuos son capaces, por ejem- presentan dificultades en el Test de conciencia de
plo, de organizar de manera coherente viñetas inferencias sociales (parte 3), un paradigma de-
basándose en informaciones sobre los estados sarrollado específicamente para evaluar los pro-
mentales de los personajes (Brüne, 2005). cesos de mentalización en adultos (Barbato et al.,
2015). Este tipo de pruebas incluyen preguntas
Los pacientes con trastornos del espectro psi- acerca de interacciones sociales grabadas en ví-
cótico han demostrado déficits consistentes en deo y en las que deben inferirse las intenciones y
una amplia variedad de pruebas de ToM frente a creencias de los personajes o detectar, por ejem-
individuos sanos (Biedermann, Frajo-Apor y plo, el sarcasmo o las mentiras piadosas (Kern et
Hofer, 2012; Pousa et al., 2008), con tamaños del al., 2009).
efecto que oscilan entre 0,90 y 1,25 (Bora et al.,
2016; Bora, Yucel y Pantelis, 2009; Sprong, En España, disponemos de algunas pruebas
Schothorst, Vos, Hox y Van Engeland, 2007). adaptadas y validadas para medir los procesos de
Aunque el rendimiento parece verse más afectado ToM. Una de las más utilizadas es la Hinting
en pacientes con síntomas psicóticos graves, tam- Task (Corcoran et al., 1995), un instrumento de-
bién se han encontrado déficits significativos en sarrollado para su uso específico en esquizofrenia
(Marjoram et al., 2005) que incluye diez historias
© Ediciones Pirámide breves en las que aparecen dos personajes. Al fi-
196 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
nal de cada historia uno de los personajes deja estados mentales de una persona a través de la
caer una indirecta bastante clara que el evaluado expresión de la mirada. Desafortunadamente, se
debe aclarar. Si responde correctamente, se pun- desconocen las propiedades psicométricas de este
túa con 2 puntos; si no, se añade información instrumento en individuos con trastornos del es-
para dejar aún más clara la indirecta. Si responde pectro psicótico ni se dispone de baremos para
correctamente en esta ocasión, se puntúa con un España.
punto; en caso contrario, no se puntúa. La pun-
tuación total de la prueba oscila entre 0 y 20; ma- 3.2.2. Procesamiento emocional
yores puntuaciones indican mayor capacidad de El procesamiento emocional, también deno-
ToM. La versión española de la prueba ha de- minado «inteligencia emocional», se refiere a to-
mostrado adecuadas propiedades psicométricas das las habilidades relacionadas con la percep-
en pacientes con esquizofrenia y controles sanos, ción y uso de las emociones para responder de
con valores de fiabilidad test-retest por encima de manera socialmente adaptativa. Uno de los mo-
0,70, y un alfa de Cronbach de 0,69 (Gil, Fernán- delos de procesamiento emocional más influyente
dez-Modamio, Bengochea y Arrieta, 2012). incluye cuatro habilidades emocionales y cogniti-
vas: la percepción emocional, la facilitación emo-
Otra prueba disponible en nuestro país es la cional del pensamiento, la comprensión emocio-
Película para la evaluación de la cognición social nal y la regulación emocional (Mayer, Salovey,
(Movie for the Assessment of Social Cognition, Caruso y Sitarenios, 2001).
MASC) (Wingenfeld et al., 2014). La MASC De estas cuatro habilidades, la que más aten-
consiste en una película de unos 15 minutos de ción ha recibido en los trastornos del espectro
duración en la que cuatro personajes interactúan. psicótico es la percepción emocional. Las tareas
El examinado debe entender las diversas interac- que miden esta habilidad suelen solicitar la iden-
ciones que se establecen entre los personajes y tificación o discriminación de emociones a partir
responder a 40 preguntas de respuesta múltiple. de fotografías con rostros fijos de personas. Otras
Las preguntas incluyen la comprensión de bro- tareas prototípicas utilizan discursos o monólo-
mas, dobles sentidos, insinuaciones, reacciones gos grabados en vídeo en los que individuo debe
emocionales expresadas facialmente, señales no identificar la emoción del narrador. Numerosos
verbales o meteduras de pata. La prueba permite estudios han encontrado que los pacientes con
clasificar el tipo de error predominante en cada psicosis presentan importantes déficits a la hora
individuo: por hipomentalización, o tendencia a de percibir e identificar emociones en los demás,
inferir menos significado social del que hay, o hi- especialmente las negativas (por ejemplo, miedo
permentalización, o tendencia de sobreatribu- o asco). La magnitud de estas diferencias con res-
ción. Para su validación al castellano, la prueba pecto a individuos sanos es bastante elevada
fue administrada a 22 adolescentes con el síndro- (d = –0,91) (Kohler, Walker, Martin, Healey y
me de Asperger y 26 controles sanos, también Moberg, 2010). Además, estos déficits son detec-
adolescentes, por lo que aún no se dispone de tables a lo largo de todo el continuo de gravedad
datos en población española con trastornos del de la psicosis y son relativamente estables en el
espectro psicótico, y ha demostrado valores ópti- tiempo (Addington, Penn, Woods, Addington y
mos de consistencia interna, con un alfa de Perkins, 2008; Gur et al., 2007).
Cronbach de 0,87 (Lahera et al., 2014). Una de las pruebas más utilizadas en la litera-
tura para evaluar el procesamiento emocional es
Por último, el Test de la mirada (Reading the el Test de inteligencia emocional Mayer-Salovey-
Mind in the Eyes) (Baron-Cohen, Wheelwright, Caruso (Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelli-
Hill, Raste y Plumb, 2001) también ha sido apli-
cado en nuestro país en pacientes con un primer
episodio psicótico (Ayesa-Arriola et al., 2016).
Esta prueba evalúa la habilidad para inferir los
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gence Test, MSCEIT) (Mayer, Salovey, Caruso y Evaluación de la función neurocognitiva / 197
Sitarenios, 2003), que dispone de una versión samiento emocional y con paradigmas experi-
adaptada y validada al castellano con población mentales diversos (Henry et al., 2007; Henry,
general (Extremera, Fernández-Berrocal y Salo- Rendell, Green, McDonald y O’Donnell, 2008;
vey, 2006; Sánchez-García, Extremera y Fernan- Kee et al., 2009).
dez-Berrocal, 2016). El MSCEIT consta de ocho
pruebas que evalúan las cuatro habilidades de 3.2.3. Percepción social
procesamiento emocional: percepción emocional La percepción social se refiere a la capacidad
(pruebas de caras y dibujos); facilitación emocio- para detectar y juzgar las señales del contexto
nal, resolución de problemas y creatividad (prue- social y de los gestos comunicativos de los otros,
bas de facilitación y sensaciones); comprensión incluyendo el conocimiento de las funciones y
emocional (pruebas de cambios y combinacio- normas sociales (intimidad y estatus) que en ge-
nes), y regulación de las emociones (pruebas de neral caracterizan las interacciones y situaciones
manejo emocional y relaciones emocionales). La interpersonales (Corrigan, 1997). En las tareas
duración total de la prueba oscila entre los 30 y de percepción social, los individuos deben proce-
45 minutos, aproximadamente. Los valores de sar las señales verbales, no verbales y/o paraver-
consistencia interna y fiabilidad test-retest obte- bales para hacer inferencias sobre situaciones
nidos con una muestra de población general sociales complejas o ambiguas. Por ejemplo, se
(n = 349) han sido óptimos, de 0,94 y 0,81 respec- pregunta acerca de las características de las si-
tivamente. La prueba de regulación emocional tuaciones interpersonales de intimidad, trabajo o
forma parte de la Batería de consenso MATRICS bajo diferentes estados de ánimo. Una de las
para evaluar la cognición social. pruebas más utilizadas en la literatura es el Perfil
de sensibilidad no verbal (Profile of Nonverbal
Una de las limitaciones más comunes de los Sensitivity, PONS) (Rosenthal, Hall, DiMatteo,
instrumentos de medida de percepción emocional Rogers y Archer, 1979). Esta prueba contiene 220
son los pobres valores psicométricos que han de- vídeos de 2 segundos de duración cada uno en
mostrado en la literatura (Kee, Horan, Mintz y los que aparecen 20 situaciones con una mujer
Green, 2004), así como el debate sobre si reflejan joven que interactúa con otras personas. Todas
realmente un déficit específico u otros más com- las escenas están codificadas para producir pistas
plejos que requieren la integración de la informa- contextuales diferentes mediante las cuales el
ción contextual (Frajo-Apor, Pardeller, Kemmler, evaluado debe seleccionar de entre una lista de
Welte y Hofer, 2016; Schneider et al., 2006). opciones lo que realmente está expresando la ac-
Otras limitaciones apuntan a la idea de si obser- triz. Otra prueba frecuentemente utilizada e in-
var fotografías de rostros o escuchar voces graba- cluida en el estudio SCOPE (Social Cognition
das mide adecuadamente las habilidades de pro- Psychometric Evaluation) es la tarea de reconoci-
cesamiento emocional necesarias para interactuar miento de emoción de Penn (Penn Emotion Re-
con éxito (Mueser, Penn, Blanchard y Bellack, cognition Task, ER-40) (Ludwig, Pinkham, Har-
1997), a pesar de los esfuerzos por mejorar sus vey, Kelsven y Penn, 2017). La ER-40 evalúa la
propiedades psicométricas (Kohler et al., 2003) y capacidad para reconocer emociones en caras a
los estímulos utilizados en estas pruebas (Johns- través de 40 fotografías en las que aparecen
ton et al., 2010). De cualquier manera, los défi- rostros que expresan cuatro emociones básicas
cits en percepción emocional han demostrado ser (felicidad, tristeza, enfado y miedo) o expresio-
relevantes en los trastornos psicóticos y se han nes neutras. Actualmente, la ER-40 se encuentra
relacionado con diversos aspectos de la compe- en fase de validación al castellano por nuestro
tencia y el funcionamiento social (Couture et al., equipo.
2006). Además, estos pacientes muestran déficits
en una gran variedad de instrumentos de proce-
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198 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Un instrumento similar desarrollado más re- cimientos son el marco de referencia por el cual
cientemente en España para evaluar la percepción sabemos cómo actuar, cuál es nuestro papel y el
social es el Test de sensibilidad a las interacciones de los otros, cuáles son las reglas que por conven-
sociales (TESIS) (Barraca-Mairal, Fernández- ción se utilizan y cuáles son las razones por las
González y Sueiro-Abad, 2009). El TESIS consta que estamos implicados en una situación social.
de 15 fragmentos de películas comerciales sobre El conocimiento social se puede evaluar con ta-
los que se hacen preguntas para determinar si el reas de lápiz y papel que miden el grado de con-
examinado es sensible a las señales sociales de la ciencia de lo que se espera socialmente en dife-
escena. Este instrumento ha demostrado adecua- rentes situaciones (por ejemplo, entrar en un
das propiedades psicométricas en una muestra de restaurante y pedir la comida). Este dominio ha
población general entre los 14 y 47 años (n = 467), sido el menos estudiado en los trastornos del es-
con un alfa de Cronbach de 0,70. pectro psicótico puesto que se solapa con el de
percepción social; es decir, para alcanzar un buen
Varios estudios han encontrado déficits en este conocimiento social es necesario un adecuado co-
tipo de tareas a lo largo de todo el continuo de nocimiento de las señales que habitualmente ri-
gravedad de la psicosis (Addington, Saeedi y Add- gen las situaciones sociales (es decir, la percep-
ington, 2006; Corrigan y Green, 1993a; Sergi y ción social), así como de las respuestas que se
Green, 2003), así como en familiares sanos (Too- supone que hay que poner en marcha.
mey, Seidman, Lyons, Faraone y Tsuang, 1999).
En otros estudios dirigidos a valorar el impacto En castellano, un instrumento disponible para
que la información del contexto tiene sobre la per- evaluar este dominio es el Subtest de compren-
cepción social en individuos con esquizofrenia, se sión de la Escala Wechsler de inteligencia (WAIS-
ha observado que estos pacientes son menos sen- IV) (Wechsler, 2012). Esta prueba esencialmente
sibles a las señales del entorno a la hora de inter- evalúa el razonamiento, la comprensión y la ca-
pretar escenarios interpersonales (Green, Waldron pacidad de utilizar la experiencia y el conoci-
y Coltheart, 2007; Monkul et al., 2007). También miento de las normas sociales para actuar co-
se han detectado dificultades para extraer infor- rrectamente en determinados contextos. En el
mación en escenas emocionales complejas o para caso concreto de los trastornos psicóticos, se ha
orientarse hacia los estímulos del contexto (Bige- visto que los pacientes con esquizofrenia presen-
low et al., 2006; Sasson et al., 2007). tan menores conocimientos sociales que los indi-
viduos sanos (Corrigan y Green, 1993b). Tam-
Las habilidades necesarias para tener éxito en bién se han detectado dificultades en este grupo
las tareas de percepción social se basan en el co- de pacientes a la hora de ordenar fichas que des-
nocimiento que los individuos tienen sobre las criben secuencias de conductas significativas a
reglas que rigen normalmente las situaciones in- nivel social (Penn, Ritchie, Francis, Combs y
terpersonales, por lo que en gran medida se sola- Martin, 2002).
pan con las pruebas del dominio de conocimien-
to social. Una clara limitación de las pruebas que eva-
lúan el conocimiento social es que resultan dema-
3.2.4. Conocimiento social siado sencillas y no discriminan adecuadamente
Este dominio, también denominado «esquema en los estudios que incluyen a pacientes con psi-
social», alude a la conciencia de las acciones, ro- cosis (Penn et al., 2002). A pesar de ello, el cono-
les, normas y metas que caracterizan y guían las cimiento social es considerado un constructo re-
situaciones sociales en las que habitualmente nos levante y un claro prerrequisito para tener una
desenvolvemos (Corrigan, Wallace y Green, 1992; buena percepción social (Bellack, Sayers, Mueser
Subotnik et al., 2006). Es decir, este tipo de cono- y Bennett, 1994). Los niveles de rendimiento en
las tareas de percepción y conocimiento social
han demostrado tener, además, correlaciones sig-
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nificativas con diversos aspectos del funciona- Evaluación de la función neurocognitiva / 199
miento social en más de una decena de estudios de atribuciones internas, personales y situaciona-
(Couture et al., 2006). les (Internal, Personal and Situational Attributions
Questionnaire, IPSAQ) (Devylder, Ben-David,
3.2.5. Sesgos de atribución Kimhy, y Corcoran, 2013), en los cuales se solici-
El estilo de atribución se refiere a la manera ta a los individuos que generen hipótesis sobre
característica en que los individuos explican las por qué ocurrieron distintos sucesos. Ambos
causas de los sucesos positivos y negativos de su cuestionarios han sido validados y ampliamente
vida. Las atribuciones pueden evaluarse median- utilizados en muestras clínicas y no clínicas espa-
te cuestionarios (McKay y Cipolotti, 2007) o a ñolas. En el caso de la ASQ, este autoinforme ha
partir de la transcripción de interacciones (Lee, demostrado unos valores tan solo moderados de
Randall, Beattie y Bentall, 2004). En los estudios consistencia interna en una muestra compuesta
con población psiquiátrica suele distinguirse en- por 44 pacientes con esquizofrenia o trastorno
tre las atribuciones personales externas (la causa esquizoafectivo, con unos valores alfa de Cronbach
se encuentra en otros individuos), las atribucio- de 0,61 para los ítems acerca de sucesos positivos
nes situacionales externas (la causa es atribuida a y de 0,28 para los negativos (Fraguas et al., 2008).
factores situacionales) y las atribuciones internas La versión española de la IPSAQ ha demostrado
(la causa se encuentra en uno mismo). En los valores de consistencia interna algo superiores en
trastornos psicóticos, los estilos de atribución se una muestra de 40 pacientes delirantes (19 para-
han examinado principalmente para conocer los noides y 21 no paranoides), con coeficientes alfa
mecanismos psicológicos que subyacen a los deli- de Cronbach de 0,57 para los ítems sobre sucesos
rios y las creencias de tipo paranoide (McKay, positivos y de 0,75 para los negativos (Vázquez,
Langdon y Coltheart, 2005). Los resultados de Díez-Alegría, Nieto-Moreno, Valiente y Fuente-
estos estudios sugieren que los pacientes con de- nebro, 2006).
lirios de persecución tienden a culpar más a otros
individuos que a las situaciones cuando ocurren Aunque los estudios en este campo han sido
sucesos negativos, un estilo de atribución conoci- fructíferos, presentan algunas limitaciones. Por
do como «sesgo de personalización» (Bentall, ejemplo, la ausencia de especificidad en sus ha-
Corcoran, Howard, Blackwood y Kinderman, llazgos limita su extrapolación a otras muestras
2001). También se ha encontrado que los indivi- de interés; en este sentido, la gran mayoría de las
duos con este estilo suelen ser más propensos a investigaciones han examinado categorías diag-
atribuir intenciones hostiles a los demás cuando nósticas amplias y heterogéneas, como es el es-
los sucesos son ambiguos o a saltar rápidamente pectro de la psicosis, y además han centrado su
a conclusiones cuando construyen impresiones atención casi exclusivamente en los delirios de
personales sobre los otros, sin atender a la infor- perjuicio. Por otro lado, a nivel psicométrico, los
mación contradictoria del contexto (Freeman, instrumentos de medida utilizados han sido criti-
2007). cados por presentar unas propiedades psicomé-
Se han descrito asociaciones entre las creen- tricas deficientes y una validez externa cuestiona-
cias de tipo paranoide y el estilo de atribución ble (Bentall et al., 2001). Para resolver estas
utilizando tareas de procesamiento de la infor- limitaciones, se ha desarrollado el Cuestionario
mación socioemocional y medidas de autoinfor- de intenciones hostiles ambiguas (Ambiguous In-
me, como el Cuestionario de estilo de atribución tentions Hostility Questionnaire, AIHQ) (Combs,
(Attributional Style Questionnaire, ASQ) (Lysaker, Penn, Wicher y Waldheter, 2007; Lahera et al.,
Lancaster, Nees y Davis, 2004) o el Cuestionario 2015) y otros instrumentos alternativos que per-
miten codificar las atribuciones a través de la na-
© Ediciones Pirámide rrativa proporcionada por los individuos (Aakre,
Seghers, St-Hilaire y Docherty, 2009). Sin em-
bargo, no queda claro si los sesgos de atribución
200 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
son similares a los fenómenos psicológicos que to de procesos atencionales disfuncionales, como
subyacen a ciertos síntomas psicóticos o, por el la preocupación en el trastorno de ansiedad gene-
contrario, son solo el reflejo de rasgos persona- ralizada.
les. Finalmente, existen todavía pocos estudios
que relacionen el efecto de los sesgos de atribu- En la actualidad existe un consenso relativa-
ción con los niveles de funcionamiento en los mente amplio que define la metacognición como
individuos con trastornos psicóticos (Lysaker et un espectro de habilidades mentales que nos per-
al., 2004). miten integrar la información intersubjetiva en
representaciones complejas y dinámicas sobre
4. Metacognición en psicosis uno mismo, los demás y el mundo (Semerari et
El término «metacognición» ha sido utilizado al., 2003). Estas habilidades, según Lysaker et al.
(2005), se pueden desglosar en cuatro grupos:
sobre todo en los contextos clínicos para aludir a
los procesos mentales de nivel superior relaciona- 1. La autorreflexividad o capacidad para
dos con la resolución efectiva de dilemas sociales pensar sobre los propios estados mentales.
complejos y con la consecución de las propias
metas personales (Lysaker et al., 2010; Semerari 2. La diferenciación o capacidad para pensar
et al., 2003). A diferencia de las habilidades des- sobre los estados mentales ajenos.
critas en la sección de cognición social, las habi-
lidades relacionadas con la metacognición se 3. El descentramiento o capacidad para
considera que incluyen procesos psicológicos más comprender que uno no es el centro del
controlados, creativos, imaginativos y sensibles a mundo y que existen formas distintas de
la influencia del contexto (Ladegaard, Lysaker, entender la realidad.
Larsen y Videbech, 2014). En esta sección se
abordarán con detalle los hallazgos más relevan- 4. El dominio o capacidad para integrar la
tes en el terreno de la metacognición y los tras- información intersubjetiva en definiciones
tornos psicóticos, así como los instrumentos dis- amplias de los problemas que permitan
ponibles para su medida. responder de manera adaptativa.
4.1. Definición de metacognición Si bien es cierto que estas habilidades se sola-
Originalmente, el término «metacognición» parían con los dominios de la cognición social
(por ejemplo, la percepción de las emociones
fue utilizado en la literatura educativa para hacer propias o las intenciones de los demás), la meta-
referencia a la capacidad de reflexionar sobre el cognición incluiría de forma específica aquellos
propio pensamiento en el proceso de aprendizaje procesos de orden superior que nos ayudan a in-
(Flavell, 1979). Posteriormente, su uso se ha ex- tegrar y sintetizar la información obtenida en los
tendido a numerosos campos de investigación, procesos de orden inferior o de cognición social.
tales como el apego, la psicopatología, el desarro- En este sentido, las habilidades metacognitivas,
llo humano o la psicología cognitiva (Inchausti et por ejemplo, nos permitirían reconocer las regu-
al., 2017; Tarricone, 2011). Por ejemplo, Wells laridades en los patrones de respuesta de otros
(1999) ha utilizado el término «metacognición» individuos o identificar nuestras propias tenden-
para describir las creencias sobre el propio pensa- cias de razonamiento a la hora de dotar de sig-
miento que nos ayudan a regular la atención y nificado a distintos acontecimientos a lo largo de
que, en algunos casos, provocan el mantenimien- nuestra vida (Lysaker, Buck et al., 2011; Vohs et
al., 2015). De manera convergente, Stuss (2011)
ha utilizado este término en su modelo de las
funciones ejecutivas para describir los procesos
mentales de integración al más alto nivel. Los
procesos metacognitivos se ha visto que requie-
ren del uso de otras funciones mentales jerárqui-
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Fonseca Pedrero. Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
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