การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น Version 1

331

ให้เชอื โรคเพิมจาํ นวนอย่างรวดเรว็ และรวมตัวเปนกลมุ่ ก้อน ส่งผลให้เกิดอาการ ปสสาวะแสบขัด ( Dysuria)
เจ็บปวดขณะถ่ายปสสาวะ เนืองจากมีการบีบตัวของกระเพาะปสสาวะ ผิวกระเพาะปสสาวะระคายเคือง
เนืองจากเชอื โรคทีเขา้ สู่กระเพาะปสสาวะจะไปเกาะบรเวณเยือเมอื กของกระเพาะปสสาวะ ทําให้เกิดการอกั เสบ
ระคายเคือง ปสสาวะบ่อย บางครงั กลันปสสาวะไม่ได้ ปวดบรเวณหัวเหน่าหรอปวดหลัง ปสสาวะขุ่น หรอ
ปสสาวะมีสีโคล่าหรอสีแดง อ่อนเพลีย ไม่สุขสบายบรเวณช่องท้องหรอเชงิ กราน มีอาการคลืนไส้ อาเจยี น
และอาจทาํ ให้กรวยไตอกั เสบ ตรวจปสสาวะพบเม็ดเลอื ดแดง เม็ดเลอื ดขาวหรอทัง 2 อยา่ งรวมกัน

2.2.3 กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis) หมายถึง การติดเชอื ทีมกี ารอักเสบทีเนือไตและกรวยไต
ส่วนมากเกิดจากการติดเชอื ทกี ระแสเลอื ด โดยเรมทีเนือไต ถ้าการติดเชอื มากจากทางเดินปสสาวะส่วนลา่ ง
มักจะเรมการอักเสบทีกรวยไตและลกุ ลามไปทีเนือไต ผูป้ วยมกั มี อาการของ ไข้ หนาวสั น และปวด บรเวณ
เอว ซงึ พบรว่ มกับการมแี บคทีเรยในปสสาวะเปนหนอง กรวยไตอกั เสบแบ่งออกเปน 2 ชนิด ดังนี

1) กรวยไตอักเสบชนิดเฉียบพลัน (Acute Pyelonephritis) เชอื แบคทเี รยจะทาํ ให้เกิดการอักเสบ
เปนบรเวณกว้าง เกิดไตบวมนา (hydronephrosis) เนือไตเกิดแผลเปนและฝกระจายทัวไต หลอดเลือดในไต
ถูกกด หลอดฝอยไตฝอหรอถูกทําลาย หากเกิดการติดเชอื ซา ๆ บอ่ ย ๆ จะทําให้ไตอักเสบเรอรงั ขนาดของไต
เล็กลง และไตวายในทีสุด ผู้ปวยจะมีอาการไข้สูงเฉียบพลัน อุณหภูมิมากกว่า 38 องศาเซลเซียส หนาวสัน
ปวดบรเวณเอวข้างทีมีการอักเสบ ปวดมากขึนเมือเคาะ อาการอืน ๆ เช่น คลืนไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย
รบั ประทานอาหารไมไ่ ด้

2) กรวยไตอักเสบชนิดเรอรงั (Chronic Pyelonephritis) มีการอักเสบของเซลล์บรเวณรอบๆ
หน่วยไตและหลอดฝอยไตจากเชอื แบคทีเรยหรอการคังของนาปสสาวะ เกิดเนือตายรอบ ๆ glomerulus จงึ
ขัดขวางกลไกการสรา้ งปสสาวะ ลดการขับนาส่วนเกินออกจากรา่ งกาย ปสสาวะลดลง ผู้ปวยจะเกิดอาการบวม
กดบมุ๋ ความดันโลหิตสูง ปวดศีรษะ ออ่ นเพลีย เหนือยนอนราบไม่ได้ และไตวาย

3. การตรวจรา่ งกาย (Assessment) 11,14
- สัญญาณชพี โดยเฉพาะ ไข้ และความดันโลหิต
- นาหนักและส่วนสูง
- หาก้อนในท้อง เช่น ไตทีโตขึน คลําได้ทีบรเวณบันเอว หรอจาก bimanual palpation คลํา
กระเพาะปสสาวะได้เหนือหัวเหน่า คลําได้ก้อนอุจจาระในลําไส้ใหญ่ หรอก้อนเนือผิดปกติอืน ๆ ทีอาจอุดกัน
ทางเดินของปสสาวะ
- เคาะเจบ็ ที costovertebral angle หรอกดเจบ็ ทเี หนือหัวเหน่า
- อวยั วะเพศผดิ ปกติ เชน่ phimosis, labial adhesion, vulvovaginitis, vaginal foreign body
- ตรวจ motor power และ sensation เพือหาว่ามีขาชาหรอออ่ นแรงหรอไม่
- บ ร เ ว ณ lumbosacral ห า ค ว า ม ผิ ด ป ก ติ ที อ า จ มี occult myelodysplasia เ ช่ น midline
pigmentation, lipoma, vascular lesion, tuft of hair, dimple, sinus tract ที อ า จ จ ะ เ กี ย ว ข้ อ ง กั บ
neurogenic bladder
- ถ้าประวตั ิและการตรวจรา่ งกายเข้าได้กับ neurogenic bladder ควรตรวจทางทวารหนัก
เพือประเมินการทาํ งานของ rectal sphincter ด้วย

332

4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory examination)
4.1 ตรวจปสสาวะ (Urine examination) 7,12,16
4.1.1 การเพาะเชอื ในปสสาวะ (Urine Culture or gold standard)
การเพาะเชอื (Urine Culture or gold standard) เปนการตรวจทสี ําคัญในการวนิจฉัยการ

ติดเชอื ในระบบทางเดินปสสาวะ (Urinary tract infection) ซงึ ทําโดยการเลียงจุลชพี (microbiological
culture) จากปสสาวะ, การตรวจแบคทเี รยในปสสาวะ (bacteriuria) สามารถบง่ บอกได้วา่ อาจมีการติดเชอื
ทีทางเดินปสสาวะ (urinary tract infection) การกําหนดวา่ มีทางเดินปสสาวะอกั เสบคือ การเพาะเชอื พบมี
แบคทีเรยถึง 105 CFU/ml อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อจาํ กัดอยู่ 2 ประการคือ ประมาณ รอ้ ยละ 20 - 40 ของ
ผู้ปวยหญิงทีมีอาการ ทางเดินปสสาวะอักเสบพบแบคทีเรยในปสสาวะเพียง 102- 104 CFU/ml อาจเปน
เพราะเวลา ของการเจรญเติบโตของแบคทีเรยในปสสาวะเปนสองเท่าต้องใชเ้ วลา (slow doubling time)
และการมปี สสาวะบ่อยจากการระคายเคือง จงึ มกี ารกาํ หนดขอ้ บง่ ชจี ากวธกี ารเก็บโดย

เก็บปสสาวะโดย Suprapubic aspiration ให้ถือว่ามีก ารติ ดเชือทีทางเดินปสสาวะ
(urinary tract infection) ไม่วา่ จะเพาะเชอื ขึนเท่าใดก็ตาม

เก็บปสสาวะโดยการสวน Catheterized ให้ถือว่ามีการติดเชอื ทีทางเดินปสสาวะ (urinary
tract infection) หากมีเชอื ขึนมากกวา่ 104 CFU/ml

เก็บปสสาวะโดยการสวน Clean Catch midstream ให้ถือว่ามีการติดเชือทีทางเดิน
ปสสาวะ (urinary tract infection) หากมีเชอื ขึนมากกวา่ 105 CFU/ml

การตรวจปสสาวะ (urinalysis)

ภาพที 12.7 ตัวอย่างปสสาวะส่งตรวจ (Urine examination)
(ทมี า: https://communalnews.com/uti-urinary-tract-infection)

การเก็บปสสาวะจะเก็บชว่ งกลางของปสสาวะด้วยความสะอาด และต้องเปนปสสาวะทีถ่ายใหมท่ ีอยู่ใน
อุณหภมู หิ ้องภายในเวลาไมเ่ กิน 30 นาทกี ่อนส่งห้องปฏิบัติการ เพือปองกันการเจรญเพมิ ขึนของเชอื หากพบมี
เมด็ เลือดขาว (White blood cell cast) มากกว่า 5 cells / HPF (high power field)
บ่งบอกวา่ มกี ารอกั เสบเกิดขนึ ควรพจิ ารณาส่งตรวจเพิมเติมเพือยนื ยนั การติดเชอื

การตรวจคัดกรองแบบรวดเรว็ (Rapid screen methods)
มีการพัฒนาการตรวจคัดกรองแบบรวดเรว็ ทางอ้อมโดยใชแ้ ถบวัด (indirect dipstick tests) เชน่
การวัด nitrite ในปสสาวะโดยใชห้ ลักการจากแบคทีเรยลด nitrate ในปสสาวะให้เปน nitrite ดังนัน การมี
nitrite เปนบวกหมายถึงการมีแบคทีเรยในปสสาวะ (bacteriuria) ส่วนการตรวจพบว่า มี leukocyte
esterase activity เปนบวกบ่งบอกว่าปสสาวะเปนหนอง (pyuria) ข้อมูลดังกล่าว สามารถเปนข้อมูลพืนฐาน
แต่มีความไว (sensitive) ตากว่าการตรวจปสสาวะด้วยกล้องจุลทรรศน์ (microscopic examination) การ

333

ตรวจทางอ้อม (indirect tests) เปนการตรวจทมี ปี ระโยชนอ์ ยา่ งมากในการตรวจคัดกรองปสสาวะของผู้ปวยที
ไมป่ รากฏอาการ

การย้อมสีจากปสสาวะทีไม่ได้ปน (Gram stain)
หากพบเชอื จะเปนข้อมลู สนบั สนุนของการติดเชอื ในระบบทางเดินปสสาวะ (Urinary tract
infection)

4.2 การตรวจเลือด
การเพาะหาเชอื จากเลือด (hemoculture) มักทําในเด็กหรอผู้ทีสงสัยว่าจะมีการติดเชือในกระแส
เลือดรว่ มด้วยการตรวจเลือดทางชีวเคมี (blood chemistry) ควรตรวจหาระดับ BUN, Creatinine และ
อิเลค็ โทรลัยท์ เพอื ประเมินหน้าทีการทาํ งานของไต เพราะหากเปนการติดเชอื ซาอาจส่งผลให้ไตทาํ หนา้ ทีลดลง
ถ้าไตเสือมหนา้ ทคี ่า BUN, Creatinine จะสูง ส่วนผูป้ วยทมี ีอาการคลืนไส้อาเจยี นมาก ค่าอเิ ล็คโทรลยั ท์
ในเลอื ดอาจผดิ ปกติ
4.3 การตรวจทางรงั สีและการตรวจอืน ๆ

American Academy of Pediatrics แนะนาํ ว่า ผปู้ วยเด็กทมี กี ารติดเชอื ทางเดินปสสาวะ ทีมีอายุ
น้อยกวา่ 2 ป ทุกรายควรได้รบั การตรวจเพิมทางรงั สีวนิจฉัย เพอื ค้นหาความผดิ ปกติทางเดินปสสาวะ
ทอี าจจะเปนปจจยั เสรมให้มีการติดเชอื ส่วนเด็กทีมีอายุมากกว่า 2 ป ให้พิจารณาเปนราย ๆ ไป

การตรวจทางรงั สีในผู้ปวยเด็กมีประสงค์ดังนี
4.3.1 เพอื ประเมินการทําลายเนือไตจากการติดเชอื
4.3.2 เพือหาความผดิ ปกติของทางเดินปสสาวะทีเปนปจจยั ชกั นาํ ให้เกิดการติดเชอื เพือจะได้

แก้ไข หรอปองกันไมใ่ ห้เกิดการติดเชอื ซา รายละเอยี ดการตรวจดังกลา่ ว ได้แก่
Ultrasound เปนการตรวจวนจิ ฉัยคลืนเสียงความถีสูงเพอื หาความผดิ ปกติของระบบ

ทางเดินปสสาวะ สามารถบอกตําแหนง่ ขนาด รูปรา่ งของไตและท่อไต การอุดกันทางเดินปสสาวะ มกั ทาํ ทนั นที
หลงั จากวนิจฉัยว่ามกี ารติดเชอื

Voiding cystourethrogram (VCUG) เปนการตรวจหาความผดิ ปกติของระบบทางเดิน
ปสสาวะส่วนลา่ ง จะแสดงรปู รา่ งและหนา้ ทกี ารทาํ งานของกระเพาะปสสาวะ ท่อปสสาวะในขณะทีมปี สสาวะอยู่
ขณะขับปสสาวะ และเมือกระเพาะปสสาวะว่าง ใชใ้ นการวนจิ ฉัยภาวะทีมกี ารไหลย้อนกลบั ของปสสาวะจาก
กระเพาะปสสาวะสู่ท่อไต (VUR) และความผดิ ปกติของกระเพาะปสสาวะและทอ่ ปสสาวะ มกั ทาํ หลงั จากพบ
ความผดิ ปกติจากการทาํ Ultrasound

ภาพที 12.8 ภาพการตรวจทางรงั สี
(ทมี า: https://communalnews.com/uti-urinary-tract-infection)

334

การตรวจทาง Nuclear medicine เชน่ renal scan with dimercaptosuccinic acid (DMSA)
ใชว้ นจิ ฉัยแผลเปนทีไตในระยะแรกทเี กิดภายหลงั การติดเชอื ได้ดีทีสุดมกั ทําในผ้ปู วยเด็กทกุ รายทีมีการไหล
ย้อนกลับของปสสาวะจากกระเพาะปสสาวะสู่ท่อไต

การรกั ษา (Treatment )
1. การให้ยาปฏชิ วี นะ 8,17,22

1.1. ผ้ปู วยทีมกี ารอกั เสบของกรวยไต ถ้าอาการไม่รุนแรงแพทย์มกั ใหเ้ ปนยารบั ประทาน หาก
มีอาการรุนแรง แพทย์อาจพจิ ารณารบั ไว้ในโรงพยาบาล และให้ยาปฏิชวี นะชนดิ ฉีดกลมุ่ aminoglycoside
เชน่ gentamicin ถ้ารกั ษาได้ถกู ต้องตังแต่ระยะแรก จะหายได้ภายใน 10-30 วนั แต่ถ้ามกี ารอักเสบอยู่ และ
เปนเรอรงั จะมอี าการปสสาวะเปนหนอง และกระเพาะปสสาวะอกั เสบเรอรงั ถ้ามกี ารอักเสบของไตทัง
2 ขา้ ง จะเกิดอาการ uremia ความดันโลหิตสงู ดังนันจงึ ควรเพาะหาเชอื ในนาปสสาวะ และให้ยาปฏิชวี นะ
ทาํ ลายเชอื นันโดยตรง และแก้ไขทีสาเหตุ เชน่ แก้ไขการอุดกันทางเดินปสสาวะ บรรเทาอาการปวดโดยใชย้ าก
ลมุ่ antispasmodic ได้แก่ balagan, atropine จดั ให้ผปู้ วยนอนพักอยกู่ ับเตียง หากอยใู่ นระยะเฉียบพลนั
ถ้ามีอาการคลืนไส้อาเจยี น ต้องใหส้ ารนาทางหลอดเลอื ดดํา อาจจาํ เปนต้องผ่าตัดเพือระบายหนองออกหรอ
ตัดไตออกไปข้างหนงึ หากหน้าทีและรูปรา่ งของไตเปลียนไปมาก

1.2. ผปู้ วยทมี ีการอกั เสบของกระเพาะปสสาวะ ให้การรกั ษาโดยใชย้ าปฏิชวี นะ เชน่
norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin ส่วนการรกั ษาในระยะอักเสบเรอรงั ทําได้ยาก แต่สามารถชว่ ย
บรรเทาอาการโดยการสวนคาสายสวนให้กระเพาะปสสาวะวา่ ง22,23

1.3 ผปู้ วยทีมกี ารอักเสบของท่อปสสาวะ ให้การรกั ษาโดยใชย้ าปฏิชวี นะ รว่ มกับ
sulfonamide งดเวน้ การมีเพศสัมพนั ธ์ ให้ผปู้ วยเด็กพกั ผอ่ น ถา้ เกิดจากการคาสายสวนปสสาวะ และมีอาการ
รุนแรง ให้เอาสายสวนปสสาวะออก และอาจต้องทํา suprapubic cystostomy ถ้ามี discharge ควรใชผ้ า้
ซบั และลา้ งมอื ให้สะอาดหลังสัมผสั และแยกอปุ กรณเ์ ครองใช้

2. แก้ไขสาเหตุการอดุ กันทางเดินปสสาวะ เชน่ นิว เนืองอก หากแก้ไขไม่ได้อาจสวนคาสายยาง หรอ
ทําทางระบายปสสาวะใหม่ suprapubic cystostomy

3. ให้ดืมนาอยา่ งเพยี งพอ ถ้าไมม่ ขี ้อจาํ กัด เพือขจดั แบคทีเรย
4. ขจดั แหลง่ ของเชอื โรค เชน่ ฟนผุ และต่อมทอลซลิ อกั เสบ
5. ระวังไม่ให้ท้องผกู เพือลดแบคทีเรยในลาํ ไส้

ขอ้ วนิจฉัยทางการพยาบาล ( NANDA Nursing diagnosis) 7,19,20
1. Ineffective Health maintenance
2. Acute Pain
3. Impaired Urinary elimination
4. Risk for urge urinary Incontinence
5. Risk for ineffective Renal perfusion

335

ตัวอย่างข้อว นิจฉัยทางการพยาบาล ( Nursing Diagnosis for Urinary tract infection) 7,19,20,24

1. Ineffective Health maintenance

เปาหมาย
ไม่เกิดการติดเชอื / บรรเทาการติดเชอื

เกณฑ์การประเมินผล
ผลการตรวจการติดเชอื เปนปกติ การติดเชอื ลดลง

การพยาบาล

1. ดูแลให้ดืมนา แนะนาํ ให้รบั ประทานผลไม้รสเปรยวจะชว่ ยปองกันการติดเชอื ทางเดินปสสาวะและ
ชว่ ยทาํ ให้ ปสสาวะเปนกรด ชว่ ยยับยงั การเจรญเติบโตของเชอื โรค เชน่ นากระเจยี บ นามะนาว
นาส้มคัน

2. ดูแลให้ได้รบั พลงั งานอย่างเพียงพอโดยเฉพาะในระหว่างทีมีไข้ คลืนไส้ อาเจยี น และรบั ประทาน
อาหารครบถ้วนทกุ หมู่

3. เฝาระวงั ภาวะชอ็ กจากการติดเชอื โดยวัดและบนั ทกึ สญั ญาณชพี โดยเฉพาะในผ้ปู วยทมี ีการ
ติดเชอื ในไตอย่างเฉียบพลนั เนืองจากมโี อกาสเสียงติดเชอื ในกระแสเลือด สังเกตอาการไข้สูง หนาวสัน
ซมึ หายใจหอบ ชพี จรเบาเรว็ ความดันโลหิตตา ซงึ อาจทาํ ให้เกดิ ภาวะไตบาดเจบ็ เฉียบพลนั ตามมา ส่วนผปู้ วย
กระเพาะปสสาวะอกั เสบมกั ไม่มีไข้จงึ ไม่จาํ เปนต้องวัดสัญญาณชพี บอ่ ย ๆ

4. ติดตามผลการรกั ษาและหน้าทีของไต โดยบันทกึ ปรมาณนาเข้าและออกต่อวัน เพือประเมินหนา้ ที
ของไต สงั เกตลักษณะของปสสาวะ ได้แก่ สี กลิน ความใส ความขุ่น สิงเจอื ปน และติดตามผลการเก็บปสสาวะ
ส่งตรวจ ส่วนผู้ปวยทไี ด้รบั ยากลุ่ม aminoglycoside ฉีดเขา้ ทางหลอดเลือดดํา ซงึ มีผลข้างเคียงทําใหไ้ ตเสือม
สมรรถภาพ ควรติดตามผล BUN (blood urea nitrogen) และ creatinine

5. ส่งเสรมให้ผูป้ วยและครอบครวั ดูแลตนเอง โดยประเมนิ ความรู้ ความเข้าใจของผู้ปวยและ
ครอบครวั เกียวกับโรค เพือวางแผนปองกันการติดเชอื ครงั แรกและติดเชอื ซา โดยให้การพยาบาลผู้ปวยดังนี

5.1 ดืมนาทุกวัน เพอื ทําให้ปสสาวะเจอื จางและขบั สิงแปลกปลอม
5.2 ในเพศหญงิ แนะนาํ ให้ทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุอ์ ยา่ งถกู วธี
5.3 หากมอี าการปสสาวะแสบขัด ถ่ายปสสาวะบอ่ ย ถ่ายปสสาวะลําบาก ให้ปรกษาแพทย์
5.4 ปสสาวะทุกครงั เมือปวด ห้ามกลันปสสาวะ
5.5 รบั ประทานยาปฏิชวี นะครบตามแพทยส์ ัง ไม่หยดุ ยา หรอซอื ยารบั ประทานเอง
5.6 มาตรวจตามแพทย์นัดทกุ ครงั
6. ให้ความรเู้ กียวกับการติดเชอื ในทางเดินปสสาวะและการเกิดโรคซาแก่ผปู้ วยและครอบครวั การ
รกั ษาด้วยการรบั ประทานยาปฏิชวี นะให้มคี วามต่อเนือง
7. ให้คาํ แนะนาํ เกียวกับการปฏิบตั ิตัวของผู้ปวยเพือปองกันการติดเชอื
8. ดูแลใหผ้ ู้ปวยได้รบั ยาปฏชิ วี นะตามแผนการรกั ษา
9. ดูแลให้ผู้ปวยไม่กลนั ปสสาวะไว้ ควรถ่ายปสสาวะทุก 4- 6 ชม.

336

การพยาบาลเด็กทีมกี ารติดเชอื ในทางเดินปสสาวะมีวตั ถุประสงค์เพือให้ ผปู้ วย สุขสบายไมม่ กี ารขาด
สารนาสารอาหาร ไม่เกิดการติดเชอื ซาโดยการให้ยาปฏชิ วี นะ แนะนาํ การขับถ่ายปสสาวะเปนระยะ ๆ
การดืมนามาก ๆ และการใหค้ วามรูเ้ พือปองกันการกลบั เปนซา

…………………………………………………………………………………………………………………………..

337

เอกสารอ้างอิง

1. กาญจนา ตังนรารชั ชกิจ, บรรณาธกิ าร. ตําราภาวะเรง่ ด่วนทางไตและทางเดินปสสาวะในเด็ก. กรุงเทพฯ:
เนติกลุ การพมิ พ์; 2557.

2. บุญเพียร จนั ทวัฒนา และคณะ. ตําราการพยาบาลเด็ก เลม่ 2. คณะพยาบาลศาสตรม์ หาวทยาลัยมหิดล.
กรุงเทพฯ: พร-วัน; 2552.

3. ประเจษฐ์ เรองกาญจนเศรษฐ.์ Acute kidney injury. ใน: บญั ชา สถิรพจน,์ อํานาจ ชยั ประเสรฐ,
เนาวนติ ย์ นาทา, และ อุปถัมภ์ ศุภสินธุ,์ บรรณาธกิ าร. Manual of nephrology. กรงุ เทพฯ: นาํ
อักษร; 2560.

4. ภาควชาการพยาบาลเด็กและการผดุงครรภ์วทยาลัยพยาบาลสภากาชาดไทย. ตําราการพยาบาลเด็กเลม่ 1.
พิมพ์ครงั ที 4. กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พแ์ ห่งจุฬาลงกรณ์มหาวทยาลยั ; 2559.

5. วันดี โตสุขศร และคณะ. ตําราการพยาบาลอายุรศาสตร์ 2 ฉบับปรบั ปรุง (พมิ พ์ครงั ที 4). กรงุ เทพฯ:
เอ็นพีเพรส; 2561.

6. ววฒั น์ จนั เจรญฐานะ, เถลิงศักดิ กาญจนบษุ ย.์ โรคไตเรอรงั chronic kidney disease. ใน: ชุษณา
สวนกระต่าย, นภชาญ เอือประเสรฐ, กําพล สุวรรณพมิ ลกุล, กมลวรรณ จุติวรกุล, บรรณาธกิ าร. ตํารา
อายรุ ศาสตร์ เลม่ 2 . กรงุ เทพฯ: โรงพิมพแ์ ห่งจุฬาลงกรณ์มหาวทยาลัย. 2558.

7. วจิตรา กุสุมภ์, อรุณี เฮงยศมาก. ข้อวนิจฉัยการพยาบาลตามรูปแบบของ NANDA (NANDA nursing
diagnosis). พิมพ์ครงั ที 2 . กรุงเทพมหานคร: บพิธการพมิ พ์; 2558.

8. ศรสมบูรณ์ มสุ ิกสุคนธ,์ ฟองคาํ ติลกสกุลชยั , วไล เลิศธรรมเทว, อจั ฉรา เปรองเวทย์, พรรณรตั น์ แสงเพิม,
สุดาภรณ์ พยัคฆเรอง. ตําราการพยาบาลเด็ก เล่ม 2. พิมพ์ครงั ที 2. กรุงเทพฯ: สหมิตรพรนทรต์ ิง
แอนด์พับลิชชงิ ; 2558.

9. สุนีย์ พนมบัวเลิศ. การติดเชอื ทางเดินปสสาวะ. ใน: สุวรรณี วษณุโยธนิ , บรรณาธกิ าร. โรคไตทีพบบอ่ ยใน
เด็ก. ขอนแก่น: โรงพิมพ์คลงั นานวทยา; 2557.

10. สุวรรณี วษณุโยธนิ . ไตอักเสบเฉียบพลัน. ใน: สุวรรณี วษณุโยธนิ , บรรณาธกิ าร. โรคไตทีพบบ่อยในเด็ก,
ขอนแก่น: โรงพิมพค์ ลงั นานวทยา; 2557.

11. อภิชาต กงกะนันทน์. Urology injury. ใน: สุทธพิ ร จิตต์มิตรภาพ, พัฒน์พงศ์ นาวเจรญ , บรรณาธกิ าร.
ตาํ ราศัลยศาสตร์ ภาค 1 .พิมพ์ครงั ที 13. กรงุ เทพฯ: ไพลนิ บคุ๊ เนต็ ; 2557.

12. อุษณีย์ จินตะเวช, มาลี เอืออํานวย, และ เนตรทอง นามพรม. การพยาบาลเด็กทีมีปญหาเกียวกับระบบ
ทางเดินปสสาวะ. ใน: วลาวัณย์ พิเชยี รเสถียร, อุษณีย์ จนิ ตะเวช, บรรณาธกิ าร. การพยาบาลเด็ก เล่ม
2. เชยี งใหม่: ครองชา่ ง พรนติง จาํ กัด จงั หวัดเชยี งใหม่; 2557.

13. Bowden VR, Greenberg CS. Pediatric nursing procedures. 4th ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer; 2016.

14. Burns RB, Grove SK. The practice of nursing research: Appraisal, synthesis, and
generation of evidence. 3rd ed. Pensylvania: Saunders Publishing; 2012.

15. Hockenberry MJ, Wilson D, Rodgers CC. Wong's essentials of pediatric nursing. 10th ed.
St. Louis: Elsevier; 2017.

16. Hockenberry MJ, Wilson D, Rodgers CC. Wong's nursing care of infants and children.
11th ed. St. Louis: Elsevier; 2019.

338

17. Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik M. Immunobiology. 5th ed. New York:
Garland Publishing; 2001.

18. Kyle T, Carman S. Essential of pediatric nursing. 3rd ed. China: Wolters Kluwer; 2017.
19. Lewis SL., Bucher L., Heitkemper MM., Harding MM. Medical-surgical nursing: assessment

and management of clinical problems volume 2. 5th ed. St. Louis: Elsevier Publishing;
2017.
20. Meadows-Oliver M. Pediatric nursing made incredibly easy. 2nd ed. China: Walters Kluwer.

2015.
21. Potts N L. & Mandleco BL. Child health nursing. 5th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott

Publishing; 2012.
22. Weber J. Health assessment in nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;

2007.
23. Wilson SF. Health assessment for nursing practice. St. Louis: Mosby/Elsevier; 2009.
24. Wong DL, Wilson D, Kline NE. Wong’s nursing are for infant and children. 5th ed. St. Louis:

Mosby Publishing; 2015.

339

บทที 13
การพยาบาลเด็กที มีปญหาทางโลหิตว ทยาและนีโอพลาสซมึ

อาจารย์นรศรา วสงุ เร

วัตถุประสงค์การเร ยนการสอน
เมือสินสุดการเรยนรนู้ ักศึกษาสามารถ
1. ประเมินสภาพผ้ปู วยเด็กทีมีปญหาทางโลหิตวทยาได้
2. อธบิ ายความหมาย สาเหตุ พยาธสิ ภาพ อาการและอาการแสดง การวนจิ ฉัยและการรกั ษา
ภาวะโลหิตจาง โรคธาลัสซเี มยี และฮโี มฟเลยี ได้
3. ประเมินสภาพ กําหนดขอ้ วนจิ ฉัย และวางแผนการพยาบาลผู้ปวยเด็กทีมภี าวะโลหิตจาง
โรคธาลสั ซเี มยี และฮีโมฟเลยี ได้

การพยาบาลผู้ปวยเด็กทีมีปญหาทางโลหิตวทยาส่วนใหญ่มักมีภาวะโลหิตจางและมีภาวะซดี
ซงึ ภาวะซดี ในเด็กทีพบได้บอ่ ยคือ โรคธาลัสซเี มยี และภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากทีเปนปญหาทีพบคือ โรคฮี
โมฟเลีย รวมถึงโรคเกล็ดเลอื ดตาจากระบบอิมมนู ทีจะกล่าวถึงในบทนี

13.1 ภาวะโลหิตจาง/ภาวะซดี
ภาวะโลหิตจาง/ภาวะซดี หมายถึง ภาวะทีผู้ปวยมีระดับฮีโมโกลบิน (hemoglobin, Hb) และระดับฮี
มาโตครท (hematocrit, Hct) ตากว่า 2 ค่าเบียงเบนมาตรฐาน (standard deviation, SD) ของค่าเฉลีย
ปกติ ตามคําจาํ กัดความขององค์การอนามัยโลก
ค่าเฉลียปกติของฮีโมโกลบิน และฮีมาโตครทในเด็กอายุ 6 เดือน - 6 ป ทีมีฮีโมโกลบิน < 11 กรมั
และฮีมาโตครท < 33% ในเด็กอายุ 6 -14 ป ทีมีฮีโมโกลบิน < 12 กรมั และฮมี าโตครท < 36% จดั อยู่ในเกณฑ์
การวนิจฉัยภาวะซดี
พยาธสิ ภาพ
ภาวะซดี เปนภาวะทีรา่ งกายมีจาํ นวนเม็ดเลือดแดงนอ้ ยกว่าปกติ ทําให้การนาํ ออกซเิ จนไปสู่เซลลล์ ดลง
เกิดอาการและอาการแสดงของระบบต่างๆ ของรา่ งกายได้ ดังนี
1. ผวิ หนัง มีสีซดี สังเกตได้จากบรเวณทีไม่มี pigment เชน่ เลบ็ ฝามอื ฝาเท้า รมฝปาก เหงอก
เยือบตุ า
2. ระบบกล้ามเนือ มอี าการกล้ามเนืออ่อนแรง ออ่ นเพลีย
3. ระบบทางเดินอาหาร อาจมีอาการท้องอืด อาหารไม่ย่อย หรอท้องเดิน จากการย่อยผิดปกติ เบือ
อาหาร
4. ระบบประสาทส่วนกลาง มีอาการมึนศีรษะ ปวดศีรษะ ตืนเต้นตกใจง่าย ความตังใจลดลง ซมึ งว่ ง
5. ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด หัวใจจะทาํ งานมากกว่าปกติ เนืองจากต้องไหลเวยนเลือดไปให้เนือเยอื
ต่าง ๆ ของรา่ งกายเพิมขนึ เพือให้นําออกซเิ จนได้พอกับความต้องการ นอกจากนันผลจากการทีเลือดใสจางจะ
ทําให้ความต้านทานของผนังหลอดเลือดฝอยทีส่วนปลายของรา่ งกายลดลง เลือดกลับสู่หัวใจเพิมมากขนึ ทาํ ให้
หัวใจต้องทาํ งานมากกว่าปกติเชน่ กัน ในรายทีมีภาวะซดี รนุ แรงจะเกิดภาวะหัวใจลม้ เหลวได้

340

6. การเจรญเติบโตช้ากว่าปกติ เนืองจากการเผาผลาญภายในเซลล์ลดลง และเด็กมักมีอาการเบือ
อาหารเรอรงั ทําให้ได้สารอาหารไมเ่ พียงพอ

7. ระบบภูมิค้มุ กันทํางานลดลง เนืองจากการสรา้ งภมู ิค้มุ กันต่าง ๆ ต้องอาศัยสารอาหารและธาตุเหลก็
ทีมเี ลอื ดนําพาสารอาหาร

การวนิจฉัย
ได้จากการประเมินภาวะสุขภาพ ประกอบด้วยการซกั ประวตั ิ การตรวจรา่ งกาย และการตรวจทางห้อง
ปฏิบตั ิการ ดังนี
1. การซักประวัติ ควรซักตังแต่ประวัติการตังครรภ์ของมารดา ประวัติ การคลอด ชนิดของนมและ
อาหารเสรม อายุทีเรมให้อาหารเสรม ประวัติโรคทางระบบทางเดินอาหาร ถินทีอยู่ สุขนิสัยส่วนบุคคล ซงึ อาจ
นาํ ไปสู่การหาสาเหตุ เชน่ การมีพยาธปิ ากขอในลําไส้ การรบั ประทานยาทีระคายต่อกระเพาะอาหาร สิงแวดลอ้ ม
ประวัติการมีประจาํ เดือนในเด็กวัยรุน่ หญิง อาการอ่อนเพลยี หายใจหอบเหนือย อาการไมส่ ุขสบายต่าง ๆ เชน่
ปวดศีรษะ ปวดทอ้ ง โรคประจาํ ตัวอืน ๆ
2. การตรวจรา่ งกาย เพือสังเกตและหาสาเหตุของภาวะซดี ได้แก่ สีผิว ฝามือฝาเทา้ รมฝปาก เยือบตุ า
เล็บบางหรอชอ้ นขึนหรอไม่ ลินเลียน มีรดสีดวงทวารหนักหรอไม่ การทํางานของหัวใจ อัตราชีพจร ความดัน
โลหติ เปนต้น
3. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ มดี ังต่อไปนี คือ

3.1 การตรวจนับเมด็ เลอื ดทัง 3 ชนดิ (Complete Blood Count - CBC) ได้แก่ เม็ดเลอื ดแดง
เม็ดเลือดขาว และเกลด็ เลือด เม็ดเลือดแดงของผู้ปวยทีมีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กจะมีขนาดเล็ก
ติดสีจาง (microcytic hypochromic) ส่วนเม็ดเลอื ดขาวและ เกล็ดเลอื ดมกั ปกติ

3.2 การเจาะเลอื ดหาระดับเฟอรร์ ตินในพลาสมา (serum ferritin) จะชว่ ยบอกปรมาณเหลก็
สะสมในรา่ งกายได้ หากพบวา่ มีน้อยกว่า 10 ไมโครกรมั /ลติ ร ถือวา่ มภี าวะขาดธาตุเหลก็

3.3 การตรวจหาไขพ่ ยาธใิ นอจุ จาระเพือหาสาเหตุของการขาดธาตุเหล็ก ถือเปนการตรวจเพือ
คัดกรองโรค

การรกั ษา
1. การรกั ษาตามสาเหตุ เช่น การให้ธาตุเหล็กในผู้ปวยทีมีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก การ
รกั ษาโรคพยาธิ
2. การรกั ษาตามอาการ ได้แก่ การให้เลือดถ้ามีอาการซดี มาก การรกั ษาภาวะหัวใจล้มเหลวเนืองจาก
ภาวะซดี การรกั ษาภาวะติดเชอื

การพยาบาลผู้มีภาวะโลหิตจาง/ภาวะซีด
ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 1
อ่อนเพลีย เนืองจากการไหลเวยนของออกซเิ จนสู่รา่ งกายลดลง/ การทาํ งานของหัวใจเพิมขนึ
(Fatigue related to decreased oxygen supply to the body, increased cardiac

workload)
เปาหมายการพยาบาล
ไม่มภี าวะเนือเยือในรา่ งกายพรอ่ งออกซเิ จน
เกณฑ์ประเมินผล
1. ไม่มอี าการเหนือยหอบ เขียวปลายมือปลายเท้า

341

2. สัญญาณชพี ปกติตามวัย เชน่ อายุ 3-6 ป อตั ราชพี จรอย่รู ะหวา่ ง 80-100 ครงั /นาที หายใจ 25-30
ครงั /นาที

กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะซดี ได้แก่ อาการซดี บรเวณเยือบตุ า ปลายมือปลายเท้า
รมฝปาก, capillary refilled times >3 sec. หายใจหอบเหนือย เปนต้น
2. ดูแลให้ผู้ปวยได้นอนพักผ่อนให้มากทีสุด เพือลดความต้องการของออกซิเจนในร่างกาย จัด
สิงแวดลอ้ ม ทีพกั ของผปู้ วยให้เงยบสงบ อากาศถ่ายเทได้สะดวก ไม่รบกวนผ้ปู วยขณะนอนหลับ
3. กําหนดกิจกรรมทีผู้ปวยสามารถกระทําได้ตามความรนุ แรงของภาวะซดี เชน่ ต้องพักบนเตียงตลอด
หรอนังข้างเตียง ทาํ กิจวตั รประจาํ วันเองได้บางส่วน
4. ดูแลให้ได้รบั อาหารทีจาํ เปนในการสรา้ งเมด็ เลือดแดง เช่น ธาตุเหล็ก (ยกเว้นโรคโลหิตจางธาลัสซี
เมีย) โปรตีน วตามินซี โฟลิอามนี และเปนอาหารอ่อน ยอ่ ยง่าย
5. ดูแลให้ได้รบั ยาให้ครบถ้วนตามแผนการรกั ษา
6. วดั และบันทกึ สัญญาณชพี เพือประเมนิ ภาวะพรอ่ งออกซเิ จน
7. ลดและหลกี เลียงความเครยดทงั รา่ งกายและจติ ใจ เชน่ การรอ้ งให้ ความต้องการให้ญาติมาอยู่ด้วย
ควรวางแผนกิจกรรมการรกั ษาพยาบาลให้ใกล้เคียงกัน เพือไมเ่ ปนการรบกวนผ้ปู วยบ่อยๆ
8. จดั กิจกรรมการเล่นทีเหมาะสมกับสภาพรา่ งกายของผู้ปวย เพอื ให้ผู้ปวยลดความวตกกังวล แต่ไม่
เปนการใชพ้ ลงั งานมากเกินไป
9. ปองกันและลดภาวะติดเชอื ซงึ ทาํ ให้รา่ งกายต้องใชอ้ อกซเิ จนเพิมขนึ
10. สังเกตอาการผิดปกติต่างๆ ทีบ่งชถี ึงภาวะพรอ่ งออกซเิ จน เพือประเมินความรุนแรงของภาวะซดี
และโอกาสเกิดภาวะแทรกซอ้ น เชน่ อาการเหนือยหอบ อ่อนเพลีย อาการเขียวปลายมือปลายเท้า ภาวะหัวใจ
วาย เปนต้น
11. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และรายงานให้แพทย์ทราบเพือประเมินการเปลียนแปลง
ของผูป้ วย

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 2
วตกกังวล เนืองจากอาจเกิดอนั ตรายจากการได้รบั เลือด
(Anxiety related to possibility of harm from transfusion)

เปาหมายการพยาบาล

1. ไม่เกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการวนิจฉัยและการรกั ษา ได้แก่ การติดเชือ อาการแทรกซอ้ นจากการ
ได้รบั เลอื ด เปนต้น

2. ไม่มีความวตกกังวลจากการได้รบั เลอื ด
เกณฑ์ประเมินผล
1. ผวิ หนังของผ้ปู วยบรเวณทีถกู เจาะเลอื ดหรอเจาะไขกระดูกไมบ่ วมแดง ไม่มีสารคัดหลัง หรอเลอื ด
ซมึ
2. ขณะและภายหลังได้รบั เลือด ไม่มีอาการไข้ หนาวสัน ผนื ลมพษิ ความดันโลหิตตา ชพี จรเบาเรว็ หรอ
ความดันโลหิตสูง อาการชกั ซมึ
3. ผู้ปวยไม่มีอาการแสดงของภาวะติดเชือทีปนมากับเลือด เช่น อาการตัวและตาเหลือง อ่อนเพลีย
เนืองจากไวรสั ตับอกั เสบ อาการไขห้ นาวสันจากเชอื มาเลเรย เปนต้น

342

4. ผลการตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการไม่พบเชอื ทีอาจปนมากับเลือด ได้แก่ เชอื ไวรสั ตับอกั เสบ เชอื
มาเลเรย เชอื เอชไอว เชอื ซฟิ ลสิ เปนต้น

5. สัญญาณชพี อยูใ่ นเกณฑ์ปกติตามชว่ งอายุผู้ปวยเด็ก
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซอ้ นจากการได้รบั เลือด ได้แก่ มีไขส้ ูง หนาวสัน ปวด
ศีรษะ เปนต้น หากมอี าการให้หยดุ ให้เลือดทันที และรายงานแพทย์
2. พยาบาล 2 คน ตรวจสอบความถกู ต้องของถงุ เลือด ใบคลอ้ งเลือด ใบนําสง่ เลือด ให้ตรงกันทกุ จุด
รวมทงั ตรวจสอบวนั หมดอายุ ลักษณะของเลอื ดและส่วนประกอบของเลือด
3. แจง้ ใหผ้ ู้ปวยทราบเกียวกบั การปฏิบัติตัวและอาการข้างเคียงขณะให้เลอื ด และใหแ้ จง้ พยาบาล
ทราบทนั ที หากมอี าการเกิดขนึ
4. ประเมินสญั ญาณชพี 15 นาทีก่อนให้เลอื ด ขณะให้เลอื ด 15 นาที 4 ครงั หลังจากนันทกุ 30 นาที 2
ครงั และทุก 1 ชวั โมงจนเลอื ดหมด และหลังให้เลอื ด 1 ชวั โมง
5. ดูแลให้ผูป้ วยได้รบั ยาบางชนดิ ก่อนได้รบั เลอื ดตามแผนการรกั ษา เชน่ ยาแก้แพแ้ ละยาลดไข้ เพือ
ปองกันปฏิกิรยาของรา่ งกายต่อเลอื ด ให้ยาขบั ปสสาวะเพอื ลดการทํางานของหัวใจ และปองกันภาวะความดัน
โลหติ สูง เปนต้น
6. ดูแลปรบั อตั ราการให้เลือดตามแผนการรกั ษา
7. ตรวจเชค็ บรเวณ IV site ทีให้เลือด หากมอี าการเจบ็ บวมแดง หยดุ ใหเ้ ลอื ดและเอาออกทนั ที
8. สังเกตอาการผิดปกติต่างๆ ระหว่างทีผู้ปวยได้รบั เลือด เช่น อาการเหนือยหอบ แน่นหน้าอก ผืน
ลมพิษ ไข้ หนาวสัน ชกั หมดสติ หรอซมึ ลง ถ้าพบความผิดปกติใดๆ ควรหยุดให้เลือดทันที และรบรายงาน ให้
แพทย์ทราบ
9. สังเกตอาการแสดงของภาวะติดเชอื ทีอาจปนมากับเลือด เชน่ อาการตัวและตาเหลือง อ่อนเพลีย
เนืองจากไวรสั ตับอกั เสบ อาการไข้หนาวสันจากเชอื มาเลเรย เปนต้น
10. แนะนําผู้ปวยเด็กและบดิ ามารดา/ผู้เลียงดูให้สังเกตอาการผิดปกติทีเกิดขึนภายหลัง เชน่ อาการ
แสดงของภาวะติดเชือทีอาจปนมากับเลือด หรออาการผิดปกติอืนๆ หากมีอาการผิดปกติใดๆ ให้รบมาพบ
แพทย์ทนั ที

13.2 โรคโลหิตจางธาลสั ซเี มีย (Thalassemia)
โรคธาลัสซเี มยี หมายถึง โรคซดี ทางพนั ธกุ รรม ทีเกิดจากความผิดปกติในการสังเคราะห์โกลบิน ทําให้
การสรา้ งฮีโมโกลบินลดลง โดยทีสูตรโครงสรา้ งของฮโี มโกลบนิ ยังเปนปกติ ทําให้เม็ดเลือดแดงมีอายุสัน เกิด
ปญหาซีดเรอรงั ตังแต่แรกเกิด โรคธาลัสซีเมียเปนโรคซีดทีเกิดจากเม็ดเลือดแดงแตกทีพบบ่อยทีสุดใน
ประเทศไทย
สาเหตุ
โรคธาลัสซีเมียเกิดจากความผิดปกติของยีนทีควบคุมการสรา้ งเส้นโพลีเพปไทด์ทีประกอบกันเปน
ฮีโมโกลบิน ยนี ทีผดิ ปกตินี ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive กลา่ วคือ ผทู้ ีเปนโรคธาลัสซี
เมียจะมียนี ผิดปกติ 2 ยนี โดยได้รบั ยนี ตัวหนึงมาจากโครโมโซมทีได้จากบดิ า และยนี อกี ตัวหนึงจากโครโมโซม
ทีได้ จากมารดา ผู้ทีมียีนผิดปกติ 2 ยืน เรยกว่า เปน homozygote ซึงจะแสดงอาการของโรค ส่วนผู้ทีมียีน
ผดิ ปกติเพยี งยีนเดียว เรยกว่า เปน heterozygote จะไม่เปนโรคแต่เปนพาหะของโรคธาลัสซเี มยี

343

ประเภทของโรคธาลัสซีเมีย
โรคธาลสั ซเี มียมีหลายชนดิ ขนึ กับตําแหนง่ ของเส้นโพลเี พปไทด์ทีผิดปกติ และแบ่งตามความรนุ แรง
ของโรคเสน้ โพลีเพปไทด์ทีประกอบกันขึนเปนโกลบินมี 4 ชนิด ได้แก่ เส้น alpha (α), beta (β), gamma (γ)
และ delta เส้นโพลเี พปไทด์ 2 ชนดิ ๆ ละ 2 เส้นจะมารวมตัวกันเปนฮโี มโกลบนิ 1 ชนิด ซงึ ในคนปกติจะ
ฮีโมโกลบนิ อยู่ 3 ชนดิ คือ Hb A (α2 β2) ประมาณรอ้ ยละ 97 Hb A2 (α2 ẟ 2) ประมาณรอ้ ยละ 2-3 และ Hb F
(α2 γ 2) ประมาณรอ้ ยละ < 1
เมือยนี ทีควบคุมการสรา้ งเสน้ โพลเี พปไทด์เหล่านีผดิ ปกติ ทาํ ให้การสรา้ งเส้นโพลเี พปไทด์เส้นนัน
ลดลงหรอสรา้ งไมไ่ ด้เลย เชน่ การสรา้ งเส้น alpha ลดลง เรยกว่าเปน α - thalassemia และถ้าการสรา้ งเส้น
beta ลดลง เรยกวา่ เปน β - thalassemia เปนต้น
นอกเหนอื จากโรคธาลัสซเี มีย ยังอาจมีความผดิ ปกติอืนๆ ของฮโี มโกลบินเกิดขึนด้วย เชน่ กรดอะมิโน
ซงึ เรยงตัวกันเปนเส้นโพลเี พปไทด์อยสู่ ลับทีกัน กรดอะมโิ นบางตัวมจี าํ นวนนอ้ ยลงหรอมากขนึ หรอเกิดความ
ผิดปกติผสมผสานกัน ทาํ ให้เกิดทังความผดิ ปกติทังในการสรา้ งเส้นโพลีเพปไทด์ และความผดิ ปกติใน
โครงสรา้ งของเส้นโพลเี พปไทด์ชนดิ เดียวกัน เชน่ ภาวะ α -thalassemia Hb. CS (Constant Spring)
Disease เกิดจากมีความผิดปกติของยีนทีควบคุมการสรา้ งเส้น alpha ทําให้ลดจาํ นวนลงเส้นหนึง ส่วนเส้น
alpha อกี เส้นหนึงมีความยาวผิดปกติเนืองจากมกี รดอะมโิ นเกินมา 31 ตัว β - thalassemia Hb. E เกิดจาก
ความผิดปกติของยีนทีควบคมุ การสรา้ งเส้น beta ทําให้ลดจาํ นวนลงเส้นหนึง ส่วนเส้น beta อกี เส้นหนงึ มี
กรดอะมโิ น ตําแหนง่ ที 26 เปลียนจาก glutamine เปน lysine เปนต้น

สรุปประเภทของโรคธาลัสซเี มีย
1. Alpha-thalassemia syndrome ได้แก่

1.1 Homozygous α – thalassemia (Hemoglobin Bart hydrops fetalis) ซงึ มคี วาม
รุนแรงมากทีสุด ทารกทีเปนโรคมักเสียชวี ตตงั แต่อยใู่ นครรภ์

1.2 Hemoglobin H disease มีอาการนอ้ ย
1.3 Homozygous α - thalassemia 2 ไม่มอี าการ เปนต้น
2. β - thalassemia syndrome ได้แก่
2.1 Homozygous β- thalassemia อาการรนุ แรงมาก
2.2 Homozygous Hb. E เปนต้น
3. แบบผสมผสาน ได้แก่
3.1 Hb A-E-Bart's disease
3.2 Hb A-E-Bart-Constant Spring
3.3 Hb E-F- Bart’s
3.4 β – thalassemia/ Hb E disease เปนต้น
อุบัติการณ์
สรุปอุบัติการณ์ของโรคธาลัสซเี มียและ ฮโี มโกลบินผดิ ปกติในประเทศไทยได้ ดังนี
α - thalassemia- 1 พบในกรุงเทพฯ รอ้ ยละ 3.5 และพบในจงั หวดั เชยี งใหมร่ อ้ ยละ 12
α - thalassemia- 2 พบในกรงุ เทพฯ รอ้ ยละ 16 และพบในจงั หวัดเชยี งใหม่รอ้ ยละ 19
β - thalassemia พบในกรงุ เทพฯ รอ้ ยละ 3 และพบในจงั หวดั เชยี งใหมร่ อ้ ยละ 9 แต่พบในภาค
ตะวนั ออกเฉยี งเหนอื รอ้ ยละ 2 –6
Hemoglobin E พบในกรุงเทพฯ รอ้ ยละ 13-17 พบในภาคตะวนั ออกเฉียงเหนอื รอ้ ยละ 32-60

344

พยาธสิ ภาพ
พยาธสิ ภาพของโรคธาลสั ซเี มยี เปนผลจากการมียีนควบคมุ การสรา้ งเส้นโพลเี พปไทด์ทีผดิ ปกติทํา ให้
เกิดการเปลียนแปลงทางสรรวทยาของเม็ดเลือดแดงและเกิดความผิดปกติต่าง ๆ ยีนธาลัสซเี มียเปนความ
ผดิ ปกติของการสงั เคราะห์เส้นโพลเี พปไทด์ alpha หรอ beta สง่ ผลให้ฮโี มโกลบินปกติลดลงและโกลบนิ
ตกตะกอนเปน inclusion bodies ทาํ ให้เม็ดเลอื ดแดงถกู ทําลายเรว็ ขึน ผู้ปวยมีภาวะซดี และมีเจรญเติบโตชา้
นอกจากนีการทีเม็ดเลือดแดงถกู ทาํ ลายยงั ทําให้มกี ารคังคา้ งของบลิ ริ ูบนิ ทําใหผ้ ปู้ วยมอี าการตัวเหลืองและนิว
ในถุงนาดี หลงั จากทีมกี ารทาํ ลายเม็ดเลอื ดแดงมากขึน รา่ งกายจงึ ปรบั ตัว (compensate) โดยการเพมิ การ
สรา้ งเม็ดเลอื ดนอกไขกระดูกทีบรเวณตับและม้าม ทาํ ใหเ้ กดิ ตับมา้ มโต และการเพิมการสรา้ งเม็ดเลอื ดในไข
กระดูกและการขยายตัวของกระดูกเพือสรา้ งเม็ดเลอื ดแดง ทําให้ผปู้ วยมีกระดูกใบหน้าเปลียนและกระดูก
เปราะหักได้งา่ ย นอกจากนีการเพิมการดูดซมึ ธาตุเหลก็ สง่ ผลให้ผ้ปู วยเกิดภาวะเหลก็ เกิน และหากเหล็กเกาะ
ทีบรเวณหัวใจ ตับและตับอ่อน อาจส่งผลให้เกิดหัวใจวาย ตับแขง็ และเบาหวานตามลําดับ
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงของโรคธาลสั ซเี มียเกิดจากการเปลียนแปลงทางพยาธสิ รรภาพดังทีนาํ เสนอ
ข้างต้น ซงึ อาการของผูป้ วยจะมมี ากน้อยและแตกต่างกันได้มากขึนกับชนิดของธาลสั ซเี มียทีผู้ปวยเปน สรุป
อาการและอาการแสดงของผปู้ วยเด็กโรคธาลสั ซเี มยี ได้ ดังนี
1. ชนิดรนุ แรง (severe thalassemia, thalassemia major) ได้แก่ homozygous α -
thalassemia, หรอ Hb Bart's hydrops fetalis ซงึ มอี าการรุนแรงจนทารกทีเปนจะตายในครรภ์ หรอตาย
ขณะคลอด homozygous β - thalassemia, β -thalassemia/Hb E ซงึ ผู้ปวยมกั มอี าการซดี ภายในขวบป
แรก และมกั เสียชวี ตในวัยเด็ก อาการและอาการแสดงทีพบ ได้แก่ ภาวะซดี รุนแรงจนเกิดภาวะหัวใจลม้ เหลว
ต้องให้เลือดเปนประจาํ ทาํ ให้เกิดภาวะเหลก็ เกินไปจบั อวยั วะต่างๆ จนเกิดพยาธสิ ภาพ เชน่ เบาหวาน สีผวิ คลา
ตาและตัวเหลือง การเจรญเติบโตชา้ ตับม้ามโตมากจนเต็มชอ่ งท้อง กระดูกบางและเปราะ แตกหักงา่ ย มกี าร
เปลียนแปลงของใบหนา้ ชดั เจน คือ ดังจมกู แฟบ โหนกแก้มนูน ฟนบนซใี หญ่และยืน กะโหลกศีรษะปดู นูนเปน
ลอน ๆ
2. ชนิดรุนแรงปานกลาง (thalassemia intermedia) มอี าการรนุ แรงปานกลางถึงรุนแรงน้อย
ได้แก่ βo -thalassemia/Hb E, Hb H, Homozygous Hb CS, Hb A-E-Bart’s อาการทีพบ ได้แก่ ซดี ปาน
กลาง อาจต้องให้เลอื ดเปนครงั คราว เหลืองเล็กนอ้ ย มา้ มโตแต่มกั ไมเ่ กินระดับสะดือ

3. ชนดิ ไม่มอี าการ (asymptomatic thalassemia, thalassemia minor) ได้แก่ กลมุ่ ทมี ยี นี ธาลสั
ซเี มยี แต่ไม่มอี าการซดี หรอตับม้ามโตคือ กล่มุ heterozygote หรอ thalassemia trait ทุกชนดิ , Hb E, Hb
CS เปนต้น

ภาวะแทรกซอ้ น
เปนภาวะแทรกซอ้ นจากการมีเมด็ เลือดแดงแตกมาก และภาวะแทรกซอ้ นเนืองจากเหล็กเกิน ดังนี
1. ภาวะแทรกซอ้ นเนืองจากเม็ดเลือดแดงแตกมาก มดี ังนี

1.1 เกิดการสลายของ heme กลายเปน indirect bilirubin ทาํ ให้มีอาการเหลือง
1.2 บลิ ริ บู ินตกตะกอนเปนนวิ ในถุงนาดี
1.3 หัวใจทํางานหนักเกิดภาวะหัวใจโต
1.4 ไขกระดูกขยายเพือสรา้ งเมด็ เลอื ดแดงเพิมขึน ทําให้เกิดการเปลียนแปลงของกระดกู ชนิ
แบนซงึ ทาํ ใหใ้ บหนา้ เปลียน เรยกว่า หนา้ ธาลสั ซเี มยี กะโหลกศีรษะปูดออกเปนลอน ๆ

345

1.5 มกี ารสรา้ งเม็ดเลอื ดนอกไขกระดูกทีมา้ มและตับ ทาํ ใหต้ ับและม้ามโต ถ้าม้ามโตมากจะ
เกิดการทํางานมากกว่าปกติ เรยกว่า ภาวะ hypersplenism ทําให้ม้ามทําลายเม็ดเลือดแดงเพิมขึน เกิดภาวะ
ซดี มากและเรว็ ขนึ

2. ภาวะแทรกซอ้ นเนืองจากภาวะเหล็กเกิน

ผปู้ วยธาลสั ซเี มียกลมุ่ ทมี อี าการรนุ แรง ต้องได้รบั เลอื ดบอ่ ยครงั ทาํ ใหไ้ ด้รบั เหล็กมากจาก
เลือดทใี ห้ นอกจากนันรา่ งกายยงั ได้รบั เหลก็ จาก heme ซงึ เกิดจากการแตกสลายของเม็ดเลือดแดง และมี
การดูดซมึ เหลก็ จากลําไส้เพมิ ขึนเมอื ไขกระดูกมีการสรา้ งเมด็ เลือดแดงเพิมขึน ธาตุเหลก็ ทีมปี รมาณมากเกินจะ
สะสมในอวยั วะต่างๆ เชน่ ทีกลา้ มเนือหัวใจ ตับ ตับออ่ น มา้ ม และต่อมไรท้ ่ออืนๆ ทําใหก้ ารทาํ งานของอวยั วะ
ต่างๆ บกพรอ่ ง เกิดอาการดังนี

2.1 ภาวะหัวใจล้มเหลวเนืองจากกล้ามเนือหัวใจพิการ (cardiomyopathy) เนืองจากมีเหลก็

สะสมในกล้ามเนือหัวใจ

2.2 ผวิ หนังมสี ีดาํ คลา

2.3 เปนเบาหวาน เนืองจากการทํางานของตับออ่ นบกพรอ่ ง

2.4 มกี ารติดเชอื ง่าย เนืองจากแบคทเี รยบางชนิดสามารถนําเหลก็ ไปใชใ้ นการแบง่ ตัวทําให้
การติดเชอื รุนแรง นอกจากนผี ู้ปวยธาลัสซเี มยี ทีตัดมา้ มแลว้ ยังมกี ารติดเชอื ง่าย เนืองจากม้ามเปนแหลง่ สรา้ ง
ลิมโฟซยั ท์ (lymphocyte) และแมคโครฟาจ (macrophage)

การวนิจฉัย
การวนิจฉัยโรคธาลัสซเี มียโดยการซักประวัติ ตรวจรา่ งกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยมี
หลักการดังต่อไปนี
1. การซกั ประวตั ิ ได้แก่ ประวตั ิการซดี เรอรงั ประวัติครอบครวั
2. การตรวจรา่ งกาย เพือหาความผดิ ปกติตามอาการและอาการแสดงดังทีกลา่ วในเรองของอาการและ
อาการแสดง ซงึ อาจพบหรอไม่พบก็ได้ อาการทีมักตรวจพบได้แก่ อาการซดี ตับ ม้ามโต เหลือง ใบหน้าแบบ
thalassemia เปนต้น
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจนับจาํ นวนและดูลักษณะของเม็ดเลือดแดง ได้แก่
ฮีมาโตครท ฮีโมโกลบนิ mean corpuscular volume ซงึ มกั พบวา่ มปี รมาณตาทกุ ตัว นอกจากนันมักพบเม็ด
เลือดแดงมีขนาดเล็กและติดสีจาง มีรูปรา่ งแตกต่างกัน หรออาจพบเซลล์เม็ดเลือดแดงทีมีลักษณะแบบ
target cell การตรวจทางห้องปฏิบัติการทีสําคัญในการวนิจฉัยโรคธาลัสซีเมีย ได้แก่ การหาปรมาณของ
ฮีโมโกลบินในเลือด ได้แก่ Hb A, Hb A2, และ Hb F ซึงจะชว่ ยให้วนิจฉัยชนิดและความรุนแรงของธาลสั ซเี มยี
ได้อย่างถกู ต้อง เปนประโยชน์ต่อการวางแผนการรกั ษาและการควบคมุ โรค
การรกั ษา
โรคธาลสั ซเี มยี เปนโรคทีเกิดจากความผิดปกติทางพันธกุ รรม จงึ ยงั ไมม่ กี ารรกั ษาให้หายขาดยกเวน้
การเปลยี นถ่ายไขกระดูก หรอเซลลต์ ้นกําเนดิ เม็ดเลือด (bone marrow transplantation or stem cell
transplantation) การรกั ษาโดยทัวไป มีเปาหมายเพือให้ผปู้ วยมชี วี ตอยไู่ ด้โดยมีภาวะแทรกซอ้ นจากโรค
และการ รกั ษาให้นอ้ ยทีสุด และมีความเขา้ ใจทถี กู ต้องเกียวกับโรค
การรกั ษาโรคธาลัสซเี มีย มีความหลากหลายขึนกับชนิดและความรุนแรงของโรค ตังแต่ไม่ต้องให้การ
รกั ษาใด ๆ จนถึงการให้เลอื ด การตัดมา้ ม และการเปลียนถ่ายไขกระดูก

346

1. การรกั ษาทัวไปทีสําคัญ คือ การอธบิ ายให้ผู้ปวยเด็กและบิดามารดา/ผู้เลียงดูเขา้ ใจเกียวกับโรคทีมี
การถ่ายทอดทางพนั ธกุ รรม การปฏิบตั ิตนเพือปองกันการเกิดภาวะแทรกซอ้ น ได้แก่ การรบั ประทานอาหารทีมี
ประโยชน์ และหลีกเลียงอาหารทีมธี าตุเหลก็ สูง ระวังการติดเชอื ซงึ อาจทาํ ให้เกิดภาวะซดี รุนแรง เปนต้น

2. การให้เลือด มเี ปาหมายการพยาบาลเพือเพิมปรมาณเมด็ เลอื ดแดงในรา่ งกาย มีการให้เลือดเปน 2
ประเภท คือ การให้เลือดแบบ low transfusion คือ การให้เลือดเมือมีอาการซดี มาก เพือปองกันการเกิด
ภาวะ หัวใจวาย การให้เลอื ดแบบนี จะรกั ษาระดับฮมี าโตครทอยทู่ ีระดับประมาณรอ้ ยละ 20 ข้อดี คือ ไม่ต้องให้
เลือด บ่อยมาก มักให้ในผู้ปวยทีมีอาการรุนแรงปานกลาง และซีดเปนครงั คราว การให้เลือดอีกชนิดหนึง
เรยกว่า การให้เลือดแบบ high transfusion เปนการให้เลือดจนระดับฮีมาโตครทอยู่ใกล้เคียงกับคนปกติ
ข้อดีของการให้เลือดชนิดนี คือ ปองกันภาวะแทรกซ้อนจากภาวะซดี ได้ดี แต่มีข้อเสียทีต้องให้เลือดบ่อยครงั
มาก และเสียงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือดได้ง่าย ภาวะแทรกซ้อนทีพบในผู้ปวยธาลัสซเี มีย
ขณะหรอภายหลังได้รบั เลือด ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะชัก และการมีเลือดออกในสมอง (HCC
syndrome: hypertension, convulsion, cerebral hemorrhage) ซึงสามารถปองกันได้โดยการวัดความ
ดันโลหิตก่อน ขณะและหลังให้เลือด รว่ มกับการให้ยาขับปสสาวะ furosemide ขนาด 1 มิลลิกรมั /กิโลกรมั /
ครงั ก่อนให้เลอื ด ทาํ ให้อุบัติการณ์การเกิดความดันโลหิตสูงลดลง

3. การให้ยาขับธาตุเหล็ก เพือปองกันและลดภาวะเหล็กเกินในเลือด ปดติค่าซรี มั เฟอรร์ ตินในเลือด
ควรอยู่ทีระดับไม่เกิน 300 ไมโครกรมั /ลติ ร หากเกินกว่านี ถือวา่ มเี หลก็ เกิน และค่าสูงเกิน 1,000 ไมโครกรมั /
ลติ ร เปนระดับทีสูงจนทาํ ให้เกิดพยาธสิ ภาพทีอวัยวะต่างๆ ทีเหลก็ ไปจบั อยู่ จาํ เปนต้องใชย้ าขบั ธาตุ ยาขบั เหลก็
ทีใชใ้ นปจจุบนั ซงึ มอี ยู่ 3 ชนดิ ได้แก่

3.1 desferrioxamine หรอ desferal ขนาด 25-60 มิลลิกรมั /กิโลกรมั /วัน สัปดาห์ละ 5-6
วันซึงต้องให้โดยการฉีดเข้าทางหลอดเลือดดํา หรอฉีดเข้าใต้ผิวหนังแบบต่อเนืองโดยใชเ้ ครอง infusion
pump การให้ยาอาจทาํ ให้เกิดอาการแดง หรอคันเฉพาะที หวั ใจเต้นชา้ ปวดหัว ความดันโลหิตตา มปี ญหาการ
ได้ยนิ และการมองเห็น เปนต้น

3.2 deferasirox เปนยาขับเหล็กชนิดรบั ประทาน (oral chelator) ทีได้รบั การรบั รองจาก
องค์การอาหารและยาในป 2005 ว่าเหมาะสําหรบั ใชใ้ นการรกั ษาเด็กอายุ 2 ปขึนไปทีมีภาวะเหลก็ เกนิ จากการ
ให้เลือดเปนเวลานาน อาจใชเ้ พียงตัวเดียวหรอใชร้ ว่ มกับยาฉีด desferrioxamine กรณีทีผู้ปวยมีภาวะเหลก็
เกาะทีหัวใจเพิมมากขึน (increase cardiac iron) ขนาดทีให้รบั ประทานทุกวันคือ 30-40 mg/kg อาการ
ขา้ งเคียงเพยี งเลก็ น้อยทีอาจพบได้ คือ ผืนและอาการของระบบทางเดินอาหาร

3.3 deferiprone เปนยาขับเหลก็ ชนิดรบั ประทาน (oral chelator) ใชร้ บั ประทาน 2-3 ครงั
ต่อวัน ผลข้างเคียงทีพบคือ คลืนไส้ อาเจยี น ปวดท้อง ท้องเสีย เปนต้น สามารถใชย้ า deferiprone รว่ มกับ
desferrioxamine ในกรณีทีผู้ปวยมภี าวะเหล็กเกาะทีหัวใจเพิมมากขึน (increase cardiac iron)

4. การผ่าตัดม้าม (splenectomy) เนืองจากม้ามเปนอวัยวะทีทําหน้าทีทําลายเม็ดเลือดแดงที
หมดอายุหรอมีความผิดปกติ ดังนันผู้ปวยธาลัสซีเมียทีเม็ดเลือดแดงอายุสันถูกทําลายจะถูกทําลายทีม้าม
ส่งผลให้ม้ามทํางานหนักและมีขนาดโตขึน การผ่าตัดม้ามจะทําในกรณีทีม้ามโตมากจนทําให้เกิดอาการแน่น
หรอมีภาวะทีม้ามทํางานมากกว่าปกติ (hypersplenism) ซงึ ทราบได้จากการทีผู้ปวยมีอาการซดี เรว็ มาก ต้อง
ให้เลอื ดบอ่ ย ๆ การผ่าตัดม้ามจะได้ผลดีมากในผู้ปวย Hb H

5. การเปลียนถ่ายไขกระดูก หรอการเปลียนถ่ายเซลลต์ ้นกําเนิดเม็ดเลือด โดยใชเ้ ลือดจากสายสะดือ
ทารกแรกเกิด หรอจากผู้บรจาค เปนการรกั ษาโรคธาลัสซเี มียให้หายขาดได้ โดยมีหลักการว่า การเปลียนถ่าย

347

ไขกระดูกหรอเซลล์ต้นกําเนิดเมด็ เลือดให้แก่ผปู้ วย จะชว่ ยให้รา่ งกายผูป้ วยเรมมกี ารสรา้ งเมด็ เลอื ดแดงทีปกติ
ทังนี ผปู้ วยธาลสั ซเี มยี ทีจะทาํ การเปลียนถา่ ยไขกระดูกต้องเปนโรคธาลสั ซเี มยี ชนดิ รุนแรง อายนุ ้อยและยังไม่มี
ภาวะแทรกซอ้ น เชน่ ม้ามโต ภาวะเหล็กเกิน และมีพีหรอน้องทีไม่เปนโรค และมี HLA (human leukocyte
antigen) ตรงกัน วธกี ารเปลยี นถ่ายไขกระดูกแก่ผปู้ วยธาลสั ซเี มีย ทําโดยให้ยาเคมบี าํ บดั แก่ผ้ปู วยในขนาดสูง
เพือกําจดั เซลล์ในไขกระดูกทีมียีนธาลสั ซเี มยี ให้หมด จากนันจงึ เปลยี นถ่ายไขกระดูกใหมใ่ ห้แก่ผูป้ วย ข้อดีของ
การรกั ษาด้วยการเปลียนถ่ายไขกระดูก คือ ถ้าการรกั ษาได้ผลดี ผู้ปวยจะหายจากโรคได้ แต่ข้อเสีย คือ ผู้ปวย
อาจมีภาวะแทรกซอ้ นรุนแรงจากการเปลียนถ่ายไขกระดูก ได้แก่ การติดเชอื การปฏิเสธเนือเยือทีเปลียนถ่าย
(graft versus host disease) เปนต้น นอกจากนีค่าใชจ้ า่ ยในการเปลียนถ่ายไขกระดูกยังสูงมาก

การควบคมุ โรค
การควบคมุ โรคธาลสั ซเี มีย เปนเรองสําคัญและจาํ เปนต่อสถานการณ์โรคธาลัสซเี มียในประเทศไทย
เนืองจากจาํ นวนผปู้ วยและผเู้ ปนพาหะยงั มีจาํ นวนสงู หลกั การควบคมุ โรคธาลสั ซเี มียมี ดังนี
1. การให้ความรูค้ วามเข้าใจเกียวกับโรคธาลัสซเี มยี แก่ผปู้ วยเด็กและบดิ ามารดา/ผูเ้ ลียงดูและ
ประชาชนทัวไป
2. การให้คําแนะนาํ ทางพันธกุ รรม เพือให้ผู้ปวยเด็กและบดิ ามารดา/ผู้เลียงดู มีความเขา้ ใจเกียวกับ
การเกิดโรค สามารถปฏิบัติตนได้ถกู ต้องเพือไมใ่ ห้มกี ารเพมิ จาํ นวนพาหะ หรอผปู้ วยธาลสั ซเี มยี เพิมขึนโดยทมี
ให้คําปรกษาซงึ ประกอบด้วย กมุ ารแพทย์ สูติแพทย์ และพยาบาล
3. การให้บรการตรวจวนจิ ฉัยผ้ปู วยโรคธาลสั ซเี มยี และผทู้ ีเปนพาหะของโรคได้อยา่ งถูกต้อง และ
รวดเรว็
4. การตรวจวนิจฉัยทารกในครรภ์เพือสืบค้นผ้ปู วยได้ตังแต่ก่อนคลอด เพือพจิ ารณาหยดุ การตังครรภ์
ถ้าจาํ เปน

การพยาบาล ผู้ปวยโรค ธาลัสซีเมี ย

ข้อวนิจฉัยการพยาบาล 1
อ่อนเพลีย เนืองจากการไหลเวยนของออกซเิ จนสู่รา่ งกายลดลง/ การทาํ งานของหัวใจเพิมขนึ
(Fatigue related to decreased oxygen supply to the body, increased cardiac
workload)
รายละเอียดจากข้อวนิจฉัยการพยาบาลผปู้ วยเด็กทีมีภาวะพรอ่ งออกซเิ จนจากภาวะซดี หนา้ 3
โดยมีขอ้ แตกต่างในเรองการดูแลให้ได้รบั อาหารทีมปี ระโยชนต์ ่อการสรา้ งเม็ดเลือดแดง ได้แก่ โปรตีน วตามิน
ซี และโฟเลต ซงึ มีมากในผกั ใบเขียวและผลไม้ ยกเวน้ ธาตุเหล็ก เนืองจากผู้ปวยเด็กธาลสั ซเี มยี มักมภี าวะเหล็ก
เกินอยูแ่ ล้ว

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 2

เสียงต่อการติดเชือ (ปจจยั เสียง: มกี ารลดลงของการขนส่งออกซเิ จนในเลอื ด)
(Risk for Infection: Risk factor: reduction in oxygen-carrying capacity of blood)
เปาหมายการพยาบาล

ไม่เกิดภาวะติดเชอื ในระบบต่าง ๆ ของรา่ งกาย

348

เกณฑ์ประเมินผล
1. ไมม่ อี าการแสดงของภาวะติดเชือในระบบต่างๆ ของรา่ งกาย ได้แก่ อาการไข้ ไอมีเสมหะ

แผลฝ หนองทีผิวหนงั ปสสาวะขุ่นหรอแสบขดั ขณะถา่ ย อจุ จาระเหลว อาการเจบ็ ปวดทีส่วนต่างๆ ของรา่ งกาย
2. สญั ญาณชพี ปกติตามวัย
3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการไมพ่ บเชอื ใด ๆ

กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชือ ได้แก่ อาการไข้ ไอ มีเสมหะ ผิวหนัง

อักเสบ บวม แดง รอ้ น สิงคัดหลังผิดปกติจากตา หู จมูก แผลติดเชอื ในปากและลําคอ อุจจาระเหลว ปสสาวะ
ขุ่นหรอมีอาการ แสบขัดขณะถ่าย อาการปวดบวมอักเสบทีข้อต่างๆ เปนต้น

2. ดูแลความสะอาดรา่ งกาย ผิวหนัง ปากฟน เพือไมใ่ ห้เปนแหลง่ สะสมของเชอื โรค
3. ดูแลให้ได้รบั ยาปฏิชีวนะให้ครบถ้วนและถูกต้องตามแผนการรกั ษา โดยเฉพาะผู้ปวย
เด็กธาลัสซีเมียทีได้รบั การตัดม้ามแล้ว มักได้รบั ยาปฏิชีวนะรบั ประทานเพือปองกันการติดเชือเปนระยะ
เวลานาน พยาบาลควรอธิบายให้ผู้ปวยเด็กและบิดามารดา/ผู้เลียงดูเข้าใจเหตุผลของการรบั ประทานยา
ต่อเนอื ง
4. ถ้าผู้ปวยเด็กได้รบั สารนาทางหลอดเลือดดํา พยาบาลควรดูแลเปลียนชุดให้สารนาทาง
หลอดเลือดดําทุก 1-3 วัน โดยทําความสะอาดรอยต่อของชุดให้สารนาและสายต่อจากหลอดเลือดด้วย
แอลกอฮอล์ 70% หรอนายาโพวโดนไอโอดีน 1%
5. สังเกตและบันทกึ สัญญาณชพี ทกุ 4 ชวั โมง โดยเฉพาะอุณหภมู ิรา่ งกายและชพี จร
6. สอนผู้ปวยเด็กและครอบครวั เกียวกับการปฏิบัติตนเพือปองกันการติดเชือ ได้แก่ การ
รกั ษาความ สะอาดของรา่ งกาย ปากฟน และสิงแวดล้อม เปนต้น

ข้อวนิจฉัยการพยาบาล 3
เสียงต่อการเกิดอุบตั ิเหตุ
(Risk for injury: Risk factor: Internal; Abnormal blood profile)

เปาหมายการพยาบาล
ไม่เกิดกระดูกหัก

เกณฑ์ประเมินผล
1. ผู้ปวยไม่มอี าการแสดงของภาวะกระดูกหัก
2. ผลถ่ายภาพรงั สีกระดูก ไมแ่ สดงว่ามีกระดกู หัก

กิจกรรมการพยาบาล

1. ให้การพยาบาลผปู้ วยเด็กด้วยความระมัดระวงั ยกไมก้ ันเตียงขึนทุกครงั หลงั ให้การพยาบาล
2. จดั สิงแวดลอ้ มบรเวณทีผปู้ วยเด็กพักให้เปนระเบียบ ปองกันการสะดุดหกล้ม
3. อธบิ ายให้ผปู้ วยเด็กและบดิ ามารดา/ผู้เลียงดูทราบวา่ ผปู้ วยเด็กเสียงต่อการเกิดกระดูกหัก
ได้ง่ายกว่าเด็กทัวไป จงึ ควรระมดั ระวงั อุบัติเหตุต่างๆ และเลอื กกิจกรรมทีเหมาะสมกับสภาพรา่ งกาย หากเกิด
อบุ ตั ิเหตุพลัดตกหกลม้ และมีอาการเจบ็ ปวดรุนแรง ให้รบมาพบแพทย์
4. ดูแลให้ผู้ปวยเด็กได้รบั ประทานอาหารทีมีแคลเซยี ม ได้แก่ นม ผกั ใบเขียว และปลาเลก็
ปลานอ้ ย เพือส่งเสรมการสรา้ งกระดกู
5. ถ้าผ้ปู วยเด็กมกี ระดูกหัก ให้การพยาบาล ดังนี

349

5.1 ดูแลให้ผู้ปวยเด็กได้รบั การจดั กระดูกให้เข้าที โดยการผา่ ตัด การเข้า traction การ
เขา้ เฝอก หรอหลายวธรี ว่ มกนั

5.2 ดูแลผู้ปวยเด็กเมือเข้าเฝอก ดังนี
1) จดั ให้ผ้ปู วยเด็กนอนในทา่ ทีสุขสบาย ใชห้ มอนใบเลก็ รองรา่ งกายในตําแหนง่ ต่างๆ

เพือไมใ่ ห้เกิดการดึงรงั ของผวิ หนัง หรอมกี ารกดทบั ของเฝอก
2) สังเกตว่าเฝอกแน่นไป หรอหลวมไปหรอไม่
3) สังเกตผวิ หนังบรเวณทีอยสู่ ่วนปลายต่อจากเฝอก เพือประเมินการไหลเวยนของ

เลอื ดในส่วนทีอย่ใู นเฝอก
4) สงั เกตผิวหนังรอบๆ เฝอกหรอส่วนต้นๆ ใต้เฝอกทีมองเห็นได้วา่ มอี าการระคาย

เคืองเปนผนื แดงหรอมตี ่มุ ใสซงึ เกิดจากการแพ้หรอไม่ ถ้าพบให้รายงานให้แพทย์ทราบ
5) ดูแลผวิ หนังรอบๆ เฝอกให้แหง้ สะอาดเสมอ
6) ถ้าเปนการใส่เฝอกปูน สงั เกตว่ามีเลอื ดซมึ หรอมีความชนื ทีเฝอกหรอไม่ ถ้าพบให้

รายงานให้แพทย์ทราบเพือทาํ การเปลียนเฝอก

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 4
วตกกังวล เนืองจากอาจเกิดอันตรายจากการได้รบั เลือด
(Anxiety related to possibility of harm from transfusion)

เปาหมายการพยาบาล
1. ไม่เกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการวนิจฉัยและการรกั ษา ได้แก่ การติดเชือ อาการแทรกซอ้ น

จากการได้รบั เลอื ด เปนต้น
2. ไม่มคี วามวตกกังวลจากการได้รบั เลอื ด

เกณฑ์ประเมินผล
1. ความดันโลหิตอยใู่ นเกณฑป์ กติตามวัย
2. ไม่มอี าการผิดปกติระหวา่ งได้รบั เลอื ด เชน่ อาการผืนลมพิษ แน่นหนา้ อก ความดันโลหติ ตา

ชพี จรเบาเรว็ หรอความดันโลหิตสูง อาการชกั ซมึ
3. ไมม่ อี าการแสดงของภาวะติดเชอื ทีปนมากับเลอื ด เชน่ อาการตัวและตาเหลือง อ่อนเพลยี

เนืองจากไวรสั ตับอกั เสบ อาการไข้หนาวสันจากเชอื มาเลเรย
4. ผลการตรวจเลอื ดทางห้องปฏิบตั ิการไมพ่ บเชอื ทีอาจปนมากับเลอื ด ได้แก่ ไวรสั ตับอกั เสบ

มาเลเรย เอชไอว ซฟิ ลิส
5. ผปู้ วยเด็กไมม่ ีอาการแสดงของภาวะเหลก็ เกินจนเกิดพยาธสิ ภาพ เชน่ เบาหวาน ภาวะ

หัวใจวายเนืองจากกลา้ มเนือหัวใจพกิ าร (cardiomyopathy) ผวิ หนังสีคลากวา่ ปกติ หน้าทีของตับเสีย
6. ระดับซรี มั เฟอรร์ ติน ไมเ่ กนิ 1,000 ไมโครกรมั /ลติ ร

กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินอาการผิดปกติต่าง ๆ ระหว่างทีผูป้ วยเด็กได้รบั เลอื ด เชน่ อาการเหนือยหอบ แนน่

หน้าอก ผืนลมพิษ ไข้ หนาวสัน ชกั หมดสติ หรอซมึ ลง หากพบความผดิ ปกติใด ๆ ควรหยุดเลือดทันที และ
รายงานให้แพทย์ทราบ

2. ระหวา่ งทีผูป้ วยเด็กได้รบั เลอื ด วดั และบันทึกสญั ญาณชพี โดยเฉพาะความดันโลหิต ควร
วัดทุกครงชวั โมงจนเลือดหมด และวัดความดันโลหิตผู้ปวยภายหลังเลือดหมดแล้วต่อไปอีกอยา่ งน้อย 1- 2 วนั

350

เพอื ประเมนิ ภาวะ HCC syndrome ถ้าพบความดันโลหติ สูงเกินระดับปกติ 20 มิลลิเมตรปรอท ให้หยดุ ให้
เลอื ดทนั ที และรายงานแพทย์

3. ดูแลให้ผปู้ วยเด็กได้รบั ยาบางชนดิ ก่อนได้รบั เลอื ดตามแผนการรกั ษาของแพทย์ เชน่ ยา
แก้แพ้ และยาลดไข้ เพือปองกันอาการแพเ้ ลือด ยาขับปสสาวะเพือลดการทํางานของหัวใจ และปองกันภาวะ
ความดัน โลหิตสูง เปนต้น

4. ดูแลให้ผปู้ วยเด็กได้รบั ยาขบั ธาตุเหลก็ ตามแผนการรกั ษาอย่างถูกวธี กล่าวคือ การให้ยา
deferoxamine โดยการฉีดเข้าใต้ผวิ หนังอยา่ งต่อเนืองตอ้ งแทงเข็มให้อยู่ใต้ผิวหนังพอดี ไม่ให้ตืนเกินไป
เนืองจากอาจทาํ ใหเ้ กิด ผืนแดง และมีอาการคัน เปนต้น และนอกจากนีการรบั ประทานยา deferaxirox หรอ
ยา deferiprone ตามแผนการรกั ษาเพือเพมิ ประสิทธภิ าพการขับเหลก็

5. ดูแลไมใ่ หผ้ ปู้ วยเด็กรบั ประทานอาหารทีมธี าตุเหลก็ สงู เชน่ ไขแ่ ดง ตับ รวมทังอธบิ ายให้
ผู้ปวย เด็กและผู้ปกครองเข้าใจเหตุผล เพือการปฏิบตั ิตนทีถูกต้อง

6. สังเกตอาการผิดปกติทีเกิดจากการมีเหล็กเกินจนเกิดพยาธสิ ภาพ เชน่ ภาวะหัวใจวาย
เนืองจากกลา้ มเนอื หวั ใจพกิ าร อาการแสดงของเบาหวาน ได้แก่ ปสสาวะบอ่ ย กินจุ และกระหายนามาก
ผิดปกติ สีผิวทีคลามากขึน และรายงานแพทยเ์ มือพบความผดิ ปกติ

7. สังเกตอาการแสดงของภาวะติดเชอื ทีอาจปนมากับเลอื ด เชน่ อาการตัวและตาเหลอื ง
ออ่ นเพลีย เนืองจากไวรสั ตับอักเสบ อาการไขห้ นาวสันจากเชอื มาเลเรย

8. สอนผปู้ วยเด็กและบดิ ามารดา/ผเู้ ลียงดูให้สังเกตอาการผิดปกติทีเกดิ ขึนภายหลัง เชน่
อาการแสดงของภาวะติดเชอื ทีอาจปนมากับเลอื ด หรออาการผิดปกติอืนๆ หากมอี าการผิดปกติใดๆ ให้รบมา
พบแพทย์

9. ติดตามผลการตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการเพือหาระดับซรี มั เฟอรร์ ติน หน้าทีการทํางาน
ของตับ เพือประเมินภาวะเสียงต่อการเกิดพยาธสิ ภาพเนอื งจากเหลก็ เกิน

13.3 โรคฮโี มฟ เลีย (Hemophilia)

โรคฮีโมฟเลีย หมายถึง โรคเลือดออกง่ายหยุดยาก ซึงเกิดจากการขาดปจจัยการแข็งตัวของเลือด
(coagulation factors) เมือมกี ารฉีกขาดของหลอดเลือด จงึ ไม่สามารถเกิดลิมเลอื ดเพืออุดรอยฉีกขาดได้

ชนดิ ของโรคฮโี มฟเลยี ทีพบบ่อยในประเทศไทยเปนชนิดฮีโมฟเลีย A (hemophilia A) และฮีโมฟเลยี
B (hemophilia B) ซงึ มีการถ่ายทอดทางพนั ธุกรรมแบบ X-linked recessive จงึ พบในเด็กชายเท่านัน ส่วน
หญงิ ทีมยี ีนผดิ ปกติจะเปนพาหะของโรค

สาเหตุ
โรคฮีโมฟเลีย เกิดจากความผิดปกติของยีนทีควบคุมการสรา้ งปจจัยการแข็งตัวของเลือด ทําให้
รา่ งกายไม่สามารถสรา้ งลิมเลอื ดได้เมือมีการฉีกขาดของหลอดเลือด ชนิดทีพบบอ่ ยในเด็กไทย คือ ฮีโมฟเลยี A
และฮีโมฟเลีย B ซึงขาดปจจัยการแข็งตัวของเลือดตัวที 8 และ 9 ตามลําดับ ยืนทีผิดปกตินีอาจได้รบั การ
ถ่ายทอดมาจากมารดา หรอมกี ารกลายพันธข์ องยีนทีตัวผู้ปวยเอง
อุบัติการณ์
โรคฮีโมฟเลยี ในเด็กไทย มีอุบัติการณ์ในอัตรา 1:13,000 ถึง 1:20,000 ของประชากร (วันดี วราวทย์
ประพุทธ ศิรปุณย์, และสุรางค์ เจยี มจรรยา, 2540) โดยชนิดทีพบมากทีสุด คือ ฮีโมฟเลีย A รองลงมา คือ ฮี
โมฟเลีย B ส่วนฮีโมฟเลยี C พบได้นอ้ ย

351

พยาธสิ ภาพ
ผู้ปวยเด็กโรคฮีโมฟเลีย ขาดปจจยั การแข็งตัวของเลือดซงึ เปนโปรตีนทีไหลเวยนอยู่ในกระแสเลือด
ใน ภาวะปกติปจจยั การแข็งตัวของเลอื ดเหลา่ นีจะมีปฏิกิรยาต่อเนืองกันตลอดเวลา กลา่ วคือ เมือมีการฉีกขาด
ของ หลอดเลือด ปจจัยการแข็งตัวของเลือดตัวที 1-14 (ยกเว้นตัวที 6) จะมีปฏิกิรยาต่อเนืองกันจนเกิด
ไฟบรนมา ปดหลอดเลือดทีฉีกขาด จากนันเกล็ดเลือดจะมารวมตัวกันเปนกลุ่มเพือเสรมกับไฟบรนทําให้เกิด
ลิมเลือดทีแข็งแรง 2-3 วันหลังจากนัน จะมีกลไกการละลายลิมเลือด (fibrinolysis) เกิดขึน เพือให้เลือด
ไหลเวยนผ่านหลอดเลือดทีเคยฉีกขาดต่อไปได้ดังเดิม ผลจากการขาดปจจยั การแข็งตัวของเลอื ดทําให้รา่ งกาย
ไมส่ ามารถสรา้ งไฟบรนได้ เลือดจงึ ไหลผ่านบรเวณหลอดเลือดทีฉีกขาด ทําให้มีเลอื ดไหลออกนอกหลอดเลือด
ตลอดเวลา หากเปนการเสียเลือดออกมาภายนอก ผปู้ วยเด็กและบดิ ามารดา/ผเู้ ลียงดูจะสามารถสังเกตเห็นได้
เรว็ แต่หากเปนการเสียเลอื ดภายในรา่ งกาย อาจต้องใชเ้ วลานานกว่าจะแสดงอาการของการเสียเลือด ยกเวน้
การมเี ลือดออกในข้อหรอในอวยั วะทีสําคัญ เชน่ สมอง ซงึ ผูป้ วยเด็กจะแสดงอาการได้เรว็
ความรนุ แรงของโรคฮีโมฟเลยี จะมมี ากหรอน้อย ขึนกับระดับของปจจยั การแข็งตัวของเลือดในรา่ งกาย
ระดับปจจยั การแข็งตัวของเลอื ดตัวที 8 และ 9 ในคนปกติมคี ่า = 50-150% แต่ในผ้ปู วยเด็กทีมียนี ควบคมุ การ
สรา้ งปจจยั การแข็งตัวของเลอื ดผดิ ปกติ จะมีระดับปจจยั การแขง็ ตัวของเลอื ดประมาณ 1 – 25 % หรอน้อยกว่า
ทําให้มีความรุนแรงของโรคแตกต่างกันได้มาก ทังนีสามารถจดั ระดับความรุนแรงของโรคฮีโมฟเลียได้เปน 3
ระดับ ดังนี

1. โรคฮโี มฟเลียทมี อี าการรนุ แรงมาก มรี ะดับปจจยั การแขง็ ตัวของเลอื ดตัวที 8 หรอตัวที 9 นอ้ ยกวา่
1% ผู้ปวยอาจมีอาการเลอื ดออกในข้อหรอกลา้ มเนือได้เองโดยไม่ต้องมีการกระทบกระแทกใด ๆ

2. โรคฮโี มฟเลยี ทีมีอาการรุนแรงปานกลาง มีระดับปจจยั การแขง็ ตัวของเลอื ดตัวที 8 หรอตัวที 9 อยู่
ระหวา่ ง 1-5 % ผปู้ วยจะมอี าการเลอื ดออกในขอ้ หรอในกล้ามเนือเมือมีการกระทบกระแทกเล็กนอ้ ย

3. โรคฮโี มฟเลียทีมีอาการรนุ แรงนอ้ ย มีระดับปจจยั การแขง็ ตัวของเลอื ดตัวที 8 หรอตัวที 9 อยู่
ระหว่าง 5 – 25% ผปู้ วยเด็กกลมุ่ นี จะมอี าการเลือดออกเมือได้รบั อบุ ตั ิเหตุหรอมกี ารกระทบกระแทก เชน่
พลัดตกหกลม้ ถูกมดี บาดหรอถอนฟน มักไมม่ ีเลอื ดออกในข้อหรอในกล้ามเนือ

อาการและอาการแสดง
ผปู้ วยเด็กโรคฮโี มฟเลียส่วนใหญจ่ ะแสดงอาการตังแต่อายตุ ากวา่ 6 เดือน ทังนีอาการและอาการ
แสดงจะแตกต่างกันขึนกับความรนุ แรงของโรค อาการและอาการแสดงทีมักพบมี ดังนี
1. จาเลือดใหญ่ๆ ตามลําตัวและแขนขา (large ecchymosis) เปนอาการทีพบมากทีสุด โดยเฉพาะ
เมือได้รบั การกระทบกระแทกเพียงเลก็ นอ้ ย
2. เลอื ดออกในข้อและในกลา้ มเนือ เมือเรมหัดคลาน ตังไข่ หรอเดิน ขอ้ ทีมกั มเี ลือดออกมากทีสุด
ได้แก่ ขอ้ เข่า รองลงมา คือ ขอ้ เท้า ขอ้ ศอก และข้อนิว การมีเลอื ดออกในข้อ ทาํ ให้ผูป้ วยมอี าการปวดรนุ แรง
และมักไม่ยอมเคลือนไหวข้อ ทําให้เกิดภาวะขอ้ พกิ าร เนืองจากการติดแขง็ ของขอ้ และไมไ่ ด้รบั การดูแลรกั ษาที
เหมาะสม นอกจากนันเมือมีเลอื ดออกในขอ้ ใดข้อหนึงแลว้ โอกาสทีจะเกิดเลือดออกในขอ้ นันซา ๆ จะเปนไปได้
สูง ทาํ ให้อัตราการเกิดขอ้ พิการมสี ูงมาก
3. เลอื ดออกเมือฟนนานมหลดุ
4. เลอื ดออกทีอวัยวะอืน ๆ เชน่ ในทางเดินอาหาร สมอง ซงึ พบได้ไม่มากนกั แต่เมือเกดิ ขึนแลว้ ทาํ ให้
เกิดภาวะแทรกซอ้ นรนุ แรงได้

352

การวนิจฉัย
การวนจิ ฉัยโรคฮโี มฟเลยี ทาํ ได้ทังจากการซกั ประวตั ิ การตรวจรา่ งกาย และการตรวจทางห้อง
ปฏิบตั ิการ เพือระบุชนดิ ของโรคโดยการวดั หาระดับปจจยั การแข็งตัวของเลือด
1. การซกั ประวัติ ควรซกั ประวัติการมีเลือดออกง่ายและหยุดยาก เมือมีการกระทบกระแทกเพียงเล็ก
น้อย หรอการมีเลือดออกในข้อ โดยจะมีอาการเปนๆ หายๆ ตังแต่เด็ก การซกั ประวัติครอบครวั ในผู้ปวยเด็ก
โรคฮีโมฟเลีย A และ B หากซกั ประวัติญาติทางฝายมารดาทีเปนเพศชาย มักจะมีญาติคนใดคนหนึงมีอาการ
เชน่ เดียวกับผูป้ วยเด็ก
2. การตรวจรา่ งกาย ได้แก่ การมีเลือดออกจาํ นวนมากเมือได้รบั การกระทบกระแทกหรอมีบาดแผล
เพียงเล็กน้อย จาเลือดใหญๆ่ ตามลาํ ตัวและแขนขา การมีเลือดออกในข้อซงึ จะตรวจพบข้อบวม อาการปวดข้อ
เปนต้น
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทดสอบปจจยั การแขง็ ตัวของเลือด ดังนี
3.1 venous clotting time (VCT) ในคนปกติ เมอื เจาะเลือด 2 มลิ ลลิ ติ ร ใส่หลอดทดลองขนาดเส้น
ผ่านศูนย์กลาง 10 มลิ ลิเมตร ตังทงิ ไว้ เลือดจะแขง็ ตัวใน 5-15 นาที ในผู้ปวยเด็กโรคฮีโมฟเลยี จะมี VCT ยาว
กว่าปกติ โดยจะนานเพียงใด ขึนกับระดับปจจยั การแข็งตัวในเลอื ด
3.2 partial thromboplastin time (PTT) เปนการตรวจปจจยั การแขง็ ตัวของเลือดทกุ ตัว ยกเว้น
ตัวที 7 ค่าปกติขนึ กับนายาทีใช้ ในการตรวจ PTT ทกุ ครงั จงึ จะแสดงค่าปกติในการตรวจครงั นันๆ ไวด้ ้วย
โดยทัวไปนยิ มทดสอบแบบ activated PTT เนืองจากไวต่อการลดลงของปจจยั การแขง็ ตัวของเลอื ดตัวที 8,
9, 11 และ 12
3.3 การตรวจหาระดับปจจยั การแขง็ ตัวของเลือด โดยวดั clotting activity ของปจจยั การ
ของเลอื ดตัวที 8 และ 9 มักพบว่ามีค่าน้อยกวา่ 1-25%
การรกั ษา
เนืองจากโรคฮีโมฟเลยี เปนโรคทีเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม ปจจุบนั จงึ ยังไม่มีการรกั ษาให้
หายขาด การรกั ษาโรคฮีโมฟเลยี จงึ มีเปาหมายการพยาบาลให้ผูป้ วยปลอดภัยจากการมีเลือดออกงา่ ยหยดุ ยาก
และลดอนั ตรายจากภาวะแทรกซอ้ น โดยมีแนวทางการรกั ษาโรคและลดภาวะแทรกซอ้ น ดังนี
1. การให้แฟคเตอรเ์ ข้มข้น (factor concentration) โดยการแยกส่วนของเลือดซึงมีปจจัยการ
แข็งตัวของเลือดตัวที 8และ 9 เมือผู้ปวยเด็กมีอาการเลือดออก หรอเมือ ผู้ปวยจาํ เปนต้องได้รบั หัตถการ
บางอย่างทีจาํ เปน เชน่ การผา่ ตัดหรอการถอนฟน เปนต้น โดยมีหลกั การให้ ส่วนแยกของเลอื ด ดังนี
ผู้ปวยเด็กโรคฮีโมฟเลยี A ขาดปจจยั การแข็งตัวของเลือดตัวที 8 ซงึ ในปจจุบันสามารถผลิตปจจยั การ
แข็งตัวของเลือดตัวที 8 โดยกระบวนการพันธุวศวกรรม ในรูปแบบของโมเลกุลผสม (recombinant form)
ผ้ปู วยจะได้รบั factor VIII concentrate
ผู้ปวยเด็ กโรคฮีโมฟเลีย B ขาดปจจัยการแข็งตัวของเลือดตั วที 9 ผู้ปวยจะได้ รับ factor IX
concentrate
2. การรักษาด้ ว ย DDAVP (1-deamino 8 D-arginine vasopressin, desmopressin) ซึง เ ปน
ฮอร์โมน สังเคราะห์ เพือใช้ในการรกั ษาโรคเบาจืด เนืองจากมีฤทธิทําให้เกิดการดูดซึมนากลับที distal
tubule ของไต แต่การนํามาใชใ้ นโรคฮีโมฟเลีย เนืองจากมีฤทธใิ นการเพิมปจจยั การแข็งตัวของเลือดตัวที 8
จงึ สามารถใชใ้ นผ้ปู วยเด็กโรคฮโี มฟเลีย A ทีอาการรุนแรงน้อย ได้ผลดีพอควร กล่าวคือ การให้โดยการฉีดเข้า
ทางหลอดเลือดดํา สามารถเพิมปจจยั การแข็งตัวของเลือดตัวที 8 ได้ประมาณ 3 เท่า อย่างไรก็ตาม DDAVP
ไม่สามารถแทนการให้ส่วนแยกของเลือดได้โดยสินเชงิ หากผู้ปวยมปี ญหาเลอื ดออกมาก หรอต้องทําหัตถการ
ทีมโี อกาสเสียเลือดมาก ก็ยังจาํ เปนต้องให้ส่วนแยกของเลอื ดรว่ มด้วย

353

3. การให้ amicar (epsilon aminocapoic acid: EACA) ซึงเปน inhibitor ของ fibrinolysis จะ
พจิ ารณาให้ในรายทีเลอื ดกําเดาไหลไมห่ ยดุ หรอมเี ลอื ดออกในชอ่ งปาก เพือให้ลมิ เลือดแขง็ ตัว

4. การให้คําแนะนําเกียวกับโรค และการปฏิบัติตนของผู้ปวย เพือให้ผู้ปวยเด็ก และบิดามารดา/ผู้
เลยี งดู มีความเข้าใจเกียวกับโรค และการปฏิบตั ิตนเพือปองกันหรอแก้ไขเบอื งต้นเมอื ผูป้ วยมีปญหาเลอื ดออก
ได้อย่างถูกต้อง เรองทีต้องให้คําแนะนําประกอบด้วย การมีบัตรหรอเครองหมายประจาํ ตัวแสดงว่าเปนโรค
ฮีโมฟเลียและหมู่เลือด เพือให้ผู้ปวยได้รบั การดูแลอย่างเหมาะสมเมือเกิดอุบัติเหตุต้องเข้ารบั การรกั ษาใน
โรงพยาบาล การปองกันอุบัติเหตุ การฉีดยาปองกันโรค ซงึ สามารถรบั ภูมิคุ้มกันทุกชนิดได้เหมือนเด็กปกติ
ทัวไป การรกั ษาความสะอาดของรา่ งกายโดยเฉพาะปากฟนเพือปองกันเลอื ดออกจากฟนผุ การออกกาํ ลังกายที
เหมาะสม และไม่เสียงต่อการทาํ ให้ขอ้ ต่าง ๆ ได้รบั บาดเจบ็ เปนต้น

การปองกัน
การปองกันไม่ให้มผี ู้ปวยโรคฮีโมฟเลยี เพมิ จาํ นวนขึน จาํ เปนต้องให้ครอบครวั ของผู้ปวยมคี วามรคู้ วาม
เขา้ ใจทีถูกต้องเกียวกับการถ่ายทอดโรคโดยการให้คําปรกษาทางพนั ธกุ รรม ดังนี
1. หญงิ ทีอยู่ในครอบครวั ของผู้ปวย ได้แก่ มารดา พีสาว นอ้ งสาว นา้ และปาซงึ เปนพีสาวของแม่ มี
โอกาสมยี นี ฮโี มฟเลยี แฝง การตรวจภาวะแฝง หรอภาวะของโรคทําได้โดยการตรวจปจจยั การแขง็ ตัวของเลอื ด
ตัวที 8 หรอ 9 หากได้ค่าปจจยั การแขง็ ตัวของเลอื ดน้อยกวา่ 50% แสดงว่าเปนพาหะ สามารถส่งต่อยนื ที
ผดิ ปกติไปให้ลกู ทังชายและหญงิ โดยลกู ชายมโี อกาสเปนโรคได้รอ้ ยละ 50 และมโี อกาสเปนปกติรอ้ ยละ 50
เทา่ กัน ส่วนลกู สาวมโี อกาสได้รบั ยนี แฝงของโรครอ้ ยละ 50 และมโี อกาสเปนปกติรอ้ ยละ 50
2. ลกู ของผู้ปวยโรคฮโี มฟเลยี ถ้าเปนเพศชายจะเปนเด็กปกติไมเ่ ปนโรค แต่ถ้าเปนเพศหญงิ ลกู สาว
จะมยี นี แฝงโรคฮโี มฟเลยี แนน่ อน จงึ ควรแนะนําใหผ้ ปู้ วยฮีโมฟเลยี มลี กู เพศชาย เพือไม่ให้มียนี ของโรคฮีโมฟ
เลียอกี ต่อไป ปจจุบนั การแพทยก์ ้าวหน้าถึงขันเลอื กเพศก่อนปฏิสนธิ จงึ เปนประโยชนต์ ่อการปองกันและ
ควบคุมโรคฮีโมฟเลียได้เปนอย่างดี
ภาวะแทรกซ้อน
ผ้ปู วยเด็กโรคฮโี มฟเลยี มโี อกาสเกิดภาวะแทรกซอ้ นจากโรค และจากการรกั ษาทีได้รบั ดังต่อไปนี
1. ภาวะชอ็ กจากการเสียเลือด จะเกิดเมือมีการเสียเลือดมากกว่า 20-30% ของปรมาณเลือดทังหมด
ในรา่ งกาย ผู้ปวยจะมีอาการอ่อนเพลีย ซดี ลงอย่างรวดเรว็ ชพี จรเบาเรว็ หัวใจเต้นเรว็ และความดันโลหิตลดลง
2. การมีเลือดออกในอวัยวะภายในทีสําคัญ อาจทําให้เกิดอันตรายรุนแรงได้มาก เช่น หากออกใน
สมอง อาจทาํ ให้ผปู้ วยเสียชวี ตหรอมีอาการทางสมอง เชน่ ซมึ ชกั อาการอ่อนแรงหรอเปนอัมพาตของแขนขา
3. ในเด็กเล็กหากมีเลือดออกทีคอ อาจกดทางเดินหายใจ ทาํ ให้มกี ารอดุ กันทางเดินหายใจได้
4. การมีเลอื ดออกในข้อ อาจทาํ ให้เกิดภาวะขอ้ พิการ เนืองจากข้อติดแขง็
5. การได้รบั เชอื จุลชพี จากส่วนแยกของเลือดทีนํามาให้แก่ผู้ปวย เนืองจากผู้ปวยฮีโมฟเลียจะได้รบั
เลือดบ่อยมาก และได้จากผู้บรจาคหลายรายในการได้รบั เลือดแต่ละครงั เพือให้ได้ปจจยั การแข็งตัวของเลือด
จาํ นวนมากพอทีจะทําให้เลือดหยุด ทําให้โอกาสเสียงในการทีจะได้รบั เชอื จุลชพี จากเลือดผู้บรจาคสูงขึนด้วย
เช่น ไวรสั ตับอักเสบ บี และซี และไวรสั เอชไอว ซงึ ยังเปนปญหามากในประเทศไทย แม้จะมีการตรวจแยก
เลือดทีมีเชอื ไวรสั ตับอกั เสบบี และซี และไวรสั เอชไอวออกไปแล้วก็ตาม ก็ยังมีผู้ปวยเด็กโรคฮโี มฟเลยี จาํ นวน
หนงึ ทตี รวจพบวา่ ได้รบั เชอื เอชไอว หรอไวรสั ตับอกั เสบบี และซี

354

การพยาบาลผู้ป วยเด็กโรคฮีโมฟ เลีย
ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 1

เสียงต่อเลือดออก : ปจจยั เสยี งจากการขาดปจจยั การแข็งตัวของเลอื ด
(Risk for bleeding : Risk factor: deficient clotting factor)
เปาหมาย
ไม่มีภาวะเลอื ดออก
เกณฑ์การประเมินผล
1. ไมม่ ีอาการแสดงของการมีเลือดออกตามส่วนต่างๆ ของรา่ งกาย เชน่ จาเลือดตามลาํ ตัว
และแขนขา เลอื ดกําเดา เลือดออกจากเหงอก อาเจยี นหรอถ่ายอุจจาระเปนเลอื ด ระดับความรสู้ ึกตัว
เปลียนแปลง อาการปวดศีรษะ ตามวั ซงึ อาจเปนอาการของการมเี ลอื ดออกในสมอง ความแขง็ แรงของ
กลา้ มเนือแขนขา อาการปวดบวมตามขอ้ เปนต้น
2. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของปจจยั การแขง็ ตัวของเลอื ดอยใู่ นเกณฑ์ปกติ ไม่ตากวา่
25%
กิจกรรมการพยาบาล
1. ใหก้ ารพยาบาลผู้ปวยด้วยความระมัดระวงั ยกเหลก็ กนั เตียงขึนเมือผู้ปวยพกั อยู่บนเตียง
2. หลกี เลียงกิจกรรมทีอาจทําให้เกิดอุบตั ิเหตหุ รอเลือดออก เชน่ การเลน่ ของเลน่ ทีมีความ
แขง็ โลหะ หรอมีแง่มมุ ทีอาจกระทบกระแทกให้เกิดอันตรายได้
3. ถ้ามเี ลอื ดออกในปาก ให้แปรงฟนเบาๆ ด้วยแปรงฟนทอี อ่ นนุ่ม หรองดการแปรงฟน โดย
ทาํ ความ สะอาดด้วยการใชผ้ า้ สะอาด หรอสําลชี ุบนายาทําความสะอาดปากฟนแทนการแปรงฟน
4. ไมฉ่ ีดยาเข้ากลา้ มเนือหรอใต้ผวิ หนัง ถ้าจาํ เปนใชเ้ ขม็ ทมี ีขนาดเล็กทีคม และกดบรเวณที
ฉีดประมาณ 5-10 นาที หรอฉีดหลังให้แฟคเตอรเ์ ข้มข้น
5. สังเกต บนั ทึก และรายงานแพทยเ์ กียวกับอาการแสดงของการมเี ลอื ดออกตามส่วนต่างๆ
ของรา่ งกาย เชน่ จาเลอื ดตามลาํ ตัว และแขนขา เลอื ดกําเดา เลอื ดออกจากเหงอก อาเจยี นหรอถ่ายอุจจาระ
เปนเลือด ระดับความรสู้ ึกตัวเปลียนแปลง อาการปวดศรี ษะ ตามัว ซงึ อาจเปนอาการของการมีเลอื ดออกใน
สมอง ความแข็งแรงของกล้ามเนือแขนขา อาการปวดบวมตามขอ้ เปนต้น
6. กรณีทมี เี ลือดออก ห้ามเลือดดังนี

6.1 ถ้ามีเลือดออกภายนอกให้เห็นหรอมบี าดแผล ห้ามเลอื ดโดยใชค้ วามดันกด
บรเวณบาดแผล นาน 10-15 นาที หรอจนกว่าเลอื ดจะหยดุ ถ้าเปนแผลใหญ่จาํ เปนต้องเย็บ ควรใหแ้ ฟคเตอร์
เข้มข้นก่อน

6.2 ถ้าเปนก้อนเลอื ดในกลา้ มเนือขนาดใหญห่ รอในขอ้ ควรใชห้ ลกั การของ RICE
ดังนี

6.2.1 Rest ควรพกั การใชง้ านของกลา้ มเนือนัน จนกว่าอาการปวดและบวมจะดีขึน
6.2.2 Ice/cold packing การประคบเยน็ จะชว่ ยบรรเทาอาการปวดได้ โดยประคบ
ครงั ละ 15-20 นาที ทกุ 4-6 ชวั โมง ในชว่ ง 48 ชวั โมงแรกหลังเลอื ดออก เพือให้หลอดเลอื ดหดตัว ในวัดถัด
จากนัน ให้ประคบด้วยนาอุน่ ครงั ละ 15-30 นาที ทุก 4 ชวั โมง เพอื ใหล้ ิมเลอื ดละลายตัวเรว็ ขึน และชว่ ยให้
อาการปวดทุเลาลง
6.2.3 Compression เปนการใชแ้ รงกดเพือห้ามเลือด โดยใชผ้ า้ ยืดพิเศษ (elastic
bandage) พันใต้ต่อบรเวณทีเลอื ดออกขึนไปจนถึงบรเวณทมี เี ลือดออก

355

6.2.4 Elevation เปนการยกบรเวณทีเลือดออกให้สูงขึน เพือลดอาการบวม
6.3 ถ้าเกิดเลอื ดกําเดาไหล

6.3.1 กรณีเลือดกาํ เดาออกปรมาณนอ้ ย อาจใชย้ าหดหลอดเลอื ดเฉพาะที หยอด
จมกู ซงึ ออกฤทธโิ ดยทําใหเ้ สน้ เลอื ดในเยอื บจุ มกู หดตัว หรอแพทย์อาจใชส้ ําลชี ุบยาหดหลอดเลอื ดดังกล่าวใส่
เขา้ ไปในจมูกแลว้ ให้ผ้ปู วยบีบไว้ โดยใชก้ ๊อซเลก็ ๆ ชุบนายา 1 % ephedrine อัดในรจู มกู ข้างทีมเี ลอื ดออก การ
ใชย้ าหดหลอดเลือดเฉพาะที ไมค่ วรใชต้ ิดต่อกันนานเกิน 7 วนั เนอื งจากอาจเกิดเยือบจุ มกู อกั เสบจากการใช้
ยา (rhinitis medicamentosa) ได้

6.3.2 กรณีเลอื ดกาํ เดาออกปรมาณมาก ควรให้ผู้ปวยนงั โนม้ ตัวไปขา้ งหน้าเพอื
ปองกันการสําลกั แลว้ ใชม้ ือบบี บรเวณปกจมูก 2 ข้าง หรอใชผ้ ้าก๊อซชุบนาเยน็ กดบรเวณส่วนหนา้ ของจมกู เปน
เวลา 10-20 นาที แต่ถ้าเลอื ดยังไหลไมห่ ยุดหรอไหลซาๆควรพิจารณาให้แฟคเตอรเ์ ขม้ ข้น และปรกษาแพทย์
เฉพาะทางเพือทํา nasal packing ซงึ มี 2 วธี ดังนี

6.3.2.1 การใชว้ สั ดกุ ดห้ามเลอื ดในโพรงจมกู ส่วนหน้า (anterior nasal
packing) เลือกใชใ้ นรายทีมีเลอื ดกําเดาออกทางด้านหนา้ จาํ นวนมาก และไมส่ ามารถทาํ ให้เลอื ดหยุดได้โดย
การกด หรอการจี หรอกรณีทไี ม่เห็นตําแหน่งเลอื ดออกทชี ดั เจน การทาํ ห้ามเลอื ดวธนี ีสามารถเลอื กใชว้ สั ดุได้
หลายชนิดเชน่ ใชบ้ อลลนู ในจมกู ห้ามเลอื ด, ก๊อสชุบวาสลีน (vaseline gauze), การใชถ้ งุ มอื ยางยัดด้วยก๊อส,
ฟองนา (nasal sponge) และอาจเลอื กใช้ วัสดุซงึ ละลายได้เองโดยไม่ต้องดึงออกเชน่ gel foam หรอ
Surgicel Ò (oxidized cellulose) การใชก้ ๊อสชุบวาสลนี ห้ามเลือดในโพรงจมกู ส่วนหนา้ เรมจากการใชก้ ๊อส
ขนาดกว้างประมาณ ¼ นิวชุบวาสลีน เคลือบด้วยยาต้านจุลชพี ชนดิ ขีผงึ สอดเข้าในโพรงจมกู และจดั วางก๊อส
เรยงเปนชนั ๆ จากด้านล่างขนึ ด้านบน เพอื ให้แนน่ เพียงพอทจี ะทาํ ให้เลือดหยดุ และสอดกอ๊ สในส่วนนวิ ของ
ถงุ มอื ยาง เพอื ปองกันการไหลของก๊อสลงไปด้านหลงั โพรงจมกู และชว่ ยให้ก๊อสไมต่ ิดกบั เยือบุจมูก ทําให้ไม่มี
เลอื ดออก เวลาเอาวัสดุห้ามเลือดนอี อก โดยทวั ไปจะใส่วัสดุห้ามเลอื ดชนดิ ไมล่ ะลายได้เองไวใ้ นจมูก นานอยา่ ง
น้อย 24 – 48 ชวั โมง แล้วจงึ พิจารณาเอาออก

ภาพที 13.1 การใชก้ ๊อซชุบวาสลนี หา้ มเลือดในโพรงจมูกส่วนหน้า
6.3.2.2 การใช้วัสดุกดห้ ามเลือดในโ พรงหลังจมูก (posterior nasal

packing) เลือกใชใ้ นรายทีมีเลือดกําเดาออกรุนแรง จากด้านหลัง หรอกรณีทีเลือดไม่หยุดไหลหลังจากทําใช้
วัสดุกดห้ามเลือดในโพรงจมูกส่วนหนา้ แลว้ วธที าํ อาจเลอื กใชบ้ อลลูนสายสวนปสสาวะห้ามเลือด (รูป 1.2) หรอ
ใชก้ ๊อสชุบวาสลีนม้วน (รูป 1.3) โดยอาจใชย้ าชาเฉพาะที, พ่นในจมูก และลําคอ หรอใชก้ ารดมยาสลบ การใส่
บอลลูนสายสวนปสสาวะนันแพทย์จะใส่เขา้ ไปทางรูจมกู ด้านทีมีเลือดออก เมือปลายเขา้ ไปอยู่ในโพรงหลังจมูก
แล้ว แพทย์จะใส่ลม หรอนาเข้าไปในบอลลูนพอประมาณ หลังจากนันจึงใชก้ ๊อสชุบวาสลีนห้ามเลือดในโพรง
จมกู ส่วนหน้า (ภาพที 13.1)

356

กรณีใชผ้ า้ ก๊อสชุบวาสลีนม้วนห้ามเลือดในโพรงหลงั จมูก แพทยจ์ ะเรมทําโดยนําก๊อสชุบวาสลีนขนาด
4 x 4 นิว มาพับ แล้วม้วนเปนก้อน และ ใช้ไหมผูกทีกึงกลางของก๊อสม้วน ให้ด้านหนึงมีไหม 2 เส้น ส่วนอีก
ด้านหนงึ มไี หมเพียงเส้นเดียว และใชส้ ายยางขนาดเลก็ ใส่ทางจมกู ข้างทีมเี ลอื ดออกมาก ใหผ้ า่ นโพรงหลงั จมูก
ลงมาลําคอ จากนันให้ผู้ปวยอ้าปาก และนําปลายของสายยางนัน ออกมาทางปากเพือผูกกับปลายไหมด้านทมี ี
2 เส้นของก๊อสม้วน ทีเตรยมไว้ แล้วดึงสายยางกลับออกมาทางจมูก เพือให้ก๊อสมว้ นเข้าไปอยู่หลังโพรงจมูก
และใชก้ ๊อสชุบวาสลีนห้ามเลอื ดในโพรงจมูกส่วนหนา้ เมอื เสรจ็ แล้วแพทยจ์ ะผูกไหมทัง 2 เส้นโดยใชผ้ า้ ก๊อสชนิ
เล็กๆ พับรองไว้หน้ารูจมูก เพือไม่ให้ก๊อสม้วนหลุดลงคอ ส่วนไหมทีเหลอื อีก 1 เส้นทีออกมาทางปาก แพทยจ์ ะ
ใชเ้ ทปเหนียวติดไว้ทขี า้ งแก้ม เพือใชด้ ึงก๊อสมว้ นออกภายหลงั

หลังทําแพทย์จะให้ผู้ปวยพักในโรงพยาบาล นอนยกศีรษะสูงประมาณ 30 -40 องศา ให้ออกซเิ จน
รวมทังยาแก้ปวด และยาต้านจุลชพี ด้วย โดยทัวไปจะใชว้ ัสดุกดห้ามเลือดในโพรงจมูกส่วนหน้ารว่ มกับใชผ้ ้า
ก๊อสชุบวาสลีนม้วนห้ามเลือดในโพรงหลงั จมูกเสมอ และพจิ ารณาเอาวัสดุกดห้ามเลอื ด หรอผ้าก๊อสชุบวาสลีน
มว้ นห้ามเลอื ดออกหรอเปลยี นใหม่ภายใน 3-5 วนั ภาวะแทรกซอ้ นทีอาจเกิดได้แก่ การสําลกั , การกลนื อาหาร
ลาํ บาก, ทอ่ ยสู เตเชยี นอุดตัน, เลือดคังในหูชนั กลางได้ หากทาํ อยา่ งไมร่ ะวัง อาจเกิดแผลกดทับบรเวณปกจมูก
หรอ อาจมีแผลบรเวณเพดานอ่อน และมุมปาก เนอื งจากไหมของผ้าก๊อสชุบวาสลีนมว้ นห้ามเลือดในโพรงหลัง
จมกู บาดได้

ภาพที 13.2 การใชบ้ อลลูนสายสวนปสสาวะห้ามเลอื ด

ภาพที 13.3 การใชก้ ๊อซชุบวาสลนี ม้วนหา้ มเลอื ดในโพรงหลังจมกู

357

7. กรณีทีมเี ลือดออกในขอ้ ต่างๆ เมือแน่ใจวา่ ไม่มีเลือดออกเพิมขึนแลว้ พยาบาลควรกระตุ้นให้ผูป้ วยมี
การเคลือนไหวขอ้ ส่วนนัน ซงึ จะทราบได้จากการวัดความยาวรอบข้อทุกวนั การกระตุ้นให้ผ้ปู วยมีการคลือนไหว
ขอ้ ให้เรว็ ทีสุด และสมาเสมอ จะชว่ ยปองกันปญหาขอ้ ติดแข็งได้ โดยเรมจากการเกรง็ กล้ามเนือต้นขารอบข้อ
เทา้ ข้อศอก ยกเหยยี ดข้อเข่าและขอ้ เทา้ กระดกข้อเท้า เปนต้น จากนันกระตุ้นให้เคลือนไหวแขนขา ลงนาหนัก
ทีขอ้ บางส่วน ให้เกาะยืนขา้ งเตียง กระต้นุ ให้เดินโดยใชไ้ มเ้ ท้าหรอเครองชว่ ยเดิน ส่วนใหญผ่ ู้ปวยมกั จาํ กัดการ
เคลอื นไหวของขอ้ เนืองจากอาการปวด ทําให้เกิดปญหาขอ้ ติดแขง็ และผิดรปู ตามมา พยาบาลต้องสรา้ งความ
มันใจ ปลอบโยน อธบิ ายให้เห็นถึงความสําคัญของการปฏิบตั ิ ชว่ ยเหลือเด็กในการเคลอื นไหวด้วยความ
น่มุ นวล แต่ถ้ามอี าการทีแสดงว่ามีเลือดออกเพิม เชน่ ขอ้ มคี วามตึงขึน เจบ็ เพิมขึน ให้หยุดการเคลือนไหวขอ้ ไว้
ก่อน

8. ดูแลให้ได้รบั ยาตามแผนการรกั ษา ได้แก่ DDAVP แฟคเตอรเ์ ขม้ ข้น ให้ยาแก้แพแ้ ละยาลดไขก้ ่อน
ได้รบั เลือดในรายทีมีอาการหนาวสันหรอมผี ืนคันขนึ ทุกครงั ทไี ด้รบั เลือด รวมถึงการให้ยาระงับปวดเมือผูป้ วยมี
อาการปวดข้อมาก เปนต้น

9. อธบิ ายให้ผ้ปู วยเด็ก และบดิ ามารดา/ผ้เู ลียงดู เข้าใจเกียวกับโรค สาเหตุ อาการ การรกั ษา และ
ภาวะแทรกซอ้ นทังจากโรคและจากการรกั ษา

10. อธบิ ายให้ผู้ปวยเด็ก และบิดามารดา/ผูเ้ ลียงดูทราบว่า โรคฮีโมฟเลยี เปนโรคทียงั ไมส่ ามารถรกั ษา
ให้หายขาดได้ในปจจุบัน แต่การปฏิบัติตนเพือปองกันการมีเลือดออก และการดูแลสุขภาพตนเองในเรองต่างๆ
ได้แก่ การรกั ษาความสะอาดโดยเฉพาะปากฟนเพือปองกันฟนผุ การออกกาํ ลงั กายทีเหมาะสม การระมดั ระวงั
ไม่ให้อว้ น เพราะนาหนักทีเพมิ จะทําใหข้ ้อต่างๆ โดยเฉพาะขอ้ เขา่ และขอ้ เทา้ ต้องรบั นาหนักมาก ทําให้เกิด
เลอื ดออกในขอ้ ได้

11. สอนให้ผู้ปวยเด็ก และบดิ ามารดา/ผ้เู ลียงดู สังเกตอาการผดิ ปกติทีควรรบมาพบแพทย์ วธกี าร
ดูแล เบอื งต้นเมอื มปี ญหาก่อนมาพบแพทย์ เชน่ การห้ามเลอื ดโดยการใชแ้ รงกด

12. เนน้ ให้ผู้ปวยเด็ก และบิดามารดา/ผเู้ ลียงดู ตระหนักถงึ ความสําคญั ของการมีบตั รหรอเครองหมาย
ทีแสดงให้ทราบวา่ ผ้ปู วยเด็กเปนโรคฮโี มฟเลยี ชนิดของโรค หมูเ่ ลอื ด และโรงพยาบาลทีรกั ษาประจาํ เพือให้
ผปู้ วยเด็กได้รบั การดูแลรกั ษาอยา่ งเหมาะสม และถกู ต้องเมือเกิดอุบตั ิเหตุ

13.4 โรคเกลด็ เลอื ดต าจากระบบอิมมูน (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura)
โรคเกล็ดเลอื ดตาจากระบบอมิ มูน หมายถึง โรคเลือดออกง่ายจากเกล็ดเลือดมีจาํ นวนลดลงแต่เพยี ง
อย่างเดียว (isolated thrombocytopenia) โดยมีปรมาณเกล็ดเลือดในกระแสเลือดน้อยกว่า 100,000
เซลล์/ลบ.มม. โดยแบ่งเปนกลุ่มไม่ทราบสาเหตุ (primary ITP) หรอพบร่วมกับกลุ่มโรคพืนฐานอืน ๆ
(secondary ITP) เช่น systemic lupus erythematosus (SLE), antiphospholipid syndrome (APS)
เปนต้น อันเปนผลมาจากการสรา้ งแอนติบอดี (antibody) จบั กับผนังเกล็ดเลอื ดของตนเอง ดังนันเกล็ดเลอื ด
จงึ ถูกทําลายโดยกลไกทาง autoimmune รวมถึงการยับยังสารเกล็ดเลือดในไขกระดูกรว่ มด้วย ทังนีอาการ
ทางคลนิ ิกแบ่งได้เปน ITP ชนิดเฉียบพลนั (acute) และชนิดเรอรงั (chronic) โดยดูจากลักษณะการเกิดและ
ระยะเวลาทีโรคหายไป
สําหรบั โรค ITP ในเด็ก ส่วนใหญ่เปนชนิดเฉียบพลัน (รอ้ ยละ 80) มักจะเกิดตามหลังโรคติดเชอื
โดยเฉพาะการติดเชอื ไวรสั บางคนจงึ เรยกภาวะนีว่า post infectious thrombocytopenia หรอตามหลัง
การได้รบั วัคซีน (lived attenuated vaccine) โดยภาวะเกล็ดเลือดตามักจะเกิดขึนภายหลังการติดเชือ

358

ประมาณ 1-3 สัปดาห์ หรอไม่พบสาเหตุหรอพยาธสิ ภาพอืนก็ได้ โดยสามารถเกิดได้ทุกชว่ งอายุ แต่พบมาก
ระหว่าง 3 – 5 ป อัตราการเกิดพบประมาณ 4 : 100,000 ของประชากรเด็กต่อป โดยหัวข้อนีจะขอกล่าวถึง
คําจาํ กัดความ พยาธกิ ําเนดิ การวนจิ ฉัยโรค และการรกั ษาโรค ITP ในปจจุบนั

พยาธสิ ภาพ
กลไกทีทําให้เกลด็ เลือดถกู ทําลายในโรค ITP ในเด็กพบว่ามีสาเหตุจากความผิดปกติของการควบคมุ
ระบบภมู ิคุ้มกัน โดยรอ้ ยละ 50-60 พบว่าเกิดตามหลงั โรคติดเชอื โดยเฉพาะติดเชอื ไวรสั ประมาณ 1-4 สัปดาห์
ทังนีส่งผลต่อทังส่วนของ T-cell และ B-cell โดยในส่วนของ T-cell จะมีผลต่อกระบวนการ apoptosis และ
เกียวข้องกับ T-cell mediated cytotoxicity ในการทําลายเกล็ดเลือด รวมถึงมีผลต่อการเพิมขึนของ
Th1/Th2 ratio และมีผลต่อ B-cell ทําให้สร้างแอนติบอดีต่ อเกล็ดเลือดของตนเอง (autoantibody)
จํา เ พ า ะ ต่ อ GP IIb/IIIa แ ล ะ GP Ib/IX ทํ า ใ ห้ เ ก ล็ ด เ ลื อ ด ถู ก ทํ า ล า ย โ ด ย เ ฉ พ า ะ เ ซ ล ล์ ใ น ร ะ บ บ
reticuloendothelial ของรา่ งกาย เมือเกล็ดเลือดไหลผ่านหลอดเลือดในม้ามจะถูกจับโดย Fc receptor
บน macrophage ของม้ามและถูกทําลายในเวลาต่อมา (phagocytosis/complement activation) เปน
กลไกที 1
นอกจากนีจะพบวา่ B-cell จะสรา้ งแอนติบอดีต่อการผลติ เกลด็ เลอื ดในไขกระดกู ของผปู้ วยมคี วาม
ผดิ ปกติจากภาวะทีเรยกว่า ineffective thrombopoiesis อันเปนผลมาจากออโตแอนติบอดีต่อเกล็ดเลอื ด
จบั กับแอนติเจนบน megakaryocyte โดยไปทาํ หนา้ ทียับยัง proplatelet formation ทําให้มกี ารสรา้ ง
เกลด็ เลือดลดลงตามลําดับ โดยกลไกที 2
อาการและอาการแสดง
ผู้ปวยส่วนใหญ่มสี ุขภาพแข็งแรงดีมาก่อน อาการจุดเลอื ดออกส่วนใหญเ่ กิดขึนรวดเรว็ ภายใน 1-2 วัน
ก่อนมาพบแพทย์ ผู้ปวยรอ้ ยละ 70 อาจมีประวัติการติดเชอื นํามาก่อน ประมาณ 1-2 สัปดาห์ก่อนมีอาการจุด
เลือดออก เช่น ไข้หวัด หรอการติดเชือไวรสั บางอย่างและไม่พบประวัติเลือดออกผิดปกติในอดีตและใน
ครอบครวั มีลักษณะจุดเลือดออก (petechiae), จาเลือด (ecchymosis), จุดจาเลือด (purpuric) ขนาด
แตกต่างกันตามผิวหนังของรา่ งกายหรอบรเวณเยือบุในชอ่ งปาก (wet purpura) เกิดขึนเองโดยไม่ได้รบั การ
กระแทก นอกจากนีจะพบเลอื ดออกในเยือบุต่างๆ เลือดกําเดาไหล ปสสาวะเปนเลือดปน ประจาํ เดือนมามาก
ผิดปกติในผู้ปวยเด็กหญงิ และทีอันตรายทีสุดคือ เลือดออกในสมอง ซงึ พบได้ไมเ่ กินรอ้ ยละ 1 ของผู้ปวย ITP
มักพบวา่ ผ้ปู วยทมี ีเลอื ดออกในสมองจะมีเกลด็ เลือดตามาก (น้อยกวา่ 10,000 เซลล์/ลบ.มม.)
การตรวจรา่ งกายไมม่ ตี ับหรอม้ามโต ไมม่ ีต่อมนาเหลอื งโต ส่วนใหญ่จะไมม่ อี าการซดี ยกเว้นบางรายที
มีเลือดออกมาก การตรวจรา่ งกายอืนๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติทังหมด ซงึ แตกต่างจากโรคมะเรง็ เม็ดเลอื ดขาวชนดิ
เฉียบพลนั ทีจะพบตับมา้ มและต่อมนาเหลืองโตรว่ มด้วย

การดําเนินโรค
ITP เปนโรคทีหายได้เองจากการเฝาติดตามผู้ปวยโดยไม่ให้ยารกั ษา พบว่า รอ้ ยละ 75-80 จาํ นวน
เกล็ดเลอื ดจะกลับมาเปนปกติภายใน 1 ปหลงั ให้การวนิจฉัย รอ้ ยละ 20-25 จะเปนกลุ่มทีเปน chronic ITP
ภาวะเลือดออกรุนแรงทีอนั ตรายคือ ภาวะเลือดออกในสมอง ซงึ พบประมาณรอ้ ยละ 0.2 และยังไมพ่ บ
ปจจยั ใดทีสามารถทาํ นายถึงความเสียงต่อการเกิดภาวะนี แต่มีบางการศึกษาทีพบความเสียงมากขึนในกลมุ่ ทมี ี
ประวตั ิได้รบั การกระทบกระแทกทีศีรษะ กลมุ่ ทีใชย้ าต้านการทํางานของเกลด็ เลือด และมีปสสาวะปนเลอื ด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. การตรวจ CBC

พบเกลด็ เลอื ดตากวา่ ปกติเพยี งอย่างเดียว (isolate thrombocytopenia) โดยจาํ นวนเกล็ด

359

เลอื ดตากว่า 100,000 เซลล/์ ลบ. มม. โดยไม่พบความผดิ ปกติของเม็ดเลอื ดชนิดอืน ยกเวน้ อาจพบภาวะซดี
ซงึ ต้องสมั พนั ธก์ ับระดับความรนุ แรงของเลอื ดออก

2. การดูสเมียรเ์ ลือด
พบปรมาณเกล็ดเลือดลดลง แต่การติดสีและขนาดจะปกติ ต้องแยกภาวะทีเกดิ จากการเกาะกล่มุ กัน
ของเกล็ดเลือดจากสารปองกนั การแขง็ ตัวของเลอื ด ซงึ ปรมาณเกลด็ เลอื ดไมไ่ ด้ตาจรง
3. การตรวจไขกระดกู
การตรวจไขกระดูกจะปกติ megakaryocyte จะมีจาํ นวนปกติหรอเพิมขึนเลก็ นอ้ ยและพบลกั ษณะ
young megakaryocyte เพิมขนึ ด้วย ปจจุบันไมแ่ นะนาํ การตรวจไขกระดูกในผูป้ วย ITP ทีมปี ระวัติ อาการ
และการตรวจรา่ งกาย รวมถึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการทีชดั เจน แนะนําให้ทําการเจาะส่งตรวจไขกระดูกใน
กรณีทผี ูป้ วยมีอาการทีไม่สามารถอธบิ ายด้วยอาการทีพบโรคใน ITP ได้ เชน่ ไขเ้ รอรงั ปวดกระดูก นาหนัก
ลดลง มอี าการซดี ทีไม่สามารถอธบิ ายได้จากการเสียเลือดหรอมีภาวะเม็ดเลอื ดขาวตา หรอในผปู้ วยทีไม่
ตอบสนองต่อการรกั ษาต่อยาก่อนการตัดม้าม อาจพิจารณาตรวจไขกระดูกเปนราย ๆ ไป
การรกั ษา
แนวทางการรกั ษา ITP ชนิดเฉียบพลันในเด็กในประเทศไทย ตังแต่ป พ.ศ. 2552-2561 ได้จดั ทําแนว
ทางการรกั ษาโดยมุ่งเน้นทีอาการทางคลินกิ ตามระดับความรุนแรงเปนสําคัญ โดยไม่ได้ใชเ้ กณฑ์จาํ นวนเกล็ด
เลือด โดยทัวไปถ้าเลือดออกไม่มาก มีเพียงจุดเลือดออกตามผิวหนังและเกล็ดเลือดมากกว่า 20,000 เซลล์/
ลบ.มม. ในชว่ งทีมีภาวะเกล็ดเลือดตา จะใชว้ ธกี ารสังเกตอาการ และแนะนําให้หลีกเลียงการกระทบกระแทก
โดยไมจ่ าํ เปนต้องให้ยา แลว้ ติดตามอาการผปู้ วย
1. การรกั ษาด้วยยา แนะนาํ ให้ยารกั ษาในกลุ่มทีจาํ นวนเกล็ดเลอื ดตากวา่ 10,000 เซลล/์ ลบ. มม. หรอ
ระหว่าง 10,000 – 20,000 เซลล์/ลบ. มม. รว่ มกับมีเลือดอกบรเวณเยือบุในช่องปาก ยาทีใช้ในการรกั ษา
แบ่งตามกลไกการออกฤทธเิ ปน 2 กลุ่ม คือ

1.1 คอรต์ ิโคสเตียรอยด์
ออกฤทธยิ บั ยัง reticuloendothelial system (RES) ในการทําลายเกล็ดเลือดทีมี antibody จบั
อยู่และลดการสรา้ งภูมิต้านทานต่อเกล็ดเลือด ช่วยเพิมความแข็งแรงของหลอดเลือดไม่ให้เลือดออกง่าย
ขนาดของยาทีใช้ คือ prednisolone 2 มก./กก./วนั ให้นาน 14 วัน จากนันค่อยๆลดยาลงจนหยุดยาภายใน 2
สัปดาห์ โดยรอ้ ยละ 90 ของผู้ปวยทีได้รบั ยาจะตอบสนองต่อการรกั ษา ทําให้เกล็ดเลือดเพิมขึนมากกว่า
30,000 เซลล์/ลบ. มม. หลงั จากได้รบั ยาประมาณ 7-10 วนั ซงึ ถือว่าเปนจาํ นวนทีปลอดภัย
ในภาวะฉุกเฉินทีมีเลือดออกมากอาจเปนอันตรายถึงชวี ต หรอกรณีทีต้องรบั การผ่าตัดฉุกเฉิน หรอ
ภาวะเลือดออกในสมอง อาจใช้ methylprednisolone ขนาดสูง 30 มก./กก./วัน (สูงสุด 1 กรมั /วัน) ให้ทาง
หลอดเลือดดํานาน 3 วันติดต่อกัน พบว่ารอ้ ยละ 90 ของผู้ปวยทีได้รบั ยาจะตอบสนองต่อการรกั ษาโดยเพิม
ระดับของเกลด็ เลอื ดได้มากกว่า 20,000 เซลล/์ ลบ. มม. หลังจากได้รบั ยาประมาณ 48-72 ชวั โมง
1.2 Intravenous immunoglobulin (IVIG)
ออกฤทธิขัดขวางการทําลายของเกล็ดเลือดทีถูกจับด้วย antibody โดยไปแย่งจับกับ Fc-
receptor ของเซลล์ macrophage ทีอยู่ใน RES แทน จึงทําให้เกล็ดเลือดไม่ถูกทําลาย ขนาดยาทีใชค้ ือ 1
กรมั /กก. เปนเวลา 2 วันติดต่อกัน โดยจะตอบสนองต่อการรกั ษามากกว่ารอ้ ยละ 80 ภายใน 24-48 ชวั โมง
หลังให้ยา ซึงการใช้ IVIG จะเพิมจํานวนเกล็ดเลือดได้รวดเรว็ กว่ายาชนิดอืน ข้อบ่งชีการใช้ IVIG คือ มี
เลือดออกมากจนอาจเปนอันตรายถึงชวี ต ภาวะเลอื ดออกในสมองหรอต้องรบั การผ่าตัดฉุกเฉิน ผลข้างเคียงที
พบได้นอ้ ยคอื ภาวะเม็ดเลอื ดขาวตา (neutropenia)

360

1.3 Anti-D immunoglobulin (anti-D) ก ลไก กา รออ กฤทธิคื อ anti-D จ ะ ไปจับกั บ Rh(D)
แอนติเจนบนผิวของเม็ดเลือดแดง ทําให้เม็ดเลือดแดงถูกจบั ที Fc receptor ของ reticuloendothelial
cell ทําให้โอกาสทีเกล็ดเลือดทีมีแอนติบอดีจบั อยู่ จะถกู ทําลายโดย reticuloendothelial cell ลดลง ขนาด
ยาทีแนะนําคือ 50-75 ไมโครกรมั /กก. ฉีดทางหลอดเลือดดําในเวลา 5-30 นาที ผู้ปวยรอ้ ยละ 50-77 จะ
ตอบสนองต่อการรกั ษา โดยมากกว่ารอ้ ยละ 50 จะตอบสนองภายใน 24 ชวั โมง

ยานีมีขอ้ ดี คือ สะดวก ราคาถูกกวา่ IVIG และไมจ่ าํ เปนต้องนอนโรงพยาบาล แต่ข้อจาํ กัด คือ ใชไ้ ด้
เฉพาะผู้ปวยทีมีหมู่เลือด Rh positive และต้องมีม้ามอยู่ ผลข้างเคียงของยานี คือ ไข้ หนาวสัน ปวดศีรษะ
อาเจยี น ไตวาย (พบน้อยมาก มักพบในผู้ปวยทีมีปญหาโรคไตอยู่เดิม) และทีสําคัญ คือ ทําให้เม็ดเลอื ดแดง
แตก โดยระดับฮีโมโกลบินลดลง 0.5-2 กรมั /ดล.

2. การตัดมา้ ม
จะพิจารณาในรายทีเปนเรอรงั และมีเกล็ดเลือดตานานกว่า 1 ป หรอมีเลือดออกมากรุนแรง ไม่

ตอบสนองต่อการใช้ คอรต์ ิโคสเตียรอยด์ เพือลดการทําลายเกล็ดเลือด เนืองจากมา้ มเปนตัวทาํ ลายเกล็ดเลอื ด
โดยก่อนตัดม้ามควรให้วัคซีนปองกัน Hemophilus influenza, S. pneumoniae และหลังตัดม้ามให้ยา
ปฏิชวี นะต่อเนืองอย่างน้อย 1 ป พบว่าหลังตัดม้ามพบว่าผู้ปวยรอ้ ยละ 60-80 มีระดับเกล็ดเลือดขึนสู่ระดับ
ปกติ แต่ในจาํ นวนนมี อี ัตราการหายขาดเฉลียประมาณรอ้ ยละ 60

3. การรกั ษาภาวะฉกุ เฉิน
ผู้ ป ว ย ITP ที มี ภ า ว ะ เ ลื อ ด อ อ ก รุ น แ ร ง จ น อ า จ เ ป น อั น ต ร า ย ต่ อ ชีว ต (life-threatening

hemorrhage) เชน่ เลือดออกในสมอง ถือว่าเปนภาวะเรง่ ด่วน ผู้ปวยควรได้รบั การรกั ษาด้วยหลายวธพี รอ้ ม
กัน เพือให้ระดับเกล็ดเลือดเพิมขึนอย่างรวดเรว็ และหยุดภาวะเลือดออกให้เรว็ ทีสุด โดยให้ IVIG ขนาด 1-2
กรมั /กก. รว่ มกับ plus methylprednisolone 30 มก./กก./วัน ทางหลอดเลือดดํา 1-3 วนั และให้เกลด็ เลอื ด
เข้มข้น (platelet concentrate) ขนาดสูงกว่าปกติ 2-3 เท่า ซงึ โดยทัวไปจะไม่มีการให้เกล็ดเลือดเข้มข้นใน
การรกั ษา ITP ยกเว้นในกรณีนี ส่วนการตัดม้ามแบบฉุกเฉิน (emergency splenectomy) พิจารณาทําใน
กรณีทไี มต่ อบสนองต่อการรกั ษาด้วยยาและเกล็ดเลือดเข้มข้นดังกลา่ วขา้ งต้น

การพยาบาลผู้ป วยโรคเกล็ดเลอื ดต าจากระบบอิมมูน
ข้อวนิจฉัยพยาบาล 1

เสียงต่อการมเี ลอื ดออก: ปจจยั เสียง คือ จาํ นวนเกรด็ เลอื ดลดลง
(Risk for bleeding: Risk factor: decreased platelet count)
เปาหมายการพยาบาล
ไมม่ ีภาวะเลือดออกง่าย
เกณฑ์ประเมินผล
1. ไม่มีอาการของภาวะเลือดออกง่าย เช่น เลือดออกตามอวัยวะต่างๆ จุดเลือดออก
(petechiae) จาเลือด (ecchymosis) จุ ดจาเลือด (purpuric) เลือดกําเดา เลือดออกตามไรฟน
เลือดออกในระบบทางเดินอาหารหรออาการเลือดออกในสมอง เลือดออกบรเวณเยือบุในช่องปาก (wet
purpura) เปนต้น
2. เกล็ดเลอื ดไม่ตากว่า 100,000 เซลล์/ลบ.มม.

361

กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินภาวะเลือดออกงา่ ย ได้แก่ เลือดออกตามอวยั วะต่างๆ จุดเลือดออก (petechiae)

จาเลือด (ecchymosis) จุดจาเลอื ด (purpuric) เลือดกําเดา เลอื ดออกตามไรฟน เลือดออกในระบบทางเดิน
อาหารหรออาการเลือดออกในสมอง เลือดออกบรเวณเยือบุในชอ่ งปาก (wet purpura) รวมถึงค่าเกลด็ เลือด
ทีตากวา่ 100,000 เซลล/์ ลบ. มม. และระยะเวลาเลอื ดออก เปนต้น

2. ปองกันและหลีกเลียงอนั ตรายทีจะทําให้เลือดออก ได้แก่
2.1 ใช้ผ้าบุรอบๆเตียง ปองกันเด็กกระทบกระแทกกับขอบเตียง ซึงจะก่อให้เกิดจาเขียว

เลอื ดออกได้
2.2 ไมว่ างของแข็งหรอของมีคมบนเตียงเด็ก และจดั เก็บของให้เปนระเบยี บ
2.3 ของเลน่ เด็กควรมีลักษณะออ่ นนุ่มทําด้วยผ้า ยางหรอพลาสติก
2.4 หลีกเลียงการฉีดยาเข้ากล้ามเนือ ชันใต้ผิวหนัง หรอเจาะเลือด หากจาํ เปนให้ใชเ้ ข็ม

แหลมทมี ขี นาดเลก็ คม และกดบรเวณทีเจาะเลือดหรอฉีดยาไวอ้ ยา่ งนอ้ ย 5 นาที
2.5 หลีกเลียงการใช้ยาทีขัดขวางการทํางานของเกล็ดเลือด หรอทําให้เลือดออกง่าย เชน่

aspirin, ibuprofen, N-SAID
2.6 ดูแลสุขภาพปากและฟน ใชแ้ ปรงสีฟนทีอ่อนนุ่ม และปองกันไมใ่ ห้เกิดฟนผุ หากมีต้อง

รบทําการรกั ษา
2.7 จํากัดกิจกรรม การเล่นและการออกกําลังกายทีหักโหมหรอก่อให้เกิดการกระทบ

กระแทก
2.8 งดอาหารทีต้องฉีก แทะ ในระยะทีมเี ลอื ดออกตามไรฟน เพราะจะทาํ ให้เลือดออกมากขึน
3. ลดการทําลายเกล็ดเลือด โดยการดูแลให้ยาตามแผนการรกั ษา เช่น เพรดนิโซโลน หรอ

IVIG เพือลดการสรา้ งแอนติบอดี และชว่ ยให้ผนังหลอดเลือดแข็งแรงขึน
4. หากมีเลอื ดออกตามไรฟนบอ่ ย อาจใชก้ ารบ้วนปากแทนการแปรงฟนในระยะทีมเี ลือดออก
5. สังเกตอาการเลือดออกตามอวัยวะต่างๆ ถ้ามีเกลด็ เลือดน้อยกว่า 20,000 เซลล์/ลบ. มม.

จะมีจุดเลือดออก จาเลือดตามผิวหนัง เลือดกําเดา เลือดออกตามไรฟน ถ้าเกล็ดเลือดน้อยกว่า 10,000
เซลล์/ลบ.มม. จะมีก้อนเลือดออกในปากหรอเยือบุปากได้ ถ้าเกล็ดเลือดตากว่า 5,000 เซลล์/ลบ. มม. จะมี
เลือดออกจากอวัยวะภายในระบบทางเดินอาหารหรออาการเลือดออกในสมอง เช่น ระดับการรูส้ ึกตัว
เปลียนแปลง ปวดศีรษะ อาเจยี น ชกั หรอมีสัญญาณของเลือดตกภายใน เชน่ ความดันเลือดลดลง ชพี จรเรว็
ผิวหนังเย็นชืน เปนต้น ถ้ามีอาการต้องรบรายงานแพทย์ เพือพิจารณาให้เลือดหรอส่วนประกอบของเลือด
ทดแทน

6. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเกียวกับเกล็ดเลือด ระยะเวลาเลือดออก หาก
ผิดปกติหรอตากว่า 20,000 เซลล/์ ลบ. มม. รายงานแพทย์

การประเมินผล
1. ระดับเกลด็ เลือดเพิมขึน
2. ไมม่ อี าการเลอื ดออกเพิมขนึ
3. ไม่ได้รบั อันตรายจากภาวะเกลด็ เลอื ดตา

สรุป
ITP มีการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี สามารถหายได้เอง รอ้ ยละ 80 ของผู้ปวยจะมจี าํ นวนเกล็ด

เลือดกลับมาเปนปกติภายใน 1 ป หลังได้รบั การวนิจฉัย รอ้ ยละ 20 ทีการดําเนินโรคต่อเนืองเปนกลุ่มเกล็ด
เลือดตาเรอรงั ปจจุบันยังไม่มีปจจยั ใดทีสามารถทํานายถึงการดําเนินโรคว่าผู้ปวยกลุ่มใดจะกลายเปนชนิด

362

เรอรงั การพิจารณาการรกั ษาใชอ้ าการเลือดออกทางคลินิกเปนสําคัญ ดังนันการให้คําแนะนําเกียวกับตัวโรค
และการดําเนินโรคแก่ผู้ปวยและครอบครวั ให้เข้าใจจงึ เปนสิงสําคัญ

การพยาบาลผู้ป วยทีมีปญหานีโอพลาสซมึ
มะเรง็ ในเด็ก เปนสาเหตุการเสียชวี ตในเด็กของประเทศไทยถดั จากโรคติดเชอื ความพิการแต่กําเนดิ
และอุบตั ิเหตุ ด้วยความเจรญก้าวหนา้ ทางการแพทยใ์ นปจจุบนั ผูป้ วยเด็กโรคมะเรง็ หลายชนิดมอี ายยุ นื ยาวขึน
หรอสามารถหายขาดจากโรคได้ เชน่ acute leukemia, Wilms' tumor, Hodgkin's disease เปนต้น
ชนิดของมะเรง็ ทีพบบ่อยในเด็ก ได้แก่ มะเรง็ ในระบบโลหติ วทยา เชน่ leukemia, lymphoma และ
กลมุ่ ทีเปน solid tumor เชน่ brain tumor retinoblastoma, neuroblastoma, และ Wilms tumor

13.5 มะเรง็ เม็ดเลอื ดขาวชนิดเฉียบพลัน (Acute lymphoblastic leukemia)
มะเรง็ เมด็ เลือดขาวชนดิ เฉียบพลนั (acute lymphoblastic leukemia, ALL) หมายถงึ ภาวะทีมกี าร
เพมิ เมด็ เลอื ดขาวอยา่ งรวดเรว็ ทัวรา่ งกายอยา่ งควบคมุ ไมไ่ ด้ ทาํ ให้การสรา้ งเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดลด
จาํ นวนลงเกิดอาการติดเชอื ซดี และเลือดออก โดยอาการเหล่านีจะเกิดอย่างรวดเรว็
มะเรง็ เมด็ เลือดขาว เปนมะเรง็ ทีพบบ่อยทีสุดในเด็ก และทีพบในเด็กเกือบทังหมดเปนชนดิ acute
lymphoblastic leukemia
สาเหตุ
ไมท่ ราบแนน่ อน แต่พบวา่ เสียงต่อการเกิดจากพนั ธุกรรม การได้รบั รงั สี สารเคมี หรอไวรสั บางชนดิ
พยาธสิ รรภาพ
เกิดจากการทีเม็ดเลือดขาวชนิด lymphoblast เพิมจาํ นวนอยา่ งรวดเรว็ และควบคุมไม่ได้ในไขกระดกู
มีผลให้การทาํ งานของไขกระดูกผดิ ปกติ การสรา้ งเม็ดเลือดชนดิ อืน ได้แก่ เมด็ เลอื ดแดง และเกลด็ เลอื ดลดลง
ทําให้เกิดภาวะซดี และเลือดออกงา่ ย ขณะเดียวกันเม็ดเลือดขาวทีเพิมจาํ นวนมากขึน เปนตัวอ่อนทที าํ หน้าที
ไมไ่ ด้ จงึ ทาํ ใหผ้ ูป้ วยเด็กมีอาการติดเชอื ง่าย นอกจากนันเซลล์มะเรง็ เม็ดเลือดขาวอาจไปแทรกตามเนือเยือ
ต่างๆ ในรา่ งกาย เชน่ ตับ ม้าม ต่อมนาเหลอื ง ทําให้เกิดภาวะตับ มา้ มและต่อมนาเหลอื งโต
อาการและอาการแสดง
ผปู้ วยเด็กโรคมะเรง็ เม็ดเลือดขาวชนดิ เฉียบพลนั มีอาการแตกต่างกันมากในแต่ละราย แต่ส่วนใหญ่
จะพบอาการสําคัญทีทาํ ให้บิดามารดา/ผเู้ ลียงดูพาผ้ปู วยมาพบแพทย์ ได้แก่
1. อาการซดี
2. มจี าเลอื ดตามผวิ หนัง หรอมเี ลอื ดกาํ เดาไหลบ่อยๆ อาจมีอาการถ่ายอุจจาระสีดํา ถ้ามเี ลอื ดออกใน
ทางเดินอาหาร
3. มไี ข้ หรอภาวะติดเชอื ซา ๆ บอ่ ย ๆ
4. ตับ มา้ ม ต่อมนาเหลืองโต
การวนิจฉัย
1. การซกั ประวตั ิ ไดแ้ ก่ ประวตั ิการเกิด การเลียงดู สิงแวดล้อม การเจบ็ ปวยในอดีต การได้รบั ยาหรอ
สารเคมี อาการผิดปกติต่างๆ เชน่ นาหนักลด มไี ข้ ติดเชอื บอ่ ย ๆ
2. การตรวจรา่ งกาย เพอื สังเกตและภาวะซดี ภาวะเลอื ดออกทีผิวหนัง การทํางานหัวใจ อัตราชพี จร
ความดันโลหิต
3. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ได้แก่

363

3.1 การตรวจนับเม็ดเลอื ดทัง 3 ชนดิ (complete blood count, CBC) ได้แก่ เมด็ เลือดแดง
เม็ดเลอื ดขาว และเกล็ดเลือด อาจพบปรมาณเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดตา ส่วนเม็ดเลือดขาวมักพบชนิดที
เปนตัวอ่อน เปนจาํ นวนมาก > 100,000 เซลล/์ ลูกบาศก์มิลลิเมตร

3.2 การตรวจไขกระดูก (bone marrow aspiration) โดยมีเกณฑ์ว่า ต้องพบเซลล์เมด็ เลอื ดขาว
เปนตัวออ่ น (blast) > 5% ของเซลลใ์ นไขกระดูก จงึ จะวนจิ ฉัยว่าเปนมะเรง็ เมด็ เลอื ดขาว

การรกั ษา
1. การให้ยาเคมีบาํ บัด (chemotherapy) เพือทาํ ลายและกดการสรา้ งเซลล์มะเรง็ ซงึ กระจายอยทู่ ัว
รา่ งกาย ยาทีใชไ้ ด้ผลและราคาไมส่ ูงนัก ได้แก่ methotrexate, 6-MP, cyclophosphamide, vincristine,
adriamycin เปนต้น โดยใชใ้ นรูปยาฉีดหรอหยดเข้าหลอดเลอื ดดํา รบั ประทาน และฉีดเข้าทางชอ่ งไขสันหลัง
(intrathecal) เพือปองกันการกระจายของเซลลม์ ะเรง็ เข้าสู่ระบบประสาทกลาง
2. การใชร้ งั สีรกั ษา (radiation therapy หรอ radiotherapy) ทีบรเวณกะโหลกศีรษะ เพือปองกัน
การ กระจายของเซลล์มะเรง็ เข้าสู่ระบบประสาทกลาง โดยใชร้ ว่ มกับการฉีดยา methotrexate เขา้ ทางไขสนั
หลงั
3. การรกั ษาด้วยการกระต้นุ ภมู คิ ้มุ กัน โดยอาศัยหลักการ คือ ในการให้เคมีบําบัดเพือทาํ ลาย
เซลลม์ ะเรง็ จะมผี ลกดระบบภมู ิค้มุ กัน และไขกระดูกอยา่ งรนุ แรง ทาํ ใหผ้ ปู้ วยมภี าวะเมด็ เลือดขาวตา เกิดการ
ติดเชอื ทีรนุ แรง จงึ มีการใชย้ ากลุ่ม G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) แก่ผปู้ วยโรคมะเรง็
ทีมีภาวะเมด็ เลือดขาวตา เพอื กระตุ้นให้รา่ งกายมกี ารสรา้ งเม็ดเลือดขาวเอง ซงึ จะได้ผลดีกวา่ การรกั ษาภาวะติด
เชอื รุนแรงเพียงอยา่ งเดียว
4. การรกั ษาด้วยการปลกู ถ่ายไขกระดูก หรอเซลลต์ ้นกําเนิดเม็ดเลอื ด (bone marrow
transplantation BMT หรอ stem cell transplantation-SCT) โดยอาจใชเ้ ซลล์ต้นกาํ เนดิ เม็ดเลอื ดจาก
ไขกระดูกของผู้ปวยเอง หรอใชเ้ ซลลต์ ้นกําเนิดเมด็ เลือดจากแหลง่ อืน เชน่ จากไขกระดูกของผู้บรจาคทมี ี HLA
(human leukocyte antigen) เข้ากันได้ เลอื ดจากสายรก หรอแยกเซลล์ต้นกําเนดิ เม็ดเลือดจากหลอด
เลือดดําส่วนปลาย ของผูบ้ รจาค หากการปลกู ถ่ายเซลล์ต้นกําเนดิ เมด็ เลือดประสบผลสําเรจ็ ผู้ปวยจะหายขาด
จากโรคมะเรง็
5. การรกั ษาตามอาการ เชน่ การให้เลอื ดและเกลด็ เลือดเมือมภี าวะซดี รุนแรง หรอมเี ลอื ดออก การ
รกั ษาภาวะแทรกซอ้ นจากยา หรอรงั สีรกั ษา

13.6 มะเรง็ ต่อมนาเหลอื ง ( Malignant lymphoma)
มะเรง็ ต่อมนาเหลือง หมายถึง กลุ่มโรคทีเกิดจากการแบ่งตัวของเซลลใ์ นต่อมนาเหลอื งผิดปกติ ทําให้
มีการเปลียนแปลงทางพยาธวิ ทยาของอวัยวะในระบบนาเหลอื ง โดยทวั ไปพบในผูใ้ หญม่ ากกว่าเด็ก แบง่ ได้เปน
3 กลมุ่ คือ

1. Hodgkin's disease (HD)
2. Non-Hodgkin's lymphoma (NHL) เปนชนิดทีพบบ่อยทสี ุดในผ้ปู วยเด็ก
3. Burkitt's lymphoma
สาเหตุ
ไมท่ ราบแน่นอน แต่พบวา่ ภาวะต่อไปนี มสี ่วนให้เกิดมะเรง็ ต่อมนาเหลอื งชนิดใดชนดิ หนึงได้
1. เชอื ไวรสั โดยเฉพาะ Ebstein-Bar virus (EBV) พบวา่ เปนสาเหตุของการเกิด Burkits
lymphoma และ Hodgkin's disease

364

2. การได้รบั ยากดภูมิคุ้มกันเปนระยะเวลานานๆ เชน่ ในผปู้ วยผา่ ตัดเปลยี นอวยั วะ ผปู้ วยมะเรง็ เมด็
เลือดขาวทีได้รบั ยาเคมีบาํ บัดทีมีฤทธกิ ดภมู ิค้มุ กัน เปนต้น

3. สิงแวดลอ้ ม เชน่ พบวา่ มผี ปู้ วยมะเรง็ ต่อมนาเหลืองในครอบครวั เดียวกนั หลายคน
พยาธสิ รรภาพ
เกิดจากการทีเซลลใ์ นต่อมนาเหลอื งทีตําแหนง่ ใดตําแหนง่ หนึงในรา่ งกาย มกี ารแบง่ ตัวผิดปกติ จน
เกิด เปนก้อน ตําแหนง่ ทีพบบอ่ ย คือ ต่อมนาเหลอื งบรเวณคอ (cervical lymph node) ก้อนทีโตขึนอาจกด
เบียด หลอดเลอื ดดํา ทําให้เกิดกลุ่มอาการ SVC syndrome (superior vena cava syndrome) ทําให้
ใบหนา้ และ แขนทังสองขา้ งบวม เนืองจากเลือดดําไหลกลบั เขา้ สู่เส้นเลอื ดดํา vena cava ไมส่ ะดวก หรอบาง
รายมกี ้อนทีต่อมนาเหลอื งในชอ่ งท้อง จงึ คลําพบก้อนในชอ่ งท้อง
อาการและอาการแสดง
Hodgkin's disease มักมีอาการเพียงมีต่อมนาเหลอื งทีคอโตมาเปนป โดยไม่มีอาการเจบ็ ปวด หรอ
อาการอืน ๆ รว่ มด้วย
Non-Hodgkin's disease จะมอี าการเรว็ และรุนแรง มักมาพบแพทย์เมือโรคกระจายไปทัวแลว้ อาจ
มี ก้อนในชอ่ งทอ้ ง ชอ่ งทรวงอก หรอในระบบประสาท
Burkit's lymphoma มีลักษณะพิเศษ คือ มีต้นกําเนิดจาก B-Cell มีลักษณะแทรกกระจายใน
เนือเยือ แยกชนิดทางพยาธวิ ทยาได้ไม่ชดั เจน มีการโตของก้อนเนืองอกเรว็ มาก มักพบบรเวณจาํ เพาะ เชน่ ที
บรเวณรอบกระดูกขากรรไกร ทีท้อง

การแบง่ ระยะของโรค

Stage I เปนทตี ่อมนาเหลอื งต่อมเดียว หรอกลมุ่ เดียว หรอเปนอวยั วะเพียง ปอด ไขกระดูก

Stage II เปนต่อมนาเหลืองหลายกลุ่ม แต่ยังอยู่ด้านเดียวกันของกระบังลม หรอเปนทีอวยั วะ

อืนและต่อมนาเหลืองด้านเดียวกันของกระบังลม

Stage III เปนต่อมนาเหลืองทังสองข้างของกระบังลม หรอเปนทีต่อมนาเหลืองและอวัยวะอืนอีก 1
แห่ง หรอเปนทีม้าม หรอทังสองอยา่ ง โรคในชอ่ งท้องจะต้องมีเฉพาะทีชอ่ งทอ้ งส่วนบนม้าม ต่อมนาเหลอื งทีขัว
ท้ามเท่านัน

Stage IV เปนทอี วัยวะต่างๆ ทัวรา่ งกาย ทังในต่อมนาเหลอื ง และนอกต่อมนาเหลือง เชน่ ตับ ปอด ไข
กระดูก ระบบประสาทส่วนกลาง เปนต้น

การรกั ษา
การรกั ษาโดยมีการผสมผสานระหว่างเคมีบําบัด รงั สีรกั ษา และการปลูกถ่ายไขกระดูกหรอเซลล์ต้น
กําเนดิ เม็ดเลอื ด ทังนี ขึนกับระยะของโรค กลา่ วคือ
Stage I, II, III รกั ษาด้วยรงั สีรกั ษา วธี extended field irradiation คือ การให้รงั สีรกั ษาบรเวณ
ต่อม นาเหลืองทีเปนมะเรง็ และครอบคลุมถึงต่อมนาเหลืองในบรเวณใกลเ้ คียงทีมะเรง็ สามารถกระจายไปถึง
ได้ ถ้าเปนทีต่อมนาเหลืองเหนือกระบังลม จะให้รงั สีรกั ษาด้วยวธี Inverted Y field ครอบคลุมต่อมนาเหลอื ง
paraaortic, บรเวณม้าม และในอุ้งเชงิ กราน ซงึ พบว่าการรกั ษาด้วยการใชร้ งั สีรกั ษาเพียงอย่างเดียว จะทําให้
ผู้ปวยมีระยะปลอดโรค 5 ป ได้ถึง 90% หลังจากนันถ้าผปู้ วยมอี าการของโรคกลับมาใหม่ อาจให้เคมบี ําบัด ซึง
จะให้ผลการรกั ษาค่อนข้างดี หรอบางรายอาจเรมด้วยเคมีบําบัด ตามด้วยรงั สีรกั ษา และสลับกับเคมีบําบัด
(sandwich method) และทาํ การปลกู ถ่ายเซลลต์ ้นกําเนิดเม็ดเลือด
Stage IV จะใชย้ าเคมบี ําบดั เปนหลัก รว่ มกับการใชร้ งั สีรกั ษาในบรเวณทีก้อนโตมาก เพือบรรเทา

365

อาการ
ยาเคมบี ําบัดทีใชไ้ ด้ผลดีในโรค Hodgkin's disease ได้แก่ cyclophosphamide, vincristine,

procarbazine, เพรดนิโซโลน โดยให้ยาเปนชุดนานอยา่ งนอ้ ย 6 เดือน หรอให้ยาจนได้ complete
remission ซงึ ส่วนใหญ่ใชเ้ วลานานประมาณ 2- 5 ป สว่ นการรกั ษามะเรง็ ต่อมนาเหลอื งชนดิ อืนๆ แพทย์มกั ให้
ยาหลายชนดิ รว่ มกัน และประเมนิ การตอบสนองของโรคเปนระยะ

13.7 มะเรง็ ของไต (Wilms' tumor หรอ Nephroblastoma)
มะเร็งของไต หมายถึง ภาวะทีเนือไตชันพาเรนไคมา (parenchyma) มีการเจรญผิดปกติ จน
กลายเปนเนืองอกภายในเนือไต
ส่วนใหญ่จะมีขนาดใหญ่จนคลําได้ทางหน้าท้อง และมักจะเปนทีไตข้างใดข้างหนึง พบในเด็กเล็กอายุ
น้อยกว่า 2 ป และพบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง เปนมะเรง็ ชนิดก้อนทีพบบ่อยในเด็กเล็กเช่นเดียวกับ
neuroblastoma
สาเหตุ
ไม่ทราบแน่นอน แต่เนืองจากเปนเนืองอกทีพบมากในวัยเด็ก จงึ เชอื ว่าอาจเกิดจากการเปลียนแปลง
ของเนือเยือชนั มีโซเดิรม์ (mesoderm) ผดิ ปกติตังแต่ระยะทีทารกเปนตัวอ่อน (embryo)
พยาธสิ รรภาพ

ก้อนเนืองอกมักเปนก้อนขนาดใหญ่ ทําให้มีอาการท้องโต หรอคลําก้อนได้ในท้อง นอกจากนีการที
ก้อนเนืองอกโตเรว็ และอยู่ภายในเนือไต จงึ ทําให้เยือหุ้มเนืองอกบางลง ฉีกขาดง่าย และลุกลามเข้าไปในเนือ
ไตหรอหลอดเลอื ดในไต ทําให้มีอาการถ่ายปสสาวะเปนเลือดได้

อาการและอาการแสดง
1. คลาํ พบก้อนในท้อง เปนอาการทีพบมากทีสุด
2. ปสสาวะเปนเลอื ดโดยไมม่ อี าการเจบ็ ปวด
3. ซดี
4. ปวดทอ้ ง มไี ข้ เบืออาหาร คลืนไส้อาเจยี น
5. ความดันโลหิตสูง
6. อาการทีอาจพบรว่ มด้วย เชน่ การมตี ัวโตครงซกี (hemihypertrophy) ความผิดปกติของระบบ
ทางเดินปสสาวะ เชน่ รเู ปดของท่อปสสาวะอย่ตู ากว่าปกติ (hypospadias)
การวนิจฉัย
1. การซกั ประวตั ิ อายุของเด็ก การพบก้อนในทอ้ ง อาการทีพบรว่ มด้วย เชน่ การถ่ายปสสาวะเปนเลอื ด
สด นาหนักลด เบืออาหาร เปนต้น
2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจเลือด อาจพบจาํ นวนเม็ดเลือดแดงตา ถ้ามีอาการปสสาวะเปนเลือดเปนเวลานาน ค่า BUN
และค่าครเอตินนิ (creatinine) มักปกติ
การตรวจโดยการฉีดสารทึบแสงเข้าในหลอดเลือดดําเพือขับออกทีไต (intravenous pyelogram,
IMP) เปนการตรวจทีสําคัญและจาํ เปนในการวนิจฉัยโรคนี ซงึ มักจะพบว่าไตข้างทีเปนมีขนาดใหญ่ขึน มีการ
ขับถ่ายเลวลง (poor excretion) calyx ของไตจะบิดเบียว หรออยู่ผิดที เนืองจากถูกกดหรอเบียดด้วยก้อน
เนืองอกอุดกันหรอสารทึบแสงทีฉีดเข้าไปอาจไม่ถูกขับออกมา เนืองจากก้อนเนืองอกอุดกันระบบการทํางาน
ของไตขา้ งทีเปนโรค

366

การตัดชนิ เนือตรวจ เพือยนื ยนั การวนจิ ฉัยโรค
การจดั ระยะของโรค

Stage I ก้อนอยใู่ นไต
Stage II มกี ารลุกลามเข้าไปในเนือเยือรอบๆ ไต
Stage III มกี ารลกุ ลามของโรคเข้าไปในอวยั วะอืนๆ แต่ยงั อย่ภู ายในชอ่ งทอ้ ง
Stage IV มกี ารกระจายของโรคไปที ปอด ตับ กระดูก สมอง
Stage V เปนทีไตทังสองข้าง
การรกั ษา

1. ผา่ ตัดเอาก้อนเนืองอกออก โดยบางรายอาจได้รบั เคมบี าํ บดั ก่อน เพือลดขนาดก้อนให้เล็กลง
2. ให้รงั สีรกั ษา ทบี รเวณตาํ แหนง่ ของก้อนเนืองอก
3. ให้เคมบี ําบดั ชนดิ ของยาทีได้ผล คอื actinomycin D, vincristine, adriamycin
ใชเ้ วลาในการรกั ษาประมาณ 15 เดือน ผลการรกั ษาค่อนขา้ งดี หายขาดประมาณ 75-80% ทังนขี ึน
ระยะของโรค ลักษณะของเซลลม์ ะเรง็ ทีเปนว่าตอบสนองต่อเคมีบาํ บดั และรงั สีรกั ษามากนอ้ ยเพยี งใด

13.8 มะเรง็ ของเซลล์ประสาท (Neuroblastoma)
มะเรง็ ของเซลล์ประสาท หมายถึง มะเรง็ ชนิดก้อนทีพบบ่อยในเด็กเล็ก เกิดจากเซลล์ประสาทอ่อน
neural crest ซงึ ตามปกติจะเจรญเปน sympathetic ganglion cell จงึ พบโรคได้ตามแนวของเส้นประสาท
ซมิ พาเธติค ทังนอี าจมีก้อนในชอ่ งอก ชอ่ งทอ้ ง แต่ทีพบมากทีสุด คือ ทีส่วนเมดัลลาของต่อมหมวกไต
สาเหตุ
ไม่ทราบแน่นอน แต่เนืองจากเปนเนืองอกทพี บมากในวัยเด็ก และมีรายงานพบวา่ มผี ู้ปวยหลายคนใน
ครอบครวั เดียวกัน จงึ มขี ้อสันนิษฐานวา่ อาจมกี ารถ่ายทอดทางพนั ธกุ รรมได้
พยาธสิ ภาพ
ก้อนเนืองอกมกั เปนก้อนขนาดใหญท่ ีเกิดจากการแบ่งตัวผดิ ปกติของเซลล์ประสาทอ่อน (neural
crest) ซงึ มีทัวไปในรา่ งกาย แต่มักพบทีบรเวณต่อมหมวกไตชนั เมดัลลา (adrenal medulla) จงึ ทาํ ให้มี
อาการท้องโต หรอคลาํ ก้อนได้ในทอ้ ง ตําแหนง่ อืนๆ ทีอาจพบก้อน ได้แก่ แนวเส้นประสาทซมิ พาเธทคิ เชน่ ใน
ชอ่ งท้อง ชอ่ งไขสันหลัง คอ หลงั ลกู ตา ก้อนเนืองอกจงึ อาจเบยี ดอวัยวะทีอย่ใู กลเ้ คียงทาํ ให้เกิดอาการต่างๆ
เชน่ กดหลอดลมคอ (trachea) ทําให้หายใจลาํ บาก กดประสาทไขสันหลงั (spinal cord) ทาํ ให้ขาอ่อนแรง
เดินไม่ได้ นอกจากนีมะเรง็ ชนดิ นวิ โรบลาสโตมา จะหลังฮอรโ์ มนกลมุ่ แคธคิ อลามนี (catecholamines) เชน่
VMA (vanillylmandelic acid), homovanillic acid (HVA) ซงึ สามารถตรวจพบได้ในปสสาวะ หรออาจทํา
ให้เกิดอาการถ่ายอจุ จาระเหลว
อาการและอาการแสดง
1. มกี ้อนในชอ่ งท้อง หรอส่วนอืนๆของรา่ งกาย เชน่ ในชอ่ งอก ก้อนบรเวณหลงั ลูกตา ทาํ ให้ดันลกู ตา
โปนออกมา
2. อาการทัวไป เชน่ มไี ข้ นาหนักลด ถ่ายอุจจาระเหลวบ่อยครงั
3. ความดันโลหิตสงู เนืองจากก้อนไปเบียดต่อมหมวกไต หรอเบียดหลอดเลือดทีนาํ เลอื ดเข้าสู่ไต
(renal artery) ทาํ ให้ระบบเรนนนิ -แองจโิ อเทนซนิ (renin-angiotensin) ถกู กระตุ้น บางรายอาจมอี าการ
รอ้ น ๆ หนาว ๆ จากก้อนมะเรง็ ทีปล่อยแคโทลามีนออกมา

367

การวนิจฉัย
1. การเจาะไขกระดูก อาจพบเซลล์มะเรง็ ทีแพรก่ ระจายเขา้ มาในไขกระดูก ซงึ มลี กั ษณะการรวมตัว
เปนรปู แบบเฉพาะ เรยกวา่ rosette formation
2. การตรวจเลือด อาจพบภาวะ ซดี เกลด็ เลือดตา หากมีการกระจายของโรคเขา้ ไปในไขกระดูกแล้ว
3. Ultrasound, IVP, CT abdomen (computer tomogram)
ในรายทีมีก้อนทีบรเวณต่อมหมวกไต ผลการตรวจ IVP จะพบวา่ ไตมขี นาดปกติ calyx ปกติ การขบั
สารทบึ แสงทีฉีดเข้าทางหลอดเลือดดําเปนปกติ แต่ไตขา้ งทีอยขู่ ้างเดียวกับก้อนมะเรง็ จะถกู ดันตาลงมา
4. ตรวจปสสาวะ 24 ชวั โมง เพือหาสาร VMA จะพบว่ามคี ่า VMA ในปสสาวะสงู
การรกั ษา
1. การผา่ ตัด
2. การให้รงั สีรกั ษา หลงั ผา่ ตัด ในกรณีทีผา่ ตัดก้อนออกได้ไมห่ มด หรอบางรายอาจให้รงั สีรกั ษาก่อน
ผา่ ตัด เพือลดขนาดของก้อนมะเรง็ ใหเ้ ล็กลง
3. การให้ยาเคมบี าํ บัด ยาเคมบี าํ บัดทีใชไ้ ด้ผล ได้แก่ cyclophosphamide, vincristine
4. การปลกู ถ่ายเซลล์ต้นกําเนดิ เมด็ เลือด

การพยาบาลผู้ป วยเด็กที มีปญหานีโอพลาสซมึ
ผูป้ วยเด็กโรคมะเรง็ ทกุ ชนดิ มีปญหาทางการพยาบาลทีซบั ซอ้ น และเกียวเนืองกันทงั ปญหาทางกาย
จติ สังคม ทังทเี ปนผลจากพยาธสิ ภาพของโรค และจากผลของการรกั ษา ซงึ สรปุ ปญหาผู้ปวยเด็กโรคมะเรง็ ได้
ดังนี
1. อ่อนเพลีย เนืองจากการดําเนนิ โรค ภาวะซดี หรอผลขา้ งเคียงของยา

(Fatigue related to process, anemia, drug effects)
2. เสียงต่อการเกิดภาวะเลือดออก ปจจยั เสียง ก้อนมะเรง็ เบียดแทรกเส้นเลือด

(Risk for bleeding : Risk factors: tumor eroding blood vessel)
3. เสียงต่อการติดเชือ ปจจยั เสยี ง ภมู คิ ้มุ กันถูกกด

(Risk for Infection : Risk factors: immunosuppression)
4. วตกกังวล เนืองจากอาจเกิดอนั ตรายจากการได้รบั เลอื ด

(Anxiety related to possibility of harm from transfusion)
6. อ่อนเพลีย เนืองจาก ทพุ โภชนาการจากความรสู้ ึกอยากอาหารลดลง คลนื ไส้ อาเจยี นและจาก
อาการข้างเคียงของรงั สีรกั ษา

(Fatigue related to malnutrition from lack of appetite, nausea, and vomiting;
side effect of radiation)

7. เสียงต่อความไม่สมดลุ ของภาวะโภชนาการ : ได้รบั นอ้ ยกว่าทีรา่ งกายต้องการ เนืองจาก เบอื อาหาร
คลนื ไส้ อาเจยี น จากการฉายรงั สีบรเวณชอ่ งคอและหลอดอาหาร

(Imbalanced Nutrition : less than body requirements related to anorexia,
nausea, vomiting, irradiation of areas of pharynx and esophagus)

8. ปวดเรอรงั เนืองจากมกี ารแพรก่ ระจายของมะเรง็
(Chronic Pain related to metastatic cancer)

368

9. เยือบุปากได้รบั ความเสียหาย เนืองจากเคมบี าํ บัด ผลกระทบจากการฉายรงั สี การเปลียนแปลง
ของ pH ในชอ่ งปาก การหลงั สารในชอ่ งปากลดลง

(Impaired Oral Mucous Membrane related to chemotherapy, effects of
radiation, oral pH changes, decreased oral secretions)

10. กลัว เนืองจากมภี าวะคกุ คามอย่างรุนแรงต่อความปกติสขุ ของชวี ต
(Fear related to serious threat to well-being)

11. นอนไมห่ ลับ เนืองจากวตกกงั วล มีความปวด
(Insomnia related to anxiety, pain)

การพยาบาลผูป้ วยเด็กโรคมะเรง็ ตามข้อวนจิ ฉัยการพยาบาลข้อ 1- 4 ใชห้ ลกั การเดียวกบั การพยาบาล
ผู้ปวยเด็กโรคระบบโลหิตวทยาทมี ปี ญหาเดียวกัน ในทีนีจงึ จะกลา่ วถึงปญหาทางการพยาบาลข้อ 5-9 เท่านัน

การพยาบาลผู้ป วยทีได้รบั ยาเคมีบําบัด
ผปู้ วยเด็กมคี วามไม่สขุ สบายและอาจเกิดภาวะแทรกซอ้ น เนืองจากอาการขา้ งเคียงของยาเคมีบาํ บดั

ได้แก่
1. คลนื ไส้ อาเจยี น เบืออาหาร
2. ผมรว่ ง
3. ระดับกรดยรู ค (uric acid) สูง ซงึ อาจทาํ ให้เกิดภาวะไตเสียหน้าที หรอไตวาย
4. เกิดแผลในเยือบุต่างๆ เชน่ ในปาก ทางเดินอาหาร รอบๆ ทวารหนัก
5. กดไขกระดก ทาํ ให้มกี ารสรา้ งเม็ดเลอื ดทกุ ชนิดได้นอ้ ยลง เกิดภาวะซดี เลือดออก ติดเชือ
6. เปนพิษต่อระบบประสาท
7. เปนพษิ ต่อไต และกระเพาะปสสาวะ
8. เปนพิษต่อตับ
9. เปนพิษต่อกล้ามเนือหัวใจ
10. หากให้ยาบางชนิดทีมฤี ทธริ ะคายเคืองสูง (vesicant) ทางหลอดเลอื ดดํา และยารวั ออกนอก

หลอดเลือด อาจทําให้เกิดเนือตาย (tissue necrosis) ทเี นือเยอื รอบๆ หลอดเลือดดํา เชน่ adriamycin,
vincristine, actinomycin-D

11. ทาํ ใหเ้ กิดมะเรง็ ทุติยภูมิ

เปาหมายการพยาบาล
1. มีความสขุ สบายมากขึน
2. ไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ นจากอาการข้างเคียงของยา

เกณฑ์ประเมินผล
1. ไมม่ ีอาการคลืนไส้ อาเจยี น
2. รบั ประทานอาหารได้
3. ไม่มแี ผลในปาก หรอเยือบตุ ่างๆ ของรา่ งกาย
4. ไมม่ อี าการอกั เสบของหลอดเลือดดําบรเวณทีฉีดยาเคมีบาํ บัด
5. ไมม่ ีอาการติดเชอื ในรา่ งกาย

กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินสภาวะผปู้ วยเด็กวา่ สามารถรบั การรกั ษาด้วยเคมีบําบัดได้ โดยมีเกณฑ์ดังนี

369

1.1 เม็ดเลือดขาวรวม มีจาํ นวนไม่นอ้ ยกวา่ 3,000 เซลล/์ ลกู บาศก์มลิ ลเิ มตร หรอ
ANC (absolute neutrophil count) > 500 เซลล/์ ลกู บาศก์มลิ ลิเมตร

1.2 ไม่มีภาวะติดเชอื ทีรนุ แรง
1.3 ไมม่ ีไข้เนืองจากการติดเชอื
1.4 ไม่มภี าวะซดี รนุ แรง
1.5 ได้รบั การตรวจหน้าทีการทํางานของ ไต ตับ โดยการเจาะเลือดตรวจก่อนให้ยา
ครงั แรกแล้วและการตรวจอืนๆ ทีจาํ เปน เชน่ การตรวจคลืนหัวใจ ในรายทีจะได้รบั ยาทีมีพษิ ต่อหวั ใจ
2. รกั ษาความสะอาดของรา่ งกายและสิงแวดล้อมของผู้ปวย แยกจากผู้ปวยอืนทีมภี าวะติด
เชอื
3. ให้ผู้ปวยรบั ประทานอาหารออ่ น ย่อยงา่ ย แคลอรสงู
4. ดูแลให้ผู้ปวยทาํ ความสะอาดชอ่ งปากด้วยการบ้วนปากบอ่ ยๆ แปรงฟนอย่างนอ้ ยวนั ละ 2
ครงั ด้วยแปรงขนาดเลก็ ขนแปรงอ่อน ถ้ามแี ผลในปากให้ทาด้วยยาแก้อกั เสบ หรอยาชา เชน่ xylocaine
viscous ก่อนรบั ประทานอาหารทกุ มือ
5. การให้ยาเคมีบําบดั ทางหลอดเลือดดําแก่ผ้ปู วยเด็ก ควรใชเ้ ข็มหรอสายสวนหลอดเลือดดํา
ขนาดเลก็ เสมอ
6. สังเกตผิวหนังบรเวณทีใสส่ ายสวนหลอดเลือดดําเพือให้ยาเคมบี ําบดั ว่ามอี าการบวม แดง
อกั เสบหรอไม่ ถ้ามตี ้องหยดุ ให้ยาทันที ประคบด้วยความเยน็ ภายใน 1 ชวั โมงแรก และรายงานให้แพทยท์ ราบ
7. ให้ผปู้ วยดืมนามากๆ เพือปองกันภาวะกรดยรู คในเลือดสูง
8. วัดและบนั ทึกสัญญาณชพี หรอสังเกตและบันทึกอาการของผู้ปวยขณะให้ยาบางชนดิ ทีอาจ
ทาํ ให้เกิดอาการแพท้ ีรุนแรง หรอเปนพษิ ต่อบางอวยั วะอยา่ งเฉียบพลัน
9. สังเกตและสอนให้ผู้ปวยเด็กและผ้ปู กครองสงั เกตอาการผิดปกติอืนๆ เนอื งจากพิษของยา
ซงึ เสียงต่อการเกิดขึนหลงั ได้รบั ยาเปนเวลานาน หากมีอาการผิดปกติ ควรรายงานให้แพทย์หรอพยาบาลทราบ

การพยาบาลผูป้ วยทีได้รบั รงั สีรกั ษา
ผปู้ วยเด็กมีความไมส่ ขุ สบายและอาจเกิดภาวะแทรกซอ้ นเนืองจากอาการข้างเคียงของรงั สี

รกั ษา ภาวะแทรกซอ้ นจากรงั สีรกั ษา ได้แก่
1. อาการเฉพาะที ผิวหนังบรเวณทีฉายแสง อาจมสี คี ลา หรอเปนผืนแดง หรอพองเปนตุ่มใส

และแตกเปนแผลเรอรงั
2. อาการทัว ๆ ไป ได้แก่ อาการคลืนไส้ อาเจยี น เบืออาหาร อ่อนเพลีย ผมรว่ ง ถา่ ยอุจจาระ

เหลว หากฉายแสงบรเวณชอ่ งทอ้ ง
3. กดไขกระดกู หากฉายแสงบรเวณโพรงกระดูก ทําให้เมด็ เลอื ดทุกชนิดตา

เปาหมายการพยาบาล
1. มีความสขุ สบายมากขึน
2. ไม่มภี าวะแทรกซอ้ นจากการได้รบั รงั สีรกั ษา

เกณฑ์ประเมินผล
1. ไมม่ ีอาการคลืนไส้ อาเจยี น ถ่ายอุจจาระเหลว
2. รบั ประทานอาหารได้
3. ผิวหนังบรเวณทีฉายรงั สี ไม่มอี าการอักเสบ หรอเปนแผล

370

4. ไมม่ ีอาการติดเชอื ในรา่ งกาย
กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมินสภาวะผู้ปวยเด็กวา่ สามารถรบั การรกั ษาด้วยรงั สีรกั ษาได้ โดยมีเกณฑ์ ดังนี
1.1 เม็ดเลือดขาวรวม มีจาํ นวนไม่น้อยกว่า 3,000 เซลล/์ ลกู บาศก์มิลลเิ มตร หรอ

ANC (absolute neutrophil count) > 500 เซลล/์ ลกู บาศก์มลิ ลิเมตร
1.2 ไมม่ ีภาวะติดเชอื ทีรุนแรง
1.3 ไมม่ ีไข้เนืองจากการติดเชอื
1.4 ไม่มภี าวะซดี รนุ แรง

2. รกั ษาความสะอาดของรา่ งกายและสิงแวดลอ้ มของผปู้ วย แยกจากผปู้ วยอืนทีมภี าวะติด
เชอื

3. ให้ผู้ปวยรบั ประทานอาหารออ่ น ย่อยง่าย แคลอรสูง
4. ดูแลให้ผปู้ วยทําความสะอาดชอ่ งปากด้วยการบ้วนปากบอ่ ยๆ แปรงฟนอย่างน้อยวันละ 2
ครงั ด้วยแปรงขนาดเล็ก ขนแปรงออ่ น
5. ถ้าเปนเด็กเลก็ อาจจาํ เปนต้องให้ยานอนหลบั แก่ผ้ปู วยก่อนส่งไปฉายรงั สี
6. ดูแลผวิ หนังบรเวณทีฉายแสงให้แหง้ สะอาดเสมอ หากเปนแผลให้ทาํ ความสะอาดด้วย
นาเกลือนอรม์ ัล ไมค่ วรใชส้ ารเคมีอืนๆ ทเี สียงต่อการเกิดการระคายเคือง
7. หลกี เลียงแสงแดดจดั
8. สังเกตและสอนให้ผูป้ วยเด็กและบดิ ามารดา/ผ้เู ลียงดูสังเกตอาการผิดปกติอืนๆ เชน่
ออ่ นเพลยี มาก ซมึ เบืออาหาร ถ่ายอจุ จาระเหลว หากมอี าการผดิ ปกติ ควรรายงานใหแ้ พทย์หรอพยาบาล
ทราบ

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 7
เสียงต่อความไม่สมดุลของภาวะโภชนาการ : ได้รบั น้อยกวา่ ทีรา่ งกายต้องการ เนืองจาก เบืออาหาร
คลนื ไส้ อาเจยี น จากการฉายรงั สบี รเวณชอ่ งคอและหลอดอาหาร
(Imbalanced Nutrition : less than body requirements related to anorexia, nausea,
vomiting, irradiation of areas of pharynx and esophagus)
เปาหมายการพยาบาล

ไม่มีความไม่สมดุลของภาวะโภชนาการ
เกณฑ์ประเมินผล

1. รบั ประทานอาหารได้
2. ไมม่ ีอาการคลืนไสอ้ าเจยี น
3. นาหนักไมล่ ด
4. ความตึงตัวของผิวหนงั ปกติ รมฝปากไมแ่ หง้
กิจกรรมการพยาบาล
1. ให้รบั ประทานอาหารครงั ละนอ้ ยๆ แต่เพมิ จาํ นวนมือใหม้ ากขึน
2. ให้รบั ประทานอาหารกล่มุ ทีให้พลงั งาน แต่ไขมนั ตา และมสี ารอาหารจาํ เปนครบถ้วน
3. ให้จบิ นาบอ่ ยๆ
4. ให้รบั ประทาน หรอฉีดยาแก้อาเจยี นตามแผนการรกั ษา ก่อนให้ยาเคมีบาํ บัด หรอเมือมี
อาการ

371

5. ดูแลรกั ษาความสะอาดปาก และฟน โดยการแปรงฟนหลงั อาหาร และให้บ้วนปากบอ่ ยๆ
6. หากมแี ผลหรอการอกั เสบในชอ่ งปาก ให้ทาด้วยยาแก้อกั เสบ หรอยาชา เชน่ xylocaine
viscous ก่อนรบั ประทานอาหารทกุ มือ
7. บนั ทกึ ชนดิ และจาํ นวนอาหารทีรบั ประทานในแต่ละมือ รวมทังปรมาณนาทไี ด้รบั ในแต่ละ
วนั และจาํ นวนปสสาวะ
8. ชงั นาหนักอยา่ งน้อยสปั ดาห์ละ 2 ครงั หากนาหนักลดลงผิดปกติ ควรรายงานใหแ้ พทย์
ทราบ

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 8
นอนไม่หลับ เนอื งจากวตกกังวล มคี วามปวด
(Insomnia related to anxiety, pain)

เปาหมายการพยาบาล
1. ความวตกกังวลลดลง
2. สามารถพักผอ่ นได้
3. มีความรเู้ กียวกับโรคและการปฏิบัติตัว

เกณฑ์ประเมินผล

1. ผู้ปวยเด็กและบดิ ามารดา/ผเู้ ลียงดูบอกได้วา่ ความวตกกังวลลดลง
2. ผู้ปวยเด็กและบิดามารดา/ผเู้ ลียงดูไมแ่ สดงสีหน้าหรอทา่ ทางทีแสดงถงึ ความวตกกงั วล
3. ผู้ปวยเด็กให้ความรว่ มมือ หรอมีส่วนรว่ มในการรกั ษาพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาล
1. สรา้ งสมั พันธภาพกับผปู้ วยเด็กและครอบครวั เพือให้เกดิ ความคุ้นเคยและไวว้ างใจ
2. ให้ขอ้ มลู เกียวกับโรค แนวทางการรกั ษา การปฏิบตั ิตัวของผ้ปู วยเด็กและญาติ โดย
พจิ ารณาตามระดับการรบั รูข้ องผูป้ วยเด็ก และใหข้ อ้ มลู เปนลาํ ดับขันตอน ไม่ให้ข้อมลู ทงั หมดในครงั เดียว
รวมทงั ประเมินการรบั รขู้ ้อมลู ของผู้ปวยเด็กและบดิ ามารดา/ผู้เลียงดูว่าถูกต้องหรอไม่
3. ประเมินปญหาและความต้องการการดูแลด้านจติ สังคมของผู้ปวยเด็กและบดิ ามารดา/ผู้
เลยี งดู โดย อาศัยการสังเกต การพูดคุย ซกั ประวตั ิ ประเมนิ ความรสู้ ึกต่อการเจบ็ ปวย สัมพันธภาพใน
ครอบครวั แหลง่ ความชว่ ยเหลือในครอบครวั หรอชุมชนของผูป้ วย ภาวะเศรษฐกิจ
4. วางแผนการสง่ เสรม สนับสนนุ หรอแก้ไขปญหา โดยอาศัยความรว่ มมือจากบคุ ลากรใน
สาขาทีเกียวข้อง เชน่ แพทย์ หน่วยจดั การเลน่ นักจติ วทยา นักสังเคราะห์ พยาบาลสาธารณสุข
5. กระตุ้นและส่งเสรมให้ผูป้ วยเด็กและบดิ ามารดา/ผเู้ ลียงได้แสดงความรสู้ ึก ซกั ถามสิงที
สงสัยหรอจดั ใหม้ กี ารพบปะกับผ้ปู วยเด็ก และบิดามารดา/ผู้เลียงดูทเี จบ็ ปวยด้วยโรคมะเรง็ เชน่ เดียวกัน หรอ
จดั กลมุ่ สนับสนุน (self-help group หรอ support group) เพือแลกเปลียนเรยนรูป้ ระสบการณ์ ข้อมูลหรอ
แหลง่ ความชว่ ยเหลอื ทีเหมาะสม
6. ใหก้ ารพยาบาลด้านจติ สังคม แก่ผปู้ วยเด็ก และบดิ ามารดา/ผ้เู ลียงดูแต่ละราย ตาม
แผนการพยาบาลทกี ําหนด โดยมีการประเมินผลเปนระยะๆ เพือปรบั แผนการพยาบาลให้เหมาะสมกับแต่ละ
ชว่ งเวลา

372

เอกสารอ้างอิง

1. ประยงค์ เวชวนชิ สนอง และวนพร อนันตเสร. กุมารเวชศาสตร์ เลม่ 2. กรงุ เทพฯ: สหมติ รพฒั นาการพิมพ์;
2559.

2. พรทิพย์ ศิรบูรณ์พพิ ฒั นา และคณะ. การพยาบาลเด็ก เล่ม 3. กรงุ เทพฯ: ธนาเพรส; 2560.
3. มาลี เอืออาํ นวย สุธศิ า ล่ามชา้ ง และจรสั ศร เยน็ บตุ ร. การพยาบาลผู้ปวยเด็กเลม่ 1. เชยี งใหม่: นันพนั ธ์ พรน

ติงค์; 2553.
4. ศรสมบูรณ์ มสุ ิกสุคนธ์ และคณะ. ตําราการพยาบาลเด็ก เล่ม 1. กรงุ เทพฯ: พรวนั ; 2555.
5. ศุกระวรรณ อนิ ทรขาว และคณะ. ตํารากุมารเวชศาสตร์ สําหรบั นักศึกษาแพทยแ์ ละแพทย์เวช 5 ปฏิบัติ เลม่

2. ปทมุ ธานี: โรงพมิ พ์มหาวทยาลัยธรรมศาสตร;์ 2561.
6. Hockenberry MJ, Wilson D, Rodgers CC. Wong’s Nursing care of infants and children.

11th ed. New jersey: Pearson Education; 2019.
7. Ladwig GB, Ackley BJ, Makic M. BF. Mosby’s guide to nursing diagnosis. 5th ed. St. Louis,

Missouri; 2017.

373

บทที 14
การพยาบาลเด็กที มีปญหาระบบประสาทและกล้ามเนื อและกระดูก

อาจารยข์ วัญฤทัย เสมพูน

วัตถุประสงค์การเร ยนการสอน
เมือสินสุดการเรยนรนู้ ักศึกษาสามารถ
1. อธบิ ายการพยาบาลเด็กทีมอี าการชกั (Febrile seizure) และโรคลมชกั (Epilepsy) ได้
2. อธบิ ายการพยาบาลเด็กโรคเยือหุ้มสมองอกั เสบ (Meningitis) ได้
3. อธบิ ายการพยาบาลเด็กโรคเนือสมองอกั เสบ (Encephalitis) ได้
4. อธบิ ายการพยาบาลเด็กทีมีภาวะนาคังในกะโหลกศีรษะ Hydrocephalus) ได้
5. อธบิ ายการพยาบาลเด็กสมองพกิ าร (Cerebral Palsy) ได้
6. อธบิ ายการพยาบาลเด็กโรค (spina bifida) ได้

14.1 อาการชกั (seizure)
อาการชกั (seizure) คือ อาการทีเกิดจากภาวะทีมกี ารเปลยี นแปลงอยา่ งเฉียบพลันของการทํางานของ

เซลลส์ มองโดยมกี ารปลดปลอ่ ยคลืนไฟฟาทีผิดปกติ (epileptiform activity) ออกมาจากเซลล์สมองจาํ นวน
มากพรอ้ มๆกันจากสมองจุดใดจดุ หนึงหรอทังหมด

อาการชกั เกิดได้จากหลายสาเหตุ ผู้ปวยทีมีอาการชกั ไม่จาํ เปนต้องเปนโรคลมชกั เสมอไป แต่อาจเปน
อาการชกั เพียงครงั แรกทีเกิดจากปจจยั กระตุ้น (provoked seizure) ผู้ปวยทีมีอาการชักจากความเจ็บปวย
ปจจุบัน เช่น ความผิดปกติทางเมตาโบลิกจากยาหรอไข้สูงในเด็ก โดยทีไม่ได้มีพยาธิสภาพทีสมองชัดเจน
จดั เปนการชกั ทีมปี จจยั ชกั นาํ (provoked seizure) จงึ ไมถ่ ือวา่ เปนโรคลมชกั

14.1.1 ภาวะชกั จากไข้ (Febrile Seizure)
ภาวะชกั จากไข้ คือ ภาวะทีมีอาการชกั ทีเกิดรว่ มกับไข้มากกว่า 38 องศาเซลเซยี ส โดยทัวไป
พบในเด็กอายุระหว่าง 6 เดือนถึง 5 ป ทีไม่เคยมีอาการชกั โดยไม่มไี ขน้ ํามาก่อน และสาเหตุต้องไม่ได้เกิดจาก
การติดเชือของระบบประสาทส่วนกลางหรอจากสาเหตุอืนใดทีทําให้เกิดอาการชักได้ อาการชักมักเกิดขึน
ภายใน 24 ชวั โมงแรกของไข้ แต่อาจตรวจพบไข้หลงั จากมอี าการชกั ได้ อาการชกั แบง่ เปน 2 ชนดิ ได้แก่
1) Simple febrile seizure
หมายถึงอาการชักทีเปนแบบ generalized seizure (generalized tonic-clonic หรอ
generalized tonic) เกิดขึนนานไม่เกิน 15 นาที (ส่วนใหญ่ไม่เกิน 5 นาที) ไม่มีความผิดปกติของการตรวจ
ทางระบบประสาทหลงั อาการชกั และไมม่ ีอาการชกั ซาใน 24 ชวั โมง
2) Complex febrile seizure
หมายถึงอาการชกั รว่ มกับไข้ โดยทีอาการชกั นันอาจเกิดเฉพาะที หรอเปนอาการชกั ทีมีระยะ
เวลานานกว่า 15 นาที หรอมีความผิดปกติของระบบประสาทมาก่อน หรอเกิดขึนตามมาภายหลังอาการชกั หรอ
มีอาการชกั ทีเกิดซาใน 24 ชวั โมง

374

สาเหตุทีเด็กมไี ข้และอาการชกั ทีพบบอ่ ย ได้แก่
1) ภาวะชกั จากไข้โดยมีสาเหตุของไขเ้ กิดจากการติดเชอื ทีส่วนอืนของรา่ งกายภายนอกระบบประสาท
2) อาการชักทีเกิดในผู้ปวยทีมีการติดเชอื ภายในระบบประสาท เช่น เยือหุ้มสมองอักเสบหรอสมอง

อักเสบ
3) ความผิดปกติทางเมตาบอลิกโดยมีอาการไข้รว่ มด้วย เชน่ ความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่ ระดับ

นาตาลในเลอื ดตา ระดับแคลเซยี มหรอแมกนีเซยี มในเลอื ดตา
4) เปนอาการแสดงครงั แรกของผ้ปู วยโรคลมชกั โดยมไี ขเ้ ปนปจจยั กระตุ้นการตรวจวนิจฉัย

การตรวจสืบค้น เพอื การวนจิ ฉัยจากสิงต่อไปนี
1) การตรวจนาไขสันหลงั เพือแยกว่าไมใ่ ชก่ ารติดเชอื ในระบบประสาท
2) การตรวจเลือด เพอื หาความผดิ ปกติทางเมตาบอลกิ เชน่ blood sugar, electrolytes, calcium,
magnesium และ phosphorus
3) การตรวจคลืนไฟฟาสมองในรายทีมีประวัติโรคลมชักในครอบครวั และมีอาการชักจากไข้แบบ
complex febrile seizure โดยเฉพาะรายทีมีอาการชกั เฉพาะที ตรวจพบความผิดปกติทางระบบประสาท
หรอมอี าการชกั จากไขซ้ าตังแต่ 4 ครงั ขึนไป

การปฐมพยาบาลเบื องต้น
ขันตอนการปฐมพยาบาลเบืองต้นผูป้ วยทมี ภี าวะชกั จากไข้ ได้แก่
1) คลายเสือผ้าทรี ดั ออกจากตัวเด็ก โดยเฉพาะรอบคอเพือให้หายใจสะดวก
2) ดูแลทางเดินหายใจให้โลง่ โดยจดั ให้เด็กนอนตะแคงหน้าเพือปองกันการสาํ ลักนาลายเข้าทาง เดิน
หายใจ (ถ้าอยู่ในโรงพยาบาลหรอมีเครองมือพรอ้ มให้ดูดเสมหะออกจากปากหรอจมูก และอาจพิจารณาให้
ออกซเิ จนขณะมีอาการชกั รว่ ม)
3) ใช้ผ้านิม ๆ เช่น ผ้าห่ม ผ้าเช็ดตัวหนุนบรเวณใต้ศีรษะเพือปองกันไม่ให้ศีรษะกระแทกพืน เตียง
ระวงั แขนขากระแทกกับของแข็งหรอของมคี ม ขณะชกั ไม่ควรเคลือนยา้ ยเด็ก
4) ไมต่ ้องใชว้ ัสดุใดๆ งัดปากหรอให้ยาทางปาก
5) ไม่ควรผูกยดึ เด็กขณะมอี าการชกั เพราะอาจทาํ ให้กระดูกหักได้
6) เชด็ ตัวโดยใชผ้ ้าขนหนูชุบนาประปาบดิ พอหมาด ถูเบาๆ เพือให้เส้นเลอื ดใต้ผิวหนังขยายตัวเพือทาํ
ให้ไข้ลดลง ควรเช็ดทุกส่วนของรา่ งกายอย่างต่อเนือง เน้นบรเวณข้อพับต่างๆ ใชเ้ วลาอย่างน้อย 15-20 นาที
ห้ามใช้นาเยน็ หรอนาแข็งเชด็ ตัว หลงั เชด็ ตัวจนไข้ลดลงแล้วซบั ตัวให้แห้ง ใส่เสือผ้าทีบางเบาตามปกติ และไม่
ควรใส่เสือผ้าเนือหนา
7) สังเกตและบนั ทึกลักษณะรายละเอียดของการชกั ลักษณะการชกั ระดับการรูส้ ติของเด็กหลงั การชกั
ระยะเวลาทีชกั จาํ นวนครงั หรอความถีของการชกั พฤติกรรมหลงั การชกั
8) ถ้ามีอาการชักนานเกิน 5 นาทีให้นําส่งโรงพยาบาล แพทย์อาจพิจารณาให้ยา diazepam ทาง
หลอดเลอื ดดํา (0.3 มิลลกิ รมั /กิโลกรมั ต่อครงั ) หรอทางทวารหนัก (สามารถให้ diazepam ทีใชท้ างหลอดเลือด
ดําแทนได้) (0.5 มิลลกิ รมั /กิโลกรมั ต่อครงั ) แต่ไมเ่ กิน 10 มลิ ลกิ รมั ต่อครงั ในกรณีทีชกั ซาสามารถให้ยาซาได้ใน
5 นาที ให้ซาได้ไมเ่ กิน 2 ครงั ถ้าชกั ถีมากหรอไมห่ ยุดชกั แพทยจ์ ะพิจารณาการรกั ษาแบบ status epilepticus

375

การดูแลผู้ปวยทีมีภาวะชกั จากไข้
1) ตรวจและรกั ษาสาเหตุทที ําให้มีไข้
2) ไม่แนะนําให้ใช้ phenobarbital และ sodium valproate ในการปองกันอาการชกั ซาทีเกิดจาก
ไข้แม้ข้อมูลทางวชาการได้แสดงว่ายาทังสองชนิดอาจจะลดอาการชักซาแต่มีผลข้างเคียงต่อเด็กและยังไม่
สามารถปองกันการเกิดโรคลมชกั ในภายหลงั
3) ไม่แนะนําให้ใช้ intermittent diazepam ในการปองกันอาการชักซาทีเกิดจากไข้แบบ simple
febrile seizure แม้ขอ้ มูลทางวชาการได้แสดงว่า สามารถลดอาการชกั ซาจากไข้ได้ แต่มีผลข้างเคียงต่อเด็ก
4) ควรให้ยาลดไขร้ ว่ มกับเชด็ ตัวเมือมีไขส้ ูง
5) อธิบายให้ผู้ปกครองเข้าใจว่าภาวะชกั จากไข้ มักไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อระบบประสาทและต้อง
แนะนําผู้ปกครองให้มีทักษะในการดูแลเบืองต้นทีถกู ต้องถ้ามีไขค้ รงั ต่อไป พรอ้ มกับนําเด็กไปพบแพทย์เพือหา
สาเหตุของไข้
6) ให้คําแนะนาํ ในการปฐมพยาบาลเบืองต้นกรณีทีเด็กกําลงั มีอาการชกั และถ้ามีอาการชกั นานเกิน 5
นาทใี ห้นาํ ส่งโรงพยาบาล
7) หากอธบิ ายให้ผู้ปกครองทราบข้อมูลตามทีกล่าวข้างต้นแล้ว แต่ผู้ปกครองยังคงวตกกังวล ไม่มันใจ
ในการดูแลเมือมีไข้ หรอบ้านอยู่ไกลจากสถานพยาบาลอาจจะให้ยาปองกันอาการชกั เปนครงั คราวในชว่ งมีไข้
ได้แก่ diazepam ชนิดรบั ประทานขนาด 0.3 มิลลิกรมั /กิโลกรมั /ครงั ให้ทุก 8 ชวั โมง ใน 24-48 ชวั โมงแรก
ของไข้เท่านัน ทังนีต้องดูแลเรองการลดไข้รว่ มด้วย และพึงระวงั อาการไม่พงึ ประสงค์ หรออาการข้างเคียงจาก
การใชย้ านี เชน่ อาการเดินเซ งว่ ง หรอซมึ หลบั และหยดุ หายใจ ซงึ อาจจะบดบงั อาการแสดงของความผดิ ปกติ
ของระบบประสาทได้

14.1.2 โรคลมชกั (epilepsy)
โรคลมชัก (epilepsy) คือโรคซึงมีอาการชักโดยทีอาการชกั เกิดขึนโดยไม่มีสิงกระตุ้น และ
เกิดซาตังแต่ 2 ครงั ขึนไป ในเวลาห่างกันอยา่ งน้อย 24 ชวั โมง
การจาํ แนกลักษณะอาการชัก
ลักษณะอาการชักสามารถจําแนกตามแบบของ International League Against
Epilepsy (ILAE) ดังนี
1. อาการชักเฉพาะส่วน (partial seizure)

หมายถึง อาการชักทีมีจุดกําเนิดของคลืนไฟฟาผิดปกติทีสมองส่วน cortex ที
ตําแหน่งใดตําแหน่งหนึง อาการทีแสดงได้แก่ อาการกระตุกของมุมปาก ความรูส้ ึกชา ความรูส้ ึกปวด ได้ยิน
เสียงทีไม่มีอยู่จรง เห็นภาพหรอแสง เปนต้น ซงึ จาํ แนกประเภทการชกั นีได้ดังนี

1.1 Simple partial seizure หมายถึง อาการชักเฉพาะส่วน โดยขณะมีอาการชัก
ผู้ปวยรูต้ ัวดีตลอด สามารถบอกได้วา่ มสี ิงผดิ ปกติเกิดขึนกับตัวเองอย่างไร อาการชกั เหลา่ นี ได้แก่ การกระตุก
ของใบหน้าไปด้านใดด้านหนึง ตาเหลือบไปด้านหนึง บางครงั เปนความรูส้ ึกแปลกๆ ในท้อง เห็นภาพหรอแสง
ซงึ อาการชกั ทีผู้ปวยรูส้ ึกและบรรยายได้นีเรยกวา่ อาการเตือน (aura)

1.2 Complex partial seizure หมายถึง อาการชกั เฉพาะส่วน ซงึ ขณะมีอาการชกั นี
ผู้ปวยมักมีพฤติกรรมซึงผู้พบเห็นมักจะบอกได้ว่า ผู้ปวยมีลักษณะผิดไปจากปกติ เชน่ เคียวปาก เหม่อ มีการ
เดินวน หรอขยับมอื ทา่ แปลกๆ ซาๆ หลงั จากอาการสินสุดผูป้ วยไมส่ ามารถบอกได้ว่ามีอะไรเกิดขึน คอื เสียการ
รูส้ ึกตัว หรอไม่มีสติขณะเกิดอาการ แต่อาจจะพอบอกอาการตังต้นได้

376

1.3 Partial seizure secondarily generalized หลงั จากทีมีการปลดปลอ่ ยคลืน
สมองทีผดิ ปกติจากจุดตังต้นทีทาํ ให้เกิด simple หรอ complex partial seizure แลว้ หรอในบางครงั
อาจจะไมท่ ันมีอาการให้มีผู้สักเกตได้ หรอตัวผูป้ วยเองไมร่ ูส้ ึก คลืนไฟฟาทผี ดิ ปกติสามารถกระจายกว้างออกไป
และในทสี ุดสามารถกระจายไปทังสองซกี ของสมอง หรอทัว ๆ ทังสมองได้ ในชว่ งทีคลืนสมองกระจายไปทงั สอง
ซกี ของสมองผู้ปวยมกั หมดสติ อาจลม้ ลง แขนขาเกรง็ และกระตุกตามมาได้

2. อาการชกั ทั งตัว (generalized seizure)
หมายถึง อาการชกั ทีมีจุดกําเนดิ ของคลืนไฟฟาสมองเกิดขนึ ทีสมองทังสองซกี พรอ้ ม

กัน ผู้ปวยมกั ไมท่ ราบล่วงหนา้ ว่าจะมอี าการเกิดขึน สามารถจาํ แนกตามลกั ษณะอาการทีปรากฏดังนี
2.1 Absence ผปู้ วยมอี าการเหมอ่ สัน ๆ เปนวนาที มกั จะมีอาการซาบ่อยมากในแต่

ละวัน
2.2 Myoclonic seizure อาการชกั ทีมองดูคลา้ ยสะด้งุ
2.3 Clonic seizure ลักษณะอาการกระตุกเปนจงั หวะติดต่อกัน
2.4 Tonic seizure ลักษณะอาการชกั เกรง็ แขง็ ของส่วนของรา่ งกาย เชน่ แขนขา

เกรง็ ลําตัวแอ่น หรองอเกรง็ ค้าง
2.5 Tonic clonic seizure อาการเกรง็ ค้างตามด้วยอาการกระตุกเปนจงั หวะ ซงึ จะ

ชา้ ลงก่อนหยดุ
2.6 Atonic seizure ผปู้ วยเสียความตึงตัวของกล้ามเนืออยา่ งกะทนั หัน ขณะยนื

อาจจะทรุดตัวล้มลงได้ แขนทยี กขึนตกลงทนั ที เปนต้น

3. Unclassified
อาการชกั ทีจากการซกั ประวัติ ตรวจรา่ งกาย แพทย์ไมส่ ามารถจาํ แนกอาการชกั เปน partial
หรอ generalized seizure

สาเหตุของโรคลมชกั
ส่วนใหญ่ของโรคลมชกั ทีเกิดในผู้ปวยเด็กนันมกั ไมม่ ีสาเหตุหรออาจมคี วามผดิ ปกติทีไม่แนช่ ดั ทีไมอ่ าจ
ระบุได้วา่ เปนสมมตุ ิฐานของโรค แต่จะมีผูป้ วยส่วนหนึงทีอาจมีความผดิ ปกติของระบบประสาททีอาจเกิด
ตามหลงั การเจบ็ ปวยต่าง ๆ สาเหตุของโรคลมชกั ได้แก่
1) ภยนั ตรายทีเกิดกับระบบประสาทในระหวา่ งทีอยใู่ นครรภ์มารดา หรอระหวา่ งการคลอด
2) การติดเชอื ทีระบบประสาททังทีเกิดจากเชอื ไวรสั เชอื แบคทีเรย พยาธิ เชน่ พยาธติ ัวตืด
3) เลือดออกในสมองและประสาทส่วนกลาง
4) เนืองอกสมอง โรคหลอดเลือดสมอง ความผดิ ปกติแต่กําเนิด
5) กล่มุ อาการผดิ ปกติทีผวิ หนังรว่ มกับระบบประสาท (neurocutaneous syndrome)
6) โรคพนั ธุกรรม

377

ประวตั ิ
การวนจิ ฉัยอาการชกั และโรคลมชกั อาศัยข้อมลู จากการซกั ประวตั ิอยา่ งละเอียดเปนสําคัญ ประวตั ิ
เกียวกับอาการชกั รวมถึงอาการก่อนและหลังชกั ปจจยั ทีกระตุ้นให้เกิดอาการชกั ประวัติพฒั นาการและประวตั ิ
ต่าง ๆ ในอดีตทีอาจเปนสาเหตุของการชกั เชน่ ภยนั ตรายหรอการบาดเจบ็ ในชว่ งแรกเกิด การติดเชอื ในระบบ
ประสาทส่วนกลาง ผู้ปวยบางคนอาจหมดสติหรอสูญเสียความจาํ ขณะชกั ดังนันต้องซกั ประวตั ิจาก
ผู้เห็นเหตุการณ์ประกอบกันเสมอ
การตรวจรา่ งกาย
แพทยจ์ ะตรวจรา่ งกายระบบทัวไปและระบบประสาทอย่างละเอยี ด เนืองจากอาการชกั อาจเปน
ภาวะแทรกซอ้ นของโรคในระบบอืน ๆ หรอเปนอาการแสดงของโรคทางระบบประสาทเอง รวมถงึ อาจมรี อยโรค
ทางผิวหนัง
การตรวจค้นเพื อการวนิจฉยั
แพทย์อาจทาํ การตรวจเพิมเติมทางห้องปฏิบัติการและรงั สีเพือหาสาเหตุภาวะทีสงสัยจากการตรวจ
รา่ งกาย ได้แก่
- ระดับกลูโคส แคลเซยี ม แมกนีเซยี ม และ อเิ ลก็ โทรไลต์
- ตรวจหาการได้รบั สารพษิ
- การเจาะหลงั (Lumbar puncture) และวเคราะห์นาไขสันหลงั
- Brain imaging ได้แก่ computer (CT) หรอ magnetic resonance imaging (MRI)
- ในกรณีทีสงสัยได้แก่ ความผดิ ปกติของหลอดเลอื ดสมอง (arteriovenous malformation)
การรกั ษาผ้ปู วยทีมอี าการชกั หรอโรคลมชกั ผ้ปู วยควรได้รบั การรกั ษาตามสาเหตุของการชกั
- ในกรณีผูป้ วยมีปจจยั กระตุ้นการชกั เชน่ ภาวะไข้สูง นาตาลตาในเลอื ด โซเดียมตาในเลือด ผปู้ วย
ควรได้รบั การแก้ไขปจจยั กระตุ้น กรณีทีไม่มีปจจยั กระตุ้นผู้ปาวยควรได้รบั การประเมินเพือหาสาเหตุของโรค
ลมชกั การรกั ษาโรคลมชกั ประกอบไปด้วย

1. การให้ยากันชกั ได้แก่ Phynytoin, Phenobabital, Carbamazepine, Valpoate
2. การหลีกเลียงปจจยั กระตุ้นให้เกิดอาการชกั เชน่ การอดนอน การดืมสุรา
3. การดูแลเบืองต้นเมอื ผู้ปวยมีอาการชกั และให้การดูแลเมือผู้ปวยชกั ต่อเนือง
4. การผ่าตัด ได้แก่ การผ่าตัดรอยโรคทีเปนสาเหตุของอาการชัก เช่น เนืองอกสมอง หรอ
หลอดเลือดสมองผดิ ปกติและการผา่ ตัดจุดกําเนดิ การชกั ออก
5. การรกั ษาพิเศษอืน ๆ ได้แก่ vagus nerve stimulation การให้สารอาหารทีทําให้เกิด
คีโตนสูง

การพยาบาลผู้ป วยโรคลมชัก
มขี ้อวนิจฉัยทางการพยาบาล เชน่
1. Ineffective health maintenance r/t lack of knowledge regarding

anticonvulsive therapy, fever reduction (febrile seizure)
2. Risk for ineffective airway clearance: risk factor: accumulation of secretions

during seizure

378

14.2 Hydrocephalus ( ภาวะน าคังในโพรงสมอง )
Hydrocephalus คือ ภาวะทีเกิดมกี ารคงั ของนาไขสันหลงั ซงึ เกิดจากความผดิ ปกติของการ

ไหลเวยนของนาไขสันหลงั กอ่ ให้เกิดความดันสูงในโพรงสมอง (ventricle) ซงึ โพรงสมองจะมขี นาดใหญข่ ึน
และอาจทาํ ให้เกิดมีอาการสมองบวมชนดิ Interstitial edema ตามมา

สาเหตุ
1. การสร้าง หรอการผลิตนาไขสันหลังมากผิดปกติ ได้แก่ เนืองอก choroid plexus
papilloma ซงึ ในบางครงั นอกจากทําให้เกิดการสรา้ งนาไขสันหลังมากแลว้ เนืองอกนีอาจจะอุดกันทางเกิดนา
ไขสันหลังด้วย
2. การอุดกันการไหลเวยนของนาหล่อสมองและไขสันหลังทีตําแหน่งใดตําแหน่งหนึงใน
ventricle system จนถึงตําแหน่งทีมกี ารดูดซมึ
3. ความผิดปกติในการดูดซมึ นาไขสันหลัง

อาการและอาการแสดง
1. ศีรษะโต/หัวบาตร (cranium enlargement) เส้นรอบวงศีรษะมากขึนผิดปกติ
2. เด็กเล็กทีกระหม่อมยังไม่ปด พบว่ากระหม่อมหน้าโปงดึงกว่าปกติ (fontanelle

bulging)
3. หนังศีรษะบางและมองเห็นหลอดเลอื ดดําบรเวณใบหนา้ หรอศีรษะโปงตึงเห็นชดั มากกว่า

ปกติ (enlargement & engorgement of scalp vein)
4. เสียงเคาะกะโหลกเหมือนหมอ้ แตก (Macewen sign Cracked pot sound)
5. อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสูง (signs of increase intracranial

pressure)
6. ตาทัง 2 ข้างกลอกลงล่าง
7. ตาพรา่ มัว เห็นภาพซอ้ น (diplopia) เกิดจากการดึงรงั ของเส้นประสาทสมองคู่ที 6
8. รเฟล็กซ์ และ tone ของขา 2 ข้างไวกวา่ ปกติ (hyperactive reflex)
9. มีอาการและอาการแสดงผิดปกติ
10. สัญญาณชพี ผิดปกติ
11. กลา้ มเนือออ่ นแรง
12. พฒั นาการทวั ไปชา้ กวา่ ปกติ (delay development) สติปญญาตากวา่ ปกติ

(Mental retardation)

การรกั ษา
1. รกั ษาด้วยยาเพือลดการสรา้ งนาไขสันหลงั ยาขบั ปสสาวะ สเตียรอยด์ ยากันชกั
2. การเจาะนาไขสันหลงั (lumbar puncture) รว่ ม กับการให้ยาลดการสรา้ งนาไขสัน

หลัง
3. การผ่าตัด เชน่ ผา่ ตัดเอาก้อนเลอื ดออก ผ่าตัดเนืองอก การผ่าตัดระบายนาไขสันหลงั

379

ปญหาและภาวะแทรกซอ้ นภายหลังทาํ ผ่าตัดสายระบาย
1. การติดเชอื ของสายระบายนาในโพรงสมอง (shunt infection)
2. การทํางานผดิ ปกติของสายระบายนาในโพรงสมอง (shunt malfunction)
3. การอุดตันของสายระบายนาในโพรงสมอง (shunt obstruction)
4. ภาวะโพรงสมองตีบแคบ (slit ventricle)
5. ภาวะเลือดออกในศีรษะเนืองจากการผ่าตัด
6. เกิดแผลเปนทีสมอง (scar) เนืองจากการผ่าตัด ทาํ ให้เปนสาเหตุหนึงของอาการชกั

ตัวอย่าง
Nursing Diagnosis for Hydrocephalus
1) Risk for ineffective cerebral perfusion: risk factor: interrupted flow,
hypervolemia of cerebral ventricles
2) Risk for infection: risk factor: sequelae of invasive procedure (shunt
placement)
กิจกรรมการพยาบาล
ก่อนการผ่าตัด
1) จดั ท่าให้ผู้ปวยนอนศีรษะสงู ประมาณ 15-30 องศา เพือเพิมการไหลกลบั ของ Venous

sinus จากสมองสู่หัวใจได้ดีขึน เปนลดแรงต้านในสมองและเพิมการไหลเวยนของโลหิต
แดงไปสู่สมอง ไมค่ วรให้นอนหงายราบหรอนอนศีรษะสูงมากเกินไป
2) ให้ผ้ปู วยได้รบั ออกซเิ จนอยา่ งเพียงพอ ดแู ลทางเดินหายใจให้โล่ง
3) ดูแลให้ผ้ปู วยได้รบั ยากันชกั ยาลดการเกรง็ ของกลา้ มเนือตามแผนการรกั ษา
4) ดูแลให้ผปู้ วยไม่ท้องผกู
5) วดั สัญญาณชพี และบนั ทกึ การเปลียนแปลงของระบบประสาท
หลังการผ่าตัด
1) ปองกันการติดเชอื จากการใส่สายระบายนาไขสันหลงั
2) ประเมนิ แผลผ่าตัดว่ามกี ารบวม แดง อกั เสบหรอไม่
3) ทาํ ความสะอาดแผลผ่าตัดตามแผนการรกั ษา ไมใ่ หแ้ ผลผา่ ตัดถกู นาหรอเปอนสิงสกปรก
4) วดั สัญญาณชพี และประเมินอาการทางระบบประสาท
5) จดั ให้ผูป้ วยนอนหงาย 15 องศาไมใ่ ห้นอนทับด้านทีทําผา่ ตัดเพือปองกันการหักพับงอ
ของสายระบายนาไขสันหลงั
6) ห้ามไมใ่ ห้กดทดสอบ reservoir chamber เพือทดสอบการทาํ งานของสายระบายนา
ไขสันหลงั
7) วดั และประเมนิ เส้นรอบวงศีรษะอยา่ งน้อยวนั ละ 1 ครงั
8) สังเกตุอาการความดันในกะโหลกศีรษะสูง ได้แก่ รอ้ งไห้ กระสบั กระส่าย ปวดศีรษะ
อาเจยี นพงุ่
9) วัดและบนั ทกึ เส้นรอบวงทอ้ ง กรณีผู้ปวยทาํ ผ่าตัด ventriculo peritoneal shunt

380

14.3 เยือหุ้มสมองอักเสบ Meningitis
เยือหมุ้ สมองอักเสบ หมายถึง การอักเสบหรอติดเชอื ของเยือหุ้มสมองและไขสันหลงั
สาเหตุ
1) การติดเชอื แบคทีเรย (bacterial meningitis)
2) การติดเชอื ไวรสั (viral meningitis)
3) การติดเชอื พยาธิ (eosinophilic meningitis)
4) ก า ร ติ ด เ ชื อ ร า ( fungal meningitis) เ ช่ น Candida albicants, Cryptococcus
neoformans
5) ปฏิกิรยาทีไม่ใช่การติดเชือ (non-infectious diseases) เช่น เนืองอก การบาดเจ็บของ
สมอง

14.3.1 เยือหุ้มสมองอักเสบจากเชื อแบคทเี รย (bacterial meningitis)
ลักษณะการติดเชื อ

1) เชอื แบคทีเรยเขา้ สู้สมองโดยตรง
2) ติดเชอื แบคทเี รยจากอวัยวะส่วนอืนของรา่ งกาย เข้าสู่ subarachnoid space
3) เชอื แบคทเี รยลกุ ลามมาถึงเยือหุ้มสมองโดยตรง
4) สาเหตุอืนๆ จากการระคายเคืองจากสารอืนทีไมใ่ ชจ่ ุลนิ ทรย์ เชน่ เกิดการปนเปอนเชอื โรค

(contaminated)
อาการและอาการแสดง
1) อาการแสดงทีบง่ ชวี ่ามกี ารติดเชอื
2) อาการแสดงถงึ การระคายเคอื งของเยือหมุ้ สมองรว่ มกับความผดิ ปกติในการทํางานของสมอง
เนืองจากการเกิดภาวะแทรกซอ้ น เชน่ สมองบวม มนี าหรอหนองในชอ่ งใต้เยือหุ้มสมอง โดยผู้ปวยจะมีอาการ
ดังต่อไปนี
1) คอแข็ง (stiffness of neck)
2) Kernig’s sign
3) Brudzinski’s sign

การรกั ษา
1) การรกั ษาเฉพาะ
2) การรกั ษาทัวไปตามอาการและอาการรกั ษาแบบประคับประคอง เชน่ ให้ยาลดไข้ ยานอนหลับ
ยากันชกั ยาลดอาการบวมของสมอง ให้สารนาทางหลอดเลอื ดดํา
3) การรกั ษาภาวะแทรกซอ้ น ได้แก่ ของเหลวคังในชอ่ งใต้เยือหุ้มสมอง brain abscess ความ
ดันในกะโหลกศีรษะสูง การมองเหน็ และการได้ยนิ ผิดปกติ