Fonseca Pedrero. Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 351

• P erturbación de la intencionalidad del — Perturbación de la perspectiva en primera
pensamiento. persona. Los propios pensamientos, sensa-
ciones y acciones pueden aparecer de al-
2.  Autoconciencia y presencia gún modo impersonales, anónimos y reali-
Un sentido normal de ser supone una implica- zados mecánicamente (el paciente dice que
ción e inmersión en el mundo automática, no re- sus pensamientos aparecen como si no fue-
flexiva. Significa que nuestras transacciones dia- ran generados por él). Puede haber una
rias con el mundo, el sentido del yo y el sentido de profunda distancia entre la experiencia
estar inmerso en el mundo son inseparables. En la (pensamiento, acción, percepción, emo-
esquizofrenia incipiente, la autoconciencia pre- ción) y el sentido de sí mismo como una
reflexiva está distorsionada. Incluye el sentido constante automonitorización por la cual
disminuido del yo básico (sensación de vacío inte- el paciente se toma a sí mismo como obje-
rior, sentimientos de anonimato, como si la perso- to de reflexión.
na no existiera o fuese profundamente diferente
de otras personas), la perspectiva distorsionada — Presencia disminuida. Una capacidad dis-
de primera persona (la sensación como si no fuera minuida de ser afectado, incitado, movido,
yo quien está experimentando el mundo), la auto- motivado, influido, tocado, atraído o esti-
presencia disminuida («todo me resulta completa- mulado por los objetos, las personas, los
mente indiferente»), la desrealización (el mundo acontecimientos y las situaciones («todo
circundante parece de alguna forma transforma- me es totalmente indiferente»).
do, irreal y extraño), la hiperreflexividad (tuve
que pensar acerca de qué pensar) y la pérdida del — Desrealización. El mundo circundante apa-
sentido común o de la autoevidencia natural (fal- rece de algún modo transformado, irreal y
ta de comprensión automática y prerreflexiva del extraño; puede ser comparado con una pe-
significado de eventos, situaciones, gente y obje- lícula en marcha. Ejemplos:
tos cotidianos).
Descripción de algunos ítems: • Los alrededores me parecen a mí como
— Un sentido disminuido del yo básico. Se re- irreales, cambiados.

fiere a un sentido de vacío interior, caren- • L as cosas no son ya como antes. Son ex-
cia de núcleo interno o de identidad, con la trañas, como si fueran meras siluetas.
sensación de ser anónimo, como si la per-
sona no existiera o fuera profundamente — Pérdida del sentido común/perplejidad/pér­
diferente a los otros. Ejemplos: dida de la evidencia natural. La aprehen-
• E s como si yo no fuera parte de este mun- sión automática o prerreflexiva del signifi-
cado de los acontecimientos diarios, de las
do; tengo una sensación extraña, fantas- situaciones, de las personas y de los obje-
mal, como si yo fuera de otro planeta. tos se ha alterado. Ejemplos:
• U n paciente sentía «como si hubiera de-
jado de existir»; «he perdido el contacto • El idioma representa un mar confuso y
conmigo mismo». aplastante de una variación casi infinita
• Un paciente siente como si fuera un va- de significados.
cío, que está inmóvil, mientras el mundo
circundante está en movimiento. • Un paciente comenzó a dudar del signifi-
cado de las palabras más comunes. Com-
pró un diccionario para aprender estos
significados desde el comienzo.

• Un paciente reflexionaba siempre sobre
las características del mundo que antes
eran evidentes: ¿por qué la hierba es ver-

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352 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

de?, ¿por qué los semáforos tienen tres • Tengo la extraña sensación de que es el
colores?, ¿por qué tenemos dos ojos? cuerpo de otra persona.

3.  Experiencias corporales • S abe que es su cuerpo, pero se siente
El normal sentido de unidad y coherencia de «como si no estuviera unido», se siente
la experiencia corporal consistente en una oscila- como si su cabeza solo estuviera pegada
ción del cuerpo como sujeto y del cuerpo como a su cuerpo.
objeto, sin ser un puro objeto ni un puro sujeto,
sino ambas cosas a la vez, se ha alterado. Las — Experiencias cenestésicas. Se dan sensacio-
experiencias corporales anómalas incluyen cam- nes corporales inusuales de adormecimien-
bios morfológicos, ciertos fenómenos relaciona- to o rigidez: una sensación de insensibili-
dos con el espejo, la desintegración corporal, la dad, entumecimiento o adormecimiento.
espacialización de experiencias corporales, expe- Ejemplos:
riencias cenestésicas, etc.
Descripción de algunos ítems: • Sensaciones corporales que migran va-
— Cambios morfológicos. Se refiere a sensa- gando a través del cuerpo.

ciones «como-si» algunas partes del cuer- • S ensaciones corporales eléctricas.
po disminuyeran, se alargaran o cambia- • Sensaciones térmicas (sensaciones de ca-
ran de alguna manera. Ejemplo: ver o
sentir las manos como alargadas o el cuer- lor y de frío).
po entero más delgado, más corto, más lar- • Sensaciones de pesadez, ligereza o vacío
go o disminuido.
— Fenómenos especulares. Se refiere a expe- anormal, de caer o de hundirse, de levi-
riencias relacionadas con el espejo, como tación o elevación.
por ejemplo examinar cambios percibidos
o asegurarse de la propia existencia. Los 4.  Delimitación y permeabilidad del yo
pacientes perciben cambios de su cara, y Pérdida o permeabilidad de los límites entre el
los buscan, razón por la cual se examinan yo y el mundo. Incluyen la confusión con el otro
en el espejo. (se experimenta a sí mismo y a su interlocutor
— Desautomatización del movimiento. Las ac- como si estuviesen mezclados o interconectados),
ciones habituales, cotidianas (tales como la confusión con la imagen especular propia (sen-
vestirse, lavarse, afeitarse, peinarse), que en sación de falta de certeza acerca de quién es
el pasado se han llevado a cabo de forma quién o quién está en el espejo), el contacto cor-
más o menos automática ya no se pueden poral intimidatorio (intranquilidad en proximi-
realizar o solamente con gran esfuerzo de dad de otros), etc.
voluntad. Descripción de algunos ítems:
— Despersonalización somática. Se refiere a un — Confusión con otro. Uno se experimenta a
tipo de extrañamiento del cuerpo. Ejem-
plos: sí mismo y al interlocutor como estando
• C uando me miro la parte inferior del mezclados sin saber por ejemplo de quién
son los pensamientos. Puede describirlo
cuerpo, la siento constantemente como como una sensación de invasión, impuesta
torcida y desplazada hacia la izquierda. de un modo inespecífico pero desagradable
o que provoca ansiedad.
— Contacto corporal amenazante. Una sensa-
ción de ansiedad o inquietud extrema in-
vade al estar cerca o ser tocado por otro,

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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 353

incluso por una persona cercana, o al ser traordinarios; los otros son vistos como
abrazado. El contacto corporal se siente ignorantes, que solo persiguen aspectos
como una amenaza a la propia autonomía materiales (o superficiales) de la existencia.
y a la existencia misma. También puede — Sentimientos como si el mundo percibido no
ser una sensación de desaparición, de ani- fuera real. El mundo se ofrece como si fue-
quilación personal o de dejar de existir, al ra solamente algo aparente, ilusorio o en-
ser expuesto a un contacto cercano con gañoso. Ejemplos:
otro. • Él percibe a las otras personas como ro-
— Sentido de pasividad. Una sensación o hu-
mor difuso de estar en una posición pasi- bots; luego empieza a preguntarse si el
va, peligrosamente expuesta, a merced del mundo es real.
mundo. Es una suerte de opresión por algo • Cuando niña sentía que «el mundo ente-
negativo que puede suceder en forma inmi- ro había sido construido solo para ella»,
nente, sin ninguna especificación temática como un escenario.
(se traslapa con el humor delirante). La — Cambio existencial o intelectual. Nuevas
sensación íntima de ser un sujeto autóno- concepciones terminan por absorber a uno
mo y volitivo disminuye. y marcar toda su vida. Ejemplos:
• N uevas ideas e intereses invadieron gra-
5.  Reorientación existencial dualmente mi vida y pensar en ellas me
La persona experimenta una reorientación absorbía.
fundamental con respecto a su visión metafísica • Muy ocupado con pensamientos sobre
del mundo y su jerarquía de valores, proyectos e cómo ser suficientemente bueno.
intereses. Incluye experiencias de tipo solipsista • É l tuvo que redefinir y analizar todo lo
(sensaciones fugaces de habilidades o poderes ex- que había estado pensando.
traordinarios, experiencia del mundo exterior • Necesité nuevos conceptos para com-
como un producto de su imaginación), fenóme- prender el mundo y la existencia huma-
nos autorreferenciales primarios (en una fiesta na.
todo le parecía originarse desde él o dependiente EASE muestra una alta consistencia interna
de él), sentimiento de centralidad (sensaciones (alfa de Cronbach 85-.90), una estructura mo-
fugaces como si uno fuese el centro del universo), nofactorial y una correlación interevaluador ge-
cambio existencial o intelectual (surgimiento de neral por encima de 0,80 (rho de Spearman,
nuevas ideas e intereses que gradualmente toman r < 0,001). El coeficiente kappa medio de la
el control de la vida y de los pensamientos), gran- EASE fue 0,65, que va desde 0,51 hasta 0,73 en
diosidad solipsista (sentido de superioridad sobre los cinco dominios (Parnas y Henriksen, 2014).
los demás, típicamente asociado con sentimientos El EASE se centra sobre todo en las experien-
de poseer una capacidad de introspección o habi- cia anómalas de sí mismo (cognición, autocon-
lidades extraordinarias), etc. ciencia, corporalidad, demarcación del yo) junto
Descripción de algunos ítems: con la reorientación existencial. Sin embargo, la
— Experiencias de tipo solipsista. Uno se sien- alteración de sí mismo está asociada a la altera-
ción del mundo vivido. Una nueva entrevista
te único, especial. Ejemplo: el paciente complementaria del EASE consistente en el exa-
muestra una actitud de superioridad res- men de experiencias anómalas del mundo está en
pecto a los demás, asociada a sus sensacio- desarrollo: el EAWE.
nes de poseer capacidades o insights ex-

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354 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

4.5.  Examen de experiencias anómalas referidos a sentimientos de la realidad,
del mundo (EAWE) familiaridad, significado, relaciones cau-
sales, tono emocional («Todo parece como
El EAWE, por sus siglas de Examination of a través de un velo; como si oyera a través
Anomalous World Experience in Schizophrenia de un muro». «Estos “diabólicos” inciden-
and Other Disorders (Sass et al., 2017), comparte tes no son ciertamente coincidencias. Las
con el EASE el dominio de la reorientación exis- colisiones en la calle son obviamente in-
tencial e incluye además otros cinco dominios. tencionales. El hecho de que el jabón está
Por otro lado, la EAWE se interesa desde su ini- ahora sobre la mesa y no estuviera ahí an-
cio en evaluar los dominios que explora en otros tes, obviamente, es un insulto».
trastornos con miras a establecer sus afinidades y 6. R eorientación existencial, con 11 ítems, al-
diferencias. Consta de seis dominios con un total gunos tomados del dominio 6 del EASE
de 89 ítems o aspectos con diversos subtipos. referentes a la visión del mundo y jerar-
quía de valores, intereses y proyectos
1. E spacio y objetos, con 17 ítems referidos a («Estoy cambiado. Me estoy volviendo
experiencias anómalas de objetos, del es- más humano. ¿Arruinará esto mi cerebro?
pacio o de sus cualidades sensoriales («A Toda esta la humanidad está alterando mi
veces todavía veo cosas que ya no están, propio marco especial. Me está contami-
como un coche que ya pasó». «Estaba nando»).
sentado escuchando a una persona y de Cada estudio de los dos realizados alcanzó
repente se hizo más pequeña y luego más una alta consistencia interna (a de Cronbach
grande y luego pareció hacerse más pe- 0,82) y una alta confiabilidad entre los evaluado-
queña de nuevo»). res para las puntuaciones totales (r > 0,83; los
valores medios de kappa fueron de al menos 0,78
2. T iempo y eventos, con seis ítems acerca de para cada estudio (Conerty et al., 2017).
las maneras en las que experimentamos Siendo minuciosa como es, la exploración del
las acciones, los eventos y el flujo del EASE y EAWE resulta laboriosa, y a menudo re-
tiempo («Me parece como si todo fuera quiere varias sesiones. Sin perder de vista que la
más rápido». «Parece siempre el mismo evaluación fenomenológica en psicosis es comple-
momento, como un vacío sin tiempo»). ja y complicada —de hecho, se habría de descon-
fiar de evaluaciones fáciles—, es de esperar que la
3. O tras personas, cuyos 14 ítems exploran la investigación futura permita integrar ambas en-
experiencia referida a otras personas y las trevistas en una versión conjunta o al menos en
relaciones interpersonales («Estar en con- un «paquete» menos redundante y más parsimo-
tacto con otros me atemoriza. Me pueden nioso, si bien no hay atajos. No en vano, lo que
hacer daño». «Los otros conocen las re- más echan en falta los pacientes es que se les es-
glas, tengo que estudiarlas»). cuche y considere que son más que un manojo de
síntomas (Schizophrenia Comission, 2012).
4. L enguaje, con diez ítems que exploran la
experiencia del propio lenguaje y de los 5.  Dos implicaciones
otros («¿Pero qué es un tren? Es una pala- Siquiera de forma telegráfica, se destacan dos
bra. La palabra no tiene nada que ver con
una cosa sólida como el tren». «Entro en implicaciones de la evaluación fenomenológica: una
tanto detalle porque encuentro inadecua- nosográfica y otra psicoterapéutica. Por lo que se
do el lenguaje normal para describir la
complejidad de mi experiencia»).

5. A tmósfera, con 17 ítems acerca de anoma-
lías en la experiencia de la cualidad gene-
ral del mundo, su sentido y organización,

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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 355

refiere a la nosográfica, la esquizofrenia se mantie- Para establecer la posible diferencia entre es-
ne en pie como categoría psicopatológica diferen- quizofrenia, melancolía y manía se requiere un
ciable de otras del espectro psicótico como la me- enfoque tripartito dialéctico como el propuesto
lancolía y la manía. Ahora bien, ya no se trata de por Sass y Pienkos, consistente en partir de las
una categoría sintomática (del tipo cinco de diez), diferencias clásicas, después considerar las afini­
sino prototípica, pero tampoco de un prototipo ba- dades por las que las categorías se inscriben en un
sado en la descripción de los síntomas en un párra- mismo espectro y finalmente percibir en un exa-
fo (Westen, 2012), sino de un prototipo gestalt to- men más fino si existen todavía diferencias más
mado de ejemplos de casos típicos (Henriksen y sutiles (Sass y Pienkos, 2013a y b; 2015a y b)
Parnas, 2012; Parnas, 2015) (véase la tabla 9.5). (véase la tabla 9.6).

tabla 9.5

Viñeta de un ejemplo prototípico de trastorno del yo
en la esquizofrenia (Henriksen y Parnas, 2012)

Peter, 18 años, dejó el instituto, tiene un trabajo parcial como vendedor de teléfonos y vive con un compañero de
piso. A lo largo de su vida tuvo solamente un amigo. Estuvo ingresado por ideación suicida. Describe un cambio
interior que ocurre en la pubertad, junto con una conciencia de ser radicalmente diferente: «Me siento como que
no pertenezco aquí, como que no hay sitio para mí entre los otros». Tiene sentimiento de no estar plenamente
presente: «Como si estuviera en una bóveda de cristal»; «verdaderamente no siento el mundo, porque no siento
nada dentro». La mayor parte del tiempo se siente «como un sonámbulo»: «Todo parece tan lejos como si hubiera
un muro invisible que no puedo penetrar». Se refiere al mundo como un «sueño», y a sí mismo como un «zombi»,
«un caparazón vacío de emociones». Describe una división interior (yo dividido) en la que dos partes luchan por
dominar, tirando en direcciones opuestas: una buena, la parte alegre, sensible a la belleza, y otra mala, llena de ira,
resentimiento y tristeza. Este sentido del yo dividido mina su frágil identidad («siento como mi cuerpo alberga una
continua lucha de poder. Hay algo extraño en esto. En absoluto me siento presente»). Cuando está dominado por
pensamientos de su parte mala, todo carece de sentido (es indiferente ducharse porque ya nada importa) y enton-
ces tiene que reflexionar intensamente para ver algún sentido (mirando algo por la ventana, debo decirme «es
hermoso», de otra manera carece de sentido).
Las experiencias están permeadas por el yo dividido y un escaso sentido de existir como sujeto corpóreo plenamen-
te presente en el mundo (vivo en mi propio universo). Esta falta de inmersión y el sentido disminuido de autopre-
sencia están asociados con multitud de alteraciones cognitivas: pensamientos incontrolables, desconectados, a
menudo con contenidos triviales o neutrales que interfieren en el curso del pensamiento. Experimenta cómo estos
pensamientos entran casi físicamente por un lado de la cabeza y salen por otro. Oye estos pensamientos en su ca-
beza con su propia voz. Evita espejos debido a que su cara parece algo alterada. Siente su cuerpo como si no
fuera suyo y el «cerebro» totalmente desconectado del cuerpo. Esta división está asociada con experiencias moto-
ras: «Mis brazos se sienten tan pesados que apenas puedo elevarlos... Además, mis manos no hacen lo que quiero.
Cuando me lavo el pelo, es algo confuso, como si no pudiera continuar mis movimientos». Su sentido descorpora-
lizado y de pérdida de control de los movimientos le lleva a la formación de ideas confusas acerca de influencias
externas (a veces siente como si alguien estuviera realizando sus acciones. Es como si no fuera yo. Me siento como
una marioneta), que él explica mediante delirios claros.

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356 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Tabla 9.6
Enfoque tripartito dialéctico de diferencias y afinidades (Sass y Pienkos, 2015a y b)

Esquizofrenia Melancolía Manía

Diferencias clási- Autismo (Bleuler); «pérdida de Typus melancholicus: orden, «Deleite de la vida» (Jaspers);

cas. contacto vital» (Minkowski); rigidez, intolerancia a la am- «sociabilidad superficial»

«pérdida de la autoevidencia na- bigüedad (Tellenbach); lenti- (Bins­wanger); superproduc-

tural» (Blankenburg); «yo dividi- ficación del lenguaje y del ción de lenguaje y pensamien-

do» (Laing); lenguaje desocializa- movimiento. to.

do, automatizado (palabras como

«cosas» o entes autónomos) y vi-

vido como pobre para experien-

cias inefables.

Afinidades. Tendencias paranoides como experiencia de amenaza de otros; «círculo solipsista» donde la aten-
ción al propio dolor termina por dar lugar a más soledad y alienación; dificultades pragmáticas y
expresivas con el lenguaje.

Diferencias más «Pérdida del sentido común» y de Conformismo; «normopatía»; Hipersociabilidad; necesidad de

sutiles. la convencionalidad; necesidad y perfeccionismo; hipersintonía aprobación; «sentido de comu-

temor del contacto interpersonal; con los demás; paranoia con­ nión» con los demás; paranoia

paranoia ontológica de centrali- tingente a sentimientos de cul- contingente a sentirse envidia-

dad; disociación del significado de pa o vergüenza; el lenguaje do; lenguaje como torrente de

las «palabras» convertidas en ob- solo parece limitado para cap- asociaciones cambiando de

jetos perceptivos; toda la expe- tar su dolor, tristeza o vacío. contexto a contexto.

riencia parece inefable.

Por lo que se refiere a la implicación psicote- nomenología, las dos siguientes se centran en la
rapéutica, en la perspectiva de la fenomenología evaluación clínica propiamente.
se abre una «nueva vida» para la psicoterapia de
la esquizofrenia centrada en la persona más allá Establecer el marco y el enfoque de la feno-
de los síntomas (Fuller, 2015; Pérez-Álvarez et menología parece necesario en el contexto de la
al., 2011; 2016), con base en la relación clínica evaluación clínica, incluyendo los trastornos psi-
dentro de un «espacio vivido» (Fuchs, 2007; cóticos, cuyo estándar está presidido por los mé-
Lysaker y Lysaker, 2011; Stanghellini y Lysaker, todos cuantitativos centrados en los síntomas.
2007), una terapia por así decir más preocupada Siendo a su vez la fenomenología un enfoque
por la «química» interpersonal que por la neuro- que puede tomar varias direcciones, se hace tam-
química (Pérez-Álvarez y García-Montes, 2012; bién necesario por su parte precisar el sentido
Vallina et al., 2014). que adquiere aquí. Así, se ofrecen unos «apuntes
de fenomenología» empezando por su definición
6. Conclusiones como ciencia de los fenómenos y de la concien-
El capítulo se ha desarrollado en cuatro par- cia. Habría de quedar claro que el mundo y la
conciencia se constituyen mutuamente como as-
tes. Mientras que las dos primeras están dedica- pectos correlativos superando la mente como
das a establecer un marco introductorio de la fe- algo interior y el mundo como algo exterior (por
más que la metáfora interior/exterior siga siendo
de uso ordinario).

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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 357

Se ha destacado como perentorio para la clíni- ración de la ipseidad como «centro de gravedad»
ca el eslogan de la fenomenología de «vuelta a las o estructura básica alterada en la esquizofrenia.
cosas mismas», que en psiquiatría y psicología clí- Se ha señalado la entrevista semiestructurada
nica serían las personas-ahí con sus quejas y sufri- como el método de evaluación fenomenológica
mientos. Asimismo, se ha reclamado la perspecti- por antonomasia en clínica, insustituible en la re-
va de segunda persona como pivote sobre el que lación con los trastornos psicóticos.
gire la perspectiva de primera persona (compren-
sión empática) y la perspectiva de tercera persona Concretamente, se ha presentado la entrevista
(explicación objetiva), las tres relevantes en clíni- semiestructurada conocida por las siglas EASE
ca. De la variedades de la fenomenología vigentes de Examen de anomalías subjetivas de la expe-
en clínica —nosográfica, descriptiva y estructu- riencia (Examination of Anomalous Self-Expe­
ral— se ha tomado esta última. Formando parte rience), con referencia también a la EAWE (Exa­
del marco introductorio, se ha destacado el papel mination of Anomalous World Experience in
de la fenomenología en el giro cualitativo que está Schizophrenia and Other Disorders). Comoquiera
tomando la psiquiatría y la psicología, comple- que dentro de su enfoque dimensional la evalua-
mentario del enfoque positivista dominante. ción fenomenológica concreta categorías, se ha
especificado su forma de categorización. Se refie-
La evaluación clínica empieza por presentar re a la categorización prototípica (el ejemplar más
una cartografía de la subjetividad y sus potencia- característico de una categoría o especie; por
les alteraciones en la esquizofrenia. Se ha de decir ejemplo, respecto de los mamíferos, el gato mejor
que dentro de los trastornos psicóticos se ha to- que el murciélago), distinta de la politética o cri­
mado la esquizofrenia como referente. El enfoque terial, basada en síntomas (DSM/CIE). Se ha
fenomenológico, debido precisamente a su con- presentado una viñeta con un caso prototípico de
cepción y método, establece diferencias cualitati- esquizofrenia. Las viñetas ofrecen «datos» clíni-
vas entre los trastornos psicóticos, más allá de cos más enjundiosos probablemente que los grá-
sus similitudes y síntomas compartidos. Después ficos de columnas y tartas. Estando interesada la
de exponer las dimensiones de la subjetividad evaluación fenomenológica en «hacer visible lo
más usuales en clínica (intencionalidad, espacio invisible», supuesto que lo esencial no está a la
vivido, tiempo vivido, corporalidad, intersubjeti- vista, muestra aspectos alterados más allá de los
vidad, instalación metafísica), se destaca la alte- síntomas.

Caso clínico

Se presenta un caso tomado de las viñetas de curso, se aplicó la entrevista semiestructurada
Mad Henriksen y Joseph Parnas relativas a ejem- EASE, entre otras pruebas. Su puntuación en la
plos prototípicos de esquizofrenia como trastor- EASE fue de 40, siendo la media de los pacientes
no del yo, similar al expuesto en la tabla 9.5 de la muestra del estudio (n = 19) que reunían los
(Henriksen y Parnas, 2012). Se trata de una chica criterios ICD-10 de esquizofrenia de 21,4. Por su
de 22 años, llama Jane, que tiene un niño, vive en parte, la media del grupo con trastorno esquizo-
pareja y está desempleada. Sin formación cualifi- típico (n = 8) fue 21,4, y la del grupo de pacientes
cada, había tenido diversos trabajos sin mante- fuera del espectro psicótico (n = 9), 5,7. Sin em-
nerse estable en ninguno. Fue ingresada debido a bargo, lo relevante no es la puntuación, a título
su creciente aislamiento, ideación suicida y auto- únicamente indicativo de la severidad, sino la al-
lesiones. Formando parte de una investigación en teración cualitativa de la experiencia.

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358 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Historia del trastorno lamente inmersa en el mundo, percibe las activi-
Durante los 18 meses anteriores, Jane sentía dades mundanas desde lejos (como un tren a
una tristeza inexplicable y no quería vivir con na- toda prisa). Esta distancia vivida incluye una dis-
die. Se sentía vacía, incapaz de sentir nada, y minución de la capacidad de ser afectada y estar
todo le parecía sin sentido. Ya a los 4 años se en contacto con otros, así como una disminución
sentía profundamente diferente de los otros. Ra- de la capacidad de actuar. Siente que «no es ver-
ramente jugaba con otros niños, ya que le ponían daderamente notada u oída» por otros, y esto,
nerviosa y le hacían sentirse insegura, y nunca los dice, es la verdadera fuente de su soledad. La dis-
invitó a casa porque su presencia era para ella tancia que experimenta del mundo puede estar
demasiado intrusiva, «se acercarían demasiado a acompañada por una perspectiva visual alterada:
mí». Su impresión de ser diferente se intensificó «es como si me encogiera o la habitación en la
en la pubertad, y se sentía como si fuera extrate- que estoy se ampliara y la distancia entre las pa-
rrestre. A menudo se retiraba a su habitación y la redes aumentara».
frustración y rabia de no ser capaz de estar con
otro le llevó a episodios de autolesión e intentos Además, tiene la impresión de ser la única
de suicidio. persona que realmente existe y ser «responsable
de que el mundo se mueva». Manifiesta un sen-
Exploración psicopatológica tido de superioridad sobre sus congéneres hu-
Jane afirmaba que no tenía idea de quién era manos; por ejemplo, percibe a los otros «como
(«soy como un puzle al que la falta una pieza»). robots», «cáscaras vacías» o «figurantes» en su
Describía persistentes experiencias de no estar vida y le cuesta imaginar que realmente tienen
plenamente presente en el mundo y una dismi- vida propia. Tiene también la impresión de que
nución de la transparencia de la conciencia: «se su propio campo experiencial es todo lo que
siente como si estuviera durmiendo con los ojos existe («si percibo una puerta y luego desvío la
abiertos. Se siente irreal, como si todo ocurriera vista, entonces es casi como si la puerta dejara
a cámara lenta». Siente que no percibe verdade- de existir»). Estas experiencias casi solipsistas
ramente el mundo y que no forma parte de él reflejan su sentimiento de ser un sujeto único en
—como si hubiera un velo entre ella y el mundo el mundo, pero como se ve a menudo en casos
exterior—. Con frecuencia experimenta el mun- de esquizofrenia, este sentimiento de grandiosi-
do como extraño o sin sentido. Los objetos pue- dad solipsista es a la vez frágil y paradójico. A
den adquirir una cualidad intrusiva, en particu- pesar de que se considera superior a los demás,
lar las fotografías, que siempre le parecen que la a la vez no tiene idea de quién es ella misma
están mirando. Describe alteraciones de la pers- («yo también podría haber sido un perro»). Se
pectiva de primera persona, por ejemplo, tiene siente alienada de su cuerpo y desconectada de
la impresión de percibir todo «a través» de su su mente. Finalmente, refiere problemas durade-
cabeza, «desde un punto localizado en la parte ros del sentido de demarcación personal y priva-
de atrás, como si mis ojos estuvieran colocados cidad de pensamientos, como si los demás pu-
allí». dieran ver a través de ella («pueden ver todos
La queja más incesante de la paciente es que mis pensamientos horribles y saben todo sobre
el contacto interpersonal le resulta insoportable. mí»). Jane tiene además alteraciones de la per-
Esta ansiedad social parece asociada con su expe- cepción, alucinaciones visuales y auditivas y
riencia continua de no saber quién es y de no sen- persistentes delirios persecutorios.
tirse verdaderamente presente (existente) en el
mundo compartido. En lugar de sentirse tranqui- Apartado A. Instrumentos de medición
Ninguno.

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Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas / 359

Apartado B. Términos clave Apartado C. Enlaces web de interés
— Página oficial del EASE: Examination of
Evaluación fenomenológica.  Un tipo de eva- Anomalous Self-Experience, donde se en-
luación cualitativa interesada en captar y descri- contrará todo lo relacionado con elabora-
bir la experiencia vivida entendiéndola en el con- ción, investigación y formación. En el
texto de la persona, su historia y circunstancias. equipo de investigación figuran entre otros
Se vale de la entrevista semiestructurada, el aná- Joseph Parnas, Peter Handest, Mads Gram
lisis temático, viñetas y narrativas. Aunque no Henriksen, Julie Nordgaard y Lennart
excluye la cuantificación ni las propiedades psi- Jansson: www.easenet.dk/.
cométricas de la entrevista, la evaluación feno- — Centro de Estudios de Fenomenología y
menológica se interesa más por la descripción Psiquiatría de la Universidad Diego Porta-
que por la predicción y por las conexiones de les, Santiago de Chile, dirigido por Otto
sentido que por los datos cuantitativos. Dörr, en cuyo equipo figura Leonor Ira-
rrázaval: http://www.centrodefenomenolo-
Entrevista semiestructurada.  Método clínico gia.udp.cl/index.php/links-de-interes/.
por excelencia, consiste en una exploración siste- — Scuola di Psicoterapia e Fenomenologia
mática de un campo (por ejemplo la subjetividad) Clinica de Florencia, bajo los auspicios de
siguiendo una guía o cartografía de aspectos a Giovanni Stanghellini junto con Alessan-
considerar (lo estructurado) y a la vez abierta a la dra Ambrosin y Massimo Ballerini, entre
emergencia y consideración de aspectos nuevos e otros: http://www.psicopatologiafenomeno-
idiosincráticos. El proceso de la entrevista consti- logica.it/scuola/author/segreteria-scuola/.
tuye una dialéctica («círculo hermenéutico») en — Center for Subjectivity Research de la Uni-
la que los datos son interpretados en el contexto versidad de Copenhague, con la dirección
de otros datos cuyas conexiones de sentido se ex- de Zan Zahavi junto con Joseph Parnas:
ploran en el curso de la entrevista. http://cfs.ku.dk/.

Modelo de alteración de la ipseidad. Refiere Apartado D. Bibliografía comentada
una concepción actual de la esquizofrenia como Blankenburg, W. (2013). La pérdida de la eviden­
trastorno del yo básico (ipseidad) caracterizado
por tres aspectos interrelacionados: una concien- cia natural: una contribución a la psicopatolo­
cia intensificada de aspectos normal y funcional- gía de la esquizofrenia (original de 1967). San-
mente tácitos, un sentido disminuido de sí mismo tiago de Chile: Universidad Diego Portales.
como sujeto de la experiencia y la acción y una   Se trata de una obra refundacional de la
desarticulación del mundo dado por hecho según psicopatología de base fenomenológica des-
su configuración convencional o de sentido co- pués del clásico de Eugene Minkowski sobre
mún. la Esquizofrenia de 1927. En la misma línea de
la «pérdida de contacto vital con la realidad»
Síntomas psicóticos.  En la perspectiva feno- como fenómeno esencial de la esquizofrenia
menológica, los síntomas psicóticos se entienden de acuerdo con Minkowski, Blankenburg in-
como experiencias anómalas derivadas de una troduce la noción de «pérdida de la evidencia
alteración más básica del yo que se hace visible natural» tomada de una paciente.
en una exploración de las dimensiones de la sub- Parnas, J., Møller, P., Kircher, T., Thalbitzer, J.,
jetividad (autoconciencia, intencionalidad, cor- Jansson, L., Handest, P. y Zahavi, D. (2011).
poralidad, etc.) en el contexto de una entrevista
semiestructurada. Ni que decir tiene que la alte-
ración experiencial del yo básico implica la per-
sona en su ser en el mundo.

©  Ediciones Pirámide

360 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

EASE: Examen de anomalías subjetivas de la miento modernos (original de 1992). Madrid:
experiencia (desórdenes del self). Gaceta de Dykinson.
Psiquiatría Universitaria, 7, 439-467.   Una original y ya clásica descripción feno-
  Es la versión española del artículo original menológica de la esquizofrenia poniéndola en
de 2005. Además de exponer los distintos do- relación con aspectos esenciales de la cultura
minios ejemplificando cada ítem con expresio- moderna. Locura y cultura resultan mutua-
nes literales de pacientes, da indicaciones de mente iluminadas. Este libro está en la base
cómo conducir la entrevista. del modelo actual de la esquizofrenia como
Pérez-Álvarez, M., García-Montes, J. M., Valli- trastorno de la ipseidad.
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Seven Reasons. Frontiers in Psychology, 7,   Es el artículo seminal de la esquizofrenia
1650. como trastorno de la ipseidad. Sería por dónde
  Ofrece un argumento de siete razones para empezar para familiarizarse con este enfoque.
repensar la esquizofrenia: su concepción como Stanghellini, G. y Aragona, M. (eds.) (2016). An
trastorno de la ipseidad, origen moderno, co- experiential approach to psychopathology –
mienzo en la adolescencia, mayor incidencia phenomenology of psychotic experiences. Sprin-
entre inmigrantes, mejor pronóstico en países ger.
menos desarrollados, el «mito genético» y la   Ofrece una exploración actualizada de la ex-
susceptibilidad a la psicoterapia. periencia subjetiva alterada con abundante refe-
Sass, L. (2014). Locura y modernismo. La esquizo­ rencia de casos. Incluye una documentada in-
frenia a la luz del arte, la literatura y el pensa­ troducción a la psicopatología fenomenológica.

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10Evaluación con técnicas de neuroimagen
manuel bousoño garcía
matilde bousoño serrano

1. Introducción Usando técnicas basadas en la radiología tra-
El avance acontecido en los últimos 20 años dicional, se desarrollaron la neumoencefalogra-
fía, mediante la sustitución del líquido cefalorra-
en las técnicas de neuroimagen ha supuesto una quídeo por aire, lo que permitía visualizar los
revolución en el conocimiento del funcionamien- ventrículos cerebrales, y la arteriografía carotí-
to del sistema nervioso y de sus alteraciones. Sin dea, mediante la administración de un marcador
embargo, a pesar de los numerosos avances, algu- que permitía visualizar el árbol arterial. Estos
nos trastornos complejos, como los del espectro procedimientos no estaban exentos de riesgo ni
de los trastornos psicóticos, siguen teniendo as- de efectos secundarios importantes.
pectos que eluden su esclarecimiento científico.
La literatura sobre el tema (neuroimagen y esqui- El primer tomógrafo computarizado fue pre-
zofrenia) se ha incrementado considerablemente sentado en 1972. Las imágenes en la tomografía
en los últimos 20 años, pasando de un artículo en axial computarizada (TAC) son digitales y no
PUBMED en el año 1996 a 40 en el año 2006 y analógicas, como las de las radiografías. El tomó-
a 63 en el año 2016. Sigue siendo, como se puede grafo mide cómo se atenúan los rayos X al atra-
apreciar, una cifra razonable para realizar una vesar distintas estructuras corporales desde dife-
revisión como la que aquí se presenta. En este rentes ángulos. Con estos datos un ordenador
capítulo abordaremos algunos de los aspectos reconstruye la imagen.
más relevantes en cuanto al conocimiento de este
conjunto de trastornos desde el punto de vista de La resonancia magnética supuso otro avance
la neuroimagen. importante que se comenzó a aplicar en medici-
na en 1981. En sustitución de la radiación, utili-
2. Tipos de técnicas de neuroimagen za la radiofrecuencia, cuyo eco es recogido por
Las primeras imágenes radiológicas fueron las un ordenador, lo que permite reconstruir una
imagen digital. Posteriormente se han desarrolla-
radiografías simples, cuyo empleo data de 1895, do las técnicas de neuroimagen funcional me-
cuando Wilhelm Conrad Röngen realizó una pri- diante el uso de la tomografía de emisión de po-
mera imagen de la mano de su esposa. Su empleo sitrones (PET), la tomografía computarizada
en medicina supuso un avance en el diagnóstico por emisión de fotones simples (SPECT) y la
de distinto tipo de alteraciones y su empleo se resonancia magnética funcional (RMNf), que
generalizó a lo largo del siglo xx. permiten evaluar el funcionamiento del cerebro.
Otra técnica empleada es la de neuroimagen me-
©  Ediciones Pirámide diante tensor de difusión (DTI), que permite ver
la conectividad cerebral de las distintas áreas y

366 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico de emisión como los detectores alrede-
valorar el grosor de las vías que comunican unas dor del cuerpo. Estos datos son recons-
con otras. truidos mediante un artificio matemáti-
co para ofrecer una imagen interpretable.
De esta forma se distinguen dos tipos de téc- • Tomografía por emisión de positrones.
nicas, las que evalúan la estructura (anatomía) y Detecta la distribución tridimensional de
las que evalúan la función. una sustancia radiactiva que se adminis-
tra de forma intravenosa y cuya vida me-
— Técnicas de neuroimagen estructural. Sirven dia se conoce, permitiendo observar las
para observar la estructura del sistema zonas donde actúa, analizando la distri-
nervioso: son la tomografía axial compu- bución que tiene en el interior del cuer-
tarizada (TAC o escáner); la resonancia po. Hay distintos tipos de marcadores
magnética nuclear (RMN) y la imagen me- radiactivos que se emplean para diferen-
diante tensor de difusión. Estas técnicas tes investigaciones. Permite medir la ac-
permiten la localización de las lesiones o tividad metabólica y el consumo de sus-
alteraciones en la estructura cerebral que tancias marcadas radiológicamente. En
pueden ser inducidas por la enfermedad y función de la actividad que se desee estu-
su progresión. diar, se utilizan radiofármacos diversos.
• Tomografía de impedancia electrónica.
— Técnicas de neuroimagen funcional. Son la Permite obtener imágenes que reflejan
tomografía de emisión de positrones (PET), tridimensionalmente la conductividad o
la tomografía computarizada por emisión resistencia de los tejidos, a partir de las
de fotón único (SPECT) y la resonancia mediciones de la superficie.
magnética funcional (RMf) y espectroscó- — Resonancia magnética nuclear. Mediante la
pica. Estas técnicas permiten observar en resonancia que inducen las ondas magnéti-
vivo el funcionamiento del cerebro, por lo cas, se obtienen imágenes de la estructura
que pueden detectar las zonas y circuitos molecular del cerebro. Es una técnica no
que se activan o inhiben en ciertas tareas invasiva, que utiliza la resonancia magnéti-
cognitivas o motoras en comparación con ca para obtener datos sobre la estructura y
los patrones habitualmente observados en composición del cuerpo. Estos datos son
controles sanos. Permiten valorar los cam- procesados posteriormente por un ordena-
bios del metabolismo del tejido cerebral y dor, lo cual permite transformarlos en imá-
obtener imágenes en vivo, es decir, secuen- genes interpretables.
ciales (como si se tratase de una película en — Resonancia magnética funcional. Esta téc-
lugar de una foto aislada), para conocer nica permite medir los cambios metabóli-
qué zonas del cerebro se activan o inhiben cos que ocurren en el cerebro mientras está
ante determinadas tareas. funcionando. De esta forma se puede co-
nocer la localización de las zonas del cere-
— Tomografía. El término procede del griego bro que se activan o se inhiben en una de-
tomos, que significa «corte», y grafos, que terminada actividad mental, de lo que se
significa «imagen». Su significado en neu- infiere su participación en dicha función.
roimagen es el de un proceso de recons- Es en la actualidad el método con mayor
trucción de imágenes por un procedimien- capacidad de resolución espacial.
to matemático. Hay varios tipos: — Tractografía o neuroimagen mediante tensor
de difusión. Es una técnica que utiliza la re-
• Tomografía axial computarizada. Permi-
te el análisis estructural del cerebro me- ©  Ediciones Pirámide
diante cortes milimétricos trasversales,
que utilizan rayos X y proporcionan
múltiples imágenes al girar tanto el foco

sonancia magnética y permite cuantificar el Evaluación con técnicas de neuroimagen / 367
grado de anisotropía de los protones de supone ese mismo riesgo, aun cuando la activi-
agua existentes en los tejidos. La anisotro- dad radiactiva de estas suele ser de muy corta
pía en el tejido cerebral depende de la di- duración.
reccionalidad de las moléculas de agua y de
la integridad de las fibras. Permite por tan- La resonancia magnética, debido a la utiliza-
to una representación tridimensional de los ción de ondas magnéticas, implica que cualquier
tractos o fibras de la sustancia blanca y es objeto metálico situado en el interior del cuerpo
una medida por tanto de la conectividad de puede desplazarse por efectos del magnetismo in-
distintas zonas del cerebro. ducido. Igualmente está contraindicada en los
Las diferencias entre las distintas técnicas per- tres primeros meses del embarazo.
miten obtener imágenes complementarias y pro-
fundizar en el conocimiento del funcionamiento Finalmente debe advertirse que, a diferencia
del sistema nervioso central. El TAC tiene una de las radiografías, que son imágenes analógicas,
menor capacidad de resolución espacial (es decir, todas las demás técnicas computarizadas son una
detecta con menor precisión) que la RMN; pero elaboración realizada por ordenadores de los da-
tiene buena sensibilidad para detectar hemorra- tos recogidos, es decir, son imágenes digitales, lo
gias, tumores o calcificaciones, mientras que la cual puede tener algunos sesgos de interpretación
RMN distingue mejor la sustancia blanca (fibras que han sido advertidos por expertos (Eklund,
o axones neuronales) de la sustancia gris (los Nichols y Knutsson, 2016).
cuerpos neuronales).
Estas técnicas se complementan con otras Finalmente, si bien la neuroimagen ha pro-
funcionales, que emplean radiofármacos o sus- porcionado nuevas direcciones de investigación
tancias marcadas con isótopos radioactivos con y un nuevo conocimiento de qué tipo de altera-
los que se pueden evaluar las alteraciones en los ciones existen en el cerebro de los pacientes con
neurotransmisores o sus receptores. Esto tiene trastornos psicóticos, no ha proporcionado aún
especial importancia para el estudio de enfer- aquello con lo que sueñan todos los investigado-
medades del espectro psicótico. De esta forma res sobre el tema: un método seguro para iden-
se puede medir el consumo de glucosa o de oxí- tificar el tipo de enfermedad, es decir, un marca-
geno en un cerebro en funcionamiento y eva- dor neurobiológico con elevada especificidad y
luar si ese patrón de consumo coincide con el sensibilidad que sea aplicable al sujeto indivi-
patrón normal en un determinado tipo de acti- dual.
vidad cerebral, lo que permite plantear pruebas
funcionales. Estas técnicas permiten por tanto Las causas de esta ausencia de resultados de-
conocer los circuitos neuroanatómicos que se finitivos de todas estas investigaciones se deben
activan o se inhiben ante ciertas actividades a varios factores (Kubicki et al., 2007; Petters-
mentales. son-Yeo, Allen, Benetti, McGuire y Mechelli,
Algunas limitaciones 2011):
El empleo de la neuroimagen no está exento
de riesgos, y así por ejemplo los métodos basados 1. Heterogenidad de los trastornos del espec-
en la tomografía suponen una dosis de radiación tro psicótico y de la esquizofrenia. Hay
cuyos efectos deben controlarse. El uso de sus- múltiples factores que inciden en estas en-
tancias con marcadores radiactivos igualmente fermedades, que se muestran polimorfas y
quizá integradas por varios tipos de di-
©  Ediciones Pirámide mensiones que varían en su presentación
clínica (unos pacientes pueden tener cier-
tos marcadores y otros pacientes otros di-
ferentes).

2. Tamaño de las muestras. Es necesario
contar con muestras grandes en un campo
donde la evaluación individual de cada

368 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

paciente es costosa; de ahí que las mues- gris en los lóbulos temporal y occipital (Mitel-
tras de numerosos estudios sean insufi- man, Shihabuddin, Brickman, Hazlett y Buchs-
cientes para encontrar resultados. baum, 2003; Nenadic, Gaser y Sauer, 2012).
3. Multiplicidad de hipótesis etiopatogéni-
cas. Cada vez se formulan nuevas hipóte- Algunos autores han sugerido la necesidad de
sis sobre estos trastornos, lo que hace que emplear diferentes tipos de marcadores neurobo-
sea fácil cometer errores estadísticos, de lógicos para obtener resultados más sólidos que
modo que a veces se encuentran unos re- permitan posteriormente una mayor aplicabili-
sultados que luego no pueden ser replica- dad clínica (Atluri et al. 2013). Un artículo re-
dos. ciente en la prestigiosa revista Nature explora las
4. Insuficiencia de las técnicas empleadas. Si dificultades y promesas del desarrollo de biomar-
bien se ha avanzado mucho en la resolu- cadores en psiquiatría (Abi-Dargham y Hoga,
ción espacial y temporal de la neuroima- 2016).
gen, aún nos encontramos lejos de poder
analizar con precisión a nivel molecular, y 3.  Biomarcadores de neuroimagen
nos tenemos que contentar con el empleo en los trastornos del espectro
de marcadores radiactivos, que, siendo psicótico
útiles en algunos aspectos, no han permi-
tido todavía resultados definitivos. Un biomarcador es una característica que es
5. Ausencia de correlación con otros facto- valorada objetivamente como un indicador de
res etiopatogénicos. Se han intentado en- un proceso patológico o de su respuesta al trata-
contrar correlatos entre los marcadores miento. Los biomarcadores se definen por dos
de neuroimagen y alteraciones genéticas medidas: validez y fiabilidad. La validez es el
relacionadas con la esquizofrenia y otros grado con el que la medida refleja los sustratos
trastornos del espectro psicótico, pero el de un proceso. La fiabilidad son las propiedades
avance en este campo es también difícil, de medida del marcador: su sensibilidad, su es-
por lo que aún no hay resultados definiti- pecificidad y su valor pronóstico negativo y po-
vos. El empleo de endofenotipos que ve- sitivo.
remos más adelante es un intento en este
sentido. Ciertos tipos de estudios, como los de neuroi-
Estas limitaciones se han intentado soslayar magen por resonancia magnética funcional, se
mediante el empleo de técnicas de neuroimagen emplean con frecuencia para investigar los me-
combinadas, lo que ha ofrecido algunos hallaz- canismos de acción de los medicamentos, lo que
gos interesantes, que incrementan el valor predic- se conoce como farmacodinámica (Minzenberg
tivo de los modelos (Bressler y Menon, 2010; y Carter, 2007; Matthews, Honey y Bullmore,
Wolz, Aljabar, Hajnal, Lötjönen y Rueckert, 2006).
2012; Westman, Aguilar, Muehlboeck y Sim-
mons, 2013). Algunos ejemplos de modelos de predicción
Parece confirmarse por otra parte, tanto a ni- utilizando biomarcadores de neuroimagen, o
vel clínico como de neuroimagen, que al menos combinaciones de ellos, han encontrado resulta-
existirían dos subtipos diferentes de trastornos dos esperanzadores. En algunos estudios (Dava-
psicóticos, los de buen pronóstico y los de mal tzikos et al., 2005) los autores fueron capaces de
pronóstico, estando asociados estos últimos a al- separar a los pacientes de controles con una pre-
gunas alteraciones estructurales del cerebro, que cisión del 80%. Sin embargo, como es frecuente
parece tener un menor volumen de la sustancia en este tipo de estudios, el número de individuos
analizado ha sido relativamente pequeño, y re-
sulta dudoso que dichas cifras de precisión se
mantengan en grandes grupos multicéntricos.

©  Ediciones Pirámide

Por ello algunos han propuesto la combinación Evaluación con técnicas de neuroimagen / 369
de múltiples biomarcadores utilizados de forma 5.  Neuroimagen funcional
conjunta para poder aplicarlos con una mayor
precisión a la clínica (Klöppel et al., 2012). El en los trastornos
elevado coste que esto supone hace que aún sea del espectro psicótico
difícil de aplicar en la actualidad. Las alteraciones funcionales más frecuentes
son la hipofrontalidad o disminución de la activi-
4.  Neuroimagen estructural dad funcional del córtex prefrontal, las alteracio-
en los trastornos psicóticos nes en la distribución de los receptores de neuro-
transmisores cerebrales y las alteraciones en la
Las alteraciones estructurales encontradas con conectividad. También se comentan resultados de
mayor frecuencia en pacientes con trastornos del la correlación entre síntomas y alteraciones de la
espectro psicótico son: neuroimagen en las psicosis.
a) Hipofrontalidad
— Aumento del volumen ventricular. Se ob- Los estudios realizados con PET y SPECT ob-
serva por la atrofia de las estructuras adya- tienen por lo general imágenes en las que se ob-
centes y se relaciona con los síntomas ne- serva una disminución del flujo sanguíneo cere-
gativos y con la ausencia de una respuesta bral en zonas prefrontales. Esta hipofrontalidad
a los tratamientos con antipsicóticos. se relaciona con los síntomas negativos de la en-
fermedad, el déficit de atención, los déficits de
— Atrofia de estructuras temporo-límbicas. planificación y anticipación de acontecimientos
Se observa una reducción del volumen de futuros, la capacidad de adaptación a circunstan-
dichas estructuras que está relacionada cias cambiantes, el flujo normal del pensamiento,
con el aumento del volumen ventricular. la respuesta emocional y la formación de víncu-
Estas estructuras están relacionadas con los emocionales y la toma de decisiones. Igual-
funciones como la memoria, la sensoper- mente se ha observado una disminución de la
cepción y el lenguaje. memoria de trabajo (Barch, Sheline, Csernansky
y Snyder, 2003).
— Atrofia de estructuras neuroanatómicas. Estos estudios se basan en la realización de
Se observa una reducción del volumen de tareas que implican la actividad del córtex pre-
estructuras temporolímbicas que está rela- frontal. Cuando estas tareas son realizadas por
cionada con el aumento del volumen ven- sujetos control normales, las áreas prefrontales
tricular. Estas estructuras están relaciona- muestran un aumento del consumo de oxígeno o
das con funciones como la memoria, la glucosa, es decir, es posible observar un incre-
sensopercepción y el lenguaje. Se han des- mento de su actividad. En comparación, en los
crito igualmente reducciones del volumen pacientes con trastornos psicóticos se observa
de la corteza prefrontal, temporal y del una menor activación de estas áreas (Weinberger,
cíngulo que son evidentes antes de la Berman y Zec, 1986; Berman, Torrey, Daniel y
emergencia de los síntomas psicóticos y de Weinberger, 1992). Se ha observado que ciertas
los tratamientos (Dazzan et al., 2012; Fu- áreas frontales tienen una menor actividad en ta-
sar-Poli, Radua, McGuire y Borgwardt, reas cognitivas en pacientes con trastornos psicó-
2012; Leung et al., 2011). Recientes estu- ticos de evolución crónica que en aquellos con
dios tanto estructurales como funcionales inicio reciente (Desco, et al., 2003).
destacan la importancia de las alteracio- En algunos subgrupos de pacientes con psico-
nes de la corteza insular y cingular perige- sis naive (sin tratamiento previo) en estado de re-
nual (Radua et al., 2012).

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370 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

poso se ha observado una hiperactividad de estas En general los diversos estudios han permitido
zonas prefrontales, especialmente en el hemisfe- confirmar las hipótesis que sugieren la implica-
rio izquierdo. Este tipo de observaciones sugieren ción del sistema dopaminérgico en la patogénesis
que estas zonas tienen un funcionamiento anó- de los trastornos del espectro psicótico (Cuevas
malo en las psicosis, y este tipo de observaciones Esteban, Campayo, Gutiérrez Galve, Gracia-
aparecen en períodos precoces del desarrollo de García y López Antón, 2011). Así se ha observa-
estas enfermedades. do hace tiempo una liberación excesiva de dopa-
mina en respuesta a la anfetamina (Laruelle et
El hipofrontalismo está presente desde etapas al., 1996). Igualmente parece haber una relación
anteriores al tratamiento, no es específico de la entre la ocupación de receptores D2 y la respues-
esquizofrenia y está relacionado con los síntomas ta clínica, la aparición de hiperprolactinemia y de
negativos, con la disfunción cognitiva y con la síntomas extrapiramidales y acatisia valorados
cronicidad. mediante técnicas de neuroimagen (Kapur, Zi-
pursky, Jones, Remington y Houle, 2000; Kapur
En resumen, la neuroimagen funcional en- y Seeman, 2001). Igualmente, ciertos rasgos de
cuentra una disminución del flujo sanguíneo (me- atipicidad de algunos antipsicóticos pueden ser
nor actividad), frontal o frontotemporal, que se explicados por una rápida disociación del recep-
asocia a los síntomas negativos; un hipofrontalis- tor (Kapur y Seeman, 2001). Otros rasgos de ati-
mo cognitivo-dependiente; trastornos de la co- picidad pueden explicarse también por la dismi-
nectividad funcional prefrontal-subcortical, es nución de la disponibilidad de los receptores
decir, una disregulación de los circuitos córtico- dopaminérgicos D2 tras administrar fenflurami-
límbicos (véase más adelante); una liberación ex- na, que es un fármaco con acción serotoninérgica
cesiva de dopamina que estaría ligada a los sínto- (Smith et al., 1997).
mas positivos; una hipofunción glutamatérgica y
una hipoactividad dopaminérgica cortical vincu- Algunas alteraciones pueden correlacionarse
lada a los síntomas negativos. con síntomas concretos; por ejemplo las alteracio-
nes de la memoria de trabajo parecen tener rela-
b)  Alteraciones en la distribución espacial de ción con las alteraciones de los receptores D1 en
los receptores de neurotransmisores la corteza prefrontal, que serían señal de una hi-
pofunción dopaminérgica cortical (Abi-Dargham
Las técnicas funcionales (PET y SPECT) per- et al., 2002). Según algunos estudios, existiría un
miten la observación de la actividad de los neu- control prefrontal de la actividad dopaminérgica
rorreceptores, mediante el empleo de fármacos subcortical (Meyer-Lindenberg et al., 2002). Exis-
con afinidad selectiva por ciertos receptores, mar- ten hipótesis que sugieren un déficit en la neuro-
cados radiológicamente con isótopos. transmisión prefrontal dopaminérgica, gabérgica
y glutamatérgica que sería la responsable de que
Se han estudiado de forma especial los recep- no existiese una inhibición por parte de la corteza
tores de dopamina, ya que el mecanismo común prefrontal de la hiperactividad dopaminérgica
de acción de todos los antipsicóticos es el blo- subcortical en condiciones de estimulación excesi-
queo del receptor dopaminérgico D2, y porque va, ante la administración de anfetaminas o en
en estudios realizados en cerebros de pacientes situaciones de estrés.
psicóticos fallecidos se ha observado un incre-
mento de la densidad de estos receptores en zo- c)  Alteraciones de la conectividad
nas del estriado, lo que se relaciona con las alte- Hace ya tiempo que se ha propuesto que las
raciones motoras, el filtrado de los estímulos alteraciones en la conectividad podrían tener que
procedentes de los sentidos, el procesamiento de ver con las psicosis (Friston y Frith, 1995; Fris-
la información perceptiva, el funcionamiento del
sistema límbico y la conectividad córtico-subcor-
tical con el córtex prefrontal.

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ton, Frith et al., 2011). La tecnología de neuroi- Evaluación con técnicas de neuroimagen / 371
magen mediante tensor de difusión ha permitido confirmaría la hipótesis de autores ya citados
explorar esta hipótesis en pacientes, mediante la (Friston y Frith, 1995), que han propuesto que la
valoración de los índices de conectividad de di- desconexión fronto-temporal es una característi-
versas zonas en comparación con sujetos control ca neurobiológica clave en las psicosis y en con-
normales (Kochunov y Hong, 2014; Alexander- creto en la esquizofrenia.
Bloch et al. 2013).
Se ha sugerido que la alteración en los circui-
Diversos estudios de neuroimagen y neurofi- tos córtico-cerebelo-talámico-corticales subyace
siología han demostrado anomalías en la conecti- al deterioro en la sincronía neural con una coor-
vidad funcional y la actividad cerebral en pacien- dinación alterada de los procesos mentales, lo
tes con psicosis (Buckholtz y Meyer-Lindenberg, que provocaría una «dismetría cognitiva», tal y
2012; Stephan, Baldeweg y Friston, 2006), lo que como han propuesto Andreasen et al. (1998).
supondría un soporte para la hipótesis de la des- Para algunos, la alteración de la sincronía neural
conectividad de estos trastornos, y en concreto de (Ford, Krystal y Mathalon, 2007) sería una de las
la esquizofrenia (Andreasen, Paradiso y O’Leary, causas principales de la disfunción cognitiva en
1998). La mayoría de los estudios han encontrado las psicosis.
una conectividad funcional reducida entre las
áreas frontales, temporales y límbicas en estos pa- El hallazgo de alteraciones en la conectividad
cientes (Vercammen, Knegtering, Den Boer, y en la sincronía en pacientes con psicosis (Garri-
Liemburg y Aleman, 2010; Hoffman, Pittman, ty et al., 2007; Kim et al., 2008; Jafri, Pearlson,
Constable, Bhagwagar y Hampson 2011). Stevens y Calhoun, 2008), así como las diferen-
cias en la conectividad entre pacientes con psico-
La anisotropía fraccional es un parámetro que sis y controles (Demirci, Clark y Calhoun, 2008;
refleja la magnitud y direccionalidad de la difu- Diaconescu et al., 2011), permitieron concluir en
sión de agua a través de los axones y, por tanto, una revisión reciente que las alteraciones en la
evalúa la conectividad. En sujetos con psicosis sincronía y las oscilaciones neurales son elemen-
crónica dicho valor está disminuido dentro de los tos cruciales en la fisiopatología de las psicosis
lóbulos prefrontal y temporal (Pettersson-Yeo, (Uhlhaas y Singer, 2010).
Allen, Benetti, McGuire y Mechelli, 2011;
Walther et al., 2011; Scheel, Prokscha, Bayerl, Los datos obtenidos en pacientes con psicosis
Gallinat y Montag, 2013; Roalf et al., 2013; Fu- crónica, que han sufrido durante años los efectos
jino et al., 2014), especialmente en el fascículo nocivos de la enfermedad y que han recibido
uncinado, el haz del cíngulo, la cápsula interna y múltiples tratamientos que han podido influir en
el cuerpo calloso (Wheeler y Voineskos, 2014). En la conectividad, hacen que sea necesario evaluar
cuanto a los aspectos estructurales, una revisión también los hallazgos observados en pacientes
cualitativa (Kubicki et al., 2005) y un metaanáli- con psicosis naive (no tratada) en su primer epi-
sis cuantitativo reciente han observado reduccio- sodio antes de recibir tratamientos antipsicóticos.
nes significativas en la sustancia blanca profunda En este grupo de pacientes las alteraciones de la
del lóbulo frontal y del lóbulo temporal izquierdo sustancia blanca son menos consistentes, aunque
en pacientes con psicosis crónica (Ellison-Wright coinciden en parte con las observadas en pacien-
y Bullmore, 2009), que también han sido obser- tes crónicos.
vadas en primeros episodios (Friedman et al.,
2008). Esto significa que probablemente existan En pacientes con psicosis naive se han obser-
alteraciones en la conectividad y ultraestructura vado alteraciones en la conectividad de los lóbu-
de la sustancia blanca entre distintas áreas cere- los frontales, parietales y temporales (Szeszko et
brales en los trastornos del espectro psicótico al., 2005; Federspiel et al., 2006; Hao et al., 2006;
(Calhoun, Eichele y Pearlson, 2009). Todo esto Peters et al., 2009). Por un lado reducciones glo-
bales de la sustancia blanca (Mendelsohn, Strous,
©  Ediciones Pirámide Bleich, Assaf y Hendler, 2006) que pudieran de-
berse a fenómenos generalizados de tipo inflama-

372 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

torio, pero sin embargo lo que sería una degene- pero también a otras psicosis, y que podría servir
ración axonal estaría limitada a la sustancia como endofenotipo.
blanca del lóbulo frontal (Pasternak et al., 2012),
si bien se observan decrementos en la sustancia Igualmente en España el grupo de Julio San-
blanca de los lóbulos temporal izquierdo y fron- juán ha encontrado que en pacientes con alucina-
tal derecho en primeros episodios respecto a con- ciones auditivas aparece un patrón de sincronía
troles sanos (Yao et al., 2013). Sin embargo, hay funcional diferente del que presentan los pacien-
varios estudios que no encuentran de forma clara tes sin alucinaciones auditivas y los sujetos con-
diferencias significativas entre pacientes naive trol, lo que indica que existe un proceso anómalo
y sujetos control sin tratamiento antipsicótico de conectividad neural cuando los pacientes con
(Zou et al., 2008), o con tratamientos mínimos alucinaciones auditivas persistentes procesan es-
(Qiu, Zhong, Graham, Chia y Sim, 2009; Price et tímulos emocionales auditivos (De la Iglesia-Va-
al., 2008). ya et al., 2014).

A pesar de que numerosos estudios coinciden d)  Correlación entre síntomas y alteraciones
en la existencia de alteraciones de la conectivi- de la neuroimagen en las psicosis
dad, hay que destacar que, como en todo el cam-
po de la neuroimagen, hay una gran variabilidad Se han podido correlacionar algunas de las di-
en los resultados. Hay múltiples factores que in- mensiones nucleares de las psicosis con alteracio-
ciden en esta variabilidad, incluyendo las diferen- nes estructurales o funcionales, y así se han visto
cias en la metodología empleada, la variabilidad alteraciones asociadas a (Liddle et al., 1992a;
propia de trastornos tan polimorfos como las psi- Liddle, Friston, Frith, y Frackowiak, 1992b):
cosis y la posibilidad de que haya diferencias en
los mecanismos subyacentes a la aparición de la Distorsión de la realidad:
enfermedad. (+) Alteraciones del hipocampo, estriado

Globalmente se encuentra que hay diferencias ventral y áreas del lenguaje.
entre participantes con un primer episodio y con- (−) Alteraciones en la corteza temporal late-
troles, que varían en función de la metodología
empleada, pero que están reflejando cambios en ral izquierda.
la conectividad y en la sustancia blanca de los Desorganización:
pacientes, que pudieran subyacer a las alteracio- (+) Alteraciones en el cíngulo anterior y tá-
nes observadas en la clínica de las psicosis. Sin
embargo, aún se está lejos de poder identificar lamo dorsomedial.
qué lesiones concretas existen y su relación con (−) Alteraciones del córtex orbitofrontal la-
síntomas o síndromes específicos dentro de estas
enfermedades. teral.
Empobrecimiento psicomotriz:
Quizá para ello sería necesario recurrir al em- (+) Alteraciones del estriado.
pleo de endofenotipos, que identificasen subgru- (−) Alteraciones del córtex prefrontal dorso-
pos más homogéneos dentro del espectro de los
trastornos psicóticos y que permitiesen descubrir lateral.
alteraciones concretas que pudieran relacionarse Alteraciones en primeros episodios psicóticos.
con los agrupamientos sintomáticos. Algunos au- Las críticas recibidas por las observaciones dis-
tores del grupo de Carpenter, Kirkpatrick y Bu- cordantes en pacientes con formas crónicas de
chanan (Ahmed, Strauss, Buchanan, Kirkpatrick evolución han obligado a los distintos investiga-
y Carpenter, 2015; Buchanan et al., 1993) han dores a limitar los estudios a pacientes en sus pri-
propuesto la existencia de un síndrome deficita- meros episodios psicóticos. En una revisión re-
rio que afectaría sobre todo a la esquizofrenia, ciente de dichos trabajos (Dazzan et al., 2015), se

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destaca que las alteraciones en las áreas corticales Evaluación con técnicas de neuroimagen / 373
prefrontales y temporales medias y en las redes de 2010; Palaniyappan y Liddle, 2012a). En algún
conexión entre ellas son marcadores prometedo- estudio (Palaniyappan y Liddle, 2012b) se ha ob-
res de una respuesta sintomática y funcional po- servado que los pacientes que no respondían a
bre a los tratamientos. los tratamientos tenían una hipogiria significati-
va, es decir, alteraciones en el plegamiento de
6.  Marcadores de respuesta ciertas regiones fronto-temporales, que se exten-
a los tratamientos dían al precúneo y al giro angular y lingual, en
comparación con controles.
Estudios prospectivos en pacientes naive han
encontrado una correlación entre la reducción 7. Conclusiones
del volumen de la corteza prefrontal dorso-lateral La neuroimagen está actualmente proporcio-
y una baja funcionalidad al año de evolución
(Prasad, Sahni, Rohm y Keshavan, 2005). Otro nando un conocimiento profundo del funciona-
estudio (Kasparek et al., 2009) evaluó el resulta- miento cerebral y de sus alteraciones en diversas
do funcional de pacientes con un primer episodio enfermedades psiquiátricas, entre las que destacan
de psicosis, encontrando que los pacientes que las del espectro de los trastornos psicóticos. El nú-
acabaron teniendo una peor funcionalidad regis- mero de publicaciones sobre el tema es creciente,
traban un menor volumen de la región prefrontal y el interés de los investigadores por encontrar
izquierda, incluyendo las circunvoluciones infe- modelos de precisión para el diagnóstico, trata-
rior, media y superior. Estas alteraciones pueden miento y pronóstico es inmenso. Pese a ello, en la
verse reflejadas en las alteraciones emocionales y actualidad aún no se dispone de unos marcadores
cognitivas que limitan la capacidad de estos pa- reconocidos en ninguno de estos campos, si bien
cientes para el desarrollo de las actividades de la existen numerosos datos que apuntan a que en un
vida diaria y para experimentar placer. plazo más o menos breve se podrán encontrar al-
gunos que tengan utilidad en la clínica.
Los estudios del grupo de Bodnar (Bodnar et
al., 2012; Bodnar, Harvey, Malla, Joober y Lepa- Existen datos que parecen indicar que ciertas
ge, 2011) encontraron que la respuesta sintomática anomalías estructurales y sobre todo funcionales
al cabo de seis meses era menor en los pacientes y de conectividad, especialmente en las regiones
que tenían un volumen menor del parahipocampo. fronto-temporales, están asociadas a la enferme-
Pero los resultados de otro estudio (Molina et al., dad incluso antes de que esta aparezca. Lo que
2003) no hallaron correlación entre la respuesta a ocurre es que la mayor parte de los estudios sobre
clozapina a los seis meses de tratamiento y los vo- el tema son de tamaño reducido, lo que redunda
lúmenes del fluido cerebroespinal, la corteza pre- en que sus hallazgos sean difícilmente replicables
frontal dorso-lateral y las regiones temporales y el y no puedan por tanto trasladarse sin más a la
hipocampo, si bien el volumen del fluido cerebro- población clínica.
espinal y de la corteza prefrontal dorso-lateral y
las regiones temporales sí estaban asociadas a la Los resultados de los estudios estructurales
gravedad basal. encuentran una asociación entre procesos de
atrofia y un mal pronóstico, lo que sugiere la
Un marcador pronóstico a corto plazo de la existencia de al menos dos subtipos de enferme-
respuesta a los antipsicóticos es el grado de giri- dad, una con una menor afectación cerebral y
ficación cortical, es decir, de formación y desa- que respondería bien a los tratamientos antipsi-
rrollo de las circunvoluciones. La alteración de cóticos actualmente existentes, y otra con mayor
este proceso sería señal de un trastorno precoz afectación cerebral de base, que tendría una tasa
del neurodesarrollo (Mangin, Jouvent y Cachia, de respuesta menor y un peor pronóstico a medio
o largo plazo.
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374 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Es necesario por tanto mantener el esfuerzo complejidad neurobiológica de las psicosis. En-
de coordinación de los distintos grupos de inves- tre los esfuerzos que pueden acabar teniendo
tigación al objeto de obtener resultados más só- una recompensa en el campo de la neuroimagen,
lidos y modelos predictivos más fiables y de ma- el de la identificación de fenotipos que tengan
yor aplicabilidad clínica. Mientras tanto debemos una vinculación con determinadas alteraciones
conformarnos con que los datos actuales permi- estructurales o funcionales parece el más conve-
tan tener una visión más profunda de la enorme niente.

Caso clínico

Se trata de un varón de 25 años, soltero, militar La amannesis y los datos proporcionados por
de profesión, que ha presentado una crisis psicó- la familia, con varios miembros de esta (un tío
tica aguda durante el desempeño de sus funcio- materno y una hermana) diagnosticados de es-
nes, quedándose inmóvil ante la recriminación de quizofrenia, y la ausencia de otros síntomas neu-
un superior jerárquico por un fallo en el cumpli- rológicos, así como la buena respuesta inicial a
miento de órdenes. Llevado al calabozo, presentó un antipsicótico intramuscular, decantaron el
una conducta extraña, lo que suscitó la interven- diagnóstico hacia un brote agudo que se resolvió
ción de los servicios médicos, que detectaron un en el curso de unas pocas semanas con medica-
cuadro de mutismo e inmovilidad de perfil psicó- ción antipsicótica consistente en olanzapina 20
tico e indicaron su ingreso en una unidad psiquiá- mg por día en toma nocturna.
trica.
En este caso la dilatación ventricular y la dis-
El cuadro de inmovilidad y mutismo se resol- creta atrofia observada en las regiones límbicas
vió en el curso de 24 horas mediante el empleo permitieron orientar el diagnóstico al descartar
de un antipsicótico administrado por vía intra- una posible causalidad neurológica.
muscular, aunque posteriormente el militar se
mostró parcialmente confuso y con respuestas Apartado A.  Instrumentos de medición
incoherentes en relación con lo sucedido. Su es- Son todos los complejos equipos de neuroima-
tado limitó la posibilidad de una exploración
neuropsicológica, pero la exploración médica, gen de los que habitualmente se dispone en los
analítica y neurológica realizadas no mostraron hospitales y centros especializados.
alteraciones relevantes: los reflejos eran norma-
les, así como la fuerza y el tono muscular, no ha- Apartado B. Términos clave
bía alteraciones en la sensibilidad o el tacto y la Neuroimagen.  Técnicas que permiten obte-
visión y los movimientos oculares fueron norma-
les. No se apreciaron tampoco déficits sensoria- ner una representación gráfica del cerebro, bien
les ni de coordinación, y tan solo llamaba la por medios radiológicos o de resonancia magné-
atención la persistencia de un cierto estado de tica.
confusión en el discurso y respuestas a las pre-
guntas, por lo que al persistir el cuadro clínico se Tomografía axial computarizada.  Son imáge-
sugirió una prueba de imagen. En la resonancia nes digitales reconstruidas por ordenador, obte-
magnética se apreció una dilatación ventricular nidas mediante datos del comportamiento de los
moderada, por lo que se planteó un diagnóstico rayos X al atravesar distintas estructuras corpo-
diferencial entre una hidrocefalia y un trastorno rales desde diferentes ángulos.
del espectro psicótico.
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Resonancia magnética nuclear.  Imágenes di- Evaluación con técnicas de neuroimagen / 375
gitales reconstruidas por ordenador procedentes — http://www.humanconnectomeproject.org/.
de datos de la resonancia que inducen las ondas — http://www.brain-map.org/.
magnéticas al interaccionar con la estructura mo- — http://www.med.harvard.edu/aanlib/home.
lecular del cerebro.
html.
Resonancia magnética funcional. Imágenes
digitales del funcionamiento del cerebro en acti- Apartado D.  Bibliografía comentada
vo, obtenidas mediante la resonancia magnética. Abi-Dargham, A. y Hoga, G. (2016). The search

Tomografía por emisión de positrones. Imá- for imaging biomarkers in psychiatric disor-
genes digitales obtenidas por la captación de las ders. Nature Medicine, 22, 1248-1255.
emisiones radiactivas de un marcador radiactivo   Se trata de una revisión reciente del tema,
que se administra y cuya vida media y distribu- publicado en una revista del máximo nivel, que
ción espacial se detecta de forma tridimensio- además plantea la búsqueda de biomarcadores
nal. en el marco de la medicina individualizada con
el fin de situar a los trastornos psicóticos y el
Tomografía de impedancia electrónica. Imá- tratamiento de las enfermedades mentales en el
genes digitales que reflejan tridimensionalmente campo de la ciencia objetiva y moderna.
la conductividad o resistencia de los tejidos, a Dazzan, P., Soulsby, B., Mechelli, A., Wood, S. J.,
partir de las mediciones de la superficie. Velakoulis, D., Phillips, L. J., Yung, A. R.,
Chitnis, X., Lin, A., Murray, R. M., McGorry,
Tomografía computarizada por emisión de fo- P. D., McGuire, P. K. y Pantelis, C. (2012). Vo-
tón único.  Son imágenes digitales similares a las lumetric abnormalities predating the onset of
de la tomografía pero que utilizan como fuente schizophrenia and affective psychoses: An
de radiación los rayos gamma de un radiofárma- MRI study in subjects at ultrahigh risk of
co, en sustitución de los rayos X. psychosis. Schizophr. Bull., 8, 1083-1091.
  Este artículo debe destacarse de forma espe-
Tractografía o neuroimagen mediante tensor de cial no solo por ser el trabajo de un grupo de
difusión.  Es una técnica que utiliza la resonan- autores de relieve, sino también porque revisa
cia magnética y permite cuantificar el grado de la evidencia hasta el momento de su publica-
anisotropía de los protones de agua existentes en ción de los trabajos que señalan anomalías
los tejidos. La anisotropía en el tejido cerebral volumétricas previas a la enfermedad, y apun-
depende de la direccionalidad de las moléculas de ta las direcciones de la nueva investigación so-
agua y de la integridad de las fibras. Permite por bre el tema.
tanto una representación tridimensional de los De la Iglesia-Vaya, M., Escartí, M. J., Molina-
tractos o fibras de la sustancia blanca y es una Mateo, J., Martí-Bonmatí, L., Gadea, M.,
medida de la conectividad de distintas zonas del Castellanos, F. X., Aguilar García-Iturrospe,
cerebro. E. J., Robles, M., Biswal, B. B. y Sanjuán, J.
(2014). Abnormal synchrony and effective
Apartado C. Enlaces web de interés connectivity in patients with schizophrenia
— http://www.schizophreniaforum.org/. and auditory hallucinations. Neuroimage Clin.,
— http://www.nncionline.org/. 4(6), 171-179.
  Este trabajo del grupo valenciano dirigido
©  Ediciones Pirámide por Julio Sanjuán tiene especial interés por

376 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico resonance imaging and the prediction of
cuanto, trabajando sobre un modelo de endo- outcome in first-episode schizophrenia: A re-
fenotipo, encuentra alteraciones en la conecti- view of current evidence and directions for
vidad asociadas a los fenómenos alucinato- future research. Schizophr. Bull., 41(3), 574-
rios de la psicosis. Es en esta dirección en la 583.
que presumiblemente se podrán encontrar en   Finalmente es conveniente destacar este tra-
un futuro biomarcadores aplicables a la clíni- bajo que revisa la evidencia y direcciones de la
ca. futura investigación sobre resonancia magné-
tica dirigida a la predicción de resultados. Esta
Dazzan, P., Arango, C., Fleischacker, W., Galde- aplicación a la clínica es especialmente necesa-
risi, S., Glenthøj, B., Leucht, S., Meyer-Lin- ria en el campo del espectro de los trastornos
denberg, A., Kahn, R., Rujescu, D., Sommer, psicóticos.
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©  Ediciones Pirámide

11Evaluación del riesgo de psicosis
EDUARDO FONSECA-PEDRERO
MARTIN DEBBANÉ

1. Introducción a) Los primeros síntomas y signos de los
¿Es posible evaluar la predisposición o vulne- trastornos del espectro psicótico suelen
estar precedidos por una etapa prodrómi-
rabilidad latente a padecer un trastorno del es- ca de tres a cinco años de duración.
pectro psicótico? ¿Se puede detectar e identificar
un estado mental de riesgo que indique una tran- b) Las personas que acaban desarrollando
sición inminente hacia un cuadro psicótico u otro un trastorno del espectro psicótico suelen
trastorno mental? Si la respuesta es afirmativa, presentar, antes del desarrollo del cuadro
¿qué instrumentos de medición existen para la clínico, una serie de déficits y alteraciones
evaluación de dicha condición o estado mental a múltiples niveles (por ejemplo, cerebral,
de riesgo? ¿Qué propiedades psicométricas y uti- psicofisiológico, motórico, emocional,
lidad presentan estas herramientas? Estas serán cognitivo, conductual, etc.).
algunas de las preguntas que se van a tratar de
responder en el presente capítulo. c) Se han encontrado marcadores de vulne-
rabilidad que informan de una mayor sus-
La mera posibilidad de prevenir un caso de ceptibilidad a desarrollar trastornos del
psicosis o cualquier otro trastorno mental es, sim- espectro psicótico.
plemente, fascinante. Probablemente sea una de
las quimeras de la psicología y la psiquiatría. La d ) Determinados factores de riesgo de tipo
idea de prevención en el campo de la psicosis no ambiental, como, por ejemplo, el consu-
es nueva, si bien no es hasta principios del siglo mo de cannabis o las experiencias traumá-
xxi cuando se ha convertido en una posibilidad ticas, se asocian con una mayor probabili-
más que real. Ya Emil Kraeplin (1919) comentaba dad de desarrollar un trastorno del espec-
que muchos de sus pacientes, entre el 50-70 %, tro psicótico en el futuro.
presentaban peculiaridades psíquicas desde su in-
fancia, como, por ejemplo, un carácter tímido, e) Un mayor período prolongado de psicosis
retraído y solitario. En sus escritos ya apuntaba sin tratar se asocia con un peor pronóstico
hacia la posibilidad de detectar comportamientos, a corto, medio y largo plazo, así como con
antes del desarrollo del trastorno, que se podrían una peor respuesta al tratamiento. De este
considerar «la puerta de entrada» a la esquizofre- modo, una demora tanto en la detección e
nia. Desde entonces una ingente cantidad de estu- identificación como en el inicio del trata-
dios empíricos han demostrado, entre otros as- miento se ha asociado con importantes
pectos, que: consecuencias negativas, como un aumen-
to de la comorbilidad, un mayor deterioro
©  Ediciones Pirámide cognitivo, familiar, social y funcional, ade-
más de una recuperación posterior más

382 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

lenta e incompleta (Fusar-Poli, Carpenter, iniciales. A falta de nuevos resultados, debe rei-
Woods y McGlashan, 2014; Larsen et al., nar la mesura y la prudencia. Sea como fuere,
2011; Norman, Lewis y Marshall, 2005). dichos avances en prevención han permitido me-
La prevención del síndrome de psicosis pasa jorar la comprensión hacia el síndrome de psico-
por disponer de un procedimiento de evaluación sis, tanto en lo que se refiere al entendimiento de
riguroso que permita identificar y detectar de for- los mecanismos etiológicos como a mejorar la
ma inequívoca la potencial condición de riesgo o visión negativa, estigmatizante y deteriorante
vulnerabilidad y, posteriormente, implementar asociada a este cuadro clínico en etapas históri-
tratamientos profilácticos eficaces. Por tanto, cas precedentes (Obiols y Barrantes-Vidal, 2014).
para prevenir hay que detectar, identificar e inter- Además, han permitido evolucionar hacia un
venir, y hacerlo de forma precoz, cuanto antes modelo de prevención en salud mental más glo-
mejor. Detectar e identificar no se deben usar bal que no se circunscriba únicamente al conglo-
como términos intercambiables, pues, como indi- merado de los trastornos psicóticos (por ejemplo,
ca el diccionario de la RAE, el primero hace refe- iniciativa Headspace desarrollada en Australia).
rencia a poner de manifiesto, mediante un méto-
do, lo que no puede ser observado directamente, A continuación se comentan conceptos previos
mientras que el segundo se refiere a reconocer si referidos a la condición de riesgo de los trastornos
una persona (o cosa) es la misma que se supone o psicóticos y los estudios del fenotipo psicótico,
busca. Pues bien, el interés por disponer de herra- «ampliado» (extendido). Posteriormente se aborda
mientas de evaluación fiables y con sólidas evi- la cuestión de la evaluación del riesgo de psicosis,
dencias de validez se apoya en la siguiente hipóte- analizando los paradigmas de alto riesgo clínico,
sis: una detección e identificación precoces con psicométrico y genético. Se comentan brevemente
una posterior intervención temprana eficaz po- diferentes factores asociados y nuevas perspectivas
drían alterar el curso natural del trastorno, bien en la evaluación del riesgo de psicosis. Se concluye
retrasando su comienzo, bien disminuyendo su el capítulo con una recapitulación.
gravedad, o tal vez abortando su aparición. Ob-
viamente, la idea de poder prevenir un cuadro 1.1. Conceptos previos
psicótico ha generado una eclosión en el número Antes de comenzar con los paradigmas e ins-
de estudios científicos, proyectos de investigación
(por ejemplo, PRONIA, P3, PSYCAN) y congre- trumentos de evaluación, se exponen algunos
sos, así como el nacimiento de asociaciones (por conceptos previos que pueden ser de interés para
ejemplo, IEPA, Early Intervention in Mental el lector y que, al mismo tiempo, sirven como
Health) e incluso revistas científicas. base para comprender lo que vendrá posterior-
Huelga decir, antes de continuar, que el propio mente. Primero se comentan los diferentes niveles
concepto de «riesgo» al síndrome psicótico y su de prevención. Segundo, se discute sobre la evo-
evaluación son una temática compleja no exenta lución y el curso natural del síndrome psicótico.
de dilemas y dificultades (por ejemplo, estigmati- Tercero, se abordan la adolescencia y temprana
zación, posibles intereses económicos, etc.) y con adultez como etapas del desarrollo decisivas en la
innumerables vericuetos. Ningún sistema de eva- identificación y detección de aquellos individuos
luación y diagnóstico precoz es perfecto. Tiene con vulnerabilidad latente a la psicosis. Cuarto,
luces y sombras. Aunque el avance en los últimos se abordan brevemente diferentes modelos etioló-
cinco lustros ha sido desmedido, por ejemplo, y gicos que intentan dar cuenta de los posibles me-
se han encontrado tasas de predicción similares a canismos etiológicos subyacentes a este conglo-
las halladas en otras ramas de la medicina (Fu- merado de signos y síntomas. Algunos de estos
sar-Poli et al., 2015), aún estamos en los estadios puntos han sido abordados con mayor extensión
en el primer capítulo de este manual, por lo que

©  Ediciones Pirámide

para una mayor profundización se remite al lec- Evaluación del riesgo de psicosis / 383
tor a dicho capítulo introductorio. sión. Solo un 18 % de los casos presentaba una
forma de inicio brusca o aguda, con un mes de
Niveles de prevención.  Existen tres niveles dife- evolución de la sintomatología.
renciados de prevención, a saber: universal, selec-
tiva e indicada (Mrazek y Haggerty, 1994). La Adolescencia y juventud.  En el campo de la
prevención universal va directamente encaminada prevención en psicosis el foco de actuación suelen
a la población general. Un claro ejemplo serían las ser, aunque no necesariamente, adolescentes o
campañas de vacunación. La prevención selectiva adultos jóvenes. Este grupo de edad, entre los 15 y
tiene como meta grupos de personas que poseen los 35 años, se encuentra teóricamente en una eta-
cierto riesgo de padecer algún problema psicológi- pa del desarrollo de mayor riesgo a desarrollar
co, si bien aún no muestran ningún signo o sínto- trastornos del espectro psicótico (Van Os y Kapur,
ma de trastorno evidente. En el caso que aquí nos 2009). La adolescencia y temprana adultez son pe-
ocupa, un ejemplo podrían ser los hijos sanos de ríodos interesantes para la detección e identifica-
padres con esquizofrenia. La prevención indicada ción precoz de individuos de riesgo, ya que se ob-
se centra en detectar a aquellas personas que ya serva que, como se comentó, los signos y síntomas
muestran ciertos signos y síntomas similares a los de psicosis parecen comenzar de tres a cinco años
problemas psicológicos señalados en los manuales antes de la primera hospitalización (Fusar-Poli,
diagnósticos al uso. En este caso el abordaje sería Carpenter et al., 2014). Igualmente, la adolescen-
tanto la reducción del riesgo como el tratamiento cia es una etapa del desarrollo en la que confluyen
o rehabilitación. Actualmente, en el campo de la una amplia variedad de cambios físicos, cerebra-
psicosis predomina una aproximación de preven- les, psicológicos y/o sociales (por ejemplo, cambios
ción indicada, si bien nuevos paradigmas ya pro- hormonales, poda sináptica, mielinización, forma-
ponen modelos de prevención universal o selectiva ción de la identidad, relaciones de iguales, etc.)
focalizada en la etapa premórbida del trastorno que podrían aumentar el riesgo de psicosis a modo
(Fusar-Poli, McGorry y Kane, 2017; Seidman y de «impactos». Más aún, aquellos jóvenes que
Nordentoft, 2015). acaban desarrollando psicosis presentan ciertas al-
teraciones motóricas y cognitivas en las etapas
Evolución e historia natural.  Está ampliamen- premórbidas (por ejemplo, Dickson, Laurens, Cul­
te demostrado que el síndrome de psicosis presen- len y Hodgins, 2012; Mollon y Reichenberg, 2017),
ta un curso evolutivo con una serie de fases más o así como experiencias psicóticas atenuadas y sínto-
menos diferenciadas (Lemos Giráldez, Fonseca- mas psicóticos subclínicos previos (Debbané et al.,
Pedrero, Paino y Vallina, 2015). Antes del diag- 2015; Fusar-Poli et al., 2014).
nóstico formal se pueden encontrar cambios ines-
pecíficos en múltiples esferas que se podrían Pródromos.  A aquellos síntomas y signos
considerar la antesala a los trastornos del espec- que preceden al desarrollo inminente de un tras-
tro psicótico. Por ejemplo, el estudio retrospectivo torno, como pudiera ser un cuadro psicótico, se
de Hafner y An Der Heiden (1999) encontró que les conoce como pródromos. Según Yung et al.
el 73 % de los casos de psicosis se iniciaban con (1996), los pródromos de psicosis más comunes,
síntomas prodrómicos inespecíficos o con sínto- por orden de frecuencia, son: disminución de la
mas negativos, el 20 % lo hacían con síntomas po- atención y la concentración, pérdida de motiva-
sitivos, negativos e inespecíficos y solamente un ción o baja energía, humor depresivo, alteracio-
7 % se iniciaban únicamente con síntomas positi- nes del sueño, ansiedad, aislamiento social, suspi-
vos. También se observó que la mayoría de los cacia, deterioro del rol funcional e irritabilidad.
pacientes refirió una forma de inicio gradual, con Algunos de ellos serían manifestaciones inespecí-
una fase prodrómica de tres a cinco años de du- ficas más precoces (por ejemplo, ansiedad, aisla-
ración y un tramo ya claramente psicótico de más miento social), mientras que otros, como la des-
de un año de evolución antes de la primera admi- confianza y las alteraciones perceptivas, serían
más tardíos (más cercanos al desarrollo del tras-
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384 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

torno). En general, estos cambios previos al pri- de manifestar en distintos grados de intensidad,
mer episodio psicótico se pueden agrupar en: y que a su vez se encuentra inmersa dentro de un
marco de continua interacción con el ambiente.
a) Afectivos (por ejemplo, depresión, ansie-
dad, inestabilidad anímica, tensión, des- El riesgo, aquí entendido como factor(es) de
confianza, irritabilidad, ira). riesgo, alude a aquellas variables descriptivas que
están empíricamente relacionadas con una alta
b) Cognitivos (por ejemplo, ideas extrañas, probabilidad de experimentar el trastorno pero que
vaguedad, problemas de concentración y no informan sobre las causas etiopatogénicas. En
memoria). este sentido los términos «vulnerabilidad» y «ries-
go» no se deben utilizar de forma indistinta, pues
c) De la percepción del yo, de otras personas entre ellos existe una clara diferenciación. El prime-
y del mundo en general. ro se refiere a los posibles mecanismos etiológicos
que actúan en la aparición del trastorno, mientras
d ) Psicofisiológicos (por ejemplo, trastornos que el segundo alude a cualquier rasgo, caracterís-
del sueño, alteraciones del apetito, moles- tica o exposición de un individuo que aumente su
tias somáticas). probabilidad de sufrir un trastorno mental.

Parece ser que aquellas personas que acaban de- El concepto de vulnerabilidad no está exento
sarrollando un episodio psicótico suelen presentar de limitaciones. En la mayoría de sus acepciones
una sintomatología heterogénea de tipo no especí- se apela a la vulnerabilidad latente como una con-
fica en sus estadios iniciales (más distales), siendo dición inherente que conduce, por un lado, a un
más específica a medida que se acerca a la transi- razonamiento tautológico (un paciente ha tenido
ción del cuadro clínico (más proximales). Después un brote psicótico porque tenía vulnerabilidad) y,
del primer brote psicótico parece existir un período por otro, a situar el peso de la etiología en algo
de unos dos a cinco años en los cuales los pacientes interno (de tinte biológico-médico) y no en otros
se mantienen relativamente estables. Los resultados lugares como pudieran ser el ambiente o la propia
sugieren que los tres primeros años del trastorno perspectiva fenomenológica de la persona.
suponen una ocasión extraordinaria para poder
impedir o limitar el potencial declive habitual de la Modelos etiológicos.  Se han propuesto dife-
psicosis, interviniendo tempranamente y consi- rentes modelos para explicar la etiopatogenia del
guiendo así, posiblemente, una mejor recuperación síndrome de psicosis (véase capítulo 1). Está de-
del trastorno (Lemos Giráldez et al., 2015). mostrado que la psicosis tiene una base genética
compleja, poligénica, que se encuentra en conti-
Vulnerabilidad y factor de riesgo.  El concepto nua interacción con los factores ambientales. No
de vulnerabilidad alude a determinados rasgos obstante, y por el momento, no se dispone de
biológicos de origen preferentemente, aunque no marcadores etiopatogénicos específicos que per-
necesariamente, genético que confieren una de- mitan predecir la transición de forma unívoca
terminada predisposición a un trastorno psicoló- hacia una psicosis franca. Es igualmente cierto
gico (Lemos-Giráldez, 2003). La vulnerabilidad, que en la literatura especializada existe una in-
en un sentido amplio, apunta hacia una condi- gente cantidad de marcadores de vulnerabilidad y
ción necesaria (no suficiente), estable (no perma- factores de riesgo (Davis et al., 2016; Keshavan,
nente), endógena (no externa), generalmente no DeLisi y Seidman, 2011; Fusar-Poli, McGorry y
observable y previa al desarrollo del trastorno Kane, 2017; Van Os y Kapur, 2009; Van Os, Ke-
psicológico. A nivel teórico la vulnerabilidad a la nis y Rutten, 2010). Así, la historia familiar de
psicosis podría ser atenuada, reducida o aumen- psicosis (por ejemplo, padres con psicosis), altera-
tada por diversos factores psicosociales, experien- ciones del neurodesarrollo (por ejemplo, derma-
cias de aprendizaje o sustancias neuroquímicas toglifos), déficits de neurocognición (por ejemplo,
(por ejemplo, medicación). Asimismo, la diátesis cognición social, memoria, atención, velocidad de
es considerada una variable continua que se pue-

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procesamiento), factores ambientales (por ejem- Evaluación del riesgo de psicosis / 385
plo, estrés, urbanicidad, trauma, bullying, consu- tipia. Según Meehl la vulnerabilidad es una enti-
mo de cannabis) y variables psicológicas y/o clíni- dad de naturaleza esencialmente dicotómica, sien-
cas (por ejemplo, rasgos esquizotípicos, depresión, do una condición sine qua non para el posterior
experiencias psicóticas atenuadas, estrategias de desarrollo de esquizofrenia y trastornos relaciona-
afrontamiento pasivas) se encuentran entre los dos. De este modo, solo desarrollarán un cuadro
más analizados. En la literatura previa se pueden clínico (o formas atenuadas o «frustres», como
encontrar excelentes revisiones que analizan los por ejemplo personalidad esquizotípica) aquellas
diferentes factores de riesgo en psicosis (Fusar- personas que presenten una vulnerabilidad ade-
Poli, McGorry y Kane, 2017; Liu, Keshavan, Tro- más, claro está, del efecto combinado de potencia-
nick y Seidman, 2015; Obiols y Barrantes-Vidal, dores poligénicos y factores de aprendizaje social.
2014). Por el contrario, aquellas personas que no presen-
ten dicha vulnerabilidad, independientemente del
Dentro de los modelos de vulnerabilidad es una efecto o el papel de factores externos, no desarro-
referencia obligada citar aquí la teoría de Paul llarán la sintomatología psicótica a nivel clínico.
Meehl (1962) sobre predisposición genética a la Como se puede observar en la figura 11.1, la es-
esquizofrenia. Para Meehl las personas con sus- quizotipia estaría en un plano no observable (la-
ceptibilidad presentarían un defecto en la integra- tente) y en función de los citados factores podría
ción neuronal, derivado de un gen dominante (es- evolucionar hacia diferentes indicadores endofe-
quizogén), que daría lugar a la esquizotaxia. Por notípicos y/o fenotípicos (observables), no necesa-
su parte, la esquizotaxia sería la condición biológi- riamente isomórficos, como son los rasgos esqui-
ca que podría dar lugar, aunque no necesariamen- zotípicos, las experiencias psicóticas atenuadas o
te, a una organización latente de la personalidad los estados mentales de alto riesgo (EMAR) (por
que predispone a la psicosis denominada esquizo- ejemplo, Lenzenweger, 2015).

Psicosis TPE EMAR Experiencias Rasgos
psicóticas esquizotípicos
Nivel fenotípico
(observable) Indicadores de medida: clínico, psicométrico y/o de laboratorio Impactos
Nivel ambientales

endofenotípico Esquizotipia
Nivel latente (vulnerabilidad

(no observable) latente a la
psicosis)

Nota: TPE: trastorno de la personalidad esquizotípica; EMAR: estados mentales de alto riesgo.
Figura 11.1.—Modelo de vulnerabilidad de Meehl (modificado de Lenzenweger, 2010, 2015).

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386 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Estas expresiones (endo)fenotípicas pueden 1.2.  El fenotipo psicótico extendido
ser medidas a partir de diferentes instrumentos, en el estudio del riesgo de psicosis
como, por ejemplo, técnicas psicofisiológicas o
test y escalas clínicas (Lenzenweger, 2010, 2015). 1.2.1.  Experiencias psicóticas atenuadas
También existe la posibilidad de que tal vulnera- y rasgos esquizotípicos
bilidad no se exprese a nivel fenotípico y perma-
nezca latente. Por tanto, la esquizotipia no garan- Contrariamente a lo que se podría pensar, las
tiza el desarrollo de un cuadro del espectro experiencias psicóticas tales como el pensamiento
psicótico o alguna otra forma de expresión feno- mágico, la ideación referencial, las experiencias
típica. Además, el constructo de esquizotipia di- alucinatorias y/o las ideas delirantes son un fenó-
fiere del concepto de trastorno esquizotípico de meno bastante común entre la población general
la personalidad. El primero se refiere a una deter- (Linscott y Van Os, 2013; Nuevo et al., 2012).
minada predisposición hacia los trastornos del Dentro del modelo dimensional de psicosis se
espectro psicótico, mientras que el segundo alude considera que el fenotipo psicótico se distribuye
a uno de los trastornos de la personalidad catalo- a lo largo de un continuo de gravedad, situándo-
gados dentro de los manuales diagnósticos inter- se en la parte más extrema el cuadro clínico. A
nacionales (por ejemplo, DSM, CIE). este conjunto de experiencias o rasgos que se en-
cuentran distribuidos normalmente en la pobla-
Los modelos etiológicos más actuales recogen ción general y que no se asocian necesariamente
de forma implícita o explícita estas ideas señala- con una alteración psicopatológica (médica o de
das, concluyendo que la vulnerabilidad latente a otro tipo) ni con malestar, discapacidad o bús-
la psicosis se expresa a través de un continuo de queda de tratamiento se les conoce como expe-
gravedad que oscila desde la expresión no clínica riencias psicóticas atenuadas o rasgos esquizotí-
(rasgos esquizotípicos, experiencias psicóticas picos (Fonseca-Pedrero y Debbané, 2017). En la
atenuadas), pasando por el nivel subumbral (sín- tabla 11.1 se presentan de forma resumida algu-
tomas psicóticos atenuados) hasta llegar al nivel nos de los principales hallazgos encontrados en
clínico de psicosis y necesidad de tratamiento la literatura previa referidos al estudio de las ex-
(Kwapil y Barrantes-Vidal, 2015). Además, in- periencias psicóticas atenuadas.
corporan una perspectiva del desarrollo (Debba-
né y Barrantes-Vidal, 2015), esto es, la naturale- Numerosos estudios epidemiológicos y de me-
za dinámica y cambiante de dicha vulnerabilidad taanálisis avalan esta supuesta continuidad psico-
a lo largo de todo el arco del ciclo vital. Los métrica del fenotipo psicótico. Por ejemplo, Nue-
factores genéticos podrían determinar la sensibi- vo et al. (2012) han realizado un estudio sobre
lidad específica de cada individuo a diferentes una muestra de 256.445 personas pertenecientes
factores ambientales (por ejemplo, consumo de a 52 países y encontraron que la prevalencia de
cannabis, experiencias de trauma), de manera los delirios de control era del 4,8 %, y de los deli-
que los individuos más vulnerables tendrían más rios de referencia y persecución, del 8,4 %. En
riesgo de sufrir psicosis o algunos de sus sínto- otro estudio llevado a cabo por McGrath et al.
mas cuando se exponen a uno o varios factores (2015), utilizando una muestra de 31.261 adultos
de riesgo ambiental. Del mismo modo, múltiples procedentes de 18 países, se encontró que la pre-
impactos ambientales en diferentes momentos valencia media de haber tenido una experiencia
temporales podría conducir a que las experien- psicótica atenuada era del 5,8 %, siendo para las
cias psicóticas atenuadas en personas vulnera- experiencias alucinatorias del 5,2 % y del 1,3 %
bles se volvieran persistentes, sobrepasando el para las experiencias delirantes. En un excelente
umbral clínico y conduciendo a discapacidad y metaanálisis llevado a cabo por Linscott y Van
necesidad de tratamiento (Linscott y Van Os, Os (2013) se encontró que la prevalencia e inci-
2013). dencia media anual de este conjunto de experien-

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TABLA 11.1 Evaluación del riesgo de psicosis / 387
análisis en este sector de la población y detectaron
Puntos clave en el estudio de las experiencias tasas de prevalencia media del orden del 17 % en
psicóticas atenuadas niños de entre 9 y 12 años y del 7,5 % en adoles-
centes de 13 a 18 años. Similares resultados se han
—  Se encuentran distribuidas en la población general encontrado en España cuando se analizan este
en un continuo de gravedad. tipo de experiencias en adolescentes no clínicos
(Barragán et al., 2011; Fonseca-Pedrero et al.,
—  No se relacionan necesariamente con malestar, 2011; Fonseca-Pedrero y Debbané, 2017). De es-
búsqueda de tratamiento y/o discapacidad. tos resultados se desprende, por un lado, que las
experiencias psicóticas atenuadas son comunes en
—  No son una entidad homogénea, pues existen sub- este sector de la población, y forman parte del de-
tipos que pueden tener diferente significado clíni- sarrollo madurativo del joven, y, por otro, que son
co-patológico. de carácter intermitente y tienen baja persistencia
temporal (aproximadamente inferior al 30 %).
—  La prevalencia media anual es del 7,5 %, y la inci-
dencia anual, del 2 %. Las experiencias psicóticas atenuadas y los ras-
gos esquizotípicos son considerados un marcador
—  Son más frecuentes en la adolescencia (prevalencia de vulnerabilidad para los trastornos del espectro
del 7,5 %-17 %) que en la adultez. psicótico en general, y para la esquizofrenia en
particular (Debbané et al., 2015). Estudios longi-
—  Aproximadamente el 20 %-30 % persiste en el tiem- tudinales independientes muestran que la presen-
po, por lo que en la mayor parte de los casos hay cia de tales experiencias subclínicas en adolescen-
remisión. tes y jóvenes adultos incrementa el riesgo futuro
de desarrollar psicosis (Debbané et al., 2015; Ka-
—  Predicen la transición a los trastornos psicóticos ymaz et al., 2012; Zammit et al., 2013). Más aún,
(tasa del 0,5 % por año), particularmente si hay la presencia de este fenómeno no solo parece te-
persistencia temporal. ner un rol importante en la posterior transición
hacia trastornos del espectro psicótico en pobla-
—  Predicen la transición a otros problemas de salud ción no clínica, sino también en familiares sanos
mental y cuadros clínicos (por ejemplo, depre- de primer grado de pacientes con psicosis (Tan-
sión). don et al., 2012) y en personas con EMAR (Ma-
son et al., 2004). Dicho riesgo se incrementa a
—  Es necesario la confluencia de otros factores, medida que aumentan la frecuencia, la intensi-
como por ejemplo historia familiar de psicosis, es- dad, las alteraciones afectivas y/o la persistencia
trategias de afrontamiento pasivas, alteración del temporal de las experiencias psicóticas (Kaymaz
funcionamiento social, desregulación afectiva, ex- et al., 2012; Linscott y Van Os, 2013).
periencias traumáticas y/o consumo de cannabis,
para la transición al cuadro clínico. En un trabajo llevado a cabo por Kaymaz
et al. (2012) se encontró que las personas que in-
—  Se asocian con los mismos factores de riesgo de- formaban de experiencias psicóticas atenuadas
mográficos, genéticos y ambientales encontrados tenían 3,5 veces mayor probabilidad de transitar
en pacientes con psicosis (por ejemplo, edad joven, hacia un trastorno psicótico que aquellas que no
consumo de cannabis, traumas, urbanicidad, inmi- informaban de tales experiencias, particularmente
gración, etc.). si había persistencia (0,6 % por año). En otro es-
tudio longitudinal realizado por Zammit et al.
—  Se pueden asociar con alteraciones estructurales y (2013) en una muestra de 4.724 participantes
funcionales a nivel cerebral, déficits neurocogniti- evaluados mediante entrevistas estructuradas, se
vos y otros problemas de salud física y mental (por constató que aquellos adolescentes que a los
ejemplo, ideación suicida, problemas de sueño).

—  Se pueden encontrar de forma transdiagnóstica
presentes en otras entidades nosológicas como la
depresión o la ansiedad.

cias psicotiformes fue del 7,2 % y del 2,5 %, res-
pectivamente. En población adolescente no clíni-
ca, las tasas de prevalencia son ligeramente supe-
riores a las encontradas en adultos. Por ejemplo,
Kelleher y Cannon (2012) realizaron un meta-

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388 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

12 años presentaban experiencias psicóticas ate- atenuadas (McGrath et al., 2016). Las experien-
nuadas tenían mayor riesgo de transitar a un tras- cias psicóticas están asociadas a un mayor riesgo
torno psicótico a la edad de 18 años [Odds Ratio de padecer trastornos mentales y al mismo tiempo
(OR): 12,7; intervalo confidencial (IC) al 95 %: la mayoría de los trastornos mentales están aso-
6,2-26,1]. No obstante, es igualmente cierto que ciados con un riesgo elevado de experiencias psi-
otros trabajos señalan la baja especificidad de ta- cóticas posteriores. Estos dos aspectos, unidos al
les experiencias en muestras de población general impacto que de por sí ya tiene este conjunto de
y que su evolución no solo se circunscribe al diag- experiencias a nivel de discapacidad y funcionali-
nóstico formal de psicosis, sino también a otros dad (Navarro-Mateu et al., 2017), refleja que la
trastornos mentales (por ejemplo, trastorno de evaluación de estos fenómenos en individuos con
estrés postraumático, depresión o intentos de sui- o sin psicopatología es necesaria, ya que tiene uti-
cidio) (Fisher et al., 2013). En este sentido, se lidad clínica y también puede permitir reducir la
postula que este conjunto de experiencias psicoti- prevalencia de problemas de salud mental (por
formes presentes a edades tempranas podrían ser ejemplo, intentos de suicidio). Su evaluación e in-
útiles también como marcadores más generales tervención tienen claras implicaciones en cuestio-
de problemas de salud mental en la etapa adulta. nes de salud pública.

Las experiencias psicóticas atenuadas y rasgos En este sentido este conjunto de experiencias y
esquizotípicos se han asociado con los mismos rasgos subclínicos representarían la expresión
factores de riesgo sociodemográficos, ambientales conductual de la vulnerabilidad latente a la psi-
y clínicos encontrados en pacientes con psicosis, cosis y podrían considerarse un marcador de ries-
como por ejemplo edad, nivel educativo, uso de go exofenotípico. Además, estos resultados pare-
cannabis, consumo de alcohol, estado civil, urba- cen apoyar la validez de este constructo y sugieren
nicidad, estrés e historia familiar de trastorno una continuidad psicométrica, etiológica, predic-
mental (Linscott y Van Os, 2013). Por otro lado, tiva y temporal entre el fenotipo de psicosis clíni-
los individuos que informan de este conjunto de co y subclínico en los diferentes niveles de análi-
experiencias y rasgos subclínicos también suelen sis estudiados (Linscott y Van Os, 2013).
presentar alteraciones emocionales, comporta-
mentales, psicofisiológicas, neurocognitivas y/o 1.2.2.  Significado clínico-patológico
sociales, así como déficits funcionales y estructu- de las experiencias psicóticas
rales a nivel cerebral, similares a los encontrados
en pacientes con psicosis (Calkins et al., 2014; Et- Una cuestión interesante es preguntarse si todas
tinger, Meyhöfer, Steffens, Wagner y Koutsouleris, las experiencias psicóticas tienen idéntico significa-
2014; Fonseca-Pedrero y Debbané, 2017; Fusar- do clínico o si, por el contrario, algún conjunto
Poli, Carpenter et al., 2014; Kelleher y Cannon, específico de ellas pudiera tener un significado psi-
2011; Wolf et al., 2015). Son dignos de mención copatológico distinto y, por tanto, implicaciones de
dos aspectos. Primero, la asociación que se ha en- pronóstico y de intervención diferentes. Asimismo,
contrado entre las expresiones psicóticas subclíni- establecer un subconjunto de experiencias psicoti-
cas y los comportamientos suicidas (DeVylder, formes con un valor pronóstico diferenciado po-
Lukens, Link y Lieberman, 2015; Kelleher et al., dría ser interesante de cara a dibujar posibles tra-
2013; Kelleher, Cederlöf y Lichtenstein, 2014). yectorias evolutivas, así como formar subgrupos de
Por ejemplo, las experiencias psicóticas parecen participantes estratificados por su perfil o caracte-
tener un rol importante en el curso natural de la rísticas sintomáticas. A la hora de considerar este
futura ideación suicida en adolescentes (Kelleher, conjunto de experiencias, se deben tener en cuenta
Cederlöf y Lichtenstein, 2014). Segundo, las rela- no solo su frecuencia, intensidad y persistencia
ciones de direccionalidad halladas entre proble- temporal, sino también otros factores, como pudie-
mas de salud mental y las experiencias psicóticas

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ran ser el grado de preocupación, de convicción, de Evaluación del riesgo de psicosis / 389
malestar y de desregulación afectiva asociado, así experiencias y síntomas con una clara implicación
como la historia familiar de psicosis (por ejemplo, psicopatológica asociadas con malestar clínico y
«carga» genética) y la exposición a diferentes fac- búsqueda de tratamiento. Finalmente, en los dos
tores ambientales de riesgo (por ejemplo, trauma, últimos niveles estarían los signos y síntomas de
consumo de cannabis). En este sentido, este con- psicosis y, por tanto, asociados a mayor gravedad y
junto de experiencias y rasgos psicóticos atenuados malestar, así como a discapacidad y necesidad de
se podrían considerar «estaciones de cambio» que, tratamiento. Dentro de este modelo, también se en-
en función de la combinación e interacción de los tiende que no todas las experiencias psicóticas ten-
factores comentados, se podrían volver persistentes drían el mismo significado clínico y, por tanto, no
en el tiempo y asociarse con malestar y búsqueda deben ser vistas como una entidad homogénea. De
de tratamiento. acuerdo con Nelson y Yung (2009), podrían existir
tres subtipos, a saber:
Si se tienen en cuenta el nivel de gravedad, el
malestar asociado y la búsqueda de tratamiento, se a) Experiencias psicóticas como expresión
podría dibujar una posible arquitectura del fenoti- de una perturbación subyacente más gra-
po psicótico en forma de pirámide con diferentes ve, fundamental (como la perturbación de
gradientes (Yung et al., 2007). En la figura 11.2 se uno mismo o «ipseidad»). Por ejemplo, un
representa este gradiente de intensidad o gravedad trastorno de la percepción del yo como
dentro del fenotipo psicótico. Como se puede ob- agente de los propios pensamientos, expe-
servar, en un primer nivel, nivel 0, estaría la ausen- riencias, acciones, etc., y/o de la relación
cia de tales experiencias. A continuación estarían del yo con el mundo.
las experiencias psicotiformes que no se asocian a
ningún malestar o las experiencias sin malestar b) Experiencias psicóticas atenuadas «inci-
pero relacionadas con algún otro síndrome psico- dentales». Sería «ruido» clínico alrededor
patológico. En el nivel 3, en cambio, estarían las de un síndrome no psicótico y que no ne-
cesariamente se asocia con angustia o dis-

Nivel 5 Psicosis

Nivel 4 Primer episodio de psicosis:
síntomas de psicosis franca

Nivel 3 Experiencias psicotiformes con
malestar, búsqueda de ayuda y deterioro

en el funcionamiento o comorbilidad

Nivel 2 Otros síndromes psicopatológicos con experiencias
psicotiformes «incidentales»

Nivel 1 Experiencias psicotiformes sin malestar, búsqueda de ayuda,
deterioro en el funcionamiento o comorbilidad

Nivel 0 Ausencia de síntomas psicopatológicos

Figura 11.2.—Posible arquitectura del fenotipo psicótico, modificado de Yung et al. (2007).

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390 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

capacidad. Por ejemplo, en pacientes de TABLA 11.2
ultraalto riesgo que son «falsos positivos»,
es decir, pacientes con síntomas psicóticos Puntos clave en el estudio de participantes
atenuados que no llegan a desarrollar un de «alto riesgo clínico»
trastorno psicótico franco. También un
paciente con depresión que admite oír vo- —  Aproximadamente el 30 % transita hacia la psico-
ces de vez en cuando pero que aseguran sis en un período de dos años (por tanto, el 70 %
que no le molestan. son falsos positivos).

c) Experiencias psicóticas atenuadas presen- —  Predomina la transición hacia trastornos del es-
tes en individuos no clínicos y que no se pectro esquizofrénico en comparación con psicosis
asocian con angustia o discapacidad o afectivas (73 % vs. 11 %).
mayor vulnerabilidad al trastorno psicóti-
co. —  El grupo de síntomas psicóticos atenuados es el
más frecuente (aproximadamente 85 %).
1.2.3.  Estados mentales de alto riesgo
Estudios prospectivos indican la existencia de —  El grupo de síntomas psicóticos breves, limitados
un período de progresión anterior e inmediata- e intermitentes, está asociado a un mayor riesgo
mente posterior a la presentación de un primer de transición (comparativamente con los otros
episodio psicótico que se caracteriza básicamente grupos de riesgo).
por síntomas psicóticos atenuados, distrés asocia-
do y búsqueda de tratamiento (Fusar-Poli, Bo- —  Presentan un claro impacto funcional, discapaci-
noldi et al., 2012; Fusar-Poli, Carpenter et al., dad, malestar y peor calidad de vida.
2014; Nieman y McGorry, 2015). Las personas
que presentan EMAR son un grupo de interés de —  El curso evolutivo es no lineal, fluctuante y hete-
cara a implementar programas de prevención rogéneo.
temprana. Antes de continuar, se tiene que co-
mentar que los conceptos de EMAR y de sínto- —  Son un grupo heterogéneo, no homogéneo.
mas prodrómicos se suelen utilizar de forma in- —  Pueden evolucionar hacia otras entidades nosoló-
distinta, si bien existe una clara diferenciación
entre ellos. El concepto de pródromo se encuen- gicas (por ejemplo, consumo de sustancias, depre-
tra inevitablemente asociado al desarrollo de un sión), mantenerse estables o remitir con el tiempo
trastorno del espectro psicótico, presenta mayor (24 %) (naturaleza pleitrópica).
énfasis en una evaluación retrospectiva y un ca- —  Presentan diferentes anomalías a nivel cerebral
rácter más determinista. En cambio el concepto (estructural y funcional), bioquímico, electrofisio-
de EMAR es considerado un factor de riesgo lógico y/o neurocognitivo.
para el desarrollo de psicosis, otorga un mayor —  Acaben o no desarrollando un trastorno, existe un
énfasis al seguimiento longitudinal de los signos cierto impacto a nivel funcional, así como necesi-
y síntomas e indica que las manifestaciones sin- dad de tratamiento.
tomáticas no evolucionan necesariamente hacia —  Un porcentaje considerable presenta un trastorno
un cuadro clínico, por lo que tiene un carácter comórbido del eje I (aproximadamente 73 %),
más probabilístico (Fonseca-Pedrero, Paino y siendo frecuentes los trastornos de depresión
Fraguas, 2013). Algunos puntos clave del estudio (41 %) y ansiedad (15 %).
en participantes de «alto riesgo clínico» se reco-
gen en la tabla 11.2. Nota: Referencias consultadas: Fusar-Poli et al., 2007,
2013, 2015; Fusar-Poli, Deste et al., 2012; Fusar-Poli, Car-
penter, et al., 2014; Fusar-Poli, Nelson, Valmaggia, Yung y
McGuire, 2014; Fusar-Poli et al., 2015.

En la literatura previa se han llevado a cabo
numerosos estudios longitudinales que indican
que los participantes con EMAR tienen una ma-
yor probabilidad de transitar hacia un cuadro
clínico de tipo psicótico. Por ejemplo, un meta-
análisis realizado por Fusar-Poli et al. (2012) con
una muestra de 2.502 participantes de alto riesgo
clínico (58 % varones; M  =  19,9 años) reveló una

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tasa de transición global del 29,2 % (IC: 27,3- Evaluación del riesgo de psicosis / 391
31,1 %), con media de evolución de 31 meses. Las
tasas de transición por intervalos temporales fue- que la precisión pronóstica de estos criterios de-
ron las siguientes: 18 % (12-25 %) en seis meses; pende estrictamente de la muestra utilizada (Fu-
22 % (17-28 %) en un año; 29 % (23-36 %) en dos sar-Poli, 2017).
años; 32 % (24-35 %) en tres años, y 36 % (30-
43 %) en más de tres años. Como se puede obser- A partir de la investigación de los EMAR,
var, la tasa de transición en individuos de alto concretamente del grupo de riesgo de síntomas
riesgo clínico al año fue del 22 %, que está muy positivos atenuados, y añadiendo los criterios de
por encima de la incidencia anual de la esquizo- búsqueda de tratamiento y malestar clínicamente
frenia, situada en torno al 0,015 %. significativo, se ha establecido, desde el modelo
DSM de la APA, una nueva categoría diagnósti-
Se quiere comentar que la naturaleza de este ca denominada «síndrome de psicosis atenuada»
constructo es pleitrópica, es decir, una persona (Tsuang et al., 2013). En la tabla 11.3 se mues-
con un EMAR puede evolucionar hacia otras tran los criterios propuestos para esta entidad
condiciones clínicas de tipo no psicótico, como nosológica. Como se puede imaginar, la propues-
por ejemplo depresión, trastorno bipolar o con- ta de este síndrome ha generado y sigue generan-
sumo de sustancias. No es un riesgo específico do un estimulante debate en los foros científicos
para los trastornos del espectro psicótico, sino
también para otras formas de psicopatología. TABLA 11.3
Como se comentó, dicha condición de riesgo es Criterios diagnóstico del síndrome de psicosis
probabilística, no determinista. Además, dentro
de este grupo de individuos con EMAR algunos atenuada (DSM-5)
no desarrollarán el cuadro clínico, mientras que
otros se mantendrán estables o remitirán con el A. Síntomas característicos: se presenta al menos
tiempo. uno de los siguientes de forma atenuada, con jui-
cio de realidad conservado pero con la gravedad
Debido al potencial de este campo de actua- y/o frecuencia suficientes como para que no pue-
ción, existe un gran interés en el uso de los dan ser olvidados o ignorados:
EMAR o los criterios operativos de los estudios
de alto riesgo clínico fuera de las muestras clíni- 1. Delirios.
cas. El primer estudio epidemiológico que inves- 2. Alucinaciones.
tigó la importancia de estos criterios en la po- 3.  Lenguaje desorganizado.
blación general (rango de edad de 8 a 40 años)
indicó que solo el 1,3 % de la población cumplía B. Duración y frecuencia: los síntomas que cum-
con los criterios de la entrevista estructurada plen el criterio A deben presentarse con una fre-
para síndromes de riesgo de psicosis (SIPS) cuencia promedio de al menos una vez a la sema-
(Schimmelmann, Michel, Martz-Irngartinger, na en el último mes.
Linder y Schultze-Lutter, 2015). El estudio lon-
gitudinal de estos individuos mostró que de los C. Progresión: los síntomas que cumplen el criterio
143 individuos de riesgo y 131 controles, que A deben haberse iniciado o empeorado significa-
fueron seguidos por un promedio de 2,5 años, tivamente en el último año.
solo hubo tres transiciones del primer grupo y
ninguno del segundo. El riesgo de psicosis fue D. Malestar clínico/disfunción/búsqueda de trata-
de 2,09 %, indicativo de bajo poder predictivo. miento: los síntomas causan malestar clínico sig-
Estos resultados son de gran interés, ya que pa- nificativo y/o disfunción sociolaboral al paciente
recen apoyar la validez epidemiológica del para- y/o padres/cuidadores como para llevar a buscar
digma ultraalto riesgo y confirman claramente ayuda.

©  Ediciones Pirámide E. Los síntomas psicóticos atenuados característi-
cos no pueden explicarse mejor por la presencia
de otro trastorno mental del DSM-5, incluyendo
los trastornos relacionados con sustancias.

F. Nunca se han cumplido criterios diagnósticos
para cualquier otro trastorno psicótico.

392 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

especializados. El grupo de trabajo, en un primer ding, Debbané y Muñiz, 2016; Fonseca-Pedrero,
momento, lo propuso para su entrada en el texto Paino y Fraguas, 2013; Kline y Schiffman, 2014;
principal del DSM-5, si bien, debido al debate Schultze-Lutter et al., 2015).
suscitado y a las claras dificultades y limitaciones
(por ejemplo, posible estigma asociado, psicopa- Los paradigmas de alto riesgo de psicosis son
tologización de la sociedad, cuestiones económi- básicamente tres: clínico, psicométrico y genéti-
cas subyacentes, etc.) de esta entidad, totalmente co. Como se observa en la figura 11.3, en función
cuestionables, se desplazó finalmente al apéndice del momento temporal (premórbido, pródromo
III. Para una revisión de esta temática se pueden temprano, pródromo tardío o etapa florida), del
consultar trabajos previos (Fonseca-Pedrero, Pai- foco de evaluación (rasgos esquizotípicos, expe-
no y Fraguas, 2013; Fusar-Poli, Carpenter et al., riencias psicotiformes, síntomas psicóticos ate-
2014; Tsuang et al., 2013). nuados, síntomas básicos) y de la muestra anali-
zada (población general, familiares de pacientes
2.  Evaluación del riesgo de psicosis con psicosis, personas en busca de tratamiento),
En este apartado se van a exponer los denomi- se pueden dibujar diferentes estrategias de eva-
luación (Keshavan et al., 2011). Lógicamente,
nados paradigmas de alto riesgo. El leitmotiv del esta clasificación no recoge toda la complejidad
acercamiento de «alto riesgo» se fundamenta en existente a la hora de valorar la condición de
la capacidad de detectar e identificar temprana- riesgo de psicosis, por lo que se debe ver como
mente a personas con un mayor riesgo teórico de una aproximación que ha sido simplificada con
desarrollar psicosis en el futuro para posterior- fines didácticos y expositivos. Por citar un ejem-
mente realizar intervenciones profilácticas pre- plo, se podría dar el caso de evaluar a un adoles-
ventivas. cente con presencia de rasgos esquizotípicos y
síntomas básicos, con antecedentes familiares de
Actualmente se dispone de un elenco de ins- psicosis y que, al mismo tiempo, estuviera bus-
trumentos de evaluación que tratan de medir la cando tratamiento. En este caso estaríamos ante
supuesta vulnerabilidad o la condición de riesgo una mezcla de los tres paradigmas expuestos.
a los transtornos psicóticos. La construcción, en
los últimos años, de herramientas para este fin ha Además, y antes de continuar, se tienen que
sido abrumadora. En este apartado se comenta- hacer brevemente las siguientes consideraciones:
rán únicamente aquellos instrumentos de medida
tipo autoinforme o entrevistas estructuradas, esto a) La utilización de autoinforme y/o entre-
es, basados en la psicopatología descriptiva. No vista clínica implica beneficios y limita-
obstante, se tiene que mencionar que también se ciones, y el profesional deberá ponderar
están utilizando, entre otros, marcadores genéti- adecuadamente el método a utilizar.
cos, muestras de sangre, técnicas de neuroimagen,
registros psicofisiológicos y/o tareas neurocogni- b) La comunicación de un EMAR puede
tivas en combinación con nuevos modelos mate- asociarse a estigma (incluido autoestig-
máticos y de simulación en el estudio de la pre- ma).
dicción de la psicosis (por ejemplo, Perkins et al.,
2015; Schimdt et al., 2017), aspectos que no serán c) En menores de edad, son necesarios ma-
objeto de análisis en este capítulo. Una revisión yor atención y cuidado a la hora de eva-
más exhaustiva de los diferentes instrumentos de luar, diagnosticar y monitorizar la posi-
evaluación se puede encontrar en trabajos pre- ble condición de riesgo debido a diferentes
vios (Addington, Stowkowy y Weiser, 2015; Fon- dificultades (por ejemplo, ausencia de
seca-Pedrero et al., 2011; Fonseca-Pedrero, Goo- criterios e instrumentos específicos para
población infanto-juvenil, la naturaleza
cambiante y dinámica de esta etapa del
desarrollo, posibles problemas somáticos,
etcétera).

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Síntomas negativos Evaluación del riesgo de psicosis / 393
Síntomas positivos
Continuo temporal del fenotipo psicótico

Continuo gravedad/funcionamiento Identi cación

Premórbido Alto riesgo temprano Alto riesgo tardío Episodio
Factores de riesgo de psicosis

Rasgos esquizotípicos EMAR
Experiencias psicóticas Pródromos

atenuadas

Síntomas básicos

Alto riesgo genético/familiar

Nota: EMAR: estados mentales de alto riesgo.
Figura 11.3.—Paradigmas de alto riesgo a la psicosis (modificada de Keshavan, DeLisi y Seidman, 2011).

d ) Un especialista capacitado (psicólogo clí- tan síntomas psicóticos atenuados y que buscan
nico o psiquiatra) con suficiente experien- tratamiento o ayuda psicológica (Schultze-Lutter
cia en la detección del riesgo de psicosis et al., 2015; Nieman y McGorry, 2015). El para-
debe llevar a cabo la evaluación. digma se caracteriza por la evaluación de signos
y síntomas psicóticos en un momento temporal
A la hora de evaluar la posible condición de teóricamente más cercano a la aparición del tras-
riesgo, el profesional de la salud mental debería torno psicótico.
considerar estas recomendaciones. Para un análi-
sis más detallado el lector puede consultar las Dentro de este paradigma se pueden encontrar
directrices de la Asociación Europea de Psiquia- básicamente tres aproximaciones: ultraalto riesgo,
tría sobre detección temprana del alto riesgo clí- EMAR y síntomas básicos. Estos son considerados
nico (Schultze-Lutter et al., 2015). criterios operativos de inclusión que permiten iden-
tificar a aquellos participantes definidos como de
2.1. Paradigma de alto riesgo clínico «alto riesgo» (Fusar-Poli et al., 2014). Si los sínto-
El paradigma de «alto riesgo clínico», también mas que se analizan están más distantes del inicio
del cuadro clínico, como pudieran ser los síntomas
conocido como de «estado de alto riesgo de psico- básicos, se suelen considerar pródromos tempra-
sis», se dirige a identificar a personas que presen- nos; si por el contrario estos se hallan más próxi-
mos al posible inicio del trastorno, se consideran
pródromos tardíos (Keshavan et al., 2011). Con-

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394 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

ceptualmente, los estados mentales de ultraalto más extensamente utilizadas en este campo. La
riesgo provienen de la Structured Interview for Pro- CAARMS y la SIPS provienen, respectivamente,
dromal Syndromes (SIPS) (Miller et al., 2003), de las escuelas australiana y estadounidense. Los
mientras que los EMAR derivan de la Comprehen- instrumentos de medida seleccionados por su rele-
sive Assessment of at Risk Mental States (CA- vancia y su uso extendido para la evaluación del
ARMS) (Yung et al., 2005). Son las dos entrevistas «alto riesgo clínico» se recogen en la tabla 11.4.

TABLA 11.4
Instrumentos de medida para la elaboración del estado de alto riesgo en psicosis

Instrumento de medida Siglas N.o ítems Formato de respuesta Referencia

Ultraalto riesgo clínico Miller et al., 2003
Yung et al., 2005
Structured Interview for SIPS N/A Entrevista-Likert Loewy et al., 2005
Prodromal Syndromes Ord et al., 2004
Miller et al., 2004
Comprehensive Assessment CAARMS N/A Entrevista-Likert
of at Risk Mental States Gross et al., 1987
Schultze-Lutter et al., 2007
Prodromal Questionnaire PQ 92 V/F Schultze-Lutter et al., 2012

Youth Psychosis at Risk Y-PARQ 92 Likert 3
Questionnaire

Prime Screen Revised PS-R 12 Likert 7
Síntomas básicos

Bonn Scale for the Assessment of BSABS 66 Entrevista-Likert
Basic Symptoms

Schizophrenia Proneness SPI-A 34 Entrevista-Likert

Instrument, versión para adultos

Schizophrenia Proneness SPI-CY 49 Entrevista-Likert

Instrument, versión para jóvenes

Nota: N/A  =  no aplicable; V/F  =  verdadero/falso.

2.1.1. P aradigma de ultraalto riesgo que valoran síntomas prodrómicos de psi-
de psicosis cosis. Los ítems se encuentran formulados
en formato dicotómico verdadero/falso. Si
A continuación se comentan con más detalle el participante responde afirmativamente
algunas de las herramientas dentro de este para- al ítem, tiene que indicar el grado de preo-
digma. cupación o malestar que le provoca en una
escala tipo Likert de cinco opciones (de
— El Prodromal Questionnaire (PQ) (Loewy, 1  =  totalmente en desacuerdo a 5  =  total-
Bearden, Johnson, Raine y Cannon, 2005) mente de acuerdo). Los ítems se agrupan
es un autoinforme compuesto por 92 ítems en cuatro subescalas:

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a) Síntomas positivos (pensamiento in- Evaluación del riesgo de psicosis / 395
usual y anomalías perceptuales). también para la evaluación de pródromos
de psicosis en jóvenes. También se puede
b) Síntomas negativos (afecto aplanado y utilizar en contextos clínicos y escolares
aislamiento social). como método de cribado del riesgo de psi-
cosis. Ha sido construido a partir de la
c) Síntomas desorganizados (comporta- CAARMS y se enmarca dentro de Palau
miento extraño). Family Genetics Project. El Y-PARQ cons-
ta de un total de 92 ítems. El formato de
d ) Síntomas generales (depresión). respuesta es Likert con tres opciones (sí,
   Los estudios de validación indican no, indeciso). Los autores también han de-
sarrollado una versión abreviada (Y-
adecuados niveles de fiabilidad, así como PARQ-B) compuesta por 28 ítems. Los es-
de sensibilidad y especificidad (Loewy et tudios de validación indican adecuados
al., 2005). El PQ dispone de versión abre- niveles de fiabilidad, de sensibilidad (0,98-
viada de 21 ítems (PQ-B) que también 1) y de especificidad (0,80-0,81) (Kline et
presenta un adecuado comportamiento al., 2015; Kline y Schiffman, 2014). Se ha
psicométrico (Loewy, Pearson, Vinogra- propuesto un punto de corte de 13 en la
dov, Bearden, y Cannon, 2011). En pobla- puntuación total. Se dispone de una adap-
ción general este instrumento también se tación y validación al español del Y-PARQ-
puede utilizar como método de cribado B. Utilizando una muestra de adolescentes,
inicial del riesgo de psicosis. Además, se se constataron un nivel de consistencia in-
ha mostrado útil para la evaluación de los terna de 0,94, una estructura interna esen-
síntomas psicóticos atenuados en jóvenes cialmente unidimensional y una asociación
(Kline y Schiffman, 2014). El PQ en tra- de la puntuación total con variables exter-
bajos previos alcanzó una especificidad nas (por ejemplo, estrés percibido, sínto-
de 0,68 y una sensibilidad de 0,88 con res- mas de depresión, problemas comporta-
pecto a los diagnósticos SIPS. Se ha pro- mentales) (Fonseca-Pedrero, Ortuño-Sierra
puesto como punto de corte una puntua- et al., 2016).
ción de 13 en la escala de frecuencia más — La Structured Interview for Prodromal Syn-
una puntuación de 29 en la subescala de dromes (SIPS) (Miller et al., 2003) es una
distrés (Kline et al., 2015). Nuestro grupo entrevista semiestructurada desarrollada
de investigación ha adaptado la versión por el equipo de investigación PRIME de
breve del PQ en una muestra representati- la Universidad de Yale (Estados Unidos).
va de adolescentes españoles. Los resulta- La SIPS incluye la Scale of Prodromal
dos indican que las puntuaciones del Symptoms (SOPS), los criterios DSM-IV
PQ-B presentan propiedades psicométri- para el trastorno de la personalidad esqui-
cas adecuadas en términos de fiabilidad zotípica, un cuestionario de antecedentes
(consistencia interna  =  0,93), así como familiares y una versión de la escala Global
una estructura esencialmente unidimen- Assessment of Functioning (GAF). La
sional (Fonseca-Pedrero, Gooding, Ortu- SOPS consta de 19 ítems que están organi-
ño-Sierra y Paino, 2016). El PQ-B, así zados temáticamente en cuatro subescalas:
como su formato de corrección, se reco- síntomas positivos, síntomas negativos,
gen en el apartado final de instrumentos síntomas de desorganización y síntomas
de medida. generales. Se utilizan definiciones operati-
— El Youth Psychosis at Risk Questionnaire vas para la calificación de los síntomas.
(Y-PARQ) (Ord, Myles-Worsley, Blailes y Todos los síntomas reciben una puntua-
Ngiralmau, 2004) es un instrumento de
medida tipo autoinforme desarrollado

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396 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico namiento global durante el último mes
ción entre 0 y 6, que corresponden a los respecto al que presentaba hace 12
extremos de «ausente» y «grave y psicóti- meses.
co» en la subescala de síntomas positivos y   La SIPS/SOPS ha mostrado una alta fia-
de «ausente» y «extremo» en las otras tres bilidad interjueces, así como una adecuada
subescalas. Este instrumento de evaluación validez predictiva. Las puntuaciones de la
fue desarrollado con el propósito de valo- SOPS muestran una sensibilidad del 100 %,
rar transversal y longitudinalmente los tres una especificidad del 74 % y un valor pre-
síndromes prodrómicos de psicosis, a sa- dictivo positivo del 50 % al cabo de un año
ber: y del 67 % al cabo de dos años (Fusar-Poli
et al., 2016; Fusar-Poli, Carpenter et al.,
a) Estado de síntomas prodrómicos positi- 2014; Miller et al., 2003). En el estudio de
vos atenuados. Puntuación de 3, 4 o 5 validación en población española realizado
en las escalas P1-P5 de la SOPS. Ade- por Lemos-Giráldez et al. (2006) la tasa de
más, el síntoma o bien tiene que haber incidencia de psicosis fue del 26,67 % du-
comenzado en el último año, o bien rante el seguimiento de un año. Se compro-
tiene que haber alcanzado actualmen- bó que las subescalas de la SOPS presenta-
te un punto más respecto al nivel que ron excelente valor predictivo positivo,
presentaba hace 12 meses. En segundo siendo los síntomas negativos los que mos-
lugar, el síntoma tiene que presentarse, traron mejores índices de especificidad
con el nivel de intensidad actual, con (95,5 %) y de sensibilidad (100 %). El alfa
una frecuencia promedio de al menos de Cronbach fue de 0,88 en la fase de cap-
una vez por semana durante el último tación de los pacientes de riesgo y de 0,95
mes. De los tres grupos de riesgo, este un año después. Además, dicha entrevista
es el más prevalente en los estudios de ha sido utilizada en el primer estudio lon-
campo (Fusar-Poli et al., 2014). gitudinal en individuos de alto riesgo clíni-
co de psicosis (Lemos-Giráldez et al.,
b) Estado psicótico breve, limitado e inter- 2009). La versión española de la SIPS/
mitente. El síndrome psicótico breve e SOPS puede encontrarse en: http://www.
intermitente se define por la clara pre- p3-info.es/PDF/SIPS-4Espanol.pdf.
sencia de síntomas psicóticos que son — La Comprehensive Assessment of At Risk
recientes y de corta duración. La inten- Mental States (CAARMS) (Yung et al.,
sidad psicótica del síntoma (puntua- 2005) es una entrevista que se articula en
ción SOPS  =  6) tiene que haber comen- las siguientes siete facetas:
zado en los tres últimos meses y haber 1. Síntomas positivos (contenido inusual
estado presente al menos durante va- del pensamiento, ideas no bizarras,
rios minutos al día, con una frecuencia anomalías perceptivas, lenguaje desor-
mínima de una vez al mes. ganizado).
2. Cambio cognitivo-atención/concentra-
c) Riesgo genético/trastorno de la perso- ción (experiencia subjetiva, cambio
nalidad esquizotípica y deterioro fun- cognitivo observado).
cional. El paciente tiene un familiar de 3. Alteración emocional (alteración emo-
primer grado con un trastorno psicóti- cional subjetiva, aplanamiento afecti-
co (afectivo o no afectivo) y/o cumple vo, afecto inapropiado).
los criterios para el trastorno de la
personalidad esquizotípica. El deterio- ©  Ediciones Pirámide
ro funcional se define operativamente
como un descenso del 30 % o más en
la puntuación de la Escala de funcio-

4. Síntomas negativos (alogia abulia/apa- Evaluación del riesgo de psicosis / 397
tía, anhedonia). otros que padecen un trastorno esqui-
zotípico de la personalidad y que, ade-
5. Cambio conductual (aislamiento social, más, presentan una significativa re-
deterioro del funcionamiento en el rol ducción en su funcionamiento social
social, conducta desorganizada/extra- de manera sostenida, durante al me-
ña/estigmatizante, conducta agresiva/ nos un mes y no más allá de cinco
peligrosa). años. Esta pérdida de funcionamiento
se operativiza a través de una disminu-
6. Cambios motores/físicos (quejas sub- ción del 30 % respecto del funciona-
jetivas de deterioro del funcionamien- miento premórbido en la GAF.
to motor, cambios en el funcionamien- b) Grupo de síntomas psicóticos atenua-
to motor informados u observados, dos. Este criterio identifica a jóvenes
quejas subjetivas sobre deterioro de la en riesgo de psicosis que presentan un
sensación corporal, quejas subjetivas síndrome psicótico subumbral, es de-
de deterioro del funcionamiento autó- cir, tienen síntomas que no alcanzan el
nomo). nivel umbral de psicosis debido a su
intensidad subumbral (los síntomas
7. Psicopatología general (manía, depre- no son lo suficientemente graves) o tie-
sión, acto suicida y conducta autolesi- nen síntomas psicóticos pero con una
va, oscilaciones afectivas/labilidad, frecuencia subumbral (los síntomas no
ansiedad, síntomas de trastorno obse- ocurren con la suficiente frecuencia).
sivo-compulsivo, síntomas disociati- Supone la presencia de al menos uno
vos, disminución de la tolerancia al de los siguientes síntomas: trastornos
estrés habitual). en el contenido del pensamiento, ano-
malías perceptivas y/o comunicación
  Cada una de las preguntas recoge infor- desorganizada (con una severidad y
mación sobre la gravedad (de 0  =  nunca/ frecuencia sintomática variables, de-
ausente a 6  =  extremo), la frecuencia y du- pendiendo del síntoma y definidas y
ración (0  =  nunca/ausente a 6  =  extremo) y escaladas en la CAARMS). Estos se
el patrón de síntomas (de 0  =  no se aprecia han dado en al menos dos ocasiones
relación con el uso de sustancias a 2  =  se durante una semana y que han estado
aprecia únicamente en relación con el uso presentes a lo largo del último año y
de sustancias). En el caso de los síntomas no más allá de cinco años.
positivos, también se recoge información c) Grupo de síntomas psicóticos breves, li-
sobre el nivel de malestar (0  =  sin malestar; mitados e intermitentes. Este criterio
100  =  malestar extremo). A partir de las identifica jóvenes en riesgo de psicosis
puntuaciones en estas facetas, y en función con historia reciente de síntomas psi-
de su nivel de gravedad, frecuencia y dura- cóticos francos, que se resuelven es-
ción, se pueden derivar los siguientes tres pontáneamente (sin medicación antip-
grupos operativos: sicótica) en menos de una semana.
Específicamente se refiere a la presen-
a) Grupo de vulnerabilidad. Este criterio cia transitoria de síntomas psicóticos,
identifica a jóvenes en riesgo de psico- como los trastornos del contenido del
sis combinando un factor de riesgo y pensamiento, anomalías perceptivas o
un deterioro significativo del estado comunicación desorganizada. Estos
y/o del funcionamiento mental. Serían síntomas ocurren a lo largo del último
jóvenes con un familiar de primer gra-
do con trastorno psicótico o aquellos

©  Ediciones Pirámide

398 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

año y no han estado presentes más se comparan ambos instrumentos y se de-
allá de cinco años. Además, tiene que termina su equivalencia (Fusar-Poli et al.,
existir una disminución del 30 % res- 2016). Como era de esperar, hubo un am-
pecto al nivel premórbido, mantenida plio acuerdo CAARMS vs. SIPS en la
durante un mes y ocurrida en los últi- identificación de participantes de ultraalto
mos 12 meses o puntuación escala de riesgo (n  =  212; porcentaje de acuerdo to-
evaluación de la actividad social y la- tal  =  86 %; kappa  =  0,78; IC del 95 % de
boral (EEASL) de 50 o menos durante 0,68 a 0,88). Se desarrollaron también ta-
al menos los últimos 12 meses. blas de percentiles donde se realiza la equi-
  Las propiedades psicométricas de la valencia de la gravedad de los síntomas y
CAARMS se hallan firmemente estableci- la frecuencia a través de la CAARMS y
das (Fusar-Poli et al., 2014; Yung et al., SIPS. El algoritmo de conversión desarro-
2005). Por ejemplo, se encuentran adecua- llado se validó en otros 93 participantes de
dos niveles de fiabilidad interobservadores, «ultraalto riesgo», mostrando una excelen-
y los valores de sensibilidad y especificidad te precisión diagnóstica (CAARMS a
son del orden de 0,45/0,83 y 0,74/0,88, res- SIPS: área ROC  =  0,929; SIPS a CA-
pectivamente (Nelson et al., 2013; Yung et ARMS: área ROC  =  0,903) (véanse tablas
al., 2005). La CAARMS ha sido validada 11.3 y 11.4).
en muestras de la población general espa-
ñola (Barrantes-Vidal et al., 2013), si bien 2.1.2.  Paradigma de alto riesgo de síntomas
es preciso llevar a cabo nuevos estudios básicos
psicométricos.
  Los criterios basados en la SIPS/SOPS y Los síntomas básicos, descritos inicialmente
CAARMS permiten identificar de forma por Gerd Huber (que fue discípulo de Kurt Sche-
operativa a personas con un «estado de nider), se refieren a un conjunto de sutiles moles-
alto riesgo» de psicosis y predecir, con cier- tias subclínicas, de tipo inespecífico, experimen-
ta precisión, la aparición de episodios psi- tadas subjetivamente por la persona y que no
cóticos a corto-medio plazo (Fusar-Poli et necesariamente son observables por otros (Hu-
al., 2015). Lógicamente, no se encuentran ber, 1983). En sus primeras formulaciones se
exentos de ciertas limitaciones, como pu- planteaban como la expresión psicopatológica
dieran ser, por ejemplo: más inmediata al deterioro somático subyacente
a) La dificultad a la hora de la diferen- de la psicosis, esto es, una alteración orgánica
ciación entre la frontera no clínica- primordial. Dicha sintomatología fundamental
subclínica y también entre la subclíni- estaría presente en todo el proceso, lo que expli-
ca y clínica, que implica la fijación caría el término «básico». Desde una perspectiva
arbitraria de los puntos de corte. fenomenológica-descriptiva, estas quejas se pue-
b) La no inclusión de forma explícita de den presentar como deficiencias en diferentes
un criterio de impacto o deterioro fun- áreas como la volición, la afectividad, el sueño, el
cional. pensamiento y el lenguaje, la percepción, la me-
c) La falta de equivalencia entre ambas moria y la acción motora, por citas algunas. Por
herramientas. ejemplo, entre los trastornos de pensamiento des-
  En este sentido, para soslayar este últi- tacan la interferencia, la presión y el bloqueo de
mo punto se ha realizado un trabajo donde pensamientos, así como alteraciones en la recep-
ción y expresión. Por su parte, entre los trastor-
nos de percepción destacan la visión parcial, la

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hipervigilancia, la absorción por los detalles de la Evaluación del riesgo de psicosis / 399
percepción y la desrealización. Y entre los tras- com­binada para mejorar las tasas de predicción
tornos de acción, la pérdida de habilidades auto- (Schultze-Lutter et al., 2014).
máticas y de su significado es el aspecto funda-
mental (Gross, Huber, Klosterkötter y Linz, En la actualidad existe un creciente interés por
1987). Para una revisión más profunda, se remite la evaluación de los síntomas básicos como con-
al lector a trabajos previos (Miret, Fatjó-Vilas, dición de riesgo de psicosis. Para su evaluación se
Peralta y Fañanás, 2016; Obiols y Barrantes-Vi- pueden encontrar diferentes instrumentos de me-
dal, 2014). dida, como la Bonn Scale for the Assessment of
Basic Symptoms (BSABS) (Gross et al., 1987), el
Los síntomas básicos se pueden presentar an- Schizophrenia Proneness Instrument, versión para
tes, durante y después del episodio psicótico, por adultos (SPI-A) (Schultze-Lutter, Addington,
lo que forman parte integral del proceso psicóti- Ruhrmann y Klosterkötter, 2007) o versión para
co. El grupo germano dirigido por Frauke jóvenes (SPI-CY) (Schultze-Lutter, Marshall y
Schultze-Lutter, Joachim Klosterkötter y Stephan Koch, 2012), o el Inventario psicopatológico de
Ruhrmann, continuadores de la escuela huberia- Frankfurt (FBF-3) (Süllwold y Huber, 1986). La
na de Bonn, considera que este conjunto de sín- BSABS y el FBF-3 son los instrumentos más im-
tomas forman parte de las manifestaciones más portantes para la evaluación de este conjunto de
precoces del síndrome de psicosis y pueden tener síntomas, siendo las primeras herramientas que
un papel relevante de cara a predecir la transi- permitieron una operativización de este construc-
ción. En este sentido, diferentes estudios longitu- to. La BSABS y el FBF-3 se encuentran adapta-
dinales han demostrado su validez predictiva. La dos y validados al español (Cuesta, Peralta e Iri-
presencia de estos síntomas en las fases incipien- goyen, 1995; Jimeno Bulnes, Jimeno Valdés y
tes de la psicosis se asocia con un mayor riesgo Vargas Aragón, 1996).
de transición al cuadro clínico en el futuro
(Schultze-Lutter, Ruhrmann et al., 2012; Schult- A partir del estudio longitudinal conocido
ze-Lutter, Klosterkötter y Ruhrmann, 2014). Uti- como Cologne Early Recognition, y utilizando la
lizados como predictores de riesgo de psicosis, BSABS (Klosterkötter, Hellmich, Steinmeyer y
son marcadamente distintos de los síntomas psi- Schultze-Lutter, 2001), se han desarrollado dos
cóticos positivos atenuados y pueden conformar criterios de alto riesgo denominados COGDIS
un momento prodrómico anterior al de los (cognitive disturbances) y COPER (cognitive-
EMAR, por lo que se les ha denominado ultra- perceptive) (véase tabla 11.5). Estos criterios tie-
alto riesgo temprano (véase figura 11.3). De he- nen como finalidad definir el riesgo inicial de
cho, como se comentó anteriormente, intentan psicosis considerando aquellos síntomas básicos
identificar los estadios incipientes de psicosis en que tienen alto poder predictivo. Los criterios
un momento temporal anterior al de los EMAR. COPER engloban un conglomerado de sínto-
La finalidad es poder intervenir antes de que los mas básicos referidos a las alteraciones cogniti-
síntomas estén presentes y los déficits psicosocia- vo-perceptivas, mientras que los criterios COG-
les alcancen un nivel clínicamente significativo. DIS se refieren a una agrupación de síntomas
Su presencia durante las fases prepsicóticas cons- que se relacionan con las alteraciones de tipo
tituye, junto con los criterios ultra-high risk, las cognitivo. Estos criterios muestran cierto grado
dos aproximaciones más utilizadas para la ca­ de solapamiento, si bien no tienen el mismo
racterización y definición del riesgo ulterior de peso a la hora de predecir el cuadro psicótico
psicosis. Lejos de ser vistos como enfoques in­ posterior. Los criterios COGDIS han demostra-
dependientes, el estado de ultraalto riesgo y los do comparativamente mejores niveles de predic-
síntomas básicos son dos acercamientos com­ ción (Schultze-Lutter et al., 2014).
plementarios que se suelen utilizar de forma
A partir de estos criterios, y considerando el
©  Ediciones Pirámide nivel de gravedad, así como la duración de los sín-
tomas básicos, se ha desarrollado el Instrumento

400 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

TABLA 11.5 unos criterios de codificación en función de su re-
Criterios de síntomas básicos levancia (referidos a duración y frecuencia). Ade-
COGDIS (cognitive disturbances) más, se incluyen preguntas y ejemplos para la
y COPER (cognitive-perceptive) orientación del clínico. El SPI-A consta de un to-
tal de siete subescalas: alteraciones afectivo-diná-
Síntomas básicos de alteraciones cognitivas (COGDIS)* micas, dificultades cognitivo-atencionales, altera-
ciones cognitivas, alteraciones en la experiencia del
—  Incapacidad para dividir la atención. yo y del entorno, alteración de la percepción cor-
—  Interferencia del pensamiento. poral y problemas de la percepción.
—  Presión de pensamiento.
—  Bloqueos del pensamiento. Por su parte, el SPI-CY ha sido desarrollado
—  Alteración del lenguaje receptivo. para la evaluación de los síntomas básicos en niños
—  Alteración del habla expresiva. y adolescentes, con edades entre los 8 y 18 años.
—  Ideas inestables de referencia. Consta de un total de 49 ítems agrupados en cua-
—  Alteraciones del pensamiento abstracto. tro dimensiones: adinamia, alteraciones percepti-
—  Captación de la atención por los detalles del cam- vas, alteraciones cognitivas y neuroticismo. El for-
mato de respuesta es, al igual que la versión para
po visual. adultos, en función de la gravedad, y se tiene en
cuenta el intervalo temporal de los últimos tres me-
Síntomas básicos cognitivo-perceptivos (COPER)** ses. Tanto el SPI-A como el SPI-CY han mostrado
adecuadas características psicométricas. Concreta-
—  Interferencia del pensamiento. mente, la versión adulta se encuentra traducida al
—  Perseveración del pensamiento. español con la colaboración de la profesora Neus
—  Presión del pensamiento. Barrantes-Vidal. Se tienen que llevar a cabo estu-
—  Bloqueo del pensamiento. dios de validación en España para justificar su uso
—  Alteración del habla receptiva. en nuestro contexto. En este sentido el excelente
—  Ideas de referencia inestables. grupo de trabajo del profesor Juan Francisco Ro-
— Desrealización. dríguez Testal, de la Universidad de Sevilla, ya dis-
—  Alteración de la percepción visual. pone de datos preliminares del comportamiento
—  Alteración de la percepción acústica. psicométrico del SPY.
—  Disminución de la habilidad para diferenciar entre
2.2. Paradigma de alto riesgo psicométrico
ideas y percepción, fantasía y recuerdos verdaderos. El paradigma de alto riesgo psicométrico pre-

*  Criterios COGDIS. Se necesitan al menos dos de los tende, a partir del perfil de puntuaciones en instru-
nueve síntomas básicos, con una duración de algunas veces mentos de medida (por ejemplo, autoinformes y/o
por semana en los últimos tres meses y con una puntuación entrevistas clínicas), identificar a aquellas perso-
mayor o igual a 3 en el SPI-A/SPI-CY. nas, generalmente de la población general, con un
mayor riesgo teórico de desarrollar un trastorno
**  Criterios COPER. Presencia de al menos uno de los del espectro psicótico (Fonseca-Pedrero, Gooding
siguientes diez síntomas básicos con una primera ocurrencia et al., 2016). Los rasgos esquizotípicos o las expe-
> 12 meses y de cierta gravedad (puntuación mayor o igual a riencias psicóticas atenuadas son los constructos
3 en el sistema de respuesta del SPI-A/SPI-CY). utilizados dentro de este acercamiento metodoló-
gico. El criterio es seleccionar a participantes cu-
de vulnerabilidad a la esquizofrenia versión adul- yas puntuaciones en algún instrumento de medida
tos (SPI-A) (Schultze-Lutter et al., 2007) y versión se encuentren por encima del percentil 90/95 y
jóvenes (SPI-CY) (Schultze-Lutter, Marshall et al.,
2012). El SPI-A es una entrevista semiestructura-
da que permite evaluar más de 50 síntomas bási-
cos que pueden preceder al desarrollo de un episo-
dio franco de psicosis. Se responde en un formato
Likert de siete puntos (desde 0  =  ausente hasta
6  =  grave). Para cada síntoma básico se establecen

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