นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตราย และโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการทว่ั ไป
3.1.1 การตรวจหาความสมบูรณ์ของเม็ดเลอื ด (CBC)
วันที่ส่งตรวจ ............................. Hct ..................... % Platelet ................................. x103 WBC .......................
Neutrophil ................... % Lymphocyte ............... % Eosinophil ................ % Monocyte ................... %
อื่น ๆ .........................................................................................................................................................................
3.1.2 Serology ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ระบผุ ล ...…………............………. วนั ทส่ี ่งตรวจ …………….……...
3.1.3 Skinbiopsy ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ระบผุ ล ...…………............………. วันที่สง่ ตรวจ ………….………...
3.1.4 Otherbiopsy ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ ระบผุ ล ...…………............………. วนั ที่สง่ ตรวจ ……………...…...
3.1.5 Bone marrow aspiration ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ ระบุผล …..………. วนั ทส่ี ง่ ตรวจ …….…..
3.1.6 Parasite sp. ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ระบุผล ...…………............………. วนั ที่ส่งตรวจ …………….……..
3.2 การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารจา� เพาะ
3.2.1 PCR ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ส่งิ สง่ ตรวจ …….…………........... วนั ทีส่ ่งตรวจ …………........…..
ผล …..……….…………..….. หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารทีส่ ง่ ตรวจ …………………………………...........…….….
3.2.2 เพาะเช้อื ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สิ่งสง่ ตรวจ …….…………....... วันทีส่ ง่ ตรวจ …………........…..
ผล …..……….…………….. ห้องปฏิบตั ิการท่สี ่งตรวจ …………………………………...........……...….
3.3.3 อื่น ๆ ระบุ ........................ ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ สิ่งสง่ ตรวจ …….…………………..……................…......
วันท่ีส่งตรวจ ………….....….. ผล …..……….…………….. หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารท่ีส่งตรวจ ……………..................….…….

4. การรักษา

ไมไ่ ด้รับการรกั ษาใด ๆ
ไปรับการตรวจรักษาครง้ั แรกที่ ……………..............………………...…….. วนั ที่ ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรักษาคร้งั นี้: วนั ที่พบผูป้ ว่ ย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผูป้ ว่ ย ผู้ป่วยนอก ผู้ปว่ ยใน ผู้ป่วยค้นหาเพิ่มเติมในชุมชน
ผลการรกั ษา ก�าลังรักษา หาย เสียชวี ติ ส่งตอ่ ระบุ …………...….......…..………
สถานที่รกั ษา ……..……..……........……………..................... วันที่จา� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏชิ ีวนะ/ยาตา้ นไวรัส ที่ได้รบั ในการป่วยครัง้ น้ี
ไมไ่ ด้รบั ไดร้ บั ระบุ 1. ..................................................................... วันทไ่ี ดร้ บั .....................................
2. ..................................................................... วนั ที่ไดร้ บั ......................................
3. ..................................................................... วันทไ่ี ดร้ บั ......................................

5. ประวัติการสัมผัสโรค ก่อนวันเร่ิมป่วย เกิน 100 เมตร

อาศัยร่วมบา้ นกับผปู้ ่วยลิชมาเนีย หรือมีประวัติปว่ ยดว้ ยโรคลิชมาเนยี มากอ่ น
เคยใชเ้ ขม็ ฉดี ยาร่วมกบั ผูอ้ ืน่
มโี รงเลยี้ งสตั วห์ รือคอกสัตว์อยรู่ อบบ้านผปู้ ่วย
เคยเห็นรน้ิ ฝอยทรายอย่บู รเิ วณบา้ น
เดนิ ทางไปในพน้ื ท่ีทมี่ ีผปู้ ่วยลชิ มาเนยี
บ้านอย่ใู นละแวกบา้ นผูป้ ่วยสงสัย/ยืนยันโรคลชิ มาเนีย
โดยอย่ใู นรศั มี 0–25 เมตร 26–50 เมตร 51–100 เมตร

288 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

6.1 รายชอ่ื ผสู้ มั ผสั รว่ มบา้ น/โรงเรยี น/ชมุ ชน/เพอื่ นรว่ มงาน (ผทู้ อ่ี ยบู่ า้ นตดิ กนั หรอื ละแวกบา้ นเดยี วกนั เฉพาะทมี่ อี าการ
คล้ายผ้ปู ่วย) ด้วยโรคลชิ มาเนียมากอ่ น จา� นวน .......... คน (ระบ)ุ

ล�าดับ ช่อื -สกลุ อายุ เพศ อาการป่วย ความสมั พนั ธ์
(ป)ี

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วนั ทเี่ ร่มิ ปว่ ย .............................

ทีอ่ ยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วนั ท่เี ร่มิ ปว่ ย .............................

ที่อยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วนั ทเ่ี ริม่ ป่วย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วันทเ่ี ริ่มปว่ ย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วนั ทเ่ี รม่ิ ปว่ ย .............................

ที่อยู่ ..........................................

6.2 ประวัติเดินทางในพ้นื ทอ่ี ่ืนท่ีน่าสงสยั เป็นแหลง่ โรคลิชมาเนยี ในช่วง 2 ปีทผ่ี า่ นมา
1. สถานที่ ............................................................................... วนั ทเ่ี ดนิ ทาง ............................................................
2. สถานที่ ............................................................................... วันทเี่ ดนิ ทาง ............................................................
3. สถานท่ี ............................................................................... วันท่ีเดนิ ทาง ............................................................

7. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

เคยถกู ริ้นฝอยทรายกดั
เคยได้รบั เลอื ด ................... ครงั้
เคยเสพสารเสพติดชนดิ ฉดี เข้าเส้น ................... ครัง้

เมื่อ .............................................. (เดือน/ป)ี
เม่ือ .............................................. (เดือน/ป)ี
เม่อื .............................................. (เดอื น/ป)ี
มี/เลย้ี งสัตวเ์ ลี้ยงลกู ดว้ ยนมในละแวกบ้าน ระบุ ............................................................................................................

ผู้ให้ขอ้ มลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ช่อื ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวัด .....................................
วันทสี่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ........................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 289

แบบสอบสวนโรคสครับไทฟัส (Scrub typhus)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ช่ือ-สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญิง) …........................................................................................…..............….
เลขท่ีบตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……..……………...............….………. AN ………..……….....….……… ศาสนา ……………...…… สญั ชาติ ……….……….……….…
อาชพี …………………............……….….. ทที่ า� งาน/โรงเรยี น ....................................................... ชนั้ เรยี น .............................
ทีอ่ ยขู่ ณะป่วย บา้ นเลขท่ี …….…..…… หม่ทู ่ี ……...…… ชอ่ื หมบู่ า้ น/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด ……………………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………………....... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ิลา� เนา เป็นท่เี ดียวกบั ท่ีอยู่ขณะปว่ ยหรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ .......................
บ้านเลขท่ี ………..…… หมู่ที่ ……...…… ชือ่ หม่บู า้ น/ชมุ ชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………............................................ ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ช่ือ-สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ู้ป่วยอายตุ า�่ กวา่ 15 ป)ี ………………………………....................………………………………………………
อาชีพผปู้ กครอง .................................................................... เกีย่ วข้องเป็น …...…...................................................……….
หมายเลขโทรศพั ท์ทสี่ ามารถตดิ ต่อได้ .................................................................................................................................

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วนั ท่เี ริม่ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อณุ หภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชพี จร ……….…….. คร้ัง/นาที
หายใจ ……………….….… ครั้ง/นาที ความดนั โลหิต ………………… มม.ปรอท

ไขส้ งู เฉยี บพลนั มี ไม่มี ไมท่ ราบ ผนื่ (maculopapular) มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ปวดศีรษะ มี ไม่มี ไม่ทราบ มแี ผลเหมือนบหุ ร่จี ้ี (eschar) มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ปวดเม่อื ยตัว มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ สมองอักเสบ มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ปวดกระบอกตา มี ไม่มี ไมท่ ราบ ปอดบวม มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ตาแดง มี ไม่มี ไมท่ ราบ ม้ามโต มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ตาเหลือง/ตัวเหลอื ง มี ไม่มี ไมท่ ราบ ตับโต มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ไอแห้ง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ต่อมนา้� เหลืองโต มี ไม่มี ไมท่ ราบ

อนื่ ๆ ระบุ …………………………………………………………… ถ้ามี ระบตุ า� แหน่ง .......................................................................

290 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจ Rapid test (Immunochromatography test)
ไม่ได้ตรวจ ตรวจ สง่ิ ส่งตรวจ …….…………………………....... วันทีส่ ง่ ตรวจ …………........…….............…......…..

ผล …..………….…………………...….. ห้องปฏิบตั กิ ารท่สี ่งตรวจ ……………………………………………………………...….…….….
3.2 การตรวจ Immuno Fluorescent Antibody Test (IFA)

ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ส่ิงสง่ ตรวจ …….…………………………....... วนั ทีส่ ง่ ตรวจ …………........…….............…...........
ผล …..………….…………………...….. หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารทส่ี ง่ ตรวจ ……………………………………………………………...….....…….
3.3 วิธี PCR ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ …….…………………......... วันทส่ี ่งตรวจ …………...................…..

ผล …...…………………........................….. หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารท่ีสง่ ตรวจ …………………….……...............…….….
3.4 อื่น ๆ ระบุ ......................... ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สิง่ สง่ ตรวจ …….…………………………................…………......

วนั ทีส่ ่งตรวจ ………….....….. ผล …..……….…………….. ห้องปฏบิ ตั ิการทสี่ ง่ ตรวจ ………………......................…….

4. การรักษา

ไมไ่ ดร้ ับการรกั ษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรกั ษาคร้งั แรกท่ี ……………..............………………...…….. วันที่ ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรักษาครงั้ น้:ี วนั ทพ่ี บผ้ปู ว่ ย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ป่วย ผู้ปว่ ยนอก ผปู้ ว่ ยใน ผู้ปว่ ยคน้ หาเพ่ิมเตมิ ในชุมชน
ผลการรักษา กา� ลังรักษา หาย เสยี ชีวิต สง่ ต่อ ระบุ …………...….......…..………
การวนิ ิจฉยั ...........................................................................................................................................................................
ยาปฏิชวี นะ/ยาตา้ นไวรัส ที่ไดร้ บั ในการปว่ ยครงั้ นี้
Doxycyclin ไมไ่ ด้รบั ไดร้ ับ วันที่ ………… /…………/………… ขนาดยา ……………..................……….
Tetracyclin ไม่ไดร้ ับ ไดร้ ับ วนั ที่ ………… /…………/………… ขนาดยา ……………................…..……
Chloramphenical ไมไ่ ด้รับ ไดร้ บั วันท่ี ………… /…………/………… ขนาดยา …………….................….…….
อ่นื ๆ ..............................................................................................................................................................................

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

5.1 ในช่วง 21 วนั ก่อนปว่ ย ผู้ปว่ ยเคยเดินทางไปสถานทีเ่ ปน็ ปา่ หรือทุ่งหญ้าทไี่ หนบ้าง
ไมเ่ คย เคย ระบุ
1. กิจกรรมท่ที �า ………………………….......………… สถานท่ี …..……….……............…………… วนั ที่ ….… /…….…/……….
2. กิจกรรมท่ีทา� ………………………….......………… สถานท่ี …..……….……............…………… วันท่ี ….… /…….…/……….
5.2 บรเิ วณป่า/ไร/่ สวน ทผี่ ู้ปว่ ยมโี อกาสจะไปรบั เช้ือได้นั้น มหี นู/สัตวฟ์ นั แทะ เชน่ กระแต กระตา่ ย อเี ห็น ชะมด ชุกชมุ
หรือไม่ ไมม่ ี มี
5.3 อาชีพท่ที า� เปน็ ประจ�า
หาของป่า/ล่าสัตว์ ท�ามาเปน็ ระยะเวลา ……...…… ระบุสถานท่ที ่ีท�า …………….......................….…
ท�าป่าไม้ ท�ามาเปน็ ระยะเวลา ……...…… ระบุสถานทที่ ีท่ า� …………….......................….…
นกั สา� รวจปา่ /ธรรมชาติ ท�ามาเป็นระยะเวลา ……...…… ระบสุ ถานท่ีที่ท�า …………….......................….…
ทหาร/ต�ารวจ ตระเวนชายแดน ท�ามาเป็นระยะเวลา ……...…… ระบสุ ถานที่ที่ท�า …………….......................….…
ท�าไร่ ท�ามาเปน็ ระยะเวลา ……...…… ระบุสถานท่ที ่ที า� …………….......................….…
ท�าสวน ท�ามาเปน็ ระยะเวลา ……...…… ระบุสถานท่ที ี่ท�า …………….......................….…
อนื่ ๆ ระบุ .………...……………………………………………..………………………………………....................…......………………

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 291

6. การค้นหาผู้ป่วยรายอื่น

6.1 รายช่ือผู้สัมผัสร่วมบา้ น/โรงเรียน/ชุมชน (ผู้ทอ่ี ยูบ่ ้านติดกันหรือละแวกบา้ นเดียวกัน) ป่วยเป็นโรคสครับไทฟสั
ในช่วง 21 วัน กอ่ นวนั เรม่ิ ปว่ ย ของผปู้ ่วยรายน้ี จา� นวน .......... คน ระบุ

ล�าดบั ชื่อ-สกลุ อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสัมพนั ธ์
(ปี)

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วันทีเ่ ริม่ ปว่ ย .............................

ท่อี ยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วนั ท่เี ริ่มปว่ ย .............................

ทีอ่ ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วนั ที่เริม่ ปว่ ย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วันทเี่ รมิ่ ปว่ ย .............................

ท่อี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วนั ที่เริม่ ปว่ ย .............................

ท่ีอยู่ ..........................................

ผใู้ ห้ขอ้ มลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอ่ื ผ้สู อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวัด .....................................
วนั ที่สอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................

292 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย



กลุ่มโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ

แบบสอบสวนไข้ดำาแดง (Scarlet fever)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ช่ือ-สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขที่บัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชีพ …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… เช้อื ชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศพั ท์ ……........……..................…...........………
ที่อย่ขู ณะปว่ ย บา้ นเลขที่ …….…..…… หมทู่ ่ี ……...…… ชือ่ หมู่บ้าน/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมลิ า� เนา เปน็ ท่ีเดยี วกบั ทอี่ ยูข่ ณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บ้านเลขท่ี …….…..…… หม่ทู ี่ ……...…… ชอ่ื หมูบ่ า้ น/ชมุ ชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ชอื่ -สกุล ผู้ปกครอง (กรณีผปู้ ่วยอายตุ า�่ กวา่ 15 ปี) ………………………......…………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………........…..........

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรือไม่ ไม่มี มี
วนั ท่ีเริ่มป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อุณหภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชพี จร ……….…….. คร้งั /นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดนั โลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ ฝ้าขาวทล่ี นิ้  มี  ไมม่ ี  ไมท่ ราบ
 มี  ไมม่ ี  ไมท่ ราบ
เจ็บคอ  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ ลิ้นบวมแดงคลา้ ย
ผลสตรอเบอร่ี  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ
 มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ
ปวดศรี ษะ  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ มีผ่ืน
ลกั ษณะผ่นื  .............................
บริเวณที่พบ ............................

ตัว/หน้าบวม  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ ปสั สาวะเปน็ สีนา้� ล้างเน้ือ

อน่ื  ๆ ระบุ ………………………………………………………….................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 295

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจทาง serology โดยวิธ…ี ………………………………………..……
ไม่ได้ตรวจ ตรวจ สิง่ สง่ ตรวจ ……………………………………………….…….…. วันทีส่ ่งตรวจ ………….............…..

ผล …..………….…………………...….. ห้องปฏบิ ตั กิ ารท่ีสง่ ตรวจ ……………………………………………....................….…….….
3.2 วธิ ี PCR

ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ส่งิ สง่ ตรวจ ……………………………………………….…….…. วันทีส่ ง่ ตรวจ ………….............…..
ผล …..………….…………………...….. หอ้ งปฏบิ ตั ิการทีส่ ง่ ตรวจ ……………………………………………....................….…….….
3.3 อื่น ๆ ระบุ .....................................................................................…………………………........…………………….…….…...

ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ ……………………………………………….…….…. วันที่สง่ ตรวจ ………….............…..
ผล …..………….…………………...….. ห้องปฏบิ ัตกิ ารทส่ี ง่ ตรวจ ……………………………………………....................….…….….

4. การรักษา

ไปรับการตรวจรกั ษาครั้งแรกที่ ……………..............………………...…….. วนั ท่ี ……….. เดอื น ………………… พ.ศ. ……..….……
การรกั ษาครง้ั น้ี: วนั ทพ่ี บผู้ป่วย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ปว่ ย ผปู้ ว่ ยนอก ผู้ป่วยใน ผปู้ ่วยค้นหาเพ่ิมเตมิ ในชมุ ชน
ผลการรกั ษา ก�าลงั รกั ษา หาย เสียชวี ิต ส่งต่อ ระบุ …………...….......…..………
สถานท่ีรกั ษา ……..……..……........……………..................... วันทีจ่ า� หน่าย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏิชีวนะ/ยาตา้ นไวรัส ทไ่ี ดร้ บั ในการป่วยครั้งน้ี
ไม่ได้รับ ได้รับ ระบุ 1. ..................................................................... วนั ทไี่ ดร้ บั .....................................

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

5.1 ในช่วง 7 วัน ก่อนเร่ิมปว่ ยครงั้ นี้ ผู้ปว่ ยมีการเดินทางไปท่ไี หนบ้าง
เดินทาง ไปสถานท่ี ………………….……… ต�าบล ……................……… อา� เภอ ………..................…
จงั หวดั ………............………….. ระหว่างวันที่ ………...........…………
ไม่ไดเ้ ดินทาง จ�าไม่ได้
5.2 ในช่วง 7 วัน ก่อนเร่มิ ป่วยครง้ั น้มี ีผมู้ าเยี่ยมเยือนหรอื พักอาศัยทีบ่ า้ นหรอื ไม่
ไม่มี มผี ู้มาเยี่ยม มีผมู้ าพักอาศยั
5.3 ผู้ที่มาเยยี่ มเยือนหรือมาพักอาศยั มอี าการปว่ ยเหมือนผปู้ ว่ ยหรอื ไม่
ไมม่ ี มี ไมท่ ราบ
5.4 ในช่วง 7 วันผ้ปู ว่ ยได้อาศยั อยใู่ นสถานทที่ ี่มีฝงู ชนจา� นวนมาก เชน่ สถานรับเลยี้ งเดก็ ค่ายทหาร โรงเรยี น หรอื ไม่
ไม่มี
มี สถานรบั เลยี้ งเด็ก ระหวา่ งวนั ท่ี ……………………………………
ค่ายทหาร ระหวา่ งวันที่ ……………………………………
โรงเรียน ระหวา่ งวันที่ ……………………………………
ไม่ทราบ

296 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค ภายใน 30 วัน หลังจากผู้ป่วยเร่ิมป่วย

รายชื่อผ้สู มั ผัสรว่ มบ้าน/โรงเรยี น/ชุมชน (ผูท้ ่อี ยูบ่ ้านติดกันหรอื ละแวกบา้ นเดียวกัน เฉพาะทมี่ อี าการคล้ายผปู้ ว่ ย)

ลา� ดบั ชื่อ-สกลุ อายุ เพศ อาการป่วย ความสมั พันธ์
(ปี)

1. ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเ่ี ร่ิมปว่ ย .............................

2. ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ที่เริ่มปว่ ย .............................

3. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ที่เริ่มปว่ ย .............................

4. ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเ่ี รม่ิ ปว่ ย .............................

5. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันที่เรม่ิ ป่วย .............................

ผู้ให้ขอ้ มูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชื่อผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวดั .....................................
วนั ที่สอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................

หมายเหตุ:
- หากผปู้ ่วยยังมีอาการและยังไม่ไดท้ า� การรักษาแนะนา� ให้ไปพบแพทยเ์ พือ่ การรักษาทีถ่ ูกต้อง
- หากผปู้ ว่ ยมีอาการ หนา้ บวม ตวั บวม ปัสสาวะเปน็ สนี า�้ ล้างเนอื้ หลังมีอาการไข้ เจบ็ คอ 1-2 สปั ดาห์ หรือมีอาการ
ดังกล่าวหลังมีผ่ืนตามร่างกาย 2-3 สัปดาห์ ควรไปพบแพทย์เนื่องจากอาจเกิดภาวะกรวยไตอักเสบจากการติดเช้ือ
Streptococcus spp. ได้

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 297

แบบสอบสวนโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจเฉียบพลัน
(ไข้หวัดนก (Avian Influenza), ไข้หวัดใหญ่ (Influenza),
ปอดอักเสบรุนแรงหรือเสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุ (Pneumonia)) [SARI_AI 2]

1. ข้อมูลทั่วไป

ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขทบ่ี ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชพี …………....................................................................……......…..
(ระบลุ กั ษณะงานทที่ า� เชน่ นกั เรยี น นกั บวช ทหาร นกั โทษ เปน็ ตน้ และหากเปน็ เจา้ หนา้ ทท่ี างการแพทยห์ รอื สาธารณสขุ
ต้องระบใุ หช้ ดั เจนวา่ ลักษณะการทา� งานทีต่ ้องสมั ผสั ผปู้ ่วยอยา่ งไร)
สถานทท่ี า� งาน (ระบชุ อื่ ) …………………………...............……... ตา� บล ……………...........……….. อา� เภอ ………………….……………
จังหวัด …………………………………….........….……..... หมายเลขโทรศพั ทท์ ที่ า� งาน ………………………..………..…………………..…
ศาสนา ..................... เชื้อชาติ ….……………...…..… หมายเลขโทรศพั ท์ .…….............………………………………..…...………...
ทอ่ี ยู่ขณะปว่ ย บา้ นเลขที่ ………..…… หมู่ท่ี …...…… ชอื่ หมบู่ า้ น/ชมุ ชน ………………......…..……… ซอย ........................….…
ถนน …………..….............…………. ตา� บล ………..…..………………. อา� เภอ ……….………………… จงั หวดั …….………………………
ภูมิลา� เนา เปน็ ท่อี ย่เู ดยี วกับท่ีอยู่ขณะปว่ ยหรอื ไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ ................................................................
บ้านเลขที่ ……...……… หมทู่ ่ี ……...…… หมบู่ ้าน/ชมุ ชน ……..…………..……………………….…… ซอย …………..........……….……
ถนน …………..….............…………. ตา� บล ………..…..………………. อา� เภอ ……….………………… จังหวัด …….………………………
สถานที่ศกึ ษา (กรณีผู้ป่วยเปน็ นักเรยี น) ....................................................... ระดบั ชั้นการศึกษา ......................................
ตา� บล ………..…..……….........………. อา� เภอ ……….…………..............……… จงั หวัด ……..............................………………………
ช่ือ-สกลุ ผู้ปกครอง (กรณผี ้ปู ว่ ยอายุตา่� กว่า 15 ปี) …….……..………………….. หมายเลขโทรศัพท์ …................…..……….……
ผ้ใู ห้ขอ้ มูล ผ้ปู ่วย ญาติ ระบุความสัมพันธ์ ……........…………....……... อืน่ ๆ ระบุ …………......…….......………

2. อาการและอาการแสดง

2.1 อาการส�าคญั ท่ีทา� ใหม้ าโรงพยาบาล ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
2.2 อาการป่วยตั้งแต่วนั เรมิ่ ปว่ ยจนถงึ วันสอบสวน

วนั ท่เี ริ่มป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อุณหภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชพี จร ……….…….. ครัง้ /นาที

หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที ความดันโลหติ ………………… มม.ปรอท

298 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

อาการและอาการแสดง วัน 1 วนั ทห่ี ลงั วันเรมิ่ ปว่ ย 6
เร่มิ ปว่ ย 2345

0

มี ไม่มี มี ไมม่ ี มี ไมม่ ี มี ไม่มี มี ไมม่ ี มี ไม่มี มี ไม่มี

ไข้ (ระบุ Temp .............oc)

ไอ

เจบ็ คอ

มีน�้ามกู

มเี สมหะ

หายใจล�าบาก

หอบเหนอื่ ย

ปวดกล้ามเน้อื

ปวดศีรษะ

ถ่ายเหลว

อาการอื่น ๆ ระบุ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาความสมบรู ณข์ องเม็ดเลือด (CBC)
ครงั้ ท่ี 1 วนั ทสี่ ่งตรวจ .................................. Hb ……..…. mg/dL Hct ……..…. % Platelet .......................... x103
WBC ................................................... Neutrophil ................................ % Lymphocyte ............................. %
Atypical lymphocyte ........................ % Eosinophil ......................... % Monocyte ................................. %
Other ........................................................................................................................................................................
ครงั้ ที่ 2 วันท่ีส่งตรวจ .................................. Hb ……..…. mg/dL Hct ……..…. % Platelet .......................... x103
WBC ................................................... Neutrophil ................................ % Lymphocyte ............................. %
Atypical lymphocyte ........................ % Eosinophil ......................... % Monocyte ................................. %
Other ........................................................................................................................................................................
3.2 Sputum gram stain: ไม่ตรวจ ตรวจ วนั ที่เก็บตัวอยา่ ง .............................................................
ผล ................................................................................................................................
3.3 Sputum AFB ครั้งท่ี 1 : ไม่ตรวจ ตรวจ วนั ท่เี กบ็ ตวั อย่าง .............................................................
ผล ................................................................................................................................
Sputum AFB ครงั้ ที่ 2 : ไม่ตรวจ ตรวจ วันที่เกบ็ ตวั อยา่ ง .............................................................
ผล ................................................................................................................................
Sputum AFB ครง้ั ท่ี 3 : ไม่ตรวจ ตรวจ วันท่ีเกบ็ ตวั อย่าง .............................................................
ผล ................................................................................................................................
3.4 Sputum culture: ไม่ตรวจ ตรวจ วนั ที่เกบ็ ตวั อยา่ ง .............................................................
ผล ................................................................................................................................
3.5 Hemocuture: ไม่ตรวจ ตรวจ วนั ท่เี ก็บตัวอย่าง .............................................................
ผล ................................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 299

3.6 CXR ครั้งที่ 1 : ไมต่ รวจ ตรวจ วันทเ่ี กบ็ ตวั อย่าง .............................................................
ผล ................................................................................................................................
CXR ครงั้ ท่ี 2 : ไมต่ รวจ ตรวจ วันท่เี กบ็ ตัวอยา่ ง .............................................................
ผล ................................................................................................................................
CXR ครัง้ ท่ี 3 : ไมต่ รวจ ตรวจ วันทเ่ี ก็บตวั อยา่ ง .............................................................
ผล ................................................................................................................................
3.7 Renal function test: ไม่ตรวจ ตรวจ วันที่เก็บตวั อย่าง ............................................................
ผล BUN ………….….........………… mg/dL Cr …………….....……… mg/dL GFR ……….............…………..…. ml/min
3.8 Liver function test: ไมต่ รวจ ตรวจ วนั ท่เี ก็บตวั อยา่ ง ............................................................
ผล SGOT ………………..........…… U/L SGPT …………….….............………. U/L ALP ………………........………….. U/L
Total Bilirubin ……………….....………….. mg/dL Direct Bilirubin ………….............………………….. mg/dL
Total Protein …………….............…… g/dL Albumin ………...………… g/dL Globulin ……….....……… g/dL
3.9 การเกบ็ ตัวอยา่ งส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร ไม่เก็บ เก็บ วนั ท่ีเกบ็ ตัวอย่าง .............................................
ระบุชนิดตวั อยา่ ง

Nasopharyngeal swab Throat swab/Oropharyngeal swab
Nasopharyngeal swab + Throat swab/Oropharyngeal swab ใน VTM
Nasopharyngeal aspirate ในภาชนะเก็บตัวอยา่ งปลอดเช้อื
Nasopharyngeal wash ในภาชนะเก็บตัวอยา่ งปลอดเชือ้
เสมหะในภาชนะเก็บตัวอยา่ งปลอดเช้อื Tracheal suction
ตัวอย่างเลือด* ครัง้ ท่ี 1 วนั ทเ่ี ก็บ ………………………….. ครัง้ ที่ 2 วนั ทเี่ ก็บ ……………………………..
(*กรณสี ง่ ตรวจหา MERS-CoV ควรเกบ็ ตวั อยา่ งเลอื ด 8 มล. และการเกบ็ ตวั อยา่ งครงั้ ทสี่ องตอ้ งหา่ งจากครง้ั แรก 14–21 วนั )

3.10 วิธีการตรวจและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Rapid test วนั ทีต่ รวจ ............................... ผล .......................................................
Molecular เช่นวิธี RT-PCR วันท่ีตรวจ ............................... ผล .......................................................
Haemagglutination Inhibition (HI) วันทต่ี รวจ ............................... ผล .......................................................
ELISA-IgM วนั ท่ีตรวจ ............................... ผล .......................................................
Isolation วนั ทีต่ รวจ ............................... ผล .......................................................

กรณีเสียชวี ติ ไดท้ า� การผ่าพสิ จู น์ศพหรอื ไม่ ไม่ทา� ท�า ผล .......................................................

300 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

4.1 ประวัติการเจ็บป่วยในอดตี หรอื โรคประจา� ตัว ไม่มี มี (กรณุ าท�าเครื่องหมาย ดา้ นลา่ ง)
โรคปอดเร้อื รัง เชน่ COPD, Chronic bronchitis, Chronic bronchiectasis, BPD หรอื หอบ (Asthma)
ท่กี า� ลังรักษา
โรคหัวใจ เช่น หัวใจพกิ ารแตก่ า� เนิด โรคหลอดเลอื ดหัวใจ หรือ Congestive heart failure
โรคตบั เรอื้ รงั เชน่ ตับแข็ง (Cirrhosis) โรคไต, ไตวาย
เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภมู ิคุ้มกนั บกพร่อง
โลหิตจาง (ธาลสั ซีเมยี , Sickle cell anemia)
พกิ ารทางสมองชว่ ยเหลอื ตวั เองไมไ่ ด้ ต้ังครรภ์ อายคุ รรภ์ .................................................. สัปดาห์
อว้ น ส่วนสงู ......................... เซนติเมตร นา้� หนัก ............................. กิโลกรมั (BMI = ............................... )
มะเร็งท่กี า� ลงั รกั ษา ระบุประเภท ........................................................................................................................
อนื่ ๆ ...................................................................................................................................................................
4.2 ประวตั ิการสูบบุหร่ี ไมส่ บู สูบ ถา้ สูบ ยังสบู ปรมิ าณ ............ มวน/ซอง ต่อ วัน/สปั ดาห์
หยุดสูบ เลิกมานาน ..........................................................
4.3 ประวตั กิ ารด่มื สรุ า ไมด่ ่มื ดื่ม ถา้ ดื่ม ยงั ดื่ม ปริมาณ ............................. ต่อ วัน/สปั ดาห์
หยุดดมื่ เลิกมานาน ..........................................................
4.4 ประวัติการได้รบั วคั ซนี ไขห้ วัดใหญ่ ไมเ่ คยไดร้ บั เคยไดร้ บั ครัง้ ลา่ สดุ เม่อื .....................................

5. การรักษา

ไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรกั ษาครั้งแรกที่ ……………..............………………...…….. วันที่ ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
ประเภทผู้ป่วย ผ้ปู ่วยนอก ผปู้ ่วยใน
การวนิ จิ ฉยั เบือ้ งต้น (ถา้ ม)ี ..................................................................................................................................................
สถานที่ Admit ............................................. วนั ที่ ............................... วินจิ ฉยั ...............................................................
เคร่ืองชว่ ยหายใจ ไมใ่ ช้ ใช้ ระบุวนั ทใ่ี ส่ ………………………………………………………………………..................………
ไดร้ บั ยาต้านไวรัส ไม่ไดร้ บั ไดร้ ับ ระบชุ อ่ื ยา ........................................................................................................
ขนาดทไ่ี ดร้ ับ .................................... วันที่เร่มิ ให้ยา .................................. วนั ที่หยุดยา ...................................................
ผลการรกั ษา กา� ลงั รกั ษา หาย เสียชวี ติ ระบุวันทีเ่ สียชวี ติ ............................................................
สรุปการวนิ จิ ฉยั ..................................................................................................................................................................

6. ประวัติเสี่ยงต่อการติดเช้ือ

6.1 ในช่วง 14 วันก่อนป่วย ท่านได้มีการสัมผัสสัตว์ปีก (ฟาร์ม/เล้ียง/ในธรรมชาติ) เช่น จับ ช�าแหละ ฝังกลบ
หรือรบั ประทาน สกุ ๆ ดิบ ๆ เป็นต้น
ไมม่ ี มี ระบลุ ักษณะการสัมผสั ......................................................................................................................

6.2 ในช่วง 14 วันก่อนป่วย ท่านได้มีการสัมผัสโดยตรงกับสุกร หรือสัตว์เล้ียงลูกด้วยนมอ่ืน ๆ ที่ป่วย/ตายผิดปกติ
หรือไม่ทราบสาเหตุ
ไมม่ ี มี ระบุ (วัน/เดือน/ปี ที่สมั ผัส) ........................................ ชนิดสัตว์ ......................................................

6.3 ในชว่ ง 14 วนั กอ่ นปว่ ย ทา่ นพกั อาศยั ในพนื้ ทท่ี มี่ สี ตั วป์ กี ปว่ ยตายมากผดิ ปกตหิ รอื พบเชอื้ ในสตั วป์ กี หรอื สงิ่ แวดลอ้ ม
ไม่มี มี

6.4 ในชว่ ง 14 วนั กอ่ นป่วย ทา่ นไดส้ มั ผสั อูฐหรือด่มื นมอฐู
ไมม่ ี มี ระบลุ กั ษณะการสมั ผสั ......................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 301

6.5 ในชว่ ง 14 วันก่อนป่วย ท่านอาศัยอยู่ หรือ มกี ารเดินทางมาจากพื้นทที่ ่ีมกี ารระบาด
ไมม่ ี มี ถา้ มรี ะบุรายละเอียดดงั ต่อไปนี้
ชอ่ื ประเทศ ........................................... เมอื ง/จงั หวัด ....................................... อา� เภอ ..........................................
วันท่ีไป ............................. วันท่ีกลับ ....................... สายการบิน ............................. เทีย่ วบิน ................................
เหตผุ ลของการเดินทางไปประเทศดังกลา่ ว ................................................................................................................
มีประวัตเิ ขา้ รับการรกั ษาหรือเยยี่ มผู้ปว่ ยในโรงพยาบาลขณะอยูท่ ป่ี ระเทศดงั กลา่ วหรอื ไม่
ไมม่ ี มี ระบวุ นั ที่เขา้ โรงพยาบาล ................................. ชื่อโรงพยาบาล ........................................................
6.6 ในช่วง 14 วันก่อนป่วย ท่านให้การดูแลหรือสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่/ไข้หวัดนก/
ปอดอักเสบหรอื ไม่
ไม่มี มี ระบคุ วามสมั พนั ธ์ .................................... ชอ่ื (หากสามารถระบไุ ด)้ ................................................
6.7 เป็นผูป้ ว่ ยปอดอกั เสบรนุ แรงหรอื เสยี ชีวติ ทห่ี าสาเหตุไม่ได้ ไมใ่ ช่ ใช่
6.8 เปน็ บคุ ลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขหรอื เจา้ หนา้ ทห่ี ้องปฏบิ ัตกิ าร ไม่ใช่ ใช่ ระบุ ........................
6.9 เป็นผูป้ ว่ ยอาการคล้ายไข้หวดั ใหญ่ หรอื ปอดอักเสบเปน็ กลุ่มก้อน
ไม่ใช่ ใช่ ระบรุ ายละเอียดของผูป้ ว่ ยปอดอกั เสบรายอน่ื
ชอื่ -สกุล ..................................................................................... วนั เร่ิมป่วย .............................................................
อาการ .........................................................................................................................................................................
การวินิจฉัย ......................................................................... โรงพยาบาลท่ีวนิ จิ ฉยั ....................................................
ความเกี่ยวข้องกับผปู้ ว่ ยรายนี้ ....................................................................................................................................

7. การค้นหาผู้แพร่โรคและผู้สัมผัส

รายช่อื ผสู้ ัมผัสใกลช้ ิดในระยะป่วย ระบุลกั ษณะการสัมผสั วันที่และระยะเวลาการสัมผสั ถา้ มีอาการป่วย
ระบอุ าการป่วยด้วย

ชื่อ – สกลุ เพศ อายุ ท่อี ยู่ / ลกั ษณะการสมั ผัส, วนั ท่สี มั ผสั และอาการ
หมายเลขโทรศัพท์

ไดร้ บั แจ้งเหตกุ ารณจ์ ากหนว่ ยงาน ............................................................... วนั ท.ี่ ............................. เวลา........................
วนั ที่สอบสวนโรค ........................................................................................ เวลา...............................................................
ช่อื ผสู้ อบสวน.................................................หน่วยงาน............................................โทรศัพท.์ ............................................
ส่งรายงานสอบสวนใหก้ บั สา� นักงานปอ้ งกันควบคมุ โรคท่ี..........................................เม่อื วนั ท่.ี ............................................
สง่ รายงานสอบสวนใหก้ ับสา� นักระบาดวิทยา เมอ่ื วันท่ี........................................................................................................
302 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

ส่วนที่ 2 การตดิ ตามลกั ษณะอาการผู้ป่วยหลงั การสอบสวน

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย อาการ/ วนั แรกรบั 23 4 วันท่ีหลงั วนั นอนโรงพยาบาล 9 10 11 12
อาการแสดง 01 มี ไม่มี มี ไม่มี มี ไมม่ ี 5678 มี ไมม่ ี มี ไม่มี มี ไม่มี มี ไมม่ ี
มี ไม่มี มี ไมม่ ี มี ไมม่ ี มี ไมม่ ี
ไอ มี ไมม่ ี มี ไมม่ ี
เจ็บคอ
มีน�้ามูก
มเี สมหะ
หนาวสั่น
หายใจลา� บาก
หอบเหนอื่ ย
ปวดกล้ามเนือ้
ปวดศีรษะ
ถ่ายเหลว

อณุ หภมู ิ
รา่ งกายสูงสุด

อตั ราการ
หายใจสงู สดุ
ชพี จรสูงสุด
Oxygen
saturation

303

304 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการทีพ่ บวา่ ผิดปกติ การตรวจหาเชอื้ ปอดอักเสบ วนั ท่เี กบ็ ผลตรวจ
Influenza A
สิ่งท่ีตรวจ วนั ท่ีเกบ็ ผลตรวจ Influenza B
RSV
CBC Human metapneumovirus
Parainfluenza (1, 2, 3)
CXR Adeno virus
Rhinovirus
Sputum gram stain Enterovirus
Coronavirus
Sputum culture Coronavirus-SARS-Cov
Coronavirus-MERS-Cov
Hemoculture Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
อน่ื ๆ Legionella pneumoniae
Streptococcus pneumoniae

อืน่ ๆ

แบบรายงานผู้ป่วยติดเชื้อระบบทางเดินหายใจเฉียบพลัน หรือสงสัยเป็นไข้หวัดนก
หรือไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ (ไข้หวัดนก (Avian Influenza),
ไข้หวัดใหญ่ (Influenza),

ปอดอักเสบรุนแรงหรือเสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุ (Pneumonia)) [SARI_AI 1]

จากหนว่ ยงาน .......................................... ถงึ หนว่ ยงาน ........................................... วนั ท่ีรายงาน (เวลา) ...........................

1. ข้อมูลทั่วไป

ชื่อ-สกลุ ....................................................................................................... เพศ ชาย หญิง อายุ ................. ปี
อาชีพ (ระบุลักษณะงานที่ท�าและหากเป็นเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์หรือสาธารณสุขต้องระบุให้ชัดเจนว่าเป็นบุคลากร
ทางการแพทย์) ..................................................................... สัญชาติ ........................ เช้ือชาติ ........................................
ท่อี ยทู่ ตี่ ดิ ตามได้ บ้าน อืน่ ๆ ระบุ ............................................................. เลขท่ี ................. หมทู่ ่ี ....................
หมู่บา้ น .................................. ซอย ................................. ถนน ............................... ตา� บล .............................................
อา� เภอ ……………..................... จังหวดั ........................................ หมายเลขโทรศพั ทบ์ า้ น ………..……………………….……….
หมายเลขโทรศัพทท์ ่ที า� งาน .......................................................... หมายเลขโทรศพั ทม์ อื ถือ ............................................

2. ข้อมูลทางคลินิก (กรณีเป็นผู้ป่วยรับ Refer ให้ตรวจสอบข้อมูลจากใบ Refer)

วันทเี่ ร่ิมปว่ ย (วนั /เดือน/ป)ี ................................... วันที่นอนโรงพยาบาลแห่งแรก (วัน/เดอื น/ปี) ....................................
ช่อื โรงพยาบาล ........................................................................................... จงั หวดั ...........................................................
อาการและอาการแสดงวนั พบผปู้ ่วย: อณุ หภูมิร่างกายแรกรบั ............................ องศาเซลเซยี ส
ไอ เจบ็ คอ ปวดกลา้ มเนอื้ มีนา้� มกู มเี สมหะ หายใจล�าบาก (dyspnea)
ปวดศีรษะ ถ่ายเหลว อ่ืน ๆ ระบุ .....................................................................................
ใสเ่ ครือ่ งชว่ ยหายใจ
เอกซเรยป์ อด (ครงั้ แรก) ไม่ได้ทา� ทา� เมื่อวันท่ี ........................ ระบผุ ล .........................................................
CBC (ครงั้ แรก) วนั ที่ ...................... ผล Hb ………………… mg% Hct …................… % WBC ……................ cells/cu.mm
Platelet count ….............. x103 N ……………. % L …………. % Atyp lymph ………..……. % Mono ……..………. %
Renal Function Test วันที่ ................................ ผล BUN …………...........…… mg/dl, Cr …......……………….…… mg/dl
ผลการตรวจ Influenza test (ถา้ ม)ี วธิ ีการตรวจ ................................. Negative Positive Flu A Flu B
ชนิดของตัวอย่างทส่ี ง่ ตรวจ ............................................................................... วนั ท่ี ........................................................
ประเภทผปู้ ว่ ย ผูป้ ว่ ยนอก วันท่ี .............................................. ผปู้ ่วยใน วันที่ ..............................................
การวินจิ ฉัยเบอื้ งตน้ .............................................................................................................................................................
การให้ยาต้านไวรสั ไม่ให้ ให้ วนั ท่ี ..............................................................................................................
สถานะผู้ป่วย หาย ยังรักษาอยู่ เสยี ชวี ิต วันที่เสียชวี ิต ............................
สง่ ตวั ไป รพ. ................................................ อืน่ ๆ ระบุ ………………………...……………..

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 305

3. ประวัติเสี่ยง ไมใ่ ช่ ใช่
ไม่ใช่ ใช่
3.1 ชว่ ง 14 วนั กอ่ นปว่ ยได้มีการสมั ผสั กับสัตวป์ ีก ไม่ใช่ ใช่
3.2 ชว่ ง 14 วนั ก่อนป่วยไดม้ กี ารสมั ผัสโดยตรงกบั สัตวเ์ ลยี้ งลูกดว้ ยนมอน่ื ๆ หรอื ไม่ระบุชนิดสัตว์ ไมใ่ ช่ ใช่
3.3 ชว่ ง 14 วนั กอ่ นปว่ ยไดอ้ าศยั อยใู่ นพนื้ ทท่ี มี่ สี ตั วป์ กี ตายมากผดิ ปกติ หรอื พบเชอ้ื ในสตั วป์ กี หรอื สงิ่ แวดลอ้ ม ไมใ่ ช่ ใช่
3.4 ชว่ ง 14 วนั ก่อนปว่ ยได้สัมผัสอฐู หรอื ด่มื นมอูฐ ไมใ่ ช่ ใช่
3.5 ช่วง 14 วนั ก่อนปว่ ยไดอ้ าศยั อยหู่ รอื เดินทางมาจากพ้ืนทท่ี ี่มกี ารระบาด ระบุ .................................... ไมใ่ ช่ ใช่
3.6 ชว่ ง 14 วันก่อนป่วยได้ดูแลหรอื สมั ผัสใกล้ชิดกับผู้ปว่ ยอาการคล้ายไขห้ วัดใหญ่หรือปอดอักเสบ ไมใ่ ช่ ใช่
3.7 ช่วง 14 วันกอ่ นปว่ ยได้เขา้ รับการรกั ษาหรือเยี่ยมผู้ป่วยในโรงพยาบาลของประเทศทีม่ กี ารระบาด ไมใ่ ช่ ใช่
3.8 เปน็ ผูป้ ่วยปอดอักเสบรนุ แรงหรือเสยี ชีวิตท่หี าสาเหตุไมไ่ ด้ ไม่ใช่ ใช่
3.9 เปน็ บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสขุ หรือเจา้ หนา้ ทีห่ ้องปฏบิ ตั กิ าร ไมใ่ ช่ ใช่
3.10 เปน็ ผู้ปว่ ยปอดอักเสบเปน็ กลุ่มก้อน
3.11 อ่ืน ๆ ระบุ .........................................................................................................................................

ผู้ใหข้ อ้ มูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอื่ ผ้สู อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวดั .....................................
วันทส่ี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................

306 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนวัณโรค (Tuberculosis)

1. ข้อมูลทั่วไป

ช่ือ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่ีบัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……..……………...............….………. AN ………..……….....….……… ศาสนา ……………...…… สญั ชาติ ……….……….……….…
อาชพี …………………............……….….. ท่ที า� งาน/โรงเรยี น ....................................................... ชนั้ เรยี น .............................
ทีอ่ ย่ขู ณะป่วย บ้านเลขที่ …….…..…… หมูท่ ี่ ……...…… ชอ่ื หม่บู ้าน/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด ……………………… หมายเลขโทรศัพท์ ………………....... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ิลา� เนา เปน็ ท่เี ดยี วกับท่อี ยูข่ ณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ .......................
บา้ นเลขที่ ………..…… หมูท่ ี่ ……...…… ชอื่ หม่บู า้ น/ชมุ ชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………………………………............................................ ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ชอื่ -สกุล ผ้ปู กครอง (กรณผี ูป้ ่วยอายตุ า่� กวา่ 15 ป)ี ………………………………....................………………………………………………
อาชีพผ้ปู กครอง .................................................................... เกย่ี วขอ้ งเป็น …...…...................................................……….
หมายเลขโทรศพั ท์ที่สามารถติดตอ่ ได้ .................................................................................................................................

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
วนั ทเ่ี ริ่มปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อุณหภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. ครัง้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครั้ง/นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้ มี ไม่มี ไม่ทราบ ไอมีเสมหะปนเลือด มี ไม่มี ไม่ทราบ

ไอ มี ไม่มี ไม่ทราบ อ่อนเพลีย มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

เจ็บหน้าอก มี ไม่มี ไม่ทราบ เหงอ่ื ออกกลางคนื มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

น�้าหนกั ลด มี ไม่มี ไม่ทราบ อ่นื ๆ ……………………………………………………………......………

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 307

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจเสมหะวธิ ี direct smear (AFB) ไมต่ รวจ ตรวจ
คร้งั ที่ 1 วนั ทส่ี ง่ ตรวจ ………………………….…....….. ผล .............................................................................................
ครั้งที่ 2 วันทีส่ ่งตรวจ ………………………….…....….. ผล .............................................................................................
คร้ังที่ 3 วนั ทส่ี ง่ ตรวจ ………………………….…....….. ผล .............................................................................................
หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทสี่ ง่ ตรวจ ………………..………..…..…………………….......…...………………………………....................……….…
3.2 วธิ เี พาะเชอ้ื จากเสมหะ ไมต่ รวจ ตรวจ วันทส่ี ่งตรวจ ..............…………………………….…....…..
เช้อื ทพี่ บ ................................................................ ห้องปฏิบตั กิ ารทส่ี ง่ ตรวจ …………...............…..…..…...………….…
3.3 วิธีเพาะเช้อื จากแหลง่ อนื่ ๆ ไดแ้ ก่ ไมต่ รวจ ตรวจ
เลือด วันที่สง่ ตรวจ …………………………….… ผล .......................................................................................
น�้าไขสนั หลงั วนั ท่ีสง่ ตรวจ .…………………………….… ผล .......................................................................................
น�้าจากช่องเยอ่ื หุ้มปอด วนั ท่สี ง่ ตรวจ …………………………….… ผล ........................................................................
น�้าลา้ งกระเพาะอาหาร วนั ท่สี ่งตรวจ …………………………….… ผล ........................................................................
ปสั สาวะ วนั ทีส่ ่งตรวจ ………………………….… ผล ...........................................................................................
อจุ จาระ วนั ท่ีสง่ ตรวจ ………………………….… ผล ...........................................................................................
หอ้ งปฏิบัติการที่ส่งตรวจ ……………………….…..…..…………………….......…...………………………....................…………….…
3.4 ภาพถ่ายรงั สีปอด ไม่ตรวจ ตรวจ
ผล ..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

4. การรักษา

4.1 ประวัติรกั ษาครงั้ ปัจจุบัน
ไม่ได้รบั การรักษาใด ๆ
ซื้อยากนิ เอง ช่อื ยา ………….……………………………….………….....................……..…… วันที่ ……..…………………………
ไปรับการตรวจรักษาทสี่ ถานพยาบาล ……………..…………….....................…………… วันที่ ……......…………….….……
สถานทีร่ ักษา …………………….................……… การวินิจฉยั .................................. วันท่จี า� หน่าย ……..………….….……
ประเภทผ้ปู ่วย ผ้ปู ่วยนอก ผู้ปว่ ยใน ผปู้ ว่ ยคน้ หาเพิม่ เติมในชุมชน
ผลการรักษา ก�าลงั รกั ษา หาย เสยี ชีวิต ส่งต่อ ระบุ …………...….......…..….......……
4.2 ประวตั ิรักษาวัณโรคในอดีต
ไม่เคยรักษา เคยรกั ษา ไมท่ ราบ
วันที่เร่ิมรักษา .................................. รักษาทโ่ี รงพยาบาล .........................................................................................
อวยั วะทเ่ี ปน็ วัณโรคปอด วณั โรคนอกปอด
ผลเสมหะ Negative Scanty ...................... + ++ +++
สตู รยา 2HRZE/4HR 2SHRZE/1HRZE/5HRE
MDR regimen XDR regimen อ่นื ๆ ระบุ .............................................
ผลการรักษา Cure Completed treatment Failure Death
Loss to follow-up Transfer out to ...................................................................

308 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5. ประวัติเส่ียงต่อการเกิดโรค

5.1 พาหนะเดนิ ทางไปเรยี น/ทา� งาน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ) รถโดยสารสาธารณะ
รถยนต์/จักรยานยนตส์ ่วนตัว รถรบั จา้ ง
อื่น ๆ ระบุ .............................................................................................................................................................
5.2 ใช้เคร่ืองปรับอากาศหรือไม่ ไมใ่ ช้ ใช้
5.3 อาชพี กอ่ นปว่ ย (ตอบได้มากกวา่ 1 อาชีพ) ระบุ .........................................................................................................
5.4 อาชพี ระหว่างป่วย (ตอบได้มากกว่า 1 อาชพี ) ระบุ ....................................................................................................

6. ประวัติการสัมผัสโรค

ในระยะ 1-3 เดือนก่อนป่วย มีผู้ป่วยอาการคล้ายกันในครอบครัว/บ้านติดกัน/ละแวกบ้านเดียวกัน/ในห้องเรียน/
หรือสถานที่ทา� งานเดยี วกันหรือไม่

ไม่มี มี ระบุ

ลา� ดับ ช่ือ-สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความสัมพนั ธ์
(ปี)

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วนั ที่เริ่มป่วย .............................
ท่อี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วันทีเ่ ริ่มป่วย .............................

ที่อยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วันทเ่ี รม่ิ ปว่ ย .............................

ที่อยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วันท่เี รมิ่ ปว่ ย .............................

ทีอ่ ยู่ ..........................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 309

7. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

ในระยะ 12 เดือนหลังวนั เรม่ิ ปว่ ย มผี ู้มีอาการคลา้ ยกันในครอบครวั /บา้ นตดิ กัน/ละแวกบ้านเดียวกัน/ในหอ้ งเรยี น/หรอื
สถานท่ีท�างานเดยี วกันหรือไม่

ไม่มี มี ระบุ

ล�าดับ ชื่อ-สกุล อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสัมพนั ธ์
(ป)ี

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วันท่ีเริ่มปว่ ย .............................

ท่อี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วันที่เรมิ่ ปว่ ย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วันทีเ่ รม่ิ ป่วย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วนั ทีเ่ ริม่ ป่วย .............................

ทอี่ ยู่ ..........................................

ผู้ใหข้ อ้ มลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……........…..………………….…….…
ชือ่ ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวัด .....................................
วันท่ีสอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ .......................................................................

310 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย



กลุ่มโรคติดต่อระหว่างสัตว์และคน

แบบสอบสวนโรคติดเชื้อสเตร็ปโตคอคคัสซูอิส
(Streptococcus suis infection)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชือ่ -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขทีบ่ ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……..……………….….....……. AN ………..…………........……… ศาสนา …………....…...…… สัญชาติ …………….....….……….…
อาชีพ ………………….….. ระดบั การศึกษาสูงสดุ ไม่เคยเรียน ประถมศึกษา มธั ยมศึกษา
ปรญิ ญาตรี อาชวี ศกึ ษาและอนปุ รญิ ญา สงู กวา่ ปรญิ ญาตรี
รายไดเ้ ฉลยี่ ตอ่ ครวั เรอื นตอ่ เดอื น <10,000 บาท 10,000–25,000 บาท >25,000 บาท
ลกั ษณะที่อยู่อาศยั (บา้ น/ทาวนเ์ ฮาส/์ ห้องแถว/คอนโดมิเนยี ม) ...........................................................................................
ลักษณะการครอบครองท่ีอย่อู าศยั เจ้าของ เชา่ ซื้อ เชา่
อยโู่ ดยไม่เสยี คา่ เชา่ อน่ื ๆ ..................................................
สิทธกิ ารรกั ษาพยาบาลของผ้ปู ว่ ย ไมม่ ีสทิ ธิ ประกันสังคม
ในการรักษาคร้งั นี้ หลักประกนั สขุ ภาพถ้วนหนา้ สิทธขิ ้าราชการ
อ่นื ๆ ระบุ ..................................................................................................
ท่ีอยขู่ ณะปว่ ย บ้านเลขท่ี …….…..…… หมทู่ ี่ ……...…… ช่อื หมูบ่ า้ น/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………………………..................………...... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ตา� แหน่งพกิ ดั GPS (หากทราบ) ..........................................................................................................................................
ภูมิลา� เนา เปน็ ทเ่ี ดียวกับทอี่ ยู่ขณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ .............................................
บา้ นเลขที่ ………..…… หม่ทู ่ี ……...…… ช่อื หมูบ่ ้าน/ชุมชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………………………..................………...... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ประวัตกิ ารเจ็บป่วยในอดีต หรือโรคประจา� ตวั ...................................................................................................................

เบาหวาน มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ มะเร็ง ระบุ ................... มี ไม่มี ไม่ทราบ

ความดันโลหิตสงู มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ตดั ม้าม/ไต มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ไขมันในหลอดเลือดผดิ ปกติ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ตบั แข็ง/พิษสรุ าเรอ้ื รัง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

อ่นื ๆ ระบุ ...........................................................................................................................................................................
ประวัติการได้รบั ยาหรอื อาหารเสรมิ …..........................................................................................................................……
ประวัติการดมื่ สุรา ไมด่ ื่ม ดืม่ มานาน ......... ปี ระบปุ ระเภทสรุ าท่ีดม่ื (เช่น เหล้า เบียร)์ ...................................
ด่มื สุราเฉลย่ี ............................... ครงั้ ต่อสปั ดาห์ ปริมาณด่ืมเฉลีย่ ..................................... (แก้ว/แบน/ขวดกลม) ตอ่ ครงั้
ช่อื -สกุล ผู้ปกครอง (กรณผี ปู้ ่วยอายตุ า่� กวา่ 15 ป)ี ………………………………....................................................………….…......
อาชพี ผปู้ กครอง ............................................................................ เก่ยี วขอ้ งเปน็ …...…............................................……….
หมายเลขโทรศัพท์ท่ีสามารถตดิ ตอ่ ได้ .................................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 313

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วนั ทเ่ี ร่ิมป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อุณหภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. ครั้ง/นาที
หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ปวดศรี ษะ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ปวดข้อ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ คอแข็ง (Stiff neck) มี ไม่มี ไม่ทราบ

ไดย้ นิ ลดลงจากปกติ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ เดินเซ การทรงตัวผิดปกติ มี ไม่มี ไมท่ ราบ

หหู นวก มี ไม่มี ไมท่ ราบ หายใจล�าบาก/หอบ/ปอดอกั เสบ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ช็อก มี ไม่มี ไม่ทราบ จ้า� เลอื ด (Ecchymosis) มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ชักเกร็ง มี ไม่มี ไมท่ ราบ ปวดตา/ตาแดง/มองภาพไม่ชดั มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ลน้ิ หวั ใจอกั เสบ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ขอ้ กระดูกอักเสบ (Arthtitis) มี ไม่มี ไมท่ ราบ

อนื่ ๆ ระบุ ...............................................................................................................................................................................

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การยอ้ มสแี กรม ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ …….................…........ วนั ท่ีส่งตรวจ …………...…..
ผล …..…….…………………...….. หอ้ งปฏบิ ตั ิการทสี่ ่งตรวจ …………...........……..………...…….….
3.2 วธิ ีเพาะเช้อื แบคทเี รยี ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ส่งิ ส่งตรวจ …………….................. วนั ทส่ี ง่ ตรวจ …………....…..
ผล …..…….…………………...….. ห้องปฏิบัตกิ ารท่ีส่งตรวจ …………...........……..………...…….….
3.3 การสง่ ตรวจทาง Biochemistry ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ผล .....…….................................................................
3.4 การตรวจทางซีโรโลยี โดยวิธี ……………………………………………………… ไม่ได้ตรวจ ตรวจ
ส่งิ สง่ ตรวจ …….……………………....……........ วันที่ส่งตรวจ …………...….. ผล …..………….………………................…...…..
ห้องปฏิบตั กิ ารที่ส่งตรวจ ……………………………………………………………………………..……..………….....................…….….
3.5 วธิ ี PCR ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สิ่งสง่ ตรวจ …….……......................................…………......…...…........
วันที่ส่งตรวจ …………...….. ผล …..………….….......………...….. หอ้ งปฏบิ ัตกิ ารท่สี ่งตรวจ …………..……..............…….….
3.6 อืน่ ๆ ระบวุ ธิ ี ................................................. ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สิ่งส่งตรวจ ................................
วนั ท่ีส่งตรวจ …………...….. ผล …..………….….......………...….. ห้องปฏิบัตกิ ารทีส่ ง่ ตรวจ …………..……..............…….….

4. การรักษา

ไม่ไดร้ บั การรักษาใด ๆ
ซอื้ ยากนิ เอง ช่ือยา …………………………………………………………………………………………………..…………………
ไปรบั การตรวจรักษาคร้ังแรกท่ี ……………..............………………...…….. วนั ท่ี ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรักษาคร้งั น:ี้ วนั ทีพ่ บผู้ปว่ ย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผ้ปู ่วย ผปู้ ว่ ยนอก ผปู้ ่วยใน ผ้ปู ว่ ยคน้ หาเพิ่มเตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรกั ษา หาย เสียชีวติ สง่ ตอ่ ระบุ …………...….......…..………
สถานท่รี กั ษา ……..……..……........……………..................... วันทีจ่ า� หน่าย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏิชวี นะทไ่ี ดร้ บั ในการปว่ ยคร้ังนี้
ไม่ได้รับ ได้รบั ระบุ ...................................................................... วนั ท่ีไดร้ บั ...........................................

314 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5. ประวัติการสัมผัสโรคในระยะ 7 วัน ก่อนเร่ิมมีอาการ (เลือกตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

รบั ประทานอาหารจากสุกรท่ดี ิบหรือปรงุ ไมส่ กุ (ระบเุ มนอู าหาร ........................................... ) วนั ที่ ...........................
ประเภทท่รี ับประทาน (เลอื กไดม้ ากกวา่ หนึ่งข้อ) เนอ้ื สุกร เลือดสุกร อืน่ ๆ ระบุ ......................................
แหล่งท่มี าของอาหาร ซื้อมา ปรงุ เอง อืน่ ๆ ระบุ ...............................................................................
ต�าแหน่งพกิ ัดของสถานที่ ..............................................................................................................................................
สัมผสั สุกรมีชีวติ หรอื เลอื ด เน้อื สารคัดหลงั่ อ่นื ๆ หรอื ผลติ ภัณฑ์สกุ รดบิ วนั ท่ี ...........................................................
ระบุประเภทของการสัมผัส ประกอบอาหาร ชนดิ และแหล่งที่มา ........................................................................

ตา� แหนง่ พกิ ัดของสถานท่ี .........................................................................................
ฆ่าหรือชา� แหละสุกร จา� นวน ...................... คร้ัง วันท่ี ...........................................

ในโรงฆา่ สัตว์ ( มใี บอนญุ าต ไมม่ ีใบอนญุ าต)
นอกโรงฆา่ สตั วร์ ะบุ ............................................................................................
แหล่งท่มี าของสุกร เลี้ยงเอง นา� มาจาก ระบุ ....................................
ตา� แหนง่ พกิ ัดของสถานที่ ...................................................................................
ขายหรือขนสง่ สุกรมชี ีวิตหรือซาก แหลง่ ทม่ี าของสุกร ..............................................
ต�าแหน่งพกิ ัดของสถานท่ี .........................................................................................
เลย้ี งสุกร ระบลุ กั ษณะการสมั ผัส ………………...........................................................
สถานทเ่ี ลี้ยงสุกร ฟารม์ เลยี้ งเอง (หลังบ้าน)
ตา� แหนง่ พิกดั ของสถานท่ี ..........................................................................................
อื่น ๆ ระบลุ กั ษณะการสมั ผัส ………………........................................……....................
การมบี าดแผลในช่วง 7 วนั ก่อนปว่ ย ระบุต�าแหนง่ บาดแผล ........................................................................................
ลักษณะบาดแผล ................................................................................................
อื่น ๆ ระบุ .....................................................................................................................................................................

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

มีผทู้ รี่ ่วมสมั ผัส หรอื รับประทานเนือ้ สุกร เลอื ดสกุ ร (Line listing)

ลา� ดบั ชือ่ -สกลุ มอี าการ อาการ วนั เรมิ่ เวลา อาหารที่ เวลาท่ี เก็บ ผลการตรวจ หมาย
ป่วยหรอื ป่วย ปว่ ย เร่มิ รับประทาน รับประทาน/ ตัวอย่าง ทางห้อง เหตุ
ไม่ (ป่วย/ ปว่ ย ในมอ้ื เชา้ เวลาทปี่ ่วย ส่งตรวจ ปฏบิ ตั กิ าร
ไมป่ ่วย) มอื้ กลางวนั หลงั (เกบ็ /
และม้อื เยน็ รับประทาน ไมเ่ กบ็ )

ผูใ้ ห้ข้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..……................…..………………….
ชอ่ื ผูส้ อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วันท่ีสอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ .......................................................................
หมายเหตุ : ระยะฟกั ตัวของโรค 0–11 วัน (โดยประมาณ 2 วัน)

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 315

แบบสอบสวนโรคบรูเซลโลสิส (Brucellosis)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขที่บตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……..……………….….....……. AN ………..…………........……… ศาสนา …………....…...…… สัญชาติ …………….....….……….…
อาชพี ………………….….. ระดับการศึกษาสูงสดุ ไม่เคยเรยี น ประถมศกึ ษา มัธยมศึกษา
ปรญิ ญาตรี อาชวี ศกึ ษาและอนปุ รญิ ญา สงู กวา่ ปรญิ ญาตรี
รายไดเ้ ฉลย่ี ตอ่ ครวั เรอื นตอ่ เดอื น <10,000 บาท 10,000–25,000 บาท >25,000 บาท
ลกั ษณะทอี่ ยูอ่ าศยั (บ้าน/ทาวน์เฮาส์/ห้องแถว/คอนโดมเิ นียม) .........................................................................................
ลกั ษณะการครอบครองที่อยู่อาศยั เจ้าของ เชา่ ซ้อื เชา่
อยูโ่ ดยไม่เสยี คา่ เชา่ อ่ืน ๆ ................................................
สทิ ธิการรกั ษาพยาบาลของผู้ปว่ ย ไมม่ สี ทิ ธิ ประกันสงั คม
ในการรกั ษาครง้ั นี้ หลกั ประกันสขุ ภาพถ้วนหน้า สิทธขิ ้าราชการ
อื่น ๆ ระบุ ..................................................................................................
ทอ่ี ยู่ขณะปว่ ย บา้ นเลขที่ …….…..…… หมทู่ ่ี ……...…… ชอื่ หมู่บ้าน/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………………………..................………...... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ต�าแหน่งพกิ ัด GPS (หากทราบ) ..........................................................................................................................................
ภมู ลิ า� เนา เปน็ ที่เดยี วกบั ทอ่ี ยู่ขณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ .............................................
บ้านเลขท่ี ………..…… หมู่ท่ี ……...…… ช่ือหมูบ่ ้าน/ชุมชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………………………..................………...... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ชื่อ-สกลุ ผู้ปกครอง (กรณีผ้ปู ว่ ยอายตุ า�่ กว่า 15 ปี) ………………………………...............................………….…...........................
หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ ................................................ จา� นวนสมาชิกครอบครัวในบา้ นเดยี วกนั ……… คน

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วนั ท่เี รมิ่ ปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อุณหภมู ิกาย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. คร้งั /นาที
หายใจ ……………….….… คร้งั /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้สูง มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ไข้เป็นระยะ ๆ เป็น ๆ หาย ๆ มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ปวดเมอ่ื ยกลา้ มเนอื้ ท่วั ร่างกาย มี ไม่มี ไม่ทราบ เหงือ่ ออกตอนกลางคนื มี ไม่มี ไม่ทราบ

ปวดศีรษะ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ปวดข้อ มี ไม่มี ไม่ทราบ

อ่อนเพลียมาก มี ไม่มี ไมท่ ราบ ปวดหลัง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

น้า� หนกั ลดลงอย่างรวดเรว็   มี ไม่มี ไมท่ ราบ การตรวจรา่ งกาย มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
ภายใน 1-2 สปั ดาห์ ตบั และม้ามโต

อณั ฑะ บวมแดง ปวด มี ไม่มี ไม่ทราบ อ่นื  ๆ ……………………………………….....…………………………………….

316 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาความสมบูรณข์ องเมด็ เลอื ด (CBC)
วันทส่ี ง่ ตรวจ ....................... Hct ……. % Platelet ……..… x103 WBC .................................................................
Neutrophil …...............… % Lymphocyte ….............… % Eosinophil ….........… % Monocyte …...........… %
Other ......................................................................................................................................................
3.2 การย้อมสแี กรม ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ สง่ิ ส่งตรวจ …….…………........ วันทีส่ ง่ ตรวจ ………….....
ผล …..………….…………………...….. หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทสี่ ง่ ตรวจ ………………..……............…….….
3.3 วธิ ีเพาะเชื้อแบคทเี รีย ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ …….……............ วนั ทส่ี ง่ ตรวจ .…….………....
ผล …..………….…………………...….. หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ง่ ตรวจ ………....................…………..……
3.4 วิธีตรวจทางซโี รโลยี โดยวิธี ………………………………….… ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ สงิ่ สง่ ตรวจ …….........................
วนั ที่ส่งตรวจ …………...….. ผล …..………….………….….. ห้องปฏบิ ตั ิการทส่ี ่งตรวจ ……………..…....................….…….….
3.5 วธิ ี PCR ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ ………………………………………….…………....................................
วนั ทส่ี ง่ ตรวจ …………...….. ผล …..………….………….….. หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ง่ ตรวจ ……………......................…….…….….
3.6 การตรวจการท�างานของตับและไต BUN …………………………..……….. Cr …………………………..………..
Liver function test: SGOT ………………..…….….......... SGPT ………………..…..….. ALP ………..…............…………
Albumin ……..……………. Globulin ……………........…… Total Bilirubin ……………..………..…………............…..…..
Direct Bilirubin …………..…………...…………..…........…….. Indirect Bilirubin ………………………..……............………..

4. การรักษา

ไมไ่ ดร้ ับการรกั ษาใด ๆ
ซอื้ ยากนิ เอง ชอื่ ยา ……………………..................………… รกั ษาดว้ ยยาสมนุ ไพร ชอ่ื ยา …………………….........…………..……
ไปรับการตรวจรกั ษาครงั้ แรกท่ี ……………..............………………...…….. วันที่ ……….. เดอื น ………………… พ.ศ. ……..….……
การรกั ษาคร้งั นี:้ วันทีพ่ บผปู้ ว่ ย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผปู้ ่วย ผูป้ ว่ ยนอก ผู้ปว่ ยใน ผปู้ ว่ ยค้นหาเพ่มิ เตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา ก�าลงั รกั ษา หาย เสยี ชวี ติ สง่ ต่อ ระบุ …………...….......…..………
สถานทร่ี ักษา ……..……..……........……………..................... วนั ท่จี �าหน่าย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏิชีวนะทีไ่ ด้รบั ในการป่วยครงั้ น้ี
ไมไ่ ดร้ บั ไดร้ บั ระบุ ........................................ ขนาด ..................................... วนั ทไี่ ดร้ บั ............................

5. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

5.1 ในระยะ 6 เดอื นก่อนเร่ิมมอี าการ (เลอื กตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)
สมั ผสั เลอื ด รกสตั ว์ ปสั สาวะ สารคดั หลงั่ ระบชุ นดิ สตั วแ์ ละสง่ิ ทสี่ มั ผสั .......................……….....................….…….
สัมผสั แหลง่ นา้� /ดินทช่ี ืน้ แฉะ บรเิ วณคอกหรอื ฟาร์มสัตว์เลีย้ ง ..............................................................................
ชา� แหละซากสัตว์ ระบุชนิดสัตว์ ………….……......................…………. วันท่ี …….…….….…….… เวลา ……………… น.
สถานทชี่ า� แหละ ……………………………………………………………………………….....................…….……………....…………
ชอ่ื และทอ่ี ยเู่ จา้ ของสตั ว์ ……………………………………………………………………….....................……………………….….…
เป็นสัตว์ในท้องที่ นา� มาจาก …………………………………………………..........................……..……..…………
ระบุตา� แหนง่ พิกดั GPS แหล่งทมี่ าของสตั ว์ (หากทราบ) ..............................................................................
หนั่ เนอ้ื ประกอบอาหาร ระบชุ นดิ สตั ว์ ………….......................…..…. วนั ท่ี …….…….…..…….… เวลา ……………… น.
รบั ประทานเนอื้ สตั ว์ ระบชุ นดิ สตั ว์ …….….…….....................……..... วนั ที่ …….…….…..…….… เวลา ……………… น.
ระบวุ ธิ ปี ระกอบอาหาร ……………………………………..…..……………………..….…......................………………………………

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 317

บรโิ ภคนา้� นมทไ่ี ม่ผ่านกระบวนการพาสเจอรไ์ รซ์ ระบุเหตุผล ...............................................................................
ประเภทน้�านม นา้� นมดิบ นา�้ นมที่ตม้ เอง
ระบชุ นดิ สตั ว์ ………….……………………………...…........................……. วันท่ี …….…….…....….… เวลา ……………… น.
ระบแุ หลง่ ทมี่ า .......................................................................................................................................................
ระบตุ �าแหนง่ พิกัด GPS (หากทราบ) .....................................................................................................................
รีดนมสตั ว์ หรอื ทา� ความสะอาดในคอกปศสุ ัตว์
ระบุชนดิ สัตว์ ……………………….…………...…...........................………. วันท่ี …….…….…....….… เวลา ……………… น.
ช่ือและทีอ่ ยู่เจา้ ของสตั ว์ ……….………………….....................………………..………………………………………………………..
เป็นสตั วใ์ นทอ้ งท่ี นา� มาจาก ………………………….....................……………………………............………………
ระบุต�าแหนง่ พิกัด GPS แหลง่ ทมี่ าของสตั ว์ และ/หรอื ผลติ ภณั ฑจ์ ากสัตว์ (หากทราบ) .......................................
5.2 ลักษณะบา้ นพักอาศัย พกั ในฟาร์มหรือเขตเลีย้ งสตั ว์ นอกฟารม์
มกี ารเล้ยี งสัตว์ ระบชุ นดิ สัตว์ ....................................................................................
5.3 ลักษณะสถานที่ประกอบอาชพี ระบตุ า� แหนง่ พิกดั GPS (หากทราบ) .........................................................................
มีน้�าทว่ มขงั /ดินเปียกเฉอะแฉะ/ดินแห้งเป็นฝุ่น
มกี ารเลยี้ งสัตว์ ระบชุ นดิ สัตว์ ................................................................................................................................
โรงงานท่ีเกี่ยวข้องกับผลติ ภณั ฑจ์ ากสตั ว/์ โรงฆา่ สตั ว์ ระบุประเภทและชนิดสตั ว์ ................................................

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

มผี ทู้ ร่ี ว่ มสมั ผสั เลอื ด รกสตั ว์ บรโิ ภคนา�้ นมหรอื เนอื้ สตั ว์ หรอื หายใจเอาฝนุ่ ละอองทอี่ ยภู่ ายในคอกสตั วเ์ ดยี วกนั ดว้ ยหรอื ไม่

ล�าดับ ชอ่ื -สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความสัมพันธ์
(ปี)

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วันท่ีเรม่ิ ปว่ ย .............................

ทอี่ ยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วันทเ่ี รม่ิ ป่วย .............................

ท่ีอยู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วนั ทเี่ ร่ิมปว่ ย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วันทเี่ ริ่มป่วย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ผู้ให้ขอ้ มูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..……................…..………………….
ชื่อผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวัด .....................................
วันทีส่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................
หมายเหตุ : ระยะฟักตวั ของโรคโดยเฉลีย่ 5–60 วนั ขนึ้ กับสายพนั ธ์ขุ องเชื้อ

318 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย แบบค้นหาผู้ป่วยโรคบรูเซลโลสิสเพิ่มเติม (แบบบรูเซลโลสิส 2)
สถานท่ีเกิดเหตุ ....................................................................................................................................................

ล�าดบั ช่อื -สกุล เพศ อายุ วันที่เร่มิ ป่วย มีผู้ทอี่ ยูร่ ่วมบ้าน ผ้ทู ่ีอยใู่ นชมุ ชนหรอื มีผู้ทอ่ี ย่ใู น หากตอบใช่
มอี าการคลา้ ยกบั ละแวกบา้ นมีอาการ สถานประกอบการ/ มีผมู้ อี าการ
สถานท่ีปฏบิ ตั งิ าน/ จา� นวน (คน)
ผู้ปว่ ย คลา้ ยผ้ปู ่วย สถานทศ่ี กึ ษาเดียวกัน
มีอาการคล้ายผู้ปว่ ย

ใ ่ช
ไม่ใ ่ช
ไ ่มทราบ
ใ ่ช
ไม่ใ ่ช
ไม่ทราบ
ใ ่ช
ไม่ใช่
ไ ่มทราบ

1.
2.
3.
4.
5.

319

แบบสอบสวนโรคทริคิโนสิส (Trichinosis)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชอ่ื -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขที่บตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญงิ
HN ……..……………….….....……. AN ………..…………........……… ศาสนา …………....…...…… สัญชาติ …………….....….……….…
อาชีพ ………………….….. ระดับการศกึ ษาสูงสุด ไม่เคยเรยี น ประถมศกึ ษา มธั ยมศกึ ษา
ปรญิ ญาตรี อาชวี ศกึ ษาและอนปุ รญิ ญา สงู กวา่ ปรญิ ญาตรี
รายไดเ้ ฉลย่ี ตอ่ ครวั เรอื นตอ่ เดอื น <10,000 บาท 10,000–25,000 บาท >25,000 บาท
ลักษณะทอ่ี ยอู่ าศยั (บา้ น/ทาวนเ์ ฮาส/์ ห้องแถว/คอนโดมิเนียม) .........................................................................................
ลักษณะการครอบครองทอ่ี ยู่อาศยั เจ้าของ เช่าซื้อ เชา่
อย่โู ดยไมเ่ สยี ค่าเชา่ อ่นื ๆ ................................................
สิทธิการรักษาพยาบาลของผ้ปู ่วย ไมม่ สี ิทธิ ประกนั สังคม
ในการรกั ษาครั้งน้ี หลกั ประกันสขุ ภาพถว้ นหนา้ สทิ ธขิ า้ ราชการ
อนื่ ๆ ระบุ ..................................................................................................
ท่อี ยขู่ ณะปว่ ย บา้ นเลขท่ี …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ช่ือหมบู่ ้าน/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………………………..................………...... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ตา� แหนง่ พิกดั GPS (หากทราบ) ..........................................................................................................................................
ภูมลิ า� เนา เป็นท่ีเดยี วกับท่ีอยูข่ ณะป่วยหรอื ไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ .............................................
บา้ นเลขท่ี ………..…… หมู่ที่ ……...…… ช่ือหมู่บา้ น/ชุมชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………..................………...... ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ชอ่ื -สกุล ผ้ปู กครอง (กรณีผปู้ ว่ ยอายุตา่� กวา่ 15 ป)ี ………………………………...............................………….…...........................
อาชพี ผปู้ กครอง ............................................................................ เก่ยี วขอ้ งเป็น …...…............................................……….
หมายเลขโทรศพั ท์ที่สามารถตดิ ตอ่ ได้ .................................................................................................................................

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วันทเ่ี ร่ิมป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อุณหภมู ิกาย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. คร้ัง/นาที
หายใจ ……………….….… คร้ัง/นาที ความดนั โลหิต ………………… มม.ปรอท

320 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

ไข้ มี เรมิ่ มวี นั ที่ ไมม่ ี ไมท่ ราบ ปวดเบา้ ตา มี เร่ิมมวี ันที่ ไมม่ ี ไมท่ ราบ

....................... .......................

ปวดทอ้ ง มี เรม่ิ มีวนั ท่ี ไม่มี ไมท่ ราบ ตาบวม มี เรม่ิ มีวันที่ ไม่มี ไม่ทราบ
....................... .......................

คลืน่ ไส้ มี เร่มิ มีวันที่ ไม่มี ไม่ทราบ ปวดเมื่อยตามตวั มี เร่ิมมีวันท่ี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

....................... .......................

อาเจยี น มี เริม่ มีวันท่ี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ปวดบวม มี เริ่มมีวนั ที่ ไม่มี ไมท่ ราบ

....................... กลา้ มเน้อื นอ่ ง .......................

ทอ้ งเสีย มี เริ่มมวี ันท่ี ไมม่ ี ไม่ทราบ เดนิ ตวั แขง็ / มี เร่มิ มีวนั ที่ ไม่มี ไม่ทราบ
.......................
....................... เดนิ ลา� บาก

ท้องผกู มี เร่ิมมวี ันท่ี ไมม่ ี ไมท่ ราบ หายใจขัด  มี เร่มิ มีวันท่ี ไมม่ ี ไม่ทราบ

....................... หายใจล�าบาก .......................

อ่ืน ๆ ระบุ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ
3.1 การตรวจหาความสมบูรณ์ของเมด็ เลอื ด (CBC)
วนั ทีส่ ่งตรวจ ............................ Hct …....…. % Platelet ……......… x103 WBC ....................................................
Neutrophil …............… % Lymphocyte …............… % Eosinophil ……......… % Monocyte ….............… %
Other ........................................................................................................................................................................
3.2 Creatinine Phosphokinase ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วนั ทีส่ ่งตรวจ …………..............................…..
ผล …..………….………………........…...….. หอ้ งปฏิบตั ิการท่สี ่งตรวจ ……………………….............……………………….…….….
3.3 การตรวจทาง Serology (ระบุ วิธี เช่น ELISA): ………………………..................…………………….……..…. ไม่ไดต้ รวจ
ตรวจ วนั ที่ส่งตรวจ ………….....................….. ผล …..………….…………………………….………………...….………….……..
ห้องปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ่งตรวจ ……………………………………………………………………………………………………………….……....….
ตรวจ วันทส่ี ง่ ตรวจ ………….....................….. ผล …..………….……………………………………….……...……….……...…...
ห้องปฏบิ ตั กิ ารทีส่ ง่ ตรวจ ……………………………………………….………………………………………………….….…….……...…..….
3.4 การตรวจกลา้ มเน้อื นอ่ ง (Biopsy) หรือกลา้ มเนอื้ สว่ นอื่น ระบุ .................................................................................
ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ …….…………………………………….......……. วนั ทสี่ ง่ ตรวจ …………...........…...
ผล พบตวั อ่อน ไมพ่ บ อ่นื ๆ ระบุ ....................…….……...….....………..……….……...…...…………..….
ห้องปฏบิ ัตกิ ารทส่ี ง่ ตรวจ ………………..………………………….…………….…………………………..……….……...…...…………..….

4. การรกั ษา

ไม่ไดร้ บั การรักษาใด ๆ
ไปรบั การตรวจรกั ษาครั้งแรกท่ี ……………..............………………...…….. วนั ที่ ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรักษาคร้งั น:้ี วนั ทพ่ี บผู้ปว่ ย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ปว่ ย ผปู้ ่วยนอก ผ้ปู ว่ ยใน ผปู้ ่วยค้นหาเพ่มิ เติมในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรักษา หาย เสยี ชวี ิต สง่ ตอ่ ระบุ …………...….......…..………
สถานท่ีรกั ษา .....................…………………………………......................……… วนั ที่จา� หนา่ ย ..................................................
การวนิ จิ ฉยั …...............…................…...................................................................................................................................
ยารักษาโรคจา� เพาะท่ีได้รบั ……………………………………………………....................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 321

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

5.1 ประวตั กิ ารสมั ผัสโรค
1. การรับประทานอาหาร
ชนดิ เนอื้ สัตว์ (ภายใน 1 เดือนก่อนหนา้ ทจี่ ะแสดงอาการ) อาหารดบิ สกุ ๆ ดิบๆ หรอื รมควัน
เนื้อสกุ รฟารม์ เน้ือสกุ รหลังบา้ น เน้อื สุกรปา่
เน้ือสัตวป์ ่า ระบุ .............................................................................................................................................
เนือ้ สัตวอ์ ืน่ ๆ ระบุ ..........................................................................................................................................
ผลิตภณั ฑเ์ นอ้ื สัตว์ เชน่ ไส้กรอกรมควนั ระบุ ................................................................................................
ระบพุ ิกัด GPS ของแหล่งเน้อื สุกร (หากทราบ) ...................................................................................................
2. ประเภทการปรงุ
ลาบ หลู้ ย�า ป้งิ และย่าง
แกง แหนม อื่น ๆ ระบุ .................................................................................................
ไมผ่ ่านการประกอบอาหาร (กนิ ดบิ )
รับประทานอาหารนเี้ ม่ือวันท่ี ..............................................................................................................................
5.2 แหล่งรงั โรค/สภาพแวดลอ้ ม
แหล่งทมี่ าของเน้อื สัตว์
เล้ียงไวเ้ อง ไดร้ บั มาจากเพื่อนบ้าน จากการลา่
ซ้ือมาจากตลาด ระบุ ......................................................................................................................................
ได้รับโดยตรงจากฟารม์ ระบุ ..........................................................................................................................
ไดจ้ ากพื้นทอี่ ื่น ๆ ของประเทศ ระบุ ...............................................................................................................
อน่ื ๆ ระบุ .......................................................................................................................................................
ไมท่ ราบ
ระบุพิกัด GPS ของแหล่งสกุ ร (หากทราบ) ..........................................................................................................

322 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค (เช่น รับประทานด้วยกัน)

ล�าดับ ชอื่ -สกลุ อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสัมพันธ์
(ปี)

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วันทเ่ี รมิ่ ปว่ ย .............................

ท่อี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วนั ที่เริ่มป่วย .............................

ที่อยู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วันทีเ่ ริ่มปว่ ย .............................

ท่อี ยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วนั ทเี่ ริ่มป่วย .............................

ท่ีอยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
5. วันท่เี รม่ิ ปว่ ย .............................

ทีอ่ ยู่ ..........................................

ผใู้ หข้ ้อมลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..……............………………….…….…
ช่อื ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วันทส่ี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ......................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 323

แบบสอบสวนโรคพิษสุนัขบ้า (Rabies)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ช่ือ-สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขท่ีบัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……..……………….….....……. AN ………..…………........……… ศาสนา …………....…...…… สัญชาติ …………….....….……….…
อาชีพ ………………….….. ระดบั การศกึ ษาสูงสุด ไม่เคยเรียน ประถมศกึ ษา มธั ยมศกึ ษา
ปรญิ ญาตรี อาชวี ศกึ ษาและอนปุ รญิ ญา สงู กวา่ ปรญิ ญาตรี
รายไดเ้ ฉลยี่ ตอ่ ครวั เรอื นตอ่ เดอื น <10,000 บาท 10,000–25,000 บาท >25,000 บาท
ลกั ษณะทอ่ี ยอู่ าศยั (บา้ น/ทาวน์เฮาส์/ห้องแถว/คอนโดมิเนยี ม) .........................................................................................
ลักษณะการครอบครองทอ่ี ยูอ่ าศยั เจ้าของ เชา่ ซ้อื เช่า
อยู่โดยไมเ่ สยี ค่าเช่า อน่ื ๆ ................................................
สิทธกิ ารรักษาพยาบาลของผู้ปว่ ย ไม่มีสทิ ธิ ประกนั สังคม
ในการรักษาคร้ังน้ี หลกั ประกนั สุขภาพถ้วนหน้า สทิ ธขิ ้าราชการ
อืน่ ๆ ระบุ ...................................................................................................
ท่ีอยขู่ ณะป่วย บ้านเลขที่ …….…..…… หมทู่ ี่ ……...…… ช่ือหมบู่ า้ น/ชุมชน ………………………................……. ซอย ………..….
ถนน ……....…………….. ตา� บล ……….......……………... อา� เภอ ………......……….... จงั หวดั ………………………………….................
ลักษณะชมุ ชนท่ีอยอู่ าศัย อยูใ่ นชุมชนเขตเมือง อย่ใู นชุมชนทอ้ งถนิ่ ชนบท อนื่ ๆ ............................
ต�าแหนง่ พกิ ัด GPS (หากทราบ) .........................................................................................................................................
ภูมิล�าเนา เปน็ ท่ีเดยี วกับที่อยขู่ ณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บ้านเลขท่ี ………..…… หม่ทู ่ี ……...…… ชอ่ื หม่บู ้าน/ชมุ ชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ชือ่ -สกลุ ผู้ปกครอง (กรณีผู้ป่วยอายุตา่� กว่า 15 ปี) ………………………………...............................………….…...........................
หมายเลขโทรศัพทท์ ่สี ามารถติดต่อได้ .................................................................................................................................

2. อาการและอาการแสดง ชีพจร ……….…….. ครง้ั /นาที
ความดันโลหติ ………………… มม.ปรอท
วนั ที่เรมิ่ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อุณหภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส

หายใจ ……………….….… ครั้ง/นาที

ไข้ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ปวดศีรษะ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
กลัวนา�้ มี ไม่มี ไมท่ ราบ
มี ไม่มี ไมท่ ราบ ผุดลกุ ผดุ น่ัง กระวนกระวาย มี ไม่มี ไม่ทราบ
กลวั ลม ลกุ ลลี้ กุ ลน มี ไม่มี ไมท่ ราบ
สะดุ้งตกใจง่าย
(Hypersensitivity to มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ กลวั แสง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
violence)
กลืนลา� บาก มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ การไม่รู้สกึ ตวั สลบั ไปสลับมา
(Consciousness และ
Unconsciousness)

มี ไม่มี ไม่ทราบ ชกั /กล้ามเนอ้ื กระตกุ

324 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

น้�าลายมากผดิ ปกติ มี ไม่มี ไม่ทราบ ชา/เสยี ว เจบ็ ที่ถูกกดั มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
ถ่มน้�าลาย รวมทั้งบริเวณใกลเ้ คียง

หายใจล�าบาก มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ซึม ไม่รู้สึกตัว มี ไม่มี ไม่ทราบ

อมั พาต หรอื กล้ามเนื้อ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ได้ยินหรือเหน็ ภาพหลอน/ มี ไม่มี ไม่ทราบ
อ่อนแรง อาละวาด

คนั รอบแผลท่ีถกู กดั และ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ หลั่งอสุจิโดยไม่ร้ตู วั มี ไม่มี ไมท่ ราบ
บริเวณใกลเ้ คียง เสยี วบรเิ วณหน้าท้อง

อืน่ ๆ ระบุ (เชน่ มีสันนนู ตรงบริเวณกระดกู คอ Myoedema) …………………...................................................………………….

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ชนดิ ตัวอยา่ ง การด�าเนนิ การ วนั ทตี่ รวจ วธิ ีการตรวจ ห้องปฏิบัตกิ ารทสี่ ่งตรวจ ผลการตรวจ
วันทเี่ กบ็ ตวั อยา่ ง
บวก ลบ
ขณะยังมีชวี ิต บวก ลบ
บวก ลบ
นา้� ลาย ไมไ่ ดส้ ง่ สง่ ...../....../...... ............................ .............................................. บวก ลบ
......../........./........ บวก ลบ
บวก ลบ
น�า้ ไขสันหลงั ไมไ่ ด้ส่ง สง่ ...../....../...... ............................ .............................................. บวก ลบ
......../........./........
บวก ลบ
ปสั สาวะ ไม่ไดส้ ง่ ส่ง ...../....../...... ............................ ..............................................
......../........./........

ปมรากผม ไม่ไดส้ ่ง สง่ ...../....../...... ............................ ..............................................
......../........./........

ไม่ได้ส่ง ส่ง ...../....../...... ............................ ..............................................
......../........./........

ไม่ไดส้ ่ง สง่ ...../....../...... ............................ ..............................................
......../........./........

ไมไ่ ด้สง่ สง่ ...../....../...... ............................ ..............................................
......../........./........

กรณเี สยี ชวี ิต

เนื้อสมอง ไมไ่ ดส้ ่ง สง่ ...../....../...... ............................ ..............................................
......../........./........

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 325

4. การรักษา

ซ้อื ยากนิ เอง ชื่อยา ……………………..................………… รกั ษาด้วยยาสมนุ ไพร ช่ือยา …………………….........…………..……
ไปรับการตรวจรักษาครง้ั แรกท่ี ……………..............………………...…….. วนั ที่ ……….. เดอื น ………………… พ.ศ. ……..….……
การรักษาครง้ั น:ี้ วนั ทพี่ บผปู้ ่วย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผปู้ ว่ ย ผู้ป่วยนอก ผปู้ ่วยใน ผปู้ ว่ ยคน้ หาเพมิ่ เตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลงั รกั ษา หาย เสยี ชีวติ สง่ ตอ่ ระบุ …………...….......…..………
สถานท่ีรกั ษา ……..……..……........……………..................... วันทีจ่ า� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................
การวินจิ ฉยั ..........................................................................................................................................................................
ยาปฏิชีวนะ/ยาตา้ นไวรสั ท่ไี ด้รับในการป่วยคร้ังน้ี
ไมไ่ ด้รบั ไดร้ ับ ระบุ ....................................... ขนาด ................................... วันทไี่ ด้รบั ............................

5. ประวัติการสัมผัสโรค และประวัติของสัตว์ท่ีกัด

1. ชนดิ ของสตั ว์ทกี่ ัด/ขว่ น
1.1 ระบุประเภท สัตวเ์ ล้ยี ง สตั ว์ปา่ /สตั วท์ ่อี ยูใ่ นธรรมชาติ
1.2 ระบชุ นิด สนุ ขั แมว สัตวอ์ นื่ ๆ ระบุ ..............................
2. วันทถี่ ูกสัตว์กัด/ข่วน ................................ (ถา้ ไม่ทราบให้ระบเุ ป็นช่วงวนั ได้) ไม่ทราบ
3. การได้รบั เชอ้ื ถูกกัด ถกู ข่วน ถกู เลีย คลุกคลีใกลช้ ิดสตั ว์
ไมท่ ราบ อ่นื ๆ ระบุ ….......................................................................…..
4. อายุสัตว์ นอ้ ยกวา่ 3 เดือน 3–6 เดือน 6–12 เดือน มากกวา่ 1 ปี ไม่ทราบ
5. สถานภาพสตั ว์ มีเจ้าของ ไมม่ ีเจา้ ของ ไม่ทราบ
6. ลกั ษณะการเล้ียง อย่ใู นตวั บ้าน (โปรดระบุ อาศยั อยรู่ ่วมกับเจ้าของ สามารถออกมาขา้ งนอกได้บ้าง)
อยูน่ อกตัวบา้ นแตภ่ ายในบา้ นทปี่ ิดมิดชดิ
อยนู่ อกตวั บา้ น ภายในรวั่ บา้ น แตส่ ามารถออกมาข้างนอกได้
เลยี้ งทีบ่ า้ นแต่ไม่มรี ัว้ สตั ว์ของชุมชน สตั วจ์ รจัด
7. การกักขังดูอาการของสตั ว์ ไมไ่ ด้กักขงั กักขงั /ติดตามดอู าการ ไม่ตายภายใน 10 วัน
ตายเองภายใน10 วัน ถูกฆา่ ตาย สัตวห์ ายไปติดตามไมไ่ ด้
8. สาเหตทุ ถ่ี ูกกดั ถูกกัดโดยไมม่ ีสาเหตุ
ถูกกดั โดยมสี าเหตุ ได้แก่ ทา� ร้าย หรือแกลง้ สตั ว์ เขา้ ใกลส้ ตั ว์แม่ลูกออ่ น
พยายามแยกสัตว์ทกี่ า� ลงั ต่อสู้กนั รบกวนสตั ว์ขณะกนิ อาหาร
อ่นื ๆ ระบุ .................................................................................................................
9. สถานท่ถี กู กัด ในบริเวณบ้าน สถานท่สี าธารณะ ระบุ ..................................................................
ทอี่ ย่สู ถานทโ่ี ดนกดั ซอย/แยก ............................. ถนน ................................... ตา� บล ................................................
อา� เภอ ........................ จงั หวดั ............................ ระบุตา� แหน่งพิกดั GPS (หากทราบ) ..............................................
10.ประวตั ิการได้รบั การฉีดวคั ซีนป้องกันพษิ สนุ ขั บา้ ของสัตว์
ไม่ได้รบั ไมท่ ราบ
ไดร้ ับ จ�านวน ........ ครั้ง ภายใน 1 ปี เกิน 1 ปี จา� ไมไ่ ด้
จาก คลินิกรักษาสตั ว์ รถหนว่ ยปศสุ ัตว์ โรงพยาบาลสตั ว์ของรฐั
คลินกิ สตั วเ์ อกชน เจ้าของสตั ว์ซอ้ื มาฉดี เอง สถานท่ซี ้ือ ....................................................................
11.การสง่ หวั สตั ว์ตรวจ ไม่ได้ส่งตรวจ เนอ่ื งจาก .......................................................................................
สง่ ตรวจ ระบุสถานที่สง่ .......................................................................................
ผลการตรวจ ไม่พบเช้ือ พบเช้ือ

326 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

12. บรเิ วณทถ่ี ูกสมั ผัสและความรุนแรง (ทา� เคร่ืองหมาย X ลงบนรา่ งกายบรเิ วณท่ีถูกกัด/ขว่ น/ถกู เลียใหช้ ดั เจน)

ลกั ษณะการสมั ผัส
ถูกกัด ถูกขว่ น ถกู เลยี

อวัยวะท่ไี ดร้ บั สมั ผสั ีมเลือดออก
ไ ่มมีเลือดออก
ีมเลือดออก
ไม่มีเลือดออก
ีมแผล
ไ ่ม ีมแผล

ศีรษะ
หน้า
ล�าคอ
มือ
แขน
ลา� ตัว
ขา
เทา้
อ่ืน ๆ ระบุ ……………..

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

มผี ทู้ ร่ี ่วมถูกกดั /ข่วน/เลีย จากสตั วท์ เ่ี ปน็ พษิ สุนัขบ้าหรือไม่ (Rabies 1)

ลา� ดบั ชือ่ -สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความ
(ปี) สัมพันธ์

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..……............….….
วนั ท่ีเริม่ ป่วย .........................................

1. ทอ่ี ยู่ .....................................................
ได้รบั วัคซนี หลังสมั ผสั หรอื ไม่ ไม่ได้รบั
ไดร้ บั เม่อื วันที่ ..................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..……............….….
วันท่ีเริม่ ป่วย .........................................

2. ท่อี ยู่ .....................................................
ไดร้ ับวัคซนี หลงั สัมผสั หรอื ไม่ ไม่ได้รับ
ไดร้ ับ เมือ่ วนั ท่ี ..................

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..……............….….
วันท่เี ริ่มปว่ ย .........................................

3. ท่อี ยู่ .....................................................
ไดร้ บั วคั ซนี หลงั สมั ผัสหรือไม่ ไม่ไดร้ ับ
ไดร้ ับ เมอื่ วนั ที่ ..................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 327

ลา� ดบั ชือ่ -สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความ
(ป)ี สัมพนั ธ์

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..……............….….
วนั ทีเ่ ริม่ ปว่ ย .........................................

4. ทีอ่ ยู่ .....................................................
ไดร้ ับวคั ซนี หลงั สัมผสั หรือไม่ ไม่ไดร้ ับ
ได้รับ เม่ือวันที่ ..................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..……............….….
วนั ทีเ่ ร่มิ ป่วย .........................................

5. ทีอ่ ยู่ .....................................................
ได้รับวคั ซีนหลงั สัมผสั หรือไม่ ไมไ่ ด้รับ
ได้รบั เมือ่ วนั ที่ ..................

7. การปฏิบัติเม่ือถูกกัด/ข่วน/ถูกน�้าลาย/ถูกเลีย

1. การท�าความสะอาดบาดแผล
ไมไ่ ดล้ า้ ง เพราะ ......................................................................................................................................................
ล้างทนั ทีที่ถูกกดั วิธลี า้ งดงั นี้ ล้างด้วยนา�้ เปลา่ สบ/ู่ ผงซักฟอก อืน่ ๆ ระบุ ...................................
2. การใช้ยาใส่แผล ไม่ไดใ้ ช้
ใช้ ระบุ แอลกอฮอล์ โพวีดนี เบตาดนี
ทิงเจอรไ์ อโอดีน
อื่น ๆ ระบุ ..................................................................................................
3. การเยบ็ แผล ไมไ่ ด้เยบ็ แผล เยบ็ แผลท่ี รพ./รพสต./คลินกิ ....................................................................

8. ประวัติการได้รับวัคซีน/อิมมูโนโกลบูลิน/อาการแทรกซ้อนหลังการฉีดของผู้เสียชีวิต

1. การได้รับวคั ซีนมาก่อน ไมเ่ คยฉีดหรือเคยฉีดน้อยกว่า 3 เข็ม ไมท่ ราบ
เคยฉีด 3 เขม็ หรือมากกวา่ ภายใน 6 เดือน
เกนิ 6 เดือน เกิน 1 ปี
ประเภทอมิ มโู นโกลบลู นิ ทไ่ี ด้รับ ERIG HRIG เมือ่ วนั ท่ี .....................................................................
จ�านวน ............. หนว่ ยสากล (UI) Lot No. …….....................…… วนั หมดอายุ .............................
2. การฉดี วคั ซีนป้องกนั พษิ สุขนัขบ้ากอ่ นเสยี ชวี ิต ไมไ่ ด้ฉดี ไมท่ ราบ
ฉดี ในวนั ท่ี 0 3 7 14 30 รวม .................................... ครง้ั

ครั้งที่ วันท่ฉี ดี ชอ่ื วัคซีน เลขทวี่ คั ซีน จา� นวนจดุ ที่ วิธีฉดี ชอ่ื ผฉู้ ดี สถานท่ี
- HDCV วันหมดอายุ ฉีด - เขา้ กล้ามเนือ้ (IM)
- PCEC ขนาด (c.c.) - ในผิวหนงั (ID)
- PVRV
- CPRV
- PDEV
1.
2.
3.
4.
5.

328 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. อาการแทรกซอ้ นหลังการฉีดวัคซีน
ไม่แพ้ แพ้ บวมบรเิ วณทฉี่ ีด ปวดศรี ษะ ไขส้ ูง คันบริเวณท่ีฉดี
ชอ็ ก เป็นผนื่ คนั ทวั่ ไป อนื่ ๆ ระบุ ........................
ระยะเวลาท่ีมอี าการแพ้ ภายใน 2 ชว่ั โมง หลัง 2 ชวั่ โมง ระบุวนั ที่ .....................................................
การรักษา ......................................................................................... ผลการรักษา หาย เสียชีวิต

9. ผู้สัมผัสโรครายอ่ืน

1. ผสู้ มั ผสั โรคจากสัตวเ์ ดียวกนั
มีผถู้ กู กัดจา� นวน ........................ คน ได้รับการฉดี วคั ซนี ป้องกันโรคนีแ้ ลว้ ............... คน
มีผ้ถู ูกนา้� ลายจ�านวน .................. คน ได้รบั การฉดี วัคซนี ป้องกันโรคนแ้ี ลว้ ............... คน
มีผู้เสยี ชวี ิตจากสตั วต์ ัวเดียวกันน้ีกัด ไมม่ ี มี
ชอื่ -สกลุ ...................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ญาต/ิ ผเู้ ก่ยี วข้อง .......................................
2. ผู้สัมผัสโรคจากผู้ป่วยรายนี้
สัมผสั น�า้ ลายโดยไมม่ บี าดแผล ................ คน ได้รบั การฉีดวัคซีนปอ้ งกนั โรคน้แี ลว้ ............... คน
สัมผัสนา้� ลายโดยมีแผลหรอื ถูกกัด ........ คน ได้รบั การฉดี วคั ซนี ป้องกันโรคนแ้ี ลว้ ............... คน

สรุปการด�าเนินการ (ระบุ)

ฉีดวัคซนี ปอ้ งกันพษิ สุนัขบ้าครบตามมาตรฐาน (ID = 4 เขม็ , IM = 5 เข็ม)
ฉีดวคั ซีนครบตามมาตรฐาน (ภายใน 6 เดือน = 1 เขม็ , เกนิ 6 เดือน = 2 เข็ม, เกิน 6 เดือน 4 จุด)
ฉีดวคั ซนี ลว่ งหน้าครบตามมาตรฐาน (Pre-exposure prophylaxis = 3 เข็ม)
ฉีดวคั ซีนไม่ครบตามมาตรฐาน หรือฉดี น้อยกวา่ 3 เข็ม

ผใู้ ห้ข้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……........…..………………….…….…
ชื่อผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวัด .....................................
วันที่สอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................
หมายเหตุ : ระยะฟักตัวของโรค (Incubation period) ท่เี ชอื้ อย่ไู ด้สั้นทส่ี ดุ 7 วนั นานทส่ี ดุ 3 ปี (โดยเฉลย่ี 30–90 วนั )

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 329

แบบสอบสวนโรคเลปโตสไปโรสิส (Leptospirosis)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขทบ่ี ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……..……………….….....……. AN ………..…………........……… ศาสนา …………....…...…… สญั ชาติ …………….....….……….…
อาชีพ ………………….….. ระดับการศึกษาสงู สุด ไม่เคยเรยี น ประถมศึกษา มัธยมศกึ ษา
ปรญิ ญาตรี อาชวี ศกึ ษาและอนปุ รญิ ญา สงู กวา่ ปรญิ ญาตรี
รายไดเ้ ฉลย่ี ตอ่ ครวั เรอื นตอ่ เดอื น <10,000 บาท 10,000–25,000 บาท >25,000 บาท
ลักษณะทีอ่ ยู่อาศยั (บา้ น/ทาวน์เฮาส์/ห้องแถว/คอนโดมิเนยี ม) .........................................................................................
ลักษณะการครอบครองที่อยู่อาศยั เจ้าของ เชา่ ซอ้ื เช่า
อยโู่ ดยไม่เสยี ค่าเช่า อ่นื ๆ ................................................
สทิ ธิการรกั ษาพยาบาลของผปู้ ่วย ไม่มสี ทิ ธิ ประกนั สังคม
ในการรักษาคร้งั น้ี หลักประกันสขุ ภาพถว้ นหนา้ สทิ ธิขา้ ราชการ
อน่ื ๆ ระบุ ...................................................................................................
ท่อี ยูข่ ณะปว่ ย บา้ นเลขที่ …….…..…… หมูท่ ี่ ……...…… ช่ือหมบู่ า้ น/ชมุ ชน ………………………................……. ซอย ………..….
ถนน ……....…………….. ตา� บล ……….......……………... อา� เภอ ………......……….... จงั หวัด ………………………………….................
ลักษณะชุมชนที่อย่อู าศยั อยใู่ นชุมชนเขตเมือง อยใู่ นชมุ ชนทอ้ งถิน่ ชนบท อนื่ ๆ ............................
ตา� แหนง่ พิกดั GPS (หากทราบ) .........................................................................................................................................
ภมู ิล�าเนา เปน็ ทเี่ ดียวกบั ที่อย่ขู ณะปว่ ยหรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บ้านเลขที่ ………..…… หม่ทู ่ี ……...…… ชือ่ หม่บู า้ น/ชมุ ชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
สถานท่ที �างาน/สถานทศ่ี ึกษา ..............................................................................................................................................
ต�าบล ………..…..…..........…………….. อา� เภอ ……….……...........................………… จังหวดั ....................................……….……
ชอ่ื -สกลุ ผู้ปกครอง (กรณีผู้ปว่ ยอายุตา�่ กวา่ 15 ป)ี ………………………………...............................………….…...........................
หมายเลขโทรศัพท์ท่ีสามารถติดต่อได้ .................................................................................................................................

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วนั ทเี่ ริ่มปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรบั อณุ หภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. ครัง้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดนั โลหิต ………………… มม.ปรอท

330 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

ไขเ้ ฉียบพลัน มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ปวดศรี ษะ มี ไม่มี ไม่ทราบ
ปวดเม่อื ยตวั
ภาวะดีซา่ น (Jaundice) มี ไม่มี ไม่ทราบ ปวดกลา้ มเนื้อโดยเฉพาะ มี ไม่มี ไม่ทราบ
เชน่ ตาเหลือง ตัวเหลอื ง กลา้ มเนอ้ื นอ่ ง
ภาวะผิดปกตทิ างไต เช่น
ไมม่ ปี สั สาวะ ปสั สาวะ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ เยอ่ื บตุ าขาวบวมแดง มี ไม่มี ไมท่ ราบ
ออกน้อย ไตวาย (conjunctival suffusion)
มีผ่ืน โดยไม่มีหนอง
ความดนั ต�่า
โดยไม่มีสาเหตุ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ อาการทางระบบทางเดินอาหาร มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
เช่น ปวดทอ้ ง คลืน่ ไส้ อาเจยี น
หวั ใจเต้นผดิ จังหวะ ท้องรว่ ง
คา่ ECG ผิดปกติ
มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ไอ หายใจลา� บาก หอบ มี ไม่มี ไม่ทราบ
ไอเป็นเลือด

มี ไม่มี ไม่ทราบ ภาวะเลือดออก เช่น มี ไม่มี ไมท่ ราบ
ถ่ายเปน็ เลือด (ถา่ ยอจุ จาระ
เปน็ สีดา� ) ปสั สาวะเป็นเลือด
อาเจยี นเป็นเลอื ด

มี ไม่มี ไมท่ ราบ อ่นื ๆ ………………………………………………………...........................

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาความสมบรู ณ์ของเม็ดเลอื ด (CBC)
วันทสี่ ง่ ตรวจ ............................ Hct …....…. % Platelet ……......… x103 WBC ....................................................
Neutrophil …............… % Lymphocyte …............… % Eosinophil ……......… % Monocyte ….............… %
Other .......................................................................................................................................................................
3.2 การตรวจการทา� งานของตบั และไต
BUN …………………………..……….. Cr …………………………..………..
Liver function test: SGOT ………………..…...........…… SGPT ………………..…..….. ALP ………..............….…………
Albumin ……..……………. Globulin ………......……..…… Total Bilirubin ……………..………..……............………..…..
Direct Bilirubin …………..…………...………….........……….. Indirect Bilirubin ……………………............…..……………..
3.3 ผลการตรวจปสั สาวะ
ระดับโปรตนี ในปสั สาวะ ........................................ ระดบั เลอื ดในปสั สาวะ .....................................…..……………......
ระดบั นา้� ตาลในปัสสาวะ ...................................................................................................................…..……………......
3.4 วธิ ี Rapid test ตรวจหา antigen ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ สงิ่ สง่ ตรวจ …….….......…….…..……………...…..
วันสง่ ตรวจ ………....…..…….. ผล …..…………..…..….. ห้องปฏบิ ัตกิ ารท่ีสง่ ตรวจ ………………..……..……………………..….
3.5 การตรวจทางซโี รโลยี โดยวิธี IFA MAT Latex agglutination อ่ืน ๆ
ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ ส่ิงส่งตรวจ …….…....……..….... วนั ส่งตรวจ ………….…........…..……………......…..……..
ผล …..…....…....….. ผล (ระบคุ า่ titer ) ..........…..….. หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ่งตรวจ .......……...………….…..……………....….
3.6 วิธี PCR ไม่ได้ตรวจ ตรวจ สิ่งส่งตรวจ ……..................................................................….......……..…..
วนั สง่ ตรวจ ………....…..…….. ผล …..…………..…..….. หอ้ งปฏบิ ตั ิการทส่ี ่งตรวจ ………………...........…....................……

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 331

3.7 วิธีเพาะเช้ือแบคทเี รยี ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ ส่ิงส่งตรวจ …...................................................……...…..
วันส่งตรวจ ………....…..…….. ผล …..…………..…..….. ห้องปฏิบัติการที่ส่งตรวจ ………………...........…....................……
3.8 EKG ไม่ได้ตรวจ ตรวจ
ผล …..….......................…..................................................................................................…………..…...................……
3.9 อ่ืน ๆ ระบวุ ธิ ี .......................................................... ส่ิงส่งตรวจ ……………………………………....……..................……....
วันส่งตรวจ ………....…..…….. ผล …..…………..…..….. ห้องปฏบิ ตั ิการที่ส่งตรวจ ………………...........….....................……

4. การรักษา

ไมไ่ ด้รบั การรักษาใด ๆ
ซอื้ ยากินเอง ชอื่ ยา ...............................................................................………………………………………………..……………….
ไปรบั การตรวจรกั ษาครง้ั แรกท่ี ……………..............………………...…….. วนั ท่ี ……….. เดอื น ………………… พ.ศ. ……..….……
ยาปฏชิ ีวนะที่ใช้ ……………………………………………..….........….…..…… เร่ิมวนั ที่ ………........……............….……………………
วนั ทจ่ี า� หน่าย ……..………………...............................................…
การรกั ษาคร้ังน:ี้ วนั ทีพ่ บผูป้ ว่ ย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ป่วย ผปู้ ่วยนอก ผปู้ ว่ ยใน ผปู้ ่วยค้นหาเพมิ่ เตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรักษา หาย เสียชวี ิต ส่งตอ่ ระบุ …………...….......…..………
สถานที่รกั ษา ……..……..……........……………..................... วนั ท่จี า� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................
การวนิ จิ ฉยั …................…................…..................................................................................................................................
ยารกั ษาโรคจ�าเพาะทีไ่ ด้รับ ………………………………………………………...................................................................................

5. ประวัติการสัมผัสโรค ในระยะ 30 วันก่อนป่วย

5.1 การสัมผัสแหล่งน�า้ /ดินทช่ี นื้ แฉะ ไมม่ กี ารสัมผัส สมั ผสั ระบุ ....................................................
มีการเลย้ี งสตั วใ์ นบริเวณใกล้เคยี ง ไม่มี มี ระบุชนิดสตั ว์ .......................................................................
5.2 เหตผุ ลในการสมั ผสั ประกอบอาชพี ไดแ้ ก่ ท�านา ขดุ ลอกคูคลอง อื่น ๆ .............................
ทอ่ งเที่ยว แข่งกีฬา นา�้ ท่วม
(หากเปน็ การท�านา ระบุประเภท การทา� นาดา� นาหว่าน นาหยอด นาทสี่ ูง/ข้นั บันได
ระบุกจิ กรรมทท่ี า� เชน่ ถอนกลา้ /ย่อยดนิ /หว่านปุ๋ย ................................................................................................ )
5.3 ลกั ษณะการสัมผัส แชน่ า้� เดินลยุ น้�า วา่ ยน�้า กลืนนา้� /ส�าลักน�า้
5.4 ลกั ษณะแหลง่ นา้� ท่สี ัมผัส นา�้ น่ิง น�้าไหลเอื่อย นา�้ ไหลแรง พน้ื ดินชื้นแฉะ
5.5 ระยะเวลาการสมั ผัส น้อยกวา่ 6 ชั่วโมง/วนั มากกว่า 6 ชั่วโมง/วัน
5.6 การปอ้ งกันตนเอง ไม่สวมรองเทา้
สวมรองเท้าแตะ สวมรองเท้าหุม้ ส้น
สวมรองเท้าบูท๊ ครึง่ แข้ง สวมรองเทา้ บูท๊ ถงึ เข่า
5.7 การเกิดบาดแผล ไมม่ ีบาดแผล มบี าดแผล ระบุ .............................................
5.8 ตา� แหนง่ บาดแผล มอื แขน ขา เท้า ล�าตัว
5.9 ลักษณะบาดแผล ไมม่ เี ลอื ดออก มเี ลอื ดออก
5.10 การสัมผสั น้า� บาดแผลสัมผสั น�้าโดยตรง มพี ลาสเตอร์ปดิ
5.11 การกินอาหารคา้ งมอ้ื ท่ีไม่ได้เก็บไวใ้ นตู้กบั ขา้ วท่ีมดิ ชิด ไม่ไดก้ นิ กิน
5.12 การกนิ เครื่องในสัตวด์ ิบ ๆ สุก ๆ ไมไ่ ด้กิน กิน

332 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

6.1 ภมู ปิ ระเทศและสง่ิ แวดลอ้ มรอบ ๆ บรเิ วณหมู่บา้ นที่พักอาศยั ของผ้ปู ว่ ยมลี กั ษณะ
ไม่เป็นทีร่ าบ เป็นทร่ี าบ ระบุ …………………………………..………………………………………

นาข้าว มี  ไมม่ ี สวนยางพารา มี  ไมม่ ี

สวนปาลม์ น้�ามนั มี  ไม่มี ไร่มนั เทศ/มนั สา� ปะหลัง/ออ้ ย/ขา้ วโพด มี  ไม่มี

สวนผลไม้ มี  ไม่มี ไร่ถว่ั ลิสง/ถั่วเหลอื ง มี  ไมม่ ี

อน่ื  ๆ อธิบาย ..................................................................…………………………………………………………………………………………………
ไม่เปน็ ทีล่ าดเนิน เป็นท่ีลาดเนิน/ปา่ เขา ระบุ ………………………………..…………………………

นาขา้ ว มี  ไมม่ ี สวนยางพารา มี  ไม่มี

สวนปาลม์ น้�ามัน มี  ไมม่ ี ไร่มันเทศ/มนั ส�าปะหลัง/ออ้ ย/ข้าวโพด มี  ไมม่ ี

สวนผลไม้ มี  ไมม่ ี ไรถ่ ว่ั ลสิ ง/ถว่ั เหลอื ง มี  ไมม่ ี

อ่ืน ๆ อธิบาย ..................................................................…………………………………………………………………………………………………
ไมม่ ี มี สระนา�้ /หนอง/บงึ ระบุ ……………………………………………………………

มีสัตว์อยู่ใกล ้ หรือสามารถลงไปใช้พื้นทไ่ี ด้    ไม่ใช ่     ใช ่  โปรดระบุชนดิ สัตว์ .............................................................

แหล่งนา�้ ท่อี ยูใ่ กล้ (ระบชุ อ่ื ) …………………………………………………........................................................................…………………….
ไมม่ ี มี ค/ู คลอง/เหมือง/ฝาย/ลา� นา�้ ไหล ระบุ …………………………….…………

มสี ัตวอ์ ยใู่ กล ้ หรือสามารถลงไปใช้พ้นื ทไ่ี ด ้    ไมใ่ ช ่     ใช่  โปรดระบชุ นิดสัตว ์ .............................................................

แหลง่ น�้าทอ่ี ยู่ใกล้ (ระบุชือ่ )…………………………………………..........................................................................…………..……………….
ระบตุ า� แหน่งพกิ ดั GPS ของสถานท่ี (หากทราบ) ..................................................................................

6.2 ลกั ษณะบ้านพกั อาศัย

ลกั ษณะท่พี ักอาศัย บา้ นเดย่ี ว ทาวนเ์ ฮาส์ หอ้ งแถว คอนโดมเิ นียม
อน่ื ๆ ระบุ ....................................................................................................

น้�าทว่ มขัง/ดนิ เปยี กเฉอะแฉะ ไม่มี มี
การเลยี้ งสัตว์ ไมม่ ี มี ระบุชนิดสัตว์ ……....................….

หนชู ุกชุม ไม่พบ พบ

บริเวณรอบบ้าน มขี องวางเกะกะ/รก ไมม่ ี มี

อื่น ๆ อธิบาย ...................................................................................…………………………………………………….....…………………
ระบุต�าแหน่งพกิ ัด GPS ของสถานท่ี (หากทราบ) ...........................................................................

6.3 ลกั ษณะสถานท่ปี ระกอบอาชีพ

น�้าท่วมขัง/ดินเปียกเฉอะแฉะ ไมม่ ี  มี

การเลีย้ งสัตว์ ไมม่ ี มี ระบชุ นดิ สัตว์ …….....................…

หนชู กุ ชมุ ไม่พบ พบ

หอยเชอร์รี่  ไมช่ ุกชุม ชกุ ชุม

อืน่  ๆ อธบิ าย ………...……………………………………….................................................................................………………………………

ระบตุ า� แหน่งพกิ ัด GPS ของสถานท่ี (หากทราบ) ..................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 333

7. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

7.1 รายชื่อผู้สมั ผัสทอี่ าศยั อยู่บ้านเดียวกัน

ล�าดบั ชอื่ -สกลุ อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสมั พนั ธ์
(ป)ี

1. ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเ่ี ร่มิ ปว่ ย .............................
2. ทอ่ี ยู่ ..........................................

3. ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเ่ี รมิ่ ป่วย .............................
4. ท่อี ยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทีเ่ รมิ่ ป่วย .............................
ท่ีอยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ที่เร่มิ ป่วย .............................
ทอี่ ยู่ ..........................................

7.2 รายช่ือผทู้ ีอ่ ยูบ่ ้านตดิ กนั หรือละแวกบ้าน/โรงเรียน/ที่ทา� งานเดยี วกนั (เฉพาะท่มี ีอาการคลา้ ยผู้ปว่ ย)
ไม่มี มี

ล�าดบั ชอื่ -สกลุ อายุ เพศ อาการป่วย ความสัมพนั ธ์
(ปี)

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
1. วนั ทีเ่ รม่ิ ป่วย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
2. วันทเ่ี รม่ิ ป่วย .............................

ทอ่ี ยู่ ..........................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
3. วันทีเ่ ร่ิมปว่ ย .............................

ที่อยู่ ..........................................

ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
4. วันทเ่ี ริม่ ปว่ ย .............................

ท่ีอยู่ ..........................................

ผใู้ หข้ ้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……................…..……………………
ชอ่ื ผู้สอบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวัด .....................................
วนั ทสี่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ .......................................................................

334 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคแอนแทรกซ์ (Anthrax)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชื่อ-สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขทีบ่ ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญงิ
HN ……..……………….….....……. AN ………..…………........……… ศาสนา …………....…...…… สญั ชาติ …………….....….……….…
อาชพี ………………….….. ระดับการศกึ ษาสูงสุด ไม่เคยเรยี น ประถมศึกษา มธั ยมศึกษา
ปรญิ ญาตรี อาชวี ศกึ ษาและอนปุ รญิ ญา สงู กวา่ ปรญิ ญาตรี
รายไดเ้ ฉลยี่ ตอ่ ครวั เรอื นตอ่ เดอื น <10,000 บาท 10,000–25,000 บาท >25,000 บาท
ลักษณะท่ีอย่อู าศยั (บา้ น/ทาวน์เฮาส/์ ห้องแถว/คอนโดมเิ นยี ม) .........................................................................................
ลักษณะการครอบครองทอี่ ยอู่ าศยั เจา้ ของ เช่าซอ้ื เช่า
อยโู่ ดยไมเ่ สียค่าเช่า อนื่ ๆ ................................................
สทิ ธิการรักษาพยาบาลของผู้ปว่ ย ไม่มีสิทธิ ประกันสงั คม
ในการรักษาคร้งั น้ี หลกั ประกนั สุขภาพถ้วนหน้า สทิ ธขิ ้าราชการ
อืน่ ๆ ระบุ ...................................................................................................
ที่อยู่ขณะปว่ ย บ้านเลขท่ี …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ชอื่ หมู่บ้าน/ชุมชน ………………………................……. ซอย ………..….
ถนน ……....…………….. ตา� บล ……….......……………... อา� เภอ ………......……….... จังหวัด ………………………………….................
ลักษณะชมุ ชนท่อี ยอู่ าศัย อยใู่ นชมุ ชนเขตเมือง อยูใ่ นชุมชนท้องถน่ิ ชนบท อนื่ ๆ ............................
ต�าแหน่งพกิ ดั GPS (หากทราบ) .........................................................................................................................................
ภูมลิ า� เนา เปน็ ทเ่ี ดียวกบั ท่ีอยขู่ ณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขที่ ………..…… หมทู่ ี่ ……...…… ชอื่ หมบู่ ้าน/ชุมชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
สถานที่ทา� งาน/สถานท่ศี กึ ษา ..........................................................................................................................………..........
ต�าบล ………..…..…..........…………….. อา� เภอ ……….……..................………… จงั หวัด ..........................……….......………...……
ชื่อ-สกุล ผ้ปู กครอง (กรณีผปู้ ว่ ยอายตุ า่� กวา่ 15 ป)ี ………….…………………………………………......………….......………....………..
หมายเลขโทรศพั ท์ท่ีสามารถตดิ ต่อได้ .................................................................................................................................
ประวัตกิ ารเจบ็ ป่วยในอดีต หรอื โรคประจา� ตัว .........................................................................................………..................

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการปว่ ยหรอื ไม่ ไม่มี มี
วันท่ีเริ่มปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อณุ หภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. ครั้ง/นาที
หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที ความดันโลหติ ………………… มม.ปรอท

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 335

2.1 ระบบทางเดนิ อาหาร

ไข้ มี ไม่มี ไมท่ ราบ ปวดทอ้ ง มี ไม่มี ไมท่ ราบ
คล่ืนไส้ มี
ทอ้ งรว่ ง มี ไม่มี ไม่ทราบ อาเจียน มี ไม่มี ไมท่ ราบ
น้�าในช่องท้อง มี
ไมม่ ี ไม่ทราบ ถา่ ยเป็นเลือด มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
2.2 Oro-pharynx
ไม่มี ไมท่ ราบ อื่น ๆ ระบุ …………………….........................………………………

แผลในชอ่ งปาก มี ไม่มี ไม่ทราบ กลืนล�าบาก มี ไม่มี ไมท่ ราบ
คอบวม
เสียงแหบ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ หายใจล�าบาก มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

2.3 ผวิ หนัง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ อ่ืน ๆ (ระบ)ุ .....................……………………………………………

ต่มุ หนอง มี ไม่มี ไมท่ ราบ การกดเจ็บทแ่ี ผล มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ถ้ามี ตา� แหน่ง ................................ ถา้ มี ตา� แหนง่ .................................

ตอ่ มนา�้ เหลอื ง บวม ไม่บวม ไมท่ ราบ แผล eschar มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ถา้ มี ตา� แหนง่ ................................. ถ้ามี ตา� แหนง่ .................................

อนื่ ๆ ระบุ .........………………………………………….........……………………………………………......................……………………………

2.4 ระบบทางเดนิ หายใจ

หายใจขัด มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ไอเปน็ เลอื ด มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
โลหิตเปน็ พษิ
มี ไม่มี ไมท่ ราบ อ่ืน ๆ (ระบุ) .....................……………………………………………

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 วธิ ียอ้ มสีแกรม ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ …….…...............…..….... วนั สง่ ตรวจ ……….....……..
ผล …..……………..….............….. หอ้ งปฏบิ ตั ิการท่ีส่งตรวจ ………….......................….……………..….
3.2 วธิ เี พาะเช้ือแบคทเี รีย ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ …….….........…..….... วันสง่ ตรวจ ……….........…
ผล……………...………..…..…..หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทสี่ ง่ ตรวจ…………….……......……….……………..….
3.3 วธิ ี PCR ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ สง่ิ สง่ ตรวจ …….…...............…..….... วนั สง่ ตรวจ ……….....……..
ผล……………...………..…..…..หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ง่ ตรวจ…………….……......……….……………..….

336 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

4. การรักษา

ไม่ไดร้ บั การรักษาใด ๆ
ซอ้ื ยากนิ เอง ช่ือยา ...............................................................................………………………………………………..……………….
ไปรบั การตรวจรกั ษาครงั้ แรกท่ี ……………..............………………...…….. วนั ท่ี ……….. เดอื น ………………… พ.ศ. ……..….……
ยาปฏิชวี นะท่ีใช้ ……………………………………………..….........….…..…… เร่ิมวนั ที่ ………........……............….……………………
วนั ท่จี า� หนา่ ย ……..………………...............................................…
การรักษาครั้งนี้ : วันทพ่ี บผู้ป่วย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผปู้ ว่ ย ผูป้ ว่ ยนอก ผู้ปว่ ยใน ผปู้ ว่ ยคน้ หาเพ่ิมเตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรักษา หาย เสยี ชีวิต สง่ ต่อ ระบุ …………...….......…..………
สถานท่รี ักษา ……..……..……........……………..................... วนั ที่จา� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................
การวนิ จิ ฉยั …................…................…..................................................................................................................................
ยารักษาโรคจ�าเพาะท่ไี ด้รับ ………………………………………………………...................................................................................

5. ประวัติการสัมผัสโรค ในระยะ 7 วันก่อนเร่ิมมีอาการ

5.1 ช�าแหละซากสตั ว์ ระบุชนดิ สัตว์ ………………...........….................……… วันท่ี …….…….…..…….… เวลา ……………… น.
สถานทชี่ �าแหละ ……………………………………….................…………………………………………….……………..............…………
ชอื่ และทีอ่ ยเู่ จ้าของสตั ว์ ………………………………………………………………………………………………...........................….…
เปน็ สตั ว์ในทอ้ งท่ี นา� มาจาก ………………………………………………………..……………........................................
ระบตุ า� แหน่งพิกัด GPS แหลง่ ทม่ี าของสตั ว์ (หากทราบ) ...........................................................................................
5.2 หั่นเนอ้ื สตั ว์เพื่อประกอบอาหาร ระบุชนิดสตั ว์ …………..............…..…. วันท่ี …….…….…..…….… เวลา ……………… น.
5.3 ประวัตกิ ารรบั ประทานเนอ้ื สตั ว/์ นา้� นม
5.3.1 รบั ประทานเน้ือสตั ว์ ระบุชนิดสตั ว์ …….….…….............……..... วนั ที่ …….…….…..…….… เวลา ……………… น.
ระบุวิธปี ระกอบอาหาร ……………...……………..…..……………………..….….……………………......................…………
5.3.2 บริโภคน้า� นมที่ไม่ผ่านกระบวนการพาสเจอร์ไรซ์ ระบุเหตผุ ล ........................................................................
ประเภทน้�านม น�้านมดิบ นา้� นมทต่ี ม้ เอง
ระบุชนดิ สตั ว์ ……………………….…………...…...……...........………. วนั ท่ี …….…….…....….… เวลา ……………… น.
ระบุแหลง่ ทมี่ า ......................................................................................................................………………........
ระบุตา� แหน่งพิกัด GPS (หากทราบ) ............................................................................……………….................
5.4 ท�างานในโรงฟอกหนงั สตั ว์ ระบุชนิดสตั ว์ ..................................................................................................................
5.5 ท�างานในหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารทีม่ ีการใชเ้ ชอื้ แอนแทรกซ์ สถานท่ีหอ้ งปฏบิ ตั ิการ ...............................................................
5.6 ทา� ความสะอาดในคอกปศสุ ัตว์ (ขณะที่มีสตั วป์ ่วยตายผิดปกต)ิ
ระบุชนิดสัตว์ ……………………….…………...…...………...…...........………. วันที่ …….…….…....….… เวลา ……………… น.
ช่ือและท่อี ยเู่ จา้ ของสัตว์ ……….…………………………………..……………………………………........................…………………..
เปน็ สัตว์ในทอ้ งที่ นา� มาจาก ………………………………………………………..……………...............................…
ระบุต�าแหนง่ พกิ ดั GPS แหล่งทมี่ าของสัตว์ และ/หรือผลิตภัณฑจ์ ากสตั ว์ (หากทราบ) ..........................................
5.7 สัมผัสแหล่งนา�้ /ดินที่ชน้ื แฉะสถานที่ ………………….........…...……… ระบพุ กิ ัด GPS (หากทราบ) ..............................
5.8 การสมั ผสั สัตว์อ่ืน ๆ ไดแ้ ก่ สัมผัสเลอื ด รกสัตว์ ปัสสาวะ สารคดั หลั่งหนงั สัตว์ หรอื ซากสตั ว์ (ระบุอวัยวะท่สี มั ผัส)
ระบชุ นิดสตั ว์ ………….…….….......................................................…. วนั ท่ี …….…….….…...….… เวลา ………..……… น.
ลกั ษณะการสัมผสั ………………..........… สถานที่ ……………..…......… ระบุพกิ ดั GPS (หากทราบ) ...............................
เป็นสัตวใ์ นทอ้ งที่ นา� มาจาก ……………...........………....……. ระบุพกิ ดั GPS (หากทราบ) ...............................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 337