A clínica de portas abertas

CAPÍTULO 15 Estudo de um caso com queixas míiítíploi atendido em ambiente extraconsultório: ocaso A. Yara Kuperstein Ingberman e Ana Paula Franco O acompanhamento terapêutico é uma modalidade de intervenção geralmente associada a uma proposta de tratamento multidisciplinar. O acompanhante terapêutico (AT), regra geral, intervém junto ao padente diretamente em seu ambiente natural, tendo por isso maior acesso a algumas variáveis responsáveis pela instalação e manutenção do comportamento-problema apresentado (Vianna ôí Sampaio, 2003). É um dispositivo clínico criado para suprir uma lacuna nos serviços de saúde, diante de uma demanda de maior atenção ao cliente, proporcionando um cuidado mais próximo, intensivo e imediato aos que sofrem com problemas comportamentais crônicos e/ou graves (Balvedi, 2003). Este capítulo tem como objetivo apresentar algumas estratégias de intervenção utilizadas por um acompanhante terapêutico em um caso diagnosticado com o depressão, em conformidade com transtorno dismórfico corporal e transtorno obsessivo compulsivo, com rimais de checagem. OCASO DE A. A., de 46 anos, solteira, com curso superior, chegou à dínica de psicologia por encaminhamento do psiquiatra que a acompanhava. Trabalhava como secretária e m um órgão público junto a uma equipe de advogados e, desde o inído do tratam ento, estava afastada do trabalho. 345

Apresentava um quadro de compulsão alimentar há seis anos. Em decorrência desse quadro, teve sua aparênda bastante prejudicada: perdeu todos os seus dentes (hoje usa prótese dentária), engordou 17 kg e envelheceu muito nesse período. Antes de iniciar o tratam ento clínico com base analítico-comportamental, juntam ente ao trabalho do acompanhante terapêutico, a cliente esteve em tratam ento psiquiátrico por mais de vinte anos e freqüentou um a clínica psiquiátrica e um hospital-dia por um curto período de tempo, tendo sido submetida a diversos tratamentos medicamentosos, além de eletroconvulsoterapia. O quadro de relações comportam entais de A. no início do trabalho era cafacterizado por: • ausência de reforçadores: não tinha amigos, permanecia a maior parte do tem po em casa e a única atividade que realizava era tapeçaria, a qual, no m om ento do início da terapia, havia interrompido por dificuldade de concentração; • comportamentos impulsivos: os familiares de A. se queixavam de que ela comprava muitos livros e roupas sem critério e iniciava diversos cursos aos quais não conseguia dar continuidade, além de vários episódios de agressividade; • pensamentos e comportamentos repetitivos: apresentava pensamentos obsessivos de culpa pelo seu estado com portam ental, descrevendo, por exemplo, sua doença como decorrência de ter sido uma menina mimada que não foi capaz de administrar adequadamente sua vida. Falava de forma repetitiva sobre sua doença com base nos pensamentos obsessivos; • dificuldade de concentração, memória e organização: não conseguia reter informações quando conversava com as pessoas; sentia-se desorientada temporalmente, nao conseguindo se localizar nas datas; era desorganizada no manejo do dinheiro, não conferia o troco quando fazia compras e nao tinha noção dos gastos que fazia; • preocupações excessivas com aparência fisica: constante preocupação com a alimentação e com a aparência de seu corpo, relatando estar gorda demais, com o rosto muito inchado, o que caracterizava o transtorno dismórfico corporal; 346

• incontinência urinária: problema relatado por A. e observado algumas vezes pela AT quando em locais públicos. Acliente relatava seus sentimentos da seguinte forma: "Não me sinto bem em nenhum lugar, nem na minha casa. É uma sensação horrorosa. Pois sofro muito. É muito difícil para mim ficar no presente. E, de bem com a vida" / "Talvez a tiróide me deixe muito ansiosa. Vamos ver se melhoro; pois a minha ansiedade está demais" / "Não posso ver uma criança que já fico apavorada... do que fiz comigo. É como se tivesse ficado outra pessoa... e que não soube valorizar o que Deus me deu. Fui uma inconseqüente, não, é mesmo?” / "Fico muito sem graça com as pessoas [a respeito] da minha mudança" (referindo-se à reação das pessoas em relação a sua aparência física, respostas emocionais e o modo de interagir em comparação a como ela costumava agir no passado). A. relata que, em sua juventude, sempre desempenhou diversas atividades, ou, em suas palavras, “já estive no palco, mas agora estou na platéia", e atualmente sente-se sem nenhum valor. Além de ter trabalhado e estudado, praticou esportes, como natação, ejazz, e chegou a fazer apresentações de dança em teatros; cuidava dos sobrinhos, fazia roupas de tricô para eles, gostava de cuidar de si; freqüentemente viajava para a praia com familiares e amigos, mantendo interações sociais bastante satisfatórias. Conta que depois de sua primeira crise depressiva, aos vinte anos, chegou a fazer terapia por cinco anos, período no qual relata ter obtido um grande crescimento pessoal. Esse relato não é confirmado pelos familiares que informam que, após esse primeiro episódio, a cliente nunca mais teve uma vida normal e foi afastada do trabalho com aposentadoria por invalidez após vários anos em licenças médicas sucessivas. A. foi tratada psiquiatricamente como um caso de depressão grave, diagnóstico que se manteve até seis anos antes de procurar a psicoterapia, quando apresentou uma grave crise debulimia com um aumento de peso muito grande e perda de contato com a realidade. No período após a bulimia, associada ao quadro de depressão grave, aumentou gradualmente a freqüência de pensamentos obsessivos com relação à aparênda corporal, com falas de que, ao olhar-se no espelho, já não via a mesma pessoa (aquela com vinte anos). Apresentou-se ao trabalho terapêutico após tratamento por choque 347

insulínico, com o qual teria saído da crise de depressão maior, segundo informação da família. Quando do início do trabalho a cliente apresentava desorientação temporal, pensamentos confusos e idéias obsessivas relativas à própria aparência que7 em virtude do quadro, realmente estava alterada. Devido ao estado confusional, a família tinha dificuldade em lidar com A. A mãe e um irmão médico mostravam ter mais paciência,mas o pai e os dois sobrinhos não aceitavam a sua condição e não toleravam suas repetições, o que tomava o ambiente familiar bastante aversivo. Os familiares geralmente não valorizavam as conquistas de A., pelo contrário, com muita freqüência a ridicularizavam e tratavam-na como uma pessoa incapaz. ' Tais condições tom aram necessário o estabelecimento de orientações familiares, que eram fornecidas pela psicóloga e mantidas pela AT. O AT, nesse caso, serviu de elo entre o profissional responsável e a família, reforçando adequadamente os esforços, tanto do cliente como da família, orientando a cliente em suas tarefas diárias, garantido o exercício das atividades programadas, realizando o levantamento de dados da relação familiar e das contingências da vida do paciente, através da observação participante, e repassando dados novos observados no ambiente da cliente ao profissional responsável pelo caso. Tais intervenções contribuíram para a análise das novas contingências identificadas e para o ajuste dos procedimentos e técnicas cabíveis ao caso (Oliveira, 2000). Nas orientações familiares com a mãe, foi realizada uma investigação sobre a vida de A., para uma melhor delimitação da queixa e de seu desenvolvimento, além de oferecer orientações durante todo o processo de terapia. Foram coletados dados com o irmão médico, que foi orientado sobre a maneira mais adequada de interagir com a irmã (por exemplo, a terapeuta analisou com ele as implicações prejudiciais de sua insistência para que A. fizesse plástica, alegando que ela ficaria bonita novamente e que iria recuperar o tempo perdido). Ainda visando uma forma mais eficiente no manejo com a cliente, foram dadas orientações, tanto para a mãe como para o irmão, que deveriam ser repassadas para a sobrinha, que freqüentemente compartilhava com A. suas preocupações com relação a seu corpo. De modo geral, a família foi orientada a valorizar as conquistas de A. e a destacar o quanto elas eram importantes para o seu bem348

estar. Orientações com relação aos manejos específicos dos pensamentos obsessivos também foram oferecidas para a mãe e o irmão de A, 0 PROCESSO TERAPÊUTICO EM QUESTÃO PODE SER DIVIDIDO EM TRÊS FASES A primeira fãse teve duração de três meses, com a realização de uma sessão de terapia semanal com a psicóloga e quatro horas com a AT, divididas em duas vezes por semana. Nesse período, A. apresentava muitos pensamentos obsessivos sobre o seu passado, sentindo-se culpada pela doença, pelo tempo perdido e por ter estragado sua vida com uma crise de bulimia. Esse pensamento ocorria em forma de dúvida, perguntando diversas vezes para todas as pessoas se a sua condição atual era um a atitude infantil e se foi culpada pelo que aconteceu. Outras dúvidas obsessivas freqüentes eram: se estava lunática e fora da realidade, se iria sarar, se seria um dia independente, se voltaria a ter uma vida normal. Todos esses pensamentos obsessivos causavam em A. muita dor de cabeça, e ela sentia-se m uito mal e com dificuldades em relacionar-se com as pessoas. Um dos primeiros objetivos terapêuticos foi a redução dos pensamentos obsessivos e, para isso, foram propostas atividades que supostamente seriam incompatíveis com o engajamento em pensamentos obsessivos. O ambiente natural do cliente oferece uma rica variedade de estímulos que permite maior variabilidade de comportamentos, contribuindo para que novas respostas sejam emitidas, reforçadas e generalizadas (Brandão et al., 2006). A AT a acompanhava até o supeimercado para fazer compras, a shoppings, lanchonetes, livrarias para ver as novidades, e à loja de armarinhos para comprar material para tapeçaria. Como parte da proposta terapêutica, A. deveria fazer caminhadas diárias nas ruas próximas à sua casa e era acompanhada pela AT nos dias de sessão. A. tentou caminhar na esteira, mas não conseguia se concentrar, pois os pensamentos obsessivos, nesse contexto, tomavam-se mais freqüentes do que quando fazia caminhada nas ruas. A. iniciou também o curso de pintura em tela, e no início ficava muito aborrecida quando suas produções não tinham o resultado que esperava. Todas essas atividades tinham o objetivo terapêutico de distrair o pensamento de A. para outras situações do ambiente, além de 349

proporcionar interações que fossem incom patíveis com a ocorrência de pensamentos obsessivos. Ao longo dessas atividades, a AT procurava ficar atenta à ocorrência de com portam entos clinicamente relevantes, de m odo a prover conseqüências imediatas quando de sua ocorrência, visando o fortalecimento de repertórios necessários e a análise de contingências no m om ento de sua ocorrência (ver Brandão et al., 2006). Paralelamente a essas atividades, durante a terapia.a cliente foi instruída sobre a técnica de parada de pensamento, que passou a ser também realizada no ambiente natural da cliente, juntam ente com a AT, da seguinte maneira: todas as vezes que A. emitisse verbalmente um pensamento obsessivo, a AT falava "pare” em voz alta mostrando a mão direita para que a cliente discriminasse seus pensamentos obsessivos. Inicialmente a aplicação da técnica foi feita quando A. assistia televisão, pois os pensamentos obsessivos predominavam quando a cliente ficava comparando sua vida com a vida das atrizes e ela não conseguia focar sua atenção no programa de televisão. Depois, a técnica foi sendo utilizada em outros ambientes, por exemplo, durante as caminhadas que A. fazia com a AT, nas quais ocorriam os pensamentos obsessivos, e A. chorava e sentia-se muito mal. Essa técnica tinha por objetivo sinalizar para A. a presença dos pensamentos obsessivos, pois ela não discriminava quando iniciavam e era tomada por eles. A terapia também enfocou o procedim ento de resolução de problemas, de forma a evitar mais conflitos no ambiente familiar. Por exemplo, A. foi instruída para que levasse a chave de casa consigo todas as vezes que saía, um a vez que essas saídas ocorriam com bastante freqüência e todas as vezes ela solicitava que os familiares abrissem a porta para ela, o que gerava m uitos conflitos. A AT teve de sinalizar muitas vezes para que A. levasse a chave, pois em algumas vezes ela esquecia e em outras ela afirmava que era obrigação da empregada abrir a porta. Nessa primeira fase, A. fumava constantemente, e o tempo que ela conseguia evitar folar sobre seus pensamentos obsessivos era de no máximo dois minutos. Os períodos mais difíceis para A. eram os finais de semana, pois ou ela ficava sem nenhuma atividade ou, quando tinha encontros sociais (geralmente aniversários e casamentos), sentia-se m uito desconfortável, ora pela dificulda350

de de interagir socialmente com as pessoas ora pela apresentação de compulsões alimentares. Logo após essas situações, A. ficava muito mal por ter tido a compulsão alimentar e apresentava ansiedade constante. Cabe ressaltar que as compulsões, nessa fase, j á eram de menor intensidade que as que ela tinha antes de iniciar o processo terapêutico. Na terapia, A. pôde identificar que as compulsões alimentares estavam relacionadas ao desconforto que sentia nas situações sociais, que evocavam muita ansiedade e desencadeavam o comer compulsivo. A partir dessa análise, A. pôde perceber que as compulsões não apareciam de repente e que havia antecedentes possíveis de serem detectados e modificados. Várias situações de interação social foram analisadas na terapia e A. reconheceu que os pensamentos autodepreciativos eram intensificados nessas situações. Essa análise permitiu que ela, em novos eventos, identificasse: "isto foi um episódio de compulsão alimentar; não é a bulimia", o que favoreceu o desenvolvimento de maior controle sobre o comer em demasia em situações sodais. A. não aceitava seu corpo; procurava sempre recuperar a boa forma da ju ­ ventude e relembrava constantemente o passado, relatando com prazer como se sentia bem com suas roupas, maquiagens e com seu jeito de ser antes de desenvolver a compulsão alimentar. Ao se olhar no espelho ou tocar o próprio corpo, A. ficava irritada e fazia muitas perguntas, de caráter obsessivo, sobre o estado de seu corpo, verificando se seria possível emagrecer e voltar à forma que tinha. Sua vestimenta era característica de uma adolescente: roupas curtas e justas que deixavam aparecer abarriga, o que salientava ainda mais a gordura. O trabalho terapêutico com relação aos aspectos apresentados neste parágrafo tinha como objetivo melhorar a percepção de A. sobre a freqüênda com que rem emorava o passado e que buscava viver uma fase de vida diferente daquela na qual que se encontrava. Para isso, tanto a psicóloga como a AT descreviam para A. o que ela acabara de fazer ou dizer. Ao mesmo tempo, ambas ignoravam quando A. utilizava uma roupa inadequada e elogiavam quando a vestimenta estava adequada para a idade e constituição corporal de A.. Nessa fase, A. apresentava pensamentos predominantemente negativos. Falava constantemente de todas as coisas difíceis pelas quais já tinha passado e/o u estava passando, e raramente valorizava as conquistas que teve ao longo 351

de sua vida, bem como as atuais. Nada parecia lhe trazer satisfação; ela sempre queria m uito mais, achava que fàzer curso de pintura era "fácil e caro" e o que precisava era fazer um curso de especialização e trabalhar. Decidiu então iniciar um curso de italiano. Terapeuta e AT puderam prever que a probabilidade de que ela se mantivesse em um a atividade com certo grau de dificuldade, naquele momento, seria baixa. Entretanto, como A. não aceitava ser contrariada e sua vontade de fazer o curso era grande, a equipe propôs o curso como um lugar para encontrar pessoas, conversar e conseqüentem ente desenvolvere. fortalecer suas habilidades sociais, para que pudesse obter reforçamento nas interações futuras com as pessoas (tal proposta pretendia evitar que a cliente (tivesse como único foco o resultado ao fazer a atividade, pois a probabilidade de fracasso era alta). De fato, A. não se manteve no curso devido a dificuldades em acompanhar a turm a, mas pôde ver na sua tentativa algumas conquistas nos outros objetivos propostos. Mesmo nessa primeira fase, A. já conseguia realizar algumas atividades durante a semana: as sessões com a AT, as sessões de terapia, caminhadas, curso de pintura e a confecção de tapetes. Outra atividade era ir ao cinema, embora o valor reforçador dessa atividade fosse baixo, uma vez que A. tinha dificuldade na compreensão do filme, em função de sua pouca concentração e memória e dos pensamentos obsessivos. Nessa etapa, A. saía de casa com a mãe, com o irmão e com seus amigos para nao ficar sozinha em casa. D entro do objetivo de discriminação dos pensam entos obsessivos, a psicóloga iniciou em terapia o procedim ento de registro de pensam entos (Tabela 1) para auxiliar a cliente a perceber seus sentimentos quando os pensamentos ocorriam e possíveis alternativas a eles. Esse trabalho foi realizado pela AT juntam ente com a cliente no seu ambiente, quando os pensamentos obsessivos predominavam. É im portante ressaltar que o registro tinha, para a cliente, um a função didática, aumentando a chance de ela perceber os estímulos discriminativos e as respostas relevantes para a análise funcional de cada situação. Vale destacar tam bém que a AT, para poder aplicar os procedimentos, tinha de ter um bom conhecimento dos pressupostos que envolviam cada um deles, pois de outra forma seria impossível distinguiros mom entos apropriados 3S2

de introduzir cada variável relevante no tratamento, o que prejudicaria a implantação da mudança ou a manutenção de aprendizagem de comportamentos propostos. O AT precisa compreender a dinâmica racional dos procedimentos e a importância de uma análise funcional bem feita, mesmo que essa já tenha sido elaborada por outro profissional (Guedes, 1983). TABELA 1. Registros com verbalizações feitas pela cliente. Oia Situação/ estimulo antecedente Sentim ento/ resposta Pensamento/ resposta 0 que aconteceu depois? / conseqüência Alternativa 1 3 /0 4 /0 6 Ler o livro e esquecer o conteúdo. Tristeza. Memória ruim. Me sinto mal. Anotar, resumos e sublinhar, mais fácil para gravar. 1 3 /0 4 /0 6 Preocupação que está acima de seu peso. É horrível, tristeza. Não vou conseguir emagrecer; remorso de ter engordado. Me sinto muito mal e triste. Me desligar do peso e pensar em outras coisas. 13 /04 /06 Pensar no tempo perdido, no meu passado. Nervosa. Como eu era no passado. Horrível, me sinto mal. Me desligar do passado, viver o presente. 1 3 /0 4 /0 6 Culpa pelo que aconteceu. Insegurança. Medo da realidade, se vou conseguir retomar a vida e conversar com as pessoas. Fico em pânico, lunática. Confiar mais em mim e ser mais positiva. Nota: 0 registro foi mantido ipsis litteris. 3S3

A primeira fase, portanto, teve como objetivo m elhorar a discriminação dos pensamentos obsessivos para que a cliente percebesse que eles não deveriam determ inar a sua vida e que, embora a fizessem sentir-se m uito mal, eles poderiam ser diminuídos com a introdução de atividades reforçadoras. A segunda fase teve duração de três meses, com a realização de um a sessão de terapia semanal com a psicóloga e três horas com a AT, divididas em duas vezes por semana. A partir dos procedimentos adotados na fase inicial, fqi possível que A. identificasse seus pensamentos obsessivos e percebesse o quanto eles a im ­ pediam de interagir satisfatoriamente. Um dos objetivos dessa nova fase foi, pórtanto, fortalecer um repertório de conversas sobre outros assuntos, estabelecendo com portam entos incompatíveis com os pensamentos obsessivos. Com essa finalidade, a AT conversava com a cliente sobre diferentes temas que estavam na mídia e nos jornais e solicitava suas opiniões e avaliações; perguntava então como ela se sentia depois desses momentos. A cliente relatava sentir-se bem melhor quando os pensamentos obsessivos não estavam presentes. Nessa fase, todas as vezes que a AT encontrava a cliente elas realizavam juntas a leitura de jornais, livros, revistas e faziam resumos reproduzindo os conteúdos lidos. Essa atividade foi realizada para exercitar e m elhorar a concentração da cliente, uma vez que ela desejava fazer cursos, estudar e saber o que estava acontecendo no mundo, Um outro objetivo nessa atividade era possibilitar que a cliente percebesse que, mesmo não apresentando o desempenho intelectual que desejava ter, ela deveria aproveitar aquelas atividades, pois posteriormente elas a ajudariam a desenvolver assuntos diferentes em conversas com outras pessoas. A cliente tinha m uita vontade de contar para as pessoas os assuntos lidos e assistidos nos diferentes meios de comunicação, mas tinha dificuldade de assimilar e passar adiante o conteúdo; então a AT ajudava a cliente nessa atividade, por exemplo, quando iria contar para a mãe sobre o que lera. Essa ajuda foi retirada gradualmente, num procedimento de esvanecimento (ou fading), até o m om ento em que a cliente pôde fazer isso sozinha. A cliente ainda estava muito motivada com a possibilidade de trabalhar na venda de cosméticos. Para isso, juntam ente com uma amiga, realizou uma reunião para apresentar esses cosméticos para as demais pessoas. Com o tem ­

po, foi vendo que não existia uma demanda das pessoas por aqueles produtos, e, ao mesmo tempo, os quadros e tapetes que estava fazendo foram se tomando atividades mais reforçadoras do que a venda dos tais cosméticos. Na primeira fase, por meio da análise das contingências vigentes em sua vida, foi possível que a cliente discriminasse que sua vida não seria como antes, ou seja, A. jovem e ativa. Entretanto, apesar de ter consciência disso, A. continuava rememorando e tentando reviver a juventude. Em função disso, foi utilizada a técnica do espelho, na qual A. se posicionava na frente de um espelho e falava: “Esta é a A. de hoje”, e, ao mesmo tempo, a AT ressaltava a importância de A. viver a vida de acordo com as condições atuais e não numa fase que não mais era possível. A. realizava essa técnicas juntam ente com a AT em diferentes ambientes - em casa, restaurantes e shoppings. No início foi necessário que, todas as vezes que A. se olhasse no espelho, a AT a instruísse sobre o que fazer, até o m omento em que a própria cliente passou a realizar a atividade sozinha (utilização de fading). Como a cliente queixava-se de mal-estar ao levantar-se e de ter que entrar em contato com o seu corpo na hora de se vestir, o que também facilitava as distorções de pensamentos, foi orientado em terapia que A., antes de dormir, separasse as roupas que iria vestir no dia seguinte, evitando assim entrar em contato por mais tempo com seu corpo. Tendo isso em vista, nos encontros em que a AT estava com A, elas separavam juntas as roupas do dia seguinte, até o m omento que A. passou a realizar essa atividade sozinha (novamente foi utilizado um procedimento defading). A. iniciou então uma reeducação alimentar, seguindo determinadas dietas e lendo sobre alimentação, simultaneamente começou a fazer ginástica duas vezes por semana com uma vizinha, relatando-se sentir muito bem após o início dessas atividades. Nessa fase, a cliente já pensava em fazer exposições dos seus quadros e, para isso, cliente e AT visitaram dois locais nos quais era possível fazer as exposições. A cliente, nesse momento, já não ficava chateada com os possíveis erros em seus quadros, mas os via como parte de um processo de aprendizagem. Esse foi tam bém um tema muitas vezes discutido com a terapeuta e a AT, que sempre pontuavam que tudo era uma questão de aprendizado. 355

Como um resultado dos procedimentos adotados na fase anterior do tratamento, por meio da técnica de parada de pensamento, a cliente já era capaz de identificar e interromper seus pensamentos obsessivos e convidava a AT para fazer qualquer outra atividade, de m odo a não ficar presa nesses pensamentos. As atividades que estava realizando, tais como o curso de pintura e a ginás-. tica, tinham também como objetivo o aum ento do repertório social, pois eram atividades realizadas em grupo. Nessa fase, A. também começou á se encontrar com um a vizinha e juntas foram algumas vezes até a igreja e a um barzinho próximo de sua casa. Nesse mom ento, a equipe tam bém tentou argum entar com A. que sua vida não poderia ser resumida a seu corpo, e que ela estava tendo outras conquistas, tais com o o curso de pintura, a m aior interação com as pessoas e a possibilidade de trazer assuntos diferentes para as conversas (não mais restringindo-se a fàlar sobre os pensamentos obsessivos). Nesse período, ocorreu um encontro com a AT no qual a cliente ficou m uito irritada e agressiva, pois dizia que a AT repetia muitas vezes a mesma coisa e era m uito tranqüila. A partir desse episódio, ocorrido durante a terapia em consultório, foi possível identificar a origem de sua irritação: a AT falava da mesma forma com muita freqüência devido aos pensamentos obsessivos que eram sempre verbalizados pela cliente e sua forma tranqüila de falar incomodava a cliente porque evocava nela lembranças de como foi tranqüila no passado, o que lhe despertava frustração e raiva. Foi realizada também uma sessão conjunta com a AT, a psicóloga e a cliente, para retomar a confiança na relação terapêutica entre a AT e a cliente e para que a cliente percebesse a importância da AT no seu caso. No final da segunda fase, A. resolveu fazer um curso de marketing e um dos objetivos estabelecidos com a cliente foi de que faria uma aula experimental para avaliar se teria condições intelectuais para fazer o curso. Foi necessário que a cliente entrasse em contato diretamente com a contingência, pois as orientações, tanto da psicóloga como da AT, não foram suficientes para que a cliente mudasse de opinião. A cliente participou da aula e chegou à conclusão de que não conseguiria acompanhar a turma, mas mesmo assim continuou com a demanda de fazer mais uma atividade para ocupar o seu tem po durante a semana. Tal atitude 356

demonstrava que ela era capaz de discriminar melhor suas reais condições para o engajamento nesse tipo de atividade, e que ela havia ficado mais sensível às contingências aversivas que se propôs a evitar. Passou a querer então fazer apenas o que lhe faria bem. Com base nisso foi iniciada a próxima etapa do tratamento. A terceira fase teve duração de três meses, com a realização de uma sessão de terapia semanal com a psicóloga e duas horas com a AT, divididas em duas vezes por semana. Com o A. já havia reconhecido o quanto era reforçador fazer atividades nas quais sentia-se bem e que não havia a necessidade de se envolverem atividades nas quais se sentia pressionada, a terceira fase da terapia teve como objetivo abusca de atividades que proporcionassem prazer e que, conseqüentemente, a fizessem sentir-se bem. Esse requisito era importante, visto que A. já havia feito diversas tentativas fracassadas de engajar-se em diferentes cursos e atividades, antes mesmo de iniciar o processo terapêutico. Para isso a AT e a cliente visitaram um local que oferecia curso de mosaico e a partir de então a cliente passou a fazer esse curso-outra atividade em grupo que tinha como objetivo o aumento do repertório social. As repetições praticamente cessaram e A. era capaz de estabelecer conversas sobre diferentes assuntos que estava acompanhando na televisão e no jornal e tam bém sobre as diversas atividades nas quais estava engajada. Nessa fase a própria cliente já trazia diferentes assuntos sobre novela, política e notícias do dia-a-dia sobre os quais a cliente e a AT conversavam, ocorrendo o reforçamento natural desse repertório social, tanto durante os encontros com a AT como em ambiente natural. A. já começara a comercializar seus trabalhos de tapeçaria; valorizava-os e relatava sentir prazer em desenvolver essa atividade, diferente do início, quando relatava fazer isso apenas para não ficar sem nada para fazer. Essa atividade tam bém ajudou A. a se organizar com o seu dinheiro, pois passou a anotar tudo que gastava com cada tapete para fazer o seu preço de venda e, juntam ente a isso, passou a avaliar quanto gastava por mês e o que poderia ser economizado. A cliente conseguiu perceber que fiunava muito quando estava nervosa, e que o cigarro tinha a função de alivia r a ansiedade. Outra variável em questão era a 357

dê que estava buscando se sentir bem e saudá vel e o cigarro ia contra esses valores, razão pela qual a cliente determinou-se a parar de fumar e teve sucesso na empreitada. Para melhorar ainda mais sua alimentação e emagrecer, a cliente buscou uma nutricionista e passou a fazer caminhadas na esteira todos os dias, o que foi possível, nessa fàse, em função da diminuição dos pensamentos obsessivos. Essa fase também teve como objetivo a manutenção dos ganhos e a prevenção de recaídas. Para isso a família foi orientada sobre a importância de A. fazer diferentes atividades nas quais se sentia bem. Nessa fase, A. apresentou ainda a igu ma s recaí d as, porém menores quando comparadas à sua condição inicial. O objetivo terapêutico, nesses casos, era que A. identificasse quais os fatores desencadeantes da crise, que alternativas comportamentais deveriam ser tomadas para que ela não entrasse em novas crises. Foi importante, também, nesses episódios, que A. percebesse que era capaz de sair da crise, pois em outros m om entos, quando se via envolta pelos pensamentos obsessivos, acreditava que não conseguiria superá-los. Uma das crises nessa fase foi quando A. viajou para apraia e ficou m uito tem po sozinha, podendo observar seu corpo, o que evocou lembranças do passado e a deixou m uito mal, com dor de cabeça e com pensamentos obsessivos. A AT, nos encontros com a cliente posteriores a esse episódio, procurava m ostrar a ela que a queda foi m enor que as outras e que gradativamente ela estava conseguindo se recuperar, pois não abandonou nenhum a atividade e se manteve esforçada durante o processo. A AT também sugeria que A. tomasse os medicamentos para a dor de cabeça, pois isso era um dos antecedentes que fazia a cliente pensar que não conseguiria sair mais da crise. Nesse m om ento, a cliente retom ou as perguntas obsessivas, as quais a AT se recusou a responder, mas se propôs a fàzer a cliente refletir sobre a verossimilhança de seus pensamentos obsessivos. Ainda nessa fase a cliente preocupava se m uito em ser como as pessoas ativas ao seu redor e isso a deixava muito triste, pois acreditava que para ter algum valor precisava ser igual a essas pessoas, como por exemplo, a mãe, que é muito diligente e que realizava várias atividades num mesmo dia. Em relação a isso, a AT e a psicóloga argumentavam com a cliente que, para ela sentir-se bem e ter valor, não precisaria ser igual às pessoas com quem convivia. 358

Um outro objetivo era fortalecer a auto-estima, visando que A. se sentisse m elhor consigo mesma; para tanto, teria como critério de avaliação outros aspectos além do corpo, tais como a sua capacidade de reorganizar a vida, a sua perseverança nas novas atividades que havia assumido, estar sendo uma “guerreira’, as coisas que era capaz de produzir e os autocuidados. Nesse momento da terapia, a semana de A, era repleta de atividades com as quais ela estava se sentido muito bem e realizada. Os finais de semana, por sua vez, ainda eram vazios, porém a cliente já não relatava tanto sofrimento nos encontros com a AT e a psicóloga no decorrer da semana. Para finalizar, segue trecho original de uma carta que A. escreveu para a psicóloga, demonstrando seus objetivos naquele m omento (13/9/ 2006): (...) quero, com a terapia, fazer valer uma nova A., de 47 anos, com um passado insignificante, com o distúrbio horrível e com a falta de beleza. Esses pensamentos de que eu deveria ter agido diferente e com uma maior disciplina, é passado. Na verdade, o que importa agora é o presente, nem o futuro é válido. Como diz o meu médico que tenho de me preocupar com o futuro (...) A. tem mantido suas atividades, retomou os exercícios físicos e está, juntam ente com a AT, reunindo anotações de sentimentos que fizera durante um período de sua vida, com o objetivo de organizar um material escrito que possa servir para ela mesma e até ajudar outras pessoas que vivam ou convivam com a depressão. CONSIDERAÇÕES FINAIS No caso em questão, o desenvolvimento do trabalho do AT no ambiente natural do cliente foi difícil inicialmente, pois muitas vezes os familiares não compreendiam a importância dessa atividade e do contato direto com as contingências que ela proporcionava, achando que a AT estava ali como uma secretária ou m esmo só para conversar. Ao longo do desenvolvimento do trabalho foi possível que os familiares e a própria cliente fossem discriminando a importância do AT no desenvolvimento de seu tratamento. 359

A convergência de compromissos e o trabalho de parceria estabelecidos entre a psicóloga e a acompanhante terapêutica na realização desse trabalho foram de fundamental importância, pois do contrário não teria sido possível alcançar os objetivos estabelecidos. A equipe terapêutica mantinha contato após cada encontro, pessoalmente, por telefone ou e-rnail. AAT relatava o que acontecera para a psicóloga por meio de relatórios e essa, por sua vez, transmitia as orientações necessárias e os próximos objetivos terapêuticos a serem realizados. A realização de um trabalho desta natureza foi uma experiência de grande aprendizado para a AT, pois ela pôde participar do atendimento de um caso de difícil manejo, com acompanhamento semanal de uma psicóloga experiente, tendo acesso a um vasto conhecimento teórico-prático. A cliente, por sua vez, foi bastante beneficiada por um trabalho integrado e coeso, no qual diferentes possibilidades de avaliação e intervenção puderam ser implementadas de forma mais completa e com atenção diferenciada. 360

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS b a l v h l d i, c. (2003). Acompanhamento terapêutico: a terapia no ambiente do cliente. Em M.Z. Brandão (org.). Sobre comportamento e cognição: a fxisíórífl c os avanços, a seleção por conseqüências em ação, pp. 297-298. Santo André: ESETec. BRANDÃO, M .Z.S., MENEZES, C.C., JACOVOZZl, F.M., SIMOMURA, J., BETENCURT, L., ROCHA, R.C.A. & s a n t a n a , m .g . (2006). Intervenção de acompanhantes terapêuticos em caso de transtorno bipolar e comportamentos evitativos no trabalho e perante outras responsabilidades. Em H J. Guilhardi & N.C. Aguierre. Sobre comportamento e cognição .expondo a variabilidade, pp. 496-508. Santo André: ESETec. Gu e d e s , m .l . (1993). Equívocos n a terapia comportamental. Temas em Psicologia, 2 , 81-85. o l i v e i r a , s .g . (2000). O acompanhante terapêutico. Em R. R. Kerbauy ( o r g .) . Sobre comportamento e cognição: conceitos, pesquisa e aplicação, a ênfase no ensinar, na emoção e no íjWíLstioruimento clínico, pp. 250-252. Santo André: ESETec. s k in n e r , b. f . (1993 [1953]). Ciência e comportamento humano. São Paulo: Martins Fontes. viANNA, a . m . & s a m p a io , t . p . a . (2003). Acompanhamento terapêutico: da teoria à prática. Em M.Z. Brandão (org.). Sobre comportamento e cognição: a história e os avanços, a seleção por conseqüências em ação, pp. 285-293. Santo André: ESETec. 361

- SE Ç Ã O I V A intervenção extraconsultório na atualidade: desenvolvimentos recentes e perspectivas

CAPÍTULO 16 Algumas possibilidades de investigação sobre a prática de acompanhamento terapêutico: relatos de pesquisas Cássia Roberta da Cunha Thomaz, Dácio Rome Soares da Silva, Eduardo Tadeu da Silva Alencar, Emerson da Silva Dias e Luciana Suelly Barros Cavalcante As pesquisas apresentadas ao longo deste capítulo foram realizadas por alunos da graduação do curso de Psicologia do Centro Universitário Nove de Julho (Uninove), como exigência da disciplina Estágio Básico, cursada durante o segundo ano da graduação. Segundo Thomaz et al. (2005), a proposta da disciplina Estágio Supervisionado Básico surgiu como uma forma de atender às novas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduação em Psicologia, segundo o Parecer 0062/2004 da Câmara de Educação Superior (CES)/Conselho Nacional de Educação (CNE). Essas novas diretrizes determinam as habilidades e competências a serem desenvolvidas durante a graduação, que capacitem o profissional formado a exercer a função de psicólogo em diversos contextos. O curso de Psicologia da Uninove é elaborado segundo as novas diretrizes. O Estágio Supervisionado Básico dessa instituição, segundo Thomaz et al. (2005), tem como objetivo introduzir o aluno da graduação a procedimentos de pesquisa, seguindo prática de observação, interpretação e descrição de fenômenos, segundo um modelo teórico; ampliar o contexto educacional, de acordo com o contexto sociocultural no qual está inserido; fomentar a produção científica, m antendo contato com a ética científica e profissional, entre outros. Uma das propostas de Estágio Supervisionado Básico no ano de 2004, para alunos do segundo ano, foi discutir a prática de acompanhamento terapêutico 365

segundo os princípios teóricos da análise do comportamento. Para isso, foram realizados: a) levantamento bibliográfico sobre acompanhamento terapêutico; b) discussão da proposta de intervenção nas contingências naturais; c) discussão sobre a prática de acompanhamento terapêutico na análise do comportamento como possibilidade de aproximação das contingências naturais; e d) discussão da importância da mensuração e registro de dadõs levantados na prática do analista do comportamento. O levantamento bibliográfico possibilitou aos alunos caracterizar a prática do acom panham ento terapêutico (AT), passando por suas origens e funções, as relações entre o AT e o terapeuta de gabinete, as questões éticas envolvidas com essa proposta de intervenção e como o AT insere-se na proposta da análise do comportam ento. As leituras e discussões em salas de aula também permitiram aos alunos a escolha de um tema específico para aprofundamento da investigação. Durante o levantamento bibliográfico, verificamos que existem poucos textos e artigos em português sobre acompanhamento terapêutico sob a ótica analitico-comportamentaí. SegundoZam ignaniÔC Wielenska (1999), aprática do AT nessa abordagem foi pouco enfatizada na década de 1980 (prática essa conhecida à época como paraprofissional), devido às críticas à modificação do com portam ento (Guedes, 1993). Ainda segundo os autores (1999), esse quadro mudou no início da década de 1990, e isso poderia explicar a escassez de literatura sobre o tema. D entro da literatura pesquisada, constatam os pouca inform ação referente à caracterização do trabalho do AT na análise do com portam ento e sobre as atividades realizadas por esse profissional. Tam bém não foi encontrada literatura que apresentasse e /o u discutisse os critérios de seleção e avaliação do AT por parte do terapeuta com portam ental. Notamos, ainda, ausência de discussões a respeito de padronização e importância de registros e medidas na prática do AT. Essas observações foram responsáveis, em parte, pelas escolhas dos temas para as pesquisas individuais dos alunos. As pesquisas apresentadas neste capítulo baseiam-se nas definições do trabalho do AT explicitadas no capítulo I . 366

ESTUDOS REALIZADOS NO ESTÁGIO BÁSICO SOBRE O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO E A ANÁLISE DO COMPORTAMENTO Dois estudos foram realizados tendo como objetivo investigar formas de avaliação eseleçãodeAT, Um delesinvestigou os critérios de seleção de ATspor parte de terapeutas comportamentais. O outro objetivou identificar quais os critérios utilizados por terapeutas comportamentais para avaliação do trabalho de AT. ESTUD01 - LEVANTAMENTO DE POSSÍVEIS CRITÉRIOS OE SELEÇÃO DE ATs POR PARTE DE TERAPEUTAS COMPORTAMENTAIS Alguns autores atribuem determinadas características importantes para se exercer a função de AT (ver Introdução e capítulo 8). Assim, este trabalho investiga se algumas das características apresentadas pelos autores como prérequisitos necessários para a atuação como AT costumam ser consideradas na escolha ou indicação desse profissional para um caso clínico e /o u formação de uma equipe multidásciplinar. MÉTODO Participantes Participaram dessa pesquisa quatro analistas do comportamento, associados ao grupo de discussão on Une "Comport” (com foco em debates sobre temas da análise do comportamento), que atuam como terapeutas comportamentais. O questionário foi enviado por e-mail a vinte participantes e os dados obtidos referem-se aos questionários devidamente respondidos por quatro deles. M aterial Para a coleta de dados foi utilizado um questionário com 17 questões, 14 fechadas e 3 dissertativas, investigando como um terapeuta comportamental seleciona o AT com quem desenvolve um trabalho terapêutico. As perguntas abertas referiam-se às seguintes questões: 1) se o terapeuta já trabalhou com a ajuda de um AT durante uma terapia de gabinete; 2) se foi feita alguma avaliação do AT antes de contratá-lo; e 3) quais foram os critérios usados para a escolha de um AT. 367

No questionário foram apresentadas, ainda, as seguintes características, consideradas im portantes a um AT segundo a literatura (Eggers, 1985; Zamignani, 1999; Zamignani 8í Wielenska, 1999), e o participante deveria avaliar o grau de importância (de zero a dez) de cada um a delas: • conhecer os conceitos básicos da análise do comportamento; • conhecer as técnicas de entrevista; • desenvolver boa relação terapêutica; • conhecer racionalmente a aplicação de técnicas; • ter noções básicas de psicopatologia e psicofarmacologia; • ter capacidade para trabalhar em equipe; • adaptar-se a situações inesperadas; • controlar a ansiedade; • tolerar frustrações; ■ ter simpatia, disciplina e imparcialidade; • ter forte vocação para estudar problemas relacionados à saúde mental; • estudar psicologia; • estudar qualquer outro curso na área de saúde; • ser formado ou estudante de universidade reconhecida. Por fim, pedia-se ao participante para acrescentar outras características que considera importante ao AT e que não foram citadas acima. RESULTADOS Os resultados dessa pesquisa foram obtidos através de análise dos questionários respondidos pelos participantes. As características investigadas tiveram a seguinte média na avaliação dos participantes: A única característica com nota 10 foi "desenvolver boa relação terapêutica” e a característica de m enor importância (média 4,5) foi "conhecer os conceitos da análise do comportamento”. Dos quatro participâmes, três já trabalharam com acompanhamento terapêutico, e dois deles costumam fazer algum tipo de avaliação antes de contratar um AT. Dois participantes afirmaram que o fato de o AT ser indicado por um conhecido já seria o suficiente para sua contratação, enquanto os outros dois consideram necessária uma melhor avaliação antes da contratação. 368

conhecer os conceitos básicos da análise do comportamento; conhecer as técnicas de entrevista; desenvolver boa relaçSo terapêutica; conhecer racionalmente a aplicação de técnicas; ta noções básicas de psicopatotogia e psicofarmacologia; ter capacidade para trabalhar em equipe; adaptar-se a situações inesperadas; controlar a ansiedade; tolerar (rustiatões; ter simpatia, disciplina e imparcialidade; ter forte vocaçJo para estudar problemas relacionados à saúde mental; estudar psicologia; estudar qualquer outro curso na área de saúde; ser formado ou estudante de universidade reconhecida. 0 2 4 6 8 Grau de importância atribuída FIGURA 1: Resulta dos obtidos a partir dos questionários aplicados. Discussão Os resultados apresentados mostram que algumas características parecem relevantes na opinião dos participantes na prática do AT, visto que quase todas as questões apresentadas foram avaliadas como importantes. Apesar de aparentemente pequena, a amostra de participantes forneceu resultados interessantes, que parecem indicar a importância de investigações mais apuradas a respeito dos critérios de seleção dos ATs. Informações que permitiriam delinear melhores estratégias de formação desse profissional. Estudo 2 - Sobre a avaliação de ATs Enquanto o primeiro estudo analisou as possibilidades de avaliação para a seleção de um acompanhante terapêutico, o segundo investigou critérios utilizados por terapeutas comportamentais para a avaliação do trabalho desenvolvido por um AT. 369

Considerando que uma das funções do atendimento prestado pelo AT é complementar o trabalho do terapeuta de gabinete e que o sucesso desse último depende também do bom trabalho do primeiro, supõe-se que os terapeutas comportamentais de gabinete, de alguma maneira, deveriam avaliar o desenvolvimento do trabalho de um AT que atua em algum caso clínico específico. Nesse sentido, este estudo investigou com o se dá a avaliação do trabalho do AT por parte dos terapeutas. MÉTODO Participantes ■ Participaram dessa pesquisa 22 terapeutas comportamentais, partindo do pressuposto de que são esses profissionais que supervisionam as atividades realizadas pelo AT. Os participantes foram selecionados via contato eletrônico com a Associação Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva (abpmc), foram solicitados terapeutas atuantes na cidade de São Paulo. PROCEDIMENTO Foi enviado por correio, para trinta terapeutas comportamentais, um questionário com nove questões fechadas, todas voltadas aos procedimentos do trabalho do AT e baseadas na literatura, junto com um termo de consentimento livre e esclarecido. Desses, 22 questionários foram respondidos, junto com o termo de consentimenro devidamente assinado pelo participante, via correio. Não houve nenhuma identificação do participante que respondeu cada questionário. Análise dos dados A questão 1 do questionário investigou se o terapeuta já havia trabalhado com um AT em algum de seus atendimentos e, entre eles, apenas dez responderam afirmativamente. Portanto, os resultados apresentados baseiam-se nas respostas desses dez terapeutas comportamentais. As questões apresentadas no questionário foram: • se o terapeuta oferece supervisão ao AT e se ela é importante para tomá-lo um bom terapeuta posteriormente; • em qual período e com que freqüência é avaliado o AT; 370

• qual o tempo de aplicação de técnicas como relevância da habilidade do AT; • se há programação de datas para avaliação; • qual o tipo de profissional que atua como AT que é mais freqüentemente chamado pelo terapeuta; • e, por fim, se o terapeuta possui algum instrumento sistematizado de avaliação do AT. Com os dados obtidos, pretendemos analisar de uma forma geral, como os terapeutas avaliam o trabalho de um AT. Foram elaborados gráficos que representassem a freqüência de respostas nas alternativas de cada questão. A partir desses dados, descrevemos critérios apontados como relevantes para a avaliação do AT, bem como o grau de concordância entre os terapeutas. Resultados e discussão Considerando que, dos 22 terapeutas selecionados, apenas dez já utilizaram AT em seus trabalhos, estudos posteriores poderiam investigar quais as variáveis envolvidas no fato de o AT não ter sido utilizado por alguns terapeutas comportamentais. 0 terapeuta oferece supervisão ao AT? E considera essa supervisão importante para torná-lo um bom terapeuta? A primeira das questões apresentadas tinha como objetivo investigar com que freqüência os participantes oferedam supervisão ao AT (Figura 2). Em se* guida, os terapeutas foram questionados sobre a necessidade dessa supervisão para a formação do AT. Para a segunda questão, devido ao foto de todas as respostas serem idênticas, não foi elaborada uma figura. Q uatro dos participantes relataram que oferecem supervisão freqüentemente, três sempre a oferecem, um raramente oferece e dois participantes afirmaram que não oferecem nenhuma supervisão. Todos, entretanto, foram unânimes em afirmar que a supervisão é fundamental para um a boa formação do AT.

■ Sempte ■ Ffequentemente ■ Raramente » Nâoofeece FIGURA 2: Númeio de participantes que responderam oferecer supervisão 305 acompanhantes terapêuticos em «da uma das freqüências apresentadas. Em qual período do tratamento 0 trabalho do AT deve ser avaliado? Seis dos participantes afirmaram que é importante avaliar o AT durante e após um tratamento, enquanto quatro afirmaram que avaliam o AT apenas durante o tratam ento. Esse dado sugere que os terapeutas tendem a avaliar o AT pelo menos durante o tratam ento, o que permitiria um a readequação das intervenções pré-programadas com base nos resultados obtidos durante o tratamento. Entre os dois participantes que não oferecem supervisão ao AT, um considera importante avaliar o AT durante e após o tratam ento, enquanto o segundo, apenas durante o tratamento. A Figura 3 apresenta a avaliação dos participantes sobre o período no qual seria necessária a avaliação do desempenho do AT pelo profissional. ■ OiHintf 0 tratamento ■ Ambos os pefiodos Após 0 tfatatnenio FIGURA 3. Número de participantes que responderam ser necessário avaliar 0 trabalho dos acompanhantes terapêuticos em cada periodo apresentado. 372

Quais os critérios utilizados pelos terapeutas para avaliação do desempenho do AT? Os critérios para avaliação profissional do AT que foram mais apontados pelos participantes são o conhecimento teórico e os resultados por ele obtidos (oito participantes cada), seguidos pela habilidade do AT na aplicação de técnicas comportamentais e pelo relato do diente sobre o desempenho do AT (seis respostas cada). A Figura 4 apresenta os critérios selecionados pelos participantes para a avaliação do desempenho dos ATs com os quais trabalham. ■ Conh«imento teóíico ■ Resultados obtidos ■ Habilidade em aplktfSo d« técnicas {omportamçntars ■ fmpatia mm « terapeuta ' M ito da diente FIGURA 4: Número de participantes que selecionaram cada um dos critérios para a avaliação do AT, conforme apontado nos questionários. Tempo de aplicação de técnicas como indicativo da habilidade do AT Seis participantes não consideram o atraso nas atividades programadas um critério para avaliar o AT enquanto quatro participantes consideram-no como critério para avaliar a habilidade do AT. Esse dado sugere que habilidades teóri cas e técnicas, conforme observado anteriormente, seriam mais relevantes que a duração de um tratamento para a avaliação do desempenho do AT. A Figura 5 apresenta a avaliação dos participantes sobre desempenho do AT, considerando o critério de cumprimento de cronogramas de atividades programadas (aplica* ção de técnicas e outras atividades). 373

6 Não Sim FIGURA 5: Número de participantes que afirmaram ser ou nao importante o cumprimento de planejamento e de cronogramas como critérios de avaliação do desempenho do AT. Com que freqüência o AT é avaliado? A maioria dos participantes afirma avaliar o AT com freqüência semanal (três), enquanto outras freqüências de avaliação são escolhidas em igual núm ero (dois participantes somente avaliam seu AT quinzenalmente, dois quando vêem necessidade, e um apenas mensalmente). Tais informações são consistentes com os dados da questão anterior sobre o período do tratam ento no qual a avaliação acontece, pois a maioria afirma que realiza a avaliação durante o tratamento. Dois terapeutas afirmam não avaliar e não supervisionar seu AT. A Figura 6 apresenta as respostas dos participantes com relação à freqüência com que seu AT avaliado. ■ Semanalmente ■ Quimenalmente « Mensalmente ■ Quando vejo nnessidade N3o avalio FIGURA 6: Número de participantes que afirmaram avaliar seu AT em cada uma das freqüências apontadas nos questionários. 374

Há programação de datas para avaliação? Oito participantes relataram não programar as datas de avaliação de desempenho dos ATs com quem trabalham. Essa informação parece demonstrar que, apesar da avaliação ser geralmente semanal e / ou quinzenal, não há um dia específico para que ela ocorra. Desse ponto de vista, valeria a pena investigar, em um estudo futuro, por que essas datas não são previamente marcadas e se isso interfere na prática e avaliação do AT. A Figura 7 representa a avaliação dos participantes sobre uma programação prévia para a avaliação do desempenho do AT pelo profissional. S FIGURA 7: Número de participantes que afirmaram avaliar seu AT em datas previamente agendadas. Qual o tipo de profissional que atua como AT que é mais freqüentemente chamado pelo terapeuta? A formação do AT mais freqüentemente utilizada pelos participantes é a de estudante de Psicologia (cinco), seguida pelo psicólogo formado (três), e a menos utilizada são outras formações (três). Um participante opta tanto por estudante como por psicólogo. Essa informação talvez indique, na amostra utilizada, maior presença de pessoas ligadas à Psicologia (formadas ou não) nas equipes multidisciplinares de tratamentos terapêuticos. A Figura 8 apresenta a seleção dos participantes acerca do perfil do AT que mais freqüentemente escolhe para trabalhar. 375

S Outros ■ Profissional ■ Estudante FIGURA 8: Número de participantes que selecionaram cada um dos perfis de formação do AT, conforme apontado nos questionários. 0 TERAPEUTA POSSUI ALGUM INSTRUMENTO SISTEMATIZADO DE AVALIAÇÃO DO AT? Não foi elaborada um a figura um a vez que todos os participantes afirm aram não possuir um instrumento sistematizado de avaliação do AT. Esse dado levantaria a possibilidade de um a investigação, em pesquisas futuras, da sistematização da avaliação do AT, um a vez que alguns critérios (como conhecimentos teóricos e técnicos e resultados obtidos) parecem ser mais freqüentem ente considerados para a avaliação. O utro fator que mereceria investigação é o seguinte; o acom panhante terapêutico, de maneira geral, na análise do comportamento, costuma trabalhar em conjunto com um terapeuta de gabinete e, em alguns casos, também com um psiquiatra. O trabalho em equipe multidisdplinar pode ser facilitado se a troca de informações entre os profissionais for realizada de maneira clara, objetiva e precisa. Sendo assim, um outro foco de investigação, em um terceiro estudo realizado, diz respeito à possibilidade de criação de um instrum ento de registro que venha a possibilitar a sistematização de dados e facilitar a troca de informações entre terapeuta e AT. 376

ESTUDO 3 - INSTRUMENTOS DE REGISTRO DE COMPORTAMENTO NA PRÁTICA DO ANALISTA 0 0 COMPORTAMENTO Em função da aparente importância da medida e registro sistemático de comportamentos, este trabalho objetiva apresentar uma forma de registro de com portam ento que pudesse ser utilizada pelo AT para facilitar a comunica* ção deste com o terapeuta acerca de comportamentos referentes a interações sociais. Com base em um cliente fictício, com déficit de repertório social, supomos a necessidade de se avaliar interações sociais. Com isso, propomos uma ferramenta de registro de informações referentes a interações sociais. Em um segundo momento, solicitamos aos participantes que avaliassem essa ficha de registro de comportamentos. MÉT000 Participantes Participaram dessa pesquisa seis professores do curso de Psicologia da Uninove que ministram aulas na disciplina de Análise do Comportamento e que atuam como terapeutas comportamentais em dínicas particulares. Na análise e discussão dos resultados não foram apresentadas as identidades dos participantes por questões éticas. Todos assinaram termo de consentim ento livre e esclarecido da pesquisa. MATERIAL Ficha de registro do comportamento Para elaboração da ficha de registro do com portam ento do cliente "fictício”, que foi apresentada como uma possibilidade de coleta e registro de dados pelo AT, foi necessário levantar supostos comportamentos relevantes, na literatura da Análise do Comportamento, que merecessem atenção clínica em casos de fobia social, déficit de repertório e habilidade sociais, por exemplo, que poderiam ser observados e registrados. Desenvolvemos, para tanto, uma ficha de registro com os seguintes cuidados: preocupação com layout, de maneira que propiciasse ao AT uma coleta de dados rápida e fiel dos eventos observados no ambiente natural; espaço para 377

anotações de freqüência de respostas como, por exemplo: "Quantas pessoas o cliente cumprimentou em determinado local?”. Questionário aos participantes Elaboramos um questionário para avaliar a viabilidade da ficha de registro de comportamentos proposta, de acordo com os seguintes critérios: a) se o layout da ferramenta facilitaria a coleta de dados de respostas em ambiente natural; b) se a ferramenta proposta atingia as expectativas dos terapeutas sobre coleta de dados relevantes; c) se o instrumento fornece dados sobre repertório e habilidades sociais; d) se o instrumento permite elencar ambientes mais ou meiios aversivos para o cliente, para que se possa decidir em que lugares as intervenções poderiam ser feitas dependendo dos objetivos terapêuticos; e) se os dados coletados através desta ferramenta poderiam ser clara, objetiva e precisamente transmitidos ao terapeuta. Procedimento A ficha de registro do comportamento previamente elaborada e o questionário foram entregues pessoalmente pelo pesquisador aos participantes, juntamente com um termo de consentimento. O material preenchido foi devolvido até uma semana depois. Análise dos dados A partir das respostas dos participantes sobre a ficha de registro do comportamento, pretendemos analisar a viabilidade do uso de uma ferramenta sistematizada de registro e os aspectos que deveriam ser melhorados nessa ferramenta. Resultados e discussão Os participantes foram bastante receptivos e consideraram adequada e, na maioria dos casos, necessária, a utilização de instrumentos auxiliares (como por exemplo, planilhas, fichas de registros, gravações, entre outras técnicas) para coleta de dados acerca do comportamento humano, que permitam, com uma linguagem clara e objetiva, promover uma caracterização dos compor378

tamentos observados que, conseqüentemente, poderiam servir de base para futuras intervenções. De maneira geral, todos os participantes afirmaram que o mero registro de respostas em linguagem objetiva não basta. Numa etapa posterior, seria necessário que o observador identificasse as características comuns entre as respostas observadas, classificasse-as e descrevesse os critérios utilizados na sua classificação. Essas exigências, que garantem um rigor científico, só poderiam ser fidedignas por intermédio de registros. Os participantes que avaliaram as fichas de registro também assinalaram alguns cuidados importantes na elaboração de um instrumento de registro, como: 1) adaptar cada ficha de registro ao caso clínico específico; 2) modificá-lo quando necessário ou com a mudança do caso; 3) elaborá-lo junto com o terapeuta do caso; 4) atentar-se para os resultados que estão sendo obtidos através da coleta de dados (registro) e se estes atingem os objetivos propostos pela terapia / terapeuta. A ficha de registros foi avaliada mediante reflexões críticas acerca de sua estrutura, metodologia e layout. Os dados obtidos parecem demonstrar que a ferram enta (ficha de registro de comportamentos) que visa a troca de informações clinicamente relevantes entre AT e terapeuta necessita de cuidados especiais em sua elaboração, cuidados que permitam que essa coleta de dados seja clara, objetiva e precisa. Pôde-se observar que os participantes que avaliaram a ferramenta, embora tenham feito ressalvas, consideraram-na válida como ferramenta para o AT em atendimento extraconsultório, uma vez que poderia proporcionar vantagens, tais como: a) facilitar a comunicação entre AT e terapeuta; b) coletar informações precisas sobre dados clinicamente relevantes; c) propiciar "visualização" sobre possíveis melhorias de casos clínicos; d) auxiliar em análises funcionais. Dois participantes ainda fizeram as seguintes ressalvas: a) o questionário que levanta os locais de interesse do cliente nem sempre pode mostrar os locais de interação social do cliente, já que pessoas com esse quadro clínico podem apresentar aversão a diferentes lugares; b) a ficha poderia ser mais bem estruturada à medida que a coleta se inicia, ou seja, essa ferramenta deveria ser flexível e adaptável a cada caso/cliente de maneira que sua metodologia e objetivos 379

caminhem lado a lado com as características do cliente e com as necessidades de análise do terapeuta sobre estes. Este estudo dem onstrou um a outra possibilidade de investigação acerca da prática do acompanhamento terapêutico. A saber: como fazer para que as informações coletadas pelo AT sejam comunicadas de fofitia õbjétiva e precisa, um a vez que o terapeuta pode valer-se delas para planejar as atividades posteriores do AT, bem como o andamento da terapia no consultório. CONSIDERAÇÕES FINAIS > Os três estudos aqui descritos pretendem apresentar possibilidades de investigação acerca da prática de acom panham ento terapêutico - campo de pesquisa que ainda parece pouco explorado na literatura da análise do comportam ento. Apesar do cuidado do analista do com portam ento em investigar e publicar a respeito da prática do acompanhamento terapêutico, ainda há um a carência referente à produção de conhecimento e reflexão sobre essa prática, como, por exemplo, questões sobre a ética, função e limites da prática em ambiente extraconsultório realizada pelo AT. 380

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BAUMGARTH, G .C.C., GUERRELHAS, F.F., KOVAC, R., MAZER, M. ÔCZAM1GNANI, D .R. (1 9 9 9 ). A intervenção em equipes de terapeutas no ambiente natural do cliente e a interação com outros profissionais. Em R.R. Kerbauy ôi R.C. Wielenska (orgs.). Sobre comportamento c cognição, v. 4. Santo André: Arbytes. ConselhoNacional de Educação.CâmaradeEducaçãoSuperior. Diretrizes Curriculares nacionais para os cursos de graduação em Psicologia - Parecer n° 0062/2004. e g g e r s , j.c. (1 9 8 5 ) . O acompanhante terapêutico: um recurso técnico em psicoterapia dc pacientes críticos. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 7(1), 5-10. oliveira, s.g . (2000). O acompanhante terapêutico. Em R. R. Kerbauy (org.). Sobre comportamento e cognição, v. 5. Santo André: ESETec. t h o m a z , C .R .C ., c a v a l c a n t b , L.s.B. 8C Nico, Y.c. (2005). Avaliando uma proposta de estágio básico em análise do comportamento como possibilidade de adequação às novas diretrizes curriculares do curso de psicologia. Campinas, SP: Programação do XIV Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina ComportamentaL v i a n n a , a .m . & s a m p a io , T.p.A, (2003). Acompanhamento terapêutico: da teoria à prática. Em M.Z.S. Brandão et al. (orgs.). Sobre comportamento e cognição, v. 11. Santo André: ESETec. ZAMiGNANi, d .r . (1999). Qual o lugar do AT numa equipe multiprofissional? Em R.R. Kerbauy ÔC R.C. Wielenska (orgs.). Sobre comportamento ecognição. Santo André: ESETec. zAMiGNANi, d .r . 8c w ie le n sk a , R.c. (1999). Redefinindo o papel do acompanhante terapêutico. Em R.R. Kerbauy (org.). Sobre comportamento e cognição, v. 4. Santo André: ESETec.

ANEXO I < Fichas de registro de com portam ento social do cliente: têm como objetivo identificar os efeitos que diferentes ambientes extra-consultório têm sobre o diente, ou seja, em quais ambientes há maior disponibilidade de estímulos reforçadores para suas ações. FICHA DE RELACIONAMENTO SOCIAL I Relate abaixo o seu interesse em realizar as seguintes tarefas e com que freqüência você as realiza: 6osto muito Gosto pouco Não gosto Sempre Às vezes Raramente Nunca ir ao cinema vei filmes em cartaz n □ n □ □ □ □ Praticar esportes □ □ □ □ □ □ n Viajar (praia, sítios etc.) ' □ □ n □ □ □ □ Jogos que envolvam raciocínio (xadrez etc.) □ □ □ □ □ □ □ Conversas de bate-papo via internet □ □ □ □ □ □ n Ligar para pessoas conhecidas □ n □ □ □ □ □ Sair para balada (bares, danceterias etc.) □ n □ □ □ □ □ Vontade de iniciai outra faculdade, cursos ou □ n □ □ □ □ □ freqüentar palestras Lugares calmos (parques, zoológico, campo etc.) □ □ n □ □ □ □ Festas □ n n □ □ □ □ 382

A N E X O II Fichas de registro de comportamento social do cliente: têm como objetivo avaliar a freqüência de comportamentos relacionados a interações sociais. INVENTÁRIO DE RELACIONAMENTO SOCIAL II Nome:______________________________________ _______ _________________ Data: / / ___________ Hora de: à local: Empresa / Trabalho__________________ ___________ __________________ 1. Quantas pessoas estavam presentes neste ambiente neste período? R . : ______________ ____________ ___________________ _ 2 . Para quantas pessoas eu dei uma saudação (bonvdia, boa-tarde, boa-noite etc.)? R .:________________________________________________ ____________ 3. Com quantas pessoas eu iniciei um diálogo? R.:______________________________________________________ __ 4. quantas pessoas me deram uma saudação? R.: __________________ ___________________ 5. Quantas pessoas iniciaram um diálogo comigo? _________________ _____________________________ 6. Como eu me senti iniciando uma saudação? R.; __________________ _________________________ 7. Como eu me senti iniciando um diálogo? R.: 383

CAPÍTULO 17 Apresentação do serviço de acompanhamento terapêutico do Paradigma - Núcleo de Análise do Comportàmento Roberta Kovac, Maria Amália Morais Pereira, Tatiana Araújo Carvalho de Almeida, Fernando Albregard Cassas e Denis Roberto Zamignani O atendimento clínico em ambiente extraconsultório, efetuado por um terapeuta ou acompanhante terapêutico (AT), tem sido bastante requisitado no tratamento de clientes com problemas crônicos e/ou de maior gravidade. Eles demandam uma intervenção terapêutica de caráter intensivo, que em grande parte dos casos é realizada nos locais em que o cliente vive e atua. O principal objetivo dessa modalidade de intervenção clínica é o desenvolvimento de repertórios comportamentais necessários para a reinserção social do indivíduo e para uma interação mais satisfatória com o ambiente; ela se dá por meio da aplicação em ambiente natural de ampla gama de estratégias terapêuticas. Em função do caráter intensivo do tratamento, que demanda, por vezes, muitas horas semanais de trabalho, com freqüência esse modelo de serviço é realizado por uma equipe de terapeutas (Baumgarth et al., 1999). Outras vezes, para minimizar os custos e viabilizar o tratamento, estudantes ou paraprofissionais são integrados na equipe na função de acompanhantes terapêuticos. Alguns autores (ver Zamignani, 1997; e Zamignani & Wielenska, 1999) têm apontado a coerência dessa modalidade de atendimento clínico com os pressupostos teóricos extemalistas que sustentam a abordagem analítico-comportamental. A análise do comportamento é uma abordagem em psicologia que se propõe a explicar e intervir sobre o comportamento humano a partir da relação do indivíduo com o ambiente. Parte do suposto de que o indivíduo está 385 j

em constante relação com o m undo que o circunda e que, nessa relação contínua, se dá um lento e complexo processo de aprendizagem, o qual resulta em formas particulares daquele indivíduo responder aos mais diversos aspectos do ambiente. Pois a partir de nossa relação com o ambiente nos tom am os o que somos, adquirimos um repertório de com portam entos único e em contínuo processo de transformação. Ao longo da vida, a cada nova interação com o ambiente, novas formas de ação são exigidas, de m odo que o indivíduo esteja apto a interagir com um m undo em constante modificação. Atuar com base na análise do comportamento, assim, significa focalizar a análise dos problemas e a sua intervenção sobre a relação estabelecida entre o cliente e o seu ambiente. Desse ponto de vista e, portanto, por razões epistemológicas e teóricas, há um forte compromisso da prática do analista do comportam ento com a atuação direta no ambiente natural no qual o indivíduo estabelece suas experiências cotidianas. Com o resultado do acúmulo de conhecim ento sobre o com portam ento hum ano e sobre a prática em atendimento extraconsultório, o analista do com portam ento dispõe de ferramentas bem consolidadas para observação e registro do comportamento, bem como de procedimentos terapêuticos para promoção de alívio de sofrimento e desenvolvimento de repertórios comportamentais que produzam melhor qualidade de vida. Há diversas problemáticas cujo manej o tende a ser mais produtivo quando a atuação é conduzida por um terapeuta comportamental fora do contexto tradicional da terapia verbal (chamada por alguns autores de prática de gabinete): • transtornos psiquiátricos (de personalidade, do hum or, de ansiedade, alimentares, somatoformes, relacionados ao abuso de substâncias, hiperatividade com déficit de atenção); • problemas de origem neurológica (demências, paralisia cerebral); • limitações de locomoção; • atrasos e transtornos invasivos de desenvolvimento; • desenvolvimento de hábitos de estudo e orientação profissional; • outros casos em que uma avaliação comportamental identifique benefícios por meio desse tipo de atendimento. 386

0 SERVIÇO OE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO COMPORTAMENTAL E O ATENDIMENTO EXTRACONSULTÓRIO DO NÚCLEO PARADIGMA O serviço de acompanhamento terapêutico e atendimento extraconsultório do Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento visa oferecer uma prática de atendimento consistente, pautada em um sólido corpo de conhecimento produzido pela abordagem analítico-comportamentaí e em uma experiência de mais de uma década no desenvolvimento de trabalhos dessa natureza. Conta com uma equipe de profissionais bastante capacitada, experiente neste tipo de modalidade clínica, e em capacitação - profissionais formandos do curso de Aprimoramento em Acompanhamento Terapêutico e Atendimento Extraconsultório e alunos do curso de Especialização em Terapia AnalíticoComportamental (cursos oferecidos e ministrados por profissionais do Núcleo Paradigma). Com essas diferentes possibilidades para a constituição de equipes de profissionais, o serviço oferecido pelo Paradigma visa atender às mais diferentes necessidades e demandas por atendimentos terapêuticos. A equipe de atendimento conta sempre com, no mínimo, dois integrantes: um deles terapeuta supervisor (profissional experiente ao qual cabe o delineamento, o acompanhamento e a orientação sobre o desenvolvimento do trabalho a ser realizado em ambiente extraconsultório) e um outro profissional (AT ou terapeuta) que desenvolve as estratégias clínicas propostas no ambiente do cliente. Essa equipe pode ser ampliada, dependendo das necessidades do caso. O program a oferecido pelo Paradigma procura se beneficiar de algumas das características peculiares que podem ser estabelecidas quando a intervenção clínica é realizada em ambiente extraconsultório, algumas delas já apresentadas em outros capítulos deste livro e já discutidas por Zamignani et al. (1997), tais como: ■ a facilitação do acesso aos dados sobre o cotidiano do cliente, sobre suas relações familiares e outros tipos de relações, o que favorece a identificação da função de determinados eventos e a identificação de fatores relevantes para o planejamento e a intervenção; • a possibilidade de que o terapeuta descreva as relações comportamentais por ele identificadas no momento em que elas estão ocorrendo, o que pode facilitar a discriminação imediata pelo cliente das variáveis 387

que são responsáveis pela manutenção de seu comportamento e tani bém a aprendizagem de novos elementos para seu repertório compor tamcntal; • a possibilidade de o terapeuta intermediar algumas relações familiares, por meio da identificação e descrição imediata de interações familiares problemáticas ou facilitadoras, o que pode dar subsídios para a alteração de algumas contingências e o fortalecimento daquelas que podem colaborar no desenvolvimento do trabalho clínico - favorecida em decorrência do item anterior; • a condição privilegiada para que hipóteses relacionadas ao com portam ento do cliente possam ser testadas junto com ele; • a possibilidade de aplicação de procedimentos terapêuticos com o acompanham ento e apoio do terapeuta, em substituição à auto-aplicação usualmente orientada no atendimento em consultório, o que diminui a probabilidade de esquiva e aumenta a chance de adesão. A grande maioria dos clientes atendidos pela equipe do Paradigma está também sob acompanhamento psiquiátrico e / ou de outros profissionais de saúde (ou que pelo menos tiveram uma história de tratamentos com esses profissionais). Tal característica da população atendida exige que o programa desenvolvido tenha um caráter multidisciplinar, com os necessários intercâmbios com todos os profissionais envolvidos (esse aspecto é discutido em profundidade no capítulo 10 ("O trabalho com a equipe multidisciplinar”). O trabalho proposto pelo Paradigma é realizado em equipe, e envolve os seguintes passos, desenvolvidos de forma flexível, de acordo com a necessidade apresentada pelo caso: primeiramente, é realizado (1) um núm ero mínimo de sessões para levantamento de dados e maior conhecimento do caso, a partir dos quais se desenvolve (2) uma avaliação funcional inicial do repertório de entrada apresentado pelo cliente. Tendo sido feita essa avaliação inicial do caso, (3) um plano de intervenção é estudado, levando em consideração as necessidades do cliente, as condições apresentadas pelo ambiente do cliente para a implantação de estratégias de mudança e os recursos disponíveis pela equipe para a implantação da estratégia terapêutica. (4) Esse plano inicial é então apresentado, dis388

cutido e reavaliado com toda a equipe, o que inclui os outros profissionais envolvidos no caso (psiquiatra, terapeuta ocupacional, nutricionista, enfermeiros etc.). Após chegar a um consenso sobre as estratégias propostas, é então feita a (5) implementação da intervenção. É importante ressaltar que, após essa implementação, o processo de avaliação funcional do caso continua, tendo agora em vista a efetividade dos procedimentos implantados na obtenção dos resultados desejados, o que pode implicar alterações no rumo do atendimento, caso os resultados não sejam satisfatórios. Um exemplo que pode ilustrar este processo é o atendimento da cliente Sílvia.1 A cliente, de 35 anos, apresentava queixa relacionada a abuso de álcool e estava saindo de uma internação. Após o contato realizado com a coordenação da equipe de acompanhantes terapêuticos do Paradigma, foram planejadas duas reuniões iniciais: uma entre psiquiatra, pai da cliente e AT, na qual foi possível apresentar o tipo de trabalho à família, coletar alguns dados iniciais como o padrão de consumo e a rotina que â cliente tinha antes da internação, e também planejar o retom o da cliente à sua residência; outra entre psiquiatra, cliente e AT, na qual foi apresentada a proposta de trabalho à cliente, as estratégias para seu retorno assistido à residência e o planejam ento dos primeiros atendimentos. Antes e depois de cada reunião houve encontros entre supervisor e AT, nos quais foram discutidos e avaliados os dados obtidos até então e planejados os objetivos e temas a serem discutidos na reunião seguinte. De posse dos dados coletados nas reuniões e primeiras sessões, supervisor e AT planejaram a intervenção iniciai a partir de uma avaliação funcional. A partir dessa avaliação, decidiu-se que o plano inicial de intervenção envolveria a criação de um a rotina de trabalho - atividade que exigiria um repertório incompatível com o padrão anterior de consumo abusivo de álcool. Visto que a cliente não apresentava em seu repertório respostas apropriadas para o engajamento na atividade proposta (a mesma na qual vinha trabalhando antes mesmo da internação), planejaram-se pequenas tarefas que somadas levariam ao estabelecimento de um a rotina de trabalho; ou seja: 1 Nom e fictício 389

levantam ento do tipo de material que seria necessário para o início do trabalho (tarefa 1), possibilidade de a família patrocinar a compra destes materiais (tarefa 2), ida à loja onde tais materiais poderiam ser comprados (tarefa 3), desenvolvim ento da atividade na presença do AT, durante a sessão terapêutica (tarefa 4), desenvolvimento da atividade sem a presença do AT, na sessão è em mom entos diferentes da sessão (tarefa 5) e desenvolvimento da atividade sem a presença do AT, fora da sessão terapêutica (tarefa 6 ). Esse planejamento visava, em um primeiro m om ento, favorecer o engajamento da cliente na atividade, iniciai mente sob controle de reforçadores arbitrários (conseqüências sociais providas pelo AT) e, aos poucos, propiciar o contato com reforçadores naturais advindos da execução da tarefa (conseqüências intrínsicas à própria atividade, tais como a realização pelo resultado produzido; ganho financeiro; reconhecimento da família). O planejamento dessas estratégias caracteriza a avaliação funcional e o plano de intervenção iniciais. Esse planejamento foi então apresentado à equipe envolvida no atendim ento (no caso, o psiquiatra). Durante a discussão, levantou-se a necessidade de acrescentar à intervenção um tipo de controle externo que garantisse a adesão da cliente ao tratam ento medicamentoso, o que, nesse momento, exigiria um controle externo, atribuído a um familiar. AT e supervisor voltaram então a reunir-se para planejar a implementação da intervenção. As tarefas descritas exigiam que os atendimentos fossem conduzidos na casa da cliente e em lojas para a aquisição dos materiais. Neste m omento, então, três sessões semanais entre cliente e AT e um encontro semanal entre supervisor e AT foram planejados. Esse delineamento do trabalho ilustra a ênfase da equipe no acompanham ento constante do supervisor sobre o trabalho desenvolvido pelo AT, com avaliação contínua ao longo de todas as etapas do trabalho. Tal elem ento constitui o eixo central do desenvolvimento do serviço, um a vez que o gerenciamento do caso pelo supervisor garante a comunicação da equipe, a troca e análise de dados com um a regularidade mínima necessária para m anter a coesão e consistência do trabalho.

0 PROGRAMA ILUSTRADO POR MEIO DE UM ESTUDO OE CASO2 A apresentação do caso de Lúcia3 tem como principal objetivo descrever um modelo de análise e de intervenção, destacando-se as avaliações funcionais realizadas pela equipe e asp055iè«íüííi£Íeí ampliadas da intervenção terapêutica resultantes do trabalhe em equipe e no ambiente extraconsultório, Lúcia foi atendida por uma equipe formada por três terapeutas, sendo que um a delas era também coordenadora da equipe e supervisora. A proposta do trabalho com esse número de integrantes visou, nesse caso, atender a uma demanda de disponibilidade de tempo, inviável caso a intervenção fosse implementada por um único profissional. Considerou-se ainda outra variável para a definição do tamanho da equipe: as diferentes histórias de vida dos terapeutas e características específicas em seus repertórios que poderiam contribuir para as peculiaridades do caso. Assim como no primeiro caso relatado neste capítulo, a solicitação do trabalho partiu da equipe médica (psiquiatras) que já atendia Lúcia há alguns meses. O atendimento em questão foi conduzido por uma equipe multidisciplinar, constituída por dois psiquiatras e três terapeutas. Com o andamento do caso, um quarto terapeuta foi inserido na equipe para o atendimento em psicoterapia (no setting de consultório) da mãe de Lúcia. Destaca-se, no entanto, que sempre que nos referirmos à equipe de terapeutas, estaremos localizando o trabalho dos três profissionais designados para o atendimento no ambiente natural da cliente. Como afirmado no capítulo 10, as condições necessárias para um bom funcionamento da equipe envolvem uma comunicação constante que promova a atualização de informações dos integrantes da equipe sobre o caso, referentes tanto às intervenções realizadas como às informações obtidas por meio da observação. A realização de reuniões freqüentes e a supervisão fornecida pela coordenação da equipe favorecem essa troca de informações entre a equipe em que todos podem contribuir para a análise das contingências em atuação na 2 Vale lembrar que os casos relatados nos capítulos 3,4, 5,7,9 e 12 deste livro foram desenvolvidos por membros de nossa equipe e também retratam algumas das caracteríticas do trabalho do Paradigma - Núcleo de Análise do Comportamento. 3 N om e fictício. 391

vida do cliente e para o planejamento da intervenção, garantindo um trabalho coeso e integrado. Histórico do caso Lúcia era uma jovem dc 16 anos que cursava a I a série do ensino médio. Os pais estavam separados desde quando ela tinha dois anos de idade. Lucia morava com a mãe e com a irmã mais nova, num a cidade do interior de São Paulo. A cliente namorava desde os 15 anos um hom em de 30. No período que antecedeu a entrada da equipe de acompanhamento terapêutico, Lúcia estava em tratam ento psiquiátrico há oito meses e, durante esse período, havia sido internada três vezes em decorrência de tentativas de suicídio e brigas com a mãe, envolvendo danos físicos para ambas. O encaminhamento para a equipe de acompanhamento terapêutico ocorreu no m om ento da terceira internação, e visava, do ponto de vista dos médicos, evitar futuras internações. A partir de então, o tratam ento foi constituído pelas duas equipes dc profissionais - médicos e ATs. Queixa As queixas da mãe estavam relacionadas principalm ente com a alta freqüência de brigas da cliente com o namorado e com ela, além de algumas tentativas de suicídio por abuso de remédios. As brigas com a mãe geralmente ocorriam após alguma briga da cliente com o namorado. Tais discussões entre o casal, segundo a mãe, ocorriam em razão do ciúme da filha, quando, por exemplo, o namorado saía sozinho com amigos. Os comportamentos da cliente após as discussões, tais como excesso de ligações, choro intenso, suspensão da alimentação, iniciavam as brigas intensas e freqüentes com a mãe. Porém, a cliente relatava que suas queixas relacionavam-se a uma insatisfação com os comportamentos da mãe, tais como os limites que ela impunha com relação a horários para voltar para casa e núm ero de telefonemas permitidos, e também com os comportamentos do namorado, que saía sozinho com freqüência e não a acompanhava em suas atividades. Outra reclamação constante da cliente era a mudança que percebia cm relação ao interesse do 392

namorado por ela, cujas evidências observava na diminuição de contato físico e da atenção que ele dispensava a ela. Estrutura inicial do trabalho de acompanhamento terapêutico A proposta inicial de atendimento (decorrente da queixa da mãe e avaliação psiquiátrica) ocorreu na presença das três terapeutas ao longo da semana, num total de três encontros por semana, cada um deles com duração de três horas. Os encontros eram realizados na casa da cliente ou em outros locais, a depender das atividades que estivessem ocorrendo no seu cotidiano durante esses períodos. Esse primeiro m omento de atendimento teve como objetivo principal a coleta de dados sobre as contingências em atuação na vida da cliente, incluindo a relação com a família e com o namorado. Nesse período foram vários os pedidos da mãe e da cliente para aumentar o tempo de permanência das terapeutas com elas. Ocorreram também, nessas primeiras semanas de atendimento, contatos telefônicos bastante freqüentes da mãe, especialmente durante e / ou após as brigas com a filha. Reuniões com as equipes com e sem a participação da família No início do tratam ento (primeiros quinze dias) foram realizadas reuniões semanais com a equipe de terapeutas. Foram organizadas também duas reuniões com a equipe médica, uma delas incluindo a família da cliente. Após os primeiros quinze dias de atendimento, a partir das informações coletadas nas entrevistas e na observação das interações familiares e da cliente com o namorado, algumas alterações no tratamento foram propostas, as quais serão apresentadas e justificadas durante o detalhamento do caso. Avaliação funcional do caso após as sessões iniciais e reuniões com a equipe O acompanhamento intensivo das ATs, após a avaliação, foi considerado desnecessário, uma vez que não foram observados déficits de repertório de Lúcia para lidar com as atividades diárias. O que se observava na interação com a cliente era uma grande dificuldade no estabelecimento de relações interpessoais. Seus relacionamentos eram geralmente permeados por oscilações e inconsistências, tanto no que se refere a demonstrações de afeto e rejeição, 393