นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตราย และโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

โรคเริมของอวัยวะสบื พันธแ์ุ ละทวารหนกั  (Anogenital Herpes)

ICD-10: A60.0–A60.1, A60.9

1. นิยามในการเฝา้ ระวงั (Case definition for surveillance)
1.1 เกณฑท์ างคลินกิ (Clinical criteria)
ผู้ท่ีมีประวัติเส่ียงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ร่วมกับมีตุ่มน�้าใสเป็นกลุ่มท่ีอวัยวะเพศ ทวารหนัก ร่วมกับการ
เจบ็ ปวดแสบและคนั ในผชู้ ายมกั พบทบ่ี รเิ วณองคชาตและปลายองคชาต มปี สั สาวะแสบขดั ในผหู้ ญงิ มกั พบทปี่ ากชอ่ งคลอด
ช่องคลอด ทวารหนกั และมีตกขาวผดิ ปกติ
1.2 เกณฑ์ทางห้องปฏิบตั ิการ (Laboratory criteria)
1.2.1 การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารท่วั ไป (Presumptive diagnosis)
ไม่มี
1.2.2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการจา� เพาะ (Specific diagnosis)
- วิธี Tzanck smear พบ Multinucleated giant cell
- วิธี Direct fluorescence assay หรือ Nucleic acid amplification test หรือเพาะเช้ือในเซลล์
เลย้ี งเชื้อ พบเช้อื หรือใหผ้ ลบวกตอ่ Herpes simplex virus จากตัวอยา่ งทเี่ ก็บจากแผลดว้ ยวิธีใดวิธหี นึ่ง

2. ประเภทผ้ปู ่วย (Case classification)
2.1 ผูป้ ่วยสงสยั (Suspected case) หมายถึง ผ้ทู มี่ ีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก
2.2 ผู้ป่วยเข้าขา่ ย (Probable case) ไมม่ ี
2.3 ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case) หมายถึง ผู้ท่ีมีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และมีผลบวกตามเกณฑ์ทาง
หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารจ�าเพาะขอ้ ใดข้อหนง่ึ

3. เกณฑก์ ารรายงานผูป้ ว่ ยตามระบบเฝ้าระวังโรค (Reporting criteria)
- ใหร้ ายงานต้ังแต่ผู้ป่วยสงสยั ในระบบเฝ้าระวงั โรค (รง. 506) รหัสโรค 79 ดว้ ยรหสั ICD-10: A60.0–A60.1, A60.9

4. การตรวจสอบความถูกต้องของขอ้ มลู (Verification)
- ผู้ป่วยรายเดียวกนั ท่ีมีการรายงานเข้ามาภายใน 1 ปี ถอื ว่าซา้� ซ้อน
- ตอ้ งตรวจสอบ (Verify) ข้อมลู ผู้ป่วยทุกรายท่ีไดร้ ับรายงานโรคเริมของอวัยวะสบื พันธุ์และทวารหนกั และเสยี ชวี ิต

5. การสอบสวนโรค (Epidemiological investigation)
5.1 การสอบสวนผปู้ ว่ ยเฉพาะราย (Case investigation) กรณพี บผปู้ ว่ ยเขา้ ขา่ ยทกุ ราย ใหด้ า� เนนิ การสอบสวนโรค
เพ่ือหาปัจจัยเสีย่ ง และใหส้ ขุ ศึกษาในการป้องกันโรค
5.2 การสอบสวนการระบาด (Outbreak investigation)
- ไมม่ ี

188 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. หมายเหต ุ (Remarks)
- ระยะฟกั ตวั 2-12 วนั
ประวตั เิ ส่ยี งตอ่ โรคติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ ์ หมายถึง การท่ีผูป้ ว่ ย ผ้ตู ดิ เชอื้ หรือคเู่ พศสมั พันธ์ มปี ระวัต ิ ดงั นี้
1. มีกรณีใดกรณีหน่ึง ได้แก่ มีคู่เพศสัมพันธ์มากกว่า 1 คนขึ้นไป มีคู่เพศสัมพันธ์ท่ีไม่รู้จักกันมาก่อน (Anonymous
sex partners) มีคู่เพศสัมพันธ์คนใหม่ เปล่ียนคู่เพศสัมพันธ์บ่อย มีคู่เพศสัมพันธ์ท่ีมีอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์หรือเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีคู่เพศสัมพันธ์เป็นหญิงหรือชายให้บริการทางเพศในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
หรืออาจนานกว่านใ้ี นบางโรคทมี่ รี ะยะฟักตัวนาน
2. มีเพศสัมพันธ์ในกรณีดังกล่าวโดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกต้อง หรือถุงยางอนามัยแตกร่ัว หลุดในช่องทางใด
ช่องทางหนึง่ ทีใ่ ชใ้ นการมเี พศสมั พันธ ์ เช่น อวัยวะเพศ ทวารหนกั ชอ่ งปาก เปน็ ตน้

7. เอกสารอา้ งองิ (References)
7.1 ส�านักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. นิยามโรคติดเชื้อ ประเทศไทย. นนทบุรี: โรงพิมพ์
องคก์ ารรบั สง่ สินคา้ และพัสดภุ ณั ฑ์; 2546.

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 189

โรคไวรสั ตับอกั เสบเฉยี บพลนั ชนิดบ ี ชนดิ ซ ี และชนิดด ี  
(Acute hepatitis B, Acute hepatitis C and Acute hepatitis D)

ICD-10: B16.0-B16.2, B16.9, B17.0, B17.1

1. นยิ ามในการเฝา้ ระวงั (Case definition for surveillance)

1.1 เกณฑ์ทางคลนิ ิก (Clinical criteria)
มีตัวเหลือง ตาเหลือง และไม่มีประวัติได้รับยา หรือสารพิษท่ีเป็นสาเหตุของตับอักเสบเฉียบพลัน ร่วมกับ
มีอาการอย่างนอ้ ย 1 อาการ ดังน้ี
- ปัสสาวะสเี ขม้
- ไข้
- อาการท้องอดื จกุ แน่นบรเิ วณใต้ชายโครงขวา
- เบือ่ อาหารมาก ออ่ นเพลียมาก
1.2 เกณฑก์ ารตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ (Laboratory criteria)
1.2.1 การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารทัว่ ไป (Presumptive diagnosis)
ตรวจการทา� งานของตับ (Liver function test: LFT)
- พบค่า SGPT หรือ Serum alanine aminotransferase (ALT) ในน�้าเหลืองมากกว่า 100 U/L
ในทกุ กลุม่ อายุ ทกุ เพศ
1.2.2 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารจา� เพาะ (Specific diagnosis)

Hepatitis B : พบ Hepatitis B surface antigen (HBsAg) และ/หรอื พบ IgM anti-HBc
Hepatitis C : พบ anti HCV หรือพบ HCV RNA หรอื พบ HCV antigen
Hepatitis D (Delta Hepatitis) : พบ anti HDV IgG & IgM และ HDV RNA ร่วมกับพบ HBsAg
หรือ lgM anti-HBc

2. ประเภทผ้ปู ่วย (Case classification)
2.1 ผปู้ ่วยสงสยั (Suspected case) ไม่มี
2.2 ผปู้ ่วยเข้าข่าย (Probable case) ไมม่ ี
2.3 ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และ/หรือมีผลบวกตามเกณฑ์
ทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการจา� เพาะข้อใดข้อหน่งึ

3. เกณฑก์ ารรายงานผปู้ ว่ ยตามระบบเฝา้ ระวงั โรค (Reporting criteria)
- ใหร้ ายงานเฉพาะผปู้ ่วยยืนยันทกุ ราย ภายใน 7 วัน ในระบบเฝ้าระวังโรค (รง. 506) ดงั นี้

Hepatitis B (ICD-10: B16.0-B16.2, B16.9) รหสั โรค 12
Hepatitis C (ICD-10: B17.1) รหัสโรค 13
Hepatitis D (ICD-10: B17.0) รหัสโรค 69
- กรณีผู้ป่วยสงสัยหรือผู้ป่วยเข้าข่าย ที่ยังไม่ได้รับการยืนยันทางห้องปฏิบัติการจ�าเพาะ ให้รายงานเป็น Hepatitis,
unspecified รหัสโรค 10 ดว้ ยรหสั ICD-10: B17.8-B17.9, B19.0, B19.9

190 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

4. การตรวจสอบความถกู ต้องของข้อมูล (Verification)
- ผูป้ ่วยรายเดยี วกันทถ่ี ูกรายงานมากกวา่ 1 ครัง้ ถอื วา่ เปน็ การรายงานซา้� ซอ้ น เนอื่ งจากเป็นไดค้ รงั้ เดยี วในชีวติ
- ต้องตรวจสอบ (Verify) ขอ้ มลู ผูป้ ่วยทกุ รายทไ่ี ด้รบั รายงานโรคไวรัสตบั อกั เสบเฉยี บพลันและเสยี ชีวติ

5. การสอบสวนโรค (Epidemiological investigation)
5.1 การสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย (Case investigation) กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตจากโรคตับอักเสบ ควรสอบสวน
ผปู้ ว่ ยเฉพาะรายเพอื่ ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั หาพฤตกิ รรมหรอื ปจั จยั เสยี่ ง ปจั จยั ทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั การเสยี ชวี ติ เพอื่ ใหก้ ารตรวจรกั ษา
ลดการแพรโ่ รค และเพอ่ื หาผูป้ ว่ ยรายอน่ื ต่อไป
5.2 การสอบสวนการระบาด (Outbreak investigation) กรณพี บผปู้ ว่ ยกลมุ่ กอ้ นตงั้ แต ่ 5 รายขน้ึ ไป ทส่ี งสยั มาจาก
แหล่งเดียวกัน หรือมีความสัมพันธ์กันทางระบาดวิทยา (Epidemiology linkage) ให้รีบท�าการสอบสวนการระบาดทันที
เพื่อยืนยันการวินิจฉัย และหาสาเหตุการระบาด โดยให้ด�าเนินการตามเงื่อนไขการออกสอบสวนโรคของทีมปฏิบัติการ
สอบสวนโรค (Joint investigation team: JIT) กองระบาดวิทยา กรมควบคมุ โรค ฉบับปัจจบุ ัน (ภาคผนวก)

6. หมายเหตุ (Remarks)
- ระยะฟักตวั ของโรค

ไวรัสตบั อกั เสบชนิดบี ประมาณ 45–180 วนั เฉลีย่ 60–90 วนั
ไวรสั ตับอกั เสบชนิดซี ประมาณ 2 สปั ดาห์–6 เดือน โดยท่วั ไป 6–9 สัปดาห์
ไวรัสตับอกั เสบชนดิ ด ี ประมาณ 2–8 สปั ดาห์
- การจา� แนกผู้ปว่ ยเข้าขา่ ยของไวรัสตบั อกั เสบชนิดซี จะตอ้ งมผี ลการตรวจจา� เพาะ พบ Anti-HCV รว่ มด้วย

7. เอกสารอ้างองิ (References)
7.1 Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B, Acute 2012 Case Definition [Internet].
[cited 2019 Aug 13]. Available from: https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/hepatitis-b-acute/case-
definition/2012/
7.2 Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C, Acute 2020 Case Definition [Internet].
[cited 2020 Aug 28]. Available from: https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/hepatitis-c-acute/case-
definition/2020/
7.3 ส�านักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. นิยามโรคติดเช้ือ ประเทศไทย. นนทบุรี: โรงพิมพ์
องค์การรบั ส่งสินค้าและพสั ดุภัณฑ;์ 2546.

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 191

โรคหนองใน (Gonorrhea)

ICD-10: A54.0–A54.6, A54.8–A54.9, K67.1, M73.0, N74.3
(ในกรณีหญิงตั้งครรภใ์ ช้รหัส O98.2 ค่กู บั A54.0–A54.6, A54.8–A54.9)

1. นิยามในการเฝ้าระวัง (Case definition for surveillance)
1.1 เกณฑท์ างคลนิ กิ (Clinical criteria)
ผู้ทม่ี ปี ระวตั เิ สย่ี งต่อโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ ์ ร่วมกับมีอาการอยา่ งใดอย่างหน่งึ ดงั นี้
- หนองหรอื มกู หนองจากทอ่ ปสั สาวะ
- ปัสสาวะแสบขดั
- ตกขาวเป็นหนอง หรอื มกู ปนหนอง
- ปวดเบง่ คันรอบทวารหนัก มี Discharge เป็นมูกปนหนอง
- มปี ระวตั ใิ ชอ้ วยั วะเพศ ชอ่ งปากและ/หรอื ทวารหนกั รบั หรอื สอดใสโ่ ดยไมป่ อ้ งกนั กบั คทู่ ตี่ รวจพบเปน็ โรคหนองใน
ท่ีท่อปัสสาวะหรือมีอาการแสดงของการอักเสบและ/หรือฝีในอวัยวะต่าง ๆ ของระบบทางเดินปัสสาวะหรือระบบสืบพันธุ์
อย่างใดอยา่ งหนึ่ง ดังนี้
- Para urethral duct abscess
- Tyson’s gland abscess
- Periurethral abscess
- Cowper’s gland abscess
- Epididymitis
- Epididymo-orchitis
- Bartholin gland abscess
1.2 เกณฑก์ ารตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร (Laboratory criteria)
1.2.1 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารท่ัวไป (Presumptive diagnosis)
- การย้อมสี Gram stain จากมูกหนอง หรือส่ิงที่เก็บจากท่อปัสสาวะหรือปากมดลูก ทอนซิล คอหอย
(Pharynx) หรอื ทวารหนัก พบ Polymorphonuclear leukocytes รว่ มกบั Intracellular gram negative diplococci
1.2.2 การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารจา� เพาะ (Specific diagnosis)

ผลตรวจพบเชื้อหรือผลบวกต่อ Neisseria gonorrhoeae จากมูกหนอง หรือส่ิงส่งตรวจท่ีเก็บ
จากท่อปัสสาวะหรือปากมดลูก ทอนซิล คอหอย (Pharynx) หรือทวารหนัก (หนองในท่ีไม่มีหรือมีภาวะแทรกซ้อน)
ด้วยการตรวจวธิ ใี ดวธิ ีหน่งึ ดงั น้ี

วิธีเพาะแยกเชื้อใน Modified thayer martin media หรือ Media อื่น ๆ ที่สามารถเพาะเชื้อ
Neisseria gonorrhoeae

วธิ ี Nucleic acid hybridization test เชน่ gen-probe
วิธี Nucleic acid amplification test

192 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

2. ประเภทผปู้ ว่ ย (Case classification)
2.1 ผ้ปู ่วยสงสัย (Suspected case) หมายถงึ ผู้ทม่ี ีอาการตามเกณฑท์ างคลินกิ ร่วมกับมปี ระวัตเิ สยี่ ง
2.2 ผู้ป่วยเข้าข่าย (Probable case) หมายถึง ผู้ท่ีมีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และมีผลบวกตามเกณฑ์ทาง
ห้องปฏิบัตกิ ารทั่วไป
2.3 ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และมีผลบวกตามเกณฑ์ทาง
ห้องปฏิบตั ิการจา� เพาะขอ้ ใดข้อหนึ่ง
2.4 ผู้ติดเช้ือไม่มีอาการ (Asymptomatic) หมายถึง ผู้ที่มีผลบวกตามเกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการท่ัวไปหรือจ�าเพาะ
ข้อใดขอ้ หนึ่ง

3. เกณฑก์ ารรายงานผูป้ ว่ ยตามระบบเฝา้ ระวังโรค (Reporting criteria)
- ใหร้ ายงานตงั้ แตผ่ ู้ป่วยสงสัย ในระบบเฝ้าระวงั โรค (รง. 506) รหัสโรค 37 ด้วยรหสั ICD-10: A57

4. การตรวจสอบความถกู ตอ้ งของข้อมูล (Verification)
- ผูป้ ่วยรายเดยี วกันที่มกี ารรายงานเข้ามาภายใน 1 เดอื น ถือวา่ ซ้�าซอ้ น
- ต้องตรวจสอบ (Verify) ขอ้ มลู ผปู้ ว่ ยทกุ รายทีไ่ ด้รับรายงานวา่ สงสยั โรคหนองในและเสียชีวติ

5. การสอบสวนโรค (Epidemiological investigation)

5.1 การสอบสวนผูป้ ว่ ยเฉพาะราย (Case investigation)
- กรณที ่พี บผู้ปว่ ยให้ผู้ท่ีให้การรกั ษาซกั ประวตั แิ ละตดิ ตามคู่เพศสมั พันธ์มารบั การตรวจวนิ จิ ฉยั และรักษา
- กรณีพบผู้ป่วยท่ีได้รับการรักษาตามมาตรฐานแล้วไม่ได้ผลและหรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น
สงสยั วา่ เป็นหนองในดอ้ื ยา
5.2 การสอบสวนการระบาด (Outbreak investigation) กรณีพบผู้ป่วยยืนยันเป็นกลุ่มก้อนต้ังแต่ 2 รายข้ึนไป
ให้รีบท�าการสอบสวนการระบาดทันที เพื่อยืนยันการวินิจฉัย และหาสาเหตุการระบาด โดยให้ด�าเนินการตามเง่ือนไขการ
ออกสอบสวนโรคของทีมปฏิบัติการสอบสวนโรค (Joint investigation team: JIT) กองระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค
ฉบบั ปจั จบุ นั (ภาคผนวก)

6. หมายเหตุ (Remarks)
- ระยะฟกั ตัว 1-14 วนั หรอื อาจนานกว่านัน้
ประวตั เิ สี่ยงต่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ ์ หมายถึง การทผ่ี ูป้ ว่ ย ผตู้ ดิ เช้ือ หรือคูเ่ พศสมั พันธ์ มปี ระวตั ิ ดังน้ี
1. มีกรณีใดกรณีหนึ่ง ได้แก่ มีคู่เพศสัมพันธ์มากกว่า 1 คนขึ้นไป มีคู่เพศสัมพันธ์ท่ีไม่รู้จักกันมาก่อน (Anonymous
sex partners) มีคู่เพศสัมพันธ์คนใหม่ เปล่ียนคู่เพศสัมพันธ์บ่อย มีคู่เพศสัมพันธ์ที่มีอาการที่เก่ียวข้องกับโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์หรือเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีคู่เพศสัมพันธ์เป็นหญิงหรือชายให้บริการทางเพศในช่วง 3 เดือนท่ีผ่านมา
หรอื อาจนานกวา่ นีใ้ นบางโรคทมี่ ีระยะฟกั ตวั นาน
2. มีเพศสัมพันธ์ในกรณีดังกล่าวโดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกต้อง หรือถุงยางอนามัยแตกร่ัว หลุดในช่องทางใด
ช่องทางหนึง่ ทใ่ี ช้ในการมีเพศสัมพนั ธ ์ เชน่ อวัยวะเพศ ทวารหนกั ชอ่ งปาก เป็นตน้

7. เอกสารอา้ งอิง (References)
7.1 ส�านักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. นิยามโรคติดเช้ือ ประเทศไทย. นนทบุรี: โรงพิมพ์
องคก์ ารรบั สง่ สินค้าและพัสดุภณั ฑ์; 2546.

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 193

โรคหนองในเทียม (Non Gonococcal Urethritis: NGU)

ICD-10: A56.0–A56.4, A56.8, N34.1–N34.3

1. นยิ ามในการเฝา้ ระวงั (Case definition for surveillance)
1.1 เกณฑ์ทางคลนิ ิก (Clinical criteria)
ผู้ท่ีมปี ระวัติเสีย่ งตอ่ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ ์ รว่ มกับมอี าการอย่างใดอย่างหนึง่ ดงั นี้
- มมี กู ใส หรือมกู ขุ่นจากท่อปสั สาวะ
- มมี กู หรอื มกู หนองจากปากมดลูก
- มีปัสสาวะแสบขดั หรือคนั ในท่อปสั สาวะ
- มเี พศสัมพันธ์กบั ผปู้ ว่ ยโรคหนองในเทยี ม โดยไม่ได้ปอ้ งกัน
1.2 เกณฑก์ ารตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร (Laboratory criteria)
1.2.1 การตรวจทางห้องปฏิบัติการทว่ั ไป (Presumptive diagnosis)
ตรวจพบข้อใดข้อหน่ึงดังนี้โดยไม่พบ Intracellular gram negative diplococci และ/หรือการติดเช้ือ
Neisseria gonorrhoeae
- การย้อมสี Gram stain จากมูกหรือส่ิงที่เก็บจากท่อปัสสาวะพบเม็ดเลือดขาว PMN >5 ตัว/oil field
(กา� ลังขยาย 1,000 เทา่ )

-  การยอ้ มส ี Gram stain จากมกู หรอื สงิ่ ทเ่ี กบ็ จากชอ่ งทวารหนกั พบเมด็ เลอื ดขาว PMN >1 ตวั /oil field
(กา� ลงั ขยาย 1,000 เทา่ )

- First void urine 10–15 cc. น�าไปปั่นด้วยเครื่องปั่นตกตะกอนปัสสาวะน�าตะกอนมาตรวจ วิเคราะห์
ด้วยกลอ้ งจลุ ทรรศนพ์ บ WBC (PMNL) >10 ตัว/กา� ลงั ขยาย 400 เท่า

- จุ่มแถบน้�ายาสา� เร็จรูปที่มีแถบอา่ น Leukocyte esterase ใน first void urine 10–15 cc. ให้ผลบวก
1.2.2 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารจา� เพาะ (Specific diagnosis)
ผลตรวจพบเช้ือหรือผลบวกต่อ Chlamydia trachomatis ในมูกหนอง หรือสิ่งส่งตรวจที่เก็บจาก
ท่อปสั สาวะหรอื ปากมดลูก ทอนซลิ คอหอย (Pharynx) หรือทวารหนัก ด้วยการตรวจวิธีใดวธิ ีหนงึ่ ดงั นี้
- วธิ ี Nucleic acid amplification test
- วธิ ี Nucleic acid hybridization test เช่น gen-probe
- วธิ ีเพาะแยกเชอื้ ในเซลลเ์ ลี้ยงเชอ้ื เช่น McCoy cell

2. ประเภทผูป้ ่วย (Case classification)
2.1 ผูป้ ว่ ยสงสยั (Suspected case) หมายถงึ ผู้ทีม่ ีอาการตามเกณฑ์ทางคลนิ ิก
2.2 ผู้ป่วยเข้าข่าย (Probable case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และมีผลบวกตามเกณฑ์ทาง
หอ้ งปฏิบตั กิ ารท่ัวไป
2.3 ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และมีผลบวกตามเกณฑ์ทาง
ห้องปฏิบัติการจา� เพาะขอ้ ใดขอ้ หนึง่

194 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. เกณฑก์ ารรายงานผปู้ ่วยตามระบบเฝา้ ระวงั โรค (Reporting criteria)
- ใหร้ ายงานต้งั แตผ่ ู้ปว่ ยสงสยั ในระบบเฝ้าระวังโรค (รง. 506) รหสั โรค 37 ดว้ ยรหัส ICD-10: A57

4. การตรวจสอบความถูกตอ้ งของข้อมูล (Verification)
- ผู้ปว่ ยรายเดยี วกันที่มกี ารรายงานเขา้ มาภายใน 1 เดอื น ถอื วา่ ซ�า้ ซ้อน
- ต้องตรวจสอบ (Verify) ขอ้ มูลผปู้ ่วยทุกรายที่ไดร้ บั รายงานวา่ สงสยั โรคหนองในเทียมและเสียชีวติ

5. การสอบสวนโรค (Epidemiological investigation)
5.1 การสอบสวนผปู้ ว่ ยเฉพาะราย (Case investigation) กรณที พ่ี บผปู้ ว่ ยใหผ้ ทู้ ใี่ หก้ ารรกั ษาซกั ประวตั แิ ละตดิ ตาม
คเู่ พศสมั พันธ์มารับการตรวจวนิ ิจฉัยและรักษา
5.2 การสอบสวนการระบาด (Outbreak investigation) กรณีพบผู้ป่วยยืนยันเป็นกลุ่มก้อนต้ังแต่ 5 รายขึ้นไป
ให้รีบท�าการสอบสวนการระบาดทันที เพื่อยืนยันการวินิจฉัย และหาสาเหตุการระบาด โดยให้ด�าเนินการตามเงื่อนไข
การออกสอบสวนโรคของทีมปฏบิ ัติการสอบสวนโรค (Joint investigation team: JIT) กองระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรค
ฉบบั ปัจจุบัน (ภาคผนวก)

6. หมายเหตุ (Remarks)
- ระยะฟกั ตวั 7-14 วัน หรอื อาจนานกว่าน้นั
ประวตั ิเสี่ยงตอ่ โรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ ์ หมายถึง การท่ผี ู้ป่วย ผู้ตดิ เชอ้ื หรือค่เู พศสัมพันธ์ มปี ระวตั ิ ดังน้ี
1. มีกรณีใดกรณีหน่ึง ได้แก่ มีคู่เพศสัมพันธ์มากกว่า 1 คนข้ึนไป มีคู่เพศสัมพันธ์ท่ีไม่รู้จักกันมาก่อน (Anonymous
sex partners) มีคู่เพศสัมพันธ์คนใหม่ เปลี่ยนคู่เพศสัมพันธ์บ่อย มีคู่เพศสัมพันธ์ที่มีอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์หรือเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีคู่เพศสัมพันธ์เป็นหญิงหรือชายให้บริการทางเพศในช่วง 3 เดือนท่ีผ่านมา
หรืออาจนานกวา่ น้ใี นบางโรคทีม่ ีระยะฟกั ตัวนาน
2. มีเพศสัมพันธ์ในกรณีดังกล่าวโดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกต้อง หรือถุงยางอนามัยแตกรั่ว หลุดในช่องทางใด
ช่องทางหน่งึ ท่ใี ช้ในการมเี พศสมั พนั ธ ์ เช่น อวัยวะเพศ ทวารหนัก ชอ่ งปาก เปน็ ต้น

7. เอกสารอ้างอิง (References)
7.1 ส�านักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. นิยามโรคติดเชื้อ ประเทศไทย. นนทบุรี: โรงพิมพ์
องค์การรับสง่ สินค้าและพัสดุภัณฑ;์ 2546.

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 195

โรคหดู อวยั วะเพศและทวารหนกั  (Condyloma acuminata หรอื  Venereal warts)

ICD-10: A63.0, A63.8

1. นิยามในการเฝ้าระวงั (Case definition for surveillance)
1.1 เกณฑ์ทางคลนิ ิก (Clinical criteria)
ผทู้ มี่ ปี ระวตั เิ สยี่ งตอ่ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ ์ รว่ มกบั พบรอยโรคบรเิ วณอวยั วะเพศ หรอื ทวารหนกั เปน็ กอ้ นหรอื
ตง่ิ เนอ้ื ลักษณะผิวอาจเรียบหรือขรุขระ สอี าจจะเป็นสีชมพ ู สีนา�้ ตาล สีเน้อื
1.2 เกณฑ์การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory criteria)
1.2.1 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารทัว่ ไป
ไมม่ ี
1.2.2 การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารจา� เพาะ
ผลตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร บนรอยโรคท่ีสงสยั ดงั นี้
- Biopsy ตรวจทางพยาธวิ ทิ ยาดว้ ยการยอ้ มส ี Hematoxylin-eosin พบ Koilocytosis, papilomatosis
and vascular distention
- Exfoliative cytology (Pap smear) พบ Koilocytes
- Nucleic acid amplification test พบผลบวกตอ่ Human papilloma virus
2. ประเภทผู้ป่วย (Case classification)
2.1 ผู้ป่วยสงสยั (Suspected case) หมายถงึ ผูท้ ี่มีอาการตามเกณฑท์ างคลินิก
2.2 ผปู้ ่วยเข้าขา่ ย (Probable case) ไมม่ ี
2.3 ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และมีผลบวกตามเกณฑ์ทาง
ห้องปฏบิ ตั กิ ารจ�าเพาะข้อใดขอ้ หน่งึ
3. เกณฑ์การรายงานผูป้ ว่ ยตามระบบเฝ้าระวังโรค (Reporting criteria)
- ใหร้ ายงานตงั้ แตผ่ ปู้ ว่ ยสงสัย ในระบบเฝ้าระวงั โรค (รง. 506) รหสั โรค 80 ดว้ ยรหสั ICD-10: A63.0
4. การตรวจสอบความถกู ต้องของข้อมลู (Verification)
- ผ้ปู ว่ ยรายเดยี วกนั ทมี่ ีการรายงานเข้ามาภายใน 1 เดือน ถือวา่ ซ้า� ซ้อน
- ต้องตรวจสอบ (Verify) ขอ้ มลู ผปู้ ่วยทุกรายท่ไี ด้รับรายงานว่าสงสยั โรคหดู อวยั วะเพศและทวารหนัก และเสียชวี ิต

196 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5. การสอบสวนโรค (Epidemiological investigation)
5.1 การสอบสวนผปู้ ว่ ยเฉพาะราย (Case investigation) กรณที พ่ี บผปู้ ว่ ยใหผ้ ทู้ ใ่ี หก้ ารรกั ษาซกั ประวตั แิ ละตดิ ตาม
คูเ่ พศสัมพนั ธ์มารับการตรวจวนิ จิ ฉยั และรักษา
5.2 การสอบสวนการระบาด (Outbreak investigation) กรณีพบผู้ป่วยยืนยันเป็นกลุ่มก้อนต้ังแต่ 5 รายขึ้นไป
ให้รีบท�าการสอบสวนการระบาดทันที เพ่ือยืนยันการวินิจฉัย และหาสาเหตุการระบาด โดยให้ด�าเนินการตามเง่ือนไขการ
ออกสอบสวนโรคของทีมปฏิบัติการสอบสวนโรค (Joint investigation team: JIT) กองระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค
ฉบบั ปจั จบุ นั (ภาคผนวก)

6. หมายเหต ุ (Remarks)
- ระยะฟักตัวของโรคไม่แนน่ อน อาจจะ 3 สปั ดาห ์ หรอื นาน 1-2 ปี
ประวัตเิ สี่ยงต่อโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ ์ หมายถึง การทผ่ี ปู้ ่วย ผตู้ ิดเช้ือ หรอื คู่เพศสมั พนั ธ์ มีประวตั ิ ดงั น้ี
1. มีกรณีใดกรณีหน่ึง ได้แก่ มีคู่เพศสัมพันธ์มากกว่า 1 คนขึ้นไป มีคู่เพศสัมพันธ์ท่ีไม่รู้จักกันมาก่อน (Anonymous
sex partners) มีคู่เพศสัมพันธ์คนใหม่ เปล่ียนคู่เพศสัมพันธ์บ่อย มีคู่เพศสัมพันธ์ท่ีมีอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์หรือเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีคู่เพศสัมพันธ์เป็นหญิงหรือชายให้บริการทางเพศในช่วง 3 เดือนท่ีผ่านมา
หรอื อาจนานกว่านใี้ นบางโรคทมี่ รี ะยะฟักตัวนาน
2. มีเพศสัมพันธ์ในกรณีดังกล่าวโดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกต้อง หรือถุงยางอนามัยแตกรั่ว หลุดในช่องทางใด
ช่องทางหน่ึงทีใ่ ชใ้ นการมีเพศสัมพนั ธ ์ เชน่ อวยั วะเพศ ทวารหนกั ชอ่ งปาก เป็นตน้

7. เอกสารอา้ งอิง (References)
7.1 ส�านักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. นิยามโรคติดเช้ือ ประเทศไทย. นนทบุรี: โรงพิมพ์
องค์การรับส่งสินค้าและพัสดุภัณฑ์; 2546.

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 197



แบบสอบสวนโรคติดเชื้อ

แบบสอบสวนโรคติดต่ออันตราย
แบบสอบสวนกลุ่มโรคติดเชื้อระบบประสาทส่วนกลาง
แบบสอบสวนกลุ่มโรคติดเชื้อที่นำโดยแมลง
แบบสอบสวนกลุ่มโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ
แบบสอบสวนกลุ่มโรคติดต่อระหว่างสัตว์และคน
แบบสอบสวนกลุ่มโรคติดเชื้อที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน
แบบสอบสวนกลุ่มโรคติดเชื้อระบบทางเดินอาหารและน้ำ
แบบสอบสวนกลุ่มโรคติดเชื้อจากการสัมผัส
แบบสอบสวนกลุ่มโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

โรคติดต่ออันตราย

แบบสอบสวนผปู้ ว่ ยสงสัยกาฬโรค (Plague)
ความเปน็ มา

วันทีร่ บั แจง้ ……........................... เวลา ........................ น. ไดร้ ับแจง้ จาก ..........................................................................
ผู้ให้ข้อมูล …………………………………….........................…... หมายเลขโทรศัพท์ …………………..........……........………………….
ชอื่ ผสู้ อบสวน ................................................................... ต�าแหนง่ .................................................................................
หนว่ ยงาน ........................................................................ อา� เภอ .................................. จงั หวัด .....................................
วนั ทสี่ อบสวนโรค ...........................เวลา.......................น. หมายเลขโทรศัพท์ ..................................................................

1. ข้อมูลท่ัวไป

ช่อื -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่บี ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชพี …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… เชอ้ื ชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศัพท์ ……........……..................…...........………
ที่อยู่ขณะป่วย บา้ นเลขท่ี …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ชื่อหมบู่ า้ น/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ลิ า� เนา บา้ นเลขท่ี …………..… หมทู่ ี่ ……..…… หมบู่ ้าน/ชมุ ชน ……..…….....……..……………...…………................…………….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
สถานทีศ่ ึกษา (กรณผี ู้ป่วยเปน็ นักเรยี น) ............................................................. ระดับชน้ั การศึกษา ................................
ต�าบล ………..…..…………………............. อา� เภอ ………......………………….....….…… จงั หวัด ……………...................……………..
ชอื่ -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า�่ กวา่ 15 ป)ี …………………………....………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………................……………

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรอื ไม่ ไม่มี มี
วนั ทเี่ รม่ิ ปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อณุ หภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. ครง้ั /นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

2.1 กาฬโรคตอ่ มนา�้ เหลือง

ไข้ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ หนาวสนั่ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

คลืน่ ไส้ มี ไม่มี ไม่ทราบ เจ็บคอ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ต่อมน�้าเหลืองบวมโต มี ไม่มี ไมท่ ราบ มา้ มโต มี ไม่มี ไม่ทราบ
ระบุ ………………..........……

อ่ืน ๆ ระบุ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 201

2.2 กาฬโรคของโลหติ

ไข้ มี ไม่มี ไมท่ ราบ ปวดศรี ษะ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

คลนื่ ไส้ มี ไม่มี ไมท่ ราบ อาเจยี น มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

หนาวสัน่ มี ไม่มี ไม่ทราบ เยอ่ื หุ้มสมองอักเสบ มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ทอนซลิ อกั เสบ มี ไม่มี ไม่ทราบ

คอหอยอกั เสบ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มีจา�้ เลือดตามผวิ หนงั มี ไม่มี ไม่ทราบ

อื่น ๆ ระบุ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.3 กาฬโรคปอด

ไข้ มี ไม่มี ไม่ทราบ ไอ มี ไม่มี ไมท่ ราบ

ไอปนเลอื ด มี ไม่มี ไมท่ ราบ หอบเหนอื่ ย มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

หนาวสัน่ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ CXR ………………………………………………………………..……………..

อื่น ๆ ระบุ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ชนิดตัวอยา่ งทส่ี ่งตรวจ วนั ทเี่ กบ็ ตวั อยา่ ง วันที่สง่ ตรวจ วิธีการตรวจ สถานท่ีตรวจ ผลการตรวจ
หนอง
น้�าไขสนั หลัง
เลอื ด
ซีรม่ั คู่
อนื่ ๆ ......................

4. การรักษา

วันท่ีพบผูป้ ว่ ย ………………………..…...….. เวลา ................. น. วันทีเ่ ขา้ รบั การรักษาครง้ั แรก ……………........…......…………..
สถานที่เขา้ รับการรักษาคร้ังแรก ……………….......................................………........….. จงั หวัด ………………..............…………..
สถานทีเ่ ขา้ รบั การรกั ษาในปัจจุบัน ........................................................................... จังหวดั ………………..............…………..
ยาปฏชิ ีวนะทไี่ ด้รับ ..............…………………………………………………………………………………….................................................
.............................................................................................................................................................................................
ประเภทผู้ป่วย ผูป้ ว่ ยนอก ผปู้ ่วยใน ผปู้ ่วยค้นหาเพิม่ เติมในชุมชน
ผลการรกั ษา ก�าลงั รักษา หาย เสยี ชวี ิต ส่งต่อ ระบุ …………...….......…..………
การวนิ ิจฉยั ……..……..……........……………........................ วนั ที่จา� หน่าย ……..……..…………........……………...........................

5. ประวัติสัมผัสโรค

5.1 ในระยะ 14 วันก่อนป่วย เดินทางเข้าปา่ ทา� กสิกรรม หรอื ท�ากิจกรรมกลางแจง้ หรือไม่
ไมม่ ี มี ระบุ วันที่ ......................... ลกั ษณะกจิ กรรม .....................................................................................

สถานที่ ...................................................... พิกัด GPS ..............................................................................................
5.2 ในระยะ 14 วันก่อนปว่ ย โดนหมัดหรือแมลงอืน่ ๆ กัดหรือไม่ ไมใ่ ช่ ใช่ ระบุชนิด .....................................

สถานที่ ...................................................... พิกัด GPS ..............................................................................................

202 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5.3 ในระยะ 14 วันก่อนป่วย สมั ผสั สตั วเ์ ลย้ี งลกู ด้วยนมหรือไม่ วันท่ีสมั ผัส .....................................................................
ประเภทของสัตว์ สตั ว์ป่า/สัตว์ทีอ่ ยใู่ นธรรมชาติ สตั ว์เลยี้ ง
ชนดิ สตั ว์ สตั วฟ์ ันแทะ อ่นื ๆ ....................................................
ลักษณะการสมั ผัส ลา่ /จับมาบรโิ ภค โดนกัด/ขว่ น อื่น ๆ .....................................................
สถานที่ ................................................ พกิ ดั GPS ....................................................................................................
5.4 ในระยะ 14 วันก่อนป่วย มผี ู้ท่ีมอี าการคล้ายกนั ในละแวกบา้ นหรอื ทท่ี �างานหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
ชอ่ื .......................................................................... นามสกุล ...................................................................................
ทีอ่ ยู่ ........................................................................ รักษาท่ี .....................................................................................
ชอ่ื .......................................................................... นามสกุล ...................................................................................
ทอ่ี ยู่ ........................................................................ รกั ษาที่ .....................................................................................
5.5 ในระยะ 14 วันหลังป่วย มผี ู้ท่มี ีอาการคลา้ ยกันในละแวกบา้ นหรอื ที่ท�างานหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
ชอื่ .......................................................................... นามสกุล ...................................................................................
ทอ่ี ยู่ ........................................................................ รกั ษาที่ .....................................................................................
ช่ือ .......................................................................... นามสกลุ ...................................................................................
ท่อี ยู่ ........................................................................ รักษาที่ .....................................................................................
5.6 มปี ระวัตเิ ดนิ ทางไปตา่ งประเทศในชว่ ง 14 วันทีผ่ า่ นมาหรือไม่ ไม่มี มี
ประเทศ ............................................................................... เมือง ............................................................................
5.7 มีประวัตทิ �างานในห้องปฏบิ ัติการหรือไม่ ไมม่ ี มี ระบุรายละเอยี ด ..............................................................

6. ผู้สัมผัสโรครายอ่ืน ๆ

ล�าดบั ท่ี ช่อื - นามสกุล / หมายเลข ลักษณะการสัมผัสโรค อาการปว่ ย วันเริม่ ป่วย
โทรศัพท์
ไม่มี มี
ไมม่ ี มี
ไม่มี มี
ไม่มี มี
ไม่มี มี

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 203

แบบสอบสวนผปู้ ว่ ยสงสัยไข้ทรพิษ (Smallpox)

ความเปน็ มา
วันทีร่ บั แจ้ง……........................... เวลา ........................ น. ได้รับแจง้ จาก ..........................................................................
ผูใ้ ห้ข้อมูล …………………………………….........................…... หมายเลขโทรศพั ท์ …………………..........……........………………….
ชอ่ื ผสู้ อบสวน ................................................................... ต�าแหนง่ .................................................................................
หนว่ ยงาน ........................................................................ อา� เภอ .................................. จงั หวดั .....................................
วันที่สอบสวนโรค ...........................เวลา.......................น. หมายเลขโทรศพั ท์ ..................................................................

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชือ่ -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขที่บตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชีพ …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… เช้ือชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศัพท์ ……........……..................…...........………
ท่อี ยู่ขณะปว่ ย บา้ นเลขที่ …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ช่อื หมบู่ ้าน/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ภูมิลา� เนา บ้านเลขที่ …………..… หมทู่ ่ี ……..…… หมูบ่ า้ น/ชมุ ชน ……..…….....……..……………...…………................…………….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
สถานทีศ่ ึกษา (กรณผี ู้ป่วยเปน็ นักเรียน) ............................................................. ระดับช้นั การศึกษา ................................
ต�าบล ………..…..…………………............. อา� เภอ ………......………………….....….…… จงั หวดั ……………...................……………..
ชอ่ื -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า�่ กวา่ 15 ป)ี …………………………....………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………................……………

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
วนั ทเี่ รม่ิ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อุณหภมู กิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชพี จร ……….…….. คร้งั /นาที
หายใจ ……………….….… ครง้ั /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

2.1 อาการและอาการแสดง

ไข้ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ถา้ มี วนั ท่เี ร่ิมมีไข้ ……………........…………...………….

ผื่น มี ไม่มี ไมท่ ราบ ถา้ มี วนั ท่เี รมิ่ มีผืน่ …………........................….………

มีอาการไอ กอ่ นมผี ่ืนขึ้นหรือไม่ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ วันท่ีเริม่ ไอ ………..........……………...………….

อาการอื่น ๆ ก่อนวนั ทเี่ รม่ิ มผี ื่น .............................................................................................................................................

ปวดศีรษะ มี ไม่มี ไมท่ ราบ ปวดหลัง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

หนาวสัน่ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ อาเจียน มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

อาการอื่น ๆ ..........................................................................................................................................................................

204 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

2.2 ชนดิ ของรอยโรคท่พี บในครงั้ แรกของวนั ทส่ี ัมภาษณ์ (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )
Papules Vesicles Pustulespules Scabs
ไม่ทราบ
2.3 ลกั ษณะการแพรก่ ระจายของผืน่
ทวั่ ไป โดยเฉพาะใบหน้า ปลายแขนขา (Centrifugal)
ท่ัวไป โดยเฉพาะลา� ตวั (Centripetal)
เฉพาะท่ี ไมก่ ระจายทว่ั ไป
อ่นื ๆ ระบุ .............................................................................................................................................

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ชนิดตัวอยา่ งทีส่ ่งตรวจ วนั ทเ่ี กบ็ ตวั อยา่ ง วันท่ีสง่ ตรวจ วธิ ีการตรวจ สถานท่ีตรวจ ผลการตรวจ

4. การรักษา

วนั ท่พี บผู้ปว่ ย ………………………..…...….. เวลา ................. น. วันทีเ่ ข้ารบั การรักษาครั้งแรก ……………........…......…………..
สถานที่เข้ารบั การรกั ษาครั้งแรก ……………….......................................………........….. จังหวัด ………………..............…………..
สถานทเ่ี ขา้ รบั การรักษาในปจั จุบนั ........................................................................... จังหวดั ………………..............…………..
ยาปฏิชีวนะทีไ่ ดร้ บั ..............…………………………………………………………………………………….................................................
.............................................................................................................................................................................................
ประเภทผูป้ ว่ ย ผู้ปว่ ยนอก ผูป้ ่วยใน ผ้ปู ่วยคน้ หาเพม่ิ เติมในชุมชน
ผลการรักษา ก�าลังรักษา หาย เสียชวี ิต ส่งต่อ ระบุ …………...….......…..………
สรุปสถานะผู้ป่วย ยืนยัน เข้าขา่ ย สงสัย ไม่ใช่ผ้ปู ว่ ยไข้ทรพิษ
ถา้ ไมใ่ ชเ่ กดิ จากโรคไขท้ รพษิ ระบุการวินจิ ฉัย ................................................. วันทจี่ �าหนา่ ย ............................................

5. ประวัติเส่ียงในช่วง 3 สัปดาห์ก่อนป่วย

5.1 เคยไดร้ ับวคั ซีนป้องกนั ไข้ทรพษิ /ปลูกฝี หรอื ไม่ ไมเ่ คย เคย ระบชุ ว่ งเวลา ………….................................
5.2 มีประวัตเิ ดินทางไปต่างประเทศ ไมม่ ี มี ระบปุ ระเทศ/เมอื ง ............................................................
วนั ทเี่ ดนิ ทางไป ......................... สายการบิน ..................................... เทย่ี วบิน .......................... ท่นี ง่ั ....................
วนั ทีเ่ ดนิ ทางกลบั ...................... สายการบิน ..................................... เท่ยี วบนิ .......................... ที่น่ัง ....................
5.3 มปี ระวตั ิสมั ผสั ผ้ปู ่วยท่มี อี าการเช่นเดียวกบั ผู้ป่วย ไมม่ ี มีระบุช่อื /ความสมั พันธ์ ......................................
5.4 ประวตั ิเส่ยี งอืน่ ๆ .........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 205

แบบสอบสวนผปู้ ว่ ยสงสัยไขเ้ ลอื ดออกไครเมยี นคองโก
(Crimean-Congo hemorrhagic fever)

ความเปน็ มา
วันทีร่ ับแจ้ง……........................... เวลา ........................ น. ได้รับแจง้ จาก ..........................................................................
ผู้ให้ขอ้ มลู …………………………………….........................…... หมายเลขโทรศพั ท์ …………………..........……........………………….
ชอ่ื ผู้สอบสวน ................................................................... ตา� แหนง่ .................................................................................
หนว่ ยงาน ........................................................................ อ�าเภอ .................................. จงั หวัด .....................................
วนั ทส่ี อบสวนโรค ...........................เวลา.......................น. หมายเลขโทรศพั ท์ ..................................................................

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชือ่ -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่บี ัตรประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชพี …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… เชอ้ื ชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศัพท์ ……........……..................…...........………
ท่ีอยู่ขณะปว่ ย บา้ นเลขที่ …….…..…… หมู่ที่ ……...…… ช่อื หม่บู า้ น/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ภูมิล�าเนา บ้านเลขท่ี …………..… หมู่ที่ ……..…… หมบู่ ้าน/ชุมชน ……..…….....……..……………...…………................…………….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
สถานท่ีศึกษา (กรณีผูป้ ่วยเป็นนกั เรยี น) ............................................................. ระดบั ชน้ั การศกึ ษา ................................
ต�าบล ………..…..…………………............. อา� เภอ ………......………………….....….…… จงั หวัด ……………...................……………..
ชอื่ -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า�่ กวา่ 15 ป)ี …………………………....………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………................……………
แหลง่ ท่มี าขอ้ มูล
ข่าวลือ การเสียชวี ติ ค้นหาผปู้ ว่ ยในชมุ ชน ผปู้ ่วยเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วันท่เี ร่มิ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อุณหภูมิกาย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. ครงั้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครั้ง/นาที ความดนั โลหิต ………………… มม.ปรอท

(ให้ระบุอาการและอาการแสดงในหนา้ ถัดไป)
206 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยตอ่ ไปน้หี รือไม่

อาการและอาการแสดง วนั ท่ปี ่วย (เรียงตามลา� ดับอาการ) ข้อสงั เกตอ่ืน ๆ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย
ไข้ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ปวดศีรษะ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

คลนื่ ไส้/อาเจยี น มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

เบื่ออาหาร มี ไม่มี ไม่ทราบ

ถ่ายเหลว มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

อ่อนเพลีย มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ปวดทอ้ ง มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ปวดเมือ่ ยกลา้ มเนื้อ มี ไม่มี ไม่ทราบ

กลืนล�าบาก มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

หายใจลา� บาก มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ตาแดง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มจี ดุ แดงที่ผิวหนัง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

อุจจาระมีเลอื ดปน มี ไม่มี ไมท่ ราบ

อาเจียนมีเลอื ดปน มี ไม่มี ไมท่ ราบ

เลอื ดก�าเดาไหล มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

เลอื ดออกตามเหงอื ก มี ไม่มี ไมท่ ราบ

207 อน่ื  ๆ ระบุ .................................................................................................

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการท่วั ไป
3.1.1 การตรวจหาความสมบูรณ์ของเมด็ เลอื ด (CBC)
วนั ทส่ี ่งตรวจ ......................... Hct .............. % Platelet .............................. x103 WBC .....................................
Neutrophil ................. % Lymphocyte ................. % Eosinophil ................. % Monocyte ................. %
อ่นื ๆ ..........................................................................................................................................................................
3.1.2 Liver function tests (LFTs)
วนั ท่ีเก็บตวั อยา่ ง .......................... TB ................. DB ................ SGOT ................ SGPT ................ Alb ................
3.1.3 Renal function test
วันที่เกบ็ ตัวอย่าง ............................ BUN ................................. Cr ................................. GFR ...............................

3.2 การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการจ�าเพาะ

ชนิดตัวอยา่ งทีส่ ง่ ตรวจ วนั ทเ่ี กบ็ ตวั อยา่ ง วันทส่ี ่งตรวจ วิธีการตรวจ สถานท่ตี รวจ ผลการตรวจ

4. การรักษา

วันทพี่ บผปู้ ว่ ย ………………………..…...….. เวลา ................. น. วันทเี่ ข้ารบั การรกั ษาคร้งั แรก ……………........…......…………..
สถานที่เข้ารบั การรักษาคร้งั แรก ……………….......................................………........….. จงั หวัด ………………..............…………..
สถานท่ีเขา้ รบั การรักษาในปัจจบุ นั ........................................................................... จงั หวัด ………………..............…………..
ยาปฏชิ วี นะทไี่ ดร้ ับ ..............…………………………………………………………………………………….................................................
.............................................................................................................................................................................................
ประเภทผปู้ ่วย ผู้ปว่ ยนอก ผ้ปู ว่ ยใน ผปู้ ่วยคน้ หาเพม่ิ เตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรักษา หาย เสียชีวติ สง่ ตอ่ ระบุ …………...….......…..………
ถ้าเสียชวี ติ มีการทา� Post-mortem skin biopsy ไม่ทา� ทา� ระบผุ ล …………...….......…..………
สรุปสถานะผปู้ ่วย ยืนยนั เข้าข่าย สงสัย ไม่ใช่ผูป้ ่วยไขท้ รพษิ
มผี ้ปู ่วยรายอื่นทอ่ี าศัยอยใู่ นละแวกใกล้เคยี งกบั ผ้ปู ่วยรายนีห้ รือไม่ ไมม่ ี มี
พบผปู้ ่วยรายใหมช่ อ่ื .................................................................. นามสกุล ........................................................................
การวินจิ ฉยั ……..……..……........…………….................................... วนั ทจี่ �าหน่าย ……..……..…………..........…………….............

208 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5. ประวัติสัมผัสโรค ภายใน 14 วันก่อนมีอาการป่วย

5.1 สมั ผัสกับผูป้ ว่ ยสงสัยโรคไข้เลอื ดออกไคเมียนคองโกในครอบครวั
ไม่ใช่ ใช่ ระบุชื่อ ...................................................... ความสมั พันธ์ .....................................................
อธบิ ายการสมั ผัส ........................................................................................................................................................
5.2 สัมผัสบคุ ลากรทางการแพทยท์ ีเ่ ป็นผูป้ ่วยสงสัยโรคไข้เลอื ดออกไครเมียนคองโก
ไมใ่ ช่ ใช่ ระบุชอ่ื ..................................................................................................................................
สถานพยาบาลที่สัมผสั .......................................... จงั หวัด .................................. อา� เภอ ........................................
5.3 มปี ระวตั เิ ดินทางร่วมกับผู้ป่วยสงสยั โรคไข้เลอื ดออกไครเมยี นคองโก
ไม่ใช่ ใช่ ระบชุ ่อื ................................................................................................................................
เสน้ ทางทีเ่ ดินทาง ............................................................. วันที่เดินทาง ...................................................................
5.4 สัมผสั กับสตั ว์ป่วยหรอื ตาย (โดยเฉพาะ ลงิ แอนตโิ ลปป่า (สตั ว์กีบคู่อยูใ่ นวงศว์ วั และควาย) หนู และค้างคาว)
ไม่ใช่ ใช่ ไม่ทราบ
ชนดิ สตั วท์ ส่ี มั ผสั ...........................................................................................................................................................
วนั ทสี่ มั ผสั ......................................................................................................................................................................
ชนดิ และระยะเวลาของการสัมผัส .............................................................................................................................
สถานท่ที ่สี ัมผัส (เช่น ตอนเดินทางไปแอฟรกิ า หรือขณะอย่ใู นประเทศไทย) .............................................................
ชอื่ แพทย์ผู้รักษา/ชือ่ โรงพยาบาล .............................................. วันท่ี .......................................................................
5.5 เคยมปี ระวตั โิ ดนเห็บกัดในช่วง 14 วัน ก่อนมีอาการหรอื ไม่
ไม่ใช่ ใช่ ไม่ทราบ
วันท่ีโดนกัด .................................................................................................................................................................
สถานทที่ โ่ี ดนกัด (เชน่ ตอนเดนิ ทางไปแอฟรกิ า หรือขณะอย่ใู นประเทศไทย) ...........................................................
ชื่อแพทย์ผรู้ กั ษา/ชื่อโรงพยาบาล .............................................. วนั ท่ี .......................................................................
5.6 มีประวตั ิสัมผสั ผ้ปู ่วยสงสัยโรคไข้เลอื ดออกไครเมียนคองโกในที่อน่ื ๆ ระบุ ................................................................
5.7 มีประวัตเิ ดนิ ทางไปตา่ งประเทศ
ไมใ่ ช่ ใช่ ไมท่ ราบ
ประเทศ ................................................................ เมอื ง ...........................................................................................
วนั ทเ่ี ดนิ ทางไป ............................... สายการบิน .............................. เท่ยี วบนิ .................... เลขทีน่ ัง่ .....................
วันที่เดนิ ทางกลับ ............................ สายการบิน .............................. เทีย่ วบนิ .................... เลขทีน่ ัง่ ......................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 209

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

6.1 ผูท้ อี่ าศยั ร่วมบ้านเดียวกัน ปว่ ยสงสยั โรคไขเ้ ลือดออกไครเมยี นคองโก ภายในระยะเวลา 14 วนั หลังวันเร่มิ ป่วยของ
ผู้ปว่ ยรายน้ี ไมม่ ี มี

ล�าดบั ชือ่ -สกุล อายุ (ปี) เพศ อาการปว่ ย

1 ไมม่ ี มี ระบุ ……………….....….… วนั ท่ีเริ่มป่วย ........................

2 ไม่มี มี ระบุ ……………….....….… วันทเ่ี ริ่มปว่ ย ........................
3 ไมม่ ี มี ระบุ ……………….....….… วนั ทเ่ี ร่ิมป่วย ........................
4 ไม่มี มี ระบุ ……………….....….… วันทเ่ี ริ่มปว่ ย ........................
5 ไม่มี มี ระบุ ……………….....….… วนั ทเ่ี ริ่มป่วย ........................

6.2 ผูท้ ่อี ยบู่ า้ นติดกนั หรอื อยลู่ ะแวกบ้านเดียวกนั ปว่ ยสงสัยโรคไขเ้ ลอื ดออกไครเมียนคองโก ภายในระยะเวลา 14 วัน
หลังวนั เรมิ่ ปว่ ย ของผปู้ ่วยรายน้ี ไม่มี มี

ลา� ดบั ชื่อ-สกลุ อายุ (ป)ี เพศ อาการป่วย ความสัมพันธ์

1 ไม่มี มี ระบุ ……...… วันท่เี ริ่มปว่ ย ..............

2 ไม่มี มี ระบุ ……...… วันทเ่ี รม่ิ ป่วย ..............

3 ไมม่ ี มี ระบุ ……...… วันทเ่ี ร่มิ ปว่ ย ..............

4 ไม่มี มี ระบุ ……...… วนั ทีเ่ รม่ิ ปว่ ย ..............

5 ไมม่ ี มี ระบุ ……...… วันท่เี ริ่มป่วย ..............

210 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนผ้ปู ่วยสงสยั ติดเชื้อไขเ้ วสต์ไนล์ (West nile fever)

ความเป็นมา
วนั ทร่ี บั แจ้ง……........................... เวลา ........................ น. ได้รับแจง้ จาก ..........................................................................
ผใู้ หข้ อ้ มูล …………………………………….........................…... หมายเลขโทรศัพท์ …………………..........……........………………….
ชอื่ ผ้สู อบสวน ................................................................... ต�าแหนง่ .................................................................................
หน่วยงาน ........................................................................ อา� เภอ .................................. จังหวัด .....................................
วันท่ีสอบสวนโรค ...........................เวลา.......................น. หมายเลขโทรศัพท์ ..................................................................

1. ข้อมูลท่ัวไป

ช่อื -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่ีบตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญงิ
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชพี …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… เชือ้ ชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศัพท์ ……........……..................…...........………
ทอ่ี ยขู่ ณะปว่ ย บ้านเลขที่ …….…..…… หม่ทู ่ี ……...…… ช่อื หมบู่ ้าน/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมลิ า� เนา บา้ นเลขที่ …………..… หมู่ท่ี ……..…… หมู่บ้าน/ชมุ ชน ……..…….....……..……………...…………................…………….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
สถานท่ีศึกษา (กรณผี ้ปู ว่ ยเป็นนกั เรยี น) ............................................................. ระดับชนั้ การศึกษา ................................
ต�าบล ………..…..…………………............. อา� เภอ ………......………………….....….…… จังหวดั ……………...................……………..
ชอ่ื -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า่� กวา่ 15 ป)ี …………………………....………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………................……………

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรอื ไม่ ไม่มี มี วันทเ่ี รมิ่ ป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรบั อณุ หภมู ิกาย ……..…….. องศาเซลเซียส ชพี จร ……….…….. ครง้ั /นาที
หายใจ ……………….….… ครั้ง/นาที ความดันโลหติ ………………… มม.ปรอท

อาการและอาการแสดง

ไข้ (Fever)  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ

ปวดศีรษะรนุ แรง (Headache)  มี  ไมม่ ี  ไม่ทราบ

ปวดกระบอกตา (Sore eyes)  มี  ไมม่ ี  ไมท่ ราบ

ชกั เกรง็  (Seizures)  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ

คอแข็ง (Stiff neck)  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ

รู้สึกสบั สน (Confusion)  มี  ไมม่ ี  ไม่ทราบ

ไม่รู้สกึ ตัว  มี  ไม่มี  ไมท่ ราบ

อ่ืน ๆ ระบุ …………………………………………………………………………….………………………………………………………….………………………

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 211

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาความสมบูรณ์ของเมด็ เลอื ด (CBC)
วนั ทีส่ ่งตรวจ ............................ Hct ..................... % Platelet .............................. x103 WBC ...........................
Neutrophil .............. % Lymphocyte .............. % Eosinophil .............. % Monocyte .............. %
อืน่ ๆ ..........................................................................................................................................................................
3.2 การเพาะเช้อื แบคทเี รยี จากเลือด ไม่ได้ทา� ท�า วันที่ .................... ผล ...............................................
3.3 การตรวจตัวอยา่ งน�้าไขสันหลัง (CSF)
ลกั ษณะของน�า้ ไขสนั หลัง ขนุ่ ใส อ่ืน ๆ ระบ.ุ ......................................................................
WBC .................................. RBC .................................. Neutrophil …....…....… % Lymphocyte …...........… %
CSF glucose ……....…...…. mg/dL CSF protein ……...…....…. mg/dL คา่ นา้� ตาลในเลอื ด ….…......…….… mg%
3.4 การย้อมเชือ้ จากนา�้ ไขสนั หลงั ไม่ไดท้ า� ทา� วนั ที่ .................... ผล .........................................................

ชนิดของการตรวจ การตรวจ วันท่ี วันทีต่ รวจ ห้องปฏิบตั ิการ ผล
เกบ็ ตวั อย่าง การตรวจ
Gram stain
Indian ink ไม่ตรวจ ตรวจ
Culture for bacteria ไม่ตรวจ ตรวจ
Culture for virus ไมต่ รวจ ตรวจ
PCR ไมต่ รวจ ตรวจ
ไม่ตรวจ ตรวจ

3.5 การตรวจทางภูมิคุ้มกันวิทยา
- HI test เจาะเลือดระยะเฉียบพลัน (Acute) วนั ท่ี ............................................ ผล ...............................................
เจาะเลือดระยะ Convalescence วนั ท่ี ........................................ ผล .........................................................
- ELISA IgM ซีรมั่ ไม่ได้ตรวจ
ตรวจ วันที่ ........................................ ผล .........................................................
นา้� ไขสันหลงั ไม่ได้ตรวจ
ตรวจ วันที่ ........................................ ผล .........................................................
- IFA ซรี ม่ั ไมไ่ ด้ตรวจ
ตรวจ วนั ที่ ........................................ ผล .........................................................
นา�้ ไขสนั หลัง ไม่ไดต้ รวจ
ตรวจ วนั ที่ ........................................ ผล .........................................................

4. การรักษา

วันท่ีพบผ้ปู ว่ ย ………………………..…...….. เวลา ................. น. วนั ท่ีเข้ารบั การรกั ษาคร้ังแรก ……………........…......…………..
สถานทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาครัง้ แรก ……………….......................................………........….. จังหวัด ………………..............…………..
สถานทเ่ี ข้ารับการรกั ษาในปจั จุบนั ........................................................................... จงั หวัด ………………..............…………..
ยาปฏชิ ีวนะท่ีไดร้ บั ..............…………………………………………………………………………………….................................................
.............................................................................................................................................................................................
ประเภทผู้ปว่ ย ผปู้ ว่ ยนอก ผ้ปู ่วยใน ผ้ปู ว่ ยค้นหาเพ่มิ เติมในชุมชน
ผลการรักษา ก�าลงั รกั ษา หาย เสียชวี ิต ส่งตอ่ ระบุ …………...….......…..………
การวนิ ิจฉัย ……..……..……........……………........................ วันทจ่ี า� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................

212 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5. ประวัติการได้รับวัคซีน

ไดข้ อ้ มูลจาก ……………………………………..............................................................................................................................
JE ไมไ่ ดร้ ับ

ได้รับ …………. คร้ัง คร้ังสดุ ท้ายเมอ่ื ………………………………………………………….……………........………….
ไม่ทราบ
อ่ืน ๆ ระบุ …………………………… ได้รบั …………. ครั้ง ครั้งสุดทา้ ยเมื่อ ………………………………...............……………………….

6. ประวัติสัมผัสโรค

6.1. ประวัตกิ ารสัมผสั โรคในชว่ ง 14 วนั ก่อนมีอาการปว่ ย
6.1.1 การสมั ผสั สตั วเ์ ศรษฐกจิ และสตั วอ์ ืน่ ๆ
เล้ียงสุกร ไม่เคย เคย ไมท่ ราบ ระบุสถานที่ ..............................
ขายเน้อื สกุ ร ไมเ่ คย เคย ไม่ทราบ ระบสุ ถานท่ี ..............................
ฆ่าสกุ ร ไม่เคย เคย ไม่ทราบ ระบสุ ถานท่ี ..............................
ขนสง่ สุกรมชี ีวิต ไม่เคย เคย ไม่ทราบ ระบสุ ถานท่ี ..............................

6.1.2 การสัมผัสกบั สตั ว์ ไม่เคย เคย ไม่ทราบ ระบสุ ถานที่ ..............................
หมู ไม่เคย เคย ไม่ทราบ ระบสุ ถานท่ี ..............................
มา้ ไม่เคย เคย ไม่ทราบ ระบุสถานท่ี ..............................
คา้ งคาว ไม่เคย เคย ไม่ทราบ ระบสุ ถานท่ี ..............................
นกพิราบ ระบุ ..........................................................................................................................
อ่นื ๆ

6.1.3 การรบั ประทานอาหาร สกุ ดบิ ดิบ ๆ สุก ๆ
นก สกุ ดบิ ดิบ ๆ สุก ๆ
ม้า สกุ ดิบ ดิบ ๆ สกุ ๆ
………………… สุก ดิบ ดิบ ๆ สุก ๆ
…………………

6.1.4 มปี ระวตั ิเดนิ ทางไปต่างประเทศในชว่ ง 14 วนั กอ่ น มอี าการป่วยหรือไม่
ไม่เคย เคย ระบเุ มืองและประเทศ ..................................................................................................

วนั ที่เดนิ ทางไป ........................ สายการบิน ............................. เทยี่ วบนิ ...................... ทน่ี ่งั ..................
วนั ทีเ่ ดินทางกลับ ..................... สายการบิน ............................. เที่ยวบิน ...................... ท่นี งั่ ..................

6.1.5 ระหว่างที่อยู่ต่างประเทศ ไปฟาร์มสตั วห์ รือไม่ ไม่เคย เคย ระบสุ ถานที่ ........................................

6.2 แหลง่ รงั โรค/สภาพแวดล้อม
- สภาพบา้ น มีมงุ้ ลวดรอบบ้านหรือไม่ ไม่มี มี
นอนกางมุง้ หรอื หอ้ งนอนมมี งุ้ ลวดหรือไม่ ไมม่ ี มี
- บริเวณรอบบา้ น มีทงุ่ นาหรือไม่ ไม่มี มี
มีคอกสตั วห์ รอื ไม่ ไมม่ ี มี ระบชุ นดิ สัตว์ ......................................
- ในหมู่บ้าน มีฟาร์ม/คอกสตั ว์หรือไม่ ไมม่ ี มี ระบชุ นิดสตั ว์ ......................................
มนี กพิราบ/ นกเขาชุกชมุ หรือไม่ ไมม่ ี มี ระบุชนิดสตั ว์ ......................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 213

- เคยเดนิ ทางไปท่ีไหน (ภายใน 14 วนั กอ่ นป่วย) หรอื ไม่
ระบุตา� บล ........................................... อา� เภอ ............................................ จังหวดั ...........................................
สภาพพน้ื ท่ี ท่งุ นา คอกสตั ว์ อน่ื ๆ ระบุ ......................................................................
ระบุต�าบล ........................................... อา� เภอ ............................................ จังหวดั ...........................................
สภาพพ้นื ที่ ทุ่งนา คอกสัตว์ อ่นื ๆ ระบุ ......................................................................

7. การค้นหาผู้ป่วยรายอื่น

7.1 ผู้ป่วยรายอ่ืน ภายใน 14 วัน หลงั จากผูป้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการปว่ ย
- มีสมาชิกในบา้ นทีม่ อี าการคล้ายผปู้ ว่ ยหรือไม่
ไม่มี มี ระบุ .........................
ชอ่ื ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วนั เริม่ ป่วย …………..…… รักษาที่ …………..…...........…….…
ชื่อ ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วันเริ่มปว่ ย …………..…… รกั ษาที่ …………..…...........…….…
ชอ่ื ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วนั เร่ิมป่วย …………..…… รักษาท่ี …………..…...........…….…
- มีผู้ปว่ ยรายอน่ื ท่ีอยบู่ า้ นตดิ กนั ละแวกบ้านเดียวกัน ที่มอี าการคลา้ ยผปู้ ่วยหรอื ไม่
ไม่มี มี ระบุ .........................
ชือ่ ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วันเริ่มปว่ ย …………..…… รักษาท่ี …………..…...........…….…
ช่อื ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วันเริ่มปว่ ย …………..…… รักษาท่ี …………..…...........…….…
ช่ือ ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วนั เริม่ ปว่ ย …………..…… รักษาที่ …………..…...........…….…
- มีผปู้ ว่ ยรายอนื่ ทีอ่ ยโู่ รงเรยี น/ทที่ า� งานเดียวกัน ทีม่ อี าการคล้ายผ้ปู ว่ ยหรือไม่
ไมม่ ี มี ระบุ .........................
ช่อื ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วนั เรม่ิ ป่วย …………..…… รักษาที่ …………..…...........…….…
ชื่อ ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วันเรม่ิ ป่วย …………..…… รกั ษาท่ี …………..…...........…….…
ชื่อ ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วนั เร่ิมป่วย …………..…… รกั ษาที่ …………..…...........…….…
- ผู้สมั ผัสท่อี าศยั อยูบ่ ้านเดยี วกัน
ชือ่ ………………………………………………....….………………............... อายุ ………..…………… เพศ ………………………
ช่อื ………………………………………………....….………………............... อายุ ………..…………… เพศ ………………………
ช่ือ ………………………………………………....….………………............... อายุ ………..…………… เพศ ………………………

214 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนเฉพาะรายไขเ้ หลอื ง (Yellow fever)

ความเป็นมา
วันทร่ี บั แจง้ ……........................... เวลา ........................ น. ไดร้ บั แจง้ จาก ..........................................................................
ผู้ให้ข้อมูล …………………………………….........................…... หมายเลขโทรศพั ท์ …………………..........……........………………….
ชอื่ ผสู้ อบสวน ................................................................... ตา� แหนง่ .................................................................................
หน่วยงาน ........................................................................ อา� เภอ .................................. จังหวัด .....................................
วันทส่ี อบสวนโรค ...........................เวลา.......................น. หมายเลขโทรศพั ท์ ..................................................................

1. ข้อมูลทั่วไป

ชอ่ื -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขทบี่ ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชพี …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… เชื้อชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศัพท์ ……........……..................…...........………
ท่อี ยู่ขณะป่วย บ้านเลขท่ี …….…..…… หมูท่ ี่ ……...…… ชอ่ื หม่บู า้ น/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมลิ �าเนา บ้านเลขที่ …………..… หมทู่ ี่ ……..…… หมบู่ า้ น/ชมุ ชน ……..…….....……..……………...…………................…………….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
สถานทศ่ี ึกษา (กรณีผ้ปู ่วยเป็นนักเรียน) ............................................................. ระดับช้ันการศึกษา ................................
ต�าบล ………..…..…………………............. อา� เภอ ………......………………….....….…… จงั หวดั ……………...................……………..
ชอ่ื -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า�่ กวา่ 15 ป)ี …………………………....………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………................……………

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการปว่ ยหรือไม่ ไม่มี มี
วนั ทีเ่ ริ่มปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อุณหภูมิกาย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชพี จร ……….…….. ครัง้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดันโลหติ ………………… มม.ปรอท

ไข้  ม ี     ไม่ม ี     ไมท่ ราบ ปวดศีรษะ  มี     ไม่ม ี     ไม่ทราบ

คล่นื ไส้อาเจียน  มี     ไมม่  ี     ไม่ทราบ ปวดกลา้ มเนือ้  มี     ไม่ม ี     ไมท่ ราบ

ตาเหลือง  ม ี     ไม่ม ี     ไม่ทราบ ตัวเหลือง  ม ี     ไม่ม ี     ไม่ทราบ

อาเจยี นเปน็ เลอื ด  มี     ไมม่  ี     ไมท่ ราบ ถ่ายดา� /ถา่ ยเปน็ เลอื ด  มี     ไม่ม ี     ไมท่ ราบ

เลอื ดกา� เดาไหล  มี     ไม่มี     ไมท่ ราบ เลอื ดออกในปาก  ม ี     ไม่มี     ไมท่ ราบ

อ่ืน ๆ ระบ ุ  …………………..........................................………………………………………………………………………………………………..

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 215

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการทัว่ ไป
3.1.1 การตรวจหาความสมบรู ณ์ของเมด็ เลอื ด (CBC)

CBC คร้งั ท่ี 1 ครง้ั ท่ี 2 ครั้งที่ 3 คร้ังที่ 4 คร้ังท่ี 5
วนั ที่ ……........ วันท่ี ……........ วนั ที่ ……........ วนั ที่ ……........ วันท่ี ……........
เวลา …….….... เวลา …….….... เวลา …….….... เวลา …….….... เวลา …….…....

Hematocrit %
WBC
Neutrophil %
Lymphocyte%
Atypical Lymphocyte%
อน่ื ๆ ระบุ .........................................
Platelet ตอ่ ลบ.มม.
Prothrombin Time (PT)
Partial Thromboplastin Time (PTT)

3.1.2 การตรวจปัสสาวะ (Urin analysis)
วนั ทีต่ รวจ ................................... sp.gr …...………….… pH ……...……….… Cell ………...…….… prot ………...…….…
Renal function test วนั ที่ตรวจ …………....… BUN ………...….… Creatinine ……...……….… GFR ……….…….…
Liver function test วันท่ตี รวจ ……...………. Total bilirubin ………....….…. Direct bilirubin …….…......……
SGOT ............................ SGPT ............................ Albumin ............................. T.protein ...............................

3.2 การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการจา� เพาะ

ชนิดตัวอย่างทส่ี ง่ ตรวจ วนั ทเี่ กบ็ ตวั อยา่ ง วนั ท่ีส่งตรวจ วิธีการตรวจ สถานที่ตรวจ ผลการตรวจ

4. การรักษา

วันทีพ่ บผ้ปู ่วย ………………………..…...….. เวลา ................. น. วันท่เี ขา้ รับการรักษาครั้งแรก ……………........…......…………..
สถานทเี่ ข้ารบั การรกั ษาครั้งแรก ……………….......................................………........….. จังหวัด ………………..............…………..
สถานทีเ่ ขา้ รับการรกั ษาในปัจจบุ นั ........................................................................... จังหวัด ………………..............…………..
ยาปฏชิ วี นะท่ไี ด้รับ ..............…………………………………………………………………………………….................................................
.............................................................................................................................................................................................
ประเภทผ้ปู ว่ ย ผู้ปว่ ยนอก ผปู้ ่วยใน ผู้ปว่ ยคน้ หาเพมิ่ เติมในชุมชน
ผลการรกั ษา ก�าลังรักษา หาย เสยี ชีวิต สง่ ต่อ ระบุ …………...….......…..………
การวนิ จิ ฉัย ……..……..……........……………........................ วันที่จา� หน่าย ……..……..…………........……………...........................

216 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5. ประวัติเสี่ยงในช่วง 14 วันก่อนก่อนป่วย

5.1 เคยได้รบั วัคซนี ปอ้ งกนั ไข้เหลือง ไมเ่ คย เคย ได้รบั วนั ท่ีได้รบั ....................................................
5.2 มีคนใกลช้ ดิ ป่วยเป็นไข้เหลอื งหรอื ไม่
ไม่มี มี ระบชุ อื่ และความสมั พนั ธ์ ..............................................................................................................
5.3 มีประวตั สิ ัมผสั ผู้ป่วยทม่ี อี าการเลือดออกผิดปกตหิ รอื ไม่
ไมม่ ี มี ระบชุ ่ือและความสมั พันธ์ ..............................................................................................................
5.4 ในช่วง 14 วนั กอ่ นเรมิ่ ป่วย ผู้ปว่ ยเดินทางไปทไ่ี หนบา้ ง ระบุสถานท่ี ระยะเวลาท่พี ักอยู่
5.4.1 ……………………………………………………………………………………..…………………………………..............………..………
5.4.2 ……………………………………………………………………………………..…………………………………..............………..………
5.4.3 ……………………………………………………………………………………..…………………………………..............………..………
5.4.4 ……………………………………………………………………………………..…………………………………..............………..………
5.5 มปี ระวัติเดนิ ทางไปตา่ งประเทศหรือไม่ ไมเ่ คย เคย ระบุเมือง และประเทศ ........................................
วนั ท่เี ดินทางไป ........................... สายการบนิ .............................. เทย่ี วบนิ ............................ เลขทน่ี ง่ั .................
วนั ทเี่ ดนิ ทางไป ........................... สายการบนิ .............................. เทย่ี วบิน ............................ เลขที่น่ัง .................
5.6 การส�ารวจลูกน�้ายงุ ลาย

สถานที่ ……………………………………………………………………………………..…………………………………..............………..……

Index วันท่.ี ............. วนั ท่.ี ............. วันท่.ี ............. วันท.ี่ ............. วนั ท.ี่ ............. วันท่.ี .............
HI
CI
BI

สถานที่ ……………………………………………………………………………………..…………………………………..............………..……

Index วันที.่ ............. วนั ท่.ี ............. วนั ท.่ี ............. วันท่ี.............. วนั ท่ี.............. วันท.่ี .............
HI
CI
BI

สถานที่ ………………….................................................................................…………..

Index วนั ที่.............. วันท่ี.............. วนั ท.ี่ ............. วันที.่ ............. วันท.่ี ............. วนั ที่..............
HI
CI
BI

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 217

แบบสอบสวนผู้ป่วยสงสัยติดเชื้อไข้ลาสซา
(Lassa Hemorrhagic fever: LHF)

ความเปน็ มา
วันที่รบั แจง้ ……........................... เวลา ........................ น. ได้รับแจง้ จาก ..........................................................................
ผู้ใหข้ ้อมูล …………………………………….........................…... หมายเลขโทรศัพท์ …………………..........……........………………….
ช่ือผ้สู อบสวน ................................................................... ต�าแหน่ง .................................................................................
หน่วยงาน ........................................................................ อา� เภอ .................................. จงั หวัด .....................................
วันที่สอบสวนโรค ...........................เวลา.......................น. หมายเลขโทรศัพท์ ..................................................................

1. ข้อมูลท่ัวไป

ช่อื -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขทีบ่ ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชพี …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… เชือ้ ชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศัพท์ ……........……..................…...........………
ทีอ่ ยขู่ ณะปว่ ย บ้านเลขที่ …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ชื่อหมบู่ า้ น/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ภูมลิ �าเนา บ้านเลขท่ี …………..… หมู่ที่ ……..…… หมบู่ ้าน/ชมุ ชน ……..…….....……..……………...…………................…………….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
สถานท่ีศึกษา (กรณผี ู้ปว่ ยเป็นนกั เรียน) ............................................................. ระดบั ชั้นการศึกษา ................................
ต�าบล ………..…..…………………............. อา� เภอ ………......………………….....….…… จงั หวดั ……………...................……………..
ชอื่ -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า่� กวา่ 15 ป)ี …………………………....………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………................……………
ข่าวลอื การเสียชวี ิต คน้ หาผปู้ ่วยในชุมชน ผปู้ ว่ ยเข้ารบั การรักษาในโรงพยาบาล
วนั ทร่ี บั ขา่ ว ………..…........... เวลา ………......………………….... วนั ทสี่ อบสวนโรค ………..…........... เวลา ………......…………………...

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยหรอื ไม่ ไม่มี มี
วนั ทเี่ ร่ิมปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรับ อุณหภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. ครั้ง/นาที
หายใจ ……………….….… คร้ัง/นาที ความดนั โลหติ ………………… มม.ปรอท

(ใหร้ ะบอุ าการและอาการแสดงในหน้าถัดไป)
218 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยตอ่ ไปนี้หรอื ไม่

กลุม่ ใช่ อาการและอาการแสดง วนั ท่ปี ่วย (เรยี งตามอาการที่แสดง) ขอ้ สงั เกตอน่ื ๆ

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

ไข้

ปวดศีรษะ

ไอ

เจบ็ คอ

อาเจียน

เจ็บหน้าอกหรือชอ่ งทอ้ ง

ตาอกั เสบ

คออกั เสบเป็นหนอง

หนา้ บวม คอบวม

หูหนวกจากพยาธสิ ภาพทเ่ี ส้นประสาทสมองคทู่ ี่ 8

มอี าการเลอื ดออกตามผิวหนงั

อน่ื ๆ ระบุ .....................................................

การตรวจเอกซเรยป์ อด
วนั ที่ …………………………………………………….………….………….. ผลการตรวจ ...………………………………………………………………………………………………………………………………

219

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจทางห้องปฏิบัติการทว่ั ไป
3.1.1 การตรวจหาความสมบรู ณ์ของเมด็ เลอื ด (CBC)
วันท่ีส่งตรวจ ............................... Hct ................... % Platelet ............................. x103 WBC ...........................
Neutrophil .................. % Lymphocyte .................. % Eosinophil .................. % Monocyte ............... %
อื่น ๆ .........................................................................................................................................................................
3.1.2 การตรวจปสั สาวะ (Urin analysis)
วนั ทต่ี รวจ ........................... Urine analysis (UA) ............................ BUN ........................... Cr ..........................
Liver functon tests (LFTs) .......................... อ่นื ๆ ............................................................................................

3.2 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการจ�าเพาะ

ชนดิ ตัวอย่างท่สี ่งตรวจ วนั ท่เี ก็บตัวอย่าง วนั ที่ส่งตรวจ วิธีการตรวจ สถานท่ตี รวจ ผลการตรวจ

4. การรักษา

วันท่ีพบผปู้ ่วย ………………………..…...….. เวลา ................. น. วนั ทเี่ ข้ารับการรกั ษาครัง้ แรก ……………........…......…………..
สถานทเี่ ข้ารบั การรักษาคร้ังแรก ……………….......................................………........….. จงั หวดั ………………..............…………..
สถานทเี่ ขา้ รับการรกั ษาในปัจจบุ ัน ........................................................................... จงั หวัด ………………..............…………..
ยาปฏชิ วี นะท่ีไดร้ ับ ..............…………………………………………………………………………………….................................................
.............................................................................................................................................................................................
ประเภทผ้ปู ่วย ผู้ปว่ ยนอก ผู้ป่วยใน ผปู้ ่วยค้นหาเพมิ่ เติมในชมุ ชน
ผลการรักษา กา� ลงั รกั ษา หาย เสียชวี ติ สง่ ตอ่ ระบุ …………...….......…..………
การวนิ ิจฉยั ……..……..……........……………........................ วันท่ีจา� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................

5. ประวัติสัมผัสโรค ภายใน 21 วันก่อนมีอาการป่วย

5.1 มีประวตั ิสมาชิกในบ้านเป็นผู้ปว่ ยสงสยั โรคไข้ลาสซา (Lassa)
ไม่ใช่ ................................... ใช่ ระบุ ......................................... ไม่ทราบ .................................................

ช่อื ผ้ทู ี่ผปู้ ว่ ยสมั ผสั ......................................................................................................................................................
ความสมั พันธ์เกี่ยวขอ้ งกับผปู้ ่วย ........................................ วนั ทสี่ มั ผัสครงั้ สดุ ท้าย ...................................................
ชนิดและระยะเวลาของการสมั ผัส .............................................................................................................................
5.2 สัมผสั กบั บุคลากรทางการแพทยท์ ่ีเป็นผู้ป่วยสงสยั โรคไข้ลาสซา (Lassa)

ไมใ่ ช่ ................................... ใช่ ระบุ ......................................... ไมท่ ราบ .................................................
ช่ือผทู้ ี่ผปู้ ว่ ยสัมผัส ......................................................................................................................................................
วนั ที่สมั ผสั คร้งั สดุ ทา้ ย ............................................ ระยะเวลาของการสัมผสั ..........................................................
สถานพยาบาลทีส่ มั ผัส ............................................ จังหวัด ................................ อา� เภอ ........................................

220 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5.3 มีประวตั ริ ว่ มเดินทางกบั ผู้ปว่ ยสงสยั โรคไขล้ าสซา (Lassa)
ไม่ใช่ .................................. ใช่ ระบุ ......................................... ไม่ทราบ .................................................

ช่ือผู้ท่ีผปู้ ่วยสมั ผัส ......................................................................................................................................................
วันท่ีสัมผัสครัง้ สุดท้าย ............................................ ระยะเวลาของการสัมผัส ..........................................................
เส้นทางท่เี ดนิ ทาง ................................................... วันทเ่ี ดนิ ทาง .............................................................................
5.4 สมั ผสั กบั อจุ จาระสัตวป์ ่วยหรอื ตาย

ไมใ่ ช่ .................................. ใช่ ระบุ ......................................... ไมท่ ราบ .................................................
วันทส่ี ัมผสั ............................................ ระยะเวลาของการสัมผัส ...........................................................................
5.5 สมั ผัสกบั อจุ จาระหรอื ปัสสาวะหนู

ไม่ใช่ ................................... ใช่ ระบุ สถานทส่ี มั ผัส ………………………....................……………………………………
5.6 มปี ระวตั เิ ดินทางไปพื้นทท่ี ี่มกี ารรายงานโรค (เช่น แอฟรกิ าตะวันตก ไดแ้ ก่ ประเทศไลบีเรยี , เซยี รร์ าลโี อน และกนิ )ี

ไมใ่ ช่ .................................. ใช่ ระบุ ......................................... ไมท่ ราบ .................................................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 221

แบบสอบสวนผู้ป่วยสงสัยโรคติดเชื้อไวรัสนิปาห์ (Nipah virus)

ความเปน็ มา
วันที่รบั แจง้ ……........................... เวลา ........................ น. ได้รับแจง้ จาก ..........................................................................
ผใู้ หข้ อ้ มลู …………………………………….........................…... หมายเลขโทรศพั ท์ …………………..........……........………………….
ชื่อผ้สู อบสวน ................................................................... ต�าแหน่ง .................................................................................
หนว่ ยงาน ........................................................................ อ�าเภอ .................................. จังหวัด .....................................
วันทสี่ อบสวนโรค ...........................เวลา.......................น. หมายเลขโทรศัพท์ ..................................................................

1. ข้อมูลทั่วไป

ช่ือ-สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขทบ่ี ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชพี …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… เช้ือชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศพั ท์ ……........……..................…...........………
ท่อี ย่ขู ณะปว่ ย บ้านเลขท่ี …….…..…… หม่ทู ี่ ……...…… ช่อื หมู่บา้ น/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
ภมู ิลา� เนา บ้านเลขที่ …………..… หม่ทู ่ี ……..…… หมูบ่ า้ น/ชุมชน ……..…….....……..……………...…………................…………….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวดั ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมอื ง
ในเขตเทศบาลต�าบล ในเขต อบต.
สถานท่ศี ึกษา (กรณผี ปู้ ่วยเป็นนักเรยี น) ............................................................. ระดบั ช้นั การศึกษา ................................
ต�าบล ………..…..…………………............. อา� เภอ ………......………………….....….…… จงั หวัด ……………...................……………..
ชอ่ื -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า่� กวา่ 15 ป)ี …………………………....………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………................……………

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
วันท่ีเร่ิมป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรบั อุณหภมู ิกาย ……..…….. องศาเซลเซียส ชพี จร ……….…….. ครัง้ /นาที
หายใจ ……………….….… ครงั้ /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ประวตั ิ/อาการ

ไข้ (Fever)  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ

ปวดศีรษะรนุ แรง (Headache)  มี  ไมม่ ี  ไม่ทราบ

ปวดกระบอกตา (Sore eyes)  มี  ไมม่ ี  ไมท่ ราบ

ชกั เกรง็  (Seizures)  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ

คอแข็ง (Stiff neck)  มี  ไมม่ ี  ไมท่ ราบ

รู้สึกสับสน (Confusion)  มี  ไม่มี  ไม่ทราบ

ไม่รู้สึกตัว  มี  ไมม่ ี  ไม่ทราบ

อื่น ๆ ระบุ …………………………………………………………………………….………………………………………………………….………………………

222 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาความสมบรู ณ์ของเมด็ เลอื ด (CBC)
วันที่สง่ ตรวจ ............................ Hct ..................... % Platelet .............................. x103 WBC ...........................
Neutrophil .............. % Lymphocyte .............. % Eosinophil .............. % Monocyte .............. %
อื่น ๆ ..........................................................................................................................................................................
3.2 การเพาะเชอ้ื แบคทีเรียจากเลือด ไม่ได้ทา� ทา� วันท่ี .................... ผล ...............................................
3.3 การตรวจตัวอย่างนา้� ไขสนั หลงั (CSF)
ลกั ษณะของนา�้ ไขสันหลัง ขุ่น ใส อืน่ ๆ ระบ.ุ ......................................................................
WBC .................................. RBC .................................. Neutrophil …....…....… % Lymphocyte …...........… %
CSF glucose ……....…...…. mg/dL CSF protein ……...…....…. mg/dL คา่ น�้าตาลในเลอื ด ….…......…….… mg%
3.4 การย้อมเช้ือจากน้�าไขสันหลัง ไมไ่ ดท้ า� ท�า วันที่ .................... ผล .........................................................

ชนิดของการตรวจ การตรวจ วนั ท่ี วันทตี่ รวจ ห้องปฏิบตั กิ าร ผล
เก็บตัวอยา่ ง การตรวจ
Gram stain
Indian ink ไม่ตรวจ ตรวจ
Culture for bacteria ไม่ตรวจ ตรวจ
Culture for virus ไมต่ รวจ ตรวจ
PCR ไม่ตรวจ ตรวจ
ไมต่ รวจ ตรวจ

3.5 การตรวจทางภมู ิคุ้มกนั วทิ ยา
- HI test เจาะเลือดระยะเฉยี บพลนั (Acute) วนั ท่ี .................................. ผล .........................................................
เจาะเลือดระยะ Convalescence วันที่ ........................................ ผล .........................................................
- ELISA IgM ซีร่มั ไม่ได้ตรวจ
ตรวจ วนั ท่ี ........................................ ผล .........................................................
นา้� ไขสนั หลงั ไม่ไดต้ รวจ
ตรวจ วันท่ี ........................................ ผล .........................................................
- IFA ซีร่มั ไมไ่ ดต้ รวจ
ตรวจ วนั ท่ี ........................................ ผล .........................................................
นา�้ ไขสนั หลัง ไมไ่ ด้ตรวจ
ตรวจ วนั ที่ ........................................ ผล .........................................................

4. การรักษา

วันท่พี บผู้ป่วย ………………………..…...….. เวลา ................. น. วนั ทีเ่ ขา้ รับการรกั ษาคร้ังแรก ……………........…......…………..
สถานทเี่ ข้ารบั การรักษาครัง้ แรก ……………….......................................………........….. จังหวดั ………………..............…………..
สถานทเี่ ข้ารับการรักษาในปัจจบุ ัน ........................................................................... จังหวดั ………………..............…………..
ยาปฏิชวี นะท่ไี ด้รบั ..............…………………………………………………………………………………….................................................
.............................................................................................................................................................................................
ประเภทผู้ป่วย ผ้ปู ่วยนอก ผปู้ ว่ ยใน ผูป้ ว่ ยค้นหาเพม่ิ เติมในชมุ ชน
ผลการรกั ษา กา� ลงั รกั ษา หาย เสียชีวติ สง่ ตอ่ ระบุ …………...….......…..………
การวินิจฉัย ……..……..……........……………........................ วนั ทจ่ี า� หนา่ ย ……..……..…………........……………...........................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 223

5. ประวัติการได้รับวัคซีน

ได้ขอ้ มูลจาก ……………………………………..............................................................................................................................
JE ไม่ได้รับ

ได้รับ …………. ครง้ั คร้ังสุดทา้ ยเมื่อ ………………………………………………………….……………........………….
ไมท่ ราบ
อน่ื ๆ ระบุ …………………………… ได้รับ …………. ครั้ง ครงั้ สุดท้ายเมื่อ ………………………………...............……………………….

6. ประวัติสัมผัสโรค

6.1. ประวัตกิ ารสมั ผัสโรคในชว่ ง 14 วันก่อนมอี าการปว่ ย
6.1.1 การสัมผสั ปศุสตั ว์ และสตั ว์อนื่ ๆ
เลี้ยงสุกร ไม่เคย เคย ไมท่ ราบ
ขายเนอื้ สกุ ร ไม่เคย เคย ไม่ทราบ
ฆา่ สกุ ร ไมเ่ คย เคย ไม่ทราบ
ขนสง่ สกุ รมชี วี ิต ไมเ่ คย เคย ไม่ทราบ
สัมผสั คา้ งคาว ไม่เคย เคย ระบุสถานที่ .................................................
สมั ผสั สตั วอ์ นื่ ๆ ระบุ ......................................................................................................................................

6.1.2 มปี ระวัตเิ ดินทางไปตา่ งประเทศในชว่ ง 14 วันกอ่ น มีอาการป่วยหรอื ไม่
ไม่เคย เคย ระบุเมืองและประเทศ ..................................................................................................
วันท่ีเดนิ ทางไป ........................ สายการบนิ ............................. เทีย่ วบนิ ...................... ที่นงั่ ..................
วันท่ีเดินทางกลับ ................ สายการบิน ......................... เท่ียวบิน .................. ท่ีน่ัง ................
6.1.3 ระหวา่ งที่อย่ตู ่างประเทศ ไปฟารม์ สตั วห์ รือไม่ ไม่เคย เคย ระบสุ ถานท่ี ........................................
6.1.4 การเดินทางภายในประเทศ ในชว่ ง 45 วนั ก่อนมีอาการป่วย
ต�าบล ......................................... อา� เภอ ............................................ จงั หวดั ................................................
สภาพพนื้ ที่ ทงุ่ นา คอกสตั ว์ อื่น ๆ ระบุ ..........................................................

6.2 แหล่งรงั โรค/สภาพแวดลอ้ ม ไม่มี มี
6.2.1 สภาพบา้ น มมี ุ้งลวดรอบบ้านหรอื ไม่ ไม่มี มี
นอนกางมุ้งหรอื หอ้ งนอนมมี ุ้งลวดหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
6.2.2 บรเิ วณรอบบา้ น มีทุ่งนาหรอื ไม่ ไม่มี มี ระบชุ นดิ สัตว์ ................
มีคอกสัตวห์ รอื ไม่ ไม่มี มี ระบชุ นดิ สตั ว์ ................
6.2.3 ในหมบู่ า้ น มฟี าร์ม/คอกสตั วห์ รอื ไม่ ไมม่ ี มี ระบชุ นิดสัตว์ ................
มนี กพิราบ/ นกเขาชุกชุมหรือไม่

7. การค้นหาผู้ป่วยรายอ่ืน

7.1 ผปู้ ่วยรายอนื่ ภายใน 45 วัน หลงั จากผปู้ ว่ ยเรมิ่ ป่วย
- มสี มาชกิ ในบ้านท่ีมีอาการคลา้ ยผู้ป่วยหรือไม่
ไม่มี มี ระบุ .........................
ช่อื ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วนั เรม่ิ ป่วย …………..…… รกั ษาที่ …………..…...........…….…
ชอ่ื ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วนั เร่มิ ป่วย …………..…… รักษาที่ …………..…...........…….…
ช่อื ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วันเร่ิมป่วย …………..…… รกั ษาท่ี …………..…...........…….…

224 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

- มผี ู้ปว่ ยรายอ่นื ทอี่ ย่บู า้ นติดกัน ละแวกบา้ นเดยี วกนั ท่มี ีอาการคล้ายผปู้ ว่ ยหรอื ไม่
ไมม่ ี มี ระบุ .........................

ชอ่ื ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วนั เรมิ่ ปว่ ย …………..…… รักษาท่ี …………..…...........…….…
ชื่อ ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วันเรม่ิ ปว่ ย …………..…… รักษาที่ …………..…...........…….…
ชื่อ ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วันเรม่ิ ปว่ ย …………..…… รกั ษาท่ี …………..…...........…….…
- มผี ้ปู ่วยรายอืน่ ทอี่ ยู่โรงเรยี น/ทที่ า� งานเดยี วกนั ที่มอี าการคลา้ ยผูป้ ่วยหรือไม่

ไมม่ ี มี ระบุ .........................
ชอ่ื ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วันเร่มิ ป่วย …………..…… รกั ษาที่ …………..…...........…….…
ช่ือ ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วนั เรม่ิ ป่วย …………..…… รกั ษาที่ …………..…...........…….…
ชอื่ ……………………………. อายุ ……… เพศ ………… วนั เร่มิ ป่วย …………..…… รกั ษาที่ …………..…...........…….…
- ผ้สู มั ผัสท่ีอาศัยอยบู่ ้านเดียวกนั
ชื่อ ………………………………………………....….………………............... อายุ ………..…………… เพศ ………………………
ชื่อ ………………………………………………....….………………............... อายุ ………..…………… เพศ ………………………
ชอ่ื ………………………………………………....….………………............... อายุ ………..…………… เพศ ………………………

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 225

แบบสอบสวนโรคติดเชื้อไวรัสมาร์บวร์ก (Marburg virus)/
โรคติดเชื้อไวรัสอีโบลา (Ebola virus)

ความเป็นมา
วันที่รับแจง้ ……........................... เวลา ........................ น. ได้รับแจง้ จาก ..........................................................................
ผใู้ ห้ข้อมูล …………………………………….........................…... หมายเลขโทรศัพท์ …………………..........……........………………….
ชื่อผสู้ อบสวน ................................................................... ตา� แหน่ง .................................................................................
หน่วยงาน ........................................................................ อา� เภอ .................................. จงั หวดั .....................................
วนั ทส่ี อบสวนโรค ...........................เวลา.......................น. หมายเลขโทรศพั ท์ ..................................................................

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชือ่ -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เด็กหญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขท่บี ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญงิ
HN ……………………. AN ……………............. อาชพี ………………...………………… ลกั ษณะงานท่ที า� ......................................
ศาสนา …………. สัญชาติ …………. หมายเลขโทรศพั ท์ …….............…….....…… อเี มล .........................................................
ทราบวา่ มผี ู้ป่วยรายนจ้ี ากแหลง่ ใด
ข่าวลือ การเสยี ชวี ติ ค้นหาผู้ป่วยในชุมชน ผปู้ ่วยเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล
กรณีผปู้ ว่ ยอายุตา�่ กว่า 15 ปี
ทีอ่ ยูข่ ณะปว่ ย บ้านเลขท่ี ……….....…… หม่ทู ่ี ……..…… ชือ่ หมู่บ้าน/ชมุ ชน ……..........……………………………….……………….…
จังหวัด ………………………......…………........................ ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ลักษณะชมุ ชนทีอ่ าศยั อยู่ ………….........................................................................................................................................
ภูมลิ �าเนา เป็นที่เดียวกับทีอ่ ยขู่ ณะปว่ ยหรอื ไม่ ใช่ ไม่ใช่ ระบุ
บา้ นเลขที่ ……………..…… หมูท่ ี่ …………… หมบู่ า้ น/ชมุ ชน …….......……………..………………………….….…………..…............…..
จังหวดั ………………………......…………........................ ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ช่อื -สกุล ผปู้ กครอง (กรณผี ู้ปว่ ยอายุตา่� กวา่ 15 ปี) …………………………………………………………………….…...............……….….

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรือไม่ ไม่มี มี
วันท่ีเริ่มป่วย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจรา่ งกายแรกรบั อุณหภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. คร้งั /นาที
หายใจ ……………….….… ครัง้ /นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

(ใหร้ ะบุอาการและอาการแสดงในหน้าถดั ไป)
226 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการปว่ ยตอ่ ไปน้หี รือไม่

อาการและอาการแสดง วนั ท่ปี ่วย (เรียงตามลา� ดับอาการ) ข้อสงั เกตอ่ืน ๆ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย
ไข้ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ปวดศีรษะ มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

คลนื่ ไส้/อาเจยี น มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

เบื่ออาหาร มี ไม่มี ไม่ทราบ

ถ่ายเหลว มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

อ่อนเพลีย มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ปวดทอ้ ง มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ปวดเมือ่ ยกลา้ มเนื้อ มี ไม่มี ไม่ทราบ

กลืนล�าบาก มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

หายใจลา� บาก มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

ตาแดง มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ

มจี ดุ แดงที่ผิวหนัง มี ไม่มี ไมท่ ราบ

อุจจาระมีเลอื ดปน มี ไม่มี ไมท่ ราบ

อาเจียนมีเลอื ดปน มี ไม่มี ไมท่ ราบ

เลอื ดก�าเดาไหล มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

เลอื ดออกตามเหงอื ก มี ไม่มี ไมท่ ราบ

227 อน่ื  ๆ ระบุ .................................................................................................

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารท่ัวไป
3.1.1 การตรวจหาความสมบรู ณ์ของเม็ดเลือด (CBC)
วันท่ีสง่ ตรวจ ......................... Hct .............. % Platelet .............................. x103 WBC .....................................
Neutrophil ................. % Lymphocyte ................. % Eosinophil ................. % Monocyte ................. %
อ่นื ๆ ..........................................................................................................................................................................
3.1.2 Liver function tests (LFTs)
วันทเ่ี ก็บตัวอยา่ ง .......................... TB ................. DB ................ SGOT................ SGPT ................ Alb ................
3.1.3 Renal function test
วันท่ีเก็บตัวอย่าง ............................ BUN ................................. Cr ................................. GFR ...............................

3.2 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารจา� เพาะ

ชนิดตัวอยา่ งทส่ี ง่ ตรวจ วนั ทเ่ี กบ็ ตวั อยา่ ง วันท่สี ่งตรวจ วธิ กี ารตรวจ สถานท่ีตรวจ ผลการตรวจ

4. การรักษา

วันทพ่ี บผ้ปู ่วย ………………………..…...….. เวลา ................. น. วนั ที่เข้ารบั การรักษาคร้ังแรก ……………........…......…………..
สถานท่เี ขา้ รบั การรกั ษาครัง้ แรก ……………….......................................………........….. จงั หวัด ………………..............…………..
สถานที่เข้ารับการรักษาในปัจจุบนั ........................................................................... จงั หวดั ………………..............…………..
ยาปฏิชีวนะที่ไดร้ บั ในการป่วยคร้งั นี้
ไมไ่ ด้ ได้ ..................................................... วนั ทีใ่ หก้ ารรักษา .................................................................................
ไมไ่ ด้ ได้ ..................................................... วนั ที่ให้การรกั ษา .................................................................................
การรกั ษาอืน่ ๆ …..................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
ประเภทผู้ปว่ ย ผูป้ ่วยนอก ผู้ป่วยใน ผู้ปว่ ยคน้ หาเพ่ิมเตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา ก�าลงั รกั ษา หาย เสยี ชีวติ ส่งตอ่ ระบุ …………...….......…..………
ถ้าเสียชีวติ มีการทา� Post-mortem skin biopsy ไม่ทา� ท�า ระบุผล …………...….......…..………
สรปุ สถานะผู้ปว่ ย ยืนยนั เข้าข่าย สงสยั ไมใ่ ชผ่ ปู้ ่วยไข้ทรพษิ
มีผู้ป่วยรายอน่ื ทีอ่ าศยั อยใู่ นละแวกใกลเ้ คยี งกับผู้ปว่ ยรายน้ีหรอื ไม่ ไมม่ ี มี
พบผูป้ ่วยรายใหมช่ ื่อ .................................................................. นามสกุล ........................................................................
การวินิจฉัย ……..……..……........…………….................................... วันท่จี �าหนา่ ย ……..……..…………..........…………….............

5. ประวัติสัมผัสโรค ภายใน 21 วันก่อนมีอาการป่วย

5.1 สัมผัสกบั ผูป้ ว่ ยสงสยั โรคตดิ เชือ้ ไวรัสอีโบลา/โรคตดิ เชือ้ ไวรัสมาร์บวรก์ ในครอบครวั
ไม่ใช่ ใช่ ระบุชื่อ ...................................................... ความสมั พันธ์ ...........................................................

อธิบายการสัมผสั ........................................................................................................................................................

228 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

5.2 สมั ผัสบุคลากรทางการแพทยท์ เ่ี ปน็ ผ้ปู ว่ ยสงสยั โรคติดเช้ือไวรัสอีโบลา/โรคติดเชอื้ ไวรสั มาร์บวร์ก
ไม่ใช่ ใช่ ระบชุ ่อื ..................................................................................................................................

สถานพยาบาลที่สมั ผัส .......................................... จงั หวัด .................................. อา� เภอ ........................................
5.3 มีประวัตเิ ดินทางรว่ มกบั ผ้ปู ่วยสงสยั โรคติดเชอ้ื ไวรสั อโี บลา/โรคติดเชอื้ ไวรัสมารบ์ วร์ก

ไมใ่ ช่ ใช่ ระบชุ ่อื .........................................................................................................................................
เสน้ ทางที่เดินทาง ............................................................. วันทีเ่ ดนิ ทาง ...................................................................
5.4 สัมผัสกบั สัตวป์ ว่ ยหรอื ตาย (โดยเฉพาะ ลิง แอนตโิ ลปป่า (สตั วก์ ีบค่อู ยใู่ นวงศ์ววั และควาย) หนู และคา้ งคาว)

ไมใ่ ช่ ใช่ ไมท่ ราบ
ชนดิ สตั วท์ ส่ี มั ผสั ...........................................................................................................................................................
วนั ทส่ี มั ผสั ......................................................................................................................................................................
ชนิดและระยะเวลาของการสมั ผัส .............................................................................................................................
สถานท่ที ่สี ัมผสั (เชน่ ตอนเดนิ ทางไปแอฟรกิ า หรือขณะอย่ใู นประเทศไทย) .............................................................
ช่อื แพทยผ์ ูร้ กั ษา/ชอ่ื โรงพยาบาล .............................................. วนั ท่ี .......................................................................
5.5 มีประวัตสิ มั ผสั ผู้ป่วยสงสยั โรคติดเช้อื ไวรัสอโี บลา/โรคติดเช้ือไวรัสมารบ์ วร์ก ในทอ่ี ืน่ ๆ ระบุ ..................................
....................................................................................................................................................................................
5.6 มีประวตั เิ ดินทางไปต่างประเทศ

ไมใ่ ช่ ใช่ ไมท่ ราบ
ประเทศ ................................................................ เมอื ง ...........................................................................................
วันที่เดินทางไป ............................... สายการบิน .............................. เท่ยี วบิน .................... เลขทีน่ ั่ง .....................
วนั ทเี่ ดินทางกลับ ............................ สายการบิน .............................. เทยี่ วบิน .................... เลขที่นง่ั ......................

6. การค้นหาผู้สัมผัสโรค

6.1 ผู้ท่ีอาศัยร่วมบ้านเดียวกัน ป่วยสงสัยโรคติดเช้ือไวรัสอีโบลา/โรคติดเชื้อไวรัสมาร์บวร์ก ภายในระยะเวลา 21 วัน
หลงั วนั เริ่มป่วย ของผู้ปว่ ยรายน้ี
ไมใ่ ช่ ใช่ ไม่ทราบ

ล�าดบั ช่อื -สกลุ อายุ (ป)ี เพศ อาการป่วย

1 ไมม่ ี มี ระบุ ……………….....….… วันทีเ่ ริ่มปว่ ย ........................

2 ไมม่ ี มี ระบุ ……………….....….… วนั ที่เรมิ่ ป่วย ........................

3 ไม่มี มี ระบุ ……………….....….… วนั ทเ่ี รม่ิ ป่วย ........................

4 ไม่มี มี ระบุ ……………….....….… วนั ที่เริ่มป่วย ........................

5 ไม่มี มี ระบุ ……………….....….… วนั ทเ่ี ร่มิ ปว่ ย ........................

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 229

6.2 ผู้ท่ีอยู่บ้านติดกันหรืออยู่ละแวกบ้านเดียวกัน ป่วยสงสัยโรคติดเช้ือไวรัสอีโบลา/โรคติดเช้ือไวรัสมาร์บวร์ก ภายใน
ระยะเวลา 21 วนั หลงั วนั เรม่ิ ปว่ ย ของผู้ปว่ ยรายนี้
ไม่มี มี

ล�าดับ ชอื่ -สกลุ อายุ เพศ อาการปว่ ย ความสัมพนั ธ์
(ปี)

1 ไม่มี มี ระบุ …....….… วันที่เริม่ ปว่ ย …....….…

2 ไมม่ ี มี ระบุ …....….… วันทเี่ ริม่ ป่วย …....….…

3 ไม่มี มี ระบุ …....….… วันทเ่ี รม่ิ ป่วย …....….…

4 ไมม่ ี มี ระบุ …....….… วนั ท่เี ริ่มปว่ ย …....….…

5 ไม่มี มี ระบุ …....….… วนั ท่ีเรม่ิ ปว่ ย …....….…

230 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนโรคติดเชื้อไวรัสเฮนดรา (Hendra virus disease)

ความเป็นมา
วันที่รับแจง้ ……........................... เวลา ........................ น. ไดร้ ับแจ้งจาก ..........................................................................
ผู้ใหข้ อ้ มลู …………………………………….........................…... หมายเลขโทรศัพท์ …………………..........……........………………….
ชือ่ ผูส้ อบสวน ................................................................... ต�าแหนง่ .................................................................................
หน่วยงาน ........................................................................ อ�าเภอ .................................. จังหวดั .....................................
วันท่สี อบสวนโรค ...........................เวลา.......................น. หมายเลขโทรศพั ท์ ..................................................................

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชือ่ -สกลุ (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เดก็ หญิง) …........................................................................................…..............….
เลขท่บี ตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดือน เพศ ชาย หญิง
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชพี …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… เช้ือชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศพั ท์ ……........……..................…...........………
ที่อยู่ขณะปว่ ย บ้านเลขที่ …….…..…… หมู่ท่ี ……...…… ชือ่ หมู่บ้าน/ชมุ ชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวัด ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภมู ิลา� เนา บา้ นเลขที่ …………..… หมทู่ ่ี ……..…… หมบู่ า้ น/ชุมชน ……..…….....……..……………...…………................…………….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จังหวัด ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
สถานทศี่ กึ ษา (กรณผี ู้ป่วยเป็นนกั เรียน) ............................................................. ระดับชนั้ การศกึ ษา ................................
ต�าบล ………..…..…………………............. อา� เภอ ………......………………….....….…… จังหวัด ……………...................……………..
ชอ่ื -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า�่ กวา่ 15 ป)ี …………………………....………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………................……………

2. อาการและอาการแสดง

มอี าการป่วยหรือไม่ ไม่มี มี
วันทีเ่ รมิ่ ปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อณุ หภูมิกาย ……..…….. องศาเซลเซยี ส ชีพจร ……….…….. ครงั้ /นาที
หายใจ ……………….….… คร้ัง/นาที ความดันโลหิต ………………… มม.ปรอท

ไข้                          มี ไมม่ ี ไม่ทราบ ปวดกระบอกตา มี ไม่มี ไม่ทราบ

ปวดศรี ษะ มี ไม่มี ไมท่ ราบ คอแข็ง (Stiff neck)   มี ไม่มี ไม่ทราบ

ชกั เกรง็ มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ ไมร่ ู้สึกตวั มี ไมม่ ี ไม่ทราบ

ความรู้สกึ สับสน (Confusion) มี ไมม่ ี ไมท่ ราบ
อ่ืน ๆ ระบุ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 231

3. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาความสมบรู ณ์ของเม็ดเลอื ด (CBC)
วนั ทสี่ ง่ ตรวจ ......................... Hct .............. % Platelet .............................. x103 WBC .....................................
Neutrophil ................. % Lymphocyte ................. % Eosinophil ................. % Monocyte ................. %
อน่ื ๆ ..........................................................................................................................................................................
3.2 การเพาะเชอื้ แบคทเี รียจากเลอื ด ไมไ่ ดท้ า� ทา� วันท่ี .................... ผล ...............................................
หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารท่ีส่งตรวจ …………….............…………….………….............….......................................................
3.3 การตรวจตัวอยา่ งน้า� ไขสนั หลัง (CSF)
ลกั ษณะของน้�าไขสนั หลัง ขุ่น ใส อื่น ๆ ระบุ.......................................................................
WBC .................................. RBC .................................. Neutrophil …....…....… % Lymphocyte …...........… %
CSF glucose ……....…...…. mg/dL CSF protein ……...…....…. mg/dL คา่ นา้� ตาลในเลือด ….…......…….… mg%
3.3.1 การย้อมเชอ้ื จากน�า้ ไขสันหลัง ไม่ได้ตรวจ
ตรวจ วนั ที่ ……..…………. ผล ………….....….......……….……..…
หอ้ งปฏบิ ตั ิการทสี่ ง่ ตรวจ …………….............…………….………….............….......................................................
3.3.2 การตรวจ Indian ink ไม่ไดต้ รวจ
ตรวจ วนั ท่ี ………………. ผล ………….....….......……….……..…
ห้องปฏบิ ัตกิ ารทีส่ ่งตรวจ …………….............…………….………….............…........................................................
3.3.3 วธิ เี พาะเชอ้ื แบคทเี รยี จากน้�าไขสนั หลงั ไม่ได้ตรวจ
ตรวจ วันที่ ………………. ผล ………….....….......……….……..…
ห้องปฏิบัตกิ ารท่สี ่งตรวจ …………….............…………….………….............….......................................................
3.3.4 วิธี Polymerase chain reaction ไม่ได้ตรวจ
ตรวจ วันท่ี ………………. ผล ………….....….......……….……..…
ห้องปฏบิ ัตกิ ารที่ส่งตรวจ …………….............…………….………….............….......................................................

4. การรักษา

วันทพี่ บผู้ป่วย ………………………..…...….. เวลา ................. น. วันทีเ่ ข้ารับการรักษาครัง้ แรก ……………........…......…………..
สถานทเี่ ข้ารบั การรักษาครั้งแรก ……………….......................................………........….. จงั หวดั ………………..............…………..
สถานทเี่ ขา้ รบั การรักษาในปจั จุบนั ........................................................................... จังหวดั ………………..............…………..
ยาปฏิชวี นะท่ีไดร้ บั ..............…………………………………………………………………………………….................................................
.............................................................................................................................................................................................
ประเภทผู้ปว่ ย ผู้ป่วยนอก ผูป้ ่วยใน ผปู้ ว่ ยค้นหาเพม่ิ เตมิ ในชุมชน
ผลการรกั ษา กา� ลังรักษา หาย เสยี ชวี ติ ส่งตอ่ ระบุ …………...….......…..………
การวินิจฉยั ……..……..……........……………........................ วันท่จี า� หน่าย ……..……..…………........……………...........................

5. ประวัติการได้รับวัคซีน

ประวตั ิการไดร้ บั วัคซีน JE ได้ข้อมูลจาก .............................................................................................................................
ไม่ไดร้ บั
ได้รบั …………. คร้ัง ครั้งสุดทา้ ยเม่ือ ………………………………………………………….……………........………….
ไมท่ ราบ

232 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

6. ประวัติสัมผัสโรค

6.1 อาชีพ/กจิ กรรมในชวี ติ ประจา� วัน
ท�างานในฟารม์ เลยี้ งสัตว์ ระบุสถานทีท่ �า ..........................................................................................................
ท�างานในโรงฆา่ สัตว์ ระบสุ ถานที่ท�า ..........................................................................................................
อน่ื ๆ (ระบุ) ..........................................................................................................................................................

6.1 ประวัตกิ ารสัมผสั โรค ในช่วง 45 วนั และก่อนป่วย
6.2.1 ได้สัมผัสกบั สัตว์
ม้า ไมเ่ คย เคย ระบสุ ถานที่ ………………….................................................................
คา้ งคาวแมไ่ ก่ ไม่เคย เคย ระบุสถานท่ี ………………….................................................................
อ่นื ๆ (ระบ)ุ .................................. ไม่เคย เคย ระบสุ ถานที่ ……………….......................................

6.2.2 มีประวตั ิเดนิ ทางไปตา่ งประเทศในชว่ ง 45 วนั ก่อนป่วยหรือไม่
ไม่เคย เคย ระบุสถานท่ี (ประเทศ) ………………………………………………………………………….……......

วันทีเ่ ดนิ ทางไป ........................ สายการบิน ............................. เที่ยวบนิ ...................... ทน่ี ่ัง ..................
วนั ทเี่ ดินทางกลบั ..................... สายการบิน ............................. เทีย่ วบิน ...................... ทนี่ ง่ั ..................

6.2.3 ระหว่างทีอ่ ยตู่ ่างประเทศ ไปฟารม์ สตั วห์ รอื ไม่
ไมเ่ คย เคย ระบสุ ถานที่ ………………….................................................วันท่ี ...................................
6.3 แหลง่ รังโรค/สภาพแวดลอ้ ม
6.3.1 สภาพบา้ น มมี งุ้ ลวดรอบบ้านหรือไม่ ไมม่ ี มี ระบุชนดิ สัตว์…….........
นอนกางมงุ้ หรือห้องนอนมมี ุ้งลวดหรอื ไม่ ไม่มี มี ระบุชนิดสัตว์…….........
6.3.2 บริเวณรอบบา้ น มีทุง่ นาหรือไม่ ไมม่ ี มี ระบุชนิดสัตว์…….........
มคี อกสตั วห์ รือไม่ ไมม่ ี มี ระบุชนดิ สตั ว…์ ….........
ในหมบู่ า้ น มีฟาร์ม/คอกสตั ว์หรอื ไม่ ไมม่ ี มี ระบุชนิดสัตว์…….........
มีคา้ งคาวชุกชมุ หรือไม่ ไมม่ ี มี ระบุชนิดสัตว์…….........

7. การค้นหาผู้ป่วยรายอื่น ๆ

7.1 ผ้ปู ว่ ยรายอน่ื ภายใน 30 วนั หลงั จากผูป้ ว่ ยเริ่มปว่ ย
7.1.1 มีสมาชิกในบ้านที่มีอาการคลา้ ยผปู้ ว่ ย

ล�าดับ ชอื่ -สกุล อายุ (ปี) เพศ อาการป่วย วันท่ีเริ่มปว่ ย

1 ไมม่ ี มี ระบุ ……...… วนั ทีเ่ ริ่มป่วย ..............

2 ไมม่ ี มี ระบุ ……...… วนั ทเ่ี ริม่ ปว่ ย ..............

3 ไมม่ ี มี ระบุ ……...… วนั ทีเ่ ริ่มปว่ ย ..............

4 ไม่มี มี ระบุ ……...… วันทเ่ี ริ่มปว่ ย ..............

5 ไมม่ ี มี ระบุ ……...… วนั ทเ่ี ริม่ ปว่ ย ..............

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อท่ีต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 233

7.1.2มผี ู้ปว่ ยรายอื่นท่ีอยู่บา้ นตดิ กนั และละแวกเดยี วกัน ทีม่ ีอาการคลา้ ยผ้ปู ่วยหรือไม่
ไม่มี มี

ล�าดบั ชอ่ื -สกุล อายุ (ป)ี เพศ อาการป่วย วนั ทเ่ี ริ่มป่วย
วนั ทเ่ี ริ่มป่วย
1

2

3

4

5

7.1.3 มผี ้ปู ว่ ยอน่ื ทอี่ ยโู่ รงเรียนหรือทที่ า� งานเดยี วกัน ทม่ี อี าการคล้ายผปู้ ว่ ยหรอื ไม่
ไมม่ ี มี

ล�าดบั ช่อื -สกลุ อายุ (ปี) เพศ อาการป่วย

1

2

3

4

5

234 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

แบบสอบสวนผู้ป่วยสงสัยโรคซาร์ส (SARS)/โรคเมอร์ส (MERS)

ความเปน็ มา
วนั ที่รับแจง้ ……........................... เวลา ........................ น. ได้รบั แจ้งจาก ..........................................................................
ผู้ใหข้ อ้ มลู …………………………………….........................…... หมายเลขโทรศัพท์ …………………..........……........………………….
ชือ่ ผ้สู อบสวน ................................................................... ตา� แหน่ง .................................................................................
หนว่ ยงาน ........................................................................ อา� เภอ .................................. จงั หวดั .....................................
วันท่สี อบสวนโรค ...........................เวลา.......................น. หมายเลขโทรศัพท์ ..................................................................

1. ข้อมูลท่ัวไป

ชอื่ -สกุล (นาย/นาง/นางสาว/เด็กชาย/เดก็ หญงิ ) …........................................................................................…..............….
เลขที่บตั รประชาชน - - - - อายุ ……….. ปี .............. เดอื น เพศ ชาย หญิง
HN ……....……….………. AN …………………………...... อาชพี …………....................................................................……......…..
ศาสนา ……………….....… เชอื้ ชาติ ……………..........................… หมายเลขโทรศัพท์ ……........……..................…...........………
ที่อยู่ขณะปว่ ย บ้านเลขท่ี …….…..…… หม่ทู ่ี ……...…… ชอ่ื หมูบ่ า้ น/ชุมชน ………………………......................…...............…….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
ภูมิลา� เนา บ้านเลขที่ …………..… หมู่ที่ ……..…… หมู่บา้ น/ชมุ ชน ……..…….....……..……………...…………................…………….
ซอย …………. ถนน ……....………..…………….. ตา� บล ………..….................………………... อา� เภอ ……….………............………....
จงั หวดั ………………………………… ในเขตเทศบาลนคร ในเขตเทศบาลเมือง
ในเขตเทศบาลตา� บล ในเขต อบต.
สถานท่ีศกึ ษา (กรณีผ้ปู ว่ ยเป็นนักเรียน) ............................................................. ระดับช้ันการศกึ ษา ................................
ต�าบล ………..…..…………………............. อา� เภอ ………......………………….....….…… จังหวดั ……………...................……………..
ชอ่ื -สกลุ ผปู้ กครอง (กรณผี ปู้ ว่ ยอายตุ า่� กวา่ 15 ป)ี …………………………....………… หมายเลขโทรศพั ท์ ………................……………
ผ้ใู ห้ขอ้ มูล ผปู้ ว่ ย ญาติ ระบคุ วามสมั พนั ธ์ ……………….. อนื่ ๆ ระบุ ………………......…………

2. อาการและอาการแสดง

มีอาการป่วยหรือไม่ ไมม่ ี มี
วนั ทเี่ ร่มิ ปว่ ย ………………….. เวลา …………….…. น.
การตรวจร่างกายแรกรับ อณุ หภูมกิ าย ……..…….. องศาเซลเซียส ชีพจร ……….…….. คร้ัง/นาที
หายใจ ……………….….… ครง้ั /นาที ความดันโลหติ ………………… มม.ปรอท

อาการและ วนั เรม่ิ ปว่ ย วนั ท่ีหลงั วันเร่ิมป่วย
อาการแสดง 012 3 4 5 6
ไข้ (ระบุ Tempoc) มี ไม่มี มี ไม่มี มี ไม่มี มี ไม่มี มี ไมม่ ี มี ไมม่ ี มี ไมม่ ี
ไอ
เจ็บคอ
มีน้�ามูก
มเี สมหะ
หายใจล�าบาก
หอบเหนื่อย

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 235

อาการและ วนั เริม่ ป่วย วนั ท่หี ลงั วันเร่ิมปว่ ย
อาการแสดง 012 3 4 5 6
ปวดกลา้ มเนอ้ื มี ไม่มี มี ไม่มี มี ไมม่ ี มี ไม่มี มี ไมม่ ี มี ไม่มี มี ไมม่ ี
ปวดศีรษะ
ถ่ายเหลว
ไม่ได้กล่ิน
ไมไ่ ด้รส

ประวัตกิ ารเจบ็ ปว่ ยในอดีตหรอื โรคประจา� ตวั ไม่มี มี (กรุณาท�าเคร่ืองหมาย ด้านล่าง)
โรคปอดเรอ้ื รงั เชน่ COPD, chronic bronchitis, chronic bronchiectasis, BPD หรอื หอบ (asthma) ทกี่ า� ลงั รกั ษา
โรคหวั ใจ เช่น หวั ใจพิการแตก่ า� เนิด, โรคหลอดเลอื ดหัวใจ หรอื congestive heart failure
โรคตบั เร้อื รงั เชน่ ตบั แข็ง (cirrhosis) โรคไต, ไตวาย
เบาหวาน ความดันโลหิตสงู
ภมู คิ ุ้มกนั บกพรอ่ ง โลหติ จาง (ธาลสั ซีเมยี , sickle cell anemia)
พิการทางสมองชว่ ยเหลือตวั เองไมไ่ ด้ ตง้ั ครรภ์ อายคุ รรภ์ ......................... สปั ดาห์
อ้วน สว่ นสงู ......................... เซนติเมตร นา้� หนกั ................. กิโลกรมั (BMI = …………)
มะเรง็ ท่ีก�าลงั รักษา ระบุประเภท ……………………………………….…..... อืน่ ๆ ระบุ .............................................

3. ข้อมูลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.1 การตรวจหาความสมบรู ณ์ของเมด็ เลอื ด (CBC)
ครงั้ ที่ 1 วนั ท่สี ง่ ตรวจ .................................. Hb ……..…. mg/dL Hct ……..…. % Platelet ......................... x103
WBC ................................................... Neutrophil ................................ % Lymphocyte ............................. %
Atypical lymphocyte ........................ % Eosinophil ......................... % Monocyte ................................. %
Other ........................................................................................................................................................................
คร้ังที่ 2 วนั ที่ส่งตรวจ .................................. Hb ……..…. mg/dL Hct ……..…. % Platelet ......................... x103
WBC ................................................... Neutrophil ................................ % Lymphocyte ............................. %
Atypical lymphocyte ........................ % Eosinophil ......................... % Monocyte ................................. %
Other ........................................................................................................................................................................
3.2 Sputum gram stain: วันที่ …………………………………….... ผล …………………………………………….………......……………
3.3 Sputum AFB ครงั้ ท่ี 1 วนั ท่ี ……………………………...…….. ผล ……………………..……………………......……………….....
ครั้งท่ี 2 วนั ท่ี …………………….……….....….. ผล …………………………………..…………….....…………….....
ครง้ั ที่ 3 วันที่ ……………….……..………...….. ผล ………………………..……………………......………………....
3.4 Sputum culture: วันที่ …………………………………….......… ผล ………………………..……………………......………………....
3.5 Hemo-culture: วันที่ ………………………………...….…...… ผล ………………………..……………………......………………....
3.6 CXR คร้ังท่ี 1 วนั ท่ี ……………………………...…….. ผล ……………………..……………………......……………….....
ครั้งที่ 2 วันที่ …………………….……….....….. ผล …………………………………..…………….....…………….....
ครงั้ ที่ 3 วันที่ ……………….……..…….…..….. ผล …………………………………………………….......……….....
3.7 Rapid test (สา� หรับไขห้ วัดใหญ่) : ระบุช่อื ชดุ ทดสอบ ……….…………..…….……………………………………….........……….
วนั ที่ ……………………………………………………………….....……. ผล ……………………..…………...…………......………………....
3.8 Renal function test: วันที่ …………………………......………. ผล BUN …….……. Cr ……..……… GFR ……………………

236 นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย

3.9 Liver function test: วันที่ …………………………....……. ผล SGOT ……………...…………… SGPT ………..…….…...…..…
ALP …………………………………… Total Bilirubin ……….…...……………… Direct Bilirubin ………….………......………..
Total Protein …………..……….. Albumin ……………………………….……… Globulin ………….......….………………….….

3.10 การเกบ็ วตั ถตุ วั อยา่ งสง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ไม่เกบ็ เกบ็ ระบุตัวอย่างท่เี ก็บ
Nasopharyngeal swab วนั ทเี่ กบ็ ………………
Throat swab/ Oropharyngeal swab วนั ทเี่ กบ็ ………………
Nasopharyngeal swab + Throat swab/Oropharyngeal swab ใน VTM วันท่ีเกบ็ …………..…
Nasopharyngeal aspirate ในภาชนะเก็บตัวอย่างปลอดเชือ้ วนั ทเ่ี กบ็ ………………
Nasopharyngeal wash ในภาชนะเก็บตวั อย่างปลอดเชื้อ วนั ทเี่ กบ็ ………………
เสมหะในภาชนะเก็บตวั อยา่ งปลอดเช้อื วนั ทเี่ กบ็ ………………
Tracheal suction วนั ทเ่ี กบ็ ………………
ตัวอย่างเลือด คร้งั ท่ี 1 วนั ท่ีเกบ็ …………………… ครงั้ ที่ 2 วนั ทเ่ี กบ็ ………………
(กรณสี ่งตรวจหา MERS-CoV ควรเกบ็ ตวั อยา่ งเลอื ด 8 มล. และการเก็บตวั อย่างคร้ังทสี่ องตอ้ งหา่ งจากครัง้ แรก 14-21 วนั )
ส่งตรวจท่ี …………………………........….. วนั ทสี่ ่ง ……………………….. เพ่อื ตรวจหา …………………………...………………………………..

4. การรักษา

สถานทรี่ ักษา (ครั้งแรก) …………………………………………………..……………… วนั ท่ี …………………...........………………..………….
ผู้ป่วยนอก ผ้ปู ่วยใน สถานท่ี Admit …………….………………….….. วันท่ี …………………………………..…..…........……..
อาการสา� คญั ทท่ี �าใหม้ าโรงพยาบาล
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
อาการผูป้ ่วยตั้งแต่วันเรม่ิ ปว่ ยจนถึงวนั สอบสวน
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
อาการอืน่ ๆ ระบุ (ถา้ ม)ี …………………………………………………………………………………………………………..………..........……..
เครอื่ งช่วยหายใจ ไม่ใช้ ใช้ ระบุวันท่ใี ส่ ……………………………………….…….....……
การรักษา ไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั ไมไ่ ดร้ บั ได้รบั ระบชุ ือ่ ยา ……………….….…………………….......……
ขนาดท่ไี ด้รับ …………………….........……… วันที่เรมิ่ ให้ยา ……………………………. วนั ท่หี ยดุ ยา ………………………………………..
การวนิ จิ ฉัยเบ้อื งตน้
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
การวนิ จิ ฉัยครัง้ สุดทา้ ย
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........……
กรณผี ้ปู ่วยเสียชวี ิต ได้ทา� การผา่ พิสูจนศ์ พหรอื ไม่ ไมท่ �า ทา� ผล ………………………..........……………

5. ประวัติสัมผัสโรค

5.1 ในชว่ ง 14 วันกอ่ นป่วย ทา่ นไดม้ กี ารสัมผสั โดยตรงกับสตั ว์เลยี้ งลกู ดว้ ยนม เช่น สุกร หรือสตั วเ์ ลี้ยงลกู ด้วยนม
อนื่ ๆ ที่ป่วย/ตายผิดปกติหรอื ไม่ทราบสาเหตุ
ไมม่ ี มี ระบุ (วนั /เดือน/ปี ทีส่ มั ผัส) ชนิดสตั ว์ ………………………………………………………..........……….

5.2 ในช่วง 14 วันก่อนปว่ ย ท่านเดินทางไปตลาดหรือสถานทที่ ีม่ กี ารซื้อขายสตั ว์ป่าทีย่ ังมีชวี ิต
ไม่มี มี ระบุช่ือตลาดและชนิดสตั ว์ ………………………………………….…………………….........………………

5.3 ในชว่ ง 14 วนั กอ่ นป่วย ท่านไดส้ ัมผัสอูฐหรอื ด่มื นมอฐู
ไม่มี มี ระบุลกั ษณะการสัมผสั ……………………………………………………………..…………………..........…..

นิยามโรคและแนวทางการรายงานโรคติดต่ออันตรายและโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังในประเทศไทย 237