A clínica de portas abertas

endereço para eu ir buscar? Estou anotando... Obrigada... vou passar aí de ta r d e ... (L. conseguiu fezer toda a atividade proposta. A modelagem para essa resposta foi concluída. Sua feia era rápida e ligeiramente tensa. Ao terminar, riu aliviada.) T.: "Muito bem! Você foi até o final. Você até perguntou algumas coisas a mais, hein?! (Modelagem: T. elogia o fato de L. ter completado a tarefa, e não faz nenhuma crítica à sua fala rápida e tensa.) Como foi a sua ansiedade, de zero a dez?”. (Fazer essa avaliação é im portante na dessensibilizaçãosistemática, uma vez que L. só deveria se engajar em um a atividade mais complexa da hierarquia quando estivesse conseguindo fazer a atual com o m ínim o dé ansiédàdè.) ' L.: "Acho que seis... Fiquei com m edo de me fazerem outras perguntas além do que já tínhamos pensado...". T.: "Seis? Estamos indo bem... Aposto que se ele fizesse alguma outra pergunta você conseguiria responder... Vamos treinar isso entre nós duas? A gente fez de conta que sou eu a vendedora, e você me liga... (Modelagem: T. elogiou o desempenho de L. e a avaliação de sua ansiedade e propôs repetição da atividade, aumentando a complexidade do desempenho exigido, mas em contrapartida fezendo um role-play em que ela própria seria a vendedora da livraria, supondo que essa condição causaria menos ansiedade do que ligar para outra livraria.) T.: "Vamos lá. Finja que você está m e passando um trote. (Risos.) Não ligue se o que você falar for absurdo.. .**. (Aqui provavelmente o comportamento de T. também está sendo modelado, ao observar que o uso de hum or - trote - reduzia a ansiedade de L. O hum or se intensifica ao longo do role-play.) T. eL. fazem orok-p/fly, simulando utilizar o telefone. Inicialmente, a conversa se seguiu idêntica à anterior. Depois, T. começa a fezer mais perguntas, não previstas, as quais L. temia. Nesse momento, T. estava fezendo exposição a uma situação que eliciaria ansiedade (imprevisibilidade) e novo esvanedmento (L. agora deveria ficar sob controle das perguntas da "vendedora”, e não mais de suas anotações). T: "Quantos livros você vai querer comprar?”. (Riu para L. e fez um gesto para ela dizer que queria comprar muitos.) L.: "Quero vinte livros. Vou dar de presente para a família inteira”. (Riso contido.) T.: "Um m om ento, vamos ver se tem os essa quantidade no estoque. Temos, sim. Você quer deixar reservado?”. (T. fez um gesto para L. falar algo 196

obre preço. Apesar de estar fazendo perguntas imprevisíveis, T. está dando gumas dicas para auxiliar as respostas de L.) -f L,: "Quero, sim. Meu marido vai buscar de tarde. Mas para comprar vinte 'vros quero que vocês me dêem mais desconto!”. (L. acata as dicas de T. e dá ibém respostas novas e espontâneas.) T.: “Vou ver o que posso fazer... Para vinte livros, posso dar 12%”. I L.: “Muito pouco... Liguei para outra livraria que ofereceu 18%". (L. pua mão sobre o telefone para rir.) :í? T.: "Está bem, podemos cobrir essa oferta se você passar aqui até as cinco a tarde. Qual é o seu nome? Vou deixar anotado...”. ? L.: "Meu nome é L. Obrigada." Ao terminarem o diálogo, T. e L. riram alto. L. começou a brincar: “Agora ía gente liga para uma funerária e encomenda vinte caixões!”. Quando pcritada sobre o grau de ansiedade, respondeu: "Foi maior quando você fez a rimeira pergunta inesperada. Depois comecei a achar divertido e passou...”. O desempenho de L e sua avaliação sobre esse desempenho indicaram que i a atividade foi bem-sucedida. L. conseguiu ficar sob controle das novas perguntas criadas pela terapeuta no role-play, observar a redução de sua ansiedade, e ser reforçada naturalmente pelo seu sucesso. CONSIDERAÇÕES FINAIS O trecho do caso clínico descrito demonstrou a utilização das técnicas em um a das sessões iniciais de um atendimento em ambiente extraconsultório. As intervenções realizadas no acompanhamento terapêutico de L. visaram o manejo de comportamentos operantes (repertório de habilidades sociais) e respondentes (ansiedade) em interação. Para tal, todas as técnicas descritas neste capítulo foram utilizadas, em diversos momentos do tratamento. A descrição da sessão demonstrou que as técnicas constantemente se sobrepõem durante a intervenção e é mais importante a adequação à análise funcional realizada e às contingências que operam durante o próprio atendimento, É provável que a oportunidade de retomar à Alemanha tenha funcionado com o um a operação estabelecedora que aumentou o .engajamento de L. no tratam ento, bem como o valor reforçador de seus progressos. Trata-se de um 197

caso em que a aplicação das técnicas foi bem-sucedida, alcançando os objetivos propostos de redução da ansiedade na primeira etapa da dessensibilização sistemática, e de ensino de habilidades sociais, via modelagem, modelação, esvanecimento e DRO. A comparação das possibilidades de utilização das técnicas comportamentais apresentadas no setting clínico tradicional e no ambiente extraconsultório demonstrou algumas vantagens desse último. Há a possibilidade de o terapeuta observar o comportamento do cliente em ambiente natural, facilitando a análise funcional que guiará sua intervenção, e minimizando problemas como, por exemplo, a dificuldade do cliente, em setting tradicional, em ' relatar eventos de seu dia-a-dia, e mesmo a questão da confiabilidade de seu relato. O aumento na variedade de estímulos presentes no ambiente natural permite que o terapeuta trabalhe simultaneamente com diversas técnicas. Além disso, a situação de ambiente natural passa a ser mais semelhante à do cotidiano do diente, facilitando a generalização de comportamentos que ele inicialmente emita somente na interação com o terapeuta. O terapeuta tem ainda a opção de contar com a colaboração de outras pessoas durante o atendimento em ambiente natural, fazendo acordos com familiares ou outros significantes, ou mesmo indiretamente, ao solicitar que o diente observe e interaja com diversas pessoas, a depender dos objetivos do atendimento. Por fim, na interação propidada pelo ambiente natural, as conseqüências dadas ao comportamento do cliente também são mais naturais, fomeadas não apenas pelo terapeuta como também pelas pessoas de seu convívio. 198

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CAPÍTULO 8 A relação terapêutica no atendimento clinico em ambiente extraconsultório Joana Singer Vermes, Denis Roberto Zamignani e Roberta Kovac Na intervenção terapêutica de base analítico-comportamental, tem-se como objetivo geral a promoção de mudanças que levem à diminuição do sofrimento e ao aumento de contingências reforçadoras. Esse processo de mudança pode ocorrer por meio de diferentes estratégias clínicas, tais como a modelagem, a modelação, a descrição de variáveis controladoras, a aplicação de técnicas específicas, o fornecimento de instruções etc. Entretanto, para que tais estratégias produzam os efeitos desejados, é necessário que ocorram em um contexto específico, composto especialmente por uma relação terapêutica reforçadora e consistente. De fato, há muitos dados de pesquisa sobre a importância dessa relação que é, no mínimo, a base necessária para a posterior aplicação de procedimentos, além de ser, por si só, um instrumento de mudança comportamental.1 Aliteratura sobre relação terapêutica é vasta e abarca amplas discussões a respeito de diversos aspectos desse fenômeno em situações de gabinete, mas ainda há pouco material bibliográfico que explore o tema relacionado à prática do acompanhante terapêutico (AT) e ao atendimento clínico em ambiente extraconsultório.2 1 Para uma revisão bibliográfica sobre o assunto, ver Meyer 8c Vermes (2001). 2 Uma vez que, de acordo com a análise do comportamento, a atuação clínica não necessariamente se restringe ao ambiente de gabinete, usaremos "AT” nos referindo: ao profissional - em geral estudante - que atua em ambiente extraconsultório, complementando o trabalho do terapeuta de gabinete; e o próprio terapeuta que atende em ambiente extraconsultório. 201

Este capítulo tem como objetivo apresentar um a análise sobre a importância da relação terapêutica nessa modalidade de trabalho e sobre o impacto dessa relação em cada um dos seus personagens, além de apresentar possíveis estratégias para o desenvolvimento de uma relação favorável à promoção de mudanças terapêuticas. 0 QUE É A RELAÇÃO TERAPÊUTICA E POR QUE ESTUDÁ-LA? As questões relativas à relação terapêutica surgiram na literatura clinica na medida em que, em diferentes contextos de aplicação clínica, terapeutas e pesquisadores começaram a identificar que o conhecimento técnico não era ' suficiente para a produção de mudanças em psicoterapia. Foi observado que diferentes terapeutas, independentemente das técnicas que utilizassem, e por mais bem preparados que fossem do ponto de vista teórico, produziam resultados diferentes em contextos de aplicação muito semelhantes. Foi então que a atenção à qualidade da interação estabelecida entre cliente e terapeuta foi colocada em questão como mais um a variável responsável pela produção de mudança em psicoterapia (Meyer & Vermes, 2001). Muito se estudou sobre esse fenômeno e hoje se assume que o processo de mudança na terapia é devido a, pelo menos, dois grupos de variáveis: as habilidades e técnicas que o terapeuta utiliza e a natureza da relação terapêutica que ele estabelece com seu cliente (Meyer & Vermes, 2001). O desenvolvimento dessa relação depende de um número enorm e de variáveis, que vão desde características físicas e estilos de relacionamento interpessoal de cada um dos participantes, até os momentos escolhidos pelo terapeuta ao longo do processo para apresentar determinadas classes de verbalização, e mesmo o tom de voz e expressão facial que ele utiliza para a emissão da resposta verbal (Zamignani, 2005). O term o relação terapêutica tem sido empregado por autores de diferentes abordagens da psicologia, tanto para a definição de um tipo de relação especifica (entre um profissional e um indivíduo que procura ajuda) como para a caracterização sobre a qualidade dessa relação ("deve-se construir um a boa relação terapêutica”)* Portanto, antes de falar sobre essa questão com relação ao desenvolvimento do trabalho do AT, é importante definir neste capítulo o que consideramos relação terapêutica. 202

Consideramos aqui a relação terapêutica como um tipo especial de interação social, na qual: (a) um dos indivíduos busca ajuda tendo em vista a ? melhoria das contingências de sua vida e (b) o outro possui, em seu repertório, ; um arsenal de estratégias de análise e intervenção que podem contribuir para a prom oção da ajuda requisitada, e essa ajuda ocorre de forma tal que (c) terapeu- ■ ta e cliente são falantes e ouvintes em uma série de episódios verbais, a partir dos quais (d) ocorre um constante processo de modelagem no repertório de comportamentos de ambos os participantes (Meyer & Vermes, 2001). Essa relação é considerada hoje, por profissionais de diferentes abordagens teóricas, como o pilar de sustentação para que o terapeuta se estabeleça como um a pessoa significativa na vida daquele que procura ajuda para, então, desenvolver um trabalho clínico de qualidade. O trabalho terapêutico em ambiente extraconsultório, por sua natureza, traz algumas implicações bastante específicas. Uma dessas variáveis diz respeito às características do cliente que solicita o trabalho. QUEM É 0 CLIENTE QUE PRECISA 00 AT? Para falar das características do cliente, é importante apresentar primeiram ente o conceito de repertório comportamental básico,5 questão que envolve m uitos dos casos dessa natureza. Para que uma pessoa tenha condições de interagir com seu ambiente de forma satisfatória, é necessário que ela apresente algumas classes de comportam ento, conhecidas pela literatura clínica como repertórios básicos de comportam ento. Tais habilidades são pré-requisitos para o desenvolvimento de repertórios mais complexos e, em condições normais, são aprendidas muito cedo na vida, especialmente a partir das relações parentais. De acordo com Hopes (1983), parte deste repertório diz respeito ao desenvolvimento de um indivíduo “socialmente competente”, ou seja, aquele cujo contato com outras pessoas é satisfatório. Envolve habilidades mínimas de comunicação e linguagem e sensibilidade a aspectos do ambiente que indicam as ocasiões mais apropriadas para determinados tipos de interações. Outra parte 5 Tema discutido por Hopes (1983) e Baumgarth, Guerrelhas, Kovac, Mazer Sc Zamignani (1999). 203

desse repertório é constituída por habilidades motoras, as quais propiciam o contato e a exploração do ambiente, e são requisitos essenciais para que atividades produtivas, de lazer, entre outras, sejam realizadas. Indivíduos que necessitam de intervenção em ambiente natural apresentam, em geral, problemas graves e / ou crônicos de comportamento, os quais geralmente estão associados a déficits importantes de repertórios básicos. Uma das possíveis razões para esse desenvolvimento insüfidénte pode estar reladonada a um processo inconsistente de modelagem das habilidades dtadas. Em alguns casos, tal processo teria ocorrido em ambientes nos quãis o comportamento do indivíduo foi conseqüendado de forma intermitente e incontrolável4, ‘ a depender das condições imediatas do interlocutor (no caso, membros da família), sem que esse lhe tivesse fom eddo dicas consistentes sobre o comportamento esperado em cada ocasião. Assim, oferece-se pouca condição para que o indivíduo aprenda a corresponder da forma esperada às demandas desse ambiente. Uma história de relações desse tipo pode fazer com que ações do indivíduo que seriam apropriadas (no sentido de que teriam uma m aior probabilidade de produzir reforçadores em outros contextos) diminuam sua probabilidade de ocorrênda por falta de reforçamento adequado, enquanto outras ações problemáticas possam ser fortaleddas inadvertidamente. Assim, ambientes com determinadas características teriam ofereddo pouca condição para que o indivíduo aprendesse a corresponder de forma favorável às demandas sodais que lhe são impostas, gerando dificuldades para que venha a interagir de forma satisfatória perante qualquer outro grupo sodal. Outro fator que pode explicar a pobreza ou até a inexistênda de alguns repertórios relaciona-se à suposição de que tenha havido, na história do indivíduo, abundância de controle aversivo. O controle aversivo, como sabemos, tende a evocar respostas de fuga e esquiva, o que restringe aos poucos o comportamento da pessoa a uma estreita faixa de comportamentos "seguros". * A incontrolabilidade (Maier & Seligman, 1976) é definida com o uma contingência na qual, em função de uma história de independência entre as ações emitidas pelo indivíduo e eventos (reforçadores ou aversivos) do ambiente, há uma mudança importante em respostas em ocionais e na probabilidade de emissão de respostas do indivíduo, o que é conhecido com o desamparo aprendido.

- Uma história consistente de punição pode ter ainda outros efeitos: além de suprimir comportamentos considerados "inadequados” pelo agente punidor, ■ pode diminuir também a probabilidade de ocorrência de outros repertórios necessários para que o indivíduo tenha uma interação satisfatória com seu amt biente - tais como respostas de enfrentamento e de resolução de problemas (Sidman, 1995). Em função disso, com muita freqüência esses indivíduos aprei sentam um repertório de comportamentos empobrecido5 e estereotipado, o que proporciona pouca oportunidade para acesso a reforçadores e um a maior probabilidade de esses indivíduos serem expostos a novas interações aversivas, " as quais, por sua vez, mantêm o problema e limitam ainda mais o repertório. Pode também se constituir como subproduto de contingências aversivas o ; desenvolvimento de padrões de interação agressivos ou destrutivos. Conforme 1 lem brou Sidman (1995), contingências aversivas podem gerar uma série de com portam entos de contracontrole direcionados tanto à fonte de punição como a outros estímulos que não necessariamente fizeram parte da estimulação aversiva. Claramente, comportamentos desse tipo devem produzir ainda mais punição, o que agrava o problema. O utro elemento relacionado a uma história de vida que pode produzir repertórios comportamentais empobrecidos e que devem ser lembrados diz 1 respeito ao que comumente chamamos de "superproteção”. É possível que, ; por diversos motivos (inclusive devido à presença de algum tipo de problema comportamental na infância), os pais desenvolvam um padrão de interação no qual a criança é poupada de quase qualquer interação na qual ela poderia entrar em contato com estimulação aversiva, ou mesmo se expor a pequenos riscos necessários para o desenvolvimento de um repertório de solução de problemas. Ao proteger a criança de tais interações, os pais a impedem de explorar o ambiente e desenvolver comportamentos importantes, tais como suas próprias estratégias para lidar com os desafios que o ambiente lhe impõe. Um outro tipo de “superproteção" que é comumente detectado na história de clientes graves é aquele no qual a criança é de tal forma poupada de s O capítulo 5 deste livro discute algumas variáveis que podem produzir escereotipia ou o seu oposto, variabilidade. 205

sofrimento, que antes mesmo que ela venha a expressar qualquer desejo ou necessidade, a família sacia essa suposta necessidade. Tal contingência não perm ite que a criança aprenda a identificar suas condições motivacionais e suas tendências à ação nessas diferentes condições. Além disso, dificilmente essa criança vai desenvolver um repertório de autocontrole ou de adiam ento de saciação de suas necessidades para que posteriorm ente ela possa maximizar o acesso a reforçadores. Ao fazer isso, tam bém , a família estabelece que o acesso a eventos im portantes pode se dar sem que qualquer resposta seja emitida, dispensando tanto a necessidade de aprendizagem de pedidos (ou mandos) apropriados,6 como a aprendizagem de convivência e manejo dos limites que serão impostos quando a criança tiver que lidar com o ambiente fora da família. Chamamos informalmente essa condição - na qual o acesso a reforçadores se dá sem que o sujeito precise emitir qualquer ação - de “reforço livre”.7 Esse tipo de interação, como se pode notar, também se constitui como um a situação de incontrolabilidade na medida em que não há relação entre o responder do indivíduo e os eventos do ambiente aos quais ele tem acesso. Um exemplo que ilustra os tipos de interação é o caso dos pais que realizam a tarefa escolar para a criança para evitar que ela sej a exposta a uma possível repreensão da professora. Ao fazer isso, os pais desperdiçam a oportunidade de que a criança tenha contato com as conseqüências produzidas por sua ação (ou não-ação, caso ela não realize a tarefa) e tam bém que a criança desenvolva seu repertório acadêmico. Não podemos esquecer tam bém que algumas variáveis de origem biológica (deficiências neuroquímicas, problemas médicos crônicos ou incapac ita te s, variáveis que interferem no desenvolvimento adequado do controle m otor) podem interferir no desenvolvimento do indivíduo. Essas variáveis orgânicas, por si só, já podem restringir significativamente a interação com o am ­ biente. Quando elas são associadas a qualquer um a das histórias de interação 6 Ver o capítulo 4 deste livro. 7 Tecnicamente, tal relação é denominada "liberação de eventos independentemente do responder" (Catania, 1999).

\ anteriormente descritas, está criada a condição ideal para o desenvolvimento de um quadro de sofrimento crônico e/o u grave. Ainda, os problemas de comportamento apresentados pelo cliente, sejam decorrentes de uma história ambiental problemática, de alguma variável biológica ou de ambos, proporcionam, por si só, dificuldades em interações sociais. Um exemplo disso é o indivíduo que apresenta um quadro de fobia social, em que evita situações nas quais ele possa ter contato com outras pessoas. Ao pri var-se desses contatos, ele perde a oportunidade de aprender habilidades necessárias para interagir socialmente de maneira favorável, o que aumenta a chance de que ele se exponha a situações sociais aversivas, gerando mais ansiedade social. Um outro exemplo é o indivíduo que apresenta um padrão de interação inconstante e extremo relacionado comumente ao diagnóstico de transtorno borderline de personalidade, que, por sua vez, leva a interações altamente aversivas e à rejeição por pessoas significativas. Dessa forma, o repertório em pobrecido ou problemático reproduz as condições aversivas que provavelmente o produziram. A consideração dessas possíveis histórias e seus resultados endossa a necessidade de que o AT dê a máxima atenção para a construção de uma interação terapêutica que possa favorecer a reversão de tais resultados. Variáveis do terapeuta quando intervém no am biente extraconsultório Um dos aspectos im portantes do trabalho em am biente extraconsultório é que, por meio da relação terapêutica, o cliente tenha acesso a novas situações (especialmente sociais) que possam vir a constituir-se como fontes de reforçam ento. Nessas interações, o terapeuta pode exercer diversos papéis, cada um deles trazendo benefícios importantes para o processo de aprendizagem do cliente. Vale lembrar que as funções tipicamente exercidas pelo terapeuta em contexto clínico de gabinete continuam sendo importantes no trabalho do A T . O terapeuta deve solicitar informações, propor análises e reflexões, fornecer informações, recomendar alternativas de ações, tarefas ou técnicas, interpretar e aprovar ações do cliente (Zamignani, 2005), desde que cada uma dessas ações seja emitida no m omento e contexto adequados. 207

Há, no entanto, algumas funções do terapeuta que, no contexto extraconsultório, têm um papel especialmente importante. Uma delas é a possibilidade de que o com portam ento do terapeuta sirva ao cliente como um modelo em situações interpessoais. Com portam entos do terapeuta relacionados ao enfrentamento de situações novas ou mesmo inesperadas, comportamentos socialmente habilidosos, tais como a forma com que ele lida com atendentes de um café ou com vendedores de uma loja ou mesmo a forma com que ele estabelece contato com pessoas desconhecidas quando em uma fila de cinema ou teatro, entre outros, podem e devem servir como modelo para o cliente que apresenta déficits desses repertórios. Outro aspecto a ser considerado é que a situação de terapia em ambiente natural seja ocasião para o cliente emitir com portam entos que têm lhe trazido problemas. A forma como o cliente se comporta durante uma sessão terapêutica é uma amostra de seu padrão de interação social em outros contextos (Kohlenberg & Tsai, 1991) e, dependendo da maneira como o terapeuta conseqüencia esse com portam ento, ela pode ser uma ótima oportunidade para o cliente aprender formas mais efetivas de respostas (Rosenfarb, 1992). Isso acontece em qualquer setting terapêutico, mas considerando que, fora do consultório, o contexto no qual o com portam ento do cliente ocorre é mais próxim o de seu ambiente natural de interação, há uma maior probabilidade de que o comportamento ali aprendido seja estendido para seu dia-a-dia (a similaridade dos dois ambientes favorece a generalização de estímulos e, então, se a resposta emitida no primeiro produzir reforçadores, ela tende a ser evocada no outro). Seja o terapeuta alguém que oferece modelos de comportamento ou alguém que conseqüencia o com portam ento do cliente de maneiras caracterís ticas, é importante considerar que seus comportamentos, diante das diversas situações às quais ele é exposto junto ao cliente, terão um papel importante na construção e /o u desenvolvimento dos novos repertórios. Nesse sentido, há claramente a necessidade de se atentar para os comportamentos do terapeuta como estímulos discriminativos e reforçadores para possíveis respostas do cliente, incluindo os com portam entos relacionados a outras pessoas que não o próprio cliente. As variáveis do cliente apontadas anteriormente sugerem algumas diretrizes para as ações do terapeuta no desenvolvimento desse processo. 208

ALGUNS PRINCÍPIOS QUE DEVEM NORTEAR A ATUAÇÃO DO TERAPEUTA Primeiramente e acima de tudo, deve haver consistência nas ações do terapeuta ao longo do desenvolvimento de seu trabalho. Cada intervenção deve ser planejada e cada decisão terapêutica, pautada em um projeto claramente defmido cujos objetivos sejam explicitados para o cliente e a todos os envolvidos. Mudanças nos planos, quando necessárias, devem ser compartilhadas c implementadas de forma cuidadosa, evitando a instalação de um padrão de intermitência nas ações do terapeuta, o que pode fortalecer inadvertidamente com portam entos indesejados. A interação terapeuta-cliente deve ser tam bém um a interação não aversiva, mas é importante que haja limites desde que sejam respeitados o tempo e as condições necessárias para que esses limites sejam estabelecidos gradualm ente e de maneira delicada e acolhedora. O terapeuta deve apontar ou m esm o im pedir ações do cliente que, de alguma forma, lhe desrespeitem ou lhe provoquem algum tipo de desconforto. E essa é um a questão im portante que às vezes nos escapa quando pensamos no term o "limite”: não o definimos para o outro de um a form a arbitrária "por que é bom para ele”. Estabelecemos os mos-sos limites para as pessoas que convivem conosco porque, caso eles não sejam respeitados, a convivência será insuportável ou, no mínimo, desagradável. E tam bém imprescindível que o terapeuta dê oportunidade para que o cliente desenvolva cada vez mais autonomia em suas interações; portanto, qualquer ajuda inicialmente necessária deve ser, aos poucos, retirada. O cliente precisa tam bém desenvolver estratégias de m anejo perante as mais diferentes situações-problema e, nesse sentido, não há nenhum mal quando algum imprevisto ocorre durante os atendimentos. Nessas situações, o terapeuta deve resguardar o cliente de interações que lhe possam trazer complicações maiores, mas é bastante salutar que, dentro de suas possibilidades no momento, o cliente seja incentivado a procurar, por conta própria, a melhor solução. Ao fazer isso, o terapeuta se coloca como alguém que acolhe e compreende as dificuldades do cliente, mas ao mesmo tempo, age a favor de seu crescimento, dando oportunidade para a descoberta de habilidades e a experimentação (assistida) de novas estratégias de ação. 1 209

A lgum as habilidades desse AT são necessárias, entretanto, para que ele possa estabelecer um a b oa relação terapêutica com seu cliente, constituindo-se co m o um m odelo e construindo um vínculo afetivo adequado. UM PRIMEIRO PASSO PARA A CONSTITUIÇÃO DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA: A AUDIÊNCIA NÃO-PUNITIVA Skinner (1953) afirma que, para constituir-se como um a alternativa a uma história de interação com eventos aversivos, o terapeuta deveria, em primeiro lugar, estabelecer-se como um a audiência não-punitiva . Esse conceito refere-se a um tipo de interação na qual o terapeuta acolhe aquilo que o cliente relata sem nenhum tipo de crítica ou julgamento (ou seja, no contexto da terapia não haverá punição). Ações do cliente que, em sua vida cotidiana, tipicamente produziriam rejeição, punição ou crítica passam, nesse contexto, a produzir conseqüências diferentes - atenção, cuidado, aceitação, compreensão e acolhimento. A audiência não-punitiva toma-se especialmente im portante se considerarmos que o terapeuta, inicialmente, é alguém associado à situação-problema, já que ele só se tom ou necessário devido ao sofrimento do cliente. A possibilidade de que o terapeuta venha a fazer parte de uma outra classe de estímulos exige certas condições: ele deve se estabelecer como ocasião para interações sociais diferentes daquelas que estão presentes na vida do cliente (Follette, Naugle & Callaghan, 1996). Como um possível primeiro efeito dessa interação não-aversíva que ocorre dentro da sessão, o cliente pode passar a falar mais sobre assuntos "difíceis" - temas ou ações cujo contato ele vinha evitando porque foram punidos em sua história de vida. Chamamos esse efeito de contraste comportamental - com ­ portam entos que haviam sido suprimidos pelo controle aversivo, e, na m edida em que o controle é retirado, tendem a voltar a ocorrer (Baptistussi, 2001; Reynolds, 1961). O trecho abaixo descreve bem esse processo: Do ponto de vista do paciente, o terapeuta a princípio c apenas mais um membro de um a sociedade que tem exercido excessivo controle. É tarefa do terapeuta colocar-se em situação diferente. Ele evita portanto, consistentemente, o uso da punição. Não critica o paciente

nem levanta objeção alguma a nenhum de seus comportamentos. Não aponta erros de pronúncia, gramática ou lógica. Particularmente, evita qualquer sinal de contra-agressão quando o paciente de alguma maneira critica-o ou o ofende. (...) À medida que o terapeuta gradualmente se estabelece como uma audiência não punitiva, o com portam ento que até então foi reprimido começa a aparecer no repertório do cliente. (...) Há um segundo estágio no processo psicoterapêutico. O aparecimento do comportamento previamente punido na presença de uma audiência não punitiva tom a possível a extinção de alguns efeitos da punição. (...) Os estím ulos autom aticam ente gerados pelo próprio com portam ento do paciente tom am -se m enos e m enos aversivos e co m m enor probabilidade de gerar reações em ocionais. O paciente sente-se m enos errado, m enos culpado, ou m enos pecador. (Skinner, 1953, pp. 350-351) Mas não basta que o terapeuta seja uma pessoa não-punitiva. É necessário também que ele propicie ao cliente interações nas quais uma ampla elasse de respostas socialmente adequadas seja reforçada. As interações com o terapeuta acabam por ser reforçadoras dessas classes de respostas porque ele comporta-se de forma socialmente acolhedora e amigável quando o cliente exibe essas ações. Elas tomam-se reforçadoras também porque o terapeuta, com suas intervenções e análises, permite ao cliente conhecer mais sobre o seu comportamento - como ele age e como funciona a sua relação com o ambiente que o circunda - e desenvolver estratégias para alterá-lo. Afinal, devemos lembrar que o maior reforçador para o cliente é, em última instância, sua melhora. Com o efeito desse conjunto de contingências - o terapeuta se estabelece como ocasião para interações reforçadoras e para a remoção do controle aversivo o terapeuta, por si só, pode tomar-se um evento reforçador condicionado e o contexto da terapia pode tomar-se algo “desejável".8 Isso garan8 Ao lomarem-se ocasião para accsso a reforçadores e para a retirada de contingências aversivas, o terapeuta e a terapia estabelecem-se tom o estímulos reforçadores condicionados, aumentando a probabilidade de emissão de (evocando) respostas do cliente de buscar a terapia e aproxi mar-se da pessoa do terapeuta. 211

te, no mínimo, e no princípio, a adesão do cliente às propostas terapêuticas. Torna-se mais provável, então, que as análises do terapeuta à problemática do cliente, bem como as sugestões e instruções que ele eventualm ente venha a apresentar, sejam consideradas. Além disso, tendo o terapeuta se estabelecido com o alguém im portante (um estímulo reforçador condicionado), ele pode agora dispor dessa condição, fornecendo conseqüências sociais provavelm ente reforçadoras para determinadas ações do cliente, fortalecendo assim repertórios desejados e m odelando repertórios novos. Esse processo é parte imprescindível de qualquer interação terapêutica, seja ela desenvolvida no consultório ou fora dele. HABILIDADES SOCIAIS QUE DEVEM SER DESENVOLVIDAS PELO TERAPEUTA São consideradas habilidades sociais aquelas que aumentam as chances de reforçamento na interação social na medida em que o indivíduo, em contrapartida, constitua-se como um reforçador para o outro, Conforme Del Prette ÔC Del Prette (2001) e Ribeiro, Costa & Araújo (2005), uma das habilidades sociais necessárias ao terapeuta diz respeito à sua capacidade de demonstrar empatia pelo cliente. A empatia envolve a expressão apropriada de afeto e aceitação do cliente por parte do terapeuta e também a compreensão de seus estados internos e /o u da condição à qual ele está exposto. Tal conjunto de ações do terapeuta tem como função a validação das ações ou sentimentos do cliente, ao mesmo tem po em que são evitados qualquer julgamento, avaliação ou crítica* (Falcone, 1998). É im portante tam bém que o AT fique sob controle dos contextos apro priados para a apresentação de qualquer classe de intervenção, seja ela a solicitação de informações, a apresentação de recomendações, a solicitação de m udanças de com portam ento ou mesmo a apresentação de elogios para o cliente. Essa questão é abordada de forma interessante por Stiles (1999), segundo o qual o terapeuta deve responder contingentem ente aos eventos relevantes do processo terapêutico, de um a forma que avance com relação aos * Com o se pode notar por essa definição, a empatia é uma parte do conjunto de ações do tera peuta que compõe o que se compreende por audiência não-punitiva.

objetivos do tratam ento. Sendo assim, a qualidade da interação terapêutica não depende da quantidade com que cada classe de verbalização do terapeuta é apresentada, mas sim da sua adequação no m om ento exato em que cada uma delas ocorre. Outras habilidades sociais importantes do terapeuta envolvem a assertividade (Ribeiro et al,, 2005; Souza Filho, 2001), um bom preparo para reagir adequadamente diante de críticas ou elogios eventualmente recebidos, bem como a habilidade para apresentá-los de maneira adequada. Além disso, ele deve apresentar um bom repertório de conversação, o que inclui uma postura corporal apropriada, a manutenção de contato visual, a expressão de afeto, entre muitas outras destrezas. Imaginemos um AT que não tenha desenvolvido adequadamente em seu repertório comportamentos relacionados à assertividade. Supondo que esse AT esteja acompanhando um caso de um adolescente que tenha dificuldades em respeitar limites (por exemplo: buscando um contato físico invasivo). Caso o AT não tenha habilidade de impedir tal comportamento de forma firme, mas gentil, não só a situação será bastante desconfortável para o terapeuta, como ele terá perdido a oportunidade de apresentar uma intervenção que seda altamente terapêutica para a cliente. A literatura relativa à formação de terapeutas é vasta e há muitos trabalhos que lhe oferecem subsídios,10 e recomendamos ao futuro AT que ele faça um bom uso dela. Uma parte das habilidades, sem dúvida, será adquirida ao longo da própria prática profissional, mas para uma m aior garantia de sucesso (e mais que isso, por questão de ética do AT iniciante), é imprescindível a supervisão por um profissional experiente e, em m uitos casos, a terapia individual do AT. Uma boa estratégia para a aquisição dessas habilidades sem o com prom etim ento da qualidade do atendimento oferecido ao cliente é que, se possível, antes de se aventurar nessa atividade, o AT observe a atuação de outros colegas em seu atendimento, participando como co-terapeuta. i 10 Entre as obras sobre o assunto, podemos recomendar os livros de Dougher (1999), Hackney dC Nye (1977), Sturmey (1996) e de Zaro, Barach, Nedelman & Dreiblatt (1980). 213

A DIFÍCIL ESCOLHA ENTRE A DIRETIVIDADE E A NECESSIDADE DE AUTONOMIA DO CLIENTE ü trabalho em am biente natural pressupõe um a postura ativa e, por vezes, bastante diretiva por parte do terapeuta. O cerne da proposta reside na idéia de que m udanças no com portam ento do cliente são mais prováveis a partir da alteração direta da relação entre ação e am biente (que é o objetivo prim eiro do trabalho do AT). Essa condição, inerente ao trabalho extraconsultório, carrega, entretanto, um paradoxo difícil de ser manejado. Indivíduos com queixas complexas e crônicas freqüentemente exigem do profissional uma postura, em boa parte do tempo, “educativa”. Dado o repertório limitado de parte de tais clientes, é necessário que a intervenção do terapeuta envolva o ensino de habilidades e, m uitas vezes, a apresentação de instruções e recomendações para que o cliente venha a emitir determinadas classes de ações e, então, tenha acesso a alguns reforçadores. Por outro lado, a generalização de tais posturas diretivas pode ser bastante prejudicial, especialmente se considerarmos que, em última instância, devemos favorecer o desenvolvimento de autonomia por parte de nossos clicntes. Ações diretivas do terapeuta podem, a princípio, produzir efeitos terapê u - ticos visiveis e imediatos, e aí reside o m aior risco de problemas: as mudanças imediatas no com portam ento do cliente podem ter efeitos reforçadores sobre essa classe de comportamentos do terapeuta, que será m uito provavelmente evocada em contextos semelhantes. Entretanto, a permanência de tal postura, a longo prazo, dá poucos subsídios para o desenvolvimento de repertórios do cliente, além de contribuir pouco para o aum ento da variabilidade comportamental e para o desenvolvimento de repertórios de enfrentam ento e resolução de problemas (ou seja, se o terapeuta não cuidar desse aspecto, pode agir de forma m uito semelhante àquela mãe citada anteriorm ente, que fazia as tarefas de casa para seu filho). É claro que, especialmente no início do trabalho, será esperada do terapeuta alguma diretividade. Entretanto, a decisão pela utilização de estratégias mais ou menos diretivas deve ser formulada cuidadosamente pelo profissional, levando em consideração as habilidades existentes no repertório de entrada

do cliente e os comportamentos-alvo que. devem ser instalados. Espera se. cm ■muitos casos c como regra geral, que com o passar do tempo o próprio cliente identifique e planeje atividades que lhe sejam importantes do ponto de vista terapêutico. Esse processo, muitas vezes, tem início com um maior grau de ajuda do terapeuta e, gradualmente, essa ajuda é retirada, caracterizando a estratégia terapêutica que denominamos jãíimg". Um outro cuidado importante a ser tomado é que, dentro do possível, o cliente faça parte do estabelecimento de seus objetivos terapêuticos (Ribeiro, 2002). Devido ao maior comprometimento do cliente, no trabalho como ATs nos deparamos, por vezes, com demandas dc intervenção que são impostas pela família, ou mesmo pela equipe terapêutica, sem considerar as necessidades do próprio cliente. Entretanto, tal proposta choca-se com o objetivo de desenvolvimento de autonomia por parte do cliente, além dc poder produzir um baixo engajamento no processo terapêutico ou até mesmo oposição ou abandono de tratamento. Esse impasse deve ser negociado com todos os envolvidos (cliente, familiares e equipe profissional), e soluções que contemplem o mínimo de aversividade para todos devem ser delineadas. A RELAÇÃO COM 0 CLIENTE GRAVE OU CRÔNICO E SEU IMPACTO SOBRE 0 COMPORTAMENTO 00 AT O impacto exercido por determinados comportamentos do cliente (em terapia de gabinete) sobre o profissional vem sendo discutido por diversos autores analistas do comportamento12. Processos emocionais respondentes eliciados em alguns tipos de interação podem interferir de forma importante sobre o com portam ento operante do terapeuta, cvocando neste, por vezes, ações inadequadas do ponto de vista terapêutico. Diversos comportamentos do cliente ou mesmo interações nas quais estão em questão divergências morais, religiosas e éticas podem, por exemplo, produzir respostas do terapeuta de ansiedade, raiva ou m edo (Banaco, 1993; 11 A esse respeito, ver o capítulo 7 desle liveo. 13 Por exemplo, Banaco (1993,1997). Kohlenberg & Tsai (1991), Kovac (1995) c Zamignani ( 2000), 215

1997). As discussões nos trabalhos apontados têm sugerido que os sentimentos do profissional são informações importantes sobre variáveis relevantes tanto da interação terapêutica como do repertório do cliente e devem ser incluídos na análise do caso clínico, no intuito de identificar em que medida eles estão relacionados à problemática abordada. Para Kohlenberg & Tsai (1991), a interação do cliente com o terapeuta é um a amostra de com o ele interage em outros contextos e os sentimentos13 do profissional nessa interação podem ser, em grande parte, similares àqueles produzidos em contextos semelhantes em outras pessoas. O AT deve estar habilitado (por supervisão e terapia pessoal) a identificar quando emoções ocasionadas pela interação podem contribuir para o entendimento e intervenção adequados. Essa questão é de especial importância quando a prática clínica é desenvolvida em um contexto extraconsultório, no qual o terapeuta tem acesso direto às dificuldades do cliente e, ainda, tem um a m aior probabilidade de ser exposto a eventos imprevisíveis - inerentes ao am biente. Alguns exemplos são situações nas quais terapeuta e cliente presenciam conjuntamente cenas potencialmente aversivas, tais como um acidente na rua ou mesmo a confrontação com imprevistos (comuns em um a grande cidade) que impõem mudanças no planejamento da atividade. Um exemplo desse tipo de contingência ocorreu com uma das autoras que havia combinado com um cliente conhecer um dos grandes edifícios de São Paulo. A AT não verificou previamente o horário de abertura para visitantes e, ao chegar no local, descobriram que não havia horário de visitas naquele dia. O cliente reagiu de forma extremamente agressiva, xingando a profissional e recusando-se a tentar outra atividade. A AT, naquele momento, sentiu raiva. Em seguida, lembrou-se que rigidez, intolerância à fru stra çã o e agressividade verbal faziam parte do problema do cliente. Ela, então, expôs seu sentimento ao cliente, procurando identificar com ele similaridades entre seus sentimentos e de outras ” Embora estejamos nos referindo aqui a sentimentos, para sermos fiéis ao texto de Kohlenberg & Tsai, o que estamos entendendo é que as situações “emocionais" evocam determinadas ações. Por exemplo, situações de suspensão de reforçadores evocam respostas de destruição, o que tem sido denominado de “acesso de raiva". 216

pessoas quando expostas a interações de natureza semelhante. Ainda, buscou, junto ao cliente, identificar formas alternativas de se lidar com situações como a experiência vivida. Clientes que apresentam um repertório mais limitado e estereotipado, ou mesmo com portam entos bizarros e inusitados, podem evocar diferentes emoções no profissional com o qual interagem - emoções essas que podem alcançar uma intensidade bastante elevada - ou seja, uma alta probabilidade de ação inadequada. Com muita freqüência, terapeutas e ATs experim entam sentim entos de piedade, raiva, frustração, desesperança, medo ou nojo que foram desencadeados a partir das contingências às quais estão subm etidos na interação com o cliente. Essas contingências emocionais podem , por sua vez, aum entar a probabilidade de emissão por parte do terapeuta de com portam entos a elas relacionados, tais como agredir, confrontar, vigiar e controlar, cuidar em excesso ou proteger ou rejeitar o cliente, ações que não seriam adequadas para a produção de mudanças terapêuticas. É im portante lem brar que: Para que a relação terapêutica estabelecida leve a mudanças efetivas no comportamento do cliente, as reações do terapeuta às respostas do cliente (sejam elas “agradáveis” ou “desagradáveis”) não devem ser as mesmas disponíveis no ambiente natural daquele, já que reações semelhantes tenderiam a m anter o problema tal e qual ele se apresenta. É preciso que a relação terapêutica seja um tipo de relação diferenciada, na qual novas respostas possam ser aprendidas e experimentadas pelo cliente. (Zamignani, 2000, p. 234) No trabalho do AT, em geral, o tempo despendido com o cliente é expressivamente maior do que o atendimento clínico tradicional, Este extenso contato e a exposição maciça a contingências emocionais que ele propicia tendem a exacerbar os diversos sentimentos do profissional, tom ando o manejo das contingências um grande desafio, assim como o é a manutenção do autocontrole necessário sobre as reações emocionais do terapeuta para que sua interação com o cliente seja produtiva. 217

É importante que o profissional fique m uito atento a esse aspecto e que, se necessário, as sessões sejam planejadas com um tempo mais curto, dc forma a minimizar a probabilidade de ações inadequadas. Vale também considerar, em casos nos quais o comportamento do cliente sabidamente produz interações emocionais intensas, a possibilidade de o atendim ento ser desenvolvido por mais de um terapeuta. Com isso, as impressões de ambos podem ser compartilhadas e estratégias conjuntas podem ser desenvolvidas para proteger os profissionais e, ao mesmo tempo, aumentar a chánce de emissão de açõés máis apropriadas. Novamente, a supervisão clínica e /o u a terapia pessoal do terapeuta mostram-se essenciais. No contato com casos graves, é comum ainda que o terapeuta se depare com comportamentos do cliente que envolvem autolesão ou ameaças de suicídio. Tais comportamentos certamente implicam grande impacto sobre o comportam ento do profissional que tem como norte de seu trabalho a preservação da vida. Este mesmo impacto pode evocar no terapeuta respostas de cuidado e atenção, o que, por sua vez, pode fortalecer tal padrão, aumentando a probabilidade de ocorrência de tais comportamentos problemáticos. Equacionar tal dilema não é tarefa fácil. Obviamente, o terapeuta não deve simplesmente ignorar o comportamento-problema de modo a não reforçá-lo. O importante seria identificar ou, ainda, evocar e reforçar socialmente classes de respostas incompatíveis com essas respostas. O manejo da questão, portanto, envolve a análise cuidadosa de um grande número de variáveis e é importante que haja uma discussão em equipe para definir as estratégias mais adequadas para um a solução satisfatória. Por vezes, há contingências menos intensas, mas nem por isso menos importantes, que devem ser consideradas com relação ao impacto sobre o terapeuta. No caso da terapia de gabinete, é com um que o profissional observe sua esquiva para tocar em determinados assuntos com o cliente em função de dificuldades pessoais. Sem dúvida, faz-se necessária a busca por supervisão ou terapia para que isso não venha a com prom eter o trabalho. No caso do AT, acrescenta-se a essa questão a possibilidade de o profissional ter que se submeter a situações que lhe são desagradáveis. Um exemplo disso, vivido por um dos autores deste texto, foi: o AT atendia um cliente com obsessões de contaminação e rituais de limpeza e que tinha, como uma de suas atividades preferidas,

jogos de vôlei. Esse jogo foi, então, escolhido como atividade para a aplicação assistem ática da técnica de exposição com prevenção de respostas (supunha-se que, nessa atividade, o contato com eventos aversivos - no caso a sujeira do chão - estaria envolvido com o acesso a reforçadores importantes produzidos pela atividade). Embora importante para o cliente atendido, entretanto, tal atividade era aversiva para o profissional que o atendia, que optou por implementá-la a despeito de sua aversividade. Nesse caso, tratou-se de uma situação de fácil manejo e, em diversas situações, o AT deverá ser capaz de realizar determ inadas atividades que não lhe agradam, tendo em vista os objetivos terapêuticos de seu cliente. Entretanto, é importante considerar que atividades altamente aversivas para o terapeuta não devam ser realizadas, já que elas, provavelmente, evocariam respostas que seriam incompatíveis com aquelas necessárias para se realizar um bom trabalho (Kohlcnberg& Tsai, 1991). Um outro tipo de fenômeno que pode ser produzido nesse contexto diz respeito ao processo de habituação. O atendimento sistemático a clientes com um repertório limitado, cujo responder seja excepcionalmente estereotipado, proporciona ao terapeuta uma exposição prolongada e repetida a fenômenos m uito semelhantes. A permanência prolongada de um organismo perante um mesmo estímulo pode fazer com que esse estímulo venha a se tom ar um evento irrelevante para o organismo - efeito esse chamado de habituação. Acreditamos que um fenômeno semelhante ocorra com o terapeuta nesse contexto. A m udança no comportamento do clicnte crônico é, em geral, lenta e gradual. O terapeuta , em função disso, deveria estar muito atento a mudanças extremamente sutis, de forma a proporcionar condições para fortalecer qualquer resposta nova que se aproxime da mudança desejada. A resposta de observação desse terapeuta, entretanto, pode ter sido enfraquecida em função da história de sua exposição ao responder estereotipado do cliente, que tom ou uma classe ampla de estímulos para ele irrelevante,14 fazendo com que importantes oportunidades de reforçamento fossem perdidas. H U m exem plo nesse sentido é a dificuldade que temos para observar qualquer mudança relevante quando encontramos diariamente uma pessoa em dieta, diferentemente do que ocorre quando esse encontro é mensal ou semanal. 219

Esse m esm o terapeuta, cuja possibilidade de observação de mudanças relevantes está enfraquecida, acaba por se expor a repetidas experiências de frustração: as mudanças comportamentais discretas e lentas do cliente passam despercebidas pelo profissional, que vê como produto de seu repertório terapêutico, aparentemente, nenhum resultado. Tal condição pode produzir efeitos que são típicos da extinção -produzindo inicialmente uma maior tendência à agressividade (demonstrada por comportamentos mais confrontativos), até que, em algum momento, a probabilidade de emissão de respostas terapêuticas nesta interação seja diminuída - ou mesmo do desamparo, quando se estabelece um a relação de independência entre ações do terapeuta e o comportamento observado no cliente. Aponta-se, então, a necessidade de um a avaliação sistemática de quais são os comportamentos do cliente a serem desenvolvidos e um constante cuidado na decomposição do comportamento-alvo em pequenas partes, de forma a favorecer o controle discriminativo exercido pela mudança do cliente sobre o com portam ento do terapeuta. Consideradas, então, algumas das variáveis relativas ao com portam ento do terapeuta na in te ra ç ã o clínica, vale a pena ressaltar alguns aspectos do ambiente extraconsultório e suas implicações no desenvolvimento da relação terapêutica. VARIÁVEIS AMBIENTAIS DO SETTING EXTRACONSULTÓRIO E SUA INFLUÊNCIA NA RELAÇÃO TERAPÊUTICA A possivel aversividade do trabalho do AT Quando consideramos a relação terapêutica na atividade do AT, nos deparamos com um desafio característico: o profissional atua muito próximo ao contexto natural do cliente que, em geral, é jí«tamente a fonte de estimulação aversiva que contribui para a manutenção do problema. Assim, enquanto no consultório é criada um a situação artificial, na qual o cliente raramente entra em contato direto com estimulação aversiva (o que facilita para que o terapeuta seja, no princípio, um estímulo neutro e, posteriormente, um estímulo reforçador), no ambiente natural, a presença do terapeuta pode ser muito facilmente associada a essa condição. Decorre, então, a necessidade de um cuidado m uito

\ m aior co m vários aspectos da interação para que o AT venha a constituir-se com o um a audiência não-punitiva. Em alguns casos, especialmente quando estamos lidando com problemas relacionados à ansiedade ou à contenção de algum comportamento impulsivo, há um outro aspecto que deve ser considerado: não bastassem as próprias contingências naturais aversivas presentes na vida do cliente, freqüentemente é tarefa do AT a aplicação de técnicas e procedimentos que carregam um caráter aversivo, tal como a exposição com prevenção de respostas15, no primeiro caso, ou a vigilância e contenção do cliente, no segundo. De acordo com Kohlenberg 8c Tsai (1991), a exposição sistemática a estímulos aversivos (mesmo em terapia) pode trazer conseqüências indesejáveis, tais como a inibição de comportamentos que seriam considerados produtivos, cm favorecimento de respostas de fuga e esquiva (do terapeuta, do tratamento ou de algumas interações) e de contracontrole, (o que pode incluir a emissão de comportamentos agressivos e opositores). De fato, observa-se na prática clínica que situações nas quais o profissional aplica técnicas que envolvem algum grau de aversividade são críticas, no sentido que há nelas altas chances de desistência da terapia. Considerados esses aspectos, a interação terapeuta-cliente deve ter em foco a minimização de tal aversividade, por meio de intervenções que, além oferecer ao cliente informações claras sobre as estratégias utilizadas e seu funcionamento radonal, devem dar total suporte para que o cliente as experimente em um a condição de segurança, confiança e compreensão. O sucesso na aplicação da técnica de exposição com prevenção de respostas em ambiente natural, por exemplo, está intimamente relacionado ao comportamento do terapeuta nessa situação, que deve valorizar cada etapa cumprida e incentivar o cliente para o enfrentamento das próximas (Arts, 1993). 15 Essa técnica consiste em expor o cliente repetidas vezes às situações que provocam desconforto ou ansiedade, geralmente maximizando a estimulação aversiva, enquanto pede-se que ele abstenha-se de realizar qualquer ritualização. A s exposições geralmente são realizadas de forma gradual, partindo dos estímulos que produzem menor sofrimento ou sofrimento m oderado, em direção àqueles mais perturbadores (Zamignani & Banaco, 2004). 221

A privacidade do cliente O utro fator que tom a fundamental a atenção à relação terapêutica diz respeito à entrada do profissional na privacidade do cliente. Muitas vezes, o AT freqüenta a sua casa e vizinhança, observa diretamente interações familiares, visita a escola, a casa de um amigo e os espaços de lazer. E salutar que tal presença não seja considerada pelo cliente uma intrusão e, sim, algo importante para as mudanças da relação indivíduo - ambiente, responsáveis pela sua qualidade de vida, o que exige a atenção a alguns aspectos relacionados à privacidade. Um dos im portantes desafios é o estabelecimento de um a boa relação com as pessoas que fazem parte da vida do cliente sem no entanto prejudicar a relação terapêutica e, acima de tudo, o sigilo ético. E exigido neste contexto, que o profissional seja um mediador entre o cliente e seu ambiente social, e para isso ele deve observar o com portam ento de várias pessoas ao mesmo tempo, e ajudar cada m em bro da interação a se comunicar de forma eficaz. Para tanto, sua intervenção deve se dar com a máxima neutralidade possível, evitando form ar alianças com determinado membro, pois isso inviabilizaria a adesão dos outros membros a qualquer proposta do profissional. Outra questão freqüente e difícil, tanto para o AT, quanto para o cliente, diz respeito a algumas atividades que envolvem sua intimidade. Exemplo disso pode ser o tratam ento de clientes com rituais de limpeza no banho, cuja tarefa do profissional seria auxiliá-lo na prevenção dos rituais a fim de diminuir o tem po gasto no chuveiro e enfrentar as obsessões e ansiedade. Embora, na maioria das vezes, intervenções terapêuticas invasivas a tal ponto sejam desnecessárias, nas situações em que elas são inevitáveis, é possível que o AT tenha que lidar com a nudez do cliente - fato que pode constituir-se como um forte desafio para ambos. Para minimizar a aversividade da situação, é fundamental que não haja surpresas e que acordos envolvendo este tipo de situação sejam previamente realizados. Algumas situações não tão extremas ocorrem em casos nos quais o desenvolvimento de algumas atividades deve se dar em alguma área íntima de sua casa, tal como o quarto ou o banheiro. Nesses casos, recomenda-se fortemente que o terapeuta que vá implementar o procedimento terapêutico seja do mesm o sexo que o cliente.

A privacidade do at Quando um estudante ou profissional inicia o trabalho de AT, é freqüente a pergunta; "Como eu faço para construir uma boa relação terapêutica sem me tomar amigo do cliente?”. De fato, esta é uma questão importante, já que o profissional encontrar-se-á em situações tão próximas quanto aquelas a que um amigo estaria (não à toa esse profissional já foi denominado "amigo qualificado"). De fato, a exposição do profissional aos estímulos do ambiente natural tende a trazer oportunidades freqüentes de auto-revelações (situações nas quais o terapeuta revela informações pessoais ao cliente), o que é muito diferente do que ocorre na terapia de gabinete, na qual o terapeuta pode ser mais poupado com relação a aspectos de sua vida pessoal. Assim, fora do consultório o terapeuta é exposto não só aos comportamentos do cliente, mas também a uma variabilidade de outros estímulos bem maior que em consultório, e tais estímulos podem ocasionar uma série de respostas verbais, inclusive algumas sobre sua própria história. Entre esses estímulos aos quais o terapeuta está exposto, encontram-se outras pessoas, o que inclui encontros imprevistos com seus conhecidos, amigos e familiares, e sua interação com essas pessoas pode revelar (mesmo que acidentalmente) aspectos bastante íntimos de sua vida. E ainda crítico o fato de que, nesse tipo de atendimento, ao contrário dos tradicionais cinqüenta minutos da terapia verbal, em geral, o terapeuta permaneça muito mais tempo com o cliente, o que aumenta as oportunidades de auto-revelação. A possibilidade de o terapeuta falar sobre si mesmo não se constituía priori um problema. Na realidade, em algumas situações, esse tipo de situação pode ser bastante terapêutica para o cliente (especialmente se considerarmos a possibilidade de o comportamento do terapeuta servir de modelo para o cliente). Mas deve ser tomado o maior cuidado para que a auto-revelação seja apresentada apenas em situações nas quais as informações têm utilidade terapêutica para o cliente. Exemplos que ilustram essa questão podem ser observados nas interações a seguir: Cliente 1: queixa de fobia social Terapeuta diz: “Já entrei nessa loja e as vendedoras são simpáticas e discretas”.

Possível função: fala do terapeuta pode servir como estímulo discriminativo (Sd) para o cliente, evocando a resposta de entrar na loja e expor-se à situação social. Cliente 2: queixa de compra compulsiva T erapeuta diz: "já entrei nessa loja e as vendedoras são simpáticas e discretas". Possível conseqüência: fala do terapeuta serve comoestímiulo discriminativo para cliente entrar na loja e emitir o com portam ento indesejado (compra compulsiva). Como sc pode observar no exemplo citado, uma mesma fala do terapeuta que traz informações sobre um evento pessoal pode acarretar diferentes conseqüências. Assim, como regra geral, é fundamental que a auto-revelação seja precedida de um questionamento sobre o valor terapêutico dela, naquele m omento, para o cliente em questão. Outro elemento relacionado à auto-revelação refere-se ao efeito futuro que uma fala do terapeuta pode assumir. Após um tempo de trabalho em ambiente natural, no qual o terapeuta exponha alguns dados pessoais, é provável que o cliente sinta-se à vontade para perguntar aspectos ainda mais íntimos sobre a sua vida pessoal. A partir daí, toma-se um tanto trabalhoso para o profissional impor limites a respeito de tais perguntas, já que em outras ocasiões o cliente teve acesso sobre sua vida. Em função dessas observações, caso o terapeuta opte pela auto-revelação, ele deve ficar atento para evitar algumas questões que podem ser bastante prejudiciais para o bom desenvolvimento de seu relacionamento com o cliente ou que, em alguns casos, em médio prazo, podem com prom eter a seguran ça e a tranqüilidade do terapeuta. Deve analisar então se essas informações constituem aspectos caros e muito íntimos de sua história, tais como perdas familiares, história de transtornos psiquiátricos etc.; valores morais, religiosos e políticos que sejam m uito conflitantes com as posições adotadas pelo cliente; e ainda informações exatas sobre seu endereço e condições de moradia, hábitos cotidianos etc.; e só então optar por revelá-las. 224

CONCLUSÃO Este capítulo teve como objetivo expor importantes desafios comumente enfrentados por aqueles que oferecem o trabalho em ambiente extraconsultório, especialmente no que tange a complexa relação proflssional-cliente. Sem dúvida, o assunto é amplo e contém desdobramentos não desenvolvidos aqui. Considerando-sc que cada relação terapêutica é idiossincrática (na medida em que as histórias individuais, tanto do terapeuta como do cliente, são únicas), as características e obstáculos de cada relação merecem análises também individualizadas. Desse modo, enfatiza-se a prática de supervisão constante, que deve ter como objetivo não apenas o desenvolvimento de análises e a proposição de técnicas e estratégias, mas também o entendimento e manejo de aspectos da própria relação terapêutica. Além disso, deve-se ressaltar a suma importância da terapia pessoal para aqueles que oferecem o trabalho terapêutico. A complexidade c as dificuldades exigem do profissional o desenvolvimento de diversas habilidades que são adquiridas por meio de uma terapia.

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CAPÍTULO 9 A intervenção do acompanhante terapêutico no ambientefàmiliar: considerações a partir de um estudo de caso Mareio Alleom Marcos e Tatiana Araújo Carvalho de Almeida1 Este capítulo tem por objetivo apresentar uma proposta de intervenção do acompanhante terapêutico com a família, a partir dc um estudo de caso. Para tanto, retomaremos alguns aspectos básicos da teoria da análise do comportamento que permearão as questões abordadas no decorrer da descrição do caso, como o conceito de comportamento operante, a seleção por conseqüências nos níveis filogenético, ontogenético e cultural, as formas de aprendizagem humana e a família como ambiente. O recurso principal do analista do com portam ento para ter acesso às variáveis de controle com portam ental c a análise de contingências, que consiste na descrição de relações de dependência entre: eventos ambientais antecedentes, o responder do organismo e as conseqüências produzidas por esse responder. O processo de análise de contingências em terapia pode ser conduzido tanto no setting clínico como no ambiente extraconsultório, e cabe ao profissional decidir qual a forma mais indicada de intervir em cada caso específico, com base no repertório comportamental do cliente e nas respostas novas que se pretende instalar. O que diferencia o trabalho do terapeuta dentro ou fora do consultório é o acesso às variáveis controladoras do comportamento do cliente. O atendim en1 A ordem dos autores é meramente alfabética 229

to em consultório oferece contribuições m uito importantes por se dar de for m a primordialmente verbal: o cliente fornece uma série de dados importantes de sua história de vida (a partir dos quais o terapeuta poderá formular hipóteses funcionais acerca dos controles ambientais sobre aquele responder) e informações sobre seu cotidiano que o terapeuta não pode observar diretamente. No consultório, segundo Vermes & Zamignani (2002), "o ambiente físico é estável e previsível; as pessoas envolvidas na relação são sempre as mesmas - terapeuta e cliente. Em outras palavras, é um ambiente com m enor possibilidade de estimulação do que ‘a vida lá fora’” (p. 141). Kohlemberg õí Tsai (2001) lem ­ bram que o único dado obtido de forma não-verbal no ambiente de consultório é o responder do cliente que ocorre na relação terapêutica - esse repertório é modelado pelas contingências das situações naturais da vida do cliente e é, portanto, controlado e mantido, também, por contingências externas ao setting de gabinete. A atuação no ambiente natural pode tanto ser realizada por um terapeuta como por um acompanhante terapêutico (AT), dependendo a decisão clínica. É comum o equívoco de restringir a atuação do primeiro ao consultório e a do segundo ao local público. ASPECTOS TEÓRICOS QUE NORTEIAM A PRÁTICA DO TERAPEUTA ANALÍTICOCOMPORTAMENTAL E DO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO Uma parte significativa do com portam ento hum ano, denominada de operante por Skinner, é emitida com a função de modificar ou operar sobre o ambiente. Essas modificações, por sua vez, alteram o com portam ento subseqüente (De Rose, 2001). A conseqüência com o m odo causal já faz parte da própria postulação do com portam ento operante, marcadamente de influência darwinista (Andery, 2001). Para responder, por exemplo, o motivo por que os reforçadores reforçam e por que somos submetidos a condicionamento operante, Skinner se rem ete à evolução (Andery, 2001). Andery afirma que, ao utilizar o modelo evolucionista como explicação para as causas do comportamento, Skinner enfatiza as conseqüências e a sobrevivência, afastando o comportamentalismo de uma visão do ambiente como simples detonador, já que ele "opera como um selecionador e não como indicador

1 da direção a ser seguida por uma espécie, um indivíduo, uma cultura" (Andery, 2001, p. 197). Sendo assim, “a evolução, que opera sobre indivíduos, mas que seleciona espécies, também atua sobre os repertórios comportamentais, necessários para a interação dos indivíduos com o ambiente" (Idem, p. 198). A partir do modelo de seleção por conseqüências, Skinner propõe a generalidade das leis comportamentais em relação a todas as espécies, explicando o com portam ento hum ano com o regido pelas mesmas leis e princípios, por um só modelo causal, que confere multideterminação ao comportamento (Andery, 2001). O comportamento é visto como multideterminado por variáveis históricas, sendo selecionado filogenética, ontogenética e culturalmente. A seleção comportamental por conseqüências no nível filogenético garante as características e padrões comportamentais de determinada espécie, desde que o ambiente se mantenha constante ou razoavelmente semelhante àquele existente quando da sua seleção. A seleção cultural, por sua vez, garante a possibilidade de imitação e m odelação controladas por reforçamento operante, ou seja, pela possibilidade de membros da espécie se beneficiarem do comportamento aprendido por outros indivíduos pertencentes à espécie. Essa seleção comportamental liberta o indivíduo da necessidade do contato direto com todas as contingências necessárias para a obtenção de seus reforçadores, permitindo à espécie humana um a nova capacidade de adaptação ao meio ambiente. Uma determinada espécie passa a travar com seu ambiente outras variações em relação aos mecanismos comportamentais em efeito. Estabelece-se, então, em um nível individual, uma possibilidade completamente nova de atuar no m undo presente, de maneira operante. Skinner refere-se a esse processo como seleção ontogenética: "indivíduos suscetíveis ao reforçamento operante podem aprender respostas que não estão preparadas filogeneticamente, e uma parcela muito maior do m undo pode se tom ar significativa para eles” (ibidem, p. 199). A seleção ontogenética permite que indivíduos operem no m undo não como forma de promover a sobrevivência da espécie, mas de modo a garantir a aquisição de comportamento individual que permite a obtenção de conseqüências importantes para ele durante sua vida. 231 ±.

Os com portam entos, então, passam a ser controlados por suas conseqüências imediatas e são selecionados por conta dessas conseqüências, em term os de fortalecim ento para o repertório comportamental de indivíduos e não mais de espécies. (Idem, p. 109) A m ultideterm inação do com portam ento através da seleção por contingências nos três níveis ocorre de forma integrada, processual e histórica (Micheletto, 2001). Assim, há a adaptação e a maleabilização dos indivíduos a mudanças ambientais constantes e imprevisíveis que poderiam levar, anteriormente, à extinção da espécie (Andery, 2001). Diante de condições ambientais inconstantes, o indivíduo vê-se na necessidade de variar seu repertório comportamental de forma a alterar seu reper tório e se adaptar a novas realidades, em um processo que ocorre durante toda a sua vida. Essa variação e seleção de respostas mais adaptativas se dá através do processo de aprendizagem, que corresponde ao processo de adição de um com portam ento ao repertório de um organismo (Catania, 1999). A aprendizagem humana ocorre de duas maneiras; o controle por regras e a modelagem por contingências (Skinner, 1969), que, respectivamente, referem-se a: comporta mentos operantes controlados por descrições das contingências ambientais (Catania, 1999) e à modificação gradual de alguma propriedade do responder através do reforço diferencial por aproximações sucessivas (Catania, 1999). O processo de aprendizagem se inicia a partir do nascimento do indivíduo e do contato que ele estabelece com seu ambiente social mais próximo: a família. Dado que o bebê hum ano, comparado com filhotes de outras espécies animais, é consideravelmente dependente de um cuidador para sua sobrevivência, destaca-se a importância do contato com a família durante seu desenvolvimento. As interações familiares iniciais são responsáveis pela disposição de uma parte significativa do ambiente, de forma a prover muitas das conseqüências para o comportamento da criança. Entende-se por ambiente o conjunto de condições, circunstâncias ou eventos que afetam o responder (comportamento) e que podem incluir tanto eventos externos ao organismo como eventos privados, ambos contribuindo para a determinação do comportamento. Vale ressal-

tar que a família assume um papel fundamental em relação à estimulação a que o indivíduo é exposto ao longo de sua história de interação com o mundo. Alguns estudos, como os de Calvocoressi et al. (1995) e Guedes (1997), demonstraram que a família participa e m antém o responder do indivíduo. Na medida em que o indivíduo estabelece outros contatos interpessoais ou tem acesso a um ambiente social maior (escola, amigos, religião, clubes, grupos etc.), seu responder passa a ser controlado também por outros reforçadores produzidos pela interação com a comunidade. Assim, pressupõe-se que o tem ­ po que o indivíduo passa com a família diminua gradativamente conforme novas relações vão sendo estabelecidas. No entanto, a relação de alguns indivíduos com suas famílias pode ocorrer de form a distinta à descrita acima. Isso é o que acontece, por exemplo, quando o terapeuta se depara com um cliente que apresenta respostas obsessivo-compulsivas: observa-se que tais com portam entos são produtos de um a história de reforçam ento e que podem se m anter no presente por conseqüências similares àquelas ocorridas no passado. Essa forma de interagir pode com prom eter a qualidade da interação do indivíduo com seu ambiente, o que, por sua vez, restringe o acesso dele a diversos reforçadores sociais (escola, trabalho). Nesses casos, então, os reforçadores acabam por se concentrar nas relações familiares. O estudo de Guedes (1997) destacou que a família se comporta controlada por conseqüências imediatas e, na maioria das vezes, reforça o comportamento do indivíduo de forma inconsistente (esquema de reforçamento intermitente). Tal esquema de reforçamento, como afirma a autora, produz padrões de com ­ portam entos extremamente resistentes à extinção. Além disso, a autora afirma que a família emite um padrão de respostas basicamente de fuga e esquiva das conseqüências negativas do comportamento obsessivo-compulsivo. De um ponto de vista analítico comportamental podemos afirmar que as respostas consideradas “compulsivas” podem ter sua freqüência aumentada, na medida em que levam à eliminação de algum evento aversivo constituindo uma contingência de reforçamento negativo. Segundo Vermes & Zamignani (2002), essa explicação (reforçamento negativo) poderia ainda estar incompleta para justificar o aumento na freqüência das respostas "compulsivas", pelo i 233

m otivo de que outras variáveis tam bém poderiam operar sobre os compor tam entos obsessivo-compulsivos. Entre algumas dessas variáveis, os autores destacaram a importância de certos reforçadores sociais, como atenção, elogios, contato afetivo, que funcionam com o contingência reforçadora positiva, m antendo tam bém o com portam ento obsessivo-compulsivo. O utra possibilidade apontada pelos autores refere-se ao fato dc que o com portam ento obsessivo-compulsivo poderia tam bém ser m antido pela retirada de eventos aversivos não diretamente ligados à obsessão, como, por exemplo, a realização de tarefas consideradas aversivas. Conclui-se, assim, que o com portam ento obsessivo-compulsivo, assim como qualquer outro comportamento humano, é controlado por variáveis ambientais e que tais variáveis incluem as relações familiares. Diante de tal quadro, a atuação do terapeuta apenas no setting de consultório pode se mostrar ineficaz, já que não pode intervir diretamente nas contingências dispostas no ambiente familiar. Atuando diretamente no ambiente natural do cliente, o AT vê-se diante de oportunidades muito ricas para a instalação de um responder alternativo, já que participa da contingência e, assim, pode modelar o comportamento enquanto acontece. Dessa forma, toma-se possível a instalação de repertórios alterna tivos ao responder queixa, conseqüenciando imediatamente as novas respostas (mais compatíveis com o que se entende por promoção de saúde). Além disso, a presença do AT aumenta a adesão ao tratamento e o acesso privilegiado desse profissional aos dados relevantes sobre o cotidiano do cliente facilita a coleta de informações importantes para o planejamento da intervenção. CASO CLÍNICO: SÍLVIO Como exemplo dos aspectos abordados, apresentamos fragmentos de um caso clínico de um cliente com o diagnóstico psiquiátrico de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), cuja intervenção baseou-se na terapia analíticocomportamental com o auxílio do acompanhamente terapêutico. Dados de identificação Quando Sílvio procurou atendimento psicológico tinha 30 anos de idade. Formou-se em engenharia e trabalhava em um a empresa de grande porte antes

do agravamento do quadro de TOC. Mora com a família: pai, mãe e uma irmã mais nova. Dados da família A mãe de Sílvio educou os filhos de forma pouco afetiva e bastante rígida, exigindo que eics atendessem àquilo que esperava. Ela era uma advogada mui to bem-sucedida e, devido às exigências de sua função, passava pouco tempo em casa. No início do processo terapêutico, já estava aposentada e dedicava-se quase exclusivamente aos "cuidados" com o filho, Quando Sílvio procurou a terapia, seu pai, que trabalhava como bancário, também já havia se aposentado por invalidez devido a alguns problemas de saúde. Não era muito afetivo no trato com os filhos, estabelecendo pouco contato físico e elogiando-os raramente. O pai de Sílvio, desde jovem, tinha por hábito guardar muitos objetos em casa: seu quarto era cheio de caixas, papéis desorganizados, jornais e revistas antigos, A irmã, três anos mais nova do que Sílvio, cursava arquitetura. Sílvio relatou que o contato com a irmã era muito bom - ela era a única pessoa em quem ele sentia que podia confiar. Ela passava a maior parte do dia fora de casa, pois, além da faculdade, estagiava em uma empresa. Tinha um namorado que pouco freqüentava a casa, pois os pais de Sílvio haviam proibido a freqüência de pessoas estranhas à família na residência, devido às dificuldades para receber visitas decorrente do limitado traquejo social e à necessidade de ocultar os cômodos da casa ocupados pelo acúmulo de materiais tanto do pai como do próprio cliente. Início do TOC Sílvio sempre foi extremamente organizado. Seu quarto era o mais arrumado da casa, com seus objetos pessoais mantidos exatamente nos mesmos lugares - cada objeto tinha sua posição específica. As roupas no armário eram separadas e organizadas por cor, tamanho e preferência. O cliente não permitia que a empregada guardasse as roupas que chegavam da lavanderia e exigia que a passadeira dobrasse as peças exatamente do modo estabelecido por ele. Segundo o relato de Sílvio e da família, a preocupação com a manutenção do quarto acontecia desde que era criança. Aos quatro anos, gostava de manter

os brinquedos em determinados lugares e ficava incomodado quando havia alguma alteração. A mãe relatou que Sílvio sempre foi muito cuidadoso com os brinquedos e raramente os danificava. Ela afirmou ainda que o elogiava por sua organização e que outros familiares e amigos da família também reforçavam esse comportamento. Com relação à vida escolar, Sílvio sempre se destacou pelo desempenho, recebendo elogios dos professores e de sua família. A mãe era m uito rigorosa com relação às notas dos filhos. Com o passar dos anos, os cuidados com o material escolar foram se tomando mais extremos e o mesmo acontecia com as lições de casa e com sua letra. O cliente relatou que a perfeição se tom ou um objetivo de vida. Sílvio percebeu que estava com algum com prom etim ento mais sério a partir do segundo ano da faculdade: já há algum tempo seu rendim ento acadêmico vinha piorando e ele passou a ter um a preocupação extrema com a posição dos móveis da sala de aula. Sentava-se sempre na mesma carteira e não aceitava que um colega ocupasse seu lugar. Quando as aulas terminavam, o cliente permanecia na sala por longos períodos alinhando as cadeiras e carteiras. Quando os pais o questionavam pelos atrasos (de quatro a cinco horas), ele respondia que ficava estudando na biblioteca ou que estava fazendo trabalho de grupo com amigos. Relatou ainda que antes de procurar um tratam ento e entender o que se passava, sentia vergonha do seu com portam ento e persistentemente tentava disfarçar seus movimentos de organização. N ão contou para ninguém sobre o que estava percebendo, nem para a irmã, com quem tinha mais afinidade. Evolução do quadro e a busca por atendimento No final da graduação e diante do início do trabalho na empresa de engenharia, os rituais de organização de Sílvio tomaram-se m uito mais freqüentes. O utras características do comportamento-queixa do cliente foram se destacando, de forma que a família começou a perceber. Na mesma época, Sílvio conheceu uma garota e tiveram um relacionamento bastante intenso que durou três meses. O término aconteceu, segundo Sílvio, porque ela engravidou. Esse episódio desencadeou muitas brigas entre o casal e entre Sílvio e seus pais, 236

que diziam que ele havia se tom ado irresponsável e "vagabundo”.2 A nam orada teve um aborto natural aos três meses de gestação e a família demonstrava dificuldades ou se esquivava de tocar neste assunto posteriormente. Em alguns momentos da terapia, Sílvio se referiu a um sentimento de culpa muito grande por ter se separado da namorada. Principais obsessões e compulsões emitidas por Sílvio • Obsessões: Sílvio relatava sensações de incômodo (ansiedade) quando os objetos não estavam na posição "certa'1. Segundo o cliente, além das reações físicas, sentia um medo enorme de que acontecesse algum acidente grave com ele ou com as pessoas próximas (mãe, pai, irmã). • Compulsões: Organização exagerada de objetos: preocupação com o posicionamento das coisas; checagem: perguntava sempre para quem estava por perto (apenas os familiares e depois o terapeuta e o AT) se os objetos realmente estavam na posição que ele considerava certa;compulsões por limpeza: demorava e fazia m ovim entos repetitivos para se lavar no banho e ao escovar os dentes. • Esquivas (após algum tempo, os rituais foram se intensificando e Sílvio passou a evitar muitos deles pelo custo alto da resposta): passou a diminuir a freqüência dos banhos (chegou a ficar 15 dias sem banho) e parou de escovar os dentes; ausentou-se diversas vezes do trabalho; fechava a janela e a cortina do seu quarto, mantendo-o quase completamente escuro. Segundo ele isso o impedia de ver a "bagunça" do quarto e conseqüentemente gastar horas tentando arrumar. A atuação do AT perante um quadro já estabelecido Com o a família não tinha o costume de receber visitas, o início do atendim ento em ambiente familiar tomou-se uma grande dificuldade para o terapeu2 A ansiedade da família estava agravada não apenas pela gravidez inesperada da namorada de Sílvio, mas havia uma cobrança grande do pai de que os filhos fossem bem-sucedidos no trabalho. Com o agravamento dos rituais, Sílvio passou a faltar muitas vezes no trabalho e já havia uma possibilidade de ser demitido.

ta, visto que os pais de Silvio não reagiram bem à proposta de receberem em casa "um estranho”. Foram necessárias, no início do trabalho, várias sessões com os pais no consultório, nas quais o objetivo do trabalho foi detalhadamente conversado. Depois da apresentação da proposta, o AT foi apresentado e passou a participar das sessões no consultório (quatro sessões). Como foi conhecer a família e a casa de Sílvio? O trabalho do terapeuta analítico - comportam en tal e do acompanhante terapêutico, na maioria das vezes, envolve sua inserção em um quadro familiar complexo. Após a indicação do psiquiatra e alguns meses de terapia analítico-comportamental com o cliente e sua família, considerou-se que a intervenção de um AT poderia ser importante porque algumas características do ambiente familiar poderiam eslar contribuindo de forma decisiva para a manutenção dos comportamentos-queixa. O terapeuta defendeu que o atendimento a Sílvio poderia ser beneficiado com a atuação do AT no ambiente familiar, visto que, dessa forma, ambos os profissionais poderiam realizar, a partir dos dados coletados na casa do cliente, análises de contingências que compreendessem mais elementos. O ponto de partida para o trabalho foi angariar dados sobre o cotidiano familiar de Sílvio. Constatou-se que o ambiente familiar do cliente apresentava as seguintes características: • Mãe rígida, exigente, pouco afetiva. Conversava muito pouco com os filhos; • Brigas constantes do casal, envolvendo grosserias e palavreado de baixo calão na frente do AT; • Os diálogos na família, de modo geral, não existiam ou eram superficiais, não endereçando diretamente as dificuldades ou incômodos dos indivíduos. (A única exceção era entre Sílvio e a irmã, quando ela estava em casa); • O ambiente familiar era marcado por muita punição. Com relação a Sílvio, as mais freqüentes (citadas por ele e observadas pelo AT) foram: castigos e broncas quando ele não obtinha notas altas nas provas (inclusive na faculdade); excesso de repreensões diante de atividades e brincadeiras menos intelectualizadas; proibição da visita de amigos e /ou namoradas; brigas constantes devido à demora excessiva dos banhos; discussões diante da tentativa de entrada de algum familiar no quarto de Sílvio;

1 • Predominância de reforçamento negativo para muitos dos com portam entos de Sílvio. Pouco ou nenhum reforçamento positivo na forma de atenção social, elogios (mesmo para os comportamentos que os pais julgavam “adequados”); De que forma a família mantinha os comportamentos "indesejáveis" de Sílvio? Reforçamento intermitente: os pais reforçavam comportamentos de Sílvio de forma inconsistente: ora reforçavam o responder obsessivo-compulsivo com atenção e cuidados, ora puniam comportamentos da mesma classe repreendendo o cliente ou procurando impedir que ritualizasse; • Os pais respondiam ao ritual de checagem (percebeu-se que muito desse ritual tinha a função de garantir que alguma atenção fosse dada por eles); • O pai reforçava o colecionismo. Identificou-se que o pai apresentava alguns comportamentos característicos do TOC (colecionismo); • Atenção da mãe contingente ao boicote de Sílvio ao tratamento medicamentoso . O cliente não tomava os remédios, e, quando o fazia, era de forma desordenada, sem nenhuma constânda ou controle. Ao verificar que o tratamento não estava sendo cumprido, a psiquiatra sugeriu que a mãe do cliente ficasse responsável pela administração das medicações. Porém, a atenção da mãe, mesmo sendo disponibilizada como forma de punição, poderia ser um reforçador para os comportamentos indesejáveis de Sílvio. Objetivos do AT O acom panham ento terapêutico é geralmente indicado aos casos com dificuldades importantes no cotidiano do cliente (como as apresentadas anteriormente). Sendo assim, é importante que, inicialmente, haja a preocupação do profissional com o estabelecimento dc um a relação terapêutica de boa qualidade, para que a inserção no ambiente familiar e a atuação do AT sejam facilitadas. Os primeiros contatos do AT com o cliente, antes de qualquer tipo de intervenção, devem privilegiar a relação terapêutica (tema mais profundam ente desenvolvido no capítulo 8). Ao planejarem as sessões, o terapeuta e o AT devem cuidar para que as intervenções apresentem o mínimo de estimulação aversiva possível. Em algu239

mas situações, no entanto, os procedimentos adotados pelo AT acabarão por envolver o cliente em situações bastante difíceis e que podem apresentar algum grau de aversividade. Observa-se, no entanto, que o vínculo bem estabelecido entre terapeuta e cliente, e entre AT e cliente, pode minimizar a aversividade que eventualmente ocorra no trabalho. Outra função fundamental no trabalho do acompanhante terapêutico é garantir, junto com o cliente e seus familiares, a adesão ao tratam ento medicamentoso. O descontrole na administração das medicações pode inviabilizar o atendimento do AT. Sessões de orientação O atendimento no ambiente familiar de Sílvio levou à proposta de sessões de orientação para a família. Essas sessões aconteceriam quinzenalmente no consultório, com a duração de duas horas e eram dirigidas pelo AT. Acreditavase que o AT teria boa condição de desempenhar essa tarefa por ter estabelecido um contato muito próximo com a família (freqüentando a casa, presenciando atritos, participando de discussões a respeito dos comportamentos de Sílvio e de algumas decisões da família). Primeiramente, apresentamos a proposta de realizar as sessões de orientação a Sílvio e sua família, discutindo a importância dessas sessões e realizando um novo contrato terapêutico, que incluía valores e forma de pagamento, horários das sessões, manejo de possíveis faltas e outras questões relacionadas. Sílvio poderia decidir se participaria ou não das sessões com seus familiares, mas os encontros ocorreriam independentemente da sua presença. Os objetivos dessas sessões de orientação familiar foram baseados na proposta de Vermes (2002): • Oferecer aos pais e familiares informações relevantes sobre o comportam ento obsessivo-compulsivo, incluindo dados demográficos, de etiologia, tratam ento etc; • Revelar dados de observação obtidos e analisados (em terapia ou no ambiente natural) que pudessem ser relevantes para o manejo do problema em família; • Propor diferentes formas de interação entre Sílvio e seus familiares, visando minimizar os comportamentos obsessivo-compulsivos emitidos por Sílvio, 240

\ liem t ( in ii i oiii ]\is queixas destacadas pela l.nnih.i < | u a il ] » )i iKK i participai das sessões de orientacã* > .A nti ia < ■ >n i| • >> duas pi imeiras. Desistiu, segundo da, ptn i ia< ■ i|i n i < i | >■ - dos ] >ais, bastante intensas nas sessões inici,iiv < >■= | ■.»!. i «i ■ I.. m ações a respeito doTO C, m ostravam se i c \ < ilt .■< I >•■. ■ 11. po rtam entos apresentados pelo tillm e i.iu iln m .1 , ulp, dado a Sílvio boa educação. A o lo n jy > d a s «>1 u m .«*.■“ ^ ■ casal, na m aioria das vezes, estav.i k I.h k >n,n 1« < ■ • < > - i < *| - - p u lsívo s de Sílvio e às conseqüências deu ii ic n irv .l. ■ . • A partir das análises realizadas, conclmin» e. i|n< ah m < m é d io s era a m elh or saída para cie. que e s l a v a (-■ im m i.l.. <m m ais próxim os. Em consideração a isso, pm» m a ....... L-.. hh> c o m Sílvio, e, n u m se g u n d o m o n i n i l o , < o m a l.m n lu 1 > (m < i< a ten çã o de formas distintas às que vmh.i l a / m d " < ..mp-M« vãm ente,poderia garantir uma melhora 11.1 aia < < ••■I.. •• > f. > i a d im in u iç ã o d o sofrim ento e das queixas hasi anu ii< .pi. m- - sentada está esquematizada na Tabela 1 .1 s<■(•im TABEIA 1. H i p ó l e i e fuiitioiiHl sofue 0 c o m p n t r i m c u U i d e ................................... 1 m f . i t , Condição antecedente Resposta Sintomas desagradáveis do TOO ansiedade, necessidade cada vez maior de realizar rituais, diminuição das atividades cotidianas, contato social empobrecido, brigas constantes com a família3. Tomar ad e q u ad a n in iic Dih ih n i»"h m I,i .«raç-i*.! a medicaçao. tlimnihh./m■ ■ 1 < <> (>:■ ■ III.IIOI jnc.-;llij|i(|.iilr 1 |c allVIlIatll 111r 1 [ 11 r 11:1 : (.# rllllllC Illl l|ll II J'1 ......... d ui in lie iu do i ifiP iíÇ 1.1.1 . i t i iM S n é i l (|III|)(I| 1.11 Ih - iiIii’. i i n f ' As brigas 11a família aco m od am co m imni.i ftrijiinn u 1 .. .. í Sílvio em casa facilitava a o c o r rf n ria dos desedU-mliim-in« r-= m, =,„•, atril«;Ão .1 Sílvio, t a m b é m m ostrav a se eausad.i, m ui ji.h ifu< íu r I m j iu .......... ‘ Prim ipalmente dr> co m p o r ta m en to asscriivn, i|ur |n »|ri m h ■ 11> i> n> b i n,r| , p o r ex em plo, e n t r a r e m contato c o m aniijn is amiy.* 1 .. u a lír ^ i ■!' -■ ■■ preparar se para voltar ao mercado de trabalho eu M I

A análise feita junto ao cliente e seus familiares foi bastante útil na adesão ao tratam ento medicamentoso. Também auxiliaram no tratam ento as informações mais detalhadas sobre o TOC, destacando-se as variáveis que podem estar relacionadas à queixa. Quando se trabalha com casos psiquiátricos é muito com um que o cliente e seus familiares tenham idéias errôneas a respeito daquilo que está acontecendo na sua vida. Sílvio relatou, no inicio dos atendimentos, que sentia que iria perder o controle se não realizasse os rituais, descrevendo tal situação como “medo de ficar louco”. Assim como Sílvio apresentou dúvidas com relação ao TOC e demais com portam entos a ele relacionados, também a família muitas vezes ficava sem entender por que as coisas aconteciam daquela forma, o que foi minimizado pelas sessões de orientação. A prática clínica demonstra que informações corretas a respeito das dificuldades do cliente podem auxiliar muito na análise de contingências e m udança de com portam ento. Planejou-se diversas sessões de orientação familiar de cunho informativo, para que os profissionais responsáveis pelo caso (terapeuta, AT e psiquiatra) fornecessem informações que pudessem esclarecer dúvidas a respeito da situação atual do cliente e possibilidades de futuras m elhoras. No caso de Sílvio, tais informações eram dadas a ele nas sessões de terapia e também nos encontros com o AT, duas vezes por semana. Algumas sessões de terapia contavam com a presença do AT ou dos familiares, dependendo do objetivo previamente determinado. Mudanças na interação familiar após as sessões de orientação • A participação do AT como facilitador na interação entre Sílvio e a família foi relevante no início do trabalho de orientação. O AT servia como m odelo de interação com Sílvio em diferentes situações, dependendo das dificuldades trazidas pelos pais; • Depois de receberem as informações a respeito do TOC, os pais de Sílvio tomaram-se menos ansiosos com relação aos com portam entos do filho. O sentimento de culpa por não ter dado boa educação diminuiu;

] • Foi realizado um treino de assertividade envolvendo toda a família, começando pelos pais no consultório; • O esclarecimento sobre as condições que cercavam o TOC e a mudança das interações familiares (assertividade) levou a um a diminuição das brigas entre o casal e entre Sílvio e seus familiares; • Os pais iniciaram um a terapia de casal, por indicação da equipe profissional; • Os pais passaram a incentivar o contato de Sílvio com outras pessoas. Ele começou a sair mais de casa e a receber os amigos mais próximos; • A adesão ao tratamento medicamentoso só tomou-se satisfatória depois que a relação Sílvio-família ficou mais reforçadora. É im portante notar que os encontros com os pais tornaram-se cada vez menos conflitantes. O espaço passou a ter uma função terapêutica também para eles. Depois de algum tempo os pais relatavam as dificuldades que ainda encontravam. A relação entre os profissionais, Sílvio e seus familiares passou a ser considerada uma aliada forte, tanto para as conquistas como para os m omentos mais aversivos do processo terapêutico. CONSiOERAÇÔES FINAIS Envolver um acompanhante terapêutico na intervenção pode representar o salto qualitativo na melhora de determinados pacientes, visto que, em al gumas situações, o atendimento realizado no setting clínico (de gabinete) pode não criar condições para que determinadas contingências da vida do cliente sejam modificadas de forma eficaz. Apesar de o trabalho do AT se deparar com um a série de imprevistos e dificuldades, envolvê-lo no atendimento de determinados casos pode contribuir de form a significativa para o aumento da variabilidade comportamental do cliente. Acreditamos que o AT, por ter acesso privilegiado a informações de contexto e por, muitas vezes, observar o comportamento-queixa ocorrendo, participa primordialmente da elaboração das análises de contingências relevantes para o caso e pode fornecer informações que corroborem as análises realizadas pelo terapeuta ou que levem à elaboração de novas hipóteses. 243

Em alguns casos, as contingências que produzem e m antêm o comportamento-queixa são derivadas das relações familiares. Por isso, ao mesmo tempo em que o terapeuta e o AT realizam as intervenções com o cliente, tanto em ambiente natural como no consultório, propomos que também haja a preocupação de ambos de envolver a família no processo terapêutico, tanto a partir de intervenções diretas como através da proposição de sessões de orientação que enfoquem a mudança dos compotamentos-queixa do cliente.

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