๗๙๒ ด.ช.ธนากร หล้าวงศา

๒๒

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้
๖ ทาความสะอาดโตะ๊ อาหาร ตาม 
ที่
๗ทาความสะอาดและจัดเกบ็ ภาชนะ 
ๆ ถกู ต้องเหมาะสม ตามหน้าที่
๘ ทาความสะอาดและจดั บา้ น เปน็ 
ร
๑ บอกอาชพี ต่าง ๆ ของครอบครัว 
นชมุ ชนไดอ้ ย่างถูกตอ้ ง
๒ บอกหน้าที่ ลกั ษณะ และความ 
างของอาชพี ได้อย่างถกู ตอ้ ง
๓ ใชอ้ ปุ กรณ์ เครื่องมอื ในการทางาน 
ต้นของครอบครวั และชุมชนได้อยา่ ง

๔ ทาความสะอาด จัดเกบ็ 
รกั ษาอุปกรณ์ในการทางานอาชพี ของ
ครัวและชุมชน เป็นประจาสมา่ เสมอ

มาตรฐาน สาระ

มาตรฐานท่ี ๓ สาระที่ ๑ การเตรียมความ กอ ๒.๑/๕
มคี วามรู้ ความเข้าใจเกยี่ วกบั พรอ้ มส่กู ารทางาน ขั้นตอ
การเตรยี มความพรอ้ มในการ สาระที่ ๑.๑
สมัครงานและมที ักษะในการ การปฏิบตั ิตน กอ ๒.๑/๖
ปฏิบตั ติ นใหม้ คี วามพรอ้ มสกู่ าร ใหม้ คี วามพรอ้ มสู่ ในงาน
ทางาน การทางาน
กอ ๒.๑/๗
ทางาน
สม่าเส

กอ ๒.๑/๘
ทางาน

กอ ๒.๑/๙
ม่ันใจ

กอ ๓.๑.๑
ต่องาน

กอ ๓.๑.๑
ผู้ที่เกี่ย

กอ ๓.๑.๑
อยา่ งเ

๒๓

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้
๕ ปฏิบัติตามกระบวนการหรอื 
อน ในงานอาชีพ ไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง 
๖ บอกหรือเล่ากระบวนการขั้นตอน 
นอาชพี ท่ตี นเองสนใจได้อย่างถกู ต้อง
๗ มีส่วนร่วมในการวางแผนการ 
นร่วมกับผูป้ กครองและผทู้ ีเ่ กีย่ วข้อง 
สมอ
๘ ปฏบิ ตั ิตามขน้ั ตอนของแผนการ
นทก่ี าหนดไวไ้ ดอ้ ยา่ งเหมาะสม
๙ ประกอบอาชีพท่ีสนใจได้อย่าง

๑/๑ ปฏิบตั ติ นให้มีความรบั ผดิ ชอบ 
นในหน้าท่ีอย่างเหมาะสม 
๑/๒ ปฏิบตั ิตนกับเพอ่ื นรว่ มงาน หรือ 
ยวข้องได้อย่างเหมาะสม
๑/๓ จัดการอารมณข์ องตนเองได้
เหมาะสม

มาตรฐาน สาระ

สาระที่ ๑.๒ กอ ๓.๑.๑
การสมคั รงาน ประกอ

กอ ๓.๑.๑
ต้องกา
สถานก

กอ ๓.๑.๑
ทางาน
อิสระอ

กอ ๓.๑.๒
สมคั รง

กอ ๓.๑.๒
สมัครง

กอ ๓.๑.๒
งานได

กอ ๓.๑.๒
สมคั รง

๒๔

ตวั ชว้ี ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้

๑/๔ ปฏบิ ตั ิตามกฎระเบียบของสถาน 

อบการหรอื งานอสิ ระอยา่ งเคร่งครัด

๑/๕ ปฏบิ ัตงิ านอาชพี ตามความ 

ารของสถานประกอบการใน

การณ์จาลองไดอ้ ยา่ งเหมาะสม

๑/๖ ปฏบิ ตั ิงานตามขั้นตอนการ 

นในสถานประกอบการจรงิ หรอื งาน

อย่างเครง่ ครดั

๒/๑ เตรยี มเอกสารประกอบการ 

งานได้อยา่ งถกู ต้อง

๒/๒ กรอกขอ้ มลู แบบฟอรม์ การ 

งานไดอ้ ย่างถูกต้อง

๒/๓ ยื่นเอกสารประกอบการสมคั ร 

ด้อยา่ งถกู ตอ้ ง

๒/๔ เตรียมตวั ได้เหมาะสมกับการ 

งาน

มาตรฐาน สาระ

กอ ๓.๑.๒

งานได

กอ ๓.๑.๒

กอ ๓.๑.๒

มาตรฐานท่ี ๔ สาระท่ี ๑ กอ ๔.๑.๑

มคี วามรคู้ วามเขา้ ใจในการดแู ล การดูแลสุขภาพและความ ปลอด

สขุ ภาพ ความปลอดภัยในการ ปลอดภัยในการทางาน กอ ๔.๑.๑

ทางาน มที กั ษะในการปฏบิ ตั งิ าน สาระย่อยท่ี ๑.๑ การปฏบิ ัติ และคว

ไดอ้ ย่างปลอดภยั ตน อย่างเ

และมสี มั พนั ธภาพทด่ี กี บั เพอ่ื น ในการดแู ลสุขภาพ ความ กอ ๔.๑.๑

ร่วมงาน ปลอดภยั ใน และปล

การทางานและมี ระมดั ร

สมั พนั ธภาพที่ดีกบั เพ่ือน กอ ๔.๑.๑

รว่ มงาน กับเพือ่

สาระย่อยท่ี ๑.๒ กอ ๔.๑.๒

การปฏิบตั ติ น ประกอ

๒๕

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้
๒/๕ เตรียมตวั เข้ารบั การสัมภาษณ์ 
ด้อยา่ งเหมาะสม
๒/๖ ตรวจสอบผลการสมคั รงาน 
๒/๗ เตรยี มตวั เพื่อเขา้ ทางาน 
๑/๑ แต่งกายไดเ้ หมาะสมเพ่ือความ 
ดภยั ขณะปฏิบัตงิ าน
๑/๒ ปฏบิ ตั ติ นในการดูแลสุขภาพ 
วามปลอดภยั ในการปฏิบตั งิ านได้
เหมาะสม 
๑/๓ ใชเ้ ครือ่ งมือไดถ้ กู วิธี เหมาะสม
ลอดภยั กบั การปฏบิ ัติงานอย่าง 
ระวงั
๑/๔ ปฏบิ ตั ติ นให้มีสมั พันธภาพทีด่ ี 
อนร่วมงานอยา่ งสม่าเสมอ
๒/๑ ปฏิบัติงานตรงตามเวลาท่สี ถาน
อบการกาหนดอย่างเคร่งครดั

มาตรฐาน สาระ กอ ๔.๑.๒
บัตร ม
มาตรฐานท่ี ๕ ใหม้ คี วามรับผดิ ชอบใน
มคี วามรู้ ความเขา้ ใจ การทางาน กอ ๔.๑.๒
เกย่ี วกบั การเงนิ ธนาคาร อนุญา
การก้ยู มื เงนิ การทา สาระยอ่ ยที่ ๑.๒ เครง่ ค
การปฏบิ ตั ติ นให้มคี วาม
รบั ผิดชอบในการทางาน กอ ๔.๑.๒
(ตอ่ ) สถานป

สาระท่ี ๑ กอ ๔.๑.๒
การบรหิ ารจดั การทาง ทีร่ ับผิด
การเงิน ระเบยี

กอ ๔.๑.๒
ทางาน

กอ ๕.๑/๑
อย่างถ

กอ ๕.๑/๒
ตนเอง

๒๖

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้
๒/๒ ลงเวลา สแกนลายนิว้ มือ ตอก 
มาและกลบั ทุกวันทางาน 
๒/๓ ปฏิบัตติ ามกฎเกณฑ์การขอ
าตลางานได้ถกู ตอ้ งตามระเบียบอยา่ ง 
ครัด 
๒/๔ ปฏบิ ัตงิ านที่ได้รบั มอบหมายใน
ประกอบการดว้ ยความรบั ผดิ ชอบ 
๒/๕ ปฏบิ ตั งิ านตามขัน้ ตอนในหนา้ ท่ี 
ดชอบได้อยา่ งถกู ต้องและเป็น 
ยบ
๒/๖ ปฏิบัติตาม กฎ กติกา ในการ
นรว่ มกันอย่างเคร่งครัด
๑ บอกคา่ ของเงินเหรยี ญและธนบตั ร
ถูกตอ้ ง
๒ บอกรายได้หรืองบประมาณของ
งไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ ง

มาตรฐาน สาระ

ธรุ กรรมทางการเงนิ และมที กั ษะ กอ ๕.๑/๓
ในการบรหิ าร ได้อย่า
จดั การทางการเงนิ
กอ ๕.๑/๔
สัปดาห

กอ ๕.๑/๕
รายสปั

กอ ๕.๑/๖
หรอื ฝา

กอ ๕.๑/๗
ธรุ กรร

กอ ๕.๑/๘
อยา่ งถ

๒๗

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้

๓ บอกรายจ่ายประจาวันของตนเอง 

างถกู ต้อง

๔ วางแผนการใช้เงิน รายวัน ราย 

หแ์ ละรายเดือนอย่างเหมาะสม

๕ บันทึกรายรับ รายจ่าย รายวนั 

ปดาห์และรายเดือนไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ ง

๖ ออมเงนิ โดยหยอดกระปกุ ออมสนิ 

ากธนาคารเป็นประจา

๗ ใช้ระบบอิเล็กทรอนกิ ส์ในการทา 

รมทางการเงนิ ไดอ้ ย่างถูกตอ้ ง

๘ เขา้ ใจวธิ ีการกู้ยืมเงนิ เพอ่ื การลงทนุ 

ถกู ต้องตามขัน้ ตอน

ลงช่อื ..................................................................ผปู้ ระเมนิ
(นางสาวปณุ ยนชุ คาจติ แจม่ )
ตาแหนง่ ครู

ลงช่อื .............................
(นางสา
ตาแหนง่

๒๘

ลงชือ่ ..................... ..............................................ผู้ประเมนิ
(นายพทิ ักษ์ วงคฆ์ ้อง)
ตาแหน่ง ครูชานาญการ

............ ...........................ผู้ประเมนิ
าวกนกวรรณ ตนั ดี)
ง พนักงานราชการ

แบบประเมนิ ความสามารถพน้ื ฐาน
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขน้ั พนื้ ฐาน สาหรับผเู้ รยี นพกิ าร

ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง (ฉบบั ปรบั ปรงุ ) พุทธศกั ราช ๒๕๖๔

วชิ า จาเปน็ เฉพาะความบกพร่องทางรา่ งกายหรือการเคล่อื นไหวหรือสขุ ภาพ (รส ๐๒๐๔)

กล่มุ สาระการเรยี นรจู้ าเปน็ เฉพาะความพกิ าร

ชื่อ-สกลุ เด็กชายธนากร หลา้ วงศา

วนั /เดอื น/ปี เกดิ ๘ พฤศจกิ ายน ๒๕๕๒

วันทปี่ ระเมิน ๑๔ มิถุนายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๒ ปี ๗ เดอื น

คาชแ้ี จง
๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาขั้นพื้นฐานสาหรับผู้เรียน

พิการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง (ฉบับปรับปรุง) พุทธศักราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมิน
สาหรบั เด็กทอี่ ยใู่ นระดับการศึกษาภาคบงั คับ
๒. แบบประเมินฉบับนี้สามารถใช้ได้กับผู้รับการประเมินที่มีความบกพร่องทางร่างกายหรือ การ
เคล่อื นไหว หรอื สุขภาพ
เกณฑ์การประเมนิ ผลก่อนพฒั นา

ระดับ ๔ หมายถึง ถกู ต้อง/ไมต่ ้องชว่ ยเหลอื
ระดับ ๓ หมายถงึ ดี/กระต้นุ เตือนดว้ ยวาจา
ระดบั ๒ หมายถึง ใชไ้ ด้/กระตุน้ เตือนดว้ ยทา่ ทาง
ระดับ ๑ หมายถงึ ทาบ้างเล็กนอ้ ย/กระตุ้นเตอื นทางกาย
ระดบั ๐ หมายถึง ตอบสนองผดิ หรือไม่มกี ารตอบสนอง
หมายเหตุ
กระตุ้นเตือนทางกาย หมายถงึ ผสู้ อนจับมือทา เมอื่ เดก็ ทาได้ลดการชว่ ยเหลือลงโดยให้

แตะขอ้ ศอกของเด็กและกระตนุ้ โดยพูดซ้าให้เดก็ ทา
กระตนุ้ เตือนด้วยท่าทาง หมายถงึ ผูส้ อนชีใ้ ห้เด็กทา/ผงกศีรษะเมื่อเด็กทาถูกต้อง/ส่ายหน้า

เมอ่ื เด็กทาไม่ถูกตอ้ ง
กระตุน้ ดว้ ยวาจา หมายถึง ผู้สอนพดู ใหเ้ ด็กทราบในส่ิงทผี่ ู้สอนต้องการใหเ้ ดก็ ทา

คาชแ้ี จง ใหท้ าเครื่องหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทตี่ รงตามสภาพความเปน็ จริง

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมิน สรปุ
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ จาเป็นเฉพาะ รส ๑.๑/๑ 

ความบกพรอ่ ง ดแู ลหรอื ทาความสะอาดแผล

ทางรา่ งกาย กดทับได้

หรือ รส ๑.๑/๒ 

การเคล่ือนไหว บริหารกล้ามเน้ือและขอ้ ต่อ

หรือสขุ ภาพ เพอื่ คงสภาพได้

(รส ๐๒๐๔) รส ๑.๑/๓ 

จดั ท่าน่ัง ทา่ นอน หรือทา

กจิ กรรมในทา่ ทางทีถ่ ูกต้อง

รส ๑.๑/๔ 

ดูแลอปุ กรณ์ เครื่องชว่ ย

สว่ นตวั ได้

รส ๑.๒/๑ 

เคลอ่ื นยา้ ยตนเองในการใช้

อุปกรณ์เครื่องชว่ ย

รส ๑.๒/๒  

ทรงตวั อย่ใู นอุปกรณ์

เครอื่ งช่วยในการเคลือ่ นย้าย

ตนเองได้

รส ๑.๒/๓ 

เคลื่อนย้ายตนเองดว้ ย

อปุ กรณ์เคร่อื งช่วย บนทาง

ราบและทางลาดได้

รส ๑.๒/๔ 

เก็บรกั ษาและดูแลอปุ กรณ์

เครื่องชว่ ยในการเคลอื่ นย้าย

ตนเองได้

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

รส ๑.๓/๑ 

ถอดและใสก่ ายอุปกรณเ์ สริม

กายอปุ กรณ์ อุปกรณ์

ดัดแปลง

รส ๑.๓/๒ 

ใชก้ ายอุปกรณ์เสรมิ กาย

อุปกรณ์ อุปกรณ์ดัดแปลง

ในการทากิจกรรม

รส ๑.๓/๓ 

เกบ็ รักษาและดูแลกาย

อุปกรณ์เสริม กายอปุ กรณ์

อปุ กรณ์ดัดแปลง

รส ๑.๔/๑ 

ใช้อุปกรณ์ช่วยในการสื่อสาร

ทางเลือก

รส ๑.๔/๒ 

ใชอ้ ุปกรณช์ ่วยในการเข้าถงึ

คอมพวิ เตอร์เพื่อการเรยี นรู้

รส ๑.๔/๓ 

ใชโ้ ปรแกรมเสริมผ่าน

คอมพิวเตอรเ์ พื่อช่วยในการ

เรียนรู้

รส ๑.๕/๑ 

ควบคมุ กล้ามเนอ้ื รอบปากได้

รส ๑.๕/๒ 

ควบคมุ การใช้ล้ินได้

รส ๑.๕/๓ 

เปา่ และดดู ได้

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
ก่อนการพฒั นา
๐๑๒๓๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

รส ๑.๕/๔
เคี้ยวและกลนื ได้ 
รส ๑.๕/๕
ควบคุมนา้ ลายได้

ลงชือ่ ........... .................................ผ้ปู ระเมิน ลงชอ่ื ...............................................ผปู้ ระเมนิ
(นายพิทักษ์ วงค์ฆ้อง) (นางสาวปณุ ยนชุ คาจิตแจม่ )
ตาแหน่ง ครชู านาญการ ตาแหนง่ ครู

ลงชอื่ ...............................................ผปู้ ระเมิน
(นางสาวกนกวรรณ ตันดี)
ตาแหน่ง พนักงานราชการ

แบบประเมนิ ทางกิจกรรมบาบัด ช่อื -สกลุ เดก็ ชายธนากร หล้าวงศา
วันที่ประเมนิ ๒๒ ม.ิ ย. ๖๔
ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง ผูป้ ระเมนิ นางสาวปณุ ยนชุ คาจติ แจ่ม

1. ลกั ษณะโดยท่ัวไป (General appearance) เดก็ ผชู้ ายรูปร่างผอม ผวิ ขาว นอนติดเตียง ใสส่ ายใหอ้ าหารทาง

หนา้ ทอ้ งไม่สามารถช่วยเหลอื ตนเองได้

2. การประเมินความสามารถดา้ นการเคล่อื นไหว (Motor Function)

2.1 ทักษะกล้ามเนือ้ มัดใหญ่ (Gross Motor)

รายการ ระดบั ความสามารถ (ระบุอายทุ ่ีทาได)้ รายการประเมิน ระดับความสามารถ (ระบอุ ายุทีท่ าได้)
ประเมนิ ทาได้ดว้ ย ทาไดแ้ ตต่ อ้ ง ทาไมไ่ ด้ ทาได้ด้วย ทาไดแ้ ต่ต้อง ทาไม่ได้
ตนเอง ชว่ ยเหลอื ตนเอง ชว่ ยเหลือ

ชันคอ √ วงิ่ √

พลกิ ตะแคงตัว √ เดนิ ข้นึ -ลงบนั ได (เกาะราว) √

พลกิ คว่าหงาย √ กระโดด 2 ขา √

น่งั ไดเ้ อง √ เดนิ ขึ้น-ลงบนั ได (สลับเท้า) √

คลาน √ ป่ันจักรยาน 3 ล้อ √

เกาะยนื √ ยนื ขาเดยี ว √

ยนื √ กระโดดขาเดียว √

เดิน √

2.2 การขา้ มแนวกลางลาตวั (Crossing the Midline)

 สามารถมองตามขา้ มแนวกลางลาตวั □ มี  ไมม่ ี

 สามารถนามือทั้งสองข้างมาใช้ในแนวกลางลาตวั □ มี  ไม่มี

2.3 ขา้ งทีถ่ นัด (Laterality) □ ซา้ ย  ขวา

2.4 การทางานรว่ มกนั ของร่างกายสองซีก (Bilateral integration) □ มี  ไมม่ ี

2.5 การควบคมุ การเคล่ือนไหว (Motor control)

 สามารถเปลี่ยนรปู แบบการเคลือ่ นไหว □ มี  ไมม่ ี

 ความสามารถในการเคลือ่ นไหว (Mobility) □ มี  ไม่มี

 รูปแบบการเคล่ือนไหวทผ่ี ดิ ปกติ

 มี □ อาการส่ัน (Tremor)

□ การบิดหมนุ ของปลายมอื ปลายเทา้ คล้ายการฟ้อนรา (Chorea)

□ การเคลื่อนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

 ความตึงตวั ของกลา้ มเนื้อไม่แนน่ อน (Fluctuate)

□ ไมม่ ี

 มกี ารเดนิ สะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไมด่ ี (Ataxic Gait) □ มี  ไม่มี

 เดนิ ตอ่ ส้นเท้า □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

 ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้  ทาไม่ได้ □ มกี ารกะระยะไมถ่ ูก (Dysmetria)

 ทดสอบการเคลอ่ื นไหวสลบั แบบเร็ว (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไม่ได้

2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลยี นแบบท่าทาง □ ทาได้  ทาไม่ได้

- การเลยี นแบบเคลื่อนไหว □ ทาได้  ทาไม่ได้

2.7 การประสานงานของกลา้ มเน้ือมดั เลก็ (Fine coordination) ................................-............................................

แบบประเมินทักษะการเคลื่อนไหวของกลา้ มเนอื้ มดั เล็ก

ระดับความสามารถ

รายการประเมิน ทาไดด้ ้วยตนเอง ทาไดแ้ ต่ต้องใหก้ ารช่วยเหลอื ทาไม่ได้

การสบตา (eye contact) √
√
การมองตาม (eye following) √
√
การใชแ้ ขนและมือ
 การเอื้อม (Reach Out) √
√
 การกา (Grasp) √

1. การกา (Power grasp) √
√
การกาแบบตะขอ (Hook)

การกาทรงกลม (Spherical grasp)

การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp)

2. การหยบิ จบั (Precise grasp)

 การนา (Carry /hold )

 การปล่อย (Release)

การใชส้ องมอื

การใชก้ รรไกร

การใชอ้ ปุ กรณเ์ ครื่องใชใ้ นการรบั ประทานอาหาร

การใชม้ อื ในการเขียน

ความคล่องแคลว่ ของการใชม้ อื

การประสานสมั พันธ์ระหวา่ งมอื กบั ตา

(eye-hand coordination)

การควบคุมการเคลอ่ื นไหวริมฝปี าก
 การปดิ ปาก (Lip Closure)
 การเคลื่อนไหวล้ิน (Tongue)
 การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)
 การดูด (Sucking) / การเปา่
 การกลืน (Swallowing)
 - การเคยี้ ว (Chewing)

ความผิดปกตอิ วัยวะในช่องปากทพี่ บ

1. ภาวะลนิ้ จกุ ปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไมพ่ บ
2. ภาวะกดั ฟัน (Tooth Grinding) □ พบ  ไมพ่ บ
3. ภาวะนา้ ลายไหลยดื (Drooling) □ พบ  ไม่พบ
4. ภาวะลนิ้ ไกส่ น้ั □ พบ  ไมพ่ บ
5. ภาวะเคลือ่ นไหวลิ้นไดน้ อ้ ย □ พบ  ไม่พบ
6. ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ □ พบ  ไม่พบ

หมายเหตุ (ข้อมูลเพิ่มเติม)

การประเมนิ การรับความรสู้ ึก

1. ตระหนกั รู้ถงึ สิง่ เรา้  มี □ ไมม่ ี

2. การรับความรู้สกึ (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกต)ิ I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สูญเสยี )

การรับความร้สู กึ ทางผิวหนัง (Tactile)

- การรบั รู้ถึงสัมผัสแผ่วเบา (Light touch) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สญู เสยี

- แรงกด (Pressure) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สูญเสยี

- อุณหภูมิ (Temperature) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สญู เสีย

- ความเจ็บ (Pain) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สญู เสีย

- แรงส่ันสะเทอื น (Vibration) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สญู เสยี

การรับความรู้สกึ จากกล้ามเนอื้ เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สูญเสีย

การรับความรสู้ ึกจากระบบการทรงตัว (Vestibular) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สญู เสยี

การรบั ขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สูญเสีย

การรับข้อมลู จากการได้ยนิ (Auditory) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สญู เสีย

การรบั ขอ้ มลู จากต่มุ รบั รส (Gustatory) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สูญเสยี

3. กระบวนการรบั รู้ □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้โดยการคลา (Stereognosis) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้การเคล่ือนไหว (Kinesthesis) □ มี  ไม่มี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้สว่ นตา่ งๆของร่างกาย (Body Scheme) □ มี  ไม่มี
การรบั รซู้ า้ ย-ขวา (Right-Left Discrimination) □ มี  ไมม่ ี
การรบั รู้รูปทรง (Form constancy) □ มี  ไม่มี
การรับรตู้ าแหนง่ (Position in space) □ มี  ไมม่ ี
การรับรูภ้ าพรวม (Visual-Closure) □ มี  ไมม่ ี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไม่มี
การรบั รคู้ วามลึก (Depth Perception) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้มิติสมั พันธ์ (Spatial Relation)

แบบประเมินพฤตกิ รรมการประมวลผลความรู้สกึ
(Sensory Processing Checklist)

ชอ่ื นกั เรียน.........เ.ด..ก็...ช..า..ย..ธ...น..า..ก...ร....ห...ล..า้..ว..ง..ศ...า........................................................ชื่อเล่น......ต...น้ ..ป...า..ล..ม์..................................

วันเดอื นปีเกิด...................................................................................................................................................................
ช่ือผู้ให้ขอ้ มูล/ผปู้ กครอง........น...า..ง.ล...า..ด..ว..น......ป..า..บ...ญุ ...ม..า.....................................................ความสัมพันธ์.......ย..า..ย.....................

ช่ือ-สกลุ บดิ า.......................................................................ชอ่ื -สกุลมารดา......................................................................

ที่อยู่..........................................................................................โทรศพั ท์.........................................................................
วันเดอื นปที ใี่ ห้ข้อมูล............๒...๒....ม....ิ .ย.....๖...๔.........................................................................................................................

คาชีแ้ จง ขอความรว่ มมือผดู้ ูแลเด็กหรือผ้ปู กครองให้ความคดิ เห็นในการตอบขอ้ คาถามพฤติกรรมตา่ งๆตอ่ ไปน้ีในบุตร
หลานของท่าน วา่ มีการแสดงออกหรือไม่ ในความถ่ีอยา่ งไร

ความหมายการใชส้ ัญลกั ษณ์ แสดงพฤตกิ รรมนนั้ เปน็ ประจา (Always)
แสดงพฤตกิ รรมนั้นบ่อยๆ (Often)
A หมายถงึ แสดงพฤตกิ รรมนัน้ เปน็ บางครง้ั (Sometime)
O หมายถงึ แสดงพฤตกิ รรมนน้ั น้อยมาก (Rair)
S หมายถึง ไมแ่ สดงพฤติกรรมนั้นเลย (None)
R หมายถงึ
N หมายถึง

พฤติกรรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เปน็ นอ้ ย ไมม่ ี
บางคร้งั มาก
N
ดา้ นการไดย้ นิ (Auditory System) AO S R
N
1. บุตรของท่านมีความลาบากในการเขา้ ใจความหมายเมื่อบคุ คลอืน่ พูดดว้ ยหรือไม่  N

2. บุตรของทา่ นถูกรบกวนโดยเสยี งตา่ งหรือ อุปกรณง์ านบ้านตา่ งๆหรอื ไม่ เช่น เครือ่ งดดู 

ฝุ่น เครื่องเป่าผม หรอื เสียงชกั โครกของโถส้วม

3. บตุ รของท่านแสดงพฤติกรรมทไี่ ม่เหมาะสมต่อเสยี งดงั หรือไม่ เช่น การวงิ่ หนี 

การร้องไห้ หรอื ยกมือปิดหู

4. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมการไม่ได้ยินตอ่ เสียงเรยี ก 

5. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมหันเหความสนใจง่ายตอ่ เสยี งซึง่ ปกติจากบุคคลอ่นื จะไม่ถูก 

รบกวน

6. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมตกใจกลวั ต่อเสยี งซง่ึ เด็กคนอนื่ ๆในวยั เดียวกนั จะไมร่ สู้ กึ 

กลัวหรือตกใจ

7. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรรมตอบสนองตอ่ เสยี งดังๆ ค่อนขา้ งน้อย 

8. บุตรของท่านมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพดู ง่ายๆ หรือคาส่งั ง่ายๆ 

9. บุตรของทา่ นหนั เหความสนใจงา่ ยต่อเสียงทีไ่ ม่น่าใสใ่ จเลย เช่น เสยี งตัดหญา้ ขา้ งนอก 

เสียงคนคุยกันหลงั หอ้ ง เสียงแอรค์ อนดิชัน่ เสียงตูเ้ ยน็ เสียงหลอดไฟนีออน เสียงขยุม้

กระดาษ ฯลฯ

10. บตุ รของท่านดูเหมือนมีพฤติกรรม ที่ไวต่อเสยี งมากเกินไป 

ดา้ นการรบั รส/กลิ่น (Gustatory/Olfactory System) AO S R

1. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการสารอก อาเจียน หรือบ่นคลืน่ ไส้ เมือ่ ไดก้ ลิ่นตา่ งๆ เชน่ 

กลิ่นสบู่ กลน่ิ นา้ หอม หรือ กลน่ิ นา้ ยาทาความสะอาด

2. บุตรของท่านบน่ เกย่ี วกบั รสอาหารวา่ จดื เกินไป หรือ ปฏเิ สธไม่ยอมรบั ประทานอาหาร 

รสจดื ๆ

3. บุตรของทา่ นชอบรับประทานอาหารรสเคม็ จดั 

4. บุตรของท่านชอบชมิ วตั ถุท่ไี ม่ใช่อาหาร เชน่ กาว หรอื สี 

5. บุตรของท่านจะสารอกเม่อื ไดร้ บั ประทานอาหารทไ่ี ม่ชอบ เช่น ผัดผกั คะน้า ตม้ มะระ 

ด้านการรบั รเู้ อ็น ขอ้ ตอ่ และกลา้ มเนื้อ (Proprioceptive System) AO S R

1. บตุ รของท่านมกี ารจับวตั ถุแนน่ มากซ่งึ ทาใหย้ ากต่อการใช้งานวัตถนุ นั้ 

2. บุตรของทา่ นมีพฤตกิ รรมกดั ฟันกรอดๆ 

3. บตุ รของทา่ นแสดงหา/ชอบเลน่ กจิ กรรม ทีต่ ้องมกี ารกระโดด การผลัก การดัน การดึง 

การลากถไู ถ การยกส่งิ ของขึ้น

4. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมไมค่ อ่ ยแนใ่ จวา่ จะยืดตวั หรอื ก้มตวั มากน้อยเท่าใด 

ระหวา่ งการเคลอ่ื นไหว เช่น การนงั่ ลง หรอื การกา้ วข้ามสง่ิ กีดขวาง

5. บตุ รของท่านมีการจบั วตั ถุแบบหลวมๆ ซึ่งทาใหย้ ากลาบากในการใช้วตั ถนุ ัน้ 

6. บุตรของทา่ นมลี กั ษณะการใช้แรงคอ่ นข้างมากในการทางาน เชน่ การเดนิ กระแทกเทา้ 

การปดิ ประตเู สียงดัง การกดแรงเกนิ ไป ในขณะใชด้ นิ สอหรอื สเี ทียน

7. บุตรของท่านมพี ฤตกิ รรมกระโดดบอ่ ยครั้งมาก 

8. บุตรของท่านมพี ฤติกรรมการเลน่ กบั สัตวเ์ ลี้ยงไม่เหมาะสม เช่น เล่นกบั สตั วเ์ ลยี้ งโดยใช้ 

แรงมากเกินไป

9. บุตรของท่านมคี วามยากลาบาก ในการจดั ตัวเองใหน้ ่ังบนเกา้ อี้ 

10. บุตรของทา่ นชอบซนหรอื ชอบผลกั เพอื่ น 

11. บตุ รของทา่ นมลี กั ษณะเหมือนคนอ่อนแอ 

12. บุตรของทา่ นชอบเคย้ี ว ของเลน่ เสื้อผ้า วตั ถอุ ื่นท่ไี ม่ใชข่ องกินได้ 

พฤตกิ รรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ นอ้ ย ไมม่ ี
บางคร้ัง มาก

ดา้ นการสมั ผัส (Tactile System) AO S RN

1. บุตรของท่านถอยหนตี อ่ การถูกสัมผัสแบบแผว่ เบา 

2. บุตรของทา่ นไมต่ ระหนกั ตอ่ การถกู สัมผสั 

3. บุตรของทา่ นไมย่ อมใส่ หรือ ปฏเิ สธ ตอ่ การใสเ่ สอ้ื ผ้าใหมๆ่ 

4. บตุ รของท่านไม่ชอบการหวผี ม หรอื ถ/ู เช็ดตวั 

5. บุตรของท่านชอบสัมผสั คนอ่ืนมากกว่าการท่จี ะใหค้ นอืน่ สมั ผสั 

6. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมชอบมากๆ ต่อการสัมผัสพ้นื ผวิ ท่แี ตกตา่ งกัน 

7. บุตรของท่านปฏิเสธต่อการใสห่ มวก แวน่ ตา หรือ เครื่องประดับอ่นื ๆ 

8. บุตรของทา่ นราคาญตอ่ การตดั เลบ็ 

9. บตุ รของทา่ นดนิ้ รนขดั ขืนต่อการอมุ้ /การกอด 

10. บตุ รของท่านมแี นวโน้มชอบสมั ผสั /แตะวตั ถสุ ่งิ ของตา่ งๆ เป็นประจา 

11. บุตรของทา่ นหลกี เล่ียงการเลน่ ตอ่ วัตถุ/สงิ่ ของลักษณะเปน็ ก้อนกรวด หรือ ฝนุ่ แป้ง 

12. บุตรของท่านชอบสมั ผสั พ้ืนผิวของเส้อื ผา้ ชนดิ ใดชนดิ หน่งึ 

13. บตุ รของทา่ นแสดงความไม่พอใจ ต่อการถูกสัมผสั บริเวณใบหน้า 

14. บุตรของทา่ นแสดงความไมพ่ อใจ ต่อการถูกล้างหน้า 

15. บตุ รของทา่ นตอ่ ต้าน/ไม่ชอบการใสเ่ สอื้ แขนยาวหรอื กางเกงขายาว 

16. บุตรของทา่ นไม่ชอบการรับประทานอาหารชนิดท่ีเปียกแฉะ 

17. บตุ รของทา่ นหลีกเลย่ี งอาหารชนดิ ใดชนดิ หน่ึงอย่างชัดเจนสมา่ เสมอ 

18. บตุ รของท่านหลกี เล่ียงการเล่นแปง้ กาว ทราย ดนิ นา้ มัน การระบายสี ด้วยมอื 

19. บุตรของท่านแสดงความไม่พอใจตอ่ การถูกตดั ผม 

20. บุตรของท่านแสดงความเจ็บปวดมากตอ่ การบาดเจ็บเพยี งเล็กน้อย 

21. บตุ รของท่านมคี วามรูส้ กึ ทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สงู มาก(ไม่คอ่ ยรสู้ ึกตอ่ การเจ็บปวด) 

ดา้ นการรักษาสมดุลของรา่ งกาย (Vestibular System) AO S RN

1. บตุ รของท่านหวาดกลวั มากตอ่ พฤติกรรมการเคลอื่ นไหว เช่น การขนึ้ -ลงบนั ใด การน่ัง 

ชงิ ชา้ มา้ กระดก สะพานลน่ื หรือ ของเล่นอน่ื ๆในสนามเดก็ เลน่

2. บุตรของท่านไมช่ อบ/อึดอดั เม่ือถกู จับเคล่อื นไหวไปมา หรือ นั่งบนอปุ กรณโ์ ยก/แกว่ง 

3. บตุ รของท่านมีการทรงตวั ไดเ้ ป็นอย่างดเี มอื่ อยบู่ นพนื้ ที่ไมม่ น่ั คง 

4. บุตรของท่านหลกี เลี่ยงกิจกรรมการทรงท่า เชน่ การเดนิ บนขอบถนน ขอบบอ่ หรือ 

พืน้ ท่ไี มเ่ คยชิน

5. บุตรของทา่ นชอบกจิ กรรมการเล่นแบบหมุนๆ แบบเร็วๆ เช่น มา้ หมนุ เป็นวงกลม 

6. บุตรของทา่ นไมส่ ามารถร้งั ตวั เองไว้เวลาจะหกลม้ 

7. บุตรของท่านไมร่ สู้ ึกเวยี นศีรษะในกจิ กรรมการเลน่ ทคี่ นอน่ื ๆจะรู้สึกเวียนศีรษะ 

8. บุตรของท่านดเู หมือนจะทาอะไรชา้ ไม่เขม้ แขง็ 

9. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรม การหมุนตัวเองบ่อยครงั้ มากกว่าเดก็ คนอนื่ 

10. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมการโยกตนเองเมอ่ื มภี าวะเครียด 

11. บตุ รของท่านชอบกจิ กรรมหกคะเมน ตลี ังกา การปนี ปา่ ยทหี่ ้อยศีรษะลง 

12. บุตรของทา่ นมีความกลวั ต่อการแกว่ง การกระโดด คล้ายเดก็ เล็ก 

13. บตุ รของทา่ นถา้ เปรยี บเทยี บกับเดก็ ในวยั เดียวกนั แล้ว บุตรของทา่ นมคี วามยากลาบาก 

ในการเลน่ อุปกรณ/์ ของเลน่ สนามกลางแจ้ง ในสนามเด็กเลน่ เชน่ ชิงชา้ เก้าอีห้ มนุ

14. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมกระวนกระวาย/หงดุ หงดิ เมอ่ื มีการเปล่ียนแปลงท่าของ 

ศีรษะในท่าอนื่ ๆ เช่น การเอียงศรี ษะไปดา้ นหลัง การก้มศรี ษะลง

พฤติกรรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เปน็ น้อย ไม่มี
บางคร้งั มาก

การมองเหน็ (Visual System) A O S RN

1. บุตรของท่านไมส่ ามารถแยกแยะตวั อกั ษรทใี่ กล้เคียงกันได้ เชน่ ภ ถ หรอื + x เป็นตน้ 

2. บุตรของท่านถูกรบกวนดว้ ยแสง/มคี วามไวตอ่ แสง โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ แสงจ้าๆ (แสดง 

พฤติกรรมโดยการกะพริบตา หลบั ตา หรี่ตา หรอื รอ้ งไห)้

3. เม่อื มองดรู ูปภาพ บตุ รของท่านใหค้ วามสนใจในรายละเอยี ดมากกวา่ องค์รวมของภาพ 

4. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการมองตามกจิ กรรมตา่ งๆ ในขณะทางาน 

5. บุตรของท่านมกี ารหนั เหความสนใจง่ายต่อสง่ิ เรา้ ทางตาทม่ี ากระตนุ้ 

6. บตุ รของท่านมีความลาบากต่อการค้นหาส่งิ ของ เม่ือสงิ่ ของน้นั ปนอยู่กบั สงิ่ ของอ่ืนๆ 

7. บตุ รของท่านมกี ารปดิ ตาข้างหนึ่งหรือเอียงศรี ษะไปดา้ นหลังเมอื่ จ้องมองสงิ่ ของ หรอื 

บคุ คลใดบุคคลหนึง่

8. บุตรของทา่ นมีความลาบาก/อดึ อดั เมอื่ อย่ใู นสงิ่ แวดล้อมทม่ี สี ง่ิ เรา้ ทางสายตาทไ่ี ม่ 

คุน้ เคย เชน่ ในห้องท่ีสวา่ งจ้า หรอื หอ้ งทมี่ ดึ สลัว

9. บตุ รของทา่ นมคี วามยากลาบากในการควบคุมการเคลื่อนไหวของตาเมอ่ื มองตามวตั ถุ 

ที่เคลอื่ นไหวได้

10. บุตรของท่านมคี วามยากลาบากในการแยกแยะหรอื จบั คู่ สี/รปู ทรง/ขนาด ของวัตถุ 

*** ถ้าบตุ รของท่านมีอายุ ๖ ขวบ หรอื มากกวา่ ๖ ขวบ***

กรณุ าตอบคาภาม ๓ ข้อ ต่อไปน้ี

๑๑. บตุ รของท่านเขียนตัวหนังสอื กลับหรือ อ่านคากลบั บอ่ ยๆ หลงั จากอยู่ ป.๑ แล้ว 

๑๒. บตุ รของทา่ นมักหาตาแหน่งท่ีตนกาลงั อา่ น/ลอกขอ้ ความ/หาจดุ ทกี่ าลงั แก้โจทย์ 

ปัญหา/หาจุดที่กาลังเขียน ไมเ่ จอ

๑๓. ในโรงเรียนบตุ รของทา่ นมคี วามยากลาบากในการปรบั สายตาจากกระดานมายงั 

กระดาษท่ีเขียน เมือ่ ใหล้ อกคาต่างๆ บนกระดาน

แบบประเมินประสิทธภิ าพการทาหน้าทขี่ องสมองในการบูรณาการความรสู้ ึก

พฤติกรรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ
พบ (poor integration) ไมพ่ บ (good integration)
Hyperactive
Distractivity 
Tactile Defensiveness
Gravitational Insecurity 
Visual Defensiveness
Auditory 
Defensiveness





*ใชแ้ บบประเมนิ พฤตกิ รรมการประมวลความรสู้ กึ *

การประเมินการใชส้ ตปิ ัญญา ความคดิ ความเข้าใจ

1. ระดบั ความรสู้ ึกตัว :  ปกติ □ ผิดปกติ

2. การรับรู้วนั เวลา สถานท่ี และบุคคล .................รับรบู้ ุคคลทใ่ี กลช้ ดิ ................................................................

............................................................................................................................. ..........................................................

3. การจดจา....................จดจาในสิ่งทีค่ ุ้นเคย.............................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรือสมาธิ  มี .....๕.........นาที □ ไมม่ ี

5. ความจา □ มี  ไมม่ ี

6. การเรียงลาดับ □ มี  ไม่มี

7. การจดั หมวดหมู่ □ มี  ไม่มี

8. ความคดิ รวบยอด □ มี  ไม่มี

(นายเอกนรนิ ทร์

แบบแจกแจงปัญหาและการตั้งเปา้ ประสงค์

 สรุปปญั หาของนกั เรยี น
๑. ความตงึ ตวั ของกลา้ มเน้ือส่วนสะโพก แขน และขาผิดปกติ
๒. มขี ้อจากัดในด้านทักษะการชว่ ยเหลือ ตนเองในชวี ติ ประจาวนั
๓. มคี วามยากลาบากในการเคล่ือนทห่ี รือเคล่ือนย้ายตนเองไปยงั สถานทตี่ า่ งๆ

 เป้าประสงค์
- ส่งเสริมการปรับส่ิงแวดล้อม และหรือการดัดแปลง และปรับสภาพบ้าน (home and Environment
modification) เป็นต้น โดยอาศัยเทคนิค วิธีการ และกิจกรรมต่างๆท่ีเก่ียวข้องทางกิจกรรมบาบัดมาเป็นส่ือ
การรักษา เพอื่ ใหเ้ ด็กชว่ ยเหลอื ตนเองได้อย่างเต็มศกั ยภาพของตนเองมากที่สดุ และพงึ่ พาผอู้ ืน่ น้อยท่ีสดุ

(ลงชอ่ื )
( นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจ่ม )
นกั กจิ กรรมบาบัด
วนั ท่ี ๒๒ มิ.ย. ๖๔

แบบสรุปการรับบรกิ ารกจิ กรร

ชือ่ -สกุล เดก็ ชายธนากร หลาวงศา หนวยบริการ อําเภอแมเมาะ
วันเดือนป ท่ีประเมินกอนการรบั บรกิ ารกิจกรรมบําบดั ๒๒ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔

สรุปปญ หาของนักเรียน ผลการประเมนิ กอน เปาปร
การรบั บรกิ าร

Poor eye contact นกั เรยี นมีความยากลาํ บากในการ นักเรียนสามา

จอ งมองวัตถุ วตั ถทุ ีอ่ ยูต รงห

Muscle weakness นกั เรียนไมส ามารถเคลื่อนไหวแขน นกั เรยี นสามา

ในแนวระนาบกบั พนื้ ได แขนข้ึนลงในแ

พ้นื ได

สรุปผลการใหบรกิ ารกจิ กรรมบําบัด
๑. เปา ประสงคท ัง้ หมด ๒ ขอ

๒. ผลการพัฒนา บรรลุเปา ประสงค ๒ ขอ ไมบรรลุเปา ประสงค -

ขอ เสนอแนะในปต อ ไป ควรไดรับการกระตนุ พฒั นาการอยางตอ เน่ือง ในทุกทัก

รมบําบัด ปก ารศึกษา ๒๕๖๔

วันเดอื นป ทปี่ ระเมนิ หลังการรบั บริการกิจกรรมบําบัด ๘ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมนิ หลัง ผลการพัฒนาตามเปา ประสงค

ระสงค การรับบรกิ าร บรรล/ุ ผาน ไมบ รรล/ุ ไม

ผาน

ารถจอ งมอง นกั เรียนสามารถจองมองวตั ถทุ ี่ √
หนา ได อยตู รงหนาได

ารถเคล่ือนไหว นกั เรยี นสามารถเคล่ือนไหว √
แนวระนาบกับ แขนข้ึนลงในแนวระนาบกับ

พ้นื ได

ขอ
กษะ

(ลงชอ่ื )
( นางสาวปุณยนชุ คําจติ แจม )
ครูกจิ กรรมบําบดั

๑

แบบประเมินทางกายภาพบาบัด

ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

วันทร่ี ับการประเมนิ ...๑...๕.........ย......อ...๔.......
ผปู้ ระเมนิ ..น...า..ย..อ....ช...า....โ...ส....ส..ม...ก..บ...........

๑. ข้อมลู ท่ัวไป

ชอื่ ……ด….ช…. …ธน…า…กร…ห……า…วง…ศา…………….....………… ช่ือเลน่ ........น...ป...า....ม.............. เพศ เ งชาย หญิง
วนั เดือน ปเี กิด.....๘.......น..ย..า..ย..น.....6...๕...๕..6.. อายุ .ง...6...ปี.....๙.....เดอื น โรคประจาตวั .._...............................

การวนิ ิจฉยั ทางการแพทย์……C…cr…e…br.a..l.....p...a..l.s..y......................................................................................

อาการสาคญั (Chief complaint) ……เก……ง .ข…อง……าง…กา…ย …แข…น…-…ขา…..ง.…สอ…ง…า…ง ……………………………..………
ข้อควรระวัง....อ..า.ก..า.ร....ก....เ....อ..t...o....v............................................................................................................
หอ้ งเรยี น ...แ...เ.ม..า..ะ..๒.............................................ครปู ระจาชน้ั ...น..า.ง..ส..า.ว..ก..น..ก..ว..ร..ร.ณ.........น........................

๒. การสังเกตเบอ้ื งต้น ปกติ ผิดปกติ การสงั เกต ปกติ ผดิ ปกติ
๙. เทา้ ปกุ
การสังเกต . ✓ ๑๐. เท้าแบน ✓ .
๑. ลกั ษณะสผี ิว . ๑๑. แผลกดทับ
๒. หลังโกง่ r ๑๒. การหายใจ . ✓
๓. หลงั คด ✓ . ๑๓. การพูด
๔. หลังแอ่น ๑๔. การมองเหน็ . r
๕. เขา่ ชดิ ✓ ๑๕. การเคย้ี ว
๖. เขา่ โก่ง ๑๖. การกลืน . ร
๗. ระดบั ขอ้ สะโพก r
๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง

เพิม่ เติม
...%..........เ.ก....ง...C...s..p...a..s..t.i.c...i.t.i.................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครงั้ ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

็รู๋ฐ๋ัฐ๋ืฐ๋ืฐีด้ต่ม่ืมัช้ข้ัท่ร็รัก่ก์ล้ต้ลุนิม

๒

๓. พัฒนาการตามวยั ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้
๖. น่งั ทรงตวั
ความสามารถ ทาได้ ๗. ลุกขึน้ ยืน
๑. ชนั คอ ๘. ยืนทรงตัว
๒. พลิกคว่าพลกิ หงาย ๙. เดิน
๓. คบื ๑๐. พูด
๔. คลาน
๕. ลกุ ขึน้ น่งั

เพมิ่ เติม ....._............................................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................
............................................................................................................................... .................................

๔. การประเมนิ ทางกายภาพบาบดั

มาตรฐานที่ ๑ การเพิม่ หรือคงสภาพองศาการเคลอื่ นไหวของข้อต่อ

ตวั บ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๑.๑ เพิม่ หรือคง ๑. ยกแขนขนึ้ ได้ เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

สภาพองศาการ ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
เคลือ่ นไหวของ /จากัดการเคล่อื นไหว
ร่างกายสว่ นบน เพิม่ เตมิ .................................
................................................

๒. เหยียดแขนออกไป เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

ด้านหลงั ได้ ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
✓จากดั การเคลื่อนไหว
เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้ เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
/จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

๔. หบุ แขนเขา้ ได้ เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

rจากัดการเคลื่อนไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้ังท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

รู้รู้

๓

ตวั บ่งช้ี สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต

๕. งอข้อศอกเข้าได้ เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

/จากดั การเคล่ือนไหว
เพิ่มเตมิ .................................

๖. เหยยี ดขอ้ ศอกออกได้ เต็มช่วงการเคล่ือนไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว
rจากัดการเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้ เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

rจากัดการเคลอื่ นไหว
เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๘. กระดกข้อมือขึ้นได้ เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

r จากัดการเคลื่อนไหว
เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๙. กามอื ได้ เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว

ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

/จากัดการเคล่ือนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมือได้ เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

r จากดั การเคลอื่ นไหว

เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๑.๒ เพม่ิ หรอื คง ๑. งอขอ้ สะโพกเขา้ ได้ เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว

สภาพองศาการ ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
เคลื่อนไหวของ
ร่างกายส่วนล่าง rจากัดการเคลื่อนไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๔

ตัวบ่งช้ี สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต
๒. เหยียดขอ้ สะโพก
กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว
ออกได้
๓. กางขอ้ สะโพกออกได้ ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

๔. หุบข้อสะโพกเข้าได้ rจากดั การเคลอ่ื นไหว
เพ่ิมเตมิ .................................
๕. งอเขา่ เขา้ ได้
................................................
๖. เหยยี ดเข่าออกได้
เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
๗. กระดกข้อเทา้ ลงได้
ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
๘. กระดกข้อเท้าขึน้ ได้
:/จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................
................................................

เต็มชว่ งการเคลอื่ นไหว
ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
จากัดการเคลื่อนไหว
เพม่ิ เตมิ .................................
................................................
เต็มช่วงการเคล่ือนไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

จากดั การเคลือ่ นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

rจากดั การเคลอ่ื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว

ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

/จากัดการเคล่ือนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

/ไจมา่เกตัดม็ กชา่วรงเกคาลรื่อเนคลไหือ่ วนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๕

ตัวบง่ ช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต
๙. หมนุ ข้อเท้าได้
เต็มช่วงการเคลื่อนไหว
๑๐. งอนวิ้ เทา้ ได้
ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

rจากัดการเคล่ือนไหว
เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

rจากัดการเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

มาตรฐานท่ี ๒ การปรบั สมดุลความตงึ ตัวของกลา้ มเน้อื

ตัวบง่ ชี้ สภาพทพี่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๒.๑ ปรับสมดลุ ๑. ปรับสมดลุ ความ ระดบั ๐ ระดับ ๑

ความตึงตัว ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ของกล้ามเน้ือ ยกแขนขึ้นได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
รา่ งกายส่วนบน
ะเพม่ิ เตมิ .................................
๒. ปรับสมดลุ ความ
ตงึ ตวั กล้ามเนื้อ .................................................
เหยียดแขนออกไป
ด้านหลงั ได้ ระดับ ๐ ระดบั ๑
ระดบั ๑+ ระดบั ๒
ระดบั ๓ ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

๓. ปรับสมดุลความ ระดับ ๐ ระดบั ๑

ตงึ ตวั กลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
กางแขนออกได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔

๔. ปรบั สมดุลความ ะเพิ่มเตมิ .................................
ตงึ ตวั กลา้ มเน้ือ
หบุ แขนเขา้ ได้ .................................................

ระดบั ๐ ระดับ ๑
ระดบั ๑+ ระดบั ๒
ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครั้งท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๖

ตวั บง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๕. ปรบั สมดลุ ความ ระดบั ๐ ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
งอข้อศอกเข้าได้
:/ระดับ๓ ระดับ๔
๖. ปรบั สมดุลความ
ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ เพม่ิ เตมิ .................................
เหยยี ดข้อศอกออกได้ .................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความ ระดับ ๐ ระดบั ๑
ระดับ ๑+ ระดบั ๒
ระดบั ๓ ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................
ระดบั ๐ ระดับ ๑

ตงึ ตวั กล้ามเนื้อ ระดบั ๑+ ระดบั ๒
กระดกข้อมือลงได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ปรบั สมดลุ ความ ระดับ ๐ ระดบั ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
กระดกข้อมือข้ึนได้
rระดับ ๓ ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๙. ปรับสมดลุ ความ ระดบั ๐ ระดบั ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
กามือได้
:/ระดับ๓ ระดับ๔
๑๐. ปรับสมดลุ ความ
ตึงตัวกล้ามเน้ือ เพิม่ เตมิ .................................
แบมือมือได้ .................................................

๒.๒ ปรับสมดุล ๑. ปรับสมดุลความตงึ ตัว ระดบั ๐ ระดบั ๑
ระดบั ๑+ ระดับ ๒
ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................
.................................................
ระดบั ๐ ระดับ ๑

ความตึงตัว กล้ามเน้อื งอสะโพก ระดบั ๑+ ระดับ ๒
ของกล้ามเน้ือ เข้าได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
รา่ งกายส่วนลา่ ง เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้ังท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๗

ตัวบ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ปรบั สมดุลความตึงตัว ระดบั ๐ ระดบั ๑

กล้ามเนอื้ เหยียด ระดบั ๑+ ระดับ ๒
สะโพกออกได้
r ระดบั ๓ ระดบั ๔

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๓. ปรับสมดุลความตึงตัว ระดบั ๐ ระดับ ๑

กลา้ มเนือ้ กางสะโพก ระดับ ๑+ ระดบั ๒
ออกได้
rระดบั ๓ ระดบั ๔
เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดุลความตึงตัว ระดบั ๐ ระดบั ๑

กล้ามเนอ้ื หุบสะโพก ระดับ ๑+ ระดับ ๒
เข้าได้
/ระดับ ๓ ระดับ ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๕. ปรบั สมดุลความตึงตวั ระดับ ๐ ระดับ ๑

กล้ามเน้ืองอเขา่ เขา้ ได้ ระดบั ๑+ ระดับ ๒

r ระดบั ๓ ระดับ ๔

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรับสมดลุ ความตงึ ตัว ระดับ ๐ ระดับ ๑

กลา้ มเน้ือเหยียดเขา่ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ออกได้
/ระดับ ๓ ระดบั ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตัว ระดบั ๐ ระดับ ๑

กล้ามเนื้อกระดก ระดับ ๑+ ระดบั ๒
ข้อเท้าลงได้
rระดบั ๓ ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรบั สมดุลความตงึ ตวั ระดบั ๐ ระดับ ๑

กลา้ มเนอ้ื กระดก ระดบั ๑+ ระดับ ๒
ข้อเท้าขนึ้ ได้
rระดบั ๓ ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้งั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๘

หมายเหตุ
๐ หมายถึง ความตึงตัวของกลา้ มเนื้อไม่มกี ารเพ่ิมขน้ึ
๑ หมายถึง ความตึงตัวของกลา้ มเนื้อสงู ข้นึ เลก็ นอ้ ย (เฉพาะช่วงการเคลื่อนไหวแรกหรอื สดุ ทา้ ย)
๑+ หมายถึง ความตงึ ตวั ของกล้ามเนือ้ สงู ข้ึนเล็กน้อย
(ช่วงการเคล่ือนไหวแรกและยังมอี ยแู่ ตไ่ ม่ถึงครึ่งของช่วงการเคล่ือนไหว
๒ หมายถงึ ความตึงตัวของกล้ามเน้อื เพม่ิ ตลอดชว่ งการเคลอ่ื นไหว แตส่ ามารถเคลอ่ื นไดจ้ นสดุ ช่วง
๓ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกลา้ มเนื้อมากขึน้ และทาการเคล่ือนไหวไดย้ ากแต่ยงั สามารถเคลอ่ื นไดจ้ นสดุ
๔ หมายถงึ แขง็ เกร็งในท่างอหรอื เหยียด

มาตรฐานท่ี ๓ การจัดทา่ ใหเ้ หมาะสมและการควบคมุ การเคล่ือนไหวในขณะทากจิ กรรม

ตัวบ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๓.๑ จดั ทา่ ให้ ๑. จัดทา่ นอนหงาย ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

เหมาะสม ได้อยา่ งเหมาะสม มผี ชู้ ว่ ยเหลือเล็กน้อย
มีผู้ช่วยเหลือปานกลาง

rมผี ู้ชว่ ยเหลือมาก

เพิม่ เตมิ .........................................

.......................................................

๒. จัดทา่ นอนคว่า ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ได้อยา่ งเหมาะสม มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กนอ้ ย
มีผชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

r มีผู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๓. จัดท่านอนตะแคง ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม มผี ู้ช่วยเหลอื เลก็ นอ้ ย
มผี ชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

r มีผชู้ ่วยเหลอื มาก
เพิม่ เตมิ .........................................

.......................................................

๔. จัดทา่ น่ังขาเปน็ วง ทาได้ด้วยตนเอง

ได้อยา่ งเหมาะสม มีผูช้ ่วยเหลือเลก็ น้อย
มผี ชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

rมีผู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๙

ตัวบ่งช้ี สภาพทพ่ี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๓.๒ ควบคมุ การ ๕. จัดทา่ น่ังขดั สมาธิ ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
เคล่อื นไหว
ในขณะ ไดอ้ ย่างเหมาะสม มผี ู้ช่วยเหลอื เลก็ นอ้ ย
ทากิจกรรม มีผ้ชู ว่ ยเหลอื ปานกลาง
๖. จัดท่าน่งั เกา้ อี้
ได้อยา่ งเหมาะสม :/มผี ู้ช่วยเหลอื มาก

๗. จัดทา่ ยืนเข่า ทาไดด้ ว้ ยตนเองเพ่ิมเตมิ .........................................
.......................................................

ทาได้ดว้ ยตนเอง
มีผชู้ ว่ ยเหลอื เลก็ น้อย
มีผชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง
มีผชู้ ว่ ยเหลือมาก
เพม่ิ เตมิ .........................................
.......................................................
ได้อยา่ งเหมาะสม มีผู้ช่วยเหลือเลก็ นอ้ ย
มีผชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง

มผี ู้ช่วยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๘. จดั ท่ายืนได้เหมาะสม ทาได้ด้วยตนเอง

มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กนอ้ ย

มีผชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง

/มีผชู้ ว่ ยเหลือมาก
เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๙. จัดทา่ เดินได้เหมาะสม ทาได้ดว้ ยตนเอง

มีผู้ช่วยเหลอื เลก็ นอ้ ย

มผี ู้ช่วยเหลอื ปานกลาง

/มีผู้ช่วยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๑. ควบคมุ การเคล่ือนไหว rLoss Poor

ขณะนอนหงายได้ Fair Good

Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครั้งท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๑๐

ตัวบง่ ชี้ สภาพทีพ่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ๒. ควบคมุ การเคลื่อนไหว rLoss Poor

ขณะนอนควา่ ได้ Fair Good
Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ควบคุมการเคล่ือนไหว rLoss Poor
ขณะลุกขน้ึ นั่งจาก Fair Good
ท่านอนหงายได้
Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๔. ควบคมุ การเคล่ือนไหว Loss Poor
ขณะลุกขน้ึ นงั่ จากทา่
นอนหงายได้ ะFair Good
Normal
๕. ควบคุมการเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ .................................

.................................................
Loss Poor

ขณะน่ังบนพน้ื ได้ Fair Good
Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ควบคุมการเคลื่อนไหว /Loss Poor

ขณะน่ังเก้าอไ้ี ด้ Fair Good
Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ควบคุมการเคล่ือนไหว Loss Poor

ขณะคืบได้ ะFair Good
Normal
๘. ควบคุมการเคล่ือนไหว เพิ่มเตมิ .................................
.................................................
Loss Poor

ขณะคลานได้ Fair Good
Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครง้ั ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๑๑

ตัวบง่ ช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๙. ควบคุมการเคลื่อนไหว -Loss Poor

ขณะยืนเขา่ ได้ Fair Good
Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................
/Loss
๑๐. ควบคุมการ Poor

เคลือ่ นไหว Fair Good
ขณะลุกข้นึ ยนื ได้ Normal
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๑๑. ควบคมุ การ Loss Poor
เคลื่อนไหว
ขณะยืนได้ ะFair Good
Normal
๑๒. ควบคุมการ
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................
Loss Poor

เคลื่อนไหว Fair Good
ขณะเดินได้ Normal
เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ หมายถงึ ไมสามารถควบคมุ การเคลือ่ นไหวไดเลย
Loss หมายถึง ควบคุมการเคล่ือนไหวไดเพยี งบางสว่ น
Poor หมายถงึ สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวไดดีพอควร
Fair หมายถงึ สามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวได้ใกล้เคยี งกบั ปกติ
Good หมายถึง สามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวได้ปกติ
Normal

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๑๒

มาตรฐานท่ี ๔ การเพ่มิ ความสามารถการทรงท่าในการทากิจกรรม

ตวั บ่งชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต

๔.๑ ควบคุมการ ๑. น่งั ทรงทา่ ได้มั่นคง -Zero Poor

ทรงท่าทาง Fair Good
ของร่างกาย Normal
ขณะอยูน่ ิง่ เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................

๒. ตั้งคลานได้มน่ั คง :/Zero Poor
๓. ยนื เขา่ ได้มัน่ คง Fair Good
Normal
เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

Zero Poor
Fair Good
Normal
เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ยืนทรงท่าไดม้ น่ั คง Zero Poor

Fair Good

Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................
/Zero
๕. เดนิ ทรงท่าไดม้ ่นั คง Poor

Fair Good

Normal

เพ่ิมเตมิ .................................

๔.๒ ควบคมุ การ ๑. นั่งทรงท่าขณะ /.......Z...e..r..o.................P..o...o..r...........

ทรงทา่ ทาง ทากจิ กรรมได้ม่ันคง Fair Good
ของรา่ งกาย Normal
ขณะเคลือ่ นไหว เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้งั ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๑๓

ตัวบ่งช้ี สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต
๒. ตงั้ คลานขณะ
/ Zero Poor
ทากจิ กรรมได้ม่ันคง Good
Fair
๓. ยนื เข่าขณะ
ทากิจกรรมได้มั่นคง Normal

๔. ยืนทรงทา่ ขณะ เพิม่ เตมิ .........................................
ทากิจกรรมได้ม่นั คง
.......................................................
๕. เดนิ ทรงทา่ ขณะ
ทากิจกรรมได้ม่นั คง rZero Poor
Good
Fair

Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

Zero Poor

ะFair Good
Normal
เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................
Zero Poor

Fair Good

Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ
Zero หมายถงึ ไมส่ ามารถทรงตัวได้เอง ต้องอาศยั การชว่ ยเหลือทัง้ หมด
Poor หมายถงึ สามารถทรงตวั ได้โดยอาศัยการพยงุ
Fair หมายถงึ สามารถทรงตวั ไดโ้ ดยไมอ่ าศัยการพยุง แตไ่ ม่สามารถทรงตัวไดเ้ มือ่ ถูกรบกวน
และไมส่ ามารถถ่ายน้าหนักได้
Good หมายถึง สามารถทรงตัวได้ดโี ดยมตี อ้ งอาศยั การพยงุ และสามารถรกั ษาสมดลุ ไดด้ ีพอควร
เมือ่ มีการถา่ ยนา้ หนกั
Normal หมายถึง สามารถทรงตัวได้ดแี ละม่นั คงโดยไม่ต้องอาศัยการพยุง และสามารถรกั ษาสมดลุ ไดด้ ี
เมื่อมกี ารถ่ายน้าหนกั

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๑๔

๕. สรุปขอ้ มูลความสามารถพ้ืนฐานของผเู้ รียน

จดุ เด่น จดุ ดอ้ ย

........................................................................... ..............................ข...อ......ง...ก......แ...เ...ข......นย......น...แ......ล......ะ......ข...า......ด............กง...า......รส......อเ...ค...ง.........อ...ง...น......ไ......ห......ว.........ข......อ......ง............อ..................อ............
.................................._.........................................
...........................................................................

............................................................................ ............................................................................

............................................................................ ............................................................................

............................................................................ ............................................................................

............................................................................. .............................................................................

............................................................................. .............................................................................

๖. การสรปุ ปญั หาและแนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบดั

ปัญหา แนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบัด

........................................................................... ...........................................................................

...............ก...เ...ย..น.........ด....ก.า..ร..เ.ค....อ..น..ไ..ห..ว...ข.อ..ง.....อ.....อ..... .........เ.....ม.....ห.....อ....ค..ง..ส...ภ..า...พ...อ..ง..ศ...า...ก..า.ร..เ....ย..น...7..อ......

..........ข..อ..ง...แ.ข..น...แ..ล..ะ..ข..า.....ง...ส..อ..ง...า..ง........................... .ข..อ..ง....อ.....อ......โ..ด..ย..ใ.....ค..ว..า..ม........ป..ก..ค..ร..อ..ง...ใ..น...ก..า..ร........
............................................................................ ..เ.ค....อ..น..ไ..ห..ว....อ.....อ...ใ........ก.....เ...ย...น.....C...P...R....อ...ก...).........
............................................................................ .เ....อ.....อ..ง....น...ก..า.ร..ะ...แ..ท..ร.ก..ซ..อ..น......า..ง..ๆ........จ.ะ...เ...ด.....น........
............................................................................ ............................................................................
............................................................................. .............................................................................
............................................................................. .............................................................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................ ............................................................................
........................................................................... ...........................................................................
............................................................................. .............................................................................

๛ลงชื่อ................................................ผู้ประเมนิ

(นายอนุชา โสสม้ กบ)
ตาแหนง่ คร/ู ครกู ายภาพบาบัด

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

้ึขิก่ีท่ตัก้ป่ืพีรัน้ห่ต้ข่ืลู้ผู้ร้ห่ต้ข้ข้ัทีลืร่ิพ่ต้ข่ืลักำจีรัน้ัท้ัท่ต้ข่ืลักำจีรัน

๑

แบบประเมินทางกายภาพบาบัด

ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

วันทร่ี ับการประเมนิ ...๑...๕.........ย......อ...๔.......
ผปู้ ระเมนิ ..น...า..ย..อ....ช...า....โ...ส....ส..ม...ก..บ...........

๑. ข้อมลู ท่ัวไป

ชอื่ ……ด….ช…. …ธน…า…กร…ห……า…วง…ศา…………….....………… ช่ือเลน่ ........น...ป...า....ม.............. เพศ เ งชาย หญิง
วนั เดือน ปเี กิด.....๘.......น..ย..า..ย..น.....6...๕...๕..6.. อายุ .ง...6...ปี.....๙.....เดอื น โรคประจาตวั .._...............................

การวนิ ิจฉยั ทางการแพทย์……C…cr…e…br.a..l.....p...a..l.s..y......................................................................................

อาการสาคญั (Chief complaint) ……เก……ง .ข…อง……าง…กา…ย …แข…น…-…ขา…..ง.…สอ…ง…า…ง ……………………………..………
ข้อควรระวัง....อ..า.ก..า.ร....ก....เ....อ..t...o....v............................................................................................................
หอ้ งเรยี น ...แ...เ.ม..า..ะ..๒.............................................ครปู ระจาชน้ั ...น..า.ง..ส..า.ว..ก..น..ก..ว..ร..ร.ณ.........น........................

๒. การสังเกตเบอ้ื งต้น ปกติ ผิดปกติ การสงั เกต ปกติ ผดิ ปกติ
๙. เทา้ ปกุ
การสังเกต . ✓ ๑๐. เท้าแบน ✓ .
๑. ลกั ษณะสผี ิว . ๑๑. แผลกดทับ
๒. หลังโกง่ r ๑๒. การหายใจ . ✓
๓. หลงั คด ✓ . ๑๓. การพูด
๔. หลังแอ่น ๑๔. การมองเหน็ . r
๕. เขา่ ชดิ ✓ ๑๕. การเคย้ี ว
๖. เขา่ โก่ง ๑๖. การกลืน . ร
๗. ระดบั ขอ้ สะโพก r
๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง

เพิม่ เติม
...%..........เ.ก....ง...C...s..p...a..s..t.i.c...i.t.i.................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครงั้ ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

็รู๋ฐ๋ัฐ๋ืฐ๋ืฐีด้ต่ม่ืมัช้ข้ัท่ร็รัก่ก์ล้ต้ลุนิม

๒

๓. พัฒนาการตามวยั ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้
๖. น่งั ทรงตวั
ความสามารถ ทาได้ ๗. ลุกขึน้ ยืน
๑. ชนั คอ ๘. ยืนทรงตัว
๒. พลิกคว่าพลกิ หงาย ๙. เดิน
๓. คบื ๑๐. พูด
๔. คลาน
๕. ลกุ ขึน้ น่งั

เพมิ่ เติม ....._............................................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................
............................................................................................................................... .................................

๔. การประเมนิ ทางกายภาพบาบดั

มาตรฐานที่ ๑ การเพิม่ หรือคงสภาพองศาการเคลอื่ นไหวของข้อต่อ

ตวั บ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๑.๑ เพิม่ หรือคง ๑. ยกแขนขนึ้ ได้ เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

สภาพองศาการ ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
เคลือ่ นไหวของ /จากัดการเคล่อื นไหว
ร่างกายสว่ นบน เพิม่ เตมิ .................................
................................................

๒. เหยียดแขนออกไป เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

ด้านหลงั ได้ ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
✓จากดั การเคลื่อนไหว
เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้ เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
/จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

๔. หบุ แขนเขา้ ได้ เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

rจากัดการเคลื่อนไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้ังท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

รู้รู้

๓

ตวั บ่งช้ี สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต

๕. งอข้อศอกเข้าได้ เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

/จากดั การเคล่ือนไหว
เพิ่มเตมิ .................................

๖. เหยยี ดขอ้ ศอกออกได้ เต็มช่วงการเคล่ือนไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว
rจากัดการเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้ เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

rจากัดการเคลอื่ นไหว
เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๘. กระดกข้อมือขึ้นได้ เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

r จากัดการเคลื่อนไหว
เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๙. กามอื ได้ เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว

ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

/จากัดการเคล่ือนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมือได้ เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

r จากดั การเคลอื่ นไหว

เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๑.๒ เพม่ิ หรอื คง ๑. งอขอ้ สะโพกเขา้ ได้ เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว

สภาพองศาการ ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
เคลื่อนไหวของ
ร่างกายส่วนล่าง rจากัดการเคลื่อนไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๔

ตัวบ่งช้ี สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต
๒. เหยียดขอ้ สะโพก
กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว
ออกได้
๓. กางขอ้ สะโพกออกได้ ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

๔. หุบข้อสะโพกเข้าได้ rจากดั การเคลอ่ื นไหว
เพ่ิมเตมิ .................................
๕. งอเขา่ เขา้ ได้
................................................
๖. เหยยี ดเข่าออกได้
เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
๗. กระดกข้อเทา้ ลงได้
ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
๘. กระดกข้อเท้าขึน้ ได้
:/จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................
................................................

เต็มชว่ งการเคลอื่ นไหว
ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
จากัดการเคลื่อนไหว
เพม่ิ เตมิ .................................
................................................
เต็มช่วงการเคล่ือนไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

จากดั การเคลือ่ นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

rจากดั การเคลอ่ื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว

ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

/จากัดการเคล่ือนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

/ไจมา่เกตัดม็ กชา่วรงเกคาลรื่อเนคลไหือ่ วนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๕

ตัวบง่ ช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต
๙. หมนุ ข้อเท้าได้
เต็มช่วงการเคลื่อนไหว
๑๐. งอนวิ้ เทา้ ได้
ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

rจากัดการเคล่ือนไหว
เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

rจากัดการเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

มาตรฐานท่ี ๒ การปรบั สมดุลความตงึ ตัวของกลา้ มเน้อื

ตัวบง่ ชี้ สภาพทพี่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๒.๑ ปรับสมดลุ ๑. ปรับสมดลุ ความ ระดบั ๐ ระดับ ๑

ความตึงตัว ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ของกล้ามเน้ือ ยกแขนขึ้นได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
รา่ งกายส่วนบน
ะเพม่ิ เตมิ .................................
๒. ปรับสมดลุ ความ
ตงึ ตวั กล้ามเนื้อ .................................................
เหยียดแขนออกไป
ด้านหลงั ได้ ระดับ ๐ ระดบั ๑
ระดบั ๑+ ระดบั ๒
ระดบั ๓ ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

๓. ปรับสมดุลความ ระดับ ๐ ระดบั ๑

ตงึ ตวั กลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
กางแขนออกได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔

๔. ปรบั สมดุลความ ะเพิ่มเตมิ .................................
ตงึ ตวั กลา้ มเน้ือ
หบุ แขนเขา้ ได้ .................................................

ระดบั ๐ ระดับ ๑
ระดบั ๑+ ระดบั ๒
ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครั้งท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๖

ตวั บง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๕. ปรบั สมดลุ ความ ระดบั ๐ ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
งอข้อศอกเข้าได้
:/ระดับ๓ ระดับ๔
๖. ปรบั สมดุลความ
ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ เพม่ิ เตมิ .................................
เหยยี ดข้อศอกออกได้ .................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความ ระดับ ๐ ระดบั ๑
ระดับ ๑+ ระดบั ๒
ระดบั ๓ ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................
ระดบั ๐ ระดับ ๑

ตงึ ตวั กล้ามเนื้อ ระดบั ๑+ ระดบั ๒
กระดกข้อมือลงได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ปรบั สมดลุ ความ ระดับ ๐ ระดบั ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
กระดกข้อมือข้ึนได้
rระดับ ๓ ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๙. ปรับสมดลุ ความ ระดบั ๐ ระดบั ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
กามือได้
:/ระดับ๓ ระดับ๔
๑๐. ปรับสมดลุ ความ
ตึงตัวกล้ามเน้ือ เพิม่ เตมิ .................................
แบมือมือได้ .................................................

๒.๒ ปรับสมดุล ๑. ปรับสมดุลความตงึ ตัว ระดบั ๐ ระดบั ๑
ระดบั ๑+ ระดับ ๒
ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................
.................................................
ระดบั ๐ ระดับ ๑

ความตึงตัว กล้ามเน้อื งอสะโพก ระดบั ๑+ ระดับ ๒
ของกล้ามเน้ือ เข้าได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
รา่ งกายส่วนลา่ ง เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้ังท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๗

ตัวบ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ปรบั สมดุลความตึงตัว ระดบั ๐ ระดบั ๑

กล้ามเนอื้ เหยียด ระดบั ๑+ ระดับ ๒
สะโพกออกได้
r ระดบั ๓ ระดบั ๔

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๓. ปรับสมดุลความตึงตัว ระดบั ๐ ระดับ ๑

กลา้ มเนือ้ กางสะโพก ระดับ ๑+ ระดบั ๒
ออกได้
rระดบั ๓ ระดบั ๔
เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดุลความตึงตัว ระดบั ๐ ระดบั ๑

กล้ามเนอ้ื หุบสะโพก ระดับ ๑+ ระดับ ๒
เข้าได้
/ระดับ ๓ ระดับ ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๕. ปรบั สมดุลความตึงตวั ระดับ ๐ ระดับ ๑

กล้ามเน้ืองอเขา่ เขา้ ได้ ระดบั ๑+ ระดับ ๒

r ระดบั ๓ ระดับ ๔

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรับสมดลุ ความตงึ ตัว ระดับ ๐ ระดับ ๑

กลา้ มเน้ือเหยียดเขา่ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ออกได้
/ระดับ ๓ ระดบั ๔

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตัว ระดบั ๐ ระดับ ๑

กล้ามเนื้อกระดก ระดับ ๑+ ระดบั ๒
ข้อเท้าลงได้
rระดบั ๓ ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรบั สมดุลความตงึ ตวั ระดบั ๐ ระดับ ๑

กลา้ มเนอ้ื กระดก ระดบั ๑+ ระดับ ๒
ข้อเท้าขนึ้ ได้
rระดบั ๓ ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้งั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๘

หมายเหตุ
๐ หมายถึง ความตึงตัวของกลา้ มเนื้อไม่มกี ารเพ่ิมขน้ึ
๑ หมายถึง ความตึงตัวของกลา้ มเนื้อสงู ข้นึ เลก็ นอ้ ย (เฉพาะช่วงการเคลื่อนไหวแรกหรอื สดุ ทา้ ย)
๑+ หมายถึง ความตงึ ตวั ของกล้ามเนือ้ สงู ข้ึนเล็กน้อย
(ช่วงการเคล่ือนไหวแรกและยังมอี ยแู่ ตไ่ ม่ถึงครึ่งของช่วงการเคล่ือนไหว
๒ หมายถงึ ความตึงตัวของกล้ามเน้อื เพม่ิ ตลอดชว่ งการเคลอ่ื นไหว แตส่ ามารถเคลอ่ื นไดจ้ นสดุ ช่วง
๓ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกลา้ มเนื้อมากขึน้ และทาการเคล่ือนไหวไดย้ ากแต่ยงั สามารถเคลอ่ื นไดจ้ นสดุ
๔ หมายถงึ แขง็ เกร็งในท่างอหรอื เหยียด

มาตรฐานท่ี ๓ การจัดทา่ ใหเ้ หมาะสมและการควบคมุ การเคล่ือนไหวในขณะทากจิ กรรม

ตัวบ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๓.๑ จดั ทา่ ให้ ๑. จัดทา่ นอนหงาย ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

เหมาะสม ได้อยา่ งเหมาะสม มผี ชู้ ว่ ยเหลือเล็กน้อย
มีผู้ช่วยเหลือปานกลาง

rมผี ู้ชว่ ยเหลือมาก

เพิม่ เตมิ .........................................

.......................................................

๒. จัดทา่ นอนคว่า ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ได้อยา่ งเหมาะสม มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กนอ้ ย
มีผชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

r มีผู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๓. จัดท่านอนตะแคง ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม มผี ู้ช่วยเหลอื เลก็ นอ้ ย
มผี ชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

r มีผชู้ ่วยเหลอื มาก
เพิม่ เตมิ .........................................

.......................................................

๔. จัดทา่ น่ังขาเปน็ วง ทาได้ด้วยตนเอง

ได้อยา่ งเหมาะสม มีผูช้ ่วยเหลือเลก็ น้อย
มผี ชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

rมีผู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓