การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น Version 1

131

2) New BPD หรอ Chronic Lung disease หมายถึง ภาวะปอดอดุ กันเรอรงั ทีเกิดขึน แมว้ า่ ทารก
จ ะ ไ ด้ รับ ก า ร ดู แ ล เ พื อ ป อ ง กั น อั นต ร า ย จ า ก ก า ร ไ ด้ รับ อ อ ก ซิเ จ น เ ช่น ม า ร ด า ไ ด้ รับ antenatal
corticosteroids ทารกได้รบั การชว่ ยหายใจด้วย CPAP หรอการได้รบั surfactant แต่เนือเยือปอดยังมี
การเจรญผิดปกติสืบเนืองจากปอดยังเจรญเติบโตไม่สมบูรณ์จากการเกิดก่อนกําหนด พยาธิสภาพมี
กลา้ มเนือเรยบขยายตัวเกินจาํ นวนเลก็ น้อย มีพงั ผืดทีถงุ ลมมีจาํ นวนและเส้นผา่ ศูนย์กลางของ ถงุ ลมผดิ ปกติ
ไม่มาก หรอมีหลอดเลือดทีเปลียน แปลงขนาดเล็กน้อย larger airsac แต่มีจาํ นวนลดลง less surface
area และ les wall ทําให้ gas exchange ทําได้ไม่ดี
ตารางที 5.3 การประเมินระดับความรุนแรงของ BPD สามารถแบง่ ได้เปน ใน 2 ชว่ งอายุ ดังนี

ช่วงอายุทีพบ Mild ความรุนแรงของ BPD Severe
ทารกอายคุ รรภ์น้อย ทารกได้รบั ออกซเิ จน > Moderate ทารกได้รบั ออกซเิ จน >
กวา่ หรอเทา่ กับ 32 28 วนั และหายใจได้ 28 วนั และใช้ FiO2 ≥
สัปดาห์ เอง (Room air) ที ทารกได้รบั ออกซเิ จน > 0.3 หรอใชเ้ ครองชว่ ย
อายหุ ลังปฏิสนธิ 28 วนั และ FiO2 < 0.3 หายใจเมือ PMA 36
ทารกอายคุ รรภ์มากกวา่ (postmenstrual เมือ PMA 36 สัปดาห์ สัปดาห์ หรอเมือกลับ
32 สัปดาห์ age, PMA) 36 หรอเมือกลบั บา้ น บา้ น
สัปดาห์ หรอเมือกลับ
บา้ น ทารกได้รบั ออกซเิ จน > ทารกได้รบั ออกซเิ จน >
ทารกได้รบั ออกซเิ จน > 28 วนั และใช้ FiO2 < 28 วันและใช้ FiO2 ≥
28 วนั และหายใจได้ 0.3 เมืออายุ 56 วนั 0.3 หรอใชเ้ ครองชว่ ย
เอง Room air ทีอายุ หรอเมือกลบั บ้าน หายใจเมืออายุ 56 วัน
56 วัน หรอเมือกลบั บ้าน

FiO2 fraction inspiratory oxygen = ความเข้มขน้ ของออกซเิ จน

พยาธสิ รรวทยา
พยาธสิ ภาพของ BPD เปนภาวะทสี ืบเนืองจากปอดของทารกเกิดก่อนกําหนด ยงั เจรญเติบโตไม่

สมบรู ณ์ ซงึ การชว่ ยหายใจด้วยออกซเิ จนทีมคี วามเขม้ ข้นสูงรว่ มกับความไม่สมบรู ณ์ของปอด ส่งผลให้ปอด
ของทารกได้รบั การบาดเจบ็ และรา่ งกายมีการตอบสนองต่อการบาดเจบ็ ดังนี

1. ทางเดินหายใจบาดเจบ็ (Airway damage) ส่งผลให้กลา้ มเนือเรยบบรเวณทางเดินหายใจ
ผดิ ปกติ มี สงิ คัดหลงั เพมิ ขึน เกิดภาวะปอดแฟบ

2. หลอดเลอื ดปอดได้รบั บาดเจบ็ (Vascular injury) ทําให้ของเหลวในเลอื ดทีเกิดการอกั เสบไหล
ผ่านผนังหลอดเลือดสู่ภายนอก เกิดการสะสมของเหลวในเนือเยือขา้ งเคยี ง ส่งผลให้ปอดบวมนาความดันใน
ปอดสูง

3. ชอ่ งว่างระหวา่ งเซลล์บาดเจบ็ (Interstitial damage) จนมีพังผืดบรเวณถุงลม ส่งผลให้จาํ นวน
ถงุ ลม และหลอดเลือดทีดีลดลง ทําให้ทารกมีอาการหายใจลําบาก

132

อาการและอาการแสดง
ทารกทีมภี าวะ BPD มคี วามสมั พนั ธก์ ับการทีทารกมีภาวะ RDS และการได้รบั ออกซเิ จน โดยอาการ
และอาการแสดงมกั จะขึนกับระดับความรนุ แรงของ BPD ดังนี
1) ทารกอายุครรภ์นอ้ ยกวา่ 32 สัปดาห์ เมือนาํ ออกซเิ จนออกจะมภี าวะขาดออกซเิ จน ออกซเิ จนใน
เลือดตา คารบ์ อนไดออกไซด์คัง เลอื ดเปนกรด หายใจอกบ๋มุ มีเสมหะเพิมขึน หลอดลมหดเกรง็
2) มีภาวะขาดสารนาสารอาหาร

การวนิจฉัย
1) การตรวจรา่ งกายทารกพบอาการและอาการแสดงของการหายใจลาํ บากและต้องได้รบั
ออกซเิ จน
2) ถ่ายภาพรงั สีทรวงอก พบ hyperinflation ทีมีการหนาตัวของหลอดลมและมปี อดแฟบ หรอมี
พังผืด, large cysts หรอ interstitial emphysema หรอหัวใจโต

การปองกัน
1) ปองกันการคลอดกอ่ นกําหนด โดยแนะนาํ การดูแลสุขภาพขณะตังครรภ์ ให้ยาชะลอการคลอด
เมือจาํ เปน
2) มารดาทีมกี ารติดเชอื โดยเฉพาะถงุ นาคราอักเสบ (chororiaminonitis) ต้องได้รบั ยาปฏิชวี นะ
ก่อนคลอด
3) ทารกทีต้องก้ชู พี ควรใช้ oxygen blender เพือลดการบาดเจบ็ ของถงุ ลม
การรกั ษา
1) ลดระยะเวลาการใชอ้ อกซเิ จน และให้ออกซเิ จนทีเหมาะสมโดยใหม้ คี ่า O2Sat อยทู่ ี 90-95%
2) รกั ษาแบบประคับประคอง ให้ทารกได้รบั พลังงานทีเพยี งพอ จาํ กัดนาและโซเดียมใชย้ าขับ
ปสสาวะ (furosemide) ในระยะเฉียบพลนั และให้ยาขยายหลอดลมหรอ dexamethasone ในทารกทีไม่
สามารถลดหรอถอดเครองชว่ ยหายใจได้ และในทารกทีมอี าการหายใจลําบาก และให้ยา Inhaled
corticosteroids ในทารกทีมีการอดุ กันทางเดินหายใจส่วนลา่ ง

การพยาบาล
1) ดูแลให้รา่ งกายได้รบั ออกซเิ จนอย่างเพียงพอ

- ติดตามค่า O2Sat ใหม้ ากกว่า 90%
- ดูแลให้ทางเดินหายใจโลง่ : Chest PT
- ดูแลให้ได้รบั ยาขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา
- ดูแลให้ทารกได้รบั การจาํ กัดนา
2) ดูแลให้ได้รบั สารนาและสารอาหารอยา่ งเพยี งพอ
- ดูแลให้ได้รบั สารนาหรอสารอาหารทีมีพลงั งาน 120-135 กิโลแคลอร/กิโลกรมั /วัน และ

ดูแลให้ ได้รบั นาไม่เกิน 150 มิลลลิ ิตร/กโิ ลกรมั /วนั (restrict fluid ตามแผนการ
รกั ษา)
- ดูแลให้ได้รบั วตามินเสรม เชน่ A, E , iron, selenium เพอื เปนสารต้านอนมุ ลู อสิ ระ
ปองกันการติดเชอื และซอ่ มแซมปอด

133

3) ติดตามการเจรญเติบโตของทารก
4) ดูแลความสะอาด ปองกันการติดเชอื
5) ส่งเสรมให้บิดามารดามสี ่วนรว่ มในการดูแลทารก
6) วางแผนจาํ หนา่ ยกลบั บา้ น

5.3 การพยาบาลทารกทีมีภาวะอุณหภูมิกายเปลียนแปลง
การควบคุมอุณหภูมิรา่ งกายทารกแรกเกิดให้มีอุณหภูมิอยู่ในเกณฑ์ปกติมีความสําคัญมากเนืองจาก

ทารกมีการสูญเสียความรอ้ นได้มากและมีความสามารถจาํ กัดในการสรา้ งความรอ้ นทดแทนเพือให้อุณหภูมิ
รา่ งกายคงที (homeothermia) โดยเฉพาะทารกทมี ีนาหนักตัวน้อย ทาํ ให้มอี ณุ หภูมิแกนกลางของรา่ งกายมี
การเปลียนแปลงไปตามอุณหภูมิสิงแวดล้อมทีเปลียนแปลงได้ง่าย ซึงมีผลให้อัตราการการเกิดโรค
(morbidity) และอัตราการเสียชวี ต (mortality) ของทารกสูงขนึ

การควบคุมอุณหภูมิของรา่ งกายของทารกให้อยู่ในระดับปกติ (homeothermia)
การสรา้ งและการสูญเสียความรอ้ นในทารก การเปลยี นแปลงของอุณหภูมิรา่ งกายถูกควบคุมโดย
สมองส่วน hypothalamus โดยการสรา้ งสมดุล ระหว่างการเพิมและการสูญเสียความรอ้ น (heat gain
and heat loss)
1. การเพิมความรอ้ น โดยปกติรา่ งกายจะสรา้ งความรอ้ นโดย

1.1 Metabolic Processes: Brain, heart, liver
1.2 Voluntary muscle activity: การหดตัว การงอตัวเพอื ลดพนื ทผี วิ กายทีสัมผสั อากาศ
เยน็ การสันของกล้ามเนอื (Shivering thermogenesis)
1.3 Peripheral vasoconstriction
1.4. Non-Shivering thermogenesis ใ น ภ า ว ะ ป ก ติ เ มื อ เ ด็ ก โ ต ห ร อ ผู้ ใ ห ญ่ สั ม ผั ส
สิงแวดล้อมรอบตัวทีเย็น สามารถตอบสนองโดยมีการหด ตัวของหลอดเลือดทีผิวหนังและบรเวณปลายมอื
ปลายเท้ารว่ มกับการงอตัวและ/หรอมีอาการตัวสัน (Shivering) เพือเพิมความรอ้ นภายในรา่ งกาย แต่
กระบวนการดังกล่าวโดยเฉพาะการงอตัว หรออาการตัวสันทารกไม่สามารถทําได้ การสรา้ งความรอ้ นใน
รา่ งกายของทารกจงึ ใชว้ ธี Non-Shivering thermogenesis Cold Stress ประสาทรบั รูอ้ ุณหภูมิทีผิวหนัง
และจากส่วนกลางของรา่ งกาย และทารกแรกเกิดสรา้ งความรอ้ นได้จากการสลายไขมันสีนาตาล (brown
fat) โดยการกระตุ้นของระบบประสาทอตั โนมัติ แต่ทารกเกิดก่อนกาํ หนดมีไขมันสีนาตาลน้อยจงึ สรา้ งความ
รอ้ นได้ไม่เพียงพอทาํ ให้พบภาวะอณุ หภูมริ า่ งกายตาได้บ่อยถา้ ไมไ่ ด้รบั การดูแลทีถูกต้อง

ภาพที 5.6 ลักษณะของ Brown fat และตําแหน่งทีพบในทารกแรกเกิด
(ทมี า: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/brown+fat)

134

ภาพที 5.7 กระบวนการสรา้ งความรอ้ นในรา่ งกายของทารก
วธี Non-Shivering thermogenesis

การสูญเสียความรอ้ นในทารก มี 4 ทาง คือ
1) การนําความรอ้ น (conduction) เปนการสูญเสียความรอ้ นจากผวิ กายของทารกให้แก่สิงทมี า

สัมผสั ซงึ มอี ณุ หภูมติ ากว่า เชน่ อปุ กรณ์ เตียง หรอเครองนุ่งห่มทีมอี ณุ หภมู ติ ากวา่ ดังนันควรอ่นุ วตั ถทุ ีสัมผัส
ทารกก่อนใชเ้ พือปองกันการถ่ายเทความรอ้ นจากรา่ งกายทารกใหก้ ับวตั ถุทีเยน็

2) การพาความรอ้ น (convection) เปนการเสียความรอ้ นจากผิวกายของทารกสู่อากาศทพี ัดผ่าน
ตัว โดยลมจะทีเคลอื นผ่านจะพาความรอ้ นไปสู่สิงแวดลอ้ มทมี อี ุณหภมู ิตากว่า ดังนันควรให้ทารกอยูใ่ น
ตําแหนง่ ทไี มม่ ลี มพัดผ่าน

3) การแผร่ งั สี (radiation) เปนการแผร่ งั สคี วามรอ้ นระหวา่ งวตั ถุ 2 สงิ ทอี ณุ หภมู ติ ่างกัน โดย
ไมไ่ ด้สมั ผสั กัน เชน่ ทารกเสียความรอ้ นให้กับผนังตู้อบทเี ยน็ กวา่ หรอผนังห้อง ดังนันควรเลยี งการวางเตียง
เด็กใกลผ้ นังทเี ยน็

4) การระเหยของนา (evaporation) เปนระเหยของนาจากผิวหนังทารกสู้สิงแวดล้อม เมือนา
ระเหยกลายเปนไอจะนําความรอ้ นไปด้วย ดังนันควรเปลียนผ้าอ้อมทันทีทีเปยกชนื การควบคุมความชนื ของ
อากาศการใช้ plastic warp covering หุ้มตัวทารกทีมีนาหนักตากว่า 1,500 กรมั หรอ อายุครรภ์ตากว่า
30 สัปดาห์

ทารกเกิดก่อนกาํ หนดจะมีการเปลยี นแปลงของอุณหภมู ริ า่ งกายได้งา่ ยเนืองจาก ศูนย์ควบคุมความ
รอ้ นส่วน Hypothalamus ยังทาํ หน้าทีไมส่ มบูรณ์ พนื ทผี วิ กาย (surface area) มมี ากเมือเทียบกับนาหนัก
ตัว ไขมันใต้ผิวหนัง (brown fat) แหล่งผลิตความรอ้ นทีสําคัญมีจาํ นวนน้อย และต่อมเหงอยังไม่ทํางานทํา
ให้ระบายความรอ้ นได้ไม่ดี

135

ภาพที 5.8 การสูญเสียความรอ้ นในทารกแรกเกิด
(ทีมา https://obgynkey.com/24-developmental-care-and-the-neonatal-environment/)

ภาวะอุณหภูมิรา่ งกายตา (Hypothermia)
Hypothermia หมายถึง ภาวะทีอณุ หภมู ริ า่ งกายเมอื วัดทางทวารหนักหรอรกั แร้ ตากวา่ 36.5

องศาเซลเซยี ส หรอวัดทางผวิ หนังของลาํ ตัวตากวา่ 36 องศาเซลเซยี ส

WHO (1997) ไดแบงความรุนแรงของภาวะอุณหภูมิรางกาย
ตำ่ 3 ระดับ

 Cold stress BT 36.0°C to 36.4°C

 Moderate hypothermia BT 32.0°C to 35.9°C

ภาพที 5.9 ระดับความรุนแรงของภาวะอุณหภูมิรา่ งกายตา

(ทมี า http://todaysclinician.com/neonatal-hypothermia-essentials-for-general-

practitioners/)

สาเหตุ

1) ศูนยค์ วบคุมอุณหภมู ิยังทํางานไม่สมบูรณ์
2) มพี นื ทผี ิวกายกวา้ งเมอื เทียบกับนาหนักตัว
3) ไขมันใต้ผิวหนังน้อย
4) มีไขมนั สีนาตาลซงึ เปนแหล่งพลังงานนอ้ ย
5) มคี วามจาํ กัดของการงอตัว (Flexed Posture) กลา้ มเนอื มีกาํ ลงั นอ้ ย
6) ไมม่ ีการสันของกลา้ มเนอื (Shivering)
7) ลกั ษณะรูปรา่ งของทารกแรกเกิด มขี นาดของศีรษะใหญ่ และหนา้ อกใหญ่กวา่ ส่วนอืนๆของ
รา่ งกาย ซงึ บรเวณดังกล่าวเปนบรเวณทีมีพนื ทขี นาดใหญซ่ งึ สูญเสียความรอ้ นได้มาก
8) มีการหลัง Norepinephrine น้อย ทําให้ไม่สามารถปรบั อณุ หภูมิรา่ งกายใหค้ งทีได้ การทีทารก
เกิดก่อนกําหนดมีอุณหภูมิรา่ งกายตา รา่ งกายต้องมีเมตาบอลิซมึ เพิมขึน ซงึ ต้องใชอ้ อกซเิ จน เพิม ส่งผลให้
ทารกเกิดภาวะหยุดหายใจ (Apnea) ภาวะหายใจล่าบาก (Respiratory Distress ) และ เขียว (Cyanosis)
ได้ นอกจากนีรา่ งกายยังต้องใชพ้ ลังงานเพิมขึน จงึ อาจพบภาวะนาตาลในเลอื ดตาและภาวะกรด จากเมตาบอ
ลิซมึ (Metabolic Acidosis)
9) การสูญเสียความรอ้ นให้กับสิงแวดล้อมในรูปแบบการนาํ การพา การแผร่ งั สีและการระเหย

136

อาการและอาการแสดง
ความเยน็ จะกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ให้มกี ารหลงั norepinephrine ทาํ ให้หลอด

เลือดแดงหดตัว
1) อาการทัวไป : นาหนักทารกไม่ขึนหรอลดลง
2) ผิวหนัง : ใบหน้าแดงจาก Hemoglobin ไม่ปล่อยออกซเิ จนให้เนือเยือหรอซดี หรอเขยี วคลา

(cyanosis) ผวิ เย็นกว่าปกติ อาจพบตัวเหลือง ไขมันใต้ผวิ หนังแข็งตัว (sclerema) แขนขาบวม
3) ระบบทางเดินอาหาร : อาเจยี น ท้องอืด
4) ประสาท : ซมึ ดูดนมชา้ หรอดูดนมนอ้ ยลง มีชกั จากนาตาลในเลอื ดตา เลอื ดออกในโพรงสมอง
5) ระบบทางเดินหายใจ : ความต้องการใชอ้ อกซเิ จนเพิมขึน หายใจเรว็ หายใจลําบาก หยดุ หายใจ

หายใจมีเสียง grunting ทารกจะแสดงอาการคลา้ ย respiratory distress syndrome มเี ลอื ดออกในปอด
(Pulmonary hemorrhage)

6) ระบบเมตะบอลิซมึ : นาตาลในเลือดตาจากความเย็นทาํ ให้ gluconeogenesis ทีตับบกพรอ่ ง
ใชก้ ลโู คสเพือสรา้ ง triglyceride และการเพิมของ norepinephrine ในเลือด ทําใหเ้ ลอื ดเปนกรด

7) ระบบเลือด : ตัวเหลอื ง เกล็ดเลือดตา ภาวะเลือดออกจากภาวะ Disseminated
intravascular coagulation

8) ระบบปสสาวะ : ปสสาวะออกน้อย และภาวะไตวาย
การวนิจฉัย

1) วดั อณุ หภูมิทางทวารหนักหรอรกั แรต้ ากวา่ 36.5 องศาเซลเซยี ส หรอวัดทางผิวหนังของลาํ ตัว
ตากวา่ 36 องศาเซลเซยี ส

2) ตรวจทางห้องปฏิบัติการ อาจพบสิงผิดปกติต่อไปนี
- นาตาลในเลือดตา BUN ฟอสฟอรสั โปแตสเซยี ม คังในเลอื ด
- การวเคราะห์ก๊าซในเลอื ดแดง พบภาวะเลอื ดเปนกรด PaCO2 สูง PaO2 ตา
- ภาวะเกลด็ เลือดตา เนืองจากเกล็ดเลอื ดถกู กักไว้ทีตับและม้าม และจะตาอยู่หลายวนั แม้

อณุ หภมู ิกายกลับสู่ปกติแล้ว Bleeding time นานขนึ จากการทีความเย็นยับยังการเกาะกลมุ่ ของเกล็ดเลอื ด
(platelet aggregation) มีconsumption coagulopathy แฟคเตอรI์ , II, VII ตา และ fibrinolytic
activity เพมิ ขนึ

การปองกัน
1) ห้องคลอด ปรบั อณุ หภมู สิ งิ แวดลอ้ มทีอุณหภูมิ 25-26 องศาเซลเซยี สก่อนทารกเกิด หลงั ทารก

เกิดให้นาํ ทารกวางไวใ้ ต้ radian warmer เชด็ ตัวทารกให้แหง้ อย่างรวดเรว็ สวมหมวกให้ทารก ห่อทารก
ด้วยผา้ ห่ม ทารกนาหนักตัวนอ้ ยมาก ใชถ้ ุงพลาสติกคลุมตัวทารกตังแต่ลาํ คอถึงปลายเทา้ โดยไมต่ ้องเชด็ ตัว
และสวมหมวกได้

2) ห้องทารกแรกเกิด
การใช้เครองแผ่รงั สีความรอ้ น ( Radiant warmer) จะถกู นํามาใชเ้ พือปองกนั ภาวะอุณหภูมิ

รา่ งกายตาจากการแผ่รงั สี ในทารกปวยทีอยู่ในสภาวะไม่คงที ต้องทําหัตถการมาก หรอทารกทีไม่สามารถ
ควบคุมอุณหภูมิทีวัดทางรกั แรห้ รอทวารหนักได้ที 37 องศาเซลเซยี สในตู้อบ (Incubator) ทารกต้องไม่ใส่
เสือผ้าเพือให้ทารกได้สัมผัสกับความรอ้ นโดยตรง สวมหมวก ห่อตัวทารกด้วยพลาสติกใส ปดปลายสาย

137

ตรวจวดั ความรอ้ นทผี ิวหนัง (skin probe) เพือไม่ให้โดนความรอ้ นโดยตรงจากเครองแผ่รงั สีความรอ้ น และ
ด้านทีสัมผัสกับผิวหนังทารกต้องแนบสนิทตลอดวลาเพือการอ่านค่าทีถูกต้อง ถ้าแนบไม่สนิทเครองจะอ่าน
อุณหภูมิได้ตากวา่ ปกติทําใหความรอ้ นมากขึนจนเกินอุณหภมู ิทีตังไว้ แต่หากปลาย skin probe อยู่ระหว่าง
ทารกและทีนอน เครองอ่านอุณหภูมิจะสูงอา่ นได้สูงกว่าปกติทําให้เครองแผ่รงั สีความรอ้ นหยุดให้ความรอ้ น
จนกว่าอุณหภูมกิ ายตากวา่ ปกติ

เครองให้ความอบอนุ่ โดยการแผร่ งั สีมรี ะบบการทาํ งาน 2 แบบ คือ manual control และ skin
servocontrol วธกี ารปรบั ใช้ ใชห้ ลกั การเดียวกับตู้อบทารกทีจะกลา่ วต่อไป และการใชแ้ บบ manual
control ซงึ ผู้ใชต้ ้องรอู้ ุณหภมู สิ ิงแวดลอ้ มทีอยู่ใต้เครองให้ความอบอนุ่ โดยการแผ่รงั สี และต้องรู้ NTE ที
เหมาะสมสําหรบั ทารกแต่ละคน

ตู้อบ (Incubator) สําหรบั ปองกันภาวะอณุ หภูมริ า่ งกายทารกตาจากการพัดพาและการแผร่ งั สี
สําหรบั ทารกทีไม่ต้องการการทําหัตถการหลายอย่างหรอทารกเกิดก่อนกําหนดทีมีนาหนักตัวน้อยกว่า
1,600-1,700 กรมั โดยมีวธกี ารใช้ คือ ปรบั อุณหภูมิในตู้อบโดยใชอ้ ุณหภูมิตามตาราง neutral thermal
environment (NTE) และติดตามอุณหภมู ทิ ารกด้วย skin probe หรอการวดั ทางรกั แรห้ รอตังการควบคมุ
แบบ servocontrol เชน่ เดียวกับเครองแผ่รงั สคี วามรอ้ น ใช้ double-wall incubator เพือลดการสูญเสยี
ความรอ้ นจากการแผ่รงั สีความรอ้ น

การทํางานของระบบควบคุมอุณหภูมิ Incubator แบง่ ได้ 2 ระบบ ดังนี
1. ปรบั อณุ หภูมิด้วยมือ (manual control)

ตังค่าอุณหภมู อิ ากาศในตู้อบ ให้เหมาะสมกับนาหนักตัวทารกและอายคุ รรภ์ ตาม NTE และ
ติดตามอุณหภมู ิรา่ งกายทารกเปนระยะ ระยะแรกวดั ทกุ ครงชวั โมงจนกวา่ รา่ งกายทารกจะมอี ุณหภมู คิ งทีและ
อยู่ที 37 องศาเซลเซยี ส หลงั จากนันวัดอณุ หภมู ริ า่ งกายทารกทุก 4 ชัวโมงเพราะอณุ หภมู ิสิงแวดล้อมไม่คงที
อุณหภูมิทีตังไว้จะเปลียนแปลง เชน่ จากการเปดปดเครองปรบั อากาศในหอผปู้ วย การเปดปดหน้าต่างและ
ประตูตู้อบ ความเยน็ จากเครองปรบั อากาศพดั ถูกต้อู บ

2. ปรบั อณุ หภมู อิ ัตโนมัติ (servocontrol)
2.1 ควบคมุ ด้วยการตังอุณหภมู ิอากาศในตู้อบ (air servocontrol mode)
2.2 การควบคมุ ด้วยการตังอณุ หภมู ิผวิ หนัง (skin servocontrol mode)

ตู้อบชนิดปรบั อุณหภูมิอัตโนมัติด้วยการตังอุณหภูมิผิวหนังให้ติด skin probe ให้แนบสนิทกับ
ผิวหนังในตําแหน่งทีไม่ถูกกดทบั เชน่ ผิวหนังหน้าท้องในท่าทารกนอนหงาย และทารกนอนควาให้ติดทหี ลงั
ตังอุณหภูมิควบคุมไว้ที 36.3-36.8 องศาเซลเซียส ค่าเฉลียอุณหภูมิ 36.5 องศาเซลเซยี ส เพือให้เครอง
ทําคความรอ้ นทํางานจนได้อุณหภูมิทีผิวหนังทีตังไว้ และติดตามอุณหภูมิรา่ งกายทารกจนคงทีที 37 องศา
เซลเซียส และต้องบันทึกลงในแบบบันทึกทังอุณหภูมิร่างกายทารกและอุณหภูมิของตู้อบ ร่วมทัง
อณุ หภมู ิห้องทีทารกอยู่รว่ มกัน

- การปรบั อณุ หภมู ติ ู้อบเมือใช้ skin servocontrol mode ตังค่าไวท้ ี 36.5 องศาเซลเซยี ส และ
ปรบั เพิมหรอลดอุณหภูมิทีผิวหนังครงั ละ 0.1 องศาเซลเซยี ส และติดตามอุณหภูมิรา่ งกายทารกทางรกั แร้
หรอทวารหนักทุก 30 นาที จนกว่าจะคงที 37 องศาเซลเซยี ส 2 ครงั ติดกันจงึ ติดตามทุก 4 ชวั โมง

- การปรบั อุณหภูมติ ู้อบเมือใช้ air servocontrol mode ปรบั เพมิ หรอลดอุณหภูมทิ ีอากาศใน

138

ตู้อบครงั ละ 0.2-0.3 องศาเซลเซยี ส และติดตามอุณหภมู ริ า่ งกายทารกทางรกั แรห้ รอทวารหนักทุก 30 นาที
จนกวา่ จะคงที 37 องศาเซลเซยี ส 2 ครงั ติดกันจงึ ติดตามทกุ 4 ชวั โมง

การรกั ษา
การทาํ ให้ทารกมีรา่ งกายอนุ่ ขึน (Rewarming) คอื การทําให้อณุ หภมู ริ า่ งกายทารกเพิมในอตั รา 0.5-
1 องศาเซลเซียสต่อชัวโมง การเพิมทีเร็วเกินไปจะทําให้ทารก Apnea, hypotension, electrolyte
imbalanceวธกี ารรกั ษาแบง่ ตามความรุนแรงของภาวะอุณหภูมติ า
การพยาบาล การใชอ้ ปุ กรณ์ควบคุมอณุ หภมู ิกายทารก
ทารกมีภาวะอุณ หภมู ิรา่ งกายตารุนแรง

1) ทารกทีอยู่ใน Incubator ให้ปรบั อากาศภายในตู้อบให้สูงกว่าอุณหภมู ริ า่ งกายทารก 1-1.5

องศาเซลเซียส หรอตังอุณหภูมิตู้อบไว้ที 36 องศาเซลเซยี ส และติดตามอุณหภูมิรา่ งกายทุก 15-30 นาที
และปรบั เพิมครงั 1-1.5 องศาเซลเซยี สจนกว่ารา่ งกายทารกจะมีอุณหภูมิที 37 องศาเซลเซยี ส และพยายาม
หาสาเหตุว่าทารกมีการสูญเสียความรอ้ นทางใดและแก้ไข แลว้ จงึ ปรบั อุณหภูมอิ ากาศลงมาตาม NTE

2) ทารกทีอยูใ่ น Radiant warmer ให้ปรบั skin probe และปรบั servocontrol ที 36.5 องศา

เซลเซยี ส ติดตามอุณหภูมิทุก 15-30 นาที จนได้อุณหภูมิรา่ งกายทารกที 37 องศาเซลเซยี ส นําทารกเข้า
ตู้อบตังอุณหภูมิตู้อบตาม NTE

ตัวอยา่ งขอ้ ว นิจฉัย
การควบคุมอณุ หภมู ิรา่ งกายไม่มีประสิทธภิ าพ เนืองจากระบบการควบคมุ อณุ หภมู ขิ องรา่ งกายยงั ไม่

สมบูรณ์

การพยาบาล
1. ดูแลให้ทารกอยใู่ นสิงแวดลอ้ มทีมอี ณุ หภูมทิ ีเหมาะสม (Neutral thermal environment,
NTE) โดยให้ทารกอย่ใู นตู้อบ หรอ Radiant warmer
2. ปองกันและหลกี เลียงภาวะเสียงทีอาจทําให้ทารกสูญเสียความรอ้ น
3. Keep warm ใส่ถงุ มือ ถงุ เทา้ หมวก ห่มผา้
4. สังเกตภาวะ hypothermia อาการและอาการแสดง ตัวลาย มือเท้าเย็น ตัวอ่อนปวกเปยก รบั
นมได้น้อยลง
5. สังเกตภาวะ hyperthermia อาการและอาการแสดง หายใจเรว็ ตัวแดง นาตาลในเลอื ดตา
เหงอออกทีหนา้ ผาก

5.4 การพยาบาลทารกที มีภาวะนาตาลในเลือดต า (Hypoglycemia)
ภาวะนาตาลในเลอื ดตา หมายถึง ภาวะทีมนี าตาลในเลอื ดตา (Glucose) ตากวา่ 45 mg/dl
พยาธสิ รรภาพ
ขณะอยู่ในครรภ์ ทารกได้รบั สารอาหารต่างๆ ได้แก่ glucose, lactose, กรดไขมันอิสระ คีโตนและ

กรดอะมิโน จากมารดาผ่านทางรกเพือนําไปใชเ้ ปนพลังงานในการเจรญเติบโตและกระบวนการเมตาบอลิซมึ
ต่างๆ ในภาวะปกติ glucose เปนแหล่งพลงั งานทีสําคัญของรา่ งกาย ถ้าจาํ เปนทารกสามารถสรา้ งนาตาลขึน
ใหม่ ด้วยกระบวนการ gluconeogenesis เมืออายุครรภ์มากขึน ทารกในครรภ์จะนําสารอาหารส่วนหนึง
สะสมไวใ้ นรปู ของ glycogen บรเวณเนือเยือไขมันทตี ับ กลา้ มเนือ โดยปกติรา่ งกายจะสลาย glycogen เพอื

139

เปนพลังงานให้แก่อวัยวะต่างๆโดยเฉพาะสมอง เรยกว่า glucose turnover ทารกแรกเกิดจะมีอัตราของ
glucose turnover สูงกว่าผู้ใหญ่ และจะมีค่าสูงสุดในทารกเกิดก่อน กําหนด เนืองจากมีสัดส่วนสมองต่อ
นาหนักตัวมากทีสุด ในขณะที insulin ไม่สามารถผ่านรกได้ ระดับ glucose ของทารกในครรภ์จะมี
ค่าประมาณ 60-80 % ของ ระดับ glucose ในเลือดมารดา ภายหลังคลอดทารกไม่ได้รบั glucose จาก
มารดา ระดับ glucose ในเลือด ทารกจะค่อยๆ ลดลงจนอาจตา ถึง 30 mg/dl ภายใน 1-2 ชวั โมงแรก ทารก
จะต้องพยายามปรบั สมดุลรกั ษาระดับนาตาลไว้ไม่ให้ลดลง โดยในระยะแรกอาศัยแหล่งนาตาลทีสะสมไว้ที
ตับโดยการหลัง glucagon เพมิ ขึน ทําให้มกี ารสลาย glycogen และในระยะหลงั จากการสรา้ ง glucose ขึน
ใ ห ม่ ( gluconeogenesis) โ ด ย อ า ศั ย ฮ อ ร์โ ม น ไ ด้ แ ก่ Growth hormone, Cortisol, Adrenaline,
Glucagon, Thyroid hormones และการหลัง insulin จะลดลง ในทารกทีปกติจะสรา้ ง glucose เพิมจน
ได้ระดับปกติ ประมาณ 60-70 มก./ดล. ใน 3-4 ชัวโมง หรอมีระดับกลูโคสในเลือดมากกว่า 45 mg/dl
ภายใน 12 ชัวโมง (Adamkin, D.H. & Committee on Fetus and Newborn, 2013) ทารกแรกเกิดมี
อัตราการสรา้ งและการใช้ glucose ในภาวะพืนฐาน คือ 4-6 mg/kg/min ซงึ สูงกว่าในผใู้ หญ่ เนืองจากสมอง
ของทารกมีขนาดใหญ่ เมือเทยี บกับขนาดรา่ งกาย ในภาวะปกติสมองจะใช้ glucose เปนพลงั งานหลกั แต่ใน
ภาวะทีมีระดับ glucose ในเลือดตาสมองจะใช้พลังงานจากแหล่งอืนมาช่วย คือ lactate และ ketone
body ทารกทีมคี วามผิดปกติของกระบวนการสรา้ งกลโู คส (gluconeogenesis) หรอ คีโตน (ketogenesis)
หรอมีอัตราการใช้ glucose ทีมากกว่าปกติจะเกิดภาวะนาตาลในเลือดตาได้นอกจากนันการ รกั ษาระดับ
กลูโคสในเลือดให้อยู่ในระดับปกตินัน จะต้องมี glycogen สะสมในตับเพียงพอ และมีระบบนาย่อย และ
ฮอรโ์ มนทีปกติด้วย แต่เนืองจากการท างานของตับ enzyme และกระบวนการ glucogenesis ของทารก
แรกเกิดยังไม่สมบูรณ์ มี glycogen สะสมในตับน้อย และทารกต้องใช้ glucose จํานวนมากเพือเปน
พลังงานในการเจรญเติบโตของสมอง การเคลือนไหว และเมตอบอลิซึมของรา่ งกาย ทารกจึงมีโอกาสเกิด
ภาวะนาตาลในเลือดตาได้

สาเหตุ
1. มีปรมาณ insulin มากเกนิ ไป ได้แก่ มารดามีภาวะเบาหวานในขณะตังครรภ์ มารดาได้รบั

สารละลายกลโู คสมากในระหว่างการคลอด ยาทีมารดาได้รบั ก่อนคลอด เชน่ terbutaline (ยับยังการสลาย
glycogen), propranolol (ยับยังการหลงั catecholamines)

2. รา่ งกายมกี ลโู คสนอ้ ยเกินไป และมี glycogen เกบ็ ไว้ในรา่ งกายในปรมาณทีจาํ กัด โดย
ในการกักเก็บ glycogen เรมเมือทารกในครรภ์อายปุ ระมาณ 28 สัปดาห์ ทารกเกิดก่อนกําหนดจงึ มีเวลาใน
การสรา้ ง glycogenสะสมไวน้ อ้ ย สําหรบั ทารกตัวเล็กกว่าอายคุ รรภ์ (small for gestational age และ
ทารกทีเจรญเติบโตชา้ ในครรภ์ (IUGR) ทารกเหลา่ นีมภี าวะขาดอาหารตังแต่อยใู่ นครรภ์ ไมม่ ีการเก็บสะสม
glycogenไว้

3. รา่ งกายมกี ารใชก้ ลโู คสเพมิ มากขนึ เชน่ ทารกทีมภี าวะ hypothermia, sepsis, polycythemia.
ภาวะนาตาลในเลือดต าแบ่งได้เป น 2 กลุ่ม
1. นาตาลในเลือดตาชวั คราว (transient neonatal hypoglycemia)

เกิดขึนในช่วงระยะแรกเกิด (neonatal period) เรมเกิดตังแต่ 1-2 ชวั โมงแรกและจะเปนอยู่
ชัวคราว อาจเปนเพียงไม่กีชวั โมง หรอไม่กีวัน พบได้ทังในทารกทีมีปจจัยเสียง (Arya, V B., et al, 2013)
ส่วนใหญ่จะไม่แสดงอาการของนาตาลในเลือดตา

1.1 ทารกทีมีปจจยั เสียงจากมารดา (Maternal conditions) ได้แก่ pre-gestational
หรอ gestational diabetes, มารดาได้รบั ยากลุ่ม beta blockers, oral hypoglycemic agents,
Intrapartum glucose administration)

140

1.2 ทารกทีมีปจจยั เสยี งเกิดจากตัวทารก (Neonatal conditions) ได้แก่ prematurity,
small for gestational age/IUGR, large for gestational age, perinatal stress, infection,
polycythemia, hypothermia, sepsis, congenital heart disease

2. นาตาลในเลือดตาทีเปนอยู่นานหรอกลับเปนซา (Recurrent/persistent neonatal
hypoglycemia) ทารกจะมภี าวะนาตาลตาอยู่นานหลายวันจนถึงหลายเดือน มกั มีสาเหตุจาํ เพาะทีต้องได้รบั
การรกั ษา ต่อเนืองจนเลย neonatal period ส่วนใหญจ่ ะมีอาการผิดปกติทีเปนผลจากนาตาลในเลอื ดตา
รนุ แรง และต่อเนอื งและมกั เกิดผลเสียต่อพัฒนาการทางสมองในระยะยาว ส่วนใหญพ่ บในทารกทีมภี าวะ
insulin เกิน ได้แก่ Congenital Hyperinsulinism (CHI) หรอมีความผิดปกติของต่อมไรท้ อ่ เชน่
congenital hypothyroidism

อาการและอาการแสดง
อาการทีพบมากทีสุด ได้แก่ Jitteriness (ทารกมอี าการมคี วามไวสูงต่อสิงเรา้ ), Tremors (ทารกมี
แขนขา สัน และควบคุมไมไ่ ด้), Seizures (ส่วนใดสว่ นหนึง ของรา่ งกายมอี าการสันแบบเปนจงั หวะหรอมี
อาการเกรง็ ), Lethargy (ทารกมกี ารตอบสนองอยา่ งชา้ ๆ หรอไม่ ตอบสนองต่อสิงกระต้นุ ปกติ), Apnea
(การหยุดหายใจเกิดทันทแี ละมอี าการเขียว) อาจเปนอยา่ งใดอย่างหนึงหรอรว่ มกัน
อาการอืนๆ ทอี าจพบ ได้แก่ ซมึ ดูดนมไม่ดี ตัวออ่ น (hypotonia/floppiness), Moro reflex ไว
กว่าปกติ, รอ้ งเสียงแหลม (high pitched cry) หรอ มีภาวะนาตาลตาในเลือดแต่ไมมีอาการใดๆ โดยอาการ
และ อาการแสดงดังกล่าวต้องดีขึนเมอื ได้รบั การรกั ษาให้ระดับกลโู คสในเลอื ดเปนปกติอาการต่อไปนี

การวนิจฉัย
1) การตรวจหาภาวะนาตาลในเลอื ด ทารกทีมีอาการของ hypoglycemia การตรวจคัดกรองโดยใช้
Dextrostix (DTX) หาระดับนาตาลในเลอื ดควรทําทันที
2) ทารกทีมีความเสียงการเกิด hypoglycemia ให้ทําการตรวจคัดกรองหาระดับนาตาลในเลือด
ควรทําทันทภี ายใน 1 ชวั โมงหลงั เกิด แมว้ ่าการตรวจครงั แรกจะปกติ ก็ให้ทาํ การตรวจซาจนกว่าจะได้รบั
ปรมาณกลโู คสทีเพยี งพอโดยการให้กินหรอให้ทางเส้นเลอื ดดําและตรวจทกุ 3 ชวั โมง จนได้ระดับนาตาลถึง
45 มิลลิกรมั ต่อเดซลิ ิตหรอมากกว่า

การปองกัน
หลกั ในการดูแลปญหา neonatal hypoglycemia คือ เฝาระวังอาการในทารกทีมีความเสียง และ
ตรวจคัดกรอง blood glucose ให้ทารกได้เรมดูดนมหรอได้รบั สารอาหารให้เรว็ ทีสุดทีทาํ าได้ และรบใหก้ าร
รกั ษาเมือทารกมอี าการ หรอ blood glucose ผิดปกติ
American Academy of Pediatrics แนะนําแนวปฏิบัติสําหรบั ทารกเกิดก่อนกําหนดระยะทา้ ย
และ ทารกครบกําหนด โดยมรี ายละเอยี ดดังนี

141

ภาพที 5.10 แนวปฏิบัติการคัดกรองกลูโคสและการดูแลหลังคลอด
สําหรบั ทารกเกิดก่อนกําหนดระยะท้ายและ ทารกครบกําหนด

(ทมี า : Adamkin, DH, Committee of Fetus and Newborn (2011). Postnatal Glucose
Homeostasis in Late Preterm and Term Infants. Pediatrics 127:575-9.)

ตามแนวทางของ AAP (2011) ทารกทีเปนกลมุ่ เสียงแต่ไมม่ ีอาการผดิ ปกติ
ถ้าทารกไม่มีข้อห้ามในการกินนม เรมให้กินนมได้ตังแต่ภายใน 1 ชวั โมงหลังเกิด ตรวจคัดกรอง

blood glucose (DTX) หลังกินนมไปแลว้ 30 นาที ถ้า blood glucose จากการตรวจครงั แรกมากกวา่ 40
mg/dl ให้กินนมต่อทุก 2-3 ชัวโมง และตรวจ blood glucose ซาก่อนมือนมต่อเนืองไปอีกในระยะ 12
ชวั โมงแรก สําหรบั ทารก LGA และ IDM ส่วนทารกคลอดก่อนกําาหนด และ SGA ควรตรวจต่ออกี อยา่ งน้อย
ในระยะ 24 ชวั โมงแรก โดยมเี ปาหมายให้ทารกมีระดับ glucose ก่อนกินนมสูงกวา่ 45 mg/dl หลงั อายุ 12-
24 ชวั โมงให้พิจารณาตรวจต่อเฉพาะในรายทยี งั มรี ะดับนาตาลตากวา่ 45 mg/dl

ก่อนจาํ หน่ายทารกจากโรงพยาบาลในทารกทีเคยมี Blood glucose ตา ควรตรวจให้แน่ใจว่าทารก
สามารถกินนมได้ดีหรอไม่ โดยมีระยะห่างของมือนมตามปกติ และมีระดับ glucose ก่อนมือนมอยู่ในเกณฑ์
ปกติอยา่ งนอ้ ย 3 ครงั

ถ้าทารกทีมีข้อห้ามยังกินนมไม่ได้ ให้ 10%D/W ทางหลอดเลือดดําโดยอัตราการให้ Glucose
(glucose perfusion rate: GPR หรอ glucose infusion rate: GIR) ประมาณ 5-8 mg/kg/min ทารกที
ได้รบั สารอาหารทางหลอดเลือดดํา (parenteral nutrition) มักจะมี insulin สูง เนืองจากได้รบั glucose
ทางหลอดเลือดดําค่อนข้างมากตลอดเวลา ทําให้ไม่ค่อยมี ketogenesis และ lipolysis จงึ ควรให้มี ระดับ
blood glucose มากกว่า 45 mg/dl ตลอดเวลา

การรกั ษา
1. ทารกทีไมม่ อี าการแต่ผลการตรวจคัดกรอง blood glucose หลงั กินนมมอื แรก

< 25 มลิ ลกิ รมั /เดซลิ ิตร (ทารกอายตุ ากว่า 4 ชวั โมง)
< 35 มลิ ลกิ รมั /เดซลิ ติ ร (ทารกอายตุ ากวา่ 4-24 ชวั โมง)

142

แนวการรกั ษา
1) ส่งตรวจระดับนาตาลในเลอื ด (plasma glucose)
2) ให้ 10% D/W ทางหลอดเลือดดํา
3) ตรวจ blood glucose หลงั กินนม 1 ชวั โมง ถ้ามีระดับสูงขึนให้ตรวจ blood glucose
ก่อนกินนมมือต่อ ๆ ไป

2. ทารกทีมอี าการสงสัย hypoglycemia ผลการตรวจ blood glucose < 40 มลิ ลิกรมั /เดซลิ ติ ร
แนวการรกั ษา
1) ส่งตรวจระดับนาตาลในเลือด (plasma glucose)
2) เรมการรกั ษาด้วย 10% D/W ทางหลอดเลอื ดดํา โดยไม่ต้องรอผล plasma glucose และ

ตรวจระดับกลูโคสซาใน 30 นาทหี ลังให้ และตรวจซาทกุ 60 นาทีจนกวา่ จะได้ระดับตามเปาหมาย

3. ทารกแสดงอาการผิดปกติจากภาวะ hypoglycemia หรอ ทารกทีไม่มีอาการแต่ blood sugar
ตากว่า 25-35 มลิ ลกิ รมั /เดซลิ ิตร หลงั กินนม ไปแลว้ 1 ชวั โมง หรอ ทารกทีไมม่ ีอาการแต่มีขอ้ ห้ามในการให้
กินนม

แนวการรกั ษา
1) ให้นมซาหรอใหก้ ารรกั ษาด้วย glucose ทางหลอดเลอื ดดํา (GIR, glucose infusion

rate)
2) ตรวจระดับกลูโคสซาใน 30 นาทีหลงั ให้ และตรวจซาทุก 60 นาทีจนกวา่ จะได้ระดับตาม

เปาหมาย
3) หากเพมิ GIR จนเกินกว่า 10 มลิ ลกิ รมั /กโิ ลกรมั /นาที แล้วไมส่ ามารถรกั ษาระดับกลูโคส

ตามเปาหมายให้สง่ เลอื ด ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ (plasma glucose)
การพยากรณ์โรค กลูโคสมีความสําคัญในการทาํ งานของสมอง ในทารกรายทีมีอาการและ

เกิดอาการนานมาก มกั มี ผลกระทบต่อระบบประสาท การพยากรณ์โรคไมค่ ่อยดี มักมคี วามผิดปกติทาง
สติปญญา

การพยาบาล
1. การซกั ประวัติ: ประวัติการตังครรภ์ (Details of pregnancy: gestational diabetes,
intrauterine growth restriction), ประวัติการคลอด (fetal distress, birth asphyxia) นาหนักแรก
เกิด (low birth weight or macrosomia) อายคุ รรภ์ (prematurity) การใชย้ า (indomethacin) และ
malnutrition condition
2. การตรวจรา่ งกาย: นาหนัก (macrosomia, IUGR), Dysmorphic features (macroglossia,
ear pits, hemihypertrophy), organomegaly (Beckwith Wiedemann syndrome:
hyperinsulinism)
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจหาระดับนาตาลในเลอื ด และการตรวจอืนที
เกียวข้อง

143

ตัวอยา่ งขอ้ ว นิจฉัยทางการพยาบาล
มีโอกาสเกิดภาวะนาตาลกลโู คสในเลอื ดตาภายหลงั เกิด
เกณฑ์การประเมิน
1. ระดับนาตาลในเลือดมากกวา่ 45 มก./ดล.
2. ได้รบั สารนาและอาหารเพยี งพอต่อความต้องการของรา่ งกาย

การพยาบาล
1) ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะนาตาลในเลือดตาในทารกแรกเกิด
2) ประเมินทารกกลมุ่ เสียงต่อภาวะ hypoglycemia โดยการติดตามค่า DTX ภายใน1-2 ชวั โมง
หลัง เกิดและทุกชวั โมงจนได้ค่า > 45 มก./ดล
3) ดูแลให้ได้รบั นมทันทีภายหลงั คลอด (ภายใน 1 ชวั โมงหลงั เกิด) ติดตามค่า DTX หลงั จากให้นม
ครงั แรก 30 นาที ถ้าพบวา่ DTX < 40 มก./ดล ให้รายงานแพทย์ทนั ที
4) วางแผนการพยาบาลโดยให้ทารกใชพ้ ลงั งานนอ้ ยทีสุด รบกวนทารกเท่าทีจาํ เปน
5) ส่งเสรมการให้นมมารดา

5.5 การพยาบาลทารกที มีภาวะติดเชือ (Neonatal sepsis)
การติดเชอื ในทารกแรกเกิด เปนกล่มุ อาการทางคลนิ กิ ทีเกิดจากการติดเชอื ในกระแสเลอื ดของทารก

อาจเกิดจากแบคทีเรย ไวรสั และเชือรา Neonatal host defense mechanism ภูมิคุ้มกันโรคในทารก
แรกเกิดสามารถทีจะปองกันการติดเชอื ทัว ๆ ไปได้ แต่การปองกันการติดเชอื ทีรนุ แรงยงั มีจาํ กัดทาํ ให้ทารกมี
อัตราตายจากการติดเชอื ชนิดรุนแรงสูงกว่าเด็กโต

ระบบภูมิคุ้มกันโดยทั วไป ประกอบด้วย
1. Antibody-mediated immunity (humoral immunity หรอ HMI)

Humoral immunity และการสรา้ ง opsonin (สารทีชว่ ยส่งเสรมให้เกิด phagocytosis) ใน
ทารกแรกเกิดจะนอ้ ยกวา่ ปกติ เนืองจากมีปฏิกรยาตอบสนองต่อ antigen น้อยพรอ้ มกับมีการสรา้ ง
gamma globulin ได้นอ้ ย

Class of antibodies มี 5 ชนิด ได้แก่ Immunoglobulin G (IgG), IgM, IgA, IgE, IgD ใน
ทารกมีรายละเอียด ดังนี

1) IgG เปนภมู คิ ุ้มกันทีมีปฏิกริ ยาต่อต้านแบคทีเรยขนดิ แกรมบวก IgG สามารถผ่านรก (โดย
active transport) มายงั ทารกได้ เรมตังแต่ชว่ งทารกอายุครรภ์ประมาณ 13 สัปดาห์ และส่งผ่านไปยังทารก
ตลอดการตังครรภ์ IgG ของมารดาจะสามารถผา่ นรก มายงั ลกู ได้มากทีสุดในชว่ งไตรมาสที 3 ของการ
ตังครรภ์ ระดับ IgG ในทารกแรกคลอดมกั สูงกวา่ หรอเทยี บเท่าระดับ IgG ในมารดา IgG จากมารดานีจะ
ค่อยๆ ลดลงภายใน 3-4 เดือนหลังคลอด และค่อยเพมิ สูงขนึ เมอื ทารกสรา้ งได้เอง จนถึงระดับปกติเมืออายุ
6-7 ป

สําหรบั immunoglobulin อืนซงึ ไมส่ ามารถผา่ นรกนัน ทารกจะค่อยๆ สรา้ งขึน ได้แก่
2) IgM เปน immunoglobulin ชนิดแรกทีทารกสรา้ งได้เอง เปนพวกทีต่อต้านแบคทีเรยแกรมลบ
ตรวจพบได้ในทารกทีมอี ายุครรภ์ประมาณ 5 เดือนและสูงขึนจนถึงระดับเทา่ ผใู้ หญก่ ่อน immunoglobulin

144

ตัวอืน คือภายใน 1 ป ในทารกทีมีการติดเชือตังแต่อยู่ในครรภ์มารดาระดับ immunoglobulin จะสูง
มากกว่าเด็กปกติ โดยเฉพาะ IgM ซึงถ้าพบสูงกว่า 20 mg% ในทารกแรกเกิดจะแสดงภาวะการติดเชอื ใน
ครรภ์มารดา (congenital หรอ perinatal infection)

3) IgA จะค่อยๆ สรา้ งขึนชา้ ๆ ถึงระดับผใู้ หญเ่ มอื อายปุ ระมาณ 10-15 ป IgA มีมากใน นานมมารดา
ซงึ เปนแบบ secretory ภาวะ hypogammaglobulinemia ซงึ มี gamma globulin ตากวา่ 200 mg %,
ดังนันทารกแรกเกิดจงึ เสียงต่อการติดเชอื แบคทีเรยได้ง่ายโดย เฉพาะ pyogenic bacteria เนืองจาก
antibodies ที opsonize antigen ทีมาจาก bacterial capsule เปน IgG และ IgM

2. Macrophage /Neutrophil phagocytic system
ทารกแรกเกิดมี neutrophil storage pool ตากว่าผูใ้ หญ่ เมือได้รบั เชอื โรคเข้าสู่รา่ งกาย ทารกไม่

สามารถสรา้ ง neutrophil และ macrophage ขึนใหม่จาก stem cell ได้ จงึ ทําให้ neutrophil ซงึ มีน้อย
อยู่แล้วถกู ใชห้ มดไป ยงิ กว่านัน neutrophil ของทารกแรกเกิดยงั มีความผดิ ปกติในเชงิ คุณภาพ เชน่ การ
ปรบั เปลียนรปู รา่ งได้นอ้ ยลง ตอบสนองต่อ chemotaxis ได้นอ้ ยลงโดยเฉพาะในขณะเกิดการติดเชอื หรอ
ภาวะ stress นอกจากนกี ระบวนการ phagocytosis รวมทังความสามารถในการท่าลายเชอื โรคลดลง

3. Complement system Complement
เปนตัวสําคญั ทีชว่ ยให้การทํางานของ antibodies และ opsonization (สงิ ทีชว่ ยให้เกดิ

กระบวนการphagocytosisได้ดี) มีผลดีขึนแต่ในทารกแรกเกิดมีจาํ นวน complements ค่อนข้างตา
นอกจากนัน alternative complement system และ complement activity ของทารก แรกเกิดก็ตา
เชน่ กัน โดยมศี ักยภาพเพยี งครงหนึงของ activity ในผู้ใหญ่ นอกจากนีfibronectin ซงึ เปน plasma
protein ที กระตุ้น reticulo-endothelial cell ให้ ทาํ ลายเชอื โรคกล็ ดลงด้วย

4. Cell-mediated immunity (CMI)
ทารกแรกเกิดยงั ไมส่ ามารถสรา้ ง type-specific antibodies ได้เนืองจาก B-lymphocyte ไม่

สามารถเปลยี นแปลงไปเปน plasma cell และ T-lymphocyte เพือสรา้ ง antibody ภมู ิค้มุ กันระบบนี
ขึนอย่กู ับ lymphocyte ต่อมนาเหลอื งและมา้ ม ซงึ ปฏิกิรยาส่วนใหญ่ต่อพวกไวรสั เชอื รา protozoa ใน
ทารกแรกเกิด ภมู ิคุ้มกันระบบนียงั ไมส่ มบรู ณ์

5. ปจจยั ต่างๆ ที ทําให้ทารกเกิดการติดเชื อง่าย
1) ทารกแรกเกิดมผี วิ หนังและเยือบุต่างๆบาง ถูกทําลายได้งา่ ย
2) โครงสรา้ งอวยั วะต่างๆ มีขนาดเลก็ กว่าผู้ใหญ่ทําให้ไมส่ ามารถกําจดั ภาวะติดเชอื ออกจากรา่ งกาย
ได้งา่ ย
3) ทารกเกิดก่อนกาํ หนด มโี อกาสติดเชอื ได้มากกวา่ ทารกคลอดครบกําหนดประมาณ 3-10 เท่า
ของทารกเกิดครบกําหนด อาจเนืองมาจาก
- มารดามีการติดเชอื (Maternal genital tract infection) ส่งผลให้มารดาคลอด
ทารกก่อนกาํ หนด ซงึ ทําให้ทารกมีโอกาสติดเชอื จากมารดา (vertical) เพิมขึน
- ทารกเกิดก่อนกาํ หนดมี immune dysfunction
- ทารกเกิดก่อนกาํ หนดส่วนใหญ่ต้องได้รบั การดูแลรกั ษาในโรงพยาบาลเปน เวลานาน
และต้องได้รบั การทาํ หัตถการทีต้องสอดใส่สายเขา้ ไปในรา่ งกาย จงึ มโี อกาสติดเชอื จาก
สิงแวดลอ้ มมากขนึ (Nosocomial infections)

Neonatal Sepsis สามารถแบง่ การติดเชอื ออกเปน 3 ระยะ
1. Congenital infection การติดเชอื ตังแต่อยใู่ นครรภ์

145

2. Intrapartum infection การติดเชอื เกิดในระหวา่ งการคลอด
3. การติดเชอื ทีเกิดขึนใน Nursery รวมทังหลงั จากออกจากโรงพยาบาล
Neonatal Sepsis สามารถจาํ แนกตามระยะเวลาทีพบอาการติดเชอื ได้เปน 2 กลมุ่
1. Early Onset Sepsis (EOS)

คือ การติดเชอื ในระยะแรก เปนภาวะติดเชอื ทีเกิดก่อนอายุ 72 ชวั โมง หรอในสามวันแรกของชวี ต
2. Late Onset Sepsis (LOS)

คือ การติดเชอื ในระยะหลงั ทีเกิดขึนหลงั วนั ที 3 จนถงึ 28 วันหรอ 120 วันแรกของชวี ต
พยาธสิ รรวทยา

ก า ร ติ ด เ ชือ ใ น ระ ย ะ แ ร กเ ปน ก า ร ติ ดเชือข อ ง ท า รก ใ น คร ร ภ์ จ า กเชือที อ ยู่ บรเว ณ
genitourinary tract ของมารดา เปนลักษณะ ascending infection จากการทีมารดามีถุงนาคราแตก
หรอรวั ทําให้เกิด intra amniotic infection ในทารก และเกิด chorioamnionitis ในมารดา ทารกได้รบั
เชอื ตังแต่อยูใ่ นครรภ์ หรอสูด กลืนสัมผสั นาคราทีติดเชอื ระหว่างการคลอด (colonization) แสดงอาการติด
เชือในระยะต่อมา เชือทีเปนสาเหตุส่วนใหญ่ได้ แก่ GBS, gram negative enteric bacteria เช่น
Escherichia coli, Klebsiella spp. และมีเชือทีอาจพบได้แต่ น้อย เช่น Listeria monocytogenes,
Staphylococcus spp. Enteroccocus และ fungus

อาการและอาการแสดง
ทารกทีมีการติดเชอื มักมอี าการและอาการแสดงไมจ่ าํ เพาะ แต่อาจตรวจพบความผิดปกติ

ในระบบต่างๆ ดังนี
- ระบบหายใจ: tachypnea (>60 bpm), irregular respirations, moderate retraction,
apnea, cyanosis, and grunting
- ระบบการไหลเวยนโลหิต: pulmonary hypertension, decreased cardiac output
(bradycardia และ systemic hypotension) ภาวะ hypoxemia, pallor, poor capillary
perfusion และอาจมีภาวะ shock ได้
- เมตาบอลซิ มึ : Hypoglycemia, hyperglycemia, metabolic acidosis, และ jaundice
- ระบบประสาท: Impairment of consciousness (stupor with or without irritability),
Coma, Seizures, Bulging anterior fontanelle, Extensor rigidity, Focal cerebral signs,
Cranial nerve signs อาจพบภาวะเยือหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis) ใน Late onset sepsis

การวนิจฉัย
1. ขอ้ มลู จากประวตั ิการเจบ็ ปวยของมารดาก่อนการคลอด ประวัติการคลอด รวมทัง ประวัติการ

ได้รบั ยาปฏิชวี นะ การตรวจรา่ งกาย
2. การประเมนิ จากปจจยั เสียงของการติดเชอื
2.1 Early Onset Sepsis (EOS) เนืองจากพบวา่ ส่วนใหญท่ ารกมีการติดเชอื ในระยะคลอด
(Intrapartum period) จงึ พิจารณาปจจยั เสียงทีเกียวขอ้ ง ดังนี
1) อายุครรภ์ของทารก (Gestational age) ทารกทีมีอายุครรภ์น้อย เกิดก่อนกําหนด เปน

ปจจยั เสียงทีสําคัญเนืองจากการ พัฒนา Innate immune response (ระบบภูมิคุ้มกันทีมีมาตังแต่เกิด)
ของทารกกลุ่มนียังไม่สมบูรณ์ และการได้รบั passive antibody จากมารดายังไม่เพียงพอ ยิงอายุครรภ์
น้อยหรอนาหนักตัวนอ้ ย ความเสียงมมี ากขึน เมอื เปรยบเทยี บระหวา่ งทารกทีมอี ายุครรภ์น้อยและนาหนักตัว
นอ้ ย ทารกทีมอี ายคุ รรภ์น้อยจะมีความเสียงมากกวา่

146

2) มารดามีไขข้ ณะตังครรภ์ (Maternal Intrapartum Fever) และภาวะติดเชอื ในนาครา
(chorioamnionitis) ภาวะติดเชอื ในนาคราเมือพบ มารดามไี ข้ (>38°C), Fetal tachycardia (>160-180
beats/min), uterine tenderness, นาครามีกลินเหม็น (Foul odor of the amniotic fluid), Maternal
tachycardia (>120 beats/min) มารดามีภาวะ leukocytosis (total blood leukocyte count
>15,000-18,000 cells/μL) ภาวะดังกลา่ วถือเปนปจจยั เสียงทที าํ ให้ทารกมีภาวะติดเชอื ได้เพมิ ขึน 2-3 เทา่

3) ระยะเวลาของการแตกของนาครา ถ้าพบถุงนาคราแตกก่อนเจ็บครรภ์ (Premature
rupture of membranes: PROM) หมายถึง การทีถุงนาคราแตกก่อนทีจะเจ็บครรภ์คลอด และในกรณีที
ถุงนาคราแตกก่อนเจบ็ ครรภ์คลอด และก่อน 37 สัปดาห์ของการตังครรภ์ เรยกว่า ภาวะถุงนาคราแตกก่อน
กําหนด (preterm premature rupture of membrane: PPROM) ถ้าถุงนาคราแตกนานเกิน 18 ชวั โมง
เพิมอตั ราเสียงในการติดเชอื ในทารก

4) มารดามีประวัติ perinatal death ในครรภ์ก่อนโดยไม่ทราบสาเหตุ หรอทราบว่าเกิด
จากการติดเชอื และในครรภ์นตี รวจพบการติดเชอื Group B Streptococcus (GBS)

5) ปจจยั เสียงอืนๆ การทีมารดาได้รบั การตรวจภายในบอ่ ยๆ (intrapartum vaginal
examination), invasive fetal monitoring

2.2 Late Onset Sepsis (LOS)
1) ทารกเกิดก่อนกาํ หนด
2) การติดเชอื ในโรงพยาบาล ใชเ้ ครองชว่ ยหายใจเปนเวลานาน ได้รบั การคาสายสวนสะดือ

หรอ central venous catheter ไว้นาน ได้รบั สารอาหารทางหลอดเลือดดําเปนเวลานาน มจี าํ นวนทารกใน
nursery หรอจาํ นวนทารกต่อพยาบาลมากเกนิ ไป มกี ารทาํ หัตถการที invasive ได้แก่ การถ่ายเปลยี นเลือด

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ (Neonatal Sepsis Workup)
3.1 การตรวจ Complete Blood Count (CBC) และ differential count Platelet

count ในทารกทีมีภาวะติดเชอื อาจพบภาวะThrombocytopenia (ระดับของ platelet < 100,000/µL)
ซงึ ค่าของ platelet ในทารกทีมสี ขุ ภาพดีมกั จะมคี ่าไม่ตากว่า 100,000/µL ในชว่ ง 10 วันแรกหลงั คลอด
(ค่าปกติ≥150,000/μL)

- อัตราส่วนระหวา่ ง neutrophil ตัวอ่อน ต่อจา่ นวน neutrophil ทังหมด (Neutrophil
ratios) = the immature-to-total (I/T) ratio โดยปกติ I/T ใน 24 ชวั แรกหลังคลอด ไม่เกิน 0.16 และ
ในทารกส่วนใหญ่ ค่า I/T ratio จะลดลงมาเหลือ 0.12 ภายใน 60 ชวั โมงแรกหลงั คลอด ถ้าค่านีสูงรว่ มกับมี
อาการแสดงอาจสงสัยวา่ ทารกมีการติดเชอื

- WBC มากกว่า 20,000 /mm3 หรอ WBC > 5,000/mm3 แต่ค่าของWBC ไม่
เฉพาะเจาะจง และมคี ่าการทาํ นาย ภาวะneonatal sepsis ค่อนข้างตา

3.2 การตรวจปฏิกิรยาการอักเสบ C-reactive protein (CRP) พบวา่ ค่า CRP จะเพมิ ขึน
ภายใน 4-6 ชวั โมง หลังได้รบั เชอื และขึนถงึ ระดับสูงสุดภายใน 2-3 วัน จนกว่าการอักเสบจะหายไป ค่าปกติ
ในทารกแรกเกิด จะนอ้ ยกวา่ 1.6 มก/ดล. ใน 2 วนั แรกหลงั คลอด

3.3 การตรวจเพาะเชอื จากเลอื ด
3.4 การตรวจเพาะเชอื จากไขสันหลงั (lumbar puncture) ในการตรวจนาไขสันหลงั ควร
ทาํ ทกุ รายทีมกี ารติดเชอื late onset ยกเว้นในกรณีทารกไม่มีอาการและเปนทารกเกิดครบกาํ หนดทีมี
ประวัติเสียงในมารดา
3.5 การตรวจปสสาวะและเก็บส่งเพาะเชอื ควรตรวจทกุ รายทีมกี ารติดเชอื late onset

147

3.6 ถ่ายภาพรงั สีทรวงอก ถ้ามอี าการหายใจผิดปกติ

การรกั ษา
การรกั ษาจาํ เพาะ

ได้แก่ การให้ยาต้านจุลชพี ทีเหมาะสมกับเชอื ทีเปนสาเหตุ และมรี ะยะเวลา การให้ยาทีเหมาะสม
พจิ ารณากําจดั แหลง่ ทอี าจเปนสาเหตขุ องการติดเชอื ออกไปโดยเรว็ เชน่ การถอดสายสวนสะดือในทารกทีมี
สายสวนสะดือคาไว้ เปนต้น

1) Early onset ให้เรมด้วยยาทคี รอบคลมุ เชอื ทีพบบอ่ ยทังแกรมบวก Ampicillin และ แกรมลบ
คือ Gentamicin กรณีทสี งสัยว่าทารกมีเยือหุ้มสมองอกั เสบจากเชอื แกรมลบ อาจพิจารณาใช้ ampicillin
รว่ มกับ Cephalosporin รนุ่ ที 3 เชน่ Cefotaxime

2) Late onset กรณีทีทารกมอี าการสงสัยว่าติดเชอื ควรทํา Septic workup และหาแหลง่ ของ
การติด เชอื เฉพาะที (localized infection) เชน่ X- Ray ทารกทีมีปจจยั เสียงสูง เชน่ เกดิ ก่อนกําหนด
ได้รบั สารอาหารทางหลอดเลอื ดดํา หรอมี central venous catheter ควรได้รบั ยาต้านจุลชพี โดย
พิจารณาตามสาเหตุของเชอื ทีพบบอ่ ย ได้แก่ เชอื แกรมลบ E.coli, Klebsiella, Enterobacter และ
Pseudomonas species หรอเชอื แกรมบวก ได้แก่ CONS, S.aureus

การรกั ษาประคับประคอง
ได้แก่ การชว่ ยหายใจ การดูแลอณุ หภูมใิ ห้อยูใ่ นเกณฑป์ กติ การให้สารนาและสารอาหารที

เพยี งพอกบั ปรมาณความต้องการของรา่ งกาย การติดตามเฝาระวงั และแก้ไขภาวะแทรกซอ้ นทีเกิดขึน เชน่
ภาวะชอ็ กจากการติดเชอื ภาวะตัวเหลอื ง

การให้การรกั ษาเสรม
ได้แก่ การให้ IVIG (Intravenous immunoglobulin)
ปญหาทางการพยาบาล
1. มโี อกาสเกิดการติดเชอื ทัวรา่ งกาย

กิจกรรมการพยาบาล
1) ตรวจรา่ งกายทารก บรเวณผวิ หนัง สะดือ รอยเจาะเลือด บรเวณทีให้น้าเกลือ คลํา

กระหมอ่ มหนา้ (ในทารกทีกระหม่อมยงั ไม่ปด) ตับและมา้ ม
2) ระวังเรองความสะอาดของทารกทัวรา่ งกาย
3) บันทกึ การเปลียนแปลงของ vital signs
4) ให้ทารกอยใู่ นตู้อบเพือสงั เกตอาการ
5) ทดสอบ primitive reflex เชน่ Moro reflex
2. โอกาสเกิดภาวะนาตาลในเลอื ดตา
3. มโี อกาสการได้รบั สารนาสารอาหารไมเ่ พยี งพอจากการดูดกลนื นมได้ไม่ดี
4. มีโอกาสเกิดภาวะ neutropenia
5. มีโอกาสเกิดภาวะพรอ่ งออกซเิ จนจากการหายใจลําบาก
6. มโี อกาสเกิดภาวะ โลหิตเปนพิษ septic shock. DIC, thrombocytopenia
7. มโี อกาสเกิดเยือหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชอื ในระบบประสาทส่วนกลาง
8. บิดามารดามีความวตกกังวลเนืองจากผูป้ วยมีภาวะติดเชอื

148

5.6 การพยาบาลทารกที มีภาวะลําไส้เน่าอักเสบ
ภาวะลําไส้เน่าอักเสบ (Necrotizing Enterocolitis, NEC) หมายถึง การอักเสบและเน่าตายของ

ระบบทางเดินอาหาร เปนภาวะทีมีการ อักเสบของลําไส้อย่างรุนแรง เฉียบพลัน มีการทําลายเยือบุลําไส้
ส่งผลให้ลําไส้มีปญหาในการดูดซมึ อาหารและ เปนสาเหตุการตายทีสําคัญของทารกแรกเกิด โดยเฉพาะ
อยา่ งยิงในทารกเกิดก่อนกาํ หนด

ตําแหนง่ ทีพบได้บ่อย คือ บรเวณลําไส้เลก็ และลําไส้ใหญ่ บรเวณส่วนปลายของ Ileum, ascending
colon, caecum และ transverse colon 90% ของทารกทีเปน NEC ส่วนใหญ่เปนทารกเกิดก่อนกําหนด
สําหรบั ทารกเกิดครบกําหนดนันส่วนใหญ่ในลักษณะของ “secondary” disease มักในทารกทีมีประวัติ
Birth asphyxia, congenital heart disease, Down syndrome, Rotavirus infection,
Hirschsprung disease

สาเหตุ
ยังไม่ทราบสาเหตแุ ละกลไกการเกิดภาวะลําไส้เน่าอักเสบอยา่ งแนช่ ดั ปจจยั ทีเกียวขอ้ งมีทงั ปจจยั
ก่อนคลอด (antenatal factors) และหลงั คลอด (postnatal factor)

1. การทํางานของระบบทางเดินอาหารไม่สมบูรณ์ (Intestinal Immaturity)
ทารกเกิดก่อนกําหนด และทารกนาหนักตัวน้อย (<1500 กรมั ) ทารกกลุ่มนีมีการทํางานของ
ระบบทางเดินอาหารยังไม่สมบูรณ์ ทังด้านการย่อย การดูดซมึ อาหาร การเจรญของเยือบุผนังลําไส้ยังไม่
สมบูรณ์ (Immature mucosal barrier) เมือเทียบกับทารกเกิดครบกําหนด ทําให้สารโมเลกุลใหญ่
สามารถซมึ ผา่ นผนังลาํ ไส้เกิดการทาํ ลายของผนังลําไส้
Bowel mucosa ข อง ทา รก ใ นครรภ์ เ รม พัฒ นาทัง ใ นด้ าน secretory แ ละ absorbtive
function เมือทารกมีอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ ซึงการทําหน้าที secretory ของลําไส้นันรวมไปถึงการหลังนา
และคลอไรด์เพือขับ toxins และ pathogen organism ต่างๆ ยงิ อายุครรภ์นอ้ ยการพัฒนาของลําไส้นอ้ ย
ทารกเกิดก่อนกาํ หนด มีระบบภมู ิต้านทานในลําไส้ไมส่ มบรู ณ์ ในลําไส้ของทารกเกิดก่อนกําหนด
มี ป ร ม า ณ ข อ ง secretory IgA น้ อ ย มี mucosal enzymes น้ อ ย เ ช่ น pepsin and proteases มี
lactoferrin นอ้ ยทําให้เชอื โรค และ toxin ผา่ นไปสู่ลาํ ไส้ส่วนปลาย และแทรกตัวในผนังลําไส้ได้งา่ ย
การเคลือนไหวของลําไส้น้อย (Decreased intestinal peristalsis) ทําให้แบคทีเรยเจรญได้ดี
ส่งผลให้เกิดการเพิมจาํ นวนของแบคทเี รย (bacterial proliferation and overgrowth) และรุกลาอยู่ ใน
ลําไส้ เกิดการอักเสบ และแบคทีเรยสรา้ ง gas ขึนมาแทรกเข้าไปในผนังลําไส้ เกิดเปนถุงลมเล็กๆ แทรกอยู่
ในชนั submucosa ตามแนวผนังลาํ ไส้ ปรมาณของ gas ทีเพิมขนึ ทําให้การไหลเวยนเลอื ดไมด่ ี เกิดการเนา่
ตายของผนังลําไส้ เกิดลําไส้ทะลุ
2. ลําไส้ ขาดเลือด (Ischemia) และออกซิเจน ภาวะข าดออกซิเจน (hypoxia) เกิดการ
ตอบสนองแบบ diving reflex คือ เลือดถูกดึงไปเลียงอวัยวะทีสําคัญ ได้แก่ สมอง หัวใจ ไต มากกว่าส่วน
อืน เลือดไปสู่ลําไส้ลดลง เกิดการขาดเลือด เกิดการเน่าของลําไส้ นอกจากนันการขาดเลือดและออกซิเจน
ของลําไส้ อาจเปนผลมาจาก toxin ของแบคทีเรยทีกระตุ้นการหลังสารทีทาํ ให้เกิดการหดตัวของลาํ ไส้ขึน ทํา
ให้เกิดการขาดเลือดและเน่า หรอในผู้ปวยทีมีภาวะ cyanotic heart disease จะเกิดการตอบสนองแบบ
diving reflex เช่นกัน นอกจากนันภาวะขาดออกซิเจนส่งผลกระทบต่อการทํางานของ endothelial cell
function (การทําหน้าทีของเซลล์เยือบุผนังหลอดเลือด) และทําให้เกิดการเปลียนแปลงสมดุลของ
endothelin-1/ nitric oxide ซงึ ทําหน้าทีเกียวข้องกับการอักเสบ ส่งผลให้เกิดภาวะการเนา่ อักเสบในลําไส้
ขยายกวา้ งขึน

149

3. การติดเชอื ในลาํ ไส้ทังแบคทเี รยและไวรสั แบคทีเรย ได้แก่ E.coli, Salmonella, Klebsiella,
Enterobacter, Clostridium perfringens ส่ ว น ไ ว รัส ไ ด้ แ ก่ rotavirus, enterovirus ก า ร ไ ด้ รับ ย า
ปฏิชวี นะเปนเวลานาน เพิมความเสียงในการเกิดภาวะลาํ ไส้เน่าอักเสบ (NEC) เพราะนอกจากยาปฏิชวี นะจะ
ทําลายเชือทีก่อให้เกิดโรค (pathogenic flora) ยังทําลายและขัดขวางการ เจรญของเชอื ประจาํ ถินในลาํ ไส้
ด้วย (gut normal flora)

4. การได้รบั สารอาหารทางลําไส้ การให้นมปรมาณมากและเรว็ เกินไป ปรมาณนมมากกว่า 20
มิลลิลิตร/กิโลกรมั /วัน ทําให้ทารกต้องใช้ออกซเิ จนมากขึนในการดูดซึมอาหารและทําให้ Carbohydrate
ยอ่ ยไม่หมด เกิดการหมักโดยแบคทีเรยในลาํ ไส้ เกิดการอกั เสบของเยอื บลุ ําไสต้ ามมา การให้นมแม่กับภาวะ
ลํ า ไ ส้ เ น่ า พ บ ว่ า น ม แ ม่ มี ภู มิ คุ้ ม กั น ไ ด้ แ ก่ IgA, macrophages, lymphocytes, complement
components, lysozyme, lactoferrin (antimicrobial), acetyl hydrolase, Nitric oxide
(regulator of blood flow to tissue), L-Arginine (release nitric 60 oxide), L-Glutamine
(stimulate intestinal cell proliferation), Human milk oligosaccharides, Growth factors
(promote intestinal mucosal health and maturation) ซงึ จะสามารถปองกัน การติดเชอื ในลาํ ไส้ได้
ทารกทีได้รบั นมแมม่ อี ตั ราการเกิด NEC ตากว่าทารกทไี ด้รบั นมผสม 6-10 เทา่

5. สาเหตุจากปจจยั เสียงอืน ๆ เชน่ Hypothermia, Birth asphyxia, Polycythemia, Severe
stress ห ร อ ม า รด า ที ใ ช้สา ร เ สพ ติ ด เ ช่น โ คเ ค น ใ น ข ณ ะตั ง ค รรภ์ ส่ ง ผ ลใ ห้ ทา ร ก เกิ ด hypoxic
vasoconstriction บรเวณลําไส้

พยาธสิ รรภาพ
ลําไส้เนา่ เปนผลจากการเปลยี นแปลง เมือลาํ ไสข้ าดเลอื ดไปเลยี ง ทําให้ผนังลาํ ไส้บวม มีแผล ทารก
จะทอ้ งอืดมาก ถา่ ยอุจจาระปนมกู เลือด เชอื โรคลุกลามเข้าไปในเยอื บชุ นั ใน และกลา้ มเนือของลําไส้ ทําให้มี
gas แทรกซมึ เขา้ ใน submucosa หรอ subserosa ของเยอื บุลําไส้ เรยกวา่ Pneumatosis Intestinalis
ทาํ ให้เกิดการเน่าตาย ลาํ ไส้ทะลุ อาการแทรกซอ้ น คือการติดเชอื ในกระแสเลอื ด และชอ็ กรว่ มด้วย

ภาพที 5.11 พยาธกิ ําเนิดของภาวะลําไส้เน่าอักเสบ

150

อาการและอาการแสดง
อาการมักปรากฏเมืออายุประมาณ 3-10 วนั หรออาจชา้ กวา่ นัน มีทังอาการจาํ เพาะทางระบบทาง
เดินอาหาร (Gastrointestinal) และ อาการแสดงทัวไป (systemic signs (nonspecific)) เกิดหลังจาก
เรมได้รบั enteral feeding โดยเฉพาะอยา่ งยิง cow’s milk based formula
อาการและอาการแสดงที แสดงถึงการรบั นมไม่ได้ (Intolerance to enteral feeding) มีนมค้าง
ในกระเพาะ (delayed gastric emptying) กดเจ็บทีหน้าท้อง (tenderness) ท้องอืด (abdominal
distension)ถ่ายเหลวเปนเลือด (bloody diarrhea) ซึม (lethargy reduce motor activity) อุณหภูมิ
ร่าง กาย ไ ม่ คง ที ( body temperature instability), respiratory distress, apnea, poor perfusion
อาก ารและอาการแสดงทีแสดงถึ งภาวะลําไส้เน่า อั กเสบม ากขึน มักแสดงอาการนําด้ วย
abdominal tenderness, guarding, abdominal wall erythema ห ร อ ecchymosis แ ล ะ ค ลํ า พ บ
distend loops of bowel ถ้าตรวจพบว่าบรเวณหน้าท้องเปลียนเปนสีฟาเขียว (a blue or discolored
abdomen) แสดงวา่ อาจมีภาวะลาํ ไส้ทะลุ
การวนิจฉัย
1. การซกั ประวตั ิ: ภาวะเครยดในทารกแรกเกิด
- ระยะคลอด ไดแ้ ก่ ประวัติการตังครรภ์ของมารดา ถงุ นาคราแตกก่อนกาํ หนด ทารกเกิดก่อน
กําหนดทารกนาหนักตัวน้อย Fetal hypoxia, Perinatal asphyxia, Apgar score ตา
- ระยะหลงั คลอด ได้แก่ apnea, sepsis, respiratory distress syndrome, congenital
heart disease, exchange transfusion, polycythemia, ตัวเย็น (cold stress), Patent ductus
arteriosus ได้รบั ยา indomethacin, การได้รบั อาหารทีเขม้ ข้น (hypertonic feeding)

2. การตรวจรา่ งกาย: ตรวจตามระบบ และรวมถึงผลการตรวจพบทีสําคัญเกียวกับอาการต่อไปนี
ทอ้ งอืด (abdominal distension), สําลัก อาเจยี นมีนาดีปน(bilious vomiting) ถ่ายอุจจาระมีเลอื ด
ปน (bloody stool) ซึม (lethargy) หยุดหายใจ/หายใจช้า (apnea/bradypnea) ซีด, hypotension,
temperature instability, เหน็ รอยของลําไส้โปงทหี น้าท้อง (visible loops of bowel)

3. การถ่ายภาพรังสี เช่น Plain X-rays อาจพบ hepatic venous gas, free intraperitoneal
air, dilated bowel loops และ พบ asymptomatic bowel gas patterns รว่ มกับพบ Pneumatosis
intestinalis ซึงเปนลักษณะจําเพาะของโรค ซึงมักพบบรเวณ right lower abdominal quadrant,
portal venous gas, ascites ถ้าพบ pneumoperitoneum แสดงถึงภาวะทีมีลําไส้ทะลุ (perforation
of the bowel wall)

4. การตรวจ ultrasound พบ Absence of mesenteric blood flow ซงึ เปนการยืนยันว่ามีการ
เนา่ ตายของลําไส้

5. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- การตรวจ reducing substances ใน stool เพอื ประเมนิ ประสิทธภิ าพในการดูดซมึ ของเยือบุ
ผนังลาํ ไส้ (bowel mucosal integrity) ถ้า positive เปน early sign ของ NEC
- ตรวจหาเลือดในอาเจยี นหรอ อุจจาระ occult blood
- ตรวจนับเกล็ดเลือด (Platelet count) พบภาวะ thrombocytopenia ตากวา่ 150,000/mm3
- ตรวจนับเม็ดเลอื ดขาว (CBC): WBC< 5000 หรอมากกว่า 25,000/mm3 Neutrophilia of
inflammation มี Left shift (ภาวะทีมเี ม็ดเลือดขาวตังแต่ Band ลงไป เพมิ จาํ นวนมากขึน)

151

- PT, PTT, ตรวจหมู่เลอื ด (typing and cross matching of blood), blood electrolyte,
ตรวจเพาะเชอื (เลอื ด ปสสาวะ อจุ จาระ นาไขสันหลัง และนาในชอ่ งทอ้ ง)

ภาพที 5.12 เกณฑ์การวนิจฉัยภาวะลําไส้เน่าอักเสบ
(ทีมา: https://www.researchgate.net/figure/Necrotising-enterocolitis-NEC-staging-adapted-

from-Walsh-and-Kliegman-1_tbl1_23252037)

การรกั ษา
1. การรกั ษาโดยใชย้ า (Nonsurgical)
1) งดนาและอาหารทางปากทนั ที พรอ้ มทงั ใส่ gastric suction เพือลดการทาํ งานของ

ลาํ ไส้ (bowel rest)
2) ให้ได้รบั Bowel decompression คือการใส่ NG tube เพือลดการ distention ของ

bowel และปองกันการเกดิ aspirated pneumonia
3) แก้ไขภาวะเสียสมดุลเกลือแร่ ตรวจดู electrolyte ปรมาณปสสาวะ (มากกว่า 1

ml./kg/hr.) ภาวะซดี ให้สารนาทางหลอดเลือดดํา
4) ให้ยาปฏิชวี นะ Broad spectrum antibiotics (หลงั จากทาํ blood/stool culture) เชน่

cephalosporins, aminoglycosides, metronidazole
5) Supportive care: ventilation และ blood product ในกรณีทพี บภาวะเกรด็ เลอื ดตา
6) การเรมให้อาหารทางลําไส้ ควรเรมด้วยความเขม้ ขน้ ตาและปรมาณน้อย ค่อยๆ เพมิ วันละไม่

เกิน 20 ml/kg/วนั (minimal enteral feeding)
2. การผ่าตัด มวี ัตถปุ ระสงค์ คือ เพอื ควบคุมภาวะ sepsis โดยตัดส่วนลาํ ไส้ทีเน่าออกโดยมขี ้อบ่งชี

ดังนี มีลําไส้ทะลุ (bowel perforation) ซึงสามารถพบ pneumoperitoneum (ภาวะทีมีอากาศเข้าไป
ภ า ย ใ น ช่ อ ง ท้ อ ง ) พ บ ภ า ว ะ Bowel necrosis โ ด ย พ บ ภ า ว ะ metabolic acidosis ห ร อ พ บ
thrombocytopenia รว่ มกับการทีรกั ษาด้วยยาแต่อาการไมด่ ีขนึ

ภาวะแทรกซอ้ น
ระยะสัน 1. Perforation 2. Septicemia 3. Metabolic and electrolyte disturbance

152

ระยะยาว 1. Stricture ภาวะลําไส้ตีบแคบและตีบตัน จะเกิดภายหลงั ภาวะลาํ ไส้เนา่
อักเสบประมาณ 4-8 สัปดาหจ์ ะมีอาการ ทอ้ งอืด อาเจยี น ถ่ายเปนเลือดสด
2. Short bowel syndrome ส่งผลให้มีภาวะพรอ่ งการดูดซมึ ของลําไส้
3. Fulminant sepsis
4. ภาวะแทรกซอ้ นจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือด (TPN related
complication) เชน่ Thrombosis, infection

ตัวอย่างข้อว นิจฉัยทางการพยาบาล
1. เสียงต่อภาวะลาํ ไส้ทะลุ เนอื งจากลาํ ไส้มกี ารติดเชอื และขาดเลือดไปเลียง

วัตถุประสงค์
ผปู้ วยปลอดภัยจากภาวะลาํ ไส้ทะลุ

เกณฑ์การประเมิน
1. ไมม่ ีอาการท้องอดื อาเจยี น นมค้างในกระเพาะอาหารผดิ ปกติ ถ่ายอุจจาระปกติ
2. ไมซ่ มึ สัญญาณชพี ปกติ ดดู นมได้ดี
3. ไมพ่ บเชอื ในสิงสง่ ตรวจ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ

กิจกรรมการพยาบาล
1) สังเกตอาการผิดปกติและประเมินอาการเปลียนแปลงของระบบทางเดินอาหาร
2) ใส่ OG tubeเพอื ระบายลม บันทึกปรมาณ ทีดูดออกทกุ 4-8 ชวั โมง
3) งดนางดอาหารทางปาก เพือให้ลําไส้ได้พกั และติดตามประเมนิ การทํางานของลําไส้ ถา้ ดีขึน
จะใชเ้ ปน แนวทางในการพิจารณาให้อาหารทางปาก
4) ดูแลให้ได้รบั สารนาทางหลอดเลอื ดดําและดูแลให้ได้รบั ยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษา
5) วัดรอบท้องทุกวัน วันละครงั
6) สังเกตบนั ทึกอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซอ้ นทีอาจเกิดขึน ได้แก่
6.1 Disseminated intravenous coagulation
6.2 Septic shock
6.3 Peritonitis
7) ติดตามผลเลือด เชน่ CBC, Electrolyte

2. เสยี งต่อการเกิดภาวะขาดนาและสารอาหาร เนืองจากมคี วามจาํ กัดในการย่อยการดูดซมึ ของลําไส้
และจาก การดูด gastric content ออก

วัตถปุ ระสงค์
เพือให้ทารกได้รบั สารนาและอาหารอย่างเพียงพอกับความต้องการ

เกณฑ์การประเมินผล
1) นาหนักตัวขนึ ปกติ ประมาณวันละ 20-50 กรมั
2) ดูดนมได้ดี ไม่มอี าเจยี น ทอ้ งอดื
3) ถ่ายปสสาวะอุจจาระปกติ
4) ไม่มีอาการแสดงของภาวะขาดนา

กิจกรรมการพยาบาล
1) ดูแลให้ทารกได้รบั สารอาหารทางหลอดเลือดดําตามแผนการรกั ษาในขณะทีลาํ ไส้ยงั มี

การทาํ งานได้ไม่ดี และต้องพกั เพือให้หายจากอาการลาํ ไสอ้ ักเสบ

153

2) เมือการทํางานของลําไส้ดีขึนเรมให้อาหารให้เรว็ ทีสุด ปรมาณประมาณ 15-20 มก./กก
(minimal enteral feeding) วันต้องดูด gastric contents ออกเพือดูลักษณะและดูปรมาณก่อนให้นม
ทกุ ครงั ถ้ามีเหลอื ค้างเกินรอ้ ยละ 25-30 ต้องรายงานแพทยเ์ พือพจิ ารณางดนมมือนัน ขณะให้นมให้อย่ใู นทา่
ศีรษะสูงภายหลังให้นม ควรให้นอนตะแคงขวา หรอนอนควาเพอื ให้อาหารผา่ นกระเพาะไปลําไส้ดีขึน

3) ชงั นาหนักตัวทกุ วัน
4) บนั ทึกปรมาณนาาเข้าและออก
5) ประเมินภาวะขาดนา
6) ส่งเสรมให้ทารกกินนมแมใ่ หเ้ รว็ ทีสุด

5.7 การพยาบาลทารกแรกเกิดที มีบิลิรบู ินในเลือดสูง
ภาวะบิลิรบู ินในเลอื ดสูง หรอ ภาวะตัวเหลอื งในทารกแรกเกิด (Neonatal jaundice) หมายถึง

ภาวะทีรา่ งกายมสี ารทีเรยกว่า บลิ ริ บู ิน (bilirubin) ใน เลอื ดสูงเกินระดับปกติ โดยมีค่าบิลิรบู นิ ในเลอื ด
(Total serum bilirubin : TSB) มากกว่า 5 มิลลกิ รมั /เดซลิ ติ ร โดยมลี กั ษณะทางคลนิ ิกทีปรากฏให้เห็น
ได้แก่ อาการเหลอื ง (Yellow-orange tint) บรเวณผิวหนงั และตาขาว (sclera) ภาวะนีพบได้บ่อยในทารก
อาการเหลืองจะเรมจากบรเวณใบหน้าเข้าหาลาํ าตัว ไปสูแ่ ขน ขา ฝามือ ฝาเท้า บลิ ริ บู นิ (neurotoxin) เปน
พิษต่อสมอง ระดับบิลริ บู ินทีสูงมากอาจทําให้สมองพกิ ารและเสียชวี ตได้

กลไกการเผาผลาญบิลิรูบิน (Bilirubin metabolism)
บิลิรูบินมี 2 ชนิด คือ unconjugated หรอ indirect bilirubin ซึงมีพิษต่อเนือสมอง

และ conjugated หรอ direct bilirubin ไมเ่ ปนพิษต่อเนือสมอง อันตรายของภาวะตัวเหลอื งจงึ เกิดจาก
สาร indirect bilirubin ทีสูงขึน บิลิรูบินเกิดจากกระบวนการสลาย (catabolism) ของเม็ดเลือดแดง
(Red Blood Cells: RBC) ทีหมดอายุขัย หรอจากการทีเม็ดเลือดแดงแตกสลายจากการถูกทําลายใน
Reticuloendothelial system (RE system) บิลิรูบินซงึ เปน neurotoxin ต้องถูกกําจดั ออกจากรา่ งกาย
หากรา่ งกายมีระดับบิลิรูบินสูงมากกว่าปกติ อาจทําอันตรายต่อเนือเยือโดยเฉพาะสมองได้ โดยอาจเกิด
อันตรายแบบเฉียบพลัน ซงึ พบอาการในสัปดาห์แรกหลงั เกิด (Acute Bilirubin Encephalopathy: ABE)
หรอ แบบเรอรงั และมีพยาธสิ ภาพทีสมองอย่างถาวร (kernicterus) เมือเม็ดเลือดแดง (RBC) แตกทําลาย
hemoglobin จะถูกแยกเปน 2 ส่วน ได้แก่ heme และ globin โดย globin เปนส่วนประกอบของโปรตีน
จะถูกเก็บไว้ใชใ้ นรา่ งกาย ส่วน Heme จะเปลียนเปน Biliverdin โดย Heme Oxygenase (โดยปฏิกิรยาที
เกิดขึนจะทําให้เกิด carbon monoxide (CO) และ iron ซึง CO จะถูกขับออกจากรา่ งกายทางปอด ส่วน
iron จะถูกเก็บไวใ้ ชใ้ นรา่ งกายในการผลติ เม็ดเลอื ดแดงต่อไป hemoglobin 1 โมเลกลุ ทีถูกทําลายจะมีการ
สรา้ ง CO 1 โมเลกุล ดังนันในทารกแรกเกิดทีมีการทําลายของเม็ดเลือดแดงมากกว่าปกติ จะมีการสรา้ ง
Carbonmonoxide เพิมขึนด้วย) Biliverdin จะถูก enzyme biliverdin reductase เปลียนเปนสารชอื
bilirubin (ในรูปunconjugated bilirubin หรอ indirect bilirubin หรอ unbound bilirubin) ซงึ เปน
สารทีละลายได้ดีในไขมัน แต่ไม่ละลายนาต้องจับกับ albumin ในกระแสเลือด (bilirubin-albumin
binding) เพือน่าไปยังตับ เมือไปถึงตับ Unconjugated bilirubin (UB) จะแยกตัวออกจาก Albumin
โ ด ย ไ ป จั บ กั บ Y protein (Ligandin) แ ล ะ Z protein เ ข้ า สู่ เ ซ ล ล์ ตั บ เ กิ ด ก า ร conjugation ที
endoplasmic reticulum ในกระบวนการนี unconjugated bilirubin ถกู เปลยี นเปนสาร ทีละลายนาได้
เรยกว่า Bilirubin Glucuronide (Conjugated bilirubin: CB) โดยเอนไซม์ Uridine Diphosphate
Glucuronultransferase (UDPG-T) ซึงในการ conjugation ต้องอาศัย glucuronic acid (ได้มาจาก

154

การ synthesized จาก glucose) conjugated bilirubin จะถูกขับออกไปในทางเดินนาดีเข้าสู่ลําไส้เล็ก
จากนันแบคทีเรยในลาํ ไส้เปลียน conjugated bilirubin เปน urobilinogen และ stercobilinogen ขับ
ออกทางอุจจาระและส่วนหนึงถูกขับออกทางปสสาวะ urine urobinogen ส่วนหนึงของ conjugated
bilirubin จะถูก enzyme Beta-glucuronidase ทีอยู่ในลําไส้ของทารกเปลียนเปน unconjugated
bilirubin ใหม่วนเวยนย้อนเข้าสู่กระแสเลือดและเซลล์ตับอีกครังหนึง เรยกว่า entero-hepatic
circulation ซงึ เปนสาเหตุสําคัญทีทําให้ตัวเหลืองมากขนึ โดยเฉพาะในทารกทีถ่ายขเี ทาชา้ หรอเรมกินนม
ช้า หรอลําไส้อุดตัน ขณะทีทารกยังอยู่ในครรภ์ บิลิรูบินทีสรา้ งขึนจะผา่ นรกเข้าสู่กระแสเลือดแม่และถูกขับ
ออกทางตับของแมส่ ่วน conjugated bilirubin ไม่สามารถผ่านรกได้

ภาพที 5.13 กลไกการเผาผลาญบิลิรูบิน (Bilirubin metabolism)
(ทมี า: https://medicoinfo.org/estimation-of-bilirubin-jaundice-significance-production-

transportation-metabolism-laboratory-analysis/)

ชนิดของภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด แบง่ ออกได้เปน 2 ประเภท ได้แก่
1. ภาวะตัวเหลืองจากสรรภาพ (Physiologic hyperbilirubinemia)

เปนภาวะทมี บี ลิ ิรบู นิ ในเลือดสูงทีไม่มีอาการของโรคหรออาการผิดปกติอนื ๆ นอกจากอาการ
เหลือง ในทารกเกิดครบกําหนด ภาวะตัวเหลืองจะเรมปรากฏในวันที 2-3 หลังคลอด ระดับบิลิรูบินในเลือด
สูงสุดประมาณ 6-8 mg/dl ในวันที 3 หลังจากนันระดับบิลิรูบินในเลือดจะค่อยๆ ลดลงภายในอายุประมาณ
5-7 วนั และส่วนใหญ่หายได้เองภายในอายุ 10-14 วนั ค่าบลิ ิรบู นิ ในทารกเกิดครบกาํ หนดสูงสุดจะไมเ่ กิน 12
mg/dlทารกเกิดก่อนกําหนด ระดับบิลิรูบินในเลือดจะเพิมสูงสุดช้ากว่าประมาณวันที 4-7 หลังคลอด โดย
เพิมสูงสุดประมาณ 10-12 mg/dl แต่ไม่เกิน 15 mg/dl อาการตัวเหลืองในทารกเกิดก่อนกําหนดจะหายชา้
กว่าทารกเกิดครบกาํ หนด

สาเหตุ
1) อัตราการสรา้ งบริ ลริ ูบนิ เพมิ ขึน (Increased Bilirubin Production)

1.1. ทารกแรกเกิดสรา้ งสารบลิ ริ บู นิ มากกว่าผใู้ หญห่ รอเด็กโต 2 เทา่ เนอื งจากทารกมปี รมาณ
เมด็ เลือดแดงต่อกิโลกรมั ของนาหนักตัวมากกว่าผใู้ หญ่

1.2. เมด็ เลือดแดงมีอายุสันกว่าผู้ใหญ่ อายุของเม็ดเลือดแดงทารก ประมาณ 90 วันนืองจาก
เมด็ เลอื ดของทารกเปนชนิด F (fetal hemoglobin) แต่อายขุ องเมด็ เลือดแดงผูใ้ หญ่ 120 วนั ในการแตก
ตัวของเม็ดเลือดแดงนัน Hemoglobin 1 กรมั จะได้ Unconjugated Bilirubin (UB) ประมาณ 34 กรมั

155

ดังนันเมือเม็ดเลือดแดง อายุสันกว่า มีปรมาณมากกว่า อัตราการแตกทําลายของเมด็ เลือดแดงจงึ มากกว่า
ยิงทําให้บิลิรูบินมากขึน

2) การทําหน้าทีของตับ ตับของทารกมีความสามารถในการเปลียน Unconjugated Bilirubin
(UB) เปน Conjugated Bilirubin ได้ไมส่ มบรู ณ์ เนืองจากมีโปรตีน Y (ligandin) และ โปรตีน Z น้อย และ
มเี อนไซม์ UDPG-T ตา

3) มีการดูดซมึ กลับ (Entero hepatic circulation) แบคทีเรยในลําไส้ใหญ่ สามารถเปลียน
conjugated bilirubin เปน Unconjugated bilirubin โดย beta glucoronidase ทําให้มีการดูดซึม
กลับสู่กระแสเลือดได้ใหม่ (Entero hepatic circulation) และในทารกแรกเกิดทีดืมนมได้น้อย ขับถ่าย
น้อย ทาํ ให้มกี ารดูดซมึ กลับของบลิ ริ บู นิ กลับสู่กระแสเลือด (Entero hepatic circulation) เพิมขนึ

4) มคี วามล่าชา้ ในการเปลียนบลิ ริ บู ิน เชน่ ทารกเกิดก่อนกําหนด จะมีระดับ conjugated enzyme
ในเลือดตากว่าทารกครบกําหนด ทําให้การ conjugation ทีตับทําได้ไม่สมบูรณ์ เกิดความล่าช้าในการ
เปลียนบิลิรูบิน และยังมีการขับบิลิรูบินออกทางนาดี ได้ไม่ดีเท่าทารกคลอดครบกําหนด ในภาวะ
Physiological hyperbilirubinemia บลิ ริ บู นิ ทีสูงเปนชนดิ unconjugated bilirubin (UB) เสมอ

2. ภาวะตัวเหลืองจากพยาธสิ ภาพ (Pathologic hyperbilirubinemia)
เปนภาวะทีมบี ลิ ริ บู ินในเลือดสูงมากผดิ ปกติโดยมลี กั ษณะสังเกตเห็นอาการเหลืองได้ภายใน

24 ชวั โมงแรกหลงั เกิด ตรวจพบระดับบิลริ บู นิ ในเลอื ดจากสายสะดือเกิน 3 mg./dl. ระดับบิลิรูบินในเลือด
หลงั เกิดภายใน 24 ชวั โมงแรกสูงเกิน 5 mg./dl. หรอ มีระดับของบิลริ ูบนิ ในเลือดเพิมขนึ มากกวา่ 0.5
mg/dl/hr. ระดับ conjugated bilirubin มากกว่า 1.5-2 mg/dl Prolong jaundice ตัวเหลืองนานเกิน
14 วนั ในทารกแรกเกิดครบกาํ หนดและเกิน 21 วันใน ทารกเกิดก่อนกําหนด ทารกมคี วามผิดปกติอยา่ งอืน
รว่ มด้วย เชน่ อาเจยี น ดูดนมไม่ดี นาหนักลดมากกว่าปกติ หายใจเรว็ กระวนกระวาย

สาเหตุ แบ่งเปน 2 กลุม่ ใหญ่ คือ
1. Unconjugated hyperbilirubinemia โดยมีสาเหตุ ได้แก่

1.1 มีการสรา้ งบิลิรูบินเพิมขึนมากผิดปกติ (Increased Bilirubin Production) จากภาวะทีมี
การทาํ ลายของเม็ดเลือดแดง

1.1.1 Hemolytic disease of the newborn (HDN) เกิดจากการทีกลุ่มเลือดของมารดา
ไม่เหมอื นกลุ่มเลือดของลกู มารดาสรา้ ง antibody ต่อกล่มุ เลือดของลกู ซงึ antibody นีจะผ่านรกไปสู่ลูกได้
ทําให้มกี ารแตกทาํ ลายของเม็ดเลือดแดง ได้แก่

1) ABO incompatibility เกิดจากการทีกลมุ่ เลอื ดของมารดาไมเ่ ข้ากันกับกลมุ่
เลือดของลูก มักเกิดในทารกทีมีหมู่เลือด A หรอ B โดยมารดามีหมู่เลือด โดยมีกลไกการเกิดคือ นาเลือด
ของมารดาจะมี anti A และ anti B IgG antibody ซึงสามารถซึมผ่านรกเข้าไปในเลือดของลูกในครรภ์
ส่งผลให้เกิดการทําลายของเม็ดเลือดแดง ภาวะนีเกิดได้ตังแต่การตังครรภ์ครงั แรกโดยไม่ต้องถูกกระตุ้น
ด้วยเม็ดเลือดแดงของทารกทีผ่านไปยังมารดาระหว่างการตังครรภ์และการคลอด และไม่ได้เกิดในทารกทุก
รายทีมี ABO incompatibility แต่จะเกิดเฉพาะรายทีมารดามี anti A หรอ anti B titer สูงเท่านัน อาการ
ทีพบคือ ทารกตัวเหลืองผิดปกติ มักจะรุนแรงปานกลาง อาจเรมเหลืองเรว็ ภายใน 24 ชวั โมงหลงั เกิดหรอชา้
กว่านัน ตรวจทางห้องปฎิบัติการจะพบ indirect bilirubin สูงกว่าคา่ ปกติ
ของชว่ งอายุ การตรวจเลอื ดทีบ่งว่ามี hemolysis คือ hematocrit ตาลง reticulocyte count เพิมขนึ

156

(มากกวา่ 7-10%) และ peripheral blood smear พบ microspherocyte และ polychromasia เพิมขนึ
ส่วนการตรวจ direct Coombs’ test ในทารกและ indirect Coombs’ test ในมารดาอาจให้ผลบวกหรอ
ลบก็ได้ ถ้าผลเปนบวกก็ชว่ ยยืนยันการวนิจฉัย หากผลเปนลบแต่ทารกมีตัวเหลืองผิดปกติรว่ มกับมีผลการ
ตรวจเลอื ดอืนบ่งวา่ มีภาวะ hemolysis ดังทีกล่าวมาแล้วก็ให้การวนจิ ฉัยได้

2) Rh incompatibility มารดามหี มเู่ ลอื ด Rh negative (ไมม่ ีantigen D ในเมด็
เลือดแดง) และทารกมหี มเู่ ลือด Rh positive (มี antigen D ในเมด็ เลอื ดแดง) ในภาวะนีกรณีตังครรภ์แรก
จะไม่มีภาวะการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh แต่หากในระหว่างการคลอดบุตรคนแรก (ลูกมีหมู่เลือด Rh
positive) พบว่าขณะคลอดระหวา่ งทีรกลอกตัว และมกี ารคลอดทีผดิ ปกติ ทาํ ให้เลอื ดของทารก (มี หมเู่ ลอื ด
Rh positive) ซึงมีแอนติเจน D ผ่านเข้าไปในกระแสเลือดของมารดา ทําให้ระบบการสรา้ งภูมิคุ้มกันของ
มารดาถกู กระตุ้นเกิดการสรา้ ง anti- D (คือ แอนติเจน D ซงึ มลี ักษณะการสรา้ งต่างจากหมู่เลอื ดระบบ ABO
เปนแอนติบอดีทีไม่มีตามธรรมชาติ จงึ ถือเปนการตอบสนองครงั แรก (primary immunization) ซงึ ต้องใช้
แ อ น ติ เ จ น จําน วน ม าก แ ละ เ วลา น าน ห ลา ย เ ดื อ น จึงจ ะเ กิ ด แ อนติ บ อดี เ ลือด ข อ ง มา รด า จึง เป น เลื อด ทีมี
antibody D ซงึ มกั ตรวจพบเมือหลังคลอดทารกครรภ์แรก ไปแลว้ ประมาณ 6 เดือน)

ดังนัน เมือมารดาตังครรภ์ที 2 antibody D ทีอยู่ในกระแสเลือดของมารดา (ซึง
ส่วนใหญ่จะเปน IgG) จะผ่านรกเข้าไปในทารกในครรภ์ ทําให้เกิดการแตกทําลายของเม็ด เลือดแดงตังแต่
ทารกอยใู่ นครรภ์อย่างรนุ แรง ทารกจะซดี ตับม้ามโต มอี าการบวมทังตัว หัวใจวาย เรยกว่า Hydrop fetalis
ซงึ ทารกจะเสียชวี ตในครรภ์ (ภาวะนีสามารถปองกันได้ โดยให้ยาลดการสรา้ งภูมิต้านทานภายใน 48 ชวั โมง
หลังคลอด) ทารกในรายทีไม่ตายคลอดก็จะมีปญหาซดี มากหรอเหลืองมากจนเสียชวี ตหรอเกิด bilirubin
toxicity การวนิจฉัยจะตรวจพบว่าทารกซดี มาก อาจมีตัวบวมนา ตับม้ามโต หรอเหลืองเรว็ มาก ประวัติเปน
ครรภ์ที 2 ขึนไป มารดา Rh ลบ ทารก Rh บวก Coombs’ test ให้ผลบวกอย่างรนุ แรง (strongly positive)
hematocrit ตามาก reticulocyte count สูง แต่อยา่ งไรก็ตามภาวะการไม่เขา้ กันของหมเู่ ลอื ดระบบ Rh ก็
ไม่ได้เกิดอาการกับทารกทุกรายทีมีหมู่เลือดไม่ตรงกันกับมารดา เนืองจากมารดาทีมีหมู่เลือด Rh ลบ
ประมาณรอ้ ยละ 10 ไมส่ ามารถสรา้ งแอนติบอดีได้

1.1.2 เอนไซม์ในเม็ดเลือดแดงผิดปกติทําให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายในภาวะปกติ ได้แก่
glucose -6-phosphate dehydrogenase (G6PD deficiency) ซึง enzyme G6PD เปน enzyme ที
ชว่ ยปองกันเม็ดเลอื ดแดงจากการทําลายของสารอนุมูลอิสระ (oxidants) เมือขาด enzyme นีจะไมส่ ามารถ
กําจดั อนุมลู อสิ ระได้จงึ เกิดการทําลายเมด็ เลือดแดง

1.1.3 มคี วามผิดปกติของเม็ดเลือดแดง ทําให้มีการแตกทําลายของเม็ดเลือดแดงมากกว่า
ปกติ เชน่ Thalassemia หรอมีความผิดปกติของผนังหุ้มเซลล์ (cell membrane) ของเมด็ เลอื ดแดง เชน่
congenital spherocytosis

1.1.4 มีเลือดออกภายในรา่ งกาย เช่น cephalhematoma เลือดออกในสมองหรอลําไส้
ปรมาณ มาก ทําให้มีการสลายของเม็ดเลือดแดงจากเลอื ดทีออกทําให้บลิ ริ บู นิ เข้าสู่กระแสเลอื ดมากกวา่ ปกติ

1.1.5 ภาวะเม็ดเลอื ดแดงเกิน (polycythemia) เปนภาวะทีมีจาํ นวนเม็ดเลือดแดงเพิมสูง
ในรา่ งกาย (hemoglobin มากกวา่ 20 mg/dl) เชน่ ในทารกในครรภ์ทมี ารดาเปนเบาหวาน, ทารกในครรภ์มี
การขาดออกซเิ จนเรอรงั หรอจากการตัดสายสะดือชา้

1.2 มีการดูดซมึ ของบิลิรูบินจากลําไส้เพิมขึน เชน่ ภาวะลําไส้ไม่เคลือนไหว (ileus) ทารกดูดนมได้
น้อย มีการอุดตันของลาํ ไส้ มีการอุดตันขอนาดี ทําให้บลิ ิรูบินตกค้างในลําไส้มาก และดูดซมึ กลับสู่ตับได้มาก
ขึน (increase enterohepatic circulation)

157

1.3 ตับกําจดั บลิ ริ ูบนิ ได้น้อยลง เชน่ การขาดเอนไซม์บางชนิดตังแต่เกิด เชน่ Gilbert syndrome มี
ขบวนการ hepatic uptake ผดิ ปกติ หรอ galactosemia ทําให้เกิดความลา่ ชา้ ในการเปลียนบลิ ิรูบิน ได้รบั
ยาบางชนิด เชน่ oxytocin หรอยากลุ่ม sulfonamide ซงึ สามารถขัดขวางการ conjugate ของบิลิรูบนิ ใน
ทารก ได้ ภาวะพร่อง thyroid hormone แต่ กํ าเนิด Crigler-najjar syndrome (ภาวะพร่อง UDP-
glucoronyltransferase ทาํ ให้ตับไม่สามารถ conjugate บลิ ิรูบนิ )

1.4 มกี ารสรา้ งบิลริ บู นิ รว่ มกับการขบั ถ่ายบิลริ บู ินนอ้ ยกวา่ ปกติ เชน่ ภาวะติดเชอื , Respiratory
Distress Syndrome

2. Conjugated hyperbilirubinemia
สาเหตุอาจเปนจากนอกตับ (extrahepatic) เช่น biliary atresia, choledochal cyst และ

สาเหตุจากในตับ (intrahepatic) เช่น neonatal hepatitis, congenital infection (TORCH) เปนต้น
ซงึ จะไม่กลา่ วรายละเอยี ดในการสอนนี

3. ภาวะตัวเหลืองที สัมพนั ธก์ ับการให้นมแม่ในทารกแรกเกิด
1. Breast feeding Jaundice (BFJ)

เกิดจากทารกดูดนมได้ไม่ดี รว่ มกับการทีมารดามีนานมน้อยในวันแรกๆหลงั คลอด ทําให้ทารกได้รบั
นาเข้าสู่รา่ งกายปรมาณน้อย ทําให้ทารกขาดนาและอาหารผา่ นลําไส้นอ้ ย การขบั ถ่ายก็จะนอ้ ยลงด้วย มผี ลให้
การดูดกลับของบิลิรูบนิ มากขนึ (increase enterohepatic circulation) เกิดภาวะของบลิ ิรูบินเพิมสงู ขนึ
ได้ ทารกมกั จะมีอาการเหลอื งใหเ้ ห็นเมือทารกมีอายุ 2-3 วนั และอาการจะลดลงนอ้ ยลงเมือทารกดูดนมดี
มารดามีนานมมากขึน โดยทัวไปจะดีขึนภายใน 1 สัปดาห์ ดังนัน เมือพบทารกใดทีได้รบั นมแมแ่ ลว้ มีอาการ
ตัวเหลอื งในสัปดาห์แรกควรใหก้ ารดูแลดังนี

1.1 สืบค้นประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย และการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการเพือใหแ้ น่ใจว่าไม่มี
สาเหตุอืนๆ เชน่ กลุ่มเลอื ดไมเ่ ขา้ กัน, G6PD deficiency

1.2 ส่งเสรมและให้การชว่ ยเหลือมารดาและทารกให้กินนมมารดาบอ่ ยๆอยา่ งน้อยวนั ละ 8-
12 ครงั

1.3 หากระดับบลิ ริ บู นิ สูงเกิน 15 มก./ดล. อาจพิจารณาให้นมผสมเสรม และพิจารณาส่องไฟ
เปนเวลา 48-72 ชวั โมง เพือให้ระดับบิลิรูบินลง ส่งเสรมและกระตุ้นให้ทารกดูดนมแม่บ่อยๆเพือให้นานม
เพิมขนึ

2. Breast milk jaundice (BMJ)
ทารกมีอาการเหลืองเกิดในชว่ งหลงั (Late onset) ภาวะนีเชอื วา่ เกิดจากส่วนประกอบของ

นานมมารดามี Bilirubin- deconjugating enzyme ทีมีส่วนขัดขวางการทําหน้าทีของ glucoronyl
transferase ในการเปลียนบิลิรูบนิ จาก UCB เปน CB ในตับ นอกจากทําให้การ Conjugated บิลิรูบินชา้
ลง ยังทาํ ให้การดูดซมึ กลับของบิลิรูบนิ มกี ารดูดซมึ กลบั ได้ดีขึน ทําให้ระดับของบลิ ิรบู ินสูงขึนได้ ทารกทีดืมนม
มารดาแล้วตัวเหลือง มักเรมเหลืองเมืออายุเกิน 1 สัปดาห์ และอยู่นาน 4-8 สัปดาห์หรอบางรายเหลอื งนาน
ถึง 2-3 เดือนหลังคลอด แต่อาการไม่ค่อยรุนแรง ส่วนมากไม่ต้องรกั ษาอาจเพยี งกระตุ้นให้ดดู นมบอ่ ยขึนทุก
2-3 ชวั โมง ถ้ายังสูงขึนเรอย ๆ อาจหยุดนมแม่ชวั คราวเพยี ง 36-48 ชวั โมง

โดยทัวไปทารกทีไม่มีภาวะเสียงอย่างอืน ไม่ต้องการรกั ษา จนกว่าบิลิรูบินในเลือดจะมาก
เกิน 20 มก/ดล. จงึ พิจารณาส่องไฟรกั ษา ถ้าสงสัยว่า ทารกเหลืองจาก BMJ เพียงอย่างเดียว ตรวจไม่พบ
HDN ไม่ต้องทาํ การเปลียนถ่ายเลือดแม้วา่ บลิ ิรูบินจะสูงถึง 25 มก/ดล

158

ภาวะตัวเหลอื งทีสัมพนั ธก์ ับการให้นมแม่ พยาบาลจาํ เปนต้องเน้นถงึ ความสําคัญของการให้
นมแม่ให้คําแนะนําว่าการให้นมแม่นันไม่ได้เปนสิงเสียหายหรอทําร้ายทารก BMJ ไม่ทําให้เกิดภาวะ
Kernicterus

การดูแลรกั ษา Breast Milk Jaundice ดังนี
1) ถ้าทารกมีอายุ 3-7 วนั ควรให้แน่ใจวา่ ไม่มสี าเหตุอืนๆ จากพยาธสิ รระก่อน เชน่ HDN,

G6PD Deficiency
2) ถ้าทารกอายุมากกว่า 7 วัน และกินนมแม่อยา่ งเดียว ระดับบลิ ิรูบนิ นอ้ ยกว่า 20 มก./ดล.

ไมต่ ้องรกั ษา และไมต่ ้องหยุดนมแม่
3) ถ้าบลิ ริ บู ินมากกว่า 20 มก./ดล. แต่น้อยกว่า 25 มก./ดล. อาจพจิ ารณาหยุดนมแม่

ชวั คราว ประมาณ 24-48 ชวั โมงพรอ้ มกับส่องไฟ
4) ถ้าระดับบลิ ริ ูบนิ มากกว่า 25 มก./ดล ให้หยดุ นมแมช่ วั คราว พรอ้ มให้การส่องไฟ ถ้าไม่ลดลงตา

กว่า 25 มก./ดล ภายใน 6 ชวั โมง เตรยมทาํ การเปลียนถ่ายเลือด
ในทารกทีพบภาวะตัวเหลืองเปนเวลานานทีมีความสัมพันธ์กับนมแม่นัน ส่วนใหญ่จะมี

นาหนักปกติตามเกณฑ์ แบบแผนในการขับถ่ายปสสาวะ และอุจจาระปกติ ไม่มีอาการและอาการแสดงของ
โรค ส่วนใหญ่ระดับบลิ ิรบู นิ ไม่เกิน 12 มก./ดล และจะค่อยๆลดลงกลับเข้าสู่ภาวะปกติถึงแมว้ ่าจะยังได้รบั นม
แมต่ ามปกติ

ผลเสียของภาวะบิลิรบู นิ ในเลือดต่อทารก (Bilirubin Toxicity)
1. Bilirubin Encephalopathy บลิ ิรบู นิ ถือเปน neurotoxic ซงึ จะเปนอนั ตรายเมือออกจาก
เลือดและเข้าสู่สมอง ในภาวะปกติบลิ ิรูบินในเลอื ดเกือบทังหมดจะจบั กับโปรตีน ซงึ ส่วนใหญค่ ือ albumin

ความสามารถของโปรตีนในเลอื ดทีจะจบั กบั บิลิรูบินเรยกว่า binding capacity ถ้ามปี รมาณบิลริ ูบนิ สูง หรอ
โปรตีนในเลือดตา จะทําให้บิลิรูบินอิสระ (free bilirubin) ทีไม่ได้จบั กับโปรตีนสูงขึน ซึงเปนรูปทีผ่านเข้า
สมองได้งา่ ย บลิ ริ ูบินอาจผ่าน blood brain barrier เมือเขา้ สู่สมองจะเกาะติดอยู่ในเนือสมอง ขัดขวางการ
นําเข้าของออกซเิ จน และการใชอ้ อกซเิ จนของเซลล์สมอง ทําให้เซลล์สมองส่วนนันเสียไปอย่างถาวร มักจะ
เปนบรเวณก้านสมอง, cerebellum, basal ganglion, hippocampus ทําให้เกิดอาการทางสมองตามมา
เรยกว่า Kernicterus (มีรากศัพท์มาจากภาษาเยอรมัน Kern (nucleus) + icterus (jaundice) หมายถึง
พยาธสิ ภาพของสมองทีเกิดจากการทําลายของบิลิรูบนิ จากภาวะบลิ ริ บู ินในเลอื ดสูง

ป จ จุ บั น American Academy of Pediatrics แ น ะ นํ า ใ ห้ ใ ช้ คํ า ว่ า Acute Bilirubinemia
Encephalopathy (ABE) ในระยะเฉียบพลัน และใช้คําว่า Kernicterus ในรายทีเปนเรอรงั หรอพิการ
ถาวร พิษของบลิ ิรูบินต่อสมองมคี วามสัมพันธโ์ ดยตรงกับความเขม้ ข้นของบิลริ บู นิ ในเลือด และ ระยะเวลาทีบิ
ลิรบู ินอยูร่ ะดับสูง ทารกครบกําหนดทีมีระดับ UCB อยู่ระหว่าง 20-25 มก./ดล.หรอสูงกวา่ ทําให้เกิดอาการ
ทางสมองได้ในขณะทีทารกเกิดก่อนกําหนด โดยเฉพาะกลุ่มทีมีนาหนักน้อยกว่า 1,500 กรมั หรอมีอาการ
ส่งเสรมอืนๆ เชน่ การติดเชอื ในเนือเยือ การขาดออกซเิ จนอย่างรนุ แรง พบว่าระดับ UCB เพียง 10-15 มล/
ดล. ทาํ ให้เกิดอาการของ Kernicterus ได้เนอื งจากอลั บมู นิ จะจบั กับบลิ ิรบู นิ ได้นอ้ ยกวา่ ในทารกปกติ

159

อาการและอาการแสดงของ Bilirubin Encephalopathy (Kernicterus)
ทารกทีมี Bilirubin Encephalopathy อาการและอาการแสดงออกจะเรมต้นด้วยทารก มี

อาการซมึ ดูดนมน้อยลง รอ้ งเสียงแหลม ไม่มีแรง ไม่มี Moro – reflex ทารกอาจเสียชวี ตในระยะนี แต่ถ้า
รอดชวี ต ทารกจะมีอาการกระสับกระส่าย (hyperirritability) กล้ามเนือแข็งเกรง็ หลงั แอ่น ชกั และถึงแก่
กรรมได้ในรายทีรอดชีวตจะพบความพิการทางสมองคือ สติปญญาชา้ พัฒนาการช้า หูหนวก ชัก เกรง็ ตัว
แข็ง มีการเคลือนไหวของรา่ งกายทีเรยกวา่ choreoathetosis ซงึ เกิดจากทีสมองส่วน dorsal ganglia ถกู
ทาํ ลาย

สรุปอาการและอาการแสดงตามระยะเวลา ดังนี
1. Acute Hyperbilirubinemia Encephalopathy

อายุ 1-2 วัน ซมึ ไม่ยอมดูดนม อาเจยี น รอ้ งเสียงแหลม ไมม่ แี รง ไม่มี Moro Reflex ชกั
อายุ 1 สัปดาห์ กระสับกระส่าย ไข้ กล้ามเนือแข็งเกรง็ หลังแอน่
อายมุ ากกว่า 1 สัปดาห์ กลา้ มเนือแข็งเกรง็ หลงั แอ่น
2. Chronic: Kernicterus
อายุ 1 ปแรก กล้ามเนืออ่อนแรง พฒั นาการด้านกลา้ มเนือชา้
อายมุ ากกวา่ 1 ป มีความผดิ ปกติทางสมองและจติ ใจ พัฒนาการชา้ เดินเซ การเคลือนไหว
ผิดปกติ การได้ยินบกพรอ่ ง

การทีบิลิรูบนิ เขา้ สู่สมองเกิดการทําลายของเนื อสมอง ขนึ อยู่กับปจจยั ดังนี

1. ระดับของ Free bilirubin ในเลือด
2. ระดับของ Albumin ทีตาในเลือด โดยเฉพาะในทารกแรกเกิดก่อนกาํ หนด และทารกทีปวย

โดย ปกติ albumin 1 กรมั สามารถจบั bilirubin ได้ 8.5 กรมั ทารกครบกาํ หนดปกติ จะมี
albumin ในเลอื ดประมาณ 3-3.5 มก/ดล
3. Bilirubin binding capacity ลดลง เนืองจากมีสารอนื มาแยง่ จบั เชน่ Sulfonamide,
Cloxacillin นอกจากนี ภาวะตัวเย็น ขาดออกซเิ จน นาตาลในเลอื ดตา ทําให้ binding capacity ลดลง
4. ภาวะเลอื ดเปนกรด ทา่ ให้bilirubin เขา้ เซลลส์ มองเพมิ ขนึ
5. Blood brain barrier และ cerebral blood flow ทีเปลียนไป เชน่ จากการขาดออกซเิ จน
ภาวะ ติดเชอื ทําให้ bilirubin เข้าเซลลส์ มองเพมิ ขนึ

การวนิจฉัย
ซกั ประวตั ิทีเกียวของกับอาการตัวเหลอื งของทารก ได้แก่
ประวัติทารก
1) อายคุ รรภ์ของทารกและนาหนักแรกเกิด ทารกทีอายุครรภ์น้อยกวา 38 สัปดาห์

จะเสียงต่อการเกิดตัวเหลืองทีรนุ แรงมากกว่าทารกทีมี GA มากกว่า 38 สัปดาห์
2) อายขุ องทารกเปนชวั โมงขณะตรวจ มคี วามสําคัญอยางยิง ทีจะบอกถึงความ

รุนแรงและเปนข้อมลู สําคัญในการเลือกใหการรกั ษา แก่ทารกเนืองจากระดับบิลริ ูบินจะเพิมขนึ ตามอายเุ ปน
ชวั โมงทเี พิมการประเมินโดยนับอายุเปนวันจะทาํ ใหเกิดความผิดพลาดได้มาก

3) วธกี ารคลอด การบาดเจบ็ จากการคลอด ถ้ามเี ลือดออกฟกชาใตผวิ หนังเปน
สาเหตุให้เหลืองมากขึน

160

4) อาการทัวไปของทารกหลงั เกิด อาการผิดปกติทีบ่งชวี ่าทารกอาจมีภาวะ bilirubin
encephalopathy หรอ sepsis เชน่ ซมึ ดูดนมไมด่ ี รอ้ งเสียงแหลม เปนต้น

5) ประวัติการกินนม ทารกทีกินนมแม่จะมีปญหาตัวเหลืองได้บ่อยกว่าทารกทีกินนมผสม
โดยถ้านมแม่ยังไหลน่ ้อย มีปญหาหัวนมแตกหรอเจบ็ ได้นมแม่น้อยกว่า 8 มือต่อวัน ใชเ้ วลาดูดนม เกิน 40
นาทีต่อมือหรอดูดได้ไม่หมดเต้าแสดงว่าการดูดไม่มีประสิทธภิ าพ ทําให้ทารกได้รบั นมไม่เพียงพอจน เกิด
มีปญหา breastfeeding jaundice ทีรุนแรงได้ ส่วนทารกกินนมแม่ได้ดีแต่เหลืองนานอาจเปนจาก
breast milk jaundice

6) การขับถ่ายอุจจาระ ปสสาวะ ทารกทีได้รบั นมเพียงพอควรจะถ่ายปสสาวะได้อย่างน้อย
4-6 ครงั ต่อวัน ถ่ายอุจจาระอย่างนอย 3-4 ครงั ต่อวัน และลกั ษณะอุจจาระเปลียนจากขเี ทาไปเปนสีเหลือง
ใน วันที 3-4 หลังเกิด ส่วนทารกทีมอี จุ จาระสีซดี ควรคิดถึง ภาวะ obstructive jaundice

ประวัติมารดา
1) หมู่เลอื ด และ Rh ของมารดาอาจจะบ่งชถี งึ ภาวะ HDN
2) ความเจบ็ ปวยก่อน และระหวา่ งตังครรภ์ ทีทําใหท้ ารกมีตัวเหลอื งมากขึน เชน่ เบาหวาน

,TORCH infection
3) ยาทีมารดาได้รบั ระหวา่ งตังครรภ์ และการคลอด เชน่ ยาพวก sulfa, oxytocin อาจทํา

ให้ทารกเหลอื งมากขึนได้
ประวัติครอบครวั
การมีบุตรคนก่อนตัวเหลืองผดิ ปกติหลังเกิดต้องคิดถึง HDN, G6PD deficiency หรอโรค
ทางกรรมพันธุอืนๆ คนในครอบครวั ทีเปนโรคตับโรคเลือดหรอโรคอืนทีทาํ ให้มีตัวเหลอื งผิดปกติ
การตรวจรา่ งกาย
1) การประเมินระดับความเหลือง
วธกี ารตรวจ วางนิวหัวแมม่ อื และนิวชตี ิดกันบนผิวหนังบรเวณเนือกระดูก (blanching)
เชน่ หนา้ ผาก ลาํ ตัว หรอกระดูกหนา้ อก กดเบาๆ พรอ้ มแยกนิวออกขณะทยี ังคงแรงกดไวบ้ นผิวหนัง เพือกด
หลอด เลอื ดทอี ยู่ใต้ผวิ หนัง เปรยบเทยี บสีผิวหนังของทารกกับสีผวิ หนังทีฝามอื ผูต้ รวจ หรอใชน้ ิวกดลงไปบน
ผวิ หนัง ผิวหนังบรเวณตรงกลางทีซดี จากการกดจะเห็นความเหลอื งได้งา่ ยขึน หรอมองดูทีตาขาวของทารกวา่
เหลอื งหรอไม่ อาการเหลอื งจะไล่จากส่วนศีรษะไปทีขาทังสองข้าง (Cephalocaudal direction) ตามระดับ
ของบลิ ิรบู ินทีสูงขึน การใชส้ ายตาประเมนิ ระดับบิลริ ูบินโดยใช้ Kramer’s Scale

ภาพที 5.14 การใช้สายตาประเมินระดับบลิ ิรูบินโดยใช้ Kramer’s Scale
(ทีมา: https://www.researchgate.net/figure/Modified-Kramers-scale_fig1_331316266)

161

อย่างไรก็ตามการใชส้ ายตาประเมินระดับบิลิรูบินจะไม่มีความแม่นยําเปนเพียงการประมาณค่าใน
ปจจุบนั มี เครองวดั ระดับบิลิรูบนิ ทางผวิ หนัง (Transcutaneous Bilirubin: TcB) นิยมใชเ้ ปนการตรวจคัด
กรองภาวะตัวเหลือง คา่ TcB จะมคี วามแม่นยา่ ในกรณีทีทารกมคี ่า TSB เกิน 12-15 มก./ดล.

2) การตรวจรางกายซงึ อาจสัมพนั ธก์ ับภาวะตัวเหลืองอาการทัวไป เชน่ ซมึ , อณุ หภูมสิ ูงหรอตา
กว่าปกติ, ตัวอ่อน (hypotonia) ดูดนมไม่ดี (poor sucking), Moro reflex ลดลงอาจพบในภาวะ sepsis,
metabolic disturbance หรอเปน อาการระยะแรกของ bilirubin encephalopathy

3) นาหนักตัวเทียบกับแรกคลอด โดยทัวไปในสัปดาห์แรก ทารกครบกําหนดจะมีนาหนักลดลง
ประมาณ 6-8% ถ้าลดลงมากกวา่ ทีควรจะเปนแสดงว่าทารกอาจจะได้รบั นมไมเ่ พียงพอ

4) ผวิ หนัง ตรวจหาภาวะซดี (anemia) ซงึ จะพบในรายทีมกี ารแตกทาํ ลายของเมด็ เลือดแดง
ม า ก ๆ ( severe HDN) ภ า ว ะ ตั ว แ ด ง ม า ก ( polycythemia) แ ล ะ ก า ร มี เ ลื อ ด อ อ ก ใ ต ผิ ว ห นั ง ม า ก ๆ
(ecchymosis, hematoma) ซึงเปนสาเหตุทําให้ทารกตัวเหลืองได้การพบจาเลือดตามตัว (petechiae,
purpura) อาจเกิดจากการติดเชอื ในครรภ์ (TORCH infection)

5) ศีรษะ ตรวจหาภาวะเลอื ดออกทีหนังศรี ษะ (cephalhematoma, subgaleal hematoma)
วัดขนาดเสนรอบศีรษะ (OFC) เพือบอกภาวะ microcephaly หรอ hydrocephalus จากการติดเชือใน
ค รร ภ์ ค ลํา คว า ม ตึ ง แ ล ะ ข นา ด ข อ ง fontanelle ถา anterior fontanelle โ ป ง ตึ ง อา จ นึ กถึ ง ภ าว ะ
intracranial hemorrhage ห ร อ CNS infection ถ า posterior fontanelle ก ว า ง นึ ก ถึ ง ภ า ว ะ
hypothyroidism

6) ทอ้ ง ตรวจหาภาวะท้องอืด สะดืออกั เสบทีพบใน sepsis ถ้ามีตับม้ามโต นกึ ถึง severe
hemolytic disease of the newborn หรอการติดเชอื ในครรภ์ (congenital infection)

การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
ทารกทีมอี าการตัวเหลอื งเห็นได้ชดั ควรได้รบั การตรวจเลอื ดดังนี
1) การตรวจระดับบลิ ิรูบิน
นยิ มตรวจค่า Total bilirubin จากเลอื ดจาํ นวนเล็กน้อย (ประมาณ 1 หลอดแก้วฝอยหรอ

ประมาณ 0.1 มล.) ทีเจาะจากส้นเท้าเรยก microbilirubin test (MB) ซึงทําง่ายและได้ผลเรว็ ใชป้ ระมาณ
ค่า unconjugated bilirubin ได้ในช่วงอายุ 2-3 สัปดาห์แรกได้ดี เนืองจากระดับบิลิรูบินทีสูงขึนในทารก
แรกเกิดส่ วนใหญ่เปนชนิ ด unconjugated bilirubin ดั งนันค่า unconjugated bilirubin จึงมี ค่ า
ใกล้เคียงกบั total bilirubin (conjugated + unconjugated) ควรตรวจในทารกดังต่อไปนี

- ในทารกทุกรายทีมอี าการตัวเหลืองภายใน 24 ชวั โมง
- ในทารกทุกรายทีสงสัยวา่ ระดับบลิ ริ บู นิ มากกว่า 10 มก./ดล. ในระหวา่ งอายุ 24-48

ชวั โมง หลงั คลอด
- ในทารกทุกรายทีสงสัยว่าระดับบิลิรบู ินจะมากกว่า 15 มก./ดล. หลงั อายุ 48 ชวั โมง ใน

กรณีทกี ารซกั ประวตั ิและการตรวจรา่ งกายไม่สามารถทําใหท้ ราบสาเหตุของภาวะตัว
เหลอื งได้ควรส่งตรวจเลือด (Jaundice workup) ดังนี

162

ตารางที 5.4 ตรวจเลือด เพือหาสาเหตุของตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Jaundice workup)

การตรวจ การรายงานผล
1) Blood group ของมารดาและทารก เพือดูภาวะ Blood
A B AB หรอ O
group incompatability (AB0, Rh) Positive/negative
: ABO grouping Positive/negative
: Rh grouping
ปกติ 0.2 – 2.0
2) การตรวจ CBC ดู Hematocrit, Hemoglobin, และ WBC Positive/negative
3) Direct Coomb’s test (DCT) ในทารก และ Indirect Positive/negative
normal
Coombs test ในมารดา เพอื ดูภาวะ Blood group
incompatability (AB0, Rh)
ถ้าให้ผลบวกก็นา่ จะเปน lsoimmune hemolytic disease
of the newborn แต่อาจให้ผลลบได้ใน ABO
incompatibility ซงึ พบได้ ถึงรอ้ ยละ 25-50
4) Reticulocyte count (จาํ นวนเมด็ เลือดแดงตัวอ่อน) เพอื
สนับสนนุ วา่ มภี าวะ hemolysis
5. Inclusion body
6. Heinz body
7. G-6-PD เพือดูภาวะ G6PD deficiency

2) การตรวจพิเศษเฉพาะโรค ขึนกับผลตรวจทางคลนิ กิ ทีทา่ ให้คิดวา่ นา่ จะเปนโรคนัน ๆ เชน่ ตรวจ
Rubella titer, VDRL titer หรอระดับ thyroxin ในเลือดเปนต้น

การรกั ษา

มีวตั ถปุ ระสงค์เพือ ลดหรอปองกันระดับ unconjugated bilirubin ไมใ่ หส้ ูงถงึ ระดับทีทําให้เกิด
bilirubin encephalopathy และลดการเกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการรกั ษา หลกี เลียงการรกั ษาทีมี
ภาวะแทรกซอ้ นมากถ้าทําได้ เชน่ การเปลียนถ่ายเลือด

การรกั ษา Neonatal jaundice มี 3 วธี ได้แก่
1. การรกั ษาด้วยการส่องไฟ (Neonatal Phototherapy: NNPT, Phototherapy)
2. การเปลยี นถ่ายเลอื ด (Blood Exchange)
3. การใชย้ า

1) การรกั ษาด้วยการส่องไฟ (Phototherapy)
การรกั ษาด้วยการส่องไฟในการรกั ษา unconjugated hyperbilirubinemia โดยแสงสามารถทาํ
ให้เกิดการเปลียนแปลงโครงสรา้ งของโมเลกุลบลิ ิรบู ิน การเปลียนแปลงนีทีเกิดขึนในเสน้ เลอื ดฝอยบรเวณ
ผิวหนังหรอ ชนั ไขมันใต้ผวิ หนัง ทาํ ให้เกิด isomerization ของ unconjugated bilirubin ซงึ ปกติละลาย
นาไม่ได้ให้เปนโครงสรา้ งทลี ะลายนาได้ สามารถขับถ่ายออกทางอจุ จาระและปสสาวะ

ปจจัยทีมีผลต่อประสิทธภิ าพของการส่องไฟรกั ษา

163

1) ชนดิ ของหลอดไฟทใี ช้ (spectral qualities) แสงทีมีประสิทธภิ าพมากทสี ุดในการรกั ษา
คือ แสงสี ฟา เขยี ว (blue-green spectrum) ซงึ มคี วามยาวคลนื แสง (wave length) ประมาณ 450-480
นาโนเมตร โดย unconjugated bilirubin ทจี บั กับ albumin ดูดแสงได้สงู สดุ ทคี วามยาวคลืนแสง
ประมาณ 460 นาโนเมตร และ free bilirubin ดูดแสงได้สูงสุดทคี วามยาวคลืนแสงประมาณ 440 นาโน
เมตร

2) พลงั งานแสง (radiant flux) สัมพนั ธโ์ ดยตรงกับประสิทธภิ าพในการลดระดับบิลริ ูบนิ
พลงั งานแสง ควรอยู่ในระดับอยา่ งนอ้ ย 4 ไมโครวัตต์ต่อตารางเซนติเมตรต่อนาโนเมตร ยิงพลงั งานแสงมาก
ยงิ เพมิ ประสิทธภิ าพในการลดระดับบลิ ริ บู นิ เรว็ ขนึ การส่องไฟแบบ intensive ต้องมพี ลงั งานแสง อย่างนอ้ ย
30 ไมโครวตั ต์

3) ระยะห่างระหว่างหลอดไฟกับทารก ปกติควรอยู่ห่างประมาณ 30 เซนติเมตร ควรใชผ้ า้
กันรอบแผงไฟเพือชว่ ยปองกันการกระจายตัวของแสง ถ้าเปนการส่องไฟแบบ intensive (intensive
phototherapy) ควรมี ระยะห่างประมาณ 20 เซนติเมตร Intensive phototherapy หมายถงึ การใช้
หลอดไฟชนดิ special blue มากกว่า 1 ชุดรว่ มกับการเพมิ พนื ทผี วิ ในการส่องไฟด้วยการใช้ phototherapy
blanket หรอวธกี ารอืนและ ให้ท่าการให้อยา่ งต่อเนอื งไมข่ าดตอน

4) พนื ทผี ิวหนงั ของทารกทไี ด้รบั แสงการรกั ษาโดยการส่องไฟจะให้ผลดีมากเฉพาะในการ
รกั ษาตัวเหลืองในทารกทเี ปนโรคทไี มม่ ีการแตกตัวของเมด็ เลือดแดงและเปนการชว่ ยลดระดับบิลิรบู นิ ในราย
ทเี ปนโรคทมี ีการแตกของเมด็ เลือดแดงเท่านนั ใชแ้ ทนการถ่ายเปลียนเลอื ดไมไ่ ด้รายใดทีมีขอ้ ชบี ่งทีต้องท่า
ถ่ายเปลยี นเลอื ด จะใชร้ กั ษาด้วยแสงแทนไมไ่ ด้

แนวทางการส่องไฟรกั ษาทารกทีมีภาวะตัวเหลือง
1. ทารกทีมอี ายุครรภ์มากกวา่ หรอเท่ากับ 35 สปั ดาห์ American Academy of Pediatrics (AAP)
สรุปแนวทางปฏิบตั ิซงึ การใชแ้ นวปฏิบตั ิดังกล่าวต้อง ทราบอายคุ รรภ์ของทารก อายหุ ลงั เกิดของทารกเปน
ชวั โมง และปจจยั เสียงจากนนั จงึ ไปเปรยบเทยี บบน กราฟและใหก้ ารรกั ษาตามขอ้ บ่งชใี นแต่ละชว่ ง
การใชก้ ราฟ
1. ใหใ้ ชค้ ่า total serum bilirubin (TSB)
2. พจิ ารณาปจจยั เสียง Risk factor ได้แก่ ภาวะเมด็ เลือดแดงจากกรุป๊ เลือดมารดาและทารกไมเ่ ข้า
กัน (isoimmune hemolytic disease), G6PD deficiency, asphyxia, significant lethargy
, temperature instability, Sepsis, Acidosis หรอ ระดับ albumin < 3.0 mg/dl ในกรณีทยี งั
ไม่ทราบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการให้ถือวา่ ทารกมีปจจยั เสียง

ภาพที 5.15 กราฟแนวทางการรกั ษาโดยการส่องไฟในทารกทีอายุครรภ์ตังแต่ 35 สัปดาห์ขึนไป
(ทมี า: American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the

newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114: 297-316.)

164

ภาวะแทรกซ้อนของการส่องไฟ (Side effects of NNPT)
1) ขั ด ข ว า ง ป ฏิ สั ม พั น ธ์ ร ะ ห ว่ า ง ม า ร ด า แ ล ะ ท า ร ก ( Interference with maternal-infant

interaction)
2) ความไม่สมดุลของอุณหภูมริ า่ งกาย และมีการสูญเสียนา การส่องไฟรกั ษาทําให้อุณหภูมริ อบตัวของ

ทารกสูงขนึ ส่งผลให้ทารกมีการสูญเสียนาแบบ insensible loss, มภี าวะ hypothermia/
hyperthermia และภาวะขาดนาได้
3) ภาวะไม่สมดุลของอเิ ลคโตรไลท์ (Electrolyte disturbance) – hypocalcemia การส่องไฟรกั ษา
อาจทําให้ระดับของแคลเซยี มในเลือดลดลง โดยเฉพาะอย่างยิงในทารกเกิดก่อนกาํ หนด เนืองจาก
แสงไฟมีผลต่อ calcium homeostasis โดยไปยับยัง pineal gland ลดการหลงั ของ melatonin
ลด calcium resorption (การสลาย calcium) จากกระดูกส่งผลให้มีระดับแคลเซยี มลดลง
4) วงจรการหลบั ตืนของทารกมีความผดิ ปกติไป (Disorder of circadian rhythms)
5) ทารกอาจมีสีผิวคลาออกเขยี วแกมนาตาล (Bronze Baby Syndrome) จากการได้รบั แสงอลุ ตรา้ ไว
โอ เลตเปนเวลานาน
6) ทารกอาจถ่ายเหลวจากการทีแสงทีใชใ้ นการรกั ษาทําให้มีการบาดเจบ็ ของเยือบุลําไส้ ทําให้มีการขาด
เอนไซมแ์ ลคเตส (lactase) ชวั คราว อาการจะดีขึนเมอื หยุดการส่องไฟ
7) ทารกอาจมีผืนแดงขึนตามตัวชัวคราว (non-specific erythematous rash) phototherapy
rash ส่วนใหญจ่ ะเปน macule แต่อาจพบผืนเปน papuleได้
8) ถ้าไม่ปดตาทารกให้มิดชดิ ขณะส่องไฟ อาจมกี ารบาดเจบ็ ของตา เนืองจากตาถกู ส่องแสงนาน ทาํ ให้
ตา บอดได้ ในชว่ งส่องไฟ ควรปดตาให้มิดชดิ เพือปองกัน retina damage โดยเฉพาะอยา่ งยิงใน
ทารกเกิด ก่อนกาํ หนด
9) การรกั ษาโดยการส่องไฟ อาจทาํ ให้เกิดการเปดของ ducts arteriosus ได้โดยเฉพาะอย่างยิงใน
ทารกทีมีนาหนักน้อยกว่า 1,500 กรมั

ขอ้ บ่งชีในการหยุดส่องไฟ การพิจารณาการหยุดส่องไฟขึนกับ
- ปจจยั เสียงของทารก เชน่ ภาวะทีมปี ญหาระหว่างคลอด ภาวะเลอื ดเปนกรด ทารกทีปวย
- ระดับบลิ ิรบู นิ ในเลอื ด
- อายุทารก ทังอายคุ รรภ์ทีเกิด และอายุหลังเกิด
- การประเมินโอกาสเสียงต่อการเกิด severe hyperbilirubinemia ถ้าทารกเรมส่องไฟทีอายุ
มากกว่า 48 ชวั โมง จะหยุดส่องไฟเมือระดับบิลิรูบินน้อยกว่า 15 มก./ดล. ทีอายุ มากกว่าหรอ
เท่ากับ 96 ชวั โมง แต่ถ้าเรมส่องไฟเมืออายุน้อยกว่า 48 ชวั โมง จะหยดุ ส่องไฟเมือระดับบลิ ิรูบิน
น้อยกว่า 12 มก./ดล. ทีอายุ 72-96 ชวั โมง หรอ พิจารณา off phototherapy เมือค่า TSB หรอ
MB นอ้ ยกว่าเกณฑส์ ่องไฟ อยู่ 2 – 3 mg/dl รว่ มกับดุลยพนิ จิ ของแพทย์
2) การรกั ษาโดยการเปลี ยนถ่ายเลือด ( Exchange Transfusion)
เปนวธกี ารรกั ษาทีจะชว่ ยลดระดับบิลริ บู นิ ลงได้ดีทีสุด มปี ระสิทธภิ าพสูงสุด มขี อ้ บง่ ชสี ําคัญคือ ใน

กรณีทเี กิดจากเลือดแมก่ ับเลอื ดลูกไมเ่ ขา้ กัน หรอเม็ดเลือดแดงแตกงา่ ย โดยหากทารกทีได้รบั intensive
phototherapy แล้วแต่ยงั มคี ่าบิลริ บู ิน สูงเกินกว่าข้อบง่ ชใี นแต่ละชว่ ง เลอื ดทีใชใ้ นการเปลยี นทีดีทสี ุด คือ
packed red cell ของเลอื ด group o รว่ มกับ fresh frozen plasma ของเลอื ด group AB (ถ้าไมม่ ีอาจ
ใชเ้ พยี ง fresh whole blood group O)

165

3) การใชย้ าในการรกั ษา
ยาทีใชล้ ดระดับของบลิ ิรูบินได้ดีคือ Phenobarbital จะชว่ ยลดการขนสง่ บิลริ บู นิ เข้าสเู่ ซลลต์ ับ มเี ม
ตา บอลิซมึ ของบลิ ิรบู ินและการขบั ถ่ายออกทางนาดีมากยงิ ขึน แต่ต้องใชร้ ะยะเวลานานจงึ ไม่นยิ มใช้
นอกจากนีมี Agar, Charcoal ทีชว่ ยยับยังการดูดซมึ ของบลิ ริ ูบินจากลําไส้ Trin protoporphyrin เปนยาที
ยบั ยังการทาํ งาน ของ Heme Oxygenase ทําให้ Heme สลายตัวเปนบลิ ิรบู ินได้น้อยลง ใชใ้ นการปองกนั
หรอรกั ษาในทารกรายทียงั เหลืองไมม่ าก
การพยาบาล
1. การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ

1) ประเมนิ สภาพของผิวหนัง
2) ประเมนิ ปจจยั เสียงทที ําให้ทารกตัวเหลือง หรอค่าบลิ ริ บู นิ เพิมขนึ
3) ประเมินปรมาณนมทีได้รบั ลกั ษณะ จาํ นวนปสสาวะ อุจจาระ
4) ประเมินบดิ ามารดาในเรองการรบั รู้ ความรูเ้ รองตัวเหลือง แผนการรกั ษา
ตัวอยา่ งข้อว นิจฉัยทางการพยาบาล
1. เสียงต่อสมองได้รบั อันตรายจากภาวะบลิ ิรูบนิ ในเลือดสูงและผลข้างเคียงจากการรกั ษา
เปาหมายการพยาบาล
ทารกไม่ได้รบั อันตรายจากการทีบิลิรบู ินในเลือดสงู และผลข้างเคยี งจากการรกั ษา
กิจกรรมการพยาบาล
1) สังเกตและประเมินอาการตัวเหลอื ง
2) ดูแลให้ทารกได้รบั สารนาสารอาการ และนมตามแผนการรกั ษาอยา่ งถกู ต้อง
3) ดูแลให้ทารกได้รบั การส่องไฟ โดย

3.1 ก่อนนําทารกส่องไฟรกั ษา ตรวจความพรอ้ มของอปุ กรณ์ใชผ้ ้าคลมุ แสง
3.2 ปดตาทารกขณะส่องไฟ เนืองจากแสงไฟมผี ลทาํ ลาย protoreceptor ของ retina ทํา
ให้ตาบอดได้ ควรปดตาด้วยวัตถุทบึ แสง (แผ่นฟล์ม x-ray ห่อด้วยผา้ ก็อซเพือปองกันการระคายเคือง แล้ว
นา่ ไปทา่ ให้ปราศจากเชอื ) ควรมขี นาดพอดี ก่อนปดตา ต้องแนใ่ จว่าหนังตาทารกปดแลว้ ตรวจสอบ
position of eye pad ควรเปดตาทุก 4 ชวั โมง และเปลยี นผา้ ปดตาทกุ 8-12 ชวั โมง ควรนา่ แผ่นปดตาของ
ทารกออกขณะ มารดาให้นมทารกเพือกระตุ้นการมองเห็น ประสานสายตากับมารดาและจะได้สังเกต ความ
ผดิ ปกติของตาทารกด้วย
3.3 ถอดเสือผา้ ทารกออก เพอื ใหผ้ ิวกายโดนแสงมากทีสุด และจดั ให้ทารกอยใู่ นทา่ นอน
หงาย และเปลยี นทา่ ทุก 2-4 ชวั โมง
3.4 ควบคุมอุณหภูมกิ าย ทารกทีได้รบั การส่องไฟรกั ษาอาจมกี ารเปลียนแปลงของอณุ หภูมิ
ตาหรอสูงกว่าปกติได้จาการถอดเสือผา้ หรอได้รบั แสงไฟมากเกินไป มีอุณหภูมหิ ้องรอ้ นหรอเยน็ เกินไป
พยาบาลจงึ ควรประเมนิ อุณหภูมิกายของทารก อย่างสมาเสมอทกุ ชวั โมง บันทึกรายงานสัญญาณชพี ทกุ 2-4
ชวั โมง
3.5 ปองกันภาวะขาดนาเพราะทารกจะมกี ารสูญเสียนาเพมิ ขนึ จากการระเหย เพราะ
อณุ หภมู ิรอบตัวของทารกสูงขึน จงึ ควรกระตุ้นให้ทารกดูดนมบอ่ ยขึน เพอื ชดเชยนาทีสูญเสียไป ทารกควร
ได้รบั การประเมิน ภาวการณ์ขาดนารว่ ม เชน่ ปรมาณปสสาวะความยืดหยนุ่ ของผิวหนงั การชงั นาหนัก
3.6. ดูแลผิวหนังของทารกใหส้ ะอาด ห้ามทาโลชนั หรอครมใดๆ บนผวิ หนังของทารก เพราะ
อาจทาํ ให้เกิดการไหม้ได้
3.7. ดูแลให้ทารกได้รบั การตรวจเลอื ดหาระดับบลิ ิรูบินอยา่ งนอ้ ยทุก 12 ชวั โมง

166

3.8. สังเกตภาวะแทรกซอ้ นของการส่องไฟ ได้แก่ ภาวะขาดนา ถ่ายเหลว มีผืนทผี ิวหนัง มี
ภาวะแทรกซอ้ นทีตา

3.9. ประเมนิ ภาวะผดิ ปกติอืนๆ เชน่ การถ่ายอจุ จาระเหลวเปนสีเทาเขียว จากการทีมีการขับ
บิลริ บู นิ ออก และมกี ารบาดเจบ็ ของลาํ ไส้เกิดการขาดเอนไซมแ์ ล็คเตสชวั คราว ซงึ อาการจะดีขนึ เมือหยุดส่อง
ไฟและอาจมผี ืนแดงขึนตามตัวคราว มสี ีผิวคลาขนึ หรอ เปนสีบรอนซซ์ งึ ไมม่ ีอันตรายจะหายได้เองเมือหยุด
ส่องไฟ เกิดเนืองจากมีบลิ ิรบู นิ ชนดิ ทีละลายนาสูงขึน

3.10 ควรกระตุ้นการขับบลิ ริ ูบินออก ทารกไม่มีขอ้ ห้ามของการให้อาหารเข้าส่ทู างเดิน
อาการ เมือได้รบั การส่องไฟควรเรมให้อาหารทารกโดยเรว็ ทีสุดเทา่ ทีจะทําได้ด้วย การกระตุ้นให้ทารกดดู บอ่ ย
ขึนทุก 2-3 ชวั โมงการได้รบั สารอาหารจะท่าให้ลําไส้มีการเคลือนไหวมากขึนชว่ ยให้มกี ารขบั ออกของบิลิรบู ิน
ทางอุจจาระเรว็ ขึนเพราะถ้าบิลิรูบินอยู่ในลําไส้นาน จะมีบิลริ ูบินบางส่วนกลบั คืนเปนบิลิรูบนิ ทีละลายในไขมัน
และ ถูกดูดซมึ กลบั เข้าสู่กระแสเลอื ดไปยังตับใหม่ ทา่ ให้การส่องไฟรกั ษาลดระดับบิลิรบู นิ ได้นอ้ ยลง

3.11 สังเกตอาการทัวไปและประเมนิ ผลของการรกั ษา ถ้าการส่องไฟรกั ษาได้ ประสิทธภิ าพดี
จะสามารถลดระดับบิลิรบู นิ ได้ประมาณ 3-4 มก./ดล. หลังจากการ ได้รบั การส่องไฟนาน 8-12 ชวั โมง

3.12 สรา้ งความมันใจและลดความวตกกังวล บิดามารดาย่อมมีความรูส้ ึกวตกกังวลกลัว
เมือทารกต้องมาเจบ็ ปวย ไม่มันใจกับวธกี ารรกั ษา กลวั ว่าทารกจะได้รบั ความอบอนุ่ ไมเ่ พียงพอ เมือต้องถอด
เสือผ้า กังวลเกียวกับแผน่ ปดตาทารก พยาบาลจะต้อง อธบิ ายและให้ความมันใจเกียวขบวนการต่างๆ ทีใช้
กับทารกและควรเอาแผ่นปดตา ทารกออกขณะมารดาให้นมเพือจะได้สรา้ งความมันใจและเพิมสายใยรกั
ผูกพัน

4) ในกรณีทีทารกได้รบั การรกั ษาโดยการเปลียนถ่ายเลือดใหก้ ารพยาบาล ดังนี
4.1 เตรยมเลือดให้ถกู ต้องตรงกับผู้ปวย เตรยมห้องแยกสะอาดและปลอดภัยเพือใช้

สําหรบั การถ่ายเปลียนเลอื ด เตรยมเครองมือให้พรอ้ ม และนําเลอื ดทีเตรยมมตังทงิ ไว้ ในอณุ หภมู ิห้อง
เพือใหเ้ ลอื ดอุน่

4.2 เตรยมเครองมือฟนคืนชพี ยา อปุ กรณ์ชว่ ยหายใจ ใหพ้ รอ้ มสําหรบั กรณีฉุกเฉิน
4.3 อธบิ ายเหตุผลให้บดิ ามารดาทราบ
4.4 เตรยมทารกก่อนเปลียนถ่ายเลือด โดยงดนม 3-6 ชวั โมงก่อนทาํ การเปลียนถา่ ยเลอื ด
4.5 ประเมินทารกโดยการวดั สัญญาณชพี
4.6. ขณะทําการเปลยี นถ่ายเลือด บันทกึ จาํ นวนเลอื ดทีเขา้ ออก และอัตราการเต้นของ
หัวใจตลอดเวลาทีดันเลือดเข้าและดูดออก
4.7. สังเกตภาวะแทรกซอ้ นจากการเปลียนถ่ายเลอื ด
4.8. สังเกตอาการเปลยี นแปลงทีบง่ ชถี ึงภาวะบลิ ิรบู นิ สงู

5.8 โรคของจอประสาทตาผิดปกติที พบในทารกเกิดก่อนกําหนด

โรคของจอประสาทตาทีพบในทารกเกิดก่อนกําหนด โดยมีความผิดปกติของเส้นเลอื ดทีจอ ประสาท
ตา เกิดเปนเส้นเลอื ดงอกใหม่ (retinal neovascularization) บรเวณรอยต่อระหวา่ งจอประสาทตา ทีมี
เลือดไปเลียงและจอประสาทตาทีขาดเลือด

พยาธสิ ภาพ
หลอดเลอื ดจอประสาทตาเรมสรา้ งเมือทารกมอี ายคุ รรภ์ประมาณ 16 สัปดาห์ โดยเรมต้นทีขัว
ประสาทตา (optic disc) ไปยังบรเวณขอบด้านนอก หลอดเลือดจะเจรญจนถึงด้าน nasal เมอื อายคุ รรภ์

167

36 สัปดาห์ และถงึ ด้าน temporalเมอื อายคุ รรภ์ 40 สัปดาห์ ดังนัน หลอดเลอื ดจอประสาทตาจงึ ยังไม่
สมบรู ณ์ใน ทารกคลอดก่อนกําหนด เมือได้รบั ออกซเิ จนขนาดสูงขณะทีหลอดเลอื ดยงั เติบโตไม่เต็มที จะทาํ
ให้หลอดเลอื ด หดตัว หากเปนอยู่นานจะทาํ ให้หลอดเลอื ดตีบ เมือนาํ ทารกมาอยูใ่ นสภาพออกซเิ จนปกติ
บรเวณหลอดเลอื ดที ตีบจะเกิดภาวะ hypoxia มกี ารงอกของหลอดเลอื ดผดิ ปกติ หลอดเลอื ดทงี อกใหม่จะ
เข้าไปในวุ้นตาและดึงจอ ประสาทตาลอกในทสี ุด ROP มกั เปนทงั สองขา้ ง แต่ความรุนแรงของโรคอาจไม่
เท่ากันทัง แบง่ ความรนุ แรงของโรค

ROP มกั เปนทงั สองขา้ ง แต่ความรุนแรงของโรคอาจไม่เท่ากันทัง แบง่ ความรนุ แรงของโรคตาม
International Classification of Retinopathy of Prematurity ดังนี

ภาพที 5.16 ความรุนแรงของโรค ROP
(ทมี า: https://www.researchgate.net/figure/ROP-stages-International-Committee-
for-the-Classifi-cation-of-Retinopathy-of-Prematurity_fig2_235394601)

1. Localization หมายถึง ตําแหน่งของโรค มี 3 โซน คือ
Zone 1 ชนั ในสุด มกั จะรนุ แรงสุด
Zone 2 ชนั กลาง โรครุนแรงน้อยลง
Zone 3 ชนั นอกสุด มกั ไม่รุนแรงเพราะเส้นเลือดงอกไปเกือบสมบูรณ์แลว้

2. Extention of disease บอกถึงชว่ งของโรคโดยดูตามหนา้ ปดนาิกา
3. Staging of the disease แบง่ ความรนุ แรงเปน 5 ระยะ ดังนี

Stage 1 Demarcation line
มเี ส้นสขี าวอมเทาบางๆ แบ่งเขตระหวา่ งบรเวณ vascular กับ avascular และมเี สน้
เลอื ดทีผิดปกติงอกขนึ มาทปี ลายเส้นเลอื ดเลก็ ๆ

Stage 2 Ridge
Line มกี ารหนาตัวขนึ เปนสัน (ridge) ยกตัวหนาขนึ มาจาก retina plane

Stage 3 Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
Ridge จะหนาตัวและสูงขึน มีสีชมพเู นอื งจากมี fibrovascular proliferation

168

Stage 4 Subtoal retinal detachment
มกี ารดึง retina ทาํ ให้เกิด traction retinal detachment บางสว่ น

Stage 5 Total retinal detachment
จอประสาทตาโดนดึงจนหลดุ หมด

ขอ้ บง่ ชีในการส่งตรวจคัดกรองโรค ROP

1) ทารกเกิดก่อนกําหนดทีนาหนักแรกเกิดตากว่าหรอเทียบเท่า 1,500 กรมั หรอ อายุครรภ์
น้อยกว่าหรอ เทียบเท่า 28 สัปดาห์ หรอทารกเกิดก่อนกําหนดทีนาหนักแรกเกิดระหว่าง
1,500 - 2,000 กรมั ทีมีปญหาสุขภาพต่างๆ

2) การตรวจต้องทําโดยจกั ษุแพทย์ และใช้ indirect ophthalmoscope
3) การตรวจควรทําระหว่าง 4-6 สัปดาห์ หลังคลอหรอระหว่าง post age 31-33 สัปดาห์ =

gestational age + chronological age
4) ทารกทีมี ROP ระยะแรก หรอ immature vessels อยู่ใน zone 1 ควรจะตรวจอย่างน้อย

ทุก 1-2 สัปดาห์จนกระทังปกติหรอเลย zone3

การรกั ษา
1) Cryotherapy
2) Laser Photocoagulation
ทังสองวธกี ารรกั ษานี จะรกั ษาบรเวณ avascular zone เพอื ลด ischemic retina ซงึ
เปนบรเวณทีมกี ารสรา้ ง vasoproliferative agents ซงึ เปนตัวกระตุ้นให้มกี ารสรา้ งเส้น
เลอื ดใหมท่ ผี ิดปกติ ทาํ ให้เส้นเลือดทีผดิ ปกตินันหยดุ และหายไปหลงั การรกั ษา
3) Medical treatment
การใชย้ า Vitamin E สามารถลดความรุนแรงของโรคได้ แต่ไมล่ ดอุบตั ิการณ์ของโรค

ภาวะแทรกซอ้ น
1. ปญหาทางสายตา เชน่ สายตาสัน สายตาเอยี ง สายตาเลอื นราง
2. ตาเหล่
3. ต้อกระจก
4. ต้อหิน
5. จอประสาทตามีแผล
6. จอประสาทตาหลดุ ออก
7. การพฒั นาทางสายตาลา่ ชา้ (delay visual development)

……………………………………………………………………………………………………………………………….……………….

169

เอกสารอ้างอิง
1. คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธบิ ดี หน่วยทารกแรกเกิด ภาควชากุมารเวชศาสตรแ์ ละชมรมเวช

ศาสตรท์ ารกแรกเกิดแห่งประเทศไทย. ค่มู อื การดูแลทารกแรกเกิด 1. กรุงเทพฯ. 2554.
2. เปรมฤดี ภูมิถาวร และคนอืน. บรรณาธกิ าร. กุมารเวชศาสตรส์ ําหรบั นักศึกษาแพทย์ เล่ม 2. กรุงเทพฯ

คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวทยาลยั มหิดล. 2553.
3. ประชา นันท์นฤมิต. การประยุกต์ความรูท้ างสรรวทยาในการดูแลทารกแรกเกิด.กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับ

ลิชชงิ . 2558.
4. บญุ เพยี ร จนั ทวัฒนา, บรรณาธกิ าร. ตําราการพยาบาลเด็ก เล่ม 1. กรุงเทพฯ: ภาควชาการพยาบาลกุมาร

เวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตรม์ หาวทยาลัยมหิดล. 2558.
5. พิมลรตั น์ ไทยธรรมยานนท์ และคณะ. ปญหาทารกแรกเกิดทีพบบ่อย: การแก้ไขเบอื งต้น.กรงุ เทพฯ: ธนา

เพรส. 2558.
6. วัลยา ธรรมพนิชวัฒน์, บรรณาธกิ าร. การพยาบาลทารกแรกเกิดทีมีความเสียงสูง.โครงการตําราคณะ

พยาบาลศาสตร์ มหาวทยาลัยมหิดล. กรุงเทพฯ: 2559.
7. สันติ ปณุ ณะหิตานนท์, บรรณาธกิ าร. Advanced neonatal care. กรงุ เทพฯ: แอคทฟี พรนท์. 2556.
8. American Academy of Pediatrics (AAP)). Management of hyperbilirubinemia in the

newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114:297-316.
9. American Academy of Pediatrics. Neonatal encephalopathy and neurologic outcome,

2nd ed. Pediatrics. 2014; 133: 1482-1489.
10. Bhethanabhotla S, et al. Effect of position of infant during phototherapy in

management of hyperbilirubinemia in late preterm and term neonates: a randomized
controlled trial. Journal of Perinatology. 2013; 33:795–799.
11. Bhutani VK. Pediatrics phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia.
Pediatrics. 2011; 128(4): 1046-1052.
12. Bhutani VK, Vilms RJ, Hamerman-Johnson L. Universal bilirubin screening for severe
neonatal hyperbilirubinemia. Journal of Perinatology. 2010; 30: S6-15.
13. Eghbalian F, Monsef A. Phototherapy-induced hypocalcemia in icteric newborns.
Iranian Journal of Medical Sciences. 2002; 27 (4).
14. Gardner SL. et al. Ed. Merenstein & Gardner’s handbook of neonatal intensive care,7th
ed. St. Louis: Mosby-Elsevier. 2011.
15. Hillman N. Hyperbilirubinemia in the late preterm infant. Newborn & Infant Nursing
Reviews. 2007;7(2):91-94.
16. Kliegman RM. et al. Nelson textbook of pediatrics, 19th ed. Elsevier Saunders;
Philadelphia. 2011.
17. Maisels MJ. et al. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the
preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology. 2012; 32;660-
64.
18. Moerschel SK, Cianciaruso LB, Tracy LR. A Practical approach to neonatal jaundice.
American Family Physician. 2008; 77(9): 1255-1262.

170

19. Soldi A. et al. Neonatal jaundice and human milk. The Journal of Maternal-Fetal and
Neonatal Medicine. 2011; 24: 85-87.

20. Surmeli-Onay O., et al. Phototherapy rash in newborn infants: Does it differ between
conventional and light emitting diode phototherapy? Pediatric Dermatology. 2013;
30 (5):529–533.

21. Xiong T. et al. The side effects of phototherapy for neonatal jaundice: what do we
know? What should we do? European Journal of Pediatrics. 2011; 170:1247–1255.

171

บทที 6
การพยาบาลทารกแรกเกิดที มีความพิการแต่กาํ เนิด

อาจารย์ศุภกัญญา ชจู นั ทร์

วัตถปุ ระสงค์การเรยนการสอน
เมือสินสุดการเรยนการสอนแล้วนักศึกษาสามารถ
1. อธบิ ายความหมาย สาเหตุ อาการและอาการแสดง วนจิ ฉยั ความผิดปกติและแนวทางการรกั ษา
ทารกแรกเกิดทมี ีความพิการแต่กําเนิดได้
2. ระบุปญหาหรอภาวะแทรกซอ้ นของทารกแรกเกิดทีมคี วามพิการแต่กําเนดิ ได้
3. อธบิ ายการพยาบาลทารกแรกเกิดทีมคี วามพกิ ารแต่กําเนดิ ได้

6.1 ความพิการแต่กาํ เนิด (Birth defect, Congenital anomalies)
ความพิการแต่กาํ เนิด หมายถึง ความผิดปกติของรปู รา่ ง โครงสรา้ ง หรอการทําหนา้ ทีผดิ ปกติทีเกิดขึน

ของทารกตังแต่อยู่ในครรภ์มารดาและสามารถระบุได้ตังแต่แรกคลอด ซงึ ภาวะนีส่งผลกระทบต่อตัวทารก ผล
ต่อจิตใจของบิดามารดา ภาระทีครอบครวั และประเทศต้องแบกรบั โดยเฉพาะค่าใชจ้ ่ายทีต้องใช้ในการดูแล
รกั ษาทารกกลมุ่ นี

ชนิดของความพิการแต่กําเนิด แบง่ เป น 2 ชนิด คือ
1) ความพิการแต่กาํ เนิดชนิดรุนแรง (Major anomalies)
ความพิการทีทําให้การทํางานของอวัยวะนันเสียไป และจําเปนต้องได้รบั การรกั ษา พบได้

ประมาณรอ้ ยละ 2-3 เช่น ปากแหว่ง และ/หรอเพดานโหว่ (Cleft lip /cleft palate) โรคหัวใจพิการแต่
กําเนิด (congenital heart disease) เปนต้น

2) ความพิการแต่กาํ เนิดชนิดเล็กน้อย (Minor anomalies)
ความพิการทีไม่มีผลให้การทํางานของอวัยวะเสียไป ไมจ่ าํ เปนต้องรกั ษา แต่อาจมีผลกระทบ

ต่อความสวยงาม พบได้นอ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 5 เชน่ pre-auricular pits, epicanthal fold เปนต้น
สาเหตุของความพิการแต่กําเนิด
ความพิการแต่กําเนิดพบว่ามีสาเหตุมาจากปจจัยทางพันธุกรรมและไม่ใช่พันธุกรรม ได้แก่

การได้รบั สารเคมี การใชย้ าขณะตังครรภ์ การติดเชอื ในครรภ์ สิงแวดล้อม และไม่ทราบสาเหตุ ซงึ การทราบ
สาเหตุของการเกิดความพกิ ารแต่กําเนิดจะทําให้สามารถบอกอตั ราความเสียงในการเกิดซาในครรภ์ถัดไปและ
ส่งตรวจทางพันธุกรรมได้ถูกต้อง

แนวทางการว นิจฉัยโรค
1) การตรวจว นิจฉัยโรคระยะก่อนคลอด (Prenatal diagnosis)
1.1) เทคนคิ ไมร่ ุกลา (non-invasive technique)
- การตรวจวดั ระดับ alpha fetoprotein ของมารดา
- ระดับทีสูงกวา่ ปกติ พบได้ใน neural tube defect
- ระดับตากว่าปกติ พบในทารกทีเปน trisomy

172

- การตรวจอัลตรา้ ซาวน์ (ultrasound)
1.2) เทคนคิ รกุ ลา (invasive technique)

- การเก็บตัวอย่างชินเนือ (chorionic villus sampling) ทําช่วง อายุครรภ์
10-13 สัปดาห์

- การเจาะนาคราตรวจโครโมโซม (genetic amniocentesis) ทําช่วงอายุ
ครรภ์ 15-20 สัปดาห์

- การเจาะเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์ (percutaneous umbilical) ทาํ
ชว่ งอายุครรภ์ 18 สัปดาห์ขึนไป

2) การตรวจวนิจฉัยโรคระยะหลังคลอด (Prenatal diagnosis)
2.1) การซกั ประวตั ิ
- ประวัติครอบครวั ควรวาดแผนผังครอบครวั อย่างน้อยสามรุน่ ทํา/ให้ทราบ
ถึงแบบแผนการถ่ายทอด อันนําไปสู่การวนิจฉัยโรคยีนเดียว (single gene
disorders) ได้
- ประวัติการดืมแอลกอฮอล์ การใช้สารเสพติด การใชย้ ากันชัก การสัมผัส
สารเคมี สารพษิ การรบั รงั สี
- ประวัติการตังครรภ์ การเจรญเติบโตของทารก การดินของทารกในครรภ์
ประวัติการคลอด อายุครรภ์ทารกทีคลอด และประวัติหลังการคลอดอย่าง
ละเอียด
- ภาวะแทรกซอ้ นระหว่างการตังครรภ์ การตกเลือด การแทง้ ในครรภ์ก่อน
- ประวัติความผดิ ปกติลูกคนก่อน
2.2) การตรวจรา่ งกาย
- การตรวจรา่ งกายหา dysmorphic features ตังแต่ศีรษะจรดปลายเท้า มี
ความสําคัญอย่างมากในการวนิจฉัยความพิการแต่กําเนิด แต่การบอกว่า
ผู้ปวยเด็กมีหน้าตารา่ งกายผิดปกติไปจากเด็กทัวไป ต้องตรวจรา่ งกายของ
บิดามารดารว่ มด้วยเสมอ เพราะหลายครงั ทีเด็กหน้าตาเหมือนบดิ ามารดาที
ปกติและไมเ่ ปนโรคแต่อยา่ งใด
2.3) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- การตรวจทางรงั สี การตรวจอัลตราซาวน์ศีรษะหรอชอ่ งท้อง การตรวจ
echocardiography การสง่ ตรวจจาํ เพาะนีขึนกับการตรวจรา่ งกายทีพบ
รว่ ม
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการพิเศษทางพันธุศาสตร์ ได้แก่ Chromosome
Analysis, Molecular or DNA analysis ทีจาํ เพาะกับโรคพันธุกรรม การ
ตรวจทางชีวเคมี เช่น plasma amino acid analysis, urine organic
acid analysis ในรายทีสงสัยโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก หรอ inborn
errors of metabolism

173

การดูแลรกั ษาทารกแรกเกิดที มีความพิการแต่กําเนิดที มีความผิดปกติทางพันธุกรรม
โรคพันธุกรรมยังไม่สามารถรกั ษาให้หายขาดได้ แต่อาจปองกันมิให้เกิดโรคพนั ธุกรรมขึน ซงึ

สามารถทาํ ได้หลายระดับ ดังนี
1. Primary prevention หมายถึง การปองกันตังแต่ก่อนเกิดโรค เช่น การให้คําปรกษา

แนะนําแก่คู่สมรสก่อนการตังครรภ์ แนะนําเรองการวางแผนครอบครวั ทางเลือกของการคุมกําเนิดและการมี
บุตร บอกอัตราการเกิดซาในครรภ์ถัดไป แนะนําการปองกันอัตราการเกิดซาในโรคทีปองกันได้ เชน่ ให้มารดา
รบั ประทานกรดโฟลิกก่อนการตังครรภ์

2. Secondary prevention หมายถึง การตรวจหาว่าทารกในครรภ์เปนโรคทางพันธุกรรม
หรอไม่โดยตรวจให้เรว็ ทีสุด เช่น การวนิจฉัยก่อนคลอด อาจยุติการตังครรภ์หากเด็กในครรภ์เปนโรคทาง
พันธุกรรมทีรุนแรงรกั ษาไม่ได้ หรอมีความพิการสูง หากตัดสินใจทีจะให้การตังครรภ์ดําเนนิ ต่อไป จะได้เลือก
วธกี ารและสถานทีคลอด เพอื จะได้ดูแลรกั ษาเด็กได้เหมาะสมทันท่วงที

3. Tertiary prevention หมายถึง การปองกันมิให้โรคทีเกิดแล้วมคี วามพิการมากขึน เชน่
การกระตุ้นส่งเสรมพัฒนาการตังแต่แรกเรมในกลุ่มอาการดาวน์ บางครงั อาจเรยกเปน prevention of
recurrence หมายถึง การปองกนั ไม่ให้ครอบครวั ทีเคยมีผู้ปวยด้วยโรคพนั ธุกรรม เกิดมีคนเปนโรคพันธุกรรม
นันๆอีก

6.2 การพยาบาลทารกที มีความพิการแต่กําเนิด
6.2.1 ความพิการแต่กําเนิดทางระบบประสาท

6.2.1.1 ภาวะกระดูกสันหลังโหว่ (Spina bifida)
ภาวะกระดูกสันหลังโหว่ (Spina bifida) หมายถึง ความผิดปกติของทอ่ ประสาทตังแต่แรก
เกิดจากการพฒั นาทีผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ความผิดปกติอาจเกิดได้ตลอดตามความยาวของไข
สันหลังตังแต่บรเวณศีรษะถึงกระดูกก้นกบ เกิดจากกระดูกสันหลังไม่เชือมติดกันตรงกลาง ทําให้ไขสันหลัง
รากประสาท เยือหุ้มไขสันหลังอาจโผล่ยืนออกมาจนเห็นเปนก้อน (myelomengocele) หรอมีเฉพาะเยือหุ้ม
ไขสันหลังยืนออกมาเปนถุงนาอยู่แนวกลางของไขสันหลัง (meningocele) ส่วนใหญ่มักพบบรเวณ
lumbosacral region
สาเหตุ ยังไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดจากสิงแวดล้อม การได้รบั สารเคมีบางชนิด การได้รบั ยา
บางชนิด เชน่ valproic acid ทีใช้รกั ษาในผู้ปวยทีมีอาการชกั การใช้ insulin รกั ษาเบาหวานในหญิงตังครรภ์
การขาดกรดโฟลคิ ในหญงิ ตังครรภ์ โรคอว้ นในหญงิ ตังครรภ์ มีประวตั ิพนั ธุกรรมในครอบครวั เปนต้น
ชนดิ ของกระดูกสันหลังโหว่
แบง่ เปน 2 ชนิด ได้แก่
1) Spina bifida occulta เปนความผิดปกติของกระดูกสันหลังส่วนทีเรยกว่า vertebral
arches ทีไม่รวมตัวกัน ทําให้เกิดชอ่ งโหวร่ ะหว่างแนวกระดูกสันหลัง เกิดขึนบรเวณ L5 หรอ S1 โดยไขสันหลงั
และเยือหุ้มสมองยังอยู่ภายในลํากระดูกสันหลงั (vertebral canal) โดยพบเปนกระจุกขน ถงุ นา ก้อนเนอื งอก
ทีเกิดจากการรวมกันของเส้นเลือด (hemangioma) บรเวณด้านหลังทีมีพยาธสิ ภาพของแนวกระดูกสันหลัง
พบความผดิ ปกติของกระดูกสันหลังชนดิ นีน้อยทีสุดและทารกไมม่ อี าการผดิ ปกติใดๆ
2) Spina bifida cystica เกิดจากความผิดปกติของการปดของส่วนโค้งของกระดูกสันหลงั
มกี ารยนื ของไขสันหลงั และ/หรอเยือหุ้มสมองผา่ นกระดูกสันหลังออกมา ทาํ ให้เห็นเปนถงุ นาหรอก้อน ซงึ แบง่
ได้เปน 2 ชนิด คอื

174

- Meningocele มีความผิดปกติของการปดส่วนโค้งของกระดูกสันหลัง ทาํ ให้มีก้อนยืนผา่ น
กระดูกสันหลังทีผิดปกติออกมา ก้อนหรอถุงนีประกอบด้วยเยือหุ้มสมองและนาไขสันหลัง แต่ไม่มีเนือเยือ
ประสาทไขสันหลังอยู่ในก้อนหรอถุงทียืน ความผิดปกตินีไม่มีผลต่อเส้นประสาท ไม่เกิดอัมพาตหรอเสียการ
รบั รู้ แต่ต้องดูแลไม่ให้ก้อนแตก เพราะอาจทําให้เชือโรคเข้าสู่รา่ งกายและติดเชือในระบบประสาท เด็กส่วน
ใหญท่ ีเปนชนิดนีไม่ค่อยพบภาวะแทรกซอ้ นหรอมีความผดิ ปกติแต่กาํ เนดิ

- Myelomeningocele มีความผิดปกติของกระดูกสันหลัง โดยมีก้อนทีประกอบด้วย
เนือเยือหุ้มสมอง นาไขสันหลัง และเนือเยือประสาท ทําให้อาจเกิดอัมพาตหรอสูญเสียการรบั รูบ้ างส่วน หรอ
ทังหมดของกลา้ มเนือทีตากว่าตําแหน่งก้อน ทารกอาจจะมีปญหาระบบการขบั ถ่ายปสสาวะหรออุจจาระ เท้าปกุ
การหดรงั ของข้อเข่า ภาวะสมองบวมนา (hydrocephalus) หรออาจมีเชาว์ปญญาตา ทารกทีมีความพิการ
รนุ แรงและไม่ได้รบั การรกั ษามักจะเสียชวี ตตังแต่อายยุ งั นอ้ ย

ภาพที 6.1 ชนดิ ของกระดูกสันหลังโหว่
(ทีมา: https://static.wixstatic.com/media/86fff3_f3f4ada3e09b4210a67122c

25190deb9~mv2. jpg/v1/fit/w_450%2Ch_197%2Cal_c%2Cq_80/file.jpg)

อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงขึนอยู่กับชนิดและตําแหน่งของความผิดปกติ ถ้าเปนชนิด spina
bifida occulta จะไม่มีอาการผิดปกติ ส่วนใหญ่อาการทีผิดปกติจะพบใน spina bifida cystica ชนิด
myelomeningocele เช่น มีอัมพาตของแขน ขา หรออาจมีข้อจาํ กัดของการเคลือนไหวจากการมีปญหาของ
สะโพก เข่า เท้า มีความผิดปกติเกียวกับการขับถ่ายปสสาวะ อุจจาระ ปญหาทางไตจะเกิดขึนจากการมีความ
ผิดปกติของระบบประสาท และมีการคังของนาปสสาวะ ในกรณีทีมอี ัมพาตทังหมดของลาํ ตัวส่วนล่างและขา จะ
มีปญหากล้ามเนือหูรูดของกระเพาะปสสาวะและอุจจาระ และ รอ้ ยละ 80-85 ของเด็กทีมีกระดูกสันหลังโหว่
จะมีภาวะสมองบวมนารว่ มด้วย
การวนิจฉัย
1) การซักประวัติ อาจพบมารดาไม่ได้รบั ประทานยาโฟลิคในขณะตังครรภ์ หรอการได้รบั ยา
กันชกั
2) การตรวจรา่ งกายทารกพบบรเวณหลังตามแนวกระดูกสันหลังมีรอยบุ๋มหรอกระจุกขน
ก้อนหรอถุง บางรายอาจมีอาการออ่ นแรง ไม่สามารถขยับแขนหรอขาบางคนอาจมีขอ้ สะโพกหรอเท้าผดิ ปกติ
3) การใช้ไฟฉายส่องบรเวณก้อนหรอถุง (transillumination test) พบ meningocele
โปรง่ ใส ภายในไม่มไี ขสันหลงั อยู่ ทาํ ให้แยก myelomeningocele ออกจาก meningocele ได้

175

4) การตรวจ CT scan, MRI ทําให้ทราบตําแหน่งกระดูกทีผิดปกติ และระดับความผิดปกติ
ชว่ ยวนจิ ฉัยแยกโรคกระดูกสันหลงั โหว่ระหว่าง myelomeningocele ออกจาก meningocele

5) ก ารตรวจเ ลือดข องม ารดาข ณะตั ง ครรภ์ ได้ 16-18 สั ปดาห์ จ ะ พบ ระดั บ alpha
fetoprotein (AFB) ผิดปกติ ซงึ จะทําการเจาะนาครา และทําการอัลตรา้ ซาวนเ์ พือการวนิจฉัยทีแนน่ อน

การรกั ษา
1) กระดูกสันหลงั โหวช่ นดิ spina bifida occulta ไม่จาํ เปนต้องทาํ การรกั ษา
2) กระดูกสันหลงั โหวช่ นิด spina bifida cystica ต้องรกั ษาโดยการผา่ ตัดปดซอ่ มแซมรอย
โรคภายใน 24-48 ชวั โมง ภายหลังเกิด เพือลดการติดเชอื หรอรกั ษาระบบประสาทไว้ไม่ให้เกิดความเสียหาย
เพิมขึน แต่การผ่าตัดไม่สามารถซอ่ มแซมส่วนของประสาททีเสียไปให้กลับคืนสู่ปกติได้ ถ้าทารกมีอาการทาง
ระบบประสาทแพทย์จะทําการผ่าตัดปดซอ่ มแซมรอยโรค ในรายทีมีนาคังในศีรษะ (hydrocephalus) จะทํา
Ventriculo peritoneal shunt (VP shunt) ทารกอาจต้องทําการผ่าตัดหลายครัง การรกั ษาต้องอาศัย
ทีมสหวชาชพี และภายหลงั การผา่ ตัดทารกอาจมีอัมพาตครงล่างรอ้ ยละ 85 สามารถเดินได้ รอ้ ยละ 50
การปองกันโรค
โดยการให้กรดโฟลคิ ในหญิงตังครรภ์ จะชว่ ยลดอตั ราการเกิดกระดูกสันหลงั โหวไ่ ด้
การพยาบาลทารกที มีกระดูกสันหลังโหวท่ ี สําคญั
ในรายทีมีการรกั ษาด้วยการผ่าตัด พยาบาลควรทีจะวางแผนการให้การพยาบาลทังก่อนและ
หลงั การผา่ ตัด ดังนี
การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
1) ประเมนิ สัญญาณชพี ทกุ 4 ชวั โมง โดยเฉพาะอณุ หภมู ิรา่ งกาย เพือประเมินการติดเชอื ควร
วัดอุณหภูมิกายทางรกั แร้ งดใช้วธกี ารวัดปรอททางก้น เนืองจากอาจทําให้เกิด rectal prolapse ในระยะ
ต่อมาได้
2) ดูแลทําความสะอาดและปดก้อนหรอถุงทียืนออกมาในรายทีมีก้อนหรอถุงขนาดใหญ่ด้วย
ผ้าก๊อซปราศจากเชอื ทีชุบนาเกลือและเปลียนทุก 2 ชวั โมง ไมป่ ลอ่ ยให้ผา้ ก๊อซแห้ง
3) อุ้มทารกอย่างระมัดระวังอย่าให้ก้อนแตก และหาอุปกรณ์พยุงก้อนในรายทีก้อนมีขนาด
ใหญ่เพือปองกันก้อนถูกกดทับหรอเสียดสีกับวัตถุอืน
4) จัดให้ทารกนอนราบท่าควาหรอตะแคงไม่ใหก้ ดทบั แผล
5) สงั เกตการรวั ซมึ รอยถลอกบรเวณก้อนหรอถุง
6) สังเกตอาการและอาการแสดงของการติดเชือทีเยือหุ้มสมอง เชน่ ซมึ ไม่ดูดนม รอ้ งเสียง
แหลม อาเจยี น ระดับการรูส้ ติลดลง
7) ใชม้ อื กดกระเพาะปสสาวะทกุ 2-4 ชวั โมง เพือปองกันการคังของปสสาวะ ในรายทีมปี ญหา
การขับถ่ายปสสาวะ
8) ทาํ ความสะอาดอวัยวะสิบพนั ธุภ์ ายนอกทกุ ครงั หลงั การขบั ถ่าย
9) สังเกตการถ่ายอุจจาระหรอปสสาวะกระปดกระปอย ถ่ายลําบาก ทอ้ งอืด
10) ดูแลให้ได้รบั ยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษา

176

การพยาบาลระยะหลังผ่าตัด ประเมินสัญญาณชพี เพอื ประเมนิ อาการติดเชอื
1) สังเกตบรเวณแผลผ่าตัด มีเลือดหรอ discharge ซึม รอยบวม แดง ถ้ามีอาการดังกล่าว
ให้รายงานแพทย์
2) ระวังปองกันไม่ให้อจุ จาระหรอปสสาวะปนเปอนบรเวณแผลผา่ ตัด
3) ดูแลให้ได้รบั ยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษา
4) ในทารกในรายทีทํา VP shunt ให้การดูแล ดังนี
- ประเมินอาการทางระบบประสาท ทุก 1-2 ชวั โมง ตามแผนการรกั ษาได้แก่ ความรูส้ ึกตัว
pupil size อาการของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
- วดั รอบศีรษะทกุ วนั
- จัดท่าให้นอนศีรษะสูง 15-30 ไม่นอนทับข้างทีผ่าตัด เพือปองกันการหักพับงอของสาย
ระบายนาไขสันหลงั
ให้คําแนะนาํ แก่ผู้ปกครองในการดูแลทารกเมื อกลับบา้ น ดังนี
- สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะสมองบวมนา เช่น เส้นรอบศีรษะทีเพิมขึน
กระหมอ่ มหน้าโปงตึง รอ้ งเสียงแหลม อาเจยี น
- ทํา passive exercise แก่ทารกทีมีอาการอ่อนแรง หรอเปนอัมพาตของกล้ามเนือแขนขา
อยา่ งเบามือ
- สังเกตอาการ และอาการแสดงของการติดเชอื ในทารกในรายทีทํา VP shunt เชน่ ไข้ ซมึ
ลง ไม่ดูดนม อาเจยี น เปนต้น

- ทารกทีไมส่ ามารถปสสาวะเองได้ ให้แนะนาํ วธกี ารสวนปสสาวะเปนครงั คราวโดยใชเ้ ทคนิค
ปราศจากเชอื

- ทารกทีไมส่ ามารถถ่ายอุจจาระได้ตามปกติ และมี colostomy bag ให้คาํ แนะนําเรองการ
ดูแล colostomy bag

ตัวอย่างขอ้ วนิจฉัยทางการพยาบาล
1) เ สี ย ง ต่ อ ก า ร ติ ด เ ชื อ เ นื อ ง จ า ก เ ยื อ หุ้ ม ส ม อ ง ไ ม่ มี ผิ ว ห นั ง ป ก ค ลุ ม (Risk for
infection related to vulnerability of the myelomeningocele sac)
2) เสียงต่อความสมบูรณ์ของผิวหนังบกพรอ่ ง เนืองจากผิวหนังสัมผสั กับปสสาวะและอุจจาระ
(Risk for impaired skin integrity related to exposure to urine and feces)
3) ภาวะโภชนาการไม่สมดุล: ได้รบั สารอาหารน้อยกว่าความต้องการของรา่ งกาย เนืองจาก
ความบกพรอ่ งในการชว่ ยเหลอื ตนเอง (Risk for imbalance Nutrition: more than body requirement:
diminished, limited, or impaired physical activity)

6.2.2 การพยาบาลทารกที มีความพิการแต่กาํ เนิดของระบบทางเดินอาหาร
6.2.2.1 ภาวะปากแหว่ง และ/ หรอเพดานโหว่ (Cleft lip/ Cleft palate)
ภาวะปากแหวง่ (Cleft lip) และเพดานโหว่ (Cleft palate) เปนความผดิ ปกติแต่กําเนดิ ของ

เพดานซงึ หมายถงึ รมฝปาก เหงอกส่วนหน้า เพดานแขง็ และเพดานออ่ น

177

ปากแหวง่ (Cleft lip) หมายถึง โรคทีมคี วามผิดปกติแต่กาํ เนดิ บรเวณรมฝปากบน เพดานส่วนหนา้ แยกจาก
กัน อาจเปนข้างเดียว (unilateral cleft lip) หรอเปนทงั สองข้าง (bilateral cleft lip)

เพดานโหว่ (Cleft palate) หมายถึง โรคทีมีความผิดปกติแต่กําเนิดบรเวณเพดานแขง็ และ
เพดานอ่อนแยกจากกัน ลกั ษณะความพกิ ารอาจเปนเพดานโหวเ่ พยี งบางส่วน (incomplete clef palate)
หรอเพดานโหวต่ ลอด (complete clef palate)

ภาพที 6.2 ลักษณะความผิดปกติภายนอกของใบหนา้ และภายใน
ช่องปากของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่

(ทีมา https://qph.fs.quoracdn.net/main-qimg-e3c8b226bc4e8613205
e398bc62b6fd)

สาเหตุ
สาเหตุทีแท้จรงไมท่ ราบแนช่ ดั สันนษิ ฐานว่าเกิดจาก
1) พนั ธกุ รรม ครอบครวั ทีมีญาติเปนโรคปากแหวง่ ลกู มโี อกาสเปนรอ้ ยละ 60
2) สิงแวดลอ้ ม เชน่ มารดาได้รบั เชอื หัดเยอรมันในระหว่างตังครรภ์ 3 เดือนแรก
3) มารดาขาดวตามินและโฟเลท สูบบุหรขณะตังครรภ์ ดืมสุรา ได้รบั ยากันชกั โดยเฉพาะ
Phenytoin การได้รบั วตามิน A ยา Corticosteroid
พยาธสิ ภาพ
เพดานส่วนหน้า (primary palate) ในช่วงทีทารกยังเปนตัวอ่อน (embryo) จะเจรญ
กลายเปน รมฝปาก เหงอกส่วนหน้า จะเจรญสมบูรณใ์ นสัปดาห์ที 4-7 และจะแยกชอ่ งปาก ชอ่ งจมูกออกจาก
กัน เพดานส่วนหลัง (secondary palate) จะเจรญเปนเพดานกระดูก (hard palate) และเพดาน (soft
palate) ต่อมาเพดานอ่อนและเพดานแขง็ จะเชอื มกันสมบรู ณ์เมอื มีอายุ 7-12 สัปดาห์ ถ้าการเจรญเติบโตถกู
ขัดขวางในการเชอื มประสานจะทําให้เกิดชอ่ งโหว่
อาการและอาการแสดง
การตรวจรา่ งกายทารกพบลักษณะรมฝปากบนแหว่ง ส่วนในรายทีมีเพดานโหว่จะพบเมือ
ตรวจในชอ่ งปาก ความผดิ ปกติดังกล่าวทําให้ทารกมีอาการดังต่อไปนี คือ ไม่สามารถอมหัวนมแม่หรอจุกนมได้
สนทิ มลี มรวั เข้าไปขณะดูดนม ทารกต้องออกแรงดูดมากขึน ท้องอืดภายหลังดูดนม

178

ภาวะแทรกซอ้ น
ทารกทีมีภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ มักสําลักนมเข้าจมูกและหูชนั กลาง ทาํ ให้เกิดการติดเชอื
ในระบบทางเดินหายใจ หูชนั กลางอักเสบ สูญเสียการได้ยิน พดู เสียงขึนจมูก พดู ไม่ชดั เสียงขึนจมูก ฟนขนึ ผิด
รปู เลียงไมโ่ ต
การวนิจฉัย
1) การตรวจทารกในครรภ์ด้วยคลืนเสียงความถีสงู (ultrasound) ตรวจพบได้เมืออายคุ รรภ์
ประมาณ 13-14 สัปดาห์ สามารถยืนยันผลได้เกือบรอ้ ยเปอรเ์ ซน็ ต์
2) การซกั ประวัติ หากครอบครวั ทีมพี ่อแมห่ รอเครอญาติทังสองฝายเปนโรคปากแหวง่
เพดานโหว่ ลกู มโี อกาสเปนโรคปากแหวง่ เพดานโหว่เชน่ เดียวกัน
3) การตรวจรา่ งกาย พบทารกมีความพกิ ารทีรมฝปากตังแต่แรกเกิด ส่วนเด็กทีมเี พดานโหว่
ตรวจโดยสอดนิวตรวจเพดานภายในปาก หรอมองเพดานปากขณะเด็กรอ้ งไห้
การรกั ษา
การผ่าตัดรักษาโรคปากแหว่ง เพดานโหว่นิยมผ่าตัดโดยใช้หลัก rule of over ten ซึง
หมายถึงเด็กอายุประมาณ 10 สัปดาห์ นาหนักตัวมากกวา่ 10 ปอนด์ hemoglobin มากกว่า 10 gm% ในราย
ทีเปนปากแหว่งเพียงข้างเดียวจะทําเพยี งผ่าตัดเย็บรมฝปาก (repair of cleft lip, cheioplasty) นิยมทําใน
48 ชวั โมงหลังเกิด หรอรอให้มีอายุ 8-12 สัปดาห์ เพราะระยะนีกายวภาคจะโตและชัดเจนพอ จะผ่าตัดได้ง่าย
และได้ผลดีกว่า ทารกบางรายเปนทังปากแหว่งรว่ มกับเพดานโหว่การผ่าตัดรกั ษาจะมีหลายขันตอน ขันแรก
จะต้องปรกษาทันตแพทย์เพือใสเ่ พดานเทียม (obtulator) เพือปดชอ่ งเพดานโหว่ ทําให้ผู้ปวยสามารถดูดนม
ได้โดยไม่สําลัก เพดานเทียมจะเปลียนขนาดทกุ 1 เดือนตามการเจรญเติบโตของเด็ก
เมือการผ่าตัดรมฝปากประสบผลสําเร็จ ขันต่อไปจะผ่าตัดเพดานโหว่ (repair of cleft
palate, palatoplasty) นิยมผ่าตัดเมืออายุ 6-18 เดือน เพือให้เพดานมีการเจรญเติบโตในช่วงขวบปแรก
ก่อน เพราะถ้าผ่าตัดเรว็ เกินไปจะเปนอันตรายต่อรากฟน แต่ถ้าทําชา้ กินไปจะทําให้เด็กพูดไม่ชัด และทําก่อน
เด็กเรมหัดพูด เมืออายุ 3 ป จะทําการผ่าตัดแก้ไขจมูก ตามด้วยการฝกพดู และปรกษาทันตแพทย์เพือจดั ฟน
เมืออายุ 5 ป
การพยาบาลทารกปากแหว่งเพดานโหว่
ระยะก่อนผา่ ตัด
1) ให้นมทารกอย่างถกู วธี ทารกบางรายสามารถดูดนมแมไ่ ด้ให้ดูดนมแม่ หากไมส่ ามารถดูด
นมแม่ได้ให้ใชช้ อ้ นปอน syringe หยอดลงบรเวณกระพงุ้ แก้มด้านในหรอให้นมผ่านบรเวณลนิ การดูดนมจาก
ขวดให้เลอื กจุกนมค่อนข้างนิมและรูกวา้ ง หรอจุกนมยาว ขวดนมพิเศษเปนพลาสติกออ่ น สามารถบบี ชว่ ยให้
นมไหลออกได้ และขณะปอนนมอุ้มในท่าศีรษะสงู หรอทา่ นัง เพือปองกันสําลักนมเขา้ ปอด
2) สอดจุกนมบรเวณรมฝปากทีไม่มรี อยแหวง่ ให้อยู่ระหวา่ งกระพงุ้ แก้มและบนลินเพือให้นม
พุง่ ลงกระพุ้งแก้มก่อนไหลลงคอ ควรให้ทลี ะน้อยและชา้ ๆ ประมาณ 20-30 นาที
3) ไลล่ มเปนระยะๆทุก 15-30 ml ระหว่างและหลงั ให้นม เพือปองกันท้องอืดและอาเจยี น
4) ทารกทีเพดานโหวต่ ้องใส่เพดานเทียม (obturator) ตลอดเวลาเพอื ให้ดูดนมมี
ประสิทธภิ าพมากขึน ปองกันการสําลกั และชว่ ยควบคุมการเจรญเติบโตของกระดูกขากรรไกรส่วนบน
5) หลงั ให้นมทกุ ครงั ให้ดืมนาตามเพือรกั ษาความสะอาดในชอ่ งปาก ในรายทีมีเพดานเทยี มให้
ถอดออกมาลา้ งด้วยนาสะอาดทุกครงั และใสก่ ลับคืน
6) สังเกตลักษณะหายใจผิดปกติ อาการหายใจลาํ บาก

179

7) สนับสนนุ ให้บดิ ามารดาได้อุม้ กอด สัมผสั เพือส่งเสรมสัมพนั ธภาพ และดูแลผูป้ วยเหมอื น
สมาชกิ ในครอบครวั

8) ให้อาหารเสรมตามวัยเหมอื นเด็กปกติ เชน่ อาหารบด ไม่ควรให้อาหารชนิ เลก็ ๆ/เมลด็ พืช
เพือปองกันการสําลกั และอุดตันของทางเดินหายใจ

ระยะหลังผ่าตัด
1) ผกู แขนทงั สองข้าง (elbow restraint) เพอื ปองกันทารกเอามือจบั แผล
2) งดใส่สายยางดูดเสมหะในชอ่ งปากหรอวตั ถใุ ดๆเข้าปาก เพราะจะทาํ ให้แผลแยก
3) ประเมินอาการติดเชอื ของแผลผา่ ตัด เชน่ อาการบวม แดง อกั เสบ สิงคัดหลัง
4) หากทารกรอ้ งไห้ควรทําให้สงบ เชน่ อมุ้ อาจให้ยาบรรเทาอาการปวด เพือปองกันไมใ่ ห้
แผลผ่าตัดดึงรงั
5) ให้นมจากชอ้ น แก้ว หรอ syringe ต่อยางเหลืองนิม ปอนแกท่ ารก งดการดูดนมจากขวด
1 เดือนหลงั ผ่าตัด
6) ให้นาตามหลงั การให้นมและทําความสะอาดแผลด้วย NSS
7) บันทึกสัญญาณชพี
สําหรบั รายละเอยี ดทีแตกต่างกันของการผ่าตัดเฉพาะโรค Cleft lip และ Cleft palate มดี ังนี
การพยาบาลหลังผ่าตัด Cleft lip
1) ปดแผลด้วยวัสดุชว่ ยลดความดึงรงั ของแผลผ่าตัด เชน่ steri-strips
2) ทําความสะอาดแผลด้วยไมส้ ําลพี นั ชุบด้วย NSS ทาด้วย Kemicetine eye ointment 1
% และเปลียน steri strip ใหม่
3) จดั ทา่ นอนหงายหรอนอนตะแคงเท่านัน ไม่ให้นอนควา เพอื ปองกันการเสียดสีกับทีนอน
4) งดนาและนมทางปากหลงั ผา่ ตัดจนกระทังผ้ปู วยรูส้ ึกตัวดี
การพยาบาลหลังผ่าตัด Cleft palate
1) ห้ามอา้ ปากทารกกว้างๆ ปองกันแผลแยก
2) สังเกตอาการสําลกั และออกเสียงขึนจมกู
3) หลกี เลียงการนาํ ของแขง็ หรอของทีมีความแหลมเขา้ ปาก เชน่ แปรงสีฟน หลอด อาหารทีมี
ลักษณะแขง็ หรอกรอบ
4) จัดท่านอนตะแคงเพือให้เสมหะ นาลาย หรอเลอื ด ไหลออกได้สะดวกขึน
5) ให้เด็กเลน่ ของเลน่ ทมี ีขนาดใหญแ่ ละนิมเพือปองกันการบาดเจบ็ บรเวณแผลผ่าตัด
6) ดูแลไมใ่ ห้เด็กวง ปน หรอเล่นของเล่นทีจะทําให้เกิดการบาดเจบ็ บรเวณแผลผ่าตัด เปน
เวลา 1-2 สัปดาห์
ตัวอย่างข้อว นิจฉัยทางการพยาบาล
1) แบบแผนการให้อาหารทารกไมม่ ปี ระสิทธภิ าพ เนืองจากมปี ากแหวง่ เพดานโหว่
(Ineffective infant feeding pattern r/t cleft lip, cleft palate)
2) เสียงต่อการติดเชือ เนืองจากได้รับการผ่าตัด, สําลักนม (Risk for infection: Risk
factor: invasive procedure, aspiration)

180

6.2.2.2 ภาวะทีมีทางติดต่อระหว่างหลอดลมและหลอดอาหาร (Esophageal atresia with
tracheoesophageal fistula)

Esophageal atresia (EA) หมายถึง หลอดอาหารตัน เกดิ จากหลอดอาหารชว่ งบนและชว่ ง
ลา่ งไมเ่ จรญเชอื มต่อกันเปนหลอดอาหารได้ตลอดแนว

Tracheoesophageal fistula (TE-fistula) หมายถึง การเชอื มต่อกันอยา่ งผดิ ปกติ
ระหว่างหลอดลมและหลอดอาหาร อาจพบรว่ มกับ atresia

สาเหตุ
เกิดจากความผิดปกติแบบพหุปจจยั จากพันธุกรรมหรอสิงแวดล้อม เชน่ การติดเชอื เปนต้น
มีความผดิ ปกติของโครโมโซม ได้ประมาณรอ้ ยละ 10 ซงึ มักเปน trisomy 18 และ 21
พยาธสิ ภาพ
เกิดจากความผิดปกติในการสรา้ ง trachea และ esophagus ในช่วงไตรมาสแรกของการ
ตังครรภ์ ขณะทียังเปนตัวอ่อนเนือเยือของหลอดลมและหลอดอาหารเปนท่อรวมท่อเดียวกัน ต่อมา จงึ มีการ
เจรญแยกจากกันโดยหลอดอาหารจะอยู่ด้านหลงั ส่วนหลอดลมอยู่ด้านหนา้ หากมีการเจรญผิดปกติทอ่ ทังสอง
นีอาจแยกกันไม่สมบูรณ์ การมี TEF/EA น่าสัมพันธ์กับความผิดปกติทีอวัยวะอืนๆทีเรยกว่า VACTREL
association ซงึ ก็คือ Vertebral, Anal, Cardiac, TEF/EA, Radial/Renal, Esophagus และ Limb
TEF/EA แบ่งได้ 5 ประเภท
1) Type A คือ ไม่มีทางเชือม (fistula) ระหว่าง trachea และ esophagus หลอดอาหาร
ส่วนบนกับส่วนล่างไมเ่ ชอื มต่อกัน (บนตัน-ล่างตัน)
2) Type B คือ หลอดอาหารส่วนบนเชอื มกับหลอดลม แต่หลอดอาหารส่วนลา่ งตัน (บน ต่อ-
ลา่ งตัน)
3) Type C คือ หลอดอาหารส่วนลา่ งเชอื มกับหลอดลม หลอดอาหารส่วนบนตัน (บนตัน-ลา่ ง
ต่อ)
4) Type D คือ หลอดอาหารไมเ่ ชอื มต่อกัน แต่จะต่อเข้าสู่หลอดลมแทน (บนต่อ-ล่างต่อ)
5) Type E (H) คือ หลอดอาหารไม่อุดตันและเชอื มต่อกับหลอดลม

ภาพที 6.3 ชนิดของ TEF/EA
(ทีมา: https://d45jl3w9libvn.cloudfront.net/jaypee/static/books/9789351525660/

Chapters/images/302-1.jpg)