นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตราย และโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5.4 ในช่วง 14 วันก่อนป่วย ทา่ นอาศยั อยู่ หรือมีการเดนิ ทางมาจากพนื้ ท่ที ี่มกี ารระบาด
ไม่มี มี ถ้ามีระบรุ ายละเอียดดังตอ่ ไปนี้
ช่อื ประเทศ …………………………………. เมอื ง/จงั หวัด ……………...………………..….…. อา� เภอ ………………....……...………
วนั ทีไ่ ป …………………..…. สายการบนิ ………..........……….……… Flight no. ……………..… เลขทนี่ ง่ั ………….....….…...
วันท่ีกลับ …………………… สายการบิน ………..........……….……… Flight no. ……………..… เลขทนี่ ั่ง ………….....….…...
เหตผุ ลของการเดนิ ทางไปประเทศดังกลา่ ว ……………………………………………………………………..........…………………….
5.5 มปี ระวัติเข้ารับการรกั ษาหรือเยี่ยมผ้ปู ่วยในโรงพยาบาลขณะอย่ทู ีป่ ระเทศดงั กล่าวหรือไม่
ไมม่ ี มี ระบุวันท่เี ข้าโรงพยาบาล ………………… ชื่อโรงพยาบาล …………..........…….……………………..
5.6 ในชว่ ง 14 วันกอ่ นป่วย ท่านมีประวตั ิประสัมผัสใกลช้ ดิ กับผปู้ ่วยโรคติดตอ่ ทางเดนิ หายใจหรอื ไม่
ไมม่ ี มี ระบุ
5.6.1 สมั ผสั กับผู้ป่วยโรค ซาร์ส เมอร์ส โควดิ -19 ไข้หวดั นก
ไขห้ วดั ใหญ่ โรคอืน่ ๆ ระบุ ………………………………….………………………........…
5.6.2 ชนิดของผู้ป่วยท่ีสัมผัส PUI สงสยั เข้าขา่ ย ยนื ยัน
5.6.3 ลกั ษณะของการสัมผัสใกลช้ ดิ …………………………………………………………….………………….…………...........……..
5.6.4 วันทีส่ มั ผสั ………………………………………………………………………………………………………………….……...........…...
5.6.5 การปอ้ งกนั ตนเองระหว่างการสัมผัส …………………………………………………………………………………...........……..
5.7 เปน็ ผูป้ ว่ ยปอดอกั เสบรนุ แรงหรือเสยี ชีวติ ที่หาสาเหตุไมไ่ ด้ ไม่ใช่ ใช่
5.8 เป็นบคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ หรือเจา้ หน้าทหี่ อ้ งปฏิบตั กิ าร ไม่ใช่ ใช่ ระบุ ………..…
5.9 เป็นผูป้ ว่ ยอาการคล้ายไขห้ วดั ใหญ่ หรือปอดอักเสบทม่ี ลี กั ษณะเป็นกลมุ่ ก้อน
ไมใ่ ช่ ใช่ ระบรุ ายละเอยี ดของผ้ปู ่วยอาการคล้ายไขห้ วดั ใหญ่ หรอื ปอดอักเสบรายอืน่ ท่เี ป็นกลุ่มก้อน
ช่ือ-สกุล …………………………………………………………………..……..………. วันเร่มิ ปว่ ย ……………………………..........……….
อาการ ………………………………………………………………………….……………………………………………………………..........…….
การวินิจฉยั ………………………………………………………..…………… โรงพยาบาลทวี่ นิ จิ ฉยั ……………………..........………….
ความเก่ยี วข้องกบั ผปู้ ่วยรายนี้ …………………………………………………….……………………………………..………..........……….
ระบรุ ายละเอยี ดเหตกุ ารณ์ ปัจจัยเสี่ยงของเหตุการณ์น้ี (การพบผ้ปู ว่ ยเปน็ กลุ่มก้อน)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………............………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………............………
ประวัตกิ ารสบู บุหรี่ ไมส่ บู สูบ ถ้าสบู ยงั สูบ ปริมาณมวน/ซอง ตอ่ วัน/สัปดาห์
หยดุ สูบ เลิกมานาน .............………………….…….
ประวัตกิ ารดมื่ สุรา ไมด่ มื่ ดืม่ ถ้าดื่ม ยังดื่ม ปริมาณต่อวัน/สปั ดาห์
หยุดสบู เลิกมานาน .............………………….…….

6. ประวัติการได้รับวัคซีนโรคติดต่อทางเดินหายใจ

วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคไข้หวดั ใหญ่ ไม่เคยไดร้ ับ ไดร้ ับ ครงั้ ล่าสุดเม่ือ …….....……....…..…….………..
วคั ซนี ป้องกันโรคตดิ ตอ่ ทางเดินหายใจอ่นื ๆ ไมเ่ คยไดร้ ับ ไดร้ ับ ครง้ั ล่าสดุ เมอ่ื …….....……....…..…….………..
วันท่รี บั แจง้ ……...............….…… เวลา .................... หมายเลขโทรศพั ท์ ..............................................………………..….…….

238 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

สว่ นที่ 1 การค้นหาผ้สู มั ผสั (รายช่อื ผ้สู ัมผสั ใกลช้ ิดในระยะปว่ ย ระบุลักษณะการสมั ผสั ถ้ามอี าการปว่ ยกรณุ าระบอุ าการด้วย)

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย ท่ี ช่ือ-สกลุ เพศ อายุ ทีอ่ ยู่/ วันทีส่ มั ผัส ลกั ษณะการสมั ผสั ป่วย/ไมป่ ว่ ย การใสอ่ ปุ กรณ์
หมายเลขโทรศัพท์ กรณปี ่วย ระบุวันเรมิ่ ปว่ ยและ ปอ้ งกัน

อาการ

239

240 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย สว่ นที่ 2 การตดิ ตามลกั ษณะอาการผปู้ ่วยหลงั การสอบสวน

วนั แรกรบั วนั ทห่ี ลังนอนโรงพยาบาล

อาการและ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
อาการแสดง
มี ไม่มี มี ไม่มี มี ไมม่ ี มี ไม่มี มี ไม่มี มี ไม่มี มี ไมม่ ี มี ไม่มี มี ไม่มี มี ไมม่ ี มี ไมม่ ี มี ไม่มี มี ไมม่ ี

ไข้ (ระบุ Temp oc)
ไอ
เจ็บคอ
มนี ้�ามกู
มเี สมหะ
หายใจลา� บาก
หอบเหนอื่ ย
ปวดกล้ามเนื้อ
ปวดศรี ษะ
ถ่ายเหลว
อุณหภมู ิร่างกายสงู สุด
อณุ หภมู ริ า่ งกายต�่าสุด
ชพี จรสงู สดุ
Oxygen sat

การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารท่พี บว่าผดิ ปกติ การตรวจหาเช้ือปอดอักเสบ วนั ทเี่ ก็บ ผลการตรวจ

สิ่งที่ตรวจ วันท่เี ก็บ ผลการตรวจ Influenza A
Influenza B
CBC Adeno virus
Respiratory syncytial virus
นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย CXR Corona virus ครง้ั ท่ี 1
Sputum gram stain Corona virus ครั้งท่ี 2
Sputum culture Chlamydia
Hemoculture Mycoplasma
อนื่ ๆ Legionella
อืน่ ๆ

241

แบบสอบสวนโรควัณโรคดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก (XDR-TB)
ความเป็นมา

วันที่รับแจ้ง……........................... เวลา ........................ น. ไดร้ ับแจ้งจาก ..........................................................................
ผใู้ หข้ อ้ มลู …………………………………….........................…... หมายเลขโทรศพั ท์ …………………..........……........………………….
ช่อื ผู้สอบสวน ................................................................... ตา� แหนง่ .................................................................................
หนว่ ยงาน ........................................................................ อา� เภอ .................................. จังหวัด .....................................
วันที่สอบสวนโรค ...........................เวลา.......................น. หมายเลขโทรศพั ท์ ..................................................................

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขที่บัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญงิ
HN ……....……….…......……. AN …………………………......... นา�้ หนัก .............................. กก. ส่วนสูง ........................... ซม.
อาชพี …………..............……......….. ศาสนา ………......… เชอื้ ชาติ ………...............… หมายเลขโทรศพั ท์ ……........……....…………
โรคประจา� ตัว ไมม่ ี DM HT Chronic Kidney Disease COPD
Cancer ระบุ ................................. อน่ื ๆ ระบุ ...........................................................
ทอี่ ยูข่ ณะป่วย บา้ นเลขที่ …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ช่อื หมบู่ า้ น/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ภมู ลิ า� เนา บา้ นเลขท่ี …………..… หมู่ท่ี ……..…… หมู่บา้ น/ชุมชน ……..…….....……..……………...…………................…………….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ประวัตกิ ารเดนิ ทาง/ย้ายถนิ่ ฐาน .........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
สภาพแวดล้อมท่ีอยอู่ าศยั บา้ นไม้ บ้านปูน ทาวน์เฮา้ ท์ บา้ นเชา่ /หอพัก
คอนโดมเิ นียม อืน่ ๆ ระบุ ................................................................................
สถานทีศ่ กึ ษา (กรณผี ้ปู ่วยเปน็ นักเรยี น) ............................................................. ระดับช้นั การศึกษา ................................
ต�าบล ………..…..…………………............. อา� เภอ ………......………………….....….…… จังหวดั ……………...................……………..
ชอื่ -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า่� กวา่ 15 ป)ี …………………………....………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………................……………
สัตว์เลีย้ งทบ่ี ้าน ไม่มี มี โปรดระบุชนดิ และจา� นวน
สุนขั จ�านวน .............. ตวั แมว จา� นวน ................. ตวั นก จา� นวน ................ ตัว
อืน่ ๆ ระบุ ......................................... จา� นวน ................. ตัว

2. ประวัติการเจ็บป่วย

เคยปว่ ยเปน็ วัณโรคมากอ่ นหรือไม่ ไมเ่ คย เคย ระบุปีท่ีได้รบั การวนิ จิ ฉัย ....................................
อาการและอาการแสดง

ไข้ มี ไม่มี ไม่ทราบ ไอเรอ้ื รงั ระบุเวลา ................. มี ไม่มี ไม่ทราบ

ไอเป็นเลือด มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ น�้าหนกั ลด ...................... กก มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
เหงื่อออกกลางคืน
มี ไมม่ ี ไม่ทราบ อ่อนเพลีย มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

อน่ื ๆ ระบุ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

242 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. ประวัติการสัมผัสผู้ป่วยเป็นวัณโรค และวัณโรคดื้อยา

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............…………………

4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการท่ียืนยันว่าเป็น XDR-TB

วันท่ีเก็บเสมหะ วนั ท่ีทราบผล วิธกี ารทา� DST ช่อื lab ท่ีตรวจ หมายเหตุ

5. การรักษาวัณโรค/วัณโรคด้ือยา ที่ได้รับจนถึงในปัจจุบัน

วนั ที่ถึงวนั ท่ี รพ.ทีร่ กั ษา ยาที่ได้รบั ผลการรักษา หมายเหตุ

6. สิ่งท่ีได้ด�าเนินการไปแล้ว

1 .........................................................................................................................................................................................
2 .........................................................................................................................................................................................
3 .........................................................................................................................................................................................
4 .........................................................................................................................................................................................
5 .........................................................................................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 243

7. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

7.1 ผ้สู มั ผัสร่วมบา้ น (Household contact) หมายถงึ บุคคลท่ีอาศัยอยู่ร่วมบา้ นกับผูป้ ว่ ย (index case)
จา� นวนสมาชิกในครอบครัวทงั้ หมด ....................... คน ประกอบดว้ ย

ล�าดับ ช่ือ-สกลุ อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสัมพันธ์
(ป)ี

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วนั ที่เรม่ิ ป่วย .............................

นอนร่วมห้อง นอนแยกห้อง

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วันที่เรม่ิ ป่วย .............................

นอนร่วมห้อง นอนแยกห้อง

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วนั ทเี่ ร่ิมป่วย .............................

นอนรว่ มหอ้ ง นอนแยกห้อง

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วนั ทเ่ี รม่ิ ป่วย .............................

นอนร่วมห้อง นอนแยกหอ้ ง

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วันที่เร่มิ ปว่ ย .............................

นอนรว่ มห้อง นอนแยกห้อง

7.2 ผู้สัมผัสใกล้ชิด (Close contact) หมายถึงบุคคลที่ไม่ได้อาศัยร่วมบ้านแต่อยู่ร่วมกันในพื้นท่ีเฉพาะ โดยใช้เกณฑ์
ระยะเวลาเฉลีย่ วันละ 8 ชวั่ โมง หรอื 120 ชัว่ โมงใน 1 เดอื น ในชว่ งระหวา่ ง 3 เดือนทผ่ี ่านมา

ล�าดับ สถานท่ี จ�านวน (คน) อาการป่วย หมายเหตุ

1.  เพอื่ นร่วมงาน   เพ่ือนบ้าน   รว่ มหอ้ งเรียน  HCW

2.  เพอื่ นร่วมงาน   เพื่อนบ้าน   รว่ มหอ้ งเรียน  HCW

3.  เพื่อนร่วมงาน   เพอ่ื นบ้าน   ร่วมหอ้ งเรียน  HCW

4.  เพอ่ื นรว่ มงาน   เพอ่ื นบา้ น   ร่วมหอ้ งเรียน  HCW

5.  เพอ่ื นร่วมงาน   เพอื่ นบา้ น   ร่วมหอ้ งเรยี น  HCW

ประเภท จ�านวน ส่ง ผล ถาม อาการ ส่ง ผล ส่ง ผล Rresistant ท�า วินิจฉัย
กลุ่ม ทง้ั หมด CXR CXR อาการ ผิดปกติ AFB AFB Xpert Xpert WGS TB
ผ้สู ัมผสั

244 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

7.3 แผนภูมผิ สู้ ัมผัสรว่ มบา้ นรายผูป้ ่วย XDR-TB (ท่อี ยู่ของผปู้ ่วย) .................................….....……………………...................

7.4 แผนภาพผสู้ ัมผัสรว่ มบา้ น : (แหลง่ อา้ งอิง) ................................................................................................................

8. สิ่งที่จะด�าเนินการต่อไป

1 .........................................................................................................................................................................................
2 .........................................................................................................................................................................................
3 .........................................................................................................................................................................................
4 .........................................................................................................................................................................................
5 .........................................................................................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 245

กลุ่มโรคติดเชื้อระบบประสาทส่วนกลาง

แบบสอบสวนไข้กาฬหลังแอ่น (Meningococcal meningitis)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชือ่ -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญิง) …........................................................................................…..............….
เลขที่บัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชีพ …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… สัญชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศัพท์ ……........……..................…...........………
ทอ่ี ย่ขู ณะปว่ ย บา้ นเลขที่ …….…..…… หมูท่ ี่ ……...…… ชื่อหมู่บ้าน/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………..................... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ภมู ิลา� เนา เปน็ ที่เดยี วกับท่อี ยู่ขณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บ้านเลขที่ ………..…… หม่ทู ่ี ……...…… ชอื่ หมูบ่ ้าน/ชมุ ชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ชอ่ื -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า่� กวา่ 15 ป)ี …………………………....………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………................……………

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วันท่ีเร่ิมป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรบั อุณหภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. ครงั้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที ความดนั โลหติ ………………… มม.ปรอท

ไข้  มี  ไมม่ ี  ไมท่ ราบ กระสับกระสาย  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ
ปวดศีรษะ  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ
หนาวสน่ั  มี  ไมม่ ี  ไมท่ ราบ เพอ้  (delirium)  มี  ไมม่ ี  ไมท่ ราบ
อาเจยี น  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ
ผื่น (skin rash)  มี  ไมม่ ี  ไมท่ ราบ เขยี ว (cyanosis)  มี  ไมม่ ี  ไม่ทราบ
คอแขง็  (stiff neck)  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ
จ�้าเลอื ด (purpura)  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ

ช็อก  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ

อ่นื  ๆ …………………………………………………………………………..

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 247

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจตัวอยา่ งเลือด
3.1.1 การตรวจหาความสมบรู ณ์ของเมด็ เลือด (CBC)
ครง้ั ท่ี 1 วนั ทีส่ ่งตรวจ ....................... Hct …...…. % Platelet ……....… x103 WBC ............................
Neutrophil …............… % Lymphocyte …................… % Eosinophil ….................… %
Monocyte …......… % Other ..................................................................................................
คร้ังที่ 2 วนั ที่สง่ ตรวจ ....................... Hct …...…. % Platelet ……....… x103 WBC ............................
Neutrophil …............… % Lymphocyte …................… % Eosinophil ….................… %
Monocyte …......… % Other ..................................................................................................
3.1.2 การยอ้ มสอี ่ืน ๆ ระบุ .............................. ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วันทีส่ ่งตรวจ ……….…......…..…
ผล …..……………………………………………......…… หอ้ งปฏิบตั ิการที่ตรวจ …..………......................…….........….
3.1.3 วธิ เี พาะเชอื้ แบคทเี รีย ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วันท่ีส่งตรวจ ……..…………..........................…….
ผล …..………..……….…………………………..…… ผล Serogroup ……………....………….............………….…………
ผล Drug sensitivity ระบชุ ือ่ ยา ……………......…..…………………………………………….............……………………
ผล Drug resistance ระบุช่อื ยา ………………………………………………………………………………..............……….
หอ้ งปฏิบัติการท่ตี รวจ …..……………………….........….
3.1.4 การตรวจทางภมู ิค้มุ กันวทิ ยา ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ระบุวิธี ................................................................
Single serum วนั ที่สง่ ตรวจ ……..…………................……. Titer ……………..................................………
สรุปผล ................................................... หอ้ งปฏิบัติการทต่ี รวจ …..……….................…..............................
Pair sera ครง้ั ที่ 1 วันทส่ี ง่ ตรวจ ……….......……..……. Titer ……………..................................………
ครง้ั ท่ี 2 วนั ที่สง่ ตรวจ ……….......……..……. Titer ……………..................................………
สรปุ ผล ................................................... หอ้ งปฏบิ ัติการท่ตี รวจ …..……….................…..............................
3.1.5 วธิ ี PCR ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วันทีส่ ง่ ตรวจ …….........……….....................................................…….
ผล …..………………………………………………… หอ้ งปฏิบตั ิการท่ีตรวจ …..……….................……....................….
3.1.6 อ่นื ๆ ระบุ ................................................. ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วนั ทส่ี ง่ ตรวจ ………............…..…….
ผล …..………………………………………………… หอ้ งปฏบิ ัติการท่ตี รวจ …..……….................……....................….
3.2 การตรวจตัวอย่างนา�้ ไขสันหลัง (CSF)
3.2.1 การตรวจนบั เซลล์และชวี เคมี ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วนั ท่สี ง่ ตรวจ ……….……............................…….
ลักษณะของนา้� ไขสันหลงั ขุ่น ใส อ่ืน ๆ ระบุ ..............................................
Cell count ..................... Neutrophil ….......… % Lymphocyte ….......… % Eosinophil …......… %
Glucose ……………. mg/dl Protein ……………. mg/dl Other ………………………..............…….…
3.2.2 การย้อมสแี กรม (Bacterial Gram strain) ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วันทสี่ ง่ ตรวจ ……….….........……
ผล …..………………………………………………… หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารท่ีตรวจ …..……….................……....................….
3.2.3 การย้อมสอี น่ื ๆ ระบุ................................... ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วันที่สง่ ตรวจ …….......….……..….
ผล …..………………………………………………… ห้องปฏิบัติการทีต่ รวจ …..……….................……....................….
3.2.4 วิธีเพาะเชือ้ แบคทเี รีย ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วนั ทส่ี ง่ ตรวจ ……..…...........................…….…..…
ผล …..………..……….…………………………....…… ผล Serogroup ……………....…...........………………….…………
ผล Drug sensitivity ระบุชอื่ ยา ……………......…..…………………………….............……………………………………
ผล Drug resistance ระบชุ ่ือยา …………………………..............…………………………………………………………….
ห้องปฏิบัติการทตี่ รวจ …..……………………….........….
3.2.5 การตรวจทางภูมคิ ุ้มกันวิทยา ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วันทส่ี ง่ ตรวจ ………........................………………….
ระบวุ ิธี .................................... ผล …..…………………… หอ้ งปฏบิ ัติการทีต่ รวจ …..………..............................
.

248 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3.2.6 วิธี PCR ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วันท่สี ่งตรวจ ………........................................................……..…….
ผล …..…………………………………..………..… ห้องปฏบิ ตั ิการท่ีตรวจ …..………..............................…….........….
3.2.7 อื่น ๆ ระบุ .............................. ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วันทีส่ ง่ ตรวจ …………..………………..............….
ผล …..…………………………………..………..… หอ้ งปฏิบตั กิ ารทต่ี รวจ …..………..............................…….........….
3.3 ตวั อย่างอื่น ๆ ระบุชนิดตวั อยา่ ง......................................... วิธีตรวจ.........................................................................
ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วันท่ีส่งตรวจ ……………………………..…..… ผล …..…………….................……..………..…………
ผล Drug resistance ระบชุ อ่ื ยา …………………………………..…...…… หอ้ งปฏิบัตกิ ารที่ตรวจ …..……….......................
3.4 การตรวจทางรังสีวทิ ยาระบบประสาท (Neuroimaging)
3.4.1 CT Brain วนั ทีต่ รวจ ……………… การฉีดสี ฉีด ไมฉ่ ดี ผลการตรวจ …………..………….....................
3.4.2 MRI Brainวันทตี่ รวจ …………...... ผลการตรวจ ……………...........................................................................

4. การรักษา

วนั ทพี่ บผูป้ ว่ ย ………………………..…...….. เวลา ................. น. วนั ที่เข้ารบั การรักษาครั้งแรก ……………........…......…………..
สถานทเี่ ขา้ รับการรักษาคร้งั แรก ……………….......................................………........….. จังหวัด ………………..............…………..
สถานท่ีเข้ารบั การรกั ษาในปจั จุบนั ........................................................................... จงั หวัด ………………..............…………..
ยาปฏชิ วี นะท่ีไดร้ บั ..............…………………………………………………………………………………….................................................
.............................................................................................................................................................................................
ประเภทผปู้ ว่ ย ผ้ปู ว่ ยนอก ผู้ปว่ ยใน ผู้ป่วยค้นหาเพ่ิมเติมในชมุ ชน
ผลการรักษา ก�าลงั รกั ษา หาย เสยี ชวี ิต สง่ ต่อ ระบุ …………...….......…..………
การวินจิ ฉัย ……..……..……........……………........................ วนั ท่ีจา� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................

5. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

ประวตั ิการสมั ผัสโรค ในชว่ ง 10 วนั ก่อนปว่ ย
- ไปเที่ยวสถานเริงรมย์ ไมเ่ คย เคย ระบุสถานที่ …….............................….....................
- ไปร่วมพิธีฮจั น์ หรอื พิธีกรรมทางศาสนา ไม่เคย เคย ระบุสถานที่ …………....………..... วันท่ี ..................
- คนในครอบครัวไปร่วมพธิ ีฮัจน์ หรอื พธิ กี รรมทางศาสนา ตา่ งพนื้ ท่ีหรอื ไม่ ไมเ่ คย
เคย ระบุสถานที่ ………………………………………………………………………......................... วันท่ี ......................................
ระบตุ า� บล ……………………………....……. อา� เภอ ……………………………....…… จงั หวดั ……………….............……………
- สภาพพ้ืนท่ีพักอาศัย ชมุ ชนแออัด ทุง่ นา อืน่ ๆ ระบุ ………..…...........……………
- มผี มู้ าเยยี่ มหรือไม่ ไมม่ ี มี ระบุ ……..................…….................................
- มกี ารสมั ผสั ใกล้ชดิ กบั ชาวต่างชาติ ไมม่ ี มี ระบุ ……..................…….................................
ชอ่ื ................................................................................................ เพศ ............................ สัญชาติ ................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 249

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

รายชอ่ื ผู้สัมผัสร่วมบา้ น/โรงเรยี น/ชมุ ชน (ผูท้ ี่อยู่บ้านติดกันหรือละแวกบ้านเดียวกนั เฉพาะท่มี อี าการคลา้ ยผูป้ ว่ ย)

ล�าดับ ช่ือ-สกลุ อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสมั พันธ์
(ปี)

1. ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเี่ ริม่ ป่วย .............................

2. ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ท่ีเรมิ่ ป่วย .............................

3. ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเี่ รมิ่ ปว่ ย .............................

4. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันที่เริม่ ป่วย .............................

5. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเี่ ริม่ ปว่ ย .............................

ผูใ้ หข้ อ้ มูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอ่ื ผ้สู อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวัด .....................................
วนั ทีส่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ........................................................................

250 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนไข้สมองอักเสบไม่ระบุเช้ือสาเหตุ (Unspecified encephalitis)

1. ข้อมูลทั่วไป

ช่อื -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขที่บตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชีพ …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… สัญชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศพั ท์ ……........……..................…...........………
ท่อี ยูข่ ณะป่วย บ้านเลขที่ …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ชื่อหม่บู ้าน/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ลิ า� เนา เปน็ ท่ีเดยี วกับท่ีอยขู่ ณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บ้านเลขที่ ………..…… หมทู่ ี่ ……...…… ชื่อหมบู่ ้าน/ชมุ ชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ชอื่ -สกลุ ผ้ปู กครอง (กรณผี ู้ป่วยอายตุ า่� กว่า 15 ปี) ………………………………....................………………………………………………
หมายเลขโทรศัพทท์ ่สี ามารถตดิ ต่อได้ ………………………………………………………………………..............……………………...…......

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรือไม่ ไม่มี มี
วันท่ีเริ่มปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อุณหภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. ครง้ั /นาที
หายใจ ……………….….… ครง้ั /นาที ความดันโลหติ ………………… มม.ปรอท

ไข้ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ คอแข็ง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ปวดศรี ษะรุนแรง
ปวดกระบอกตา มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ซึม มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ชกั เกรง็
ความทรงจ�าหายไป มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ สบั สน มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
คล่ืนไส้ อาเจยี น
มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ไมร่ ูส้ ึกตวั /ไม่ตอบสนองตอ่ สงิ่ กระตุ้นใด ๆ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ สญู เสียความสามารถในการพดู อา่ น เขยี น มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ อนื่ ๆ ระบุ ………………………………………………………………………………….

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจตวั อย่างเลอื ด
3.1.1 การตรวจหาความสมบูรณข์ องเมด็ เลือด (CBC)
คร้งั ที่ 1 วนั ทสี่ ง่ ตรวจ ....................... Hct …...…. % Platelet ……....… x103 WBC ............................
Neutrophil …............… % Lymphocyte …................… % Eosinophil ….................… %
Monocyte …......… % Other ..................................................................................................
คร้งั ท่ี 2 วนั ทส่ี ่งตรวจ ....................... Hct …...…. % Platelet ……....… x103 WBC ............................
Neutrophil …............… % Lymphocyte …................… % Eosinophil ….................… %
Monocyte …......… % Other ..................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 251

3.1.2 การยอ้ มสี อ่นื ๆ ระบุ .............................. ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วันทสี่ ง่ ตรวจ ……….…......…..…
ผล …..……………………………………………......…… ห้องปฏบิ ตั ิการที่ตรวจ …..………......................…….........….
3.1.3 วิธเี พาะเชือ้ แบคทเี รีย ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วนั ทีส่ ่งตรวจ ……..…………..........................…….
ผล …..………..……….…………………………..…… ผล Serogroup ……………....………….............………….…………
ผล Drug sensitivity ระบุช่อื ยา ……………......…..…………………………………………….............……………………
ผล Drug resistance ระบุชอ่ื ยา ………………………………………………………………………………..............……….
หอ้ งปฏิบตั กิ ารทต่ี รวจ ………………………………………………………………………………..............……….................
3.1.4 การตรวจทางภูมิคุ้มกนั วิทยา ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ ระบุวิธี ................................................................
Single serum วันทสี่ ่งตรวจ ……..…………................……. Titer ……………..................................………
สรุปผล ................................................... หอ้ งปฏิบัติการทต่ี รวจ …..……….................…..............................
Pair sera ครงั้ ที่ 1 วันทสี่ ่งตรวจ ……….......……..……. Titer ……………..................................………
คร้ังที่ 2 วันที่สง่ ตรวจ ……….......……..……. Titer ……………..................................………
สรปุ ผล ................................................... หอ้ งปฏิบตั กิ ารที่ตรวจ …..……….................…..............................
3.1.5 วิธี PCR ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วันทสี่ ่งตรวจ …….........……….....................................................…….
ผล …..………………………………………………… หอ้ งปฏิบัตกิ ารทต่ี รวจ …..……….................……....................….
3.1.6 อืน่ ๆ ระบุ ................................................. ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วนั ทีส่ ง่ ตรวจ ………............…..…….
ผล …..………………………………………………… หอ้ งปฏบิ ตั ิการท่ตี รวจ …..……….................……....................….
3.2 การตรวจตวั อย่างนา�้ ไขสันหลัง (CSF)
3.2.1 การตรวจนบั เซลล์และชีวเคมี ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วันที่สง่ ตรวจ ……….……............................…….
ลักษณะของน�้าไขสันหลัง ขุ่น ใส อ่นื ๆ ระบุ ..............................................
Cell count ..................... Neutrophil ….......… % Lymphocyte ….......… % Eosinophil …......… %
Glucose …………….mg/dl Protein …………….mg/dl Other ………………………..............…………
3.2.2 การย้อมสีแกรม ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วันที่ส่งตรวจ ……….….........……
ผล …..………………………………………………… ห้องปฏิบัติการทีต่ รวจ …..……….................……....................….
3.2.3 การยอ้ มสอี นื่ ๆ ระบุ ................................... ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วันทีส่ ่งตรวจ …….......….……..….
ผล …..………………………………………………… ห้องปฏิบัตกิ ารท่ตี รวจ …..……….................……....................….
3.2.4 วธิ เี พาะเชื้อแบคทีเรีย ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วันทสี่ ง่ ตรวจ ……….….........……
ผล …..………..……….…………………………....…… ผล Serogroup ……………....…...........………………….…………
ผล Drug sensitivity ระบุชอื่ ยา ……………......…..…………………………….............……………………………………
ผล Drug resistance ระบุชอื่ ยา …………………………..............…………………………………………………………….
ห้องปฏิบตั กิ ารท่ีตรวจ …..……………………….........….
3.2.5 การตรวจทางภูมคิ ุ้มกนั วทิ ยา ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วนั ที่สง่ ตรวจ ………........................………………….
ระบวุ ิธี ................................... ผล …..…………………… ห้องปฏบิ ตั ิการที่ตรวจ …..………...............................
3.2.6 วิธี PCR ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วนั ที่ส่งตรวจ ………........................................................……..…….
ผล …..…………………………………..………..… หอ้ งปฏบิ ตั ิการที่ตรวจ …..………..............................…….........….
3.2.7 อืน่ ๆ ระบุ .............................. ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วนั ทีส่ ง่ ตรวจ …………..………………..............….
ผล …..…………………………………..………..… ห้องปฏบิ ตั ิการทตี่ รวจ …..………......................................…....….
3.3 ตัวอยา่ งอื่น ๆ ระบชุ นิดตัวอยา่ ง ......................................... วิธตี รวจ .......................................................................
ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วันที่ส่งตรวจ ……………………………..…..… ผล …..…………….................……..………
ผล Drug resistance ระบชุ อ่ื ยา ………………………………..…...…… หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทต่ี รวจ …..……….......................
3.4 การตรวจทางรงั สวี ทิ ยาระบบประสาท (Neuroimaging)
3.4.1 CT Brain วันท่ตี รวจ ……………… การฉดี สี ฉีด ไมฉ่ ีด ผลการตรวจ …………..………….....................
3.4.2 MRI Brainวนั ทตี่ รวจ …………...... ผลการตรวจ ……………...........................................................................

252 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

4. การรักษา

ไมไ่ ด้รับการรกั ษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรกั ษาคร้ังแรกที่ ……………..............………………...…….. วันที่ ……….. เดอื น ………………… พ.ศ. ……..….……
การรักษาครงั้ น้ี: วันทีพ่ บผปู้ ว่ ย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผ้ปู ่วย ผู้ปว่ ยนอก ผูป้ ่วยใน ผ้ปู ่วยคน้ หาเพม่ิ เติมในชุมชน
ผลการรกั ษา ก�าลังรักษา หาย เสยี ชวี ิต สง่ ตอ่ ระบุ …………...….......…..………
สถานที่รกั ษา ……..……..……........……………..................... วนั ท่จี า� หน่าย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏชิ ีวนะ/ยาตา้ นไวรสั ท่ไี ด้รบั ในการปว่ ยครง้ั นี้
ไม่ได้รบั ได้รบั ระบุ ...................................................................... วนั ที่ได้รับ ...........................................
ประวัตไิ ด้รบั วัคซนี ไดข้ ้อมูลจาก .........................................................................................................................................
JE ได้รบั ............. คร้ัง ครง้ั สดุ ทา้ ยเม่อื ......................................... ไม่ได้รบั ไมท่ ราบ
DTP ไดร้ บั ............. คร้งั คร้ังสุดท้ายเม่ือ .......................................... ไม่ได้รับ ไม่ทราบ
BCG ได้รับ ............. ครง้ั คร้ังสดุ ทา้ ยเมือ่ .......................................... ไมไ่ ด้รับ ไม่ทราบ
อน่ื ๆ ระบุ ...................................... ได้รับ .................. ครงั้ คร้งั สุดท้ายเมือ่ ...............................................................

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

5.1 อาชพี /กิจกรรมในชวี ติ ประจ�าวันท่ที �าเปน็ ประจา�
ทา� งานในบริเวณท่ีมีสตั ว/์ โรงฆ่าสตั ว์ ทา� มาเปน็ ระยะเวลา ............ ระบุสถานทท่ี ่ที า� ...........................................
ทา� งานท่ตี อ้ งเข้าป่า/ถ้�า ท�ามาเป็นระยะเวลา ....................... ระบสุ ถานท่ที ีท่ า� .....................................................
ท�าสวน/ไรน่ า ทา� มาเป็นระยะเวลา ...................................... ระบสุ ถานท่ีทท่ี า� .....................................................
อน่ื ๆ ระบุ ............................. ทา� มาเปน็ ระยะเวลา ............... ระบสุ ถานทีท่ ี่ทา� ..................................................
5.2 ประวัติการสมั ผัสโรค
1. การรับประทานอาหาร
หอยโข่ง ไมก่ ิน กิน ระบเุ มนู ..................... ลักษณะอาหาร ปรงุ สกุ ไมไ่ ด้ปรุงสกุ
หอยเชอรี่ ไมก่ ิน กิน ระบเุ มนู ..................... ลกั ษณะอาหาร ปรุงสุก ไม่ไดป้ รงุ สุก
..................... ไมก่ ิน กนิ ระบเุ มนู ..................... ลักษณะอาหาร ปรุงสกุ ไมไ่ ด้ปรุงสกุ
..................... ไมก่ ิน กิน ระบเุ มนู ..................... ลกั ษณะอาหาร ปรุงสกุ ไม่ได้ปรงุ สกุ
..................... ไม่กนิ กนิ ระบุเมนู ..................... ลักษณะอาหาร ปรงุ สุก ไม่ไดป้ รุงสุก
2. ไดส้ ัมผัสสัตว์ ภายใน 30 วันก่อนป่วย
สนุ ัข ไม่มี มี ระบุ ..................................................................................................................
ม้า ไมม่ ี มี ระบุ ..................................................................................................................
คา้ งคาว ไมม่ ี มี ระบุ ..................................................................................................................
นก ไมม่ ี มี ระบุ ..................................................................................................................
สกุ ร ไมม่ ี มี ระบุ .................. (ระบลุ ักษณะกิจกรรมที่สมั ผสั เชน่ เลีย้ ง/คา้ ขาย/ลา่ อืน่ ๆ )
อืน่ ๆ ระบุ ............................................................................................................................................................
3. ประวตั ิสัมผสั สตั ว์อน่ื ๆ ภายใน 30 วนั ก่อนปว่ ย
มีประวัตถิ กู สุนขั /แมว กัดหรอื ขว่ น ไมเ่ คย เคย
มีประวตั ถิ กู เหบ็ กัดหรอื ไม่ ไม่เคย เคย
ได้ท�ากจิ กรรมกลางแจ้ง เช่น เดนิ ป่า เข้าถา�้ หรอื ไม่ ไม่เคย เคย
ระบปุ ระเภทกจิ กรรม ....................................................... สถานทเี่ ดนิ ทางไป .....................................................
อ่นื ๆ ระบุ ............................................................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 253

5.3 แหล่งรงั โรค/สภาพแวดลอ้ ม
1. สภาพบา้ น มีม้งุ ลวดรอบบ้านหรอื ไม่ ไม่มี มี
นอนกางมุ้งหรือห้องนอนมมี ุ้งลวดหรือไม่ ไม่มี มี
2. บรเิ วณรอบบ้าน มีทงุ่ นาหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
มคี อกสัตวห์ รือไม่ ไมม่ ี มี
3. ในหมูบ่ า้ น มีขยะ/ของวางรกรุงรงั หรอื ไม่ ไม่มี มี
มีนกพริ าบ/นกเขาชุกชุมหรือไม่ ไม่มี มี
มีค้างคาวหรือไม่ ไม่มี มี ระบุชนิดสัตว์ ..................................... (ค้างคาวกนิ ผลไม้หรอื กนิ แมลง)
5.4 การเดนิ ทางออกจากพืน้ ที่นอกบรเิ วณที่พักอาศยั (ภายใน 30 วันก่อนปว่ ย) หรือไม่
1. ระบุ ตา� บล ................................... อา� เภอ ................................... จงั หวดั .........................................................
สภาพพืน้ ท่ี ทุ่งนา คอกสตั ว์ อื่น ๆ ระบุ ....................................................
2. ระบุ ตา� บล ................................... อา� เภอ ................................... จงั หวัด .........................................................
สภาพพนื้ ที่ ทุง่ นา คอกสตั ว์ อน่ื ๆ ระบุ ....................................................

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค ภายใน 30 วัน หลังจากผู้ป่วยเริ่มป่วย

รายชื่อผู้สมั ผสั รว่ มบ้าน/โรงเรยี น/ชมุ ชน (ผทู้ อ่ี ยู่บา้ นติดกันหรือละแวกบ้านเดยี วกัน เฉพาะทม่ี ีอาการคล้ายผู้ป่วย)

ล�าดับ ชอ่ื -สกลุ อายุ เพศ อาการป่วย ความสัมพนั ธ์
(ปี)

1. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ท่เี ริม่ ปว่ ย .............................

2. ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทีเ่ ริ่มป่วย .............................

3. ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเ่ี ริม่ ปว่ ย .............................

4. ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทีเ่ รมิ่ ปว่ ย .............................

5. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทีเ่ รมิ่ ปว่ ย .............................

ผใู้ หข้ ้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอื่ ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวดั .....................................
วันที่สอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................
หมายเหตุ : เยอื่ หุ้มสมองอักเสบ สาเหตุจากเชอื้ แบคทีเรีย (เช่น S. pneumoniae, H. influenzae) และเชื้อรา
ระยะฟักตวั : ไม่ทราบแน่ชดั โอกาสทนี่ ่าจะเป็นไปได้ ระยะสัน้ 2−4 วนั

254 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนไข้สมองอักเสบชนิดญี่ปุ่น (Japanese B Encephalitis)

1. ข้อมูลทั่วไป

ช่อื -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญิง) …........................................................................................…..............….
เลขท่ีบัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชพี …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… สัญชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศัพท์ ……........……..................…...........………
ที่อยูข่ ณะป่วย บา้ นเลขท่ี …….…..…… หม่ทู ี่ ……...…… ชื่อหมบู่ า้ น/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมิลา� เนา เปน็ ท่ีเดียวกบั ท่ีอย่ขู ณะป่วยหรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บ้านเลขที่ ………..…… หมทู่ ่ี ……...…… ชื่อหม่บู ้าน/ชุมชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ช่อื -สกุล ผู้ปกครอง (กรณีผปู้ ว่ ยอายุตา่� กวา่ 15 ป)ี ………………………………....................………………………………………………
หมายเลขโทรศพั ทท์ ส่ี ามารถตดิ ตอ่ ได้ ……………………………………………………………………….................…………………...…......

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรอื ไม่ ไม่มี มี
วันท่เี ริ่มป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อุณหภูมิกาย ……..…….. องศาเซลเซียส ชพี จร ……….…….. ครัง้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครง้ั /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ คอแขง็ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ปวดศีรษะรนุ แรง
ปวดกระบอกตา มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ซึม มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ชกั แขง็ เกรง็
ความทรงจ�าหายไป มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ สับสน มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
คลน่ื ไส้ อาเจียน
มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ไม่รู้สกึ ตวั /ไมต่ อบสนองต่อส่ิงกระตนุ้ ใด ๆ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ สูญเสยี ความสามารถในการพดู อา่ น เขียน มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ อื่น ๆ ระบุ ………………………………………………………………………………….

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจตวั อย่างเลอื ด
3.1.1 การตรวจหาความสมบรู ณ์ของเม็ดเลอื ด (CBC)
ครง้ั ท่ี 1 วันท่ีสง่ ตรวจ ....................... Hct …...…. % Platelet ……....… x103 WBC ............................
Neutrophil …............… % Lymphocyte …................… % Eosinophil ….................… %
Monocyte …......… % Other ..................................................................................................
คร้ังที่ 2 วันท่สี ง่ ตรวจ ....................... Hct …...…. % Platelet ……....… x103 WBC ............................
Neutrophil …............… % Lymphocyte …................… % Eosinophil ….................… %
Monocyte …......… % Other ..................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 255

3.1.2 การยอ้ มสีอนื่ ๆ ระบุ .............................. ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วันที่ส่งตรวจ ……….…......…..…
ผล …..……………………………………………......…… ห้องปฏิบตั ิการทต่ี รวจ …..………......................…….........….
3.1.3 วิธเี พาะเชอ้ื แบคทีเรยี ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วันทส่ี ง่ ตรวจ ……..…………..........................…….
ผล …..………..……….…………………………..…… ผล Serogroup ……………....………….............………….…………
ผล Drug sensitivity ระบชุ ือ่ ยา ……………......…..…………………………………………….............……………………
ผล Drug resistance ระบุชอื่ ยา ………………………………………………………………………………..............……….
หอ้ งปฏิบตั กิ ารท่ีตรวจ …..……………………………………………………………………………………………….................
3.1.4 การตรวจทางภมู ิคมุ้ กนั วิทยา ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ระบุวิธี ................................................................
Single serum วนั ที่สง่ ตรวจ ……..…………................……. Titer ……………..................................………
สรปุ ผล ................................................... หอ้ งปฏิบตั กิ ารที่ตรวจ …..……….................…..............................
Pair sera ครงั้ ท่ี 1 วันทีส่ ่งตรวจ ……….......……..……. Titer ……………..................................………
ครัง้ ที่ 2 วนั ทส่ี ่งตรวจ ……….......……..……. Titer ……………..................................………
สรปุ ผล ................................................... หอ้ งปฏิบัตกิ ารที่ตรวจ …..……….................…..............................
3.1.5 วธิ ี PCR ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วนั ท่ีสง่ ตรวจ …….........……….....................................................…….
ผล …..………………………………………………… ห้องปฏิบตั กิ ารทต่ี รวจ …..……….................……....................….
3.1.6 อ่ืน ๆ ระบุ ................................................. ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วันที่สง่ ตรวจ ………............…..…….
ผล …..………………………………………………… หอ้ งปฏิบัตกิ ารทต่ี รวจ …..……….................……....................….
3.2. การตรวจตัวอยา่ งนา�้ ไขสันหลัง (CSF)
3.2.1 การตรวจนับเซลลแ์ ละชีวเคมี ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วนั ที่สง่ ตรวจ ……….……............................…….
ลกั ษณะของน�้าไขสนั หลงั ขุน่ ใส อ่ืน ๆ ระบ.ุ ..............................................
Cell count ..................... Neutrophil ….......… % Lymphocyte ….......… % Eosinophil …......… %
Glucose…………….mg/dl Protein…………….mg/dl Other ………………………..............………….…
3.2.2 การย้อมสีแกรม ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วนั ทสี่ ง่ ตรวจ ……….….........……
ผล …..………………………………………………… หอ้ งปฏิบัติการท่ีตรวจ …..……….................……....................….
3.2.3 การยอ้ มสอี ืน่ ๆ ระบุ................................... ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วันท่สี ่งตรวจ …….......….……..….
ผล …..………………………………………………… ห้องปฏิบัตกิ ารท่ีตรวจ …..……….................……....................….
3.2.4 วธิ เี พาะเช้อื แบคทีเรยี ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วนั ทีส่ ง่ ตรวจ ……….….........……
ผล …..………..……….…………………………....…… ผล Serogroup ……………....…...........………………….…………
ผล Drug sensitivity ระบุชื่อยา ……………......…..…………………………….............……………………………………
ผล Drug resistance ระบชุ อ่ื ยา …………………………..............…………………………………………………………….
หอ้ งปฏิบัติการทีต่ รวจ …..……………………………………………………………………………………………….................
3.2.5 การตรวจทางภูมคิ มุ้ กันวิทยา ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วนั ทสี่ ง่ ตรวจ ………........................………………….
ระบวุ ิธ.ี ................................... ผล …..…………………… ห้องปฏบิ ัติการทตี่ รวจ …..………...............................
3.2.6 วธิ ี PCR ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วันท่สี ง่ ตรวจ ………........................................................……..…….
ผล …..…………………………………..………..… ห้องปฏิบัตกิ ารทตี่ รวจ …..………..............................…….........….
3.2.7 อ่นื ๆ ระบุ .............................. ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วันทีส่ ่งตรวจ …………..………………..............….
ผล …..…………………………………..………..… หอ้ งปฏิบัตกิ ารทีต่ รวจ …..………..............................…….........….
3.3 ตัวอยา่ งอนื่ ๆ ระบุชนดิ ตวั อย่าง......................................... วธิ ตี รวจ..........................................................................
ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วันทีส่ ง่ ตรวจ ……………………………..…..… ผล …..…………….................……..………
ผล Drug resistance ระบชุ อื่ ยา ………………………………..…...…… หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทตี่ รวจ …..……….......................
3.4. การตรวจทางรังสีวิทยาระบบประสาท (Neuroimaging)
3.4.1. CT Brain วันท่ีตรวจ ……………… การฉีดสี ฉดี ไม่ฉดี ผลการตรวจ …………..………….....................
3.4.2. MRI Brainวันทีต่ รวจ …………...... ผลการตรวจ ……………...........................................................................

256 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

4. การรักษา

ไม่ไดร้ บั การรักษาใด ๆ
ไปรับการตรวจรกั ษาครงั้ แรกที่ ……………..............………………...…….. วันท่ี ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรกั ษาครงั้ นี:้ วันทพี่ บผปู้ ว่ ย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ป่วย ผ้ปู ่วยนอก ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยค้นหาเพิ่มเตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา ก�าลงั รักษา หาย เสยี ชีวติ สง่ ต่อ ระบุ …………...….......…..………
สถานทีร่ กั ษา ……..……..……........……………..................... วนั ทจ่ี า� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏชิ วี นะ/ยาต้านไวรัส ท่ีไดร้ ับในการป่วยครง้ั นี้
ไมไ่ ด้รบั ไดร้ ับ ระบุ ...................................................................... วันทไ่ี ด้รบั ...........................................
ประวัตไิ ด้รบั วคั ซีน ไดข้ ้อมูลจาก .........................................................................................................................................
JE ได้รบั ............. ครัง้ ครงั้ สุดทา้ ยเมอื่ ......................................... ไม่ไดร้ บั ไมท่ ราบ
DTP ได้รับ ............. ครัง้ ครัง้ สดุ ท้ายเม่อื .......................................... ไม่ได้รับ ไมท่ ราบ
BCG ไดร้ บั ............. ครง้ั ครั้งสดุ ท้ายเม่อื .......................................... ไม่ไดร้ บั ไม่ทราบ
อ่ืน ๆ ระบุ ...................................... ไดร้ ับ .................. ครง้ั ครั้งสดุ ท้ายเมอื่ ...............................................................

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

5.1 อาชพี /กิจกรรมในชวี ติ ประจ�าวนั ท่ีท�าเป็นประจา�
ท�างานในบรเิ วณทีม่ สี ัตว์/โรงฆา่ สตั ว์ ทา� มาเป็นระยะเวลา .............. ระบุสถานทที่ ี่ทา� ..........................................
ทา� งานทต่ี อ้ งเข้าปา่ /ถ้�า ท�ามาเป็นระยะเวลา .................................. ระบสุ ถานที่ทท่ี า� ..........................................
ท�าสวน/ไรน่ า ทา� มาเป็นระยะเวลา ................................................. ระบสุ ถานทท่ี ที่ า� ..........................................
อ่ืน ๆ ระบุ ............................. ทา� มาเปน็ ระยะเวลา ....................... ระบสุ ถานท่ีทที่ า� ..........................................
5.2 ประวัตกิ ารสมั ผัสโรค
1. การรบั ประทานอาหาร
หอยโขง่ ไม่กิน กนิ ระบุเมนู ..................... ลักษณะอาหาร ปรงุ สกุ ไม่ไดป้ รงุ สุก
หอยเชอรี่ ไมก่ นิ กนิ ระบเุ มนู ..................... ลักษณะอาหาร ปรุงสุก ไม่ได้ปรงุ สกุ
..................... ไม่กนิ กนิ ระบุเมนู ..................... ลักษณะอาหาร ปรุงสกุ ไม่ไดป้ รุงสกุ
..................... ไมก่ ิน กิน ระบเุ มนู ..................... ลกั ษณะอาหาร ปรุงสุก ไม่ได้ปรุงสุก
..................... ไมก่ ิน กนิ ระบเุ มนู ..................... ลกั ษณะอาหาร ปรุงสุก ไม่ได้ปรงุ สกุ
2. ไดส้ มั ผัสสัตว์ ภายใน 30 วันก่อนปว่ ย
สนุ ขั ไมม่ ี มี ระบุ ..................................................................................................................
มา้ ไม่มี มี ระบุ ..................................................................................................................
ค้างคาว ไมม่ ี มี ระบุ ..................................................................................................................
นก ไมม่ ี มี ระบุ ..................................................................................................................
สกุ ร ไม่มี มี ระบุ .................. (ระบุลกั ษณะกจิ กรรมทีส่ ัมผัส เช่น เลี้ยง/คา้ ขาย/ล่า อน่ื ๆ )
อื่น ๆ ระบุ ............................................................................................................................................................
3. ประวัติสมั ผัสสัตวอ์ ่นื ๆ ภายใน 30 วนั กอ่ นป่วย
มีประวัตถิ ูกสนุ ขั แมว กัดหรอื ข่วน ไมเ่ คย เคย
มีประวัติถกู เหบ็ กัดหรอื ไม่ ไม่เคย เคย
ได้ท�ากจิ กรรมกลางแจง้ เช่น เดินปา่ เข้าถา้� หรือไม่ ไม่เคย เคย
ระบปุ ระเภทกิจกรรม ....................................................... สถานที่เดนิ ทางไป .....................................................
อ่ืน ๆ ระบุ ............................................................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 257

5.3 แหล่งรังโรค/สภาพแวดล้อม
1. สภาพบา้ น มีม้งุ ลวดรอบบา้ นหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
นอนกางมุ้งหรอื หอ้ งนอนมีมุ้งลวดหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
2. บรเิ วณรอบบ้าน มีทุง่ นาหรือไม่ ไมม่ ี มี
มีคอกสตั วห์ รือไม่ ไม่มี มี
3. ในหมบู่ ้าน มีขยะ/ของวางรกรุงรงั หรือไม่ ไมม่ ี มี
มีนกพริ าบ/นกเขาชุกชุมหรอื ไม่ ไม่มี มี
มคี า้ งคาวหรอื ไม่ ไม่มี มี ระบุชนิดสัตว์ ..................................... (ค้างคาวกนิ ผลไมห้ รอื กินแมลง)
5.4 การเดนิ ทางออกจากพื้นที่นอกบริเวณทพ่ี กั อาศยั (ภายใน 30 วนั กอ่ นปว่ ย) หรือไม่
1. ระบุ ตา� บล ................................... อา� เภอ ................................... จังหวดั .........................................................
สภาพพืน้ ที่ ทงุ่ นา คอกสัตว์ อน่ื ๆ ระบุ ....................................................
2. ระบุ ตา� บล ................................... อา� เภอ ................................... จงั หวดั .........................................................
สภาพพืน้ ท่ี ท่งุ นา คอกสตั ว์ อื่น ๆ ระบุ ....................................................

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค ภายใน 30 วัน หลังจากผู้ป่วยเร่ิมป่วย

รายชอ่ื ผ้สู มั ผสั รว่ มบ้าน/โรงเรียน/ชุมชน (ผูท้ อี่ ยู่บ้านติดกนั หรอื ละแวกบ้านเดยี วกัน เฉพาะที่มอี าการคลา้ ยผ้ปู ่วย)

ล�าดบั ชอื่ -สกุล อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสมั พันธ์
(ปี)

1. ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันท่เี ร่มิ ป่วย .............................

2. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันท่ีเริ่มป่วย .............................

3. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ท่ีเร่ิมป่วย .............................

4. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเ่ี รม่ิ ป่วย .............................

ผใู้ หข้ ้อมลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอื่ ผูส้ อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวดั .....................................
วันที่สอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................
หมายเหตุ : เยือ่ หมุ้ สมองอักเสบ สาเหตจุ ากเช้ือแบคทเี รยี (เชน่ S. pneumoniae, H. influenzae) และเชื้อรา
ระยะฟักตวั : ไมท่ ราบแน่ชดั โอกาสท่ีนา่ จะเป็นไปได้ ระยะสัน้ 2−4 วัน

258 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากพยาธิ (Eosinophilic meningitis)/
เยื่อหุ้มสมองอักเสบไม่ระบุเชื้อสาเหตุ (Unspecified meningitis)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชื่อ-สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขที่บัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชีพ …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… สัญชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศพั ท์ ……........……..................…...........………
ที่อยขู่ ณะป่วย บา้ นเลขท่ี …….…..…… หม่ทู ่ี ……...…… ชอ่ื หมบู่ า้ น/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมิลา� เนา เป็นทีเ่ ดยี วกบั ท่อี ยู่ขณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขที่ ………..…… หมู่ที่ ……...…… ช่อื หมูบ่ ้าน/ชมุ ชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ช่อื -สกุล ผู้ปกครอง (กรณีผปู้ ่วยอายุตา�่ กวา่ 15 ปี) ………………………………....................………………………………………………
หมายเลขโทรศัพท์ท่สี ามารถติดต่อได้ ……………………………………………………………………................……………………...…......

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการปว่ ยหรือไม่ ไม่มี มี
วนั ทเี่ ริ่มป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรบั อุณหภูมิกาย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชพี จร ……….…….. ครัง้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดนั โลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ คอแข็ง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ปวดศรี ษะรุนแรง
ปวดกระบอกตา มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ซึม มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ชักเกรง็
ความทรงจ�าหายไป มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ สบั สน มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
คล่ืนไส้ อาเจียน
มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ไม่รู้สึกตวั /ไม่ตอบสนองต่อสิง่ กระตุ้นใด ๆ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ สญู เสียความสามารถในการพดู อ่าน เขยี น มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ อืน่ ๆ ระบุ ………………………………………………………………………………….

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจตวั อย่างเลอื ด
3.1.1 การตรวจหาความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC)
ครงั้ ที่ 1 วนั ท่สี ่งตรวจ ....................... Hct …...…. % Platelet ……....… x103 WBC ............................
Neutrophil …............… % Lymphocyte …................… % Eosinophil ….................… %
Monocyte …......… % Other ..................................................................................................
คร้งั ที่ 2 วนั ท่สี ่งตรวจ ....................... Hct …...…. % Platelet ……....… x103 WBC ............................
Neutrophil …............… % Lymphocyte …................… % Eosinophil ….................… %
Monocyte …......… % Other ..................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 259

3.1.2 การยอ้ มสีอื่น ๆ ระบุ .............................. ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วันทีส่ ่งตรวจ ……….…......…..…
ผล …..……………………………………………......…… ห้องปฏิบัติการทีต่ รวจ …..………......................…….........….
3.1.3 วธิ เี พาะเช้อื แบคทีเรยี ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วนั ที่ส่งตรวจ ……..…………..........................…….
ผล …..………..……….…………………………..…… ผล Serogroup ……………....………….............………….…………
ผล Drug sensitivity ระบชุ ่ือยา ……………......…..…………………………………………….............……………………
ผล Drug resistance ระบชุ ่อื ยา ………………………………………………………………………………..............……….
ห้องปฏิบตั กิ ารทีต่ รวจ …..…………………………………………………………………………………………..............……….
3.1.4 การตรวจทางภมู ิคุ้มกันวิทยา ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ระบุวิธี ................................................................
Single serum วันที่ส่งตรวจ ……..…………................……. Titer ……………..................................………
สรุปผล ................................................... ห้องปฏิบตั ิการท่ตี รวจ …..……….................…..............................
Pair sera คร้งั ที่ 1 วนั ที่ส่งตรวจ ……….......……..……. Titer ……………..................................………
ครั้งที่ 2 วนั ที่สง่ ตรวจ ……….......……..……. Titer ……………..................................………
สรุปผล ................................................... ห้องปฏบิ ัตกิ ารทตี่ รวจ …..……….................…..............................
3.1.5 วธิ ี PCR ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วันทส่ี ่งตรวจ …….........……….....................................................…….
ผล …..………………………………………………… ห้องปฏิบตั กิ ารท่ตี รวจ …..……….................……....................….
3.1.6 อ่ืน ๆ ระบุ ................................................. ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วนั ท่สี ง่ ตรวจ ………............…..…….
ผล …..………………………………………………… หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารทตี่ รวจ …..……….................……....................….
3.2. การตรวจตวั อยา่ งนา้� ไขสนั หลัง (CSF)
3.2.1 การตรวจนบั เซลล์และชวี เคมี ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วนั ทสี่ ่งตรวจ ……….……............................…….
ลกั ษณะของน�า้ ไขสนั หลงั ขุ่น ใส อื่น ๆ ระบุ...............................................
Cell count ..................... Neutrophil ….......… % Lymphocyte ….......… % Eosinophil …......… %
Glucose ……………. mg/dl Protein ……………. mg/dl Other ………………………..............…….…
3.2.2 การยอ้ มสแี กรม ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วนั ท่สี ่งตรวจ ……….….........……
ผล …..………………………………………………… หอ้ งปฏิบัติการทต่ี รวจ …..……….................……....................….
3.2.3 การยอ้ มสีอืน่ ๆ ระบุ ................................... ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วันท่สี ่งตรวจ …….......….……..….
ผล …..………………………………………………… ห้องปฏิบตั ิการทตี่ รวจ …..……….................……....................….
3.2.4 วธิ เี พาะเชอื้ แบคทีเรยี ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วันท่สี ง่ ตรวจ ……….….........……
ผล …..………..……….…………………………....…… ผล Serogroup ……………....…...........………………….…………
ผล Drug sensitivity ระบชุ ื่อยา ……………......…..…………………………….............……………………………………
ผล Drug resistance ระบุช่ือยา …………………………..............…………………………………………………………….
หอ้ งปฏิบัติการท่ตี รวจ …..……………………….........….
3.2.5 การตรวจทางภูมิคุ้มกันวิทยา ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วันท่ีส่งตรวจ ………........................………………….
ระบวุ ธิ ี ................................... ผล …..…………………… หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารที่ตรวจ …..………...............................
3.2.6 วิธี PCR ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วนั ทส่ี ง่ ตรวจ ………........................................................……..…….
ผล …..…………………………………..………..… หอ้ งปฏิบตั ิการทต่ี รวจ …..………..............................…….........….
3.2.7 อ่นื ๆ ระบุ .............................. ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ วันทีส่ ่งตรวจ …………..………………..............….
ผล …..…………………………………..………..… หอ้ งปฏบิ ตั ิการทีต่ รวจ …..………..............................…….........….
3.3. ตัวอย่างอ่ืน ๆ ระบุชนิดตวั อย่าง ......................................... วธิ ีตรวจ.........................................................................
ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ วนั ทีส่ ่งตรวจ ……………………………..…..… ผล …..…………….................……..………..…………
ผล Drug resistance ระบชุ ือ่ ยา …………………………………..…...…… หอ้ งปฏิบตั กิ ารทต่ี รวจ …..……….......................
3.4 การตรวจทางรังสวี ทิ ยาระบบประสาท (Neuroimaging)
3.4.1 CT Brain วนั ท่ีตรวจ ……………… การฉีดสี ฉดี ไมฉ่ ีด ผลการตรวจ …………..………….....................
3.4.2 MRI Brainวนั ท่ีตรวจ …………...... ผลการตรวจ ……………...........................................................................

260 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

4. การรักษา

ไม่ไดร้ บั การรกั ษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรกั ษาครง้ั แรกท่ี ……………..............………………...…….. วันท่ี ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรกั ษาครงั้ น้ี : วนั ทีพ่ บผ้ปู ่วย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ป่วย ผูป้ ว่ ยนอก ผปู้ ว่ ยใน ผู้ปว่ ยคน้ หาเพม่ิ เตมิ ในชมุ ชน
ผลการรักษา ก�าลังรักษา หาย เสียชีวติ สง่ ต่อ ระบุ …………...….......…..………
สถานท่รี กั ษา ……..……..……........……………..................... วันทีจ่ า� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏิชีวนะ/ยาต้านไวรสั ท่ีไดร้ ับในการป่วยครั้งน้ี
ไมไ่ ดร้ ับ ไดร้ บั ระบุ ...................................................................... วนั ท่ไี ด้รบั ...........................................
ประวตั ิไดร้ บั วัคซนี ได้ขอ้ มลู จาก .........................................................................................................................................
JE ไดร้ ับ ............. คร้งั ครงั้ สดุ ท้ายเมอ่ื ......................................... ไม่ได้รบั ไมท่ ราบ
DTP ไดร้ ับ ............. ครัง้ ครงั้ สุดทา้ ยเม่ือ .......................................... ไมไ่ ด้รับ ไมท่ ราบ
BCG ได้รบั ............. ครงั้ ครงั้ สดุ ทา้ ยเมือ่ .......................................... ไมไ่ ดร้ บั ไมท่ ราบ
อ่ืน ๆ ระบุ ...................................... ไดร้ บั .................. คร้ัง ครัง้ สุดท้ายเม่อื ...............................................................

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

5.1 อาชพี /กจิ กรรมในชวี ติ ประจา� วนั ทีท่ า� เปน็ ประจา�
ทา� งานในบริเวณทีม่ สี ตั ว/์ โรงฆา่ สตั ว์ ทา� มาเปน็ ระยะเวลา .............. ระบสุ ถานทที่ ่ที า� ..........................................
ทา� งานที่ตอ้ งเขา้ ป่า/ถา�้ ทา� มาเป็นระยะเวลา .................................. ระบสุ ถานที่ทท่ี า� ..........................................
ทา� สวน/ไร่นา ทา� มาเป็นระยะเวลา ................................................. ระบสุ ถานทีท่ ที่ า� ..........................................
อน่ื ๆ ระบุ ............................. ทา� มาเปน็ ระยะเวลา ....................... ระบสุ ถานที่ทท่ี า� ..........................................
5.2 ประวตั ิการสัมผัสโรค
1. การรับประทานอาหาร
หอยโขง่ ไม่กิน กนิ ระบเุ มนู ..................... ลักษณะอาหาร ปรงุ สกุ ไม่ได้ปรุงสกุ
หอยเชอร่ี ไม่กิน กิน ระบเุ มนู ..................... ลักษณะอาหาร ปรุงสุก ไม่ไดป้ รุงสุก
..................... ไมก่ ิน กนิ ระบเุ มนู ..................... ลักษณะอาหาร ปรงุ สุก ไมไ่ ด้ปรุงสกุ
..................... ไม่กนิ กิน ระบเุ มนู ..................... ลักษณะอาหาร ปรุงสกุ ไมไ่ ด้ปรงุ สุก
..................... ไมก่ ิน กิน ระบุเมนู ..................... ลักษณะอาหาร ปรุงสกุ ไมไ่ ด้ปรุงสุก
2. ได้สัมผัสสัตว์ ภายใน 30 วันกอ่ นป่วย
สนุ ัข ไมม่ ี มี ระบุ ..................................................................................................................
ม้า ไมม่ ี มี ระบุ ..................................................................................................................
ค้างคาว ไม่มี มี ระบุ ..................................................................................................................
นก ไมม่ ี มี ระบุ ..................................................................................................................
สกุ ร ไม่มี มี ระบุ .................. (ระบลุ กั ษณะกิจกรรมทีส่ มั ผสั เชน่ เล้ียง/ค้าขาย/ลา่ อ่ืน ๆ )
อื่น ๆ ระบุ ............................................................................................................................................................
3. ประวัติสมั ผัสสตั ว์อน่ื ๆ ภายใน 30 วันกอ่ นปว่ ย
มปี ระวตั ิถกู สุนขั /แมวกัดหรือขว่ น ไม่เคย เคย
มปี ระวัตถิ กู เห็บกดั หรือไม่ ไมเ่ คย เคย
ไดท้ �ากิจกรรมกลางแจ้ง เช่น เดินป่า เข้าถา้� หรือไม่ ไมเ่ คย เคย
ระบุประเภทกิจกรรม ....................................................... สถานทเ่ี ดินทางไป .....................................................
อืน่ ๆ ระบุ ............................................................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 261

5.3 แหล่งรังโรค/สภาพแวดล้อม
1. สภาพบา้ น มีม้งุ ลวดรอบบา้ นหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
นอนกางมุ้งหรอื หอ้ งนอนมีมุ้งลวดหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
2. บรเิ วณรอบบ้าน มีทุง่ นาหรือไม่ ไมม่ ี มี
มีคอกสตั วห์ รือไม่ ไม่มี มี
3. ในหมบู่ ้าน มีขยะ/ของวางรกรุงรงั หรือไม่ ไมม่ ี มี
มีนกพริ าบ/นกเขาชุกชุมหรอื ไม่ ไม่มี มี
มคี า้ งคาวหรอื ไม่ ไม่มี มี ระบุชนิดสัตว์ ..................................... (ค้างคาวกนิ ผลไมห้ รอื กินแมลง)
5.4 การเดนิ ทางออกจากพื้นที่นอกบริเวณทพ่ี กั อาศยั (ภายใน 30 วนั กอ่ นปว่ ย) หรือไม่
1. ระบุ ตา� บล ................................... อา� เภอ ................................... จังหวดั .........................................................
สภาพพืน้ ที่ ทงุ่ นา คอกสัตว์ อน่ื ๆ ระบุ ....................................................
2. ระบุ ตา� บล ................................... อา� เภอ ................................... จงั หวดั .........................................................
สภาพพืน้ ท่ี ท่งุ นา คอกสตั ว์ อื่น ๆ ระบุ ....................................................

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค ภายใน 30 วัน หลังจากผู้ป่วยเร่ิมป่วย

รายชอ่ื ผ้สู มั ผสั รว่ มบ้าน/โรงเรียน/ชุมชน (ผูท้ อี่ ยู่บ้านติดกนั หรอื ละแวกบ้านเดยี วกัน เฉพาะที่มอี าการคลา้ ยผ้ปู ่วย)

ล�าดบั ชอื่ -สกุล อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสมั พันธ์
(ปี)

1. ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันท่เี ร่มิ ป่วย .............................

2. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันท่ีเริ่มป่วย .............................

3. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ท่ีเร่ิมป่วย .............................

4. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเ่ี รม่ิ ป่วย .............................

ผใู้ หข้ ้อมลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอื่ ผูส้ อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวดั .....................................
วันที่สอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................
หมายเหตุ : เยือ่ หมุ้ สมองอักเสบ สาเหตจุ ากเช้ือแบคทเี รยี (เชน่ S. pneumoniae, H. influenzae) และเชื้อรา
ระยะฟักตวั : ไมท่ ราบแน่ชดั โอกาสท่ีนา่ จะเป็นไปได้ ระยะสัน้ 2−4 วัน

262 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย



กลุ่มโรคติดเชื้อที่นำาโดยแมลง

แบบสอบสวนไข้ปวดข้อยุงลาย (Chikungunya fever)

1. ข้อมูลทั่วไป

ช่ือ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขทบี่ ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……..……………...............….………. AN ………..……….....….……… ศาสนา ……………...…… สัญชาติ ……….……….……….…
อาชพี …………………............……….….. ที่ทา� งาน/โรงเรียน ....................................................... ชัน้ เรียน .............................
ทอ่ี ยู่ขณะป่วย บา้ นเลขท่ี …….…..…… หมทู่ ่ี ……...…… ชอ่ื หมบู่ ้าน/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั ……………………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………………....... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมลิ า� เนา เป็นทเ่ี ดยี วกบั ที่อยู่ขณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ .......................
บา้ นเลขที่ ………..…… หมู่ท่ี ……...…… ชือ่ หมบู่ า้ น/ชมุ ชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………………………………............................................ ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ช่อื -สกลุ ผ้ปู กครอง (กรณผี ูป้ ว่ ยอายตุ า�่ กว่า 15 ปี) ………………………………....................………………………………………………
อาชพี ผู้ปกครอง .................................................................... เก่ยี วข้องเปน็ …...…...................................................……….
หมายเลขโทรศพั ท์ทส่ี ามารถตดิ ต่อได้ .................................................................................................................................

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรอื ไม่ ไม่มี มี
วนั ที่เริม่ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรบั อุณหภูมิกาย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. ครัง้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้  มี  ไมม่ ี  ไม่ทราบ

ปวดศีรษะ  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ

ปวดกระดกู หรือข้อตอ่  มี  ไมม่ ี  ไม่ทราบ

บวมตามข้อ  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ

ปวดกลา้ มเนือ้  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ

ปวดกระบอกตา  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ

ผื่นแดง  มี  ไมม่ ี  ไม่ทราบ

มอี าการเลอื ดออกตามผวิ หนัง  มี  ไมม่ ี  ไม่ทราบ

อนื่  ๆ ระบุ ..................................................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 265

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารท่ัวไป
3.1.1 การตรวจหาความสมบรู ณข์ องเม็ดเลือด (CBC)
วันทีส่ ่งตรวจ ..................... Hct ............ % Platelet ................... x103 WBC ..........................................
Neutrophil ........... % Lymphocyte ......... % Eosinophil ......... % Monocyte ......... %
อ่ืน ๆ .............................................................................................................................................................
3.2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการจ�าเพาะ
3.2.1 การเพาะแยกเช้อื ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สงิ่ สง่ ตรวจ …….…..................……..... วนั ทสี่ ง่ ตรวจ …….....…
ผล …..……………………...….. หอ้ งปฏิบัตกิ ารท่ีสง่ ตรวจ ……..............……………...…..….
3.2.2 การตรวจด้วย Haemagglutination Inhibition (HI)
1. การตรวจซรี ม่ั คู่ ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ
วนั ท่ีส่งตรวจ ครั้งที่ 1 …..…….... ผล ..…………..………. หอ้ งปฏิบัติการที่สง่ ตรวจ …….…....................……..
วันทสี่ ่งตรวจ ครั้งท่ี 2 …..…….... ผล ..…………..………. ห้องปฏบิ ัตกิ ารทีส่ ง่ ตรวจ …………..........................
2. ตรวจซีรม่ั เด่ียว ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ
วนั ทส่ี ง่ ตรวจ …..…….... ผล ..…………....………. ห้องปฏิบตั ิการท่สี ่งตรวจ …….………………….…
3.2.3 การตรวจ ELISA ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ …….…..……..….... วนั ทส่ี ง่ ตรวจ ……….
ผล …..……………………...….. หอ้ งปฏบิ ัติการท่สี ง่ ตรวจ ……..............……………...…..….
3.2.4 วิธี PCR ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ ส่งิ สง่ ตรวจ …….….................................................……........…....
วนั ที่สง่ ตรวจ ……………………………………..….. ผล …..……………………………......…...…….....….
หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารท่สี ่งตรวจ ……………………………………………………………………............….…..….

4. การรักษา

ไม่ได้รบั การรกั ษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรกั ษาครง้ั แรกท่ี ……………..............………………...…….. วนั ที่ ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรกั ษาคร้ังน้:ี วนั ทพ่ี บผู้ป่วย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ปว่ ย ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ผปู้ ว่ ยค้นหาเพ่ิมเตมิ ในชมุ ชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรกั ษา หาย เสยี ชีวิต ส่งต่อ ระบุ …………...….......…..………
สถานท่ีรกั ษา ……..……..……........……………..................... วันท่ีจา� หน่าย ……..……..…………........……………...........................
การวนิ จิ ฉยั ............................................................................................................................................................................
การรักษา …………………………..…….……...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

5. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

5.1 ในช่วง 12 วนั กอ่ นป่วย ผปู้ ว่ ยเคยเดนิ ทางออกนอกพ้ืนท่ี (ต่างอา� เภอ/ต่างจงั หวดั ) หรอื ไม่
ไม่เคย เคย

1. ระบุ ........................................................................................... วันที่ …………………………...……….........................
2. ระบุ ........................................................................................... วันที่ …………………………...……….........................
5.2 ผ้ทู ีอ่ าศยั รว่ มบา้ นเดยี วกัน ปว่ ยเปน็ โรคไข้ปวดขอ้ ยุงลายในช่วง 12 วนั กอ่ นวันเร่มิ ปว่ ยของผู้ป่วยรายน้ี

ไมม่ ี มี ระบุ ............................................................................................................................................
1. ชอ่ื …………………………………………………......………...… อายุ ……......…… ปี วันทเ่ี ริ่มปว่ ย …………….......…..………
2. ชือ่ ………………………………………………….......………..… อายุ ……......…… ปี วนั ที่เร่มิ ปว่ ย …………….......…..………

266 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5.3 ท่ีโรงเรียน/เพื่อน/ครูป่วยเปน็ โรคไข้ปวดขอ้ ยงุ ลายในชว่ ง 12 วัน ก่อนวันเริ่มป่วยของผู้ปว่ ยรายนี้
ไมม่ ี มี ระบุ ............................................................................................................................................

1. ชื่อ …………………………………………………......………...… อายุ ……......…… ปี วนั ท่เี ริ่มป่วย …………….......…..………
2. ชอ่ื …………………………………………………......………...… อายุ ……......…… ปี วนั ที่เรม่ิ ป่วย …………….......…..………
5.4 ผ้ทู ่ีอยู่บา้ นตดิ กันหรอื อย่ลู ะแวกบ้านเดียวกนั ปว่ ยเป็นโรคไขป้ วดข้อยุงลายในชว่ ง 12 วัน กอ่ นวันเร่มิ ปว่ ยของผูป้ ่วย
รายน้ี

ไม่มี มี ระบุ ............................................................................................................................................
1. ช่อื …………………………………………………......………...… อายุ ……......…… ปี วนั ทเ่ี ร่ิมปว่ ย …………….......…..………
2. ชื่อ …………………………………………………......………...… อายุ ……......…… ปี วันทเ่ี ร่ิมป่วย …………….......…..………

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

6.1 รายช่ือผสู้ ัมผสั รว่ มบ้าน/โรงเรียน/ชมุ ชน (ผูท้ ่อี ยูบ่ ้านติดกันหรอื ละแวกบ้านเดียวกัน เฉพาะทม่ี ีอาการคล้ายผปู้ ว่ ย)
สงสยั ปว่ ยเป็นโรคไข้ปวดขอ้ ยุงลายในช่วง 12 วนั หลังวันเร่ิมปว่ ยของผู้ป่วยรายน้ี จ�านวน .......... คน (ระบ)ุ

ล�าดบั ช่อื -สกลุ อายุ เพศ อาการป่วย ความสัมพันธ์
(ป)ี

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วนั ท่ีเริ่มปว่ ย .............................

ทีอ่ ยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วนั ท่เี รมิ่ ป่วย .............................

ท่อี ยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วันที่เริ่มป่วย .............................

ท่ีอยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วนั ท่ีเริม่ ป่วย .............................

ที่อยู่ ..........................................

7. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

วนั ที่ สา� รวจ บา้ นผู้ปว่ ย รอบบา้ นผูป้ ว่ ย โรงเรียน วดั อ่นื ๆ
สา� รวจ ลกู นา�้ ยงุ ลาย (รศั มี 100 เมตร) ระบุ
วันท่ี 0 จ�านวนภาชนะ/

บา้ นทสี่ า� รวจ
จ�านวนภาชนะ/
บา้ นทพ่ี บลกู นา�้
HI (%)
CI (%)
BI (%)

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 267

วันท่ี ส�ารวจ บา้ นผู้ป่วย รอบบ้านผปู้ ว่ ย โรงเรียน วัด อนื่ ๆ
สา� รวจ ลูกนา�้ ยงุ ลาย (รศั มี 100 เมตร) ระบุ
วนั ที่ 3 จ�านวนภาชนะ/

บ้านทีส่ �ารวจ
จา� นวนภาชนะ/
บ้านทพ่ี บลูกน�้า
HI (%)
CI (%)
BI (%)
วันที่ 7 จา� นวนภาชนะ/
บา้ นทส่ี �ารวจ
จ�านวนภาชนะ/
บ้านที่พบลกู น�้า
HI (%)
CI (%)
BI (%)
วนั ที่ 14 จา� นวนภาชนะ/
บ้านที่สา� รวจ
จ�านวนภาชนะ/
บา้ นท่พี บลกู น�้า
HI (%)
CI (%)
BI (%)
วันท่ี 21 จ�านวนภาชนะ/
บา้ นทส่ี �ารวจ
จา� นวนภาชนะ/
บ้านทพ่ี บลกู นา้�
HI (%)
CI (%)
BI (%)
วันที่ 28 จา� นวนภาชนะ/
บ้านทส่ี �ารวจ
จ�านวนภาชนะ/
บา้ นทพี่ บลกู นา้�
HI (%)
CI (%)
BI (%)

268 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

มาตรการเบื้องตน้
ประชาคมชุมชนทพ่ี บผปู้ ว่ ย
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
การพน่ ฆ่ายงุ ตัวแก่ วนั ที่ ........... คร้ังท่ี ...... /วนั ที่ ........... ครั้งที่ ...... /วันที่ ........... ครง้ั ท่ี ...... /วันที่ ........... คร้งั ท่ี ......
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
ผใู้ ห้ข้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอื่ ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วนั ทส่ี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 269

แบบสอบสวนไข้มาลาเรีย (Malaria)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชอ่ื -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขทีบ่ ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……..……………...............….………. AN ………..……….....….……… ศาสนา ……………...…… สัญชาติ ……….……….……….…
อาชีพ …………………............……….….. ทที่ า� งาน/โรงเรยี น ....................................................... ช้นั เรยี น .............................
ที่อยูข่ ณะป่วย บ้านเลขท่ี …….…..…… หม่ทู ่ี ……...…… ช่ือหมูบ่ ้าน/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั ……………………… หมายเลขโทรศัพท์ ………………....... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ลิ �าเนา เปน็ ที่เดยี วกับทีอ่ ยู่ขณะป่วยหรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ .......................
บ้านเลขท่ี ………..…… หมู่ที่ ……...…… ช่อื หม่บู า้ น/ชมุ ชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………………………………............................................ ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ช่อื -สกุล ผู้ปกครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า�่ กวา่ 15 ป)ี ………………………………....................………………………………………………
อาชีพผปู้ กครอง .................................................................... เกย่ี วข้องเปน็ …...…...................................................……….
หมายเลขโทรศัพทท์ ่ีสามารถติดต่อได้ .................................................................................................................................

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการปว่ ยหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
วนั ทีเ่ รม่ิ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อุณหภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. คร้ัง/นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้ มี ไม่มี ไม่ทราบ ตบั โต/มา้ มโต มี ไม่มี ไมท่ ราบ

หนาวสั่น มี ไม่มี ไม่ทราบ ตาเหลือง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ปวดศีรษะ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ซดี มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ออ่ นเพลีย ไม่มแี รง มี ไม่มี ไม่ทราบ ปสั สาวะสดี �า มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ปวดกล้ามเนอ้ื มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ปวดทอ้ ง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

เหงอ่ื ออก มี ไม่มี ไม่ทราบ ปวดข้อ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

คลื่นไส้ อาเจียน มี ไม่มี ไมท่ ราบ เบ่อื อาหาร มี ไม่มี ไมท่ ราบ

อนื่ ๆ …………………………………….............................................................................................................................……………

270 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การวินิจฉยั ด้วยกลอ้ งจุลทรรศน์
1. การตรวจ Thick film ไม่ได้ตรวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ …….…........................ วนั ทีส่ ่งตรวจ ……..…...…..
ผล …..………………......….. ห้องปฏิบัติการทส่ี ่งตรวจ ………….………................…..…..….
2. การตรวจ Thin film ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สิง่ สง่ ตรวจ …….…....................... วนั ทส่ี ่งตรวจ ……...…...…..
ผล …..………………......….. ห้องปฏิบตั ิการที่สง่ ตรวจ ………….………................…..…..…..

3.2 การใชช้ ดุ ตรวจหาเชื้อมาลาเรยี ไม่ได้ตรวจ ตรวจ สิ่งส่งตรวจ …….….............. วนั ทส่ี ง่ ตรวจ ……..…....…..
ผล …..………………......….. หอ้ งปฏบิ ัติการทส่ี ง่ ตรวจ ………….…………................…...…...

3.3 วธิ ี PCR ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ส่ิงส่งตรวจ …….…………………………....................... วนั ทสี่ ่งตรวจ ...…..............
ผล …..………………......….. ห้องปฏิบัตกิ ารทส่ี ่งตรวจ ………….…………................….…..….

4. การรักษา

ไมไ่ ดร้ บั การรักษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรกั ษาคร้ังแรกที่ ……………..............………………...…….. วนั ที่ ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรกั ษาครง้ั น้ี: วนั ท่พี บผ้ปู ่วย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ป่วย ผูป้ ว่ ยนอก ผ้ปู ่วยใน ผู้ปว่ ยคน้ หาเพิม่ เติมในชุมชน
ผลการรักษา ก�าลังรักษา หาย เสียชีวิต ส่งตอ่ ระบุ …………...….......…..………
สถานทร่ี ักษา ……..……..……........……………..................... วันท่จี า� หน่าย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏิชีวนะ/ยาตา้ นไวรสั ที่ได้รับในการป่วยคร้งั น้ี
Mefloquine ไม่ใช้ ใช้ วันท่ใี ห้การรกั ษา ………………....…….................................…..
Primaquine ไม่ใช้ ใช้ วันที่ใหก้ ารรักษา ………………....…….................................…..
Quinine ไมใ่ ช้ ใช้ วันที่ใหก้ ารรักษา ………………....…….................................…..
Tetracycline/Doxycycline ไม่ใช้ ใช้ วนั ท่ีให้การรกั ษา ………………....…….................................…..
Artemether ไม่ใช้ ใช้ วันท่ีใหก้ ารรกั ษา ……………...…….....................................…..
Artesunate ไมใ่ ช้ ใช้ วนั ทใ่ี หก้ ารรกั ษา ………………....…….................................…..
Chloroquine ไมใ่ ช้ ใช้ วนั ทใ่ี ห้การรักษา ………………....…….................................…..
อน่ื ๆ ระบุ ……………………..…… ไมใ่ ช้ ใช้ วันทใ่ี ห้การรักษา ………………....…….................................…..

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 271

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

ในระยะ 6 เดือน ก่อนเร่มิ มีอาการ
5.1 เคยป่วยเป็นมาลาเรยี มาก่อนหรอื ไม่ ไม่เคย ระบชุ ว่ งเวลาท่ปี ่วย ..........................................
ชนดิ ของเชือ้ ที่เคยพบ (หากทราบ) .............................................................................................................................
5.2 อาชีพ/กจิ กรรมในชีวติ ประจา� วันที่ท�าเปน็ ประจา�
หาของปา่ /ลา่ สัตว์ ทา� มาเปน็ ระยะเวลา ………..…..................……. ระบสุ ถานท่ที ีท่ า� ……………..…….…………………
ท�าป่าไม้ ทา� มาเปน็ ระยะเวลา ………..…........……. ระบุสถานทที่ ที่ า� ………………………..…….….............….……………
นักส�ารวจป่า/ธรรมชาติ ทา� มาเป็นระยะเวลา ………..………. ระบุสถานท่ที ่ที �า ……………..…….…...................………
ทหาร/ต�ารวจ ตระเวนชายแดน ทา� มาเปน็ ระยะเวลา ………..………. ระบสุ ถานทท่ี ่ีทา� …….......................……………
อ่นื ๆ ( ระบุ ) ……………………………………………………………………………….....................……….……………………………
5.3 งานอดเิ รก
หาของปา่ /ล่าสัตว์ ระบุสถานที่ทที่ �า …………………………………………………………………………………....................……
ท่องเท่ียว ระบุสถานท่ีที่ท�า ……………………………………………………………………………………….....…….….………………
5.4 ประวตั ิการรับเลอื ด (Blood Transfusion)
ไมม่ ี มี ระบวุ ันที่รบั ……………… สถานที่รบั ………………………………………………………………….....……
5.5 ชนดิ ยงุ พาหะโรคมาลาเรีย (ท่เี คยมกี ารสา� รวจไวบ้ ริเวณบา้ นพักผปู้ ่วย)
ไมม่ ีการส�ารวจ มีการสา� รวจ ระบุชนิด
ระบุ …………………………………………………… ชว่ งเวลาทส่ี �ารวจ ….…………………………….........................….……………...
ระบุ …………………………………………………… ชว่ งเวลาทสี่ า� รวจ ….…………………………….........................….……………...
ระบุ …………………………………………………… ชว่ งเวลาที่สา� รวจ ….…………………………….........................….……………...
5.6 ในชว่ ง 60 วัน ก่อนปว่ ย ผู้ป่วยเคยเดนิ ทางไปพนื้ ทีเ่ สีย่ งใดบ้าง เช่น พืน้ ทปี่ า่ หรอื พืน้ ท่ที เ่ี คยมีรายงาน
ผูป้ ว่ ยมาลาเรยี ไมเ่ คย เคย ระบุ
1. ระบุ ………………………………………………………………….. วันท่ี ….…………………………….........................….…………….
2. ระบุ …………………………………………………………………. วันท่ี ….…………………………….........................….…………….
3. ระบุ ……………………………………………………..……….…. วนั ที่ ….…………………………….........................….…………….
5.7 ผู้ทอ่ี าศยั ร่วมบา้ นเดียวกนั ป่วยเปน็ โรคไขม้ าลาเรียในช่วง 60 วนั กอ่ นวนั ที่ผ้ปู ่วยรายนีเ้ ร่ิมปว่ ย
ไม่มี มี ระบุ
1. ชอ่ื …………………………………………………………… อายุ ………… วนั ทเ่ี รมิ่ ปว่ ย ………………………..…..…………………..…...
2. ชอ่ื …………………………………………………………… อายุ ………… วนั ทเ่ี รม่ิ ปว่ ย ………………………..…..…………………..…...
3. ชอื่ …………………………………………………………… อายุ ………… วนั ทเี่ รม่ิ ปว่ ย ………………………..…..…………………..…...
5.8 ผทู้ ่ีอยู่บา้ นตดิ กนั หรืออยู่ละแวกบ้านเดียวกัน ปว่ ยเป็นโรคไขม้ าลาเรียในช่วง 60 วัน กอ่ นวันทเี่ ริม่ ปว่ ย
ของผปู้ ว่ ยรายนี้ ไมม่ ี มี ระบุ
1.ชอ่ื …………………………………….ทอี่ ยู่………………………………………วนั ทเ่ี รม่ิ ปว่ ย………………………..…..…………………..…...
2.ชอื่ …………………………………….ทอี่ ยู่………………………………………วนั ทเี่ รม่ิ ปว่ ย………………………..…..…………………..…...
3.ชอื่ …………………………………….ทอี่ ยู่………………………………………วนั ทเี่ รม่ิ ปว่ ย………………………..…..…………………..…...
5.9 มผี ้ปู ว่ ยโรคไขม้ าลาเรียจากหมู่บา้ นอื่นมาพกั อาศัยรว่ มบา้ นหรอื บ้านตดิ กันหรืออยลู่ ะแวกบา้ นเดียวกนั
ในช่วง 60 วนั ก่อนวันที่เร่ิมปว่ ย ของผปู้ ่วยรายนี้ ไมม่ ี มี ระบุ
1.ชอ่ื …………………………………….ทอี่ ยู่………………………………………วนั ทเี่ รมิ่ ปว่ ย………………………..…..…………………..…...
2.ชอ่ื …………………………………….ทอี่ ยู่………………………………………วนั ทเี่ รมิ่ ปว่ ย………………………..…..…………………..…...
3.ชอื่ …………………………………….ทอี่ ยู่………………………………………วนั ทเี่ รมิ่ ปว่ ย………………………..…..…………………..…...

272 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

ผู้ท่ีอาศัยรว่ มบา้ นเดยี วกัน/อย่บู า้ นตดิ กนั หรืออยู่ละแวกบา้ นเดียวกนั ปว่ ยเปน็ โรคไข้มาลาเรียในชว่ ง 14 วัน
หลังวันทีเ่ ริ่มปว่ ย ของผปู้ ่วยรายน้ี

ไมม่ ี มี ระบุ

ลา� ดับ ช่อื -สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความสัมพนั ธ์
(ปี)

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วนั ที่เรม่ิ ปว่ ย .............................

ท่อี ยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วนั ที่เรมิ่ ปว่ ย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วนั ท่ีเรม่ิ ป่วย .............................

ท่อี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วนั ทเ่ี รม่ิ ปว่ ย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วันทีเ่ รม่ิ ปว่ ย .............................

ที่อยู่ ..........................................

ผใู้ หข้ อ้ มลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอ่ื ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวัด .....................................
วันทสี่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 273

แบบสอบสวนไข้เลือดออก (Dengue fever)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชอื่ -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขทีบ่ ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญงิ
HN ……..……………...............….………. AN ………..……….....….……… ศาสนา ……………...…… สัญชาติ ……….……….……….…
อาชีพ …………………............……….….. ทีท่ า� งาน/โรงเรียน ....................................................... ช้นั เรียน .............................
ท่ีอย่ขู ณะป่วย บ้านเลขที่ …….…..…… หมทู่ ี่ ……...…… ช่ือหมบู่ า้ น/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด ……………………… หมายเลขโทรศัพท์ ………………....... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ลิ า� เนา เปน็ ท่เี ดยี วกับท่อี ยู่ขณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ .......................
บา้ นเลขที่ ………..…… หมทู่ ่ี ……...…… ช่ือหมูบ่ า้ น/ชมุ ชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………............................................ ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ช่อื -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณีผู้ปว่ ยอายตุ า�่ กวา่ 15 ป)ี ………………………………....................………………………………………………
อาชพี ผู้ปกครอง .................................................................... เก่ียวขอ้ งเป็น …...…...................................................……….
หมายเลขโทรศพั ทท์ ่ีสามารถติดตอ่ ได้ .................................................................................................................................

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
วันทเ่ี ริ่มปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อณุ หภูมิกาย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. ครั้ง/นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดนั โลหติ ………………… มม.ปรอท

ไข/้ ไขเ้ ฉียบพลัน มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ปวดกลา้ มเนื้อ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ปวดศรี ษะ มี ไม่มี ไมท่ ราบ ปวดกระดกู หรือข้อ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ปวดกระบอกตา มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ตับโต มี ไม่มี ไม่ทราบ

มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง มี ไม่มี ไมท่ ราบ ผ่นื แดง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

มอี าการเลือดออกทาง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ตาแดง มี ไม่มี ไม่ทราบ
อวัยวะภายใน
มี ไม่มี ไมท่ ราบ มภี าวะช็อก มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
กลุม่ อาการทางเดินหายใจ
สว่ นบน ทา� ไมท่ า� ไมท่ ราบ อ่ืน ๆ …………………………………………………....….………………

Tourniquet test
(บวก/ลบ) ระบ ุ .................

274 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไป
3.1.1 การตรวจหาความสมบูรณข์ องเม็ดเลอื ด (CBC)

CBC ครงั้ ท่ี 1 ครงั้ ท่ี 2 คร้งั ที่ 3 คร้ังที่ 4 คร้งั ท่ี 5
วันท่ี ……........ วนั ที่ ……........ วนั ท่ี ……........ วนั ท่ี ……........ วนั ที่ ……........
เวลา …….….... เวลา …….….... เวลา …….….... เวลา …….….... เวลา …….…....

Hematocrit %

WBC

Neutrophil %

Lymphocyte%

Atypical Lymphocyte %

Platelet ตอ่ ลบ.มม.

Albumin

อืน่ ๆ ระบุ ..........................

3.2 การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการจา� เพาะ
3.2.1 PCR ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สงิ่ สง่ ตรวจ ..................................... วนั ที่ส่งตรวจ ……………….
ผล ........................................ ห้องปฏิบัตกิ ารทส่ี ่งตรวจ …………….……...................………….
3.2.2 NS1 antigen ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ส่งิ สง่ ตรวจ ..................................... วนั ที่สง่ ตรวจ ……………….
ผล ........................................ หอ้ งปฏิบตั ิการทีส่ ง่ ตรวจ …………….……....................………….
3.2.3 Dengue IgM/ IgG ไม่ได้ตรวจ ตรวจ สงิ่ สง่ ตรวจ .....................................................................
วันทีส่ ่งตรวจ ……..………………………. ผล ..............................................................................
3.2.4 การเพาะแยกเช้อื ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ส่ิงสง่ ตรวจ ........................... วันท่สี ง่ ตรวจ……......….…..
ผล ........................................ ห้องปฏิบตั ิการท่ีสง่ ตรวจ …………….……....................………….
3.2.5 HI การตรวจซรี ั่มคู่ ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วนั ท่สี ่งตรวจครั้งท่ี 1 ………... Titer …...............…
วนั ที่สง่ ตรวจครง้ั ที่ 2 …...…... Titer ................…..
การตรวจซีร่ัมเดี่ยว ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ วนั ทส่ี ง่ ตรวจ ………................ Titer ….................
3.2.6 EIA ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สงิ่ ส่งตรวจ ..................................... วนั ท่สี ่งตรวจ ……………….
ผล ........................................ ห้องปฏบิ ัติการที่ส่งตรวจ …………….……....................………….
3.2.7 อน่ื ๆ ระบุวิธี .................................. ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สงิ่ ส่งตรวจ ..........................................
วันทีส่ ง่ ตรวจ ……………..…… ผล ....................................... หอ้ งปฏบิ ตั ิการทสี่ ่งตรวจ ………….....…...………..…

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 275

4. การรักษา

ไม่ได้รับการรักษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรกั ษา
ซ้ือยากินเอง ชอ่ื ยา ………….…………….…............…… รักษาดว้ ยยาสมนุ ไพร ชื่อยา ……………………........…….…………
การรักษาคร้งั นีเ้ ป็นการตรวจรกั ษาครงั้ แรก ใช่ ไมใ่ ช่
สถานทีร่ กั ษาคร้งั แรก …………………..…….......................……………… วนั ท่ีมาโรงพยาบาล …….….…..…. เวลา ……………. น.
สถานท่รี กั ษาครงั้ ท่ี 2 …………………..…….......................……………… วันท่ีมาโรงพยาบาล ……….….…… เวลา …….…….… น.
สถานที่รักษาครัง้ ที่ 3 …………………..…….......................……………… วนั ท่มี าโรงพยาบาล ……….….…… เวลา …….…….… น.
สถานทีว่ นิ จิ ฉัยเป็นโรคไข้เลอื ดออก ……………………………………………………………………………………………………….………....…
การวินิจฉยั คร้งั น้ี DF DHF DSS EDS
ประเภทผู้ปว่ ย ผปู้ ่วยนอก ผู้ป่วยใน ผู้ปว่ ยคน้ หาเพมิ่ เตมิ ในชมุ ชน
ผลการรกั ษา ก�าลงั รักษา หาย เสยี ชีวิต ส่งตอ่ ระบุ …………...….......…..………
วนั ทีจ่ า� หนา่ ย ……..……………………..………….………....………………………………………………………………………………….…........…

5. ประวัติการสัมผัสโรค ในระยะ 14 วัน ก่อนวันที่เร่ิมป่วย (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

ไปท�างานกับผูป้ ่วยสงสยั /ยนื ยนั โรคไขเ้ ลอื ดออก
มีเพอื่ นหรือคนรูจ้ ักเปน็ ผปู้ ว่ ยสงสัย/ยืนยนั โรคไข้เลอื ดออก
มคี นในครอบครัวเป็นผปู้ ่วยสงสัย/ยนื ยนั โรคไขเ้ ลอื ดออก
ที่โรงเรยี นมเี พอื่ น/ครู ป่วยเปน็ โรคไข้เลือดออก
บา้ นอยใู่ นละแวกบา้ นผปู้ ว่ ยสงสัย/ยนื ยันโรคไข้เลอื ดออก
โดยอย่ใู นรัศมี 0–25 เมตร 26–50 เมตร 51–100 เมตร เกิน 100 เมตร
เดินทางไปในพน้ื ทีอ่ ่นื ทีม่ ีการรายงานผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลือดออก ระบุ .................................................................................
เคยมปี ระวตั ริ ับวคั ซีนไข้เลอื ดออก ระบชุ นิดของวัคซนี ทที่ ราบ .....................................................................................
จ�านวนครั้งที่รบั วคั ซีน ......... ครัง้ รบั วคั ซนี ไขเ้ ลอื ดออกครง้ั สุดท้ายเมือ่ ......................................................................
ไม่มกี ารสมั ผสั ผูป้ ว่ ยทส่ี งสัย หรือไมไ่ ดเ้ ดนิ ทางไปยงั พ้ืนทอี่ ่ืน

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค ในช่วงก่อนป่วย 14 วัน และหลังป่วย 5 วัน

6.1 รายชื่อผสู้ ัมผัสร่วมบา้ น/โรงเรียน/ชมุ ชน (ผู้ท่อี ย่บู า้ นติดกนั หรือละแวกบ้านเดยี วกัน เฉพาะท่ีมอี าการคลา้ ยผู้ป่วย)
สงสยั เปน็ ไข้เลอื ดออก จา� นวน .......... คน (ระบุ)

ลา� ดับ ชอ่ื -สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความสมั พันธ์
(ป)ี

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วันที่เริ่มปว่ ย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วนั ท่ีเร่มิ ปว่ ย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วนั ทเี่ ริ่มป่วย .............................

ท่อี ยู่ ..........................................

276 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

ล�าดับ ชือ่ -สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความสัมพันธ์
(ป)ี

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วนั ทีเ่ รม่ิ ป่วย .............................

ที่อยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วนั ท่เี รมิ่ ปว่ ย .............................

ทีอ่ ยู่ ..........................................

6.2 ประวัตเิ ดินทางกอ่ นปว่ ย 14 วนั และหลังปว่ ย 5 วนั (นอกเหนือจากโรงเรียนและท่ที �างาน)
1. สถานที่ ...................................................................... วันทเ่ี ดินทาง .....................................................................
2. สถานท่ี ...................................................................... วนั ท่ีเดนิ ทาง .....................................................................
3. สถานที่ ...................................................................... วนั ทีเ่ ดนิ ทาง .....................................................................

7. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

วนั ท่ี สา� รวจ บา้ นผู้ป่วย รอบบ้านผปู้ ว่ ย โรงเรียน วดั อ่นื ๆ
สา� รวจ ลูกนา้� ยงุ ลาย (รศั มี 100 เมตร) ระบุ
วนั ท่ี 0 จ�านวนภาชนะ/

บ้านทสี่ า� รวจ
จ�านวนภาชนะ/
บ้านท่ีพบลูกนา้�
HI (%)
CI (%)
BI (%)
วนั ท่ี 3 จ�านวนภาชนะ/
บ้านทส่ี า� รวจ
จ�านวนภาชนะ/
บ้านทพ่ี บลกู นา�้
HI (%)
CI (%)
BI (%)
วันท่ี 7 จ�านวนภาชนะ/
บ้านทีส่ า� รวจ
จ�านวนภาชนะ/
บา้ นที่พบลูกนา้�
HI (%)
CI (%)
BI (%)

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 277

วนั ที่ สา� รวจ บา้ นผู้ปว่ ย รอบบ้านผปู้ ่วย โรงเรียน วัด อื่น ๆ
สา� รวจ ลูกนา�้ ยงุ ลาย (รัศมี 100 เมตร) ระบุ
วันที่ 14 จา� นวนภาชนะ/

บ้านทส่ี �ารวจ
จ�านวนภาชนะ/
บา้ นท่พี บลกู นา�้
HI (%)
CI (%)
BI (%)
วนั ท่ี 21 จา� นวนภาชนะ/
บ้านที่ส�ารวจ
จา� นวนภาชนะ/
บา้ นที่พบลกู นา้�
HI (%)
CI (%)
BI (%)
วนั ท่ี 28 จ�านวนภาชนะ/
บา้ นท่สี า� รวจ
จ�านวนภาชนะ/
บา้ นทพี่ บลูกนา้�
HI (%)
CI (%)
BI (%)

มาตรการเบ้อื งต้น
ประชาคมชุมชนท่ีพบผู้ป่วย
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
การพ่นฆ่ายุงตัวแก่ วนั ที่ ........... ครง้ั ท่ี ...... /วันท่ี ........... ครง้ั ที่ ...... /วันท่ี ........... ครั้งท่ี ...... /วันที่ ........... คร้ังท่ี ......
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

ผ้ใู ห้ขอ้ มลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอื่ ผู้สอบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวดั .....................................
วันทส่ี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................
278 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคติดเชื้อไวรัสซิกา (Zika virus disease)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชอ่ื -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่ีบัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……..……………...............….………. AN ………..……….....….……… ศาสนา ……………...…… สญั ชาติ ……….……….……….…
อาชีพ …………………............……….….. ท่ีทา� งาน/โรงเรยี น ....................................................... ชน้ั เรยี น .............................
ท่อี ยูข่ ณะป่วย บา้ นเลขท่ี …….…..…… หมทู่ ่ี ……...…… ช่ือหมูบ่ า้ น/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด ……………………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………………....... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมิลา� เนา เป็นท่เี ดยี วกบั ทอ่ี ยูข่ ณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ .......................
บา้ นเลขที่ ………..…… หม่ทู ี่ ……...…… ชื่อหมู่บา้ น/ชุมชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………………………………............................................ ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ช่ือ-สกลุ ผู้ปกครอง (กรณีผปู้ ว่ ยอายุตา่� กวา่ 15 ป)ี ………………………………....................………………………………………………
อาชพี ผปู้ กครอง .................................................................... เกีย่ วขอ้ งเป็น …...…...................................................……….
หมายเลขโทรศัพทท์ ี่สามารถติดต่อได้ .................................................................................................................................

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรอื ไม่ ไม่มี มี
วนั ท่เี ริ่มปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อณุ หภมู ิกาย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. ครั้ง/นาที
หายใจ ……………….….… คร้งั /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

มผี น่ื หรอื ไม่ ไม่มี มี วันเร่ิมออกผนื่ ........../.........../......... ชนิดผ่ืน ...............................
บรเิ วณทพ่ี บผื่น (ใส่ตัวเลขเรียงลา� ดบั กอ่ น-หลงั )

ใบหนา้ ไรผม แขน ขา ลา� ตวั อืน่ ๆ ...................

ไข้ มี ไม่มี ไม่ทราบ ออ่ นเพลีย มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ปวดเม่ือยกลา้ มเน้อื มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ปวดศีรษะ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ปวดข้อ มี ไม่มี ไมท่ ราบ ขอ้ บวม/แดง/รอ้ น มี ไม่มี ไม่ทราบ

ต่อมน้�าเหลอื งโต มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ตาแดง มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

กลมุ่ อาการทางเดนิ หายใจ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ กลุม่ อาการ มี ไม่มี ไมท่ ราบ
ส่วนบน กิลแลง-บารเ์ ร

ตอบเฉพาะกลมุ่ หญิงตงั้ ครรภ์ อนื่ ๆ ……………………………………………………………………..

คลอดทารกแรกเกิดศีรษะเลก็ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ทารกในครรภศ์ รี ษะ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ความยาวรอบศรี ษะ ความยาวรอบศีรษะ
.............. cm .............. cm

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 279

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 Zika PCR จากปัสสาวะ ไม่ตรวจ ตรวจ วันท่ีสง่ ตรวจ ………………...………...………..….….…..
ผล …..……….…..….. หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทสี่ ง่ ตรวจ ………………..………….............……
3.2 Zika PCR จากเลอื ด ไมต่ รวจ ตรวจ วันท่สี ่งตรวจ ………………………..………......….….…..
ผล…..…………..…..…..หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทสี่ ง่ ตรวจ………………..………….............……
3.3 Zika PCR ตวั อย่างอนื่ ๆ ……………… ไมต่ รวจ ตรวจ วันทีส่ ่งตรวจ ………………..…..….............…….........
ผล…..…………..…..…..หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทสี่ ง่ ตรวจ………………..………….............……
3.4 Zika IgM เฉพาะเด็กทารก และ GBS ไม่ตรวจ ตรวจ วนั ทีส่ ง่ ตรวจ ………………..…………............…….......
ผล …..……………..…..….. หอ้ งปฏิบัติการที่ส่งตรวจ ………………..………….............……
3.5 Zika IgG เฉพาะเด็กหวั เล็กที่ Zika IgM negative ไมต่ รวจ ตรวจ วันท่สี ง่ ตรวจ ….………......................
ผล…..…………..…..…..หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ง่ ตรวจ………………..………….............……

4. การรักษา

ไมไ่ ดร้ บั การรักษาใด ๆ
ซ้อื ยากินเอง ช่อื ยา ………………………………........... รักษาด้วยยาสมนุ ไพร ชอื่ ยา ……………………………...........…..……
ไปรับการตรวจรักษาครัง้ แรกที่ ……………..............………………...…….. วันท่ี ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรักษาครัง้ น้ี: วันท่ีพบผู้ป่วย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผูป้ ว่ ย ผู้ปว่ ยนอก ผปู้ ว่ ยใน ผูป้ ่วยคน้ หาเพิ่มเติมในชมุ ชน
ผลการรกั ษา ก�าลังรกั ษา หาย เสยี ชวี ติ สง่ ตอ่ ระบุ …………...….......…..………
สถานท่ีรกั ษา ……..……..……........……………..................... วนั ทจี่ า� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏชิ ีวนะ/ยาต้านไวรสั ท่ไี ดร้ บั ในการปว่ ยครัง้ นี้
ไมไ่ ดร้ ับ ไดร้ ับ ระบุ ...................................................................... วันที่ไดร้ ับ ...........................................

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

ในระยะ 14 วัน ก่อนวันเริม่ ปว่ ย
สัมผสั ผ้ปู ว่ ยไข้ออกผืน่ ที่ไมใ่ ชค่ นในครอบครัว กอ่ นปว่ ย ระบุ …………………………………………………………..
มคี นในครอบครวั มีอาการไข้ ออกผืน่
มีเพศสมั พนั ธก์ ับผปู้ ่วยไข้ออกผืน่
ทา่ นเดนิ ทางไปในพน้ื ท่ที ม่ี ปี ระวัตเิ สย่ี งโรคซิกา ระบุ ………………………………….……….…………………………..
บา้ นอย่ใู นละแวกบ้านผู้ป่วยสงสัย/ยนื ยนั โรคซกิ า

โดยอยู่ในรศั มี 0–25 เมตร 26–50 เมตร 51–100 เมตร เกิน 100 เมตร
กรณีหญิงต้ังครรภ์ หรอื ทารกศีรษะเล็ก

หญิงตั้งครรภ์ หรอื มารดามปี ระวตั ิได้รบั เลอื ดจากผู้บรจิ าคโลหิตในระหว่างตง้ั ครรภ์

280 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค และประวัติเสี่ยง ในช่วงก่อนป่วย 14 วัน และหลังป่วย 5 วัน

6.1 จ�านวนสมาชกิ ในครอบครัวทีอ่ ยูจ่ ริง ................. คน ผูท้ ี่มอี าการไข/้ ผ่นื จา� นวน .................. คน (ระบุ)

ล�าดับ ชือ่ -สกุล อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสมั พันธ์
(ปี)

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วันท่ีเริ่มป่วย .............................

ที่อยู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วันทเ่ี ร่ิมป่วย .............................

ที่อยู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วนั ทีเ่ ริ่มปว่ ย .............................

ทีอ่ ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วนั ท่ีเรมิ่ ปว่ ย .............................

ท่อี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วนั ทเี่ ร่มิ ปว่ ย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

6.2 ประวตั เิ ดนิ ทางกอ่ นปว่ ย 14 วนั และหลงั ป่วย 5 วัน (นอกเหนือจากโรงเรยี นและทท่ี า� งาน)
1. สถานท่ี ............................................................................... วนั ทเี่ ดนิ ทาง ...................................................................
2. สถานที่ ............................................................................... วันทเ่ี ดนิ ทาง ...................................................................
3. สถานท่ี ............................................................................... วนั ท่เี ดนิ ทาง ...................................................................

7. สรุปผลการสอบสวนโรค

7.1 สรุปผ้ปู ่วย 1. Probable 2. Confirmed 3. Asymptomatic infection
7.2 วนั ทย่ี นื ยันการติดเชอื้ เฉพาะกรณีผปู้ ่วยยนื ยนั หรอื ติดเชอ้ื ไม่มีอาการ ………./………./………
7.3 ที่มาของผปู้ ่วย มารบั การรักษา ค้นหาย้อนหลังจากโรงพยาบาล
หญงิ ต้งั ครรภท์ ม่ี าฝากครรภ์ ค้นหาเพิม่ เติมจากกลุ่มอ่นื ๆ ระบุ ......................
ผู้สมั ผสั กรณีเลือกผ้สู มั ผัสโปรดระบรุ ายละเอยี ดดงั นี้
เปน็ ผู้สมั ผัสของผปู้ ่วยยนื ยัน ชอ่ื .........................................................................................................................................
ผสู้ ัมผสั รว่ มบา้ น ผสู้ มั ผัสรว่ มโรงเรยี น/ทีท่ า� งาน ผู้ทอ่ี ยูใ่ นรัศมี 100 เมตร
ผูท้ อ่ี ยู่นอกรัศมี 100 เมตร หญงิ ตงั้ ครรภ์ในพืน้ ทเี่ ปา้ หมาย
หญงิ ตง้ั ครรภน์ อกพืน้ ทเ่ี ปา้ หมาย อนื่ ๆ ระบุ.........................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 281

เฉพาะหญิงวยั เจรญิ พนั ธใ์ุ หถ้ ามเพมิ่ เติมดังตอ่ ไปน้ี
1. ตั้งครรภห์ รอื ไม่ ไมใ่ ช่ ใช่ ไมท่ ราบ/ไม่แนใ่ จ
เดอื นที่ก�าหนดคลอด ………………… /……………………… ระบุเดือน/ปี สัปดาหท์ ่ีคลอด ............................................
2. อายุครรภเ์ มือ่ ผปู้ ว่ ยมารักษาหรอื พบแพทย์ครั้งแรก ………………...……………...………….………....………………. สปั ดาห์
3. อายคุ รรภเ์ มอื่ มอี าการสงสยั หรอื พบวา่ ตดิ เชอื้ ………………...……………...………….………..….………....………………. สปั ดาห์
4. สถานทค่ี ลอด ............................................................................................................................................................
5. ผลการตัง้ ครรภ์
คลอดทารกปกติ คลอดทารกผดิ ปกติ ทารกเสยี ชวี ิตเม่ือแรกเกิด
ทารกตายในครรภ์ (GA 28 wk เปน็ ต้นไป) แท้งบุตร (GA น้อยกว่า 28 wk)
ยังไม่คลอด

ผใู้ ห้ข้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชือ่ ผู้สอบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วนั ทีส่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ........................................................................

282 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคเท้าช้าง (Lymphatic filariais)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ช่ือ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่บี ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……..……………...............….………. AN ………..……….....….……… ศาสนา ……………...…… สญั ชาติ ……….……….……….…
อาชพี …………………............……….….. ทท่ี า� งาน/โรงเรยี น ....................................................... ช้ันเรียน .............................
ทอ่ี ย่ขู ณะป่วย บ้านเลขท่ี …….…..…… หม่ทู ่ี ……...…… ชอ่ื หมบู่ า้ น/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั ……………………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………………....... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ลกั ษณะชุมชนทอ่ี ยอู่ าศัย ………………………………….............……………………………………………………....................…………..….
ภมู ลิ า� เนา เป็นทเี่ ดียวกบั ที่อยู่ขณะปว่ ยหรอื ไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ .......................
บ้านเลขท่ี ………..…… หม่ทู ่ี ……...…… ชื่อหมบู่ า้ น/ชุมชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………………………………............................................ ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ชอื่ -สกุล ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ่วยอายุตา�่ กว่า 15 ป)ี ………………………………....................………………………………………………
อาชีพผ้ปู กครอง .................................................................... เกีย่ วขอ้ งเป็น …...…...................................................……….
หมายเลขโทรศพั ท์ท่สี ามารถติดตอ่ ได้ .................................................................................................................................

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วันทเ่ี รม่ิ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อณุ หภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชพี จร ……….…….. ครั้ง/นาที
หายใจ ……………….….… ครง้ั /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้ มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ปวดบวมแดงร้อนบรเิ วณตอ่ ม และทางเดินนา�้ เหลือง มี ไม่มี ไม่ทราบ
การมีอาการอักเสบของตอ่ ม และทอ่ ทางเดินนา้� เหลืองอกั เสบ มี ไม่มี ไมท่ ราบ
เป็น ๆ หาย ๆ เฉล่ยี ต้งั แต่ 5 คร้งั /ปี

อวัยวะเพศบวมโตเรอื้ รัง มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
แขนโตเร้ือรัง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ขาโตเรอื้ รงั มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

อื่น ๆ ………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 283

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจ Thick film ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สงิ่ ส่งตรวจ …….….................... วันท่ีส่งตรวจ ……..….....…..
ผล …..…………………….. หอ้ งปฏิบตั ิการทีส่ ง่ ตรวจ ………………………...................……..….
3.2 การตรวจหาแอนติเจนของเช้ือ Wuchereria bancrofti ดว้ ยวธิ ี Immnochromatography (Dipstick)
ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สงิ่ ส่งตรวจ …….………………………………....... วนั ทีส่ ง่ ตรวจ ……………............................…..
ผล …..……………………………………...….. หอ้ งปฏิบตั ิการที่สง่ ตรวจ ……………………….………………………..….....…..…..….
3.3 ตรวจหาแอนติบอดี IgG ตอ่ เชอ้ื B. malayi ด้วยชดุ ตรวจ Filaria diagnostic (Filaria diag)
ไม่ได้ตรวจ ตรวจ สิง่ ส่งตรวจ …….………………………………....... วนั ทีส่ ง่ ตรวจ ……………............................…..
ผล …..……………………………………...….. ห้องปฏบิ ตั กิ ารท่สี ่งตรวจ ……………………….………………………..….....…..…..….
3.4 ตรวจยืนยนั ชนิดของเชอ้ื พยาธโิ รคเทา้ ชา้ ง W. bancrofti และ B. malayi ดว้ ยวธิ ี PCR
ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สงิ่ สง่ ตรวจ …….………………………………....... วนั ท่ีสง่ ตรวจ ……………............................…..
ผล …..………………………………….......…...….. หอ้ งปฏบิ ตั ิการท่ีส่งตรวจ ……………………….………………..............……..….
3.5 อนื่ ๆ ระบุ......................... ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ ส่ิงสง่ ตรวจ …….…...................... วนั ทสี่ ่งตรวจ ……......…..
ผล …..…………………….. หอ้ งปฏิบตั กิ ารทส่ี ่งตรวจ ………………………...................……..….

4. การรักษา

ไม่ได้รบั การรักษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรักษาคร้ังแรกที่ ……………..............………………...…….. วันท่ี ……….. เดอื น ………………… พ.ศ. ……..….……
การรกั ษาครั้งน:ี้ วันทพี่ บผู้ป่วย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ปว่ ย ผู้ปว่ ยนอก ผู้ป่วยใน ผปู้ ว่ ยคน้ หาเพ่ิมเติมในชมุ ชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรักษา หาย เสยี ชีวติ ส่งต่อ ระบุ …………...….......…..………
สถานทีร่ กั ษา ……..……..……........……………..................... วนั ท่จี า� หน่าย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏิชีวนะท่ีได้รับในการป่วยคร้ังน้ี
Diethylcarbamazine ไมไ่ ด้ ได้ วนั ทใี่ หก้ ารรกั ษา ...................................………...….......…..……….......
Albendazole ไมไ่ ด้ ได้ วนั ทีใ่ ห้การรักษา ...................................………...….......…..……….......
การรักษาอื่น ๆ …..................................................................................................................................………….…..…..........

5. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

5.1 ประวัตกิ ารสัมผัสโรค
ในช่วง 1 เดือน ก่อนปว่ ย ผู้ป่วยเคยเดนิ ทางไปต่างจงั หวดั /ตา่ งประเทศหรอื ไม่ ไม่เคย เคย ระบุ
1. ระบุ ...................................................................................................... วันที่ ............................……..…....……........
2. ระบุ ...................................................................................................... วันที่ ............................……..…....……........

284 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5.2 ผทู้ อี่ ยู่บา้ นติดกนั หรอื อยูล่ ะแวกบ้านเดียวกนั ป่วยเปน็ โรคเทา้ ช้างภายในระยะเวลา 1 ปี กอ่ นวันเริ่ม
ปว่ ย ของผูป้ ่วยรายนี้ ไม่มี มี

อนั ดับ ชอื่ -สกุล อายุ (ป)ี เพศ อาการปว่ ย

1 ไมม่ ี มีอาการ ระบุ ……….....….… วันท่ีเริ่มป่วย .....................

2 ไมม่ ี มีอาการ ระบุ ……….....….… วนั ทเ่ี รม่ิ ปว่ ย .....................

3 ไม่มี มีอาการ ระบุ ……….....….… วนั ท่ีเริ่มปว่ ย .....................

4 ไม่มี มีอาการ ระบุ ……….....….… วันทเ่ี รม่ิ ป่วย .....................

5 ไมม่ ี มอี าการ ระบุ ……….....….… วันทเ่ี รม่ิ ป่วย .....................

5.3 มีผู้ป่วยโรคเท้าชา้ งจากหมบู่ ้านอนื่ มาพกั อาศัยรว่ มบ้านหรอื บ้านตดิ กันหรอื อยู่ละแวกบ้านเดยี วกนั
ภายในระยะเวลา 1 ปี ก่อนวันเรม่ิ ป่วย ของผ้ปู ่วยรายน้ี ไมม่ ี มี

อันดบั ชอื่ -สกุล อายุ (ปี) เพศ อาการปว่ ย วันทเี่ ริม่ ป่วย

1
2
3
4
5

5.4 มคี นต่างชาตอิ ยใู่ นละแวกใกลเ้ คียงบา้ นผู้ป่วยเปน็ โรคเทา้ ช้างภายในระยะเวลา 1 ปี กอ่ นวันเริ่มป่วย
ของผู้ป่วยรายน้ี ไมม่ ี มี

อนั ดับ ช่อื -สกุล อายุ (ปี) เพศ อาการปว่ ย วนั ทเ่ี ร่มิ ปว่ ย

1
2
3
4
5

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 285

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

6.1 รายช่อื ผสู้ ัมผัสร่วมบา้ น/โรงเรียน/ชุมชน (ผู้ทีอ่ ยบู่ า้ นติดกนั หรอื ละแวกบ้านเดียวกนั เฉพาะทม่ี ีอาการคล้าย
ผปู้ ่วย) ปว่ ยเปน็ โรคเท้าช้างภายในระยะเวลา 1 เดอื น หลงั วนั เริ่มป่วย ของผปู้ ่วยรายน้ี ไม่มี มี

ล�าดบั ชอ่ื -สกลุ อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสมั พันธ์
(ป)ี

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วนั ท่เี ร่มิ ปว่ ย .............................

ทอี่ ยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วนั ที่เรมิ่ ป่วย .............................

ที่อยู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วันท่เี ร่มิ ปว่ ย .............................

ท่ีอยู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วันท่เี รม่ิ ป่วย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วันที่เริ่มปว่ ย .............................

ทอี่ ยู่ ..........................................

ผใู้ หข้ ้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอ่ื ผูส้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวดั .....................................
วนั ที่สอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ........................................................................

286 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคลิชมาเนีย (Leishmaniasis)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชอื่ -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขทบี่ ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……..……………...............….………. AN ………..……….....….……… ศาสนา ……………...…… สัญชาติ ……….……….……….…
อาชีพ …………………............……….….. ทีท่ า� งาน/โรงเรียน ....................................................... ชั้นเรียน .............................
ที่อยูข่ ณะปว่ ย บ้านเลขที่ …….…..…… หม่ทู ี่ ……...…… ชอื่ หม่บู า้ น/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั ……………………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………………....... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมลิ า� เนา เป็นทีเ่ ดยี วกับที่อยขู่ ณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ .......................
บ้านเลขที่ ………..…… หมูท่ ี่ ……...…… ช่อื หมู่บา้ น/ชุมชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………............................................ ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ช่อื -สกุล ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ่วยอายุตา่� กว่า 15 ปี) ………………………………....................………………………………………………
อาชีพผูป้ กครอง .................................................................... เกย่ี วขอ้ งเปน็ …...…...................................................……….
หมายเลขโทรศัพทท์ ี่สามารถติดต่อได้ .................................................................................................................................

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
วันทเี่ รม่ิ ปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อุณหภูมิกาย ……..…….. องศาเซลเซียส ชพี จร ……….…….. คร้งั /นาที
หายใจ ……………….….… ครั้ง/นาที ความดนั โลหติ ………………… มม.ปรอท

มีต่มุ แผลที่ผิวหนงั มี ไม่มี ไม่ทราบ ไขเ้ รอ้ื รงั มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

แผลเรื้อรงั ตามผิวหนัง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ คลื่นไส้ อาเจยี น มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ซดี มี ไมม่ ี ไม่ทราบ นา้� หนักลด มี ไม่มี ไม่ทราบ

อ่อนเพลีย มี ไม่มี ไมท่ ราบ ตับโต มา้ มโต มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

มเี ลอื ดก�าเดา/เลือดออก มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ต่อมนา�้ เหลืองโต มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ตามไรฟนั

ผวิ หนงั คล้�า มี ไม่มี ไมท่ ราบ อืน่  ๆ …………………………………………………...……………

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 287