A clínica de portas abertas

Uma vez que o indivíduo é sensível às contingências do ambiente, ele pode agir com sucesso sem necessariamente ter consciência das contingências às quais ele está exposto. Entretanto, o comportamento pode também ser fortemente influenciado por uma classe importante do comportamento verbal denominada instrução. O indivíduo pode comportai-se Com uma m aior eficiência quando é capaz de descrever seu comportamento e as variáveis das quais eie é função. Skinner (1984) distinguiu o com portam ento controlado pelas conseqüências ambientais ou naturais daquele controlado-por descrições verbais das contingências, chamando o primeiro de com portam ento "controlado pelas contingências” e o segundo de "com portam ento governado por regras" (sendo esse último tipo de comportamento composto por operantes discriminativos, controlados por um a história anterior na qual o indivíduo teve acesso a reforçadores por seguir regras). Skinner afirmava, já em 1963, que a descrição da contingência (instrução) não tem o mesmo efeito que a exposição direta a essa contingência. Em artigos posteriores, Skinner (1984; 1988) afirmou que, mesmo que ocorram com topografias similares, as variáveis de controle responsáveis pela ocorrência do comportamento governado por regras e do comportamento controlado pelas contingências são distintas e, portanto se caracterizam como classes operantes distintas. O com portam ento governado por regras ocorre mais sob controle dos antecedentes verbais do que das relações entre o responder e suas conseqüências, ao contrário do com portam ento modelado pelas contingências, diretam enle controlado pelas relações entre respostas e suas conseqüências imediatas (Catania, Shimoff & Matthews, 1989; Hayes, Brownstein, Haas & Greenway, 1986; Hayes, Zettle ôí Rosenfarb, 1989). Esse é o ponto fundamental para a distinção entre ambos. O controle do comportamento por regras está na base das atividades de todas as tarefas hum anas diárias, desde a educação e o desenvolvimento das crianças até as relações pessoais do dia-a-dia. As instruções podem variar de uma série de palavras que descrevam uma atitude indicada (por exemplo, "não usar drogas”) até instruções mais elaboradas que descrevam atitudes mais com ­ plexas, as melhores ocasiões para fazê-las e suas conseqüências, c.g., as regras de um jogo, políticas de trabalho, orientações de saúde pública etc. 148

Geralmente, uma regra é um atalho, uma abreviação da descrição de uma contingência conhecida pela comunidade verbal, e, dessa forma, pode especificar apenas um aspecto de um dos três term os de uma contingência, por exemplo, o antecedente ("inflamável”-u m ambiente com uma atmosfera com alta quantidade de gases voláteis), o comportamento (“nãofume ’), ou a conseqüência ("sujeito a guincho"). Em sua forma mais completa, uma regra pode descrever o tempo, local e outras condições antecedentes apropriadas para o comportamento; topografia, taxa, duração - e outros componentes de uma classe de respostas o tipo, quantidade, qualidade e esquema das conseqüências (Hayes et alM 1989). Contudo, tal precisão é rara e a maioria das regras são apenas descrições parciais das contingências, deixando ao indivíduo a tarefa de obter os aspectos que faltam no ambiente e /o u na sua história pessoal. Nos exemplos descritos, a especificação completa da regra “não fume’’ poderia ser: "não fume neste local, pois você poderá iniciar um incêndio seguido por uma explosão que acabará por tirar a sua vida e a de outras pessoas”. Contudo, regras podem ser correspondentes ou discrepantes em relação às contingências por ela descritas, sejam essas contingências naturais ou arbi trarias. Dessa forma, uma regra pode descrever eventos de forma imprecisa, e essas imprecisões podem ser relacionadas a qualquer um dos elementos de uma contingência ou às suas combinações. Quando as regras correspondem às contingências, freqüentemente geram desempenho de acordo com elas8 ou, em outras palavras, produzem um desempenho sensível às contingências. Mas quando elas são discrepantes, podem evocar um responder que apresenta mais características daquilo que foi descrito na instrução do que daquilo que seria exigido para responder com sucesso às contingências atuais.9 Em outros termos, geram um desempenho insensível ao esquema (Baron dC Galizio, 1983; Catania, ShimofF& Matthews, 1989; Hayes, Zettle ôí Rosenfarb, 1989), 8 Chamamos isso na literatura experimental de desempenho de acordo com o esquema de reforçamento em vigor. 5 Pode ainda ocorrer de o indivíduo, sob regras discrepantes, responder de forma semelhante àquela na qual obteve acesso a reforçadores em contingências passadas. 149

Na pesquisa experimental, chamamos insensibilidade contingências a falha no contato efetivo dos indivíduos com as contingências programadas no experimento, quer para a adesão quer para a não-adesão às instruções. Já o termo sensibilidade tem sido usado para descrever o comportamento que ocorre de acordo com as contingências programadas (Baron ÔC Galizio, 1983; Galizio, 1979). Diversos estudos sobre o com portam ento operante hum ano em situações de laboratório têm demonstrado que as instruções podem competir com as contingências de reforçamento programadas e, freqüentemente, produzem um a aparente insensibilidade a essas contingências (Galizio, 1979). As variáveis determinantes dessa insensibilidade, contudo, ainda são pouco claras, mas pelo menos dois fatores que a afetam foram identificados. Um deles é a redução da variabilidade de com portam ento induzida pela instrução (ou regra). Uma vez que, sob instruções explícitas, o indivíduo pode restringir o seu responder a uma faixa estreita de respostas, pode não ocorrer um a variação suficiente do responder a ponto de o indivíduo entrar em contato com as variáveis relevantes da contingência que de feto está em vigor, o que resultaria em um responder estéril. O segundo fator possivelmente responsável pela insensibilidade às contingências seriam as conseqüências sociais (implícitas ou claramente descritas na regra) que tipicamente acompanham o seguimento da regra e que podem com ­ petir com as conseqüências naturais do com portam ento nela descrito. É m uito comum que pais ou professores, por exemplo, ofereçam como conseqüência pelo seguimento de suas instruções algum tipo de prêmio ou aprovação social, enquanto o não-seguimento é seguido por castigos ou reprovação. Esse tipo de história pode levar o indivíduo a se com portar sob controle estrito dessas conseqüências sociais extrínsecas ao responder, emitindo um responder estereotipado, rígido (Barrett et al., 1987; Hayes et al., 1986), o que o impediria de entrar em contato com as conseqüências naturais do ambiente. O comportamento de seguir regras, portanto, pode ser mantido tanto pelas conseqüências produzidas ao se com portar seguindo regras eficientes (quando há correspondência entre a regra e a contingência), como por uma história de reforçamento social por seguir regras (obedecer); nesse último caso, o indivíduo segue regras porque foi reforçado a ser ‘‘obediente", independentemente 150

de a regra "fazer sentido” (ser eficaz) ou não. Alguns autores defendem que essa última forma de se ensinar a seguir regras podem gerar pessoas com padrões de respostas muito rígidos (ou seja, com pouca variabilidade). Tal rigidez ocorre especialmente quando a aprendizagem do "seguir regras" se deu em função de um a história anterior de punição pelo não-seguimento de regras (explícitas õu implícitas) que especificavam comportamentos "corretos” ou “adequados” em uma grande variedade de situações. Adicionalmente, também seria razoável supor que as experiências da história de reforçamento de cada indivíduo produzem diferenças individuais tanto para muitas das conseqüências naturais do comportamento como para o comportam ento de seguir regra. Adultos com um “repertório pobre" ou pouco variável podem ter tido uma infância na qual predominou a aprendizagem por regras em oposição à exposição às contingências. Conforme afirmado anteriormente, se a variabilidade é derivada da história de interação do organismo com o ambiente (Sidman, 1976), o controle do comportamento por regras poderia ser programado de forma a favorecer a variabilidade. Isso poderia se dar por meio de regras eficazes no sentido literal da palavra, ou seja, com o poder de produzir, em condições normais, um determinado efeito - produtivo, capaz, funcional para o indivíduo e /o u para o grupo. Em contrapartida, o controle social relativo ao seguimento de regras precisaria ser reduzido de forma a permitir o contato direto do indivíduo com as contingências em vigor, além de se evitar ao máximo a utilização de controle aversivo para a manutenção do comportamento de seguir regras. Variabilidade comportamental e a prática clinica: estudo de caso10 A modelagem de repertório novo na clínica, quer ocorra em consultório quer em outros settings, supõe a existência prévia de algum grau de variabilidade no com portam ento do cliente, que é o material bruto sobre o qual a seleção do comportamento vai operar (Catania, 1999). Essa seleção do comportamento se dá por meio do comportamento do terapeuta ou das rela10 A fim de proporcionar uma leitura mais fluente do texto, o caso será relatado pelo primeiro autor em primeira pessoa, embora até esse ponto o texto tenha sido escrito a quatro mãos. 151

ções com o ambiente no qual ele está inserido. A atuação do terapeuta, desse ponto de vista, está diretamente relacionada à noção da variabilidade comportamental, ou melhor, é dependente dela. O que fazer, entretanto, quando o problema com o qual nos deparamos é exatamente a feita de variabilidade?. Qu ainda, quando o indivíduo age tão pouco no ambiente que a modelagem toma-se quase impossível? Essa é uma realidade da prática clínica: muitas vezes temos de lidar com queixas que envolvem um ou ambos os problemas. Se não formps capazes, nesses casos, de produzir novas respostas - e com variação nossa chance de sucesso ;é mínima. Como então podemos, a partir da interação terapeuta - cliente, produzir a variabilidade necessária para a modelagem ocorrer? O relato a seguir ilustra um conjunto de estratégias que foram utilizadas para esse fim (pelo primeiro autor) no atendimento de uma cliente cuja história de 28 anos de depressão e isolamento social restringiram enormemente a sua interação com o ambiente.11 Queixa inicial Selma foi encaminhada para atendimento terapêutico por sua família aos 48 anos, devido a um episódio de crise, durante o qual ela permaneceu várias noites em claro, apresentando choro constante, além de queixas de dores intensas na cabeça e no corpo. Morava com uma de suas irmãs e um irmão em uma casa pertencente à sua família, em cujo terreno vivem outras duas irmãs com suas respectivas famílias. Chegou à primeira sessão de atendimento acompanhada pela irmã, pois tinha medo de não conseguir chegar sozinha ao meu consultório. Ela relatou medo intenso de m orte, que se tom ava mais forte quando ocorria qualquer episódio que lhe sugerisse a existência de alguma doença ou sinais de envelhecimento. Nessas situações, apresentava respostas de grande ansiedade, levando à paralisação de suas atividades, bem como à perda de sono e a dores por todo o corpo. Além disso, Selma relatava bastante desconforto em situações sociais. 11 Parte importante deste trabalho, em especial nas etapas iniciais, foi supervisionado pela pro fessora Márcia M. M. Mota, à qual atribuo a criatividade no desenvolvimento de boa parte das estratégias aqui descritas. 152

Histórico í Selma relatou que foi uma jovem bastante com um . Embora fosse um pouco tímida, gostava de dançar e de sair com as amigas. Aos 20 anos de idade, entretanto, um episódio m udou sua vida drasticamente. Quando voltava de * um a festa, ao chegar em casa presenciou o irmão em um a crise psicótica aguda, -na qual ele chorava, gritava e dizia frases sem sentido, enquanto se debatia e se i contorcia em um canto da cozinha. Após esse primeiro surto, ele desenvolveu i tim quadro de esquizofrenia crônica, com uma história de internações que só pioraram seu quadro. Selma conta que a cena de seu irmão em crise lhe marcou í profundamente e que a "perda" desse irmão, com o qual tinha grande afinidade, lhe trouxe enorme sofrimento. A partir desse episódio, Selma mergulhou lentamente em uma condição : de isolamento social e depressão. Foi abandonando aos poucos as amigas, os í bailes, as festas e terminou o noivado, preservando apenas alguns poucos con- ; tatos sociais externos à família. Dois anos depois, com a morte de sua mãe, ela deixou o trabalho e passou : a ficar em casa para cuidar do irmão, das tarefas domésticas e cozinhar para toadas as três famílias. Poucos anos depois, uma de suas irmãs faleceu com câncer e, mais recentemente, o mesmo ocorreu com seu pai. Esses fatos a afastaram ainda mais da convivência com as pessoas, além de agravarem suas preocupações e medos relacionados à morte e a doenças. Aos poucos, Selma se submeteu a uma condição de completa subordinação às decisões da família, deixando de escolher qualquer coisa que lhe dissesse respeito, tais como suas próprias roupas, atividades, passeios. A crise mais aguda que lhe trouxe à terapia ocorreu aos 48 anos, 28 anos depois do início de seu problema, quando recebeu de seu médico os diagnósticos de osteoporose e artrose, que para ela eram sinais de que a morte estaria próxima. As prim eiras medidas terapêuticas Seria necessário estabelecer algumas medidas para aumentar a probabilidade de que Selma viesse a agir, durante e fora da terapia. Algumas condições sugeriam a necessidade de intervenção medicamentosa; seu alto grau de ansiedade, sono alterado, comportamento lentificado, relatos de queixa e 153

desesperança, choro constante. Sendo assim, ela foi encaminhada para um psiquiatra de confiança. Ele, partindo das hipóteses diagnosticas de fobia social e depressão, receitou um a medicação antidepressiva. A medicação foi im portante para a m elhora do sono, diminuição da ansiedade e leve melhora no humor, possibilitando a aplicação de outras estratégias terapêuticas. Outra estratégia adotada visava propiciar a sua vinda ao consultório sem a ajuda de terceiros, de forma a aum entar a probabilidade de continuidade do trabalho. Num procedim ento simples de esvanecimento (fading), combinei com Selma e sua irmã a retirada gradual da ajuda para chegar ao consultório. Sua irmã então passou prim eiram ente a deixá-la a alguns m etros da entrada de m eu consultório; depois, passou a deixá-la na saída do m etrô - a trezentos metros de lá, depois, na estação inicial onde elas tomavam o m etrô, e assim sucessivamente até que Selma conseguisse chegar sozinha ao consultório. A interação terapêutica inicial As primeiras sessões com Selma foram bastante difíceis. Embora ela deixasse claro seu interesse no atendimento e fosse bastante pontual, tinha uma enorme dificuldade para iniciar qualquer assunto. Mesmo quando eu introduzia o assunto sobre o qual conversaríamos, ela respondia às questões que eu colocava ou descrevia brevemente o que eu solicitava e calava-se novamente. Durante os instantes em que se mantinha calada, mirava algum ponto da sala de atendimento e lá permanecia olhando fixamente, esperando até que eu lhe apresentasse a próxima questão. Parte im portante de seu relato era constituída de queixas sobre suas dores e sua condição de desconforto, o que dificultava a obtenção de informações sobre com portam entos alternativos à queixa que pudessem ser fortalecidos. Tal padrão de interação verbal dificultava a investigação de variáveis relevantes durante a sessão, e também o desenvolvimento de qualquer intervenção clínica de natureza verbal, pois seu relato era bastante pobre. Além disso, a forma com que nossa interação estava se dando - na qual eu iniciava assunto e ela apenas respondia ou informava - não parecia promissora para o desenvolvim ento de algum tipo de autonomia, pois minha postura, semelhante à de um entrevistador, apenas reforçaria seu padrão de dependência. 1S4

Em pouco tempo foi possível perceber que a interação terapêutica, caso se mantivesse dessa forma - permeada de longas pausas, nas quais o terapeuta aguardava que a cliente trouxesse algum tema para discussão - tomar-se-ia inviável, pois essa condição era aversiva para a cliente. Selma já havia relatado um a história que sinalizava isso; pouco tempo antes, sua família a havia levado a uma outra terapeuta que, aparentemente partindo de um modelo de atendimento verbal tradicional, chegou a permanecer um a sessão inteira em silêncio aguardando que Selma se pronunciasse e, em razão disso, ela abandonou o processo terapêutico. Certamente, eu não estava disposto a repetir essa história. Uma das dicas que sugeriam seu envolvim ento e compromisso com o trabalho terapêutico era a prontidão com a qual seguia qualquer sugestão apresentada. Essa sua característica, entretanto, poderia ser apenas uma amostra de seu comportamento submisso e inassertivo12 e, ao mesmo tem ­ po, trazia um problema bastante concreto: eu precisava ter muito cuidado com o que lhe solicitava, pois ela não era capaz, naquele momento, de negar um pedido. Quando eu lhe propunha alguma atividade ou tarefa que ela não se sentia preparada para executar, isso resultava em um a semana inteira de ansiedade, insônia e desconforto, até que ela chegasse na sessão seguinte e relatasse seu fracasso. Tudo indicava que a probabilidade de sucesso por meio da terapia verbal tradicional seria muito baixa; e que embora Selma tivesse um repertório de "seguir regras1’ muito fortalecido, a mudança por meio dc regras (análises, interpretações e conselhos) seria também pouco útil, uma vez que eu estaria fortalecendo um padrão clinicamente relevante que fazia parte do problema que a trouxe à terapia (ela seguia regras quase exclusivamente sob controle das contingências sociais pelo seu seguimento, com baixa probabilidade de contato com os reforçadores naturais envolvidos na atividade solicitada). 12 Chamamos um comportamento de assertivo quando, na interação com outras pessoas, o indivíduo é capaz de expressar seus sentimentos, desejos e opiniões. Consideramos inassertivo quando a pessoa apresenta dificuldade em manifestar esse tipo de comportamento. 155

Mudando a estratégia A consideração sobre as variáveis relevantes no caso levou à decisão de se propor atividades a serem executadas fora do consultório. Tinha-se como hipótese que a saída do consultório proporcionaria uma diminuição na aversívidade da interação, pois a partir da interação direta com alguns eventos ambientais seria retirada a exigência de relato por parte da cliente, e tam bém do desconforto social que a própria interação terapeuta-cliente estava produzindo. A intervenção em ambiente extraconsultório mostrava-se tam bém neces- • sária em função da baixa freqüência de interação da cliente, tanto verbal como nãí>-verbal. Seria preciso criar condições para a emissão de novas e variadas respostas para aum entar a probabilidade de acesso a reforçadores. O ambiente de consultório é restrito a um número limitado de estímulos, enquanto fora dele há um núm ero muito maior de eventos que, por sua vez, podem evocar inúmeras possibilidades de interações (especialmente nesse caso, pois m eu consultorio situava-se próximo à avenida Paulista, um dos pontos mais movimentados da cidade de São Paulo). Propus então que caminhássemos no bairro próximo a m eu consultório, justificando que uma hora de caminhada semanal poderia auxiliar na produção de endorfina - proposta que ela acatou facilmente. Modelando o repertório de relatar Tendo em vista a facilitação da interação da cliente comigo, ao longo das caminhadas eu fazia comentários sobre eventos com os quais nos deparávamos, solicitando sua participação, opinião ou comentário, Esse procedimento tam ­ bém tinha como objetivo evocar novas e variadas respostas verbais - diferentes estímulos verbais e não-verbais poderiam evocar diferentes classes de resposta e, conseqüentemente, poderiam aumentar a probabilidade de acesso a reforçadores. Parte desses reforçadores seriam providos pelo próprio terapeuta - reforçadores sociais naturalmente envolvidos na interação verbal. Pessoas que passavam pela rua tam bém representavam oportunidades para interação: eu lhe pedia que observasse características dessas pessoas e imaginasse suas atividades, o que estariam fazendo naquele m om ento (para onde estariam indo, o que será que sua expressão facial sugeria etc.). Selma afirmava 156

que essa era uma tarefa impossível, pois não era capaz de fantasiar. Acredito que o fantasiar era para ela um a situação desencadeante de ansiedade, pelo efeito que poderia produzir na interação com terceiros - ao fantasiar, a pessoa está expondo algo mais que uma mera descrição, está falando um pouco de si, do que pensa ou sente, havendo uma chance maior de que ela seja avaliada - e possivelmente rejeitada nessa ocasião. Levando em consideração essa hipótese, um procedim ento de modelagem foi utilizado (e, ao mesmo tempo, de enfrentamento gradual do evento temido), partindo da descrição pura e simples e chegando gradualmente em respostas de autodescrição. Pedia inicialmente que me descrevesse características fisicas das pessoas; depois, aos poucos, que me falasse sobre a postura e a expressão facial e prováveis emoções assodadas; mais adiante pedia que fizesse inferências sobre prováveis atividades a partir da roupa ou comportamento, até que pudéssemos “viajar” mais, fantasiando sobre cada uma das pessoas - tudo isso de forma lúdica e sem nenhum tipo de pressão pelo desempenho. Sabendo que Selma apreciava cinema, o mesmo tipo de modelagem de um repertório de autodescrição foi proposto com a utilização de filmes. Fiz uma seleção de títulos cujos temas poderiam estar relacionados à sua história de vida, tais como relações familiares e de amizade entre mulheres, morte e luto, enfrentamento e superação de dificuldades,13 e propus que ela os assistisse para discutirmos ao longo das sessões. Solicitava então que ela apresentasse primeiramente uma descrição geral dos filmes assistidos e, aos poucos, detalhasse mais alguns aspectos da história. Com o tempo pedia que descrevesse o que observou das personagens do filme, depois que falasse de quais personagens gostou mais ou menos, características das personagens que apreciou e com as quais se identificou, até que foi possível que ela falasse de seus sentimentos despertados pelo filme e fantasiasse sobre as personagens, sobre o que faria em determinadas ocasiões ou sobre diferentes rumos que a história poderia tomar, caso ela fosse a diretora do filme. A atividade continuou por mais algum tempo, mas agora Selma era quem escolhia o título dos filmes. Atividade semelhante 13 Alguns dos filmes propostos foram Tomates verdes fritos, A excêntrica família de Antonia, Erin Brodeovich, Lado a lado, Minha vida, entre outros. 157

foi proposta utilizando a leitura de romances. Nota-se que em ambas as atividades, um a resposta que deveria ser desenvolvida - o fantasiar ou a autodescrição - foi decomposta em unidades menores, reforçadas até que a cliente emitisse a resposta final. Enírentamento de diferentes classes de estímulos O ambiente extraconsultório proporcionou também a exposição graduai a estímulos sociais na presença dos quais a diénte relatava desconforto. Com esse objetivo, a cada caminhada eu propunha uma parada para um cafezinho. Como eu conhecia bem os estabelecimentos da região, foi possível planejar inicialmente um local menos m ovimentado, no qual o risco de um a alguma situação social desconfortável fosse reduzido e, passo a passo, fomos parando em locais mais movimentados. Durante as paradas para o café, também foram propostos procedimentos de aproximação sucessiva com relação ao contato social, visando o desenvolvimento de habilidades e a habituação'4 ao contato social. Assim, nas primeiras vezes, era eu quem solicitava a ficha no caixa e o café ao garçom ou balconista, tarefa que foi gradualmente transferida a ela. Em função de uma história que propiciou a inibição de parte importante de seu repertório, Selma apresentava pouca autonomia em grande parte de suas atividades. Tendo isso em vista, uma pequena brincadeira foi desenvolvida: em alguns pontos do caminho, eu parava em um cruzamento e pedia a ela que decidisse para onde continuaríamos a caminhada. Essa proposta, a princípio, lhe causava um certo desconforto, levando a tentativas de esquiva. Eu lhe dizia então, em tom de brincadeira, que ficaríamos ali na esquina parados até que ela escolhesse para ondeir: "Ih, vamos ficar aqui brincando de estátuas então!”. Depoisdebreve resistência, ela propunha apressadamente algum caminho, o que, por sua vez, era recebido por mim com entusiasmo, valorizando o seu enírentamento. Tal estratégia, além de proporcionar um caráter lúdico à sessão terapêutica, fun14 Chamamos habituação a um processo por m eio do qual o organismo passa a se habituar à presença de um determinado estímulo {ou seja, ele deixa de emitir determinados respondentes que antes eram emitidos quando da presença do estímulo). Esse processo se dá por m eio da permanência prolongada do organismo na presença desse estímulo sem a emissão de respostas de fuga / esquiva. 158

donava como uma operação estabelecedora (a apresentação de uma condição levemente aversiva) que evocava a resposta de tomada de dedslo. Escolher ou tom ar decisões são respostas que implicam um certo risco: a outra pessoa pode não concordar com a decisão tomada ou mesmo discordar frontalmente dela, o que pode produzir algum tipo de interação aversiva. Aparentemente, ao longo de sua vida, Selma adotou um padrão mais passivo, esquivando-se desse tipo de situação constrangedora. A estratégia proposta, então, visava evitar a resposta de esquiva por meio do enfrentamento dessa condição. O comportamento de escolha foi solidtado também com relação a autocuidado. Pedia que ela fosse a uma loja ou shopping, inidalmente acompanhada de alguém, para escolher uma peça de roupa ou acessório e que viesse até a sessão com a peça adquirida. Depois que ela fez isso algumas vezes, pedi que fosse com alguém, mas escolhesse algo sem solicitar a opinião da outra pessoa. Por último, ela devia ir sozinha à loja e adquirir uma peça. Cada vez que ela cumpria a tarefa e vinha à sessão utilizando a peça, seu comportamento de fazer escolhas era consequenciado com entusiasmo “Uau! Você vai fazer o maior sucesso com essa blusa!" não apenas pela roupa em si, mas pela conquista e enfrentamento obtidos. Continuidade do atendim ento Durante os primeiros 18 meses, foi possível verificar um aumento gradual na freqüência de verbalizações. Elas ocorriam, primeiramente, com a solicitação do terapeuta e, depois, sem solidtação. Selma passou a descrever eventos com m aior facilidade e, aos poucos, a autodescrever se, incluindo sentimentos, fantasias e outros eventos privados. Selma passou a vir sozinha para o consultório, escolher os caminhos e as atividades a serem realizadas a cada sessão sem hesitação ou desconforto. Com o tempo, assumiu novamente a responsabilidade pela escolha de suas roupas e tudo o que dissesse respeito a seu autocuidado. Além disso, uma vez que ela mostrou-se capaz de verbalizar livremente durante as sessões foi possível que ela escolhesse a modalidade de atendimento—dentro ou fora do consultório - que deveria ocorrer a cada encontro. À medida que foi adquirindo um repertório mais aimplo para lidar com as situações, os relatos a respeito de ansiedade e insônia passaram a diminuir de 159

freqüência, bem como o relato de dores, havendo hoje pouquíssimas situações nas quais ocorrem - e mesmo quando ela traz esse tipo de queixa, é capaz de identificar os estressores a ela relacionados. Seu medo de m orrer perdurou ainda por alguns anos, mas foi possível identificar que era intimamente relacionado a um a sensação de "vida não-vivida”.. Para Selma, a possibilidade de que a morte estivesse se aproximando era extremamente assustadora porque sua vida havia sido suspensa, juntam ente com a chegada da doença do irmão, e havia m uito ainda a ser vivido. O medo deixou de ocorrer, assim como os outros medos, à medida que Selma conquistava mais autonomia e repertório para enfrentar as situações que lhe eram impostas. ' Sua participação nas decisões da família tem sido cada vez maior, e em alguns problemas familiares é ela quem assume a liderança na tentativa de solucioná-lo. Selma relata o desejo de ter um parceiro e de seguir sua vida fora da casa da família. A cliente continua em atendimento, após oito anos de trabalho, por opção de aprofundar o trabalho clínico. É im portante ressaltar que o que foi descrito neste relato foram alguns dos procedimentos iniciais que tinham como objetivo favorecer a interação e proporcionar um a maior variabilidade em um repertório que apresentava quase nenhum a variação. Muito tem po se passou desde o primeiro atendimento e muitas outras atividades foram propostas e efetivamente aplicadas depois disso. Variabilidade no am biente extraconsultório O caso aqui relatado ilustra a importância do procedimento de modelagem para o desenvolvimento de repertório na prática clínica. Revela também a dificuldade (ou mesmo a impossibilidade) na condução do processo terapêutico quando não há um a variabilidade mínima no repertório de entrada do cliente. Em casos desse tipo é possível verificar que o modelo tradicional de intervenção terapêutica - baseado no relato verbal e na análise de contingências - nem sempre proporciona as condições suficientes para favorecer o desenvolvimento de repertório na clínica, em especial quando há um repertório de entrada limitado e pouco variável. O terapeuta, nesses casos, precisa lançar mão de estratégias terapêuticas que correspondam à real necessidade do seu cliente. 160

A revisão de literatura anteriormente apresentada, por sua vez, permite 'ia derivação de algumas diretrizes em busca de se promover variabilidade comjportamental. Em primeiro lugar, o processo terapêutico deve se constituir em ipim contexto não-coercitivo, sob pena de se inviabilizar a mudança. A terapia fdeve tam bém promover o acesso a reforçadores, mas esses reforçadores não apodem se dar exclusivamente na forma de aprovação social, pois isso poderia -distanciar o responder do contato com os reforçadores intrínsecos que deveriam controlar a emissão das respostas-alvo. Esses reforçadores deveriam ainda ger distribuídos preferencialmente de forma intermitente (e o conhecimento •de processos básicos nos permite afirmar que essa intermitência deve ter sua razão aumentada gradualmente, partindo-se do reforçamento contínuo inicial). * O terapeuta deveria também acolher e valorizar a emissão de respostas novas, jn ão se prendendo a instâncias do responder, mas sim ao processo de variação í Como um todo. Com essas estratégias, é possível que se consiga produzir um responder com variação suficiente para a produção de novos reforçadores e o i desenvolvimento de repertório mais efetivo na interação com o ambiente. Muitas vezes, o uso de estímulos suplementares, tais como filmes, livros, 1 fotografias, viagens de fantasias, relatos de sonhos, músicas e poesias, na terapia verbal, pode contribuir para o manejo das questões relevantes do processo terapêutico, proporcionando maior variabilidade na interação estabelecida. Outras vezes, entretanto, esse setting pode se mostrar insuficiente, sendo necessário o f atendimento em ambiente extraconsultório, no qual as possibilidades de estimulação social e não-socíal, bem como o acesso aos reforçadores são significativamente potencializados e, com eles, a variabilidade no comportamento de terapeuta e cliente. Vale lembrar, entretanto, que em qualquer que seja o .settmg, a escolha das estratégias terapêuticas deve ser realizada a partir de uma análise cuidadosa das contingências envolvidas no caso. Essa análise deve levar em conta a qualidade da relação terapêutica e as condições ambientais disponíveis para a mudança. Mas se o terapeuta estiver atento ao repertório de entrada do cliente, ao invés de proteger-se sob rótulos como “resistência” quando os procedimentos clínicos não atingem o resultado esperado, o terapeuta dá um grande passo na direção do sucesso do tratamento. 161

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S E Ç Ã O II Aspectos práticos envolvidos no trabalho cxtraconsultório

CAPÍTULO 6 A terapia comportamentalpara além do consultório - algumas reflexões sobre ética e comportamento ético Ricardo Corrêa Martone Ao rastrearmos o significado etimológico de qualquer palavra, deparamo nos, invariavelmente, com um processo de transformação ocorrido em sua morfologia. O estudo desse processo é interessantíssimo, pois nos conduz à origem do termo, fornecendo-nos indicações de características culturais das sucessivas comunidades verbais que o empregaram ao longo do tempo. Costumes, crenças, ideologias e práticas sociais de povos que nos antecederam deixaram marcas profundas, principalmente na linguagem grafada, uma vez que muitos deles a utilizaram como forma de transmitir às sucessivas gerações suas características. Muitas civilizações que desapareceram deixaram registrados seus costumes, seus rituais religiosos e, inclusive, as leis que regulamentavam e organizavam seu convívio social. A etimologia da palavra ética serve de orientação para a compreensão de seu sentido originário e atual. Ética vem do grego ethos, que significa a "natureza” ou o “caráter” de uma pessoa. Os romanos deram para ethos a expressão latina mor, que na sua forma plural, mores, significa "maneiras" ou “costumes" de um grupo social e dá origem à palavra moral (Oxford University Press, 2006). Vázquez (1979) enfatiza que tanto ethos como mores poderiam descreverum conjunto de comportamentos caracteristicamente humanos que não existem apriori, pois são adquiridos ou conquistados por hábito ao longo da vida. O termo ética foi apresentando diferentes funções ao longo do tempo, sofrendo “ajustes” e desmembrando-se 169

cm outros term os para que pudesse descrever m elhor as diferentes regras de conduta de cada sociedade. Isso significa que palavras, escritas o u faladas, não possuem vida própria. Elas podem descrever e controlar com portam entos e práticas coletivas, perm item a comunicação entre as pessoas c refletem um a fabulosa peculiaridade humana: a capacidade de propagar sua história, T oda a discussão sobre o tema, entretanto, só fará algum sentido se passarmos a considerar o termo ética de duas formas distintas: uma como substantivo e a outra como adjetivo. Na forma substantiva, Ética significa que estamos diante de um conjunto de regras e normas que descrevem e controlam o com portamento; e a forma adjetiva diz respeito a comportamentos controlados pelas regras e norm as da Ética (substantivo). Para esse segundo caso, a expressão com portam ento ético parece-nos mais apropriada. Ao fazermos essa distinção aproximamo-nos ainda mais da noção de que comportamentos, éticos e não-éticos, são selecionados no repertório comportamental de cada indivíduo por intermédio de seu relacionamento com o grupo social maior, ou, segundo Skinner (1953), com o grupo ético que estabelece as regras. A codificação de procedimentos de controle por parte das mais diversas agências responsáveis por perscrutar o comportamento dos indivíduos que estão sob sua influência não é novidade. O conhecido Código de Hamurabi, desenvolvido na Mesopotâmia antiga e que assegurava severas punições às pessoas que não o respeitavam (Reale, 1998), é um dos mais remotos exemplos de codificação de regras de conduta. O Código era exposto livremente, à vista de todos, e por isso ninguém podia alegar seu desconhecimento, embora a grande maioria das pessoas fosse de iletrados. Assim, para que possamos entender como um a lei passa a controlar o comportamento do indivíduo, mesmo quando ele a desconhece, temos de saber o que de fato é um a lei. Skinner (1953) afirma: (...) uma lei é a declaração de uma contingência de reforçamento m antida por um a agência governamental. A contingência deve ter prevalecido como um a prática de controle antes de sua codificação enquanto lei, ou deve representar um a nova prática que passa a ter efeito quando transformada em lei. Assim, leis são descrições de práticas passadas, assegurando tam bém práticas similares no futuro, (p. 339) 170

Portanto, comportamentos já ocorrem no grupo social, em m enor ou I m aior freqüência, antes mesmo que a lei seja promulgada. A agência de conI trole, então, codifica os comportamentos, descrevendo conseqüências que de alguma forma já exerciam algum grau de controle anteriormente. Ou então, para que novos comportamentos passem a ser emitidos pelos indivíduos do grupo, novas contingências passam a ser estabelecidas pela agência controladora. A eficácia de qualquer uma das duas situações dependerá, em grande medida, dos : mecanismos utilizados pela agência para que os membros do grupo sigam seus ditames. Dependerá também das diversas maneiras que os diferentes subgru- : pos encontrados no sistema social fornecem "conseqüências" a seus membros, dassificando-os como "pecador" ou "virtuoso" (grupo religioso); "correto” ou “errado” (família); "competente” ou "incompetente” (trabalho); "adequado” ou "inadequado” (escola); “bem informado" ou "mal informado" (mídia) etc. A definição para lei proposta por Skinner (1953), assim como as formas pelas quais ela passa a controlar o comportamento do indivíduo por intermédio da ação das agências de controle, juntamente com os mais diversos subgrupos a que ele pertence, indicam a complexidade das relações estabelecidas entre o grupo social e o indivíduo, em seus mais diversos níveis, ao longo de sua vida. Assim, de acordo com Skinner: Para demonstrarmos atualmente como o indivíduo passa a obedecer a um código, deveríamos analisar como ele aprende a não mentir, não roubar, não assaltar os outros, e assim por diante (...) Os pais e amigos estabelecem contingências menores as quais mantém o comportam ento dentro da legalidade, e a função governamental deve também ser ativamente apoiada pelo grupo ético e pelas instituições religiosas e educacionais com suas técnicas apropriadas. (Idem, p. 339) Portanto, para que possamos declarar se uma pessoa está se comportando de forma ética ou não, devemos obrervar o grupo maior do qual o sujeito faz parte. Desse modo, quando nos referimos à Ética, estamos em um nível de análise necessariamente mais amplo, mais complexo, uma vez que ao buscarmos a natureza do comportamento ético, estaremos invariavelmente diante de 171

contingências socialmente mediadas. Isso significa que poderemos classificar o com portam ento de qualquer indivíduo como "ético" ou "não-ético” somente quando afetado por conseqüências sociais, verbais ou não-verbais. Amultideterminação do com portam ento expressa pelo modelo de seleção pelas conseqüências (Skinner, 1981), obriga-nos a analisar o com portam ento hum ano levando em conta também sua determinação social. Os dilemas éticos enfrentados por profissionais das mais diversas áreas são inúmeros e apresentam peculiaridades inerentes a cada uma delas. Médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupâcionais, advogados, vendedores, administradores, políticos e prostitutas enfrentam, no seu dia-dia, situações conflituosas que muitas vezes exigem tomadas de decisão drásticas, envolvendo até mesmo a sobrevivência de outras pessoas. Entretanto, o que pretendemos discutir neste capítulo é justamente algumas circunstâncias nas quais um conjunto de comportamentos associados a uma prática profissional específica pode ser considerado ético ou antiético. Mais do que isso, quais poderiam ser as decisões tomadas por esse profissional no momento em que se vê diante de situações as quais exigem um posicionamento adequado e, ao mesmo tempo, não burlem as normas da ética. Referimo-nos aqui àquele profissional que utiliza o mundo como setting terapêutico, em outras palavras, àquele profissional que opta por atender também seu cliente fora dos limites ambientais impostos pelo consultório e adota técnicas provenientes de princípios comportamentais.1 ALGUMAS CARACTERÍSTICAS OA ÉTICA PARA PSICÓLOGOS O trabalho dos profissionais de orientação analíticocom portam ental consiste em observar e descrever as relações estabelecidas entre o seu cliente e o ambiente, considerar suas idiossincrasias e propor procedimentos que mani* pulem variáveis ambientais críticas que possam modificar o com portam ento do cliente. Ampliando o âmbito de sua atuação em direção à observação direta 1 Este capítulo aborda o trabalho do acompanhante terapêutico ( a t ) . Entretanto, observamos um número cada vez maior de terapeutas de orientação analítico comportamental atendendo seus clientes também fora do consultório. Portanto, as reflexões realizadas neste texto sobre comportamentos éticos e não-é ticos referem-se às características inerentes ao trabalho em am ­ biente natural, englobando assim todos esses profissionais. 172

do ambiente do cliente, no qual provavelmente encontrará as variáveis mantenedoras de suas ações, o analista do comportamento só terá a ganhar na qualidade do serviço prestado. Assim, o emprego de um a técnica ou de um conjunto específico de técnicas de intervenção terá uma chance maior de corresponder adequadamente às demandas do diente. Contudo, quanto maior a exposição do analista do comportamento no sentido de "ir" até o cliente, conhecer seu ambiente in loco, freqüentar sua residência e conhecer as pessoas que com ele convivem, maior a probabilidade de comportar-se de forma considerada "antiética", tanto pela Ética como pelo grupo. Este texto não tem como objetivo ser um manual de condutas éticas. O leitor não encontrará aqui “fórmulas comportamentais" absolutas, rígidas ou imutáveis. Tentaremos sim fornecer subsídios ao trabalho do analista do comportam ento que faz do mundo seu consultório, salientando algumas características da ética que poderiam auxiliá-lo em situações delicadas e difíceis. A pontuação de alguns princípios éticos poderá auxiliar na condução da discussão sobre Ética e comportamento ético, enfocando principalmente o trabalho do profissional que atua também fora do consultório. Princípio 1 - Não prejudique ou faça mal Talvez o preceito mais básico e fundamental de todos. Expresso no segundo artigo do Código de Ética Profissional do Psicólogo: Ao Psicólogo é vedado: a) Praticar ou ser conivente com quaisquer atos que caracterizem negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade ou opressão (...); e c) Utilizar ou favorecer o uso de conhecimento e a utilização de práticas psicológicas como instrumentos de castigo, tortura ou qualquer forma de violência (...) (Conselho Federal de Psicologia, 2005) Em bora leis e controle aversivo não sejam sempre sinônimos (Todorov, 2005), estamos, neste caso, diante de uma descrição de restrições com ­ portam entais que devem controlar o com portam ento de um segmento profissional específico. Isso significa que, em qualquer situação na qual m

identificarmos algum psicólogo atuando, sua prática não deve de forma alguma pautar-se por algum tipo de controle aversivo do comportamento daqueles que se beneficiam de seu serviço. No início da atuação dos profissionais conhecidos como "modificadores de com portam ento” técnicas que utilizavam conseqüências aversivas foram am plam ente em pregadas como instrum ento de "recuperação” (Bailey Sí Burch, 2005). Juntam ente com a falta de princípios profissionais éticos claros, as técnicas aversivas produziram resultados trágicos, comprometendo seriam ente a reputação dos modificadores dé com portam ento (Bailey ÔC Burch, 2005). Alcoólicos, crianças e jovens com problemas de desenvolvimento, cujos Comportamentos eram considerados "anormais” ou "disfuncionais” e que não se enquadravam nos padrões culturais ou regras morais de sua época, recebiam, como tratam ento, estimulação química e elétrica, intensa estimulação auditiva e paralisia respiratória traumática (Rachman SC Teasdale, 1969). Devese ressaltar, entretanto, que mecanismos de controle ético foram desenvolvidos posteriormente em virtude dos efeitos deletérios produzidos pelas técnicas aversivas (Bailey & Burch, 2005), demonstrando assim que o controle exercido pelo grupo social no sentido de coibir a disseminação de procedimentos aversivos ganhou um componente a mais no m om ento em que restrições ao seu uso passaram a ser codificadas, assumindo a função de lei. Hoje em dia, além de mecanismos legais, temos um amplo conhecimento a respeito dos efeitos do controle aversivo sobre o com portam ento (Sidman, 1989). E o profissional que escolhe fazer do m undo seu local de intervenção está amparado técnica e legalmente para atuar. Portanto, a probabilidade de comportar-se dentro dos limites impostos pela ética deveria ser maior. Algumas técnicas comportamentais amplamente utilizadas ainda expõem o cliente a situações que muitas vezes produzem algum grau de desconforto. No enfrentamento do transtorno obsessivo compulsivo (TOC), por exemplo, a exposição paulatina aos estímulos ambientais desencadeadores dos comportamentos compulsivos e obsessivos, via de regra, induz o cliente a experimentar estados fisiológicos incômodos (Singer & Zamignani, 2002). Ao observarmos o que sabemos sobre controle aversivo, assim como as restrições impostas pela norma, caso optemos por utilizar exclusivamente a técnica de exposição e pre174

venção de respostas, estaremos bem próximos das fronteiras da Ética. Porém, algumas alternativas já utilizadas por analistas do com portam ento indicam caminhos que nos previnem do desvio ético, sugerindo também um a eficácia m aior no manejo dos comportamentos apresentados pelo cliente: o desenvolvim ento de habilidades sociais mais eficientes no ambiente do cliente; a disposição de conseqüências potencialmente reforçadoras para comportamentos alternativos ao comportamento-problema (Martone & Zamignani, 2002); o desenvolvimento de uma relação terapeuta-cliente extremamente reforçadora para ambos (Meyer & Vermes, 2001); a alteração de propriedades do ambiente do cliente que favoreçam comportamentos produtivos; e a exposição aos estímulos que desencadeiam a ansiedade em ambientes extremamente reforçadores para o cliente (Banaco, 1999) são algumas possibilidades excepcionais que deveriam ser utilizadas por todos os terapeutas que optam também por atendimento extraconsultório. Princípio 2 - Promova autonomia Durante todo o processo terapêutico, seja a intervenção realizada no gabinete do psicólogo seja no mundo do cliente, notam-se três etapas fundamentais: a auto-observação, na qual são desenvolvidas e reforçadas no cliente respostas de observação do próprio comportamento; o auto conhecimento, etapa que tem por objetivo levar o cliente a descrever a interação de seu comportamento com o ambiente, permitindo assim o reconhecimento de padrões comportamentais e das condições ambientais responsáveis pela manutenção de tais padrões ao longo de sua história de vida; e a mudança comportamental, produzindo a alteração dos comportamentos que levaram o cliente a procurar auxílio profissional, desenvolvendo também uma maior autonomia no sentido de fazê-lo produzir reforçadores para seus novos comportamentos. Dada a natureza extremamente dinâmica e íntima da interação terapeutacliente, essas três etapas não precisam ocorrer necessariamente nessa ordem, um a vez que desde o primeiro encontro a presença da pessoa do terapeuta já representa algo novo no ambiente do cliente, podendo assim propiciar algumas alterações em seu repertório ainda na fase de auto-observação. Entretanto, no caso da relação estabelecida entre o cliente e o profissional que opta por

atendê-lo também fora do consultório, a participação do terapeuta na vida do cliente toma-se mais intensa em virtude dos tipos de atividades que são programadas para enfrentamento dos comportamentos problema. Muitas delas são realizadas na casa do próprio cliente, em lugares públicos e, em alguns casos, podem envolver também familiares e amigos. O estreitamento da relação tera peuta-cliente, nesses casos, pode conduzir o profissional a alguns dilemas éticos de difícil manejo. Com o lidar, por exemplo, com as interferências constantes dos familiares do cliente a respeito dos aspectos terapêuticos desenvolvidos? É com um notarm os que a partir do instante em que o cliente passa a apresentar com ­ portam entos diferenciados devido à intervenção terapêutica, pais, irmãos, amigos e colegas podem começar, concom itantem ente, a reagir de forma hostil às mudanças apresentadas, um a vez que muitos dos com portam entosproblema apresentados por ele podem estar sendo mantidos por uma configuração familiar problemática. Durante esses delicadíssimos m om entos, o terapeuta provavelm ente será responsabilizado pela alteração do com portam ento do m em bro da família em atendim ento. A mudança com portam ental alcançada poderá conduzir paulatinam ente o cliente a uma m aior autonom ia em relação aos outros m em bros da família, deixando muitas vezes um certo “vazio'’ em suas vidas, pois estiveram durante m uito tem po habituados a certos padrões com portam entais que foram adquirindo propriedades reforçadoras ao longo do tempo. Via de regra, o familiar mais próximo ou responsável pelo cliente sofrerá com a ausência de alguns reforçadores disponíveis anteriorm ente. Eis aqui um aspecto ético importante desse tipo de atividade profissional, pois ao intervir em situações que constituem um grande sistema de reforçadores a regular as relações estabelecidas entre os membros da família, o terapeuta precisará, necessariamente, ter a habilidade de não provocar grandes desequilíbrios ao prom over a autonomia de um de seus componentes. Mais um a vez, o profissional que atende seu cliente expondo-o a situações reais fora do consultório só terá a ganhar na qualidade e eficiência de seu serviço, pois terá a oportunidade da observação in loco, conseguindo assim planejar sua intervenção para que o sistema familiar como um todo não entre em colapso. 176

princípio 3 - Seja verdadeiro Uma das características que deve fazer parte do repertório comportamental de todo terapeuta é a capacidade em demonstrar ao cliente que os comportamentos que o levaram a procurar auxílio profissional podem ser alterados. A qualidade da "aliança terapêutica” estabelecida entre o terapeuta e o cliente logo a partir do primeiro encontro é um dos importantes preditores de resultados terapêuticos (Gaston, Thompson, Gallagher, Coumoyer & Ganon, 1998). A depender da intensidade do sofrimento, muitos clientes buscam o consultório psicológico como a última alternativa possível para a diminuição de seu desconforto e solução de seus problemas. Acolher o cliente, transmitindo-lhe confiança, não é uma tarefa fácil. Entretanto, acentuar intensamente a perspectiva de mudança transmitindo, eventualmente, algo impossível de se alcançar pode resultar num processo terapêutico completamente ineficaz, assim como na insatisfação do cliente com os resultados alcançados. O Código de Ética Profissional do Psicólogo enfatiza, no seu artigo 20, que: “o psicólogo, ao prom over publicamente seus serviços, por quaisquer meios, individual ou coletivamente (...) não fará previsão taxativa de resultados” (Conselho Federal de Psicologia, 2005). Portanto, o profissional pode incorrer numa conduta nãoética ao prom eter algum tipo de "cura” ou mudança radical num curto período. A expectativa depositada no psicólogo, contratado pela família para acompanhar um de seus membros que apresenta algum tipo de problema merecedor de um a intervenção mais intensa, geralmente é muito grande. Expor clara e francamente o problema, informar a família e o cliente a respeito das possibilidades de mudança e as estratégias que serão utilizadas, é fundamental. Princípio 4 - Possua excelência O aprim oram ento técnico e teórico constante deve ser umas das preocupações de todo profissional. Manter-se atualizado e cultivar o diálogo constante com outros colegas e com toda a com unidade científica que produz conhecim ento relevante para a intervenção profissional tam bém constitui um conjunto de comportam entos que poderiam ser denominados como 'ético s” pela comunidade - "o psicólogo atuará,com responsabilidade, por m eio do contínuo aprimoramento profissional, contribuindo para o 177

d esen v o lv im en to da P sicologia co m o cam po científico de co n h ecim en to e de prática"’ (ibidem ). Principio 5 - Atenção! 0 cliente não é um amigo O atendimento mais intenso e freqüente, peculiar ao trabalho doaçom - panhate terapêutico, possibilita a vantagem de um a participação mais ativa no ambiente do cliente. O profissional certamente estará mais exposto a ocasiões nas quais se surpreenderá diante de alguns dilemas éticos, aumentando tam bém a probabilidade de comportamentos denominados “não-éticos” surgirem. Dependendo do com prom etim ento com portam ental apresentado pelo 'cliente, a função reforçadora do terapeuta poderá ser maior. Geralmente, o profissional é um a das únicas e escassas fontes reforçadoras na vida do cliente, possibilitando assim que ele facilmente acredite estar diante de um a amigo. Relações entre terapeuta e cliente não se configuram e nem se caracterizam como relações de amizade. Enquanto o cliente é conduzido a partilhar sua vida e tam bém a depositar confiança na intervenção terapêutica, o profissional deve estar alerta para que não seja levado a comportar-se da m esm a maneira. Em algumas ocasiões, o cliente poderá solicitar ao profissional que compartilhe tam bém com ele sua vida pessoal, reinvidicando um a m aior igualdade na relação estabelecida. Caso o profissional não esteja atento a essas sutilezas e divida com o cliente questões pessoais, certam ente essas informações poderão ser utilizadas como "moeda de troca” pelo cliente em alguma ocasião, colocando tanto a relação terapêutica como o próprio atendimento em risco. Como, então, o profissional poderia se com portar diante de questionamentos íntimos a respeito de sua vida? Qual seria o limiar que delimitaria a fronteira entre a troca recíproca de intimidades e a intervenção terapêutica profissional? Quais seriam as habilidades necessárias ao terapeuta para discriminar adequadamente essas situações? Uma alternativa que poderia propiciar ao profissional um a tomada de decisão mais acertada durante essas difíceis situações é a observação constante dos sentimentos que o com portam ento do cliente produz na pessoa do tera peuta (Banaco, 1993). Quando a intervenção repentina do cliente toma-se invasiva e produz sensações desconfortáveis no terapeuta, eis aí um sinal de que 178

um limite está para ser rompido. Embora eventos privados não sejam fatores causadores do comportamento, mas sim determinados pelas contingências de reforço (Skinner, 1974; 1989), o reconhecimento de situações que podem causar algum tipo de desconforto sobre o terapeuta deve ser cuidadosamente observado, pesquisando-se sempre a situação e os comportamentos do cliente responsáveis pelo desconforto. A identificação d ara do evento privado pode fornecer pistas de que dilemas éticos estão próximos, e que, quando não reconhecidos prontamente, podem levar a intervenção terapêutica ao fracasso. CONCLUSÃO Podemos falar em ética - conjunto de regras e normas que descrevem e controlam o comportamento ético e não ético - comportamentos controlados pelas regras e normas da Ética. Para compreendermos como as normas da ética passam a controlar o comportamento, devemos entender primeiramente quais são as formas que uma lei adquire para controlar o comportamento do indivíduo dentro do grupo social. Portanto, para que possamos dedarar se uma pessoa está se comportando de forma ética ou não, devemos observar o grupo maior no qual o sujeito se insere. Assim, quando nos referimos à Ética, estamos em um nível de análise necessariamente mais amplo e mais complexo, uma vez que a natureza do comportamento ético está invariavelmente relacionada a contingências mediadas socialmente. Isso significa que poderemos classificar o comportamento de qualquer indivíduo como "ético” ou "não-ético” somente quando afetado por conseqüências sociais, verbais ou não-verbais. A intervenção terapêutica de orientação analítico-comportamental para além dos limites do gabinete possibilita ao profissional a observação direta do ambiente do diente, assim como das relações que ele estabelece com o esse ambiente. Apesar dessa excelente vantagem, a probabilidade de ocorrência de condutas denominadas "não-éticas” pelo grupo social toma-se maior em razão da m aior participação do profissional na vida do diente. As regras da Ética controlarão os comportamentos do profissional na medida em que as contingências organizadas pelos outros subgrupos sociais também selecionarem desempenhos e colocarem seu comportamento sob seu controle. 179

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CAPÍTULO 7 Técnicas comportamentais: possibilidades e vantagens no atendimento em ambiente extraconsultório Giovana Del Prette e Rosana Maria Garcia Na perspectiva da análise do comportamento, o acompanhamento terapêutico se caracteriza por um conjunto de procedimentos e técnicas utilizadas diretamente em contexto extraconsultório. Essa característica impõe alguns desafios à atuação e a superação de alguns limites do setting clínico tradicional. O objetivo deste capítulo é discutir esses limites e possibilidades, com base em algumas das principais técnicas utilizadas nos dois contextos. Primeiramente, apresentaremos uma definição de "técnica”, discutindo o papel dela na prática do terapeuta analítico-comportamental e ressaltando a importância da análise funcional em sua utilização. Em seguida, apresentarem os algumas das técnicas mais conhecidas e os limites para a aplicação no setting clínico tradicional, em função dos próprios pressupostos teóricos da análise do comportamento. Por fim, serão levantadas as possibilidades de seu uso no contexto extraconsultório do acompanhamento terapêutico. “Técnica” é um modo de proceder, que pode ser treinado e aplicado por várias pessoas quando descrito com precisão (Banaco, 1999). O termo "técnica", segundo o Dicionário Aurélio, designa “o conjunto de processos de uma arte” e, nesse sentido, é importante compreender as técnicas comportamentais como procedimentos utilizados na terapia analítico-comportamental, sem incorrer no equívoco de tomar a parte (a técnica) pelo todo (o-processo terapêutico). A terapia analítico-comportamental é mais do que um conjunto de técnicas e 183

' süa principal ferramenta é a análise funcional, pela qual o terapeuta identifica as contingências operantes no comportamento do cliente e a partir daí propõe modificações (Meyer, 2003). Essa análise se fundamenta em um a base teórica derivada de investigação experimental sobre processos básicos de com portam ento, tanto em laboratório como em pesquisas aplicadas. Por meio da análise funcional é possível identificar as variáveis associadas ao com portam ento do cliente e discriminar suas contingências controladoras. Dessa maneira, o emprego da análise funcional é central para o diagnóstico e a terapia comportamcntal (Kerbauy, 1997). Segundo Skinner (1974), a formü^ lação adequada da interação entre um organismo e seu ambiente deve sempre , especificar três instâncias: (1) a ocasião em que a resposta ocorre, (2) a própria resposta e (3) as conseqüências reforçadoras. Essa tríplice relação representa o campo de análise e intervenção do terapeuta comportamental. Ele, algumas vezes, coloca m aior ênfase na intervenção sobre os antecedentes (é o caso de ambiente protético) ou manipula conseqüentes (por exemplo, a retirada de estímulos reforçadores) ou, ainda, atua diretamente sobre o comportamento (modelagem gradual de certas respostas). Via de regra, o terapeuta atua quase que simultaneamente sobre esses três aspectos da interação do organismo no ambiente. A análise funcional lhe fornece o "mapa" de um conjunto de interações críticas para planejar suas ações (procedimentos). Com base nos dados obtidos por meio da análise funcional, o terapeuta seleciona técnicas específicas que aplica em sua interação com o cliente, visando modificar as contingências que sustentam a queixa e estabelecer novas contingências para ampliar os recursos do cliente em lidar com os desafios de sua vida cotidiana e atingir m elhor qualidade de vida. Uma variedade de técnicas desenvolvidas com base na teoria e na prática da análise do com portam ento está atualmente disponível para o terapeuta analítico-comportamental (Kerbauy, 2002; Meyer, 2003). Considerando a importância da análise funcional e, portanto, do acesso às contingências presentes no ambiente natural do cliente, o setting terapêutico impõe limites para o uso e a efetividade plena das técnicas. Ilustrando essas questões, neste capítulo são analisadas algumas das técnicas mais usuais da te-

tapia analítico comportam ental, a saber: modelagem (tratada brevemente aqui de forma mais aprofundada no capítulo 5); modelação; esvanecimento (faã in g )] reforçamento diferencial de outros comportamentos ou DRO; exposição dessensibilização sistemática. Adicionalmente, será ilustrada a possibilidade â t uso articulado desse conjunto de técnicas para a promoção, via atendimento •axtraconsultório, de um repertório de habilidades sociais, particularmente im- " ortante na maior parte dos transtornos psicológicos (Del Prette & Del Prette, |1999) e bastante viável em um atendimento de AT. MODELAGEM A modelagem é um procedimento utilizado com o objetivo de instalar ou fortalecer determinadas respostas do cliente, quando a resposta-alvo ainda : pão existe no seu repertório comportamental ou se apresenta em freqüência, intensidade ou duração muito baixa(s). Por meio da modelagem, outras respostas, anteriores (pré-requisitos) à resposta terminal, são inicialmente reforçadas e, na medida em que vão sendo estabelecidas, o reforço passa gradualmente a ser ministrado a novas respostas hierarquicamente mais próximas da resposta final desejável. Por exemplo, Queiroz & Guühardi (2002) descrevem o atendimento, em consultório, a um a criança com diagnóstico de hiperatividade, em que uma resposta - permanecer sentada - foi escolhida como uma das respostas finais a - ser instalada. Uma combinação de técnicas foi utilizada na intervenção, entre } elas a modelagem da resposta de permanecer sentado: inicialmente a obtenção de reforço era contingente a um breve intervalo de permanência sentado, mas, gradualmente, o tempo foi aumentando. Nesse caso, a criança já possuía a resposta em seu repertório, sendo reforçada a maior permanência nessa posição (sentada). Especialmente na terapia com adultos, o setting tradicional, fortemente marcado pela interação verbal, impõe restrições quanto à estimulação presente para outras possibilidades de comportar-se além do relato verbal. Sendo assim, incoiTe-se no risco de muitas vezes focalizar somente o comportamento verbal, tom ando o relato de comportamentos como ocorrência dos mesmos. Já no ambiente natural, o terapeuta observa diretamente, e com mais facilidade, a 18S

ocorrência e a variabilidade do com portam ento, bem como as condições que o controlam, selecionando progressivamente para reforçamento as instâncias mais refinadas que conduzem ao desem penho final esperado. Além disso, a probabilidade de identificar corretamente as situações controladoras no contexto imediato do cliente favorece a manutenção e a generalização dos com portam entos recém-adquiridos. Em outras palavras, a multiplicidade de situações nesse contexto favorece a seleção natural pelas contingências (Regra, 2004). MODELAÇÃO É o procedimento no qual um a parte do reforço da resposta advém da /imitação de um a resposta emitida por outrem . Em um ensaio comportamental, por exemplo, o terapeuta pode inicialmente comportar-se de determinada maneira para, em seguida, solicitar ao cliente que o imite. Segundo Derdyk & Groberman (2004), a modelação é especialmente importante na demonstração da topografia do comportamento, isto é, de "como fazer”, complementando a instrução verbal. Em atendim ento extraconsultório, há ricas oportunidades para que a modelação seja utilizada, tanto pela variedade de situações apresentadas ao cliente como pela possibilidade de im itar outros modelos, além do terapeuta. Assim, o terapeuta pode levar o cliente a observar diversas pessoas (como m em ­ bros da família, colegas, pessoas na rua) comportando-se de diversas maneiras. Direcionando a observação do cliente, pode fazê-lo discriminar os comportamentos mais adequados dos menos adequados, constatar a conseqüência que ocorre naturalmente e ajudá-lo a realizar análise funcional de tais comportamentos. Em seguida, ao solicitar que se comporte de maneira semelhante, leva-o a experimentar diretamente as conseqüências naturais desejadas e que se espera que passem a controlar seu comportamento. Por exemplo, durante a terapia pode-se planejar uma ida com o cliente à lanchonete, onde se observa a maneira das pessoas realizarem seus pedidos de lanches. Em seguida, ele pode ser levado a descrever o comportamento observado para, por fim, ele próprio fazer seu pedido. Discutindo-se todo o procedimento ocorrido, aumenta-se também a capacidade do cliente discriminar detalhes do próprio comportamento emitido. No caso específico da modelação, destaca-se a importância de estabelecer 186

Sí resposta de observar o comportamento de outrem e de si como uma condição ?$jUe contribui, decisivamente, para a autonomia futura do cliente na medida |è m que a identificação de estímulos relevantes do ambiente e a calibragem do í'próprio comportamento diante desses estímulos aumentam também a possibilidade de reforçamento natural em seu ambiente imediato. DESVANECIMENTO (FAD/NG) 5* 1 Trata-se da transferência gradual do controle que um estímulo exerce soabre a resposta para outro estímulo (Medeiros, 2004). Essa técnica é importan- •kè quando é necessário que um a resposta, controlada indevidamente e /o u de ;€orma muito limitada, por determinado estímulo, passe a ser controlada por itmtro ou outros. A técnica do esvanecimento possui duas vantagens prindpais: (1) a possibilidade de se realizar a chamada "aprendizagem sem erro” devido ■;.% exploração gradual de novos recursos do cliente e (2) a redução dos efeitos > negativos de um processo de extinção, uma vez que a taxa de reforçamento se m antém e somente é direcionada para uma outra condição de controle de estímulos (Medeiros, 2004). Medeiros afiima ainda que, na prática clínica, este procedimento é bastante útil quando um comportamento do cliente, já instalado, deve ocorrer também em outras ocasiões, diferentes daquelas em que atualmente já ocorrem. Segundo a autora, a própria prática clínica é um exemplo do procedimento de esvanecimento, já que inicialmente o estímulo que controla alguns comportamentos do cliente vem do terapeuta, e seu objetivo é que o cliente também possa comportar-se de maneira semelhante em situações naturais, diante de outros estímulos. Deduz-se, a partir daí, que o atendimento em ambiente extraconsultório facilita esse processo, já que a situação de interação do cliente com o terapeuta passa a assemelhar-se mais às situações cotidianas de sua interação com as demais pessoas. REFORÇO DIFERENCIAL PARA OUTROS COMPORTAMENTOS (dro) Esse procedimento envolve a escolha de um comportamento indesejável a ser extinto e, a partir daí, um direcionamento das conseqüências reforçadoras para quaisquer outros comportamentos que não aquele, de modo que a 187

taxa de reforçamento recebida pelo cliente continue alta, porém , aplicada de forma seletiva. Dada essa característica, o reforço diferencial para outros com ­ portamentos (DRO) também reduz os efeitos indesejáveis da extinção (Ferster, Culbertson & Boren, 1979) e será tanto mais eficaz quanto mais os comportamentos escolhidos para reforçamento sejam incompatíveis com aquele que se quer extinguir e quanto mais eles possam produzir os mesmos reforçadores. Por exemplo, suponhamos que o terapeuta tenha como objetivo reduzir a freqüência do com portam ento do cliente de "queixar-se" durante o atendimento. Aplicando a técnica de DRO, o terapeuta responderá diferencialmente às verbalizações incompatíveis com a queixa, o que inclui desde a m era descrição de èventos, sem o queixar-se, até verbalizações de melhora. É fácil im aginar a dificuldade, em setting terapêutico, de se dispor de com portam entos alternativos para o uso do DRO. Já nas condições naturais do contexto do cliente, a estimulação é mais variada, tom ando mais provável também uma diversidade de outros comportamentos. No caso do AT, além do terapeuta, os demais significantes do cliente, se adequadamente instruídos, se tom am agentes reforçadores para com portam entos aos quais nem sempre o terapeuta tem acesso. EXPOSIÇÃO Trata-se de um a técnica de extinção respondente, isto é, que visa a quebra da relação de contingência entre o estímulo condicionado (cs) e o estímulo incondicionado (us). Segundo Conte & Silveira (2004), a terapia de aceitação e compromisso (ACT) com preende alguns procedim entos que parecem envolver a extinção respondente - e tam bém a operante. Ao defender a aceitação de estados e emoções indesejados, e encorajar a tolerância em relação a eles, sem em itir respostas de fuga e esquiva, o cliente estaria se expondo às situações que os eliciam. Assim, abre-se a possibilidade da quebra da relação entre tais situações e as emoções eliriadas. A exposição deve garantir que o cliente permaneça em contato com o estímulo até que ele não elicie mais os respondentes condicionados. Muitas vezes, o próprio falar sobre situações que provocam estados indesejados durante a terapia (como por exemplo, a ansiedade) já é um a maneira 188

*e expor o cliente a esses estímulos. É possível e desejável que ocorra uma leralização do falar de situações aversivas, gerando cada vez menos ansiedaJde para o enfrentar as mesmas situações. I No atendimento extraconsultório, o terapeuta pode acompanhar de perto a exposição do cliente aos estímulos que produzem ansiedade. A exposição e a essensibilização sistemática (descrita em seguida) são ambas técnicas que exploas relações respondentes. A exposição é parte da dessensibilização, porém, em a mesma estrutura de inibição recíproca via relaxamento. Porém, a presença .'o terapeuta na situação de exposição pode ser encarada como um estímulo que èlicia respondentes de conforto e segurança que podem reduzir a aversividade situação. Outro ponto interessante da técnica de exposição em atendimento extraconsultório é a possibilidade de o terapeuta observar diretamente detalhes ída situação e, dessa maneira, selecionar aqueles que favoreçam o enfrentamento ^bem-sucedido e com controle razoável da ansiedade pelo cliente. DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA A dessensibilização sistemática é uma técnica desenvolvida por Joseph W oípe na década de 1940, a partir do procedimento de relaxamento progressivo desenvolvido por Jacobson. A técnica envolve um treino em relaxamento, a elaboração de uma escala hierárquica de estímulos ou situações que provocam ansiedade no cliente e a exposição gradual a tais estímulos, pareando-se os eventos elidadores de ansiedade com o relaxamento (Zamignani, 2004). O paream ento é fundamentado pelo princípio de inibição recíproca, segundo o qual as respostas de relaxamento são incompatíveis com respostas de ansiedade e, por essa via, a ansiedade é então inibida: se um a resposta inibidora de ansiedade puder ser produzida na presença de estímulos elidadores de ansiedade, ela enfraquecerá o vínculo entre esses estímulos e a ansiedade. (Wolpe, 1973, p. 32) A dessensibilização sistemática é realizada por meio da imaginação das situações que elidam ansiedade, da utilização de imagens (figuras), ou ainda ao vivo, expondo-se o cliente à situação real. No contexto do consultório, nem 189

sempre é possível utilizar o método ao vivo, restando o procedimento imaginário, por exemplo no caso de fobia ao uso de elevador. Pode se também utilizar um a combinação dessas opções, iniciando-se por aquelas que causariam menos ansiedade (imagens e imaginação), até que num a próxima etapa o cliente seja capaz de expor-se aos estímulos reais. No setting terapêutico tradicional, a utilização de imaginação e imagens para o procedimento de dessensibilização sistemática é relativamente simples. A exposição aos estímulos reais é mais difícil, devido a questões práticas, como no caso de fobia de injeção, em que exponha o cliente, durante o próprio atendimento, aos materiais de enfermagem, como seringa, garrote e agulha. Outra alternativa menos indireta pode ser simular um a situação em que o cliente chega à enfermaria, senta-se, tem seu braço amarrado ao garrote e assim por diante. Não obstante, nessas alternativas, em muitos casos a exposição se tom a praticamente impossível, como por exemplo em fobia de elevadores, de altura etc. Nesses casos, para dar seguimento ao atendimento, uma alternativa seria orientar o cliente a expor-se a esses estímulos sem a presença do terapeuta, no intervalo entre as sessões, e trazer para o atendimento o relato do ocorrido. A presença do terapeuta no ambiente extraconsultório, nessas situações, seria valiosa para que o procedimento fosse mais eficaz, auxiliando o cliente a enfrentar a tarefa (não se esquivar dela) e, ao fazê-la, garantir o relaxamento diante do estímulo ansiógeno, e avaliar, junto com o cliente, o seu sucesso logo após a execução da tarefa. Mesmo em casos de ansiedade diante de estímulos trazidos para o setting clínico tradicional, há limitações quanto à semelhança entre a situação planejada para o procedimento e a situação real. No caso citado sobre fobia de injeção, vários estímulos presentes em uma enfermaria, causadores de ansiedade, não estão presentes: a sala de espera e a sala em que o cliente seria atendido, o cheiro típico da enfermaria, a presença da enfermeira. Essa limitação dificulta a generalização e, assim, a eficácia do procedimento. ILUSTRANDO UM CASO CLÍNICO A seguir, descreveremos o relato de um caso de atendimento em ambiente extraconsultório, em que diversas técnicas apresentadas neste capítulo foram 190

utilizadas de maneira combinada. O recorte aqui descrito focaliza a intervenção sobre o treino de habilidades sociais e o manejo da ansiedade. Ainda assim, a escolha e o uso das técnicas são respaldados por uma análise funcional dos comportamentos da cliente. L.1 era uma moça de 21 anos, alemã, casada há quatro anos com um brasileiro, 12 anos mais velho, que conheceu em seu país de origem. A partir do terceiro ano do casamento, mudaram-se para o Brasil. Para isso, L. abandonou a faculdade que iniciara na Alemanha, passando a viver como dona-de-casa. Quando o atendimento se iniciou, era capaz de falar português, embora com alguma dificuldade e sotaque acentuado. Foi encaminhada para acompanhamento terapêutico com a primeira autora pelo terapeuta que a atendia há alguns meses em setting clinico tradicional, com os diagnósticos de síndrome do pânico,-transtorno de ansiedade generalizada (TAG)etranstomoobsessivo-compulsivo(TOC). L. era uma moça loira, ligeiramente acima do peso, de voz sempre baixa, gestos retraídos (por exemplo, passos curtos, braços cruzados, bolsa à frente do corpo) e olhar cabisbaixo. Também era acompanhada por um psiquiatra, que fez seu diagnóstico e prescreveu medicação apropriada. Aceitou a indicação de acompanhamento terapêutico diante do surgimento de uma oportunidade de o marido voltar a trabalhar na Alemanha e retomarem ao seu país. Assim, L. viu no acompanham ento terapêutico uma oportunidade de acelerar seu tratamento, para retornar à Alemanha em melhores condições. L. relatou que já tinha os mesmos problemas quando morava na Alemanha, onde também fazia terapia. Tinha, por exemplo, muita dificuldade em assistir as aulas da fa cuida de. L.: "Eu me sentia observada pelos outros alunos. Me sentia ridícula. Só conseguia ficar na aula quando tinha algum lugar para me sentar no fundo, sem ninguém dos lados e perto da porta. Mas às vezes cu começava a passar mal e precisava sair correndo". A descrição dos comportamentos relacionados ao seu diagnóstico mostrou que ataques de pânico e crises de ansiedade ocorriam principalmente fora de casa, no contato com outras pessoas, ao passo que rituais ocorriam dentro ' As informações que pudessem identificar a diente foram alteradas ou suprimidas. 191

de casa, enquanto L. estava sozinha - período que abrangia a m aior parte do dia. Entre os rituais, um exemplo dado por L. era o de checagem das notícias de um jornal eletrônico alemão. L.: "Quando entro na internet, e entro muitas vezes ao dia, primeiro preciso entrar no jornal alemão. Aí começo a olhar as notícias. Se eu clico em uma, tenho que ler até o fim, voltar pelò mesmo caminho e olhar a página inicial novamente do começo, até a próxima notícia que irei clicar. Repito isso diversas vezes até esgotar o jornal. Depois faço a mesma coisa com o jornal eletrônico brasileiro. Só aí posso abrir m eu e-mail ou olhar qüaiqüer outra coisa daintérnet”. Os ataques de pânico e crises mais fortes de ansiedade ocorriam em situa- ; ções que demandavam interação com outras pessoas (por exemplo, pedir um a informação), mas até mesmo em situações nas quais L. poderia somente estar ao lado de pessoas (por exemplo, circular em um shopping). L.: "Tenho m edo de ser observada por alguém. De fazer alguma coisa ridícula. De enlouquecer. Sempre acho que não vou saber o que dizer para as pessoas. Tenho vergonha de falar com os outros e de estar nos lugares, de com er em público, de tom ar uma xícara de café num restaurante e notarem que minhas mãos estão tremendo de nervosa../'. A elaboração de uma análise funcional que norteou a intervenção incluiu, além da descrição das interações atuais, alguns elementos da história de vida da cliente. Por hora, destacam-se alguns fatos importantes: a cliente sofreu dois estupros (na infância e na adolescência), e foi criada pela madrasta, que restringia sua interação com outras pessoas e a criticava constantemente. L. casou-se "para se livrar da madrasta1', estabelecendo com o marido uma relação de submissão e dependência. A análise funcional dos comportamentos relatados por L. em sua história de vida e observados no presente levou às seguintes conclusões: (1) História de aversividade nas interações (estupros, punições da madrasta) e restrição de oportunidade de interações produziram esquiva e ansiedade no contato social e poucas oportunidades de desenvolver um repertório de habilidades sociais. (2) Tal aversividade eliciava fortes respondentes associados ao estado de ansiedade (como o trem or das mãos). A cliente ficava sob controle desses 192

í estados, que dificultavam ainda mais a probabilidade de que tivesse um bom ' desempenho em seus contatos sodais. (3) A situação se agravou no Brasil, uma vez que era ainda mais complicado interagir com pessoas de língua e cultura diferentes da sua. Além disso, Sperdeu as oportunidades de se relacionar que tinha na Alemanha (por exemplo, à faculdade), passando o tempo todo em casa e aumentando a chance de se engajar em rituais. Em suma, o repertório já deficitário em habilidades sociais se agravou com a mudança para o Brasil. No cotidiano atual, observou-se que L. tinha ípoucas oportunidades de ser positivamente reforçada em qualquer interação social, seja devido a déficits nas habilidades sodais necessárias, seja pela sua Condição de isolamento físico (ficar grande parte do tempo em casa) e cultural (estar em outro país). A sessão ilustrada a seguir se inicia com a elaboração de uma hierarquia de situações que elidavam ansiedade. T.: "Antes de fazermos qualquer coisa na rua ou mesmo aqui, precisamos planejar isso. Que tal se fizermos uma listinha dos lugares que te dão ansiedade? Vamos : fazendo juntas...” (Início do planejamento da dessensibilização sistemática.) L.: "A faculdade com certeza é o pior lugar”. (L. volta a descrever a faculdade.) T.: "Vou anotar aqui: a faculdade. Vamos tentar pensar em várias situat çÕes. Lembro que você já havia dito também o shopping". L.: "Sim, com todas aquelas pessoas me olhando...". (Ansiedade: a voz de ; L. começa a tremer um pouco.) T. e L. elaboram a lista, composta por 15 itens. O passo seguinte consistiu em estabelecer um a hierarquia para estes itens, do m enos difícil para o mais difícil. T.: "Certo, então você me disse que falar ao telefone é o menos difícil, tom ar café em uma lanchonete está num nível intermediário, e sentar para assistir um a aula com colegas é o pior de sua lista (T. percebe que L. está menos ansiosa.) Você conseguiu falar sobre todas essas situações e refletir sobre elas. Percebi que no começo você ficou um pouco ansiosa, mas que depois foi se acostum ando”. (Modelagem, objetivando que a cliente consiga discriminar seus estados corporais e reforçar o falar sobre suas dificuldades.) 193

L.: “É verdade”. (L. respira fundo, sorri, encosta-se mais à vontade no soía e parece aliviada.) Uma vez estabelecido que falar ao telefone era a situação de interação que menos eliciava ansiedade em L., a próxima intervenção foi planejar e praticar um a conversa desse tipo. T.: “Temos algumas coisas para combinar. Para tudo que fizermos, vamos combinar um sinal que você fará para m im caso se sinta em apuros e queira minha ajuda”. L.: "Alguma coisa que eu faça? Por exernplo, posso mexer na minha aliança". T.: "É uma boa idéia. Ficarei atenta, e se você fizer isso, lhe ajudo imedia- ■ tamente. (O objetivo era que L. soubesse que teria sempre um a saída nas situa1 ções que enfrentasse nas sessões, diminuindo assim a sua ansiedade.) Agora, vamos pensar em para onde ligar e o que falar". L.: "Não sei como fazer isso...”. (Tentativa de esquiva da atividade.) T.: "Poderíamosligarparaalgumalojaparapedirinformações". (T. ignora a fala de L. estabelecendo oprim eiro elem ento do DRO. Tam bém dá modelo de como pensar em situações possíveis e bloqueia a esquiva de L.) L.: “Tipo um a livraria?”. (L. tam bém diz uma situação possível; não se esquiva.) T.: "Boa! Aí perguntamos sobre algum livro. Vamos pensar em algumlivro que com certeza eles terão na livraria”. (Modelagem: T. elogia a sugestão de L., ou seja, completando o DRO, e dá outra instrução). L.: “O código Da Vinci, porque está entre os mais vendidos”. (L. segue a instrução ao sugerir livro). T .: “Legal. O que podemos perguntar?”. (Novamente verifica-se o DRO, favorecendo a modelagem: T. aceita a sugestão do livro e direciona L. a continuar planejando a atividade.) L.: "Podemos perguntar se eles têm o livro e quanto custa...”. (L. segue a instrução.) T.: "É isso aí. Será que a gente consegue pensar em mais coisas pra perguntar, pra esticar a conversa?”. (Modelagem: T. concorda com as propostas de L. e aumenta a complexidade da exigência, o que cria condições para a manutenção do DRO.) 194

L.. “Mais coisas? Oh, quanto tempo vamos ficar conversando ao telefone?!”- (Tentativa de esquiva. L. parece um pouco ansiosa, embora sua reclama ção carregue um tom de brincadeira.) T.: "Se você fosse mesmo comprar O código Da Vittci, o que mais iria querer saber?”. (T. bloqueia a esquiva, insistindo na pergunta e tomando-a mais «diretiva.) L.: "Talvez o endereço da livraria”. (L. responde; não se esquiva e com isso -segue-se a conseqüência positiva). T.: "Sim, para ir buscar o livro... Será que eles dão desconto à vista?”. \(Modelagem: nova concordância com a sugestão de L., e nova pergunta sugerida porT .) "Podemos perguntar isso também... E acho que já chega, não?". (L. aceita a sugestão e solicita que a atividade se encerre neste ponto.) T .: "É, já temos um bocado de perguntas. Você gostaria de anotar? Assim : jica mais fácil, se você esquecer o que fazer poderá consultar a anotação...". (Esvanecimento: ao anotar, L. poderia ficar menos sob controle da ansiedade e mais sob controle de outro estímulo - a anotação - aumentando a chance de ser bem-sucedida na atividade.) L. anota as perguntas a fazer para a livraria. Pega a lista telefônica, mas diz: L. "E se eles quiserem que eu compre o livro? E se me ligarem de volta? E se eu anotar o endereço deles e não passar lá? Vão achar que sou doida. Vou dizer que bati a cabeça e fiquei com amnésia, que nunca liguei lá na minha vida”. Apesar da ansiedade, L. está também brincando com a situação. T. e L. riem e L. relaxa. No d r o , tal tipo de preocupação deveria ser encarada com humor. T. combina que fará a primeira ligação, e depois será a vez da cliente - modelação: T.: "Vamos escolher uma livraria para euligarprimeiro. Eu ligo e faço quase todas as perguntas. Vou deixar pra você somente a última, sobre o desconto à vista. Na sua vez você faz as mesmas perguntas que eu, e também a do desconto. Que tal?”. (Modelação. T. faz a primeira ligação. É a vez de L.) L.: "Alô, por favor, uma informação? Eu gostaria de saber se vocês têm O código Da Vinci... Espero... (Enquanto L. esperava a informação, T. fez um aceno com o polegar, indicando que ela estava indo bem.) Têm? E qual é o preço? Sei, estou anotando... Esse preço éà vista? Ah, à vista tem 10% de desconto... E qualé o 195