Evaluación de factores asociados / 301
que necesitan una evaluación más detallada en di- ansiedad y sus repercusiones en estos pacientes y
ferentes áreas, como el uso/abuso de sustancias, la a centrarse mayoritariamente en los síntomas
salud mental y física, las relaciones familiares y fundamentales, esto es, los positivos, los negati-
entre compañeros, la vocación y la educación es- vos, la desorganización o el aislamiento social.
pecial. Es un cuestionario autoadministrado que Este posicionamiento está siendo cuestionado,
consta de 139 ítems con un formato de respuesta especialmente por los estudios que evalúan la co-
sí/no que se completa aproximadamente en 30 mi- morbilidad depresiva en pacientes con esquizofre-
nutos. No se necesita un entrenamiento especial nia.
para administrarlo. El cuestionario está disponible
en los idiomas inglés y español. La versión en es- La fenomenología depresiva se asocia con una
pañol puede descargarse de la siguiente página peor recuperación y una mayor tasa de hospitali-
web: http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/in- zaciones y suicidio (Tollefson y Sanger, 1999).
dex4439EN.html. Por eso es necesario prestar atención en el trata-
miento a las dificultades emocionales como resul-
3. Evaluación de los síntomas tado de la ansiedad comórbida o de los trastor-
de ansiedad en psicosis nos afectivos que presentan estos pacientes. Si
bien los síntomas de ansiedad en personas con
A pesar de que la ansiedad ha sido siempre esquizofrenia son conocidos y descritos, los lími-
reconocida como una parte importante de la psi- tes entre los síntomas y el síndrome todavía no
copatología presente en las personas que padecen están claros.
esquizofrenia, hay gran escasez de datos con res-
pecto a su aparición y repercusión en el trastorno En este sentido, se han desarrollado diferentes
esquizofrénico. Una de las razones puede deberse instrumentos estandarizados. A continuación se
a que en los criterios diagnósticos existentes en van a enumerar algunos de los que se usan con
psiquiatría la ansiedad se considera un trastorno más frecuencia en la práctica diaria en pacientes
inferior con respecto al principal diagnóstico, en con psicosis (véase tabla 8.2).
este caso esquizofrenia (Bermanzohn et al., 2000).
Esto lleva al personal sanitario y a los investiga- V ersión española de la Escala de ansiedad
dores a prestar menos atención a los síntomas de de Hamilton (Lobo et al., 2002)
Una de las más empleadas en el contexto clí-
nico es la Escala de ansiedad de Hamilton, que
TABLA 8.2
Instrumentos de medida para la evaluación de la ansiedad
Nombre Siglas Número Formato
de ítems
Escala de ansiedad de Hamilton. HAS Likert 5
Escala de ansiedad clínica. CAS 14 Likert 5
Escala breve de ansiedad. EBA Likert 7
Inventario de ansiedad de Beck. BAI 25 Likert 4
Escala dimensional de obsesiones y compulsiones de Yale-Brown. DY-BOCS Likert 5
10
21
10
© Ediciones Pirámide
302 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
consta de 14 ítems en una escala de 0 (ausente) a versión inicial (Snaith et al., 1986) propusieron
4 (invalidante) valorables a lo largo del último los siguientes puntos de corte:
mes. Puede ser aplicada a población general. Se
trata de una escala heteroaplicada por un clínico a) 0-4 puntos: sin ansiedad o en remisión clí-
a través de una entrevista. Además de una pun- nica.
tuación general, se pueden obtener dos indicado-
res que se corresponden con ansiedad psíquica b) 5-10: ansiedad leve.
(ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14) y con ansiedad somá- c) 11-16: ansiedad moderada.
tica (ítems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13). Se aconseja d) 17-24: ansiedad grave.
distinguir entre ambos a la hora de valorar los Actualmente contamos con una validación de
resultados. No existen puntos de corte; una ma- su versión en español (Balbuena et al., 2003) que
yor puntuación indica una mayor intensidad de muestra unas adecuadas coherencia interna (alfa
la ansiedad. Sin embargo, si se obtiene una pun- de Cronbach > 0,75), estabilidad temporal (coe-
tuación igual o mayor que 18, es aconsejable con- ficiente de correlación intraclase [CCI] > 0,90),
sultar con un especialista en salud mental para fiabilidad entre observadores (CCI > 0,90) y sen-
que realice una evaluación diagnóstica, ya que sibilidad al cambio (p < 0,0001; tamaño del efec-
puede indicativa de presencia clínica de un tras- to > 1,5).
torno de ansiedad.
Escala breve de ansiedad (EBA) (Tyrer et al.,
La escala ha mostrado sensibilidad a las 1984)
variaciones que se producen en la ansiedad a Este instrumento utiliza diez ítems de la Com-
través del tiempo o tras recibir tratamiento. prehensive Psychopathological Rating Scale
Contamos con una validación en población es- (CPRS) (Asberg et al., 1978) evaluados en una
pañola (Lobo et al., 2002). Muestra una alta escala de siete puntos. Estos ítems incluyen ten-
consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,79- sión interior, sentimientos de hostilidad, hipo-
0,86). Con un adecuado entrenamiento en su condriasis, preocupación sobre cosas sin impor-
utilización, la concordancia entre distintos eva- tancia, fobias, reducción del sueño, síntomas de
luadores es adecuada (r = 0,74-0,96). Posee ex- alteración autónoma, dolores o molestias, signos
celentes valores de fiabilidad test-retest tras un de alteración autónoma y tensión muscular. La
día y tras una semana (r = 0,96) y una acepta- escala evalúa a su vez síntomas de ansiedad psi-
ble estabilidad después de un año (r = 0,64). En cológica y síntomas de tipo somático. Los sínto-
el anexo II de este capítulo se muestra la escala mas de ansiedad evaluados mediante esta escala
completa. correlacionan positivamente con la psicopatolo-
gía general, con las alucinaciones y con la depre-
E scala de ansiedad clínica (Clinical Anxiety sión en pacientes con esquizofrenia (Naeem,
Scale, CAS) (Balbuena et al., 2003) Kingdon y Douglas, 2006).
Originalmente diseñada por Snaith y colabo-
radores (1986), la CAS es un instrumento para la Inventario de ansiedad de Beck (Beck Anxiety
valoración del estado actual de ansiedad, por lo Inventory, BAI) (Beck, Epstein, Brown
que se deberá hacer hincapié en obtener informa- y Steer, 1988)
ción de cómo se siente el paciente en este mo- Esta escala se elaboró con la finalidad de me-
mento. Sin embargo, la propia entrevista puede dir los síntomas de la ansiedad que no son com-
provocar un incremento o reducción del grado de partidos con los de depresión, es decir, para me-
ansiedad, y el entrevistador deberá pedirle al pa- dir ansiedad clínica (Beck y Steer, 2011). Es uno
ciente que se centre en describir cómo se ha sen-
tido en los últimos dos días. Los autores de la © Ediciones Pirámide
de los instrumentos de evaluación de la ansiedad Evaluación de factores asociados / 303
más utilizados en la investigación psicológica da por diez expertos con diferente formación
(Piotrowsky y Gallant, 2009). Indaga el grado de profesional siguiendo la metodología Delphi.
malestar (nada, leve, moderado o grave) que a la
persona evaluada le han generado ciertas con- 4. Evaluación de las experiencias
ductas anormales durante la última semana (por de trauma en psicosis
ejemplo, incapacidad para relajarme, sensación
de ahogo, temblores, miedos...). Los eventos adversos, incluyendo el trauma,
ocurren con frecuencia en la niñez. Estos eventos
Escala dimensional de obsesiones y adversos están relacionados con un mayor riesgo
compulsiones de Yale-Brown (Dimensional de sufrir trastornos psiquiátricos, como los psi-
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, DY- cóticos. De hecho, la ocurrencia de sucesos nega-
BOCS, 2016) tivos en la infancia, incluyendo los traumáticos,
Se diseñó para evaluar la severidad de las ob- es una experiencia más común de lo esperado en
sesiones y compulsiones en los pacientes previa- todos los países. Algunas estimaciones sugieren
mente diagnosticados de trastorno obsesivo-com- que hasta un tercio de la población podría verse
pulsivo (TOC), sin que se viera influida por el afectada por este tipo de experiencias. Cada vez
tipo o número de estas. existen más estudios que evidencian que los efec-
El Y-BOCS está compuesto por diez ítems: cin- tos en la edad adulta pueden incluir un amplio
co relacionados con las obsesiones, y los otros cin- rango a nivel social, incluyendo una mayor ten-
co, con las compulsiones, y ofrece una opción de dencia a cometer delitos, un menor nivel educati-
respuesta de 0 a 4 (desde no presentar un síntoma vo y, sobre todo, un peor estado general de salud
hasta presentar síntomas extremos). La interpre- y bienestar. Los eventos adversos o negativos du-
tación para el diagnóstico se basa en los puntos de rante la infancia se asocian cada vez más con
corte, donde 0 a 7 representa «sin manifestaciones riesgo de enfermedad psiquiátrica, ya que los pa-
clínicas», 8 a 15, «leve», 16 a 23, «moderado», 24 cientes psiquiátricos presentan una alta preval
a 31, «severo», y 32 a 40, «extremo». Este cuestio- encia de experiencias traumáticas. Por tanto,
nario presenta un alfa de Cronbach de 0,78 para a ctualmente se asume que el trauma es un impor-
personas con TOC y de 0,89 para personas sin tante determinante de salud y/o enfermedad
manifestaciones clínicas (Steketee, Frost y Bogart, mental, y se estima que un 33 % de psicosis puede
1996). El cuestionario completo original ha sido estar causado por este fenómeno (Varese et al.,
traducido y validado al español para el uso pediá- 2012).
trico; sin embargo, no se han encontrado traduc-
ciones al español del cuestionario autoaplicado Entre los mecanismos que explican esta aso-
para adultos. Este cuestionario tiene cinco subes- ciación destaca una mayor vulnerabilidad o peor
calas: tiempo dedicado, interferencia, angustia, respuesta ante experiencias traumáticas en la
resistencia y control. edad adulta entre aquellas personas que sufrieron
En el año 2016 Yacila et al. realizaron la tra- experiencias vitales estresantes durante la infan-
ducción del cuestionario Y-BOCS para ser utili- cia. Este efecto dependería, lógicamente, de la
zado en un trabajo sobre dismorfia muscular. severidad y gravedad de los eventos sufridos du-
Elaboraron una versión en español a partir de la rante la infancia. Algunos autores sugieren que
traducción del Y-BOCS de inglés a castellano esta asociación podría deberse a que las víctimas
realizada por un traductor oficial y un profesio- de abuso infantil tienen mayores probabilidades
nal de la salud, que fue luego sintetizada por el de sufrir también experiencias traumáticas en la
equipo de investigadores. Esta versión fue evalua- edad adulta o a que desarrollan una mayor ten-
dencia a percibir cualquier evento estresante fu-
© Ediciones Pirámide turo como traumático. La presencia de eventos
304 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
estresantes antes de los 16 años nos estarían indi- tores, sin embargo, en lugar de establecer una
cando que la persona pertenece a un entorno vi- relación directa, consideran que el impacto del
tal adverso que limita su desarrollo emocional y trauma durante la infancia sobre las alucinaciones
su posterior capacidad de respuesta ante el trau- no es directo, sino que está condicionado por ex-
ma (Frissa et al., 2016). periencias disociativas, especialmente la desperso-
nalización (Perona-Garcelán et al., 2012a y b).
Las experiencias traumáticas se asocian positi- Independientemente de si esta asociación es direc-
vamente con la gravedad de los síntomas psicóti- ta o está influida por otras variables, la presencia
cos atenuados en personas con alto riesgo de psi- de estrés psicológico en la infancia produce una
cosis y en las transiciones hacia un trastorno peor evolución de los pacientes diagnosticados con
psicótico. Esto enfatiza la relevancia clínica de la psicosis (Schalinsky, Fischer y Rockstroh, 2015).
evaluación de las características del trauma en
personas de alto riesgo con el objetivo de distin- Por tanto, la evaluación de sucesos traumáti-
guir entre experiencias de tipo psicótico que pue- cos es especialmente relevante para establecer la
den reflejar una respuesta disociativa ante el severidad de los síntomas, para explicar la apari-
trauma frente a la presencia de síntomas prodró- ción de alucinaciones, así como para ser conside-
micos dentro de un diagnóstico en psicosis. Ade- rado un factor de riesgo de transición hacia la
más, este tipo de evaluación del trauma más mi- psicosis y como variable potenciadora de un peor
nuciosa permitirá entender las relaciones entre pronóstico en pacientes ya diagnosticados. A
eventos traumáticos, síntomas de tipo psicótico y contimunación se comentan brevemente algunos
otros trastornos no psicóticos, como la ansiedad instrumentos. En la tabla 8.3 se recogen los ins-
y la depresión (Russo et al., 2014). trumentos de medida para la evaluación de las
experiencias de trauma.
Algunos autores incluso muestran una asocia-
ción entre el trauma y síntomas concretos de psi- Posttraumatic Diagnostic Scale for DSM-5
cosis y esquizofrenia. Por ejemplo, las alucinacio- (PDS-5) (Foa et al., 2016a)
nes se relacionan con el abuso infantil y la El PDS-5 (Foa et al., 2016a) es una medida au-
negligencia tanto en esquizofrenia como en otros toinformada compuesta por 24 ítems que mide la
problemas mentales. Algunos autores sugieren in- severidad de los síntomas postraumáticos en el úl-
cluso que se trata de una relación causal con un timo mes, siguiendo los criterios diagnósticos del
efecto en forma de dosis; a mayor gravedad y ex- trastorno por estrés postraumático del DSM-5.
posición al trauma, mayor presencia de alucinacio-
nes (Read, Os, Morrison y Ross, 2005). Otros au-
Tabla 8.3
Instrumentos de medida para la evaluación de las experiencias de trauma
Nombre Siglas Número Formato
Posttraumatic Diagnostic Scale for DSM-5. PDS-5 de ítems
Preguntas abiertas;
24 Likert 5
The Childhood Trauma Questionnaire. CTQ 28 Likert 5
Trauma and Stressful Life Event Exposure Measure. TASLEEM 34 Presencia/ausencia
Trauma Experience Questionnaire. 12 Verdadero/falso
TEQ
© Ediciones Pirámide
Este cuestionario comienza con dos preguntas Evaluación de factores asociados / 305
que sirven de exploración de presencia de trauma.
Estos ítems de exploración permiten evaluar la actualmente se utilizan. Está compuesto por cin-
historia de trauma y detectar el suceso traumático co subdimensiones:
que actualmente más preocupa a la persona que
está siendo explorada («indicador de trauma»). A a) Abuso físico (por ejemplo, me golpearon
continuación, 20 preguntas evalúan la presencia y tan fuerte que tuve que ir al médico o al
severidad de síntomas de estrés postraumático re- hospital).
lacionados con ese indicador, estructurados en
torno a: intrusiones (ítems 1-5), evitación (ítems b) Abuso sexual (por ejemplo, alguien inten-
6-7), cambios emocionales y cognitivos (ítems tó tocarme de forma sexual o me hizo to-
8-14) y arousal e hiperreactividad (ítems 15-20). carle de forma sexual).
Estos ítems son puntuados respecto a su frecuen-
cia y severidad en una escala de 5 puntos que c) Abuso emocional (por ejemplo, personas
fluctúa desde 0 (nada) hasta 4 (seis o más veces a de mi familia me decían que era estúpido,
la semana/severo). Finalmente, otros cuatro ítems vago o feo).
evalúan el distrés y las interferencias causadas
por esos síntomas postraumáticos, así como el d) Negligencia física (por ejemplo, sabía que
momento de inicio y su duración. Existe una ver- había alguien que me cuidaba y me prote-
sión equivalente en formato de entrevista semies- gía).
tructurada denominada PTSD Symptom Scale-
Interview Version for DSM-5 (PSSI-5) (Foa et al., e) Negligencia emocional (por ejemplo, al-
2016b), con la misma distribución de ítems y es- guien de mi familia me ayudó a hacerme
calas de puntuación y cuya aplicación suele durar sentir importante o especial).
unos 30 minutos.
Cada subdimensión está representada por cin-
El PDS-5 presenta una excelente consistencia co ítems en una escala de 1 (nunca) a 5 (muy fre-
interna (alfa de Cronbach = 0,95), así como una cuentemente). Por tanto, el rango de puntuacio-
alta fiabilidad test-retest (r = 0,90). La validez con- nes de esta escala se sitúa entre 5 y 25 puntos. Tal
vergente entre las dos versiones (autoadministra- y como muestra la tabla 8.4, las puntuaciones
da/entrevista semiestructurada) es alta (r = 0,85), obtenidas permiten establecer la gravedad de
obteniéndose un 78 % de acuerdo entre ambas ver- cada una de las subescalas.
siones. El PDS-5 también muestra una buena vali-
dez discriminante respecto al Test de depresión de TABLA 8.4
Beck-II, así como con el Test de ansiedad estado- Niveles de severidad del Childhood Trauma
rasgo. El punto de corte para la identificación de
un posible diagnóstico de estrés postraumático se Questionnaire
sitúa en 28.
Nada- Ligero- Moderado- Severo-
T he Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) mínimo moderado severo extremo
(Baker y Majorino, 2010)
Es uno de los cuestionarios más utilizados Abuso emocio- 5-8 9-12 13-15 16-25
para evaluar de forma retrospectiva el maltrato nal
sufrido durante la infancia en adolescentes y en
poblaciones adultas. Sucesivos análisis psicomé- Abuso físico 5-7 8-9 10-12 13-25
tricos redujeron el número de ítems a los 28 que
Abuso sexual 5 6-7 8-12 13-25
© Ediciones Pirámide
Negligencia 5-9 10-14 15-17 18-25
emocional
Negligencia fí- 5-7 8-9 10-12 13-25
sica
306 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Este cuestionario está traducido y validado al me ha infligido intencionalmente daño físico o
castellano (Hernández et al., 2013) y muestra mental grave») y «trauma de guerra» («amenaza
unas adecuadas propiedades psicométricas, así directa a mi vida o a mi seguridad física o a al-
como una alta correlación entre subescalas. guien de mi familia o amigos»). Aunque ambos
constructos presentaron una relación dosis de-
T rauma and Stressful Life Event Exposure pendiente similar con salud mental, los análisis
Measure (TASLEEM) (Green et al., 2016) multivariados mostraron que son necesarios más
Es importante señalar la existencia de cuestio- estudios para definir la tortura desde una pers-
narios de evaluación de experiencias traumáticas pectiva médica y legal con el fin de aumentar la
en contextos específicos. En este caso el TAS- fiabilidad y validez de este constructo.
LEEM fue construido para estudiar el patrón de
eventos traumáticos y trastornos psiquiátricos en 5. Evaluación de la conducta
mujeres encarceladas. Los eventos vitales estre- violenta en psicosis
santes y traumáticos fueron inicialmente evalua-
dos mediante 46 ítems en un formato de respues- Antes de iniciar cualquier evaluación de con-
ta dicotómica (presencia/ausencia del suceso). ducta violenta en pacientes, es importante tener
Esos ítems fueron extraídos de la CIDI, la Life presente que el origen de este tipo de conducta es
Stressor Checklist-Revised (Wolfe y Kimerling, muy heterogéneo (Volavka, 2014). Por ejemplo,
1997), la Adversity Scale (Turner et al., 2006) y de algunas conductas violentas pueden producirse
investigación de carácter cualitativo (DeHart, como consecuencia de síntomas psicóticos, como
2008). Finalmente, un total de 34 ítems confor- los delirios paranoicos, o de una combinación es-
maron la escala, dividida en tres factores que pecífica de síntomas de amenaza y pérdida de
pueden ser relevantes en estos contextos peniten- control. En términos generales, es ampliamente
ciarios: aceptado que los síntomas positivos aumentan el
a) Disfunción familiar (por ejemplo, un riesgo de violencia, mientras que los síntomas ne-
gativos producen el efecto contrario. Sin embar-
miembro de la familia estuvo en prisión o go, existe otro porcentaje de conducta agresiva en
procede de un centro de acogida). pacientes psicóticos que no puede atribuirse di-
b) Violencia interpersonal (por ejemplo, ha- rectamente a la sintomatología. Tal y como vere-
ber sido secuestrada o separada de sus mos en este capítulo, la comorbilidad con abuso
hijos). de sustancias aumenta considerablemente el ries-
c) Eventos externos (por ejemplo, exposición go de conducta violenta. Sin embargo, los estu-
a tóxicos, presenciar un grave accidente). dios con pacientes a los que se les ha eliminado
Los valores alfa de Crobanch para estos facto- el acceso al alcohol y otras drogas sugieren que
res oscilan entre el 0,63 y el 0,81. existen otros factores de personalidad que pue-
den estar motivando la conducta violenta (Nolan
T rauma Experience Questionnaire (TEQ) et al., 2013). De hecho, esos rasgos de personali-
(Hollifield, Warner y Westermeyer, 2011) dad tendente a la violencia pueden haber estado
El TEQ fue desarrollado en el contexto de presentes antes de la aparición de los síntomas
evaluación de la fiabilidad y validez del construc- psicóticos y pueden ser diagnosticados posterior-
to «tortura» como un indicador de salud mental mente como trastorno de la personalidad comór-
en muestras de refugiados. El TEQ está compues- bido. De esta forma, deberíamos ser capaces de
to por 12 ítems, divididos en «tortura» («alguien distinguir, en nuestra evaluación, la presencia de
conducta violenta en condiciones premórbidas
(incluyendo la conducta antisocial) y la violencia
© Ediciones Pirámide
Evaluación de factores asociados / 307
asociada a la psicopatología aguda de la esquizo- de este y otros instrumentos de riesgo de violen-
frenia. cia (http://www.il3.ub.edu/es/curso/curso-evalua-
cion-riesgo-violencia-hcr-svr-sara-savry.html).
A continuación describiremos los recursos Tanto en estudios internacionales como en los
para la evaluación de la violencia en pacientes del estudios nacionales preliminares la escala ha
espectro psicótico (véase tabla 8.5). mostrado una buena validez predictiva (Arbach y
Andrés-Pueyo, 2007).
V aloración del riesgo de violencia con el HCR-
20 (Webster, Douglas, Eaves y Hart, 1997) T he Overt Agression Scale (OAS) (Yudofsky
Este instrumento se emplea para la evaluación et al., 1986)
del riesgo de violencia físico en el ámbito psiquiá- Esta escala evalúa la agresión dividida en cua-
trico, forense y penitenciario tanto para trata- tro categorías:
miento ambulatorio como en centros de reclu- 1. Agresión verbal.
sión. Se presenta en formato guía, derivando en 2. Agresión física contra objetos.
juicios probabilísticos sobre el riesgo de violencia 3. Agresión física hacia sí mismo.
en el futuro basándose en 20 factores de riesgo 4 Agresión física contra otros (véase anexo
agrupados en tres tipos: pasados, presentes y fu-
turos. La subescala histórica (H) recoge informa- III).
ción estática que debe ser contenida en los regis- Esta escala propone intervenciones concretas
tros e informes oficiales del paciente a través de relacionadas con cada suceso agresivo registrado,
diez ítems (por ejemplo, violencia previa), junto por lo que presenta claras aplicaciones para con-
con la evaluación de la psicopatía media median- textos clínicos y de investigación. Frente a escalas
te el PCL: SV (Hart et al., 1997). La subescala de autoevaluación, esta escala repasa una serie de
clínica (C) evalúa el funcionamiento psicológico conductas que son fácilmente observables por fa-
actual a través de cienco ítems (por ejemplo, falta miliares o personal que atiende al paciente. En
de insight). Finalmente la subescala de riesgo (R) una muestra de 21 pacientes psiquiátricos se ob-
está compuesta por cinco ítems que evalúan pro- servaron un total de 70 episodios de agresividad
balidad de riesgo futuro (por ejemplo, carencia (rango: 1-30; media: 8,8; desviación típica: 11,8).
de apoyo social). La administración de este cues- La escala total presentó un coeficiente de corre-
tionario requiere un entrenamiento y una forma- lación de 0,87. Un estudio reciente utilizando
ción previa específicos. La Universidad de Barce-
lona ofrece cursos intensivos para la utilización
TABLA 8.5
Instrumentos de medida para la evaluación de la conducta violenta
Nombre Siglas Número Formato
de ítems
Valoración del riesgo de violencia con el HCR-20. HCR-20 Likert 3
The Overt Agression Scale. OAS 20 Likert 5
Reactive and Proactive Aggression Questionnaire. RPQ Likert 3
Escala de ideación suicida. SSI 4 Likert 3
23
19
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308 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
esta escala constató que los pacientes con esqui- suicida significativa a nivel clínico. Su consisten-
zofrenia cometían más actos de violencia durante cia interna ha sido evaluada en población psi-
el día y sobre las personas de su alrededor en quiátrica obteniendo buenos resultados (alfa de
comparación con un grupo control (Ural, Oncu, Cronbach = 0,89).
Belli y Soysal, 2013).
6. Efectos secundarios
R eactive and Proactive Aggression DE LA medicación antipsicótica
Questionnaire (RPQ) (Raine et al., 2006)
Se trata de un cuestionario autoinformado de En los últimos años son varios los autores y
23 ítems en una escala de tres puntos cuyo rango las instituciones (Instituto Nacional de Salud
oscila entre 0 (nunca) y 2 (a menudo). Doce ítems Mental de Estados Unidos, NIMH...) que seña-
conforman la subescala proactiva, y 11, la escala lan que los profesionales de la salud mental de-
reactiva. Sus índices de fiabilidad medidos me- ben tener en cuenta los resultados de diversas
diante el alfa de Cronbach superan el valor de investigaciones sobre los efectos a largo plazo de
0,72. Estos ítems pueden encontrarse en el apén- la medicación antipsicótica en los pacientes. El
dice del artículo original de Raine et al. (2006) director de esta institución, Thomas Insel, en
publicado en la revista Aggresive Behaviour. En agosto de 2013 publicó en su blog que los antip-
una muestra de 59 pacientes con esquizofrenia se sicóticos de primera y segunda generación pue-
detectó que la psicopatía explicaba la mayor par- den empeorar las expectativas de recuperación de
te de la varianza de la agresividad proactiva y los pacientes si se mantienen a largo plazo, a pe-
reactiva (Van Dongen, Buck y Van Marle, 2016). sar de los beneficios que producen inicialmente.
Sin embargo, las ideas persecutorias estaban de- Insel basa su reflexión en un trabajo publicado
trás de la varianza explicada de la agresión obser- ese mismo año por Wunderick et al. (2013) en el
vada en el centro de salud donde estaban ingresa- que se hace un seguimiento de más de siete años
dos, evaluado con la Social Dysfunction and a 103 pacientes que habían experimentado un
Aggression Scale (SDAS) (Van der Werf y Staver- primer episodio psicótico. Tras la remisión de
man, 1999). este primer episodio, a los seis meses fueron asig-
nados aleatoriamente a un programa de segui-
Escala de ideación suicida (SSI) (Beck, Kovacs miento con retirada progresiva y suspensión de la
y Weissman, 1979) medicación antipsicótica, mientras que el otro
Se trata de una escala que debe completar el grupo continuaba en un programa de manteni-
clínico en un formato de entrevista semiestruc- miento con antipsicóticos. Los resultados de este
turada. La entrevista consiste de 19 ítems que trabajo mostraron que, tras siete años de segui-
evalúan tres dimensiones de ideación suicida: miento, el grupo de pacientes que no habían se-
deseo activo de suicidio, planes específicos para guido tomando la medicación antipsicótica regis-
cometer suicidio y deseo de suicidio pasivo. tró una tasa de recuperación funcional dos veces
Cada ítem es evaluado en una escala de tres superior a la del grupo de pacientes que continuó
puntos de 0 a 2. Cada ítem analiza la frecuencia tomando medicación antipsicótica (40,4 % frente
y la duración de los pensamientos suicidas, así al 17,6 %).
como las actitudes del paciente hacia ellos. Se
obtiene una puntuación total —la máxima posi- Existen otros autores con planteamientos más
ble sería de 38— con la suma de todos los ítems. extremos que llegan a afirmar que la mayoría de
Una puntuación de 6 o más puntos ha sido con- los fármacos psicoactivos y antidepresivos no
siderada el punto de corte para una ideación solo son ineficaces sino que son realmente perju-
diciales (Whitaker, 2011). Este autor plantea que
el consumo prolongado de estos fármacos produ-
© Ediciones Pirámide
ce en el cerebro de quienes los consumen daños Evaluación de factores asociados / 309
cerebrales más prolongados en el tiempo de los 2013). En los casos más graves, estos efectos con-
que provocaría la propia evolución de la enfer- tinúan tras la retirada de la medicación, se hacen
medad sin tomarlos. Tras varias semanas consu- resistentes y podrán influir seriamente en la cali-
miéndolos, el cerebro es incapaz de compensar dad de vida de los pacientes y cuidadores princi-
los cambios que induce el fármaco a nivel neuro- pales (Divac et al., 2013). Los efectos extrapirami-
nal y se producirían los efectos secundarios aso- dales, como el parkinsonismo, la acatisia y la
ciados al medicamento. Por ejemplo, los antipsi- discinesia tardía, son frecuentes en incidencia:
cóticos causan efectos semejantes a la enfermedad oscilan entre un 37-44 %, 26-35 % y 8-10 %, res-
de Parkinson (temblores, rigidez, etc.) como con- pectivamente (Miller et al., 2008). Otros efectos
secuencia de la disminución de los niveles de do- secundarios, como el incremento severo de peso,
pamina. En el metaanálisis de Rummel-Kluge et la impotencia sexual, dificultades para conciliar el
al. (2010) se destaca que el uso de antipsicóticos sueño y un estado de sedación crónica, resultan
de segunda generación como la risperidona, la muy nocivos y molestos para el paciente. De he-
olanzapina, etc., se asocia con consumos altos de cho, estos síntomas son responsables de una mala
fármacos antiparkinsonianos. adherencia o abandono voluntario de la medica-
ción (Ashoorian et al., 2014; Morrison et al.,
Otro de los efectos secundarios que la medica- 2015).
ción antipsicótica puede producir son la acatisia,
que se caracteriza por una fuerte necesidad de Las causas de estos efectos son muchas, y pue-
mover las piernas, movimientos rítmicos por las den influir varios factores, como las característi-
noches, rigidez muscular, fatiga, distonías como cas del paciente, la edad, el sexo, el tratamiento
contracciones musculares, torceduras y malas previo, la elección del antipsicótico, la dosis y la
posturas del cuerpo, así como problemas cogniti- duración. Por eso los nuevos estudios en farma-
vos relacionados con la atención y concentración cología y neurología van encaminados a la bús-
(Rummel-Kluge et al., 2010). Estos efectos extra- queda de marcadores predictivos de la respuesta
piramidales necesitan ser corregidos con otra me- antipsicótica y de sus efectos adversos con vistas
dicación, que a su vez puede generar nuevos sín- a ofrecer una terapia farmacológica personaliza-
tomas. El problema continúa porque el paciente, da. Cada vez se hace más necesario un cambio de
al experimentar esta sintomatología generada por actitud por parte de los profesionales médicos
el consumo del fármaco, acude nuevamente a su para que las decisiones en la dosis de medicación
médico, quien corrige estos efectos prescribiendo sean compartidas con el paciente, para que se en-
otros fármacos que, a su vez, generan nuevos señen a compensar las consecuencias y riesgos y
problemas asociados; todo ello puede desembo- a medir y tener en cuenta los efectos que la me-
car en una polimedicación. dicación produce en ellos (Morrison et al., 2016).
En una revisión reciente (Van Strien et al., 2015)
Los síntomas extrapiramidales producidos por se recomienda preguntar a los pacientes a través
los efectos de la medicación incluyen distonías, de escalas de autoinforme y elaborar escalas de
acatisia, parkinsonismo (temblores, rigidez mus- medición multidominio que permitan a través del
cular, etc.) y disquinesias tardías (movimientos diálogo clínico recoger las preocupaciones e im-
faciales involuntarios y repetitivos, oculógiros, portancia que para los pacientes tienen estos
etc.). Estos síntomas estigmatizan, son molestos y efectos de la medicación.
causantes de una mala adherencia (Wong et al.,
2011) porque el paciente, al principio del trata- A continuación se resumen algunas escalas re-
miento, advierte que si deja de tomar los fárma- lacionadas con la evaluación de los efectos del
cos, los síntomas desaparecen. Esta mala adheren- tratamiento farmacológico. En la tabla 8.6 se re-
cia a los fármacos antipsicóticos es especialmente cogen los instrumentos de medida para la evalua-
relevante en pacientes jóvenes (Bressington et al., ción de los efectos secundarios de la medicación
antipsicótica.
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310 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Tabla 8.6
Instrumentos de medida para la evaluación de los efectos secundarios de la medicación antipsicótica
Nombre Siglas Número Formato
de ítems
Inventario de actitudes hacia la medicación. DAI Verdadero/falso
Escala de adherencia a la medicación de Morisky. MMAS 10 Sí/No
Maudsley Side Effects. Presencia/ausencia
MSE 8 Likert 4
53
El Inventario de actitudes hacia la es un instrumento fiable y válido para medir la
medicación-10 (DAI-10) (Hogan, Awad adherencia a la medicación, y que puede ser uti-
y Eastwood, 1983) lizado con muestras de pacientes psiquiátricos.
Fue desarrollado para valorar la respuesta
subjetiva y las actitudes de los pacientes psiquiá- Las opciones de respuesta son «sí» o «no»
tricos hacia su tratamiento farmacológico. Nos para los ítems del 1 a 7, mientras que el ítem 8 se
ofrecen una indicación del nivel de comprensión contesta según una escala de respuesta tipo
del paciente sobre los efectos de su tratamiento. Likert de cinco puntos. Cada respuesta «no» es
Existen dos versiones. La larga consta de 30 valorada como 1, y cada respuesta «sí», como 0,
ítems agrupados en siete categorías: respuesta con excepción del ítem 5, en el que la respuesta
subjetiva positiva, negativa, salud y enfermedad, «sí» es valorada como 1 y la respuesta «no» como
médico, control, prevención y daño. La forma 0. Para el ítem 8, el código (0-4) tiene que ser
breve está formada por diez ítems que evalúan el normalizado, dividiendo el resultado por 4 para
efecto percibido del tratamiento farmacológico. calcular la puntuación total. El rango de puntua-
El estilo de respuesta es de tipo verdadero o fal- ción total de la escala MMAS-8 va desde 0 hasta
so. Es autoaplicada y el marco de referencia tem- 8, reflejando la puntuación 8 una alta adheren-
poral no está definido. El DAI-10 se ha correla- cia; las puntuaciones 7 o 6, una adherencia me-
cionado positivamente tanto con la adherencia dia, y las puntuaciones inferiores a 6, una baja
valorada por el clínico como con las medidas adherencia. La utilización de la escala precisa de
bioquímicas de la adherencia (Nielsen y Levan- la autorización de Donald Morisky, titular de los
der, 2012), así como con el MMAS-8 (De las derechos de autor del instrumento.
Cuevas y Peñate, 2015).
M audsley Side Effects (MSE) (Wykes et al.,
E scala de adherencia a la medicación de 2017)
Morisky (Morisky Medication Adherente Este instrumento fue diseñado para identificar
Scale, MMAS-8 ítems) (Morisky, Ang, los efectos secundarios de la medicación antipsi-
Krousel-Wood y Ward, 2008) cótica, incluyendo aspectos de tipo metabólico,
Este instrumento ha sido validado en español sexual y anticolinérgico. Compuesto por 53 ítems,
en una muestra de 967 pacientes psiquiátricos en detecta los efectos secundarios de la medicación
régimen ambulatorio por De las Cuevas y Peñate en cuanto a su frecuencia siguiendo este orden:
(2015). Los resultados indican que la MMAS-8 «sentirse cansado» (77 %), «engordar» (70 %),
«pérdidas de orina» (67 %), «sed» (67 %) y «temas
de memoria» (65 %). La fiabilidad de toda la es-
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cala alcanza un alfa de Cronbach de 0,96, indi- Evaluación de factores asociados / 311
cando altas correlaciones entre ítems. Además de acuerdo). Mediante esta escala se obtiene una
la presencia/ausencia de síntomas negativos de la puntuación total, así como una puntuación de
medicación, esta escala evalúa la intensidad, el cada subescala, y el punto de corte indicativo de
impacto sobre la vida diaria y el malestar de di- la presencia de estigma se sitúa en 2,5. En el ar-
chos síntomas. La fiabilidad para esas subescalas tículo publicado por sus autores para su valida-
oscila entre 0,81 y 0,91. ción al castellano (véase apartados de referen-
cias) pueden encontrarse los ítems agrupados
Respecto a su validez convergente, unas mayo- por subescalas.
res puntuaciones en la MSE se asociaron con me-
nores puntuaciones en salud mental y física. Ade- 8. Conclusiones
más, aquellos participantes en tratamiento con Como hemos visto, diversos instrumentos se
clozapina mostraron significativamente un mayor
babeo y de mayor intensidad que los que estaban han mostrado útiles en el campo de la clínica
tomando otro tipo de medicación (80 % frente al para el screening y la evaluación del consumo de
35 %). sustancias. Pero no hay que olvidar que existen
otros tipos de pruebas que pueden ayudar a des-
7. Evaluación del estigma cubrir el consumo activo de sustancias no infor-
en psicosis madas por el paciente. Estos instrumentos in-
cluirían las pruebas toxicológicas de orina y
Desde una perspectiva de atención integral al sangre para la mayoría de sustancias específicas,
paciente, es importante llevar a cabo una evalua- pruebas de alcoholemia y de consumo de tabaco.
ción e intervención específica sobre el grado de De estas, la prueba toxicológica de orina es la
estigmatización que presenta el paciente, que se más utilizada. Sin embargo, la validez, fiabilidad
transmite desde lo social hasta su integración y habilidad para detectar la presencia de sustan-
personalmente y se relaciona con una peor adhe- cias con este tipo de pruebas dependen de varios
rencia al tratamiento y un peor funcionamiento factores, incluyendo la frecuencia e intensidad
social. Algunos autores distinguen entre el auto- del consumo de la sustancia, el tipo de test utili-
estigma (interiorización de estereotipos negati- zado, el nivel de sensibilidad del test, el tipo de
vos), el estigma percibido (percepción de recha- droga, etc.
zo) y el estigma experimentado (experiencias de
discriminación). A modo de conclusión, y siguiendo las suge-
rencias de Ziedonis et al. (2005), podemos decir
En nuestro país destaca la Escala de estigma que para evaluar el consumo de sustancias en pa-
interiorizado de enfermedad mental (EIEM) cientes con esquizofrenia son recomendables
(Ritscher et al., 2003), adaptada por Bengochea- como mínimo las siguientes medidas:
Seco y colaboradores (2016). Los análisis de
consistencia interna y fiabilidad test-retest mos- 1. Preguntas de screening para evaluar la
traron buenos resultados para el total de la esca- cantidad, frecuencia e intensidad del uso
la y para las subescalas de alienación, estereoti- de sustancias.
pos, aislamiento y discriminación, pero no
fueron adecuados para la escala de resistencia al 2. Test de orina.
estigma (alfa de Cronbach = 0,042). Esta escala 3. Instrumentos de screening autoinforma-
está compuesta por 29 ítems que se valoran en
una escala Likert con cuatro niveles de respuesta dos para detectar la necesidad de profun-
(1, totalmente en desacuerdo; 2, algo en des- dizar más en el problema del uso de sus-
acuerdo; 3, algo de acuerdo; 4, totalmente de tancias.
4. Explorar las consecuencias negativas del
© Ediciones Pirámide consumo de sustancias. Es vital evaluar
312 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
las consecuencias negativas que son rele- mismo tiempo, conocer las características defini-
vantes para esta población, y no centrarse torias del paciente, su personalidad, el origen de
únicamente en la cantidad de uso. los contenidos de algunos de sus síntomas y su
Respecto a la evaluación de la ansiedad, nos forma desadaptativa de integración en el yo de
gustaría que este trabajo sirviera para aumentar las experiencias acaecidas en su infancia. Por
la conciencia de la importancia de considerar la tanto, la evaluación de experiencias traumáticas
ansiedad una sintomatología altamente limitan- nos permitiría ayudar al paciente a dotar de un
te para el paciente. El diagnóstico de la ansiedad significado racional a sus miedos, nos ayudaría a
en pacientes psicóticos no debería permanecer planificar un afrontamiento más activo ante
en un segundo plano. De hecho, creemos que se otras posibles dificultades emocionales presentes
debería aumentar el número de trabajos que se y, sobre todo, posibilitaría la integración de esas
centraran en la evaluación de la ansiedad en es- experiencias negativas tempranas.
tas patologías respetando sus características
propias y generando sus propios baremos. Estu- Respecto a la evaluación de la agresividad, ob-
dios recientes muestran que los mecanismos ex- servamos que se ha estado avanzando mucho en
plicativos de otras patologías, especialmente la pacientes psiquiátricos, sobre todo en entornos
depresión, pueden estar explicando parte de la penitenciarios, en términos de riesgo futuro, ya
sintomatología de la esquizofrenia (Ricarte, Ros, que no tiene por qué existir una reiteración en la
Latorre y Watkins, 2016). Quizá esa sensibilidad conducta delictiva en un paciente psiquiátrico
respecto al aumento de las posibilidades de in- una vez estabilizada su enfermedad. Esta aproxi-
tervención cognitivo-conductual para reducir la mación es necesaria porque existe un alto porcen-
ansiedad en pacientes esquizofrénicos debería taje de personas encarceladas que presentan una
ser incorporada como consecuencia directa de psicopatología que no tiene por qué estar asocia-
una evaluación psicométrica adecuada de la an- da necesariamente a una conducta agresiva, que
siedad que llevara aparejadas intervenciones además no es lo mismo que una conducta delic-
cognitivo-conductuales para reducirla. tiva, razón por la cual deben evaluarse de forma
Los resultados obtenidos respecto a la evalua- separada. De ahí la importancia de distinguir
ción de experiencias traumáticas no solo permi- entre conductas agresivas y conductas delictivas
tirían profundizar en medidas de prevención de en pacientes con psicosis, tal y como hemos ex-
psicosis sino también detectar poblaciones en puesto en este capítulo. Más importante: el reco-
riesgo que deberían ser incorporadas a proyectos nocimiento de una psicopatología subyacente a
concretos de rehabilitación. Por tanto, sugerimos una conducta agresiva nos indica que para redu-
que la evaluación de experiencias traumáticas se cir esta en primer lugar habría que tratar correc-
incorpore de forma rutinaria en la evaluación de tamente la patología y el malestar asociado a
psicosis. La evaluación del trauma fcilitaría, al ella, más allá de medidas de internamiento de
mayor duración sin una intervención cognitiva
clínica llevada a cabo por especialistas.
Caso clínico
José es un chico de 29 años, soltero, que creció nervioso, con dificultades para conciliar el sueño
en una pequeña localidad con sus padres y her- durante varios días, discusiones con los padres,
manos. Terminó los estudios de Primaria e hizo gritos, enfados y con serias dificultades para cal-
un módulo de Formación Profesional. Unos días marse. Al ingreso, además de una marcada an-
antes de su ingreso, se muestra muy preocupado, gustia y ansiedad, presenta ideación delirante de
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tipo referencial (piensa que le observan por la Evaluación de factores asociados / 313
calle, que le hacen trampas para que recaiga en el
consumo de cannabis, etc.). Todo esto le lleva a se y le tocaban los genitales para ver si se excita-
mostrarse tenso, irritable y desconfiado hacia los ba, pues ellas estaban convencidas de que no te-
demás. nía amigos porque era homosexual. Lo describe
con gran angustia y lo recuerda como una etapa
Historial previo de su vida muy humillante y traumática.
Su primer ingreso fue a la edad de 19 años. En
esa época estaba trabajando en un taller de en- Evolución durante el tratamiento
marcación y tuvo problemas de relación con los A pesar de que en la actualidad está más ajus-
compañeros, a los que acusaba de hacerle come- tado psicopatológicamente, persiste una ansie-
ter fallos en el trabajo para que el encargado le dad que deriva de su miedo a que su hermana se
echara la bronca y lo despidieran. Durante esa haga cargo de su pensión, de la herencia que le
época reconoce consumos excesivos de cannabis corresponde de sus padres y, especialmente de su
y alcohol. Refiere que durante su infancia siem- casa del pueblo. Está alerta ante cualquier llama-
pre tuvo dificultades para mantener amistades; da de teléfono a los profesionales, piensa que va
tuvo pocos amigos y su rendimiento académico a ser derivado a un centro de larga estancia, y
nunca fue bueno. todo porque su familia está en su contra y van
Tras el primer ingreso en el hospital, responde diciendo a la gente de su pueblo que es homo-
bien al tratamiento farmacológico y las ideas de sexual. La ansiedad y la angustia en algunos mo-
contenido paranoide desaparecen, pero ya no es mentos son tan intensas que ha llegado a vomitar
capaz de acudir regularmente a su trabajo y ter- nada más comer y a tener dificultades para con-
mina abandonándolo. Desde entonces, se pasa la ciliar el sueño. Actualmente se mantiene absti-
mayor parte del tiempo en casa, tumbado en la nente en el consumo de alcohol y tóxicos, asiste
cama, y cuando sale a la calle es para consumir con regularidad a sus actividades en el centro de
alcohol y cannabis. Nuevamente se incrementan rehabilitación y vive en un piso tutelado, lejos de
las ideas de perjuicio pero en esta ocasión hacia su familia, con la que apenas tiene contacto.
su madre y hermana (les culpa de su situación y Mantiene adecuadas relaciones sociales, aunque
está convencido de que se portan así con él por- sus aficiones son escasas, dar paseos y escuchar
que ellas creen que es homosexual). Durante esta música.
época experimenta una intensa ansiedad (dificul- Informe de resultados caso práctico
tades para dormir, irritabilidad, quejas y dolores Resultados ASI (escalas de alcohol y drogas)
musculares, sensaciones frecuentes de estar ma- La entrevista ASI permite obtener dos pun-
reado, etc.). Pasa mucho tiempo en la cama, sin tuaciones diferentes:
hacer nada, y las discusiones con la madre y her- 1. Una clasificación de gravedad, en la que el
mana son cada vez más frecuentes e intensas, lo
que le llevó a ser ingresado en el hospital nueva- entrevistador realiza una valoración sub-
mente durante unas dos semanas cuando tenía jetiva de la necesidad de tratamiento del
21 años. En esta segunda ocasión, su recupera- paciente. Esta valoración oscila entre 0 y
ción es más lenta, necesita más tiempo de hospi- 9, y puntuaciones altas significan mayor
talización y es derivado a un centro de media gravedad.
estancia. 2. Puntuaciones compuestas que sirven
En entrevista reciente reconoce que cuando como evaluación de la gravedad del pro-
tenía 14 o 15 años, en alguna ocasión, al llegar a blema en los últimos 30 días.
casa, su hermana y su madre le hacían desnudar-
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314 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Estas puntuaciones compuestas oscilan entre cos musculares y cardiovasculares y respiratorios,
0 y 1 y, al igual que en el caso anterior, a mayor así como dificultades para conciliar el sueño. El
severidad, mayor puntuación. paciente obtiene una puntuación en ansiedad so-
mática de 13 puntos, mientras que en ansiedad
Ambas puntuaciones se van a comentar de cognitiva registra 8 puntos.
forma separada para el uso de alcohol y para el
uso de drogas de nuestro paciente. Puesto que estamos ante una puntuación su-
perior a 18, es aconsejable un diagnóstico más
Respecto al uso de alcohol, el entrevistador da detallado para descartar un trastorno clínico de
una puntuación de 1 en esta escala, lo que quiere ansiedad. La obtención de una mayor puntua-
decir que en estos momentos no puede conside- ción en ansiedad somática aconseja la puesta en
rarse que el paciente tenga problemas en este sen- marcha de recomendaciones de disminuación de
tido. Esta valoración se ve corroborada por el la ansiedad fisiológica.
resultado en la puntuación compuesta, que es de
0,0417, es decir, en los últimos 30 días puede con- Resultado CTQ (presencia de trauma)
siderarse que no han existido problemas relacio- Tras la aplicación del cuestionario, encontra-
nados con el consumo de alcohol (según los da- mos puntuaciones significativas en la subescala
tos normativos de la escala, la media que suelen de abuso emocional (15 puntos) y la subescala de
presentar los pacientes varones hospitalizados es abuso sexual (11 puntos).
de 0,484). Estos resultados indican una clara pesencia de
abuso emocional y sexual de carácter severo, ya
Respecto al uso de drogas, en este caso prin- que se aproximan más al rango de severo-extre-
cipalmente cocaína, el entrevistador también da mo que al rango de ligero-moderado. Puesto que
una puntuación de 1 en la escala de clasificación el origen de estas situaciones traumáticas se ma-
de la gravedad del problema, por lo que, igual nifiesta en el contexto familiar, se aconseja que el
que en el caso del alcohol, no puede considerarse paciente, en caso de que no se pueda programar
que en estos momentos el paciente presente pro- una intervención a nivel familiar, mantenga su
blemas de este tipo. Del mismo modo, esta pun- situación actual de independencia.
tuación se ve corroborada con la puntuación
compuesta derivada de la escala que ha obtenido Resultado EAG (agresividad)
el paciente: 0,0192 (la puntuación media que Actualmente no sería necesario aplicar este
suelen presentar los pacientes varones hospitali- cuestionario, ya que el paciente no muestras sín-
zados es de 0,137). Ambas puntuaciones sugie- tomas de agresividad. Durante su primer ingreso
ren que el paciente no ha presentado problemas sí que reporta agresión verbal (insultos, enfa-
de uso de sustancias en los últimos 30 días. dos...). Dadas las características del paciente (an-
gustia, miedos), sería necesaria una evaluación
Resultado de la Escala de ansiedad más detallada de conductas de autoagresión para
de Hamilton descartar riesgos de autolesión.
El paciente ha obtenido una puntuación total
de 21 (como resultado de la suma directa de to-
dos los ítems). Sus puntuaciones más altas co-
rresponden a síntomas gastrointestinales, somáti-
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Evaluación de factores asociados / 315
Apartado A. Instrumentos de medición
I. Cuestionario ASI (áreas de alcohol y drogas)
Edad A lo largo Último Vía de
de inicio de la vida mes administración*
1. Alcohol: cualquier dosis
2. Alcohol: grandes cantidades
3. Heroína
4. Metadona/LAAM
5. Otros opiáceos/analgésicos
6. Benzodiacepinas/barbitúricos/sedantes/hipnóticos
7. Cocaína
8. Anfetaminas
9. Cannabis
10. Alucinógenos
11. Inhalantes
12. Otros
13. Más de una sustancia/día (ítems 2 a 12)
Nota: consulte el manual para los ejemplos representativos de cada clase de drogas.
* Vía de administración: 1 = oral; 2 = nasal; 3 = fumada; 4 = inyección no IV; 5 = inyección IV.
14. ¿Alguna vez se ha inyectado?
(0 = No; 1 = Sí)
14A. Edad en que se inyectó por primera vez (años)
Se inyectó:
— A lo largo de la vida (años)
— En los últimos seis meses (meses)
— En los últimos meses (días)
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316 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
14B. Si se inyectó en los últimos seis meses:
1. No compartió jeringuilla
2. Algunas veces compartió jeringuilla con otros
3. A menudo compartió jeringuilla
15. ¿Cuántas veces ha tenido delirium tremens?
— Sobredosis por drogas
16. Tipo de servicios y número de veces que ha recibido tratamiento
Alcohol Drogas
1. Desintoxicación ambulatoria
2. Desintoxicación residencial
3. Tratamiento sustitutivo ambulatorio
4. Tratamiento libre de drogas ambulatorio
5. Tratamiento libre de drogas residencial
6. Centro de día
7. Hospital psiquiátrico
8. Otro hospital/servicio
9. Otro tratamiento
17. ¿Cuántos meses duró el período más largo en que estuvo abstinente como consecuencia de uno
de estos tratamientos?
— Alcohol (meses)
— Drogas (meses)
18. ¿Qué sustancia es el principal problema?
Por favor, utilice los códigos anteriores (00 = no problemas; 15 = alcohol y otras
drogas [adicción doble]; 16 = politoxicómano). Cuando tenga dudas, pregunte al pa-
ciente.
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Evaluación de factores asociados / 317
19. ¿Cuánto tiempo duró el último período de abstinencia voluntaria de esta sustancia
principal, sin que fuese como consecuencia de tratamiento? (meses).
(00 = nunca abstinente)
20. ¿Hace cuántos meses que terminó esa abstinencia?
(00 = todavía abstinente)
21. ¿Cuánto dinero diría usted que ha gastado en el último mes en:
— Alcohol? (euros)....................................
— Drogas? (euros).....................................
22. ¿Cuántos días ha estado recibiendo tratamiento ambulatorio para alcohol o drogas en
el último mes?
(Incluye grupos de autoayuda del tipo Alcohólicos Anónimos [AA], Narcóticos
Anónimos [NA].)
23. ¿Cuántos días en el último mes ha experimentado usted:
— Problemas relacionados con el alcohol? (días)
— Problemas con otras drogas? (días)
Para las preguntas 24 y 25, por favor, pida al paciente que utilice la siguiente escala de evaluación:
1 = Nunca/nada.
2 = Ligeramente.
3 = Moderadamente.
4 = Extremadamente.
24. ¿Cuánto le han molestado o preocupado en el último mes estos:
— Problemas relacionados con el alcohol?
— Problemas con otras drogas?
25. ¿Qué importancia tiene ahora para usted el tratamiento para estos problemas:
— Relacionados con el alcohol?
— Relacionados con otras drogas?
Escala de gravedad para el entrevistador (escala de 0 a 9).
0-1 = N o es realmente un problema, tratamiento no indicado.
2-3 = R epresenta un ligero problema, tratamiento probablemente no indicado.
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318 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
4-5 = P roblema moderado, indicado algún tratamiento.
6-7 = P roblema considerable, tratamiento necesario.
7-8 = P roblema extremo, tratamiento absolutamente necesario.
26. ¿Cómo puntuaría la necesidad del paciente de tratamiento para:
— Abuso de alcohol?
— Abuso de otras drogas?
Puntuaciones de validez:
La información anterior está significativamente distorsionada por:
27. ¿Imagen distorsionada del paciente?
(0 = No; 1 = Sí)
28. ¿La incapacidad de comprender del paciente?
(0 = No; 1 = Sí)
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Evaluación de factores asociados / 319
II. Escala de ansiedad de Hamilton (Lobo et al., 2002)
Instrucciones para el profesional
Seleccione para cada ítem la puntuación que corresponda, según su experiencia.
Las definiciones que siguen al enunciado del ítem son ejemplos que sirven de guía.
Marque en el casillero situado a la derecha la cifra que defina mejor la intensidad de cada síntoma
en el paciente. Todos los ítems deben ser puntuados.
Indique la intensidad con que se cumplieron o no, durante el último mes, los síntomas que se des-
criben en cada uno de los 14 ítems:
0 = Ausente.
1 = Intensidad ligera.
2 = Intensidad media.
3 = Intensidad elevada.
4 = Intensidad máxima (invalidante).
01234
1 Estado ansioso: inquietud, expectativas de catástrofe, aprensión
(anticipación con terror), irritabilidad.
2 Tensión: sensaciones de tensión, fatiga, imposibilidad de estar
quieto, reacciones de sobresalto, llanto fácil, temblores, sensacio-
nes de incapacidad para esperar.
3 Miedos: a la oscuridad, a los desconocidos, a quedarse solo, a los
animales, a la circulación, a la muchedumbre.
4 Insomnio: dificultades de conciliación, sueño interrumpido, sueño
no satisfactorio, con cansancio al despertar, sueños penosos, pe-
sadillas, terrores nocturnos.
5 Funciones intelectuales (cognitivas): dificultad de concentración,
falta de memoria.
6 Estado de ánimo depresivo: pérdida de interés, no disfruta del
tiempo libre, depresión, insomnio de madrugada, variaciones aní-
micas a lo largo del día.
7 Síntomas somáticos musculares: dolores musculares, rigidez mus-
cular, sacudidas musculares, sacudidas clónicas, rechinar de dien-
tes, voz quebrada.
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320 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
01234
8 Síntomas somáticos generales: zumbido de oídos, visión borrosa,
oleadas de calor o frío, sensación de debilidad, sensaciones pares-
tésicas (pinchazos u hormigueos).
9 Síntomas cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, dolor torá-
cico, sensación pulsatil en vasos, sensaciones de «baja presión» o
desmayos, extrasístoles (arritmias cardíacas benignas).
10 Síntomas respiratorios: opresión pretorácica, constricción precor-
dial, sensación de ahogo o falta de aire, suspiros, disnea (dificul-
tad para respirar).
11 Síntomas gastrointestinales: dificultades evacuatorias, gases, dis-
pepsia: dolores antes o después de comer, ardor, hinchazón abdo-
minal, náuseas, vómitos, constricción epigástrica, cólicos (espas-
mos) abdominales, diarrea, pérdida de peso, estreñimiento.
12 Síntomas genitourinarios: micciones frecuentes, micción imperio-
sa, amenorrea (falta del período menstrual), metrorragia (hemo-
rragia genital), frigidez, eyaculación precoz, impotencia, ausencia
de erección.
13 Síntomas del sistema nervioso autónomo: boca seca, accesos de
enrojecimiento, palidez, tendencia a la sudoración, vértigos, cefa-
lea (dolor de cabeza) de tensión.
14 Conducta en el transcurso del test: tendencia al abatimiento, agi-
tación: manos inquietas, juega con los dedos, cierra los puños,
tics, aprieta el pañuelo en las manos, inquietud: va y viene, tem-
blor en las manos, rostro preocupado, aumento del tono muscu-
lar o contracturas musculares, respiración entrecortada, palidez
facial, traga saliva, eructos, taquicardia o palpitaciones, ritmo
respiratorio acelerado, sudoración, pestañeo.
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Evaluación de factores asociados / 321
III. Escala abierta de agresividad (adaptada por la American Academy of Pediatrics de Kay,
Wolkenfelf y Murrill, 1988)
MOAS
Paciente: .............................................................................................................................................
Evaluador: ................................................................................................... Fecha:..........................
Instrucciones
Puntúe la conducta agresiva del paciente durante la última semana. Seleccione tantos ítems como
sean apropiados.
Corrección
1. Sume la puntuación de cada ítem seleccionado dentro de cada categoría.
2. En el resumen de puntuaciones, multiplique el total de cada categoría por su ponderación y
sume esos valores ponderados para obtenter el valor total ponderado.
Agresión verbal
___ 0 No hay agresión verbal.
___ 1 Grita enfadado, maldice de forma leve o profirió insultos personales.
___ 2 Maldice de forma grave, insulta de forma grave, tiene arranques de temperamento.
___ 3 Amenaza de forma violenta e impulsiva a otras personas o a sí mismo.
___ 4 Amenaza de forma violenta repetida y deliberadamente a otras personas o a sí mismo.
Suma de la puntuación en agresión verbal.
Agresión contra la propiedad
___ 0 No hay agresión contra la propiedad.
___ 1 Golpea puertas, desgarra ropa, orina en el suelo.
___ 2 Tira objetos al suelo, golpea muebles, deforma paredes.
___ 3 Rompe objetos, rompe ventanas.
___ 4 Inicia incendios, lanza objetos de forma peligrosa.
Suma de la puntuación en agresión contra la propiedad.
Autoagresión
___ 0 No hay autoagresión.
___ 1 Se hace arañazos, se arranca pelo, se golpea (sin hacerse herida).
___ 2 Se golpea la cabeza, da puñetazos en las paredes, se tira al suelo.
___ 3 Se hace pequeños cortes, moratones, quemaduras o ronchas.
___ 4 Se inflige un daño grave o ha intentado suicidarse.
Suma de la puntuación en autoagresión.
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322 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Agresión física
___ 0 No hay agresión física.
___ 1 Hace gestos de amenaza, agarra de la ropa a otros.
___ 2 Golpea, empuja, araña, tira del pelo a otros (sin dejar herida).
___ 3 Ataca a otros, causando lesión moderada (moratones, esguinces, ronchas...).
___ 4 Ataca a otros ocasionando lesiones graves.
Suma de la puntuación en agresión física.
Categoría Suma Ponderación Suma ponderada
Agresión verbal × 1
Agresión contra la propiedad × 2
Autoagresión × 3
Agresión física × 4
Puntuación total ponderada
Apartado B. Términos clave do mínimo de 12 meses en los que la persona
Abuso de sustancias. Patrón desadaptativo de cumple tres o más de los siguientes criterios:
consumo de sustancias durante un período míni- a) La persona experimenta un efecto de tole-
mo de 12 meses en los que la persona cumple al rancia (necesidad de consumir mayor can-
menos uno de los siguientes requisitos: tidad para lograr el mismo efecto).
a) Es incapaz de cumplir con sus obligacio- b) Presenta síndrome de abstinencia (sínto-
nes (laborales, educacionales, etc.), debido mas característicos que siguen a la priva-
al consumo. ción brusca del consumo).
b) Consumo en situaciones que pueden ser c) Se toma la sustancia con más frecuencia o
físicamente peligrosas (por ejemplo, con- en cantidades mayores durante un perío-
ducir un coche). do de tiempo más largo de lo que inicial-
mente se pretendía.
c) Problemas legales repetidos relacionados
con el uso de sustancias. d) Deseo de disminuir el consumo e incapa-
cidad para hacerlo.
d) Se produce un consumo continuado a pe-
sar de la existencia de problemas persis- e) Se emplea mucho tiempo en actividades
tentes de tipo social o interpersonal rela- relacionadas con la obtención y consumo
cionados con la sustancia. de la sustancia.
Dependencia de sustancias. Patrón desadapta- f ) Reducción importante de actividades so-
tivo de consumo de sustancias durante un perío- ciales, laborales o recreativas debido al
consumo de la sustancia.
g) La persona sigue consumiendo a pesar de
ser consciente de padecer un problema fí-
© Ediciones Pirámide
sico/psicológico persistente que dicha sus- Evaluación de factores asociados / 323
tancia exacerba.
Ansiedad. Manifestación de una vivencia in- tan al posterior desarrollo emocional y psicológi-
terior que sirve de mecanismo adaptativo al ser co del que las padece. Estas situaciones pueden
humano para hacer frente a las demandas del conducir a la manifestación de psicopatología.
ambiente y de la vida cotidiana. Cuando la an- Normalmente se producen ante situaciones de
siedad en el organismo es elevada y, por tanto, abuso emocional, abuso físico, abuso sexual, aban-
ya no cumple su función adaptativa, convirtién- dono físico o abandono emocional. En el caso de
dose en un problema para la persona, entra en la psicosis, están presentes las situaciones traumá-
el terreno de los trastornos mentales, ya que ticas asociadas a la victimización entre iguales
provoca respuestas de evitación e inhibición, (acoso escolar), la pérdida de los padres y la sepa-
además de un estado de alerta en el organismo ración de figuras de apego.
que le impide desempeñar de manera adecuada
sus demandas y tareas habituales. Este estado se Maltrato. Hace referencia a todas aquellas ac-
caracteriza por sentimientos de malestar, excesi- ciones no accidentales que van en contra de un
va preocupación, inseguridad, sentimientos de adecuado desarrollo físico, cognitivo y emocional
minusvalía y de pérdida de control y presenta un cometidas por personas, instituciones o la propia
alto componente de activación fisiológica en el sociedad, que suponen la existencia de experien-
organismo. cias estresantes con gran repercusión en la vida
Trastorno de ansiedad. Cuando la ansiedad se del que las padece. Pueden presentarse en forma
eleva hasta un nivel que dificulta el adecuado de comisión o en forma de omisión (ausencia de
funcionamiento de la persona a nivel psicosocial apoyo emocional e instrumental).
y fisiológico, estamos hablando de un trastorno
de ansiedad. Podemos decir que el trastorno se Trastornos relacionados con traumas y factores
manifiesta cuando la ansiedad deja de ser adap- de estrés (DSM-V). Según el DSM-5, el trauma
tativa y el nivel de activación del organismo y la y los trastornos relacionados con factores de es-
duración son desproporcionados en relación con trés, como el trastorno de estrés postraumático o
la situación que la genera e impide que la perso- el trastorno de estrés agudo, son trastornos en los
na pueda ofrecer una respuesta adecuada. que la exposición a un evento traumático o estre-
Ansiedad psicótica. Esta ansiedad se da en pa- sante aparece, de manera explícita, como criterio
cientes con psicosis y es secundaria a la presencia diagnóstico. Las consecuencias psicológicas tras
de alteraciones en la sensopercepción (alucina- la exposición a un evento traumático o estresante
ciones e ideas delirantes). El contenido de estas abarcan un amplio rango. En algunos casos, los
alucinaciones e ideas delirantes suele ser negativo síntomas se circunscriben al miedo y la ansiedad.
y peyorativo para la persona que las experimenta Sin embargo, muchas personas que han estado
y le puede provocar importantes niveles de ansie- expuestas a un evento traumático o estresante
dad y angustia: por ejemplo, voces que amenazan muestran síntomas anhedónicos y disfóricos, ex-
o que insultan. En ocasiones, esta ansiedad psicó- teriorizados en forma de enfado y hostilidad, o
tica puede agravar los síntomas psicóticos y nece- síntomas disociativos.
sita ser tratada específicamente.
Trauma. Experiencias vitales adversas acaeci- Conducta violenta. Cualquier acto verbal, físi-
das normalmente antes de los 18 años, que afec- co o indirecto cuya intención es infligir daño en
el otro. Mientras que el acto agresivo ocurre
© Ediciones Pirámide como un fenómeno de tipo estado (asociado a la
situación actual), la tendencia de incorporarse y
mantener una conducta agresiva a lo largo de la
vida es algo relativamente estable dentro de de-
terminadas cohortes de personas. De esta forma,
324 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
la tendencia a actuar agresivamente, en respuesta — P ágina web de la organización National
a alguna provocación, es considerada un rasgo Child Traumatic Stress Network, que con-
conductual. Sin embargo, también podemos ob- tiene mucha información, incluyendo una
servar conductas violentas relacionadas con di- sección sobre los tratamientos psicológicos
versos factores psicosociales, variables biológicas que han mostrado su eficacia para el mane-
y otras como la impulsividad o la psicopatía. jo del trauma infantil: http://www.nctsn.org.
Apartado C. Enlaces web de interés — P ágina web de la Fundación Vicki Berna-
— Se trata de una página web donde encon- det, que trabaja, desde 1997, en la atención
tramos información para ofrecer una aten- integral, la prevención y la sensibilización
ción sanitaria de calidad. Participa en su de los abusos sexuales a menores cometi-
elaboración el Servicio Nacional de Salud dos en el ámbito familiar y en el entorno
junto a las comunidades autónomas y el de confianza del niño/a: http://www.fber-
Ministerio de Sanidad. Su objetivo es po- nadet.org/es.
tenciar la oferta de servicios y de recursos
basados en la evidencia científica para — Este enlace, generado por el Hospital Esta-
apoyar la toma de decisiones de los profe- tal de California, proporciona una guía
sionales y pacientes e impulsar la coopera- completa para la evaluación y el trata-
ción entre entidades relacionadas con la miento de la violencia y la agresión en fu-
elaboración, adaptación y actualización de ción de su etiología, incluyendo agresión
guías de práctica clínica (GPC) y otros psicótica, agresión impulsiva debida a la
productos basados en la evidencia científi- esquizofrenia y agresión predatoria asocia-
ca: http://www.guiasalud.es. da a psicopatía o a otros trastornos de per-
— O nline Substance Abuse Assessment Tools. sonalidad: http://search.ebscohost.com/lo-
En esta página web se pueden encontrar gin.aspx?direct=true&db=mnh&AN=2735
diferentes cuestionarios y entrevistas que 8935&lang=es&site=ehost-live.
pueden utilizarse para evaluar el consumo
de sustancias: http://www.drugfreeinfo.org/ Apartado D. Bibliografía comentada
for-professionals/tools/assessment-tools/. Huppert, J. D., Smith, T. E. y Apfeldorf, W. J.
— Substance use Screening and Assessment
Database. Esta web ha sido creada por la (2002). Use of Self-Report Measures of Anxie-
Universidad de Washington con el fin de ty and Depression in Outpatients with Schizo-
ayudar a clínicos e investigadores a encon- phrenia: Reliability and Validity. Journal of
trar instrumentos útiles para el screening y Psychopathology and Behavioral Assessment,
la evaluación de los trastornos de abuso de 24, 275-283.
sustancias: http://lib.adai.washington.edu/ Este artículo lleva a cabo una interesante
instruments/. revisión sobre las características psicométricas
— Esta es la web de una asociación estadou- de las escalas autorreportadas de ansiedad en
nidense sin ánimo de lucro dedicada al es- pacientes con trastornos psicóticos. Basándose
tudio y la intervención sobre los problemas en resultados de comparación entre pacientes
derivados de situaciones traumáticas en diagnosticados con esquizofrenia y pacientes
niños. Se pueden encontrar diversos recur- diagnosticados con trastorno de ansiedad,
sos como libros o vídeos, entre otros: http:// constata que el constructo de ansiedad presen-
childtrauma.org. ta mayores solapamientos en pacientes con
esquizofrenia o trastornos relacionados en
comparación con grupos que no muestran psi-
cosis.
© Ediciones Pirámide
National Collaborating Centre for Mental Health Evaluación de factores asociados / 325
(2011). Psychosis with coexisting substance mi- Cantón, J. y Cortes, R. (2012). Malos tratos y
suse: The NICE guideline on assessment and
management in adults and young people (NICE abuso sexual infantil. Madrid: Siglo xxi.
guidelines). Londres: RCPsych Publications. En este libro se analizan, entre otros aspec-
Este libro sirve de guía para la evaluación y tos, las consecuencias que los malos tratos físi-
manejo de los adultos y jóvenes (a partir de 14 cos y los abusos sexuales puedan tener en el
años) con diagnóstico clínico de psicosis y de desarrollo posterior de los niños y se detallan
abuso de sustancias. Incluye una revisión ex- los déficits y problemas más comunes de las
haustiva sobre cómo evaluar a estos pacientes, víctimas, las variables del abuso y del contexto
los modelos de atención y de prestación de que inciden en el nivel de trauma o la evolución
servicios y las intervenciones psicológicas y posterior de los niños, entre otras cuestiones.
farmacológicas. Cantón, J. y Cortés, R. (2003). Guía para la evalua-
ción del abuso sexual infantil. Madrid: Pirámide.
Echeburúa, E. (2006). Personalidades violentas. En esta obra, tras revisar los estudios más
Madrid: Pirámide. recientes sobre la sintomatología asociada al
Este libro explica claramente la violencia abuso sexual infantil y los factores que mode-
social que tiene su origen en el abuso infantil ran y condicionan el nivel de trauma, se anali-
y que, frente a las creencias arragaidas, no está zan las distintas técnicas de evaluación del
suscrita únicamente a enfermos mentales. abuso sexual infantil.
Analiza el papel de las drogas y el alcohol Antequera, R. (2006). Evaluación psicológica del
como detonantes de la violencia, así como los maltrato en la infancia. Cuadernos de Medici-
aspectos psicopatológicos implicados en las na Forense, 12, 129-148.
conductas violentas en general y en las con- En este artículo se examinan las técnicas
ductas de violencia sexual. Finalmente, el libro utilizadas para la evaluación de los distintos
plantea las posibilidades de intervención y tipos de maltrato, de las figuras parentales y
prevención desde distintos ámbitos sobre las las relaciones que se establecen entre padres e
personalidades violentas. hijos, del niño (analizando los instrumentos
utilizados para la evaluación de la sugestiona-
Wekerle, C. (2007). Maltrato infantil. México: bilidad y la veracidad del testimonio) y de los
Manual Moderno. aspectos ambientales y sociales.
Este libro es un clásico en el estudio del Ordóñez-Camblor, N., Fonseca-Pedrero, E., Pai-
maltrato infantil en aspectos como la evalua- no, M., García-Álvarez, L., Pizarro-Ruiz, J. P.
ción, las consecuencias y el tratamiento de las y Lemos-Giráldez, S. (2016). Evaluación de
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Echeburúa, E. (2004). Superar un trauma. El tra- Este trabajo lleva a cabo una breve descrip-
tamiento de las víctimas de sucesos violentos. ción y aproximación a los principales instru-
Madrid: Pirámide. mentos de medida para la evaluación de expe-
Este libro es altamente recomendable para riencias traumáticas, especialmente en adultos.
los interesados en las técnicas de intervención También presenta un nuevo instrumento para
psicológica en los casos de personas que han la evaluación de experiencias traumáticas tem-
sido víctimas de sucesos violentos. pranas en pacientes con trastorno mental.
© Ediciones Pirámide
326 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
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9Evaluación fenomenológica
más allá de los síntomas
mArino pérez álvarez
josé m. garcía montes
Siendo la fenomenología todavía hoy «una 1. Apuntes de fenomenología
nueva forma de ver las cosas», como dijera Hus- para la ocasión
serl, y «una forma de pensar diferente», como di-
jera en este caso Jaspers (Bakewell, 2016, pp. 59 Se proponen aquí unos apuntes de fenomeno-
y 64), importa ofrecer siquiera unas «gotas de logía en orden a contextualizar la evaluación. Se
fenomenología» por reutilizar una expresión de empieza por la definición de la fenomenología y
Ortega en La deshumanización del arte (Ortega, su implicación para la psiquiatría y psicología. A
1925/1991). La clínica contemporánea ha alcan- continuación se plantea la triple perspectiva de
zado su propia deshumanización de la esquizo- primera, segunda y tercera persona del clínico.
frenia, no en vano considerada la «enfermedad Finalmente, se distinguen las variedades de la fe-
abandonada» de nuestro tiempo (Schizophrenia nomenología en clínica.
Comission, 2012). Por otra parte, la fenomenolo-
gía está en el centro del giro cualitativo que se 1.1. La fenomenología como ciencia
reclama en psiquiatría (Bracken, 2014) y psicolo- de los fenómenos y de la conciencia
gía (Gergen, Josselson y Freeman, 2015), por lo
que tanto más importan unas gotas de fenome- La fenomenología se puede definir de dos ma-
nología con miras a repensar la esquizofrenia neras correlativamente diferentes: como ciencia
(Pérez-Álvarez, García-Montes, Vallina-Fernán- de los fenómenos o como ciencia de la concien-
dez y Perona-Garcelán, 2016a). El capítulo tiene cia. «Ciencia» no tiene aquí el sentido de ciencia
cuatro partes. En la primera se ofrecen unos positiva. La fenomenología como ciencia se refie-
apuntes de fenomenología a fin de percibir su re a la descripción de los fenómenos en sus aspec-
«novedad». En la segunda se destaca el giro cua tos esenciales. ¿Qué son los fenómenos? Los fe-
litativo de la psiquiatría y psicología a fin de ver nómenos son las «cosas mismas» según se nos
la importancia renovadora de la fenomenología. presentan a la conciencia. La etimología griega
En la tercera parte se describe una cartografía de de la palabra «fenomenología» es relevante aquí.
la subjetividad y sus alteraciones en la esquizo- «Fenómeno», de phainómenon, significa «aquello
frenia relevante para la evaluación fenomenológi- que se muestra». Por su parte, logos, de legeín,
ca. En la cuarta se presenta la evaluación feno- significa tres cosas: «dejar aparecer» o «dejar que
menológica, una evaluación de base cualitativa algo se muestre», «reunir» o «juntar» y «decir» o
interesada en «hacer visible lo invisible» más allá «describir». Estos tres aspectos son convenientes
de los síntomas.
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332 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
a la noción de fenomenología como «ciencia de fenoménica es la mesa real ahí, la cosa misma,
los fenómenos», consistente entonces en dejar como disponibilidad del medio que nos permite e
aparecer, reunir lo que va junto y describirlo. De invita a hacer ciertas cosas. Ejemplos clásicos de
lo que trata la fenomenología es de captar y des- psicología de base fenomenológica son la psico-
cribir los fenómenos en su esencia, estructura, logía de la Gestalt, con su concepto de configu-
configuración o gestalt. ración, la psicología ecoconductual (Kurt Lewin,
Roger Baker, James Gibson), en la que destaca el
Los fenómenos no se refieren por tanto a co- concepto gibsoniano de disponibilidad (affordan
sas extraordinarias, sorprendentes o portentosas, ce, lo que las cosas facilitan y sugieren, las cosas
como cuando se habla de fenómenos atmosféri- mismas en su disposición funcional), la cognición
cos, monstruosidades o hazañas. Los fenómenos extendida, con su concepto de andamiaje (scaf
de la fenomenología tampoco se refieren a apa- folding) de raigambre vigotskiana, y el conductis-
riencias frente a realidades, como cuando nos pa- mo radical, con su noción de contingencia-de-
rece ver algo ahí que no es. Los fenómenos son tres-términos como unidad funcional, temporal,
las cosas mismas que conforman el mundo coti- dinámica y gestáltica.
diano en el que estamos y con el que interactua-
mos. Son las cosas mismas en su aspecto antrópi- Ahora bien, las cosas mismas se constituyen
co a la escala humana, práctico, funcional y en función de los sujetos humanos, en un mundo
conductual, las cuales, lejos de constituir una antrópico cuya referencia para la fenomenología
colección o totum revolutum, se nos dan organi- es el mundo de la vida cotidiana. En este sentido,
zadas, remitidas unas a otras, con conexiones de la fenomenología como ciencia de los fenómenos
sentido, cada una siendo el contexto de otra y se puede definir correlativamente como ciencia
así. La fenomenología viene a ser una ciencia de la conciencia porque los fenómenos se consti-
propedéutica para la ciencia empírica, antecientí- tuyen en relación con y en función de la propia
fica, no anticientífica. Antes de cualquier estudio conciencia que se va teniendo de ellos. Los fenó-
científico importa saber cuáles son los fenómenos menos que se nos presentan y la conciencia de
relevantes a estudiar, tomados por sus «junturas ellos son aspectos de un mismo proceso cocons-
naturales» en vez de despiezados. Si analizas un titutivo, que no está dentro de uno, como podría
guiño recortado de su sentido (a quién se dirige y sugerir la noción ordinaria de conciencia como
qué significa), te sale un parpadeo. Por más que proceso mental, ni tampoco fuera en una supues-
ahora se estudie el «mecanismo del guiño» de ta realidad objetiva ahí dada, según el típico rea-
acuerdo con su compleja inervación muscular y lismo ingenuo tan corriente.
cerebral, en simple parpadeo se queda.
La conciencia no es una actividad o función
Otro fenómeno es esa mesa-ahí, con sus sillas, interior, mental o cerebral, frente al mundo exte-
en una cocina, comedor o despacho, a su vez en rior sobre el que se proyectara o que la reflejara.
una casa, en una oficina o en una terraza. La La conciencia de la fenomenología no es un re-
mesa real es la mesa fenoménica, no la estructura ceptáculo, una representación o una función
atómica de la madera o materia de la que está mental o neuronal. La conciencia es la relación
hecha, ni tampoco la estructura geométrica entre constitutiva de nosotros con el mundo, por la que
sus componentes, ni el plano o diseño del carpin- el mundo se abre, configura y reconfigura de la
tero o cómo se haya construido. Tampoco la manera que es y el propio sujeto se constituye y
mesa real es la idea de mesa. No nos sentamos en se transforma a través de sus experiencias y ac-
la idea-de-mesa, sin menoscabo de que la idea ciones, al hilo de las configuraciones del mundo.
sirva al concepto de mesa porque las mesas pue- La conciencia para la fenomenología tiene un es-
den ser de muchas maneras, con cuatro patas, tatuto trascendental, más que empírico, como
con menos de cuatro o más, sin patas, colgada del condición de posibilidad de ser-en-el-mundo. La
techo, todas ellas sin dejar de ser mesas. La mesa fórmula heideggeriana ser-en-el-mundo como la
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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 333
orteguiana yo soy yo y mi circunstancia refieren nuestra primordial forma de relacionarnos con
una relación mutuamente constitutiva: una uni- las cosas no es ni puramente sensorial y refleja ni
dad trascendental más allá del dualismo mente/ cognitiva o intelectual, sino corporal y práctica,
mundo o sujeto/objeto. Como unidad trascen- articulada por una «intencionalidad motora».
dental, la conciencia es una categoría antecientí- Este circuito de intencionalidad motora cuerpo-
fica que no se puede despiezar más que incurrien- mundo constituye lo que Merleau-Ponty llama
do en reduccionismos y peticiones de principio en Fenomenología de la percepción el «arco inten-
sobre las que entender el «mecanismo» despieza- cional», que subtiende nuestra relación con el
do. Si para estudiar la conciencia estudias el cere- mundo integrando sensibilidad y motilidad, per-
bro, pasaría lo mismo que si estudias el guiño cepción y acción. El arco intencional y ser-en-el-
analizando las inervaciones. Al final, el supuesto mundo no son ni subjetivos ni objetivos, ni men-
mecanismo —neuronal, cognitivo o neurocogniti- tales ni físicos. Son estructuras existenciales
vo— tiene que ser entendido sobre la base de la anteriores y más básicas que estas abstracciones
propia condición previa del sujeto-en-el-mundo. (Thompson, 2005, p. 410). En esta perspectiva, la
Del mecanismo no se deduce la conciencia, sino mente cesa como algo interior y se concibe como
que es la conciencia ya presupuesta constitutiva relación, y el mundo cesa como algo exterior y se
de nuestro ser-en-el-mundo la que da sentido al concibe como medio.
propio mecanismo.
La fenomenología fue introducida por Hus-
La conciencia de la que hablamos no es única- serl a principios del siglo xx para refundar la fi-
mente la conciencia reflexiva o «consciente». losofía frente al dualismo de la filosofía tradicio-
Buena parte de nuestra conciencia del mundo y nal. Comoquiera que el dualismo persiste en
de nosotros mismos (autoconciencia) es prerre- psicología, con las notables excepciones de las
flexiva, tácita, implícita, antepredicativa o pre- psicologías citadas, la fenomenología sigue sien-
cognitiva. La llamada aquí conciencia prerreflexi- do necesaria como propedéutica para la psicolo-
va (mejor que inconsciente), además de ser central gía clínica y la psiquiatría. El conocido mandato
en el entendimiento de la subjetividad general, es de la fenomenología, «la vuelta a las cosas mis-
fundamental en la psicopatología de los síntomas mas», revela el problema que trata de superar: la
psicóticos. pérdida de contacto con la realidad en la que
habrían caído la filosofía y las ciencias para el
La característica fundamental de la conciencia caso de la psicología y la psiquiatría con sus pre-
puesta de relieve por la fenomenología es que la concepciones, constructos y mecanismos. La
conciencia siempre es de algo. Siempre que pen- vuelta a las cosas mismas pide volver a los fenó-
samos, reflexionamos, sentimos, amamos, odia- menos como datos dados a la conciencia, sin su
mos, cualquiera que sea su modalidad, la con- adulteración por prejuicios y preconcepciones,
ciencia se refiere a algo. La conciencia tiene una incluyendo muchas científicas.
estructura intencional: siempre dirigida a algo.
Nuestro primordial modo de estar en el mundo 1.2. La «vuelta a las cosas mismas»
implica ya una intencionalidad operante en térmi- en psiquiatría y psicología clínica
nos de Husserl, seguidos por Merleau-Ponty, an-
terior a toda intencionalidad mental o represen- ¿Cuáles son las «cosas mismas» en psiquiatría
tacional. La relación entre uno y el mundo no es y psicología clínica? No son otras que las perso-
una relación de sujeto a objeto o al revés, sino nas-ahí con sus quejas, dolencias, problemas y
una relación mutuamente constitutiva yo-cir- crisis: las experiencias de primera persona de los
cunstancia. No es posible especificar lo que sea el pacientes. Lo que ocurre es que entre el clínico y
sujeto haciendo abstracción del mundo, ni es po- las personas-ahí se interponen por lo común can-
sible especificar el mundo haciendo abstracción
del sujeto. Pertenecer al mundo significa que
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334 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
tidad de teorías, concepciones, conceptos y clasi- realidad más real es la realidad vivida por la mu-
ficaciones, de modo que el propio clínico termina jer, de cuyo «punto de vista» derivan todos los
por perder de vista los fenómenos, despiezados en demás. «Si no hubiese alguien que viviese en
signos, síntomas, procesos, mecanismos, circuitos pura entrega y frenesí la agonía de un hombre, el
neuronales, procesamiento de información y así. médico no se preocuparía por ella, los lectores
De esta manera, el paciente fácilmente queda sub- no entenderían los gestos patéticos del periodista
sumido en un cuadro nosográfico. La experiencia que describe el suceso y el cuadro en el que el
de primera persona del paciente se convierte en pintor representa un hombre en el lecho rodeado
algo impersonal, abstracto, descontextualizado y de figuras dolientes nos sería ininteligible» (Or-
al final deshumanizado, en la perspectiva cosifica- tega, 1925/1991, p. 24).
dora de tercera persona de la clínica dominante.
Podríamos convenir en que la práctica clínica
De las tres formas de conocimiento del en- dominante (basada en la evidencia, tecnológica,
cuentro clínico, explicación, empatía y compren- biomédica, nosográfica) deja fuera del cuadro la
sión (Kirmayer, 2015a), prevalece la explicación realidad vivida. Si la distancia del pintor sirve a
(Erklären) en tercera persona con base en mode- Ortega para introducir la deshumanización del
los y mecanismos, una explicación a menudo abs- arte moderno, la distancia del clínico en tercera
tracta y descontextualizada. Otro problema de la persona sugiere la propia deshumanización de la
perspectiva de tercera persona es que suele ir en clínica nosográfica. Aquí se plantea la cuestión
detrimento de la empatía (Einfuhlung) que pu- de la cercanía-distancia o grado de participación
diera darse en una perspectiva en primera perso- del clínico en relación con la persona-ahí. Tres
na, así como de la comprensión (Verstehen) en son los grados de participación desde la inmer-
segunda-persona, que permitiría «comprender» y sión a la imparcialidad en correspondencia con
dar sentido a la experiencia de los pacientes en el las formas de conocimiento señaladas (empatía,
contexto de su vida. comprensión, explicación): la perspectiva de pri-
mera persona, de segunda persona y de tercera
Las experiencias de los pacientes son vistas persona con sus posibilidades y límites (Fuchs,
por los clínicos en tercera persona, abstraídas de 2010, 2013; Galbusera y Fellin, 2014; Parnas,
su sentido personal, reducidas a modelos y me- Sass y Zahavi, 2013; Stanghellini, 2007).
canismos y servidas a menudo en un cuadro. Ca-
bría preguntar cuál es la realidad más real, si la 1.3. La triple perspectiva de primera,
experiencia subjetiva vivida en primera persona segunda y tercera persona
por el paciente o el cuadro nosográfico más ob-
jetivo del clínico en tercera persona. A este res- La perspectiva de primera persona supone la
pecto, Ortega, en Unas gotas de fenomenología, mayor participación en la experiencia vivida del
propone la situación de un moribundo a la que paciente en la medida en que uno pueda ponerse
asisten cuatro personas: su esposa, el médico que en su situación. En esta medida supondría tam-
le atiente, un periodista y un pintor. Todos están bién la mayor comprensión. La comprensión en
ante el mismo hecho pero con distintos grados este sentido tiene su posibilidad en la empatía
de participación cercana o distante. Mientras constitutiva del ser humano, como comprensión
que la mujer según está inmersa en la situación empática. La cuestión es en qué medida puede el
no la contempla sino que la vive, el médico se clínico acceder y reconstruir la experiencia de pri-
encuentra un poco más alejado pero concernido, mera persona del paciente poniéndose en su lu-
el periodista contempla la situación sin vivirla gar. La psiquiatría y la psicología clínica que se
pero sin dejar de transmitir su patetismo y por su precien no deben olvidar que el propio clínico
parte el pintor, con miras a hacer un cuadro del como persona es el principal instrumento de co-
evento, lo contempla a distancia con un mínimo
de participación sentimental. Para Ortega, la
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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 335
nocimiento. Como dice John Nemiah: «Somos comprensible del todo (Galbusera y Fellin, 2014;
nosotros mismos los instrumentos que sondean Wiggins y Schwartz, 2013).
las profundidades del ser de los pacientes, rever-
beramos con sus emociones, detectamos sus con- Los límites de la perspectiva de primera perso-
flictos ocultos y percibimos la gestalt de sus pa- na dentro de sus posibilidades llevan a explorar la
trones de conducta recurrentes» (Nemiah, 1989, perspectiva de segunda persona. Al fin y al cabo,
p. 465). La consideración del propio clínico como las interacciones cotidianas se dan mutuamente
«herramienta» es particularmente relevante en la en la perspectiva de segunda persona, yo-tú. El
esquizofrenia, cuyos aspectos esenciales no se énfasis de la fenomenología en la articulación
manifiestan sino en la relación interpersonal constitutiva de uno con el mundo (ser-en-el-mun-
(Fuchs, 2010; López-Ibor y López-Ibor, 2014). do, yo-circunstancia, arco intencional) significa
que nuestro entendimiento de los demás se da en
No se refiere meramente a una «buena rela- la vinculación prerreflexiva entre sujetos corpó-
ción» o rapport con miras a que el paciente sienta reos (no de una mente a otra). Las intenciones y
confianza, sea sincero y se abra, sino a la propia emociones ya están presentes en las interacciones.
relación como comprensión empática y así fuente Se refiere aquí a la percepción directa de acuerdo
de conocimiento. La psiquiatría clásica a partir con la teoría de la interacción, alternativa a la teo-
de Jaspers ha propuesto como forma de conoci- ría de la mente (Gallagher, 2008). De acuerdo con
miento empático la actualización imaginativa de la teoría de la interacción, las «otras mentes» son
la experiencia de los otros reviviendo en uno mis- percibidas directamente en las interacciones: po-
mo sus experiencias en una especie de identifica- demos ver la tristeza o el miedo de otras personas
ción imaginaria. Este proceso de tratar de poner- sin necesidad de inferirlas o teorizarlas (Galbuse-
se empáticamente en la situación del otro supone ra y Fellin, 2014; Gallagher, 2008).
a su vez «poner entre paréntesis» nuestras pro-
pias asunciones y prejuicios con el fin de «dejar Las interacciones cotidianas consisten en bu-
aparecer» la experiencia del otro y reflejarla en cles de percepción-acción que implican una circu-
nosotros (Wiggins y Schwartz, 2013). La posible laridad intrínseca del entendimiento interperso-
comprensión empática no es una mera habilidad nal como práctica situada. Estas interacciones no
innata, sino que supone un «conocimiento del meramente permiten obtener «información», sino
funcionamiento psicológico humano y ante todo que ellas mismas ponen en juego y constituyen un
un período de aprendizaje y entrenamiento en las entendimiento y conocimiento del otro. Cuando
técnicas requeridas», empezando por saber escu- interactuamos con los otros en particular con una
char y preguntar (Nemiah, 1989, p. 465). La ac- actitud personalmente implicada, resonamos con
tualización imaginativa guarda afinidad con la ellos y somos sensibles a sus conductas, emocio-
teoría de la simulación de la cognición social, con- nes e intenciones. La implicación, la resonancia y
sistente en simular dentro de nosotros los estados la sensibilidad son aspectos centrales de una pers-
mentales de los otros supuesta su analogía en or- pectiva de segunda persona (Galbusera y Fellin,
den a entenderlos (Galbusera y Fellin, 2014). 2014, p. 6). Con todo, necesitamos y realizamos
interpretaciones con el fin de entender los signi-
Con todo, la posible comprensión empática ficados, motivos y porqués de las interacciones
tiene sus límites. Dejando aparte la imposibilidad de los otros, tanto en la vida cotidiana como des-
misma física y metafísica de vivir lo que le pasa a de luego en la clínica. Se refiere a una hermenéu-
otro con su cuerpo e historia única, la simulación tica de acuerdo con determinado marco de refe-
y actualización imaginativa no están libres de rencia.
atribuciones y proyecciones que pudieran resultar
una ilusión de comprensión más que propiamen- El marco de una hermenéutica fenomenológi-
te una comprensión empática. Por lo demás, sien- camente orientada viene dado por el contexto
do insondable la «mente humana», no todo es social y cultural en el que la experiencia y sus
alteraciones tienen lugar (Kirmayer, 2005, 2015b).
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336 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
La propia formación fenomenológica del clínico la propia palabra «comprensión» capta ambos
con sus conocimientos y procedimientos supone sentidos. «Nosotros [los autores del Interpretative
una participación en la relación clínica más allá Phenomenological Analysis] intentamos com-
de la mera comprensión aquí-y-ahora, con miras prender tanto en el sentido de “tratar de ver lo
a entender lo que le pasa al paciente en el contex- que le pasa a alguien” como en el sentido de
to de su vida. Se refiere a una comprensión expli- “analizar, iluminar y dar significado” a algo»
cativa (objetiva) más que empática (subjetiva). (Smith et al., 2009, p. 36). Esta doble perspectiva
De la «puesta entre paréntesis» a fin de dejar recuerda la clásica de la antropología entre emic
aparecer la experiencia del paciente-ahí en orden (punto de vista del nativo) y etic (del antropólo-
a su comprensión empática, se habría pasado go). Más concretamente, la fenomenología a la
ahora a la comprensión de su sentido o explica- que se refiere aquí y que se especificará a conti-
ción biográfica. Para el caso, se estaría pasando nuación ofrece una cartografía de la subjetividad
de la perspectiva de segunda persona a una pers- humana como guía de la exploración clínica. La
pectiva de tercera persona. Pero ya no estaríamos cartografía como marco y guía supone la combi-
en una perspectiva de tercera persona abstracta, nación de perspectivas de primera, segunda y ter-
impersonal, descontextualizada. El resultado no cera persona, siendo la perspectiva de segunda
serían mecanismos ni cuadros, sino narrativas persona el eje sobre el que pivota la alternancia de
que dan sentido a las experiencias en el contexto perspectivas (Fuchs, 2013). La entrevista semies-
de la persona y sus circunstancias. En el ejemplo tructurada que se referirá en la evaluación feno-
de Ortega, sería más un relato que un cuadro. El menológica supone un ejemplo de combinación
relato incluiría las circunstancias y vicisitudes del de perspectivas.
paciente, tratando de ver su posible relación con
las experiencias actuales (Vallina et al., 2014). 1.4. Variedades de la fenomenología:
nosográfica, descriptiva y estructural
Se entiende en la perspectiva fenomenológica
que la explicación en psiquiatría y psicología, así El sentido más usual del término «fenomeno-
como en general en las ciencias humanas y socia- logía» en psiquiatría concierne a la descripción
les, está en la historia de los fenómenos, asumi- de signos y síntomas. Se refiere entonces a una
do, de acuerdo con Ortega, que el hombre no fenomenología nosográfica. Un sentido más espe-
tiene naturaleza, sino historia. No sería por tan- cífico concierne a la descripción de la experiencia
to en la neurobiología sino en la biografía donde de primera persona. Se refiere en este caso a la
habría que buscar la explicación de los fenóme- fenomenología descriptiva introducida por Karl
nos psicopatológicos, incluyendo la esquizofre- Jaspers en su magna obra Psicopatología general,
nia (Pérez-Álvarez et al., 2016a; Pérez-Álvarez, original de 1913. El hecho de que la fenomenolo-
Vallina-Fernández, García-Montes y Sass, gía empezara como descripción de la experiencia
2016b; Vallina-Fernández et al., 2014). de primera persona y terminara en la actualidad
como descripción de signos y síntomas en tercera
En términos de la hermenéutica, siguiendo a persona no se ha de ver como el progreso de lo
Ricoeur podríamos hablar ahora de hermenéutica subjetivo a lo objetivo. En psiquiatría y psicolo-
de la empatía y hermenéutica de la sospecha. gía dejar fuera lo subjetivo supone no hacerse
Mientras que la primera intenta reconstruir la ex- cargo de la complejidad de las realidades que es-
periencia original en sus propios términos, la se- tudian. No en vano se están revisando los pro-
gunda se basa en la perspectiva teórica desde la pios fundamentos de la psiquiatría (Kirmayer,
que se entiende el fenómeno (Galbusera y Fellin, 2015a; Parnas, Sass y Zahavi, 2013; Stanghellini
2014, p. 11; Smith, Flowers y Larkin, 2009, p. 35). y Aragona, 2016).
La cuestión sería combinar ambas hermenéuticas,
la de la empatía y la de la sospecha o interroga
tiva. De acuerdo con Smith y colaboradores,
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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 337
Con todo, la fenomenología no se conforma tido de uno como sujeto de la acción (intenciona-
con describir la experiencia de primera persona lidad), la experiencia del propio cuerpo (corpora-
según los contenidos personales de cada caso, lidad), la relación con los demás (intersubjetividad),
sino que trata de captar y describir posibles di- el tiempo y el espacio vividos, etc. Por su lado, la
mensiones y estructuras de la subjetividad huma- categorización consiste en definir modos particu-
na, comunes y generales, transpersonales. Siendo lares de alteración que puedan constituir núcleos
cada caso único, no deja sin embargo de partici- de perturbación psicopatológica, como la altera-
par de formas generales de la experiencia y de la ción de la experiencia de sí mismo en la esquizo-
subjetividad humanas. Estaríamos entonces ha- frenia o la corporalidad en la melancolía. Aun
blando de una fenomenología estructural intere cuando siguen en pie categorías como la esquizo-
sada en posibles estructuras, configuraciones o frenia o la melancolía, no en vano establecidas en
núcleos de la variedad y heterogeneidad de expe- tiempos de una psiquiatría más fenomenológica-
riencias, «signos» y «síntomas», de otra manera mente orientada, no se trata de las mismas figuras
meras correlaciones sin relaciones de sentido in definidas por los sistemas diagnósticos al uso del
ternas al mundo vivido. La fenomenología es- tipo cinco de diez síntomas. Las categorías de una
tructural trata precisamente de encontrar un po- psicopatología fenomenológica se establecen más
sible denominador común o «factor genético» allá de los síntomas.
(generador, no genómico) que permita entender y
reconstruir el resto, por lo que también se deno- Las categorías no se constituyen conforme a
mina «fenomenología genético-estructural» (Pé- una lista de criterios, sino que se organizan en
rez-Álvarez, 1996, p. 222). Mientras que la feno- torno a prototipos o ejemplares (Machery, 2009;
menología descriptiva proporciona un torrente Parnas y Gallagher, 2015; Westen, 2012). Un pro-
de datos inconexos, la fenomenología genético- totipo es el ejemplar más característico de una
estructural busca sus posibles conexiones e inte- determinada categoría. Un gato es más caracte-
rrelaciones, a menudo difíciles de identificar por rístico de la categoría de mamífero que una balle-
el paciente mismo. La fenomenología estructural na, un murciélago o un ornitorrinco. Una catego-
fue introducida por Eugene Minkowski en su ría prototípica supone grados de dilución de la
obra seminal La esquizofrenia de 1927, donde prototipicidad hacia los bordes con solapamien-
propone la «pérdida de contacto vital con la rea- tos con categorías vecinas. Más adelante, en la
lidad» como el factor genético o trastorno gene- sección de evaluación, se ofrecerán sendos cua-
rador (trouble générateur) de la esquizofrenia a dros: uno con la viñeta de un ejemplo prototípico
partir del cual se entienden y deducen los demás. de la esquizofrenia y otro con el enfoque compa-
Importa enfatizar el aspecto vital como la altera- rativo diferenciando categorías dentro del espec-
ción esencial, no una mera pérdida de contacto tro psicótico.
sensorial o racional con el mundo, sino de la sin
tonía como relación vivida. 2. El giro cualitativo en psiquiatría
y psicología
La fenomenología estructural tiene la peculia-
ridad por un lado de ser transpersonal, descri- Importa saludar el giro cualitativo que se está
biendo dimensiones generales comunes de la sub- dando en psiquiatría y psicología (Bracken, 2014;
jetividad, y por otro de ofrecer configuraciones Gergen, Josselson y Freeman, 2015), como prue-
que pudieran definir diferentes estructuras psico- ba tanto de las limitaciones de la perspectiva abs-
patológicas. Es transdiagnóstica y a la vez catego- tracta de tercera persona hasta ahora dominante
rial, pero de un modo distinto de categorización como del papel central de la fenomenología en
al nosográfico tradicional. Para empezar, las di- este giro. Por lo pronto, la evaluación fenomeno-
mensiones transdiagnósticas se refieren a aspectos lógica de la que se trata aquí es ante todo una
básicos generales de la subjetividad, como el sen-
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338 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
evaluación cualitativa. Siendo la metodología atendido en el marco de un enfoque holista, bio-
cuantitativa el estándar de la evaluación clínica y gráfico y contextual (Smedslund, 2016; Stanghe-
el santo y seña del «método científico», importa llini y Rossi, 2014).
señalar el estatuto de la evaluación cualitativa.
Pareciera que la evaluación cualitativa debiera La fenomenología se ofrece como el método
justificarse en el contexto dominante de la eva- cualitativo por excelencia interesado en la explo-
luación cuantitativa. Quizá debería ser al revés, ración de la experiencia en primera persona, la
en tanto la evaluación cuantitativa deja fuera as- subjetividad y el mundo vivido. Con todo, la fe-
pectos esenciales de los fenómenos psicológicos nomenología no es un mero método de investiga-
en aras de la cuantificación y la facilidad de me- ción cualitativa complementario de la investi-
dición. Se destaca en primer lugar este giro y el gación cuantitativa. La fenomenología supone
papel de la fenomenología, para señalar después todo un planteamiento ontológico acerca de la
la variedad de métodos cualitativos. realidad humana, epistemológico sobre la ciencia
que corresponde a su estudio y ético en relación
2.1. La fenomenología, más que un mero con el papel de los valores.
método
En relación con la realidad humana, la feno-
Un creciente escepticismo y falta de credibili- menología destaca el carácter hermenéutico, so-
dad en la psiquiatría tecnológica (Bracken, Tho- cial e histórico del ser humano como entidad in-
mas, Timimi et al., 2012) y en la psicología como teractiva donde las haya, en vez de entidad natural
ciencia (Ferguson, 2015) están poniendo al des- ahí fijada por la naturaleza. Los seres humanos,
cubierto la propia limitación del modelo científi- lejos de ser indiferentes a las interpretaciones y
co positivista en el que se basan, como si hubiera clasificaciones que se hacen de ellos, son ellos mis-
un método para hacer ciencia. No hay ciencia sin mos intérpretes de lo que (les) pasa. En relación
método, pero lo que tampoco hay es el método con la ciencia que compete al estudio de los seres
científico. En psiquiatría y psicología clínica se humanos, sería una ciencia humana —hermenéu-
ha tomado el ensayo aleatorizado controlado y el tica, social, contextual, conductual—, por más
metaanálisis como la regla de oro de la investiga- que la psiquiatría y la psicología hayan adoptado
ción. Sin embargo, la lógica de tal metodología el modelo de ciencia natural a cuenta del método
impone sus propias limitaciones en la clínica positivista. La fenomenología estaría en la base
(Watchel, 2010). Por un lado, agrupa los sujetos de la psicopatología como ciencia básica de la psi-
igualándolos por diagnósticos ellos mismos de quiatría y la psicología clínica que quieran hacer-
dudosa validez. Por otro lado, el sistema de me- se cargo de la complejidad humana. En relación
taanálisis termina por ofrecer un sinfín de tama- con los valores, la fenomenología no asume la tí-
ños-del-efecto al hilo de los distintos estudios que pica separación hechos/valores de la ciencia posi-
entran en su procesamiento de datos. Al final, se tiva. Los valores formarían parte inherente del ser
tiene un cúmulo de evidencias sin que nada pa- humano siempre implicado de alguna manera en
rezca claro y distinto como no sea la «necesidad» el mundo y la vida.
de sucesivos metaanálisis.
Sin reducirse a un método, la fenomenología
El problema de la práctica basada en la evi- supone y promueve la investigación cualitativa y
dencia, como pretenciosamente se denomina esta hermenéutica de la experiencia de primera per-
metodología, es que va en detrimento de la evi- sona y el modo de ser-en-el-mundo. Frente a la
dencia basada en la práctica derivada y funda- investigación cuantitativa en tercera persona e
mentada en el método clínico por excelencia, que impersonal, la fenomenología se interesa en el
no es otro que el estudio del caso entendido y mundo vivido, sin quedarse en la particularidad
ideográfica del caso, como se ha dicho. El carác-
ter inherentemente interpretativo e interactivo
del ser humano marca la diferencia entre cien-
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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 339
cias humanas y naturales. Los «planetas no mo- hipótesis a comprobar en un proceso de aproxi-
difican su movimiento a la luz de nuestras teo- mación popperiana a la realidad objetiva. La ob-
rías sobre ellos» —dice—, pero por ejemplo «las jetividad del conocimiento no consiste tanto en la
teorías económicas pueden tener efecto en la supuesta correspondencia o adecuación entre la
forma en que los individuos operan en el merca- teoría y la realidad o la representación mental y
do» (Chalmers, 2010, p. 139). Esta peculiaridad el mundo exterior como en una construcción (no
de las ciencias humanas se debe a que sus obje- meramente mental o narrativa) que constituye
tos de estudio son sujetos interactivos, no indife- ella misma una realidad institucional en la que
rentes, susceptibles de ser influidos por el propio estamos y por medio de la cual entendemos el
conocimiento de ellos. Se puede dar así una cir- mundo y tratamos con él. No es que no haya he-
cularidad en la que el conocimiento transforma chos reales, la cuestión es ver cómo son hechos
de alguna manera los objetos/sujetos de estudio. reales a menudo mediados por prácticas clínicas
Siendo esta circularidad inherente a toda ciencia científicas (González Pardo y Pérez Álvarez,
de los seres humanos, de la que ni siquiera está 2008).
exenta la propia ciencia positiva, la fenomenolo-
gía adopta la circularidad no como algo inevita- 2.2. Investigación cualitativa: una variedad
ble, sino precisamente constitutivo de las cien- de métodos
cias humanas. Se refiere al círculo hermenéutico
como un proceso dialéctico (Packer y Addison, El creciente interés por la investigación cuali-
1989). tativa da lugar a una heterogénea variedad de
métodos que constituyen un conjunto borroso.
De acuerdo con una perspectiva fenomenoló- Se puede empezar por distinguir métodos de re-
gica y por demás hermenéutica, se entiende que cogida de datos y métodos de análisis de datos, a
no hay ahí unos «hechos» o «verdades» a descu- menudo mutuamente dependientes (tabla 9.1).
brir mediante un método neutral que luego se
representan en una teoría de la que surgen nuevas
tabla 9.1
Métodos cualitativos (Madill y Gaugh, 2008)
Métodos de recogida de datos Método de análisis de datos
— Colaboración de individuos en orden a producir un — A nálisis discursivo centrado en determinados aspec-
material para su análisis prospectivo, conceptual o tos de textos o conversaciones.
temático (grupos de encuentro, método Delphi, ro
le-playing). — A nálisis temático en orden a captar aspectos esencia-
les de los fenómenos en estudio («teoría fundamen-
— E ntrevista con una variedad de propósitos (biográfi- tada en datos», «análisis interpretativo fenomenoló-
ca, creativa, clínica) y formatos, siendo la semiestruc- gico», «método descriptivo fenomenológico»,
turada la más característica. metasíntesis).
— Materiales dados de forma natural (documentos, dia- — Métodos estructurados que proporcionan dominios
rios, memorias, conversaciones, dibujos o fotografías de interés analítico sobre los que interpretar datos
relevantes al objeto de estudio). («metodología Q», «técnica de la rejilla», «investiga-
ción cualitativa consensual»).
— Observaciones (notas de campo, observación-partici-
pante). — M étodos instrumentales con determinados compro-
misos éticos, perspectivas filosóficas u objetivos
— Métodos estructurados más tradicionales. (análisis narrativo, etnometodología, investigación
feminista).
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340 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
La cantidad y variedad de métodos se podrían tomas o fenotipos a un rango más sutil de
agrupar en tres grandes tipos de acuerdo con Da- alteraciones referidas por las personas cuando
vid Rennie (2012): experiencial, discursivo y ex- se les pregunta acerca de las maneras como ex-
periencial-discursivo. El método experiencial perimentan y actúan en el mundo (Stanghellini
consiste en la conceptualización de significados y Rossi, 2014). A este respecto, se ofrecerá una
de experiencias referidas por los participantes o cartografía de la subjetividad con miras a la
inferidas de su observación, típicamente en el exploración de las alteraciones características
contexto de una entrevista. Los significados de de la esquizofrenia.
las experiencias se ofrecen como narraciones, te-
mas, categorías o su combinación. El método dis- 3. Cartografía de la subjetividad
cursivo analiza la pragmática del lenguaje con- y sus alteraciones en la
versacional o textual en orden a describir patrones esquizofrenia
de significado y valores. De esta clasificación to-
davía se podría deducir un método experiencial/ Aunque a menudo los clínicos se encuentran
discursivo al que se podrían reducir (Rennie, con un «brote» o «crisis» psicótica ya con sínto-
2012, p. 386). Existen recomendaciones para el mas floridos, nada ha brotado de pronto. Proba-
diseño y la evaluación por parte de revisores de blemente una insidiosa transformación del mun-
la investigación cualitativa (Levitt et al., 2017) a do vivido ha venido ocurriendo antes de llegar a
fin de asegurar una integridad metodológica si- urgencias. Acaso sutiles alteraciones estuvieron
milar a la alcanzada por la investigación cuanti- enmascaradas con ansiedad y depresión como
tativa. socorridos diagnósticos previos. Las propias es-
tructuras del entendimiento clínico estándar en
La corriente dominante de la psiquiatría y la post de síntomas fácilmente impiden atender y
psicología clínica se centra en los síntomas «fá- entender la transformación que ha llevado a este
ciles de evaluar». Su consecuencia son síndro- punto. Merece la pena recordar que la psiquiatría
mes o fenotipos desprovistos de «profundidad» clásica ha descrito esta metamorfosis en términos
psicopatológica, de modo que el problema real de humor delirante, perplejidad y experiencia de
es más complejo que el descrito en los manua- fin del mundo (tabla 9.2).
les diagnósticos. La investigación fenomenoló-
gica sugieren un cambio de atención de los sín-
tabla 9.2
Metamorfosis del mundo vivido en la esquizofrenia: descripciones clásicas
El humor delirante se refiere a una constelación de sentimientos que alteran la cualidad familiar del mundo. El
mundo se presenta ahora de forma abstracta, desvitalizado, sin la organización y sentido acostumbrados. Todo pa-
rece fuera de sitio, inerte, extraño. Esta experiencia se ha descrito también como perplejidad para referirse a la ex-
trañeza del mundo y de sí mismo. El espacio cotidiano se vuelve extraño, anómalo, la gente deja de ser percibida
como humana, pareciendo humanoide, el tiempo se congela en el momento, las palabras se convierten en «palabras»
desligadas de las cosas; las cosas, en «objetos», y el propio cuerpo, en un «cuerpo» entre los demás objetos. La per-
plejidad supone una atmósfera de extrañeza y angustia desconcertante y perturbadora, al punto de tener uno la
premonición de que «algo» va a ocurrir. Este aspecto «premonitorio» lleva a un fenómeno afín descrito como expe-
riencia de fin del mundo: un sentimiento de catástrofe inminente, como si el mundo fuera a terminar; una atmósfera
siniestra de perdición y temor, mezclados con sentimientos de redención y de felicidad, como si un nuevo significado
de la realidad fuera a emerger de repente.
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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 341
tabla 9.2 (continuación)
Se han de recordar aquí las fases iniciales de la esquizofrenia descritas por Klaus Conrad en su clásica obra La es
quizofrenia incipiente de 1958 en términos de trema, apofanía y anastrofé (Conrad, 1997; Handest, Klimpke, Raballo
y Laroi, 2016). Como se recordará, trema, un término del teatro referido a la tensión o «temblor» de los actores al
entrar en escena, describe un estado de ánimo caracterizado por inquietud, angustia, depresión, desconfianza e in-
seguridad. La apofanía, un término religioso que significa revelación, describe un cambio en el que de pronto algo
o todo cobra un sentido revelador. Esta revelación puede referirse tanto al mundo exterior, cuando se tienen percep-
ciones delirantes y vivencias de reconocimiento y extrañamiento, como al mundo interior, cuando el pensamiento se
vive como inspirado o escuchado por otros («difusión») o por uno mismo («voces»). La anastrofé, un término de la
retórica que significa vuelta atrás, giro o inversión, significa aquí una vuelta al propio yo, que vivencia que todo gira
en torno a uno mismo, convertido en el centro del mundo. Mientras que la apofanía designa la alteración del mun-
do y de sus objetos en relación con el sujeto, la anastrofé es la forma en que el «yo» se manifiesta a sí mismo, como
centro del «mundo».
3.1. Dimensiones de la subjetividad hace), de hiperreflexividad y objetivación de ac-
y el mundo vivido ciones corporales (haciéndose «notar» procesos
normalmente implícitos) y de disociación entre
La investigación empírica, la práctica clínica y la intencionalidad operativa prerreflexiva y la
la descripción fenomenológica ofrecen hoy toda intencionalidad activa reflexiva o explícita. Uno
una cartografía del mundo vivido en la esquizo- pierde su sentido como sujeto agente, sintiéndo-
frenia. Se destacan los seis aspectos o dimensio- se «influido» por fuerzas ajenas (Hirjak, Breyer,
nes siguientes (Mancini et al., 2014): la intencio- Thomann y Fuchs, 2013).
nalidad, el espacio vivido, el tiempo vivido, el
cuerpo vivido, la intersubjetividad y la instala- Espacio vivido
ción metafísica. El espacio vivido ofrece las cosas como meros
objetos. El mundo se descompone en elementos
Intencionalidad «sueltos», descontextualizados. El espacio alrede-
La intencionalidad supone aquí el socava- dor pierde su relieve perceptivo para hacerse pla-
miento del sentido de agencia. En la esquizofre- no. En este aplanamiento las cosas pierden su
nia, el sentido de ser uno mismo el sujeto de sus sentido común, práctico y significativo y se con-
experiencias y acciones se debilita, al extremo de vierten en meros «objetos» puestos ahí, como ob-
llegar a sentirlas como extrañas y ajenas. Uno jetos planos, inasibles, flotantes, caparazones va-
puede terminar por experimentar que sus accio- cíos de casas reales. Aunque el espacio vivido
nes e impulsos ya no le pertenecen ni es su au- tiene también notables alteraciones en otras con-
tor, sino que se deben a extraños poderes exter- diciones clínicas como la manía y la melancolía,
nos. Estas experiencias, que en el diagnóstico al en la esquizofrenia es diferente. «Mientras que
uso cualifican como «síntomas de primer ran- los pacientes con manía y melancolía están atra-
go», implican toda una transformación básica pados dentro de su punto de vista, incapaces de
de la intencionalidad. Antes de llegar a ser «sín- escapar de su coloración afectiva y de adoptar
tomas», ocurren cambios que la fenomenología una perspectiva más objetiva, los pacientes de es-
actual describe en términos de debilitamiento de quizofrenia parecen a veces perder casi por com-
la intencionalidad operativa (la conciencia im- pleto el sentido de un centro subjetivo de referen-
plícita de ser uno el sujeto de lo que le pasa y cia» (Sass y Pienkos, 2013a, p. 135). En el caso de
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342 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
un delirio donde uno es el centro de referencia, el Cuerpo vivido
espacio vivido no deja de estar profundamente al- El cuerpo vivido se mueve entre la difumina-
terado al hilo de la propia alteración de las de-
más dimensiones de la subjetividad e instalación ción de los límites y la objetualización mórbida.
delirante en el mundo. Se tiene entonces esa at- Una variedad de experiencias corporales anóma-
mósfera señalada de extrañeza y perplejidad. Las las se da en el curso de la esquizofrenia, como
alteraciones del espacio vivido se pueden clasifi- cenestesias, delirios somáticos, experiencias extra-
car con arreglo a tres categorías: pérdida de la corpóreas, desintegración corporal, dismorfias,
perspectiva sin un centro subjetivo de referencia, no todas específicas de esta condición. Stanghe-
objetualización de cosas descontextualizadas y llini y colaboradores describen también tres do-
alteración de las dimensiones y formas acostum- minios de la experiencia corporal: difuminación
bradas (Macini et al., 2014). de los límites, objetualización mórbida y fenóme-
nos tipo dismórfico (Stanghellini et al., 2014). En
Tiempo vivido relación con la experiencia de los límites, los pa-
El tiempo vivido ofrece la continuidad como cientes se suelen quejar de que su cuerpo está
momentos congelados. Paralela a la descompo- siendo intervenido por entidades o fuerzas exter-
sición del espacio en sus «objetos» sueltos, se nas. En la objetualización mórbida, partes del
tiene también una desintegración de la gestalt cuerpo normalmente desapercibidas llegan a ha-
del tiempo en sus «momentos» recortados de la cerse notar de modo explícito. El cuerpo o partes
continuidad fluida. De acuerdo con Thomas se experimentan como meras cosas exánimes,
Fuchs, síntomas esquizofrénicos típicos como la como si el cuerpo fuera un conjunto de piezas
inserción del pensamiento, las alucinaciones o mecánicas o dispositivos implantados. Las perso-
las experiencias de pasividad se entienden como nas a menudo describen esta experiencia como
perturbaciones de la conciencia del tiempo o es- cuerpo inerte, exánime, sin vida o mente incorpó-
tructura de la temporalidad (Fuchs, 2010). El rea, desencarnada (Stanghellini, 2004a). Se en-
tiempo en el comienzo de la esquizofrenia se tiende sobre la base de estudios cualitativos que
vive como un «estado de suspense», de «estar las experiencias corporales suponen una transi-
colgado», de «inminencia» y de «no saber qué ción de trastornos más básicos de la experiencia
va a pasar», una especie de amanecer de una de sí mismo o ipseidad, como se dirá más adelan-
nueva realidad y a la vez una realidad crepuscu- te, que se ha de entender a su vez en el escenario
lar: el amanecer de una irrealidad (Stanghellini y interpersonal en el que ocurren (Irarrázabal,
Rosfort, 2013, p. 240). Siguiendo un método de 2015).
investigación cualitativa, Stanghellini y colabo-
radores han descrito tres dominios de la expe- Intersubjetividad
riencia anómala del tiempo en la esquizofrenia: La intersubjetividad se debate entre la temida
desarticulación del fluir (como a saltos, ya visto, proximidad y la dolorosa distancia. Si el sentido
premonición), aceleración-deceleración (todo de sí mismo se socava, las cosas se descontex-
más rápido o más lento) y discrepancias respec- tualizan, el tiempo se congela, el propio cuerpo
to a la manera acostumbrada dentro de marca- se desvitaliza, no puede ser menos que el mundo
dos estados de ánimo. Se trata de alteraciones social sufra igualmente una profunda metamor-
cualitativas distintas a las dadas en la depresión, fosis. La experiencia que las personas con esqui-
donde no se encuentra esa desarticulación y la zofrenia tienen de los demás se caracteriza por
deceleración sugiere más estancamiento que una mezcla de temida proximidad y dolorosa
perplejidad o asombro, como en la esquizofre- distancia (Stanghellini y Rosfort, 2013, p. 246).
nia (Stanghellini et al., 2016). Los demás se ven distantes, sintiendo una ho-
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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 343
rrorosa soledad. Como dice un paciente: «me tible de pruebas de realidad (Parnas, 2013; Sass
siento desconectado», «una muralla me aísla de y Byrom, 2015).
los demás», «es como si fuéramos mundos sepa-
rados». Caracteriza a la esquizofrenia una falta El delirio ontológico tiene un carácter autísti-
de captación intuitiva de las situaciones sociales, co solipsista, típicamente, un delirio de grandeza
de la autoevidencia natural del trato social y del o de revelación metafísica. Por su lado, el típico
sentido común de las convenciones, que normal- delirio óntico es el delirio paranoico o de perse-
mente se dan por hecho (Blankenburg, 2013). cución. El delirio paranoico/persecutorio se ha
Los otros, al igual que uno mismo, parecen prestado a ser el delirio de referencia no solo por
cuerpos exánimes, inhumanos, entidades mecá- ser el más frecuente, sino porque su estructura de
nicas moviéndose artificialmente, con gestos y creencia se aviene al modelo de error que ve la
movimientos sin sentido. Este «extrañamiento» mente y el cerebro como una máquina de infe-
del contacto social y desintonía emocional con rencia, como suponen los enfoques cognitivo,
los demás no ha de entenderse como falta de neurocognitivo y psicométrico (Sass y Byrom,
«habilidades» sociales, ni tampoco como un 2015). Dejando aparte si un enfoque de creencia
mero fallo en la teoría de la mente (Fuchs, 2015; es el más cabal siquiera para el delirio empírico,
Pienkos, 2015). Estudios cualitativos sugieren la la distinción entre delirio ontológico y óntico se
implicación de condiciones intersubjetivas en el debe considerar en toda psicopatología que se
comienzo de la adolescencia ostensibles en el precie (Parnas, 2013). Sin dejar de reconocer sus
distanciamiento social que termina probable- transiciones y solapamientos, ambos tipos de de-
mente por constituir una alteración estructural lirios se pueden sostener como tipos ideales (Sass
(Irarrázabal, 2014). y Byrom, 2015). Mientras que en los delirios ón-
ticos (típicamente, paranoides) la persona está
Instalación metafísica más implicada y es más probable que se com
La instalación metafísica supone una nueva porte conforme a ellos, en los ontológicos (autís-
concepción del mundo. Surgen nuevas preocu- ticos, solipsistas, metafísicos) la persona conti-
paciones acerca de qué es real o irreal. No se núa por lo común ateniéndose al mundo real, de
trata tanto de inquietudes intelectuales como de acuerdo con una especie de doble contabilidad
cuestiones ontológicas, por lo que merecen el (Bleuler), como si el delirio existiera en un domi-
nombre de «delirios metafísicos» que les pusiera nio ontológico diferente de la realidad ordinaria
Jaspers. Los delirios ontológicos (metafísicos) (Sass, 2014a).
no hacen meramente referencia a hechos empí-
ricos u «ónticos» del mundo convencional, sino Los delirios ontológicos como instalaciones
que implican el estatuto de la realidad y la rela- metafísicas con su nueva concepción y valores
ción de uno con el mundo. La consideración de quizá son más característicos de la esquizofrenia,
estos delirios como meros errores o creencias aun cuando no se den en todos los casos, que los
falsas no les hace justicia. Su criterio de verdad ónticos, más inespecíficos según se encuentran en
no se dirime con la «prueba de la realidad», diversas condiciones. Por otro lado, los delirios
como acaso en las creencias erróneas o ideas so- en la esquizofrenia pueden ser cualitativamente
brevaloradas. Se hace necesario retomar la dis- distintos de otros delirios psicóticos en varios as-
tinción clásica a partir de Jaspers entre delirios pectos. Por ejemplo, mientras que los delirios en
ontológicos (metafísicos o primarios), cuyo la esquizofrenia toman la forma de revelación:
modo de experiencia revela certezas inmediatas, algo cobra un nuevo significado, su forma en la
y delirios ónticos (empíricos o secundarios), con depresión es más bien de confirmación: algo se
una estructura de creencia proposicional suscep- corrobora, típicamente una culpabilidad (Stang-
hellini y Raballo, 2015). Un análisis cualitativo
fenomenológico estructural se hace fundamental
para captar y describir la variedad de delirios.
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344 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
3.2. El centro de gravedad vos, que forman parte, por así decir, de la in-
en la esquizofrenia fraestructura del yo. El sentido disminuido de sí
mismo se refiere a un declive en la experiencia
La descripción de la experiencia psicótica en (pasiva y automática) de ser sujeto de la propia
seis u otro número de dimensiones, como las experiencia y acción (del sentido de propiedad
presentadas, no dejaría de incurrir en el mismo conforme las experiencias que estoy teniendo
problema de un listado de síntomas (positivos, son mías y del sentido de agencia conforme soy
negativos), si no fueran variedades de experien- yo quien realiza la acción). El sentido disminui-
cias del yo: si no tuvieran, por así decir, un cen do de sí mismo (autoafección o presencia dismi-
tro de gravedad. De acuerdo con la fenomenolo- nuida) se entiende que es un aspecto comple-
gía estructural, el centro de gravedad de las mentario de la hiperreflexividad, como efecto de
experiencias psicóticas estaría en determinada lo que deja de ser tácito y ahora perturba el
alteración del yo básico o yo mínimo (Hur, sentido de la experiencia y la acción. Pero la hi-
Kwon, Lee y Park, 2014; Pérez-Álvarez et al., perreflexidad también podría verse como un
2016; Sass y Parnas, 2003; Sass, 2014b). El yo efecto compensatorio del sentido disminuido de
básico, yo mínimo o ipseidad, como también se sí mismo.
conoce (del latín ipse = yo o sí mismo), se refiere
a la experiencia tácita de sí mismo, no temática, Un tercer aspecto interrelacionado alterado
prerreflexiva: un sentido elemental fundamental es el contacto con el mundo. La estructura espa-
de existir como sujeto vital de la experiencia y cio-temporal, normalmente implícita en nuestro
agente de la acción, anclado en el propio cuerpo trato con las cosas y las personas (sentido co-
vivido y en la temporalidad implícita. Este sen- mún), deviene alterada. Puesto que el yo y el
tido básico de sí mismo constituye un «punto mundo se constituyen mutuamente (yo soy yo y
ciego» del origen de la experiencia, los pensa- mi circunstancia), es de esperar que su altera-
mientos y la acción. Viene a ser una especie de ción sea también mutua, sin poder decir qué fue
«sistema operativo» de la autoconciencia no antes. La exposición podría empezar por el as-
predicativa o prerreflexiva, punto de referencia pecto alterado del mundo en vez de por el yo,
de la actividad y direccionalidad hacia el mundo como se ha hecho aquí. Así, Minkowski propu-
y quicio impensado de lo dado en la experiencia so, en su día, como núcleo o trastorno perturba-
de primera persona. Debido a su propia funcio- dor de la esquizofrenia, la pérdida de contacto
nalidad tácita, prerreflexiva, el yo básico o ipsei- vital con la realidad, retomada por Blankenburg
dad consiste en una experiencia difícil de captar y Stanghellini como psicopatología de la auto-
y de dar cuenta de ella, tan intangible e inefable evidencia natural o del sentido común. Por su
como fundamental. Su potencia no está en su parte, Conrad definió la apofanía como altera-
patencia: de hecho, cuando se hace patente, su- ción del mundo y sus objetos en relación con el
pone una alteración de la experiencia de sí mis- sujeto, y la anastrofé, como vuelta a las propias
mo y del mundo, como ocurre en la esquizofre- experiencias.
nia.
La teoría de la ipseidad es una alternativa al
La alteración de la ipseidad se describe de problema de la diversidad de síntomas que carac-
acuerdo con dos aspectos aparentemente con- terizan a la esquizofrenia, por lo que el concepto
tradictorios pero de hecho mutuamente inter de esquizofrenia al uso (tipo DSM) ha entrado
dependientes: hiperreflexividad y sentido dis en crisis y se ha propuesto su deconstrucción. La
minuido de sí mismo. La hiperreflexividad se variedad de aspectos implicados en la esquizofre-
refiere a una autoconciencia intensificada, no nia, a menudo desconcertantes, es un problema
volitiva ni intelectual, de aspectos normal y fun- para una concepción diagnóstica biomédica, ca-
cionalmente desapercibidos, tácitos, prerreflexi- rente propiamente de un concepto atenido al fe-
nómeno clínico. La teoría de la perturbación de
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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 345
la ipseidad sostiene que la aparente diversidad de cia y de la acción (Henriksen y Parnas, 2012; Par-
síntomas (positivos, negativos, pensamiento des- nas, 2012; Pérez-Álvarez et al., 2016; Sass, 2014b).
organizado, aplanamiento afectivo) puede com- Todo lo que se requiere es una evaluación feno-
partir una alteración más básica o gestalt central menológica. La tabla 9.3 presenta el modelo de la
en la estructura de la subjetividad implicando el alteración de la ipseidad con ejemplos de la lite-
sentido de sí mismo como sujeto de la experien- ratura.
Tabla 9.3
Modelo de la alteración de la ipseidad
Ipseidad Alteración de la ipseidad Ejemplos
Sentido de sí Perturbación del sentido Elyn Sacks en Una memoria de mi esquizofrenia: «La conciencia
mismo como de sí mismo: crisis global pierde gradualmente su coherencia. El centro no se puede sostener.
sujeto de la ex- del sentido común o mun- El yo se nubla y el centro sólido desde el que uno experimenta la
periencia y de do dado por hecho; pérdi- realidad se desvanece como una mala señal de un aparato de radio.
la acción da de la autoevidencia na- Ya no hay un punto de vista desde el que mirar, tomar las cosas,
tural de las cosas. juzgar. Ningún centro mantiene las cosas juntas que proporcione
la lente a través de la que ver el mundo» (Sacks, 2007, p. 12).
Hiperreflexividad: auto- Un paciente citado por Sass y Parnas se dio cuenta de que él era
conciencia intensificada de alguien «mirando» su propia receptividad de la música, su propia
aspectos normalmente tá- mente recibiendo o registrando tonos musicales. También reflexio-
citos que implican aliena- naba sobre asuntos cotidianos autoevidentes y tenía dificultades
ción. para «dejar que las cosas y asuntos pasaran», lo que se relacionaba
con su actitud de «adoptar multitud de perspectivas sobre la misma
cosa». Periódicamente experimentaba sus propios movimientos,
sobre los que reflexionaba y se desautomatizaban. Su pensamiento
adquiría cualidades acústicas estresantes (Sass y Parnas, 2003, p.
438).
Sentido disminuido de sí Elyn Sacks: «El tiempo sucede como momentos aleatorios. Las vis-
mismo: declive de uno tas, los sonidos, los pensamientos y los sentimientos no van juntos.
como sujeto de la expe- Ningún principio de organización toma la sucesión de momentos
riencia y de la acción. a su tiempo y los pone juntos de manera coherente desde la que
pudieran tener sentido. Y todo ocurre a cámara lenta» (Sacks,
2007, p. 12).
Desarticulación del mun- Renée en su Diario de una esquizofrénica: «Miraba, por ejemplo,
do: alteración del contacto una silla o un jarro, ya no pensaba en su utilidad, en su función:
vital con el mundo. para mí ya no era un jarro que servía para contener agua o leche,
o una silla hecha para sentarse. ¡No! ¡Habían perdido su nombre,
su función, su significado y se habían convertido en cosas!» (p.
138). «Las personas me parecían como vistas en un sueño: no dis-
tinguía su carácter particular; eran “humanos” y nada más»
(Sechehaye, 1947/2003, p. 156).
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346 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
4. Evaluación fenomenológica: tico entre los fenómenos y los criterios del clíni-
haciendo visible lo invisible co, un proceso en todo momento atenido a las
experiencias del paciente y sus propias interpreta-
La evaluación fenomenológica se centra en la ciones. El entrevistador propicia que el paciente
experiencia de primera persona y modo de estar refiera, narre, conceptualice y elabore sus expe-
en el mundo. Más específicamente, y por lo que riencias, preocupaciones, temas y problemas. Los
aquí importa, la evaluación fenomenológica con- datos hallan significado en el contexto de otros
siste en la descripción de las experiencias anóma- datos, cuyas conexiones de sentido aparecen en el
las y su sentido. La determinación del sentido, propio proceso interpersonal de la entrevista.
como dice Giorgi, es una manera de penetrar y
elaborar las dimensiones cualitativas de los fenó- No obstante su carácter y énfasis cualitativo,
menos. El sentido responde a preguntas como la entrevista semiestructurada no excluye la cuan-
«¿cuál es el fenómeno o experiencia?», «¿qué es tificación y rehúye las propiedades psicométricas.
estar ansioso?», «¿qué es estar deprimido?» Con todo, las dimensiones, dominios o «facto-
(Giorgi, 2009, p. 80). En nuestro caso, la pregun- res» se establecen en la evaluación cualitativa so-
ta sería del tipo «¿cómo es el mundo vivido en la bre criterios conceptuales (núcleos temáticos) a
esquizofrenia?» o incluso «¿cómo es el mundo menudo consensuados, no sobre métodos esta-
del esquizofrénico?». Como ya se dijo, no se tra- dísticos sea por caso el análisis factorial. Asimis-
ta meramente de describir la corriente de con- mo, en vez de metaanálisis, se hacen metasíntesis.
ciencia, sino las posibles estructuras sobre las La metasíntesis cualitativa se refiere al compen-
que se organiza y desorganiza la experiencia. dio de un grupo de estudios cualitativos en orden
Aun poniendo énfasis en la experiencia de prime- a desarrollar una teoría o modelo que pueda en-
ra persona, la evaluación fenomenológica tiene tender y explicar los fenómenos (Walsh y Downe,
miras transpersonales en orden a identificar la 2005).
esencia de los fenómenos: su núcleo, gestalt o
centro de gravedad. Supuesto que lo esencial, La entrevista a la que se refiere aquí no es un
como se dice en El principito, no está a la vista, mero instrumento del clínico para describir he-
la evaluación fenomenológica trata de hacer visi- chos ahí recónditos. El propio clínico es el instru-
ble lo invisible, por decirlo con Paul Klee. La mento (Nemiah, 1989). En la condición esquizo-
cartografía de la subjetividad con sus posibles frénica, más que en otras condiciones clínicas, la
alteraciones sirve ahora para la exploración y relación interpersonal es el contexto e instrumen-
evaluación clínicas. to que pone en juego el problema que se estudia,
analiza y trata. Como dijo un paciente, se habla
4.1. La entrevista semiestructurada: mucho de química en relación con la esquizofre-
el método clínico por excelencia nia, pero lo que más me ayudó fue la química con
mi psicoterapeuta (Pérez-Álvarez y García-Mon-
El método por excelencia de la evaluación tes, 2012).
cualitativa es una entrevista semiestructurada:
una exploración sistemática pero flexible de fenó- La relación clínica es donde cabe hacer visible
menos inicialmente sin forma definida. La entre- lo invisible, no sin que el clínico tenga que correr
vista semiestructurada supone flexibilidad a fin sus riesgos como equilibrista de lo visible tratan-
de facilitar una exploración desprejuiciada y do de ir más allá si perderse ni perder al otro. Se
abierta, dentro de una indagación sistemática refiere a hacer visibles materiales prerreflexivos,
orientada por la cartografía disponible. La entre- tácitos, implícitos, no concienciados. Estos mate-
vista consiste en un proceso dialéctico hermenéu- riales consisten en experiencias que no se suelen
explorar en las entrevistas al uso, bien porque
estas se centran en síntomas y signos «fáciles de
medir», bien porque aquellos son en buena medi-
da inefables y por tanto «difíciles de medir». No
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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 347
se refiere a un inconsciente según la topografía tado puede que sea un diagnóstico fiable, pero no
psicoanalítica. Se refiere a «formas implícitas en por ello de gran validez. En la base de estas limi-
las que el paciente se comporta y vive y en las taciones están ciertos problemas epistemológicos,
que no vive ni se comporta» (Fuchs, 2007, p. como un mal uso de la empatía (como mero rap
429), aspectos prerreflexivos de acuerdo con la port), la evitación de la experiencia subjetiva su-
cartografía de la subjetividad descrita (sentido de puestamente por no ser observable (cuando en
agencia, cuerpo vivido, etc.). realidad lo es al menos para el propio paciente),
la evitación de los significados y narrativas perso-
La entrevista fenomenológica no consiste tan- nales (quizá porque parecen poco científicos), la
to en descubrir hechos o verdades ahí ignotas preponderancia de los diagnósticos sobre las ex-
como en hacer visibles aspectos de la propia sub- periencias y narrativas personales (Stanghellini,
jetividad desintegrados, sin sentido o enajenados 2004b).
y en reconstruir conexiones de sentido. Expresio-
nes literales del propio paciente oportunamente Por su lado, una entrevista semiestructurada
captadas y reconocidas por el clínico pueden consta de una serie de ítems o temas (lo estructu-
constituir formas condensadas de sentido que rado) sobre los que el entrevistador lleva a cabo
epitomizan la experiencia y situación: las típicas una exploración abierta. Dentro de un estilo con-
viñetas de la literatura fenomenológica. Conexio- versacional, preguntas exploratorias van recaban-
nes de sentido se pueden establecer en narrativas do más detalles y ejemplos. Contenidos y motivos
que sitúan o resitúan experiencias y «síntomas» de la experiencia, temas y preocupaciones de la
en el contexto biográfico: narrativas que recons- vida, explicaciones y relatos que uno ofrece em-
truyen y constituyen el sentido de sí mismo. piezan ya a cobrar importancia en las fases inicia-
les de la entrevista, dando lugar a un material que
4.2. Del puzle diagnóstico al círculo requiere nuevas exploraciones y clarificaciones.
hermenéutico Respuestas sí/no nunca son suficientes. Siempre
se requieren expresiones o ejemplos en los pro-
Una entrevista semiestructurada de orienta- pios términos del paciente. Las preguntas están
ción fenomenológica es una entrevista conversa- encaminadas a la reconstrucción de la experiencia
cional, diferente de una entrevista estructurada subjetiva del paciente, no a la obtención de un
consistente en preguntas prestablecidas en un de- diagnóstico. Una secuencia típica en la entrevista
terminado orden y en la tasación de las respues- consta de pregunta —respuesta—, reformulación
tas como positivas o negativas, de sí o no. de la pregunta recabando ejemplos —respuestas
ampliadas— y reflexión compartida.
La entrevista psiquiátrica estructurada con
base en categorías diagnósticas se puede ver como El carácter fenomenológico hermenéutico de
un puzle donde el paciente tiene las piezas y el la entrevista semiestructurada implica la explora-
entrevistador la figura que hay que completar ción de una posible relación entre las experien-
(Stanghellini, 2004b). El entrevistador trata de cias, los eventos de la vida y las interpretaciones
descubrir si un paciente dado reúne los signos y del propio individuo de lo que le pasa (cómo la
síntomas (las piezas) que «encajan» con algún cri- propia persona entiende y cuenta su historia). En
terio diagnóstico (la figura o el cuadro). Las limi- el curso de las entrevistas se le pide al paciente
taciones de tal procedimiento son varias, entre que reflexione sobre narrativas previas. Se trata
ellas el error de Procusto (adaptando al paciente de promover un marco de interpretaciones (círcu
al cuadro), el mito de fácil detección (quedando lo hermenéutico) en un contexto de diálogo y
fuera los datos importantes) y la actitud ateórica reciprocidad que amplía, más que restringe, el
en aras de una supuesta objetividad científica (en rango de sentidos. Las elaboraciones de estos
detrimento del contacto interpersonal). El resul- materiales y su plasmación en narrativas forman
parte tanto de la investigación como del trata-
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348 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
miento. La agrupación de temas, su conexión, pieza por poner entre paréntesis las concepciones
separación, comparación y reordenamiento y prejuicios clínicos. Esta aptitud implica tam-
constituyen construcciones de importancia teóri- bién que el entrevistador se ponga a sí mismo en
co-científica, así como práctico-clínica (Fuchs, situación, como observador participante, no me-
2010; Stanghellini, 2010). ramente como observador aséptico que observa-
ra entidades naturales. La empatía conlleva, por
4.3. Particularidades de la entrevista tanto, un interjuego entre el esfuerzo por enten-
en la esquizofrenia der las experiencias del otro de acuerdo con su
situación y la implicación como para que esta
La entrevista semiestructurada en psicosis experiencia «resuene» en uno, empáticamente.
tiene su particularidad en relación con una en-
trevista estructurada, así como en relación con Sin perder de vista la cartografía de la subjeti-
otras condiciones clínicas. Para empezar, una vidad al servicio de la exploración, una puesta
entrevista fenomenológica requiere estar fami- entre paréntesis de prejuicios y concepciones pre-
liarizado con la propia concepción fenomenoló- vias debe ser la actitud y disposición para la en-
gica de la esquizofrenia. Siendo la entrevista trevista. Esta puesta entre paréntesis se hace es-
estructurada la entrevista psiquiátrica estándar pecialmente relevante para clínicos formados y
(Norgaard, Sass y Parnas, 2013), una entrevista formateados en las condiciones nosográficas,
fenomenológica supone probablemente una for- para quienes los síntomas son «señales» de ave-
ma de pensar y actuar distinta a la formación rías neurobiológicas.
recibida. Por lo pronto, el paciente en la entre-
vista semiestructurada tiene voz por sí mismo, La familiaridad con entrevistas en otras con-
no como mero tenedor y proveedor de síntomas. diciones clínicas no se debe extender a la esqui-
Por su lado, el entrevistador no es un observa- zofrenia sin más. Ejemplos tomados de Pamela
dor en tercera persona, neutral y actuarial, sino Fuller en su libro Sobrevivir, existir, vivir mues-
un observador participante en una relación yo- tran algunas de estas delicadezas. El clínico trata
tú en la que la empatía entra en juego, no solo de implicar al paciente en la entrevista y en la
como rapport, sino como posible modo de com- terapia, pero no se trata de una entrevista moti-
prensión. Aun cuando la empatía carece de va- vacional. Ante todo, se debe crear un contexto
lor probatorio, sigue siendo importante (Oulis, seguro y predictible, lo que a veces pasa por pri-
2014). Siendo la empatía constitutiva del ser hu- meros contactos breves establecidos en distintos
mano y el meollo del entendimiento social pre- lugares a menudo ocasionales. Un paciente se
rreflexivo: un contacto inmediato, no inferen- sentía más seguro si el clínico contestaba al telé-
cial, con la experiencia de los otros (Galbusera fono en la sesión. Decir en plan colaborador y
y Fellin, 2014), sería de esperar que no estuviera «colega» que vamos a trabajar juntos puede re-
excluida del trabajo clínico. sultar invasivo para alguien que anhela tanto la
intimidad como teme la fusión. La típica norma-
Una actitud y aptitud empáticas, abiertas, ho- lización de los clínicos puede resultar en una in-
nestas, así percibidas, adoptando la perspectiva comprensión en alguien que tiene experiencias
de segunda persona en una relación yo-tú, no de extrañas y «únicas». Enfatizar que lo que le pasa
tercera persona como observador amablemente es similar a lo que les pasa a los demás puede ser
desimplicado, son fundamentales en la esquizo- amenazante para alguien con límites difusos. No
frenia. Mientras que la actitud supone una dispo- todo es comprensible. Como dice Fuller, es im-
sición de apertura personal para entender lo que portante que el clínico sea honesto con sus pro-
le pasa al otro, la aptitud supone una prepara- pias opiniones y muestre interés por comprender
ción fenomenológica (filosófico-clínica) que em- el punto de vista del paciente, sin ocultar que él
mismo ve las cosas de otra manera (Fuller, 2015,
pp. 66-93).
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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 349
4.4. Examen de anomalías subjetivas 4. Delimitación y permeabilidad del yo.
de la experiencia (EASE) 5. Reorientación existencial.
La evaluación fenomenológica de la esquizo- La EASE se presta a combinar la triple pers-
frenia en la perspectiva de la perturbación de la pectiva de primera persona (comprensión empá-
ipseidad (ipseity-disturbance model) cuenta con tica) y de tercera persona (su aspecto estructura-
una entrevista semiestructurada: Examen de las do y cartografía de la subjetividad) pivotando
anomalías subjetivas de la experiencia (EASE), sobre el eje de una relación yo-tú en la perspecti-
desarrollada por Joseph Parnas y colaboradores va de segunda persona. Numerosos estudios han
en Copenhague (Parnas, Moller, Kircher et al., mostrado sus propiedades psicométricas por lo
2005) y traducida al español por Otto Dörr y que se refiere a fiabilidad y validez tanto discri-
Leonor Irarrázaval (Parnas et al., 2011). La EASE minativa como predictiva y conceptual (Parnas,
explora cinco dominios, cada uno con una serie Carter y Nordgaard, 2016; Parnas y Henriksen,
de ítems hasta un total de 57. Los dominios son 2014; Pérez-Álvarez et al., 2016; Sass, 2014b). Se
los siguientes: ofrece aquí una breve descripción de cada domi-
nio o dimensión, así como de algunos de sus
1. Cognición y corriente de conciencia. ítems, siguiendo la versión traducida (Parnas et
2. Autoconciencia y presencia. al., 2011). El enunciado de los dominios con to-
3. Experiencias corporales. dos sus ítems se encuentra en la tabla 9.4.
Tabla 9.4
Dominios e ítems del EASE (Parnas et al., 2011)
1. Cognición y flujo de conciencia 2. Autoconciencia y presencia
1.1. Interferencia del pensamiento. 2.1. Sentido disminuido del self básico.
2.2. Perturbación perspectiva en primera persona.
1.2. Pérdida de la ipseidad del pensamiento. 2.3. Despersonalización psíquica (autoalienación).
2.4. Presencia disminuida.
1.3. Pensamiento forzado. 2.5. Desrealización.
2.6. Hiperreflectividad; reflectividad aumentada.
1.4. Bloqueo del pensamiento. 2.7. Yo escindido (Ich-Spaltung).
2.8. Despersonalización disociativa (experiencia de
1.4.1. Subtipo 1: bloqueo.
estar fuera del cuerpo).
1.4.2. Subtipo 2: desvanecimiento. 2.9. Confusión de la identidad.
2.10. Sentido de cambio en relación con la edad cro-
1.4.3. Subtipo 3: combinación.
nológica.
1.5. Eco silencioso del pensamiento. 2.11. Sentido de cambio en relación con el género.
2.12. Pérdida sentido común/perplejidad/evidencia
1.6. Rumiaciones-obsesiones.
natural.
1.7. Pensamiento sonoro. 2.13. Ansiedad.
2.14. Ansiedad ontológica.
1.8. Espacialización de la experiencia. 2.15. Disminución de la transparencia de la concien-
1.9. Ambivalencia. cia.
2.16. Disminución de la iniciativa.
1.10. Incapacidad para discriminar modalidades de 2.17. Hipohedonia.
2.18. Disminución de la vitalidad.
intencionalidad.
1.11. Perturbación de la iniciativa/intencionalidad
del pensamiento.
1.12. Perturbaciones de la atención.
1.13. Trastorno de la memoria a corto plazo.
1.14. Perturbación de la experiencia del tiempo.
1.15. Discontinuidad de la conciencia de la propia
acción.
1.16. Discordancia entre expresión y expresado.
1.17. Perturbación de la función lenguaje expresivo.
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350 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico
Tabla 9.4 (continuación)
3. Experiencias corporales 3.9. Experiencia mimética (resonancia entre el pro-
3.1. Cambio morfológico. pio movimiento y el movimiento de los otros).
3.2. Fenómenos especulares. 4. Demarcación/transitivismo
3.3. Despersonalización (extrañamiento del cuer-
po). 4.1. Confusión con el otro.
3.4. Desencaje y escisión psicofísicos. 4.2. Confusión con la propia imagen especular.
3.5. Desintegración corporal. 4.3. Contacto corporal amenazante.
3.6. Espacialización (objetivación) de experiencias 4.4. Pasividad del humor.
corporales. 4.5. Otros fenómenos transitivos.
3.7. Experiencias cenestésicas.
3.8. Perturbaciones motoras.
5. Reorientación existencial
5.1. Fenómeno de autorreferencia primaria.
5.2. Sensación de centralidad.
5.3. Sensación como de que el campo experiencial del sujeto es la única realidad existente.
5.4. Sensaciones «como si» de poseer un extraordinario poder creativo, un extraordinario insight de las dimen-
siones ocultas de la realidad o un extraordinario insight de la propia mente o de la mente de los otros.
5.5. Sensación «como si» de que el mundo vivido no es verdaderamente real, como si fuera de algún modo
aparente, ilusorio o engañoso.
5.6. Ideas mágicas enlazadas con el modo subjetivo de la experiencia.
5.7. Cambio existencial o intelectual.
5.8. Grandiosidad solipsista.
1. Cognición y corriente de conciencia — Pérdida de la ipseidad. Los pensamientos se
Se puede describir el sentido normal de con- sienten anónimos o extraños, sin una cone-
ciencia como un continuo en el tiempo, que fluye, xión con el sentido de sí mismo del pacien-
vivida por el sujeto e introspectivamente transpa- te, como si no fueran generados por uno
rente (inmediata o directamente dada). Su altera- («pensamientos autóctonos»), aunque uno
ción incluye la interferencia del pensamiento no tiene ninguna duda de que estos pensa-
(«pensamientos surrealistas»), la pérdida de la mientos son generados en él, que él es su
identidad del pensamiento («pensamientos es- origen.
pontáneos»), la presión del pensamiento («mis
pensamientos presionan el cráneo desde dentro»), — Perceptualización del habla interior o del
la espacialización de la experiencia («un pensa- pensamiento. Los pensamientos o el discur-
miento delante de otro»), etc. so interno adquieren cualidades acústicas
Descripción de algunos ítems: como voces o alucinaciones. El paciente no
— Interferencia de pensamientos. Pensamientos, oye sus pensamientos a través de los oídos
(desde el exterior), sino en su interior.
imaginaciones o impulsos, semánticamente
desconectados del curso del pensamiento, — Espacialización de experiencias. Los pensa-
aparecen automáticamente, irrumpen e in- mientos se hacen perceptuales. Ejemplos:
terfieren en su línea principal.
• U n pensamiento delante del otro.
• L os pensamientos están encapsulados.
• Los pensamientos se «mueven en espi-
ral» dentro de su cabeza.
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