E ste m anual foi disponibilizado em sua versão digitai a fim de proporcionar acesso à pessoas com deficiência visual, possibilitando a leitura por m eio de aplicativos T T S (Text to Speech), que convertem texto em voz hum ana. P ara dispositivos móveis recom endam os Voxdox (www .voxdox.net). L E I N° 9.610, D E 19 D E F E V E R E IR O D E 1998.(Legislação de D ireitos Autorais) Art. 46. Não constitui ofensa aos direitos autorais: I - a reprodução: d) de obras literárias, artísticas ou científicas, para uso exclusivo de deficientes visuais, sem pre que a reprodução, sem fins comerciais, seja feita m ediante o sistema Braille ou outro procedim ento em qualquer suporte para esses destinatários; http://w w w .planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L 9610.htm http://w w w 2.cam ara.leg.br/legin/fed/lei/1998/lei-9610-19-fevereiro-1998-365399- norm aatualizada-pl.htm l
Pegue um conjunto de profissionais que se formou basicamente na mesma origem e adicione uma dose reforçada de trabalhos psicológicos desenvolvidos desde o curso de graduação. Faça-os trabalharem juntos, exporem seus trabalhos a uma comunidade científica exigente (e impiedosa às vezes) durante anos. Submeta-os a críticas, sugestões de reformulações em suas teses por colegas experientes e meticulosos. Espere o tempo necessário para que o amadurecimento profissional e a reflexão teórica resultem na consistência desejada. Reserve. Paralelamente, submeta-os à experiência no atendimento de uma infinidade de casos de várias (assim chamadas comumente) psicopatologias, com diferentes graus de dificuldade. Espere crescer muito sucesso em suas intervenções. Junte tudo o que você já obteve até agora e coloque algumas boas doses de afinco, zelo e regue com muito, mas muito trabalho sério. Enfeite com pioneirismo e coragem de seus organizadores para dar graça e leveza a uma publicação cujo conteúdo, certamente, é de muita utilidade para aqueles que pretendem expandir os limites de seu atendimento clínico. Pronto, você terá em mãos um livro equivalente a
A CLÍNICA DE PORTAS ABERTAS
A C L Í N I C A D E P O R T A S A B E R T A S [xpenérrias e fundamentação do aro m p ántanento terapêutico e da prática clínica em ambiente extiaconsullwio ORGANIZAÇÃO D e n ú Roberto Zamignani, Roberta Kovac cJoana Singer Vermes
© 2007 Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento © 2007 ESETec Editores Associados Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, arquivada ou transmitida de nenhuma forma ou por nenhum meio sem a permissão expressa e por escrito de Paradigma Núdco de Análise do Comportamento. C o o r d e n a ç ã o h p r o j e t o g r á f i c o R ita da Costa Aguiar E d iç A o Rodrigo Villela R h v isã o [sabella Marcatti e Aluizio Leite E d i t o r a ç ã o m .iít r ô n ic a Angela Mendes Zamignani Denis Roberto. (2007) A clínica de portas abertas / Denis Roberto Zamignani / Roberta Kovac / Joana Siliger Vermes Inclui referências bibliográficas IS B N 85-88303-80-9 1. Terapia Com portamental 2. Análise do Com portamento 3, Atendimento clínico exlra-cotisultório 4. Acompanliamcnro Terapêutico CDD 155.2 CDU 159,9.019.4 ESETec Editores Associados Travessa João Rela, 120 F, Santo André, SP 09041 U70 (+55 11) 4438-6866 www .esetec.com.br Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento R. Vanderlei,611, Perdizes, São Paulo, SP 05011 -001 (+ 55 11) 3864-9732 www, n udeoparadigma .com.br
SUMÁRIO 09 PREFÁCIO Roseli Gedanke Shavitt 11 A P R E S E N T A Ç Ã O A clínica deportas abertas: experiências e fundamentação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente cxtraconsultório. Oenis Roberto Zamignani, Roberta Kovac e Joana Singer Vermes \ 21 IN T R O D U Ç Ã O O mundo como setting clínico do analista do comportamento Denis Roberto Zamignani, Roberto Alves Banaco e Regina Christina Wieíenska S e ç ã o i Fundamentos teóricos para o atendimento em ambiente extraconsultório 33 Capítuío 1 Quem ê o acompanhante terapêutico: história e caracterização Fabiana Guerrelhas 47 Capítulo 2 Quando o verbal é insuficiente: possibilidades e limites da atuação clínica dentro e fora do consultório Cássia Roberta da Cunha Thomaz e Yara Nico
77 Capítulo 3 O ambiente natural como fonte cie dados para a avaliação inicial e a avaliação de resultados: suplantando o relato verbal Denise de Lima Oliveira e Nicodemos Batista Borges 101 Capítulo 4 Respostas verbais de mando na terapia e comportamentos sociais análogos: uma tentativa de interpretação de resposta; agressivas e autolesivas Denis Roberto Zamignani e Vara Claro Nico 135 Capítulo 5 Variando para aprender e aprendendo a variar: variabilidade comportamental e modelagem na clínica, Denis Roberto Zamignani e André Luisjonas se ç ã o II Aspectos práticos envolvidos no trabalho cxtraconsultório 169 Capítulo 6 A terapia comportamental para além do consultório: algumas reflexões sobre ética e comportamento ético Ricardo Corrêa Martone 183 Capítulo 7 Técnicas comportamentaú: possibilidades e vantagens no atendimento em ambiente extracomultório Giovana Del Prette 201 Capítulo 8 A relação terapêutica no atendimento clínico em ambiente extraconsultório Joana Singer Vermes, Denis Roberto Zamignani e Roberta Kovac
229 Capítulo 9 A intervenção âo acompanhante terapêutico no ambiente familiar: considerações a partir de um estudo de caso Mareio Aíleoni Marcos e Tatiana Araújo Carvalho de Almeida 247 Capítulo 10 O trabalho com a equipe multidiscipUnar üislayne Baumgarth e Roberta Kovac 267 Capítulo 11 C onínt> utfõe5 da terapia ocupacionalpara o trabalho em ambiente natural Maria Carolína Corrêa Martone SEÇÃO III Algumas propostas de intervenção em ambiente extraconsultório 285 Capítulo 12 Modalidade de acompanhamento terapêutico para desenvolvimento de comportamentos pró-estudo Nicolau Kuckartz Pergher e Saulo Missiaggia Velasco 307 Capítulo 13 Uso de drogas, recaída e o papel do condicionamento respondente: possibilidades do trabalho do psicólogo em ambiente natural Marcelo Frota Benvenuti 329 Capítulo 14 Acompanhamento terapêutico e transtorno obsessivo-compulsivo: estudo de caso Roosevelt R. Starling e Fstber de Matos Ireno
345 Capítulo 15 Estudo de um caso com queixas múltiplas atendido em ambiente extraconsultório: o caso A. Yara Kuperstein Ingberman e Ana Paula Franco seção IV A intervenção extraconsultório na atualidade: desenvolvimentos recentes e perspectivas 365 Capítulo 16 Algumas possibilidades de investigação sobre a prática de acompanhamento terapêutico: relatos de pesquisas Cássia Roberta da Cunha Thomaz, Dácio Ronie Soares da Silva, Eduardo Tadeu da Silva Alencar, Emerson da Silva Dias e Luciana Suelly Barros Cavalcante 385 Capítulo 17 Apresentação do serviço de acompanhamento terapêutico do Paradigma - Núcleo deAnálüe do Comportamento Roberta Kovac, Maria Amália Morais Pereira, Tatiana Araújo Carvalho de Almeida, Fernando Albregard Cassas e Denis Roberto Zamígnani 403 SOBRE OS ORG AN IZ AD O RE S 405 SOBRE OS AUTORES
PREFÁCIO Este livro, pioneiro e oportuno, tem como objetivo apresentar ao leitor o “estado atual da arte” na área do acompanhamento terapêutico, focalizando os fundamentos e a expericncia acumulada no atendimento psicoterápico fora do ambiente convencional do consultório, sob a ótica da análise do comportamento. Quando me deparei com a tarefa de escrever este prefácio, as primeiras imagens que me vieram à mente foram os meus pacientes mais graves. O dia-a-dia do nosso trabalho, consulta após consulta na busca por alguma melhora. Os familiares, ora aflitos, ora ressentidos, na maioria das vezes com muitas dúvidas sobre a doença dos seus filhos, cônjuges ou irmãos. Perguntando como agir, quais atitudes poderiam ajudar ou atrapalhar, e o que fazer quando a difícil convivência com o paciente leva todos ao limite da capacidade de tolerância e aceitação. O trabalho cm equipe multiprofissional tem se revelado a maneira mais eficaz dc cuidar de pacientes graves ou resistentes ao tratamento. A leitura deste livro nos ajuda a enxergar a complexidade do tratamento desses pacientes do ponto dc vista do acompanhante terapêutico (AT) e da equipe que o assiste. A cada capítulo compreendemos um pouco mais o desenvolvimento do trabalho do AT, assim como a cada sessão o AT passa a compreender um pouco melhor o ambiente do paciente e os fatores que contribuem para o surgimento ou a manutenção dos sintomas. 9
O acompanhamento terapêutico pode trazer benefícios para as mais diversas situações, desde problemas no desempenho escolar até a droga-adição, transtornos psicóticos, de ansiedade e de personalidade, entre outros. Os pacientes, devido aos sintomas, perderam ou nunca chegaram a desenvolver capacidades e habilidades necessárias para desem penharem tarefas simples da vida cotidiana. Isso sem falar de realização pessoal, auto-estima e satisfação. Esta obra nos permite conhecer a consistência do m étodo e os aspectos éticos do trabalho do a t , abordados com muita seriedade pelos autores:. Um dos fatores associados à resistência ao tratamento e piorprognóstico em várias doenças mentais é o alto grau de acomodação dos familiares aos sintomas dos pàdentes. Talvez não exista recurso mais produtivo para combater esse problema do que um terapeuta partidpando da vida real do paciente com as pessoas de seu convívio diário. Delicadeza e firmeza, generosidade e paciência, persistência e fé na tarefa são qualidades indispensáveis para o exercido dessa função. Ao longo das diversas seções do livro, os leitores encontrarão o resultado de um trabalho de pesquisa dedicado, além de relatos de experiências clínicas que estimulam a reflexão sobre situações semelhantes que cada um já possa ter vivido em sua própria prática. Parabenizo os organizadores e autores desta obra, entre os quais vários colegas batalhadores com quem tenho tido, nos últimos anos, a feliz oportunidade de trabalhar. Além disso, a contribuição de colegas de vários estados do Brasil enriquece ainda mais esta troca, perm itindo a disseminação destes conhecimentos para vários centros de assistência em saúde mental e o aprimoram ento do atendimento em maior escala. Acredito que, em pouco tempo, este livro será referência tanto para profissionais experientes como para aqueles em formação. A leitura de A clínica de portas abertas é um alento para todos nós, que, na busca urgente por alternativas terapêuticas, nos asseguramos da possibilidade de desenvolver um trabalho em equipe bem articulado, que aum ente as taxas de sucesso dos tratam entos que oferecemos àqueles que nos procuram. Rose/i Gedanke Shavitt
APRESENTAÇÃO A clinica deportas abertas: experiências efimãamentação do acompanhamento terapêutico e da prática clínica em ambiente extraconsultório Oenis Roberto Zamignani, Roberta Kovac e Joana Singer Vermes A idéia de um livro sobre acompanhamento terapêutico e atendimento no ambiente extraconsultório vem sendo gerada há muito tempo. E fruto do trabalho de uma equipe que lida com as questões relacionadas a este tema e à abordagem analítico-comportamental desde a graduação - e lá se vão mais de dez anos... No decorrer desse período - de acúmulo de experiência prática no atendimento extraconsultório e de discussões e apresentações deste trabalho em eventos científicos, cursos e workshops nos deparávamos constantemente com a necessidade de um material de reflexão e apoio para a prática do acompanhamento terapêutico e do atendimento extraconsultório embasada na teoria analítico-comportamental. Soma-se a isso o fato de que essa modalidade clínica é um dos eixos principais de atuação do Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento desde a sua concepção, seja na oferta de serviços dessa natureza, seja na preocupação com a formação de ATs, por meio de cursos, jornadas e supervisões clínicas. O serviço de acompanhamento terapêutico é oferecido no Paradigma por diversos membros da nossa equipe. Tem como objetivo realizar uma intervenção consistente com os pressupostos da análise do comportamento e, ao mesmo tempo, comprometida com a ética profissional e com as necessidades dos clientes que nos procuram. Essas atividades e todas as questões que as envolvem, nos instigaram ainda mais ao estudo e à reflexão, o que tomou imprescindível a produção de um 11
material de apoio, que pudesse nos dar suporte e, ao mesmo tempo, sistematizar um pouco do trajeto até aqui trilhado. Para colaborar com este livro, convidamos colegas que fazem ou fizeram parte da nossa equipe. Convidamos tam bém autores que discutem este tema e aplicam o trabalho extraconsultório em diversas partes do país. Tínhamos como objetivos compor um a obra que servisse de referênda para quem está começando a trabalhar com acompanhamento terapêutico e quisesse expandir a clínica para além das quatro paredes do consultório e também apresentasse uma compilação de trabalhos de profissionais empenhados em desenvolver a prática do acompanhamento terapêutico com base na análise do comportamento. A intervenção em ambiente natural, seja ela implementada pelo terapeuta analista do com portam ento, seja pelo AT, apresenta algumas particularidades que exigem um repertório clínico bastante sofisticado e um exame aprofundado das muitas variáveis que a envolvem. Em 1999, Zamignani e Wielenska, a partir da análise do comportamento, buscaram descrever o papel do acompanham ento terapêutico, estabelecer algumas habilidades necessárias para o exerddo dessa função e propor um currículo m ínim o para a qualificação do AT como m em bro da equipe de intervenção em saúde mental. Este livro pretende abarcar m uitas das particularidades apontadas por Zam ignani & W ielenska (1999) e prom over a necessária reflexão para um a atuação consistente e solidamente embasada na teoria analítico-comportamental. A clínica de portas abertas foi elaborado no intuito de construir a coerência e harm onia entre os temas abordados, sem com prom eter o m érito singular de cada capítulo, O leitor poderá deddir entre distintos percursos, ajustando sua decisão com base nos interesses e necessidades pessoais. Um dos aspectos apontados por Zamignani 8í Wielenska como essenciais para o exercido da atividade terapêutica em ambiente extraconsultório foi uma sólida fundamentação teórica, o que envolve o domínio dos conceitos básicos da análise do comportam ento. A fundamentação teórica instrumentaliza o AT em sua prática, fadlita a identificação de relações fundonais entre eventos e a clara definição dos objetivos do trabalho. H á muitos livros que apresentam os prindpiosbásicos da abordagem, entre eles as excelentes obras de B. F. Skinner (Ciência e comportamento humano, de 1953), Millenson (Princípios de análise do 12
i ' com portam ento, de 1967) e Catania (Aprendizagem: comportamento, linguagem c {' cognição, de 1999). Algumas questões de natureza teórica, intimamente ligadas ao trabalho f terapeuta quando atua em ambiente natural, são abordadas logo ao início do livro. Assim, no capítulo 1, Fabiana Guerrelhas caracteriza e localiza historica- , m ente o protagonista que permeia toda a proposta desta obra: o acompanhante Í terapêutico. A história do desenvolvimento dessa atividade por analistas do i comportamento, especialmente no Brasil, é descrita de forma minuciosa, baF seada em dados coletados em artigos e programações de congressos ao longo ■r dos anos. ;§V: N o capítulo 2, Yara Nico e Cássia Roberta da Cunha Thomaz discorrem sobre as possibilidades e limites da atuação clinica, comparando o modelo de te- * íapia de gabinete à intervenção realizada em ambiente extraconsultório, tema ■í: - brevem ente discutido nesta introdução. Para embasar a discussão, as autoras '? resgatam o conceito de comportamento governado por regras e comparam as , particularidades deste tipo de relação comportamental com o comportamento diretamente modelado na relação com os eventos do ambiente. Em seguida, a avaliação comportamental, etapa importante do desen volvimento do trabalho clínico, é analisada por Denise Oliveira e Nicodemos Batista Borges. A entrevista clinica e a observação direta são procedimentos í com plem entares para a coleta dos dados, informações necessárias para a compreensão, planejamento e desenvolvimento do caso clínico. Muitas das variáveis de controle do comportamento do cliente podem passar desapercebidas em um a entrevista clínica para coleta de dados dependentes do relato do cliente. A observação direta, por sua vez, pode produzir informações mais detalhadas e fidedignas sobre as contingências que regulam as ações do cliente. O ambiente extraconsultório é visto por Oliveira e Borges como um ícmngprivilegiado para a obtenção de dados, propiciando acesso a variáveis relevantes nas situações naturais vividas pelo cliente. No capítulo 4, Denis Roberto Zamignani e Yara Nico oferecem elementos para a consideração de algumas relações sociais sob o ponto de visia do arcabouço teórico desenvolvido por Skinner para a compreensão do compor tam ento verbal. Alguns comportamentos bastante graves do ponto de vista 13
clínico são analisados como análogos a interações verbais do tipo m ando e algumas propostas de intervenção são então apresentadas. A seguir, a modelagem de repertórios novos é apresentada por Denis R. Zamignani e André Luis Jonas como a estratégia por excelência da análise do com portam ento. Aspectos indispensáveis para a produção, da variabilidade necessária para a modelagem são discutidos e o ambiente extraconsultório é especialmente tratado por sua maior possibilidade de estimulação e, conseqüentem ente, pela maior probabilidade de variação nesse contexto. Outros aspectos do currículo m ínim o proposto por Zamignani & Wielenska (1999) constituem-se em uma série de habilidades básicas que deveriam ser desenvolvidas como pré-requisítos para a prática em ambiente extraconsultório. Bssas habilidades e aspectos práticos considerados fundamentais para o adequado desenvolvimento do trabalho clínico em ambiente extraconsultório são apresentados e discutidos em profundidade na Seção 11 deste livro -Aspectos práticos envolvidos no trabalho extraconsultório. A seção é inaugurada, não por acaso, com um a análise de Ricardo Corrêa Martone sobre questões bastante importantes e delicadas relacionadas ao comportam ento ético do analista do com portam ento no atendimento fora do consultório. O ambiente natural, por suas especificidades, impõe alguns cuidados e considerações que dificilmente seriam colocadas quando do atendim ento clínico de gabinete e tom a imperioso discutir meios de assegurar a manutenção de um desempenho criterioso sob a perspectiva ética e técnica. No capítulo 7, Giovana Del Prette apresenta algumas das principais estratégias de intervenção utilizadas p o r analistas do com portam ento e discute as variações e adaptações necessárias quando essas técnicas são aplicadas em am bientes diferentes da clínica tradicional. A terapia com portam ental possui um a série de técnicas cuja eficácia é reconhecida no tratam ento de transtornos psiquiátricos. E ntender de form a clara e racional o que envolve cada técnica e a sua form a de aplicação é pré-requisito básico para a atuação do AT. Os princípios envolvidos em cada técnica, bem com o alguns exemplos extraídos de casos clínicos são apresentados de form a a preparar o leitor para u m uso criterioso da tecnologia à disposição do analista do com portam ento. 14
Roberta Kovac, Joana Singer Vermes e Denis R. Zamignani, no capítulo 8, apresentam elementos necessários para o desenvolvimento de uma relação terapêutica satisfatória quando o atendimento é realizado em. ambiente extra - consultório. A qualidade da relação terapêutica é fundamental para o sucesso de qualquer intervenção clínica, e a prática em ambiente natural não é uma exceção. O terapeuta ou o AT podem ter claros todos os outros princípios teóricos e técnicas que norteiam seu trabalho, mas o resultado deixará a desejar se o profissional não atentar para este aspecto. São discutidas as características dos casos beneficiados potencialmente pelo trabalho do AT, tendo em vista o desenvolvimento de uma relação que favoreça a adesão do cliente às estratégias propostas e a mudança do cliente de acordo com as necessidades do caso clínico. O Ambiente Familiar, tema tratado no capítulo 9 por Mareio Alleoni Marcos e Tatiana A. C. de Almeida, apresenta um contexto de fundamental importância para coleta de dados e também para intervenção, especialmente em se tratando da população clínica tipicamente encaminhada ao atendimento em contexto extraconsultório. O sucesso no tratamento supõe que o repertório aprendido pelo cliente na interação com o terapeuta estenda-se para suas interações em ambiente natural e ainda que este ambiente forneça as consequências adequadas para a manutenção do comportamento desejado. O AT, nesse caso, pode ajudar a manter a família a par dos objetivos dos procedimentos, somando esforços para a manutenção da adesão ao tratamento e evitando que a família venha aboicotar as tarefas por desconhecimento. Como freqüentemente interage com a família em seu cotidiano, o AT se envolve em situações ligadas ou não à problemática do cliente, que merecem ser analisadas de forma cuidadosa para preservar o sucesso do trabalho. De forma a sugerir algumas variáveis relevantes nesta interação, os autores apresentam ainda um estudo de caso no qual a intervenção sobre determinados padrões de interação familiar permitiu o surgimento das condições necessárias para a mudança terapêutica. Ainteração do acompanhante terapêutico e do clínico com a equipe multidisciplinar no atendimento a casos graves é discutida por Gislayne Baumgartb e Roberta Kovac no capítulo 10. A delimitação do papel de cada profissional inserido na equipe multidisciplinar é de grande importância, pois evita a so15
breposição desnecessária de funções, competições e omissões prejudiciais, e erros de comunicação, tão comuns nesse tipo de contexto. A distinção entre o trabalho do terapeuta e do AT numa equipe pode ser difícil e muitas vezes ela é feita, equivocadamente, apartir do seusetting de atuação. Além da caracterização das variáveis relevantes para a delimitação dos papéis de cada profissional são discutidos possíveis entraves e problemas que podem ocorrer no relacionam ento dentro da equipe, com a proposta de sugestões para o seu manejo. Continuando a discussão sobre a interação entre profissionais, Maria Çarolina Corrêa Martone apresenta, no capítulo 11, contribuições advindas de sua prática como Terapeuta Ocupadonal (TO) para o trabalho clinico em ambiente natural. A autora introduz as características da atividade do TO e explora possíveis intersecções para o desenvolvimento de um trabalho dínico interdisciplinar. De forma a trazer novos elementos para a promoção de um debate sobre o desenvolvimento de um trabalho em am biente extra consultório, a Seção III deste livro apresenta propostas de atuação e casos clínicos, cada um deles enfocando diferentes queixas clínicas. Nicolau Pergher e Saulo V elasco apresentam no capítulo 12 um a proposta de intervenção terapêutico-pedagógica, desenvolvida para a prom oção de hábitos de estudo, e que envolve o trabalho conjunto de um terapeuta, que atua em consultório, e um AT, que trabalha no ambiente natural da criança, A questão da adição a drogas, tam bém tem a recorrente no trabalho do acompanhante terapêutico, é tratada por Marcelo Frota Benvenuti no capítulo 13, especialmente a partir de seus aspectos teóricos. As propostas de intervenção sobre as variáveis envolvidas são analisadas, tendo em vista o desenvolvimento de estratégias eficazes de intervenção para o controle deste problema. E tam bém proposta deste livro favorecer o intercâmbio com diferentes equipes de profissionais, visando compartilhar o conhecimento e as experiências adquiridos no desenvolvimento de seus trabalhos. Seguindo essa proposta, autores de diferentes regiões do Brasil foram convidados a relatar a experiência de suas equipes de trabalho. Os dois últimos capítulos desta seção trazem relatos de intervenções em contexto extraconsultório em casos psiquiátricos. O primeiro deles, no capítulo 14, desenvolvido e relatado por Roosevelt Starling e Esther Ireno, de São João Del Rei, descreve as estratégias adotadas no aten16
dimento de um cliente diagnosticado como portador de transtorno obsessivocompulsivo. Já no capítulo 15, Yara Ingberman e Ana Paula Franco, de Curitiba, relatam as estratégias aplicadas por uma terapeuta e uma AT no atendimento de um caso que envolvia queixas múltiplas, e no qual o desenvolvimento e o fortalecimento de habilidades propiciou o acesso a reforçadores e a diminuição dos sintomas bastante perturbadores que eram apresentados pela cliente. A Seção IV, a última deste livro, traz dois capítulos que têm como proposta oferecer um panorama sobre a prática do acompanhamento terapêutico e, mais especificamente, sobre como ela é atualmente desenvolvida no Brasil por analistas do comportamento e pela equipe do Paradigma. O capítulo 16, escrito por Cássia Thomaz, Dácio Soares da Silva, Eduardo Alencar, Emerson Dias e Luciana Cavalcante, contribui com dados de uma série de pesquisas realizadas recentemente sobre o assunto, oferecendo retrato apurado sobre o desenvolvimento dessa prática nos dias de hoje. O último capítulo, de autoria de Roberta Kovac, Maria Amália Pereira, Tatiana Araújo, Fernando Cassas e Denis Zamignani, apresenta o programa de intervenção oferecido pelo Paradigma, o qual tem alcançado excelentes resultados em diferentes tipos de queixas clínicas. Um estudo de caso é apresentado para ilustrar o desenvolvimento do trabalho e algumas das estratégias desenvolvidas pela equipe. Cada capítulo de A clínica de portas abertas, portanto, registra aspectos essenciais do trabalho desenvolvido por analistas do comportamento no setting extraconsultório e pretende ampliar as discussões e o diálogo com equipes clínicas no Brasil e, quiçá, além das nossas fronteiras. Essas equipes, provavelm ente, compartilham muitas das inquietações e dificuldades que enfrentamos e vislumbram, nessa prática, caminhos promissores para o avanço do conhecim ento sobre o atendimento a casos clínicos de difícil manejo. Este livro que está em suas mãos, visa não apenas oferecer um conjunto de pressupostos e técnicas, mas também ser um convite. Um convite para que você venha explorar conosco as inúmeras possibilidades de atuação do clínico quando os limites da terapia verbal tradicional são rompidos. Nosso objetivo, antes de tudo, é que ele seja uma fonte para o levantamento de questões 17
de pesquisa e para o desenvolvimento de novas propostas de intervenção e de formação de profissionais. Esperamos, dessa maneira, oferecer nossa contribuição para a construção de uma prática clínica analítico-comportamental cada vez mais consistente e coerente com os pressupostos teóriço-filosóficos que a orientam. Esperamos lhe proporcionar um a excelente leitura! 18
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CATANiA, a .c. (1999). Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognição. Tradução de Deisy das Graças de Souza. Porto Alegre: Artmed. M iLi.K N soN , j . r . (1975 [1967]). Prtnctptos de análise do comportamento. Brasília: Coordenada. s h n n e r , b .f . (1994 [1953]). Ciência e comportamento humano. São Paulo: Martins Fontes. zAMiGNANi, d.r. & wielenska, R.c. (1999). Redefinindo o papel do acompanhante terapêutico. Em R.R. Kerbauy ôí R.C. Wielenska (orgs.). Sobre comportamento e cognição: psicologia comportamental e cognitiva - da reflexão teórica à diversidade fia aplicação, pp. 157-165. Santo André: Arbytes. 19
INTRODUÇÃO £ 0 mundo como setting clinico do analista do comportamento jf •: Denis Roberto Zamignani, Roberto Alves Banaco - e Regina Christina Wieleriska Em 1954, quando Skinner, Solomon e Lindsley propuseram pela ffc J>(imeira vez o termo terapia comportamental para descrever uma aplicação da-análise do comportamento a um problema clínico, inauguraram um movi m ento que vem se expandindo solidamente até os dias de hoje. Ao contrário do i^pie muitos previam (e ainda prevêem), a terapia fundamentada nos princípios f p í 4 a análise do comportamento é hoje uma alternativa eficaz e consistente para y ^ , quase qualquer problema relacionado ao comportamento humano. ' - Abandonando a noção de que o com portam ento seria apenas correlato d£ processos e estruturas mentais subjacentes, a análise do comportamento ^ passou a estudar de forma direta as interações entre os indivíduos e o amj-»- biente. A atenção dos analistas do com portam ento voltou-se especialmente para as interações nas quais o indivíduo produz mudanças em seu ambiente que retroagem sobre a probabilidade de ações semelhantes se repetirem no futuro. Surgiu, assim, o estudo do com portam ento operante. Esse enfoque perm itiu que o com portam ento fosse tratado de um a maneira científica, com ênfase na experimentação. Novamente, contrariando expectativas, dem onstrou-se a possibilidade de abarcar os fenômenos comportamentais em . . toda a sua complexidade. No seu início, este modo de trabalhar recebeu as denominações de "modificação do comportamento^ e “análise aplicada do com portam ento”. 21
Na mesma época em que o termo terapia comportamental foi cunhado por Skinner e colaboradores nos Estados Unidos, Wolpe e Lazarus desenvolviam, na África do Sul, trabalhos terapêuticos igualmente denominados "terapia comportamentaT (Pérez-Álvarez, 1996), baseados nos estudos sistemáticos sobre relações reflexas (aquelas que levam em considerações as mudanças nos ambientes que produzem - elidam mudanças nas ações dos indivíduos, as chamadas "relações respondentes”). Apesar de sua origem comum, cada vez mais os trabalhos dos dois grupos foram se diferenciando, especialmente pela ênfase em processos respondentes em um deles e relações operantes no outro. Em ambos os grupos, as terapias comportamentais encontraram sua força maior, inicialmente, no desenvolvimento de técnicas capazes de, em pouco tempo, modificar significativamente o repertório de indivíduos que apresentavam algum problema de natureza psicológica. O desenvolvimento e a ramificação dessas duas correntes distintas deu origem a diversas propostas de intervenção e análise sobre os problemas humanos, todas elas abrigadas, portanto, dentro do rótulo comum, "terapia comportamental". Não é propósito desta introdução discorrer sobre as diferenças e semelhanças entre as duas abordagens, mas, para o leitor interessado no tema, indicamos os livros de Kazdin (1978) e de Pérez-Álvarez (1996). Nosso propósito é enfocar a abordagem terapêutica baseada principalmente no estudo de processos operantes (amplamente estudados por Skinner e outros). Vale destacar que, a fim de proporcionar melhor diferenciação das outras "terapias comportamentais", as propostas terapêuticas orientadas pelas propostas skinnerianas passaram a ado tar a denominação terapia analítico-comportamental (ou seja, aquela que enfatiza a anãlise do comportamento). Uma parte importante do desenvolvimento dessa abordagem advém das transformações ocorridas na modificação do comportamento e na análise aplicada do comportamento, a partir dos resultados por elas alcançados. Em suas origens, ambas aplicavam seus conhecimentos a ambientes considerados "fechados” (instituições), porque nesses ambientes os pesquisadores/terapeutas tinham m elhor acesso e maior controle das variáveis ambientais que produziam os 1 Todas elas tiveram sua gênese nos estudos de Pavlov e na posterior elaboração de W atson. (ver Pérez-Álvarez, 1966) 22
comportamentos dos indivíduos que sofriam a intervenção. Bsta situação as :8emelhava-se aos ambientes do laboratório de pesquisa básica, nos quais se procurava estudar, por meio do controle e manipulação de variáveis, o efeito de algumas condições ambientais sobre ações isoladas de alguns organismos. Embora as instituições fossem obviamente mais complexas e um a gama |ampla de ações dos indivíduos precisasse ser modificada nesses ambientes, as Variáveis da situação de aplicação eram relativamente bem controladas pelo -pesquisador/terapeuta. Nessas intervenções, portanto, modificava-se o ambiente com vistas à modificação das ações dos indivíduos. , Ainda que a intervenção demonstrasse sua eficácia em ambientes institucionais planejados, não se garantia a generalização dos ganhos clínicos quando os Indivíduos voltavam aos seus ambientes naturais, fora das instituições nas quais os íprogramas eram aplicados. Essa constatação fez com que a modificação do comportamento e a anãlise aplicada, do comportamento recebessem muitas críticas à abordagem, tanto internas quanto externas (ver Guedes, 1993; Holland, 1975). Passou se, então, a buscar a aplicação de procedimentos em ambientes «aturais, com o propósito de alteração destes ambientes e, conseqüentemente, levar à modificação das ações dos indivíduos. Isso demandava um enorme esforço dos terapeutas que necessitavam envolver em seu trabalho não apenas os indivíduos-alvo da intervenção, mas também, pais, filhos, professores, cuidadores profissionais (enfermeiros, babás etc.), cônjuge, dependendo do problema. Dessa época resulta uma preocupação com o treinamento destas pessoas que conviviam com o cliente - os chamados "paraprofissionais” - para a aplicação dos procedimentos delineados pelos terapeutas. Os paraprofissionais eram especialmente treinados por um analista do comportamento para aplicarem, em ambiente natural, técnicas para a transformação das relações que o indivíduo estabeleceu com seu ambiente, em busca de uma interação mais satisfatória, funções estas muito semelhantes àquelas que hoje são executadas pelos acompanhantes terapêuticos. Isto ainda não foi suficiente. Os “paraprofissionais" foram treinados para intervir sobre os comportamentos de alguns tipos de pessoas-notadamente as que dependiam, em grande medida, de alguém que lhes assegurasse a subsistência (crianças, enfermos, pacientes psiquiátricos ambulatoriaís, pessoas com 23
atraso no desenvolvimento etc.). A questão que ainda permanecia era como auxiliar pacientes considerados socialmente funcionais. Por exemplo, era (e é ainda) socialmente inadmissível que um gerente de vendas fosse acompanhado por um a pessoa especialmente treinada para que o executivo aprendesse a emitir ações que gerassem maior organizaçao em seu ambiente de trabalho. Para estes casos, a prática tradicionalmente utilizada pela psicologia erâ á terapia de cunho verbal, tam bém chamada face-a-face, ou ainda, de terapia de gabinete. Essa prática baseia-se em uma situação na qual um analista, com base nos relatos do cliente sobre sua queixa e acerca das situações a ela relacionadas, produz um a análise do contexto e intervém por meio de aconselhamentos, descrições das relações comportamentais identificadas e outras muitas estratégias, visando modificar as relações que o cliente estabeleceu com seu ambiente. O terapeuta, nesse modelo de intervenção, continua preocupado com as relações estabelecidas entre o indivíduo e o ambiente, mas agora fornece, ao longo das consultas, pistas verbais e não-verbais, supondo serem estas as condições necessárias e suficientes para que o indivíduo modifique suas ações e, deste modo, altere favoravelmente seu ambiente. Este tipo convencional de intervenção tam bém é alvo de críticas. Atuando no consultório, o trabalho de analistas do com portam ento aproxima-se, em m uito, daquele realizado por terapeutas de outras abordagens (os psicoterapeutas). Os críticos ao modelo de gabinete afirmam que a terapia comportamental teria surgido inicialmente em oposição às práticas tipicamente associadas às teorias psicodinâmicas (Kazdin, 1978). O trabalho de terapia verbal, ao abrir mão da observação direta do comportamento e assumir o relato verbal dos clientes como material de trabalho, teria reinstaurado questões que, supostamente, deveriam ter sido superadas na terapia do com portam ento (Guedes, 1993). Nas últimas duas décadas houve um grande avanço no conhecimento a respeito do que ocorre na terapia analítico-comportamental - especialmente no que diz respeito à interação verbal terapeuta-cliente (Pérez-Álvarez, 1996), o que permitiu o desenvolvimento de um a prática bastante consistente com os pressupostos da abordagem. Como qualquer outra atividade, contudo, a clínica verbal tem seus méritos e suas limitações e, em alguns casos, seus limites devem ser expandidos para ambientes extraconsultório. 24
O objetivo desta introdução é focalizar algumas especificidades encontradas em situações nas quais a prática do terapeuta é expandida para além dos limites da clínica: quando o mundo toma-se o setting terapêutico. Como você poderá observar ao longo de todo este livro, este é, também, o setting do terapeuta analítico-comportamental. A prática do terapeuta comportamental pode se dar em qualquer contexto no qual alguma estratégia terapêutica deva ser aplicada - e ela deve ser levada ao setting extraconsultório quando o caso clínico assim o exigir. Mas há ainda um outro personagem - cuja atividade está mais intimamente relacionada a esse setting- que merece ser apresentado antes de avançarmos em nossa discussão: o acompanhante terapêutico. AS ORIGENS 0 0 ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO O term o acompanhamento terapêutico (AT) tem sua origem na Argentina, no final da década de 1960. Na época, algumas equipes de profissionais de saúde mental, criaram as chamadas comunidades terapêuticas - programas terapêuticos institucionais diferentes do modelo de internação/asilo que vigorava até então2, dentre elas, surgiu o papel do auxiliar psiquiátrico. Cabia ao auxiliar psiquiátrico, geralmente um estudante de curso superior em saúde mental, acompanhar o paciente no seu cotidiano, desde o despertar, até a última atividade do dia. Naquela época, a atividade do auxiliar psiquiátrico ainda era vinculada à rotina e aos limites físicos da instituição (Ibrahim, 1991). Com o fim das comunidades terapêuticas, os auxiliares psiquiátricos, passam asersolidtadosparatrabalhospartículares, na residência de padentes, como uma alternativa à internação psiquiátrica, dando origem ao que hoje se conhece como acompanhante terapêutico (Ibrahim, 1991; Mauer & Resnizky, 1987). O acompanhante terapêutico era então considerado uma espéde de “egoauxiliar”. Ele tinha como função acompanhar o padente na administração do medicamento, servir de elo entre o terapeuta e o padente, exercer a função de conselheiro, auxiliar na realização de suas atividades rotineiras etc. (Ibrahim, 1991). Entre as equipes de abordagem psicanalítíca, esta forma de acompanha2 Um histórico mais detalhado pode ser apreciado no capítulo 1 deste livro, de autoria de Fabiana Guerrelhas.
m ento terapêutico definiu sua área de atuação em tomo dos transtornos psiquiátricos, especialmente em casos de psicoses. Também nas décadas de 1960 e 1970, começaram a ser mais difundidas as aplicações da análise do com portam ento a problemas humanos, ao que se denominava modificação de comportamento: ... os "modificadores de com portam ento” não só fundamentavam sua prática terapêutica no conhecimento já produzido pelas pesquisas básicas, mas tam bém realizavam pesquisas enfocando problemas considerados clínicos. (...) Três aspectos m arcaram esta proposta de atuação: /1) parecia viável a transposição do modelo de laboratório para a situação clínica, 2) pretendia-se atender à comunidade científica com o rigor da produção de conhecimento e 3) pretendia-se atender aos clientes promovendo melhoras significativas.” (Guedes, 1993, p. 81) Conforme discutimos anteriormente, com trabalhos desenvolvidos em instituições, hospitais e na comunidade, os modificadores de comportamento passaram a treinar paraprofissionais (estudantes, pais, professores etc.) para aplicação de técnicas comportamentais em programas terapêuticos. Esta proposta visava favorecer o atendim ento a indivíduos que, por razões diversas (econômicas, dificuldades de locomoção, insuficiência de profissionais disponíveis etc.), permaneciam à margem dos serviços de saúde mental (Ayllon ôc W right, 1972; Oren 8í Affula, 1974). Em meados da década de 1980, um a parcela significativa dos analistas do comportamento passou a assumir um a prática terapêutica de consultório (Guedes, 1993) e, com isso, as intervenções institucionais e em comunidade foram menos enfatizadas, havendo após este período, m enor interesse na discussão sobre o papel do paraprofissional ou de profissionais que exercessem funções equivalentes. O início da década de 1990 marca um retom o dos analistas do com portam ento a campos de atuação que outrora despertaram seu interesse. Um dos fatores responsáveis por este movimento fbí o impacto, sobre a comunidade profissional de psiquiatras, dos resultados da aplicação de técnicas com porta26
mentais no tratamento de diversos transtornos. Hoje, com a grande aceitação das propostas terapêuticas de base comportamental e cognitiva, psicólogos dessas abordagens voltaram a atender indivíduos com transtornos psiquiátricos graves (Drummond, 1993; Baumgarth, Guerrelhas, Kovac, Mazer & Zamignani, 1999). Essas propostas de intervenção caracterizam-se por trabalho intensivo, de cunho multiprofissional, realizado em instituições e /o u no ambiente natural do cliente. Neste contexto, passou a ser novamente necessário o trabalho de agentes terapêuticos que complementassem o trabalho das equipes terapêuticas, principalmente para atuação em contexto extracomultório, com o é o caso dos acompanhantes terapêuticos. 0 TERAPEUTA E 0 AT NO ATENDIMENTO DE CASOS GRAVES A tender casos psiquiátricos graves requer uma equipe tecnicamente qualificada, atuando em caráter intensivo. Geralmente são realizados vários atendimentos semanais com especialistas (psiquiatra, psicólogo, neurologista etc.), para tratam ento farmacológico e psicoterápico (individual, em grupo e /o u familiar). Uma parte dos pacientes apresenta nítidas dificuldades para cumprir as tarefas terapêuticas sem o apoio de outras pessoas. Uma solução seria recorrer aos paraprofissionais (geralmente, familiares) como agentes terapêuticos. Essa saída nem sempre pode ser adotada porque, primeiro, esses deveriam ter sido treinados de forma adequada, o que exige tempo e disponibilidade pessoal do possível “agente terapêutico". Além disso, mesmo profissionais experientes relatam dificuldade em manejar fenômenos como a agressividade do cliente e sintomas encobertos de dificil detecção. O que dizer então de um cônjuge ou pai desamparado, com raiva ou ocupado em “salvar” os demais membros de sua família? A história de convivência com o paciente grave pode ter deteriorado as relações familiares e, considerando que boa parte dos procedimentos terapêuticos podem ser suficientemente aversiva para o cliente, convém resguardar a todos, evitando assim que esta característica do tratamento intensifique os conflitos interpessoais. Frente a essas questões, intrínsecas ao atendimento de casos dessa natureza, uma das soluções é que o terapeuta desenvolva seus atendimentos em parte no consultório, em parte fora dele, aplicando a estratégia clínica mais adequada e 27
no setting que melhor convier às necessidades do caso. Em algumas situações, entretanto, esta alternativa é financeiramente inviável. Um tratamento com tais especificações tem custo bastante elevado: além das horas pagas ao profissional habilitado há ainda as despesas com medicamentos e outros profissionais, condição que pode comprometer a viabilidade. Para diminuir os custos, sem perda dos benefícios terapêuticos, é comum a prática de se contratar estudantes de psicologia, psiquiatria ou outra área de saúde para executar tareias semelhantes àquelas que originalmente seriam executadas pelos paraprofissionais. Desta forma, buscamos reduzir as barreiras de cunho econômico, técnico e de envolvimento emocional, viabilizando um atendimento que, dc outra forma, poderia ser inacessível. Para o estudante, esta atividade fornece a oportunidade de colocar em prática parte do conhecimento adquirido na universidade, numa atividade supervisionada e remunerada. Por estar numa situação de aprendizagem, ele possuigeralmente menores expectativas de remuneração do que profissionais. Esta solução satisfez as necessidades de todos os envolvidos e colabora com o sucesso do tratamento (Zamignani, 1997). UM UNIVERSO A SER EXPLORADO Considerando que a terapia verbal, tal como a conhecemos, nem sempre é suficiente para o bom desenvolvimento da análise e da intervenção sobre determinados tipos de casos clínicos, faz-se necessário que nossa prática considere outros settings de atuação. Como todo trabalho acadêmico ou profissional, entretanto, esta é uma área do conhecim ento sujeita à ação de contingências diversas, complexas e, por vezes, conflitantes. O conhecimento para a realização dessa atividade não se restringe às páginas do presente livro - e nem é essa a sua proposta, considerando que a formação continuada pressupõe a permanente expansão em busca de um a prática cada vez mais solidamente íundamentada e orientada por dados consistentes de pesquisa, uma fonte que nunca se esgota. 28
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CAPÍTULO 1 Quem è o acompanhante terapêutico: história e caracterização Fabiana Guerrelhas Os problemas graves (que de fato incapacitam as pessoas para o cotidiano da vida) ainda estão a i Entretanto, dificilmente os terapeutas serão bem-sucedidos nestes casos se continuarem confinados ao espaço verbal (do mundo das regras e cognições) do consultório. Repensar a prática clínica e inventar novos espaços que permitam maior efetividade do mundo real do cliente é nosso grande desafio. Guedes, 1993, p. 85 O atendimento clínico em acompanhamento terapêutico pode ser considerado uma modalidade recente, tanto no campo da psicologia clínica como no âmbito da análise do comportamento. Para o desenvolvimento da trajetória histórica do acompanhamento terapêutico (AT) analítico-comportamental no Brasil, apresentaremos a origem da prática no campo geral da psicologia e psiquiatria, para em seguida expor o caminho do AT analista do comportamento. QUEM É 0 ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO Antes mesmo de apresentar o desenvolvimento histórico do acompanham ento terapêutico, é necessário caracterizar quem são os profissionais que se denominam acompanhantes terapêuticos, ou seja, com qual definição de AT estamos trabalhando, já que a discussão sobre esse conceito parece ainda não estar encerrada. Na abordagem analítico-comportamental, as referências encontradas definem o AT ora como o profissional que trabalha no ambiente onde as contingências mantenedoras dos comportamentos a serem alterados operam, ora como o auxiliar de um terapeuta comportamental ou de um psiquiatra ou, ainda, de um a equipe multidisciplinar que identifica sua prática com a abordagem e que é responsável pelo atendimento. Como auxiliar, atua na coleção de 33
dados e aplicação de técnicas e no manejo de contingências cuja necessidade de mudança é determinada pelos responsáveis pelo atendimento. Nesse m om ento, um a distinção de caráter profissional já se faz necessária. Os profissionais que se denominam terapeutas comportamentais, de acordo com as especificidades de cada caso, freqüentemente realizam trabalhos fora do consultório, no ambiente do cliente. Quando o profissional é definido como AT, fica claro que sua função é auxiliar ou complementar o trabalho de um terapeuta ou de um a equipe multiprofissional. Existe um a série de contingências que determinam essa distinção, muitas delas ligadas â questões sociais, econômicas e de formação profissional. O local de atuação do AT não é sufidente para designar sua definição. Faz parte de sua caracterização definir o acompanhante terapêutico como auxiliar de um terapeuta experiente, analista do com portam ento e responsável pelo delineamento da intervenção. Solidtar os serviços do AT pode envolver contingênrias “econômicas”. Por ser estudante ou um profissional recém formado, o AT provavelm ente apresenta disponibilidade para atendim ento intensivo (muitas horas por semana) e em horários alternativos (fora do horário comerdal) a um custo reduzido. Há bastante oferta de trabalho, pois para o profissional inexperiente é um a forma de especialização e aprendizagem, um a espéde de estágio rem unerado no qual acom panha de perto o trabalho de um terapeuta experiente que o supervisiona. Sendo assim, o trabalho de AT é um a boa alternativa para estudantes e profissionais com pouca experiência (Zamignani, 1997), como já dito anteriormente. Por hora, pode-se definir o AT anaíítico-comportamental por algumas especifiddades de suas funções e pela sua posição hierárquica em um a equipe de trabalho clínico. Pode-se resumir o acompanhamento terapêutico como uma intervenção clínica indicada em casos de âêficits importantes no repertório básico de comportamentos, o que gera a necessidade de um a atenção intensiva realizada nos locais em que o cliente vive. E o AT é, nesse contexto, o profissional ou estudante “cuja função não compreende analisar o caso e decidir quais atividades e procedimentos utilizar na sua intervenção. Suas ações são, necessariamente, subordinadas às decisões anteriormente elaboradas pelo profissional ou equipe com o / a 34
qual trabalha” (Zamignani ôí Wielenska, 1999, p. 160) e "que apresenta-se como um elo entre terapeuta, cliente, família e demais pessoas envolvidas, levantando dados importantes para a análise funcional*’ (Carvalho, 2002, p. 43). BREVE HISTÓRICO DAS PUBLICAÇÕES RELACIONADAS AO TEMA NA PSICOLOGIA EM GERAL E NA ANÁLISE 0 0 COMPORTAMENTO A primeira publicação sobre acompanhamento terapêutico na abordagem analítico-comportamental no país é de 1997 (Zamignani, 1977). A bibliografia consultada enfatiza a importância da formação do acompanhanteterapêutico.ApesardeoATseruminitiantenaclánica.énecessárioqueseja treinado em habilidades específicas1. Atualmente são oferecidos cursos de formação vinculados à Psiquiatria (Ambulatório de Ansiedade [Ambam], do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) e cursos de pós-graduação lato sensu (Paradigma - Núcleo de Análise de Comportamento, na cidade de São Paulo, Psicolog, em Ribeirão Preto, entre outros). As referências bibliográficas que tratam do assunto num a abordagem psicodinâmicasãoinúmeras.Emumabuscacomodescritor “acompanhamento terapêutico" em banco de dados da biblioteca virtual em saúde (www.bvs-psi. org.br) foram encontrados 270 trabalhos sobre o tema, entre livros, teses e artigos de periódicos. Quando a busca foi refinada para uma abordagem analítico-comportamental foi encontrado somente um artigo, que na realidade descrevia oprocesso de terapia comportamental aplicada a um caso deSíndrome de Asperger (Fernandes 8í Souza, 2000). O utra fonte de busca foi a página www.siteat.cjb.net, que reúne uma série de informações e referências sobre acompanhamento terapêutico sem nenhuma menção de trabalhos de analistas de com portam ento. Foram então pesquisadas referências bibliográficas freqüentem ente consultadas pelos analistas do comportamento. O que se encontra na literatura atualmente refere-se ao material publicado nos livros da coleção Sobre comportamento e cognição entre outras publicações de estudiosos e pesquisadores da terapia comportamental e cognitiva. Nos 18 volumes da coleção, publicados até o ano de 2006, foram encontrados nove capítulos que 1 Essas habilidades serão tratadas detalhadamente neste livro.
descrevem o tabalho de AT ou cujo título apresenta intervenções em ambiente natural do cliente (Balvedi, 2003, 2004; Baumgarth et al., 1999; Brandão et al., 2006; Cruz ÕC Moraes, 2003; M arinotti 3C Souza e Silva, 2001; Oliveira, 2001; Vianna õí Sampaio, 2003; Zamignani & Wielenska, 1999). Todos os textos expõem trabalhos ligados ao atendimento de portadores de transtornos psiquiátricos, assumindo que essa clientela possui demandas específicas, geralm ente ligadas à necessidade de desenvolvimento de um repertório com portam ental básico, o que justifica a inserção nesta modalidade de atendimento clínico. Baumgarth ét al. (1999) discutem o trabalho que vem sendo desenvolvido diretamente no ambiente do tratamento de casos psiquiátricos e a relação com a equipe multidisciplinar. Segundo os autores, esse tipo de trabalho: facilita a identificação da função de estímulos privilegiando o acesso aos dados sobre o cotidiano do cliente, sobre as suas relações familiares e outras, o que favorece o levantamento de aspectos relevantes para planejamento e intervenção; possibilita a explicitação da contingência no m om ento em que está ocorrendo; ajuda na discriminação imediata e na aprendizagem de novos elementos do repertório com portam ental do cliente; propicia a conseqüenciação imediata - discriminação, reforçamento e desenvolvimento de padrões comportamentais compatíveis com a prom oção da saúde; facilita as relações familiares, através do feedback a respeito de episódios observados; e permite a ressocialização (diminuindo a distância entre o cliente e o m undo no qual está inserido). Não foram encontrados artigos em revistas científicas da área, o que pode indicar que os trabalhos publicados atualm ente tenham como foco relatos de experiências clínicas e não resultados de pesquisa. Outra fonte de busca da trajetória do AT comportamental foram os Anais dos Encontros da Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental (abpmc), já que esse é o evento mais representativo da produção científica brasileira de analistas do com portam ento. O trabalho de Zamignani (1996) inaugura a apresentação sobre o tema neste evento. Em seguida, Zamignani et al. (1997) e G uerrelhas (1997) discutem o tem a e, a partir dessas apresentações, alguns grupos de analistas do com portam ento de São Paulo (Grupo Perspectiva) e Belo Horizonte (NAC - Núcleo de Análise do Com36
portam ento) começam a prática e divulgação do trabalho do AT na abordagem comportamental (Carvalho, 2002). No Encontro de 1997 da ABPMC, o tema era apresentado como uma prática que se iniciava e que, portanto, necessitava ser avaliada. Sua origem também parecia estar relacionada a uma demanda profissional de grupos de analistas do comportamento, comprometidos com a oferta de trabalho para o atendimento de casos psiquiátricos, que pretendiam sistematizar sua atuação, conforme pode ser observado no trecho da apresentação de Zamignani (1997), na época afiliado ao Núcleo Perspectiva: O Perspectiva, Núcleo de Estudos em Análise do Comportamento, tem como proposta tom ar disponível o conhecimento produzido em análise do comportamento bem como prestar serviços em terapia comportamental e acompanhamento terapêutico, O núcleo teve como mola propulsora de sua criação a demanda crescente do trabalho de acompanham ento terapêutico e a falta de subsídios para a sua prática. Alguns membros desse grupo que vinham prestando serviços neste campo, se depararam com a escassez de conhecimento sistematizado sobre o tema em questão. Os poucos livros e cursos encontrados tinham como fundamentação outras abordagens que não o behaviorismo radical. Surgiu então a idéia de sistematizar o conhecimento já adquirido com a nossa experiência e desenvolver novos estudos. Nossos objetivos são aperfeiçoar nossa prática assim como colocar este conhecimento a serviço da formação de novos profissionais. O que falaremos aqui é resultado do m odo particular com que este grupo vem estudando e trabalhando o tem a em questão e que portanto, é um trabalho que está sendo construído e não tem pretensão de se colocarcomo definitivo. Nossa equipe tem trabalhado fundamentalmente com casos de transtornos psiquiátricos, embora tenhamos conhecimento de outras demandas para as quais o AT é. requisitado, como por exemplo, o treinamento de pais, acompanham ento de pacientes demenciados, atendimento de deficientes mentais, entre outros. (Zamignani et al., 1997) 37
Desde então, em todos os Encontros da ARPMC diversos trabalhos, como apresentações, cursos, palestras e simpósios têm como temática o acompanhamento terapêutico. Ao longo desses anos, a definição do term o AT foi sofrendo mudanças. O mesmo grupo que utilizava o term o AT por conta prioritariamente do trabalho no ambiente extraconsultório do cliente mudava um pòuco seu discurso: Deixamos de denominar o nosso trabalho de acom panham ento terapêutico. Somos psicólogos que, quando necessário, trabalhamos no ambiente natural do cliente. Isto, à primeira vista, parece apenas um a mudança de nomenclatura, mas reflete um posicionamento diferente frente à [sic] nossa atuação. Consideramos que esta modalidade de atuação é mais coerente com os princípios da análise do comportamento. Ir ao ambiente é uma decorrência natural da postura behaviorista radical, segundo a qual, o comportamento déve ser explicado e alterado a partir de sua interação com o ambiente. (Kovac et ah, 1998) Após um ano de trabalho o grupo deixou de denominar seus membros como ATs, que passaram a ser caracterizados como psicólogos que trabalham no ambiente. Conforme discutido, essa mudança ocorreu devido ao próprio desenvolvimento profissional e aumento da experiência dos profissionais do grupo que, de ATs, tomaram-se terapeutas comportamentais. Portanto, o que define o AT não é o local de trabalho e sim a função profissional, dentro de uma equipe de trabalho, de quem exerce a atividade. Apesar de praticamente não haver AT que não trabalhe no ambiente, também não há AT que não esteja subordinado a um terapeuta comportamental ou a uma equipe de profissionais responsável pelo caso. 0 surgimento do acompanhante terapêutico no cenário geral da psicologia A missão do acompanhante terapêutico encontra sua origem numa concepção psiquiátrica dinâmica oposta à prática clássica que confina o enfermo mental com o rótulo de louco, afastando-o de sua família e da comunidade. O acompanhante terapêutico, como agente da saúde, se inscreve 38
na corrente que busca restituir a possibilidade de diálogo com o irracional. (Mauer ôC Resnizky, 1987, p. 27) A partir da década de 1960, as áreas responsáveis pela saúde mental (psicologia, psiquiatria) começaram a discutir os modelos de compreensão e de assistência disponíveis naquele momento. Foram inicialmente questionados o modelo biológico de doença mental e a função dos hospitais psiquiátricos, que se restringia unicamente ao confinamento de doentes. Surge então na Europa e Estados Unidos o movimento antimanicomial, com o objetivo principal de desospitalização, desinstitucionalização e reinserção social e que aos poucos foi se difundindo pelo mundo. Os principais expoentes desse movimento foram Lainge Cooperna Inglaterra, Basagliana Itália, Oury na França e Szazs nos RUA (Barreto, 1997; Mauer õí Resnizky, 1987; A Casa, 1991; Pitiá & Santos, 2005). No final da década de 1960 e início de 1970 essas idéias chegaram à América Latina, especialmente à Argentina, que criou a nomenclatura acompanhamento terapêutico. Foram necessários vinte anos de prática para o surgimento de uma publicação que registrasse as características dessa intervenção: O primeiro livro de que se tem referência sobre o assunto data do ano de 1987 e foi escrito por duas psicólogas argentinas. Susana Kuras de M auer e Silvia Resnizky cscrcvcram Acompanhamento terapêutico e pacientes psicóticos: manual introdutório a uma estratégia clinica. (Pitiá & Santos, 2005, p. 67) Para que a reinserção social pudesse ocorrer, era preciso a criação de um novo contexto e de um novo profissional. Surgem as comunidades terapêuticas como alternativa ao isolamento dos hospitais psiquiátricos. “Nessas comunidades, os pacientes com diagnóstico psiquiátrico eram atendidos em regime de internação ou de hospital-dia, dentro de uma proposta de atendimento individualizado” (Zamignani ÔC Wielenska, 1999, p. 157). Os agentes de saúde mental precisaram ser treinados rapidamente para suprir a demanda desse novo contexto e passaram a ser denominados auxiliares psiquiátricos ou atendentes terapêuticos e, posteriormente, amigo qualificado e acompanhante terapêutico. 39
De acordo com Pitiá & Santos (2005), o Brasil sofreu influências de todo esse processo. Os auxiliares psiquiátricos com puseram as equipes das comunidades terapêuticas em Porto Alegre (Clínica Vila Pinheiros) e no Rio de Janeiro (Clínica Pinei). No final da década de 1970, questões sociais e políticas decor rentes do regime militar ocasionaram o fechamento das comunidades terapêuticas. Entretanto, os auxiliares psiquiátricos continuaram a ser solicitados por terapeutas e familiares como alternativa à internação. Segundo Pitiá & Santos (2005), duas publicações da década de 1990foram o marco da produção biblio gráfica sobre o assunto: A rua como espaço clinico: acompanhamento terapêutico (1991) e Crise e cidade: acompanhamento terapêutico (1997), ambos de autoria da Equipe de Acompanhantes Terapêuticos do Hospital-Dia A Casa. Ao longo dessa trajetória, o papel do acompanhante terapêutico foi sendo definido e atualmente mantem algumas características, independentemente da abordagem que embasa sua prática: o atendim ento é geralmente destinado a pacientes psiquiátricos; a função é exercida por auxiliares (estudantes e recémformados); o trabalho c predominantemente externo, no ambiente cotidiano do paciente; os artigos sempre apontam a necessidade de formação e constante supervisão; e o atendimento se dá em caráter intensivo, 0 desenvolvimento da modificação de comportamento: um cenário propício para o trabalho do AT A origem do trabalho do AT coincide com m omentos importantes da história da análise aplicada do comportamento. No decorrer das décadas de 1960 e 1970, ou seja, na mesma época do ápice dos movimentos antimanicomiais, também se fortalecia a prática clínica denominada modificação de comportamento, Essa intervenção consistia na aplicação de técnicas e procedimentos provenientes da análise experimental do comportamento e teorias de aprendizagem na resolução de problemas humanos ligados a saúde mental. O objetivo inicia! da modificação de comportamento era trabalhar na eliminação de comportamentos indesejáveis e no rearranjo de contingências para a produção de condutas convenientes (Ayllon & Wright, 1972). A atuação dos modificadores de comportamento era geralmente focalizada em comportamentos observáveis de pacientes institucionalizados e suas técnicas eram aplicadas por profissionais, 40
familiares, professores denominados na época de paraprofissionais. Uma das principais técnicas criadas pelos modificadores é a Economia de Fichas, criada por Ayllon ãC Azrin (1968). Sua aplicação era realizada em instituições psiquiátricas, prisionais, escolares c familiares e consistia basicamente no fornecimento de reforçadores artificiais (fichas, moedas etc.), apresentados após a emissão de respostas adequadas. Esses reforçadores eram trocados ao final do processo por algo importante para o indivíduo, com o intuito de assegurar a manutenção do comportamento adquirido. A análise experimental do comportamento produziu uma tecnologia. Era então necessário treinar pessoas para aplicá-la. O movimento antimanicomial e a modificação de comportamento abriam caminho para o trabalho de indivíduos sem graduação ou especialização. Essas pessoas, na época demoninadas parapro fissionais, representavam a alternativa para a grande demanda de trabalho com portadores de problemas mentais ou emocionais, e eram treinadas por psicólogos, psiquiatras e pesquisadores. Vem daí o caráter auxiliar do AT, ou seja, a divisão de trabalho na qual a função do AT é subordinada à de um outro profissional tem origem na história do AT c da modificação de comportamento. De acordo com os objetivos da análise aplicada do comportamento, con forme difundido por seus criadores, Baer, Wolf & Risley (1968), a modificação de comportamento sc utilizava de um modelo de laboratório em um contexto clínico e aliava a produção de conhecimento e desenvolvimento de uma tecnologia comportamental à prestação de serviços, no trato de problemas so cialmente relevantes. Qualquer intervenção que se denominasse como análise aplicada do comportamento deveria ser: aplicada; comportamental; analítica; tecnológica; conceitualmente sistemática; efetiva; e generalizável. Ou seja, para serem considerados aplicadores da análise do comportamento, os modificadores precisariam: investigar problemas humanos cuja solução era caracterizada pela sociedade como relevante e necessária; demonstrar que o comportamento que necessitava de mudança deveria poder ser mensurado através de medidas fidedignas; demonstrar explicitamente as relações funcionais entre as variáveis manipuladas e o comportamento que estava sendo alterado; identificar e descrever os procedimentos precisamente; descrever procedimentos e resultados de acordo com a metodologia, linguagem e princípios básicos da análise do 41
comportamento; demonstrar que os resultados obtidos são unicamente decorrentes da aplicação dos procedimentos; e produzir resultados generalizáveis. Entretanto, as práticas desenvolvidas pelos modificadores sofreram críticas relacionadas à artificialidade na manipulação de contingências, pouca ênfase na subjetividade e atendimento prioritariamente das necessidades institucionais e não dos indivíduos que eram submetidos aos procedimentos, além de criticas ao uso de técnicas de controle aversivo do comportamento. É provável que essas críticas tenham interferido no processo de ampliação do trabalho dos analistas do com portam ento, que foram do hospital psiquiátrico, da escola e da prisão para o consultório. E, aos poucos, os modificadores de comportamento tomaràm-se terapeutas comportamentais. Essa transformação e ampliação do trabalho do analista do com portam ento trouxe algumas mudanças: o foco da intervenção comportamental e das pesquisas não era mais um comportamento a ser eliminado e sim a história de vida do sujeito, o autoconhedm ento, a relação cliente-terapeuta, o comportamento verbal (Alvares, 1996; Barcellos & Haydu, 1995; Guedes, 1993; Mejias, 2001). Nesse novo contexto, poderia-se supor que não haveria mais espaço para um profissional que fosse responsável pela aplicação de técnicas comportamentais. Entretanto, o modelo clínico de consultório também não se m ostrou suficiente para a resolução de todas as demandas por atendimento psicológico (Barcellos & Haydu, 1995; Guedes, 1993). A evolução dos fatos demonstra que o trabalho conjugado de terapeuta comportamental e acompanhante terapêutico parece ser uma alternativa para suprir essa insuficiência. 0 acompanhante terapêutico e o terapeuta comportamental No final da década de 1990, conforme mencionado no início deste capítulo, alguns analistas do comportamento ligados ao contexto clínico começavam a divulgar suas intervenções fora do consultório e muitos desses trabalhos passavam a ser denominados acompanhamento terapêutico. Esse fato resultava principalmente do crescimento das pesquisas, especialmente na área da psiquiatria, que enfatizavam a eficácia da aplicação de técnicas comportamentais e cognitivas no tratam ento de transtornos psiquiátricos. Ressurgia, então, a demanda pelo profissional que aplicasse essa técnica. 42
É importante salientar que toda intervenção clinica baseada nos pressupostos do behaviorismo radical utiliza a análise e o manejo de contingências responsáveis por qualquer padrão de comportamento e, portanto, o trabalho no ambiente do cliente seria uma consequência natural dessa filosofia. Se a teoria em que se baseia a terapia comportamental é correta, então a solução para um problema comportamental não pode se restringir a contingências especialmente arranjadas no ambiente particular da clínica. Se o problema tem que ser corrigido, é necessário modificar as contingências do ambiente natural. (Holland, 1978, p. 166) Entretanto, como a terapia comportamental está inserida no contexto mais amplo das psicoterapias, o trabalho no ambiente fica geralmente restrito àquela parcela de clientes que são denominados pacientes portadores de transtornos psiquiátricos graves e/ou crônicos, acompanhados, portanto, por médico psiquiatra e sob tratamento medicamentoso. Essas pessoas possuem dificuldade de generalização dos conteúdos aprendidos verbalmente nas sessões de terapia de consultório, por conta de déficits no repertório comportamental básico ou por características dos próprios transtornos dos quais são portadores, o que justifica o trabalho no ambiente. O que se encontra atualmente nos trabalhos referentes a essa clientela é que o atendimento é realizado por terapeutas comportamentais responsáveis pelas avaliações funcionais, decisões clínicas e definição de procedimentos, que podem ou não ser auxiliados por um acompanhante terapêutico. A análise do comportamento faz parte do contexto da psicologia assim como a terapia comportamental, do contexto da psico terapia. Isso pressupõe a importação de termos "psi” que muitas vezes são incompatíveis com os pressupostos filosóficos do behaviorismo radical. Acredito que o termo AT seja um desses exemplos. Mas como uma prática em construção, provalmente no futuro poderá ser conceituada de maneira que o termo que a define seja a própria operadonalização de seus pressupostos e procedimentos. 43
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CAPÍTULO 2 Qwflncío o verbal é insuficiente: possibilidades e limites da atuação clínica dentro efora do consultório Cássia Roberta da Cunha Thomaz e Yara Claro Nicu Este capítulo discute lim ites e possibilidades da atuação clínica do analista do com portam ento tanto dentro do setting terapêutico tradicional quanto fora dele. Tais limites e possibilidades, em cada um desses contextos, serão abordados a partir da análise do com portam ento hum ano sob controle de especificações verbais versus controle por contingências. Para tanto, se faz necessário: 1) a retornada dos conceitos de com portam ento governado por regras e com portam ento m odelado por contingências; 2) a apresentação de características da prática clínica do analista do com portam ento; 3) as discussões referentes ao atendim ento fora do consultório, no que se denom ina acom panham ento terapêutico (AT), na clínica analítico-comporta mental. A com preensão desses conceitos e práticas pode ajudar apensar sobre decisões de quando, com o e porque é terapeuticamente mais relevante atender dentro e /o u fora do gabinete de terapia. C om o o com portam ento verbal de descrever contingências pode vir a con trolar o com portam ento não-verbal, é importante estudar essa relação com a intenção de compreender os processos envolvidos na interação cliente-terapeuta. A atuação clínica do analista do com portam ento no contexto tradicional de gabinete tem com o principal material de análise o com portam ento verbal do cliente e tam bém , com o ferramenta fundamental de intervenção, o com portam ento verbal do terapeuta. 47