๑๐๐๙ น.ส.ณัฐธิดา อิ่นเเก้วน่าน

มาตรฐาน สาระ

มาตรฐานที่ ๒ สาระท่ี ๑ ในโรงเ
มสี ว่ นรว่ มทางสงั คม เขา้ รว่ ม การมสี ว่ นร่วมทางสังคม บุคคลอ
กจิ กรรมของสังคม และแสดงออกถงึ สพ ๑.๒/๔
การมจี ติ สาธารณะ การให
บุคลา
เสรีภาพ
สพ ๑.๒/๕
การยอ
ไม่ละเม
และสัง
สพ ๑.๒/๖
การให
สังคม ไ
ชมุ ชนแ
สพ ๒.๑/๑
ครอบค
สพ ๒.๑/๒
ครอบค
สพ ๒.๑/๓

๑๘

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้
เรียน และไม่ละเมิด ล่วงล้าเสรีภาพของ 
อน่ื ในโรงเรยี น
๔ เข้าใจและปฏิบัติตนที่แสดงให้เห็นถึง 
ห้การยอมรับนับถือต่อเพื่อน ครู และ
กรในโรงเรียน และไม่ละเมิดล่วงล้า 
พของบุคคลอื่นในโรงเรยี น
๕ รู้และปฏิบัติตนท่ีแสดงให้เห็นถึงการให้ 
อมรับนับถือต่อผู้อ่ืนในชุมชนและสังคม 
มิดล่วงล้าเสรีภาพของบุคคลอื่นในชุมชน 
งคม
๖ เข้าใจและปฏิบัติตนที่แสดงให้เห็นถึง
ห้การยอมรับนับถือต่อผู้อื่นในชุมชนและ
ไม่ละเมิดล่วงล้าเสรีภาพของบุคคลอื่นใน
และสงั คม
๑ รู้ เข้าใจ ตระหนักถึงการมีส่วนร่วมของ
ครัว
๒ เข้าร่วมหรือมีส่วนร่วมกิจกรรมของ
ครัว
๓ รู้ เข้าใจ ตระหนักถึงการมีส่วนร่วมของ

มาตรฐาน สาระ

โรงเรียน
สพ ๒.๑/๔

โรงเรียน
สพ ๒.๑/๕

ชมุ ชน
สพ ๒.๑/๖

ชุมชน
สพ ๒.๑/๗

สงั คม
สพ ๒.๑/๘

สงั คม

สาระที่ ๒ การมีจติ สาธารณะ สพ ๒.๒/๑
สพ ๒.๒/๒

บคุ คล
สพ ๒.๒/๓

โรงเรียน
สพ๒.๒/๔

ส่ิงแวด

๑๙

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้
น
๔ เข้าร่วมหรือมีส่วนร่วมกิจกรรมของ 
น
๕ รู้ เข้าใจ ตระหนักถึงการมสี ่วนร่วมของ 

๖ เข้ารว่ มหรอื มีสว่ นรว่ มกจิ กรรมของ 

๗ รู้ เข้าใจ ตระหนกั ถึงการมสี ่วนร่วมของ 

๘ เข้ารว่ มหรือมสี ว่ นร่วมกจิ กรรมของ 
ม

๑ รู้ และเข้าใจ ถงึ การเป็นผมู้ ีจติ สาธารณะ 
๒ แสดงออกถึงการมีจติ สาธารณะ ต่อ 
สถานที่ และโอกาสต่าง ๆ
๓ เขา้ ร่วมกิจกรรมท่ีเปน็ ประโยชน์ตอ่ 
น ชุมชน และสังคม
รู้จักรักษาสาธารณะสมบตั ิและ 
ดล้อม

มาตรฐาน สาระ สพ๓.๑/๑
และป
มาตรฐานท่ี ๓ สาระที่ ๑
มีความรคู้ วามเขา้ ใจเกย่ี วกบั วฒั นธรรม ประเพณี สพ๓.๑/๒
วฒั นธรรม ประเพณี และศาสนา ศิลปะ
สามารถปฏบิ ตั ติ นเพื่อธารงรกั ษา
ประเพณี วฒั นธรรม และเปน็ สพ๓.๑/๓
ศาสนกิ ชนทด่ี ี ในการอยรู่ ว่ มกนั ใน ได้อย่าง
สงั คม
สพ๓.๑/๔
สาระที่ ๒ สพ๓.๑/๕
ศาสนา และศาสนิกชน
ศลิ ปะ
สพ๓.๒/

ตอ่ ศาส
ตนเองน

๒๐

ตวั ชว้ี ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้

๑ รู้ขนบธรรมเนียมประเพณีของท้องถ่ิน 

ประเทศไทย

๒ ปฏิบัติตาม ขนบธรรมเนียมประเพณี 

วัฒนธรรมไทย และมคี วามกตัญญูกตเวที

เหน็ คณุ ค่าและใช้ภาษาไทยในการสื่อสาร 

งถกู ตอ้ งเหมาะสม

อนุรักษ์และสบื ทอดภูมปิ ัญญาไทย 

๕ ภาคภูมิใจในขนบธรรมเนียมประเพณี 

วัฒนธรรมไทย

๑ เข้าใจ ตระหนักถึงความสาคั ญ 

สนพิธี พิธีกรรมและวันสาคัญทางศาสนาท่ี

นับถือ

กลุ่มสาระการเรยี นรทู้ ่ี ๔ กลมุ่ สาระการงานพน้ื ฐานอาชพี

มาตรฐาน สาระ

มาตรฐานที่ ๑ มีความรู้ ความเขา้ ใจ สาระท่ี ๑ การทางานบา้ น กอ ๑.๑/๑
เกยี่ วกบั การทางานในบา้ น และมี ตนเอง
ทกั ษะกระบวนการในการทางานบา้ น นิสัย
เพือ่ ตนเองและครอบครวั
กอ ๑.๑/๒
ตนเอง
นิสัย

กอ ๑.๑/๓
ของสม

กอ ๑.๑/๔
ตนเอง

กอ ๑.๑/๕
อปุ กรณ
หนา้ ท

๒๑

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้
๑ ดแู ลเสื้อผา้ และเครอ่ื งแตง่ กายของ 
งหรือสมาชกิ ในครอบครัว จนเป็นสุข

๒ จดั เก็บและเปลย่ี นเครอื่ งนอนของ 
งหรอื สมาชิกในครอบครวั จนเปน็ สุข

๓ เกบ็ ของเลน่ - ของใช้ส่วนตวั หรือ 
มาชิกในครอบครัว จนเปน็ นิสัย 
๔ เตรียมอาหารและเครื่องดื่มของ
งหรอื สมาชกิ ในครอบครัว ตามหน้าท่ี
๕ จดั วางอาหาร เครอื่ งดื่มและ
ณ์ในตาแหนง่ ทีถ่ ูกต้องเหมาะสม ตาม
ท่ี

มาตรฐาน สาระ

มาตรฐานท่ี ๒ สาระท่ี ๑ กอ ๑.๑/๖
มคี วามรู้ ความเขา้ ใจ การประกอบอาชพี หน้าท
เกย่ี วกบั อาชพี ในชมุ ชน มที ักษะ ทีห่ ลากหลายในชุมชน
ในการประกอบ กอ ๑.๑/๗
อาชพี และสามารถประกอบ ต่าง ๆ
อาชพี ทหี่ ลากหลายในชมุ ชน
กอ ๑.๑/๘
กิจวตั ร

กอ ๒.๑/๑
และใน

กอ ๒.๑/๒
แตกตา่

กอ ๒.๑/๓
เบ้ืองต
มัน่ ใจ

กอ ๒.๑/๔
บารุงร
ครอบค

๒๒

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้
๖ ทาความสะอาดโตะ๊ อาหาร ตาม 
ที่
๗ทาความสะอาดและจัดเกบ็ ภาชนะ 
ๆ ถกู ต้องเหมาะสม ตามหน้าที่
๘ ทาความสะอาดและจดั บา้ น เปน็ 
ร
๑ บอกอาชพี ต่าง ๆ ของครอบครัว 
นชมุ ชนไดอ้ ย่างถูกตอ้ ง
๒ บอกหน้าที่ ลกั ษณะ และความ 
างของอาชพี ได้อย่างถกู ตอ้ ง
๓ ใชอ้ ปุ กรณ์ เครื่องมอื ในการทางาน 
ต้นของครอบครวั และชุมชนได้อยา่ ง

๔ ทาความสะอาด จัดเกบ็ 
รกั ษาอุปกรณ์ในการทางานอาชพี ของ
ครัวและชุมชน เป็นประจาสมา่ เสมอ

มาตรฐาน สาระ

มาตรฐานท่ี ๓ สาระที่ ๑ การเตรียมความ กอ ๒.๑/๕
มคี วามรู้ ความเข้าใจเกยี่ วกบั พรอ้ มส่กู ารทางาน ขั้นตอ
การเตรยี มความพรอ้ มในการ สาระที่ ๑.๑
สมัครงานและมที ักษะในการ การปฏิบตั ิตน กอ ๒.๑/๖
ปฏิบตั ติ นใหม้ คี วามพรอ้ มสกู่ าร ใหม้ คี วามพรอ้ มสู่ ในงาน
ทางาน การทางาน
กอ ๒.๑/๗
ทางาน
สม่าเส

กอ ๒.๑/๘
ทางาน

กอ ๒.๑/๙
ม่ันใจ

กอ ๓.๑.๑
ต่องาน

กอ ๓.๑.๑
ผู้ที่เกี่ย

กอ ๓.๑.๑
อยา่ งเ

๒๓

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้
๕ ปฏิบัติตามกระบวนการหรอื 
อน ในงานอาชีพ ไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง 
๖ บอกหรือเล่ากระบวนการขั้นตอน 
นอาชพี ท่ตี นเองสนใจได้อย่างถกู ต้อง
๗ มีส่วนร่วมในการวางแผนการ 
นร่วมกับผูป้ กครองและผทู้ ีเ่ กีย่ วข้อง 
สมอ
๘ ปฏบิ ตั ิตามขน้ั ตอนของแผนการ
นทก่ี าหนดไวไ้ ดอ้ ยา่ งเหมาะสม
๙ ประกอบอาชีพท่ีสนใจได้อย่าง

๑/๑ ปฏิบตั ติ นให้มีความรบั ผดิ ชอบ 
นในหน้าท่ีอย่างเหมาะสม 
๑/๒ ปฏิบตั ิตนกับเพอ่ื นรว่ มงาน หรือ 
ยวข้องได้อย่างเหมาะสม
๑/๓ จัดการอารมณข์ องตนเองได้
เหมาะสม

มาตรฐาน สาระ

สาระที่ ๑.๒ กอ ๓.๑.๑
การสมคั รงาน ประกอ

กอ ๓.๑.๑
ต้องกา
สถานก

กอ ๓.๑.๑
ทางาน
อิสระอ

กอ ๓.๑.๒
สมคั รง

กอ ๓.๑.๒
สมัครง

กอ ๓.๑.๒
งานได

กอ ๓.๑.๒
สมคั รง

๒๔

ตวั ชว้ี ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้

๑/๔ ปฏบิ ตั ิตามกฎระเบียบของสถาน 

อบการหรอื งานอสิ ระอยา่ งเคร่งครัด

๑/๕ ปฏบิ ัตงิ านอาชพี ตามความ 

ารของสถานประกอบการใน

การณ์จาลองไดอ้ ยา่ งเหมาะสม

๑/๖ ปฏบิ ตั ิงานตามขั้นตอนการ 

นในสถานประกอบการจรงิ หรอื งาน

อย่างเครง่ ครดั

๒/๑ เตรยี มเอกสารประกอบการ 

งานได้อยา่ งถกู ต้อง

๒/๒ กรอกขอ้ มลู แบบฟอรม์ การ 

งานไดอ้ ย่างถูกต้อง

๒/๓ ยื่นเอกสารประกอบการสมคั ร 

ด้อยา่ งถกู ตอ้ ง

๒/๔ เตรียมตวั ได้เหมาะสมกับการ 

งาน

มาตรฐาน สาระ

กอ ๓.๑.๒

งานได

กอ ๓.๑.๒

กอ ๓.๑.๒

มาตรฐานท่ี ๔ สาระท่ี ๑ กอ ๔.๑.๑

มคี วามรคู้ วามเขา้ ใจในการดแู ล การดูแลสุขภาพและความ ปลอด

สขุ ภาพ ความปลอดภัยในการ ปลอดภัยในการทางาน กอ ๔.๑.๑

ทางาน มที กั ษะในการปฏบิ ตั งิ าน สาระย่อยท่ี ๑.๑ การปฏบิ ัติ และคว

ไดอ้ ย่างปลอดภยั ตน อย่างเ

และมสี มั พนั ธภาพทด่ี กี บั เพอ่ื น ในการดแู ลสุขภาพ ความ กอ ๔.๑.๑

ร่วมงาน ปลอดภยั ใน และปล

การทางานและมี ระมดั ร

สมั พนั ธภาพที่ดีกบั เพ่ือน กอ ๔.๑.๑

รว่ มงาน กับเพือ่

สาระย่อยท่ี ๑.๒ กอ ๔.๑.๒

การปฏิบตั ติ น ประกอ

๒๕

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้
๒/๕ เตรียมตวั เข้ารบั การสัมภาษณ์ 
ด้อยา่ งเหมาะสม
๒/๖ ตรวจสอบผลการสมคั รงาน 
๒/๗ เตรยี มตวั เพื่อเขา้ ทางาน 
๑/๑ แต่งกายไดเ้ หมาะสมเพ่ือความ 
ดภยั ขณะปฏิบัตงิ าน
๑/๒ ปฏบิ ตั ติ นในการดูแลสุขภาพ 
วามปลอดภยั ในการปฏิบตั งิ านได้
เหมาะสม 
๑/๓ ใชเ้ ครือ่ งมือไดถ้ กู วิธี เหมาะสม
ลอดภยั กบั การปฏบิ ัติงานอย่าง 
ระวงั
๑/๔ ปฏบิ ตั ติ นให้มีสมั พันธภาพทีด่ ี 
อนร่วมงานอยา่ งสม่าเสมอ
๒/๑ ปฏิบัติงานตรงตามเวลาท่สี ถาน
อบการกาหนดอย่างเคร่งครดั

มาตรฐาน สาระ กอ ๔.๑.๒
บัตร ม
มาตรฐานท่ี ๕ ใหม้ คี วามรับผดิ ชอบใน
มคี วามรู้ ความเขา้ ใจ การทางาน กอ ๔.๑.๒
เกย่ี วกบั การเงนิ ธนาคาร อนุญา
การก้ยู มื เงนิ การทา สาระยอ่ ยที่ ๑.๒ เครง่ ค
การปฏบิ ตั ติ นให้มคี วาม
รบั ผิดชอบในการทางาน กอ ๔.๑.๒
(ตอ่ ) สถานป

สาระท่ี ๑ กอ ๔.๑.๒
การบรหิ ารจดั การทาง ทีร่ ับผิด
การเงิน ระเบยี

กอ ๔.๑.๒
ทางาน

กอ ๕.๑/๑
อย่างถ

กอ ๕.๑/๒
ตนเอง

๒๖

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้
๒/๒ ลงเวลา สแกนลายนิว้ มือ ตอก 
มาและกลบั ทุกวันทางาน 
๒/๓ ปฏิบัตติ ามกฎเกณฑ์การขอ
าตลางานได้ถกู ตอ้ งตามระเบียบอยา่ ง 
ครัด 
๒/๔ ปฏบิ ัตงิ านที่ได้รบั มอบหมายใน
ประกอบการดว้ ยความรบั ผดิ ชอบ 
๒/๕ ปฏบิ ตั งิ านตามขัน้ ตอนในหนา้ ท่ี 
ดชอบได้อยา่ งถกู ต้องและเป็น 
ยบ
๒/๖ ปฏิบัติตาม กฎ กติกา ในการ
นรว่ มกันอย่างเคร่งครัด
๑ บอกคา่ ของเงินเหรยี ญและธนบตั ร
ถูกตอ้ ง
๒ บอกรายได้หรืองบประมาณของ
งไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ ง

มาตรฐาน สาระ

ธรุ กรรมทางการเงนิ และมที กั ษะ กอ ๕.๑/๓
ในการบรหิ าร ได้อย่า
จดั การทางการเงนิ
กอ ๕.๑/๔
สัปดาห

กอ ๕.๑/๕
รายสปั

กอ ๕.๑/๖
หรอื ฝา

กอ ๕.๑/๗
ธรุ กรร

กอ ๕.๑/๘
อยา่ งถ

๒๗

ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถปจั จบุ นั
ได้ ไม่ได้

๓ บอกรายจ่ายประจาวันของตนเอง 

างถกู ต้อง

๔ วางแผนการใช้เงิน รายวัน ราย 

หแ์ ละรายเดือนอย่างเหมาะสม

๕ บันทึกรายรับ รายจ่าย รายวนั 

ปดาห์และรายเดือนไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ ง

๖ ออมเงนิ โดยหยอดกระปกุ ออมสนิ 

ากธนาคารเป็นประจา

๗ ใช้ระบบอิเล็กทรอนกิ ส์ในการทา 

รมทางการเงนิ ไดอ้ ย่างถูกตอ้ ง

๘ เขา้ ใจวธิ ีการกู้ยืมเงนิ เพอ่ื การลงทนุ 

ถกู ต้องตามขัน้ ตอน

ลงช่อื ..................................................................ผปู้ ระเมิน
(นางสาวปณุ ยนชุ คาจติ แจม่ )
ตาแหนง่ ครู

ลงชื่อ...........................
(นางส
ตาแหน

๒๘

ลงชอ่ื ..................... ..............................................ผู้ประเมนิ
(นายพทิ ักษ์ วงค์ฆอ้ ง)
ตาแหนง่ ครูชานาญการ

.............. ...........................ผู้ประเมนิ
สาวกนกวรรณ ตันดี)
น่ง พนักงานราชการ

แบบประเมนิ ความสามารถพนื้ ฐาน
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขน้ั พนื้ ฐาน สาหรบั ผเู้ รยี นพกิ าร

ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง (ฉบบั ปรบั ปรงุ ) พุทธศกั ราช ๒๕๖๔
วชิ า จาเปน็ เฉพาะความบกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา (สป๐๒๐๓)
กลุ่มสาระการเรยี นรจู้ าเปน็ เฉพาะความพกิ าร

ชื่อ-สกลุ นางสาวณฐั ธิดา อ่นิ แกว้ น่าน

วนั /เดอื น/ปี เกิด ๑ พฤษภาคม ๒๕๔๘

วนั ทีป่ ระเมนิ ๑๕ มถิ ุนายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๕ ปี ๘ เดือน

คาชแี้ จง
๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาขั้นพื้นฐานสาหรับผู้เรียน

พิการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง (ฉบับปรับปรุง) พุทธศักราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมิน
สาหรับเดก็ ทอี่ ยู่ในระดบั การศึกษาภาคบังคบั
๒. แบบประเมินฉบบั นีส้ ามารถใช้ได้กับผรู้ บั การประเมนิ ผู้เรียนทีม่ ีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา
เกณฑ์การประเมนิ ผลก่อนพฒั นา

ระดับ ๔ หมายถึง ถูกตอ้ ง/ไมต่ ้องชว่ ยเหลือ
ระดบั ๓ หมายถึง ดี/กระตุ้นเตอื นดว้ ยวาจา
ระดบั ๒ หมายถงึ ใช้ได/้ กระตนุ้ เตอื นดว้ ยท่าทาง
ระดับ ๑ หมายถึง ทาบา้ งเลก็ นอ้ ย/กระตุ้นเตอื นทางกาย
ระดบั ๐ หมายถงึ ตอบสนองผดิ หรือไม่มีการตอบสนอง
หมายเหตุ
กระตนุ้ เตือนทางกาย หมายถึง ผสู้ อนจบั มือทา เมือ่ เด็กทาได้ลดการช่วยเหลือลงโดยให้

แตะข้อศอกของเดก็ และกระต้นุ โดยพูดซา้ ให้เด็กทา
กระต้นุ เตือนดว้ ยทา่ ทาง หมายถึง ผสู้ อนชี้ให้เด็กทา/ผงกศรี ษะเมื่อเด็กทาถกู ต้อง/ส่ายหน้า

เม่อื เด็กทาไม่ถูกต้อง
กระตนุ้ ดว้ ยวาจา หมายถงึ ผสู้ อนพดู ใหเ้ ด็กทราบในสงิ่ ท่ีผสู้ อนต้องการใหเ้ ด็กทา

คาชแี้ จง ใหท้ าเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จริง

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ จาเปน็ เฉพาะ สป๑.๑/๑ 

ความบกพรอ่ ง สอ่ื สารไดเ้ หมาะสมกบั

ทางสตปิ ญั ญา สถานการณ์

(สป๐๒๐๓) สป๑.๒/๑ 

ดูแลตนเองและความ

ปลอดภยั ในชีวิตประจาวนั

สป๑.๓/๑ 

มปี ฏสิ ัมพันธท์ างสงั คมกับ

ผอู้ น่ื อยา่ งเหมาะสม

สป๑.๔/๑ 

ใชส้ ิ่งของสาธารณะอย่าง

เหมาะสม

สป๑.๕/๑ 

ใช้อปุ กรณช์ ว่ ยในการสื่อสาร

ทางเลอื ก

สป๑.๕/๒ 

ใช้อุปกรณช์ ่วยในการเขา้ ถึง

คอมพิวเตอร์เพื่อการเรยี นรู้

สป๑.๕/๓ 

ใช้โปรแกรมเสรมิ ผ่าน

คอมพวิ เตอร์เพื่อช่วย

ในการเรียนรู้

ลงช่อื ...................................................ผูป้ ระเมนิ ลงชือ่ ........... ......................................ผปู้ ระเมนิ
(นางสาวปุณยนุช คาจติ แจ่ม) (นายพทิ ักษ์ วงค์ฆ้อง)
ตาแหนง่ ครู ตาแหน่ง ครูชานาญการ

ลงชอ่ื ............................. ...............ผูป้ ระเมนิ
(นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)
ตาแหนง่ พนักงานราชการ

แบบประเมินทางกิจกรรมบาบัด ชื่อ-สกุล เนดนา็กางหยสกญาจิ วิงตณวิรขฐั าธัตงิดคตาณิยะอาว่นิ งเวศเงก คว แ์นกา้วนมูล
วันท่ีประเมิน ๑๐ มิ.ย. ๖๔
ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ผปู้ ระเมิน นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจ่ม

1. ลกั ษณะโดยท่ัวไป (General appearance) เดก็ ผผ้หูชู ญายิงงรปู ร่างผอม สงู ผวิ ขาว ไม่สามารถสื่อสารโดยใชภ้ าษาพดู
เคล่อื นย้ายตนเองโดยการคลาน หรอื เกาะราวเดนิ

2. การประเมนิ ความสามารถดา้ นการเคลื่อนไหว (Motor Function)

2.1 ทักษะกลา้ มเนือ้ มัดใหญ่ (Gross Motor)

รายการ ระดับความสามารถ (ระบอุ ายุที่ทาได้) รายการประเมนิ ระดับความสามารถ (ระบอุ ายทุ ่ีทาได)้
ประเมนิ ทาได้ด้วย ทาได้แตต่ อ้ ง ทาไม่ได้ ทาไดด้ ว้ ย ทาได้แตต่ ้อง ทาไมไ่ ด้
ตนเอง ชว่ ยเหลือ ตนเอง ช่วยเหลือ

ชันคอ √ ว่งิ √

พลกิ ตะแคงตัว √ เดนิ ขึ้น-ลงบันได (เกาะราว) √

พลิกคว่าหงาย √ กระโดด 2 ขา √

นั่งไดเ้ อง √ เดนิ ขนึ้ -ลงบนั ได (สลบั เทา้ ) √

คลาน √ ป่นั จกั รยาน 3 ล้อ √

เกาะยนื √ ยนื ขาเดียว √

ยืน √ กระโดดขาเดียว √

เดนิ √

2.2 การข้ามแนวกลางลาตวั (Crossing the Midline)

 สามารถมองตามขา้ มแนวกลางลาตวั □ มี  ไม่มี

 สามารถนามือท้งั สองข้างมาใช้ในแนวกลางลาตวั □ มี  ไม่มี

2.3 ขา้ งทถ่ี นดั (Laterality) □ ซ้าย  ขวา

2.4 การทางานรว่ มกันของร่างกายสองซีก (Bilateral integration) □ มี  ไม่มี

2.5 การควบคมุ การเคล่ือนไหว (Motor control)

 สามารถเปล่ยี นรูปแบบการเคลอื่ นไหว □ มี  ไมม่ ี

 ความสามารถในการเคลือ่ นไหว (Mobility) □ มี  ไม่มี

 รูปแบบการเคล่ือนไหวท่ผี ดิ ปกติ

 มี □ อาการส่ัน (Tremor)

□ การบิดหมุนของปลายมอื ปลายเทา้ คลา้ ยการฟ้อนรา (Chorea)

□ การเคล่ือนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

 ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่แนน่ อน (Fluctuate)

□ ไม่มี

 มีการเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตวั ไม่ดี (Ataxic Gait) □ มี  ไม่มี

 เดินต่อส้นเท้า □ ทาได้  ทาไม่ได้

 ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้  ทาไม่ได้ □ มกี ารกะระยะไม่ถูก (Dysmetria)

 ทดสอบการเคลื่อนไหวสลบั แบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไม่ได้

2.6 การวางแผนการเคลื่อนไหว (Praxis) *มีแบบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลียนแบบท่าทาง □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

- การเลียนแบบเคลื่อนไหว □ ทาได้  ทาไม่ได้

2.7 การประสานงานของกล้ามเน้ือมัดเล็ก (Fine coordination) ................................-............................................

แบบประเมินทักษะการเคลื่อนไหวของกลา้ มเนอื้ มดั เล็ก

ระดับความสามารถ

รายการประเมิน ทาไดด้ ้วยตนเอง ทาไดแ้ ต่ต้องใหก้ ารช่วยเหลอื ทาไม่ได้

การสบตา (eye contact) √
√
การมองตาม (eye following) √
√
การใชแ้ ขนและมือ
 การเอือ้ ม (Reach Out) √
√
 การกา (Grasp) √

1. การกา (Power grasp) √
√
การกาแบบตะขอ (Hook)

การกาทรงกลม (Spherical grasp)

การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp)

2. การหยบิ จับ (Precise grasp)

 การนา (Carry /hold )

 การปลอ่ ย (Release)

การใช้สองมอื

การใช้กรรไกร

การใช้อุปกรณเ์ ครื่องใชใ้ นการรบั ประทานอาหาร

การใช้มอื ในการเขยี น

ความคลอ่ งแคลว่ ของการใชม้ อื

การประสานสมั พนั ธร์ ะหวา่ งมอื กบั ตา

(eye-hand coordination)

การควบคุมการเคล่อื นไหวริมฝปี าก
 การปดิ ปาก (Lip Closure)
 การเคลื่อนไหวล้ิน (Tongue)
 การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)
 การดดู (Sucking) / การเปา่
 การกลืน (Swallowing)
 - การเคีย้ ว (Chewing)

ความผดิ ปกติอวยั วะในช่องปากทพี่ บ

1. ภาวะล้ินจุกปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไมพ่ บ
2. ภาวะกดั ฟัน (Tooth Grinding) □ พบ  ไมพ่ บ
3. ภาวะน้าลายไหลยืด (Drooling) □ พบ  ไม่พบ
4. ภาวะลน้ิ ไกส่ ้นั □ พบ  ไมพ่ บ
5. ภาวะเคล่อื นไหวล้นิ ไดน้ อ้ ย □ พบ  ไม่พบ
6. ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ □ พบ  ไม่พบ

หมายเหตุ (ข้อมลู เพิ่มเติม)

การประเมนิ การรับความรสู้ ึก

1. ตระหนกั รู้ถงึ สิง่ เรา้  มี □ ไมม่ ี

2. การรับความรู้สกึ (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกต)ิ I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สญู เสีย)

การรับความร้สู กึ ทางผิวหนัง (Tactile)

- การรบั รู้ถึงสัมผัสแผ่วเบา (Light touch) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สูญเสยี

- แรงกด (Pressure) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สญู เสีย

- อุณหภูมิ (Temperature) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สญู เสยี

- ความเจ็บ (Pain) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สูญเสีย

- แรงส่ันสะเทอื น (Vibration) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สญู เสีย

การรับความรู้สกึ จากกล้ามเนอื้ เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สูญเสยี

การรับความรสู้ ึกจากระบบการทรงตัว (Vestibular) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สูญเสีย

การรบั ขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) : □ ปกติ □ บกพร่อง  สญู เสีย

การรับข้อมลู จากการได้ยนิ (Auditory) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สญู เสยี

การรบั ขอ้ มลู จากต่มุ รบั รส (Gustatory) : □ ปกติ □ บกพรอ่ ง  สูญเสยี

3. กระบวนการรบั รู้ □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้โดยการคลา (Stereognosis) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้การเคล่ือนไหว (Kinesthesis) □ มี  ไม่มี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้ส่วนตา่ งๆของร่างกาย (Body Scheme) □ มี  ไม่มี
การรบั รซู้ า้ ย-ขวา (Right-Left Discrimination) □ มี  ไมม่ ี
การรบั รู้รูปทรง (Form constancy) □ มี  ไม่มี
การรับรตู้ าแหนง่ (Position in space) □ มี  ไมม่ ี
การรับรูภ้ าพรวม (Visual-Closure) □ มี  ไมม่ ี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไม่มี
การรบั รคู้ วามลึก (Depth Perception) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้มิติสมั พันธ์ (Spatial Relation)

แบบประเมินพฤตกิ รรมการประมวลผลความรูส้ ึก
(Sensory Processing Checklist)

ชอ่ื นักเรียน.....เ.น.ด..า็ก..งห..ส.ญ.า..วงิ..วณ..ร..ฐั า..ธง..ิดค..า.ณ..อ.า..น่ิ ..เว..เ.งก.ค.ว..แ์ น..ก.า..้วน..ม..ลู....................................................ชื่อเลน่ ........น.โ.า้.ด.ต.น..า.ัด.ล...................................

วันเดือนปีเกิด................................................................................................................. ..................................................
ช่อื ผใู้ หข้ อ้ มลู /ผู้ปกครอง.......น...า..ง.ส.เ.ก.า.ื๋อ.ว..งส..า.อ.ร.ิน่.กิ..เา.เ.ก...วช..นม..า.ช.น.่นื......................................................ความสัมพันธ.์ .....ย.แ.า.ม...่....................

ชอ่ื -สกุลบดิ า.......................................................................ชอื่ -สกุลมารดา......................................................................

ทอ่ี ยู่..........................................................................................โทรศพั ท.์ ........................................................................
วันเดือนปีท่ีใหข้ ้อมลู .......๑...๐....ม....ิ.ย......๖..๔..............................................................................................................................

คาชแี้ จง ขอความร่วมมือผูด้ ูแลเด็กหรือผ้ปู กครองใหค้ วามคดิ เหน็ ในการตอบข้อคาถามพฤติกรรมตา่ งๆต่อไปนใ้ี นบุตร
หลานของท่าน วา่ มกี ารแสดงออกหรอื ไม่ ในความถี่อยา่ งไร

ความหมายการใชส้ ัญลกั ษณ์ แสดงพฤติกรรมนั้นเป็นประจา (Always)
แสดงพฤตกิ รรมนัน้ บ่อยๆ (Often)
A หมายถึง แสดงพฤติกรรมนนั้ เปน็ บางครัง้ (Sometime)
O หมายถึง แสดงพฤตกิ รรมนน้ั น้อยมาก (Rair)
S หมายถงึ ไม่แสดงพฤติกรรมน้ันเลย (None)
R หมายถงึ
N หมายถึง

พฤติกรรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เปน็ นอ้ ย ไมม่ ี
บางคร้งั มาก
N
ดา้ นการไดย้ นิ (Auditory System) AO S R
N
1. บตุ รของท่านมคี วามลาบากในการเขา้ ใจความหมายเม่อื บคุ คลอน่ื พูดดว้ ยหรือไม่  N

2. บุตรของท่านถูกรบกวนโดยเสยี งตา่ งหรือ อุปกรณ์งานบ้านตา่ งๆหรอื ไม่ เช่น เครอื่ งดดู 

ฝุ่น เครือ่ งเปา่ ผม หรอื เสียงชกั โครกของโถส้วม

3. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมทไี่ ม่เหมาะสมต่อเสยี งดงั หรอื ไม่ เชน่ การวงิ่ หนี 

การรอ้ งไห้ หรือยกมือปิดหู

4. บตุ รของทา่ นแสดงพฤติกรรมการไม่ได้ยินตอ่ เสียงเรยี ก 

5. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมหันเหความสนใจง่ายตอ่ เสยี งซ่งึ ปกตจิ ากบุคคลอ่นื จะไม่ถูก 

รบกวน

6. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมตกใจกลวั ต่อเสยี งซงึ่ เด็กคนอนื่ ๆในวัยเดียวกนั จะไมร่ สู้ กึ 

กลวั หรอื ตกใจ

7. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรรมตอบสนองตอ่ เสียงดงั ๆ ค่อนขา้ งนอ้ ย 

8. บตุ รของทา่ นมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพดู ง่ายๆ หรือคาส่งั ง่ายๆ 

9. บตุ รของทา่ นหันเหความสนใจงา่ ยต่อเสียงทีไ่ ม่นา่ ใสใ่ จเลย เช่น เสยี งตัดหญา้ ขา้ งนอก 

เสยี งคนคุยกันหลังหอ้ ง เสยี งแอรค์ อนดิชัน่ เสียงตเู้ ยน็ เสียงหลอดไฟนีออน เสียงขยุม้

กระดาษ ฯลฯ

10. บุตรของท่านดเู หมอื นมพี ฤติกรรม ที่ไวต่อเสยี งมากเกนิ ไป 

ดา้ นการรบั รส/กลิ่น (Gustatory/Olfactory System) AO S R

1. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการสารอก อาเจียน หรือบน่ คลืน่ ไส้ เมือ่ ไดก้ ลิ่นตา่ งๆ เชน่ 

กล่นิ สบู่ กลน่ิ นา้ หอม หรือ กลน่ิ นา้ ยาทาความสะอาด

2. บุตรของท่านบน่ เกีย่ วกับรสอาหารวา่ จดื เกินไป หรอื ปฏเิ สธไม่ยอมรบั ประทานอาหาร 

รสจดื ๆ

3. บุตรของทา่ นชอบรบั ประทานอาหารรสเคม็ จดั 

4. บตุ รของท่านชอบชิมวัตถุทีไ่ ม่ใช่อาหาร เชน่ กาว หรือ สี 

5. บุตรของท่านจะสารอกเม่อื ไดร้ บั ประทานอาหารทไ่ี ม่ชอบ เช่น ผดั ผกั คะน้า ตม้ มะระ 

ด้านการรับรเู้ อน็ ขอ้ ตอ่ และกลา้ มเนื้อ (Proprioceptive System) AO S R

1. บตุ รของท่านมกี ารจบั วตั ถแุ นน่ มากซ่งึ ทาใหย้ ากต่อการใชง้ านวัตถนุ นั้ 

2. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกัดฟันกรอดๆ 

3. บตุ รของทา่ นแสดงหา/ชอบเลน่ กจิ กรรม ทีต่ ้องมีการกระโดด การผลัก การดัน การดึง 

การลากถไู ถ การยกส่งิ ของขึ้น

4. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมไมค่ อ่ ยแนใ่ จวา่ จะยดื ตวั หรอื ก้มตวั มากน้อยเท่าใด 

ระหวา่ งการเคลอื่ นไหว เช่น การนงั่ ลง หรอื การกา้ วข้ามสิ่งกีดขวาง

5. บตุ รของท่านมีการจบั วตั ถุแบบหลวมๆ ซง่ึ ทาให้ยากลาบากในการใช้วตั ถนุ ัน้ 

6. บตุ รของท่านมลี ักษณะการใช้แรงคอ่ นข้างมากในการทางาน เชน่ การเดนิ กระแทกเทา้ 

การปิดประตเู สียงดัง การกดแรงเกนิ ไป ในขณะใช้ดินสอหรอื สเี ทียน

7. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกระโดดบอ่ ยครั้งมาก 

8. บุตรของท่านมพี ฤติกรรมการเลน่ กบั สตั วเ์ ลี้ยงไมเ่ หมาะสม เช่น เล่นกบั สตั วเ์ ลยี้ งโดยใช้ 

แรงมากเกินไป

9. บุตรของท่านมีความยากลาบาก ในการจดั ตัวเองใหน้ งั่ บนเกา้ อี้ 

10. บุตรของทา่ นชอบซนหรอื ชอบผลกั เพอื่ น 

11. บตุ รของทา่ นมีลักษณะเหมือนคนอ่อนแอ 

12. บุตรของทา่ นชอบเค้ยี ว ของเลน่ เสื้อผ้า วตั ถอุ ื่นทไี่ มใ่ ช่ของกินได้ 

พฤติกรรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ นอ้ ย ไมม่ ี
บางคร้ัง มาก

ดา้ นการสมั ผัส (Tactile System) AO S RN

1. บตุ รของท่านถอยหนีต่อการถูกสัมผัสแบบแผว่ เบา 

2. บุตรของทา่ นไมต่ ระหนกั ตอ่ การถกู สมั ผสั 

3. บุตรของทา่ นไม่ยอมใส่ หรือ ปฏเิ สธ ต่อการใสเ่ ส้อื ผา้ ใหมๆ่ 

4. บตุ รของทา่ นไม่ชอบการหวผี ม หรอื ถ/ู เช็ดตัว 

5. บตุ รของทา่ นชอบสมั ผสั คนอ่ืนมากกว่าการทีจ่ ะให้คนอ่นื สมั ผสั 

6. บตุ รของทา่ นแสดงพฤติกรรมชอบมากๆ ต่อการสัมผัสพ้นื ผิวท่แี ตกตา่ งกัน 

7. บุตรของทา่ นปฏิเสธตอ่ การใสห่ มวก แวน่ ตา หรือ เครื่องประดบั อ่นื ๆ 

8. บุตรของท่านราคาญตอ่ การตดั เลบ็ 

9. บุตรของทา่ นดนิ้ รนขดั ขนื ต่อการอมุ้ /การกอด 

10. บุตรของทา่ นมีแนวโน้มชอบสมั ผสั /แตะวตั ถุส่งิ ของตา่ งๆ เป็นประจา 

11. บตุ รของทา่ นหลีกเลยี่ งการเล่นตอ่ วตั ถุ/สิ่งของลักษณะเปน็ ก้อนกรวด หรือ ฝนุ่ แป้ง 

12. บุตรของท่านชอบสมั ผสั พนื้ ผวิ ของเสือ้ ผา้ ชนดิ ใดชนดิ หน่งึ 

13. บตุ รของท่านแสดงความไมพ่ อใจ ตอ่ การถูกสัมผสั บรเิ วณใบหน้า 

14. บุตรของทา่ นแสดงความไมพ่ อใจ ตอ่ การถูกล้างหนา้ 

15. บุตรของทา่ นตอ่ ตา้ น/ไมช่ อบการใส่เส้ือแขนยาวหรือกางเกงขายาว 

16. บุตรของท่านไม่ชอบการรบั ประทานอาหารชนิดทเ่ี ปยี กแฉะ 

17. บุตรของท่านหลีกเลยี่ งอาหารชนิดใดชนดิ หน่ึงอย่างชัดเจนสมา่ เสมอ 

18. บตุ รของทา่ นหลกี เล่ียงการเลน่ แปง้ กาว ทราย ดนิ น้ามัน การระบายสี ด้วยมอื 

19. บตุ รของท่านแสดงความไม่พอใจตอ่ การถกู ตดั ผม 

20. บตุ รของท่านแสดงความเจ็บปวดมากตอ่ การบาดเจ็บเพยี งเล็กน้อย 

21. บุตรของท่านมคี วามร้สู กึ ทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สูงมาก(ไม่คอ่ ยรสู้ ึกตอ่ การเจ็บปวด) 

ด้านการรกั ษาสมดลุ ของรา่ งกาย (Vestibular System) AO S RN

1. บตุ รของทา่ นหวาดกลัวมากต่อพฤตกิ รรมการเคลอื่ นไหว เชน่ การขนึ้ -ลงบนั ใด การน่ัง 

ชงิ ชา้ มา้ กระดก สะพานลนื่ หรอื ของเล่นอน่ื ๆในสนามเด็กเลน่

2. บุตรของท่านไม่ชอบ/อดึ อดั เม่อื ถกู จบั เคล่ือนไหวไปมา หรือ นั่งบนอปุ กรณโ์ ยก/แกว่ง 

3. บุตรของทา่ นมีการทรงตัวไดเ้ ปน็ อยา่ งดเี มอ่ื อยู่บนพืน้ ทีไ่ มม่ ั่นคง 

4. บตุ รของท่านหลีกเล่ยี งกจิ กรรมการทรงทา่ เชน่ การเดนิ บนขอบถนน ขอบบอ่ หรือ 

พนื้ ทไี่ มเ่ คยชนิ

5. บุตรของท่านชอบกิจกรรมการเลน่ แบบหมนุ ๆ แบบเร็วๆ เช่น มา้ หมนุ เป็นวงกลม 

6. บุตรของทา่ นไมส่ ามารถร้ังตวั เองไวเ้ วลาจะหกลม้ 

7. บตุ รของท่านไมร่ ้สู กึ เวยี นศีรษะในกิจกรรมการเล่นที่คนอน่ื ๆจะรู้สึกเวยี นศีรษะ 

8. บุตรของท่านดเู หมือนจะทาอะไรชา้ ไม่เข้มแขง็ 

9. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรม การหมนุ ตัวเองบ่อยคร้ังมากกว่าเดก็ คนอนื่ 

10. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมการโยกตนเองเม่อื มภี าวะเครียด 

11. บุตรของทา่ นชอบกิจกรรมหกคะเมน ตลี ังกา การปีนป่ายทห่ี ้อยศรี ษะลง 

12. บตุ รของทา่ นมคี วามกลวั ต่อการแกว่ง การกระโดด คล้ายเดก็ เล็ก 

13. บตุ รของทา่ นถ้าเปรียบเทยี บกับเดก็ ในวยั เดยี วกนั แลว้ บุตรของทา่ นมคี วามยากลาบาก 

ในการเล่นอปุ กรณ/์ ของเล่นสนามกลางแจง้ ในสนามเด็กเล่น เชน่ ชิงชา้ เก้าอีห้ มนุ

14. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมกระวนกระวาย/หงดุ หงิด เมอ่ื มีการเปล่ียนแปลงท่าของ 

ศีรษะในท่าอนื่ ๆ เช่น การเอยี งศรี ษะไปดา้ นหลัง การก้มศรี ษะลง

พฤติกรรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เปน็ น้อย ไม่มี
บางคร้งั มาก

การมองเหน็ (Visual System) A O S RN

1. บุตรของท่านไมส่ ามารถแยกแยะตวั อักษรทใี่ กล้เคียงกนั ได้ เชน่ ภ ถ หรอื + x เป็นตน้ 

2. บุตรของท่านถกู รบกวนด้วยแสง/มคี วามไวตอ่ แสง โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ แสงจ้าๆ (แสดง 

พฤติกรรมโดยการกะพรบิ ตา หลบั ตา หรี่ตา หรอื ร้องไห)้

3. เม่อื มองดรู ปู ภาพ บุตรของทา่ นใหค้ วามสนใจในรายละเอยี ดมากกวา่ องค์รวมของภาพ 

4. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการมองตามกจิ กรรมต่างๆ ในขณะทางาน 

5. บุตรของทา่ นมกี ารหันเหความสนใจงา่ ยต่อสง่ิ เรา้ ทางตาทมี่ ากระตนุ้ 

6. บตุ รของท่านมีความลาบากตอ่ การค้นหาส่งิ ของ เมอื่ สิง่ ของน้นั ปนอยู่กบั สงิ่ ของอ่ืนๆ 

7. บตุ รของท่านมกี ารปดิ ตาขา้ งหน่งึ หรือเอียงศรี ษะไปดา้ นหลังเมอื่ จ้องมองสงิ่ ของ หรอื 

บคุ คลใดบคุ คลหนง่ึ

8. บุตรของทา่ นมคี วามลาบาก/อดึ อดั เม่อื อย่ใู นสงิ่ แวดลอ้ มทม่ี สี ่งิ เรา้ ทางสายตาทไ่ี ม่ 

คุน้ เคย เชน่ ในหอ้ งทีส่ ว่างจ้า หรอื ห้องทมี่ ดึ สลัว

9. บตุ รของทา่ นมีความยากลาบากในการควบคุมการเคลอื่ นไหวของตาเมอ่ื มองตามวตั ถุ 

ที่เคลือ่ นไหวได้

10. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการแยกแยะหรอื จบั คู่ สี/รปู ทรง/ขนาด ของวัตถุ 

*** ถา้ บุตรของทา่ นมีอายุ ๖ ขวบ หรอื มากกว่า ๖ ขวบ***

กรุณาตอบคาภาม ๓ ขอ้ ต่อไปนี้

๑๑. บตุ รของท่านเขียนตัวหนังสือกลับหรือ อ่านคากลบั บ่อยๆ หลงั จากอยู่ ป.๑ แล้ว 

๑๒. บตุ รของทา่ นมกั หาตาแหนง่ ท่ตี นกาลัง อา่ น/ลอกข้อความ/หาจดุ ทกี่ าลงั แก้โจทย์ 

ปัญหา/หาจุดที่กาลงั เขียน ไมเ่ จอ

๑๓. ในโรงเรียนบตุ รของท่านมคี วามยากลาบากในการปรับสายตาจากกระดานมายงั 

กระดาษท่ีเขียน เมอ่ื ใหล้ อกคาต่างๆ บนกระดาน

แบบประเมินประสิทธภิ าพการทาหนา้ ท่ีของสมองในการบรู ณาการความรู้สึก

พฤติกรรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ
พบ (poor integration) ไม่พบ (good integration)
Hyperactive
Distractivity 
Tactile Defensiveness
Gravitational Insecurity 
Visual Defensiveness
Auditory 
Defensiveness





*ใช้แบบประเมินพฤติกรรมการประมวลความรู้สกึ *

การประเมนิ การใชส้ ตปิ ัญญา ความคดิ ความเข้าใจ

1. ระดบั ความรู้สึกตัว :  ปกติ □ ผิดปกติ

2. การรับรู้วนั เวลา สถานท่ี และบคุ คล .................รับรบู้ คุ คลที่ใกลช้ ิด................................................................

.......................................................................................................................................................................................

3. การจดจา....................จดจาในส่งิ ทีค่ นุ้ เคย.............................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรือสมาธิ  มี .....๕.........นาที □ ไมม่ ี

5. ความจา □ มี  ไม่มี

6. การเรียงลาดับ □ มี  ไม่มี

7. การจดั หมวดหมู่ □ มี  ไม่มี

8. ความคดิ รวบยอด □ มี  ไม่มี

(นายเอกนรินทร์

แบบแจกแจงปัญหาและการตง้ั เปา้ ประสงค์

 สรุปปญั หาของนักเรียน
๑. ความตงึ ตัวของกลา้ มเนือสว่ นสะโพก แขน และขาผดิ ปกติ
๒. มขี อ้ จา้ กัดในด้านทักษะการชว่ ยเหลอื ตนเองในชีวิตประจา้ วัน
๓. มคี วามยากลา้ บากในการเคลือ่ นท่หี รือเคล่ือนย้ายตนเองไปยงั สถานท่ีต่างๆ

 เปา้ ประสงค์
- ส่งเสริมการปรับส่ิงแวดล้อม และหรือการดัดแปลง และปรับสภาพบ้าน (home and Environment
modification) เป็นต้น โดยอาศัยเทคนิค วิธกี าร และกิจกรรมต่างๆท่ีเกยี่ วขอ้ งทางกิจกรรมบา้ บัดมาเป็นส่ือ
การรักษา เพื่อใหเ้ ดก็ ช่วยเหลือตนเองได้อยา่ งเต็มศักยภาพของตนเองมากทสี่ ดุ และพ่งึ พาผู้อน่ื น้อยท่ีสดุ

(ลงช่ือ)
( นางสาวปุณยนชุ คาจติ แจ่ม )
นกั กจิ กรรมบาบดั
วันที่ ๑๐ ม.ิ ย. ๖๔

แบบสรปุ การรบั บรกิ ารกิจกรร

ชือ่ -สกุล นางสาวณฐั ธิดา อ่ินแกวนา น หนวยบริการ อําเภอแมเ มาะ
วนั เดือนป ที่ประเมนิ กอนการรบั บรกิ ารกิจกรรมบาํ บดั ๒๒ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔

สรุปปญหาของนักเรียน ผลการประเมินกอน เปา ปร
การรับบรกิ าร

Short attention span & นกั เรยี นไมสามารถทํากจิ กรรมท่ี นักเรยี นสามาร
distractivity กําหนดใหเสร็จไดดวยตนเอง ทกี่ ําหนดใหเส
ตนเองนาน ๑๐

Poor Cognition นักเรยี นไมสามารถลําดับเหตกุ ารณ นกั เรียนสามาร

กอ นหลังได เหตุการณก อ น

เหตกุ ารณข น้ึ ไ

สรปุ ผลการใหบริการกิจกรรมบาํ บดั

๑. เปา ประสงคท ัง้ หมด ๒ ขอ

๒. ผลการพัฒนา บรรลุเปา ประสงค ๒ ขอ ไมบ รรลุเปาประสงค - ข

ขอ เสนอแนะในปต อ ไป ควรไดร ับการกระตุนพฒั นาการอยางตอเน่ือง โดยเฉพา

รมบาํ บัด ปการศึกษา ๒๕๖๔

วนั เดอื นป ทปี่ ระเมินหลังการรับบริการกิจกรรมบาํ บดั ๘ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมินหลัง ผลการพฒั นาตามเปา ประสงค

ระสงค การรบั บรกิ าร บรรลุ/ผา น ไมบ รรล/ุ ไม

ผาน

รถทํากิจกรรม นักเรียนสามารถทาํ กจิ กรรมท่ี

สร็จไดด วย กาํ หนดใหเ สรจ็ ไดด วยตนเอง √
๐ นาที นาน ๑๐ นาที

รถลําดบั นกั เรยี นสามารถลาํ ดบั √
นหลัง ๒ เหตุการณก อ นหลงั ๒
ไปได เหตกุ ารณไ ด

ขอ
าะการฝกการทาํ กิจกรรมใหเ สรจ็ ตามท่ีกําหนด

(ลงชอ่ื )
( นางสาวปุณยนชุ คําจติ แจม )
ครกู ิจกรรมบาํ บดั

๑

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั

ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

วันท่ีรบั การประเมนิ ...๑..๔..........น..า..ย...น....6...ป๔
ผปู้ ระเมิน ..น..า..ย..อ....ช..า..โ...ส...ม....ก...บ................

๑. ข้อมลู ทว่ั ไป

ชอ่ื ……น….ส….……ฐ……ดา………น…แ……ว …า…น….....………… ชือ่ เล่น..โ...ด.....ท...................... เพศ ชาย เ าหญงิ
วนั เดือน ปเี กิด..๑....พ..ฤ..ษ..ภ..า.ค..ม....6..๕..๔..๘........ อายุ .๑......ปี...๑.......เดอื น โรคประจาตัว ...-..............................
การวนิ ิจฉยั ทางการแพทย์……บ…กพ……อง..ท..า..ง.ส........ญ...ญ...า.................................................................................
อาการสาคัญ (Chief complaint) …ไ…ส…าม…ารถ.…ว…ย…า…อ…ต…น…เอ…งไ……แ...ร…าม…าเ…ก …เ …อ…นไห…ว……น…เ…น…ไ ………..………
ขอ้ ควรระวัง....-.......................................................................................................................................
หอ้ งเรียน ...แ....เ..ม..า..ะ...๒..........................................ครูประจาชั้น...น..า..ง..ส.า..ว..ก...น..ก..ว..ร..ร..ณ.........น.....................

๒. การสงั เกตเบ้ืองต้น ปกติ ผิดปกติ การสังเกต ปกติ ผดิ ปกติ
๙. เทา้ ปุก
การสงั เกต r ๑๐. เทา้ แบน r
๑. ลักษณะสีผิว ๑๑. แผลกดทบั
๒. หลงั โก่ง . ๑๒. การหายใจ .
๓. หลังคด . ๑๓. การพดู .
๔. หลังแอน่ ๑๔. การมองเหน็ .
๕. เขา่ ชิด . ๑๕. การเค้ยี ว
๖. เข่าโก่ง ๑๖. การกลืน .
๗. ระดบั ขอ้ สะโพก .
๘. ความยาวขา ๒ ข้าง . .

. .
r
r

เพ่ิมเติม
......-...................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้งั ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

ีด้ต่ม้ดิดืย่ืพ่ต้ดีผ่ช่มัปิต่ร่ร้ขัน่น้กิอิธัณุนุถิม

๒

๓. พัฒนาการตามวัย

ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้
๖. นั่งทรงตวั
:๑. ชนั คอ ๗. ลุกขน้ึ ยืน น
๘. ยนื ทรงตวั
๒. พลกิ ควา่ พลิกหงาย ๙. เดิน
๑๐. พดู
๓. คบื . .

๔. คลาน . .

๕. ลกุ ขนึ้ นั่ง . .

เพม่ิ เติม ....-.............................................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................
............................................................................................................................... .................................

๔. การประเมนิ ทางกายภาพบาบัด

มาตรฐานที่ ๑ การเพิ่มหรอื คงสภาพองศาการเคลื่อนไหวของข้อต่อ

ตวั บ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๑.๑ เพิ่มหรือคง ๑. ยกแขนขึน้ ได้ /เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

สภาพองศาการ ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
เคล่ือนไหวของ จากัดการเคลื่อนไหว
รา่ งกายสว่ นบน เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

๒. เหยียดแขนออกไป / เต็มชว่ งการเคลือ่ นไหว

ดา้ นหลังได้ ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
จากัดการเคล่อื นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้ / เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

จากดั การเคลอื่ นไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

๔. หุบแขนเข้าได้ -เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครงั้ ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๓

ตวั บง่ ช้ี สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต

๕. งอขอ้ ศอกเขา้ ได้ เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว
๖. เหยยี ดข้อศอกออกได้ ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
จากดั การเคล่ือนไหว
เพิ่มเตมิ .................................
เต็มช่วงการเคลื่อนไหว
ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

:/จากดั การเคล่ือนไหว
เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้ เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

จากดั การเคลือ่ นไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

๘. กระดกข้อมือขนึ้ ได้ ................................................

rเตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

๙. กามอื ได้ ................................................
/เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมอื ได้ / เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

จากัดการเคล่ือนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

๑.๒ เพม่ิ หรอื คง ๑. งอข้อสะโพกเข้าได้ ................................................

r เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

สภาพองศาการ ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
เคลื่อนไหวของ จากัดการเคลอ่ื นไหว
รา่ งกายสว่ นล่าง เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๔

ตวั บ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต
๒. เหยียดขอ้ สะโพก
กลุม่ บรหิ ารงานวชิ าการ rเตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว
ออกได้
๓. กางขอ้ สะโพกออกได้ ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

๔. หบุ ขอ้ สะโพกเข้าได้ จากัดการเคลื่อนไหว

๕. งอเข่าเข้าได้ เพิ่มเตมิ .................................

๖. เหยยี ดเข่าออกได้ ................................................
/เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
๗. กระดกข้อเทา้ ลงได้
ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว
๘. กระดกข้อเทา้ ข้นึ ได้
จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

:/เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
จากดั การเคลอื่ นไหว
เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว
ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
จากดั การเคลือ่ นไหว
เพิม่ เตมิ .................................

................................................

เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

จากดั การเคล่อื นไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว

ะไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว
จากัดการเคล่อื นไหว
เพม่ิ เตมิ .................................
................................................
เต็มช่วงการเคลอื่ นไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว

จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครง้ั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๕

ตัวบง่ ชี้ สภาพทีพ่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๙. หมุนขอ้ เท้าได้ -เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

จากดั การเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๑๐. งอนิว้ เท้าได้ เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว

มาตรฐานที่ ๒ การปรับสมดุลความตงึ ตัวของกลา้ มเนอื้ ะไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
จากดั การเคลอื่ นไหว
เพิ่มเตมิ .................................
................................................
ตัวบง่ ชี้ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๒.๑ ปรบั สมดลุ ๑. ปรับสมดุลความ ระดบั ๐ ระดับ ๑

ความตงึ ตัว ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ของกล้ามเน้ือ ยกแขนข้ึนได้
รา่ งกายสว่ นบน ระดับ ๓ ระดบั ๔

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................
rระดับ ๐
๒. ปรบั สมดลุ ความ ระดับ ๑

ตงึ ตัวกล้ามเนื้อ ระดบั ๑+ ระดบั ๒
เหยยี ดแขนออกไป ระดบั ๓ ระดับ ๔
ด้านหลังได้ เพ่ิมเตมิ .................................
.................................................

๓. ปรบั สมดุลความ ะระดบั ๐ ระดบั ๑
ตงึ ตวั กล้ามเน้ือ ระดับ ๑+ ระดบั ๒
กางแขนออกได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
เพิ่มเตมิ .................................
๔. ปรับสมดลุ ความ .................................................
ระดบั ๐ ระดับ ๑

ตงึ ตัวกล้ามเนื้อ ระดบั ๑+ ระดับ ๒
หุบแขนเข้าได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครงั้ ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๖

ตวั บง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๕. ปรบั สมดลุ ความ -ระดับ ๐ ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
งอข้อศอกเข้าได้ ระดบั ๓ ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรบั สมดุลความ /ระดับ ๐ ระดับ ๑

ตงึ ตัวกล้ามเน้ือ ระดบั ๑+ ระดบั ๒
เหยยี ดข้อศอกออกได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดุลความ rระดบั ๐ ระดับ ๑

ตงึ ตวั กล้ามเนื้อ ระดบั ๑+ ระดับ ๒
กระดกข้อมือลงได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรบั สมดลุ ความ / ระดับ ๐ ระดับ ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
กระดกข้อมือขึ้นได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๙. ปรับสมดุลความ :/ระดับ๐ ระดบั ๑
ตึงตัวกลา้ มเนื้อ ระดบั ๑+ ระดับ ๒
กามือได้ ระดบั ๓ ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................
๑๐. ปรับสมดุลความ .................................................
ตึงตัวกล้ามเน้ือ
แบมือมอื ได้ ระดับ ๐ ระดับ ๑
ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ระดับ ๓ ระดบั ๔
เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................

๒.๒ ปรับสมดุล ๑. ปรับสมดุลความตงึ ตัว ระดบั ๐ ระดับ ๑

ความตึงตัว กล้ามเน้ืองอสะโพก ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ของกล้ามเน้ือ เข้าได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
รา่ งกายส่วนลา่ ง เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้ังที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๗

ตัวบ่งชี้ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ปรบั สมดุลความตึงตัว /ระดบั ๐ ระดับ ๑

กล้ามเนอื้ เหยียด ระดบั ๑+ ระดับ ๒
สะโพกออกได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ปรับสมดุลความตึงตัว -ระดับ ๐ ระดับ ๑

กลา้ มเนือ้ กางสะโพก ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ออกได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดุลความตึงตัว r ระดบั ๐ ระดบั ๑
กล้ามเนอ้ื หุบสะโพก
เข้าได้ ระดบั ๑+ ระดับ ๒

ระดับ ๓ ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๕. ปรบั สมดุลความตึงตวั rระดับ ๐ ระดับ ๑

กล้ามเน้ืองอเขา่ เขา้ ได้ ระดบั ๑+ ระดับ ๒
ระดบั ๓ ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................
r ระดบั ๐
๖. ปรับสมดลุ ความตงึ ตัว ระดับ ๑

กลา้ มเน้ือเหยียดเขา่ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ออกได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตัว ระดับ ๐ ระดบั ๑
กล้ามเนื้อกระดก
ข้อเท้าลงได้ ะระดับ ๑+ ระดับ ๒
ระดับ ๓ ระดับ ๔
๘. ปรบั สมดุลความตงึ ตวั เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................
ระดบั ๐ ระดับ ๑

กลา้ มเนอ้ื กระดก ระดบั ๑+ ระดบั ๒
ข้อเท้าขนึ้ ได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๘

หมายเหตุ
๐ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกล้ามเนอื้ ไมม่ กี ารเพิ่มขน้ึ
๑ หมายถึง ความตึงตัวของกลา้ มเนื้อสูงขน้ึ เลก็ น้อย (เฉพาะช่วงการเคล่อื นไหวแรกหรอื สดุ ท้าย)
๑+ หมายถึง ความตึงตวั ของกล้ามเน้ือสงู ขน้ึ เล็กนอ้ ย
(ช่วงการเคลื่อนไหวแรกและยงั มอี ยู่แตไ่ มถ่ งึ ครึ่งของช่วงการเคลอื่ นไหว
๒ หมายถงึ ความตึงตัวของกลา้ มเนอื้ เพ่มิ ตลอดชว่ งการเคล่อื นไหว แตส่ ามารถเคล่อื นไดจ้ นสดุ ชว่ ง
๓ หมายถงึ ความตึงตัวของกลา้ มเน้ือมากขึน้ และทาการเคล่อื นไหวไดย้ ากแต่ยงั สามารถเคลือ่ นได้จนสดุ
๔ หมายถงึ แขง็ เกร็งในท่างอหรือเหยียด

มาตรฐานท่ี ๓ การจัดทา่ ใหเ้ หมาะสมและการควบคุมการเคลือ่ นไหวในขณะทากจิ กรรม

ตัวบง่ ช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๓.๑ จัดทา่ ให้ ๑. จดั ท่านอนหงาย rทาได้ด้วยตนเอง

เหมาะสม ได้อยา่ งเหมาะสม มผี ชู้ ่วยเหลือเล็กนอ้ ย
มผี ชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง

มผี ้ชู ว่ ยเหลอื มาก

เพมิ่ เตมิ .........................................

๒. จดั ทา่ นอนคว่า .......................................................

/ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม มผี ชู้ ว่ ยเหลอื เล็กนอ้ ย
มีผชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง

มีผชู้ ว่ ยเหลือมาก

เพิ่มเตมิ .........................................

๓. จัดท่านอนตะแคง .......................................................

/ ทาไดด้ ้วยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม มีผู้ช่วยเหลอื เลก็ น้อย
มผี ชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง

มผี ู้ช่วยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๔. จดั ท่านงั่ ขาเปน็ วง rทาไดด้ ้วยตนเอง

ได้อยา่ งเหมาะสม มีผชู้ ว่ ยเหลือเล็กน้อย
มผี ชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง

มีผู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพิม่ เตมิ .........................................

.......................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครง้ั ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๙

ตัวบ่งชี้ สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต

๓.๒ ควบคมุ การ ๕. จัดท่านง่ั ขัดสมาธิ ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
เคล่ือนไหว
ในขณะ ไดอ้ ย่างเหมาะสม มีผู้ช่วยเหลอื เลก็ นอ้ ย
ทากจิ กรรม มีผู้ชว่ ยเหลือปานกลาง
๖. จัดทา่ นงั่ เก้าอี้ มีผู้ช่วยเหลอื มาก
ได้อยา่ งเหมาะสม เพมิ่ เตมิ .........................................
.......................................................
ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
มีผู้ชว่ ยเหลอื เลก็ นอ้ ย

:/มีผู้ชว่ ยเหลือปานกลาง
มีผ้ชู ว่ ยเหลอื มาก
เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๗. จัดท่ายนื เข่า ทาได้ดว้ ยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม มีผู้ช่วยเหลือเลก็ น้อย
มผี ูช้ ่วยเหลือปานกลาง

มีผชู้ ว่ ยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๘. จดั ท่ายืนได้เหมาะสม rทาได้ดว้ ยตนเอง

มีผู้ช่วยเหลือเล็กน้อย

มีผูช้ ่วยเหลือปานกลาง

มผี ชู้ ว่ ยเหลือมาก

เพ่ิมเตมิ .........................................

.......................................................

๙. จัดทา่ เดนิ ไดเ้ หมาะสม -ทาได้ดว้ ยตนเอง
มีผู้ช่วยเหลือเลก็ น้อย

มผี ชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง

มผี ชู้ ่วยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๑. ควบคมุ การเคลื่อนไหว Loss Poor

ขณะนอนหงายได้ Fair Good
rNormal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครั้งท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๑๐

ตวั บ่งช้ี สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ๒. ควบคุมการเคล่ือนไหว Loss Poor

ขณะนอนคว่าได้ Fair Good

rNormal
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๓. ควบคมุ การเคล่ือนไหว Loss Poor

ขณะลุกขน้ึ นงั่ จาก Fair Good
ท่านอนหงายได้
:/Normal
๔. ควบคมุ การเคล่ือนไหว
ขณะลุกข้นึ น่งั จากทา่ เพม่ิ เตมิ .................................
นอนหงายได้ .................................................

๕. ควบคุมการเคล่ือนไหว Loss Poor
Fair Good
Normal
เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................
Loss Poor

ขณะน่ังบนพน้ื ได้ Fair Good
Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๖. ควบคมุ การเคล่ือนไหว Loss Poor

ขณะน่ังเกา้ อไี้ ด้ Fair Good

๗. ควบคุมการเคลื่อนไหว :/Normal
ขณะคืบได้
เพม่ิ เตมิ .................................
๘. ควบคมุ การเคล่ือนไหว .................................................

Loss Poor
Fair Good
Normal
เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................
Loss Poor

ขณะคลานได้ Fair Good
Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้ังท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๑๑

ตวั บ่งชี้ สภาพท่พี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๙. ควบคมุ การเคลื่อนไหว Loss Poor

ขณะยนื เขา่ ได้ Fair Good

/Normal
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๐. ควบคมุ การ Loss Poor

เคล่อื นไหว Fair Good
ขณะลุกขึน้ ยนื ได้ rNormal
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๑. ควบคมุ การ Loss Poor

เคลอ่ื นไหว Fair Good
ขณะยนื ได้ Normal

๑๒. ควบคมุ การ ะเพมิ่ เตมิ .................................
เคล่ือนไหว
ขณะเดนิ ได้ .................................................
Loss Poor
Fair Good
Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ หมายถึง ไมสามารถควบคุมการเคลือ่ นไหวไดเลย
Loss หมายถงึ ควบคมุ การเคลอ่ื นไหวไดเพียงบางสว่ น
Poor หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวไดดพี อควร
Fair หมายถงึ สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวได้ใกล้เคียงกับปกติ
Good หมายถงึ สามารถควบคมุ การเคลอื่ นไหวได้ปกติ
Normal

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครั้งท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๑๒

มาตรฐานท่ี ๔ การเพ่มิ ความสามารถการทรงท่าในการทากิจกรรม

ตวั บ่งชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๔.๑ ควบคุมการ ๑. น่งั ทรงทา่ ได้มั่นคง Zero Poor

ทรงท่าทาง Fair Good
ของร่างกาย -Normal
ขณะอยูน่ ิง่ เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

๒. ตั้งคลานได้มน่ั คง Zero Poor

๓. ยนื เขา่ ได้มัน่ คง Fair Good

๔. ยืนทรงท่าไดม้ น่ั คง :/Normal

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

Zero Poor
Fair Good
Normal
เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................
Zero Poor

Fair Good

Normal

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๕. เดนิ ทรงท่าไดม้ ่นั คง Zero Poor

Fair Good

๔.๒ ควบคมุ การ ๑. นั่งทรงท่าขณะ Normal

ทรงทา่ ทาง ทากจิ กรรมได้ม่ันคง ะเพิ่มเตมิ .................................

ของรา่ งกาย .................................................

ขณะเคลือ่ นไหว Zero Poor
Fair Good
Normal
เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๑๓

ตัวบ่งชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต
๒. ตัง้ คลานขณะ
Zero Poor
ทากิจกรรมได้มนั่ คง
Fair Good
๓. ยนื เข่าขณะ
ทากิจกรรมได้มัน่ คง รNormal

๔. ยืนทรงทา่ ขณะ เพม่ิ เตมิ .........................................
ทากจิ กรรมได้มน่ั คง
.......................................................
๕. เดินทรงทา่ ขณะ
ทากิจกรรมได้ม่นั คง Zero Poor

Fair Good

:/Normal

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

Zero Poor
Fair Good
Normal
เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................
Zero Poor

Fair Good

Normal

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ
Zero หมายถึง ไมส่ ามารถทรงตัวไดเ้ อง ตอ้ งอาศัยการช่วยเหลือทัง้ หมด
Poor หมายถงึ สามารถทรงตวั ไดโ้ ดยอาศัยการพยงุ
Fair หมายถึง สามารถทรงตวั ได้โดยไมอ่ าศยั การพยงุ แตไ่ มส่ ามารถทรงตวั ไดเ้ ม่ือถกู รบกวน
และไมส่ ามารถถ่ายนา้ หนักได้
Good หมายถงึ สามารถทรงตัวได้ดโี ดยมตี ้องอาศัยการพยุง และสามารถรกั ษาสมดลุ ได้ดพี อควร
เมื่อมกี ารถ่ายนา้ หนกั
Normal หมายถึง สามารถทรงตวั ไดด้ ีและมัน่ คงโดยไมต่ อ้ งอาศยั การพยงุ และสามารถรกั ษาสมดลุ ได้ดี
เมื่อมีการถา่ ยนา้ หนกั

กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครง้ั ที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

๑๔

๕. สรุปขอ้ มูลความสามารถพื้นฐานของผเู้ รยี น

จุดเดน่ จดุ ดอ้ ย
........................................................................... ...........................................................................
..........ก...เ...ย...น..........ฒ....น..า...ก..า...ร......า.น.........ม..า......อ........ .......................................-....................................
....ใ...ห........แ...ล..ะ...ก..ท...ภ.......อ....น...1..ข...อ..ใ........../.....น....ป...ก.... ...........................................................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................. .............................................................................
............................................................................. .............................................................................

๖. การสรุปปัญหาและแนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบัด

ปัญหา แนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบดั
........................................................................... ...........................................................................
........ก...เ...ย...น..........ฒ...น...า..ก...า..ร......า..น........ม..า......0........... ..................................-.........................................
...ใ..ห.........แ..ล..ะ...ก..ท...ภ.......อ...น...1...ข..อ...ใ........./.....น....ป...ก....... ...........................................................................
....ง...ไ..........เ....น......อ...ง....บ....บ....ก...า..ร..ท..า..ง..ก..า..ย..ภ...า..พ.........ด. ............................................................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................. .............................................................................
............................................................................. .............................................................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................ ............................................................................
........................................................................... ...........................................................................
............................................................................. .............................................................................

๛ลงชอื่ ................................................ผู้ประเมนิ

(นายอนชุ า โสสม้ กบ)
ตาแหนง่ คร/ู ครกู ายภาพบาบัด

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

ับำบิรัร้ต็ปำจ่มึจิตัก้ห่ืพ่ญัม้ีนำล้ดัพีมีรันิตัก้ห่ืพ่ญัม้ีนำล้ดัพีมีรัน