A clínica de portas abertas

CAPITULO 10 O trabalho com a equipe multidisciplinar Gislaync Baumgarth e Roberta Kovat O trabalho do psicólogo no am biente extraconsultório tem algumas especificidades. Uma delas é que, em grande parte dos casos, essa modalidade de atendimento é realizada em equipe. A população, de um m odo geral, desconhece esse tipo de atendimento e então a solicitação do trabalho no ambiente extraconsultório acaba sendo feita por um outro psicólogo ou psiquiatra. Além disso, é freqüentemente necessária a intervenção no ambiente quando tratamos casos cuja gravidade requer o trabalho de mais de um profissional. Desse modo, é importante que o profissional esteja preparado para as implicações relativas ao trabalho em equipe. Neste capítulo pretendemos compartilhar os conhecimentos resultantes de nossa prática, com o objetivo de contribuir para a elaboração e desenvolvim ento de trabalhos realizados nesse contexto. As reflexões que deram origem a este capítulo são relativas à nossa trajetória como psicólogas, iniciada como acompanhantes terapêuticas e que, ainda hoje, inclui a prática de atendimento no ambiente extraconsultório. Este capítulo contempla o trabalho a partir do m om ento em que o psicólogo é solicitado para o atendimento extraconsultório, passando em seguida para uma exposição das diferentes equipes com as quais ele pode se deparar e finaliza com reflexões sobre especificidades de relacionamento intra-equipe. 247

AVALIAÇÃO DA PROPOSTA DE TRABALHO As demandas para o trabalho do psicólogo no ambiente são diversas. Para facilitar o entendimento do leitor, essas solicitações ou demandas foram divididas em duas grandes categorias: atividades específicas e atividades globais. Chamamos de específicas as solicitações que, a princípio, têm um único foco terapêutico. Por exemplo: treinam ento de habilidades sociais (TH S) ou exposição com prevenção de resposta ( e p r ). Denominamos de globais dois tipos de demandas: quando o trabalho no ambiente for solicitado como um a extensão do trabalho terapêutico realizado em consultório (por outro psicólogo) e quando o trabalho no ambiente for a proposta única de intervenção psicológica. Nesses casos, há normalmente um psiquiatra solicitando o psicólogo como parceiro de trabalho. Mas o que as diferentes solicitações têm a ver com a relação entre a equipe? Muito! Se o psicólogo é solicitado para um a tarefa específica ou global, precisa estar atento ao que se pede a ele. Se, já de início, o AT ou psicólogo não ficar sob controle de quais implicações têm a solicitação de seu trabalho, ou seja, de quais expectativas ou necessidades a equipe apresenta, pode começar muito cedo a encontrar dificuldades: correrá o risco de não realizar o trabalho para o qual foi chamado ou até mesmo o risco de ir na contramão da proposta da equipe. Para uma melhor compreensão sobre a questão da solicitação do trabalho, consideramos importantes três aspectos: o primeiro é conhecer a demanda da equipe que contatou o psicólogo para o trabalho. Para essa finalidade, indicamos um a reunião com o profissional que solicitou o atendimento extraconsultório. Nela, o psicólogo poderá obter maiores informações sobre o caso e sobre a demanda. O segundo passo é avaliar com o cliente expectativas, demandas e compreensão acerca do atendimento proposto pela equipe. Lembrando que a importância de avaliar a compreensão do cliente sobre os objetivos e possibilidades do trabalho do psicólogo no ambiente reside não apenas no fato de a população desconhecer essa modalidade de trabalho, mas na importância terapêutica de o cliente (e a família, muitas vezes) estar dente e de acordo com o trabalho que será realizado. No entanto, conhecer a expectativa inicial da equipe e do cliente não exclui o que consideramos ser o terceiro aspecto: a própria avaliação do psicólogo. Sugerimos esse terceiro passo, que é fundamental 248

\ para o entendim ento da demanda com que o psicólogo se depara: produzir hipóteses funcionais que levem a melhor compreensão do caso e da pertinência do trabalho proposto. Neste avaliação, devem ser considerados os seguintes fatores e a inter-relação entre eles: • o que o profissional que contatou o psicólogo para trabalhar no ambiente espera desse trabalho • quais são as expectativas do cliente; • quais são as condições necessárias para a realização do atendimento, do ponto de vista do analista do comportamento que realizará o trabalho extraconsultório; • quais as possibilidades de atingir os objetivos do atendimento; • quais as possíveis dificuldades que serão encontradas; • quais estratégias considera adequadas. Após realizar a avaliação apenas inicial (porque o processo de avaliação funcional é dinâmico e ocorrerá durante todo o tem po de atendimento), o psicólogo terá condições de avaliar se aceita ou não a solicitação de trabalho. Por exemplo, é muito comum que terapeutas comportamentais sejam solici tados a realizar procedimentos de exposição com prevenção de resposta (EPR) para o tratamento de pacientes diagnosticados com transtorno obsessivo-compulsivo, fobia social ou fobias específicas. Isso ainda ocorre porque essa técnica ficou muito "popular” como tratamento eficiente para os transtornos citados, permanecendo, por algum tempo, como sinônimo de "terapia comportamental”. No entanto, é possível que, após a avaliação funcional inicial do caso, o terapeuta analítico-comportamental (que não é um mero aplicador de técnicas) chegue à conclusão de que a EPR não é a melhor abordagem para o tratamento daquele cliente específico. Acreditamos que nesses casos a melhor solução seja, em primeiro lugar, reunir-se com a equipe para discutir a análise e depois, com o consentimento dos demais profissionais, apresentar para o cliente a avaliação e a indicação. Na reunião com a equipe, o terapeuta deverá expor sua avaliação do caso, apresentando os dados e as hipóteses que embasam a conclusão. E, logicamente, propor um a alternativa de trabalho, também tendo como base a avaliação 249

funcional realizada. É importante ressaltar que em diversos casos, mesmo uma avaliação inicial, só é possível após algumas sessões de atendimento. Na apresentação para o cliente, nem sempre é recomendável que a avaliação funcional seja explicitada. Isso deve ser avaliado com cuidado. A explicitação de um a avaliação funcional para o cliente deve tam bém ter um a função. Caso contrário, é mais indicado que o cliente seja conduzido a chegar em determinadas conclusões, ao invés de oferecê-las a ele. De qualquer forma, caso o cliente tenha sido previamente informado de um m étodo de trabalho específico (EPR, por exemplo), o mais indicado é explicar que, após avaliação e consentimento da equipe, chegou-se à conclusão de que outra abordagem de tratam ento é mais indicada naquele m om ento. Assim, o psicólogo não desabona a equipe que, por ventura, já tenha anunciado antes de sua entrada um outro tipo de trabalho. Além da avaliação inicial, defendemos que, no que se refere ao relacionam ento com a equipe, deve-se sempre priorizar a prévia discussão e análise de cada passo do processo terapêutico -, antes dc qualquer mudança de conduta e somente após o entendim ento entre a equipe é que as mudanças são realizadas. Isso permitirá a concretização de aspectos fundamentais do trabalho em equipe: a coesão e a consistência de posturas entre os integrantes da equipe. Dessa forma, as análises do psicólogo devem ser passadas para toda a equipe de forma bastante clara. Mas não se deve confundir tal atitude com um compromisso maior com a equipe. O maior compromisso do profissional é sempre com o cliente. A questão é que a equipe deve ser coesa e consistente nas suas posições para m elhor atender as necessidades do cliente, que espera ser cuidado por quem sabe o que faz. Não é papel do cliente participar das decisões, mas ele deve ser informado, e isso deve ser feito da m elhor maneira para ele, E essa maneiraé, na maioria das vezes, diferente do m odo como os profissionais se comunicam. Desde que a comunicação com a equipe seja clara, um trabalho iniciado como específico pode muitas vezes se transform ar em global e vice-versa. O mais importante é que o psicólogo conheça a demanda inicial apresentada pela equipe e pelo cliente e que, além disso, faça ele mesmo um a avaliação. No caso de haver discordância sobre a conduta, ela deve ser levada ao conhecimento da equipe, para que se possa discutir formas alternativas para o tratam ento. 250

\ Resumindo, tomados os devidos cuidados, a discordância entre a solicitação de um trabalho e a demanda levantada pelo psicólogo não necessariamente deve se caracterizar como um obstáculo para o trabalho a ser desenvolvido. 0 trabalho em equipe com profissionais de outras abordagens É m uito comum que terapeutas comportamentais sejam chamados para trabalhar em equipes compostas por profissionais de outras abordagens. Isso ocorre em função da grande propagação de pesquisas que apontam a eficácia de determinados procedimentos comportamentais para o tratamento de transtornos psiquiátricos, tal como já destacamos. Nos casos em que a característica da equipe é, além da diversidade de formação, a diversidade de abordagens psicológicas, cuidados especiais devem ser tomados. Em primeiro lugar, o terapeuta analíticocomportamental deve estar, de fato, disponível para dialogar com um profissional de outra abordagem. Isso implica lembrar que, se algum profissional de outra abordagem fez a solicitação do seu trabalho, é porque acredita que seu trabalho pode ser efetivo. Indica uma visão respeitosa, mesmo não sendo, na maioria das vezes, suficientemente clara ou abrangente. Muitas informações sobre o que é análise do comportamento, terapia analítico comportamental e sobre como um profissional dessa área atua são em geral bastante superficiais e até mesmo errôneas. Deve-se, então, estar preparado para oferecer informações que esclareçam e melhor descrevam de um a forma objetiva, porém correta, a visão teórico-filosófica que embasa o trabalho do terapeuta comportamental. Portanto, uma sólida fundamentação teórica é imprescindível para o trabalho do psicólogo em equipe e no ambiente extraconsultório (como já apontado por Zamignani 8í Wielenska,1999). Em segundo lugar, é importante estar acessível para tentar compreender as análises que tenham por sustentação outro arcabouço teórico. Essas tam ­ bém podem ser consistentes e coerentes. Uma possibilidade para isso seria tentar estabelecer algum paralelo com nossa abordagem e, se esse paralelo não for possível, procurar acrescentar ao que foi dito pelo outro profissional a análise coerente com a abordagem comportamental relacionada à situação discutida. Nos casos de conflitos sobre a conduta, é m uito útil oferecer para o outro profissional a avaliação funcional que está embasando sua análise acerca do 251

com portam ento em questão. A análise baseada na relação do cliente com seu ambiente, focada nas conseqüências, dificilmente deixa dúvidas e é bastante útil como forma de esclarecer a escolha por determinada intervenção. Se a incompatibilidade for intransponível, ou seja, se as explicações e análises do caso de alguma forma levarem a intervenções em direções diversas, a m elhor postura é discutir teoricamente suas posições, de forma clara e fundamentada. Afinal, trata-se de uma equipe composta por psicólogos, psiquiatras e outros profissionais da saúde, ou seja, esperasse que todos possam, de maneira adequada, encontrar uma forma de resolver conflitos relativos a visões divergentes sobre a análise e intervenção do caso. O importante é que seja uma argumentação respeitosa, que leve em consideração o conhecimento e experiência de cada um. Ainda assim é possível que se chegue à conclusão de que, num determ inado caso, não seja possível continuar o trabalho em conjunto, pois as análises propostas por diferentes abordagens levam a condutas divergentes. Nossa experiência, no entanto, aponta no sentido de que profissionais comprometidos com a qualidade de seu serviço sempre destacam como relevantes os mesmos aspectos do caso e os mesmos objetivos, e, dificilmente as estratégias são alvo de discórdia. Ao trabalhar com profissionais que têm como foco fundamental a produção de melhora na qualidade de vida do cliente, as discussões sobre um possível "modo certo ou errado" de intervenção abrem espaço para a troca de idéias acerca de diferentes caminhos percorridos para se alcançar o objetivo principal: o bem-estar do cliente. Sempre obtivemos bons resultados quando nos prontificamos a adotar, em alguns m om entos, estratégias que, de acordo com a experiência do outro profissional, se m ostraram efetivas. Mas é imprescindível que exisla um a significativa confiança na qualidade do trabalho e na experiência do outro profissional ou da equipe. O conceito de equipe exprime um grupo de pessoas que juntas se aplicam a uma tarefa ou trabalho. Fazer em conjunto demanda a capacidade de compor com outros. Quando um psicólogo analítico-comportamental aceita trabalhar com profissionais de outras abordagens ele deve ter bem claro que o trabalho nessa condição exigirá de todos a capacidade de construir coesão. Diante de divergências, a coesão e consistência devem ser privilegiadas. O analista do com252

portam ento deverá estar atento principalmente às contingências relevantes para o sucesso do atendimento terapêutico e não apenas às regras de conduta baseadas na teoria comportamental. 0 TRABALHO EM EQUIPE COM PROFISSIONAIS COM OS QUAIS NUNCA SE TRABALHOU Uma situação extremamente comum, principalmente para o psicólogo que está começando a carreira, é ser chamado para trabalhar numa equipe na qual ele não conhece os profissionais. A proposta de trabalho, via de regra, é feita por telefone. Nesse primeiro contato, normalmente o profissional se identifica, diz quem o indicou, pergunta sobre a disponibilidade para o trabalho e faz, em linhas gerais, uma explanação sobre o caso. É extremamente importante que o psicólogo convidado para trabalhar cm equipe proponha uma reunião antes de iniciar o trabalho. Mesmo que o profissional que entra em contato não a solicite, indicamos ao psicólogo fazê-lo e disponibilizar-se para ir ao consultório de seu futuro parceiro. Esse modo de proccder tem trazido resultados positivos, pois demonstra interesse, disponibilidade para o trabalho em equipe e proporciona maior segurança ao profissional que está prestes a conhecer o trabalho de um novato e a confiar em sua competência. Trabalhar em equipe significa "assinar em baixo” no que diz respeito à competência do outro - estar de acordo e confiante nas decisões de cada integrante da equipe. O que é muito sério. Afinal, 6 árduo o caminho que leva à construção de um bom nome profissional. Ninguém deseja colocar em risco sua reputação. Dessa forma, a idéia é que os profissionais envolvidos em um trabalho em equipe possam iniciar seu trabalho em conjunto se conhecendo melhor (pessoal c profissionalmente) e com mais informações sobre o caso, o que deverá produzir, pelo menos a princípio, maior segurança. Ao propor uma reunião inicial, acreditamos, inclusive, ser adequado o psicólogo expor claramente esses objetivos. Sugerimos sete aspectos-alvo a serem atingidos nessa primeira reunião: I. Levantar maú informações sobre o cliente Idade, profissão, grau de escolaridade, estado civil, com quem mora, quem buscou tratamento (própria pessoa ou familiar), tempo de tratamento

com a equipe ou profissional, tratamentos anteriores, medicações e histórico da queixa; 2. Conhecer o profissional que o contatou Conhecer as expectativas que ele tem sobre o trabalho no ambiente, saber por que considera esse dispositivo clínico importante para o caso no m om ento e a forma como até então vem conduzindo o trabalho com o cliente; 3. Apresentar-se Informar a proposta de trabalho no ambiente de um m odo geral e explicar, em linhas gerais, os parâmetros que embasam a prática do terapeuta analíticocomportamental; 4. Informar-se sobre o que foi passado ao cliente sobre seu trabalho O psicólogo deve estarciente de tudo o que foi dito ao cliente acerca de seu trabalho no ambiente. E comum, por exemplo, a solicitação do trabalho extraconsultório em casos de saída de um período de internação. Freqüentemente, nessas situações, o trabalho do terapeuta comportamental ou do AT é apresentado para o cliente como alternativa à internação. O cliente, em geral, num primeiro m om ento aceita agradecido o acom panham ento terapêutico, mas muito rapidamente, se os objetivos do trabalho não forem esclarecidos e ampliados, a relação terapêutica estabelecida estará calcada em bases muito frágeis - e uma boa relação terapêutica é condição fundamental para o andamento de qualquer intervenção psicoterapêutica (ver capítulo 8); 5. Realizar um contrato de comunicação com a equipe Para alcançar a coesão e consistência de atuação, a equipe deve estar constantemente em contato. É fundamental que os parâmetros desse contato sejam estabelecidos desde o princípio do atendimento do caso. Obviamente, a freqüência dependerá muito do tipo de caso com o qual se estará trabalhando. Em casos mais graves, acreditamos que o contato deva acontecer pelo menos uma vez por semana via telefone e reuniões de equipe quinzenalmente. Além disso, todos devem indicar telefones de fácil acesso para o caso de situações críticas. Também vale a pena ressaltar que esse esquema de contato entre a equipe será comunicado ao cliente. De qualquer forma, essa é apenas uma sugestão, pois, como analistas do comportamento, sabemos que o melhor é deixarmos que a contingência nos indique o que fazer a cada momento. O que é de fato importante é garantir um t I 254

contato freqüente, direto (assertivo) e fluido (de fácil acesso para todos) entre (odos os profissionais da equipe. Contrariar esse modus operandi terá como conseqüência a perda da função do trabalho em equipe; 6. Discutir aspectos financeiros clo trabalho Levantar essa questão tem por objetivo discutir a viabilidade do trabalho. O cliente que recebe indicação para tratam ento com um psicólogo que trabalhe com ele fora do consultório está sendo atendido por um a equipe de no m ínim o dois profissionais. Na maioria das vezes, está tom ando medicações e é bastante comum que não esteja trabalhando. Todos esses fatores em conjunto podem representar um custo extrem am ente elevado do tratam ento. O cliente e sua família se preocupam com esses dados e, portanto, se disponibilizar a discutir este aspecto de forma assertiva aum entará a probabilidade de que a equipe perceba o quão disponível para o trabalho em equipe e profissional é o psicólogo. Mesmo sendo o cliente ou sua família quem realiza o contrato de pagam ento do psicólogo e efetue o pagamento, o profissional que indica o tipo de tratam ento é freqüentemente questionado acerca do custo de mais essa "ferramenta” para o tratam ento. Isso geralmente acontece quando é feita a proposta, ou seja, antes mesmo que a família ou cliente conheça o psicólogo. Assim, é importante o profissional, que já tem um vínculo maior com o cliente e sua família, ter informações sobre os possíveis custos desse tipo de intervenção. Geralmente, ele informa à família ou ao cliente um valor aproximado e os orienta para que acertem pessoalmente com o psicólogo. Essa forma de proceder tam bém pode ser combinada na primeira reunião; 7. Estabelecer quando e como o psicólogo conhecerá o cliente Baseadas em nossas experiências, sugerimos que o a t ou o psicólogo se proponha a conhecer o cliente em um a situação na qual estejam presentes o profissional e ou a equipe que já trabalham no caso. Novamente, indicamos que o psicólogo deva se oferecer para ir ao consultório do outro profissional para ser apresentado ao cliente. Essa estratégia facilita o estabelecimento de vínculo do cliente com o novo profissional. A idéia é de que o vínculo que o cliente já tem com o profissional servirá como facilitador para o estabelecimento de uma nova relação.

Além disso, nesse primeiro encontro, a interação entre os m em bros da equipe diante do cliente pode se estabelecer como uma amostra dos parâmetros por m eio dos quais a equipe funciona. É um m om ento propício para que o cliente seja informado de que a comunicação entre a equipe será total e de que os objetivos da equipe terão em vista sempre a realização de um trabalho de qualidade, realizado por uma grupo coeso. É importante deixar bastante claro para o cliente que um bom trabalho em equipe subentende uma boa comunicação entre todos e que, portanto, haverá reuniões nas quais somente os profissionais participarão. Tal condição pode prevenir que o cliente, ciente das regras estabelecidas, venha a propor alianças prejudiciais aos objetivos terapêuticos. Uma outra vantagem dessa estratégia é a possibilidade de diminuir o caráter eventualmente aversivo da primeira sessão com um psicólogo. Se o profissional que já está no caso se encarregar de fazer as apresentações, de realizar um breve histórico da queixa do cliente, dos motivos que levaram à busca de mais essa intervenção e dos objetivos que se espera alcançar com o trabalho, tudo isso pode poupar o cliente de relatar toda sua história novam ente para um profissional. Tarefa que usualmente é sentida como bastante custosa e aversiva pelos clientes. Pode ser também bastante útil que na primeira reunião entre a equipe e o cliente a família seja convidada para conhecer o psicólogo. Isso pode limitar a explanação de certos aspectos da queixa, mas tem como vantagem a família já conhecer o profissional com o qual vai provavelmente conviver pelos próximos meses e saber quais serão os objetivos do trabalho. Caso nesse encontro o cliente sinta sua participação de fato limitada, por estar na presença da família, acreditamos ser aconselhável marcar um a nova reunião apenas entre a equipe e o cliente antes do início do trabalho com o psicólogo. De qualquer forma, os aspectos citados sobre o cliente conhecer um novo profissional também se aplicam à família. As regras da comunicação entre a família e a equipe também podem ser combinadas nesse momento. Assim, cliente, familiares e equipe se beneficiam se esse primeiro contato for realizado nesses moldes. EQUIPES COM EXPERIÊNCIA DE TRABALHO PRÉVIA Essa situação exige menos do psicólogo, pois não há necessidade de realizar a primeira reunião (somente entre os profissionais). Como todos já se

i conhecem, geralmente o convite para trabalhar em equipe e o relato do caso será realizado via telefone, procedimento que costuma ser suficiente. Mais uma vez, recomendamos atenção às contingências - às condições específicas de cada situação. Afinal, em determinados casos, a depender de sua complexidade, poderá ser necessária a reunião inicial entre profissionais. Devese garantir que as informações trocadas via telefone sejam suficientes para instrumentalizar o psicólogo para a primeira reunião com o cliente. No caso de as informações obtidas via telefone serem suficientes, o desenvolvimento do trabalho, a partir de então, pode ser semelhante ao que foi citado anteriormente. OIFERENTES TIPOS DE EQUIPES É bastante comum o psicólogo ser convidado para trabalhar com um cliente que já é atendido em conjunto por outros profissionais. As equipes são mais comumente compostas por: Equipe 1 um psiquiatra clínico (que cuida do tratamento medicamentoso), um terapeuta que atenda no consultório e um psicólogo ou AT que atenda no ambiente extraconsultório; Equipe 2 um psiquiatra clínico (que cuida do tratamento medicamentoso) e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; Equipe 3 um psiquiatra clínico (que cuida do tratamento medicamentoso), um terapeuta que atenda no consultório e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; Equipe 4 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento medicamentoso), um terapeuta que atenda no consultório, um enfermeiro(a) e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente. 257

Como a tendência é a dc os profissionais buscarem realizar um trabalho mais abrangente, as equipes têm se tom ado cada vez mais amplas e diversificadas. Sempre com o objetivo de oferecer a cada cliente as contingências necessárias para o desenvolvimento de habilidades e os cuidados pertinentes. Assim, um psicólogo pode encontrar equipes mais complexas, tais como: Equipe 1 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento medicamentoso), um terapeuta que atenda no consultório,um pedagogo e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; Equipe 2 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento medicamentoso), um terapeuta que atenda no consultório, um pedagogo, um fonoaudiólogo (a) e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; Equipe 3 Um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento m edicam entoso),um terapeuta que atenda no consultório,um pedagogo, um fonoaudiólogo, um ginecologista e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; Equipe 4 um psiquiatra clínico (que cuida do tratamento medicamentoso), um terapeuta que atenda no consultório,um pedagogo, um fonoaudiólogo, um ginecologista, um endocrinologista e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; Equipe 5 um psiquiatra clínico (que cuida do tratam ento medicam entoso), um terapeuta que atenda no consultório, um pedagogo, um fonoaudiólogo, um ginecologista, um endocrinologista, um dermatologista e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente; 258

I Equipe 6 um psiquiatra dínico (que cuida do tratam ento medicamentoso), um terapeuta que atenda no consultório, um pedagogo, um fonoaudiólogo, um ginecologista, um endocrinologista, um dermatologista, um personal trainer e um ou mais psicólogos que atendam no ambiente. O leitor pode estranhar a idéia de nove ou mais profissionais trabalharem com o m esm o diente e até mesmo se perguntar acerca das conseqüências desse modelo de tratamento para o cliente, como, por exemplo, a idéia de que ele seja muito doente. Porém, não é o que temos visto acontecer. Primeiro, porque os tratamentos com muitos dos profissionais adm a citados devem fazer parte dos cuidados comuns, necessários a todos os indivíduos. Como por exemplo, as consultas ginecológicas, no caso de mulheres. Segundo, porque a atuação de muitos desses profissionais é circunscrita a períodos relativam ente curtos, em função do tipo de trabalho necessário, como alguns tratam entos com fonoaudiólogos. Exemplos mais práticos talvez esclareçam melhor a necessidade e grande utilidade do trabalho em equipes tão complexas. No tratam ento de indivíduos que apresentam os chamados transtornos alimentares, tais como anorexia e bulimia, é de grande utilidade e necessidade um a parceria com endocrinologistas, nutricionistas, dermatologistas e, no caso de mulheres, ginecologistas, pois esses transtornos podem levar a implicações no que diz respeito à condição física - podem até mesmo provocar alterações orgânicas e metabólicas que levam o indivíduo à morte. Mesmo em casos não tão dramáticos, esses transtornos podem provocar amenorréia (supressão da menstruação), constipação (intestino preso), problemas cardiovasculares (hipotensão severa e arritmias), pele seca e ou amarelada, lanugem (pilosidade fina no rosto, com aparência de barba de milho), erosão do esmalte dentário, anemia, osteoporose etc. Avaliações clinicas e laboratoriais constantes são imprescindíveis. Contar com profissionais especializados e que tenham experiènda em parcerias com psicólogos e ou psiquiatras pode ser uma variável importante para que se alcance bons resultados. Quando os profissionais das diferentes áreas não aderem 259

ao trabalho em equipe, todo o processo tende a ser mais árduo c, quando não, impossibilitado, pois haverá sempre a possibilidade de orientações contraditórias que colocarão em risco a efetividade e credibilidade do tratamento. Casos com diagnóstico de skin pícking ou tricotilomania terão um tratam ento m uito mais adequado se, além do psicólogo e do psiquiatra clinico, compuserem a equipe clínica dermatologistas familiarizados com esse tipo de queixa. Existem inclusive, no Brasil e no resto do mundo, profissionais que trabalham com a chamada dermatologia integrativa, ramo que se desenvolveu mediante a aplicação dos estudos e conceitos da psiconeuroimunologia à dermatologia c que buscam oferecer aos seus clientes um tratamento que privilegie esta interface entre a psicologia e a dermatologia (Grossbart ÔC Sherman, 1992; Azambuja, 2000). Problemas na tireóide, síndromes com o a de Cushing, entre outras, e mesmo queixa referentes ao climatério requerem acom panham ento com endocrinologista. Muitas patologias dessa área têm impacto bastante severo no funcionamento global dos indivíduos, gerando, além da necessidade médica, um a dem anda por acom panham ento psicológico que, novam ente defendemos, atingirão melhores resultados se realizados em equipe. Outra área que oferece parceria extremamente proveitosa é a pedagogia. No caso das chamadas dificuldades de aprendizagem, os pedagogos, compartilhando conhecimentos específicos, são importantíssimos no que diz respeito à realização de diagnóstico diferencial ao próprio tratamento. Um exemplo de parceria já bastante conhecido dos psicólogos e psiquiatras é a realizada com profissionais da área da enfermagem. Esses profissionais costumam acompanhar diversas pessoas em situações pós-intemações psiquiátricas ou hospitalares (pós-cirurgias, pacientes idosos e ou que requeiram cuidados físicos mais específicos) e geralmente acompanham as pessoas por um grande tempo, desenvolvendo, desse modo, um a relação de bastante proximidade com os pacientes. Nestes casos, podem funcionar como ótimos parceiros do psicólogo que trabalha no ambiente e tam bém de toda a equipe. Vale tam bém destacar as vantagens do trabalho com um a crescente categoria profissional: os personal trainers. M uitos têm se dedicado exclusivam ente a clientes que apresentam quadros problem áticos relacionados às 260

áreas de atuação da neurologia, psiquiatria e psicologia. Esses profissionais detêm conhecim entos e estratégias para um a série de trabalhos corporais essenciais em diversos desses quadros. Temos também experiências rtiuxto proveitosas de parcerias comperstmíií trainers no trabalho com adolescentes e idosos. Novam ente, caso haja um diálogo entre os profissionais, muito pode ser aprendido. Um psicólogo que desenvolva um contato mais freqüente com diferentes profissionais da área da saúde pode aprender o suficiente para orientar seus clientes acerca da necessidade de consultar um determinado especialista para investigar condições fisiológicas que possam estar contribuindo para a queixa. Um exemplo bastante claro é a depressão, que pode ser tanto secundária quanto primária, relacionada a diversas enfermidades. Para finalizar, vale destacar que as possibilidades de um psicólogo constituir uma equipe multidisciplinar com outros profissionais não se restringem à área da saúde. Muito pode ser desenvolvido, por exemplo, em parceria com advogados. Separações de casais, discussão sobre guarda e visita de filhos e até mesmo auxílio em conflitos relativos a sociedades profissionais são exemplos de situações que abarcam ambas as áreas. Advogados e psicólogos detêm saberes complementares relativos a determinados conflitos que podem ocorrer na vida das pessoas. A associação dos conhecimentos pode evitar muito sofrimento, como também propiciar grande economia financeira em relação a custos processuais. Se em determinadas situações um profissional de qualquer uma dessas áreas não considerar as implicações da outra, erros irreversíveis podem ser cometidos e condições altamente aversivas podem se estender demasiadamente. Por outro lado, destaca-se aqui os benefícios de um a intervenção conjunta que anteceda ou aconteça concomitante aos processos jurídicos, numa atuação prévia, na qual ambos os profissionais trabalhem para um consenso final favorável para todas as partes. Para que o leitor não pense que estamos nos excedendo no potencial de parcerias, lembramos que o trabalho de psicólogos ligado à área do direito é extenso e já conta com história relevante, como por exemplo, a psicologia forense. Acreditamos que os profissionais de todas as áreas possam se beneficiar com o trabalho em equipe, podendo aumentar o escopo de uma visão profissional

particular. A quantidade de conhecimento produzido atualmente em cada área é muito vasta e o trabalho em equipe possibilita a complementaridade de saberes e, com isso, uma atuação mais abrangente. RELACIONAMENTO ENTRE 0 PSICÓLOGO E OSÜIFERENTES MEMBROS DA EQUIPE Ainda sobre o desenvolvimento do trabalho no ambiente,.passaremos agora a destacar aspectos relativos ao relacionamento do psicólogo com outros profissionais que trabalhem com o mesmo cliente. v 0 relacionam ento com profissionais "não-psi": características f A grande diferença da relação com um profissional que não seja da área "psi” está na comunicação que se pode estabelecer com eles. Nas áreas "psf\ há algumas orientações bem delineadas, com o na situação de sigilo. Em várias outras profissões, isso nem sempre ocorre, pois o "sigilo“ pode não ser um a obrigação profissional. Assim, se um a informação é dada a um profissional que não tenha compromisso com o sigilo, ele poderá ser quebrado. O critério para o compartilhamento dc informações deve obedecer a relevância da informação para o trabalho a ser desenvolvido pelo outro profissional. O cliente deve ser informado sobre o que vai ser comunicado para a equipe e sobre os motivos pelos quais deve proceder dessa forma. 0 relacionamento entre psicólogos: situações que podem ocorrer quando mais de um psicólogo atua no mesmo caso Quando mais de um psicólogo atende o mesmo cliente, m uita atenção deve ser dada para a relação entre eles. Assim como em qualquer trabalho em equipe, o contato deve ser freqüente e todas as informações devem ser compartilhadas. E, como dito anteriormente, o cliente deve ser informado sobre esse modo de trabalhar durante o contrato. Contudo, mesmo procedendo dessa maneira, é com um que um cliente peça sigilo sobre algum assunto a um dos psicólogos. Acreditamos que esse pedido nunca deva ser aceito e que os m otivos desse m odo de proceder devam ser relembrados cada vez que surgir o pedido. É im portante que o cliente entenda que o trabalho é realizado p or um a equipe e não por diferentes 262

times. E se houve a indicação para o trabalho conjunto, essa premissa deve ser mantida. O utra situação bastante com um é o cliente desenvolver uma empatia m aior por um dos psicólogos. Quando isso acontece, é comum que eles verbalizem. Nesses momentos, os psicólogos devem tratar do fato com bastante naturalidade. Ou seja, sem se deixar levar pela lisonja ou incômodo com relação ao colega preterido. É importante ter claro que, de fato, é muito comum que, num grupo, as pessoas se identifiquem mais com umas do que com outras. O ideal é o cliente saber que não há nenhum problema na sua sensação de em patia e que a equipe sabe da possibilidade de ocorrência desse fato e deve estar preparada para lidar com a questão. Em tais circunstâncias, cabe ainda descrever para o cliente que com diferentes clientes a relação de empatia é diferente. Um psicólogo muito querido num caso pode ser o preterido em outro, tal como acontece em quaisquer outras relações. Do ponto de vista dos profissionais envolvidos, questões referentes ao senso de auto-estima e de autoeficácia devem ficar fora dessa situação, pois ela é de fato muito comum. Além do que, em grande parte das vezes, os clientes se relacionam melhor com um psicólogo por um determinado período e depois alternam sua preferência. Na atividade terapêutica, tais situações de preferência podem facilitar ou propiciar o desenvolvimento de estratégias de atendimento. Deve-se estar preparado também para o caso de o cliente se queixar de um dos psicólogos. Sugerimos que o cliente seja orientado a discutir essa questão com o profissional citado e que esse seja anteriormente informado pela equipe da insatisfação do cliente. É muito importante nesses casos uma análise bastante minuciosa da queixa (pois nem sempre elas são o que parecem!). O cliente pode estar, por exemplo, apenas manifestando suas dificuldades de relacionamento, tanto em estabelecer relações com variados tipos de pessoas, como em se relacionar em grupo. Sendo esse o caso, a situação servirá de um excelente material terapêutico. Quando trabalhamos em equipes nas quais confiamos, raramente a quei xa será relativa ao procedimento de nosso colega. Mas, é claro que também devemos sempre levar essa hipótese em consideração. Descompassos e erros acontecem. A queixa deve ser levada em conta e, no caso de ser procedente, 263

as medidas necessárias devem ser tomadas. Por exemplo, esclarecer o colega sobre as conseqüências negativas de sua atuação e instruí-lo sobre como atuar diferente. Entretanto, não descartamos que um possível afastamento de algum m em bro da equipe seja necessário. Ainda que muito raro. REFIEXÃO FINAL: 0 TRABALHO EM EQUIPE COMO OPÇÃO Com o pôde ser visto, o trabalho em equipe exige um olhar atento para um a série de aspectos. A complexidade aum enta muito se comparada ã atuação realizada por um único profissional e seu cliente. Desse m odo, ao optar pela colaboração em equipe, deve-se reflitir sobre um ponto fundamental: a disponibilidade profissional e pessoal. Profissional no sentido de estar aberto e preparado para aprender e incorporar em sua prática diferentes parâmetros, e disponível no sentido do tem po necessário para o desenvolvimento desse tipo de trabalho. Pessoal no que concerne a habilidades necessárias para o relacionamento com diferentes pessoas. 264

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C A P Í T U L O 1 1 Contribuições da terapia ocupacional para o trabalho em ambiente natural Maria Carolina Corrêa Martone As técnicas utilizadas pela terapia ocupacional para promover saúde e bem-estar foram formadas pelas ciências psicossociológicas e pelas ciências biológicas. Os terapeutas ocupacionais se interessam pelo estudo dos problemas do homem em sua vida. Para tanto, projetam e implementam adaptações e mecanismos compensatórios para o indivíduo em seu ambiente, visando a máxima funcionalidade e produtividade de seus atos. A aproximação com os pressupostos teóricos da análise do comportamento tem se mostrado uma ferramenta bastante pertinente para as intervenções clínicas devido à ên fase dada pela área nas relações do organismo com seu ambiente. Este artigo procura m ostrar por meio de um relato de caso como a terapia ocupacional em ambiente natural pode contribuir nas intervenções clínicas dentro de um trabalho multidisciplinar, utilizando os pressupostos teóricos e metodológicos da análise do comportamento. Costuma-se dizer que a terapia ocupacional é uma profissão nova. No entanto, a idéia de que ocupação ou diversão de qualquer tipo seja salutar às pessoas acometidas por problemas de ordem física e psicológica pode ser constatada em quase toda a história da humanidade (Francisco, 1988). A ocupação como meio de tratamento remonta às civilizações clássicas. Jogos, música e exercícios físicos, por exemplo, foram utilizados por gregos, romanos e egípdos como forma de tratamento do corpo e da alma (Francisco, 1988). Entretanto, somen267

te no finai do século XVIII e começo do XIX, a ocupação se torna amplamente aceita para o tratam ento de doentes, especialmente os mentais. A prática do tratam ento com atividades recebeu várias nomeações ao longo da história: tratam ento moral, tratam ento pelo trabalho, tratam ento pela ocupação, laborterapia etc. Somente no começo do século XX, em 1914, em um encontro de trabalhadores hospitalares de Massachussetts, EUA, é que a terminologia terapia ocupacional foi introduzida (Machado, 1991). Essa prática se caracterizava então, predominantemente, pela utilização de atividades artesanais, laborais ç educativas como meio de tratamento. A consolidação da terapia ocupacional com o atividade profissional se 'deu em razão do crescimento do núm ero de pessoas incapacitadas pelas duas grandes guerras mundiais, sobretudo nos Estados Unidos e na Europa. Esse contexto produziu o surgimento do m ovim ento internacional de reabilitação (Soares, 1991) na década de 1940, patrocinado pela Organização das Nações Unidas (ONU). O movim ento conquistou um a série de leis protecionistas para o deficiente físico e mental, bem com o a formulação de programas especiais nos serviços hospitalares e custodiais (Soares, 1990; De Cario ÕC Bartalotti, 2001). A partir de então, profissões com o a terapia ocupacional, a fisioterapia e m esm o a enfermagem se propagaram nos Estados Unidos e na Europa, e diversos cursos universitários foram criados. No Brasil, a primeira escola para a formação profissional de terapeutas ocupacionais se localizou no Instituto de Reabilitação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, por volta de 1957 (Francisco, 1988). Foi então que a terapia ocupacional, na tentativa de se tom ar cientificam ente aceitável, em preendeu o desenvolvimento de um a série de técnicas específicas nas áreas das especializações médicas: ortopedia, neurologia, psiquiatria, reabilitação, entre outras, bem com o saiu do espaço estritam ente hospitalar para entrar nos domicílios e ambientes dos clientes, ampliando os limites de sua intervenção até os cuidados do ambiente doméstico, de trabalho e lazer (Medeiros, 2002). Nesse processo, o terapeuta ocupacional tomou-se especialista em projetar e implementar adaptações e mecanismos compensatórios para o cliente em seu ambiente, visando a máxima funcionalidade e produtividade de seus atos (Medeiros, 2002). 268

Uma análise do desenvolvimento histórico da profissão mostra, entretanto, que a terapia ocupacional tem-se apresentado como prática constituída por um a estrutura frágil, por técnicas procedentes de diferentes concepções e valorações do homem (Medeiros, 2002). Assim, os terapeutas ocupadonais, defrontando-se com os conflitos gerados pela coexistência de diferentes modelos e práticas, levantam algumas questões epistemológicas fundamentais: quais são as concepções de homem subjacentes à atividade profissional? Quais são as implicações para o trabalho do terapeuta ocupacional no momento em que adota, como pressuposto para sua atuação, uma forma específica de se enxergar o ser humano? Quais seriam as vantagens tecnológicas advindas dessa adoção? Este capítulo busca mostrar, sobretudo, como a terapia ocupacional em ambiente natural pode contribuir nas intervenções clínicas dentro de um trabalho multidisciplinar, utilizando os pressupostos teóricos e metodológicos da análise do comportamento. PRESSUPOSTOS TEÓRICOS E MÉTODOS DE INTERVENÇÃO EM TERAPIA OCUPACIONAL O que é terapia ocupacional? Para responder essa delicada questão, é importante esclarecer alguns mal-entendidos decorrentes do uso do senso com um na definição do trabalho profissional do terapeuta ocupacional. É muito com um ouvirmos, por exemplo, que fazer tricô é uma boa terapia ocupacional. Revistas e programas de televisão muitas vezes trazem sugestões do tipo: "faça sua terapia ocupacional confeccionando suas roupas”. Entretanto, quando é que o trabalho, a brincadeira e a execução das atividades do cotidiano se tomam de fato terapia ocupacional (Francisco 1988)? Para responder a essas indagações devemos, primeiramente, observar a inserção da terapia ocupacional no campo científico. Medeiros (2002) ressalta que o conhecimento da terapia ocupacional foi formado pelas ciências psicossociológicas e pelas ciências biológicas. Assim, seu objeto de estudo aproxima-se ao da psicologia, quando tenta conhecer o comportamento humano; aproxima-se ao da sociologia, ao tentar entender o homem como um ser social e determinado pelo modo de vida da sociedade em que se insere; e aproxima-se ao da biologia, ao estudar a dimensão anatomofisiológica do corpo humano. 269

A autora, no entanto, acrescenta que o estudo da terapia ocupacional se diferencia dessas ciências quando busca integrar, de m odo específico, tais conhecimentos na intenção de estruturar um novo conhecimento a respeito do homem-ativo e de suas possibilidades de ação. Para tanto, seu m étodo terapêutico visa recuperar a dimensão ativa do hom em como indicador de saúde. Para Medeiros (2002) a terapia ocupacional, como área de conhecimento e prática de saúde, interessa-se pelos problemas do hom em em sua vida ativa, considerando as atividades humanas como o produto e o meio de construção do próprio homem, buscando entender as relações que esse hom em em átívidádé estabelece em sua condição de vida. Assim, toda intervenção deve ser voltada |>ara o indivíduo e seu grupo social, de forma que possam ser criadas condições de bem-estar e autonomia à população atendida. O compromisso “reabilitacíonal" passa a ser com a transformação do cotidiano. Dessa forma, reabilitar ou recuperar indivíduos só se tom a possível no espaço vivido - a comunidade. Para Castro, Lima 8í Brunello (2001), o que ocorre na realização de atividades é um estado de experimentação de possibilidades, que se constrói em cada situação de modo sempre singular, a partir da história de cada sujeito na busca por um a m elhor qualidade de vida. Para Heller (1995), qualidade de vida implica a percepção subjetiva dos indivíduos sobre o seu bem-estar e suas condições de vida, sendo, ao mesmo tempo, pessoal e coletiva. A vida se manifesta como um conjunto de ações rotineiras, o que faz com que associemos ao conceito de bem-estar um vasto campo de ações ou atividades humanas entrelaçadas num a rede complexa de vivências culturais (Castro, Lima & Brunello, 2001). Nesse conjunto de ações devemos considerar as necessidades humanas relacionadas às questões concretas de existência, tais como alimentação, moradia, educação, lazer e ainda outras relacionadas ao gosto pela vida, o prazer, o envolvimento emocional com as pessoas e o propósito de vida (Castro, Lima & Brunello, 2001). Em terapia ocupacional, construir qualidade de vida significa uma transformação prática e concreta do contexto no qual se insere a população atendida. Com o profissionais devemos ser sensíveis a essa ambiência, a esse contexto no qual o indivíduo se move. Assim, as atividades propostas devem auxiliar no trabalho de organização e cuidado do cotidiano, e mais do que isso, na 270

construção de novas habilidades e potencialidades para o sujeito. Acreditamos que o ato de realizar atividades pode promover mudanças de atitudes, pois nos conta sobre a história de cada indivíduo, uma vez que a realização de atividades é determ inada pela experiência vivida. Para nós, terapeutas ocupacionais, a forma e o porquê um indivíduo faz ou deixa de fazer suas tarefas rotineiras são indagações inerentes à prática profissional. As atividades são propostas a partir de projetos específicos que devem, primeiro, identificar as dificuldades que o indivíduo apresenta no seu cotidiano. O passo seguinte é o planejamento de estratégias que devem ser utilizadas para a recuperação daquele indivíduo. Assim, os materiais empregados, as técnicas, os procedimentos e métodos de ensino de cada atividade apresentam especificidades, mas os princípios que os orientam são os mesmos (Castro, Lima & Bmnello, 2001). Em qualquer atividade proposta é possível utilizar a técnica mais simples, modificá-la e personalizá-la até transformá-la em algo que motive o fazer e crie novas possibilidades de ação para o sujeito. Eis aqui a importância do terapeuta ocupacional como facilitador desse processo (Castro, Lima & Brunello, 2001). Não se trata de construir receitas, bulas e indicações de atividades, mas de ajudar cada cliente a fazer de forma diferente e de acordo com a sua história. Trata-se de possibilitar novos caminhos e empreender um conjunto de ações que podem se tom ar uma nova entrada social. TERAPIA OCUPACIONAL E ANÁLISE 0 0 COMPORTAMENTO A terapia ocupacional visa recuperar a dimensão ativa do homem através da proposição de atividades que auxiliem no trabalho de organização e cuidado do cotidiano ena construção de novas habilidades epotencialidadespara o sujeito. Em nosso dia-a-dia clínico nos deparamos com queixas de familiares e clientes que nos buscam para ajudá-los a transformar comportamentos percebidos como inadequados e que dificultam a permanência ou mesmo a aquisição de um trabalho, a freqüência regular em uma escola e a boa convivência social de um a maneira geral. Mas como auxiliar na mudança de comportamentos-problema adquiridos ao longo de muitos anos? O encontro com os pressupostos teóricos da análise do comportamento tem se mostrado uma ferramenta bastante pertinente na condução dessas questões. 271

Primeiramente, a análise do com portam ento nos mostra que podemos observar no comportamento ordem e previsibilidade, sendo possível a descrição ordenada entre eventos (Skinner, 1998). Segundo Skinner, o que o hom em faz é resultado de condições que podem ser especificadas e, um a vez descritas, são capazes de prever as ações do indivíduo.. Assim, osterapeutas ocupacionais ao considerarem as atividades humanas como o produto e o meio de construção do próprio hom em , buscando entender as relações qúe este hom em em atividade estabelece em sua condição de vida e saúde! estão constantemente refletindo sobre as condições ambientais às quais os indivíduos têm sido expostojs, bem com o seus desempenhos em tais condições. Buscamos, na relação dos iiidivíduos com seus ambientes, as variáveis que determinaram e determinam seus comportamentos. O modelo de seleção por conseqüências (Skinner, 1981; 1998) nos fornece o respaldo teórico para demonstrar que o comportamento hum ano se manifesta como um conjunto de ações rotineiras entrelaçadas num a intricada rede de vivências pessoais e culturais, e que se trata, portanto, de um fenômeno complexo e multideterminado. No modelo de seleção por conseqüências a análise de qualquer comportamento deve estar voltada para o reconhecimento de sua múltipla e complexa rede de determinações, representada pela ação em diferentes níveis (filogênese, ontogênese e cultura), que, ao agir sobre o homem conjuntamente, gera um a gama de repertórios comportamentais. A escolha dos materiais empregados, das técnicas, dos procedimentos e da metodologia de ensino de cada atividade ganha forma e organização, na medida em que o terapeuta ocupacional leva em consideração as condições ambientais (condição de privação social ou material, estimulação aversiva, reforçamento etc.) que participam, junto com variáveis biológicas e culturais, do planejamento de suas intervenções. TERAPIA OCUPACIONAL EM AMBIENTE NATURAL Hm nossa experiência no atendimento de indivíduos portadores de transtornos mentais, sobretudo pessoas diagnosticadas com o quadro de esquizofrenia, tem os nos preocupado em avaliar qual o repertório com portam ental inicial apresentado pelo sujeito no m om ento em que busca auxílio no aparelho 272

público de atendimento à saúde mental. Essa avaliação nos permite identificar habilidades pouco desenvolvidas, ou até mesmo ausentes, do repertório do indivíduo, e que dificultam seu desempenho cotidiano (sair de cpsa, trabalhar, estudar, cuidar de seus afazeres domésticos e pessoais etc.). Os padrões comportamentais classificados, em seu conjunto, como psicóticos, presentes na esquizofrenia,1 são fonte de intenso sofrimento para o indivíduo que o apresenta e para a família que com ele convive. O indivíduo apresenta um a acentuada alteração comportamental: seus planos, suas idéias, suas convicções se modificam em função de eventos que muitas vezes não são acessíveis às outras pessoas. De acordo com o DSM-rv (APA, 1994), o transtorno esquizofrênico caracteriza-se pela presença de sintomas positivos: distorções ou exageros do pensamento (delírios), da percepção (alucinações), da linguagem e comunicação (discurso e comportamento desorganizado); e sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia e avolição. Em nossas intervenções em ambientes naturais temos dado ênfase ao desenvolvimento de habilidades sociais que auxiliem na melhora do comportam ento desorganizado e na avolição, uma vez que parte do problema apresentado pelo indivíduo envolve a ausência de diversas habilidades sociais. Podemos observar um comportamento amplamente desorganizado quando, por exemplo, o indivíduo não consegue realizar tarefes rotineiras que vão desde a organização das refeições e da própria higiene, até dificuldades apresentadas para andar sozinho na rua, pegar ônibus e pedir informações. Já a avolição é definida pelo DSM-1V como uma incapacidade que o sujeito apresenta para iniciar ou persistir em atividades dirigidas a um objetivo. A pessoa pode ficar sentada por longos períodos de tempo e demonstrar pouco interesse em participar de atividades profissionais ou sociais. As formulações diagnosticas tradicionais, tam bém freqüentes na prática do terapeuta ocupacional, têm-se constituído como um obstáculo para a com preensão adequada do com portam ento humano. Na visão analítico1 A psicose não é sinônimo do chamado transtorno esquizofrênico, embora muitos dos principais sintomas associados sejam comuns. Sintomas psicóticos são um conjunto de comportamentos presentes em diferentes transtornos mentais, indusive no grupo das esquizofrenias, e que levam a alterações no desempenho social e profissional (APA, 1994).

com portam ental, m esm o com portam entos considerados desajustados, com o os apresentados por indivíduos esquizofrênicos, são desencadeados e m antidos por eventos ambientais específicos. Muitas vezes, as variáveis am ­ bientais controladoras não são identificadas facilmente, m otivo pelo qual é com um postularm os causações intem alistas para essas ações (Goulart 8í Assis, 2002). O com portam ento das pessoas classificadas como "esquizofrênicas" é modelado e mantido por certas contingências de reforço. Em geral. a pessoa que apresenta o transtorno esquizofrênico evidencia uma forte indiferença em suas respostas emocionais, tomando-se cada vez mais ausente do convívio so- ' ciai (Britto, 2004). Desse modo, para compreendê-la temos que investigar sua história e registrar o que ela diz, observa, faz, a quem se dirige, e identificar em que circunstâncias cada um desses eventos ocorre. Segundo Britto, para que possamos entender os fatores que contribuem para a ocorrência de comportamentos-problema, uma avaliação funcional que inclua observação e m anipulação de variáveis importantes toma-se essencial. A terapia ocupacional tem como objetivo desenvolver habilidades sociais relevantes e reduzir repertórios inadequados. Há diferentes estratégias para o desenvolvimento do repertório sodal. No entanto, gostaríamos de destacar a modelagem em ambiente natural com a partidpação direta do terapeuta ocupacional como mediador da interação do cliente com seu ambiente. O terapeuta ocupadonal se tom ou um esperialista em projetar e implementar adaptações e mecanismos compensatórios para o cliente em seu próprio ambiente, visando a máxima produtividade de seus atos. A idéia central neste tipo de intervenção é propiciar atividades externas ao consultório que aum entem a probabilidade do contato com reforçadores sodais. Assim, intervenções nos lares, nas escolas e mesmo na rua são potendalm ente interessantes porque se aproximam das situações nas quais os comportamentos-problema surgiram e são m antidos. Além disso, propiciam que o terapeuta ocupadonal, como um dos membros da equipe multiprofissional, observe diretamente as contingências que m antêm os com portam entos que devem ser modificados, dispensando conseqüências imediatas à sua emissão. Ao mesmo tempo, como contamos com psicólogos na equipe, as intervenções 274

externas têm fornecido mais subsídios e informações ao trabalho desenvolvido por esses profissionais no consultório. As intervenções em ambiente natural ainda facilitam o emprego de reforçadores intrínsecos, ao invés de extrínsecos, porque permitem que o comportam ento fique sob controle direto de conseqüências que apresentam maior probabilidade de seguirem a emissão do comportamento no futuro (Catania, 1999). Para Schock, Clay & Cipani (1998) o emprego de reforçadores extrínsecos, m uito utilizados nos programas de Economia de Fichas (entrega de fichas mediante emissão de comportamento desejado), sobretudo com clientes psiquiátricos (Kale, Kaye, Whelan & Hopkins, 1968; Winkler, 1970; Wincze, Leitenberg & Agras, 1972), sem uma análise mais ampla das variáveis de controle envolvidas na manutenção dos comportamentos-problema gerou resultados pouco duradouros. APRESENTANDO UM CASO Ivã,z um rapaz de 18 anos, do sexo masculino, chegou ao serviço acompanhado de sua mãe, a qual se queixava de que o rapaz ficava em casa quase todo tem po, pouco conversava com a família e não tinha amigos. Na entrevista inicial constatamos que Ivã ouvia vozes desde os cinco anos de idade e jam ais havia passado por qualquer intervenção terapêutica ou psiquiátrica. Descobrimos também que por parte paterna havia dois tios do rapaz que se suicidaram, um deles com passagens periódicas por hospitais psiquiátricos. Na casa do rapaz ainda m oravam o pai e um irmão mais novo de 17 anos. Na entrevista inicial tam bém foi relatado que, apesar do isolamento social, o rapaz havia conseguido term inar o colegial e sempre se destacara por suas excelentes notas, porém, passou por toda a formação escolar sem ter amigos com quem conversar ou sair. De um m odo geral, nesse primeiro contato, Ivã apresentou-se bastante tímido e calado. Em nossa unidade, recebeu o diagnóstico de esquizofrenia e passou a freqüentar o serviço uma vez por semana, em atendim entos individuais com o terapeuta ocupacional e no princípio dentro da unidade. 2 O nome do cliente foi alterado. 275

Nos atendimentos subseqüentes, Ivã relatou que se sentia inseguro ao andar sozinho na rua (preferia estar acompanhado de sua mãe) e que freqüentem ente achava que os transeuntes o estavam observando e comentando sobre ele, principalmente porque estava engordando com o uso das medicações. Em um a visita domiciliar para conhecermos toda a família, ficamos sabendo que a mãe, auxiliar de enfermagem, só vinha para casa nos finais de semana e que o pai, aposentado, quase não saía de casa, além de não acreditar que Ivã tivesse quaisquer problemas psiquiátricos. Seu pai também disse que o filho sem prefazia companhia para ele em casa. Os pais relataram, ainda, que o irmão de Ivã p>assava as noites em daro e dormia de dia (estava dormindo quando da visita). De maneira geral, o ambiente familiar pareceu pouco propício ao desenvolvimento de habilidades sociais: o pai se comportando para m anter o filho em casa, o irmão dormindo de dia e a mãe ausente durante a semana. Deddimos na unidade por duas frentes de ação: Ivã participaria de um grupo de jovens da mesma faixa etária, coordenado por um psicólogo da unidade, para interagir com pessoas com dificuldades semelhante às suas e experimentar novas respostas sodais no relacionamento com o grupo, e nós, na terapia ocupadonal, começaríamos com as intervenções no ambiente natural. Ivã passou a freqüentar o serviço de saúde duas vezes por semana, às segundas e quintas-feiras. Para as intervenções em am biente natural procuramos, como objetivo inidal, garantir que ele passasse a vir e ir sozinho para os atendimentos na unidade. Esse era um repertório básico que o rapaz teria de desenvolverse quisesse comportar-se fora do ambiente doméstico e, além disso, sua mãe não estaria em casa para acompanhá-lo aos atendimentos semanais, o que inviabilizaria o tratamento do rapaz. Ivã morava a cerca de dez quadras do serviço, assim, toda segunda e quinta, por três semanas seguidas (total de seis encontros) fomos encontrá-lo no caminho entre sua casa e a unidade. No primeiro dia fizemos todo o percurso juntos até a unidade, já que fomos encontrá-lo na porta de sua casa. No segundo dia, o esperamos a duas quadras de casa, no terceiro, a quatro quadras de casa, e assim sucessivamente, até que o rapaz fizesse todo o percurso sozinho. Esse procedimento tam bém foi adotado no caminho de volta. As doze sessões planejadas (ida e volta) foram suficientes para que o rapaz fizesse o percurso sozinho. A fim de selecionar essa nova classe de respostas, a

modificação gradual de propriedades do responder só foi possível com a utilização de reforço diferencial de aproximações sucessivas à classe operante-alvo (andar na rua desacompanhado). Assim, para cada trecho do caminho realizado Ivã recebeu reforço social na forma de elogio e atenção. Esse procedimento propiciou ao rapaz ficar sob controle de seu próprio desempenho de caminhar na rua, tom ando as contingências naturais eficazes em manter essa resposta. Posteriormente, passamos a reforçar todo desempenho que fosse realizado fora do ambiente doméstico. Como o rapaz queixava-se de ganhar peso devido ao uso das medicações e freqüentemente relatava que pararia de tomá-las, fizemos com ele um cronograma de atividades físicas. Ivã passou a sair sozinho para caminhar na praia duas vezes por semana (fato confirmado pela família) e passou a freqüentar o shoppingcenter e a videolocadora do bairro. Nosso treino inicial foi apenas em relação ao percurso casa-unidade, porém seu desempenho m ostrou um a generalização para outras respostas não-treinadas, como caminhar na praia e ir à videolocadora. Nessa etapa da intervenção, Ivã já ia sozinho toda semana para nos encontrar na unidade e de lá saíamos para alguma tarefa externa. As mais freqüentes foram idas a cafés, livrarias, lojas e pegar ônibus. O objetivo foi expô-lo a diversas situações sociais para que adquirisse novas respostas sociais. Além disso, como o rapaz voltou a falar em estudar (não podemos nos esquecer que, apesar de todas as suas limitações, sempre teve um ótimo desempenho escolar) fomos a algumas universidades da região para que ele pudesse conhecer os cursos e pedir informações. Ao mesmo tempo, o trabalho desenvolvido pela psicóloga no grupo de jovens do qual Ivã fazia parte possibilitou que o rapaz fizesse amizades dentro do grupo. Atualmente, os quatro rapazes que freqüentam esse grupo saem semanalmente para ir a aulas de surfe na praia em um programa da prefeitura local, e já por duas vezes se encontraram para tomar um lanche na cidade. Ivã está em atendimento conosco há um ano e chegou ao serviço com muitas limitações de desempenho social e atrelado a um diagnóstico psiquiátrico, para muitos profissionais, determinado geneticamente e por isso pouco passível de transformação. Porém, em nossa avaliação, tendo por base o modelo de seleção por conseqüências (Skinner, 1981; 1998), a determinação genética 277

foi considerada apenas como responsável por sua estrutura básica, ou seja, reflexo da herança genética selecionada ao longo da evolução da espécie. Como a individualização do rapaz se processou ao longo de sua vida sobre essa base orgânica herdada, as relações aprendidas com o meio formaram a sua história pessoal e sua maneira de comportar-se. Por sua vez, essa história particular interagiu com as condições planejadas por nossa equipe, gerando as modificações em seu com portam ento atual aqui relatadas. CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora a terapia ocupacional seja um a profissão relativamente nova e ainda esteja construindo o seu conhecimento científico, apresenta uma proposta clara: auxiliar o hom em na organização e cuidado de seu cotidiano, ajudando-o na construção de novas habilidades e potencialidades. Muitas têm sido as abordagens teóricas utilizadas por esse profissional. Entretanto, para nós, a aproximação com os pressupostos teóricos da análise do com portam ento tem nos permitido adotar uma concepção de hom em que tem a sua ação determinada pelas condições ambientais a que é exposto, bem como os seus desempenhos em tais condições. Mais do que isso, a análise do com portam ento tem proporcionado subsídios para buscar as variáveis que determinaram o cotidiano humano. Os resultados de nossa experiência no serviço público têm sido bastante favoráveis, tanto do ponto de vista da transformação do com portam ento dos clientes atendidos, com o do ponto de vista do trabalho em equipe e do planejam ento das estratégias de intervenção. Esperamos que o relato de nossa experiência seja o começo de novas formas de comportamento para terapeutas ocupacionais, bem como da disseminação da análise do com portam ento para outras áreas além da psicologia. 278

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Algumas -propostas de intervenção em ambiente extraconsidtóno

CAPÍTULO 12 Modalidade de acompanhamento terapêutico para desenvolvimento de comportamentos pró-estudo Nicolau Kuckartz Pergher e Sauío Missiaggia Velasco É muito freqüente os alunos não atingirem as notas mínimas nas avaliações escolares. Certamente, esse é um fenômeno que tem múltiplas causas e os determinantes podem estar em limitações orgânicas, na história de vida particular de cada indivíduo ou na falta de condições socioculturais que evoquem e m antenham hábitos de estudo. Entre os jovens de classe média e média-alta, alguns outros agravantes merecem destaque. É bastante comum os adolescentes terem uma agenda preenchida com diversas atividades extracurriculares, como atividades esportivas, artísticas, estudo de línguas etc. Tais atividades apresentam-se como concorrentes ao estudo, seja porque são mais prazerosas seja porque simplesmente tom am o tempo do aluno. Além disso, mesmo em casa, um adolescente com acesso à internet pode ocupar seu tempo livre com diversas atividades, como ler e-mails, entrar em chats e sites de relacionamento, fazer pesquisas diversas etc. O uso da internet tem sido muito valorizado hoje em dia, e um adolescente que navega na rede tem acesso a eventos que ocorrem no mundo todo e pode criar e manter grupos sociais que, talvez, não conseguisse de outra forma. A sofisticação dos computadores e de outros mejos de comunicação e entretenim ento, como o celular, a televisão e os aparelhos de som portáteis, concorre em desequilíbrio com materiais pedagógicos obsoletos que, em 285

contrapartida, permanecem no form ato impresso e com um ente mostram-se pouco atrativos. O utro aspecto agravante é o fàto de os pais estarem pouco presentes nos tempos livres dos adolescentes. Em geral, a disponibilidade dos pais para ajudar os filhos a estudar tem sido muito reduzida. Muitas vezes, a interação pais-filho se restringe apenas em cobrar a realização das lições durante o dia. Nesse ponto, se estivermos falando de um estudante autônom o e organizado, ele m ostrará o trabalho feito aos pais, que talvez lhe darão algum tipo de recompensa ou incentivo. Assim, poderá ser propiciado um outro tipo de interação entre eles, tais como assistir TV juntos, brincar, sair parajantar etc. Entretanto, tal situação não ocorre quando lidamos com adolescentes com dificuldades escolares. Muitos adolescentes não fazem os deveres de casa (lições, trabalhos, leituras de livros, estudos para prova etc.). Isso pode ocorrer ou por um a dificuldade com a tarefa a ser realizada e/o u porque se engajaram em atividades mais interessantes durante o período livre. Em ambos os casos, ao ser cobrado por seus deveres na escola, o adolescente não os terá feito, e, assim, será repreendido diretamente pelos professores ou tirará notas baixas. Para alguns alunos, tais eventos geram naturalmente um aumento na quantidade e qualidade do estudo, a fim de reverter as conseqüências aversivas, o que pode produzir elogios e notas altas, por exemplo. Para outros, entretanto, as atividades escolares vão ficando associadas à ausência de sucesso e repreensões. Se o aluno tem dificuldades com o conteúdo, ele estudará e mesmo assim poderá tirar notas baixas. Poderá, inclusive, ser alertado sobre sua "burrice” e incompetência. Nesse caso, "estudar'’ diminuirá de freqüência, afinal "não adianta estudar, pois ‘sou burro' e só tiro notas baixas mesmo”, concluirá. Além disso, mesmo que o aluno não tenha dificuldades com o conteúdo, a não-realização dos deveres pode produzir brigas e notas baixas. Tal repercussão poderá fazer com que o adolescente se afaste ainda mais dos materiais escolares que, associados a eventos aversivos naturais, passam, eles mesmos, a possuir propriedades aversivas condicionadas. Assim, um a série de respostas de esquivas ao material escolar e à situação de estudo pode ser gerada. E o aluno tende a diminuir a emissão dos comportamentos pró-estudo e a engajar-se em comportamentos que evitam ou postergam essa atividade. 286

Além de gerar broncas e desapontamentos paternos, a não-realização dos deveres pode ter como conseqüência que os pais venham a realizar as tarefas e a estudar junto com os adolescentes. Isso resolve um problema momentâneo, mas pode gerar um comportamento dependente do adolescente em relação aos pais. Se um comportamento dependente estiver sendo gerado, o adolescente pode, mesmo tendo feito os deveres, apresentar problemas de notas na escola. Nesse caso, as notas baixas ocorrem porque o adolescente estuda apenas na presença e com a ajuda dos pais, o que não ocorre na escola, na hora de uma prova, por exemplo. É com um também que alguns pais, dada a recorrência de os filhos não fazerem as lições, desistam de cobrar a realização dos deveres e grada tivãmente venham a se afastar da vida acadêmica geral de seus filhos. Esse distanciamento, além de dificultar ainda mais o engajamento dos adolescentes nas atividades escolares, pode, inclusive, facilitar a ocorrência de comportamentos disruptivos, como comportamentos agressivos, destrutivos, abuso de drogas etc. Em outra direção, alguns pais procuram impor um conjunto de regras rígidas, tentando restringir expressivamente os momentos de lazer e expandir os períodos de estudo dos filhos. Embora em alguns casos tal atitude possa funcionar, em grande parte deles o excesso de limites gera comportamentos desafiadores de contracontrole - um subproduto do controle aversivo; não estudar pode ser usado pelos adolescentes para atacar a autoridade que tenta im por as regras. A TERAPIA VOLTADA AOS PROBLEMAS DE ESTUDO Um adolescente pode, por diversos motivos, tirar notas baixas na escola. Alguns deles são encaminhados a psicólogos ou outros profissionais. Tradicionalmente, em psicologia de orientação analítico-comportamental, trabalha-se com atendimentos semanais dos adolescentes e com orientações de pais. O terapeuta pode - e deve - realizar análises funcionais do comportam ento dos adolescentes, a fim de explicar a inexistência ou a insuficiência de comportamentos pró-estudo. Para realizar a análise funcional, o terapeuta pode guiar sua investigação a partir das hipóteses levantadas anteriormente. O terapeuta pode - e deve - criar condições que gerem sucesso na execução de 287

tarefas escolares ou tarefas similares. Com isso, busca "descontaminar” a situação de estudo com a estimulação aversiva e tenta fazer com que um comportamento produza conseqüências reforçadoras: a própria sensação de sucesso e de entendim ento de um conteúdo, atenção social e outras conseqüências tangíveis. Além disso, o terapeuta pode - e d e v e - orientar os pais- Essa prática geralmente é consuzida em direção à valorização do engajamento no estudo, a redução de conseqüências aversivas e ao acompanhamento sistemático da rotina acadêmica, sempre enfatizando a importância do uso de reforçamento de comportamentos pró-estudo. A INTERVENÇÃO EXTRACONSULTÓRIO PARA PROBLEMAS RELACIONADOS AO ESTUDO Embora existam esses e outros recursos para a terapia de consultório, a sessão terapêutica pode não ser suficiente para produzir um engajamento em comportamentos pró-estudo fora do ambiente de atendimento. Além disso, a orientação dos pais pode não ser levada a cabo, seja porque eles delegam unicamente ao terapeuta a responsabilidade pela modificação dos comportamentos do filho, seja por uma deficiência de repertório dos pais em executar as orientações fornecidas. Diversas intervenções têm sido realizadas para aprimorar ã qualidade de ensino e para desenvolver repertórios de comportamentos pró-estudo. A análise do comportamento conta com um extenso histórico de intervenções voltadas para a melhoria da qualidade do ensino, tais como as máquinas de ensinar e a instrução programada (Skinner, 1972), o ensino de precisão (Lindsley, 1992; W est ÔC Young, 1992) e o sistema de ensino personalizado (Keller, 1965; 1968; Lloyd & Lloyd, 1992; Sherman, 1992). Além do desenvolvimento de tecnologias voltadas para a melhoria dos métodos de ensino, algumas intervenções têm sido testadas visando o desenvolvimento de comportamentos acadêmicos. Essas intervenções têm sido realizadas de várias maneiras: Treino de colegas de classe: Cushing & Kennedy (1997) e DuPaul, Ervin, Hook ÔC McGoey (1998) treinaram colegas bem-sucedidos academicamente a auxiliar colegas que tinham dificuldades de aprendizagem. 288

Treino de comportamentos a serem emitidos na ciasse: Craft, Alber 5í Heward (1998) treinaram crianças com desenvolvimento atípico a solicitar a atenção dos professores com perguntas e comentários sobre as tarefas acadêmicas. Treino de professores: H anis ÔC Sherman (1974) instruíram os professores a combinar com os alunos as tarefes a ser cumpridas em casa e a prover conseqüências reforçadoras à realização das lições. Olympia, Sheridan, Jenson ÔC Andrews (1994) e Miller & Kelley (1994) treinaram os professores a orientar os alunos a traçar metas para o estudo fora de classe. Ardoin, Martens & Wolfe (1999) orientaram os professores a iniciar as aulas com instruções que pudessem facilmente ser cumpridas e, gradualmente, utilizar instruções de difícil cum prim ento. Marmolejo, W ilder 8i Bradley (2004) avaliaram o efeito do feedback imediato, realizado por meio da utilização de cartões com as respostas corretas dos exercícios propostos, sobre o desempenho acadêmico. Ryan & Hem m es (2005) utilizaram pontos contingentes à apresentação de tarefas de casa realizadas. Codding, Feinberg, Dunn & Pace (2005) utilizaram feedback imediato sobre o desempenho dos professores que estavam implementando um programa comportamental aos alunos. Todas as intervenções citadas obtiveram algum tipo de melhora no desem penho acadêmico dos alunos e são propostas interessantes a serem implementadas e investigadas em estudos adicionais com a população brasileira. Nós, pesquisadores ou terapeutas, efetivamente não encontramos muitas oportunidades de realização de intervenções nas escolas. Porém, quando as oportunidades de investigação existem, algumas vezes temos sido omissos na realização dessas intervenções e /o u temos preferido os formatos tradicionais de atendimento terapêutico e pedagógico. Apresentaremos a seguir um tipo de intervenção que temos experimentado no desenvolvimento de comportamentos pró-estudo em adolescentes. Até o m om ento trabalhamos com pessoas entre 10 e 18 anos, mas possivelmente essa faixa etária poderá ser ampliada. Em parte, a intervenção apresentada é um a modalidade adaptada do atendimento em ambiente extraconsultório (acompanhamento terapêutico) e, em parte, agrega técnicas comportamentais consagradas para a instalação e extinção de comportamentos. 289

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO AO ADOIESCENTE E À FAMÍLIA A proposta de intervenção aqui relatada é feita quando o adolescente apresenta notas baixas, queixas escolares diversas e quando: • as intervenções de consultório não são suficientes para gerar comportamentos pró-estudo; • não é possível contar com a participação dos pais na execução de orientações fornecidas pelo terapeuta; e / ou • não é possível manejar contingências dentro das escolas. Tem os aplicado a intervenção depois de insucessos com outras formas ' de intervenções tradicionais. No entanto, tal intervenção pode ser introduzida logo ao primeiro sinal de dificuldades escolares. Mais do que isso, em casos de desempenho acadêmico satisfatório, esse tipo de trabalho pode ser utilizado para acelerar a aquisição de com portam entos pró-estudo mais complexos e com necessidade de maior dedicação, como, por exemplo, no caso de estudantes de vestibulares concorridos. A proposta do trabalho é apresentada aos pais e ao adolescente, e são discutidas as vantagens de sua realização: melhora no desempenho escolar, desenvolvimento de repertórios voltados para o estudo - os quais trarão benefícios inclusive em situações subseqüentes à escola (faculdade, carreira profissional etc.) - e provável melhoria nas relações familiares. Após a proposta ter sido apresentada aos pais e ao adolescente, apresenta-se a eles o profissional que trabalhará com o acom panhante terapêutico ( a t ) na casa da família. Nesse encontro, é retom ado o histórico escolar do adolescente e são discutidas algumas de suas habilidades escolares, já conhecidas, que necessitam de intervenção por parte do a t . São com binados os dias da semana e horários em que serão realizados os encontros e são retomados publicamente os objetivos gerais do trabalho e o papel de cada um no processo: • ao terapeuta caberá acompanhar o andamento das intervenções do a t e m anter um espaço para conversas e análises sobre outros temas típicos da adolescência: sexualidade, drogas, inserção nos grupos sociais, relacionamentos familiares etc; 290

• aos pais caberá verificar diariamente as atividades realizadas pelo adolescente e prover recompensas previamente combinadas em comum acordo com o adolescente, o terapeuta e a família; • ao adolescente caberá engaj ar-se nas atividades combinadas com o AT; • ao AT caberá executar registros, análises e procedimentos para desenvolvimento de comportamentos pró-estudo. Os objetivos gerais da intervenção costumam ser bem amplos e representam a missão final do trabalho. Alguns objetivos gerais são: o adolescente tirar boas notas, cumprindo as tarefas propostas no prazo, sem queixas pessoais em relação à escola e sem queixas da escola a seu respeito, Com os objetivos gerais combinados, o AT vai, então, à casa do adolescente para dar início à intervenção e para estabelecer alguns objetivos específicos, citados a seguir. A ROTINA DAS SESSÕES As sessões têm quatro momentos distintos. Cada uma começa com a preparação do ambiente e do material de estudo. Em seguida, são revistas as prioridades de estudo para o dia. Parte-se, então, para o momento de estudo propriam ente dito, finalizando com um momento de lazer pós-estudo. Cada um a dessas etapas será detalhada a seguir. Preparação do ambiente e do material de estudo Entre as variáveis que interferem na realização das atividades acadêmicas, o ambiente de estudo tem um papel de grande importância. Assim como um ambiente inadequado pode dificultar a realização das tarefas acadêmicas, um ambiente de estudos confortável pode facilitar o estudo e deixar essa atividade menos aversiva. O AT tem posição privilegiada para observar e manipular as variáveis do ambiente de estudo que interferem no comportamento de estudar. Tem os observado que muitos adolescentes rotineiramente estudam em seus quartos, freqüentemente na cama, com aparelhos de televisão, som e computadores ligados. Esses fatores, além de dificultarem a concentração, estabelecem contextos para uma série de esquivas de tarefas, como olhar para a TV, checar e-mails, trocar o CD que está tocando etc. Além disso, a presença de 291

familiares ou funcionários circulando no local de estudo também gera bastante dispersão por parte dos adolescentes que por vezes param o que estão fazendo para observar ou interagir diretam ente com essas pessoas. Desse modo, uma das primeiras intervenções realizadas ao chegar na casa do adolescente tem sido estabelecer um local apropriado e específico para o estudo. O ideal é selecionar um local reservado da casa em que haja um a mesa confortável, boa iluminação, silêncio e pouco trânsito de pessoas. Nem sempre é possível encontrar, na residência, um local que responda a todas essas características. Nesse caso, é preciso adaptar um ambiente qualquer dá casa que mais se aproxime do ideal proposto. Muitas vezes, o local que melhor responde a essas condições é um ambiente compartilhado por outras pessoas, como a sala ou a copa. Isso tom a necessária e fundamental a orientação para que as outras pessoas não interrom pam o estudo e para que realizem o mínimo de atividades possível naquele local durante a sessão. É claro, entretanto, que o cumprimento dessas solicitações dependerá das condições estruturais e funcionais da própria casa e da família. Em um caso que atendemos, por exemplo, os avós do adolescente estavam há alguns meses hospedados em sua casa em função da proximidade ao hospital onde o avô, enfermo, estava sendo tratado. O apartamento era pequeno £ não havia outro local para estudar além da sala de estar. Nesse ambiente, havia uma mesa de jantar em um canto e, no outro, um sofá de frente para uma televisão. O avô precisava de um local confortável para passar o dia e o sofá parecia o mais apropriado para isso. Além disso, mantinha a televisão ligada todo o tempo, embora alternasse sua atividade entre assisti-la, dormir e solicitar cuidados de sua esposa que prontamente vinha ajudá-lo. Somado a tudo isso, a avó interrompia o estudo com freqüência para oferecer guloseimas, água, café ou para pedir alguma ajuda: cuidar do avô, encontrar objetos domésticos que não estavam à sua vista etc. Como alguns dos aspectos distrativos do ambiente de estudo não poderiam ser removidos, a solução encontrada foi combinar com o avô que apenas no momento do estudo a TV permanecesse desligada e que a avó transitasse na sala somente quando o avô lhe solicitasse algo. Alémdisso, caso ela desejasse oferecer algum alimento, deveria fazê-lo depois do encerramento do estudo. Foi pedido 292

ao avô que somente solicitasse a ajuda do adolescente quando fosse realmente necessário. Essas medidas se mostraram bastante eficazes, reduzindo drasticamente o ruído e as interrupções durante o estudo. Existem casos, porém, em que o local de estudo é apropriado, mas o adolescente ou não possui o material escolar completo porque foi deixado na escola ou, ainda, o material está em casa, mas não foi separado previamente, implicando interrupções durante a atividade para a procura de livros, calculadoras, lápis etc. Em muitos casos a falta do material escolar necessário tem a função de evitar o contato com as tarefas acadêmicas, pois sem ele não há como estudar. Diante disso, é muito importante que o AT bloqueie as esquivas propondo qualquer atividade acadêmica com o material de estudo que estiver disponível no momento. Com isso, pretende-se anular a função evasiva desses comportamentos, uma vez que o material incompleto não livra o adolescente das atividades de estudo. Também são comuns casos em que, mesmo estando com o material em mãos, o adolescente não possui a matéria copiada no cademo, não tem anotadas aspáginas a serem estudadas, os exercícios que devem ser feitos e as datas de entrega das atividades. Tais situações também provocam dispersões e esquivas como ligar para um colega para obter a informação ou procurar em vão as anotações no caderno. Em relação à falta de informações é orientado ao adolescente que tome as providências necessárias para consegui-las antes da sessão de estudo. Mas o objetivo maior é criar nele o repertório de copiar ele mesmo as matérias e as informações sobre as atividades a serem realizadas. É importante valorizar cada avanço do adolescente em anotar as informações necessárias, trazer o material para casa e separá-lo previamente. Temos adotado a estratégia de registrar em uma tabela todas as vezes que o adolescente cumpre ou não cada uma dessas atividades. Para cada atividade cumprida, além de receber elogios do AT e dos pais, o adolescente recebe pontos que podem ser trocados por prêmios ao final da semana. Manipulações como essas têm promovido grandes melhorias na organização do material escolar, estabelecendo as condições ambientais antecedentes que tomam mais prováveis o engajamento e a manutenção do estudo. 293

Estabelecimento ou revisão de prioridades Antes de iniciar o estudo propriamente dito, o AT e o adolescente estabelecem ou revisam as prioridades e as atividades a serem executadas naquele dia. Os critérios para selecionar a matéria que será estudada no dia podem ser: a avaliação que está mais próxima, a quantidade de páginas a ser estudada, a dificuldade do adolescente em cada matéria, a proximidade da data de entrega dos exercícios ou trabalhos, o valor da nota que o adolescente precisa alcançar em cada matéria etc. Tendo selecionado as atividades prioritárias para o dia, um outro critério que pode ser introduzido é começar o estudo pela atividade mais difícil, cansativa ou demorada e deixar para o fim as atividades que o adolescente executa com mais facilidade (Regra, 2004a). Depois de discutir e avaliar todos esses critérios junto com o AT, o adolescente decide por qual matéria estudar ou quais exercícios fazer. Esse m om ento é importante não só porque fornece ao adolescente um panorama geral da sua situação de estudo pendente, mas, sobretudo, porque permite que ele exercite com portam entos relacionados à organização c que comece a tom ar a frente nas decisões de sua vida escolar. 0 estudo propriamente dito 1. Avaliação e estabelecimento de comportamentos e resultados-alvo Depois que forem revisadas as prioridades do dia, inicia-se a atividade de estudo programada. Durante as sessões, o AT estará dinamicamente avaliando o repertório acadêmico do adolescente e implementando as intervenções apropriadas. Enquanto acompanha o adolescente durante o estudo, o AT deve estar atento às dificuldades, falhas ou ausências em habilidades básicas de estudo. O AT deve avaliar, por exemplo, sc o adolescente c capaz de extrair informações relevantes dos materiais, relacionar informações de um texto, elaborar questões e dúvidas, responder questões, resolver problemas etc. (para mais detalhes sobre cada um desses repertórios, verH übnerôf Marinotii, 2000). Além disso, o AT deve identificar os comportamentos que produzem evitação ou procrastinação das tarefas acadêmicas. Exemplos desse tipo de comportamento: levantar-se para pegar algum material escolar desnecessário num outro 294