Fonseca Pedrero. Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

ticos finales se realizan a través del programa Evaluación de la dimensión positiva / 101
informático CATEGO. Se dan preguntas orien- dad depende de la persistencia, la complejidad, el
tativas para indicar la puntuación y se sugiere grado en el que influye en el comportamiento del
que se anoten los comentarios de la persona eva- evaluado, el grado en que se duda de ellos y el
luada. grado en el que las creencias se desvían de las que
tiene la gente en general. Se indica que se señalen
En la sección dedicada a las alucinaciones se al margen los comentarios del paciente. En la sec-
evalúan estas, se analiza si en ellas aparecen co- ción de delirios persecutorios, se da una descrip-
mentarios, si es en forma de monólogos, si hay ción de conspiraciones y persecuciones y algunos
comentarios entre las voces, si comentan los pen- ejemplos: «¿alguien ha tratado de hacerle daño
samientos o las acciones de la persona evaluada de alguna manera?». Luego se valora la respuesta
(por ejemplo «¿la voz o las voces comentan sus de 0 (ninguno) a 5 (grave) en cuanto a compleji-
pensamientos o acciones en tercera persona?», dad, delirio bien formado sobre el comporta-
«¿oye voces hablando entre sí acerca de usted?»), miento de la persona, y la preocupación.
las cualidades de estas voces, si se describen con
localización interna, si se dirigen directamente a También se analizan los delirios de celos, de
la persona, congruencia con el estado afectivo, si culpa o pecado, grandiosos, religiosos, somáticos,
hay alucinaciones funcionales, explicación y críti- ideas y delirios de referencia, delirio de ser con-
ca, predominio de las alucinaciones, si hay aluci- trolado, de lectura de mente, difusión o pensa-
naciones visuales, con forma, escénicas, asocia- mientos audibles, inserción del pensamiento,
das al duelo, disociativas, olfativas y delirios robo, y una valoración global de su gravedad.
somáticos, alucinaciones sexuales, táctiles (térmi- Evaluación del estado de conciencia (0-3), persis-
cas, dolorosas, algo que se arrastra) e interferen- tencia de los delirios (0-2), fragmentación (en la
cia con actividades. medida en que no están organizados en un tema
consistente), cualidad de bizarro o fantástico y
Hay una sección dedicada a una gran varie- una sección para la congruencia o consistencia
dad de trastornos del pensamiento y experien- con el humor maníaco o depresivo.
cias de reemplazo de la voluntad (síntomas de
primer orden). La sección 19 se refiere a los de- En el caso de las alucinaciones, se da una de-
lirios, y comienza por ideas de referencia y otros finición y se pide una descripción detallada de lo
tipos de contenido inusual del pensamiento con que el evaluado señala. Auditivas (no limitadas a
puntuación 1/0. A partir de aquí se establecen que se oiga que nombran al evaluado o a las vo-
los diferentes delirios y se separan las ideas deli- ces que comentan o que conversan entre sí), de 0
rantes de referencia de las basadas en los senti- (ausencia) a 5 puntos (ocurren prácticamente a
mientos de culpa. Si el delirio es monotemático, diario). Voces que comentan (por ejemplo, «¿ha
se evalúa su sistematización: de delirios no siste- oído voces que comenten lo que piensa o lo que
matizados —1 punto— a completamente sis­ hace?»), voces que conversan. Tipos de voces va-
tematizados —4 puntos—, preponderancia, con- lorado como 0-1 (con una mezcla entre el tipo de
gruencia, convicción respecto de los delirios o las personaje, género, conocidas o no, que ayudan u
alucinaciones, acciones basadas en los delirios ordenan, varias o no, repetidas, dentro o fuera de
y/o alucinaciones, extravagancia, inicio de los de- la cabeza). Somáticas o táctiles, olfatorias, visua-
lirios, interferencia con las actividades, si hay les, evaluación global de la gravedad de las aluci-
causa orgánica y, en una sección previa, preocu- naciones, valoración del estado de conciencia,
pación por anteriores delirios. persistencia, fragmentación y congruencia con el
humor maníaco o depresivo. No hay una valida-
Comprehensive Assessment of Symptoms and ción de este instrumento al español.
History (CASH) (Andreasen, 1987). Con respec-
to a la dimensión positiva, se da una breve defi- Appraisals of Anomalous Experiences Inter-
nición de delirios. Se indica que el nivel de grave- view (AANEX) (Brett et al., 2007). Centrada en
las alucinaciones, esta entrevista tiene tres partes:
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102 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

1. Cribado, con nueve ítems para síntomas algo desde que le vino la idea?» (son ocho
schneiderianos. ítems V/F con una valoración acerca de si
ignora o rechaza hechos contrarios, las
2.  Inventario de 17 ítems, valorados como no acomoda, cambia el grado de convicción
presente, dudoso, presente en el último o rechaza la propia creencia).
mes, y cinco factores: referencia-significa- 3. Afecto relacionado con las creencias esco-
do (experiencias de insight, de tener una gidas (donde aparecen cinco estados emo-
misión, excitación espiritual); alucinato- cionales: «¿te hace sentir…?», formato
rio-paranormal (pasividad, somático, pre- V/F).
cogniciones); atención-cognitivo (pérdida 4. Acciones relacionadas con la idea (la pre-
de actividades automáticas, del lenguaje, gunta que lo enmarca es: «la idea X ¿le
bloqueos de pensamiento); disociativo- lleva a hacer algo en particular?»: desde
perceptivo (despersonalización, desrealiza- hablar de ello, escribir, intentar detener-
ción, pérdida de emociones); síntomas de la…). Son 12 ítems con una escala de fre-
primer rango (transmisión de pensamien- cuencia desde contárselo a alguien hasta
to, receptividad, robo de pensamiento). agredir a otro, por ejemplo, y 11 ítems
más para los que oyen voces.
3. Parte del contexto, valoración y respues- 5. Idiosincrasia de la creencia («¿hasta qué
tas: sobre evaluaciones actuales, factores punto crees que otros comparten tus
emocionales y cognitivos asociados con creencias?»; tres ítems, escala tipo Likert.
las anomalías identificadas (en escala de 6. Preocupación (un ítem, «¿hasta qué punto
1-5 puntos). Los ítems emocionales se re- piensa y está pendiente…?», escala tipo
fieren a angustia y sentimientos positivos, Likert).
evaluación valencia (positiva-negativa) y 7. Sistematización (un ítem, escala tipo
amenaza (peligro-inocuo). Likert).
8. I nsight (en el sentido de compartir ideas,
Este esquema se corresponde con las modifi- tener discusiones, confiar en la ayuda mé-
caciones de la prueba original, para cuya aplica- dica o farmacológica, suponer hipotética-
ción se invertía una media de 130 minutos. La mente lo contrario a la idea, etc.). Son seis
validez se comprobó comparando los resultados ítems tipo Likert y una sección para quie-
de personas con experiencias anómalas persisten- nes han actuado de forma violenta o peli-
tes sin diagnósticos y con diagnósticos, lo que grosa con cuatro ítems tipo Likert.
implicaba mayor deterioro. La fiabilidad interjue- Hay una sección para el informante, donde se
ces mejoró en seis ítems con respecto a la primera evalúa el comportamiento:
versión, 0,67 (Gaynor, Ward, Garety y Peters, 1. En casa.
2013). No hay una validación al contexto cientí- 2. Hacia otros.
fico español. 3. Comportamiento violento (contra gente,
sin considerar amenazas verbales).
Maudsley Assessment of Delusions Schedule 4. Comportamiento antisocial (contra la
(MADS) (Buchanan et al., 1993; Wessely et al., propiedad, dentro o fuera del hogar).
1993). Es una entrevista semiestructurada centra- 5. Comportamiento hacia sí mismo.
da en los delirios que evalúa ocho indicadores a 6. Comportamiento fuera de la casa (sobre
partir de la creencia principal: todo extraño).
7. En el trabajo.
1. Convicción acerca de la idea delirante (es-
cala de 0-4).

2. Factores de mantenimiento de la idea (con
preguntas del tipo: «¿por qué continúa
pensando que X es así?», «¿ha sucedido

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8. De tipo religioso. Evaluación de la dimensión positiva / 103
9. Otros. aparece causado por fenómenos paranoides pri-
Esta sección se evalúa de 0 (no se da) a 4 (está marios (suspicacia y autorreferencias) o un esta-
presente más o menos continuamente, casi a dia- do depresivo. Es un instrumento que requiere
rio). experiencia y un entrenamiento específico. Se han
Algunos datos sugieren que tiene buena fiabi- obtenido fiabilidad interjueces de 0,6 a 0,9 e índi-
lidad interjueces (0,82) pero baja fiabilidad retest ces kappa de 0,6 a 1.0. Refleja en definitiva los
(0,63), probablemente porque sea muy sensible a trastornos de la autoconciencia, trastornos del
los cambios en el estado mental de los pacientes sentido de ser un sujeto, verse como centro de la
agudos. No hay una validación al español. acción, pensamiento y experiencia. No hay una
The Examination of Anomalous Self-Experien- versión validada al español de este instrumento.
ce (EASE) (Parnas et al., 2005). La EASE es una
entrevista muy completa, extensa, construida a La Entrevista semiestructurada IRIS (Wong et
partir de las descripciones de pacientes del espec- al., 2012). Es un instrumento para la identifica-
tro esquizofrénico, y desde una perspectiva de la ción de las ideas de referencia, delirantes o no, si
nueva fenomenología. Se centra en los trastornos bien requiere un análisis pormenorizado que re-
del self, por lo que no vemos un área específica sulta largo y complejo. Abarca 15 ítems de los
para alteraciones perceptivas, por ejemplo, si que luego hay que valorar la autodiscrepancia
bien se refiere a experiencias difíciles de comuni- (relevancia o especificidad del contenido con res-
car, inefables, que tienen que ver con la dimen- pecto al sujeto), convicción y frecuencia. La en-
sión psicótica. Las secciones de este instrumento trevista se hace en dos partes: en la primera se
abarcan: criban los temas, con una pregunta genérica (por
1. Cognición y flujo de conciencia (17 sec- ejemplo, «a veces las personas se comunican su-
tilmente, insinuando en lugar de discutir las cosas
ciones, por ejemplo interferencia de pen- abiertamente. En el último mes, ¿ha notado que
samiento o presión de pensamiento). alguien tratase de insinuarle cosas?») y otra de
2. Autoconciencia y presencia (18 secciones, clarificación, más precisa (por ejemplo, «¿alguien
por ejemplo sentido del self básico dismi- ha tratado de transmitirle significados ocultos
nuido o despersonalización disociativa). por medio de expresiones con doble significa-
3. Experiencias corporales (nueve secciones, do?»). En la segunda fase se analiza cada conte-
por ejemplo cambios morfológicos o expe- nido dado y se precisan los tres parámetros men-
riencias cenestésicas). cionados antes. La prueba incluye definiciones de
4. Demarcación/transitivismo (cinco seccio- ideas de referencia, ideas delirantes de referencia,
nes, por ejemplo con fusión con los demás así como la posibilidad de que coincidan en la
o con la propia imagen en el espejo). ansiedad social; precisa la exclusión de las aluci-
5. Reorientación existencial (ocho secciones, naciones. Se obtuvo consistencia de 0,80 para el
fenómenos de autorreferencias primarias global de la escala y fiabilidad entre evaluadores
o ideación mágica). de 0,95. El índice kappa con la escala SAPS fue
A modo de ejemplo, el punto 1.6 recoge ru- de 0,65, y de 0,29 con el SPQ. La prevalencia de
miaciones-obsesiones. En una de sus posibilida- ideas de referencia/delirios de referencia fue del
des, la segunda o rumiaciones secundarias, se 19 %, 29,2 % y 60,6 % utilizando los instrumentos
trata de una pérdida de evidencia natural, sentido SAPS, IRIS y SPQ, respectivamente.
básico alterado del self o hiperreflexividad, y
7. Conclusiones
©  Ediciones Pirámide En este capítulo se ha revisado la evaluación de

la dimensión psicótica atendiendo a procedimien-

104 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

tos muy variados. Se ha planteado la importancia cuestionarios y escalas autoinformados (porque
de hacer un análisis funcional de los síntomas, en- detallan ciertos componentes que la investigación
tendidos como conductas problema, que permita ha ido desgranando como fundamentales en el ini-
dar sentido a lo vivido por el paciente y organizar cio y mantenimiento de un problema) (en la tabla
consecuentemente una intervención. Es clave en- 2.1 se resume la mayor parte de los instrumentos
tender que ningún procedimiento psicométrico es de este capítulo). La investigación ha mostrado
por sí mismo superior a los demás; en realidad, también que todos los componentes considerados
deberían considerarse complementarios, por la relevantes por muchos de estos instrumentos no
complejidad de la dimensión psicótica. Por ejem- evolucionan de la misma manera. Por lo dicho, el
plo, el estudio de las alucinaciones se enriquece si, estado emocional, la valoración por parte del pa-
además de hablar de sus características (número ciente acerca de lo que le sucede o experimenta, así
de voces, volumen, nitidez, etc.), entendemos que como la necesidad de buscar una interpretación,
se trata de procesos cognitivos que siguen las mis- percibir las contradicciones de sus ideas o determi-
mas reglas que las relaciones interpersonales, y nados comportamientos en función de las inter-
supone un avance superar la consideración dicotó- pretaciones dadas, son esenciales para entender la
mica de un síntoma para entender sus caracterís- funcionalidad de estas variables y delimitar la in-
ticas multidimensionales y contextuales. Por con- tervención. Las nuevas tecnologías pueden contri-
siguiente, son necesarias diferentes herramientas, buir a un mayor desarrollo de una evaluación más
que pueden ir desde una entrevista completa (por- específica, multidimensional y claramente contex-
que tienen buenos indicadores de fiabilidad para tualizada, lo que puede enriquecer el análisis fun-
los síntomas positivos y dan pie a una buena rela- cional del origen y mantenimiento de las conduc-
ción con el evaluado basada en la empatía) hasta tas problema.

Caso clínico

Se presenta a continuación el caso clínico de psicosocial actual: relaciones familiares y red de
J. M., varón de 33 años, soltero y sin hijos. Diag- apoyo, funcionamiento diario, etc. Tercera sesión:
nosticado desde hace seis años de esquizofrenia se cita a la familia para valoración de las relacio-
paranoide. Recientemente se le ha derivado a un nes familiares y averiguar las dificultades y forta-
Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS), lezas del paciente. Cuarta sesión: se comienza la
donde se le realiza la siguiente evaluación. evaluación psicopatológica actual y la historia del
trastorno. Quinta sesión: se aplican instrumentos
Primera sesión: se cita al paciente y a la familia. de evaluación heteroaplicados y autoaplicados.
Se realiza la acogida al centro, explicándole su Sexta sesión: se le explica al paciente la formula-
funcionamiento y resolviendo sus dudas. Se le pre- ción del caso y se pactan los objetivos de la inter-
senta a todos los profesionales con los que va a vención. Se exponen a continuación los resultados
trabajar. Segunda sesión: se cita al paciente en una de dicha evaluación.
entrevista individual para comenzar con el proceso
de evaluación. Se centra esta sesión en establecer Antecedentes personales y familiares
la relación terapéutica, y en el conocimiento de la J. M. presenta una hipertrigliceridemia y obe-
problemática actual del paciente, los temas que le sidad. Entre los antecedentes familiares se en-
preocupan y qué objetivos le gustaría plantearse
para trabajar en el CRPS. Se explora la situación ©  Ediciones Pirámide

cuentra una tía materna diagnosticada de trastor- Evaluación de la dimensión positiva / 105
no esquizoafectivo y un primo con autismo. lia; «no sabía lo que estaba pasando y no quería
involucrarlos». «Estaba muy solo porque no ha-
Historia del trastorno bía conseguido hacer ningún amigo en esa épo-
Desde siempre J. M. se había considerado ca». En ese momento comenzó a escuchar unas
una persona más bien tímida y retraída, situa- voces que al principio no identificaba. «Solo es-
ción que se había agravado a los 15 años, al te- cuchaba que me daban órdenes: bebe, come, haz
ner un conflicto y distanciarse de su grupo de la cama», «eran como pruebas que yo tenía que
amigos del instituto. Con 18 años se trasladó a pasar para irme volviendo cada vez más inteli-
otra ciudad para comenzar sus estudios univer- gente». Cada vez se sintió más angustiado por
sitarios y allí recurrió al alcohol y al cannabis tener que llevar a cabo estas órdenes. Al final de-
para relacionarse con otros chicos de su edad. cide volver a su ciudad de origen, donde sus pa-
Cambió de grupo de amigos en repetidas oca- dres lo llevan al servicio de urgencias y tiene un
siones porque refería haber sido traicionado por primer ingreso.
ellos.
Hace siete años, tras finalizar sus estudios Tras cinco años, con tres ingresos largos en
universitarios, se traslada al extranjero por reco- una unidad de hospitalización de Salud Mental,
mendación de sus padres. Refiere que sus padres se decide su derivación al CRPS.
siempre han estado muy pendientes de él y le
han exigido mucho en el ámbito académico, y Exploración psicopatológica
le instan a que se vaya fuera de España para J. M. se muestra consciente, orientado y cola-
aprender otro idioma. J. M. comienza a compar- borador. Le cuesta mantener la mirada del entre-
tir piso con dos compañeros y a trabajar en el vistador y contesta con frases cortas a las pre-
sector de la hostelería. Al año de estar allí, en- guntas que se le hacen. No tiene expresión verbal
cuentra trabajo como ingeniero; «me extrañó espontánea. En la exploración psicopatológica se
mucho que me cogieran a mí, pensé que había observa un bajo estado de ánimo. Se muestra
algo raro porque yo no era tan bueno». Además, tendente al sueño, con falta de actividad y aisla-
en la misma época conoce a una chica, con la miento social pronunciado. El apetito y el sueño
que tiene una relación que se acaba bruscamente están conservados. Se observa embotamiento
por decisión de ella, y un compañero de piso afectivo. Con respecto a la sintomatología psicó-
también se marcha de un día para otro sin dar tica positiva, se aprecian:
explicaciones. A partir de ese momento comien- Alteraciones del pensamiento: J. M. experi-
za a tener ideas extrañas: «algo raro estaba pa- menta fenómenos de inserción y de lectura del
sando», «pensaba que me estaban poniendo algo pensamiento, sobre todo cuando se encuentra
en la comida para que fuera más inteligente», en grupos más amplios de gente. Ideación deli-
«que era parte de un experimento científico», rante de perjuicio y de grandeza: «formo parte
«pensaba que a mi compañero de piso le había de un experimento, hay un destino especial para
pasado algo y que el siguiente podía ser yo». En mí». Le causa angustia pensar en esto pero tam-
un primer momento empezó a desconfiar de las bién refiere sentimientos de tranquilidad cuando
personas de su empresa y de otras personas de la piensa que hay un destino para él y que no tiene
calle; «empezaba a pensar que me seguían por la que esforzarse porque, haga lo que haga, las co-
calle para comprobar los resultados del experi- sas van a ocurrir igual.
mento». Alteraciones de la percepción: presenta alu-
Comenzó a aislarse de sus compañeros de cinaciones auditivas verbales (voces) que es
piso y a no contestar a las llamadas de su fami- capaz de identificar, con un contenido funda-
mentalmente de tipo imperativo (órdenes y
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106 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

mandatos). Identifica tres tipos de voces: una Instrumentos de evaluación
de ellas atribuida a su madre, otra a su padre Se aplican los siguientes instrumentos y se
y una tercera a los miembros de su grupo de muestran los resultados obtenidos. A partir de la
amigos del instituto. Las órdenes son del tipo: escala PANSS sobre 7 puntos, se obtiene una
«bebe», «come», «acuéstate», «vete a casa». J. puntuación más alta en las escalas de delirios (4:
M. normalmente sigue las órdenes. Al princi- intensidad moderada) y comportamiento aluci-
pio lo hacía porque pensaba que eso lo haría natorio (5: intensidad moderada severa), así
más inteligente, pero ahora lo hace porque como en grandiosidad (4: intensidad moderada).
piensa que le va a pasar algo malo si no obe- No se observa sintomatología severa en las esca-
dece. las de desorganización, excitación ni hostilidad
(1: ausencia de patología). Los resultados se reco-
Tiene una conciencia parcial del trastorno, ya gen en la tabla 2.2.
que a veces piensa que sus síntomas son fruto de En la tabla 2.3 se detallan los diferentes com-
un trastorno y otras veces lo pone en duda. ponentes evaluados de la escala PSYRATS en su
Mantiene buena adherencia al tratamiento far- sección sobre las alucinaciones. La información
macológico. No existe ideación autolítica ni he- adicional señala que son tres tipos de voces, que
terolítica. las experimenta desde hace cinco años, que la voz
predominante es masculina y que las voces se
Exploración psicosocial. En la actualidad vive presentan en segunda persona en forma de pala-
con sus padres y una hermana menor. No realiza bras únicas o frases sin pronombres.
ninguna actividad laboral ni de ocio fuera de En la tabla 2.4, sección de delirios de la escala
casa. Una vez al mes sale con un grupo de ami- PSYRATS, sobre una escala de cuatro puntos, se
gos de su hermana y pasa la mayor parte del obtiene una puntuación más alta en el control de
tiempo en casa con el ordenador, leyendo y vien- las voces (3), en el sentido de que J. M. percibe
do vídeos. En la actualidad tiene una incapacidad que no tiene control sobre ellas. También se ob-
laboral absoluta. El objetivo de su derivación al serva una puntuación alta en la preocupación
CRPS es mejorar su manejo de las voces, que le que le causan los delirios (3).
causan mucho malestar sobre todo al salir de
casa, su activación conductual y la ampliación de
su red social.

Tabla 2.2
Escala de los síndromes positivo y negativo (PANSS)

Delirios 4
Desorganización 1
Comportamiento alucinatorio 5
Excitación 1
Grandiosidad 4
Suspicacia/perjuicio 3
Hostilidad 1

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Evaluación de la dimensión positiva / 107

Tabla 2.3
Escala para la valoración de los síntomas psicóticos (PSYRATS): Alucinaciones

Ítems Puntuación
 1. Frecuencia.
 2. Duración. 2:  Se presentan al menos una vez al día.
 3. Localización.
 4. Intensidad. 1:  Duran unos cuantos segundos, son fugaces.
  5.  Grado de convicción.
1:  Se oyen dentro de la cabeza únicamente.
  6.  Cantidad de contenido negativo.
  7.  Frecuencia de contenido negativo. 2:  Semejantes a nuestra propia voz.

  8.  Frecuencia de ansiedad. 2:  Alguna convicción de que las voces estén originadas por causas
  9.  Intensidad de ansiedad. externas.
10.  Repercusión en la vida diaria.
11.  Control sobre las voces. 1:  Presentan ocasionalmente un contenido desagradable.

1:  Algún grado de contenido desagradable o negativo, pero no re-
lacionados con uno mismo o su familia, por ejemplo, palabrotas
o comentarios no dirigidos a uno mismo.

2:  Solo producen ansiedad en algunas ocasiones.

1:  Intensidad de ansiedad baja.

2:  Repercusión moderada.

3:  La mayoría del tiempo el sujeto experimenta voces que no puede
controlar.

Tabla 2.4
Escala para la valoración de los síntomas psicóticos (PSYRATS): Delirios

Ítems Puntuación
1:  El paciente piensa en sus creencias al menos una vez a la semana.
1.  Cantidad de la preocupación por los deli-
rios

2.  Duración de la preocupación por los deli- 3:  Duran al menos una hora.
rios

3.  Convicción 2:  Convicción en sus delirios entre un 10 y un 49 %.

4.  Cantidad de la angustia 1:  Provocan angustia en unas pocas ocasiones.

5.  Intensidad de la angustia 2:  Provocan una intensidad moderada de angustia.

6.  Trastorno en la vida diaria 2:  Trastorno moderado en la vida diaria del paciente.

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108 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

En la Escala DAIMON (tabla 2.5) se observa tulo, esta descripción muestra la importancia del
que las voces se dirigen a la persona, pero esta no estado emocional, del papel de las experiencias
trata de entablar, o evita, una relación con ellas, anómalas y de los factores mantenedores por la
provocando niveles de malestar elevados. En la interpretación de los síntomas.
Escala VAY (tabla 2.6) se observan puntuaciones
medias en todas las subescalas aunque las más En la figura 2.5 se representa el momento ac-
altas se encuentran en dominio de la voz y depen- tual, abarcando desde un desencadenante cual-
dencia del oyente. Esto indica que J. M. en gene- quiera y la consecuente activación de esquemas
ral establece una relación con sus voces que le cognitivos hasta la activación de las experiencias
hacen percibirlas como dominantes y controlado- anómalas debido al cambio emocional y el desa-
ras, y él se ve a sí mismo como dependiente de rrollo de interpretaciones anómalas que favore-
ellas y sumiso a lo que le ordenan. cen el alivio del malestar, mantienen coherencia
en el sistema de creencias y, por fin, perpetúan el
Formulación del caso. En la figura 2.4 se plan- problema junto con los comportamientos desa-
tea el análisis funcional del caso de J. M. contem- rrollados, tal y como se planteó siguiendo la pers-
plando los factores intervinientes más lejanos y pectiva de Garety et al. (2001). Un esquema
los factores que funcionan como mantenedores como este es útil para trabajar con el paciente y
del problema. Como se planteó al inicio del capí- mostrar la relación funcional de los síntomas.

Tabla 2.5
Evaluación a partir de la Escala DAIMON

Subescalas Puntuación
Relación de la persona con la voz
Relación de la voz con la persona 5/40
Respuesta emocional a la relación con las voces 11/30
Relación entre las voces 18/35
0/35

Tabla 2.6 Puntuación
Evaluación a partir de la Escala VAY

Subescalas

Dominio de la voz 14/21
Intrusividad de la voz 6/12
Dependencia del oyente 13/21
Distancia del oyente 7/15

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Evaluación de la dimensión positiva / 109

Vulnerabilidad biopsicosocial Precipitante Cambios emocionales

– Antecedentes de trastorno mental grave en la familia. – Traslado al extranjero. – Ansiedad.
– Consumo de alcohol y cannabis. – Cambio de trabajo. – Depresión.
– Padres sobreprotectores y exigentes. – Desengaño amoroso.
– Experiencias de rechazo en el grupo de iguales. – Salida repentina de un
– Personalidad tímida y retraída.
– Baja autoestima. compañero de piso.
– Creencias disfuncionales relacionadas con la exigencia,

desconfianza hacia los demás y poca valía personal.

Experiencias anómalas Evaluación de la experiencia
como externa
– «Pensaba que me seguían por la calle».
– «Notaba un sabor raro en la comida». – «Formo parte de un experimento Síntomas
– «Tenía la sensación de que en el trabajo me habían para volverme más inteligente». positivos

seleccionado por algo especial». – «Si sigo las órdenes, me volveré
– «Escuchaba voces que me ordenaban cosas como: cada vez más inteligente».

bebe, come, acuéstate, vete a casa».

Evaluación influenciada por Factores mantenedores

– Aislamiento. – La superación de las pruebas que le proponían las voces
– Sesgos en el razonamiento y procesamiento de la le reconfortaba inicialmente. R+

información (salto a las conclusiones, razonamiento – Seguir las órdenes de las voces alivia su malestar. R–
emocional). – Se siente especial, tiene una vivencia agradable de algunas
– Esquemas disfuncionales: «los demás son más
poderosos que yo». experiencias y esto reconforta su autoestima. R+
– Evitación del contacto social y aislamiento cuando siente

que los demás son amenazantes. R–

Figura 2.4.­—Esquema del inicio y mantenimiento del problema.

Desencadenante Activación de esquemas
— Situación social. «Los demás son mejores que yo».
— «Verse rodeado de gente desconocida». «Me siento más débil que los demás».

Activación de experiencias anómalas Ansiedad
«Voces que me dan órdenes». Inquietud
«Sensación de que los demás están pendiente de él». Tristeza

Interpretación de experiencias anómalas Conductas Consecuencias
Pensamientos del tipo «si sigo estas voces me volveré — Seguir las órdenes. — Alivio momentaneo
más inteligente», «formo parte de un experimento» — Escape de la situación social.
del malestar.
— Mantenimiento de

creencias disfuncionales.

Figura 2.5.­—Esquema de la situación más actual.

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110 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Objetivos de la intervención ralmente atribuidas a fuentes externas, quizá por
Después de realizar la evaluación y la formu- sesgos o atribuciones de la realidad o por un dé-
lación de las dificultades que presenta J. M., se ficit en el procesamiento interno o, más consis-
pueden establecer los siguientes objetivos para su tentemente, por una disociación entre la persona
tratamiento, que deben consensuarse con él: au- y su propia habla interna.
mentar conocimientos acerca del trastorno y de
los factores de mantenimiento de los síntomas Delirio.  Contenido de pensamiento idiosin-
psicóticos a través de psicoeducación; aportar crásico en su interpretación (siempre tiene que ver
una formulación de las dificultades de J. M. sig- con uno/a mismo/a; son valoraciones muy perso-
nificativas para él y coherentes con sus experien- nales), no compartido por los demás (factible o
cias a través de psicoeducación y formulación no, es considerado no ajustado a lo que realmente
conjunta del caso; mejorar estrategias de afronta- sucede), habitualmente sostenido con convicción
miento ante las voces y aumentar su poder perci- o sensación de certeza (las evidencias contrarias
bido ante ellas; disminuir estrategias de evitación se acomodan u omiten), a menudo con distorsio-
que están manteniendo los síntomas psicóticos nes en la interpretación de la realidad o falta de
positivos; aumentar estado de ánimo a través de crítica, ante el que la persona generalmente no
estrategias de activación conductual; dotar de ha- trata de resistirse o considerar explicaciones alter-
bilidades sociales y especialmente estrategias de nativas y frecuentemente vivido con preocupación
asertividad que mejoren la relación con los otros (emocionalmente importante y generador de difi-
para favorecer relaciones igualitarias y no de po- cultades de adaptación).
der-sumisión; aumentar el conocimiento del tras-
torno de los familiares cercanos y entrenarles en Paranoia.  Modo de pensamiento caracteri-
habilidades de afrontamiento que disminuyan zado por sesgos consistentes hacia la sospecha,
posibles actitudes disfuncionales. desconfianza y suspicacia, sentimientos de resen-
timiento, hostilidad y mala voluntad o mala in-
Apartado A.  Instrumentos de medición tención por parte de los demás. Es una respuesta
I nstrumentos para la evaluación del fenotipo a la percepción de amenaza interpersonal y al
psicótico: temor a ser humillados, dañados o avergonzados.
www.papelesdelpsicologo.es/pdf/1948.pdf.
E scala del síndrome positivo y negativo Relación dialógica.  Aplicada a las alucina-
(PANSS): ciones, se refiere al estudio de la relación de diá-
http://www.juntadeandalucia.es/servicioanda- logo interno que fundamentalmente el oyente de
luzdesalud/contenidos/publicaciones/da- voces establece con las voces y las voces con el
tos/433/pdf/8-panss.pdf. oyente. Estas relaciones están basadas en propie-
dades semejantes a las relaciones interpersonales
Apartado B. Términos clave propiamente dichas, por ejemplo, relaciones de
Alucinación.  Actividad interna a menudo no poder (dominancia-dependencia) y proximidad
(cercanía-distancia).
reconocida como propia y experimentada como
una percepción. Las alucinaciones auditivas po- Apartado C.  Enlaces web de interés
drían ser una forma de habla interna inusual, con — Banco de instrumentos del CIBERSAM:
sus características pragmáticas y dialógicas, gene- http://bi.cibersam.es/.
— Enlaces relacionados con la SCID: http://
www.scid4.org.

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— Inventario MINI: http://www.medical- Evaluación de la dimensión positiva / 111
outcomes.com/index/index. la evaluación clínica de los trastornos psicológi-
cos. Madrid: Pirámide.
— Grupos de asociaciones de oyentes de vo-   Se trata de un capítulo muy completo y de-
ces. Suelen incluir escalas desarrolladas tallado de diferentes sistemas de evaluación
por estos grupos. del espectro de la esquizofrenia. El plantea-
miento que se hace en este texto es diferente al
http://www.hearingvoices.org.nz/attach- desarrollado en el capítulo presente, pero pue-
ments/article/59/Maastricht_Interview_ de servir de complemento. Abarca más aspec-
for_voice_hearers.pdf. tos que la dimensión positiva.
Perona-Garcelán, S., Cuevas-Yust, C., Vallina-
https://imhcn.org/bibliography/recent-in- Fernández, O. y Lemos-Giráldez, S. (2003).
novations-and-good-practices/hearing-voi- Terapia cognitivo-conductual de la esquizofre-
ces-approach/. nia: guía clínica. Madrid: Minerva Ediciones.
  Son escasas las obras que abordan con esta
https://entrevoces.org/es_ES/presentacion/. claridad la evaluación y la intervención sobre
la esquizofrenia. El núcleo de este trabajo se ha
Apartado D.  Bibliografía comentada utilizado en el capítulo presente. La organiza-
Obiols, J. E., Barrantes-Vidal, N. y Zaragoza Do- ción y recomendaciones son excelentes, contie-
ne numerosos ejemplos e incluye también va-
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3Evaluación de la dimensión negativa
EDUARDO FONSECA PEDRERO
ALEX COHEN
julio bobes GARCÍA

1. Introducción los delirios y las alucinaciones, sino el marcado
Los síntomas negativos han sido siempre embotamiento afectivo, la incapacidad para rela-
cionarse (autismo), la alteración en la asociación
considerados un aspecto nuclear en la defini- de ideas (alogia) y la ambivalencia afectiva. Al
ción y comprensión del síndrome de psicosis, en primer grupo de síntomas los clasificó como «ac-
concreto de la esquizofrenia. Los síntomas ne- cesorios», y al segundo, como «fundamentales».
gativos, al igual que el estudio de los trastornos Esta definición descriptiva de la esquizofrenia
del espectro psicótico, tienen un largo recorrido «accesorio-fundamental» puso de manifiesto que
histórico y su conceptualización ha ido varian- las características más llamativas del trastorno
do a lo largo de los lustros. Durante este tiempo eran precisamente los déficits. Además, introdujo
se han ido realizando diferentes aportaciones a nivel teórico la diferenciación entre síntomas
tanto en su definición, caracterización y clasifi- primarios y secundarios. Posteriormente Crow
cación como en su evaluación y tratamiento. El (1980) implantó la dicotomía tipo I y tipo II. La
interés por esta dimensión del síndrome de psi- esquizofrenia tipo I se relacionaba con los sínto-
cosis ha despertado recientemente con nuevos mas positivos, y la tipo II con los síntomas nega-
bríos en la comunidad científica debido a la ne- tivos. Esta conceptualización y categorización de
cesidad clínica y social (Fonseca-Pedrero, In- la esquizofrenia, tal vez demasiado simplista de
chausti et al., 2015; García-Portilla González y cara a comprender la enorme complejidad y he-
Bobes, 2013). terogeneidad de este síndrome, está aún presente
en algunos foros científicos. El término «negati-
Las primeras descripciones científicas de los vo» se ha empleado tradicionalmente para descri-
síntomas negativos se asientan en los siglos xix y bir una reducción en una variedad de comporta-
xx con autores como P. Pinel, W. Griesinger, J. mientos con respecto a un perfil de comporta-
Haslam, J. Hughlings, E. Kraepelin y E. Bleuler. miento hipotéticamente «normal». La disminu-
Posteriormente, otros psiquiatras como J. S. ción en la capacidad para experimentar placer y
Strauss, T. Crow o W. T. Carpenter han desempe- el embotamiento afectivo serían dos ejemplos.
ñado una función importante en la comprensión Por su parte, el término «positivo» se refiere a un
y clasificación de la dimensión negativa del feno- funcionamiento excesivo o distorsionado de un
tipo psicótico (Dollfus y Lyne, 2017; Marder y proceso «normal». Las alucinaciones y la idea-
Galderisi, 2017). Cuando el psiquiatra suizo Paul ción delirante se corresponderían con la sintoma-
Eugen Bleuler (1911) introdujo por primera vez tología positiva (Lemos Giráldez, Fonseca-Pedre-
el concepto de esquizofrenia, destacó que los sín- ro, Paino y Vallina, 2015).
tomas más característicos del trastorno no eran

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120 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Considerando la relevancia otorgada históri- Steckler y Horan, 2014; Ventura et al., 2015).
camente a los síntomas negativos por los princi- Los síntomas negativos son frecuentes en pacien-
pales espadas de la psicología y la psiquiatría, no tes con psicosis: aproximadamente el 60 % pre-
deja de sorprender que en los criterios taxonómi- senta al menos un síntoma, y el 18 %, al menos
cos y en la práctica clínica sean los síntomas po- tres síntomas negativos en la Positive and Nega-
sitivos (por ejemplo, alucinaciones y delirios) los tive Syndrome Scale (PANSS) (Bobes, Arango,
que tienen un mayor peso y relevancia. La facili- García-García, Rejas y CLAMORS Study Co-
dad en su identificación, la precisión (fiabilidad) llaborative Group, 2010). En el 10-30 % de los
diagnóstica y el mayor interés por los fenómenos casos tienen una elevada magnitud y persistencia
observables y descriptivos en detrimento de los y derivan en el síndrome deficitario (Buchanan,
procesos psicopatológicos subyacentes son algu- 2007). Asimismo, se han mostrado resistentes al
nos de los motivos. Las raíces de este acercamien- tratamiento farmacológico con antipsicóticos
to se asientan en los trabajos de K. Schenider, (Leucht et al., 2009) y las intervenciones farma-
que incorporó, a mediados del siglo xx, los de­ cológicas y/o psicológicas no alcanzan el umbral
nominados «síntomas de primer rango» (por para una mejoría clínicamente significativa (Fu-
ejemplo, eco del pensamiento, difusión del pensa- sar-Poli et al., 2015). Al mismo tiempo, tienen un
miento, percepción delirante, etc.). Este mismo rol importante en la etapa prodrómica de los
desequilibrio a favor de la dimensión positiva se trastornos del espectro esquizofrénico, y son
puede observar en los tratamientos destinados a considerados síntomas predictores en la transi-
la intervención clínica en la sintomatología nega- ción al cuadro clínico desde un estado mental de
tiva (Elis, Caponigro y Kring, 2013), así como en alto riesgo (Häfner y An Der Heiden, 1999; Val-
los diferentes manuales de psiquiatría y psicopa- maggia et al., 2013). Más allá de las fronteras
tología. No es hasta el DSM-III-R (APA, 1987) clínicas, los síntomas negativos se pueden encon-
cuando se comienza a considerar los síntomas trar normalmente distribuidos entre la población
negativos (alogia y abulia) un criterio de utilidad general (Stefan Kaiser, Heekeren y Simon, 2011).
para el diagnóstico de la esquizofrenia (Dollfus y Además, su presencia, por ejemplo de anhedonia
Lyne, 2015). La incorporación en el DSM-5 de (o hipohedonia), en muestras no clínicas se ha
una visión más dimensional del fenotipo psicó­ considerado la expresión conductual de vulnera-
tico (modelo híbrido) ha permitido otro ligero bilidad latente a la psicosis (Docherty y Spon-
avance, si bien es cierto que la presencia de sínto- heim, 2014; Meehl, 1962).
mas negativos sigue sin ser una condición necesa-
ria, por ejemplo, para el diagnóstico de la esqui- El interés por la evaluación de la dimensión
zofrenia. negativa ha aumentado considerablemente en los
últimos años gracias al impulso del National Ins-
El rol periférico que ocupa la dimensión nega- titute of Mental Health (NIMH) (Kirkpatrick,
tiva en los manuales clasificatorios internaciona- Fenton, Carpenter Jr. y Marder, 2006). El MIMH
les es aún más extraño si se tiene en cuenta todo formalizó un grupo de trabajo que consensuó
el corpus de conocimiento científico que de- una serie de directrices necesarias para mejorar la
muestra la repercusión que tiene en la funcio­ comprensión, delimitación, evaluación y trata-
nalidad de los pacientes. Diversos estudios han miento de los síntomas negativos. Hasta ese mo-
demostrado que la presencia, persistencia y gra- mento su identificación y evaluación eran áreas
vedad de los síntomas negativos tienen un im- con grandes limitaciones e insuficiencias. Por ello
pacto en el funcionamiento familiar, social y una de las líneas maestras fue el desarrollo de
ocupacional, así como en la calidad de vida y la nuevos instrumentos de evaluación que permitie-
posterior recuperación del trastorno (Blanchard ran apresar el constructo con mayores garantías
et al., 2017; García-Portilla González y Bobes, científicas. Además, se consideró interesante que
2013; Harvey y Strassnig, 2012; Millan, Fone, las nuevas herramientas de medición recogieran

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los avances en el campo de la neurociencia afec­ Evaluación de la dimensión negativa / 121
tiva que sugieren la distinción entre placer anti­ d) A sociabilidad (aislamiento social): reduc-
cipatorio (vinculado más a la dopamina) y consu-
matorio (vinculado más a la serotonina) (Berridge ción de la iniciativa social debida al me-
y Kringelbach, 2008; Gard, Kring, Gard, Horan nor interés en la formación de relaciones
y Green, 2007). Asimismo, se establecieron y ope- cercanas o íntimas con los demás. No se
rativizaron los cinco síntomas negativos, a saber: define en términos puramente conductua-
afecto aplanado (embotonado), alogia, anhedo- les (es decir, si el paciente tiene o no inte-
nia, aislamiento social y abulia (avolición) (véase racciones sociales y relaciones cercanas),
figura 3.1). Se considera que estos cinco dominios sino principalmente como una reducción
se encuentran asociados, si bien parecen existir de la motivación para los contactos socia-
sustratos neurobiológicos diferenciados para les (es decir, si el paciente valora y desea
cada uno de ellos. El interés por el análisis y estu- las interacciones sociales y vínculos socia-
dio de estas facetas ha sido desigual, destacando les). Esta reducción de las actividades so-
sin lugar a dudas el papel de la anhedonia frente ciales no es secundaria a otros factores
a las demás (Ritsner, 2013). A continuación, y ba- tales como delirios, alucinaciones y/o sin-
sándose en el trabajo de Marder y Galderisi tomatología depresiva.
(2017), se realiza una breve definición de cada e) Avolición: reducción de la iniciación y
uno de ellos: mantenimiento de conductas dirigidas a
una meta. La observación del comporta-
a) A fecto aplanado: disminución (en rango e miento del individuo, aunque no hay un
intensidad) en la expresión observada de acuerdo unánime, se puede llevar a cabo
la emoción, concretamente en la expre- tanto por el evaluador o cuidador como
sión facial, en la expresión vocálica (pro- por el autoinforme del paciente referido a
sodia) y en los gestos. No se refiere a la su deseo de participar en diferentes activi-
disminución de movimientos involunta- dades o a su interés manifiesto en tomar
rios, que es más relevante en la depresión. parte en dichas actividades orientadas a
Tampoco se refiere al afecto inapropiado, una meta. Esta disminución del interés
más relacionado con la dimensión desor- suele ser persistente y normalmente no se
ganizada de la psicosis. acompaña de tristeza, más frecuente en la
depresión.
b) Alogia: reducción en la cantidad de habla Cuando se analiza la estructura dimensional,
y en su elaboración espontánea. Se basa mediante técnicas de análisis factorial, de los sínto-
en la observación de la producción lin- mas negativos, los resultados parecen apoyar una
güística del individuo durante la entrevis- agrupación bidimensional (Barch, 2013; Blanchard
ta. En la conceptualización actual la alo- et al., 2017; Blanchard y Cohen, 2006), a saber:
gia no se refiere al contenido empobrecido a) Experiencial o avolición (que aglutina las
del habla. facetas aislamiento social, anhedonia y
avolición).
c) A nhedonia: disminución o reducción de la b) Expresiva o expresión emocional disminui-
capacidad de experimentar placer. Esta da (que aglutina las facetas aplanamiento
disminución en la capacidad para obtener afectivo y alogia) (véase figura 3.2).
placer se refiere a estímulos típicamente En las nuevas conceptualizaciones, como por
placenteros. No se asocia a actividades ejemplo la propuesta por el DMS-5 (APA, 2013),
que implican un placer en el «momento» se ha realizado una deconstrucción de los
(placer consumatorio), sino más bien a
actividades que implican anticipar placer
en el futuro (placer anticipatorio).

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122 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

Aplanafaemctiievnoto Asociabilidad

Avolición

Alogia Anhedonia

Figura 3.1.—Síntomas negativos en el síndrome psicótico.

Síntomas negativos Expresión emocional Alogia
disminuida Aplanamiento

Avolición afectivo

Asociabilidad

Avolición

Anhedonia

Figura 3.2.—Modelo de síntomas negativos en el síndrome psicótico.

©  Ediciones Pirámide

síntomas negativos, al igual que ocurre con el Evaluación de la dimensión negativa / 123
propio constructo de psicosis, y se recomienda — La evaluación de los síntomas negativos
evaluar y considerar estos dos dominios de forma
independiente. Los trabajos previos demuestran siempre se debe enmarcar dentro de un
que este modelo bidimensional parece tener cier- proceso de evaluación más amplio que
to respaldo científico, siendo invariante a través contemple todas las dimensiones del feno-
de los diferentes instrumentos de medida y las tipo psicótico, así como otras dimensiones
fases del trastorno e independiente de la medica- psicopatológicas. Más aún se deben tener
ción y la nacionalidad de los pacientes (Blan- en cuenta otros factores como, por ejem-
chard et al., 2017; Marder y Galderisi, 2017). Por plo, el insight, la funcionalidad, la calidad
ejemplo, la dimensión de avolición, por el mo- de vida, el consumo de sustancias, las ex-
mento, se ha relacionado con un peor ajuste pre- periencias de trauma, la sintomatología
mórbido, con un inicio más insidioso y con el afectiva, etc.
género masculino. Por su parte, la dimensión de — Se debe considerar el solapamiento exis-
expresión emocional se ha asociado con un inicio tente entre las diferentes dimensiones del
abrupto del cuadro psicótico, mayor duración de fenotipo psicótico. Son facetas interrela-
tiempo de hospitalización y un mayor impacto a cionadas. Además, la relación entre algu-
nivel cognitivo (Kaiser, Lyne, Agartz, Clarke, nas de ellas es aún confusa. Por ejemplo, la
Mørch-Johnsen y Faerden, 2017; Strauss et al., relación que se establece entre los déficits
2013). Sea como fuere, se necesitan nuevos estu- cognitivos y los síntomas negativos es com-
dios que justifiquen la utilidad clínica y de inves- pleja y aún no está claramente delimitada.
tigación de este modelo bifactorial que, a fin de — Los síntomas negativos pueden ser medi-
cuentas, permitan una mejor toma de decisiones dos con diferentes herramientas y procedi-
diagnósticas y terapéuticas, así como la búsqueda mientos. El profesional deberá seleccionar
de mecanismos etiopatogénicos (Messinger et al., el instrumento de medida más pertinente
2011). en función del paciente, los objetivos, las
circunstancias de evaluación y los recursos
2.  Consideraciones previas disponibles, por citar algunos.
en la evaluación de la dimensión — Algunos de los síntomas negativos son más
negativa susceptibles de ser evaluados a través de
autoinformes (por ejemplo, anhedonia,
La evaluación de los síntomas negativos tiene aislamiento social y avolición), mientras
su propia idiosincrasia, si bien, y como no podría que otros es mejor valorarlos a través de la
ser de otra forma, hay aspectos comunes a la eva- observación directa del comportamiento
luación del síndrome de psicosis. En el capítulo 1 (por ejemplo, alogia y afecto aplanado)
el lector puede consultar algunas de las directri- (Malaspina et al., 2014).
ces generales a tener en cuenta en la evaluación — Los síntomas negativos pueden estar expli-
de los trastornos del espectro psicótico. Antes de cados por un mecanismo etiológico subya-
continuar con los principales instrumentos de cente primario (por ejemplo, psicosis) o
medida, tanto el clínico como el investigador tie- por una causa externa (por ejemplo, sínto-
nen que tener presente una serie de cuestiones y mas positivos o enfermedad médica). En
consideraciones para la evaluación y abordaje ambos casos, ya sea de origen primario o
diagnóstico de la dimensión negativa. A conti- secundario, causa o resultado, es difícil su
nuación se comentan brevemente algunos puntos diferenciación fenomenológica, por lo que
de interés: el profesional deberá indagar sobre la po-
sible causa de dicha sintomatología.
©  Ediciones Pirámide — Los síntomas negativos tienen una menor
tasa de fiabilidad interjueces y precisión

124 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

diagnóstica, son menos salientes que los los síntomas negativos, se puede encontrar en
síntomas positivos y tienen una mayor re- trabajos previos (Fonseca-Pedrero, Gooding, Pai-
lación con otros constructos (por ejemplo, no, Lemos-Giráldez y Muñiz, 2014; Obiols, Ba-
déficits cognitivos, depresión), aspectos rrantes-Vidal y Zaragoza Domingo, 2006).
que pueden dificultar su identificación,
evaluación y tratamiento. 3.  Evaluación de la dimensión
— Los síntomas negativos no son exclusivos negativa
del síndrome de psicosis, pues pueden estar
presentes, en mayor o menor medida, en La evaluación de la sintomatología negativa no
otros cuadros psicopatológicos (por ejem- comienza aproximadamente hasta los años ochen-
plo, depresión), así como en otras enferme- ta, por lo que la carrera psicométrica es relativa-
dades médicas. El diagnóstico diferencial mente joven. En la actualidad, y como se comen-
es esencial. tó anteriormente, debido a una necesidad social y
Estos comentarios se deben tener en cuenta a clínica es un foco de creciente interés (Lincoln,
la hora de abordar la evaluación de la dimensión Dollfus y Lyne, 2017; Marder y Galderisi, 2017).
negativa del fenotipo psicótico. Seguramente la En la tabla 3.1 se presentan, de forma esquemáti-
lista podría ser más extensa, si bien para cuestio- ca, los principales instrumentos de medida dispo-
nes relacionadas con otras dimensiones y niveles nibles para la evaluación de la dimensión nega-
de análisis a valorar se remite al lector a los dife- tiva. Para una revisión más profunda de las
rentes capítulos de este manual. Asimismo, una entrevistas y test existentes se pueden consultar
revisión más exhaustiva del proceso de evalua- trabajos previos (Garcia-Portilla et al., 2015; Lin-
ción del síndrome de psicosis, y concretamente de coln et al., 2016; Malaspina et al., 2014).

TABLA 3.1
Instrumentos de medida para la evaluación de la dimensión negativa del fenotipo psicótico

Nombre Siglas Núm. de ítems Formato

Brief Psychiatric Rating Scale BPRS 16/18 Likert 7
Scale for the Assessment of Negative Symptoms SANS 25 Likert 6
Positive and Negative Syndrome Scale PANSS 30 Likert 7
Negative Symptoms Assessment-16 NSA-16 16 Likert 6
Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms CAINS 13 Likert 7
Brief Negative Symptom Scale BNSS 13 Likert 7
Motivation and Pleasure Scale-Self-Report MAP-SR 15 Likert 5
Self-Evaluation of Negative Symptoms SNS 20 Likert 3
Scale of Prodromal Symptoms SOPS 19 Likert 7
Physical Anhedonia Scale (Brief) PhAS (B) V/F
Revised Social Anhedonia Scale (Brief) RSAS (B) 61/15 V/F
Schizotypal Personality Questionnaire (Brief) SPQ (B) 40/15 V/F
Oxford-Liverpool Inventory of Feeling and Experiences (Brief) O-LIFE (B) 74/ 22 Sí/No
Community Assessment Psychic Experiences-42 CAPE-42 159/43 Likert 4
Oviedo Questionnaire for Schizotypy Assessment ESQUIZO-Q Likert 5
Temporal Experience of Pleasure Scale TEPS 42 Likert 6
Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale ACIPS 51 Likert 6
18
17

©  Ediciones Pirámide

Las herramientas para la evaluación de los sín- Evaluación de la dimensión negativa / 125
tomas negativos se podrían desglosar en dos ge- rar los avances en neurociencia afectiva, una ac-
neraciones (García-Portilla et al., 2015). La Brief tualización en el contenido de los ítems y una
Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall y Gor- mejor conceptualización de la dimensión negati-
ham, 1962), la Positive and Negative Syndrome va y de sus diferentes facetas.
Scale (PANSS) (Kay, Fiszbein y Opler, 1987) y la
Scale for the Assessment of Negative Symptoms 3.1.  Instrumentos de evaluación de primera
(SANS) (Andreasen, 1983) serían instrumentos generación
pertenecientes a la primera generación. La Clini-
cal Assessment Interview for Negative Symptoms —  La BPRS (Overall y Gorham, 1962) es una
(CAINS) (Horan, Kring, Gur, Reise y Blanchard, de las herramientas más utilizadas en psico-
2011; Kring, Gur, Blanchard, Horan y Reise, logía y psiquiatría para llevar a cabo una
2013), la Brief Negative Symptom Scale (BNSS) exploración psicopatológica general. La es-
(Kirkpatrick et al., 2011) y el Motivation and cala breve de evaluación psiquiátrica es una
Pleasure Scale-Self-Report (MAP-SR) (Llerena et entrevista semiestructurada que trata de
al., 2013) se corresponderían con la segunda ge- medir los cambios en síntomas psiquiátri-
neración. La Negative Symptom Assessment cos. El formato de respuesta es una escala
(NSA-16) (Axelrod, Goldman y Alphs, 1993) es Likert de 7 puntos, que oscila entre 1 (au-
una herramienta que se encontraría a medio ca- sencia del síntoma) y 7 (extremadamente
mino entre ambas generaciones, si bien en el pre- grave). Para cada ítem existe una definición,
sente capítulo se ha incluido dentro de la primera así como criterios operativos de evaluación
hornada. y puntuación. El marco de referencia tem-
poral no está claramente delimitado, si bien
En términos generales, los instrumentos de la se consideran normalmente los días previos
segunda generación presentan un mayor rigor a la entrevista (aproximadamente una sema-
científico en cuanto al proceso de construcción y na). La versión de 18 ítems proporciona una
validación, siendo los estudios psicométricos puntuación global y puntuaciones en dos
más sofisticados y rigurosos. Además, y como se apartados: síntomas negativos y síntomas
apuntó anteriormente, han tratado de incorpo-

TABLA 3.2
Comparación entre diferentes instrumentos de medida para la evaluación de la dimensión negativa

(tomado de Daniel, 2013)

SANS PANSS NSA-16 BNSS CAINS

Ítems 25 30 16 13 13
Formato de respuesta 0-4
Tiempo estimado (min.) 0-5 1-7 1-6 0-6 30
Entrevista estructurada Sí
Puntos de anclaje explícitos 30 30-40 20-30 15 Sí
Informante No
Puntuación global por dominio Sí Sí Sí Sí No
Puntuación global No
Sí Sí Sí Sí

No Sí No No

Sí No No No

Sí No Sí No

Nota: SANS = Scale for the Assessment of Negative Symptoms; PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale; NSA-16 = 16-
item Negative Symptom Assessment; BNSS = Brief Negative Symptom Scale; CAINS = Clinical Assessment Interview for Negative
Symptoms.

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126 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico dimensional subyacente (Reininghaus, Prie-
positivos. La puntuación en el clúster be y Bentall, 2013).
desíntomas negativos se obtie ne sumando    En el trabajo de validación al español,
los ítems 3 (retraimiento emocional), 13 Peralta y Cuesta (1994) encontraron que
(enlentecimiento motor), 16 (aplanamiento las puntuaciones de la PANNS presenta-
afectivo) y 18 (desorientación). Se han de- ban un adecuado comportamiento psico-
sarrollado diferentes versiones de la BPRS, métrico. Posteriores estudios realizados en
como por ejemplo la de 24 ítems. España con muestras clínicas han encon-
   La BPRS se encuentra validada al es- trado un coeficiente de consistencia inter-
pañol (García-Portilla González, Basca- na para el factor negativo de 0,90 (Rodrí-
rán, Bousoño y Bobes, 2006; Sánchez, Ibá- guez-Jiménez et al., 2013). Además, la
ñez y Pinzón, 2005). Esta adaptación ha subescala de síntomas negativos se ha uti-
demostrado adecuadas propiedades psico- lizado en estudios de prevalencia a nivel
métricas. El análisis de la estructura inter- nacional (Bobes et al., 2010). Los resulta-
na arrojó una estructura tridimensional dos sustentan el uso de esta herramienta
(esquizofreniforme, bipolaridad y depre- en investigación y en la práctica clínica en
sión). La consistencia interna, estimada población española.
con el alfa de Cronbach, fue de 0,79. Los — La SANS (Andreasen, 1983) es una entre-
coeficientes correspondientes a la fiabili- vista diseñada para evaluar la gravedad de
dad interjueces y test-retest fueron, respec- los síntomas negativos en la esquizofrenia.
tivamente, 0,94 y 0,82. La BPRS parece ser Se compone de un total de 25 ítems dividi-
un instrumento con buena sensibilidad dos en cinco dominios: aplanamiento afec-
para detectar cambios de las condiciones tivo, alogia, abulia-apatía, anhedonia-ais-
clínicas (García-Portilla, González et al., lamiento social y deterioro de atención.
2006; Sánchez et al., 2005). Los resultados Los ítems se clasifican en una escala Likert
apoyan el uso y utilidad de esta herramien- de seis puntos (0 = ausente/no del todo;
ta en población española. 5 = grave/extremo). Se puede obtener una
— La PANSS (Kay et al., 1987) es un instru- puntuación para cada ítem y para cada
mento hereteroaplicado compuesto por 30 grupo de síntomas, así como una puntua-
ítems divididos en tres subescalas: síntomas ción total de gravedad para cada conjunto
positivos, síntomas negativos y psicopatolo- de síntomas. Las propiedades psicomé­
gía general. Concretamente, la subescala de tricas de la SANS han sido también exten-
Síntomas negativos explora, a partir de siete samente analizadas, encontrándose ade-
ítems, las facetas de aislamiento social, afec- cuados niveles de fiabilidad, así como
tividad aplanada y amotivación. Cada ítem diferentes evidencias de validez (para una
se puntúa sobre una escala tipo Likert de revisión, véase Fonseca-Pedrero et al.,
siete puntos, donde 1 equivale a ausencia 2014). Los análisis factoriales realizados
del síntoma, y 7, a presencia con una grave- hasta la fecha indican que las puntuacio-
dad extrema. La PANSS permite evaluar el nes de la SANS se agrupan en dos dimen-
síndrome de psicosis, tanto desde una pers- siones relativamente independientes, a sa-
pectiva dimensional como categorial. Estu- ber: expresión emocional disminuida y
dios factoriales recientes han encontrado anhedonia/aislamiento social. A pesar de
que un modelo bifactorial compuesto por sus limitaciones (por ejemplo, excesiva lon-
una dimensión general de psicosis más cin- gitud o incluir la faceta de atención dentro
co dimensiones específicas (positiva, negati- de los síntomas negativos), la SANS es una
va, desorganizada, manía y depresión) es el de las entrevistas recomendadas por el gru-
más apropiado para explicar la estructura
©  Ediciones Pirámide

po de trabajo NIMH, y de hecho es una de Evaluación de la dimensión negativa / 127
las medidas más conocidas. y correlaciones moderadas con la subescala
   La SANS se encuentra adaptada y va- síntomas negativos de la PANSS.
lidada en población española (Obiols, Sal-
vador, Humbert y Obiols, 1985) y su rendi- 3.2.  Instrumentos de evaluación de segunda
miento psicométrico en muestras clínicas generación
es adecuado (Cascón y García Medina,
1997). Los resultados en muestras españo- — La CAINS (Barch, 2013; Horan et al.,
las de pacientes indicaron que los coefi- 2011; Kring et al., 2013) es un instrumento
cientes de consistencia interna para los tres de medida de reciente construcción desa-
factores y la puntuación total fueron supe- rrollado para la evaluación de la gravedad
riores a 0,90. La fiabilidad interjueces y la de los síntomas negativos. Aborda las limi-
estabilidad de las puntuaciones fue supe- taciones de las medidas previas existentes
rior a 0,76. El análisis factorial arrojó una en la literatura, incorpora conocimientos
estructura tridimensional formada por los actuales de la neurociencia afectiva y pro-
factores negativo, positivo y de desorgani- porciona una cobertura más extensa de los
zación. También se han obtenido diferen- síntomas negativos. Concretamente, la CA-
tes evidencias de validez que justifican su INS es una entrevista semiestructurada
uso en el contexto español (Cascón y Gar- que valora las cinco dimensiones de los
cía Medina, 1997). síntomas negativos propuestas por el gru-
— La NSA-16 (Axelrod et al., 1993) es una en- po de consenso del NIMH. Incluye exten-
trevista estructurada formada por 16 ítems sas indicaciones y preguntas de seguimien-
y diseñada específicamente para la valora- to para cada ítem con el fin de guiar a los
ción de los síntomas negativos en la esqui- entrevistadores en la administración. Los
zofrenia. El formato de respuesta de los 13 ítems de la CAINS se responden en una
ítems es Likert de seis puntos (1 = no ausen- escala Likert de cinco puntos (0 = sin défi-
te o funcionamiento normal; 6 = ausencia o cit; 4 = déficit grave), donde las puntuacio-
interferencia en el funcionamiento). Las nes más altas reflejan mayor patología.
puntuaciones de la NSA-16 se agrupan en Como se puede observar en la tabla 3.3,
una estructura pentafactorial (comunica- nueve ítems valoran motivación y placer, y
ción, emoción/afecto, implicación social, cuatro, afecto aplanado y alogia. Asimis-
motivación y retardo). Existe una versión mo, los ítems de la CAINS permiten reco-
abreviada de cuatro ítems (Alphs, Morlock, ger información sobre las experiencias de
Coon, Van Willigenburg y Panagides, 2010). placer previas (siete días) a la evaluación y
La NSA-16 se ha usado en diversos trabajos también sobre las expectativas de placer en
internacionales como medida estandarizada el futuro (siete días después). Los estudios
de los síntomas negativos. En todos los ca- psicométricos realizados hasta el momen-
sos las puntuaciones presentan un adecuado to, tanto desde la teoría clásica de los test
comportamiento psicométrico (Lindenma- como desde los modelos de teoría de res-
yer, Harvey, Khan y Kirkpatrick, 2007; Ve- puesta a los ítems, sugieren que puede ser
lligan, Alphs, Lancaster, Morlock y Mintz, un instrumento de medida prometedor
2009). El grupo de investigación del profe- para la valoración de los síntomas negati-
sor Julio Bobes está realizando la validación vos en pacientes con psicosis (Blanchard et
al español en una muestra de pacientes. Los al., 2017; Kring et al., 2013; Strauss y
datos preliminares arrojan un alfa de Gold, 2016) y en adolescentes de alto ries-
Cronbach para la puntuación total de 0,86 go clínico (Gur et al., 2015).

©  Ediciones Pirámide

128 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico dimensional (expresión y placer). Tanto las
puntuaciones globales de la CAINS como
TABLA 3.3 las subescalas de motivación/placer y expre-
Entrevista de evaluación clínica de los síntomas sión se correlacionaron significativamente
con la subescala de síntomas negativos de la
negativos (CAINS) PANSS. Se encontraron correlaciones bajas
con el resto de subescalas de la PANSS (por
   I. Motivación y placer: ítems sociales ejemplo, depresión, dimensión positiva) una
vez controlado el efecto de la gravedad. Los
  1.  Motivación para tener más vínculo con la resultados parecen demostrar que la adapta-
familia/cónyuge/pareja. ción española de la CAINS es un instru-
mento útil y con adecuadas propiedades
  2.  Motivación para tener más vínculo con ami- psicométricas para la valoración de la di-
gos/relaciones sentimentales. mensión negativa en pacientes con psicosis.
En el apartado de enlaces web se puede en-
  3.  Frecuencia de actividades sociales agrada- contrar el link que permite descargarse el
bles/placer. Semana pasada. manual de la CAINS en español.
— La BNSS (Kirkpatrick et al., 2011) es otra
  4.  Frecuencia de actividades sociales agrada- herramienta de nueva construcción desa-
bles/placer. Próxima semana. rrollada específicamente por el NHIM
para su uso en ensayos clínicos. El interés
   II. Motivación y placer: ítems trabajo y escuela de su desarrollo fue generar un instrumen-
to de medida breve, fiable y sensible que
  5.  Motivación por el trabajo y las actividades pudiera ser utilizado para la medición del
escolares. cambio de este conjunto de síntomas en
ensayos clínicos (principalmente asociados
  6.  Frecuencia de las actividades laborales/esco- a los psicofármacos). La BNSS es una en-
lares placenteras esperadas. Próxima semana. trevista semiestructurada conformada por
13 ítems organizados en dos subescalas:
III. Motivación y placer: ítems recreación anhedonia/asociabilidad/avolición y expre-
sión emocional restringida (véase tabla
  7.  Motivación para las actividades recreativas. 3.4). Todos los ítems se califican en una
  8.  Frecuencia de las actividades de entreteni- escala Likert de siete puntos (0 = normal;
6 = extremadamente grave). Un ítem de
miento placenteras. Semana pasada. ejemplo se presenta en la tabla 3.5. La es-
  9.  Frecuencia de las actividades de entreteni- cala breve para síntomas negativos presen-
ta varias ventajas, entre las que destacan:
miento placenteras. Próxima semana. a) Está diseñada para que un médico o

 IV. Escala de expresión un investigador puedan administrarla
fácilmente.
10.  Expresión facial. b) El tiempo de administración es de
11.  Expresión vocal. aproximadamente 15 minutos.
12.  Expresión gestual. c) Su construcción se realizó basándose
13.  Cantidad de discurso. en criterios empíricos.
d) Considera los cinco síntomas negativos.
Existen vídeos y manuales disponibles en
internet que permiten el entrenamiento ©  Ediciones Pirámide
para su uso en contextos clínicos y de inves-
tigación (http://www.med.upenn.edu/bbl/
download-home.html).

   Se ha realizado su adaptación y valida-
ción al español (Valiente-Gómez et al.,
2015). En este estudio, la CAINS mostró
una buena fiabilidad interobservadores
(superior a 0,87 para los ítems y de 0,97
para la puntuación total). La consistencia
interna para la puntación total fue de 0,93.
El análisis factorial reveló una estructura bi-

TABLA 3.4 Evaluación de la dimensión negativa / 129
Escala breve para síntomas negativos (BNSS)
TABLA 3.5
   I. Anhedonia Ítem de ejemplo de la Escala breve para síntomas
  1.  Intensidad de placer durante las actividades.
  2.  Frecuencia de placer durante las actividades. negativos (BNSS)
  3.  Intensidad de placer esperado para futuras
Ítem 4: malestar
actividades.
Preguntas de sondeo:
   II. Malestar
 4. Malestar. «¿Qué te hizo sentir mal la semana pasada? ¿Pasó
algo que no te gustó? ¿Hubo algo que te hizo sentir
III. Evitación de la interacción social triste o deprimido? ¿Preocupado o ansioso? ¿Enfada-
  5.  Evitación de la interacción social: conducta. do o irritado?».
  6.  Deterioro en la interacción social: experien-
Si no sucedió nada desagradable: «¿Qué te ha suce-
cia interna. dido en el pasado que te haya hecho sentir mal?
¿Cómo te sientes acerca de ello ahora?».
 IV. Abulia
 7. Abulia: conducta. Puntuación
  8.  Abulia: experiencia interna.
0.  Normal. Habilidad normal para experimentar ma-
   V. Embotamiento afectivo lestar y emociones desagradables.
 9. Expresión facial.
10.  Expresión verbal. 1. C uestionable. Malestar menor que la mayoría de la
11.  Gestos de expresión. gente ante sucesos desagradables, pero todavía
dentro del rango de la normalidad.
 VI. Alogia
12.  Cantidad de habla. 2.  Leve. Ligero malestar menor de lo normal ante su-
13.  Elaboración espontánea de discurso. cesos desagradables.

e) Los estudios de validación llevados a 3.  Moderado. Claramente malestar menor de lo nor-
cabo indican que las puntuaciones de la mal ante sucesos desagradables, aunque experi-
BNSS presentan adecuadas propieda- menta algún malestar.
des psicométricas en pacientes tanto
con psicosis como con trastorno bipolar 4.  Moderadamente grave. Puede experimentar males-
(Kirkpatrick et al., 2011; Strauss et al., tar significativo, pero es necesario un problema
2012; Strauss, Vertinski, Vogel, Ring- grave para generarlo.
dahl y Allen, 2016; Strauss y Gold,
2016). 5. G rave. Experimenta solo un malestar leve incluso
ante un problema grave.
  La fiabilidad de las puntuaciones ha
sido satisfactoria. El coeficiente alfa 6.  Extremadamente grave. No experimenta malestar,
de Cronbach encontrado fue de 0,90. independientemente de a qué problema se enfrente.
La estabilidad de las puntuaciones, así
como la fiabilidad interobservadores, Nota: este ítem puntúa la experiencia del paciente de emocio-
nes desagradables o angustiosas de cualquier tipo: tristeza, de-
©  Ediciones Pirámide presión, ansiedad, aflicción, ira, etc. La fuente del malestar no se
considera; por ejemplo, las emociones desagradables asociadas a
síntomas psicóticos no se consideran aquí.

suelen ser superiores a 0,90. Los análi-
sis factoriales han hallado una estruc-
tura bidimensional formada por los
factores motivación/placer y expresivi-
dad emocional.

f ) Debido a su alta fiabilidad test-retest,
también se puede utilizar en evalua-
ciones repetidas con la finalidad de

130 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

observar cambios clínicos en la grave- si bien la subescala de expresividad emo-
dad de los síntomas negativos. cional presentó bajos niveles de consisten-
— La BNNS también ha sido adaptada y va- cia interna, por lo que los autores decidie-
lidada al español en una muestra de 20 pa- ron eliminar los ítems, derivando en una
cientes con psicosis (Mané et al., 2014). versión final de 15 ítems. Los hallazgos
Los resultados psicométricos demuestran encontrados parecen indicar que la MAP-
adecuados niveles de fiabilidad interobser- SR puede ser una herramienta interesante
vadores, siendo de 0,97 para la puntuación para la valoración de los déficits autoin­
total. La fiabilidad, estimada mediante formados de motivación y placer por los
consistencia interna, fue 0,98. La estabili- pacientes; no obstante, es necesario llevar
dad temporal para la puntuación total fue a cabo estudios que justifiquen tanto su
de 0,95. La correlación entre las puntua- uso como su utilidad. Nuestro grupo del
ciones totales de la BNSS y la SANS fue CIBESAM está realizando el estudio de
0,68, mientras que con la subescala sínto- adaptación y validación en población espa-
mas negativos de la PANSS fue 0,54. A ñola.
falta de nuevos estudios de validación, la
versión española de la BNSS parece mos- 3.3.  Instrumentos para la evaluación
trar un adecuado comportamiento psico- en población general y grupos
métrico. El lector puede solicitar el manual de alto riesgo
y la hoja de puntuaciones en español al
primer autor de este trabajo o a los autores El modelo dimensional de psicosis, como se
de la respectiva validación. comentó en el capítulo introductorio del manual,
— La Motivation and Pleasure Scale-Self-Re- argumenta que las diferentes facetas del fenotipo
port (Llerena et al., 2013) es un instrumen- psicótico se distribuyen a lo largo de un continuo
to de medida tipo autoinforme compuesto de gravedad que oscila desde la supuesta «nor-
por 15 ítems y escala Likert de cinco pun- malidad» hasta el cuadro clínico (por ejemplo,
tos que ha sido desarrollado a partir de la Linscott y Van Os, 2013; Van Os y Kapur, 2009;
CAINS. El objetivo fue desarrollar una he- Van Os y Reininghaus, 2016). Cuando se analiza
rramienta que midiera de forma precisa y la expresión de la dimensión negativa en mues-
rigurosa las facetas de motivación y placer tras no clínicas, estudios previos indican que, por
asociadas a los síntomas negativos de tipo ejemplo, la capacidad hedónica se encuentra dis-
psicótico desde la perspectiva del paciente. tribuida de manera continua en la población ge-
La versión preliminar de esta escala (deno- neral (Gooding, Fonseca-Pedrero, Pérez de Albé-
minada CAIN-SR) contenía 30 ítems divi- niz, Ortuño-Sierra y Paino, 2016; Stefan Kaiser
didos en una subescala de motivación/pla- et al., 2011). En una parte del continuo la dismi-
cer (abulia, anhedonia, asociabilidad) y nución en la capacidad de experimentar placer
otra de expresividad emocional (afecto podría ser vista como un marcador de vulnerabi-
aplanado, alogia). En esta versión previa se lidad a la psicosis (por ejemplo, hipohedonia) o
incluyeron nueve ítems que evaluaban la como una experiencia psicótica atenuada (sin un
intensidad y la frecuencia de la experiencia claro significado psicopatológico y clínico), mien-
de placer tanto consumatorio como antici- tras que en el polo opuesto del continuo podría
patorio. También se añadieron seis ítems ser entendida como un síntoma clínico del tras-
que medían asociabilidad. Los estudios torno (por ejemplo, anhedonia). A medida que se
psicométricos preliminares mostraron una acercase al polo clínico, y siempre en combina-
elevada fiabilidad para la puntuación total, ción con otros factores ambientales y genéticos,

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existiría un mayor riesgo teórico de transición a Evaluación de la dimensión negativa / 131
la psicosis u otra entidad clínica (por ejemplo, patory and Consummatory Interpersonal Pleasure
depresión, trastorno bipolar) (Fonseca-Pedrero, Scale (ACIPS) (Gooding y Pflum, 2014). Sea
Inchausti et al., 2015). Los modelos de predispo- como fuere, no se debe perder de vista que, desde
sición genética a la esquizofrenia han destacado el modelo dimensional, la mayoría de los instru-
históricamente el papel de los déficits emociona- mentos de medida aquí propuestos se pueden uti-
les, en particular de la anhedonia, como marca- lizar en diferentes tipos de muestras (población
dores de vulnerabilidad a los trastornos del es- general, alto riesgo y clínica). Por ejemplo, la
pectro psicótico (Meehl, 1962). En este sentido, CAPE-42 se ha utilizado en estudios a nivel po-
diferentes autores han ensalzado el rol tanto de blacional, en muestra de alto riesgo (clínico y ge-
las experiencias cuasipsicóticas como de los sín- nético) y en pacientes con psicosis. En la tabla 3.6
tomas negativos atenuados a la hora de predecir se recogen, a modo de ejemplo, algunos ítems
la transición a la psicosis tanto en muestras de la para que lector pueda analizar y comprender el
población general como en individuos de alto tipo de preguntas que se formulan en estas herra-
riesgo clínico (Kwapil, Gross, Silvia y Barrantes- mientas.
Vidal, 2013; Valmaggia et al., 2013).
Entre los instrumentos de medida más utiliza-
A partir de los estudios de alto riesgo clínico y dos se encuentran la Escala de anhedonia física
psicométrico, considerando el acercamiento di- (Chapman, Chapman y Raulin, 1976) y la Escala
mensional del fenotipo psicótico, se han desarro- de anhedonia social revisada (Eckblad, Chapman,
llado un amplio abanico de herramientas que tra- Chapman y Mishlove, 1982). Son instrumentos
tan de apresar y medir tanto la condición de riesgo clásicos que gozan de gran difusión. Algunos los
a la psicosis como la prevalencia y distribución de consideran el gold standard. La Escala de anhedo-
tales fenómenos en la población general. Básica- nia física incluye 61 ítems que evalúan la dificul-
mente, este conjunto de herramientas se enmarcan tad para sentir placer físico y estético a través de
en los paradigmas de alto riesgo clínico y psico- los sentidos. La Escala de anhedonia social revi-
métrico (por ejemplo, esquizotipia). Una revisión sada se compone de 40 ítems que miden el com-
más exhaustiva de este conjunto de herramientas portamiento asocial y la indiferencia respecto a
se puede encontrar en trabajos previos (Fonseca- las relaciones interpersonales, así como la dificul-
Pedrero et al., 2014), así como en el capítulo 11 de tad para experimentar placer en situaciones so­
este manual que aborda la evaluación de la condi- ciales. En las dos escalas, el formato de respuesta
ción de riesgo. En la tabla 3.1 se recogen algunos es dicotómico, de verdadero/falso. Estas herra-
de los instrumentos más utilizados para la evalua- mientas se encuentran validadas en población es-
ción de la dimensión negativa. Es digno de men- pañola y sus puntuaciones presentan adecuadas
ción que cada uno de los instrumentos tiene una propiedades psicométricas (Fonseca-Pedrero et
finalidad específica; por ejemplo, si se desea eva- al., 2009; Ros-Morente et al., 2017). El alfa de
luar la faceta negativa en participantes de alto Cronbach para la puntuación total de la Escala
riesgo a la psicosis, el profesional debería seleccio- de anhedonia física fue de 0,92, mientras que
nar, tal vez, la Scale of Prodromal Symptoms para la Escala de anhedonia física fue de 0,95. El
(SOPS) (Miller et al., 2003) o la Community As- análisis de la estructura interna de las puntuacio-
sessment Psychic Experiences-42 (CAPE-42) (Ste- nes arrojó en ambos casos una estructura esen-
fanis et al., 2002). En cambio, si desea evaluar la cialmente unidimensional. Asimismo, se dispone
capacidad para experimentar placer, en muestras de versiones abreviadas de las dos escalas, com-
de la población general, tal vez el profesional se puesta cada una por 15 ítems, interesantes si se
debería decantar, por ejemplo, por la Temporal desea recabar información rápida y fiable de este
Experience of Pleasure Scale (TEPS) (Gard, Gard, constructo (Fonseca-Pedrero, Paino, Ortuño-Sie-
Kring y John, 2006; Gard et al., 2007) o la Antici- rra, Lemos Giraldez y Muñiz, 2013; Gross et al.,
2015). En el apartado de instrumentos de evalua-
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132 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

TABLA 3.6
Ítems de ejemplo para la evaluación tipo autoinforme de la dimensión negativa del fenotipo psicótico

Instrumento de medida Ítem de ejemplo

Escala de anhedonia física (PhAS) •  Tener amigos íntimos no es tan importante como mucha gen-
te cree.

Escala revisada de anhedonia social (RSAS) •  P refiero las aficiones y las actividades que no implican a
otras personas.

Cuestionario de personalidad esquizotípica (SPQ) •  E n ocasiones, la gente me encuentra reservado y distante.
•  S e me da mal expresar mis verdaderos sentimientos mediante

la mirada y la forma de hablar.

Inventario Oxford-Liverpool de sentimientos y ex- •  ¿Hay muy pocas cosas con las que haya disfrutado realmente?

periencias (O-LIFE) •  ¿ Se siente estrechamente vinculado a sus amigos?

Cuestionario Oviedo para la evaluación de la esqui- •  Nunca me he interesado por hacer nuevos amigos.

zotipia (ESQUIZO-Q) •  Disfruto poco cuando hablo con mis compañeros de clase.

Escala de experiencia temporal de placer (TEPS) •  C uando pienso en comer mi plato favorito, casi puedo sabo-
rear lo bueno que está.

•  Me siento tan emocionado la noche antes de una fiesta o un
evento importante que casi no puedo dormir.

La escala de placer interpersonal anticipatorio y •  Una buena comida siempre tiene mejor sabor cuando comes
consumatorio (ACIPS) con un amigo cercano.

•  M e emociono cuando un amigo al que no he visto en un
tiempo me llama para hacer planes.

Nota: en el apartado instrumentos se recogen todos los ítems de las PhAS-breve, RSAS-breve, TEPS y ACIPS.

ción del presente capítulo se encuentra la versión agrupados en diez subescalas y tres dimensiones
abreviada de las Escalas de anhedonia física y so- generales de segundo orden: distorsión de la reali-
cial de los Chapman. dad, anhedonia y desorganización interpersonal.
Trabajos previos demuestran que las puntuaciones
También se dispone de instrumentos de medida del ESQUIZO-Q, concretamente de la faceta an-
que permiten la evaluación de la anhedonia en po- hedonia, presentan un adecuado comportamiento
blación adolescente. Un ejemplo de ello es el Cues- psicométrico, y, por tanto, este instrumento puede
tionario Oviedo para la evaluación de la esquizo- ser útil para la evaluación de este constructo en
tipia (ESQUIZO-Q) (Fonseca-Pedrero, Muñiz, población adolescente española (Fonseca-Pedrero
Lemos-Giráldez, Paino y Villazón-García, 2010). et al., 2010, 2014).
El ESQUIZO-Q es un autoinforme desarrollado
para la evaluación de los rasgos esquizotípicos en Hasta la fecha hay una relativa escasez de me-
jóvenes españoles que también puede ser utilizado didas centradas en la evaluación de la capacidad
con fines epidemiológicos. El ESQUIZO-Q consta hedónica que sean útiles para su uso tanto en pa-
de un total de 51 ítems, en formato Likert de cinco cientes como en población general y que, al mis-
categorías en función del grado de adherencia, mo tiempo, sean adecuadas en cuanto a su conte-

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nido y su brevedad (Gooding, Fonseca-Pedrero et Evaluación de la dimensión negativa / 133
al., 2016). Este aspecto, junto a la necesidad de ciones interpersonales. El formato es tipo Likert
incorporar los avances mencionados en neuro- de seis opciones (1 = «muy falso para mí» y
ciencia afectiva, ha impulsado el desarrollo de 6 = «muy cierto para mí»). La ACIPS tiene dos
nuevas herramientas de medición. Concretamen- versiones bastante similares diseñadas para adul-
te, para la evaluación de la capacidad hedónica, tos y adolescentes. La versión para adultos se ha
como medida indirecta de anhedonia (social), se adaptado al español en una muestra de universi-
pueden encontrar determinadas herramientas tarios (Gooding, Fonseca-Pedrero et al., 2016).
como la TEPS (Gard et al., 2006, 2007) o la El análisis factorial exploratorio arrojó una solu-
ACIPS (Gooding y Pflum, 2014). ción de tres factores (interacciones sociales ínti-
mas, vinculación social en el contexto de los me-
La TEPS (Gard et al., 2006, 2007) es un instru- dios de comunicación y socialización informal).
mento tipo autoinforme diseñado para evaluar las El alfa ordinal para la puntuación total fue 0,92,
experiencias de placer anticipatorio y consumato- oscilando entre 0,76 y 0,84 para las diferentes
rio en muestras clínicas y no clínicas. Es utilizada subescalas. También se ha adaptado al español la
también como una medida indirecta de anhedo- ACIPS en su versión adolescente (ACIPS-A)
nia. Consta de 18 ítems divididos en dos subesca- (Gooding, Pflum, Fonseca-Pedero y Paino, 2016).
las que valoran placer anticipatorio (diez ítems) y El análisis factorial exploratorio arrojó una solu-
placer consumatorio (ocho ítems). El formato de ción de cuatro factores relacionados (relaciones
respuesta de la TEPS es Likert de seis puntos que cercanas, amistades y relaciones casuales, víncu-
oscilan entre 1 (muy falso para mí) y 6 (totalmen- los sociales y afiliación negativa/emancipación).
te verdadero para mí). A mayor puntuación en la La puntuación total de la ACIPS-A mostró una
TEPS, mayor capacidad para experimental placer. consistencia interna excelente, con un alfa ordi-
La TEPS ha sido extensamente utilizada y sus nal de 0,95. Las puntuaciones totales de la
propiedades se encuentran analizadas tanto en ACIPS-A correlacionaron positivamente con las
muestras clínicas como no clínicas (Gard et al., puntuaciones de TEPS anticipatorio (r = 0,44) y
2006, 2007). También ha sido adaptada y validada consummatorio (r = 0,30) y negativamente con
al español siguiendo los estándares internaciona- las puntuaciones de anhedonia social del ESQUI-
les de la Comisión Internacional de Test (Fonseca- ZO-Q (r = 0,55). Estos resultados sugieren que
Pedrero, Ortuño-Sierra, Paino y Muñiz, 2015). las dos versiones adaptadas al español de la
Los niveles de consistencia interna encontrados en ACIPS presentan propiedades psicométricas ade-
adultos jóvenes fueron cercanos a 0,70. Las pun- cuadas. Pueden ser herramientas útiles para ana-
tuaciones de la TEPS se relacionan inversamente lizar las diferentes formas en que las diferencias
con anhedonia (Fonseca-Pedrero, Ortuño-Sierra, individuales en la capacidad hedónica de las rela-
Mason y Muñiz, 2015). Los estudios psicométri- ciones interpersonales se relacionan con el riesgo
cos realizados, por el momento, respaldan su uso de padecer psicopatología.
como estimador de capacidad hedónica; no obs-
tante, diversos autores han cuestionado su utili- 3.4.  Instrumentos para la evaluación
dad, ya que se plantea la duda de si es correcto del síndrome deficitario
realizar una evaluación del placer anticipatorio
y/o consumatorio mediante las preguntas de tipo Dentro de la evaluación de los síntomas nega-
autoinforme que se hacen en ella. tivos se encuadra el constructo de síndrome defi-
citario (SD) (Carpenter Jr, Heinrichs y Wagman,
La Escala de placer interpersonal anticipato- 1988). El SD se basa en la distinción entre sínto-
rio y consumatorio (ACIPS) (Gooding y Pflum, mas negativos primarios y secundarios. Los sínto-
2014) es una medida tipo autoinforme compuesta mas negativos primarios serían intrínsecos a la
por 17 ítems que evalúa las diferencias individua-
les en la capacidad para disfrutar de las interac-

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134 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

esquizofrenia, mientras que los síntomas negati- f ) Pérdida de interés en actividades so-
vos secundarios serían debidos a otras causas ciales.
(por ejemplo, síntomas positivos, efectos secunda-
rios de la medicación, consumo de sustancias, 2. Alguna combinación de dos o más de es-
etc.). En los primarios el mecanismo etiológico tos síntomas negativos ha estado presente
subyacente responsable sería la esquizofrenia, durante los últimos doce meses, y ha esta-
mientras que en los secundarios serían otros sín- do siempre presente durante períodos de
tomas, trastornos o enfermedades médicas. Por estabilidad clínica (incluyendo estados
ejemplo, es posible que un paciente tenga una sin- psicóticos crónicos). Estos síntomas pue-
tomatología psicótica florida en forma de idea- den ser o no detectables durante episodios
ción delirante de persecución y experiencias alu­ transitorios de desorganización o descom-
cinatorias auditivas y que derive en síntomas pensación psicótica aguda.
negativos de aislamiento social y anhedonia. En
este caso, los síntomas negativos serían secunda- 3. Los síntomas negativos son primarios, es
rios, esto es, el resultado de la sintomatología flo- decir, no secundarios a otros factores que
rida informada por el paciente. no sean los de la enfermedad. Dichos fac-
tores incluyen:
El SD ha sido propuesto como un subtipo clíni-
co diferenciado de esquizofrenia que se caracteriza a) Ansiedad.
por la presencia de síntomas negativos primarios y b) Efectos de la medicación.
estables durante, al menos, un año (Kirkpatrick y c) Suspicacia (y otros síntomas psicóti-
Galderisi, 2008; Kirkpatrick, Mucci y Galderisi,
2017). La idea de este concepto se basa en reducir cos).
la heterogeneidad encontrada en pacientes con es- d) Retraso mental.
quizofrenia a subconjuntos más homogéneos. El e) Depresión.
SD, comparado con el síndrome no deficitario, di- 4. El paciente cumple los criterios DSM para
fiere en signos y síntomas, ajuste premórbido, cur-
so, correlatos neurobiológicos, respuesta al trata- esquizofrenia.
miento y factores etiológicos (Kirkpatrick, La herramienta estándar para la evaluación
Buchanan, Ross y Carpenter Jr., 2001; Kirkpatrick del SD es la Schedule for the Deficit Sindrome
y Galderisi, 2008; Kirkpatrick, Mucci y Galderisi, (SDS) (Kirkpatrick, Buchanan, McKenny, Alphs
2017; Mucci, Merlotti, Üçok, Aleman y Galderisi, y Carpenter, 1989). La Escala de síndrome defici-
2017). Se estima que la prevalencia del SD en el tario proporciona una guía para la entrevista, así
primer episodio psicótico es del 15 %, en pacientes como la forma de recabar información que per-
con esquizofrenia crónica del 25-30 % y en estudios mita la categorización del paciente en deficitario
poblacionales del 14-17 % (Mucci et al., 2015). o no deficitario. De acuerdo con los criterios
mencionados para el diagnóstico de SD, la SDS
Los criterios diagnósticos para el SD en la es- evalúa seis síntomas negativos: aplanamiento
quizofrenia son los siguientes: afectivo, rango emocional disminuido, alogia,
pérdida de intereses, falta de objetivos y pérdida
1. Presencia de al menos dos síntomas de la de interés en actividades sociales. Para el diag-
siguiente lista de seis síntomas negativos: nóstico de SD se precisan como mínimo dos sín-
tomas negativos con puntuación de al menos 2
a) Aplanamiento afectivo. (en una escala entre 0 y 4), que sean primarios y
b) Rango emocional disminuido. estables en el tiempo (al menos un año). Es digno
c) Alogia (discurso pobre). de mención que aunque la SDS es el instrumento
d) Pérdida de intereses. de elección para la evaluación y diagnóstico del
e) Falta de objetivos.

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SD, se han propuesto formas alternativas de eva- Evaluación de la dimensión negativa / 135
luación a través de la BPRS o la PANSS. a) Una puntuación ⩾ 4 (moderado) en al

La SDS se encuentra adaptada al español menos tres ítems de la subescala negativa
(Bernardo et al., 2007). En el trabajo de valida- de la PANSS.
ción se incluyó a 21 pacientes. Los evaluadores b) Una puntuación ⩾ 5 (moderadamente
obtuvieron acuerdos de k = 0,79 y 0,89 con el grave) en al menos dos ítems de la subes-
evaluador de referencia y k = 0,90 entre sí. La es- cala negativa de la PANSS.
cala de gravedad mostró adecuada fiabilidad, con Finalmente, diferentes autores consideran que
valores para los tres evaluadores de entre 0,83 y es importante valorar otras posibles causas que
0,90. La estabilidad temporal (seis meses) entre pudieran estar en el origen de tal sintomatología,
los evaluadores fue de k = 0,72 y 0,87. El análisis como el consumo de sustancias o la deprivación
de la estructura interna de las puntuaciones arro- social (Kirschner et al., 2015). Para evaluar la
jó una solución esencialmente unidimensional. presencia o no de síntomas de depresión, sínto-
También mostró evidencias de validez cuando las mas positivos o efectos secundarios derivados de
puntuaciones de la SDS se asociaron con las pun- la medicación se tienen que utilizar las escalas
tuaciones de la PANSS. Los seis síntomas de la específicas para cada caso concreto. Se remite al
SDS mostraron correlaciones de 0,70 a 0,91 con lector a los respectivos capítulos de este manual
al menos un síntoma negativo de la PANSS. que abordan de forma específica estos tópicos.

Aparte del SD, otros autores han propuesto el 4. Recapitulación
concepto de síntomas negativos persistentes (Bu- Los déficits constituyen un aspecto central en
chanan, 2007). Su fundamento se sustenta en la
necesidad de desarrollar un criterio de síntomas la definición de los trastornos psicóticos en gene-
negativos que sea más fácilmente aplicable en en- ral, y de la esquizofrenia en particular. La noción
sayos clínicos y que permita mejorar el estudio de que se tiene de los síntomas negativos ha ido va-
la patofisiología (Kirschner, Aleman y Kaiser, riando con el paso de los años, al igual que ha
2017). Dicho constructo se ha intentado validar ocurrido con el propio concepto de psicosis. A
con una amplia gama de indicadores externos. lo largo de su historia nosológica los síntomas
Así, y al igual que el SD, se dispone de estudios negativos, si los comparamos con el papel de los
a nivel de ajuste premórbido, factores de riesgo, síntomas positivos, han sido claramente infraesti-
funcionamiento neurocognitivo, imagen cerebral mados. El escaso peso que tienen de cara al diag-
y curso que parecen sugerir, por el momento, que nóstico dentro de los sistemas clasificatorios in-
es un constructo válido (Kirschner et al., 2015). ternacionales es un claro ejemplo. No obstante,
su conceptualización, evaluación y tratamiento es
Los criterios propuestos para su definición son: un temática compleja e interesante que se en-
a) Síntomas negativos de gravedad mode- cuentra actualmente en ebullición. Este renovado
interés tiene sus raíces en numerosos estudios que
rada. demuestran el impacto que tienen la presencia y
b) Duración de al menos seis meses. gravedad de los síntomas negativos en la funcio-
c) Bajos niveles de síntomas positivos, de- nalidad de los pacientes, la respuesta al trata-
miento y la posterior recuperación. Obviamente
presión y signos extrapiramidales. de ello se derivan importantes consecuencias so-
No obstante, se han formulado diferentes cri- ciales, sanitarias y económicas.
terios psicométricos en función de la escala de me-
dida utilizada, ya sea la PANSS, la SANS y la Fruto de esta necesidad clínica y social, en los
NSA-16 o más recientemente la BNSS y la CAINS. últimos 30 años se han desarrollado numerosos
Por ejemplo, para clasificar a un paciente con sín-
tomas negativos persistentes se ha propuesto:

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136 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

instrumentos de medida que tratan de compren- jetivos (pruebas de rendimiento) del paciente. La
der la complejidad de esta dimensión desde dife- evaluación de los síntomas negativos no solo se
rentes ópticas y aproximaciones. La heterogenei- debe focalizar en las etapas agudas del trastorno,
dad fenotípica de la dimensión negativa de la sino también en las etapas previas y posteriores.
psicosis parece agruparse en una estructura de Además, el profesional debe tener en cuenta una
dos factores denominados avolición y expresión amplia variedad de factores asociados y variables
emocional. Además, los síntomas negativos pre- moduladoras que interactúan continuamente du-
sentan sus propias dificultades a la hora de abor- rante todo el proceso de evaluación y tratamiento
dar su medición y evaluación (por ejemplo, baja como, por ejemplo, el ajuste premórbido, el nivel
fiabilidad diagnóstica), así como relaciones com- de conciencia de enfermedad, el grado de adheren-
plejas, aún sin aclarar, con otras facetas del feno- cia al tratamiento y el contexto social y familiar.
tipo psicótico, como la cognición social, y con
otros trastornos mentales, como la depresión. Los avances en la conceptualización y evalua-
ción de la dimensión negativa del síndrome de psi-
Sea como fuere, los avances conceptuales y me- cosis permiten ayudar al profesional no solo en
todológicos han impulsado el desarrollo de dife- una evaluación más rigurosa de la sintomatología,
rentes herramientas que permiten, en cierta medi- sino también en el diseño y planificación de trata-
da, una correcta identificación de la sintomatología mientos de intervención y de rehabilitación. Es dig-
negativa. Los instrumentos de medida pertenecien- no de mención, y de acuerdo con Fonseca-Pedrero,
tes a la segunda generación (por ejemplo, CAINS, Inchausti et al. (2015), que la evaluación de este
BNSS) han incorporado, entre otros aspectos: tipo de sintomatología, en el contexto clínico, tiene
que tener un objetivo concreto: la rehabilitación.
a) Nuevos ítems que valoran no solo la gra- Este aspecto es de especial importancia en los pa-
vedad sino también la frecuencia de la ex- cientes con psicosis con predominio de síntomas
periencias. negativos, más resistentes al tratamiento, más esta-
bles y persistentes en el tiempo y que impactan ne-
b) Preguntas que consideran la diferencia- gativamente en el funcionamiento psicosocial del
ción entre placer anticipatorio y consuma- paciente. En España parece que, tras la reforma
torio. psiquiátrica, las autoridades sanitarias se han olvi-
dado de paliar o detener esta sintomatología, antes
c) Información sobre las experiencias del pa- llamaba «defectual» y de la que ahora se conoce
ciente. mucho más. De hecho, son escasos los programas
y recursos dedicados a este fin, más aún si se com-
d) Nuevos modelos psicométricos (teoría de paran con los destinados a los síntomas positivos o
respuesta a los ítems, anális de redes). a la esfera cognitiva. Es una asignatura pendiente
desde hace demasiados años, y aunque hay voces
Una correcta evaluación de los síntomas nega- en esta línea, son pocos los clínicos que hacen pro-
tivos permite mejorar el estudio de mecanismos puestas para trabajar estos aspectos del trastorno.
etiopatogénicos, diseñar dianas terapéuticas y Seguramente se podrían evitar recaídas y, por tan-
evaluar la respuesta de las intervenciones psicoló- to, nuevas hospitalizaciones, se garantizaría una
gicas y/o farmacológicas. adecuada toma de medicación, disminuirían las
conductas de riesgo de los pacientes, etc. Todo ello
Lógicamente, el proceso de evaluación de los tendría, sin lugar a dudas, repercusiones persona-
síntomas negativos se debe integrar dentro de una les, familiares, sociales, sanitarias y económicas.
perspectiva holística que contemple el síndrome
psicótico y la implicación de sus numerosos domi- Los avances en la definición y evaluación de
nios psicopatológicos. Además, se deben contem- los síntomas negativos resultan evidentes. Se per-
plar diferentes niveles de análisis (por ejemplo, cibe una atmósfera de cambio entre los profesio-
genético, biológico, neuropsicológico, psicológico).
Es necesario considerar múltiples informantes, así
como explorar tanto aspectos subjetivos como ob-

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nales de la salud mental. Actualmente, y aunque Evaluación de la dimensión negativa / 137
se dispone de pruebas y herramientas de diagnós- y Horan, 2016). Finalmente, se comienza a anali-
tico sumamente sofisticadas (por ejemplo, técni- zar la sintomatología negativa fuera del entorno
cas de neuroimagen), la evaluación clínica de la clínico u hospitalario, esto es, en el día a día del
dimensión negativa sigue basándose, en lo funda- paciente y en el contexto real. La idea es la utili-
mental, en la psicopatología descriptiva y en el zación de dispositivos móviles y apps, a modo de
uso de entrevistas y escalas clínicas. Por el mo- evaluación ambulatoria, que permitan recoger in-
mento no se dispone de marcadores patognomó- formación de las experiencias, comportamientos y
nicos, si bien la carrera por el estudio de los me- sentimientos del paciente fuera de la consulta, va-
canismos etiológicos subyacentes, preferentemente rias veces al día y durante cortos períodos de
de corte biológico, ya ha comenzado. En la actua- tiempo (entre cinco y siete días) (Myin-Germeys
lidad, y como se verá en el último capítulo de este et al., 2009). La utilización de este «muestreo de
manual, existe un interés creciente por evaluar los experiencias» permite soslayar algunas limitacio-
síntomas negativos a través del estudio de biomar- nes de los autoinformes y entrevistas, recoger da-
cadores dentro de una estrategia translacional tos con mayor validez ecológica, hacer una eva-
(Lai et al., 2016). Además, diversos autores se in- luación más dinámica (no estática) en interacción
teresan por la utilización de pruebas objetivas ad- con el ambiente y recabar información de tipo
ministradas mediante las nuevas tecnologías (PC, microlongitudinal. Todos ellos, aspectos que su-
software avanzado, etc.), con la finalidad de ana- ponen un avance respecto a los actuales y conso-
lizar el discurso y las expresiones vocálicas no ver- lidados métodos de lápiz y papel y los modelos
bales de los pacientes (Cohen, Mitchell, Docherty psicopatológicos imperantes (por ejemplo, Nelson
et al., 2017; Van Os et al., 2013).

Caso clínico

C. es una mujer de 23 años, universitaria y rio en la Unidad de Psiquiatría hace dos años.
diagnosticada de esquizofrenia paranoide. Pre- En aquel momento, la paciente fue llevada a
senta una buena red de apoyo social y familiar y urgencias por la policía tras protagonizar un
un nivel socioeconómico que podría considerarse episodio de heteroagresividad en el domicilio
medio-alto. familiar. Según consta en los informes de ingre-
so, la paciente estaba convencida de que existía
Antecedentes personales y familiares un «complot organizado» en su contra por par-
C. no presenta ningún problema médico desta- te de sus profesores de la universidad para que
cable. Tampoco refiere problemas mentales pre- no aprobara ninguna asignatura; «se burlan de
vios antes del primer diagnóstico de esquizofre- mí porque soy más inteligente que ellos». Igual-
nia. Entre los antecedentes familiares se encuentra mente, señalaba la presencia de voces que le de-
una hermana diagnosticada de trastorno de an- cían que ella y su familia no valían nada, y que
siedad generalizada. nunca sería capaz de terminar con éxito su ca-
rrera y encontrar un trabajo. El delirio de per-
Historia del trastorno juicio y las alucinaciones auditivas remitieron
El diagnóstico de esquizofrenia paranoide se satisfactoriamente tras iniciar tratamiento con
realizó en el contexto de un ingreso involunta- risperidona a lo largo del ingreso. Posterior-
mente, C. inició seguimiento ambulatorio en el
centro de salud mental de su barrio. La evolu-
ción fue inicialmente satisfactoria, sobre todo

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138 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

en lo referente a los síntomas positivos, pudien- CAINS y las Escalas de anhedonia física y social
do retomar con relativo éxito sus estudios uni- de los Chapman.
versitarios. De forma similar, la convivencia
familiar fue progresivamente normalizándose No se consideró administrar la Schedule for the
tras el ingreso. Deficit Syndrome (SDS) porque los síntomas nega-
tivos no habían estado presentes en los últimos 12
Sin embargo, en torno al año del ingreso, la meses. Se recabó información médica para analizar
familia de C. comienza a preocuparse por su si la sintomatología negativa predominante podría
situación de progresivo aislamiento, la disminu- venir explicada por una causa externa. También
ción de la realización de actividades sociales y para establecer un diagnóstico diferencial se recabó
de ocio (anhedonia social), la falta de planes y información sobre la sintomatología depresiva me-
ambiciones, su escasa preocupación por las diante entrevistas estructuradas (Escala para tras-
propias dificultades sociales y académicas (abu- tornos afectivos y esquizofrenia) y un autoinforme
lia) y el progresivo deterioro del autocuidado (inventario de depresión de Beck-II).
(astenia). Además, los padres constataron un
desinterés casi total por la colaboración en las Se utilizaron además la batería MATRICS
tareas domésticas, la falta de persistencia inclu- para la evaluación del funcionamiento neurocog-
so en las actividades placenteras (apatía) y un nitivo, la Addiction Severity Index v6.0 (ASI-6)
discurso centrado en los efectos de su trastorno para analizar el consumo de sustancias y la Esca-
mental (clinofilia). En definitiva, el patrón de la de riesgo suicida de Plutchick para examinar la
actividad global de C. comenzó a reducirse sig- posible predisposición a atentar contra su vida.
nificativamente sin ninguna causa externa apa- Dado que es un capítulo que versa sobre la di-
rente. mensión negativa, aquí se expondrán concreta-
mente los resultados referidos a esta esfera, así
Es en este contexto, después de un año y tres como aspectos relacionados.
meses de evolución del primer diagnóstico clíni-
co, cuando se lleva a cabo la presente evaluación. Resultados del proceso de evaluación
La evaluación de dimensiones clínicas de la
Proceso e instrumentos de evaluación gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5
El proceso de evaluación comenzó con entre- se muestra en la figura 3.3. Se observa una pun-
vistas abiertas de toma de contacto y dedicadas tuación elevada de gravedad en la dimensión
a facilitar la comodidad, la seguridad y la con- negativa de psicosis. En la entrevista clínica es-
fianza del paciente. La finalidad fue establecer tructurada realizada con la PANSS la paciente
una relación terapéutica colaboradora, amable, mostraba una reducción significativa de las
honesta y de aceptación incondicional de su his- emociones y dificultades para empatizar con el
toria y de su persona para, posteriormente, po- entrevistador (falta de resonancia afectiva). En
der utilizar entrevistas estructuradas que permi- lo referente al lenguaje, presentaba hipofonía o
tieran abarcar de manera global la psicopatología musitación, el discurso era monótono, mono-
del paciente, con especial interés, en este caso, corde, sin inflexiones, y acompañado de una
en la dimensión o esfera negativa del fenotipo pérdida significativa del lenguaje gestual (apro-
psicótico. sodia). Asimismo, en la exploración se observa-
Para una exploración general se utilizó la es- ba un empobrecimiento del pensamiento, de las
cala para el síndrome positivo y negativo de la ideas expresadas, presentando latencias prolon-
esquizofrenia (PANSS) y la evaluación de dimen- gadas de respuesta, bloqueos y concretismo. Se-
siones clínicas de la gravedad de los síntomas de gún comentó en la entrevista, abandonó la asis-
psicosis del DSM-5. Además, para medir especí- tencia a sus clases de la universidad por una
ficamente la dimensión negativa se utilizaron la inversión del ciclo sueño-vigilia.

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Gravedad Evaluación de la dimensión negativa / 139

Dimensiones de severidad de los síntomas psicóticos
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0

Alucinaciones
psicoSDíemndtCteoeotsorioommorrpragasooarnnctnLioeaorezDgganmemanilgdtiiaeiturloiivnatvjoooseso

Depresión
Manía

Figura 3.3.—Resultados de la evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5.

En la entrevista, utilizando la CAINS (véase ta- expresión de la CAINS, se encontraron los siguien-
bla 3.7), se observó que C. consideraba las relacio- tes resultados. La expresión facial, durante toda la
nes con la familia poco importantes, y las describió entrevista, mostró una disminución global tanto en
textualmente como «buenas, sin más». Respecto a la frecuencia como la intensidad, si bien no fue
la motivación para tener más lazos con amigos o la nula y expresó ciertos movimientos. Un dato simi-
posibilidad de relaciones sentimentales, mostró un lar se encontró en el análisis de los gestos. La ex-
interés nulo mencionando que «ni se le pasa por la presión vocal mostró cierta gravedad, ya que a lo
cabeza». Únicamente durante uno o dos días de la largo de la entrevista no hubo un cambio en la en-
semana algunas actividades sociales le produjeron tonación vocal: su discurso fue monótono y extre-
algo de placer. Asimismo, espera experimentar po- madamente plano. Finalmente, en varios momen-
cas actividades agradables (una o dos) en los días tos de la entrevista se observó una disminución
venideros. C. refiere que no tiene ninguna motiva- notable en la producción del habla con respuestas
ción para buscar trabajo; textualmente añade que breves, si bien es cierto que no era nula y utilizaba
«le da igual» y «no puede hacer nada». Más aún, más de cuatro o cinco palabras en sus oraciones.
cree que esta situación no va a cambiar en los
próximos meses. C. también comenta que está algo La puntuación en las escalas de anhedonia fue
motivada para realizar actividades de entreteni- elevada: en la de anhedonia social, de 30 puntos,
miento; por ejemplo, comenta que le gusta escu- y en la de anhedonia física, de 27 puntos. De es-
char la radio o jugar a las cartas muy de vez en tos resultados se concluye que había una clara
cuando, si bien es cierto que no disfruta nada, y disminución en la capacidad para experimentar
además cree que está situación va a ir a peor debi- placer tanto a nivel interpersonal como a nivel
do a «su situación mental». Respecto a la Escala de físico. A partir de estos datos se propone el plan
de tratamiento.

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140 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Puntuación

TABLA 3.7 2
Puntuaciones del paciente en la CAINS 4
3
1.  Escala de motivación y placer 3

   I. Motivación y placer: ítems sociales 4
  1.  Motivación para tener más vínculo con la familia/cónyuge/pareja. 4
  2.  Motivación para tener más vínculo con amigos/relaciones sentimentales.
  3.  Frecuencia de actividades sociales agradables/placer. Semana pasada. 2
  4.  Frecuencia de actividades sociales agradables/placer. Próxima semana 4
4
   II. Motivación y placer: ítems trabajo y escuela
  5.  Motivación por el trabajo y las actividades escolares. 2
  6.  Frecuencia de las actividades laborales/escolares placenteras esperadas. Próxima semana. 4
2
III. Motivación y placer: ítems recreación 2
  7.  Motivación para las actividades recreativas.
  8.  Frecuencia de las actividades de entretenimiento placenteras. Semana pasada.
  9.  Frecuencia de las actividades de entretenimiento placenteras. Próxima semana.

2.  Escala de expresión

10.  Expresión facial.
11.  Expresión vocal.
12.  Expresión gestual.
13.  Cantidad de discurso.

Apartado A.  Instrumentos de medición   6. Me gusta cuando la gente me llama o me
Escala de placer interpersonal anticipatorio manda mensajes de texto solo para decir
y consumatorio (ACIPS) (Godin et al., 2016) hola.
  1. Estoy deseando ver a la gente cuando
voy de camino a una fiesta o a quedar   7. Cuando algo bueno me pasa, no puedo
con otras personas. esperar a compartirlo con otros.
 2. Disfruto mirando fotografías de mis
amigos y familia.   8. Si conociera un grupo cuyos integran-
  3. Realmente no me gustan las reuniones tes compartieran los mismos intereses
familiares o las reuniones con otras per- que yo, estaría interesado en unirme a
sonas. ellos.
  4. Disfruto bromeando y hablando con un
amigo o un compañero de trabajo.   9. Disfruto viendo películas sobre la amis-
  5. Una buena comida siempre tiene mejor sa- tad o relaciones con mis amigos.
bor cuando comes con un amigo cercano.
10. Me imagino que sería muy divertido ir de
vacaciones con un amigo o alguien a
quien amas.

11. Valoro cuando me invitan a quedar con
gente que conozco después de clase o del
trabajo.

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12. Estoy feliz cuando veo a un amigo o al- Evaluación de la dimensión negativa / 141
guien a quien amo que no he visto en   8. Una taza caliente de café o té en una ma-
mucho tiempo.
ñana fría es muy satisfactorio.
13. Disfruto haciendo actividades grupales,   9. Me encanta cuando la gente juega con
como ir a eventos deportivos o concier-
tos con mis amigos. mi pelo.
10. Me gusta mucho la sensación de un gran
14. Estoy deseando ver mis programas favo-
ritos de televisión con mis amigos. bostezo.
11. Cuando estoy de camino a un parque de
15. Me emociono cuando un amigo al que
no he visto en un tiempo me llama para atracciones, casi no puedo esperar a
hacer planes. montarme en las montañas rusas.
12. Me siento tan emocionado la noche an-
16. Me gusta hablar con otros mientras espe- tes de una fiesta o un evento importante
ro en una fila. que casi no puedo dormir.
13. Aprecio la belleza de una nevada recién
17. Disfruto cuando puedo charlar con un caída.
amigo sobre cosas importantes. 14. Cuando pienso en algo sabroso, como
una galleta de chocolate, necesito comer-
Formato de respuesta me una en ese mismo instante.
1 = Totalmente falsa para mí. 15. Desear tener una experiencia agradable
2 = Moderadamente falsa para mí. es en sí mismo agradable.
3 = Ligeramente falsa para mí. 16. Deseo muchas cosas en mi vida.
4 = Ligeramente verdadera para mí. 17. Cuando estoy pidiendo algo del menú,
5 = Moderadamente verdadera para mí. puedo imaginar lo bueno que sabrá.
6 = Totalmente verdadera para mí. 18. Cuando me entero de que mi actor favo-
rito interpreta una nueva película, no
Temporal Experience of Pleasure Scale puedo esperar a verla.
(TEPS) (Godin et al., 2006, 2007) Formato de respuesta
  1. Cuando algo emocionante va a tener lu- 1 = Totalmente falso para mí.
2 = Bastante falso para mí.
gar en mi vida, lo espero con muchas ga- 3 = Algo falso para mí.
nas. 4 = Algo verdadero para mí.
  2. El sonido del crujir de la madera en la 5 = Bastante verdadero para mí.
chimenea es muy relajante. 6 = Totalmente verdadero para mí.
  3. Cuando pienso en comer mi plato favori-
to, casi puedo saborear lo bueno que E scala de anhedonia física breve (PhAS-B)
está. (Fonseca-Pedrero et al., 2013; Ros-Morente
  4. Me encanta el sonido de la lluvia en las et al., 2010)
ventanas cuando estoy tumbado en mi   1. Nunca he disfrutado mucho del murmu-
cama.
  5. El olor del césped recién cortado me re- llo del viento jugando con las hojas.
sulta agradable.   2. Las flores no son tan bonitas como la
  6. Disfruto tomando una gran bocanada de
aire fresco cuando salgo a pasear. gente dice.
  7. No me apetecen planes como salir a co-   3. No comprendo por qué la gente disfruta
mer en restaurantes.
mirando las estrellas por la noche.
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142 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

  4. Estar en un sitio alto y mirar las vistas es   7. Saber que tengo amigos que se preocu-
muy emocionante. pan por mí me produce una sensación de
seguridad.
  5. A menudo he disfrutado y me he relaja-
do con un paseo.   8. Normalmente a la gente le va mejor si se
mantiene emocionalmente distante de la
  6. El sonido de la lluvia sobre el tejado me mayoría de personas.
ha hecho sentir confortable y seguro.
  9. Me gusta y me gratifica conocer más co-
  7. Me gusta jugar con perritos y gatitos, y sas sobre la vida emocional de mis ami-
acariciarlos. gos.

  8. Los paisajes hermosos han sido un gran 10. En realidad nunca tuve amigos íntimos
placer para mí. en el colegio o instituto.

  9. A menudo me ha parecido bonita la pri- 11. Soy demasiado independiente para invo-
mera nevada del invierno. lucrarme realmente con otras personas.

10. Después de un día atareado a menudo 12. Hacer nuevos amigos no compensa la
me ha relajado un paseo tranquilo. energía que requiere.

11. La belleza de las puestas de sol está muy 13. La gente que intenta conocerme mejor
sobrevalorada. normalmente acaba desistiendo.

12. Normalmente me ha hecho sentir bien 14. Si puedo escoger, prefiero estar con gente
masajear mis músculos cuando están que solo.
cansados o doloridos.
15. No me siento muy unido a mis amigos.
13. Cuando me siento un poco triste, nor-
malmente cantar me ha hecho sentir un Formato de respuesta
poco más alegre. En las escalas una mayor puntuación indica
mayor sintomatología. El valor de «1» se otorga
14. A veces un buen baño de espuma me ha cuando el participante marca la opción de res-
calmado y refrescado. puesta «V» (verdadero); el valor de «0» se otorga
cuando el participante marca la opción «F» (fal-
15. A veces un paseo enérgico me ha hecho so). En las escalas de anhedonia física y social
sentir muy bien. algunos de los ítems han de ser recodificados,
esto es, cuando el participante contesta «falso» o
E scala de anhedonia social breve (RSAS-B) «0», se tiene que asignar el valor de «1», y cuan-
(Fonseca-Pedrero et al., 2013; Ros-Morente do el participante marca «verdadero» o «1», se le
et al., 2010) tiene que asignar el valor de «0». Por otro lado,
  1. Tener amigos íntimos no es tan impor- la puntuación total de las escalas de anhedonia
física y social se podría sumar para obtener una
tante como mucha gente cree. puntuación global de anhedonia.
  2. Prefiero ver la televisión que salir con la
Cómputo de la puntuación total:
gente. — Escala de anhedonia física freve: los ítems
  3. Aunque hay cosas que me gusta hacer
4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14 y 15 han de
solo, normalmente me divierto más cuan- ser recodificados.
do hago cosas con otras personas. — Escala de anhedonia social breve: los ítems
  4. Cuando las cosas les van muy bien a mis 3, 4, 5, 7 y 9 han de ser recodificados.
amigos íntimos, yo también me siento
bien.
  5. El mero hecho de estar con mis amigos
puede hacerme sentir realmente bien.
  6. Prefiero las aficiones y las actividades
que no implican a otras personas.

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Apartado B. Términos clave Evaluación de la dimensión negativa / 143
Síntomas negativos.  Agrupación de síntomas — Enlace de la versión española de la CAINS:

psicóticos referidos a afecto aplanado, alogia, an- http://www.sciencedirect.com/science/
hedonia, aislamiento social y avolición. article/pii/S0920996415003217.
— Banco de instrumentos del CIBERSAM:
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motoras y del lenguaje
MARÍA S. CAMPOS BURGUI
ANA GORRÍA URTASUN

1. Introducción güísticos como son la modulación, el ritmo, la
Desde la perspectiva actual, las alteraciones fluidez y el tono. Los aspectos comunicativos ver-
bales son aquellos en los que se observan más
del movimiento son difíciles de identificar, ya anomalías, siendo estas alteraciones en la calidad
que, en los pacientes con psicosis la mayoría de y cantidad del lenguaje, en la expresión y signifi-
los clínicos consideran que son secundarias a cación e iteraciones. Una dificultad para la eva-
efectos de los antipsicóticos. Sin embargo, se sabe luación del lenguaje se encuentra en que este es
que las anormalidades motoras comprenden una una manera de expresión del pensamiento y, por
amplia variedad de signos y comportamientos tanto, una manera de evaluar su curso y su con-
con diferentes niveles de complejidad. Estas alte- tenido. Así, en muchas ocasiones se han mezcla-
raciones se pueden evidenciar por observación o do estos ámbitos.
por exploración clínica antes de iniciar la medi-
cación y no solo durante o como consecuencia Entre los trastornos del lenguaje, existen algu-
del tratamiento (Peralta et al., 2013; Campos, nos, como son los iterativos, aprosodia, mutismo,
2016; García de Jalón, 2016; Reiersen, 2016). que se engloban igualmente entre los trastornos
motores objetivables en pacientes con psicosis.
Estas alteraciones pueden ser agrupadas en Estos síntomas y otras alteraciones psicomotrices
cuatro diferentes dominios en base a distintos an- forman parte de las manifestaciones clínicas de la
tecedentes conceptuales e históricos, y diferentes psicosis y de otros trastornos mentales, como
hipótesis patofisiológicas subyacentes. Estos do- trastorno bipolar o trastorno depresivo, como se
minios contienen: signos neurológicos suaves o especifica en el DSM-5 (APA, 2013). Además de
menores, manifestaciones extrapiramidales que estos elementos del lenguaje, en la evaluación del
incluyen parkinsonismo, discinesia y acatisia y comportamiento motor se analizan otros elemen-
signos catatónicos. Dentro de estos dominios se tos de comunicación, como son la postura, la fa-
evalúa, entre otros signos, el lenguaje, ya que sue- cies o la conducta. Por tanto, en la exploración
le ser un área relacionada con el movimiento y psicomotriz se requiere de una exploración neu-
que está afectada en los pacientes con trastornos rológica y psicopatológica en la que se incluyan
del espectro psicótico (Walter y Strik, 2012). elementos motores y del lenguaje, siendo estos de
características verbales y extraverbales.
El lenguaje en la psicosis se puede ver afecta-
do en varios ámbitos. Por una parte, en el carác- Dado que existe un solapamiento entre las
ter no verbal de la comunicación (expresividad manifestaciones motoras y del lenguaje, lo ideal,
facial, contacto, resonancia, distancias físicas y para el clínico, sería poder contar con un instru-
afectivas, gestos) y, por otra, en aspectos paralin- mento breve, fácil de aplicar y estandarizado que

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150 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico

le permita identificar el problema. La realidad es cosis (Srinivasen et al, 2001; Honer et al, 2005;
que, a día de hoy, este instrumento no existe. La Peralta et al., 2012; Walter y Strik, 2012; Ayehu
necesidad de realizar evaluaciones en las que se et al, 2014; Peralta et al., 2014; Campos, 2016;
identifique el problema, se cuantifique el grado García de Jalón, 2016).
de severidad y emergencia y se puedan realizar
comparaciones a lo largo del tiempo o de varias Teniendo en cuenta que las alteraciones moto-
intervenciones no parece ser compatible con esta ras son un síntoma clínico más, consideramos
idea. que es de máxima importancia detectar, identifi-
car y evaluar las distintas manifestaciones moto-
A pesar de que las alteraciones motoras y del ras para una mejor comprensión del síndrome
lenguaje están muy solapadas, en aras de facilitar psicótico.
su comprensión, se van a abordar de forma indi-
vidualizada. Por tanto, en este capítulo, en la me- 2.1. Signos neurológicos menores
dida de lo posible, se realiza una revisión de los Los signos neurológicos menores (SNM) son
instrumentos más usados en la evaluación de es-
tas alteraciones. alteraciones sutiles en el tono muscular, postura
y coordinación, tales como alteraciones leves en
2.  Alteraciones motoras la integración sensorial, la coordinación motora,
Las alteraciones motoras en las psicosis son el equilibrio, el tono muscular, la postura, la se-
cuenciación de los actos complejos y, ocasional-
muy diversas e incluyen signos neurológicos me- mente, torpeza y la aparición de reflejos primiti-
nores, síntomas y signos extrapiramidales y ma- vos (Buchanan y Heinrichs, 1989; Schroder et al.,
nifestaciones catatónicas. Por tanto, pueden pre- 1991; Arango et al., 1999).
sentarse manifestaciones catatónicas como
agitación psicomotriz, negativismo (hacer lo con- Los SNM son anomalías que, a diferencia de
trario de lo que se le pide), flexibilidad cérea los mayores, no tienen un poder predictivo de
(permite que el examinador le mueva sin oponer localización anatómica. Se consideran ambiguos
resistencia y se queda quieto en la postura incó- y poco reproducibles o interpretables. No obs-
moda que se le dejó), oposicionismo (opone re- tante, son reconocidos como marcadores de las
sistencia al movimiento pasivo) o posturas anor- bases neurobiológicas de la psicosis (Heinrichs
males. Además, pueden aparecer manifestaciones y Buchanan, 1988; Bombín et al., 2005, Whitty
extrapiramidales, como rigidez, hipo o acinesia, et al., 2009) y propuestos como endofenotipos
temblor, acatisia, tics, discinesias y distonías. candidatos para este trastorno (Chan y Gottes-
Y también alteraciones motoras subclínicas que man, 2008).
se denominan «signos neurológicos menores»
(SNM). A pesar de la relevancia y prevalencia de estos
síntomas, no son muchos los instrumentos de
En la psiquiatría clásica, todas estas alteracio- evaluación existentes para llevar a cabo su explo-
nes psicomotoras fueron descritas en los pacien- ración. Lo habitual es que se exploren estos sig-
tes con trastornos psiquiátricos. Sin embargo, el nos con instrumentos que evalúan otros síntomas
significado y la trascendencia de estos síntomas motores al mismo tiempo.
han estado infravalorados en la práctica clínica
tras la introducción de los antipsicóticos (ATP). Las escalas más usadas en la literatura para la
Lo más habitual, entre los clínicos, es que se con- evaluación estandarizada de los SNM son la Es-
sidere un efecto secundario de los ATP, a pesar cala Marie-Odile Krebs (Marie-Odile Krebs et
de que investigaciones recientes consideran que al., 2000), la Escala motora de Cambridge (Chen
las alteraciones motoras son inherentes a la psi- et al., 1995), la Escala motora breve (BMS) (Jahn
et al., 2006) y la Escala de evaluación neurológica
(NES) (Buchanan y Heinrichs, 1989). De esta úl-

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