๑๐๕๒ เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ

53

แผนการสอนเฉพาะบุคคล
(Individual Implementation Plan : IIP)

ช่ือ-สกลุ เดก็ ชายชนิ ดนัย ชยั ประเทศ
ประเภทความพกิ าร ออทสิ ตกิ ปีการศกึ ษา ๒๕๖๔

มาตรฐานคณุ ลกั ษณะท่ีพึงประสงค์
สาระการเรียนรู้ ทกั ษะจาเปน็ เฉพาะบคุ คลออทิสตกิ
วชิ า : เฉพาะความพกิ ารสาหรับบคุ คลออทิสตกิ (อต ๐๒๐๘)
มาตรฐาน : มาตรฐานที่ ๔ สามารถใช้เทคโนโลยีสิง่ อานวยความสะดวก เครื่องช่วยในการเรยี นรู้
สภาพท่ีพึงประสงค์/ผลการเรยี นร้ทู คี่ าดหวงั : อต๑.๑/๔ สามารถใช้เทคโนโลยสี ่งิ อานวยความสะดวก
เคร่ืองช่วยในการเรยี นรู้
มาตรฐานที่ ๑ คณุ ภาพของผู้เรียน

ประเดน็ พิจารณา ที่ ๑.๑ ผลการพฒั นาผเู้ รียน
ประเด็นพิจารณา ที่ ๑.๒ คณุ ลักษณะที่พงึ ประสงค์ของผเู้ รยี น ขอ้ ที่ ๔
เป้าหมายระยะยาว ๑ ปี
ภายใน ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕ เดก็ ชายชินดนยั ชยั ประเทศ สามารถใช้อุปกรณ์ชว่ ยในการ
สื่อสารทางเลือกได้โดยการกระตนุ้ เตือนทางวาจา

จุดประสงคเ์ ชิงพฤติกรรมข้อที่ ๑
เมื่อให้เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ ใช้อุปกรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลือกคือเคร่ือง

Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ สามารถเปิดใช้อุปกรณ์
ช่วยในการสื่อสารทางเลือกคือเครื่อง Talking Switch (สวทิ ์ชพูดไดแ้ บบหลายข้อความ) ในกจิ กรรมการ
แนะนาตนเองได้โดยการกระตนุ้ เตือนด้วยตนเอง ได้ภายใน เดอื นพฤศจกิ ายน ๒๕๖๔

จุดประสงคเ์ ชิงพฤติกรรมข้นั ตอนที่ ๑
เมื่อให้เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ ใช้อุปกรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลือกคือเครื่อง

Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) เพ่ือแนะนาตัวขณะทากิจกรรมโฮมรูม
เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ สามารถเปิดใช้อุปกรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลือกคือเครื่อง Talking
Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) ในกิจกรรมการแนะนาตนเองได้ภายใน เดือนพฤศจิกายน
๒๕๖๔

แผนที่ ๑ เริ่มใชแ้ ผนวันท่ี ๑ พฤศจิกายน ๒๕๖๔ สนิ้ สุดแผนวันท่ี ๓๐ พฤศจกิ ายน ๒๕๖๔
ใชเ้ วลาสอนคาบละ ๖๐ นาที

กลุ่มงานบรหิ ารวชิ าการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรงุ ครง้ั ท่ี ๒ วันที่ ๑๓ มกราคม
๒๕๖๔

54

๑. เน้อื หา

ใหน้ ักเรยี นได้ฝึกวธิ กี ารใชอ้ ปุ กรณช์ ว่ ยในการส่อื สารทางเลือกคือเครอ่ื ง Talking Switch
(สวทิ ์ชพดู ได้แบบหลายข้อความ) เพื่อแนะนาตัวขณะทากจิ กรรมโฮมรูม

๒. จุดประสงค์

เม่ือให้เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ ใช้อุปกรณ์ช่วยในการส่ือสารทางเลือกคือเครื่อง
Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) เพ่ือแนะนาตัวขณะทากิจกรรมโฮมรูม
เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ สามารถเปิดใช้อุปกรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลือกคือเคร่ือง Talking
Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) ในกิจกรรมการแนะนาตนเองได้ภายใน เดือนพฤศจิกายน
๒๕๖๔

๓. กิจกรรมการสอน

๑) ขัน้ เตรียมการสอน
สถานท่ี หอ้ งเรยี นวาจาสือ่ สาร
สอ่ื Talking Switch (สวิทช์ พูดได้แบบหลายข้อความ) โดยครตู ดิ ภาพของนักเรียนบน

อปุ กรณ์ พรอ้ มบนั ทึกเสยี งข้อมูลนกั เรยี นดังนี้ “สวสั ดีครับ ผมช่อื เดก็ ชายชินดนัย ชยั ประเทศ
ช่ือเลน่ ชอ่ื ตูมตามครับ บ้านอยูต่ รอกโรงไฟฟา้ ครบั ” จากนั่นวางอุปกรณ์ไวด้ า้ นหน้าของ
นักเรียน

แบบประเมิน จดั เตรียมแบบประเมินโดยหนีบคลปิ ไว้ พร้อมกบั ปากกาในการบันทึก
ผู้เรียน นัง่ ในกลมุ่ วงกลมขณะทากิจกรรมโฮมรมู โดยมีพ่ีเล้ียงนงั่ ประกบดา้ นข้าง

๒) ข้ันนาเสนองาน
ทกั ทาย ครูพานักเรยี นทากจิ กรรมวงกลมด้วยกนั เรมิ่ ร้องเพลงดังน้ี
๑. รอ้ งเพลง สวสั ดี สวัสดี วนั น้เี รามาพบกนั เธอกับฉนั พบกนั สวัสดี (ซ้า ๒ รอบ)
๒. ร้องเพลง ครูเค้กอยู่ไหน ครเู คก้ อยู่ไหน อยนู่ ี่ครับ อยู่น่ีครับ สุขสบายดหี รอื ไหร่ สุข

สบายทั้งกายและใจ ไปก่อนละ สวสั ดี จากนัน้ ครแู นะนาตวั และกดสวิทช์ พดู ได้ท่ีได้อัดข้อมลู ของครูให้
นักเรยี นฟังและดเู ปน็ ตวั อย่าง

ประเมนิ ความสามารถพื้นฐาน ก่อนร้องเพลงที่ ๒ ครูกดเปิดสวิทช์ ให้นกั เรยี นดู แล้วให้
นกั เรียนลองทาตาม จานวน ๕ ครง้ั ครบู ันทึกผลการประเมินความสามารถพน้ื ฐาน

๓) ขนั้ สอน
สาธติ ครสู าธิตวธิ ีกดเปดิ เคร่ือง จากน้นั รอ้ งเพลง ครูเค้กอยูไ่ หน ครูเคก้ อย่ไู หน อยู่นี่ครับ

อยู่นีค่ รับ สขุ สบายดีหรือไหร่ สขุ สบายทัง้ กายและใจ ไปก่อนละ สวัสดี จากน้นั ครแู นะนาตัว และกดส
วทิ ช์ พูดได้ท่ีได้อัดข้อมูลของครใู หน้ ักเรยี นฟงั และดูเปน็ ตวั อย่าง

คาสงั่ ต่อจากน้ันครูให้นักเรียนหัดกดสวิทช์เพอ่ื เปิดเคร่ืองแลว้ เริ่มร้องเพลงแลว้ เปลี่ยนเป็น
ชอ่ื นกั เรียน ขณะท่ีครูและนักเรียนรอ้ งเพลงและถึงชว่ งแนะนาตวั พี่เล้ียงฯ ชว่ ยจบั มอื นักเรียนแตะที่
อปุ กรณ์เพ่ือแนะนาตัว เม่อื เครือ่ งพูดจบ ครพู ูดข้อมลู ใหน้ กั เรยี นฟังอีกครงั้

กลมุ่ งานบริหารวิชาการ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงคร้ังท่ี ๒ วนั ที่ ๑๓ มกราคม
๒๕๖๔

55

เทคนิคการสอน ได้แก่ การกระตุ้นเตือน
แรงเสรมิ /รางวัล ครูกล่าวคาชมเชย พูดคาว่า “เก่งมาก” และ ปรบมอื
๔) ข้นั ประเมนิ
บันทกึ ลงในแบบบนั ทึกผลการเรยี นรู้ตามแผนการสอนเฉพาะบคุ คล

๔. การวดั และประเมินผล

๑) วิธวี ดั และประเมนิ ผล
- การสังเกต
- การฝกึ ปฏบิ ตั ิจริง

๒) เครือ่ งมอื วัดและประเมินผล
- แบบบนั ทกึ จดุ ประสงค์เชิงพฤติกรรม

๕. เกณฑก์ ารวดั และประเมินผล

- ผ่านเกณฑ์รอ้ ยละ ๖๐ ของแตล่ ะตัวชวี้ ัด

ลงชอ่ื .................................................ครผู สู้ อน
(นายนภสินธุ์ ดวงประภา)
ตาแหน่ง ครู
วัน/เดอื น/ปี ๑ พฤศจิกายน ๒๕๖๔

ความคดิ เห็นฝา่ ยวิชาการ / ผูแ้ ทน
() เหมาะสมเห็นควรใชส้ อนได้
( ) ควรปรับแก้ .......................................................................................................

ลงชือ่ ....................................................................
(นางสาวสพุ ัตรา นามวงค์)
ตาแหน่งครูชานาญการ

วัน/เดือน/ปี ๑ พฤศจกิ ายน ๒๕๖๔

กลุ่มงานบรหิ ารวิชาการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ครั้งที่ ๒ วันท่ี ๑๓ มกราคม
๒๕๖๔

56

แบบบนั ทึกการวิเคราะหง์ าน

สาระการเรียนรู้ ทกั ษะจาเป็นเฉพาะบคุ คลออทิสติก
วิชา : เฉพาะความพกิ ารสาหรบั บุคคลออทสิ ติก (อต ๐๒๐๘)
มาตรฐาน : มาตรฐานที่ ๔ สามารถใช้เทคโนโลยสี ่ิงอานวยความสะดวก

เคร่อื งชว่ ยในการเรยี นรู้
สภาพท่พี ึงประสงค/์ ผลการเรียนรูท้ คี่ าดหวัง : อต๑.๑/๔ สามารถใช้

เทคโนโลยีส่งิ อานวยความสะดวกเครื่องชว่ ยในการเรียนรู้

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรมขอ้ ท่ี ๑
เม่ือให้เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ ใช้อุปกรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลือกคือเคร่ือง

Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ สามารถเปิดใช้อุปกรณ์

ชว่ ยในการสือ่ สารทางเลอื กคอื เคร่ือง Talking Switch (สวทิ ช์ พูดได้แบบหลายข้อความ) ในกิจกรรมการ

แนะนาตนเองไดโ้ ดยการกระตนุ้ เตือนด้วยตนเอง ได้ภายใน เดอื นพฤศจกิ ายน ๒๕๖๔

งาน (Task) เปิดใช้อุปกรณ์ช่วยในการสอ่ื สารทางเลือกคอื เครอื่ ง Talking Switch (สวทิ ช์ พดู ไดแ้ บบ
หลายข้อความ)
ชื่อนักเรยี น เด็กชายชนิ ดนยั ชยั ประเทศ

ลาดับ รายละเอียด ผลการประเมิน Forward Backward วนั เดือน ปี
ที่ ได้ ไม่ได้ Chaining Chaining
๑ - ๓๐ พ.ย. ๖๔
๑ เปดิ เครอื่ ง  ๑ ๓ - ๓๑ ม.ค. ๖๕
๒
๒ กดสวิท์ชพูดได้แบบหลาย 

ข้อความ

๓ เพิ่มระดับเสียง ๓ ๑ - ๒๘ ก.พ. ๖๕
๔ ๑ - ๓๑ ม.ี ค. ๖๕
๔ ปดิ เครอื่ ง

ลงช่อื ............................................ ผู้บันทกึ
(นายนภสนิ ธ์ุ ดวงประภา)

กลมุ่ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรุงครั้งท่ี ๒ วันที่ ๑๓ มกราคม
๒๕๖๔

57

แบบบนั ทกึ ผลการเรียนรู้ตามแผน

ช่อื นกั เรียน เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ ผูส้ อน

วชิ า : เฉพาะความพิการสาหรับบคุ คลออทิสติก (อต ๐๒๐๘) วนั ทเ่ี ริ่มต้น ๑ พฤ

จุดประสงค์เชิงพฤติกรรมข้อที่ ๑. เม่ือให้เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ ใช้อุป

ขอ้ ความ) เด็กชายชนิ ดนยั ชยั ประเทศ สามารถเปิดใช้อปุ กรณช์ ่วยในการส่อื สารทางเลอื กคือเครอ่ื ง

การกระตุ้นเตอื นดว้ ยตนเอง ได้ภายใน เดือนพฤศจกิ ายน ๒๕๖๔

คาชีแ้ จง ให้กากบาท (X) ลงบนตวั เลขท่ีตรงกับระดบั คณุ ภาพการทากจิ กรรมของเดก็ พกิ าร และ

ตามจุดประสงคเ์ ชิงพฤตกิ รรมทก่ี าหนดให้นักเรยี นเรยี นรู้

คร้งั ทส่ี อน ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๑ ๒

วนั ทส่ี อน ประเมินความสามารถพน้ื ฐาน
ชือ่ กจิ กรรม ใชอ้ ปุ กรณ์ช่วยในการสอ่ื สารทางเลือกคือเครอ่ื ง Talking ๔ ๔ ๔ ๔ ๔ ๔ ๔
Switch (สวทิ ์ชพูดได้แบบหลายข้อความ)
๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓
จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรมขนั้ ตอนท่ี ๑. เม่ือให้เดก็ ชายชนิ ดนัย ชัย ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒
ประเทศ ใช้อปุ กรณช์ ว่ ยในการส่ือสารทางเลอื กคอื เคร่อื ง Talking
Switch (สวทิ ช์ พูดได้แบบหลายข้อความ) เพ่ือแนะนาตวั ขณะทากิจกรรม ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑๑
โฮมรูม เดก็ ชายชินดนัย ชยั ประเทศ สามารถเปิดใช้อุปกรณ์ชว่ ยในการ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐๐

สื่อสารทางเลอื กคือเครื่อง Talking Switch (สวทิ ์ชพูดได้แบบหลาย

ข้อความ) ในกิจกรรมการแนะนาตนเองได้ภายใน เดอื นพฤศจกิ ายน

๒๕๖๔

การนาเสนองาน

() สาธิต ครสู าธิตวธิ กี ารเปิดสวิท์ซ

() คาสัง่ เปดิ สวทิ ซ์

ส่ือการสอน Talking Switch (สวทิ ช์ พูดไดแ้ บบหลายข้อความ)

การให้รางวลั ครกู ล่าวคาชมเชย พูดคาว่า “เกง่ มาก” และ

ปรบมือ

เกณฑก์ ารผา่ นจดุ ประสงค์ สามารถเปิดเครอ่ื ง Talking Switch ได้ดว้

ระดับคุณภาพ ๔ หมายถึง สามารถเปิดเคร่อื ง Talking Switch ไดด้ ว้ ยตนเอง

๒ หมายถงึ สามารถเปดิ เคร่ือง Talking Switch ไดโ้ ดยการกระต้นุ เตอื นดว้ ยท่าทาง

๐ หมายถึง ไมท่ า/ไม่สามารถเปดิ เครอ่ื ง Talking Switchได้

กล่มุ งานบริหารวชิ าการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ล

7

นการสอนเฉพาะบคุ คล (รายครั้ง)

นายนภสินธ์ุ ดวงประภา
ฤศจิกายน ๒๕๖๔ วนั ทส่ี นิ้ สุด ๓๐ พฤศจิกายน ๒๕๖๔
ปกรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลือกคือเคร่ือง Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลาย
ง Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) ในกิจกรรมการแนะนาตนเองไดโ้ ดย

ะขดี เส้นไปตามจุดเพอ่ื ตรวจสอบความก้าวหนา้ ของการเรยี นรู้

๒ ๓ ๔ ๕ ๖…………๗…………๘……พ…๙….ย….……๖๑…๔๐………๑.๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ สรุปผลการสอน
วนั ที่

๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔ ๓๓๑

๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ / ผ่าน

๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑  ไม่ผ่าน

๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐

วยตนเอง จานวน ๓ คร้งั

๓ หมายถึง สามารถเปดิ เคร่ือง Talking Switch ไดโ้ ดยการกระตุ้นเตอื นทางวาจา
ง และวาจา ๑ หมายถึง สามารถเปดิ เครอื่ ง Talking Switch ไดโ้ ดยการกระตนุ้ เตอื นทางกาย ทา่ ทาง และวาจา

ลาปาง ปรับปรุง ณ วันท่ี ๒๖ ธนั วาคม ๒๕๖๒

58

บันทึกผลหลังการสอน

มาตรฐานคุณลักษณะที่พึงประสงค์

สาระการเรียนรู้ ทกั ษะจาเปน็ เฉพาะบุคคลออทสิ ติก

วิชา : เฉพาะความพกิ ารสาหรับบุคคลออทิสติก (อต ๐๒๐๘)

มาตรฐาน : มาตรฐานท่ี ๔ สามารถใช้เทคโนโลยีสิง่ อานวยความสะดวก เครอื่ งช่วยในการเรียนรู้

สภาพทพี่ ึงประสงค์/ผลการเรยี นร้ทู คี่ าดหวัง : อต๑.๑/๔ สามารถใช้เทคโนโลยีส่ิงอานวยความสะดวกเครื่องชว่ ยใน

การเรียนรู้

จุดประสงคเ์ ชิงพฤตกิ รรมข้อที่ ๑

เม่อื ให้เด็กชายชนิ ดนยั ชัยประเทศ ใช้อุปกรณช์ ่วยในการส่ือสารทางเลือกคือเคร่ือง Talking Switch

(สวทิ ช์ พูดได้แบบหลายข้อความ) เดก็ ชายชินดนยั ชยั ประเทศ สามารถเปดิ ใช้อุปกรณช์ ่วยในการส่ือสารทางเลือกคือ

เครื่อง Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) ในกิจกรรมการแนะนาตนเองได้โดยการกระตุ้นเตือนดว้ ย

ตนเอง ไดภ้ ายใน เดอื นพฤศจกิ ายน ๒๕๖๔

จุดประสงค์เชิงพฤตกิ รรมขั้นตอนท่ี ๑

เมื่อใหเ้ ดก็ ชายชนิ ดนยั ชยั ประเทศ ใช้อปุ กรณช์ ว่ ยในการสอ่ื สารทางเลือกคือเครื่อง Talking Switch

(สวทิ ์ชพดู ไดแ้ บบหลายข้อความ) เพื่อแนะนาตัวขณะทากจิ กรรมโฮมรูม เด็กชายชินดนยั ชัยประเทศ สามารถเปิดใช้

อุปกรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลือกคือเครื่อง Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) ในกิจกรรมการ

แนะนาตนเองไดภ้ ายใน เดอื นพฤศจกิ ายน ๒๕๖๔

วันที่ ๑ ๒ ๓๔๕ สรุป
สอน
ระดบั
คณุ ภาพ
ท่ไี ด้

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

ระดบั คุณภาพ

๔ หมายถงึ สามารถเปดิ เครือ่ ง Talking Switch ไดด้ ว้ ยตนเอง

๓ หมายถึง สามารถเปิดเครอื่ ง Talking Switch ไดโ้ ดยการกระตนุ้ เตอื นทางวาจา

๒ หมายถงึ สามารถเปิดเคร่ือง Talking Switch ไดโ้ ดยการกระตุ้นเตอื นด้วยท่าทาง และวาจา

๑ หมายถงึ สามารถเปดิ เครื่อง Talking Switch ได้โดยการกระตุน้ เตือนทางกาย ท่าทาง และวาจา

๐ หมายถึง ไมท่ า/ไมส่ ามารถเปดิ เครื่อง Talking Switchได้

หมายเหตุ
๑ สงั เกตจากการปฏบิ ัติตามข้ันตอนตามทก่ี าหนดไว้
๒ สงั เกตจากความสาเรจ็ ของงาน สงั เกตจากพฒั นาการของผเู้ รยี นท่ที าได้อยา่ งตอ่ เน่ือง

กลุ่มงานบรหิ ารวชิ าการ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง ปรับปรงุ ณ วันท่ี ๒๖ ธนั วาคม ๒๕๖๒

59

ลงชอ่ื .................................................ครูผสู้ อน
(นายนภสนิ ธ์ุ ดวงประภา)
ตาแหนง่ ครู
วนั /เดอื น/ปี ๓๐ พฤศจิกายน ๒๕๖๔

ความคิดเห็นฝา่ ยวิชาการ / ผ้แู ทน
() สอนตามแผนการสอนขัน้ ตอนต่อไป
( ) ควรปรบั แก้ .......................................................................................................

ลงชื่อ....................................................................
(นางสาวสพุ ัตรา นามวงค์)
ตาแหน่งครชู านาญการ

วัน/เดอื น/ปี ๓๐ พฤศจิกายน ๒๕๖๔

กลุม่ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ณ วันที่ ๒๖ ธนั วาคม ๒๕๖๒

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

แบบคดั กรองบุคคลออทิสตกิ ประเมนิ ครัง้ ที่ ๔

ช่ือ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว) ชนิ ดนัย ชัยประเทศ
วัน เดือน ปี เกดิ ๓๐ มถิ นุ ายน ๒๕๕๖ อายุ ๘ ปี - เดอื น
ระดบั ช้นั เตรยี มความพร้อม วนั เดือน ปี ทปี่ ระเมนิ ๙ เมษายน ๒๕๖๔

คาชี้แจง
๑ แบบคัดกรองฉบับนี้เปน็ แบบคดั กรองเพ่ือประโยชนใ์ นทางการจดั การศึกษาเท่านั้น
๒ วิเคราะหล์ กั ษณะ/พฤตกิ รรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรอื พฤตกิ รรม ที่เดก็ แสดงออกบ่อย ๆ โดย
ให้ทาเคร่ืองหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ท่ีตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้น ๆ
ของเด็ก
๓ ผู้ทาการคัดกรองเบ้ืองต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควร
สอบถามขอ้ มูลเพิม่ เติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชดิ เด็กมากท่สี ุด เช่น ผปู้ กครองหรือครู เพื่อให้เกิด ความชัดเจน
ถูกต้อง
๔ ผคู้ ัดกรองควรจะมอี ยา่ งน้อย ๒ คนข้นึ ไป

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
ด้านพฤติกรรม / อารมณ์
๑ มีพฤติกรรมกระตุ้นตัวเอง ซงึ่ เป็นพฤติกรรมซา้ ๆ เชน่ สะบัดน้วิ มือ 

เล่นมือ ดม เคาะ หรือหมนุ สิ่งของ เป็นตน้
๒ แสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงกิจกรรม 

ประจาวัน เช่น เด็กไม่ยอมเปลี่ยนเส้นทางการไปโรงเรยี น เด็กไม่ยอม 
เปลย่ี นเกา้ อน้ี ่งั ในหอ้ งเรียน เป็นตน้
๓ มพี ฤติกรรมหลีกหนีการสมั ผัส เช่น เดนิ เขย่งปลายเทา้ ไม่ชอบการ 
กอดรดั ทนต่อเสยี งบางอยา่ งไม่ได้ เปน็ ตน้ 
๔ มีพฤติกรรมอยไู่ มน่ ิง่ เชน่ ชอบวง่ิ เดนิ ไปมารอบห้อง เปน็ ตน้
๕ ไม่เข้าใจอารมณข์ องผู้อนื่ เชน่ ไม่เข้าใจเวลาเพื่อนโกรธ เศร้า เสียใจ 
เป็นต้น 
ดา้ นการสอื่ ความหมาย 
๖ แสดงความต้องการโดยการจงู มือ เชน่ เด็กจะจูงมือผู้ปกครอง / ครู
เพื่อนาไปทาสงิ่ ทต่ี ้องการ เป็นต้น
๗ ใช้ภาษาพูดของตนเองที่ผู้อนื่ ไม่เข้าใจ
๘ พดู เลียนแบบ หรอื พูดทวนคาถาม
๙ พดู คาซ้า ๆ ท่ีเคยได้ยินบ่อย เชน่ พดู ตามโฆษณาท่ีได้ยินจากโทรทัศน์
๑๐ ไมส่ ามารถเรมิ่ ต้นบทสนทนากบั ผอู้ ื่นได้

76

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
๑๑ พูดเรอื่ งท่ตี นเองสนใจโดยไม่สนใจผู้ฟงั
๑๒ ไมเ่ ขา้ ใจคาที่เป็นนามธรรม เช่น การเอื้อเฟื้อเผอื่ แผ่ 

ดา้ นสงั คม
๑๓ ไม่มองสบตากบั ผอู้ ืน่ ขณะสนทนา 
๑๔ ไม่มีปฏิสมั พนั ธ์กบั บุคคลรอบข้าง เช่น ไม่เลน่ กบั เพ่ือน ไมส่ นใจ 

คนรอบข้าง เป็นตน้ 
๑๕ มปี ฏิสมั พันธต์ อ่ บุคคลรอบขา้ งไมเ่ หมาะสม เช่น เล่นกับเพ่ือนแรง 
๑๖ แสดงพฤติกรรมการตอบสนองทางอารมณ์ และสังคมไม่เหมาะสม

เช่น ส่งเสียงกรีดรอ้ ง ทาร้ายตนเองหรอื ผู้อืน่ เมื่อถูกขัดใจ เปน็ ต้น
๑๗ แยกตัวออกมาอยู่ตามลาพงั เชน่ ในขณะทเ่ี พอ่ื นทากจิ กรรมกลุ่ม 

ไม่ยอมเข้าร่วมกจิ กรรม
๑๘ ไม่สามารถปฏบิ ตั ิตามกฎกตกิ า ระเบียบหรอื ขอ้ ตกลงได้ เชน่

ไม่รจู้ ักการรอคอย ไม่รจู้ ักการเข้าแถว เปน็ ตน้

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบวา่ ใช่ อย่างน้อย ๒ ดา้ นๆ ละ ๒ข้อ ขน้ึ ไป แสดงวา่ มแี นวโน้มท่ีจะเป็นบคุ คลออทิสติก

ใหจ้ ดั บรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวนิ จิ ฉยั ตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง

 พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง

ความคดิ เหน็ เพิม่ เติม

..............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .......................

ลงช่อื .................................................. ใบวุฒิบตั ร เลขท่ี สพฐ.ลป.ศกศ.๐๐๐๑/๒๕๕๗ (ผคู้ ดั กรอง)
(นายนภสินธุ์ ดวงประภา)

ลงชอ่ื .................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขที่ ศกศ.ลป.๐๐๑๘/๒๕๕๗ (ผคู้ ัดกรอง)
(นางสาวสวุ ิมล ใจมา)

ลงช่อื .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขท่ี ศกศ.ลป.๐๐๒๗/๒๕๖๓ (ผู้คดั กรอง)
(นางสาวกนกกาญจน์ สขุ ย่ิง)

77

คายนิ ยอมของผู้ปกครอง
ข้าพเจ้า (นาย / นาง / นางสาว) อานาจ ชัยประเทศ เปน็ ผู้ปกครองของ

(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ชินดนยั ชยั ประเทศ
 ยนิ ยอม  ไม่ยินยอม ให้ดาเนนิ การคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.) ชินดนัย ชัยประเทศ
ตามแบบคัดกรองนี้

เมือ่ พบว่ามแี นวโน้มเป็นผ้ทู ี่มคี วามบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น  ยินดี  ไมย่ นิ ดี
ให้จดั บรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษต่อไป

ลงชอ่ื ................................................. ผปู้ กครอง
(นายอานาจ ชัยประเทศ)

78

แบบประเมนิ
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขน้ั พ้นื ฐาน
สาหรับผู้เรยี นพกิ าร ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง

(ฉบับปรับปรุง) พุทธศกั ราช ๒๕๖๔
ระดับการศึกษาภาคบงั คับ : ระดบั ชน้ั ประถมศึกษา (ปีท่ี ๑)

ชอื่ -สกุล เดก็ ชายชินดนัย ชัยประเทศ
วนั /เดอื น/ปี เกิด ๓๐ มถิ ุนายน ๒๕๕๖
วันทปี่ ระเมนิ ๑๕ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๘ ปี - เดอื น
คาชแี้ จง
๑. แบบประเมนิ ตามหลกั สูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศึกษาขั้นพื้นฐานสาหรบั ผู้เรยี นพกิ าร

ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง พุทธศักราช ๒๕๖๓ ใช้ประเมินสาหรับเด็กที่อยู่ในระดับ
การศึกษาภาคบังคบั
๒. แบบประเมนิ ฉบับนสี้ ามารถใชไ้ ด้กับผรู้ ับการประเมินทุกประเภทความพิการ
เกณฑก์ ารประเมินผล

๑. ผลการประเมนิ ก่อนการพัฒนา
ระดับ ๔ หมายถึง ถกู ต้อง/ไมต่ อ้ งช่วยเหลอื
ระดบั ๓ หมายถึง ด/ี กระตุ้นเตอื นด้วยวาจา
ระดับ ๒ หมายถึง ใชไ้ ด/้ กระตุน้ เตือนดว้ ยท่าทาง
ระดับ ๑ หมายถงึ ทาบา้ งเลก็ นอ้ ย/กระตุ้นเตือนทางกาย
ระดบั ๐ หมายถงึ ตอบสนองผดิ หรือไมม่ ีการตอบสนอง

๒. สรปุ
๒.๑ หน่วย ฯ หมายถึง จัดการเรยี นการสอนตามหน่วยการจดั การเรยี นรู้
๒.๒ IEP / IFSP หมายถึง จัดการเรยี นการสอนตามแผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล
หรอื แผนการใหบ้ ริการชว่ ยเหลอื เฉพาะครอบครวั

79

ระดับประถมศกึ ษา ภาคเรยี นท่ี ๑

๑. กลุ่มสาระ การดารงชีวิตประจาวนั และการจัดการตนเอง

คาช้แี จง ให้ทาเคร่อื งหมาย ลงในช่องผลการประเมินท่ตี รงตามสภาพความเปน็ จริง

ท่ี วิชา ตวั ช้ีวัด ผลการประเมิน สรปุ
ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ ดป ๑๑๐๑ ดป ๑.๑/๑ 

สุขอนามัยและ ร้แู ละเข้าใจการดแู ล

ความปลอดภยั ใน สุขอนามัยและกิจวัตร

ชวี ิต ๑ ประจาวันพ้นื ฐาน

ดป ๑.๑/๒ 

ปฏบิ ัตกิ จิ วตั รประจาวัน

พืน้ ฐาน

ดป ๑.๒/๑ 

รู้และเขา้ ใจวิธกี ารแตง่

กายและการสวมใส่

เคร่ืองประดับ

ดป ๑.๒/๒ 

ถอดเครือ่ งแต่งกาย

ประเภทต่าง ๆ

ดป ๑.๒/๓  

สวมใส่ เครอ่ื งแต่งกาย

ประเภทตา่ ง ๆ

ดป ๑.๓/๑  

ร้หู รอื แสดงความ

ต้องการเมื่อตอ้ งการเข้า

ห้องน้า

80

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ัด ผลการประเมิน สรุป
ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

ดป ๑.๓/๒  

บอกเลือกใช้อุปกรณ์

และหอ้ งน้าภายในบา้ น

หอ้ งนา้ สาธารณะได้

อยา่ งถูกต้อง ตรงตาม

เพศของตนเอง

ดป ๑.๓/๓  

ทาความสะอาดตนเอง

และห้องน้า หลังใช้

หอ้ งนา้ และแตง่ กายให้

แลว้ เสร็จก่อนออกจาก

ห้องนา้

ดป ๑.๔/๑  

ร้วู ธิ ีการเลอื กและ

เตรียม ภาชนะอปุ กรณ์

รวมถึงวิธีการ

รับประทานอาหาร

ดป ๑.๔/๒  

เลือกและเตรียม

ภาชนะอุปกรณ์

รับประทานอาหารได้

ชาม จาน เปน็ ตน้

ดป ๑.๔/๓ 

ใช้ภาชนะ อุปกรณ์ได้

เหมาะสมกับประเภท

อาหารเชน่ ชอ้ น ส้อม

ตะเกยี บ แกว้ นา้ ถว้ ย

81

ที่ วชิ า ตัวช้ีวดั ผลการประเมิน สรปุ
ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

ดป ๑.๔/๔ 

ตักอาหารและเครื่องดื่ม

สาหรับตนเองใน

ปริมาณทเี่ หมาะสม

ดป ๑.๕/๒ 

เคลือ่ นย้ายตนเองไปยงั

ท่ตี ่าง ๆ ในบา้ นไดต้ าม

ความตอ้ งการและ

ปลอดภัย

๒ ดป ๑๑๐๖ ดป ๓.๑/๑  

สขุ ภาพจิตและ เขา้ ใจอารมณแ์ ละรับรู้

นันทนาการ ๑ ความรสู้ กึ ของตนเอง

และผ้อู ่ืน

๒. กลุ่มสาระ การเรยี นรู้และความรูพ้ น้ื ฐาน

คาช้แี จง ใหท้ าเครื่องหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ที่ตรงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ที่ วชิ า ตัวช้วี ดั ผลการประเมนิ สรุป
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ รพ ๑๑๐๑ รพ ๑.๑/๑ 

การสื่อสารและ การใช้ประสาทสัมผสั

ภาษาใน ต่าง ๆ ในการรับรู้เสียง

ชวี ิตประจาวัน ๑ การแสดงพฤติกรรม

ของบุคคล ส่งิ แวดล้อม

ตามธรรมชาตแิ ละ

ตอบสนองตอ่ สงิ่

เหลา่ นนั้ ได้

82

ที่ วิชา ตัวชวี้ ดั ผลการประเมนิ สรุป
กอ่ นการพฒั นา
๒ รพ ๑๑๐๕ รพ ๑.๓/๑ ๐๑๒๓๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
คณิตศาสตร์ ๑ การลากเส้นอิสระ 
(จานวนและการ รพ ๒.๑.๑/๑ 
ดาเนนิ การทาง นับจานวน ๑-๑๐ ด้วย 
คณิตศาสตร์) วธิ กี ารหรือรูปแบบท่ี 
หลากหลาย
๓ รพ ๑๑๑๔
เทคโนโลยีใน รพ ๖.๑/๑  
ชวี ิตประจาวนั ๑ รจู้ กั อปุ กรณ์
เทคโนโลยใี น
ชวี ิตประจาวนั โดยการ
บอก ช้ี หยิบหรอื
รูปแบบการสือ่ สารอ่ืน
ๆ

๓. กลุม่ สาระสังคมและการเปน็ พลเมืองทเี่ ขม้ แขง็

คาชี้แจง ให้ทาเครอ่ื งหมาย ลงในช่องผลการประเมนิ ที่ตรงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ท่ี วิชา ตวั ชีว้ ัด ผลการประเมนิ สรุป
กอ่ นการพัฒนา
๐๑๒๓๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ สพ ๑๑๐๑ สพ ๑.๑/๑  

หนา้ ทพ่ี ลเมือง สทิ ธิ รแู้ ละเขา้ ใจบทบาท

และการแสดงออก หนา้ ทข่ี องตนเองในการ
ตามบทบาทหน้าท่ี เป็นสมาชิกทดี่ ขี อง

๑ ครอบครัว

สพ ๑.๑/๓  

83

ที่ วิชา ตัวช้วี ัด ผลการประเมิน สรุป
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

รู้บทบาทหนา้ ที่ของ

ตนเองในการเปน็

สมาชกิ ท่ดี ีของโรงเรยี น

๒ สพ ๑๑๐๖ สพ ๓.๑/๑  

วฒั นธรรมประเพณี รูข้ นบธรรมเนยี ม

๑ ประเพณีของท้องถน่ิ

และประเทศไทย

๔. กลมุ่ สาระการงานพืน้ ฐานอาชพี

คาชแ้ี จง ให้ทาเครื่องหมาย ลงในช่องผลการประเมนิ ท่ตี รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ท่ี วชิ า ตวั ชีว้ ดั ผลการประเมิน สรุป
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ กอ ๑๑๐๑ กอ ๑.๑/๑  

การทางานบ้าน ๑ ดแู ลเสอ้ื ผา้ และเครอ่ื ง

แตง่ กายของตนเองหรือ

สมาชิกในครอบครัว

จนเป็นสุขนสิ ยั

๒ กอ ๑๑๐๓ การ กอ ๒.๑/๑  

ประกอบอาชีพท่ี บอกอาชีพต่าง ๆ ของ

หลากหลายใน ครอบครวั และใน

ชมุ ชน ๑ ชมุ ชนไดอ้ ยา่ งถูกต้อง

84

ลงช่อื .................................................ผูป้ ระเมนิ ลงช่ือ.................................................ผปู้ ระเมนิ
(นางสาวสวุ มิ ล ใจมา) (นางสาวกนกกาญจน์ สขุ ยิ่ง)
ตาแหนง่ ครู ตาแหน่ง พนกั งานราชการ

ลงช่อื .................................................ผู้ประเมนิ
(นายนภสินธุ์ ดวงประภา)
ตาแหนง่ ครู

85

ระดับประถมศกึ ษา ภาคเรียนท่ี ๒

๑. กลุม่ สาระการดารงชวี ิตประจาวันและการจดั การตนเอง

คาช้ีแจง ใหท้ าเครื่องหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทตี่ รงตามสภาพความเป็นจรงิ

ท่ี วชิ า ตัวชีว้ ัด ผลการประเมนิ สรุป
กอ่ นการพัฒนา
๐๑๒๓๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ ดป ๑๑๐๒ ดป ๑.๑/๓ / /
สขุ อนามัยและ ดแู ลความสะอาด
ความปลอดภยั ใน สุขอนามยั ของตนเอง
ชีวติ ๒

ดป ๑.๑/๔ / /
ดแู ลสขุ อนามัยได้อย่าง
เหมาะสมตามเพศของ
ตนเอง

ดป ๑.๑/๕ /
ปฏบิ ัตติ นตามมาตรการ /
การป้องกันโรค

ดป ๑.๒/๔

เลือกเคร่ืองแตง่ กาย / /
หรอื เครอื่ งประดับ
ตามความชอบสว่ นตวั

ดป ๑.๒/๕ / /
เลอื กเคร่ืองแตง่ กายได้
เหมาะสมกับกาลเทศะ
และโอกาส

ดป ๑.๓/๒ / /
บอกเลอื กใช้อปุ กรณ์และ
หอ้ งน้าภายในบา้ น หอ้ งนา้
สาธารณะได้อย่างถกู ต้อง
ตรงตามเพศของตนเอง

86

ท่ี วิชา ตัวชีว้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๒ ดป ๑๑๐๗
สขุ ภาพจติ และ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP
นนั ทนาการ ๒
ดป ๑.๓/๓

ทาความสะอาดตนเอง

และห้องน้า หลังใช้ / /
ห้องนา้ และแตง่ กายให้

แล้วเสร็จกอ่ นออกจาก

ห้องน้า

ดป ๑.๖/๔ /
ข้ามถนนอยา่ งปลอดภยั /

ดป ๒.๑/๓

ออกกาลังกาย เล่นกีฬา

หรือนนั ทนาการตาม / /

ความถนัด และความ

สนใจ

ดป ๓.๑/๒ /
บอกอารมณพ์ ืน้ ฐาน /

ของตนเอง

ดป ๓.๑/๕

แสดงสหี นา้ อารมณ์

และสนทนาตอบโต้ / /
เม่อื ไดร้ บั คาชมเชย คา

ตชิ ม หรือคาเตือนจาก

ผู้อน่ื

ดป ๓.๑/๖

มคี วามยดื หย่นุ เมื่อมี / /
การเปลีย่ นแปลงเวลา

87

ที่ วิชา ตวั ช้วี ดั ผลการประเมิน สรุป
ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

หรอื จากสถานท่หี น่ึงไป

อกี สถานท่ีหนึง่

ดป ๓.๑/๗

ตคี วามหมายสหี น้า / /

ท่าทาง ภาษากาย และ

น้าเสียงของผูอ้ นื่ และ

ตอบสนองอารมณ์ของ

ผ้อู นื่

๒. กลุ่มสาระการเรียนรแู้ ละความรู้พ้ืนฐาน

คาชีแ้ จง ให้ทาเคร่ืองหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ที่ตรงตามสภาพความเปน็ จริง

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
ก่อนการพัฒนา
๐๑๒๓๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ รพ ๑๑๐๒ รพ ๑.๑/๓
วชิ าการส่อื สาร ใชก้ ารฟัง การดู การ

และภาษาใน สัมผัสเพือ่ แสดงความ / /
ชวี ติ ประจาวัน ๒ สนใจตอ่ ส่อื บุคคล
และมีส่วนรว่ มใน
สถานการณ์ต่าง ๆ
ในชวี ติ ประจาวัน

รพ ๑.๑/๔

เลยี นแบบการ / /

แสดงออกในการสอื่ สาร

กบั บุคคลอนื่ ที่ค้นุ เคย

88

ท่ี วชิ า ตัวชว้ี ดั ผลการประเมนิ สรุป
ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

หรือไม่คนุ้ เคยใน

สถานการณ์ต่าง ๆ ได้

รพ ๑.๑/๗

ใชก้ ระบวนการส่ือสาร

ในการแสวงหาข้อมูล / /
ขา่ วสารในการตดิ ตาม

ความเคลือ่ นไหวต่าง ๆ

ในสังคม สาหรับการ

ดารงชวี ิตและการ

ประกอบอาชีพ

รพ ๑.๒/๑

ใชก้ ระบวนการอ่านใน

การเลือกภาพ คาที่ /
ออกเสียงเหมือนเสยี ง /

พยญั ชนะตน้ ทเี่ ป็นชอื่

ของตนเอง ส่งิ ของ

บุคคลอ่นื ได้

รพ ๑.๒/๒

ระบุช่อื ส่งิ ของ บุคคล /
ทรี่ จู้ กั ในหนงั สือภาพ /

หรือส่ือรปู แบบอ่ืน ๆ

รพ ๑.๓/๓

เขยี นพยัญชนะไทย /
สระ วรรณยุกต์ ได้ตาม /

ศกั ยภาพเขียนตวั อักษร

ภาษาอังกฤษดว้ ย

89

ที่ วชิ า ตวั ช้วี ดั ผลการประเมนิ สรุป
ก่อนการพัฒนา
๓ รพ ๑๑๑๐ วิธีการต่าง ๆ ไดต้ าม ๐๑๒๓๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
ประวัติศาสตรใ์ น ศกั ยภาพ /
ชวี ติ ประจาวัน ๑ รพ ๓.๑/๑ /
บอกประวัตคิ วาม /
๔ รพ ๑๑๑๕ เป็นมาของตนเองและ /
เทคโนโลยีใน ครอบครวั โดยใช้
ชวี ิตประจาวนั ๒ รูปแบบทีห่ ลากหลาย
รพ ๖.๑/๒
บอกประโยชน์สิ่งของ
เครอ่ื งใชท้ ่ีเป็น
เทคโนโลยใี น
ชวี ิตประจาวนั โดยการ
บอก ช้ี หยบิ หรือ
รปู แบบการส่อื สารอ่ืน
ๆ

๓. กลุม่ สาระสังคมและการเป็นพลเมอื งที่เขม้ แข็ง

คาชแ้ี จง ใหท้ าเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเปน็ จริง

ท่ี วชิ า ตวั ช้ีวัด ผลการประเมิน สรปุ
ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ สพ ๑๑๐๒ สพ ๑.๑/๒

หน้าทพี่ ลเมือง สิทธิ ปฏิบตั ิหน้าทข่ี องตนเอง /
และการแสดงออก ในการเปน็ สมาชิกท่ีดี /

ตามบทบาทหนา้ ที่ ของครอบครวั

๒ สพ ๑.๑/๔

90

ท่ี วิชา ตัวชวี้ ัด ผลการประเมิน สรปุ
ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

ปฏบิ ัตติ นตามบทบาท

หนา้ ทีข่ องตนเองในการ / /

เปน็ สมาชกิ ที่ดีของ

โรงเรียน

สพ ๑.๑/๖

ปฏบิ ัติตนตามบทบาท /
หนา้ ทข่ี องตนเองในการ /

เปน็ สมาชกิ ทด่ี ีของ

ชุมชน และสังคม

๒ สพ ๑๑๐๗ สพ ๓.๑/๒

วฒั นธรรม ประเพณี ปฏบิ ัติตาม

๒ ขนบธรรมเนยี ม

ประเพณี ศิลปะ / /

วฒั นธรรมไทย และมี

ความกตญั ญูกตเวที

๓ สพ ๑๑๐๙ สพ ๓.๒/๑

ศาสนาและศาสนกิ เขา้ ใจ ตระหนักถงึ

ชน ๑ ความสาคัญต่อศาสน / /
พิธี พธิ ีกรรมและวัน

สาคญั ทางศาสนาท่ี

ตนเอง นับถือ

91

๔. กลุ่มสาระการงานพื้นฐานอาชพี

คาชแ้ี จง ใหท้ าเครื่องหมาย ลงในช่องผลการประเมินท่ีตรงตามสภาพความเปน็ จริง

ท่ี วิชา ตัวช้วี ัด ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ กอ ๑๑๐๒ กอ ๑.๑/๓

การทางานบ้าน ๒ เก็บของเล่น - ของใช้ / /
สว่ นตวั หรอื ของสมาชิก

ในครอบครัว จนเป็น

นิสัย

ลงชอ่ื .................................................ผปู้ ระเมิน ลงชื่อ.................................................ผู้ประเมนิ
(นางสาวสุวิมล ใจมา) (นางสาวกนกกาญจน์ สุขยงิ่ )
ตาแหน่ง ครู ตาแหน่ง พนักงานราชการ

ลงชอ่ื .................................................ผปู้ ระเมิน
(นายนภสนิ ธุ์ ดวงประภา)
ตาแหน่ง ครู

92

แบบประเมนิ ความสามารถพน้ื ฐาน

หลักสตู รสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขัน้ พน้ื ฐาน

สาหรบั ผู้เรยี นพกิ าร ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง พุทธศักราช ๒๕๖๔

รายวิชา อต๐๒๐๘ วิชาเฉพาะความพิการสาหรับบคุ คลออทิสตกิ

กลุม่ สาระการเรยี นรจู้ าเปน็ เฉพาะความพิการ

ชอื่ -สกุล เดก็ ชายชนิ ดนยั ชัยประเทศ

วัน/เดือน/ปี เกิด ๓๐ มถิ นุ ายน ๒๕๕๖

วนั ทีป่ ระเมิน ๑๕ มิถุนายน ๒๕๖๔ อายุ ๘ ปี - เดอื น

คาชแ้ี จง

๑. แบบประเมนิ ตามหลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบระดับการศึกษาขนั้ พนื้ ฐานสาหรบั ผู้เรียนพิการ ศูนย์

การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง (ฉบับปรับปรุง) พุทธศักราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมินสาหรับเด็กท่ีอยู่ในระดับ

การศกึ ษาภาคบังคับ

๒. แบบประเมินฉบบั นส้ี ามารถใชไ้ ดก้ บั ผรู้ ับการประเมินท่เี ปน็ บุคคลออทสิ ติก

เกณฑ์การประเมนิ ผลก่อนพฒั นา

ระดับ ๔ หมายถงึ ถกู ต้อง/ไม่ตอ้ งชว่ ยเหลือ
ระดับ ๓ หมายถึง ด/ี กระตนุ้ เตือนด้วยวาจา

ระดบั ๒ หมายถงึ ใชไ้ ด/้ กระตุ้นเตือนดว้ ยทา่ ทาง

ระดับ ๑ หมายถึง ทาบา้ งเลก็ น้อย/กระตุ้นเตือนทางกาย

ระดบั ๐ หมายถึง ตอบสนองผิดหรอื ไม่มกี ารตอบสนอง

หมายเหตุ

กระตนุ้ เตอื นทางกาย หมายถงึ ผูส้ อนจับมอื ทา เมื่อเดก็ ทาไดล้ ดการชว่ ยเหลือลงโดยให้

แตะขอ้ ศอกของเดก็ และกระตนุ้ โดยพดู ซ้าใหเ้ ดก็ ทา
กระตนุ้ เตอื นด้วยทา่ ทาง หมายถึง ผสู้ อนชใ้ี หเ้ ดก็ ทา/ผงกศรี ษะเมือ่ เดก็ ทาถูกต้อง/ส่ายหน้า

เมอ่ื เด็กทาไมถ่ ูกตอ้ ง

กระตุน้ ด้วยวาจา หมายถึง ผ้สู อนพดู ใหเ้ ดก็ ทราบในสิ่งทผี่ ้สู อนตอ้ งการใหเ้ ด็กทา

93

คาชี้แจง ให้ทาเครือ่ งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเปน็ จริง

ข้อที่ วิชา สภาพทพ่ี ึงประสงค์/ ระดับความสามารถ สรปุ
พฒั นาการท่ีคาดหวงั กอ่ นการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ เฉพาะความ อต๑.๑/๑  

พิการสาหรับ ตอบสนองต่อสิ่งเรา้ จาก

บุคคล ประสาทสัมผัสไดเ้ หมาะสม*

ออทิสตกิ อต๑.๑/๒  

(อต๐๒๐๘) เขา้ ใจภาษาและแสดงออก

ทางภาษาไดอ้ ย่างเหมาะสม*

อต๑.๑/๓  

แสดงพฤตกิ รรมท่ีเหมาะสม

ตามสถานการณ์*

อต๑.๑/๔ 

สามารถใชเ้ ทคโนโลยสี ง่ิ

อานวยความสะดวก

เคร่อื งชว่ ยในการเรยี นรู้*

ลงชือ่ .................................................ผ้ปู ระเมิน ลงชอื่ .................................................ผู้ประเมนิ
(นางสาวสวุ ิมล ใจมา) (นางสาวกนกกาญจน์ สขุ ย่ิง)
ตาแหนง่ ครู ตาแหน่ง พนักงานราชการ

ลงชอ่ื .................................................ผปู้ ระเมนิ
(นายนภสินธ์ุ ดวงประภา)
ตาแหน่ง ครู

94 ชอื่ -สกลุ เด็กชายชินดนัย ชัยประเทศ
วนั ทปี่ ระเมิน ๓๐ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔
แบบประเมนิ ทางกิจกรรมบำบัด ผู้ประเมิน นางสาวรินรดา ราศรี

ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจังหวดั ลำปาง

1. ลกั ษณะโดยทัว่ ไป (General appearance) เดก็ ผชู้ าย ไมส่ ามารถพดู คุยสอื่ สารทางวาจากับผ้อู นื่ ได้ สามารถปฏิบัติ

ตามคำสั่งอย่างง่ายได้โดยผ่านการกระตุ้นเตอื นทางกาย

2. การประเมนิ ความสามารถด้านการเคลอื่ นไหว (Motor Function)

2.1 ทักษะกลา้ มเนอื้ มดั ใหญ่ (Gross Motor)

รายการ ระดบั ความสามารถ (ระบุอายุท่ที ำได)้ รายการประเมนิ ระดับความสามารถ (ระบุอายทุ ที่ ำได)้
ประเมิน ทำได้ด้วย ทำได้แต่ต้อง ทำไมไ่ ด้ ทำได้ด้วย ทำได้แตต่ อ้ ง ทำไม่ได้
ตนเอง ชว่ ยเหลอื ตนเอง ชว่ ยเหลอื

ชนั คอ ✓ วง่ิ ✓
พลิกตะแคงตวั ✓ เดินข้ึน-ลงบันได (เกาะราว) ✓

พลกิ ควำ่ หงาย ✓ กระโดด 2 ขา ✓

นัง่ ไดเ้ อง ✓ เดินขึน้ -ลงบันได (สลับเท้า) ✓

คลาน ✓ ปัน่ จักรยาน 3 ลอ้ ✓

เกาะยนื ✓ ยนื ขาเดียว ✓
ยืน ✓ กระโดดขาเดียว ✓

เดิน ✓

2.2 การขา้ มแนวกลางลำตวั (Crossing the Midline)

• สามารถมองตามขา้ มแนวกลางลำตัว  มี □ ไมม่ ี

• สามารถนำมือท้ังสองข้างมาใชใ้ นแนวกลางลำตัว  มี □ ไมม่ ี

2.3 ข้างทีถ่ นัด (Laterality) □ ซา้ ย  ขวา

2.4 การทำงานร่วมกันของร่างกายสองซกี (Bilateral integration)  มี □ ไมม่ ี

2.5 การควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor control)

• สามารถเปลี่ยนรปู แบบการเคล่ือนไหว  มี □ ไม่มี

• ความสามารถในการเคลื่อนไหว (Mobility)  มี □ ไมม่ ี

• รูปแบบการเคล่ือนไหวท่ีผิดปกติ

□ มี □ อาการสั่น (Tremor)

□ การบิดหมุนของปลายมือปลายเท้าคล้ายการฟ้อนรำ (Chorea)

□ การเคล่ือนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

□ ความตงึ ตวั ของกล้ามเนอ้ื ไม่แน่นอน (Fluctuate)

 ไม่มี

• มีการเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตวั ไม่ดี (Ataxic Gait) □ มี  ไม่มี

• เดนิ ต่อส้นเท้า □ ทำได้  ทำไม่ได้

• ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทำได้  ทำไม่ได้ □ มกี ารกะระยะไมถ่ ูก (Dysmetria)

• ทดสอบการเคล่ือนไหวสลับแบบเร็ว (Diadochokinesia) □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.6 การวางแผนการเคลื่อนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลยี นแบบทา่ ทาง □ ทำได้  ทำไม่ได้

- การเลียนแบบเคล่ือนไหว □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.7 การประสานงานของกล้ามเนื้อมัดเล็ก (Fine coordination) ......................Poor integration..............................

95

แบบประเมนิ ทกั ษะการเคลอื่ นไหวของกล้ามเนอื้ มัดเล็ก

ระดับความสามารถ

รายการประเมิน ทำได้ด้วยตนเอง ทำไดแ้ ต่ตอ้ งให้การชว่ ยเหลอื ทำไมไ่ ด้

การสบตา (eye contact) ✓

การมองตาม (eye following) ✓

การใช้แขนและมือ ✓
➢ การเอื้อม (Reach Out)

➢ การกำ (Grasp)

1. การกำ (Power grasp) ✓

•การกำแบบตะขอ (Hook) ✓
✓
• การกำทรงกลม (Spherical grasp)
• การกำทรงกระบอก (Cylindrical grasp)

2. การหยบิ จบั (Precise grasp)

➢ การนำ (Carry /hold ) ✓

➢ การปล่อย (Release) ✓

การใช้สองมือ

การใชก้ รรไกร ✓
✓
การใชอ้ ปุ กรณ์เครือ่ งใช้ในการรบั ประทานอาหาร ✓
✓
การใช้มือในการเขียน

ความคล่องแคลว่ ของการใชม้ ือ

การประสานสมั พันธร์ ะหวา่ งมอื กบั ตา ✓

(eye-hand coordination)

การควบคมุ การเคลอื่ นไหวริมฝปี าก
➢ การปดิ ปาก (Lip Closure) ✓
➢ การเคลือ่ นไหวลิ้น (Tongue) ✓
➢ การควบคมุ ขากรรไกร (Jaw control) ✓
➢ การดดู (Sucking) / การเป่า ✓
➢ การกลืน (Swallowing) ✓
➢ การเค้ียว (Chewing) ✓

ความผดิ ปกตอิ วัยวะในช่องปากท่ีพบ

1. ภาวะล้ินจกุ ปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไม่พบ
2. ภาวะกดั ฟัน (Tooth Grinding) □ พบ  ไมพ่ บ
3. ภาวะน้ำลายไหลยดื (Drooling) □ ไม่พบ
4. ภาวะล้ินไกส่ ั้น  พบ  ไมพ่ บ
5. ภาวะเคล่อื นไหวลิน้ ได้น้อย □ พบ  ไมพ่ บ
6. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่ □ พบ  ไม่พบ
□ พบ

หมายเหตุ (ข้อมูลเพ่ิมเติม)

96

การประเมนิ การรบั ความรู้สกึ

1. ตระหนักร้ถู ึงส่งิ เร้า  มี □ ไม่มี

2. การรบั ความรูส้ กึ (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกต)ิ I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สูญเสีย)

การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile)

- การรับรถู้ งึ สมั ผสั แผว่ เบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

- แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี

- อณุ หภูมิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

- ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

- แรงสั่นสะเทือน (Vibration) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

การรบั ความร้สู ึกจากกลา้ มเนื้อ เอ็นและข้อ (Proprioceptive):  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสยี

การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสยี

การรับขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

การรบั ข้อมลู จากการไดย้ นิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย

การรับขอ้ มูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสีย

3. กระบวนการรบั รู้  มี □ ไม่มี
การรบั รโู้ ดยการคลำ (Stereognosis)  มี □ ไม่มี
การรับรู้การเคลอ่ื นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไม่มี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Response) □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้สว่ นต่างๆของร่างกาย (Body Scheme) □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination) □ มี  ไม่มี
การรับรรู้ ปู ทรง (Form constancy) □ มี  ไมม่ ี
การรบั รู้ตำแหนง่ (Position in space) □ มี  ไม่มี
การรับรู้ภาพรวม (Visual-Closure) □ มี  ไมม่ ี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground)  มี □ ไมม่ ี
การรบั รคู้ วามลึก (Depth Perception) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้มิติสัมพันธ์ (Spatial Relation)

97

แบบแจกแจงปญั หาและการต้ังเปา้ ประสงค์

➢ สรุปปญั หาของนักเรียน
.................................................................................. ..............................................................................................
......................ม..พี...ฤ..ต...ิก..ร..ร..ม..อ...ย..ู่ไ..ม..่น...ิ่ง...แ..ล..ะ...ม..ีภ...า..ว..ะ..บ...ก..พ...ร..่อ..ง..ข..อ...ง.ก...า..ร..บ..ูร..ณ....า..ก..า..ร..ป...ร..ะ..ส..า..ท...ร..ับ...ค..ว..า..ม...ร..สู้ ..ึก..ผ...า่ ..น..ร..ะ...บ..บ..ก...า..ร.....
........เ.อ..็น....ก...ล..้า..ม..เ..น..ื้อ....แ..ล...ะ..ข..อ้..ต...่อ....(.P..r..o..p..r..i.o..c..e..p...t.i.v..e...)..โ..ด..ย...ม..กั..จ...ะ..แ..ส...ด..ง..พ...ฤ..ต..ิก...ร..ร..ม..ก..ัด...ผ..้า..ห...ร..อื ..ส..่งิ..ข...อ..ง...ห...ร..ือ..ก...ัด..แ..ข...น../........
........ห..วั..ไ..ห...ล..่ต..วั..เ..อ..ง.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. ..............................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

➢ เปา้ ประสงค์
.............................................................................................................................................................................
.................ส..่ง..เ.ส..ร..ิม...ผ..่า..น...ก..จิ..ก...ร..ร..ม..บ...ูร..ณ...า..ก...า..ร..ป..ร..ะ..ส...า..ท..ค...ว..า..ม..ร..ู้ส...ึก...โ..ด..ย..เ..น..้น....๓....ร..ะ...บ..บ...ห...ล..ัก....ไ.ด...แ้ ..ก..่..ร..ะ..บ...บ..ก...า..ย..ส..ัม..ผ...ัส.......
...ร..ะ..บ...บ..ก...ล..้า..ม..เ..น..้ือ....เ.อ...็น..แ...ล..ะ..ข...อ้ ..ต..่อ....แ..ล...ะ..ร..ะ..บ...บ...เ.ว..ส..ต...ิบ..ลู...า..ร..์ .เ.พ...่อื..ล...ด..พ...ฤ..ต..ิก...ร..ร..ม..อ...ย..ไู่.ม...น่ ..ิ่ง..ข...อ..ง..ผ..ู้เ.ร..ีย...น..ใ..ห...้ส..า..ม..า..ร..ถ..น...่ัง..ท...ำ...
...ก..จิ..ก...ร..ร..ม..ใ..น..ช...้นั ..เ..ร..ยี ..น....แ..ล...ะ..ก..จิ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร..ด..ำ..เ.น...นิ ..ช...ีว..ติ ..ต..่า..ง....ๆ...ไ..ด..้เ..ห..ม...า..ะ..ส..ม...ต..า..ม...ว..ยั ......................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

(ลงช่อื )
( นางสาวรนิ ดา ราศรี )
นักกิจกรรมบำบัด

วนั ท่ี ๑๖ มิถุนายน ๒๕๖๔

98

แบบสรปุ การรับบริการกจิ กร

ชือ่ -สกุล เดก็ ชายชินดนัย ชัยประเทศ ประเภทความพิการ ออทิสติก
หอ้ งเรียนวาจาสอื่ สาร

สรปุ ปัญหาของนักเรียน ผลการประเมนิ ก่อน เปา้ ปร
การรับบริการ

นักเรียนมีพฤติกรรมอยู่ไม่น่ิง นักเรียนมี การตอบ ส นองทาง ภ า ย ใน เด

หรือมพี ฤตกิ รรมกระตุ้นตัวเองซ้ำ ๆ พ ฤ ติ ก รรม ท่ี ไม่ เห ม าะ ส ม โด ย มี ๒ ๕ ๖ ๕ นั ก

พฤติกรรมอยู่ไม่นิ่ง ไม่สามารถน่ังทำ ตอบสนองทา

กิจกรรมได้นาน หรือมีพฤติกรรม เหมาะสม โดย

กระตนุ้ ตวั เองซำ้ ๆ กิจกรรมได้นาน

นาที

สรปุ ผลการใหบ้ ริการกิจกรรมบำบัด
๑. ปัญหาทง้ั หมด ๑ ขอ้
๒. ผลการพฒั นา บรรลุเปา้ ประสงค์ ๑ ข้อ ไมบ่ รรลุเปา้ ประสงค์ - ขอ้
ขอ้ เสนอแนะในปตี อ่ ไป เข้าร่วมกิจกรรมการกระตนุ้ การบูรณาการระบบประสาทคว

8

รรมบำบัดปกี ารศึกษา ๒๕๖๔

ระสงค์ ผลการประเมินหลัง ผลการพัฒนาตามเปา้ ประสงค์
การรับบรกิ าร บรรล/ุ ผา่ น ไมบ่ รรลุ/ไม่ผา่ น

ดื อ น เม ษ า ย น นักเรียนมีการตอบสนองทาง ✓

ก เรี ย น มี ก า ร พฤติกรรมท่ีเหมาะสม เมื่อได้รับ

างพฤติกรรมที่ การกระตุ้นด้วยกิจกรรมบูรณา

ยสามารถน่ังทำ การระบบประสาทรับความรู้สึก ๓

นเป็นเวลา ๒-๓ ระบ บ ห ลัก ได้แก่ ระบ บ การ

เคล่ือนไหว (เวสติบูลาร์) ระบบ

เอ็นกล้ามเนื้อ และข้อต่อ และ

ระบบกายสมั ผัส

วามรู้สกึ ต่อไป เพื่อพัฒนาการตอบสนองทางพฤติกรรมที่เหมาะสม

(ลงช่ือ)
( นางสาวรินรดา ราศรี )
นักกิจกรรมบำบัด

99

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั

ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง

วันทีร่ บั การประเมนิ ๒๓ มถิ ุนายน ๒๕๖๔
ผ้ปู ระเมนิ นางสาวอรทยั อามาตย์

๑. ข้อมูลทว่ั ไป

ช่ือ เดก็ ชายชินดนยั ชัยประเทศ ช่ือเล่น ตมู ตาม เพศ  ชาย  หญิง
วัน เดือน ปเี กิด ๓๐ ม.ิ ย. ๒๕๕๖ อายุ ๗ ปี ๑๑ เดอื น โรคประจาตัว ..............-...................
การวนิ ิจฉยั ทางการแพทย์ ออทิสตกิ
อาการสาคญั (Chief complaint) ไม่มีปัญหาทางกล้ามเนื้อ ขอ้ ตอ่ และกระดกู
ข้อควรระวัง..............................-............................................................................................................
ห้องเรยี น วาจาส่อื สาร ๑ ครูประจาชน้ั นายนภสนิ ธุ์ ดวงประภา

๒. การสงั เกตเบ้อื งต้น ปกติ ผิดปกติ การสังเกต ปกติ ผิดปกติ

การสงั เกต  ๙. เทา้ ปุก 
 ๑๐. เทา้ แบน 
๑. ลักษณะสีผวิ  ๑๑. แผลกดทับ 
๒. หลงั โก่ง  ๑๒. การหายใจ 
๓. หลังคด  ๑๓. การพูด
๔. หลงั แอน่  ๑๔. การมองเหน็ 
๕. เข่าชดิ  ๑๕. การเค้ยี ว 
๖. เขา่ โก่ง  ๑๖. การกลนื 
๗. ระดบั ขอ้ สะโพก 
๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง

เพ่มิ เตมิ
ไมม่ ีอาการปวดของกลา้ มเน้ือ และขอ้ ต่อ

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

100

๓. พัฒนาการตามวยั

ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้ ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้

๑. ชันคอ  ๖. นั่งทรงตวั 
๒. พลิกคว่าพลกิ หงาย  ๗. ลุกข้ึนยนื 
๓. คืบ  ๘. ยืนทรงตวั 
๔. คลาน  ๙. เดิน 
๕. ลุกข้ึนนง่ั  ๑๐. พดู


เพิม่ เติม………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

๔. การประเมินทางกายภาพบาบดั

มาตรฐานที่ ๑ การเพิ่มหรือคงสภาพองศาการเคลอื่ นไหวของข้อต่อ

ตวั บ่งช้ี สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๑.๑ เพมิ่ หรือคง ๑. ยกแขนขึ้นได้   เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
สภาพองศาการ   ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
เคลอื่ นไหวของ  จากดั การเคลือ่ นไหว
ร่างกายสว่ นบน เพม่ิ เตมิ .................................
................................................
๒. เหยยี ดแขนออกไป
ดา้ นหลังได้  เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว
 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว
๓. กางแขนออกได้   จากดั การเคลอ่ื นไหว
เพิม่ เตมิ .................................
๔. หุบแขนเขา้ ได้  ................................................

๕. งอข้อศอกเข้าได้   เต็มชว่ งการเคล่อื นไหว
 ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
 จากดั การเคลอ่ื นไหว
เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว
 ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
 จากดั การเคลอ่ื นไหว
เพมิ่ เตมิ .................................
................................................

 เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว
 ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
 จากัดการเคลื่อนไหว
เพิม่ เตมิ .................................
................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครง้ั ที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓