นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตราย และโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

6.1 ลกั ษณะบา้ นพักอาศยั พักในฟารม์ หรือเขตเล้ยี งสัตว์ นอกฟาร์ม
มกี ารเล้ยี งสัตว์ ระบชุ นดิ สตั ว์ .......................................... ระบพุ ิกดั GPS (หากทราบ) ........................................
6.2 ลกั ษณะสถานท่ีประกอบอาชพี ระบพุ กิ ดั GPS (หากทราบ) .......................................................................................
มีน�้าทว่ มขัง/ดนิ เปยี กเฉอะแฉะ
มีการเล้ยี งสตั ว์ ระบุชนดิ สตั ว์ ................................................................................................................................
6.3 ลักษณะการประกอบอาชพี
การใส่เครือ่ งปอ้ งกัน (เชน่ สวมบทู๊ ถุงมือ ขณะปฏบิ ัติงาน) ..................................................................................

7. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

7.1 มผี ู้ท่รี ่วมสมั ผัสเลือด รกสตั ว์ หนังสตั ว์ บรโิ ภคนา�้ นมหรอื เนอื้ สตั ว์ ช�าแหละซากสตั ว์ หรอื หายใจเอาฝุ่นละอองที่อยู่
ภายในคอกสตั ว์ เดียวกนั ดว้ ยหรือไม่

ไมม่ ี มี ระบุ

ล�าดบั ชอื่ -สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความสัมพนั ธ์
(ปี)
ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเ่ี รม่ิ ป่วย .............................
1. ทอ่ี ยู่ ..........................................

รักษาที่ ......................................
ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ที่เร่ิมป่วย .............................
2. ท่อี ยู่ ..........................................

รกั ษาท่ี ......................................

7.2 ในระยะ 7 วนั กอ่ นปว่ ย มีผปู้ ่วยอาการคล้ายกนั ทีอ่ ยใู่ นละแวกบา้ นเดียวกนั หรือไม่
ไม่มี มี ระบุ

ล�าดบั ชือ่ -สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความสัมพนั ธ์
(ป)ี

ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเ่ี ร่ิมปว่ ย .............................
1. ท่อี ยู่ ..........................................

รักษาท่ี ......................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเ่ี ริม่ ป่วย .............................
2. ทอ่ี ยู่ ..........................................

รักษาท่ี ......................................

338 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

7.3 ในระยะ 7 วัน หลงั วนั เรม่ิ ปว่ ย มผี ู้ปว่ ยอาการคล้ายกันที่อย่ใู นละแวกบ้านเดยี วกัน หรือไม่
ไมม่ ี มี ระบุ

ล�าดบั ชอื่ -สกุล อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสมั พนั ธ์
(ปี)

ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ท่เี รม่ิ ป่วย .............................
1. ทีอ่ ยู่ ..........................................

รกั ษาท่ี ......................................

ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ท่เี รม่ิ ปว่ ย .............................
2. ท่อี ยู่ ..........................................

รกั ษาที่ ......................................

ผ้ใู ห้ข้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……................…..…………………..
ช่อื ผ้สู อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วันทสี่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 339

กลุ่มโรคติดเชื้อที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน

แบบสอบสวนไข้หัด (Measles) หรือไข้หัดเยอรมัน (Rubella)

ชนิดของผปู้ ว่ ย สอบสวนผปู้ ่วยเฉพาะราย สอบสวนผปู้ ่วยในเหตุการณก์ ารระบาด

1. ข้อมูลทั่วไป

ชอ่ื -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขท่บี ัตรประชาชน - - - - อายุ …..... ปี ........ เดอื น วันเกิด ....... /....... /........
เพศ ชาย หญงิ HN ……..………….....................................… AN ………......................................................………..
สญั ชาติ ไทย พม่า มาเลเซยี กัมพชู า ลาว
เวยี ดนาม อื่น ๆ ระบุ .................................................................................................................
อาชีพ เกษตรกร ข้าราชการ รบั จ้าง คา้ ขาย งานบา้ น
นักบวช ทหาร/ตา� รวจ ประมง ครู นักเรยี น/นักศกึ ษา
เลยี้ งสัตว์ ในปกครอง บุคลากรสาธารณสขุ อื่น ๆ ระบุ ……......................….
ทีอ่ ยู่ขณะป่วย บ้านเลขที่ ………..…… หม่ทู ี่ …….… ช่ือหมูบ่ ้าน/ชมุ ชน ……..........………..……..…… ซอย ………..........…...…..
ถนน ……………..........…………. ตา� บล ………..…......…....……….. อา� เภอ ……….……........………… จงั หวัด ………..….……………
สถานศึกษาหรือสถานท่ที �างานขณะป่วย ............................... ชน้ั /ป/ี แผนก ................. หอ้ ง/คณะ ..................................

2. อาการและอาการแสดง

วนั เรม่ิ ป่วย ................. วนั ท่รี ับการวินิจฉัย ................ โรงพยาบาล ........................................ จงั หวดั ……………......………
ประเภทผูป้ ่วย ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ผู้ปว่ ยคน้ หาได้เพมิ่ เตมิ ในชุมชน
ผลการรักษา หาย วันท่ีจา� หนา่ ย ................ เสียชีวิต ระบุ ........................... ยังรักษาอยู่
ส่งตอ่ ระบุ …................……….................................................................. ไม่ทราบ

ไข้ ถ้ามรี ะบุวันเริม่ มไี ข้  ม ี ระบ ุ .................  ไม่มี ผน่ื  ถ้ามรี ะบวุ นั เร่มิ มีผื่น  มี ระบ ุ ..............  ไมม่ ี
ไอ  มี
มนี า้� มกู  มี  ไมม่ ี ตาแดง/เย่อื บุตาอกั เสบ  มี  ไมม่ ี
ปอดอักเสบ  มี
สมองอกั เสบ  มี  ไม่มี ถา่ ยเหลว  มี  ไมม่ ี
ข้อบวมแดง  มี
ตงั้ ครรภห์ รอื ไม่  ใช่ ระบุ ...... สปั ดาห์  ไม่มี หูน�้าหนวก  มี  ไม่มี
 ไมท่ ราบ
 ไม่มี ปวดข้อ   มี  ไม่มี

 ไม่มี ต่อมน้า� เหลืองโต  มี  ไม่มี

 ไมใ่ ช่ Koplik’s spots  มี  ไมม่ ี

อื่น ๆ  ระบ ุ …………………………………......………………………

3. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

3.1 เคยไดร้ ับวคั ซนี ป้องกันโรคหดั หัดเยอรมนั หรอื ไม่
ไม่เคย เคย 1 คร้งั เคย 2 คร้งั เคยแตไ่ มท่ ราบจา� นวนคร้งั ไมท่ ราบ/ไม่แน่ใจ
3.2 แหลง่ ขอ้ มลู เรือ่ งประวัตวิ คั ซีน สมุดวัคซีน จากค�าบอกเลา่
3.3 มปี ระวตั เิ ดนิ ทางไปพื้นท่ีที่มกี ารระบาดของโรคหัดในช่วง 3 สัปดาห์หรอื ไม่ ไมม่ ี มี ระบุ ........................
3.4 มปี ระวัติสัมผัสผ้ปู ว่ ยโรคหัดหรอื ไข้ออกผื่นในชว่ ง 3 สปั ดาห์กอ่ นป่วยหรอื ไม่ ไมม่ ี มี ระบุ ........................
ระบชุ ือ่ ............................................................... เกย่ี วข้องเปน็ ................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 341

4. ผู้สัมผัส (หากผู้สัมผัสมีอาการให้วงว่าเป็นผู้ป่วยสงสัยหัดหรือหัดเยอรมัน)

4.1 ร่วมบ้าน จา� นวน ............................ คน มีอาการป่วยสงสัยโรคหดั /หัดเยอรมนั .............................................. คน
4.2 ร่วมสถานศึกษา/ท่ที า� งาน จา� นวน ...................... คน มีอาการปว่ ยสงสยั โรคหัด/หัดเยอรมนั ......................... คน

5. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไมเ่ ก็บ
เก็บ วันท่ีเกบ็ ................. วนั ทสี่ ่ง ............... ผล .....................................
5.1 ตัวอยา่ งเลือด ห้องปฎบิ ัตกิ ารทส่ี ่งตรวจ ................................................................................
ไมเ่ กบ็
5.2 ตวั อยา่ ง Throat/nasal swab เกบ็ วนั ทเ่ี ก็บ ................. วนั ทีส่ ง่ ............... ผล .....................................
ห้องปฎบิ ตั ิการที่สง่ ตรวจ ................................................................................

ช่ือผูส้ อบสวน ……………………………………….………..…..….… ตา� แหน่ง …………………..………...……………........................……………
ท่ที า� งาน …………………………………………………………........… หมายเลขโทรศัพท์ ………………................................................……
วันท่ีรบั แจ้งผูป้ ่วย ............................................................. วนั ที่สอบสวน …..........................…………….....................................
วันที่รายงานเขา้ สรู่ ะบบเฝา้ ระวัง ...............................................................................................................................................

342 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคหัดเยอรมันแต่กำาเนิด (Congenital rubella syndrome)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชือ่ -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขทบ่ี ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญงิ
HN ……………...........……. AN ……………................... อาชพี …………….…...…….......………………………………………….…….……
ศาสนา ….…………….…..… สญั ชาติ ….…………….…..… หมายเลขโทรศัพท์ .…..............………………...………………………………
ทอี่ ยขู่ ณะปว่ ย บ้านเลขที่ ………..…… หมูท่ ี่ ……… ช่อื หมบู่ า้ น/ชุมชน …………………..……… ซอย .................................….…
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..………………. อา� เภอ ……….………………… จงั หวดั ….............….………………………
ภมู ิล�าเนา เป็นทอ่ี ยูเ่ ดยี วกับทีอ่ ยู่ขณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บ้านเลขที่ …………… หมทู่ ่ี ………… หมู่บา้ น/ชมุ ชน ……..…………..……………………….…… ซอย ………..............…..……….……
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..…………………. อา� เภอ ……….……………… จงั หวดั …………….............….……………
ชือ่ -สกุลมารดา ……………………………………………….... เลขทีบ่ ัตรประชาชน - - --
อายุ ……………........………….. ปี จา� นวนการต้งั ครรภ์กอ่ นหนา้ น้ี ..........................................................................................
ฝากครรภห์ รอื ไม่ ไมฝ่ าก ฝาก ระบสุ ถานทฝี่ ากครรภ์ ........................ สถานที่คลอดคร้งั น้ี ..................................
อายคุ รรภข์ องมารดาตอนคลอด ............... สัปดาห์ นา�้ หนักแรกคลอด ........................ กรัม APGAR score …..........…….

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วนั ทเี่ ริม่ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อณุ หภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชพี จร ……….…….. ครงั้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที ความดนั โลหติ ………………… มม.ปรอท

หวั ใจพกิ ารแตก่ �าเนิด  มี  ไมม่ ี  ไม่ทราบ มีจ�้าเลือด (purpura)  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ

ถา้ มี โปรดระบชุ นดิ .....................

ตาเปน็ ตอ้ กระจก  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ ศรี ษะเล็ก (Microcephaly)  มี  ไมม่ ี  ไมท่ ราบ

ตอ้ หินแตก่ �าเนดิ  มี  ไมม่ ี  ไม่ทราบ สมองหรือเยือ่ หุ้มสมองอักเสบ   มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ
(Meningoencephalitis)

Pigmentary retinopathy  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ ตวั เหลอื ง ตาเหลอื ง  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ
ภายใน 24 ชว่ั โมง

สูญเสียการได้ยิน  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ มา้ มโต  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ

Radiolucent bone  มี  ไมม่ ี  ไมท่ ราบ พฒั นาการลา่ ชา้  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ
disease

อาการผดิ ปกตอิ น่ื  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ ระบ ุ ..................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 343

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจทางซโี รโลยี (Rubella IgM) ……………………………………….....……………… ไม่ตรวจ ตรวจ
ส่ิงส่งตรวจ …...........….…............……..…... วนั ท่เี กบ็ ตวั อยา่ ง .................................... วนั ท่ีส่งตรวจ ……...…..…......…..
ผล ................….................….........……………. หอ้ งปฏิบตั ิการทีส่ ง่ ตรวจ ………….....................……………….………………
3.2 การตรวจทางซโี รโลยี (Rubella IgG) ……………………………………......…….............. ไมต่ รวจ ตรวจ
สง่ิ สง่ ตรวจ …...........….…............……..…... วันท่เี ก็บตัวอยา่ ง .................................... วันสง่ ตรวจ ……...…..….........…..
ผล ................….................….........……………. หอ้ งปฏิบัตกิ ารทส่ี ่งตรวจ ………….....................……………….………………
3.3 วธิ ีเพาะแยกเชอ้ื ไม่ตรวจ ตรวจ
สงิ่ สง่ ตรวจ …...........….…............……..…... วนั ทเ่ี ก็บตวั อย่าง .................................... วันสง่ ตรวจ ……...….....…......…..
ผล ................….................….........……………. หอ้ งปฏบิ ัติการท่สี ง่ ตรวจ ………….....................……………….………………
3.4 วิธี PCR ไมต่ รวจ ตรวจ
ส่ิงส่งตรวจ …...........….…............……..…... วันที่เก็บตวั อย่าง .................................... วนั ส่งตรวจ ……...…..….........…..
ผล ................….................….........……………. หอ้ งปฏบิ ัติการทสี่ ง่ ตรวจ ………….....................……………….………………

4. การรักษา

ไปรบั การตรวจรกั ษาครง้ั แรกท่ี ……………..............………………...…….. วนั ที่ ……….. เดอื น ………………… พ.ศ. ……..….……
การรกั ษาคร้ังน้ี: วันทีพ่ บผู้ปว่ ย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ป่วย ผู้ปว่ ยนอก ผูป้ ่วยใน ผู้ปว่ ยค้นหาเพมิ่ เตมิ ในชมุ ชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรกั ษา หาย เสียชีวิต ระบุ .......…… สง่ ต่อ ระบุ …………...…..………
สถานที่รักษา ……..……..……........……………..................... วนั ทีจ่ า� หน่าย ……..……..…………........……………..........................

5. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

5.1 มารดาเคยไดร้ ับวคั ซนี ป้องกันหดั เยอรมันก่อนตงั้ ครรภ์หรือไม่ เคย ไมเ่ คย ไม่แนใ่ จ
ถา้ เคย ระบุอายทุ เี่ คยได้รบั วัคซนี ............................................................... มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
มี ไม่มี ไมท่ ราบ
5.2 มารดาได้รับการวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ หดั เยอรมันในขณะตั้งครรภห์ รือไม่ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
ถา้ มรี ะบอุ ายคุ รรภ์ตอนไดร้ บั การวินจิ ฉัย .................................................... มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
5.3 มารดามีประวัตไิ ขอ้ อกผน่ื ระหว่างต้งั ครรภ์หรอื ไม่
ถ้ามีระบอุ ายุครรภ์ตอนไดร้ บั การวนิ ิจฉยั ....................................................

5.4 มารดามปี ระวตั ไิ ข้ออกผื่นร่วมกบั มีต่อมนา�้ เหลอื งโต และปวดขอ้ ระหว่าง
ตง้ั ครรภห์ รือไม่ ถ้ามีระบุอายคุ รรภ์ ..................... สัปดาห์

5.5 มารดาเคยมีประวตั ิใกลช้ ดิ กับผู้ปว่ ยหัดเยอรมันขณะตั้งครรภ์หรอื ไม่
5.6 มารดาเคยมีประวตั ิใกลช้ ดิ กบั ผปู้ ว่ ยไข้ออกผื่นขณะตั้งครรภห์ รือไม่

344 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

มหี ญิงตั้งครรภ์ทส่ี มั ผัสกบั ผปู้ ว่ ยหรือไม่
ไม่มี
มี ระบชุ ื่อ ............................................................................... บา้ นเลขท่ี ..................... อายุ .............. เพศ ................
ไมม่ อี าการป่วย
มอี าการป่วย ระบอุ าการ ...................................................................................................................................

ผูใ้ หข้ ้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..……................…..…………………..
ชอ่ื ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวดั .....................................
วันที่สอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 345

แบบสอบสวนโรคคอตีบ (Diphtheria)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชอ่ื -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
ช่ือ-สกลุ ….……………………………………………………… เลขทบี่ ัตรประชาชน - - --
HN ……………...........……. AN ……………................... อาชีพ …………….…...…….......………………………………………….…….……
ศาสนา ….…………….…..… สญั ชาติ ….…………….…..… หมายเลขโทรศัพท์ .…..............………………...………………………………
ที่อยขู่ ณะป่วย บ้านเลขท่ี ………..…… หมู่ที่ ……… ช่ือหมู่บ้าน/ชุมชน …………………..……… ซอย .................................….…
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..………………. อา� เภอ ……….………………… จงั หวดั ….............….………………………
ภูมลิ า� เนา เปน็ ที่อย่เู ดียวกับทอี่ ยูข่ ณะป่วยหรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขที่ …………… หมู่ท่ี ………… หมู่บา้ น/ชุมชน ……..…………..……………………….…… ซอย ………..............…..……….……
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..…………………. อา� เภอ ……….……………… จงั หวัด …………….............….……………
ชือ่ -สกลุ ผู้ปกครอง (กรณีผูป้ ว่ ยอายุตา�่ กว่า 15 ป)ี ……………..…………....................……………………………………...…………….
จา� นวนสมาชิกครอบครวั ในบา้ นเดยี วกนั ……………… คน

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
วันทีเ่ รม่ิ ปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อณุ หภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. ครง้ั /นาที
หายใจ ……………….….… คร้ัง/นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ประวตั /ิ อาการ ผลการตรวจร่างกายแรกรับ (กรณีมาโรงพยาบาล)
ไข้
เจ็บคอ มี ไมม่ ี Temp …………………… oC BP ……………….…... mmHg
กนิ ไดน้ ้อย
ไอ มี ไม่มี PR ……………………… /min RR ………………..….. /min
แผ่นฝา้ ขาว
Adherent มี ไมม่ ี Tonsil Patch Exudates
membrane
ตา� แหน่งทพ่ี บ มี ไมม่ ี Injected Enlargement
(แนบภาพถา่ ย
ประกอบการ มี ไม่มี Pharynx injected Not injected
รายงานได)้
ทอนซลิ ซา้ ย ทอนซลิ ขวา
คอ จมูก
ล้ินไก่ คอหอยสว่ นหลงั
กล่องเสียง

คอบวม มี ไม่มี Lung Clear Abnormal
อื่น ๆ ระบุ ............................
แน่นหน้าอก หายใจไม่ออก กลนื ลา� บาก สา� ลกั นา้� แขนขาอ่อนแรง

346 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาความสมบรู ณ์ของเมด็ เลือด (CBC)
ครงั้ ที่ 1 วันทีส่ ่งตรวจ ............................. Hct …....…. % Platelet ……......… x103 WBC ....................................
Neutrophil ….............… % Lymphocyte ….......… % Eosinophil …............… % Monocyte ….............… %
Other .......................................................................................................................................................................
3.2 การตรวจเพาะเชื้อและการเก็บตวั อยา่ ง ตรวจ ไมต่ รวจ

ชนิดตัวอย่าง ......…...... วันท่เี กบ็ …......……. ผลตรวจท่ี รพ. Growth No growth ใน 2 วนั

ผลตรวจจากกรมวทิ ยฯ์ /ศนู ย์วทิ ย์ …............ ผลตรวจ Toxin บวก ลบ

ชนดิ ตวั อยา่ ง .............. วันท่ีเกบ็ ……........... ผลตรวจที่ รพ. Growth No growth ใน 2 วนั

ผลตรวจจากกรมวทิ ย์ฯ/ศนู ย์วทิ ย์ ……..……. ผลตรวจ Toxin บวก ลบ

4. ประวัติการแพ้ยา แพย้ ากล่มุ เพนนซิ ลิ นิ แพย้ ากลมุ่ Erythromycin
แพ้ยากลุม่ อื่น ๆ ระบุ ….…..............................................................................……....
ไมเ่ คยมปี ระวตั แิ พ้ยา
เคยแพ้เซรุ่มมาก่อน

5. ประวัติวัคซีน ไมเ่ คยได้รับ ไมม่ ีข้อมลู /ไมแ่ นใ่ จ
เคยไดร้ บั วคั ซนี ระบจุ า� นวนครงั้ ทไ่ี ด้รบั ......................................................................................
5.1 การรบั วคั ซีน ครบตามเกณฑ์ ไมค่ รบ คร้ังลา่ สดุ ทีไ่ ดร้ ับ วันท่ี ….…...................................................
ระบุ (DTP1, DTP2 เป็นต้น) ............................................................
กรณเี ด็กวคั ซีน จ�านวน …….…....….... เข็ม คร้ังลา่ สดุ ทไ่ี ดร้ บั วันท่ี ............…....…………................…..........….…...

กรณีผู้ใหญ่ dT

6. การรักษา

ไมไ่ ด้รบั การรักษาใดๆ
ซ้ือยากนิ เอง ชอ่ื ยา ........................................................................
ไปรบั การตรวจรักษาครง้ั แรกท่ี รพ.สต. ………….............………........ วันที่ …….........….... วนิ ิจฉยั ……...............……….
รพ. ………….............………............. วันที่ …….........….... วนิ ิจฉยั ……...............……….
คลนิ ิก ………….............………........ วนั ท่ี …….........….... วินิจฉัย ……...............……….
การรกั ษาครัง้ น้:ี วันท่พี บผปู้ ่วย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผู้ปว่ ย ผปู้ ว่ ยนอก ผู้ป่วยใน ผปู้ ่วยค้นหาเพ่มิ เตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลงั รกั ษา หาย เสียชีวิต ระบุ .......…… สง่ ตอ่ ระบุ …………...…..………
สถานทีร่ กั ษา ……..……..……........……………..................... วันทจี่ า� หนา่ ย ……..……..…………........……………..........................
การวินจิ ฉยั ภาวะแทรกซอ้ นของแพทย์ กลา้ มเน้ือหัวใจอกั เสบ ทางเดนิ หายใจอดุ ตัน
เส้นประสาทอกั เสบ อ่ืน ๆ ระบุ .......................…..…..……......
การรักษา DAT วนั ที่ ............................................. ขนาด .............................................................................. หนว่ ย
dT/DPT วนั ที่ ....................................... ขนาด ............................................................................. หน่วย
การได้รบั ยาปฏชิ ีวนะในการป่วยครงั้ นี้
ไมไ่ ดร้ บั ไดร้ ับ วันแรกท่ไี ด้รบั ยาปฏชิ วี นะ ...................................................................................
ชนิดของยาท่ไี ดร้ ับ Roxithromycin Erythromycin PGS
ใสท่ ่อชว่ ยหายใจ (ET-tube) เจาะคอ (Tracheostomy)

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 347

7. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

โรคประจ�าตัว ภูมคิ ุ้มกันบกพรอ่ ง เบาหวาน ความดันโลหิตสงู
อนื่ ๆ .......................................................................................
มีประวัติด่ืมสรุ าเป็นประจ�า
มีประวัติสูบบหุ รี่เป็นประจ�า ประวตั ิสารเสพติด ระบุ ..............................................................................................
มีประวตั ิเดินทางใน 14 วนั กอ่ น ไม่ไดเ้ ดินทาง เดนิ ทาง (ระบ)ุ
ระบุสถานที่ …...............……...…………………... วันทเี่ ดนิ ทางไป ........................... กลับ ..…...............…...................……
สัมผัสผปู้ ่วยหรือผสู้ งสยั โรคคอตบี ในระยะ 14 วันกอ่ นป่วย
ระบุช่อื .................................... ลักษณะการสัมผสั ........................... ความสัมพนั ธก์ ับผูป้ ว่ ย .....................................
ไปร่วมงานเลี้ยงหรอื งานเทศกาลในระยะ 14 วนั กอ่ นป่วย
ระบุช่อื .................................... ลักษณะการสมั ผสั ........................... ความสมั พนั ธก์ ับผู้ปว่ ย .....................................
ระบุสถานที่ ...................................................................................... วนั ที่ ...................................................................

ผใู้ หข้ ้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……................…..…………………..
ช่ือผู้สอบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วันที่สอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ .......................................................................

348 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบรายงานค้นหาผู้สัมผัสใกล้ชิด (แบบคอตีบ 2)

ผู้สัมผัสของ ................................................................. อายุ .......... ปี ทีอ่ ย่เู ลขท่ี .......... หมู่ ..........ต�าบล............................. อา� เภอ………...……... จังหวัด…………………….

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย ที่ ชอ่ื -สกุล อายุ เลขที่ หมู่ ตา� บล วนั เรม่ิ ไข้ dT (ระบคุ รงั้ ) ATB TSC ความสมั พนั ธ์
(ปี) ป่วย ไอ date date date กบั ผู้ปว่ ย
เจ็บคอ
กินไ ่มได้
แผ่นขาว
ื่อน ๆ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(ใหใ้ สเ่ ครือ่ งหมาย / ในวันท่กี นิ ยาหรือวันทีอ่ าการปกติ และใส่เครื่องหมาย X ในวนั ทไ่ี มไ่ ดก้ ินยา หรือมไี ข้ เจบ็ คอ)

349

350 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย แบบติดตามอาการ และการกินยาปฏิชีวนะ (แบบคอตีบ 3)

หมู่ท่ี .......... ตา� บล ................................ ชือ่ ผู้ตดิ ตาม ....................................................

ที่ ช่อื -สกุล อายุ บา้ นเลขท่ี วันทีเ่ ริ่ม วันทีเ่ ริ่ม วันเดอื นปที ไ่ี ด้รับวคั ซนี คอตบี 1 2 ล�าดบั วนั ทตี่ ิดตามอาการ หรือรบั ประทานยา
(ป)ี ตดิ ตาม กนิ ยา ครงั้ ที่ 1 คร้ังที่ 2 คร้งั ท่ี 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ทะเบียนรายงานการตรวจ Throat swab หาเชื้อ Corynebacterium diphtheriae (แบบคอตีบ 4)

อา� เภอ …............................…………… จงั หวัด …………………………………………………………….

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย ที่ ชื่อ-สกลุ HN อายุ(ป)ี ทอี่ ยู่ วนั ทเ่ี กบ็ วันทลี่ ง ผล Throat swab culture หมายเหตุ
TSC Plate
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

หมายเหตุ : แบบรายงานน้ีใชส้ �าหรับทะเบียนการตรวจ Throat swab หาเช้อื Corynebacterium diphtheriae ทั้งนีข้ อใหส้ รุปและรายงาน สสจ. หลังเสรจ็ ส้นิ กิจกรรมการคน้ หาโดยเรว็

351

แบบสอบสวนโรคคางทูม (Mumps)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชอื่ -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขทบี่ ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญงิ
HN ……………………. AN ……………............. อาชพี ……………............………… ลกั ษณะงานที่ทา� ………………..……..........……
สัญชาติ ….………………………………..........…...…..… หมายเลขโทรศพั ท์ .……………....…………………………...………….……………
ท่อี ยู่ขณะป่วย บา้ นเลขที่ ………..…… หมูท่ ี่ ……… ช่ือหมู่บา้ น/ชุมชน …….....……………..……… ซอย ............................….…
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..………….......……. อา� เภอ ……….….....……………… จังหวดั …….…………….…………
ภูมิลา� เนา เป็นทเ่ี ดยี วกับท่ีอย่ขู ณะปว่ ยหรอื ไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บ้านเลขท่ี …………… หมู่ที่ ………… หมู่บา้ น/ชุมชน ……..…………..……………………….…… ซอย …………..……...............….……
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..…………………. อา� เภอ …......…….……………… จังหวัด ……………….........……………
ช่ือ-สกุล ผปู้ กครอง (กรณีผู้ป่วยอายุตา่� กวา่ 15 ป)ี …………………………………… หมายเลขโทรศัพท์ ....................................

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรอื ไม่ ไม่มี มี
วันที่เร่มิ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อณุ หภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชพี จร ……….…….. ครง้ั /นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ปวดบวมบริเวณตอ่ มนา�้ ลาย  ม ี ระบุต�าแหนง่  ไมม่ ี สมองอกั เสบ        ม ี ระบ ุ .................  ไม่มี

ตา� แหน่งของต่อมน้�าลาย parotid gland …… ข้าง เสน้ ประสาทอกั เสบ     มี  ไมม่ ี

sublingual …… ขา้ ง ภาวะหูหนวก  ม ี …............. ขา้ ง  ไมม่ ี

submaxillary …… ขา้ ง ข้ออักเสบ      มี  ไม่มี

อณั ฑะอกั เสบ        มี  ไม่มี ไทรอยด์อกั เสบ  มี  ไมม่ ี
รังไข่อกั เสบ  มี
เยื่อหุม้ สมองอักเสบ    มี  ไมม่ ี เยอ่ื ห้มุ หัวใจอกั เสบ        มี  ไมม่ ี

 ไม่มี อืน่  ๆ ระบุ…………………………………………………………………..

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การเปรียบเทียบระดบั ภมู คิ ุม้ กนั ไม่ตรวจ ตรวจ
วันเจาะเลือด วันส่งตรวจ titer
เจาะเลอื ดคร้งั ที่ 1 ………………………….. ………………………….. …………………………..
เจาะเลือดครัง้ ท่ี 2 ………………………….. ………………………….. …………………………..
หอ้ งปฎบิ ตั กิ ารทีส่ ่งตรวจ ...........................................................................................................................................
3.2 การตรวจดว้ ยวธิ ี ELISA TEST ไม่ตรวจ ตรวจ
วันเจาะเลือด ………………………………………............................................….. วันส่งตรวจ ............................................
ห้องปฎบิ ัตกิ ารทีส่ ่งตรวจ ............................................................................ ผลการตรวจ .........................................
3.3 การแยกเชื้อไวรัสคางทูม ไมต่ รวจ ตรวจ
ส่ิงสง่ ตรวจ ..................................................................... วันทเ่ี ก็บตัวอยา่ ง .....................วนั ส่งตรวจ .......................
หอ้ งปฎิบตั กิ ารทสี่ ่งตรวจ ............................................................................ ผลการตรวจ .........................................

352 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3.4 การตรวจโดยวธิ อี ่ืน ๆ ไม่ตรวจ ตรวจ ระบวุ ิธี ......................................................
สิง่ สง่ ตรวจ ..................................................................... วันทีเ่ กบ็ ตวั อยา่ ง .....................วนั ส่งตรวจ .......................
ห้องปฎิบัติการท่สี ่งตรวจ ............................................................................ ผลการตรวจ .........................................

4. การรักษา

ไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาใดๆ
ซื้อยากินเอง ชื่อยา ........................................................................
ไปรบั การตรวจรักษาคร้ังแรกที่ ……………..............………………...…….. วนั ท่ี ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรกั ษาครงั้ น:ี้ วนั ที่พบผปู้ ว่ ย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผูป้ ว่ ย ผปู้ ว่ ยนอก ผู้ปว่ ยใน ผปู้ ่วยคน้ หาเพิม่ เตมิ ในชุมชน
ผลการรักษา ก�าลงั รักษา หาย เสยี ชวี ติ ส่งต่อ ระบุ …………...….......…..………
สถานที่รักษา ……..……..……........……………..................... วนั ทจ่ี า� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................
การรักษา ............................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
วนั ที่วนิ ิจฉัย ............./ ............./ ............. วันท่จี า� หนา่ ย ............./ ............./ .............
ยาปฏิชีวนะ/ยาต้านไวรัส ท่ไี ด้รับในการปว่ ยครง้ั นี้
ไมไ่ ด้รบั ได้รบั ระบุ ............................................................................. วนั ท่ีได้รบั .....................................

5. ประวัติการได้รับวัคซีน

5.1 MMR 1 ได้ วนั ท่ไี ด้รับวัคซนี ........................................... ไม่ได้ ไม่ทราบ
5.2 MMR 2 ได้ วันทไี่ ดร้ บั วัคซีน ........................................... ไมไ่ ด้ ไม่ทราบ
5.3 มบี ัตรเสริมสรา้ งภมู ิคุ้มกันโรคหรอื ไม่ มี ไม่มี

6. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

6.1 ในชว่ ง 25 วนั ทผ่ี า่ นมาก่อนป่วย มีประวัติสมั ผัสผู้ปว่ ยโรคคางทูมหรอื ไม่
ไม่มี มี ระบุ

1. ช่อื ……………………………....................….............… อายุ ……….ปี เพศ …....……. วันที่เร่ิมปว่ ย ………....................
ประวัติการรบั วคั ซีน ……….............…. ทอ่ี ยู่ .........................................หมายเลขโทรศัพท์ ..................................

2. ชื่อ ……………………………....................….............… อายุ ……….ปี เพศ …....……. วนั ที่เรมิ่ ปว่ ย ………....................
ประวัตกิ ารรับวัคซนี ……….............…. ท่อี ยู่ .........................................หมายเลขโทรศัพท์ ..................................

6.2 ในชว่ ง 25 วนั ท่ีผา่ นมาก่อนปว่ ย มีผปู้ ่วยดว้ ยโรคคางทูมทีอ่ ยูบ่ ้านตดิ กนั หรอื ในละแวกบา้ นเดียวกันหรอื ไม่
ไม่มี มี ระบุ

1. ช่ือ ……………………………....................….............… อายุ ……….ปี เพศ …....……. วนั ท่ีเรม่ิ ปว่ ย ………....................
ประวตั กิ ารรับวัคซีน ……….............…. ท่อี ยู่ .........................................หมายเลขโทรศัพท์ ..................................

2. ช่อื ……………………………....................….............… อายุ ……….ปี เพศ …....……. วันท่เี ริม่ ป่วย ………....................
ประวตั กิ ารรับวัคซีน ……….............…. ทอี่ ยู่ .........................................หมายเลขโทรศัพท์ ..................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 353

6.3 ในช่วง 25 วันท่ีผ่านมาก่อนปว่ ย มผี ้ปู ่วยด้วยโรคคางทมู ท่ีอยู่ในโรงเรียนหรือสถานทีท่ �างานเดยี วกันหรอื ไม่
ไมม่ ี มี ระบุ

1. ช่อื ……………………………....................….............… อายุ ……….ปี เพศ …....……. วันทเี่ ริม่ ปว่ ย ………....................
ประวัตกิ ารรบั วัคซีน ……….............…. ทีอ่ ยู่ .........................................หมายเลขโทรศพั ท์ ..................................

2. ชอื่ ……………………………....................….............… อายุ ……….ปี เพศ …....……. วันที่เร่ิมป่วย ………....................
ประวัติการรับวัคซีน ……….............…. ที่อยู่ .........................................หมายเลขโทรศพั ท์ ..................................

7. การค้นหาผู้สัมผัสใกล้ชิด

ในชว่ ง 7 วนั ท่ผี า่ นมา กอ่ นที่ผปู้ ่วยรายนี้จะมีอาการปวดบวมทีต่ ่อมนา�้ ลายหรือ 9 วันหลังจากที่ผปู้ ว่ ยมอี าการปวดบวมท่ี
ตอ่ มน�้าลายมปี ระวัติสัมผสั กบั คนอน่ื ๆ หรอื ไม่

รายช่อื ผู้สมั ผสั ร่วมบา้ น/โรงเรียน/ชุมชน (ผู้ทีอ่ ย่บู ้านตดิ กนั หรือละแวกบา้ นเดียวกัน เฉพาะทม่ี ีอาการคลา้ ยผปู้ ่วย)

ล�าดับ ช่ือ-สกุล อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสัมพันธ์
(ป)ี

1. ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทีเ่ ริม่ ป่วย .............................

2. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเ่ี ริม่ ป่วย .............................

3. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ที่เร่มิ ปว่ ย .............................

4. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเี่ ริ่มป่วย .............................

5. ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเ่ี รมิ่ ปว่ ย .............................

8. การค้นหาผู้ป่วยรายอ่ืน ๆ

1. ชอื่ ……….................................…............…….……… อายุ …….ปี เพศ ……. หมายเลขโทรศัพท์ .......................................
มีอาการป่วยหรือไม่ ไมม่ ี มี ระบุ …………...….......…..……..……………..…….......…..………………….…….
2. ช่อื ……….................................……….............……… อายุ …….ปี เพศ ……. หมายเลขโทรศัพท์ .......................................
มีอาการป่วยหรอื ไม่ ไมม่ ี มี ระบุ …………...….......…..……..……………..…….......…..………………….…….

ผู้ให้ข้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอ่ื ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วันท่สี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................

354 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคบาดทะยัก (Tetanus)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชอื่ -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่ีบตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ………………..……………. AN …………………............. อาชพี …………….....................…………………….……………………………
ศาสนา ..................... เชอ้ื ชาติ ….……………...…..… หมายเลขโทรศัพท์ .………………...............………………………...……………
ท่อี ยู่ขณะป่วย บา้ นเลขท่ี ………..…… หม่ทู ่ี ……… ชื่อหมบู่ า้ น/ชมุ ชน …….....……………..……… ซอย ............................….…
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..………………. อา� เภอ ……….……………...........…… จงั หวดั …….……………..…………
ภมู ิล�าเนา เป็นทีเ่ ดยี วกบั ที่อยขู่ ณะป่วยหรอื ไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บ้านเลขท่ี …………… หมู่ท่ี ………… หมู่บา้ น/ชุมชน ……..…………..……………………........….…… ซอย …………........……….……
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..………………. อ�าเภอ ……….……………...........…… จงั หวัด …….……………..…………
ช่อื -สกุล ผู้ปกครอง (กรณผี ู้ปว่ ยอายตุ า่� กว่า 15 ปี) …….……..………………….. หมายเลขโทรศัพท์ …..…..…..............…….……

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรือไม่ ไม่มี มี
วนั ท่เี รม่ิ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อณุ หภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. คร้งั /นาที
หายใจ ……………….….… ครั้ง/นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ขากรรไกรแข็ง มี ไม่มี ไม่ทราบ คอแข็ง มี ไม่มี ไม่ทราบ
กลา้ มเนือ้ เกรง็ ท่วั ร่างกาย มี ไม่มี ไม่ทราบ หน้าย้มิ แสยะ มี ไม่มี ไม่ทราบ
กลนื ลา� บาก มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ อืน่ ๆ .....….……………

3. การรักษา

ไปรับการตรวจรักษาครง้ั แรกท่ี ……………..............………………...…….. วนั ที่ ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรักษาครงั้ น:ี้ วนั ทพ่ี บผู้ปว่ ย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผปู้ ่วย ผปู้ ่วยนอก ผปู้ ว่ ยใน ผปู้ ่วยค้นหาเพม่ิ เติมในชมุ ชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรักษา หาย เสียชวี ติ ส่งตอ่ ระบุ …………...….......…..………
สถานท่ีรักษา ……..……..……........……………..................... วนั ท่จี า� หน่าย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏชิ ีวนะ/ยาต้านไวรสั ทไี่ ด้รับในการปว่ ยครง้ั นี้
ไมไ่ ดร้ บั ได้รับ ระบุ .............................................................................. วนั ท่ไี ดร้ ับ .....................................

4. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

ในชว่ ง 21 วันทผี่ ่านมา ทา่ นมบี าดแผลหรือไม่ ไมม่ ี มี อธิบาย …………………….……………...…………………
4.1. มบี าดแผลเกิดจาก ระบุ ........................................................................... วันท่เี กิดบาดแผล .......................………….
4.2 ตา� แหน่งของบาดแผล ระบุ ………...........……………......................................................................................................
4.3 การทา� ความสะอาดบาดแผล ระบุ ………...........…………..…………................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 355

5. ประวัติวัคซีน

เคยไดร้ บั การฉดี ท็อกซอยดป์ อ้ งกนั บาดทะยกั หรอื ไม่
ไม่เคย
เคย ระบุ จ�านวน ………………. ครั้ง ครั้งสดุ ท้ายฉดี เมือ่ วันท่ี …....……………...........…............…................................
เขม็ กอ่ นหน้าคร้งั สุดท้ายฉีดเมอื่ วันท่ี …………………...................................……
เคย แตไ่ มท่ ราบจ�านวนครง้ั ไม่ทราบ/ไม่แนใ่ จ

ผูใ้ ห้ขอ้ มูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชือ่ ผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วนั ทีส่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ........................................................................

356 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคบาดทะยักในเด็กแรกเกิด (Tetanus neonatorum)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชอ่ื -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขทีบ่ ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ………………..……………. AN …………………............. อาชพี …………….....................…………………….……………………………
ศาสนา ..................... เช้ือชาติ ….……………...…..… หมายเลขโทรศพั ท์ .………………...............………………………...……………
ทอี่ ยูข่ ณะป่วย บา้ นเลขที่ ………..…… หมู่ท่ี ……… ชือ่ หมู่บา้ น/ชมุ ชน …….....……………..……… ซอย ............................….…
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..………………. อา� เภอ ……….……………...........…… จงั หวดั …….……………..…………
ภูมลิ �าเนา เป็นทเี่ ดียวกับท่ีอยขู่ ณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บ้านเลขที่ …………… หมู่ที่ ………… หมบู่ ้าน/ชมุ ชน ……..…………..……………………........….…… ซอย …………........……….……
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..………………. อา� เภอ ……….……………...........…… จงั หวัด …….……………..…………
ช่อื -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณีผปู้ ว่ ยอายตุ า่� กวา่ 15 ป)ี …….……..………………….. หมายเลขโทรศัพท์ …..…..…..............…….……

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรือไม่ ไม่มี มี
วนั ทเี่ ริม่ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรบั อุณหภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. ครง้ั /นาที
หายใจ ……………….….… ครง้ั /นาที ความดนั โลหิต ………………… มม.ปรอท

ทารกมีปญั หาเร่ืองการดูดนม มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ อาการชกั มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

แขนขาเหยยี ดเกร็ง มี ไมม่ ี ไม่ทราบ คอแข็ง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

หลงั แขง็ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ภาวะแทรกซ้อน ..............................................……….

อ่ืน ๆ ………..........................................................................................................................................................................

3. การรักษา

ไปรับการตรวจรกั ษาคร้งั แรกที่ ……………..............………………...…….. วันท่ี ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……..….……
การรักษาครัง้ น:้ี วนั ทพี่ บผู้ป่วย .....................………..............................................................…..……. เวลา ………….……. น.
ประเภทผ้ปู ว่ ย ผู้ปว่ ยนอก ผปู้ ว่ ยใน ผปู้ ว่ ยค้นหาเพ่ิมเตมิ ในชมุ ชน
ผลการรักษา ก�าลังรักษา หาย เสียชวี ติ ส่งต่อ ระบุ …………...….......…..………
สถานท่ีรกั ษา ……..……..……........……………..................... วนั ท่ีจา� หน่าย ……..……..…………........……………...........................
ยาปฏิชีวนะ/ยาต้านไวรสั ทไี่ ดร้ บั ในการปว่ ยครั้งน้ี
ไมไ่ ดร้ บั ได้รบั ระบุ .............................................................................. วนั ท่ไี ดร้ ับ .....................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 357

4. ประวัติการคลอด/ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

4.1 สถานทค่ี ลอด (ถ้าไม่ได้คลอดที่โรงพยาบาล โปรดระบุสถานที่โดยละเอียด) ……………..……………………..
4.2 คลอดวนั ที่ …………...............…..….. ชอื่ ผู้ทา� คลอด .................................................................................
4.3 ตา� แหน่งผทู้ �าคลอด แพทย์ พยาบาล ผดุงครรภ์
หมอตา� แย อื่น ๆ ระบุ ………………..
4.4 ต�าแหนง่ ของแผลทส่ี งสยั วา่ จะเปน็ ท่ตี ิดเชือ้ สะดอื ทอ่ี ่นื ระบุ ....…….……….............................
4.5 อปุ กรณท์ ่ใี ชต้ ัดสายสะดือ กรรไกร มีด ไม้รวก อื่น ๆ ระบุ .............................…...........
4.6 วธิ กี ารตดั สายสะดือรวมทง้ั การฆ่าเช้ือ (อธิบายรายละเอียด) .................................................................
4.7 ใช้สมนุ ไพร ยากลางบา้ น หรอื ส่งิ อ่ืนใด ใส่ พอก ป้าย ทา โรยแผลท่สี ะดือหรอื ไม่
ใช้ ระบุ …….………………………….......................................... เร่ิมใชต้ ้งั แตว่ ันท่ี …..………….................
ไมใ่ ช้ (อธิบายรายละเอียด) ..............................................................................................................
4.8 การทา� ความสะอาดแผลที่สะดอื ทารกหลงั คลอด (อธิบายรายละเอียด) .................................................
4.9 ผทู้ า� ความสะอาดแผลสะดอื เด็กเป็นประจ�า พยาบาล ผดุงครรภ์
หมอตา� แย อนื่ ๆ ระบุ ………………..

5. ประวตั วิ ัคซีนมารดา
5.1 มารดาเคยไดร้ ับการฉีดทอ็ กซอยดป์ ้องกนั บาดทะยกั หรอื ไม่
ไม่เคย
เคย ระบุจ�านวน ………………. ครั้ง คร้งั สดุ ทา้ ยฉดี เมือ่ วนั ท่ี …....…………….................……............
เขม็ กอ่ นหนา้ ครงั้ สดุ ทา้ ยฉีดเมอ่ื วนั ที่ …………...…………………
เคย แต่ไม่ทราบจ�านวนคร้งั ไมท่ ราบ/ไมแ่ น่ใจ

ผู้ใหข้ อ้ มลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ช่อื ผู้สอบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วนั ทส่ี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................

358 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบฟอร์ม AFP3/40

แบบสอบสวนโรค AFP/โรคโปลิโอ (Polio)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชอื่ -สกุล (เด็กชาย/เดก็ หญิง) ……………………………… เลขทบ่ี ตั รประชาชน - - --
วนั /เดอื น/ปี เกดิ ….…................................. อายุขณะเร่ิมป่วย .......... ปี ....…. เดือน เพศ ชาย หญงิ
อาชีพ ………………...…………….........………… ศาสนา …………………….…………… เช้อื ชาติ …….............………..…..…..…….……
ทอ่ี ย่ขู ณะปว่ ย บ้านเลขที่ …….…..…… หมทู่ ี่ ……..…….… หมู่บา้ น/ชุมชน …..........….…..………… ซอย …..……………............
ถนน ……………….......…. ตา� บล ………..….......……… อา� เภอ …………………........……...……จงั หวดั ………….…………………………
ทอี่ ยู่ปจั จบุ นั บ้านเลขที่…….…..…… หมู่ที่ ……..…….… หม่บู า้ น/ชุมชน …..........….…..………… ซอย …..……...……….............
ถนน ……………….......…. ตา� บล ………..…......……… อา� เภอ …………………........……...……จังหวัด ………….…………………………
ชือ่ บิดา ………………………………………………….…......….…. ชื่อมารดา …….................……..............……………………..……………
ชอื่ ผู้ปกครอง (ในกรณที ่ีเดก็ ไมไ่ ดอ้ าศยั อยกู่ ับบิดามารดา) ..................................................................................................
อาชีพของบดิ า/มารดา ……………………….....……....…………… หมายเลขโทรศัพท์ ................................................................
ในกรณที ผี่ ปู้ ว่ ยเป็นนักเรียน ระดับชัน้ การศึกษา ..................... โรงเรียน ……………..............….…………… หมู่ที่ .................
ต�าบล .........…………….................. อา� เภอ ...............…................................. จังหวัด .........……...........................................
ผูส้ อบสวนไดร้ ับแจง้ วา่ มีผ้ปู ่วย AFP วนั ท่ี ......................................... วันที่สอบสวน .....................................

2. ข้อมูลการเจ็บป่วย

วนั ท่ีเริ่มปว่ ย .................................................................................................. (อาจมีหรอื ไม่มีอาการกล้ามเน้อื ออ่ นแรง)
วนั ท่เี รม่ิ มีอาการกลา้ มเนือ้ อ่อนแรง (AFP) .........................................................................................................................
วันทเี่ ริ่มรักษา …….......….. (วันท่ีเข้ารบั การรักษาใน รพ. แหง่ แรกซงึ่ เป็นเครือขา่ ยเฝา้ ระวัง หลงั จากผปู้ ่วยมีอาการ AFP)
สถานท่รี ักษาในปัจจุบัน ........................................................................................... HN ...................................................

มไี ข้ในวนั ที่มอี าการกลา้ มเน้อื ออ่ นแรงหรือไม่ มี ระบุ ........... องศาเซลเซียส ไม่มี ไม่ทราบ

ผปู้ ่วยมอี าการต่อไปนีห้ รือไม่

คอแขง็ มี ไม่มี

ปวดกล้ามเนื้อ มี ไม่มี

อาการอ่ืน ๆ (ระบุ) ………………………………………………………………………………………………………………………………….

ลกั ษณะของอาการกล้ามเน้อื ออ่ นแรง

กลา้ มเนือ้ อ่อนแรงชนดิ อ่อนปวกเปยี ก (Flaccid) มี ไม่มี

กล้ามเน้อื อ่อนแรงแบบเฉยี บพลนั (Acute) มี ไม่มี

สญู เสยี ประสาทสว่ นรับความรสู้ กึ (Sensation loss) เช่น ไม่รู้สกึ เจ็บ มี ไมม่ ี
ไม่รสู้ กึ ร้อนเย็น เปน็ ตน้

กล้ามเนอ้ื ออ่ นแรงไมเ่ ทา่ กนั (Asymmetry) มี ไมม่ ี

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 359

ต�าแหน่งที่มอี าการกลา้ มเนื้ออ่อนแรง (Position) และระดับความอ่อนแรง ขาซา้ ย ขาขวา
จากการตรวจรา่ งกาย grade ……. grade ………

แขนซา้ ย แขนขวา
grade ……… grade ………

การตรวจ Muscle tone การตรวจ Deep tendon reflex
(โปรดระบุ Grade V, IV, III, II, I, O ) (โปรดระบุ Grade 4,3,2,1,0 )

Rt. arm Lt. arm

Rt. leg Lt. leg

การวนิ จิ ฉยั แรกรบั ……………………………………………………………………………. วนั ทวี่ นิ จิ ฉยั ……………………………..…………………..
การวินิจฉยั สดุ ทา้ ย ……………………………………………………………………………. วนั ทวี่ ินจิ ฉัย …………………………………………………

3. ประวัติการรักษา

เมือ่ มีอาการกลา้ มเนอ้ื ออ่ นแรงครงั้ นผ้ี ู้ป่วยเคยไปรบั การรกั ษาจากสถานพยาบาลอน่ื ใดบา้ ง
ไมเ่ คยไป
ไป ระบชุ อื่ สถานพยาบาล
1. ............................................................................................... HN .......................... วันท่ี ..................................
2. ............................................................................................... HN .......................... วนั ท่ี ..................................
3. ............................................................................................... HN .......................... วันที่ ..................................
4. ............................................................................................... HN .......................... วนั ที่ ..................................
5. ............................................................................................... HN .......................... วันที่ ..................................

4. ประวัติการสัมผัสโรค

4.1 ประวัติการสัมผัสโรคในช่วงระยะเวลา 30 วนั กอ่ นเรมิ่ ป่วย (เช่น การเดนิ ทาง การสมั ผัสกับผทู้ ีส่ งสัยวา่
จะป่วยดว้ ยโรคโปลโิ อ) ...............................................................................................................................................
..…………………………….…………………………………………………………………………………………………….....................……..…

4.2 มผี ู้สัมผัสใกลช้ ดิ ได้รบั OPV ในชว่ ง 75 วัน ก่อนผู้ป่วยมอี าการกล้ามเน้อื ออ่ นแรงบ้างหรอื ไม่ ไม่มี มี
ถา้ มโี ปรดใหร้ ายละเอยี ดผสู้ มั ผัสใกลช้ ิด ช่อื ............................................................................. อายุ ........ ปี ......... เดอื น
ท่ีอยู่ บา้ นเลขที่ ....…….....….... หมทู่ ่ี ....................... หมบู่ ้าน/ชุมชน ...........…......…..….. ซอย ………..….......................…...
ถนน ..………..................................... ตา� บล ........................................ อา� เภอ .............................. จงั หวัด .........................
วนั ทผ่ี ู้สมั ผัสใกล้ชดิ ได้รบั วัคซนี .............................................………......................................................................................

5. การเก็บตัวอย่างอุจจาระส่งตรวจ

5.1 การเก็บตัวอย่างอุจจาระของผ้ปู ว่ ย
เกบ็ ครงั้ ที่ 1 วนั ที่ …………………...............…………………………………………….................................................................
เก็บคร้ังที่ 2 วันที่ …………………...............…………………………………………….................................................................
เกบ็ ไม่ได้ เนือ่ งจาก …………………...............……………………………………………................................................................

360 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5.2 การเกบ็ อจุ จาระผสู้ ัมผัสใกลช้ ดิ กับผูป้ ่วย AFP ( เกบ็ อุจจาระผสู้ ัมผัสใกล้ชดิ ในกรณีทีเ่ กบ็ อจุ จาระผ้ปู ว่ ย AFP ไม่ได้
เนื่องจากผู้ป่วยเสียชีวิตหรือติดตามไม่พบ โดยเก็บตัวอย่างผู้สัมผัสใกล้ชิดอายุไม่เกิน 15 ปี และไม่เคยได้รับวัคซีนโปลิโอ
ในชว่ ง 30 วัน กอ่ นเกบ็ ตวั อยา่ ง และเก็บอจุ จาระผู้สมั ผสั ใกลช้ ิดจ�านวน 5 ราย ๆ ละ 1 ตัวอยา่ ง )

ลา� ดบั ช่ือ-สกุล เพศ อายุ วันท่เี ก็บ ได้รบั OPV ครั้ง อาศัยอยูบ่ า้ น
อุจจาระ สดุ ท้ายเมื่อวนั ท่ี เดยี วกัน

กับผู้ปว่ ยหรอื ไม่

1. ใช่ ไมใ่ ช่

2. ใช่ ไม่ใช่

3. ใช่ ไม่ใช่

4. ใช่ ไมใ่ ช่

5. ใช่ ไมใ่ ช่

6. การค้นหาผู้ป่วย AFP รายอ่ืน

ในระยะ 3 เดือนทผ่ี า่ นมามผี ูป้ ่วยอาการกล้ามเนอ้ื ออ่ นแรงในชมุ ชนเดยี วกับผปู้ ว่ ยหรือไม่
ไม่มี มี ระบุ ชอื่ ………………………………………………………..…………………………….....................................................
ท่อี ยู่ บา้ นเลขที่ ................ หมทู่ ี่ .............. หม่บู า้ น/ชมุ ชน ...........…..….. ซอย ………..….. ถนน ..………...........
ต�าบล ........................................ อา� เภอ .............................. จงั หวัด ................................................................

หมายเหตุ : เจ้าหนา้ ทรี่ ะบาดวทิ ยา ควรตรวจสอบคน้ หาผปู้ ว่ ย AFP รายอ่ืนในชุมชน ซึ่งอาจจะยังไม่ได้เขา้ รบั การรกั ษาใน
โรงพยาบาล หรือยงั ไม่ไดร้ ายงาน และดา� เนินการรายงานมาตาม ข้อ 6 น้ี

7. ประวัติการได้รับวัคซีนของผู้ป่วย

7.1 การไดร้ บั วคั ซีนขนั้ พนื้ ฐานตามกา� หนดปกติ

ชนดิ วัคซีน ไมท่ ราบ ไมไ่ ด้รบั ครัง้ ที่ 1 วัน/เดือน/ปี ทไี่ ด้รบั วัคซีน คร้งั ท่ี 5
ครง้ั ท่ี 2 คร้งั ท่ี 3 ครง้ั ที่ 4

วคั ซนี ปอ้ งกันโรคโปลโิ อชนดิ รบั ประทาน (OPV)

วคั ซีนปอ้ งกนั โรคโปลิโอชนดิ ฉดี (IPV)

วคั ซีนอน่ื ๆ ระบุ ......…………….....

แหลง่ ขอ้ มูลการรบั วัคซนี โปรดระบุ
สมุดบนั ทกึ สขุ ภาพเด็ก ทะเบียนการไดร้ บั วัคซีนในเด็กทส่ี ถานพยาบาล
คา� บอกเลา่ จากพอ่ แม่/ผูป้ กครอง อื่น ๆ ระบุ ..........................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 361

7.2 การไดร้ บั วคั ซนี โปลโิ อในโอกาสอ่ืน

การไดร้ ับวคั ซีนโปลิโอ จ�านวนคร้งั วัน/เดือน/ปี ทไ่ี ด้รับวคั ซีนครง้ั ลา่ สุด แหล่งขอ้ มลู
ไดร้ ับวคั ซนี เพ่ือการรณรงค์

- วัคซนี ปอ้ งกันโรคโปลโิ อชนดิ รบั ประทาน (OPV)
- วคั ซีนปอ้ งกนั โรคโปลิโอชนดิ ฉีด (IPV)
ไดร้ บั วคั ซนี เพอ่ื การควบคุมโรค
- วัคซนี ปอ้ งกนั โรคโปลโิ อชนดิ รบั ประทาน (OPV)
- วคั ซนี ป้องกนั โรคโปลโิ อชนดิ ฉดี (IPV)

8. ข้อมูลการตรวจสอบรายงานความครอบคลุมการได้รับวัคซีนโปลิโอในพ้ืนท่ีที่พบผู้ป่วย

8.1 ความครอบคลุมการได้รับวัคซนี โปลโิ อของเดก็ อายุตา่� กวา่ 5 ปี ในหมู่บ้านที่พบผูป้ ่วย และหมบู่ ้านท่มี ี
ประวัตสิ มั ผสั หรอื ถ่ายทอดโรค

กล่มุ อายุ เปา้ หมาย จ�านวนคนที่ไดร้ ับวัคซนี โปลโิ อ ความครอบคลุม
(คน) ตามระบบปกติ (คน) (ร้อยละ)

OPV 3 IPV OPV 3 IPV

ตา�่ กวา่ 1 ปี ไมต่ อ้ งคา� นวณ

ต้งั แต่ 1 ปี ถงึ ต�่ากวา่ 5 ปี

หมายเหตุ: กลุ่มอายุต่�ากว่า 1 ปี ไม่ต้องค�านวณความครอบคลุมการได้รับวัคซีน เน่ืองจากเด็กบางรายยังไม่ถึงก�าหนด
รับวัคซีน OPV ครัง้ ท่ี 3 หรือวคั ซนี IPV
8.2 ความครอบคลมุ การได้รับวคั ซีนโปลโิ อของเดก็ อายุครบ 1 ปี ในต�าบลท่ีพบผ้ปู ่วย

กลมุ่ อายุ เปา้ หมาย จ�านวนคนที่ได้รบั วัคซีนโปลิโอ ความครอบคลุม
(คน) ตามระบบปกติ (คน) (ร้อยละ)

OPV 3 IPV OPV 3 IPV

เด็กอายุครบ 1 ปี
ในเดือนทพี่ บผู้ปว่ ย

8.3 ความครอบคลุมของการไดร้ บั วคั ซีนโปลโิ อของเด็กอายุตา�่ กว่า 5 ปี ชว่ งรณรงค์คร้งั ลา่ สุด (ถา้ ม)ี ในต�าบลทพี่ บผปู้ ่วย

การรณรงค์ จ�านวนเด็ก จา� นวนคนทไ่ี ดร้ บั วคั ซนี โปลโิ อ ความครอบคลมุ
ในต�าบล (คน) (รอ้ ยละ)
(คน)
OPV 3 IPV OPV 3 IPV

รอบที่ 1 วนั ที่ .........................

รอบที่ 2 วันที่ .........................

หมายเหต:ุ ขอ้ มูลการไดร้ ับวัคซนี ในข้อ 7 และข้อ 8 ใหผ้ ู้รบั ผิดชอบงานสรา้ งเสริมภูมิค้มุ กนั โรค ร่วมด�าเนนิ การตรวจสอบ
ขอ้ มูล

362 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

ผใู้ ห้ข้อมลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……................…..…………………..
ชอ่ื ผูส้ อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จังหวดั .....................................
วันท่สี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ .......................................................................

โปรดสง่ รายงานท่ี
กองระบาดวทิ ยา กรมควบคุมโรค ภายใน 1 สปั ดาห์ หลังจากได้รบั แจง้ รายงานผ้ปู ่วย
โทรสาร 0 2590 3845 หรือ ไปรษณยี ์อิเล็กทรอนิกส์ [email protected]

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 363

แบบสอบสวนโรคสุกใส หรืออีสุกอีใส (Varicella, Chickenpox)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ช่ือ-สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขที่บตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……………………. AN ……………............. อาชีพ ………….......…………… ลักษณะงานที่ทา� ………………................…….……
เชอ้ื ชาติ ….……………………………….…...…..… หมายเลขโทรศัพท์ .………............………………………………...………….……………
ที่อยู่ขณะปว่ ย บา้ นเลขท่ี ………..…… หมู่ท่ี ……… ชื่อหมูบ่ า้ น/ชุมชน …….....……………..……… ซอย ............................….…
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..………………. อา� เภอ ……….……………...........…… จงั หวดั …….……………..…………
ภูมิลา� เนา เป็นทเี่ ดยี วกับที่อยู่ขณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บ้านเลขท่ี …………… หมทู่ ี่ ………… หมบู่ ้าน/ชุมชน ……..…………..……………………........….…… ซอย …………........……….……
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..………………. อา� เภอ ……….……………...........…… จังหวดั …….……………..…………
ชอื่ -สกุล ผปู้ กครอง (กรณีผู้ป่วยอายตุ า�่ กว่า 15 ปี) …….……..………………….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..…..…..............…….……

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรอื ไม่ ไม่มี มี
วันทีเ่ รม่ิ ปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อณุ หภมู ิกาย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. ครง้ั /นาที
หายใจ ……………….….… ครง้ั /นาที ความดันโลหติ ………………… มม.ปรอท

ไข้ มี ไม่มี ไม่ทราบ ผืน่ แดง (papule) มี ไม่มี ไม่ทราบ

ตมุ่ น�้าใส มี ไม่มี ไมท่ ราบ ตมุ่ หนอง (pastule) มี ไม่มี ไม่ทราบ

หายใจเหนื่อยหอบ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ แผลตกสะเกด็ มี ไม่มี ไม่ทราบ

อืน่  ๆ ………..........................................................................................................................................................................

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 วธิ ี PCR ไมต่ รวจ ตรวจ ระบุ
ส่งิ สง่ ตรวจ ................................................................. วันทเี่ กบ็ ตัวอย่าง ...................................................................
สถานที่สง่ ตวั อย่าง ...................................................... ผลการตรวจ .........................................................................
3.2 การตรวจหาระดับ Neutralizing antibody titer ต่อ varicella zoster virus
ไม่ตรวจ ตรวจ ระบุ
เจาะเลอื ดคร้ังท่ี 1 วนั ทีเ่ จาะ ....................................... สถานทีส่ ง่ ตัวอย่าง ...............................................................
ผล Titer .....................................................................................................................................................................
เจาะเลือดคร้งั ที่ 2 วนั ทเี่ จาะ ....................................... สถานที่สง่ ตวั อย่าง ...............................................................
ผล Titer .....................................................................................................................................................................
3.3 วิธี ELISA test ไมต่ รวจ ตรวจ ระบุ
เจาะเลือดวนั ที่ .................................................. สถานทส่ี ง่ ตวั อยา่ ง ..........................................................................
ผลการตรวจ ................................................................................................................................................................
3.4 วธิ ี TZANCK test ไมต่ รวจ ตรวจ ระบุ
วนั ท่เี ก็บตวั อยา่ ง ....................................................... สถานที่ส่งตัวอย่าง .................................................................
ผลการตรวจ ไม่พบ
พบ Multinucleated giant cell

364 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3.5 การตรวจโดยวิธีอ่นื ๆ ไม่ตรวจ ตรวจ ระบุวธิ ี ..................................................................................
สง่ิ สง่ ตรวจ ................................................................. วนั ท่เี ก็บตัวอย่าง ...................................................................
สถานท่ีส่งตวั อย่าง ..................................................... ผลการตรวจ ..........................................................................

4. การรักษา

ประวตั กิ ารรักษากอ่ นหน้านี้ เคยไปรับการรักษาทส่ี ถานบรกิ ารอืน่ หรือไม่
ไมเ่ คยไป
เคยไป ระบชุ ่อื สถานบริการ ................................................................................................ วันที่ ………/………/………
การรักษาครงั้ นี้ : สถานทีร่ กั ษา .....................…………….....................…………… เขา้ รับการรกั ษาวนั ที่ ………/………/………
ประเภทผู้ป่วย ผปู้ ่วยนอก ผปู้ ว่ ยใน ผปู้ ่วยคน้ หาเพ่มิ เตมิ ในชมุ ชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรักษา หาย เสียชวี ิต ส่งต่อ ระบุ …………...….......…..………
ยาปฏิชีวนะทไ่ี ด้รับในการป่วยคร้ังนี้
ไมไ่ ด้รบั ไดร้ บั ระบุ 1. ...................................................................... วนั ที่ได้รับ ......................................
2. ...................................................................... วนั ท่ีได้รับ ......................................
3. ...................................................................... วันทไี่ ด้รับ ......................................
การวนิ จิ ฉัย ..................................................................... วนั ที่ ………/………/……… วนั ทจ่ี า� หน่าย ………/………/……………

5. ประวัติการได้รับวัคซีน (ประวัติการรับวัคซีนให้ตอบจ�านวน doses ทั้งหมดท่ีได้รับ)

ประวตั กิ ารรับวัคซีนป้องกนั โรคสกุ ใส
DOSE 1 ไม่ วนั ที่ …............................................................ ไมไ่ ด้ ไม่ทราบ
DOSE 2 ไม่ วนั ท่ี …............................................................ ไม่ได้ ไมท่ ราบ
แหล่งขอ้ มูลการรบั วคั ซีน โปรดระบุ
สมุดบันทึกสุขภาพเดก็ ทะเบยี นการไดร้ บั วัคซีนในเด็กท่ีสถานบรกิ าร ...........................................
ค�าบอกเลา่ จากพ่อแม/่ ผูป้ กครอง อื่น ๆ ระบุ .................................................................................................

6. ปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรค

6.1 ในช่วง 21 วันกอ่ นป่วยเคยสัมผัสใกล้ชดิ กับผทู้ ่ีสงสัยวา่ จะป่วยด้วยโรคสุกใสในโรงเรยี น/สถานท่ที า� งาน หรอื ไม่
ไม่เคย เคย (ระบชุ อ่ื ) …………...…..........................................…..………

1. ชอื่ …………….……………........…… อายุ ….. ปี เพศ ....…. วนั เร่ิมปว่ ย …….…....… ประวัติการรับวัคซีน …....….…….
2. ชอ่ื …………….…………........……… อายุ ….. ปี เพศ …..... วนั เรม่ิ ป่วย …….....…… ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี …....….…….
6.2 ในชว่ ง 21 วนั กอ่ นป่วยมผี ้ทู ส่ี งสยั วา่ จะป่วยดว้ ยโรคสกุ ใสทอี่ ยู่บา้ นเดียวกันหรือไม่

ไม่เคย เคย (ระบชุ อื่ ) …………...…..........................................…..………
1. ชือ่ …………….……………........…… อายุ ….. ปี เพศ ....…. วันเริ่มปว่ ย …….…....… ประวัตกิ ารรับวคั ซนี …....….…….
2. ช่ือ …………….…………........……… อายุ ….. ปี เพศ …..... วันเรม่ิ ป่วย …….....…… ประวตั ิการรับวัคซนี …....….…….
6.3 ในชว่ ง 21 วนั ก่อนปว่ ยมผี ู้ทสี่ งสัยว่าจะป่วยดว้ ยโรคสกุ ใสทอี่ ยู่บ้านติดกันหรือในละแวกเดียวกนั หรือไม่

ไม่เคย เคย (ระบุชอ่ื ) …………...…..........................................…..………
1. ชอื่ …………….……………........…… อายุ ….. ปี เพศ ....…. วนั เรม่ิ ปว่ ย …….…....… ประวัติการรบั วัคซีน …....….…….
2. ช่อื …………….…………........……… อายุ ….. ปี เพศ …..... วันเริ่มปว่ ย …….....…… ประวัติการรับวคั ซีน …....….…….

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 365

7. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

ในช่วง 5 วนั ท่ีผา่ นมา นบั จากวนั ท่ีผูป้ ว่ ยรายน้ีเริม่ มีตมุ่ ใส มีประวัตสิ มั ผัสกบั บุคคลอืน่ หรือไม่
ไม่มี มี ระบุ

รายชอ่ื ผู้สมั ผัสร่วมบ้าน/โรงเรยี น/ชมุ ชน (ผูท้ อ่ี ยูบ่ า้ นติดกนั หรอื ละแวกบา้ นเดียวกัน เฉพาะท่มี อี าการคลา้ ยผปู้ ่วย)

ล�าดับ ชอ่ื -สกุล อายุ เพศ อาการป่วย ความสมั พนั ธ์
(ป)ี

1. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทีเ่ ร่มิ ปว่ ย .............................

2. ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเ่ี ริ่มปว่ ย .............................

3. ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทีเ่ ร่ิมป่วย .............................

4. ไมม่ ี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเี่ ร่ิมปว่ ย .............................

5. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเ่ี ร่ิมป่วย .............................

ผูใ้ หข้ อ้ มลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศัพท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชอ่ื ผ้สู อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวดั .....................................
วนั ทสี่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ........................................................................

366 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคไอกรน (Pertussis)

1. ข้อมูลทั่วไป

ชือ่ -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขที่บัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……………...........……. AN ……………................... อาชีพ …………….…...…….......………………………………………….…….……
ศาสนา ….…………….…..… เช้ือชาติ ….…………….…..… หมายเลขโทรศพั ท์ .…..............………………...………………………………
ทีอ่ ยขู่ ณะป่วย บ้านเลขที่ ………..…… หมทู่ ี่ ……… ชื่อหมูบ่ า้ น/ชุมชน …………………..……… ซอย .................................….…
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..………………. อา� เภอ ……….………………… จังหวัด ….............….………………………
ภูมลิ �าเนา เป็นทอ่ี ยเู่ ดยี วกบั ท่ีอยขู่ ณะป่วยหรอื ไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บา้ นเลขท่ี …………… หมูท่ ี่ ………… หมบู่ า้ น/ชมุ ชน ……..…………..……………………….…… ซอย ………..............…..……….……
ถนน …………..……………. ตา� บล ………..…..…………………. อา� เภอ ……….……………… จงั หวดั …………….............….……………
ช่อื -สกุล ผปู้ กครอง (กรณีผูป้ ว่ ยอายตุ า�่ กว่า 15 ป)ี …….……..……………........…….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..…..….....…….……

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วนั ท่เี ริม่ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อณุ หภมู ิกาย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชพี จร ……….…….. ครง้ั /นาที
หายใจ ……………….….… ครั้ง/นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ไอเปน็ ชดุ (paroxysms) มี ไม่มี ไม่ทราบ

มนี ้า� มูก มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ตาแดง น�้าตาไหล มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มเี สียงหายใจเข้าดงั ฮ้ปู มี ไม่มี ไมท่ ราบ หนา้ เขียวเนอื่ งจากขาด มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
หลังอาการไอ ออกซเิ จน

อาเจยี นหลังการไอ มี ไม่มี ไม่ทราบ มีเลอื ดออกใตเ้ ยือ่ บุตาขาว มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

หายใจตดิ ขัด มี ไม่มี ไม่ทราบ ชกั มี ไม่มี ไม่ทราบ

หยดุ หายใจขณะหลบั มี ไมม่ ี ไม่ทราบ อ่นื  ๆ ……….........................................................................

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาความสมบูรณข์ องเมด็ เลือด (CBC)
วนั ที่ส่งตรวจ ............................ Hct ..……. % Platelet …..…..… x103 Cell/m3 WBC .........................................
Neutrophil …..…..........… % Lymphocyte ……........… % Eosinophil …..........… % Monocyte …..…....… %
Other ........................................................................................................................................................................

3.2 วธิ ี PCR ไม่ตรวจ ตรวจ
ส่งิ ส่งตรวจ …….….......…..….... วนั ทเ่ี กบ็ ตวั อย่าง ………….…......…. ผลการตรวจ ..............................…..……….….……
ห้องปฏบิ ตั ิการทส่ี ่งตรวจ …………………………….……………………………………….………………….………...............……………

3.3 การเพาะเช้อื แบคทเี รีย ไม่ตรวจ ตรวจ
ส่งิ สง่ ตรวจ …….….......…..….... วันที่เก็บตัวอย่าง ………….…......…. ผลการตรวจ ..............................…..……….….……
ห้องปฏิบัติการทสี่ ง่ ตรวจ …………………………….……………………………………….………………….………...............……………

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 367

4. การรักษา

4.1 ประวตั ิการรกั ษาครั้งก่อน
ไมไ่ ด้รบั การรกั ษาใด ๆ
ซือ้ ยากนิ เอง ชอ่ื ยา …………………………………………..................…..….………… วันท่ี ….….… /….….…… /….…..……
ไปรบั การตรวจรักษาที่สถานพยาบาล ระบุ ……….......……………...............… วันที่ ….….… /….….…… /….…..……
อน่ื ๆ ระบุ ……………………………………………………………………....................… วนั ท่ี ….….… /….….…… /….…..……
ได้รับยาปฏิชวี นะหรือไม่ ไมไ่ ด้ ได้ ระบุ
ชอื่ ยา................................................................. วันทีเ่ ริม่ ได้รับยา .........../.........../........... ขนาด.....................
ชื่อยา................................................................. วนั ที่เริม่ ไดร้ ับยา .........../.........../........... ขนาด.....................
ช่ือยา.................................................................. วันที่เริม่ ได้รบั ยา .........../.........../........... ขนาด....................
4.2 การรักษาปจั จุบนั
วนั ท่มี าโรงพยาบาล ............./............./............. สถานทร่ี ักษา ………................…………………………………………………
ประเภทผู้ปว่ ย ผูป้ ่วยนอก ผปู้ ่วยใน ผ้ปู ว่ ยคน้ หาเพ่มิ เติมในชมุ ชน
ผลการรกั ษา กา� ลงั รักษา หาย เสียชวี ิต สง่ ตอ่ ระบุ ………….…..………
การรักษา ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
การวินจิ ฉัย .…..….............…………………… วันท่ีวนิ จิ ฉยั .........../.........../........... วนั ทจ่ี า� หนา่ ย .........../.........../........

5. ประวัติการได้รับวัคซีน

DTP/DTP-HB/DTP-HB-Hib 1 ไมไ่ ด้ ได้ เมอ่ื วนั ที่ ..........................…… ไมท่ ราบ
DTP/DTP-HB/DTP-HB-Hib 2 ไมไ่ ด้ ได้ เมอ่ื วนั ท่ี ..........................…… ไมท่ ราบ
DTP/DTP-HB/DTP-HB-Hib 3 ไมไ่ ด้ ได้ เมอื่ วนั ที่ ..........................…… ไมท่ ราบ
DPT 4 ไม่ได้ ได้ เม่อื วันที่ ..........................…… ไมท่ ราบ
DPT 5 ไม่ได้ ได้ เม่ือวันที่ ..........................…… ไม่ทราบ
มีสมดุ บนั ทึกประวัติการสร้างเสริมภมู คิ มุ้ กนั โรคหรอื ไม่ มี ไมม่ ี
ถ้าไม่มสี มดุ บันทึกประวัตกิ ารสรา้ งเสรมิ ภูมคิ มุ้ กันโรค ใหป้ ระวัตกิ ารรบั วคั ซีนจาก :
ผปู้ ว่ ยจา� ไดเ้ อง ถามผูป้ กครอง อนื่ ๆ ....................................................................................................

368 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

รายช่ือผู้สัมผัสร่วมบ้าน/โรงเรียน/ชุมชน (ผู้ที่อยู่บ้านติดกันหรือละแวกบ้านเดียวกัน เฉพาะที่มีอาการคล้ายผู้ป่วย)
ในช่วง 21 วันกอ่ นปว่ ย นบั จากวันทผี่ ้ปู ่วยเร่มิ มอี าการไอเป็นชุด ๆ

ล�าดับ ช่ือ-สกุล อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสัมพนั ธ์
(ป)ี

1. ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันทเ่ี ร่ิมปว่ ย .............................

2. ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วันที่เริ่มป่วย .............................

3. ไม่มี มอี าการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทีเ่ รมิ่ ป่วย .............................

4. ไม่มี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเ่ี ร่ิมป่วย .............................

5. ไมม่ ี มีอาการ ระบุ …………..…………..…….….….
วนั ทเ่ี ริ่มป่วย .............................

ผูใ้ หข้ ้อมูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..……................…..……………………
ชื่อผูส้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หนว่ ยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวัด .....................................
วนั ท่ีสอบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ .......................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 369

แบบสอบสวนเหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงคภ์ ายหลงั ไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค (AEFI 2)

(1) ข้อมูลผู้ปว่ ย
เลขที่ผูป้ ่วย HN .......................... AN .......................... วันเดอื นปเี กดิ …..………..…/…..…..….……/……...............
เลขประจ�าตัวประชาชน 13 หลกั …………………………....………… อายุขณะป่วย ปี ………… เดอื น ............... วัน ……....…
คา� น�าหน้า/ช่ือ/สกุล ………………………………..…….………..........…. อายุ < 1ปี 1-5 ปี > 5 ปี
เพศ ชาย หญงิ เชอ้ื ชาติ ไทย อืน่ ๆ ระบุ ………… ประเภทผูป้ ่วย ผปู้ ว่ ยใน ผูป้ ่วยนอก ผ้ปู ว่ ยจากชุมชน
ที่อย่ขู ณะเร่มิ ป่วย บ้านเลขท่ี ..…....….. หมทู่ ี่ …..…. ต�าบล ………........….................... อ�าเภอ …..............................................….…..…
จงั หวัด………….................................................. โทรศพั ท์บ้าน ………..............……….. โทรศพั ทม์ ือถือ ……...........................…………….
ชอ่ื ผปู้ กครอง(กรณผี ปู้ ว่ ยอายุ < 15ป)ี ……………………..….............................................. โทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง …………………………...................

(2) ขอ้ มลู วัคซนี /สถานท่รี ับวัคซีน

ชื่อสถานทรี่ ับวคั ซนี (รพ./รพ.สต./คลนิ ิก/ศนู ยบ์ ริการสาธารณสขุ ) ………………… ทอ่ี ยถู่ นน …………………… ตา� บล ...........................
อา� เภอ .................................. จงั หวดั …………………………………… ภาครัฐ ภาคเอกชน อน่ื ๆ (ระบ)ุ ........................
เป็นสถานที่ตัง้ ถาวร เปน็ หน่วยเคลื่อนที่ อ่ืน ๆ (ระบุ) .......................................................................................
วคั ซนี ทไี่ ด้รับเป็นกรณี กรณีรณรงค์ กรณีปกตใิ นงาน EPI กรณีอืน่ ๆ (ระบุ) ......................................

วคั ซนี ตวั ท�าละลาย

ชื่อ ัวค ีซน
ป ิรมาณ ีท่ใ ้ห
ิว ีธท่ีให้
ต�าแหน่ง
เ ็ขม ่ที/ค ัร้ง ีท่
ว/ด/ป ่ทีไ ้ด
ัรบ
เวลาท่ีไ ้ดรับ
ชื่อผู้ผลิต
เลข ่ทีผ ิลต
วันหมดอา ุย
ชื่อ ัตว �ทา
ละลาย
เลข ีท่ผลิต
วันหมดอายุ
ว/ด/ป ีท่
ผสม
เวลาที่ผสม

(3) ข้อมูลท่ีเกยี่ วขอ้ งของผปู้ ว่ ยกอ่ นไดร้ บั วัคซนี

ขอ้ มลู คา� ตอบ ถ้าตอบใช่ ระบรุ ายละเอียด

เคยมีอาการป่วยในอดีตท่ีคลา้ ยคลึงกับอาการป่วยในคร้ังนี้หรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ

เคยมอี าการป่วยหลงั จากได้รบั วัคซีนคร้งั กอ่ นหรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ

มปี ระวตั ิการแพ้วคั ซนี /ยา/อาหารหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ

ในช่วง 30 วันก่อนได้รบั วัคซีนในครง้ั นีเ้ คยมอี าการป่วยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ไม่ทราบ

มีความผดิ ปกตแิ ต่ก�าเนิดหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ

ในชว่ ง 30 วันท่ผี า่ นมาไดเ้ ข้ารับการรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยในที่ ใช่ ไม่ใช่ ไมท่ ราบ
โรงพยาบาลหรอื ไม่

ขณะนีผ้ ้ปู ว่ ยกา� ลังใชย้ ารกั ษาโรคอยู่หรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ไมท่ ราบ
(ถา้ ใช่ ระบุช่ือยา, ขอ้ บง่ ใช,้ ขนาด, และวนั ทใ่ี ช)้

คนในครอบครวั เคยมปี ระวัติการเจบ็ ป่วยทีเ่ กี่ยวขอ้ งกบั AEFI หรือ ใช่ ไมใ่ ช่ ไม่ทราบ
อาการแพใ้ ด ๆ หรือไม่

ส�าหรับผหู้ ญิง ก�าลังต้ังครรภ์ ใช่ (อายุครรภ์) ………………………….. ไม่ใช่ ไม่ทราบ
ก�าลังให้นมบุตร ใช่ ไม่ใช่

370 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

(3) ขอ้ มูลท่เี กีย่ วขอ้ งของผปู้ ว่ ยกอ่ นได้รบั วัคซีน

สา� หรับทารก (อายุ < 1 ป)ี การคลอด ครบกา� หนด ก่อนก�าหนด เกนิ ก�าหนด น�้าหนักแรกคลอด ……..... กรัม
คลอดปกติ ผ่าคลอด ใชอ้ ปุ กรณ์ช่วย (forceps, vacuum etc.)
มภี าวะแทรกซ้อน (ระบ)ุ ……………………………..…………………………..…………………..

(4) อาการ/การรักษา/การวนิ จิ ฉัย**

แหลง่ ทม่ี าของข้อมูล (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) จากการตรวจร่างกายโดยแพทย์ สืบคน้ เวชระเบียน อน่ื ๆ (ระบุ) …...…
การชันสูตรศพทางวาจา (ระบแุ หลง่ ทมี่ าของข้อมลู ) …………………………………………......…………...................................................…….
อาการและอาการแสดง ตามลา� ดบั เหตกุ ารณ์หลังจากไดร้ บั วัคซนี

การวินิจฉัยของแพทย์ ...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………

ว/ด/ป ทเ่ี รมิ่ มีอาการ ............................ เวลาท่เี ร่มิ มอี าการ ………………..…........ ว/ด/ป ที่รบั การรักษา …....…….……….…………ว/
ด/ป ทีจ่ า� หนา่ ย …………….…………......... สถานทร่ี ักษา ………………...….......………… แพทย์ผู้รกั ษา ................................................

สภาพผ้ปู ว่ ยขณะสอบสวน    หาย    อาการดีข้นึ แต่ยังไมห่ าย    พกิ าร    ไมท่ ราบ    เสยี ชวี ติ  (ระบ ุ ว/ด/ป) ………………  

ผ่าพสิ จู น์ศพ  มกี ารผ่าพสิ จู น์ศพ  (ระบุ ว/ด/ป) ……………….. สถานทที่ �าการ …….…………………………………………….….....…  

ไม่มีการพิสูจนศ์ พ       แตม่ ีแผนท่จี ะด�าเนนิ การ (ระบ ุ ว/ด/ป) ……………… สถานท่ที �าการ ……………..…..

(แนบใบรายงานผล ถ้าม)ี

บันทึกข้อมูลเพิ่มเติมที่สอบสวนได้ลงในที่ว่างข้างล่าง  เช่น  สอบสวนเหตุการณ์    ประวัติครอบครัว  ประวัติการเล้ียงดู  สิ่งแวดล้อม
ในและนอกบ้าน เป็นต้น (แนบกระดาษบันทึกขอ้ มลู เพมิ่ เตมิ ได้)
กรณีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล  ให้แนบส�าเนาเอกสารเวชระเบียนท้ังหมดของผู้ป่วย  เก่ียวกับอาการป่วย  การรักษา
การส่งสิง่ สง่ ตรวจของผ้ปู ่วยเพอ่ื ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ผลการตรวจ และผลการผ่าพิสูจนศ์ พ เปน็ ตน้

ชอ่ื -สกุล ผู้บันทึกขอ้ มูลรายละเอยี ดอาการของผู้ปว่ ยตามขา้ งบน …………………..………………………………………………………………………
ตา� แหนง่  ……………...………… หน่วยงาน …………...………...………. โทร ……..…………….…………… วนั ทีบ่ ันทกึ ข้อมูล.............................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 371

(5) ขอ้ มูลวคั ซีนในวันท่ผี ้ปู ว่ ยไดร้ ับวคั ซีน

จา� นวนผู้ได้รับวคั ซีน ชือ่ วคั ซนี
แต่ละชนิดในสถานที่
ใหว้ คั ซนี ในวนั นน้ั จา� นวนผ้ไู ด้รบั
วัคซนี

1. ผปู้ ่วยได้รบั วัคซีนในชว่ งเวลาใด    เป็นคนแรก ๆ ของการใหว้ ัคซนี ในวนั นั้น   เปน็ คนท้าย ๆ ของการให้วคั ซีนในวนั นนั้
ไม่ทราบ

ในกรณที ี่วคั ซนี บรรจมุ ากกว่า 1 โดส๊ ผปู้ ว่ ยได้รับวัคซีน ภายใน 2-3 โด๊สแรก เป็นโดส๊ สุดท้าย ไมท่ ราบ

2. มขี ้อผดิ พลาดในการสง่ั ใชว้ คั ซนี โดยไมไ่ ด้เป็นไปตามคา� แนะน�า ไม่ใช่ ไม่สามารถประเมินได้
ในการใชว้ คั ซีนหรอื ไม่ ใช่ อธิบาย ……………………………………………………

3. ทา่ นคดิ ว่ากระบวนการเตรียมหรือใหว้ คั ซนี กบั ผ้ปู ว่ ย ไม่ใช่ ไมส่ ามารถประเมนิ ได้
อาจไม่ปราศจากเชื้อ (unsterile technic) หรอื ไม่ ใช่ อธิบาย ……………………………………………………

4. ท่านคิดว่ามลี กั ษณะผดิ ปกติทางกายภาพของวคั ซีนทีใ่ หก้ บั ผู้ปว่ ย ไม่ใช่ ไม่สามารถประเมนิ ได้
หรือไม่ (เชน่ สี ความขนุ่ มวี ัตถุปนเปอื้ น เปน็ ต้น) ใช่ อธบิ าย ……………………………………………………

5. ท่านคดิ ว่ามีความคาดเคล่อื นของผใู้ ห้วคั ซนี ในการผสมวคั ซนี หรอื ไม่ใช่ ไม่สามารถประเมินได้
เตรียมวัคซีนหรอื ไม่ (เชน่ หยิบวัคซีนหรอื หยบิ ตวั ทา� ละลายผดิ ใช่ อธบิ าย ……………………………………………………
ผสมวคั ซีนกับตวั ทา� ละลายไม่ดีพอ ปรมิ าณของวคั ซนี ทดี่ ดู เข้า
กระบอกฉดี ยาไมเ่ หมาะสม เป็นตน้ )

6. ทา่ นคดิ วา่ มีความคาดเคล่อื นในการเกบ็ หรอื การขนส่งวัคซนี ไมใ่ ช่ ไม่สามารถประเมินได้
หรอื ไม่ (เช่น ระบบลูกโซ่ความเย็นขณะขนสง่ การเก็บรกั ษาวคั ซนี ใช่ อธบิ าย ……………………………………………………
หรอื ในระหว่างการใหบ้ ริการ ไมด่ ี เป็นต้น)

7. ทา่ นคิดว่าการใหว้ คั ซนี ไมถ่ ูกต้องหรอื ไม่ (เชน่ ปรมิ าณ ตา� แหน่ง ไมใ่ ช่ ไมส่ ามารถประเมินได้
วธิ ีการ ขนาดเขม็ ท่ีฉดี ไมเ่ หมาะสม ไม่เปน็ ไปตามมาตรฐาน ใช่ อธิบาย ……………………………………………………
การให้วัคซนี เป็นตน้ )

8. จา� นวนผไู้ ด้รับวัคซีนขวดเดยี วกันกบั ผ้ปู ่วย …………………………………… คน มีอาการป่วย ……………………………………………… คน

9. จา� นวนผไู้ ด้รับวคั ซีนชนิดนใ้ี นวันเดยี วกันกับผูป้ ่วย ………….……………….… คน มีอาการป่วย …………..……………………..……… คน

10. จา� นวนผ้ไู ดร้ ับวคั ซีน lot no. เดียวกันในสถานบริการแหง่ อ่นื ๆ ในเขตอ�าเภอเดียวกนั จ�านวนรวม …….............……........…… คน
จากสถานบรกิ าร ….............................….. แห่ง มอี าการป่วย ………………………………… คน

11. ผปู้ ่วยรายนเี้ ป็นสว่ นหนึ่งของการป่วยเปน็ กลมุ่ ก้อนหรือไม่ ไมใ่ ช่ ไมท่ ราบ
ใช่ ถา้ ใช่ : มจี �านวนผู้ปว่ ยทงั้ หมด ……………………….... ราย

12. ผปู้ ่วยทัง้ หมดได้รับวคั ซนี ขวดเดยี วกันหรือไม่ ใช่ ไมท่ ราบ
ไมใ่ ช่ ถา้ ไมใ่ ช่ : จา� นวนขวดวคั ซนี ท่ีผูป้ ว่ ยไดร้ ับ …….….. ขวด  

13. มีการประเมนิ สขุ ภาพของเดก็ ก่อนได้รบั วัคซีนหรอื ไม่ มี ไม่มี ไมท่ ราบ

372 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

(6) ขอ้ มลู การใหบ้ รกิ ารวัคซีนในสถานทีท่ ีผ่ ู้ป่วยไดร้ ับวคั ซีน
(บันทึกข้อมูลส่วนนโี้ ดยการถามหรอื โดยการสงั เกต)

กระบอกฉีดยาและเขม็ ฉดี ยาทใี่ ช้ : ใช้ AD syringes ในการใหว้ คั ซีนหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ไม่ทราบ

ถ้าไม่ใช้ AD syringes ใช้กระบอกฉดี ยาชนดิ ใด ใช้ครง้ั เดยี วทิ้ง น�ากลับมาใชซ้ ้า� แกว้ อื่น ๆ ………………………

รายละเอียดเพ่มิ เตมิ และข้อคิดเห็น

สา� หรบั วัคซีนทตี่ ้องผสมตวั ท�าละลายผงวคั ซีน : ใช่ ไม่ใช่ ไมท่ ราบ
ใชก้ ระบอกฉีดยาเดียวกนั ในการดดู ตวั ท�าละลายวัคซีนชนิดเดยี วกนั แต่ใช้กับวัคซนี หลายขวด ใช่ ไมใ่ ช่ ไม่ทราบ
ใช้กระบอกฉดี ยาเดียวกนั ในการดดู ตวั ท�าละลายวคั ซีนและใชก้ บั วคั ซนี หลายชนดิ ใช่ ไม่ใช่ ไมท่ ราบ
แยกกระบอกฉีดยาในการดดู ตวั ท�าละลายวัคซีนในวคั ซนี แต่ละขวด ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ
วัคซนี และตัวทา� ละลายท่ใี ช้ เป็นของบริษัทผู้ผลิตเดยี วกันหรอื ไม่

รายละเอยี ดเพิ่มเตมิ และขอ้ คดิ เหน็

(7) ระบบลูกโซค่ วามเย็นและการขนส่ง
(บันทกึ ข้อมลู สว่ นนโี้ ดยการถามหรอื โดยการสงั เกต)

การเกบ็ รักษาวคั ซีน :

มกี ารบันทึกข้อมลู อณุ หภูมติ ู้เยน็ หรือไม่ ไมม่ ี มี ……....… คร้ัง/วนั

ถา้ มี พบว่าอณุ หภมู ิต้เู ย็นตา�่ กวา่ +2 หรือสูงกวา่ +8 °c หลังจากน�าวัคซีนเข้าไปเกบ็ แล้ว ไม่ใช่ ใช่
หรอื ไม่

ถา้ ใช่ ให้เพิม่ เติมรายละเอียดในการแก้ไขปัญหาเมื่อเกดิ เหตกุ ารณ์ฉกุ เฉินในระบบลูกโซค่ วามเยน็ (cold chain breakdown)

ไดป้ ฏบิ ตั ติ ามมาตรฐานการเก็บรกั ษาวคั ซนี ตวั ทา� ละลาย และการใชก้ ระบอกฉดี ยาหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ

มสี ่งิ ของอนื่ (เช่น ยา อาหาร ) นอกจากวัคซนี และตวั ทา� ละลาย เกบ็ รกั ษาไว้ในตูเ้ ย็นหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ

มวี ัคซีนทผ่ี สมแลว้ ยงั เหลืออยู่เก็บรกั ษาไว้ในตเู้ ยน็ หรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ

มีวคั ซนี ทเ่ี สื่อมคณุ ภาพเกบ็ รักษาไว้ในตู้เยน็ หรือไม่ (เชน่ วัคซีนหมดอายุ ไม่มีฉลากที่ขวด VVM ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ
อยใู่ นระยะ 3-4 หรือวคั ซีนทีแ่ ขง็ ตวั )

มีตัวทา� ละลายทเ่ี ส่ือมคุณภาพเก็บรักษาไว้หรอื ไม่ (เช่น ตัวท�าละลายหมดอายุ ขวดมีรอยรา้ ว ใช่ ไม่ใช่ ไมท่ ราบ
คนละบริษทั กบั วัคซนี ขวดบรรจุสกปรก)

รายละเอยี ดเพ่ิมเตมิ และข้อคดิ เห็น

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 373

การขนส่งวัคซนี :

อปุ กรณ์ท่ใี ชใ้ นการขนสง่ วคั ซนี กระตกิ วัคซีน กลอ่ งโฟม อปุ กรณ์อื่น ๆ ระบุ ……………………………

ขนสง่ วัคซีนมาทีส่ ถานที่ให้วัคซีน ก่อนวันทใี่ ห้บรกิ าร ในวนั ทใ่ี หบ้ รกิ าร

มีการใช้ conditioning ice-pack หรอื ไม่ ไม่ใช่ ใช่ ไม่ทราบ

รายละเอียดเพมิ่ เตมิ และข้อคิดเหน็

(8) การสอบสวนในชมุ ชน
(เยยี่ มพน้ื ท่ี สัมภาษณบ์ ิดามารดา ผู้ปกครอง และบุคคลอ่ืน ๆ ทเี่ ก่ยี วขอ้ ง)
มเี หตกุ ารณท์ ม่ี ผี ปู้ ว่ ยคลา้ ยกบั ผปู้ ว่ ยรายนเี้ กดิ ขน้ึ ในชว่ งเวลาใกลเ้ คยี งกบั ผปู้ ว่ ยรายนแ้ี ละเกดิ ในอา� เภอเดยี วกนั กบั ผปู้ ว่ ยรายนห้ี รอื ไม่
มี ไม่มี ไมท่ ราบ
ถา้ มี ระบุ ……………..…………….. ราย เปน็ ผไู้ ด้รับวคั ซนี ………………………… ราย ไม่ได้รบั วัคซนี ………………………… ราย
ไมท่ ราบ …………......……………… ราย อธบิ ายรายละเอยี ด …………………........................................................................................
...…………...………………….......................................................................................................………….................................................
...…………...………………….......................................................................................................………….................................................
...…………...………………….......................................................................................................………….................................................
...…………...………………….......................................................................................................………….................................................

(9) ข้อมูลอน่ื ๆ ทต่ี รวจพบหรือสังเกตได้และข้อคิดเหน็

ช่ือ-สกลุ ผสู้ อบสวน ………………………...……. ต�าแหน่ง ……………………...…… หนว่ ยงาน ………...………………โทร ………............………..
ช่อื -สกุลผสู้ อบสวน ………………………...……. ต�าแหน่ง ……………………...…… หนว่ ยงาน ………...………………โทร ………............………..
ชื่อ-สกุลผู้สอบสวน ………………………...……. ต�าแหน่ง ……………………...…… หน่วยงาน ………...………………โทร ………............………..
วนั ท่ีสอบสวน …………… วันท่ีบนั ทกึ แบบสอบสวน (AEFI 2) …….............…… วันทส่ี ่งแบบสอบสวน (AEFI 2) …………….………………
ชื่อ-สกลุ ผู้สง่ แบบสอบสวน (AEFI 2) ……………………………….….………. ต�าแหนง่ …………….………..……. หนว่ ยงาน ………...….....……..
หมายเลขโทรศพั ท์หน่วยงาน …………………….. โทรศัพท์มอื ถอื ……………………………… E mail ….......................………….......…………

374 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย



กลุ่มโรคติดเชื้อระบบทางเดินอาหารและน้ำา

แบบสอบสวนไข้เอนเทอริค (Enteric fever)/โรคซัลโมเนลโลซิส (Salmonellosis)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ช่อื -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขที่บตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญงิ
HN ……..………….......………. AN ……….…………….……… ศาสนา …………...…… เช้อื ชาติ ………….........…...….....................…
อาชพี ……………...........………….….. ที่ทา� งาน/โรงเรียน ................................................... ช้นั เรียน ....................................
ที่อยู่ขณะป่วย บ้านเลขที่ ………..…… หมูท่ ่ี ……..…… ชอ่ื หมบู่ า้ น/ชมุ ชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด …………….………….. หมายเลขโทรศพั ท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ภมู ลิ า� เนา เปน็ ทเ่ี ดียวกบั ที่อยูข่ ณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่ ระบุ
บา้ นเลขท่ี …….…..…… หม่ทู ่ี ……...…… ช่ือหมูบ่ ้าน/ชมุ ชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ชือ่ -สกุล ผู้ปกครอง (กรณผี ู้ป่วยอายตุ า�่ กวา่ 15 ป)ี ………………………......…………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………........….........

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรอื ไม่ ไม่มี มี
วันทเ่ี รมิ่ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อณุ หภูมิกาย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. คร้ัง/นาที
หายใจ ……………….….… ครง้ั /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้ นาน ………………. วนั มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ปวดท้อง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ปวดศีรษะ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ปวดเมือ่ ยตามตวั / มี ไม่มี ไม่ทราบ
เหนื่อยล้า

หนาวส่ัน มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ เบื่ออาหาร มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ท้องอดื มี ไม่มี ไมท่ ราบ ทอ้ งผูก มี ไม่มี ไม่ทราบ

ท้องเสีย มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ถา่ ยปนมกู เลอื ด มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ชอ็ ก มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ถ่ายเป็นเลือดสด มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ผ่นื แดงตามหนา้ อกหรือลา� ตัว มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ หัวใจเตน้ ชา้ กวา่ ปกติ มี ไม่มี ไม่ทราบ
(Rose spot)

ไอ/หลอดลมอกั เสบ มี ไม่มี ไมท่ ราบ ตอ่ มทอนซิลอกั เสบ มี ไม่มี ไม่ทราบ

ม้ามโต มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ตบั โต มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

อื่น ๆ ระบุ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 377

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาความสมบรู ณข์ องเมด็ เลือด (CBC)
วันท่ีส่งตรวจ ........................ Hct …..…...…. % Platelet ………....… x103 Cell/mm3 WBC ................................
Neutrophil ….............… % Lymphocyte …….........… % Eosinophil …..…....… % Monocyte …….…....… %
Other ........................................................................................................................................................................

3.2 Widal test ไม่ได้ตรวจ ตรวจ วนั ที่ส่งตัวอยา่ ง ..………………………….…………..………..................……………
ผล .............................................................. ห้องปฏบิ ัติการท่สี ่งตรวจ ......................................................................

3.3 วิธเี พาะเช้อื จากตวั อยา่ งของผู้ป่วย

วันทีเ่ ก็บ การตอบสนองต่อยาปฏชิ ีวนะของเชอ้ื ท่ีเพาะขึน้
ตัวอย่าง/ อนื่ ๆ
ส่งิ ส่งตรวจ หอ้ งปฏบิ ตั ิการ ผลการเพาะเช้อื
Ampi Tetra Norflox Cotri Doxy Cipro ระบุ
ทส่ี ่งตรวจ
อจุ จาระ พบเชื้อ ระบุ ............
ตรวจ ไม่พบเชอื้
ไมไ่ ด้ตรวจ

ปัสสาวะ พบเชื้อ ระบุ ............
ตรวจ ไมพ่ บเชื้อ
ไมไ่ ด้ตรวจ พบเชื้อ ระบุ ............
ไมพ่ บเช้ือ
เลอื ด พบเชอ้ื ระบุ ............
ตรวจ ไมพ่ บเชือ้
ไมไ่ ดต้ รวจ พบเชือ้ ระบุ ............
ไมพ่ บเชื้อ
น้�าไขสนั หลงั พบเชือ้ ระบุ ............
ตรวจ ไม่พบเชื้อ
ไม่ไดต้ รวจ

ไขกระดกู
ตรวจ
ไม่ได้ตรวจ

อน่ื ๆ ระบุ
…………………

3.4 วิธเี พาะเชื้อจากตวั อย่างอาหาร นา�้ ดมื่ นม หรอื ตัวอย่างจากสงิ่ แวดล้อมอืน่ ๆ
สง่ิ สง่ แหลง่ การตอบสนองตอ่ ยาปฏชิ ีวนะของเชื้อทเ่ี พาะข้นึ อืน่ ๆ
ตรวจ ทเ่ี กบ็ วนั ทีเ่ กบ็ ผลการเพาะเช้อื Ampi Tetra Norflox Cotri Doxy Cipro ระบุ

พบเชื้อ ระบุ ............
ไมพ่ บเชอ้ื
พบเชื้อ ระบุ ............
ไมพ่ บเชอื้
พบเชอ้ื ระบุ ............
ไม่พบเชอ้ื
พบเชื้อ ระบุ ............
ไมพ่ บเชือ้
พบเชื้อ ระบุ ............
ไมพ่ บเชอ้ื

378 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

4. การรักษา

4.1 ไปรบั การตรวจรักษาครง้ั แรกที่ ……………….........…….. วันท่ี …….....….. เดือน ………...………… พ.ศ. …………...….……
การรกั ษาครงั้ น้ี: วนั ที่พบผปู้ ่วย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ไดพ้ บแพทย์ พบเจ้าหนา้ ทีส่ าธารณสขุ อืน่ ๆ ระบุ ..............................................
ได้รับการวนิ จิ ฉยั โรค
Enteric Fever ระบุ Typhoid Paratyphoid
Salmonellosis อื่น ๆ ระบุ ........................................................
ประเภทผปู้ ่วย ผูป้ ่วยนอก ผู้ปว่ ยใน ผ้ปู ว่ ยคน้ หาไดเ้ พิ่มเตมิ ในชุมชน
ผลการรักษา ก�าลงั รักษา เสยี ชวี ติ วนั ที่ ................... สาเหตกุ ารเสยี ชวี ติ ........................................
หาย ส่งตอ่ ระบุ ................................................................................................
สถานที่รกั ษา .....................…………………………….…….............…… วันทจี่ �าหน่าย ......................................................
ยาปฏชิ วี นะ/ยาต้านไวรัส ท่ไี ดร้ ับในการป่วยครงั้ นี้
ไมไ่ ด้รับ ได้รับ ระบุ ................................................................. วันท่ไี ด้รบั .............................................
ขนาดของยาปฏิชวี นะท่ไี ด้รับ ................................ ครงั้ ............................... วัน
4.2 ปว่ ยคร้งั นี้ได้รบั ยาปฏชิ วี นะ (ยาต้านจุลชีพ) กินเองก่อนได้รบั การตรวจรกั ษาหรือไม่
ไมไ่ ดร้ ับ
ไดร้ ับ ระบชุ ่ือยา ................................................. วนั ที่เร่ิมกนิ ............................. วันทส่ี นิ้ สดุ .............................
ขนาดของยาปฏิชีวนะท่ีไดร้ ับ ....................... คร้งั ........... วัน
ทานยาสม�า่ เสมอทุกมอื้ หรือไม่ ใช่ ไมใ่ ช่

5. ปัจจัยเสี่ยง

5.1 ประวัตกิ ารได้รับวคั ซนี ปอ้ งกนั โรคไทฟอยด์
ไม่เคยไดร้ ับ เคยได้รับ เมอ่ื …………………….… ไมท่ ราบ
5.2 ในช่วง 3 สปั ดาหก์ ่อนป่วยคร้งั น้ี ผ้ปู ่วยเดนิ ทางไปท่ไี หนบา้ ง
ไม่ไดเ้ ดนิ ทาง
เดนิ ทางไปสถานที่ ………........................….............….... ตา� บล …….….......................................................…........
อา� เภอ ………..................................................……..……. จงั หวดั …...............................................................………
5.3 ในชว่ ง 3 สัปดาหก์ อ่ นป่วย ไดส้ มั ผสั ใกลช้ ิดกับผู้ตดิ เชอ้ื ไขเ้ อนเทอรคิ (ไขไ้ ทฟอยด์หรอื พาราไทฟอยด์) หรือไม่
ไม่ใช่ ใช่
5.4 ในช่วง 3 สปั ดาหก์ ่อนปว่ ย มีผู้อาศัยรว่ มบ้านหรอื ไม่
ไมม่ ี
มี ระบุจ�านวน .............................. คน
- มอี าการปว่ ยทเ่ี ข้าได้กบั โรคไขเ้ อนเทอริคหรือไม่ ไมม่ อี าการป่วย มีอาการป่วย
5.5 ในชว่ ง 3 สัปดาห์กอ่ นป่วย มีบุคคลอ่ืนมาเย่ียมหรอื พักอาศยั ทบี่ า้ นหรอื ไม่
ไม่มี
มี ระบจุ �านวน ............................. คน
ไม่ได้พกั ค้างแรม
พักคา้ งแรมเป็นระยะเวลา ................ วัน
- บุคคลเหลา่ นัน้ มอี าการปว่ ยท่เี ข้าได้กับโรคไขเ้ อนเทอริคหรอื ไม่
ไม่มอี าการป่วย มอี าการปว่ ย ไม่ทราบ/ไม่ไดส้ ังเกต

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 379

5.6 พฤตกิ รรมเส่ยี ง/ปจั จัยเสยี่ ง (การรบั ประทานอาหารและเครอ่ื งดื่ม) ภายใน 3 สปั ดาห์
ก่อนการปว่ ยครง้ั น้ี โดยปกตสิ ่วนใหญร่ บั ประทานอาหารหรือดื่มนา้� ที่ไหน

มอ้ื อาหาร สถานท่ี

บ้าน โรงเรียน รา้ นอาหาร รถเข็น หาบเร่ อื่น ๆ ระบุ
.........................

เช้า
กลางวัน

เยน็

น�้าด่มื ระบปุ ระเภท ................................................. ต้ม ไมต่ ม้ กรอง ขวดปิดสนิท
แหลง่ น้�าดมื่ ระบุ .....................................................

5.7 ผู้ปว่ ยอาศัยอยู่หรือท�างานในสถานดแู ลคนชรา/เด็ก/ผปู้ ่วยเร้อื รงั หรอื โรงพยาบาลหรือสถานสงเคราะห์อื่น ทีม่ ีการ
อาศัยอยู่ร่วมกนั เปน็ จ�านวนมากหรอื ไม่
ไมใ่ ช่
ใช่ ระบุสถานที่ .....................................................................................................................................................
บทบาทของผปู้ ่วยในสถานทนี่ น้ั ๆ .......................................................................................................................

5.8 ผปู้ ระกอบอาหารใหผ้ ู้ป่วยรบั ประทาน มีอาการปว่ ยท่ีเข้าไดก้ ับโรคไขเ้ อนเทอริคหรือไม่
ไมม่ อี าการปว่ ย
มอี าการป่วยกอ่ นผู้ปว่ ย ........................ วนั
ไมไ่ ด้รักษา ไดร้ ับการรกั ษาท่ี .............................................................................................................
มีอาการปว่ ยหลังผู้ป่วย ......................... วนั
ไมไ่ ดร้ ักษา ได้รบั การรักษาที่ .............................................................................................................

5.9 ในการสอบสวนโรคครั้งนี้ได้ทา� การเพาะเชอ้ื จากอุจจาระหรอื Rectal swab ในผปู้ ระกอบอาหารหรือไม่
ไม่ได้ท�าการเพาะเชอ้ื
ทา� การเพาะเชือ้ วันที่เกบ็ ตวั อย่าง ................................ ผล .................................................................................
หอ้ งปฏบิ ตั ิการทีส่ ง่ ตรวจ ...........................................................................................................

5.10 ผ้ปู ว่ ยเปน็ ผ้ปู ระกอบอาหารหรอื มอี าชพี ที่เกย่ี วขอ้ งกับการประกอบอาหาร/รา้ นอาหารหรือไม่
ไมใ่ ช่
ใช่ ระบุสถานที่ ......................................................................................................................................................

บทบาทของผูป้ ่วยในสถานทีน่ ้ัน ๆ .............................................................................................................................

380 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

6.1 รายชือ่ ผูท้ ใี่ กลช้ ิดกับผปู้ ว่ ยหรอื ในสถานทีท่ ่ีอยอู่ าศยั รว่ มกนั เปน็ จา� นวนมาก ทไี่ ด้รบั การตรวจเพาะเชื้อจากอจุ จาระ/
Rectal swab

ชื่อ-สกุล ความ วันท่ีเกบ็ ผลการเพาะเชือ้ การตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะของเชือ้ ทเ่ี พาะขน้ึ
สมั พนั ธ์ ตวั อย่าง Ampi Tetra Norflox Cotri Doxy Cipro
กบั ผปู้ ว่ ย

พบเชอื้ ระบุ .................
ไมพ่ บเชอื้
พบเชอ้ื ระบุ .................
ไมพ่ บเชือ้
พบเชอื้ ระบุ .................
ไมพ่ บเช้อื
พบเชอื้ ระบุ .................
ไมพ่ บเชื้อ

ผใู้ หข้ อ้ มลู ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชื่อผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหน่ง ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวดั .....................................
วนั ทีส่ อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ........................................................................
หมายเหต:ุ ระยะฟักตัวของไขไ้ ทฟอยด์ ตงั้ แต่ 3 วัน–1 เดอื น โดยทว่ั ไป 1–3 สปั ดาห์ ข้นึ กับปรมิ าณเช้อื ทไ่ี ดร้ ับ

สา� หรับไขพ้ าราไทฟอยด์ มีระยะฟักตัว 1–10 วนั

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 381

แบบสอบสวนโรคโบทูลิซึม (Botulism)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ช่ือ-สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขทบ่ี ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……..………….......………. AN ……….…………….……… ศาสนา …………...…… เชื้อชาติ ………….........…...….....................…
อาชีพ ……………...........………….….. ทที่ า� งาน/โรงเรยี น ................................................... ชน้ั เรยี น ....................................
ทีอ่ ยู่ขณะปว่ ย บา้ นเลขท่ี ………..…… หม่ทู ี่ ……..…… ชื่อหมู่บ้าน/ชมุ ชน ……...............………………………......………......…..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………….………….. หมายเลขโทรศพั ท์ ................................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ิล�าเนา เปน็ ที่เดียวกับท่อี ยูข่ ณะป่วยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขที่ …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ชือ่ หมู่บ้าน/ชุมชน ………………………......................….......................................…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ชือ่ -สกุล ผปู้ กครอง (กรณีผ้ปู ่วยอายุตา่� กว่า 15 ปี) ………………………......…………… หมายเลขโทรศัพท์ ………........….........

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรือไม่ ไม่มี มี
วันทีเ่ ร่มิ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อุณหภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชพี จร ……….…….. ครัง้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที ความดันโลหติ ………………… มม.ปรอท

หายใจเหนื่อยหอบ มี ไม่มี ไม่ทราบ คลืน่ ไส้ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ
หายใจล�าบาก

วิงเวยี นศรี ษะ มี ไม่มี ไมท่ ราบ อาเจยี น มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ตาพรา่ มัวหรอื เหน็ ภาพซอ้ น มี ไม่มี ไม่ทราบ ปวดทอ้ ง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ถา่ ยเหลวมากกวา่ 3 ครัง้ มี ไม่มี ไม่ทราบ ชา (ระบอุ วัยวะ ….……… ) มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

หนังตาตก มี ไม่มี ไมท่ ราบ แขนขาออ่ นแรง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

กลืนล�าบากหรือพูดไมช่ ัด มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ปากแห้ง มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

หนา้ เบ้ียว ปากเบ้ยี ว มี ไมม่ ี ไม่ทราบ อืน่ ๆ ……………………………………………………………..…………

382 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 อาหารทีส่ ่งตรวจ Botulinum toxin ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ ระบุ …...……......… วนั ทสี่ ง่ ตรวจ ......….….
ผล .......................................................... หอ้ งปฏบิ ตั ิการทส่ี ง่ ตรวจ ..........................................................................
3.2 การตรวจ Botulinum toxin ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ จาก ....................... วนั ทสี่ ่งตรวจ .......…….
ผล .......................................................... หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทส่ี ่งตรวจ ..........................................................................
3.3 อาหารท่ีส่งเพาะแยกเชอื้ ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ระบุ …...……......… วันที่สง่ ตรวจ ......….….
ผล .......................................................... หอ้ งปฏิบัตกิ ารที่ส่งตรวจ ..........................................................................
3.4 วิธีเพาะแยกเชือ้ ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ ระบุ …...……......… วันที่สง่ ตรวจ ......….….
ผล .......................................................... หอ้ งปฏิบัตกิ ารทสี่ ่งตรวจ ..........................................................................

4. การรักษา

4.1 ไปรับการตรวจรักษาครง้ั แรกท่ี ………............……………...…….. วนั ท่ี ……….. เดือน ………………… พ.ศ. ……….…....…
การรักษาครง้ั น้ี : วนั ท่พี บผปู้ ว่ ย .....................…………..……. เวลา ………….……. น.
ไดพ้ บแพทย์ พบเจ้าหนา้ ทสี่ าธารณสขุ อน่ื ๆ ระบุ ......................................................................
ประเภทผูป้ ่วย ผปู้ ว่ ยนอก ผู้ปว่ ยใน ผ้ปู ว่ ยคน้ หาไดเ้ พิ่มเติมในชมุ ชน
ผลการรกั ษา กา� ลงั รกั ษา หาย เสยี ชีวติ ส่งตอ่ ระบุ .........................................…
สถานท่ีรกั ษา .....................………………....……….................…….………… วนั ที่จา� หนา่ ย ..............................................
ผลการตรวจกา� ลังกล้ามเนอ้ื (Motor power) ……………….…..…………………………………..……………………................…
ยาปฏิชวี นะ/ยาตา้ นไวรัส ท่ไี ด้รับในการป่วยครัง้ น้ี
ไมไ่ ด้รับ ไดร้ ับ ระบุ 1. ...................................................................... วนั ทไ่ี ด้รับ .....................................
2. ...................................................................... วนั ทไ่ี ดร้ บั .....................................
3. ...................................................................... วนั ทีไ่ ด้รับ .....................................
ได้รับสารนา้� ทดแทนทางหลอดเลือดดา� ไม่ไดร้ บั ได้รับ ไม่ทราบ
ไดร้ ับสารละลายน�า้ ตาลเกลือแร่ (ORS) หรือไม่ ไมไ่ ด้รบั ได้รบั ไม่ทราบ
4.2 ปว่ ยคร้ังนี้ไดร้ ับยาปฏชิ ีวนะ (ยาต้านจลุ ชีพ) กนิ เองกอ่ นไปรับการตรวจรักษาหรอื ไม่
ไม่ได้รับ
ไดร้ ับ ระบุช่ือยา .................................. วนั ท่เี ร่มิ กนิ ............................. วันท่ีส้นิ สุด ...........................................
ขนาดของยาปฏิชีวนะทไี่ ด้รบั ....................... ครั้ง ........... วัน
ทานยาสมา่� เสมอทุกม้อื หรือไม่ ไม่ใช่ ใช่
4.3 ได้รบั Botulism antitoxin ไม่ได้รับ ได้รับ ไม่ทราบ
4.4 ได้รบั การใส่ท่อชว่ ยหายใจ (Intubation) ไม่ไดร้ ับ ไดร้ ับ ไม่ทราบ

5. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค

5.1 ผปู้ ่วยมีโรคประจา� ตัวหรือไม่
ไม่มี มี ระบุ .......................................................................................................................................

5.2 ผู้ป่วยอาศัยอยู่หรือท�างานในสถานดูแลคนชรา/เด็ก/ผู้ป่วยเรื้อรังหรือสถานสงเคราะห์อื่นที่มีการอาศัยอยู่ร่วมกัน
เป็นจ�านวนมากหรอื ไม่

ไม่ใช่
ใช่ ระบุสถานที่ .....................................................................................................................................................
บทบาทของผูป้ ่วยในสถานท่นี ั้น ๆ ........................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 383

5.3 ในช่วง 14 วันก่อนป่วย มีบาดแผลหรอื ไม่
ไม่มี มี วันท่ีมีบาดแผล .................. สาเหตุของบาดแผล ........................................................................
ลักษณะของบาดแผล .................................................................................................................................................
มกี ารทา� ความสะอาดบาดแผลหรอื ไม่ ไม่มี มี นา�้ ยาทใี่ ชท้ า� ความสะอาด ระบุ ..........................
มกี ารใส่ยาฆา่ เชือ้ หรือไม่ ไม่มี มี ยาทใี่ ช้ ระบุ ..................................................
5.4 ในชว่ ง 7 วันก่อนป่วย ได้บริโภคอาหารหมกั ดองหรือไม่
ไมไ่ ดบ้ รโิ ภค บริโภค ระบุ ............................................
5.5 ในชว่ ง 7 วันกอ่ นปว่ ย ไดบ้ รโิ ภคอาหารท่ีบรรจุในภาชนะทปี่ ิดมิดชดิ (เช่น กระป๋อง ปบ๊ี ขวดแก้ว) หรอื ทีป่ รุงจาก
ภาชนะกน้ ลกึ หรอื ไม่
ไม่ได้บรโิ ภค บริโภค ระบุ .........................................................................................................................
5.6 ในชว่ ง 14 วันกอ่ นป่วย ได้รับยาหรอื อาหารทางหลอดเลือดดา� หรือได้รบั การฉีดยาหรือไม่
ไม่ได้รับ ไดร้ บั ระบุ .............................................................................................................................
5.7 ประวัตกิ ารรับประทานอาหารชว่ ง 3 วนั กอ่ นเริม่ ป่วย

มอื้ เชา้ มอื้ กลางวนั มอ้ื เยน็
วนั ที่ ……………………
ประเภทอาหาร (ระบุ)
แหลง่ ทซ่ี ้ือ
จา� นวนผู้ร่วมรับประทาน
วันที่ ……………………
ประเภทอาหาร (ระบ)ุ
แหลง่ ท่ซี ื้อ
จา� นวนผ้รู ว่ มรับประทาน
วันที่ ……………………
ประเภทอาหาร (ระบุ)
แหล่งที่ซอ้ื
จา� นวนผู้ร่วมรบั ประทาน

5.8 อาหารท่ีสงสัยเปน็ สาเหตุของการปว่ ยครงั้ นี้ ระบุ ....……………………………………………………………….........…………...…
วันทร่ี ับประทาน …………………………………… เวลา ……………… น. ซื้อจากแหลง่ ระบุ .………………………….........……
แหล่งทีม่ า ท�าเอง ได้รบั มาจาก ................................. ซอ้ื จากแหลง่ ระบุ ……………….................………

5.9 ข้ันตอนการท�าอาหารที่สงสัยวา่ เป็นสาเหตุ (บรรยายการท�าอาหารตง้ั แตแ่ หลง่ ทหี่ าวัตถดุ ิบ วธิ ีการท�า
และวธิ ีการจดั เก็บ) …………………….......................................................................................................................................
...........................…………………………………………………………………………………………………………………………………..………….....…
...........................…………………………………………………………………………………………………………………………………..………….....…
...........................…………………………………………………………………………………………………………………………………..………….....…
5.10 จ�านวนผูร้ ว่ มรบั ประทานอาหารท่ีสงสยั ว่าเป็นสาเหตุ ……………………………… คน
มีอาการเหมือนผปู้ ว่ ย ………………… คน ไม่มใี ครมอี าการปว่ ย

384 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. การค้นหาผู้ป่วยรายอ่ืน: ในสถานท่ีเดียวกัน และช่วงเวลาใกล้เคียงกันกับการป่วยของผู้ป่วย

6.1 รายชอื่ ผู้สัมผัสร่วมบ้าน/โรงเรยี น/ชมุ ชน (ผูท้ ่ีอยูบ่ า้ นติดกันหรอื ละแวกบา้ นเดียวกัน) ของผู้ปว่ ยรายนี้
จา� นวน .......... คน (ระบุ)

ล�าดับ ชอื่ –สกุล ผลการตรวจหา toxin จากตวั อยา่ งสง่ ตรวจ วนั ทเ่ี กบ็ ตวั อยา่ ง วันทเ่ี ริ่ม ไมม่ ี
..................... มอี าการ อาการ
ป่วยคล้าย
อุจจาระ น�า้ สวนล้าง อาเจยี น /ผ้ปู ่วย
……./..…../……… กระเพาะ ……./..…../………
……./.…../………

พบเชอ้ื ……..…… พบเชอ้ื ……..…… พบเชื้อ ……..……
ไมพ่ บ ไม่พบ ไม่พบ

พบเชอ้ื ……..…… พบเชื้อ ……..…… พบเชอ้ื ……..……
ไม่พบ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

พบเชอื้ ……..…… พบเชือ้ ……..…… พบเชื้อ ……..……
ไม่พบ ไมพ่ บ ไม่พบ

พบเชือ้ ……..…… พบเชือ้ ……..…… พบเชอ้ื ……..……
ไมพ่ บ ไมพ่ บ ไมพ่ บ

ผูใ้ หข้ อ้ มูล ……………………………………................………..….. หมายเลขโทรศพั ท์ …..……………..…….......…..………………….…….…
ชื่อผสู้ อบสวน .................................................................... ตา� แหนง่ ........................................................................................
หน่วยงาน .......................................................................... อา� เภอ ....................................... จงั หวดั .....................................
วนั ท่สี อบสวน .................................................................... หมายเลขโทรศพั ท์ ........................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 385

แบบสอบสวนโรคไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันชนิดเอ บี ซี ดี อี และไม่ระบุชนิด
(Acute hepatitis A B C D E and unspecified)

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชอื่ -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่บี ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชีพ …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… สัญชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศพั ท์ …….....…..................…................………
ท่ีอยขู่ ณะป่วย บ้านเลขที่ …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ช่ือหม่บู ้าน/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ลิ า� เนา เปน็ ทเี่ ดยี วกับท่ีอยขู่ ณะปว่ ยหรือไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขท่ี ………..…… หมทู่ ี่ ……...…… ชื่อหม่บู ้าน/ชุมชน ………………………………………………………....................…………..…
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด …………………………………................. ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ชือ่ -สกุล ผูป้ กครอง (กรณผี ูป้ ่วยอายตุ า�่ กว่า 15 ป)ี …………………………………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………….........................

2. ประวัติการเจ็บป่วย/การรับวัคซีน

2.1 เคยปว่ ยเปน็ โรคดซี ่าน ไมเ่ คย เคย
2.2 ประวตั กิ ารตรวจเลอื ด ไมเ่ คย เคย เมือ่ .....................................................................
พบ Anti HAV IgM HAV RNA พบ HBs Ag
พบ anti-HB IgM พบ anti-HB IgG พบ anti HCV
พบ HCV RNA พบ Anti HDV IgG & IgM HDV RNA
พบ Anti HEV IgM HEV RNA อ่นื ๆ ระบุ …………............................……
2.3 ประวตั ิการรบั วัคซีนป้องกนั ตับอักเสบชนดิ เอ
ไม่ไดร้ บั ได้รบั เมอื่ ...................................................................................................................................
2.4 ประวัตกิ ารรับวคั ซนี ป้องกนั ตับอักเสบชนิด บี
ไม่ไดร้ ับ ได้รบั เข็ม 1 เมอ่ื .........................................................................................................................
ได้รับเข็ม 2 เม่อื .........................................................................................................................
ได้รบั เขม็ 3 เม่อื .........................................................................................................................

386 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. อาการและอาการแสดง

วันเร่ิมมอี าการวันแรก ………………….. เวลา …………….…. น. ชีพจร ……….…….. ครง้ั /นาที
การตรวจร่างกายแรกรับ อณุ หภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที

ตัวเหลือง ตาเหลอื ง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ซึมลง มี ไม่มี ไมท่ ราบ
ไข้
อ่อนเพลีย มี ไม่มี ไมท่ ราบ อาเจียน มี ไม่มี ไมท่ ราบ
คร่นั เน้อื คร่ันตวั
เบอื่ อาหาร มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ปวดแน่นท้อง/ทอ้ งอืด มี ไม่มี ไมท่ ราบ
คลนื่ ไส้
เอะอะ โวยวาย มี ไม่มี ไม่ทราบ ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม มี ไม่มี ไมท่ ราบ
สบั สน
มี ไม่มี ไมท่ ราบ จุกแนน่ บริเวณใต้ชายโครงขวา มี ไม่มี ไม่ทราบ

มี ไม่มี ไมท่ ราบ บวม ท้องมาน มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มี ไมม่ ี ไม่ทราบ Prothrom time >4 วนิ าที มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มี ไม่มี ไมท่ ราบ อน่ื ๆ ………………………………………………………………………………….

4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4.1 Liver enzyme level ณ วันที่ได้รับการวนิ ิจฉัย ไม่ได้ตรวจ ตรวจ
1. ALT (SGPT) วันทีส่ ง่ ตรวจ ……………………………...…...... ผล …...…………………………………................….…...………
2. AST (SPOT) วนั ท่ีสง่ ตรวจ …………………………….....…... ผล …...…………………………………….................…...……...
4.2 การตรวจซรี ่มั
§ Hepatitis A
1. Anti HAV IgM ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ ผล ......................................... ไมท่ ราบ
2. HAV RNA ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ ผล ......................................... ไมท่ ราบ
§ Hepatitis B
1. HBs Ag ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ผล ......................................... ไมท่ ราบ
2. Total anti-HBc ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ ผล ......................................... ไม่ทราบ
3. HBeAg ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ผล ......................................... ไม่ทราบ
4. IgM anti-HBc ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ ผล ......................................... ไม่ทราบ
§ Hepatitis C
1. Anti-HCV ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ผล ......................................... ไมท่ ราบ
2. Supplement anti-HCV assay ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ผล ......................................... ไมท่ ราบ
3. HCV RNA ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ ผล ......................................... ไมท่ ราบ
§ Hepatitis D
1. Anti HDV IgG & IgM ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ผล ......................................... ไมท่ ราบ
2. HDV RNA ไม่ไดต้ รวจ ตรวจ ผล ......................................... ไม่ทราบ
§ Hepatitis E
1. Anti HEV IgM ไมไ่ ด้ตรวจ ตรวจ ผล ......................................... ไมท่ ราบ
2. HEV RNA ไมไ่ ดต้ รวจ ตรวจ ผล ......................................... ไมท่ ราบ
4.3 อ่นื ๆ ระบุ …………………………………………………………………………………………………………………………...................……

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 387