Fonseca Pedrero. Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

3. Reconocimiento/aceptación de la enfer- Evaluación del proceso de recuperación / 451
medad. cinco de las ocho subescalas. De estas, las subesca-
las de toma de medicamentos, espiritualidad y rela-
4. Planificación del tratamiento colaborativo. ción con los profesionales presentaron una consis-
5. Relaciones con el profesional de la salud y tencia interna adecuada (alfa de Cronbach 0,72,
0,71 y 0,76, respectivamente), mientras que las sub-
los servicios. escalas de intervenciones basadas en las fortalezas y
6. Intervenciones basadas en fortalezas. voluntad y autocontrol, mostraron baja consistencia
7. Voluntad y autocontrol. interna (alfa de Cronbach 0,64 y 0,69).
8. Apoyo comunitario.
Cada pregunta se responde con formato de A continuación, en la tabla 12.2 se presentan
respuesta tipo Likert de cuatro categorías (4 «to- otros instrumentos de medida diseñados para
talmente de acuerdo», 3 «de acuerdo», 2 «en des- medir la recuperación orientada a los servicios o
acuerdo» y 1 «totalmente en desacuerdo). basados en la promoción de ambientes, según las
Respecto a su calidad psicométrica, solo se han cuatro revisiones citadas anteriormente, así como
aportado datos acerca de la consistencia interna de el número de ítems y el formato de recogida de
información.

TABLA 12.2
Otros instrumentos de medida de recuperación orientados a los servicios o basados en la promoción

de ambientes

Nombre de la escala Referencia Siglas N.o de ítems Formato
RKI  20 Likert 5
Recovery Knowledge Inventory Bedregal, O’Connell y STARS  19 Likert 5

  Inventario de conocimiento de la recuperación Davidson, 2006 RPRS  24 Likert 5

Staff Attitudes to Recovery Scale Crowe, Deane, Oades, RBPI 148 Preguntas
  Escala de actitudes del personal hacia la recu- Caputi y Morland,
2006 MRCRC 102 Preguntas
peración RPFS  12 Likert 5

Recovery Promoting Relationships Scale Russinova, Rogers y AACP-  46 Likert 5
  Escala de promoción de relaciones en recupe- Ellison, 2006 ROSE

ración

Recovery Based Program Inventory Ragins, 2005
  Inventario de programa basado en la recupera-

ción

Magellan Recovery Culture Report Card Burgess et al., 2010

  Informe cultural de recuperación de Magellan

Recovery Promotion Fidelity Scale Armstrong y Steffen,
  Escala de fidelidad de promoción de la recupe- 2009

ración

Recovery Oriented Service Evaluation Campbell-Orde et al.,
  Evaluación de servicio orientado a la recupera- 2005

ción

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452 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

2.3.  Instrumentos de medida de constructos largo del tiempo. Los pacientes tendrían autoridad
relacionados con la recuperación para elegir y tomar decisiones que impactan en sus
vidas. Las dimensiones que evalúa son: autoefica-
El Herth Hope Index (HHI; Herth, 1992) es un cia y autoestima, poder/impotencia, activismo co-
índice desarrollado por un grupo de investigado- munitario, ira justa y optimismo/control del futu-
res con el objetivo de crear un instrumento abre- to. Después de un desarrollo extensivo y un estudio
viado que evaluase la esperanza en pacientes piloto, la escala de 28 ítems (formato de respuesta
adultos en el marco clínico. Su base conceptual es tipo Likert de cuatro puntos) fue probada con 271
la influencia de la esperanza en la adaptación a la miembros de seis programas de autoayuda en seis
enfermedad y en la promoción del bienestar. Está estados de Estados Unidos. Una validación adi-
formado por 12 ítems con un formato de respues- cional fue llevada a cabo con una muestra de 56
ta tipo Likert de cuatro categorías y ha sido pacientes hospitalizados y 200 estudiantes; mues-
adaptado a partir de los 30 ítems de la escala tra un coeficiente alfa de 0,86.
Herth Hope Scale (HHS). Evalúa la esperanza en
tres sentidos: temporalidad y futuro, preparación La UCLA Loneliness Scale, Version 3 (Russell,
positiva y expectación e interconexión. Fue pro- 1996) fue desarrollada por un grupo de investiga-
bado con una muestra de 20 adultos con enfer- dores con el objetivo de diseñar una medida de
medades físicas de un hospital de una comunidad los sentimientos subjetivos de soledad, así como
pequeña en el norte de Illinois. los sentimientos de aislamiento social. Se funda-
menta teóricamente en que la conexión con otras
Muestra un coeficiente alfa de 0,97 y una fiabi- personas; pasar del aislamiento por su propia en-
lidad test-retest a las dos semanas de 0,91. La va- fermedad al reencuentro con el mundo social, es
lidez aparente y de contenido fue evaluada por los un elemento necesario en el camino hacia la recu-
expertos de la investigación y por los clientes. La peración. La recuperación conlleva, por tanto, el
validez de criterio se evaluó mediante la correla- establecimiento y el mantenimiento de relaciones,
ción con las siguientes medidas: la HHS (r  =  0,92), asumir roles sociales y tener amigos.
The Existential Well-Being Scale (r  =  0,84) y The
Nowotny Hope Scale (r  =  0,81). La validez diver- Es una escala formada por 20 ítems con un for-
gente fue establecida con la Hopelessness Scale mato de respuesta tipo Likert de cuatro categorías.
(r  =  −0,73). Existe una versión en español (Arnau Evalúa la conexión con otras personas, ya que la
et al., 2010) derivada de la escala inicial de 30 ausencia de aislamiento y las buenas relaciones
ítems, donde una de las áreas de la prueba presen- son importantes correlatos de la recuperación. Ha
ta un formato inverso. Un estudio de Martínez- sido probada con una muestra de 239 adultos jó-
Uribe et al. (2012) aporta elementos para la vali- venes. El coeficiente alfa ha sido de 0,96, y la fia-
dez y fiabilidad del HHS como un instrumento bilidad test-retest a los dos meses, de 0,73. La co-
apropiado para la evaluación de la esperanza en rrelación entre este autoinforme y la Loneliness
población española. Scale fue altamente significativa (r  =  0,79,
p ⩽ 0,001, n  =  45). Las puntuaciones también co-
La Making Decisions Empowerment Scale rrelacionaron con la autoevaluación de la depre-
(MDES; Rogers, Chamberlin, Ellison y Crean, sión (r  =  0,49, p ⩽ 0,001, n  =  131) y de la ansiedad
1997) es una escala desarrollada por un grupo de (r  =  0,35, p ⩽ 0,001, n  =  131). La versión inicial de
pacientes y de investigadores con el objetivo de esta escala, también de 20 ítems, ha sido traducida
evaluar la capacidad de toma de decisiones. La au- al castellano por Expósito y Moya (1993) y por
togestión (empowerment) puede ser considerada Vázquez y Jiménez (1994).
una corrección a la falta de control o a la necesi-
dad de ayuda y dependencia que algunos usuarios A continuación, en la tabla 12.3 se presentan
de los servicios de salud mental desarrollan a lo otros instrumentos de medida diseñados para
evaluar diversos constructos relacionados con la

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Evaluación del proceso de recuperación / 453

TABLA 12.3
Otros instrumentos de medida de aspectos relacionados con la recuperación

Nombre de la escala Referencia Siglas N.o de ítems Formato
250 Preguntas
Leadership Education and Training Assessment Bullock, Ensing,
  Evaluación de la educación y entrenamiento en Alloy y Weddle, 2000

liderazgo

Well-Being Scale Campbell y Schraiber, WBS 151 Preguntas
  Escala de bienestar 1989) cerradas

Mental Health Confidence Scale Carpinello, Knight, MHCS  16 Likert 6
  Escala de autoeficacia en salud mental Markowitz y Pease,
2000

Hope Scale Snyder et al., 1991 HS  12 Likert 4
  Escala de esperanza SRS  21 Likert 7

Staff Relationships Scale Hornick, Ralph 22/17/2 Likert 4
  Escala de relaciones del personal y Salmons, 1999

Personal/Organizational/Extra-Organizational Segal, Silverman
y Temkin, 1995
(Empowerment Scales)
  Escalas de autogestión personal/organizacio-

nal/extraorganizacional

recuperación, según las cuatro revisiones citadas tualización del curso de la psicosis ha dado lugar
anteriormente, así como el número de ítems y el al desarrollo de diferentes modelos de recupera-
formato de recogida de información. ción y a la creación de varias pruebas longitudi-
nales centradas en la medición del proceso de
3. Recapitulación recuperación de los trastornos psicóticos (Lemos-
Hasta hace poco tiempo, la consideración de Giráldez et al., 2015; Sklar et al., 2013).

la psicosis como un trastorno mental crónico con Si bien el concepto de recuperación parece ex-
gran deterioro a largo plazo ha sido la idea pre- plicarse por sí mismo, es difícil intentar plantear
dominante. Sin embargo, en los últimos años se su significado al tratarse, como se ha visto, de un
ha ido produciendo un cambio en la conceptuali- concepto muy amplio, pudiendo adoptar signifi-
zación del curso de los trastornos psicóticos (Roe cados diferentes en función del ámbito de aplica-
y Davidson, 2008) y, ya en la última década, se ha ción, y dando así lugar a constructos tales como
constatado un incremento en el interés por el recuperación clínica, remisión sintomática, remi-
concepto de la recuperación en psicosis a nivel sión funcional, recuperación social y, finalmente,
internacional, tanto clínicamente como desde las recuperación psicológica. Sin embargo, el proceso
políticas de salud mental (Kelly y Gamble, 2005; de recuperación en psicosis sigue siendo un cam-
Slade, Amering y Oades, 2008). Esta reconcep- po de estudio relativamente nuevo, y son necesa-
rias más investigaciones que permitan conocer
©  Ediciones Pirámide más en profundidad dicho proceso.

454 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

En apartados anteriores ha quedado reflejado Uno de los modelos que resulta más interesan-
que los avances en el estudio de los procesos de te, por ser quizá el más integrador, es precisamen-
recuperación han llevado a la creación de nuevos te el modelo en el que se basa el STORI, desarro-
modelos de recuperación. Algunos modelos han llado por Andresen et al. (2003), ya que, además
surgido durante la creación de instrumentos di- de dar importancia a conceptos altamente respal-
señados para medir la recuperación; otros, por el dados en la literatura (esperanza, significado,
contrario, se han creado en los servicios de salud identidad o responsabilidad), se ha desarrollado
mental como base precisamente para orientar combinando los descubrimientos de estudios pre-
estos servicios hacia la recuperación. Gracias a vios y teniendo en cuenta las historias personales
los diferentes modelos teóricos se han hecho al- de pacientes en proceso de recuperación. Ade-
gunos progresos en la descripción del concepto más, es muy exhaustivo en la descripción de las
de recuperación, aunque su estudio continúa cinco fases que plantea y ha desarrollado un ins-
siendo problemático, precisamente porque no trumento para medirlas (aunque, como se ha vis-
hay todavía acuerdo sobre un modelo concep- to, resultados posteriores de análisis de clúster
tual concreto para poder dirigir el diseño de la indican que la estructura del STORI puede ser
investigación y la metodología (Ralph, 2000; reducida a tres fases, confirmando así diferencias
Ralph y Corrigan, 2005). culturales en el proceso de recuperación; Lemos-
Giráldez et al., 2015).
En el análisis de la base conceptual de los ins-
trumentos recogidos en este capítulo se han des- La sensación de optimismo creciente sobre la
crito algunos de estos modelos teóricos, que posibilidad de obtener mejores resultados en el
constituyen solo una muestra de la gran varie- tratamiento de la esquizofrenia y de los trastor-
dad existente en la literatura, precisamente debi- nos del espectro, ha producido una reforma sus-
do a esta falta de consenso sobre cuál es el mejor tancial en el método de evaluación de estos pa-
modelo para estudiar la recuperación. La mayo- cientes y un impulso en la práctica clínica para
ría de estos modelos comparten constructos teó- desarrollar instrumentos de medida que permi-
ricos y están influidos por las ideas sobre la re- tan obtener un mayor conocimiento del proceso
cuperación de Anthony (1993), entendida como de recuperación, así como de las variables que le
un continuo, un esfuerzo individual hacia el creci- afectan —beneficiándolo o dificultándolo—, de
miento y cambio. De este modo, varios de los cara al desarrollo de tratamientos eficaces. De
modelos presentados establecen diferentes etapas este modo, aunque el estudio del proceso de re-
para explicar el proceso de recuperación, aunque cuperación es relativamente reciente, se han de-
divergen en cuanto a su número y características. sarrollado gran número de instrumentos de su
Un aspecto a destacar es que, en la mayor parte evaluación que, sin embargo, siguen siendo po-
de los modelos presentados, se da importancia a cos en comparación con el número de instru-
conceptos clásicos dentro del concepto recupera- mentos de medida de otras áreas, por ejemplo,
ción personal, como la autogestión, la esperanza, los síntomas o la satisfacción (Ralph, 2000). La
el apoyo, la responsabilidad o el significado/pro- mayoría de estos instrumentos presentan aspec-
pósito. Además, algunos modelos dan mucha tos positivos, ya que están basados en las expe-
importancia a la idea de crecimiento, bien sea riencias de los propios pacientes, y varían en el
considerándolo uno de los estadios del proceso número de ítems, en la forma de administración
de recuperación (modelo en el que se basa el y en los dominios evaluados, pudiendo elegir el
STORI) o impulsor del proceso (modelo de más adecuado en función de las necesidades.
Young y Ensing, en el que se fundamenta la Muchos de ellos han demostrado una buena ca-
prueba MHRM); este último modelo enfatiza lidad métrica; no obstante, son necesarios más
asimismo las relaciones interpersonales en el estudios que analicen sus propiedades psicomé-
proceso de recuperación. tricas.

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Varios autores han tratado de hacer una reco- Evaluación del proceso de recuperación / 455
pilación sobre diferentes instrumentos que eva- servicios con otros, mejorar la orientación de los
lúan la recuperación (Burgess et al., 2010; Camp­ servicios hacia la recuperación y ver qué aspec-
bell-Orde et al., 2005; Khanam et al., 2013; Ralph tos de la recuperación son útiles para los usua-
et al., 2000). Los instrumentos revisados por Ral- rios de esos servicios concretos. Finalmente, los
ph et al. (2000) se dividen en dos categorías: ins- instrumentos que miden constructos relaciona-
trumentos que tratan de medir uno o más aspec- dos con la recuperación permiten examinar más
tos de la recuperación (medidas de la recuperación) en profundidad ciertos aspectos individuales
e instrumentos que tratan de medir constructos para así potenciarlos y evaluar los cambios que
asociados con la recuperación (medidas relacio- se producen en ellos.
nadas con la recuperación). Por otro lado, Cam-
pbell-Orde et al. (2005) han planteado la diferen- Dado que la atención en salud mental conti-
ciación entre medidas de la recuperación núa transformándose hacia un modelo de presta-
individual y medidas de recuperación basadas en ción de servicios orientado a la recuperación, en
la promoción de ambientes. Más recientemente, este capítulo se ha pretendido realizar una guía
Burgess et al. (2010), en Australia, han estableci- para investigadores y clínicos de instrumentos de
do la siguiente clasificación de los instrumentos: evaluación de la recuperación en psicosis, selec-
por un lado, los instrumentos diseñados para me- cionando aquellos de recuperación psicológica,
dir la recuperación de los individuos y, por otro, de recuperación orientada a los servicios y de me-
instrumentos diseñados para medir la recupera- dida de constructos relacionados con la recupera-
ción orientada a los servicios (proveedores), y ción que mejores propiedades psicométricas han
proponen además una serie de criterios jerárqui- demostrado en función de los resultados de di-
cos para evaluar los instrumentos y recomendar versos estudios de revisión sobre la calidad métri-
en consecuencia algunos de ellos. ca de las medidas existentes (Burgess et al., 2010;
Cavelti et al., 2012; Shanks et al., 2013; Williams
Se ha visto que los instrumentos diseñados et al., 2012). Así, se ha proporcionado para cada
para medir la recuperación individual pueden ser instrumento información relativa al propósito,
útiles para los usuarios de los servicios y para los base conceptual, descripción, índices de calidad
profesionales de cara a poder evaluar el estadio psicométrica e indicación sobre la adaptación es-
de recuperación en el que se encuentran las per- pañola, en su caso, de 17 medidas de recupera-
sonas y el cambio que se ha producido en ellas, ción —las que mejores propiedades psicométricas
y también para detectar los aspectos que se pue- han demostrado y, por tanto, con un alto grado
den trabajar y mejorar, bien sea de manera indi- de recomendación—, divididas en tres tipos:
vidual o en colaboración con la familia, los ami- ocho instrumentos que evalúan la recuperación
gos o los servicios. Por su parte, los instrumentos psicológica/individual/personal/orientada a la
diseñados para medir la recuperación orientada persona, seis instrumentos diseñados para medir
a los servicios pueden ser útiles para evaluar el la recuperación orientada a los servicios o basa-
cambio en la orientación hacia la recuperación dos en la promoción de ambientes y otros tres
de un grupo en particular o de unos servicios que evalúan aspectos relacionados con la recupe-
concretos, permitiendo además comparar unos ración, como el bienestar, la esperanza o la auto-
gestión (empowerment).

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456 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Caso clínico

V. D. G. es un adolescente de 17 años diagnos- autopercepción de estigma, restricción del fun-
ticado de esquizofrenia (F20) que se encuentra en cionamiento psicosocial y frecuencia y malestar
tratamiento psiquiátrico y psicológico a nivel am- asociados a experiencias psicóticas residuales).
bulatorio en un Centro de Salud Mental (CSM).
En la primera entrevista se obtienen diversos da- A continuación se analizan, en concreto, las
tos sociodemográficos y clínicos. Es el menor de puntuaciones obtenidas en el Stages of Recovery
dos hermanos. Vive con sus padres y su hermano, Instrument (Andresen, Caputi y Oades, 2006),
con los que no tiene buena relación. Escaso apo- que, como se ha visto, es una de las medidas de
yo familiar percibido. Abandonó los estudios recuperación psicológica/individual/personal con
hace dos años, cuando cursaba 4.o de la ESO, y mejores propiedades psicométricas.
actualmente está trabajando. A los 12 años ya
estuvo a tratamiento psicológico en un Equipo Se obtuvieron las siguientes puntuaciones
Salud Mental Infanto-Juvenil (ESMIJ) por alte- (puntuación máxima de cada subescala: 50):
raciones de conducta. No tiene antecedentes mé-
dicos de interés. Respecto a los antecedentes fa- — Subescala del estadio 1 (moratoria): 21
miliares, el padre presenta consumo abusivo de puntos.
alcohol desde hace años. No hay antecedentes de
psicosis en la familia. — Subescala del estadio 2 (conciencia): 31
puntos.
Ha tenido un único brote psicótico a los 16
años, con una duración de psicosis no tratada — Subescala del estadio 3 (preparación): 41
(DUP) de un mes. No hay historia previa de hospi- puntos.
talizaciones por psicosis. Desde entonces se en-
cuentra en tratamiento combinado (psiquiátrico y — Subescala del estadio 4 (reconstrucción):
psicológico). Previamente ha presentado alteracio- 41 puntos.
nes de conducta y consumo esporádico de alcohol.
— Subescala del estadio 5 (crecimiento): 20
Durante la exploración se muestra abordable y puntos.
colaborador. Clínicamente manifiesta bajo estado
de ánimo con apatía y anhedonia. Presencia de El STORI mide el estadio de recuperación en
ideas de suicidio sin intención autolítica. Refiere que se encuentra la persona tras la presencia de
intentos de suicidio anteriores. Sintomatología an- uno o más episodios psicóticos. Las normas de
siosa con sensación de inquietud y nerviosismo. puntuación indican que se toma el estadio con la
Consumo esporádico de alcohol y conducta hete- puntuación total más alta como el estadio de re-
roagresiva. Alteraciones formales del pensamiento cuperación de la persona, y que cuando la
con ideas delirantes de referencia. No presenta al- puntuación más alta es igual en dos estadios, se
teraciones sensoperceptivas. Déficits cognitivos, toma el estadio «más alto». Teniendo esto en
como problemas de memoria y dificultades para cuenta, las puntuaciones obtenidas en las cinco
concentrarse. Bajo apoyo social percibido. Patro- subescalas son indicativas de que el paciente se
nes inadecuados de sueño y alimentación. encontraría en el estadio 4, lo que supone que
participa activamente en la reconstrucción de su
Se le administra además una amplia batería de vida tras el episodio psicótico. El paciente busca
pruebas psicológicas que incluye medidas de re- una identidad positiva, establece metas personales
cuperación psicológica/individual, así como di- significativas y toma el control de la enfermedad
versas medidas de constructos relacionados con y de su vida en general. Dada la fase avanzada en
la recuperación (déficits cognitivos subjetivos, la que se encuentra, el tipo de ayuda y apoyo que
promueve la recuperación podría centrarse en la
remisión de síntomas residuales, así como en el
fortalecimiento de la resiliencia, la resistencia, el

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autoconcepto y el optimismo, para prevenir recaí- Evaluación del proceso de recuperación / 457
das y lograr una vida plena y significativa.
14. Estoy comenzando ahora a aceptar la
Apartado A. Instrumentos de medición enfermedad como parte de la persona to-
Stages of Recovery Instrument (STORI) tal que soy.
GRUPO 1:
  1. No pienso que la gente con una enferme- 15. Estoy feliz con quien soy como persona.
dad mental pueda sentirse bien. GRUPO 4:
  2. He descubierto solo recientemente que la 16. Siento que nunca más sabré quién soy.
gente con una enfermedad mental puede 17. Hace poco que he empezado a reconocer
sentirse bien.
  3. Estoy empezando a aprender cómo me una parte de mí que no está afectada por
puedo ayudar a sentirme bien. la enfermedad.
  4. Estoy esforzándome mucho para estar 18. Estoy empezando a darme cuenta en es-
bien, y a largo plazo valdrá la pena. tos momentos de que todavía puedo ser
  5. Ahora tengo una sensación de «paz inte- una persona valiosa.
rior» sobre la vida con la enfermedad. 19. Estoy aprendiendo nuevas cosas sobre mí
GRUPO 2: mismo a medida que trabajo hacia mi re-
  6. Siento que mi vida ha sido arruinada por cuperación.
esta enfermedad. 20. Pienso que trabajar para superar la en-
  7. Estoy justo empezando a darme cuenta fermedad me ha hecho mejor persona.
de que mi vida no tiene que ser siempre GRUPO 5:
horrorosa. 21. Nunca seré la persona que pienso que
  8. He empezado recientemente a aprender podría ser.
de personas que viven bien a pesar de te- 22. He empezado a aceptar ahora la enfer-
ner una grave enfermedad. medad como una parte de mi vida con la
  9. Estoy empezando a sentir bastante con- que tendré que aprender a vivir.
fianza en volver a encarrilar mi vida. 23. Estoy empezando a entender mis virtu-
10. Mi vida es realmente buena ahora, y el des y mis puntos débiles.
futuro parece brillante. 24. Estoy empezando a sentir que estoy ha-
GRUPO 3: ciendo una valiosa contribución a la vida.
11. Ahora siento que no soy nada más que 25. Estoy consiguiendo cosas satisfactorias y
una persona enferma. que valen la pena en mi vida.
12. Como otros creen en mí, he empezado a GRUPO 6:
pensar que es posible que pueda mejorar. 26. Estoy enfadado porque esto me haya
13. Estoy comenzando en estos momentos a ocurrido a mí.
darme cuenta de que la enfermedad no 27. Estoy empezando ahora a preguntarme
cambia quien soy como persona. si podría salir algo bueno de esto.
28. Estoy empezando a pensar en cuáles son
©  Ediciones Pirámide mis cualidades especiales.
29. Al tener que tratar con la enfermedad,
estoy aprendiendo mucho sobre la vida.
30. Superando la enfermedad, he ganado
nuevos valores en la vida.

458 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico 47. Quiero empezar a aprender cómo enfren-
tarme con la enfermedad.
GRUPO 7:
31. Ahora mi vida parece completamente sin 48. Estoy empezando ahora a trabajar para
reconducir mi vida.
sentido.
32. Estoy empezando a pensar ahora que 49. Estoy comenzando a sentirme responsa-
ble de mi propia vida.
quizá puedo hacer algo con mi vida.
33. Estoy intentando pensar de qué maneras 50. Tengo control sobre mi vida.
Formato de respuesta
puedo ser capaz de aportar cosas a mi 0  =  Nada cierto ... 5  =  Completamente cierto.
vida. Recovery Styles Questionnaire (RSQ)
34. Estos días estoy trabajando en algunas  1. Me he ido poniendo enfermo poco a
cosas de la vida que son personalmente
importantes para mí. poco.
35. Estoy trabajando en importantes proyec-   2. Mi enfermedad no es parte de mi perso-
tos que dan sentido a mi vida.
GRUPO 8: nalidad.
36. No puedo hacer nada con mi situación.  3. Yo soy responsable de lo que pienso
37. Estoy empezando a pensar que podría
hacer algo para ayudarme a mí mismo. cuando estoy enfermo.
38. Estoy empezando ahora a sentir más   4. No estoy interesado en mi enfermedad.
confianza sobre aprender a vivir con la   5. Mi enfermedad me ha enseñado nuevas
enfermedad.
39. A veces hay contratiempos, pero me re- cosas sobre mí.
cupero y continúo intentándolo.   6. Necesito ayuda para solucionar los pro-
40. Estoy deseando enfrentarme con nuevos
desafíos en mi vida. blemas causados por mi enfermedad.
GRUPO 9:   7. Mi enfermedad se produjo por mis difi-
41. Otros saben mejor que yo lo que es bue-
no para mí. cultades para enfrentarme con la vida.
42. Quiero empezar a aprender cómo cuidar   8. He tenido una crisis nerviosa.
de mí mismo adecuadamente.   9. Puedo ver los aspectos positivos de mi
43. Estoy empezando a aprender sobre la en-
fermedad mental y qué puedo hacer para enfermedad.
ayudarme. 10. Mi enfermedad ha tenido un fuerte im-
44. Ahora me siento razonablemente confia-
do sobre cómo manejar mi enfermedad. pacto en mi vida.
45. Ahora puedo manejar bien la enferme- 11. No tengo miedo a la enfermedad mental.
dad. 12. Me gustaron algunas de las experiencias
GRUPO 10:
46. Ahora parece que no tengo ningún con- que tuve cuando estaba enfermo.
trol sobre mi vida. 13. Mi enfermedad me ha ayudado a encon-

trar una vida más satisfactoria.
14. Mi enfermedad vino y se fue de repente.
15. Mi enfermedad es parte de mí.
16. Yo no soy responsable de mis actos cuan-

do estoy enfermo.
17. Tengo curiosidad sobre mi enfermedad.
18. Me entiendo mejor gracias a mi enferme-

dad.
19. Puedo manejar solo los problemas cau-

sados por mi enfermedad.

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20. Los demás son los culpables de mi enfer- Evaluación del proceso de recuperación / 459
medad. Recuperación psicológica, individual o perso-
nal.  Establecimiento de una vida plena y signi-
21. He tenido una enfermedad médica. ficativa y un sentido positivo de identidad basado
22. De mi enfermedad no puede venir nada en la esperanza y la autodeterminación.
Remisión sintomática (criterios de Andreasen
bueno. et al., 2005).  Selección de ausencia de síntomas
23. Mi enfermedad ha tenido poca influen- positivos y negativos obtenidos de la Escala
PANSS (Kay, Fiszbein y Opler, 1987) durante al
cia en mi vida. menos nueve meses durante un período de segui-
24. Tengo miedo a la enfermedad mental. miento de dos años.
25. No me ha gustado ninguna de las expe- Recuperación funcional (functioning).  Capa-
cidad de realizar las actividades de la vida diaria
riencias inusuales que he tenido cuando que son necesarias para una vida independiente
he estado enfermo. (generar ingresos y mantener una residencia), así
26. Es difícil encontrar satisfacciones en la como actividades sociales.
vida desde que he enfermado. Autogestión (empowerment).  Corrección a la
27. Mi enfermedad me vino muy rápidamente. falta de control o a la necesidad de ayuda y de-
28. Mi enfermedad es extraña para mí. pendencia que algunos usuarios de los servicios
29. Yo soy responsable de mis pensamientos. de salud mental desarrollan a lo largo del tiempo.
30. Ahora que estoy bien, no tomo cuidados Los pacientes tendrían autoridad para elegir y
con mi enfermedad. tomar decisiones que impactan en sus vidas.
31. Quiero ser la persona que era antes de mi Autoeficacia.  Confianza en la capacidad de
enfermedad. uno mismo para llevar a cabo una tarea o acome-
32. Los demás no pueden ayudar a resolver ter una meta determinada.
mis problemas.
33. Mi enfermedad fue causada por el estrés Apartado C. Enlaces web de interés
que tenía mi vida. — Programa de Prevención de Psicosis (P3),
34. He sufrido una crisis emocional. Instrumentos: http://www.p3-info.es/view_
35. Estar enfermo también tiene su lado po- article.asp?id= 17&cat= 4.
sitivo. — ORYGEN Youth Health: http://www.orygen.
36. Yo no estoy realmente interesado en mi org.au/.
enfermedad. — Estadios Recuperación de la Psicosis: http://
37. Algunas de las inusuales ideas que tenía www.uow.edu.au/health/iimh/stori/.
cuando estaba enfermo me gustaban. — I nternational Early Psychosis Association:
38. Mi vida es más satisfactoria desde mi en- http://www.iepa.org.au.
fermedad. — Mental Health Care: http://www.mental-
39. Mi actitud hacia la enfermedad mental healthcare.org.uk.
es mejor ahora que antes de enfermar. — P sychosis Support for Parents: http://www.
Formato de respuesta psychosissupport.com.
Estoy de acuerdo/No estoy de acuerdo. — S chizophrenia.com: http://www.schizophre-
nia.com.
Apartado B. Términos clave
Recuperación clínica.  Combinación de las re-

misiones sintomáticas y funcionales, mantenidas
durante un cierto espacio de tiempo.

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460 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

— Portal de Salud Mental: http://www.por- recuperación en una muestra de 95 pacientes
talsaludmental.com. diagnosticados con psicosis del espectro esqui-
zofrénico con el modelo de los cinco estadios
— Documental Desconectados: https://www. originales de la escala. Los análisis de clúste-
youtube.com/watch?v= 9UahgNhwAPg. res indican que el modelo de tres clúster se
ajusta mejor a los datos que el modelo de los
— Documental Di-capacitados: https://www. cinco clústeres. Además, los resultados de este
youtube.com/watch?v= 8pVIwGGgqXU. trabajo validan el STORI en otros países.
Ralph, R. O. y Corrigan, P. W. (eds.) (2005). Re-
Apartado D.  Bibliografía comentada covery in mental illness: Broadening our unders-
Andresen, R., Oades, L. G. y Caputi, P. (2011). tanding of wellness. Washington, DC: Ameri-
can Psychological Association.
Psychological Recovery: Beyond Mental Ill-   Este libro explora el significado de la recupe-
ness. Londres: Wiley-Blackwell. ración desde diferentes perspectivas, desde los
  Se han desarrollado una serie de medidas psi- modelos sociológicos hasta los estudios cualita-
cológicas basadas en el modelo de estados de la tivos que incorporan el punto de vista de los
recuperación psicológica. Estas herramientas propios usuarios de los servicios de salud men-
han sido diseñadas para medir constructos más tal. Los lectores que busquen un mejor entendi-
significativos para el usuario que las medidas de miento de la naturaleza del bienestar encontra-
recuperación clínica tradicional. Se trata por rán una rica e interesante discusión acerca de la
tanto de medidas con un enfoque psicológico recuperación como proceso y como resultado.
positivo centradas en la recuperación psicológi- Investigadores y clínicos se beneficiarán de este
ca y el crecimiento personal. El Stages of Reco- análisis de las prácticas respaldadas por los pro-
very Instrument (STORI), el STORI-30 y la pios consumidores, así como de los servicios
Self-identified Stage of Recovery (SISR) son me- bien establecidos, que no pueden ser medidos
didas tipo autoinforme para la evaluación del con las metodologías al uso.
estado de recuperación del trastorno mental. Se Sklar, M., Groessl, E. J., O’Connell, M., David-
recomienda a los usuarios de cualquiera de estas son, L. y Aarons, G. A. (2013). Instruments
medidas consultar este libro, que detalla el pro- for measuring mental health recovery: A syste-
ceso de la recuperación en palabras de los pro- matic review. Clinical Psychology Review,
pios consumidores, lo que ha llevado al desarro- 33(8), 1082-1095.
llo del modelo teórico subyacente. El lector   Se trata de una revisión de la literatura acer-
encontrará descripciones del STORI, STO- ca de los instrumentos de evaluación de la re-
RI-30, SISR y el SIST-R. Además, existe una cuperación en salud mental. Se examina la
web de apoyo para el desarrollo del texto, donde adecuación de su uso, incluyendo sus propie-
el STORI está disponible en español, pudiendo dades psicométricas, su facilidad de adminis-
descargarse gratuitamente para su uso clínico o tración y la implicación de los usuarios del
investigador. servicio en su desarrollo. Con esta revisión, se
Lemos-Giráldez, S., García-Álvarez, L., Paino, actualizan y amplían revisiones previas de ins-
M., Fonseca-Pedrero, E., Vallina-Fernández, trumentos para evaluar la recuperación en sa-
Ó., Vallejo-Seco, G., ..., y Andresen, R. (2015). lud mental, facilitando a los servicios la selec-
Measuring stages of recovery from psicosis. ción de instrumentos adecuados de evaluación
Comprehensive Psychiatry, 56, 51-58. y mejorando, de este modo, la atención a los
  Este trabajo, por un lado, se centra, en el usuarios.
estudio de las propiedades psicométricas del
STORI y, por otro, compara los estadios de

©  Ediciones Pirámide

Evaluación del proceso de recuperación / 461

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Perspectivas futuras

13en la conceptualización y evaluación

de los trastornos del espectro psicótico

Eduardo Fonseca-Pedrero, José Muñiz FERNÁNDEZ,
Félix Inchausti GÓMEZ, Neus Barrantes-Vidal,

Serafín Lemos Giráldez, Óscar Vallina FERNÁNDEZ,
Marino Pérez ÁLVAREZ, Javier Ortuño-Sierra,

David González Pando, Mercedes Paino PIÑEIRO,
Juan Francisco Rodríguez Testal, Jorge Javier Ricarte TRIVES,

MarÍA S. Campos BURGUI y Manuel Bousoño GARCÍA

1. Introducción prender la «razón de la sinrazón». La naturaleza
Los trastornos del espectro psicótico son con- de los trastornos psicóticos, concretamente de la
esquizofrenia, así como su definición, clasifica-
siderados un conjunto de problemas mentales que ción y demarcación, han ido variando con el
tienen una clara repercusión sociosanitaria (Bo- transcurso de los años (Berrios, 1996). De hecho,
bes y Saiz, 2013; Gustavsson et al., 2011). Más la forma actual, más o menos consensuada, de lo
allá de los costes económicos, el mayor impacto es que es (y no es) la esquizofrenia recoge básica-
para las personas y familias que los padecen. Di- mente las tradiciones schneiderianas, bleulerianas
señar e implementar métodos y técnicas para la y kraepelianas (Tandon et al., 2009). Dichas apro-
evaluación del síndrome de psicosis que permitan ximaciones psicopatológicas han tenido una enor-
detectar tempranamente, diagnosticar, planificar me influencia en la actual visión de esta entidad
el tratamiento, establecer dianas terapéuticas y/o nosológica (Kendler, 2016a) que se concretan en
evaluar la eficacia de las intervenciones es de vital los sistemas clasificatorios internacionales (por
importancia. Una correcta evaluación a través de ejemplo, CIE y DSM). Obviamente, numerosos
adecuados instrumentos de medida permitirá to- factores han desempeñado un papel relevante en
mar mejores decisiones de cara al diagnóstico, si la conceptualización del síndrome de psicosis, por
este fuera necesario, y al diseño del tratamiento, ejemplo, las herramientas diagnósticas, los trata-
con las posibles consecuencias que ello pudiera mientos disponibles, el conocimiento existente y
tener para los pacientes, las familias y la sociedad. los paradigmas científicos y filosóficos vigentes
Sin una evaluación adecuada no sería posible rea- (Kendler, 2016b).
lizar un diagnóstico preciso, y sin un diagnóstico
acertado no se podría llevar a cabo una interven- La medición, evaluación e intervención de los
ción eficaz, esto es, si la evaluación se realiza de síntomas y signos psicóticos se engloban dentro
forma deficiente, es posible que tanto el proceso de un proceso continuo de toma de decisiones y,
de diagnóstico como el de intervención sean tam- aunque a veces se aborden de forma independien-
bién erróneos (Muñiz y Fonseca-Pedrero, 2017). te, por razones prácticas, lo cierto es que están
interrelacionadas. Esta interconexión conlleva
Desde sus orígenes el síndrome de psicosis ha que los avances acaecidos en evaluación y medi-
sido objeto de un intenso análisis y debate. Los ción, por ejemplo, de la mano de nuevos modelos
investigadores, clínicos y académicos han realiza- matemáticos o las nuevas tecnologías de la infor-
do cuantiosos esfuerzos con la finalidad de com- mación, afectan a la conceptualización y com-

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466 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

prensión de este síndrome y, a su vez, a las formas Primero, a medida que se recogen y aglutinan
de intervención y a la búsqueda de mecanismos más datos sobre este síndrome, menor certeza y
etiológicos. Al mismo tiempo, los avances en el mayor confusión existen sobre su verdadera natu-
estudio de la naturaleza de la psicosis influyen en raleza (Maj, 2011). Segundo, aún no se dispone
los métodos y técnicas de evaluación que se usan de una definición operativa y consensuada de lo
en la investigación y práctica clínica. que se entiende por «psicosis» o «esquizofrenia».
Tercero, la definición dictada de esquizofrenia
En este capítulo se abordan algunas de las desde los manuales clasificatorios internacionales
propuestas más recientes en la (re)conceptualiza- es inadecuada (Goluksuz y Van Os, 2017). Cuar-
ción de los trastornos del espectro psicótico, así to, no se ha encontrado, por el momento, un mar-
como determinados avances en evaluación y me- cador patognomónico o un mecanismo etiológico
dición. En primer lugar, se exponen los principa- que explique el origen de este síndrome (Lemos
les problemas y limitaciones, o al menos algunos Giráldez et al., 2015).
de ellos, de los que adolece este campo de estudio
y que obligan necesariamente a una reconsidera- De acuerdo con trabajos previos (Keshavan et
ción conceptual. Dichas dificultades y cambios al., 2011; Lemos Giráldez et al., 2015; Segarra,
propuestos son similares a los que ocurren en la 2013; Tandon et al., 2008, 2009) se dispone de
psicopatología actual. En segundo lugar, se co- algunos «hechos» o «datos» contrastados sobre
mentan nuevas aproximaciones a la hora de eva- los trastornos del espectro psicótico. El conglo-
luar y medir esta entidad nosológica. Concreta- merado de trastornos se caracterizan por su gran
mente, se introducen algunas cuestiones generales, heterogeneidad en la etiopatogenia, sintomatolo-
y se abordan dos tópicos interesantes referidos a gía, curso, pronóstico y respuesta al tratamiento.
la evaluación ambulatoria de la mano de los mo- Básicamente, este conjunto de trastornos se defi-
delos de redes y a los test adaptativos informati- nen por una mezcla de múltiples dominios psico-
zados (TAI) desde la teoría de respuesta al ítem patológicos expresados en las dimensiones posi-
(TRI). Como se ha comentado, los métodos de tiva, negativa, cognitiva, afectiva y motriz. De la
evaluación dependen de la conceptualización gravedad y la combinación entre estas dimensio-
epistemológica que se tenga de tal fenómeno y, a nes se derivan diferentes entidades clínicas del
su vez, la naturaleza y definición determinan los espectro psicótico. Dicha sintomatología tiene
métodos y formas de evaluación. Los dos aparta- un impacto clínicamente significativo a nivel so-
dos se encuentran en íntima relación, si bien aquí cial, laboral y ocupacional. La gravedad sinto-
se diferencian con fines expositivos y didácticos. mática varía entre los pacientes y en el curso del
trastorno, esto es, interindividualmente e intrain-
2.  Reconceptualización dividualmente. Existe también un deterioro cog-
de los trastornos nitivo generalizado pero altamente variable, ade-
del espectro psicótico más de un deterioro adicional en funciones
cognitivas específicas (por ejemplo, funciones
¿Cuál es la mejor forma de abordar, concep- ejecutivas, memoria, atención, cognición social),
tualizar, caracterizar y definir los trastornos del así como en las metacognitivas (por ejemplo, en
espectro psicótico? Responder a esta pregunta, y las habilidades para integrar la información in-
considerando el estado actual de la cuestión, es tersubjetiva en representaciones amplias sobre
un asunto harto complejo. Todavía, en el siglo uno mismo, los demás y el mundo a lo largo de
xxi, faltan respuestas definitivas a algunas de las la vida). Los síntomas y signos psicóticos por lo
preguntas más básicas sobre la naturaleza del sín- general comienzan en la adolescencia o en la
drome psicótico. Se pueden comentar brevemente temprana adultez, a menudo precedidos por un
cuatro cuestiones cuando menos «paradójicas». estado mental de alto riesgo. La edad de inicio es
más temprana en los hombres que en las muje-

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 467

res. Existen también deterioros premórbidos sig- no bipolar o la posible división de la esqui-
nificativos en una proporción sustancial de los zofrenia en subsíndromes.
pacientes. Los trastornos del espectro psicótico De este modo, la idea que subyace es que el
no se asocian necesariamente a cronicidad, si enfoque vigente que predomina desde los siste-
bien en un cierto porcentaje de casos existe un mas clasificatorios internacionales debe cambiar
curso recidivante con remisiones generalmente drásticamente con la finalidad de descifrar algu-
incompletas. Los límites nosológicos entre los nos de los misterios que rodean a este síndrome y
trastornos psicóticos y otros trastornos psiquiá- así avanzar en la comprensión de su naturaleza,
tricos son borrosos, al igual que entre los niveles definición, clasificación y delimitación.
clínico y subclínico. El género masculino, la edad Antes de continuar, en la tabla 13.1 se intenta
temprana de inicio, el período prolongado de en- recoger la perspectiva tradicional frente a la vi-
fermedad (DUI) y psicosis no tratada (DUP) y sión presente/futura en la conceptualización del
la gravedad de los síntomas cognitivos y negati- síndrome de psicosis. Obviamente esta tabla se
vos son todos ellos indicadores de mal pronósti- tiene que ver como un resumen y una simplifica-
co. Además es frecuente el abuso de sustancias y ción de la complejidad que rodea a la conceptua-
trastornos y síntomas comórbidos (por ejemplo, lización de dicha entidad. Aunque se reflejen en
ansiedad, depresión, actos suicidas) y problemas dos columnas, pasado frente a presente/futuro,
médicos asociados (por ejemplo, mayor inciden- algunas características no se tienen que ver como
cia de obesidad y enfermedades cardiovascula- mutuamente excluyentes sino complementarias,
res). Se pueden encontrar grados variables de y no como algo dicotómico sino más bien como
discapacidad funcional, social y ocupacional, una transición dentro de un continuo. En algu-
disminución de la longevidad y la calidad de nos casos, los cambios están aconteciendo; en
vida y asociarse con estigma social. otros, se espera que una de las direcciones a to-
mar en el futuro próximo sea la que se propone.
Además, resultados procedentes principal- Sea como fuere, muchos de estos cambios y pro-
mente de cuatro ámbitos han influido en el deba- puestas son totalmente convergentes con los que
te previo a la reclasificación actual de los trastor- se reclaman desde la psicología y psiquiatría, as-
nos del espectro psicótico en el DSM-5 (American pecto que transciende el análisis del síndrome de
Psychiatric Association [APA], 2013; Lemos Gi- psicosis.
ráldez et al., 2015), a saber: A continuación se abordan algunas de las
principales limitaciones de las que adolece el es-
1. El conocimiento del sustrato neurobioló- tudio de esta entidad nosológica y algunas de las
gico y la genética de los trastornos psicó- salidas que se ofrecen para cada una de ellas.
ticos. Aquí no se presenta una revisión exhaustiva, por
lo que para más información el lector puede con-
2. El problema de la superposición de sín- sultar trabajos previos (Guloksuz y Van Os, 2017;
dromes clínicos que atraviesan la frontera Insel, 2010; Kahn et al., 2015; Keshavan et al.,
de la tradicional dicotomía de Kraepelin. 2011; Maj, 2016; Millan et al., 2016; Pérez-Álva-
rez, 2012b; Strauss, 2014; Van Os, 2016; Van Os
3. La alta frecuencia de síntomas pseudopsi- y Kapur, 2009).
cóticos en la población general, que plan- Siguiendo a Keshavan y colaboradores (2011),
tean la discusión categoría versus dimen- algunos de los principales avances que se propo-
sión en la clasificación. nen para mejorar el estudio y comprensión del
síndrome de psicosis, concretamente de la esqui-
4. Los intentos internacionales para cambiar zofrenia, son:
el nombre de «esquizofrenia» (fundamen-
talmente por el estigma que puede suponer
para el paciente), la duración requerida de
los síntomas (de seis meses o un mes), la
separación de la esquizofrenia del trastor-

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468 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Tabla 13.1
Principales avances en la (re)conceptualización de los trastornos del espectro psicótico

Foco Pasado Presente/futuro
Fenotipo (descriptivo)
Mecanismos causales y núcleos, gestalt
o estructuras

Deconstrucción No, basada en síndrome Sí, síntomas/dimensiones

Acercamiento Categorial criterial Dimensional/híbrido y categorial proto-
típico

Contexto de evaluación Clínica/laboratorio Ambulatoria/contexto real

Visión Estática Dinámica

Diseño y fases Transversal (foco en la fase activa o Longitudinal. Estadificación (etapas an-

«florida») teriores y posteriores)

Unidad Nomotético (grupo) Ideográfico (persona)

Modelo psicométrico Causa latente común (constructo) Redes de síntomas (o combinación de
modelos)

Número de nivel(es) Un nivel, fenotípico Múltiples niveles

Persona Tercera persona Primera persona (dimensión subjetiva,
fenomenológica)

Diagnóstico Global De precisión, personalizado

Modelo Curación/rehabilitación Predicción y recuperación

Tratamiento Unidireccional Colaborativo y dialéctico

Causa Biológico/cerebral Interacción Gen × Persona × Ambiente
(predominantemente) (respuestas al contexto)

Método de evaluación Lápiz y papel/entrevista Nuevas tecnologías

Entidad nosológica Fiabilidad Fiabilidad, validez y utilidad

Enfoque Top-down (teoría-datos) Botton-up (datos-teoría)

Modelos No refutables Refutables

Profesional Psicólogo o psiquiatra Multidisciplinar

Visión del trastorno Déficits y limitaciones (estigma) Fortalezas y capacidades (comprensión)

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 469

a) Mejorar las definiciones de los fenotipos. fue lograr una mayor fiabilidad diagnóstica. Este
b) Introducir modelos dimensionales. propósito se ha cumplido en cierta medida, si
c) Estadificación del trastorno. bien las cuestiones referidas a la validez han ocu-
d) Incorporar fenotipos intermedios «am- pado un plano secundario y son, cuando menos,
preocupantes. En este sentido, los cambios intro-
pliados». ducidos en el DSM-5 en los trastornos del espec-
e) Identificar estructuras latentes en múlti- tro psicótico representan solo leves avances en la
fiabilidad y utilidad clínica y apenas abordan la
ples diagnósticos y conjuntos de datos cuestión crítica de la validez (APA, 2013). Con-
multidominio. tinúa siendo una aproximación descriptiva y si-
f) Desarrollar modelos integradores. guen sin incorporarse los posibles mecanismos
g) Transitar hacia un enfoque personalizado etiopatogénicos (Lemos Giráldez et al., 2015).
y preventivo. Desde el DSM/CIE se representa una visión sim-
h) Clarificar las causas frente a las conse- plificada e incompleta del cuadro clínico que
cuencias. conduce al supuesto (equivocado) de que es un
i) Refinar y desarrollar hipótesis comproba- trastorno simple, claro y discreto (Cuesta y Pe-
bles. ralta, 2016). De hecho, el presunto enfoque teó-
j) Repensar la terminología actual. rico y pragmático de la clasificación de la APA
Además, desde nuestro punto de vista sería in- se basa en una mezcla de criterios arbitrarios de
teresante: inclusión, exclusión y duración de los fenómenos
k) Unificar la literatura y tratamientos dirigi- clínicos. Además, los criterios modernos del
dos a los déficits en cognición social, teoría DSM/CIE:
de la mente, metacognición, etc., en psico-
sis (Lysaker, Dimaggio y Brüne, 2014). a) No describen todos los síntomas y signos
l) Incorporar a la «persona», tanto desde un considerados relevantes por los autores
punto de vista fenomenológico como des- clásicos.
de una visión más positiva y optimista,
menos estigmatizadora, que contemple b) Subestiman los signos comparados con
sus capacidades y fortalezas, y no tanto los síntomas.
sus déficits y limitaciones.
c) Han subestimado el dominio psicomotor
a)  Mejores definiciones de los fenotipos (Kendler, 2016a).
Delimitar conceptualmente términos como
«psicosis» o «esquizofrenia» es una labor com- d) No consideran la estructura fenomenoló-
pleja. Se puede afirmar que, considerando el es- gica de los signos y síntomas individuales,
tado actual de la cuestión, llegar a un consenso o sus relaciones de implicación o vincula-
sobre lo que es (y lo que no es) la psicosis es una ción y su dependencia del contexto (Par-
difícil empresa. De hecho, las diferentes propues- nas, 2015).
tas formuladas hasta el momento para definir
operativamente este síndrome o cualquiera de Por otro lado, es conocida la enorme heteroge-
sus componentes han sido infructuosas. Como se neidad, tanto intra como interindividual, presen-
ha comentado, el modelo DSM/CIE ha ejercido te en pacientes, lo cual dificulta, en cierta medi-
una gran influencia en la definición de este sín- da, también su definición. Con la finalidad de
drome clínico. El objetivo principal de la APA abordar este aspecto se ha iniciado el proceso de
«deconstrucción», que trata de seccionar o «de-
construir» el síndrome en múltiples partes (Van
Os y Tamminga, 2007). Básicamente, pretende
explorar síntomas y signos específicos, tales como
las alucinaciones o delirios, independientemente

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470 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

de las categorías diagnósticas establecidas por los b)  Modelos dimensionales
sistemas nosológicos al uso. Tradicionalmente, el La división de la heterogeneidad clínica en el
sello distintivo de la investigación en psicosis ha campo de la psicosis en modelos categoriales y
sido un enfoque basado en un síndrome catego- dimensionales ha sido una constante. Durante
rial (Cuesta y Peralta, 2016); sin embargo, los es- los últimos años han sido numerosas las voces
tudios factoriales consistentemente demuestran que han abogado por la incorporación de un mo-
que los síntomas psicóticos se agrupan en una delo dimensional que se complemente o no con el
estructura de múltiples dimensiones (Cuesta y abordaje categorial. Se supone que introducir
Peralta, 2016; Lenzenweger y Dworkin, 1996; Pe- una aproximación dimensional, o al menos un
ralta y Cuesta, 2005; Reininghaus et al., 2016a) modelo híbrido, tanto en los sistemas nosológi-
que se pueden encontrar distribuidas normal- cos como en investigación, traerá consigo ciertas
mente en la población general, así como en otros mejoras o beneficios, a saber (Heckers et al.,
trastornos psicopatológicos. La distorsión de la 2013; Tandon et al., 2013; Van Os et al., 1999):
realidad, la desorganización y los síntomas nega- a) Una mayor flexibilidad, ya que la persona
tivos son las dimensiones más replicadas (Liddle,
1987), si bien se han reconocido otras como la puede ser definida cuantitativamente en
faceta afectiva (manía y depresión), la catatonia, una o varias dimensiones (sistema polité-
los déficits metacognitivos o la falta de insight. tico), lo cual permite a su vez una evalua-
También los modelos multifactoriales permiten la ción más específica e individualizada de
construcción de un modelo jerárquico de psico- los pacientes.
patología que contemple dimensiones de «nivel b) Una mayor validez clínica y utilidad para
superior» (tipo externalización o internalización) seleccionar el tratamiento apropiado, lo
y de «nivel inferior» (por ejemplo, problemas del cual permite captar de forma precisa la
pensamiento) (Caspi et al., 2014). Otras opciones extremada heterogeneidad, tanto de los
de representación del espacio psicopatológico cuadros psicóticos como de la respuesta al
son interesantes, por ejemplo los modelos trans- tratamiento.
diagnósticos que contemplan una dimensión ge- En esencia, un modelo dimensional permite
neral de psicosis y al mismo tiempo múltiples superar algunas de las deficiencias actuales de los
facetas independientes (Reininghaus et al., 2013; sistemas nosológicos y mejorar las estrategias de
Van Os y Reininghaus, 2016a). Un acercamiento prevención, tratamiento y búsqueda de mecanis-
basado en la deconstrucción de esta entidad en mos etiopatogénicos (Heckers et al., 2013). Efec-
sus múltiples componentes tal vez permita recon- tivamente, los estudios que comparan enfoques
figurar dichos elementos de una manera más va- categóricos y dimensionales consistentemente in-
lida, útil, coherente y con significado (Keshavan forman de una validez superior para las dimen-
et al., 2011), pudiendo generar nuevos modelos y siones psicopatológicas de la esquizofrenia (Van
someter a prueba nuevas hipótesis. Además, un Os et al., 1999). Un enfoque basado en múltiples
enfoque basado en los síntomas evita la comple- dimensiones también permite determinar el nivel
jidad inherente a los síndromes y la controversia en el cual los síndromes pueden ser convertidos
sobre qué síntomas los constituyen (Cuesta y Pe- en diagnósticos categóricos para producir mode-
ralta, 2016). No obstante, esta visión también los híbridos. El estudio de los dominios psicopa-
presenta limitaciones, pues una excesiva disgrega- tológicos ha permitido un cambio paradigmático
ción del trastorno en sus componentes no permi- hacia el reconocimiento de la heterogeneidad de
te ver la gestalt —la configuración global— o da esta entidad, no solo a nivel clínico, sino también
una visión del trastorno como si fuera algo «me- según sus procesos fisiopatológicos subyacentes y
cánico» a descomponer en múltiples piezas (Maj, la respuesta a los tratamientos.
2016; Parnas, 2015).

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 471

Las experiencias psicóticas no solo se enmar- de algunas críticas que indican que los modelos
can dentro del espectro psicótico, sino que puede de estadificación no consideran etapas posterio-
estar presentes en múltiples entidades nosológi- res del trastorno, se ha propuesto una combina-
cas (por ejemplo, ansiedad, depresión, trastorno ción con los modelos de recuperación psicológica
de abuso de sustancias) y distribuidos normal- (Lemos-Giráldez et al., 2015) que aluden a un
mente en la población general. Además, esta ex- proceso personal y cambiante por el que el indi-
presión transdiagnóstica de las experiencias psi- viduo consigue recuperarse del impacto que su-
cóticas en trastornos mentales comunes se asocia pone el propio trastorno. Es digno de mención
con un peor pronóstico, y solo una pequeña mi- que los modelos de estadificación se están expan-
noría de personas puede, de hecho, desarrollar un diendo hacia otras áreas y trastornos psicopato-
cuadro psicótico. La evidencia disponible sugiere lógicos, como por ejemplo el trastorno bipolar
entonces que observar los estados de riesgo a tra- (Berk et al., 2017).
vés del prisma «esquizo» (Van Os y Guloksuz,
2017) puede no ser útil, y que quizá sea más pro- Además de considerar la inherente naturaleza
ductivo considerar todo el rango psicopatológico longitudinal del síndrome, también es interesante
específico de la persona. En suma, se necesita un considerar la propia naturaleza dinámica, no está-
enfoque integrado que incluya múltiples domi- tica, de los síntomas y signos psicóticos, esto es, las
nios psicopatológicos de naturaleza dimensional interacciones que se establecen entre ellos y de es-
derivados empíricamente. tos con el entorno en diferentes momentos tempo-
rales. Sería cuestión de ver los trastornos mentales
c)  Estadificación del trastorno como un sistema complejo de redes (causales) de
Hasta hace relativamente poco no se había síntomas (Nelson et al., 2017) y no tanto como
considerado en este campo de estudio un enfoque constructos (con una causa latente común). Esta
de estadificación clínica basado en el curso del nueva aproximación se basa en los modelos de re-
trastorno. El foco se había puesto esencialmente des aplicados a psicopatología (Borsboom, 2017;
en el mero diagnóstico y posterior intervención, Borsboom y Cramer, 2013). Los modelos dinámi-
si bien la heterogeneidad inter/intraindividual se- cos de redes consideran la psicosis un sistema
guía siendo un problema a resolver. Los modelos complejo de interacciones entre síntomas. Bajo
de estadios clínicos definen etapas discretas de esta aproximación se podría identificar la dinámi-
acuerdo con la evolución del trastorno (Wood et ca del cambio del sistema (por ejemplo, la apari-
al., 2011). Estos modelos proponen intervencio- ción abrupta o gradual del primer episodio de psi-
nes basadas en el desarrollo cronológico, el grado cosis), así como determinados factores a los cuales
de progresión y el malestar de los síntomas que estos sistemas son más sensibles (por ejemplo, di-
declara la persona (McGorry et al., 2006; Yung y námica interpersonal y cambio neuroquímico),
McGorry, 2007). Los estadios que se proponen pudiendo modelar con más precisión la naturaleza
para la psicosis, siguiendo modelos médicos, se dinámica de la psicopatología y el cambio del sis-
presentan en la tabla 13.2. Un acercamiento de tema (trastorno vs. no trastorno). Ello tendría cla-
este tipo define el grado de trastorno, de tal ma- ras implicaciones tanto en el diagnóstico (más pre-
nera que los fenómenos más tempranos y más ciso, contextual e individualizado) como en el
leves se diferencian de las manifestaciones más tratamiento y en la identificación de períodos crí-
tardías que causan un mayor deterioro. Igual- ticos de riesgo de deterioro del estado mental
mente, la definición de etapas discretas de acuer- (Nelson et al., 2017; Van Os et al., 2013). Futuros
do con la evolución del trastorno permite diseñar estudios demandan una evaluación longitudinal
programas de prevención e intervención específi- de variables relevantes a través de (o una combina-
cos para cada etapa. Más recientemente, a partir ción de) evaluaciones de nivel micro (momentáneo
y día a día) y macro (mes y año). Como se comen-
tará en el siguiente apartado, la evaluación mo-

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472 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

mentánea ecológica, denominada generalmente modelos estáticos a modelos dinámicos que consi-
«evaluación ambulatoria», es una técnica de reco- deren la psicosis (psicopatología) un sistema com-
lección de datos apropiada para la evaluación a plejo de interacciones entre síntomas y signos o
nivel micro. En esencia, la idea sería moverse de entre varios niveles de análisis.

Tabla 13.2
Esquema del modelo de estadios clínicos (tomado de Fusar-Poli McGorry y Kane, 2017; Wood et al., 2011)

Estadio clínico Definición Ejemplo de poblaciones Intervención

0 Aumento del riesgo de un trastorno Adolescentes con fami- Prevención selectiva prima-
Asintomático
psicótico o trastorno grave del estado liares de primer grado de ria

de ánimo. Ausencia de síntomas ac- un caso inicial. (por ejemplo, psicoeduca-

tuales. ción familiar, programas de

salud mental en escuelas,

modificación de estilo de

vida).

Ia Síntomas leves o inespecíficos, inclui- Individuos remitidos a Prevención indicada
Distrés no específico
dos los déficits neurocognitivos, expe- un servicio de salud (por ejemplo, control del

riencias de tipo psicótico subumbrales mental juvenil por médi- uso de sustancias, modifica-

asociadas a un deterioro funcional tan cos de atención primaria ción del estilo de vida, ase-

solo leve, síntomas de estado de ánimo o consejeros de la escue- soramiento-consultoría de

o de ansiedad que resultan molestos la. apoyo, psicoeducación indi-

y/o motivan la solicitud de asistencia, vidual y familiar).

con o sin una comorbilidad de abuso

de sustancias.

Alteración o deterioro funcional leve.

I b Ultraalto riesgo: síntomas moderados Individuos que cumplen Prevención indicada.
Estado de alto riesgo pero subumbral, con/sin alteraciones los criterios CAARMS Terapia psicológica, psico-
/ Síntomas psicóticos neurocognitivas de leves a moderadas, (estado mental de alto educación, reducción de
subumbral
comorbilidad de abuso de sustancias y riesgo, EMAR). consumo de sustancias, mo-

con deterioro funcional hasta la clasi- nitorización cercana, psico-

ficación como un caso clínico. farmacología, etc.

II Trastorno que alcanza plenamente el Individuos que cumplen Intervención temprana y
Primer episodio
umbral clínico, con síntomas modera- los criterios de primer prevención secundaria.

dos-graves, déficits neurocognitivos y episodio psicótico Terapia psicológica, trata-

deterioro funcional. miento farmacológico, apo-

yo familiar, rehabilitación

vocacional, etc.

III Remisión incompleta o recurrencia/ Individuos con recurren- Prevención terciaria.
Recurrencia y persis- recaída.
tencia cia de una psicosis del Tratamiento psicológico y/o

estadio II. farmacológico, intervención

Esta fase III se podría dividir en: a) psicosocial, etc.

única recaída; b) múltiples recaídas, y

c) recuperación incompleta del primer

episodio.

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 473

Tabla 13.2  (continuación)

Estadio clínico Definición Ejemplo de poblaciones Intervención

IV Resistencia al tra- Trastorno grave, persistente y que no Pacientes con una esqui- Prevención terciaria.
tamiento
remite, según lo indicado por los sín- zofrenia establecida y Tratamiento psicológico, y/o

tomas y los criterios de discapacidad. con deterioro funcional. farmacológico, terapia aser-

tiva comunitaria, rehabili-

tación cognitiva y/o funcio-

nal, etc.

Nota: CAARMS: Comprehensive Assessment of the At-Risk Mental States.

d)  Fenotipos intermedios «ampliados» nitivos, sistemas para procesos sociales y sistemas
Como se ha comentado, por el momento no se de arousal).
dispone de un marcador etiológico específico
para el diagnóstico del síndrome de psicosis. Por su parte, el estudio de endofenotipos
Aunque se dedica un enorme esfuerzo e inversión (Gottesman y Gould, 2003) se supone que permi-
a la investigación genética y neurobiológica, que te una mejora o un avance a los sistemas de cla-
apunta hacia una estructura basada en circuitos sificación diagnóstica tradicionales basados en
neuronales comunes, vulnerabilidad genética y descripciones psicopatológicas. Según Gottesman
factores ambientales de los trastornos del espec- y Gould (2003), los cinco criterios que deben
tro psicótico, los resultados, por el momento, son cumplir los endofenotipos son:
todavía infructuosos. Además, el modelo DSM
(APA, 2013) se fundamenta en la psicopatología a) Se asocian con el trastorno en la pobla-
descriptiva, siendo fuertemente criticado por la ción general.
falta de interés en la búsqueda de mecanismos
causales, así como por los posibles intereses eco- b) Son heredables.
nómicos. Algunos autores proponen como salida c) Constituyen un marcador de rasgo estable,
a estos y otros problemas los Research Domain
Criteria (RDoC) del NIMH (Insel et al., 2010) o independiente del estado del trastorno.
el concepto de endofenotipo (Gottesman y d) Endofenotipos y enfermedad cosegregan
Gould, 2003).
Los RDoC suponen un cambio hacia nuevos en la familia.
modelos de clasificación psicopatológica basados e) Se manifiestan en familiares no afectados
en dominios comunes de base neurobiológica.
Tratan de desarrollar, con fines investigadores, con mayor frecuencia que en la población
nuevas formas de clasificar los trastornos menta- general.
les basándose en dimensiones del comportamien- El estudio de endofenotipos tal vez permita
to observable y medidas neurobiológicas. El mo- ayudar a una mejor definición de los criterios
delo RDoC considera diferentes niveles de análisis diagnósticos de trastornos mentales complejos y
(genes, moléculas, células, circuitos neuronales, heterogéneos como es el caso de los del espectro
fisiología, comportamiento y autoinformes) y psicótico.
múltiples dominios (sistemas de valencia negati- Aunque estas dos visiones contienen aspectos
vos, sistemas de valencia positivos, sistemas cog- positivos (por ejemplo, los RDoC son un modelo
abierto en continua reconstrucción y debate), no
©  Ediciones Pirámide están exentas de limitaciones, ya que, por ejemplo,
se dejan en el tintero la comprensión de la perso-
na, esto es, la perspectiva fenomenológica (Maj,
2016; Weinberger et al., 2015), o el papel de los

474 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

factores culturales. Además, a priori no hay razón f )  Modelos integrativos
para priorizar el papel de unos niveles de análisis Desarrollar un marco conceptual sólido y co-
sobre otros, por ejemplo, el neurobiológico sobre herente en el campo de la psicosis es una labor
el fenomenológico. Igualmente, y hasta la fecha, compleja. Además, y como se verá a continua-
los resultados obtenidos, derivados del estudio de ción, todo modelo tiene que ser refutable. Por el
endofenotipos, aún no han cumplido con las ex- momento no se dispone de un modelo que sea
pectativas generadas. En los próximos años se capaz de integrar la enorme información proce-
verá si estas aproximaciones permiten refinar y dente de los diferentes campos científicos. Se han
mejorar las categorías diagnósticas existentes. propuesto multitud de hipótesis para explicar el
origen del síndrome de psicosis (véase capítulo
e)  Identificación de estructuras latentes 1). Entre los modelos más socorridos se encuen-
en múltiples diagnósticos y conjuntos tran, por citar algunos, los:
de datos multidominio a) De vulnerabilidad-estrés.
b) Del neurodesarrollo (temprano y tardío).
Considerando el punto anterior, algunos auto- c) De neurodegeneración.
res suponen que una forma de abordar el síndro- d) Integradores (modelos de tres «impactos»).
me de psicosis sería mediante la identificación de e) Genéticos.
«biotipos» (Clementz et al., 2016). La idea es f  ) Endofenotípicos.
aplicar una amplia gama de medidas neurobioló- g) De trastornos del yo (fenomenología).
gicas y comportamentales a un extenso grupo de h) Del procesamiento de la información.
individuos (por ejemplo, con trastorno de psico- Para una revisión más amplia sobre los dife-
sis, familiares sanos de primer grado y volunta- rentes modelos etiológicos de la psicosis se pue-
rios sanos) con la finalidad de identificar clases o den consultar trabajos previos (Howes y Murray,
subgrupos específicos. La identificación de las 2014; Kahn et al., 2015; Lemos Giráldez et al.,
clases de participantes sería dirigida por los datos 2015; Millan et al., 2016; Pérez Álvarez, 2012; Se-
y no por la teoría (Van Dam et al., 2017). Es po- garra, 2013). Sea como fuere, es necesario evolu-
sible que esta nueva forma de clasificar a los par- cionar hacia modelos que sean capaces de reco-
ticipantes permita ir más allá de las etiquetas ger la información proveniente de los diferentes
diagnósticas DSM/CIE, refinar los sistemas no- ámbitos científicos (por ejemplo, Ricarte et al.,
sológicos, mejorar la comprensión de la fisiopa- 2014) y niveles de análisis.
tología del trastorno mental y proporcionar nue-
vas estrategias preventivas y de tratamiento. No g)  Hacia un enfoque personalizado
obstante, esta aproximación está en sus inicios y, (individualizado) y preventivo
a falta de demostrar su validez y utilidad, requie-
re de grandes muestras y recabar información de Los modelos basados en la curación y rehabi-
múltiples niveles de análisis (por ejemplo, neuro- litación comienzan a dejar paso a modelos más
imagen, EEG, genético, neurocognitivo, etc.) con prevencionistas donde las intervenciones son fo-
diferentes herramientas y enfoques analíticos calizadas en el perfil concreto del paciente (o
avanzados para procesar la gran cantidad de da- usuario) en función de su estadio de evolución y
tos (big data). Este tipo de estudios ha impulsa- donde las características del mismo permiten pre-
do el desarrollo de «biobancos» cuya finalidad es decir su posible resultado al tratamiento. En
recoger información de múltiples centros de in- esencia, los modelos de enfoque personalizado
vestigación, de múltiples dominios y de múltiples requieren pruebas de diagnóstico que permitan
trastornos con la finalidad de mejorar las estrate-
gias de prevención, diagnóstico e intervención en
salud mental.

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 475

identificar a aquellos pacientes que se beneficien la mejor forma de prevención y cuál es el mejor
de tratamientos específicos, esto es, tratar de pre- algoritmo para identificar el riesgo de psicosis y
decir la respuesta al tratamiento de los pacientes predecir la transición al cuadro clínico y la poste-
en función de determinadas variables y caracte- rior recuperación sintomática y funcional.
rísticas previas (Lee et al., 2017).
h)  Clarificar las causas frente
En lo referente al modelo preventivo, en los úl- a las consecuencias
timos años se ha llevado cabo una descomunal
investigación con la idea de mejorar las estrate- El síndrome de psicosis, al ser un trastorno
gias de detección e identificación temprana de complejo de naturaleza multifactorial, es difícil
psicosis (Fusar-Poli et al., 2014). Las tasas de pre- delimitar cuándo es causa o consecuencia. De
dicción de los trastornos del espectro psicótico acuerdo con Pérez-Álvarez (2012a), una mejor
alcanzan valores similares a otras ramas de la me- comprensión de la psicosis tiene que conjugar los
dicina (Fusar-Poli et al., 2015). Además, se han modelos médico y psicológico. Además, las alte-
desarrollado incluso ecuaciones que permiten cal- raciones cerebrales asociadas a la esquizofrenia
cular la probabilidad de transitar hacia un cuadro se pueden entender al hilo de las experiencias
psicótico (Fusar-Poli et al., 2017). Desde los mo- personales, como consecuencia de ellas y no, ne-
delos de prevención también hay algunas leccio- cesariamente, como su presunta causa. A modo
nes aprendidas. Por ejemplo, la combinación de ilustrativo, permítase el conocido caso del hipo-
diferentes marcadores de riesgo procedentes de campo aumentado de los taxistas de Londres. Tal
distintos niveles de análisis y considerando el rol alteración del hipocampo no es, ciertamente, la
del entorno parece ser la mejor opción a la hora causa, sino la consecuencia de ser taxista (Pérez-
de predecir la transición a la psicosis (Schmidt et Álvarez, 2012a). Además, se debe delimitar si es
al., 2016; Shah et al., 2012; Zarogianni et al., mejor empezar a estudiar esta entidad por la per-
2017). Además, sería más beneficioso desplazarse sona o por el cerebro. Sin duda, llenar la brecha
hacia un estado mental de «distrés o angustia entre los diferentes niveles de las manifestaciones
mental» (o de riesgo ampliado). Desde este punto del síndrome psicótico y sus causas es una tarea
de vista, el foco de actuación ya no sería única- compleja, a la que aún se tiene que dar respuesta.
mente la psicosis, sino una condición de riesgo
que podría predisponer hacia diferentes cuadros i)  Refinar y desarrollar hipótesis
psicopatológicos. Desde este «estado no específico comprobables
de malestar mental» poco a poco, con el paso
tiempo, se puede evolucionar o no, en función de El camino a seguir en el estudio del síndrome
la interacción de diferentes variables de tipo am- de psicosis se tiene que fundamentar en un méto-
biental y genético, hacia diferentes síndromes re- do riguroso, mediante el cual se sometan a prue-
conocibles, por ejemplo, ansiedad (síndrome 1), ba, por observación y experimentación, las hipó-
depresión (síndrome 2) o psicosis (síndrome 3). tesis derivadas de los diferentes modelos teóricos.
Aquellos que no superen estas pruebas han de ser
Como se puede observar, hay una transición rechazados y sustituidos por otras conjeturas. En
de un modelo basado en la curación hacia otro suma, se tienen que generar modelos teóricos que
basado en la prevención. Se está derivando hacia permitan ser falsados o refutados.
un modelo de prevención que vaya más allá del
esquizoprisma y de los conceptos de «transición» j)  Repensar la terminología actual
o «riesgo de psicosis» y que permita diseñar in- Algunos autores, y dadas las limitaciones ex-
tervenciones específicas de tipo preventivo en puestas hasta el momento, han propuesto incluso
función del estadio de la persona (Fusar-Poli,
McGorry y Kane, 2017; Van Os y Guloksuz,
2017). Futuras investigaciones dilucidarán cuál es

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476 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

el cambio de nombre o etiqueta para referirse a ra: teoría de la mente, cognición social, mentali-
este síndrome (Keshavan et al., 2013). El argu- zación, inteligencia emocional, mind-reading o
mento de fondo es que la investigación y práctica metacognición, por nombrar algunos. Esta dispa-
clínica están basadas en un concepto y en una ridad terminológica ha dificultado enormemente
definición de psicosis que imposibilita un estudio la integración teórica de los resultados disponi-
centrado en su naturaleza. Además, reconsiderar bles hasta la fecha en este campo. Asimismo, ha
la terminología permite reducir o soslayar el es- provocado una suerte de escisión entre el ámbito
tigma y la percepción negativa asociada a este teórico y aplicado, y mientras que los investiga-
conjunto de trastornos (Ellison et al., 2015). Por dores se han centrado principalmente en medir el
ejemplo, el grupo de Keshavan habla de los sín- nivel de precisión que demuestran los individuos
dromes «conativo, cognitivo y de distorsión de la con psicosis a la hora de, por ejemplo, identificar
realidad» (conative, cognitive y reality distortion, correctamente emociones en fotografías de ros-
CONCORD) (Keshavan et al., 2011). Por su par- tros, los clínicos se han interesado más en exami-
te, Van Os (2009) introduce el concepto de «sín- nar su capacidad para integrar y utilizar eficaz-
drome de saliencia», mientras que en Japón se mente la información intersubjetiva a la hora de
habla de «trastorno de integración» (Sato, 2006) distinguir entre realidad y fantasía o para resolver
o en Corea del Norte del de johyeounbyung o problemas psicológicos personalmente relevantes.
«trastorno de sintonización» (Park et al., 2012). La notable relevancia de estos procesos mentales
Como se puede observar, se han propuesto dife- para predecir el nivel de funcionamiento social,
rentes conceptos que, en esencia, son términos personal y ocupacional en psicosis señala la nece-
demasiado vagos que no captan las características sidad de desarrollar modelos teóricos integrado-
centrales del trastorno. Aunque por el momento res que atiendan todo este espectro de procesos y
se necesita la etiqueta de «esquizofrenia» como que faciliten el desarrollo y puesta a prueba de
punto de partida útil para identificar poblaciones tratamientos empíricamente validados dirigidos a
de cara al tratamiento y estudios de investigación, mejorar específicamente estos déficits.
se debería comenzar a hablar de «esquizofrenias»
o trastornos del espectro psicótico para evitar la l)  Focalización en la persona
idea de que es una entidad nosológica unitaria. Diferentes movimientos (por ejemplo, Hearing
No obstante, es igualmente cierto que no todos voices) e investigaciones demuestran que el mode-
los académicos y clínicos están de acuerdo con la lo más vigente es aquel que habla de los pacientes
propuesta de este cambio hacia el espectro psicó- en «tercera persona». Al mismo tiempo, hay un
tico (por ejemplo, Bora, 2017). mayor peso de la significación estadística y un
mayor foco en las limitaciones y déficits de los
k)  Unificar la literatura y los tratamientos pacientes. Una nueva visión de este síndrome
dirigidos a los déficits en cognición social, debe tratar de poner el énfasis en la «primera per-
teoría de la mente, metacognición, etc. sona», esto es, escuchar a las personas —desde
una perspectiva fenomenológica— (Kendler,
Existen abundantes hallazgos que apuntan a la 2014; Nelson et al., 2014; Parnas, 2015; Pérez-
presencia de déficits importantes en las habilida- Álvarez, 2012b). Parece que se escucha, en algu-
des para identificar los estados mentales propios nos casos, más al síndrome o lo que dice la medi-
y ajenos en pacientes con psicosis, así como para cación que al propio individuo. En la investigación
integrar esta información en representaciones di- actual, se dedica mucho esfuerzo e inversión a la
námicas y complejas sobre uno mismo, los demás investigación genética y neurobiológica y muy
y el mundo. Este tipo de procesos psicológicos poco a la investigación psicopatológica en sus
que subyacen a las interacciones sociales han re- sentido estricto (Cuesta y Peralta, 2016). Además,
cibido multitud de denominaciones en la literatu-

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 477

más allá del concepto estadístico del «p-valor», de presentación clínica (curso y pronóstico) que
esto es, la significación estadística, es más impor- se encuentran modulados por variables ambien-
tante centrase en la «p» de persona. El impacto tales, se circunscriben a un contexto social y cul-
funcional de la persona es mucho más relevante tural determinado y son experimentados (subjeti-
por su repercusión en el día a día que la significa- vamente) por una persona (por ejemplo, Segarra,
ción estadística. Por tanto, los estudios de investi- 2013; Lemos Giráldez et al., 2015).
gación deben tener eco en el mundo real de las
personas. Por otro lado, sería interesante una ma- 3.  Avances en evaluación y medición
yor focalización en aspectos positivos o fortalezas de los trastornos del espectro
y no en las limitaciones de los pacientes, esto es, psicótico
ir transitando paulatinamente hacia una visión
positiva y optimista, no estigmatizadora, de estos La evaluación de los trastornos del espectro
trastornos (Jeste et al., 2017). Hasta hace poco psicótico es una temática compleja e interesante
tiempo predominaba la idea de que la psicosis era que se halla en continuo progreso. De hecho, se
«un trastorno mental crónico de origen cerebral». puede afirmar que los avances acaecidos en los
Sin embargo, se ha ido produciendo un cambio últimos años han sido sorprendentes y han per-
paulatino en la conceptualización del curso de los mitido nuevas formas de abordar y comprender
trastornos psicóticos, incrementándose el interés estos fenómenos. Como se ha comentado en este
en el proceso de recuperación personal en psico- manual, y a pesar de los avances, la evaluación
sis. Cada vez gana más fuerza la idea de que la psicopatológica del síndrome de psicosis, tal
recuperación va más allá de la ausencia de sínto- como se practica en la clínica e investigación, se
mas clínicos, el alta hospitalaria o las medidas de basa todavía en cuestionarios tradicionales de lá-
funcionamiento social o familiar, y alude más piz y papel y en entrevistas clínicas cara a cara.
bien a un proceso activo e individual en el que la Cierto es que se percibe una atmósfera de cam-
persona va desarrollando diferentes competencias bio. Los avances en genética, fisiología y neu-
que le permitan encontrar un nuevo sentido a la roimagen, así como los nuevos modelos matemá-
vida y a la enfermedad. ticos y las tecnologías de la información y la
comunicación (TIC), por citar algunos, están
En suma, se puede considerar que el síndrome contribuyendo sin duda alguna a esta mudanza.
de psicosis aglutina un conjunto de problemas de
salud mental que generan un claro impacto fun- Actualmente se está trabajando en muchos
cional y ocupacional en las personas. Es un cons- frentes, entre otros, en estudios de simulación y
tructo compuesto por varias dimensiones sinto- algoritmos para predecir el riesgo de transición a
máticas (por ejemplo, alucinaciones, delirios, psicosis, la incorporación de la inteligencia artifi-
síntomas negativos, lenguaje desorganizado y cial (learning machine) o la evaluación ambulato-
comportamiento psicomotor anormal). En fun- ria mediante dispositivos móviles y apps.
ción de la gravedad y las diferentes combinacio-
nes que se establecen entre estas dimensiones, se Respecto a los estudios de predicción del ries-
derivan diferentes entidades nosológicas. Se hipo- go de psicosis, por poner un caso, el grupo del
tetiza que es de naturaleza multifactorial, donde profesor Keshavan está implementando algorit-
existe una interacción compleja y dinámica entre mos que tratan de dar una puntuación de «pro-
factores genéticos y ambientales. El síndrome de babilidad de riesgo» de psicosis para familiares
psicosis no representa una única entidad diferen- sanos de pacientes en función de determinadas
ciada, posiblemente sea más bien la vía final co- variables (por ejemplo, consumo de cannabis,
mún de expresión fenotípica de un conjunto he- complicaciones obstétricas, experiencias de trau-
terogéneo de trastornos de diversas etiologías, ma, mes de nacimiento, etc.) (Padmanabhan et
mecanismos fisiopatológicos y diferentes formas al., 2016). El lector puede consultar la ecuación

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478 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

de predicción en el siguiente enlace (https://kesh- sis en particular. Cada vez será más frecuente y
lab.shinyapps.io/PERS-calc/). Además, diferentes necesario tener conocimiento en técnicas y proce-
trabajos, dentro de la medicina personalizada, dimientos de evaluación que vaya más allá de la
utilizan algoritmos que combinan simultánea- mera administración de pruebas tipo test o entre-
mente tanto información genética como clínica vistas. El profesional tiene que ser consciente de
para predecir la respuesta de los pacientes a los estos cambios e ir capacitándose en las nuevas
medicamentos antipsicóticos (Lee et al., 2017). formas de evaluación y medición.

Asimismo, como se ha visto en el ejemplo an- A continuación se abordan algunos de los
terior, los avances en evaluación y diagnóstico principales avances en la evaluación del síndrome
implementan complejos modelos matemáticos y de psicosis. En primer lugar, se comentan las pers-
sofisticados análisis de datos. Desde las matemá- pectivas de futuro que se vislumbran en el campo
ticas y ciencias afines se están incorporando mo- de la evaluación y medición psicológica en gene-
delos de inteligencia artificial, así como diferen- ral, focalizando el discurso en el síndrome de psi-
tes aproximaciones basadas en la teoría del caos, cosis. En segundo lugar, se comentan brevemente
la teoría de sistemas dinámicos o el análisis de dos formas de evaluación: la evaluación ecológica
redes que permiten analizar y comprender los momentánea y los TAI. Para una revisión más
trastornos del espectro psicótico de forma nove- concreta de estos tópicos, el lector puede con­
dosa (Nelson et al., 2017). sultar excelentes trabajos previos (Abad et al.,
2011; Bartram y Hambleton, 2006; Leong et
El uso de smartphones o dispositivos móviles al., 2016; Myin-Germeys et al., 2009; Oorschot et
también está abriendo una vía en las nuevas for- al., 2009; Van Os et al., 2013a y b).
mas de evaluación, dentro del denominado «fe-
notipado digital» (Insel, 2017; Torous, Onnela 3.1. Aspectos generales
y Keshavan, 2017). Los datos obtenidos a partir Como ya se ha señalado, la gran fuerza que
de los teléfonos inteligentes pueden ayudar, entre
otros aspectos, a identificar síntomas en enferme- está remodelando la evaluación psicológica y
dades reconocidas o síntomas preclínicos y no psiquiátrica en la actualidad son las TIC, y en
observables en la población general o grupos de especial los avances informáticos, multimedia e
riesgo. Además, permiten obtener datos de otros Internet. Autores como Drasgow (2015) o Sireci
niveles de análisis que vayan más allá del feno­ y Faulkner-Bond (2016) consideran que las nue-
tipo, como por ejemplo movimiento, tasa car­ vas tecnologías están influyendo sobre todo en
díaca, conductancia de la piel, análisis del voca- los aspectos de la evaluación psicológica, tales
bulario, etc. No obstante, el fenotipado digital como el diseño de los test, la construcción de los
también plantea serios obstáculos, no está exento ítems, la presentación de los ítems, la puntuación
de limitaciones. Las cuestiones relativas a la pri- de los test y la evaluación a distancia, por citar
vacidad y la confidencialidad son las más impor- algunas. Emergen nuevas formas de evaluación,
tantes (Insel, 2017; Torous, Onnela y Keshavan, si bien los test y entrevistas clínicas posiblemente
2017). Además, no se deber perder de vista a seguirán siendo herramientas fundamentales,
aquellos pacientes que por las características de dada su objetividad y economía de medios y
su psicopatología (por ejemplo, ideación deliran- tiempo (Phelps, 2005, 2008). La evaluación no
te) o por otras características rechazan el uso de puede estar ajena a estas nuevas tendencias, y es-
esta tecnología. tán apareciendo nuevos enfoques psicométricos
conectados con el análisis de las grandes bases
Obviamente, todos estos cambios vienen de la de datos (big data) de las que se dispone actual-
mano de los PC y las TIC, los cuales están jugan- mente (Markovetz, Blaszkiewicz, Montag, Swi-
do y jugarán un rol primordial en el campo de la
evaluación, medición y diagnóstico psicológico y
psiquiátrico en general, y del síndrome de psico-

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 479

tala y Schlaepfer, 2014). Por ejemplo, las venta- luadas. En el campo de los trastornos del
jas potenciales de usar los teléfonos móviles espectro psicótico se están implementando
como terminales para la evaluación abren nuevas numerosas herramientas de evaluación a
posibilidades de futuro (Armayones et al., 2015; través de los ordenadores que permiten,
Miller, 2012). Trabajos como el pionero de Ko- por ejemplo, el reconocimiento facial, pre-
sinski et al. (2013) analizan con éxito la posibili- sentar estímulos en movimiento y/o con
dad de utilizar los «me gusta» de Facebook sonidos, gráficos 3D o entornos virtuales.
como predictores de distintas características hu- Estas nuevas formas de evaluación presen-
manas, entre ellas los rasgos de la personalidad, tan una mayor validez ecológica, así como
lo que hace preguntarse si nuestros rastros en las una mayor satisfacción del usuario. Estos
redes sociales sustituirán algún día no muy leja- avances permiten evaluar la cognición so-
no a los cuestionarios y test tal como los cono- cial a través de la percepción biológica del
cemos ahora. Según Hambleton (2004, 2006), movimiento (Matsumoto et al., 2015) y
seis grandes áreas están atrayendo la atención de analizar la expresión vocálica (Cohen et
investigadores y profesionales, a saber: al., 2016) o el desempeño funcional de los
pacientes (Czaja et al., 2017).
— La primera es el uso internacional de los — La cuarta área que reclamará gran aten-
test, lo que plantea todo un conjunto de ción es la relativa a los test informatizados
problemas de adaptación de los instrumen- y sus conexiones con internet. Como se co-
tos de medida de unos países a otros mentará más adelante, mención especial
(Leong et al., 2016; Muñiz et al., 2013). merecen en este campo los TAI, que per-
Este punto cobra especial interés en el miten ajustar la prueba a las características
campo del síndrome de psicosis, donde la de la persona evaluada sin por ello perder
mayoría de las pruebas son importadas de objetividad o comparabilidad entre las per-
países extranjeros. Las futuras pruebas sonas, lo cual abre perspectivas muy pro-
adaptadas al español tienen que seguir de metedoras en la evaluación educativa y
forma rigurosa los estándares internacio- psicológica (Olea, Ponsoda y Prieto, 1999;
nales de traducción y adaptación de test de Olea, Abad y Barrada, 2010; Zenisky y
unas culturas a otras, ya sean autoinfor- Luecht, 2016). La evaluación a distancia o
mes, heteroinformes o cualquier otra he- teleevaluación es otra línea que se abre ca-
rramienta de evaluación. mino con rapidez, lo cual plantea serios
problemas de seguridad de los datos y de
— La segunda es el uso de nuevos modelos las personas, pues hay que comprobar que
psicométricos y tecnologías para generar y quien está siendo evaluado es quien real-
analizar los test. En el campo de la psicosis mente dice ser, sobre todo en contextos
se están incorporando modelos psicométri- con importantes repercusiones para la vida
cos sofisticados como, por ejemplo, el aná- futura de la persona en cuestión. No cabe
lisis de redes (Borsboom, 2017) o las teo- duda de que el estudio de la psicosis tiene
rías de sistemas dinámicos (Nelson et al., que avanzar hacia estas formas de evalua-
2017). ción; por ejemplo, en la evaluación a dis-
tancia se podría monitorizar el tratamiento
— La tercera es la aparición de nuevos forma- de aquellos pacientes que, por ejemplo, se
tos de ítems derivados de los grandes avan- encuentran en áreas rurales o en otras cir-
ces informáticos y multimedia, pasando de cunstancias especiales.
las herramientas de evaluación de hojas en — En quinto lugar cabe señalar un campo
blanco y negro a las pantallas interactivas, que puede parecer periférico pero que está
con animación y sonido, capaces de reac-
cionar a las respuestas de las personas eva-

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480 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

cobrando gran importancia. Se trata de los masivo de autoinformes en detrimento de otros
sistemas a utilizar para proporcionar los indicadores de carácter neurobiológico, proxies,
resultados a los usuarios y partes legítima- u observación conductual, entre otros. Ahora
mente implicadas. Es fundamental que es- bien, los autoinformes tienen serias limitaciones
tos comprendan sin equívocos los resulta- en dos ámbitos: epistemológico y técnico. A ni-
dos de las evaluaciones, y no es obvio cuál vel epistemológico, al hacer que una persona o
es la mejor manera de hacerlo, sobre todo paciente con psicosis informe sobre sí misma,
si se tienen que enviar para su interpreta- retrotraemos la psicología y psiquiatría al estatus
ción y explicación del profesional, como de ciencia introspectiva, dejando nuestro nivel de
ocurre en numerosas situaciones en la eva- análisis al albur de lo que una persona cree saber
luación de pacientes con psicosis cuyo fun- sobre sí misma o decida decirnos. A nivel técni-
cionamiento neurocognitivo o desempeño co, los autoinformes resultan muy vulnerables al
social pueden estar alterados. falseamiento y la distorsión, lo que los hace in-
— Finalmente es muy probable que en el futu- servibles en numerosas situaciones. Para evitar
ro haya una gran demanda de formación estos inconvenientes se están desarrollando nu-
por parte de distintos profesionales relacio- merosas estrategias, destacando las pruebas ipsa-
nados con la evaluación. En este sentido se tivas (utilizando formatos de elección de respues-
hacen necesarios cursos tanto de entrena- ta forzada), los test de asociación implícita (que
miento como de reciclaje en la evaluación tratan de captar las divergencias entre lo que la
del síndrome de psicosis. gente dice y lo que realmente piensa) o la evalua-
Por su parte, Sireci y Faulkner-Bond (2016), ción ambulatoria, por citar algunas. Además,
en un trabajo reciente, subrayan otras tendencias para soslayar los problemas inherentes a los au-
actuales en línea con las ya comentadas del pro- toinformes, se pueden utilizar otras herramientas
fesor Hambleton como, por ejemplo, hacer las de medición como las entrevistas (semi) estructu-
evaluaciones más accesibles y adaptables a todos radas, si bien es igualmente cierto que los instru-
los individuos, sean cuales sean sus característi- mentos existentes, en la mayoría de las ocasio-
cas personales, aumentar las evaluaciones inter- nes, dependen del evaluador y de su experiencia
nacionales, usar las nuevas tecnologías para me- (juicio clínico) y en ocasiones carecen de la obje-
jorar la evaluación, demandar nuevos métodos tividad deseada.
para mejorar los informes de los resultados y la
evaluación diagnóstica y finalmente llevar a cabo Otro aspecto fundamental es el desarrollo de
evaluaciones en contextos menos estructurados ítems, esto es, aquellos estímulos que se presentan
como la gamificación, o traslado de la mecánica a los participantes en las herramientas de medi-
de los juegos a este ámbito, utilizando además el ción. Las nuevas tecnologías están influyendo en
potencial formativo de las evaluaciones. Aunque el desarrollo actual de ítems. Según Parshall et al.
estas líneas de actuación han sido desarrolladas (2010), siete serían las dimensiones de los ítems
dentro del campo de la evaluación psicológica y especialmente afectadas por las nuevas tecnolo-
educativa, son totalmente válidas para el caso de gías de la información: estructura, complejidad,
los trastornos del espectro psicótico. Por ejem- fidelidad, interactividad, multimedia, tipo de res-
plo, la gamificación podría ser una herramienta puesta y métodos de puntuación. En relación con
interesante para detectar o intervenir precozmen- la estructura de los ítems, están apareciendo nu-
te en participantes con alto riesgo de desarrollar merosos formatos nuevos, tales como destacar
psicosis. textos, selección múltiple, ordenar información,
Un reto fundamental al que se enfrenta la insertar texto o modelización gráfica, entre otros,
evaluación psicológica y psiquiátrica es el uso todo ello gracias a las facilidades de la pantalla y
las aplicaciones informáticas actuales. La comple-
jidad de los ítems aumenta, pudiendo incorporar-

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 481

se numerosos aspectos que haya que tener en tas acciones y proyectos variados que pueden
cuenta para responder. La fidelidad se refiere a articularse en torno a dos grandes estrategias que
las posibilidades cada vez mayores de que los se denominan «restrictiva» e «informativa». La
ítems sean menos artificiales, incorporando ele- estrategia restrictiva se refiere a las acciones lleva-
mentos de la realidad, lo cual mejora la compren- das a cabo para limitar el uso de los test a aque-
sibilidad e identificación por parte de las perso- llos profesionales que están realmente preparados
nas evaluadas. En cuanto a la interactividad, las para hacerlo, si bien los sistemas utilizados varían
personas evaluadas dejan de tener un papel pasi- de unos países a otros. Las restricciones son nece-
vo ante los ítems, ya que los ordenadores permi- sarias, pero no garantizan por sí solas un uso ade-
ten la generación de respuestas interactivas, con cuado de los test, por lo que hay que complemen-
las ventajas de todo tipo que ello conlleva. La tarlas con la difusión de información a todas las
incorporación de multimedia en los ítems (por partes implicadas: profesionales, usuarios, casas
ejemplo, audio, vídeo, gráficos, animación...) pro- editoriales, instituciones y sociedad en general.
porciona una versatilidad antes impensable para Estas acciones llevadas a cabo en el marco de la
los ítems formulados en lápiz y papel. Los tipos estrategia denominada informativa se refieren a
de respuesta se hacen mucho más versátiles, pues todo tipo de iniciativas encaminadas a difundir
se pueden demandar respuestas diversas. Final- información sobre la práctica de los test. En este
mente, los métodos de puntuación que se pueden sentido, distintas organizaciones nacionales e in-
utilizar son mucho más variados y fáciles de reco- ternacionales han desarrollado códigos éticos y
ger, por ejemplo aciertos, errores, omisiones, deontológicos, así como directrices, para guiar el
tiempos de reacción, intentos, estrategias, etc, uso adecuado de los test, como por ejemplo el
todo lo cual no puede hacerse con el formato tra- código ético de la EFPA (2005).
dicional de uso del papel y lápiz.
Aparte de estos códigos, en la actualidad se
Otro tópico pobremente abordado en el cam- dispone de un conjunto de directrices que marcan
po de la psicosis es el referido al (buen) uso —que los pasos a seguir desde la propia construcción de
no abuso— de los instrumentos de medida. Este la prueba (Muñiz y Fonseca-Pedrero, 2017), su
es un punto que en la práctica clínica, con bas- administración, interpretación y aplicación de los
tante frecuencia, se da por sentado. Se supone resultados. Merecen mención especial los están-
que el profesional de la salud mental está capaci- dares técnicos desarrollados por la Asociación
tado para la aplicación de todo tipo de herra- Americana de Psicología y otras dos organizacio-
mientas. No obstante, la experiencia en el campo nes (AERA, APA y NCME, 2014), así como las
clínico o investigador hace pensar que no siempre directrices elaboradas por la Comisión Interna-
es así. En muchos casos son necesarios una prác- cional de Test (ITC) para su traducción y adapta-
tica constante, la formación continua o el recicla- ción de unas culturas a otras (Leong et al., 2016;
je para ser capaz de administrar, corregir e inter- Muñiz et al., 2013). También es importante des-
pretar herramientas de reciente construcción o tacar el trabajo que realiza la Comisión Nacional
adaptadas de otras culturas. Seguramente uno de de Test del Colegio Oficial de Psicólogos propo-
los mayores esfuerzos en el ámbito de la evalua- niendo, entre otros aspectos, un modelo general
ción psicológica en los últimos años ha sido el de evaluación de test que en su esencia permite
intento de mejorar el uso de los test, pues de nada examinar la calidad de estos (Hernández et al.,
vale que una prueba reúna las mejores caracterís- 2016). Al lado de los códigos éticos y las directri-
ticas psicométricas si luego se falla a la hora de ces, hay dos medidas que merecen atención den-
utilizarla (Elosúa y Geisinger, 2016; Hernández et tro de las acciones enmarcadas en la estrategia de
al., 2016). Las organizaciones que dedican sus es- la información; se trata, por un lado, de una nue-
fuerzos a mejorar el uso de los test, tanto nacio- va norma ISO-10667 recién publicada que regula
nales como internacionales, llevan a cabo distin- todo lo relativo a la evaluación de personas en

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482 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

contextos laborales y, por otro, de los modelos de cir y validar los ya existentes en otros países, no
evaluación de test desarrollados en distintos paí- solo de las esferas motora y del leguaje, sino de
ses. Es de esperar que muchos de estos aspectos se otras como el funcionamiento neurocognitivo.
acaben implementando en el campo de la psicosis.
Precisamente, con respecto al funcionamiento
Igualmente, se tiene que mencionar la impe- neurocognitivo, aunque parece que presentar un
riosa necesidad de realizar estudios que permitan buen funcionamiento a este nivel es un prerrequi-
examinar las propiedades psicométricas de las sito necesario para una buena adaptación psico-
diferentes herramientas de medición disponibles social en psicosis, la literatura analizada pone de
para la evaluación de los síntomas y signos psicó- relieve que la neurocognición no es un factor de-
ticos. Para ello es interesante que se lleven a cabo terminante ni esencial para demostrar un buen
estudios multicéntricos, así como realizar adecua- desempeño diario (Mehta et al., 2013). Cuando
dos análisis psicométricos (Abad et al., 2011). además se distinguen los niveles de funciona-
Por ejemplo, existe en España una gran escasez miento (capacidad funcional, desempeño funcio-
de estudios psicométricos sofisticados basados en nal y resultado funcional), su influencia parece
la TRI (De Ayala, 2009; Muñiz, 1997) que explo- circunscribirse sobre todo a la capacidad funcio-
ren el funcionamiento psicométrico de los test en nal. De esta manera, el desempeño y los resulta-
todo el espectro psicótico. En este sentido, sería dos que los individuos obtienen en su vida real
interesante introducir los modelos de la TRI en parecen depender en mayor medida de otros fac-
las próximas herramientas de evaluación, ya sean tores de tipo ambiental y subjetivo, como puede
adaptadas o de reciente construcción. ser la motivación intrínseca. Los instrumentos de
medida basados en la información aportada por
Más allá de lo cuantitativo también hay vida. los propios pacientes sobre su funcionamiento
Sigue pendiente el reto de la evaluación cualitati- neurocognitivo, como la Entrevista de evaluación
va en psicología esperando el desarrollo de están- cognitiva (Cognitive Assessment Interview, CAI),
dares para el diseño y evaluación de investigacio- resultan sumamente interesantes en la medida en
nes en pro de una integridad metodológica que tienen en cuenta la influencia del contexto y
(fidelidad y utilidad) (Levitt, Motulsky, Wertz, la subjetividad. Sin embargo, aún es preciso llevar
Morrow y Ponterotto, 2017). En el campo de la a cabo más estudios para examinar sus propieda-
psicosis, desde esta perspectiva, son de especial des psicométricas y su capacidad para evaluar de
relevancia las entrevistas EASE (Examination of forma válida y fiable los déficits neurocognitivos
Anomalous Self-Experience) (Parnas et al., 2005) en todo el continuo de gravedad de la psicosis, así
y EAWE (Examination of Anomalous World Ex- como para explicar el funcionamiento psicosocial
perience) (Sass et al., 2017). Por otro lado, hay de los pacientes.
áreas de evaluación que han recibido poca aten-
ción, como la esfera motora y el lenguaje, más si También es preciso dirigir mayor atención a
se las compara con otras facetas, como los sínto- los procesos mentales de orden superior asocia-
mas positivos o negativos (Fonseca-Pedrero et al., dos con la metacognición y que subyacen de for-
2015; Lemos Giráldez et al., 2015). En la práctica ma más específica en el desempeño real. Por
diaria hay una falta de sistematización en la eva- ejemplo, siguiendo una aproximación neurofun-
luación, tanto de la esfera motora como del len- cional, Stuss (2011) ha propuesto un modelo de
guaje. Se considera que la falta de instrumentos funcionamiento del lóbulo frontal con cuatro
de evaluación estandarizados y de fácil aplicación grupos de funciones:
en la práctica clínica es un hándicap para la ex-
ploración de estas manifestaciones tan prevalen- 1. Las funciones neurocognitivas ejecutivas o
tes en el trastorno psicótico. Por estos motivos, es de «alto nivel» (por ejemplo, la planifica-
preciso seguir dirigiendo esfuerzos para desarro- ción, monitorización, inhibición o flexibi-
llar nuevos instrumentos en español o para tradu- lización cognitiva).

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 483

2. Las funciones neurocognitivas de autorre- mismo tiempo sirven de acicate para mejorar es-
gulación emocional y comportamental tas lagunas. En suma, parece trascendental unifi-
implicadas en la toma de decisiones y res- car instrumentos de evaluación, sistematizarlos,
puesta en contextos de ganancia y pérdida estandarizarlos y validarlos con adecuados mode-
donde no sirven la experiencia o las seña- los psicométricos a fin de poder generalizar su
les del ambiente. uso en la práctica clínica e investigación en el
contexto español.
3. Las funciones de tipo más fisiológico rela-
cionadas con la regulación de los niveles 3.2. Evaluación ambulatoria
de activación o arousal y que se asociarían La evaluación ambulatoria (EA) abarca una
con la apatía, la abulia y la amotivación
característica de la psicosis. amplia gama de métodos de evaluación que tra-
tan de estudiar las experiencias de las personas en
4. Las funciones metacognitivas que abarca- su entorno natural y en su vida diaria. En este
rían todo lo que tiene que ver con la inte- sentido, y de acuerdo con Trull y Ebner (2013), se
gración de la información de los niveles utiliza el término EA para representar un para-
anteriores, la propia personalidad, la in- guas metodológico que abarca el método de
tersubjetividad y la autoconciencia. muestreo de experiencias (Experience Sampling
Methodology, ESM) (históricamente utilizando
Este modelo comprensivo del cerebro humano diarios de papel y lápiz), evaluaciones ecológicas
apunta indudablemente a la necesidad de desarro- momentáneas (típicamente mediante diarios elec-
llar instrumentos que evalúen todo este espectro trónicos o teléfonos móviles) (Ecological Momen-
de funciones neurocognitivas. Aunque se dispone tary Assessment, EMA) y registros psicofisiológi-
de abundantes pruebas para evaluar el primer gru- cos, biológicos y de comportamiento (típicamente
po de funciones neuropsicológicas, esto no sucede usando sensores o actígrafos). Es importante se-
con el resto de procesos con un papel muy signifi- ñalar que los investigadores a menudo utilizan
cativo en la psicosis. En este sentido, la ausencia estos términos, método de muestreo de experien-
de instrumentos psicométricamente válidos y fia- cia, evaluación momentánea ecológica y evalua-
bles para medir las habilidades de tipo metacogni- ción ambulatoria, indistintamente. Aquí se habla-
tivo condiciona el avance teórico y el desarrollo de rá principalmente de la metodología EMA.
nuevos tratamientos para la psicosis. Determinar
las relaciones de estas funciones entre sí y con fac- Como definen Stone y Shiffman (1994), la
tores de tipo biológico (por ejemplo, marcadores EMA se caracteriza por:
oxidativos, metabólicos, inflamatorios, optogenéti-
cos, epigéneticos, neurogenéticos, etc.), ambiental a) Constituir un enfoque ideográfico que
y subjetivo (por ejemplo, la motivación intrínseca permite el examen de múltiples procesos
y extrínseca, autoestima, historia de traumas, es- individuales (por ejemplo, emocionales,
tigma social, etc.), así como con los indicadores de conductuales, psicofisiológicos).
recuperación en psicosis, es esencial para mejorar
nuestra comprensión y el tratamiento de este con- b) Recopilar datos en entornos del mundo
junto de trastornos. real, aumentando la validez ecológica de
los hallazgos.
Finalmente, es sumamente relevante que los
profesionales tengan herramientas que no supon- c) Analizar estados o comportamientos ac-
gan un coste económico excesivo, lo cual dificulta tuales o muy recientes de los individuos y
su uso y, por tanto, afecta a su capacidad para recoger evaluaciones múltiples de cada in-
tomar decisiones. Estas cuestiones representan
claras limitaciones que condicionan la investiga-
ción de nuestro país en este campo, aunque al

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484 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

dividuo en el tiempo, típicamente varias drogas). Como se puede observar, en función del
veces al día. contexto y/o del momento del día que ocurre el
d) Ser continua (en el caso de evaluación fi- beep los estados mentales oscilan tanto positiva
siológica, por ejemplo), basada en eventos como negativamente.
(iniciados por el individuo sobre la base
de instrucciones), interactiva (iniciados Figura 13.1.—Ejemplo de ítem administrado en evalua-
por señales fisiológicas detectadas por ción ambulatoria.
dispositivos de monitorización), basada
en el tiempo o aleatoriamente, así como Se trata, pues, de un abordaje complementario
combinaciones de estos. a los procedimientos tradicionales de evaluación
La metodología EMA consiste en una técnica clínica y psicométrica transversal y retrospectiva
de autorregistro diario estructurado en el cual se en contextos artificiales, dado que presenta ca-
alerta a la persona mediante un dispositivo móvil racterísticas muy diferentes. Se podría decir que
(agenda electrónica, teléfono móvil, PDA, etc.) dos de las lagunas que siguen vigentes en la eva-
para que informe sobre sus experiencias (por luación psicológica en general, y del síndrome de
ejemplo, síntomas, emociones, cogniciones, con- psicosis en particular, son la todavía escasa eva-
ductas, etc.) en el momento presente mediante un luación con validez ecológica y la insuficiente
breve cuestionario. Las preguntas, dependiendo evaluación de mecanismos y procesos psicológi-
del estudio, se tardan en completar aproximada- cos. Entre las ventajas que aporta esta metodo-
mente 1-2 minutos. Un ejemplo de ítems a utili- logía se hallan:
zar se puede consultar en el apartado de instru-
mentos (Kwapil et al., 2012). En la figura 13.1 se 1. El incremento de la validez ecológica,
recoge una imagen real de la presentación de un puesto que se evalúa a la persona en el
ítem en un dispositivo móvil. Habitualmente se contexto de la vida cotidiana.
realizan evaluaciones varias veces al día durante
un período temporal (típicamente una semana)
para captar suficientemente la variabilidad de los
fenómenos. Las preguntas se activan mediante un
beep en un marco temporal fijado por el investi-
gador, por ejemplo, entre las 10 am y las 10 pm.
Además, estos beeps pueden presentarse de forma
aleatoria y/o en intervalos de tiempo predetermi-
nados, por ejemplo, cada 90 minutos. A lo largo
de cada día se recogen diferentes muestras de
comportamiento o experiencias, aproximadamen-
te entre seis y ocho por día durante siete días.
Todos estos datos se vuelcan en una plataforma
para su análisis posterior. En la figura 13.2 se re-
coge un ejemplo de protocolo de EMA en un in-
dividuo. Es una representación visual de diez mo-
mentos aleatorios (únicamente se representan
cinco) durante el día para evaluar los estados
mentales (por ejemplo, ansiedad, felicidad, para-
noia, anhedonia) en diferentes contextos (por
ejemplo, estrés, compañía, actividad, consumo de

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 485

2. La minimización del sesgo asociado a la Además, esta metodología, entre otros aspec-
evaluación retrospectiva. tos, permite investigar mecanismos y dinámicas
de síntomas, predecir la recurrencia o aparición
3. Evaluación repetida en diferentes momen- de síntomas en el futuro, controlar los efectos se-
tos temporales. cundarios del tratamiento, predecir el éxito del
tratamiento o prevenir la recaída (Trull y Ebner-
4. La posibilidad de evaluar factores relevan- Priemer, 2013). Esto ha impulsado el uso de la
tes del contexto en que ocurren los sínto- EMA y permite augurar una futura mejoría de
mas o fenómenos de interés (por ejemplo, dichas carencias. No obstante, es digno de men-
variables del entorno como estar solo o ción que el uso de la EMA no está exento de li-
acompañado, la tipología del contacto so- mitaciones. La necesidad de motivar a los parti-
cial —personas conocidas o desconoci-
das—, etc.) (DeVries, 1992).

Beep 1 Contexto 1

Estado Estado Estado Estado
mental 1 mental 2 mental 3 mental 4

Día 1 Beep 2 Contexto 2
Día 2
Día 3 Estado Estado Estado Estado
Día 4 mental 1 mental 2 mental 3 mental 4
Día 5
Día 6 Día 4 ampliado Beep 3 Contexto 3

... Estado Estado Estado Estado
Día X mental 1 mental 2 mental 3 mental 4

Beep 4 Contexto 4

Estado Estado Estado Estado
mental 1 mental 2 mental 3 mental 4

Beep 5 Contexto 5
...
Estado Estado Estado Estado
mental 1 mental 2 mental 3 mental 4

Figura 13.2.—Representación del método de muestreo de experiencias (modificado de Van Os et al., 2013a).

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486 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

cipantes para que respondan de forma adecuada ba a la escasez de afecto positivo propiciado por
y con la frecuencia deseada, disponer de un dis- las interacciones sociales; dicho de otro modo: por
positivo móvil y tal vez conexión a internet, la la necesidad de evitar el sufrimiento y por la au-
complejidad de la tecnología percibida por algu- sencia de motivación, respectivamente. En otro
nos participantes, etc., son algunas de las desven- estudio pudo replicarse que los participantes con
tajas (Palmier-Claus et al., 2011). elevada esquizotipia positiva, pero no negativa,
presentaban más experiencias de tipo psicótico en
De forma reciente han aparecido trabajos con situaciones de estrés elevado (Barrantes-Vidal et
EMA que examinan la experiencia subjetiva y al., 2013), lo cual respalda a los modelos que pos-
expresión del espectro psicótico en la vida diaria tulan que la reactividad anómala al estrés sería
y la identificación de la amplia heterogeneidad uno de los mecanismos específicamente implica-
de procesos psicológicos que subyacen, presumi- dos en la dimensión positiva de distorsión de la
blemente, al desarrollo y persistencia de los dife- realidad. Además, la metodología EMA permitió
rentes síntomas (Oorschot et al., 2012; Van Os et analizar la dinámica temporal de dicha asocia-
al., 2013a y b; Veling et al., 2016). Además per- ción, algo esencial para poder dar apoyo a la no-
mite la búsqueda de mecanismos ambientales en ción de mecanismo causal. Así, se comprobó me-
el estudio del fenotipo psicótico (Van Os et al., diante análisis de series temporales que el estrés
2017). A continuación se ilustran algunos ejem- concurrente predecía la exacerbación de las expe-
plos de este tipo de investigación derivados del riencias psicóticas en la evaluación posterior (que
estudio de una muestra no clínica que compren- puede oscilar entre minutos y horas), incluso con-
de participantes con niveles bajos, moderados y trolando los niveles previos de experiencias psicó-
altos de esquizotipia (es decir, de la expresión ticas, en individuos con elevada esquizotipia posi-
psicológica de vulnerabilidad al desarrollo de tiva. La comprensión de las dinámicas temporales
manifestaciones del espectro psicótico). Este tipo entre factores de riesgo y síntomas es esencial para
de muestra supone una ventaja importante en el identificar diversas cadenas causales que, sin duda,
estudio de los mecanismos psicológicos sutiles, tienen implicaciones traslacionales a la hora de
dado que se evitan factores de confusión (por diseñar estrategias de intervención altamente per-
ejemplo, la gravedad clínica y el elevado impacto sonalizadas.
de la comorbilidad existente en estadios clínicos
avanzados), y permite identificar tanto mecanis- El uso de la EMA mejora también la precisión
mos de riesgo como de resiliencia (Barrantes- y fiabilidad de las medidas de variables ambien-
Vidal et al., 2015). tales en el estudio de los mecanismos de interac-
ción Gen × Ambiente en el espectro psicótico,
Kwapil et al. (2012) hallaron que los rasgos de complementando así el estudio tradicional de va-
esquizotipia tanto positiva como negativa se aso- riables psicosociales retrospectivas (como, por
cian con el deseo subjetivo de estar solo en los ejemplo, el trauma infantil) de los estudios epide-
contextos sociales de la vida diaria, algo consis- miológicos. En este sentido, Cristóbal-Narváez et
tente con la bien establecida pobreza interpersonal al. (2016) hallaron que el impacto del bullying
de los individuos con personalidades raras-excén- infantil sobre el riesgo de presentar experiencias
tricas. Sin embargo, este deseo de aislamiento so- de tipo psicótico positivo en adultos jóvenes esta-
cial era motivado por dos procesos psicológicos ba condicionado por la percepción de rechazo
bien distintos. En el caso de la esquizotipia positi- social en la vida diaria en aquellas personas con
va (por ejemplo, experiencias alucinatorias, pensa- un haplotipo de riesgo genético (FKBP5) que
miento mágico, aberración perceptual), era exa- confiere una mayor sensibilidad biológica al es-
cerbado por la aparición de un afecto negativo trés.
(ansiedad) excesivo durante el contacto social,
mientras que en el caso de la esquizotipia negativa Íntimamente relacionado con esta metodolo-
(por ejemplo, anhedonia social y física) se asocia- gía se encuentra el «modelo de red» (Borsboom,

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 487

2017; Borsboom y Cramer, 2013; Fonseca-Pedre- Van Os y Reininghaus (2016) y Wigman et al.
ro, 2017, 2018). Desde este acercamiento, los (2013) introducen los modelos de red de grave-
trastornos mentales son entendidos como conste- dad. Este acercamiento concibe la psicosis como
laciones dinámicas de síntomas, que se encuen- redes causales dinámicas de estados mentales con
tran interrelacionados de forma causal, esto es, niveles crecientes de gravedad psicopatológica. Se
conectados a través de sistemas de relaciones puede hipotetizar que en las primeras etapas del
causales. Desde el modelo de red, una variable trastorno las asociaciones entre los síntomas son
latente subyacente no sería la causa común de la uniformemente débiles y no dan lugar a psicopa-
covarianza existente entre los síntomas. Los sín- tología. La expresión de los síntomas sería más
tomas no reflejan una causa (véase un trastorno difusa. Sin embargo, a medida que los individuos
mental subyacente), sino que son constitutivos de avanzan hacia etapas de creciente gravedad sinto-
ella. Podría darse el caso, por ejemplo, que el pa- mática, la red gradualmente cambia, aparecen
ciente refiriera problemas de sueño que estuvie- asociaciones específicas entre los síntomas, que se
ran alterando su estado de ánimo. A su vez, un van haciendo más fuertes y más específicos hasta
estado anhedónico puede impactar en su apetito, el punto de sobrepasar el nivel clínico y desarro-
así como en su capacidad de concentración que, llar un trastorno mental.
en último término, afecta a sus relaciones inter-
personales y a su funcionamiento social. Ade- En los modelos de red de gravedad los sínto-
más, esta supuesta red de síntomas puede oscilar mas psicóticos no varían de forma independiente,
en el tiempo; por ejemplo, mantener activada sino que se influyen entre sí mutuamente a lo lar-
una determinada relación de síntomas durante go del tiempo, de tal modo que su conectividad
un período de tiempo prolongado podría condu- aumenta a medida que lo hace la «carga» o el
cir a un trastorno psicopatológico. Asimismo, impacto de los aspectos socio-ambientales (véase
pueden surgir nuevas interrelaciones entre sínto- estrés ambiental, experiencias de trauma, etc.).
mas (activación o desactivación) y/o variar en También es posible que la conectividad entre los
función de determinadas condiciones del pacien- síntomas disminuya si se aumentan los factores
te y/o de otras circunstancias (por ejemplo, con- protectores o se reducen los «impactos» y la car-
diciones ambientales, posibles intervenciones ga de estrés ambiental. Desde este modelo, como
profilácticas, etc.). resultado de una conectividad elevada entre los
síntomas de la red, se activan más síntomas, lo
En la figura 13.3 se presenta un modelo de red que, en caso de exposición a una adversidad so-
en el estudio de participantes de ultraalto riesgo a cioambiental adicional, hace que se incremente la
la psicosis (Lemos-Giráldez et al., 2009). Los nú- gravedad de los estados mentales (desde el mode-
meros se corresponden con los ítems de la SIPS lo de estadios de gravedad), que podría conducir
(Structured Interview of Psychosis-risk Syndro- a una mayor probabilidad de transición al tras-
mes) (Miller et al., 2003) y los colores representan torno psicótico. En la figura 13.4 se representa
las cuatro subescalas (positiva, negativa, desorga- gráficamente este modelo de redes de gravedad,
nizada y general). La asociación entre dos sínto- así como el impacto del estrés o la carga ambien-
mas (nodos) puede ser positiva o negativa. Una tal. Por ejemplo, para el caso A, en el momento
relación negativa se suele representar con el color temporal 1, los nodos de la red no están muy in-
rojo, y una positiva, con el color verde. Además, terconectados y existe un bajo nivel de exposición
la relación es más fuerte si la línea (o arista) que ambiental, creando una perturbación leve que no
conecta a los dos síntomas es más gruesa. Por se extiende ampliamente a través de la red de sín-
ejemplo, en la figura se observa que los síntomas tomas y permanece «contenida» en el dominio
6 y 7 de la SIPS que evalúan la dimensión negati- no psicótico de la psicopatología. En el tiempo 2,
va se encuentran fuertemente asociados y de for- la conectividad entre los síntomas es mayor y la
ma positiva. exposición ambiental es moderada, lo que resulta

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488 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

18 8 6
14 10 7

19 9
11

12 17 15

5

3

16

13

42
1

Nota: Véase el capítulo de evaluación del riesgo de psicosis para un análisis más específico de los ítems de la SIPS. Colores de los
nodos: rojo: ítems de la dimensión desorganizada; verde: ítems de la dimensión general; azul: ítems de la dimensión negativa; morado:
ítems de la dimensión positiva. A mayor grosor de la línea, mayor relación entre nodos. Color verde de la línea indica relación positiva
entre nodos (ítems). Color rojo de la línea o arista indica relación negativa entre nodos (ítems).

Figura 13.3.—Red estimada para los ítems de la SIPS en una muestra de participantes con estado mental de riesgo de
psicosis.

en una mayor difusión o propagación a través de ción, como por ejemplo la comorbilidad, la rele-
la red, aunque no en el dominio psicótico de la vancia clínica de determinados síntomas y ras-
psicopatología. En el tiempo 3, el grado de expo- gos, análisis ideográfico, la comprensión de
sición ambiental es alto y crea una gran pertur- mecanismos etiológicos, el estudio de factores de
bación y un fenómeno de «cascada» o de reac- riesgo y de protección, por citar solo algunos. De
ción que se propaga a través de la red, pudiendo hecho, algunos autores se cuestionan si el análi-
derivar en trastorno y discapacidad. sis de redes puede transformar en cierta medida
el campo de la psicopatología en general, y de la
El análisis de redes se encuentra en estos mo- psicosis en particular. Sea como fuere, cambie o
mentos en estadios iniciales y no está exento de no la visión de los trastornos mentales, al menos
críticas (Guloksuz, Pries y Van Os, 2017). No son un prisma diferente a partir del cual obser-
obstante, se muestra como una metodología pro- var, analizar y comprender los fenómenos psico-
metedora para ayudar a obtener información patológicos.
importante en una serie de campos de investiga-

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 489

Estrés T1, estadio 1 12
T2, estadio 2 9
12 Estrés T3, estadio 3
9 73
84 Nivel de gravedad
73
84 65

65 12
9
Individuo A
73
Estrés 84

65

12
9

73
84

65

Nota: T: momento temporal. Es un modelo, por lo que se tiene que ver como una simplificación de la realidad. Los números de los
nodos se corresponden con síntomas psicopatológicos (por ejemplo, anhedonia, alucinaciones, delirios, etc.). Por ejemplo, para el individuo
A en el momento temporal 1 los nodos de la red no están muy interconectados y existe un bajo nivel de exposición ambiental, creando
una perturbación leve que no se extiende ampliamente a través de la red de síntomas y permanece «contenida» en el dominio no clínico.
En el tiempo 2, la conectividad entre los síntomas es mayor y la carga ambiental es moderada, creando una mayor perturbación en la red,
aunque no pasa la frontera clínica. En el tiempo 3, el grado de exposición o carga ambiental es elevado, creando una gran perturbación
y un fenómeno de «cascada» o de reacción que se propaga a través de la red, pudiendo derivar en trastorno y tratamiento.

Figura 13.4.—Modelo de redes en función del nivel de gravedad y carga de estrés (tomado de Fonseca-Pedrero, 2017).

Los modelos de redes se están aplicando en el porales, las relaciones dinámicas que se estable-
campo de la psicosis, por ejemplo en síntomas cían entre el estrés diario, los pensamientos mo-
negativos (Levine y Leucht, 2016), en la relación mentáneos, las experiencias psicóticas y otros
con experiencias traumáticas o consumo de can- contextos de la vida diaria potencialmente rele-
nabis y síntomas psicóticos (Isvoranu et al., 2016; vantes. Seleccionaron una muestra de individuos
Isvoranu et al., 2017) o en niños que refieren ex- que variaban en función del riesgo de psicosis
periencias alucinatorias (Wigman et al., 2017). (controles sanos, parientes de primer grado de
Finalmente, se pueden encontrar estudios que pacientes psicóticos y pacientes psicóticos). Los
tratan de aunar la EMA con los modelos de re- resultados indicaron que a mayor riesgo de psico-
des. Por ejemplo, Kippel et al. (2017) examinaron sis, mayor era el número de conexiones significa-
con un modelo de red, en diferentes estadios tem- tivas en la red. El estrés tenía una posición cen-

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490 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

tral en la red y mostraba conexiones directas y hayan sido evaluadas con test diferentes, y esto
significativas con las futuras experiencias psicóti- abre el paso a utilizar pruebas distintas para cada
cas. Además, cuanto mayor era el riesgo de psico- persona, ajustándolas a la competencia de la per-
sis, más destacado era el papel de las variables sona evaluada; por su parte, la tecnología infor-
«pérdida de control» y «paranoia» a la hora de mática permite ir presentando ítem a ítem la
influenciar a otros nodos de la red. Estos hallaz- prueba, eligiendo en cada momento el ítem que
gos parecen apoyar la idea de que el estrés diario mejor se ajusta a la persona evaluada. Bien pode-
puede desempeñar un papel importante en la in- mos decir que con los TAI la época de la misma
ducción de una cascada de efectos que pueden prueba para todas las personas ha terminado,
conducir a experiencias psicóticas. ahora el test se adapta a la persona evaluada.

A raíz de la creciente demostración de la utili- ¿Y qué ventajas tiene esta estrategia adaptati-
dad de la EMA para comprender la fenomenolo- va? La fundamental es que al ajustar los ítems a
gía y los mecanismos de acción dinámicos, ha la competencia de la persona evaluada se necesi-
despertado un gran interés por desarrollar no tan muchos menos ítems para evaluar con preci-
solo evaluaciones, sino intervenciones, dispensa- sión. Además, esta forma de proceder motiva
das en dichos contextos reales (Ecological Mo- más a las personas evaluadas, ya que los ítems a
mentary Interventions, EMI), aprovechando el los que tiene que responder no les resultan ni
potencial que ofrecen las nuevas tecnologías en el muy fáciles ni muy difíciles, se ajustan a su nivel.
ámbito de la salud. Si bien estas herramientas se Este tipo de pruebas ya se utilizan de forma ha-
hallan todavía en su infancia, diversos estudios bitual en todos los ámbitos de la evaluación psi-
han demostrado ya su viabilidad y aceptabilidad cológica y educativa (Olea, Ponsoda y Prieto,
en personas con psicosis, y existen algunos ensa- 1999; Van der Linden y Glas, 2010; Way y Robin,
yos clínicos aleatorizados que demuestran su efi- 2016). En el campo de la psicosis, ya se ha imple-
cacia (Reininghaus et al., 2016b). Por tanto, es de mentado esta estrategia. Por ejemplo, Fonseca-
esperar que las metodologías EMA/EMI contri- Pedrero et al. (2013) desarrollaron un TAI para
buyan de forma notable a superar el todavía ex- evaluar la condición de riesgo de psicosis en una
cesivo foco actual en la cuantificación de sínto- muestra representativa de adolescentes españoles.
mas y asistan al mapeo y la personalización de la Más recientemente, también se ha desarrollado
evaluación clínica y de los factores y mecanismos una versión adaptativa informatizada para anali-
de riesgo y resiliencia en la (pre)psicosis. zar los síntomas prodrómicos (Van Bebber et al.,
2016).
3.3. Test adaptativos informatizados
El gran cambio en el ámbito de la tecnología Esta es sin duda una de las líneas de progreso
más prometedoras de la evaluación psicológica y
utilizada en la evaluación es el paso progresivo de psiquiátrica para los próximos años en el campo
las pruebas de papel y lápiz clásicas a la utiliza- de los trastornos del espectro psicótico.
ción de la tecnología informática. No solo se tra-
ta de presentar y responder los ítems por medio 4. Recapitulación
del ordenador; el avance más importante en este En este capítulo se han comentado las pro-
ámbito son los denominados TAI (Barrada,
2012). Es la gran revolución evaluativa de los úl- puestas más recientes en la (re)conceptualización
timos años, la cual procede de la unión fecunda del síndrome de psicosis, así como los principales
entre los avances informáticos y los modelos de avances en su medición y evaluación. El objetivo
TRI. Los modelos de TRI permiten expresar en ha sido mostrar algunas pistas, líneas de trabajo
la misma escala las puntuaciones de personas que y retos para orientarse en un futuro cercano en
este campo de estudio.

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 491

Desde sus orígenes hasta la actualidad el sín- Los avances en la evaluación y la conceptua-
drome de psicosis ha sido objeto de un intenso de- lización del síndrome de psicosis son palpables.
bate. Aunque se dispone de una cantidad ingente Se percibe una atmósfera de cambio entre los
de datos, aún en el siglo xxi no se dispone ni de profesionales de la salud mental. Con total segu-
una definición operativa de «psicosis» ni se ha ha- ridad, muchas de las nuevas líneas de investiga-
llado una causa necesaria y suficiente que explique ción comentadas en el presente capítulo se irán
el origen de este síndrome. Más aún, a medida que consolidando en los años venideros. El camino
se recogen y aglutinan más datos sobre este síndro- que queda por recorrer es fascinante. Cuando se
me, menor certeza y mayor confusión existe sobre intenta divisar lo que acontecerá en un futuro
su verdadera naturaleza. Estos hechos, unidos a cercano en el campo de la evaluación y medición
las limitaciones y cambios que se proponen desde del síndrome de psicosis, surgen de forma inme-
la psiquiatría y la psicología, están sometiendo al diata numerosas cuestiones a tratar, así como lí-
síndrome de psicosis a una profunda reconsidera- neas de investigación futuras seductoras que
ción conceptual. Lo que se denomina hoy en día trascienden, como no podría ser de otro modo,
esquizofrenia es probablemente un metasíndrome el estudio de los trastornos del espectro psicóti-
con múltiples entidades patológicas, múltiples fac- co.
tores etiológicos, múltiples procesos fisiopatológi-
cos relevantes, múltiples dimensiones sintomáticas Sea como fuere, la mejor solución en este cam-
y múltiples factores protectores, todos los cuales po de actuación pasa por una respuesta integral
interactúan con los diferentes tratamientos actua- no solo de los psicólogos o psiquiatras sino de
les para generar, finalmente, múltiples cursos de otros profesionales como enfermeros, trabajado-
enfermedad y resultados individuales. res sociales, etc., así como por la coordinación
con las familias, asociaciones y organizaciones.
Diseñar e implementar métodos y técnicas La respuesta más cabal fue, es y siempre será la
para la evaluación del síndrome de psicosis es de interdisciplinariedad y la corresponsabilidad.
capital importancia. Una evaluación adecuada
posibilita realizar un diagnóstico preciso, que a Para finalizar, se quiere traer a colación el li-
su vez permite diseñar un plan de tratamiento. bro Atrévete a saber, de Rita Levi-Montalcini,
Los progresos que se están produciendo en la premio Nobel de Medicina por el descubrimiento
evaluación psicológica y psiquiátrica son de vital del factor de crecimiento neuronal. En él se reco-
trascendencia, pues la evaluación rigurosa es la ge un poema inédito, escrito por M.ª Luisa Spa-
base de un diagnóstico preciso, clave a su vez ziani, con el que se quiere cerrar este capítulo fi-
para implementar una intervención eficaz. Todo nal y dejar constancia de aquello que es esencial
ello, al fin y al cabo, incide en la mejora de la para el desarrollo científico y la mejora de nues-
calidad de vida de los pacientes y sus familiares, tra profesión.
que siempre tiene que ser nuestro fin último. Los
métodos y técnicas de evaluación para captar No tiene columnas de Hércules el pensamiento.
esta entidad nosológica también se encuentran en Tu pequeña alma,
una metamorfosis; la evaluación ambulatoria y diabólica pereza, se las crea.
los TAI son dos claros ejemplos. Es posible que Ni Ulises ni Colón sospechaban
los nuevos métodos y técnicas de evaluación ayu- las miles y miles de islas a la espera.
den a mejorar la comprensión y abordaje de este Enteros continentes te aguardan,
síndrome en los próximos años. duermen en tu cerebro: ¡osa!
El mundo está por crear.

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492 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Caso clínico

Alonso tiene 36 años, el menor de tres herma- tas extravagantes. Estado de ánimo normal; solo
nos, vive con sus padres, está divorciado y tiene comunica dificultad en el control de la ansiedad
dos hijas a las que no ve desde hace muchos años, en situaciones sociales. Actitud inicial de cierta
aunque de vez en cuando habla con ellas por te- indiferencia y reserva que desaparecieron al final
léfono. Está diagnosticado desde hace más de 15 del encuentro, manifestando él mismo que se en-
años de trastorno esquizoafectivo y ha sido trata- contraba a gusto y que por fin se le entendía.
do en muchísimas ocasiones, sin que haya habido Esta actitud se ha mantenido en todos los sucesi-
un momento de recuperación claro. Tiene abierta vos encuentros, incluyendo aquellos en los que se
una causa penal que depende de la evolución de plantearon abiertamente incumplimientos de
su trastorno y del consumo de sustancias. Se dio acuerdos establecidos durante la terapia.
un incidente de agresión a un policía y también
hacia su padre. Hasta el año pasado era un con- Muestra poco interés por realizar actividades,
sumidor fundamentalmente de cannabis, y habi- aunque también refiere que le gustan muchas co-
tual de alcohol, cocaína y tabaco (dos cajetillas sas, y que querría hacerlas (pintura, fotografía,
de tabaco al día). Su estancia durante un año en lectura, etc.). Habitualmente no hace nada, y
un centro de drogodependencias ha resultado in- hay continuos conflictos para que eche una
satisfactorio para él. Ocasionalmente consigue mano en el negocio familiar. Puede dormir hasta
dinero y obtiene cannabis a pesar de que se le doce horas diarias, algo que achaca a la medica-
hacen controles aleatorios de sangre u orina. Pre- ción, y no se interesa ni por ver la televisión.
senta obesidad y pasa el día acostado y durmien- Está permanentemente con unos auriculares es-
do. El tratamiento con neurolépticos en depot cuchando música. Es perfectamente capaz de
(paliperidona) tampoco está resultando eficaz, y cuidar de su vestimenta, higiene, y no hay indi-
en varias ocasiones se ha enfrentado con el psi- cador alguno de deterioro cognitivo.
quiatra de referencia ante su actitud deficiente
por el hecho de tener que estar medicado, porque Desde el principio refiere tener alucinaciones
se le obliga, etc. Se queja de: aturdimiento, can- de manera continua. Son distintas voces que le
sancio, falta de concentración, hiperfagia. humillan, que hablan mal de él. No le dan órde-
nes, sino que básicamente le ridiculizan, vaya a
Acude a consulta con su madre y no está con- hablar de algo o a sentarse en una silla. General-
vencido de que se le pueda ayudar. La entrevista mente destaca una voz de alguien desconocido
transcurre en un buen clima que le satisface por- que identifica como un idiota; dice literalmente:
que percibe que se le escucha y que se trata de «un subnormal al que le han dado un teléfono y
entender y conocer lo que le sucede. Se procura que está todo el día hablando tonterías». Señala
saber de sus circunstancias personales, qué tipo que es una voz desagradable, insistente, que se
de cosas le interesan, qué es lo que espera del burla de cualquier cosa que haga o le suceda: «el
tratamiento y qué considera dificultades en las otro día iba por la calle y vi a una chica en la
que se le podría ayudar. parada del autobús; casi ni me fijé en ella, pero
pensé: “es una chica que está gorda”, pero, acla-
Su estado de conciencia es normal, con un ni- ra, no me pareció mal, de hecho, me gustan así;
vel de comprensión excelente de la conversación, sin embargo, la voz empezó a insultarla, a decir-
aportando en todo momento argumentos ajusta- le cosas muy desagradables, humillándola y lue-
dos en forma y contenido. Mantiene el contacto go a mí también. La mujer debió de darse cuenta
ocular, aunque con la característica mirada fija porque se le cambió la cara cuando pasaba por
sin parpadeo. Mímica ajustada a la situación, no su lado (no aclara si ella pudo oír también la
muestra en la evaluación manierismos ni conduc- voz)».

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 493

Hay más voces, pero esta y algunas variantes ción de haber estado vagando mentalmente, yendo
del mismo estilo son las que nota continuamente. muy mal en el colegio, hasta que un tiempo des-
Suele referirse a esta alucinación como una voz, pués, inespecífico, quizá un par de años o más,
pero otras veces parece referirse a ella como va- empezó a experimentar las primeras voces, de las
rias voces, sea como un conjunto, o varias que se que tiene recuerdos parciales, de asustarse mucho.
van simultaneando en la escena. También oye la Desde ese momento empiezan problemas muy se-
voz de su padre, en tono crítico sobre su compor- rios de comportamiento y ya en la adolescencia
tamiento, no en tono de burla o humillación, pero consumo de sustancias.
sí de forma crítica y exigente. En ocasiones se ha
dirigido al padre para saber si él le estaba acusan- Durante varias sesiones se abordaron las aluci-
do o criticando por algo, pero el padre ha reaccio- naciones para entender la relación que mantenía
nado mal ante estas comprobaciones, a veces con con ellas. Parecía estar cómodo con el hecho de
más paciencia, pero siempre diciéndole que son poder hablar de ello sin ser censurado por sufrir-
cosas suyas, que está loco, que eso es de locos, y las, y recibiendo verdadero interés por parte del
que necesita tratamiento. Este tipo de mensajes terapeuta acerca de lo que iba experimentando
acaban siempre en discusión, voces en alto, y cuando estaban las voces. Se trabajó la relación
Alonso suele meterse en su cuarto, para escuchar entre las voces y su estado emocional, verificando
música, y solo sale para cenar. Otras voces menos por medio de registros que cuando estaba más
destacadas son de amigos a los que ahora no ve, nervioso, cuando no hacía las tareas que se le pe-
o algún que otro familiar, como un hermano. dían en casa, cuando discutía en casa, y otras si-
tuaciones que vivía de manera desbordante (como
También ha expresado probables alucinacio- visitas en casa, ir a la feria, donde tendría que
nes visuales, aunque de manera puntual. Una encontrarse con amistades, etc.), las voces se in-
cercana al momento en el que se le hace la prime- crementaban y no le dejaban vivir.
ra entrevista la refiere con total viveza: «estaba
en el patio de atrás de mi casa solo, tranquilo, Se hizo un plan de trabajo de activación con-
estaba sentado en una silla baja que tenemos y vi ductual pactado con él y su familia para que par-
una lagartija que vino hacia mí y se me quedó ticipase en casa en ciertas tareas, que pudiese rea-
mirando, luego siguió acercándose y se me subió lizar alguna tarea que le gustase, al mismo tiempo
por el pantalón y se quedó un buen rato en la que se mantuvieron encuentros donde se mostró
pierna, mirándome, como si fuera un gato; luego el sentido de las alucinaciones y las ideas deliran-
cogió y se marchó». tes, de modo que reconociese la relación con sus
dificultades para manejar situaciones cotidianas,
Expresa algunas alucinaciones de carácter ce- para afrontar las críticas, para soportar la apatía
nestésico en forma de dolores, normalmente loca- y la anhedonia en la realización de cualquier ac-
lizados en extremidades pero sobre todo en cabeza tividad. Estas sesiones fueron muy importantes
y espalda. Estos dolores son cambiantes y suele para el paciente y sus familiares porque permitie-
ligarlos a las voces y la interpretación delirante ron normalizar los síntomas, contextualizarlos en
que se explicará más adelante. el malestar que Alonso experimentaba y porque,
según señalaban, ya no se hablaba del síntoma
En una de las sesiones quiso comentar un suce- como locura, sino de lo que él experimentaba
so en su vida que le marcó y que no había querido cuando no sabía qué hacer, cómo hacer ver a los
contárselo antes a nadie. A la edad de 7 años su- demás que le paralizaban unos insultos y vejacio-
frió abuso sexual por parte de un primo suyo bas- nes cuando estaba en una reunión con otra gente,
tante mayor que él. Le obligó y amenazó, algo que e incluso algo tan sencillo como poder mostrar
vivió con terror. Salió muy perturbado de esa si- que, cuando leía en alto con verdadero interés
tuación, que describe en un estado emocional de por la materia del libro en cuestión, las voces des-
gran desconsuelo en la sesión. Hay muchas cosas aparecían o estaban muy atenuadas.
que no recuerda de entonces, pero tiene la percep-

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494 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Se observa entonces un período de tranquili- carse, desde cuándo es así, etc., abandona el ar-
dad descrito por Alonso como de comprensión gumento diciendo que es así pero que no tiene
por parte de sus padres, lo que contribuyó a que idea.
se implicara en mayor medida en la casa, tuviese
más ganas de hacer otras cosas y aprovechar el Proceso e instrumentos de evaluación
tiempo que le permitía la sedación ocasionada Para una exploración general se utilizó la Es-
por la medicación. Las alucinaciones persistie- cala para el síndrome positivo y negativo de la
ron, pero se podía hablar de ellas y trabajar con esquizofrenia (PANSS) y la evaluación de dimen-
ellas, apreciando un cambio sustancial en cuanto siones clínicas de la gravedad de los síntomas de
al desagrado, el temor que le infundían y el nivel psicosis del DSM-5. Además, se utilizó la Psycho-
de interferencia de las voces. tic Symptom Rating Scales (PSYRATS) para un
análisis más profundo de las alucinaciones y de-
Espontáneamente se defendía de las voces tra- lirios.
tando de ignorarlas, escuchando música conti- Se recabó información sobre la sintomatolo-
nuamente o repitiéndose en la cabeza un sonido gía ansiosa y depresiva mediante la escala
constante, como una especie de sirena de ambu- DASS-21 (Escala de depresión, ansiedad y es-
lancia que, según él, fastidiaba al tonto que le trés) y la HAD (Escala de ansiedad y depresión
hablaba desde un móvil directamente en su cabe- hospitalaria). Se emplearon también la batería
za. Comentaba que era lo único que le servía, MATRICS para la evaluación del funciona-
hasta que fuimos probando diferentes estrategias miento neurocognitivo, la Addiction Severity In-
principalmente centradas en que se sintiese mejor dex v6.0 (ASI-6) para analizar el consumo de
y un equilibrio entre las demandas del ambiente sustancias y la Escala de riesgo suicida de Plut-
y lo que él podía ir haciendo en su contexto. Un chick para examinar posibles intentos de suici-
elemento clave es que él quería mostrar algo dife- dio. Se recogió información de otras áreas como
rente a sus padres, no quería decepcionarles y insight, metacognición, funcionamiento social,
hacerles sufrir, lo que ocasionó en un momento efectos secundarios de la medicación, apego y
dado que renunciase a buscar cannabis. Logró calidad de vida.
fumar un porro al mes o cada dos meses, cuando También se analizó el comportamiento de
se notaba muy nervioso y apreciaba que el canna- Luis mediante evaluación ambulatoria. El mé­
bis le permitía descansar y estar relajado, aunque todo de muestreo de experiencias se llevó a cabo
esto ocasionaba algunas situaciones de tensión en durante cinco días (de lunes a viernes). Cada
casa. día, de forma aleatoria, se presentan ocho con-
juntos de preguntas (referidas a afecto positivo y
De manera esporádica hacía mención de idea- negativo, síntomas positivos, síntomas negativos,
ción delirante secundaria, no muy desarrollada comportamiento desorganizado, estrategias de
ni completamente estructurada pero con cierta afrontamiento, interacciones, consumo de dro-
organización. Refería que gente, alguien, quería gas, etc.). Las preguntas se muestran en el apar-
someter la voluntad de los demás; no aludía a tado A (instrumentos de medida). Los beeps o
políticos, gobernantes, ni nada concreto, simple- alarmas se producían entre las 10 am y las 10
mente ligaba esta idea a unos dolores en la espal- pm. Se diseñó el protocolo y se recogieron las
da que escenifica con ambos brazos tirando ha- respuestas con la plataforma RealLife app. Aquí,
cia sí mismo: «como si un aparato, una máquina, con fines didácticos, únicamente se representan
nos sujetase fuertemente, como si nos quitase la las puntuaciones en los ítems de experiencias
libertad y esa máquina nos torturase enviándo- alucinatorias y delirantes.
nos mensajes, como desde un teléfono, como si
se le diese el teléfono a alguien para que te ma-
chaque, para que no te deje en paz». Cuando se
le pide que concrete la idea, cómo podría expli-

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 495

Resultados del proceso de evaluación muestra la relación funcional que se establece
Los resultados de la PANSS se recogen en la entre el estrés ambiental y las experiencias aluci-
tabla 13.3. La puntuación en el síndrome positivo natorias y delirantes.
fue 22, en el síndrome negativo fue 13 y en psico-
patología general fue 34. Las puntuaciones se si- Tabla 13.3
túan alrededor del percentil 25 en las tres subes- Resultados de Luis en la PANSS
calas.
La evaluación de dimensiones clínicas de la Puntuación
gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5
se muestra en la figura 13.5. Al igual que los re- Síndrome positivo (PANSS-P) 6
sultados obtenidos a partir de la PANSS, se ob- 1
serva una puntuación elevada de gravedad en la  1.  Delirios 7
dimensión positiva de psicosis. Los resultados de  2.  Desorganización 2
PSYRATS para delirios y alucinaciones se mues-  3.  Comportamiento alucinatorio 1
tran en las tabla 13.4 y 13.5. Como se puede ob-  4.  Excitación 3
servar, en las experiencias alucinatorias la fre-  5. G randiosidad 2
cuencia, el grado de convicción y la ansiedad  6.  Suspicacia/perjuicio
asociada fueron elevados. En delirios la mayor  7. H ostilidad
puntuación se alcanzó en convicción (muy fuerte,
entre 50 y 99%). Síndrome negativo (PANSS-N) 1
Los resultados de la evaluación ambulatoria, 2
referidos a ideación delirante y experiencias alu-  1. E mbotamiento afectivo 1
cinatorias, se muestran en las figuras 13.6 y  2. R etraimiento afectivo 6
13.7. Las puntuaciones oscilan entre 0 y 10 (a  3.  Contacto pobre 1
mayores puntuaciones, mayor gravedad). Como  4. R etraimiento social 1
se puede observar en la figura 13.6, las puntua-   5.  Dificultad pensamiento abstracto
ciones en la dimensión alucinación se mantuvie-   6.  Ausencia de espontaneidad y fluidez 1
ron elevadas a lo largo de toda la semana. Algo
similar sucedió con la dimensión de ideación en la conversación
delirante, si bien las puntuaciones fueron ligera-  7. P ensamiento estereotipado
mente inferiores en todos los días de la semana,
excepto el viernes. A modo de ejemplo, se pre- Psicopatología general (PANSS-PG) 3
sentan en la figura 13.7 los resultados de la eva- 2
luación ambulatoria de Luis en un día concreto,  1.  Preocupaciones somáticas 4
el lunes. Como se puede observar, las puntuacio-  2.  Ansiedad 1
nes de Luis aumentaban a medida que avanzaba   3.  Sentimientos de culpa 1
el día. Aunque no se recoja en la figura, este in-  4. T ensión motora 1
cremento se debió al estrés experimentado por   5.  Manierismos y posturas 1
ciertas situaciones sociales a las que estuvo ex-  6. D epresión 2
puesto toda la tarde (por ejemplo, un cumplea-  7. R etardo motor 4
ños, visita de familiares y amigos). Este aspecto   8.  Falta de colaboración 1
  9.  Inusuales contenidos pensamiento 1
10.  Desorientación 1
11.  Atención deficiente 1
12.  Ausencia de juicio/«introspección» 3
13.  Trastornos de la volición 2
14.  Control deficiente de impulsos 6
15.  Preocupación
16.  Evitación social activa

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496 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Gravedad 4
3,5
CLoeDnmgepulioarrijoetasdmesieonrtgoanpisziacdoomotor anoSrímntaolmas negaDtievtoesrioro cognitivo Depresión Manía
3
2,5

2
1,5

1
0,5

0
Alucinaciones

Figura 13.5.—Resultados de la evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5.

Tabla 13.4
Resultados de Luis en alucinaciones en la PSYRATS

Ítem Puntuación
 1.  Frecuencia
4:  Las voces ocurren continuamente o casi constantemente, por ejemplo,
 2.  Duración solo paran unos pocos segundos o minutos.
 3.  Localización
 4.  Intensidad 4:  Las voces duran cuatro horas a la vez.
  5.  Grado de convicción 1:  Se oyen dentro de la cabeza únicamente.
3:  Más alta que la propia voz
  6.  Cantidad de contenido negativo 4:  El paciente cree que las voces son solamente debidas a causas externas
  7.  Frecuencia de contenido negativo
(100% de convicción).
  8.  Frecuencia de ansiedad 4:  El contenido de todas las voces es desagradable y negativo.
  9.  Intensidad de ansiedad 3:  El contenido de las voces son insultos personales relacionados con el
10.  Repercusión en la vida diaria
autoconcepto, por ejemplo, «perezoso», «feo», «loco», «pervertido».
11.  Control sobre las voces 4:  Las voces son siempre angustiantes.
3:  Las voces son muy angustiantes, aunque el paciente podría sentirse peor.
2:  Las voces provocan una cantidad moderada de trastorno en la vida del

paciente, causando alguna perturbación en la actividad diaria y/o en las
actividades familiares y sociales. El paciente no está en el hospital aun-
que puede vivir en un alojamiento protegido o recibir ayuda adicional
en las habilidades de la vida diaria.
2:  El paciente cree que tiene algún control sobre las voces aproximadamen-
te la mitad de las veces.

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 497

Tabla 13.5
Resultados de Luis en delirios en la PSYRATS

Ítem Puntuación

1.  Cantidad de la preocupación sobre los delirios 1:  El paciente piensa en sus creencias al menos una vez a la semana.
2.  Duración de la preocupación con los delirios 2:  Los pensamientos sobre las creencias duran varios minutos.
3. Convicción 3:  La convicción en sus creencias es muy fuerte, entre 50 y 99 %.
4.  Cantidad de la angustia 1:  Provocan angustia en unas pocas ocasiones.
5.  Intensidad de la angustia 2:  Provocan una intensidad moderada de angustia.
6.  Trastorno en la vida diaria 2:  Trastorno moderado en la vida diaria del paciente.

Puntuación 10
9
8 Alucinación Delirios
7
6 Martes Miércoles Jueves Viernes
5 Día de la semana
4
3
2
1
0

Lunes

Figura 13.6.—Resultados de la evaluación ambulatoria en las preguntas de experiencias alucinatorias e ideación delirante
a lo largo de toda la semana.

10

9

8

Puntuación 7

6

5

4

3

2

1 Alucinación Delirios
0
12345678

Beeps

Figura 13.7.—Resultados de la evaluación ambulatoria en experiencias alucinatorias e ideación delirante un día concreto
de la semana (lunes).

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498 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Apartado A.  Instrumentos de medida 26. Ahora mismo siento que puedo afrontar
bien las cosas.
Cuestionario de evaluación ambulatoria
(Kwapil et al., 2012) 27. Mi situación actual es positiva.
28. Mi situación actual es estresante.
  1. Ahora mismo estoy contento. 29. Indica si desde la última alarma has con-
  2. Ahora mismo me siento triste.
  3. Ahora mismo me siento ansioso (nervio- sumido.
  | Comida | Café | Medicación | Tabaco
so).
  4. Ahora mismo temo perder el control. | Alcohol | Cannabis u otras drogas.
  5. Ahora mismo estoy relajado. 30. ¿Estás solo en este momento?
  6. Ahora mismo estoy enfadado.   | Sí | No.
  7. Ahora mismo me siento extraño.   Si la respuesta al ítem 30 es «sí»:
  8. Ahora mismo me siento bien conmigo 31. Estoy solo porque la gente no quiere es-

mismo. tar conmigo.
  9. Ahora mismo me siento culpable o aver- 32. Ahora mismo preferiría estar con gente.
  Si la respuesta al ítem 30 es «no».
gonzado de mí mismo. 33. Me siento cercano(a) a esta(s) persona(s).
10. Ahora mismo puedo concentrarme bien. 34. Ahora mismo preferiría estar solo.
11. Ahora mismo me cuesta controlar mis
Nota: Las opciones de respuesta van del 1 al 7 (menos en las
pensamientos. preguntas 29 y 30).
12. Ahora mismo no tengo pensamientos o
Apartado B. Términos clave
emociones. Endofenotipos. También conocidos como fe-
13. Ahora mismo mis pensamientos son ex-
notipos intermedios, son rasgos objetivos, heredi-
traños o fuera de lo normal. tarios, cuantitativos, estables e independientes del
14. Ahora mismo me siento cansado. estado del trastorno que representan el riesgo
15. Ahora mismo siento que le importo a genético para los trastornos poligénicos, como
por ejemplo, la esquizofrenia.
otras personas.
16. Ahora mismo me siento desconfiado. Evaluación ambulatoria. Amplia gama de mé-
17. Ahora mismo cosas habituales tienen un todos de evaluación para estudiar las experien-
cias de las personas en su entorno natural y en la
significado o importancia especial para mí. vida diaria. El método de muestreo de experien-
18. Ahora mismo no me encuentro bien. cias (Experience Sampling Methodology, ESM) y
19. Ahora mismo me siento herido o maltra- las evaluaciones ecológicas momentáneas (Ecolo-
gical Momentary Assessment, EMA) son dos for-
tado. mas de evaluación ambulatoria.
20. Me gusta lo que estoy haciendo ahora
Test adaptativos informatizados. Forma de
mismo. evaluación por ordenador basada en la teoría de
21. Ahora mismo me sale bien lo que estoy respuesta a los ítems que permite ajustar la prue-
ba (o el test) a la competencia de la persona eva-
haciendo (puedo hacerlo sin problema). luada en función de sus respuestas previas.
22. Ahora mismo mi vista, oído u otro senti-

do parecen extraños o fuera de lo normal.
23. Desde la última alarma, he oído o visto

cosas que los demás no podían.
24. Ahora mismo siento que alguien o algo

está controlando mis pensamientos o mis
acciones.
25. Ahora mismo cosas habituales me pare-
cen extrañas o distantes.

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Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico / 499

Machine learning. El aprendizaje automático — E uropean Federation of Professional
es un área de las ciencias de la computación y Psychologists’ Associations: http://www.
una rama de la inteligencia artificial cuyo objeti- efpa.eu/.
vo es desarrollar técnicas que permitan a los or-
denadores aprender autónomamente. — Asociación Mundial de Psiquiatría: http://
www.wpanet.org/.
Big data. Gestión y análisis de enormes volú-
menes de datos que no pueden ser tratados de — B io-banks: http://www.ukbiobank.ac.uk/
manera convencional, ya que superan los límites about-biobank-uk/. http://www.biobankd-
y capacidades de las herramientas de software enmark.dk/.
habitualmente utilizadas en el procesamiento de
datos. — P sychiatric Genomic Consortium: http://
www.med.unc.edu/pgc.
Modelos de redes. Acercamiento psicométrico
que postula que los trastornos mentales son — G enetic Risk and Outcome in Psychosis
constelaciones dinámicas de síntomas. Los sínto- (GROUP): https://www.group-project.nl/.
mas se encuentran interrelacionados de forma
causal, esto es, conectados a través de sistemas de — Consejo General de la Psicología de Espa-
relaciones causales. La relación entre los sínto- ña: https://www.cop.es/index.php.
mas no se debe a una causa latente común.
Apartado D.  Bibliografía comentada
Apartado C. Enlaces web de interés Cooke, A. (ed.) (2014). Comprender la psicosis y
— Confederación de Salud Mental España:
https://consaludmental.org/. la esquizofrenia. ¿Por qué a veces las personas
— Blog de psiquiatría: http://postpsiquiatria. oyen voces, creen cosas que a otros les parecen
blogspot.com.es/. extrañas, o parecen estar fuera de la realidad, y
— Research Domain Criteria (NHMI): https:// qué es lo que puede ayudarles? RU: Division of
www.nimh.nih.gov/research-priorities/ Clinical Psychology, The British Psychological
rdoc/index.shtml. Society.
https://data-archive.nimh.nih.gov/rdocdb/.   Esta publicación ha sido producida por la
— Movimiento «Hearing voices»: http://www. Sección de Psicología Clínica de la Sociedad
hearing-voices.org/. http://www.intervoi- Británica de Psicología. Se encuentra disponi-
ceonline.org/. ble libre en internet. Supone un abordaje inte-
— Bipolar-Schizophrenia Network on Interme- gral en la comprensión de la psicosis que es de
diate Phenotypes (B-SNIP): http://b-snip. gran utilidad para el profesional de la salud
org/. mental y profesiones afines.
— E valuación ambulatoria: http://www. Leong, F. T. L., Bartram, D., Cheung, F. M., Gei-
saa2009.org/. singer, K, ..., e Iliescu, C. (2016). The ITC Inter-
— Banco de instrumentos del CIBERSAM: national Handbook of Testing and Assessment.
http://bi.cibersam.es/. Nueva York: Oxford University Press.
— Modelos de redes: http://psychosystems.   Excelente manual coordinado por miembros
org/. de la ITC donde se abordan cuestiones actuales
— Comisión Internacional de Tests (ITC): sobre la evaluación psicológica, como la tra-
https://www.intestcom.org/. ducción de test, la construcción de ítems, etc.
Borsboom, D. (2017). A network theory of men-
tal disorders. World Psychiatry, 16, 5-13.
  Excelente revisión de los modelos de redes
en psicopatología. Se puede descargrar gratui-

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500 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

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Mundial de Psiquiatría. fases iniciales de las psicosis. Una visión crítica.
Pérez Álvarez, M. (2012). Las raíces de la psico- Madrid: Editorial Médica Panamericana.
patología moderna: La melancolía y la esquizo-   Excelente manual en español sobre los prin-
frenia. Madrid: Pirámide. cipales avances nosológicos, etiológicos, de
  Excelente manual que aborda una visión fe- abordaje diagnóstico y terapéutico de los pri-
nomenológica de los trastornos mentales. meros episodios psicóticos.
Lemos Giráldez, S., Fonseca-Pedrero, E., Paino,
M. y Ó. Vallina (2015). Esquizofrenia y otros Guloksuz, S. y Van Os, J. (2017). The slow
trastornos psicóticos. Madrid: Síntesis. death of the concept of schizophrenia and
  Manual que recoge información acual sobre the painful birth of the psychosis spectrum.
la conceptualización, etiología, evaluación y Psychological Medicine. doi: 10.1017/
tratamiento cognitivo-conductal de los sínto- S0033291717001775.
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