การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น Version 1

81

โรงพยาบาล จะมคี วามรูส้ ึกใน 3 ประเด็น ได้แก่
1) การเปลียนแปลงของชวี ต (Changing Lives)
ประกอบด้วยความรสู้ ึกสญู เสีย (Losses) เนืองจาก สูญเสียความสนใจจากบดิ ามารดา ทัง

การแยกจากทางกายภาพ (Physical separation) โดยเฉพาะ มารดาต้องไปดูแลเด็กทีปวย และให้พหี รอ
นอ้ งของเด็กปวยอยูใ่ นความดูแลของญาติพีน้องแทน และ จากการทีบดิ ามารดาให้ความสนใจพีหรอนอ้ งของ
เด็กปวยลดลง (emotional unavailable of parents) นอกจากนันในทางกลบั กนั พนี ้องอาจมีความรสู้ ึก
ถึงการได้รบั (Gains) เนืองจากการ เปลียนแปลงของครอบครวั ทา่ ให้เข็มแข็งมากขึน มคี วามรบั ผดิ ชอบมาก
ขึน มีความรสู้ ึกเห็นอกเห็นใจ พีน้องทีเจบ็ ปวยมากขนึ

2) เกิดความรสู้ ึกทีรุนแรง (Intense Feelings)
ได้แก่ ความเศรา้ โศก (Sadness), ความรสู้ ึกโดดเดียว (Loneliness), ความรสู้ ึกถกู ปฏิเสธ

หรอถกู ทอดทิง (Rejection and abandonment), ความรสู้ ึกวตกกังวล (Anxiety), ความโกรธ (Anger),
ความอจิ ฉา (Jealousy), ความรูส้ ึกผิด (Guilt)

3) ไมไ่ ด้รบั การตอบสนองความต้องการ (Unmet Needs)
พีหรอน้องของเด็กทีเจบ็ ปวยจะมีความ ต้องการหลกั ๆ 4 ประการ ได้แก่ การสือสารภายใน

ครอบครวั (Family communication), ขอ้ มลู เกียวกับโรคและการรกั ษา (Information), การมีส่วนรว่ มใน
การดูแลพีหรอน้องทีเจบ็ ปวย, การได้รบั การดูแลเอาใจใส่ในกิจวัตร ความสนใจ และวถีชวี ตประจาํ วนั ของพี
น้องทีไม่เจบ็ ปวย จากการศึกษาปจจยั ทีมีผลกระทบกับพีน้องของเด็กทีเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล
ได้แก่

1. อายแุ ละประสบการณ์ของพี/นอ้ งทีไมป่ วย
2. ผู้ดูแลพีนอ้ งทีไม่ปวย
3. การได้รบั รเู้ รองราวของพี/น้องทีเจบ็ ปวย
4. การดูแลเอาใจใส่จากบดิ ามารดา
5. การเปดโอกาสให้เข้าเยียมพี/น้องทีเจบ็ ปวย
นอกจากนันยังมกี ารศึกษาทีพบวา่ พีน้องของเด็กทีเจบ็ ปวยจะมคี วามเครยดพอ ๆ กับเด็กที
เจบ็ ปวยเอง โดยความสามารถในการปรบั ตัวของพีนอ้ งขึนกับระดับขันของพัฒนาการ ความเขม็ แข็งของ
ระบบครอบครวั ประสบการณ์เกียวกับภาวะเครยดและการปรบั ตัว ดังนันในการดูแลพีหรอน้องของเด็กปวย
พยาบาลต้องมคี วามเขา้ ใจผลกระทบความรสู้ ึกของพีน้องเด็ก ปวย พรอ้ มทังประเมินความต้องการ โดยคาํ นึง
ถึงอายแุ ละประสบการณข์ องพี/นอ้ งทีไมเ่ จบ็ ปวย การสือสารทถี กู ต้องและพอเพยี งภายในครอบครวั การให้
ขอ้ มูลทีถูกต้องตามวยั และพัฒนาการ การสนับสนุนส่งเสรมให้ ได้รบั การดูแลเอาใจใส่จากบดิ ามารดาหรอ
ครอบครวั การเปดโอกาสให้พี/น้องของเด็กปวยเข้าเยียมโดยต้อง ได้รบั การเตรยมก่อนเขา้ เยียม การ
วางแผนและให้การดูแลทีเหมาะสมจะชว่ ยให้พี/นอ้ งของเด็กปวย สามารถ ปรบั ตัวและสามารถดําเนินชวี ต
ต่อไปได้อย่างเปนปกติและเกิดผลกระทบน้อยทีสุด
การพยาบาลเพือดูแลเด็กทีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การเข้ารับการรักษาใน
โรงพยาบาลจะสรา้ งความกลวั และความวตกกังวลให้แก่เด็กและครอบครวั ดังนันควรเตรยมเด็ก ดังนี
1. การเตรยมเด็กก่อนเข้ารบั การรกั ษาในโรงพยาบาล
1.1 ซกั ประวตั ิ/ประเมนิ สภาพเด็กและครอบครวั เพือวางแผนการพยาบาล
1.2 การให้ความรูเ้ กียวกับโรงพยาบาลสําหรบั เด็ก
1.3 การสรา้ งบรรยากาศทีดีในหอผู้ปวยเด็ก

82

1.4 การรบั ใหม่ทีทราบล่วงหน้า: โปรแกรมเตรยมความพรอ้ มให้กับเด็กทีต้องเข้ารบั การ
รกั ษาในโรงพยาบาล ระบบพยาบาลเจา้ ของไข้

1.5 การรบั ใหมแ่ บบฉกุ เฉิน

2. การปองกันและลดผลกระทบของปฏิกิรยาการแยกจากในเด็ก
3. การลดผลกระทบของปฏิกิรยาการสูญเสียการควบคมุ
3.1 ส่ ง เ ส ร ม ใ ห้ เ ด็ ก ไ ด้ มี โ อ ก า ส เ ค ลื อ น ไ ห ว อ ย่ า ง อิ ส ร ะ ( Promoting Freedom of
Movement)
3.2 คงไว้ซึงกิ จวัตรประจ่าวันของผู้ปวยเด็ กใ ห้ได้ มากทีสุ ด (Maintaining Child’s
Routine)
3.3 ส่งเสรมสนับสนุนให้เด็กเปนตัวของตัวเองพึงพาผู้อืนให้น้อยทีสุด (Encouraging
Independence)
3.4 ส่งเสรมสนับสนุนให้เกิดความเข้าใจสถานการณ์ทีเกิดขึนให้ถูกต้อง (Promoting
Understanding)
4. การบรรเทาและปองกันความกลัวจากการบาดเจ็บของร่างกายและความปวด
(Preventing or Minimizing Fear of Bodily Injury)
5. ส่งเสรมให้มีพัฒนาการเปนไปตามวัยรวมทังจัดกิจกรรมทีเหมาะสม (Providing
Developmentally Appropriate Activities)
6. ส่งเสรมสนับสนุนให้ได้เล่นและแสดงออก (Providing Opportunities for Play and
Expressive Activities)

4.4.3 แนวทางการพยาบาลครอบครวั เด็กที เจ็บปวยทีต้องเข้ารบั การรกั ษาในโรงพยาบาล
1) สรา้ งสัมพนั ธภาพ โดยสัมพนั ธภาพทีดีระหว่างพยาบาลและบดิ ามารดาจะทําให้บิดามารดาเชอื มัน
ไวว้ างใจ พรอ้ มทีจะรบั ฟงคําชแี นะและรว่ มมอื ในการดูแลเด็ก การสรา้ งสัมพันธภาพอาจเรมต้นด้วย การแนะ
นําตัว การทกั ทายผูป้ วยเด็ก บดิ ามารดา การบอกกล่าวทุกครงั ก่อนให้การพยาบาล รวมทัง การปฏิบัติต่อ
ผู้ปวยเด็กอย่างออ่ นโยน นุ่มนวล
2) ประเมินความสามารถ ความพรอ้ ม และความต้องการของบิดามารดาในการทํากิจกรรมให้เด็ก
เปดโอกาสให้ครอบครวั มีส่วนรว่ มในการวางแผนการพยาบาล
3) ประเมินความต้องการของครอบครวั พรอ้ มทังให้ข้อมูลและการชีแนะ จากรายงานการศึกษา
ความ ต้องการของบิดามารดาของเด็กทีเจบ็ ปวย พบวา่ มีความต้องการ 5 ด้าน ได้แก่

3.1 ด้านข้อมูลข่าวสาร
3.1.1 มารดามีความต้องการเกียวกับสภาพการเจบ็ ปวยและอาการของผปู้ วยที เปลียนแปลง
ไป ได้แก่ ต้องการทราบ ชอื โรค สาเหตุทีทําให้เกิดโรค ข้อมูล เกียวกับวธกี ารรกั ษาพยาบาลทีบุตรได้รบั
เหตุผลการตรวจรกั ษาและผลการตรวจ ทีบตุ รได้รบั นอกจากนียังต้องการทราบผลกระทบจากการเจบ็ ปวย
ต่อชวี ตและ สุขภาพของบตุ ร
3.1.2 สิงทีเกียวข้องกับหอผู้ปวย ได้แก่ต้องการทราบกฎระเบยี บของหอผ้ปู วย
3.1.3 สิงทีเกียวข้องกับการรกั ษาพยาบาล ได้แก่ ต้องการให้มคี นอธบิ ายเครองมอื ทีใชก้ ับ
ผปู้ วย

83

3.2 ด้านความปลอดภัยของบุตร มารดาเด็กส่วนใหญ่มีความต้องการให้มีการปองกัน
อันตรายทอี าจเกิดขนึ กับบตุ ร ต้องการปองกันการติดเชอื จากผู้ปวยเด็กอืน ต้องการให้เจา้ หน้าทีดูแล

ชว่ ยเหลอื ในกิจวัตรประจา่ วันของบตุ ร และต้องการให้มเี จา้ หนา้ ทีดูแลบุตรในขณะทีมีการ ตรวจรกั ษา
3.3 ด้านจิตใจ มารดาเด็กส่วนใหญ่ต้องการให้เจ้าหน้าทีเข้าใจความรูส้ ึก ปลอบโยนให้

กําลังใจ ให้เจ้าหน้าทีเปดโอกาสให้ซักถาม ต้องการพูดคุยกับแพทย์และพยาบาลทุกวัน ต้องการ ระบาย
ความรูส้ ึกเกียวกับการเจบ็ ปวยของบุตรกับเจ้าหน้าที ต้องการปรกษาเกียวกับค่า รกั ษาของบุตร ต้องการ
ปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนา และต้องการให้พยาบาลสนใจสุขภาพ ของมารดา

3.4 ด้านบทบาทของมารดา มารดาต้องการความกระจา่ งในบทบาทและความชว่ ยเหลือใน
การ ปรบั บทบาทจากคนอืนเพือจะได้มีความรูแ้ ละความเข้าใจในบทบาทใหม่ ทําให้สามารถ ปฏิบัติตาม
บทบาทได้อยา่ งเหมาะสม ได้แก่ ต้องการคําแนะนาํ เกียวกับการดูแลบุตรจาก พยาบาลหรอแพทย์ ต้องการมี
ส่วนรว่ มหรอรบั รูใ้ นการวางแผนการรกั ษาการชว่ ยเหลือบตุ ร ต้องการปลอบโยนบุตรก่อนและหลังการรกั ษา
ต้องการดูแลบุตรด้านรา่ งกาย ต้องการน่า ของเล่นทีเด็กเคยเลน่ มาให้และต้องการเยียมบุตรได้ตลอดเวลา

3.5 ด้านความสะดวกในการเยียมบุตร มารดาผ้ปู วยเด็กส่วนใหญต่ ้องการสถานทีหลับนอน
ห้องนาห้องส้วมอยู่ใกล้หออภิบาลผ้ปู วยเด็ก มีสิงอํานวยความสะดวกขณะรอเยียมและขณะ เขา้ เยยี ม
พยาบาลควรทราบความต้องการของครอบครวั เพือทีจะวางแผนการพยาบาลเพือตอบสนอง ความต้องการ
ของครอบครวั โดยในการให้ขอ้ มลู นัน ควรคํานงึ ถึงปฏิกิรยาและเข้าใจพฤติกรรมของ บิดามารดาทมี ีต่อการ
เจบ็ ปวยของบตุ ร

4. ประเมินผล พยาบาลจะสามารถประเมินผลการให้คาํ แนะนําแก่บดิ ามารดาผ้ปู วยเด็กใน
การทาํ กิจกรรมได้ผลหรอไม่ จากการทีบดิ ามารดาทบทวนคําแนะนําทีได้รบั ไปรว่ มกับการสังเกตการปฏิบัติ
กิจกรรมเหล่านันของบิดามารดา พรอ้ มทังให้การสนับสนุนและใหก้ ําลงั ใจ

5. การชว่ ยเหลือพีหรอนอ้ งของผู้ปวยเด็ก การชว่ ยเหลอื พีน้องของผูป้ วยเด็กโดยตรงอาจ
กระทําได้ยาก เนืองจาก การเตรยมเพือการรกั ษาและการผา่ ตัดจะเกียวข้องเพาะบิดามารดาและผูป้ วย
เท่านัน การจาํ กัดเวลาเยียมและจาํ กัดอายขุ องเด็กทีเขา้ เยยี ม ทําให้พยาบาลไม่ค่อยได้มีปฏิสัมพนั ธก์ ับพีนอ้ ง
ของผปู้ วยเด็กเท่าทคี วร การชว่ ยเหลอื พีน้องของผู้ปวยเด็ก จงึ อาจทาํ ได้โดยทางออ้ ม เชน่ การชว่ ยให้บดิ า
มารดาเข้าใจปฏิกิรยาตอบสนองของพีนอ้ งทีต้องเผชญิ ความเครยดจากการทีมกี ารเจบ็ ปวยของ สมาชกิ ใน
ครอบครวั การให้ขอ้ มลู แก่พีน้องของผปู้ วยเด็กโดยคํานึงถึง อายุและระดับพฒั นาการ เพราะพีน้องของผปู้ วย
เด็กอาจต้องการทราบขอ้ มลู ต้องการคาํ อธบิ ายเกียวกับการเจบ็ ปวยและการ ต้องเขา้ รบั การรกั ษาใน
โรงพยาบาลของผู้ปวย อาจมคี ําถามดังนี “ฉันจะเจบ็ ปวยและต้องอย่ใู น โรงพยาบาลหรอไม่” “ฉันเปนสาเหตุ
ของความเจบ็ ปวยหรอไม่ (เปนความจรงหรอเปนจนิ ตนาการ) “พ่อแมจ่ ะทอดทิงฉันหรอไม่” พรอ้ มทงั ควร
อธบิ ายให้บดิ ามารดาเข้าใจถึงความต้องการของพีน้อง ของผู้ปวยเด็ก และพฤติกรรมของพีนอ้ งทีอาจเกิดขึน
จากผลกระทบจากความเจบ็ ปวยต้องเข้ารบั การ รกั ษาในโรงพยาบาลของสมาชกิ ในครอบครวั

4.5 การพยาบาลเด็กที มคี วามเจ็บปวด
การประเมนิ และการจดั การความปวดในเด็ก ความปวดเปนอาการแสดงวา่ รา่ งกายอยูใ่ นภาวะ
อันตรายหรออาจก่อให้เกิด อันตราย ดังนันสัญชาติญาณการปองกันตัวเอง มนุษย์จงึ ต้องหาวธสี ือสารเพือ
ขอความชว่ ยเหลอื หรอ แสดงให้ผูอ้ ืนรบั รูว้ า่ ตนเองกาํ ลงั ประสบภาวะทุกขท์ รมาน สมาคมความเจบ็ ปวดแห่ง
สหรฐั อเมรกากําหนดความเจบ็ ปวดให้เปนสัญญาณชพี เพือให้บุคลากรตระหนักถึงและประเมิน และให้การ

84

บรรเทาความเจ็บปวดอย่างเหมาะสม ดังนันภายหลังการปะเมินสัญญาณชีพ ต้องทําการประเมินความ
เจบ็ ปวดทกุ ครงั

ความหมายของความปวด
ความปวด (pain) เปนสัญญาณบง่ บอกวา่ มีการทาํ ลายของเนือเยือ สัญญาณดังกล่าว ได้แก่ การ
ตอบสนองทางพฤติกรรม (behavioral response) และทางสรระวทยา (physiological response) ซงึ
เปนตัวบ่งชถี ึงความ ปวดทีผอู้ ืนสามารถรบั รไู้ ด้ ชนิดของการปวด ความปวดแบ่งได้หลายชนดิ เชน่ อาจแบ่ง
ตามระยะเวลาทีเกิดและพยาธสิ รรวทยา

4.5.1 ความปวดตามระยะเวลาในการเกิด
1) ความปวดเฉียบพลนั (Acute pain) เปนความปวดทีเกิดขึนตังแต่รา่ งกายได้รบั
อันตรายมีการ บาดเจบ็ หรอมพี ยาธสิ ภาพจนกระทังการบาดเจบ็ หรอพยาธสิ ภาพนันหายไป มักเกิดขึน
ทันทที ันใด และจะทเุ ลาไปภายหลังได้รบั การรกั ษาหรอหายเองโดยไมต่ ้องรกั ษา คาดการได้ว่าจะสินสุดใน
อนาคต โดยระยะเวลาของความปวดน้อยกว่า 6 เดือน
2) ความปวดเรอรงั (Chronic pain) เปนความปวดทีเกิดขึนอย่างต่อเนืองคงอยู่ตลอด
เวลา หรออาจเกิดขึนเวลาใดก็ได้ ไม่สามารถคาดการณ์ได้แน่นอนว่าจะสินสุดเมือใด มีระยะเวลาความปวด
ตังแต่ 6 เดือนขึนไป มักไมจ่ าํ กัดอย่เู ฉพาะที บรเวณทีปวดกวา้ ง บอกตําแหนง่ ปวดได้ไม่ชดั เจน

4.5.2 ความปวดตามตําแหนง่ พยาธสิ ร รวทยา
1) ความปวดทีมสี าเหตุมาจากการบาดเจบ็ ของเนือเยือ (nociceptive pain) เปนความ
ปวดทมี ีผลมาจากการทีตัวทีรบั ความปวด (nociceptor) ถกู กระตุ้น
Somatic pain เปนความปวดของโครงสรา้ งของรา่ งกายทีไม่ใชอ่ วยั วะภายในลักษณะ
การปวดเหมือนเข็มแทงหรอแหลมคม (Sharp) สามารถระบุตําแหน่งทีปวดได้ชดั เจน (welllocalized) เชน่
การปวดในผ้ปู วย Burn, fractures, infections, various inflammation
Visceral pain เปนความปวดทีเกิดจากการบาดเจบ็ หรอการอกั เสบของอวยั วะภายใน
(viscera) ทกุ ชนิด เปนความปวดทีมีลักษณะทือๆ ไมส่ ามารถบอกตําแหนง่ ทีชดั เจนได้ เชน่ การปวดในผู้ปวย
appendicitis, hepatomegaly, bowel distension, gastritis ทัง somatic และ visceral pain อาจ
พบความปวดกระจายหรอรา้ วไปยงั ส่วนอืนๆ ของรา่ งกายได้ เรยกความปวดชนดิ นีวา่ “referred pain”
2) Neuropathic หรอ Neurogenic pain เปนความปวดทีเกิดจากการบาดเจบ็ หรอ
การทํางาน ผิดปกติของระบบประสาท ไม่ว่าจะเปนความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลายหรอส่วนกลาง
ทําให้ มีลักษณะปวดแบบแสบรอ้ น ปวดเหมือนเข็มทิมตา ปวดเมือสัมผัส (allodynia) หรอปวดมากขึน
ถึงแม้ว่าความแรงของการกระตุ้นทีให้ปวดปกติ เปนความปวดทีรกั ษายาก ตอบสนองไม่ ค่อยดีต่อยาระงับ
ปวดทวั ไปต้องใชเ้ วลาสําหรบั ปรบั ยานาน เชน่ การปวดในผู้ปวย Guillain-Barre syndrome, sciatica
4.5.3 การประเมนิ ความปวด (Clinical assessment of pain)
สามารถทําได้ 3 วธคี ือ
1. การประเมนิ ทางสรระวทยา (physiological assessment)
คือ การวดั (measurement) การเปลยี นแปลงทางสรระวทยาทีเปนการตอบสนองของ
รา่ งกายต่อความปวด เชน่ ความดันโลหิต, อตั ราการเต้นของหัวใจ, การหายใจ แต่เนืองจากมปี จจยั อืนๆ อกี
มากทีมผี ลต่อการเปลียนแปลงนเี ชน่ ความกลวั ความกังวล ความเครยด จงึ ทาํ ให้มขี ้อจาํ กัดในการแปลผล
2. การประเมนิ ทางพฤติกรรม (behavioral assessment)

85

คือ การสังเกตพฤติกรรม และกาํ หนดระดับ หรอวัดเปนตัวเลข เพือประเมินระดับความ
รนุ แรง พฤติกรรมทีสังเกต ได้แก่ การแสดงสหี น้า (facial expression) การสง่ เสียง (vocalization) และ
การเคลือนไหวรา่ งกาย (body movement) และพฤติกรรมต่อสิงแวดลอ้ ม เชน่ ความอยากอาหาร เปนต้น
วธกี ารนีจะใชเ้ มือผปู้ วยไม่สามารถบอกความปวดของตัวเองได้

3. การประเมนิ จากคําบอกเลา่ ของผู้ปวย (self-report assessment) เปนวธที ดี ีทสี ุด เนืองจาก
ความปวดเปนความรสู้ ึกเฉพาะของแต่ละบคุ คล (personal subjective experience) แต่วธนี ีจะใชไ้ ด้ผลดี
ในเด็กวยั เรยนทีเข้าใจลําดับขันหรอตัวเลขเท่านันจงึ จะสามารถบอกระดับความปวดได้ซึงแบ่งเปน 2 วธคี ือ

3.1 ไมต่ ้องใชเ้ ครองมือในการวัด เชน่
3.1.1 Simple descriptive scale การบอกความรสู้ ึกด้วยคําง่ายๆ
3.1.2 Numerical Rating Scale ถามระดับความปวดเปนตัวเลข

3.2 ใชเ้ ครองมอื ในการวัด
3.2.1 Visual numerical rating scale
3.2.2 Colored Analogue Scale
3.2.3 Poker Chip Tool
3.2.4 Faces Scale

4. การประเมนิ โดยใชห้ ลายวธรี ว่ มกัน (Multidimensional pain assessment) ซงึ จะให้ผล
แมน่ ยํากวา่ การใชว้ ธใี ด วธหี นึง เชน่ ในทารกจะใชก้ ารประเมินทางสรระวทยา รว่ มกับการประเมนิ ทาง
พฤติกรรม ส่วนเด็กโต นยิ มใชก้ ารประเมินแบบบอกเลา่ ของผปู้ วย รว่ มกับการประเมนิ ทางพฤติกรรม การ
เลือกใชว้ ธกี ารประเมินความ ปวด ควรเลือกให้เหมาะสมกับพัฒนาการของเด็กแต่ละชว่ งอายุ

เครองมือทีใชว้ ดั ระดับความปวด
ทีเหมาะสมตามอายุและพฒั นาการของเด็ก

1. วยั ทารก (0-1 ป)
ใช้การสังเกตการตอบสนองทางพฤติกรรม (Behavioral distress scales) สังเกตการ

แสดงออก ทางสีหน้า การรอ้ งไห้ การเคลือนไหวรา่ งกายเพือตอบสนองต่อความเจบ็ ปวด ส่วนการตอบสนอง
ทาง สรรวทยา ได้แก่ สัญญาณชพี ระดับออกซเิ จน หรอการเปลียนแปลงทางสรรวทยาอืนๆ เชน่ ตัวสัน ซดี
เหงอออก สามารถใชใ้ นการประเมินความเจ็บปวดในวัยนีได้แต่อาจเกิดความผิดพลาดได้ค่อนข้างสูง ถ้าใช้
เพียงการตอบสนองทางสรรวทยาเพียงอย่างเดียวในการประเมินความเจบ็ ปวด เนืองจาก อาจเปนการ
เปลียนแปลงออกซเิ จน ภาวะทีหัวใจ หรอไตทาํ งานผิดปกติ เปนต้น เครองมือประเมินความเจบ็ ปวดทีมักใช้
ในวยั ทารก ได้แก่

1.1 The premature Infant Pain Profile (PIPP)
ประกอบด้วย การประเมินพฤติกรรม ได้แก่ การ แสดงออกทางสีหนา้ (facial actions:
brow bulge, eye squeeze and nasolabial furrow) แ ละ กา รประเมิ น จาก การเปลียนแปลงทาง
สรรวทยา ได้แก่ การเต้นของหัวใจ และ oxygen saturation
1.2 CRIES Postoperative Pain Scale
ประกอบด้วย การสังเกตการรอ้ งไห้, สัญญาณชพี , ความเข้มขน้ ของออกซเิ จนในเลือด, การ
แสดงออก, การนอนหลบั

86

1.3 The FLACC
ประเมินโดยการสังเกต Face, Legs, Activity, Cry, Consolability สามารถใช้ในการ
ประเมิน postoperative pain ในเด็กอายุ 2 เดือนถึง 7 ป

1.4 Liverpool Infant Distress Scale
ใชใ้ นทารกคลอดครบกําหนด โดยสังเกตการเคลือนไหวตามธรรมชาติ, การตอบสนองต่อสิง
กระตุ้นธรรมชาติ สีหน้า รอ้ งกวน การนอนหลบั นิวมอื นิวเท้างอ
1.5 Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
ใชป้ ระเมินความเจบ็ ปวดในทารก 0-3 เดือน โดยสังเกตจาก facial expression, cry,
breathing patterns, arms, legs, state of arousal

2. วัยหัดเรยนและวัยก่อนเร ยน (Preschoolers)
ใชร้ ว่ มกันระหว่างการประเมินด้วยคําบอกเล่าและการสังเกตพฤติกรรม ในเด็กอายุ 3-6 ป

สามารถทีจะอธิบาย intensity, location และ quality of pain ได้ชัดเจนขึน การใช้เครองมือประเภท
Self-report คือ วัดจากการบอกเล่าของผ้ปู วยรวมไปถึง การวาดรูป การดูภาพ และการใชส้ เี หมาะกับวยั นี

2.1 Toddler Preschool Postoperative Pain Scale (TPPPS)

ตารางที 4.1 การประเมินระดับความปวดของเด็กก่อนวัยเร ยนโดยใช้ TPPPS

เงอนไข การสังเกต

การออกเสียงแสดงความปวด บน่ / รอ้ งไห้

หวดรอ้ ง

ครวญคราง รอ้ งโอย ๆ รอ้ งฮอื ๆ

กรดรอ้ ง โหยหวน

สีหน้าแสดงความปวด อา้ ปาก แบะปาก ตาเหล่ หลบั ตาแนน่ ขมวดคิว

เข้าหากัน

ทา่ ทางแสดงอาการปวด กระสับกระส่าย ถูหรอมอื สัมผสั บรเวณปวด

หมายเหตุ จากการประเมินระดับความปวดของเด็กก่อนวัยเรยน (TPPPS) โดยสังเกตว่า ถ้ามี
พฤติกรรมดังขา้ งต้น ให้ 1 คะแนน ถ้าไมม่ ีให้ 0 คะแนน คะแนนรวม 0-7

1) Poker Chip Scale (Poker Chip Tool)
เหมาะสําหรบั เด็กอายุ 4 ½ ป ถึง 13 ป ประกอบด้วย วงกลมเล็กๆ สีแดง 4 ชนิ ใหเ้ ด็กเลอื กจาก 1

ชนิ หมายถึงไม่ปวด จนถึง 4 ชนิ หมายถึงปวดมากทีสุด
2) Wong-Baker Faces Scale (Faces Scale)
เหมาะสําหรบั เด็กอายุ 3 ปขึนไปประกอบด้วย ใบหน้าทีแสดงอาการต่างๆ 5 หรอ 6 หน้า เรมจาก

หน้ายิมอย่างมคี วามสุข แทน ความรสู้ ึกไม่ปวดเลย จนถึง หน้ารอ้ งไห้ แสดงว่าปวดมากทีสุด
3) Face Pain Scale Revised (FPS-R)
เครองมอื ทีเหมาะกับเด็กอายุ 4-16 ป ให้คะแนนตังแต่ 0-10 (คะแนนมี 0,2,4,6,8,10)
0 = ไม่ปวดเลย, 10 = ปวดมากๆ ในเครองมอื นีห้าม ใชค้ าํ ว่า มีความสุขหรอเศรา้ เพราะจุดประสงค์

ของเครองมือเพือวัดความรสู้ ึกภายในของเด็กว่ามี ความปวดแค่ไหนไม่ใชก่ ารให้คะแนนจากการดูลักษณะสี

87

หน้าของเด็ก หรอ วัดความหมายของใบหน้า ต่าง ๆ ในความคิดของเด็ก
4) Oucher Scale
เปนเครองมือแบบ Self-report ทีใชใ้ นการประเมิน intensity of pain เครองมือนี มี 2

ลกั ษณะ คือ 0-10 numerical scale สําหรบั เด็กโต และ รูปภาพ 6 รปู สําหรบั เด็ก (a sixpicture
photographic scale)

3. วัยเรยน School age และวัยรุน่

เด็กในวัยนีสามารถอธบิ ายความเจบ็ ปวดได้ชดั เจนขึน เครองมอื ทีนยิ มใชใ้ นเด็กวัยนีได้แก่

1) VASs (Visual Analog Pain Scale)

เครองมือมลี ักษณะเปนเส้นตรงแนวราบหรอแนวดิงยาว 10 เซนติเมตรแบ่งเปน 10 ชอ่ งๆ

ละ 1 เซนติเมตร โดยมตี ัวเลขกาํ กับแต่ละชอ่ ง ปลายขา้ งหนึงแทนด้วย เลข 0 หมายถึง ไมป่ วดเลย ปลายอกี

ขา้ งแทนด้วยเลข 10 หมายถึงปวดมากทีสุด ให้เด็กชหี รอทา่ เครองหมายตรงตัวเลขทีคดิ ว่าปวด ซงึ หมายถึง

ระดับความรนุ แรงของความปวดขณะนัน

2) Numerical Rating Scale (NRS)

3) Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) ใช้ในเด็กอายุ 1-6 ป

ตารางที 4.2 การประเมินระดับความปวดของเด็กโดยใช้ CHEOPS

Parameter Finding Score Definition

การรอ้ งไห้ ไม่รอ้ ง 1 เด็กไม่รอ้ ง

คราง 2 ครางฮอื ๆ หรอรอ้ งไห้เงยบ ๆ

รอ้ งไห้ 2 กําลังรอ้ งไห้รอ้ งไห้เบาๆ หรอครางเบา ๆ

หวดรอ้ ง 3 รอ้ งไห้สุดเสียง สะอึกสะอืน อาจบน่ หรอไม่

บน่

สีหน้า เฉยๆ 1 สีหนา้ เฉยๆ

เบ้ 2 ให้คะแนนเมือสีหนา้ ไปทางลบ

ยมิ 3 ให้คะแนนเมือสีหนา้ ไปทางบวก

การส่งเสียง ไม่มี 1 เด็กไม่พูด

บ่นอืนๆ 1 เด็กบ่นอย่างอืน เชน่ หิว หาแม่แต่ไมบ่ ่นปวด

บ่นปวด 2 เด็กบน่ วา่ ปวด เด็กบน่ ปวด และบ่นอืนๆ เชน่

บน่ ปวดและอืนๆ 2 หาแม่ ส่งเสียงรา่ เรง พูดเรองอืนโดยไม่บน่

พูดทางบวก 0

ท่าทาง ธรรมดา 1 ลาํ ตัว (ไม่ใชแ่ ขนขา)อยู่ในทา่ พักสบายๆ ลําตัว

ดินไปมา 2 ส่ายหรอดินไปมาเหมือนงเู ลือย

ตัวแขง็ งอ 2 ลําตัวโคง้ งอหรอแข็งเกรง็

สัน 2 ลาํ ตัวสันหรอขนลกุ โดยควบคุมไม่ได้

ทา่ ยืน 2 เด็กอย่ใู นท่ายืดตัวตรงหรอแข็งเกรง็ รา่ งกาย

เกรง็ 2 จะปกปอง ไม่ให้เจบ็ มากขึน

การสัมผัสแผล ไมส่ ัมผสั 1 เด็กไม่แตะหรอตะปบแผล

เอือมมาทีแผล 2 เด็กจะเอือมมือมาทีแผลแต่ไม่แตะแผล

แตะแผล 2 เด็กจะแตะแผลหรอบรเวณแผลเบาๆ

ตะปบแผล 2 เด็กตะปบหรอตะครบุ แผลอยา่ งแรง

เกรง็ แขนไม่ให้ถูกแผล 2 แขนเด็กจะเกรง็ เพือไมใ่ ห้ถูกแผล

88

Parameter Finding Score Definition

ขา ทา่ สบาย 1 ขาอยู่ในท่าใดก็ได้สบายๆ แกว่งขาคล้ายงู
เลอื ยหรอตีนา เบาๆ
บิดตัวไปมา / เตะ 2 ขาขยับอย่างกระสับกระส่ายไม่สบายหรอเตะ
เท้าไปมา ข้างเดยี ว/สองขา้ ง
ดึงกลบั หรอเกรง็ 2 ขาเกรง็ และ/หรอ ดึงขาขึนไปบรเวณลําตัว
เกรง็ ไวท้ ่านัน
ยนื 2 ยืน คู้ตัว จนเปนนังยองๆ กอดเข่า คุกเข่า ขา
เกรง็ ไมเ่ คลือนไหว 2 เด็กเกรง็ อยู่ในท่าใดท่าหนึง

การใชเ้ ครองมือต้องสังเกตพฤติกรรมเด็กเปนเวลา 5 วนาทแี ล้วบนั ทกึ ภายใน 25 วนาที โดยมี
คะแนนแต่ละพฤติกรรมตังแต่ 0-2 คะแนนรวมตังแต่ 4 (ไม่ปวด) ถึง 13 (ปวดมากทีสุด) ใชจ้ ุดตัดเทา่ กับ 6
หมายความวา่ ถ้าคะแนนสูงกว่า 6 ถือวา่ มีความปวดสมควรได้รบั การรกั ษา

4) Modified Objective Pain Scale (OPS)
เครองมือการประเมินความปวดโดยสังเกตพฤติกรรม 5 กลุ่ม เปนการประยุกต์และทดสอบ แลว้ วา่

เหมาะสําหรบั เด็กไทย โดยแต่ละกลุ่มมีพฤติกรรม 3 แบบมี คะแนนกํากับตังแต่ 0-2 คะแนนรวม 0-10

คะแนนตากว่า 2 ถือว่าไม่ปวด

ตารางที 4.3 การประเมินระดับความปวดของเด็กโดยใช้ OPS

เงอนไข การสังเกต คะแนน

รอ้ งไห้ ไมร่ อ้ ง 0
รอ้ งแต่ปลอบกน็ ิง 1
การเคลอื นไหว รอ้ งปลอบไม่นิง 2
ไม่มี 0
ความกระวน กระวาย กระสับกระส่าย 1
ดินรนไปมาเหมอื นถกู เฆียน 2
ท่าทาง หลับ / สงบ 0
เล็กน้อย 1
การส่งเสียง กระสับกระส่ายเหมือนเปนโรคประสาท 2
ปกติ 0
งอ 1
คุดคบู้ รเวณขาหนีบ / คอ 2
หลับไม่บน่ 0
บน่ ปวด แต่ระบตุ ําแหน่งไมไ่ ด้ 1
ระบหุ รอชตี ําแหน่งทีปวดได้ 2

89

4. เด็กทีมีความผิดปกติด้านการรบั รูแ้ ละสติป ญญา (Cognitive impaired Children)

4.1. Non-communicating Children Pain Checklist (NCCPC)

ตารางที 4.4 การประเมินระดับความปวดของเด็กโดยใช้ NCCPC

NCCPC-PV Item Observations

การส่งเสียง รอ้ งครวญคราง งอแง โยเย พูดไปรอ้ งไป รอ้ งไห้(เสียงดังพอสมควร) กรด

รอ้ งหรอแผดเสียง ส่งเสียงเฉพาะ หรอเปล่งเสียงแสดงความปวด

การเขา้ สังคม ไม่รว่ มมือ หงุดหงด ฉุนเฉียว ไม่มีความสุข มีปฏิกิรยาในด้านลบ แยกตัว

ต้องการความเมตตา หรอ ความอบอุ่น ยากทีจะเบียงเบนความสนใจ ไม่

สามารถทําให้พอใจหรอสงบ

สีหน้า คิวขมวด ตาขวาง ตาเหล่ หรอตาเหลือก ทาํ หนา้ บบู้ ีด้วยปาก ไม่ยิม ยน่ รม

ฝปาก เม้มปาก ปากยืนแสดงความไม่พอใจ ปากสัน เช่น เขียวเคียวฟน

กัดฟน แลบลนิ

การเคลอื นไหว ไม่เคลือนไหว นอนเงยบ กระโดดไปรอบๆ งุ่นง่าน

ลําตัว และแขน ขา อ่อนปวกเปยก กล้ามเนือหดเกรง็ เจ็บเวลาสัมผัส ปกปองบรเวณทีปวด

หด หรอ ย้ายบรเวณทีปวด ด้วยความกลัว ลักษณะเคลือนไหวบ่งบอก

ความปวด

สรระวทยา ตัวสัน ผิวสีซีด เหงอออก นาตาไหล หายใจเรว็ หรอ หายใจหอบ กลัน

หายใจ

จากการประเมนิ ระดับความปวด NCPPC ใชส้ ําหรบั เด็กทีพิการทางสมองหรอระบบประสาทจน
ไม่สามารถแสดงความรูส้ ึกเจบ็ ปวด เชน่ เด็กปญญาอ่อน ใส่ท่อชว่ ยหายใจ เด็กหมดสติหรอไมร่ สู้ ึกตัว การ
ประเมินระดับความปวดด้วยวธตี ่างๆดังกลา่ วขา้ งต้นไม่ว่าจะเปนการประเมนิ จากค่าบอกเลา่ ของผปู้ วย การ
ประเมินจากพฤติกรรมหรอประเมินจากสรระวทยาทัง 3 วธนี ี การประเมินจากคําบอกเลา่ ของผู้ปวยเปนวธดี ี
ทีสุด เพราะการประเมินจากพฤติกรรมและสรรวทยา เด็กและทารกแต่ละคนมีความแตกต่างตามปจจยั
ต่อไปนี คือ

- ปจจยั ทางชวี ภาพ (biological factors) ได้แก่ เพศ พันธุกรรม พัฒนาการของระบบประสาท และ
ประสบการณ์ความปวดทีเคยได้รบั

- ปจจัยทางสติปญญา (cognitive factors) เด็กเล็กมักบอกถึงระดับความปวดมากกว่าเด็กโต ทังนี
อาจเปนเพราะเด็กเลก็ ยังไม่รูจ้ กั ความหมายและความรุนแรงของความรูส้ ึกมาก่อน ขณะทีเด็กโตอาจ
ไม่อยากแสดง หรอบอกความรูส้ ึกเพราะเกรงใจพ่อแม่ เปนต้น

- ปจจยั ด้านจติ ใจ (psychological factors) จากการศึกษาพบว่าเด็กทีมอี ารมณ์รา้ ยเปนพนื ฐาน มกั
มีการตอบสนองต่อความปวดอยา่ งรุนแรง และอาละวาดมากกวา่ เด็กทีมอี ารมณ์ดี

- ปจจยั ด้านสังคมและวัฒนธรรม (sociocultural factors) บดิ ามารดามีอทิ ธพิ ลต่อการตอบสนอง
ต่อความปวดของเด็กเปนอย่างมากเนืองจากความห่วงใย ดังนันการให้คะแนนความปวดของเด็กจากบดิ า
มารดาจงึ สัมพันธก์ ับความรูส้ ึกของเด็กมากกวา่ การให้คะแนนความปวดจากพยาบาล การแยกจากบดิ า
มารดาอาจเพิม ความเครยดแกเ่ ด็ก ดังนันจงึ เพมิ ปฏิกิรยาตอบสนองต่อความปวด

90

4.5.4 การจัดการความปวดในเด็ก (Pain Management)
ภายหลงั จากทําการประเมินความปวดแลว้ ต้องพิจารณาการจดั การความปวดจาก cut off

point เชน่ ถ้าใช้ Neonatal infant point scale มี cut off point ที 4, FLACC scale cut off point
ที 2 ประเมนิ โดยการสังเกต และ cut off point ที 4 ประเมนิ โดยการสอบถามเด็ก, Numeric scale cut
off point ที 4 (>) ประเมินโดยการสอบถามเด็ก จงึ ทําการบรรเทาความปวดนันตามความเหมาะสม ถ้า
point scale มากกว่าหรอเท่ากับ 5 คะแนน รายงานแพทย์ strong analgesia (MO, pethidine,
fentanyl) รว่ มกับ non-pharmacological techniques (hypnosis, distraction, relaxation, etc.)
ถ้า point scale มากกว่าหรอเท่ากับ 4 คะแนน ให้ Non- pharmacological techniques และ รายงาน
แพทย์เพือให้ยาแก้ปวดชนิด weak analgesia (paracetamol, TWC) รว่ มกับ Non- pharmaco
techniques (hypnosis, distraction, relaxation, etc.)

การจดั การความปวดในเด็ก มี 2 วธี
1) การจัดการความปวดโดยไม่ใช้ยา (non-pharmacological methods)

สามารถใชใ้ นการบรรเทา ความปวด ความกลวั ความวตกกังวลในเด็ก ได้แก่
1.1 Emotional support ปลอบโยน อุ้มกอด สัมผัส
1.2 Physical Methods - Relaxation techniques, biofeedback, massage

therapy, การห่อตัวด้วยผ้า, physical therapy, acupuncture, Transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS)

1.3. Cognitive methods การเบียงเบนความสนใจ (distraction) เชน่ รอ้ งเพลง
อา่ นหนังสอื จดั การเล่น การใชจ้ นิ ตนาการ

1.4. การสะกดจติ (Hypnotherapy) การสวดมนต์ (Prayer)
2) การให้ยาบรรเทาปวด

การให้ยาบรรเทาปวดนันสามารถให้ได้หลายทาง ได้แก่ การกิน การฉีด การให้ยาทาง IV
drip และ การให้ยาทาง Epidural Cath ในการพจิ ารณาให้ยาแก้ปวดในเด็ก โดยใชเ้ กณฑ์พิจารณาจากแนว
ปฏิบัติขององค์การอนามัยโลก ( WHO) เรยกวา่ บนั ได 2 ขันในการพิจารณาการให้ยาบรรเทาความปวดใน
เด็ก (2012) โดยปรบั ปรงุ จากบนั ได 3 ขัน (three steps ladder) ทีใชม้ าตังแต่ป 1986 ดังนี

- ควรมีการประเมินความปวดและความรนุ แรงของความปวด ตลอดชว่ งระยะเวลาในการ
ดําเนินของ โรค

- ใชว้ ธกี ารบรรเทาปวดโดยไม่ใชย้ ารว่ มกับกับการบรรเทาปวดโดยการใชย้ า
- ใชย้ าในการปวดทีมรี ะดับความรุนแรงในระดับปานกลางและระดับรุนแรงตามเวลา
(Around the clock) รวมไปถึงให้ยาบรรเทาปวดทีทําให้ผู้ปวยสามารถหลับได้ตลอดทังคืน
- การให้ยาทางปากเปนวธที ใี ชใ้ นการให้ยาบรรเทาปวด ควรหลีกเลียงการให้ยาบรรเทาปวด
โดยวธที ที าํ ให้ผ้ปู วยมคี วามปวด เชน่ การฉีดยาบรรเทาปวดเข้ากลา้ มเนือ
- ควรเฝาระวัง สังเกตและปองกันอาการข้างเคียงของยาบรรเทาปวด การให้ยาบรรเทาปวด
(2 Steps)

2.1 Mild pain–non-opioid (Acetaminophen) and nonsteroidal
Anti inflammatory drugs (NSAIDs) สําหรบั เด็กอายตุ ากวา่ 3 เดือน ใช้ paracetamol สําหรบั เด็กอายุ
มากกวา่ 3 เดือนขึนไป ใช้ paracetamol หรอ ibuprofen

91

2.2 Moderate to severe pain – Opioid agents, such as Codeine,
morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, and methadone. Codeine สามารถใชแ้ บบ
single agent หรอใชร้ วมกับ non-opioid เชน่ acetaminophen ได้

- Adjuvant therapy ควรใชเ้ มือจาํ เปน ยากล่มุ นีเชน่ anticonvulsants สําหรบั การรกั ษา
neuropathic pain, antidepressants หรอ anxiolytics สําหรบั coexisting mood disturbances
เมือบรหารยาให้ผู้ปวยต้องบนั ทกึ และ monitor หลงั ได้ยาเพือประเมินภาวะข้างเคียงของยา ดังนี

1. ประเมินอาการปวดซาหลังให้ยาโดยยาฉีดประมาณ 15-30 นาที ยากิน 30 นาที ลงแบบ
บันทกึ การให้ยา จุดด้วยปากกาสแี ดงพรอ้ มลากกราฟเปนเส้นประ
2. ประเมินผลข้างเคียงของยา เชน่ คลืนไส้อาเจยี น ใจสัน การหายใจ
3. ประเมิน sedative score โดย

S = การนอนหลับ ตืนปลุกได้งา่ ย
1 = ตืนดีไมม่ ีการเปลียนแปลงแผนการนอนหลับ
2 = หลับปลกุ ตืน แต่ง่วงซมึ บอ่ ย ยังสามารถทําตามสังได้
3 = หลับ ปลุกตืนยาก อยากนอน ออ่ นเพลีย
หมายเหตุ : ถ้า score > 2 ถอื วา่ over sedation ควรพจิ ารณาลดยาและรายงานแพทย์

การให้ยาบรรเทาปวดในผปู้ วย พยาบาลต้องประเมินอาการปวดพรอ้ มทังพิจารณาการจดั การความ
ปวดให้ เหมาะสมโดยใชว้ ธกี ารให้ยาและการไม่ใชย้ า บนั ทึก ประเมินและติดตามภาวะขา้ งเคียงของการให้ยา
เพือให้ผู้ปวยบรรเทา ความปวดได้อย่างมีประสิทธภิ าพ

การให้ยาบรรเทาปวดในผปู้ วย พยาบาลต้องประเมนิ อาการปวดพรอ้ มทังพิจารณาการ
จดั การความปวดให้ เหมาะสมโดยใชว้ ธกี ารให้ยาและการไม่ใชย้ า บนั ทึก ประเมินและติดตามภาวะข้างเคียง
ของการให้ยา เพือให้ผูป้ วยบรรเทา ความปวดได้อยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ

การดูแลผปู้ วยเด็กแต่ละวัยเมือได้รบั การทาํ หัตถการทีสรา้ งความเจบ็ ปวด มีดังนี
1) เด็กวัยทารก พยาบาลชว่ ยเหลือโดยการอ้มุ สัมผสั ในขณะและหลังการได้รบั บาดเจบ็ และต้องให้
การทาํ หัตถการด้วยความรวดเรว็
2) เด็กวัยเตาะแตะและวัยก่อนเรยน ต้องเตรยมเด็กก่อนการทาํ หัตถการด้วยการเล่น การวาดภาพ
การเล่นบทบาทสมมติ และการให้บดิ ามารดามสี ่วนรว่ มในการดูแลเด็กเมือทําหัตถการ
3) เด็กวัยเรยน เด็กวัยนีเข้าใจเหตุผล พยาบาลต้องอธบิ ายสาเหตุและกระบวนการเกิดโรค โดยใช้
ภาษางา่ ยๆ อธบิ ายถงึ การปฏิบตั ิตนในระหว่างได้รบั หัตถการ
4) เด็กวัยรุน่ มีความคิดแบบผู้ใหญ่สามารถคิดแบบนามธรรมได้ มีทักษะการแก้ปญหา เข้าใจเหตุ
และผลเด็กจะแสดงความกลัวเกียวกับการผ่าตัด กังวลการมีแผลผ่าตัด พยาบาลจะต้องให้ข้อมูลเกียวกับ
กลไก วัตถุประสงค์

92

4.6 การพยาบาลผู้ปวยเด็กและครอบครวั ระยะว กฤต
การเจบ็ ปวยเปนภาวะคกุ คามต่อชวี ตโดยเฉพาะอยา่ งยิงในเด็กปวยทีมอี าการรนุ แรง ถือว่าเปน

ภาวะเจบ็ ปวยวกฤต ทีส่งผลไมเ่ พยี งต่อผปู้ วยเด็กเทา่ นันแต่ยงั ส่งผลให้บดิ ามารดาไม่สามารถปรบั ตัวเผชญิ
กับภาวะวกฤตทีเกิดขึนได้ จงึ เปนหนา้ ทขี องบุคลากรทางการแพทย์ โดยเฉพาะแพทยพ์ ยาบาลจะต้องชว่ ย
เหลอื ผปู้ วยเด็กและบดิ ามารดาให้ก้าวพ้นภาวะกฤตนีไปให้ได้ ทังด้านรา่ งกาย จติ สังคมและจติ วญญาณ
ภาวะเจบ็ ปวยวฤตในเด็ก หมายถึง ภาวะเจบ็ ปวยในเด็กทีเกิดขึนอยา่ งทันทที ันใดและ หรอเกิดจากการกาํ เรบ
ของโรคเรอรงั ส่งผลให้การทาํ งานของอวยั วะในรา่ งกายมากกวา่ หนึงระบบสูญเสียหนา้ ที ทาํ ให้มีโอกาสเสีย
ชีวตสูงหากได้รบั การช่วยเหลือทีไม่เหมาะสม ทังนีผู้ปวยเด็กทีมีภาวะวกฤต (pediatric critical ill) จะ
หมายความรวมถึงบดิ ามารดา ผูด้ ูแลและบคุ คลอืน ๆ ในครอบครวั ด้วย

4.6.1 แนวคิดพืนฐานเกี ยวกับการพยาบาลผู้ปวยเด็กภาวะวกฤต
การพยาบาลผู้ปวยเด็กภาวะวกฤต หมายถึง การพยาบาลเด็กปวยทีมีความเจบ็ ปวยอย่าง

รนุ แรง และคุกคามชวี ต โดยใชก้ ารประเมินปญหา วางแผนให้การพยาบาล และปฏิบตั ิการพยาบาลเพือแก้ไข
ปญหาอยา่ งต่อเนืองเปนองค์รวม เพือให้ผูป้ วยเด็กมชี วี ตรอด รา่ งกายมกี ารทํางานเปนปกติ ปลอดภยั จาก
ภาวะแทรกซอ้ น และมคี ุณภาพชวี ตทีดีทสี ุดตามศักยภาพของแต่ละคน

1) เด็กในภาวะวกฤตต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด ต่อเนืองแบบองค์รวม เพือให้มีชีวตอยู่และ
ปองกันภาวะแทรกซอ้ น

2) ผทู้ ใี ห้การดูแลต้องมีความรูท้ ักษะในการดูแลเด็กปวยแบบเฉพาะทาง ได้แก่ ทักษะการตัดสินใจ
การคิดอย่างมีวจารณญาณ การใชเ้ ครองมอื การใชอ้ ุปกรณ์เครองมือในการพยาบาลเด็กในภาวะวกฤต การ
ทาํ หัตถการ การบรหารจดั การ การสือสาร การประสาน การสอน และการใชส้ ารสนเทศ

3) หอผปู้ วยวกฤติมสี ถานที อุปกรณ์ทีมคี วามพรอ้ มและทนั สมยั
4) การให้ขอ้ มูล และการสือสารกับทมี สุขภาพ ผูป้ กครองและครอบครวั ของเด็ก

4.6.2 ปฏิกิรยาของเด็กและบิดามารดาต่อการเจ็บป วยภาวะวกฤต
การเข้ารบั การรกั ษาในหอผู้ปวยเด็กวกฤต (PICU) ไม่เพียงแต่ทําให้เกิดความทุกข์ทรมาน

จากการเจ็บปวยทางกายเท่านัน ยังทําให้เกิดความเครยด ความวตกกังวลอย่างมากจากความเจ็บปวย
โดยตรง การรกั ษาพยาบาล และสภาพแวดล้อมในหอผู้ปวย มักแสดงพฤติกรรมออกมาทางด้านรา่ งกาย
จติ ใจและอารมณ์

4.6.3 ปฏิกิรยาของเด็กเจ็บป วยภาวะวกฤตทีเข้ารบั การรกั ษาในหอผู้ป วยเด็กภาวะวกฤต
1) วตกกังวลจากการแยกจาก (separate anxiety) โดยเฉพาะเด็กทีอายุตังแต่ 6 เดือน – 4 ป
จะเกิดความรสู้ ึกขาดความมันคงทางด้านจติ ใจ เพราะเชอื วา่ บิดามารดาจะเปนผู้ทีคอยปกปองคุ้มครองจาก
อนั ตรายได้ และการถกู แยกจากสิงทีค้นุ เคย
2) พฤติกรรมถดถอย (regression) เด็กวยั เตาะแตะและวัยก่อนเรยนทเี ผชญิ ความเครยด เด็กจะ
หยุดการเรยนรสู้ ิงใหม่ๆ และหันกลับมาใชพ้ ฤติกรรมดังเดิมของตนเองทพี อใจมากกวา่ และต้องการขอความ
ชว่ ยเหลอื ตลอดเวลา

93

3) โกรธและก้าวรา้ ว (anger and aggression) เด็กวัยเรยนจะพบได้บอ่ ย โดยเกิดจากเด็กมี
ความต้องการแต่ไมส่ ามารถควบคมุ แรงขบั ใหเ้ ปนไปตามทีต้องการได้ โดยแสดงออกตรงๆจากวาจา หรอ
พฤติกรรมขัดขนื ไม่ให้ความรว่ มมือหรอต่อต้านการรกั ษาพยาบาล

4) แยกตัวและสินหวงั (detachment and despair) เด็กรูส้ ึกหมดหวังจากการเจบ็ ปวย รูส้ กึ ว่า
บดิ ามารดาทอดทิง รูส้ ึกว่าไมม่ ใี ครเข้าใจความรูส้ ึก แสดงออกโดยแยกตัวคนเดียว ซมึ เศรา้ ท่าทางอดิ รอย
ออ่ นเพลยี ไมส่ นใจสิงแวดล้อมและการรกั ษา

5) ปฏิเสธ (denial) ไม่ยอมรบั สภาพความเจบ็ ปวย แสดงพฤติกรรมต่อต้านการรกั ษาพยาบาล
6) นอนหลบั ไมเ่ พียงพอ (sleep deprivation) จากเสียงแสง และกิจกรรมการพยาบาลทีมตี ลอด
24 ชวั โมง ทําให้มีผลต่ออารมณ์และการหายของแผลของผู้ปวยได้
7) กลมุ่ อาการ ICU Syndrome

พบในเด็กอายุ 18 เดือน – 6 ป โดยมีสาเหตุจากทางรา่ งกายและจติ ใจ เชน่ ไข้ หายใจหอบ
เหนือย เจบ็ ปวด ความเครยด และจากสิงแวดล้อมทีไมค่ ้นุ เคย หรอการได้รบั การกระตุ้นมากเกินไป มอี าการ
ทางจติ อยา่ งชวั คราวได้ เชน่ สับสน จาํ วันเวลาสถานทีและบคุ คลไมไ่ ด้ หูแว่ว เห็นภาพหลอน แยกตัว ไม่พูด
เฉือยชา อาการดังกลา่ วจะหายไปภายหลังออกจากหอผปู้ วยเด็กวกฤต 48 ชวั โมง ทังนีปฏิกิรยาการตอบ
สนองจะแตกต่างกัน ตามระดับความเครยด อายุ พัฒนาการของเด็ก ภูมิหลังของผู้ปวยเด็ก ประวัติการ
เจบ็ ปวย การเลียงดูและความสัมพนั ธใ์ นครอบครวั ความเปน ศาสนา และการปรบั ตัว

4.6.4 ปฏิกิรยาของบิดามารดาที มีบุตรเจบ็ ปวยภาวะว กฤต
เมือบิดามารดาทราบวาบุตรมีภาวะเจบ็ ปวยหนักและต้องเขา้ รบั การรกั ษาในหอผู้ปวยภาวะ

วกฤต จะส่งผลทําใหเ้ กิดความวตกกังวล กลวั และเกิดความตึงเครยดเกียวกับความตาบของบุตร ค่าใชจ้ า่ ย
ในการรกั ษาพยาบาล ความไมเ่ ข้าใจเกียวกับการรกั ษา และสภาพของหอผู้ปวยทซี บั ซอ้ น ภาระความรบั ผดิ
ชอบในครอบครวั ทังหนา้ ทีการทาํ งานและการดูแลสมาชกิ คนอืนอกี ในครอบครวั จงึ มปี ฏิกิรยาของบดิ ามารดา
ทีมีบุตรเจบ็ ปวยภาวะวกฤตทตี ้องสังเกต ดังนี

1. กลัว กลวั บุตรเสียชวี ต กลัวบุตรพิการหรอทกุ ข์ทรมานจากการเจบ็ ปวยและการรกั ษา และกลวั
ไมม่ คี ่ารกั ษา

2. รูส้ ึกผดิ คิดว่าตนเองดูแลบตุ รไมด่ ีพอจงึ ทําให้ปวยหนัก จงึ โทษตัวเอง หรอกล่าวโทษกันระหว่าง
บิดามารดา อันเกิดจากจติ ใจทีวา้ ว่นุ

3. โกรธ บิดามารดาอาจแสดงความโกรธในโชคชะตา โกรธตนเองทีไม่สามารถชว่ ยบุตรได้ แสดง
โดยคาํ พูด สีหนา้ ท่าทาง

4. รสู้ ึกสูญเสียและโศกเศรา้ จากการทีบตุ รไมแ่ ขง็ แรง สดใส หรอเปนตามทคี าดหวังหรอต้องการ
ความรูส้ ึกสูญเสียโศกเศรา้ จะมากขึนเมือบตุ รเสียชวี ต

5. ปฏิเสธหรอยอมรบั สถานการณ์
กรณีไมส่ ามารถปรบั ตัวยอมรบั ได้ บดิ ามารดาอาจจะแสดงออกโดย ไมม่ าเยียมบตุ ร หรอมา

เยียมระยะสันๆ และกรณีทียอมรบั สถานการณ์ได้จะแสดงออกโดยการอยากมสี ่วนรว่ มในการดูแลรกั ษา
6. เหนือยลา้ เมอื บุตรเขา้ รบั การรกั ษามาระยะหนึง และบดิ ามารดาเฝาดูแลติดตามอาการ จะส่งผล

ให้การทาํ กิจวัตรประจาํ วันแปรปรวนไป เชน่ อดนอน รบั ประทานอาหารได้น้อยลง ออ่ นเพลีย หมดกําลงั ใจ
จาํ เปนต้องจดั หาให้มีผมู้ ารบั ภาระทดแทนบ้าง

94

4.6.6 บทบาทของพยาบาลในการดูแลผูป้ วยเด็กภาวะว ฤต
การพยาบาลเด็กภาวะวกฤตทีมปี ระสิทธภิ าพต้องดูแลแบบองค์รวม (holistic) คือ การ

พยาบาลเด็กปวยและครอบครวั ทีครอบคลุมทังด้านรา่ งกาย จติ ใจ สงั คมและจติ วญญาณ โดยต้องใชท้ กั ษะ
เบอื งต้นในการปฏิบัติการพยาบาล ได้แก่ ทกั ษะการตัดสินใจ ทักษะการสือสารและให้คาํ ปรกษา ทักษะการ
ประสานงานทักษะในการปฏบิ ัติการพยาบาลทีบรู ณาการศาสตรค์ วามรูท้ างการพยาบาลและศาสตรอ์ ืนที
เกียวขอ้ งมาใชใ้ นการดูแลผูป้ วยเด็กและครอบครวั

การดูแลผปู้ วยเด็กภาวะวกฤต มีบทบาททีพยาบาลต้องปฏิบตั ิดังนี
1) การประเมินผ้ปู วยอยา่ งต่อเนืองตังแต่แรกรบั และตลอดระยะเวลาทีเข้ารบั การรกั ษาในหอผ้ปู วย
เน้นการประเมินปญหาสําคญั ทีเกิดจากการเปลียนแปลงของพยาธสิ ภาพ และคกุ คามต่อชวี ตผู้ปวย
แบบประเมินทีนิยมใชค้ ือแบบประเมิน FANCAS (Halloway, 1988) และนาํ ข้อมลู มาวเคราะห์ และแปล
ความหมาย (interpretation) นําไปพัฒนาการพยาบาลแก่ผูป้ วยต่อไป
2) การดูแลเพือใหเ้ กิดความสุขสบายด้านรา่ งกาย ในระบบต่างๆของรา่ งกายทาํ งานได้ตามปกติ และ
ส่งเสรมให้ผูป้ วยเกิดความผ่อนคลาย นอนหลับพกั ผ่อนได้
3) การดูแลเพือให้เกิดความสุขสบายจากสิงแวดล้อม
4) การดูแลเพือให้เกิดความสุขสบายด้านจติ สังคม และจติ วญญาณ

- การลดความรูส้ ึกเครยดและวตกกังวลผู้ปวยเด็ก
- การเพิมความรูส้ ึกดี มีคุณค่าในตนเองลดความรูส้ ึกการสูญเสียความสามารถในการ
ควบคมุ ตนเอง
- การเตรยมบดิ ามารดาก่อนเข้าเยียมบุตรในหอผปู้ วย
- การปองกันความวตกกังวลก่อนย้ายออกจากหอผู้ปวย
- สนับสนนุ ให้บดิ ามารดาได้เยียมและอยกู่ ับผปู้ วยมากทีสุด
- การให้ผ้ปู วยและบดิ ามารดามีส่วนรว่ มในการวางแผนและตัดสินใจในการรกั ษาพยาบาล
- กรณีบิดามารดามีภาระไมส่ ามารถดูแลบุตรได้ ชว่ ยจดั หาผูด้ ูแลผูป้ วยเด็กแทน
- ประสานงานชว่ ยเหลือทางด้านเศรษฐกิจ หรอโรงพยาบาลใกล้บ้านเพือดูแลต่อ
- อนญุ าตให้พีน้องหรอบุคคลทีมคาวมหมายกับผู้ปวยเขา้ เยียมได้ในบางโอกาส
- ติดตามเยยี มเมอื กลับบ้าน หรอติดตามเยียมบิดามารดาทีบุตรเสียชวี ตอยา่ งต่อเนือง 2-3
สัปดาห์เพอื ประเมินและให้การชว่ ยเหลอื ด้านจติ ใจ

4.7 การดูแลเด็กปวยและครอบครวั ในระยะเร อรงั
4.7.1 การพยาบาลเด็กที ปวยด้วยโรคเรอรงั
การเจบ็ ปวยเรอรงั มผี ลกระทบต่อทังตัวผูป้ วยเด็กและครอบครวั ซงึ ผลกระทบต่อผู้ปวยเด็ก

ในด้านการทาํ หนา้ ทีของรา่ งกาย และการอยโู่ รงพยาบาลนานทําให้เสียโอกาสเรยนรู้ จาํ กัดการทํากิจกรรมไม่
สามารถเล่นและไปโรงเรยนได้ มีผลต่อคุณภาพชวี ตทดี ี การดูแลแบบ case management การสนับสนนุ
ให้เด็กปรบั ตัวได้ต่อการเจบ็ ปวยเรอรงั จงึ ประกอบด้วย

1) การส่งเสรมพัฒนาการตามชว่ งวยั ปกติ (Promotion normal development)
โดยพยาบาลต้องวางแผนการพยาบาลทีส่งเสรมพัฒนาการผปู้ วยเด็กให้พฒั นาไปในระยะ
ต่อไป และให้คําแนะนําแกค่ รอบครวั ดังนี

95

วัยทารก เปนวยั ของการสรา้ งความไวว้ างใจและเรยนรผู้ ่านประสาทสัมผัส การเจบ็ ปวย
เรอรงั ทําให้ต้องอย่โู รงพยาบาล ทําให้เกิดการแยกจากมารดาบดิ า มผี ลต่อความผกู พนั ระหว่างกัน ความ
เจบ็ ปวดและการได้รบั การสัมผัสทีลดลง ทาํ ให้ความสุขลดลง

พยาบาลต้องชว่ ยเหลือบดิ ามารดาให้เกดิ การเรยนรทู้ จี ะตอบสนองความต้องการของเด็ก
เชน่ การอุ้ม และสมั ผสั การดูแลความสุขสบาย ใหโ้ อกาสเยียมได้ตลอดเวลา ลดระยะเวลาการแยกจาก ทาํ
ให้บิดามารดาเกิดความมันใจและรูส้ ึกวา่ ตนเองมีความสามารถทีจะให้การชว่ ยเหลอื ดแู ลบตุ รได้

วัยเตาะแตะ เปนวัยพัฒนาความเปนตัวของตนเอง ควบคมุ ตนเอง เรยนรทู้ ักษะภาษา การ
เจบ็ ปวยเรอรงั ทําให้ต้องอยู่โรงพยาบาลบ่อย ถูกขัดขวางทักษะต่างๆ มีผลให้เกิดพฤติกรรมถดถอยได้ วตก
กังวลจากการแยกจาก การเจบ็ ปวดจากหัตถการทาํ ให้เด็กคิดวา่ ตนเองถูกทําโทษ

พยาบาลต้องใหค้ ําแนะนําบิดามารดาให้อิสระแก่เด็กทังทีบา้ นและโรงพยาบาล และการอยู่
โรงพยาบาลบ่อยครงั ทําให้เกิดความซมึ เศรา้ ได้ ครอบครวั ต้องนําของเลน่ ทีเด็กชอบมาโรงพยาบาลด้วย

วัยก่อนเรยน เปนวัยพฒั นาความคิดรเรมสรา้ งสรรค์ และพฒั นาความเปนเอกลักษณ์ทาง
เพศ เมือเจบ็ ปวยเรอรงั ทํา ไม่ได้ไปโรงเรยน ทาํ ใหข้ าดการสรา้ งความสัมพันธท์ างสงั คม การเรยนรู้
สิงแวดลอ้ มรอบตัว และพฒั นาความมันใจต่าง ๆ

พยาบาลต้องส่งเสรมให้เด็กได้พฒั นาความมันใจ และความสามารถ ส่งเสรมให้เด็กได้เล่น
เพิมส่งเสรมพฒั นาความคิดรเรมสรา้ งสรรค์

วัยเรยน เปนวัยของการเรยนรูส้ ิงแวดลอ้ มและความเปนอสิ ระ เมือเด็กขาดเรยนทําให้รูส้ ึก
ตาต้อย เด็กมักจะถาม คําถามเกียวกับความเจบ็ ปวย ซงึ พยาบาลต้องตอบคําถามอย่างเข้าใจ มีส่วนรว่ มใน
การดูแลตนเองและตัดสินใจ เพือส่งเสรมความรสู้ ึกควบคุมและเรยนรสู้ ิงต่าง ๆ

วัยรุน่ เปนวยั สรา้ งความเปนเอกลกั ษณ์แห่งตน สรา้ งความเชอื และค่านิยมของตนเอง เมือ
เจบ็ ปวยทาํ ให้หยดุ เรยน ความเครยดต่างๆ เชน่ จากการผา่ ตัด การได้รบั ยา อาจทําให้เด็กวตกกังวล กลวั และ
รสู้ ึกสูญเสีย กังวลจากการสูญเสียความสมบูรณ์ของรา่ งกาย ภาพลักษณ์ กลัวความแตกต่างจากเพือน รูส้ ึก
ไม่เปนตัวของตัวเอง ไมเ่ ปนอสิ ระ สูญเสียความควบคุม เกิดความรสู้ ึกซมึ เศรา้ กังวล มีปญหาการปรบั ตัว

การพยาบาลต้องให้เด็กมีส่วนรว่ มในการรกั ษาพยาบาล รว่ มให้คํายินยอมในการรกั ษาและ
กําหนดแผนการพยาบาลรว่ มกัน และส่งเสรมให้มีส่วนรว่ มในกลุ่มเพือนเพือลดความรูส้ ึกถูกทอดทิง บิดา
มารดาควรส่งเสรมความเปนอสิ ระ

2) การส่งเสรมการเผชญิ ความเครยด
2.1 การให้ความหวงั
ความหวงั ชว่ ยให้ปกปองเด็กจากความซมึ เศรา้ และชว่ ยให้เผชญิ กับสถานการณ์ต่างๆ ได้
การให้ความหวงั ทีเหมาะสมจะทําให้เด็กมีการดูแลตนเองทีเหมาะสม ตัวอย่างเชน่ การให้ความรเู้ กียวกับ
ความเจบ็ ปวยอย่างตรงไปตรงมา การจดั กิจกรรม การเล่น ให้ความรกั และความสนใจ การสนทนาในกิจกรรม
ทีเด็กชอบทีไม่เกียวกับความเจบ็ ปวย ให้ข้อมลู เกียวกับเด็กคนอืนๆ ทีเจบ็ ปวยทีสามารถดูแลตนเองได้
ปฏิบตั ิการพยาบาลด้วยความสามารถและถกู ต้อง
2.2 การให้ข้อมลู
ให้ความรสู้ ุขศึกษาด้วยภาษาทีเข้าใจง่าย พูดสันๆ และชดั เจน ตามพัฒนาการของเด็กเกียว
การดูแลตนเองเพือเตรยมใหม้ ีพฤติกรรมการดูแลตนเอง

96

4.7.2 การพยาบาลครอบครวั ผู้ป วยเด็กโรคเร อรงั
การทํางานรว่ มกันระหว่างบคุ ลากรทางการแพทยก์ ับครอบครวั ผปู้ วยเด็กโรคเรอรงั มวี ัตถุ

ประสง คือ ใหก้ ารสนับสนุนให้ครอบครวั สามารถเผชญิ ความเครยด และทาํ หนา้ ทีได้อยา่ งสูงสุด ดังนี
1) การสนับสนนุ ชว่ ยเหลอื ในระยะทีวนิจฉัยโรค
- พยาบาลาอธบิ ายถึงการวนจิ ฉัยโรค และให้ความเปนส่วนตัว ในการแสดงออก
ทางความรสู้ ึก อารมณ์ สนับสนนุ การแสดงความรูส้ ึกและเข้าใจความรสู้ ึกของครอบครวั
- พยาบาลยอมรบั พฤติกรรมของครอบครวั ด้วยทา่ ทไี มต่ ัดสิน และให้ข้อมลู ที
ครอบครวั ต้องการทราบ ประเมินระดับความเข้าใจของครอบครวั อธบิ ายอย่างชดั เจน และ
ควรมีลายลักษณ์อกั ษร เปดโอกาสให้ซกั ถาม มีความรูส้ ึกรว่ มและรบั ฟงอย่างตังใจ
- ส่งเสรมให้ครอบครวั สือสารข้อมลู กับเด็ก อยา่ งตรงไปตรงมา ค่อยเปนค่อยไป
โดยคํานงึ ถึงความแตกต่างของเด็กแต่ละวัย
2) การส่งเสรมการปรบั ตัวของครอบครวั เพือให้การชว่ ยเหลือครอบครวั
- การประเมนิ ครอบครวั เครองมือทีใชป้ ระเมิน Coping Health Inventory
for Parents-CHIPS
- การให้ขอ้ มลู เกียวกับสภาวะของเด็ก
- การสนับสนุนชว่ ยเหลือทางอารมณ์
3) การตอบสนองความต้องการของสมาชกิ ในครอบครวั
4) การสรา้ งระบบสนับสนุนชว่ ยเหลอื การสนับสนุนภายในครอบครวั การสนับสนุนระหวา่ ง

ครอบครวั กับครอบครวั และแหลง่ ประโยชนใ์ นชุมชน

4.8 การพยาบาลโดยให้ครอบครวั เป นศูนย์กลางในผู้ปวยเด็กระยะสุดทา้ ย
การเผชญิ กับความตายของผปู้ วยเด็กและครอบครวั เพือในการพยาบาลทีมปี ระสิทธภิ าพจาํ เปน

อยา่ งยิงทีต้องรูเ้ กียวกับความเข้าใจและปฏิกิรยาต่อความตายของเด็กแต่ละกลุม่ อายุ

ตารางที 4.5 เด็กแต่ละวัยกับความเข้าใจและปฏิกิร ยาทีมีต่อความตาย

กลุ่มอายุเด็ก ความเข้าใจเกี ยวกับความตาย ปฏิกิรยาต่อความตาย

วัยทารก เด็กทารกไม่มีแนวคิดเกียวกับความตาย รอ้ งไห้ งอแงเมือไม่ได้รบั การตอบสนองต่อ

0-1 ป ความตายของเด็กวยั นีมีความหมายเพียง ความตอ้ งการพืนฐาน

การสูญเสียผู้ดูแลเทา่ นัน

วัยเตาะแตะ ไมส่ ามารถแยกแยะความจรงจาก แสดงพฤติกรรมถดถอยไปสู่พฤติกรรมทีเคย

1-3 ป จนิ ตนาการได้ ไม่สามารถเรยนรกู้ ารไมม่ ี ทําในอดีต เชน่ การดูดนิว

ชวี ต เด็กรบั รคู้ วามตายเชอื มโยงกับการขาด เด็กจะมคี วามกลวั โศกเศรา้ ต่อพฤติกรรมของ

การดูแลจากผูด้ ูแล เหมอื นการแยกจากสิง บดิ ามารดาทีแสดงออกถงึ ความวตกกังวล

ทีเขารกั และผูกพนั และคิดว่าคนทีตายแลว้ ความโศกเศรา้ หรอโกรธมากกว่ากลัวตาย

จะกลบั มอีกได้เหมอื นคนนอนหลับ

วยั ก่อนเร ยน ความตายคอื การแยกจากชวั คราวและจะ เด็กเขา้ ว่าหัตถการต่างๆ การจาํ กัดการ

3-6 ป ฟนมาใหม่ได้ เข้าใจว่าการตายคือ การไม่ เคลอื นไหวเปนการลงโทษในความผดิ ทีเขา

เคลือนไหว พดู ไม่ได้ ไมห่ ายใจ เหมอื นคน

97

กลุ่มอายุเด็ก ความเข้าใจเกี ยวกับความตาย ปฏิกิรยาต่อความตาย

วัยเรยน นอนหลับ เปนเรองของอํานาจวเศษ กระทาํ หรอการทีเขาคิดในทางทีไมด่ ี เปน
6-11 ป อภนิ หิ ารต่างๆ สัญลกั ษณบ์ อกถึงภาวะใกล้ตาย
ความตายเนืองมาจากสวรรค์ นรก สิงชวั
วยั รุน่ รา้ ยมาลงโทษคนหรอสัตว์ เด็กจะแสดงออกถึงความกังวลโดยการ
เขา้ ใจความตายมากขึน เรมมีความคดิ เปน ถามคําถามซาๆ
เหตุผลตามความเปนจรงทีพิสูจน์ได้ ความโกรธ โดยใชค้ ําพูดมากกวา่ แสดงออก
เขา้ ใจวา่ ความตายหลีกเลยี งไม่ได้ ทางด้านรา่ งกาย เหมือนเด็กกา้ วรา้ ว หรอตืน
- วยั เรยตอนต้น 6-8 ป ความตายคือการ ตกใจง่าย มพี ฤติกรรมถดถอย กัดเลบ็ ดูดนิว
แยกจากถาวร ไม่สามารถมองเห็นได้เหมือน หงุดหงดง่าย หรอสนุกสนานอย่างไม่สมเหตุผล
ผีหรอสัตวป์ ระหลาด
- วยั เรยนตอนปลาย 9-12 ป เข้าใจ การตอบสนองแบ่งออกเปน 5 ระยะ
นามธรรม การตายการแยกจากถาวร 1. ระยะปฏิเสธและแยกตัว (denial
กลบั มาไม่ได้ การสินสุดของการทํางาน and isolation)
รา่ งกาย ไม่ใชภ่ ตู ผปี ศาจ ไมเ่ ชอื ผลการตรวจ ขอให้ตรวจซา แยกตัวจาก
ความตายเปนการสินสุดชวี ต เปนธรรมชาติ คนแวดล้อม เซอื งซมึ ไมพ่ ูดจาเหมือนเดิม
ทีเกิดขึนได้ในทุกชว่ งอายุของมนุษย์ ท่าทีห่างเหินจากคนรอบข้าง
หลีกเลยี งไมไ่ ด้และทกุ คนต้องตาย 2. ระยะโกรธ (anger)
อารมณ์โกรธ เกรยวกราด หงุดหงด ไม่ให้ความ
รว่ มมือในการรกั ษาพยาบาล
3. ระยะต่อรอง (bargaing)
เด็กเรมยอมรบั และตระหนักถึง
ความจรงทีหลีกเลียงไม่ได้ หาทีพึงพาทางใจ
สิงศักดิสิทธิ เพือยืนระยะเวลาการตายออกไป
4. ระยะซมึ เศรา้ (depression)
เด็กแสดงอาการเศรา้ หมดหวงั ไม่
พูดกับใครหรอรอ้ งไห้ตลอดเวลา เบอื
อาหาร นาหนักลดลง นอนไม่หลับ ไมส่ นใจ
สิงใดๆ บางคนมภี าวะถดถอย ต้องการ
ความชว่ ยเหลอื กิจวตั รประจาํ วัน
5. ระยะยอมรบั (acceptance) พูดถงึ การ
ตายอย่างสงบ และให้ความรว่ มมือในการ
รกั ษาพยาบาลเปนอย่างดี อยากอยกู่ ับคนทีรกั
ให้นานทสี ุด

98

หลักการดูแลผู้ปวยเด็กและครอบครวั ในระยะสุดท้ายของชีว ต
การดูแลโดยให้ครอบครวั เปนศูนยก์ ลาง มงุ่ เนน้ ความเปนหุ้นส่วนระหว่างทีมสุขภาพ ผปู้ วยและ
ครอบครวั ประกอบด้วย

1) การเคารพและรบั ฟง และยอมรบั ความคิดเห็นของผรู้ บั บรการ (dignity and respect)
2) การแลกเปลียนข้อมลู (information sharing)
3) การตัดสินใจรว่ มกัน (participation)
5) การประสานความรว่ มมือ (collaboration)

การพยาบาล
มวี ัตถปุ ระสงค์เพือประคับประคอง โดยบรรเทาความเจบ็ ปวด ส่งเสรมความสุขสบายด้านรา่ งกาย
และดูแลความสงบของจติ ใจในระยสุดทา้ ยของชวี ต ตังแต่การประเมนิ ผปู้ วยและการใหก้ ารพยาบาลเพือ
ตอบสนองความต้องการของผูป้ วยเด็กและครอบครวั ทังด้านกาย จติ ใจ จติ สังคมและจติ วญญาณ โดย
อาศัยทักษะการสือสาร การสรา้ งสัมพนั ธภาพ และการแลกเปลียนความคิดเห็นระหว่างพยาบาล ผปู้ วยเด็ก
และครอบครวั การพยาบาลทีสาํ คัญสําหรบั ผู้ปวยเด็กระยะสุดทา้ ย ได้แก่
1. ด้านรา่ งกาย

- การจดั การความเจบ็ ปวด การได้รบั ยาแก้ปวดทีมปี ระสิทธภิ าพ
- การดูแลด้านอาหารและนาทเี หมาะสม
- การดูแลด้านการหายใจ ให้ออกซเิ จน จดั ท่า ดูแลทางเดินหายใจ
- การดูแลด้านการขบั ถ่าย
- การดูแลผิวหนัง เฝาระวงั แผลกดทบั พลกิ ตะแคงตัว ดูแลผวิ หนังให้แห้ง
- การดูแลสิงแวดลอ้ ม ทีอบอ่นุ เงยบสงบ และความเปนส่วนตัวของครอบครวั

2. ด้านจติ ใจ
เปดโอกาสให้เด็กได้แสดงความรสู้ ึกเกียวกับความตาย รบั ฟง และแสดงความเห็นใจกับผู้ปวย

เด็กเพือลดความไม่สบายใจและความเครยด จดั กิจกรรมทีผ่อนคลาย ให้ญาติและเพือนมาเยียม ครอบครวั
อาจเลา่ นิทาน อา่ นหนังสอื สวดมนต์ ปลอบโยนผู้ปวยเด็ก เพือให้เด็กจากไปอยา่ งสงบ
สรุปกิจกรรมการดูแลผู้ปวยเด็กในระยะสุดท้าย

1. ลดการใชพ้ ลังงานเมือผ้ปู วยอ่อนเพลีย
2. ประเมินระดับความวตกกังวล
3. ประเมินการเปลียนแปลงด้านอารมณ์
4. ประเมินความต้องการการพูดคยุ เรองความตาย
5. กระตุ้นให้ผู้ปวยเด็กและครอบครวั แลกเปลียนความรูส้ ึกเกียวกับความตาย
6. ดูแลตามระยะของความโศกเศรา้
7. ประเมินความเจบ็ ปวด
8. ลดความไม่สุขสบายด้านรา่ งกาย และดูแลให้พักผ่อน
9. ดูแลให้ได้รบั สารนาและอเิ ล็คโทรลยั ต์อยา่ งเหมาะสม
10. จดั สิงแวดล้อม โดยคาํ นึงถึงความต้องการด้านศาสนาและวฒั นธรรม
11. ให้การดูแลด้านจวิ ญญาณ และจดั หาสิงสนับสนนุ ต่างๆ

99

12. ยอมรบั การตัดสินใจของผปู้ วยเด็กและครอบครวั สนับสนนุ พิธกี ารต่างๆ ทางศาสนา

4.8 สิทธเิ ด็กและจรยธรรมในการพยาบาลเดก็
สิทธเิ ด็ก โดยทัวไปหมายถึง อํานาจอันชอบธรรม ในภาษากฎหมาย สิทธิ หมายถึง อํานาจทีจะ

กระทาํ การใด ๆ ได้อย่างอิสระ โดยได้รบั การรบั รองจากกฎหมาย (สํานักงานราชบณั ฑติ ยสภา, 2555) มี
ลักษณะเปนสากล และมพี รอ้ มกับสภาพบุคคลไม่ขึนกับสถานะในสังคมและลว่ งละเมดิ ไมไ่ ด้ ซงึ ประกอบด้วย
สิทธขิ องพลเมือง สิทธทิ างการเมือง และสิทธทิ างเศรษฐกิจ สังคมและวฒั นธรรม

สิทธเิ ด็กตามอนุสัญญาวา่ ด้วยสิทธเิ ด็ก อนุสัญญาว่าด้วยสิทธเิ ด็ก (convention on the rights
of the child) เรมต้นจากหลักการสําคัญ 5 ประการ คือ สิทธพิ ลเมือง การเมือง เศรษฐกิจ และวัฒนธรรม
อนุสัญญาว่าด้วยสิทธิเด็ก จัดทําขึนโดยองค์การสหประชาชาติหลังจากทีประเทศโปแลนด์นําเสนอรา่ ง
อนุสัญญา ในป 2521 โดยคณะกรรมการสิทธมิ นุษยชนแห่งสหประชาชาติได้ตังคณะทาํ งานรา่ งอนุสญั ญาว่า
ด้วยสิทธเิ ด็ก ประกอบด้วย ผูแ้ ทนจากประเทศสมาชกิ ของคระกรรมาธกิ ารด้านสิทธมิ นุษยชน 43 ประเทศ มี
ส่วนรว่ มในการอภิปราย โดยอนุสัญญาว่าด้วยสิทธิเด็ก ได้ผ่านการพิจารณาของคณะทํางานขององค์การ
สหประชาชาติและได้รบั การรบั รองจากประเทศต่างๆในการประชุมสมัชชาใหญ่สหประชาชาติในเดือน
พฤศจกิ ายน 2532 สําหรบั ประเทศไทยโดยรฐั บาลไทยได้ลงนามในภาคยานุวัติสารรบั อนุสัญญาว่าด้วยสิทธิ
เด็ก เมอื วันที 12 กมุ ภาพันธ์ 2535 โดยมผี ลบังคับใชต้ ังแต่ 26 เมษายน 2535 เปนต้นมา อนุสัญญาฉบับนี
มี 54 ข้อ โดยอนุสัญญาว่าด้วยสิทธเิ ด็ก รวมหลักการสําคัญดังนี คือ การไม่เลือกปฏิบัติและเพือประโยชน์
สูงสุดของเด็ก โดยมีเนือหา 4 ด้าน ได้แก่

1. สิทธทิ จี ะมชี วี ตรอด ได้รบั การดูแลสขุ ภาพขันพืนฐาน มสี ันติภาพ และความปลอดภัย
2. สิทธทิ จี ะได้รบั การพัฒนา มคี รอบครวั ทีอบอุ่น ได้รบั การศึกษาทีมคี ณุ ภาพ และมีภาวะ

โภชนาการทีเหมาะสม
3. สิทธทิ จี ะได้รบั การปกปองค้มุ ครองให้รอดพน้ จากการทาํ รา้ ย การถูกลว่ งละเมิด การถกู ทอดทิง

และการแสวงประโยชน์ในทกุ รูปแบบ
4. สิทธทิ ใี นการมสี ่วนรว่ มในการแสดงความคิดเห็น แสดงออก การมผี ูร้ บั ฟง และมสี ่วนรว่ มในการ

ตัดสินใจในเรองทีมผี ลกระทบกับตนเอง

ทุก ๆ 5 ป แต่ละประเทศจะต้องจดั ทํารายงานความก้าวหนา้ เสนอต่อคณะกรรมการสิทธเิ ด็ก ซงึ
ประจาํ อย่ทู กี รงุ เจนีวา และมหี น้าทีกํากับดูแลและตรวจสอบการดําเนินงานของแต่ละประเทศในการ
รบั ประกันสิทธติ ่าง ๆ ของเด็กทีระบไุ วใ้ นอนุสัญญา ซงึ สามารถสรปุ หลกั การของสิทธเิ ด็กและสทิ ธขิ ันพืนฐาน
ของเด็กหลกั การของสิทธเิ ด็ก แบง่ ออกเปน 6 หลักสําคัญ คอื

1. หลักการทัวไป เปนการค้มุ ครองสิทธเิ สรภาพทัวๆไป ในแงท่ ังส่วนบคุ คล การแสดงความเห็น ศาสนา
วฒั นธรรม ความเสมอภาค

2. ภายใต้กฎหมายเดียวกัน การศึกษาและอืนๆ โดยกาํ หนดไวใ้ นรปู หลักพงึ ปฏิบัติของรฐั ภาคี
3. หลักการคุ้มครองรา่ งกาย ชวี ต เสรภาพ และสวัสดิการของเด็ก มุ่งคุ้มครอง มิให้เด็กถูกละเมิดสิทธิ

เหนือรา่ งกาย ชวี ต และเสรภาพ ไม่ว่าจะทํารา้ ย ฆ่า ล่วงเกินทางเพศ ขูดรด หากําไรทางเพศหรอค้า

100

กําไรทางเศรษฐกิจ หรอนาํ เด็กไปเปนวัตถุซอื ขายหรอปฏิบัติต่อเด็กทไี ม่เหมาะสม จนเปนผลเสียต่อ
สวสั ดิภาพของเด็ก รวมทังค้มุ ครองให้มกี ารเยียวยา ฟนฟู เด็กทีถกู กระทําละเมดิ ดังกลา่ ว ให้กลับคืน
สู่สภาพปกติได้
4. หลักการให้สวัสดิการสังคมแก่เด็ก มุ่งคุ้มครองการให้เด็กได้รบั ข่าวสาร ข้อมูลทีเปนประโยชน์ต่อ
พฒั นาการของเด็กให้ได้รบั การดูแลด้านสุขภาพอนามยั ได้รบั การประกันสังคม ได้รบั การศึกษาทังใน
แง่การเล่าเรยนและโอกาสทีจะศึกษาเล่าเรยนเพือพัฒนาด้านบคุ ลกิ ภาพ การมีมนุษยสัมพนั ธอ์ ันดี มี
ความรบั ผิดชอบต่อตนเอง สังคม และสภาพแวดล้อมทางธรรมชาติได้รบั การพักผ่อนหย่อนใจและ
ส่งเสรมด้านศิลปวัฒนธรรม
5. หลักการคุ้มครองสิทธทิ างเพ่ง มุ่งคุ้มครองให้เด็กได้รบั สิทธใิ นฐานะพลเมืองของรฐั ทีมีชอื มีสัญชาติ
สามารถติดต่อกับครอบครวั มีภูมิลําเนาหรออยู่อาศัยรว่ มกับบิดามารดา ได้รบั อุปการะเลียงดูจาก
บดิ ามารดาหรอผปู้ กครอง โดยมีรฐั ชว่ ยสนับสนุนและให้หลกั ประกัน
6. หลักการคุ้มครองเด็กทีมีปญหาความประพฤติหรอการกระทําความผิดทางอาญา มงุ่ ค้มุ ครองให้เด้ก
ทีถูกกล่าวหาว่ากระทําความผิดทางอาญา ได้รบั การปฏิบัติทีแตกต่างไปจากผู้ต้องหาทีเปนผู้ใหญ่
โดยให้ได้รบั ผลกระทบจากการถูกดําเนินคดีและควบคุมตัวน้อยทีสุด สําหรบั เด็กทีมีปญหาความ
ประพฤติหรอกระทาํ ความผิดทางอาญาคุ้มครองให้ได้รบั โอกาสแก้ไขเยียวยาให้สามารถเติบโตเปน
พลเมืองดีของสังคม โดยมีสมมติฐานว่าเด็กกระทําการใดๆเพราะขาดวุฒิภาวะและสิงแวดล้อมมี
อิทธพิ ลผลักดันต่อความประพฤติของเด็ก นอกจากนันยังมีหลักประกันมิให้เด็กต้องรบั โทษจาํ คุก
ตลอดชวี ตหรอประหารชวี ต
7. หลักการคุ้มครองเด็กด้อยโอกาส มุ่งคุ้มครองให้เด็กด้อยโอกาส เด็กผู้ขาดไรผ้ อู้ ุปการะ เด็กผู้ตกอยู่
ในเภทภัยและเด็กพิการได้รบั การดูแล และอปุ การะเลียงดูให้เทา่ เทยี มกับเด็กทัวไป

สาระสาํ คัญของอนสุ ัญญาสิทธเิ ด็ก (41 ข้อ)
1. อนสุ ัญญาว่าด้วยสิทธเิ ด็กบอกถึงนยิ าม เด็ก หมายถึง บุคคลทุกคนทีมีอายตุ ากว่า 18 ป และ

มาตรฐานสิทธิมนุษยชนของเด็ก เพือช่วยให้ประเทศต่าง ๆ ให้ความคุ้มครองดูแลเด็กได้อย่าง
เหมาะสม
2. ปราศจากการเลือกปฏิบตั ิไม่วา่ ชนดิ ใดๆ โดยไมคาํ นึงถึงเชอื ชาติ สีผิว เพศ ภาษา ศาสนา ความ
คิดเห็นทางการเมือง หรอทางอืน ต้นกําเนิดทางชาติพันธุ์ หรอสังคม ทรพั ย์สิน หรอทุพพลภาพ การ
เกิดหรอสถานะอนื ๆ ของเด็ก หรอบิดา มารดา หรอผปู้ กครองตามกฎหมาย
3. ในการกระทาํ ทังปวงทีเกิดกับเด็ก ผลประโยชน์สูงสุดของเด็กเปนสิงทตี ้องคํานึงถึงเปนอนั ดับแรก
4. รฐั ภาคจี ะดําเนนิ มาตรการทีเหมาะสมทงั ปวง ทังด้านนิติบัญญตั ิ บรหารและด้านอืนๆ เพือการปฏิบตั ิ
ให้เปนไปตามสิทธอิ นสุ ัญญานีให้ได้การยอมรบั
5. รฐั ภาคีจะเคารพต่อความรบั ผิดชอบ สิทธิ และหน้าทีของบิดามารดา หรอของสมาชิกของครอบครวั
ขยาย หรอชุมชน ซงึ กําหนดไว้โดยขนบธรรมเนยี มในทอ้ งถินหรอของผ้ปู กครองตามกฎหมาย
6. เด็กทกุ คนมสี ิทธติ ิดตัวทีจะมีชวี ตและได้รบั การพัฒนา
7. เด็กจะได้รบั การจดทะเบียนทนั ทหี ลงั การเกิด และจะมสี ิทธทิ ีจะมีชอื นับแต่เกิด และสิทธทิ ีจะได้
สัญชาติ และเท่าทีจะเปนไปได้ สิทธทิ จี ะรจู้ กั และได้รบั การดูแลเลียงดูจากบิดามารดาของตน
8. เด็กได้รบั การรกั ษาเอกลกั ษณ์ของตนไว้ รวมถึงสัญชาติ ชอื และความสัมพันธท์ างครอบครวั ของตน
ตามทีกฎหมายรบั รอง

101

9. เด็กจะไมถ่ กู แยกจากบดิ ามารดา เวน้ แต่หนว่ ยงานทีมอี าํ นาจใชบ้ งั คับให้แยกจาก ซงึ สิทธขิ องเด็กที
ถูกแยกจากบดิ าหรอมารดาหรอจากทังคู่ ต้องได้รบั การรกั ษาความสัมพันธส์ ่วนตัว และการติดต่อ
โดยตรงกับบดิ าและมารดาอย่างสมาเสมอ

10. สิทธขิ องเด็ก ทีจะเดินทางออกนอกประเทศและสิทธทิ ีจะเดินทางเข้าประเทศของตน
11. รฐั ภาคจี ะดําเนินมาตรการต่าง ๆ ทีจะหยุดยังการโยกยา้ ยเด็กและการไมส่ ่งเด็กกลบั คืนจาก

ต่างประเทศทีมชิ อบด้วยกฎหมาย
12. เด็กทสี ามารถความคิดเหน็ เปนของตนได้แลว้ มสี ิทธทิ ีจะแสดงความคิดเห็นเหลา่ นันโดยเสร ในทกุ ๆ

เรองทสี ่งผลกระทบต่อเด็ก ทงั นคี วามคิดเห็นดังกล่าวของเด็กจะได้รบั การพจิ ารณาตามสมควรแก่
อายุ และวฒุ ิภาวะของเด็กนัน
13. เด็กจะมสี ิทธทิ ีจะมีเสรภาพในการแสดงออก สิทธนิ ีจะรวมถึงเสรภาพ ทีจะแสวงหา ได้รบั หรอ
ถ่ายทอดข้อมลู ข่าวสาร
14. สิทธขิ องเด็กทีจะมเี สรภาพทางความคิด มโนธรรมและศาสนา
15. สิทธขิ องเด็กทีจะมเี สรภาพในการสมาคม และเสรภาพ ในการชุมนมุ อย่างสงบ
16. เด็กจะไมถ่ กู แทรกแซงโดยพลการ หรอโดยไม่ชอบด้วยกฎหมาย ในความเปนส่วนตัว
17. สิทธใิ นการได้รบั ขอ้ มูลข่าวสารทีมปี ระโยชน์ทางสงั คมและวฒั นธรรมแก่เด็ก
18. บิดาและมารดามคี วามรบั ผดิ ชอบรว่ มกันในการเลียงดแู ละพัฒนาเด็ก บดิ ามารดาหรอผปู้ กครอง
ตามกฎหมายแล้วแต่กรณีเปนผรู้ บั ผดิ ชอบเบอื งต้น ในการเลียงดูและการพฒั นาเด็ก โดยคาํ นึงถึง
ประโยชนส์ ูงสุด ของเด็กเปนพืนฐาน โดยมีรฐั เปนผู้สนับสนุน
19. สิทธใิ นการค้มุ ครองเด็กจากรปู แบบทงั ปวงของความรนุ แรง ทังทางรา่ งกายและจติ การทาํ รา้ ยหรอ
การกระทาํ อันมิชอบ การทอดทิงหรอการปฏิบตั ิโดยประมาท การปฏิบัติทีผดิ หรอการแสวง
ประโยชน์ รวมถงึ การกระทําอนั มชิ อบทางเพศ
20. เด็กทถี ูกพรากจากสภาพครอบครวั ไม่ว่าจะโดยถาวรหรอชวั คราว เพือประโยชน์สูงสุดของเด็กเอง
จะได้รบั การคุ้มครอง และความชว่ ยเหลือพิเศษทีจัดให้โดยรฐั
21. รฐั ภาคีซงึ ยอมรบั ให้มรี ะบบการรบั เด็กเปนบตุ รบญุ ธรรมจะต้องประกันว่าประโยชน์สูงสดุ ของเด็ก
เปนข้อพจิ ารณาทสี ําคัญทีสุด
22. เด็กทเี ปนผู้ลีภัย ไมว่ า่ จะมบี ดิ ามารดาของเด็กหรอไม่ จะได้รบั การคุ้มครองและความชว่ ยเหลือทาง
มนษุ ยธรรมทีเหมาะสม
23. เด็กทพี ิการทางรา่ งกายหรอจติ ควรมีชวี ตทสี มบูรณ์และปกติสุขอย่างมีศกั ดิศร และได้รบั การ
ส่งเสรมการพิงพาตนเอง
24. สิทธขิ องเด็กทีจะได้รบั มาตรฐานสาธารณสุขทีสูงทีสุดเท่าทีจะหาได้ และอํานวยความสะดวกสาํ หรบ
การบําบดั รกั ษาความเจบ็ ปวยและการฟนฟสู ุขภาพ
25. สิทธขิ องเด็ก ทีอยู่ในสถานดูแลต้องได้รบั การดูแลสุขภาพให้แก่เด็กเปนระยะ ๆ
26. เด็กมสี ิทธใิ นความมันคงทางสังคม
27. สิทธิ ของเด็กทีจะได้รบั มาตรฐานของการดํารงชวี ตทีเพียงพอสําหรบั การพัฒนาด้านรา่ งกาย สมอง
จติ ใจ ศีลธรรม และสังคมของเด็ก
28. สิทธขิ องเด็กทีจะได้รบั การศึกษา
29. การศกึ ษาของเด็กมงุ่ สู่การพฒั นาศักยภาพเด็ก
30. เด็กทมี าจากชนกลมุ่ นอ้ ยมีสิทธทิ ีจะปฏิบตั ิตามวฒั นธรรม
31. เด็กมสี ิทธทิ ีจะเลน่ สันทนาการทีเหมาะสมตามวัย

102

32. เด็กทจี ะได้รบั การค้มุ ครองจากการแสวงประโยชนท์ างเศรษฐกิจและจากการทํางานใดทีจะเปนการ
เสียงอันตราย หรอขัดขวาง การศึกษาของเด็ก หรอเปนอนั ตรายต่อสุขภาพ หรอการพฒั นาทาง
รา่ งกาย สมอง จติ ใจ ศลี ธรรม และสังคมของเด็ก

33. คุ้มครองเด็กจากการใชโ้ ดยผดิ กฎหมายยาเสพติดรวมทังสารทีมพี ษิ ต่อจติ ประสาทอืนๆ
34. สิทธกิ ารค้มุ ครองเด็กจากการแสวงประโยชน์ทางเพศ
35. สิทธใิ นการปองกันการลกั พา การขาย หรอการลักลอบค้าเด็ก
36. สิทธคิ ้มุ ครองเด็กจากการถกู แสวงประโยชนใ์ นทุกรปู แบบอืนทังหมด ทีเปนผลรา้ ยต่อสวสั ดิภาพของ

เด็กไม่วา่ ในด้านใด
37. สิทธทิ จี ะไม่ได้รบั การลงทาประหารชวี ตหรอจาํ คุกตลอดชวี ต
38. การคุ้มครองและดูแลเด็กทีได้รบั ผลกระทบจากการพพิ าทกันด้วยอาวธุ
39. ส่งเสรมการฟนฟูทังทางรา่ งกายและจติ ใจ และการกลบั คืนสู่สังคมของเด็กทีได้รบั เคราะห์
40. สิทธขิ องเด็กทกุ คนทีถูกกล่าวหา ตังข้อหา หรอถกู ถือว่าได้ฝาฝนกฎหมายอาญา ทีจะได้รบั การปฏิบตั ิ

ในลกั ษณะทีสอดคลอ้ งกับการส่งเสรมความสํานกึ ในศักดิศรและคณุ ค่าของเด็ก
41. สิทธขิ องเด็กให้เปนไปตามกกหมายของรฐั ภาคี

4.9 บทบาทและจรยธรรมของพยาบาลในการพยาบาลเด็ก
บทบาทของพยาบาลในการพิทักษ์สิทธิ เด็ก
การพยาบาลเด็กและวัยรนุ่ พยาบาลจงึ ต้องเคารพสิทธเิ ด็กด้วยความเข้าใจ คํานงึ ถึงสิทธเิ ด็กทีพงึ มี

ตามอนุสัญญา โดยพยาบาลควรมีบทบาทดังนี
1) เข้าใจเกียวกับสิทธเิ ด็กและสิทธผิ ปู้ วยเด็ก
2) ปฏิบตั ิการพยาบาลต่อเด็กและวยั รุน่ ตามสิทธทิ ีผ้ปู วยเด็กพงึ มี
3) อธบิ ายให้ผูป้ วยเด็ก วัยรุน่ และผูป้ กครองเข้าใจสิทธขิ องเด็กและสิทธผิ ปู้ วยเด็กรวมทังให้

ผปู้ กครองให้การดูแลเด็กและวยั รุน่ ตามทีกําหนดไว้ในสิทธขิ องเด็ก
4) ดูแลปกปองไมใ่ ห้สิทธขิ องเด็กถูกละเมิด
5) เปนตัวแทนเรยกรอ้ งความชอบธรรมตามสิทธใิ ห้กับเด็ก

จรยธรรมในการพยาบาลเด็ก
การให้การพยาบาลผู้ปวยเด็กนอกจากพยาบาลจะปฏิบัติโดยคํานึงถึงสิทธเิ ด็กและพิทักษ์สิทธเิ ด็ก
แล้ว พยาบาลจะต้องปฏิบัติการพยาบาลตามมาตรฐานอย่างมีจรยธรรมและจรรยาบรรณวชาชพี เพือมุ่งเนน้
การปกปองมนุษย์ไม่ให้ถูกละเมิดสิทธิ โดยการรว่ มมือของสหสาขาวชาชพี รวมทังสาขาพยาบาลได้พัฒนา
หลักการทางจรยธรรม ตามแนวทางของรายงานเบลมองท์ (the Belmont report) ซึงเปนหลักการทาง
จรยธรรมและแนวทางสําหรบั การวจยั ทีเกียวข้องกับมนุษย์ 3 ประการคือ หลักความเคารพต่อบุคคล หลัก
คุณประโยชน์ไม่เป นโทษ และหลักความยุติธรรม ดังรายละเอียดดังต่อไปนี
1. หลกั ความเคารพต่อบุคคล (Respect for person)

1.1 สิทธทิ ีจะกําหนดวถที างของตนเอง (Right to self-determination)
1.2 สิทธทิ ีจะได้รบั ข้อมูลอย่างครบถ้วน (Right to full disclosure)
1.3 สิทธทิ ีจะได้รบั ขอ้ มูลทีเพยี งพอเกียวกับความเจบ็ ปวยและการรกั ษาพยาบาล
2. หลกั คณุ ประโยชนไ์ มเ่ ปนโทษ (Beneficence and non- beneficence)

103

2.1 การปฏิบตั ิต่อผูป้ วยโดยไม่ใหไ้ ด้รบั อนั ตรายหรอบาดเจบ็ (freedom from harm)
2.2 ไมใ่ ชป้ ระโยชนจ์ ากผปู้ วย
2.3 การปฏิบตั ิต่อผูป้ วยต้องคาํ นงึ ถงึ ความเสียงและประโยชนท์ ีได้รบั
3. หลกั ของความยุติธรรม (Justice)
3.1 สิทธทิ ีจะได้รบั การรกั ษาพยาบาลทีดีเปนธรรมเท่าเทียมกัน (Right to fair treatment)
3.2 สิทธทิ ีจะมีความเปนส่วนตัว (Right to privacy) การเก็บรกั ษาความลบั ของผปู้ วยเด็ก
และครอบครวั จะใชป้ ระโยชน์เพือการรกั ษาเทา่ นัน

ตารางที 4.6 กรณีตัวอยา่ งประเด็นจร ยธรรมทีพบบอ่ ยในการดูแลผู้ป วยเด็ก

ในทีนีขอยกตัวอย่าง 4 ประเด็นและการพิจารณาแต่ละประเด็นจรยธรรม

ประเด็น ข้อมูล การพิจารณา ประเด็นจรยธรรม

1. กรณีผู้ปกครองไม่ เด็กชายอายุ 13 ป มา - คํานึงถึงสิทธทิ ีผู้ปวยควรได้รบั คือสิทธทิ ี

ต้องการใหผ้ ปู้ วยเด็ก โรงพยาบาลด้วยอาการปวดและ จะรบั รูข้ อ้ มูลเกียวกับตนเอง

ทราบการวนจิ ฉัยโรค บวมบรเวณต้นขาซา้ ย อาการปวด - การบอกหรอไม่บอกความจรงแก่เด็ก

รนุ แรงเพิมขึนเรอยๆ แพทย์แจง้ พยาบาลควรยึดหลักการทําประโยชน์ทีจะ

ผลการวนจิ ฉัยแก่ผู้ปกครองวา่ เกิดกับผูป้ วยเปนสําคัญ

เปนมะเรง็ ในกระดูกและลกุ ลาม - พยาบาลจะทําหน้าทีเปนทังผู้ให้ ความ

ไปทีปอด รว่ มมือและผูป้ ระสานความรว่ มมือ ระหวา่ ง

ผู้ปกครองและญาติตัดสนิ ใจ ผูป้ วยเด็กและผปู้ กครอง

รว่ มกันวา่ ไมค่ วรบอกความจรงให้ - ผู้ปกครองให้ข้อมูลว่าผู้ปวยกลัวการเปน

ผู้ปวยทราบ และขอรอ้ งพยาบาล มะเรง็ มาก และรบั รูว้ า่ มะเรง็ เปนโรคทีใคร

ไม่ให้บอกผู้ปวยด้วย และเด็กมัก เปนแล้วต้องตาย ไม่มีทางรกั ษาหาย ทําให้

ถามพยาบาลเกือบทกุ คนวา่ “พี พี ตนเองหมดอนาคต

ผมเปนอะไรกันแน่ ผมจะตาย - อาจจะยังไม่บอกความจรงในขณะนีเพือ

ไหม” ประโยชน์ของผู้ปวยและผู้ปกครองแต่

จะต้ องคิดหาวธีการบอกอย่างค่อยเปน

ค่อยไปในโอกาสต่อไป และใช้ศักยภาพ

ด้านการดูแลแบบเอืออาทรในการเข้าถึง

จติ ใจของผู้ปวยเด็กในการบอกความจรง

2. กรณีผูป้ วยเด็ก “เด็กหญงิ อายุ 12 ป ปวยเปน - บทบาทเปนผู้ประสานความรว่ มมอื เพือ

ปฏิเสธการตรวจ มะเรง็ เม็ดเลือดขาวแพทยร์ กั ษา จัดการกับความขัดแยง้ และเพือประโยชน์

วนจิ ฉัยหรอการรกั ษา ด้วยยาเคมีบาํ บดั หลังการรกั ษา สูงสุดสําหรบั เด็ก

เด็กเรมมีผมรว่ งจนเกอื บหมด - “ยานีไมไ่ ด้ทาํ ให้หนหู ายปวย แต่ทําใหห้ นู

ศีรษะ ผ้ปู วยรูส้ ึกอายมาก ไม่ ทรมานและผมรว่ ง” การวเคราะห์

อยากไปโรงเรยนเพราะกลวั (1) เด็กยงั ได้รบั ข้อมูลไมเ่ พียงพอหรอยงั ไม่

เพือน เข้าใจเกียวกับการรกั ษา ผลการรกั ษาและ

ลอ้ เมือผ้ปู กครองพาผู้ปวยมารบั ภาวะแทรกซอ้ นทีเกิดขนึ

ยาเคมีบําบดั ครงั ต่อไป เด็กบอก

104

ประเด็น ขอ้ มูล การพิจารณา ประเด็นจรยธรรม
กับผปู้ กครองและพยาบาลวา่ (2) การจดั การกับอาการขา้ งเคียงของเคมี
3. กรณีผูป้ กครอง “หนูจะไมม่ ารบั ยานีอกี แล้ว ยานี บาํ บดั เชน่ อาการคลืนไส้- อาเจยี น ยงั ไม่ดี
ปฏิเสธการรกั ษา ไม่ได้ทาํ ใหห้ นหู ายปวย แต่ทาํ ให้ พอ ทําให้เด็กรูส้ ึกทกุ ข์ทรมาน
เนืองจากขดั กับความ หนทู รมาน” (3) การไมย่ อมรบั การสูญเสียภาพลกั ษณ์
เชอื บางอย่าง (ผมรว่ ง)
เมอื ทราบจากแพทย์ว่าลูกเปน - พยาบาลให้ข้อมลู ทีถูกต้องเปนจรงแก่
4. กรณีผู้ปกครองและ มะเรง็ บดิ า-มารดา แสดงความ เด็กและผู้ปกครอง หรอกรณที ีไมส่ ามารถ
หรอผู้ปวยเด็กต้องการ จาํ นงไมต่ ้องการรกั ษา ขอไปรกั ษา บอกได้พยาบาลเปนผูป้ ระสานงานผู้ที
ยุติหรอไม่รบั การรกั ษา หมอบา้ น เกียวขอ้ งในการให้ขอ้ มูล
- บทบาทในการทาํ หน้าทีพทิ ักษ์สิทธทิ ี
ผ้ปู กครองพูดกับพยาบาลว่า “ถ้า ผู้ปวยจะได้รบั การจดั การกับอาการทีดีทสี ุด
ไม่มีทางรกั ษาให้ลูกฉันฟนขึนมา - ผ้ปู วยอายุ 12 ป มพี ฒั นาการทาง
ได้ ความคิดเชงิ เหตุผลแล้ว สามารถมสี ่วน
ก็ปล่อยให้เขาไปเถอะ เขาจะได้ไม่ รว่ มในการตัดสินใจได้
- ประเมินความสามารถในการรบั รขู้ อ้ มลู
และความเขา้ ใจของผปู้ กครอง เพอื ให้
แนใ่ จวา่ ผ้ปู กครองมีความสามารถในการ
ตัดสินใจอย่างสมเหตสุ มผล
- บทบาททีจะให้ข้อมลู ทีถกู ต้องเกียวกับ
การรกั ษาหรอทาํ หน้าทีประสานความ
รว่ มมือใหแ้ พทยไ์ ด้พบกับผู้ปกครอง
เพือทีจะให้ได้รบั ข้อมลู ทีถกู ต้อง
- หลงั จากให้ข้อมลู ควรมีการตรวจสอบ
ความเขา้ ใจด้วย เพือให้แน่ใจว่าผปู้ กครอง
มีความเขา้ ใจก่อนทจี ะตัดสินใจเลอื กวธกี าร
รกั ษาแก่เด็กหากผู้ปกครองยงั ยืนยนั ทีจะ
นาํ เด็กไปรกั ษาแพทย์พืนบ้าน
- พยาบาลต้องเคารพในการตัดสินใจนัน
ด้วยทา่ ทที ียอมรบั และเปนมติ ร
- กรณีทผี ปู้ กครองพาผปู้ วยกลับมารกั ษา
ใหม่ในภายหลงั พยาบาลควรยอมรบั ใน
การตัดสินใจนันและให้การดูแลโดยไม่มี
อคติต่อเด็กและผู้ปกครอง
- ยึดหลักประโยชนส์ ูงสุดทีจะเกิดกับเด็ก
และผู้ปกครอง
- พยาบาลควรจะได้มกี ารพูดคุยกับ
ผปู้ กครองให้เข้าใจความคดิ ความรูส้ ึก ของ

105

ประเด็น ข้อมูล การพิจารณา ประเด็นจรยธรรม
หรอต้องการยดื การ ต้องทรมานอยู่อยา่ งนี” ผปู้ กครอง และให้ขอ้ มลู อย่างเพียงพอ
รกั ษา เพือให้ผู้ปกครองตัดสินใจ
- เปนเรองละเอียดอ่อนต่อความรสู้ ึก
ของทังเด็ก ผู้ปกครอง แพทย์ และ
พยาบาล ควรเน้นการใหข้ อ้ มลู อยา่ ง
สมบรู ณแ์ ละถูกต้อง สําหรบั การตัดสินใจ
- การมีส่วนรว่ มในการตัดสินใจของ
ผู้เกียวข้องบนฐานของเหตุผล จะทําให้
ปองกันหรอลดการเกิดความขดั แยง้ ทาง
จรยธรรมได้

พยาบาลเด็กจาํ เปนต้องมีความรู้ และปฏิบัติการพยาบาล โดยยึดหลกั จรยศาสตร์ ได้แก่การทํา
ประโยชน์ การไม่ทําอันตราย การปฏิบตั ิอยา่ งเหมาะสมและเทา่ เทียม การบอกความจรง การเคารพในการ
แสดงความยินยอมเมือได้รบั ข้อมูล และการเคารพความเปนส่วนตัวและการรกั ษาความลบั เพือเอือ
ประโยชน์สงู สุดแก่ผู้ปวยเด็กและครอบครวั

4.10 การใช้ยาอยา่ งสมเหตุสมผล (Rational Drug Use)
4.10.1 การใชย้ าสมเหตผุ ล
หมายถึง การใช้ยาโดยมีข้อบ่งชี เปนยาทีมีคุณภาพ มีประสิทธิผลจรง สนับสนุน ด้วย

หลักฐานทีเชอื ได้ ให้ประโยชน์ทางคลินิกเหนือกว่าความเสียงจากการใชย้ าอย่างชดั เจน มีราคาเหมาะสม
คุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตรส์ าธารณสุข ไม่เปนการใชย้ าอย่างซาซอ้ น คํานึงถึงปญหาเชอื ดือยา เปนการใช้
ยา ในกรอบบัญชียา ยังผลอย่างเปนขันตอนทีถูกต้องตามแนวทางพิจารณาการใช้ยา โดยใช้ยาในขนาดที
พอเหมาะ กับผู้ปวยในแต่ละกรณี ด้วยวธีการให้ยาและความถีในการให้ยาทีถูกต้องตามหลักเภสัชวทยา
คลินิก ด้วยระยะเวลาการรกั ษาทีเหมาะสม ผู้ปวยให้การยอมรบั และสามารถใชย้ าดังกล่าวได้อย่างถูกต้อง
และต่อเนือง กองทุนในระบบประกันสุขภาพหรอระบบสวัสดิการ สามารถให้เบิกจา่ ยค่ายานันได้อย่างยังยืน
เปนการใชย้ าทีไมเ่ ลอื กปฏิบัติ เพือให้ผ้ปู วยทกุ คนสามารถใชย้ านันได้อย่างเทา่ เทยี มกัน และไม่ถูกปฏิเสธยาที
สมควรได้รบั (WHO, 1985 อ้างตาม คณะทํางานขับเคลือนการพฒั นาระบบการผลติ ฯ, 2560)

สภาการพยาบาลได้กาํ หนดให้เนน้ ผู้ปวยเปนศูนยก์ ลาง ทพี ัฒนามาจาก NICE & The Royal
Pharmacy Society คือ โดยเนน้ การพฒั นาสมรรถนะของนักศึกษาพยาบาลชดั เจน 2 ด้าน คือ
การรว่ มปรกษาหารอกอ่ นใชย้ า (consultation) และการดูแลให้เกิดการใชย้ าทีดีอยา่ งสมเหตุผล
(Prescribing governance) ประกอบด้วย สมรรถนะย่อยดังนี (คณะทาํ งานขับเคลือนการพัฒนาระบบการ
ผลิตฯ, 2560)

1. การรว่ มปรกษาหารอก่อนใช้ยา (consultation) ประกอบด้วย
1.1 ประเมนิ ปญหาผูป้ วยทเี กียวข้องกับยา/ ความจาํ เปนทตี ้องใชย้ า (Assess the patients)
1.2 เลอื กใชย้ าได้อย่างเหมาะสมตามความจาํ เปน (consider the options)
1.3 สือสารกับผู้ปวยเพือให้ตัดสินใจรว่ มในการใชย้ า (reach a share vision)
1.4 สงั ใชย้ าได้อย่างถกู ต้อง (prescribe)

106

1.5 ใหข้ อ้ มูลทีจาํ เปนต่อการใชย้ าได้อย่างเพยี งพอ (provide information)
1.6 ติดตามผลการรกั ษาและรายงานผล/ อาการข้างเคียงได้ (monitor & review)

2. การดูแลให้เกิดการใช้ยาที ดีอยา่ งสมเหตุผล ( Prescribing governance) ประกอบด้วย
2.1 ใชย้ าได้อยา่ งปลอดภัย ไมเ่ กิดผลกระทบต่อผปู้ วยและสังคมโดยรวม (prescribe safety)
2.2 ใชย้ าได้อย่างเหมาะสมตามความรูค้ วามสามารถเชงิ วชาชพี และเปนไปตามหลกั

เวชจรยศาสตร์ (prescribe professionally)
2.3 พฒั นาความรูค้ วามสามารถในการใชย้ าอย่างต่อเนือง (improve prescribing
practice)
2.4 ทํางานรว่ มกบั วชาชพี อืน เพือให้เกิดการใชย้ าสมเหตุผล (prescribe a part of team)
พิจารณาตามกรอบ IESAC: มขี อ้ บง่ ชเี หมาะสม (indication) มปี ระสิทธภิ าพ (efficacy)
ปลอดภัย (safety) เอือให้เกดิ ความรว่ มมือในการใชย้ า (adherence) และราคาเหมาะสม (cost)

4.10.2 หลกั การในการให้ยา
พยาบาลต้องตระหนกั ถึงการให้ยาอย่างมีประสิทธภิ าพ เพือส่งเสรมให้ผปู้ วยหายจากโรคที

เปนและชว่ ยปองกันภาวะแทรกซอ้ นหรออนั ตรายทีอาจจะเกิดขนึ และต้องยึดหลกั การบรหารยาให้ถูกต้อง
ตามหลัก 10 Rights ดังนี

1. Right patient (ให้ยาถกู ผู้ปวย)
2. Right drug or Right medication (ให้ยาถกู ชนิด)
3. Right dose (ให้ยาถูกขนาด)
4. Right time (ให้ยาถูกเวลา)
5. Right route (ให้ยาถูกวถีทาง)
6. Right reason (การให้เหตผุ ลในการให้ยาถูกต้อง)
7. Right assessment การประเมินผลกอ่ นการให้ยาถกู ต้อง)
8. Right education (การให้คําแนะนําในการให้ยาถกู ต้อง)
9. Right evaluation (การประเมินผลหลงั การให้ยาถูกต้อง)
10. Right documentation (การบนั ทกึ การให้ยาถูกต้อง)

4.10.3 กระบวนการพยาบาลในการให้ยา
1. การประเมนิ สภาพ (assessment) ก่อนให้ยาต้องหาข้อมูลเกียวกับตัวผูป้ วย และยาทีให้ตัว

ผู้ปวย ต้องทราบข้อมลู เกียวกับการแพย้ า ภาวะขณะทจี ะให้ยา เชน่ งดนางดอาหารทางปากอยู่ หรอกาํ ลงั ให้
สารนาหรอกําลงั ให้เลอื ด สิงเหลา่ นที าํ ให้พยาบาลอาจจะต้องเปลียนวธกี ารให้ยา สําหรบั ยาทีให้ต้องประเมนิ
ว่าอยูใ่ นสภาพทีไมห่ มดอายุ

2. การวนจิ ฉัยวา่ ผู้ปวยมีปญหาหรอไม่มปี ญหา (diagnosis) ทีจะได้รบั ยาขึนอย่กู ับขอ้ มูลที
ประเมนิ มาได้ในขันตอนแรก

3. การวางแผน (planning) หลงั จากได้ขอ้ มูลและปญหาหรอข้อบ่งชใี นการให้ยาแล้วทาํ การ
วางแผนหา วธกี ารว่าจะให้ยาอย่างไร ผ้ปู วยจงึ จะได้ยาถูกต้อง ครบถว้ น ผ้ปู วยไมเ่ จบ็ ปวดหรอได้รบั อันตราย

4. การปฏิบัติการให้ยา (implementation) นําแผนทวี างไวไ้ ปปฏิบัติ โดยยึดหลักความถูกต้อง

107

10 ประการ (10 R) รวมไปถึงการบันทึกหลังการให้ยาด้วย
5. การประเมนิ ผล (evaluation) เนืองจากยาทีให้นอกจากจะมีผลทางการรกั ษา แลว้ ยังอาจทํา

ให้เกิดปฏกิ ิรยาทีเปนอันตรายต่อผปู้ วยได้ ดังนันหลงั จากให้แลว้ ต้องกลับมาตามผลทกุ ครงั เพอื ดูผลของยา
ต่อผู้ปวยทงั ด้านการรกั ษา และผลข้างเคียงทีไม่พงึ ประสงค์ รวมถึงการแพ้ยาด้วย

โดยปฏิบตั ิตามขั นตอนดังนี
1. ตรวจสอบบัตรให้ยา (medication card) กับคําสังการรกั ษาของแพทย์ทุกครงั ทีจะให้ยาแก่
ผปู้ วย การตรวจสอบต้องดูชอื นามสกลุ เตียงหรอห้องผปู้ วย ชอื ยา ขนาดยาทีให้ ทางทีให้ และเวลาทีให้
2. ขณะจดั ยาต้องอา่ นชอื ยาอยา่ งนอ้ ย 3 ครงั คอื ตอนหยิบยาออกมา เมือเตรยมยาและก่อนทิงขวด
ยาหรอ เก็บซองยา
3. ขณะเตรยมยา ต้องใชเ้ ทคนิคทีถูกต้อง ตังแต่การล้างมือก่อนเตรยมยา ยากินต้องเตรยมอย่าง
สะอาด ยาฉีดต้องใชห้ ลักปราศจากเชือ และเตรยมยาให้เหมาะกับทางทีจะให้ยา
4. เมือจะให้ยาผู้ปวยต้องถามชือและนามสกุลผู้ปวยทุกครงั ด้วยคําถาม “ชอื อะไร” จากผู้ปวย ถ้า
ผู้ปวยหมดสติ หรออยใู่ นภาวะทีตอบไม่ได้ ต้องถามผ้เู กียวข้องให้แนใ่ จก่อน หรอดูจากปายข้อมือผู้ปวย
5. ก่อนให้ยาทุกครงั ต้องบอกชือยา เหตุผลทีให้ยา/ฤทธขิ องยา และอาการข้างเคียงของยาทีอาจ
เกิดขึน ให้ผู้ปวยทราบ

ชอื ยาและรูปแบบของยา
ชอื ยา (Drug nomenclature )
1. ชอื ทางเคมี (chemical name) บอกสารเคมีทีใชผ้ ลติ เปนสารในระดับโครงสาร
2. ชอื เรมต้น (generic name) ชอื ทีทางบรษัทผ้ผู ลติ กําหนดขึน เพือใชก้ ับยาตัวนัน
3. ชอื ทางการ (official name) ชอื ภายใต้บญั ชยี า FDA
4. ชอื ทางการค้า (Brand name or Trade name) ชอื ใชจ้ ดทะเบยี นทางการค้าจะใชช้ อื ซา
ไม่ได้

รูปแบบของยา (Dosage form of drug)
ยามหี ลายรปู แบบเพือให้สะดวกต่อการบรหารยา และมีประสิทธภิ าพสูงสุด

1. ยารปู แบบของแข็ง (Solid dosage form) เชน่ ยาเม็ด (Tablet) ยาแคปซูล (Capsule)
ยาผงแปง (powder) ยาลกู กลอน (pilis) และยาเหน็บ (suppository)

2. ยารูปแบบของเหลว (Liquid dosage form) เชน่ ยานาใส (solution) ยานาเชอื ม
(syrup) อีมลั ชนั (Emulsion) ยานาผสม (Mixture) อลี กิ เซอร์ (Elixir) ทงิ เจอร์ (Tincture) และยาสกัด
ไหลเหลว (Fluid extract)

3. ยารปู แบบอืน เชน่ ยาขผี ึง (Ointment) ยาเปยก (Paste) พลาสเตอรย์ า (Plaster)

วัตถุประสงค์ของการใชย้ า
1. รกั ษาโรค
2. บรรเทาอาการ
3. ปองกันโรค
4. เพือการวนิจฉัยโรค

108

ปจจัยทีเกียวขอ้ งกับผลของการใชย้ าต่อรา่ งกาย
1. การดูดซมึ ยาของรา่ งกาย เมอื ยาเขา้ สู่รา่ งกาย และดูดซมึ เขา้ สู่ระบบไหลเวยนเลอื ดและ

นาเหลืองการดูดซมึ ยาจะดีหรอไม่ มปี จจยั ทเี กียวข้อง 5 ประการ
1.1 ทางทบี รหารยา
1.2 ความสามารถในการแตกตัวของยา ซงึ ขึนอยู่กับชนิดของยา เชน่ ยานา ยาแคปซูล
1.3 ตําแหน่งทีบรหารยา เชน่ ยาฉีด ฉีดในตําแหนง่ กล้ามเนือทีมเี ลอื ดมาเลียงมากจะ
ถูกดูดซมึ ได้เรว็ กวา่ บรเวณทีเลอื ดมาเลียงนอ้ ย
1.4 ภาวะความเปนกรดด่าง ในรา่ งกาย
1.5 ความเข้มขน้ และขนาดของยา

2. การเคลือนตัวของยาเข้าไปในรา่ งกาย เมือยาผ่านกระบวนการดูดซมึ เข้าสู่ระบบไหลเวยน
เลือดและนาเหลอื งแลว้ จะผา่ นเข้าสู่เนือเยือเปาหมายได้ดีหรอไม่ ขนึ กับการไหลเวยนของเลอื ดและนาเหลอื ง
ในรา่ งกายและความสมดุลของนาและอเิ ลก็ โทรไลต์ในรา่ งกายของผูป้ วย

3. การแตกตัวหรอการละลายของยาเมือเข้าไปในรา่ งกาย เมือยาเขา้ เนือเยือแลว้ เกิดปฏกิ ิรยา
ภายในเซลลข์ ึนกับขบวนการแตกตัว โดยมากเกิดขึนทีตับ ตับเปนอวัยวะทีสําคัญมากในการแตกตัวของยา
ความสมบรู ณ์ของตับจงึ มคี วามสําคัญ

4. การกาํ จดั ยาส่วนเกินหลงั เข้าไปในรา่ งกาย ส่วนใหญ่ถกู ขบั ออกทางไตพรอ้ มปสสาวะและ
ทางลาํ ไส้ใหญพ่ รอ้ มอจุ จาระ และทางปอดในลมหายใจออก การกาํ จดั ยาออกจงึ ขึนกับการทาํ หน้าทีและ
ประสิทธภิ าพของอวัยวะนันๆ ในการกําจดั ยาส่วนเกินออก

ปจจยั ทีมีผลในการออกฤทธิ ของยา
ผ้ปู วยแต่ละคนถึงแมจ้ ะได้ยาชนดิ เดียวกัน ขนาดยาเท่ากัน ทางเดียวกัน แต่ผลของการออกฤทธไิ ม่
เท่ากันเสมอไปเนืองด้วยมปี จจยั ต่างๆ ได้แก่

1. อายแุ ละนาหนักตัว เด็กเล็กและผู้สงู อายจุ ะมคี วามไวต่อการออกฤทธขิ องยามากกวา่ ใน
เด็กโต เพราะตับและไตทําหน้าทีได้ไม่เต็มที

2. เพศ เพศหญงิ มักตัวเล็กและมนี าหนักตัวน้อยกวา่ เพศชาย และเพศหญงิ มีไขมันมากกวา่
และมขี องเหลวในรา่ งกายน้อยกวา่ ยาบางชนิดละลายได้ดีในไขมนั บางชนดิ ละลายได้ดีในนาจงึ มีผลให้การ
ออกฤทธขิ องยาต่างกัน

3. ทางทใี ห้ยา ทางหลอดเลอื ดดําดูดซมึ เรว็ กวา่ ยาทีให้ทางปากดังนันการออกฤทธจิ งึ ออกฤทธิ
ได้เรว็ กว่ายาชนดิ เดียวกันทีให้ทางปาก

4. ภาวะด้านสุขภาพ คนทีเปนโรคและชนดิ ของโรคทีมอี าการเจบ็ ปวย
5. ภาวะด้านจติ ใจ ขึนกับความเชอื และความรูส้ กึ ของผูป้ วยต่อยานันๆ
6. กรรมพันธุ์ ปจจยั นีมีผลต่อการออกฤทธขิ องยา เปนผลต่อความไวต่อปฏิกิรยาซงึ ส่งผลต่อ
การแพย้ าด้วย
7. เวลาให้ยา ยาก่อนอาหาร ยาหลังอาหาร หากให้ยาผิดเวลาจะมีผลต่อปฏิกิรยาของยาซงึ จะ
ส่งผลต่อการออกฤทธขิ องยา
8. สิงแวดลอ้ ม เปนปจจยั รว่ มในการให้ยาบางตัว เชน่ ยานอนหลบั ควรจดั สภาพแวดล้อมให้
สงบเหมาะสมกับผปู้ วยทจี ะพกั หลบั

109

คําสังในการบรหารยา ( Medication order)
แพทย์จะมหี น้าทีโดยตรงทีจะสังยาใหแ้ ก่ผูป้ วย โดยแพทยจ์ ะต้องเขยี นระบใุ นแผนการรกั ษา
เฉพาะเจาะจงในผปู้ วยแต่ละราย สิงทีแพทยจ์ าํ เปนต้องเขยี นในแผนกการรกั ษา คือ ชอื ยา ความถีในการให้
ยา ขนาดของยา ทางทีให้ยา ระบเุ วลาวันทีเวลาก่อนเขียนคําสังการให้ยาและลงชอื ท้ายคาํ สังการให้ยา ซงึ ใน
ใบคาํ สังการให้ยาต้องมชี อื และนามสกลุ ผู้ปวยด้วยทุกครงั และต้องมี Hospital number และ Admission
number
- ชอื ยา (medication name) ใชไ้ ด้ทงั Generic name หรอ Trade name และต้องเขยี นให้

ขัดเจน
- ขนาดยา (Medication dosage) และความถีในการให้ยาต้องระบุให้ชดั เจน หรอยาเมด็ ต้อง

ระบุให้ชดั เจนว่ารบั ประทานกีเม็ด
- ทางทบี รหารยา (Medication route) เปนสิงสําคัญมากๆ เพราะยาบางชนดิ สามารถใชไ้ ด้หลาย

ทาง ต้องระบใุ หช้ ดั เจน
- ลายเซน็ ต์ (signature) ต้องมที ้ายคาํ สังการรกั ษานันๆ ทุกครงั ถ้าแพทย์ไม่เซน็ ต์ชอื ตามท้าย

แสดงวา่ คาํ สังนันๆ ไม่มผี ลจนกวา่ แพทย์จะเซน็ ต์ชอื ท้ายคําสังการรกั ษานันๆ

ทางทีใช้บรหารยา (Route of medication)
1. ทางปาก (Oral administration)
2. ทางการสูดดม (Inhalation)
3. ทางการฉีด (Parenteral administration)
3.1 ฉีดเขา้ ระหวา่ งชนั ผวิ หนัง (Intradermal injection, ID)
3.2 ฉีดเขา้ ชนั ใต้ผิวหนัง (Hypodemic or Subcutaneous injection, S.C.)
3.3 ฉีดเข้าชนั กล้าเนือ (Intramuscular injection, I.M.)
3.4 ฉีดเข้าหลอดเลอื ดดํา (Intravenous injection, I.V.)
3.5 หยดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดํา (Intravenouse infusion, I.V. drip)
4. ทางผวิ หนังและเยือบุ
4.1 อมใต้ลนิ (Sublingual administration)
4.2 ทางทวารหนัก (Rectum administration)
4.3 ทางชอ่ งคลอด (Vaginal administration)
4.4 ทาผวิ หนัง (Inunction)
4.5 ยาหยอด (Instillation)
4.6 ยาทีใชใ้ นการชาํ ระลา้ ง (Irrigation)

การพิจารณาเลือกทางให้ยา สิงทตี ้องคาํ นงึ ถึง ได้แก่
1. ความต้องการต่อความเรว็ ในการออกฤทธขิ องยา เชน่ ฉุกเฉิน เรง่ ด่วนควรให้ทางหลอด
เลอื ดดํา
2. ปฏิกิรยาของยาต่อทางทีให้ยา
3. อาการของเด็กขณะนัน เชน่ ไม่รสู้ ึกตัว กลืนลําบาก งดนางดอาหารทางปาก ควร
พิจารณาให้ทางอืนทไี ม่ใชท่ างปาก

110

ขอ้ ควรคาํ นึงถึงในการบร หารยา
1. ตรวจสอบคําสังการให้ยาของแพทย์ให้ชดั เจน หากมีความไมช่ ดั เจน มีความไมเ่ หมาะสมกับ

ผู้ปวยให้สอบถามและตรวจสอบรว่ มกับแพทยก์ ่อนทุกครงั
2. ต้องคาํ นงึ ถึงความถกู ต้องในการให้ยา 10 ประการ
3. ตรวจสอบประวตั ิการแพ้ยากอ่ นให้ยาแกผ่ ปู้ วยทุกครงั และต้องติดตามประวตั ิการแพย้ าใน

บนั ทกึ รายงานการให้ยาของผปู้ วยรายนันๆ
4. ไมค่ วรใส่ยาหลายชนิดไวใ้ นภาชนะบรรจุเดียวกัน เพือปองกนั การสับสน
5. ประเมนิ สภาพเด็ก เชน่ การกลนื ของเด็กในกรณีให้ยาทางปาก เพือปองกันการสําลักยา และ

ต้องให้อยใู่ นท่านังขณะรบั ประทานยา
6. ห้ามวางยาไวข้ ้างเตียง
7. การฉีดยาต้องวดั ตําแหนง่ ตามกายวภาคศาสตรอ์ ย่างถกู ต้อง ไม่ควรกะระยะเองเพือปองกันการ

บาดเจบ็ ของเส้นประสาท
8. ใชเ้ ทคนคิ สะอาดปราศจากเชอื ในการบรหารยาวธตี ่างๆ
9. ต้องสอบความสมบูรณ์ของบรรจุภัณฑ์ยา วนั หมดอายุ ก่อนใชย้ าทกุ ครงั
10. เอกสารทีเกียวข้องกับการให้ยาเด็กทุกชนดิ ต้องผ่านการตรวจสอบความผิดพลาดทกุ ครงั
11. สังเกตอาการหลงั การให้ยาแก่เด็กทกุ ครงั หากมอี าการผิดปกติให้รายงานแพทยเ์ รว็ ทีสดุ
12. ให้คําแนะนําแก่เด็ก และครอบครวั เมือกลบั บา้ น และเก็บยาให้พน้ มือเด็กเพือปองกันอุบตั ิเหตุ

ทีเด็กจะหยบิ ยาไปใช้

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

111

เอกสารอ้างอิง
1. กนกจนั ทร์ เขม้นการ. ความคิดความรสู้ ึกของเด็กเมือเข้ารบั การรกั ษาในโรงพยาบาล: การจดั การทางการ

พยาบาล. วารสารพยาบาลศาสตรแ์ ละสุขภาพ, 2554. 34(3); 75-87.
2. คณะกรรมการกลุ่มปรบั ปรงุ ชดุ วชาการพยาบาลเด็กและวัยรนุ่ . เอกสารการสอนชุดวชาการพยาบาลเด็ก

และวัยรนุ่ . (ฉบบั ปรบั ปรงุ ครงั ที 1). นนทบรุ : มหาวทยาลัยสุโขทยั ธรรมาธริ าช. 2554.
3. ภาควชาการพยาบาลเด็กและการผดุงครรภ์ วทยาลัยพยาบาลสภากาชาดไทย. ตําราการพยาบาลเด็ก

เล่ม 1. กรงุ เทพมหานคร: โรงพมิ พแ์ ห่งจุฬาลงกรณม์ หาวทยาลัย. 2553.
4. รตั นา นิยมชาติ, สุวณี ววัฒนว์ านชิ . สมรรถนะพยาบาลเด็ก. วารสารวทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี

กรงุ เทพฯ. 2560; 33 (2): 84-100.
5. ศรสมบูรณ์ มสุ ิกสุคนธ์ และคณะ. ตําราการพยาบาลเด็ก เลม่ 1 ฉบบั ปรบั ปรงุ ครงั ที 2. กรงุ เทพฯ: พร-วนั .

2555.
6. สุจติ รา ลมิ อํานวยลาภ. ภาวะเจบ็ ปวยวกฤตและการพยาบาล พมิ พ์ครงั ที 3. ใน สุจติ รา ลมิ อํานวยลาภ

และคณะ, บรรณาธกิ าร. การพยาบาลผูป้ วยทีมีภาวะวกฤต.ขอนแก่น: คลงั นานาวทยา. 2551.
7. Hockenberry MJ, Wilson D. Wong's essentials of pediatric nursing. 10th ed.

St. Louis, MO: Mosby. Elsevier. 2017.
8. King G, King S, & Rosenbaum P. Family centered caregiving and well-being of Parents

of Children with disabilities: Linking process with outcome. journal of Pediatric
Psychology. 1999; 24 (1): 41-53.
9. Kyle T, Carman S. Essentials of pediatric nursing. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health Lippincott Williams & Wilkins. 2013.
10. Bowden VR, Greenberg CS. Children and their families: the continuum of nursing
care. 3rd ed. China: Lippincott Williams & Wilkins. 2014.
11. Harper MG, Maloney P. Nursing professional development: standards of
professional practice. JNSD. 2016; 32(6): 327–330.
12. May KA, Mahlmeister LR. Comprehensive maternity nursing: nursing process
and the childbearing family. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott. 1990.

112

บทที 5
การพยาบาลทารกแรกเกิด

อาจารย์หทัยชนก นิติกุล

วัตถปุ ระสงค์การเรยนการสอน
เมือสินสุดการเรยนการสอนแล้วนักศึกษาสามารถ

1. บอกความหมายของทารกแรกเกิดทีมภี าวะเสียงสงู สาเหตุและการบ่งชที ารกแรกเกิดเสียงสงู ได้
2. มคี วามรูค้ วามเข้าใจเกียวกับการจาํ แนกประเภทของทารกแรกเกิด
3. มีความรูค้ วามเข้าใจและอธบิ ายเกียวกับสาเหตุ กลไกการเกิด อาการและอาการแสดง

ภาวะแทรกซอ้ น การรกั ษา ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล และแนวทางการให้การพยาบาลทารกเกิดก่อน
กําหนดและครบกําหนดทีมปี ญหาดังนี
3.1 ภาวะหายใจลําบาก (Respiratory Distress in Newborn)

- กลมุ่ อาการหายใจลาํ บากในทารกเกิดกอ่ นกําหนด (Respiratory distress syndrome)
- ภาวะหยุดหายใจในทารกเกิดก่อนกําหนด (Apnea of prematurity)
- โรคปอดเรอรงั (Bronchopulmonary dysplasia: BPD)
- ภาวะหายใจเรว็ ชวั คราวในทารกแรกเกดิ (Transient tachypnea of the Newborn)
- กลมุ่ อาการสูดสําลกั ขีเทา (Meconium Aspiration Syndrome)
- ภาวะอุณหภูมิรา่ งกายตา (Hypothermia)
3.2 ภาวะนาตาลในเลือดตา (Hypoglycemia)
3.3 ภาวะติดเชอื ในทารกแรกเกิด (Neonatal sepsis)
3.4 ภาวะลาํ ไส้อกั เสบขาดเลอื ด Necrotizing enterocolitis)
3.5 ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Neonatal Jaundice)
3.6 ภาวะจอประสาทตาผิดปกติ (Retinopathy of prematurity)

5.1 การพยาบาลทารกแรกเกิดที มคี วามเสี ยงสูง
ทารกแรกเกิดทีมีความเสียงสูง (high risk newborn) หมายถึง ทารกแรกเกิดทีมโี อกาสเสียชวี ต

หรอทารกทีมีปจจยั เสียงทีจะเจบ็ ปวย และตายสูงตังแต่แรกเกิดจนถึง 28 วันหลงั เกิด โดยไม่คํานึงถงึ อายุ
ครรภ์และนาหนักตัว

1) สาเหตุและป จจัยทีทําให้ทารกแรกเกิดมีความเสี ยงสูง
ด้านมารดา
การตังครรภ์อายุน้อยกว่า 16 ป และมากกวา่ 35 ป เศรษฐกิจทางสังคม มีโรคประจาํ ตัวทีมี

ผลให้เลอื ดไปเลียงทารกไม่พอ เชน่ โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคไตก่อนการตังครรภ์ สุขภาพขณะตังครรภ์
เชน่ การได้รบั สารอาหารไม่เพียงพอ หรอการดูแลระหว่างตังครรภ์ไม่ดี การไม่ฝากครรภ์ มีภาวะรกเกาะตา
รกลอกตัวก่อนกําหนด เลือดออกทางชอ่ งคลอด ถุงนาแตกก่อนกําหนด การติดเชอื โรคความดันโลหิตสูง
ขณะตังครรภ์ (ครรภ์เปนพษิ ) ประวตั ิการตังครรภ์ ทารกตายในครรภ์ คลอดก่อนกําหนด นาครานอ้ ยหรอมาก
การแทง้ มากกวา่ 2 ครงั (แทง้ คกุ คาม)

113

ด้านทารก
ทารกแรกเกิดทีมนี าหนักหรออายคุ รรภ์นอ้ ยหรอมากกว่าปกติ ทารกมีความพิการแต่กําเนดิ
โครโมโซมผดิ ปกติ การติดเชอื ในครรภ์ ซฟิ ลสิ แต่กําเนิด (congenital syphilis) มภี าวะพรอ่ งออกซเิ จนใน
ระยะคลอด (postnatal asphyxia) ภาวะกลุ่มอาการหายใจลาํ บากในทารกแรกเกิด (respiratory
distress syndrome) อุณหภมู ิรา่ งกายตา ภาวะตัวเหลอื ง และการติดเชอื

2) การจาํ แนกประเภทของทารกแรกเกิดที มีความเสียงสูง
ทารกทีมคี วามเสียงสูงหรอมโี อกาสเสียชวี ตสูง ส่วนมากจาํ แนกตามอายคุ รรภ์ นาหนักตัว

และการเจรญเติบโตของทารกในครรภ์ ซงึ มีความสัมพนั ธก์ ับภาวะการเจรญเติบโตของทารก (the infant’s
state of maturity) รวมถึงภาวะเสียสมดุลของสารเคมใี นรา่ งกาย (chemical disturbances)

องค์การอนามยั โลก WHO ได้กําหนดการจาํ แนกทารกตามอายุครรภ์ 3 กลมุ่ ดังนี
ทารกเกิดก่อนกําหนด (Preterm infant) หมายถงึ ทารกแรกเกิดทีมอี ายคุ รรภ์นอ้ ยกว่า

37 สัปดาห์เต็มหรอน้อยกวา่ 259 วัน และทารกใกล้ครบกาํ าหนด (Late-preterm infant) หมายถึงอายุ
ครรภ์ระหวา่ ง 34 0/7 ถงึ 36 6/7สัปดาห์

ทารกครบกําหนด (Full term or Term infant) หมายถึง ทารกแรกเกิดทีมีอายคุ รรภ์
มากกว่า 37 สัปดาห์ ถงึ 42 สัปดาห์ (259-293 วนั )

ทารกเกินกําหนด (Post term infant) หมายถึง ทารกแรกเกิดทีมีอายุครรภ์เต็มหรอ
มากกวา่ 42 สัปดาห์ (ตังแต่ 294 วนั ขึนไป)

3) การประเมินอายุครรภ์ (Gestational age assessment)
การประเมนิ อายคุ รรภ์ทารกมีความสําคัญในการบง่ ชีภาวะแทรกซอ้ นและการตายของทารกและใชใ้ น
การวางแผนการดูแลรกั ษาและให้การพยาบาลทารก ดังนี

3.1 คาํ นวณอายคุ รรภ์ของทารกก่อนคลอดโดยการคาํ นวณจากประจาํ เดือนครงั สุดท้าย
3.2 วัดขนาดศีรษะ (biparietal diameter) และความยาวของกระดูก Femur ของทารก
ในครรภ์ด้วยคลืนเสียงความถีสูง (ultrasound)
3.3 อายุครรภ์ทารกทีเกิดออกมาแล้วด้วยวธีของ New Ballard Scoring System โดย
ป ร ะ เ มิน ลั ก ษ ณ ะ ข อ ง ร่า ง ก า ย ภ า ย น อ ก ( physical maturity) แ ล ะ ระ บ บ ป ร ะส า ท แ ล ะ ก ล้ า ม เ นื อ
(neuromuscular maturity) สามารถประเมินอายุครรภ์ของทารกเกิดปกติและเจบ็ ปวยได้ตังแต่อายุ 20
สัปดาห์ ผลทีได้จะสามารถบอกอายุครรภ์ได้ใกล้เคียง ±2 สัปดาห์ และการประเมินจะแมน่ ยาํ ถ้าประเมนิ ทารก
ภายใน 12 ชัวโมงหลังคลอด หรออย่างชา้ ไม่ควรเกิน 2 สัปดาห์หลังคลอด ซึงประเมินลักษณะภายนอก
(physical maturity) ประเมินได้ ทันทีหลังเกิด ส่ วนการประเมินทางระบบประสาทและกล้ามเนือ
(neuromuscular maturity) ควรประเมินในระยะทีทารกสงบหรอประมาณวันที 2 หรอ 3 หลงั เกิด

คํานิยามที นักศึ กษาต้องทราบเกี ยวกับการประเมินอายุครรภ์
1) อายคุ รรภ์ตามปฏิทินหรออายุหลังเกิด (chronological age)
หมายถึง อายขุ องทารกนับเปนจาํ นวนวนั หรอสัปดาห์ทีทารกเกิด เชน่ ทารกอายุ 4 วนั อายุ

3 สัปดาห์หรอ 1 เดือน เปนต้น
2) อายุจรงหรออายุทีปรบั แล้ว (corrected age)

114

หมายถึง อายุทารกตามปฏิทนิ ลบด้วยจาํ นวนสัปดาห์ทีทารกเกิดก่อนกําหนดหนด คือก่อน
40 สัปดาห์ เชน่ ทารกเกิดเมืออายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (เกิดก่อน 8 สัปดาห์) เมืออายุ 2 เดือน (8 สัปดาห์)
ทารกจะมีอายุจรงหรออายุทีปรบั แล้วเท่ากับ 40 สัปดาห์ ทารกครบกาํ หนดจะนับอายุจรงในทารกเกิดก่อน
กําหนดจนถึงอายุ 2 ป เมอื ทารกอายุมากกว่า 2 ป ให้นับตามปฏิทนิ ปกติ

3) อายุหลงั ปฏิสนธิ (postmenstrual age)
หมายถึง อายุทารกตามปฏิทินบวกอายคุ รรภ์เปนสัปดาห์ โดยทัวไปใชเ้ ฉพาะทารกเกิดก่อน

กําหนดในชว่ งอายุ 1 เดือนแรกทีรกั ษาในโรงพยาบาล
4) การจาํ แนกประเภททารกตามน าหนักตัว เปน 2 กลมุ่ ดังนี
ทารกแรกเกิ ดน าหนักน้อย
ทารกแรกเกิดทีมีนาหนักตากว่า 2,500 กรัม (low birth weight infant, LBW) หาก

ทารกนาหนักแรกเกิดตากว่า 1,500 กรมั คือ ทารกทีนาหนักตัวน้อยมาก (very low birth weight infant,
VLBW) และ ทารกนาหนักแรกเกิดตากว่า 1,000 กรมั คือ ทารกทนี าหนักตัวนอ้ ยมากมาก (extremely low
birth weight infant, ELBW)

ทารกแรกเกิดนาหนกั ตัวปกติ
ทารกแรกเกิดทีมนี าหนกั แรกเกิด 2,500 กรมั ถงึ ประมาณ 3,800 – 4,000 กรมั
(normal birth weight infant)
5) การจาํ แนกทารกตามมาตรฐานการเจร ญเติบโตของทารกในครรภ์หร อตามความสัมพันธข์ อง
อายุครรภ์และน าหนักแรกเกิ ด
มาตรฐานการเจรญเติบโตของทารกในครรภ์ (Intrauterine growth) คือ กราฟทีได้จาก
นาหนักของทารกในอายุครรภ์ต่างๆ ของทารกปกติ โดยนํานาหนักแรกเกิดและอายุครรภ์ของทารกที
ต้องการจําแนกเทียบกับ Intrauterine growth chart โดยใช้กราฟที 10 เปอร์เซ็นต์ ไทล์และ 90
เปอรเ์ ซน็ ต์ไทล์เปนเส้นแบ่ง เกณฑ์การแปลผลได้ดังนี

ภาพที 5.1 มาตรฐานการเจร ญเติบโตของทารกในครรภ์ตามความสัมพนั ธข์ องอายุครรภ์และน าหนักแรกเกิด
(ทมี า: Adapted from Sweet AY: Classification of the low-birth-weight infant. In Care of the

High-Risk Neonate, ed. 3, edited by MH Klaus and AA Fanaroff. Philadelphia, WB Saunders
Company, 1986)

115

ทารกนาหนกั ตัวเหมาะสมกับอายุครรภ์ (Appropriate for gestational age infant, AGA)
หมายถึง ทารกทีมีนาหนักแรกเกิดอยูร่ ะหวา่ งเปอรเ์ ซน็ ต์ไทล์ที 10-90 (Percentiles on

Intrauterine Growth Curves) ของนาหนกั ทารกปกติทีอายคุ รรภ์นัน
ทารกนาหนักตัวน้อยกว่าอายุครรภ์ (Small for gestational age infant, SGA)
หมายถึง ทารกทีมนี าหนักแรกเกิดน้อยกว่าเปอรเ์ ซน็ ต์ไทลท์ ี 10 ของนาหนักปกติทีอายุ

ครรภ์นัน ภาวะทารกในครรภ์เจรญเติบโตชา้ (Intrauterine growth retardation: IUGR) คือ ภาวะที
ทารกในครรภ์มีการเจรญเติบโตตากวา่ เปอรเ์ ซน็ ต์ไทลท์ ี 10 ของอายุครรภ์ในขณะนันทําให้ทารกทีคลอด
ออกมามนี าหนักนอ้ ยกว่าปกติเมือเทยี บกับอายคุ รรภ์ (small for gestational age)

ทารกนาหนกั ตัวมากกวา่ อายุครร ภ์ (Large for gestational age infant, LGA)
หมายถึง ทารกแรกเกดิ ทีมีนาหนักตัวแรกเกิดมากกวา่ ปกติสําหรบั อายคุ รรภ์นัน ๆ หรอมี

นาหนักตัวมากกว่าเปอรเ์ ซน็ ต์ไทลท์ ี 90 ของนาหนักปกติทีอายคุ รรภ์นัน

6) ลักษณะของทารกเกิดก่อนกําหนด
ศีรษะใหญ่เมือเทียบกับลําตัว ขนาดของกระหม่อมหน้า-หลังกว้าง กะโหลกนิมกว่าทารก

ครบกําหนด ผมเส้นเล็กจบั กันเปนปยุ มขี นอ่อนโดยเฉพาะตามไหล่ หน้า เรมรว่ งเมืออายุครรภ์ 32-34
สัปดาห์ และทารกจะเรมลืมตาเมืออายุครรภ์ 22 สัปดาห์ ใบหูอ่อนนิม พับง่าย เรมมีกระดูกอ่อนเมือ 32
สัปดาห์ ผิวบางแดง มองเห็นหลอดเลือด มีไขเคลือบตัว มักมีมือเทา้ บวมเนืองจากมีโปรตีนตา กระดูกทรวง
อกนิม เวลาหายใจพบการดึงรงั เห็นรอยบุ๋มได้ง่าย หัวนม ลานนมเล็ก แบนราบ หัวนมจะเห็นชดั เมืออายุ
ครรภ์ 34 สัปดาห์ ท้องกลมปอง อวัยวะเพศยังเจรญไมเ่ ต็มที ทารกเพศชายมลี ูกอัณฑะอยู่เหนือชอ่ งขาหนีบ
ส่วนเพศหญิงเห็นแคมเล็กชดั เจน แขน ขายาวเมือเทียบกับลําตัว มักเหยียดตรง ไม่ค่อยงอ มีกําลังน้อย
เส้นลายฝาเท้ามนี ้อย เรมเห็น 1-2 ขีดใกลส้ ่วนนิวเทา้ เมืออายคุ รรภ์ระหวา่ ง 32 สัปดาห์

ตารางที 5.1 ความแตกต่างระหว่างทารกครบกาํ หนดและทารกเกิดก่อนกําหนด

ทารกเกิดก่อนกําหนด ทารกครบกําหนด

อายคุ รรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์เต็ม อายคุ รรภ์มากวา่ 37 สัปดาห์ – 42 สัปดาห์
ทารกมคี วามยาวเฉลียนอ้ ยกวา่ 48 เซนติเมตร ความยาวเฉลีย 50 เซนติเมตร
ขนาดรอบศีรษะน้อยกวา่ 32 เซนติเมตร รอบศีรษะเท่ากับ 33-35 เซนติเมตร
รอบอก เลก็ กวา่ 31 เซนติเมตร รอบอก อยู่ระหว่าง 31-33 เซนติเมตร
มกั นอนทา่ เหยียดแขนขา ไมค่ ่อยงอ มกี ําลงั แขนขาดี ขยับเคลือนไหวได้ดี
หายใจแบบ Periodic breathing หายใจสมาเสมอ 40-60 ครงั /นาที
Primitive reflex เบาๆ Primitive reflex สมบรู ณ์
ตรวจรา่ งกายพบใบหูนิม ลายฝาเท้ามนี ้อย อวัยวะ ใบหูทารกเรมมกี ระดูกออ่ น พบแลว้ คืนตัวทันที
เพศยงั ไมส่ มบูรณ์ แขนไมม่ ีแรงต้าน สามารถอ้อม อัณฑะลงถงุ แคมใหญ่ปดมดิ แขนออกแรงต้านเมือ
ได้ถึงฝงตรงข้ามเมือทดสอบ scarf signs ทดสอบ scarf signs

116

การพยาบาลทารกเกิดก่อนกําหนดและภาวะเจ็บป วย
ทารกเกิดก่อนกําหนด (Premature Infant) หมายถึง ทารกเกิดเมืออายุครรภ์น้อยกวา่ 37 สัปดาห์

โดยไม่คํานึงถึงนาหนักตัว จาํ แนกเปน
- Extreme prematurity: อายุครรภ์ตากว่า 28 สัปดาห์
- Severe prematurity: อายคุ รรภ์ 29 ถึง 31 สปั ดาห์
- Moderate prematurity: อายคุ รรภ์ 32 ถงึ 33 สัปดาห์
- Late-Preterm (Near-term): อายคุ รรภ์ 34 ถึง 36 สปั ดาห์ (34 0/7 ถงึ 36 6⁄7สัปดาห์)

ทารกเกิดก่อนกําหนดเปนปญหาทีพบทัวโลก และมีแนวโน้มไม่ลดลง และการเกิดก่อนกําหนด
ยังเปนสาเหตุอนั ดับ 1 ของการเสียชวี ตในทารกทีอายนุ อ้ ยกว่า 28 วัน เนืองจากภาวะเจบ็ ปวยหลายระบบ ทํา
ให้เสียงสูงต่อการเกิดภาวะทุพพลภาพในระยะยาวได้ เช่น สมองพิการ ภาวะพัฒนาการล่าช้า และความ
ผิดปกติของกลา้ มเนือหรอระบบประสาท ความบกพรอ่ งการมองเห็น หรอการได้ยินทีรุนแรง และเปนสาเหตุ
การเสียชวี ตอนั ดับ 2 ในเด็กอายุตากวา่ 5 ป (รองจากภาวะปอดติดเชอื ) ดังนี

ตารางที 5.2 ภาวะเจบ็ ปวยทีพบบ่อยในทารกเกิดก่อนกําหนดแบ่งตามช่วงอายุที มีอาการ

อายุหลังเกิด ภาวะเจ็บป วยทีพบบ่อย
วันที 1-2 Respiratory distress syndrome, Hyperkalemia
วันที 2-7 Hypernatremia, Patent ductus arteriosus, Intraventricular
hemorrhage
วันที 7-14 Feeding intolerance, Apnea of prematurity, Hyperbilirubinemia
วันที 14-30 Sepsis, Necrotizing enterocolitis
Sepsis, Necrotizing enterocolitis, Parenteral nutrition associate
ภายหลงั cholestasis
วนั ที 30 Anemia of prematurity
Bronchopulmonary dysplasia
ภายหลงั Osteopathy of prematurity
กลับบา้ น Retinopathy of prematurity
Hearing impairment
Chronic health issue e.g., infection
Reactive airway disease, growth failure
Neurodevelopmental impairment

ปญหาของทารกเกิดก่อนกําหนดมกั เกิดจากความไมส่ มบูรณ์ ในการทาํ หนา้ ทีของอวยั วะในระบบ
ต่างๆ ของรา่ งกายและภาวะแทรกซอ้ นทีเกิดขึน ดังนี

1) การควบคมุ อุณหภมู ิของรา่ งกายไม่มปี ระสิทธภิ าพ ไมส่ ามารถควบคมุ อุณหภูมิกายให้อยใู่ น
ระดับปกติได้

2) การหายใจไมม่ ีประสิทธภิ าพเนืองจากความไม่สมบูรณข์ องปอด และระบบประสาท
กล้ามเนือต่าง ๆ

117

3) เสียงต่อการติดเชอื เนืองจากการขาดภูมิต้านทานโรค
4) เสียงต่อการได้รบั สารอาหารไมเ่ พียงพอต่อความต้องการของรา่ งกายเนืองจากความไม่

สมบูรณ์ของระบบทางเดินอาหาร
5) เสียงต่อภาวะนาตาลในเลือดตา
6) เสียงต่อการมเี ลือดออกในอวยั วะและภาวะโลหิตจาง
7) เสียงต่อการเกิดความไมส่ มดุลของสารนาอิเลคโตรลยั ทแ์ ละกรด-ด่าง
8) เสียงต่อการแตกทาํ ลายของผวิ หนัง
9) เสียงต่อการเกิดภาวะผิดปกติของจอประสาทตา
10) เสียงต่อการเกิดความผดิ ปกติของพฒั นาการพฤติกรรมทางระบบประสาท
11) ขาดการส่งเสรมสัมพันธภาพบดิ ามารดาและทารก

5.2 การพยาบาลทารกที มีภาวะหายใจลําบา ก
ทารกแรกเกิดเปนชว่ งเวลาทีมคี วามผดิ ปกติในระบบทางเดินหายใจได้บ่อย ทังในทารกเกิด

ก่อนกําหนดและครบกาํ หนดเนืองจากทารกจาํ เปนต้องปรบั ตัวทางสรรวทยา เปลียนแปลงจากภาวะทารกใน
ครรภ์มาหายใจนอกครรภ์มารดาด้วยตนเอง โดยต้องมีการหายใจเอาอากาศเข้าไปในปอดเพือให้เกิดการ
แลกเปลียนก๊าซ หากกระบวนการปรบั เปลียนในระยะแรกเกิดนีผิดปกติหรอไม่สมบูรณ์ จะทําให้ทารกมี
อาการหายใจลําบากและมีโอกาสเกิดภาวะหายใจล้มเหลวได้มากและนับว่าเปนปญหาฉุกเฉินทีแพทย์และ
พยาบาลผู้ดูแลจาํ เปนต้องให้การวนิจฉัยโรคทีถูกต้อง รวดเรว็ และให้การรกั ษาพยาบาลทีเหมาะสม จงึ ทําให้
ท า ร ก มี โ อ ก า ส ร อ ด ชี ว ต ม า ก ขึ น เ กิ ด ภ า ว ะ แ ท ร ก ซ้ อ น ทั ง ร ะ ย ะ สั น แ ล ะ ร ะ ย ะ ย า ว น้ อ ย ที สุ ด
ปญหาภาวะหายใจลาํ บากทีพบบ่อยในทารก มดี ังนี

1) กล่มุ อาการหายใจลําบาก (Respiratory distress syndrome)
2) ภาวะหายใจเรว็ ชวั คราว (Transient tachypnea of the newborn)
3) กลุ่มอาการสูดสําลกั ขีเทา (Meconium aspiration syndrome)
4) ภาวะหยุดหายใจในทารกเกิดก่อนกําหนด (Apnea of prematurity)
5) โรคปอดเรอรงั (Bronchopulmonary dysplasia)

สาเหตภุ าวะหายใจลาํ บาก
1) ความผิดปกติของปอด ในทารกเกิดก่อนกําหนดปอดทารกยังพฒั นาไม่สมบรู ณ์ สารลดแรง

ตึงผิวน้อย (surfactant) ทําให้การขยายของปอดไม่ดี ได้แก่ ทารกทีมีกลุ่มอาการหายใจลําบาก (RDS) และ
จากมีพยาธสิ ภาพทีปอด ทําให้ขาดออกซเิ จน ได้แก่ ภาวะสูดสําลักขีเทา (MAS) ภาวะปอดอักเสบแต่กาํ เนดิ
(congenital pneumonia) หรอ ภาวะหายใจเรว็ ชวั คราวในทารกแรกเกิด (TTNB)

2) การอุดตันทางเดินหายใจมีสิงคัดหลังหรอความผิดปกติแต่กําเนดิ มาอดุ กัน เชน่ รจู มูกตัน
(choanal atresia หรอ ขากรรไกรล่างเล็กแต่กําเนิด (Pierre robin syndrome) หรอมีการยับยังการ
ขยายของปอดในช่องอก ได้แก่ ภาวะลมรวั ในช่องเยือหุ้มปอด (pneumothorax) ภาวะไส้เลือนกะบังลม
(congenital diaphragmatic hernia)

3) สาเหตุอืน ๆ ทีไมเ่ กียวกับปอด โรคหัวใจพิการแต่กําเนดิ ภาวะสมองขาดออกซเิ จน สมอง
บวมเลอื ดออกในสมอง ภาวะเลอื ดเปนกรด อุณหภมู ิกายตามาก (cold stress) ภาวะซดี ภาวะนาตาลใน
เลอื ดตา เลอื ดข้น (polycythemia)

118

อาการและอาการแสดงของการหายใจลาํ บาก ประกอบด้วย
1) Tachypnea หายใจเรว็ อตั ราการหายใจเรว็ กว่า 60 ครงั /นาที เปนอาการเรมแรกที

สําคัญทีสุดในทารกทีมภี าวะหายใจลาํ บาก (ปกติอตั ราการหายใจ 40-60 ครงั /นาที) เพือให้การแลกเปลียน
ก๊าซออกซเิ จนเข้าไปมากขึน การเปลยี นแปลงไปจากปกติในกรณีทารกมโี รคปอด มกี ารเปลียนแปลงของ
ภาวะกรด-ด่าง หรอความผิดปกติในการแลกเปลียนก๊าซ

2) Nasal flaring การหายใจทมี ีลักษณะปกจมกู บาน เกิดจากการทาํ งานของกล้ามเนือส่วน
ปกจมูก (ala nasi) เปนกลไกของการลดแรงต้านทานทีจมูกและแรงงานทีใชใ้ นการหายใจเพือชว่ ยทาํ ให้ทาง
เดินอากาศหายใจเปดโลง่

3) Expiratory grunting หายใจออกมีเสียงดังทีเกิดจากสายเสียง (vocal cords) กาง
ออกไม่เต็มทีรว่ มกับระยะหายใจออกทียาวขึน เปนกลไกการปรบั ตัวทีทารกแรกเกิดชว่ ยให้อากาศเก็บอยูใ่ น
ถุงลม มีการเพิมปรมาตรของปอดส่วน functional residual capacity (FRC) และแรงดันภายในทางเดิน
อากาศ (airway pressure) ปองกันการแฟบของถุงลม (alveolar collapse) ชว่ ยรกั ษาระดับออกซเิ จนใน
เลือด

4) Retraction การหายใจมีการดึงรงั ของกลา้ มเนือทรวงอก หรอรอยบุ๋ม ตามบรเวณต่างๆ
เช่น intercostal, subcostal, supracostal spaces เกิดจากแรงดันลบในโพรงเยือหุ้มปอดซึงเกิดจาก
ปฏิกิรยาระหว่างการหดตัวของกระบงั ลมและกลา้ มเนือทีใชใ้ นการหายใจ เพือเพิมแรงงานในการหายใจ เปน
อาการแสดงทีต้องติดตามอย่างใกล้ชดิ เพราะการดึงรงั ทีมากขึนจะตามมาด้วยการเปลียนแปลงของค่าก๊าซ
ในเลือดบง่ ชถี ึงการหายใจลม้ เหลว

5) Cyanosis อาการเขีย วคลา เกิดจากการมีฮีโ มโกลบิลไม่อิม ตั ว (unsaturation
hemoglobin) มากเกิน 5 g/dl. อาการเขียวคลาแบ่งได้ 2 แบบ คือ เขียวคลาส่วนกลาง (central
cyanosis) และเขยี วคลาส่วนปลาย (peripheral cyanosis) ความแตกต่าง คือ อาการเขียวคลาส่วนกลาง
เกิดจากความอิมตัวออกซเิ จนในเลือดแดงตาจงึ ทําให้ลินและรมฝปากเขียวคลา สาเหตุจากโรคปอด หัวใจ
พิการแต่กําเนิดชนิดเขียวและโรคของสมองส่วนกลาง เปนต้น ส่วนอาการเขียวคลาส่วนปลายส่วนมากเกิด
จากหลอดเลือดแดงส่วนปลายหดตัว พบปลายมือปลายเท้าเขียวคลา แต่ลนิ และเยือบตุ ่าง ๆ ยังแดงอยู่ เปน
ภาวะปกติทีพบในทารกวนั แรก ๆ

การประเมินและการติดตามอาการของทารกภาวะหายใจลาํ บาก
ทารกทีมีภาวะหายใจลําบากจาํ เปนต้องได้รบั การประเมินอาการอย่างต่อเนือง พรอ้ มทังลงบันทึก
ข้อมูลทีได้จากการประเมิน สิงทตี ้องประเมินและบันทกึ มีดังนี
1) สัญญาณชพี (vital sign) อุณหภูมกิ าย อตั ราละจงั หวะการเต้นของหัวใจ อัตราการหายใจ
ความแรงในการหายใจ (work of breathing) และค่าความอิมตัวของออกซเิ จนทีวัดทางผิวหนัง (SpO2)
2) ระดับความรนุ แรงของภาวะหายใจลําบาก แบง่ เปน 3 ระดับ

2.1) คว ามรุนแ รง น้อ ย (mild respiratory distress) ทารกห า ย ใจเ ร็ว แ ต่ ไม่ ต้ องใช้
ออกซเิ จน มคี ่า SpO2 ปกติ มีอาการหายใจลาํ บากเล็กนอ้ ย เชน่ retraction, nasal flaring หรอ grunting

2.2) ความรุนแรงปานกลาง (moderate respiratory distress) ทารกมอี าการเขยี วเมือ
ไมไ่ ด้รบั ออกซเิ จนและมอี าการหายใจลาํ บากรว่ มด้วย รว่ มกับผลค่าก๊าซในเลอื ดผิดปกติ

2.3) ความรนุ แรงมาก (severe respiratory distress) ทารกมอี าการเขยี วทงั ตัว พยายาม
หายใจ ต้องการใชอ้ อกซเิ จนเพิมขึน และมอี าการหายใจลําบากรว่ มด้วยค่า SpO2 นอ้ ยกวา่ 90% รว่ มกับผล

119

ค่าก๊าซในเลอื ดผดิ ปกติ เชน่ PaCO2 มากกวา่ 60 mmHg หรอน้อยกว่า 55 mmHg รว่ มกับ pH น้อยกว่า
7.25

การประเมินทางคลินกิ ของภาวะหายใจลําบาก สามารถประเมนิ ด้วยการใช้ Silverman-Anderson
scoring สําหรบั ทารกเกิดก่อนกําหนด และ Downe’s scoring system สําหรบั ทารกครบกําหนด

ภาพที 5.2 Silverman-Anderson scoring
(ทีมา: Silverman WA, Andersen DA. (1956) A controlled clinical trial of effects of water mist

on obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among premature
infants. Pediatrics; 17(1):1–10.)

Score < 4 = No respiratory distress
Score 4-7 = respiratory distress
Score > 7 = Impeding respiratory failure

ภาพที 5.3 Downe’s scoring system

(ทีมา: https://www.scribd.com/doc/280144214/Downes-Score-as-a-
Clinical-Assessment-for-Hypoxemia)

3) อนื ๆ ได้แก่ ลกั ษณะสีผิวทารก เขยี วคลา ตัวลาย (skin mottling) และ capillary refill time
ความแรงของชพี จร คลําชพี จรได้ปกติหรอไม่ ความรสู้ ึกตัวของทารก ตืนตัวหรอซมึ และปรมาณปสสาวะ

120

การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการและการถ่ายภาพรงั สีปอด
ทารกทีมีภาวะหายใจลําบากต้องได้รบั การตรวจพืนฐาน ได้แก่
1) ค่าปรมาตรเมด็ เลอื ดแดงอดั แนน่ (Hematocrit) และระดับนาตาลในเลือด เพือวนจิ ฉัยภาวะ
ซดี เลือดข้น และนาตาลในเลือดตา
2) ส่งเลือดตรวจ Complete blood count, C-reactive protein, Hemoculture หากพบว่า
มารดามีประวตั ิมีไข้ ถงุ นาคราแตกนานเกิน 18 ชวั โมง มกี ารติดเชอื ในนาครา ซงึ เปนปจจยั สัมพันธก์ บั การติด
เชอื ในทารก และพิจารณาเจาะนาไขสันหลัง เพือตรวจนับเซลล์ และส่งเพาะเชอื ในกรณีสงสัยเยือหุ้มสมอง
อกั เสบ
3) การวเคราะห์ก๊าซในเลือด (blood gas) เพือดูการแลกเปลียนก๊าซ ระดับความรุนแรงของภาวะ
หายใจลาํ บาก และเปนแนวทางในการปรบั ความเข้มขน้ ของออกซเิ จน และการชว่ ยหายใจ โดยเจาะทีจากเส้น
เลอื ดแดง (artery blood gas) หรอเจาะจากส้นเทา้ capillary blood gas
4) การถ่ายภาพรงั สีปอด เปนสิงจาํ เปนในทารกทกุ รายทีมีภาวะหายใจลําบาก เพือหาสาเหตุ

5.2.1 กลุ่มอาการหายใจลําบากในทารก (Respiratory distress syndrome, RDS)

กลุ่มอาการหายใจลาํ บาก หรอชอื เดิมว่า Hyaline Membrane Disease (HMD) การเกิด
อุบัติการณ์ แปรผกผันกับอายุครรภ์ของทารก พบมากในทารกทีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ โดยพบ
RDS รอ้ ยละ 60ในทารกอายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์ รอ้ ยละ 30 ทีทารกอายุครรภ์ 28-34 สัปดาห์ และ
ลดลงเหลือรอ้ ยละ 5 ทีทารกอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ สาเหตุ RDS ส่วนใหญ่มาจากการเจรญของ
ทางเดินหายใจทีไม่สมบูรณ์การขาดสารลดแรงตึงผิว (surfactant) หรอการสร้างไม่เพียงพอ หรอ
กระบวนการทํางานของสารลดแรงตึงผิวถูกรบกวนทําให้ปอดเสียความยืดหยุ่น ส่งผลให้ทารกเกดิ ภาวะขาด
ออกซเิ จน และมกี ารระบายอากาศไมเ่ พยี งพอ

พยาธสิ รรวทยา
ทารกแรกเกิดมีโอกาสรอดชวี ตหากทารกเกิดในช่วงอายุครรภ์ทีมากกว่า 23 สัปดาห์เปน

ชว่ งทปี อดของทารกมกี ารพัฒนาจาก canalicular phase เขา้ สู่ saccular phase เนืองจากปอดของทารก
มผี นังของหลอดลมบางตัวลง มกี ารเพิมจาํ นวนของ bronchioles และหลอดลมฝอย เรมมีการสรา้ งของสาร
ลดแรงตึงผิวโดย Type II pneumatocytes และเรมมีการแลกเปลียนก๊าซเกิดขึน

สารลดแรงตึงผิว (surfactant) ถูกสรา้ ง Type II pneumatocytes หรอ alveora cell
เก็บไว้ที golgi apparatus ก่อนทีจะหลังเข้าไปเคลือบถุงลม สาร surfactant เปนสารประกอบด้วย
phospholipids รอ้ ยละ 90 และโปรตีน รอ้ ยละ 10 เพือลดแรงตึงผิวทําให้ถุงลมไม่แฟบในชว่ งการหายใจ
ออก กระบวนการปล่อยสาร surfactant เข้าสู่ alveora space ต้องอาศัยกระบวนการขยายตัวของปอด
และ chemoreceptor กระตุ้นการหายใจ แต่เมือใดก็ตามทารกขาดสาร surfactant จะทําให้ถุงลมแฟบ
(atelectasis) ปอดมีปรมาณของอากาศทีเหลือในปอดหลังการหายใจออก (functional residual
capacity, FRC) ลดลง ทําให้เวลาหายใจเข้าทารกต้องใชแ้ รงในการเพิมความดันอากาศในการเปดถุงลม
มากกว่าปอดทารกทีมีสาร surfactant ปกติ (ทารกอายุครรภ์มากกว่า 36 สัปดาห์ขึนไป) แต่ก็ไมส่ ามารถทํา
ให้ถุงลมขยายตัวจนมีปรมาตรมากพอทีจะทําให้การแลกเปลียนก๊าซเพียงพอ ส่งผลให้เกิดภาวะขาด
ออกซเิ จน (hypoxemia) คารบ์ อนไดออกไซด์คัง (hypercapnia) และเลือดเปนกรด (respiratory และ

121

metabolic acidosis) เมือหายใจออกความดันอากาศลดลง ถุงลมจะมีขนาดเล็กลงจนแฟบในทีสุด
(alveoli collapese) วนเปนวงจรเดิมซาๆ และการใชแ้ รงดันอากาศทีสูงมากเพือเปดถุงลมจะเกิดอันตราย
ต่อเยอื บุผิวถงุ ลมทาํ ให้เกิด RDS

ขาดสารลดแรงตงึ ผวิ Hypoxemia + Hypercarbarbia การเจริญของทางเดนิ
Surfactant Respiratory + metabolic acidosis หายใจไม่สมบูรณ์

Atelectasis Pulmonary vasoconstriction Atelectasis
Ventitation Impair endothelial integrity Hypoventitation
perfusion
mismatch Proteinaceous exudate
Respiratory distress syndrome

อาการและอากาภราแพสทดี ง5.4 พยาธกิ ําเนิดของ RDS จากการขาด Surfactant

ทารกจะเรมแสดงอาการหายใจลาํ บากทนั ทีหรอภายใน 6 ชวั โมงหลังเกิด และอาการรนุ แรง
ทีสุดเมืออายุ 48-72 ชวั โมง โดยมีอาการหายใจเหนือย อัตราการหายใจมากกว่า 60 ครงั /นาที ปกจมูกบาน
มีการดึ งรังของช่องระหว่างซีโครง (Intercostal retraction) หรอ ช่องใต้ ซีโครงบุ๋ม (subcostal
retraction) ทรวงอกและท้องเคลือนไหวไม่พร้อมกัน (seesaw respiration) มี เสี ยง expiratory
grunting มี central cyanosis ความดันโลหิตตา อาจเกิดรว่ มกับการเปดของ ductus arteriosus อาการ
อืน ๆ รว่ มด้วยเชน่ กล้ามเนืออ่อนแรง อณุ หภมู ิกายตา ถ้ารุนแรงมากทารกจะปสสาวะออกนอ้ ย ตัวบวมได้

การวนิจฉัย
1) การซกั ประวัติเพือหาปจจยั เสยี งหรอสาเหตุทีทําใหท้ ารกขาดหรอสรา้ งสาร surfactant ลดลง
เชน่ ทารกเกิดก่อนกําหนด มารดาเปนเบาหวานขณะตังครรภ์ ติดเชอื ขณะตังครรภ์ ทารกมกี ารสําลกั สิง
แปลกปลอมเขา้ ปอด เชน่ นาครา ขีเทา เลือด มภี าวะขาดออกซเิ จนแต่กําเนดิ (perinatal asphyxia) สมอง
ขาดเลอื ดและออกซเิ จน (Hypoxic ischemic encephalopathy, HIE) การถ่ายภาพรงั สีทรวงอกจาก
RDS ทําให้มถี งุ ลมแฟบ และปรมาณของปอดน้อยลง จงึ พบ atelectasis ผล chest X-ray จงึ พบความ
ผดิ ปกติ ได้แก่ hypoaeration เส้นสีขาวเลก็ ๆ คลา้ ยรา่ งแห กระจายในปอด (fine reticu-logranular)
หรอ ขาวเปนจุดคลา้ ยกระจกฝาทัวปอด (ground-glass appearance) และ พบ air bronchograms
เนืองจากอากาศเขา้ ไปถงึ แค่หลอดลมเทา่ นัน แต่ในทารกทีมีอาการรุนแรงมากจะเห็นปอดเปนฝาขาว ไม่
สามารถแยกเงาของหัวใจออกจากเงาของปอดได้ เรยกว่า complete white-out of the lung
2) การตรวจระดับนาตาลในเลือด
3) การตรวจ CBC เพอื ประเมินระดับ Hct. และการติดเชอื
4) ตรวจวเคราะห์ก๊าซในเลอื ด Blood gas พบมภี าวะเลือดเปนกรด อาจเปนได้จาก respiratory
acidosis จาก PaCO2 มากเกิน หรอ metabolic acidosis จากเนือเยือขาดออกซเิ จน หรอทังสองรว่ มกัน

122

การปองกัน
หญิงตังครรภ์ทีมีความเสียงจะคลอดทารกก่อนกําหนด อายุครรภ์ระหว่าง 28-34 สัปดาห์ จะได้รบั
ยา dexamethasone 6 มิลลิกรมั เข้าทางกล้ามเนือทุก 12 ชวั โมง จาํ นวน 4 ครงั ก่อนคลอดอย่างนอ้ ย 24
ชวั โมง จะสามารถลดอัตราการตาย การเกิด RDS และลดการให้สาร surfactant ได้ และการปองกันไม่ให
ทารกขาดออกซเิ จนในระยะแรกเกิด เพราะหากเลือดมภี าวะเปนกรดจะขดั ขวางการทํางานของ surfactant
การรกั ษา
1) การให้สารลดแรงตึงผิวทีสกัดจากธรรมชาติ (natural surfactant) ทีสกัดจากปอดของวัวหรอ
หมู เชน่ ยา survanta, curosurf, infasurf ทารกทีควรได้รบั การรกั ษาด้วยสารลดแรงตึงผิว คือ เปนทารก
ทีมีอาการของ RDS ระดับรุนแรงปานกลางถึงรุนแรงมาก ได้แก่ ทารกทีต้องใส่ท่อช่วยหายใจ ต้องการ
ออกซเิ จนในอากาศทีหายใจ (FiO2) มากกว่า 0.4 ทังนีผลการรกั ษาด้วย surfactant จะได้ผลดีเมือทารก
ได้รบั การวนิจฉัยว่าเปน RDS และได้รบั สารลดแรงตึงผิวภายในอายุ 2 ชัวโมงหลังเกิด (early rescue
therapy)
2) การช่วยหายใจด้วย continuous positive airway pressure (CPAP) ทันทีหลังเกิดก่อนนํา
ทารกไปดูแลทีหอผู้ปวย การใช้ CPAP จะชว่ ยในการถ่างขยายทางเดินหายใจส่วนบน เปดถุงลมทีแฟบด้วย
แรงดันบวกทีคงทีและมีอากาศคงค้างในปอดขณะหายใจออก ทารกทีมีอาการรุนแรงน้อยควรพิจารณาชว่ ย
หายใจด้วย CPAP แต่ถ้าอาการรุนแรงปานกลางถึงมาก จากการวเคราะห์ก๊าซในเลอื ด pH < 7.20 ต้องการ
FiO2 มากกว่า 0.4 ทารกเหนือยจนมีหยุดหายใจ ควรพิจารณาใส่ท่อชว่ ยหายใจ ใชเ้ ครองช่วยหายใจและให้
สารลดแรงตึงผิว ทารกบางรายได้ รับการช่วยหายใจด้ วย Heated Humidified High Flow Nasal
Cannula (HHHFNC) ทําให้ออกซิเจนไหลผ่านหลอดลมมากขึน การแลกเปลียนก๊าซในถุงลมมากขึน ลด
แรงต้านทานขณะหายใจเข้า และเพิมแรงดันถ่างขยายถุงลมได้
3) การรกั ษาแบบประคับประคองอาการ ได้แก่ การรกั ษาอุณหภูมิกายทารกให้อยู่ที 37 องศา
เซลเซียส ±2 เพือลดความต้องการใช้ออกซิเจน และติดตาม บันทึกสัญญาณชพี เปนระยะ ๆ ติดตามค่า
ความอิมตัวของออกซเิ จนในเลือด และปรบั ลดออกซิเจนในอากาศทีหายใจ โดยมีเปาหมายให้ทารกมีค่า
O2Sat อยู่ระหว่าง 90-95% เพือลดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รบั ออกซิเจนทีมีความเข้มข้นสูงเกินไป
retinopathy of prematurity (ROP) ให้สารนาและอิเล็กโทรไลต์ ทางหลอดเลือดดําทันทีหลังเกิด เพือ
รกั ษาสมดลุ นา อเิ ลก็ โทรไลต์และสมดุลกรด-ด่างในเลือด ให้สารอาหารและพลังงานให้เพยี งพอ เหมาะสม
รกั ษาระดับฮโี มลโกบิล และความเข้มขน้ ของเมด็ เลอื ดแดงให้อยใู่ นเกณฑป์ กติ ใหย้ าปฏิชวี นะ ในทารกทีมกี าร
ติดเชอื ในปอด หรอทารกทีมีความเสียงในการติดเชอื เชน่ มารดามีไข้ระหว่างการคลอด มีประวัตินาคราเดิน
นานกว่า 18 ชัวโมงก่อนการคลอด มีภาวะ chorioamnionitis ยาทีให้จะเปนยากลุ่ม penicillin รว่ มกับ
aminoglycoside เพือการรกั ษาการติดเชอื ครอบคลุมเชอื group B streptococcus และเชอื แบคทีเรย
แกรมลบในชอ่ งคลอดมารดา

ภาวะแทรกซอ้ น
ภาวะแทรกซอ้ นทีพบได้บ่อยของทารก RDS ได้แก่ มีอากาศรวั ในปอด (pneumothorax)

เ ลือดอ อกในสมอง (Intraventicular heamorrhage) ปอดอัก เสบ แ ละ ภา วะติ ดเชือ ส่ ว นปญหา
ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว ส่วนมากมาจากทารกใชเ้ ครองชว่ ยหายใจและได้รบั ออกซิเจนทีมีความเข้มข้นสูง
เปนเวลานาน เชน่ โรคปอดเรอรงั (Bronchopulmonary dysplasia) พิษจากออกซเิ จนความเขม้ ข้นสูงต่อ
ตาส่งผลทาํ ให้เกิดภาวะจอประสาทตาพกิ ารในทารกเกิดก่อนกําหนด (Retinopathy of prematurity) และ
neurodevelopmental

123

การพยาบาล
การพยาบาลทารกทีมภี าวะ RDS มีเปาหมายทีสําคัญ คอื การชว่ ยให้ทารกมีการแลกเปลียนก๊าซ

ออกซเิ จนอย่างเพียงพอ ลดหรอปองกันภาวะแทรกซอ้ นจากการได้รบั ออกซเิ จน ปฏิบัติได้ดังนี
1) ดูแลให้ทารกมกี ารแลกเปลียนก๊าซอยา่ งเพียงพอ ดแู ลขณะทีได้รบั เครองชว่ ยหายใจ ดแู ลท่อ
หายใจทางจมกู , ดูแลไมใ่ ห้เกิด poor perfusion ของ

ผวิ หนังบรเวณรจู มกู ทอี าจเกดิ การกดทับบรเวณปลาย nasal prong, ใส่หมวกชว่ ยยึด, position, ดูแลเรอง
อุณหภูมขิ อง CPAP หรอ Heated Humidifier High Flow nasal cannula)

2) ปองกันไมใ่ ห้เกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการได้รบั ออกซเิ จน ดูแลให้ได้รบั ปรมาณความเขม้ ข้นของ
ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา ติดตามค่าออกซเิ จนในเลือด

3) ทําให้ทางเดินหายใจตรงและโลง่
4) ติดตามการเปลียนแปลงของสัญญาณชพี และ SpO2
5) ดูแลให้ได้รบั สารนาสารอาหารอย่างเพยี งพอต่อความต้องการของรา่ งกาย
6) ส่งเสรมการมสี ่วนรว่ มของมารดาบดิ าในการดูแลทารก (Family Centered Care)

5.2.2 ภาวะหายใจเรว็ ชั วคราวในทารกแรกเกิด ( Transient tachypnea of the newborn,
TTNB)

ภาวะหายใจเรว็ ชวั คราวในทารกแรกเกดิ เปนอาการหายใจลาํ บากทีพบได้บ่อยทังในทารกเกิดก่อน
กําหนดและครบกําหนด อาการเกิดเพยี งระยะเวลาสันๆหลงั คลอด มกั มีสาเหตุจากการทีนาในปอดคงเหลือ
ค้างอยหู่ ลงั คลอด

พยาธสิ รรวทยา
ทารกเมือครงั อยู่ในครรภ์มารดา เยือบุทางเดินหายใจของทารกจะมกี ารสรา้ งและหลังของเหลเขา้

มาในทางเดินหายใจ โดยวธี active transport ของคลอไรด์ ซงึ ของเหลวในปอดนีมีหน้าทีสําคัญในการชว่ ย
พัฒนาการเจรญเติบโตของปอด และเมือทารกครบกําหนดคลอด มารดาเกิดกระบวนการเจบ็ ครรภ์คลอด
ทารกจะมีการหลัง epinephrine ทําให้หยุดการสรา้ งของเหลวในปอดทารก และขณะคลอดทารกจะเรม
หายใจ ทําให้มีการดูดซึมกลับของของเหลวในปอดเข้าไปใน interstitial space เข้าสู่หลอดเลือด และ
บางส่วนจะถูกดูดซึมกลับเข้าท่อนาเหลืองโดยกระบวนการ active sodium transport ผ่าน epithelial
sodium channel กระบวนการปรบั ตัวทังหมดนีต้องใช้เวลาเปนชัวโมง ดังนันทารกรายใดทีมีการดูดซึม
ของเหลวกลับออกจากถงุ ลมในปอดชา้ จะส่งผลให้ทารกมีปญหาการแลกเปลยี นก๊าซออกซเิ จน แสดงอาการ
หายใจเรว็ ระดับออกซเิ จนในเลือดตาได้ หรอเรยกอีกชอื ว่า retain fetal lung liquid syndrome
สาเหตุและปจจยั ทีทารกมกี ารดูดซมึ นาออกจากถงุ ลมในปอดชา้

1) Inactivated/ immature amiloride sensitive sodium channels ในทารกทีเกิดโดย
วธกี ารผา่ ตัดคลอดโดยทีมารดาไม่มกี ารเจบ็ ครรภ์คลอด ทารกจะไม่มภี าวะเครยด ไม่มกี ารหลัง
epinephrine และ glucocorticoid ทําให้ทารกยงั คงสรา้ งของเหลวในปอด ต่างจากทารกทีคลอด
ธรรมชาติ ทารกทีเกดิ โดยการผา่ ตัดจะเรมมกี ารดูดกลับของของเหลวในปอดเมือทารกเรมหายใจเขา้ แรงดัน
ของอากาศในทางเดินหายใจจะเพิม ทําให้ของเหลวเขา้ สู่ interstitial space และดูดกลับเข้าสู่กระแสเลือด

124

ท่อนาเหลือง และรว่ มกับการทาํ งานของ sodium channels ชว่ ยปองกันการไหลกลบั ของเหลวเขา้ สู่ถงุ ลม
ปอด

2) Pulmonary immaturity ทารกอายุครรภ์น้อย หรอเกิดก่อนกําหนดในระยะทา้ ย (late
preterm infant) มสี ารลดแรงตึงผิวทีเคลือบถงุ ลมน้อย surfactant นอกจากมหี น้าทีปองกันถุงลมแฟบ
แลว้ ยงั มีหนา้ ทีปองกันไมใ่ หข้ องเหลวจาก interstitial space เคลอื นกลับเข้าถงุ ลม

3) ทารกคลอดทา่ ก้น หรอมารดาผ่าตัดคลอด
4) มารดาคลอดอย่างรวดเรว็ (precipitous delivery)
5) มารดาเปนเบาหวานระหวา่ งการตังครรภ์
6) มารดาได้รบั สารนามากเกินไป หรอได้รบั ยาระงับประสาท (sedative) หรอ ß–minetic

agents
7) พนั ธุกรรม (genetic predisposition) เชน่ ทารกทมี ีประวตั ิคนในครอบครวั มภี าวะ TTNB

อาการและอาการแสดง
ทารกจะมีอาการหายลําบากภายใน 6 ชวั โมงหลังเกิด ทารกจะอาการหายใจเรว็ มีเสียง grunting,
retraction, cyanosis หนา้ อกโปง (barrel chest) และอาการการหายใจหอบจะรุนแรงมากขึนจนถึง 36
ชวั โมง และค่อย ๆ ลดลงเปนปกติภายใน 48-72 ชวั โมง

การวนิจฉัย
ทารกจะมอี าการและอาการแสดงทีไมเ่ ฉพาะเจาะจงจงึ ต้องแยกโรคจากโรคอืนๆ เชน่ ปอดอกั เสบ
การติดเชอื ในกระแสเลอื ด (sepsis) โดยวธดี ังนี
1) การถ่ายภาพรงั สีทรวงอก ทารกภาวะ TTNB จะพบลักษณะ hyperinflation, prominent
perihilar streaking, fluid in the minor fissure flattening of the diaphragm, prominent
pulmonary vascular marking และบางครงั อาจพบลักษณะ patchy infiltratesคลา้ ยการติดเชอื ใน
ปอด และภาวะสูดสําลกั ขีเทา แต่แยกได้เพราะ TTNB ภาพรงั สีทรวงอกจะกลบั มาปกติใน 48 ชวั โมง
2) การส่งตรวจ CBC เพือวนจิ ฉัยแยกโรคจาก polycythemia และการติดเชอื

การรกั ษา
ทารกทีมภี าวะ TTNB สามารถหายไปได้เองเมือการดูดกลบั ของเหลวในปอดหมดไปภายใน

3-5 วนั การรกั ษาจงึ เปนการรกั ษาแบบประคับประคอง (supportive treatment)
1) การให้ออกซเิ จน ตามระดับความรนุ แรงของอาการหายใจลาํ บากและการพรอ่ งออกซเิ จนของ

ทารก เชน่ การให้ออกซเิ จน hood, CPAP หรอใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ
2) รกั ษาอุณหภูมิรา่ งกายให้อยใู่ นเกณฑป์ กติ
3) ทารกระยะแรกทีไมส่ ามารถแยกโรคจากภาวะติดเชอื ในกระแสเลอื ดหรอติดเชอื ในปอด จะให้ยา

ปฏิชวี นะ และหยดุ ให้เมอื ไมม่ หี ลกั ฐานการติดเชอื

ภาวะแทรกซอ้ น
ทารก TTNB ทีมอี าการรนุ แรงอาจเกิดภาวะหายใจลม้ เหลวได้ และมโี อกาสเกิดภาวะลงมรวั

ในชอ่ งปอด เชน่ pneumothorax, pneumomediastinum และอาจเกิดภาวะแรงดันในปอดสูง
(Pulmonary hypertension of the newborn, PPHN) ได้

125

การพยาบาล
การพยาบาลทารกทีมีภาวะ TTNB มีเปาหมายทีสําคัญ คือ ทารกมีการแลกเปลียนก๊าซ ออกซเิ จน
อย่างเพียงพอ ลดหรอปองกันภาวะแทรกซอ้ นจากการได้รบั ออกซเิ จน โดยติดตามสัญญาณชพี สังเกตและ
บันทึกการหายใจ ดูแลทารกให้ได้รบั ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา ถ้าได้รบั การรกั ษาด้วยเครองชว่ ยหายใจ
ต้องดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง จัดท่าให้ลําคอเหยียดตรง ติดตามค่าออกซิเจนในเลือด ควบคุมอุณหภูมิ
รา่ งกายให้ปกติโดยใช้ตู้อบ ดูแลให้ได้รบั สารนาและอาหารอย่างเพียงพอ ปองกันการติดเชือ ปองกัน
ภาวะแทรกซอ้ นอืนๆ ดูแลส่งเสรมพัฒนาการของทารก ส่งเสรมให้บดิ า มารดามบี ทบาทในการดูแลทารก

5.2.3 กลุ่มอาการสูดสําลักขีเทา(Meconium aspiration syndrome, MAS) 6
การสูดสําลกั ขเี ทาทีปนอยใู่ นนาคราเข้าไปในทางเดินหายใจของทารกในขณะอยู่ในครรภ์ ระหวา่ ง
คลอด หรอหลงั เกิดทนั ทจี ะทาํ ให้ทารกมีอาการหายใจลาํ บากเกิดขึน พบได้ในทารกทีมีภาวะเครยด (fetal
distress) และทารกอายคุ รรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ขึนไป เนืองจากสําไลข้ องทารกมกี ารทาํ งานของระบบ
ประสาท sympathetic nervous system ทีสมบูรณ์
พยาธสิ รรวทยา
ขีเทา (meconium) จะอยใู่ นลําไส้ส่วนปลายของทารกเมืออายุครรภ์มากกวา่ 34 สัปดาห์ ขีเทามี
ส่วนประกอบของ นา ขนออ่ น เซลลท์ ีหลดุ ออก ไขของทารก นาครา และเอนไซม์จากตับอ่อน นาดี กรดไขมนั
ลกั ษณะของขีเทาเปนของเหลว ขน้ เหนียว สีเขียว และไม่มกี ลิน ทําให้เชอื โรคเจรญเติบโตได้ดี โดยเฉพาะ
แบคทเี รยแกรมลบ
กลไกกระตุ้นการถ่ายขีเทาของทารกอายุครรภ์ไม่ครบกําหนดขณะอยู่ในครรภ์ คาดว่ามาจากการที
ทารกมีหลังฮอรโ์ มน motilin การติดเชอื มภี าวะขาดออกซเิ จน หรอเส้นประสาท vagus ถูกกระตุ้นจากการ
ถูกกดทับของสายสะดือ จะทําให้ทารกมีการบีบตัวของลําไส้เพิมมากขึน กล้ามเนือหูรูดทวารหนักคลายตัว
ทารกจงึ ถ่ายขีเทาออกมาปนกับนาครา แต่ในทารกทีอายุครรภ์เกินกําหนด ซงึ การทํางานของระบบทางเดิน
อาหารและลาํ ไส้ทาํ งานสมบูรณ์แล้ว ไมต่ ้องมีปจจยั มากระตุ้นทารกก็สามารถถ่ายขีเทาปนมาในนาคราได้
หลังการสูดสําลักขีเทา ทารกทีหายใจด้วยตนเองหรอได้รบั การชว่ ยหายใจด้วยแรงดันบวก ขีเทาจะ
เคลอื นจากหลอดลมส่วนต้นไปยงั หลอดลมส่วนปลาย ใชเ้ วลา 1-2 ชวั โมง และหลังจากนันจะเกิดพยาธสิ ภาพ
ดังนี
1) การอุดกันหลอดลม (airway obstruction) ขีเทาเมอื เคลือนไปทีหลอดลมจะไปอุดกันการเขา้ ของ
อากาศ ถ้าเปนขเี ทาขนาดใหญจ่ ะทาํ อุดกันหลอดลมอยา่ งสมบรู ณ์ อากาศจะไมส่ ามารถไหลผ่านเข้าไปในถงุ
ลมได้ ทาํ ให้ถุงลมแฟบ (atelectasis) แต่ถ้าเปนขเี ทาขนาดเลก็ จะเกิดการอุดกันหลอดลมบางส่วน อากาศ
เขา้ ไปในถุงลมได้ แต่จะไหลผา่ นออกไมไ่ ด้ (ball-valve mechanism) อากาศจงึ ค้างอย่ใู นปอด ถงุ ลมขยาย
มากกวา่ ปกติ (hyperdistention) เกิด air tapping –leak เปน pneumothorax หรอ
pneumomediastinum
2) เส้นเลือดในปอดหดตัว (pulmonary vasocotriction) และมภี าวะแรงต้านทานหลอดเลอื ดใน
ปอดสูง (persistent pulmonary hypertension, PPHN) จากการทีทารกขาดออกซเิ จนเรอรงั ทําให้
กล้ามเนือของเส้นเลือดหนาตัวขนึ รว่ มกับการอุดกันของหลอดลม และมีการรวั ของถุงลม (air trapping-
leak) เกิดแรงต้านทานและความดันในปอดไม่ลดลง เลือดจากหัวใจจึงไปฟอกทีปอดไม่ได้ เกิดการไหล

126

ย้อนกลับของเลือดจากขวาไปซ้าย มักเกิดขึนภายใน 2-6 ชัวโมงหลังทารกเกิด และการทําลายขีเทาของ
macrophage เ กิ ดป ฏิ กิ ร ย า ก า ร อั ก เ ส บ ห ลอ ด เ ลือ ด ใ น ป อ ด จึง ห ด ตั ว ท า ร ก จ ะ มีภ า ว ะ hypoxia,
hypercapnia และ acidosis

3) สารลดแรงตึงผวิ ทํางานผิดปกติ (surfactant dysfunction) ขีเทาทอี ย่ใู นถงุ ลมจะไปเคลอื บผวิ ถงุ
ลมแทน สารลดแรงตึงผิว รว่ มกับนาดีทีอยู่ในขีเทา ลดการสรา้ ง และขัดขวางการหลังของ surfactant
Protein A และ B ทาํ ให้ถงุ ลมแฟบ และ ventilation perfusion mismatch

4) การติดเชอื (Infection) จากขเี ทาเปนอาหารทดี ีของเชอื โรค ดังนันทารกทสี ําลกั ขเี ทาจงึ มพี ยาธิ
สภาพติดเชอื ทีปอด (pneumonia) ได้บอ่ ย

5) การอักเสบของปอดจากปฏิกิรยาทางเคมี (chemical pneumonitis) ขีเทามสี ภาวะเปนกรด ทาํ
ให้ทางเดินหายใจเกิดการระคายเคือง และเอนไซม์และนาดีในขีเทายังไปกระตุ้นในมีการหลัง cytokines
เ กิ ด ก า ร บ า ด เ จ็ บ ข อ ง เ นื อ เ ยื อ ป อ ด vascular leakage เ ป น ส า เ ห ตุ toxic pneumonitis แ ล ะ
hemorrhagic pulmonary edema

ภาพที 5.5 พยาธสิ ภาพทีเกิดขึนเมือทารกมีการสูดสําลักขีเทา (MAS)

สาเหตุและปจจัยการมีขีเทาปนในนาครา
1) มารดาเปนความดันโลหิตสูงขณะตังครรภ์ หรอภาวะครรภ์เปนพษิ
2) มารดาเปนเบาหวานขณะตังครรภ์ หรอนาครานอ้ ย
3) การติดเชอื ของมารดาขณะตังครรภ์
4) มารดาสูบบุหร หรอใชส้ ารเสพติด
5) สายสะดือทารกถูกกด

127

อาการและอาการแสดง
อาการของทารกขึนอยู่กับภาวะการขาดออกซเิ จนและภาวเลอื ดเปนกรดในระยะคลอด โดย

ไม่ขึนอย่กู ับจาํ นวนขเี ทาทีอยใู่ นถุงลม อาการและอาการแสดงทีพบ คือ แรกเกิดทารกจะไมห่ ายใจ คะแนน
Apgar score น้อย อตั ราการเต้นของหัวใจนอ้ ยกวา่ 100/นาที ความตึงตัวของกล้ามเนือไม่ดี ต่อมาหายใจ
ลําบาก หายใจเสียงดงั และมี cyanosis ขาดออกซเิ จน และในทารกทีมีภาวะ MAS รุนแรง จะมีเขียวหรอซดี
หายใจเฮอื ก (gasping) หนา้ อกโปง (barrel chest) ได้

การวนิจฉัย
1) ทารกมีประวัติขีเทาปนนาครา หรอตรวจรา่ งกายทารกมีขเี ทาติดตามผิวหนัง เลบ็ หรอสายสะดือ
2) หายใจลําบากหลงั เกิดทนั ทีหรอภายใน 1-2 ชวั โมง หายใจเรว็ ตืน ฟงปอดได้ยนิ เสียง rale หรอ
rhonchi ปอดมกี ารขยายตัวมากกว่าปกติ Antero-Posterior diameter กวา้ ง
3) ภาพถ่ายรงั สีทรวงอก

- พบ overexpansion of lung ลกั ษณะ hyperinflation มี air tapping อาจรว่ มกับ air
leaks เชน่ pneumothorax, pneumomediastinum

- พบ patchy infiltrates (ปนสีขาว) โดยมีการกระจายแบบไม่เทา่ กันในปอดทัง 2 ข้าง
- พบ Consolidation (สีขาวทบึ ) หรอ atelectasis
3) วเคราะหผ์ ลก๊าซในเลือดแดง เพือติดตามระดับออกซเิ จนในเลือด
4) ตรวจ CBC และ Hemoculture เพือวนิจฉัยแยกโรคจากปอดอักเสบ

การปองกัน
1) ระยะทารกยังอยใู่ นครรภ์มารดา (prepartum prevention) ลดการคลอดทารกเมืออายคุ รรภ์
เกินกาํ หนด และติดตามอตั ราการเต้นของหวั ใจทารกในครรภ์ และใหก้ ารกั ษาทันทีทีพบความผิดปกติ หาก
พบมารดามภี าวะนาครานอ้ ยรว่ มกับมีขเี ทาในนาครา และทารกมีความผดิ ปกติ แพทย์จะพจิ ารณาทาํ
amnioinfusion

2) ระยะหลงั คลอด (postpartum prevention) มขี เี ทาปนในนาครา และหลงั คลอดทารกมี
ลกั ษณะ non vigorous คือ อตั ราการเต้นของหัวใจ น้อยกว่า 100 ครงั /นาที ไมห่ ายใจหรอหายใจชา้ และมี
ความตึงตัวของกลา้ มเนือลดลง (poor muscle tone) แพทยจ์ ะใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ และดูดขีเทาออกจาก
หลอดลมโดยใช้ meconium aspirator ก่อนการก้ชู พี ทารก และใส่สายสวนกระเพาะอาหาร (OG tube)
เพือดูดขีเทาในกระเพาะอาหารเพือปองกันการสําลัก

การรกั ษา
ทารกทีสูดสําลกั ขเี ทา มคี วามผิดปกติของถงุ ลมและเกิดการหดรดั ตัวของหลอดเลือดในปอด มี
อาการหายใจลาํ บาก ขาดออกซเิ จน จาํ เปนต้องสงั เกตอาการอย่างใกลช้ ดิ ในหอผปู้ วยทารกแรกเกิด ลดการ
รบกวนทารก และให้การรกั ษาดังนี
1) การรกั ษาประคับประคองอาการ
การรกั ษาอณุ หภมู ิรา่ งกายให้อยู่ทีอณุ หภูมกิ ายปกติ ติดตามสัญญาณชพี รกั ษาความดันโลหิตให้
อย่ใู นเกณฑ์ปกติ ประเมนิ ความรุนแรงของโรค โดยมเี ปาหมายให้ทารกมีค่า O2Sat มากกวา่ 95% ติดตาม
และปองกันภาะนาตาลในเลอื ดตา รกั ษาระดับกรดด่างและเกลอื แรใ่ นเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ และให้ยา
ปฏิชวี นะทคี รอบคลมุ เชอื ได้แก่ ampicillin และ gentamicin

128

2) การชว่ ยหายใจ
ทารกทีไม่ขาดออกซเิ จน แต่มีอาการหายใจลาํ บากเลก็ นอ้ ย ให้ออกซเิ จน hood ติดตามค่า O2Sat
มากกวา่ 95% ทารกส่วนใหญ่อากาศจะดีขึนใน 24-48 ชวั โมง แต่หากทารกหายใจหอบเหนือยมากขึน แต่ผล
การวเคราะห์ก๊าซในเลอื ดยังไมแ่ สดงว่าหายใจลม้ เหลว แพทย์จะพิจารณาให้ CPAP
ทารกมอี าการและอาการแสดงของระบบหายใจลม้ เหลว ผลการวเคราะห์ก๊าซในเลือด พบ hypoxia
(PaO2 < 50 มิลลิเมตรปรอท), Hypercapnia (PaCO2 > 60 มิลลิเมตรปรอท, acidosis (pH<7.25) และ
ต้องการออกซเิ จนในอากาศมากกวา่ 60% ไม่มีอาการแสดงแรงต้านทานหลอดเลอื ดในปอดสูง (PPHN) ให้
การรกั ษาด้วย CPAP ไม่ดีขึน แพทย์จะพิจารณาด้วยเครองช่วยหายใจชนิดธรรมดา (Conventional
mechanical ventilation, CMV)
ทารกทีสูดสําลักขีเทา แพทย์วนิจฉัย MAS และมีอาการและอาการแสดงของ PPHN แพทย์จะ
พิจารณาการรกั ษาด้วยเครองช่วยหายใจความถีสูง (High frequency ventilator, HFV) หรอการช่วย
หายใจด้วยไนตรกออกไซด์ (inhale Nitric oxide, iNO)
3) การให้สารลดแรงตึงผิว (surfactant) ภายใน 6 ชวั โมงแรกหลงั เกิด ทารก MAS จะมีระดับ
ออกซเิ จนในเลอื ดเพิมขึน ลดการเกิดลมรวั ในปอดและลดความรนุ แรงของโรค และระยะเวลาวนั นอน
โรงพยาบาลของทารก
4) การให้สเตียรอยด์ (steroids) จะลดการอักเสบของปอดจากปฏิกิรยาทางเคมี (chemical
pneumonitis) ลดการหลังของ cytokines ซงึ ทาํ ให้มกี ารหดรดั ตัวของเส้นเลือดในปอด ลดการเกิดปญหา
ความดันโลหิตตา

ภาวะแทรกซอ้ น
ทารกทีมภี าวะ MAS มโี อกาสทีจะเกิดภาวะแรงต้านทานหลอดเลือดในปอดสูง PPHN จากความ
ผิดปกติของถงุ ลม และการหดรดั ตัวของเส้นเลอื ดในปอด ซงึ PPHN ทําให้ทารกมีอตั ราการเสียชวี ตมากขึน
ทารกมีโอกาสเกิดหลอดลมไวต่อการกระตุ้น (reactive airway disease) ตังแต่อายุ 6 เดือนแรกหลังเกิด
และโตขนึ มีโอกาสเปนโรคหอบหืดมากขึน ทารกมโี อกาสพบปญหาพัฒนาการล่าชา้ ได้
การพยาบาล
การพยาบาลทารกทีมีภาวะ MAS มเี ปาหมายทีสําคัญ คือ ทารกมีการแลกเปลียนก๊าซออกซเิ จน
อย่างเพียงพอ และเฝาระวังการติดเชอื โดยกิจกรรมการพยาบาลทีสําคัญ คือ
รบกวนทารกให้นอ้ ยทีสุด โดยจดั กิจกรรมการพยาบาลให้อยใู่ นชว่ งเวลาเดียวกัน ปองกันการสูญเสีย
ความรอ้ น ดูแลทารกให้ได้รบั ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา หากเปน O2hood ควรเลือกทีเหมาะสมกับขนาด
ของศีรษะทารก ไม่กดทับบรเวณไหล่ ให้มีความชนื เพียงพอและมีอัตราการไหลของออกซเิ จนภายใน hood
ไม่น้อยจนเกิดการคังของคารบ์ อนไดออกไซด์ ติดตามสัญญาณชีพและ ติดตามระดับความเข้มข้นของ
ออกซเิ จน pO2 ทุก 2-4 ชวั โมง ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหายใจลําบากทีรุนแรงมากขึน วัด
ความดันโลหิตทุก 2-4 ชวั โมง เพือเฝาระวังการเกิดความดันโลหิตตาจาก ดูแลให้ได้รบั สารนาอย่างเพยี งพอ
สังเกตอาการติดเชอื ในรา่ งกาย หรอการติดเชอื ทีปอด จากการเปลียนแปลงของสัญญาณชพี และผลตรวจ
ทางห้องปฏิบตั ิการ รว่ มทังภาพถ่ายรงั สีทรวงอก

129

5.2.4 ภาวะหยุดหายใจในทารกเกิดก่อนกําหนด (Apnea of prematurity, AOP)
ภาวะทีทารกหยุดหายใจ (apnea) และไม่มกี ารแลกเปลียนก๊าซในรา่ งกายนานเกิน 15-20 วนาที
และมีค่า SpO2 น้อยกว่าหรอเทา่ กับ 80% และ/หรอมหี ัวใจเต้นชา้ กว่า 2 ใน 3 ของอัตราการเต้นของหัวใจ
ปกติของ ทารกนันนานกวา่ 4 วนาที พบได้ในทารกเกิดก่อนกําหนดทุกคน และพบมากในทารกทีอายุครรภ์
30-31 สัปดาห์ แตกต่างจาก Periodic breathing นักศึกษาจาํ เปนต้องแยกให้ออก ซงึ เปนลักษณะหายใจ
ปกติของทารกแรกเกิด คือมกี ารหายใจ 10-15 วนาที สลบั ด้วยการหยดุ หายใจ 5-10 วนาที และระยะทีมีการ
หยุดหายใจ จะไมพ่ บการเปลยี นแปลงของอตั ราการเต้นของหัวใจและสผี วิ
ชนิดของการหยุดหายใจ
1) Central apnea ภาวะหยดุ หายใจทีไมม่ กี ารเคลอื นไหวของทรวงอกหรอกระบังลม และไมม่ ี
อากาศ ไหลผา่ นรูจมูก สาเหตุจากความไม่สมบูรณ์ของระบบการควบคุมการหายใจ กล้ามเนือกะบังลม ผนัง
ทรวงอก
2) Obstructive apnea ภาวะหยุดหายใจทีมีการเคลือนไหวของทรวงอกหรอกระบังลม แต่ไมม่ ี
อากาศไหลผ่านรจู มูก สาเหตุมาจากการอุดกันทางเดินหายใจส่วนบน จากโครงสรา้ งของทางเดินหายใจแคบ

และเลก็ หรอท่านอนแหงนหรอก้มมากเกินไป
3) Mixed apnea ภาวะหยดุ หายใจทีมสี าเหตุมาจากทัง Central apnea และ Obstructive

apnea ส่วนใหญจ่ ะเกิดจากการอดุ กันทางเดินหายใจส่วนบนก่อน แลว้ จงึ เกิด Central apnea

พยาธสิ รรวทยา
การเกิดการหยุดหายใจ (AOP) สัมพนั ธก์ ับความไมส่ มบูรณ์ของระบบประสาทส่วนกลางในทารกเกิด
ก่อนกําหนด โดยเฉพาะความไม่สมบูรณข์ องผนังหุ้ม myelin sheath หรอมีภาวะอืนๆรว่ มด้วยเชน่ ภาวะ
อณุ หภูมิรา่ งกายตา ภาวะติดเชอื ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ ภาวะชกั อาจทาํ ให้ทารกหยดุ หายใจ มี
hypoventilation ออกซเิ จนในรา่ งกายลดลง รว่ มกับอตั ราการเต้นของหัวใจชา้ ลง จากการเกิด hypoxic
simulation ของ bodies chemoreceptor บรเวณหน้าอกไม่ถูกกระตุ้น อาจทําให้ความดันโลหิตลดลง
ด้วย เลอื ดทีไปเลยี งทีสมองจึงมีปรมาณลดลง
อาการและอาการแสดง
อาการในชว่ ง 2-7 วนั แรกเกิด แบง่ เปน 2 ชว่ งดังนี
1) Primary apnea ทารกหยุดหายใจนานเกิน 20 วนาทีแต่อัตราการเต้นของหัวใจและความดัน
โลหิตปกติ
2) Secondary apnea ทารกหยุดหายใจนานเกิน 20 วนาที แต่อัตราการเต้นของหัวใจและความ
ดันโลหิตลดลง
การวนิจฉัย
1) การซกั ประวัติของมารดาทีมีปจจยั ให้เกิดการคลอดก่อนกาํ หนด เชน่ ถงุ นาคราแตกก่อนกาํ หนด
คลอด (PROM) นานกว่า 18-24 ชวั โมง มไี ข้ระหวา่ งคลอด มีเลือดออกกอ่ นคลอด และทารกมภี าวะขาด
ออกซเิ จนแรกเกิด
2) ตรวจรา่ งกายพบการเปลียนแปลงของระบบหายใจ ภาวะขาดออกซเิ จน
การปองกัน
ทารกทีมีนาหนักตัวนอ้ ยกวา่ 1,800 กรมั และทารกทีมีการเจบ็ ปวย ต้องได้รบั การเฝาระวังและ
ติดตามการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ อย่างใกล้ชดิ เปนเวลา 7-14 วนั

130

การรกั ษา
1) ทารกทีมีภาวะหยดุ หายใจรว่ มด้วยกับภาวะขาดออกซเิ จน ต้องได้รบั การชว่ ยหายใจด้วย CPAP
หรอ O2HHHFNC เพือลดการใชแ้ รงในการหายใจ และจดั ท่านอน neutral position
2) ให้ยาด้วยเพิมการหายใจ ยากลมุ่ methylxanthine เชน่ caffeine หรอ theophylline ซงึ จะ
ไปเพิมการกระตุ้น chemoreceptor ของคารบ์ อนไดออกไซด์ ทําให้ชว่ ยกระต้นการหายใจได้ และยับยัง
adenosine receptor ซึงเปนตัวยับยังการหายใจ ทําให้เลือดไหลเวยนดีขึน นิยมให้ในทารกทีเกิดอายุ
ครรภ์นอ้ ยกว่า 34 สัปดาห์
3) รกั ษาสาเหตุรว่ ม เชน่ ความไม่สมดุลของอเิ ลก็ โทรไลต์ นาตาลในเลือดตา การติดเชอื อณุ หภูมิ
กายตา ภาวะชกั ภาวะซดี

ภาวะแทรกซ้อน
ทารกทีมกี ารหยุดหายใจเปนระยะเวลานาน ส่งผลให้เกิดภาวะสมองขาดเลอื ดและออกซเิ จนไปเลียง
(Hypoxic Ischemic Encephalopathy, HIE)

การพยาบาลทารกเกิดก่อนกําหนดที มภี าวะหยุดหายใจ
1) ปองกันการหยดุ หายใจ โดยจดั ทา่ นอน นอนควาในทา่ กบ แขนและขามาใกล้ลาํ ตัว ไมใ่ ห้หนา้
ท้องราบไปกับทีนอน ยกก้นสงู เลก็ น้อย ในกรณีทีนอนหงาย ใชผ้ ้ารองใต้ไหล่ เพือให้ทารกอย่ใู น
ท่า neutral position ลําคอไม่หักพบั งอ ไมแ่ หงนหนา้ หรอก้มหนา้ มากเกินไป
2) ดูแลอณุ หภมู กิ ายให้อยูใ่ นเกณฑป์ กติ
3) หลีกเลียงสิงกระตุ้นทที าํ ให้หยุดหายใจ เชน่ การดูดเสมหะทีรุนแรง
4) จดั สิงแวดล้อมให้ทารกสงบ ลด pain รวมทงั ลดสิงกระตุ้น เชน่ เสียง แสง
5) ชว่ ยเหลอื เมือทารกมภี าวะหยดุ หายใจ
ถ้าทารกมีภาวะ primary apnea ให้ลูบกระตุ้นทารกด้วยการลูบเบาๆ บรเวณหลังหรอ หน้าอก
(tactile stimulation) และจัดท่านอนให้ทารกใหม่ กรณีทีได้รบั เครองช่วยหายใจหรอออกซิเจน
ตรวจสอบอุปกรณ์ ตําแหน่ง หักพับงอ เลือน หลดุ ถ้าทํา Tactile stimulation และจดั ท่าแลว้ ยงั ไม่
ได้ผล ให้ดูดเสมหะและให้ออกซเิ จน หรอ พิจารณา PPV และหากกําลังได้รบั นมให้หยุดให้นม และ
ชว่ ยเหลอื จนกว่าจะกลบั มาหายใจตามปกติ

5.2.5 โรคปอดอุดกันเรอรงั (Bronchopulmonary dysplasia, BPD)
เปนภาวะทีเนือเยือปอดถูกทําลายจากการได้รบั ออกซิเจนและแรงดันบวกสูงเปนเวลานาน พบได้
บ่อยในทารกเกิดก่อนกําหนด หรอทารกนาหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรมั เนืองจากมีการเจรญเติบโตของปอด
ไม่สมบูรณ์ ทาํ ให้มีโอกาสเสียงต่อการบาดเจบ็ ของถุงลม เมือได้รบั การรกั ษาด้วยออกซเิ จนทมี คี วามเข้มขน้ สูง
หรอปรมาณมากเกินไป ถงุ ลมเกิดการบาดเจบ็ หรออักเสบ ความยดื หยุน่ ของถุงลมเสียไป สามารถแบ่ง BPD
ได้เปน 2 ชนดิ คอื
1) Old BPD (Classic BPD) หมายถึง ทารกเกิดก่อนกําหนดทีมีภาวะ RDS ได้รบั การรกั ษาด้วย
เครองชว่ ยหายใจทีมีแรงดันและความเข้มข้นของออกซเิ จนมาก พยาธสิ ภาพทีพบ คือ เซลล์ในระบบหายใจ
เปลียนไป ถุงลมแฟบ มีscar และพังผืดบรเวณเนือเยือถุงลม และเปลียนรูปไป หลอดเลือดใน ปอดมีความ
ดันสูงขึน