นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตราย และโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5. การรักษา

ไมไ่ ดร้ ับการรกั ษาใด ๆ
ซอ้ื ยากนิ เอง ช่ือยา ………….……………………………….………….....................……..…… วันที่ ……..…………………………
ไปรับการตรวจรกั ษาท่ีสถานพยาบาล ……………..…………….....................…………… วันท่ี ……......…………….….……
สถานทร่ี กั ษา …………………….................……… การวินจิ ฉยั .................................. วันที่จา� หน่าย ……..………….….……
ประเภทผปู้ ่วย ผปู้ ว่ ยนอก ผู้ป่วยใน ผ้ปู ่วยค้นหาเพ่มิ เติมในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลงั รักษา หาย เสียชวี ิต สง่ ต่อ ระบุ …………...….......…..….......……

6. ประวัติการเส่ียงต่อการเกิดโรค

ประวตั เิ สย่ี งตอ่ การติดเชอื้ ไวรัสตบั อกั เสบ ชนิดเอ และ ชนดิ อี (การรับประทานอาหาร นม และนา้� ในชว่ ง 1 เดอื น
กอ่ นมีอาการ)
1. ดมื่ นมสดระบุชนดิ ของนม …………………………….. แหล่งผลิตนม ระบุ ………………………………......................………
ไมผ่ า่ นการฆา่ เชอ้ื
ผา่ นการฆ่าเชื้อ โดยวธิ ี ต้ม พลาสเจอไรซ์ สเตอริไลส์
2. กนิ ผกั ดบิ ระบุ ………………………………………………………………………………………………………….….......…………….…..
3. กินไอศกรมี แหลง่ ทีซ่ ื้อ ระบุ …………………………………………………………………………………………….….......……………
4. ปกตดิ ม่ื น้�า ระบุ …………………… แหล่งนา�้ ดืม่ ………………………………………………………………………….…......………..
ตม้ ไมต่ ม้ กรอง ขวดปิดสนทิ
5. หอยนางรมดบิ ไม่กิน กิน
6. โดยปกตริ ับประทานอาหารทไี่ หน บา้ น ร้านอาหาร อ่นื ๆ ระบุ …………..………
ประวัติเสย่ี งตอ่ การตดิ เช้ือไวรสั ตับอกั เสบ ชนดิ บี ชนิดซี และชนิดดี (ในระยะ 6 สัปดาห–์ 6 เดอื นกอ่ นป่วย)
1. เคยไดร้ ับเลอื ด (Blood transfusion)
ไมเ่ คย เคย ไม่ทราบ/ไมแ่ น่ใจ/จา� ไมไ่ ด้
2. เคยถกู เข็ม หรอื อุปกรณ์ทีเ่ ป้ือนเลอื ดท่มิ /ตา�
ไม่เคย เคย ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ/จา� ไม่ได้
3. เคยเขา้ รบั บริการทางทนั ตกรรม
ไมเ่ คย เคย ไมท่ ราบ/ไม่แน่ใจ/จา� ไมไ่ ด้
4. เคยเข้ารับการผา่ ตดั
ไมเ่ คย เคย ไมท่ ราบ/ไม่แนใ่ จ/จา� ไม่ได้
5. เคยฟอกไต (hemodialysis)
ไมเ่ คย เคย ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ/จา� ไมไ่ ด้
6. เคยสัก หรือ เจาะหู เจาะฝังเครือ่ งประดับรา่ งกาย
ไมเ่ คย เคย สกั /เจาะ ไมท่ ราบ/ไมแ่ น่ใจ/จา� ไม่ได้
8. เคยมปี ระวตั ิเปน็ โรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์
ไม่เคย เคย รกั ษาครั้งล่าสดุ เมอื่ .................................... ไม่ทราบ/ไม่แนใ่ จ/จา� ไม่ได้
วนิ จิ ฉัยโรค ..................................................
7. สมั ผัสผูป้ ว่ ยยืนยนั หรือ สงสยั ตดิ เชอ้ื ไวรสั ตบั อักเสบ
ไม่มี มี ระบุพฤตกิ รรม ................................................. ไม่ทราบ/ไม่แนใ่ จ/จา� ไม่ได้
ชอ่ื ......................................... อายุ ................... วนั เริ่มป่วย ........................ รักษาที่ .........................................
ชอ่ื ......................................... อายุ ................... วนั เริม่ ปว่ ย ........................ รกั ษาที่ .........................................
ช่อื ......................................... อายุ ................... วันเริ่มป่วย ........................ รักษาที่ .........................................
หมายเหตุ ในรายท่ีติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ไม่ระบุชนิด (Unspecified hepatitis) ให้สอบถามประวัติเส่ียงต่อการติดเช้ือ
ไวรัสตบั อักเสบทุกข้อค�าถามของทง้ั สองกลมุ่

388 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

7. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

7.1 ในระยะ 2 สัปดาห–์ 6 เดอื นหลงั วนั เรม่ิ ป่วย มีผทู้ ม่ี ีอาการคลา้ ยกันในครอบครัวหรือไม่
ไมม่ ี มี ระบุ

ล�าดับ ชื่อ-สกุล อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสมั พนั ธ์
(ป)ี

1. ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ท่ีเร่มิ ป่วย .............................

2. ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเ่ี รม่ิ ปว่ ย .............................

3. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันที่เริ่มปว่ ย .............................

4. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ท่ีเรม่ิ ปว่ ย .............................

5. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเ่ี รมิ่ ป่วย .............................

7.2 ประวตั ิการมีเพศสมั พันธ์เส่ียงของผู้ปว่ ย/ใชเ้ ขม็ สักหรอื เจาะ/ใชส้ ารเสพติดด้วยวธิ ีฉดี หลังวันเริม่ มีอาการ
ไม่มี มี ระบุ

ชอ่ื -สกลุ /ช่ือเล่น/ อายุ เพศ ความสมั พนั ธก์ บั ผู้ มอี าการหรือไม่ วันเริ่มปว่ ย ลกั ษณะเส่ยี ง
นามแฝง ปว่ ย

หมายเหตุ ลกั ษณะเสย่ี ง หมายถงึ มปี ระวตั มิ เี พศสมั พนั ธ์ หรอื ใชเ้ ขม็ สกั /เจาะ หรอื ใชส้ ารเสพตดิ ดว้ ยวธิ ฉี ดี หลงั วนั เรม่ิ มอี าการ
ผใู้ หข้ ้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..……................…..………………….
ชื่อผูส้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวดั .....................................
วนั ทสี่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ .......................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 389

แบบสอบสวนโรคพยาธิใบไม้ตับ (Liver fluke)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชือ่ -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขที่บัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……..……………….….....……. AN ………..…………........……… ศาสนา …………....…...…… สญั ชาติ …………….....….……….…
อาชีพ ………………….….. ระดบั การศกึ ษาสูงสดุ ไมเ่ คยเรยี น ประถมศึกษา มธั ยมศกึ ษา
ปรญิ ญาตรี อาชวี ศกึ ษาและอนปุ รญิ ญา สงู กวา่ ปรญิ ญาตรี
รายไดเ้ ฉลยี่ ตอ่ ครวั เรอื นตอ่ เดอื น <10,000 บาท 10,000–25,000 บาท >25,000 บาท
ลกั ษณะท่ีอย่อู าศัย (บา้ น/ทาวนเ์ ฮาส/์ ห้องแถว/คอนโดมิเนียม) .........................................................................................
ลกั ษณะการครอบครองท่ีอยอู่ าศัย เจา้ ของ เช่าซอื้ เช่า
อยโู่ ดยไมเ่ สยี ค่าเช่า อ่นื ๆ ................................................
สิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย ไม่มีสิทธิ ประกันสังคม
ในการรักษาครงั้ น้ี หลักประกันสุขภาพถว้ นหนา้ สิทธขิ า้ ราชการ
อ่ืน ๆ ระบุ ...................................................................................................
ที่อยขู่ ณะป่วย บา้ นเลขที่ …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ช่ือหมู่บา้ น/ชุมชน ………………………................……. ซอย ………..….
ถนน ……....…………….. ตา� บล ……….......……………... อา� เภอ ………......……….... จังหวัด ………………………………….................
ลกั ษณะชุมชนทีอ่ ยู่อาศัย อยใู่ นชมุ ชนเขตเมือง อยู่ในชุมชนทอ้ งถน่ิ ชนบท อน่ื ๆ ............................
ตา� แหนง่ พิกดั GPS (หากทราบ) .........................................................................................................................................
ภูมิลา� เนา เป็นทเี่ ดียวกับท่อี ยู่ขณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขท่ี ………..…… หมูท่ ี่ ……...…… ชอื่ หมูบ่ า้ น/ชุมชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ชอ่ื -สกุล ผปู้ กครอง (กรณผี ้ปู ว่ ยอายตุ า�่ กว่า 15 ปี) ………………………………..............................................………….………......
อาชีพผู้ปกครอง ................................................................... เกยี่ วข้องเปน็ …...….....................................……………....…....
หมายเลขโทรศพั ทท์ สี่ ามารถติดตอ่ ได้ ...............................................................................................................……….........
สถานทที่ า� งาน/สถานศกึ ษา ในปจั จบุ นั ………........... ระดบั ชัน้ การศกึ ษา (กรณผี ้ปู ่วยเป็นนักเรยี น) ………………......…....…
หมทู่ ่ี …….........…… ช่ือหมู่บา้ น/ชมุ ชน …….....…………….......…..……ซอย ……….………… ถนน ………….……….………......…….
ต�าบล …..........………..…………………. อา� เภอ ……….…………………….... จังหวัด ……….................……….……………………......…
ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วันทเ่ี ร่ิมป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อณุ หภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. ครงั้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครง้ั /นาที ความดนั โลหติ ………………… มม.ปรอท

390 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

ท้องอืด มี ไม่มี ไม่ทราบ ไข้ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ปวดจกุ เสียดแนน่ ทอ้ ง
น้า� หนักลด/ขาบวม มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ออ่ นเพลีย/เม่ือยลา้ มี ไม่มี ไม่ทราบ
เบ่ืออาหาร
ดซี า่ น/ตับโต มี ไม่มี ไม่ทราบ ออกรอ้ น (ทอ้ งหรือหลงั ) มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

มี ไม่มี ไมท่ ราบ เจ็บบริเวณชายโครงขวา มี ไม่มี ไมท่ ราบ

มี ไม่มี ไม่ทราบ อ่ืน ๆ ……………………………………………………………………………

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาไขพ่ ยาธิชนิด Opisthorchis viverrini จากอจุ จาระ
ไม่ตรวจ ตรวจ วิธตี รวจ ....................................... วันทสี่ ่งตรวจ ……...........…..........................................
ผล …..…….………..............….. หอ้ งปฏิบัตกิ ารทส่ี ่งตรวจ ……………..........................................……..........................….
3.2 การตรวจหาแอนติบอดีในซีร่ัม พลาสมา หรือตรวจหาแอนติเจนของพยาธิชนิด Opisthorchis viverrini ด้วยวิธี
อิมมิวโนวินิจฉัย
ไม่ตรวจ ตรวจ วธิ ีตรวจ ....................................... วนั ทส่ี ่งตรวจ ……...........…..........................................
ผล …..…….………..............….. ห้องปฏิบตั กิ ารท่ีส่งตรวจ ……………..........................................……..........................….
3.3 การตรวจหาสารพนั ธุกรรมของเช้ือ Opisthorchis viverrini ด้วยวิธี PCR
ไมต่ รวจ ตรวจ สง่ิ ส่งตรวจ ................................ วันทีส่ ง่ ตรวจ ……...........….............................................
ผล …..…….………..............….. หอ้ งปฏิบตั กิ ารทส่ี ่งตรวจ ……………..........................................……..........................….
*3.4 ในกรณีอายุ 40 ปีขึ้นไป ตรวจพบเปน็ พยาธใิ บไม้ตับ และ/หรอื เคยรับประทานยาพราซิควอนเทล
ญาตสิ ายตรงเป็นมะเร็งท่อน�้าดี ตรวจหาทางรงั สีวิทยาบริเวณช่องทอ้ งดา้ นบน (Ultrasound)
ไม่ตรวจ ตรวจ ชนิดรังสวี ิทยา .............................. วันทสี่ ่งตรวจ ……...........….......................................
ผล …..…….………..............….. ห้องปฏบิ ัติการท่สี ง่ ตรวจ ……………..........................................……..........................….
3.5 อ่ืน ๆ ระบุ …………………………………….………………………………….................................................................……………

4. การรักษา

ไปรบั การตรวจรกั ษาครง้ั แรกท่ี ……………..............………………...…….. วนั ที่ ……….. เดอื น ………………… พ.ศ. ……..….……
การรักษาครง้ั น้ี: วนั ทีพ่ บผปู้ ่วย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผปู้ ว่ ย ผู้ปว่ ยนอก ผปู้ ่วยใน ผปู้ ่วยค้นหาเพิม่ เติมในชมุ ชน
ผลการรักษา ก�าลังรกั ษา หาย เสียชีวิต สง่ ตอ่ ระบุ …………...….......…..………
สถานทร่ี ักษา ……..……..……........……………..................... วนั ท่ีจา� หน่าย ……..……..…………........……………...........................
ยารกั ษาโรคพยาธใิ บไมต้ ับทีไ่ ดร้ ับ
ไม่ไดร้ บั ได้รบั ยา Praziquantel
วันทไ่ี ด้รบั ........................... ขนาดที่ไดร้ ับ ..................... จา� นวน ................... วนั
รกั ษาดว้ ยยาชนดิ อนื่ ๆ ระบุ ……………..........................................……..........................….......................
วันท่ีไดร้ ับ ........................... ขนาดทีไ่ ด้รบั ..................... จา� นวน ................... วนั
การรักษาวิธอี ื่น ๆ ระบุ .......................................................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 391

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

5.1 ในชว่ ง 1 เดอื น กอ่ นปว่ ย ผปู้ ว่ ยเคยบริโภคอาหารเมนูทป่ี รุงจากปลานา�้ จดื เกลด็ ขาวท่ปี รุงแบบดบิ หรอื สุก ๆ ดบิ ๆ
เคย ไมเ่ คย
5.2 ทีม่ าของปลานา�้ จดื เกลด็ ขาวทนี่ �ามาปรงุ อาหาร
เล้ียงไวเ้ อง ได้รับมาจากเพอื่ นบา้ น หามาเอง
ซอ้ื มาจากตลาด ระบุ ........................................................................................................................
ได้รบั โดยตรงจากสถานท่เี ล้ียง/บอ่ ปลา ระบุ ....................................................................................
ไดจ้ ากพ้ืนที่อนื่ ๆ ของประเทศ ระบุ …………………………………..…............…………………………………..
อ่ืน ๆ ระบุ …………………………………………………………………………………..…...............…………………….
ไม่ทราบ
5.3 ชนดิ ของอาหารทปี่ รุง
กอ้ ยปลาดิบ ลาบปลาดบิ ปลาสม้ ดิบ ปลาจ่อม แจ่วบอง
ปลาเจา่ หมา�่ ขี้ปลา ปลาร้าดิบ สม้ ตา� ใส่ปลารา้ ดบิ อืน่ ๆ ...........................
5.4 การเดนิ ทางในช่วง 5 วนั กอ่ นเร่ิมปว่ ย
ไมไ่ ด้เดินทาง
เดนิ ทางไปสถานที่ ……….........................…….................….... ตา� บล …….…................................................…........
อา� เภอ ………..........................................................……..……. จังหวดั …........................................................………
5.5 พฤตกิ รรมการใชส้ ว้ มทบ่ี ้าน
ใชส้ ว้ ม ระบุ ..............……………………. มสี ้วมแตไ่ ม่ใช้
ไมม่ ีสว้ มใช้ ไม่มสี ้วมแต่ใช้บา้ นอืน่ ไม่มสี ้วมและถ่ายนอกสว้ ม
5.6 พฤตกิ รรมการถ่ายนอกสว้ มเมอื่ ไปทา� งานไร่/นา/สวน
ไม่เคยถ่ายนอกสว้ ม เคยถา่ ยนอกสว้ ม ไม่เคยไปทา� งานไร่/นา/สวน
5.7 ที่อยูอ่ าศยั มกี ารเล้ียงสัตว์หรือไม่
ไมม่ ี มี ระบุ ....................................................................................………...................

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

6.1 รายชอ่ื ผสู้ มั ผสั รว่ มบา้ น/โรงเรยี น/ชมุ ชน ทป่ี ว่ ยเปน็ โรคพยาธใิ บไมต้ บั หรอื มผี ปู้ ว่ ยโรคพยาธใิ บไมต้ บั จากหมบู่ า้ นอนื่
มาพักอาศัยร่วมบ้าน หรือบ้านติดกัน หรืออยู่ละแวกบ้านเดียวกัน ภายในระยะเวลา 1 เดือน ก่อนวันเร่ิมป่วย ของผู้ป่วย
รายนี้ จ�านวน .................. คน (ระบุ)

ลา� ดับ ชอ่ื -สกลุ อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสัมพนั ธ์
(ป)ี

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วนั ทเ่ี ริม่ ปว่ ย .............................

ท่อี ยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วนั ที่เร่มิ ปว่ ย .............................

ที่อยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วันท่ีเร่มิ ป่วย .............................

ท่ีอยู่ ..........................................

392 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

ล�าดับ ชอื่ -สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความสมั พันธ์
(ป)ี

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วนั ท่ีเร่ิมปว่ ย .............................

ทอี่ ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วนั ทเี่ ริ่มปว่ ย .............................

ทอี่ ยู่ ..........................................

ผู้ใหข้ อ้ มูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..……................…..…………………..
ชอ่ื ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวัด .....................................
วนั ท่สี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 393

แบบสอบสวนโรคอาหารเป็นพิษ (Food poisoning)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชอื่ -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขท่บี ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……..………….......………. AN ……….…………….……… ศาสนา …………...…… เชอ้ื ชาติ ………….........…...….....................…
อาชพี ……………...........………….….. ทีท่ า� งาน/โรงเรียน ................................................... ช้นั เรียน ....................................
ท่ีอยู่ขณะป่วย บ้านเลขท่ี ………..…… หมู่ท่ี ……..…… ช่ือหมูบ่ ้าน/ชมุ ชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………….………….. หมายเลขโทรศพั ท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมลิ �าเนา เป็นที่เดียวกับท่ีอย่ขู ณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บ้านเลขที่ …….…..…… หมทู่ ่ี ……...…… ช่อื หมูบ่ า้ น/ชุมชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ช่อื -สกุล ผปู้ กครอง (กรณีผปู้ ่วยอายตุ า่� กวา่ 15 ป)ี ………………………......…………… หมายเลขโทรศัพท์ ………........….........

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการปว่ ยหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
วันทเี่ ร่มิ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อณุ หภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. คร้งั /นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดนั โลหติ ………………… มม.ปรอท

ถา่ ยเป็นนา้� จ�านวน ........ คร้ัง มี ไม่มี ไมท่ ราบ ไข้ มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ถา่ ยเหลวจ�านวน ........ คร้งั มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ปวดศีรษะ มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ถ่ายมีมูก มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ตะครวิ ที่ท้อง มี ไม่มี ไม่ทราบ

ถา่ ยมีเลอื ด มี ไม่มี ไมท่ ราบ ปวดมวนท้อง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ปวดท้อง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ตะครวิ ที่ขา มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ทอ้ งผกู มี ไมม่ ี ไม่ทราบ อ่อนเพลีย มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

คลนื่ ไส้ มี ไม่มี ไม่ทราบ ความดันโลหิตต่�า มี ไม่มี ไมท่ ราบ

อาเจยี น มี ไม่มี ไมท่ ราบ กล้ามเนือ้ อ่อนแรง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ทอ้ งอดื มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ เหน็ ภาพซอ้ น มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ปากแหง้ มี ไม่มี ไมท่ ราบ ถา่ ยกะปริบกะปรอย มี ไม่มี ไม่ทราบ

เหงอ่ื ออกตวั เย็น มี ไม่มี ไมท่ ราบ ชา (ระบอุ วยั วะ .................... ) มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ถ่ายมีกล่นิ เหมน็ คาว มี ไม่มี ไมท่ ราบ ช็อก มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ปวดเบ่ง มี ไม่มี ไมท่ ราบ อนื่ ๆ ...........................................................................................

394 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 วิธีส่งเพาะเช้ือหรอื ตรวจดว้ ยวธิ ีอ่นื ๆ
อจุ จาระ ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วิธีตรวจ ระบุ ...........................................................................
วนั ท่สี ง่ ตรวจ ………...... ผล …..…….………..….. หอ้ งปฏบิ ตั ิการท่สี ง่ ตรวจ …………………..……...................….
Rectal swab ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วิธีตรวจ ระบุ ..........................................................................
วันท่สี ่งตรวจ ………...... ผล …..…….………..….. ห้องปฏบิ ตั กิ ารที่สง่ ตรวจ …………………..……...................….
อาเจียน ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วิธีตรวจ ระบุ ..........................................................................
วนั ท่ีสง่ ตรวจ ………...... ผล …..…….………..….. ห้องปฏบิ ตั กิ ารที่ส่งตรวจ …………………..……...................….
อาหาร ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วิธีตรวจ ระบุ ..........................................................................
วนั ทส่ี ่งตรวจ ………...... ผล …..…….………..….. ห้องปฏิบตั กิ ารทส่ี ง่ ตรวจ …………………..……...................….
นา�้ /นา้� แขง็ ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วิธีตรวจ ระบุ ..........................................................................
วันที่ส่งตรวจ ………...... ผล …..…….………..….. ห้องปฏิบตั ิการท่ีส่งตรวจ …………………..……...................….
3.2 ทดสอบการสร้างสารพษิ ของเชือ้ ทีเ่ พาะขึ้น ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วธิ ีตรวจ ระบุ ..............................
วันท่สี ่งตรวจ …………......….. ผล …..…….…….………….. ห้องปฏิบตั ิการทส่ี ง่ ตรวจ …………………..…….....................….
3.3 ทดสอบสารพษิ หรอื สารเคมี ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วธิ ีตรวจ ระบุ ..............................
วนั ท่ีส่งตรวจ …………......….. ผล …..…….……….………. หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารที่สง่ ตรวจ …………………..……......................….

4. การรักษา

4.1 ไปรบั การตรวจรกั ษาครั้งแรกท่ี ………............……………...…….. วันที่ ……….. เดอื น ………………… พ.ศ. ……….…....…
การรักษาครัง้ น้ี : วันท่พี บผู้ปว่ ย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ได้พบแพทย์ พบเจา้ หนา้ ท่สี าธารณสุข อื่น ๆ ระบุ ..................................................................
ประเภทผูป้ ว่ ย ผูป้ ว่ ยนอก ผู้ปว่ ยใน ผู้ป่วยค้นหาได้เพิ่มเติมในชุมชน
ผลการรักษา กา� ลงั รกั ษา หาย เสียชวี ิต ส่งต่อ ระบุ ..........................................…
สถานท่ีรักษา .....................………………....……….................…….………… วนั ที่จา� หน่าย ..............................................
ยาปฏิชวี นะ/ยาตา้ นไวรสั ท่ีไดร้ ับในการป่วยคร้ังน้ี
ไม่ได้รับ ได้รับ ระบุ 1. ...................................................................... วันทไ่ี ดร้ ับ .....................................
2. ...................................................................... วันที่ไดร้ ับ .....................................
3. ...................................................................... วันที่ได้รับ .....................................
ได้รับสารนา้� ทดแทนทางหลอดเลอื ดดา� ไม่ได้รบั ไดร้ บั ไม่ทราบ
ไดร้ ับสารละลายน้า� ตาลเกลอื แร่ (ORS) หรือไม่ ไม่ได้รบั ได้รบั ไม่ทราบ
4.2 ป่วยครัง้ น้ไี ดร้ ับยาปฏชิ ีวนะ (ยาตา้ นจุลชีพ) กนิ เองกอ่ นไปรบั การตรวจรกั ษาหรือไม่
ไมไ่ ดร้ บั
ไดร้ บั ระบชุ ือ่ ยา .................................. วันที่เริ่มกนิ ............................. วนั ท่สี น้ิ สุด .............................
ขนาดของยาปฏชิ วี นะที่ได้รับ ....................... ครง้ั ........... วนั
ทานยาสมา่� เสมอทุกม้อื หรอื ไม่ ไมใ่ ช่ ใช่
4.3 ในกรณีไดร้ บั Toxin ของเช้อื มกี ารปฐมพยาบาลโดยการล้างท้อง (Gastric lavage) หรอื ไม่
ไมไ่ ด้รับ ได้รับ ไมท่ ราบ
4.4 ในกรณีได้รับ Toxin ของเชอ้ื ไดร้ ับ Antitoxin หรอื ไม่
ไมไ่ ดร้ ับ ได้รบั ไมท่ ราบ

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 395

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

5.1 พฤติกรรมเสยี่ ง/ปัจจยั เสี่ยง (การบริโภค/เมนูอาหาร) ช่วง 3 วนั ก่อนปว่ ย (กรุณาทา� เครือ่ งหมาย ดา้ นลา่ ง)
ไก่ หรือสัตวป์ ีกชนิดอน่ื ๆ เน้ือ เคร่อื งใน อน่ื ๆ ระบุ ...........................................
ปรงุ สกุ ไม่ใช่ ใช่
แหลง่ ทม่ี า ปรงุ เอง ซอื้ /รบั ประทานที่รา้ นอาหาร ระบแุ หลง่ .........................
หมู เนอื้ เครือ่ งใน อ่ืน ๆ ระบุ ...............................................
ปรุงสกุ ไมใ่ ช่ ใช่
แหลง่ ที่มา ปรงุ เอง ซอ้ื /รบั ประทานท่ีรา้ นอาหาร ระบุแหลง่ .........................
ววั เนอ้ื เคร่ืองใน อื่น ๆ ระบุ ...............................................
ปรุงสุก ไม่ใช่ ใช่
แหลง่ ทม่ี า ปรุงเอง ซอ้ื /รับประทานที่ร้านอาหาร ระบุแหล่ง .........................
ปลา ปรุงสุก ไมใ่ ช่ ใช่
แหลง่ ท่มี า ปรุงเอง ซื้อ/รับประทานทร่ี ้านอาหาร ระบุแหลง่ .........................
สัตวช์ นดิ อ่ืน ๆ ระบุ ........................... เน้อื เคร่อื งใน อนื่ ๆ ระบุ ...............................
ปรุงสุก ไม่ใช่ ใช่
แหล่งท่มี า ปรงุ เอง ซอ้ื /รับประทานทร่ี ้านอาหาร ระบแุ หล่ง .........................
นม ระบุชนิดของนม ……………………………… แหลง่ ผลิตนมระบุ .……………………………………………………………
ไมไ่ ดผ้ ่านการฆ่าเชอ้ื
ผา่ นการฆา่ เช้อื โดยวธิ ี ตม้ พาสเจอไรซ์ สเตอริไลส์
ไข่ ปรงุ สกุ ไม่ใช่ ใช่
แหลง่ ทม่ี า ปรงุ เอง ซอ้ื /รบั ประทานทรี่ ้านอาหาร ระบุแหล่ง .........................
ผลติ ภณั ฑ์จากสตั ว์ (เช่น ไสก้ รอก เบคอน แหนม) ระบชุ นดิ ……………….............……………………………………….
ปรุงสุก ไมใ่ ช่ ใช่
แหลง่ ทม่ี า ปรุงเอง ซ้อื /รับประทานที่รา้ นอาหาร ระบุแหล่ง .........................
ผกั สด/สลัดผกั /ส้มตา� ระบุเมนูอาหาร ……………..............................…...……………………………………........………
แหลง่ ท่ีมา ปรุงเอง ซอ้ื /รบั ประทานที่ร้านอาหาร ระบแุ หลง่ .........................
ผลไม้ ระบแุ หล่ง ............................
แซนด์วิช หรืออาหารทีไ่ ม่ไดผ้ า่ นความรอ้ น ระบุ …………………………….......…….............................………………..
แหลง่ ทมี่ า ปรุงเอง ซ้ือ/รับประทานที่รา้ นอาหาร ระบแุ หล่ง .........................
ขนม ระบุ …………………………………...….………………....................................…………………….…………………………
แหล่งท่ีมา ปรงุ เอง ซื้อ/รบั ประทานทร่ี า้ นอาหาร ระบแุ หล่ง .........................
อาหารหมักดอง ระบุ ……………………………….......................................………………………………….….………………
แหล่งทีม่ า ปรงุ เอง ซอ้ื /รับประทานที่รา้ นอาหาร ระบแุ หล่ง .........................
5.2 น้า� ด่ืมทีด่ มื่ เป็นประจ�า ต้ม ไม่ต้ม กรอง บรรจุขวดทไี่ ด้มาตรฐาน
5.3 แหล่งน้�าท่ีใช้ในการบรโิ ภคประจา� วนั
น้�าประปา น้า� บาดาล น�า้ ฝน
แมน่ �้า/คลอง น�้าด่ืมบรรจุขวด ยี่หอ้ ……….……...........…… อ่นื ๆ ระบุ ……………........................……

396 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5.4 ประวัติการรับประทานอาหารช่วง 3 วนั ก่อนเรม่ิ ปว่ ย

มอ้ื เชา้ มอ้ื กลางวนั มอื้ เยน็

วันที่ ……………………
ประเภทอาหาร (ระบุ)

แหล่งทีซ่ ้ือ

จา� นวนผ้รู ว่ มรับประทาน

วันที่ ……………………
ประเภทอาหาร (ระบุ)

แหลง่ ท่ีซอ้ื

จา� นวนผูร้ ่วมรบั ประทาน

วันที่ ……………………
ประเภทอาหาร (ระบ)ุ

แหลง่ ทซ่ี อื้

จา� นวนผู้รว่ มรบั ประทาน

5.5 อาหารทส่ี งสัยเป็นสาเหตขุ องการป่วยครัง้ น้ี (ระบุ) ………………………………………………………………......................……..
วนั ท่ีรับประทาน …….……........…… เวลา ………..................…… น. ซือ้ จากแหลง่ ………......................................……
(กรอกรายละเอียดเพม่ิ เติมในตาราง ขอ้ 7. Attack Rate)
5.6 มีประวตั ิในการประกอบอาหาร ในช่วง 3 วันก่อนปว่ ย
- ความถใ่ี นการประกอบอาหารในชว่ ง 3 วัน 1–4 คร้งั 5–7 คร้งั 8–10 ครั้ง
- วตั ถดุ บิ ท่ใี ช้ในการประกอบอาหาร ระบุ …………………………………….........………….…………….............................……
- ในการประกอบอาหารแตล่ ะครง้ั มีการแยกเขยี ง/ มีด สา� หรบั วัตถดุ บิ กับอาหารปรงุ สกุ
ไม่มี มี
- มกี ารแยกเขียงระหวา่ งเนื้อสัตวแ์ ละผัก ไม่มี มี

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 397

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

6.1 รายช่ือผู้สัมผัสร่วมบ้าน/โรงเรียน/ชุมชน (ผู้ที่อยู่บ้านติดกันหรือละแวกบ้านเดียวกัน) ของผู้ป่วยรายนี้
จา� นวน …........... คน (ระบุ)

ล�าดบั ชอื่ –สกลุ ผลการเพาะเชือ้ จากตัวอย่างส่งิ สง่ ตรวจ วนั ที่เกบ็ ตัวอย่าง วนั ทีเ่ ริม่ ไม่มี
อุจจาระ Rectal swab อาเจยี น มอี าการป่วย อาการ

………./..…../…… ………./.…../……… ……/.…../……

1. พบเชอ้ื ………… พบเชอื้ ………… พบเชอ้ื …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

2. พบเชอื้ ………… พบเชอ้ื ………… พบเชอื้ …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

3. พบเชอ้ื ………… พบเชอื้ ………… พบเชอื้ …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

4. พบเชอ้ื ………… พบเชอื้ ………… พบเชอื้ …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

5. พบเชอ้ื ………… พบเชอื้ ………… พบเชอื้ …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

6. พบเชอ้ื ………… พบเชอื้ ………… พบเชอื้ …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

7. พบเชอื้ ………… พบเชอ้ื ………… พบเชอื้ …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

8. พบเชอื้ ………… พบเชอื้ ………… พบเชอื้ …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

9. พบเชอื้ ………… พบเชอื้ ………… พบเชอื้ …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

10. พบเชอื้ ………… พบเชอ้ื ………… พบเชอ้ื …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

11. พบเชอื้ ………… พบเชอ้ื ………… พบเชอ้ื …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

12. พบเชอื้ ………… พบเชอื้ ………… พบเชอ้ื …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

13. พบเชอ้ื ………… พบเชอื้ ………… พบเชอ้ื …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

14. พบเชอ้ื ………… พบเชอื้ ………… พบเชอ้ื …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

15. พบเชอ้ื ………… พบเชอื้ ………… พบเชอ้ื …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

16. พบเชอื้ ………… พบเชอื้ ………… พบเชอื้ …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

398 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

7. ตาราง Attack Rate กลมุ่ ทก่ี นิ อาหารทสี่ งสยั กลมุ่ ทไ่ี มไ่ ดก้ นิ อาหารทส่ี งสยั

อาหารหรอื เครอื่ งดม่ื ปว่ ย ไมป่ ว่ ย รวม Attack ปว่ ย ไมป่ ว่ ย รวม Attack
หรอื อน่ื ๆ Rate (%) Rate (%)

ผูใ้ ห้ขอ้ มลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอื่ ผ้สู อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวดั .....................................
วนั ท่ีสอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ........................................................................

หมายเหตุ: - ระยะฟกั ตัวของ Staphylococcus aureus 30 นาที–8 ชว่ั โมง โดยปกติ 2–4 ชั่วโมง
- ระยะฟักตัว Clostridium perfringens 6–24 ชว่ั โมง โดยปกติ 10–12 ช่วั โมง
- ระยะฟกั ตวั ของ Bacillus cereus 1–6 ชว่ั โมง ในรายท่มี อี าการอาเจยี น ส่วนในรายท่ีมี

อาการท้องเสยี ระยะฟักตวั อยใู่ นชว่ ง 6–24 ชวั่ โมง
- ระยะฟกั ตวั ของ Vibrio parahaemolyticus 12–24 ช่ัวโมง หรือในช่วง 3–30 ชั่วโมง
- ระยะฟกั ตวั ของ Vibrio vulnificus 12 ชว่ั โมง–3 วนั ภายหลงั กนิ อาหารทะเลทไ่ี ม่ได้ทา� ให้

สกุ ก่อน โดยเฉพาะในผู้ปว่ ยทมี่ ีปญั หาโรคเรือ้ รังอยูก่ ่อน เกิดปัญหา Septicemia

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 399

400 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย แบบค้นหาผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเพิ่มเติม

สถานทีเ่ กิดเหตุ ................................................................................................................................................ ีมอาการป่วย อาการป่วย สิ่งสง่ ตรวจ หมายเหตุ
รายการอาหาร 0 = ไมม่ ีอาการ
0 = ไมไ่ ดร้ บั ประทาน ัวน ่ทีเ ่ริมป่วย เวลาเ ิ่รม ่ปวย 1 = มีอาการ
1 = รบั ประทาน
้บานเลข ่ที ระบุ วนั /เวลาท่ีรับประทานห ู่ม�ตาบล�อาเภออื่น ๆ ระบุ.................... อ่ืน ๆ ระ ุบ ................. ่ือน ๆ ระบุ ...................

ล�าดับ ชื่อ-สกุล เพศ อายุ .................... .................... ..................... .................... .....................
..……………… ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
่ปวย Rectal swab อาเจียน
ไ ่มป่วย

แบบสอบสวนโรคบิดชิเกลโลซิส (Shigellosis dysentery)/
โรคบิดอมีบา (Amoebic dysentery)/ โรคบิดไม่จำาเพาะ (Non-specific dysentery)/

โรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน (Acute diarrhea)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชอ่ื -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญิง) …........................................................................................…..............….
เลขทีบ่ ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญงิ
HN ……..………….......………. AN ……….…………….……… ศาสนา …………...…… เช้อื ชาติ ………….........…...….....................…
อาชีพ ……………...........………….….. ท่ที า� งาน/โรงเรยี น ................................................... ชั้นเรยี น ....................................
ท่ีอยขู่ ณะปว่ ย บ้านเลขท่ี ………..…… หมทู่ ่ี ……..…… ชื่อหม่บู า้ น/ชมุ ชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………….………….. หมายเลขโทรศพั ท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ลิ า� เนา เปน็ ทเี่ ดยี วกับทอี่ ยขู่ ณะปว่ ยหรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขที่ …….…..…… หมทู่ ี่ ……...…… ชอ่ื หมู่บา้ น/ชุมชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ชื่อ-สกลุ ผู้ปกครอง (กรณีผู้ปว่ ยอายุตา่� กวา่ 15 ปี) ………………………......…………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………........….........

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วันทเี่ ริม่ ปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อณุ หภมู ิกาย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. ครง้ั /นาที
หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้ มี ไม่มี ไมท่ ราบ หนาวสัน่ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ไม่มี ไม่ทราบ
ท้องเสยี นาน ………. วัน ปวดท้อง มี
- ถา่ ยเหลว จา� นวน …… ครงั้ /วนั มี ไม่มี ไมท่ ราบ สามารถระบตุ า� แหน่งได้ ไมม่ ี ไมท่ ราบ
- ถา่ ยเปน็ นา�้ จา� นวน …… ครง้ั /วนั มี ไม่มี ไม่ทราบ ไมส่ ามารถระบตุ า� แหนง่ ได้ ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ไมม่ ี ไม่ทราบ
ปวดเบ่ง มี ไม่มี ไมท่ ราบ ปวดศีรษะ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ไมม่ ี ไม่ทราบ
ถ่ายมีมูก มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ถา่ ยมีเลือด มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
ไม่มี ไม่ทราบ
คลืน่ ไส/้ อาเจียน มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ปวดเมอื่ ยตามตัว/เม่อื ยลา้ มี ไม่มี ไมท่ ราบ
ไมม่ ี ไมท่ ราบ
เบอ่ื อาหาร มี ไม่มี ไมท่ ราบ อ่อนเพลยี มี

ทอ้ งผูก มี ไม่มี ไม่ทราบ ท้องอดื มี

เห็นภาพซ้อน มี ไมม่ ี ไม่ทราบ กล้ามเน้ืออ่อนแรง มี

ความดนั โลหติ ต�า่ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ถา่ ยกระปริดกระปรอย มี

ปากแหง้ มี ไม่มี ไมท่ ราบ ชา (ระบอุ วยั วะ .................... ) มี

เหงอ่ื ออกตวั เย็น มี ไม่มี ไมท่ ราบ ช็อก มี

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 401

ถา่ ยมกี ลน่ิ เหม็นคาว มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ชัก มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
กอ้ นทีผ่ นังล�าไสใ้ หญ่ ไม่มี ไมท่ ราบ
ฝที ตี่ ับ/ปอด/สมอง/ผวิ หนัง มี ไม่มี ไม่ทราบ ตะคริว (ระบบุ รเิ วณ ............ ) มี ไม่มี ไม่ทราบ
ทเี่ ปน็ เนอ้ื เย่ือออ่ น
ภาวะล�าไสโ้ ป่งขยาย มี ไม่มี ไมท่ ราบ ขอ้ อักเสบ มี
ไตวายเฉียบพลนั
มี ไม่มี ไมท่ ราบ ซดี มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มี ไม่มี ไม่ทราบ อ่นื ๆ ...................................................................................

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาความสมบูรณข์ องเม็ดเลือด (CBC)
วันทีส่ ง่ ตรวจ ................................ Hct …….…... % Platelet …..…..… x103 WBC ...............................................
Neutrophil ……..…..… % Lymphocyte ……...…..… % Eosinophil …............… % Monocyte …...........… %
Other .......................................................................................................................................................................
3.2 วิธสี ่งเพาะเชือ้ หรือตรวจดว้ ยวิธีอนื่ ๆ
อุจจาระ ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วิธตี รวจ ระบุ ...........................................................................
วนั ที่ส่งตรวจ ………...... ผล …..…….………..….. ห้องปฏิบัติการที่ส่งตรวจ …………………..……...................….
Rectal swab ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วธิ ตี รวจ ระบุ ..........................................................................
วันที่ส่งตรวจ ………...... ผล …..…….………..….. ห้องปฏบิ ัติการทส่ี ง่ ตรวจ …………………..……...................….
อาเจยี น ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วธิ ีตรวจ ระบุ ..........................................................................
วันที่ส่งตรวจ ………...... ผล …..…….………..….. หอ้ งปฏิบตั กิ ารท่สี ่งตรวจ …………………..……...................….
อาหาร ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วิธตี รวจ ระบุ ..........................................................................
วันท่สี ่งตรวจ ………...... ผล …..…….………..….. ห้องปฏบิ ตั ิการท่ีส่งตรวจ …………………..……...................….
นา้� /นา�้ แขง็ ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วิธีตรวจ ระบุ ..........................................................................
วนั ที่สง่ ตรวจ ………...... ผล …..…….………..….. หอ้ งปฏบิ ัติการที่ส่งตรวจ …………………..……...................….
3.3 ทดสอบการสรา้ งสารพษิ ของเช้ือที่เพาะขน้ึ ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วธิ ตี รวจ ระบุ ..............................
วนั ทีส่ ง่ ตรวจ …………......….. ผล …..…….…….………….. หอ้ งปฏบิ ัติการท่ีส่งตรวจ …………………..…….....................….
3.4 ทดสอบสารพษิ หรือสารเคมี ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วิธตี รวจ ระบุ ..............................
วันที่สง่ ตรวจ …………......….. ผล …..…….……….………. ห้องปฏิบัตกิ ารทีส่ ่งตรวจ …………………..……......................….

4. การรักษา

4.1 ไปรบั การตรวจรกั ษาครั้งแรกที่ ………............……………...…….. วนั ที่ ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……….…....…
การรกั ษาคร้งั น้ี : วนั ที่พบผปู้ ว่ ย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ได้พบแพทย์ พบเจ้าหน้าที่สาธารณสุข อืน่ ๆ ระบุ ...................................................................

ได้รับการวินจิ ฉยั โรค
Acute Diarrhea Amoebic dysentery Shigellosis dysentery
Non-specific dysentery อ่ืน ๆ ระบุ ..............................................................................................
ประเภทผปู้ ่วย ผูป้ ่วยนอก ผู้ปว่ ยใน ผปู้ ่วยคน้ หาได้เพ่ิมเตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรกั ษา หาย เสียชวี ิต ส่งต่อ ระบุ ....................................…
สถานที่รกั ษา .....................………………....……….................…….…….......…… วันที่จา� หน่าย .......................................

402 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

ยาปฏิชวี นะ/ยาต้านไวรสั ท่ีได้รับในการป่วยครั้งนี้
ไม่ได้รับ ไดร้ บั ระบุ 1. ...................................................................... วันทไ่ี ด้รับ .....................................
2. ...................................................................... วนั ทไ่ี ดร้ ับ .....................................
3. ...................................................................... วนั ท่ีไดร้ ับ .....................................
ได้รับสารนา้� ทดแทนทางหลอดเลือดดา� ไมไ่ ดร้ ับ ไดร้ บั ไมท่ ราบ
ได้รบั สารละลายน้า� ตาลเกลอื แร่ (ORS) หรือไม่ ไม่ได้รับ ไดร้ บั ไมท่ ราบ
4.2 ป่วยครง้ั น้ีได้รบั ยาปฏชิ วี นะ (ยาต้านจุลชีพ) กินเองก่อนไปรบั การตรวจรกั ษาหรือไม่
ไม่ไดร้ ับ
ไดร้ ับ ระบุชื่อยา .................................. วันทเ่ี ริม่ กิน ............................. วันที่สนิ้ สดุ ...........................................
ขนาดของยาปฏชิ ีวนะท่ไี ด้รบั ....................... ครั้ง ........... วนั
ทานยาสมา�่ เสมอทุกมื้อหรอื ไม่ ไม่ใช่ ใช่
4.3 ในกรณีได้รบั Toxin ของเชื้อ มีการปฐมพยาบาลโดยการล้างท้อง (Gastric lavage) หรอื ไม่
ไม่ได้รับ ได้รบั ไมท่ ราบ

5. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

5.1 พฤติกรรมเสยี่ ง/ปัจจัยเส่ยี ง (การบริโภค/เมนอู าหาร) ชว่ ง 5 วัน กอ่ นป่วย (กรณุ าทา� เครื่องหมาย ด้านลา่ ง)
ไก่ หรือสตั ว์ปีกชนดิ อื่น ๆ เน้ือ เคร่อื งใน อนื่ ๆ ระบุ ............................................
ปรุงสกุ ไมใ่ ช่ ใช่
แหลง่ ที่มา ปรุงเอง ซื้อ/รับประทานทร่ี า้ นอาหาร ระบุแหล่ง .........................
หมู เนอ้ื เครอ่ื งใน อ่ืน ๆ ระบุ ...............................................
ปรุงสุก ไมใ่ ช่ ใช่
แหล่งที่มา ปรงุ เอง ซือ้ /รับประทานทีร่ า้ นอาหาร ระบแุ หลง่ .........................
ววั เนื้อ เครอ่ื งใน อ่นื ๆ ระบุ ................................................
ปรงุ สกุ ไมใ่ ช่ ใช่
แหลง่ ท่ีมา ปรุงเอง ซอ้ื /รับประทานท่ีรา้ นอาหาร ระบแุ หลง่ .........................
ปลา ปรุงสกุ ไมใ่ ช่ ใช่
แหลง่ ที่มา ปรุงเอง ซอ้ื /รับประทานทร่ี า้ นอาหาร ระบแุ หล่ง .........................
สตั ว์ชนิดอืน่ ๆ ระบุ ........................... เนอ้ื เคร่ืองใน อ่นื ๆ ระบุ ...............................
ปรงุ สกุ ไมใ่ ช่ ใช่
แหลง่ ทม่ี า ปรงุ เอง ซ้ือ/รับประทานทรี่ า้ นอาหาร ระบุแหล่ง ..........................
นม ระบชุ นิดของนม ……………………………… แหล่งผลิตนมระบุ .………………………………………………..........……
ไมไ่ ด้ผ่านการฆ่าเชือ้
ผา่ นการฆ่าเช้ือโดยวธิ ี ตม้ พาสเจอไรซ์ สเตอรไิ ลส์
ไข่ ปรุงสกุ ไม่ใช่ ใช่
แหล่งที่มา ปรงุ เอง ซอื้ /รบั ประทานท่ีร้านอาหาร ระบุแหล่ง .........................
ผลิตภณั ฑ์จากสัตว์ (เช่น ไสก้ รอก เบคอน แหนม) ระบุชนดิ ……………….............………………………….........…….
ปรุงสุก ไม่ใช่ ใช่
แหล่งทมี่ า ปรุงเอง ซื้อ/รบั ประทานทรี่ ้านอาหาร ระบแุ หลง่ ..........................
ผกั สด/สลดั ผกั /ส้มตา� ระบุเมนอู าหาร ……………..............................…...……………………………………….........……
แหล่งที่มา ปรุงเอง ซื้อ/รบั ประทานทร่ี า้ นอาหาร ระบุแหล่ง .........................
ผลไม้ ระบแุ หล่ง ............................
แซนดว์ ชิ หรอื อาหารท่ีไม่ไดผ้ ่านความรอ้ น ระบุ …………………………….......…….............................…….........…..
แหลง่ ท่ีมา ปรุงเอง ซอ้ื /รับประทานท่รี ้านอาหาร ระบุแหลง่ .........................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 403

ขนม ระบุ …………………………………...….………………....................................…………………….………….........………
แหล่งทมี่ า ปรุงเอง ซ้อื /รบั ประทานทีร่ า้ นอาหาร ระบแุ หล่ง .........................
อาหารหมกั ดอง ระบุ ……………………………….......................................………………………………….….….........……
แหลง่ ที่มา ปรุงเอง ซอื้ /รบั ประทานทร่ี ้านอาหาร ระบุแหลง่ .........................
5.2 น้�าด่ืมทดี่ มื่ เปน็ ประจ�า ต้ม ไมต่ ้ม กรอง บรรจขุ วดทีไ่ ดม้ าตรฐาน
5.3 แหลง่ น้า� ทใ่ี ช้ในการบริโภคประจา� วัน
น�้าประปา นา�้ บาดาล น้�าฝน
แม่น�้า/คลอง นา้� ดม่ื บรรจขุ วด ยี่ห้อ ……….…….…… อ่ืน ๆ ระบุ …………….........................……

5.4 ประวัตกิ ารรับประทานอาหารชว่ ง 3 วันก่อนเร่มิ ปว่ ย

มอ้ื เชา้ มอื้ กลางวนั มอื้ เยน็

วันที่ ……………………
ประเภทอาหาร (ระบ)ุ

แหลง่ ท่ซี อ้ื

จ�านวนผู้ร่วมรบั ประทาน

วันที่ ……………………
ประเภทอาหาร (ระบ)ุ

แหล่งทีซ่ ้ือ

จ�านวนผู้ร่วมรบั ประทาน

วันท่ี ……………………
ประเภทอาหาร (ระบ)ุ

แหล่งที่ซ้อื

จ�านวนผู้รว่ มรบั ประทาน

5.5 อาหารท่สี งสยั เป็นสาเหตุของการปว่ ยครง้ั นี้ (ระบ)ุ …………………………..………………………………………..............……….
วันทรี่ บั ประทาน ………………… เวลา …………… น. ซือ้ จากแหล่ง ระบุ ……............................….....……………
(กรอกรายละเอยี ดเพ่ิมเติมในตาราง ข้อ 7. Attack Rate)
5.6 ทา� งานหรอื มปี ระวัติในการสัมผสั สตั ว์ ไมม่ ี มี ระบชุ นดิ สัตว์ …........…………..…..
5.7 ท�างานหรอื มีประวตั ใิ นการประกอบอาหาร ไมม่ ี มี ระบุสถานที่ ................................
5.8 ท�างานหรอื มปี ระวัตใิ นการดูแลผู้ปว่ ย คนชรา หรอื เด็ก ไม่มี มี ระบุรายละเอียด ...............……….
5.9 ผู้ป่วยเปน็ ผูท้ ่อี ยู่ในศูนย์ดูแลผู้ปว่ ย/เดก็ /คนชรา ไม่ใช่ ใช่ ระบสุ ถานที่ .....…………..………..
5.10 การลา้ งมอื หลังจากเขา้ ห้องน�า้ ไม่ไดล้ ้าง ลา้ ง
ใช้สบู่
ไม่ได้ใช้สบู่
5.11 พฤตกิ รรมการใช้มอื ในการหยบิ จับอาหาร ไม่ใช่ ใช่
5.12 ในช่วง 5 วนั กอ่ นป่วย ประวัตใิ นการเล่นนา้� /วา่ ยน้�าหรอื สัมผัสแหล่งน�้า
ไมม่ ี มี ระบุรายละเอียด ....................................................................................................................
5.13 ในช่วง 5 วนั ก่อนป่วย ประวัติในการเดินทางหรอื ท�ากจิ กรรมกลางแจ้ง
ไมม่ ี มี ระบุสถานท่ี ............................................................................................................................

404 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5.14 ในชว่ ง 1 เดอื นก่อนปว่ ย มีผอู้ าศยั รว่ มบ้านหรอื ไม่
ไม่มี
มี ระบุจา� นวน ........................ คน
- มีอาการป่วยทีเ่ ข้าไดก้ บั โรคอจุ จาระรว่ งเฉียบพลัน/โรคบิดหรือไม่
ไม่มีอาการปว่ ย มอี าการป่วย

5.15 ในชว่ ง 1 เดอื นก่อนป่วย มผี ู้ประกอบอาหารให้ผปู้ ่วยรับประทานแสดงอาการป่วยหรือไม่
ไม่มอี าการปว่ ย
มีอาการปว่ ยก่อนผู้ปว่ ย ........................ วัน
ไมไ่ ด้รกั ษา ไดร้ ับการรกั ษาที่ .......................................................................................
มีอาการปว่ ยหลังผู้ปว่ ย ........................ วัน
ไมไ่ ด้รักษา ไดร้ บั การรกั ษาที่ .......................................................................................
5.16 ในช่วง 1 เดือนก่อนปว่ ย มีบุคคลอื่นมาเยีย่ มหรอื พักอาศยั ท่บี า้ นหรอื ไม่
ไมม่ ี
มี ระบุจา� นวน ............................. คน
ไมไ่ ด้พกั คา้ งแรม
พกั คา้ งแรมเปน็ ระยะเวลา ................ วัน
- บุคคลเหลา่ น้ันมีอาการปว่ ยทเี่ ข้าได้กบั โรคอุจจาระรว่ งเฉยี บพลัน/โรคบิดหรือไม่
ไม่มอี าการป่วย มอี าการป่วย ไมท่ ราบ/ไมไ่ ดส้ ังเกต
5.17 ในการสอบสวนโรคครั้งนไี้ ด้ทา� การเพาะเชื้อจากอจุ จาระหรอื Rectal swab ในผู้ประกอบอาหารหรอื ไม่
ไม่ได้ท�าการเพาะเชือ้
ท�าการเพาะเชือ้ วันท่ีเกบ็ ตวั อยา่ ง ........................... ผล ....................................................................................
หอ้ งปฏิบตั กิ ารทส่ี ่งตรวจ ..................................................................................................................................

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

6.1 รายช่ือผสู้ ัมผัสร่วมบา้ น/โรงเรียน/ชมุ ชน (ผู้ที่อยู่บ้านติดกันหรอื ละแวกบา้ นเดียวกนั ) ของผู้ปว่ ยรายนี้
จา� นวน .......... คน (ระบ)ุ

ล�าดับ ชอ่ื –สกลุ ผลการเพาะเชอ้ื จากตัวอยา่ งสิง่ สง่ ตรวจ วนั ท่เี กบ็ ตัวอย่าง วนั ท่ีเริ่ม ไมม่ ี
อจุ จาระ Rectal swab อาเจียน มีอาการป่วย อาการ

………./..…../…… ………./.…../……… ………./..…../………

1. พบเชอื้ ………… พบเชอื้ ………… พบเชอื้ …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

2. พบเชอื้ ………… พบเชอื้ ………… พบเชอ้ื …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

3. พบเชอื้ ………… พบเชอ้ื ………… พบเชอ้ื …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

4. พบเชอื้ ………… พบเชอื้ ………… พบเชอื้ …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

5. พบเชอ้ื ………… พบเชอ้ื ………… พบเชอ้ื …………
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 405

7. ตาราง Attack Rate กลมุ่ ทกี่ นิ อาหารทสี่ งสยั กลมุ่ ทไ่ี มไ่ ดก้ นิ อาหารทสี่ งสยั

อาหารหรอื เครอื่ งดมื่ ปว่ ย ไมป่ ว่ ย รวม Attack ปว่ ย ไมป่ ว่ ย รวม Attack
หรอื อนื่ ๆ Rate (%) Rate (%)

ผูใ้ ห้ขอ้ มลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชือ่ ผูส้ อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวดั .....................................
วนั ทส่ี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................

406 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบค้นหาผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเพิ่มเติม

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย สถานทีเ่ กิดเหตุ ................................................................................................................................................ัวน ่ทีเริ่มป่วย อาการป่วย สิ่งสง่ ตรวจ หมายเหตุ
รายการอาหาร เวลาเริ่มป่วย 0 = ไมม่ ีอาการ
0 = ไม่ได้รบั ประทาน มีอาการป่วย 1 = มีอาการ
1 = รับประทาน
ระบุ วัน/เวลาทรี่ บั ประทาน

ล�าดับ ชื่อ-สกุล เพศ อายุ บ้านเลข ่ที
ห ู่ม
�ตาบล
อ�าเภอ

..………………
………………..
………………..
………………..
………………..
อ่ืน ๆ ระบุ....................

่ปวย
ไ ่มป่วย
....................
....................
.....................
....................
.....................
่ือน ๆ ระ ุบ ......................
Rectal swab
อาเจียน
ื่อน ๆ ระบุ.....................

407

แบบสอบสวนอหิวาตกโรค (Cholera)

1. ข้อมูลทั่วไป

ช่ือ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่ีบตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……..………….......………. AN ……….…………….……… ศาสนา …………...…… เช้ือชาติ ………….........…...….....................…
อาชีพ ……………...........………….….. ทีท่ า� งาน/โรงเรยี น ................................................... ชน้ั เรยี น ....................................
ทอี่ ยขู่ ณะป่วย บ้านเลขท่ี ………..…… หมูท่ ่ี ……..…… ชือ่ หมู่บ้าน/ชมุ ชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………….………….. หมายเลขโทรศพั ท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมิลา� เนา เป็นทเ่ี ดยี วกบั ทอี่ ยขู่ ณะป่วยหรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขท่ี …….…..…… หมทู่ ี่ ……...…… ชือ่ หมู่บ้าน/ชุมชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
สถานที่เกดิ การระบาด ………..….................………………... หมู่ที่ …………………ตา� บล ………..…....................................………
อา� เภอ ……….………...............................……….... จังหวดั …………….…………........................….......................................…….
ชอื่ -สกุล ผู้ปกครอง (กรณีผู้ปว่ ยอายตุ า่� กว่า 15 ป)ี ………………………......…………… หมายเลขโทรศัพท์ ………........….........

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วันทเี่ ร่มิ ปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อุณหภมู ิกาย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. ครงั้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดันโลหติ ………………… มม.ปรอท

ปวดทอ้ ง มี ไม่มี ไมท่ ราบ คลน่ื ไส้ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ถ่ายเหลว
ถา่ ยเปน็ นา�้ มี ไม่มี ไมท่ ราบ อาเจียน มี ไม่มี ไม่ทราบ
ถา่ ยมีมกู
ถา่ ยมเี ลือด มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ขาดนา�้ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
ไข้
มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ชอ็ ก มี ไม่มี ไมท่ ราบ

มี ไม่มี ไมท่ ราบ หนาวส่นั มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มี ไม่มี ไมท่ ราบ อื่น ๆ ……………………………………………………………..…………

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 วธิ สี ่องกล้องจลุ ทรรศน์
ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ
กอ่ นไดร้ ับยาปฏิชวี นะ หลงั ได้รับยาปฏชิ ีวนะ) ส่ิงสง่ ตรวจ …….……...........……..........
วนั ทส่ี ่งตรวจ ...….............. ผล …..…….…............................... หอ้ งปฏิบัตกิ ารท่ีสง่ ตรวจ ……..……..........…..….....…

408 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3.2 วิธใี ช้ชุดทดสอบ Dipstick test
ไม่ได้ตรวจ ตรวจ
ก่อนได้รบั ยาปฏชิ ีวนะ หลังไดร้ บั ยาปฏชิ ีวนะ สิง่ สง่ ตรวจ …….……...........……..........
วันท่สี ่งตรวจ ...….............. ผล …..…….…............................... ห้องปฏบิ ัตกิ ารที่สง่ ตรวจ ……..……..........…..….....…
3.3 วิธเี พาะเชอื้ แบคทีเรีย ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ส่งิ สง่ ตรวจ …….……..………………….............…………......
วนั ทีส่ ่งตรวจ ...….............. ผล …..…….…............................... ห้องปฏิบัติการทีส่ ง่ ตรวจ ……..……..............…..….....…
3.4 วิธี PCR
ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ
ก่อนไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะ หลังได้รบั ยาปฏิชีวนะ ส่ิงสง่ ตรวจ …….……...........……..........
วันทส่ี ่งตรวจ ...….............. ผล …..…….…............................... หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทสี่ ่งตรวจ ……..……..........…..….....…
3.5 การตรวจทางซโี รโลยี โดยวิธี ………………………………...............………… ไม่ได้ตรวจ ตรวจ
สิ่งส่งตรวจ …….…………………………........ วนั ทสี่ ง่ ตรวจ ………….....….. ผล …..…….....................…….………....……...….
ห้องปฏิบตั ิการทส่ี ง่ ตรวจ ………………………………………………………………………........……..………….…….....................….
3.6 ผลการทดสอบความไวของเชอื้ ต่อยาปฏชิ วี นะ

Tetracycline Sense Intermediate Resist
Co-trimoxazole (Bactrim) Sense Intermediate Resist
Ampicillin Sense Intermediate Resist
Norfloxacin Sense Intermediate Resist
Doxycycline Sense Intermediate Resist
อนื่ ๆ ………………………………….................... Sense Intermediate Resist

4. การรักษา

4.1 ไปรับการตรวจรักษาคร้งั แรกท่ี ………............……………...…….. วนั ที่ ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……….…....…
การรกั ษาคร้งั น้ี : วันที่พบผู้ปว่ ย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผูป้ ว่ ย ผ้ปู ่วยนอก ผู้ป่วยใน ผปู้ ว่ ยคน้ หาไดเ้ พิ่มเติมในชมุ ชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรักษา หาย เสยี ชวี ติ สง่ ต่อ ระบุ .........................................…
สถานทร่ี กั ษา .....................………………....……….................…….………… วันที่จา� หนา่ ย ..............................................
ยาปฏิชวี นะ/ยาต้านไวรัส ท่ไี ดร้ ับในการปว่ ยครัง้ นี้
ไม่ไดร้ ับ ได้รบั ระบุ 1. ...................................................................... วนั ท่ีไดร้ ับ .....................................
2. ...................................................................... วันทไ่ี ด้รับ .....................................
3. ...................................................................... วนั ที่ไดร้ บั .....................................
4.2 ไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะ (ยาตา้ นจลุ ชีพ) กนิ เองกอ่ นไปรบั การตรวจรักษาหรือไม่
ไม่ไดร้ ับ
ไดร้ ับ ระบุชอ่ื ยา .................................. วันท่เี รมิ่ กิน ............................. วันทสี่ น้ิ สุด .............................
ขนาดของยาปฏิชีวนะทไี่ ด้รับ ....................... ครงั้ ........... วัน
ทานยาสมา่� เสมอทกุ มอ้ื หรือไม่ ไม่ใช่ ใช่

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 409

5. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

5.1 ในช่วง 5 วัน กอ่ นป่วย ผปู้ ว่ ยได้เดินทางออกนอกพ้ืนที่หรอื ไม่
ไมไ่ ด้เดนิ ทาง
เดินทางไปสถานท่ี ……….........................…..............….... ตา� บล …….…......................................................…........
อ�าเภอ ………....................................................……..……. จงั หวัด ….............................................................………

5.2 ประวตั ิการรบั ประทานอาหาร มื้อกลางวนั มอื้ เยน็ อาหารม้ือรอง
มอ้ื เชา้

วนั ที่ ……………………
ประเภทอาหาร
แหลง่ ทีม่ าของอาหาร
ผทู้ ีร่ บั ประทานร่วม
วนั ที่ ……………………
ประเภทอาหาร
แหล่งทม่ี าของอาหาร
ผ้ทู ่ีรับประทานรว่ ม
วนั ที่ ……………………
ประเภทอาหาร
แหล่งทม่ี าของอาหาร
ผู้ที่รับประทานรว่ ม

5.3 ในช่วง 7 วนั กอ่ นปว่ ย มปี ระวตั ิสมั ผัสกับอุจจาระของผูป้ ว่ ยท่ีมอี าการท้องรว่ งเฉยี บพลนั หรอื ไม่
ไมไ่ ด้สัมผัส
สมั ผสั วนั ทสี่ ัมผสั ............................... ลักษณะการสัมผสั ...................................................................................
เป็นผู้ป่วยยืนยนั อหวิ าตกโรคหรือไม่ เป็น ไม่เป็น ไม่ทราบ
5.4 ผปู้ ว่ ยอาศัยอยู่หรือทา� งานในสถานดูแลคนชรา/เดก็ /ผู้ป่วยเร้อื รังหรอื โรงพยาบาลหรอื สถานสงเคราะห์อ่ืน
ท่ีมีการอาศยั อยู่รว่ มกนั เป็นจา� นวนมากหรอื ไม่
ไมใ่ ช่
ใช่ ระบุสถานที่ ......................................................................................................................................................
บทบาทของผ้ปู ่วยในสถานท่นี ัน้ ๆ .......................................................................................................................
5.5 น�้าดมื่ ทีด่ ืม่ เป็นประจ�า ตม้ ไมต่ ้ม กรอง บรรจุขวดทไ่ี ดม้ าตรฐาน
5.6 แหล่งนา้� ทใี่ ชใ้ นการบรโิ ภคประจ�าวัน
น�้าประปา นา�้ บาดาล นา้� ฝน
แม่น�้า/คลอง นา�้ ด่ืมบรรจุขวด ย่หี ้อ ………………… อ่นื ๆ ระบุ …………......................…………..
5.7 ประวตั ใิ นการเล่นนา�้ /ว่ายนา�้ หรอื สัมผสั แหลง่ นา้� ในชว่ ง 7 วันกอ่ นป่วย
ไม่มี มี ระบุ ...........................................
5.8 ท�างานหรอื มปี ระวัตใิ นการประกอบอาหาร ไมม่ ี มี ระบสุ ถานที่ ..........................................

410 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5.9 ผ้สู ัมผสั รว่ มบ้านและผู้สมั ผัสอ่ืน ๆ ในชุมชน (Line listing)

ลา� ดบั ชื่อ-สกลุ มีอาการ อาการ วัน เวลา อาหารทร่ี ับ เวลาทีร่ บั ประทาน/ เกบ็ ตวั อยา่ ง ผล
ปว่ ย ปว่ ย เริม่ ป่วย เรม่ิ ป่วย ประทาน เวลาทป่ี ่วย สง่ ตรวจ lab
หรือไม่
หลงั รบั ประทาน

ปว่ ย มือ้ เชา้ เก็บ
ไมป่ ่วย ม้ือกลางวนั ไม่เกบ็

ม้อื เยน็

ปว่ ย ม้ือเชา้ เกบ็
ไมป่ ่วย ม้ือกลางวนั ไมเ่ ก็บ

ม้อื เย็น

ป่วย มื้อเชา้ เก็บ
ไม่ปว่ ย ม้ือกลางวนั ไมเ่ กบ็

มอ้ื เย็น

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

6.1 รายชอ่ื ผทู้ ีร่ ว่ มรบั ประทานอาหารท่ีเป็นสาเหตุของการปว่ ย
ไม่มี
มี ระบุ 1. ช่ือ-สกุล ................................................................................ อายุ ................ เพศ ........................
ท่อี ยู่ .................................................................................................................................................
อาการป่วย ไม่มี มี ระบุอาการ .............................................................
2. ชอ่ื -สกุล ................................................................................ อายุ ................ เพศ .........................
ท่อี ยู่ .................................................................................................................................................
อาการปว่ ย ไม่มี มี ระบอุ าการ .............................................................
3. ชือ่ -สกุล ................................................................................ อายุ ................ เพศ .........................
ทอ่ี ยู่ .................................................................................................................................................
อาการป่วย ไมม่ ี มี ระบอุ าการ .............................................................

ผใู้ ห้ข้อมลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอื่ ผู้สอบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวดั .....................................
วันทสี่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 411

กลุ่มโรคติดเชื้อจากการสัมผัส

แบบสอบสวนไข้ไม่ทราบสาเหตุ (Pyrexia of unknown origin หรือ
Fever of unknown origin : FUO)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชอื่ -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่ีบัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……..………….......………. AN ……….…………….……… ศาสนา …………...…… สัญชาติ ………….........…...….....................…
อาชพี ……………...........………….….. ทท่ี า� งาน/โรงเรยี น ................................................... ชัน้ เรยี น ....................................
ท่ีอยู่ขณะปว่ ย บา้ นเลขที่ ………..…… หม่ทู ่ี ……..…… ชอื่ หม่บู ้าน/ชุมชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………….………….. หมายเลขโทรศพั ท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ลิ า� เนา เป็นทเ่ี ดียวกบั ทอ่ี ยู่ขณะปว่ ยหรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขท่ี …….…..…… หมทู่ ่ี ……...…… ช่อื หม่บู า้ น/ชุมชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ช่อื -สกุล ผู้ปกครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายุตา�่ กวา่ 15 ป)ี ………………………………...........................………….…….…..........…..........
อาชีพผู้ปกครอง ................................................................. เกย่ี วขอ้ งเป็น …...…..................................…….…..........……….
หมายเลขโทรศัพทท์ ่สี ามารถตดิ ตอ่ ได้ ..................................................................................................…….…....................

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรอื ไม่ ไมม่ ี มปี ระวัติไข้ ไม่มี มี
วันเรม่ิ ปว่ ย ................................ เวลา ................ น. วันท่ีมาโรงพยาบาล …....................………..…….. เวลา ……………. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อุณหภมู ิกาย ……..…….. องศาเซลเซียส ชพี จร ……….…….. คร้ัง/นาที
หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

อาการ/ ระบบ รายละเอียด วันเรม่ิ มีอาการ
ระบบหู คอ จมูก ตา
ทางเดินหายใจ
ทางเดนิ อาหาร
ระบบไหลเวียนโลหติ
ระบบประสาท
กระดูกเนอ้ื เยื่อ
ระบบสบื พันธ์ุ
ผิวหนงั

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 413

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

สิ่งส่งตรวจ วิธีการตรวจ วนั ทีส่ ง่ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ
CBC
Urine
Stool
Blood
Serology
X-ray
Bone marrow examination
Lymph Node
อืน่ ๆ ระบุ ..............................

4. การรักษา

ไมไ่ ด้รบั การรกั ษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรกั ษาครั้งแรกท่ี ……………….....................…………….. วันท่ี ……….. เดือน ……………………… พ.ศ. …......…….
การรักษาคร้ังนี้ : วันท่ีพบผูป้ ว่ ย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผปู้ ่วย ผปู้ ่วยนอก ผู้ป่วยใน ผปู้ ่วยคน้ หาได้เพิ่มเติมในชมุ ชน
ผลการรกั ษา ก�าลังรักษา หาย เสยี ชวี ติ สง่ ตอ่ ระบุ ..................................................…
สถานทรี่ กั ษา .....................………………....……….................…….………… วนั ทจี่ า� หนา่ ย .....................................................…
ยาปฏิชวี นะทไี่ ด้รบั ในการปว่ ยครง้ั น้ี ไม่ได้รบั ได้รบั

ยาปฏชิ วี นะ วันที่เรมิ่ ให้ วธิ กี ารให้ ผลการรกั ษา

5. ประวัติการสัมผัสโรค ในระยะ 30 วัน ก่อนวันเร่ิมป่วย

ประวัติเดนิ ทางก่อนปว่ ย 30 วนั และหลงั ปว่ ย 7 วัน
1. สถานที่ ....................................................................................................... วันที่เดินทาง ..............................................
2. สถานที่ ....................................................................................................... วันที่เดนิ ทาง ..............................................
3. สถานที่ ....................................................................................................... วันทเ่ี ดินทาง ..............................................
4. สถานท่ี ....................................................................................................... วันทเ่ี ดนิ ทาง ..............................................
5. สถานท่ี ....................................................................................................... วนั ทเ่ี ดนิ ทาง ..............................................

414 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

สมาชกิ ในครอบครัว เพอ่ื นในโรงเรียน เพ่ือนรว่ มงานหรอื เพ่ือนบ้านมอี าการคลา้ ยผปู้ ่วย จ�านวน ........ คน ระบุ

ล�าดับ ชื่อ-สกลุ อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสัมพันธ์
(ปี)

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วนั ทเ่ี รม่ิ ป่วย .............................
                         ท่ีอยู ่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วนั ที่เรม่ิ ป่วย .............................

                         ที่อย ู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วนั ที่เรมิ่ ป่วย .............................

                         ทอ่ี ยู ่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วันที่เริ่มปว่ ย .............................

                         ท่อี ยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วันทเ่ี ร่ิมปว่ ย .............................

                         ที่อย ู่ ..........................................

ผใู้ หข้ อ้ มูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……................…..………………….
ชอื่ ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวดั .....................................
วันทส่ี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ .......................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 415

แบบสอบสวนไข้เอนเทอโรไวรัส (Enterovirus)/
โรคมือ เท้า ปาก (Hand foot and mouth disease)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชอ่ื -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขที่บตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……..………….......………. AN ……….…………….……… ศาสนา …………...…… สญั ชาติ ………….........…...….....................…
อาชพี ……………...........………….….. ท่ที า� งาน/โรงเรยี น ................................................... ชัน้ เรยี น ....................................
ท่อี ยูข่ ณะปว่ ย บา้ นเลขที่ ………..…… หม่ทู ่ี ……..…… ชือ่ หมบู่ า้ น/ชมุ ชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………….………….. หมายเลขโทรศัพท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ลิ �าเนา เป็นท่ีเดียวกับท่ีอยขู่ ณะป่วยหรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บ้านเลขที่ …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ช่อื หม่บู ้าน/ชุมชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ชื่อ-สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ูป้ ่วยอายตุ า่� กว่า 15 ปี) ………………………………...........................………….…….…..........…..........
อาชีพผู้ปกครอง ................................................................. เก่ยี วข้องเป็น …...…..................................…….…..........……….
หมายเลขโทรศัพท์ทส่ี ามารถติดตอ่ ได้ ..................................................................................................…….…....................

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรอื ไม่ ไม่มี มี
วนั ท่เี ริม่ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อณุ หภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. ครั้ง/นาที
หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที ความดนั โลหติ ………………… มม.ปรอท

ไข้ มี ไม่มี ไม่ทราบ ปวดทอ้ ง มี ไม่มี ไมท่ ราบ
ไอ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ถ่ายเหลว มี ไม่มี ไมท่ ราบ
น�้ามกู มี ไม่มี ไม่ทราบ คลนื่ ไส/้ อาเจยี น มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
เจ็บคอ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ เจบ็ แนน่ หนา้ อก มี ไม่มี ไมท่ ราบ
ผนื่ หรือแผลทค่ี อหอย มี ไม่มี ไมท่ ราบ หอบเหนอ่ื ย มี ไม่มี ไมท่ ราบ
ผ่นื หรอื แผลท ี่           มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ปวดศรี ษะ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
กระพุ้งแกม้ /เหงือก
ผนื่ หรือแผลท่ีฝา่ มือ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ชัก  มี ไม่มี ไม่ทราบ

ผื่นหรือแผลท่ีฝา่ เทา้ มี ไม่มี ไม่ทราบ คอแข็ง มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ผ่ืนหรือแผลที่ก้น มี ไม่มี ไมท่ ราบ ซึม/สบั สน/หมดสติ มี ไม่มี ไมท่ ราบ

อนื่ ๆ ระบุ ……………………………………………..............……………………………………………...............................................................

416 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 วิธี RT-PCR ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สิ่งสง่ ตรวจ ………….....................….....…… วนั ท่ีส่งตรวจ ..……….…....
ผล …..………………...…..….. ห้องปฏบิ ตั กิ ารทต่ี รวจ …………….......................………………………….….
3.2 วิธีเพาะเชื้อ ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ ส่งิ ส่งตรวจ ………….....................…......…… วนั ท่ีส่งตรวจ ..…….…....
ผล …..………………...…..….. ห้องปฏบิ ัติการท่ีตรวจ …………….......................………………………….….
3.3 การตรวจหาระดับภูมิคุ้มกนั ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ส่งิ ส่งตรวจ …….....….… วนั ที่สง่ ตรวจ .……….…..
ผล …..………………...…..….. หอ้ งปฏิบัติการทีต่ รวจ …………….......................………………………….….
3.4 อื่น ๆ ระบวุ ิธี ......................... ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ส่ิงสง่ ตรวจ …………….… วนั ทส่ี ่งตรวจ ..…...…....
ผล …..………………...…..….. หอ้ งปฏิบัตกิ ารที่ตรวจ …………….......................………………………….….

4. การรักษา

ไมไ่ ดร้ ับการรกั ษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรกั ษาครง้ั แรกท่ี ……………….....................…………….. วนั ท่ี ……….. เดือน ……………………… พ.ศ. …......…….
การรักษาคร้ังนี้ : วนั ทีพ่ บผ้ปู ว่ ย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผูป้ ว่ ย ผปู้ ว่ ยนอก ผ้ปู ว่ ยใน ผู้ป่วยคน้ หาได้เพิม่ เติมในชมุ ชน
ผลการรกั ษา ก�าลังรกั ษา หาย เสียชวี ติ ส่งตอ่ ระบุ ..................................................…
สถานท่ีรักษา .....................………………....……….................…….………… วนั ที่จา� หนา่ ย .....................................................…
ยาปฏชิ ีวนะท่ีไดร้ บั ในการปว่ ยครั้งนี้ ไมไ่ ด้รบั ได้รบั ระบุ .............................................................................

5. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

ในชว่ ง 7 วันก่อนวนั เรม่ิ ปว่ ย
5.1 ผปู้ ว่ ยเดินทางไปพื้นท่อี ืน่ หรอื ไม่ ไมไ่ ดเ้ ดนิ ทาง เดนิ ทาง
ระบุสถานท่ี ………………………...........................................…. วันทเ่ี ดนิ ทางไป ......................... กลับ …….........………
5.2 มคี นในครอบครัวหรือบคุ คลใกล้ชดิ เดนิ ทางไปพื้นท่อี ืน่ หรอื ไม่ ไม่มี มี
ชื่อ …………………..............................……...................……………. ความสัมพนั ธก์ ับผูป้ ว่ ย …….....….............………………
ระบพุ นื้ ท่ี ……….…............................................................…… วนั ท่เี ดนิ ทางไป ......................... กลับ ………......………

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 417

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

รายชื่อผู้สมั ผัสร่วมบ้าน/โรงเรียน/ชุมชน (ผ้ทู อี่ ยบู่ ้านติดกันหรือละแวกบ้านเดยี วกนั เฉพาะทม่ี อี าการคลา้ ยผปู้ ว่ ย)

ล�าดับ ชอื่ -สกุล อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสัมพันธ์
(ปี)

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วนั ที่เรม่ิ ปว่ ย .............................
                         ทีอ่ ย ู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วันท่เี ร่มิ ปว่ ย .............................

                         ท่ีอยู ่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วันท่ีเรม่ิ ปว่ ย .............................

                         ท่ีอยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วันที่เรม่ิ ปว่ ย .............................

                         ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วนั ท่เี ริม่ ปว่ ย .............................

                         ที่อย ู่ ..........................................

ผใู้ หข้ ้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……................…..………………….
ชอ่ื ผู้สอบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วนั ที่สอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................

418 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคตาแดงจากไวรัส (Viral conjunctivitis)

1. ข้อมูลทั่วไป

ช่อื -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขทบ่ี ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……..………….......………. AN ……….…………….……… ศาสนา …………...…… สญั ชาติ ………….........…...….....................…
อาชีพ ……………...........………….….. ทีท่ า� งาน/โรงเรียน ................................................... ชน้ั เรียน ....................................
ทอ่ี ยูข่ ณะปว่ ย บ้านเลขท่ี ………..…… หมทู่ ี่ ……..…… ชือ่ หม่บู ้าน/ชุมชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………….………….. หมายเลขโทรศัพท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ลิ า� เนา เป็นทเ่ี ดยี วกับทอ่ี ยขู่ ณะปว่ ยหรอื ไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บา้ นเลขท่ี …….…..…… หมูท่ ่ี ……...…… ชอ่ื หมบู่ า้ น/ชุมชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ช่ือ-สกุล ผปู้ กครอง (กรณผี ูป้ ่วยอายุตา�่ กวา่ 15 ป)ี ………………………………...........................………….…….…..........…..........
หมายเลขโทรศัพท์ท่ีสามารถตดิ ตอ่ ได้ ..................................................................................................…….…....................

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วันที่เร่ิมป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อณุ หภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชพี จร ……….…….. คร้งั /นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ตาแดง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ปวดตา มี ไม่มี ไม่ทราบ

เลอื ดออกทีเ่ ย่ือบุตา มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ข้ตี า มี ไม่มี ไม่ทราบ

อนื่ ๆ ระบุ ……………………………………………..............……………………………………………...............................................................

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 วธิ ี ELISA ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สงิ่ สง่ ตรวจ ………….....................….....…… วนั ท่ีสง่ ตรวจ ..……….…....
ผล …..………………...…..….... หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทต่ี รวจ …………….......................………………………….…
3.2 วิธเี พาะเช้อื ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สิ่งสง่ ตรวจ ………….....................…......…… วันทสี่ ง่ ตรวจ ..…….…....
ผล …..………………...…..….... ห้องปฏบิ ตั ิการท่ตี รวจ …………….....................………………………….….
3.3 อ่ืน ๆ ระบุวธิ ี .................................................. ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ส่งิ ส่งตรวจ …………….…......................
วันทส่ี ่งตรวจ ..…...….... ผล …..…………..……..... ห้องปฏบิ ตั กิ ารทต่ี รวจ ……………................……………………....…….….

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 419

4. การรักษา

ไปรบั การตรวจรกั ษาครั้งแรกท่ี …………………......................………….. วนั ท่ี ……….. เดอื น ……………………… พ.ศ. …..………
ไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะ ไมไ่ ดร้ บั ได้รบั (ระบุ) ..................................………………………...............................………..……
วนั ท่พี บผปู้ ่วย .....................……..……. เวลา ………….……. น. สถานทร่ี ักษา ......................……...…..........................…........
ประเภทผู้ปว่ ย ผู้ปว่ ยนอก ผปู้ ว่ ยใน ผ้ปู ่วยค้นหาเพิ่มเติมในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรักษา หาย เสยี ชีวิต สง่ ต่อ ระบุ …………...….......…..………
วันท่จี า� หน่าย ……..……..……........…………………

5. ประวัติเส่ียง/พฤติกรรมเส่ียง ไม่มี มี ไม่ทราบ
ไมม่ ี มี ไมท่ ราบ
5.1 อาศยั รว่ มบ้านอยู่กับผ้ปู ่วยตาแดง ไม่มี มี ไมท่ ราบ
5.2 เรยี นหอ้ งเดยี วกบั ผปู้ ่วยตาแดง
5.3 ใชส้ ่งิ ของรว่ มกบั ผู้ป่วยตาแดง

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

รายชื่อผูส้ มั ผัสร่วมบา้ น/โรงเรยี น/ชุมชน (ผูท้ อ่ี ยู่บ้านติดกันหรือละแวกบ้านเดียวกนั เฉพาะทีม่ อี าการคล้ายผปู้ ่วย)

ล�าดบั ชือ่ -สกลุ อายุ เพศ อาการป่วย ความสัมพันธ์
(ปี)

1. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทีเ่ รม่ิ ป่วย .............................

2. ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเ่ี ร่มิ ปว่ ย .............................

3. ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันท่ีเรม่ิ ป่วย .............................

4. ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ท่เี ริม่ ปว่ ย .............................

5. ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเ่ี ร่ิมปว่ ย .............................

ผู้ใหข้ อ้ มูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..……................…..…………………..
ช่อื ผ้สู อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วนั ทส่ี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................

420 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคเมลิออยโดสิส (Melioidosis)

1. ข้อมูลทั่วไป

ช่อื -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญิง) …........................................................................................…..............….
เลขที่บัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……..………….......………. AN ……….…………….……… ศาสนา …………...…… สัญชาติ ………….........…...….....................…
อาชพี ……………...........………….….. ทท่ี า� งาน/โรงเรียน ................................................... ช้นั เรียน ....................................
ที่อยู่ขณะปว่ ย บ้านเลขท่ี ………..…… หมทู่ ่ี ……..…… ช่ือหมบู่ า้ น/ชุมชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………….………….. หมายเลขโทรศัพท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมลิ า� เนา เป็นที่เดยี วกบั ท่ีอยู่ขณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บา้ นเลขที่ …….…..…… หมทู่ ี่ ……...…… ช่อื หม่บู า้ น/ชุมชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ชอ่ื -สกุล ผ้ปู กครอง (กรณีผู้ป่วยอายตุ า�่ กว่า 15 ป)ี ………………………………...........................………….…….…..........…..........
อาชีพผปู้ กครอง ................................................................. เกยี่ วขอ้ งเปน็ …...…..................................…….…..........……….
หมายเลขโทรศัพทท์ ี่สามารถติดตอ่ ได้ ..................................................................................................…….…....................

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรือไม่ ไม่มี มี
วนั ที่เริ่มป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อณุ หภูมิกาย ……..…….. องศาเซลเซียส ชพี จร ……….…….. คร้ัง/นาที
หายใจ ……………….….… คร้ัง/นาที ความดนั โลหติ ………………… มม.ปรอท

ไข้ อณุ หภูมิ ............. มี ไมม่ ี ไม่ทราบ มีภาวะติดเช้อื มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ไอเรอ้ื รัง มี ไม่มี ไม่ทราบ ปอดอกั เสบ มี ไม่มี ไม่ทราบ

ข้ออกั เสบ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ทางเดนิ ปัสสาวะ มี ไม่มี ไมท่ ราบ
ระบุ ขอ้ ................................................................................ หรอื ไตอกั เสบ

หายใจหอบเหนือ่ ย มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ แผลเรือ้ รัง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ตา� แหนง่ ................................................................................

ฝใี นตับ มี ไม่มี ไม่ทราบ ฝใี นมา้ ม มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ฝใี นปอด มี ไม่มี ไม่ทราบ ฝีในตอ่ มน�้าเหลอื ง มี ไม่มี ไม่ทราบ

ชอ็ ก มี ไม่มี ไม่ทราบ ตอ่ มนา้� ลายพาโรตดิ มี ไม่มี ไม่ทราบ

ความดันโลหิต ............................ ชีพจร .............................. อกั เสบเป็นฝี (พบในเดก็ )

อื่น ๆ ระบุ ……………………………………………..............…………………………………………….........................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 421

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 Rapid test ไม่ได้ตรวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ .…....……...................….... วันทส่ี ่งตรวจ ………..…..……..
ผล …..………………..…..….... ห้องปฏบิ ตั ิการที่ส่งตรวจ ….….……………….……......................………..….
3.2 วิธเี พาะแยกเช้ือ (Culture)
ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สง่ิ ส่งตรวจ .…....……...................….... วันท่สี ่งตรวจ ………..…..……..
ผล …..………………..…..….... หอ้ งปฏิบตั ิการที่สง่ ตรวจ ….….……………….……......................………..….
3.3 วธิ ี Polymerase chain reaction (PCR)
ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ส่งิ ส่งตรวจ .…....……...................….... วนั ที่สง่ ตรวจ ………..…..……..
ผล …..………………..…..….... ห้องปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ่งตรวจ ….….……………….……......................………..….
3.4 อน่ื ๆ ระบุ ............................................
ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สง่ิ ส่งตรวจ .…....……...................….... วันทส่ี ง่ ตรวจ ………..…..……..
ผล …..………………..…..….... ห้องปฏบิ ัติการท่ีส่งตรวจ ….….……………….……......................………..….

4. การรักษา

ไม่ได้รับการรักษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรกั ษาครั้งแรกที่ ………............……..........………...…….. วันท่ี ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……….…....…
การรักษาครง้ั นี้ : วันทีพ่ บผู้ปว่ ย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ปว่ ย ผ้ปู ว่ ยนอก ผูป้ ่วยใน ผู้ปว่ ยคน้ หาได้เพม่ิ เตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรกั ษา หาย เสียชีวิต ส่งตอ่ ระบุ ..........................................…
สถานทีร่ กั ษา .....................………………....……….................…….…….........…… วันที่จา� หนา่ ย ..............................................
ยาปฏิชีวนะที่ได้รับในการปว่ ยคร้งั น้ี ไม่ได้รับ ไดร้ ับ ระบุ ......................................................................

5. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

5.1 โรคเรือ้ รงั ที่พบกอ่ น ท่ไี ด้รับการวนิ ิจฉัยโดยแพทย์

โรคเบาหวาน มี ไม่มี ไม่ทราบ วณั โรค มี ไม่มี ไมท่ ราบ

โรคไตเร้อื รัง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ โรคมะเร็ง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

โรคเลอื ดธาลสั ซีเมีย มี ไมม่ ี ไม่ทราบ โรคตบั แข็ง มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

โรคหลอดลมอดุ ก้นั เร้อื รงั (COPD) มี ไม่มี ไม่ทราบ ภาวะติดเหลา้ (Alcoholism) มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ภาวะภมู ิคมุ้ กันบกพร่อง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ไดร้ บั ยากดระบบภมู คิ มุ้ กนั มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

5.2 อาชพี /กจิ กรรมในชีวติ ประจา� วนั ทที่ �าเป็นประจา�
เคยท�าอาชพี เกษตรกรรมในพื้นที่ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ เม่ือ ………..........……..……. ถงึ ……….……........………
ท�านา เปน็ ระยะเวลา ………… ปี ระบุสถานทท่ี ่ที �า …………………………………………………....................….
ท�าสวน เป็นระยะเวลา ………… ปี ระบุสถานทท่ี ี่ท�า …………………………………………………....................….
ทา� ไร่ เป็นระยะเวลา ………… ปี ระบสุ ถานท่ีที่ทา� …………………………………………………....................….
จบั สตั ว์น้�า เปน็ ระยะเวลา ………… ปี ระบุสถานทท่ี ี่ทา� …………………………………………………....................….
ทา� งานในฟารม์ เล้ยี งสัตว์ เป็นระยะเวลา ………… ปี ระบสุ ถานทท่ี ี่ท�า ………………………….......………….
เกบ็ ขยะ เป็นระยะเวลา ………… ปี ระบุสถานทท่ี ี่ท�า …………………………………………………....................….
ขุดลอกท่อระบายน�้า/สระ/คู/คลอง เปน็ ระยะเวลา ………… ปี ระบสุ ถานท่ที ี่ทา� ………………………….......………….
ทา� งานในโรงฆา่ สัตว์ เป็นระยะเวลา ………… ปี ระบุสถานท่ที ที่ �า ……………………………….………….
ว่ายน�้า ระบุสถานที่ ……………………………………………………………………….......................………………………………….
เดนิ ลุยนา้� ระบสุ ถานที่ ……………………………………………………………………………………………...................……………

422 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

ดื่มน�า้ ทไ่ี ม่ได้ผ่านการตม้ สุก
มักมีบาดแผลจากการประกอบอาชพี
อน่ื ๆ ระบุ …………………………………………………………………………..……………………………………………

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

ล�าดบั ชือ่ -สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความสัมพนั ธ์
(ปี)

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วันที่เริม่ ป่วย .............................
                         ที่อย ู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วันท่ีเร่มิ ปว่ ย .............................

                         ทอ่ี ย ู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วันทีเ่ รมิ่ ป่วย .............................

                         ทอี่ ย ู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วนั ทเ่ี ริ่มปว่ ย .............................

                         ทอ่ี ย ู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วันทเ่ี ริ่มป่วย .............................

                         ทอ่ี ย่ ู ..........................................

ผ้ใู หข้ ้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……................…..………………….
ชื่อผู้สอบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวดั .....................................
วนั ท่สี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 423

แบบสอบสวนโรคเรื้อน (Leprosy)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชื่อ-สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขทีบ่ ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……..………….......………. AN ……….…………….……… ศาสนา …………...…… สัญชาติ ………….........…...….....................…
อาชีพ ……………...........………….….. ท่ีทา� งาน/โรงเรียน ................................................... ชัน้ เรียน ....................................
ท่อี ยขู่ ณะปว่ ย บา้ นเลขที่ ………..…… หมู่ที่ ……..…… ช่อื หมู่บ้าน/ชมุ ชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………….………….. หมายเลขโทรศัพท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมลิ า� เนา เปน็ ท่เี ดียวกับทอ่ี ยูข่ ณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บ้านเลขท่ี …….…..…… หมทู่ ่ี ……...…… ชื่อหม่บู า้ น/ชุมชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ชอ่ื -สกลุ ผูป้ กครอง (กรณีผู้ป่วยอายตุ า�่ กว่า 15 ปี) ………………………………...........................………….…….…..........…..........
อาชีพผ้ปู กครอง ................................................................. เกย่ี วข้องเป็น …...…..................................…….…..........……….
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถตดิ ต่อได้ ..................................................................................................…….…....................

2. ประวัติการย้ายที่อยู่อาศัย

ในชว่ ง 10 ปี ที่ผา่ นมาผปู้ ่วยมกี ารยา้ ยทอี่ ยู่ หรือไม่
ไม่มี มี ถา้ มใี ห้ระบรุ ายละเอยี ดตามลา� ดับ ดงั น้ี
- ปี พ.ศ. ............... – พ.ศ. ............... บ้านเลขท่ี ............ หมู่ท่ี .......... ชอื่ หมบู่ า้ น/ ชมุ ชน ……..................….….…….
ซอย ………...………..........…………..… ถนน ……………….................……. ตา� บล …..............................……………….……..
อ�าเภอ ………..............………………… จังหวดั ……………........................................................................…………............
- ปี พ.ศ. ............... – พ.ศ. ............... บ้านเลขท่ี ............ หมทู่ ี่ .......... ชื่อหมบู่ ้าน/ ชุมชน ……..................….….…….
ซอย ………...………..........…………..… ถนน ……………….................……. ตา� บล …..............................……………….……..
อ�าเภอ ………..............………………… จงั หวัด ……………........................................................................…………............

3. อาการและอาการแสดง

3.1 วนั ท่ีมารบั การรักษา ............................................ สถานทรี่ ักษา ...........................................................
3.2 อาการ : วงด่างหรือผืน่ ท่เี รมิ่ เกิดขน้ึ ครงั้ แรกท่บี ริเวณ .............. เรมิ่ มีอาการมานาน ........ ปี ...... เดอื น
3.3 อาการสา� คญั ของโรคเรือ้ นท่ตี รวจพบ
1. รอยโรคที่พบ วงสขี าว ผน่ื สีเขม้ วงแหวน ผนื่ แดง แผน่ นนู แดงหนา ตมุ่
2. ขอบ ชัด ไมช่ ัด
3. สี จางกวา่ ผวิ หนังปกติ เข้มกว่าผวิ หนังปกติ
4. ลักษณะของผวิ หนงั บริเวณรอยโรค ปกติ แหง้ เหงอ่ื ไม่ออก ขนรว่ ง อมิ่ ฉา่� เป็นมันเลื่อม
5. อาการทตี่ รวจพบจากการทดสอบอาการชา
- บรเิ วณรอยโรค ชา ไม่ชา
- ฝา่ มือ ชา ไม่ชา
- ฝ่าเท้า ชา ไมช่ า

424 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. ขนาดเล็กทสี่ ุด กว้าง x ยาว ......... เซนติเมตร ขนาดใหญส่ ดุ กว้าง x ยาว .......... เซนติเมตร
7. จา� นวนรอยโรคท้งั หมด ............................ แห่ง
8. การกระจาย ขา้ งเดยี วของรา่ งกาย ระบุด้าน .............................. สองข้างของร่างกาย
9. ภาวะโรคเหอ่ ไม่มี มี โปรดเลือก Reversal reaction: RR
Erythema nodusum leprosum: ENL
10. ชนิดของโรคเร้อื น Indeterminate (I) Tuberculoid (TT)
Borderline tuberculoid (BT) Borderline borderline (BB)
Borderline lepromatous (BL) Lepromatous (LL)
11. อาการกล้ามเน้อื อ่อนแรง ไม่มี มี ระบุตา� แหน่ง ………………………….………….
12. แผลเร้อื รัง ไมม่ ี มี ระบตุ า� แหน่ง ………………………….………….
13. อาการบวมทห่ี น้า มือ เทา้ ไมม่ ี มี ระบตุ า� แหนง่ ……………………….…………….

4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

วธิ ี Slit skin smear Negative Positive ค่า BI เฉลย่ี ..............................................................
วิธี Biopsy Negative Positive คา่ BI เฉลีย่ ..............................................................

5. การรักษา

ประเภทเชื้อน้อย (Paucibacillary leprosy: PB)
ประเภทเชือ้ มาก (Multibacillary leprosy: MB)

6. ข้อมูลการสัมผัสใกล้ชิดผู้ท่ีมีประวัติป่วยเป็นโรคเรื้อน

6.1 กลุ่มผู้สัมผัสโรคร่วมบ้าน (Household contact) : ผู้ป่วยเคยพักอาศัยในบ้านหลังเดียวกับผู้ท่ีมีประวัติป่วย
เป็นโรคเรอ้ื นเปน็ ระยะเวลาต้งั แต่ 6 เดอื นขึ้นไป ก่อนผ้ทู ี่มีประวตั ปิ ว่ ยเป็นโรคเรอ้ื นจะได้รับการรกั ษา

ไมม่ ี มี ระบุ

ช่อื -สกุล อายุ ความ แสดงอาการ ไดร้ ับการ ประวตั ิการรกั ษา
(ปี) สัมพนั ธ์ เรมิ่ แรกของ วนิ ิจฉยั เป็น ยา ผลการรกั ษา
กับผ้ปู ่วย โรคเรื้อน โรคเรอื้ น
เมือ่ พ.ศ. เมอ่ื พ.ศ.

Mono Therapy ไม่รกั ษา
MDT กา� ลังรกั ษา
รกั ษาครบ
O PB ขาดยา
O MB

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 425

6.2 กลมุ่ เพอื่ นบ้าน (Neighboring contact) : ผูป้ ่วยเคยพกั อาศยั อยใู่ นบรเิ วณรอบ ๆ บา้ นรศั มี 20 เมตร ทีม่ ีผู้มีประวตั ิ
ปว่ ยเป็นโรคเรอ้ื นพักอาศัยเป็นระยะเวลาตั้งแต่ 6 เดือนขน้ึ ไป กอ่ นผูท้ มี่ ีประวัตปิ ่วยเปน็ โรคเรื้อนจะไดร้ ับการรักษา

ไมม่ ี มี ระบุ

ชอื่ -สกุล อายุ ความ แสดงอาการ ไดร้ ับการ ประวตั ิการรักษา
(ปี) สมั พนั ธ์ เริม่ แรกของ วนิ จิ ฉยั เป็น ยา ผลการรกั ษา
กับผปู้ ่วย โรคเรือ้ น โรคเรือ้ น
เมือ่ พ.ศ. เมอ่ื พ.ศ.

Mono Therapy ไม่รักษา
MDT กา� ลังรกั ษา
รกั ษาครบ
O PB ขาดยา
O MB

6.3 กล่มุ บุคคลทีม่ ีกิจกรรมทางสงั คมรว่ มกัน (Social contact) : ผู้ป่วยเคยมกี ิจกรรมทางสังคมร่วมกันกับผทู้ ่ีมีประวตั ิ
ป่วยเป็นโรคเร้ือนเป็นเวลาอย่างน้อย 3 ชั่วโมงต่อวัน ไม่ต้องติดต่อกัน เป็นเวลา 3 วันต่อสัปดาห์ เป็นระยะเวลา
ต้งั แต่ 6 เดอื นข้นึ ไป ก่อนผู้ทม่ี ปี ระวัติปว่ ยเป็นโรคเรอ้ื นจะไดร้ บั การรกั ษา

ไม่มี มี ระบุ

อายุ ความ แสดงอาการ ได้รับการ ประวตั กิ ารรักษา
(ป)ี สมั พันธ์ เร่ิมแรกของ วินิจฉยั เป็น
ช่อื -สกลุ กบั ผู้ปว่ ย โรคเร้ือน โรคเรอ้ื น ยา ผลการรักษา
เม่ือ พ.ศ. เมอ่ื พ.ศ.

Mono Therapy ไมร่ กั ษา
MDT กา� ลังรกั ษา
รักษาครบ
O PB ขาดยา
O MB

7. การค้นหาผู้ป่วยโรคเร้ือนรายใหม่ในกลุ่มผู้สัมผัสใกล้ชิด

7.1 กลุม่ ผู้สัมผสั โรคร่วมบา้ น (Household contact) : ผทู้ ่พี ักอาศัย หรือเคยพักอาศัยในบา้ นหลังเดียวกนั กับผู้ป่วยโรค
เรอ้ื น เปน็ ระยะเวลาต้ังแต่ 6 เดอื นขน้ึ ไป กอ่ นผ้ปู ว่ ยโรคเรอื้ นจะได้รับการรกั ษา

ไมม่ ี มี ระบุ

ชอ่ื -สกุล อายุ ความ ระยะเวลา ผลการตรวจ อาการสงสยั ตรวจวินิจฉยั
(ป)ี สมั พันธ์ ท่สี มั ผัสโรค ร่างกาย อาการสงสยั โรคเรอ้ื นเรมิ่ โรคเร้ือน
กับผปู้ ว่ ย โรคเรือ้ น ปรากฏให้เห็น
(.... ปี คัดกรองโรคเร้ือน ที่ตรวจพบ ครัง้ แรก ใช่ ไมใ่ ช่
... เดือน) ระบุ ........... เดือน ............. ใช่ ไมใ่ ช่
ใช่ ไมใ่ ช่
พ.ศ. .............. ใช่ ไมใ่ ช่
ใช่ ไม่ใช่
สงสัย ไม่สงสัย

สงสยั ไม่สงสยั

สงสยั ไม่สงสัย

สงสยั ไม่สงสัย

สงสยั ไมส่ งสัย

426 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

7.2 กลุ่มเพื่อนบ้าน (Neighboring contact) : ผู้ท่ีพักอาศัยในบ้านรอบ ๆ บ้านผู้ป่วยโรคเรื้อนในรัศมี 20 เมตร
เปน็ ระยะเวลาต้งั แต่ 6 เดือนขนึ้ ไป กอ่ นผูป้ ่วยโรคเร้ือนจะไดร้ ับการรกั ษา

ไมม่ ี มี ระบุรายละเอยี ดตามตารางข้างล่าง

ชื่อ-สกลุ อายุ ความ ระยะเวลา ผลการตรวจ อาการสงสัย ตรวจวินิจฉัย
(ปี) สมั พนั ธ์ ที่สัมผสั โรค รา่ งกาย อาการสงสัย โรคเรอ้ื นเร่ิม โรคเร้อื น
กับผู้ปว่ ย โรคเร้อื น ปรากฏใหเ้ หน็
(.... ปี คัดกรองโรคเร้อื น ทีต่ รวจพบ ครงั้ แรก ใช่ ไม่ใช่
... เดอื น) ระบุ ........... เดอื น ............. ใช่ ไม่ใช่
ใช่ ไมใ่ ช่
พ.ศ. .............. ใช่ ไมใ่ ช่
ใช่ ไมใ่ ช่
สงสัย ไม่สงสัย

สงสยั ไมส่ งสัย

สงสยั ไมส่ งสยั

สงสัย ไม่สงสัย

สงสัย ไมส่ งสยั

7.3 กลุ่มบุคคลท่ีมีกิจกรรมทางสังคมร่วมกัน (Social contact) : ผู้ที่มีกิจกรรมทางสังคมร่วมกันกับผู้ป่วยโรคเรื้อน
เป็นเวลาอย่างน้อย 3 ชั่วโมงต่อวัน ไม่ต้องติดต่อกัน เป็นเวลา 3 วันต่อสัปดาห์ เป็นระยะเวลาต้ังแต่ 6 เดือนข้ึนไป
ก่อนผปู้ ่วยโรคเร้ือนจะได้รับการรักษา

ไม่มี มี

ชอื่ -สกลุ อายุ ความ ระยะเวลา ผลการตรวจ อาการสงสยั ตรวจวินิจฉัย
(ป)ี สัมพนั ธ์ ท่สี มั ผสั โรค ร่างกาย อาการสงสยั โรคเรอ้ื นเริม่ โรคเรอ้ื น
กับผูป้ ่วย โรคเรอื้ น ปรากฏให้เหน็
(.... ปี คดั กรองโรคเร้ือน ท่ตี รวจพบ ครัง้ แรก ใช่ ไมใ่ ช่
... เดือน) ระบุ ........... เดือน ............. ใช่ ไมใ่ ช่
ใช่ ไมใ่ ช่
พ.ศ. .............. ใช่ ไมใ่ ช่
ใช่ ไมใ่ ช่
สงสัย ไม่สงสยั

สงสยั ไมส่ งสยั

สงสยั ไมส่ งสยั

สงสยั ไม่สงสยั

สงสัย ไม่สงสัย

ผใู้ หข้ ้อมลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ช่ือผูส้ อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวดั .....................................
วันทีส่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ........................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 427

กลุ่มโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

แบบสอบสวนกามโรคของต่อมและท่อน้ำาเหลือง
(Lymphogranuloma Venereum/Granuloma Inguinale)

1. ข้อมูลทั่วไป

ช่อื -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญิง) …........................................................................................…..............….
เลขทบี่ ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……..………….......………. AN ……….…………….……… ศาสนา …………...…… สัญชาติ ………….........…...….....................…
อาชีพ ……………...........………….….. ทท่ี า� งาน/โรงเรยี น ................................................... ชั้นเรียน ....................................
ทอ่ี ยขู่ ณะปว่ ย บา้ นเลขที่ ………..…… หม่ทู ี่ ……..…… ชื่อหมู่บา้ น/ชมุ ชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………….………….. หมายเลขโทรศพั ท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ลิ �าเนา เป็นทีเ่ ดียวกับท่ีอยขู่ ณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขที่ …….…..…… หมูท่ ี่ ……...…… ชื่อหมบู่ า้ น/ชมุ ชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ชอ่ื -สกุล ผูป้ กครอง (กรณีผู้ป่วยอายุตา�่ กว่า 15 ป)ี ………………………………...........................………….…….…..........…..........
อาชีพผปู้ กครอง ................................................................. เกี่ยวขอ้ งเป็น …...…..................................…….…..........……….
หมายเลขโทรศพั ท์ทส่ี ามารถติดตอ่ ได้ ..................................................................................................…….…....................

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วันทเ่ี รมิ่ ปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อณุ หภูมิกาย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชพี จร ……….…….. ครัง้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครั้ง/นาที ความดันโลหติ ………………… มม.ปรอท

มีแผลเจ็บที่อวยั วะเพศ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ต่อมนา้� เหลืองท่ขี าหนีบบวมโต มี ไม่มี ไมท่ ราบ
ตอ่ มน�้าเหลืองทข่ี าหนบี มี ไม่มี ไมท่ ราบ อ่นื ๆ ……………………………………………………………..…………
เปน็ ฝหี นอง

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 Polymerase chain reaction (PCR) ไมต่ รวจ ตรวจ
สงิ่ สง่ ตรวจ …….……………………....……..…............................................... วันท่สี ่งตรวจ …………………………….….....…..
ผลลบ ผลบวกตอ่ Chlamydia trachomatis serovars ระบุ …...……….............................................…….
หอ้ งปฏิบตั กิ ารที่สง่ ตรวจ ............……………..…..…………..…...……………………………………….……..................………...…..
3.2 Ligase chain reaction (LCR) ไม่ตรวจ ตรวจ
ส่งิ สง่ ตรวจ …….……………………....……..…............................................... วันทส่ี ่งตรวจ …………………………….….....…..
ผลลบ ผลบวกต่อ Chlamydia trachomatis serovars ระบุ …...……….............................................…….
ห้องปฏบิ ัติการทส่ี ่งตรวจ ............……………..…..…………..…...……………………………………….……..................………...…..

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 429

3.3 Transcription-mediated amplification (TMA) ไม่ตรวจ ตรวจ
สงิ่ สง่ ตรวจ …….……………………....……..…............................................... วนั ที่สง่ ตรวจ …………………………….….....…..
ผลลบ ผลบวกต่อ Chlamydia trachomatis serovars ระบุ …...……….............................................…….
หอ้ งปฏิบตั ิการทีส่ ่งตรวจ ............……………..…..…………..…...……………………………………….……..................………...…..
3.4 อน่ื ๆ ………….…………………………………………………………………………………………………………………....................………..

4. การรักษา

ไม่ไดร้ ับการรักษาใด ๆ
ซอื้ ยากนิ เอง ชื่อยา ………….…………………………………...........................……………..…..……. วันท่ี ……..……………………………
ไปรบั การตรวจรกั ษาครงั้ แรกที่ ………………...……................……….. วนั ที่ ……….. เดือน ……………………… พ.ศ. …..….....….
การรักษาครัง้ น้:ี วันท่พี บผปู้ ว่ ย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผูป้ ว่ ย ผปู้ ่วยนอก ผูป้ ว่ ยใน ผ้ปู ่วยคน้ หาได้เพมิ่ เติมในชุมชน
ผลการรักษา ก�าลงั รกั ษา หาย เสียชวี ิต ส่งต่อ ระบุ .........................................…
สถานทร่ี กั ษา .....................………………....………...........................…….………… วันทจี่ า� หน่าย .............................................
ยาปฏิชีวนะที่ได้รบั ในการปว่ ยครั้งนี้ ไม่ได้รับ ได้รบั ระบุ .....................................................................

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

มคี เู่ พศสมั พันธม์ ากกว่า 1 คนขึ้นไป
มคี เู่ พศสมั พันธท์ ีไ่ ม่รู้จกั กนั มากอ่ น (Anonymous sex partners)
มคี ูเ่ พศสัมพนั ธ์คนใหม่ เปลีย่ นค่เู พศสมั พันธบ์ อ่ ย
คู่เพศสัมพนั ธท์ ีม่ อี าการท่ีเก่ยี วข้องกบั โรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ หรือเปน็ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์
มคี เู่ พศสัมพนั ธ์เปน็ หญิงหรือชายให้บรกิ ารทางเพศในชว่ ง 3 เดอื นที่ผ่านมา

6. ประวัติการสัมผัสโรค

ประวัติการมีเพศสมั พนั ธ์เสย่ี งของผ้ปู ่วย ในรอบ 3 เดือนทผ่ี า่ นมา ก่อนวนั เร่มิ มอี าการ
ไมม่ ี มี ระบุ

ประวัตกิ ารมีเพศสัมพนั ธ์ คนท่ี 1 คนท่ี 2 คนที่ 3
ช่ือ (เล่น/นามแฝง)
เพศ
อาชีพ
วันทม่ี เี พศสมั พนั ธเ์ สย่ี งครั้งสุดท้าย
ความสมั พันธ์กบั ผ้ปู ่วย
(เช่น สามี/ภรรยา ครู่ ัก เพื่อนสนิท เพือ่ นไม่สนิท
คนไมร่ จู้ กั ผู้ใหบ้ ริการทางเพศ หรือผู้ซือ้ บริการ
ทางเพศ เป็นตน้ )
ประวัติเคยเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธก์ อ่ นมี
เพศสัมพนั ธ์กับผ้ปู ่วยหรือไม่ และเป็นโรคอะไร
(เชน่ ซิฟิลิส หนองใน หนองในเทียม กามโรคของ
ต่อมและทอ่ นา�้ เหลือง หูดอวัยวะเพศและทวารหนัก
หรอื เอดส์ เปน็ ต้น)

- วันท่เี ร่มิ ปว่ ยกอ่ นมเี พศสัมพันธ์กบั ผปู้ ่วย

430 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

ประวตั กิ ารมีเพศสมั พันธ์ คนที่ 1 คนท่ี 2 คนท่ี 3

- ได้รบั การรกั ษาทส่ี ถานพยาบาลใด

- ผลการรักษา (กา� ลงั รักษา/หาย/อ่นื ๆ)

ใชถ้ งุ ยางอนามยั หรอื ไม่

ช่องทางการใชถ้ ุงยางอนามัยเมอื่ มเี พศสมั พันธ์
(อวัยวะเพศ/ทวารหนัก/ชอ่ งปาก)

ช่องทางทถ่ี ุงยางอนามัยแตก รวั่ หรอื หลดุ

มปี ระวตั ิใช้อวัยวะเพศสัมผัสกบั อวยั วะเพศ/
ทวารหนัก/ชอ่ งปาก กอ่ นใสถ่ งุ ยางอนามยั หรือไม่

7. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

ประวัติการมีเพศสมั พนั ธเ์ สย่ี งของผู้ปว่ ย หลงั วนั เร่มิ มีอาการ ไม่มี มี ระบุ

ล�าดบั ช่ือ-สกลุ อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสัมพนั ธ์
(ปี)

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วันทเ่ี รม่ิ ป่วย .............................

                         ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วนั ทเ่ี รม่ิ ป่วย .............................

                         ท่ีอยู ่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วนั ที่เริ่มป่วย .............................

                         ทอ่ี ยู ่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วนั ทเ่ี ริ่มปว่ ย .............................

                         ท่ีอย่ ู ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วนั ที่เรมิ่ ปว่ ย .............................

                         ทอ่ี ย ู่ ..........................................

ผู้ให้ข้อมลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……................…..………………….
ช่อื ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวดั .....................................
วนั ทีส่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 431

ลบั

การติดเชื้อ HIV และโรคเอดส์
(Acquired immunodeficiency syndrome: AIDS)

ID No. ………………..........………… ชอ่ื สถานพยาบาล ..............................................................................................
วนั ทบี่ ันทกึ ................................. HN ................................................... AN ...................................................

1. ประวัติทั่วไป

ชอื่ ................................................. นามสกุล .................................................. เพศ ............. อายุ ......... ปี .......... เดือน
อาชีพ ........................................................... สญั ชาติ ..................................... เชื้อชาติ ...................................................
สถานภาพสมรส โสด คู่ หมา้ ย หยา่ แยกกนั อยู่
มีบุตรทมี่ ีชวี ิต จา� นวน ................................. คน

1. .................................................................................. 4. .......................................................................................
2. .................................................................................. 5. .......................................................................................
3. .................................................................................. 6. .......................................................................................
ทอ่ี ยูป่ ัจจุบนั ........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ โทรศพั ท์ ............................................
ภูมลิ �าเนาเดิม ......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ โทรศัพท์ ............................................
สถานท่ีทา� งาน .....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ โทรศพั ท์ ............................................
การวนิ ิจฉัยโรค ตดิ เชอ้ื HIV โดยไม่มอี าการ (Asymptomatic HIV Infection)

โรคเอดส์ (ติดเชื้อ HIV ร่วมกบั มอี าการป่วยโรคตดิ เชือ้ ฉวยโอกาส 26 โรค)
................................................................................................................................................................

2. ประวัติการเจ็บป่วยโดยสรุป

.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

3. ประวัติอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง โดยสรุป

.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

432 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

ผลการตรวจเลือด

ครั้งที่ 1 เม่ือ .................................... สถานทต่ี รวจ ............................................. ผลการตรวจ .......................................
ครั้งที่ 2 เมอื่ .................................... สถานทีต่ รวจ ............................................. ผลการตรวจ .......................................
คร้ังท่ี 3 เมอ่ื .................................... สถานที่ตรวจ ............................................. ผลการตรวจ .......................................

4. เม่ือจัดกลุ่มผู้ป่วย ผู้ป่วยมีพฤติกรรมหรือส่ิงที่เข้าข่ายข้อใดข้อหน่ึงหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่
ใช่ ไม่ใช่
4.1 ผู้ปว่ ยเป็นชายรกั รว่ มเพศ หรอื รักสองเพศ หรือเปน็ ชาย ใช่ ไม่ใช่
ใหบ้ ริการทางเพศแก่ชายดว้ ยกันใช่หรอื ไม่ ใช่ ไมใ่ ช่
ใช่ ไมใ่ ช่
4.2 ผู้ป่วยใช้หรือเคยใชย้ าเสพตดิ ชนดิ ฉีดเข้าเส้นใชห่ รอื ไม่ ใช่ ไมใ่ ช่
4.3 ผูป้ ่วยเปน็ นักโทษในเรอื นจ�าหรอื เคยตอ้ งโทษในเรือนจา� ใช่หรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่
4.4 ผปู้ ว่ ยเป็นพนกั งานบรกิ ารหญงิ หรือเคยเปน็ พนกั งานบริการหญงิ ใช่หรอื ไม่ ใช่ ไมใ่ ช่
4.5 ผปู้ ว่ ยเป็นเดก็ ทารกหรอื เด็กเลก็ ท่ีเกิดจากมารดามีหรือสงสัยว่ามเี ชอ้ื โรคเอดสใ์ ชห่ รือไม่
4.6 ผปู้ ว่ ยเคยได้รับเลอื ดทม่ี หี รอื สงสยั วา่ มเี ช้อื โรคเอดส์ใช่หรอื ไม่
4.7 ผปู้ ่วยเป็นบคุ ลากรทางการแพทยท์ เ่ี คยดูแลผปู้ ว่ ยท่ีมหี รอื สงสัยวา่ มีเช้อื โรคเอดส์ใช่หรือไม่
4.8 ผปู้ ว่ ยเป็นชายหรอื หญิงท่เี คยใชบ้ ริการทางเพศจากพนักงานบรกิ ารเพศตรงขา้ ม

หรอื มพี ฤติกรรมเปลย่ี นคู่ร่วมสมั พนั ธ์บ่อย ๆ และไม่มพี ฤตกิ รรมแบบรักรว่ มเพศใช่หรอื ไม่

5. ผู้ป่วยท่ีเคยได้รับเลือดที่มีหรือสงสัยว่าจะมีเช้ือโรคเอดส์

เคยได้รับเลือด เพียงคร้ังเดียว ระบสุ าเหตทุ ตี่ ้องรับเลอื ด เปน็ โรค ..........................................................................
มากกวา่ 1 ครัง้ เนือ่ งจากโรคท่ตี า่ งกัน ระบชุ อื่ โรค .........................................................................
มากกวา่ 1 ครงั้ เนอื่ งจากโรคเดียวกนั ชือ่ โรค ................................................................................

จ�านวนเลอื ดท่ไี ดร้ ับทั้งหมด ................................ ครง้ั รวม ............................. ยูนิตเคยได้รบั เลอื ดทโี่ รงพยาบาลใดบา้ ง
ครง้ั ท่ี 1 เมือ่ เดอื น ............................... พ.ศ. ................. สถานท่ี .................................................................
ครัง้ ที่ 2 เมอื่ เดอื น ............................... พ.ศ. ................. สถานที่ .................................................................
ครั้งท่ี 3 เม่อื เดอื น ............................... พ.ศ. ................. สถานที่ .................................................................

6. ผู้ป่วยที่เป็นบุคลากรทางการแพทย์ท่ีเคยดูแลผู้ป่วย หรือสงสัยว่าจะมีเชื้อโรคเอดส์

ต�าแหน่งหน้าทข่ี องทา่ น แพทย์ พยาบาล ทันตแพทย์
ผู้ชว่ ยพยาบาล นกั การ อน่ื ๆ ...............................................
ท่านเคยไดร้ บั อุบตั ิเหตดุ ังตอ่ ไปนี้ ในขณะปฏิบัตงิ านหรือไม่
- เขม็ ต�า ไม่เคย เคย เมอื่ ....................................................................................................
- กระจกบาด ไมเ่ คย เคย เมือ่ ....................................................................................................
- เลือดผู้ป่วยกระเด็นเข้าปากหรือตา ไม่เคย เคย เมอ่ื ...........................................................................
ท่านเคยรว่ มท�าหัตถกการในผปู้ ่วยโรคเอดส์ หรอื สงสยั วา่ จะมเี ช้อื โรคเอดส์ อยา่ งใดอยา่ งหน่งึ ต่อไปนหี้ รือไม่
- ผา่ ตัดใหญ่ ระบุ .............................................. ไม่เคย เคย เมื่อ ..................................................................
- ผา่ ตดั เลก็ ระบุ .............................................. ไม่เคย เคย เมื่อ ..................................................................
- เจาะเลือด ใหน้ า้� เกลือ ฉดี ยา ไม่เคย เคย เมอ่ื ..................................................................
- ใสส่ ายยาง หรอื ท่อเขจา้ ในตัวผ้ปู ่วย ไมเ่ คย เคย เมื่อ ..................................................................
- อนื่ ๆ ระบุ ...................................................... ไม่เคย เคย เมอื่ ..................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 433

7. ผู้ป่วยที่กินยาต้านไวรัสเพื่อการป้องกันการติดเช้ือก่อนการสัมผัส

เคยกินยาต้านไวรัส
เพยี งครั้งเดียว เม่ือ ...................................................
มากกวา่ 1 คร้ัง

คร้ังที่ 1 เมอื่ เดอื น ............................... พ.ศ. ................. สถานท่ี ..........................................................................
ครั้งท่ี 2 เม่อื เดือน ............................... พ.ศ. ................. สถานที่ ..........................................................................
ครง้ั ที่ 3 เมือ่ เดือน ............................... พ.ศ. ................. สถานท่ี ..........................................................................
จา� นวนครั้งท่ีกินยาตา้ นไวรสั ทัง้ หมด ........................................... ครงั้ รวม .................................. เม็ด
การมีเพศสมั พนั ธค์ รั้งล่าสุดเมื่อ ..........................................................................................................................................
คนู่ อนทีม่ เี พศสมั พนั ธด์ ้วย ...................................................................................................................................................
การป้องกนั เมือ่ มเี พศสัมพันธ์ ..............................................................................................................................................

ผูป้ ว่ ย ............................................................................................................................................................................
คู่นอน ...........................................................................................................................................................................

8. ผู้สัมผัสโรค

8.1 ผใู้ กล้ชดิ ในครอบครัว และอื่น ๆ

ชื่อ-นามสกุล เพศ อายุ ท่ีอย-ู่ โทรศัพท์ ได้รบั การ
ตรวจเลอื ดหรือไม่

8.2 ผู้รว่ มเพศสมั พันธ์ เพศ อายุ ที่อยู่-โทรศพั ท์ ได้รบั การ
ชือ่ -นามสกุล ตรวจเลอื ดหรอื ไม่

8.3 ผู้ร่วมใช้เข็มและกระบอกฉีดยา

ชือ่ -นามสกุล เพศ อายุ ที่อย่-ู โทรศพั ท์ ไดร้ บั การ
ตรวจเลอื ดหรอื ไม่

434 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

8.4 บคุ ลากรทางการแพทย์ เพศ อายุ ท่อี ย-ู่ โทรศพั ท์ ไดร้ บั การ
ช่อื -นามสกุล ตรวจเลือดหรือไม่

8.5 อ่ืน ๆ ระบคุ วามสัมพนั ธ์ เพศ อายุ ทีอ่ ยู-่ โทรศัพท์ ได้รับการ
ชอื่ -นามสกุล ตรวจเลือดหรอื ไม่

ผู้ให้ขอ้ มลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……................…..……………………
ช่ือผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วนั ท่ีสอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 435

แบบสอบสวนโรคซิฟิลิส (Synphilis)

1. ข้อมูลทั่วไป

ช่อื -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่ีบตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……………...........……. AN ……………................... อาชพี …………….…...…….......………………………………………….…….……
ศาสนา ….…………….…..… สัญชาติ ….…………….…..… หมายเลขโทรศพั ท์ .…..............………………...………………………………
ทอ่ี ยู่ขณะป่วย บา้ นเลขที่ ………..…… หม่ทู ี่ ……..…… ชอ่ื หมูบ่ า้ น/ชุมชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………….………….. หมายเลขโทรศัพท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ลิ า� เนา เปน็ ทเ่ี ดยี วกบั ทีอ่ ยขู่ ณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขที่ …….…..…… หมทู่ ี่ ……...…… ช่ือหม่บู า้ น/ชุมชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ช่อื -สกุล ผูป้ กครอง (กรณผี ูป้ ่วยอายตุ า่� กว่า 15 ปี) ………………………......…………… หมายเลขโทรศัพท์ ………........….........

2. อาการและอาการแสดง

วันทเ่ี ริ่มปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น. ชพี จร ……….…….. ครงั้ /นาที
การตรวจรา่ งกายแรกรบั อุณหภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

หายใจ ……………….….… คร้ัง/นาที

มีแผล กน้ แผลแขง็ มี ตา� แหนง่ อวยั วะเพศ/ปาก/ทวารหนัก/อืน่ ๆ ระบ…ุ ………….….. ไม่มี ไม่ทราบ
คลา้ ยกระดุม
มผี ่นื มี ต�าแหนง่ อวยั วะเพศ/ปาก/ทวารหนกั /อืน่ ๆ ระบุ…………….….. ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ผมรว่ ง มี ไม่มี ไม่ทราบ ค้ิวร่วง มี ไม่มี ไม่ทราบ
ตอ่ มน้�าเหลอื งโต
มี ไม่มี ไม่ทราบ อื่น ๆ ระบ…ุ …………………………………………………………………

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 Non-treponemal test ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ
วธิ กี ารตรวจ RPR VDRL อน่ื ๆ ระบุ …………..…………………....………………………………….
สง่ิ สง่ ตรวจ …….……………………....……..…................................... วันทส่ี ่งตรวจ ……………………………...…...……………..
ห้องปฏบิ ัติการท่ีส่งตรวจ ……………..…..………..................………………………………………………….……………...................
ผล ………………..…...…..……………………………………………………………………………………….………....................................
3.2 Treponemal test ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ
วิธีการตรวจ FTA-ABS TPHA TP-PA ICT EIA
CMIA Immunoblot อ่ืน ๆ ระบุ …………………….….............…….…..
สิง่ ส่งตรวจ …….……………………....……..…................................... วนั ที่สง่ ตรวจ ……………………………...…...……………..
หอ้ งปฏิบัติการที่สง่ ตรวจ ……………..…..………..................………………………………………………….……………...................
ผล ………………..…...…..……………………………………………………………………………………….………....................................
3.3 อื่น ๆ ระบุ ……………….…………………………………………………………………………………………………………......................…

436 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

4. การรักษา

ไมไ่ ดร้ บั การรักษาใด ๆ
ซ้อื ยากินเอง ช่อื ยา ………….……………………………………………….…….……………….. วันที่ ……..………………….…..……………
ไปรบั การตรวจรกั ษาท่สี ถานพยาบาล ……………..…………………….…….…………….. วนั ท่ี ……..…………………........………...
สถานทีร่ กั ษา ……………………….........……… การวนิ จิ ฉัย ....................................... วันทีจ่ า� หน่าย …..………..………….…….…
ประเภทผ้ปู ่วย ผปู้ ่วยนอก ผปู้ ่วยใน ผู้ปว่ ยคน้ หาเพ่ิมเตมิ ในชุมชน
ผลการรักษา ก�าลงั รักษา หาย เสยี ชวี ติ ส่งตอ่ ระบุ …………...….......…..………

5. ประวัติเสี่ยงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ ์

มคี ูเ่ พศสัมพันธ์มากกว่า 1 คนข้นึ ไป
มีคู่เพศสมั พนั ธท์ ่ไี ม่รจู้ กั กนั มากอ่ น (Anonymous sex partners)
มีค่เู พศสมั พันธ์คนใหม่ เปล่ียนคเู่ พศสัมพันธ์บอ่ ย
คเู่ พศสมั พนั ธ์ท่มี อี าการท่เี กย่ี วขอ้ งกบั โรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ หรือเปน็ โรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์
มคี ูเ่ พศสัมพันธเ์ ปน็ หญงิ หรอื ชายให้บรกิ ารทางเพศในช่วง 3 เดอื นท่ผี า่ นมา

6. ประวัติการสัมผัสโรค

ประวตั ิการมเี พศสมั พันธเ์ ส่ียงของผู้ป่วย ในรอบ 3 เดอื นทผ่ี ่านมา ก่อนวนั เริม่ มอี าการ
ไม่มี มี ระบุ

ประวัติการมเี พศสมั พนั ธ์ คนท่ี 1 คนที่ 2 คนท่ี 3
ช่ือ (เล่น/นามแฝง)

เพศ
อาชพี
วันทมี่ เี พศสัมพนั ธเ์ สย่ี งคร้ังสดุ ทา้ ย
ความสมั พนั ธ์กับผู้ปว่ ย
(เชน่ สามี/ภรรยา ค่รู ัก เพ่อื นสนิท เพอ่ื นไม่สนทิ
คนไม่รูจ้ กั ผู้ให้บริการทางเพศ หรอื ผซู้ ้อื บริการ
ทางเพศ เปน็ ตน้ )
ประวัตเิ คยเปน็ โรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธก์ อ่ นมี
เพศสัมพนั ธก์ ับผู้ป่วยหรือไม่ และเป็นโรคอะไร
(เช่น ซิฟลิ สิ หนองใน หนองในเทยี ม กามโรคของ
ตอ่ มและทอ่ นา้� เหลือง หูดอวยั วะเพศและทวารหนกั
หรอื เอดส์ เปน็ ตน้ )

- วันทีเ่ รมิ่ ปว่ ยกอ่ นมีเพศสัมพนั ธก์ บั ผ้ปู ว่ ย
- ไดร้ ับการรักษาที่สถานพยาบาลใด
- ผลการรกั ษา (กา� ลงั รกั ษา/หาย/อ่นื ๆ)
ใช้ถงุ ยางอนามยั หรอื ไม่
ช่องทางการใช้ถุงยางอนามยั เมื่อมเี พศสมั พันธ์
(อวัยวะเพศ/ทวารหนกั /ช่องปาก)
ช่องทางทถ่ี งุ ยางอนามัยแตก รัว่ หรอื หลดุ
มปี ระวตั ใิ ช้อวยั วะเพศสมั ผสั กับ อวยั วะเพศ/
ทวารหนัก/ช่องปาก ก่อนใสถ่ งุ ยางอนามัยหรือไม่

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 437