การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น Version 1

231

7.8 การให้คําแนะนําในการดูแลผู้ป วยเด็กโรคหัวใจ

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาล
ข้อวนิจฉัยการพยาบาลของเด็กปวยทีมคี วามผิดปกติของแบบแผนย่อยระบบหัวใจและไหลเวยนในทีนี

จะกล่าวถงึ ข้อวนจิ ฉัยการพยาบาลทีพบบอ่ ยและข้อวนิจฉัยการพยาบาลทีเกียวขอ้ งต่อไปนี

ขอ้ วนิจฉัยการพยาบาลที 1
เลือดไปเลี ยงเนือเยือส่วนปลายไม่เพียงพอ/ ปรมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง/แบบแผนการหายใจ
ไม่มีประสิทธภิ าพ
ขอ้ มลู สนบั สนนุ

ปลายมือปลายเท้าเย็น/มีสีม่วงคลาหรอซดี เมือยกสูงและไม่ดีขึนเมือวางลงตามเดิม/ชพี จรเบา
เรว็ หรอชพี จรชา้ ลง/มปี สสาวะออกน้อย

สาเหตุหร อปจจัยทีเกียวขอ้ ง
1) มีการอุดกันการไหลเวยนของเลือด ภาวะโลหิตจาง มีความผิดปกติของเลือดและองค์ประกอบ
ของเลือด
2) มีภาวะนาเกิน หรอภาวะขาดนา หวั ใจล้มเหลว สูญเสียเลอื ดจาํ นวนมาก

วตั ถุประสงค์การพยาบาล
เพือให้เซลล์รา่ งกายได้รบั ออกซเิ จนเพียงพอกับความต้องการของรา่ งกาย

เกณฑ์การประเมินผล
1) สัญญาณชพี ปกติ (ระบคุ ่าทีเหมาะสมในแต่ละวยั )
2) ปลายมือ ปลายเทา้ อุ่น มีสีชมพู
3) Capillary refill น้อยกว่า 2 วนาที
4) ปสสาวะออก 1-2 ซ.ี ซ.ี /นาหนักตัว 1 กิโลกรมั /ชวั โมง

กิจกรรมการพยาบาล
1) ดูแลให้ได้รบั สารนา/เลอื ด/องค์ประกอบเลอื ด อย่างถกู ต้องและครบถ้วนตามแผนการรกั ษา (ใน
รายทีมีสาเหตุจากการขาดนา หรอสูญเสียเลอื ดจาํ นวนมาก)
2) ดูแลให้ได้รบั ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา ในเด็กทีมีเสมหะมากต้องดูแลทางเดินหายใจให้โลง่
ก่อนให้ออกซเิ จน
3) ดูแลให้ได้รบั ยาเพือเพิมประสิทธภิ าพการทํางานของหัวใจ และลดการคังของนา ตามแผนการ
รกั ษา เชน่ Digitalis, furosemide ในรายทีมภี าวะหัวใจวาย หรอดูแลให้ได้รบั morphine
ตามแผนการรกั ษาในรายทีมภี าวะ anoxic spell
4) จดั ให้นอนราบไม่หนุนหมอน ยกปลายเท้าสูงประมาณ 30 องศา ในเด็กทีมีภาวะชอ็ กหรอจดั ให้
อยู่ในทา่ เขา่ ชดิ อกในเด็กทีมคี วามผดิ ปกติของหัวใจแต่กาํ เนดิ และมภี าวะ anoxic spell
5) วัดและบันทกึ สัญญาณชพี ความอิมตัวของออกซเิ จน ทุก 1 ชวั โมงหรอตามแผนการรกั ษา
6) บันทึกประมาณสารนาทีเขา้ และออกจากรา่ งกาย ทกุ 1 ชวั โมง หรอตามแผนการรกั ษา

232

7) ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะทีเนือเยือได้รบั เลอื ดไปเลียงไมเ่ พียงพอ เชน่ ซดี เขยี ว
การไหลเวยนเลือดบรเวณส่วนปลายลดลง กระสับกระส่าย ตัวเย็น เหงอออก หายใจเรว็ หอบ
หายใจลาํ บาก ชพี จรเบาเรว็ ความดันโลหติ ตา ปสสาวะออกน้อย เปนต้น

ข้อวนิจฉัยการพยาบาลที 2
ความทนต่อการทํากิจกรรมลดลง
ขอ้ มูลสนับสนุน
บอกหรอสังเกตว่ามีหายใจลาํ บาก หายใจตืนเมือปฏิบัติกิจกรรม/ชพี จรเปลียนแปลง/การเต้นของหัวใจ
ไมก่ ลับคืนสู่ภาวะปกติ ภายใจ 3 นาที หลังจากปฏิบตั ิกิจกรรม
วัตถุประสงคก์ ารพยาบาล

พักผอ่ นได้
กิจกรรมการพยาบาล
1) ให้การพยาบาลเพือลดการใชอ้ อกซเิ จนโดย

- จดั ให้ผู้ปวยมชี ว่ งเวลาหยดุ พกั ระหวา่ งการปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ
- ชว่ ยเหลอื ผูป้ วยในการปฏิบตั ิกิจวัตรประจาํ วันตามความเหมาะสม
- หลีกเลียงการกระตุ้นให้ผู้ปวยรอ้ งไห้ หรอพยายามปลอบให้เด็กหยุดรอ้ งโดยเรว็
- ในรายทีหายใจหอบเหนือย อาจจาํ เปนต้องงดการรบั ประทานอาหารทางปากหรองดดูดนม

ไว้ก่อน และดูแลให้เด็กได้รบั อาหารทางอืนทดแทน ในรายทียังสามารถให้รบั ประทาน
อาหารทางปากได้อาจต้องดูแลให้ได้รบั อาหารครงั ละน้อยๆ แต่บอ่ ยครงั
- ดูแลให้ผปู้ วยอยใู่ นสิงแวดลอ้ มทีมีอณุ หภมู ิเหมาะสม (ไม่เย็นหรอรอ้ นจนเกินไป) ถ้าผู้ปวยมี
ไข้ให้เชด็ ตัวลดไขห้ รอดูแลให้ได้รบั ยาลดไข้ตามความเหมาะสม
2) ดูแลให้ผู้ปวยได้รบั ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา
3) หลีกเลียงการไส่เสือผ้าทีรดั แนน่
4) ประเมินความสามารถของผปู้ วยในการปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ เพือนําไปปรบั เปลียนแผนการพยาบาล
ให้เหมาะสม

สรุป
ผู้ปวยเด็กโรคหัวใจทังแต่กําเนิดและทีเกิดขึนภายหลัง โดยเฉพาะชนิดทีไม่มีอาการเขียวและมีอาการ
เขียว ซงึ มีปรมาณเลือดออกจากหัวใจลดลงอาจทําให้เกิดความเจ็บปวยรุนแรง บางรายอาจถึงแก่เสียชวี ตได้
พยาบาลจึงควรดูแลผู้ปวยอย่างใกล้ชิด และสังเกตอาการเปลียนแปลงต่างๆของผู้ปวยอย่างต่อเนืองเพือให้
ความชว่ ยเหลอื ได้ทันท่วงที และดแู ลด้านจติ ใจ อารมณ์และสังคมแก่ผู้ปวยรวมทังส่งเสรมพฒั นาการ การเรยนรู้

.......................................................................................................................................

233

เอกสารอ้างอิง
1. ศรสมบูรณ์ มสุ ิกสุคนธ์ ฟองคํา ติลกสกุลชยั วไล เลิศธรรมเทว อัจฉรา เปรองเวทย์ พรรณรตั น์ แสงเพิม

และสุดาภรณ์ พยัคฆเรอง. ตําราการพยาบาลเด็ก เล่ม 2. พิมพ์ครงั ที 5. กรุงเทพฯ: สหมิตรพรนทรต์ ิง
แอนด์พบั ลิชชงิ . 2561.
2. พรทิพย์ ศิรบูรณ์พิพัฒนา. การพยาบาลเด็ก 2. นนทบุร: โครงการสวัสดิการวชาการ สถาบันพระบรมราช
ชนก. 2555.
3. ณัฏฐณิชา ศรบุณยวัฒน. การพยาบาลเด็กปวยโรคหัวใจพิการแต่กําเนิด. พยาบาลสาร. 46, ฉบับพิเศษ,
ธนั วาคม, 128-138. 2562.
4. วลั ยา ธรรมพนชิ วฒั น์, สมสิร รงุ่ อมรรตั น์, สุดาภรณ์ พยคั ฆเรอง, บรรณาธกิ าร. การพยาบาลทารกแรกเกิด
ทีมีความเสียงสูง. กรงุ เทพฯ: โครงการตําราคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทยาลัยมหิดล. 2559.
5. วรรณไพร แย้มมา, สุพัตรา นุตรกั ษ์. การพยาบาลผู้ปวยเด็กโรคหัวใจ. พิมพ์ครงั ที 2. กรุงเทพฯ : นีโอ
ดิจติ อล, 2563.
6. Hockenberry MJ. & Wilson D. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. 8th ed. St. Louis:
Mosby. 2009.
7. Hockenberry MJ & Wilson D, Rodgers CC. Wong's essentials of pediatric nursing. 10th ed.
St. Louis: Elsevier. 2017.

234

บทที 9
การพยาบาลเด็กที มีปญหาในระบบทางเดินอาหาร

อาจารย์เยาวเรศ บุญเล่อร์

วัตถุประสงคก์ ารเรยนการสอน
1. อธบิ ายความหมาย สาเหตุ พยาธสิ รรภาพ อาการและอาการแสดง การวนจิ ฉัยโรค การรกั ษา และ
การพยาบาลเด็กและวัยรุน่ ทีมีปญหาระบบทางเดินอาหารทีรกั ษาทางยาได้
2. อธบิ ายความหมาย สาเหตุ พยาธสิ รรภาพ อาการและอาการแสดง การวนจิ ฉัยโรค การรกั ษา และ
การพยาบาลเด็กและวัยรนุ่ ทีมีปญหาระบบทางเดินอาหารทีรกั ษาด้วยการผา่ ตัดได้

ระบบทางเดินอาหารนันประกอบด้วยชอ่ งปาก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ลําไส้เล็ก ตับ ตับอ่อน
ทางเดินนาดี ลาํ ไส้ใหญ่ และทวารหนัก ซงึ ปกติมีหน้าทีย่อยอาหารทีรบั ประทานเข้าไป ดูดซมึ สารอาหารทีสําคัญ
มีการกักเก็บและขบั ของเสียออกมาในทีสุด เมือทางเดินอาหารเสียหนา้ ทีทําให้ผูป้ วยมีอาการผดิ ปกติ เชน่ ปวด
ท้อง คลืนไส้ อาเจยี น ถ่ายเหลว ถ่ายเปนเลือด อาเจยี นเปนเลือด มีก้อนทีท้อง ถ่ายลาํ บาก หรอไม่ถ่ายเลย ซงึ
ในเด็กมักพบภาวะแทรกซอ้ นทีสําคัญรว่ มด้วย ได้แก่ ภาวะขาดสารนา และภาวะไม่สมดุลของอิเลคโตรไลท์ ซงึ
เปนภาวะแทรกซอ้ นทีอันตรายโดยเฉพาะในเด็กเล็ก ดังนัน ควรได้รบั การวนิจฉัย รกั ษา ให้การพยาบาล และ
ปองกันอย่างเหมาะสม

9.1 การพยาบาลเด็กและวัยรุน่ ที มีปญหาระบบทางเดินอาหารที รกั ษาทางยา

9.1.1 โรคอุจจาระรว่ ง (diarrhea)
อุจจาระรว่ ง เปนภาวะทีมกี ารถ่ายอุจจาระเหลวมากกว่าหรอเทา่ กับ 3 ครงั ต่อวัน หรอถ่ายมีมูกปนเลอื ด
อยา่ งน้อย 1 ครงั หรอถ่ายเปนนาปรมาณมากๆ เพียงครงั เดียวต่อวนั ในทารกแรกเกิดทีกินนมแมม่ ักมกี ารถ่าย
อุจจาระบ่อยครงั การถ่ายบ่อยแต่ลักษณะอุจจาระเปนปกติ อุจจาระลักษณะนิมเหลว ไม่ถือว่าเปนอุจจาระรว่ ง
บางครงั อาจต้องกําหนดปรมาณของอุจจาระในการวนิจฉัยโรค ปรมาณอุจจาระในเด็กโตและผู้ใหญ่ ไม่เกินวนั
ละ 200 กรมั ส่วนเด็กทารกถ่ายไม่เกิน 10 กรมั /กิโลกรมั /วนั

การจําแนกประเภทของโรค
1. โรคอุจจาระรว่ งเฉียบพลัน (acute diarrhea) หมายถึง อุจจาระรว่ งทีมีอาการถ่ายผิดปกติหลาย
ชวั โมง หรอหลายวนั แต่มักจะหายภายใน 7 วัน
2. โรคอุจจาระรว่ งยืดเยือ (persistent diarrhea) หมายถึง อุจจาระรว่ งทีมีอาการถ่ายผิดปกตินาน
เกิน 2 สัปดาห์ และสาเหตุเกียวข้องกับการติดเชอื ในลําไส้
3. โรคอจุ จาระรว่ งเรอรงั (chronic diarrhea) หมายถึง อจุ จาระรว่ งทีมีอาการถ่ายผิดปกตินานเกิน 3
สัปดาห์ และสาเหตุไมเ่ กียวขอ้ งกับการติดเชอื ในลาํ ไส้

อาการและอาการแสดง
มีการถ่ายเปนนา มีมูก หรอมูกปนเลอื ด รว่ มกับอาการไข้ อาเจยี น อาจมีการเบืออาหาร ปวดบิดท้อง

235

บางรายอาจมีอาการปวดท้องรุนแรงเนืองจากมีการบีบตัวของลําไส้มากขึน อาการถ่ายเหลวมักจะหายเอง
ภายใน 3 - 8 วัน อาการและอาการแสดงของความรุนแรงของโรคขึนกับเชอื โรคทีได้รบั และภาวะสุขภาพของ
ผู้ปวยในแต่ละราย และส่วนใหญจ่ ะพบอาการขาดนารว่ มด้วย

สาเหตุ
สาเหตุในเด็กมักเกิดจากการติดเชอื เปนส่วนใหญ่ มีส่วนน้อยทีเกิดจากสาเหตุอืน ๆ เชน่ ยาปฏิชวี นะ
(antibiotic-associated diarrhea) อาการไม่พึงประสงค์ของยาบางชนิดหรอการกินอาหารบางชนิด จาก
การติดเชอื โปรโตซวั และหนอนพยาธิ
1. การติดเชือ พบมากถึงรอ้ ยละ 70 เชือทีทําให้เกิดโรคมีหลายชนิด เช่น ไวรสั แบคทีเรย ทําให้
กระเพาะอาหารและลาํ ไส้ถกู รบกวน เกิดการอกั เสบของกระเพาะอาหารและลําไส้เล็ก การอักเสบของลําไส้เล็ก
หรอทังลาํ ไส้เลก็ และลาํ ไส้ใหญ่
เชอื ทีเปนสาเหตขุ องโรคอจุ จาระรว่ งทีพบบอ่ ย
1) เชอื ไวรสั ได้แก่ rotavirus เปนสาเหตุของอุจจาระรว่ งทีพบมากในเด็กอายุ 6-24 เดือน ในประเทศ
ไทยมักพบการระบาดในฤดูหนาว ทําให้เกิดการอักเสบของลําไส้บรเวณ villi ของ epithelial cell ทําให้เซลล์
แก่และตายไป เซลลใ์ หม่ทีมาทดแทนจาก crypt เปนเซลล์ทียังเจรญไมเ่ ต็มที มีความสามารถในการดูดซมึ นา
และโซเดียมได้น้อย และสรา้ ง brush border enzyme ได้น้อย โดยเฉพาะอย่างยิง lactase ทําให้การย่อย
และดูดซึมสารอาหารบกพรอ่ ง นาตาลแลกโตสจึงเหลือค้างในโพรงลําไส้ ทําให้เกิด osmotic diarrhea
นอกจากนีโปรตีนของไวรสั ยังมีคุณสมบัติคล้าย enterotoxin สามารถทําให้เกิดการหลังเกิน (secretory
diarrhea) ผู้ปวยจะมีไข้ ปวดท้อง อาเจยี น เด็กทีดืมนมเปนอาหารหลักจะถ่ายอุจจาระเปนนา มีลมหรอมฟี อง
และเชอื อืนๆ ทีมกั พบได้แก่ norovirus, astrovirus, adenovirus, sapovirus เปนต้น
2) เชอื แบคทีเรย ได้แก่
- Salmonella มักพบบอ่ ยในเด็กเล็กอายุตากว่า 1 ป เปนได้ทกุ ฤดูกาล ระยะฟกตัว 6-48 ชวั โมง มีใน
อาหารพวกเปด ไก่ ไข่ นม และเนือสัตวต์ ่างๆ เชอื จะรุกลาเซลล์เยือบขุ องลาํ ไส้ทําให้เกิดการอักเสบ อาการอาจ
มไี ขห้ รอไมม่ ีก็ได้ เด็กทารกอายุตากวา่ 3-6 เดือน มักมอี าการอาเจยี น ท้องอดื อาการของการติดเชอื ในกระแส
เลือด ถ่ายอุจจาระสเี หลืองหรอเขยี ว มีมกู หรอมูกปนเลอื ด
- Shigella มักพบในเด็กอายุตังแต่ 6 เดือนขึนไป ระยะฟกตัว 1-2 วัน พบได้บ่อยในเด็กก่อนวัยเรยน
มีความชุกมากในชว่ งต้นของฤดูฝน ผู้ปวยจะมอี าการไขส้ ูง ปวดท้อง ถ่ายอุจจาระเปนนาในระยะแรก เนืองจาก
เชอื สามารถสรา้ ง enterotoxin ทําให้เกิด secretory diarrhea เมือเชอื เคลอื นเข้าสู่ลําไสใ้ หญจ่ ะรุกลาเซลล์
เยือบุและสรา้ ง cytotoxin ทําให้เกิดการอักเสบและเกิดแผลที mucosa และ submucosa ทําให้เซลล์ตาย
ผู้ปวยจะถ่ายอุจจาระมมี ูกปนเลือด กลินเหม็นเหมือนหัวกุ้งเน่า มีอาการปวดเบง่ รว่ มด้วย เรยกว่า dysentery
อาจพบว่ามีอาการชกั จากไขส้ ูง
- Vibrio cholerae เกิดได้ในเด็กทุกอายุ อาจมีการระบาดเปนช่วงๆ ระยะฟกตัว 12-24 ชัวโมง
ลักษณะอุจจาระเปนนาสีขาวขุ่นเหมือนนาซาวขา้ ว กลินเหม็น ถ่ายครงั ละมากๆ ทําให้เกิดอาการขาดนาอย่าง
รวดเรว็ จนเกิดอาการชอ็ กได้ ในชว่ งหลงั อาจพบมีไข้จากภาวะขาดนา
- Campylobacter เปนสาเหตุของอุจจาระรว่ งทีพบได้บ่อยในเด็กอายุตากว่า 5 ป ระยะฟกตัว 2-4
วัน ผู้ปวยจะมีอาการไข้ ปวดท้อง อาเจยี น ถ่ายเปนนา 1-2 วัน ระยะต่อมาผู้ปวยมักจะถ่ายเปนมูกเลือดเหมือน
dysentery แต่ไขไ้ ม่สูงซงึ มกั พบในทารก
- Escherichia coli (E.coli) มีหลายสายพันธุ์ ซึงสายพันธุท์ ีทําให้เกิดอุจจาระรว่ งได้มักเกิดจากเชอื
enteropathogenic E.coli (EPEC) ทํ า ใ ห้ ถ่ า ย อุ จ จ า ร ะ เ ป น น า มี ก ลิ น ค า ว ใ น เ ด็ ก อ า จ ติ ด เ ชื อ

236

enterotoxigenic E.coli (ETEC) ซึ ง ทํ า ใ ห้ ถ่ า ย อุ จ จ า ร ะ เ ป น น า แ บ บ secretory diarrhea ไ ม่ มี ไ ข้
enterohemorrhagic E.coli (EHEC) จะไม่มีไข้ในวันแรกๆ มีอุจจาระเปนนา ในรายทีเปนรุนแรงจะมีอาการ
อาเจียน ต่อมามีไข้ขึน อุจจาระมีเลือดสด นอกจากนันอาจมีภาวะ hemolytic uremic syndrome (HUS)
รว่ มด้วย

เชอื เหล่านีเกิดได้จากการติดต่อจากบุคคลหนึงไปยังบคุ คลหนึงผ่านทาง fecal-oral route หรอโดย
การรบั ประทานอาหาร หรอดืมนาทีปนเปอนเชอื บางชนิดทําให้เกิดโรคทังทีรบั เข้าไปนอ้ ย ได้แก่ shigella spp.
, E.coli, enteric virus, G. lamblia , C. parvum และ histolytica จึงทําให้เกิดก ารติ ดต่ อแบบสั มผั ส
โดยตรง ซงึ ปจจยั ทีส่งเสรมให้เกิดการติดเชือง่าย ได้แก่ มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพรอ่ ง ได้รบั ยากดภมู ิคุ้มกัน ทุพ
โภชนาการ ทารกอายนุ ้อยกว่า 6 เดือน ทารกทีไมไ่ ด้รบั นมแม่ชว่ งแรกเกิด สุขอนามยั ไม่ดี เดินทางไปยังแหล่งที
มีการระบาดของเชอื รบั ประทานอาหารหรอดืมนาทีปนเปอน ระดับการศึกษาของแม่ การเลียงดู และการเข้า
อย่ใู นสถานรบั เลียงเด็ก เปนต้น

2. ไม่เกียวข้องกับการติดเชอื ได้แก่
- การย่อยอาหารและการดูดซึมผิดปกติ (malabsorption syndrome) เนืองจากลําไส้ถูก

ตัดสัน ขาดสารอาหาร ภูมคิ ้มุ กนั บกพรอ่ ง (immune deficiency)
- การแพ้อาหาร (food allergy) การขาดนาย่อยนาตาลแลกโตส (lactose intolerance)

หรอเกิดการระคายเคืองในลําไส้ (irritable diarrhea) จากการได้รบั ผลไม้จาํ นวนมาก นาหวานเข้มข้น
- การได้รบั สารพิษหรอสารเคมี เชน่ ตะกัว สารหนู ยาฆา่ แมลง เปนต้น
- อุจจาระรว่ งรว่ มกับการใชย้ าปฏิชวี นะ (antibiotic-associated diarrhea) หรอยาอืนๆ

เชน่ ยารกั ษาโรคเกาต์ เปนต้น
- การได้รบั เคมีบาํ บดั หรอฉายรงั สีรกั ษา ทําให้เกิดลาํ ไส้อกั เสบ

พยาธสิ รรภาพ
โรคอุจจาระรว่ งเกิดจากการเคลือนที การสรา้ งนาและอิเลคโตรไลท์ในลําไส้ผิดปกติ กลไกเกิดจาก
ความดันออสโมติก (osmotic) ในลําไส้ การบุกรุกของเชอื (pathogens) การปล่อยสารพิษของเชือในลําไส้
(enterotoxin/cytotoxin) กลไกการเกิดอจุ จาระรว่ ง มดี ังนี
1. Osmotic diarrhea เนืองจากผนังลําไส้ทําหน้าทีเหมือน semipermeable membrane ให้นา
ผ่านเข้าออกเพือปรบั ให้ของเหลวในโพรงลาํ ไส้เปน isotonic ใกล้เคียงกับพลาสมา แต่ถ้ามีสารทีไม่ถูกดูดซมึ
(unabsorbed solute) ในโพรงลําไส้จะทําให้ osmotic pressure ในโพรงลําไส้สูงขึน เกิดการดึงนาเข้าใน
โพรงลําไส้ ทําให้นาในโพรงลําไส้มากขึนซงึ เปนเหตุให้เกิดอุจจาระรว่ ง สาเหตุทีพบได้บ่อย คือ คารโ์ บไฮเดรต
โดยเฉพาะอยา่ งยิงนาตาลแลกโตสทีค้างอย่โู พรงลาํ ไส้ และยงั ถกู แบคทีเรยในลาํ ไส้ใหญ่ยอ่ ยสลาย (ferment)
เกิด lactic acid และ short chain fatty acid ทําให้อุจจาระเปนกรด นอกจากนียังอาจเกิดจากการกิน
นาตาลหรอสารทีไม่ดูดซมึ เช่น sorbitol, lactulose หรอยาระบายพวกแมกนีเซียม หรอโซเดียมฟอสเฟต
เปนต้น อาการอจุ จาระรว่ งประเภทนีจะดีขึนชดั เจนเมอื งดอาหาร หรองดสารทีไม่ถกู ดูดซมึ ทีเปนสาเหตุ
2. Secretory diarrhea มีการหลังของเหลวเข้าสู่โพรงลําไส้มากขึนอย่างผิดปกติของ intestinal
mucosa เข้าสู่โพรงลาํ ไส้ (intestinal lumen) โดยมีกลไก 2 แบบ คือ

2.1 โดยเชอื โรค หรอ ท็อกซินของเชือโรค (enterotoxin) สามารถกระตุ้นการสรา้ ง cyclic
adenosine monophosphate (cAMP) ห ร อ cyclic guanosine monophosphate (cGMP) เ พิ ม ขึ น
ส่งผลให้เกิดการกระตุ้นการหลังของนา และอเิ ลคโตรไลท์ จงึ เกิดการเพิม Cl- และ HCO3 secretion ที crypt
cell ในเยือบุผิวลําไส้ และยับยังการดูดซึมกลับของนาและโซเดียม ที tip ของ villi เช่น จาก toxin ของ

237

แ บ ค ที เ ร ย ไ ด้ แ ก่ cholera, E.coli, (heat labile) staphylococcus toxin, vibrio cholera,
enterotoxigenic E.coli (ETEC), enteropathogenic E.coli (EPEC), rotavirus เปนต้น

2.2 จากการเพิม hydrostatic pressure ของหลอดเลอื ด ทําให้มีการดันของเหลวในหลอด
เลือดเข้ามาในลาํ ไส้ พบได้ในผู้ปวยทีบวมมาก มี portal hypertension, มี lymphatic obstruction หรอมี
albumin ตามากๆ

อุจจาระของผู้ปวยทีเกิด secretory diarrhea จะเปนนาครงั ละมาก ๆ เชน่ แบบนาซาวข้าวในคนไข้
อหิวาตกโรค แม้เมืออดอาหารแลว้ ก็ยังมีอุจจาระเปนนาต่อไปอีก แต่ถ้าให้กินสารนาทีมีโซเดียมและ glucose
ในสัดส่วนทีเหมาะสมจะทําให้ปรมาณอุจจาระน้อยลง ทังนีเพราะการดูดซึมโซเดียมและ glucose โดย
common carrier mechanism ยงั ดีอยู่

3. Defective permeability การดูดซึมของลําไส้ลดลงเนืองจากมีการอักเสบของเยือบุลําไส้
(intestinal mucosal cell) อันเปนผลจากการติดเชอื ในทางเดินอาหาร บางรายเกิดจากการขาด enzyme
ในการยอ่ ย เชน่ lactase deficiency

4. Intestinal hyperperistalsis การเคลือนไหวหรอการบีบตัวของลําไส้เพิมมากกว่าปกติทําให้
transit time ลดลงทําให้การดูดซมึ ของสารอาหารทําได้ไม่เต็มทีโดยเฉพาะทีลําไส้ใหญ่ซงึ มีหน้าทีดูดนากลับ
จะทําได้ลดลงทาํ ให้อจุ จาระเหลวหรอเปนนาได้ จะทาํ ให้เกิดการสูญเสยี นา อเี ลคโตรไลท์ และสารอาหารต่างๆ

การวนิจฉัย (diagnosis)
1. การซกั ประวัติ (history taking) ประกอบด้วยประวตั ิ ดังนี

- ลักษณะอจุ จาระ ปรมาณแต่ละครงั จาํ นวนครงั ต่อวนั ระยะเวลาทีเปน
- อาการรว่ มอืน ๆ เชน่ ไข้ อาเจยี น ปวดทอ้ ง ชกั ซมึ
- ประวตั ิการกินหรอการได้รบั อาหาร จาํ นวนและความเขม้ ขน้ ของนม การทาํ ความสะอาดขวดนม นา

ทีใชด้ ืมหรอผสมนม อาหารทีกิน
- ปรมาณปสสาวะ และชว่ งเวลาทีถ่ายปสสาวะครงั สุดท้าย
- การรกั ษาหรอยาทีได้รบั ก่อนมาโรงพยาบาล
- อาการอุจจาระรว่ งของสมาชกิ ในครอบครวั หรอคนใกล้ชดิ การระบาดในชว่ งเวลานัน ๆ

2. การตรวจรา่ งกาย (assessment)
1) การตรวจรา่ งกายทั วไป (physical examination) ได้แก่ การชงั นาหนัก (body weight) การวดั

อณุ หภมู ิ การวดั ความดันโลหิต การสังเกตการหายใจ อัตราการหายใจ ระดับความรูส้ ึกตัว
- การตรวจผิวหนังโดยเฉพาะ skin turgor, capillary refill time
- การฟง bowel sound จะพบ hyperactive bowel sound มากกวา่ 35 ครงั ต่อนาที

2) การประเมินภาวะขาดนา (assessment dehydration)
ภาวะขาดนาเปนสาเหตุหลักของการเสียชวี ตในโรคอุจจาระรว่ ง ดังนัน การประเมินภาวะขาดนาจงึ เปน
สิงสําคัญ ซงึ ต้องอาศัยการซกั ประวตั ิและการตรวจรา่ งกาย การประเมินภาวะขาดนาทดี ีทสี ุด คือการวดั นาหนัก
ตัวทีลดลง (percentage loss of body weight)
การประเมนิ ภาวะขาดนาทนี ยิ มใชท้ างปฏิบตั ิ ออกเปน 3 ระดับ ดังนี
1) ขาดนาเลก็ น้อย (mild dehydration) มนี าหนักลดลงจากเดิมรอ้ ยละ 3-5 มีการเสียนาไปประมาณ
30-50 มิลลลิ ติ ร/กิโลกรมั ในเวลา 24 ชวั โมง

238

2) ขาดนาปานกลาง (moderate dehydration) นาหนักลดลงรอ้ ยละ 6-9 เสียนาไปประมาณ 60 -
90 มิลลิลติ ร/กิโลกรมั ในเวลา 24 ชวั โมง

3) ขาดนารุนแรง (severe dehydration) นาหนักตัวลดลงตังแต่รอ้ ยละ 10 ขึนไป สูญเสียนาตังแต่
100 มิลลิลิตรขึนไปต่อนาหนักตัว 1 กิโลกรมั ในเวลา 24 ชวั โมง

ตารางที 9.1 การประเมินภาวะขาดน าจากอาการและอาการแสดง

อาการ ขาดนาเล็กน้อย ขาดนาปานกลาง ขาดนารุนแรง
≥ 10 % deficit
นาหนักตัวที 3-5 % deficit 6-9 % deficit
เบาเรว็
ลดลง ตา หนา้ มืด
Pulse pressure < 20
ชพี จร ปกติ เรว็ mmHg
กระวนกระวาย/ซมึ มาก
ความดันโลหิต ปกติ ปกติหรอตาลงมากกวา่ 10 มาก
แห้งมาก
มิลลเิ มตรปรอท ไมม่ ีนาตา
บมุ๋ มาก
Mental status ปกติ รสู้ ึกตัวดี กระสับกระส่าย ลกึ โหลมาก
การกระหายนา ปกติ/เลก็ นอ้ ย ปานกลาง คืนกลับชา้ มาก เกิน 4 วนาที
ปากและลิน ปกติ แหง้
นาตา มีนาตา ลดลง ปสสาวะนอ้ ยกว่า 0.5
กระหม่อมหนา้ ปกติ บุ๋มเล็กนอ้ ย มลิ ลลิ ิตร/กโิ ลกรมั /ชวั โมง
ตา ปกติ ลึกโหลปานกลาง 3-4 วนาที
Skin turgor ดี คืนกลับเรว็ คืนกลับชา้ กว่าปกติ
(ชา้ กว่า 2 วนาท)ี
Urine specific < 1.020 > 1.020 ปสสาวะลดลง
gravity < 2 วนาที < 1 มลิ ลลิ ติ ร/กิโลกรมั /ชวั โมง
Capillary refill 2-3 วนาที
time

การประเมินภาวะขาดน าตามระดับโซเดียมในเลอื ด
1. Isonatremic dehydration คือ ภาวะขาดนาทมี ีระดับออสโมแลลติ ีในพลาสมาปกติ หรอตรวจพบ
ระดับโซเดียมในเลอื ดอย่ใู นเกณฑป์ กติ ซงึ พบได้บ่อยทีสุดในผูป้ วยเด็กทีมีภาวะขาดสารนา
2. Hyponatremic dehydration คือ ภาวะขาดนาทีมีระดับออสโมแลลิตีตาในพลาสมารว่ มด้วย
หรอตรวจพบระดับโซเดียมในเลือดอยู่ในเกณฑ์ตา เกิดจากมีการสูญเสียเกลือโซเดียมในอัตราส่วนทีมากกว่า
เสียนา พบได้รองลงมา
3. Hypernatremic dehydration คือ ภาวะขาดนาทีมีระดับออสโมแลลิตีสูงในพลาสมารว่ มด้วย
หรอตรวจพบระดับโซเดียมในเลือดอยู่ในเกณฑ์สูง เกิดจากมีการสูญเสียนาในอัตราส่วนทีมากกว่าสูญเสีย
เกลือโซเดียม พบได้ไมม่ าก
การประเมินภาวะไม่สมดุลของอิเลคโตรไลท์ (electrolyte imbalance)
1. Hyponatremia เปนความผิดปกติของเกลอื แรท่ ีพบบ่อยทีสุด เกิดขึนเมอื ความเข้มขน้ ของโซเดียม
ในเลือดนอ้ ยกวา่ 135 มิลลิโมล/ลติ ร ทําให้สารนานอกเซลล์ลดลง ปรมาณเลือดลดลง เกิด hypotension นา
ใน extracellular fluid ถูกดึงเข้า intracellular fluid ทําให้เซลล์บวม อาการแสดงจากภาวะโซเดียมตาใน

239

เลือดทพี บได้บอ่ ยทีสุด ได้แก่ อาการปวดศีรษะ คลืนไส้ อาเจยี น และอ่อนเพลยี แต่หากปลอ่ ยให้ระดับโซเดียม
ในรา่ งกายตากว่า 120 มลิ ลโิ มล/ลิตร จะพบอาการทางประสาทรุนแรงเชน่ อาการสับสน ชกั ไมร่ ูส้ ึกตัว

2. Hypernatremia เปนภาวะทีพบได้ไม่บ่อยในเด็ก ส่วนใหญ่สัมพนั ธก์ ับการได้รบั นาไมเ่ พียงพอจาก
การสูญเสียนาในทางเดินอาหาร รว่ มกับการสูญเสียนาทาง insensible loss โดยเฉพาะในเด็กเล็กหรอทารก
ทีไม่สามารถดืมนาทางปากได้ด้วยตนเอง เปนภาวะทีความเข้มข้นของโซเดียมในเลือดสูงกว่า 150 มิลลิโมล/
ลิตร ทําให้ออสโมแลลติ ีในเลือดเพิมขนึ นาจะเคลือนออกจากเซลล์ไปยงั extracellular fluid ทีมีออสโมแลลิ
ตีสูงกว่า ทําให้เซลล์หดตัว มีผลให้อิเลคโตรไลท์มีการเคลือนทีเข้าเซลล์เพิมขึน อาการส่วนใหญ่ของภาวะ
โซเดียมในเลือดสูงเปนอาการทางสมอง เชน่ หงุดหงด กระสับกระส่าย หรอนอนมากกวา่ ปกติ รอ้ งเสียงสูง ชกั
บางรายอาจมอี าการเลือดออกในสมอง สมองขาดเลือดในรายทโี ซเดียมในเลือดสูงอย่างเฉียบพลนั

3. Hypokalemia คือภาวะทีโพแทสเซยี มในเลือดมีระดับตากว่า 3.5 มิลลิโมล/ลิตร สาเหตุทีพบบอ่ ย
ทีสุดในเด็กโรคอุจจาระรว่ ง เกิดจากการสูญเสียโพแทสเซียมทางกระเพาะอาหารและลําไส้ ปกติมักไม่พบ
อาการในผู้ปวยทีมีระดับโพแทสเซยี มตาเล็กน้อย ในขณะทีระดับโพแทสเซยี มในเลอื ดตาอย่างเฉียบพลันนอ้ ย
กว่า 3 มลิ ลโิ มล/ลติ ร มกั ทําให้มีอาการเพลยี กล้ามเนือออ่ นแรง ซมึ ความคิดสับสน การทํางานกล้ามเนือเรยบ
ลดลง หัวใจเต้นผดิ ปกติ ภาวะหัวใจวายหรอหัวใจล้มเหลว การบีบตัวของลําไส้ลดลง ท้องอืด ปสสาวะเข้มขึน
อาจพบรว่ มกับ metabolic acidosis ในรายทีอุจจาระรว่ งรนุ แรง

3) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (laboratory examination)
การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการมีวตั ถุประสงค์หลักคือ
1. เพอื ตรวจหาสาเหตุของโรค เชน่ การตรวจอุจจาระ การเพาะเชอื อจุ จาระ stool for viral antigen,
stool PCR และการเพาะเชอื ในเลือดในกรณีสงสัยการติดเชือในกระแสเลือด ถ้าต้องตรวจเชือพิเศษ เชน่
clostridium difficile toxin จะใช้วธี enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) เปนต้น กรณีที
ประวัติของเด็กพบการขาดนาย่อยนาตาลแลกโตส ส่งอุจจาระเพือตรวจ reducing substance (เนืองจาก
นาตาล lactose ทีไม่ถูกย่อยจะออกมาในอุจจาระ และมีคุณสมบัติเปนสาร reducing ซึงสามารถตรวจ
คุณสมบตั ินีได้โดยใช้ Benedicts solution หรอใช้ clinitest) ค่าปกติคือ ลบ ถึงบวกหนึง
2. เพือชว่ ยในการประเมินภาวะแทรกซอ้ นของการขาดนาและการเปลียนแปลงของค่าชีวเคมีได้แก่
ตรวจนับเม็ดเลือด complete blood count (CBC) พบ WBC ขึนสูง และ มักพบ neutrophil สูงขึนจาก
การติดเชือแบคทีเรย กรณีขาดนาจากถ่ายเหลวและอาเจียนบ่อยจะพบ blood urea nitrogen (BUN),
creatinine และอิเลคโตรไลท์ทีผิดปกติ การตรวจความถ่วงจาํ เพาะของปสสาวะ (urine specific gravity)
เพือดูความเขม้ ข้น เปนต้น

3. การรกั ษา (treatment)
หลักการรกั ษาประกอบด้วย การรกั ษาตามอาการ การปองกันและแก้ไขภาวะขาดนา การให้อาหาร การ

ให้ยาปฏิชวี นะในรายทีจาํ เปนและยาตามการ
1) การให้สารนาทางปาก (oral rehydration therapy)
การแก้ไขและปองกันภาวะขาดนาโดยการให้สารละลายเกลือแร่ทางปาก (oral rehydration

solution, ORS) ในเด็กมักให้สูตรทีลดความเข้มข้นลง (reduced osmolarity, RO) ทีประกอบด้วย กลูโคส
และโซเดียม ทีมีความเข้มข้นของโซเดียม 60-75 มิลลิโมล/ลิตร และออสโมลาลิตีทีเหมาะสมจะเปน low-
osmolarity ORS solution คือ 240-250 มลิ ลอิ อสโมล/ลิตร เชน่ Babi-Lyte®, Oreda R.O.® เปนต้น

ขนาดและวธกี ารให้ แนะนําให้ใช้ ORS เพือทดแทนภาวะขาดนาในปรมาณ 50 มิลลิลิตร/กิโลกรมั ใน
4 ชวั โมง สําหรบั เด็กทีมีระดับการขาดนาน้อย และ 100 มิลลิลิตร/กิโลกรมั ใน 4 ชวั โมง สําหรบั เด็กทีมีระดับ

240

การขาดนาปานกลาง และให้ maintenance 10 มิลลิลิตร/กิโลกรมั ต่อจนครบ 24 ชวั โมง โดยให้ผดู้ ูแลค่อยๆ
ให้ ORS แก่เด็กในปรมาณน้อยๆ แต่บ่อยๆ โดยอาจใชช้ อ้ นตักปอนทุก 1 นาที เพือลดอาการอาเจยี น และทําให้
เด็กค้นุ เคยต่อรสชาติของ ORS ถ้าอาเจยี นให้หยุดพกั ประมาณ 10 นาทแี ลว้ ให้ใหม่ ชา้ ๆ

เมือให้สารนาทางปากเพือทดแทนแล้ว สามารถให้กินอาหารหรอดืมนมได้ตามปกติและแนะนําให้
ORS ทดแทน concurrent loss 10 มิลลิลิตร/กิโลกรมั ต่อการถ่ายอจุ จาระเหลวเปนนา 1 ครงั (ปรมาณสูงสุด
240 มิลลลิ ิตรต่อครงั ) ใน 1-3 วนั แรก เพือปองกันไม่ให้เกิดอาการขาดนาขึนมาใหม่

2) การให้สารนาทางหลอดเลือดดํา ( intravenous rehydration therapy)
ให้ในผู้ปวยทีอาเจียนมาก ไม่สามารถดืมสารนาทดแทนทางปากได้ หรอผู้ปวยมีภาวะขาดนาระดับ
รุนแรง ผู้ปวยทีมภี าวะชอ็ ก โดยมีหลักการดังนี
ผู้ปวยทีมีอาการชอ็ ก ควรแก้ภาวะขาดนาอย่างรวดเรว็ ในชว่ งแรกของการรกั ษา (initial load) สารนา
ทีใช้ คือ ringer lactate solution (RLS) หรอ 0.9% normal saline (NSS) ปรมาณ 20 มิลลิลิตร/กิโลกรมั
ภายใน 10-15 นาที หากความดันเลือดยังไม่ปกติให้พิจารณาให้ซาอีก 1-2 ครงั จนสัญญาณชีพเปนปกติ
หลังจากนันให้สารนาตามระดับความรนุ แรงของภาวะขาดนาต่อ
การใหส้ ารนาในผูป้ วยทีมภี าวะขาดนารนุ แรงหรอรบั ประทานสารละลาย ORS ทางปากไม่ได้ แนะนําให้
สารนาเท่ากับ ปรมาตรสารนาทรี า่ งกายต้องการต่อวนั (maintenance fluid) รวมกับ ปรมาตรสารนาทีขาดไป
(deficit fluid) (% deficit x 10 x นาหนั กตั ว ) โ ดย การให้ ringer lactate solution (RLS) ห รอ 0.9%
normal saline (NSS) ปรมาณ 10-20 มิลลิลิตร/กิโลกรมั /ชวั โมง เปนเวลา 2-4 ชวั โมง และแก้ deficit ต่อ
จนครบ 24 ชวั โมงโดยหลังหักปรมาณสารนาทใี ห้ไปแล้วออก หลงั จากนันให้สารละลายทางหลอดเลือดดําชนิด
D5NSS หรอ D5NSS/2 ตามความผิดปกติของระดับโซเดียมในเลือด หากแก้ไขภาวะขาดนาในชว่ งแรกจน
ผู้ปวยปสสาวะออกดีแล้ว ให้โพแทสเซยี มในสารนาปรมาณ 20 มิลลิโมล/ลิตร (ไม่เกิน 0.5 มิลลิโมล/กิโลกรมั /
ชวั โมง)

วธกี ารคํานวณการให้สารน าสําหรบั ผู้ปวยเด็ก
1. การคาํ นวณ maintenance fluid

1.1 คิดตามแคลอรทีผู้ปวยใช้ ตามสูตรของ Holliday MA และ Segar WE
- นาหนักตัว 0-10 กิโลกรมั ต้องการพลังงาน 100 กิโลแคลอร/กิโลกรมั
- นาหนักตัว 10-20 กิโลกรมั ต้องการพลังงานเท่ากับ 1,000+50 กิโลแคลอร/กิโลกรมั ที
มากกวา่ 10 กิโลกรมั
- นาหนักตัว >20 กิโลกรมั ต้องการพลังงานเท่ากับ 1,500+20 กิโลแคลอร/กิโลกรมั ที
มากกวา่ 20 กิโลกรมั
*กําหนดใหป้ รมาตรนา 100 มลิ ลลิ ิตร/100 กิโลแคลอร
ปรมาณโซเดียมทีต้องการ 3 มิลลิโมล/100 กิโลแคลอร
ปรมาณโพแทสเซยี มทีต้องการ 2 มลิ ลิโมล/100 กิโลแคลอร

สรปุ maintenance = {(10 kg แรก = 100 ml/kg) + (10 kg ต่อมา = 50 ml/kg)+(ทีเหลอื = 20 ml/kg)}
1.2 คํานวณปรมาตรและประเภทของสารนาด้วยวธีของ Talbot NB, Crawford JD และ

Butler AM เปนการคาํ นวณโดยใชพ้ ืนทีผิวกาย (body surface area, BSA) คาํ นวณตามความต้องการในแต่
ละวนั เทา่ กับ 1,000 กิโลแคลอร/พืนทผี ิวกาย 1 ตารางเมตร โดยในการเผาผลาญพลังงาน 1,000 กิโลแคลอร/

241

ตารางเมตร จาํ เปนต้องใชส้ ารนาประมาณ 1,500 มิลลิลิตร/ตารางเมตร ในการทดแทนสารนาทีสูญเสียทาง
insensible water loss 500 มลิ ลิลิตร/ตารางเมตร และทางปสสาวะ 1,000 มิลลลิ ิตร/ตารางเมตร

2. การคาํ นวณ deficit fluid = บอก % ของการขาดนา
deficit fluid คือสารนาและอิเลคโตรไลท์ทีเสียไปก่อนทีผู้ปวยจะมาพบแพทย์ การประเมินจะแบ่ง
ต า ม ค ว า ม รุ น แ ร ง ข อ ง ก า ร ข า ด น า ( degree of dehydration) เ ป น mild, moderate แ ล ะ severe
dehydration โดยการคํานวณสารนาทีขาดไปคือใช้ค่า volume deficit เปนรอ้ ยละ 10 x นาหนักตัวเปน
กิโลกรมั = ปรมาตรสารนาทคี วรทดแทนเปนมลิ ลลิ ิตร

ตัวอย่าง ผู้ปวยอายุ 2 ป นาหนัก 12 กิโลกรมั นาหนักลดลงเหลือ 11.5 กิโลกรมั จงคํานวณ deficit
fluid ของผปู้ วยรายนี

ผ้ปู วยนาหนักตัว 12 กิโลกรมั มีนาหนักลดลง 0.5 กิโลกรมั
ถ้าหนัก 100 กิโลกรมั นาหนักลด 0.5 x (100/12) = 4.16
แสดงวา่ ผู้ปวยขาดนา 4.16 %
ดังนันผูป้ วยควรได้รบั นาทดแทนในส่วนทีขาด = 4.16 x 10 x 12 = 499.20 มลิ ลลิ ิตร
จากการประเมินสภาวะการขาดสารนาต่อหนว่ ยนาหนักตัวแล้วยังมหี ลกั เกณฑ์ว่าผ้ปู วยทีมภี าวะขาดนา
มากกว่ารอ้ ยละ 10 แล้วให้คิดทดแทนในวันแรกมากทีสุดได้เพียงรอ้ ยละ 10 ก่อน ส่วนทียังขาดอยู่ให้ทดแทน
ในวันต่อไป
3. concurrent loss คื อ สารนาแ ละ อิเล คโตรไ ลท์ ทีจ ะมี การเสี ย ต่ อ ไ ปมา กก ว่า ที กํ า ห นดใน
maintenance fluid ทีอาจมีในผู้ปวยบางกรณี ทีต้องคํานวณเพิม เชน่
- จากผิวหนัง: low humidity, sweat (fever), burn
- จากปอด: hyperventilation, chylothorax
- จากไต: polyuria from diabetes mellitus, diabetes insipidus
- จากทางเดินอาหาร: diarrhea, vomiting, drainage from stomach, small intestine
- จากนาไขสันหลัง: ventricular drainage
ตัวอยา่ งการคาํ นวณ insensible loss + sensible loss
insensible loss
- ปอด (การหายใจ) 15 มิลลิลิตร/100 กิโลแคลอร
- ผวิ หนัง (การระเหย) 30 มิลลลิ ติ ร/100 กิโลแคลอร
sensible loss
- เหงอ 20 มิลลลิ ิตร/100 กิโลแคลอร
- อจุ จาระ 5 มลิ ลิลิตร/100 กิโลแคลอร
- ปสสาวะ 30-80 มลิ ลิลิตร/100 กิโลแคลอร

ประเมินระดับความรุนแรงของภาวะขาดน า 242
ขาดนารุนแรง
ไม่มีภาวะขาดนาแต่ยังคงมี ขาดนาเล็กนอ้ ย/ปานกลาง
อาการถ่ายเหลวหรออาเจยี น

- ให้นมแมห่ รอนมผสมได้ ให้ low-osmolarity ORS เพอื - ผู้ปวยช็อก ให้ ringer lactate
ทดแทนภาวะขาดนาในปรมาณ
- ให้ low-osmolarity ORS 10 50-100 ml/kg ใน 4 ชัวโม ง solution (RLS) ห ร อ 0.9%
ml/kg ต่อ 1 ครังของการถ่าย แ ล ะ ใ ห้ maintenance 10 normal saline (NSS) ป ร ม า ณ
อุจจาระปรมาณมาก หรอให้ไม่ ml/kg ต่อจนครบ 24 ชวั โมง 20 ml/kg ภายใน 10-15 นาที จน
เกนิ 30-90 ml/kg/day สัญญาณชพี เปนปกติ

- ทาน - ทาน - ไม่มีภาวะชอ็ ก ให้

ORS ได้ ORS ไม่ได้ maintenance รวมกับ deficit
(% deficitx10xBW) โดยการให้
ให้ ORS ทดแทน concurrent loss 10 ml/kg ต่อ initial load ปรมาณ 10-20
การถ่ายอุจจาระเหลวเปนนา 1 ครงั ใน 1-3 วันแรก ml/kg/hr. เปนเวลา 2-4 ชวั โมง
เพอื ปองกันไมใ่ ห้เกดิ อาการขาดนาขนึ มาใหม่ และแก้ deficit ต่อจนครบ 24
ชวั โมง
- ให้ D5NSS หรอ D5NSS/2 ตาม
ความผิดปกติของระดับโซเดียมใน
เลอื ด

ภาพที 9.1 แนวทางการให้สารนาในผู้ปวยเด็กโรคอุจจาระรว่ ง

243

3) การให้อาหารที เหมาะสม
เด็กอายุตากวา่ 6 เดือน
ในกรณีทีกินนมแม่ให้นมแม่ต่อขณะทีกําลังรกั ษาภาวะขาดนาและสามารถให้ในปรมาณทีมากขึน

สําหรบั เด็กทีกินนมผสมให้ผสมตามปกติแต่แบ่งให้เด็กกินครงเดียวสลับกับสารละลายนาตาลเกลือแร่ ORS
อีกครงหนึงปรมาณเท่ากับนมทีเคยกินตามปกติ และไม่แนะนําให้กินนมผสมเจือจางหรอใชน้ มสูตรพิเศษที
ปราศจากมีนาตาลแลกโตส ในกรณีทีจาํ เปนอาจให้ได้ในชว่ งระยะเวลาสันๆ

เด็กอายุ 6 เดือนขึนไป
- ให้อาหารทีมีประโยชน์ซึงเตรยมเปนอาหารเหลวทีย่อยง่าย เช่น โจ๊ก ข้าวต้มผสมกับผัก ปลาต้ม
เนือสัตว์ต้มเปอยให้เด็กกินระหว่างอุจจาระรว่ งและให้เปนอาหารพเิ ศษเพิมอีก วนั ละ 1 มอื เปนเวลา 2 อาทิตย์
หลังจากหายอจุ จาระรว่ ง หรอจนกว่าเด็กจะมีนาหนักปกติ กินปรมาณนอ้ ย ๆ แต่บอ่ ยครงั
- ควรปรุงและบดหรอสับอาหารให้ละเอยี ด
- พยายามให้เด็กกินอาหารให้ได้มากทีสุดเท่าทีต้องการ
- ให้กินกล้วยนาว้าสุกหรอนามะพรา้ วเพือเพิมแรธ่ าตุโพแทสเซยี ม
- ไม่ควรกินเครองดืมทีมีนาตาลสูง เช่น นาหวาน นาอัดลม เนืองจากอาจจะทําให้ปรมาณอุจจาระ
เพิมขนึ และมคี วามเสียงต่อภาวะโซเดียมในเลือดตา
4) การให้ยาปฏิชวี นะ (antibiotics)
โรคอุจจาระรว่ งในเด็กนันมักเกิดจากเชอื ไวรสั และหายได้เอง แม้แต่ทีเกิดจากเชอื แบคทีเรยส่วนใหญ่
มักหายเองได้ในผู้ปวยทีมีภูมิคุ้มกันปกติและไม่มีโรคประจาํ ตัวเรอรงั ดังนันจึงไม่มีความจาํ เปนทีต้องให้ยา
ปฏิชวี นะในผ้ปู วยเด็กโรคอจุ จาระรว่ งทกุ ราย ยกเวน้ การติดเชอื บางชนดิ
การให้ยาปฏิชวี นะแบบครอบคลุม (empirical therapy) ควรพิจารณาให้ในกรณีดังต่อไปนี
1. ถ่ายอจุ จาระเปนนาทีสงสัยการติดเชอื vibrio cholerae
2. invasive diarrhea ได้แก่ ถ่ายอุจจาระเปนมกู เลอื ดทเี ห็นได้ด้วยตาเปลา่ หรอตรวจอุจจาระพบ
เม็ดเลอื ดขาวและเม็ดเลือดแดง รว่ มกับมไี ขส้ งู มากกว่า 38 องศาเซลเซยี ส
3. ทารกอายนุ ้อยกวา่ 3 เดือน ถ่ายอจุ จาระเปนมูกเลือดทีเห็นได้ด้วยตาเปลา่ หรอตรวจอุจจาระพบ
เม็ดเลอื ดขาวและเม็ดเลือดแดง
4. ผปู้ วยทีมีภาวะภูมคิ ้มุ กนั บกพรอ่ ง
5. สงสัยภาวะติดเชอื ในกระแสเลือด หรอมีอาการรุนแรง

โดยพิจารณาให้ ciprofloxacin 20 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แบ่งให้วันละ 2 ครัง หรอ
norfloxacin 15-20 มิลลิกรัม/กิโลกรมั /วัน แบ่งให้วันละ 2 ครงั หรอ ceftriaxone 50-100 มิลลิกรมั /
กิโลกรมั /วัน เปนเวลา 3-5 วัน และปรบั ยาปฏิชวี นะ เมือได้ผลเพาะเชอื ในอจุ จาระหรอในเลือด

5) การให้ยาตามอาการ
1. โพรไบโอติกส์ (probiotics) เปนจุลนิ ทรยท์ ีมีชวี ต ออกฤทธโิ ดยกระตุ้นภมู คิ ้มุ กันในลาํ ไส้ เพิมความ
แข็งแรงของเยือบุลําไส้ และทําให้ลําไส้ไม่เหมาะกับการเติบโตของเชอื โรคมีผลทําให้ยับยังการเติบโตของเชอื
โรค โพรไบโอติกส์ได้ผลดีในเด็กกลมุ่ ถ่ายอุจจาระเปนนาจากการติดเชอื rotavirus การรกั ษาอาจพิจารณาให้
โพรไบโอติกส์บางสายพันธุ์ เชน่ Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) เสรมกับการให้ ORS
2. ยาแก้อาเจยี น (antiemetics) มหี ลายชนิด ทีนิยมใช้ ได้แก่
- Ondansetron ทังในรูปยากินและยาฉีดทางหลอดเลอื ดดํา จะออกฤทธยิ ับยังการอาเจยี นผ่านทาง
เส้นประสาท vagus มีประสิทธภิ าพในการรกั ษาอาการอาเจยี นในผู้ปวยเด็กโรคอุจจาระรว่ งเฉียบพลันอายุ 6
เดือนขึนไป

244

- Domperidone ในรูปแบบของยากิน มีผลต้านการอาเจยี นโดยยับยังตัวรบั ที chemoreceptor
trigger zone บรเวณ fourth ventricle ของสมอง นอกจากนียงั ออกฤทธทิ ําให้การบีบตัวของทางเดินอาหาร
ส่วนต้นเพมิ ขึน

3. ธาตุสังกะสี (zinc) มีผลซ่อมแซมเยือบุลําไส้และการสรา้ งเอนไซม์บรเวณ brush border รวมไป
ถึงการสรา้ งแอนติบอดีต่อเชือก่อโรคในลําไส้ องค์การอนามัยโลกแนะนําให้ธาตุสังกะสีเสรมในผู้ปวยเด็ก
ปรมาณ 10 มิลลิกรมั /วัน ในเด็กทีอายุตากว่า 6 เดือน และขนาด 20 มิลลิกรมั /วัน ในเด็กทีอายุมากกว่า 6
เดือน เปนเวลา 10-14 วัน แต่การให้ธาตุสังกะสีทีมีขนาดมากเกินไป อาจทําให้เกิดอาการไม่พงึ ประสงค์ได้เชน่
ปวดท้อง คลืนไส้อาเจยี น เบืออาหาร เปนต้น

4. ภาวะแทรกซ้อน (complication)
โรคอุจจาระรว่ งทําให้รา่ งกายเสียสมดุลจากการสูญเสียนา อเิ ลคโตรไลท์และสารอาหาร รวมทังการที

ได้รบั เชอื ก่อโรค ในกรณีทีรา่ งกายปรบั ตัวไมด่ ีทําให้เกิดภาวะแทรกซอ้ นได้ ดังนี
1. ภาวะ metabolic acidosis ผลจากการสูญเสียไบคารบ์ อเนต (HCO3) ออกมาในอุจจาระทําให้

ร่างกายเกิดภาวะเปนกรด ภาวะนียังเพิมจากรา่ งกายสรา้ งกรดแล็กทิค เพราะในภาวะทีรา่ งกายเสียไบ
คารบ์ อเนตและนา ทําให้ปรมาณเลือดไหลเวยนในรา่ งกายลดลง เซลล์ต่างๆ ของรา่ งกายไม่ได้รบั อาหารและ
ออกซเิ จนทีเพียงพอ จงึ สังเคราะห์พลังงานแบบไมใ่ ชอ้ อกซเิ จนทาํ ให้เกิดกรดแลก็ ติคสะสม

2. ภาวะขาดอาหาร ในรายทีผู้ปวยอจุ จาระรว่ งเปนเวลานานจะทาํ ให้รา่ งกายขาดอาหารได้ โดยเฉพาะ
ผูป้ วยโรคอุจจาระรว่ งเรอรงั

3. ภาวะติดเชือในกระแสเลือด ผู้ปวยอุจจาระรว่ งจะมีการติดเชอื ในระบบทางเดินอาหาร ถ้าไม่ได้รบั
การรกั ษาทีถูกต้องเชอื จะลุกลามเข้าสู่กระแสเลือด และมีอาการรนุ แรงถึงขันเสียชวี ตได้

4. การเต้นของหัวใจผิดจงั หวะ จากการเสียนาและอิเลคโตรไลท์ โดยเฉพาะโพแทสเซียม มีอาการ
กล้ามเนืออ่อนแรง ความดันตา ง่วงซมึ ถ้าโพแทสเซียมตามากมีผลต่อหัวใจเต้นเรว็ ขึนหรอคลายตัวอาจถึง
เสียชวี ตได้

5. ชอ็ กจากการขาดนา (hypovolemic shock) เนืองจากรา่ งกายมีการสูญเสียนาและโซเดียมจาก
ระบบทางเดินอาหาร

6. ภาวะกระเพาะอาหาร–ลาํ ไส้ย่อยนาตาลแลกโตสไม่ได้ (lactose intolerance): เนืองจากเอนไซม์
lactase บนเยือบุลําไส้มีปรมาณน้อยลงหลงั ถ่ายเหลว จากการทําลายของเชอื โรคโดยเฉพาะ rotavirus ทําให้
มีนาตาลแลกโตสในนมเหลือตกค้างในลําไส้และเปนตัวดึงนาทําให้เกิดอาการถ่ายเปนนาได้ เด็กจะมีอาการ
ท้องอดื ถ่ายเปนนาปนฟอง กลินเหม็นเปรยวอาจมีมูกปนได้

7. ภาวะแพ้โปรตีนจากนมวัว (secondary cow’s milk protein allergy) อาการเช่น ปวดท้อง
อาเจยี น ถ่ายเหลว ผืน อาการมักเกิดประมาณ 1 สัปดาห์หลังดืมนมวัว พบบ่อยในทารกอายุ 6 เดือนแรก เกิด
ภายหลังการติดเชอื เพราะเยอื บุลาํ ไส้ถูกทําลายทาํ ให้โปรตีนจากนมวัวซมึ ผ่านได้มากขึน โปรตีนเหลา่ นีกระตุ้น
ให้รา่ งกายตอบสนองทางกลไกภาวะแพ้ ควรสงสัยภาวะนีเมือทารกกินนมวัวสูตรไม่มีแลกโตสแล้วยังพบว่ามี
อาการอยู่

8. เกิดการระคายเคือง ผืน แดง หรอการติดเชอื ผิวหนังทีบรเวณรอบทวารหนักและ perineal

245

5. การปองกันโรคอุจจาระรว่ ง
โรคอุจจาระรว่ งเปนโรคทีพบบ่อยในเด็ก การปองกันมีส่วนสาํ คัญทีชว่ ยลดความรุนแรงของโรคได้ การ

ปองกันโรคอุจจาระรว่ งในเด็กประกอบด้วย การส่งเสรมเลียงลกู ด้วยนมแม่อย่างต่อเนืองในทารกอย่างนอ้ ย 6
เดือน การให้วคั ซนี ปองกัน rotavirus ในเด็ก การลา้ งมือและดืมนาทสี ะอาด

9.1.2 โรคกระเพาะอาหารอักเสบ (gastritis)
โรคกระเพาะอาหารอักเสบ (gastritis) คือ โรคทีเกิดจากการอักเสบ บวม แดง ของเยือบุภายใน
กระเพาะอาหาร อาจเกิดขึนอยา่ งเฉียบพลันหรอเรอรงั
อาการและอาการแสดง
ปวดท้องตําแหนง่ กระเพาะอาหาร (ใต้ลินป) เปนๆหายๆ ทอ้ งอดื แนน่ อึดอัดทอ้ ง คลืนไส้ อาเจยี น เบือ
อาหาร
สาเหตุ
1. ส่วนใหญใ่ นเด็กเกิดจากการติดเชอื ได้แก่

- เชอื แบคทีเรย เชน่ Helicobacter pylori (H. pylori)
- เชอื ไวรสั บางชนดิ
- เชอื ราบางชนิด ซงึ มักพบในผ้ปู วยมีภูมิคุ้มกันบกพรอ่ ง เชน่ จากติดเชอื เอชไอว (HIV) หรอ
โรคเอดส์
2. ปรมาณกรดในกระเพาะอาหารมมี าก จากความเครยด การเรง่ รบรบั ประทานอาหาร หรอรบั ประทาน
อาหารไมต่ รงเวลา
3. การได้รบั ยาบางกล่มุ เชน่ aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
4. ได้รบั ยาหรอสารเคมี เช่น สีจากขนม รวมถึงสารเคมีอืน ๆ ทีมีฤทธกิ ัดกรอ่ นเยือบุกระเพาะอาหาร
จนเปนสาเหตุให้กระเพาะบางลง ซงึ ระดับของการระคายเคืองนันขนึ อยู่กับปรมาณสารเคมีทีได้รบั
พยาธสิ รรภาพ
โรคกระเพาะอาหารอักเสบเกิดจากความไม่สมดุลของการย่อยและการปองกันการยอ่ ยของผนังเยือบุ
ชนั ในสุด (mucosa) ปกติในกระเพาะอาหารจะสลายสารอาหารโมเลกลุ ใหญใ่ ห้เลก็ ลงโดยอาศัยการทํางานของ
กรดเกลือ (hydrochloric acid) เพือให้ง่ายต่อการดูดซึมทีลําไส้เล็ก เมือมีเชือโรค ยา หรอสารเคมีเข้าสู่
กระเพาะอาหารซงึ เกิดการทาํ ลาย mucosal barrier ทําให้เกิดความเสียหายต่อผนังเยือบุในกระเพาะอาหาร
เกิดการอักเสบ บวมแดง อาจจะมีจุดเลือดออกและอาจจะมีการหลุดลอกของ mucosa เปนแผลตืน ๆ หาก
เปนเรอรงั จะทําให้เยือบุหนาตัว ไม่สมาเสมอ ส่วนการติดเชอื Helicobacter pylori จะพบการฝอของเยือบุ
กระเพาะอาหาร ทาํ ให้มีอาการทอ้ งอืด แนน่ ทอ้ งเรอรงั

ภาพที 9.2 ตําแหน่งผนังเยือบุชนั ในสุด (mucosa)
(ทีมา: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/64/

Illu_stomach2.jpg/375px-Illu_stomach2.jpg)

246

9.1.3 โรคกระเพาะอาหารและลาํ ไส้อักเสบ (gastroenteritis)
โรคกระเพาะอาหารและลําไส้อักเสบ (gastroenteritis) คือ โรคทีเกิดการอักเสบของเยือบุของ
กระเพาะอาหารและลําไส้

อาการและอาการแสดง
ผู้ปวยมักมีอาการถ่ายเหลวเปนนา มีมูก หรอมูกปนเลือด รว่ มกับอาการปวดบิดท้อง อาการรว่ มอย่าง
อืนทพี บได้บ่อยทังก่อนและหลงั อาการถ่ายเหลว ได้แก่ ไข้ คลืนไส้ อาเจยี น

สาเหตุ
ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชอื โดยมีไวรสั เปนเชอื ก่อโรคทีสําคัญ เชอื แบคทีเรย และเชอื พยาธิ ซงึ ส่วน
ใหญ่ลกั ษณะอุจจาระจะขึนอยู่กับเชอื นัน ๆ
1. เ ชือ ไ ว รัส เ ช่น rotaviruses, noroviruses (norwalk-like viruses), enteric adenoviruses,
caliciviruses, astroviruses, enteroviruses
2. เ ชื อ แ บ ค ที เ ร ย เ ช่ น campylobacter jejuni, salmonella spp, enteropathogenic
escherichia coli, shigella spp, yersinia enterocolitica, shiga toxin producing E. coli,
salmonella typhi and S. paratyphi, vibrio cholerae
3. เชอื พยาธิ เชน่ strongyloides stercoralis
4. เชอื โปรโตรซวั เชน่ cryptosporidium, giardia lamblia, entamoeba histolytica

พยาธสิ รรภาพ
กระเพาะอาหารและลาํ ไส้อักเสบเกิดจากการบุกรุกของเชอื โรค ทาํ ให้เซลลเ์ ยอื บุลําไส้เสียหน้าที มีการ
ดูดซึมของนาและเกลือแรท่ ีลําไส้เล็กลดลงหรอมีการหลังของนาและเกลอื แรเ่ ข้าสู่โพรงลําไส้มากขึนจะทําให้
ปรมาณของเหลวทีผ่านเข้าลําไส้ใหญ่มากขึนเกินปรมาณทีลําไส้จะดูดซมึ ได้จงึ เกิดอุจจาระเหลวเปนนา ส่วน
ใหญ่เกิดจากเชอื ไวรสั แบคทีเรยเข้าทําลายพืนผิวเยือบุของผนังลําไส้ และปล่อยสารพิษ หรอโดยการผลิต
สารพิษในอาหารก่อนการกิน เชอื แบคทีเรยทีรุกราน เชน่ Shigella และCampylobacter sp. มักทําให้เกิด
แผลทีเยือบุผิว อักเสบ เกิดหนอง ส่งผลให้เกิดอาการท้องรว่ งอย่างรุนแรงเนืองจากการหลงั ของนาและอเิ ลก็
โทรไลต์ ซงึ บางครงั มีมูกเลอื ด ปนหนองในอุจจาระ มไี ข้ ปวดท้อง ลกั ษณะปวดเบ่ง เรยกว่า โรคบิด

ภาพที 9.3 พยาธสิ รรภาพทีบรเวณเยือบุลาํ ไส้
(ทีมา: https://media.healthdirect.org.au/images/inline/original/gastroenteritis-8f6df0.jpg)

247

การวนิจฉัยโรค gastritis และ gastroenteritis
1. การซักประวตั ิ
- ลักษณะอจุ จาระ ปรมาณแต่ละครงั จาํ นวนครงั ต่อวัน ระยะเวลาทีเปน
- อาการรว่ มอืนๆ เชน่ ไข้ อาเจยี น ปวดท้อง ชกั ซมึ
- ประวตั ิการกินหรอการได้รบั อาหาร จาํ นวนและความเขม้ ขน้ ของนม การทาํ ความสะอาดขวดนม นา
ทีใชด้ ืมหรอผสมนม อาหารทีกิน
- ปรมาณปสสาวะ และชว่ งเวลาทีถ่ายปสสาวะครงั สุดทา้ ย
- การรกั ษาและยาทไี ด้รบั ก่อนมาโรงพยาบาล
- ซกั ประวตั ิอืนๆ เพิมเติมจากอุจจาระรว่ ง เชน่ การรบั ประทานยา เชน่ ยากลุ่ม NSAID ความเครยด
การติดเชอื การได้รบั สารพษิ ระยะเวลาของการเกิดโรค
2. การตรวจรา่ งกาย (assessment)
- การชงั นาหนัก (body weight) การวัดอุณหภูมิ การวัดความดันโลหิต การสังเกตการหายใจ อัตรา

การหายใจ ระดับความรสู้ ึกตัว
- การตรวจรา่ งกายตามระบบ
3. การประเมินภาวะขาดน าและอิเลคโทรไลท์
4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. การตรวจเลือด ได้แก่ Complete blood count (CBC), electrolyte การตรวจอุจจาระเพือหา

สาเหตุ ส่งตรวจ Stool culture, Stool examination เปนต้น
2. การตรวจพิเศษ ได้แก่ การส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนบน (upper GI endoscopy) และ

การส่องกลอ้ งลําไส้ใหญ่ (colonoscopy)
5. การรกั ษา
ส่วนใหญเ่ ปนการรกั ษาตามอาการ เชน่ ให้ยาลดกรด ยาเคลอื บกระเพาะอาหาร ยาชว่ ยยอ่ ยอาหาร ยา

บรรเทาอาการปวดท้อง การแก้ไขและปองกันภาวะขาดนา ให้ยาลดไข้ในกรณีทีมีไข้ โดยทัวไปไม่มีความ
จาํ เปนต้องใชย้ าปฏิชวี นะ ยกเว้นในเด็กทีมีภูมติ ้านทานตา ทารกแรกเกิด หรอเด็กทีมีภาวะ septicemia เปน
ต้น

ปญหาทางการพยาบาลผู้ป วยเด็กทีมีปญหาระบบทางเดินอาหารที รกั ษาทางยา
1. อุจจาระรว่ งเนืองจากมกี ารติดเชอื ระบบทางเดินอาหาร
2. เสียงต่อการขาดสารนาสารอาหารเนืองจากอจุ จาระรว่ ง
3. เสียงต่อการเกิดความไมส่ มดุลของอิเลก็ โทรไลต์เนืองจากอุจจาระรว่ ง
4. ไม่สุขสบายจากภาวะท้องอดื ปวดทอ้ ง อาเจยี น เนืองจากการทํางานของลําไส้ผิดปกติ
5. ผวิ หนังมกี ารระคายเคอื งเนืองจากถ่ายอจุ จาระบอ่ ย
6. บิดามารดาวตกกังวลเกียวกับการเจ็บปวยของบุตร เนืองจากขาดความรูเ้ กียวกับโรคและการ
ปฏิบัติตัวทีถกู ต้อง

หลักการพยาบาล
1. ประเมินผปู้ วยโดย
- บันทึกปรมาณอุจจาระและปสสาวะ ความถีในการขับถ่ายอุจจาระ ลักษณะของอุจจาระ ถ้ามีอาการ

อาเจยี นให้ติดตามบนั ทึกลักษณะอาเจยี นทุกครงั

248

- สังเกตอาการขาดนา สภาพการบ่งบอกถึงความไม่สมดุลอิเล็กโทรไลต์ ปรมาณปสสาวะ ความ
ถ่วงจาํ เพาะ ชังนาหนัก วัดชีพจร การหายใจ ความดันโลหิตทุก 2-4 ชวั โมง ถ้าเด็กมีไข้จะเพมิ การสูญเสียนา
เกิดภาวะขาดนาได้

- ประเมินความยดื หยนุ่ ของผิวหนัง โดยเฉพาะบรเวณทวารหนักและ perineal มกั แดง หรอมผี ืน
2. ซกั ประวัติ หาสาเหตุการเกิดโรคอุจจาระรว่ ง เชน่ การได้รบั อาหารทีปนเปอนเชือ การสัมผัสสัตว์
เลยี ง การแพ้อาหาร ยา ยาระบาย นาผลไม้ เปนต้น
3. ดูแลให้ได้รบั สารนาทดแทนทางหลอดเลอื ดดําตามแผนการรกั ษา ในรายทีรบั ประทานทางปากไม่ได้
4. ดูแลให้สารนาทดแทนทางปาก (ORS) ในผูป้ วยเด็กต้องให้ในปรมาณน้อยๆ แต่บอ่ ยครงั โดยอาจใช้
ช้อนตักปอนทุก 1-5 นาที เพือลดอาการอาเจียน และทําให้เด็กคุ้นเคยต่อรสชาติ ถ้าอาเจียนให้หยุดพัก
ประมาณ 10 นาทแี ลว้ ให้ซา
5. ดูแลให้ยาตามอาการ ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ ตามหลัก 10 R
6. ดูแลทําความสะอาดหลังการขับถ่ายอย่างเบามือ นุ่มนวลเพือลดการระคายเคืองผิวหนัง เปลียน
ผ้าอ้อมทุกครงั หลังขับถ่าย เพือลดการระคายเคืองจากปสสาวะและอุจจาระ และทาสารเคลือบหรอวาสลินบร
เวณก้นทุกครงั หลงั ทาํ ความสะอาด ลา้ งมอื ทกุ ครงั เพอื ปองกันการแพรก่ ระจายเชอื
7. ชงั นาหนักตัวทุกวัน ตอนเชา้ เพือประเมินภาวะขาดนา
8. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
9. ชว่ ยเหลือ ประเมิน และให้คําแนะนาํ การดูแลผู้ปวยกบั ผู้ดูแล เชน่ การให้นมสําหรบั เด็กและการให้
อาหารทีเหมาะสม ในกรณีทีทารกกินนมแม่ให้นมแม่ต่อได้ อาหารตามวัยแนะนําให้เรมระหว่างหรอหลังจาก
รกั ษาภาวะขาดนา ภายใน 4-6 ชวั โมงแรก การลา้ งมือและการดืมนาสะอาด

ตัวอย่างข้อว นิจฉัยการพยาบาลในผู้ปวยเด็กทีมีปญหาระบบทางเดินอาหาร
1. ทอ้ งเสีย (Diarrhea) (domain 3 class 2)
2. ภาวะขาดสารนา (Deficient fluid volume) (domain 2 class 5)
3. เสียงต่อภาวะขาดสารนา (Risk for deficient fluid volume)
4. เสียงต่อภาวะไม่สมดุลของอิเลก็ โทรไลต์ (Risk for electrolyte imbalance)
5. ความสมบูรณข์ องเนือเยือบกพรอ่ ง (Impaired tissue integrity) (domain 11 class 2)
6.
1. ท้องเสีย (Diarrhea) (domain 3 class 2)
ขอ้ มูลสนบั สนนุ :
Subjective data: ผู้ปวยเด็กบอกว่า ถ่ายอจุ จาระเหลวเปนนา ปวดทอ้ ง
Objective data:

1. ถ่ายอุจจาระมากกว่า 3 ครงั ต่อวนั ลกั ษณะของอุจจาระเหลวหรอเปนนา มีมูก หรอมูกปนเลือด
2. ปวดท้อง ปวดบิดอย่างกะทนั หัน
3. เสียงการเคลือนไหวของลําไส้มากกว่าปกติ
เปาหมาย (gold): ขับถ่ายเปนปกติ
เกณฑ์การประเมินผล (outcome):
1. ถ่ายอจุ จาระ 1-2 ครงั /วนั ลกั ษณะปกติ ไม่เหลว ไมม่ กี ลินเหมน็ ไม่มมี กู หรอมกู ปนเลือด
2. ไมร่ ูส้ ึกปวดมวนท้อง
3. เสียงการเคลือนไหวของลําไส้ปกติ (ค่าปกติ 6 -35 ครงั ต่อนาที)

249

กิจกรรมการพยาบาล (nursing care):
1. ประเมินปรมาณอจุ จาระและปสสาวะ ความถีในการขับถ่ายอุจจาระ ลักษณะของอจุ จาระ ถ้ามีอาการ

อาเจียนให้ติดตามบันทึกลักษณะอาเจียนทุกครงั ชงั นาหนักทุกวัน เพือประเมินอาการขาดนาในการติดตาม
และให้การดูแลอยา่ งเหมาะสม

2. ประเมินสัญญาณชพี ตามอาการและความรนุ แรงของโรค
3. ดูแลให้ยาตามอาการ ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ ตามหลกั 10 R
4. ดูแลให้ได้รบั สารนาทดแทนทางหลอดเลือดดําและสารนาทดแทนทางปาก (ORS) ตามแผนการ
รกั ษา
5. ชว่ ยเหลือ ประเมินและให้คําแนะนาํ การดูแลผ้ปู วยกับผ้ดู ูแล เชน่ การทาํ ความสะอาดขวดนม การ
เก็บรกั ษา การให้นมสําหรบั เด็ก และการให้อาหารทีเหมาะสม
6. สังเกตอาการแพ้ยาหรออาหาร ทีท าให้ถ่ายอุจจาระเหลวมากขึน
7. ดูแลทําความสะอาดหลงั การขบั ถ่ายอยา่ งเบามือ นุ่มนวล เพือลดการระคายเคอื งผวิ หนัง และลา้ ง
มอื ทกุ ครงั เพือปองกันการแพรก่ ระจายเชอื

2. ภาวะขาดสารนา (Deficient fluid volume) หรอ เสี ยงต่อภาวะขาดสารน า (Risk for deficient
fluid volume) หรอ เสี ยงต่อภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ ( Risk for electrolyte imbalance)
(domain 2 class 5)
ขอ้ มูลสนับสนุน:
Subjective data: ผูป้ วยเด็กบอกว่าถ่ายจาํ นวนกีครงั ลกั ษณะเหลวเปนนา ปวดทอ้ ง คลนื ไส้ อาเจยี น
Objective data:

1. ถ่ายอจุ จาระเหลวปรมาณมาก กระสับกระส่าย การตรวจรา่ งกายเด็กทีแสดงถึงภาวะขาดนา เชน่
กระหมอ่ มบ๋มุ รมฝปากแห้ง นาหนักลดลง เปนต้น

2. ผลการตรวจสัญญาณชพี ทีผดิ ปกติ เชน่ ชพี จรเรว็ ความดันโลหิตตา เปนต้น
3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทีผดิ ปกติ เชน่ โซเดียมในเลือดตากวา่ ปกติ ความถ่วงจาํ เพาะของ
ปสสาวะสูงกวา่ ปกติ เปนต้น
เปาหมาย ( gold): ไม่เกิดภาวะขาดสารนา/ได้รบั สารนาเพียงพอต่อความต้องการของรา่ งกาย
เกณฑ์การประเมินผล (outcome):
1. สัญญาณชพี ปกติ
2. ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการปกติ
3. นาหนักไม่ลดลง
4. ปสสาวะออกไม่นอ้ ยกวา่ 0.5-1 มิลลิลิตร/กิโลกรมั /ชวั โมง
5. ไมม่ อี าการ/อาการแสดงของภาวะขาดนาและอิเล็กโทรไลต์
กิจกรรมการพยาบาล (nursing care):
1. ประเมินอาการของภาวะขาดนา ได้แก่ ความตึงตัวของผิวหนังลดลง กระหายนาหรอเยือบุชอ่ งปาก
แห้ง กระหม่อมบุ๋ม ความดันโลหิต ซิสโตลิคลดลงมากกว่า 15 mmHg อ่อนเพลีย ชีพจรเบาเรว็ urine
specific gravity มากกว่า 1.020 เปนต้น และอาการของภาวะ electrolyte imbalance ได้แก่ คลืนไส้
อาเจียน กล้ามเนืออ่อนแรง สัน สับสน เปนตะครว กล้ามเนืออ่อนแรง เพือติดตามและให้การดูแลอย่าง
เหมาะสม
2. ประเมินสัญญาณชพี ตามความรนุ แรงของโรค เฝาระวงั การเกิดภาวะชอ็ กจากภาวะขาดนา

250

3. ดูแลให้สารนาทางปาก (ORS) ตามแผนการรกั ษา ในผู้ปวยเด็กต้องให้ในปรมาณนอ้ ยๆ แต่บอ่ ยครงั
โดยอาจใช้ช้อนตักปอนทุก 1-5 นาที เพือลดอาการอาเจียน และทําให้เด็กคุ้นเคยต่อรสชาติของ ORS ถ้า
อาเจยี นให้หยุดพักประมาณ 10 นาทแี ล้วให้ซา

4. ดูแลให้สารนาทางหลอดเลือดดําและ electrolyte ตามแผนการรกั ษา และติดตามการให้อยา่ ง
ใกล้ชดิ เพือประเมินผลการรกั ษาและภาวะแทรกซอ้ น

5. ชงั นาหนักตัวทุกวัน ตอนเชา้ เพือประเมินภาวะขาดนา
6. บันทึกปรมาณนาเข้าออกจากรา่ งกายทุก 4-8 ชัวโมงขึนกับความรุนแรงของการขาดนา ได้แก่
ปรมาณปสสาวะ อุจจาระ อาเจยี น หากรนุ แรงมากจาํ เปนต้องบันทกึ ทุกชวั โมง เพือให้สารนาทดแทนsensible
loss
7. ชว่ ยเหลอื ประเมิน และให้คําแนะนําการดูแลผ้ปู วยกับผ้ดู ูแล เชน่ การให้นมสําหรบั เด็กและการให้
อาหารทีเหมาะสมไม่จาํ เปนต้องงดอาหาร ในกรณีทีทารกกินนมแม่ให้นมแม่ต่อขณะทีกําลังรกั ษาภาวะขาดนา
อาหารตามวยั แนะนาให้เรมระหวา่ งหรอหลังจากรกั ษาภาวะขาดนาไปแลว้ 4-6 ชวั โมงแรก
8. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ

3. ความสมบูรณ์ของเนื อเยือบกพรอ่ ง (Impaired tissue integrity) (domain 11 class 2)
ข้อมูลสนบั สนนุ (objective data):

ผิวหนังบรเวณกน้ ระคายเคือง อักเสบ แดง เนืองจากถ่ายอจุ จาระบอ่ ยครงั
เปาหมาย (gold): ผิวหนังไม่เกิดการระคายเคือง
เกณฑก์ ารประเมินผล (outcome): ผวิ หนังบรเวณก้นไมม่ ีการอกั เสบ แดง ไมม่ ีบาดแผล
กิจกรรมการพยาบาล (nursing care):

1. ดูแลทําความสะอาดทุกครงั หลังปสสาวะและอุจจาระด้วยนาสะอาดอย่างเบามือ และซบั ให้แห้ง
หลกี เลียงการเชด็ ทาํ ความสะอาดด้วยผา้ หรอสําลเี พือลดการระคายเคืองของผวิ หนัง

2. เปลียนผ้าอ้อมทุกครงั หลงั ขบั ถ่าย เพือลดการระคายเคืองจากปสสาวะและอจุ จาระ
3. ดูแลทาสารเคลือบหรอวาสลินบรเวณก้นทุกครงั หลังทําความสะอาด
4. สังเกตการอักเสบ แดง ถ้ามีอาการมากขึนหรอพบผืนทีผิดปกติอาจเกิดการติดเชือ ควรรายงาน
แพทย์ เพือปรบั การรกั ษาให้เหมาะสมต่อไป

9.2 การพยาบาลเด็กและวัยรุน่ ที มีปญหาระบบทางเดินอาหารที รกั ษาด้วยการผ่าตัด

9.2.1 โรคลาํ ไส้โปงพองแต่กาํ เนดิ (Hirschsprung’s disease or congenital megacolon)
เปนความผดิ ปกติของลาํ ไส้ใหญท่ ีไม่มีเซลล์ปมประสาท (parasympathetic ganglion cell) ในผนัง
ของลําไส้ใหญ่ตังแต่เกิดซึงควบคุมการเคลือนไหวของลําไส้ใหญ่ส่วนปลาย ทําให้ไม่มีการเคลือนไหวบีบตัว
(peristalsis) ลําไส้จึงเกิดการอุดกันบางส่วนหรอทังหมด จึงทําให้ลําไส้ทีอยู่ส่วนต้นซึงปกติ มีการโปงพอง
และมีผนังหนาขึน

สาเหตุ
เปนความพิการแต่กําเนิดทีเกิดจากเซลลต์ ้นแบบ (neural crest cells) ของเซลลป์ มประสาทในผนัง
ลําไส้หยุดเคลอื นไปทีผนังลําไส้ ทําให้บางส่วนของลําไส้ไม่มี ganglion cells ทําให้ลําไส้ส่วนทีไม่มีปมประสาท
เกิดการหดเกรง็ และไม่มีการบีบตัวขับลมและอจุ จาระออกได้ ผ้ปู วยจงึ มีอาการเหมือนลาํ ไส้อดุ ตัน

251

ภาพที 9.4 แสดงลําไส้ปกติและลําไส้ผู้ป วยโรคลําไส้โป งพองแต่กําเนิด
(ทีมา: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/images/

csor/diagrams/CSOR_Hirschsprungs_Disease_v10.jpg?s=700)
พยาธสิ รรภาพ
ในผนั งลําไส้ จะมีเซลล์ประสา ททีอยู่รวมกั นเ ปนกลุ่ม หรอปม ทีเรยกว่า parasympathetic
ganglionic cell ทํางานประสานกันทําให้เกิดการเคลือนไหวและบีบตัว (peristalsis) เมือไม่มีเซลล์ปม
ประสาทมาเลียงผนังลาํ ไส้ ซงึ ส่วนใหญเ่ ปนตังแต่ระดับ sigmoid colon แต่อาจลกุ ลามตลอดลําไส้ใหญ่จนถึง
ลําไส้เล็กส่วนปลาย เรยกวา่ total colonic aganglionosis ทําให้ลําไส้ใหญ่ส่วนล่างทีไม่มีเซลล์ปมประสาท
ไม่สามารถบีบตัวขับลมและอุจจาระออกได้ ทําให้เกิดอาการคล้ายลําไส้ใหญ่อุดตัน ในขณะเดียวกันลําไส้ใหญ่
ส่วนบนทีปกติจะพยายามบีบตัวเพือขบั ลมและอจุ จาระออกมามากขึน แต่ไม่สามารถขับออกไปได้อุจจาระและ
ลมจึงคังค้าง ผนังลําไส้เกิดการขยายตัว หนาขึนและโปงพอง จึงมีชือเรยกอีกอย่างหนึงว่า congenital
megacolon ความรุนแรงของการโปงพองและความหนาของผนังลําไส้ขึนกับระยะเวลาทีเปนและความมาก
น้อยของการอุดกันทางเดินอาหาร ลําไส้ใหญ่ส่วนทีโปงพองจะมีเซลล์ประสาทมาเลียงขนาดของลําไส้ส่วนนีจะ
เรยวเล็กลง ลักษณะคล้ายกรวยไปต่อเขา้ กับลาํ ไส้ส่วนทีไมม่ ีปมประสาท เรยกว่า transitional zone และอาจ
พบแผลทีเยอื บผุ นังลาํ ไส้ได้เนืองจากมีอจุ จาระคังค้างอยู่เปนเวลานาน

อาการและอาการแสดง
ทีพบบ่อยประมาณรอ้ ยละ 90 คือทารกแรกเกิดไม่ถ่ายขีเทา 24 ชัวโมงหลังเกิด หรอถ่ายเพียง
เล็กน้อยรว่ มกับอาการท้องอืด และอาเจยี นมีสีเขียว บางรายมีอาการของภาวะแทรกซอ้ นทีสําคัญ ได้แก่ การ
อักเสบของลําไส้อย่างรุนแรง ไข้สูง ขาดนา ซมึ และอาจนําไปสู่ภาวะติดเชอื ในกระแสเลือดหากไม่ได้รบั การ
รกั ษา ผู้ปวยเด็กโตอายุเกิน 1 เดือนขึนไป มักมีอาการท้องผูกตังแต่แรกเกิด ท้องไม่อืดมาก มีประวัติกินยา
ระบาย หรอสวนอุจจาระ เจรญเติบโตได้ใกล้เคียงเด็กปกติ บางรายมีท้องอืดมากรว่ มกับภาวะทุพโภชนาการ
รนุ แรง นาหนักตัวตากวา่ เกณฑ์
การตรวจว นิจฉัย
1. การซกั ประวัติและการตรวจรา่ งกาย ถ้าท้องอืดมากอาจเห็น visible bowel loops เคลือนไหวบน
ผนังหนา้ ท้อง การใชน้ ิวตรวจทางทวารหนัก รทู วารหนักมักจะแคบรดั นิวมือแน่นกว่าปกติ เมือเอานิวมอื ออก จะ
ได้ลมและอุจจาระพงุ่ ตามออกมาจาํ นวนมาก
2. การถ่ายภาพรงั สีชอ่ งท้อง (plain film of abdomen) ท่านอนหงายและท่าศีรษะตัง ส่วนใหญ่จะ
พบการพองโตของลาํ ไส้ใหญ่มากกว่าลาํ ไส้เล็ก โดยเฉพาะอย่างยิงมีการพองโตของ transverse colon ลงไป
ถึง sigmoid colon

252

3. การตรวจทางรงั สีของลําไส้ใหญ่ส่วนปลายโดยการสวนแบเรยม (barium enema) จะพบมีการ
แคบของลําไส้ตรง การเปลียนแปลงขนาดของลําไส้ทีเแปลงจากบรเวณทีมีปมประสาทกับไม่มีประสาท
(transitional zone) และส่วนบนของลาํ ไส้ทีมีปมประสาทพบมีการขยายขนาด

4. suction rectal biopsy เปนการใชเ้ ครองมือพิเศษสอดเข้าไปทางทวารหนักดูดเอาชนิ เนือบรเวณ
เยือบุผิวส่วนปลายลาํ ไส้ตรงนํามาย้อมด้วย hematoxylin - eosin เพือตรวจหา ganglion cells

5. rectal biopsy คือ การตัดชินเนือในชนั กล้ามเนือของผนังลําไส้ตรง ภายใต้การดมยาสลบ เพือ
ตรวจหา ganglion cells ซงึ เปนการตรวจวนจิ ฉัยทีแม่นยําทีสุด

การรกั ษา
แบ่งออกเปน 3 ระยะ คือ

ระยะที 1 การรกั ษาแบบประคับประคอง ระยะนีเปนการลดการอุดตันของลําไส้โดยการสวนระบาย
อุจจาระ (rectal irrigation) เพือเปนการชว่ ยลดแรงดันในลําไส้และกระตุ้นการบีบตัวของลําไส้ จะทําให้ท้อง
ยุบลง ผู้ปวยทานอาหารทางปากได้มากขึน โดยเฉพาะอย่างยิงในรายทีมีภาวะแทรกซ้อนเกิด enterocolitis
มักมีการให้สารนาทางหลอดเลือดดํา ให้ยาปฏิชวี นะ และใส่สายระบายนาและลมออกจากกระเพาะอาหารรว่ ม
ด้วย เมืออาการดีขึนแล้วแพทย์จึงพิจารณารกั ษาด้วยการผ่าตัดนําลําไส้ใหญ่มาเปดทีหน้าท้องเพือระบาย
อุจจาระ (colostomy)

ระยะที 2 การผ่าตัดเพือรกั ษา มักทําเมือผู้ปวยอายุ 1 ปหรอนาหนักตัว 8-10 กิโลกรมั โดยการตัด
ลําไส้ส่วนปลายทีไม่มีเซลล์ประสาททิงไปแล้วตัดลําไส้ส่วนต้นทีมีเซลลป์ ระสาทมาต่อครอ่ ม (bypass) ใกล้กับ
ลําไสต้ รงส่วนปลายหรอชอ่ งเปดทาวารหนัก เพือให้ถ่ายและอจุ จาระได้ วธกี ารผ่าตัดทนี ิยมใชก้ ันมากมีอยู่ 3 วธี
ได้แก่

1. Swenson operation คือ การตัดลําไส้ส่วนทเี ปนโรคออกเกือบทังหมดเหลือเฉพาะทวารหนักส่วน
ที ติ ด กั บ ก ล้ า ม เ นื อ หู รู ด ด้ า น ใ น โ ด ย นํ า ลํ า ไ ส้ ส่ ว น ที เ ห ลื อ ม า ต่ อ กั น น อ ก ท ว า ร ห นั ก แ ล้ ว ใ ส่ ก ลั บ คื น เ ข้ า ไ ป ใ น
ชอ่ งทวารหนัก

2. Duhamel operation คือ การผ่าตัดทางช่องท้อง โดยนําลําไส้ใหญ่ทีมีปมประสาทไปเปนผนัง
รว่ มกบั ลาํ ไส้ส่วนทีไมม่ ีปมประสาทแบบ side-to-side กับลาํ ไส้ตรงส่วนปลายทางด้านหลังของลําไส้ตรง

3. Soave operation เปนการตัดส่วนของลําไส้ใหญ่ทีไม่มีปมประสาทออกคล้ายวธขี อง Swenson
operation แต่เลาะผนังลําไส้เฉพาะชันเยือเมือกเพือลดโอกาสเกิดอันตรายต่อเส้นประสาทและเส้นเลือด
บรเวณลําไส้ตรงส่วนปลาย

ระยะที 3 ทําการผา่ ตัดปดปลายลาํ ไส้ใหญ่ทีมาเปดบรเวณหนา้ ทอ้ ง (closure of colostomy) เพือให้
ผูป้ วยสามารถถ่ายอุจจาระได้ปกติทางทวารหนัก

ในปจจุบันผู้ปวยเด็กบางรายทีมีพยาธิสภาพที rectosigmoid จะสามารถตัดลําไส้ส่วนทีไม่มีปม
ประสาทออกได้ทังหมด แล้วลอกส่วนชนั เยือเมือกของลําไส้ตรงออกเหลือเพยี งชนั seromuscular เอาไวเ้ ปน
ปลอกแล้วดึงลําไส้ส่วนทีดีมาต่อกัน วธีนีสามารถผ่าตัดได้เพียงขันตอนเดียวโดยไม่ต้องทํา colostomy
เรยกว่า transanal endorectal pull-through โดยหลังผ่าตัดต้องถ่างขยายรูทวารหนักเปนประจําทุกวัน
อย่างน้อย 6 เดือน

253

การพยาบาลผู้ปวยโรคลําไส้โป งพองแต่กําเนิด
ปญหาทางการพยาบาล ระยะก่อนผ่าตัด colostomy
1. เสียงต่อการขาดสารนาสารอาหารเนืองจากรบั ประทานอาหารได้นอ้ ยจากแนน่ อึดอัดท้องและ

ทอ้ งผูก
2. ไมส่ ุขสบายเนืองจากทอ้ งอดื ถ่ายอจุ จาระไม่ได้
3. เสียงต่อลาํ ไส้อักเสบติดเชอื เนืองจากมกี ารโปงพองของลาํ ไส้และอุจจาระคังค้าง
หลกั การพยาบาล
1. ดูแลให้นอนศีรษะสงู เพือให้สุขสบายลดอาการแน่นอึดอดั ทอ้ ง
2. ดูแลดูดสิงคัดหลังในกระเพาะอาหารทาง NG tube ทกุ 1 - 2 ชวั โมง เพือลดอาการท้องอดื
3. สวนล้างลําไส้ (rectal irrigation) เพือเตรยมทําความสะอาดลําไส้ก่อนผ่าตัด วันละ 2 ครงั ด้วย
นาเกลือ (NSS) ทารกแรกเกิดใช้ครงั ละ 15-20 มิลลิลิตร เด็กโตใช้ครงั ละ 50-100 มิลลิลิตร
ปรมาตรทังหมดไมค่ วรเกนิ 50 มลิ ลิลติ ร/กิโลกรมั ควรใชน้ าเกลืออุน่ ในเด็กทารกเพือปองกันภาวะ
อุณหภูมิกายตา
4. ดูแลให้ได้รบั สารนาทางหลอดเลอื ดดําตามแผนการรกั ษา
5. สังเกตและประเมินอาการทอ้ งอืด อาเจยี น ปวดทอ้ ง
6. สังเกตและบนั ทกึ ปรมาณนาทีเข้าและออกจากรา่ งกายทุกเวร
7. สังเกตอาการขาดนาเชน่ รมฝปากแห้ง มคี วามตึงตัวของผิวหนังน้อย ตาลึกโหล กระหม่อมปุม
8. วดั และบันทกึ สัญญาณชพี ทกุ 4 ชวั โมง

ปญหาทางการพยาบาล ระยะหลังผ่าตัด colostomy
1. บิดามารดาวตกกังวลเนืองจากขาดความรู้ ความเข้าใจเกียวกับโรคและดูแลหลงั ผ่าตัด
2. เสยี งต่อการระคายเคืองและติดเชือผวิ หนังรอบๆ รเู ปดของลําไส้ใหญ่
3. ไม่สุขสบายเนืองจากปวดแผลผ่าตัด
หลักการพยาบาล
1. ใช้ NSS ทําความสะอาดแผลรอบรูเปดของลําไส้ใหญ่ ด้วยเทคนิคปลอดเชือ ในระยะ 7 วันแรก

หลังผา่ ตัด เพือปองกันการติดเชอื หลังวันที 7 เมอื แผลแห้งสนทิ ให้ทําความสะอาดด้วยนาสะอาด
ทุกครงั ทีมอี ุจจาระออกมาแล้วซบั ให้แห้ง
2. ทาผิวหนังรอบๆ ด้วย stomahesive cream หรอวาสลีน เพือปกปองผิวหนังระคายเคือง
เนืองจากสัมผัสอจุ จาระ
3. ประเมิน และสังเกตลักษณะของรูเปดของ สี ความชุ่มชนื และผิวหนังรอบลําไส้ เพือประเมิน
อาการผิดปกติทีบง่ บอกถึงการติดเชอื เชน่ บวมแดง มีสคี ลา สิงคัดหลังมีกลินเหม็น
4. เปลียนถงุ อยา่ งน้อยวันละครงั จนกวา่ แผลรอบรเู ปดจะหายเปนปกติ
5. ประเมินสัญญาณชพี ทุก 4 ชวั โมง
6. ประเมนิ อาการปวดแผลผ่าตัดด้วยเครองมือประเมินความเจบ็ ปวดทีเหมาะสมกับชว่ งวยั ของผปู้ วย
และให้การพยาบาลเพือบรรเทาอาการปวดโดยให้ยาตามแนการรกั ษา หรอการเบียงเบนความ
สนใจรว่ มกับผปู้ กครอง และติดตามประเมินผลเปนระยะ

254

7. ส่งเสรมให้ผปู้ กครองมสี ่วนรว่ มในการดูแลผูป้ วย เปดโอกาสให้ซกั ถามข้อสงสัย และให้กาํ ลังใจ
ครอบครวั ในการดูแลต่อเนือง ให้กาลงั ใจบดิ ามารดาในการดูแลผู้ปวยเพราะทารกอาจต้องรกั ษา
ต่อเนอื ง เชน่ การขยายทวารหนัก การฝกขับถ่ายอุจาระ

คําแนะนําบดิ ามารดาหร อผู้ดูแลก่อนกลับบ้าน ในการดูแล colostomy
1. ดูแลรกั ษาความสะอาดผิวหนังรอบรูเปดของลําไส้ใหญท่ ุกครงั ทมี ีอุจจาระออกมาโดยใชน้ าเปล่าหรอ

นาสบูอ่ อ่ นชาํ ระลา้ ง จากนันปดด้วยผ้าทีนุ่มหรอผา้ ก็อซ ในผ้ปู วยทีไม่มถี งุ รองรบั อุจจาระ
2. ในผู้ปวยทีมีถุงรองรบั อุจจาระ (colostomy bag) ควรเลือกขนาดของปากถุงให้ครอบปดกระชับ

พอดีกับขนาดของลําไส้ไม่แน่นเกินไปเพราะจะทําให้เลือดไหลเวยนไม่สะดวกหรอถ้าหลวมเกินไปจะทําให้
อุจจาระออกมาสัมผัสกับผิวหนังรอบๆ ทําให้ผิวหนังระคายเคืองอักเสบเปนแผลได้ โดยปกติจะวัดเส้นผ่าน
ศูนย์กลางมากกว่าขนาดของลําไส้ประมาณ 0.5 เซนติเมตร

- ทาผิวหนังรอบๆ ด้วย stomahesive cream หรอวาสลีน เพือปกปองผิวหนังระคายเคืองเนืองจาก
สัมผัสอุจจาระ และสังเกตการเปลียนแปลงของผิวหนังรอบๆ รูเปดของลําไส้ใหญ่ หากพบการอักเสบของ
ผิวหนังหรอมรี อยถลอก ควรนาํ ผ้ปู วยมาพบแพทย์

- ถุงรองรบั อุจจาระชนิดปลายเปด จะใชไ้ ด้ประมาณ 3-5 วัน สามารถเทอุจจาระทิงออกจากถงุ เมือมี
ปรมาณอุจจาระประมาณ 1/4 - 1/3 ของถุง กรณีมีการรวั ซมึ ของอุจจาระต้องเปลียนถุงใบใหม่ และตรวจสอบ
การรวั ซมึ ของอจุ จาระทกุ 2 ชวั โมง

3. แนะนําให้รบั ประทานอาหารอ่อนย่อยง่ายมีโปรตีนสูง แคลลอรสูง และมีกากใยมาก หลีกเลียง
อาหารทีทาํ ให้มีก๊าซและอาการถ่ายอจุ จาระเหลว เชน่ ถัว กระหลาปลี นาอัดลม อาหารรสเผ็ด เปนต้น

4. สังเกตและบันทึกลักษณะอุจจาระ เชน่ ท้องผูก ถ่ายอุจจาระเหลวกลินเหม็นผิดปกติ มีไข้ ควรมา
พบแพทย์

5. สังเกตภาวะแทรกซอ้ น เช่น มีเลือดออก (bleeding) ลําไส้โผล่ยืนออกมา (prolapse) การหดรงั
ของลาํ ไส้เข้าในชอ่ งท้อง (retraction) ชอ่ งเปดลําไส้ตีบแคบ (stenosis) ลําไส้อุดตัน (obstruction) ผิวหนัง
รอบๆ อักเสบ แดง ขาดเลอื ดมสี ีคลาเน่าตาย (necrosis) เปนต้น

6. แนะนาํ การมาตรวจตามนัด

9.2.2 โรคลาํ ไส้กลืนกัน (intussusception)
เปนภาวะทีลําไส้ส่วนต้นเคลือนตัวเข้าไปในลําไส้ส่วนปลายกว่า ตําแหน่งทีพบบ่อยคือ ลําไส้เล็กส่วน
ปลายไอเลียม (ilieum) เคลอื นตัวเข้าไปในลําไส้ใหญ่ (colon) โดยลําไส้ทีถูกกลนื เรยกว่า intusssusceptum
และลําไส้ทีห่อหุ้มลําไส้ทีถูกกลืนไว้ เรยกว่า intussuscepiens การทีลําไส้ส่วนต้นถูกกลืนเข้าไปยังลําไส้ส่วน
ปลายทําให้หลอดเลือดดําถกู กดทับ เปนเหตุให้ผนังลาํ ไส้บวมและเกิดเน่าจนทะลไุ ด้มกั พบในเด็กอายุน้อยกว่า
2 ป พบได้บอ่ ยทีสุดในเด็กอายุ 4-12 เดือน พบในเพศชายมากกว่าเพศหญงิ อตั ราส่วน 3:2

สาเหตุ
สาเหตุของลําไส้กลืนกันยังไม่ทราบแน่ชัด เรยกว่า idiopathic intussusception พบบ่อยในเด็ก
เล็กช่วงอายุ 3 เดือน - 2 ป และเปนเด็กทีมีสุขภาพดี ปจจัยเสรมทีทําให้เกิดลําไส้กลืนกัน อาจเปนชว่ งทีเรม
อาหารตามวยั มสี ่วนกระตุ้นให้ลาํ ไส้เกิด peristalsis มากขึนอาจเปนสาเหตหุ นึง ของการอกั เสบของลาํ ไส้อยา่ ง
เฉียบพลันซงึ ทําให้เกิด hypermotility ของลําไส้ก็อาจมีผลทําให้เกิดการกลืนกันของลําไส้ได้ สําหรบั เด็กโต

255

อาจเกิดจากมีจุดนําทําให้เกิดการกลืนกันของลําไส้เช่น Meckel diverticulum, lymphoma, intestinal
polyp เปนต้น

พยาธสิ รรภาพ
เมือลาํ ไส้ส่วนต้นเคลือนตัวเขา้ ไปในลําไส้ส่วนปลายกว่า เกิดการกลืนกันของลําไส้ ทําให้ช่องของลาํ ไส้
แคบลงจนปดสนิท ทางเดินอาหารจงึ อุดตัน ผู้ปวยจงึ มีอาการปวดบิด ท้องอืดและอาเจยี น ส่วนของลําไส้ทีถูก
กลืนถูกกดรดั ทําให้เลือดดําไหลกลับสู่หัวใจไม่ได้ ลําไส้จึงบวมเลือดแดงมาเลียงลดลง เยือบุลําไส้มีการขาด
เลอื ดบางส่วนตายและลอกหลดุ ออกมา ทาํ ให้มเี ลือดสีแดงสดปนมูกออกมากับอุจจาระ เรยกวา่ currant jelly
stool เมือทีหน้าท้องบรเวณใต้ชายโครงขวาจะพบก้อนลักษณะเปนแบบไส้กรอก ถ้ายังไม่ได้รบั การรกั ษาลําไส้
ส่วนทกี ลนื กันจะเกิดการเนา่ ตายและทะลเุ กิดเยือบชุ อ่ งท้องอักเสบ

ภาพที 9.5 พยาธสิ ภาพของโรคลาํ ไส้กลืนกัน
(ทีมา: https://healthjade.com/wp-content/uploads/2018/01/Intussusception.jpg)

อาการและอาการแสดง
อาการมักเกิดขึนอยา่ งเฉียบพลัน และมักเกิดความผดิ ปกติรว่ มกัน 4 อย่าง ได้แก่
- ปวดท้องแบบปวดบิด (colicky pain) เปนพกั ๆ เด็กจะรอ้ ง เกรง็ แขนขาขณะปวด
- อาเจยี น
- ถ่ายมมี ูกปนเลือดทีเรยกว่า currant jelly or mucous-bloody stool
- คลําได้ก้อนทีท้องลกั ษณะเปนแบบไส้กรอก (sausage shape mass) ในส่วนทอ้ งตอนบนตาํ แหน่ง
ใต้ชายโครงขวาและหากผู้ปวยไม่ได้รบั การรกั ษา ต่อมาจะมีอาการอาเจยี นมีนาดีปน หรออาเจยี นมีลักษณะ
คลา้ ยอจุ จาระ ท้องอืด ขาดนา มีไขส้ ูง มีเยือบชุ อ่ งท้องอักเสบจนเกิดการชกั ได้

การวนิจฉัย
1. การซกั ประวัติ
- ผู้ปวยมาด้วยอาการปวดท้องเปนพักๆ รอ้ งไห้ตัวงอ เกรง็ แขนขา อาเจยี น ท้องอืด ถ่ายอุจจาระเปน
มกู เลอื ด โดยมกั เกิดขึนอย่างเฉียบพลัน
2. การตรวจรา่ งกาย
- คลําบรเวณหน้าท้องได้ก้อนคล้ายไส้กรอก ฟงได้ยินการเคลือนไหวของลําไส้ลดลง ตรวจทางทวาร
หนักพบอจุ จาระมกู ปนเลือด ในระยะหลงั จะพบอาการแสดงของภาวะขาดนา
3. การถ่ายภาพรงั สีชอ่ งทอ้ ง (plain film of abdomen)

256

4. สวนลําไส้ใหญ่ด้วยสารทึบรงั สี (barium enema) ซึงการทํา barium enema นอกจากเปนการ
ตรวจวนิจฉัยโรคแล้วยังเปนการรกั ษา ด้วยการใชแ้ รงดันนาของ barium ดันให้ลําไส้ทีถูกกลืนคลายออกจาก
กัน แต่จะหลกี เลียงในรายทีมี peritonitis

5. การตรวจ ultrasound
การรกั ษา
1. แบบไม่ผ่าตัด โดยดันลําไส้ส่วนทีเคลือนตัวเข้าไป ให้ออกมาจากลําไส้ส่วนทีกลืนกันอยู่โดยการใช้
แรงดันผ่านทางทวารหนัก ซงึ อาจจะใชก้ ารสวนลําไส้ใหญ่ด้วยสารทึบรงั สี barium หรอใชก้ ๊าซ (pneumatic
reduction) เปนตัวดัน ถ้ากระบวนการสวนลําไส้ใหญ่สามารถดันลําไส้ทีกลืนกันออกได้สําเรจ็ ก็ไม่จาํ เปน
จะต้องผ่าตัด ผู้ปวยส่วนใหญ่สามารถรบั ประทานอาหารได้ภายใน 1-2 วันหลังจากการสวนลําไส้ใหญ่และ
สามารถกลบั บ้านได้ภายใน 2-3 วัน
2. การผ่าตัดคลายลาํ ไส้ทีกลนื กัน ถ้ามลี ําไส้เนา่ หรอลําไส้ทะลุจะตัดลําไส้ส่วนทเี นา่ ตายออกและทําการ
ต่อลาํ ไส้ส่วนทดี ีเขา้ หากัน
ปญหาทางการพยาบาล ผู้ปวยโรคลําไส้กลืนกัน
1. มภี าวะไม่สมดุลของสารนาและอิเลคโตรไลท์เนืองจากการอาเจยี น
2. เสียงต่อการได้รบั อนั ตรายจากภาวะซดี จากการเสียเลือดทางอุจจาระ
3. ไม่สุขสบายจากภาวะทอ้ งอดื ปวดท้อง อาเจยี น เนืองจากการทางานของลําไส้ผิดปกติ
4. บิดามารดาวตกกังวลเกียวกับการเจ็บปวยของบุตร เนืองจากขาดความรูเ้ กียวกับโรคและการ

ปฏิบัติตัวทีถูกต้อง
5. เสียงต่อการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากการตรวจรกั ษา/หลงั ผ่าตัด
หลักการพยาบาล
1. งดนาและอาหารทางปากเพือลดการอาเจยี น
2. ใส่สาย NG tube ดูดของเหลวและอากาศในกระเพาะอาหาร เพอื ชว่ ยให้ลาํ ไส้ยุบบวมและลดอาการ
ทอ้ งอืด สังเกตและบนั ทึกจาํ นวน ลกั ษณะของสารคัดหลัง
3. ดูแลให้สารนาและสารอาหารทางหลอดเลือดดําตามแผนการรกั ษา
4. บนั ทึกปรมาณสารนาทเี ข้าและออกทุก 8 ชวั โมง
5. บันทกึ สัญญาณชพี เพือประเมนิ อาการทีเกิดจากความไม่สมดุลของอเิ ลค็ โทรไลต์และ ภาวะขาดสาร
นา
6. สังเกตอาการเยือบุชอ่ งท้องอกั เสบ เชน่ ปวดท้อง หน้าท้องตึง ท้องอดื ซมึ ลง มไี ข้สูง
7. สังเกตและบนั ทึกลักษณะของอจุ จาระ
8. ดูแลประคับประคองด้านจิตใจครอบครวั เพือลดความวตกกังวล โดยให้ข้อมูลเกียวกับโรค การ
รกั ษา โดยให้ครอบครวั มีส่วนรว่ มในการดูแล และเปดโอกาสให้ซกั ถามขอ้ สงสัย

สรุป
ผู้ปวยเด็กทีมีปญหาระบบทางเดินอาหารทีรกั ษาทางยา ภาวะแทรกซอ้ นทีสําคัญ คือ ภาวะขาดนาและ
อิเลคโตรไลท์ ซึงต้องมีการดูแลรกั ษาอย่างรวดเรว็ และเหมาะสมเพือลดความรุนแรงของโรค โดยให้การ
พยาบาลตามความรุนแรงของภาวะขาดนา และการให้คําแนะนาํ ในการดแู ลเด็กเพือปองกันอุจจาระรว่ ง ส่วนใน
ผู้ปวยเด็กทีมีปญหาระบบทางเดินอาหารทีรกั ษาโดยการผ่าตัด พยาบาลจงึ จาํ เปนต้องมีความรูใ้ นเรองการ
เตรยมตรวจและการผ่าตัด รวมถึงการให้คําแนะนํากับผู้ดูแลโดยยึดครอบครวั เปนศูนย์กลางเมือผู้ปวยกลับ
บ้านเพือปองกันภาวะแทรกซอ้ นและการดูแลอยา่ งต่อเนือง

257

เอกสารอ้างอิง
1. กาญจนา ตังนรารชั ชกิจ และคณะ. ปญหาสารนา อเิ ลก็ โทรไลต์ และโรคไตในเด็ก. กรงุ เทพฯ: เนติกุล

การพิมพ์; 2560.
2. ป ร ะ ย ง ค์ เ ว ช ว นิ ช ส นอ ง, ว น พ ร อ นั นต เ ส ร . กุ ม า ร เ ว ช ศ าส ตร์ทั ว ไ ป. คณ ะ แ พ ทยศ าส ตร์

มหาวทยาลยั สงขลานครนทร;์ 2550.
3. ภาควชาการพยาบาลเด็กและการผดุงครรภ์ วทยาลัยพยาบาลสภากาชาดไทย. ตําราการพยาบาลเด็ก

เลม่ 2. พิมพ์ครงั ที 4. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวทยาลยั ; 2559.
4. วันดี โตสุขศร และคณะ. ตําราการพยาบาลอายุรศาสตร์ 2 ฉบับปรบั ปรุง. พิมพ์ครงั ที 4. กรุงเทพฯ:

เอ็นพเี พรส; 2561.
5. ศรสมบูรณ์ มุกสิกสุคนธ,์ ฟองคํา ติลกสกุลชยั , วไล เลิศธรรมเทว, อัจฉรา เปรองเวทย์, พรรณรตั น์

แสงเพิม, และสุดาภรณ์ พยัคฆเรอง. ตําราการพยาบาลเด็ก. พิมพ์ครงั ที 3. กรุงเทพฯ: พรวนั ;
2555.
6. สมาคมกุมารเวชศาสตร์ทางเดินอาหารและตับ. แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรกั ษาโรคท้องรว่ ง
เฉียบพลนั ในเด็ก. กรงุ เทพฯ: ราชวทยาลัยกมุ ารแพทย์แห่งประเทศไทย; 2562.
7. สุรชัย ลิขสิทธิวัฒนกุล, วฐารณ บุญสิทธิ, วาณี วสุทธิเสรวงศ์, รตั นาวลัย นิติยารมย์, และอัจฉรา
สัมบุณณานนท์. ตํารากุมารเวชศาสตรศ์ ิรราช ประเด็นสําคัญในเวชปฏิบัติ เล่ม 1. กรุงเทพฯ:
พี.เอ. ลฟี วง; 2559.

258

บทที 10
การพยาบาลเด็กที มปี ญหาระบบทางเดินหายใจ

อาจารย์ นรศรา วสงุ เร

วัตถุประสงคก์ ารเรยนการสอน
เมือสินสุดการเรยนรนู้ ักศึกษาสามารถ
1. อธบิ ายพยาธสิ ภาพ อาการและอาการแสดงและการรกั ษาโรคดังต่อไปนี คือ ต่อมทอลซลิ อกั เสบ
เฉียบพลัน ครปู๊ ปอดอกั เสบ หลอดลมอกั เสบ หลอดลมฝอยอกั เสบ โรคหืด ภาวะทางเดินหายใจ
ลม้ เหลวเฉียบพลนั ได้
2. วางแผนการพยาบาลแกผ่ ู้ปวยเด็กโรคระบบทางเดินหายใจและครอบครวั ได้

หนา้ ทีของระบบทางเดินหายใจ
หน้าทหี ลกั ของระบบทางเดินหายใจคือ การนําเขา้ และระบายอากาศใหม้ คี วามสมดุล เพือให้

เซลล์ทุกเซลล์ในรา่ งกายมีระดับก๊าซออกซเิ จนและคารบ์ อนไดออกไซด์ทีเหมาะสม โดยปอดต้องทาํ งานรว่ มกบั
ระบบอืน ๆ อีกหลายระบบ ได้แก่ ระบบไหลเวยนเลือด โดยเลือดจะนาํ สิงทลี ะลายอยใู่ นเลือดไปสู่เซลล์ต่าง ๆ
ทัวรา่ งกาย และเพือให้อากาศไหลเข้าหรอออกจากปอดได้ ถงุ ลมปอดจะขยายหรอหดตัวเพือใหเ้ กิดความ
แตกต่างของความดันอากาศ ปอดจงึ ต้องอาศัยกล้ามเนือทรวงอกและกะบังลมในขณะเปลียนแปลงปรมาตร
ของทรวงอก อาศัยระบบประสาทสําหรบั ควบคุมการหายใจ ด้วยการสังงานไปทีระบบกลา้ มเนืออีกต่อหนงึ
นอกจากการทาํ หน้าทีแลกเปลียนก๊าซแลว้ ระบบทางเดินหายใจยงั มหี น้าทีอืน ๆ ได้แก่

1. ควบคุมสภาวะความเปนกรดด่างภายในรา่ งกาย
2. เพิมความชนื และอุณหภมู ิให้อากาศก่อนเขา้ สู่ถงุ ลม
3. ปองกันสิงแปลกปลอมในอากาศเข้าสู่ปอด โดยการกรองผา่ นขนในจมกู และการใชเ้ มือก
(mucus) จบั สงิ แปลกปลอมเหล่านี และกําจดั ออกทางลําคอโดยการโบกพัดของขนเซลลเ์ ยือบุผนังหลอดลม
(cillia)
4. การควบคุมภูมิคุ้มกันของปอด ถ้าฝุนละอองขนาดเลก็ และเชอื โรคเข้าไปถึงภายในถุงลม
ปอด ปอดจะมีวธกี ารทําลายสารต่าง ๆ เหล่านี เชน่ มเี ซลล์ macrophage คอยจบั และดูดกลืนสารต่าง ๆ เข้า
ไปในเซลล์ สังเคราะห์สารมาทําลายเชอื ไวรสั เชน่ สาร interferon จากเซลล์ macrophage และ
lymphocyte หรอสังเคราะห์ immunoglobulin E (IgE) ซงึ เกียวข้องกับการเกิดโรคหืด

การประเมนิ สภาพ
การประเมนิ สภาพเด็กโรคระบบทางเดินหายใจ มแี นวทางในการประเมนิ เพือใหไ้ ด้ขอ้ มลู ที

เปนประโยชน์ต่อการวนิจฉัยโรคดังนี
1. การซักประวัติ รายละเอยี ดในการซกั ประวัติควรมีดังนี
1.1 ถามเกียวกับลกั ษณะภายในบา้ น คือ อณุ หภูมิของอากาศ ฝุนละออง ควนั ไฟ ควันบหุ ร การ

มีสัตว์เลียงภายในบ้าน เนืองจากโรคระบบทางเดินหายใจมักมีผลมาจากสิงแวดล้อม เช่น การเปลียนแปลง
อุณหภูมิ การอยู่ในทีมีฝุนละออง ควัน และการทีเด็กทีมีภูมิต้านทานของรา่ งกายน้อยเปนปจจยั ทีจะทําให้เกิด

259

โรคติดเชอื ของทางเดินหายใจได้ จงึ ต้องซักประวัติการตังครรภ์และการคลอด การคลอดก่อนกําหนด ยาที
ได้รบั การได้รบั นมมารดา ประวัติการได้รบั วคั ซนี ประวัติโรคทางกรรมพนั ธุ์ และอายขุ องเด็กด้วย

1.2 อาการนําหรออาการสําคัญทีเปนสาเหตุให้มาโรงพยาบาล ระยะเวลาทีเด็กมีอาการต่างๆ
การดําเนินโรค ลักษณะของนามกู เสมหะ ลักษณะการไอ มีอาการเจบ็ คอ เสียงแหบ อัตราการหายใจ ลักษณะ
การหายใจ มีเสียงดัง มีหายใจหอบ หายใจลาํ บากหรอไม่ มไี ข้สูงหรอตา และมอี าการอืน ๆ รว่ มด้วยหรอไม่

2. การตรวจรา่ งกาย
2.1 การตรวจสุขภาพทัวไป ได้แก่ การชงั นาหนัก วัดส่วนสงู เปรยบเทียบ อตั ราการ

เจรญเติบโต การประเมินภาวะเขียว ภาวะซดี โรคปอดทีมีความรนุ แรงบางอย่างอาจพบภาวะเลียงไมโ่ ตด้วย
เชน่ Cystic fibrosis

2.2 การสังเกตการหายใจ ควรนับการหายใจเต็ม 1 นาที โดยเฉพาะในทารกแรกเกิด เพราะ
ลกั ษณะการหายใจของทารกแรกเกดิ จะไมส่ มาเสมอ (periodic breathing) และการนับ หายใจควรนับขณะที
เด็กไม่รอ้ งไห้ สังเกตจงั หวะการหายใจ ความลกึ ลักษณะการหายใจลําบาก เชน่ ปกจมกู บาน ชายโครงบุ๋มเวลา
หายใจเข้า หายใจมเี สียงดัง ดูการเคลือนไหวของทรวงอกทัง 2 ขา้ งวา่ เท่ากันหรอไม่

2.3 การตรวจดูภายในลาํ คอบรเวณทอนซลิ วา่ โต แดง มีจุดหนองหรอไม่ ถ้าพบแผ่นฝาขาวใน
ลําคออาจเปนโรคคอตีบ

2.4 การคลําดูหลอดลม การเบียงไปทางด้านขวาเล็กน้อยถือเปนภาวะปกติ เนืองจาก
ด้านซา้ ยมีหลอดเลือด descending Aorta แต่ถ้าหลอดลมเบียงไปด้านใดด้านหนึงมากเกินไป อาจเกิดจาก
การทีปอดข้างหนึงแฟบ หรอปอดข้างใดข้างหนึงขยายตัวมากเกินไป

2.5 การเคาะปอด ควรเคาะทังด้านหน้าและด้านหลัง และเปรยบเทียบเสียงเคาะปอด ทัง
ด้านซา้ ยและด้านขวา ปกติปอดมีลกั ษณะเปนโพรงอากาศทําให้เกิดเสียงก้องระดับปานกลาง ถ้าได้ยนิ เสียงทึบ
แสดงว่ามีนาหรอหนองเข้าไปแทนทีอากาศ หรอถ้าหากเสียงโปรง่ มากเกินไป อาจเกิดจากการทีมีลมอยู่ในชอ่ ง
เยือหุ้มปอด

2.6 การฟงเสียงปอด ควรใชห้ ูฟงด้านทีเปนไดอะแฟรม เนืองจากเสียงหายใจจากการใชห้ ูฟง
ส่วนใหญ่ เปนเสียงค่อนข้างสูง และในเด็กมกั จะฟงได้ยากเนืองจากปอดมีขนาดเลก็ เสยี งทีผิดปกติ ได้แก่

2.6.1 เสียงอึด (rhonchi) เปนเสียงผิดปกติทีเกิดจากอากาศผ่านหลอดลมทีผิวขรุขระ
เนืองจากหลอดลมบวม หรอมีเสมหะเหนียวติดอยู่ทีหลอดลมเปนแห่งๆ เสียงจะดังต่อเนือง ถ้าเปนการตีบ
แคบของ bronchus ขนาดใหญ่จะได้ยินทังระยะหายใจเข้าและออก แต่ ถ้าเกิดจากการตี บแคบของ
bronchus ขนาดเล็กหรอที bronchiole มักได้ยินชัดตอนใกล้จะสุดเสียงหายใจเข้า หรอช่วงต้นของการ
หายใจออก พบในรายทีมกี ารอักเสบของหลอดลม ตําแหนง่ ทีฟง ได้ยินจะเปลียนเมือเด็กไอ

2.6.2 เสียงหวด (wheezing) เกิดจากมีพยาธสิ ภาพในหลอดลม อาจเปนการหดเกรง็ บวม
หรอคังค้างของเสมหะ อากาศผ่านหลอดลมทีตีบแคบ ได้ยินเสียงชดั ในชว่ งเวลาทีหายใจออก จะหายใจออก
ยาวกว่าหายใจเข้า เนืองจากต้องออกกําลังใหผ้ ่านหลอดลมทีตีบแคบจากการอกั เสบ พบในเด็กทีเปนหืดหรอมี
การติดเชอื ในหลอดลม

2.6.3 เสียงกรอบแกรบ (crepitation) เปนเสียงทีเกิดขึนเมือลมหายใจผ่านนาเมือกใน
หลอดลมฝอยหรอปอดเพือดันให้ถุงลมโปงออก จะได้ยินเสียงกรอบแกรบคล้ายใบไม้แห้งเสียดสีกันตรง
ตําแหน่งทีปอดมกี ารอกั เสบ จะได้ยนิ เสียงชดั ตอนใกลจ้ ะสุดของเสียงหายใจเข้า แบ่งเปน

2.6.3.1 เสียงกรอบแกรบแบบละเอียด (fine crepitation) เกิดจากอากาศผ่าน
ทางเดินหายใจขนาดเล็ก ได้แก่ หลอดลมฝอยและถุงลมปอด ได้ยนิ ชดั ตอนสุดทา้ ยของการหายใจเขา้

260

2.6.3.2 เสียงกรอบแกรบขนาดกลาง (medium crepitation) เกิดจากอากาศผา่ น
ทางเดินหายใจขนาดกลางคือ ส่วนปลายของหลอดลมใหญ่ มักได้ยนิ ตอนสุดท้ายของการหายใจเขา้

2.6.3.3 เสียงกรอบแกรบแบบหยาบ (coarse crepitation) ได้ยนิ เสียงใน
หลอดลมคอและหลอดลมใหญ่ ได้ยินทังขณะทีหายใจเข้าและหายใจออก

2.6.4 เสียงฮดื (stridor) เปนเสียงทีเกิดจากลมหายใจผา่ นทางเดินหายใจขนาด
ใหญท่ แี คบลง ซงึ เกิดจากการตีบแคบของกลอ่ งเสียงและหลอดลมใหญ่ ได้ยนิ ชดั ในชว่ งหายใจเข้ามากกวา่
หายใจออก (inspiratory stridor) สามารถได้ยนิ โดยไมต่ ้องใชห้ ูฟง

3. การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ
3.1 การถ่ายภาพรงั สี มปี ระโยชนม์ ากในการวนิจฉยั โรคปอด ทําให้เห็นสิงแปลกปลอม ในทางเดิน

หายใจ ลกั ษณะของปอด หลอดลม หรอชว่ ยประเมินภาวะมขี องเหลวในชอ่ งเยือหมุ้ ปอด
3.2 Computed Tomographic Scan (CT Scan) สามารถเห็นรายละเอยี ดของอวัยวะทีตรวจใน

ท่าตัดขวาง ชว่ ยในการประเมนิ กายวภาคใน parenchyma และ mediastinum
3.3 การเจาะปอด (thoracentesis) เพือดูดของเหลวออกจากชอ่ งเยือหุ้มปอดชว่ ยบรรเทาอาการ

หายใจลําบาก และส่งของเหลวตรวจเพาะเชอื โดยวธี gram stain aerobic และ anaerobic culture
ตรวจหาระดับของกลโู คสและโปรตีน ตรวจนับเม็ดเลือดขาวและเมด็ เลอื ดแดง วัดระดับความเปนกรดและด่าง
และระดับของ lactate dehydrogenase (LDH) เพอื วนิจฉัยของเหลวทีได้วา่ เปน exudate หรอ
transudate ถ้าของเหลวทีเจาะได้เปน exudate ซงึ เกิดจากกระบวนการอกั เสบ จะพบสารประกอบโปรตีน
เซลลเ์ มด็ เลือดขาว และโปรตีนในของเหลวในชอ่ ง เยือหุม้ ปอดโปรตีนในพลาสม่า > 0.5 และ/หรอ LDH ใน
ของเหลวในชอ่ งเยือหุ้มปอด/LDH ในพลาสม่า > 0.6

3.4 การส่องกล้องตรวจดูหลอดลมคอ (bronchoscopy) ในเด็กจะทําต้องให้ยาทําให้เด็กสงบหรอ
หลบั ก่อนการส่องกล้อง และให้ยาชาเฉพาะที ซงึ จะทาํ เมือต้องการดูพยาธสิ ภาพในหลอดลมต้องการเอาสิง
แปลกปลอมล้างเอาก้อนเมือกออก หรอเก็บสิงส่งตรวจในทางเดินหายใจส่วนบนทีไม่ต้องการให้มกี ารปนเปอน
ของ normal flora และการตัดชนิ เนือมาตรวจ

3.5 การหาระดับก๊าซในเลือด (blood gas) และการวัดระดับความอิมตัวของออกซเิ จน ใชป้ ระเมิน
ภาวะสมดุลกรด-ด่าง การได้รบั ออกซเิ จนและการขับคารบ์ อนไดออกไซด์ ในเด็กทีมีภาวะการหายใจล้มเหลว
ระดับคารบ์ อนไดออกไซด์จะสูงในขณะทีระดับออกซเิ จนจะตากว่าปกติ แต่การเจาะเลือดจากหลอดเลอื ดแดง
เพอื หาระดับก๊าซในเลอื ดทําได้ยากในเด็ก ดังนันการประเมนิ ภาวะสมดุลกรด-ด่างและการขบั คารบ์ อนไดออก
ไซด์ จะทําโดยการเจาะเลือดจากหลอดเลือดดําไปตรวจ arterial hemoglobin ระดับความอิมตัวของ
ออกซเิ จน หรอวัดโดยใช้ pulse oxymeter

3.6 การตรวจหาแอนติเจนของเชอื แบคทีเรย โดยนําเสมหะ สิงคัดหลงั จากหลอดลมคอ หลอดลม
หรอจากการเจาะปอด มาทําปฏิกิรยากับ specific antibodies โดยวธตี ่าง ๆ เชน่ counter immunoelec
trophoresis (CIE), latex agglutination และ enzyme link immunosorbent assay (ELISA) ซงึ มี
ประโยชน์มากในรายทีได้ยาต้านจุลชพี มากอ่ น เพราะในกรณีนีอาจทาํ ให้เพาะเชอื ไมข่ นึ แต่ยงั คงมแี อนติเจน
เหลอื อยู่

3.7 การเพาะเชอื จากเลือด สามารถบอกได้แนช่ ดั ถึงเชอื ทีเปนสาเหตุของโรคปอดบวม

261

การแบ่งชนิดของโรคระบบทางเดินหายใจ
1. โรคติดเชอื ระบบทางเดินหายใจส่วนบน (upper respiratory infection: URI) เปนการติดเชอื
ของระบบทางเดินหายใจส่วนบนเหนอื ระดับกล่องเสียงขึนมา เชน่ หวัด คออกั เสบ ต่อมทอลซลิ อักเสบ ครูป๊
เปนต้น
2. โรคติดเชอื ระบบทางเดินหายใจส่วนลา่ ง (lower respiratory infection: LRI) เปนการติดเชอื
ของระบบทางเดินหายใจส่วนล่างตังแต่กลอ่ งเสยี งลงไปถงึ ถงุ ลมปอด ได้แก่ หลอดลมอกั เสบ หลอดลมฝอย
อกั เสบ และปอดบวม เปนต้น
3. โรคติดเชอื ทังทางเดินหายใจสว่ นบนและส่วนลา่ ง และโรคระบบทางเดินหายใจอืน ๆ เชน่ ภาวะมีนา
ในชอ่ งเยือหุ้มปอด ภาวะมหี นองในชอ่ งเยือหุ้มปอด ปอดแฟบ หืด คอตีบและไอกรน
ในทนี ีจะกลา่ วเพียงบางโรคหรอบางภาวะทีพบบอ่ ยในเด็กเท่านัน เชน่ ปอดอักเสบ หลอดลมฝอย
อกั เสบเฉียบพลัน หลอดลมอกั เสบ ครูป๊ หืด ต่อมทอนซลิ อักเสบเฉียบพลนั ARDS เปนต้น

10.1 ปอดอักเสบ (Pneumonia)
ปอดอักเสบหรอปอดบวมเปนโรคติดเชอื ของระบบทางเดินหายใจทีมีความสําคัญ เนืองจาก

เปนสาเหตกุ ารเสียชวี ตอันดับหนึงในเด็กอายตุ ากวา่ 5 ปในประเทศกําลงั พัฒนา คิดเปนรอ้ ยละ 19 ของสาเหตุ
การเสียชวี ต ทังหมด นอกจากนีโรคปอดอักเสบอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซอ้ นในระยะยาวทําให้ผูป้ วยมีอาการ
ทางระบบทางเดินหายใจเรอรงั ได้

สาเหตุ
เชอื ทีเปนสาเหตขุ องปอดอักเสบในเด็ก มที งั ไวรสั และแบคทีเรยหลายชนดิ โดยพบว่าสาเหตุส่วน
ใหญเ่ กิดจากเชอื ไวรสั ข้อมลู การศึกษาในประเทศไทยในเด็กอายุ 1-5 ป ทีเปนปอดอกั เสบ พบวา่ รอ้ ยละ 41.4
ตรวจพบเชอื ไวรสั โดยเชอื ทีพบมากทีสุด คือ respiratory syncytial virus (RSV) เชอื อนื ๆ ทีพบได้ คือ
parainfluenza virus, influenza virus และ adenovirus ข้อมลู ในระยะหลงั พบว่า human
metapneumovirus และ rhinovirus เปนสาเหตุของปอดอกั เสบในเด็กได้เชน่ กัน
สําหรบั เชือแบคทีเรยและเชอื อืนๆ ก็พบเปนสาเหตุของปอดอักเสบในเด็กได้ โดยจะแตกต่างกันไป
ตามอายุ ทารกอายุตากว่า 1 เดือน เชอื ทีเปนสาเหตุนาํ คือ เชอื กรมั ลบทรงแท่ง เชน่ Escherichia coli สําหรบั
Group B Streptococci พบเปนปญหาในประเทศทางตะวันตก แต่ในประเทศไทยพบได้น้อย ซึงสามารถ
แบ่งเชอื สาเหตุเปน 2 กลุ่ม คือ กลุ่มทีไม่มไี ขห้ รอมีไข้ตา ๆ (afebrile pneumonia) และ กลุ่มทีมีไข้ (febrile
pneumonia) เ มื อ เ ล ย วั ย ท า ร ก แ ร ก เ กิ ด แ ล้ ว พ บ ว่ า เ ชื อ Streptococcus pneumoniae แ ล ะ
Haemophilus influenzae เปนสาเหตุของปอดอักเสบทีพบบ่อยในทุกอายุ ในเด็กทีอายุตากว่า 1 ป พบว่า
เชือ Staphylococcus aureus เปนสาเหตุของปอดอักเสบชนิดรุนแรงได้ สําหรับเชือ Mycoplasma
pneumoniae และ Chlamydia pneumoniae (เรยกอีกชอื ว่า Chlamydophila pneumoniae) มักพบ
เปนสาเหตุในเด็กอายมุ ากกว่า 5 ป
พยาธวิ ทยาและพยาธกิ ําเนิด

1) ปอดอักเสบจากเชือไวรสั

เชอื ไวรสั ทเี ปนสาเหตุของปอดอักเสบ ได้รบั จากการสัมผสั กับฝอยละอองนามกู หรอเสมหะของผูป้ วยที
มีเชอื อยู่ เชอื จะเข้าสู่ทางเดินหายใจส่วนบนแลว้ กระจายสทู่ างเดินหายใจส่วนล่าง ทําใหเ้ กิดปอดอกั เสบตามมา
ปอดอกั เสบจากเชอื ไวรสั มกั เกิดแบบกระจายทัว ๆ ไปในเนือปอด การตรวจทางพยาธวิ ทยาพบว่ามีการทําลาย
ของ ciliated epithelium แลว้ มกี ารหลดุ ลอกของเซลลท์ ีตาย รา่ งกายจะตอบสนองโดยมี mononuclear

262

cell เขา้ มาอยู่ในชนั Submucosa และมสี ารคัดหลงั จาํ นวนมาก ทังในถุงลมและทางเดินหายใจ นอกจากนียัง
พบว่า เยือบุของท่อทางเดินหายใจเกดิ การบวม เปนผลให้เกิดการอุดกันของทางเดินหายใจ หากการอดุ กันนัน
เกิดขึนสมบรู ณ์จะทําให้ปอดบรเวณนันแฟบ (collapse) หากการอุดกันไมส่ มบรู ณ์ก็จะมลี มค้างอยใู่ นเนือปอด
ส่วนนัน (air trapping)

2) ปอดอักเสบจากเชื อแบคทีเรย
เชอื แบคทเี รยทีเปนสาเหตขุ องปอดอักเสบมกั เกิดจากเชอื ซงึ มอี ยแู่ ลว้ ในภาวะปกติ (normal flora)
ทีทางเดินหายใจส่วนบน เมือมีการสําลักเชอื ลงสู่ทางเดินหายใจส่วนล่างและปอดจะทาํ ให้เกิดปอดอกั เสบขึน
นอกจากนีปอดอักเสบอาจเกิดจากเชอื ทีแพรก่ ระจายทางกระแสเลอื ดซงึ พบได้ไมบ่ ่อย ผปู้ วยจะมกี ารติดเชอื ใน
กระแสเลือดอยกู่ ่อน แลว้ ต่อมาเชอื โรคแพรก่ ระจายไปทีปอด
ปอดอกั เสบจากเชอื แบคทีเรยมักเรมจากส่วนของปอดเพยี ง segment เดียวหรอ lobe เดียวก่อน
แล้วค่อยแพรก่ ระจายไป segment หรอ lobe อืน ๆ การ ตรวจทางพยาธวิ ทยา จะพบมสี ารคัดหลังอยู่ในถงุ
ลม มเี มด็ เลือดขาวมาจบั กินพวกเซลลต์ ่าง ๆ และแบคทเี รย เชอื โรคอาจเขา้ สู่กระแสเลอื ดหรอ visceral
pleura โดยผ่านทางท่อนาเหลอื ง
ชนิดของปอดอักเสบ

- Lobar pneumonia มีการติดเชอื ทัง lobe ถ้าติดเชอื ทีปอดทังสองข้างเรยก bilateral
pneumonia มกั เกิดจากเชอื ทีมคี วามรนุ แรง เชน่ pneumococcus

- Bronchopneumonia เรมติดเชอื จาก terminal bronchiole การอกั เสบมกั กระจาย
หลายแห่ง ต่อมามีหนองเกิดภาวะ consolidation บรเวณ lobules ซงึ อาจเรยกวา่ lobular pneumonia

- Interstitial pneumonia มกี ารอักเสบทีผนังถงุ ลมและเนือเยือรอบ ๆ มกั เกิดจากเชอื
ไวรสั

พยาธสิ รรวทยา
โรคปอดอักเสบทีเกิดจากเชอื ไวรสั มกั เกิดภายหลงั การติดเชอื ทางเดินหายใจส่วนบน พยาธิ
สรรวทยามกั เปนชนิด interstitial pneumonia ลกั ษณะการอกั เสบเปนแบบ patchy infiltration ทัวทัง
กลีบปอด มกี ารทําลายเยือบทุ างเดินหายใจ มอี าการบวม อกั เสบ ทาํ ให้เกิดการสรา้ งเสมหะผิดปกติ ผนังถงุ ลม
บวม หนาตัวขึนและมกี ารแทรกซมึ ของเซลล์เมด็ เลอื ดขาว เชน่ lymphocyte ทาํ ให้เกิดการเน่าสลายของผนงั
หลอดลมและถงุ ลม ผลทีตามมาทาํ ให้อุดกันทางเดินหายใจและส่งผลให้เกิดการแลกเปลียนก๊าซบกพรอ่ ง
โรคปอดอักเสบจากเชอื แบคทีเรย มักเปนชนดิ bronchopneumonia หรอ lobar pneumonia
พยาธสิ ภาพของ bronchopneumonia พบว่ามกี ารแทรกซมึ และการคังของเซลลใ์ นเนือเยือเปนหย่อมอยู่
รอบ ๆ หลอดลมฝอย แตล่ ะหยอ่ มอาจพบในปอดกลบี เดียวหรอหลายกลีบ และอาจพบในปอดทังสองข้าง
พยาธสิ ภาพของ lobar pneumonia การอกั เสบเกดิ ขึนทงั กลีบหรอบางส่วนของกลบี ปอด ถ้าไมไ่ ด้
รบั การรกั ษา พยาธสิ รรภาพทเี กิดขึนจะเปนไปตามระยะต่าง ๆ ดังนี

1. ระยะเลือดคัง (congestion) ระยะนีเกิดขึนใน 24 ชวั โมงแรกหลงั การติดเชอื ลกั ษณะกลบี
ปอดทีติดเชอื จะมีสีแดง นมุ่ มกี ารคังของเลอื ดในหลอดเลอื ด มีสารนาเข้าไปในถงุ ลม

2. ระยะปอดแขง็ สแี ดง (consolidation or red hepatization) กลบี ปอดทีติดเชอื จะแขง็
สีแดงอฐิ คลา้ ยเนือตับ เนือปอดแน่นทบึ พบเลอื ดออกเข้าไปในถุงลมจาํ นวนมาก ฟงเสยี งหายใจได้ยนิ เสียง
bronchial breath sound

263

3. ระยะปอดแขง็ สีเทา (grey hepatization) กลีบปอดทีติดเชอื มีลกั ษณะแขง็ และมสี เี ทา

นาตาล มีไฟบรนจบั บรเวณ plural surface ของปอด พบการเสือมสลายของ RBC และ Neutrophil ทําให้

เกิดฝหนองในเยือหุ้มปอดได้

4. ระยะฟนตัว (resolution) มี macrophage เข้าไปจบั กินเซลลท์ ียอ่ ยสลาย เนือปอดเรม

กลบั เขา้ สู่สภาพปกติ มขี องเหลวขังในถุงลม และพรอ้ มทีจะขบั ออกจากรา่ งกายโดยผ่านเข้าหลอดลมฝอยและ

หลอดลมใหญ่ บางส่วนถูกดูดซมึ เขา้ สู่กระแสเลอื ด ผปู้ วยจะไอมเี สมหะ ฟงเสียงหายใจมีcrepitation

ปจจยั เสี ยง
ปจจยั เสียงของการเกิดโรคปอดอักเสบ คือ นาหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรมั ได้กินนมแม่เพยี ง
อย่างเดียวใน 4 เดือน ไม่ได้รบั วคั ซนี ปองกันหัด อยู่ในสิงแวดลอ้ มทีเปนมลพษิ หรออยูใ่ นทีแออดั สาํ หรบั
ปจจยั อืนทีอาจเกียวขอ้ ง ได้แก่ พอ่ แมส่ ูบบุหร ขาดธาตุสังกะสี และ โรคประจาํ ตัว เชน่ โรคหัวใจ โรคหืด เปน
ต้น
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงของปอดอักเสบในเด็กแตกต่างกันได้มากขึนกับ อายุ ภาวะทางภูมิคุ้มกันของ
ผู้ปวย เชอื ทีเปนสาเหตุและความรุนแรงของโรค อาการและอาการแสดง ประกอบด้วยอาการทัวไป เช่น ไข้
ปวดศีรษะ รอ้ งกวน ทอ้ งอืดเนืองจากกลืนลมลงไปในกระเพาะอาหารหรอลาํ ไส้เคลือนไหวลดลง หรอ ปวดทอ้ ง
(พบในกรณีเปนปอดอกั เสบที lobe ลา่ ง) และอาการและอาการแสดงทางระบบหายใจ ได้แก่ อาการหายใจเรว็
นับเปนอาการทีสําคัญทีชว่ ยในการวนิจฉัยและบอกความรุนแรงของปอดอักเสบ โดยเฉพาะในเด็กเล็ก ๆ ซงึ
อาจตรวจไม่พบเสียงผิดปกติทีปอดเลย การนับอัตราการหายใจ ให้นับจนครบ 1 นาที เกณฑ์ทีถือว่าหายใจเรว็
ใชต้ ามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก โดยพิจารณาตามอายุ (ตารางที 1)
ในเด็กทีอายุน้อยกว่า 2 เดือน อาจหายใจเรว็ กว่า 60 ครงั /นาที เปนพักๆ ได้โดยไม่มีความผิดปกติ
อะไร แต่ถ้าหายใจเรว็ กว่า 60 ครงั /นาทีตลอดเวลา จงึ ถือว่า ผิดปกติ ดังนันถ้าตรวจพบว่าเด็กเล็กหายใจเรว็
ควรนับใหม่อีกอย่างน้อย 1 ครงั
อาการและอาการแสดงของปอดอักเสบอืน ๆ ได้แก่ อาการไอ มักพบในเด็กทีโตเลยวยั ทารกแรกเกิด
ลักษณะการไอ ชว่ งแรกจะไอแห้งๆ ต่อมาจะไอแบบมีเสมหะ เมือโรครุนแรงขึนผู้ปวยอาจมีอาการเขียว และมี
อาการหายใจลําบาก อาจตรวจพบผู้ปวยหายใจปกจมูกบานหรอมีการใช้ accessory muscle ช่วยใน การ
หายใจ การตรวจทางระบบหายใจอาจฟงได้เสียง fine crepitation และอาจพบความผิดปกติอืน ๆ ได้หลาย
รูปแบบขึนกับพยาธสิ ภาพในปอดและภาวะแทรกซอ้ นของปอดอักเสบ อย่างไรก็ตามในเด็กเล็ก อาจตรวจไม่
พบความผดิ ปกติเหล่านีเลยเนืองจากตรวจยาก เด็กไม่ให้ความรว่ มมือและไม่สามารถหายใจเขา้ ออกลกึ ๆ ตาม
คําสังได้ นอกจากนีผู้ปวยอาจมีอาการและ อาการแสดงของเยือหุ้มปอดอักเสบ ได้แก่ เจ็บหน้าอกมากขณะ
หายใจเข้าออกลึกๆ มักพบในผู้ปวยปอดอกั เสบจากเชอื ไวรสั
ตารางที 10.1 เกณฑข์ ององค์การอนามัยโลกที ถือวา่ หายใจเรว็ ตามกลุ่มอายุต่าง ๆ

อายุ อัตราการหายใจ (ครัง/นาท)ี

อายุ <2 เดือน >60 ครงั /นาที

2 เดือน- 1 ป >50 ครงั /นาที

> 1-5 ป >40 ครงั /นาที

>5ป >30 ครงั /นาที

264

การวนิจฉัยแยกโรค
1. โรคหลอดลมฝอยอกั เสบ (acute bronchiolitis) เปนโรคทีพบในเด็กเลก็ โดยเฉพาะ 2 ปแรก
อาการเรมจากมไี ข้ ไอ นามูกไหลนาํ มาก่อน 2-3 วัน แลว้ จงึ เรมมีอาการหอบเหนือย การตรวจรา่ งกายจะชว่ ย
แยกจากปอดอกั เสบได้ โดยในโรคหลอดลมฝอยอกั เสบ จะมีอาการแสดงของการอดุ กันทางเดินหายใจ
ส่วนลา่ ง คือหนา้ อกเคาะโปรง่ ฟงเสียงปอดได้ยนิ เสียง wheezing, rhonchi เสียงหายใจออกยาวขึน อาจฟง
ได้เสียง Crepitation รว่ มด้วย
2. โรคหืด ประวตั ิหอบจะเปนๆ หายๆ หลายครงั มีประวัติภมู ิแพใ้ นครอบครวั ตรวจรา่ งกายพบอาการ
แสดงของการอุดกันทางเดินหายใจส่วนลา่ ง ผู้ปวยกลุ่มนจี ะตอบสนองดีต่อยาขยายหลอดลม
3. ภาวะหัวใจวายรว่ มกับการติดเชอื ระบบทางเดินหายใจ ผูป้ วยจะมาด้วยอาการไข้ ไอ หอบ การ ตรวจ
รา่ งกายจะชว่ ยแยกโรคได้โดยจะตรวจพบอาการแสดงของภาวะหัวใจวายและอาจตรวจพบ murmur รว่ มด้วย

การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพือหาเชอื สาเหตุ ของปอดอกั เสบนันทําได้ค่อนข้างยากเนืองจากการ
ตรวจ ทีให้ผลแน่นอนจะเปนการตรวจทีรุกลาเข้ารา่ งกาย (invasive procedure) ได้แก่ lung puncture,
transtracheal aspiration, open lung biopsy และ bronchoalveolar lavage เปนต้น การ ตรวจ
เหล่านีไมไ่ ด้ทาํ ในเวชปฏิบตั ิทวั ไป มกั พจิ ารณาทาํ ในผปู้ วยทีอาการหนักต้องการได้การวนิจฉัยทีแนน่ อน

การตรวจอืนๆ ทีอาจชว่ ยเปนแนวทางประกอบการตัดสินใจการรกั ษา ได้แก่
1. การตรวจ complete blood count (CBC) อาจชว่ ยแยกสาเหตขุ องปอดอักเสบว่าเกิดจากไวรสั
หรอแบคทีเรย ในผู้ปวยปอดอกั เสบจากเชอื ไวรสั พบว่าจาํ นวนเม็ดเลือดขาวในเลอื ดมกั ปกติหรอสูงไม่เกิน
20,000 ตัว/มม.3 และมี lymphocyte สูง
สําหรบั ปอดอักเสบจากเชอื แบคทเี รยมกั มจี าํ นวนเม็ดเลอื ดขาวในเลือด 15,000-40,000 ตัว/ มม.3
2. การถ่ายภาพรงั สีทรวงอก โดยทัวไปไมม่ ีความจาํ เปนต้องส่งตรวจในผูป้ วยปอดอกั เสบทกุ ราย ควร
พจิ ารณาส่งตรวจในกรณีทีไมส่ ามารถให้การวนจิ ฉัยได้ชดั เจนจากการซกั ประวัติและตรวจรา่ งกายโดยเฉพาะ
เด็กเลก็ ซงึ อาจตรวจไมพ่ บเสยี งผิดปกติทีปอดเลย การถ่ายภาพรงั สีทรวงอกเมือใชป้ ระกอบกับอาการทาง
คลนิ กิ อาจชว่ ยเปนแนวทางในการตัดสินใจให้การรกั ษา เชน่ ในกรณีทีภาพรงั สีทรวงอกมีลกั ษณะเฉพาะจะนึก
ถึงสาเหตุจากเชอื ชนดิ ใดชนิดหนึงมากขนึ เชน่
Lobar pneumonia ทาํ ใหน้ ึกถึงสาเหตุจากเชอื S. pneumoniae

Pneumatocele มักพบในปอดอักเสบจากเชอื S. aureus

Interstitial infiltration ทาํ ให้นึกถึงสาเหตุจากเชอื virus มากขึน

นอกจากนีการถ่ายภาพรงั สีทรวงอกจะทราบความรุนแรงและภาวะแทรกซอ้ นของปอด เชน่ กรณีสงสัย
มนี าในชอ่ งเยือหุ้มปอดลมในชอ่ งเยือหุ้มปอด เปนต้น

3. การตรวจเสมหะ ได้แก่ การยอ้ มสกี รมั เพือดูลกั ษณะของแบคทเี รยจะสามารถใชเ้ ปนแนวทางในการ
พจิ ารณาให้ยาปฏิชวี นะได้ ข้อสําคัญคอื เสมหะทีนาํ มาตรวจต้องเปนเสมหะทีแทจ้ รงโดยพจิ ารณาจากจาํ นวน
เม็ดเลือดขาวชนดิ neutrophil มากกว่า 25 ตัว/low power field (LPF) และมี squamous epithelial
cellนอ้ ยกว่า 25 ตัว/LPF

265

การเพาะเชอื จากเสมหะ ต้องเก็บเสมหะโดยวธที ถี กู ต้องและเปนเสมหะทีแทจ้ รงซงึ จะทาํ ได้ในเด็กโต
สําหรบั เด็กทอี ายนุ ้อยกว่า 8 ปจะมีปญหาในการเก็บเสมหะ จงึ ไมแ่ นะนาํ ให้เพาะเชอื การแปลผลการเพาะเชอื
ต้องแปลผลรว่ มกับอาการทางคลินิกเพราะบรเวณทางเดินหายใจส่วนบนของเด็กในภาวะปกติกม็ เี ชอื แบคทีเรย
อาศัยอยู่ ข้อมลู ในระยะหลังพบว่าผลการเพาะเชอื จากเสมหะไม่ค่อยตรงกับการเพาะเชอื ในตําแหนง่ ที
นา่ เชอื ถือกว่า เชน่ เพาะเชอื จากเลอื ดหรอนาในชอ่ งเยือหุ้มปอด ดังนันการเพาะเชอื จากเสมหะจงึ ไม่เปนทีนยิ ม

4. การเพาะเชอื จากเลอื ด เปนวธที ใี ห้การวนจิ ฉัยเชอื ทีเปนสาเหตุของปอดอักเสบทีเชอื ถือได้ หากการ
เพาะเชอื นันให้ผลบวก แต่โอกาสทีจะเพาะเชอื ให้ผลบวกนันพบแตกต่างกันไปตามเชอื สาเหตุ กรณีของปอด
อกั เสบจากเชอื S. pneumoniae การเพาะเชอื ให้ผลบวก พบรอ้ ยละ 10-30 แต่โดยรวมแล้วโอกาสเพาะเชอื
ให้ผลบวกมีน้อยเพยี งรอ้ ยละ 3-12 ของผูป้ วยปอดอักเสบทังหมด ส่วนใหญจ่ ะเปนเด็กเลก็ ๆ ทีมีสาเหตุของ
ปอดอกั เสบจากเชอื H. influenzae, S. aureus หรอ S. pneumoniae ดงั นันจงึ แนะนาํ ให้เพาะเชอื จาก
เลือดเฉพาะในผู้ปวยปอดอักเสบทีมีอาการรุนแรงเท่านัน

5. การส่งตรวจจากสารคัดหลงั อืนๆ ได้แก่ นาในชอ่ งเยือหุม้ ปอดในผปู้ วยทีมีนาในชอ่ งเยอื หุ้มปอด
ตามหลงั ปอดอกั เสบ ควรเจาะดูดเอานาออกมาตรวจทกุ รายถ้าปรมาณมากพอ เพือตรวจดูลกั ษณะสี, ความขุ่น
จาํ นวน และชนิดของเซลล์, โปรตีน, นาตาล, LDH พรอ้ มทังย้อมสกี รมั และเพาะเชอื เชอื ทีตรวจพบในนาในชอ่ ง
เยือหุ้มปอด ถือได้วา่ สาเหตุของปอดอกั เสบทีเชอื ถือได้และทําให้การตัดสินใจในการรกั ษาผปู้ วยดียงิ ขึน

6. Antigen detection การตรวจหา bacterial antigen จากเลือด ปสสาวะ เสมหะหรอนาในชอ่ ง
เยือหุ้มปอดโดยวธี counter immunoelectrophoresis และ latex agglutination พบวา่ ยงั มีข้อจาํ กัด
เนืองจากสามารถตรวจได้เพยี งบางเชอื ได้แก่ S. pneumoniae, H. influenzae การตรวจโดยวธนี ีอาจมี
ประโยชน์กรณี ทีผู้ปวยเคยได้รบั ยาปฏิชวี นะมาก่อนซงึ ทําให้เพาะเชอื ไมข่ นึ อย่างไรก็ตามการตรวจนีมีความไว
และความจาํ เพาะไม่ดีนัก โดยอาจให้ผลบวกปลอมในเด็กทีมีเชอื เหล่านีอยู่แล้วในทางเดินหายใจและการตรวจ
มคี ่าใชจ้ า่ ยสูง สามารถตรวจได้เฉพาะในโรงพยาบาลใหญ่ๆ เทา่ นัน สําหรบั การตรวจหา viral antigen จาก
สารคัดหลังบรเวณ nasopharynx สามารถทาํ ได้ในไวรสั หลายชนดิ การตรวจพบ viral antigen จะบอกถึง
เชอื สาเหตขุ องปอดอกั เสบทีเชอื ถือได้ เพราะในคอหรอ nasopharynx ของเด็กปกติส่วนใหญจ่ ะไมม่ ีไวรสั
อยา่ งไร กต็ ามหากส่งตรวจหาไวรสั ทกุ ชนิด ค่าใชจ้ า่ ยจะสูงมาก ดังนันในเวชปฏิบตั ิทัวไปของประเทศไทยจงึ
เลือกส่ง ตรวจเฉพาะไวรสั ทีพบเปนปญหาบอ่ ย ได้แก่ RSV และ influenza virus เท่านัน ส่วนการตรวจไวรสั
ชนดิ อืนๆ มกั ใชใ้ นการศึกษาทางระบาดวทยา

7. Serologic study เปนการตรวจเลอื ดหา antibody ต่อไวรสั หรอแบคทีเรย มีประโยชนใ์ นแงก่ าร
วนจิ ฉัยเชอื สาเหตุและระบาดวทยา มีประโยชนน์ อ้ ยในแงก่ ารตัดสินใจในการรกั ษา เพราะจะต้องเจาะเลอื ดให้
เหมาะสมกับชว่ งเวลาของโรค การตรวจหา antibody ต่อเชอื ไวรสั ต้องทํากับ antigen หลายชนิดค่อนข้าง
ย่งุ ยากและสินเปลอื ง จงึ ไม่ได้ทําในเวชปฏิบตั ิทัวไป ใชเ้ ฉพาะในงานวจยั การตรวจหา antibody ต่อเชอื
แบคทีเรยทีใชก้ ันทวั ไปในทางปฏิบตั ิคือ mycoplasma titer การส่งตรวจต้องเจาะเลอื ด 2 ครงั ห่างกัน

10-14 วัน หาก antibody titer เพิมขึนตังแต่ 4 เท่าขนึ ไป ก็สามารถให้การวนจิ ฉัยโรคได้ ซงึ จะเห็นว่าวธนี ีให้
ประโยชน์เพือการรกั ษาน้อยเพราะต้องรอผลการตรวจเลอื ด

การรกั ษา
ผูป้ วยเด็กปอดอักเสบทีมอี าการเล็กนอ้ ยไม่จาํ เปนต้องรบั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาล สามารถแนะนําการ
ดูแลทีบา้ นได้ หากสงสัยเปนปอดอักเสบจากเชอื แบคทเี รยก็สามารถให้ยาปฏิชวี นะชนิดกินได้ ผปู้ วยเด็กทีควร
พิจารณารบั ไวใ้ นโรงพยาบาลได้แก่

266

1. ผู้ปวยเด็กอาการหนัก เชน่ หอบเหนือยมาก หายใจลําบาก อาจเกิดภาวะหายใจลม้ เหลวต่อไปได้
ผปู้ วยทีมี ไข้สงู สงสัยมีภาวะติดเชอื ในกระแสเลอื ดรว่ มด้วย

2. ผปู้ วยเด็กทีมปี จจยั เสียงต่อการเกิดปอดอักเสบรุนแรงและภาวะแทรกซอ้ นของปอดอกั เสบ เชน่
เด็ก อายนุ ้อยกว่า 1 ป มโี รคประจาํ ตัว เชน่ โรคปอด โรค หัวใจ ภาวะภมู คิ ้มุ กันผิดปกติ หรอได้ยากดภูมิค้มุ กัน
หรอมภี าวะขาดสารอาหารขันรนุ แรง

3. ปจจยั อืนๆ ทีอาจพจิ ารณารบั ผู้ปวยไวใ้ นโรงพยาบาล เชน่ ผปู้ วยเด็กรบั ประทานอาหารไม่ได้
จาํ เปนต้องได้รบั สารนาทางหลอดเลอื ด ผู้ปกครองไม่อาจให้การดูแลทีดีได้ หรอบ้านอยู่ไกล

หลักการรกั ษาผู้ปวยปอดอักเสบ

1. การรกั ษาทัวไป

เนืองจากเชอื สาเหตุปอดอักเสบส่วนใหญ่เปนไวรสั ซงึ ไมม่ ยี ารกั ษาเฉพาะ การรกั ษาทีสําคัญ คือ การ
รกั ษาแบบประคับประคอง ได้แก่ การให้สารนาอยา่ งเพยี งพอเพือชว่ ยให้เสมหะใส ใหอ้ อกซเิ จนและความชนื
สําหรบั การทาํ กายภาพบาํ บัดทรวงอก พิจารณาทําในรายทีเสมหะมากเท่านัน ไมจ่ าํ เปนต้องทําทุกราย
นอกจากนีควรติดตามอาการผู้ปวยอย่างใกลช้ ดิ หากผปู้ วยมภี าวะหายใจลม้ เหลวต้องใชเ้ ครองชว่ ยหายใจ
รวมทงั เฝาระวังและใหก้ ารรกั ษาภาวะแทรกซอ้ นทีอาจเกิดขึน

2. การรกั ษาเฉพาะ คือ การให้ยาเพือกาํ จดั เชอื สาเหตุ

การรกั ษาเฉพาะ คือ การให้ยาเพือกําจดั เชอื โรคทีเปนสาเหตุส่วนใหญ่ ซงึ เปนเชอื แบคทีเรย หากตรวจ
พบเชอื สาเหตุชดั เจนใหเ้ ลือกยาปฏิชวี นะทีตรงกับเชอื กรณีไม่พบเชอื ควรพิจารณาเลอื กยาโดยใชข้ อ้ มลู หลายๆ
อย่างประกอบกัน ได้แก่ อายขุ องผปู้ วย โรคประจาํ ตัว ความรนุ แรงของอาการทางคลินกิ ระบาดวทยาและการ
ดือยาของเชอื ประวตั ิการได้รบั วคั ซนี และผลตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ เชน่ CBC และภาพถ่ายรงั สีทรวงอก
เปนต้น

ภาวะแทรกซ้อน

1. ผูป้ วยเด็กปอดอักเสบจากเชอื ไวรสั ส่วนใหญ่หายเปนปกติ โดยไม่เกิดภาวะแทรกซอ้ นใดๆ ส่วนนอ้ ย
เทา่ นันทจี ะเกิดภาวะแทรกซอ้ นขึน ได้แก่ นาในชอ่ งเยือหุ้มปอด พบได้รอ้ ยละ 10-20 ของผปู้ วย
ภาวะแทรกซอ้ นอืน ๆ ทีพบได้ไมบ่ ่อย เชน่ bronchiolitis obliterans และ unilateral hyperlucent lung
เปนต้น

2. ผ้ปู วยเด็กปอดอักเสบจากเชอื แบคทีเรย ผู้ปวยปอดอักเสบจากเชอื แบคทเี รยหากได้รบั การรกั ษา
ถูกต้องตังแต่ระยะแรก ส่วนใหญแ่ ล้วจะหายได้อย่างสมบูรณ์ สําหรบั ภาวะแทรกซอ้ นทีอาจพบ ได้แก่ นาและ
หนองในชอ่ งเยือห้มุ ปอด ลมในชอ่ งเยือหุ้มปอง ฝในปอดและปอดแฟบ เปนต้น นอกจากนีอาจเกิด แทรกซอ้ น
ระบบอืน ๆ ได้แก่ เยือหมุ้ สมองอักเสบ เยือหมุ้ หัวใจอักเสบ เปนต้น ในระยะยาวภาวะแทรกซอ้ นอาจพบ คือ
ปรมาตรปอดลดลง และโรคหลอดลมพอง (bronchiectasis)

การเสียชวี ตจากปอดอักเสบมกั เกิดจากปจจยั อายนุ อ้ ยหรอมโี รคประจาํ ตัวหรอมีภาวะแทรกซอ้ น มกั
เกิดในครอบครวั ทียากจน พบวา่ รอ้ ยละ 81 ของเด็กทเี สยี ชวี ตจะมอี ายุนอ้ ยกวา่ 2 ป

267

10.2. หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchiolitis)
หลอดลมฝอยอกั เสบเฉียบพลนั หมายถึง ภาวะติดเชอื ทางเดินหายใจส่วนล่างทีเกิดขึน

ตามหลังการติดเชอื ไวรสั ของทางเดินหายใจส่วนบน ในเด็กอายตุ ากวา่ 2 ป โดยมอี าการหายใจลําบากรว่ มกับ
เสียงหวด (wheezing) เปนอาการสาํ คัญ อยา่ งไรก็ตามในปจจุบนั หลายสถาบนั นยิ มใชค้ ําวนจิ ฉัยนีเฉพาะใน
เด็กอายุตากวา่ 1 ป และมอี าการเสียงวดครงั แรกเท่านัน ทังนีเพือแยกจากโรคหืด (asthma) และภาวะ viral
induced wheezing

ระบาดว ทยา
จากการศึกษาในต่างประเทศพบว่ารอ้ ยละ 10-20 ของเด็กอายุตากว่า 2 ปเคยได้รบั การวนิจฉัยโรคนี
และประมาณรอ้ ยละ 2-3 ต้องเขา้ รบั การรกั ษาตัวในโรงพยาบาล สาเหตุของโรคนีเกิดจากการติดเชอื ไวรสั การ
ศึกษาทางระบาดวทยาจากทัวโลกรวมทังประเทศไทย พบวา่ respiratory syncytial virus (RSV) เปนสาเหตุ
รอ้ ยละ 50-80 รองลงมาคือ human rhinoirus (HRV) รอ้ ยละ 20-25, human bocavirus (HboV) รอ้ ย
ละ 14-15, human metapneumovirus (HMPV) รอ้ ยละ 3-12 ส่วนเชือไวรสั อืนๆ ทีอาจพบเปนสาเหตุได้
เชน่ adenovirus, coronavirus, enterovirus, influenza virus เปนต้น
เด็กทีเปนโรคนีรอ้ ยละ 20-30 ตรวจพบ เชอื ไวรสั มากกว่า 1 ชนิด (dual infection) อย่างไรก็ตาม
การติดเชอื ไวรสั ต่างชนิดกัน ไม่มผี ลต่ออาการทางคลินกิ ความรุนแรงของโรคหรออัตราการนอนโรงพยาบาลที
แตกต่างกัน
ความชุกของโรคนีเปลียนแปลงตามฤดูระบาดของเชอื RSV เปนสําคัญ ประเทศในแถบซกี โลกเหนอื
พบความชุกสูงสุดในฤดูหนาว ชว่ งเดือนตุลาคมถึง พฤษภาคม สําหรบั ประเทศไทยการระบาดของเชือ RSV พบ
สูงสุดในชว่ งฤดูฝนตังแต่เดือนมถิ นุ ายนถึงตุลาคม
ปจจัยเสียงต่อการเปนโรค ได้แก่ เพศชาย เด็กทีเกิดในชว่ งฤดูระบาดของเชอื RSV การสัมผัสควัน
บหุ ร แมอ่ ายุนอ้ ยหรอแม่มปี ระวัติโรคหืด การไมไ่ ด้รบั นมแม่ เศรษฐานะตาหรอเลยี งดูอย่ใู นทีแออดั ส่วน ความ
เสียงทีทําให้เกิดโรคทีรุนแรงและสัมพันธก์ ับอตั ราตายจากโรคสูง ได้แก่ เด็กอายุนอ้ ยกว่า 3 เดือน ประวัติเกิด
ก่อนกําหนดโดยเฉพาะผู้ปวยทีมี bronchopulmonary dysplasia (BPD) รว่ มด้วย มีโรคประจําตัว ได้แก่
โรคหัวใจพิการแต่กําเนิด โรคปอดเรอรงั โรคภูมิคุ้มกันบกพรอ่ ง และความผิดปกติของทางเดินหายใจแต่
กําเนิด

พยาธสิ ภาพและพยาธสิ ร รวทยา
เมือมีการติดเชอื ไวรสั ทางเดินหายใจส่วนบน เชอื จะค่อยๆ แบ่งตัวและแพรก่ ระจายไปสู่ทางเดินหายใจ
ส่วนล่างภายในระยะเวลา 2-3 วนั ก่อให้เกิดการอักเสบ ของหลอดลมฝอย โดยมกี ารรวมตัวของเซลลเ์ มด็ เลือด
ขาวชนิด monocyte ใต้เยือบุทางเดินหายใจ เกิดการบวมของเนือเยือในชนั submucosa และ adventitia
มีการหลังสารเมือก (mucus secretion) เพิมมากขึน และอาจกระตุ้นให้หลอดลมตีบรว่ มด้วยได้ นอกจากนี
เชอื ไวรสั ยังทําให้เซลล์เยือบุทางเดินหายใจตาย (necrosis) ทังจากการรุกรานโดยตรงและผ่านกลไกกระตุ้น
ภูมิคุ้มกันของรา่ งกาย เศษซากของเซลล์ทีตาย (debris) จะหลุด ลอกและสะสมภายในท่อหลอดลมฝอย
ผลรวมจากการ บวมและการหลุดลอกของเซลล์รว่ มกับการหลังสารเมือก ทีเพิมมากขึนทําให้เกิดการอุดกัน
ภายในท่อหลอดลมฝอย ซงึ เปนกลไกหลกั ของอาการแสดงในโรคนี
การอดุ กันของหลอดลมฝอยทําให้เกิดเสียงวด โดยเฉพาะในชว่ งหายใจออก การอุดกันอาจเกิดได้ทัง
แบบอดุ กันบางส่วนหรออดุ กันสมบูรณ์ การอดุ กันแบบบางส่วนทําใหก้ ารไหลออกของอากาศจากหลอดลมฝอย

268

ผดิ ปกติแบบ “ball valve” เกิดลมค้างอยใู่ นหลอดลมส่วนปลาย (distal air trapping) ส่งผลให้ปอด ส่วนนัน
ขยายตัวผิดปกติ ส่วนในบรเวณทีมีการอุดกันสมบูรณ์จะทําให้ปอดแฟบ (absorptive atelectasis)
โดยเฉพาะในเด็กเล็กทียังมีการพัฒนาของทางเชือมระหว่างถุงลมไม่สมบูรณ์ (alveolar collateral
ventilation) ยิงทําให้ปอดแฟบงา่ ยและเรว็ ขึน การขยายและแฟบตัวของปอดทีกระจดั กระจายไม่เท่ากันทําให้
เกิด ภาวะ ventilation-perfusion mismatch ส่งผลให้เกิด ภาวะพรอ่ งออกซิเจน (hypoxemia) และ
อาการหายใจ ลาํ บากตามมา

อาการและอาการแสดง
ผู้ปวยเด็กมักเรมมีอาการของการติดเชอื ทางเดิน หายใจส่วนบน เชน่ มีนามูก ไอ ไข้ตา ๆ นํามาก่อน
ประมาณ 1-2 วัน จากนันจะเรมแสดงอาการของการติดเชือทางเดินหายใจส่วนล่างตามมา โดยการ
เปลียนแปลงทีสังเกตได้เรว็ ทีสุดคือ อัตราการหายใจเรว็ ขึน ผปู้ วยเด็กจะมีอาการหอบ หายใจเรว็ ชายโครงบุ๋ม
ปกจมูกบาน ใชก้ ล้ามเนือหน้าท้องช่วยหายใจ และอาจมีเสียงคราง (grunting) เปนระยะ อาจพบภาวะหยุด
หายใจ (apnea) ได้ในเด็กอายตุ ากว่า 3 เดือนโดยเฉพาะเด็กทีเกิดก่อนกาํ หนดหรอมีประวัติเคยหยดุ หายใจมา
ก่อน ซงึ ในบางครงั อาการนีอาจเปนอาการแสดงของโรคนีเพียงอย่างเดียวหรอบางรายอาจหยุดหายใจเปน
เวลานานจนเกิดอาการเขียวและได้รบั การวนิจฉัยภาวะ acute life threatening event (ALTE) ได้ นอกจาก
อาการทางระบบหายใจแลว้ เด็กส่วนใหญม่ ักมอี าการกระสับกระส่ายหรอซมึ ลง กินอาหารและดืมนาลดลง รว่ ม
ด้วย
การตรวจรา่ งกายผู้ปวยเด็กมักพบอัตราการหายใจและชพี จรเพิมขึน ส่วนใหญ่ไม่พบไข้หรอมีเพียงไข้
ตา ๆ แต่บางรายอาจพบไข้สูงได้ถึง 40-41 Cํ การหายใจลําบาก ชายโครงบุ๋ม มีการใชก้ ล้ามเนือต่าง ๆ ช่วย
หายใจ บางรายอาจสังเกตเห็นหน้าอกโปงขึน และเคาะได้เสียงโปรง่ ฟงเสียงปอดจะเปนลักษณะเสียงวดกระ
จายทัวไปทังสองข้าง อาจพบเสียงชว่ งหายใจออกยาวขึนหรอได้ยนิ เสียงหายใจเบาลงหรอไม่ได้ยนิ เลยในกรณที ี
อาการรุนแรงมาก ในเด็กเล็กบอ่ ยครงั อาจไม่ได้ยินเสียงหวดชดั เจนแต่ฟงได้เฉพาะ inspiratory crepitation
เท่านัน หรออาจคลาํ ตับและม้ามได้เนืองจากปรมาตรทรวงอกทีเพมิ ขึนจากการมลี มค้างในปอด
อาการของโรคมักค่อยๆ เปนมากขึนเรอย ๆ มอี าการรุนแรงมากทีสุดในชว่ งวันที 3-4 หลังจากเรมปวย จากนัน
อาการต่าง ๆ จะค่อยๆ ดีขึน ส่วนใหญ่ หายได้เองภายในระยะเวลาไม่เกิน 10-14 วนั หากไม่มีภาวะแทรกซอ้ น
การตรวจพิเศษ
1. ภาพถ่ายรงั สีทรวงอก มกั พบความผดิ ปกติเกือบทกุ ราย ความผดิ ปกติทีพบได้บ่อยทีสุด คือ
hyperinflation จากลมทีค้างในปอด (air trapping) ซงึ จะพบลกั ษณะ hyperlucency ของเนือปอด กระ
บังลมแบนราบ ชอ่ งซโี ครงกว้างขึนและขนาดเงาของ mediastinum เลก็ ลง นอกจากนีอาจพบ atelactesis
และ perihilar infiltration/thickening ได้
2. การตรวจหาเชอื ไวรสั โดยการส่งตรวจสารคัดหลังบรเวณหลังโพรงจมูก (nasopharyngeal
secre- tion) ซงึ ทําได้หลายวธี เชน่ antigen detection, immunofluorescence, polymerase chain
reaction (PCR) การทราบเชอื สาเหตุก่อโรคมีประโยชนส์ าํ หรบั การติดตามการแพรก่ ระจายของเชือชนิด
เดียวกันในสถานพยาบาลเพือเปนแนวทางในการควบคมุ โรค
3. การตรวจเพือหาหลกั ฐานการติดเชอื แบคทเี รย (septic work up) การติดเชอื แบคทีเรยรว่ มใน
เด็กที มอี าการของ acute bronchiolitis ชดั เจนพบได้น้อยมาก กลุ่มเด็กอายุ 1-3 เดือนพบอัตราโดยรวม
ของการติดเชอื แบคทเี รยชนดิ รนุ แรง (หมายถงึ การติดเชอื ในกระแสเลือด เยือหุ้มสมองอกั เสบและการติด
เชอื ทางเดินปสสาวะ) ประมาณรอ้ ยละ 1-2 ซงึ ส่วนใหญ่เปนการติดเชอื ทางเดินปสสาวะเกือบทังหมด ส่วนเด็ก
ทีอายุตากวา่ 1 เดือนพบการติดเชอื แบคทีเรยชนิดรนุ แรง รว่ มด้วยมากขึน ประมาณรอ้ ยละ 72 ดังนันในเด็ก
อายุ ตากวา่ 1 เดือนทเี ปน acute bronchiolitis และมไี ขร้ ว่ มด้วยจะแนะนาํ ให้ส่งตรวจหาสาเหตุการติดเชือ

269

เพิมเติม ได้แก่ CBC, การตรวจปสสาวะ (urinalysis) การส่งตรวจเพาะเชอื ในเลอื ดและปสสาวะ การเจาะ
ตรวจนาไขสันหลงั แต่ในเด็กอายุ 1-3 เดือนทีมไี ขอ้ าจพจิ ารณาส่งตรวจเฉพาะบางอยา่ งได้ ส่วนในรายทีมี
อาการรุนแรง เชน่ ต้องใชเ้ ครองชว่ ยหายใจหรอต้องนอนรกั ษาในหออภิบาล (ICU) ควรตรวจหาการติดเชอื
แบคทเี รยและสง่ เพาะเชอื เสมหะเพิมเติมด้วย เนืองจากโอกาสการติดเชอื แบคทเี รยรว่ มในทางเดินหายใจ
ส่วนล่าง พบได้ถงึ รอ้ ยละ 30-40 เชอื ทีพบได้บอ่ ยทีสุด ได้แก่ Haemophilus influenzae, Staphylo
coccus aureus และ Moraxella catarrhalis

การว นิจฉั ยและการว นิจฉั ยแยกโรค
โรคนีสามารถวนิจฉัยได้จากอาการทางคลินิก เพียงอย่างเดียวโดยไม่จําเปนต้องส่งตรวจทางห้อง
ปฏิบัติการเพิมเติมเพือแยกโรคอืน ยกเว้นในกรณีทีอาการและอาการแสดงไม่เข้ากับลักษณะจาํ เพาะของ โรค
เชน่ มีอาการหอบโดยไม่มอี าการของการติดเชือไวรสั ในทางเดินหายใจส่วนบนนํามาก่อน หายใจลําบาก อย่าง
รุนแรง อาการไม่ดีขึนภายในระยะเวลา 3-5 วนั หรอเปนซาหลายครงั ซงึ การวนิจฉัยแยกโรคทีสําคัญ ได้แก่
1. โรคปอดอักเสบจากเชอื ไวรสั หรอ แบคทเี รย
2. ภาวะหลอดลมอ่อน (tracheobronchomalacia) มักมอี าการเปนซา ๆ หลายครงั
3. ภาวะกรดไหลยอ้ น (gastroesophageal reflux) กรณีเปนซาหลายครงั หรออาการไม่ดีขึน
4. การติดเชอื ไอกรน (pertussis) ในเด็กไม่ได้รบั วคั ซนี หรอมปี ระวัติสมั ผัสโรค
5. การสําลกั สิงแปลกปลอม (foreign body aspiration) อาการมักเกิดขึนทนั ทที นั ใดโดยไมม่ ีอาการ
ปวยหรอหวัดนาํ มาก่อน อาจตรวจพบเสียงหวดข้างเดียว หรอสองข้างก็ได้
6. ความผิดปกติแต่กําเนดิ ของปอดและหลอดเลือดแดงใหญ่ เชน่ congenital lobar emphysema,
bronchogenic cyst, tracheoesophageal fistula, vascular ring เปนต้น เด็กกลุ่มนีอาจมีเสียงผิดปกติ
ของปอดแบบเฉพาะทีหรอเปนซาหลายครงั ส่วนใหญ่จาํ เปนต้องตรวจเพมิ เติมทางรงั สีวทยาเพือการวนิจฉัย
7. โรคหืด (asthma) ควรสงสัยในรายทีเปนมากกว่า 1 ครงั หรออายุมากกว่า 1 ป ควรซกั ประวัติโรค
ภูมิแพอ้ ืนๆ เพิมเติม เชน่ ภมู ิแพ้จมูก หรอภมู แิ พผ้ ิวหนงั และประวัติโรคภูมแิ พใ้ นครอบครวั

การรกั ษา
ปจจุบนั ยงั ไมม่ ยี าทีจาํ เพาะเจาะจง การรกั ษาหลกั คือการดูแลประคับประคองตามอาการ ให้การบําบดั
ทางระบบหายใจ ภาวะพรอ่ งออกซเิ จนและภาวะขาดนา เด็กส่วนใหญเ่ ปนโรคชนิดไมร่ นุ แรง ซงึ สามารถใหก้ าร
ดูแลรกั ษาโดยผปู้ กครองทีบ้านได้ โดยการใหค้ ําแนะนาํ แก่ผปู้ กครองและนัดติดตามอาการ แต่ในรายทีมี
อาการรนุ แรงควรได้รบั การดูแลอยา่ งใกลช้ ดิ หรอรบั ไว้รกั ษาในโรงพยาบาล
การประเมินความรุนแรงของโรคทาํ ได้จากการประเมินการหายใจ ภาวะขาดนารว่ มกับระดับความ
รูส้ ึกตัวของเด็ก และควรพจิ ารณารบั ผปู้ วยไวใ้ นโรงพยาบาลในกรณีดังนี
1. อาการของโรคเปนชนิดรนุ แรง (severe bronchiolitis)
2. อายตุ ากวา่ 2 เดือน
3. มอี าการหยุดหายใจหรอมีประวัติเคยหยุดหายใจมาก่อน
4. มีโรคประจาํ ตัวทีเสยี งต่อการเปนโรครนุ แรง เชน่ bronchopulmonary dysplasia

โรคหัวใจพกิ ารแต่กาํ เนิด โรคปอดเรอรงั โรคภมู ิค้มุ กันบกพรอ่ ง
5. อาการทางคลินกิ ไมช่ ดั เจน หรออาการไมด่ ีขึนหลงั การรกั ษาแบบผปู้ วยนอก

270

การบําบดั ด้วยออกซเิ จน
การรกั ษาหลักของโรคหลอดลมฝอยอกั เสบเฉียบพลัน คือ การบําบัดด้วยออกซเิ จน ในเด็กเล็กแนะนํา
ให้ออกซเิ จนทีมีการให้ความชืน (humidified oxygen) ทาง cannular หรอ box เพือให้รบกวนผู้ปวยน้อย
ทีสุด ควรเรมให้เมือระดับความอมิ ตัวของออกซเิ จน (SpO2) ตากว่ารอ้ ยละ 90 ในเด็กปกติทีไมม่ ีโรคประจาํ ตัว
แต่อาจพิจารณาให้เรว็ ขึนในรายทีมีอาการหายใจลําบากอย่างรุนแรงหรอมีโรคปอดอยู่เดิม การตรวจ SpO2
ด้วย pulse oximetry ควรทาํ เปนครงั ๆ ส่วนการตรวจติดตามแบบต่อเนือง (continuous monitor) จาํ เปน
เฉพาะในรายทีมีอาการหยุดหายใจหรอมีโรคหัวใจหรอปอดอยู่ เดิม โดยทัวไปเมืออาการหอบของผปู้ วยเด็กดี
ขึนรว่ มกับคา่ SpO2ทีสุ่มตรวจส่วนใหญ่อยรู่ ะหว่างรอ้ ยละ 90-92 สามารถหยดุ ให้ออกซเิ จนได้

การให้สารน าและสารอาหาร

ผู้ปวยเด็กส่วนใหญ่มักมีอาการขาดนาเนืองจากรบั ประทานอาหารได้ลดลงรว่ มกับสูญเสียนาเพิมขึน
จากอาการหอบ และไข้ รายทีอาการไม่รุนแรงควรแนะนําให้กินอาหารครงั ละน้อย ๆ แต่บ่อยครงั รว่ มกับ
ส่งเสรมให้กินนมแม่ สําหรบั ในรายทีอาการหอบรุนแรงควรให้อาหารและนาทางสายให้อาหาร (nasogastric
tube) เพือปองกันการสําลัก หรออาจให้สารนาชดเชยทางหลอดเลือดดํา สารนาทีใชค้ วรเปนชนิด isotonic
เพือปองกันภาวะโซเดียมในเลือดตาและควรเฝาระวังภาวะนาเกินรว่ มด้วย ซงึ จะส่งผลให้การหายใจของผปู้ วย
เด็กแยล่ ง

การชว่ ยบําบัดทางระบบทางเดินหายใจ
การชว่ ยบาํ บดั ทางระบบทางเดินหายใจ ควรชว่ ยดูดระบายนามูกและเสมหะในจมูกและปากเปนระยะ
เมือมนี ามกู มากและก่อนมืออาหาร แต่ไม่ควรดูดบอ่ ยเกินไปหรอใส่สายดูดเสมหะลึกเกินไปในลาํ คอ เพราะอาจ
ทําให้เยือบทุ างเดินหายใจบวมมากขึน ไมแ่ นะนําให้ใชย้ าหยอดจมกู กลมุ่ decongestant ในเด็กเลก็ นอกจาก
นีควรจดั ท่าให้ผู้ปวยเด็กสบายและพยายามรบกวนให้น้อยทีสุด เด็กเล็กอาจจัดให้อยู่ในท่าควาเพอื ชว่ ยระบาย
เสมหะและทําให้ระดับออกซเิ จนดีขึน แต่ไมแ่ นะนาํ การเคาะปอดในผ้ปู วยโรคนีเนืองจากไมม่ ีประโยชนท์ ีชดั เจน
และอาจทําให้เด็กรอ้ งหรอกระสับกระส่ายซงึ จะทําให้หอบเหนือยเพิมขนึ

การพ่นยาขยายหลอดลม (inhaled bronchodilator)
การให้ยาทีมีฤทธขิ ยายหลอดลมทังกลุ่ม α- หรอ β -agonist รวมทัง ipratropium bromide ไม่
ชว่ ยลดอาการหอบหรอลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลในผู้ปวยเด็กทีเปนโรคนีระดับไม่รุนแรง และอาจเกิด
ผลข้างเคียงต่อผ้ปู วยเด็กทาํ ให้ชพี จรเต้นเรว็ ขึนและมอี าการมือสัน (tremor) ได้
สําหรบั การพ่น epinephrine ซึงเปนยาทีออกฤทธเิ ปนทัง α- หรอ β -agonist รว่ มกันทําให้มีฤทธิ
ทัง bronchodilatation และ vasoconstriction ซึงชว่ ยลดการบวมของเยือบุหลอดลมได้ จากการศึกษา
พบว่าการพ่น epinephrine ช่วยลดอาการหอบในช่วงระยะเวลาไม่เกิน 24 ชัวโมงแรกเท่านัน แต่ไม่มี
ประโยชนช์ ดั เจนต่อการผลรกั ษาโรคโดยรวม ดังนันจงึ ไมแ่ นะนําให้ใชย้ าขยายหลอดลมทุกชนดิ เพือรกั ษาอาการ
หอบในผู้ปวยเด็ก acute bronchiolitis ยกเว้นกรณีทีผู้ปวยเด็กมีอาการรุนแรงมากหรอมีภาวะหายใจ
ล้มเหลวอาจพจิ ารณา ให้เพือบรรเทาอาการเปนครงั ๆ ไป

การพ่นนาเกลือเข้มขน้ (inhaled hypertonic saline, HS)
การพน่ นาเกลอื เข้มข้นชว่ ยเพมิ ประสิทธภิ าพการระบายเสมหะโดยลดความเหนยี วข้นของเสมหะและ
ยังชว่ ยลดการบวมของเยือบทุ างเดินหายใจได้ ขอ้ มูลจาก meta-analysis ล่าสุดพบวา่ การพน่ นาเกลือเขม้ ข้น

271

(3% หรอ 5%HS) ชว่ ยให้อาการดีขึนอยา่ งมนี ัยสําคัญ เมือให้การรกั ษาต่อเนืองกันเกิน 1 วัน และมแี นวโน้มชว่ ย
ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลในกลมุ่ ผู้ปวยทมี ีอาการไม่รนุ แรงแต่นอนโรงพยาบาลนานมากกว่า 3 วนั ซงึ
แสดงให้เห็นว่าการพน่ นาเกลอื เขม้ ขน้ เห็นผลค่อนข้างชา้ ปจจุบันจงึ ไมแ่ นะนาํ ใหใ้ ชใ้ นการรกั ษาแบบผ้ปู วยนอก
หรอทีห้องฉกุ เฉิน แต่อาจพิจารณาใชใ้ นผปู้ วยทนี อนโรงพยาบาลโดยเฉพาะในรายทีแนวโน้มอาการดีขึนชา้
อย่างไรก็ตามควรพงึ ระวงั การพ่นนาเกลอื เข้มขน้ ในเด็กเลก็ บางรายอาจกระต้นุ ให้เกิดภาวะหลอดลมตีบได้จงึ
มักใหพ้ น่ ภายหลงั จากให้ยาขยายหลอดลมหรอพน่ พรอ้ มกนั ในครงั เดียว

คอรต์ ิโคสเตียรอยด์
การให้ยาคอรต์ ิโคสเตียรอยด์ทังชนิดกิน ฉีดเข้าหลอดเลือดดําหรอพน่ ฝอยละอองแก่ผู้ปวยโรคนี ไมม่ ี
ประโยชน์ในการรกั ษาทีชดั เจน ไม่ชว่ ยลดความรุนแรงของโรคหรอทําให้หายเรว็ ขึน ถึงแม้การรกั ษาระยะหลังมี
แนวโนม้ วา่ การให้ยาคอรต์ ิโคสเตียรอยด์รว่ มกับการพน่ ยาขยายหลอดลมทังชนิด α- หรอ β2 -agonist
อาจมีผลเสรมฤทธกิ ันและชว่ ยลดอัตราการนอนโรงพยาบาลได้ดี แต่หลักฐานดังกล่าวยังมีไม่มากพอ ดังนันจงึ
ไมแ่ นะนาํ ให้ใชค้ อรต์ ิโคสเตียรอยด์รปู แบบต่างๆรกั ษา acute bronchiolitis
ยาปฏิชีวนะ
การติดเชือแบคทีเรยรว่ มในผู้ปวยเด็ก acute bronchiolitis ทีอาการไม่รุนแรงพบได้น้อยมาก
อาการไข้สูงหรอการตรวจพบความผิดปกติจากภาพถ่ายรงั สีทรวงอกมไิ ด้เปนสิงบ่งชวี ่ามีการติดเชอื แบคทีเรย
รว่ ม ดังนันจึงควรพิจารณาให้ยาปฏิชวี นะเฉพาะในผู้ปวยเด็กทีตรวจพบหลักฐานของการติดเชือแบคทีเรยที
ชัดเจนเท่านัน เชน่ ผลเพาะเชอื ขึนในเลือดหรอปสสาวะ กรณีผู้ปวยเด็กทีมีอาการรุนแรงทีต้องใชเ้ ครองชว่ ย
หายใจ อาจพจิ ารณาให้รบั ยาปฏิชวี นะทีมฤี ทธคิ รอบคลุมเชอื กอ่ โรคในระบบทางเดินหายใจส่วนลา่ งทีพบได้บ่อย
เ ช่ น Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus ไปก่อนในระหว่างรอผลเพาะเชอื ยืนยนั จากห้องปฏิบัติการ

10.3 หลอดลมอกั เสบ (Bronchitis)
หลอดลมอกั เสบในเด็กมักเปนการอักเสบแบบเฉียบพลนั และเกิดรว่ มกับการอักเสบของระบบ
ทางเดินหายใจส่วนอืน ถา้ ลกุ ลามไปถงึ หลอดลมคอ (trachea) เรยก tracheobronchitis ในรายทีเปน
หลอดลมอกั เสบเรอรงั จะหมายถึง มีอาการไอ มีเสมหะ มชี ว่ งการไอติดต่อกันนานเกิน 2 เดือนต่อป เปน
ระยะเวลา 2 ปติดต่อกัน

สาเหตุ
1. เกิดจากการติดเชอื สว่ นมากจะเปนเชอื ไวรสั เปนสาเหตทุ ีสําคัญ ทีพบบ่อย คือ RSV รองลงมา คือ
parainfluenza virus และ adenovirus ส่วนเชอื แบคทเี รยทีพบ เชน่ pneumococci, staphylococci,
H. influenza (Hemophilus influenza), streptococci เปนต้น
2. เกิดจากภาวะภมู ิแพ้ การมปี ฏิกิรยาไวเกินของเยือบุหลอดลม ทําให้เยือบุบวม และมหี ลอดลมหด
เรอรงั ด้วย
3. จากสารต่าง ๆ เชน่ ควันบหุ ร ฝุนละออง สารเคมี เปนต้น

พยาธสิ ภาพ
การอกั เสบของหลอดลมจะทาํ ให้ความสามารถในการต้านเชอื ลดลง เชน่ การทาํ งานของขนโบกพัด
ต่าง ๆ ในหลอดลมใหญท่ ีมีการอักเสบจะมกี ารสรา้ งมกู เพมิ ขนึ เซลลท์ ีสรา้ งมกู มีขนาดโตขึนและมีจาํ นวน

272

เพมิ ขึนด้วย ในกรณีทีมกี ารลกุ ลามลงไปยังหลอดลมเลก็ ๆ หรอหลอดลมฝอยและเปนเรอรงั โดยไม่ได้รบั การ
รกั ษาทีถูกต้อง อาจเกิดภาวะโปงพองของหลอดลม หรอหลอดลมฝอย ซงึ เปนผลให้เกดิ การติดเชอื ซาซอ้ นได้
ง่าย

อาการและอาการแสดง
อาการไอเปนลกั ษณะเด่นในหลอดลมอกั เสบ ถ้าเกิดจากการติดเชอื ไวรสั อาการเรมแรกมกั เปนอาการ
ของการติดเชอื ทางเดินหายใจส่วนบนนํามาก่อน เชน่ มไี ขต้ า ๆ เปนหวดั ตามด้วยอาการไอแห้งๆ ในระยะแรก
จะไอมากตอนกลางคืน ต่อมาจะไอรุนแรงขึนและมีเสมหะ จากนัน 2-3 วันต่อมา เสมหะจะเปลียนจากใสเปนสี
ข้นเหมอื นหนอง เจบ็ หน้าอกเพราะไอมาก ถ้าเกิดจากการติดเชอื H. influenza มกั มไี ขส้ ูง ปวดกลา้ มเนือรว่ ม
แต่ถ้าเกิดจาก B. pertussis (Bordetella pertussis) จะมอี าการไอมากเปนชุด ๆ จนได้ยนิ เสียงวู๊ป
(whoop) บางรายอาจไอมากจนเขียวหรอหยดุ หายใจ จากเสมหะอดุ ตันทางเดินหายใจ

การวนิจฉัยโรค
1. จากการซกั ประวัติ เด็กมักมปี ระวัติติดเชอื ทางเดินหายใจส่วนบนมาก่อน ตามด้วยอาการไอแห้งๆ
2. ตรวจรา่ งกาย ฟงปอดอาจพบเสียง rhonchi และเสียง crepitation

การรกั ษา
1. การรกั ษาจาํ เพาะ ในรายทีเกิดจากเชอื แบคทเี รยจะให้ยาปฏิชวี นะทีจาํ เพาะต่อเชอื ทีเปนสาเหตุ ส่วน
ใหญใ่ ห้ยา erythromycin
2. การรกั ษาตามอาการ ได้แก่ การให้สารนาทีเพียงพอ การให้ยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ โดย
การพน่ ฝอยละอองยา (aerosol therapy) ลงไปในทางเดินหายใจ เพือให้เสมหะละลายตัวและถูกขับออกมา
ทางหลอดลมได้สะดวกขึน ไมค่ วรใชย้ าระงับอาการไอเพราะจะทาํ ให้เสมหะคังค้างในหลอดลมได้ ในกรณีที
เสมหะเหนยี วมากไอไม่ออก และไปอดุ ทางเดินหายใจส่วนต้น ทําให้ปอดส่วนนันแฟบ ควรทํา
bronchoscopic suction และทํากายภาพบาํ บดั ทรวงอกรว่ ม

10.4 Acute laryngotracheobronchitis (viral croup)
หมายถึง การอักเสบเฉียบพลนั บรเวณกลอ่ งเสียง หลอดลมคอ และหลอดลมแยก ทําให้มกี ารอุดกัน
ทางเดินหายใจส่วนบน พบบอ่ ยในเด็ก 6 เดือนถงึ 3 ป เปนโรคในกลมุ่ อาการครูพทีเกดิ จากเชอื ไวรสั อาจใชค้ ํา
วา่ โรค viral croup

สาเหตุ
เกิดจากเชอื ไวรสั ทพี บบ่อย ได้แก่ parainfluenza virus type 1, 2, 3 ส่วนเชอื อืน ๆทพี บ ได้แก่
influenza virus A และ B, respiratory syncytial virus, rhinovirus, measles เปนต้น
พยาธสิ รรภาพ
การอกั เสบบรเวณกล่องเสียงซงึ เกิดจากการติดเชอื ที glottic และ subglottic ทําใหเ้ กิดการบวม
และมเี สมหะเหนยี ว ทําให้เกิดการอดุ กันทางเดินหายใจสว่ นบนได้งา่ ย เนืองจากในเด็กทีอายนุ อ้ ยกว่า 8 ป
ตําแหนง่ ของทางเดินหายใจทีแคบทีสุดจะอยู่ใต้กลอ่ งเสียงบรเวณกระดกู cricoid ซงึ มีขนาดเลก็ มากและยัง
พัฒนาไมเ่ ต็มที

273

อาการและอาการแสดง
เรมจากมีอาการหวดั นํามาก่อนในชว่ ง 1-3 วัน โดยมไี ข้ตา ๆ มนี ามกู เจบ็ คอ ไอเลก็ นอ้ ย ต่อมาเมือมี

การอกั เสบลกุ ลามไปบรเวณกล่องเสียง ผปู้ วยมอี าการเสียงแหบ ไอเสียงก้อง และตามมาด้วยอาการของภาวะ
อุดกันทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ มีเสียงดงั ขณะหายใจเข้า มีภาวะหายใจลาํ บาก โดยมอี าการหายใจเรว็ ปก
จมูกบาน มี suprasternal retraction, intercostal retraction, sternal retraction อาการมกั จะเปน
ตอนกลางคืน และจะเปนมากทีสุดในชว่ ง 24-48 ชวั โมง ถ้ามอี าการอุดกันรนุ แรง ผ้ปู วยจะกระสับกระส่าย อก
บุ๋มมากขึน ออ่ นแรง เสียงหายใจลดลง เสียง stridor เบาลง ตัวซดี หรอเขียว ไมร่ ูส้ ึกตัว และมภี าวะหายใจวาย
ในทสี ุด ความรุนแรงของโรคให้เปนคะแนนได้ดังนี (ตารางที 1)

ตารางที 10.2 ความรุนแรงสามารถให้คะแนนเป น Downes croup score

อาการและอาการแสดง คะแนน

01 2

ไอ ไม่มี รอ้ งเสียงแหบ ไอเสียงก้อง

เสียงหายใจเข้า ปกติ Hash with rhonchi ชา้ และเข้ายาก

retraction ไมม่ ี ปกจมูกบานและ 1 รว่ มกับ subcostal
suprasternal retraction &intercostal

retraction

เขยี ว ไม่มี เขยี วในอากาศธรรมดา เขียวในออกซเิ จนรอ้ ยละ

40

เสียงฮดื ไม่มี มขี ณะหายใจเข้า มีขณะหายใจเขา้ และ
หายใจออก

การแปลผลคะแนน

< 4 คะแนน หมายถึง ทางเดินหายใจอุดกันเลก็ น้อย

4-7 คะแนน หมายถึง ทางเดินหายใจอดุ กันปานกลางถึงมาก

> 7 คะแนน หมายถงึ มกี ารอดุ กันทางเดินหายใจรนุ แรงมาก มกั ต้องใส่ท่อหลอดลมคอ

การวนิจฉัย
1. จากการซกั ประวตั ิ
2. การตรวจรา่ งกาย คอหอยอาจมีการอักเสบ ส่วนนอ้ ยพบว่ามอี าการของภาวะอุดกันทางเดินหายใจ
ส่วนบน
3. การถ่ายภาพรังสีทีคอ ในท่า PA พบลักษณะทีเรยกว่า “classic steeple sign” หรอ “pencil
sign” คื อ มี ก า ร ตี บ แ ค บ บ ร เ ว ณ ใ ต้ ก ล่ อ ง เ สี ย ง แ ล ะ ก า ร ถ่ า ย ใ น ท่ า lateral พ บ มี over-distended
hypopharynx หรอ balloon of supraglottic region โดยทัวไปการวนิจฉัยสามารถพิจารณาจากอาการ
และอาการแสดง โดยไม่จําเปนต้ องถ่ายภาพรังสี แต่มีประโยชน์ในการวนิจฉัยแยกระหว่าง severe
laryngotracheobronchitis และฝาปดกลอ่ งเสียงอกั เสบ
การรกั ษา
ในรายทีอาการไมร่ นุ แรงจะไมร่ บั เข้ารกั ษาในโรงพยาบาล
การให้การรกั ษามีดังนี

274

1. ให้ยารกั ษาตามอาการ เชน่ ยาขบั เสมหะ ยาขยายหลอดลม
2. ยาปฏิชวี นะ เชน่ ampicillin, amoxycillin
ในรายทีรนุ แรงมาก ให้การรกั ษาดังนี
1. ให้ออกซเิ จนทีมคี วามชนื สูง และจดั ให้อย่ใู นทีอากาศเยน็
2. ให้สารนาทางหลอดเลอื ดดํา
3. ให้ยาขับเสมหะ ยาขยายหลอดลม ยาลดไข้
4. ยาชว่ ยลดการกระสับกระส่าย คือ chloral hydrate
5. ให้ adrenaline ทาง nebulizer และคอรต์ ิโคเสตียรอยด์ เชน่ dexamethasone

10.5 โรคหืด (asthma)
หมายถึง การอักเสบเรอรงั ของหลอดลม ส่งผลให้เยือบุผนังหลอดลมของผู้ปวยเด็กมปี ฏิกรยา

ตอบสนองต่อสิงกระตุ้น ได้แก่ สารก่อภมู แิ พ้ หรอสงิ แวดลอ้ ม ไวมากกว่าคนปกติ ทาํ ให้หลอดลมหดเกรง็ มี
การบวมของเยือบแุ ละมกี ารหลังมูกในหลอดลมมาก ทาํ ให้หลอดลมตีบแคบและเกิดภาวะอุดกันทางเดินหายใจ

Status asthmaticus หมายถึงผู้ปวยมอี าการจบั หืดอยา่ งรุนแรง ภายหลงั การรกั ษาด้วยยา
ขยายหลอดลมแล้วอาการไมด่ ีขึน อาการอาจรุนแรงจนถึงขันเกิดภาวะหายใจวายได้

สาเหตุ
1. พันธุกรรม
2. ปจจยั ด้านสิงแวดล้อม

- สารก่อภมู แิ พ้
- การติดเชอื ในระบบทางเดินหายใจ ควนั รถ บุหร สภาพอากาศทีเปลียนแปลง
พยาธสิ ภาพ
โรคหืด (asthma) เปนโรคเรอรงั ในระบบทางเดินหายใจทีพบบอ่ ย ประกอบด้วยการเปลียนแปลงของ
หลอดลม ทีสําคัญ 3 ประการ คือ หลอดลมอุดกัน (airway obstruction) หลอดลมไวต่ อสิงกระตุ้ น
( bronchial hyperresponsiveness) แ ล ะ ก า ร อั ก เ ส บ ข อ ง ห ล อ ด ล ม ( airway inflammation) ก า ร
เปลียนแปลงทังหมดนีทําให้การหอบเหนือยเปนๆ หายๆ หายใจลําบาก ไอเวลากลางคืน

พยาธสิ รรวทยา
โรคหืดเปนโรคทีมกี ารอกั เสบของหลอดลม เซลลท์ ีเกียวข้องได้แก่ mast cell, eosinophil,
neutrophil, lymphocyte และ epithelial cell ถูกทําลาย นอกจากนีเซลลใ์ นโครงสรา้ งของหลอดลมได้แก่
epithelial cell, smooth muscle cell, endothelial cell, fibroblast และ myofibroblast ก็มกี าร
ทาํ งานทีผิดปกติและมีบทบาทใน การเกิด airway remodeling
การอักเสบของหลอดลมทําให้เกิดภาวะต่างๆ ดังนี
1. Bronchoconstriction เปนการเปลียนแปลงทางสรรวทยาทีสําคัญในโรคหืด เกิดจาก mast cell
ถูกกระตุ้นด้วยสารก่อภูมแิ พผ้ า่ นทาง immunoglobulin (Ig) E เกิดการหลงั mediator ทีสําคัญเชน่
histamine, leukotriene และ prostaglandin ทาํ ใหก้ ล้ามเนือบรเวณหลอดลมหดตัว

2. Airway edema เมือมกี ารอกั เสบของหลอดลมต่อเนืองและรนุ แรงขึนจะทําให้หลอดลมบวม มกี าร
สรา้ งสารคัดหลังมากขึน (mucus hypersecretion) และทาํ ให้เกิด mucus plug นอกจากนียงั พบการหนา
ตัวและเพมิ จาํ นวนของกล้ามเนือในหลอดลม

275

3. Airway hyperresponsiveness เมือหลอดลมได้รบั สิงกระตุ้นจะเกิดหลอดลมอุดกันได้ง่าย ระดับ
ความรุนแรงของ airway hyperresponsiveness สามารถประเมินได้จากการตรวจ methacholine
challenge ซงึ มีความสมั พันธก์ ับความรนุ แรงของโรคหืด การรกั ษาการอกั เสบของหลอดลมจะทําให้ภาวะ
หลอดลมไวต่อสิงกระตุ้นดีขึน

4. Airway remodeling ผปู้ วยโรคหืดส่วนหนึงจะมกี ารเปลียนแปลงของหลอดลมอย่างถาวรทําให้
เกิดภาวะหลอดลมตีบแคบ (airway limitation) ซงึ สามารถหายได้เพียงบางสว่ น สัมพนั ธก์ ับการเสือมลงของ
สมรรถภาพปอดของผู้ปวยเด็กโรคหืด การรกั ษาในปจจุบันยังไม่สามารถปองกัน หรอแกไ้ ขภาวะนีได้พยาธิ
สภาพแบง่ ออกเปน 2 ลักษณะ ดังนี

1) ภาวะหอบหืดเฉียบพลนั (acute asthma) จะเกิดการหดเกรง็ ของหลอดลม หลอดเลอื ด
ขยายตัว มีการรวั ซมึ ของเหลวจากหลอดเลือดสู่ทางเดินหายใจทําให้เกิดการบวม มกี ารสรา้ งมูกเพิมขึน และมี
ความไวเกินของหลอดลม (airway hyperresponsiveness) ทาํ ให้มกี ารเพิมแรงต้านทานของทางเดินหายใจ
อุดกันทางเดินหายใจ มลี มค้างในปอด ต้องใชแ้ รงในการหายใจเพิมขึน

2) ภาวะหอบเรอรงั (chronic asthma) เกิดในผ้ปู วยเด็กทีได้รบั การรกั ษาไม่ถกู ต้อง จนเกิด
อาการหอบเรอรงั เกิด airway remodeling ได้แก่ มีการเพิมจาํ นวนเนือเยือพงั ผืดในหลอดลม ทาํ ให้
หลอดลมมกี ารแขง็ ตัว เสียความยืดหยนุ่ หลอดลมหนาตัวผิดปกติ ต่อมสรา้ งมูกโตผิดปกติ การอดุ กันไม่
สามารถกลับสู่สภาพปกติ ผู้ปวยจะสญู เสียสมรรถภาพปอดไปอย่างถาวร

ปจจัยการเกิดโรค
การเกิดโรคหืดประกอบด้วย 2 ปจจยั หลกั

1. ผ้ปู วย (host factor)
1.1 การตอบสนองทางภมู คิ ุ้มกัน ในภาวะปกติรา่ งกายจะมคี วามสมดุลระหวา่ งการ

ตอบสนองต่อการติดเชอื ซงึ จะตอบสนองโดย T helper cell ชนิดที 1 (Th1) และการตอบสนองทีแสดง
อาการของโรคภมู แิ พโ้ ดย T helper cell ชนดิ ที 2 (Th2) พบวา่ ในกลุม่ ผู้ปวยโรคภูมิแพม้ กี ารตอบสนอง
ทางด้าน Th2 มากกว่า Th1

1.2 ปจจยั ทางพนั ธกุ รรม พนั ธุกรรมเปนปจจยั ทสี ําคัญทีทําให้เกิดโรค พบวา่ ถ้าพอ่ แม่
เปนโรคหืดทงั คู่ ลกู มีโอกาสเปนโรครอ้ ยละ 50 ถ้าพอ่ หรอแม่เปนฝายเดียว ลูกมี โอกาสเปนโรคหืดประมาณ
รอ้ ยละ 25 โดยพบว่ามียนื หลายชนดิ ทีเกียวขอ้ งและพบวา่ ในกลุ่มอืนทีเกียวข้องกับโรคหืดมีการแสดงออกของ
โรคทีแตกต่างกันไป ซงึ นา่ จะมปี จจยั อืนทีมาเกียวขอ้ งโดยเฉพาะสิงแวดลอ้ ม

2. สิงแวดล้อม ทีมีบทบาทสําคัญในการเกิดโรคหืด ได้แก่ สารก่อภมู ิแพ้ และการติดเชอื ไวรสั
2.1 สารก่อภมู แิ พ้ (allergen) การทีเด็กได้รบั สารก่อภมู แิ พ้ เชน่ ไรฝุน (mite) เชอื รา

Alternaria สุนัข แมว แมลงสาบ จะมีโอกาสเปนโรคหืดมากขึน
2.2 การติดเชอื ทางเดินหายใจโดยเฉพาะไวรสั เชน่ respiratory Syncytial virus

(RSV) และ rhinovirus โดยพบวา่ รอ้ ยละ 40 ของเด็กทีมกี ารติดเชอื RSV ทีได้รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลจะ
มีอาการของโรคหืดเมือเติบโตขนึ

2.3 สงิ แวดล้อมอนื ๆ การได้รบั ควันบหุ รตังแต่ในครรภ์มารดา เพิมโอกาสการเกิดการหอบ
เสียงวดในเด็กทารก การได้รบั ควันบหุ รในเด็กเปนปจจยั ทีสําคัญในการเกิดเสียงวดซา ๆ และในเด็กทุกอายุ
พบวา่ ระดับมลภาวะทางอากาศสัมพันธก์ ับการเกิดอาการจบั หืดเฉียบพลัน

276

อาการและอาการแสดง
ผู้ปวยโรคหืดมกั จะมปี ระวัติไอบอ่ ยโดยเฉพาะกลางคืน หายใจลาํ บาก เสียงวด ซงึ อาการทังหมดนี
มกั จะเปน ๆ หาย ๆ โดยอาการสัมพนั ธก์ ับการออกกําลังกาย การติดเชอื ไวรสั การได้รบั สารก่อภูมแิ พ้ ควนั บุหร
การเปลยี นแปลงของอากาศ การหัวเราะหรอรอ้ งไห้มาก ๆ ความเครยด และการมีประจาํ เดือน อาการหายใจ
ลําบากนีมักจะเปนในเวลากลางคืนทําให้ต้องตืนกลางดึก และอาการหายใจลาํ บากหรออาการไอจะมีอาการดีขึน
หลังได้รบั ยาขยายหลอดลม
การซักประวตั ิ ในผปู้ วยเด็กทีสงสัยวา่ จะเปนโรคหืด ให้ซกั ประวัติในเรองต่อไปนี
1. ลกั ษณะอาการ ได้แก่ อาการไอ หายใจลําบาก มเี สียงวด แน่นหนา้ อก
2. ความถีของอาการ เปนทุกวันหรอเปนตามฤดูกาล อาการเปนมากชว่ งเชา้ มืดหรอกลางคืน
3. สิงกระตุ้นให้อาการกําเรบ เชน่ การติดเชอื ไวรสั สงิ แวดลอ้ มในบา้ นโดยเฉพาะไรฝุน แมลงสาบ สัตว์
เลยี ง การสูดควันบหุ ร การออกกาํ ลงั กาย เปนต้น
4. เวลาเรมต้นทมี อี าการและการรกั ษาทีเคยได้รบั ก่อนหนา้ นี ความถีของการใชย้ าขยายหลอดลมและ
การ ได้รบั ยาคอรต์ ิโคสเตียรอยด์
5. ประวตั ิครอบครวั เปนโรคภูมิแพ้
6. ประวัติทางสังคม การเลียงดู การดูแลในสถาน เลียงเด็ก การดูแลการใชย้ าต่อเนือง
7. ประวตั ิการมีภาวะหืดเฉียบพลนั ความถี ระดับ ความรนุ แรง
8. ผลของการเจบ็ ปวยของผปู้ วยต่อครอบครวั และตัวผปู้ วยเองต้องขาดงานขาดเรยน ต้องจาํ กัด
กิจกรรมเนืองจากภาวะหอบ
9. ประเมนิ ความเข้าใจตัวโรคของผู้ปกครอง

การตรวจรา่ งกาย
พบ hyperexpansion ของทรวงอก ฟงเสียงหายใจได้ยนิ เสียง wheezing อาจตรวจพบอาการ
แสดงของโรคภูมิแพใ้ นระบบอืน เชน่ ผืนภูมแิ พผ้ ิวหนัง (atopic dermatitis), allergic shiner, allergic
salute ในโรคเยือบุจมูกอกั เสบภมู ิแพ้ (allergic rhinitis) แต่ผู้ปวยโรคหืดอาจตรวจรา่ งกายไมพ่ บความ
ผิดปกติ เนืองจากการเกิดอาการของโรคหืดมีลกั ษณะเปนๆ หายๆ
การตรวจค้นเพื อการวนิจฉัย
1. การตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry)

สามารถประเมนิ ภาวะหลอดลมอุดกัน (obstruction) และการตอบสนองต่อยาขยาย
หลอดลม (reversibility) ในเด็กทีอายุมากกวา่ 5 ป โดยประเมนิ จากค่า 1 second forced expiratory
Volume (FEV1) และอตั ราสว่ นของ FEV1 ต่อ forced vital capacity (FEV1/FVC) เปรยบเทยี บกับค่า
มาตรฐานตามนาหนัก ส่วนสงู เพศ และอายุ ประเมินค่า FEV1 ก่อน และหลงั การได้รบั ยาขยายหลอดลม ถ้าดี
ขึนมากกวา่ หรอเทา่ กับรอ้ ยละ 12 แสดงถึงการมภี าวะ airway reversibility ชว่ ยยืนยันการวนจิ ฉัยโรคหืด

2. การตรวจ peak expiratory flow (PEF)
ก่อนและหลังการได้รบั ยาขยายหลอดลม ถ้าดีขึนมากกว่ารอ้ ยละ 20 หรอดีขนึ มากกว่า 60

ลิตร/นาที แสดงถึงการมภี าวะ airway reversibility ชว่ ยยืนยนั การวนจิ ฉัยโรคหืด
นอกจากนีการประเมิน PEF variability ถ้ามีการเปลียนแปลง diurnal variation มากกว่ารอ้ ยละ

20 โดยประเมนิ จากความแตกต่างของค่าทีมากทีสุดและคา่ ทีน้อยทีสุดทวี ัดได้ใน1 สัปดาห์ หรออาจจะคํานวณ

277

จากความแตกต่างของคา่ ทีวดั ได้ชว่ งเชา้ และชว่ งเยน็ ถ้ามคี วามแตกต่างกันมากกวา่ รอ้ ยละ 20 ถือว่ามภี าวะ
airway reversibility

PEF variability (%) = PEF ค่าเฉลียเย็น – ค่าเฉลยี เชา้
PEF เย็น + เชา้

Predicted PEF = (5x Ht.) – 400 (ใช้ Ht. หน่วยเปน cm.)
3. การตรวจ bronchoprovocation test เปนการประเมินภาวะความไวของหลอดลม (airway
hyperresponsiveness) โดยให้ผปู้ วยสูดยา methacholine, histamine หรอการทํา exercise
challenge มปี ระโยชน์ ในการชว่ ยวนิจฉัยในผปู้ วยทีตรวจ spirometry แล้วปกติ ถ้าผลการตรวจ
bronchoprovocation test ได้ผลบวกแสดงว่าผูป้ วยมภี าวะหลอดลมไว ซงึ เปนลกั ษณะทสี ําคัญของโรคหืด
แต่ถ้าได้ผลลบทําให้คิดถึงโรคหืดน้อยลง
4 การตรวจ biomarker ของ airway inflammation เชน่ การวดั ระดับของ nitric oxide ในลม
หายใจออก (FeNO) พบว่าระดับของ FeNO สงู ขึนในผปู้ วยโรคหืดทยี ังไม่ได้รบั ยา inhaled corticosteroid
5. การประเมนิ ภาวะภูมแิ พโ้ ดยการทดสอบทางผวิ หนัง ต่อสารก่อภูมแิ พ้ หรออาจตรวจระดับ serum
IgE ต่อสารก่อภมู แิ พ้
การวนิจฉัย
1. การซกั ประวัติ รวมถึงอาการและอาการแสดง
2. การทดสอบสมรรถภาพปอด โดยใช้ peak respiratory flow meter หรอ spirometer โดยดูค่า
FEV1 และ FVC

การรกั ษา
1. การประเมนิ ระดับความรนุ แรงของโรคหืดเรอรงั

ประเมิน 2 ด้าน คือ impairment และ risk การพจิ ารณายาทีใชใ้ นการรกั ษาขึนอยูก่ บั ระดับความ
รุนแรงของโรคหืดทีประเมินได้ ปจจยั เสยี งในการเปน persistent asthma พบในเด็กอายุ 0-4 ป

1.1 ปจจยั หลกั
1.1.1 บดิ าหรอมารดาเปนโรคหืด
1.1.2. ผปู้ วยเคยได้รบั การวนจิ ฉัยจากแพทย์ว่าเปน โรคผืนภูมแิ พผ้ วิ หนัง (atopic

dermatitis)
1.1.3. ผลการทดสอบภมู ิแพ้ทางผิวหนังหรอ IGE ให้ ผลบวกต่อสารก่อภมู ิแพ้ในอากาศ

1.2 ปจจยั รอง
1.2.1. Wheezing ทีไม่สัมพนั ธก์ ับการเปนหวัด
1.2.2. Eosinophil ในเลอื ดมีค่ามากกว่ารอ้ ยละ 4
1.2.3. ผปู้ วยเคยได้รบั การวนจิ ฉัยจากแพทย์วา่ เปนโรคเยือบจุ มูกอักเสบภูมแิ พ้
1.2.4. ผลการทดสอบภูมแิ พท้ างผิวหนังหรอ IgE ให้ผลบวกต่อนมวัว ไข่ หรอถัวลิสง ถ้า

พบปจจยั หลกั อยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ หรอปจจยั รองอย่างนอ้ ย 2 ขอ้ รว่ มกับการมี recurrent wheezing อยา่ งน้อย
4 ครงั ควรให้ยาควบคุมอาการ

2. เปาหมายของการรกั ษา คือการสามารถควบคมุ โรคได้ โดยพจิ ารณาการปรบั เพิมการรกั ษาเพือให้
ควบคมุ อาการได้ดี

3. ยาทใี ชใ้ นการรกั ษาประกอบด้วยยา 2 กลมุ่ คือ
3.1 ยาทีใชร้ กั ษาอาการเฉียบพลัน ได้แก่

278

3.1.1 Short-acting β2-agonist ได้แก่ salbutamol, terbutaline และ
formoterol

3.1.2 Systemic corticosteroid ได้แก่ methylprednisolone, prednisolone
และ hydrocortisone ใชใ้ นการรกั ษา acute exacerbation เพือปองกัน late phase reaction

3.1.3 Anticholinergic drug ได้แก่ ipratropium bromide
3.1.4 Short acting theophylline
3.1.5 Epinephrine
3.2 ยาทใี ชค้ วบคุมอาการ
3.2.1 คอรต์ ิโคสเตียรอยด์ รกั ษาการอักเสบของหลอดลม ลดภาวะความไวเกินของ
หลอดลม inhaled corticosteroid (ICS) เปนยาลําดับแรกทีแนะนําให้ใชใ้ นทกุ ระดับความรนุ แรงของโรค
หืดทีมอี าการต่อเนือง
3.2.2 Leukotriene modifiers ออกฤทธยิ ับยังการทาํ งานของ Leukotriene
ได้แก่ Leukotriene receptor antagonist (montelukast, zafirlukast) และ 5-lipoxygenase
inhibitor (zileuton) สามารถใชเ้ ปนยาทางเลอื กในเด็กทีมอี าการ mild persistent หรอเปนยาเสรม
(adjunctive) ในกรณีทีไม่สามารถควบคุมอาการได้จากการใชย้ า ICS
3.2.3 Cromolyn sodium เปน mast cell stabilizer เปนยาทางเลอื กในเด็กทีมี
อาการ mild persistent
3.2.4 Long-acting β2-agonist (LABA) ได้แก่ salmeterol และ formoterol ใช้
รว่ มกบั ยา ICS ห้ามใชเ้ ปนยาเดียวในการรกั ษาโรคหืด ไมแ่ นะนําให้ใชใ้ นเด็กอายนุ ้อยกวา่ 4 ป เนอื งจากมี
ข้อมูลการใชจ้ าํ กัด
3.2.5 Anti-IgE (omalizumab) ออกฤทธจิ บั IgE ในกระแสเลือดทําให้ IgE ไม่
สามารถจบั กับ IgE receptor ทีผวิ ของ mast cell ได้ จงึ ไมเ่ กิดการหลงั mediator สามารถใชไ้ ด้ในเด็กอายุ
12 ปขึนไป ทีมีอาการระดับ moderate ถึง severe ทีไมส่ ามารถควบคมุ อาการได้ด้วย ICS ขนาดสงู หรอ
prednisolone ชนดิ กิน
4. การควบคุมสิงแวดลอ้ ม
สงิ แวดล้อมเปนตัวกระตุ้นทีสําคัญของโรคหืด ดังนันการควบคมุ สิงแวดลอ้ มมคี วามสําคัญในการ
ดูแลผูป้ วยโรคหืด แนวทางการควบคมุ สิงแวดล้อมมีดังนี
4.1 บุหร ผู้ปวยโรคหืดไมค่ วรได้รบั บุหรทังทางตรงและทางอ้อม
4.2 ไรฝุน ควรคลมุ ทีนอนและอุปกรณ์การนอนด้วยวสั ดุทีกันไรฝุน ซกั ผา้ ปทู ีนอนด้วยนารอ้ น
อุณหภมู ิสูงกวา่ 60 องศาเซลเซยี สทุกสัปดาห์ ไม่ควรมพี รมหรอตุ๊กตาทีมีขนในห้องนอน
4.3 สัตวเ์ ลียง ผู้ทแี พร้ งั แคจากสัตว์เลียงโดยเฉพาะแมว และสุนัข ไม่ควรเลียงสัตวท์ ีมขี น
4.4 เชอื รา ควรลดความชนื ในห้องนอน
4.5 ละอองเกสร ปดประตูหนา้ ต่าง ใชเ้ ครองกรองอากาศทีมี high efficiency particular
air filter (HEPA)

279

10.6. ต่อมทอนซลิ อกั เสบเฉียบพลัน (acute tonsillitis)
ต่อมทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน หมายถึง การอักเสบเฉียบพลันของพาราทีนทอนซิล (paratine
tonsil) หรอต่อมอดีนอยด์ (adenoid or pharyngeal tonsil) ซึงเปนได้ทุกอายุ แต่พบบ่อยในเด็กอายุตา
กวา่ 9 ป มักเกิดรว่ มกับคออักเสบ
สาเหตุ
อาจเกิดจากไวรสั ในกรณีทีมกี ารติดเชอื เฉียบพลันรว่ มกับคอหอยอกั เสบ (pharyngotonsillitis) เชอื
แบคทเี รยซงึ เปนสาเหตุทีพบบอ่ ยทีสุด ได้แก่ group A beta hemolytic streptococcus (GABHS)
พยาธสิ รรภาพ
ต่อมทอนซลิ ทีติดเชอื จะโตและแดง อาจพบมีแผ่นสีขาวปกคลุมบรเวณต่อมทอนซลิ หรอพบแผลและ
การตายของเนือเยือ (necrosis) ฝงลึกในต่อมทอนซลิ ถ้าต่อมพาราทีนทอนซลิ โตและบวมมากทําให้เกิดการ
อุดกันทางเดินอาหารและอากาศ ทําให้กลนื ลําบาก หายใจลาํ บาก หรอถ้ามีการบวมของต่อมอดีนอยด์ จะทาํ ให้
เกิดการอดุ ตันด้านหลงั ของจมกู ทําให้อากาศผ่านเขา้ ทางจมูกลาํ บาก เด็กมักจะหายใจทางปากแทน ซึงเมอื เด็ก
หายใจทางปากนาน ๆ จะมีอาการระคายคอ มีกลินปาก การได้กลิน และตุ่มรบั รสเสียหน้าที และเนืองจาก
ต่อมอดีนอยด์อยูใ่ กลก้ ับบรเวณชอ่ งเปดเข้าหูชนั กลาง การบวมของต่อมอดีนอยด์จงึ มผี ลให้เกิดการอักเสบของ
หูชนั กลางรว่ มด้วย
อาการและอาการแสดง
เจบ็ คอ กลนื ลาํ บาก เด็กเลก็ ไมย่ อมรบั ประทานอาหาร ไม่ดูดนม มไี ข้ อ่อนเพลีย อาเจยี น บางรายมี
อาการหนาวสัน
การวนิจฉัย
1. จากการซกั ประวัติ รวมทงั อาการและอาการแสดง
2. การตรวจรา่ งกาย พบลินเปนฝา คออกั เสบแดง ต่อมทอนซลิ โตแดงมีหนองปกคลุม มกั พบต่อม
นาเหลอื งบรเวณคอโต และกดเจบ็
การวนิจฉัยแยกโรค
ต้องแยกจากต่อมทอนซลิ อกั เสบทีเกิดจากสาเหตุอืน เชน่ scarlet fever, infectious
mononucleosis, diphtheria, leukemia เปนต้น
การรกั ษา

1. ทอนซลิ อกั เสบจากเชอื ไวรสั ให้รกั ษาตามอาการ
2. ทอนซลิ อักเสบจากเชอื group A beta hemolytic streptococcus ควรให้ยาปฏิชวี นะกลุ่มเพน
นซิ ลิ ลิน อาจให้ยาลดไข้ แก้ปวด ให้ดืมนามาก ๆ และพกั ผอ่ นให้เพยี งพอ
3. ในรายทีเปนต่อมทอนซลิ โตเรอรงั โตมากจนอุดกันทางเดินหายใจ อาจต้องใชว้ ธผี า่ ตัดต่อมทอนซลิ
ซงึ เปนการตัดต่อมพาราทีนทอนซลิ การผ่าตัดมักทาํ ในชว่ งหลังอายุ 3-4 ป เพือปองกันการเสียเลือดในเด็กเลก็
American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery เสนอแนะว่าการรักษาโดย
วธกี ารผ่าตัดให้พจิ ารณาในรายทีต้องได้รบั การรกั ษาการติดเชอื ตังแต่ 3 ครงั ขึนไปต่อป ส่วนในรายทีต่อม
อดีนอยด์โตจนทําให้หายใจทางจมูกลําบาก ต้องใชว้ ธกี ารผ่าตัดต่อมอดีนอยด์เชน่ เดียวกัน และควรหลีกเลียง
การผ่าตัดในรายเพดานโหว่ มกี ารติดเชอื เฉียบพลนั หรอมภี าวะโรคทีควบคมุ ไมไ่ ด้
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซอ้ นทีอาจพบได้ เชน่ หูชนั กลางอกั เสบเฉียบพลนั ไตอักเสบ และไขร้ ูห์มาติกจากเชอื
สเตรป็ โตคอคคัส เปนต้น

280

10.7 Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) เปนภาวะวกฤติทางระบบทางเดินหายใจ เกิด
จากมีการ อักเสบและทําลายเนือปอดทังสองข้างอย่างเฉียบพลัน ทําให้เกิดความผิดปกติของการซมึ ผ่านของ
หลอด เลือดปอด (pulmonary vascular permeability) มีอาการและอาการแสดงของภาวะปอดบวม ทําให้
สูญเสียเนือปอดในส่วนทีเปนลมมี shunt และdead space เพมิ ขึน ความยดื หยนุ่ ของปอดลดลง
นิยาม
นิยาม ในป ค.ศ. 2012 European Society of Intensive Care Medicine ได้มกี ารกําหนดนิยาม
ของ ARDS ใหมเ่ รยกว่า Berlin Definition ดังนี
1. มอี าการทางระบบหายใจทีเกิดขึนใหม่ หรออาการแย่ลงภายใน 1 สัปดาห์
2. ปอดทงั สองข้างมีฝาขาว (bilateral opacities) จากภาพถ่ายรงั สี ซงึ ไมไ่ ด้มีสาเหตมุ าจากพยาธิ
สภาพอืนในปอด เชน่ นาในชอ่ งเยอื หุ้มปอด (pleural effusion) ปอดแฟบ (lung collapse) หรอรอยโรคใน
เนือปอด
3. มีภาวะหายใจลม้ เหลวทีไมไ่ ด้มีสาเหตุมาจากภาวะหัวใจล้มเหลวหรอภาวะนาเกิน โดยในรายทีไม่พบ
ปจจยั เสียงต่อการเกิด ARDS อาจตรวจพิเศษเพิมเติม เชน่ การทํา echocardiography
4. ความรุนแรงของโรคแบง่ ตามระดับการพรอ่ งออกซเิ จนในเลือด ดังนี

4.1. รนุ แรงน้อย (Mild): 200 mmHg < PaO2/FIO2 ≤ 200 mmHg with PEEP ≥ 5 cmH2O
4.2. รนุ แรงปานกลาง (Moderate): 100 mmHg< PaO2/FIO2 ≤ 200 mmHg with PEEP ≥ 5
cmH2O
4.3. รุนแรงมาก (Severe): PaO2/FIO2 ≤ 100 mmHg with PEEP ≥ 5 cmH2O

สาเหตุ
สาเหตุหรอปจจยั ทีทาํ ให้เกิด ARDS แบง่ ออกเปน 2 กลุ่ม นันคือ
1. ARDS ทีเกิดจากปอดโดยตรง (direct lung injury)

ทีพบบ่อยตามลําดับ คอื pneumonia, aspiration of gastric contents, lung
contusion, toxic inhalation และ near drowning

2. ARDS ทีเกิดจากปจจยั ภายนอกปอด (indirect lung injury)
ทีพบบ่อยตามลาํ ดับ คอื severe sepsis, blood transfusion, trauma,

cardiopulmonary bypass และ pancreatitis ซงึ severe sepsis พบได้บอ่ ยทีสุดโดยพบถึงรอ้ ยละ 50
นอกจากปจจยั ดังกลา่ วแลว้ การปรบั เครองชว่ ยหายใจทีไมเ่ หมาะสมยงั อาจส่งผลให้เกดิ ภาวะ oxygen
toxicity และภาวะ ventilator associated lung injury (VALI) ซงึ จะทาํ ให้พยาธสิ ภาพ ของปอดแยล่ ง
เชน่ เดียวกัน อธบิ ายได้จาก 4 กลไก ดังนี

2.1 Barotrauma เกิดจากมแี รงดันในถงุ ลมมาก เกินไปจนเกดิ การฉีกขาดของถงุ ลม
2.2 Volutrauma เกิดจากถุงลมมีปรมาตรของก๊าซ (tidal volume ;TV) มากเกินไป จนถุง
ลมถกู ถ่างขยายเกิดภาวะ alveolar overdistention
2.3 Atelectrauma เ กิ ด จ า ก ก า รใ ช้ positive end expiratory pressure (PEEP) ที ไ ม่
เหมาะสมทําให้มีการเปดปดของถุงลมในช่วงการหายใจเข้าออกสลับกันไปมา เกิดความเค้นเฉือน (shear
stress) ต่อผนังถุงลมและเกิดการอักเสบตามมา