การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น Version 1

281

2.4 Biotrauma ความผิดปกติ ทีกล่าวมาทัง 3 ช นิดทํา ให้ มี การหลัง Inflammatory
cytokines เพิมขนึ ซงึ ทําให้ เกิดภาวะ lung injury ได้

พยาธสิ ภาพ
พยาธสิ ภาพทีเนือปอดเปนผลมาจากการทีรา่ งกายได้รบั การกระตุ้นจากสาเหตุต่าง ๆ ดังกล่าวขา้ งต้น
ทาํ ให้มกี ารหลังสาร mediator หรอ cytokine ต่าง ๆ เชน่ tumor necrosis factor, interleukin (IL)-1,
IL-6, IL-8 เปนผลให้มกี ารทาํ ลายเนือเยือถุงลม มีการขยายตัวของหลอดเลือดฝอยรอบถุงลม มีเม็ดเลอื ดขาว
เชน่ neutrophil เคลอื นทีเขา้ มาในถงุ ลม ทาํ ให้เกิดปฏิกิรยาของการอักเสบภายในถุงลมและรอบ ๆ ถงุ ลม
อยา่ งต่อเนือง มีของเหลวโปรตีนสูงรวั ออกจากหลอดเลอื ดเขา้ มาสะสมในถงุ ลมและ interstitial ทาํ ให้เห็น
คล้ายเปน hyaline membrane ในถุงลม กระบวนการอกั เสบทีเกิดขึนดังกลา่ วทาํ ใหม้ ีการเปลียนแปลงของ
surfactant ทงั ด้านปรมาณและคณุ ภาพ ทําให้ถงุ ลมแฟบ ความยดื หย่นุ ของปอดลดลง เนือปอดแขง็ การ
แลกเปลียนก๊าซออกซเิ จนบกพรอ่ งอยา่ งมาก เนืองจากลมหายใจเข้าไมส่ ามารถเขา้ ไปถึงถงุ ลมได้ เกิดเปน
intrapulmonary shunt ในทางปฏิบัติจะเห็นวา่ ถึงแมจ้ ะให้ออกซเิ จนความเขม้ ข้นสูงก็ไมส่ ามารถแก้ไขภาวะ
พรอ่ งออกซเิ จนได้
อาการและอาการแสดง
ผปู้ วยทีเปน ARDS จะมีอาการของภาวะหายใจล้มเหลวเฉยี บพลัน คือ หายใจเรว็ แรง หนา้ อกบ๋มุ
เขยี ว ความรูส้ ติลดลง irritable ฟงเสียงปอดได้ยินเสียง crepitation, bronchial breath sound เปนต้น
การตรวจก๊าซในเลือดแดง
พบว่ามี PaO2 และ SaO2 ตา ให้ FiO2 สงู ก็ไม่สามารถเพมิ PaO2 และ SaO2 ได้ คาํ นวณสัดส่วนของ
PaO2 / FiO2 ได้น้อยกว่าหรอเทา่ กับ 200 มม.ปรอท แต่ด้านการแลกเปลียนก๊าซคารบ์ อนไดออกไซด์มักจะไมม่ ี
ปญหาเนืองจาก CO2 แทรกซมึ ผ่านผนังถุงลมและหลอดเลอื ดฝอยได้ดีกวา่ O2 ถงึ 20 เท่า ส่วนใหญใ่ น
ระยะแรกมักพบว่าก๊าซในเลือดแดงมลี กั ษณะเปน respiratory alkalosis มี PaCO2 นอ้ ยกว่าหรอเท่ากับปกติ
การรกั ษา
หลกั การรกั ษาผู้ปวย ARDS คือใหก้ ารรกั ษาเฉพาะโรคหรอสาเหตทุ ีทําให้เกิด ARDS ควบค่ไู ป กับการ
รกั ษาเพอื ประคับประคองปอด การหายใจ การแลกเปลียนก๊าซ และการปองกันภาวะแทรกซอ้ นต่างๆ

1. การรกั ษาด้วยการใชเ้ คร องชว่ ยหายใจ
1.1. Lung protective ventilation strategies (low tidal volume ventilation)
ผู้ปวยเด็ก ARDS หากตรวจปอดโดยการเอกซเรย์คอมพวิ เตอรจ์ ะพบความผดิ ปกติไมเ่ ท่ากัน

เมือผู้ปวยนอนหงายปอดทีอยู่ด้านหน้าและยอดปอด เปนปอดทีค่อนข้างปกติ ปอดทีอยู่ตรงกลางเปน บรเวณ
ทีมีการแฟบของถุงลมแต่ยังคงเปดออกได้ ส่วนปอดทีอยู่ด้านหลังและชายปอดมีความผิด ปกติมากทีสุด พบ
การแฟบและพบปนขาว (consolidation) จากพยาธิสภาพดังกล่าวการใชเ้ ครองชว่ ยหายใจจึงต้องมีความ
ระมัดระวัง โดยต้องควบคุมแรงดันบวกไม่ให้ถุงลมส่วนหน้าถูกถ่างขยายจนมีขนาดใหญ่เกินไป (alveolar
overdistention) แต่ก็ต้องเปนแรงดันทีมากพอ จะเปดถงุ ลมส่วนทียงั พอมีความยดื หยุน่ บ้าง หรอปอดส่วนที
อยู่ตรงกลางไม่ให้มีการเปดปดสลับไปมาและพยายามเปดถุงลมทีแฟบไปแล้ว บรเวณด้านหลังให้กลับมา
แลกเปลียนก๊าซได้

1.2. การใชแ้ รงดันบวกค้างในขณะสินสุดการหายใจออก (positive end expiratory pressure
: PEEP) ในผู้ปวย ARDS มีวัตถุประสงค์เพือถ่างถุงลมทีแฟบให้กลับมาทํางานได้ตามปกติ เพิม functional
residual capacity (FRC) คงไว้ซงึ การแลกเปลียนก๊าซทีเพียงพอและลดแรงในการหายใจ การใช้ higher
PEEP มีผลทําให้ความดันในชอ่ งอกเพิมสูงขึน ปรมาณเลือดทีไหลกลบั เข้าสู่หัวใจลดลง ผู้ปวยจงึ เสียงต่อการมี

282

พลศาสตรก์ ารไหลเวยน (hemodynamic)ไม่คงที พยาบาลต้องเฝาระวังภาวะ low cardiac output ได้แก่
ความดันโลหิตตา ชพี จรเรว็ ขึน ปสสาวะออกน้อย นอกจากนีการใช้ higher PEEP ยังเสียงต่อภาวะลมรวั ใน
ชอ่ งเยือหมุ้ ปอด หากผู้ปวยหายใจเรว็ ผดิ ปกติ พยาบาลต้องรบประเมินว่าเกิดจากความผิดปกติของเครองชว่ ย
หายใจหรอจากพยาธสิ ภาพของผู้ปวย หากฟงเสียงปอดเบาลงหรอไม่ได้ยินเสียงปอด เคาะปอดได้ยินเสียง
โปรง่ ให้รบรายงานแพทย์ทันที พรอ้ มทังเตรยมอุปกรณ์ ใส่สายระบายทรวงอก (Intercostal drainage
[ICD]) เนืองจากผ้ปู วยเสียงต่อการทีถงุ ลมจะกลบั ไปแฟบอกี ครงั หลังจากทีสามารถขยายตัวได้แล้ว (alveolar
derecruitment)

1.3. High frequency oscillatory ventilation : HFOV คือการใชเ้ ครองชว่ ยหายใจชนดิ พเิ ศษ
ทีมีอัตราการช่วยหายใจทีถีกว่าปกติโดยอัตราเรมต้นส่วนใหญ่อยู่ที 3 Hz นันคือ 60 x 3 = 180 ครงั /นาที
รว่ มกับการใช้ TV ขนาดน้อยกว่าปกติ และใช้ mean airway pressure ทีสูงตลอดเวลา เปนผลให้มีการเปด
ถุงลมและรกั ษาระดับความดันบวกให้คงทีทังในชว่ งการหายใจเขา้ และหายใจออก ปองกันถงุ ลมแฟบชว่ งสินสดุ
การหายใจออก แต่จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าผู้ปวยทีใช้ HFOV อัตราตายสูงกว่าผู้ทีใช้ lung protective
strategies ปจจุบันจงึ ไมน่ ยิ มใช้

2. การรกั ษาด้วยการไม่ใชเ้ คร องช่วยหายใจและการพยาบาล
2.1. การใช้ยาทีออกฤทธขิ ัดขวางการสือประสาททีระดับ neuromuscular junction (Neuro

muscular blocking agent; NMBA) ผู้ปวย mild ARDS ทีความผิดปกติในการแลกเปลียนก๊าซไม่มาก ควร
ให้ผู้ปวยหายใจด้วยตนเองผ่าน เครองชว่ ยหายใจ (assisted) โดยพิจารณาให้ยานอนหลับหรอยาแก้ปวดใน
ขนาดตา หากมีความจาํ เปนต้องใช้ NMBA ควรพิจารณาให้เปนครงั คราวไม่ควรให้ต่อเนืองเปนเวลานาน
เนืองจาก อาจเกิดความเสียงต่อภาวะกล้ามเนืออ่อนแรง ซึงเปนภาวะแทรกซ้อนของ NMBA แต่ในผู้ปวย
moderate to severe ARDS การให้ผู้ปวยหายใจเองอาจส่งผลให้เกิดภาวะ VILI (ventilator-induced
lung injury) ได้ จากการศึกษาพบว่าหากผู้ปวยได้รบั NMBA ควบคู่ไปกับยานอนหลับใน 48 ชวั โมงแรกจะ
ชว่ ยเพิมระดับออกซเิ จนในเลือดและลดอัตราตายที 90 วันโดย ไม่พบภาวะแทรกซอ้ นเรองกลา้ มเนือออ่ นแรง
มากขึน ดังนันพยาบาลจึงต้องอธบิ ายให้ผู้ปวย และญาติเข้าใจถึงความจาํ เปนในการให้ยา ลด กิจกรรมทีไม่
จําเปน ลดการกระตุ้นจากสิง แวดล้อม เฝาระวังความดันโลหิตทีอาจตาลงในช่วงแรก และการปองกัน
ภาวะแทรกซอ้ นทีเกิดจากการถูกจาํ กัดกิจกรรม เชน่ การเกิดแผลกด ทับ การสูดสําลัก และเสมหะอุดกัน เปน
ต้น

2.2. การนอนควา (prone position) การจัดท่าผู้ปวย ARDS ในท่านอนหงายราบ (supine
position) จะส่งผลให้ปอดด้านหลังแฟบลง จากการถูกกดทับด้วยนาหนักของปอดและนาหนักของหัวใจ
ในขณะทีเลอื ดก็ยังคงไหลเวยนไป เพือทําการแลกเปลียนก๊าซ ทําให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างอากาศในถงุ ลม
กับเลือดทีไหลไป เรยกภาวะนีว่า V/Q mismatch ขณะทีท่านอนควา ปอดส่วนหลังสลบั มาอยดู่ ้านหน้าไม่โดน
กดทับ ทาํ ให้ปอดทีแฟบมโี อกาสขยายตัว การระบายอากาศ และการแลกเปลียนก๊าซเพิมมากขึน

2.3 การจดั การสารนา (fluid management) ปอดของผปู้ วย ARDS เกิดการยอมให้เกิดการซมึ
ผ่านของหลอดเลือดปอด (vascular permeability) เพิมมากขึน ดังนันหากมี hydrostatic pressure ใน
หลอดเลือดเพิมขึน เชน่ การให้สารนาปรมาณมากในระยะเวลาทีรวดเรว็ จะทําให้มีการรวั ของสารนาออกนอก
หลอดเลือดเข้าไปในปอดมากขึน ทาํ ให้ภาวะ oxygenation แย่ลง

2.4 การใชย้ า β- agonist มีการศึกษาแนะนําว่าการใช้ β- agonist มีผลต่อการเคลือนย้ายของ
Na และของเหลวใน alveolar ซึงช่วยยับยังการหลัง proinflammatory cytokine, coagulation และนิว

283

โทรฟล ซงึ ชว่ ยลดปรมาตรนาทีรวั ออกจากหลอดเลือดฝอยปอด (extravascular lung water) และชว่ ยลด
ของเหลวใน alveoli ได้

การบําบัดรกั ษาทางระบบหายใจ ประกอบด้วย
1. การบาํ บดั รกั ษาด้วยออกซเิ จน (oxygen therapy)
2. การบําบัดรกั ษาด้วยความชนื และฝอยละออง (humidity and aerosol therapy)
3. กายภาพบําบัดทรวงอกและการระบายเสมหะ (chest physical therapy and airway

care)
4. การบําบดั รกั ษาเพือให้ปอดขยายตัว (lung expansion therapy)
5. การบําบดั ด้วยความดันบวกอยา่ งต่อเนือง (continuous positive airway pressure

therapy)
6. การใชเ้ ครองชว่ ยหายใจ (mechanical ventilation)
ในบทนีจะกลา่ วถงึ เฉพาะหัวขอ้ 1-3 ซงึ เปนการบําบดั รกั ษาทางระบบหายใจทีใชบ้ ่อยในเวชปฏิบัติ

การบําบัดรกั ษาด้วยออกซเิ จน (Oxygen therapy)
ขอ้ บ่งชขี องการบําบัดรกั ษาด้วยออกซเิ จน
1. แกไ้ ขภาวะพรอ่ งออกซเิ จน (hypoxemia) และปองกันภาวะพรอ่ งออกซเิ จน ในรายทีมีความ

เสียง
2. ลดพลงั งานทตี ้องใชใ้ นการหายใจหอบ (Work of breathing)
3. ลดการทํางานของกลา้ มเนือหวั ใจ (myocardial work)
4. ลด pulmonary vascular resistance
5. รกั ษาภาวะเปนพษิ จากก๊าซคารบ์ อนมอนนอกไซด์
6. เพิมการดูดกลบั ของก๊าซไนโตรเจนในพยาธสิ ภาพทีมลี มขงั อย่ใู นทีต่างๆ ได้แก่

pneumothorax, venous air embolism และ bowel distension
7. ใชร้ กั ษาการติดเชอื anaerobe เชน่ gas gangrene โดยการให้ hyperbaric oxygen

therapy
8. โรคทีต้องการการบําบดั รกั ษาด้วยออกซเิ จน ได้แก่ ปอดอกั เสบ โรคหืด (asthma) group

หัวใจลม้ เหลว โรคปอดเรอรงั ต่างๆ เชน่ bronchopulmonary dysplasia,
bronchiectasis เปนต้น

หลักการให้ออกซเิ จน
ออกซเิ จนเทยี บได้กับยารกั ษาโรคชนดิ หนึง การให้ ออกซเิ จนจงึ มีทังขอ้ ดีและข้อเสีย ดังนันควร
พจิ ารณาให้ออกซเิ จนเมือมขี ้อบ่งชที ีชดั เจน
หลักการให้โดยทัวไป คือ ให้ความเข้มขน้ ของออกซเิ จน ในอากาศทีหายใจเข้า (fraction of inspired
oxygen, หรอ FiO2) ตาทีสุดเท่าทีจะรกั ษาระดับ partial pressure of oxygen (PaO2) ให้อยู่ระหว่าง 60-
80 มม.ปรอท หรอ Oxygen saturation มากกวา่ 92-94 เปอรเ์ ซน็ ต์ขึนไป แต่ต้องระวัง พิษจากออกซเิ จนใน
ผูป้ วยทารกแรกเกิดทีคลอดก่อนกําหนดเนืองจากอาจมีผลเสียต่อจอประสาทตาและปอด นอกจากนี ต้องระวัง

284

อย่าให้ออกซเิ จนเปอรเ์ ซน็ ต์สูงในผู้ปวยทีมีการคัง ของคารบ์ อนไดออกไซด์เรอรงั (Chronic CO, retention)
เนืองจากจะไปกด hypoxic drive ทําให้ผปู้ วยหายใจชา้ ลง และหยดุ หายใจได้

วธกี ารให้ออกซเิ จนในเด็ ก
ควรเลอื กอุปกรณ์การให้ออกซเิ จนทีเหมาะสมแก่ผู้ปวยแต่ละราย โดยพิจารณาถึงพยาธสิ ภาพหรอ
ความรุนแรงของภาวะพรอ่ งออกซเิ จนทีเกิดขึน ขอ้ จาํ กัด รวมทังข้อดี ข้อเสีย ในการให้ออกซเิ จนนัน ๆ และการ
ยอมรบั ของผู้ปวย อุปกรณ์ทีใชบ้ อ่ ยในการให้ออกซเิ จนแกผ่ ปู้ วยเด็ก ประกอบด้วย
1. Nasal cannula หรอ nasal prongs

Nasal cannula เปนวธกี ารทีสะดวกและใชก้ ันแพรห่ ลายทัวไป โดยเฉพาะเด็กทีต้องให้ออกซเิ จน
เปนระยะเวลานานๆ สามารถให้อาหาร ยา และเคาะปอดได้ในขณะให้ออกซเิ จน ให้อัตราการไหล (flow rate)
ของออกซิเจนตังแต่ 1-6 ลิตร/นาที ซึงจะทําให้ได้ FiO2 ประมาณรอ้ ยละ 24-45 ขึนกับอัตราการไหลของ
ออกซิเจนทีตังไว้รว่ มกับ minute ventilation และ peak inspiratory flow rate ของผู้ปวย ตลอดจน
ตําแหน่งของ nasal cannula ไม่ควรเพิม flow rate เกินกว่า 6 ลิตร/นาที เนืองจากไม่สามารถทําให้ความ
เข้มข้นของออกซิเจนทีผู้ปวยได้รบั เพิมขึน และอาจทําให้เกิดความระคายเคืองต่อเยือบุจมูก ทําให้เยือบุจมูก
แห้ง มีเลือดกําเดาไหล ปวดศีรษะ ทอ้ งอืด และเกิดการขย้อน (regurgitation) ได้

2. Face mask หรอ simple oxygen mask
Mask ทีใชต้ ้องมีขนาดเหมาะสมทีจะครอบพอดีจมกู และปากของผู้ปวย (ทีด้านข้างของ mask จะ

มีรูเล็กๆ หลาย รู เปนรูเปดเพอื ระบายลมหายใจออก และเปนทางให้อากาศจากภายนอกเข้ามาผสม) ควรเปด
flow rate ตังแต่5 ลิตร/นาทีขึนไป เพือขับก๊าซคารบ์ อนไดออกไซด์ทีเกิดจากการหายใจออกและค้างอยู่ใน
mask ใ ห้ อ อ ก สู่ บ ร ร ย า ก า ศ ภ า ย น อ ก ถ้ า เ ป ด flow rate ข อ ง อ อ ก ซิเ จ น น้ อ ย เ กิ น ไ ป จ ะ ทํ า ใ ห้ ก๊ า ซ
คาร์บอ นไดอ อ กไ ซ ด์ จาก ลมหา ยใ จ อ อกค้ าง อยู่ ใ น mask ทํา ให้ มี คาร์บอนไ ดอ อก ไซด์ คั ง ใ น เ ลื อ ด
(hypercapnia) ได้ เมือเปดออกซเิ จน 100 เปอรเ์ ซน็ ต์ด้วยอตั ราไหล 5-8 ลิตร/ นาที จะให้ความเข้มข้นของ
ออกซเิ จนประมาณ 35-60 เปอรเ์ ซน็ ต์ ทังนีขึนกับลักษณะการหายใจของผู้ปวย ถ้าผู้ปวยหายใจเขา้ ด้วย flow
rate มากกว่าอัตราไหลของออกซเิ จนทีตังไว้ก็จะทําให้ได้ความเข้มขน้ ของออกซเิ จนลดลง การให้ออกซเิ จนวธี
นีถึงแม้จะเพิมอัตราไหลมากกว่า 8 ลติ ร/นาที ก็จะให้ความเข้มขน้ ของออกซเิ จนสูงสุดเพียง 60 เปอรเ์ ซน็ ต์

3. Mask with reservoir bag
เลอื กใชใ้ นเด็กโตและผ้ใู หญ่ทีต้องการความเข้มข้นของ ออกซเิ จนมากกว่า 50 เปอรเ์ ซน็ ต์ จาํ แนก

เปน 2 ชนดิ
3.1 Partial rebreathing mask ไมม่ ี one-way-valve ระหวา่ ง mask และ reservoir bag ทาํ

ให้ลมหายใจออกสามารถไปปะปนกับออกซเิ จนใน reservoir bag ทาํ ให้ความเข้มข้นของออกซเิ จนใน
reservoir bag ลดลง ลมหายใจออกส่วนทีเหลอื จะระบายออกทางรูด้านขา้ งของ mask ขณะทีหายใจเขา้
ผู้ปวยจะหายใจเอาบางส่วนของลมหายใจออกกลบั เข้าไปด้วย ซึง reservoir bag มหี นา้ ทีเก็บออกซเิ จนไวใ้ ห้
ผู้ปวยเวลาหายใจเขา้ โดยมากมีความจุ ประมาณ 1 ลติ ร ควรเปดออกซเิ จนให้มีอตั ราไหลมากพอทีจะทําให้
reservoir bag โปงอยู่ตลอด โดยทีขณะหายใจเข้า bag แฟบลงไมเ่ กินครงหนึง เพือให้ได้ความเขม้ ขน้ ของ
ออกซเิ จนทีสูงและไมเ่ กิดการคังของก๊าซคารบ์ อนไดออกไซด์ แต่ในขณะใชง้ านจรงอาจทาํ ได้ยากเพราะ mask
มักจะรวั ไมต่ ิดแน่นพอดี กับหนา้ ผูป้ วย ทําให้ reservoir bag ไม่สามารถเก็บออกซเิ จนไว้ได้ ทําใหม้ ีก๊าซ
คารบ์ อนไดออกไซด์คังได้ ขณะใชจ้ ะต้องเปดอัตราไหลออกซเิ จนมากกวา่ 5 ลติ ร/นาที ถ้า เลอื กขนาด mask
และเปดอตั ราไหลทีเหมาะสมจะได้ความเข้มขน้ ของออกซเิ จนสูงถึง 60 เปอรเ์ ซน็ ต์หรอมากกว่า

285

3.2 Non-rebreathing mask มี one-way-valve ระหวา่ ง mask และ reservoir bag เพอื
ปองกันไมใ่ ห้ลมหายใจออกเขา้ ไปปะปนใน reservoir bag โดยลมหายใจจะออกได้ทางรดู ้านขา้ งของ mask
ซงึ ก็มี one-way-valve ปดอย่ปู องกันไมใ่ ห้อากาศจากภายนอกเข้าไป ผสมขณะหายใจเข้า ทําให้เวลาหายใจ
เขา้ จะได้อากาศจาก mask และ reservoir bag เท่านัน ทรี อยต่อระหว่าง mask และ reservoir bag จะมี
gas inlet safety valve ใหอ้ ากาศจากภายนอกสามารถผ่านเขา้ ได้ ในกรณีทีสายนําออกซเิ จนหลดุ โดย
บงั เอญิ วธนี ีจะสามารถให้ความเขม้ ขน้ ของออกซเิ จน 90 เปอรเ์ ซน็ ต์หรอจนเกอื บ 100 เปอรเ์ ซนต์ ถ้าครอบ
mask ได้สนทิ และเปดอตั ราไหลของออกซเิ จน 100 เปอรเ์ ซน็ ต์ได้มากพอทีจะทาํ ให้ reservoir bag โปงตึง
และแฟบเลก็ น้อยตามการหายใจของผ้ปู วย ในทางปฏิบัติทาํ ได้ยากเพราะ หาขนาด mask ให้เหมาะสมกับ
ผปู้ วยเด็กลําบาก และเด็ก ปวยมกั จะงอแงไม่รว่ มมือในการใส่ mask

4. Oxygen hood หรอ oxygen box
เปนกลอ่ งพลาสติกใสขนาดต่างๆ ใชค้ รอบเหนือศีรษะและคอของเด็ก นิยมใชใ้ นเด็กเลก็ ที

ต้องการออกซเิ จนรว่ มกับละอองความชนื โดยเฉพาะผู้ปวยเด็กทีมเี สมหะเหนียว ระบายออกได้ยาก การให้
ออกซเิ จนรว่ มกับความชนื สามารถแก้ไขภาวะพรอ่ งออกซเิ จนและชว่ ยให้เสมหะใสขึน ระบายออกได้ดีขึน และ
นิยมใชใ้ นผูป้ วยทีเพิงออกจากเครองชว่ ยหายใจทีต้องการออกซเิ จนทีมีความเข้มข้นสูงตลอดจนผู้ปวยเด็กเลก็
ทีให้ออกซเิ จนทาง nasal cannula แลว้ ยงั มีปญหาพรอ่ งออกซเิ จนอยู่ และในผู้ปวย croup ทีต้องให้ฝอย
ละอองความชนื เพือใหเ้ ยือบุทางเดินหายใจส่วนบนยุบบวมลง ควรเปดอตั ราการไหลของออกซเิ จนมากกว่า 4
ลิตร/นาทีขึนไป เพือปองกันการคังของคารบ์ อนไดออกไซด์ ถ้าให้ออกซเิ จน 100 เปอรเ์ ซน็ ต์ด้วยอัตราไหล 5-
8 ลติ ร/นาที จะทําใหไ้ ด้ความเขม้ ขน้ ของออกซเิ จนใน box ประมาณ 30-70 เปอรเ์ ซน็ ต์ ถ้าต้องการทราบความ
เข้มข้นของออกซเิ จนทีผปู้ วยได้รบั ขณะนัน สามารถวัดได้โดยใช้ oxygen analyzer โดยวางทีตําแหนง่ ใกล้
จมูกและปากของผู้ปวย ถ้าต้องการฝอยละอองความชนื ด้วย ต้องต่อออกซเิ จน 100 เปอรเ์ ซน็ ต์ ผ่าน large
volume jet nebulizer แลว้ ปรบั หัวปมุ ให้ได้เปอรเ์ ซน็ ต์ออกซเิ จนตามความต้องการ แลว้ ต่อกับท่อทียดึ หด
ได้ (corrugated tube) เพอื ส่งออกซเิ จนพรอ้ มละอองความชนื เขา้ ไปใน oxygen box ข้อเสียของการให้
ออกซเิ จนวธนี ีคือเวลาให้การพยาบาล มกั ต้องเปด oxygen box ทําให้ความเขม้ ข้นของออกซเิ จนลดลง ผู้ปวย
เด็กบางรายไมใ่ ห้ความรว่ มมอื ผลกั oxygen box
ออกหรอดินออกนอก box นอกจากนีในเด็กเล็กจะต้องคํานึงถึงอณุ หภูมแิ ละความชนื ทีเหมาะสมด้วย ก๊าซที
แห้งและเย็นอาจทาํ ให้เกิด Cold stress ในเด็ก และทาํ ให้เพิมการใชอ้ อกซเิ จน (oxygen consumption)
ก๊าซทีรอ้ นเกินไปก็อาจทําให้เกิดการหยดุ หายใจ (apnea) ได้ ในเด็กทีเล็กมากควรควบคมุ อุณหภมู ิของก๊าซให้
ใกลเ้ คียงกับอุณหภูมริ า่ งกาย

5. Mechanical aerosol system หรอ air entrainment nebulizer
เปนการให้ออกซเิ จนและฝอยละออง (aerosol) โดยใช้ large volume jet nebulizer ซงึ

สามารถปรบั ความเขม้ ข้นของออกซเิ จนได้ ใชห้ ลกั การการดึงอากาศจากภายนอกเขา้ มาในnebulizer (air
entrainment) โดยมี entrainment port ทีบรเวณฝาของ nebulizer ซงึ ปรบั ขนาดต่างๆ ได้ และให้ความ
เข้มขน้ ของออกซเิ จนในระดับต่างๆ กันแล้วแต่ชนิดของอุปกรณ์ โดยออกซเิ จนและฝอยละอองนาจะผ่านออก
จาก nebulizer เข้าสู่ corrugated tube ให้กับผู้ปวยโดยผ่านทาง face mask, oxygen box,
tracheostomy Collar mask หรอ T-piece ทีต่อไวก้ ับ tracheostomy tube และendotracheal tube
สําหรบั face mask ทีใชใ้ นกรณีนีควรใชเ้ ปน aerosol face mask ทีมรี ูเปดเปนวงกลมขนาด
เส้นผา่ ศูนย์กลางประมาณ 1 เซนติเมตร ทีรูจมูกทงั 2 ข้าง ไม่ควรใช้ oxygen face mask

286

การประเมินผลการรกั ษาหลงั การให้ออกซเิ จน
ถ้าให้ออกซเิ จนได้เพียงพอต่อความต้องการของรา่ งกาย อาการและอาการแสดงของภาวะพรอ่ ง
ออกซเิ จนจะหายไป ผ้ปู วยรสู้ ึกตัวดีขึน ผูป้ วยรูส้ ึกตัวดีขึน ชพี จรสมาเสมอและแรงขึน ความดันเลือดอยใู่ น
เกณฑ์ปกติ เยอื บตุ ่างๆ และสีผิวแดงขึน อตั ราการหายใจลดลง ใชก้ ล้ามเนือชว่ ยหายใจลดลง tidal volume
มากขึนหรอสมาเสมอ นอกจากนียังสามารถประเมนิ ผลโดย pulse oximetry ซงึ จะแสดงถึง
oxyhemoglobin saturation (SpO2) รวมทงั การตรวจก๊าซในเลือด ซงึ เปนวธกี ารตรวจมาตรฐาน
(gold standard) ในการประเมินคา่ ของออกซเิ จนและคารบ์ อนไดออกไซด์ในเลือด (PaO2 และ PaCO3) ค่า
ความเปนกรดด่างในรา่ งกาย ซงึ เปนส่วนทีชว่ ยให้แพทยผ์ ดู้ ูแลแก้ไขภาวะผิดปกติต่างๆ ได้ตังแต่ในระยะ
เรมแรก และยังใชใ้ นการติดตามผลการรกั ษาอยา่ งใกลช้ ดิ ได้ดียิงขึน

การบําบัดรกั ษาด้วยฝอยละออง (Aerosol therapy)
ฝอยละออง หมายถึง อนุภาค (particle) ของของเหลว หรอของแขง็ ทีแขวนลอยในอากาศหรอก๊าซ
วัตถุประสงค์ของการบําบัดรกั ษาด้วยฝอยละออง
1. เพอื ส่งเสรม bronchial hygiene ให้แก่ผูป้ วยโดย
1.1 ให้ความชุม่ ชนื ในหลอดลม ทาํ ให้เพิมประสิทธภิ าพในการทาํ งานของ mucociliary

escalator
1.2 ทําให้เสมหะทีเหนียวอ่อนตัว ทําให้การระบายเสมหะออกจากปอดง่ายขึน
1.3 เพมิ ประสิทธภิ าพในการไอขับเสมหะได้งา่ ยขึน

2. เพือให้ความชมุ่ ชนื แก่อากาศ/ก๊าซทีหายใจเขา้ (humidification) เชน่ การใช้ large volume
jet nebulizer

3. เพือเปนทางในการบรหารยาพ่นโดยตรงเข้าสู่ทางเดินหายใจ

หลักการให้การบาํ บัดรกั ษาด้วยฝอยละออง
การใหพ้ ่นยาแบบฝอยละอองเข้าสู่ปอดในทางปฏิบัติจรง ยาอาจไมส่ ามารถเข้าถงึ ปอดและทําใหไ้ ด้
ผลการรกั ษาตามที ได้คาดไว้ เพราะมีปจจยั หลายอย่างทีเกียวข้อง ได้แก่
1. ขนาดและคณุ สมบตั ิทางฟสิกส์ของอนภุ าคของฝอยละออง ขนาดของอนุภาคทีไมเ่ ทา่ กันจะผา่ นลงไป
ในทางเดินหายใจได้แตกต่างกัน โดยขนาดฝอยละอองทีเหมาะสม คือ 1-5 ไมครอน ซงึ เปนขนาดทสี ามารถ
ผา่ นทางเดินหายใจ ส่วนต้นและลงไปเกาะในหลอดลมฝอยและถงุ ลมได้
2. ปจจยั ด้านตัวผูป้ วย การทผี ้ปู วยสูดละอองยาด้วยอัตราการหายใจเขา้ (inspiratory flow rate)
ชา้ ๆ และหายใจลกึ ๆ จะทาํ ให้อนุภาคของยาลงไปได้ลกึ ทัวถึงทุกส่วนของปอด การทีให้ผู้ปวยกลันหายใจเขา้ ไว้
อย่างน้อย 10 วนาที แลว้ จงึ หายใจออกเปนการให้เวลาอนุภาคของยาลงไปเกาะตามส่วนต่างๆ ของหลอดลม
ฝอยและปอด ส่วนผู้ปวยทีรอ้ งไหห้ รอหายใจเรว็ หอบ โดยเฉพาะเด็กเลก็ มกั หายใจด้วยอตั ราเรว็ มากจงึ ทาํ ให้
ละอองยาเข้าปอดได้นอ้ ยลง
3. ปจจยั ด้านโรคหรอภาวะทีมผี ลต่อกายวภาคของ ระบบหายใจ โครงสรา้ งของทางเดินหายใจทีแคบ
ตีบ รว่ มกับมีเสมหะคังค้างในหลอดลม จะขดั ขวางทางเดินของอากาศทําใหฝ้ อยละอองยาเขา้ สู่หลอดลมส่วน
ปลายได้น้อยลง

287

วธกี ารให้การบําบัดรกั ษาด้วยฝอยละออง
1. Jet nebulizer

ใชห้ ลักการของ Bermoulis principle คือ เมือก๊าซทีมี แรงดันสูงไหลผ่านท่อเล็กๆ จะเกิด
แรงดันลบทีปลายท่อก๊าซ (jet orifice) ดึงของเหลวทีอยู่รอบๆ ขึนมาตาม capillary tube มายังบรเวณทีมี
แรงดันลบตาม Venturi effect แรงดันก๊าซจะทําให้ของเหลวแตกเปนฝอยละอองแขวนลอยในก๊าซ แผ่นกัน
(baffle) ทีอยู่ใน nebulizer จะทาํ ให้ฝอยละอองแตกเปนอนุภาคทีมขี นาดเล็กลงไปถึงขนาดทีสามารถลงไปถึง
หลอดลมฝอยและถงุ ลมได้ ฝอยละอองทีมขี นาดใหญจ่ ะตกลงไปในของเหลวทีอย่ใู น nebulizer นัน ส่วนฝอย
ละอองขนาดเล็กจะไหลไปตามก๊าซ เข้าไปในทางเดินหายใจของผู้ปวย

Jet nebulizer ทีใช้ในการให้ยาหรอการให้เปนครังคราว (intermittent) ส่วนใหญ่เปน small
volume nebulizer (SVN) นิยมใชม้ ากทีสุดในเด็กทีกําลังหอบ เนืองจาก สามารถให้ออกซเิ จนไปพรอ้ มๆ กับ
การพน่ ฝอยละอองยา เทคนคิ การใช้ SVN ในผู้ปวยเด็กทีหายใจเอง ประกอบด้วย ขันตอนต่างๆ ดังต่อไปนี

1.1 ผสมยากับนาเกลือใส่ในกระเปาะให้ได้ปรมาตรรวมไม่ตากว่า 4 มล. (ให้สังเกตปรมาตรได้
โดยตรงจากขีดทีข้างกระเปาะ) หมุนกระเปาะ บดิ ตามเกลยี วใหแ้ น่น

1.2 ต่อทอ่ ก๊าซออกซเิ จนทีก้นกระเปาะ เปดอัตราไหลของก๊าซ 6-8 ลิตร/นาที
1.3 ต่อกระเปาะยากับ aerosol face mask ทีมีรูกลมเปดทีข้างจมูกทัง 2 ข้าง ในรายทีสามารถ
หายใจทางปากได้ (เด็กโต) อาจต่อกระเปาะยากับ mouthpiece และ ท่อ expired limb ยาวประมาณ 6 นิว
1.4 ให้ผู้ปวยหายใจเข้าออกตามปกติ ถ้าเปน เด็กโตทีรว่ มมือดีให้พยายามหายใจเข้าแบบชา้ ๆ ลึกๆ
เปนระยะ
1.5 เคาะกระเปาะยาเปนระยะๆ เพือเคาะให้ยาทีติดค้างข้างกระเปาะตกลงมาทีก้นกระเปาะ
1.6 พ่นยาต่อจนกระทังยาหมดหมดกระเปาะหรอไม่เห็นละอองยา (การพ่นยาแต่ละครงั ใช้เวลา
ประมาณ 10-15 นาท)ี
1.7 ประเมินผปู้ วยวา่ ตอบสนองต่อยาดีหรอไมม่ ีผลขา้ งเคียงของยาหรอไม่
1.8 ทาํ ความสะอาดกระเปาะยาหลงั การใชท้ ุกครงั
สําหรบั aerosol face mask ทีเหมาะสมควรมีรูกลม เปดทีข้างจมูกทัง 2 ข้าง ซึงจะเปนรูเปดให้
ละอองยากระจายออกสู่บรรยากาศภายนอกในชว่ งหายใจออก ไม่ควรใช้ Oxygen face mask ในการพน่ ฝอย
ละอองเนืองจากรูเปดทีข้างจมูกมีขนาดเล็กเกินไป ทําให้ละอองยาระบายออกไม่ทัน คังค้างอยู่ใน face mask
ละอองยาทีผลิตออกมาจะกระทบกันใน mask กลันตัวเปนหยดนา หรอเปนละอองทีมีขนาดใหญ่ขึน เข้าสู่
ทางเดินหายใจส่วนลา่ งได้ลดลง
ขอ้ ดี ได้แก่
1) วธใี ชง้ า่ ย สะดวก ไม่ต้องอาศัยความรว่ มมอื จากผู้ปวย สามารถใชใ้ นผปู้ วยทุกกล่มุ อายุ
2) สามารถให้ออกซเิ จนแก่ผปู้ วยอย่างต่อเนืองได้ตลอดขณะพน่ ยา
3) สามารถให้ยาในขนาดสูงๆ ได้ และให้ยาได้หลายชนิดทีเปนสารละลาย (solution) ตามขนาดที
ต้องการ
4) ส่วนผสมทีเปนนาเกลือจะมีส่วนช่วยให้ความชุม่ ชนื แก่ทางเดินหายใจ ซงึ จะทําให้ความเหนียว
ของเสมหะนอ้ ยลงได้
5) สามารถใช้ได้กับผู้ปวยทีมีท่อหลอดลมคอและไม่หายใจเองโดยต่อกับ resuscitating bag
หรอเครองชว่ ยหายใจได้

288

ข้อเสีย ได้แก่
1) ใชเ้ วลาในการพ่นยาแต่ละครงั ค่อนขา้ งนาน
2) มีโอกาสติดเชือจากการปนเปอนมากกว่าวธอี ืน ทําให้ต้องระมัดระวังในการทําความสะอาด

โดยเฉพาะถ้าต้องล้างกระเปาะเพือนํามาใชใ้ หม่การผสมนาเกลือกับยาก่อนพ่นทุกครงั ต้องเปนการเตรยมสด
ไม่ควรเตรยมทิงไวน้ าน

3) ค่าใชจ้ า่ ยทีใชแ้ ต่ละครงั สูงกว่าการให้โดยวธอี นื

2. Metered dose inhaler (MDI)
Pressurized metered dose inhaler (pMDI) เปนอุปกรณ์การพ่นฝอยละอองยาทีนิยมใชม้ าก

ทีสุดในกระบอกยา (Canister) จะมีอนุภาคของยาซงึ ทําให้มีขนาดเล็กประมาณ 2-3 ไมครอนแขวนลอยอยู่ใน
สารทีทําให้พ่นออกมาเปนฝอยละอองได้ (propellant) นอกจากนียังมี surfactant ช่วยลดแรงตึงผิวของ
อนภุ าคยาทําให้ไม่เกาะติดกัน

การพ่นยาด้วย MDI ไม่เหมาะสําหรบั เด็กทีกําลังหอบเขียวหรอกําลังต้องการออกซเิ จน เนืองจาก
ไม่สามารถให้ออกซเิ จนในขณะทีพ่นยาแบบ MDI ได้ วธนี ีเหมาะสําหรบั เด็กทีหอบไม่มาก หรอใช้ในผู้ปวยที
อาการดีขึนหลังจากทีได้รบั ยาพน่ แบบ SVN

ข้อดีของวธนี ีคือ สะดวก ประหยัดเวลาในการพ่นยา แต่ละครงั การดูแลรกั ษาเครองมือไม่ยุ่งยาก
โอกาสติดเชอื จากการปนเปอนน้อยกว่าแบบ SVN ข้อเสียคือ ละอองยาพุ่งออกมาด้วยความเรว็ สูงถึง 80-90
กม./ชม. ถ้าเด็กไมร่ ว่ มมอื มักจะไม่ได้รบั ละอองยาตามทีต้องการ

วธกี ารสูดหายใจเพือให้ได้ละอองยาจาก MDI นันค่อนข้างยาก เพราะเด็กส่วนใหญ่ไม่สามารถกด
กระบอกยาได้พรอ้ มกับการหายใจเข้า และมีน้อยรายทีจะสามารถหายใจเข้าช้าๆ และกลันลมหายใจถึง 10
วนาทีได้ เพือลดความยุ่งยากและเพือเพิมปรมาณยาให้ลงไปเกาะทีปอดและทางเดินหายใจส่วนล่างได้มากขึน
จงึ ได้มีการนํา spacer มาใชต้ ่อกับ MDI แบบดังเดิม เพือเปนแหล่งเก็บฝอยละอองทีพ่นออกมาจากกระบอก
MDI ทําใหเ้ ทคนคิ การสูดหายใจงา่ ยขึน สูดยาได้ปรมาณเพิมขนึ ปรมาณยาทีเกาะติดที oropharynx ลดลง ซงึ
เปนผลจากการใช้ spacer ทําให้ละอองยาทีพ่นออกมาด้วยความเรว็ สูงเคลือนชา้ ลง อนุภาค ฝอยละอองขนาด
ใหญ่กระทบกับผนังของ spacer เหลอื ขนาดของอนุภาคของยาทีวงอยูใ่ น spacer ทีเล็กลงจากการระเหยของ
propellant

ขอ้ สําคัญในเด็กทีกําลงั เหนือยหอบ ควรใช้ MDI ควบค่กู ับ spacer เสมอ เนืองจากการใช้ spacer
ทําให้การสูดละอองยาทําได้ง่ายขึน และเด็กจะสูดเอาละอองยาเข้าไปได้มากขึน
เทคนิคและวธีการพ่นยาแบบ MDI with Spacer ในผู้ปวยเด็กทีหายใจเอง ประกอบด้วยขันตอนต่าง ๆ
ต่อไปนี

2.1 เปดฝาครอบกระบอกยา
2.2 เขย่ากระบอกยาแรงๆ ในแนวดิงหลายๆ ครงั
2.3 ต่อกระบอกยากับ spacer โดยจบั ให้กระบอกยาตังตรงในแนวดิงเสมอ
2.4 ใชร้ มฝปากอมรอบ mouthpiece ของ spacer ให้สนทิ โดยให้ mouthpiece อยรู่ ะหว่างฟน
ระวงั อยา่ ให้ลินกับฟนมาปดขวางกันทางเดินของยา ถ้าใชช้ นิด face mask (เชน่ Thai kid cone spacer)
ควรครอบ mask บนปาก และจมกู จนแนบสนิทดี
2.5 กดให้ยาพงุ่ ออกเต็มทีเขา้ ไปใน Spacer 1 ครงั

289

2.6 ในเด็กเลก็ ให้หายใจเขา้ ออกธรรมดาประมาณ 5-6 ครงั ในเด็กโตทีรว่ มมือดีให้หายใจเขา้ ชา้ ๆ
ลกึ ๆ และกลันลมหายใจ 5-10 วนาที (ถ้าเปน one-way-valved spacer ต้องคอยสังเกตการเปด-ปดของลิน
ตามจงั หวะการหายใจ เขา้ -ออก)

2.7 ถ้าต้องการกดยาครงั ต่อไป ควรเวน้ ระยะห่าง จากครงั แรกประมาณ 20-30 วนาที
แนะนําใหใ้ ช้ spacer รว่ มกับ MDI ในกรณีทีเปน inhaled corticosteroid เพราะจะชว่ ยลดการสะสมของยา
ใน oropharynx ลดการเกิดเชอื ราในปากได้

3. Dry powder inhaler (DPI)
ใน DPI จะมีตัวยาทีมีอนุภาคขนาดเล็กกว่า 5 ไมครอน เชน่ เดียวกับใน MDI แต่เปนอนุภาคทีเปน

ของแขง็ และไม่ต้องใช้ propellant เหมอื น pMDI อนุภาคของยาจะจบั กันอย่อู ย่างหลวมๆ และต้องใชแ้ รงสดู
หายใจเข้าของผู้ปวยเพือทําให้อนุภาคเหล่านีหลุดจากกันเปนฝอยละอองยาแขวนลอย ในลมหายใจและเข้าไป
ตกอยู่ในทางเดินหายใจหรอในปอดได้ ปรมาณยาจะได้มากน้อยเพียงใดขึนกับความแรงและควา เรว็ ของลม
หายใจเข้า (inspiratory flow rate) และชนิดของอุปกรณ์ โดยทัวไปผู้ปวยจะต้องสูดหายใจเข้าด้วยอัตร เรว็
สูงคือประมาณ 30-120 ลิตร/นาที จงึ จะทําให้ฝอย ละอองยาเขา้ ไปในทางเดินหายใจส่วนล่างและปอดได้

ชนิดและอุปกรณ์ของ DPI ได้แก่ turbuhaler หรอ accuhaler ซึงมีรูปแบบแตกต่างกัน แต่ใช้
หลักการเดียวกัน คือใช้สูดหายใจเข้าแรงและเรว็ เพือทําให้ยาทีเปนผงละเอียดหลุดออกจากกันเปนอนุภาค
ฝอยละอองผ่านช่องเล็กๆ หรอ แผงกันเล็กๆ (grid) หรอช่องทีขดๆ (Spiral channel) ซึงมีความต้านทาน
(resistance) เพือให้ได้อนุภาคของยาขนาดพอเหมาะลงไปในทางเดินหายใจ เทคนิคและขันตอนในการใช้
DPI มดี ังต่อไปนี

3.1 เตรยมเครองสูดยาให้พรอ้ ม
3.2 เปดผงยาตามเทคนคิ ของ DPI แต่ละชนิด
3.3 หายใจออกตามปกติอย่างช้าๆ แต่ต้องระวังไม่ให้มีลมหายใจออกผ่านเข้าเครองสูด เพราะ
ความชนื จากลมหายใจออกจะทาํ ให้ผงยาในเครองสูดยาชนื และจบั ตัวเปนก้อน
3.4 ใชร้ มฝปากอมรอบ mouthpiece ของ กระบอกยาให้สนิท โดย mouthpiece ควรอยู่ระหว่าง
ฟนบนกับล่าง ลินและฟนไมป่ ดกันทางเดินของยา
3.5 หายใจเข้าอยา่ งแรงและเรว็ ทีสุดเทา่ ทีจะทําได้
3.6 ถ้าเปน inhaled corticosteroid ควรอมนา กลวั ปากและคอทุกครงั หลังสูดยาเสรจ็
วธกี ารนีเหมาะสําหรบั เด็กโต (อายุตังแต่ 5 ปขึนไป) ทีสามารถสูดหายใจเข้าได้แรงพอ เครอง DPI
แบบ accuhaler สูดง่ายกว่า ออกแรงสูดน้อยกว่าแบบ turbuhaler ในเด็กทีปวยหนักไม่ควรเลือกใช้ DPI
เพราะเด็กไมส่ ามารถสูดได้แรงพอ
ก่อนเลือกใช้ DPI ควรให้ผู้ปวยสูดให้ดูก่อนว่าสามารถ สูดได้แรงพอหรอไม่ อาจใช้ tester ซึงเปน
อุปกรณ์จําลองที มีเสียงนกหวด ซึงเสียงนกหวดนีจะดังขึนถ้าผู้ปวยสูดได้แรงพอ ถ้าไม่ได้ยินเสียงนกหวด
แสดงว่าผ้ปู วยมีแรงไมพ่ อต้องเปลียนไปใชว้ ธกี ารอนื แทน

กายภาพบําบดั ทรวงอกและการระบายเสมหะ (Chest physiotherapy)
เปาหมายหลกั ของการทาํ กายภาพบาํ บดั ทรวงอกและ การระบายเสมหะ คือ

1. ส่งเสรมให้ทางเดินหายใจโล่ง ได้แก่
1.1 ปองกันการคังค้างของเสมหะ
1.2 สง่ เสรมให้มกี ารเคลือนตัวของเสมหะออกจากหลอดลม

290

1.3 ทําให้กระบวนการไอดีขึน
2. ทาํ ให้การแลกเปลียนก๊าซมีประสิทธภิ าพขึน
3. ลดการติดเชอื อันเนืองจากการสะสมและคังค้างของเสมหะ
มขี ้อบง่ ชดี ังนี
1. ภาวะทีมเี สมหะคังค้างในหลอดลมจาํ นวนมาก
2. ผู้ปวยทีมีภาพรงั สีทรวงอกแสดงภาวะปอดแฟบ อันเนืองมาจากการอุดตันของเสมหะ
3. ผปู้ วยเรอรงั ทีมกี ารเปลยี นแปลงทางกายวภาคของหลอดลม เชน่ หลอดลมโปงพอง
4 ผู้ปวยหลังผ่าตัดเกียวกับหวั ใจ ปอด หรอท้อง โดยเฉพาะในรายทีมีปญหาของเสมหะคัง
ค้างในหลอดลม
5. ผู้ปวยทมี ปี ญหาทางระบบประสาทกลา้ มเนืออ่อนแรง ไม่สามารถระบายเสมหะได้ด้วย
ตัวเอง
6. ผปู้ วยหลงั ถอดทอ่ หลอดลมคอ และยงั มีเสมหะมาก เพือปองกันไมใ่ ห้เกิดผลข้างเคียง เชน่
ภาวะปอดแฟบ
วธกี าร ประกอบด้วย
1. การจดั ทา่ เพือระบายเสมหะ (postural drainage)
2. การเคาะปอดและการสันสะเทือน (percussion and vibration)
3. การระบายเสมหะ (secretion removal)

3.1 การไออย่างมปี ระสิทธภิ าพ (effective Coughing)
3.2 การดูดเสมหะ (nasopharyngeal Suctioning)

การจดั ท่าระบายเสมหะ
อาศัยหลกั ของแรงโนม้ ถ่วงของโลกชว่ ยระบายเสมหะออกจากส่วนต่างๆ ของหลอดลมด้วย

การจดั ทา่ ผูป้ วยเพือให้ส่วนทมี ีเสมหะคังค้างให้อยสู่ งู กว่าทางออกของหลอดลมและปาก ดังนันผใู้ ห้การบําบัด
จงึ จาํ เปนต้องมีความรทู้ างกายวภาคของปอดและแขนงของหลอดลม

1. Anterior apical ของปอดซา้ ยและขวา
ให้เด็กนังพงิ หมอนเอยี งประมาณ 30 องศา เคาะบรเวณด้านหนา้ เหนือราวนมขึนไป

ถึงซอกคอ เคาะระหว่างต้นคอและหัวไหล่ ถ้าเด็กหันหน้าไปด้านซา้ ย ควรเคาะซอกคอด้านขวา ลงมาด้านหน้า
แต่ถ้าเด็กหันหน้าไปด้านขวา ให้เคาะด้านซา้ ยบรเวณหน้าอกเหนือราวนมและซอกคอด้านซา้ ยแทน

2. Posterior apical ของปอดซา้ ยและขวา
ให้เด็กนังโนม้ ตัวมาด้านหน้าประมาณ 30 องศา โดยใชห้ มอนกอดรองสอดไวใ้ ต้ท้อง

เคาะบรเวณด้านหลังสว่ นบนทัง 2 ขา้ ง ประมาณกลางกระดูกสะบักขึนไปซอกคอทงั สองข้าง ยกเว้นแนวกระดูก
สันหลงั

3. Anterior segment ของปอดด้านหน้าซา้ ยและขวา
ให้เด็กนอนราบ ศีรษะหนนุ หมอนระดับปกติ เคาะบรเวณหน้าอกด้านหน้าทัง 2 ขา้ ง

ถือเกณฑ์เหนอื ราวนมขึนไป ยกเวน้ ตรงกลางซงึ เปนกระดูกกลางหนา้ อก
4. Lingula segment ของปอดด้านซา้ ย
ให้เด็กนอนตะแคงทบั ด้านขวาโดยศีรษะตาประมาณ 15 องศา หรอปลายเท้ายกสงู

ประมาณ 12-14 นิวจากแนวราบ จากนันเอนไปด้านหลังประมาณ 1/4 ให้ใชห้ มอนรองส่วนหลัง ตังแต่หัวไหล่
จนถึงหลงั และสะโพก งอเขา่ เล็กน้อย เคาะบรเวณราวนมด้านซา้ ย

291

5. Right middle lobe
ให้เด็กนอนตะแคงทบั ด้านซา้ ยศีรษะตาประมาณ 15 องศา หรอปลายเทา้ ยกสูง

ประมาณ 12-14 นิวจากแนวราบ เอนไปด้านหลังประมาณ 1/4 ใชห้ มอนรองหลงั และหัวไหล่ เคาะบรเวณราวนม
ด้านขวา

6. Superior segment ของปอดล่างซา้ ยและขวา
ให้เด็กนอนควาใชห้ มอนรองบรเวณสะโพก เคาะบรเวณกลางกระดูกสะบักถงึ ปลาย

กระดูกสะบกั ซา้ ยและขวา ไมเ่ คาะแนวกระดูกสันหลงั
7. Posterior segment ของปอดซา้ ยและขวา
ให้เด็กจดั ให้นอนควา่ ศีรษะตาประมาณ 30 องศา หรอปลายเทา้ สูง 18-20 นิวจาก

แนวราบ ควรเคาะบรเวณชายโครงสุดท้ายใกลก้ ับแนวกระดูกสันหลงั ออกไปด้านซา้ ยและขวา
8. Anterior segment ของปอดซา้ ยและขวา
ให้เด็กให้นอนตะแคงศีรษะตาประมาณ 18-20 นิวจากแนว ราบ หรอศีรษะตา 30

องศา ใชห้ มอนหนนุ รองบรเวณเข่า ถ้าต้องการจดั ทา่ ระบายเสมหะด้านซา้ ยให้นอนตะแคงทับด้านขวา ถ้า
ต้องการระบายเสมหะด้านขวาให้นอนตะแคงทับด้านซา้ ย เคาะบรเวณชายโครงส่วนล่างค่อนไปด้านหน้าของ
ด้านซา้ ยหรอด้านขวา

9. Lateral basal segment ของปอด
ให้เด็กนอนศีรษะตาประมาณ 30 องศา หรอปลายเท้าสงู ประมาณ 18-20 นิวจาก

แนวราบ เชน่ เดียวกับส่วน anterior หรอposterior ถ้าต้องการระบายเสมหะด้านซา้ ย ให้นอนตะแคงกึงควา
ทับด้านขวาประมาณ 1/4 ถ้าต้องการระบายเสมหะด้านขวาให้นอนตะแคงกึงควาทบั ด้านซา้ ยประมาณ 1/4 และ
เคาะบรเวณชายโครงส่วนลา่ งคอ่ นมาด้านหลังของแต่ละด้าน

ข้อห้ามของการจดั ท่าระบายเสมหะ
1. ผู้ปวยทีมีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ (increase intracranial pressure) สูงมากกว่า

20 mmHg.
2. บาดเจบ็ ทศี ีรษะ คอ กระดูกสนั หลัง รวมไปถงึ กระดูกและซีโครงหัก
3. ได้รบั การผ่าตัดเกียวกับตา
4. ภาวะเลือดออกงา่ ย
5. ภาวะ hemodynamic แปรปรวนไมค่ งที
6. ภาวะไอเปนเลอื ด หรอมหี นองในชอ่ งเยือหมุ้ ปอด หรอ bronchopleural fistula,

pulmonary embolism
7. นาท่วมปอดจากภาวะหัวใจลม้ เหลว (pulmonary edema associated with

congestive heart failure)
อันตรายจากการจดั ท่า
1. ภาวะพรอ่ งออกซเิ จนในเลือด
2. ภาวะความดันภายในกะโหลกศรี ษะเพิมขนึ (increased intracranial pressure)
3. ความดันเลอื ดตาเฉียบพลนั ในระหวา่ งการจดั ท่าระบายเสมหะ
4. เลอื ดออกในปอด (pulmonary hemorrhage)

292

5. เกิดการเจบ็ ปวดหรอมีการบาดเจบ็ ของกล้ามเนือ
6. อาเจยี นและสําลกั
7. ภาวะหลอดลมหดเกรง็ (bronchospasm)
8. ภาวะการเต้นของหวั ใจผิดปกติ (dysrhythmia)

การเคาะปอดและการสั นสะเทือน
การเคาะปอดและการสันสะเทอื นมวี ตั ถุประสงค์เหมอื นกัน คือ ทาํ ให้เกิดแรงสันสะเทอื นผา่ น

ผนังทรวงอกลงไปถงึ แขนงหลอดลม ทําให้เสมหะทีเกาะอยบู่ รเวณทางเดินหายใจส่วนปลายค่อยๆ หลุดเลือน
ไหลออกมาตามแขนงหลอดลมจากเลก็ ไปใหญ่ และกระตุ้นให้ไอเพือระบายเสมหะออก

วธกี ารเคาะ คือ การใชอ้ ุง้ มือทาํ เปนรปู ถ้วย (cup hand) หรอใชอ้ ปุ กรณ์สําหรบั เคาะ
(mechanical percussor) เคาะเปนจงั หวะสมาเสมอลงบนทรวงอก โดยมผี า้
รองอยแู่ ละเคาะตาม segment ของปอด ประมาณ 1-2 นาที ในแต่ละ Segment

วธกี ารสัน คือ การออกแรงสันบนผนังทรวงอกทีต้องการระบายเสมหะ โดยใชแ้ รงสันผา่ นทาง
มือของผบู้ าํ บดั ในชว่ งหายใจออกและขณะไอ แรงสันนีจะชว่ ยทาํ ให้เสมหะค่อยๆ (empyema) หลดุ ออกมาได้
ดียิงขึน หรออาจใชอ้ ปุ กรณ์บางอย่างชว่ ยให้เกิดแรงสัน เชน่ แปรงสีฟนไฟฟา หรอเครองนวดตัว

ข้อห้ามของการเคาะปอดและการสั นสะเทือน
1. ภาวะ acute inflammatory pulmonary process ของเนือปอด
2. มีลมในชอ่ งเยือหุ้มปอดซงึ ยงั ไม่ได้รบั การรกั ษา โดยการระบายลมออกจากชอ่ งเยือหุ้มปอด

(untreated tension pneumothorax)
3. มีภาวะการทาํ งานของหัวใจไมค่ งที (unstable cardiac condition)
4. มเี ลอื ดออกงา่ ยหรอตกเลือด เชน่ ผูป้ วยทีมเี กลด็ เลือดตากว่า 30,000/ลบ.มม.
5. มกี ารบาดเจบ็ ทีไขสันหลังเฉียบพลนั (acute spinal cord injury)
6. มีซโี ครงหกั
7. มบี าดแผล skin graft และมีภาวะไฟไหม้ นารอ้ นลวก

อันตรายจากการเคาะปอดและการสั นสะเทือน
1. เสมหะจาํ นวนมากไหลมารวมตัวกันและอุดทางเดินหายใจส่วนต้น
2. หลอดลมหดเกรง็ มากขึน
3. ซโี ครงหกั
4. การติดเชอื หรอเนืองอกแพรก่ ระจายเปนวงกว้างขึน

การระบายเสมหะ
การไออย่างมปี ระสิทธภิ าพเปนกลไกสําคัญในการระบายเสมหะ การไอทีดีควรประกอบด้วยขันตอน
ต่อไปนีคอื
1. หายใจเข้าลกึ ๆ เพือเพิมปรมาตรของปอด
2. กลนั หายใจ เปนชว่ งที glottis ปดและตามด้วยการหดตัวของ expiratory muscle ทําให้ความดัน
ในทรวงอกสงู ขึนอย่างมาก

293

3. ชว่ งทีไอเปนชว่ งที glottis เปดออกทนั ที พรอ้ มๆ กับลมในปอดพุ่งออกมาอย่างแรงและเรว็
ผลกั ดันให้เสมหะหลดุ ออกจากทางเดินหายใจ

อันตรายทีอาจเกิดจากการไอ
1. ในรายทีมีภาวะภมู ิไวเกินของหลอดลม (airway hyperresponsiveness)
อย่แู ลว้ อาจทําให้หลอดลมหดเกรง็ มากขึน
2. ในผ้ทู ไี มส่ ามารถควบคุมการไอได้ อาจทําให้เหนือยขึนหรอออ่ นลา้ ได้
3. ทาํ ให้การไหลเวยนกลบั ของเลอื ดดําไม่ดี (impairment of venous return) และอาจทาํ ให้เกิด
กล้ามเนือหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั (acute myocardial infarction)
4. เกิด spontaneous pneumothorax และ subcutaneous emphysema
5. ไมส่ ามารถควบคุมการแพรก่ ระจายของเชอื โรคจากผูป้ วยได้
6. ปวดศีรษะและเจบ็ หน้าอก
7. อาเจยี นและภาวะกรดไหลยอ้ นจากกระเพาะอาหาร (gastroesophageal reflux)

การดูดเสมหะ (nasopharyngeal suctioning)
วธนี ีเหมาะกับผู้ปวยทีไมส่ ามารถบ้วนเสมหะด้วยตนเอง ไม่ว่าจะเปนเด็กเลก็ หรอเด็กโต มัก

ดูดเสมหะหลงั จากการเคาะปอดหรอจดั ทา่ เพือระบายเสมหะ หรออาจดูดเสมหะไปพรอ้ มๆ กับการเคาะปอด
ซงึ ในบางครงั อาจใชห้ ลายวธกี ารปฏิบัติไปพรอ้ มๆ กัน ในเวลาเดียวกันถ้ามีผู้ดแู ลมากพอ ทีสําคัญควรดูด
เสมหะก่อนมืออาหารเพือปองกันการสําลกั ลงปอด สายดดู เสมหะไม่ควรใสล่ กึ เกินไป ควรให้อยทู่ ีบรเวณ
oropharynx เหนือต่อ glottis ไมใ่ ส่สายลกึ ไปจนถึง หลอดลมคอ (trachea) เพราะจะทําให้ผูป้ วยติดเชอื ได้

อนั ตรายจากการดูดเสมหะ ได้แก่ ภยันตรายต่อเนือเยือ ภาวะพรอ่ งออกซเิ จน vagal
stimulation ความดันเลือดสงู pneumothorax ปอดแฟบ หรออาจทาํ ให้หลอดลมหดเกรง็ หวั ใจเต้นผิด
จงั หวะ หัวใจเต้นเรว็ หัวใจหยดุ เต้น หยุดหายใจ นอกจากนีอาจทาํ ให้เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
และมีเลอื ดออกในโพรงสมอง (intraventricular hemorrhage) ในเด็กทีคลอดก่อนกําหนดได้

ผ้ปู วยเด็กทีมปี ญหาระบบหายใจจากโรคต่าง ๆ ทีกลา่ วไปแล้ว อาจมขี อ้ วนจิ ฉัยการพยาบาล
ต่าง ๆ ได้ ขึนอยู่กับขอ้ มลู สนับสนนุ และพยาธสิ ภาพของโรค ดังข้อวนจิ ฉัยต่อไปนี

ข้อวนิจฉัยการพยาบาล 1 มโี อกาสเกิดภาวะเนือเยือของรา่ งกายได้รบั ออกซเิ จนไม่เพยี งพอ เนืองจาก

1. มกี ารอุดกันในทางเดินหายใจส่วนบน เชน่ โรคในกลมุ่ อาการครพู เปนต้น

2. มกี ารอดุ กันในทางเดินหายใจจากการสรา้ งเสมหะมากขึน มีการบวมหรอเกิดการหดเกรง็

ของหลอดลม

3. มีความบกพรอ่ งในการแลกเปลยี นก๊าซจากการอักเสบของถุงลมและเนือเยือรอบๆ

เปาหมายการพยาบาล เนือเยือของรา่ งกายได้รบั ออกซเิ จนอย่างเพยี งพอ

เกณฑ์ประเมินผล

1. ลกั ษณะการหายใจปกติ ไมเ่ หนือยหอบ ไมต่ ้องใชก้ ลา้ มเนือพเิ ศษชว่ ยในการหายใจ ไมม่ ีเสียง

stridor ขณะหายใจเข้าและออก ปกจมกู ไมบ่ าน ไม่มเี สมหะหรอเสมหะนอ้ ยลง เปนต้น

2. อัตราหายใจปกติ

ทารกแรกเกิด – 1 เดือน อัตราการหายใจ 40-60 ครงั /นาที

อายุ 1-12 เดือน อัตราการหายใจ 25-50 ครงั /นาที

294

อายุ 1-5 ป อตั ราการหายใจ 20-40 ครงั /นาที

อายุ 5-12 ป อัตราการหายใจ 18-30 ครงั /นาที

อายุ 12-18 ป อตั ราการหายใจ 12-20 ครงั /นาที

3. ค่าความอิมตัวของออกซเิ จน ≥ 95%

4. ค่าก๊าซในเลือดแดงอยใู่ นเกณฑป์ กติ

5. ไม่มอี าการเขียว

กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมนิ ภาวะพรอ่ งออกซเิ จน เชน่ หายใจหอบ หายใจลาํ บาก หายใจเข้ามเี สียงดัง หน้าอก

บมุ๋ ปกจมกู บาน ระดับความรสู้ ึกตัวลดลง กระสับกระส่าย เปนต้น
2. จดั ทา่ นอนให้อยใู่ นท่าศีรษะสูงประมาณ 30 องศา ใชผ้ ้าหนนุ ให้คอแหงนเลก็ นอ้ ยในเด็ก

เล็ก หรอ ในเด็กโตทีเปนโรคหอบหืดควรจดั ทา่ นอนกึงนัง เพือให้ปอดขยายตัวได้ดี และมีการระบายอากาศทีดี
3. ดูแลให้ได้รบั ออกซเิ จนทีมคี วามชนื สูง ชนิดทีมลี ะอองไอนา ในรายทีเสมหะเหนยี วข้น เชน่

O2 box with nebulizer หรอ O2 tent ในเด็กโตอาจใช้ cannula หรอ mask ตามแผนการรกั ษา
4. ดูแลให้พกั ผ่อนโดยจดั สิงแวดล้อมให้สงบ รบกวนผูป้ วยเมือจาํ เปน และพยายามทําการ

พยาบาล ให้เสรจ็ สินในชว่ งเวลาเดียวกัน
5. ดูแลให้ใชเ้ ทคนิคการผ่อนคลายในเด็กโต เชน่ การทาํ breathing exercise ในขณะที

หายใจหอบ 6. แนะนาํ ให้ผ้ปู กครองสังเกตลักษณะการหายใจทีผิดปกติ
7. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพรอ่ งออกซเิ จน เชน่ หายใจหอบมากขึน หายใจ

ลาํ บาก หายใจเขา้ มเี สียงดัง (inspiratory stridor) มหี ายใจหน้าอกบุม๋ รนุ แรงมากขึน ระดับความรูส้ ึกตัว
ลดลง กระสับ กระส่าย รอ้ งกวน ซมึ รว่ มกับการประเมินสญั ญาณชพี ทกุ 1-4 ชวั โมง ตามความรนุ แรงของ
ผปู้ วย เมอื พบความ ผิดปกติให้รายงานแพทยเ์ พือให้ความชว่ ยเหลอื ต่อไป

8. ชว่ ยระบายเสมหะด้วยการทาํ กายภาพบําบดั ทรวงอกในรายทีตรวจพบวา่ มเี สมหะมาก และ
เปน สาเหตุของการอดุ กันทางเดินหายใจ

9. หลกี เลียงการตรวจคอโดยใชไ้ ม้กดลิน และการดูดเสมหะทางปากในรายทีสงสัยวา่ เปนโรค
ฝาปด กลอ่ งเสียงอกั เสบเฉียบพลัน เพราะทาํ ให้เกิดภาวะอดุ กันทางเดินหายใจส่วนบนได้

ข้อวนิจฉัยการพยาบาล 2 แบบแผนการหายใจไมม่ ีประสิทธภิ าพ เนืองจากมีการอกั เสบของเยือบุ
ทางเดินหายใจทําให้เกิดการอดุ กันทางเดินหายใจ

เปาหมายการพยาบาล
สามารถหายใจได้เองอยา่ งมปี ระสิทธภิ าพและรา่ งกายได้รบั ออกซเิ จนเพยี งพอ
เกณฑ์ประเมินผล

1. ลกั ษณะการหายใจปกติ ไมห่ อบเหนือย อตั ราการหายใจอย่ใู นเกณฑป์ กติ
2. ฟงเสียงหายใจได้เสียงปกติ ไมม่ เี สียงแทรก เชน่ เสียง rhonchi หรอ crepitation
3. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพรอ่ งออกซเิ จน
4. ค่าความอิมตัวของออกซเิ จน ≥ 95%
5. ค่าก๊าซในเลอื ดแดงอยใู่ นเกณฑป์ กติ
6. เด็กสามารถนอนหลบั และพกั ผ่อนได้

295

กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินภาวะพรอ่ งออกซเิ จนจากอาการและอาการแสดง เชน่ หายใจหอบ หายใจลาํ บาก

หายใจเข้ามเี สียงดัง (inspiratory stridor) มหี ายใจหน้าอกบมุ๋ รนุ แรงมากขึน ระดับความรูส้ ึกตัวลดลง
กระสับกระส่าย รอ้ งกวน ซมึ

2. ประเมนิ สญั ญาณชพี ทุก 1-4 ชวั โมง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ ตามความรุนแรงของ
ผู้ปวย เมอื พบความผดิ ปกติ ให้รายงานแพทย์เพือให้ความชว่ ยเหลือต่อไป

3. จดั ทา่ นอนให้อยใู่ นท่าศีรษะสูงประมาณ 30 องศา ใชผ้ า้ หนนุ ให้คอแหงนเลก็ นอ้ ยในเด็ก
เลก็ หรอในเด็กโตทีเปนโรคหอบหืดควรจดั ท่านอนกึงนัง เพือให้ปอดขยายตัวได้ดีและมีการระบายอากาศทีดี

4. ดูแลใหไ้ ด้รบั ออกซเิ จนทีมีความชนื สูง ชนดิ ทีมีละอองไอนา ในรายทีเสมหะเหนียวข้น เชน่
O2 box with nebulizer หรอ O2 tent ในเด็กโตอาจใช้ cannula หรอ mask ตามแผนการรกั ษา

5. ดูแลให้พักผอ่ นโดยจดั สิงแวดล้อมให้สงบ รบกวนผู้ปวยเมือจาํ เปน และพยายามทําการ
พยาบาล ใหเ้ สรจ็ สินในชว่ งเวลาเดียวกัน

6. ดูแลให้ใชเ้ ทคนคิ การผ่อนคลายในเด็กโต เชน่ การทาํ breathing exercise ในขณะที
หายใจหอบ

7. ดูแลให้ได้รบั ยาปฏิชวี นะ ยาขยายหลอดลม ยาขับเสมหะตามแผนการรกั ษา เปนต้น
8. ติดตามฟงและบันทึกเสียงหายใจทีผดิ ปกติ
9. วัดความอิมตัวของออกซเิ จนทุก 1-4 ชวั โมงตามความรนุ แรงของผปู้ วย

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 3 เสยี งต่อภาวะอุดกันทางเดินหายใจ เนืองจากมีการสรา้ งเสมหะมากขึน การ
ไอไม่มปี ระสิทธภิ าพ มกี ารคังค้างของเสมหะในทางเดินหายใจ และมีการเจบ็ ปวดในขณะไอ

เปาหมายการพยาบาล เพอื ให้ทางเดินหายใจโลง่
เกณฑ์ประเมินผล

1. ไมม่ อี าการและอาการแสดงของภาวะอดุ กันทางเดินหายใจ เชน่ อตั ราหายใจปกติ ไม่
เหนือยหอบ ฟงเสียงหายใจได้เสียงปกติ ไม่พบเสียง rhonchi, Crepitation หรอเสยี งวด

2. สามารถไอเพือขับเสมหะออกได้อย่างมปี ระสิทธภิ าพ
3. ค่าความอิมตัวของออกซเิ จน ≥ 95%
4. ภาพรงั สีทรวงอกปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินลกั ษณะการหายใจ เสียงหายใจ เชน่ หายใจหอบ หายใจลาํ บาก ฟงปอดพบเสียง
rhonchi, crepitation, and wheezing มหี ายใจหน้าอกบ๋มุ รนุ แรงมากขึน ระดับความรูส้ ึกตัวลดลง
กระสับกระส่าย รอ้ งกวน ซมึ เปนต้น
2. จดั ท่านอนเพือปองกันการสําลักโดยจดั ใหอ้ ยู่ในท่านอนถึงควา หรอนอนตะแคงไปข้างใด
ขา้ งหนงึ โดยเฉพาะในรายทีไมร่ ูส้ ึกตัว
3. วดั สัญญาณชพี และค่าความอิมตัวของออกซเิ จนทกุ 1-4 ชวั โมงตามความเหมาะสม
4. เปลียนท่าหรอพลกิ ตัวผู้ปวยทุก 2 ชวั โมงในรายทีไม่สามารถเคลือนไหวได้เอง
5. ดูแลให้งดนางดอาหารทางปากในกรณีทีมเี สมหะมากเพอื ปองกันการสําลัก
6. ชว่ ยเหลอื ในการระบายเสมหะโดยทาํ กายภาพบาํ บัดทรวงอก ก่อนปฏิบัติให้ประเมินโดย
การฟง เสียงหายใจและสงั เกตอาการไอ ควรทาํ ในขณะท้องวา่ ง เชน่ ตอนตืนนอน ก่อนให้อาหาร หรอก่อน

296

นอน โดย การจดั ท่าระบายเสมหะ เคาะปอด สันสะเทอื น และชว่ ยดูดเสมหะในทารกทีไมส่ ามารถขบั เสมหะ
ออกเองได้ ส่วนในเด็กโตให้สอนการไออยา่ งมีประสิทธภิ าพ

7. ดูแลใหไ้ ด้รบั สารนาอยา่ งเพียงพอ ในเด็กโตแนะนาํ ให้ดืมนามาก ๆ
8. ดูแลชว่ ยเหลือเพือลดอาการเจบ็ ปวด และชว่ ยพยงุ ส่วนทีผ่าตัด ส่วนทีบาดเจบ็ ในขณะทีไอ
และ ทํากายภาพบาํ บัดทรวงอก
9. ดูแลให้ได้รบั ออกซเิ จนชนดิ ทีมีฝอยละอองไอนา
10. ดูแลใหไ้ ด้รบั ยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ และยาขับเสมหะตามแผนการรกั ษา

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 4 การแลกเปลยี นก๊าซบกพรอ่ ง เนืองจากมกี ารหดเกรง็ ของหลอดลม การ
บวมของหลอดลมหรอมกี ารสรา้ งเสมหะมากขึน

เปาหมายการพยาบาล มกี ารแลกเปลยี นก๊าซดีขนึ หรออยา่ งเพียงพอ
เกณฑ์ประเมินผล

1. หายใจปกติ อตั ราการหายใจปกติ
2. เสียงหายใจปกติ
3. เสมหะลดลง
4. ภาพรงั สีทรวงอกปกติ
5. ค่าความอิมตัวของออกซเิ จน ≥ 95%
6. ค่าก๊าซในเลอื ดแดงอยใู่ นเกณฑ์ปกติ
7. ไม่มอี าการและอาการแสดงของภาวะพรอ่ งออกซเิ จน
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมนิ ภาวะพรอ่ งออกซเิ จนจากอาการและอาการแสดง เชน่ หายใจหอบ หายใจลําบาก
เขา้ มีเสียงดัง (inspiratory stridor) มีหายใจหน้าอกบุม๋ รนุ แรงมากขึน ระดับความรสู้ กึ ตัวลดลง
กระสับกระส่าย รอ้ งกวน ซมึ เปนต้น
2. จดั ท่านอนศีรษะสูง 30 องศา ส่วนในทารกอาจใชผ้ ้าหนนุ ไหล่เพือให้คอแหงนเล็กน้อย
3. วัดสัญญาณชพี และค่าความอิมตัวของออกซเิ จน ทกุ 1-4 ชวั โมง ตามความรุนแรงของ
ผ้ปู วย เมอื พบความผดิ ปกติให้รายงานแพทยเ์ พือให้ความชว่ ยเหลือต่อไป
4. ดูแลใหไ้ ด้รบั ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา กรณที ีมีเสมหะเหนยี วข้นควรใชช้ นดิ ทีมีความชนื
สูง
5. ชว่ ยเหลอื ในการระบายเสมหะโดยทาํ กายภาพบาํ บดั ทรวงอก ก่อนปฏิบตั ิให้ประเมินโดย
การฟง เสียงหายใจและสงั เกตอาการไอ ควรทาํ ในขณะทอ้ งว่าง เชน่ ตอนตืนนอน ก่อนให้อาหาร หรอก่อน
นอน โดย การจดั ท่าระบายเสมหะ เคาะปอด สันสะเทอื น และชว่ ยดูดเสมหะในทารกทีไมส่ ามารถขบั เสมหะ
ออกเองได้ ส่วนในเด็กโตให้สอนการไออยา่ งมีประสิทธภิ าพ
6. ดูแลให้ได้รบั สารนาอยา่ งเพยี งพอ ในเด็กโตแนะนาํ ให้ดืมนามาก ๆ
7. ดูแลให้ได้รบั ยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ และยาขับเสมหะตามแผนการรกั ษา
8. ประเมนิ เสียงหายใจ และติดตามผลการถ่ายภาพรงั สี

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 5 อณุ หภูมิรา่ งกายสูงเนืองจากมกี ารติดเชอื ทีระบบทางเดินหายใจ หรอ ภาวะ
ขาดนา

เปาหมายการพยาบาล มีอณุ หภูมิรา่ งกายปกติ หรอ ปลอดภัยจากภาวะอณุ หภมู กิ ายสูง

297

เกณฑ์ประเมินผล
1. อุณหภูมริ า่ งกายอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ 36.5 ํc -37.5 ํc
2. รมฝปากไม่แดง ผวิ หนังไมร่ อ้ น
3. พักผอ่ นได้ ไมก่ ระสับกระส่าย

กิจกรรมการพยาบาล
1. วดั อณุ หภมู ิรา่ งกายทุก 4 ชวั โมง ถ้าอณุ หภมู สิ ูงกวา่ 37.5°c ใหเ้ ชด็ ตัวลดไข้และทํา tepid

sponge ถ้าอณุ หภมู ิสูงกวา่ 38.5°c

2. ดูแลให้สารนาตามแผนการรกั ษา

3. ดูแลใหไ้ ด้รบั ยาลดไขต้ ามแผนการรกั ษา

4. ดูแลใหไ้ ด้รบั ยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษา

5. กระตุ้นให้ดืมนาบอ่ ย ๆ หากไมม่ ขี อ้ จาํ กัด

6. ดูแลให้พกั ผอ่ นโดยจดั สิงแวดล้อมให้สงบ

7. ดูแลใหไ้ ด้รบั อาหารออ่ น ยอ่ ยง่าย และมแี คลอรสูง

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 6 เสียงต่อการติดเชอื ซาในระบบทางเดินหายใจ
เปาหมายการพยาบาล

1. ไมม่ ีการติดเชอื ซาในระบบหายใจ
2. ไมม่ กี ารแพรก่ ระจายเชอื ไปสู่ผอู้ ืน
เกณฑ์ประเมินผล
1. ไมม่ ไี ข้ (อณหภมู ริ า่ งกาย = 36.5-37.5 องศาเซลเซยี ส)
2. เสมหะลดลง
3. หายใจปกติ ไมม่ อี าการเหนือยหอบ
4. ฟงเสียงหายใจ ไม่พบเสียงผิดปกติ
5. ผลการถา่ ยภาพรงั สีทรวงอกปกติ

6. ไมเ่ กิดการติดเชอื ไปยงั บคุ คลทีใกลช้ ดิ

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมินภาวะติดเชอื ซาในระบบหายใจ เชน่ อณุ หภูมิรา่ งกายสูงกว่า 37.5 องศาเซลเซยี ส
หายใจหอบ หายใจลาํ บาก ฟงปอดพบเสียง rhonchi, Crepitation, and wheezing มหี ายใจ
หน้าอกบุ๋มรนุ แรงมากขึน ระดับความรูส้ ึกตัวลดลง กระสบั กระส่าย รอ้ งกวน ซมึ เปนต้น

2. วัดอณุ หภูมริ า่ งกายทกุ 4 ชวั โมง
3. ใหก้ ารพยาบาลโดยยึดหลกั universal precaution technique และ aseptic
technique โดยเฉพาะอย่างยิงในการดูดเสมหะ
4. ลา้ งมือก่อนและหลงั ดแู ลผปู้ วย
5. ดูแลทําความสะอาดชอ่ งปากในเด็กเล็ก ส่วนเด็กโตแนะนําใหแ้ ปรงฟนและบ้วนปากบ่อยๆ
6. ทาํ กายภาพบาํ บดั ทรวงอกเพือลดการคังของเสมหะในทางเดินหายใจ
7. แยกผปู้ วยเพอื ปองกันการแพรเ่ ชอื และการติดเชอื ในโรงพยาบาล

298

8. ดูแลความสะอาดมือผูป้ วยเด็กเลก็ และของเลน่
9. ในเด็กโตแนะนาํ เกียวกับการปองกันการแพรก่ ระจายเชอื เชน่ ใชผ้ า้ เชด็ หนา้ ปดปากเวลา
ไอหรอ จาม การผูก mask และการล้างมอื เปนต้น
10. จาํ กัดผูเ้ ยียม และหลกี เลยี งการใกลช้ ดิ ผู้ทีติดเชอื ในระบบหายใจ
11. ดูแลให้ได้รบั ยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษา

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 7 ความสามารถในการปฏิบตั ิกิจกรรมลดลง เนืองจากมีความไม่สมดุลระหว่าง
ความต้องการออกซเิ จนและการใชอ้ อกซเิ จนในรา่ งกาย

เปาหมายการพยาบาล สามารถปฏิบตั ิกิจกรรมได้ตามปกติและได้รบั การพกั ผ่อนอยา่ งเพยี งพอ
เกณฑ์ประเมินผล

1. ไมม่ ีอาการเหนือยหอบ อาการหายใจลาํ บาก
2. สามารถเลน่ และทาํ กิจกรรมได้ตามปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมนิ ระดับความสามารถในการทํากิจกรรม
2. ชว่ ยเหลือกิจกรรมประจาํ วนั ทีผปู้ วยไม่สามารถทาํ ได้
3. จดั กิจกรรมการเล่นทีเหมาะสมกับอายุ สภาพรา่ งกาย และความสนใจ
4. ดูแลให้พกั ผอ่ นนอนหลับอย่างเพยี งพอ
5. แนะนาํ หรอดูแลผปู้ วยใหพ้ ักหรอหยดุ ทาํ กิจกรรมเมือรสู้ ึกเหนอื ย เชน่ การดูดนม เปนต้น
ข้อวนิจฉัยการพยาบาล 8 มีโอกาสขาดสารนาและขาดสมดุลของอเิ ลก็ โตรลยั ท์ เนืองจากมีการ
สูญเสียนาเพิมขึนจากภาวะ หายใจเรว็ เหงอออกมาก และได้รบั สารนาลดลงจากอาการหายใจลาํ บาก
เปาหมายการพยาบาล
ผู้ปวยได้รบั สารนาอยา่ งเพยี งพอ และมีความสมดลุ ของค่าอเิ ลก็ โตรลัยท์ในเลอื ด
เกณฑป์ ระเมนิ ผล
1. ไมม่ อี าการและอาการแสดงของภาวะขาดนา เชน่ กระหายนา รมฝปากแห้ง กระหม่อมนุ่ม ผวิ หนังมี
ความตึงตัวลดลง ชพี จรเรว็ ความดันโลหิตลดลง ปรมาณปสสาวะลดลง ความถ่วงจาํ เพาะของปสสาวะสงู ขึน
2. ค่าอิเลก็ โตรลัยทใ์ นเลือดปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินภาวะขาดสารนา เชน่ รมฝปากแห้ง กระหม่อมบมุ๋ ความตึงตัวของผวิ หนงั ลดลง
2. วดั สัญญาณชพี ทกุ 4 ชวั โมง เพือประเมินความรนุ แรงของภาวะขาดนา
3. ดูแลให้ได้รบั สารนาและอเิ ลก็ โตรลัยทท์ างหลอดเลอื ดดําตามแผนการรกั ษา
4. ชงั นาหนักทุกวันโดยเลือกเครองชงั เดียวกัน และชงั ในเวลาเดียวกัน ปกตินิยมซงึ ในชว่ ง
ก่อนอาหารเชา้
5. บันทึกสารนาทีเข้าและออกจากรา่ งกายของผปู้ วยทกุ เวร

299

6. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสมดุลของอิเล็กโตรลัยท์ เชน่ ภาวะโซเดียมตา
(hyponatremia) ผู้ปวยจะมอี าการกลา้ มเนืออ่อนแรง คลืนไส้ อาเจยี น ชกั หมดสติ เปนต้น

7. ติดตามผลการตรวจปสสาวะและค่าอิเลก็ โตรลยั ท์ทางห้องปฏิบตั ิการ

ข้อวนิจฉัยการพยาบาล 9 เสยี งต่อภาวะได้รบั สารอาหารไม่เพียงพอกบั ความต้องการของรา่ งกาย
เนืองจากมีอาการเหนือยหอบ หายใจลําบาก เบืออาหาร

เปาหมายการพยาบาล
ได้รบั สารอาหารเพยี งพอไม่เกิดภาวะขาดสารอาหาร
เกณฑ์ประเมินผล

1. รบั ประทานอาหารได้มากขึน และ/หรอดูดนมหมดทกุ มือ โดยไมอ่ าเจยี น
2. นาหนักตัวเพิมขึนตามเกณฑ์
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินภาวะโภชนาการและความต้องการสารอาหารของผ้ปู วย
2. ดูแลให้ได้รบั อาหารหรอนม ตามแผนการรกั ษา
3. ก่อนให้อาหารหรอนม ควรประเมินเสมหะในทางเดินหายใจ ถ้ามมี ากควรชว่ ยระบายเสมหะ
โดย การทาํ กายภาพบําบดั ทรวงอก
4. ดูแลความสะอาดปากฟน และกระตุ้นให้ผ้ปู วยมคี วามอยากอาหาร และรบั ประทานได้มาก
ขึน
5. ชงั นาหนักทุกวันโดยเลอื กเครองชงั เดียวกัน และชงั ในเวลาเดียวกัน ปกตินิยมซงึ ในชว่ ง
ก่อนอาหารเชา้
6. สังเกตอาการอ่อนเพลยี

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล 10 เด็กมคี วามกลัว วตกกังวล เนอื งจากภาวะหายใจลําบากและต้องอยู่
โรงพยาบาล

เปาหมายการพยาบาล
ลดความกลัว วตกกังวล
เกณฑ์ประเมินผล

1. เด็กคลายความวตกกังวล โดยแสดงออกทางสีหนา้ และพฤติกรรม
2. เด็กให้ความรว่ มมอื ในการรกั ษาพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินความวตกกังวล โดยสังเกตพฤติกรรมและสีหนา้ ท่าทางของผปู้ วย
2. สรา้ งสัมพนั ธภาพกับผ้ปู วยและบดิ ามารดาหรอผู้เลียงดู
3. ปลอบโยน ใหก้ ําลังใจ และสรา้ งความมันใจให้เด็กและครอบครวั

300

4. อธบิ ายวธกี ารพยาบาล ตลอดจนการใชเ้ ครองมือให้เด็กทราบก่อนลงมือปฏิบตั ิ
5. ให้การพยาบาลอย่างนมุ่ นวล และเตรยมความพรอ้ มก่อนไปให้การพยาบาล
6. ดูแลให้เด็กได้พกั ผ่อนนอนหลับให้เพยี งพอ
7. ดูแลอย่างใกลช้ ดิ โดยเฉพาะในชว่ งทีมีอาการรุนแรง เฉียบพลนั
8. ดูแลความสขุ สบาย จดั หาของเล่น และกิจกรรมทเี หมาะสมให้ผู้ปวยเพือเบยี งเบนความ
สนใจ
9. แนะนําให้บดิ ามารดาหรอผู้เลียงดูอยกู่ ับผ้ปู วยตลอดเวลาโดยไมข่ ัดกับแผนการรกั ษา
10. หลกี เลียงวธกี ารทีทําให้เด็กเจบ็ ปวดหรอทําใหเ้ ด็กกลวั
11. ประเมนิ และให้การชว่ ยเหลือเพือลดความไม่สุขสบาย เชน่ อาการเจบ็ ปวด เปนต้น

..........................................................................................................................

301

เอกสารอ้างอิง

1. เปรมฤดี ภูมิถาวร และคณะ. กุมารเวชศาสตรส์ ําหรบั นักศกึ ษาแพทย์ เลม่ ที 1. กรงุ เทพฯ: ธนาเพลส;
2553.

2. เปรมฤดี ภูมถิ าวร และคณะ. กุมารเวชศาสตรส์ ําหรบั นักศกึ ษาแพทย์ เลม่ ที 2. กรงุ เทพฯ: ธนาเพลส;
2553.

3. พรทพิ ย์ ศิรบูรณ์พิพัฒนา. การพยาบาลเด็ก 2: การพยาบาลผู้ปวยเด็กทีมีความผดิ ปกติทางอายุรกรรมใน
ระบบต่างๆ. กรงุ เทพฯ: ธนาเพลส; 2561.

4. มาลี เอืออาํ นวย สุธศิ า ลา่ มชา้ ง และจรสั ศร เยน็ บุตร. การพยาบาลผู้ปวยเด็ก เลม่ 1. เชยี งใหม่: นนั พันธ์
พรนติงค์; 2553.

5. ศรสมบูรณ์ มสุ ิกสุคนธ์ และคณะ. ตําราการพยาบาลเด็ก เลม่ 1. กรงุ เทพฯ: พรวัน; 2555.
6. สุวรรณา เรองกาญจนเศรษฐ์ และคณะ. Ambulatory pediatric 4 เล่ม 2. กรุงเทพฯ: บียอนด์ เอน็ เทอร์

ไพรซ;์ 2559.
7. Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ. Feigin and Cherry’s textbook

of pediatric infectious diseases. 8th ed. Elsevier; 2019.
8. Hockenberry MJ, Wilson D, Rodgers CC. Wong’s nursing care of infants and children.

11th ed. New jersey: Pearson Education; 2019.
9. Morrison WE, McMillan KLN, Shaffner DH. Rogers’ Handbook of Pediatric Intensive

Care. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2017.
10. Oliver MM. Pediatric nursing made incredibly easy. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer

Health; 2015.

302

บทที 11
การพยาบาลเด็กที มีปญหาระบบต่อมไรท้ ่อ

อาจารย์ภัทรวลัย เมืองทอง

วัตถุประสงคก์ ารเรยนการสอน
เมือสินสุดการเรยนการสอน นักศึกษาสามารถ

1. อธบิ ายสาเหตุ พยาธสิ รรภาพ อาการและอาการแสดง ภาวะแทรกซอ้ น หลกั การวนิจฉัย
การรกั ษา ผ้ปู วยเด็กทมี คี วามผิดปกติต่อมไรท้ ่อทีพบได้บ่อยในเด็ก

2. อธบิ ายหลกั การพยาบาลผปู้ วยเด็กทีมีความผดิ ปกติต่อมไรท้ ่อทีพบบอ่ ยได้

11.1 การพยาบาลผู้ปวยเด็กโรคเบาหวาน ( Diabetes mellitus)
โรคเบาหวาน หมายถึง ความผดิ ปกติในการเผาผลาญสารอาหารจาํ พวกคารโ์ บไฮเดรต เนืองจากภาวะ
พรอ่ งหรอขาดอินซูลนิ ทาํ ใหร้ า่ งกายไมส่ ามารถนํานาตาลมาใชไ้ ด้ ระดับนาตาลในเลอื ดจงึ สูงและมนี าตาล
บางส่วนถูกขับออกมาทางปสสาวะ โรคเบาหวานในเด็กและวยั รุน่ แบง่ เปน 2 ชนดิ ได้แก่
1. เบาหวานชนิดที 1 (Type 1 diabetes mellitus หรอ insulin-dependent diabetes mellitus,
IDDM) เปนชนดิ ทีต้องพึงอินซูลิน โดยการฉีดเขา้ ชนั ใต้ผิวหนัง ซงึ พบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่
2. เบาหวานชนดิ ที 2 (Type 2 diabetes mellitus หรอ noninsulin –dependent diabetes
mellitus, NIDDM) ใชก้ ารควบคมุ ระดับนาตาลโดยใชย้ าเมด็ ชนดิ รบั ประทาน ซงึ พบในผู้ใหญ่มากกวา่ เด็ก หรอ
ในเด็กทีอ้วน นาหนักตัวมาก

11.1.1 โรคเบาหวานชนิดที 1
สาเหตุ เกิดจาก beta cell of islet of langerhans สูญเสียหน้าทแี บบปฐมภมู ิ ได้แก่ ปจจยั ทาง
พันธุกรรม ความผดิ ปกติของระบบออโตอมิ มูน หรอแบบทุติยภมู ิ ได้แก่ โรคของตับออ่ น เชน่ การติดเชอื
อาการและอาการแสดง

1. ถ่ายปสสาวะบอ่ ยมปี รมาณมาก มกั ปสสาวะรดทีนอน และมนี าตาลออกมากับปสสาวะ
2. กระหายนามาก
3. หิวบอ่ ย ออ่ นเพลยี
4. ผอม นาหนักตัวลดลงอยา่ งรวดเรว็

การรกั ษา

เปาหมายการควบคุมระดับนาตาลในเลือดและระดับ Hemoglobin A1C ซงึ ขันตอนการเรมการรกั ษา

ผปู้ วยเด็กโรคเบาหวานชนิดที 1 ด้วยอินซูลนิ จะเรมจากการคาํ นวณอนิ ซูนลนิ ดังนี

เด็กเลก็ อนิ ซูนลิน 0.4 – 0.6 unit/Kg/day

วยั เรยน อินซูนลิน 0.7 – 1 unit/Kg/day

วัยรุน่ อินซูนลนิ 1 -2 unit/Kg/day

303

1. การใชอ้ นิ ซูลนิ ซงึ เปนฮอรโ์ มนทีมีคณุ สมบตั ิในการนํานาตาลในเลอื ดมาเปลียนเปนพลงั งาน

Short acting insulin เรมออกฤทธภิ ายใน 15-30 นาที

Intermediate acting insulin เรมออกฤทธภิ ายใน 1-2 ชวั โมง

Long acting insulin เรมออกฤทธภิ ายใน 4-6 ชวั โมง

Mixed acting insulin เรมออกฤทธติ ามคณุ สมบัติของอินซูลนิ ทีผสม

2. การควบคุมอาหาร ต้องคํานึงถึงสัดส่วนสารอาหาร

คารโ์ บไฮเดรต: ไขมนั : โปรตีน = 50: 30: 20

3. การออกกาํ ลังกาย โดยควรตรวจระดับนาตาลในเลอื ดก่อนออกกาํ ลงั กายทกุ ครงั ถ้าระดับนาตาล

สูงเกิน 250 mg/dL ควรงดออกกาํ ลงั กาย

ภาวะแทรกซอ้ นแบบเฉียบพลัน
1. ภาวะนาตาลในเลือดต า (hypoglycemia)
หมายถึง ระดับนาตาลกลูโคสในเลอื ด มรี ะดับตาหว่าเกณฑป์ กติ ซงึ มคี ่าระหวา่ ง 70-100 mg/dl ถ้า
ในทารกมีระดับนาตาลตากวา่ 40 mg/dl ส่วนในเด็กและวยั รนุ่ มคี า่ นาตาลตาว่า 70 mg/dl
อาการและอาการแสดง

1. ไมม่ แี รง แขนขาอ่อนแรง
2. ปวดศีรษะ ตามัว
3. พดู ไม่ชดั พูดสะดุด ติดอ่าง
4. มนึ งง เวยนศีรษะ
5. คิดไม่ออก สับสน
6. อารมณ์และพฤติกรรมเปลียนแปลง
7. เหนือยซมึ ไม่รตู้ ัว ชกั

การชว่ ยเหลือเบื องต้น
1. กรณีระดับนาตาลในเลือดตาไม่รุนแรง (ระดับนาตาลในเลือด > 70 mg/dl รว่ มกับมีอาการ

แสดง) ใหผ้ ู้ปวยดืมนาผลไม้ เครองดืมทมี นี าตาล หรออมลกู อม 15 กรมั อยา่ งใดอยา่ งหนึง
2. กรณีระดับนาตาลในเลอื ดตารุนแรง (ระดับนาตาลในเลอื ด ≤ 70 mg/dl) กรณีกอ่ นมืออาหาร

20-30 นาที ให้ดืมนาหวาน 15 ml และให้รบั ประทานอาการมือต่อไปทันที ส่วนในกรณีระหว่างมืออาหารให้
รบั ประทานคารโ์ บไฮเดรตชนิดดูดซึมเรว็ 15 กรมั อย่างใดอย่างหนึง และ ตรวจระดับนาตาลในเลือดหลัง
จากนัน 15 นาที

3. ระดับนาตาลในเลือดตารุนแรง ผู้ปวยจะไม่รูส้ ึกตัว ชัก ให้รบนําส่งโรงพยาบาล หรอ ให้
ผู้ปกครองฉีดกลูคากอนใต้ผิวหนัง เมือถึงโรงพยาบาล จะให้การชว่ ยเหลอื ขันต้นพรอ้ มกับการฉีดกลูคากอนใต้
ผวิ หนัง แต่ถ้าไม่มกี ลคู ากอน จะฉีดสารละลาย 50 % Glucose ปรมาณ 1-2ml/kg/dose (โดยเจอื จางเท่าตัว)
ทางหลอดเลือดดํา และตามด้วยสารละลาย 10% Dextrose โดยจาํ เปนต้องตรวจระดับนาตาลในเลือด ให้
ระดับนาตาลในเลือดมากกว่า 100 mg/dL และสังเกตอาการต่อเนือง

การป องกั นภาวะน าตาลในเลือดต า
แนะนําให้รบั ประทานอาหารให้ตรงเวลา รว่ มกับการฉีดยา อินซูลินตามขนาด และเวลาทีกําหนด ทาํ
กิจกรรมตามความเหมาะสม

304

2. ภาวะนาตาลในเลือดสูง (hyperglycemia)
หมายถึง เมอื ตรวจระดับนาตาลในเลอื ดพบวา่ สูงกว่า 250 mg/dl
อาการและอาการแสดง
ผปู้ วยจะกระหายนามาก ปสสาวะบ่อย ปวดท้อง คลืนไส้อาเจยี นหายใจเรว็ หายใจหอบลกึ

(Kussmual breathing) หายใจมีกลิน acetone ซมึ และหมดสติ
การชว่ ยเหลือเบื องต้น
ถ้าอาการยงั ไม่รุนแรงให้ดืมนามาก ๆ และตรวจหาระดับนาตาลในเลอื ดและในปสสาวะ ถ้า

อาการรนุ แรง แพทย์อาจพิจารณาให้สารนาและฉีดอินซูลินชนิดออกฤทธริ ะยะสัน
การป องกั นภาวะน าตาลในเลื อดสู ง

ควบคมุ ระดับนาตาลในเลอื ดให้สูงไมเ่ กิด 200 mg/dl และสังเกตอาการแทรกซอ้ นทีเกิดไม่
ควรซอื ยากรบั ประทานเอง ถ้าเจบ็ ปวยควรรบมาพบแพทย์

3. ภาวะ Diabetes Ketones Acidosis
ภาวะทีรา่ งกายเปนกรด โดยจะมีระดับนาตาลในเลือดและคีโตนในเลือดสูง เนืองจากการขาด

insulin โดยเกิดจากกระบวนการ ดังต่อไปนี
1. Hyperglycemia เพราะมกี ารสรา้ ง glucose มากขึนจากขบวนการ gluconeogenesis

และ glycogenolysisแต่ไมส่ ามารถนําเอาglucose เข้าไปในเซลลต์ ่าง ๆ ได้
2. Ketosis เนืองจากขบวนการlipolysis และ ketogenesis เพมิ ขึนจงึ เกิดภาวะ

ketonemia
3. Hypertriglyceridemia เพราะการเพิมขนึ ของ free fatty acid
4. Osmotic diuresis จากภาวะ hyperglycemia ทําให้มกี ารสญู เสีย glucose, sodium

และ potassium ทางไตทําให้มีelectrolyte imbalance
5. Volume depletion จาก hyperglycemia, glucosuria และ osmotic diuresis ทํา

ให้เกิดภาวะ dehydration
อาการและอาการแสดง
รา่ งกายไมส่ ามารถจะรกั ษาสมดุลได้ หรอมภี าวะเครยด (stress) ส่งผลให้ precipitating

factor ทาํ ให้เกิดอาการและอาการแสดงของ DKA ได้แก่ ปวดท้อง คลืนไส้ อาเจยี น หายใจหอบลึก
(Kussmaul breathing) เนอื งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของ ภาวะ
dehydration เชน่ ความดันโลหิตตา ชพี จรเต้นเรว็ ชอ็ ค ลมหายใจมกี ลิน acetone

เกณฑใ์ นการว นิจฉัยภาวะ DKA
1. Serum glucose > 250 mg/dl
2. Acidosis: HCO3 < 15 mmol/L หรอ arterial pH < 7.30 หรอ venous pH < 7.25
3. Ketone: positive ketone ในปสสาวะและหรอในเซรมั

305

การรกั ษาภาวะ Diabetes Ketones Acidosis (H.I.E)
1. การให้ fluid แก้ไขภาวะdehydration

1.1) ประเมิน degree of dehydration หลักการคือ ภาวะ DKA มักจะมีการสูญเสียนาจาก
รา่ งกายมากกวาอาการทีตรวจพบเนืองจากพยาธสิ ภาพของโรคในเด็กจะมีภาวะ dehydration 7– 10 % ขึนไป

1.2) กรณีทีมอี าการของ impending shock เชน่ ความดันโลหิตตา ปสสาวะออกนอ้ ย ชพี จร
เต้นเรว็ จาํ เปนจะต้องให้ initial rehydration ด้วย 0.9% NaCl 10 – 20 ml/kg/hr ใน 1 – 2 ชวั โมงแรก
และหลงั รกั ษาแต่ไมค่ วรเกิน 50 ml/kg ใน 4 ชวั โมงแรก

2. การให้insulin replacement ควรให้insulin หลงั จากให้initial rehydration แลว้ และ
ให้regular insulin (RI) เทา่ นัน

3. การชดเชยค่า Electrolyte
- Potassium มคี วามจาํ เปนต่อการทํางานของ insulin โดยเฉพาะในผ้ปู วย DKA จะมี total

body K ตา เนืองจากสูญเสียไปทางปสสาวะจึงต้องให้ K หลังจาก initial rehydration คือ เมือผู้ปวย
ปสสาวะได้แลว้ ระดับ K ไมเ่ กิน 6 mmol/L และ EKG ไม่มี tall peak T wave

- คํานวณพบว่า serum Na มากกว่า 150 mmol/L บ่งชวี ่าผู้ปวยมีภาวะ hypernatremia
ซงึ จะhyperosmolar จากระดับ Na และ glucose ทีสูง ณ จุดนีควรรกั ษาผูป้ วยอยางระมัดระวงั และลดอัตรา
เสียงต่อการเกิด cerebral edema ด้วยการลดอตั ราการให้สารนา

ตารางที 11.1 ลักษณะความแตกต่างของภาวะน าตาลในเลือดตาและนาตาลในเลือดสูงในผ้ปู วยเบาหวาน

ลักษณะทีแตกต่าง ภาวะนาตาลในเลือดต า ภาวะนาตาลในเลอื ดสูง
อาการ
อ่อนเพลยี หน้ามดื ใจสัน เหงอออก ตัว กระหายนามาก คลืนไส้ อาเจยี น
การตรวจระดับนาตาลใน เยน็ ซมึ หมดสติ ปวดศีรษะ หายใจหอบลกึ หายใจ
ปสสาวะ
การตรวจระดับนาตาลเลือด ไม่พบ มกี ลินอะซโิ ดน หมดสติ
ภาวะแทรกซอ้ น พบ
การรกั ษา
ตากว่า 40-70 mg/dl สูงกว่า 250 mg/dl
การตอบสนองต่อการรกั ษา เซลล์สมองขาดนาตาล รา่ งกายมภี าวะกรด
ให้นาตาลทางปาก เชน่ นาหวาน ลูกอม
ถา้ รบั ประทานอาหารไม่ได้ ใหก้ ลคู ากอน ให้อินซูลนิ
ให้สารนา
เรว็
ชา้

ภาวะแทรกซ้อนแบบเร อรงั
1. ระบบประสาท (Diabetic neuropathy) พบว่ามีการเสือมของเส้นประสาทรบั ความรสู้ ึก เกิดเซลล์
ประสาทเสือมสภาพ เกิดการอุดตันของหลอดเลือดเล็ก ๆ ทําให้ขาดออกซเิ จนและมีการส่งสัญญาณเขา้ ออก
ช้า ได้แก่ เส้นประสาททีไปเลียงกล้ามเนือเท้า เส้นประสาทอัตโนมัติทีไปเลียงต่อมเหงอและหลอดเลือด
บรเวณเท้า อาการทีพบคือ การชาทีปลายเท้าทังสองข้าง นอกจากนีจะพบพยาธสิ ภาพทีเส้นประสาทในส่วน

306

ของการควบคุมภายในรา่ งกาย โดยจะพบว่ามีอาการท้องเดิน การควบคุมการทํางานของต่อมเหงอผิดปกติ
ทอ้ งผูก ปสสาวะค้างในกระเพาะปสสาวะหลงั การถ่ายปสสาวะ และมคี วามผดิ ปกติของระบบสืบพนั ธุ์

2. ภาวะแทรกซอ้ นทางตา (Diabetic retinopathy) พบว่ามีหลอดเลือดทีจอตาเสือม เนืองจากการ
เปลียนแปลงของหลอดเลือดทีจอตา นอกจากนียังมีเลนส์ตาขุ่นเปนต้อกระจก ในบางรายอาจเปนต้อหิน ตา
พรา่ มวั มองไมเ่ ห็น

3. ระบบหัวใจและหลอดเลือด จากความผิดปกติของหลอดเลือดใหญ่และขนาดเล็กทีทําให้หลอด
เลือดเกิดการอุดตัน โปงพองหรอสรา้ งหลอดเลอื ดทีไมแ่ ข็งแรงขึนมาใหม่

4. ภาวะแทรกซ้อนทางไต (Diabetic nephropathy) พบว่ามีหลอดเลือดทีไตเสือมลง มีเลือดไป
เลยี งไตลดลง

5. กระดูกพบวา่ ในผปู้ วยชนดิ ไม่พึงอนิ ซูลนิ จะมกี ารหดรงั ของขอ้ ได้ (Joint Contracture)
6. ระบบภูมิคุ้มกัน (Immune system) ความสามารถในการจบั กินเชอื โรคของเม็ดเลือดขาวลดลง มี
การติดเชือได้ง่าย นอกจากนีการถ่ายออกซิเจนของเม็ดเลือดแดงไปสู่เนือเยือลดลงจึงเกิดการขาด
ออกซเิ จนได้งา่ ย

หลักการพยาบาลผู้ป วยโรคเบาหวาน
1. การใหข้ อ้ มลู และความรเู้ กียวกับโรคเบาหวานอย่างต่อเนืองและสมาเสมอ เพือใชใ้ นการคิดและวาง
แผนการปฏิบตั ิกิจกรรมการดูแลตนเอง
2. สรา้ งสงิ แวดล้อมทีเอืออาํ นวยให้ผปู้ วยเกิดการเรยนรูเ้ กียวกับการดูแลตนเองเรองโรคเบาหวาน ซงึ
ประกอบด้วย

2.1 สิงแวดล้อมในการให้บรการ พยาบาลควรจดั บรการใหล้ กั ษณะทีส่งเสรมให้ผู้ปวยมสี ว่ น
รว่ มในการดูแลตนเอง เคารพในสิทธคิ วามเปนบคุ คลของผูป้ วย

2.2 สงิ แวดล้อมในด้านสือ ชว่ ยให้ผปู้ วยเกิดการเรยนรใู้ นการดูแลตนเองเรองโรคเบาหวานได้
ได้แก่ แผ่นพบั เอกสารเกียวกับโรคเบาหวาน

3. เปนทปี รกษาและให้ความมันใจกับผปู้ วยอยา่ งต่อเนือง
4. ส่งเสรมการปรบั เปลียนพฤติกรรมในเรองอาหาร การออกกาํ ลงั กาย และการใชย้ า

11.2 โรคเบาจืด
โรคเบาจดื เปนภาวะทีรา่ งกายไมส่ ามารถรกั ษาสมดุลของนาได้ ทําให้รา่ งกายขับปสสาวะออกมาก

ผิดปกติและเจอื จาง สาเหตุจาก การหลัง ADH (Anti Diuretic Hormones) ฮอรโ์ มนซงึ ทําหน้าทีควบคุมการ
ดูดกลับของนาทํางานได้ลดลงหรอทํางานไมไ่ ด้เลย ผปู้ วยจงึ ถ่ายปสสาวะมากกวา่ 30-40 ml/kg/day ปสสาวะ
ทีออกมามีลักษณะใสและความถ่วงจาํ เพาะตากว่า 1.010 เปนผลให้รา่ งกายต้องสูญเสียนาจาํ นวนมาก ทําให้
เกิดภาวะขาดนา (dehydration)

ชนิดของโรคเบาจืด
เบาจดื สามารถแบง่ ตามกลไกการเกิดออกได้เปน 4 ชนดิ ดังนี
1. ความผดิ ปกติในสมอง (Central/Neurogenic diabetes insipidus)
เปนชนดิ ทีสําคัญและพบได้บอ่ ยทีสุด โดยเกิดจากพยาธสิ ภาพหรอโรคในสมองทีส่งผลให้

การสรา้ งฮอรโ์ มนเอดีเอชลดนอ้ ยลง เชน่ การผา่ ตัดบรเวณใกลต้ ่อมใต้สมอง

307

2. ความผดิ ปกติในไต (Nephrogenic diabetes insipidus) เปนชนิดทพี บได้น้อยและ
สําคัญรองมา ทําให้ไตไม่ตอบสนองหรอตอบสนองได้นอ้ ยต่อฤทธขิ องฮอรโ์ มนเอดีเอช จงึ ทาํ ให้มกี ารขับ
ปสสาวะออกมามาก เชน่ เกิดจากความผิดปกติทางพนั ธกุ รรม (ส่วนมากผ้ปู วยกลมุ่ นีตอนแรกเกิดมกั จะไม่
แสดงอาการของเบาจดื เท่าใดนัก โดยมากมกั จะมาแสดงอาการตอนเมืออายไุ ด้ประมาณ 1-3 ขวบ

3. ความผดิ ปกติในการกระหายนา (Dipsogenic diabetes insipidus) เปนชนิดทีพบได้นอ้ ย
มาก ๆ โดยเกิดจากความผดิ ปกติของสมองไฮโปทาลามสั ซงึ นอกจากจะสรา้ งฮอรโ์ มนเอดีเอชและฮอรโ์ มนอกี
หลายชนิดแล้ว ยงั มีหน้าทีควบคุมอารมณ์และจติ ใจด้วย ซงึ เมือเกิดความผิดปกติทางอารมณ์หรอจติ ใจที
ก่อให้เกิดการกระหายนาอยา่ งมาก ผูป้ วยก็จะดืมนาในปรมาณมากจงึ สง่ ผลใหป้ รมาณปสสาวะเพิมขึนตาม
ปรมาณนาทีดืมเข้าไป

4. เกิดจากการตังครรภ์ (Gestational diabetes insipidus) เปนชนิดทพี บได้นอ้ ยมาก โดย
เกิดจากในขณะตังครรภ์รกจะสรา้ งเอนไซมช์ อื Vasopressinase ซงึ เปนเอนไซม์ทีทําลายฮอรโ์ มนเอดีเอช ซงึ
หากรา่ งกายมกี ารสรา้ งเอนไซมช์ นดิ นีในปรมาณมาก ๆ ก็จะส่งผลให้ปรมาณฮอรโ์ มนเอดีเอชลดลงด้วย จงึ ทาํ
ให้ไตดูดซมึ นากลับเข้าสู่รา่ งกายนอ้ ยลง ปสสาวะจงึ มปี รมาณมากขึน ซงึ โรคเบาจดื จากสาเหตนุ ีจะหายได้เอง
ภายหลงั การคลอดบตุ รแล้ว

อาการและอาการแสดง
ผปู้ วยเบาจดื จะมีอาการปสสาวะปรมาณมากและบอ่ ยครงั รว่ มกับกระหายนามากและดืมนามาก และ
ปากมกั แหง้ อยู่เสมอ โดยจะมอี าการอยู่ตลอดเวลาทังกลางวันและกลางคืน แม้ในชว่ งนอนหลบั ตอนกลางคืนก็
มักจะลุกขึนมาปสสาวะและดืมนาอยูห่ ลายครงั ผปู้ วยมกั ถ่ายปสสาวะวันละเกิน 5 ลิตร ถา้ เปนรุนแรงมากอาจ
ถึงวันละ 20 ลิตร (ซงึ คนปกติจะปสสาวะเพียงวันละประมาณ 1-2 ลติ ร) โดยปสสาวะทีออกมาจะไม่มกี ลิน ไมม่ ี
สี และมรี สจดื จงึ เรยกโรคนีกันวา่ "โรคเบาจดื "
โดยสรปุ อาการและอาการแสดง มดี ังนี

1. ปสสาวะมากและบอ่ ย
2. กระหายนามาก และ ดืมนามาก
3. อาการขาดนาอย่างรุนแรง
นอกจากนียังมอี าการอืน ๆ ทีอาจพบได้ คือ
1. ออ่ นเพลยี เพราะต้องตืนมาปสสาวะบอ่ ยครงั ทาํ ให้ขาดการพักผ่อน และมาจากการเสียเกลือ

แรไ่ ปในนาปสสาวะ
2. ปสสาวะรดทีนอน เนืองจากกลันปสสาวะไมอ่ ยจู่ ากการมปี สสาวะในปรมาณมาก
3. อาการปวดบรเวณเอวและทอ้ งน้อย

การวนิจฉัย
1. ซกั ประวัติ
2. การตรวจเลอื ดดูค่านาตาลในเลอื ด (เพือแยกจากโรคเบาหวาน ดูค่าเกลือแรต่ ่าง ๆ และดู ADH)
3. ค่าความถ่วงจาํ เพาะ ซงึ มักจะพบวา่ มคี วามถ่วงจาํ เพาะตา (< 1.010)
4. การตรวจพเิ ศษเพือแยกชนดิ ของเบาจดื
- การการตรวจเลือดและปสสาวะในภาวะอดนา (Water deprivation test)
- ฉีดฮอรโ์ มนเอดีเอช (Vasopressin test) กระตุ้นเพือดูการตอบสนองของไต
- เอกซเรย์คอมพวิ เตอร์ (CT scan) เพอื ดูรอยโรคหรอก้อนเนืองอกในสมอง

308

การรกั ษา
1. การให้ยาทีออกฤทธเิ ชน่ เดียวกับฮอรโ์ มนเอดีเอช ซงึ มีทังชนิดรบั ประทาน ฉีด และพ่นจมูก เมือเบา
จืดมีสาเหตุมาจากความผิดปกติทางสมองและมีสาเหตุมาจากการตังครรภ์ทีส่งผลให้ฮอรโ์ มนเอดีเอชมี
ปรมาณลดลง
2. การให้ยาขับนาเมือเปนเบาจืดชนิดทีเกิดจากความผิดปกติในไต โดยตัวยาจะมีคุณสมบัติช่วย
กระตุ้นให้เซลล์ไตตอบสนองต่อฮอรโ์ มนเอดีเอชได้ดีขึน
3. การจาํ กัดนาดืมรว่ มกับการรกั ษาทางจิตเวชเมือเปนเบาจดื ชนดิ ทีเกิดจากการกระหายนามาก
4. การรกั ษาภาวะเสยี สมดุลของเกลอื แร่ เมือเบาจดื มสี าเหตุมาจากการเสียสมดุลของเกลอื แร่
5. กรณีทีแพทย์ตรวจหาสาเหตุไม่พบ การรกั ษาจะเปนเพยี งการรกั ษาไปตามอาการ
6. รายทีมีอาการปสสาวะไม่บ่อยมาก คือประมาณวันละ 2-3 ลิตร แนะนําให้ดืมนาทดแทนให้เพียงพอ
ก็พอแลว้ โดยไมจ่ าํ เปนต้องใชย้ า

หลักการพยาบาล
1. ปองกันภาวะขาดนา หรอ hypovolemic shock เนืองจากรา่ งกายสูญเสียนาจาํ นวนมาก
2. ปองกันการติดเชอื ทางเดินปสสาวะ

11.3 ภาวะพรอ่ งธยั รอยด์ฮอรโ์ มน (Hypothyroidism)
ภาวะทีเกิดขึนเนืองจากต่อมธยั รอยด์สรา้ งและหลังธัยรอยด์ฮอรโ์ มนออกมาไม่เพียงพอกับความ

ต้องการของรา่ งกายทําให้เกิดความผิดปกติขึน ซึงอาจเกิดจากความผิดปกติของต่อมธยั รอยด์แต่กําเนิด ถ้า
เกิดธยั รอยด์ฮอรโ์ มนแต่กําเนิด เรยกว่า cretinism ซึงจะมีอาการและอาการแสดงให้เห็นก่อน 2 ป ซึงโดย
ป ก ติ ก า ร ส ร้า ง ธัย รอ ย ด์ ฮ อ ร์โ ม น จ ะ ถู ก ค ว บ คุ ม ด้ ว ย TSH (thyroid stimulating hormone)ซึง เ ปน
glycoprotein ทีสรา้ งและหลังออกมาจาก ต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) ซึงจะถูก
ควบคุมด้วย TRH (TSH releasing hormone) จากต่อม hypothalamus อกี ต่อหนึง

อาการและอาการแสดง
ทารกแรกเกิด จะมีอาการซมึ ไม่รอ้ งกวน หลับมาก ต้องคอยปลุกขึนให้นม มกั มีอาการเสยี งแหบ
ทอ้ งผูกบ่อย และอาจมีอาการดีซา่ นอยู่นานกวา่ ปกติ เมืออายมุ ากขึน เด็กจะมกี ารเจรญเติบโตชา้ ฟนขึนชา้
ผวิ หนัง หยาบแหง้ ขีหนาว กินไมเ่ กง่ เฉือยชา (ทําให้ดูคล้ายเลียงง่าย ไมก่ วน) ถ้าไมไ่ ด้รบั การรกั ษา เด็กจะมี
รปู รา่ งเตีย แคระ พุงปอง สมองทึบ ปญญาออ่ น หหู นวก เปนใบ้
การคัดกรองโรค
เพือปองกันความเจบ็ ปวย ความพิการหรอเสียชวี ตของทารกจากโรคตังแต่แรกเกิด ก่อนทีจะมีอาการ
แสดงของโรค ถ้าวนิจฉัยและให้การรกั ษาชา้ จะทําให้เกิด ภาวะปญญาอ่อนและสมองพิการได้ โดยจะทําการ
เจาะเลือดตรวจเมือทารกอายุ 3 - 4 วัน ในปจจุบันประเทศไทยมีการตรวจคัดกรองโรคทีสําคัญ 2 โรค ได้แก่
โรคพรอ่ งธยั รอยด์ฮอรโ์ มนแต่กับเนิด และภาวะพรอ่ งเอนไซม์ย่อยสลายกรดอะมิโนฟนิลอะลานีนหรอโรคฟ
นลิ คีโตนเู รย (Phenylketonuria: PKU) ซงึ เปนโรคทางพันธกุ รรมชนิดหนึงทีมีการถ่ายทอดแบบยีนด้อย
การคัดกรองจะทาํ ได้โดยเจาะเลอื ดทารกทีอายุมากกวา่ 48 ชวั โมงขึนไป เพือส่งตรวจค่า TSH หากพบว่า มคี ่า
TSH ทีมากกวา่ cut point จาํ เปนต้อง ทาํ การเจาะเลอื ดซาเมอื ทารกอายุไม่เกิน 5-10 วัน เพือยืนยนั ผลการ
ตรวจ

309

การรกั ษาธยั รอยด์ฮอรโ์ มน
ต้องตรวจนับอัตราการเต้นของตัวใจก่อนให้ยาทุกครงั ถ้าอตั ราการเต้นของหัวใจผิดปกติ ให้

งดให้ยาในมือนันและรายงานแพทย์ โดยผลขา้ งเคียงของยา คือ ตืนเต้น ตกใจงา่ ย เหงอออก

หลักการพยาบาล
1. เสียงต่อการเกิดอนั ตรายจากภาวะอณุ หภูมกิ ายตา
2. ส่งเสรมพัฒนาการ เนืองจากผู้ปวยมีการเจรญเติบโตและพฒั นาการชา้ กว่าวัย
3. ปองกันภาวะทอ้ งผกู เนืองจากการขาดธยั รอยด์ฮอรโ์ มนทาํ ให้การเคลือนไหวของลําไสล้ ดลง
4. ปองกันการติดเชอื

11.4 ภาวะธยั รอยด์ฮอรโ์ มนมากผิดปกติ (Hyperthyroidism)
กลุ่มอาการทางคลินิก ซงึ มีผลจากระดับของฮอรโ์ มน ธยั รอยด์ในรา่ งกายปรมาณมากโดยเฉพาะ

T3 และ T4 หลังมากเกินไป กระตุ้นให้อวัยวะทัวรา่ งกายเกิดการเผาผลาญ สูงกว่าปกติ สาเหตุการเกิดโรคที
แท้จรงยังไม่ทราบแน่ชดั พบว่ามีความสัมพันธก์ ับปจจัยทางเพศและกรรมพันธุ์ พบในเพศหญิงมากกว่าเพศ
ชาย

อาการและอาการแสดง
1. มีคอพอก จะตรวจพบว่าต่อมธยั รอยด์ มีขนาดโตกว่าปกติ 2-3 เท่า
2. ตาโปน (exophthalmos) หนังตาดึงรงั ขึน (eyelid retraction)
3. หัวใจทํางานมากกว่าปกติ ชพี จรเต้นแรงและเรว็
4. การเผาผลาญสารอาหารของรา่ งกายเพิมมากขนึ ทําให้ตัวอุ่น ฝามอื มีเหงอชุม่
5. ผวิ หนัง ผม ขน ละเอียดเปนมนั

การรกั ษา
- ยาต้านธยั รอยด์ (PTU, Methimazole) ผลขา้ งเคียงคือ ไข้ ปวดข้อ ข้ออักเสบ เมด็ เลอื ดขาว
น้อยลงทาํ ให้ติดเชอื งา่ ย
- Iodides ผลขา้ งเคียง คือ ผนื สิว ต่อมนาลายบวม
- การผ่าตัด

หลักการพยาบาล
1. ปองกันภาวะหัวใจล้มเหลวเนืองจากเมตาบอลสิ ซมึ สูงและแรงต้านในหลอดเลอื ดเพิมมากขึน
2. เฝาระวงั อนั ตรายจากผลข้างเคียงของยาต้านธยั รอยด์

.....................................................................................................

310

เอกสารอ้างองิ
1. พรทิพย์ ศิรบูรณ์พพิ ัฒนา. การพยาบาลเด็ก เล่ม 3. นนทบรุ : โครงการสวสั ดิการวชาการ สถาบนั พระบรม

ราชชนก กระทรวงสาธารณสุข; 2555.
2. ศรสมบรู ณ์ มุสิกสุคนธ,์ ฟองคํา ติลกสกุลชยั , วไล เลศิ ธรรมเทว, อัจฉรา เปรองเวทย์, พรรณรตั น์ แสงเพิม,

สุดาภรณ์ พยัคฆเรอง. ตําราการพยาบาลเด็ก เล่ม 1. พิมพ์ครงั ที 2. กรุงเทพฯ: สหมิตรพรนทรต์ ิง
แอนด์พับลชิ ชงิ ; 2558.
3. ศรสมบูรณ์ มุสิกสุคนธ,์ ฟองคํา ติลกสกุลชยั , วไล เลศิ ธรรมเทว, อัจฉรา เปรองเวทย์, พรรณรตั น์ แสงเพิม,
สุดาภรณ์ พยคั ฆเรอง. ตําราการพยาบาลเด็ก เลม่ 2. พมิ พ์ครงั ที 2. กรุงเทพฯ: สหมิตรพรนทรต์ ิง
แอนด์พับลชิ ชงิ ; 2558.
4. Hockenberry MJ, Wilson D, Rodgers CC. Wong's nursing care of infants and children.
11th ed. St. Louis: Elsevier; 2019.
5. Glaser N, Kuppermann N. Fluid treatment for children with diabetic ketoacidosis: How do
the results of the pediatric emergency care applied research network fluid
therapies under investigation in diabetic ketoacidosis (fluid) trial change our
perspective?. Pediatr Diabetes 2019; 20:10-4.

311

บทที 12
การพยาบาลเด็กทีมีปญหาระบบทางเดินปสสาวะ

อาจารย์กัญญพัชร พงษ์ช้างอยู่

วัตถุประสงค์การเรยนการสอน
เมอื สินสุดการเรยนรนู้ ักศึกษาสามารถ

1. อธบิ ายความหมาย สาเหตุ พยาธสิ รรภาพ อาการ อาการแสดง การวนจิ ฉัยโรค การรกั ษาและการ
พยาบาลเด็กและวยั รนุ่ ทีมีภาวะกลมุ่ อาการโรคไตได้

2. อธบิ ายความหมาย สาเหตุ พยาธสิ รรภาพ อาการและอาการแสดง การวนจิ ฉัยโรค การรกั ษาและการ
พยาบาลเด็กและวยั รนุ่ ทีมีภาวะไตอกั เสบอยา่ งเฉียบพลนั ได้

3. อธบิ ายความหมาย สาเหตุ พยาธสิ รรภาพ อาการและอาการแสดง การวนจิ ฉัยโรค การรกั ษาและการ
พยาบาลเด็กและวัยรนุ่ ทีมีการติดเชอื ในระบบทางเดินปสสาวะได้

การพยาบาลเด็กและวัยรุน่ ทีมีปญหาระบบทางเดินปสสาวะ
ทพี บบ่อยได้แก่ Acute glomerulonephritis, Nephrotic syndrome, Urinary tract infection,
Urethritis, Cystitis Pyelonephritis

ภาพที 12.1 อวัยวะในระบบทางเดินปสสาวะ
(ทมี า https://www.medicinenet.com/kidney_failure/article.htm)
ทบทวนกายวภาคศาสตรแ์ ละสรรวทยาของไต1,2
“ไต” เปนอวยั วะทเี ปนคู่ มี 2 ข้างซา้ ยขวา ลกั ษณะเหมอื นเมล็ดถัว (Bean – shaped) สีนาตาล
แกมแดงอยู่ด้านหลังสุดของชอ่ งท้อง เมือผ่าออกมาจะเห็นเนือไตตรงกลางเวา้ เข้ามามากเกิดเปนแอ่งเรยกวา่
ขัวไต (Hilum) ซงึ ไตเปรยบเสมือนโรงงานสําคัญสุดอย่างหนึงของรา่ งกายในการทําหน้าทีขับและควบคุมนา
อิเลก็ โทรลัยท์ ทําลายสารพิษ ขับของเสีย รวมทงั ควบคมุ สมดุลกรด – ด่างของรา่ งกาย ซงึ ส่วนทนี ํานาปสสาวะ

312

ออกสู่ภายนอก ได้แก่ กรวยไต ท่อไต กระเพาะปสสาวะ และทอ่ ปสสาวะ
ขนาดของไตจะแตกต่างกันแต่ละบุคคล อายุ เพศ โดยทัวไปไตข้างขวาจะเลก็ กวา่ ข้างซา้ ยเลก็ น้อย

และไตผหู้ ญงิ จะเลก็ กว่าผชู้ าย เฉลียแล้วจะยาวประมาณ 12 เซนติเมตร กวา้ ง 6 เซนติเมตร หนา 3 เซนติเมตร
และหนัก 140 – 170 กรมั

หน้าทีของไต
ไตมีหน้าทีดังต่อไปนี 3 ,5 ,6
- สรา้ งนาปสสาวะซงึ เกิดจากการกรองเลือดทีไต โดยของเสียส่วนใหญ่เปนของเสียทีเกิดจาก

ขบวนการเมตาโบลซิ มึ ของเซลล์
- เกียวข้องกับการควบคุมสมดุลของนาในรา่ งกาย (Water balance or Water homeostasis)

การขบั ถา่ ยปสสาวะทาํ ให้รา่ งกายสูญเสียนา ซงึ นาเปนส่วนประกอบส่วนใหญ่ในนาปสสาวะ และเปนตัว
ทําละลายสําหรบั สารต่าง ๆ เชน่ ยเู รย (Urea) และ ครเอทนี (Creatine) ทีเปนของเสียจากขบวนการ
เมตาโบลซิ มึ ทีรา่ งกายต้องการขับออก ไตจงึ เปนตัวควบคมุ ปรมาณนาในรา่ งกายไมใ่ ห้มกี ารขับนาออกมาก
เกินไป

- ควบคมุ สมดุลของกรด – ด่างในรา่ งกาย (Acid –base regulation) ด้วยการควบคุมสมดุลของ
กรด - ด่างในนาเลอื ด โดยทัวไปในเลอื ดมีคา่ pH ประมาณ 7.4 ซงึ เปนระดับทีเซลลใ์ นรา่ งกายสามารถ
ทําหน้าทีได้อยา่ งปกติแต่การทีเลือดมี pH เปนด่างมากเกนิ ไป (Alkalosis) หรอ มี pH เปนกรดมากเกินไป
(Acidosis) จะมีผลให้การทํางานของเซลลม์ ีประสิทธภิ าพลดลง

- ควบคุมสมดุลของเกลอื แรใ่ นรา่ งกาย (Electrolyte balance) โดยการขบั แรธ่ าตุสว่ นทีมีมากเกิน
ความต้องการออก และดูดกลับแรธ่ าตุส่วนทรี า่ งกายมีความต้องกลบั เข้าสู่รา่ งกายผา่ นทางหลอดไต

- สงั เคราะห์และหลงั ฮอรโ์ มนฮอรโ์ มน อริ โทรปอยด์ติน (Erythropoietin) ซงึ เกียวข้องกับ
การสรา้ งเซลลเ์ มด็ เลอื ดแดง (erythropoiesis) และฮอรโ์ มนทีเกียวกับการควบคุมความดันของเลอื ด คือ
ฮอรโ์ มนเรนนิน (renin)

- เกียวกับการทําลายสารพษิ (detoxification) เพือชว่ ยกาํ จดั สารพษิ ในรา่ งกาย โดยการเปลียน
สารพิษบางชนดิ ให้เปนสารทีมีพิษนอ้ ยลง หรอเปลียนให้เปนสารทีไม่มีพิษ แลว้ ขับออกจากรา่ งกาย เชน่

Benzoic acid ไต hippuric acid  ปสสาวะ

- ทาํ หน้าทีผลิตไวตามนิ ดีทีทํางานได้ เพือชว่ ยในการดูดซมึ แคลเซยี มอิออนทีผนังลาํ ไส้เล็ก

การประเมินภาวะสุขภาพเบื องต้นในผู้ป วยโรคไต
1. ซกั ประวตั ิ ทีเกียวข้องกับโรคทางไต
2. การตรวจรา่ งกาย ดู - ขนาดของไต การเคลือนตามการหายใจ, คลํา - ใชก้ ารคลํา 2 มือเสมอ6,7,8
(Bimanual) หาจดุ กดเจบ็ ทีแสดงถงึ การติดเชอื หรออดุ กัน, เคาะ - ใต้ชายโครงด้านหลงั (Costovertebral
angle) จะมอี าการปวดบง่ บอกวา่ มีพยาธสิ ภาพทีไต
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการทดลอง

3.1 ตรวจนาปสสาวะ (Urine Examination)
การเก็บนาปสสาวะเพือให้ได้ผลดี ควรเก็บตอนเชา้ เพราะจะได้นาปสสาวะทีมคี วามเข้มขน้ มาก
ทีสุด จะบ่งบอกถงึ ส่วนประกอบทีผิดปกติได้ชดั เจนทีสุด

3.1.1 ตรวจด้วยตาเปลา่

313

ลักษณะปสสาวะปกติ

สี ใส

ปฏิกิรยา เปนกรดอ่อน ๆ (pH 4.8 - 7.5)

โปรตีน ไม่มี

Cast มีเลก็ นอ้ ย

ความถ่วงจาํ เพาะ 1.010 – 1.0325

*** ดูสี กลิน ความใส ปฏกิ ิรยากรดหรอด่างและความถ่วงจาํ เพาะ

- Crystals ถ้าพบเปน Uric acid = ปสสาวะเปนกรดแก่
- Crystals ถ้าพบเปน Phosphate or Carbonate = ปสสาวะเปนด่างแก่
- พบ Oxalate อาจเปนได้ทังกรดและ ด่าง
- พบ Cast แสดงว่ามีการทาํ ลายของ Renal tubules
- Bacteria ถ้าพบสงสัยวา่ มี Infection
3.1.2 ตรวจทางเคมี

- pH  4.8 – 7.5

- Specific gravity 1.003 – 1.030
- Albumin ปกติไม่พบแต่อาจพบได้ในรายทีมีไข้หรอหลงั ออกกาํ ลงั กาย
- Sugar ปกติไม่พบแต่อาจพบได้ในคนรบั ประทานอาหารหวานมาก
3.1.3 การเพาะหาเชอื จากนาปสสาวะ (Urine culture) ควรทําทุกรายทีตรวจพบ
Bacteria ใน Urine หรอสงสัยว่ามี Urinary infection9,10
3.2 การตรวจเลอื ด
เปนการหาของเสียในเลอื ด (Waste products) โดยเฉพาะ Uric acid , Cr , BUN CBC, Phosphate
3.3 การตรวจโดยถ่ายภาพรงั สี
3.3.1 การถ่ายภาพรงั สีธรรมดา (Plain KUB)
เปนการตรวจอย่างง่ายโดยการถ่ายภาพรงั สี ไต ทอ่ ไต กระเพาะปสสาวะ เพือ
ศึกษาเกียวกับรปู รา่ ง ลกั ษณะ ตําแหน่งและขนาด นอกจากนีอาจพบนิวทบึ รงั สี (Hydronephrosis)
3.3.2 การตรวจโดยใชส้ ารทบึ แสงฉีดเข้าทางหลอดเลือดดําแล้วถ่ายภาพ
(Pyelography)
3.3.2.1 การฉีดสารทึบแสงเข้าหลอดเลือดดําแล้วถ่ายภาพรังสีดูระยะเวลา
(Intravenous pyelography – I.V.P. or Descending pyelography) เ พือ ดู ห น้ าที กา รขั บถ่ าย ข องไต
ลกั ษณะทอ่ ไต และกระเพาะปสสาวะ โดยฉีดสารทบึ แสงเขา้ ไปทางหลอดเลอื ดดํา หลงั จากฉีด 2-3 นาที จะเห็น
รูปของไตอยา่ งชดั เจน 6-7 นาที จะเห็นกรวยไต และสุดท้ายจะเห็นทอ่ ไตและ กระเพาะปสสาวะ
3.3.2.2 การตรวจไตและส่วนประกอบ โดยการฉีดสารทึบแสงย้อนขึนไปถึงกรวยไต
(Retrograde or ascending pyelography) เปนการตรวจเพือดูขอบเขตและขนาดของทอ่ ไตและ กระเพาะ
ปสสาวะ โดยการฉีดสารทึบแสงเข้าทางสายสวนปสสาวะใสย่ ้อนขึนไปถึงกระเพาะปสสาวะแลว้ ถ่ายภาพรงั สี11,12
3.3.3 การตรวจโดยฉีดสารทึบแสงเขา้ ทางหลอดเลือดแดง (Renal angiography
or Aortography) ฉีดสารทึบแสงเข้าทางเส้นเลอื ดแดงทขี าหนบี (Femoral artery - ไมต่ ้องใชย้ าสลบ)
การตรวจนีชว่ ยแยกก้อนทีไตวา่ เปนเนือหรอถุงนา (Cyst) ให้ยาระบายก่อนนอน งดนา/อาหาร 12 ชวั โมง
ก่อนตรวจ สวนอุจจาระก่อนตรวจ ห้ามงอขาข้างทีทํา 24 ชวั โมง Record P, R, BP

314

- สังเกตเลือดซมึ ทีบรเวณแผลหรอบวมเนืองจากเลือดมาขงั (Hematoma) ถ้ามีต้อง
รายงานแพทย์

3.3.4 การถ่ายภาพรงั สีทีกระเพาะปสสาวะ (Cystography) เพือดูรูปรา่ งและหน้าทีของ
กระเพาะปสสาวะ ตรวจโดยฉีดสารทึกแสงผ่านทางสายยางทีสอดไปยังกระเพาะปสสาวะหลังถ่ายปสสาวะจน
หมด แล้วถ่ายภาพรงั สีถ้ามสี ิงผดิ ปกติจะเห็นเงาภายในกระเพาะปสสาวะ การเตรยมตรวจให้ทําความสะอาดฝ
เยบ็ และขาหนีบ ไม่ต้องงดอาหารและนา ก่อนตรวจให้ถ่ายปสสาวะออกให้หมด

3.3.4 การถ่ายภาพรงั สีในท่อปสสาวะ (Urethrography) ฉีดสารทึบแสงผ่านทอ่ ปสสาวะ
เ ข้ า ไ ป ยั ง ก ระ เ พ า ะ ป ส ส า ว ะ มี 2 ว ธี คื อ Ascending urethrography แ ล ะ Descending or voiding
cystourethrography

3.3.5 Lymphangiography เปนการตรวจเกียวกับระบบนาเหลืองหลังฉีดสารเขา้ ใต้
ผิวหนังระหว่างนิวหัวแมเ่ ทา้ กับนิวชี หลงั จากนัน 30 นาที จะเห็นท่อนาเหลอื งชดั เจนแล้วเปดผิวหนังทีหลังเท้า
ใส่สายยางเข้าทอ่ นาเหลืองแลว้ ถ่ายภาพการเตรยมตรวจ ไม่ต้องงดอาหารและนา

3.3.6 การตรวจโดยใชส้ ารไอโซโทปกัมมนั ตรงั สี (Radioisotope Study)
- Renography ศึกษาการทํางานของไตโดยใชส้ ารไอโอดีนฉีดเข้าหลอดเลือดดําทําให้ไต
มกี ัมมันตรงั สีชวั คราว โดยดูระดับกัมมนั ตรงั สีจากเครองวดั 13,14
- Renal scanning or Radiography ศึกษาการทาํ งานของไตโดยใชส้ ารเรดิโอนิวคลโี อ
ไทน์ฉีดเขา้ หลอดเลือดดํา สารเหล่านีจะผา่ นไปถงึ ด้วยความเรว็ ไมก่ ีนาที มักใชใ้ นกรณีทผี ู้ปวยแพ้สารทบึ แสงใน
การตรวจด้วย I.V.P. หรออืน ๆ ไมไ่ ด้

3.4 การตรวจโดยใชก้ ลอ้ งส่องดู (Endoscopic examination) ได้แก่ การใชก้ ล้องส่อง
กระเพาะปสสาวะ (Cystoscopy) การใชก้ ลอ้ งส่องทางทอ่ ปสสาวะ (Urethroscopy) การใชก้ ลอ้ งแพนโดส
โคป (Pando scope) การตัดชนิ เนอื ไตส่งตรวจ (Renal biopsy)15,16,17

โรคไตในเด็กเปนโรคทีพบบอ่ ยมากขึนอย่างต่อเนือง และเพิมความชุกของการเกิดโรคไตเรอรงั
โดยอตั รา อบุ ัติการณ์การเกิดประมาณรอ้ ยละ 8 ต่อป ซงึ โรคไตในเด็กทีสําคัญและพบมากในปจจุบัน ได้แก่
การติดเชอื ในระบบทางเดินปสสาวะ (Urinary tract infection) และ กลมุ่ อาการไตอกั เสบ (Glomerular
diseases) ซงึ ทีมักพบบอ่ ยในเด็กได้แก่ การอกั เสบของกลุ่มเส้นเลือดฝอยไต (Acute Glomerulo
nephritis (AGN) หรอ Acute nephritic syndrome และ Nephrotic syndrome (NS) ซงึ เปนกลุ่ม
อาการเกิดจากการรวั ของโปรตีนในปสสาวะจาํ นวนมาก

12.1 Glomerular diseases
International Classification of Diseases and Related Health Problem 10th

Revision ทาํ การจดั ประเภทการเจบ็ ปวยตามเกณฑเ์ พือใชบ้ ันทกึ เพอื รวบรวมเปนข้อมลู ทางสถิติในการ
วางแผนสุขภาพในระดับสากล ของ Glomerular diseases ป 2019 – 2020 ดังนี 19,20,21

N00 Acute nephritic syndrome
N01 Rapidly progressive nephritic syndrome
N02 Recurrent and persistent hematuria
N03 Chronic nephritic syndrome
N04 Nephrotic syndrome

315

N05 Unspecified nephritic syndrome
N06 Isolated proteinuria with specified morphological lesion
N07 Hereditary nephropathy, not elsewhere classified
N08 Glomerular disorders in diseases classified elsewhere

Glomerular disease กล่มุ อาการไตอักเสบตามอาการทางคลินิกและ ความรนุ แรง 16,18 ,21
1. Asymptomatic urinaryabnormalities เปนกลมุ่ อาการทีตรวจพบโดย บงั เอญิ ผปู้ วยไม่มี
อาการ อาการแสดงใด ๆ อาจมีเพียงปสสาวะ พบโปรตีนในปสสาวะนอ้ ยกว่า 2 กรมั /วนั หรอตรวจพบเพยี ง
เมด็ เลือดแดงในปสสาวะมากกว่า 2 red blood cells (RBC)/high power field (HPF) เชน่ Recurrent
and persistent hematuria, Isolated proteinuria with specified morphological lesion (ICD10:
N02, N06)
2 . Acute Glomerulonephritis ( AGN) ห ร อ Acute nephritic syndrome ห ร อ Nephritic
syndrome เปนการอักเสบข องก ลุ่มเส้ นเลือดฝอยไต (Glomerulus, Glomeruli) ซึงอยู่ในหน่วยไต
(nephron) อย่างเฉียบพลัน ทําใ ห้ หน้าทีในการกรองขอ งเสี ยของไตเสี ยไปทําให้เกิด glomerular
hematuria เกิดของเสียคังในรา่ งกาย พบ RBC cast หรอ Dysmorphic RBC มักจะมีอาการแสดง ของการ
อักเสบใน glomeruli เกิดขึนเสมอคือ ความดันโลหิตสูง บวม ปสสาวะออกน้อย การทํางานของไตลดลงและ
โปรตีนในปสสาวะน้อยกว่า 3.5 กรมั /1.73 ตารางเมตรต่อวัน (ICD10: N00, N05)
3. Nephrotic syndrome (NS) เปนกลมุ่ อาการเกิดจากการรวั ของโปรตีนในปสสาวะจาํ นวนมาก
โดยทัวไปพบโปรตีนในปสสาวะ มากกวา่ 3.5 กรมั /1.73 ตารางเมตรต่อวนั รวมกับอาการอืน ๆ ตามมา คือ บวม
อัลบมู ินในเลอื ดน้อยกว่า 3.0 กรมั /ดล. ไขมนั คลอเลสเตรอรอลในเลอื ดมากกว่า 200 มล./ดล.
ตรวจปสสาวะพบเปน fatty cast หรอ oval fat body (ICD10: N04)
4. Nephrito - nephrotic syndrome มอี าการแสดงของทังภาวะ nephrotic syndrome และ
nephritic syn - drome หรอ มอี าการทางคลินกิ ของภาวะ nephrotic syndrome ตรวจพบ เมด็ เลอื ดแดง
ในปสสาวะมากกว่า 10 เซลล/์ HPF
5. Rapidlyprogressiveglomerulonephritis (RPGN) คือกลมุ่ อาการของ glomerular disease
ทีมีการลดลงของการทํางานไตมากกวา่ รอ้ ยละ 50 ในชว่ งเวลาสัน หรอภายใน 3 เดือน รว่ มกับการตัดชนิ เนือ
ของไตไปตรวจจะพบลกั ษณะเฉพาะ (glomerular crescent, crescentic glomerulonephritis) มากกวา่
รอ้ ยละ 30 - 50 ของจาํ นวน glomeruli ทังหมด ผ้ปู วย Rapidlyprogressiveglomerulonephritis
(RPGN) การอกั เสบจะเปนไปอย่างรวดเรว็ และรุนแรง จงึ มกั ต้องรกั ษาด้วย การฟอกไต (Dialysis) เนืองจาก
พบนาเกิน ไตวาย (ICD10: N01)
6. Chronicglomerulonephritis (CGN) เปนกลมุ่ อาการ ทีมกี ารดําาเนนิ โรคแบบเรอรงั มานานกว่า
3 เดือน จะมกี ารดําาเนนิ เข้าสู่ไตเรอรงั ระยะสุดท้ายในทีสุดการวนิจฉัยอาศัยอาการแสดง ของ glomerular
disease รว่ มกบั อาการของ chronic kidney disease แลว้ ได้แก่ ไตเปนพังผืด หรอพยาธสิ ภาพ ไตมขี นาด
เล็ก (ICD10: N0)

316

12.2 กลุ่มอาการโรคไต (Nephrotic syndrome)
Nephrotic syndrome เปนกลมุ่ อาการโรคไตทีพบบ่อยมากขึนในปจจุบนั มกั พบมากในเด็ก

อายุ 1 – 5 ป จดั เปนโรคทีเรอรงั และ มีโอกาสเปน ๆ หาย ๆ บ่อย ซงึ เปนสาเหตทุ ีพบบอ่ ยของโรคไตเรอรงั
ชนิดหนึง บางครงั แพทย์อาจเรยกโรคนีว่า โรคไตเรอรงั ดังนันการดูแลรกั ษาและปองกนั การเกิภาวะแทรกซอ้ น
ทีอาจจะเกิดขึนจงึ เปนเรองสําคัญ ทีต้องให้ความสําคัญ พยาบาลจงึ ต้องมีความรูท้ ีจะใหก้ ารชว่ ยเหลอื ดูแลทัง
ด้านรา่ งกายและสภาพจติ ใจของผู้ปวยทังขณะอยทู่ โี รงพยาบาลและการดูแลต่อเนืองทบี ้าน 1,2,12

ภาพที 12.2 Glomerular basement membrane
(ทมี า: https://cjasn.asnjournals.org/content/11/9/1664.figures-only Clinical

Journal of American society of Nephrology CJASN)

คําจาํ กัดความ (Definition) 3,6 ,13
เปนภาวะทีมีความผดิ ปกติของ Glomerular Basement Membrane ทําใหเ้ กิดการเพิมขนึ
ของ Glomerular permeability (GBM) ซงึ เปนเหตุให้มกี ารซมึ ผ่านของโปรตีนประเภท อลั บมู นิ เพิมขึน
มผี ลทําให้โปรตีนรวั ออกมาในปสสาวะจาํ นวนมาก (Heavy proteinuria) มีโปรตีนในเลอื ดตา
(Hypoproteinemia) ไขมนั ในเลือดสูง (Hyperlipidemia) รวมถึง มอี าการบวม (Edema)

สาเหตุ (Etiology) 4,5 ,14
1. ความผดิ ปกติทีไต (Primary renal cause) ซงึ อาจเปนมาแต่กําเนดิ ไม่ทราบสาเหตุ หรอ ภายหลงั
จากการติดเชอื ที glomerulus

1.1 Idiopathic nephrotic syndrome เปนสาเหตุทีพบมากทีสุดในเด็ก
1.2 Congenital nephrosis / Congenital nephrotic syndrome
1.3 Acute post infection glomerulonephritis, chronic glomerulonephritis
2. เกิดรว่ มกับโรคระบบอืน ๆ (Secondary nephrotic syndrome)
2.1 โรคติดเชอื
2.2 สารพษิ
2.3 ภูมแิ พ้

317

2.4 โรคของระบบหายใจและหลอดเลอื ด การอุดตันของหลอดเลือดของไต (Renal vein
thrombosis) หัวใจวาย (Congestive heart failure)

2.5 เนืองอกชนิดรา้ ย (Malignancies)
2.6 โรคอืนๆ เชน่ Collagen disease: Systemic lupus erythematosus, Anaphylactoid
purpura, Multiple myeloma

พยาธสิ ภาพ (Pathology) 7,9,15
ในคนปกติรา่ งกายจะมีกลไกทีปองกันไม่ให้เสียอัลบูมินไปในปสสาวะ โดยโครงสรา้ งของ

glomerulus จะมตี ัวกรองทียอมใหน้ าและสารทีมีขนาดโมเลกลุ เล็กกว่าอัลบมู นิ ซมึ ผา่ นไปได้เท่านัน นอกจากนี
ผ นั ง ข อ ง glomerular capillary แ ล ะ glomerular basement membrane (GBM) มี ป ระ จุ ค อ ยผ ลัก
โมเลกลุ ของอลั บูมนิ ทีมีประจุลบไม่ให้ผ่านออกไปในปสสาวะ กลมุ่ อาการโรคไต (Nephrotic syndrome) เปน
กลมุ่ อาการทีเกิดขึนเนอื งจากมีความผดิ ปกติที Glomerular basement membrane โดยมี การเพิมขนึ ของ
Permeability ทําให้โปรตีนทีมีโมเลกุลเล็กไหลรวั ผ่านออกมามากขึนส่วนใหญ่จะเปนอัลบูมินและ อิมมูโน
โกลบูลิน (Ig) ออกมาทางปสสาวะเปนจาํ นวนมาก ประกอบกับรา่ งกายไม่สามารถสังเคราะห์อัลบูมินจากตับได้
เพียงพอ เกิดภาวะอัลบูมินตาในเลือด เมืออัลบูมินในซีรมั ตามากถึง 1 - 2.5 กรมั /เดซิลิตร ทําให้ Plasma
oncotic pressure ลดลง หรอแรงดึงนาไว้ในหลอดเลือดของอัลบูมินลดลง มีผลให้นาในหลอดเลือดเคลือน
ออกไปนอกหลอดเลือด เกิดอาการบวมชนิดกดบุ๋ม นอกจากนีการลดลงของค่าแรงดึงนาไว้ในหลอดเลือด
ส่งผลให้ปรมาณนาในหลอดเลือดลดลง รา่ งกายปรบั ตัวให้อยู่ในภาวะสมดุลโดยการกระตุ้นระบบ Renin
angiotensin เกิดการหลัง Renin, antidiuretic hormone (ADH) และ Aldosterone ทําให้เพิมการดูด
กลับของนาและโซเดียมทีหลอดไตฝอยมากขึนเพือเพิมปรมาณนาในหลอดเลือด ทาํ ให้มีการคังของโซเดียมซงึ
ทาํ ให้บวมเพมิ มากขนึ นอกจากอลั บูมนิ ทีเสียไปทางปสสาวะแล้วยงั มีโปรตีนตัวอืน ๆ ทเี สียไป เชน่ โปรตีนทีจบั
กับวตามินดี ทําให้เกิดภาวะขาดวตามนิ ดี มีผลทาํ ใหเ้ กิดการดูดซมึ แคลเซยี มลดลงและอาจเกิดภาวะแคลเซยี ม
ในเลือดตา

การวนิจฉัย (Diagnosis)
ประกอบด้วย การซกั ประวัติ (History taking) อาการและอาการแสดง (Signs and symptoms)
และ การตรวจรา่ งกาย (Assessment) รวมถึงการวนจิ ฉัยแยกโรคจากโรคอืน ๆ
1. การซักประวัติ (History taking) 16,18 ,21

ได้แก่ ประวตั ิการบวมเปน ๆ หาย ๆ ทหี น้าและรอบดวงตาในตอนเชา้ จะหายไป ตอนกลางวนั
ระยะเวลาในการบวมมกั มอี าการบวมนานเปนสัปดาห์/เดือน นาหนักขึนอย่างรวดเรว็ และปสสาวะออกนอ้ ย

2. อาการและอาการแสดง (Signs and symptoms) 7,10 ,19
2.1 อาการบวม (Edema) เปนอาการนําทีผ้ปู วยเด็กเข้ารบั การรกั ษาโดยอาการจะค่อยเปน

ค่อยไปหรออาจเกิดขึนอย่างรวดเรว็ ก็ได้ ในระยะแรกอาการบวมจะเรมบวมทีหนงั ตา และใบหนา้ ในเวลาเชา้
2.2 มไี ขมันในเลือดสูง โปรตีนในเลือดตา (Hypercholesterolemia,

Hypoalbuminemia)
2.3 ปสสาวะผดิ ปกติ คือ มีโปรตีนออกมาในปสสาวะ (Hyper albuminuria, massive

proteinuria or Heavy proteinuria)

318

2.4 อาการของระบบทางเดินหายใจ หายใจลาํ บาก เนืองจากมีนาในชอ่ งทอ้ งและในชอ่ งเยือ
หุ้มปอด ทาํ ให้ปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที (Ascites)

2.5 อาการของระบบทางเดินอาหาร คือ เบอื อาหาร ท้องเสียซงึ เกิดจากการบวมของ
mucosa ทีลําไส้

2.6 อาการซดี ขึนอยกู่ ับไตว่าเสียหนา้ ทีไปมาก น้อยเพียงใด หากไตเสียหนา้ ทีเปนระยะเวลา
นาน อาจพบอาการซดี รว่ มด้วย

2.7 การติดเชอื จากการมโี ปรตีนตาเปนเวลานาน มี ผลทาํ ให้ภมู ิต้านทานลดลง การติดเชอื ที
พบบ่อย ได้แก่ การติดเชอื ทปี อด ชอ่ งทอ้ ง ผวิ หนังและ ทางเดินปสสาวะ

3. การตรวจรา่ งกาย (Assessment) 16,18 ,21
ตรวจอาการบวม ซงึ โดยทัวไปมลี กั ษณะ บวมกดบุ๋ม (Pitting edema) แบง่ ได้เปน 4 ระดับ

และตรวจบวมทัวตัว ในระยะยาวเด็กจะมกี ารเจรญเติบโตชา้ ตัวเตีย แขนขาลบี เล็ก เนอื งจากมกี ารสูญเสีย
โปรตีนอย่างเรอรงั และ มอี าการเบืออาหาร ตรวจพบความดันโลหิตสูง จากระดับ angiotensin II ทีเพมิ ขึน
เปนตัวทําให้ความดันโลหิตสูง

4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory examination) 18 ,22
4.1 การตรวจปสสาวะ (Urine examination) โดยการตรวจหาโปรตีน
4.1.1 Urinalysis ปจจุบันนิยมตรวจ ในผู้ปวยทุกรายทีมีอาการบวม โดยเน้นดูผล

การตรวจหาโปรตีนในปสสาวะ ถ้าผลปสสาวะมโี ปรตีน trace หรอ + แสดงว่ามี proteinuria
4.1.2 แถบตรวจปสสาวะ Urine dipstick เปนการตรวจคัดกรองแบบรวดเร็ว

(Rapid screen methods) หากพบมีอัลบลมู ินในปสสาวะ 2+ 3+ 4+ โดยแผ่นตรวจ Urine dipstick ถือว่ามี
Proteinuria

4.1.3 ตรวจวัดโปรตีนจากสัดส่วนของโปรตีนต่อครอะตินนิ ในปสสาวะ หรอเรยกว่า
(Urine protein – creatinine ratio, UPCR) ทําาโดยเก็บปสสาวะเวลาใดเวลาหนึงหาค่าอัตราส่วน ของ
โปรตีน ต่อ ครอตินิน นยิ มเก็บปสสาวะครงั แรกในตอนเชา้ เพยี งครงั เดียว เพือตรวจระดับโปรตีนกับครอะตินิน
ในปสสาวะ แล้วนํามาหาสัดส่วนของระดับโปรตีนต่อครอะตินินในปสสาวะซงึ มคี ่าใกล้เคียงกับ ปรมาณโปรตีน
เปนกรมั /วัน เมือตรวจพบสัดส่วน ดังกล่าวมากกว่า 2 มก./กก. ถือว่าเปน nephrotic-range proteinuria
และ น้อยกว่า 0.2 ถือว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ และด้วยการเก็บวธเี ดียวกันก็สามารถตรวจเฉพาะ การตรวจวัด
โปรตีนชนิดอัลบมู นิ จากสัดส่วนของอัลบมู นิ ต่อครอะตินนิ ในปสสาวะหรอเรยกว่า albumin creatinine ratio
(ACR) ทําโดยเก็บปสสาวะครงั แรกในตอนเชา้ เพยี งครงั เดียว เพือตรวจระดับอัลบมู ิน กับครอะตินินในปสสาวะ
แล้วนําามาหาสัดส่วนของระดับอัลบูมินต่อครอะตินินในปสสาวะ โดยมีค่าใกล้เคียงกับปรมาณอัลบูมินเปน
กรมั /วัน ค่าปกติจะน้อยกว่า 30 mg/g creatinine หากค่าดังกล่าวมากกว่า 300 mg/g แสดงว่าโปรตีน
ออกมามาก

4.1.4 การเก็บปสสาวะแบบ 24 ชวั โมง (24-hour Urine collection) เปนการ เก็บ
นาปสสาวะตลอดช่วงเวลา 24 ชวั โมง โดยจะเรมเก็บครงั แรกหลังจากการถ่ายปสสาวะทิงไป จากนันจงึ เรม
บันทึกเวลาการเก็บเรมต้นและครงั ต่อไปเรอย ๆ จนครบระยะเวลา 24 ชัวโมง หากปสสาวะ 24 ชัวโมงพบ
โปรตีนมากกว่า 40 มิลลิกรมั /ตารางเมตร/ชวั โมง แสดงถึงการมีโปรตีนรวั จาํ นวนมาก นอกจากนี มักพบไขมัน
ทีอยู่ใน tubular cell หลุดออกมากับปสสาวะเรยกวา่ oval fat bodies

4.2 การตรวจเลือด ตรวจพบซรี มั อัลบมู นิ ตา (Hypoproteinemia) ตากวา่ 2.5 มก./ดล. ซรี มั
โคลเลสเตอรอลสูง (Hyperlipidemia, Hypercholesterolemia) มกั พบสูงถึง 450 - 1500 มก./ดล.

319

(ค่าปกติไมเ่ กิน 220 – 250 มลิ ลกิ รมั / เดซลิ ิตร) ตรวจวนิจฉัยแยกโรค Complete blood count พบค่า
ฮีโมโกลบนิ และ ฮีมาโตครตปกติ หรอ อาจสูงเล็กน้อย และ Renal function คือตรวจในส่วน Creatinine
ค่าปกติ 0.8 - 1.5 mg/dl Creatinine เปนสารทีได้มาจากการเผาผลาญพลังงานของกล้ามเนือ ถูกขับออก
จากรา่ งกายโดยกรองของไต ค่า creatinine และ BUN. ทีเพิมขนึ มีความสัมพันธก์ ับปรมาณของ nephron ที
ถูกทําลาย

4.3 พบ fibrinogen และ factor V, VII VIII, X เพมิ ขึนทาํ ให้เลือดแข็งตัวได้ง่ายขึน
4.4 การตรวจอืน ๆ จะทําเมอื รกั ษาด้วยยาสเตียรอยด์แลว้ ไม่ตอบสนอง ได้แก่

- Intravenous pyelogram (IVP) ตรวจเพือศึกษาทางเดินปสสาวะ ดูการทํางาน
ของไตแต่ละขา้ ง ขนาด รปู รา่ ง ตําแหน่งไต หลอดไตและกระเพาะปสสาวะว่าผิดปกติหรอไม่

- Ultrasound kidney ถ่ายภาพไตเพือดูความผิดปกติ
- Renal biopsy ตัดชนิ เนือไตจากส่วนคอรเ์ ทกซไ์ ปตรวจเพือดูพยาธสิ ภาพของไต

การรกั ษา (Treatment) 4,11 ,15
1. การรกั ษาทัวไป (General Treatment)

1.1 อาหาร ผ้ปู วยเด็กควรได้โปรตีนทีมีคุณภาพดี มี Essential amino acid ครบ เชน่
โปรตีนจากไขร่ กั ษาและปองกันภาวะแทรกซอ้ นทีพบบ่อย

- ภาวะขาดนาในหลอดเลือด
- ผูป้ วยทีมภี าวะบวม ปกติจะไม่จาํ กัดนาดืมและไม่ให้ยาขบั ปสสาวะ จะให้ในเฉพาะ
รายทจี าํ เปน และ ต้องให้เพราะมผี ลทําให้ปรมาตรของเหลวในหลอดเลือดลดลง อาจเกดิ ภาวะชอ็ กได้
- Thromboembolism
- การติดเชอื
- ไตวายเฉียบพลันและเรอรงั
- ความดันโลหิตสงู
- การให้ความรแู้ ก่ผูป้ วย/ผูด้ แู ล เรองอาหาร ยา การปฏิบตั ิตัว และการปองกันโรค
แทรกซอ้ น
2. การรกั ษาจาํ เพาะ (Specific treatment)
2.1 การให้ยาสตีรอยด์ ให้ยา Anti-inflammatory ซงึ มีผลเพมิ Glomerular Filtration
rate
2.2 การให้ยากดภูมิต้านทาน (Immunosuppressants) เชน่ Cyclosporine,
Levamisole ห ร อ ย า ใ น ก ลุ่ ม alkylating agents เ ช่ น Cyclophosphamide, Chlorambucil
cyclosporine โดยให้รว่ มกับ prednisolone เพือลดอัตราการเปนซาของโรค
2.3 ให้ยา Diuretic furosemide (Lasix) เพือเพิมการขบั นาและลดอาการบวม
2.4 ให้ Plasma expander human albumin ทางหลอดเลือดดําเพือเพิมระดับโปรตีน
ในพลาสม่าชว่ ยให้ปสสาวะออกมากขึน
ภาวะแทรกซอ้ น (Complication) 2,11,16,17
1. ปรมาตรนาในหลอดเลอื ดลดลง (Hypovolemia)
ปรมาตรนาในหลอดเลือดลดลงเกิดจากระดับอัลบูมินในเลือดลดลงทําให้ oncotic
pressure ลดลงตามมา นาในหลอดเลือดจึงเคลือนทีออกจากหลอดเลือดสู่ interstitial space ทําให้เกิด

320

อาการบวมกดบุ๋มตามรา่ งกาย นอกจากนีผู้ปวยบางรายมีอาการปวดท้อง มือเท้าเย็น ความดันโลหิตตาได้
ปจจยั ทสี ่งเสรมให้เกิดภาวะนีมากขึน เชน่ ทอ้ งรว่ ง ยาขับปสสาวะ การติดเชอื ในกระแสเลอื ด เปนต้น

2. การติดเชอื (Infection)
ผู้ปวยจะเสียงต่อการติดเชือเพิมขึน เช่น เยือบุช่องท้องอักเสบ การติดเชือระบบทางเดิน

ปสสาวะ เยือหุ้มสมองอักเสบ และการติดเชอื ในกระแสเลือด เปนต้น โดยเฉพาะจากเชอื แบคทีเรยชนิดมี
แคปซูล เช่น Streptococcus pneumoniae นอกจากนีอาจเกิดจากเชือ E.coli, Streptococcal gr. B,
Hemophilus influenza และ เชอื แบคทีเรยกรมั ลบอืน ๆ เนืองจากการสูญเสีย factor ซงึ มีบทบาทสําคัญ
ในขบวนการ Opsonization ในการกาํ จดั เชอื แบคทีเรยชนิดมีแคปซูล นอกจากนียงั เปนผลจากการทาํ งานของ
เม็ดเลือดขาวชนิด T-lymphocyte ลดลง และการสรา้ ง IgG ในเลอื ดลดลงด้วย

การได้รบั ยาสตีรอยด์ในการรกั ษาโรค เปนปจจยั ส่งเสรมอกี อย่างหนงึ ทที าํ ให้เสียงต่อการติด
เชอื หรอเพิมความรุนแรงของการติดเชอื มากขึน นอกจากนีในผปู้ วยกลุ่มอาการโรคไตยงั เพิมความเสียงต่อการ
ติดเชอื ไวรสั โดยเฉพาะเชอื โรคสุกใส และหัด

3. ภาวะลิมเลือดในหลอดเลือดดําอดุ ตัน (Venous thrombosis: VT)
ผ้ปู วยกลมุ่ อาการเนโฟรติกมโี อกาสเกิด thrombosis งา่ ยขึนและ ส่วนใหญเ่ กิดขึนกับหลอด

เลอื ดดํา(รอ้ ยละ 73-81) มากกวา่ หลอดเลือดแดง นอกจากนีอาจพบ Pulmonary embolism และ Renal
vein หรอ Artery thrombosis ได้ เนืองจากมกี ารเปลียนแปลงโปรตีนในระบบการแขง็ ตัวของเลอื ดในผู้ปวย
กล่มุ อาการเนโฟรติก

4. ไตวายเฉียบพลัน (Acute Renal failure)
การทํางานของไตในผู้ปวยโรคนีส่วนใหญอ่ ยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่พบการทํางานของไตลดลงได้

ซงึ เปนผลจากการเปลียนแปลงของ glomerular permeability นอกจากนีอาจเปนผลมาจากภาวะแทรกซอ้ น
ของโรคอืน เชน่ renal vein หรอ artery thrombosis การเกิด interstitial nephritis จากยา furosemide
เปนต้น

5. ไตวายเรอรงั (Chronic renal failure)
6. ภาวะแคลเซยี มในเลอื ดตา (Hypocalcemia)

มีผลจากการที อลั บมู นิ ทีตาลงในเลือด และมีผลให้ binding protein ชนดิ อืน ๆ ตาลงด้วย
จงึ มจี าํ นวนวตามิน D binding protein ลดลงทาํ ให้ดูดซมึ แคลเซยี มจากลาํ ไส้ลดลง

7. การเจรญเติบโตและภาวะพรอ่ งฮอรโ์ มนอืน
ระดั บ IgF1 และ IgF2 ในเลือดลดลงได้ จากการสูญเสี ย carrier protein ในปสสาวะ

นอกจากนีอาจพบวา่ การสูญเสียฮอรโ์ มนอืนทางปสสาวะ เชน่ พบภาวะขาดฮอรโ์ มนไทรอยด์ได้

การพยาบาล (NANDA Nursing diagnosis) 7,19,24
- Risk for impaired Skin: integrity Risk factor: edema
- Risk for infection: Risk factor altered immune mechanisms caused by
disease and effects of steroids
- Risk for ineffective Renal perfusion: Risk factor: kidney disease
- Activity intolerance r/t generalized edema
- Disturbed Body Image r/t

321

- Excess fluid volume
- Imbalanced nutrition
- Social isolation

ตัวอย่างกิจกรรมทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis for Nephrotic Syndrome) 7,19,24
1. Excess fluid volume

เปาหมาย มีความสมดุลของสารนา/ มภี าวะสมดุลของนาในรา่ งกาย
เกณฑ์การประเมินผล

บวมลดลง
นาหนักตัวไมเ่ พมิ ขนึ หรอลดลงกวา่ ปกติ
สารนาเขา้ - ออก สมดุลกัน
โปรตีนทีออกมากับปสสาวะนอ้ ยลง
การพยาบาล
1. ประเมนิ ภาวะบวมนา เชน่ เปลอื กตา ใบหนา้ แขน ขา
2. ดูแลให้ยา Steroid หรอยากดภมู ิ Immunosuppressant ตามแผนการรกั ษา อธบิ าย/
3. สอนถึงการรบั ประทานยาสเตียรอยด์ทีถกู ต้อง
4. บันทกึ สารนาเข้า - ออก ทกุ 8 ชวั โมง คํานวณเปน cc/ hr
5. จาํ กัดนาตามแผนการรกั ษา
6. ดูแลให้รบั ประทานอาหาร High protein low salt diet เชน่ งดการรบั ประทานขนมทมี ี
7. ส่วนผสมของเกลอื มาก ๆ เชน่ เลย์ ขนมปรุงรสต่าง ๆ ให้ได้รบั อาหารทีมโี ปรตีนสูง เชน่ ไขข่ าว
เนือสตั ว์
8. เพือเพมิ โปรตีนในรา่ งกาย
9. ชงั นาหนักเพือประเมนิ การเปลียนแปลงทุกวัน
10. วดั รอบท้องเพือประเมินภาวะนาเกิน ประเมินอาการบวม
11. ดูแลให้ยาขับปสสาวะ ตามแผนการรกั ษา
12. ดูแลให้อัลบมู นิ ตามแผนการรกั ษา
13. ติดตามผลการตรวจโปรตีนในเลอื ดและปสสาวะเปนระยะเพือ ประเมินโปรตีนทีรวั ออกมา
14. ในปสสาวะ
15. ติดตามผลการตรวจอิเลคโตรไลท์ และ สงั เกต อาการ อาการแสดงของภาวะไมส่ มดุลของสาร
นาและ อิเลคโตรไลท์

2. Risk for infection
เปาหมาย ไมเ่ กิดการติดเชอื
เกณฑ์การประเมินผล ผปู้ วยไมม่ ไี ข้ ไม่มี Signs ของการติดเชอื เชน่ อุณหภูมิรา่ งกายอยู่ในชว่ ง 36.5

– 37.4 องศาเซลเซยี ส
การพยาบาล
1. สังเกตอาการและอาการแสดง ของอาการติดเชอื เชน่ มไี ข้ ไอ มเี สมหะ หายใจเรว็ ท้องอดื
2. คลนื ไส้ อาเจยี น

322

3. ดูแลรกั ษาความสะอาดส่วนบคุ คล
4. จดั สิงแวดลอ้ มให้สะอาดและปลอดภัยจากการติดเชอื
5. ดูแลให้พักผอ่ นอย่างเพียงพอ
6. ดูแลให้ Antibiotics ตามแผนการรกั ษา
7. ดูแลให้รบั ประทานอาหารให้ครบ 5 หมแู่ ละ ลดเค็ม (Low salt)
8. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ ของ Complete blood count
9. ใชห้ ลัก aseptic technique โดยล้างมอื ก่อนและหลงั ใหก้ ารพยาบาล
10. เนน้ ให้ผปู้ วยและญาติเห็นความสําคัญของการติดเชอื ซงึ จะทําให้ โรคเกิดซาได้
11. ประเมินและบนั ทกึ สัญญาณชพี ทุก 4 ชวั โมง

12.3 ไตอักเสบอยา่ งเฉียบพลัน (Acute glomerulonephritis: AGN)
คําจาํ กัดความ (Definition glomerulus
เปนการอกั เสบของกลมุ่ เส้นเลือดฝอยไต (Glomerulus, Glomeruli ) ซงึ อยใู่ นหน่วยไต

(nephron) ทําให้หน้าทีในการกรองของเสียของไตเสียไป เกิดของเสียคังในรา่ งกาย 9,10 ,19

ภาพที 12.3 ลักษณะไตอักเสบอย่างเฉียบพลัน (Acute glomerulonephritis: AGN)
(ทมี า: https://www.shutterstock.com/th/image-vector/glomerulonephritis)

สาเหตุ (Etiology) เกิดได้จาก 3 สาเหตุหลกั ดังนี 10 ,19
1. Post infection

โรคไตอักเสบในเด็ก สว่ นใหญเ่ กิดภายหลงั การติดเชอื คออักเสบหรอผวิ หนังจากเชอื
แบคทเี รย (Becteria) ชนดิ ส เตรปโตคอคคัส Group A beta hemolytic streptococcus,
Streptococcus pneumoniae ส่วนน้อยเกิดรว่ มกับโรคอืน ๆ เมอื มีการติดเชอื ในรา่ งกาย ได้แก่ การติดเชอื
ทางเดินหายใจ เชน่ ทอนซลิ อกั เสบ ไข้หวดั คออกั เสบ หชู นั กลางอกั เสบ การติดเชอื ทผี วิ หนัง เชน่ แผลตุ่ม
หนองพพุ อง แผลจากการเปนสุกใส แผลจากแมลงกัดต่อย

ไวรสั (Viral) ได้แก่ Hepatitis B, Cytomegalovirus, Measles
พาราสิต (Protozoa) ได้แก่ Plasmodium malariea, Plasmodium falciparum
รกเก็ตเซยี (Ricketsia) ได้แก่ Scrub Typhus
เชอื รา (Fungus) ได้แก่ Coccidioides Immitus

323

1.1 Primary renal disease ได้แก่ Idiopathic RPGN, Membranoproliferative GN,
Mesangial GN, Berger, Alport, IgA

1.2 Systemic disease เชน่ Idiopathic RPGN, Membranoproliferative GN

พยาธสิ ภาพ (Pathology) 5 ,7,9,19
มกี ารเปลียนแปลงเมือรา่ งกายได้รบั เชอื กลไกสําคญั เกิดขึนจาก Autoimmunity คือเมือเกิด
แอนติเจน ( Endogenous Ag)ในรา่ งกาย รา่ ยกายจะกระตุ้นสรา้ งแอนติบอดีขึน ( Antibody Ab) ส่งผลให้
เนือเยือปกติเปลียนแปลงกลายเปน Endogenous Ag เกิดการจบั ตัวกันของ Antigen กับ Antibody เปน
Antigen Antibody complex ไหลเวยนไปเกาะทีหลอดเลือดฝอยไต ทําให้เกิดการอกั เสบ
(Inflammations) และทาํ ให้เกิดการเปลียนแปลงเซลลใ์ น Glomerulus ได้หลายแบบ ดังนี
1. Crescentic การสะสมของเซลล์เพิมขึนในชอ่ งว่างของโบวแ์ มนแคปซูล (Bowman's
2. capsule)
3. Membranous การเปลียนแปลงทาํ ให้ผนังของ Glomerulus หนาขึน
4. Proliferation มีการเพมิ จาํ นวนของเซลลใ์ น Glomerulus
5. Sclerosis เกิดการเพิมจาํ นวนของส่วนทีไมใ่ ชเ่ ซลลใ์ น Glomerulus ส่วนใหญเ่ ปน Collage
ส่งผลให้เกิดเปนเนือตายและ กลายเปนแผลเปนใน Glomerulus
การเปลียนแปลงของเซลล์ดังกล่าวมีผลให้ปรมาณของเซลล์ ทีมีการอักเสบเพิมขึนทําให้ Capillary
lumen ของหลอดเลือดฝอยในไตตีบแคบลง มีผลให้ความสามารถในการผ่านของสารในเซลล์ (Basement
membrane permeability) ลดลงทําให้พืนทีการกรอง (Glomerular filtration surface) และอัตราการ
กรอง (Glomerular filtration rate: GFR) ลดลง ปรมาณเลือดทีไปเลียงทีไตจะลดลงในอัตราส่วนเดียวกับ
อตั ราการกรอง

การวนิจฉัย (Diagnosis)
1. การซักประวตั ิ (History taking)

มีประวัติการติดเชอื ระบบทางเดินหายใจส่วนบน เชน่ การติดเชอื ในลําคอ หูชนั กลางอักเสบ
การติดเชือทีผิวหนังมาก่อน มีปสสาวะเปนเลือด ความดันโลหิตสูง ปวดบรเวณเอวด้านข้าง กดเจ็บบรเวณ
Costovertebral angle ไข้สูง ปวดศีรษะ มีปญหาการมองเห็น อ่อนเพลีย เบืออาหาร คลืนไส้ อาเจียน
รว่ มกับอาการบวมทังตัว หนังตาบวม หน้าบวม ท้องบวม เท้าบวมทัง 2 ข้าง กดไม่บุ๋ม ปสสาวะสีแดงคล้ายนา
ล้างเนือ (Hematuria) ถ้าเปนรุนแรงอาจมีอาการปสสาวะออกน้อย เกิดการคังของโซเดียมและนา ความดัน
โลหิตสูง นาท่วมปอด Neck vein engorgement หอบเหนือย 2,10 ,19

2. อาการและอาการแสดง (Signs and Symptoms) 1 ,3,20
2.1 ปสสาวะเปนเลอื ด (Hematuria) เปนอาการสําคัญ ถ้ามองเห็นด้วยตาเปลา่ จะเห็น

ปสสาวะเปนสีคลาหรอสีแดง จะหายภายใน 3 สัปดาห์ แต่ยังพบเม็ดเลือดแดงในปสสาวะได้
2.2 ความดันโลหิตสูง (Hypertension) พบได้รอ้ ยละ 60 -70 เด็กทีมีความดันโลหิตสงู กว่า

160/100 มลิ ลเิ มตรปรอท อาจมีอาการทางสมองจากความดันโลหิตสงู ได้ ซงึ จะมีอาการสาํ คัญคือ
ปวดศีรษะ มนึ งง อาเจยี น ชกั หมดสติ เมือความดันลดตาลงอาการจะหายไปเอง

2.3 อาการบวม ชนดิ กดไมบ่ มุ๋
2.4 ปสสาวะน้อย (Oliguria)และ ปสสาวะผดิ ปกติ

324

2.5 อาการไขส้ ูง หัวใจโต นาในชอ่ งเยือหมุ้ ปอด

3. การตรวจรา่ งกาย (Assessment) 2 ,20
การตรวจรา่ งกายจะตรวจเกียวกับอาการบวมบรเวณหนังตา (ตอนเช้า) บวมทัวตัว บวมกดไม่

บมุ๋ ท้องบวมโต บวมปลายมือ ปลายเทา้ สีผิวซดี ออ่ นเพลีย ซมึ ปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูง มีแผลพุพอง
ตามตัวและผวิ หนัง มีอาการไอ ต่อมทอนซลิ โต บน่ เจบ็ คอ มกี ารอักเสบในชอ่ งปาก คอแดง เปนต้น

4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory examination) 7,15,22
4.1 การตรวจปสสาวะ (Urine examination) ตรวจพบเมด็ เลือดแดง (red blood cell,

RBC) ในปสสาวะมากกวา่ ปกติ เกณฑ์ทีนิยมใชใ้ นเด็กคือ มากกว่า 5 เซลล/์ Hight-power field ในปสสาวะที
ปนด้วยวธมี าตรฐาน หรอมากกวา่ 5 เซลล/์ ลบ. มล. ในปสสาวะทีไมไ่ ด้ปนรวมถึงอาจพบ เมด็ เลือดขาว casts
และ อลั บมู นิ แต่ไมพ่ บแบคทีเรยหรอเพาะเชอื ไมข่ ึน

4.2 การตรวจเลอื ด (Blood chemistry) ตรวจพบระดับ Na+, K+, Cl+ ปกติหรอสงู ตรวจ
CBC (Complete blood count) พบ WBC ประมาณ 12,000 – 15,000 cells/cu.mm. และ ใน
รายทีมีอาการรนุ แรง ระดับ BUN (blood urea nitrogen), uric acid และ creatinine สูง

4.3 ตรวจการทาํ งานของไต BUN/Cr ปกติ หรอสูงเล็กน้อย ถ้า BUN/Cr สงู มาก ต้องระวงั
Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)

4.4 Serology หา antibody titer ต่อเชอื Streptococcus anti DNase B เปนตัวบ่งชที ี
ไวสุด ASO titer จะสูงขึนภายใน 10 – 14 วนั หลังติดเชอื และสูงสุดในสัปดาห์ที 3 – 5

4.5 Complement C3 จะลดลงตากว่ารอ้ ยละ 50 ของระดับปกติ
4.6 Renal biopsy จะทําเมือมีขอ้ บ่งชี เชน่ anuria (urine นอ้ ยกว่า 100ml/day)
4.7 การตรวจทางรงั สีวทยา การถ่ายภาพรงั สีทรวงอก (chest x-ray) ในรายทีมีอาการเหนือย
หอบมักพบ นาท่วมปอด (pulmonary edema) หรอ หัวใจโต (Cardiomegaly) เนืองจากมีการหดรดั
ของหลอดเลอื ดฝอยส่วนปลายและ มภี าวะนาเกินในระบบไหลเวยน
การตรวจอืนๆ ได้แก่ การเพาะเชอื จาก pharynx ในบางรายทํา renal biopsy, EKG และ
การถ่ายภาพรงั สีเพือดูภาวะแทรกซอ้ น

การรกั ษา (Treatment) 9,10,16,17
การรกั ษาจะแตกต่างกันตามสาเหตุ ส่วนใหญเ่ ปนการรกั ษาแบบประคับประคองและปองกัน
ภาวะแทรกซอ้ น การใหผ้ ูป้ วยพักผ่อน งดกิจกรรมทีต้องใชก้ าํ ลงั และจาํ กัดปรมาตรนา และเกลอื
เพอื ให้ความดันโลหิตลดลงแล้ว บอ่ ยครงั ทีจาํ เปนต้องใชย้ าลดความดันโลหิต ซงึ การดูแลขึนอย่กู ับความ
รณุ แรงดังนี
1. สารนา
- ระหว่างอยู่โรงพยาบาลควรบันทกึ สารนาเข้าออกโดยละเอียด รวมถึงชา่ งนาหนักวันละ 1 ครงั
เปนอย่างน้อย
- จาํ กัดนา และ เกลอื โดยให้สารนาต่อวนั นอ้ ยกวา่ (ปรมาตรนาทีออกจากรา่ งกายรวมกับปรมาตร
ปสสาวะ) ส่วนเกลือ ต้องจาํ กัดไมเ่ กินวนั ละ 2 กรมั การให้ยาขบั ปสสาวะ เชน่ Lasix
2. การรกั ษาความดันโลหิตสูง

325

- ผปู้ วยทีปสสาวะมีเมด็ เลือดแดง แต่มโี ปรตีนในปสสาวะนอ้ ยกว่าวันละ 0.5 กรมั พืนทผี วิ กาย
1.73 ตร.ม. และมี GFR และความดันเลือดปกติ ควรได้รบั การรกั ษาแบบประคับประคองในระหวา่ งมีอาการ
ภาวะปสสาวะเปนเลอื ดมกั หายได้เองใน 1-2 วนั

- ผูป้ วยทีปสสาวะมโี ปรตีนมากกวา่ วนั ละ 0.5 – 1 กรมั /พืนทีผิวกาย 1.73 ตร.ม. ควรได้รบั ยาชว่ ยขับนา
ปสสาวะ เชน่ Lasix ยาลดความดัน กลมุ่ Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors (ACE) หรอ
Angiotensin Receptor Blockers (ARB)

- ผปู้ วยทีปสสาวะมโี ปรตีนวันละมากกวา่ หรอเทา่ กับ 1 กรมั /พืนทผี วิ กาย 1.73 ตร.ม. แมว้ า่ ได้รบั การ
ควบคุมความดันเลอื ดและได้รบั ยากลุม่ Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors (ACE) หรอ
Angiotensin Receptor Blockers (ARB) เปนเวลาอยา่ งนอ้ ย 3 - 6 เดือนแล้ว และมี GFR มากกว่า
50 มล/นาท/ี พนื ทีผิวกาย 1.73 ตร.ม. ควรได้รบั ยาสเตียรอยด์

- ผู้ปวยทีมีพยาธสิ ภาพทางไตควรได้รบั ยาสเตียรอยด์ เชน่ methylprednisolone ขนาดสูงรว่ มกับ
ยากดภูมิคุ้มกัน เชน่ ยา cyclophosphamide

3. แก้ไขความผิดปกติของเกลอื แร่ เชน่ โพแทสเซยี มสูง โซเดียมตาในเลือด
4. การนอนพกั (Bed rest)
5. ให้ยาปฏิชวี นะ โดยทัวไปในขณะทีผู้ปวยเกิดไตอกั เสบอยา่ งเฉียบพลัน (Acute
glomerulonephritis: AGN) การติดเชอื ในลําคอหรอผวิ หนังมกั หายแลว้ แต่ผู้ปวยยงั มคี วามจาํ เปนต้องรบั
ยาปฏิชวี นะให้ครบซงี การใหย้ าปฏิชวี นะ นิยมให้ Amoxicillin ในกรณีแพใ้ ห้ ใชย้ าในกล่มุ Macrolides

ภาวะแทรกซอ้ น (Complication)
1. Hypertensive encephalopathy
2. Acute cardiac decompensation
3. Acute renal failure

ขอ้ วนิจฉัยทางการพยาบาล ( NANDA Nursing diagnosis)
1. Excess Fluid volume r/t renal impairment
2. Imbalanced Nutrition: less than body requirements r/t anorexia, restrictive diet
3. Acute Pain r/t edema of kidney
4. Readiness for enhanced Knowledge: express an interest in learning

ตัวอยา่ งกิจกรรมทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis for Acute Glomerulo Nephritis)
1. Excess Fluid volume r/t renal impairment

เปาหมาย ไม่เกิดภาวะ Hypertensive encephalopathy
เกณฑ์การประเมินผล
ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑป์ กติของเด็กแต่ละชว่ งอายุ ไมเ่ กิดภาวะ Hypertensive
ncephalopathy
การพยาบาล
1. จดั ให้ผ้ปู วย Bed rest งดกจิ กรรมทตี ้องใชแ้ รงมาก
2. ชงั นาหนักทุกวนั ด้วยเครองชงั อนั เดิมและเวลาเดิม

326

3. บันทกึ ความดันโลหิตทกุ ½ - 1 ชม. เพือประเมินความรนุ แรงของความดันโลหิต
4. ให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรกั ษา และสังเกตอาการแทรกซอ้ นของยา
5. สังเกตอาการปวดศีรษะ ตาพรา่ มวั และคลืนไส้ อาเจยี น ซงึ เปนอาการนาํ ก่อนการชกั
6. จาํ กัดนาและเกลือในอาหารทผี ปู้ วยได้รบั
7. ให้ยาขับปสสาวะตามคําสังแพทย์และประเมินประสิทธภิ าพของยา โดยบันทึกจาํ นวนปสสาวะ

ภายหลัง
8. บนั ทึกสารนาเข้าและออกจาก รา่ งกายอยา่ งละเอียด เพือประเมินภาวะบวม

การพยาบาลผู้ปวยทีมกี ารอกั เสบของไตอย่างเฉียบพลันมวี ัตถุประสงค์เพือไมใ่ ห้มีอาการติดเชอื ซา
ไม่เกิดโรคสมองจากความดันโลหิตสูงและลดความวตกกงั วลของผูป้ วยและครอบครวั โดยการใหผ้ ูป้ วยนอนพัก
บนเตียงจนกว่าอาการบวมและปสสาวะเปนเลอื ดจะหายไป ประคับ ประคองจติ ใจ รกั ษาความสะอาดของ
รา่ งกาย และดูแลการรบั ประทานอาหารทีเหมาะสม

การวนิจฉัยแยกโรค
1. Acute hemorrhagic cystitis เหมือนกับ ไตอกั เสบอยา่ งเฉียบพลนั (Acute

glomerulonephritis: AGN) ในส่วนการถ่ายปสสาวะมเี ลอื ดปน แต่อาการของกระเพราะ
ปสสาวะอักเสบ จะมีอาการถา่ ยปสสาวะกะปรดกะปรอย ปวดบรเวณทอ้ งนอ้ ย และบันเอว
ด้านหลงั รว่ มด้วย
2. Renal tubular injury or Renal trauma จะมีประวัติกระทบกระเทอื น และ มีการบาดเจบ็
หรอการเจบ็ ปวดบรเวณไตรว่ มด้วย
3. Henoch Schoenlein purpura or Anaphylactoid purpura พบวา่ มกี ารติดเชอื ทางเดิน
หายใจมาก่อน รว่ มกับมอี าการปวดทอ้ ง ปวดข้อ และมีผืน purpura แต่ serum c3 ตา
4. กลุ่มอาการโรคไต (Nephrotic syndrome) ดังเปรยบเทยี บตาราง

ตารางที 12.1 แสดง การเปรยบเทียบกลมุ่ อาการโรคไต ( Nephrotic syndrome) กับ ไตอักเสบอย่าง
เฉียบพลัน (Acute glomerulonephritis: AGN)

ข้อมูล AGN NS
อายุ
เพศชาย: หญงิ 2-12 ป 3-7 ป
สาเหตุ
2: 1 2: 1
ระยะเวลาก่อนเรมอาการ Unknown
อาการบวม มกั เกิดหลงั การติดเชอื Group A
ลกั ษณะการบวม 2-3 วนั
β-streptococcus เกิดขึนซา ๆ อาจเคยบวมมากอ่ น

2-3 สัปดาห์ บวมมากกดบุม๋ pitting edema
เกิดเฉียบพลนั ไมเ่ คยบวมมาก่อน มี ascites ชดั เจน

บวมทีหนังตา และทัวตัวกด
ไมบ่ มุ๋ non-pitting edema
มี pleural effusion, pulmonary

Congestion, cardiomegaly

327

ข้อมูล AGN NS
ความดันโลหิตสงู
การคังในระบบไหลเวยน เกือบทกุ ราย เปนบางราย, สูงชวั คราว
พบได้บอ่ ย ไม่พบ
Proteinuria เลก็ น้อย - ปานกลาง moderate
Hematuria พบมาก massive
Gross hematuria /microscopic
Azotemia hematuria/numerous RBC บางรายและชวั คราว
Serum potassium Microscopic hematuria/none
Serum cholesterol
Serum total protein & พบได้ ไม่พบ
Albumin protein เพิมขึน ปกติ
ปกติหรอสูงเล็กนอ้ ย สูงกว่า 250 mg%
การรกั ษา ค่อนขา้ งปกติ, ตาเลก็ น้อย ตากวา่ 4 mg%

ตามอาการบางรายอาจให้ยาปฏิชวี นะ Albumin < 2.5mg%

รกั ษาด้วย corticosteroid

โรคไตอกั เสบอย่างเฉียบพลันเปนการอักเสบของหลอดเลือดฝอยทไี ต หลงั จากมกี ารติดเชอื ทาํ ให้เกิด
แอนติเจน - แอนติบอดียค์ อมเพล็กไปทําลายเนอื เยอื ของไตทาํ ใหก้ ารกรองผดิ ปกติ จงึ พบเลอื ดและ โปรตีนใน
ปสสาวะ บวม ปสสาวะนอ้ ย วนจิ ฉัยด้วยการซกั ประวัติ การตรวจรา่ งกาย การตรวจปสสาวะเลอื ดและการตรวจ
ทางรังสี รักษาด้ วย ยาปฏิชีวนะ ยาขับปสสาวะ ยาลดความดันโลหิ ตและจํากัดอาหารทีมีโซเดี ยม
ภาวะแทรกซอ้ นคือไตวายเฉียบพลนั การติดเชอื ทัวรา่ งกาย หัวใจล้มเหลวและโรคสมองจากความดันโลหิตสูง
การพยาบาลได้แก่การให้พักผ่อนเพียงพอ ดูแลภาวะความสมดุลของนาและอีเล็กโทรไลท์ ให้ยาจาํ กัดเกลือ
ประเมินและปองกันภาวะแทรกซอ้ น ให้ข้อมูลเกียวกบั โรคและการปฏิบตั ิตนแก่ผ้ปู วยและครอบครวั

12.4 การติดเชอื ในระบบทางเดินปสสาวะ (Urinary tract infection)
คําจาํ กัดความ (Definition) 4,6,12
การอักเสบของระบบทางเดินปสสาวะเนืองจากภาวะติดเชือ จะบอกได้ว่ามีการติดเชือในระบบ/
ทางเดินปสสาวะ เมอื ตรวจพบเชอื แบคทีเรยในปสสาวะเทา่ กับหรอมากกวา่ 1 แสนตัวต่อนาปสสาวะ 1 มลิ ลลิ ติ ร
( ≥105 CFU/ML ) เปนการติดเชอื ทีพบบ่อยในผู้ปวยเด็กประมาณรอ้ ยละ 7 - 8 ของผู้ปวยเด็กเพศหญิง และ
รอ้ ยละ 2 ของเพศชาย มกี ารติดเชอื ในทางเดินปสสาวะในชว่ ง 8 ปแรกของชวี ต การติดเชอื ทางเดินปสสาวะซา
มีผลทําให้เกิดแผลเปนทีไต (Renal scar) ความดันโลหิตสูง มีการเสือมของไตเปนไตวายเรอรงั ในอนาคตได้
ทําให้เด็กมีการเจรญเติบโตชา้ ลง หรอเปนนิวในกระเพาะปสสาวะได้ ดังนันการดูแล รกั ษาการพยาบาลจงึ เปน
สิงทมี ีความสําคัญอยา่ งยงิ

ภาพที 12.4 ลักษณะของโรค Pyelonephritis
(ทีมา: https://www.shutterstock.com/th/image-vector/glomerulonephritis)

328

บรเวณทีเกิดการอักเสบอาจเกิดขึนรว่ มกันหรอเกิดขึนกับส่วนใดส่วนหนึงของระบบทางเดินปสสาวะ
สามารถทําให้เกิดอาการหรอไม่เกิดอาการก็ได้ พบได้ทังในการติดเชือทางเดินปสสาวะส่วนบน (Upper
urinary tract infection) ได้ แ ก่โ รค Pyelonephritis, Pyelitis, Urethritis แ ละ ก ารติ ดเชือทางเดิน
ปสสาวะส่วนล่าง (Lower urinary tract infection) ได้แก่โรค Cystitis

ภาพที 12.5 กายวภาคศาสตรข์ องระบบทางเดินปสสาวะ
(ทมี า: https://surgery.ucsf.edu/conditions-procedures/end-stage-renal-disease.aspx)

สาเหตุ (Etiology) 2,3,13
เชอื ทีเปนสาเหตุส่วนใหญ่เปนแบคทีเรย Escherichia coli เปนแบคทีเรยทีเปนสาเหตุทีพบบ่อย
ทีสุด นอกจากนันเปน Klebsiella และ Proteus ซึงเปนเชอื ทีมีอยตู่ ามปกติในลาํ ไส้ใหญ่และมอี ย่จู าํ นวนน้อย
ทีบรเวณท่อปสสาวะ Urethra ส่วนปลาย ซึงคนทีมีสุขภาพปกติรา่ งกายจะมีภูมิต้านทานเฉพาะทีกระเพาะ
ปสสาวะ โดยมีการขับสารทีเข้าใจว่าเปน Secretory IgA ในคนปกติ เมือถ่ายปสสาวะหมดแล้ว กระเพาะ
ปสสาวะจะหดตัวเล็กลงจนแทบไม่มีปสสาวะเหลือค้างอยู่ ทําให้เชือแบคทีเรยถูกฆ่าได้หมด แต่ในผู้ทีเปน
Urinary tract infection พ บ ว่ า ภูมิ ต้ า น ท า นเ ฉ พ า ะ ที ดั ง ก ล่ า ว ล ด ล ง ทํ า ใ ห้ แ บ ค ที เ ร ย รว ม เ ป น ก ลุ่ ม
(Colonization) ทบี รเวณส่วนปลายของทอ่ ปสสาวะแล้วแพรก่ ระจายไปยงั ส่วนอนื ๆ ของระบบปสสาวะได้
3 ทาง คือ เชอื แพรข่ ึนบนไปตามทางเดินปสสาวะ เข้าสู่ระบบไหลเวยนเลือดและเข้าสู่หลอดนาเหลืองบรเวณ
ใกล้เคียง ทําให้เกิดการอักเสบของระบบปสสาวะ ในทารกแรกเกิดเชือมักจะเข้าสู่ระบบปสสาวะทางระบบ
ไหลเวยนเลือด ทําให้เกิดอาการ Sepsis รว่ มด้วยเสมอ
ปจจยั อนื ทใี ห้ภมู ิต้านทานเฉพาะทขี องกระเพาะปสสาวะลดลง และทําให้เปน Urinary tract
infection ได้งา่ ย ได้แก่ การมปี สสาวะคงั ในกระเพาะปสสาวะ เชน่ จากการกลันปสสาวะหรอกระเพาะปสสาวะ
หดตัวไม่ดี (Neurogenic bladder) การอุดกันทสี ่วนใดส่วนหนงึ ของกระเพาะปสสาวะ ทาํ ให้ปสสาวะไหลไม่
สะดวก เชน่ นิว หรอสาเหตุอนื ทที าํ ใหเ้ กิด Hydronephrosis เกิดการติดเชอื ได้ง่าย และ
ยังทําให้เนอื ไตถกู ทําลายอีกด้วย
Vesicoureteral reflux (VUR) เปนความผิดปกติแต่กําเนิดทีบรเวณรเู ปดของทอ่ ไต ส่วนทีฝงอย่ใู น
กระเพาะปสสาวะ ทาํ ให้ปสสาวะไหลยอ้ นกลบั ขึนไปตามท่อไตและคังอยูท่ บี รเวณกรวยไต เปนความผิดปกติที
พบบอ่ ยในเด็กอายตุ ากวา่ 5 ป ในเด็กผวิ ขาวส่วนมากพบ VUR รว่ มกับ Urinary tract infection แต่พบนอ้ ย
ในเด็กผิวดํา การมีทอ่ ปสสาวะสันในเด็กหญงิ การน่งุ ผา้ อ้อมเปยกปสสาวะเปนเวลานาน การคาสายสวน
ปสสาวะการมภี มู ิคุ้มกันบกพรอ่ ง (เชน่ ขาดอาหาร กลุม่ Nephrotic syndrome และ Systemic lupus

329

erythematosus) Phimosis หรอการอักเสบทีปลาย Penis ในเด็กชายสาเหตุเหลา่ นีอาจเปนปจจยั ทาํ ให้
เกิด Urinary tract infection ได้ง่าย

กลไกการติดเชื อระบบทางเดินปสสาวะ 5,6,12
1. ทางกระแสเลือด (Hematogenous route): พบสัมพนั ธก์ ับเชอื Mycobacterium tuber-
colossi, Histoplasma, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
2.ทางนาเหลอื ง (Lymphatic route) : เชอื ว่าเมอื ความดันในกระเพาะปสสาวะเพิมสูงจะมีผลทาํ ให้
นาเหลืองไหลย้อนกลับเขา้ ไต
3. แพรก่ ระจายขึนโดยตรง (Ascending route) พบบอ่ ยสุด 95% พบจากเชอื
Enterobacteriaceae โดยเฉพาะ E.coli ทีบรเวณ urethra และ periurethral การใส่สายสวนปสสาวะค้าง
ไว้เกิน 72 ชม. การล้างอวัยวะเพศไมถ่ กู ต้องในเพศหญงิ

พยาธสิ ภาพ (Pathology) (7, 8, 14)
การติดเชอื ทางเดินปสสาวะในเด็กมีความเกียวข้องกับความผิดปกติของโครงสรา้ งในระบบทางเดิน
ปสสาวะ โดยมปี จจยั สําคัญทชี ว่ ยในการปองกันการติดเชอื ได้แก่ การระบายออกของปสสาวะทีเพียงพอ
(Adequate urine flow) และความปกติของเยือบทุ างเดินปสสาวะ (Intact uroepithelium) ในผู้ปวยเด็ก
ทีมีการอดุ กันในทางเดินปสสาวะ มีปสสาวะค้างในกระเพาะปสสาวะ แบคทเี รยทีไม่สามารถเกาะติด
Uroepithelium อาจเปนสาเหตุให้เกิดการติดเชอื ได้เชน่ กัน
เมือเชือแบคทีเรยเข้าสู่เนือเยือของไตแล้วก่อให้เกิดการติดเชือในไต (Intrarenal infection)
endotoxin ของเชอื แบคทีเรยซึงเปนสารประเภท Lipopolysaccharide จะจับกับ CD14 บนผิวเซลลแ์ ละ
กระตุ้น Toll-like receptor 4 (TLR4) จากนันจะทาํ ให้เกิดการกระต้นุ ของ Transcription factor nuclear
factor Kb (NF-kB) ซงึ จะเคลือนตัวเข้าสู่ Nucleus ของเซลล์แล้วไปกระตุ้นให้เกิดการสรา้ ง Inflammatory
factor ต่าง ๆ เชน่
- Interleukin - 8 กระตุ้นให้ neutrophils เข้ามาบรเวณทมี กี ารติดเชอื เพอื กําจดั เชอื โรค
- Tumor necrosis factor-α (TNF-α) มีผลเพิม Vascular permeability และปฏิกิรยา
การอกั เสบ
- Transforming growth factor-β (TGF-β) และ Cyclooxygenase-2 (COX-2)
ก่อให้เกิดแผลเปนทีไต

ภาพที 12.6 การติดเชือทางเดินป สสาวะในเด็ก
(ทีมา: https://communalnews.com/uti-urinary-tract-infection-treatment-

market-to-see-small-results)

330

จะเห็นได้วา่ เมือเกิดการติดเชอื ขึนในแต่ละครงั นอกจากจะทําให้มีการอกั เสบแลว้ ผลทีตามมาทาํ ให้มี
แผลเปนภายในไตด้วย

การวนิจฉัย (Diagnosis)
1. การซักประวัติ (History taking) 8,15,18

- ไข้ ทีไม่มีสาเหตุแน่ชดั (fever without localizing sign) โดยเฉพาะในเด็กเลก็ ทีอายุตา
กว่า 2 ป

- ปวดหรอกดเจบ็ ทบี รเวณท้อง ท้องนอ้ ย หลังหรอบันเอวในเด็กทีอายมุ ากกวา่ 4 - 5 ป
- ลกั ษณะของปสสาวะ เชน่ ขุน่ มีตะกอน มกี ลินเหม็นผิดปกติ มเี ลือดปน
- ความผดิ ปกติของการขับถ่ายปสสาวะ เชน่ ปสสาวะแสบขัด ปสสาวะลาํ บาก ปสสาวะไม่พงุ่
ปสสาวะต้องเบง่ ปสสาวะบอ่ ย กลันปสสาวะไมไ่ ด้ หรอชอบกลันปสสาวะ
- ปสสาวะรดทีนอนทีมาเปนภายหลงั (secondary enuresis)
- ประวตั ิการถ่ายอุจจาระ เชน่ ท้องผูกเรอรงั กลันอุจจาระไม่ได้ มีอุจจาระเล็ด
- ประวตั ิเคยมีการติดเชอื ในทางเดินปสสาวะมาก่อน หรอเคยมไี ขไ้ ม่ทราบสาเหตุชดั เจนมา
ก่อน
- ประวัติของ อาการและอาการแสดงในทารกแรกเกิด มักไม่จาํ เพาะ เชน่ ไมด่ ูดนม ซมึ ตัว
เย็น ทีบ่งบอกถึงการติดเชอื ในกระแสเลอื ด หรอรอ้ งขณะปสสาวะ
- ประวตั ิได้รบั การวนจิ ฉัยขณะอยใู่ นครรภ์มารดาวา่ มีความผดิ ปกติของไต
- ประวตั ิครอบครวั มีการติดเชอื ทางเดินปสสาวะบอ่ ยครงั เปนโรคปสสาวะไหลยอ้ นหรอมี
ความผิดปกติของไตหรอระบบทางเดินปสสาวะ

2. อาการและอาการแสดง (Signs and Symptoms) 7,8,14
2.1 ตามชว่ งอายุ
ทารกแรกเกิด อาการมกั จะรนุ แรง ทารกมกั ไมด่ ูดนม อาเจยี น ท้องเสีย เลียงไมโ่ ต ปสสาวะขดั
ถ่ายปสสาวะเหมน็ ปสสาวะบอ่ ย
เด็กเลก็ อาการไข้สูง ไม่รบั ประทานอาหาร ปสสาวะขัด ปวดท้องส่วนลา่ ง ปสสาวะแสบขัด อาจมีถ่าย
ปสสาวะรดทีนอน
เด็กโต อาการชดั เจนมากขึน มไี ข้ หนาวงสัน ปวดทวั ทอ้ ง ถ่ายปสสาวะขัด ถ่ายบอ่ ย กลันปสสาวะ
ไม่ได้ มีการกดเจบ็ บรเวณชายโครงด้านหลงั
2.2 ตามตําแหน่ง 2,20

2.2.1 ท่อปสสาวะอักเสบ (Urethritis) เกิดจากเชอื แบคทเี รย การระคายเคือง การบาดเจบ็ การ
ทีรา่ งกายไวต่อปฏกิ ิรยาต่าง ๆ รวมถึงการอาบนาในอ่าง/สระ หรอการติดเชอื กามโรค ผปู้ วยจะมอี าการถ่าย
ปสสาวะลําบากอยา่ งเฉียบพลนั ถ่ายปสสาวะบอ่ ย แสบขดั และมปี สสาวะเปนหนอง เพศหญงิ อาจมอี าการบวม
แดงของ labia, urethra มสี ีแดงจดั ไมม่ ี discharge ผลการเพาะเชอื มักไมพ่ บแบคทเี รย หรอพบ
จาํ นวนน้อย อาจพบหนอง และเม็ดเลอื ดขาว

2.2.2 กระเพาะปสสาวะอักเสบ (Cystitis) กระเพาะปสสาวะเปนตําแหน่งทีมักพบการติดเชอื ได้
มากทีสุดโดยเฉพาะชัน mucosa และ submucosa สาเหตุมักเกิดจากการติดเชือย้อนเข้าไปจากท่อ
ปสสาวะ เข้าสู่กระเพาะปสสาวะ เชอื โรคพบนาปสสาวะทขี งั อยู่ จากการถ่ายปสสาวะไม่หมด หรอการอุดตัน ทํา