597 เด็กหญิงรัตติกาล ปงผาบ

89

การพฒั นา เดอื
วธิ ีการ ปฏบิ ตั ติ าม ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑
สถานการณจ ริง
- ใหค วามรวมมอื รับประทาน

อาหารโดยไมส งเสยี งดงั

- ลางมือ วันละ ๒ ครง้ั ทุกวัน               
โดยมผี ูชว ยเหลือ
๕. ใหความรวมมือในการไป
เที่ยวนอกบานทัศนศึกษ า
แห ล งเรียนรูในชุ มช นโดย
ผูปกครองพาไป
จดุ ประสงคเชงิ พฤตกิ รรม
- รับรูและเขาใจการปฏิบัติ
ต น เป น ส ม า ชิ ก ที่ ดี ข อ ง
ครอบครัว 

- ช้ี บอก หยิบ บัตรภาพการ
แตงกายเขารวมประเพณีลอย
กระทง               
ขั้นตอนการพัฒนา
๖. ทักษะการเรยี นรู
จุดประสงคเ ชงิ พฤตกิ รรม
- ช้ีหรือบอก บัตรภาพ
อารมณและรบั รูความรูสึกของ
ตนเองโดยมผี ูชวยเหลอื 

- รับรูเสียง โดยการหัน
ตามเสียงลูกพรวน ซายและ
ขวา               
- รับรูและตอบสนองเมื่อ
ครูนับจํานวน ๑-๑ ๐ ดวย
วิ ธี ก า ร ท อ ง เ ป น เ พ ล ง
นกกระจิบ 

- รู จั ก บ อ ก ชี้ ห ยิ บ
อุปกรณในชีวติ ประจําวันได ๑
อยาง               

9

อน มนี าคม ๒๕๖๕ จาํ นวน
๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครั้งที่
ฝก

                 ๓๑

                 ๓๑
                 ๓๑

                 ๓๑
                 ๓๑
                 ๓๑
                 ๓๑

90

การพฒั นา เดือ
วิธีการ ปฏบิ ัติตาม ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑
สถานการณจรงิ
- รับรูและเขาใจบทบาท
หนาท่ีของลกู 

๗. ฟงดนตรีหรือเพลง พรอม
ทง้ั ระบายสีรูปภาพ
จดุ ประสงคเ ชิงพฤติกรรม
- การลากเสน ตรง


๘. รับประทานอาหารเย็น
ชวยวางอาหารบนโตะอาหาร
และรับประทานอาหารโดยไม
สง เสียงดัง
จดุ ประสงคเชิงพฤติกรรม
- รับประทานอาหารรวมกับ
ผอู ืน่ โดยไมสงเสียงดัง 

- ลางมือ วันละ ๒ ครัง้ ทุกวัน               
โดยมผี ูช วยเหลอื
๙ . อ า บ นํ้ า ดู โ ท ร ทั ศ น
จดั เตรียมที่นอนโดยผูปกครอง
ใหความชวยเหลือสวดมนต
ไหวพระ นง่ั สมาธิ กอ นนอน
จดุ ประสงคเ ชงิ พฤติกรรม
- อาบนํ้า ลางหนา แปรงฟน
เปล่ียนเครื่องแตงกาย เลือก
เค ร่ื อ ง แ ต ง ก า ย แ ล ะ ส ว ม ใ ส
เครอ่ื งแตง กาย 

- ปฏิบัติกิจวัตรประจําวันใน
การจัดเตรียมที่นอนกอนเขา               
นอนนอน
สอ่ื – อุปกรณ บตั รภาพ ตารางกจิ วตั รประจําวนั

0

อน มนี าคม ๒๕๖๕ จํานวน
๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครงั้ ที่
ฝก

                 ๓๑

                 ๓๑

 ๓๑
 ๓๑

 ๓๑
๓๑



หมายเหตุ  ทาํ ได 91
× ทําไมได ลงชื่อ...............................................................
๐ ไมไดท าํ
(นางทวน ปงผาบ)

1
.ผปู กครอง ลงชอ่ื ................................................................ผนู เิ ทศ

(นางสาวปย ะนชุ ต๊บิ วงศ)

92

แผนบรกิ ารโดยครอบครวั และชมุ ชน
(Family and Community Service Plan : FCSP)
ชือ่ – สกลุ เดก็ หญิงรัตติกาล ปงผาบ
ประเภทความพกิ าร บกพรองทางรางกาย
ปการศึกษา ๒๕๖๔
มาตรฐานท่ี ๑ คณุ ภาพของผเู รยี น
ประเดน็ พจิ ารณาที่ ๑.๑ ผลการพฒั นาศักยภาพของผูเรยี น
ประเด็นพจิ ารณาท่ี ๑.๒ คณุ ลักษณะที่พงึ ประสงคของผูเ รยี น
เปาหมายการพฒั นา
ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เด็กหญิงรัตติกาล ปงผาบ สามารถดูแลตนเองในการลาง
หนา แปรงฟน อาบน้ํา เขาใจอารมณ รับรูความรูสึกของตนเองและผูอ ่ืน ช้ีหรือบอกบัตรภาพบุคคลใน
ครอบครัวและเรียงลําดับความสัมพันธ สามารถชี้หรือบอก อาชีพท่ีหลากหลายในชุมชน สามารถพูด
หรือสื่อสารใหเหมาะสมกับสถานการณ สามารถปนดินนํ้ามันเปนรูปทรงตางๆ ตามตัวอยาง และ
สามารถบอกหรอื เลอื กใชอ ปุ กรณใ นการทํางานบา น
พัฒนาการทคี่ าดหวัง
๑. สามารถเกบ็ อุปกรณแ ปรงฟน ยาสีฟน ลางหนา และแกว นํา้
๒. สามารถใชม อื พบั ขอบถุงเทาครง่ึ หน่งึ แลวจบั ดงึ ขอบถุงเทา ใหก วางออก
๓. สามารถฟงเสยี งสัตวและช้ีหรือบอกบัตรภาพสตั ว
๔. สามารถนับจาํ นวน ๑ – ๑๐
๕. สามารถมองตามบตั รภาพไมโครเวฟ ตเู ย็น เคร่ืองปรบั อากาศ ท่ีครใู หดู
๖. สามารถเรียงลําดบั ความสัมพันธของตนเอง
๗. สามารถชหี้ รอื บอกประเพณีสงกรานต
๘. สามารถพับเสอื้ พบั กางเกง
๙. สามารถช้ีหรอื บอกบัตรภาพอาชีพตํารวจ
๑๐. สามารถแสดงความตองการเมื่อตอ งการด่ืมนา้ํ
๑๑. สามารถปน ดินนา้ํ มนั รูปทรงตางๆ
๑๒. สามารถกระโดดดวยเทา ท้ังสองไปขางหนาตดิ ตอกันไกล ๑ เมตร
๑๓. สามารถชี้หรือบอกบตั รภาพการดแสดงผลของคอมพวิ เตอร
๑๔. สามารถเก็บอุปกรณการวาดบา นเขา ท(ี่ ไมกวาด ถังตักผง)

93

จดุ ประสงคเ ชิงพฤตกิ รรม ขอที่ ๒
๑. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เม่ือใหเด็กหญิงรัตติกาล แปรงฟน เด็กหญิงรัตติกาล

สามารถอาบนาํ้ วิธีการใชขันนํา้ ตกั จากอางนาํ้ ได ๖ ใน ๑๐ คร้งั
๒. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กหญิงรัตติกาล ถอดถุงเทา เด็กหญิงรัตติกาล

สามารถดงึ ถงุ เทาผา นสน เทา จนสุดความยาวของถงุ เทาแลวจัดมมุ ของถงุ เทา ใหถ ูกตองได ๖ ใน ๑๐ ครัง้
๓. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กหญิงรัตติกาล ฟงเสียงพรอมชี้หรือบอกบัตร

ภาพสัตวเล้ียง(นก) เด็กหญิงรัตติกาล สามารถฟงเสียงนกและชี้หรือบอกบัตรภาพนกได ๖ ใน ๑๐
คร้งั

๔. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กหญิงรัตติกาล นับจํานวน ๑-๑๐ เด็กหญิง
รัตติกาล สามารถนับเลข ๑ – ๑๐ ไดดว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ คร้ัง

๕. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กหญิงรัตติกาล ช้ีมองตามบัตรภาพ
โทรศัพทมอื ถือ พัดลม กลอ งดิจติ อล เด็กหญิงรัตติกาล สามารถช้ีหรือบอกบัตรภาพอุปกรณเทคโนโลยีใน
ชีวติ ประจาํ วนั ไดไดด ว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครงั้

๖. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อให เด็กหญิงรตั ติกาล ปงผาบ ช้หี รือบอกบัตรภาพอา
ปู ยา เด็กหญิงรัตติกาล สามารถเรียงลําดับความสัมพันธของแม ตา ยายไดดวยตนเอง ๖ ใน ๑๐
คร้งั

๗. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กหญิงรัตติกาล บอกประเพณีของประเทศ
เด็กหญงิ รตั ติกาล สามารถชี้หรือบอกประเพณีสงกรานตไดดว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครั้ง

๘. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เม่ือให เด็กหญิงรัตติกาล ปงผาบ พับเสื้อ กางเกง และ
ถงุ เทา เด็กหญิงรัตติกาล สามารถพบั เสอ้ื พบั กางเกง ไดดว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ คร้งั

๙. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เม่ือใหเด็กหญิงรัตตกิ าล ชี้หรือบอกอาชีพของบคุ คลใน
ชุมชน สามารถช้ีหรือบอกบตั รภาพอาชพี นางพยาบาลไดดวยตนเอง ๖ ใน ๑๐ ครงั้

๑๐. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อให เด็กหญิงรัตติกาล รจู ักแสดงความตองการเมื่อ
ตองการเขา หองน้ํา เดก็ หญิงรัตตกิ าล สามารถแสดงความตองการอยากเขาหองน้ําเมื่อปวดอุจจาระ
ได ๒ ใน ๓ ครั้ง ตดิ ตอ กนั ๓ วัน

๑๑. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เม่ือใหเด็กหญิงรัตติกาล ปนดินนํ้ามันรูปทรงตางๆ
ตามตัวอยา ง เด็กหญงิ รัตติกาล สามารถปนดนิ นาํ้ มนั รูปทรงตา งๆ ไดด ว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ คร้งั

๑๒. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เม่ือให เด็กหญิงรัตติกาล กระโดด ๒ ขาพรอมกัน
เดก็ หญงิ รัตตกิ าล สามารถกระโดดดวยเทาทัง้ สองไปขางหนาติดตอ กนั ไกล ๒ เมตร ๖ ใน ๑๐ ครั้ง

๑๓. ภายในวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เม่ือใหเ ด็กหญิงรตั ติกาล มองตามและชี้ หรือบอกบัตร
อุปกรณภายในของคอมพิวเตอร เด็กหญิงรัตติกาล สามารถชี้หรือบอกบัตรภาพฮารดดิสกของ
คอมพิวเตอรไดดวยตนเอง ๖ ใน ๑๐ คร้งั

๑๔. ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เมื่อใหเด็กหญิงรัตติกาล ใหกวาดบาน เด็กหญิง
รตั ตกิ าล สามารถเก็บอุปกรณก ารวาดบา นเขาที่ (ไมก วาด ถงั ตักผง) ไดด ว ยตนเอง ๖ ใน ๑๐ คร้งั

94

คุณลกั ษณะอันพงึ ประสงค ขอที่
๓. มีวนิ ัย
๔. ใฝเรียนรู

กิจกรรมพฒั นาผเู รยี น ขอท่ี
๑. กจิ กรรมวิชาการ
๒. กจิ กรรมคณุ ธรรมและจรยิ ธรรม
๓. กจิ กรรมทัศนศึกษา
๔. กจิ กรรมบรกิ ารเทคโนโลยีสารสนเทศและการสอ่ื สาร(ICT)
๕. กิจกรรมการจัดการเรยี นการสอนทางไกลในชว งสถานการณการแพรร ะบาดของ

โรคตดิ ตอเชื้อไวรสั โคโรนา ๒๐๑๙ (COVIO - 19)
โครงการ/กิจกรรมที่สง เสริมพัฒนาการท่คี าดหวัง

๑. งานกจิ กรรมนกั เรียน
๒. งานปรบั บา นเปนหอ งเปล่ยี นพอแมเปนครู

เกณฑก ารพัฒนาโดยผูป กครอง คนพิการทําได โดยการกระตุนเตอื นดวยวิธีการใดวธิ กี ารหน่งึ
ทําได หมายถึง คนพิการไมส ามารถทําได
ทําไมได หมายถงึ

95

แบบบนั ทกึ ผล
แผนที่ ๑ เร่มิ ใชแผนวนั ท่ี ๑ เมษายน ๒๕๖๕ ส้นิ สดุ แผนวันท่ี ๓๐ เมษายน ๒
คาํ ช้แี จง ใหผ ูป กครองทําเคร่อื งหมาย หรือ  ลงในชอ งวนั เดือน ป ที่พัฒนา

การพัฒนา ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓
วิธีการ ปฏิบัตติ ามสถานการณจ รงิ
ขั้นตอนการพัฒนา
กิจวตั รประจําวนั
จดุ ประสงคเชงิ พฤตกิ รรม
- ใหความรวมมือต่ืนนอนอาบน้ํา
ลา งหนา แปรงฟน เปลย่ี นเครอ่ื งแตง
กาย เลือกเครือ่ งแตงกายและสวมใส
เครือ่ งแตงกาย


๒. มสี วนชว ยทํางานบาน
จดุ ประสงคเชิงพฤติกรรม
- ใหความรวมมอื ในการปฏบิ ัติ
กิจวัตรประจําวนั ในการเก็บท่นี อนหลัง
ต่นื นอน


๓. หนว ยจัดการเรยี นรู
จดุ ประสงคเชงิ พฤตกิ รรม
- ใหค วามรว มมอื ชบ้ี อกช่อื อวยั วะ
สว นตา ง ๆ ของรา งกาย ดวยความ
สนใจ             
- ใหความรว มมอื แยกเครือ่ งแตง
กายของตนเองไดอ อกจากเครอ่ื ง
แตงกายของคนอน่ื หรอื คนใน
ครอบครัว


๔. การรับประทานอาหารกลางวนั ชว ย
วางอาหารบนโตะ และรับประทาน
อาหารโดยไมส งเสยี งดัง


5

ลการเรยี นรู

๒๕๖๕

เดือน เมษายน ๒๕๖๕ จํานวน
๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครั้งทฝี่ ก

 ๓๐

 ๓๐

 ๓๐

 ๓๐

 ๓๐

96

การพัฒนา
วธิ กี าร ปฏิบัติตามสถานการณจ รงิ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓
จุดประสงคเ ชิงพฤตกิ รรม
- ให ความรวมมือรับ ประทาน
อาหารโดยไมสง เสยี งดงั
- ลางมือ วันละ ๒ ครั้ง ทุกวัน โดย
มีผชู ว ยเหลอื


๕. ใหความรวมมือในการไปเที่ยวนอก
บานทัศนศึกษาแหลงเรียนรูในชุมชน
โดยผปู กครองพาไป
จุดประสงคเ ชงิ พฤติกรรม
- รับรูและเขาใจการปฏิบัตติ นเปน
สมาชิกท่ดี ขี องครอบครัว


- ช้ี บอก หยิบ บัตรภาพการแตง
กายเขา รว มประเพณีลอยกระทง


ขน้ั ตอนการพัฒนา
๖. ทกั ษะการเรยี นรู
จุดประสงคเชิงพฤตกิ รรม
- ช้ีหรือบอก บัตรภาพอารมณและ
รับ รูความรูสึกของตน เองโดยมีผู
ชว ยเหลอื


- รับรูเสียง โดยการหันตามเสียง
ลูกพรวน ซายและขวา


- รับรูและตอบสนองเมื่อครูนับ
จํานวน ๑-๑๐ ดวยวิธีการทองเปน
เพลงนกกระจบิ


- รูจักบอก ชี้ หยิบอุปกรณ ใน
ชวี ติ ประจําวนั ได ๑ อยา ง


- รับรูและเขาใจบทบาทหนา ที่ของ
ลกู             

6

เดอื น เมษายน ๒๕๖๕ จํานวน
๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครง้ั ทีฝ่ ก

 ๓๐

 ๓๐
 ๓๐

 ๓๐
 ๓๐

 ๓๐
 ๓๐
 ๓๐

97

การพฒั นา
วธิ กี าร ปฏบิ ัติตามสถานการณจรงิ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓
๗. ฟงดนตรหี รือเพลง พรอมท้งั ระบาย
สีรูปภาพ
จดุ ประสงคเชิงพฤติกรรม
- การลากเสน ตรง


๘. รับประทานอาหารเย็น ชวยวาง
อาหารบนโตะอาหารและรับประทาน
อาหารโดยไมส งเสยี งดงั
จดุ ประสงคเชิงพฤติกรรม
- รับประทานอาหารรวมกับผูอ น่ื โดยไม
สงเสยี งดงั


- ลางมือ วันละ ๒ ครั้ง ทุกวัน โดยมีผู
ชวยเหลอื


๙. อาบนํา้ ดูโทรทัศน จัดเตรยี มที่นอน
โดยผูปกครองใหความชวยเหลือสวด
มนตไหวพ ระ นัง่ สมาธิ กอ นนอน
จดุ ประสงคเ ชงิ พฤตกิ รรม
- อาบน้ํา ลางหนา แปรงฟน เปลี่ยน
เครื่องแตงกาย เลือกเคร่ืองแตงกาย
และสวมใสเ คร่อื งแตงกาย


- ป ฏิ บั ติกิจวัตรประจําวัน ใน การ
จดั เตรียมทน่ี อนกอ นเขานอนนอน             
ส่อื – อุปกรณ บัตรภาพ ตารางกจิ วตั รประจาํ วนั

หมายเหตุ  ทําได ลงช่ือ...............................................................
× ทาํ ไมได (นางทวน ปงผาบ)
๐ ไมไดท ํา

7

เดอื น เมษายน ๒๕๖๕ จํานวน
๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ คร้งั ท่ฝี ก

 ๓๐

 ๓๐
 ๓๐

 ๓๐
 ๓๐

.ผปู กครอง ลงช่ือ................................................................ผนู ิเทศ
(นางสาวปยะนชุ ตบ๊ิ วงศ)

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

แบบสมั ภาษณแ ผนใหบ รกิ ารชว ยเหลอื เฉพาะครอบครัว

ศูนยการศกึ ษาพิเศษประจําจงั หวดั ลําปาง
วันที่สมั ภาษณ. .........๒...๕.....ม...ถิ ..ุน...า..ย..น....๒...๕..๖...๔...............................................................................................
๑. ขอมูลท่ัวไป

ช่ือ-ชือ่ สกลุ ........เ.ด...็ก..ห...ญ...งิ..ร..ัต..ต...ิก..า..ล.....ป...ง.ผ...า..บ..................................................................................
วัน/เดอื น/ปเกดิ ....๒...๑....เ.ม..ษ...า..ย..น....๒...๕...๕...๒........ อาย.ุ ...๑...๒......ป......๒.......เดอื น ศาสนา.......พ...ทุ...ธ.......
ทอี่ ยูบา นเลขท่.ี ....๒..๐...๘......ตรอก/ซอย.........-......... หมูท.่ี ....๙......ช่อื หมูบาน/ถนน....-....................
ตโทาํ รบศลัพ..ท....เ..ส.....ร....ิม.....ซ..-...า....ย................อ..ํา..เ.ภ...อ..........เ..ส......ร..มิโ..ทง..าร..มศ...ัพจทังเ หควลดั่ือ.น...ท..่ี.ล.....ํา....ป.....า...ง..............ร..ห...ัส..ไ..ป..ร..ษ.–..ณ...ยี..............๕......๒.....๒.....๑......๐............
โทรสาร............-............................................E-mail address..........-.....................................
ภาษาที่ใชใ นครอบครัว.......ภ..า..ษ...า..เ.ม..ือ...ง.....................
๒. สภาพความพกิ าร……………บ…ก…พ…ร…อ…งท…า…งร…า…งก…า…ย……………………………………………………………………
ลักษณะความพกิ าร……ไม…พ…ูด…ส…อื่ …สา…ร…ช…ว …ย…เห…ล…อื ต…น…เ…อง…ใน…ช…ีว…ิต…ป…ระ…จ…าํ ว…ัน…ไม…ไ…ด… ……………………………
สาเหต.ุ ..........ต..้ัง..แ..ต...แ ..ร..ก..เ..ก..ดิ.................................................................................................................
๓. ประวัติการต้ังครรภแ ละการคลอด (ขณะตั้งครรภ/ระหวางคลอด/หลังคลอด)
.................................................................................................................................................................
.........ข..ณ...ะ..ต...้ัง..ค..ร..ร..ภ... .....ป...ก..ต...ิ ......................................................................................................................
.........ร..ะ..ห..ว..า..ง..ค...ล..อ..ด........ป...ก..ต...ิ .....................................................................................................................
.........ห..ล...งั .ค...ล..อ...ด.............ป..ก...ต..ิ......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
๔. ประวัตปิ จ จุบนั
.................................................................................................................................................................
......น...กั..เ..ร..ยี ..น...อ..า..ศ..ยั...อ..ย..ูก...บั ..ม...า..ร..ด..า....ไ.ม...พ ..ดู...ส..่อื..ส...า..ร...ไ..ม..ส..า..ม...า..ร..ถ..ช..ว...ย..เ.ห...ล..อื..ต...น..เ..อ..ง..ใ.น...ช..วี..ติ...ป..ร..ะ...จ..ํา..ว..ัน...ไ.ม...ไ.ด..............
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

114

๕. ผเู ลี้ยงดคู นพกิ าร
๕.๑ ขอ มูลทเ่ี กยี่ วกับครอบครวั
ช่อื -ชอ่ื สกลุ ผปู กครอง..........น...า.ง..ท...ว..น.....ป...ง..ผ..า..บ............................... ความสัมพนั ธ.....ม..า..ร..ด...า.......

๕.๒ สภาพครอบครวั
จุดเดน หรือปจจยั ท่ีมผี ลดีตอครอบครวั และคนพิการ

.................................................................................................................................................................
..........ม..ีผ..ูป...ก..ค...ร..อ..ง..ด..แู...ล..อ..ย...า..ง..ใ.ก..ล...ช ..ิด....ค..ร..อ...บ..ค...ร..วั ..ใ.ห...ค..ว...า.ม...ร..กั..ค...ว..า..ม..เ.ข...า..ใ.จ..น...ัก..เ..ร..ยี ..น...........................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

สภาพปญ หาและอปุ สรรคของครอบครัว
.................................................................................................................................................................
..........ผ..ปู ...ก..ค..ร..อ...ง.ข...า..ด..ร..า..ย...ไ.ด....เ.น...อ่ื ..ง..จ..า..ก..ต...อ ..ง..ด..แู...ล..น...กั ..เ.ร..ีย...น....ไ.ม...ม ..ีอ...า.ช...ีพ...เ.ส..ร..ิม....ค..า..ใ..ช..จ..า..ย...ม..า..ก..............................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

๕.๓ ความตองการของครอบครวั
.................................................................................................................................................................
..........ท...นุ...ใ.น...ก..า..ร..ส..ร..า..ง..อ...า..ช..ีพ...ท..ีส่...า..ม..า..ร..ถ..เ..ล..้ยี..ง..ด...ูบ..ุต...ร..ห..ล...า..น..ไ..ด.........................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ผใู หขอมูล........................................................... ผสู มั ภาษณ........................................................
(......น...า.ง..ท...ว..น.....ป...ง..ผ..า..บ................) (น...า..ง.ส...า..ว..ป...ย ..ะ..น...ชุ .....ต..ิบ๊...ว..ง..ศ..)
ตาํ แหนง ผปู กครอง
ตําแหนง พนักงานราชการ

115

ประเมนิ คร้ังที่.....๑.........

แบบคดั กรองบคุ คลทมี่ ีความบกพรองทางรางกาย หรอื การเคลอื่ นไหว หรือสขุ ภาพ

ช่อื -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)......ร..ัต...ต..ิก..า..ล.....ป...ง..ผ..า..บ..............................................................
วัน เดือน ป เกิด........๒...๑....เ..ม..ษ...า..ย..น....๒...๕..๕...๒.................................อายุ………๑…๒……….... ป .............๒.............เดอื น
ระดับช้นั ..........เ.ต..ร..ยี...ม..ค..ว..า..ม...พ...ร..อ..ม....................วนั เดือน ป ที่ประเมิน..............๒...๕....ม...ถิ ..นุ...า..ย..น....๒...๕...๖..๔..............

คาํ ชีแ้ จง
๑ แบบคดั กรองฉบบั นีเ้ ปนแบบคัดกรองเพื่อประโยชนในทางการจัดการศึกษาเทา นั้น
๒ วิเคราะหลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเปนลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบอย ๆ โดยให
ทาํ เคร่อื งหมาย /ลงในชอ ง “ ใช ” หรือ “ไมใ ช ” ท่ตี รงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมน้ัน ๆ ของเด็ก
๓ ผทู ําการคัดกรองเบ้ืองตนตองผา นการอบรมวิธีการใช และการประเมิน ตามแบบคดั กรองน้ี และควรสอบถาม
ขอ มูลเพ่มิ เติมจากผทู อ่ี ยใู กลช ดิ เด็กมากท่ีสุด เชน ผูปกครองหรือครู เพอื่ ใหเ กดิ ความชัดเจน ถกู ตอง
๔ ผูค ดั กรองควรจะมอี ยางนอย ๒ คนขน้ึ ไป

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห
ดานรางกาย ใช ไมใช
๑ มีอวยั วะไมส มสว น หรอื แขน ขา ลีบ
๒ มีอวัยวะขาดหายไปและเปนอุปสรรคในการดาํ รงชีวิต 
๓ มกี ารผดิ รูปของกระดูกและขอ 
๔ มีลักษณะกลามเนื้อแขนขาเกรง็ 
๕ มีลกั ษณะกลามเนื้อแขนขาออนแรง 
ดานการเคลื่อนไหว 
๖ มีการเคล่ือนไหวทีผ่ ดิ ปกติ ทิศทางการเคลื่อนไหว และจงั หวะ

การเคลอ่ื นไหว เชน กระตุก เกรง็
๗ ไมสามารถนัง่ ทรงตวั ไดดว ยตนเอง 
๘ ไมสามารถลุกขนึ้ ยนื ไดด ว ยตนเอง 
๙ ไมส ามารถยนื ทรงตัวไดดวยตนเอง 
๑๐ ไมส ามารถเดนิ ไดดว ยตนเอง 

116

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห
ใช ไมใ ช
ดานสขุ ภาพ
๑๑ มคี วามเจบ็ ปว ยท่ตี องไดร ับการรกั ษาเปน ระยะเวลานาน และเปน 

อปุ สรรคตอ การศึกษา เชน
๑๑.๑ ประสบอุบตั เิ หตุ ผาตัด เปนตน
๑๑.๒ เปน โรคเร้ือรงั หรือมภี าวะผิดปกติของระบบตาง ๆ ดังตอไปน้ี

ระบบโลหติ เชน ภาวะเลือดออกงายหยุดยาก ธาลสั ซเี มยี ไขกระดูกฝอ
ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด เชน หัวใจพิการแตกําเนดิ โรคหัวใจรมู าติก
ระบบไต เชน โรคเนโฟรติก โรคไตเร้ือรงั
ระบบประสาท เชน อัมพาต สมองพิการ ลมชัก
ระบบหายใจ เชน หอบหดื โรคปอด
ระบบภมู คิ มุ กนั และภูมแิ พ เชน ขอ อกั เสบ–รมู าตอยด , SLE (เอส แอล อี)
ระบบตอ มไรทอ เชน โรคเบาหวาน แคระ หรือโตผิดปกติ
ระบบผวิ หนงั เชน เดก็ ดักแด เปนตน

เกณฑก ารพจิ ารณา
ดา นรางกายและดานการเคลื่อนไหว
ถาตอบวาใชตั้งแต ๑ ขอ ขึ้นไป แสดงวามีแนวโนมท่ีจะเปนบุคคลที่มีความบกพรองทางรางกาย

หรือการเคล่อื นไหว ใหจ ัดบริการชวยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษ และสงตอใหแ พทยตรวจวินจิ ฉัยตอไป
ดานสขุ ภาพ
ถาตอบวาใชขอใดขอหนึ่ง แสดงวามีแนวโนมท่ีจะเปนบุคคลที่มีความบกพรองทางสุขภาพ

ใหจ ัดบริการชวยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษ และสงตอใหแพทยตรวจวินิจฉัยตอ ไป

ผลการคดั กรอง  ไมพบความบกพรอ ง
 พบความบกพรอง

ความคิดเห็นเพิม่ เตมิ
....ม...แี ..น...ว..โ.น...ม..ท...จี่..ะ..เ..ป..น...บ...ุค..ค...ล..ท...่ีม..คี..ว...า..ม..บ...ก..พ...ร..อ ..ง..ท...า..ง.ส...ุข..ภ...า..พ..ใ..ห...จ..ัด..บ...ร..กิ..า..ร..ช...ว ..ย..เ.ห...ล..ือ...ท..า..ง..ก..า..ร..ศ...กึ ..ษ...า..พ...เิ .ศ..ษ......แ..ล..ะ...ส..ง..ต..อ.
....ใ..ห..แ...พ...ท..ย..ต...ร..ว..จ..ว..นิ...ิจ..ฉ...ยั ..ต..อ...ไ.ป.................................................................................................................................

ลงชื่อ .................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขท.ี่ .....ศ..ก..ศ....ล..ป....๒...๐.../.๒...๕...๖...๐......................(ผคู ดั กรอง)
(.....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ย ..ะ..น...ุช.....ต..ิ๊บ...ว..ง..ศ.......)

ลงชอ่ื .................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขที.่ .....ส..พ...ป...๒....จ...บ...๐...๔...๐...๖.../.๒...๕...๖..๐.............(ผคู ดั กรอง)
(...น..า..ง..ส..า..ว..ส...ุก..ัญ...ญ....า....ธ..ร..ร..ม...ว..า..จ..า...)

ลงชอ่ื .................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขที.่ .....ส..พ...ฐ...-.ศ...ก..ศ...-..ล..ป....-.๐...๐...๐..๒.../..๒...๕..๕...๗......(ผูค ดั กรอง)
(.......น...า..ง..ร..กั ..ศ..ิธ..ร.....ร..อ..ง..แ...พ..ง...........)

117

๑๐

คาํ ยนิ ยอมของผูป กครอง
ขาพเจา (นาย / นาง / นางสาว)..............ท...ว..น.....ป...ง..ผ..า..บ............................................... เปน ผปู กครองของ

(ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว) ......ร..ตั..ต...ิก..า..ล.....ป...ง..ผ..า..บ............................................................................................
 ยินยอม  ไมย นิ ยอม ใหดาํ เนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)......ร..ตั...ต..ิก...า..ล.....ป..ง..ผ..า..บ...................
ตามแบบคัดกรองนี้

เมอื่ พบวามแี นวโนม เปนผูทมี่ ีความบกพรอ งตามแบบคัดกรองขา งตน  ยินดี  ไมยนิ ดี
ใหจ ัดบรกิ ารชว ยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษตอไป

ลงชื่อ.................................................ผูป กครอง
(.........น..า..ง..ท...ว..น.....ป...ง.ผ...า..บ................)

118

แบบประเมนิ
หลกั สตู รสถานศึกษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศึกษาขั้นพ้ืนฐาน
สําหรบั ผูเรียนพกิ าร ศูนยก ารศึกษาพิเศษประจําจงั หวัดลําปาง พุทธศกั ราช ๒๕๖๓

ระดบั การศกึ ษาภาคบังคบั : ระดับชนั้ ประถมศกึ ษา (ปท ี่ ๑)

ช่ือ-สกุล เด็กหญงิ รัตตกิ าล ปงผาบ
วนั /เดอื น/ป เกิด ๒๑ เมษายน ๒๕๕๑
วันทปี่ ระเมิน ๒๕ มิถนุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๒ ป ๒ เดือน
คําชี้แจง
๑. แบบประเมนิ ตามหลักสูตรสถานศกึ ษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาข้ันพ้นื ฐานสาํ หรบั ผูเรยี นพิการ

ศูนยการศึกษาพเิ ศษประจําจงั หวัดลําปาง พุทธศักราช ๒๕๖๓ ใชป ระเมนิ สาํ หรบั เดก็ ท่ีอยใู นระดับ
การศกึ ษาภาคบงั คบั
๒. แบบประเมนิ ฉบบั น้สี ามารถใชไ ดกับผูรับการประเมนิ ทุกประเภทความพกิ าร

เกณฑการประเมนิ ผล
๑. ผลการประเมนิ กอ นการพัฒนา
ระดับ ๔ หมายถงึ ถูกตอง/ไมต อ งชว ยเหลือ
ระดับ ๓ หมายถงึ ดี/กระตนุ เตอื นดว ยวาจา
ระดับ ๒ หมายถงึ ใชได/กระตุนเตอื นดวยทา ทาง
ระดบั ๑ หมายถงึ ทาํ บางเล็กนอย/กระตนุ เตอื นทางกาย
ระดบั ๐ หมายถงึ ตอบสนองผิดหรอื ไมมีการตอบสนอง
๒. สรปุ
๒.๑ หนวย ฯ หมายถงึ จัดการเรยี นการสอนตามหนว ยการจัดการเรียนรู
๒.๒ IEP / IFSP หมายถงึ จัดการเรยี นการสอนตามแผนการจัดการศกึ ษาเฉพาะบุคคล
หรือแผนการใหบ ริการชวยเหลอื เฉพาะครอบครัว

119

ระดบั ประถมศึกษา ภาคเรียนท่ี ๑

๑. กลมุ สาระ การดาํ รงชีวติ ประจาํ วันและการจดั การตนเอง
คาํ ชแ้ี จง ใหทําเคร่ืองหมาย ลงในชองผลการประเมินทต่ี รงตามสภาพความเปน จรงิ
ผลการประเมิน
ท่ี วชิ า ตัวช้ีวัด กอนการพฒั นา สรุป

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว ยฯ IIP/FCSP
๑ ดป ๑๑๐๑ ดป ๑.๑/๑  

สขุ อนามยั และ รูแ ละเขาใจการดแู ล
ความปลอดภยั ใน สขุ อนามัยและกจิ วัตร
ชีวิต ๑ ประจําวนั พ้นื ฐาน
ดป ๑.๑/๒  

ปฏิบัติกิจวตั รประจาํ วนั
พน้ื ฐาน
ดป ๑.๒/๑  

รูและเขา ใจวิธกี ารแตง
กายและการสวมใส
เคร่ืองประดับ
ดป ๑.๒/๒  

ถอดเคร่อื งแตงกาย
ประเภทตาง ๆ
ดป ๑.๒/๓  

สวมใส เคร่ืองแตงกาย
ประเภทตาง ๆ
ดป ๑.๓/๑  

รูหรอื แสดงความ
ตองการเม่ือตอ งการเขา
หอ งน้ํา

120

ท่ี วชิ า ตัวช้วี ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ นการพัฒนา
๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP
ดป ๑.๓/๒  

บอกเลือกใชอปุ กรณ
และหองน้ําภายในบา น
หอ งน้าํ สาธารณะได
อยางถูกตอง ตรงตาม
เพศของตนเอง
ดป ๑.๓/๓  

ทาํ ความสะอาดตนเอง
และหองน้ํา หลงั ใช
หองน้ําและแตง กายให
แลวเสรจ็ กอนออกจาก
หอ งนาํ้
ดป ๑.๔/๑  

รวู ิธกี ารเลอื กและ
เตรยี ม ภาชนะอุปกรณ
รวมถึงวธิ กี าร
รบั ประทานอาหาร
ดป ๑.๔/๒  

เลอื กและเตรยี ม
ภาชนะอปุ กรณ
รบั ประทานอาหารได
ชาม จาน เปน ตน
ดป ๑.๔/๓  

ใชภาชนะ อปุ กรณได
เหมาะสมกบั ประเภท
อาหารเชน ชอน สอ ม
ตะเกียบ แกว นํ้า ถวย
ดป ๑.๔/๔  

ตักอาหารและเครื่องด่ืม
สําหรับตนเองใน
ปริมาณท่ีเหมาะสม

121

ที่ วิชา ตัวชีว้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
๒ ดป ๑๑๐๖ ดป ๑.๕/๒ กอนการพัฒนา
เคลื่อนยา ยตนเองไปยงั ๐๑๒๓๔ หนว ยฯ IIP/FCSP
สขุ ภาพจติ และ ทต่ี า ง ๆ ในบานไดต าม 
นนั ทนาการ ๑ ความตอ งการและ  
ปลอดภยั
ดป ๓.๑/๑ 
เขาใจอารมณแ ละรับรู
ความรสู กึ ของตนเอง
และผูอ่ืน

๒. กลุมสาระ การเรียนรูและความรพู น้ื ฐาน
คําช้ีแจง ใหท าํ เครื่องหมาย ลงในชอ งผลการประเมนิ ที่ตรงตามสภาพความเปน จริง
ผลการประเมนิ
ท่ี วชิ า ตวั ชีว้ ดั กอนการพัฒนา สรปุ

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP
๑ รพ ๑๑๐๑ รพ ๑.๑/๑  

การสื่อสารและ การใชประสาทสัมผัส
ภาษาใน ตาง ๆ ในการรับรูเสยี ง
ชวี ิตประจําวัน ๑ การแสดงพฤติกรรม
ของบุคคล ส่ิงแวดลอ ม
ตามธรรมชาติและ
ตอบสนองตอสิง่
เหลานั้นได
รพ ๑.๓/๑  

๒ รพ ๑๑๐๕ การลากเสน อิสระ  
รพ ๒.๑.๑/๑
คณิตศาสตร ๑ นับจาํ นวน ๑-๑๐ ดว ย
(จํานวนและการ วิธีการหรอื รูปแบบท่ี
ดําเนินการทาง หลากหลาย
คณิตศาสตร)

122

ที่ วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมิน สรปุ
๓ รพ ๑๑๑๔ รพ ๖.๑/๑ กอ นการพัฒนา
รจู ัก อปุ กรณ ๐๑๒๓๔ หนว ยฯ IIP/FCSP
เทคโนโลยใี น เทคโนโลยใี น 
ชวี ิตประจําวัน ๑ ชีวติ ประจาํ วนั โดยการ 
บอก ช้ี หยบิ หรอื
รูปแบบการส่ือสารอืน่
ๆ

๓. กลมุ สาระสังคมและการเปนพลเมืองทเ่ี ขมแขง็
คําชแ้ี จง ใหทาํ เครอ่ื งหมาย ลงในชองผลการประเมนิ ทีต่ รงตามสภาพความเปนจริง
ผลการประเมนิ
ที่ วชิ า ตัวชว้ี ัด กอนการพัฒนา สรุป

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนวยฯ IIP/FCSP
๑ สพ ๑๑๐๑ สพ ๑.๑/๑  

หนา ทพ่ี ลเมือง สทิ ธิ รแู ละเขา ใจบทบาท
และการแสดงออก หนา ทข่ี องตนเองในการ
ตามบทบาทหนาท่ี เปน สมาชกิ ทีด่ ีของ
๑ ครอบครวั
สพ ๑.๑/๓  

รบู ทบาทหนา ท่ีของ
ตนเองในการเปน
สมาชกิ ทดี่ ีของโรงเรียน
๒ สพ ๑๑๐๖ สพ ๓.๑/๑  

วัฒนธรรมประเพณี รขู นบธรรมเนียม
๑ ประเพณีของทองถิ่น
และประเทศไทย

123

๔. กลุมสาระการงานพ้นื ฐานอาชพี
คําชแี้ จง ใหท าํ เครือ่ งหมาย ลงในชอ งผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเปน จรงิ
ผลการประเมนิ
ท่ี วชิ า ตัวชว้ี ดั กอนการพฒั นา สรุป

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว ยฯ IIP/FCSP
๑ กอ ๑๑๐๑ กอ ๑.๑/๑  

การทํางานบาน ๑ ดแู ลเสื้อผา และเครือ่ ง
แตง กายของตนเองหรือ
สมาชกิ ในครอบครวั
จนเปน สขุ นสิ ัย
๒ กอ ๑๑๐๓ การ กอ ๒.๑/๑  

ประกอบอาชีพที่ บอกอาชีพตาง ๆ ของ
หลากหลายใน ครอบครัว และใน
ชมุ ชน ๑ ชุมชนไดอ ยางถูกตอง

ลงชือ่ .................................................ผูประเมนิ ลงชอ่ื .................................................ผปู ระเมิน
(นางสาวสกุ ัญญา ธรรมวาจา) (นางสาวปยะนชุ ตบิ๊ วงศ)
ตําแหนง ครู ตาํ แหนง พนกั งานราชการ

ลงช่อื .................................................ผูประเมนิ
(นางรกั ศธิ ร รองแพง )
ตําแหนง ครู

124

แบบประเมินความสามารถพืน้ ฐาน
หลักสตู รสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศึกษาขนั้ พ้ืนฐาน
สําหรบั ผเู รียนพกิ าร ศูนยการศกึ ษาพิเศษประจําจงั หวัดลาํ ปาง พทุ ธศักราช ๒๕๖๓
การพัฒนาทักษะจาํ เปนเฉพาะความบกพรองบกพรอ งทางรา งกาย

หรือการเคล่อื นไหว หรือสุขภาพ

ช่ือ-สกลุ ……………เด…็กห…ญ…ิง…ร…ตั ต…ิก…า…ล …ป…ง…ผา…บ………………………………………….
วนั /เดือน/ป เกดิ ………๒…๑…เม…ษ…า…ยน……๒…๕๕…๒………………………………………….
วนั ทีป่ ระเมิน ………………๒…๕……ม…ถิ นุ …า…ยน……๒…๕…๖…๔………………………. อายุ……๑…๒…….ป…………๒..…เดอื น
คําชี้แจง
๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาข้ันพื้นฐานสําหรับผูเรียน

พิการ ศนู ยก ารศึกษาพิเศษประจาํ จังหวัดลาํ ปาง พุทธศกั ราช ๒๕๖๓ ใชป ระเมนิ สาํ หรับเดก็ ที่อยใู น
ระดับการศกึ ษาภาคบงั คับ
๒. แบบประเมนิ ฉบบั นสี้ ามารถใชไดกับผูร ับการประเมินทุกประเภทความพกิ าร
เกณฑก ารประเมินผลกอนพัฒนา

ระดบั ๔ หมายถึง ถูกตอง/ไมตองชว ยเหลือ
ระดับ ๓ หมายถึง ดี/กระตุนเตอื นดวยวาจา
ระดบั ๒ หมายถึง ใชได/กระตุนเตือนดวยทา ทาง
ระดบั ๑ หมายถึง ทาํ บางเล็กนอย/กระตุนเตอื นทางกาย
ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผดิ หรอื ไมมกี ารตอบสนอง

125

หมายเหตุ

กระตุนเตือนทางกาย หมายถึง ผูส อนจับมือทาํ เมื่อเดก็ ทาํ ไดลดการชวยเหลอื ลงโดยให

แตะขอศอกของเด็กและกระตนุ โดยพูดซํา้ ใหเด็กทํา

กระตุน เตือนดว ยทา ทาง หมายถงึ ผูส อนช้ีใหเด็กทํา/ผงกศีรษะเมื่อเด็กทําถูกตอง/สายหนา

เมือ่ เด็กทําไมถูกตอ ง

กระตนุ ดว ยวาจา หมายถงึ ผูสอนพูดใหเ ด็กทราบในส่ิงทีผ่ สู อนตองการใหเด็กทํา

มาตรฐาน ๑๓ มกี ารพฒั นาทกั ษะจาํ เปนเฉพาะความพิการแตล ะประเภท
มาตรฐานท่ี ๑๓.๔ การพัฒนาทักษะจาํ เปนเฉพาะความพิการบกพรอ งทางรางกาย
หรือการเคลอื่ นไหวหรือสุขภาพ
ตัวบง ชี้ ๑๓.๔.๑ ดูแลสขุ อนามยั เพือ่ ปองกนั ภาวะแทรกซอน
ระดับความสามารถ
ขอท่ี สภาพท่ีพงึ ประสงค/ กอ นการพัฒนา สรปุ
พัฒนาการที่คาดหวงั หนวยฯ IIP/FCSP
๔ ๓ ๒๑ ๐
 
๑ ปองกันดูแลและรักษาความสะอาดแผล
กดทับได**
๒ บรหิ ารกลา มเน้อื และขอ ตอเพ่ือคงสภาพได*  

๓ จัดทานอนในทา ทางทถี่ ูกตอง* 

๔ จัดทา นง่ั ในทา ทางทถี่ กู ตอง* 

๕ จัดทา ยนื ในทาทางที่ถูกตอง 

๖ จดั ทาทํากิจกรรมตา งๆ ในทาทางที่ถูกตอง* 

๗ ดแู ลอุปกรณเ ครื่องชวยสว นตวั ได *เชน สาย
สวนปสสาวะ ถุงขับถายบรเิ วณหนาทอง ทอ
อาหาร ฯลฯ
๘ ดแู ลสายสวนปสสาวะได**

๙ ดูแลชองขบั ถา ยบรเิ วณหนา ทองได**

126

ตวั บง ชี้ ๑๓.๔.๒ สามารถใชและดูแลรักษาอุปกรณเครอ่ื งชว ยในการเคลอ่ื นยา ย
ตนเอง (Walker รถเข็น ไมเทา ไมค ้ํายัน ฯลฯ)
ระดบั ความสามารถ
ขอ ที่ สภาพทีพ่ งึ ประสงค/ กอนการพฒั นา สรปุ
พัฒนาการที่คาดหวงั
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP
การเขาถึงอุปกรณเคร่ืองชวยเดิน
๑ เคลอื่ นยา ยตนเองในการใชอุปกรณช วย* 

๒ เคลื่อนยา ยตัวจากที่หน่ึงเขา ไปอยูใน Walker 

ได** 
๓ เคลอ่ื นยายตัวจากทีห่ นึ่งเขา ไปอยูในเกาอี้รถเข็น
ได**
๔ เคล่อื นยายตวั จากที่หนึง่ เขา ไปอยูในไมคา้ํ ยัน 

ได** 
๕ เคลอ่ื นยายตวั จากทห่ี น่งึ เขาไปอยใู นไมเ ทา ได**

การทรงตวั อยูในอุปกรณเ คร่อื งชวยเดนิ 
๑ ทรงตวั อยูในอุปกรณเ คร่ืองชวยในการ
เคลื่อนยา ยตนเองได*
๒ ทรงตวั อยูใน Walker ได* * 

๓ ทรงตวั อยูในเกา อี้รถเข็นได** 

๔ ทรงตัวอยใู นไมค ํ้ายนั ได** 

๕ ทรงตัวอยูในไมเ ทาได** 

การทรงตวั อยูในอุปกรณเ ครือ่ งชวยเดินไดเ ม่อื มีแรงตาน 
๑ ทรงตวั อยูใน Walker ไดเม่อื มีแรงตาน**

๒ ทรงตวั อยใู นเกาอ้ีรถเข็นไดเมื่อมีแรงตาน**

๓ ทรงตวั อยใู นไมค ํ้ายนั ไดเมอ่ื มีแรงตาน**

๔ ทรงตัวอยใู นไมเ ทาไดเมือ่ มแี รงตา น**

การทรงตวั อยูใ นอุปกรณเ ครอื่ งชวยเดินโดยมีการถายเทนํ้าหนักไปในทศิ ทางตางๆ ได
๑ ทรงตัวอยูใน Walker โดยมีการถายเทน้ําหนัก 

ไปในทิศทางตางๆ ได** 
๒ ทรงตัวอยูในเกาอีร้ ถเข็นโดยมีการถายเทนํ้าหนกั
ไปในทิศทางตางๆ ได**
๓ ทรงตวั อยใู นไมค้ํายันโดยมกี ารถา ยเทนํ้าหนักไป 

ในทิศทางตางๆ ได**

127

ขอท่ี สภาพท่พี งึ ประสงค/ ระดับความสามารถ สรปุ
พัฒนาการที่คาดหวัง กอนการพัฒนา หนวยฯ IIP/FCSP

๔ ๓ ๒๑ ๐ 

๔ ทรงตัวอยูในไมเ ทาโดยมีการถายเทนาํ้ หนกั ไปใน 
ทิศทางตางๆ ได** 
การเคล่ือนยายตัวเองดวยอุปกรณเ คร่อื งชว ยเดนิ บนทางราบและทางลาด 
๑ เคลื่อนยายตนเองดวยอุปกรณเครอื่ งชว ยบนทาง  

ราบและทางลาดได*  
๒ เคลื่อนยายตนเองไปดา นหนา โดยใช Walker
บนทางราบและทางลาดได**
๓ เคล่ือนยายตนเองไปดา นหนา โดยใชเ กาอีร้ ถเข็น 

บนทางราบและทางลาดได** 
๔ เคลื่อนยายตนเองไปดา นหนาโดยใชไ มค้ํายันบน
ทางราบและทางลาดได**
๕ เคล่อื นยายตนเองไปดานหนา โดยใชไ มเ ทา บน 

ทางราบและทางลาดได** 
๖ เกบ็ รกั ษาและดูแลอปุ กรณเ ครอื่ งชว ยใน
การเคล่อื นยายตนเองได*

อปุ กรณด ดั แปลง ตวั บงช้ี ๑๓.๔.๓ สามารถใชและดูแลรักษากายอุปกรณเ สริม กายอปุ กรณเทียม

ขอท่ี สภาพที่พึงประสงค/ ระดับความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ นการพฒั นา หนวยฯ IIP/FCSP

๔ ๓ ๒๑ ๐

๑ ถอดและใสก ายอปุ กรณเ สรมิ กายอุปกรณ
เทยี ม อปุ กรณด ดั แปลง*/**
๒ ใชก ายอุปกรณเ สรมิ กายอุปกรณเ ทียม 

อุปกรณดดั แปลงในการทํากิจกรรม* 
๓ ยนื ดวยการอุปกรณเ สรมิ ได**

๔ เดนิ ดว ยกายอปุ กรณได**

๕ ใชก ายอุปกรณเ ทยี มในการทาํ กจิ กรรมตา งๆ
ในชีวิตประจาํ วันได**
๖ ใชอ ุปกรณดัดแปลงในการชวยเหลือตนเองใน 

ชีวิตประจําวนั ได* * 
๗ เกบ็ รักษาและดูแลกายอุปกรณเ สรมิ
กายอปุ กรณเทียม อุปกรณด ดั แปลง*

128

ในการเรียนรู ตวั บง ชี้ ๑๓.๔.๔ สามารถใชเทคโนโลยสี ง่ิ อาํ นวยความ สะดวก เคร่ืองชว ย

ขอ ที่ สภาพทีพ่ งึ ประสงค/ ระดับความสามารถ สรุป
พฒั นาการที่คาดหวงั กอ นการพัฒนา
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนวยฯ IIP/FCSP

๑ ใชอปุ กรณชว ยในการส่อื สารทางเลอื ก*/**

๒ ใชอ ุปกรณชวยในการเขาถึงคอมพิวเตอร
เพอ่ื การเรียนรู*/**
๓ ใชโปรแกรมเสรมิ ผานคอมพวิ เตอร เพื่อชวย 

ในการเรยี นรู*

ตวั บง ชี้ ๑๓.๔.๕ ควบคมุ อวัยวะท่ีใชในการพูด การเคี้ยว และการกลนื
ระดับความสามารถ
ขอ ท่ี สภาพท่ีพงึ ประสงค/ กอ นการพัฒนา สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวัง
๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว ยฯ IIP/FCSP
 
๑ ควบคุมกลามเนื้อรอบปากได*
 
๒ ควบคมุ การใชล ิน้ ได*

๓ เปา และดดู ได*
๔ เคย้ี วและกลนื ได*  
๕ ควบคมุ นา้ํ ลายได*  

ลงชื่อ.................................................ผปู ระเมนิ ลงชื่อ.................................................ผูประเมิน
(นางสาวสุกญั ญา ธรรมวาจา) (นางสาวปยะนชุ ตบิ๊ วงศ)
ตําแหนง ครู ตําแหนง พนกั งานราชการ

ลงชอ่ื .................................................ผูประเมิน
(นางรกั ศิธร รองแพง )
ตาํ แหนง ครู

129 ช่อื -สกลุ เด็กหญงิ รตั ตกิ าล ปงผาบ
วันท่ปี ระเมนิ ๒๕ มถิ ุนายน ๒๕๖๔
แบบประเมินทางกจิ กรรมบำบัด ผูประเมิน นางรกั ศิธร รองแพ่ง

ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจำจังหวัดลำปาง

๑. ลกั ษณะโดยท่ัวไป (General appearance) เดก็ หญิง ผมส้นั ผิวขาว รปู ร่างผอม ไม่สามารถพดู สื่อสารได้

ไมส่ ามารถช่วยเหลอื ตนเองได้ มีภาวะความตึงตัวของกลา้ มเนือ้ สูง เกร็ง ข้อติด ผดิ รูป

2. การประเมินความสามารถดา้ นการเคลอ่ื นไหว (Motor Function)

2.1 ทกั ษะกลา้ มเน้อื มดั ใหญ่ (Gross Motor)

รายการ ระดับความสามารถ (ระบอุ ายทุ ีท่ ำได้) รายการประเมิน ระดับความสามารถ (ระบอุ ายทุ ี่ทำได)้
ประเมิน ทำไดด้ ้วย ทำได้แตต่ ้อง ทำไม่ได้ ทำไดด้ ว้ ย ทำไดแ้ ต่ตอ้ ง ทำไมไ่ ด้
ตนเอง ชว่ ยเหลอื ตนเอง ช่วยเหลอื

ชนั คอ ✓ วง่ิ ✓
พลกิ ตะแคงตวั ✓ เดนิ ขึ้น-ลงบนั ได (เกาะราว) ✓

พลิกควำ่ หงาย ✓ กระโดด 2 ขา ✓

นง่ั ได้เอง ✓ เดินขึ้น-ลงบันได (สลับเท้า) ✓

คลาน ✓ ปัน่ จกั รยาน 3 ล้อ ✓

เกาะยืน ✓ ยืนขาเดยี ว ✓
ยนื ✓ กระโดดขาเดียว ✓

เดนิ ✓ ✓

2.2 การขา้ มแนวกลางลำตวั (Crossing the Midline)

• สามารถมองตามข้ามแนวกลางลำตวั □ มี  ไมม่ ี

• สามารถนำมือทงั้ สองข้างมาใชใ้ นแนวกลางลำตัว □ มี  ไม่มี

2.3 ขา้ งทีถ่ นัด (Laterality) □ ซา้ ย □ ขวา (ไม่พบข้างถนัด)

2.4 การทำงานรว่ มกนั ของร่างกายสองซกี (Bilateral integration) □ มี  ไม่มี

2.5 การควบคมุ การเคลื่อนไหว (Motor control)

• สามารถเปลีย่ นรูปแบบการเคล่อื นไหว  มี □ ไมม่ ี

• ความสามารถในการเคลอ่ื นไหว (Mobility)  มี □ ไมม่ ี

• รูปแบบการเคลื่อนไหวทผ่ี ดิ ปกติ

□ มี □ อาการส่นั (Tremor)

□ การบิดหมนุ ของปลายมือปลายเท้าคล้ายการฟ้อนรำ (Chorea)

□ การเคล่ือนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

□ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่แนน่ อน (Fluctuate)

 ไม่มี

• มกี ารเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไม่ดี (Ataxic Gait) □ มี  ไม่มี

• เดินต่อสน้ เทา้ □ ทำได้  ทำไม่ได้

• ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทำได้  ทำไม่ได้ □ มกี ารกะระยะไม่ถูก (Dysmetria)

• ทดสอบการเคล่อื นไหวสลับแบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลยี นแบบท่าทาง □ ทำได้  ทำไม่ได้

- การเลียนแบบเคลื่อนไหว □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.7 การประสานงานของกล้ามเน้ือมดั เลก็ (Fine coordination) ..................Poor Fine coordination...............

130

แบบประเมนิ ทักษะการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อมัดเล็ก

ระดับความสามารถ

รายการประเมิน ทำไดด้ ้วยตนเอง ทำได้แต่ตอ้ งใหก้ ารช่วยเหลือ ทำไม่ได้

การสบตา (eye contact) ✓ ✓
การมองตาม (eye following) ✓
✓
การใช้แขนและมือ ✓ ✓
➢ การเออ้ื ม (Reach Out) ✓
➢ การกำ (Grasp) ✓

1. การกำ (Power grasp) ✓

•การกำแบบตะขอ (Hook)

•การกำทรงกลม (Spherical grasp)

•การกำทรงกระบอก (Cylindrical grasp)
2. การหยิบจบั (Precise grasp)

➢ การนำ (Carry /hold )

➢ การปล่อย (Release)

การใชส้ องมอื

การใช้กรรไกร
การใชอ้ ปุ กรณเ์ ครื่องใช้ในการรบั ประทานอาหาร

การใช้มอื ในการเขยี น
ความคล่องแคลว่ ของการใช้มอื

การประสานสมั พนั ธร์ ะหวา่ งมอื กบั ตา

(eye-hand coordination)

การควบคมุ การเคล่อื นไหวริมฝปี าก ✓
➢ การปิดปาก (Lip Closure)
➢ การเคลือ่ นไหวลิน้ (Tongue)
➢ การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)
➢ การดดู (Sucking) / การเป่า
➢ การกลืน (Swallowing)
➢ การเคย้ี ว (Chewing)

ความผดิ ปกตอิ วยั วะในช่องปากทพี่ บ

1. ภาวะล้ินจกุ ปาก (Tongue thrust)  พบ □ ไมพ่ บ
2. ภาวะกดั ฟนั (Tooth Grinding)  พบ □ ไมพ่ บ
3. ภาวะนำ้ ลายไหลยืด (Drooling)  พบ □ ไมพ่ บ
4. ภาวะลน้ิ ไกส่ ั้น  พบ □ ไมพ่ บ
5. ภาวะเคล่ือนไหวลน้ิ ได้น้อย  พบ □ ไมพ่ บ
6. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่  พบ □ ไม่พบ

หมายเหตุ (ข้อมลู เพ่ิมเติม)

131

การประเมนิ การรบั ความรู้สกึ

1. ตระหนกั รถู้ งึ ส่ิงเร้า  มี □ ไมม่ ี

2. การรบั ความร้สู ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกติ) I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สูญเสีย)

การรบั ความรู้สกึ ทางผิวหนัง (Tactile)

- การรับรถู้ ึงสมั ผัสแผว่ เบา (Light touch) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสีย

- แรงกด (Pressure) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสยี

- อณุ หภูมิ (Temperature) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสยี

- ความเจ็บ (Pain) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

- แรงสัน่ สะเทือน (Vibration) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสีย

การรับความรู้สกึ จากกลา้ มเนอื้ เอ็นและข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสยี

การรับความรู้สึกจากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสีย

การรับขอ้ มูลจากการมองเห็น (Visual) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรบั ขอ้ มลู จากการได้ยิน (Auditory) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สูญเสยี

การรบั ขอ้ มูลจากตุ่มรับรส (Gustatory) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

3. กระบวนการรับรู้ □ มี  ไม่มี
การรับรู้โดยการคลำ (Stereognosis) □ มี  ไม่มี
การรับรู้การเคลอื่ นไหว (Kinesthesis) □ มี  ไมม่ ี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)
การรับรู้สว่ นตา่ งๆของรา่ งกาย (Body Scheme) □ มี  ไม่มี
การรบั รูซ้ า้ ย-ขวา (Right-Left Discrimination) □ มี  ไม่มี
การรับรู้รปู ทรง (Form constancy) □ มี  ไม่มี
การรบั รูต้ ำแหนง่ (Position in space) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้ภาพรวม (Visual-Closure) □ มี  ไม่มี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไมม่ ี
การรับร้คู วามลกึ (Depth Perception) □ มี  ไมม่ ี
การรับร้มู ติ สิ ัมพนั ธ์ (Spatial Relation) □ มี  ไม่มี

132

แบบประเมินประสทิ ธภิ าพการทำหน้าท่ีของสมองในการบูรณาการความรู้สึก

พฤตกิ รรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ

Hyperactive พบ (poor integration) ไม่พบ (good integration)
Distractivity
Tactile Defensiveness ✓
Gravitational Insecurity
Visual Defensiveness ✓
Auditory
Defensiveness ✓

✓

✓

✓

*ใช้แบบประเมนิ พฤติกรรมการประมวลความรสู้ กึ *

การประเมนิ การใช้สตปิ ัญญา ความคดิ ความเขา้ ใจ

1. ระดบั ความรู้สึกตวั : □ปกติ  ผดิ ปกติ

2. การรบั รวู้ นั เวลา สถานท่ี และบุคคล .................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

3. การจดจำ.................................................................................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรือสมาธิ  มี .......๒.......นาที □ ไม่มี

5. ความจำ □

6. การเรยี งลำดบั □ มี  ไม่มี

7. การจัดหมวดหมู่ □ มี  ไม่มี

8. ความคิดรวบยอด □ มี  ไม่มี