The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.

๑๐๖๒ นายกิจติ ขัตติยะวงค์

Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search
Published by kanokwantandee, 2022-06-08 02:22:12

๑๐๖๒ นายกิจติ ขัตติยะวงค์

๑๐๖๒ นายกิจติ ขัตติยะวงค์

๖ ประเมนิ คร้ังที่ ๑/๒๕๖๔

แบบคดั กรองบคุ คลทมี่ คี วามบกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา

ช่ือ-นามสกลุ นายกจิ ติ ขตั ตยิ ะวงศ์

วนั เดือน ปี เกดิ ๑๙ มกราคม ๒๕๔๗ อายุ ๑๖ ปี ๖ เดือน

ระดบั ชน้ั ประถมศกึ ษา วนั เดือน ปี ทป่ี ระเมิน ๑๕ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔

คาชแ้ี จง

๑ แบบคัดกรองฉบบั นเ้ี ป็นแบบคดั กรองเพื่อประโยชน์ในทางการจดั การศึกษาเท่านัน้

๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซ่ึงเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทา

เครื่องหมาย /ลงในชอ่ ง “ ใช่ ” หรอื “ไม่ใช่ ” ทตี่ รงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมน้ันๆ ของเด็ก

๓ ผทู้ าการคัดกรองเบือ้ งต้นตอ้ งผา่ นการอบรมวธิ กี ารใช้ และการประเมนิ ตามแบบคัดกรองน้ี และควรสอบถาม

ขอ้ มูลเพ่ิมเตมิ จากผู้ทอี่ ยใู่ กล้ชดิ เด็กมากทสี่ ุด เช่น ผ้ปู กครองหรือครู เพ่ือใหเ้ กิด ความชัดเจน ถูกตอ้ ง

๔ ผูค้ ดั กรองควรจะมีอยา่ งนอ้ ย ๒ คนขน้ึ ไป

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

ทักษะการสื่อสาร

๑ ใช้ภาษาไมส่ มวัย 

๒ ไม่เข้าใจคาสง่ั ไม่สามารถทาตามคาสง่ั ได้ 

ทกั ษะการดูแลตนเอง

๓ ไมส่ ามารถ หรือสามารถดแู ลตัวเองในชีวติ ประจาวันไดน้ ้อย 

ในการรบั ประทานอาหาร / การอาบนา้ / แปรงฟนั / การแตง่ กาย

๔ ไมส่ ามารถทาความสะอาดหลงั การขับถ่าย 

ทักษะการดารงชวี ติ ภายในบ้าน

๕ ตอ้ งกระตุน้ ในการปฏิบัติกจิ วัตรประจาวนั อย่เู สมอ 

๖ ช่วยเหลือตนเองในชวี ติ ประจาวนั ได้ตา่ กว่าวยั 

ทกั ษะทางสังคม/การปฏิสัมพันธก์ ับผ้อู น่ื

๗ ชอบเลน่ กบั เดก็ ทม่ี ีอายนุ อ้ ยกว่า หรือไม่สามารถเลน่ กบั เพ่อื นตามวยั 

๘ เล่นเลยี นแบบผู้อืน่ อยา่ งไม่เหมาะสมกบั วัย 

ทกั ษะการรจู้ กั ใชท้ รพั ยากรในชมุ ชน

๙ มีปัญหาด้านพฤติกรรมในการใช้ส่ิงของสาธารณะประโยชน์ เช่น ชอบ 

ทาลายหรอื ใช้อย่างไม่ระมัดระวงั

๑๐ ไมร่ ู้จกั วธิ ีการใช้ การจดั เกบ็ และการดแู ลรกั ษาของส่วนรวม 

ทักษะการรู้จกั ดูแลควบคมุ ตนเอง

๑๑ เอาแต่ใจตนเอง มอี ารมณโ์ กรธ ฉนุ เฉยี วบ่อย ๆ 

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไม่ใช่
๑๒ ไม่สามารถควบคมุ ตนเองทาตามสง่ิ ท่ตี ้องทา 
ทกั ษะการนาความรู้มาใชใ้ นชีวติ ประจาวนั

๑๓ ลมื งา่ ย / จาในสิง่ ทเี่ รยี นมาแลว้ ไมไ่ ด้ 
๑๔ ไม่สามารถนาทักษะทเี่ รยี นร้ไู ปแก้ไขปญั หาเฉพาะหนา้ ได้

ทักษะการทางาน 
๑๕ ชว่ งความสนใจส้ัน ไม่สามารถรับผิดชอบงานทต่ี ้องทา
๑๖ ทาตามคาสง่ั ตอ่ เนือ่ ง ๒คาส่งั ขึน้ ไปไดย้ าก สบั สนงา่ ย 

ทักษะการใช้เวลาว่าง
๑๗ สนใจส่ิงรอบตัวน้อย 
๑๘ ใชเ้ วลาวา่ งแสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม

ทกั ษะการรกั ษาสุขภาพอนามัยและความปลอดภยั
๑๙ ดูแลสุขภาพตนเองได้น้อย เช่น ล้างมือไม่เป็น หรือไม่รู้จักรับประทาน

อาหารที่เป็นประโยชน์
๒๐ มีความระมัดระวังเร่ืองความปลอดภัยตนเองนอ้ ย

หมายเหตุ ทั้งนี้พฤติกรรมดงั กล่าวตอ้ งเทียบเคียงกบั พฒั นาการของเด็กทว่ั ไป

เกณฑ์การพจิ ารณา
แต่ละทักษะจะต้องมีผลการวิเคราะห์พฤติกรรมทักษะว่าใช่ท้ัง ๒ข้อ แสดงว่าไม่ผ่านทักษะน้ัน

และ หากว่าพบทักษะการปรับตัวไม่ผ่านต้ังแต่ ๒ ทักษะข้ึนไป แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคล
ทีม่ คี วามบกพร่อง ทางสตปิ ัญญา ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัย
ตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง  ไม่พบความบกพร่อง
 พบความบกพรอ่ ง

ความคดิ เหน็ เพิม่ เตมิ
.เ.ห...็น..ค...ว..ร..ไ.ด...ร้..บั ...ก..า..ร..บ...ร..ิก..า..ร..ท...า.ง..ก...า..ร..ศ..กึ..ษ...า..พ...เิ.ศ...ษ.........................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

ลงช่ือ .................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่ ศกศ.ลป.๐๘๙/๒๕๖๑ (ผคู้ ดั กรอง)
(นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจ่ม)

ลงช่ือ .................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท่ี สพป.ลป.๐๒๔/๒๕๕๙ (ผูค้ ดั กรอง)
(นายพทิ กั ษ์ วงค์ฆ้อง)

ลงช่อื .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขที่ ลป.-ศกศ.-๐๐๒๔/๒๕๖๓ (ผู้คดั กรอง)
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)

คายนิ ยอมของผปู้ กครอง
ขา้ พเจา้ (นาย / นาง / นางสาว).........ม...า..ล..ิน...ี .ต...ุย้ ..เ.ข..ีย...ว................................................. เปน็ ผปู้ กครองของ

(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ................ก...ิจ..ต..ิ..ข..ตั..ต...ิย..ะ..ว..ง..ศ...์ .......................................... ...........................
 ยินยอม  ไม่ยนิ ยอม ให้ดาเนนิ การคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย /นาง)...ก..ิจ.ต..ิ..ข..ตั..ต...ิย..ะ..ว. ง..ศ..์.....................
ตามแบบคัดกรองนี้

เม่อื พบวา่ มแี นวโน้มเป็นผทู้ มี่ ีความบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองข้างตน้  ยนิ ดี  ไม่ยนิ ดี
ใหจ้ ัดบริการช่วยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษต่อไป

ลงช่อื .............. .. ................................. ผู้ปกครอง
(นางมาลนิ ี ตยุ้ เขียว)

ข้อมลู ความสามารถพนื้ ฐานนกั เรยี น

ชอื่ -นามสกลุ นกั เรยี น นายกจิ ติ ขตั ตยิ ะวงศ์ ชอ่ื เลน่ ควิ
ระดบั ช้ัน ประถมศกึ ษา ปกี ารศกึ ษา ๒๕๖๔
ชอื่ สถานศกึ ษา ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

อาเภอ เมอื งลาปาง จงั หวดั ลาปาง
ขอ้ มลู ณ วันท่ี ๑๐ เดอื น มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๔

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๔ วนั ที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มลู พนื้ ฐาน ทั่วไป

=====================================================================

ชอ่ื นกั เรยี น : นายกจิ ติ ขตั ติยะวงศ์

วัน/เดือน/ปีเกิด 19 มกราคม 2547 อายุ 17 ปี 3 เดอื น ศาสนา พุทธ

ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

อาเภอ เมอื งลาปาง จงั หวัด ลาปาง

ระดบั ช้นั : ประถมศึกษา

ครูประจาช้ัน/ครูที่ปรึกษา: นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี

โทรศพั ท์: -

ช่ือผ้ปู กครอง: นางสาวมาลินี ต้ยุ เขียว

ท่ีอยู่ 592/2 หมทู่ ี : 6 ชือหมบู่ า้ น : ่ - ถนน : - ตาบล/แขวง : แมเ่ มาะ อาเภอ/เขต : แมเ่ มาะ จงั หวดั : ลาปาง
รหัสไปรษณีย์ : 52220
ภาษาทีพ่ ่อแม่ใชท้ บี่ ้าน...........ภาษาถน่ิ ....................................................................................................

วิธีท่ีพ่อแม่ส่ือสารกับนักเรยี น..........คาพดู ................................................................................

แพทย์ท่ีดแู ล: ……………-…………………………………………………………………………………………………………….

ท่อี ย่/ู สถานทที่ างาน………-………………………………………………………………………………………………………...

ภาษาทใี่ ชพ้ ดู ทบ่ี า้ น ภาษาคาเมือง

เจตคตขิ องผปู้ กครองทม่ี ตี อ่ นกั เรียน

๑. นกั เรียนเปน็ เดก็ ทคี่ ่อนขา้ งเรยี นรไู้ ดช้ ้า
๒. นักเรยี นสามารถทากจิ กรรมร่วมกับผู้อ่ืนได้ สามารถพัฒนาได้
๓. ผู้ปกครองมีความมุง่ มั่นในการดูแลรกั ษานักเรียน และมีความหวังเสมอว่านักเรยี นจะสามารถเดินได้

ความคาดหวังของผปู้ กครองทมี่ ตี อ่ นกั เรยี น

๑. อยากให้นกั เรียนสามารถช่วยเหลอื ตนเองในการประกอบกิจวตั รประจาวันได้
๒. อยากใหน้ ักเรยี น พูด สอ่ื สารบอกความตอ้ งการได้
๓. อยากให้นกั เรียนสามารถเดนิ ได้

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรุงครง้ั ท่ี ๔ วนั ท่ี ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มูลพนื้ ฐาน ทัว่ ไป

=====================================================================

การคดั กรองหรอื การวนิ จิ ฉยั ความบกพรอ่ ง

วนั เดือน ปี ทค่ี ดั กรองหรอื วนิ จิ ฉยั ความบกพร่อง ๑๐ มกราคม ๒๕๖๔

ผคู้ ัดกรองหรอื วนิ จิ ฉยั ความบกพรอ่ ง นางสาวปณุ ยนชุ คาจิตแจม่ , นางสาวกนกวรรณ ตันดี, นายพทิ กั ษ์ วงค์ฆอ้ ง

วนั เดือน ปี ทค่ี ัดกรองหรอื วนิ จิ ฉยั ความบกพรอ่ ง นักเรียนอายุ ๗ ปี

ประเภทความบกพรอ่ ง: [ทาเครื่องหมาย √ หนา้ ขอ้ ทเ่ี ลอื ก]

บกพร่องทางการเหน็ บกพรอ่ งทางการไดย้ ิน บกพร่องทางสติปญั ญา
บอดสนิท หตู ึง
เห็นเลอื นราง หหู นวก

บกพร่องทางร่างกายหรือสุขภาพ บกพร่องทางการการเรียนรู้ ปญั หาทางพฤติกรรมหรืออารมณ์

บกพร่องทางการการพูดและภาษา ออทสิ ติก พิการซ้อน

ข้อควรพิจารณาประวัตทิ างการแพทย์: [ทาเคร่อื งหมาย  หน้าข้อท่เี ลือก]

มปี ระวัติลมชกั มปี ัญหาระบบทางเดนิ อาหาร
อยู่ในระหว่างการรกั ษาลมชัก เมอื่ ยลา้ ง่าย

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรุงคร้ังท่ี ๔ วนั ท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

มีอาการเจ็บปวุ ยท่เี รอื้ รังและยงั ดาเนนิ อยู่ มีปญั หาการตดิ เชือ้ ระบบทางเดนิ หายใจสว่ นบน
กาลังไดร้ ับการรกั ษา คอื : ..................................

มปี ระวตั สิ ขุ ภาพแขง็ แรงดี พึ่งฟ้ืนตวั จากอาการท่ีเป็น

มปี ัญหาทางสขุ ภาพหลายอยา่ ง มีอาการปวด บอ่ ยครั้ง

มอี าการติดเช้อื ท่ีหู บ่อยครง้ั อ่ืนๆ อธิบาย: ........................

รวบรวมขอ้ มูลพน้ื ฐาน ท่วั ไป

=====================================================================

การมองเห็น

วนั ท่ไี ด้รบั การตรวจคร้ังลา่ สดุ คือ: ...........ไม่ไดร้ บั การตรวจ.................................................................................
ผลการตรวจ:………………ไม่มีปญั หา..................................……………………………………………………………………………

 ไมม่ คี วามบกพรอ่ งการมองเหน็

 นา่ จะมีความบกพรอ่ งการมองเห็น

 มีเอกสารแสดงว่ามีความบกพร่องการมองเห็น

ถ้านกั เรยี นมีความบกพร่องทางการมองเหน็ หรอื ตาบอดใหบ้ นั ทกึ ขอ้ มลู เหล่าน้ี:

ความคมชัดในการเหน็ ( Acuity ) ตาสั่นกระตุก (Nystagmus)

การมองตามวัตถุ (Tracking) ตาเหล่/ตาเข (Strabismus)

การกวาดสายตา (Scanning) การจาแนกพื้นกับภาพจากส่งิ ทเี่ หน็

ลานสายตา (Visual Field) ตาบอดสี (Color Blind)

สิ่งที่ควรคานึงในการช่วยเหลือดา้ นการมองเหน็ และทาสาเนาเอกสารการตรวจวดั การมองเห็น ในวันทตี่ รวจครง้ั
ล่าสดุ .....................-...................................................................................................................................................

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรงุ คร้ังที่ ๔ วันที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

.................................................................................................................................................................... ............
นกั เรยี นควรได้รบั ส่ือเทคโนโลยี/สง่ิ อานวยความสะดวกท่ชี ว่ ยการมองเหน็ ........................-....................................
............................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................................................

รวบรวมขอ้ มลู พน้ื ฐาน ทว่ั ไป

=====================================================================

การไดย้ นิ

วันเดือนปีไดร้ บั การตรวจวดั ระดบั การไดย้ ินครั้งล่าสุด คอื ………………-..........................…………………………………..
ผลการตรวจ, นักเรยี นมีระดบั การไดย้ ิน ดังน้ี:

 มปี ญั หาการสญู เสยี การได้ยิน ไมม่ ีปญั หาการสญู เสยี การได้ยิน

หหู นวก [ หูซ้าย หขู วา ท้งั สอง]

มีปัญหาการสูญเสียการได้ยนิ มาก [ หูซา้ ย หูขวา ทั้งสอง]

มีปญั หาการสูญเสยี การไดย้ นิ ปานกลาง [ หซู ้าย หขู วา ทง้ั สอง]

มีปัญหาการสูญเสยี การได้ยนิ เล็กนอ้ ย [ หูซ้าย หขู วา ท้งั สอง]

ส่งิ ทคี่ วรคานึงในการชว่ ยเหลอื ดา้ นการได้ยินและทาสาเนาเอกสารการตรวจวัดการได้ยนิ ในวนั ท่ตี รวจคร้ังล่าสุด
........................-........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................................

นกั เรยี นควรได้รบั สื่อเทคโนโลยี/ส่งิ อานวยความสะดวกทีช่ ่วยการไดย้ ิน…………....................................................
..........................-........................................................................................................... ...........................................
............................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................................................................ ...............

กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรุงครงั้ ที่ ๔ วนั ท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มูลพน้ื ฐาน ทั่วไป

=====================================================================

กายภาพ (Physical)

บันทกึ ความสามารถของนักเรียนในการใช้งานส่วนต่าง ๆ ของรา่ งกาย ดังตารางต่อไปข้างลา่ ง

กายภาพ ไมส่ ามารถทางานได้ ทางานไดบ้ า้ ง ทางานได้ตามปกติ ข้อคดิ เหน็
(Physical) ซา้ ย ขวา ซา้ ย ขวา ซา้ ย ขวา
นวิ้ มอื 
มอื   
ข้อศอก  
แขน 
เท้า  
ขา  
ศรี ษะ 
ตา
คิว้
ปาก
ลน้ิ
การหายใจ

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๔ วนั ท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มูลพนื้ ฐาน ทว่ั ไป

=====================================================================

บันทกึ ขอ้ มูลเกย่ี วกบั กจิ กรรม/สง่ิ ของ/บคุ คลทน่ี กั เรยี นชอบ

 อาหารที่นักเรยี นชอบ ผดั กะเพรา

 บุคคล ทนี่ กั เรยี นชอบ นางมาลนิ ี ตุย้ เขียว เก่ียวข้องกับนักเรยี นเป็น มารดา

 ภาพยนตร์ วดิ ีโอ รายการโทรทศั น์ ท่นี ักเรยี นชอบ การ์ตูน

 สถานที่ ท่ีนักเรียนชอบ ไมม่ ี

 หนงั สือทนี่ ักเรียนชอบ ไมม่ ี
.
 เกมท่ีนักเรียนชอบ -

 ของเลน่ ท่นี ักเรียนชอบ ห่นุ ยนต์
.

 สิ่งที่นักเรียนชอบทาเม่ืออยตู่ ามลาพัง คือ นอน

 สิ่งทนี่ กั เรยี นชอบเล่นและใชเ้ วลาท่ีจะทา คือ นอนเลน่ ของเลน่ มเี สียง
 อื่น ๆ ทนี่ ักเรยี นชอบ อยกู่ ับแม่

 นกั เรยี นแสดงวา่ ชอบสง่ิ เหล่านี้ โดย ทากจิ กรรมได้นานๆ ยิ้ม หวั เราะ

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ครัง้ ท่ี ๔ วันท่ี ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มูลพน้ื ฐาน ทวั่ ไป

==================================================================

บันทกึ ขอ้ มลู เกีย่ วกับกจิ กรรม/สง่ิ ของ/บคุ คลทน่ี กั เรยี นชอบ

 นักเรียนแสดงอาการไม่ชอบเมื่อ ไม่สนใจสิ่งนน้ั ๆ

 นกั เรียนจะแสดงอาการหงดุ หงดิ เมอ่ื ถกู ต่อว่า หรือ ขดั ใจ

 นักเรยี นแสดงอาการไม่พอใจ โดย ร้องไห้

ขอ้ คิดเหน็ :
…………………-…………………………………………………………………………….......................................................……………
………………………………………………………………………………………………….......................................................……………

มีพฤติกรรมดา้ นบวกใดบา้ ง ทมี่ ผี ลกระทบอย่างชดั เจนตอ่ ความสามารถของนักเรยี น
ถ้าคุน้ เคยแล้วจะรา่ เริง และชอบเลน่ ด้วย

มพี ฤตกิ รรมดา้ นลบใดบา้ ง ทีม่ ผี ลกระทบอย่างชดั เจนตอ่ ความสามารถของนกั เรยี น
เอาแตใ่ จตนเอง ไม่ฟังเหตผุ ล ในบางครั้ง

พฤตกิ รรมใด (เชน่ พฤตกิ รรมกระตนุ้ ตนเอง, ความกา้ วรา้ ว ความสนใจ อน่ื ๆ) ท่ีควรคานึงถึงการนามา
ชว่ ยเหลือ/บาบดั /พฒั นา
นักเรียนชอบฟังเพลง

กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรงุ ครั้งท่ี ๔ วนั ท่ี ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มูลพน้ื ฐาน ดา้ นการศึกษา

=====================================================================

กลุ่มสาระการเรยี นรทู้ ่ี ๑ การดารงชีวติ ประจาวนั และการจดั การตนเอง

จดุ เดน่ จดุ อ่อน

สาระ การดารงชีวิตประจาวนั และการจัดการตนเอง ไม่มีความร้แู ละเข้าใจการดูแลสุขอนามยั และกจิ วตั ร

วชิ า ดป ๑๑๐๑ ประจาวนั พนื้ ฐาน

สุขอนามยั และความปลอดภยั ในชีวติ ๑

ตวั ชว้ี ดั

ดป ๑.๑/๑

รู้และเขา้ ใจการดแู ลสุขอนามัยและกจิ วตั รประจาวนั

พ้ืนฐาน

สภาพทพ่ี งึ ประสงค์

ดูแลสุขอนามัยและกจิ วตั รประจาวนั พ้ืนฐานของตนเอง

กล่มุ สาระการเรยี นรทู้ ี่ ๒ กลุม่ สาระการเรยี นรแู้ ละความรพู้ น้ื ฐาน

จดุ เดน่ จดุ อ่อน

สาระ การเรียนรูแ้ ละความรู้พนื้ ฐาน ไม่สามารถใชป้ ระสาทสัมผัสตา่ ง ๆ ในการรับรูเ้ สยี ง

วชิ า รพ ๑๑๐๑ การแสดงพฤติกรรมของบุคคล ส่ิงแวดลอ้ มตาม

การสอ่ื สารและภาษาในชีวิตประจาวัน ๑ ธรรมชาติและตอบสนองต่อส่ิงเหลา่ นน้ั ได้

ตวั ชวี้ ดั รพ ๑.๑/๑

การใชป้ ระสาทสัมผสั ต่าง ๆ ในการรับรเู้ สยี ง การแสดง

พฤติกรรมของบุคคล ส่งิ แวดล้อมตามธรรมชาตแิ ละ

ตอบสนองตอ่ สงิ่ เหลา่ นนั้ ได้

สภาพท่พี งึ ประสงค์

การใช้ประสาทสัมผสั ตา่ ง ๆ ในการรบั รเู้ สียง

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครัง้ ที่ ๔ วันที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มูลพน้ื ฐาน ดา้ นการศกึ ษา

=====================================================================

กลุ่มสาระการเรยี นรทู้ ่ี ๓ กลุม่ สาระการเรยี นรทู้ างสงั คมและเปน็ พลเมอื งทเ่ี ขม้ แขง็

จดุ เดน่ จดุ ออ่ น

สาระ สงั คมและการเปน็ พลเมอื งทเี่ ขม้ แขง็ ไมร่ ้แู ละเข้าใจบทบาทหน้าทีข่ องตนเองในการเป็น

วชิ า สพ ๑๑๐๑ สมาชกิ ทีด่ ีของครอบครวั

หน้าทีพ่ ลเมือง สิทธิ และการแสดงออกตามบทบาท

หน้าที่ ๑

ตวั ชว้ี ดั สพ ๑.๑/๑

รู้และเข้าใจบทบาทหน้าที่ของตนเองในการเปน็ สมาชิก

ทด่ี ีของครอบครัว

สภาพทพ่ี งึ ประสงค์

เขา้ ใจบทบาทหน้าที่ของตนเองในการเป็นสมาชิกท่ีดี

ของครอบครวั

กลมุ่ สาระการเรยี นรทู้ ี่ ๔ การงานพน้ื ฐานอาชพี จดุ อ่อน
ไมส่ ามารถดแู ลเสอ้ื ผา้ และเครื่องแตง่ กายของตนเอง
จดุ เดน่ หรือสมาชกิ ในครอบครวั ได้
สาระ การงานพ้นื ฐานอาชพี
วชิ า กอ ๑๑๐๑
การทางานบ้าน ๑
ตวั ชวี้ ดั กอ ๑.๑/๑
ดแู ลเสือ้ ผ้าและเคร่ืองแต่งกายของตนเองหรือสมาชิก
ในครอบครัว จนเป็นสุขนิสัย

กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรงุ ครัง้ ท่ี ๔ วนั ท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

สภาพทพ่ี งึ ประสงค์
รู้จักเส้อื ผ้าและเครอื่ งแตง่ กายของตนเอง

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรุงครงั้ ท่ี ๔ วนั ท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มูลพน้ื ฐาน ด้านการศกึ ษา

======================================================================

๕. พฒั นาการดา้ นทกั ษะจาเปน็ เฉพาะความพกิ าร

จดุ เดน่ จดุ ออ่ น

สาระ มาตรฐาน ๑๓ มีการพฒั นาทักษะจาเป็นเฉพาะ ไม่สามารถบรหิ ารกลา้ มเน้ือและข้อต่อเพอ่ื คงสภาพ

ความพิการแต่ละประเภท ด้วยทา่ ทถ่ี กู ตอ้ ง

วชิ า มาตรฐานท่ี ๑๓.๔ การพัฒนาทกั ษะจาเป็นเฉพาะ

ความพิการบกพร่องทางร่างกายหรือการเคลือ่ นไหว

หรอื สุขภาพ

ตวั ชว้ี ดั ๑๓.๔.๑ ดูแลสขุ อนามยั เพื่อปูองกัน

ภาวะแทรกซ้อน

สภาพที่พงึ ประสงค์

บรหิ ารกลา้ มเนือ้ และขอ้ ต่อเพ่ือคงสภาพได้

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๔ วันท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มลู พนื้ ฐาน กจิ กรรมวชิ าการ

=====================================================================

กจิ กรรมบาบดั จดุ ออ่ น
๑. ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนือ้ สว่ นสะโพก แขน และ
จดุ เดน่ ขาผดิ ปกติ
๑.มผี ู้ดแู ลตลอดเวลา ๒. มีขอ้ จากัดในต้านทกั ษะการช่วยเหลื่อ ตนเองใน
๒.ได้รับบริการทางการแพทย์สมา่ เสมอ ชวี ิตประจาวนั
๓. มีความยากลาบากในการเคล่ือนท่ีหรือเคล่ือนย้าย
ตนเองไปยงั สถานท่ีต่างๆ

กายภาพบาบดั จดุ อ่อน
ไม่สามารถเพ่ิมองศาการเคล่ือนไหวของข้อต่อไดเ้ ต็ม
จดุ เดน่
คงสภาพการเคล่ือนไหวของข้อต่างๆ ได้ดี ช่วงการเคล่ือนไหว
ไมส่ ามารถปรับสมดุลความตึงตวั ของกลา้ มเน้ือได้
ไมส่ ามารถควบคุมการเคล่ือนไหวได้
ไมส่ ามารถทรงท่าในการทากิจกรรมได้

พฤตกิ รรมบาบดั จดุ อ่อน
ไม่สามารถฝึกทากิวัตรประจาวันของตนเอง การใช้
จดุ เดน่ ภาษาอย่างสม่าเสมอเพื่อให้เข้าใจและสามารถส่ือสาร
พฒั นาการด้านสังคมและการช่วยเหลอื ตวั เอง ดา้ น ความต้องการของตนเองได้
กล้ามเนือ้ มดั เล็กและการปรบั ตัว ด้านภาษา และดา้ น
กลา้ มเนือ้ มัดใหญล่ า่ ชา้

กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรุงครั้งที่ ๔ วนั ท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มูลพนื้ ฐาน กจิ กรรมวชิ าการ

=====================================================================

ศลิ ปะบาบดั

จดุ เดน่ จดุ ออ่ น

ไมม่ ี ไม่สามารถพัฒนาทักษะด้านศิลปะได้ เน่ืองจาก
กล้ามเนอ้ื แขนขาออ่ นแรง

สขุ ศกึ ษาและพลศกึ ษา จดุ อ่อน

จดุ เดน่ ไม่สามารถพัฒนาทักษะด้านสุขศึกษาและพละศึกษา
ได้ เนอื่ งจากกล้ามเนือ้ แขนขาอ่อนแรง
ไม่มี

เทคโนโลยสี ารสนเทศและการส่ือสาร (ICT) จดุ ออ่ น

จดุ เดน่ ไม่สามารถพฒั นาทักษะด้านเทคโนโลยีสารสนเทศเพ่ือ
การสือ่ สารได้ เน่อื งจากกล้ามเนอื้ แขนขาอ่อนแรง
ไม่มี

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ครัง้ ที่ ๔ วันท่ี ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มลู พน้ื ฐาน สงิ่ แวดลอ้ ม

======================================================================

สงิ่ แวดลอ้ มท่ีศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ ( ภายนอกหอ้ งเรยี น ) ไมเ่ อ้ือ/อปุ สรรค
เอ้ือ
-ในช่วงฤดรู ้อน : อากาศค่อนข้างรอ้ นมาก
ดา้ นกายภาพ -ในช่วงฤดหู นาว : อากาศค่อนข้างเยน็ มาก
-บรเิ วณแหลง่ เรยี นรตู้ ่างๆ มีขนาดกวา้ งขวาง -พืน้ ที่แหล่งเรียนรไู้ ม่ราบเรียบ เปน็ เนินขรขุ ระ
-มีแหลง่ เรยี นรูร้ อบอาคาร

ดา้ นบคุ คล
-ไมม่ ผี ู้คนสัญจร ทาใหเ้ ดก็ มีสมาธใิ นการพัฒนาศักยภาพ

สง่ิ แวดลอ้ มท่ีศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ ( ภายในหอ้ งเรยี น ) ไมเ่ อ้ือ/อปุ สรรค
เอ้ือ
-
ดา้ นกายภาพ
-มแี หลง่ เรียนรู้ทหี่ ลากหลาย
-หอ้ งเรียนกวา้ ง โลง่ สบาย ไม่สลบั ซบั ซ้อน

ด้านบุคคล
-ครบู คุ ลากรดแู ลผู้เรยี นไดท้ ่วั ถงึ

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครั้งท่ี ๔ วันที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มูลพน้ื ฐาน สง่ิ แวดลอ้ ม

==============================================================================

สงิ่ แวดลอ้ มท่ีบา้ น ไมเ่ อื้อ/อปุ สรรค
เออื้ ไม่มี

ดา้ นกายภาพ
บ้านชั้นเดยี ว ใต้ถุนต่า มีบนั ไมส่ งู

ด้านบคุ คล
มีผ้ใู หญ่ดูแลและอยู่ในสายตาตลอดเวลา

สงิ่ แวดลอ้ มในชมุ ชน ไมเ่ ออ้ื /อปุ สรรค

เออื้ ไมม่ ี
ด้านกายภาพ
สังคมชนบทสามารถไปมาหาสู่กันได้งา่ ย

ดา้ นบคุ คล
ทุกคนในชุมชนร้จู ักหัน ชว่ ยเหลอื และเปดิ โอกาสให้คน
การได้มสี ว่ นรว่ มในการทากจิ กรรมทางสงั คม

ขอ้ มลู อนื่ ๆ เพม่ิ เตมิ ไมเ่ ออ้ื /อปุ สรรค
เออื้ ไม่มี

ไมม่ ี

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงคร้ังที่ ๔ วนั ท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มลู พน้ื ฐาน สง่ิ อานวยความสะดวก สอ่ื บรกิ ารและความชว่ ยเหลอื อน่ื ใดทางการศกึ ษา

=======================================================================
กรอกข้อมลู เทคโนโลยสี ิ่งอานวยความสะดวก สือ่ บริการและความช่วยเหลืออ่ืนใดทางการศึกษา

ทนี่ ักเรียนใชห้ รือได้รับในปจั จุบนั
เหตผุ ลทไ่ี ดร้ บั เพราะ ใช้เปน็ ส่ือการสอนและการผลิตส่ือการสอน
ผปู้ ระเมนิ ความต้องการจาเป็นพเิ ศษ
๑. นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี
๒. นายพิทกั ษ์ วงค์ฆ้อง
๓. นางสาวปุณยนุช คาจติ แจ่ม

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรงุ ครัง้ ท่ี ๔ วนั ท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

รวบรวมขอ้ มลู พนื้ ฐาน สง่ิ อานวยความสะดวก สือ่ บรกิ ารและความชว่ ยเหลอื อื่นใดทางการศกึ ษา

=======================================================================
กรอกข้อมูล เทคโนโลยสี ่งิ อานวยความสะดวก สื่อ บรกิ ารและความช่วยเหลอื อน่ื ใดทางการศกึ ษา

ที่นักเรยี นใชห้ รือได้รับในปจั จุบัน

เหตผุ ลทไ่ี ดร้ บั เพราะ เปน็ สอ่ื ในการจดั กจิ กรรมการให้บริการทางการศกึ ษา
ผปู้ ระเมนิ ความตอ้ งการจาเปน็ พเิ ศษ นางสาวกนกวรรณ ตันดี

เทคโนโลยีสง่ิ อานวย ระยะเวลาทไี่ ด้รับหรือ หน่วยงานหรอื บคุ คล ผลการใช้งาน
ความสะดวก สื่อ บริการ ใช้ ทจ่ี ัดหาให้ เป็นส่อื การสอนการสอนทีด่ ี
และความช่วยเหลืออื่นใด
ทางการศึกษาทีน่ ักเรยี นใช้ มิถนุ ายน ๖๓ – ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ
มนี าคม ๖๔ ประจาจงั หวัดลาปาง
หรอื ไดร้ บั ในปัจจุบัน
กระดาษสื่อสารแม่เหล็ก

บตั รคา

กระดานผสมคา

กระดาษ A4

กระดาษสื่อสารแมเ่ หลก็ ก.ค. ๖๔ - ม.ี ค. ๖๕ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษ
บัตรคา ประจาจงั หวดั ลาปาง

กระดานผสมคา

กระดาษ A4

แผน่ ฟิวเจอร์บอรด์ (Future

Board) ขนาด 49 X 65

เซนตเิ มตร

เปา้ หมายหลักทนี่ ักเรียนควรไดร้ ับการพัฒนา
๑. ควรไดร้ ับการพัฒนาทักษะดารงชวี ติ และการอยู่ร่วมกับผอู้ ่ืนในสงั คม ชุมชน
๒. ส่งเสรมิ การอยูร่ ่วมกับผูอ้ ่นื ในสงั คม
๓. สง่ เสรมิ การใชแ้ ละการแสดงออกทางภาษาเพ่ือใหส้ ามารถสื่อสารกับผู้อน่ื ได้ตามความต้องการ

กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรงุ ครง้ั ท่ี ๔ วันท่ี ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

ขอ้ คดิ เหน็ เพมิ่ เตมิ
๑. ผ้เู รียนควรไดร้ บั การกระตุน้ และการฝึกฝนพัฒนาอย่างตอ่ เนื่องและสมา่ เสมอ
๒. ผ้ดู แู ลควรเปดิ โอกาสให้ผู้เรยี นได้รับประสบการณ์ใหมๆ่ อย่างสม่าเสมอ จะช่วยใหผ้ เู้ รียนมพี ฒั นาการ
ดา้ นต่างๆ ดีข้นึ
ผู้บนั ทึกข้อมลู ……………………………………………
(นางสาวกนกวรรณ ตันดี)
ตาแหน่ง พนกั งานราชการ
วนั ที่ ๑๐ มกราคม ๒๕๖๔

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครงั้ ท่ี ๔ วนั ที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

แบบประเมนิ ความสามารถพน้ื ฐาน
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขน้ั พนื้ ฐาน สาหรบั ผเู้ รยี นพกิ าร

ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง (ฉบบั ปรบั ปรงุ ) พุทธศกั ราช ๒๕๖๔
วชิ า จาเป็นเฉพาะความบกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา (สป๐๒๐๓)
กลุ่มสาระการเรยี นรจู้ าเปน็ เฉพาะความพกิ าร

ชอ่ื -สกลุ นายกจิ ติ ขตั ตยิ ะวงศ์

วนั /เดอื น/ปี เกิด 1๘/0๑/254๗

วนั ที่ประเมนิ ๑๕ มิถุนายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๗ ปี ๖ เดอื น

คาชแี้ จง
๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาขั้นพื้นฐานสาหรับผู้เรียน

พิการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง (ฉบับปรับปรุง) พุทธศักราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมิน
สาหรับเดก็ ที่อย่ใู นระดบั การศกึ ษาภาคบังคับ
๒. แบบประเมินฉบบั น้สี ามารถใช้ได้กับผ้รู บั การประเมินผู้เรียนทมี่ ีความบกพร่องทางสติปัญญา
เกณฑก์ ารประเมนิ ผลก่อนพฒั นา

ระดบั ๔ หมายถงึ ถูกตอ้ ง/ไม่ต้องช่วยเหลือ
ระดับ ๓ หมายถึง ด/ี กระต้นุ เตอื นดว้ ยวาจา
ระดับ ๒ หมายถึง ใช้ได/้ กระตุ้นเตือนด้วยท่าทาง
ระดบั ๑ หมายถึง ทาบ้างเล็กนอ้ ย/กระตุ้นเตอื นทางกาย
ระดับ ๐ หมายถงึ ตอบสนองผดิ หรอื ไมม่ ีการตอบสนอง
หมายเหตุ
กระตุน้ เตือนทางกาย หมายถึง ผู้สอนจับมือทา เมือ่ เดก็ ทาได้ลดการชว่ ยเหลอื ลงโดยให้

แตะข้อศอกของเด็กและกระตุน้ โดยพดู ซา้ ใหเ้ ดก็ ทา
กระตุ้นเตือนด้วยท่าทาง หมายถงึ ผ้สู อนชใ้ี หเ้ ด็กทา/ผงกศรี ษะเมื่อเด็กทาถูกต้อง/ส่ายหน้า

เม่ือเดก็ ทาไม่ถูกตอ้ ง
กระตนุ้ ด้วยวาจา หมายถงึ ผู้สอนพูดใหเ้ ด็กทราบในส่งิ ทผ่ี ู้สอนต้องการใหเ้ ดก็ ทา

คาชแี้ จง ใหท้ าเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จริง

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ จาเปน็ เฉพาะ สป๑.๑/๑ 

ความบกพรอ่ ง สอ่ื สารไดเ้ หมาะสมกบั

ทางสตปิ ญั ญา สถานการณ์

(สป๐๒๐๓) สป๑.๒/๑ 

ดูแลตนเองและความ

ปลอดภยั ในชีวิตประจาวนั

สป๑.๓/๑ 

มปี ฏสิ ัมพันธท์ างสงั คมกับ

ผอู้ น่ื อยา่ งเหมาะสม

สป๑.๔/๑ 

ใชส้ ิ่งของสาธารณะอย่าง

เหมาะสม

สป๑.๕/๑ 

ใช้อปุ กรณช์ ว่ ยในการสื่อสาร

ทางเลอื ก

สป๑.๕/๒ 

ใช้อุปกรณช์ ่วยในการเขา้ ถึง

คอมพิวเตอร์เพื่อการเรยี นรู้

สป๑.๕/๓ 

ใช้โปรแกรมเสรมิ ผ่าน

คอมพวิ เตอร์เพื่อช่วย

ในการเรียนรู้

ลงช่อื ...................................................ผูป้ ระเมนิ ลงชือ่ ........... ......................................ผปู้ ระเมนิ
(นางสาวปุณยนุช คาจติ แจ่ม) (นายพทิ ักษ์ วงค์ฆ้อง)
ตาแหนง่ ครู ตาแหน่ง ครูชานาญการ

ลงชอ่ื ............................. ...............ผูป้ ระเมนิ
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)
ตาแหนง่ พนักงานราชการ

แบบประเมินทางกจิ กรรมบาบัด ชือ่ -สกุล เดน็กาหยกญิจิงตวิรขาตังคตณยิ ะาวงวศง คแ์ ก้วมลู
วนั ทป่ี ระเมิน ๑๐ ม.ิ ย. ๖๔
ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง ผ้ปู ระเมิน นางสาวปณุ ยนชุ คาจติ แจม่

1. ลกั ษณะโดยทวั่ ไป (General appearance) เด็กผผูห้ชู ญายงิ รูปรา่ งผอม สงู ผิวขาว ไม่สามารถส่ือสารโดยใชภ้ าษาพูด
เคล่ือนย้ายตนเองโดยการคลาน หรอื เกาะราวเดนิ

2. การประเมนิ ความสามารถด้านการเคลอ่ื นไหว (Motor Function)

2.1 ทักษะกลา้ มเนอ้ื มัดใหญ่ (Gross Motor)

รายการ ระดบั ความสามารถ (ระบุอายทุ ท่ี าได)้ รายการประเมิน ระดบั ความสามารถ (ระบุอายทุ ีท่ าได้)
ประเมนิ ทาได้ดว้ ย ทาไดแ้ ต่ต้อง ทาไมไ่ ด้ ทาได้ดว้ ย ทาไดแ้ ต่ตอ้ ง ทาไมไ่ ด้
ตนเอง ชว่ ยเหลือ ตนเอง ชว่ ยเหลือ

ชันคอ √ วิ่ง √

พลิกตะแคงตัว √ เดนิ ขน้ึ -ลงบนั ได (เกาะราว) √

พลิกคว่าหงาย √ กระโดด 2 ขา √

น่งั ไดเ้ อง √ เดินขน้ึ -ลงบันได (สลับเท้า) √

คลาน √ ป่นั จักรยาน 3 ลอ้ √

เกาะยนื √ ยนื ขาเดยี ว √

ยนื √ กระโดดขาเดยี ว √

เดนิ √

2.2 การข้ามแนวกลางลาตวั (Crossing the Midline)

 สามารถมองตามข้ามแนวกลางลาตัว □ มี  ไม่มี

 สามารถนามือทงั้ สองข้างมาใชใ้ นแนวกลางลาตวั □ มี  ไม่มี

2.3 ข้างทถี่ นัด (Laterality) □ ซ้าย  ขวา

2.4 การทางานรว่ มกนั ของรา่ งกายสองซกี (Bilateral integration) □ มี  ไมม่ ี

2.5 การควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor control)

 สามารถเปล่ยี นรปู แบบการเคลื่อนไหว □ มี  ไม่มี

 ความสามารถในการเคล่อื นไหว (Mobility) □ มี  ไม่มี

 รูปแบบการเคล่ือนไหวที่ผดิ ปกติ

 มี □ อาการสัน่ (Tremor)

□ การบดิ หมุนของปลายมือปลายเทา้ คลา้ ยการฟ้อนรา (Chorea)

□ การเคลื่อนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

 ความตงึ ตวั ของกล้ามเน้ือไม่แนน่ อน (Fluctuate)

□ ไม่มี

 มกี ารเดนิ สะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไม่ดี (Ataxic Gait) □ มี  ไม่มี

 เดินต่อส้นเท้า □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

 ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้ □ มกี ารกะระยะไม่ถูก (Dysmetria)

 ทดสอบการเคลอื่ นไหวสลับแบบเร็ว (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลยี นแบบท่าทาง □ ทาได้  ทาไม่ได้

- การเลียนแบบเคลื่อนไหว □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

2.7 การประสานงานของกล้ามเน้ือมัดเลก็ (Fine coordination) ................................-............................................

แบบประเมินทักษะการเคลื่อนไหวของกลา้ มเนอื้ มดั เล็ก

ระดับความสามารถ

รายการประเมิน ทาไดด้ ้วยตนเอง ทาไดแ้ ต่ต้องใหก้ ารช่วยเหลอื ทาไม่ได้

การสบตา (eye contact) √

การมองตาม (eye following) √

การใชแ้ ขนและมือ
 การเอือ้ ม (Reach Out) √

 การกา (Grasp) √

1. การกา (Power grasp) √

การกาแบบตะขอ (Hook)

การกาทรงกลม (Spherical grasp)

การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp)

2. การหยบิ จับ (Precise grasp)

 การนา (Carry /hold )

 การปลอ่ ย (Release)

การใช้สองมอื

การใช้กรรไกร

การใช้อุปกรณเ์ ครื่องใชใ้ นการรบั ประทานอาหาร

การใช้มอื ในการเขยี น

ความคลอ่ งแคลว่ ของการใชม้ อื

การประสานสมั พนั ธร์ ะหวา่ งมอื กบั ตา

(eye-hand coordination)

การควบคุมการเคล่อื นไหวริมฝปี าก
 การปดิ ปาก (Lip Closure)
 การเคลื่อนไหวล้ิน (Tongue)
 การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)
 การดดู (Sucking) / การเปา่
 การกลืน (Swallowing)
 - การเคีย้ ว (Chewing)

ความผดิ ปกติอวยั วะในช่องปากทพี่ บ

1. ภาวะล้ินจุกปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไมพ่ บ
2. ภาวะกดั ฟัน (Tooth Grinding) □ พบ  ไมพ่ บ
3. ภาวะน้าลายไหลยืด (Drooling) □ พบ  ไม่พบ
4. ภาวะลน้ิ ไกส่ ้นั □ พบ  ไมพ่ บ
5. ภาวะเคล่อื นไหวล้นิ ไดน้ อ้ ย □ พบ  ไม่พบ
6. ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ □ พบ  ไม่พบ

หมายเหตุ (ข้อมลู เพิ่มเติม)

การประเมนิ การรับความรสู้ ึก

1. ตระหนกั รู้ถงึ สิง่ เรา้  มี □ ไมม่ ี

2. การรับความรู้สกึ (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกต)ิ I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สญู เสีย)

การรับความร้สู กึ ทางผิวหนัง (Tactile)

- การรบั รู้ถึงสัมผัสแผ่วเบา (Light touch) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สูญเสยี

- แรงกด (Pressure) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สญู เสีย

- อุณหภูมิ (Temperature) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สญู เสยี

- ความเจ็บ (Pain) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สูญเสีย

- แรงส่ันสะเทอื น (Vibration) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สญู เสีย

การรับความรู้สกึ จากกล้ามเนอื้ เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สูญเสยี

การรับความรสู้ ึกจากระบบการทรงตัว (Vestibular) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สูญเสีย

การรบั ขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สญู เสีย

การรับข้อมลู จากการได้ยนิ (Auditory) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สญู เสยี

การรบั ขอ้ มลู จากต่มุ รบั รส (Gustatory) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สูญเสยี

3. กระบวนการรบั รู้ □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้โดยการคลา (Stereognosis) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้การเคล่ือนไหว (Kinesthesis) □ มี  ไม่มี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้ส่วนตา่ งๆของร่างกาย (Body Scheme) □ มี  ไม่มี
การรบั รซู้ า้ ย-ขวา (Right-Left Discrimination) □ มี  ไมม่ ี
การรบั รู้รูปทรง (Form constancy) □ มี  ไม่มี
การรับรตู้ าแหนง่ (Position in space) □ มี  ไมม่ ี
การรับรูภ้ าพรวม (Visual-Closure) □ มี  ไมม่ ี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไม่มี
การรบั รคู้ วามลึก (Depth Perception) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้มิติสมั พันธ์ (Spatial Relation)

แบบประเมนิ พฤติกรรมการประมวลผลความรู้สกึ
(Sensory Processing Checklist)

ชื่อนักเรียน....น.เ..ดา..ย็ก..กห...ิจญ..ต.งิ.ิ.ว.ข.ร.ัต.า..ตง..ิยค..ะ.ณ..ว.า.ง.ศ..ว...ง.ค...์แ..ก...ว้ ..ม..ูล....................................................ชอื่ เล่น........น.ค.า้.วิ.ต...า..ล...................................

วันเดือนปเี กดิ ...................................................................................................................................................................
ชอ่ื ผใู้ ห้ขอ้ มูล/ผ้ปู กครอง.......น.น..าา..งง.ส.ส..าา..วว..ส.ม.า.า.ร.ล.ิก.นิ.า..ี .ต..ชยุ..ม.ว..ชง..คน่ื......................................................ความสมั พันธ์.......แ..ม...่....................

ชอ่ื -สกลุ บดิ า.......................................................................ชอื่ -สกลุ มารดา......................................................................

ที่อยู่..........................................................................................โทรศพั ท์.........................................................................
วนั เดือนปที ใี่ ห้ข้อมลู .......๑...๐....ม....ิ.ย......๖..๔..............................................................................................................................

คาชี้แจง ขอความรว่ มมือผู้ดูแลเดก็ หรอื ผปู้ กครองใหค้ วามคดิ เหน็ ในการตอบขอ้ คาถามพฤติกรรมต่างๆตอ่ ไปนี้ในบตุ ร
หลานของท่าน ว่ามกี ารแสดงออกหรือไม่ ในความถี่อยา่ งไร

ความหมายการใช้สัญลกั ษณ์ แสดงพฤติกรรมนน้ั เปน็ ประจา (Always)
แสดงพฤตกิ รรมน้นั บ่อยๆ (Often)
A หมายถงึ แสดงพฤตกิ รรมนั้นเปน็ บางครง้ั (Sometime)
O หมายถงึ แสดงพฤตกิ รรมนน้ั น้อยมาก (Rair)
S หมายถงึ ไม่แสดงพฤติกรรมนัน้ เลย (None)
R หมายถงึ
N หมายถงึ


Click to View FlipBook Version