A clínica de portas abertas

cômodo da casa, ir constantemente ao banheiro, atender ao telefone, apontar demoradamente o lápis, pular parágrafos durante a leitura etc. Cabe ao AT e ao adolescente estabelecerem, em conjunto, os alvos que serão trabalhados. Os alvos da intervenção devem ser clara e objetivamente definidos, de modo que tanto o AT como o adolescente ou a família possam concordar quanto à sua ocorrência em um determinado momento. Quanto melhor estiver definido o alvo da intervenção, maior a probabilidade de se evitar discussões do tipo: “Eu fiz o dever de casa” / “mas você só fez dois exercícios" / "mas quem disse que tinha que fazer tudo?!’’. Os alvos de intervenção podem ser descritos como comportamentos (ler um certo número de páginas, grifar frases ou parágrafos relevantes, resumir páginas de um texto, elaborar comentários ou perguntas sobre um capítulo, pular parágrafos enquanto lê, levantar da cadeira, morder a ponta do lápis etc.) ou como resultados (um resumo feito, um exercício resolvido, uma nota na prova, a matéria copiada, dever de casa pronto). É importante que se comece a intervenção com poucos comportamentos e resultados-alvo. Na medida em que forem atingindo valores aceitáveis, previamente estabelecidos, passa-se, então, para alvos seguintes. Podem existir vários critérios para se definir os alvos da intervenção: • Começar pelo que está causando maiores problemas ao adolescente, à família ou à escola; • Começar por comportamentos mais fáceis de serem modificados ou por resultados mais fáceis de serem atingidos. Com isso, é possível aum entar a probabilidade de participação do adolescente e de seus pais no processo. Além disso, é importante que o adolescente perceba que é capaz de melhorar seu desempenho e que, portanto, não é burro, lento ou qualquer outro rótulo que possa ter sido atribuído a ele ao longo de sua história de fracasso escolar; • Iniciar por comportamentos que sejam pré requisitos ou relevantes para mudanças e desenvolvimento de outros desempenhos e resultados desejados. Por exemplo, um dos comportamentos-alvo pode ser "extrair informações relevantes do texto”. Para tal, o adolescente precisa emitir alguns comportamentos anteriores a esse tais como: "permanecer senta-

dó", “abrir o livro”, "localizar a página certa", “ler o trecho que contém as informações necessárias". Se algum desses comportamentos não estiver ocorrendo, eles deverão ser alvos prioritários, já que são pré-requisitos para o comportamento de "extrair informações”. É importante que o adolescente participe ativamente da spleção dos comportamentos-alvo, juntam ente com o AT. Ao compartilhar com o adolescente a responsabilidade sobre as direções das intervenções, o AT o ajudará a desenvolver autonomia em relação a suas decisões escolares. Além disso, começará a,ajudar na discriminação de seu repertório atual e dos comportamentos que podem auxiliá-lo a melhorar seu desempenho. 2. Procedimentos utilizados durante o estudo a) Pareamento do estudo com m om entos agradáveis A emissão de uma ampla classe de respostas que tem como conseqüência a fiiga ou esquiva das atividades acadêmicas sugere que a situação de estudo possui propriedades ansiogênicas ou aversivas condicionadas. Em vista disso, um dos principais objetivos do trabalho do AT deve ser o de parear a situação de estudo com eventos agradáveis. Nesse sentido, a utilização do humor, por parte do AT, pode ser de grande valor. Fazer comentários engraçados sobre aspectos dos conteúdos estudados e propor desafios fáceis de serem resolvidos podem ser bons exemplos de procedimentos que tom am a atividade acadêmica menos aversiva. É fundamental que o AT consiga estabelecer um a relação terapêutica agradável, divertida e confiável. Quanto m aior o seu sucesso em fazer isso, maior será seu valor como um provedor de reforçadores para os com portam entos acadêmicos adequados do adolescente. b) Fornecimento de modelos e instruções Muitas vezes, porém, é difícil para o AT reforçar a emissão de comportam entos pró-estudo quando eles ocorrem com uma freqüência m uito baixa. Embora seja sempre possível modelar por aproximações sucessivas a emissão de comportamentos pró-estudo, em muitos casos esse procedimento demanda um tempo que não está disponível ao AT. Esse é o caso, por exemplo, em que o 296

adolescente já está no último semestre do ano e precisa rapidamente melhorar seu desempenho para não ser reprovado. Uma estratégia que tem se mostrado eficiente na rápida implementação de repertórios pró-estudo tem sido a de instruir e fornecer modelos de comportamentos que podem ser imediatamente seguidos pelo cliente. Durante o estudo, o AT pode demonstrar diretamente a execução de tarefas, como por exemplo: grifar ele mesmo um a frase relevante do texto ou copiar uma fórmula m atemática na folha de papel onde será resolvido o exercício. Juntamente a isso, o AT pode fornecer dicas verbais do tipo: "o que você acha de a gente grifar, deste jeito, as informações que parecerem mais importantes no texto?" ou "que tal se a gente copiasse as fórmulas matemáticas antes de começar a resolver os exercícios, assim como estou fazendo?". c) Desenvolvimento de autoconhecimento (descrição de relações contexto-comportamento-conseqüências) Q uando o adolescente emite comportamentos pró-estudo adequados, o AT pode descrever as conseqüências naturais de tê-los emitido, por exemplo: “olha como foi mais fácil achar a resposta das perguntas quando você grifou antes as partes importantes do texto!" ou "você viu que com a fórmula copiada você resolveu mais facilmente o exercício e errou menos?". Tam bém é um dos objetivos de nossa proposta ajudar o adolescente a discriminar cuidadosamente quais são suas dificuldades, bem como suas reações emocionais nos casos de sucesso e de insucesso acadêmicos. Isso pode ser feito por m eio de descrições do tipo: “você percebeu que quando você não lê devagar e com atenção o enunciado da questão você acha que não sabe resolvê-la?” ou “notou que você conseguiu responder a primeira questão a partir do que leu, mas faltaram informações para responder a segunda questão, e aí você ficou nervoso e quis parar de estudar?". Auxiliando o adolescente a descreveras relações entre contexto, comportam entos e suas conseqüências e auxiliando a descrever sentimentos gerados na experiência de estudar, o AT amplia o repertório dó cliente em reconhecer quando um a esquiva está ocorrendo. Além disso, tais descrições podem 297

aum entar a probabilidade de o adolescente emitir comportamentos que sabidamente produziram sucesso na realização das tarefas escolares. d) Modelagem É importante deixar claro que, em nossa proposta, o AT não necessariam ente precisa dominar todos os conteúdos estudados. Sua função é muito mais a de modelar comportamentos acadêmicos eficazes do que a de ensinar o conteúdo acadêmico propriamente dito. D urante o estudo, o AT encontra-sé num a condição privilegiada para utilizar procedimentos de reforçamento diferencial e extinção assim que determinados comportamentos-alvo ocorrerem. Além dos com portam entos e resultados-alvo específicos de cada caso, o AT deverá reforçar quaisquer com portam entos de "concentração". Regra (2004b) classifica um a série de comportamentos acadêmicos que variam num continuum entre "dispersão" e “concentração”. Os comportamentos próximos à dispersão, como levantar da cadeira, derrubar o lápis no chão, fazer comentários não relacionados ao estudo etc., podem ser colocados em extinção se forem ignorados pelo AT. Diante de tais comportamentos, o AT pode, por exemplo, desviar o olhar da direção do adolescente e mantê-lo no material de estudo. Quando o adolescente apresentar com portam entos relacionados à concentração, como pegar o lápis, abrir o livro, com entar sobre o texto etc., o AT retom a a atenção a ele e faz algum comentário favorável. D urante o estudo, o AT deve destacar e valorizar cada com portam ento básico do adolescente que se aproxime, de certo modo, a um repertório próestudo adequado. Não só os acertos ou a execução completa de um a tarefa devem ser reforçados, mas todo pequeno avanço do adolescente em direção a um repertório acadêmico mais sofisticado, como por exemplo, copiar uma fórmula matemática antes de iniciar a resolução do exercício, reler partes de um texto para responder uma pergunta, grifar uma frase importante do texto etc. Nesses casos, o AT pode fazer comentários como: “eu também acho bem melhor copiar a fórmula antes, como você fez!", "foi uma boa idéia voltar no texto para procurar melhor a resposta da pergunta!", “boa idéia, eu também gosto de grifar as partes importantes do texto para depois achar mais fácil as respostas das perguntas!”. Esse tipo de conseqüência verbal tem sido muito eficaz no 298

fortalecimento e manutenção de comportamentos pró-estudo. Além disso, em muitos casos, a própria resolução dos problemas funciona como reforço para o comportamento pró-estudo emitido. Ocasionalmente, temos observado que os procedimentos citados até aqui não têm sido suficientes para com bater que alunos evitem o estudo. Algumas esquivas tiveram uma extensa história de reforçamento e são difíceis de serem bloqueadas. Quando isso ocorre, listamos os comportamentos analisados como esquiva do estudo e propomos comportamentos incompatíveis com cada um deles. A idéia é criar as condições mínimas para o trabalho do AT, com o o fato de o adolescente estar - e permanecer - presente no momento do estudo. Atendemos, por exemplo, um adolescente que não separava o material com antecedência e demorava a aparecer no local de estudo após a chegada do AT, Além disso, durante o estudo, com freqüência ele pedia para ir ao banheiro, permanecendo lá por quase 20 minutos. Não bastasse, freqüentemente ele solicitava o encerramento do estudo mais cedo, queixando se de cansaço ou dor de cabeça. Pelo fato de o adolescente saber do limite de horário estipulado para o trabalho do AT, tais esquivas, em conjunto, produziam um a redução muito grande no tempo disponível para o estudo propriamente dito. Inicialmente, o AT pediu para que o adolescente estivesse na sala quando chegasse e para que evitasse permanecer tanto tempo no banheiro, mas esses pedidos não produziram modificação no comportamento do adolescente. Após o insucesso dos pedidos, foram estabelecidos os seguintes comportam entos incompatíveis com as esquivas: “separar o material previamente”, "estar na sala no horário combinado”, "permanecer na sala" e "estudar 90 ou 120 minutos". Foram utilizados dois reforçadores que costumam ser bastante eficazes: pontos e dinheiro. O AT atribuía os pontos para cada comportamento cumprido. Foi combinado com os pais que, se o adolescente atingisse as metas pré-estabelecidas de pontos em cada sessão semanal, seria dado a ele uma bonificação em dinheiro no final de semana, o qual seria utilizado para comprar gibis raros que faltavam para a sua coleção. A tabela abaixo é um modelo da folha de registro dos comportamentos que definimos como incompatíveis com as esquivas:

TABELA 1. Comportamentos incompatíveis com as esquivas Comportamentos Valores Pontos obtidos Observações Separar o material do dia 20 Estar na sala no horário 20 Permanecer na sala 20 Tempo de 90 minutos 30 estudo: 120 minutos 40 Máximo de pontos possíveis 100 Total obtido Meta definida 80 Recompensa R$ 20,00 A pontuação criada permite a existência de alguma esquiva, mas ele deverá emitir muitos outros comportamentos incompatíveis para receber a recompensa financeira. Por exemplo, ele pode ficar 30 minutos trancado no banheiro (perde os pontos de "permanecer na sala”), mas ele terá que permanecer estudando por mais tem po (120 minutos, no caso), senão ele já não atinge a meta definida na semana (80 pontos). Logo na primeira semana em que o procedimento foi implementado, o adolescente passou a emitir os com portam entos definidos na Tabela 1 e obteve os pontos necessários para ganhar a recompensa. Esse desempenho se manteve mesmo quando a meta foi sendo aumentada, semana a semana, até atingir o valor máximo possível, de 100 pontos por dia. É importante assinalar, no entanto, que sempre que forem utilizados reforçadores arbitrários ou generalizados, como prêmios em dinheiro, os terapeutas devem considerar esse tipo de procedimento como transitório. O esperado é que as atividades acadêmicas passem a produzir reforçadores naturais que não necessitem da participação do AT, os quais passam a ser suficientes para m anter sua emissão (contentamento dos pais e dos professores, admiração dos colegas de sala, m elhor relacionamento em casa, redução da aversividade do estudo, boas notas etc.). Quando isso começar a ocorrer, os reforçadores arbitrários podem tomar-se mais espaçados (exigindo-se um maior núm ero de comportamentos ou com portam entos mais complexos para sua obtenção) e podem ser gradualmente retirados, deixando os com portam entos pró-estudo sob controle apenas de suas conseqüências naturais. 300

Momento de lazer pós-estudo Depois de cumpridas as atividades programadas para a sessão, existe um m om ento de lazer. A razão para isso é que primeiro o adolescente déve cumprir seus deveres, para, depois, ter seus direitos (as atividades de que gosta mais). Com isso, nem o adolescente tem acesso ilimitado aos seus direitos nem é obrigado a cumprir deveres sem receber nada em troca por isso. Do ponto de vista técnico, esse procedimento condiciona a oportunidade do adolescente de se engajar em um comportamento que goste muito e que tenha alta probabilidade de ocorrência (brincar, ver televisão, jogar videogame, entrar na internet etc.) à emissão de um comportamento que ocorre com baixa probabilidade (fazer os exercícios, ler um certo número de páginas de um livro, fazer um resumo de um capítulo ou parte dele etc.). Nesse caso, o com portam ento de alta probabilidade reforça a emissão dos comportamentos menos prováveis (Premack, 1959; 1962). É o adolescente que deve escolher a atividade que mais gostaria de fazer. Um adolescente com quem trabalhamos, por exemplo, escolhia a cada sessão uma atividade diferente: passear de bicicleta no bairro, jogar futebol no estacionamento do prédio, jogar um jogo de tabuleiro ou de videogame, projetar e iniciar a construção de um carrinho de rolimã etc. O AT não só acompanha, mas participa ativamente desses momentos, e por isso é fundamental que ele seja capaz de demonstrar interesse e de se envolver de fato nas atividades escolhidas pelo adolescente. A questão mais im portante nesse procedim ento é que a atividade de lazer só deve ser permitida caso o adolescente cumpra anteriormente as tarefas acadêmicas propostas. Caso contrário, se o adolescente tiver acesso às atividades de lazer independentemente de ter cumprido suas tarefas escola res, o lazer não aumentará a probabilidade de emissão dos comportamentos pró-estudo. Em um caso que atendemos, o adolescente escolhia sempre para o mom ento de lazer pós-estudo jogar no computador ou ouvir música. No entanto, como fora das sessões, que ocorriam duas vezes por semana, o adolescente tinha acesso liberado a essas mesmas atividades que realizava com o AT, elas não adquiriram funções de aumentar a emissão de comportamentos pró-estudo.

Nessas circunstâncias, o m om ento de lazer foi mantido a título de tentar estabelecer a seqüência “primeiro os deveres para ter acesso aos direitos”. Entretanto, adidonou-se o uso de reforçadores generalizados: foram atribuídos créditos pelo cum prim ento das atividades com o AT, Esses créditos davam direito à locação de DVDs nos finais de semana, algo que funcionou como reforço para os comportamentos pró-estudo desse adolescente. A partir do início do uso da locação dos DVDs com o reforço, o AT, no m om ento de lazer, pediã descrições dos filmes e conversava sobre o que o adolescente havia assistido no final de semana. Tal intervenção perm itiu que o m om ento dè lázér tivesse um diferencial em relação ao simples uso do computador e ao escutar música, o que já ocorria livremente nos horários em que o AT não estava na casa do adolescente. Possivelmente, conversar sobre os filmes no m om ento de lazer pós-estudo tomou-se reforçador, já que esse adolescente não tinha uma comunidade verbal que permitisse dialogar sobre cinema, e funcionou com o reforço para os comportamentos menos prováveis de serem emitidos, os comportamentos pró-estudo. AS MEDIDAS DE DESEMPENHO As medidas de desempenho devem acompanhar todas as etapas do processo. Dessa forma, é possível verificar, passo a passo, o efeito da manipulação das variáveis introduzidas pelo AT e, com isso, verificar se as intervenções foram eficazes para atingir os resultados pretendidos. A nota escolar é historicam ente a medida de desem penho acadêmico mais utilizada nas escolas. Se.porum lado, ela pode ser uma medida não m uito específica do desempenho escolar, por outro, a nota engloba a avaliação de um a série de repertórios dos alunos, pois agrega o cum prim ento de tarefas em sala e em casa, a participação dos alunos na aula, além do desempenho nas provas. Essas últimas, por si só, podem também avaliar um conjunto de comportamentos, como estudar a matéria, resolver exercícios, tirar dúvidas com o professor etc. A seguir apresentaremos as notas trimestrais de um adolescente que passou por um a intervenção tal qual descrevemos. 302

10 1 * --------------------* --------------------* — (itnrô isp jn M feognta 5 - ---------------------------------—f f* ■ * —------------- / ------ HtJhSrá )K IngKs ftHtogvta - + - Matemática 0 - 1° Trimestre 2* Trimestre 3“ Trimestre FIGURA 1. Notas trimestrais de um adolescente em acompanhamento terapêutico. O trabalho do AT com esse adolescente inidou-se um mês antes de ele passar pelas avaliações do segundo trimestre. Já no segundo trimestre, houve melhora nas notas de espanhol, ciências e matemática - as matérias nas quais as notas tinham sido abaixo da média no primeiro trimestre: 4,5; 3,6 e 1,9, respectivamente. No terceiro trimestre, houve novamente um aumento significativo nas notas de ciências e matemática: o adolescente obteve 7,6 nessas duas matérias. As notas escolares são apenas uma das medidas de resultado de uma cadeia de comportamentos emitidos, no caso, ao longo de um trimestre. Outros comportamentos podem ser registrados clara e objetivamente durante o estudo: desenhar ou rabiscar o caderno durante o estudo, pular parágrafos enquanto lê, fazer perguntas, levantar-se da cadeira, grifar o texto, copiar enunciados ou partes relevantes deles, fazer comentários, responder perguntas, apontar o lápis etc. Se as medidas envolverem resultados de comportamentos, deve-se perguntar se existem formas de medi-lo posteriormente com base em um produto perm anente do comportamento. Isso pode ser feito, por exemplo, através da apresentação de resumos ou esquemas de capítulos, grifos no livro, anotação de aula, dever de casa cumprido, exercícios resolvidos, trabalhos feitos etc. Assim, pode-se ter medidas de comportamentos pró-estudo que tenham ocorrido na ausência de assistência por parte do AT ou de qualquer outra pessoa. 303

1 O ideal é que os alvos da intervenção possam ser medidos pelo menos u m ^ | vez por semana. Além disso, segundo H übner (2004), é im portante registrar os dados em gráficos e m ostrar para o adolescente. A representação gráfica da evolução dos comportamentos e resultados-alvopode funcionar como reforçador para a emissão de um maior núm ero de com portam entos pró-estudo. PR06RAMAND0 A AUTONOMIA NO ESTUDO Nem sempre os ganhos obtidos nas sessões garantem a ocorrência de comportam entos pró-estudo na ausência do AT, Além disso, quase sempre 0 volume de disciplinas e a quantidade de matéria ou exercícios exigem um tempo de estudo que ultrapassa em muito a duração das sessões semanais com o AT. Portanto, é fundamental que o AT program e atividades acadêmicas para o adolescente cumprir nos dias em que não houver sessão. Inicialmente, deve-se começar com poucas atividades ou horas de estudo e ir aumentando gradualm ente na medida em que o adolescente apresentar um desempenho estável no cum prim ento dos deveres. É preciso, também, combinar com o adolescente um a forma de ele m ostrar que cumpriu as atividades. Como o AT não terá como observar diretamente os comportamentos pró-estudo do adolescente, o registro deverá ser por meio da apresentação de algum produto do estudo, como, por exemplo, exercícios resolvidos, resumos e esquemas feitos, páginas com informações relevantes grifadas etc. Nesse ponto, a participação dos pais e dos professores pode trazer contribuições importantes, pois ambos podem acompanhar o cum prim ento das atividades combinadas e prover reforçadores contingentes ao estudo ocorrido de maneira autônoma. 304

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CAPÍTULO 13 Uso de drogas, recaída e o papel do condicionamento respondente: possibilidades do trabalho do psicólogo em ambiente natural Marcelo Frola Benvenuti Este texto analisa, com base nas contribuições de estudos sobre condicionam ento respondente, o problema da recaída, da reincidência no uso de drogas após período de abstinência. O conhecimento do processo de condicionamento respondente (também chamado condicionamento clássico ou pavloviano) permite compreender como aspectos do ambiente natural de usuários ou ex-usuários de drogas podem participar do quadro conhecido com o sinârome de abstinência, que, por sua vez, tom a provável a reincidência no uso de drogas, mesmo depois de tratamentos especializados dos mais diferentes tipos. O objetivo deste artigo é auxiliar o psicólogo na análise do papel do condicionamento respondente no problema da recaída. O entendimento do problem a abre possibilidades inéditas para o trabalho do psicólogo, pois enfatiza a importância da atuação no ambiente natural do usuário de drogas lícitas e ilícitas. 0 PROBLEMA DA REINCIDÊNCIA NO USO DE DROGAS: TOLERÂNCIA, DEPENDÊNCIA E SÍNDROM E DE ABSTINÊNCIA Para a análise do problema da recaída é necessária a compreensão de como interagem os processos de tolerância, síndrome de abstinência e dependência, pois são conceitos que descrevem fenômenos centrais para o entendimento dos mecanismos das interações com portam ento/uso de drogas. 307

A tolerância ao uso de um a droga pode ser definida como a diminuição nos efeitos iniciais ao longo de sucessivas administrações. Com o desenvolvim ento de tolerância, toma-se necessária um a quantidade cada vez m aior da droga para que sejam obtidos os m esm os efeitos iniciais. Para atingi-los, exigem-se quantidades da droga que, por vezes; o organismo não teria suportado de início. Um usuário tolerante de heroína, por exemplo, pode chegar a consum ir um a quantidade até cem vezes m aior do que a inicial; o efeito, por sua vez, é bastante semelhante ou pouco mais acentuado do que o das primeiras administrações. No uso médico de drogas, como ocorre com a morfina, a tolerância é esperada e exige a administração de doses crescentes pelo médico. A identificação da tolerância, contudo, não serve para a identificação da dependência, feita principalmente a partir da existência de síndrome de retirada ou síndrome de abstinência, que ocorre na medida em que alguém esteja sem o uso de uma droga consumida repetidas vezes. A síndrome de abstinência é um a das principais evidêndas para se constatar o desenvolvimento de dependênda e costuma envolver reações bastante severas e desagradáveis. No caso da cocaína, por exemplo, a síndrome de abstinênda dessa droga estimulante costuma envolver depressão; no caso de drogas opióides, como a morfina e a heroína, aparecem sintomas como aumento da sensibilidade à dor, ou hiperalgesia, além de irritabilidade, inquietação e insônia; com o uso de cafeína, a síndrome de abstinência envolve prindpalmente sonolênda; no caso do uso do álcool, aparecem efeitos como tremedeira e aumento da temperatura corporal. Os efeitos da síndrome de abstinênda são, comumente, opostos aos efeitos da droga, caracterizando o que se convencionou chamar de dependência química do organismo a uma determinada droga. Além de servir como principal referênda para a identificação e avaliação do grau da dependência, sintomas da síndrome de abstinência são um novo m otivo para retom ar o consumo da droga, que agora passa a ser consumida como maneira de evitar ou escapar dos sintomas desagradáveis promovidos pela abstinênda. Um dos sinais da síndrome de abstinência é, indusive, descrito com o^rte desejo - chamado popularmente de/tssum -pela droga à qual o usuário não tem acesso no momento. A relação entre dependênda e síndrome de abstinência pode ser vista, a seguir, nas duas passagens da CID10 (Organização 308

Mundial da Saúde, 1998). Na primeira delas, a sindrome de dependência pode ser diagnosticada quando: o uso de uma substância ou de uma classe de substâncias alcança uma prioridade muito maior para um determinado indivíduo que outros com portam entos que antes tinham m aior valor. Uma característica descritiva central da sindrome de dependência é o desejo (freqüentem ente forte, algumas vezes irresistível) de consumir drogas psicoativas (as quais podem ou não terem sido medicamente prescritas), álcool ou tabaco. (Idem, p. 74) Estado de abstinência, por sua vez, é definido como: um conjunto de sintomas de agrupamento e gravidade variáveis, ocorrendo em abstinência absoluta ou relativa de uma substância, após uso repetido e usualmente prolongado e / ou uso de altas doses daquela substância. (idem, p. 74) No tratamento de dependentes, a sindrome de abstinência é uma das principais causas de recaída, a retomada do consumo de drogas depois de algum tem po sem consumi-la. Assim, lidar com os sintomas da sindrome de abstinência é central para evitar a recaída. Costumeiramente, o tratamento com dependentes é feito com medicamentos e atendimento de psicólogos quando o usuário está longe de seu ambiente natural: por exemplo, em clínica de reabilitação, prisões ou internações por decisão de outros, como familiares. Nesses casos, deixar de apresentar sintomas de abstinência é um dos principais critérios para identificar a possibilidade de final do tratamento. A sindrome de abstinência costuma reaparecer, contudo, assim que a pessoa volta a seu ambiente natural, tom ando a recaída muito provável (O’Brien, 1976). O'Brien relatou o caso de um a pessoa presa por uso sistemático de drogas. A pessoa passou seis meses na prisão e, nas semanas iniciais, experimentou fortes sintomas de abstinência. Pouco antes de voltar para casa, os sintomas já haviam desaparecido. Na volta para casa, contudo, experimentou novamente os sintomas de abstinência perto 309

do bairro onde morava. No m etrô, lugar em que costumava comprar e usar drogas, sentiu-se pior ainda e sintomas muito desagradáveis persistiram por dias, acompanhados de pensamentos e forte desejo por drogas. Poucos dias depois, houve a recaída. O relato não é um feto isolado, m uitos autores têm demonstrado a relação entre sintomas de abstinência e determinado contexto ambiental, com o é o caso exemplificado por ele e também por outros autores, que mostraram a relação da síndrome de abstinência com a visão da parafernália para a aplicação de medicamentos (equipamentos para injeção etc.) e m esmo diante de um contexto no qual pessoas falam sobre drogas (ver O'Brien, 1976; Siegel 8C Ramos, 2002). A relação entre sinais de síndrom e de abstinência e determ inados contextos ambientais mostra que os sintomas que servem para determinar a dependência química não podem ser entendidos exclusivamente a partir de um a descrição fisiológica dos efeitos das drogas. O com portam ento do usuário de drogas tam bém deve ser levado em conta, pois determinados processos comportamentais podem modular o efeito de drogas, ou seja: processos comportamentais estão T e la c io n a d o s com os efeitos descritos pelos conceitos de tolerância, síndrome de abstinência e dependência. A evidência de que sintomas de abstinência podem depender de contexto mostra uma relação entre efeito de drogas e ambiente que deve ser explorada. Um processo comportamental que pode modular o efeito de drogas é chamado de condicionamento respondente oupavloviano : a partir do condicionamento, respostas antes eliciadas por certas substâncias no organismo p o d e m passar a ser eliciadas p o r eventos ambientais que sistematicamente acompanharam essas substâncias. CONDICIONAMENTO RESPONDENTE (OU PAVLOVIANO) Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936) ganhou o prêmio Nobel em 1904 por seus estudos dos processos digestivos. Durante os estudos experimentais, que envolviam quase sempre cães como sujeitos, Pavlov e seus colaboradores notaram um fenômeno exemplificado com o clássico experimento dos cães que salivavam diante de aspectos do ambiente que sistematicamente precediam a presença de alimento na boca. A salivação produzida por esses novos estímulos, primeiramente descrita como salivação psíquica, ficou conhecida como o exem310

pio paradigmático do reflexo condicional. O processo que toma possível um reflexo condicional, por sua vez, passou a ser chamado de condicionamento do reflexo, condicionamento clássico ou pavloviano ou, com mais freqüência nos trabalhos de análise do comportamento, condicionamento respondente. O termo respondente é preferível porque diferencia claramente o comportamento elidado do comportamento operante, que é estabelecido e mantido por conseqüências. No comportamento respondente, a relação básica a ser analisada é entre instândas de estímulos e respostas (S-R), enquanto no comportamento operante a unidade básica a ser analisada é entre dasses de resposta e suas conseqüêndas reforçadoras (R-S). No comportamento respondente, respostas são eliciadas por estímulos. Alguns estímulos elidam respostas a despeito da história pessoal do organismo, com o é o caso de alimento eliciando a resposta de salivar, ou um sopro de vento eliciando o piscar, ou ainda a batida no joelho eliciándo a resposta de extensão da perna. Todos esses são exemplos de respondentes incondidonais, relações que existem a despeito da história pessoal do organismo. Respondentes incondidonais dependem da história de variação e seleção responsável pela construção da espécie. Por convenção, no respondente incondicional, o estímulo é chamado de estímulo incondidonal (US, do inglês unconditional stimulus) e a resposta, de resposta incondidonal (UR, do inglês unconditional response). O valor óbvio de sobrevivênda dos reflexos incondidonais, que garantem o equilíbrio fisiológico do organismo, é complementado pelo processo de condicionamento respondente. No condicionamento, tal qual demonstrado nos experimentos de Pavlov e seus colaboradores, respostas com valor para a sobrevivência dos membros de uma espéde podem passar a ser emitidas após a apresentação de outros estímulos. Estímulos inidalmente neutros passam a elidar respostas dos organismos na medida em que precedem sistematicam ente os estímulos da relação respondente incondicional. Pavlov ressaltou a im portânda do processo de condicionamento da seguinte maneira: O equilíbrio garantido por esses reflexos [absolutos, incondicionais] só poderia ser perfeito se o mundo exterior fosse constante, imutável. Entretanto, como o meio exterior, além de sua extrema diversidade, está em contínua transformação, os reflexos absolutos, como conexõps

perm anentes não bastam para assegurar esse equilíbrio e devem ser complementados por reflexos condicionais, isto é, por conexões tem porárias. (Pavlov, 1980, p. 54.) A relação respondente condicional depende de um a história de relações entre estímulosao longo da vida de um organismo específico. Freqüentemente, diz-se que é necessário o pareamento ou a associação entre estímulos, mas o mais correto é dizer que, para a criação de um a relação respondente condi-- cional, são necessárias relações de contingência entre um estímulo de início neutro (não-elídador) e um US. Uma relação de contingência pode ser descrita na forma condicional "se...então” e pode envolver relações entre respostas e ambiente (contingência R-S) ou entre ambiente e outros aspectos do ambiente (contingência S-S) (Todorov, 1991). Dessa forma, é possível dizer que um respondente condicional é formado na medida em que há um a contingência S-S que descreve que há uma relação "se...então” envolvendo um estímulo de início neutro (se estímulo...) e outro estímulo elidador incondicional (...então US). Os experimentos de Pavlov lidavam com o arranjo de contingência S-S deste tipo: se fosse apresentado um tom, então logo em seguida era apresentado alimento. O tom funcionava como o estímulo inicialmente neutro para eliciar salivação; o alimento, por sua vez, funcionava como um US, eliáando salivação assim que entrasse em contato com receptores especiais na boca do cão. Depois de algumas relações tom /apresentação de alimento, o tom apresentado sozinho podia eliciar a salivação. Por convenção, o estímulo condicional da nova relação respondente é abreviado CS (do inglês conditional stimuli«) e a resposta eliciada é abreviada CR (do inglês contitional response). No condicionamento respondente, portanto, um estímulo de início neutro (como eliciador) passa a funcionar como CS por m anter uma determinada relação condicional (se... então) com o US. Com o m ostra a passagem de Pavlov, a relação condicional é necessariam ente "tem porária", isto é, pode ser quebrada, pode deixar de existir. O próprio term o condicional sugere que a relação estímulo-resposta criada pela experiência depende de relações estímulo-estímulo, o que é verdade tanto para a aquisição como para a m anutenção da relação condicional. Quando 312

o CS é apresentado sem que seja também apresentado o US, o CS perde gradativam ente sua função eliciadora, deixando de eliciar a CR. O processo de enfraquecimento da função eliciadora condicional é chamado de extinção respondente. Nos experimentos de Pavlov, o tom (CS) perdia a capacidade de eliciar a salivação condicional na medida em que era apresentado algumas vezes sem que o alimento também o fosse. A extinção respondente ocorre porque rompese a contingência que existia entre CS e US. A discussão sobre o processo de condicionamento respondente tem sido feita em diferentes contextos teóricos. Rescorla (1988) recuperou parte das teorias associacionistas para discutir o papel do condicionamento, afirmando que o condicionamento respondente depende do caráter "informativo" de u m estímulo; o CS adquire sua função eliciadora quando um organismo é "surpreendido” e, assim, obrigado a modificar suas associações estímuloresposta. Alguns autores questionam o caráter ‘‘temporário” da noção pavio viana de relação condicional. Bouton (1994), por exemplo, afirma que na m edida em que o CS é apresentado sem que o US tam bém o seja, acontece um a nova aprendizagem e não o enfraquecimento da relação condicional estímulo-resposta. A relação condicional permanece intacta no repertório do organismo, podendo reaparecer segundo mudanças no contexto de treino e teste da relação condicional. Para Skinner (1987), o condicionamento respondente desempenha um papel importante como mecanismo adaptativo na medida em que respostas preparadas pela seleção natural podem ser apresentadas diante de estímulos inicialm ente neutros como eliciadores. Os estímulos que adquirem função de CS são, obviamente, aqueles com os quais determinado organismo se relaciona ao longo de sua história de vida. De certa forma, como apontou Culler - quando a psicologia já havia tomado interesse pelo estudo do condicionamento respondente a função de CS é "fazer ajustes preparatórios para um estímulo por vir [...] a CR, em resumo, é o modo natural de estar-se preparado para um estímulo importante” (1938, p.136). Para Skinner, respondentes, condicionais ou não, relacionam-se com a "fisiologia interna do organismo” (1953, p. 59), e, nesse sentido, a idéia de equilíbrio interno do organismo é de grande importância. Como o condicionamento respondente prepara o organismo para o efeito de outro estímulo, sua 313

função é sempre de recuperar um equilíbrio perdido. A idéia do condicionamento como um mecanismo de manutenção do equilíbrio interno, fisiológico, do organismo, é de grande importância para a compreensão de como esse processo reladona-se ao efeito de drogas sobre o organismo. CONDICIONAMENTO E O EFEITO DE DROGAS Pavlov (1980) pontuou que a administração de um a droga pode ser entendida a partir dos conceitos aplicados à situação de condicionam ento. O efeito de um a droga pode ser visto com o um a UR elidada pelo agente farmacológico em ação no organismo; na mesma medida, a situação de aplicação 'da droga pode ser vista como um CS, por estar sistematicamente precedendo a droga no organismo. Por exemplo, a ação da morfina, pertencente à família das drogas opióides, pode ser vista como um a relação incondicional, na qual a própria droga desempenharia o papel de US que elidaria o efeito de analgesia como UR. Entre os efeitos incondidonais de uma droga estão reações que de certa forma compensam seus efeitos inidais. Na medida em que uma droga é aplicada no organismo, produzem-se efeitos opostos, que compensam os efeitos inidais e mais característicos da droga. Conforme foi pontuado por Siegel & AUan (1998), esse fato tem relação com a noção de homeostase: diante de um distúrbio fisiológico, um organismo reage com processos regulatórios, opostos aos iniciais, compensando seus efeitos e restabelecendo o equilíbrio fisiológico anterior. Esse processo regulatório, tal qual os efeitos iniciais da droga, é desencadeado a despdto da experiênda do organismo que recebe a droga, seja um sujeito experimental no laboratório, um usuário inidante ou mesmo um usuário já habituado à droga. Nesse sentido, o efeito compensatório é incondicional, tal qual o efeito inidal da droga. Trabalhos experimentais com condicionamento respondente têm demonstrado como o processo regulatório eliciado pela ação de uma droga pode passar a acontecer diante de novos eventos ambientais. A partir do condidonamento respondente, o processo regulatório, compensatório em sua natureza, pode ser elidado por um estímulo condicional que esteve associado sistematicamente aos efeitos inidais da droga, naquilo que pode ser chamado de condi314

cionamento de respostas compensatórias (Siegel & Allan, 1998). A lógica, a vantagem do condicionamento para o organismo, é a mesma do condicionamento respondente em geral: a partir desse processo, o organismo prepara-se para um estimulo que está por vir. No caso de drogas, perturbadoras do equilíbrio fisiológico, o organismo "prepara-se” pois a situação precedente da ação da droga produz efeitos opostos aos da droga, que atenuam os efeitos da própria droga quando ela age no organismo. Consideremos um exemplo, oferecido por um experimento realizado por Siegel (1975) com o sugestivo título Evidências dí ratos de que a tolerância à morfina é uma resposta aprendida. Em um dos procedimentos experimentais, um rato foi testado em uma superfície quente, aquecida a cerca de 54° C, para avaliar a sensibilidade à dor. A reação do animal nessa condição levemente incômoda é lamber as patas. Medidas da latênda dessa resposta, sem qualquer administração de droga, funcionaram como uma medida de linha de base para o efeito analgésico da morfina: aumento na latência indica analgesia; latênda menor indica o efeito contrário, hiperalgesia. Na primeira aplicação da morfina (15 m g/kg), obteve-se um evidente efeito de analgesia, verificado pelo aumento na latênda da resposta de lamber a pata, em relação à medida de linha de base, quando o animal foi colocado na superfície quente. Em três administrações nos dias seguintes, seguidas de teste na superfície quente, a latênda de lamber a pata foi diminuindo gradualmente, a ponto de, na quarta administração, a latênda ser praticamente idêntica àquela obtida na linha de base. Esses resultados indicam a tolerânaa aos efeitos analgésicos da morfina. Depois de duas semanas sem receber morfina, o mesmo rato recebeu placebo e foi testado na superfíde quente. A latênda do lamber a pata foi muito mais cinta do que a obtida na linha de base, indicando hiperalgesia, o efeito oposto ao elidado pela ingestão de morfina. Ao longo de mais três tentativas de teste, em seguida à ingestão de placebo, a latênda da resposta de lamber a pata retomou aos índices obtidos na linha de base. Esses resultados foram analisados como conseqüência do condidonamento: a morfina no organismo do rato funcionava como US que eliciava a analgesia; a condição de teste - superfíde quente - funaonava como estímulo condidonal que elidava uma resposta compènsatória, hiperalgesia. Na condição em que droga e teste são apresentados, o efeito é nulo ao fim de 315

algumas administrações, pois a hiperalgesia compensa os efeitos analgésicos da morfina. Quando apenas o CS é apresentado - quando o rato é colocado na situação de teste tendo recebido o placebo apenas a CR é apresentada, ou seja, a resposta condicional ou hiperalgesia. As interpretações de Siegel foram mais tarde confirmadas e ampliadas para ■ outras situações e outras drogas. Em outro experimento com morfina, Krank, Hinson & Siegel (1984) mostraram os efeitos da tolerância condicional com a administração de um a quantidade maior da droga (40 m g/ kg), mostrando tam ­ bém que os efeitos condicionais são maiores dependendo do núm ero de relações ambiente-droga. Os efeitos de tolerância dependente de contexto (portanto, dependente de condicionamento respondente) podem ser vistos com drogas licitas e de uso cotidiano, como o álcool (Lê, Poulos 8t Cappel, 1979), cafeína (Rozin, Reflf, Mark & Schull, 1984) e nicotina (Epstein, Caggiula õc Stiller, 1979); bem como com drogas de uso médico, como benzodiazepínicos (Siegel apud Siegel ÔC Allan, 1998); pentobarbitais (Cappel, Roach & Poulus, 1981); e drogas imunossupressivas, como a ciclofosmamída (Ader & Cohen, 1975). Para Siegel 8C Allan (1998) a demonstração mais dramática de que a tolerância depende do contexto em que a droga é sistematicamente utilizada é fornecida por estudos com tolerância aos efeitos letais de um a droga, Siegel, Hinson, Krank & McCully (1982), por exemplo, mostrou que a morte por um a dose letal de heroína aconteceu em cerca de 94% dos ratos de um grupo que recebeu apenas a dose letal, sem história anterior de desenvolvimento de tolerância. Esse índice de mortalidade diminuiu quando a dose letal foi administrada para ratos tolerantes, que haviam recebido doses crescentes da heroína antes do teste. O índice de mortalidade, foi de cerca de 64% para os ratos que receberam a dose letal num ambiente diferente daquele em que havia se desenvolvido a tolerânda e de apenas cerca de 32% se a dose letal fosse administrada no mesm o ambiente em que se desenvolveu tolerância. A apresentação dos estímulos condicionais que antecederam à ingestão da droga pode ser suficiente, também, para produzir os sintomas da síndrome de abstinência característicos da interrupção do uso de uma droga. Na medida em que certos aspectos do ambiente passam a funcionar como CS, por precederem sistematicamente os efeitos da droga, a simples apresentação do CS pode 316

desencadear todos os sintomas condicionais caracterizadores da síndrome de abstinência, exatamente os efeitos opostos aos produzidos inicialmente pela ingestão da droga. Os sintomas da síndrome de abstinência, como já exemplificado, incluem os efeitos opostos aos da droga. Nesse caso, são elidadas as respostas compensatórias que preparariam o organismo para receber a droga, mas a droga não é apresentada. Sem o US, o organismo só apresenta a CR, ou seja, o quadro de respostas que caracterizam a síndrome de abstinênda. A elidação dos sintomas da síndrome de abstinência constitui novo motivo para a retomada ao uso de drogas, na medida em que são bastante aversivos. Nesse sentido, a síndrome de abstinência, que pode ser gerada pelo condidonam ento respondente, fundona como uma operação motivadonal que dificulta o usuário ou o ex-usuário a manter-se sem consumir a droga, mesmo depois de tratam ento especializado da chamada dependência quimica. E embora os sintomas de abstinênda tenham sido superados, é possível que ressutjam tão logo o ex-usuário volte para seu ambiente natural, lugar no qual costumeiramente havia utilizado drogas. A identificação do papel do condicionamento respondente naquilo que pode ser descrito como tolerância e síndrome de abstinênda mostra que o efeito de uma droga, e dos fenômenos que cercam esse efeito, não pode ser descrito apenas do ponto de vista farmacológico. Processos comportamentais estão envolvidos na modulação dos efeitos de uma droga sobre o funcionamento fisiológico do organismo. A partir da experiênda de cada indivíduo, a partir do condicionamento respondente, estímulos ambientais passam a atuar "preparando” o organismo para o efdto da droga que está por vir: se a droga é apresentada, o condicionamento é responsável pelo efeito reduzido da droga; se a droga não é apresentada, o condicionamento explica a apresentação de sintomas da síndrome de abstinência, mesmo que a pessoa já esteja abstinente há algum tempo. A maior implicação do conhecimento de interações droga/experiência é para o papel do psicólogo: com base no conhecimento dessas interações, são possíveis muitas alternativas de tratamento para dependentes, com objetivo de lidar com os efeitos da tolerânda e da síndrome de abstinência a fim de se evitar a recaída, tão com um nesses casos.

IMPLICAÇÕES DO MODELO DE CONDICIONAMENTO PARA TOLERÂNCIA E SÍNDROM E DE ABSTINÊNCIA Identificando estímulos eliciadores A síndrome de abstinência leva ao consumo de droga. Nesse sentido, lidar com a síndrome de abstinência é tarefa fundamental do psicólogo. Diminuindo a chance ou mesmo a intensidade dos seus efeitos, é possível diminuir em grande medida o problema da recaída. Há, contudo, muitas dificuldades para identificar situações ambientais que tom am provável a síndrome de abstinência. Situações ambientais que, como CS, elicíam os sintomas da síndrome de abstinência não podem ser definidas de antemão, pois dependem da experiência concreta de um indivíduo com seu meio. Essas situações podem envolver um lugar, certas companhias, horários do dia, uso de outras drogas etc. Um dos papéis do psicólogo que lida com dependentes que sofrem com o problema da síndrome de abstinênda deve ser identificar quais são esses estímulos e o grau com que eliciam a CR. Nesse ponto, é possível identificar um a fonte potencial de contribuição do trabalho do psicólogo em am biente natural, pois, junto com o dependente, é possível identificar essas situações no cotidiano. O'Brien (1976), a partir de sua experiênda com o tratam ento de dependentes, levantou algumas situações ambientais que freqüentemente antecedem o uso de drogas e, por esse motivo, funcionam como CS que eliciam os efeitos característicos da síndrome de abstinênda. Entre essas situações, pode-se destacar: a visão de um colega utilizando a droga, o falar sobre drogas em um grupo de terapia, a visão de alguém utilizando drogas em fotos de campanhas antidrogas. A partir do processo de condicionamento respondente, essas são algumas das situações que mais freqüentemente podem funcionar como CS que provoca um a CR que caracteriza a síndrome de abstinênda ou um forte desejo para consumir a droga. É interessante notar que, pela lista de O'Brien, é possível identificar situações utilizadas para evitar o consumo ou reinddência no consumo de drogas. Essa análise mostra que o trabalho descuidado de quem lida com dependentes pode prejudicar e não ajudar; o trabalho descuidado pode, indusive, fornecer alguns dos motivos que tom am a recaída mais provável. Uma análise do papel do condicionamento e de seus efeitos posteriores, porém , pode ser um a fer318

ramenta importante para a identificação daquelas situações diante das quais deve-se tom ar especial cuidado com o perigo da recaída. A identificação da função de um estímulo sobre o responder de um organismo é tarefa difícil. A identificação de estímulos eliciadores não é exceção a essa regra mais geral sobre o trabalho do analista do comportamento. Em primeiro lugar, porque é necessário um levantamento individual; a função de estímulos eliciadores condicionais depende do intercâmbio de um organismo concreto com seu ambiente concreto. A história de interação desse organismo com seu ambiente, bem como os produtos dessa história, é necessariamente única. Um levantamento do padrão do que é mais comum ajuda pouco, embora possa oferecer idéias de por onde se deve começar uma investigação. Por exemplo, o ritual de aplicação comumente precede o uso de uma droga e é provável que, para muitos usuários, começar a preparar uma droga para seu uso já forneça estimulação condicional responsável pela eliciação de CR que, por sua vez, tom a o organismo tolerante à substância ingerida. Contudo, essa estimulação pode vir de aspectos mais sutis do ambiente, que não podem ser identificados prontamente. É difícil a identificação de estímulos eliciadores porque identificá-los, como ocorre com a análise da função de qualquer estímulo, exige um teste direto. Eventualmente, o comportamento verbal pode ser enganador, porque uma pessoa pode não possuir repertório descritivo que envolve “saber” dos eventos ambientais que a afetam ou não saber das relações entre eventos ambientais e comportamento que produzem certos efeitos ambientais. O trabalho do psicólogo no ambiente natural pode ajudar na superação das dificuldades discutidas acima. Em ambiente natural, é possível observar diretamente o efeito de um estímulo sobre o comportamento. Podem-se observar quais partes do ambiente atuam como CS que eliciam as respostas típicas da síndrome de abstinência. Mais do que observar, é possível a v a lia r diretamente a intensidade com que esse estímulo afeta o organismo. Tanto a identificação dos estímulos como a determinação da intensidade de sua função eliciadora podem ser feitos com confiabilidade e precisão. A dificuldade de identificação de um CS fica mais evidente quando considera-se a análise de Siegel (2005), que mostra a existência de fontes de estimu319

lação condicional muito sutis que cercam a atividade do usuário freqüente de drogas. O com portam ento de buscara droga, ou seja, todo o conjunto de respostas que tem como conseqüência final a produção da droga para seu consumo, pode fornecer estimulação condicional suficiente para evocar um a CR que envolve respostas opostas àquelas elidadaspela substânda buscada. Assim, comprar drogas, ligar para amigos para combinar seu uso ou ir a um a festa na qual freqüentemente se usa drogas são situações que tipicamente podem produzir os efeitos da síndrome de abstinência. O utra fonte de estimulação, importante de ser levada em conta é o próprio efeito inidal das drogas. Mesmo que esses efeitos inidais não sejam sodalm ente problemáticos para um usuário regular, pára aquele que está habituado a grandes quantidades, o efeito inidal da droga pode elidar um a forte CR que aum enta a chance de uso de quantidades maiores. Para explicar porque isso acontece basta entender que, no passado, efeitos da droga de pequena magnitude sistematicamente foram seguidos de efeitos de magnitude maior. Portanto, a contingênda que nesse caso deve ser analisada é: se efeito pequeno, então, logo depois, efeito maior. Depois dessa relação entre condições do organismo (que fundonam como estímulos), o efeito de m enor m agnitude pode passar e eliciar a CR. Essa explicação, segundo a análise de Siegel, justifica a preocupação das Assodações de Alcoólatras Anônimos em relação a "evitar o primeiro gole". O "primeiro gole*' pode evocar reações que servem como CS para a CR que caracteriza a síndrome de abstinênda, tom ando a continuidade do consumo do álcool espedalm ente provável. Lidando com estímulos eliciadores Na medida em que os estímulos que funcionam como CS para eliciar a síndrome de abstinência vão sendo identificados, toma-se possível elaborar diferentes modos de lidar com o dependente a fim de se evitar a recaída. A primeira possibilidade é m anter o ex-usuário longe de estímulos que provocam a CR. Esse é o caso da experiênda “natural" dos soldados americanos que foram à guerra do Vietnã, conforme análise de O ’Brien (1976). O uso de heroína era freqüente entre eles e antecipava-se um enorm e problema sodal quando voltassem aos EUA, Muitas medidas foram tomadas para que os usuários de heroína passassem por tratamentos de “desintoxicação'’, mas a expectativa era de 80% 320

a 90% de recaída na volta aos EUA - o mesmo índice esperado de dependentes de drogas opióides, segundo estatísticas americanas. O índice de recaída, contudo, foi de apenas 7%. O número surpreendente é coerente com a análise do papel do condicionamento respondente: a recaída foi menor porque, de volta aos EUA, os antigos soldados mantinham-se afastados dos estímulos diante dos quais havia se dado o consumo de heroína. A CR que caracteriza a síndrome de abstinência não era eliciada porque não havia apresentação de CS. Porém, m anter o dependente longe do ambiente em que utilizou drogas nem sempre é possível. Outro modo de prevenir recaída decorrente dos sintomas da síndrome de abstinência é extinguir a função elidadora do CS. Isso pode ser feito na medida em que se "quebre" a contingência estímulo-estímulo responsável pelo condidonamento, apresentando o CS sem que seja apresentado, logo em seguida, o US. Para o tratam ento do uso abusivo de drogas, algumas publicações têm analisado o que passou a ser chamado de tratamento de exposição a dicas (ver, por exemplo, Conklin & Tiffany, 2002; Havermans & Jansen, 2002). Esse tratam ento, em linhas gerais, envolve a exposição àquelas situações, “dicas”, que sistematicamente precederam o uso de drogas, ganhando a função de CS. A exposição ao CS deve ser feita, naturalmente, sem que o ex-usuário volte a consum ir a droga. Exposição a dicas não é sinônimo do procedimento que ficou conhecido como simplesmente “exposição", que pode envolver tanto a apresentação do US como a do CS. A ênfase do tratam ento de exposição a dicas é no enfraquecimento da função do CS a partir da extinção respondente. Estudos com esse procedimento têm sido feitos com usuários com histórico de abuso de drogas como a nicotina (ver Corty ÔC McFall, 1984), drogas opióides (ver Dawe, Powell, Richards, Gossop, Marks, Strang & Gray, 1993), cocaína (ver O'Brien, Childress, McLelian 8C Ehrman 1990) e álcool (ver D rum m ond & Glautier, 1994). Conklin & Tiffani (2002) realizaram uma metanálise de resultados apresentados em publicações que avaliaram o tratamento baseado em exposição a dicas para reduzir a recaída. Foram analisados 18 artigos, com diferentes procedimentos de apresentação de dicas, número de sessões, critérios de encerram ento da exposição, presença ou não de follow up etc. Interessante notar 321

nos artigos analisados que o tipo de estímulo apresentado durante a exposição variou entre estímulos visuais, auditivos, estímulos imaginados e estimulação in vivo. Estímulos visuais incluíam fotos ou sltdes de equipamentos utilizados para o uso de drogas, bem como de pessoas utilizando drogas. Alguns estudos utilizaram tam bém vídeos em quç erarn mostradas pessoas utilizando as drogas. Estimulação auditiva incluía apresentação de gravações nas quais pessoas relatavam estar consum indo drogas, conversas típicas do m om ento do uso ou ainda conversas que caracterizavam o com portam ento de buscar a droga. Estimulação "imaginada" envolvia a solicitação para que o ex-usuário imaginasse situações de consumo ou de preparação para consum o, bem como situações que tipicamente precedem o consumo, como um dia atribulado etc. Exposição in vivo incluía contato com equipamentos para uso de drogas, ingestão de pequenas doses da droga (no caso do álcool) e exposição ao ambiente no qual a pessoa freqüentemente havia consumido drogas. Conklín fií TiíFani mostraram que apenas cinco dos 18 artigos analisados haviam mostrado clara eficiência tendo em vista seus objetivos. A discussão dos autores passa pelo exame dos processos básicos que devem ser discutidos para o planejamento efetivo de um a intervenção, mostrando que grande parte das falhas nos tratamentos pode ser analisada e explicada a partir das contribuições da pesquisa básica com com portam ento respondente. Nesse sentido, um exame mais sistemático dos processos básicos relacionados ao processo de condicionamento é, para Conklin & Tiffani, a chave para um a melhoria na efetividade dos tratamentos baseados em exposição a dicas. Por exemplo, um dos aspectos considerados pelos autores da metanálise é o que se tem chamado de recuperação espontânea, resultado freqüentem ente encontrado em estudos de condicionamento respondente com sujeitos infra-humanos. Pesquisas que têm observado esse fenômeno recorrentem ente chamam a atenção para a importância de se considerar o contexto como variável fundamental para a determ inação do condicionamento ou da extinção respondente. A recuperação espontânea pode acontecer quando um a determinada parte do ambiente em que se realizou o condicionamento não aparece na situação de extinção. Essa determinada parte pode aparecerem seguida, elidando-se a CR que se julgava enfraqueada. Essas "partes” do ambiente que m antém o efeito eliriador condicional podem ser 322

extremamente sutis e freqüentemente podem passar despercebidas para o experimentador, no laboratório, ou para o psicólogo, em sua atividade prática. Para os objetivos deste texto, vale observar com mais cuidado o que aconteceu nos cinco estudos analisados por Conklin ÔC Tiffani que mostraram efetividade no controle dos efeitos da síndrome de abstinência. Ambos incluíram entre seus procedimentos apresentação de estímulos in vivo e atribuíram boa parte da efetividade do estudo a esse procedimento especial. Apresentação dos estímulos tn vivo parece reduzir os problemas aparentemente presentes em um a extinção parcial, enganadora das funções condicionais que se supunha estarem enfraquecidas a partir do tratamento. Parece que, a partir da análise de Conklin ôí Tiffani, quanto mais distantes as condições de aquisição (no ambiente natural, a partir da história de vida do dependente) e de tratamento, mais dificilmente o tratam ento de exposição a dicas terá sucesso em extinguir respostas que caracterizam a síndrome de abstinência. O sucesso na extinção envolve proximidade entre as condições de aquisição e tratam ento, de m aneira que a eficiência do tratam ento do dependente é facilitada se feito em condições mais próximas de seu ambiente natural. O trabalho realizado por Rohsenow et al. (2001), com usuários de álcool, é interessante de ser exam inado por utilizar outro procedim ento em conjunto à exposição a dicas. Rohsenow et al. expuseram os participantes do estudo, dependentes de álcool, a situações como tocar ou segurar copo de bebidas e cheirar a bebida alcoólica no copo. As exposições às dicas eram realizadas de modo a promover a extinção respondente. Os participantes também eram solicitados a imaginar situações em que o consumo de álcool era especialmente provável. Outros procedimentos do estudo tinham como objetivo o treino de habilidades sociais, em especial habilidades de recusar bebida em encontros sociais e habilidades de assertividade mais gerais. A efetividade dos procedimentos foi avaliada em follow up seis meses ou um ano depois dos procedimentos. A efetividade dos procedimentos de exposição a dicas em contexto aplicado, como apontam Conklin & Tiffany (2002), em resumo, ainda não é clara, mas bastante promissora. As dificuldades do procedimento, contudo, não parecem estar relacionadas à análise do problema com base no condicionamento respondente e sim na criação de procedimentos aplicados coerentes com os princípios 323

básicos do condicionamento. Eventualmente, o tratamento com base no condicionamento respondente pode ser mais efetivo se complementado com técnicas baseadas na análise de processos operantes. Nesse ponto, fica mais uma vez claro o potencial do trabalho do psicólogo no ambiente natural de dependentes. A efetividade com o tratamento in vivo sugere fortemente essa conclusão. Além de identificar CR que eliciem síndrome de abstinência, o papel do psicólogo está em lidar com situações que promovam a extinção respondente. A extinção respondente parece ser tão mais bem-sucedida quanto mais próximos são 05 estímulos do tratam ento com aqueles do dia-a-dia do usuário, diante dos quais houve o consumo das drogas. Eventos desse tipo podem ser objetos utilizados para uso 'de drogas que podem ser trazidos ao consultório, mas principalmente podem ser companhias, assuntos, locais específicos nos quais houve o consumo e, eventualmente, aspectos do comportamento do usuário que acontecem nesses lugares específicos. Esses estímulos dificilmente podem ser analisados como elidadores no tratamento em ambiente fechado, bem como dificilmente podem ser trazidos a clínica com facilidade. De fato, a maior parte deles não aparece na clínica da mesma forma, mesmo que sejam feitos esforços técnicos para isso (aparato de uso de drogas, por exemplo, é um tipo de estimulação na clínica e outro tipo completamente diferente fora dela, quando usado para aplicação das drogas). A análise do papel do condicionamento respondente no efeito de drogas conduz para a necessidade do tratam ento com exposição a dicas no ambiente no qual o usuário utilizou a droga e diante do qual, sem ela, experimenta os sintomas de abstinência. Esse é necessariamente o ambiente natural do usuário. A importância do treino de habilidades sodais é outro ponto indicativo para a consideração do repertório do dependente em ambiente natural. Pois em ambiente natural é mais fácil identificar quais os repertórios necessários e quais são as condições para instalá-lo. O treino de repertórios pode incluir indusive o treino de habilidades que ajudem a evitar situações nas quais é muito provável o contato com um CS que poderia elidar um a CR que tomaria a recaída mais provável. Em resumo, fica evidenaada pela análise de algumas relações entre uso de drogas e condidonam ento respondente a im portânda da análise do papel do ambiente natural no trabalho com dependentes. O ambiente natural do usuário ou ex-usuário é fonte importante de dados para a identificação de situações 324

que funcionam como CS para CR que caracterizam a síndrome de abstinência, que, por sua vez, toma a recaída especialmente provável. O ambiente natural é tam bém o lugar privilegiado para exposição direta ao CS, de maneira a prom over a extinção da CR. O manejo do comportamento no ambiente natural parece ser especialmente importante para que a extinção respondente produza resultados confiáveis e duradouros. A análise da relação entre consumo de drogas e condicionamento respondente abre, portanto, possibilidades inéditas para o profissional de psicologia que tem se preocupado com análises e intervenções em ambiente natural. 325

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CAPÍTULO 14 Acompanhamento terapêutico e transtorno obsessivo-compulsivo: estudo de caso Roosevelt R. Starling e Esther de Matos Ireno Este capítulo descreve como o trabalho de um acompanhante terapêutico ( A T ) foi utilizado num processo de terapia conduzido com uma cliente com um padrão obsessivo compulsivo (T O C ), apresentando e discutindo o papel e a relevância do trabalho do A T para os resultados alcançados. O atendimento em consultório foi realizado pelo primeiro autor. Asegunda auto ra realizou o acompanhamento terapêutico no ambiente cotidiano da cliente. O padrão comportamental obsessivo-compulsivo recebe na classificação psiquiátrica o nom e de transtorno obsessivo-compulsivo e é caracterizado como um transtorno do espectro ansioso, com presença de obsessões e/o u compulsões recorrentes suficientemente severas para consumir tempo (mais de um a hora por dia), causar sofrimento ou prejuízo acentuado e interferir significativamente na rotina normal, funcionamento ocupacional e social do indivíduo (A PA, 1995). As obsessões são respostas encobertas, idéias, pensamentos ou itnagens persistentes, vivenciadas como intrusivas e inadequadas pelo indivíduo, causando intensa ansiedade e sofrimento. As obsessões mais comuns são pensamentos acerca de contaminação, dúvidas repetidas acerca de seus atos (se machucou alguém, se trancou a porta etc.), necessidade de organizar objetos simetricamente, impulsos agressivos e imagens sexuais. Em muitos casos, o indivíduo 329

com obsessões responde com fuga/esquiva, evitando diretamente ou se engajando em outras respostas (pensamentos ou ações): as compulsões. As compulsões mais comuns envolvem lavar e limpar, contar, verificar, solicitar ou exigir garantias, repetir ações, colecionar e ordenar objetos. Apesar de produzirem, em geral, alívio imediato, o efeito dessas respostas para o próprio indivíduo é desastrosa. Isso porque, ao ficar sob controle de tais respostas, muitas vezes o indivíduo deixa de estar sob controle de estímulos ambientais, tais como trabalho. Assim, freqüentemente o desempenho é ineficiente em tarefas cognitivas que exigem concentração, tais como leitura ou cálculos. Além disso, ò padraò consolidado de fuga / esquiva restringe severamente seu desempenho geral. Existe na literatura um consenso de que até algumas décadas atrás o TOC era cdnsiderado não-tratável, sendo verificado que as psicoterapias psicodinâmicas não apresentavam resultados satisfatórios (Astoc, 2003; Kaplan, Sadock & Grebb 1997). A Associação Brasileira de Síndrome de Tourette, Tiques e Transtorno Obsessi vo-Compulsivo (Astoc) chega a afirmar em seus informativos eletrônicos que antes do advento dos medicamentos modernos e da terapia comportamental a maioria das pessoas continuava a sofrer, apesar de anos de psicoterapia. Com os avanços das técnicas comportamentais e da farmacoterapia essa situação m udou radicalmente. Nas últimas décadas inúmeros estudos demonstraram a efetividade das técnicas comportamentais no manejo de problemas relacionados ao TOC. Devido ao sucesso dessas técnicas, grande parte da literatura psiquiátrica reconhece a terapia comportamental (habitualmente associada a uma terapia química) como a abordagem mais eficaz no tratam ento do TOC, sendo a técnica de exposição com prevenção de respostas (EPR) a mais utilizada (Baptista, Dias & Calais, 2002; Kaplan, Sadock & Grebb, 1997; Vermes & Zamignani, 2002; Zamignani, 2000). Zamignani (2000), ao apresentar um a análise das contingências relacionadas ao com portam ento obsessivo-compulsivo, afirma que elas envolvem uma contingência de fuga/esquiva. Um evento público (estímulo aversivo ou pré-aversivo) elida ou ocasiona um evento privado (obsessão), que tem como correlato emocional um outro evento privado (sofrimento, ansiedade, repugnância) e o cliente emite então uma resposta aberta ou encoberta (compulsão) que eliminaria ou minimizaria a estimulação aversiva gerada por esses estí350

mulos. Se a resposta compulsiva levar à eliminação da estimulação aversiva, essa mesma resposta tenderia a aumentar de freqüência, configurando uma contingência de reforçamento negativo. Deste modo, o foco da proposta de tratam ento é a resposta de esquiva. Q uanto à eficácia, estudos têm mostrado reduções entre 50% e 80% das respostas-problema, depois de 12 a 20 sessões (Astoc, 2003). Igualmente importante é que as pessoas com TOC que respondem bem à terapia comportam ental normalmente continuam bem, com freqüência durante anos (Astoc, 2003; Vandenberghe, 2000). Torres (2002) afirma que mesmo não sendo total, melhoras parciais já tendem a gerar importantes avanços na qualidade global de vida dos clientes. A maioria dos dientes aceita bem a EPR, praticada no consultório do terapeuta uma vez por semana e realizada diariamente em casa. A atividade em casa é necessária porque grande parte das condições estimuladoras que ocasionam o padrão de respostas são exdusivas e únicas do ambiente cotidiano do cliente e não podem ser reproduzidas em consultório. Num tratamento intensivo, o terapeuta pode ir até a casa do cliente ou ao seu local de trabalho, para orientar a execução da técnica (Astoc, 2003). Uma característica importante do TOC é que, diferentemente de uma pessoa que apresente, por exemplo, uma fobia específica, os estímulos que ganham controle sobre as respostas-problema são em maior número e, em geral, ubíquos (por exemplo: bactérias). Pode ser suficiente a ocorrência de um pensamento, dúvida ou lembrança de ter visto algo considerado sujo ou perigoso para desencadear o mal-estar e reinidar o d d o de respostas compulsivas. É tam bém freqüente ocorrer um ampló processo de generalização (que pode ocorrer devido à aquisição continuada de controle da resposta por novos estímulos, como demonstrado noexperimento de DeGrandpre 8í Bickel, 1993) fazendo com que várias situações reladonadas à idéia de morte, por exemplo, desencadeiem rituais, tais como ler a palavra morte ou palavras que comecem com a letra ‘"m’\ Portanto, os sintomas são facilmente evocáveis, dificilmente evitáveis e nem todos os estímulos estão dentro do consultório, tomando necessária a realização da técnica em ambiente cotidiano para um maior alcance dos resultados do tratamento (Torres, 2002; Vandenbergh, 2000). 331

Vermes & Zamígnani (2002) afirmam que a adesão ao tratam ento é um dôg aspectos envolvidos no questionamento sobre a efetividade da EPR, que pode set aversiva na fàse inicial. Como é solicitado ao cliente que faça exatamente o que õ traz à terapia e gera tanto sofrimento - confrontar o estímulo temido e não emitir a resposta compulsiva uma resposta de ansiedade de intensidade significativa pode ocorrer até que o cliente tenha sido exposto suficientemente às conseqüências terapêuticas da resposta de realizar os exercícios. As recomendações terapêuticas para casos de transtorno obsessivo-compulsivo preconizamno mínimo três sessões semanais de exercícios de EPR (que podem ser realizadas dentro ou fqra do consultório, conforme características do caso). A duração de cada sessão depende da ocorrência do fenômeno de habituação aos estímulos ansiogênicos e, por isso, não raramente elas se estendem por duas horas ou mais. Parte dos clientes apresenta nítidas dificuldades para cumprir as tarefes terapêuticas sem ó apoio de outras pessoas. Para minimizar os efeitos da estimulação aversiva e potencializar as possibilidades de contato com reforçadores positivos, um recurso seria adicionar a ajuda de uma outra pessoa na contingência. Quando a resposta de ansiedade começa a decrescer e o cliente verifica que nenhum a conseqüência ruim ocorre ao não realizar o ritual, ele gradualmente sente-se mais seguro para continuar a realizar, por si mesmo, os exercícios (Guimarães, 2002). No entanto, a solução convencional - fazer exposição assistida com o terapeuta algumas horas por semana - é, na maioria dos casos, financeiramente inviável. Vandenbergh (2000) indica que se peça aos parentes do cliente que o ajudem na execução da técnica em casa. N o entanto, muitas vezes as pessoas da família se sentem frustradas e confusas perante os sintomas do TOC e não sabem como ajudar. Os problemas familiares não provocam TOC, mas a maneira como reagem aos sintomas poderá afetar o curso da doença, assim como os sintomas podem provocar grandes perturbações e problemas na família, Um estudo de Guedes (2001), que teve como objetivo analisar as relações familiares como m antenedoras e produtoras do transtorno obsessivo-compulsivo, demonstrou que a maneira como os familiares muitas vezes se comportam pode ajudar na manutenção dos comportamentos obsessivos. Os parentes agem muitas vezes inconsistentemente: em alguns m om entos participam do ritual, em outros o ignoram e em outros chegam apunir. Essa estratégia apresenta tam bém outras 332

dificuldades. Os familiares auxiliadores precisariam ser treinados para ajudar efetivamente a pessoa durante as sessões de enfrentamento, o que demanda tem po e disponibilidade pessoal. Mesmo profissionais experientes relatam dificuldades para manejar fenômenos como a agressividade do cliente e respostas encobertas de difícil detecção. O que dizer então de alguém desamparado, com raiva ou "ocupado” em salvar os outros membros da família? Ademais, a história de convivência com o cliente pode ter deteriorado as relações familiares e, considerando que o procedimento de exposição em si já é suficientemente aversivo para o cliente, convém resguardar a todos, evitando-se maiores conflitos interpessoais nessa fase do tratamento. Assim, recrutar um familiar para ajudar o cliente a realizar os exercícios propostos pelo terapeuta poderá ser inócuo ou até mesmo prejudicial para o cliente. O mais indicado tecnicamente seria então recrutar uma pessoa já treinada para acompanhar o cliente em seu ambiente cotidiano para ajudá-lo a executar a EPR. Com o objetivo de diminuir os custos, sem perda dos benefícios terapêuticos, é com um a prática de se contratar estudantes de psicologia, psiquiatria ou de outra disciplina da área da saúde para executar tarefas semelhantes àquelas que originalmente seriam realizadas pelos profissionais. Consegue-se, dessa forma, a superação de barreiras de cunho econômico, técnico e emocional, viabilizando um atendimento que, de outra maneira, poderia ser inviável. Para o estudante, essa atividade fornece a oportunidade de colocar em prática parte do conhecimento adquirido na universidade, numa atividade supervisionada e remunerada. Recorrer a estudantes como acompanhantes terapêuticos (AT) satisfaz as necessidades de todos os envolvidos e colabora com o sucesso do tratam ento (Zamignani & Wielenska, 1999). O acompanhamento terapêutico é um tipo de atendimento realizado por profissionais ou estudantes da área de saúde e voltado para aquele cliente que, a partir de um a avaliação funcional, demanda trabalho mais intenso de acompanhamento em situações externas ao consultório. Um dos objetivos é ser um agente complementar e dar continuidade ao trabalho do terapeuta comportamental. Com o acompanhante terapêutico extrapolamos as barreiras do consultório e atuamos com o cliente, trabalhando as contingências envolvidas no momento da exposição proposta. Seu papel ê acompanhar o cliente nas atividades diárias, 33 3

tendo como enfoque a queixa/dificuldade, auxiliando-o a fazer os exercícios e servindo como agente reforçador. O AT ajuda a garantir a execução das atividades programadas, a realizar o levantamento de dados das contingências de vida do cliente, através da observação participante, e pode repassar novos dados ao profissional responsável pelo caso, possibilitando, assim, a avaliação dos progressos e dificuldades do cliente. É um tipo de trabalho normalmente indicado nos casos em que o atendimento em consultório se tom a insuficiente (Oliveira, 20Q0). Segundo Zamignaní ôí W ielenska (1999), ao AT cabe, prim eiram ente, obter informações que auxiliem na elaboração da análise funcional. Em segundo lugar, é tarefe do AT desenvolver as atividades terapêuticas e procedimentos pfenejados, seja em situação natural, no consultório ou na instituição, sempre sob supervisão constante. Atuar com fundam ento na análise do com portam ento significa focalizar a intervenção sobre a relação estabelecida entre o cliente e seu ambiente. Intervir ou não no ambiente natural do cliente é um a decisão clínica que depende da análise de contingências que o terapeuta faz do caso. Não é função do AT analisar o caso e decidir quais atividades e procedimentos utilizar na intervenção, pois suas ações são, necessariamente, subordinadas às decisões anteriorm ente elaboradas pelo profissional ou equipe com a qual trabalha. Os m esm os autores destacam que, para obter sucesso no tratam ento, não basta alterar a topografia de uma ou mais respostas ou, ainda, colocar a ocorrência das respostas sob controle ím predso de estímulos; é preciso que o sujeito emita a resposta em seu ambiente natural e que esse ambiente forneça as conseqüências adequadas para a manutenção do com portam ento desejado. No caso da EPR, cabe ao AT orientar o cliente, assisti-lo e apoiá-lo, cuidando para que o procedimento seja feito da maneira correta, garantindo, assim, a eficácia do tratamento. No entanto, o AT não é um mero aplicador de técnicas (Vianna & Sampaio, 2003). Ele é tam bém deve levar ao terapeuta responsável as informações sobre o tratam ento, sobre o ambiente do cliente e servir de elo entre cliente e terapeuta. Em suma, a literatura da área indica que o tratam ento do TOC deve incluir a integração entre farmacoterapia, terapia comportamental individual, suporte psicossocial à família e acompanhamento terapêutico por um AT, profissional muitas vezes decisivo para assegurar o sucesso do tratamento. 334

RELATO DE CASO O tratamento foi realizado entre os anos de 2002 e 2003. A cliente, 38 anos, solteira e com curso superior, trabalhava em instituição pública como assistente administrativa e morava em uma cidade de pequeno porte. Procurou a clínica em maio de 2002, encaminhada por um médico, diagnosticada como portadora de transtorno obsessivo-compulsivo. Relatava a presença de um padrão de respostas obsessivo-compulsivas desde os 13 anos, com piora dos sintomas em épocas de maior estresse. Não estava fazendo uso de nenhuma medicação para tratam ento do TOC. A cliente relatava comportamentos obsessivos nas seguintes situações (de contingência de reforçamento negativo): fechar a porta da varanda de sua casa, trancar o carro, escrever na agenda, despedir-se do noivo e amigos, entre outras. Geralmente, esses encobertos eram falas relacionadas a acontecimentos catastróficos, como a casa/carro ser assaltado, algo de ruim acontecer à sua saúde e /o u à de algum ente querido, ela nunca mais ver o amigo do qual estava se despedindo etc. Além dos pensamentos obsessivos, as situações eliciavam uma ansiedade correlata acentuada, a qual a cliente só conseguia minimizar realizando rituais como conferir diversas vezes se a porta do carro estava fechada, bater o lápis na agenda, ficar olhando a pessoa da qual estava se despedindo até que ela desaparecesse de seu campo de visão. Acliente havia feito tratam ento psicológico anterior, sem alcançar resultados satisfatórios. Segundo seu relato, não havia ficado livre desses comportamentos em nenhum momento de sua vida; não conseguia se controlar e o que mais queria era viver sem esse grande incômodo. Exceto pela irmã, ninguém mais de sua família nem amigos tinham conhecimento de seu diagnóstico. Alguns comentavam com ela sobre suas atitudes “estranhas”, mas ela não comentava sobre o diagnóstico e o tratamento que estava fazendo. O primeiro passo do tratamento foi informar a cliente e sua irmã sobre o TOC. Como a cliente tinha um bom desempenho intelectual e escolaridade, o terapeuta pediu que ela procurasse na internet material sobre o assunto e, após fazer leituras sobre o tema, trouxesse suas dúvidas para discutir na sessão. Foi tam bém pedido à cliente que registrasse durante uma semana as respostas compulsivas, anotando os seguintes dados: dia, horário de emissão, local e intensidade. A intensidade era classificada de acordo com uma escala 335

subjetiva, em moderada e forte. Essa avaliação subjetiva era feita a partir da referência histórica de um evento que a cliente viveu e que lhe causou grande incôm odo e de um a situação na qual ela relatava ausência de incômodo. Com base nesses registros "máximo e m ínim o”, ela qualificava, subjetivamente, o grau da intensidade daquela ocorrência particular. A partir dos dados coletados, os rituais emitidos pela cliente foram classificados em 23 classes de respostas compulsivas e hierarquizados de acordo com o grau de severidade (ver categorias na Tabela 1). A intervenção começou em setem bro de 2002, e num primeiro m om ento constituiu na EPR, realizada no ambiente cotidiano da cliente por uma AT, durante 2 horas diárias, no horário do almoço (identificado com o aquele em que era emitido um maior núm ero de respostas compulsivas) e pela irmã da cliente (que foi previamente treinada) à noite e pela manhã. A AT atuava nos rituais de conferir os faróis, vidros e portas do carro, tam par vidros/potes, verificar torneiras Janelas, gás, luzes, tomadas, portas do guarda-roupa antes de sair, ligar/ desligar tomadas e interruptores, verificar se está esquecendo algum objeto e o que está na sua bolsa de mão, fechar a casa (porta da varanda e da casa) .Já a irmã atuava nas respostas de encostar sete vezes no travesseiro ao levantar, verificar portas e faróis do carro ao chegar em casa à noite e antes de dormir. Também foram realizadas algumas alterações ambientais, como trocar o despertador de lugar, para longe da cama da cliente. A intervenção teve a duração de trinta dias seguidos e ao térm ino desse período obteve-se um novo registro, que m ostrou resultados satisfatórios, com a remissão completa de sete classes de respostas compulsivas e a diminuição da intensidade em outras sete classes (Tabela 1). A cliente relatava grande satisfação com os resultados até então alcançados. No mês seguinte, deu-se continuidade à EPR, mas dessa vez a cliente era acompanhada pela AT somente às sextas-feiras, identificado com o dia crítico (a cliente viajava para a cidade de seus pais todos os finais de sem ana, tendo m uita dificuldade para sair de casa às sextas-feiras), pela irm ã à noite ao guardar o carro na garagem, e nos outros dias conduzia a EPR por si mesma, sob a instrução do terapeuta e supervisão da AT, com quem a cliente falava periodicamente por telefone e recebia um atendim ento para verificação e mo336

delação em uma sessão extra no consultório, antes da sessão com o terapeuta. Discutiam-se os resultados na sessão semanal com o terapeuta e novas orientações eram dadas. Dessa vez os resultados obtidos não foram tão satisfatórios, como se pode observar na Tabela 1 (Intensidade em janeiro/2003). A cliente reclamava dos momentos que estava com sua irmã, dizendo que essa brigava com ela em vez de ajudá-la a não realizar os rituais e que sozinha não conseguia. Introduziu-se então um procedimento de dessensibilização sistemática com a finalidade de reduzir o controle respondente - a função de estímulo condicionado (CS) presumidamente adquirida pelo estímulo pré-aversivo. As bases para esse procedimento foram as próprias situações da EPR. Montadas as hierarquias pelo terapeuta, a AT realizava o treino com a cliente até que ela relatasse diminuição da ansiedade frente a produção privada da estimulação original. Foram trabalhados apenas os rituais que ainda estavam sendo emitidos. Após relatar que a ansiedade havia diminuído, a cliente realizava a EPR (exposição com prevenção de resposta) tu vivo. Apenas passava-se para o ritual seguinte quando a cliente conseguia permanecer na situação geradora de ansiedade sem realizar o ritual. Na Tabela 1 podemos observar resultados satisfatórios obtidos quando coletamos os dados em março de 2003. Verificou-se que das 23 classes de respostas compulsivas, apenas cinco continuavam fortes no repertório da cliente. Dessas cinco, o ritual de conferir o carro havia diminuído de intensidade e somente acontecia à noite. Verificar torneiras, luzes, janelas, gás, tomadas, portas do guarda-roupa também haviam diminuído de intensidade significativamente, assim como o ritual de conferir a programação do despertador. As outras duas classes de respostas não mostraram melhoras. Fechar a porta da varanda era desde o início o ritual realizado com mais intensidade pela cliente e sobre o qual ela relatava m aior dificuldade em controlar. Houve m om entos em que, junto com a AT, conseguiu algum sucesso, mas não significativo a ponto de relatar melhoras. Com relação a conferir sc a sala do local onde trabalhava estava fechada, não houve a possibilidade de a AT acompanhar a cliente, já que havia outras pessoas no local e a cliente não queria que soubessem do tratamento. Desse modo, essa foi um a resposta sobre a qual a intervenção não obteve sucesso. 337

TABfLA 1. Classes de respostas compulsivas registradas pela cliente Classe de resposta Intensidade Setembro/2002 Novembro/2002 Janeiro/2003 Março/2003 Encostar sete vezes no travesseiro ao levantar forte inexistente Inexistente Inexistente Ritual do banho, troca de roupa, calçados Moderada Inexistente Inexistente Inexistente Tampar vidros/potes Forte Moderada Moderada ... Inexistente Verificar se está esquecendo objetos Moderada Forte Moderada Inexistente ; Verificar porta-malas Forte Moderada Moderada Inexistente ; Guardar objetos na gaveta e armários Moderada Moderada Moderada Inexistente Bater o lápis na agenda Moderada Moderada Moderada Inexistente Verificar bolsa de mão Moderada Moderada Moderada Inexistente Verificar carro Forte Moderada Moderada Moderada Fechar a porta da varanda Forte Forte Forte Forte Verificar torneiras, luzes, janelas, gás, tomadas. Forte Moderada Moderada Moderada portas do guarda-roupa Encostar o telefone várias vezes no rosto Moderada Inexistente Inexistente Inexistente Verificar o despertador Forte Moderada Moderada Moderada Desligar o abajur Moderada Inexistente Inexistente Inexistente Verificar videocassete Forte Moderada Forte Inexistente Guardar o secador Moderada Inexistente inexistente Inexistente Ligar/desligar tomadas, interruptores Moderada Inexistente Forte Inexistente Guardar sapatos Moderada Moderada Moderada Inexistente Despedir-se de alguém na rua Moderada Moderada Moderada inexistente Verificar lavanderia Forte Moderada Moderada Inexistente Ritual para despedir do noivo Moderada Moderada Moderada Inexistente Verificar sala de trabalho Forte Forte forte Forte Verificar casa à noite Forte Inexistente Inexistente Inexistente 338

A cliente casou-se e m udou de cidade em maio de 2003, o que impossibilitou a continuidade do tratam ento e acom panham ento da manutenção das melhoras. No entanto, mesmo sem obter m elhora completa, a cliente relatava satisfação com o tratam ento, já que, até começá-lo, ela estava há anos procurando soluções, sem sucesso. Com relação à participação da AT, ela foi decisiva. Os dados dos auto-regjstros m ostram que quando a cliente passou a tentar executar a técnica sozinha, houve sucesso em apenas um a classe de respostas (verificar se está esquecendo objetos, que passou de intensidade forte para moderada) e retom o do ritual de verificar a programação do videocassete (o retom o talvez possa ser explicado pelo relato da cliente de que na época do último auto-registro estava terminando de assistir a um a novela da qual ela gostava muito, mas como o trabalho no m om ento exigia que fizesse hora extra, ela tinha que gravar para assistir os capítulos mais tarde, o que gerava um m edo de não conseguir ver o final da novela). Quando a AT começou a fazer os procedimentos, mesmo que de forma indireta, e acompanhar (por telefone) os progressos da cliente, novamente houve uma queda na ocorrência das respostas-alvo. Na Figura 1 podemos observar as melhoras alcançadas. Num encontro informal com a AT em junho de 2004 e em dezembro de 2005, a cliente relatou que as melhoras estavam se mantendo e que gostaria de voltar à terapia para "acabar com o que sobrou".

I n te n s id a d e o > 00 , w © o > 2 > 50 O Travesseiro 8anho/»oca de Roupa Vidros/potes verificai se bquetea algo Poita-malas Guardar objetos Bater lápis na agenda Bolsa de mJo Carro porta da varanda Torneiras, janelas, gàs, luies, Telefone Oe^ettadot Abajui Vídeo-tassete Secador T©madas/limpa^as Guardar sapatos Desped'1'Sfi alguém lavanderia Despedir do noivo irabatho Verificar casa à noite FIGURA 1. Intensidade de respostas compulsivas no inicio e ao fim do tratamento. 340

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES A intervenção recomendada como de primeira escolha para o TOC é a EPR, que, realizada com a ajuda do AT, foi satisfatória neste caso. No entanto, alguns pesquisadores e terapeutas têm apontado outras contingências que podem estar envolvidas no comportamento obsessivo-compulsivo, além da eliminação da estimulação aversiva. Têm sido dtados reforçamento social positivo dos rituais do cliente (elogios pela disciplina e higiene, por exemplo), ou negativo (liberar o diente de realizar tarefes cotidianas consideradas por ele aversivas, ou o cliente conseguir licença médica de seu trabalho, por exemplo). É citado também um déficit nas habilidades sociais como uma possível variável que contribua para a manutenção do problema. É possível que a ausênda dessas habilidades dificulte o acesso a determinados reforçadores e que as respostas obsessivo-compulsivas levem, em curto prazo, à obtenção desses reforçadores. Assim, o enfoque da intervenção deveria alcançar também os outros comportamentos-problema da cliente que pudessem estar envolvidos no comportamento obsessivo-compulsivo (Vermes & Zamignani, 2002; Zamignani, 2000). Nesse caso, foi relatado pela diente, assim como observado pelo terapeuta em consultório e pela AT em ambiente natural, um défidt em habilidades sociais. No entanto, a diente relatava que não queria trabalhar essas questões naquele momento. Como seu casamento se aproximava, optou-se por intensificar a intervenção com EPR a fim de oferecer um alívio à cliente, e combinou-se que após o casamento ela retomaria mensalmente para acompanhamento, o que não ocorreu. O papel do AT está em constante transformação, de acordo com as possibilidades de intervir como profissional, segundo as diversidades que se apresentam e não segundo um modelo que ainda está em formação, pois lidar com contingêndas naturais implica desenvolver criatividade, flexibilidade e conhecimento (Vianna & Sampaio, 2003) - todas características enriquecedoras para o estudante de psicologia ou recém-formado. Foi o que ocorreu com a AT que partidpou do caso, que dedarou ter sido exposta a uma importante experiênda de aprendizagem. Desse modo, a decisão de colocar um AT no tratamento foi útil não só para a diente, como também para a própria pessoa que realizou o trabalho. Essa pode ser considerada estratégia importante de formação dç analistas do comportamento e de multiplicação de profissionais capacitados a oferecer à população clínica serviços de qualidade amparados por evidências empíricas de eficácia. 341

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