การสาธารณสุขไทย 2559-2560

ตารางท่ี 6.6 แผนงาน/โครงการภายใตย้ ุทธศาสตร์ 4 excellences จำ� นวน 16 แผนงาน 48 โครงการ (ตอ่ )

ยทุ ธศาสตร์/แผนงาน โครงการ

3.3 การพัฒนาประสทิ ธิภาพระบบ 1) โครงการบรหิ ารจัดการก�ำลงั คน
บรหิ ารจดั การก�ำลังคนดา้ นสุขภาพ 2) โครงการสร้างขวญั และแรงจงู ใจในการปฏบิ ัติงาน
(ยทุ ธศาสตรท์ ่ี 3) 3) โครงการบรหิ ารผลการปฏิบตั ิงาน (Performance Management System)

3.4 การพัฒนาเครอื ขา่ ยภาค 1) โครงการพัฒนาเครอื ข่าย อสม. และ อปท.
ประชาชนและภาคประชาสงั คมด้าน
สุขภาพ (ยทุ ธศาสตร์ที่ 4)

4. Governance Excellence

4.1 ระบบข้อมลู สารสนเทศด้าน 1) การพฒั นาระบบบรกิ ารข้อมูลสุขภาพ (HIS)
สุขภาพ (ยทุ ธศาสตร์ท่ี 6) 2) การพฒั นาระบบข้อมูลสขุ ภาพส่วนบุคคล (PHR)
3) ศนู ยข์ อ้ มลู สขุ ภาพ (HDC)

4.2 ระบบหลักประกันสขุ ภาพ 1) โครงการลดความเหล่อื มล�้ำของ 3 ระบบ
(ยุทธศาสตรท์ ี่ 4) 2) โครงการสร้างความยัง่ ยนื ของระบบหลักประกันสุขภาพ
3) โครงการการเข้าถึงระบบหลกั ประกันสขุ ภาพของแรงงานข้ามชาติ

4.3 ความมน่ั คงด้านยาและเวชภณั ฑ์ 1) โครงการพัฒนาการผลติ ยา วคั ซีน และการสร้างเสถียรภาพด้านยาทม่ี คี ุณภาพและ
และการคุ้มครองผู้บรโิ ภค มาตรฐานสากล
(ยุทธศาสตร์ท่ี 1) 2) โครงการคุ้มครองผู้บริโภค
3) โครงการจดั ซ้ือยาร่วมและเวชภณั ฑม์ ิใชย่ า

4.4 ระบบธรรมาภบิ าล 1) ระบบควบคุมภายในและบรหิ ารความเสี่ยง
(ยทุ ธศาสตรท์ ี่ 6) 2) โครงการหนว่ ยงานคณุ ธรรม
3) โครงการประเมนิ คุณธรรมและความโปร่งใส

นอกจากน้ี ยังมีการจัดท�ำรายละเอียด คร้ังแรกของกระทรวงสาธารณสุขท่ีได้ก�ำหนดเป้าหมาย
ต่างๆ อาทิ สถานการณ์ปัจจุบัน วัตถุประสงค์ของแผน วิสัยทัศน์ พันธกิจ ค่านิยมองค์กร แผนงาน โครงการ
เป้าหมายและตัวชี้วัดในระยะ 20 ปี โดยแบ่งออกเป็น ตวั ชว้ี ดั ตลอดจนมาตรการการดำ� เนนิ งาน ไดอ้ ยา่ งชดั เจน
ช่วงๆ ละ 5 ปี มาตรการสำ� คญั เพ่อื เป็นกรอบการดำ� เนิน และเชื่อว่าหากด�ำเนินการตามกรอบยุทธศาสตร์น้ี การ
งานใหห้ นว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ งนำ� ไปปฏบิ ตั ติ อ่ ไป นบั เปน็ การ บรรลุสเู่ ป้าหมาย ประชาชน สขุ ภาพดี เจา้ หนา้ ท่ีมีความ
จัดท�ำแผนยุทธศาสตร์ชาติระยะ 20 ปี ด้านสาธารณสุข สขุ ระบบสขุ ภาพยงั่ ยืน จะทำ� ไดอ้ ยา่ งแน่นอน

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 171

6.2.3 นโยบายทสี่ ำ� คญั ของกระทรวงสาธารณสขุ การคัดเลือกค�ำรับรองการปฏิบัติราชการในปี
นโยบายที่ส�ำคัญของกระทรวงสาธารณสุขใน 2562 ได้ทบทวนผลการด�ำเนินงานท่ีผ่านมา และใช้การ
บทนี้ คัดเลือกมาจากค�ำรับรองการปฏิบัติราชการหรือ ศึกษาแบบ Ethnographic Delphi Future Research
performance agreement (PA) ระหวา่ งรฐั มนตรวี า่ การ (EDFR) เพ่ือระดมความคิดเห็นผู้บริหารกระทรวง
กระทรวงสาธารณสุขกับปลัดกระทรวงสาธารณสุขและ ตั้งแต่ทีมที่ปรึกษารัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
อธิบดี และประเด็นค�ำรับรองการปฏิบัติราชการระหว่าง ปลดั กระทรวงสาธารณสุข รองปลดั กระทรวงสาธารณสขุ
ปลัดกระทรวงสาธารณสุขกับผู้ตรวจราชการทั้ง 12 เขต อธิบดี ผู้ตรวจราชการกระทรวง และตัวแทนนายแพทย์
และผู้ตรวจราชการทั้ง 12 เขตกับผู้บริหารในระดับ สาธารณสุขจังหวัด ผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลศูนย์/
จงั หวดั ในชว่ ง 4 ปที ผี่ า่ นมา วธิ กี ารคดั เลอื กคำ� รบั รองการ โรงพยาบาลทั่วไป เป็นต้น เพื่อคัดเลือกและจัดล�ำดับ
ปฏิบัติราชการน้ันเป็นการหารือร่วมกันระหว่างรัฐมนตรี นโยบายท่ีส�ำคัญ หลังจากนั้นได้น�ำมาสังเคราะห์และ
วา่ การกระทรวงสาธารณสขุ กบั ปลดั กระทรวงสาธารณสขุ น�ำเสนอต่อที่ประชุมระดับสูงของกระทรวงสาธารณสุข
และอธิบดีทุกกรม ถึงประเด็นส�ำคัญที่จะด�ำเนินการ เพอ่ื ตัดสนิ ใจตอ่ ไป
รว่ มกนั เพอื่ ใหเ้ กดิ ผลสมั ฤทธเิ์ ปน็ รปู ธรรมภายในระยะเวลา
1 ปี โดยใช้ยทุ ธศาสตร์ชาตริ ะยะ 20 ปี (ดา้ นสาธารณสุข) นโยบายส�ำคัญที่เป็นค�ำรับรองการปฏิบัติราชการ
เป็นกรอบแนวทางในการพจิ ารณา ของผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข ปี 2559-2562 มีดัง
ตารางที่ 6.7

ตารางท่ี 6.7 นโยบายส�ำคญั ทเี่ ป็นค�ำรับรองการปฏบิ ัติราชการ กระทรวงสาธารณสุข 2559-2562

2559 2560 2561 2562
กำ� ลังคน การเงินการคลงั พัสดุ การเงนิ การคลงั การเงนิ การคลงั การเงินการคลัง
กระทรวงแหง่ ความสขุ HRH transformation
กำ� ลงั คนด้านสุขภาพ (Happy MOPH)
คลนิ กิ หมอครอบครัว ระบบการแพทย์ปฐมภูมิ
การดูแลผปู้ ่วยระยะยาว คลนิ กิ หมอครอบครวั (PCC, รพ.สต.ตดิ ดาว, พชอ.)
องค์กรคุณภาพ
ลดปว่ ย ลดตาย ลดแออดั คุณภาพหนว่ ยบริการ องคก์ รคุณภาพ (HA, PMQA)
อนามยั ส่งิ แวดลอ้ ม (HA, รพ.สต.ติดดาว) (HA, รพ.สต.ติดดาว, PMQA) การรกั ษาพยาบาลฉกุ เฉนิ
การคุม้ ครองผู้บริโภค (Fast tract: Stroke Sepsis
ป้องกันโรค ภาวะฉกุ เฉนิ ระบบการรักษาพยาบาล ระบบการรักษาพยาบาล Trauma)
ฉุกเฉนิ และภาวะฉกุ เฉนิ ฉกุ เฉนิ และภาวะฉุกเฉนิ ทาง
ทางสาธารณสุข สาธารณสขุ

พฒั นาการผลิตยา วัคซีน วิจยั /องคค์ วามรู้ การใช้ยาอยา่ งสมเหตุสมผล การใชย้ าอยา่ งสมเหตสุ มผล
และการดอ้ื ยาตา้ นจลุ ชพี และการด้ือยาตา้ นจลุ ชพี
พฒั นากฎหมาย พฒั นากฎหมาย การพฒั นาอนามยั ส่งิ แวดลอ้ ม การพัฒนาอนามยั
ในโรงพยาบาล สง่ิ แวดลอ้ มในโรงพยาบาล
โรคไมต่ ดิ ต่อเร้อื รงั (NCD) การปอ้ งกันควบคมุ โรค วณั โรค วณั โรค
เร่งรัดการออกใบอนุญาต อย. ระบบขอ้ มูลสารสนเทศ
การผา่ ตดั แบบวันเดียวกลับ Digital transformation

172 การสาธารณสุขไทย 2559-2560

ตารางท่ี 6.7 นโยบายสำ� คัญทเ่ี ป็นคำ� รบั รองการปฏิบัติราชการ กระทรวงสาธารณสขุ 2559-2562 (ต่อ)

2559 2560 2561 2562
การบาดเจบ็ ทางถนน คุณภาพชวี ิตคนไทย ยาเสพติด
คณะกรรมการพัฒนาคณุ ภาพ
มะเรง็ ท่อน้ำ� ด/ี มะเรง็ ตบั การควบคุมปจั จัยเสี่ยง ชวี ิตระดับอำ� เภอ (พชอ.) แม่และเดก็
และคุม้ ครองผบู้ รโิ ภค เมืองสมนุ ไพร
Service plan Service initiative model
ส�ำหรับเขตสขุ ภาพ

การบรหิ ารจัดการภาครัฐ

*HA หมายถึง การรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล
*PMQA หมายถึง Public sector management quality award หรือการพฒั นาคณุ ภาพการบรหิ ารจัดการภาครฐั
*Service initiative model หมายถึงการเพ่มิ ประสิทธิภาพในการบริหารจัดการหรอื การให้บรกิ ารรูปแบบใหมภ่ ายในเขตสขุ ภาพ

จากข้อมูลข้างต้นจะเห็นได้ว่านโยบายส�ำคัญของ ขณะท่กี ารใชย้ าอย่างสมเหตสุ มผล (rational drug
กระทรวงสาธารณสุข ในช่วง 4 ปีที่ผ่านมา ได้ให้ความ use – RDU) การปอ้ งกนั ภาวะเชอื้ โรคด้อื ตอ่ ยาปฏิชีวนะ
ส�ำคัญ กับเรื่อง การบริหารการเงินการคลังอย่างมี (antimicrobial resistance - AMR) การพฒั นาอนามยั
ประสทิ ธภิ าพ เพอ่ื แกป้ ญั หาวกิ ฤตกิ ารเงนิ ในหนว่ ยบรกิ าร สง่ิ แวดลอ้ มในโรงพยาบาล (green and clean hospital)
และด้านกำ� ลงั คน แตจ่ ะมีจุดเน้นหนักแตกตา่ งกนั ออกไป วัณโรค และคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับ
ในส่วนคลินิกหมอครอบครัว (primary care cluster) อำ� เภอ (พชอ.) เปน็ ประเดน็ เนน้ หนกั ในปี พ.ศ. 2561 และ
กระทรวงสาธารณสุขได้ด�ำเนินการตามข้อก�ำหนดของ 2562 เนื่องจากปัญหาเช้ือด้ือยาที่เพิ่มและรุนแรงมากขึ้น
รฐั ธรรมนญู ปี 2560 มาตรา 258 เรมิ่ เปน็ นโยบายทสี่ ำ� คญั และเป็นประเด็นส�ำคัญของกลุ่มประเทศ G77 ขณะท่ี
ตั้งแต่ปี 2560 เป็นต้นมา นโยบายเร่ืององค์กรคุณภาพ วณั โรคยงั เปน็ ประเดน็ โรคตดิ เชอ้ื ทส่ี ำ� คญั ของประเทศไทย
ได้แก่ การรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (hospital และมเี ช้อื วัณโรคทีด่ ื้อยาเพมิ่ มากข้นึ เปน็ ตน้
accreditation - HA) ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ
(รพ.สต.ติดดาว) และ PMQA ในหน่วยบริหาร เช่น สว่ นประเดน็ อื่นๆ เช่น การบาดเจบ็ ทางถนน ไม่ได้
สาธารณสุขจังหวัด สาธารณสุขอ�ำเภอ ระบบการรักษา นำ� มาเปน็ นโยบายสำ� คญั ในปตี อ่ ๆ มา เนอ่ื งจากเปน็ ตวั ชว้ี ดั
พยาบาลฉุกเฉิน (emergency care system) และ รว่ ม (joint KPIs) กับกระทรวงต่างๆ และสาเหตกุ ารเกดิ
ภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุข (emergency operating อุบัติเหตุมาจากหลายปัจจัยที่นอกเหนือการด�ำเนินงาน
system) และเนน้ บางกลมุ่ โรคทยี่ งั เปน็ สาเหตกุ ารเสยี ชวี ติ ของกระทรวงสาธารณสุข ในส่วนกระทรวงสาธารณสุข
ท่สี ำ� คญั ของคนไทย ได้แก่ stroke, sepsis และ trauma จะให้ความส�ำคัญกับเร่ืองระบบการรักษาฉุกเฉินเป็น
ในปี 2562 เป็นอกี นโยบายส�ำคัญทก่ี ระทรวงสาธารณสขุ สำ� คญั สว่ นมะเรง็ ทอ่ นำ้� ดแี ละมะเรง็ ตบั เมอื งสมนุ ไพร เปน็
เนน้ หนกั ในชว่ งทผี่ ่านมา ประเดน็ พนื้ ที่ จงึ มอบเปน็ บทบาทสำ� คญั ใหก้ บั เขตสขุ ภาพ
ทีเ่ กย่ี วขอ้ งดำ� เนนิ การต่อไป

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 173

โดยรายละเอียดของนโยบายส�ำคัญ 5 เรอ่ื ง มีดงั น้ี 3) คลนิ กิ หมอครอบครวั (primary care cluster)
1) การบรหิ ารการเงนิ การคลงั อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ เ ป ็ น ก า ร ด� ำ เ นิ น ก า ร ต า ม บ ท บั ญ ญั ติ แ ห ่ ง
รฐั ธรรมนญู แหง่ ราชอาณาจกั รไทย พ.ศ. 2560
ได้ก�ำหนดเป้าหมาย ร้อยละของหน่วยบริการ มาตรา 258 โดยมีเป้าหมายสะสมในปี พ.ศ.
ที่ประสบภาวะวิกฤติทางการเงินระดับ 7 2562 ที่จะมีแพทย์เฉพาะทางด้านเวชศาสตร์
ไม่เกินร้อยละ 4 โดยมี 5 มาตรการหลัก คือ ครอบครวั และทมี หมอครอบครวั ดแู ลประชากร
(1) การจัดสรรเงินอย่างเพียงพอ (sufficient ในพื้นทีร่ บั ผิดชอบ 10,000 คน จ�ำนวน 1,170
allocation) (2) พฒั นาการบริหารระบบบัญชี ทีม (ร้อยละ 36) ของเป้าหมายในระยะ 10
(accounting management) (3) พัฒนา ปี จำ� นวน 6,500 ทมี โดยมีมาตรการท่สี �ำคัญ
ศกั ยภาพดา้ นการเงนิ การคลงั แกเ่ ครอื ขา่ ยและ คือ (1) พัฒนารูปแบบการจัดบริการปฐมภูมิ
บุคลากร (network and capacity building) (2) พัฒนาระบบบริหารจัดการก�ำลังคนและ
(4) สร้างประสิทธิภาพการบริหารจัดการ ทีมสุขภาพ (3) พัฒนาระบบสนับสนุนการ
(efficient management) และ (5) การตดิ ตาม พัฒนากลุ่มเครือข่ายบริการปฐมภูมิ (4) ขับ
กำ� กบั งาน (monitoring management)(19) เคลื่อนแผนยุทธศาสตร์และการอภิบาลระบบ
2) การพัฒนาและบริหารจัดการก�ำลังคน (HRH (5) ขณะเดียวกันก็มีการออกพระราชบัญญัติ
transformation) มุ่งเป้าหมาย เจ้าหน้าที่มี ระบบสขุ ภาพปฐมภมู ิ พ.ศ. 2561 เพอื่ รองรับ
ความสุข และระบบสุขภาพย่ังยืน มีตัวชี้วัดที่ นโยบายดังกล่าว
ส�ำคัญ คอื มกี ารบริหารจดั การกำ� ลังคนในเขต
สุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ เช่น มีแผนการ 4) การส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลและ
บริหารต�ำแหน่ง มีการด�ำเนินการตามแผน การจัดการการด้ือยาต้านจุลชีพ เน่ืองด้วย
และมีบุคลากรเพียงพอ มีหน่วยงานท่ีเป็น ประเทศไทยในฐานะผู้น�ำกลุ่มประเทศ G77
องค์กรแห่งความสุข อย่างน้อยจังหวัดละ ได้เสนอวาระการดื้อยาต้านจุลชีพ เพื่อลด
1 แห่ง เป็นต้น สร้างกระทรวงแห่งความสุข จ�ำนวนผู้เสียชีวิตจากการติดเชื้อดื้อยา เข้าสู่
ขับเคล่อื นค่านิยมองค์กร MOPH น�ำดชั นีชว้ี ัด กรอบยทุ ธศาสตรโ์ ลก “Global Action Plan
ความสุขของคนในองค์กร (happinometer) in AMR” กระทรวงสาธารณสุขจึงถือว่าเร่ือง
และ Happy public organization index นี้มาเป็นนโยบายที่ส�ำคัญของประเทศ โดยตั้ง
(HPI) มาใชใ้ นทกุ หนว่ ยงาน เปน็ ตน้ มมี าตรการ เป้าหมายให้ผ่านมาตรฐาน RDU ข้ันท่ี 1 ไม่
สำ� คญั คือ (1) พัฒนาระบบและกลไกการขบั น้อยกว่าร้อยละ 95 และ RDU ขั้นท่ี 2 ไม่
เคล่ือนงานก�ำลังคนอย่างมีประสิทธิภาพและ น้อยกวา่ ร้อยละ 20 และผา่ นมาตรฐาน AMR
เปน็ เอกภาพ (2) ผลติ และพฒั นากำ� ลงั คนอยา่ ง ระดับ intermediate ไม่น้อยกว่าร้อยละ
พอเพียงและมคี ณุ ภาพ (3) บริหารกำ� ลังคนให้ 20 ภายในปี 2562 มีมาตรการท่ีส�ำคัญ คือ
เกดิ ประโยชนส์ งู สดุ ดงึ ดดู และธำ� รงรกั ษากำ� ลงั ด�ำเนินกิจกรรมตามกรอบ PLEASE ได้แก่
คนคุณภาพ (4) สร้างภาคีเครือข่ายก�ำลังคน (1) Pharmaceutical and Therapeutic
ดา้ นสุขภาพใหเ้ ข้มแขง็ และยง่ั ยนื (19) Committee (PTC) strengthening คือการ
เสริมสร้างความเข้มแข็งของคณะกรรมการ
เภสชั กรรมและการบ�ำบัด (2) Labeling and

174 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

leaflet of patient information คือการ ระวัง AMR สนับสนุนการจัดการฐานข้อมูล
จัดท�ำฉลากยา ฉลากยาเสริม และข้อมูลยาสู่ และมาตรฐานของระบบห้องปฏิบัติการทาง
ประชาชน (3) Essential RDU tools คือการ วทิ ยาศาสตร์ เป็นต้น(20)
จัดท�ำหรือจัดหาเครื่องมือจ�ำเป็นที่ช่วยให้เกิด 5) การควบคุมป้องกันวัณโรค เป็นโรคติดเช้ือ
การสั่งใช้ยาอย่างสมเหตุผล (4) Awareness ท่ีส�ำคัญของไทย องค์การอนามัยโลกได้จัด
of for RDU principal among health ประเทศไทยอยู่ในล�ำดับท่ี 14 ของประเทศ
personnel and patients คือการสร้าง ท่ีมีปัญหาวัณโรคสูง ทั้งวัณโรค วัณโรคท่ีมี
ความตระหนักรู้ของบุคลากรทางการแพทย์ การตดิ เชอ้ื เอชไอวีร่วมดว้ ย (TB/HIV) วัณโรค
และผู้รับ บริการต่อการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ด้ือยาหลายขนาน (MDR-TB) ซ่ึงมีสาเหตุมา
(5) Special population care คอื การดูแล จากปัจจัยส�ำคัญ 3 ประการ คือ (1) ผู้ป่วย
ด้านยาเพ่ือความปลอดภัยของประชากร วัณโรคเสียชีวิตระหว่างรักษาสูง (2) การ
กลุม่ พิเศษ และ (6) Ethics in prescription ขาดนัดรับยาอย่างต่อเน่ือง และ (3) ไม่มีการ
คือการส่งเสริมจริยธรรมและจรรยาบรรณ ติดตามประเมินผลการรักษา การด�ำเนินงาน
ทางการแพทย์ในการสั่งใช้ยา มุ่งเน้น 4 โรค คร้ังนี้จึงมีเป้าหมายเน้นหนักและก�ำหนดตัวช้ี
ส�ำคัญ ได้แก่ โรคติดเช้ือทางเดินหายใจส่วน วัดที่ อัตราความส�ำเรจ็ การรักษาผู้ป่วยวัณโรค
บน อุจจาระร่วงเฉียบพลัน บาดแผลสดจาก ปอดรายใหม่มากกว่าร้อยละ 85 และร้อยละ
อุบัตเิ หตุ และในสตรคี ลอดปกตทิ างชอ่ งคลอด ของความครอบคลุมหารรักษาผู้ป่วยวัณโรค
ในประชากรกลุ่มเสี่ยง 3 กลุ่ม คือ ผู้ป่วยโรค รายใหม่และกลบั เปน็ ซ�้ำ มากกวา่ รอ้ ยละ 82.5
ไตเร้ือรัง ผู้สูงอายุ และสตรีตั้งครรภ์ ส่วน ภายใต้ 3 มาตรการหลกั คือ ลดการเสยี ชีวติ
AMR ด�ำเนินการตามมาตรการ integrated ลดการขาดยา และการตดิ ตามกำ� กบั ดแู ลรกั ษา
AMR management (IAM) พฒั นาระบบเฝา้ ผปู้ ่วย ตามล�ำดบั (21)

6.3. บทบาทของภาคสว่ นตา่ งๆ ในงานพฒั นาสขุ ภาพ อาศัยหลกั คดิ ทกี่ ล่าวมา การใครค่ รวญถงึ “บทบาท
คติชาวจีนพูดไว้ว่า “ทุกสรรพส่ิงล้วนโยงกันด้วย ของภาคสว่ นตา่ งๆ ในงานพฒั นาสขุ ภาพ” ยอ่ มซอ่ นนยั วา่
บทบาทในที่นี้มีความหมายเชิงบวกคือ ร่วมมือกันหรือ
เสน้ ด้ายสีแดง” ชวนใหค้ ดิ ถงึ ความหมายประการหนง่ึ คือ แข่งขันกันในทางบวก เพราะค�ำว่า พัฒนา มกั ใช้ส่อื ความ
คนเป็นส่วนหน่ึงของระบบอันซับซ้อน ชีวิตคนไม่ได้ด�ำรง หมายว่า เปล่ยี นแปลงไปในทางบวก อย่างไรกต็ าม ความ
อยู่โดยอสิ ระ จากอดตี ปจั จุบัน และอนาคต ดังนน้ั คำ� ว่า หมายของคำ� วา่ “บวก” ยังอาจตีความไดห้ ลากหลาย ขน้ึ
เพอื่ น พนั ธมติ ร ภาคสว่ น ภาคี เครอื ขา่ ย ชมุ ชน จงึ มคี วาม กับคุณค่าท่ีแต่ละคนยึดถือ ในสังคมยุโรป “solidarity”
หมายสมั พันธ์กบั ความจริงตามคติชาวจนี นั้น หรอื ความเป็นหนึ่งเดียวในเชงิ ผลประโยชน์ วัตถุประสงค์
มาตรฐาน และเมตตา (https://en.wikipedia.org/
กระนน้ั กต็ าม ยงั มคี นจำ� นวนไมน่ อ้ ยใชช้ วี ติ ประหนง่ึ wiki/Solidarity) เป็นคุณค่าที่คนส่วนใหญ่ยึดถือเพ่ือ
ผู้โดดเดี่ยว ความร่วมมือระหว่างบุคคล หมู่ชน สถาบัน จรรโลงสังคม ระบบประกันสังคม หรือประกันสุขภาพ
หรือประเทศไม่ได้ราบรื่น ความแปลกแยก หรือกระทั่ง ในยุโรปจึงมีความหมายแตกต่างจากในสหรัฐอเมริกา ซ่ึง
แตกแยก แบ่งขั้วแยกข้างยังด�ำรงอยู่เสมอมา ข้อสังเกต
น้ีแสดงว่า “ดา้ ยสแี ดง” ท่เี ชื่อมโยงสรรพสงิ่ มีความหมาย
ทางบวกหรือลบกไ็ ด้

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 175

คนส่วนใหญ่ยึดถือเอา “ปัจเจกนิยม” หรือ “เสรีภาพ หัวขอ้ ถดั ไป
ส่วนบุคคล” เป็นคุณค่า ดังน้ัน ระบบประกันสุขภาพ กระนั้นก็ดี ความเชื่อว่า สุขภาพขึ้นกับหมอ
ในสหรัฐอเมริกาจึงเป็นความรับผิดชอบส่วนบุคคล
แทนที่จะเป็นความรับผิดชอบของรัฐในฐานะตัวแทน โรงพยาบาล ยาและเทคโนโลยีการแพทย์เป็นส�ำคัญ ยัง
คณุ คา่ solidarity อยา่ งในยโุ รป จนเมอื่ เรว็ ๆ นี้ รฐั บาลของ แพร่หลาย ดังสะท้อนจากรายจ่ายสุขภาพท่ีขยายตัว
ประธานาธิบดีบารัก โอบาม่า พยายามให้ความส�ำคัญกับ ทัว่ โลกต้งั แตศ่ ตวรรษที่ 20 และในระดบั ปจั เจก มตี ัวเลข
บทบาทของรฐั ในทิศทางอยา่ งยุโรป ว่า กวา่ คร่งึ ของคา่ ใชจ้ ่ายเพ่ือสขุ ภาพเกดิ ขนึ้ ในชว่ ง 1-2 ปี
สุดทา้ ยของชีวิต
ในบริบทสังคมไทยปัจจุบัน ถ้าจะพยายามท�ำความ
เข้าใจกับ ”บทบาทของภาคส่วนต่างๆ ในงานพัฒนา 6.3.1 สุขภาพขนึ้ กบั อะไร
สุขภาพ” ย่อมต้องพิจารณา “คุณค่า” ท่ีด�ำรงอยู่ โดย ในหนงั สอื The Solid Facts ซ่งึ ได้จากการรวบรวม
มองผ่านรูปธรรมที่คุณค่านั้นๆแสดงออก โดยอาศัยการ หลักฐานจากงานวิจยั หลายรอ้ ยช้นิ ตแี ผ่ความข้อเท็จจรงิ
มองอดีต ปัจจุบัน และอนาคต บทความนี้ไม่พยายามท่ี เกยี่ วกับเหตปุ ัจจยั ทางสังคม 10 กลุม่ ได้แก่ ชนชั้น (the
จะกำ� หนดวา่ บทบาทฯอะไรทค่ี วรจะเปน็ เพราะเชอื่ วา่ การ social gradient) ความเครยี ด เงอ่ื นไขชวี ติ ชว่ งตน้ (early
ทำ� เชน่ นนั้ มปี ระโยชนจ์ ำ� กดั มากกวา่ การพยายามทำ� ความ life) การถกู กดี กนั (social exclusion) ลักษณะการงาน
เข้าใจที่มาที่ไปของบทบาทของภาคส่วนต่างๆ โปรด การวา่ งงาน ความเกอื้ กลู ซง่ึ กนั และกนั (social support)
สังเกตว่า “เข้าใจ” เป็นค�ำแรกในพระราชด�ำรัสหน่ึงโดย การใชส้ ารเสพติด อาหาร และการคมนาคม (transport)
พระเจ้าอยหู่ วั รัชกาลท่ีเกา้ “เขา้ ใจ เขา้ ถงึ พฒั นา” ชนชนั้ อาจจำ� แนกชนชน้ั ไดห้ ลายวธิ ี ในสงั คมองั กฤษ
และเวลล์ ความเป็นมืออาชีพ (professional)มีอายุขัย
พอพูดถึงสุขภาพ ความเข้าใจเบ้ืองต้นท่ีพึงมี คือ ยืนยาวกว่าอาชีพอ่ืนๆ ที่มีทักษะฝีมือด้อยกว่า กลุ่มมือ
สุขภาพก็เชื่อมโยงกับสรรพสิ่ง ถ้าลองใช้อายุขัยเป็นดัชนี อาชีพอายุขัยเฉลี่ย 78 ปี ในเพศชาย 83 ปีในเพศหญิง
วัดสุขภาพก็ปรากฏว่า อายุขัยของประชาชนประเทศ ในขณะทแ่ี รงงานไร้ฝมี ือเพศชายอายุขยั เฉลีย่ 71 ปี หญงิ
ตา่ งๆ หา่ งกนั ระหว่าง 20-40 ปีในปจั จุบัน(22) ซง่ึ แทบไม่ 77 ปี การเสียชีวิตหมู่จากไฟครอกของคนงานโรงงาน
นา่ เชอื่ วา่ เปน็ ยคุ ทเี่ ทคโนโลยขี ยายตวั อยา่ งรวดเรว็ ตามกฏ ตุ๊กตาในโศกนาฏกรรมไฟไหม้โรงงานบางกอกเคเดอร์
ของมวั ร์ แตป่ ระชาชนในประเทศเซยี รา่ ลโี อนอายสุ น้ั กวา่ (2536) เป็นความทรงจ�ำอันเจ็บปวดของสังคมไทยท่ีน่า
ในประเทศญ่ปี ุ่นถึงเกือบ 50 ปี เช่นเดียวกบั กรณี ชาวพ้นื จะย�้ำเตือนความส�ำคัญของอาชีพว่ามีความเสี่ยง/คุกคาม
เมืองกับคนเช้ือสายอ่ืนในประเทศออสเตรเลียมีอายุขัย ต่อสขุ ภาพอยา่ งไร
ต่างกัน 20 ปี ความแตกต่างของอายุขัยน้ีไม่อาจอธิบาย ความเครียด ชีวิตท่ีตกอยู่ในสภาพท่ีเจ้าตัวรู้สึก
ไดด้ ว้ ยหลกั ฐานชวี วทิ ยาใดๆ คำ� อธบิ ายทไ่ี ดร้ บั การยอมรบั วิตกกังวล หวาดกลัวและปรับตัวไม่ได้ มักน�ำไปสู่ภาวะ
อยา่ งกวา้ งขวางทว่ั โลกคอื ความแตกตา่ งของเหตปุ จั จยั ทาง ก้าวร้าวล่อแหลมต่อการบาดเจ็บจากความรุนแรง ภาวะ
สงั คม (social determinants of health: SDH) ตวั อยา่ ง ซึมเศร้า เบาหวาน ความดัน หลอดเลือดหัวใจตีบ
เช่น ความเครียด ชั้นชนทางสังคม การกีดกันทางสังคม หลอดเลือดสมองแตก/ตบี และโรคตดิ เชอ้ื การฆา่ ตัวตาย
ภาวะว่างงาน ฯลฯ ซ่ึงมีรายละเอียดปรากฏในหนังสือ เป็นตัวอย่างเด่นชัดสะท้อนความเครียดในชีวิต ในยาม
ชอ่ื The Solid Facts(23) และหลกั ฐานจากsystematic วิกฤตเศรษฐกิจดังเช่นใน “วิกฤตต้มย�ำกุ้ง” ข่าวการฆ่า
review อีกมากมาย ในที่นี้จะขยายความพอสังเขปใน ตัวตายจงึ แพร่หลาย

1 จ�ำนวนทรานซิสเตอร์ในวงจรไมโครชิพ(เซมิคอนดัคเตอร์)เพ่ิมขึ้นสองเท่าประมาณทุกๆสองปี เป็นค�ำท�ำนายที่เป็นจริงโดยกอร์ดอน มัวร์ ผู้ร่วมก่อตั้ง
บริษทั ไมโครชพิ ยกั ษช์ ่อื อนิ เทล
2 การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบตามเกณฑ์มาตรฐานทผ่ี อู้ ่ืนสามารถทำ� ตามได้อยา่ งใกล้เคียงกนั

176 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

เง่ือนไขชีวิตช่วงต้น (early life) นับแต่ครรภ์ ลักษณะการงาน สภาพการท�ำงานอันบีบค้ันทาง
มารดาจวบจนวัยเด็กเงื่อนไขหลายอย่างกระทบต่อ ร่างกายหรือจิตใจมักน�ำไปสู่การขาดงานบ่อย เจ็บป่วย
รากฐานแห่งพัฒนาการของชีวิตแม่ระหว่างต้ังครรภ์ ถ้า บอ่ ยและเสยี ชวี ติ กอ่ นวยั อนั ควร เมอ่ื เทยี บกบั หวั หนา้ งาน
ประสบกบั ภาวะพร่องโภชนาการ การใช้สารเสพติด การ หรอื นายจา้ ง ลกู จา้ งจงึ เสย่ี งตอ่ โรคหวั ใจขาดเลอื ดมากกวา่
ขาดการดูแลครรภ์หรือการขาดการออกก�ำลังกาย จะ ถึงสองเท่า ประเทศที่พัฒนาอุตสาหกรรมมานานอย่าง
เกิดผลเสียต่อทารกไปยาวไกล ผลจากการติดตามระยะ สหราชอาณาจกั ร จงึ มกี ารวจิ ยั กวา้ งขวางยาวนานเกยี่ วกบั
ยาวพบว่า ในผู้ชายวัย 64 ปี เมื่อย้อนดูน้�ำหนักตัวแรก อาชวี อนามยั ในปี พ.ศ. 2557 นกั วชิ าการคาดประมาณวา่
คลอดปรากฏว่ายิ่งมีค่าน้อยโอกาสเป็นเบาหวานยิ่ง ในสหราชอาณาจักรมีคนป่วยด้วยโรคจากการท�ำงาน ซ่ึง
มาก ทารกท่ีคลอดจากแม่ติดเช้ือหัดเยอรมันระหว่างตั้ง จ�ำนวนมากเกี่ยวข้องกับความเครียด ภาวะซึมเศร้าและ
ครรภ์มักมีความพิการทางสมอง ดังน้ันการได้รับวัคซีน ภาวะวิตกกงั วล(26) ตรงกันขา้ ม ประเทศรายได้ปานกลาง
ป้องกันหัดเยอรมันต้ังแต่ก่อนตั้งครรภ์จึงเป็นมาตรฐาน หรอื ยากจน การพฒั นาอตุ สาหกรรมอาจจะยงั ไมน่ านพอที่
ในการดูแลอนามัยแม่และเด็กเพ่ือลดโอกาสทารกติดเช้ือ จะกอ่ ใหเ้ กดิ รายไดแ้ ละการรวมตวั ของแรงงานจนสามารถ
หัดเยอรมัน(24) ผลกั ดนั การสรา้ งความรเู้ พอื่ ปกปอ้ งสวสั ดภิ าพแรงงาน จงึ
ไม่แปลกท่ีงานวิจัยด้านอาชีวอนามัยมีจ�ำกัดมากในกลุ่ม
การถกู กดี กนั (social exclusion) เรอ่ื งนเ้ี ขา้ ใจได้ ประเทศเหลา่ นี้ ตวั อยา่ งเชน่ การใชแ้ รงงงานเดก็ แมน้ า่ เชอ่ื
ชดั เจนเมอื่ หวนรำ� ลกึ ถงึ คา่ ยกกั กนั นาซใี นสมยั สงครามโลก วา่ ยงั มอี ยมู่ ากแตม่ งี านวจิ ยั นอ้ ยมาก เทา่ ทปี่ รากฏรายงาน
คร้ังที่สอง หรือกรณีการสังหารหมู่ชาวโรฮิงย่าจนเกิด เดก็ ไดร้ บั ผลกระทบจากสภาพการทำ� งานรนุ แรงกวา่ ผใู้ หญ่
คลื่นมนุษย์อพยพหนีตายจากประเทศพม่าไปบังคลาเทศ ภาวะทพุ โภชนาการ การเจรญิ เตบิ โตชา้ การถกู ละเมดิ ทาง
ในปี พ.ศ. 2561 คือตัวอย่างภาพสุดโต่งของการกีดกัน เพศ ฯลฯเป็นภาวะคกุ คามทางสขุ ภาพต่อแรงงานเด็ก(27)
ทางสังคมอย่างรุนแรง ความยากจนก็เป็นผลอย่างหนึ่ง
จากการกีดกันทางสังคมต่อโอกาสทางการศึกษา การ การวา่ งงาน คนท่ีการงานไมม่ น่ั คงหรอื ตกงานเสย่ี ง
มีท่ีอยู่อาศัยอย่างปลอดภัย หรือโอกาสทางสังคมอ่ืนๆ ตอ่ การเจบ็ ปว่ ยยาวนานหรอื จติ เสอื่ มมากกวา่ คนทกี่ ารงาน
คนจนจึงมพี ฤตกิ รรมเส่ยี ง และเจบ็ ปว่ ยมากกว่าคนทัว่ ไป มั่นคง การเคล่ือนย้ายแรงงานจากชนบทสู่เมืองเพิ่มข้ึน
ในทุกสังคม ส่ิงที่น่าประหลาดใจคือ สามประเทศใน อย่างต่อเน่ืองหมายความอย่างหนึ่งว่า ชีวิตคนไทยและ
กลุ่มจีเจ็ด (สหรัฐอเมริกา รัสเซีย สหราชอาณาจักร) มี คนทั่วโลกผูกพันกับการจ้างงานแนบแน่นมากขึ้น ดังน้ัน
สดั สว่ นเดก็ ตกในภาวะยากจนมากทสี่ ดุ ในบรรดาประเทศ นับวันการงานไม่ม่ันคงหรือตกงานจึงมีผลกระทบต่อวิถี
อตุ สาหกรรมดว้ ยกนั ยอ้ นมองสงั คมไทย ชอ่ งวา่ งทางสงั คม ชีวิตของคนหมมู่ ากเพ่มิ ขน้ึ รุนแรงขนึ้ เป็นเงาตามตวั หลัก
ทถ่ี า่ งขยายอยา่ งตอ่ เนอื่ งมาหลายสบิ ปกี ส็ อดรบั กบั ชอ่ งวา่ ง ฐานจากsystematic review(28) พบว่า โดยเปรยี บเทียบ
ของพฤติกรรมสูบบุหรี่ระหว่างชนบทกับเมืองซ่ึงด�ำรงอยู่ กับคนตกงานในระยะสั้น คนตกงานยาวนานฆ่าตัวตาย
เรอ่ื ยมาแมว้ า่ แนวโนม้ การสบู บหุ รลี่ ดลงกต็ าม หลกั ฐานชนิ้ มากกวา่ เสียชวี ิตจากโรคตา่ งๆ มากกวา่
ล่าสดุ เม่อื เดอื นมกราคม พ.ศ. 2561 ในวารสาร Lancet
ตีแผ่ว่า ผู้ท่ีตกในภาวะถูกกีดกันมีโอกาสตายมากกว่าคน ความเก้ือกูลซึ่งกันและกัน (social support)
ทั่วไปเกือบแปดเท่า(25) หมายถึง การเป็นก�ำลังใจซ่ึงกันและกัน การพ่ึงพากัน
ทางวตั ถุ หรือการแบง่ ปันความรแู้ กก่ นั สงิ่ เหลา่ นส้ี มั พนั ธ์
กับการมีชีวิตยืนยาว ดังตัวอย่างผลการวิจัยในประเทศ

3 เกษตรกรรมใชป้ ยุ๋ เคมี และเคมกี ำ� จดั ศัตรูพืช ทำ� ให้ผลผลติ การเกษตรขยายตัวอย่างกา้ วกระโดดทัว่ โลก

การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560 177

สหรฐั อเมรกิ า ฟนิ แลนด์ และสวเี ดน ทน่ี า่ สงั เกตคอื อายขุ ยั อะไรก�ำหนดให้ภาคส่วนต่างๆ แสดงบทบาทท่ีพึง
ของผู้ชายแปรผันตามความเกื้อกูลซึ่งกันและกันมากกว่า จะเปน็
ผู้หญิง การมีชีวิตอยู่อย่างไร้ที่พ่ึงพิงย่อมเป็นอุปสรรค
ส�ำคัญต่อการปรับตัวโดยเฉพาะอย่างย่ิงเม่ือต้องด�ำรงชีพ 6.3.2 Health in All Policies หรอื Sustainable
ท่ามกลางสังคมและสภาพแวดล้อมที่ซับซ้อนมากอย่าง Development Goals
ปัจจุบัน ในทางตรงกันข้าม การรวมตัวระหว่างประเทศ
เป็นกลุ่มเศรษฐกิจ เช่น สหภาพยุโรป หรืออาเซียน ก็ Health in All Policies หรือ Sustainable
สื่อความหมายชัดเจนว่า ประเทศไม่อาจด�ำรงอยู่อย่าง Development Goals (SDG) เปน็ วาทะกรรมเชงิ นโยบาย
โดดเดี่ยว บุคคลก็ไม่อาจมีชีวิตอย่างเดียวดาย รายงาน ระดับโลกเพ่ือมุ่งหมายเชิดชูความร่วมมือภาคส่วนต่างๆ
systematic review(29) แสดงว่า คนรวยเพ่ือน (มีเพ่ือน ในขอบเขตระหว่างประเทศและในแต่ละประเทศ ใน
จ�ำนวนมากและไปมาหาสู่สม่�ำเสมอ) เสี่ยงต่อโรคหัวใจ การพัฒนาสังคมให้น่าอยู่อยา่ งยงั่ ยนื
ขาดเลอื ดน้อยกว่าคนทีด่ อ้ ยกว่าในด้านนี้
วาทะกรรมสองค�ำนี้ สอดคล้องกับเนื้อหาในหัวข้อ
การใชส้ ารเสพตดิ การใชส้ ารเสพตดิ (บหุ รี่ สรุ าหรอื ทแ่ี ลว้ อนั เปน็ ผลสบื เนอื่ งจากการสง่ั สมองคค์ วามรมู้ านาน
สงิ่ เสพตดิ อน่ื ๆ) มแี ตซ่ ำ�้ เตมิ ใหช้ วี ติ ตกตำ่� ในทางจติ ใจ สงั คม จนเกิดความตระหนักวา่ ภาคส่วนตา่ งๆ ควรมีบทบาทใน
และรา่ งกาย แมว้ า่ สารเสพตดิ จะชว่ ยบรรเทาความเครยี ด การพฒั นาสงั คมรว่ มกนั แทนทเี่ คยตา่ งฝา่ ยตา่ งดำ� เนนิ การ
หรือปลุกใจได้ชั่วคราว systematic review ช้ินหนึ่งใน ในอดตี อย่างไรก็ตาม ยงั มีช่องวา่ งใหญ่มากระหว่างความ
ปี พ.ศ. 2558 พบวา่ ผฉู้ ีดยาเขา้ เสน้ ตายกอ่ นวัยอนั ควร ตระหนักกับการปฏิบัติจริง บทความน้ีจึงสนใจที่จะน�ำ
มากกว่าคนท่ัวไปเกือบ 15 เท่า(30) ตัวเลขคาดประมาณ เสนอขอ้ คดิ และประสบการณซ์ งึ่ อาจเปน็ ประโยชนแ์ กการ
ความสูญเสียปีสุขภาวะ (DALY) ท่วั โลกในปี พ.ศ. 2553 ปดิ ชอ่ งวา่ งนโี้ ดยคำ� นงึ ถงึ ธรรมชาตขิ องโลกทแ่ี ปรเปลย่ี นไม่
เท่ากับ 20 ล้าน หรือร้อยละ 0.8 ของทุกสาเหตุการ หยุดน่งิ ท่ามกลางความหลากหลาย ซง่ึ ท้าทายต่อการน�ำ
สญู เสียปีสขุ ภาวะรวมกัน(31) บทเรยี นจากท่หี นงึ่ ไปใชก้ ับทอ่ี ืน่

อาหาร ในอดีตยุคก่อนปฏิวัติเขียว (green ในทางวชิ าการ หลกั coproduction ของ ศ. เอลนิ อร์
revolution) ภาวะทพุ โภชนาการได้คร่าชวี ิตคนมากมาย ออสตรอม(31) นักเศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบลให้ความ
โดยเฉพาะเด็ก เม่ืออาหารพร่ังพรูจากการปฏิวัติเขียว กระจ่างเกี่ยวกับการพัฒนาแบบมีส่วนร่วม โดยอาศัย
ลูกตุ้มเหว่ียงไปทิศตรงกันข้าม การบริโภคอาหารมาก ปฏิสัมพันธ์ระหว่างฝ่ายต่างๆ ภายใต้เง่ือนไขที่ก�ำหนด
เกิน ได้แก่ ไขมันทรานส์ คาร์โบไฮเดรท น�้ำตาล หรือ ร่วมกนั ต่อไปนี้ เป้าหมาย/เปา้ ประสงค์ กตกิ าทำ� งาน การ
สงิ่ ผสมในอาหารเชน่ nitrosamine นำ� ไปสโู่ รคเรอ้ื รงั เชน่ แบง่ ปนั ผลประโยชนแ์ ละแบกรับภาระ การแบ่งปนั ความ
หลอดเลือดหัวใจ/สมอง มะเร็ง(32-34) รู้สารสนเทศ การบริหารจัดการ/ควบคุมก�ำกับ (ดูภาพที่
6.1 และ 6.2) ดว้ ยหลักการ co-production หรือต่อมา
การคมนาคม (transport) นับแต่ยานยนต์และ เรยี กวา่ polycentric governance การจดั การทรพั ยากร
ถนนเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตผู้คนท่ัวโลก การบาดเจ็บและ น�้ำ ป่าไม้ ทะเล จึงเป็นไปได้อย่างราบรื่นต่อเนื่องโดยไม่
เสียชีวิตจากอุบัติภัยทางถนนก็ขยายตัวตามปริมาณการ ตอ้ งอาศยั อำ� นาจรฐั หรอื การดำ� เนินการของเอกชน กไ็ ด้
เดินทางบนถนน กว่าย่ีสิบปีที่ผ่านมา ประเทศไทยติด
อันดับต้นของกลุ่มประเทศท่ีการสูญเสียจากเหตุน้ีมาก โดยใช้กรอบคิดตามหลัก coproduction ลองมา
ทส่ี ดุ (35) เคยี งคคู่ วามพยายามเปน็ เมอื งดที รอยดแ์ หง่ เอเชยี ดูว่าจะอธิบายปรากฏการณ์ “นา่ นโมเดล” ได้อย่างไรให้
เข้าใจที่มาท่ีไปและนัยต่อการขยายผลให้เกิดการระดม
บทบาทของภาคส่วนตา่ งๆ

178 การสาธารณสุขไทย 2559-2560

ภาพที่ 6.1 Polycentric Governance (Coproduction) Concept

Social, economic, and political settings (S)

ระบบงบประมาณ การอภิบาลระบบ
ระบบกาลังคน

Action Situation
Interactions (I) Outcome (O)

หน่วยงาน กลุ่มเปา้ หมาย

Direct causal link Feedback

Related ecosystems (ECO)

หมายเหตุ: ดัดแปลงจาก Ostrom(31)

ภาพท่ี 6.2 สว่ นขยายของ action situation ในภาพท่ี 6.1

ตัวแปลภายนอก ดงั รปู ๑

หน่วยงาน แบง่ ปนั ความรู้ การควบคุมกากบั
กาหนด สารสนเทศ เปา้ หมาย/เป้าประสงค์
บทบาทรว่ ม
กาหนดตาม การเช่อื มโยง
กจิ กรรม แผนงาน
การแบง่ ปนั ผลประโยชน์
และภาระ

หมายเหตุ: ดดั แปลงจาก Ostrom(31)

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 179

น่านโมเดล กันโดยอาศัยสถิติการบาดเจ็บ-ตายจากอุบัติเหตุฯ (ตรง
ทีจ่ ังหวดั นา่ น การป่วยและตายจากการดืม่ สรุ าเปน็ กับ “แบ่งปันความรู้สารสนเทศ” ในภาพท่ี 6.2) และ
เร่ืองใหญ่ประการหนึ่ง การแก้ปัญหาน้ีได้ส�ำเร็จจึงเป็น การวิเคราะห์แนวทางป้องกันปัญหา น�ำไปสู่วงจรการ
เร่ืองน่าศึกษา แต่ในท่ีนี้ขอจ�ำกัดขอบเขตการท�ำความ อภิปรายซักถามโต้แย้งจนสามารถก�ำหนดร่วมกันว่าจะ
เขา้ ใจ “นา่ นโมเดล” ไวเ้ ฉพาะการปอ้ งกนั การเสยี ชวี ติ จาก บรรลเุ ปา้ หมายอะไร จะการควบคมุ กำ� กบั การกระทำ� รว่ ม
อุบัติเหตุจราจรเพื่อลดความซับซ้อนและความยาวของ กันอย่างไร และจะแบ่งปันผลประโยชน์/ภาระอย่างไร
เน้ือหาการน�ำเสนอ แม้ในความเป็นจริงขอบเขตการแก้ ผลประโยชนอ์ าจหมายถึง งบประมาณ กำ� ลงั คน เป็นตน้
ปญั หาครอบคลมุ การปว่ ยและตายจากการดมื่ สรุ าทงั้ หมด ซ่ึงเป็นประโยชน์เฉพาะหน้า ขณะเดียวกันก็อาจรวมถึง
จังหวัดน่านมีอัตราตายด้วยการบาดเจ็บทางถนน ประโยชน์ระยะยาว คือ โอกาสกา้ วหนา้ ในวชิ าชีพ การได้
เทา่ กับ 4.97 ตอ่ แสนประชากรในปี 2555 ตัวเลขนน้ี อ้ ย รบั การยอมรบั ในสงั คม การไดอ้ าศยั ในสงั คมทเี่ สย่ี งตอ่ ภยั
ท่ีสุด รองจากของกรุงเทพมหานครซ่ึงต่�ำท่ีสุดในประเทศ จากการดม่ื สรุ าน้อยลง
(1.26 ตอ่ แสนประชากร) แมว้ า่ คนจงั หวดั นา่ นดม่ื สรุ ามาก
ที่สุดในประเทศ(36) ท�ำไมน่านจึงมีความเส่ียงต่�ำถึงเพียงน้ี เมอ่ื ผา่ นขน้ั ตอนนไ้ี ดก้ จ็ ะคลค่ี ลายสกู่ ารกำ� หนดแผน
คนนา่ นทำ� อะไรกันจงึ ไดผ้ ลเช่นน้ี งานและกิจกรรม ครอบคลุมสี่องค์ประกอบข้างต้นร่วม
นายแพทย์พงศ์เทพ วงศ์วัชรไพบูลย์ สกัดบทเรียน กัน การเช่ือมโยงเป็นไปได้ด้วยการสร้างปฏิสัมพันธ์ใน
ไวใ้ นวารสารคลินกิ (37) วา่ สงิ่ ท่ีคนน่านเปล่ยี นแปลงสังคม การประชุมจังหวัดอันเป็นรูปแบบการสื่อสารอย่างเป็น
ไดแ้ ก่ ทางการทสี่ ามารถเขา้ ถงึ หนว่ ยงานรฐั ในจงั หวดั นา่ นไดโ้ ดย
1) เลกิ ดม่ื -ขายสรุ าในงานประเพณตี า่ งๆ เชน่ แขง่ ง่ายตามบริบทการบรหิ ารราชการแบบรวมศูนย์อ�ำนาจไว้
ท่ีผู้ว่าราชการจังหวัดในฐานะตัวแทนบริหารราชการส่วน
เรือประจำ� ปี งานกวา่ ง (ประกวดแมลงจ�ำพวก ภมู ิภาคซงึ่ ขนึ้ ต่อการกำ� กับโดยส่วนกลาง
ดว้ ง) และงานกาชาดประจ�ำปี เป็นตน้
2) เลิกขายสุราในวดั ในอดีต action situation โดยอาศัยเวทีประชุม
3) ยุติปา้ ยโฆษณาสรุ าในเขตเทศบาลเมอื ง จังหวัดท�ำนองนี้เคยเกิดขึ้นเม่ือครั้ง นายแพทย์วิวัฒน์
4) รณรงค์ส่งเสริมสังคมปลอดสุราด้วยการเผย โรจนพิทยากร (ผไู้ ดร้ ับรางวลั เจา้ ฟา้ มหดิ ล ปี พ.ศ. 2009)
แพร่ความรู้ผ่านสื่อหลายช่องทางและบังคับใช้ ริเร่ิมนวัตกรรมป้องกันการระบาดของโรคเอดส์ด้วย
กฎหมายไมข่ ายสรุ าแก่เด็กและเยาวชน การสง่ เสรมิ การใชถ้ งุ ยางอนามยั 100%(39,39) บง่ ชวี้ า่ กลไก
ความเปลยี่ นแปลงส่ปี ระการนัน้ เกิดขึน้ ไดอ้ ย่างไร น้ีเป็นองค์ประกอบแห่งความส�ำเร็จในการระดมบทบาท
เพอื่ ตอบคำ� ถามน้ี ลองมาพจิ ารณาการวเิ คราะหด์ ว้ ย ของภาคส่วนต่างๆ ที่น่าจะขยายผลได้ ภายใต้บริบท
กรอบคิดตามหลัก coproduction ในประเด็นต่อไปน้ี การเมืองแบบรวมศูนย์อ�ำนาจดังกล่าวแล้ว (สอดคล้อง
Action situation (ปฎิสัมพันธ์น�ำสู่ผลลัพธ์: กับ social, economics, and political settings ใน
interactions link to outcomes) ภาพท่ี 6.1)
ในการแก้ปัญหาอุบัติเหตุจราจรจากการดื่มสุราท่ี
นา่ น นา่ จะเปน็ ไปไดด้ ว้ ยการสรา้ งบทบาทรว่ มกนั ระหวา่ ง ความคลา้ ยคลงึ กนั ระหวา่ งนา่ นโมเดลและนวตั กรรม
หลายภาคส่วนได้แก่ สาธารณสุข สรรพสามิต ต�ำรวจ ถุงยางอนามัย 100% ยังมีอีกประการที่น่าสนใจ น่ันคือ
สื่อมวลชนท้องถิ่นตลอดจนส่วนอื่นในชุมชนเมืองน่าน การเช่ือมโยงกับอ�ำนาจรัฐส่วนกลาง ในกรณีน่านโมเดล
โดยตง้ั ตน้ จากการเชอ่ื มโยงความรบั รแู้ ละความเขา้ ใจรว่ ม การเชื่อมโยงกับอ�ำนาจรัฐส่วนกลางหมายถึงการสื่อสาร
กับรัฐมนตรีว่าการกระทรวงมหาดไทยในเวลาน้ันจน
ปรากฏเปน็ ขา่ วหนังสือพิมพว์ า่ รฐั มนตรีว่าการกระทรวง
มหาดไทยสนับสนุน “น่านโมเดล”(37) อันเป็นสัญญาณ

180 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

เสริมบทบาทผู้ว่าราชการจังหวัดน่านให้สนับสนุน “น่าน Polycentric Governance (Coproduction)
โมเดล” ในส่วนของนวัตกรรมถุงยางอนามัย 100% Concept
การส่ือสารกับกลไกรัฐส่วนกลางมุ่งหมายเพื่อขยายผลให้
เป็นนโยบายระดบั ประเทศ(38) จะเห็นวา่ ความสามารถใน Action situation ท่ีกล่าวมาเป็นส่วนหนึ่งของ
การสื่อสารสาธารณะของผู้น�ำการสร้างนวัตกรรมนับเป็น ระบบใหญ่ว่าดว้ ยการอภบิ าลระบบ (โดยหลายภาคสว่ น)
ปัจจัยท่ีขาดเสียมิได้ในการบรรลุผลส�ำเร็จของการระดม ร่วมกัน (polycentric governance) ซ่ึงอาจเรียกว่า
บทบาทของหลายภาคสว่ น collective governance ก็ได้ Ostrom วิเคราะห์ว่า
action situation เป็นพลวัตรใจกลางของ การอภิบาล
นอกจากน้ียังมีรูปแบบ action situation อ่ืนที่ ระบบร่วมกัน และเชื่อมโยงในสองทิศทางกับอีก 4 องค์
อาจเหมาะสมในการระดมบทบาทของภาคส่วนตา่ งๆ ดัง ประกอบ (ภาพที่ 1) ได้แก่
ตัวอยา่ งดงั น้ี
ก) ระบบงบประมาณและก�ำลังคน (น่ันคือ
“เดก็ กนิ ดนิ ” เคยเปน็ เรอ่ื งโจษจนั แพรห่ ลายในสงั คม ทรัพยากร)
ไทยก่อนยุคสังคมออนไลน์ เม่ือโครงการแด่น้องผู้หิวโหย
ของมลู นธิ เิ พอ่ื การพฒั นาเดก็ (มพด.) เผยแพรภ่ าพเดก็ กนิ ข) หน่วยงานในฐานะกลไกระดมทรัพยากรเพื่อ
ดนิ บนฉากผนื ดนิ แหง้ แตกระแหงผา่ นสอ่ื โทรทศั น์ (สอื่ สาร ใช้ประโยชน์ตามพนั ธกิจของตน
สาธารณะทแ่ี พรห่ ลายทสี่ ดุ ในยคุ นนั้ ) เพอื่ เชญิ ชวนใหส้ งั คม
ไทยชว่ ยกนั เกอื้ กลู ทนุ การศกึ ษา อาหารและเกษตรชมุ ชน ค) การอภิบาลระบบ (ก�ำกับติดตาม ประเมินผล
ฯลฯ(40) ก�ำหนดระเบียบ กติกา นโยบาย)

กระแสขานรบั โครงการน้ี บง่ ชว้ี า่ action situation ง) ความตอ้ งการของกล่มุ เป้าหมาย
อาจเกิดขึ้นด้วยการส่ือสารสาธารณะผ่านส่ือมวลชน เผย ท้ังหมดน้ีสัมพันธ์กับเงื่อนไขภายนอกได้แก่ บริบท
แพร่สาระของสื่อท่ีออกแบบมาให้สอดคล้องกับระบบ ทางเศรษฐกิจ สังคม และการเมอื ง ตลอดจนระบบนเิ วศ
คุณค่าของสังคมไทย (related ecosystems ในภาพที่ ทเี่ ก่ยี วข้อง
1) กลา่ วคอื ในสายตาสงั คมไทย เดก็ เปน็ ทส่ี นใจและไดร้ บั เมื่อย้อนกลับไปพิจารณาน่านโมเดล จะเห็นว่า
ความเมตตาเปน็ พเิ ศษ และความอยรู่ อดของเดก็ เกย่ี วขอ้ ง ต�ำรวจ สรรพสามิต และสาธารณสุขเป็นตัวอย่างสาม
โดยตรงกบั เหตุปจั จยั ทางสังคม ระบบคุณค่าน้ปี รากฏรูป หน่วยงานที่มีความชอบธรรมและเข้าถึงแหล่งทรัพยากร
ธรรมผา่ นการดำ� รงอยขู่ องมลู นธิ ติ า่ งๆ เกย่ี วกบั สวสั ดภิ าพ อันจ�ำเป็นต่อการด�ำเนินมาตรการทั้งส่ีในน่านโมเดลที่
ของเด็กมานานในสังคมไทย กลา่ วไวข้ า้ งตน้ action situation ทเ่ี หมาะสมดงั อภปิ ราย
ไว้ก็จะเปลี่ยนจุดยืนของหน่วยงานที่ไม่เคยเกี่ยวข้องกับ
ตวั อยา่ งขา้ งตน้ เปน็ action situation ในภาวะปกติ มาตรการท้ังส่ีให้เห็นความส�ำคัญ ความเป็นไปได้และ
ในภาวะคบั ขนั action situation ก็เกดิ ข้นึ ได้และอาจน�ำ พรอ้ มใจขยายบทบาทซงึ่ กแ็ ปลวา่ ทรพั ยากรภายใตห้ นว่ ย
ไปสกู่ ารเปลย่ี นแปลงโครงสรา้ งมหภาคสง่ ผลระยะยาวตอ่ งานเหล่าน้ีก็ถูกระดมไปสนับสนุนบทบาทขยาย การที่
บทบาทของภาคสว่ นตา่ งๆ เชน่ การตรา พ.ร.บ. คุ้มครอง action situation เกดิ ขน้ึ ในเวทกี ารประชมุ จงั หวดั (ไมไ่ ด้
ผปู้ ระสบภยั จากรถ พ.ศ. 2535 ภายหลงั โศกนาฏกรรมรถ แปลว่าเป็นเวทลี กั ษณะเดียวที่จ�ำเป็น) ภายใต้การน�ำของ
ขนแก๊สคว่�ำบนถนนเพชรบุรี การวางระบบเฝ้าระวังและ ผู้ว่าราชการจังหวัดก็เป็นโอกาสท่ีจะน�ำไปสู่องค์ประกอบ
เตอื นภัยคล่ืนสึนามิ ภายหลังคล่ืนสนึ ามถิ ล่มจงั หวดั พงั งา ยอ่ ยของการอภบิ าลระบบ ทงั้ หมดนเี้ ปน็ ไปเพอื่ ตอบสนอง
และภูเกต็ พ.ศ. 2547 เป็นต้น ความต้องการหลีกหนีจากภัยคุกคามของการบริโภคสุรา
โปรดสงั เกตวา่ ความตอ้ งการนแ้ี มม้ มี านานแตจ่ ะไมม่ คี วาม
หมายในระบบตามภาพที่ 6.1 จนกวา่ จะมีการจดั การกับ

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 181

action situation อย่างเหมาะสม ด้วยเหตุน้ีจึงน่าจะ สังคมไทยก็ต่อเม่ือ ความเข้าใจและตระหนักต่อความ
เข้าใจได้วา่ ท�ำไมความพยายามแกป้ ญั หาการบรโิ ภคสุรา หมายของ”สุขภาพ” และ”เหตุปัจจัยของสุขภาพ”ไป
หรือการระบาดของโรคเอดส์ในจังหวัดต่างๆ ก่อนหน้า พ้นร้ัวของโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข หรือ
กำ� เนดิ นวตั กรรมทจ่ี งั หวดั นา่ นหรอื ทจี่ งั หวดั ราชบรุ ใี นกรณี ของสาขาสุขภาพ (health sector) ตามที่ขยายความ
ถงุ ยางอนามัย 100% จึงไมไ่ ดผ้ ล ถดั ไป บนฐานความเขา้ ใจนนั้ จำ� เปน็ ตอ้ งอาศยั การจดั การ
action situation ภายใต้ หลักการท่เี หมาะสม ในที่นี้คือ
6.3.3 บทสรุป การอภิบาลระบบร่วมกัน (polycentric governance)
ค�ำว่า “บทบาทของภาคส่วนต่างๆ ในงานพัฒนา ดงั ตวั อยา่ ง นา่ นโมเดลและกรณอี น่ื ๆ ทบ่ี ทความนพ้ี ยายาม
สุขภาพ” จะมีความหมายต่อการยกระดับสุขภาพ อภปิ รายโดยเชื่อมโยงกบั หลกั การนี้

182 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

บทที่ 7

การพัฒนานโยบายสาธารณะ
เพ่อื สุขภาพแบบมสี ่วนรว่ ม

7.1 นโยบายสาธารณะเพอื่ สขุ ภาพแบบมสี ว่ นรว่ ม มีสภาพไร้พรมแดนและสังคมมีความซับซ้อนแยกย่อย
7.1.1 ความหมาย แนวคิดและพัฒนาการของ แต่ละกลุ่มผู้คนมีความแตกต่างหลากหลายในการเลือก
แนวทางการใช้ชีวิต ปัญหาที่เผชิญ ค่านิยมใหม่ๆ และ
นโยบายสาธารณะ อัตลักษณ์ของกลุ่มคนซ่ึงมีความจ�ำเพาะกับบริบทของ
แนวคิดในการให้ความหมายของ “นโยบาย พื้นท่ีในท้องถิ่นต่างๆ ท�ำให้บทบาทของรัฐในการจัดการ
ชวี ิตทางการเมอื ง เศรษฐกิจ และสังคมวัฒนธรรมท่หี ลาก
สาธารณะ” อาจจ�ำแนกออกเปน็ 2 แนวคิด คือ แนวคิด หลายของผคู้ นในสงั คมไมค่ รอบคลมุ เพยี งพอ อกี ทงั้ ในชว่ ง
แบบดั้งเดิม ซ่ึงมีท่ีมาจากฐานคิดทางรัฐศาสตร์และการ หลังทศวรรษท่ี 2530 เป็นต้นมา การเกิดขึ้นขององค์กร
ปกครอง ให้ความหมายว่า นโยบายสาธารณะ หมายถึง พฒั นาเอกชน มูลนธิ ิ สมาคมและกลมุ่ พลเมอื งต่างๆ รวม
นโยบายของรัฐท่ีจะกระท�ำหรือไม่กระท�ำการใดๆ และ ทง้ั ภาคธรุ กจิ ทใ่ี หค้ วามสนใจกบั ปญั หาสงั คมและการเมอื ง
แนวคิดที่สอง ซึ่งมาจากฐานคิดทางสังคมที่มองถึงพลัง กลายเปน็ กระแสทางสงั คม องคก์ รและบคุ คลนอกภาครฐั
อำ� นาจทเี่ กดิ จากการมสี ว่ นรว่ มของภาคสว่ นอนื่ นอกเหนอื (Non-state actors) มีบทบาทมากขึน้ ในการรว่ มกำ� หนด
จากภาครฐั ในการรว่ มเขา้ มารว่ มขบั เคลอ่ื นสงั คม เนอ่ื งจาก ทศิ ทางการพฒั นาและรว่ มดำ� เนนิ การแกป้ ญั หาสาธารณะ
ในอดีตท่ีผ่านมาสังคมโดยท่ัวไปยังมีความเข้าใจเกี่ยวกับ ต่างๆ มีเวทีประชาคม ลานเสวนา รวมท้ังสื่อสาธารณะ
นโยบายสาธารณะในรูปแบบของการประกาศนโยบาย ที่เปิดพ้ืนที่ให้เกิดการอภิปรายถกแถลง การแลกเปล่ียน
จากรัฐบาลหรือจากหน่วยงานภาครัฐ ซึ่งกระบวนการ เรียนรู้ การผลักดันและร่วมก�ำหนดนโยบาย รวมท้ังการ
นโยบายสาธารณะในแนวคิดน้ี จะมีรูปแบบเป็นเส้นตรง ตรวจสอบอ�ำนาจทางการเมือง เกิดข้ึนอย่างกว้างขวาง(1)
จากบนลงล่าง (top-down policy) ซ่งึ หลายกรณีที่มีการ หลายพื้นท่ีมีชุมชนที่สามารถลุกข้ึนมาช่วยกันวางระบบ
เกิดกระแสความขัดแย้งในการด�ำเนินงานตามโครงการ การจัดการตนเองเพื่อสุขภาวะของชุมชน ดังนั้นระบบ
พัฒนาต่างๆ ของรัฐในประเทศไทย ส่วนหนึ่งก็เกิดจาก การเมืองแบบด้ังเดิมท่ีกระบวนการนโยบายสาธารณะมี
กระบวนการก�ำหนดนโยบายซึ่งท�ำโดยภาคการเมืองและ จุดเน้นอยู่ที่รัฐและสถาบันบนกระบวนการทางการเมือง
ภาคราชการ ขาดการเข้ามามีส่วนร่วมจากภาคส่วนอื่น ท่ีเป็นทางการ บนการตัดสินใจแบบรวมศูนย์อ�ำนาจ บน
ของสงั คม เชน่ ภาคประชาชน นกั วชิ าการ เปน็ ตน้ รวมทงั้ การวเิ คราะหห์ าทางเลอื กนโยบายทดี่ ี รวมทงั้ การประเมนิ
ส่วนใหญย่ งั ขาดการบูรณาการการทำ� งานรว่ มกนั ระหวา่ ง ผลลัพธ์ของนโยบายโดยผู้รู้และนักเทคนิคการวิเคราะห์
หน่วยงานภาครัฐด้วยกันเอง ดังน้ันการท�ำกิจกรรมต่างๆ
ในพ้ืนท่ี จึงยังเป็นลักษณะต่างคนต่างท�ำ ท�ำให้ขาดการ
เรียนรู้ร่วมกันในกระบวนการนโยบายสาธารณะที่ส่งผล
กระทบถึงคุณภาพชีวิตของคนในพื้นที่ในด้านต่างๆ ใน
ขณะที่บริบทของสังคมโลกาภวิ ัตนใ์ นปจั จุบนั รฐั สมัยใหม่

การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560 183

นโยบายไม่เพียงพอท่ีจะจัดการการด�ำเนินชีวิตของผู้คนท่ี อ�ำนาจและทรัพยากรต่างๆ และเป็นการท่ีคนทุกกลุ่ม
เปลย่ี นแปลงและซบั ซอ้ นมากขน้ึ อยา่ งในสงั คมไทยปจั จบุ นั มอี ำ� นาจในการตัดสนิ ใจ โดยอ�ำนาจควรไดร้ บั การจดั สรร
ทำ� ใหแ้ นวคดิ ของนโยบายสาธารณะสมยั ใหมไ่ ดข้ ยบั พฒั นา ในระหวา่ งประชาชนอยา่ งเทา่ เทยี มกนั เพอื่ ใหท้ กุ ๆ คน ได้
ไปเปน็ แนวคดิ แบบทส่ี อง คอื นโยบายสาธารณะทห่ี มายถงึ มีโอกาสท่ีจะมีอิทธิพลต่อกิจกรรมส่วนรวม ซึ่งการมีส่วน
“ทิศทาง แนวทางที่สังคมต้องการและมุ่งหวังท่ีจะด�ำเนิน รว่ มของประชาชนมคี วามสำ� คญั ในการสรา้ งประชาธปิ ไตย
การไปในทิศทางนั้น” เป็นแนวคิดนโยบายสาธารณะอีก อยา่ งยง่ั ยนื และสง่ เสรมิ ธรรมาภบิ าล ประชาธปิ ไตยแบบมี
แบบหนงึ่ หรอื เรยี กวา่ นโยบายสาธารณะแบบมสี ว่ นรว่ ม ซงึ่ สว่ นรว่ ม เปดิ โอกาสใหป้ ระชาชนไดแ้ สดงทศั นะและมสี ว่ น
ใหค้ วามสำ� คญั กบั การเปดิ โอกาสใหท้ กุ ภาคสว่ นของสงั คม ร่วมในการตัดสินใจในเรื่องต่างๆ ที่จะมีผลต่อชีวิตความ
เขา้ มามสี ว่ นรว่ มในกระบวนการนโยบายสาธารณะทจี่ ะสง่ เป็นอยู่ของประชาชนเอง(2)
ผลกระทบในการพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ของคนในสงั คมนน้ั ๆ
รวมทง้ั การใชอ้ งคค์ วามรเู้ ปน็ ตวั นำ� การขบั เคลอ่ื นในมติ ขิ อง การท่ีจะเพ่ิมบทบาทของพลเมืองในกระบวนการ
นโยบายสาธารณะแบบมีส่วนร่วมนี้ได้เปล่ียนนิยามความ นโยบายสาธารณะให้เพิ่มมากข้ึนน้ัน จ�ำเป็นต้อง
หมายของนโยบายสาธารณะจากทเ่ี ปน็ คำ� ประกาศของรฐั ด�ำเนินการภายใต้หลักการส�ำคัญ 3 หลักการ คือ (1)
มาสกู่ ารกำ� หนดแนวทางการดำ� เนนิ ชวี ติ ของผคู้ นในสงั คม การเสริมสร้างความเข้มแข็งของพลเมืองและองค์กร
เอง ดงั นั้นในกระบวนการก�ำหนดนโยบายสาธารณะ จึงมี ชุมชน (2) การปรับบทบาทหน้าที่ของรัฐและหน่วยงาน
ลักษณะเป็นกระบวนการปรึกษาหารือหรือถกแถลงของ ราชการและ (3) การส่งเสริมการเข้าร่วมของพลเมือง
ผู้คนในชุมชนท่ีเก่ียวข้องกับการจัดการเร่ืองราวในชีวิต และองค์กรชุมชน(3) ซึ่งสอดคล้องกับกระบวนการ
ของตวั เอง ภายใตค้ วามมงุ่ หวงั ตอ้ งการแสวงหาสงั คมและ นโยบายสาธารณะแบบมีส่วนร่วมท่ีให้ความส�ำคัญกับ
ชีวติ ท่ดี ี ซ่ึงเป็นพลวตั ของกระบวนการเรียนรู้ภายในพนื้ ที่ การสรา้ งพน้ื ทสี่ าธารณะหรอื ปรมิ ณฑลสาธารณะ (Public
สาธารณะ นโยบายสาธารณะในมติ นิ แ้ี สดงใหเ้ หน็ ถงึ ความ sphere) เพื่อใหป้ ระชาชนกลุม่ ตา่ งๆ และผูม้ สี ่วนไดส้ ่วน
เคลอ่ื นไหวของคนในชมุ ชนทอ้ งถนิ่ ทต่ี อ้ งการสรา้ งวถิ ชี วี ติ เสียในประเด็นนโยบายหรือพื้นท่ีที่เกี่ยวข้อง ได้มาร่วม
ทางสังคมและการจัดการวิถีชีวิตด้วยกันเองในสังคมไทย กันถกแถลงปรึกษาหารือร่วมกันเก่ียวกับแนวทางแก้ไข
ซ่ึงเป็นการพัฒนากระบวนการนโยบายสาธารณะที่เป็น ปัญหาและ/หรือการตัดสินใจในการแก้ไขปัญหา โดย
ทางเลือกใหม่ของสังคม ในการพัฒนาคุณภาพชีวิตของ มีนักวิเคราะห์นโยบายหรือหน่วยงานภาครัฐ ท�ำหน้าท่ี
คนในชมุ ชนด้วยกนั เอง อ�ำนวยความสะดวกให้เกิดการสร้างพ้ืนท่ีสาธารณะ แต่
ไมไ่ ปครอบงำ� การตดั สนิ ใจของผมู้ สี ว่ นรว่ มในกระบวนการ
กระบวนการนโยบายสาธารณะแบบมสี ว่ นรว่ ม เนน้ ถกแถลง ดังท่ีเรืองวิทย์ เกษสุวรรณ ได้เสนอบทบาท
การสร้างกระบวนการเรียนรู้ร่วมกันของคนในสังคม ซ่ึง ของนักวิเคราะห์นโยบายในการเปิดพ้ืนท่ีสาธารณะ คือ
ท�ำให้คนในชุมชนเกิดความตระหนักถึงปัญหาสาธารณะ การใช้ความช�ำนาญทางเทคนิคช่วยให้ข้อมูลท่ีเก่ียวข้อง
ของชุมชนและน�ำไปสู่การก�ำหนดเป้าหมายและแนวทาง อย่างรอบด้าน และช่วยอ�ำนวยกระบวนการท่ีเอ้ือให้เกิด
การทำ� งานรว่ มกนั นำ� นโยบายไปสกู่ ารปฏบิ ตั แิ ละตดิ ตาม การน�ำเสนอความคิดเห็นของกลุ่มต่างๆ อย่างเป็นระบบ
ประเมินผลการด�ำเนินงานร่วมกัน เพื่อการปรับปรุง และอยา่ งมสี ว่ นรว่ มเพอ่ื ใหไ้ ดข้ อ้ สรปุ ทจ่ี ะนำ� ไปสกู่ ารเสนอ
เปล่ียนแปลงและพัฒนาอย่างต่อเน่ือง ซ่ึงเชื่อมโยงกับ แนะเชิงนโยบายหรือการตัดสนิ ใจนโยบาย(4)
แนวคิดประชาธปิ ไตยแบบมีสว่ นร่วม ซึ่งเป็นการกระจาย

184 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

7.1.2 จากนโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพ การคมนาคม นโยบายการเจรจาการค้าเสรี นโยบาย
(Healthy Public Policy) พัฒนาไปสู่ทุกนโยบาย การส่งเสริมการลงทุน นโยบายการให้สัมปทานเหมืองแร่
หว่ งใยสขุ ภาพ (Health in All Policies) นโยบายด้านสิง่ แวดล้อมและวัตถอุ นั ตรายตา่ งๆ นโยบาย
สาธารณะต่างๆ ที่ให้ความส�ำคัญกับสุขภาพจึงเป็น
นโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพ (Healthy Public นโยบายสาธารณะเพ่อื สขุ ภาพทงั้ สิน้ (6)
Policy) ซึ่งหมายถึง “นโยบายท่ีแสดงความห่วงใย
อย่างชัดเจนในเร่ืองสุขภาพ พร้อมที่จะรับผิดชอบต่อ นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ เป็นกลไกส�ำคัญ
ผลกระทบทางสุขภาพท่ีอาจเกิดขึ้นจากนโยบายน้ัน ในการขับเคล่ือนการพัฒนาปัจจัยสังคมก�ำหนดสุขภาพ
ขณะเดียวกันก็เป็นนโยบายท่ีมุ่งสร้างเสริมสิ่งแวดล้อม (social determinants of health: SDH) (ภาพ
ท้ังทางสังคมและกายภาพที่เอ้ือต่อการมีชีวิตที่มีสุขภาพ ท่ี 7.1) ซึ่งจะท�ำให้เกิดความเป็นธรรมด้านสุขภาพ
ดีและมุ่งให้ประชาชนมีทางเลือกและสามารถเข้าถึง (health equity) โดยที่องค์การอนามัยโลกได้ให้ความ
ทางเลือกท่ีก่อให้เกิดสุขภาพดีได้” ได้ถูกก�ำหนดเอาไว้ หมาย ปัจจัยสังคมก�ำหนดสุขภาพ ว่าหมายถึง สภาพ
ใน “กฎบัตรออตตาวาเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ”เมื่อ แวดล้อมที่บุคคลเกิด เติบโต ท�ำงาน และด�ำรงชีวิต
ปี พ.ศ. 2529(5) ถือเป็นจุดเร่ิมต้นของ“การสาธารณสุข อยู่ รวมถึงปัจจัยและระบบต่างๆ ท่ีเข้ามามีส่วนก�ำหนด
แนวใหม่ (new public health)” ทีต่ ระหนักถึงบทบาท สภาพแวดล้อมเหล่าน้ันด้วย ปัจจัยและระบบต่างๆ
ของภาคส่วนต่างๆ และเห็นถึงความจ�ำเป็นของการ เหล่าน้ี ได้แก่ นโยบายและระบบเศรษฐกิจ ทิศทางการ
ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของชุมชนในการควบคุมปัจจัย พัฒนา บรรทัดฐานในสังคม นโยบายทางสังคม และ
กำ� หนดสขุ ภาพ รวมถงึ ปจั จยั ดา้ นสง่ิ แวดลอ้ ม ทง้ั กายภาพ ระบบการเมืองการปกครอง(7) ในปี พ.ศ. 2551 คณะ
เศรษฐกิจ และสังคมที่ส่งผลต่อสุขภาพ และแนวคิดน้ีได้ กรรมาธิการปัจจัย-สังคมก�ำหนดสุขภาพ (Commission
ถูกพัฒนาอย่างต่อเน่ืองในการประชุมนานาชาติว่าด้วย on Social Determinants of Health: CSDH) ของ
การสร้างเสริมสุขภาพคร้ังต่อๆ มา ซึ่งมีข้อสรุปว่าปัจจัย องค์การอนามัยโลกได้จัดท�ำรายงานช่ือ “Closing the
ส�ำคัญที่จะผลักดันให้เกิดนโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพ gap in a generation: health equity through action
คือความรับผิดชอบของรัฐบาลที่มีต่อสุขภาพ ภาครัฐ on the social determinants of health” พร้อมเสนอ
ทั้งด้านเกษตรกรรม อุตสาหกรรม พาณิชย์ การศึกษา แนวทางใหม่ในการพัฒนาว่า การเติบโตทางเศรษฐกิจ
และคมนาคม ต้องให้ความส�ำคัญกับสุขภาพไม่น้อยไป อยา่ งเดยี วโดยไมม่ นี โยบายทจี่ ะทำ� ใหผ้ ลประโยชนก์ ระจาย
กว่าเศรษฐกิจ และจ�ำเป็นต้องค�ำนึงถึงผลกระทบด้าน ตัวอย่างเป็นธรรม จะส่งผลกระทบทางลบต่อสุขภาวะ
สุขภาพในการก�ำหนดและด�ำเนินนโยบายทุกคร้ัง การ และความเป็นธรรมทางสุขภาพ ซึ่งน�ำไปสูม่ ตขิ องสมชั ชา
สร้างนโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพจึงควรมีการประสาน อนามัยโลก ปีท่ี 62 ซึ่งเรียกร้องให้ประเทศสมาชิกให้
และบรู ณาการนโยบายทางเศรษฐกิจ สงั คม และสุขภาพ ความส�ำคัญกับการพัฒนาปัจจัยทางสังคมท่ีก�ำหนด
ให้เป็นการปฏิบัติที่มีลักษณะผสมกลมกลืน รวมทั้งต้อง สุขภาพเพื่อให้เกิดความเป็นธรรมทางสุขภาพ ที่ผ่านมา
ส่งเสริมบทบาทการสร้างเสริมสุขภาพของภาคส่วนอ่ืนๆ สังคมมักให้กระทรวงสาธารณสุขและองค์กรด้านสุขภาพ
ในสงั คม เช่น ธรุ กิจเอกชน องค์การพัฒนาเอกชน องค์กร รับผิดชอบเร่ืองสุขภาพและการเจ็บป่วยของประชาชน
ชุมชน สหภาพแรงงาน สมาคมวิชาชีพ และผู้น�ำศาสนา แตพ่ บวา่ การเจบ็ ปว่ ยและภาระโรคเปน็ ผลมาจากเงอื่ นไข
โดยนัยยะข้างต้น การก�ำหนดนโยบายสาธารณะต่างๆ ทางสังคมและสิ่งแวดล้อม หรือเป็นผลของนโยบายและ
ยอ่ มตอ้ งคำ� นงึ ถงึ ผลกระทบตอ่ บคุ คล และสภาพแวดลอ้ ม โครงสร้างทางสังคม การแก้ปัญหาจึงต้องน�ำทุกสถาบัน
ท่ีจะเกิดขึ้นกับสุขภาพหรือสุขภาวะ ไม่ว่าจะเป็นผลกระ ทุกภาคส่วนของสงั คมมาช่วยกนั แกไ้ ข(8)
ทบทางบวกทางลบ หรือโดยตรงโดยอ้อม เช่น นโยบาย

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 185

ภาพที่ 7.1 ปจั จยั สงั คมกำ� หนดสขุ ภาพ

ปัจจยั กาํ หนดสขุ ภาพ •การผลกั ใสใหอ้ ยชู่ ายขอบ •การคา้ และตลาด
•กลมุ่ ชนดง่ั เดมิ •การไหลของทนุ
ความขดั แยง้ •การกดขี่ •วทิ ยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยี
ความรนุ แรง •สทิ ธบิ ตั ร
การกดี กนั ทางสงั คม ความ
ผสู ้ งู อายุ ยากจน

พัฒนาเด็กปฐมวยั โลกาภวิ ตั น์
เทคโนโลยสี ารสนเทศและการสอ่ื สาร

วถิ ชี วี ติ กายภเาศพรษ/ชฐกวี ภจิ /าพการเมอื งกบารรรยเมาอืกงาศทาง
แอลกอฮอล์ พฤตกิ รรม
ยาสบู
ความเชอื่ วฒั นธรรม/ศาสนา
ปจั เจกบคุ คล
ยาเสพตดิ พนั ธุกรรม สงิ่ แวดลอ้ ม ประชากร ภยั ธรรมชาติ

เพศสภาพ จติ วญิ ญาณ การศกึ ษา โภลาวกะรอ้ น
ความมง่ั คงปลอดภยั
สขุ ภาพ
สตรี การขนสง่
ทนุ ทาง
สงั คม

การศกึ ษาทาง ความเทา่ เทยี ม/ ระบบ คณุ ภาพและประสทิ ธภิ าพ เมอื ง/ชนบท
วชิ าชพี ความครอบคลมุ /
ชนดิ และระดบั การบรกิ าร บรกิ ารสขุ ภาพ บบรรกกิิ าารรสเอากธชารนณะ/ สทิ ธมิ นุษยชน
การแพทยท์ างเลอื ก อาหาร
และการแพทย์ การจา้ งงาน
พน้ื บา้ น

การสาธารณสขุ มลู ฐาน การเงนิ การคลงั ดา้ นสขุ ภาพ

สขุ ภาวะทางจติ วญิ ญาณ สขุ ภาวะทางกายและจติ ใจ 1

ท่ีมา: อำ� พล จนิ ดาวัฒนะ2

การประชุมสมัชชาอนามัยโลก ครั้งท่ี 65 ได้มีมติ ต่อมาในการประชุมส่งเสริมสุขภาพนานาชาติ
เห็นชอบคำ� ประกาศรโิ อ (Rio Political Determinants คร้งั ที่ 8 ทปี่ ระเทศฟนิ แลนด์ เมอ่ื ปี พ.ศ. 2556 ท่ปี ระชมุ
Declaration) เม่ือปี พ.ศ. 2554 ซ่ึงเรียกร้องใหป้ ระเทศ ได้น�ำหลักการส�ำคัญจากค�ำประกาศริโอ เร่ือง ปัจจัย
สมาชิกให้ความส�ำคัญกับประเด็นต่างๆ ในการพัฒนา กำ� หนดสขุ ภาพและมตสิ มชั ชาสหประชาชาติ วา่ ดว้ ยเรอื่ ง
ปัจจัยสังคมท่ีก�ำหนดสุขภาพ เพ่ือน�ำไปสู่ความเป็นธรรม การป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ มาพัฒนาก�ำหนด
ทางสุขภาพ ดงั นี้ เป็นประเด็นหลักของการประชุม ว่าด้วย Health in
All Policies (HiAP) หรือ “ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ”
1. ยอมรับการปรับปรุงการอภิบาลระบบสุขภาพ ข้อเรียกร้องที่ประเทศสมาชิกมีฉันทมติร่วมตาม The
และการพฒั นา Helsinki Statement on Health in All Policies
คือ “ขอให้รัฐบาลของทุกประเทศให้ความมั่นใจว่าการ
2. ส่งเสริมการมีส่วนร่วมในกระบวนการจัดท�ำ พิจารณาประเด็นด้านสุขภาพนั้น ต้องผ่านกระบวนการ
นโยบาย และนำ� นโยบายไปปฏิบัติ พัฒนานโยบายที่โปร่งใส มีความรับผิดชอบและเปิด
โอกาสใหเ้ กดิ การทำ� งานขา้ มภาคสว่ นตา่ งๆ ทเี่ กย่ี วขอ้ งใน
3. สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ และการลดความ สังคม เพ่อื ใหเ้ กิดผลประโยชน์รว่ ม (Co-benefit) ทคี่ �ำนึง
ไม่เป็นธรรมทางสขุ ภาพ ถึงสังคมส่วนรวม” ของทุกภาคส่วน(10) แถลงการณ์ดัง
กลา่ ว ระบวุ ่า รัฐบาลมหี น้าทแ่ี ละความผกู พันต่อสุขภาพ
4. สร้างความเข้มแข็งของการอภิบาลและการ และสุขภาวะของประชาชนและต้องน�ำไปปฏิบัติให้เป็น
ประสานการท�ำงานในระดบั โลก

5. ก�ำกับดูแลและติดตามความก้าวหน้า และเพิ่ม
ความรบั ผิดชอบร่วม

186 การสาธารณสุขไทย 2559-2560

จริง ต้องให้ความส�ำคัญกับสุขภาพและความเป็นธรรม ห่วงใยสุขภาพและมีการเผยแพร่อย่างต่อเนื่อง เช่น
ทางสุขภาพ โดยยอมรับในแนวคิด “ทุกนโยบายห่วงใย เอกสาร Progressing the Sustainable Development
สุขภาพ” (HiAP) และการด�ำเนินงานเพื่อจัดการปัจจัย Goals through Health in All Policies: Case studies
สังคมก�ำหนดสุขภาพพร้อมสร้างศักยภาพและความเข้ม from around the world(12) ซง่ึ ประกอบดว้ ยกรณีศกึ ษา
แข็งให้แก่กระทรวงสาธารณสุข ในการท�ำงานร่วมกับ การพัฒนาและขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะตามแนวคิด
กระทรวง หนว่ ยงาน รวมถงึ สถาบนั อน่ื ๆ ทง้ั บทบาทการนำ� ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ ที่มีการด�ำเนินการในประเทศ
การสรา้ งความสมั พนั ธ์ การกระตนุ้ และเปน็ สอื่ เชอ่ื มโยงให้ ต่างๆ รวมท้ังสมัชชาสุขภาพแห่งชาติของประเทศไทย
เกิดการดำ� เนนิ งานทีเ่ กดิ ผลดตี ่อสขุ ภาพ สงิ่ ส�ำคญั คือตอ้ ง ซึ่งเป็นกลไกการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ
สร้างความไว้วางใจระหว่างกันผ่านกลไกประเมินผลกระ แบบมีส่วนร่วมตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ
ทบทางสุขภาพ(Health Impact Assessment: HIA) ที่ พ.ศ. 2550 และเป็นเคร่ืองมือท่ีส�ำคัญในการขับเคลื่อน
โปร่งใสและเช่อื ถือไดข้ องทกุ ฝา่ ย แนวคิด “ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ” ให้ไปสู่การปฏิบัติ
อยา่ งเป็นรูปธรรม
ในปัจจุบันองค์การอนามัยโลกให้ความส�ำคัญกับ
การพัฒนานโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพภายใต้แนวคิด การส่งเสริมให้เกิดสุขภาพ จ�ำเป็นต้องอาศัย
“ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ”อย่างมาก ในปี พ.ศ. 2557 การท�ำงานหลายภาคส่วน เพื่อสร้างพฤติกรรมท่ีมี
ได้เผยแพร่เอกสารกรอบแผนปฏิบัติงานตามแนวคิด“ทุก สุขภาวะ รวมไปถึงการบูรณาการความเป็นธรรมทาง
นโยบายห่วงใยสุขภาพ”ระดับประเทศ (Health in All สุขภาพ ลงไปในทุกนโยบาย ทุกระบบและทุกโครงการ
Policies Framework for Country Action) พร้อม ตามแนวคิด “ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ” ซ่ึงเป็น
ท้ังท่ีประชุมสมัชชาอนามัยโลกครั้งที่ 67 ได้มีฉันทมติใน ลักษณะของนโยบายสาธารณะข้ามสาขา ท่ีมีการค�ำนึง
ระเบยี บวาระ “contributing to social and economic ถึงประเด็นด้านสุขภาพอย่างเป็นระบบในกระบวนการ
development: sustainable action across sectors พิจารณาตัดสินใจ แสวงหาการสานพลังและหลีกเล่ียง
to improve health and health equity” โดย ผลกระทบที่จะเป็นอันตรายต่อสุขภาพหรือการพัฒนา
ให้ความส�ำคัญกับการขับเคลื่อนแนวคิด“ทุกนโยบาย ระบบสุขภาพ แนวคิดน้ีสะท้อนหลักการของความ
ห่วงใยสุขภาพ” ให้เกิดขึ้นอย่างเหมาะสมกับบริบทของ ชอบธรรม ความรับผิดชอบ ความโปร่งใสในการเข้า
ประเทศสมาชิก ทั้งน้ีในปี พ.ศ. 2560 มีการก่อต้ังเครือ ถึงข้อมูล การมีส่วนร่วม ความย่ังยืน และความร่วมมือ
ข่าย the Global Network for Health in All Policies ระหว่างหนว่ ยงานภาครัฐทกุ สาขาในทุกระดับ(13) แนวคิด
(GNHiAP) เป็นเครือข่ายที่เกิดขึ้นจากการรวมตัวกัน HiAP สอดคล้องกับแนวทางการขับเคล่ือนกลไกต่างๆ
อย่างหลวมๆ ของประเทศต่างๆ ท่ีมีความสนใจร่วมกัน ตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ที่เน้น
มีเป้าหมายเพื่อการเปลี่ยนประสบการณ์และเรียนรู้ร่วม การจัดกระบวนการเพ่ือให้เกิดการขับเคลื่อนนโยบาย
กัน รวมถึงการส่งเสริมและสนับสนุนการขับเคล่ือน สาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีส่วนร่วม แต่ในทางปฏิบัติ
แนวคิดทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพและการพัฒนาระบบ ยังสามารถขับเคล่ือนข้อเสนอเชิงนโยบายไปสู่การปฏิบัติ
หลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ไปสกู่ ารปฏบิ ตั ใิ นระดบั ตา่ งๆ ได้ไม่มากนัก ซึ่งการท่ีจะสร้างการเปล่ียนแปลงให้เกิด
เพอ่ื การบรรลุเป้าหมายการพัฒนาทย่ี ง่ั ยืน (Sustainable ขึ้น จ�ำเป็นต้องให้ความส�ำคัญกับการท�ำให้เกิดความ
Development Goals: SDGs) โดยไดเ้ ผยแพรแ่ ถลงการณ์ รู้สึกรับผิดชอบของผู้ก�ำหนดนโยบายสาธารณะ ส�ำหรับ
ของเครือข่ายในการประชุมวิชาการซึ่งจัดข้ึนในระหว่าง ผลกระทบตอ่ สขุ ภาพในทกุ ระดบั ของการวางนโยบาย รวม
การประชุมสมัชชาอนามัยโลก ครั้งท่ี 70(11) นอกจาก ถงึ การใหค้ วามสำ� คญั กบั ผลกระทบของนโยบายสาธารณะ
น้ีองค์การอนามัยโลก ได้พัฒนาชุดความรู้ เครื่องมือใน ตอ่ ปจั จยั ทก่ี ำ� หนดสขุ ภาพและความเปน็ อยขู่ องประชาชน
การพัฒนานโยบายสาธารณะตามแนวคิดทุกนโยบาย ซงึ่ จะน�ำไปสู่การพฒั นาอย่างย่ังยนื

การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560 187

7.2. พระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2550 กบั การพฒั นานโยบายสาธารณะเพอ่ื สขุ ภาพของไทย

7.2.1 พระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2550 สว่ นท่ีสำ� คัญ คอื ประชาชน วชิ าการ และการเมอื ง หรอื
พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มีจุด “ยุทธศาสตร์สามเหล่ียมเขย้ือนภูเขา” คณะกรรมการ
ก�ำเนิดมาจากกระแสการปฏิรูประบบสุขภาพท่ีเริ่ม ปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ (คปรส.) มีนายกรัฐมนตรี
เกดิ ข้ึนทัว่ โลกต้งั แตป่ ี พ.ศ. 2533 ด้วยสาเหตุส�ำคญั หลาย เปน็ ประธาน กรรมการมาจากภาคสว่ นสำ� คญั ทง้ั สามสว่ น
ประการ เช่น ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ท่ีสูงขึ้น การขาด และจดั ตงั้ สำ� นกั งานปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปรส.)
หลักประกันในการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชน ขนึ้ ภายใตส้ ถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ (สวรส.) ทำ� หนา้ ท่ี
คุณภาพบริการต่�ำ เป็นต้น โดยมุ่งเน้นการปฏิรูประบบ เปน็ สำ� นกั งานเลขานกุ าร ผลกั ดนั การปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพ
ทางการแพทย์หรือการบริการใช้มาตรการทางการเงิน ของชาติ โดยการจดั ท�ำพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแห่งชาตใิ ห้
เป็นส�ำคัญ ส�ำหรับประเทศไทย กระแสการปฏิรูประบบ เปน็ กฎหมายแมบ่ ทด้านสขุ ภาพของสังคมไทย
สขุ ภาพทเ่ี กดิ ขนึ้ มจี ดุ ตา่ งสำ� คญั ทกี่ ารปฏริ ปู ของไทย เนน้
การขับเคล่ือนและการประสานพลัง ทั้งพลังทางวิชาการ ทศิ ทางการปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพไทย มงุ่ ทก่ี าร “สรา้ ง
ทางสงั คมและทางการเมอื ง ระบบสขุ ภาพใหมท่ พี่ งึ ประสงค์ น�ำซ่อม” จึงเน้นปฏิรูปไปถึงวิธีคิดของคนไทยท้ังสังคม
ของไทย จงึ เนน้ การปอ้ งกนั โรคและการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ เกี่ยวกับระบบสุขภาพ รวมถึงกระตุ้นให้ตระหนักถึงสิทธิ
ปรับระบบคิดและระบบโครงสร้างการท�ำงานให้เป็นแบบ ดา้ นสุขภาพ ตระหนักวา่ สขุ ภาพเปน็ เร่อื งของทกุ คน ไม่ใช่
องค์รวม กระจายบทบาทและเสริมสร้างศักยภาพให้กับ เรอื่ งของการรอใหร้ ฐั จดั หามาให้ และเปน็ เรอื่ งทก่ี วา้ งกวา่
ประชาชน ชุมชนและสังคมร่วมรับผิดชอบดูแลสุขภาพ “โรค” และ “อวัยวะ” เป็นเร่ืองของ “ระบบทั้งมวลท่ี
ต้ังแต่ระดับพฤติกรรมส่วนบุคคล จนถึงการร่วมก�ำหนด เกี่ยวข้องสัมพันธ์กันเป็นองค์รวมอันสามารถส่งผลต่อ
นโยบายด้านสุขภาพและร่วมบริหารจัดการสุขภาพของ สขุ ภาพของประชาชนทง้ั ประเทศ รวมถงึ ปจั จยั ทเี่ กยี่ วขอ้ ง
ชุมชนท้องถ่ินและระดับประเทศ โดยในปี พ.ศ. 2543 กบั สขุ ภาพทงั้ ปวง ไดแ้ ก่ ปจั จยั ดา้ นบคุ คล สภาพแวดลอ้ ม
คณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา ได้จัดท�ำ เศรษฐกิจ สงั คม กายภาพ และชีวภาพ รวมทัง้ ปจั จัยดา้ น
รายงานระบบสุขภาพประชาติ” ท่ีมีข้อเสนอการปฏิรูป ระบบบริการสุขภาพ” กระบวนการขับเคลื่อนการปฏิรูป
ระบบสขุ ภาพ สบื เนอื่ งจากรฐั ธรรมนญู แหง่ ราชอาณาจกั ร ระบบสุขภาพ ใช้การจัดท�ำร่างพระราชบัญญัติสุขภาพ
ไทย พ.ศ. 2540 น�ำเสอนภาพพึงประสงค์ของระบบ แห่งชาติ เป็นเคร่ืองมือในการระดมความร่วมมือและ
สุขภาพ และเสนออย่างชดั เจนให้พิจารณาจัดทำ� ร่างพระ ความคิดเห็ฯจากทกุ ภาคสว่ น การยกรา่ งพระราชบญั ญัติ
ราชบัญญัติสุขภาพแห่งประชาชาติ เพื่อเป็นกฎหมาย สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. ... จงึ เปน็ ทง้ั กระบวนการ (process)
แมบ่ ทสำ� หรบั ระบบสขุ ภาพทจี่ ะเออื้ ตอ่ การพฒั นาสขุ ภาพ และเป้าหมาย (target) ซึ่งแตกต่างจากการยกร่าง
อนามยั ของประชาชนในระยะยาว นบั เปน็ ครงั้ แรกทค่ี ำ� วา่ กฎหมายแต่เดิม ที่เน้นการเขียนตัวบทกฎหมายเป็น
“ระบบสขุ ภาพ (health system)” ถกู ใชอ้ ยา่ งเปน็ ทางการ หลัก ในช่วงเวลาเกือบ 8 ปี ของการยกร่างกฎหมาย
เพื่อให้ความหมายที่กว้างขวางครอบคลุมมากกว่าค�ำว่า น้ี จึงมีเวทีรับฟังความคิดเห็นกว่า 1,000 เวที มีองค์กร
“ระบบสาธารณสขุ (public health system)” ท่ีใช้กนั ภาคีกว่า 3,000 เครือข่าย มีผู้เข้าร่วมกว่า 100,000
มาแต่เดิม ผลจากการเสนอรายงานได้ท�ำให้กระบวนการ คน โดยมีเครอื ข่ายประชาคมสขุ ภาพ หน่วยงานรฐั และ
ปฏิรูประบบสุขภาพไทยก่อเกิดอย่างเป็นทางการตาม นักวิชาการสุขภาพ เป็นแกนท�ำงานท่ีส�ำคัญ จนในที่สุด
ระเบียบส�ำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการปฏิรูประบบ พระราชบัญญัติสขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ได้ผ่านการ
สุขภาพแห่งชาติ เม่ือวันที่ 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2543 พจิ ารณาของสภานติ ิบัญญตั ิแห่งชาติในวาระ 3 เม่ือวันที่
โดยวางกลไกการท�ำงานเช่ือมประสานระหว่างสามภาค 4 มกราคม พ.ศ. 2550 และมผี ลบังคบั ใชน้ ับแตป่ ระกาศ
ในราชกิจจานเุ บกษา เมื่อวันที่ 19 มนี าคม พ.ศ. 2550(14)

188 การสาธารณสุขไทย 2559-2560

พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550(14) ให้ ปรกึ ษาตอ่ คณะรฐั มนตรเี กยี่ วกบั นโยบายและยทุ ธศาสตร์
ความหมายของค�ำว่า “สุขภาพ” ขยายออกไปกว้างข้ึน ด้านสุขภาพและติดตามผลการด�ำเนินงานตามที่ได้เสนอ
กว่าเดิม โดยหมายถึง “ภาวะของมนุษย์ท่ีสมบูรณ์ ท้ัง แนะหรือให้คำ� ปรึกษาดังกล่าว ตามมาตรา 25(2) และยัง
ทางกาย ทางจิต ทางปัญญา และทางสังคมเชื่อมโยงกัน มีหน้าที่ประสานสนับสนุนการพัฒนานโยบายสาธารณะ
เป็นองค์รวมอย่างสมดุล” การเปลี่ยนแปลงนิยามนี้นับ เพื่อสุขภาพในทุกระดับ มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน มี
เป็นการเปล่ียนกระบวนทัศน์ในการท�ำงานด้านสุขภาพ องค์ประกอบตามยทุ ธศาสตร์ “สามเหลย่ี มเขยือ้ นภเู ขา”
ใหม่ ปรับจากบริบททางชีวการแพทย์ (bio-medical คอื การประสานพลังการเมือง ได้แก่ รัฐมนตรีกระทรวง
model) มาเป็นบริบททางสังคม (bio-social model) สาธารณสขุ และกระทรวงอน่ื ๆ ทม่ี สี ว่ นเกย่ี วขอ้ งกบั ระบบ
ปรับการเน้นการรักษาความเจ็บป่วย (illness) มาเน้น สขุ ภาพ ผูแ้ ทนองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ ทกุ ระดับ รวม
ที่การส่งเสริมและรักษาให้มีสุขภาพดี (wellness) และ 13 คน พลงั วชิ าการ ไดแ้ ก่ ผทู้ รงคณุ วฒุ ิ ผแู้ ทนสภาวชิ าชพี
ปรบั จากการมงุ่ ยกระดบั พฤตกิ รรมสว่ นบคุ คล (individual รวม 13 คน และพลังสังคม ไดแ้ ก่ ผแู้ ทนองคก์ รเอกชน
behavior) ไปเป็นมุ่งสร้างการมีส่วนร่วมในการพัฒนา ที่ไม่แสวงหาก�ำไร 13 คนจาก 13 เขตทั่วประเทศ การ
นโยบายสาธารณะดา้ นสขุ ภาพ (healthy public policy) ออกแบบคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติสะท้อนแนวคิด
นอกจากนย้ี งั ใหก้ ารรบั รองสทิ ธดิ า้ นสขุ ภาพของประชาชน สุขภาพเป็นเรื่องของทุกคน มีผู้เก่ียวข้องหลากหลาย
ไว้หลายประการ เช่น สิทธคิ มุ้ ครองขอ้ มูลสว่ นบคุ คลด้าน และสุขภาพเปน็ เป้าหมายรว่ มของสังคมทง้ั มวล (All for
สุขภาพ สิทธิปฏิเสธการรักษาในวาระสุดท้ายแห่งชีวิต Health for Health for All) และให้มีส�ำนักงานคณะ
และมีมาตราที่รับรองสิทธิของประชาชนในการมีส่วน กรรมการสุขภาพแหง่ ชาติ (สช.) เป็นหนว่ ยเลขานกุ าร ซ่งึ
ร่วมในกระบวนการพัฒนานโยบายสาธารณะ ซ่ึงมีการ มีบทบาทสนับสนุนการสร้างการมีส่วนร่วมของทุกภาค
ขบั เคลอ่ื นอยา่ งเปน็ รปู ธรรมในหลายประเดน็ เชน่ ในเรอ่ื ง สว่ น เพอ่ื พฒั นานโยบายสาธารณะเพอ่ื สขุ ภาพผา่ นเครอื่ ง
สทิ ธดิ ้านขอ้ มูลสุขภาพส่วนบคุ คล คณะกรรมการสุขภาพ มือต่างๆ เช่น การประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพ
แห่งชาติ ได้ประกาศแนวทางปฏิบัติในการใช้ส่ือสังคม การจัดสมัชชาสุขภาพระดับชาติ สมัชชาสุขภาพระดับ
ออนไลน์ของผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพ พ.ศ. 2559 เม่ือ พื้นที่และสมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น เป็นต้น โดยมี
วนั ท่ี 30 ธนั วาคม 2559 เพอื่ ใหส้ อดคลอ้ งกบั มาตรา 7 แหง่ ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติเป็นกรอบทิศทาง
พรบ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ซ่ึงก�ำหนดให้ข้อมูล การดำ� เนินงานในการพัฒนาระบบสุขภาพ
ด้านสุขภาพของบุคคล เป็นความลับส่วนบุคคล ผู้ใดจะ
นำ� ไปเปดิ เผยในประการทนี่ า่ จะทำ� ใหบ้ คุ คลนน้ั เสยี หายไม่ 7.2.2 การพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ
ได้ เว้นแต่การเปิดเผยน้ันเป็นไปตามความประสงค์ของ แบบมสี ว่ นรว่ ม ภายใตพ้ ระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ
บคุ คลนน้ั หรอื กฎหมายเฉพาะบญั ญตั ใิ หต้ อ้ งเปดิ เผย และ พ.ศ. 2550
ปัจจุบันมีการใช้งานส่ือสังคมออนไลน์อย่างแพร่หลายทั้ง
ในเร่อื งการท�ำงานและการดำ� เนนิ ชวี ติ หากบุคลากรดา้ น การพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบ
สุขภาพใช้ไม่เหมาะสมอาจท�ำให้เกิดปัญหาในเรื่องการ มีส่วนร่วม เพ่ือพัฒนาปัจจัยสังคมก�ำหนดสุขภาพ
คุ้มครองข้อมลู ด้านสุขภาพของผู้รบั บรกิ ารสุขภาพได้ และขับเคล่ือนแนวคิดทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพใน
ประเทศไทย ด�ำเนินการผ่านกลไกและเคร่ืองมือต่างๆ
พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 เป็น ภายใต้พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ซ่ึง
กฎหมายที่ให้ความส�ำคัญกับกระบวนการมีส่วนร่วมของ เป็นกฎหมายที่ให้ความส�ำคัญกับกระบวนการมีส่วนร่วม
ทุกภาคส่วนในสังคมในการเข้ามาร่วมกันพัฒนานโยบาย ของทุกภาคส่วนในสังคมในการพัฒนานโยบายสาธารณะ
สาธารณะ มกี ลไกการขบั เคลอื่ นทส่ี ำ� คญั คอื คณะกรรมการ มีกลไกการด�ำเนินงานท่ีส�ำคัญ คือ คณะกรรมการ
สุขภาพแห่งชาติ (คสช.) เป็นกลไกเสนอแนะหรือให้ค�ำ สุขภาพแห่งชาติ (คสช.) ซึ่งมีส�ำนักงานคณะกรรมการ

การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560 189

สุขภาพแห่งชาติ (สช.) เป็นส�ำนักงานเลขานุการด�ำเนิน 1.1) หลกั การสำ� คัญของระบบสุขภาพ ประกอบ
การผา่ นเครอ่ื งมอื ต่างๆ เชน่ การประเมนิ ผลกระทบทาง ด้วยสาระสำ� คญั ใน 3 หมวดแรก ได้แก่
ด้านสุขภาพ การจัดสมัชชาสุขภาพระดับชาติ สมัชชา
สขุ ภาพระดบั พนื้ ทแี่ ละสมชั ชาสขุ ภาพเฉพาะประเดน็ การ • ปรชั ญาและแนวคดิ หลกั ของระบบสขุ ภาพ สขุ ภาพ
สง่ เสรมิ สทิ ธิและหน้าท่ดี า้ นสุขภาพ และคณะกรรมการที่ เป็นสิทธิขั้นพ้ืนฐานของคน โดยบุคคลมีความตระหนักรู้
ขบั เคลอ่ื นประเดน็ เฉพาะดา้ นตา่ งๆ เปน็ ตน้ โดยมธี รรมนญู และมีบทบาทในการดูแลสุขภาพของตนเอง ครอบครัว
วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ เปน็ กรอบทศิ ทางการดำ� เนนิ บคุ คลในความดแู ล และชมุ ชน มใิ หเ้ กดิ ความเสยี หายทาง
งานในการพฒั นาระบบสุขภาพ สุขภาพ หรือหลีกเล่ียงพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม
โดยรัฐมีหน้าท่ีส่งเสริมสนับสนุนและคุ้มครอง ท้ังนี้ระบบ
1) ธรรมนูญว่าดว้ ยระบบสุขภาพแห่งชาติ สุขภาพเปน็ สว่ นหนึง่ ของระบบสังคมและความมั่นคงของ
(National Health Statute) ประเทศ การกำ� หนดนโยบายสาธารณะต้องคำ� นึงถึงผลก
ระทบด้านสุขภาพเสมอและระบบสุขภาพต้องให้ความ
พระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2550 กำ� หนด ส�ำคัญกับศักด์ิศรีความเป็นมนุษย์ ความเป็นธรรม ลด
ให้คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติจัดท�ำธรรมนูญว่าด้วย ความเหลอ่ื มล้�ำ
ระบบสุขภาพแห่งชาติ เพื่อเป็น “กรอบและแนวทาง
ในการก�ำหนดนโยบาย ยุทธศาสตร์และการด�ำเนินงาน • คุณลักษณะที่พึงประสงค์และเป้าหมายของระบบ
ด้านสุขภาพของประเทศ” โดยเสนอผ่านความเห็นชอบ สุขภาพ รัฐและทุกภาคส่วนต้องให้ความส�ำคัญกับการ
จากคณะรัฐมนตรี ก่อนรายงานให้สภาผู้แทนราษฎรและ สรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ การปอ้ งกนั ควบคมุ โรคและการจดั การ
วุฒิสภาทราบ และประกาศในราชกิจจานุเบกษา โดย กบั ปจั จยั สงั คมทก่ี ำ� หนดสขุ ภาพ รวมทงั้ การมหี ลกั ประกนั
ก�ำหนดให้ทบทวนสาระอยา่ งน้อยทกุ 5 ปี เพื่อใหท้ นั การ และการคุ้มครองให้เกิดสุขภาพที่จะน�ำไปสู่สุขภาวะท่ี
เปลยี่ นแปลงของระบบสขุ ภาพ ในทางปฏบิ ตั ิ ธรรมนญู วา่ ม่ันคงและยั่งยืนของทุกกลุ่มวัย การพัฒนาระบบสุขภาพ
ดว้ ยระบบสขุ ภาพฯ เปน็ ภาพอนาคตพงึ ประสงคข์ องระบบ ต้องเช่ือมโยงกัน และต้องสนับสนุนให้ทุกภาคส่วนน�ำ
สขุ ภาพทกุ ระดบั ทกุ หนว่ ยงาน องคก์ ร ชมุ ชน และองคก์ ร แนวทาง “ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ (Health in All
ปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ สามารถนำ� ไปใชอ้ า้ งองิ ประกอบการ Policies)” ไปใช้ เพอ่ื ใหเ้ กดิ นโยบายทเ่ี ออ้ื ตอ่ การมสี ขุ ภาพ
จดั ท�ำแผนนโยบายหรือกติการว่ มของชุมชนได้ ทดี่ แี ละไมก่ อ่ ใหเ้ กดิ ผลกระทบทเ่ี ปน็ อนั ตรายตอ่ สขุ ภาพใน
ทุกระดับ โดยรัฐและทุกภาคส่วนต้องให้ความส�ำคัญกับ
ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 2 หลกั การทำ� งานแบบเครอื ขา่ ยและสนบั สนนุ การมสี ว่ นรว่ ม
พ.ศ. 2559 ผา่ นความเหน็ ชอบจากคณะรฐั มนตรี เมอื่ วนั ท่ี ของทุกภาคสว่ นในทุกระดบั
9 สิงหาคม 2559 หลังจากที่ได้รายงานสภานิติบัญญิต
แห่งชาติทราบแล้ว คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ จึงได้ • การจัดให้มีหลักประกันและการคุ้มครองให้
ประกาศธรรมนญู ว่าดว้ ยระบบสขุ ภาพแห่งชาติ ฉบบั ท่ี 2 เกิดสุขภาพ จะต้องครอบคลุมปัจจัยท้ังหลายที่อาจมี
พ.ศ. 2559 เม่อื วันท่ี 8 พฤศจกิ ายน 2559 ไดเ้ สนอภาพ ผลกระทบต่อสุขภาพ ท้ังปัจจัยส่วนบุคคล ระบบบริการ
รวมของหลักการส�ำคัญ และเนื้อหาสาระสาระรายหมวด สาธารณสุขและปัจจัยส่ิงแวดล้อม เศรษฐกิจ สังคมและ
14 หมวด ซึ่งจะให้ความส�ำคัญกับสมดุลของการอภิบาล นโยบายสาธารณะต่างๆ ครอบคลุมบุคคลทุกคนบน
ระบบสุขภาพ การมีส่วนร่วมและการส่งเสริมให้ทุกภาค ผืนแผ่นดินไทย อย่างเสมอภาค เท่าเทียมและไม่เลือก
ส่วนน�ำแนวทาง “ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ” (Health ปฏิบัติ และการสร้างหลักประกันและความคุ้มครองให้
in All Policies: HiAPs) ไปใช้ในการก�ำหนดนโยบาย เกิดสุขภาพ ต้องเกิดจากการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน
สาธารณะเพ่ือสุขภาพ สาระส�ำคัญของธรรมนูญว่าด้วย ในสังคม
ระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ ฉบบั ท่ี 2 พ.ศ. 2559(15) มีดังนี้

190 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

1.2) สาระสำ� คัญรายหมวด 14 หมวด ส�ำเร็จของการขับเคลื่อนธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพ
ประกอบด้วย (1) สิทธิและหน้าที่ด้านสุขภาพ แห่งชาติ ฉบับแรก โดยเฉพาะการเกิดขึ้นของธรรมนูญ
(2) การสร้างเสริมสุขภาพ (3) การป้องกัน ควบคุม สขุ ภาพพนื้ ที่ ซงึ่ เปน็ ภาพความสำ� เรจ็ ทถี่ กู ขยายผลออกไป
โรคและปัจจัยท่ีคุกคามสุขภาพ (4) การบริการ อย่างรวดเร็ว เพราะจบั ตอ้ งไดแ้ ละตอบสนองวถิ ชี ีวติ ของ
สาธารณสุขและการสร้างหลักประกันคุณภาพ (5) ชมุ ชน ท้งั ในเชงิ ประเด็นและในเชงิ พ้ืนทห่ี ลายระดับ เช่น
การส่งเสริม สนับสนุน การใช้และการพัฒนาภูมิปัญญา ธรรมนญู สุขภาพต�ำบล ธรรมนญู ลุ่มน�้ำ ธรรมนูญสุขภาพ
ท้องถิ่นด้านสุขภาพ การแพทย์แผนไทย การแพทย์ จงั หวดั ธรรมนญู ผมี อญ ธรรมนญู สขุ ภาพพระสงฆ์ เปน็ ตน้
พ้ืนบ้านและการแพทย์ทางเลือกอื่น (6) การคุ้มครอง
ผู้บริโภคด้านสุขภาพ (7) การสร้างองค์ความรู้ด้าน โดยตั้งแต่ปี พ.ศ. 2557 เป็นต้นมา
สุขภาพ (8) การเผยแพร่ความรู้และข้อมูลข่าวสารด้าน การขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพได้ให้ความส�ำคัญกับ
สขุ ภาพ (9) การสรา้ งและพฒั นากำ� ลงั คนดา้ นสขุ ภาพ (10) การท�ำงานร่วมกับองค์กรภาคียุทธศาสตร์ เน้นการ
การเงนิ การคลงั ดา้ นสขุ ภาพ (11) สขุ ภาพจติ (12) สขุ ภาพ ประสานเช่ือมโยงการท�ำงาน เห็นคุณค่าการท�ำงานร่วม
ทางปญั ญา (13) การอภบิ าลระบบสขุ ภาพ (14) ธรรมนูญ และใชท้ รพั ยากรรว่ มกนั โดยกำ� หนดกรอบกตกิ า แผนและ
วา่ ด้วยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติพ้นื ที่ วิธีการท�ำงานร่วม รวมไปถึงการรับผลประโยชน์ร่วมกัน
ธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ ฉบบั ที่ 2 น้ี มี เช่น สำ� นักงานหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) เขต
การพฒั นาอยา่ งสำ� คญั จากฉบบั แรกในหลายประการ โดย พ้ืนท่ี ซ่ึงน�ำธรรมนูญสุขภาพฯ ไปสนับสนุนการก�ำหนด
เฉพาะในสว่ นของสาระสำ� คญั รายหมวดเนอื้ หา ซงึ่ เพม่ิ เตมิ ทศิ ทางการดำ� เนินงานของกองทนุ สขุ ภาพตำ� บล มหาเถร
จากเดมิ 12 หมวด เปน็ 14 หมวด โดยเพม่ิ ในหมวดของสทิ ธิ สมาคมและส�ำนักพระพุทธศาสนาแห่งชาติที่ได้ร่วมกัน
ดา้ นสขุ ภาพ สขุ ภาพทางปญั ญา และธรรมนญู สขุ ภาพพนื้ ท่ี จัดท�ำธรรมนูญสุขภาพพระสงฆ์แห่งชาติ พ.ศ. 2560 ซ่ึง
เพ่ือให้สอดคล้องกับสถานการณ์จากการประเมินความ เป็นธรรมนูญสุขภาพพระสงฆ์ฉบับแรกของประเทศไทย
เป็นต้น

ธรรมนูญสุขภาพพระสงฆแ์ หง่ ชาติ พ.ศ. 2560: สร้างเสริมสขุ ภาวะพระทั่วประเทศ
ธรรมนญู สขุ ภาพพระสงฆแ์ หง่ ชาติ พ.ศ. 2560 ไดป้ ระกาศใชเ้ มอ่ื วนั ท่ี 24 พฤศจกิ ายน 2560 ถอื เปน็

นวตั กรรมทางสงั คม ซงึ่ ถกู พฒั นามาจากผลของการขบั เคลอ่ื นมตสิ มชั ชาสขุ ภาพแหง่ ชาติ ครง้ั ที่ 5 “พระสงฆก์ บั
การพัฒนาสุขภาวะ” และการขับเคลื่อนธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 2 พ.ศ. 2559 ใน
หมวดท่ี 2 ว่าดว้ ยการสรา้ งเสรมิ สุขภาพ ซ่ึงภาคเี ครือขา่ ยทเี่ ก่ียวขอ้ ง ไดแ้ ก่ ส�ำนักงานคณะกรรมการสขุ ภาพ
แห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุข ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้าง
เสริมสุขภาพ ส�ำนักงานพระพุทธศาสนาแห่งชาติ กรรมการมหาเถรสมาคม มหาวิทยาลัยมหาจุฬาลงกรณ์
ราชวิทยาลยั มหาวทิ ยาลยั มหามกฏุ ราชวิทยาลัย รว่ มกนั ขับเคลื่อนสง่ ผลใหม้ ตพิ ระสงฆบั การพัฒนาสขุ ภาวะ
ถกู บรรจเุ ขา้ ในยทุ ธศาสตรห์ ลกั ของมหาเถรสมาคม โดยยดึ หลกั การสำ� คญั คอื การใชท้ างธรรมนำ� ทางโลก และ
มาตรการสำ� คญั ในการดำ� เนนิ การ 5 ด้าน ไดแ้ ก่ ความรู้ ขอ้ มลู การพัฒนา การบริการสขุ ภาพ และการวิจยั ที่
จะนำ� ไปสกู่ ารสง่ เสรมิ และสนบั สนนุ การดแู ลสขุ ภาวะพระสงฆใ์ หม้ คี ณุ ภาพชวี ติ ทด่ี ี สมบรู ณท์ งั้ ทางกาย ทางจติ
ทางปญั ญาและทางสงั คม ตลอดจนการจดั สงิ่ แวดลอ้ มทเ่ี ออื้ ตอ่ สขุ ภาพโดยกอ่ ใหเ้ กดิ ความเชอื่ มโยงระหวา่ งวดั
กับชมุ ชน ทำ� ใหพ้ ระแขง็ แรง วดั มัน่ คง ชุมชนเปน็ สขุ ภายใน 10 ปี (พ.ศ. 2560–2569)

การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560 191

กระบวนการจดั ทำ� ธรรมนูญสขุ ภาพพระสงฆแ์ ห่งชาติ พ.ศ. 2560 ดำ� เนินการโดยยดึ หลักพระธรรม
วินัยและข้อมูลทางวิชาการเป็นฐาน ภายใต้หลักการมีส่วนร่วมและการเปิดช่องทางการรับฟังความคิดเห็น
จากทุกภาคส่วน เพ่ือให้ธรรมนูญสุขภาพพระสงฆ์แห่งชาติสะท้อนเจตนารมณ์และพันธะร่วมกัน และเป็นจุด
อ้างองิ ของพระสงฆ์ คณะสงฆ์ ชุมชน สงั คม และหนว่ ยงานภาคที ่ีเกีย่ วข้องทกุ ภาคส่วน ในการก�ำหนดทศิ ทาง
เปา้ หมายและยุทธศาสตรก์ ารดูแลและสร้างเสรมิ สขุ ภาวะของพระสงฆ์และสงั คมในอนาคต

ทีม่ า: ธรรมนูญสุขภาพพระสงฆ์แหง่ ชาติ พุทธศกั ราช 2560(16)

2) การประเมินผลกระทบด้านสขุ ภาพ (Health และมกี ระบวนการมสี ว่ นรว่ มอยา่ งเหมาะสม เพอ่ื สนบั สนนุ
Impact Assessment: HIA) ใหเ้ กดิ การตดั สนิ ใจทจี่ ะเปน็ ผลดตี อ่ สขุ ภาพของประชาชน
ทงั้ ในระยะสัน้ และระยะยาว”
2.1) หลักการและความสำ� คญั ของการประเมนิ
ผลกระทบดา้ นสขุ ภาพ หน่วยงานท่ีมีบทบาทด้านการประเมินผลกระทบ
ทางสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข คือ กองประเมิน
พรบ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ได้ ผลกระทบต่อสุขภาพ กรมอนามัย มีพันธะกิจเป็นหน่วย
บัญญัติให้บุคคลหรือคณะบุคคลมีสิทธิร้องขอให้มี งานหลัก ในการผลิต พัฒนาองค์ความรู้ เทคโนโลยี รปู
การประเมิน และมีสิทธิร่วมในกระบวนการประเมิน แบบ แนวทาง เกณฑม์ าตรฐาน ดา้ นการประเมนิ ผลกระทบ
ผลกระทบด้านสุขภาพจากนโยบายสาธารณะ อีกท้ังมี ต่อสุขภาพและเฝ้าระวังผลกระทบต่อสุขภาพ ตลอดจน
สิทธิได้รับรู้ข้อมูล ค�ำชี้แจงและเหตุผลจากหน่วยงาน พัฒนาศักยภาพภาคีเครือข่ายในการสร้างเสริมสุขภาพ
ของรัฐก่อนการอนุญาตหรือการด�ำเนินโครงการหรือ (18) ปจั จบุ นั มหี นว่ ยงานและสถาบนั วชิ าการจำ� นวนไมน่ อ้ ย
กิจกรรมใดที่อาจมีผลกระทบต่อสุขภาพของตนหรือของ ที่ให้ความส�ำคัญกับการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ
ชุมชน และแสดงความเหน็ ของตนในเร่อื งดงั กล่าว โดยท่ี เช่น ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ท่ีมีการจัด
คณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาตมิ หี นา้ ทก่ี ำ� หนดหลกั เกณฑ์ ทำ� โครงการประเมนิ ผลกระทบทางสขุ ภาพ กรณศี กึ ษาผล
และวิธีการในการติดตามและประเมินผลกระทบด้าน กระทบจากความตกลงการค้าเสรีไทย-สหภาพยุโรปต่อ
สุขภาพที่เกิดจากนโยบายสาธารณะท้ังระดับนโยบาย การเข้าถึงยา ซ่ึงนอกจากจะสามารถพัฒนาเป็นข้อเสนอ
และระดับปฏิบัติการ ซ่ึงเอกสารหลักเกณฑ์และวิธี เชิงนโยบายแล้ว ยังเป็นการสร้างชุดความรู้ที่สนับสนุน
การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพท่ีเกิดจากนโยบาย ความเป็นไปได้ในการน�ำกระบวนการประเมินผลกระทบ
สาธารณะ(17) ได้ให้ความหมายของ HIA ว่า หมายถึง ทางสุขภาพไปปรับใช้ในกระบวนการเจรจาการค้าอื่นๆ
“กระบวนการเรียนรู้ร่วมกันของสังคมเพื่อให้ประชาชน ดว้ ย รวมถงึ สำ� นกั โรคจากการประกอบอาชพี และสงิ่ แวดลอ้ ม
ชุมชน หน่วยงานภาครัฐ ภาคเอกชน ภาคประชาสังคม กรมควบคมุ โรคทรี่ เิ รม่ิ จดั ทำ� แนวทางHIA สำ� หรบั โครงการ
และภาควิชาการ ได้เรียนรู้ร่วมกันในการวิเคราะห์และ ท่ีก�ำหนดให้จัดท�ำรายงานการวิเคราะห์ผลกระทบ
คาดการณ์ผลกระทบต่อสุขภาพ เหตุและปัจจัยทาง สงิ่ แวดลอ้ มและผลกั ดนั แนวทาง HIA และดชั นที างสขุ ภาพ
สังคมที่มีผลต่อสุขภาพของประชาชน ที่อาจเกิดข้ึนจาก เป็นองค์ประกอบของรายงานการวิเคราะห์ผลกระทบ
กระบวนการนโยบายสาธารณะทง้ั ทางลบ ทางบวก และ ทางสิง่ แวดล้อม ตาม พ.ร.บ. สง่ เสรมิ และรักษาคุณภาพ
ความเป็นธรรมจากการได้รับผลกระทบจากนโยบาย สง่ิ แวดลอ้ มแหง่ ชาติ พ.ศ. 2535 นอกจากนี้ ยงั มเี ครอื ขา่ ย
สาธารณะดงั กลา่ ว โดยประยกุ ตใ์ ชเ้ ครอ่ื งมอื ทหี่ ลากหลาย

192 การสาธารณสุขไทย 2559-2560

ความร่วมมือทางวิชาการในการประเมินผลกระทบทาง 2.3) ความคบื หนา้ ขบั เคลอ่ื นการประเมนิ ผล-
สุขภาพ (HIA Consortium) ซ่ึงเปน็ เครือขา่ ยนกั วชิ าการ กระทบด้านสุขภาพ
ในสาขาท่ีเกี่ยวข้องจากหลากหลายสถาบันในทุกภูมิภาค
ทั่วประเทศ ร่วมกันพัฒนางานวิชาการเพ่ือสนับสนุนการ การดำ� เนนิ งานของสช.มงุ่ ตดิ ตามผลลพั ธผ์ ลสำ� เรจ็ ของ
ประเมินผลกระทบด้านสุขภาพในพื้นท่ีต่างๆ โดย สช. การขับเคล่ือนงานการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพ
เปน็ แกนประสานสนับสนุน อยา่ งตอ่ เนอื่ งในทกุ ดา้ น ทง้ั ระดบั นโยบาย มติ เิ ชงิ วชิ าการ
และการแก้ไขปัญหาท่ีเกิดขึ้นในพ้ืนท่ี โดยกระบวนการ
2.2) หลกั เกณฑ์และวิธีการประเมินผลกระทบ ที่ยึดโยงและสอดคล้องกับ (1) เป้าหมายการพัฒนาท่ี
ด้านสุขภาพที่เกดิ จากนโยบายสาธารณะ ยั่งยืนในเปา้ หมายท่ี 3: เรอ่ื งการมสี ขุ ภาพและความเปน็ อยู่
ทดี่ ี (2) มาตรา 58 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักร
บทบัญญัติในมาตรา 25 แห่ง พ.ร.บ.สุขภาพ ไทย พ.ศ. 2560 เร่ืองการดาํ เนนิ การใดของรฐั หรอื ทร่ี ัฐจะ
แห่งชาติฯ ให้อ�ำนาจหน้าท่ีของ คสช.ใน(5) ก�ำหนดหลัก อนุญาตให้ผใู้ ดดาํ เนนิ การ ถา้ การน้นั อาจมี ผลกระทบต่อ
เกณฑ์และวิธีการในการติดตามและประเมินผลเกี่ยว ทรพั ยากรธรรมชาติ คุณภาพสง่ิ แวดลอ้ ม สขุ ภาพ อนามยั
กับระบบสุขภาพแห่งชาติและผลกระทบด้านสุขภาพท่ี คุณภาพชีวติ หรือสว่ นได้เสยี สําคัญอ่ืนใดของประชาชน
เกิดจากนโยบายสาธารณะทั้งระดับนโยบายและระดับ หรือชุมชนหรือสิ่งแวดล้อมอย่างรุนแรง (3) การปฏิรูป
ปฏิบัติการ โดยในปี พ.ศ. 2559 คณะกรรมการสุขภาพ ประเทศด้านทรัพยากรธรรมชาติและส่ิงแวดล้อมและ
แห่งชาติ ได้ออกประกาศหลักเกณฑ์และวิธีการประเมิน ด้านสาธารณสุข เร่ือง การปฏิรูประบบและโครงสร้าง
ผลทางสุขภาพท่ีเกิดจากจากนโยบายสาธารณะ ฉบับท่ี การจัดท�ำรายงานประเมินผลกระทบด้านสิ่งแวดล้อม
2 พ.ศ. 2559 เมอื่ วนั ที่ 24 มถิ นุ ายน 2559 ซงึ่ ให้ความ และสขุ ภาพ (EIA/EHIA) และการการประเมนิ สง่ิ แวดลอ้ ม
ส�ำคัญกับทิศทางท่ีมุ่งสู่การสร้างกระบวนการเรียนรู้ร่วม ระดบั ยทุ ธศาสตร์ (SEA) (4) ยทุ ธศาสตรช์ าตดิ า้ นการสรา้ ง
กันของสังคม โดยเน้นหลักการเรียนรู้และท�ำงานร่วมกัน การเตบิ โตบนคณุ ภาพชวี ติ ทเ่ี ปน็ มติ รกบั สง่ิ แวดลอ้ ม เรอื่ ง
อยา่ งสมานฉันท์ บนพนื้ ฐานของการใช้ขอ้ มูล หลักฐานที่ การเสริมสร้างระบบสาธารณสุขและอนามัยสิ่งแวดล้อม
หลากหลายและเป็นท่ียอมรับร่วมกัน และสามารถปรับ โดยมสี ว่ นรว่ มและขบั เคลอื่ นการดำ� เนนิ งานรว่ มกบั องคก์ ร
ใช้กับกระบวนการนโยบายสาธารณะท่ีมีความแตกต่าง ภาคียุทธศาสตร์และภาคีเครือข่ายท่ีเก่ียวข้อง ท้ังเครือ
กันได้ในแต่ละกรณีได้อย่างยืดหยุ่น โดยมีหลักเกณฑ์การ ขา่ ยวิชาการ เครอื ข่ายประชาสงั คม และเครอื ขา่ ยชมุ ชน
ประยกุ ตใ์ ชก้ ารประเมนิ ผลกระทบดา้ นสขุ ภาพใน 4 ขอ้ คอื ในพ้นื ที่ โดยมเี ปา้ หมายใหก้ ารดำ� เนินงานการประเมนิ ผล
กระทบด้านสุขภาพเป็นไปในทางสร้างสรรค์และเชิงรุก
• การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพเชิงรุก เพื่อการลดความขัดแย้งและเพื่อเป็นการเรียนรู้ร่วมกัน
(Proactive HIA) ของสงั คม มีผลการดำ� เนนิ งานทส่ี �ำคญั ดังนี้

• การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพเม่ือมีการ (1) การขับเคล่ือนงานการประเมินผลกระทบ
ดำ� เนินงานไปแล้ว (Ongoing HIA) ด้านสุขภาพท่ีเก่ียวข้องมาตรา 58 ของรัฐธรรมนูญแห่ง
ราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560 เกิดเป็นผลลัพธ์
• การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพเมื่อมีข้อ ตามข้อเสนอเชิงนโยบายท่ีเก่ียวข้องกับการประเมินผล
ร้องเรียนแล้ว (Conflict and Compliant กระทบของสงิ่ แวดลอ้ มและสขุ ภาพ (EHIA: Environment
Resolution) Health Impact Assessment) โดยใช้ประกาศหลัก
เกณฑแ์ ละวธิ กี ารประเมนิ ผลกระทบดา้ นสขุ ภาพทเ่ี กดิ จาก
• การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพเพ่ือความ นโยบายสาธารณะ ฉบบั ที่ 2 พ.ศ. 2559 เปน็ แนวทาง ดงั นี้
ยง่ั ยืน (Sustainable HIA)

การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560 193

(1.1) หนว่ ยงานและกลไกทเี่ กยี่ วขอ้ ง ไดน้ ำ� ขอ้ เสนอ สุขภาพในระดับภาค โดยการสนับสนุนและเอื้อให้พื้นท่ี/
เชิงนโยบายฯ ไปพจิ ารณาประกอบการดำ� เนนิ งาน ไดแ้ ก่ ชุมชนใช้กระบวนการเอชไอเอ เป็นเครื่องมือในการ
กระทรวงเกษตรและสหกรณ์ กระทรวงคมนาคม คณะ เรียนรู้ร่วมกัน และแก้ไขปัญหาในพื้นท่ีอย่างสร้างสรรค์
ท�ำงานปฏิรูปพระราชบัญญัติส่งเสริมและรักษาคุณภาพ โดยมีผลการด�ำเนินการการขับเคลื่อนในหลายพ้ืนที่
ส่ิงแวดล้อมแห่งชาติ พ.ศ. 2535 คณะกรรมการปฏิรูป เช่น การพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายเร่ืองพลังงานไฟฟ้า
กฎหมาย (คปก.) อนุกรรมการบูรณาการและขับเคล่ือน อย่างย่ังยืนภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และการสนับสนุน
การปฏิรูปเชิงระบบและโครงสร้าง (อบป.) และคณะ และสร้างกระบวนการเอชไอเอเชิงสร้างสรรค์ และหนุน
ทำ� งานปฏริ ปู ระบบการบรหิ ารจดั การทรพั ยากรธรรมชาติ เสริมความรู้ความสามารถให้ประชาชนในพ้ืนที่/ชุมชน
และส่ิงแวดล้อม คณะกรรมการบริหารราชการแผ่นดิน 6 พน้ื ทที่ ใ่ี ชก้ ระบวนการการประเมนิ ผลกระทบโดยชมุ ชน
ตามกรอบการปฏิรูปประเทศ ยุทธศาสตร์ชาติและการ
สรา้ งความสามคั คปี รองดอง (ป.ย.ป.) (4) การประยุกต์ใช้กระบวนการประเมินผล
กระทบด้านสุขภาพในพื้นท่ี/ชุมชน (CHIA) อย่าง
(1.2) สช. รว่ มกบั หนว่ ยงานภาคที เี่ กย่ี วขอ้ ง รว่ มกนั สรา้ งสรรค์ โดยการเรยี นรรู้ ว่ มกนั กบั พนื้ ที่ 6 กรณี คอื กรณี
ขบั เคลอ่ื นขอ้ เสนอเชงิ นโยบายทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั การประเมนิ ชุมชนบ้านน้�ำปลีก จ.อ�ำนาจเจริญ กรณีชุมชนห้วยเส้ือ
ผลกระทบด้านสขุ ภาพ 2 เรื่อง ได้แก่ เตน้ อ.นำ�้ พอง จ.ขอนแกน่ กรณเี ครอื ขา่ ยคนรกั ษค์ อนสาร
จ.ชยั ภูมิ กรณีชุมชนบ้านหนองนาคำ� จ.อุดรธานี กรณีคน
• พระราชบัญญัติส่งเสริมและรักษาคุณภาพ รักษ์ปทมุ รักษ์ จ.ร้อยเอด็ และกรณรี ะบบการขนสง่ รถไฟ
ส่ิงแวดล้อมแห่งชาติ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2561 กระทรวง รางเบา จ.ขอนแกน่
ทรพั ยากรธรรมชาตแิ ละสิ่งแวดลอ้ ม ระบไุ ว้ในมาตรา 48
วรรค 3 สำ� นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาตริ ว่ มกบั กลไก
ที่เกี่ยวข้อง ได้สนับสนุนให้มีการประเมินผลกระทบด้าน
• แผนปฏริ ปู ประเทศดา้ นทรพั ยากรธรรมชาตแิ ละ สขุ ภาพในระดบั ตา่ งๆ มาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ทง้ั ในสว่ นของการ
สงิ่ แวดลอ้ ม เรอื่ งระบบบรหิ ารจดั การทรพั ยากรธรรมชาติ ท่ปี ระชาชนและองคก์ รต่างๆ สามารถยืน่ ขอใชส้ ิทธิให้ท�ำ
และสิ่งแวดล้อม ในส่วนที่เก่ียวข้องกับประเด็นปฏิรูป HIA ตามมาตรา 11 ของ พ.ร.บ.สขุ ภาพฯ และการสนบั สนนุ
ระบบและโครงสร้างการจัดท�ำรายงานประเมินผลก กระบวนการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพโดยชุมชน
ระทบส่ิงแวดล้อมและสุขภาพ (Environmental (Community based Health Impact Assessment:
Impact Assessment: EIA และ Environmental and CHIA) ทม่ี งุ่ เนน้ การเสรมิ สรา้ งขดี ความสามารถของชมุ ชน
Health Impact Assessment: EHIA) และระบบการ ในการทำ� HIA ดว้ ยตนเอง การสนบั สนนุ กระบวนการเรยี น
ประเมินยุทธศาสตร์การพัฒนาอย่างยั่งยืน (Strategic รู้ของชุมชนในการท�ำ HIA ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลง
Environment Assessment: SEA) ในเชิงหลักคิดในการพัฒนาในหลายพื้นท่ี ท้ังในส่วนของ
ชุมชนและผู้เกี่ยวข้องภายนอก โดยชุมชนเปล่ียนตัวเอง
(2) การสนับสนุนเครือข่ายวิชาการด้าน จาก “ผู้รองรับผลกระทบ” เป็น “นักวิจัยชุมชน” หัน
การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพ (HIA Consortium) มารวมกลุ่มศึกษา เก็บข้อมูล แลกเปล่ียนและออกแบบ
ในด้านต่างๆ อนาคตของชุมชนร่วมกัน รวมทั้งส่งต่อประสบการณ์สู่
ชุมชนอ่นื
(3) การขับเคลื่อนการประเมินผลกระทบด้าน

“การจดั ทำ� รายงานการประเมนิ ผลกระทบสงิ่ แวดลอ้ มส�ำหรบั โครงการหรือกิจการหรอื การดำ� เนนิ การของรฐั หรือที่รฐั จะอนญุ าตใหผ้ ใู้ ดด�ำเนินการทอ่ี าจมีผลกระทบต่อทรพั ยากรธรรมชาติ คณุ ภาพส่งิ แวดล้อม สขุ ภาพ อนามยั คุณภาพชีวติ หรอื ส่วนได้เสยี ส�ำคญั อนื่
ใดของประชาชนหรือชมุ ชน หรอื ส่งิ แวดล้อมอยา่ งรนุ แรง ผู้ด�ำเนนิ การหรอื ผูข้ ออนญุ าตต้องประเมนิ ผลกระทบดา้ นสุขภาพ และจดั ให้มกี ารรบั ฟงั ความคิดเห็นของผู้มสี ่วนไดเ้ สียและประชาชนและชมุ ชนทเ่ี ก่ียวขอ้ ง ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขทร่ี ฐั มนตรีโดย
ความเห็นชอบของคณะกรรมการสง่ิ แวดล้อมแห่งชาติประกาศก�ำหนดเปน็ การเพิ่มเตมิ จากทตี่ อ้ งดำ� เนนิ การตามวรรคสองดว้ ย”

194 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

นอกจากนี้ ยังมีการพัฒนากลไกประสานงาน (2) มีการจัดการอย่างเป็นระบบ โดยเฉพาะใน
HIA ในประชาคมอาเซียน เพื่อให้ภาคส่วนท่ีเกี่ยวข้อง กระบวนการสร้างฉันทมติร่วมกันของภาคีเครือข่ายท่ี
รว่ มกันพฒั นาระบบ HIA ในระดับภูมภิ าค โดยสนบั สนุน เก่ียวข้อง ตั้งแต่การก�ำหนดประเด็นเชิงนโยบาย การ
การจัดท�ำระบบฐานข้อมูล การพัฒนาศักยภาพและการ ก�ำหนดทางเลือก การตัดสินใจ เพ่ือให้ได้มาซึ่งมติหรือ
แลกเปล่ียนเรียนรู้ร่วมกันระหว่างประเทศสมาชิกอย่าง ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายท่ีจะขับเคล่ือนเป็นนโยบาย
ต่อเนือ่ ง สาธารณะและสามารถน�ำไปสกู่ ารปฏบิ ัตไิ ดอ้ ย่างแทจ้ ริง

3) สมชั ชาสุขภาพ (Health Assembly) (3) ใช้ฐานความรู้ผสมผสานกับฐานด้านจิตใจ ใน
สมัชชาสุขภาพ เป็นเคร่ืองมือพัฒนานโยบาย กระบวกนารแลกเปล่ียนเรียนรู้ระหว่างประชาชนและ
สาธารณะเพื่อสุขภาพท่ีเน้นการมีส่วนร่วมที่มีกฎหมาย หน่วยงานรัฐท่ีเกี่ยวข้อง โดยใช้ข้อมูลวิชาการและความ
รองรบั โดยพระราชบญั ญตั ิสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 รู้ หรือเรียบกว่าได้ใช้ “ปัญญา” เป็นฐานในการเรียนรู้
ระบุนิยามเอาไว้ว่า สมัชชาสขุ ภาพ เป็น “กระบวนการที่ ร่วมกนั รวมถงึ ยดึ “ความรักสมัครสมาน” เป็นกรอบใน
ให้ประชาชนและหน่วยงานของรัฐท่ีเก่ียวข้องได้ร่วมแลก การพูดคุยหารอื ไมใ่ ช้อารมณ์ความรสู้ กึ เปน็ ทต่ี งั้
เปลี่ยนองค์ความรู้และเรียนรู้อย่างสมานฉันท์ เพ่ือน�ำไป
สู่การเสนอแนะนโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพหรือความ (4) เปน็ กระบวนการประชาธิปไตยแบบมสี ว่ นร่วม
มีสุขภาพของประชาชน โดยจดั ให้มกี ารประชมุ อย่างเปน็ (Participatory Democracy) เป็นกระบวนการของ
ระบบและอย่างมีส่วนร่วม” แบ่งออกเป็น 3 ประเภท ประชาชน โดยประชาชน เพ่ือประชาชน ค�ำนึงถึงความ
คือ สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ สมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่ เทา่ เทยี มกนั ของทกุ ภาคสว่ นทม่ี ารว่ มกนั ทำ� งานอยา่ งเคยี ง
และสมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น โดยก�ำหนดให้จัด บา่ เคียงไหล่ โดยมเี ปา้ หมายส�ำคญั คือการพฒั นานโยบาย
สมชั ชาสขุ ภาพแหง่ ชาติ เปน็ ประจำ� ทกุ ปแี ละใหส้ นบั สนนุ สาธารณะเพื่อสขุ ภาพแบบมสี ่วนรว่ ม
การจัดสมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นท่ี และสมัชชาสุขภาพ
เฉพาะประเด็น ตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการสุขภาพ (5) ประเด็นมคี วามชดั เจน ในกระบวนการกำ� หนด
แห่งชาติก�ำหนด อย่างไรก็ตาม องค์กรต่างๆ และ ประเด็นที่จะเป็นระเบียบวาระสมัชชาสุขภาพแห่ง
ประชาชนก็สามารถรวมตัวกันเพ่ือจัดสมัชชาสุขภาพ ชาตินั้น คณะกรรมการจะเปิดโอกาสให้องค์กร กลุ่ม
กนั เองโดยไมต่ ้องขอการสนบั สนุนจาก สช. ก็ได้ และเครือข่ายต่างๆ ได้มีส่วนร่วมในการเสนอประเด็น
3.1) สมัชชาสขุ ภาพแหง่ ชาติ และการขบั - เข้ามาสกู่ ระบวนการพจิ ารณาคัดเลอื ก โดยไมจ่ ำ� เป็นตอ้ ง
เป็นประเด็นใหญ่ สามารถน�ำประเด็นหลักๆ ใกล้ตัวมา
เคลอ่ื นนโยบายสาธารณะแบบมีสว่ นรว่ ม พัฒนาเป็นประเด็นเชิงนโยบายท่ีมีกระบวนการค้นหา
สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ เป็นกระบวนการท่ีจัดให้ ทางออกร่วมกัน และพัฒนาเป็นข้อเสนอเชิงนโยบายที่
หน่วยงาน/องค์กร/และภาคีเครือข่ายจากทุกภาคส่วน อาศัยข้อมูลเชิงวิชาการในการพิจารณาไตร่ตรองจนได้
ในสังคม ได้มาร่วมแลกเปลี่ยนความรู้และเรียนรู้ร่วม ฉนั ทมติรว่ มกนั
กันผ่านกระบวนการมีส่วนร่วมอย่างเป็นระบบในการ
พัฒนานโยบายสาธารณะเพือ่ สขุ ภาพ โดยสมชั ชาสุขภาพ (6) มีโอกาสและสามารถผลักดันไปสู่การปฏิบัติ
แหง่ ชาติ มลี ักษณะที่ส�ำคญั ดงั นี้ ย่างเป็นรูปธรรมในหลายช่องทาง ผลส�ำเร็จของการสาน
(1) กลไกการจัดการเป็นกลไกพหุภาคี ประกอบ พลังทุกภาคส่วน นอกจากมีมติหรือข้อเสนอเชิงนโยบาย
ด้วยภาคส่วนต่างๆ ท้ังภาครัฐ/ราชการ/การเมือง ภาค แลว้ ยงั รวมถึงการขบั เคลื่อนผลกั ดันมติไปสูก่ ารปฏิบตั ใิ น
วิชาชีพ/วิชาการ และภาคประชาชน/ประชาสังคม บทบาทหนา้ ทขี่ องผ้มู ีสว่ นเกี่ยวขอ้ งทัง้ หลายด้วย
รว่ มกนั ออกแบบและวางแผนการดำ� เนนิ งาน

การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560 195

ในการจดั สมชั ชาสขุ ภาพแหง่ ชาติ แตล่ ะปคี ณะกรรมการ ขับเคลื่อนมติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติไปสู่การปฏิบัติ
สขุ ภาพแหง่ ชาติ จะมกี ารแตง่ ตง้ั คณะกรรมการจดั สมชั ชา อย่างเป็นรูปธรรมและมีพลัง ซ่ึงมีกลไกหลัก คือ
สขุ ภาพแหง่ ชาติ (คจ.สช.) เพอ่ื เปน็ กลไกหลกั ในการดำ� เนนิ คณะกรรมการขับเคลื่อนและติดตามมติสมัชชาสุขภาพ
การจดั สมัชชาสขุ ภาพแหง่ ชาตใิ นปนี ้ันๆ มบี ทบาทหน้าท่ี แห่งชาติ (คมส.) ที่ปัจจุบันมีรัฐมนตรีว่าการกระทรวง
ในการกำ� หนดรา่ งระเบยี บวาระการประชมุ สมชั ชาสขุ ภาพ สาธารณสขุ เปน็ ประธาน ดำ� เนนิ งานโดยใชย้ ทุ ธศาสตรส์ าน
แห่งชาติ ก�ำหนดรายช่ือกลุ่มเครือข่ายสมาชิกสมัชชา พลังความร่วมมือเป็นการท�ำงานแบบเครือข่ายท่ีเน้นการ
สขุ ภาพแหง่ ชาติ และผเู้ ขา้ รว่ มการประชมุ ในกลมุ่ อนื่ ๆ จดั เสริมพลังทางบวกให้เกิดการต่อยอดงานและสร้างคุณค่า
ให้มีกระบวนการมีส่วนร่วมในการพัฒนาเอกสารน�ำเข้าสู่ ในการทำ� งานใหท้ กุ ฝา่ ยไดป้ ระโยชนร์ ว่ มกนั (ภาพท่ี 7.2) มี
การประชุม และการจัดกระบวนการมีส่วนร่วมเพื่อให้ได้ หลกั การทำ� งาน 8 ขอ้ ทส่ี รปุ เปน็ คำ� ยอ่ วา่ “DENMarKSII”
มาซง่ึ ฉนั ทมตขิ องสมาชกิ สมชั ชาสขุ ภาพแหง่ ชาติ ซงึ่ มกี าร ประกอบด้วย (1) การสร้างตัวอย่าง (Demonstration)
ด�ำเนินการเป็นประจ�ำทุกปีๆ ละ 1 คร้ัง ท่ีผ่านมาได้จัด (2) การหนุนเสริมการท�ำงาน(Encouragement) (3)
มาแล้ว 10 ครั้ง มีมติของสมัชชาสขุ ภาพแหง่ ชาติซ่งึ เป็น การสร้างเครือข่าย(Networking) (4) การสร้างแรงจูงใจ
ข้อเสนอเชิงนโยบาย รวมทัง้ ส้นิ 77 มต/ิ ประเดน็ (Motivation: appreciation: recognition) (5) การ
จัดการความรู้ (Knowledge Management) (6) การ
การขบั เคลอื่ นนโยบายสาธารณะแบบมสี ว่ นรว่ มโดย สอ่ื สารสงั คม(Social Communication) (7) การใชร้ ะบบ
สมัชชาสุขภาพแห่งชาตินั้น นอกจากการให้ความส�ำคัญ ข้อมูล (Information system) (8) การบูรณาการการ
กับกระบวนการมีสว่ นร่วมของทุกภาคสว่ น ในการพัฒนา ทำ� งานข้ามภาคสว่ น (Integration)
ข้อเสนอเชิงนโยบายแล้ว ความส�ำเร็จท่ีส�ำคัญยังอยู่ท่ี

ภาพท่ี 7.2 แผนผังระบบและกลไกการขับเคลอื่ นมติสมชั ชาสุขภาพแหง่ ชาติ รอไฟลต์ ้นฉบบั

ระบบและกลไกการขับเคลอื่ นมตสิ มชั ชาสขุ ภาพแหง ชาติ

มาตรา 25(3) มาตรา ๔๕ ครม. พจิ ารณาใหค วามเหน็ ชอบ/มอบหมาย มาตรา 25(4)(10)
มติสมัชชาสุขภาพ มาตรา 25(2) หนวยงาน องคกร เครอื ขา ย
แหงชาติ
คสช.รับทราบ/มอบหมาย นาํ มตไิ ปขบั เคลือ่ น

คมส. ยุทธศาสตร:
สานพลงั ความรว มมือ
รว มกบั อนุ คณะอนกุ รรมการ คณะอนกุ รรมการ - วเิ คราะหมตฯิ
ฯ วชิ าการ ขบั เคล่อื นและตดิ ตามมติฯ ขับเคล่ือนและติดตามมติฯ - สง เสริม/สนบั สนนุ / (Synergy)
คจ.สช ท่เี ก่ยี วของกบั การแพทย แสวงหาความรวมมือ
ทเี่ กี่ยวขอ งกับสุขภาพ - ตดิ ตาม/ประเมินผล หลักการทาํ งาน “DENMarKSII”
และสาธารณสุข สังคมและสุขภาวะ - รายงาน  การสรางตัวอยาง

(ขาขนึ้ ) (Demonstration)
การพัฒนารา งขอเสนอ  การหนนุ เสริมการทาํ งาน
เชิงนโยบายจากชองทาง
ทหี่ ลากหลาย ท้งั เชงิ รบั (Encouragement)
 การสรา งเครอื ขา ย
และรุก
(Networking)
 การสรางแรงจงู ใจ

(Motivation : appreciation : recognition)
 การจัดการความรู

(Knowledge management)
 การสื่อสารสงั คม

(Social communication)
 การใชร ะบบขอ มลู

(Information system)
 การบรู ณาการ

(Integration)

การทบทวนมติ (Revisit)

การสอื่ สารสาธารณะ/สรา งกระบวนการเรียนร/ู การติดตามและประเมินผล

ท่ีมา: ส�ำนกั งานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาต(ิ 19)

196 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

นอกจากน้ี การด�ำเนินงานของคณะกรรมการขับ ทที่ ำ� การทบทวนมติ (Revisit) โดยมกี ารจดั ทำ� เสน้ ทางการ
เคล่อื นและตดิ ตามมติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ (คมส.) ให้ ขบั เคลอ่ื น (roadmap) ครบทกุ มติ เพอื่ ใหอ้ งคก์ รภาคแี ละ
ความสำ� คัญกับการจัดกลุม่ ประเดน็ ในการขบั เคล่ือน เพือ่ เครือข่ายใช้เป็นเคร่ืองมือในการท�ำงานได้สะดวกมากข้ึน
ก�ำหนดแผนและกลยุทธ์การขับเคลื่อนและติดตามการ และมกี ารพฒั นารปู แบบการนำ� เสนองานขบั เคลอื่ นในการ
ดำ� เนนิ งานใหส้ อดคลอ้ งกบั สถานการณแ์ ละความกา้ วหนา้ ประชมุ สมัชชาสขุ ภาพแห่งชาติ เพือ่ ให้ภาคเี ครือข่ายเหน็
เชงิ คณุ ภาพของผลการขบั เคลอ่ื นทผี่ า่ นมา โดยจดั กลมุ่ มติ ความส�ำคัญ เช่น การประชุมคขู่ นานระหวา่ งการประชมุ
สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ เปน็ 3 กลุ่ม ไดแ้ ก่ (1) ประเด็นที่ หาฉันทมติของสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ กับการน�ำเสนอ
มีการขับเคลื่อนโดยกระบวนการและกลไกนโยบายอื่นๆ ความคบื หนา้ การขบั เคลอื่ นมตทิ ผ่ี า่ นมา และสรา้ งพนื้ ทนี่ ำ�
(2) ประเดน็ ทม่ี ีการขับเคล่ือนอยา่ งต่อเน่ือง (3) ประเดน็ เสนอรปู ธรรมการขบั เคล่ือนมตทิ ่สี �ำคญั เป็นต้น(20)

การขบั เคลอื่ นมตสิ มชั ชาสขุ ภาพแหง่ ชาตไิ ปสกู่ ารปฏบิ ตั :ิ กรณกี ารพฒั นาระบบการจดั การอาหารในโรงเรยี น
การพฒั นาระบบการจดั การอาหารในโรงเรยี นใหเ้ ปน็ วาระแหง่ ชาติ จงั หวดั และพน้ื ท่ี โดยการมสี ว่ น

ร่วมของทุกภาคส่วน ในการพัฒนาให้เหมาะสมกับบริบทของพื้นท่ี เป็นการด�ำเนินงานที่เช่ือมโยงมติสมัชชา
สุขภาพแหง่ ชาติ คร้งั ท่ี 6 พ.ศ. 2556 มติระบบการจัดการอาหารในโรงเรยี น ไปสูก่ ารปฏิบัตใิ นระดับพ้ืนท่ี ซงึ่
กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข เป็นหน่วยงานหลักในการเชื่อมประสานหน่วยงาน องค์กรภาคีต่างๆ ใน
การขบั เคลอ่ื นและไดม้ กี ารพฒั นาพนื้ ทตี่ น้ แบบทจี่ งั หวดั สรุ นิ ทร์ เพอ่ื พฒั นาไปสกู่ ารขยายผลในระดบั ตา่ งๆ ตอ่
ไป เนอ่ื งจากจงั หวดั สรุ นิ ทร์ เปน็ จงั หวดั ทมี่ นี โยบายสนบั สนนุ ใหช้ มุ ชนทำ� เกษตรอนิ ทรยี ์ ทม่ี ตี น้ ทนุ ดา้ นผลผลติ
ทางการเกษตรท่ีปลอดภัย ทุนทางสังคม ทุนทางทรัพยากร ตลอดจนทุนทางบุคคล และมีกลไกของสมัชชา
สุขภาพจังหวัดสุรินทร์ เปน็ ทุนทางสังคมในการขบั เคลื่อนทีส่ ำ� คัญ

กลไกหลกั ในการขบั เคลอ่ื นการดำ� เนนิ งานระดบั จงั หวดั คอื คณะทำ� งานขบั เคลอ่ื นระบบการจดั การ
อาหารในโรงเรียนและชุมชนจังหวัดสุรินทร์ ซ่ึงมีองค์ประกอบจากหลายภาคส่วน ทั้งองค์กรปกครองส่วน
ทอ้ งถิน่ สำ� นกั งานสาธารณสุขจงั หวัดสุรนิ ทร์ สำ� นกั งานเขตพ้นื ท่ีการศกึ ษาประถมศกึ ษาจงั หวัดสุรนิ ทร์ ภาค
วิชาการได้แก่ มหาวทิ ยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลอีสาน วิทยาเขตสุรนิ ทร์ ภาคประชาสังคม ไดแ้ ก่สมาคมสภา
เยาวชนจังหวัดสุรินทร์ อีกทั้งได้มีการบันทึกข้อตกลงความร่วมมือกับคณะผู้บริหารองค์กรปกครองส่วนท้อง
ถิ่น สถานศึกษา โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบลและผู้น�ำชมุ ชน จำ� นวน 12 ตำ� บล ไดแ้ ก่ (1) ในพ้นื ทอ่ี ำ� เภอ
ทา่ ตมู 1 ต�ำบล คือ ตำ� บลเมอื งแก (2) ในพื้นที่อ�ำเภอรัตนบุรี 1 ต�ำบล คือรตั นบุรี (3) ในพ้ืนทอ่ี ำ� เภอจอมพระ
3 ตำ� บล คอื ตำ� บลเมืองลีง ต�ำบลหนองสนิท พืน้ ทีต่ ำ� บลลุ่มระวี (4) ในพ้นื ที่อ�ำเภอศขี รภูมิ 1 ต�ำบล คือ ตำ� บล
หนองบัว (5) ในพ้ืนท่อี �ำเภอบัวเชด 2 ต�ำบล คอื ตำ� บลสะเดา และต�ำบลตาวัง (6) ในพน้ื ทีอ่ ำ� เภอปราสาท 2
ตำ� บล คือ ตำ� บลตานี และตำ� บลเชือ้ เพลิง (7) ในพ้นื ท่อี ำ� เภอนารายน์ 1 ตำ� บล คือตำ� บลโนนเทพ และ (8) ใน
พนื้ ท่ีอ�ำเภอเมืองสุรินทร์ 1 แห่ง คอื เทศบาลเมืองสุรนิ ทร์

การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560 197

ยุทธศาสตร์การด�ำเนินงาน เน้นการสานพลังในการสนับสนุนการท�ำงานแบบมีส่วนร่วมกับภาคี
เครือขา่ ยตา่ งๆ ทกุ ภาคส่วน ในการพัฒนาระบบการจดั การอาหารในโรงเรียนและชุมชน โดยมีเปา้ หมายและ
ทศิ ทางการท�ำงานท่สี อดคลอ้ งตามภารกิจขององค์กร หนว่ ยงาน มปี ระเด็นยทุ ธศาสตร์ 3 ประเด็น ไดแ้ ก่ การ
พฒั นาบคุ ลากร การบรหิ ารจดั การวตั ถดุ บิ และการบรหิ ารจดั การงบประมาณ โดยมกี ระบวนการและแนวทาง
การขับเคล่ือน ไดแ้ ก่ (1) พฒั นาระบบ กำ� กบั ติดตาม และประเมนิ ผลโครงการอาหารกลางวัน โดยสร้างการมี
สว่ นรว่ มกบั ชมุ ชน ทอ้ งถน่ิ โรงเรยี นในพน้ื ที่ รวมถงึ หนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง (2) พฒั นากฎระเบยี บหรอื แนวทางท่ี
เอือ้ ต่อการด�ำเนินงานขององคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ ในการจดั การอาหารกลางวนั ในโรงเรียนที่เช่อื มโยงกับ
ชุมชน (3) สนบั สนนุ ส่งเสรมิ การเกษตรปลอดภยั เกษตรอนิ ทรีย์ ในพ้ืนที่ และพฒั นามาตรฐานการจดั การให้
ผลผลติ ปลอดภยั เปน็ แนวทางพฒั นาการดำ� เนนิ การขบั เคลอื่ นระบบการจดั การอาหารในโรงเรยี นและตดิ ตาม
ผลในแต่ละพ้ืนที่ เพอ่ื ใหเ้ กิดพนื้ ทีร่ ปู ธรรมเป็นพน้ื ทีต่ ้นแบบด้านการจดั การอาหารในโรงเรยี น และนำ� ไปสกู่ าร
ผลักดันนโยบายในระดับท้องถ่ินจังหวัด ได้องค์ความรู้และบทเรียนท่ีจะน�ำไปสู่การพัฒนาเชิงระบบด้านการ
จัดการอาหารในโรงเรยี นและเปน็ แนวทางสู่การขยายผลในระดับประเทศต่อไป

ทมี่ า: วลิ าวณั ย์ เอือ้ วงศก์ ุล(21)

3.2) สมชั ชาสขุ ภาพระดบั พนื้ ทแ่ี ละการขบั เคลอ่ื น สร้างและสะสมรูปธรรมความส�ำเร็จตามข้ันตอนของ
นโยบายสาธารณะแบบมสี ่วนร่วมในระดบั จงั หวดั กระบวนการพัฒนาและขบั เคลอ่ื นนโยบายสาธารณะ

ก า ร ส นั บ ส นุ น ก ร ะ บ ว น ก า ร พั ฒ น า น โ ย บ า ย สมัชชาสุขภาพจังหวัดเป็นกระบวนการและพ้ืนที่
สาธารณะแบบมีส่วนร่วมในระดับจังหวัด ในช่วงปี พ.ศ. กลาง ที่พัฒนาและยกระดับมาจากสมัชชาสุขภาพ
2559–2560 ได้มีการพัฒนาต่อยอดมาสู่กระบวนการ เฉพาะพื้นท่ีในพื้นที่ต่างๆ สู่กระบวนการพัฒนาและ
พัฒนานโยบายสาธารณะแบบมีส่วนร่วมบนพ้ืนฐานทาง ขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีส่วนร่วม
ปญั ญา (Participatory Public Policy Process base ผ่าน “สมัชชาสุขภาพจังหวดั ” โดยมเี ป้าหมายร่วมกนั คอื
on Wisdom: 4PW) โดยใช้เคร่ืองมือภายใต้พระราช สุขภาวะที่ดีของประชาชนในจังหวัด ให้ความส�ำคัญกับ
บัญญัติสุขภาพแห่งชาติ อันได้แก่ สมัชชาสุขภาพเฉพาะ การพัฒนานโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพแบบมีส่วนร่วม
พนื้ ที่ สมชั ชาสขุ ภาพเฉพาะประเดน็ ธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบ โดยสมชั ชาสุขภาพเป็นเครอ่ื งมือเชิงกระบวนการท่ีสำ� คัญ
สุขภาพพนื้ ท่ี และการประเมนิ ผลกระทบด้านสุขภาพโดย ที่เน้นการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนในสังคม เพื่อให้เกิด
ชมุ ชน โดยกำ� หนดกรอบการพฒั นาและขบั เคลอ่ื นนโยบาย เวทีกลางในการแลกเปล่ียนเรียนรู้อย่างสมานฉันท์ เปิด
สาธารณะแบบมีส่วนร่วมระดับจังหวัดเป็นหลัก จ�ำนวน ชอ่ งทางรบั ฟงั ความเหน็ จากทกุ ภาคสว่ น ใชข้ อ้ มลู วชิ าการ
76 จังหวัด โดยทีก่ รงุ เทพมหานคร แบง่ ออกเป็น 6 พื้นที่ และรวบรวมองค์ความรู้เพ่ือใช้เป็นฐานส�ำคัญในการ
ดังน้ันรวมเครือข่ายสังคมสุขภาวะจังหวัด จึงประกอบ ก�ำหนดทิศทางและเป้าหมายของการด�ำเนินการเก่ียวกับ
ด้วย 82 พื้นที่ ซ่ึงมีกระบวนการเร่ิมต้นจากการค้นหา สุขภาวะของคนในจงั หวัด โดยมขี ้ันตอนสำ� คัญๆ ดังนี้ (1)
และก�ำหนดประเด็นสาธารณะที่เป็นจุดคานงัด จากน้ัน ทบทวนวเิ คราะหข์ อ้ มลู ผมู้ สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี (2) รว่ มกำ� หนด
ด�ำเนินการพัฒนาและขับเคล่ือนนโยบายสาธารณะแบบ ประเด็นนโยบาย (3) ร่วมพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบาย
มีส่วนร่วมอย่างเป็นขั้นตอน จนครบวงจรอย่างต่อเนื่อง (4) ร่วมประชุมสมัชชาสุขภาพจังหวัดเพื่อหาฉันทมติต่อ

198 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

ข้อเสนอเชิงนโยบาย (5) ร่วมปฏิบัติและขับเคล่ือนมติสู่ มีกลไกการจัดการแบบพหุภาคีเป็นกลไกหลักในการ
รูปธรรมการปฏิบตั ิ และ (6) รว่ มประเมนิ ผลนโยบาย โดย ด�ำเนินงาน ดงั ภาพท่ี 7.3
ภาพท่ี 7.3 กลไกและกระบวนการของสมชั ชาสุขภาพจังหวัด

กระบวนการพัฒนานโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพแบบมสี วนรว ม
โดยใชสมัชชาสขุ ภาพจงั หวดั

1 ทบทวน วิเคราะห 2 รวมกาํ หนดประเดน็ - สถานการณป ญหาในพน้ื ที
ผมู สี วนไดเ สยี นโยบาย - ยทุ ธศาสตรจังหวัด
- ธรรมนูญสุขภาพแหงชาติ
ภาคสงั คม - มติสมชั ชาสขุ ภาพแหง ชาติ
- การประเมินผลกระทบดานสขุ ภาพ
- งานทเี่ ครอื ขายขับเคลอ่ื น

รวมพัฒนาขอ เสนอ

เชงิ นโยบาย 3

รว มประเมนิ ผล กลไก -วิเคราะหผมู สี ว นไดส วนเสีย
6 นโยบาย การจัดการ -รา งขอ เสนอเชงิ นโยบาย
แบบพหภุ าคี -รบั ฟง ความคิดเหน็
หลากหลาย

ภาครฐั เลขานกุ ารกิจ ภาควิชาการ

5 รว มปฏิบัติ รว มประชุมสมัชชาสขุ ภาพ

& ขบั เคล่อื นมติสู 4 จังหวัด หาฉนั ทามติ
รูปธรรม
ขอเสนอเชงิ นโยบาย

• แลกเปลย่ี นเรยี นรู
ยทุ ธศาสตรพ์ ฒั นา PHPP พ้ืนที่ + แนวทาง(Guideline) PHPP พ้ืนที่ • สื่อสารสังคมตลอดกระบวนการ
• จัดการความรู พัฒนาศักยภาพ

ท่ีมา: ส�ำนักงานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาต(ิ 22)

กลไกและช่องทางการขับเคล่ือนและติดตามมติ - ช่องทางการขับเคล่ือนและติดตามมติ สามารถสรุป
สมัชชาสุขภาพจงั หวดั ไปสูก่ ารปฏบิ ตั ิ จะมคี วามแตกตา่ ง ได้ 2 รปู แบบ คือ (1) การขับเคลอื่ นมติผ่านกลไกทเ่ี ป็น
กนั ไปตามบริบทของพน้ื ท่ีและทุนทางสังคม รวมถึงความ ทางการ ซ่ึงส่วนใหญ่ใช้การประชุมหัวหน้าส่วนราชการ
พร้อมของภาคีเครือข่ายในพนื้ ที่ จังหวัดเป็นประธาน การส่งเอกสารมติอย่างเป็นทางการ
ไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อน�ำไปสู่การขับเคล่ีอนใน
- กลไกการขับเคลื่อนมติไปสู่การปฏิบัติ สามารถ ระดับจังหวัดและระดับท้องถิ่น เช่น ยุทธศาสตร์จังหวัด
สรุปได้ 3 ลักษณะ คือ (1) ใช้กลไกคณะกรรมการจัด หรืออข้อบัญญัติขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เป็นต้น
สมัชชาสุขภาพจังหวัดที่ท�ำหน้าที่เอื้ออ�ำนวยท้ังการจัด (2) การขับเคลอื่ นมตผิ ่านกลไกทีไ่ ม่เปน็ ทางการ เช่น วง
กระบวนการขาขนึ้ และขาเคลอื่ น โดยมคี ณะทำ� งานเฉพาะ ประชุมปรึกษาหารือในระดับเครือข่าย การสื่อสารผ่าน
ประเด็นเปน็ ผู้รบั ผดิ ชอบหลกั (2) แตง่ ต้ังคณะกรรมการ/ ชอ่ งทางที่หลากหลาย
คณะท�ำงานเพื่อขับเคล่ือนและติดตามมติโดยเฉพาะ (3)
ใชก้ ลไกหนว่ ยงานอนื่ เชน่ คณะกรรมการจงั หวดั ของหนว่ ย
งานตา่ งๆ เครือข่ายสภาองคก์ รชุมชน กลไกสภาเดก็ และ
เยาวชน เป็นตน้

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 199

สปู่ ที ี่ 2 สมัชชาสขุ ภาพสระบุรี: สร้างเครือขา่ ย ขยายพนั ธมริ ร่วมคดิ รว่ มสรา้ ง บนเสน้ ทางสุขภาพ
สมัชชาสุขภาพจังหวัดสระบุรี ได้ถือก�ำเนิดอย่างเป็นทางการมาตั้งแต่ปี 2556 มีกลไกหลักในการ

ดำ� เนินงานคือ คณะกรรมการจัดสมัชชาสุขภาพจงั หวดั มีองค์ประกอบของกรรมการมาจาก 3 ภาคสว่ นตาม
แนวคิดสามเหล่ียมเขยอ้ื นภูเขา ซึง่ ประกอบด้วยภาครัฐ ภาควิชาการ และภาคประชาสังคม โดยมีทีมงานจาก
ส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ท�ำหน้าท่ีเป็นฝ่ายเลขานุการกิจ ด้วยความมุ่งมั่นสร้างการเรียนรู้ ขยายผลการ
ทำ� งานรว่ มกัน เป็นการวางรากฐานของกระบวนการสมัชชาสุขภาพสระบรุ ีมาอยา่ งตอ่ เนื่องและเข้มแขง็

การดำ� เนนิ งานในปี 2560 มขี ้ันตอนการด�ำเนินงานและกิจกรรมทสี่ ำ� คญั ประกอบดว้ ย การประชุม
คณะกรรมการจัดสมัชชาสุขภาพจังวัด หรือ คจ.สจ. เพ่ือทบทวนบทเรียน ผลการด�ำเนินงาน รายช่ือคณะ
กรรมการและอนุกรรมการเชิงประเด็น สร้างกลไกพัฒนาและขับเคล่ือนนโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพแบบ
พหภุ าคี จัดประชุมเชิงปฏบิ ตั กิ ารวิเคราะหส์ ถานการณป์ ญั าด้านสขุ ภาวะทส่ี �ำคัญของจงั หวัด พร้อมจัดล�ำดบั
ความสำ� คญั และคดั เลอื ก 3 ประเดน็ เพอ่ื นำ� มาพฒั นาและจดั ทำ� ขอ้ เสนอเชงิ นโยบายและวางแผนการดำ� เนนิ งาน
ระยะ 3 ปี เพอ่ื ขบั เคลอ่ื นประเดน็ รว่ มใหม้ คี วามตอ่ เนอื่ ง มกี ารจดั เวทสี มั มนาขบั เคลอ่ื นมตสิ มชั ชาสขุ ภาพจงั หวดั
ทัง้ 3 ประเดน็ ประกอบดว้ ย “ขาขึ้น” ไดแ้ ก่ 1) การแก้ไขปญั หาอุบัตเิ หตทุ างถนนจากการใชร้ ถจักรยานยนต์
ดว้ ยการจดั เวทที บทวนการทำ� งานและรบั ฟงั ความเหน็ จากคณะกรรมการเฝา้ ระวงั และแกไ้ ขปญั หาอบุ ตั เิ หตทุ าง
ถนนทีอ่ �ำเภอหนองแค การจัดเวทีกล่นั กรองมตริ ่วมกับเครอื ขา่ ยคุ้มครองผบู้ ริโภค 2) การจดั การขยะมูลฝอย
ชุมชนอยา่ งมสี ่วนรว่ ม ดว้ ยการจดั เวทีถอดบทเรยี นพน้ื ทต่ี ้นแบบหมบู่ ้านโปร่งตะแบก ต�ำบลพุค�ำจาน อำ� เภอ
พระพทุ ธบาท และนำ� รา่ งมตเิ ขา้ รว่ มพจิ ารณากลน่ั กรองจากคณะกรรมการเตสขุ ภาพเพอ่ื ประชาชนเขตพนื้ ที่ 4
สว่ นขาเคลอื่ น เปน็ การผลกั ดนั มตจิ ากการจดั สมชั ชาสขุ ภาพจงั หวดั สระบรุ คี รงั้ ท่ี 1 เมอื่ ปี พ.ศ. 2559 วา่ ดว้ ยการ
สง่ เสรมิ สขุ ภาพผสู้ งู อายุ สหู่ นว่ ยงานภาครฐั ถาคทอ้ งถน่ิ ชมรมผสู้ งู อายแุ ละคณะกรรมการศนู ยพ์ ฒั นาคณุ ภาพ
ชวี ิตและส่งเสรมิ อาชพี ผสู้ ูงอายุ หรือ ศพอส. จำ� นวน 14 ศนู ย์ และการจดั เวทีสมชั ชาสขุ ภาพอำ� เภอบา้ นหมอ
วา่ ดว้ ยการดแู ลผสู้ งู อายรุ ะยะยาวในชมุ ชน เพอื่ ขบั เคลอื่ นไปสกู่ ารปฏบิ ตั ติ ามบรบิ ทของแตล่ ะพนื้ ท่ี นอกจากนี้
ยังไดร้ ่วมกบั เครอื ข่ายภาคประชาสงั คมเสริมสร้างชุมชนเข้มแข็งจังหวัดสระบรุ ี จดั ประชุมเชงิ ปฏิบัติการขยาย
เครอื ขย่ การเรยี นรกู้ ระบวนการพฒั นานโยบายสาธารณะเพอื่ สขุ ภาพแบบมสี ว่ นรว่ มลงสแู่ กนนำ� ทง้ั 13 อำ� เภอ
และ 31 หมู่บา้ น ผา่ นโครงการสง่ เสริมสขุ ภาพขนาดเลก็ ทไี่ ดร้ ับการสนบั สนนุ จากส�ำนกั งานกองทุนสนับสนุน
การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ (สสส.) โดยสมัชชาสขุ ภาพจังหวดั สระบรุ ี ครง้ั ท่ี 2 ปี 2560 จดั ข้ึนภายใตช้ อื่ “สานพลัง
คนสระบรุ ี สรา้ งชมุ ชนสะอาด ขบั ขม่ี อเตอรไ์ ซคป์ ลอดภยั ” มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื เปดิ โอกาสใหผ้ มู้ สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี
ตอ่ ประเด็นปัญหาการจัดการขยะในชมุ ชน การแกไ้ ขปญั หาอบุ ัตเิ หตทุ างถนนจากการใช้รถจักรยานยนต์ จาก
ทุกภาคส่วน ได้เข้ามาร่วมแลกเปลี่ยนความคิดเห็นอย่างเคียงบ่าเคียงไหล่แบบกัลยาณมิตรต่อร่างมติทั้งสอง
ประเด็น เพ่ือปรับปรุงต่อเติมให้สมบูรณ์และสามารถผลักดันไปสู่หน่วยงาน องค์กรหรือกลุ่มต่างๆ ในชุมชน
หมูบ่ ้าน เพอื่ ร่วมแกไ้ ขปญั หาใหเ้ กิดผลเป็นรปู ธรรม เพอ่ื สขุ ภาวะของคนสระบุรีต่อไป

(เร่อื งเล่าจากพนื้ ท่ี หนงั สือพิมพ์สานพลัง พฤศจิกายน 2560)

200 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

การสง่ เสรมิ และสนบั สนนุ การพฒั นาและขบั เคลอ่ื น ประเภทที่ 1 สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็นที่
นโยบายสาธารณะแบบมสี ว่ นรว่ ม โดยบรู ณาการพลงั จาก ครอบคลุมมากกว่าจังหวัด พ้ืนที่รูปแบบอื่นๆ หรือไม่
ทุกภาคส่วนในระดับจังหวัดทั่วประเทศ ส�ำนักงานคณะ เก่ียวข้องกับพื้นที่ (ประเด็นร่วมระดับประเทศ) เช่น
กรรมการสุขภาพแห่งชาติ ได้ด�ำเนินการพัฒนาศักยภาพ สมชั ชาสขุ ภาพเฉพาะประเดน็ แผนยทุ ธศาสตรว์ า่ ดว้ ยการ
เครอื ขา่ ยสงั คมสขุ ภาวะ การสนบั สนนุ กระบวนการพฒั นา สร้างเสริมสุขภาพในระยะท้ายของชีวิต สมัชชาสุขภาพ
นโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพแบบมีส่วนร่วมระดับพ้ืนท่ี เฉพาะประเด็นว่าด้วยการปฏิรูปการศึกษาวิชาชีพด้าน
ในปี พ.ศ. 2560 ดังน้ี สุขภาพ เปน็ ต้น

(1) สนบั สนนุ กระบวนการพฒั นานโยบายสาธารณะ ประเภทท่ี 2 สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็นท่ี
เพอ่ื สขุ ภาพแบบมสี ว่ นรว่ มระดบั พน้ื ท่ี ทำ� ใหไ้ ดข้ อ้ เสนอเชงิ ครอบคลมุ มากกวา่ จงั หวดั (ประเดน็ ร่วมระดับภาค/กลมุ่
นโยบายจากมติสมัชชาสุขภาพจังหวัดและการขับเคลื่อน จังหวัด เช่น สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็นว่าด้วยมะเร็ง
ในพื้นที่ ดังน้ี ท่อน�้ำดีและพยาธิใบไม้ในตับภาคอีสาน สมัชชาสุขภาพ
เฉพาะประเด็นว่าด้วยการจัดการลุ่มน้�ำขนาดเล็กในเขต
- การพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบาย จ�ำนวน 142 ภาคเหนือตอนบน เปน็ ต้น
ประเดน็
ประเภทที่ 3 สมัชชาสขุ ภาพเฉพาะประเดน็ เลก็ กวา่
- การขับเคลื่อนข้อเสนอเชิงนโยบายไปสู่การ จงั หวดั เชน่ สมชั ชาสขุ ภาพเฉพาะประเดน็ ผสู้ งู อายจุ งั หวดั
กำ� หนดเปน็ นโยบายและการปฏบิ ตั ิ จำ� นวน 96 พิจิตร สมัชาสุขภาพเฉพาะประเด็นการป้องกันอุบัติเหตุ
ประเด็น จราจรจังหวดั ขอนแกน่ เป็นต้น

- การทบทวนและประเมินผลนโยบาย จำ� นวน 9 ในปี พ.ศ. 2560 ส�ำนักงานคณะกรรมการสุขภาพ
ประเดน็ แหง่ ชาติ ไดส้ นบั สนนุ การจดั สมชั ชาสขุ ภาพเฉพาะประเดน็
จำ� นวน 6 ประเด็น ไดแ้ ก่
(2) การสนบั สนนุ การจดั กระบวนการมีส่วนร่วมใน
การพฒั นาธรรมนญู สขุ ภาพพน้ื ทร่ี ะดบั ตา่ งๆ ในปี 2560 มี (1) ประเด็นสุขภาวะชาติพันธุ์และชนเผ่า พ้ืนที่ 8
การจัดท�ำธรรมนญู สขุ ภาพต�ำบล ซึง่ ประกาศใช้อย่างเป็น จงั หวดั ล้านนา
ทางการแล้ว จำ� นวน 182 แห่ง ทั่วประเทศ
(2) ประเดน็ ความมั่นคงดา้ นอาหารปลอดภัย พืน้ ท่ี
3.3) สมัชชาสขุ ภาพเฉพาะประเดน็ 10 จงั หวดั ภาคเหนือตอนลา่ ง
ในสว่ นของการพฒั นานโยบายสาธารณะเพอื่ สขุ ภาพ
แบบมีส่วนร่วมโดยใช้กระบวนการสมัชชาสุขภาพเฉพาะ (3) ประเด็นชาติพันธุ์มอญสู่การจัดท�ำธรรมนูญ
ประเด็น (Issue-based Health Assembly: IHA) ซ่ึง เฉพาะประเด็นผีมอญ
สามารถเกิดขึ้นได้ในหลายระดับ ข้ึนอยู่กับขอบเขตของ
ประเด็นน้ันๆ โดยสามารถจัดแบ่งได้เป็น 3 ประเภท (4) เดินหน้าต่อไปด้วยวิถีไทสร้างสรรค์ตะวันออก
หลกั ๆ ดงั นี้ พ.ศ. 2560

(5) สมัชชาสันติภาพชายแดนใต้/ปัตตานี 2017
(6) สมชั ชาสขุ ภาพเฉพาะประเดน็ วา่ ดว้ ยการบรกิ าร
สขุ ภาพดว้ ยวิถอี สิ ลาม

การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560 201

7.3. บทสรปุ ท่ีให้ความส�ำคญั กบั การมีส่วนรว่ มจากทกุ ภาคสว่ น ทช่ี ว่ ย
ระบบสขุ ภาพไทยในปจั จบุ นั มลี กั ษณะเปน็ ระบบพหุ ให้แนวคิด “ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ”เกิดข้ึนได้อย่าง
เปน็ รปู ธรรม
ลักษณ์ มีกลไกที่เก่ียวข้องหลายภาคส่วน ไม่ว่าจะเป็นก
ระทรวงสาธารณสขุ กระทรวงอน่ื ๆ ท่ที ำ� งานเกีย่ วขอ้ งกับ การสนับสนุนและส่งเสริมการพัฒนานโยบาย
สขุ ภาพ หนว่ ยงานทมี่ พี ระราชบญั ญตั เิ ฉพาะตา่ งๆ องคก์ ร สาธารณะเพ่อื สุขภาพแบบมสี ว่ นร่วมในระดับต่างๆ ไม่วา่
ปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ องคก์ รพฒั นาเอกชน ชมุ ชนและภาค จะใช้เคร่ืองมือใดก็ตาม จ�ำเป็นต้องส่งเสริมให้เกิดกลไก
เอกชน แตล่ ะภาคสว่ นมกี ารดำ� เนนิ งานดา้ นสขุ ภาพทแ่ี ตก และกระบวนการที่ส�ำคญั ไดแ้ ก่
ตา่ งกัน ทั้งงานดา้ นการสรา้ งสุขภาพ การควบคมุ ปอ้ งกัน
โรค และการรกั ษาฟน้ื ฟู ดังนนั้ ดงั นน้ั การท�ำใหป้ ระชาชน (1) การพัฒนากลไกการท�ำงานในรูปแบบพหุภาคี
มีสุขภาพดีท้ังทางด้านร่างกาย จิตใจ ปัญญาและสังคม เพอ่ื ใหท้ ุกฝา่ ยมีความรู้สกึ เป็นเจา้ ของรว่ มกนั
จ�ำเป็นตอ้ งอาศยั ความร่วมมือของทุกภาคสว่ นทเี่ กี่ยวขอ้ ง
(2) การทำ� งานอยา่ งมียุทธศาสตร์ในการจดั การและ
นโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพ เป็นนโยบาย การสนบั สนนุ ทางดา้ นวิชาการทเ่ี ข้มแข็ง
สาธารณะในทุกสาขาท่ีให้ความส�ำคัญต่อมิติด้านสุขภาพ
พรอ้ มทจี่ ะปอ้ งกนั ควบคมุ หรอื ลดผลกระทบดา้ นสขุ ภาพ (3) ใหค้ วามสำ� คญั กบั การจดั การเครอื ขา่ ย ซงึ่ รวมถงึ
จากนโยบายเหล่านั้น เช่น นโยบายการจัดการจราจร การเชอ่ื มประสานการทำ� งานและขยายเครอื ขา่ ยอยา่ งตอ่
เพือ่ ลดอบุ ตั เิ หตุบนท้องถนน นโยบายสง่ เสรมิ การเกษตร เน่อื ง เพื่อเปดิ โอกาสให้ภาคเี ครอื ข่ายใหม่ๆ ไดเ้ ขา้ มารว่ ม
ปลอดภยั นโยบายเกี่ยวกับการจัดระบบการเดนิ และการ เรียนรู้และผลักดนั นโยบายสาธารณะเพือ่ สุขภาพร่วมกัน
ใชจ้ กั รยานในชวี ติ ประจำ� วนั นโยบายการเจรจาการคา้ เสรี
ทคี่ ำ� นงึ ถงึ ผลกระทบตอ่ สขุ ภาพ เปน็ ตน้ นโยบายสาธารณะ (4) การทำ� ใหเ้ กดิ กระบวนการเรยี นรรู้ ว่ มกนั ผา่ นการ
เพื่อสุขภาพเป็นการด�ำเนินงานตามแนวคิดการสร้าง แลกเปลี่ยนความคิดเห็นในรูปแบบต่างๆ อย่างต่อเนื่อง
เสริมสขุ ภาพ ตามกฎบัตรออตตาวา (Ottawa Charter) เพื่อน�ำไปสู่ความไว้วางใจและการยอมรับซึ่งกันและกัน
และแนวคดิ ขององคก์ ารอนามยั โลกในปจั จบุ นั เรอ่ื งการให้ ซ่ึงต้องมีการพัฒนานวัตกรรมของกระบวนการถกแถลง
ความส�ำคัญกับมิติสุขภาพในทุกนโยบายสาธารณะ หรือ ปรกึ ษาหารอื ท่ีมปี ระสทิ ธภิ าพ
ทกุ นโยบายหว่ งใยสขุ ภาพ (HiAP) การประกาศใชพ้ ระราช
บัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 เป็นจุดเริ่มต้นของ (5) การส่ือสารทางสังคมอย่างต่อเนื่อง เพ่ือขยาย
การขยายนยิ ามของค�ำว่า “สุขภาพ” เป็น “สขุ ภาวะ” ที่ การเรียนรู้ออกไปสู่สังคมวงกว้าง กระตุ้นให้เกิดการ
ครอบคลุมกาย จิต สงั คมและปญั ญา และท�ำให้เกดิ พื้นที่ เปลี่ยนแปลงทางสังคม เพื่อสนับสนุนการต่ืนตัวของ
และเครอ่ื งมอื ในการพฒั นานโยบายสาธารณะเพอื่ สขุ ภาพ “ส�ำนึก พลเมือง” และ การสร้างความเข้มแข็งของพลัง
พลเมอื ง ซงึ่ เปน็ พลงั สำ� คญั ในการขบั เคลอ่ื นประชาธปิ ไตย
แบบมสี ่วนรว่ ม (participatory democracy)

202 การสาธารณสุขไทย 2559-2560

บทที่ 8

การบูรณาการระบบหลักประกนั
สุขภาพถว้ นหนา้ ในประเทศไทย

8.1 พฒั นาการของระบบประกนั สขุ ภาพในประเทศไทย ลกู จา้ ง และรฐั บาล จา่ ยเงนิ สมทบเขา้ กองทนุ ประกนั สงั คม
ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย ไ ด ้ มี ก า ร ข ย า ย ค ว า ม ค ร อ บ ค ลุ ม ฝา่ ยละเทา่ ๆกนั ในอตั ราเพดานรอ้ ยละ 1.5 ของคา่ จา้ งทม่ี ี
ก�ำหนดเพดานเงินเดือนสูงสุด 15,000 บาทต่อเดอื น โดย
สร้างหลักประกันสุขภาพให้กับประชาชนไทย เร่ิม ครอบคลุมสถานประกอบการที่มีลกู จา้ งตั้งแต่ 20 คนขึน้
ต้ังแต่ พ.ศ. 2518 โดยการจัดสวัสดิการประชาชนด้าน ไปและได้ขยายออกไปเป็นสถานประกอบการที่มีลูกจ้าง
การรักษาพยาบาลส�ำหรับผู้มีรายได้น้อย หรือ เรียก ตัง้ แต่ 10 คนข้นึ ไปใน พ.ศ. 2536 และขยายเป็น 1 คน
ย่อว่า สปร. (Low income card scheme) เพ่ือให้ผู้ ข้นึ ไปใน พ.ศ. 2545 สิทธปิ ระกนั สังคม (Social Security
มีรายได้น้อยเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล Scheme, SSS) ประกอบด้วยสิทธิประโยชน์หลายกรณี
ของกระทรวงสาธารณสุขโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย และได้มี รวมถึงสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาลที่ไม่ได้เกิดจาก
การขยายความครอบคลมุ ไปยงั กลมุ่ ผสู้ งู อายุ ผพู้ กิ าร และ การท�ำงาน (Social Health Insurance; SHI) ด้วย
เด็กอายุตำ่� กว่า 12 ปี พ.ศ. 2523 รัฐบาลได้จัดสวสั ดิการ
รักษาพยาบาลข้าราชการ (Civil Servant Medical จากน้ัน พ.ศ. 2540 ประเทศไทยประสบภาวะ
Benefit Scheme, CSMBS) สำ� หรบั ข้าราชการ ลกู จา้ ง วิกฤตเศรษฐกิจ (Asian economic crisis) ท�ำให้ราย
ประจ�ำ และครอบครัว ซึ่งรวมถึงพ่อแม่ คู่สมรส และ ได้ประชาชาติ (Gross National Income; GNI) ลด
บตุ รทีอ่ ายุต�่ำกวา่ 18 ปี ถดั มาใน พ.ศ. 2526 กระทรวง ลงจาก 2,680 ดอลลาร์สหรัฐต่อหัวประชากร เหลือ
สาธารณสุขได้เริ่มโครงการบัตรประกันสุขภาพภาค ประมาณ 1,960 ดอลลาร์สหรัฐต่อหัวประชากร ใน
สมัครใจ โดยประชาชนต้องจ่ายเงินซ้ือบัตร 500 บาท พ.ศ. 2544(2) ซ่ึงเป็นจุดตำ่� สดุ หลังเกิดวิกฤตเิ ศรษฐกิจ แต่
ต่อครัวเรือนต่อปี ครอบคลุมสมาชิกไม่เกิน 5 คน สิทธิ รัฐบาลกลับใช้วิกฤติเศรษฐกิจนี้เป็นการสร้างโอกาสด้าน
การรกั ษาคลา้ ยคลงึ กบั โครงการ สปร. แตผ่ ซู้ อื้ บตั รประกนั สขุ ภาพ ดว้ ยการรเิ รมิ่ โครงการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ
สุขภาพภาคสมัครใจส่วนมากเป็นผู้ท่ีมีความต้องการใช้ (Universal Coverage Scheme, UC Scheme) หรอื ที่
บรกิ ารสขุ ภาพ เชน่ ผตู้ ง้ั ครรภ์ ผปู้ ว่ ยโรคเรอื้ รงั มอี ตั ราการ รู้จกั ในนามของโครงการ “30 บาท รักษาทกุ โรค” โดยมี
ใช้บริการสูง ผ้ทู ่ีมสี ุขภาพดี ไม่ป่วย มักไมซ่ ือ้ บัตรประกัน การผลักดันและประกาศใช้พระราชบัญญัติหลักประกัน
สขุ ภาพ ดงั น้ัน พ.ศ. 2536 กระทรวงสาธารณสขุ จึงรว่ ม สุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 จากนัน้ ประเทศไทยมรี ายได้
อุดหนุนงบประมาณ 500 บาทต่อบัตรประกันสุขภาพ ประชาชาตเิ พมิ่ ขนึ้ เรอ่ื ยๆจาก 1,990 ดอลลารส์ หรฐั ตอ่ หวั
เพอ่ื เปน็ แรงจงู ใจใหป้ ระชาชนซอ้ื บตั รประกนั สขุ ภาพภาค ประชากรในพ.ศ. 2545 จนเป็น 5,960 ดอลลาร์สหรัฐต่อ
สมัครใจมากข้ึน(1) พ.ศ. 2533 ประกาศใช้พระราชบญั ญัติ หวั ประชากร ใน พ.ศ. 2560 (ภาพท่ี 8.1)
ประกันสังคม กองทุนประกันสังคมมีผลบังคับใช้ครั้งแรก
ใน พ.ศ. 2534 บังคับให้บุคคล 3 ฝ่าย ได้แก่ นายจ้าง

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 203

ภาพที่ 8.1 รายได้ประชาชาตติ อ่ หวั ประชากรไทย (GNI per capita) และการขยายความครอบคลุม
หลักประกนั สขุ ภาพ ระหวา่ งปี 2512 – 2560

7000

GNI per capita, US$60001983: Voluntary health 1997: Asian
1969
1971insurance for the informal economic crisis
1973
5000 sector
1975 380
4000 1980: Civil Servant Medical 1990: Social Health
1977Benefit Scheme (CSMBS)Insurance (SHI)

1979 7103000 1975: Low
2000 income scheme
1981

1983 760

1985
1987

1989 1490

1991
1993
1995

1997 2680

1999

2001 1990

2003
2005
2007
2009
2011
2013
2015

2017 5960
1000 2002: Universal Coverage
Scheme (UCS)

0 Year

ทมี่ า: GNI per capita data from the World Bank. https://data.worldbank.org/country/thailand

ประเทศไทยบรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า น อ ก จ า ก นี้ ยั ง มี ร ะ บ บ ย ่ อ ย ที่ ค ร อ บ ค ลุ ม ก ลุ ่ ม
(Universal Health Coverage, UHC) ใน พ.ศ. 2545 เปา้ หมายอน่ื ๆ เชน่ สวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลของพนกั งาน
โดยเปน็ การริเริ่มโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ภายหลงั รัฐวิสาหกิจ พนักงานและข้าราชการองค์กรปกครองส่วน
จากทพ่ี รรคการเมอื งใชเ้ ปน็ นโยบายหนงึ่ ในการหาเสยี ง จน ท้องถ่ิน ครูโรงเรียนเอกชนตามกฎหมายว่าด้วยโรงเรียน
กระทงั่ พรรคการเมอื งไดร้ บั ชนะการเลอื กตงั้ และจดั ตงั้ เปน็ เอกชน ประกันสุขภาพตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครอง
รัฐบาล จงึ ตอ้ งดำ� เนินการจัดตง้ั ปฏบิ ัติใหไ้ ดต้ ามที่หาเสียง ผู้ประสบภัยจากรถ ประกันสุขภาพตามกฎหมายว่าด้วย
ไว้กับประชาชน ดังนั้น จึงเป็นการต่อยอดจากสิทธิต่างๆ กองทุนเงินทดแทนส�ำหรับการเจ็บป่วยจากการท�ำงาน
เดมิ ทม่ี อี ยแู่ ลว้ สสี่ ทิ ธหิ ลกั คอื สทิ ธสิ วสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาล สวัสดิการด้านสุขภาพและประกันสุขภาพส�ำหรับคนท่ี
ข้าราชการ สิทธิประกันสังคม โครงการ สปร. และบัตร รอพิสูจน์สถานะและสิทธิ ระบบประกันสุขภาพแรงงาน
ประกันสุขภาพภาคสมัครใจ โดยมีการออกแบบนโยบาย ต่างด้าว เปน็ ต้น
(Policy design) ใหย้ ังคง สทิ ธิสวัสดกิ ารรักษาพยาบาล
ข้าราชการ และสิทธปิ ระกันสงั คม ไว้เชน่ เดมิ ทุกประการ แต่ละระบบประกันสุขภาพครอบคลุมประชากร
และจัดตั้งให้มีสิทธิประกันสุขภาพแห่งชาติ ท่ีครอบคลุม ที่แตกต่างกัน ในที่น้ี จะกล่าวถึงระบบประกันสุขภาพ
สมาชิกของโครงการ สปร. และบัตรประกันสุขภาพเดิม ภาครัฐ 3 ระบบหลัก โดยสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาล
พร้อมท้ังขยายไปยังคนไทยที่ไม่มีประกันสุขภาพภาค ข้าราชการครอบคลุมข้าราชการ ลูกจ้างประจ�ำ รวมถึง
รัฐอีกประมาณ 18.5 ล้านคน (ของจ�ำนวน 62 ล้านคน ครอบครัว ประมาณ 4.9 ลา้ นคน บรหิ ารจัดการโดยกรม
ทั่วประเทศ) ในขณะน้ัน(3) จึงท�ำให้ประเทศไทยบรรลุ บัญชีกลาง กระทรวงการคลงั ในขณะทส่ี ิทธปิ ระกันสังคม
หลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ หรอื UHC ดว้ ยระบบประกนั ครอบคลุมลูกจา้ งประมาณ 11.9 ลา้ นคน บรหิ ารจัดการ
สุขภาพภาครัฐ 3 ระบบหลกั ได้แก่ สทิ ธสิ วัสดกิ ารรักษา โดยส�ำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน และสิทธิ
พยาบาลข้าราชการ (CSMBS) สิทธิประกันสังคม (SHI) หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ บรหิ ารจดั การโดยสำ� นกั งาน
และสทิ ธหิ ลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ (UC Scheme) หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) ซึ่งเป็นการรวมผ้ทู ่ี
เคยมีบัตร สปร. บัตรประกันสุขภาพภาคสมัครใจ และ

204 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

ประชาชนอกี ประมาณรอ้ ยละ 30 ทยี่ งั ไมม่ ปี ระกนั สขุ ภาพ เฉพาะอย่างยิ่งเร่ืองแหล่งการเงินการคลัง และการจ่าย
รวมเปน็ 48.1 ลา้ นคน (ข้อมูลสมาชิก พ.ศ. 2560)(4) โดย เงินให้สถานพยาบาล
สปสช. ถูกจัดตั้งข้ึนตามพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ
แห่งชาติ พ.ศ. 2545 (National Health Security Act สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและสิทธิ
2002)(5) หลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีแหล่งการคลังมาจาก
ภาษีทั่วไป ส่วนสิทธิประกันสังคมได้มาจากการสมทบ
ระบบประกันสุขภาพของประเทศไทยเป็นสิทธิท่ี สามฝ่าย คือ ผู้ประกันตน นายจ้าง และรัฐบาล กลไก
เก่ียวเน่ืองกับการท�ำงาน ระบบข้อมูลการข้ึนทะเบียน การจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาล กรณีผู้ป่วยนอก (out-
สมาชิกจึงต้องมีความเป็นปัจจุบัน เพ่ือให้ทันกับการ patient) สทิ ธิประกันสังคมและสิทธิหลักประกนั สุขภาพ
เปลี่ยนแปลงสถานะของสมาชิก เช่น กรณีท่ีผู้ประกัน แห่งชาติ จ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ตาม
ตนสิทธิประกันสังคมลาออกจากงานจะถูกปรับเปลี่ยน จ�ำนวนสมาชิกท่ีข้ึนทะเบียนกับสถานพยาบาลนั้นๆ ส่วน
ใหเ้ ปน็ สทิ ธหิ ลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ หากสมาชกิ สิทธิ สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจ่ายตามรายการ
หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ไดท้ ำ� งานกบั หน่วยงานภาค รกั ษาทสี่ ถานพยาบาลเรียกเกบ็ (fee-for-service) กรณี
เอกชนก็จะถูกปรับเปลี่ยนสถานะเป็นสิทธิประกันสังคม ผู้ป่วยใน (in-patient) สิทธิทั้งสามระบบจ่ายแบบกลุ่ม
หากได้บรรจุเป็นข้าราชการก็จะอยู่ภายใต้สิทธิสวัสดิการ วนิ ิจฉัยโรครว่ ม (diagnostic related group; DRG) แต่
รกั ษาพยาบาลข้าราชการ เปน็ ตน้ สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการไม่มีเพดานงบ
ประมาณหรอื แบบ open ended budget ส่วนบริการ
การเคล่ือนไหวทางการเมืองในการเลือกต้ังเดือน กรณีเฉพาะ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจ่าย
มกราคม พ.ศ. 2544 เป็นจุดเปลี่ยนท่ีส�ำคัญที่ท�ำให้ ใหส้ ถานพยาบาลตามรายการท่กี �ำหนด (fee-schedule)
ประเทศไทยสามารถบรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ส�ำนักงาน
ในพ.ศ. 2545 การตัดสินใจทางการเมืองของรัฐบาลเป็น หลักประกันสุขภาพแห่งชาติจ่ายให้สถานพยาบาลแบบ
ปัจจัยส�ำคัญที่มีผลต่อข้อเสนอเชิงนโยบาย โดยเฉพาะ เหมาจ่ายรายหัวส�ำหรับประชาชนทุกคน(6) ตารางท่ี 8.1
อย่างยิ่งการปฎิรูปการเงินการคลังด้านสุขภาพส�ำหรับ แสดงข้อมูลส�ำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ
การด�ำเนินการตามสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซ่ึง 3 ระบบหลัก
เป็นการปฏิรูปครั้งใหญ่ของวงการสาธารณสุขไทย โดย

ตารางท่ี 8.1 ขอ้ มูลสำ� คัญของระบบหลกั ประกันสุขภาพภาครัฐ 3 ระบบหลัก สทิ ธิหลกั ประกนั สขุ ภาพ
แหง่ ชาติ
สวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลขา้ ราชการ สทิ ธิประกนั สงั คม
พรบ.หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ
ประกาศใช ้ มมี านานมากตงั้ แตก่ อ่ น พรบ.ประกนั สงั คม พ.ศ. 2545
พระราชกฤษฎกิ า พ.ศ. 2523 พ.ศ.2533 สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพ
ผูบ้ รหิ ารจดั การ กรมบญั ชกี ลางกระทรวง สำ� นกั งานประกนั สงั คม แหง่ ชาติ (สปสช.)
(Purchaser) การคลงั กระทรวงแรงงาน 48.1 ลา้ นคน
ครอบคลมุ ประชากร* 4.9 ลา้ นคน 11.9 ลา้ นคน ภาษที ว่ั ไป
แหลง่ การคลงั ภาษที ว่ั ไป เงนิ สมทบจากผูป้ ระกนั ตน
นายจา้ ง และรฐั บาล แบบปลายป ดิ
การบรหิ ารงบประมาณ แบบปลายเป ดิ แบบปลายป ดิ (Closed end budget)
(Open ended budget) (Close ended budget)

การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560 205

ตารางที่ 8.1 ข้อมูลสำ� คญั ของระบบหลักประกันสุขภาพภาครฐั 3 ระบบหลัก (ตอ่ )

สวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลขา้ ราชการ สทิ ธิประกนั สงั คม สทิ ธิหลกั ประกนั สขุ ภาพ
แหง่ ชาติ
กลไกการจา่ ยเงนิ กรณผี ูป้ ว่ ยนอก: fee-for-service กรณผี ูป้ ว่ ย
ใหส้ ถานพยาบาล กรณผี ูป้ ว่ ยใน:Diagnostic related นอก:capitationกรณผี ูป้ ว่ ย กรณผี ูป้ ว่ ยนอกและบรกิ าร
group (DRG) ใน:Diagnostic related สง่ เสรมิ สขุ ภาพปอ้ งกนั
group (DRG) โรค:capitationกรณผี ูป้ ว่ ย
ใน:Diagnostic related group
(DRG)บรกิ ารกรณเี ฉพาะ: fee-
schedule

รายจา่ ยดา้ นสขุ ภาพ 66,528 ล้านบาท 44,592 ล้านบาท 114,170 ลา้ นบาท
(2558)**

* ขอ้ มลู จาก รายงานการสร้างระบบหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ ประจำ� ปงี บประมาณ 2560
** ข้อมูลจาก บัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2558
ที่มา: ดัดแปลงจาก Health systems development in Thailand: a solid platform for successful implementation of universal health
coverage(7)

อยา่ งไรก็ตาม การพัฒนาระบบหลักประกันสขุ ภาพ การพฒั นามาอยา่ งตอ่ เนอ่ื งในประเทศไทยเปน็ เวลาหลาย
ถ้วนหน้าของประเทศไทยเพียงด้านเดียว คงไม่สามารถ สิบปี จนกระทั่งประเทศไทยมีสถานพยาบาลท้ังระดับ
บรรลุผลสัมฤทธิ์ได้ ปัจจัยท่ีส�ำคัญท่ีจ�ำเป็นต้องพัฒนา ปฐมภมู ิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ กระจายตวั อยทู่ ั่วประเทศ
ควบคู่กันไปพร้อมๆกันได้แก่ การพัฒนาระบบบริการ อันเป็นบริบทท่ีส�ำคัญยิ่งท่ีสนับสนุนต่อการด�ำเนินงาน
สขุ ภาพ รวมท้ังดา้ นสถานพยาบาล บุคลากรสาธารณสุข นโยบาย UHC ใน พ.ศ. 2545 ดังที่อธิบายไว้ในหนังสือ
ยาและเวชภัณฑม์ ใิ ช่ยา และอุปกรณท์ างการแพทย์ ซ่ึงมี Good Health at Low Cost(8)

8.2. ผลสมั ฤทธข์ิ องการสรา้ งหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้

องค์การอนามัยโลก หน่วยงานต่างๆ และ อย่างมีคุณภาพและมีประสิทธิภาพตามความจ�ำเป็นของ
ประเทศต่างๆ มีความพยายามการปฏิรูประบบการเงิน ประชาชน และสอง การปกปอ้ งครวั เรอื นจากการเกดิ วกิ ฤติ
การคลังด้านสุขภาพให้มีความเพียงพออย่างย่ังยืนและให้ ทางการเงนิ หรอื การทต่ี อ้ งกลายเปน็ ครวั เรอื นยากจนภาย
มกี ารใชท้ รพั ยากรอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพสงู สดุ มงุ่ ใหม้ คี วาม หลังจากการจา่ ยค่ารักษาพยาบาล(11) องคก์ ารอนามยั โลก
เป็นธรรมด้านสุขภาพและบรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วน มีรายงานอธิบายมิติสามด้านของหลักประกันสุขภาพ
หน้า (UHC) เป็นเวลานานมากวา่ 10 ปแี ล้ว(9) จนกระทั่ง ถ้วนหนา้ หรอื ทร่ี ูจ้ ักกนั ในชอื่ “UHC cube” ซงึ่ ประกอบ
UHC ไดร้ บั การบรรจุใหเ้ ปน็ เป้าหมายหน่งึ ของการพัฒนา ด้วย 3 ด้านของความครอบคลุม ความครอบคลุมด้าน
อยา่ งยงั่ ยนื (Sustainable Development Goals: SDGs) ประชากร (population coverage) ความครอบคลมุ ดา้ น
โดยเป็นเป้าหมายย่อย SDG 3.8 ก�ำหนดให้ทุกประเทศ บรกิ ารสขุ ภาพ (service coverage) และความครอบคลมุ
บรรลุความส�ำเร็จในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วน ของการป้องกันภาวะเสี่ยงทางการเงิน (financial
หน้าภายในพ.ศ. 2573 (หรือ ค.ศ. 2030)(10) โดยมุ่งเป้า protection)(12) (ภาพที่ 8.2)
สองด้าน คอื หน่งึ การเข้าถึงบรกิ ารสาธารณสขุ ท่จี �ำเปน็

206 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

ภาพท่ี 8.2 มิติสามด้านของประกันสุขภาพถ้วนหน้า ศกั ดศ์ิ รขี องทกุ คนอย่างเทา่ เทียมกัน”(13) ในทน่ี ผ้ี ลสมั ฤทธิ์
(UHC cube) ของการสรา้ งหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ในประเทศไทย
จึงน�ำเสนอผลการดำ� เนินงานความครอบคลมุ ตามมติ ิสาม
ด้านของ UHC Cube ดงั นี้

ท่ีมา: World Health Organization. The World Health 8.2.1 ความครอบคลมุ ประชากรของระบบประกนั
Report 2010: Health System Financing(12) สุขภาพ (population coverage)

ส�ำหรับประเทศไทย มีการระบุหลักการของการ นั บ ต้ั ง แ ต ่ เ ร่ิ ม ข ย า ย ค ว า ม ค ร อ บ ค ลุ ม ส ร ้ า ง
สร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือ “การสร้างหลัก หลกั ประกนั สขุ ภาพใหก้ บั ประชาชนไทย ตงั้ แต่ พ.ศ. 2518
ประกันให้กับคนทุกคนให้สามารถเข้าถึงบริการด้าน จนบรรลรุ ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ (UHC) ใน พ.ศ.
สุขภาพได้ตามความจ�ำเป็น และไม่ล้มละลายจากการ 2545 แสดงใหเ้ หน็ วา่ ประชาชนคนไทยเกอื บร้อยละรอ้ ย
เจ็บป่วย ด้วยบริการท่ีมีคุณภาพ มาตรฐาน ประชาชน (รอ้ ยละ 99.95 ของประชากรทง้ั หมด 66.047 ลา้ นคน)
และผู้ให้บริการมีความพึงพอใจ โดยค�ำนึงถึงเกียรติและ ใน พ.ศ.2560(14) มีหลักประกันสุขภาพ โดยสิทธิประกัน
สุขภาพแหง่ ชาติครอบคลุมประชากร รอ้ ยละจำ� นวนมาก
ทสี่ ดุ ถงึ ร้อยละ 72.3 สทิ ธิประกนั สังคมรอ้ ยละ 17.3 สิทธิ
สวัสดกิ ารรักษาพยาบาลข้าราชการร้อยละ 7.2 และสทิ ธิ
ประกนั สขุ ภาพอนื่ ๆ ประมาณรอ้ ยละ 3.0 (หมายเหต:ุ สทิ ธิ
ประกนั สขุ ภาพอนื่ ๆ รวมถงึ พนกั งานสว่ นทอ้ งถนิ่ ประกนั
สุขภาพเอกชน เป็นตน้ ) (ภาพที่ 8.3)

ภาพที่ 8.3 ความครอบคลมุ ประชากรของระบบประกนั สขุ ภาพ แยกรายสทิ ธปิ ระกนั สขุ ภาพ ปงี บประมาณ 2545-2560

ทมี่ า: วเิ คราะหข์ อ้ มูลจากส�ำนักบรหิ ารงานทะเบยี น สปสช. ขอ้ มลู ณ เดอื นกันยายน 2560(16)

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 207

อย่างไรก็ตาม ความครอบคลุมประชากรยังไม่เป็น สิทธิประกันสุขภาพแห่งชาติ ครอบคลุมสิทธิ
รอ้ ยละรอ้ ย (100%) เนอื่ งจากยงั มปี ระชาชนบางกลมุ่ ทย่ี งั ประโยชน์ทั้งการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก และผู้
ไมม่ หี ลกั ประกนั สขุ ภาพ เชน่ ในพ.ศ.2560 ประชาชนไทย ป่วยใน รวมถึงการรักษาพยาบาลท่ีมีราคาแพง และการ
ทีร่ อการยืนยันสิทธปิ ระมาณ 112,431 คน(15) นอกจากน้ี ฟน้ื ฟสู มรรถภาพดว้ ย สง่ ผลใหก้ ารใชบ้ รกิ ารทง้ั กรณผี ปู้ ว่ ย
ยังมีคนต่างด้าวประมาณ 1.9 ล้านคน ประกอบด้วยผู้ที่ นอกและผู้ป่วยในของผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่ง
ผา่ นการพิสูจน์สัญชาติแล้ว (ประมาณ 1.1 ล้านคน) และ ชาติเพิ่มขึ้น โดย พ.ศ. 2560 มีจ�ำนวนการใชบ้ ริการกรณีผู้
ผทู้ ยี่ ังไมผ่ า่ นการพสิ จู นส์ ญั ชาติ (ประมาณ 8 แสนคน)(16) ปว่ ยนอกจ�ำนวน 184 ล้านคร้งั และมีอตั ราการใชบ้ ริการ
ที่เป็นผู้อยู่อาศัยในแผ่นดินไทยแต่ยังไม่มีประกันสุขภาพ 3.82 คร้ังต่อคนต่อปี ส่วนกรณีผู้ป่วยในมีจ�ำนวนการใช้
ความครอบคลมุ ประชากรใหเ้ ป็นรอ้ ยละรอ้ ยอยา่ งแทจ้ ริง บริการจ�ำนวน 6 ล้านครั้ง และมีอตั ราการใชบ้ ริการ 0.13
ยังคงเป็นความท้าทายของระบบสุขภาพไทย โดยเฉพาะ คร้ังต่อคนต่อปี ดังภาพที่ 8.4(17) ขณะเดียวกัน ได้มีการ
การขยายความครอบคลุมระบบประกันสุขภาพไปยังคน ส�ำรวจความชุกของการไม่ได้รับบริการท่ีจ�ำเป็นเมื่อเจ็บ
ต่างด้าว ป่วย (the prevalence of unmet health need) ทั้ง
กรณผี ปู้ ว่ ยนอกและผปู้ ว่ ยใน พบวา่ คา่ เฉลย่ี ระดบั ประเทศ
8.2.2 ความครอบคลุมของบรกิ ารสขุ ภาพ คิดเปน็ ร้อยละ 1.44 และร้อยละ 0.4 ตามลาดบั ซึง่ อยใู่ น
(service coverage) ระดบั ตำ�่ (low level of unmet need) ทใี่ กลเ้ คยี งกบั
ค่าของประเทศสมาชิกองค์การเพ่ือความร่วมมือและการ
สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของไทยหรือ UC พัฒนาทางเศรษฐกิจ (Organization for Economic Co-
Scheme มคี วามโดดเดน่ ในเรอ่ื งความครอบคลมุ ชุดสิทธิ operation and Development, OECD)(18)
ประโยชน์อย่างกว้างขวาง ไม่เพียงแต่ความครอบคลุม
ดา้ นการรกั ษาพยาบาลส�ำหรับสมาชกิ ของ UC Scheme
เท่านั้น แต่ยังครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพและป้องกัน
โรคสำ� หรับประชากรไทยทุกคนดว้ ย

ภาพท่ี 8.4 อัตราการใช้บรกิ ารผู้ปว่ ยนอกและผ้ปู ่วยในของผู้มีสทิ ธิหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2549-2560

4.5 2.416 2.554 2.749 3.123 3.016 3.068 3.072 3.119 3.34 3.522 3.589 3.821
4

3.5
3

2.5

2

1.5

1

0.5 0.100 0.105 0.110 0.112 0.116 0.116 0.116 0.120 0.118 0.120 0.120 0.125
0

2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560

ผปู ว ยใน ผูปว ยนอก

ท่ีมา: รายงานการสร้างระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ประจำ� ปีงบประมาณ 2560(17)

208 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

นอกจากน้ี ผลการวิเคราะห์ประโยชน์ท่ีได้รับ ได้รับประโยชน์จากการใช้บริการผู้ป่วยในมากกว่ากลุ่ม
(Benefit Incidence Analysis) พบว่า กลุ่มคนจน รวยทสี่ ุด(21)
ที่สุดใช้บริการสาธารณสุขและได้รับประโยชน์จากสิทธิ
ประกันสุขภาพแห่งชาติ มากกว่ากลุ่มคนรวยที่สุด (pro- อย่างไรก็ตาม ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ
poor utilization)(19,20) ส่วนหน่งึ เปน็ ผลจากการกระจาย แห่งชาติ ยังได้มีการพัฒนาและขยายชุดสิทธิประโยชน์
ระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิท่ีมีการ อย่างต่อเน่ืองจนถึงปัจจุบัน ท้ังด้านการรักษาพยาบาล
กระจายตัวท่ัวประเทศ ท�ำให้ประชาชนที่อาศัยในชนบท กรณผี ปู้ ่วยนอก ผู้ป่วยใน บรกิ ารเฉพาะอยา่ งด้วยวธิ ีการ
สามารถเข้าถึงบริการได้ง่าย ในระหว่างพ.ศ. 2546 ถึง เบกิ จา่ ยจากส่วนกลาง (Central Reimbursement, CR)
พ.ศ. 2552 คนจนสิทธิประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้รับ บรกิ ารฟน้ื ฟสู มรรถภาพ บรกิ ารแพทยแ์ ผนไทย และยงั เพม่ิ
ประโยชนจ์ ากเงินภาครฐั ในการใชบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยนอก ร้อย การดแู ลกลมุ่ เฉพาะ ไดแ้ ก่ ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยเอดส์
ละ 27.0–30.0 ขณะทีก่ ลุม่ รวยทีส่ ดุ ได้รบั ประโยชน์น้อย ผปู้ ว่ ยไตวายเรอ้ื รงั ผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื รงั และผสู้ งู อายทุ ม่ี ภี าวะ
กว่า (รอ้ ยละ 7–11 และในทำ� นองเดยี วกัน กลุ่มจนที่สุด พึ่งพิง (ภาพที่ 8.5)

ภาพท่ี 8.5 พฒั นาการชุดสิทธปิ ระโยชนแ์ ละการจัดการเพิ่มการเข้าถงึ บรกิ ารในระบบหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ

พฒั นาการชดุ สทิ ธปิ ระโยชน์และการจดั การเพมิ่ การเขา้ ถึงบริการในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ • ระบบเบิกจ่ายกลางของประเทศ (NCH)
• บรู ณาการบรกิ ารรักษามะเร็งมาตรฐานเดยี ว
คนไทยทกุ คนมีสิทธิ • เพิม่ งบกองทุนฟ้ืนฟู • กองทุนสุขภาพระดบั • บรกิ ารบำ�บัดอดแทน • ขยายสทิ ธิ UC ใน • ปลกู ถ่ายตบั ในเด็ก • บรู ณาการระบบประกันสุขภาพ เจบ็ ป่วยฉุกเฉิน
หลักประกันสุขภาพ สมรรถภพคนพกิ าร ตำ�บลร่วมกับอบต. ไตผ้ปู ว่ ยไตวายเรือ้ รงั คนท่มี ปี ญั หาสถานะ < 18 ปที ม่ี ภี าวะ ถึงแกช่ ีวิต (EMCO)
ถ้วนหน้า ครอบคลมุ • จดั ตง้ั ศนู ยป์ ระสาน เทศบาล (CAPD: ลา้ งไตผา่ น และสทิ ธิ ตับวาย (Liver • พฒั นาระบบดูแลผสู้ ูงอายุทีม่ ีภาวะพึง่ พงิ (LTC)
บรกิ ารส่งเสริมสุขภาพ งานหลักประกัน • บริการยาจำ�เปน็ ช่องท้องอยา่ งต่อเน่อื ง • เพิ่มการเข้าถงึ ยา Transplant) • งบเพมิ่ ประสทิ ธิภาพพน่วยบรกิ าร (พ้ืนท่กี นั ดาร
และป้องกันโรค สำ� หรับ สุขภาพภาคประชาชน ราคาแพง (ยา CL) HD: ฟอกเลอื ดดว้ ย กำ�พร้า/ยาแพทย์ • ผา่ ตดั เปล่ยี นหัวใจ เสย่ี งภยั )
บุคคลและครอบครัว • จดั ตั้งศูนยบ์ รกิ ารหลกั ไตเทียม KT: ปลูก แผนไทย (Heart Transplant)
ตรวจวินิจฉยั บ�ำบดั ประกนั สุขภาพใน ถา่ ยไต) • ต่ออายยุ า CL • เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ 3 • การป้องกนั การติดเชอื้ เอชไอวใี นกลมุ่ เส่ียง
รกั ษาทางการแพทย์ หน่วยบริการ • บริการสารทดแทนยา • บำ�บัดโรคทางจิตเวช กองทนุ (EMCO) • การดูแลระยะยาวดา้ นสาธารณสุข สำ�หรับผสู้ งู
ทางทันตกรรม ยาตาม เสพตดิ MMT โดยไม่จำ�กัดระยะ • เปล่ียนหน่วยบรกิ าร อายทุ ม่ี ีภาวะพ่ึงพงิ ในพน้ื ท่ี
บัญชยี าหลกั แห่งชาติ เวลารบั ไว้ รกั ษาเป็น ได้ 4 ครัง้ /ปี (Long Term Care)
ฟืน้ ฟสู มรรถภาพ ผูป้ ว่ ยใน • การดูแลผปู้ ว่ ยจิตเวชเรื้อรงั ในชุมชน

2546 2548 2550 2552 2554 2556 2558 2561

2545 2547 2549 2551 2553 2555 2557 2559

ลดคิวผ่าตัด • บริการผู้ติดเช้อื เอช • ลดคิวผ่าตดั หัวใจ • เพิม่ การเข้าถงึ ยาราคา คดั กรองภาวะ • ขยายความครอบคลมุ • เพมิ่ การเขา้ ถึงบัญชยี า • ตรวจคัดกรองมะเรง็
ต้อกระจก เอวแี ละผูป้ ว่ ยเอดส์ (จาก 2 ปี เป็น 6 แพงบญั ชียา จ(2) แทรกซ้อนโรคเบา วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญต่ าม จ(2) 4รายการ* ลำ�ไส้ (CA Colon)
(จากมากกวา่ 1 ปี (ยาต้านไวรัสเอชไอวี เดอื น) • ลดการรอควิ ผา่ ตัดนิ่ว หวานและความดนั ฤดกู าล • การรกั ษาดว้ ยยา • ตรวจคัดกรองไวรัสตับ
เปน็ 3 เดือน) ตรวจทางห้องปฏบิ ัติ • บริการแพทยแ์ ผนไทย ในทางเดินปัสสาวะ โลหิตสงู (2nd pre- • ปลูกถ่ายเซลลต์ น้ ARV โดยไมจ่ ำ�กดั อักเสบ C (Hep-C)
การ ใหค้ ำ�ปรกึ ษาเพอ่ื • เพมิ่ การเขา้ ถงึ โรคทม่ี ี • วัคซีนปอ้ งกนั ไข้ vention DM-HT) กำ�เนดิ ผู้ปว่ ยมะเรง็ ระดบั CD4 • บริการ PCC (ปฐม
ตรวจเลือดแบบสมัคร คา่ ใช้จา่ ยสูง (CR) หวัดใหญ่ เม็ดเลือดขาวมะเรง็ • คลอดบตุ รไมจ่ ำ�กัด ภูมทิ ม่ี คี ลนิ กิ หมอ
ใจ บรกิ ารถงุ ยาง • จัดต้งั หนว่ ยรับเร่ือง ต่อมนำ้ �เหลือง (stem- จำ�นวนคร้งั ครอบครัว)
อนามยั ) รอ้ งเรยี นอ่นื ทีเ่ ปน็ cell transplan- • UCEP “เจบ็ ป่วย
อิสระจากผ้ถู กู ร้อง tation) ฉุกเฉินวกิ ฤติ มสี ทิ ธิ
• บริการใกลบ้ ้าน เรยี น ม.50(5) ทกุ ท”่ี จา่ ยตาม fee
ใกล้ใจ schedule
• ผ่าตดั วันเดียว (One
หมายเหตุ: * ยาบญั ชี จ(2) 4 รายการ ได้แก่ ยา Trantuzumab ในมะเรง็ เต้านมระยะเริม่ ต้น ยา peginterferon ในผปู้ ่วยตดิ เชือ้ ตับอักเสบซี สายพันธ์ 1, 6 day surgery: ODS)
และสายพนั ธ์ 2 หรือ 3 ทมี่ กี ารตดิ เช้ือ HIV ร่วมด้วย ยา Nilofinib และ ยา Dasatinib ในผปู้ ่วยกลมุ่ มะเรง็ เม็ดเลอื ดขาวและตอ่ มนำ้� เหลอื ง

ทีม่ า: รายงานการสรา้ งระบบหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ประจ�ำปีงบประมาณ 2560(17)

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 209

บรกิ ารสขุ ภาพทมี่ รี าคาแพงหรอื บรกิ ารเฉพาะทบ่ี รรจุ ร้อยละ 5.74 (พ.ศ. 2560) และมีอัตราป่วยตายภายใน
ในชุดสิทธิประโยชน์ ได้แก่ บริการผู้ป่วยโรคหลอดเลือด 30 วนั หลังรับไว้รักษาในโรงพยาบาลมีแนวโน้มลดลงจาก
สมอง บรกิ ารผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด บรกิ ารผปู้ ว่ ย รอ้ ยละ 19.75 (พ.ศ. 2548) เปน็ รอ้ ยละ 9.96 (พ.ศ. 2560)
ไตวายเรื้อรัง บริการผู้ป่วยต้อกระจก ซึ่งท�ำให้ประชาชน ซงึ่ การได้รบั ยาละลายล่ิมเลือดอยา่ งทนั ท่วงทีหรอื ในเวลา
เข้าบริการท่ีมีราคาแพงมากขึ้น ประชาชนไม่ต้องแบก ท่ีเหมาะสม จะช่วยลดความพิการและอัตราการเสียชีวิต
รับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล หากสามารถรักษา ได้ ดังภาพท่ี 8.6 ส่วนอัตราการเข้าถงึ หตั ถการรักษาโรค
ได้ทันท่วงที จะสามารถช่วยลดความพิการหรือเสียชีวิต หลอดเลอื ดโคโรนารีผา่ นสายสวนหัวใจ (Percutaneous
ได้ อย่างเช่น บริการผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง การได้ Coronary Intervention; PCI) และการไดร้ ับยาละลาย
รับยาละลายล่ิมเลือดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ ล่ิมเลือดในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
หรืออุดตันเพ่ิมขึ้นจากร้อยละ 0.05 (พ.ศ. 2548) เป็น ชนิด STEMI มีแนวโน้มเพิ่มข้ึนเป็นร้อยละ 77.84 ใน
พ.ศ. 2560

ภาพที่ 8.6 อัตราปว่ ยตายภายใน 30 วันและอัตราการไดร้ ับยาละลายลิ่มเลอื ดของผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมองตบี
หรอื อุดตนั ของผู้มสี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ.2549-2560

รอ ยละ

25 19.75 18.07 17.7 16.87 15.86 15.97 14.57 13.79 13.65 12.58 11.84 11.32 9.96

20
15

10 0.05 0.08 0.04 0.38 0.53 1.25 1.63 2.22 3.12 3.85 4.26 4.82 5.74
5

0

2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560

อตั ราปว ยตายภายใน 30 วนั อตั ราการไดร ับยาละลายลมิ เลอื ด

ท่มี า: รายงานการสรา้ งระบบหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ประจ�ำปงี บประมาณ 2560(17)

ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้เพ่ิม ล้มละลายจากการรักษาพยาบาล จ�ำนวนผู้ป่วยไตวาย
สิทธิประโยชน์ส�ำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง พ.ศ. 2551 เรือ้ รงั ท่รี บั บรกิ ารมจี �ำนวนเพม่ิ ขึ้นทกุ ปี ซึง่ ใน พ.ศ. 2560
ไดแ้ ก่ การผ่าตดั ปลูกถา่ ยไต (Kidney Transplant, KT) ผู้ป่วยไตวายเร้ือรังที่ยังมีชีวติอยู่ รับบริการล้างไตผ่าน
บริการล้างไตผ่านช่องท้องอย่างต่อเนื่อง (Continuous ช่องทอ้ ง มีจำ� นวน 22,999 คน รับบรกิ ารฟอกเลือดดว้ ย
Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD) และบริการ เครื่องไตเทียมโดยไม่ต้องจ่ายเงิน จ�ำนวน 14,704 คน
ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Heamodialysis, HD) รับบริการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมท่ีต้องจ่ายเงินเอง
เพ่ือใหผ้ ปู้ ว่ ยมีผลลัพธ์ทางสขุ ภาพทด่ี ี เพ่ิมความเท่าเทียม อีกจ�ำนวน 5,286 คน และรับบริการผ่าตัดปลูกถ่ายไต
ในการเข้าถึงบริการ การช่วยรักษาชีวิต และป้องกันการ จ�ำนวน 195 คน นอกจากนี้ยังมีผู้ป่ายท่ีเปล่ียนวิธีการ
รักษา ดังตารางที่ 8.2

210 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

ตารางท่ี 8.2 จำ� นวนผปู้ ว่ ยทม่ี ชี วี ติ อยแู่ ละเปลยี่ นวธิ กี าร THE) สทิ ธปิ ระกนั สงั คม 44,592 ลา้ นบาท (รอ้ ยละ 8 ของ
รกั ษาของแต่ละประเภทบริการ พ.ศ. 2560 THE) และครวั เรอื นทตี่ ้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง (Out-
of-Pocket; OOP) จำ� นวน 65,287 ล้านบาท (ร้อยละ 12
ประเภทบรกิ าร ยังมชี ีวิตอยู่ เปลีย่ นวธิ ีการรักษา ของ THE) ซง่ึ กอ่ นบรรลหุ ลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ OOP
CAPD 22,999 1,416 มีสัดส่วนสูงรอ้ ยละ 44 ของ THE ใน พ.ศ. 2537(22)
HD 14,704 86
HD self-pay 5,286 622 การลดภาระรายจ่ายด้านค่ารักษาพยาบาลของ
KT 195 ครัวเรือน สามารถสะท้อนความส�ำเร็จในการสร้าง
ระบบหลักประกันสุขภาพให้แก่ประชาชนได้ จาก
ที่มา: รายงานการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประจ�ำ การวิเคราะห์ข้อมูลการส�ำรวจภาวะเศรษฐกิจและ
ปีงบประมาณ 2560 สังคมของครัวเรือน ส�ำนักงานสถิติแห่งชาติ พ.ศ.
2533-2560 พบว่า อุบัติการณ์ครัวเรือนท่ีประสบ
8.2.3 การปอ้ งกนั ครวั เรอื นไทยจากการลม้ ละลาย ภาวะวิกฤตทางการเงินจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล
จากคา่ รักษาพยาบาล (financial protection) (Catastrophic health expenditure) ลดลงอย่างต่อ
เนื่องจากร้อยละ 4.06 ของจ�ำนวนครัวเรือนท้ังหมด ใน
รายจา่ ยรวมดา้ นสขุ ภาพ (Total Health Expenditure; พ.ศ. 2545 เปน็ รอ้ ยละ 2.26 ใน พ.ศ. 2560 ดงั ภาพที่
THE) ต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศ (Gross 8.7 เม่ือท�ำการวิเคราะห์ข้อมูลครัวเรือนที่ต้องกลายเป็น
Domestic Product; GDP) เทา่ กบั 3.9 ใน พ.ศ. 2558 ซงึ่ ครัวเรือนยากจนภายหลังจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล
THE เพิ่มขึน้ เปน็ 534,610 ล้านบาทหรอื เพ่ิมขนึ้ ประมาณ (health impoverishment) พบว่าอบุ ตั ิการณม์ ีแนวโนม้
4 เท่า จาก พ.ศ. 2537 ในจ�ำนวนนี้เป็นรายจ่ายสิทธหิ ลกั ลดลงเชน่ กนั จากรอ้ ยละ 1.33 ใน พ.ศ. 2545 เปน็ รอ้ ยละ
ประกันสขุ ภาพแห่งชาตมิ ากที่สดุ จำ� นวน 114,170 ล้าน 0.26 ใน พ.ศ. 2560 ดังภาพที่ 8.8
บาท (รอ้ ยละ 21 ของ THE) สทิ ธสิ วสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาล
ขา้ ราชการ จำ� นวน 66,528 ล้านบาท (ร้อยละ 12 ของ

ภาพที่ 8.7 ครวั เรอื นทเี่ กดิ วกิ ฤตทิ างการเงนิ จากการจา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาล (Catastrophic health expenditure)
พ.ศ. 2533-2560

รอ ยละ
8.0
7.07
6.0 6.82
6.79
4.0 5.97
5.3
2.0 5.74
4.06
4.08
3.85
3.24
3.13
3.29
2.88
2.47
2.63
2.28
2.23
2.01
2.06
2.26

0.0 ป
2533
2535
2537
2539
2541
2543
2545
2547
2549
2550
2551
2552
2553
2554
2555
2556
2557
2558
2559
2560

ท่มี า: การส�ำรวจภาวะเศรษฐกจิ และสงั คมของครวั เรือน สำ� นักงานสถติ ิแหง่ ชาติ
วิเคราะหโ์ ดย ดร.สพุ ล ลิมวัฒนานนท์

การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560 211

ภาพท่ี 8.8 ครวั เรอื นท่ีต้องกลายเป็นครวั เรือนยากจนภายหลังจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล
(Health impoverishment) พ.ศ. 2533-2560

รอ ยละ

3.0
2.34
2.0 2.33
2.45
2.2
1.69
2.01
1.33
1.1
1
0.91
0.8
0.79
0.71
0.56
0.53
0.5
0.46
0.32
0.32
0.26
1.0

ป
0.0
2533
2535
2537
2539
2541
2543
2545
2547
2549
2550
2551
2552
2553
2554
2555
2556
2557
2558
2559
2560

ท่มี า: การสำ� รวจภาวะเศรษฐกิจและสงั คมของครัวเรอื น ส�ำนักงานสถติ แิ หง่ ชาติ
วิเคราะห์โดย ดร.สพุ ล ลิมวัฒนานนท์

8.3 การพฒั นาศกั ยภาพและความเขม้ แขง็ ของระบบสขุ ภาพของประเทศไทย

ความส�ำเร็จของการด�ำเนินงานหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า โดยอ้างอิงมาจากเอกสารวิชาการท่ีตีพิมพ์ใน
ถ้วนหน้ามาจากศักยภาพของสถานพยาบาลภาครัฐ Lancet ช่ือเร่ือง Health systems development
ที่มีความพร้อมในการให้บริการสุขภาพแก่ประชาชน in Thailand: a solid platform for successful
ความพร้อมน้ีเป็นความพร้อมท้ังด้านกายภาพ (ตัวสถาน implementation of universal health coverage.(7)
พยาบาล) ด้านบุคลากร ด้านยาและเวชภัณฑ์มิใช่ยา
ด้านอุปกรณ์ทางการแพทย์ เป็นต้น ความพร้อมน้ี เป็น 8.3.1 การพฒั นาระบบสขุ ภาพ: การสรา้ งรากฐาน
ความพร้อมท้ังเชิงปริมาณ และเชิงคุณภาพ ท่ีส�ำคัญ ท่ีม่นั คง
ประเทศไทยมีความพร้อมมาก่อนที่ประเทศไทยจะ
ด�ำเนินงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยมีจ�ำนวน การลงทุนขนาดใหญ่ด้านโครงสร้างพ้ืนฐานในพื้นท่ี
สถานพยาบาลภาครัฐท้ังในระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิและ อ�ำเภอ และต�ำบลเรมิ่ ดำ� เนินการมาต้ังแต่ พ.ศ. 2520 ใน
ตติยภูมิในจ�ำนวนที่เพียงพอและมีการกระจายตัวท่ัว ชว่ งของแผนพฒั นา เศรษฐกจิ และสงั คมแหง่ ชาตฉิ บบั ท่ี 4
ประเทศ มโี รงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพตำ� บล (หรอื สถานี จากผลการดำ� เนนิ การ ดงั กลา่ ว ทำ� ใหก้ ารจดั ตงั้ โรงพยาบาล
อนามัย) กระจายตัวในทกุ ตำ� บล โรงพยาบาลชุมชม (หรอื ชุมชนในทุกอ�ำเภอประสบความส�ำเร็จใน พ.ศ. 2533
โรงพยาบาลระดับอ�ำเภอ) ในทุกอ�ำเภอ โรงพยาบาล ตามมาด้วยทศวรรษของการพัฒนาสถานีอนามัย ใน
ศูนย์/ท่ัวไป ในทุกจังหวัด และมีโรงพยาบาลเฉพาะทาง ช่วง พ.ศ. 2535-2544 ท�ำให้มีสถานีอนามัยครบทุก
และโรงพยาบาล โรงเรียนแพทย์ที่ให้บริการระดับตติย ต�ำบล ในช่วงทศวรรษ 2000 (พ.ศ. 2543-2553) องค์
ภูมิข้ันสูงในหลายจังหวัด ดังนั้น ในส่วนน้ีจึงขออธิบาย ประกอบส�ำคัญของการพัฒนาสุขภาพของประเทศไทย
การพัฒนาศักยภาพและความเข้มแข็งของระบบสุขภาพ ได้แก่ ระบบสุขภาพระดับอ�ำเภอ (District Health
ไทยทเ่ี ปน็ รากฐานของการดำ� เนนิ งานหลกั ประกนั สขุ ภาพ System, DHS) ซ่ึงประกอบด้วยสถานอี นามยั หลายแหง่
และโรงพยาบาลชุมชนหน่งึ แห่ง โดยทว่ั ไป สถานอี นามัย

212 การสาธารณสุขไทย 2559-2560

หน่ึงแห่ง มีทีมพยาบาลและเจ้าหน้าท่ีอ่ืนๆ ประมาณ เพราะอยใู่ กล้บา้ น รพ.สต. มกี ารจัดบรกิ ารรกั ษาพยาบาล
3-5 คน ใหก้ ารดแู ล ประชากรประมาณ 3,000-5,000 คน ปฐมภมู แิ กผ่ ้ปู ว่ ย เช่น บริการรกั ษาพยาบาลเบื้องตน้ และ
ส่วนโรงพยาบาลชุมชนขนาด 30 เตียง มีทีมแพทย์เวช บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยพยาบาล
ปฏิบตั ทิ ั่วไป 3-4 คน พยาบาล 30 คน เภสัชกร 2-3 คน และนักวิชาการสาธารณสุข เป็นต้น ส่วนโรงพยาบาล
ทันตแพทย์ 1-2 คน และเจ้าหน้าที่อ่ืนๆ อีกประมาณ ชุมชนจัดบริการท่ีครอบคลุมบริการรักษาพยาบาลระดับ
20 คน โดยประมาณ ให้การดูแลประชากรประมาณ ทุติยภูมิ การบริการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกและ
30,000-50,000 คน โรงพยาบาลชุมชนมีขนาดแตกต่าง ผู้ป่วยใน รวมถึงการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
กนั ไประหวา่ ง 30-150 เตียง ข้ึนกบั จ�ำนวนประชากรใน สว่ นบริการเฉพาะทาง เชน่ สตู นิ รเี วชศาสตร์ อายุรศาสตร์
พ้นื ท่ีนน้ั ๆ ศัลยศาสตร์และกุมารเวชศาสตร์มีการจัดบริการใน
โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่ ส่วนโรงพยาบาลศูนย์/
พยาบาลเป็นบุคลากรท่ีมีความส�ำคัญย่ิงในระบบ ท่ัวไปในแต่ละจังหวัดจัดบริการระดับตติยภูมิและรับส่ง
สขุ ภาพของประเทศไทย ไมเ่ พยี งแตม่ จี ำ� นวนมาก มากกวา่ ต่อผูป้ ว่ ยจากโรงพยาบาลชุมชน ในยคุ สมัยของการลงทุน
วิชาชพี หลกั อ่ืนๆ (พยาบาลวิชาชพี จ�ำนวน 180,000 คน และพัฒนาโรงพยาบาลชุมชนน้ัน โรงพยาบาลระดับ
ใน พ.ศ. 2559) ยงั มกี ารกระจายในพน้ื ทต่ี า่ งๆ ทวั่ ประเทศ จงั หวดั ไดร้ บั งบประมาณการสนบั สนนุ ดา้ นอาคารสถานที่
และมีความอาจสามารถในการให้บริการสุขภาพอย่าง ไม่มากไปกว่าปีก่อนหน้า (ได้รับงบประมาณการก่อสร้าง
มีคุณภาพ ในการบริการที่หลากหลายท้ังด้านการรักษา เท่าเดิม หรือ Freeze investment budget) แต่เน้น
บริการทางคลินิก การบริบาลผู้ป่วย การสาธารณสุข การพฒั นาศกั ยภาพทางคลนิ กิ มากขนึ้ โดยมกี ารฝกึ อบรม
เป็นต้น หลังจากจบปริญญาวิชาชีพการพยาบาลแล้ว แพทยเ์ ฉพาะทางเพม่ิ มากขน้ึ กลยทุ ธเ์ หลา่ นสี้ ง่ ผลใหร้ ะบบ
ยังมีการเพ่ิมพูนทักษะหลังปริญญาเป็นระยะอย่างต่อ สุขภาพไทยมีการพัฒนาที่กระจายตัวในทุกระดับของ
เน่ือง ท�ำให้พยาบาลสามารถให้การบริการสุขภาพได้ การบรกิ าร ท้ังระดับปฐมภูมิ ทตุ ยภูมแิ ละตติยภมู ิ
ตรงกับความต้องการของประชาชนท่ีมีการปรับเปล่ียน
ไปตามการเปล่ียนแปลงของประชากรและระบาดวิทยา ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา สถานพยาบาลเอกชน
(demographical and epidemiological transition) มีการขยายตัวมากขึ้น โดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชนใน
เชน่ การตรวจคดั กรองและการรกั ษาพยาบาลโรคไมต่ ดิ ตอ่ เขตเมอื ง แตส่ ถานพยาบาลภาครฐั ยงั คงมจี ำ� นวนมากกวา่
(screening and treatment of NCDs) การดูแลผปู้ ว่ ย และมีบทบาทส�ำคัญต่อระบบบริการสุขภาพของไทย
ที่บ้าน (home visit) การดูแลผู้ป่วยติดเตียงและผู้ป่วย (จ�ำนวนเตียงโรงพยาบาลทั่วประเทศประมาณ 161,000
ติดบา้ น (nursing care for home ridden and bed เตียง เปน็ เตยี งของโรงพยาบาลเอกชนเพยี งร้อยละ 19.0)
ridden patients) รวมทั้งการบริการทางคลินิกเฉพาะ ดภู าพท่ี 8.9 โดยทวั่ ไป สถานพยาบาลเอกชนมบี ทบาทใน
ดา้ นต่างๆ เชน่ การดมยาสลบ และการดูแลผูป้ ว่ ยวิกฤต การใหบ้ รกิ ารเพยี งเลก็ นอ้ ย ใน พ.ศ. 2558 สถานพยาบาล
เปน็ ตน้ เอกชนให้บริการผู้ป่วยนอก คิดเป็นร้อยละ 14.0 ของ
จ�ำนวนการบริการผู้ป่วยนอกทั้งหมด (คลินิกเอกชนร้อย
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล (รพ.สต.) หรือ ละ 9.0 และโรงพยาบาลเอกชนรอ้ ยละ 5.0) และใหบ้ รกิ าร
สถานีอนามัย เป็นด่านแรกที่ประชาชนในแต่ละต�ำบล ผูป้ ว่ ยในรอ้ ยละ 11.3 ของการบริการผูป้ ่วยในทงั้ หมด(7)
เข้าถึงได้ง่ายที่สุดเม่ือมีความต้องการการดูแลสุขภาพ

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 213

ภาพที่ 8.9 จ�ำนวนสถานพยาบาลภาครัฐและภาคเอกชนในระดับตา่ งๆของประเทศไทย พ.ศ. 2558

Specialized University
hospitals 48 hospitals 11

(MOE)

Province Regional Other Private
District hospitals 26 Public Hospital
Subdistrict Provincia7l1hospitals Hospitals
322
District hospitals 60
734 (e.g.MOD,MOI) Private clinics
17,671
Healt9h,7c6e8nters MediCcoalmCmenutneitrys 365 Pharmacy
11,154
MOPH facilities Local Gov. Units

ท่ีมา: Patcharanarumol W, Pongutta S, Witthayapipopsakul W, Viriyathorn S and Tangcharoensathien
V. Short version of Thailand health system in transition, 2018(23)

8.3.2 การพฒั นาบคุ ลากรสขุ ภาพ ค่าตอบแทนการท�ำงานนอกเวลาราชการ ในขณะท่ีแรง
ความส�ำเร็จของความครอบคลุมบริการสุขภาพ จูงใจท่ีไม่ใช่ตัวเงินมีความส�ำคัญมากเช่นกัน เช่น รางวัล
ที่ จั ด โ ด ย ร ะ บ บ สุ ข ภ า พ ร ะ ดั บ อ� ำ เ ภ อ เ ป ็ น ผ ล จ า ก บุคลากรดีเด่นประจ�ำปี ส�ำหรับผู้ท�ำงานอย่างอุทิศตนใน
การพัฒนาบุคลากรสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข การบริการได้ถูกจัดข้ึนโดยหลาย หน่วยงาน และการจัด
ความเพียงพอของจ�ำนวนบุคลากรสุขภาพท่ีมีความ สวัสดิการบ้านพักส�ำหรับเจ้าหน้าท่ีในทุกสถานีอนามัย
สามารถและมีความทุ่มเทเป็นสิ่งจ�ำเป็นยิ่งท่ีท�ำให้ และโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งเป็นการสนับสนุนที่ไม่ใช่ตัว
การท�ำงานของระบบสุขภาพระดับอ�ำเภอด�ำเนินไปได้ เงินที่ยังช่วยสนับสนุนให้สามารถจัดบริการสาธารณสุขได้
ด้วยดี การให้บรกิ ารทมี่ ีคุณภาพยังชว่ ยสร้างความเชอ่ื มน่ั ตลอด 24 ชัว่ โมง ในปพี .ศ. 2537 กระทรวงสาธารณสขุ
ของประชาชนตอ่ ระบบสขุ ภาพ ทง้ั นน้ี โยบาย ดา้ นบคุ ลากร เปดิ โอกาสใหน้ กั เรยี นในชนบทและพนื้ ทห่ี า่ งไกลสมคั รเขา้
สขุ ภาพของประเทศไทยไดบ้ รู ณาการทงั้ เรอื่ งการคดั เลอื ก เรียนแพทย์และพยาบาลในโครงการพิเศษ โดยมีเง่ือนไข
การฝึกอบรม การกระจาย และการธำ� รงบุคลากรสขุ ภาพ ตอ้ งกลบั ไปทำ� งานในอำ� เภอบา้ นเกดิ ของตนหลงั จากสำ� เรจ็
ไวใ้ นพ้ืนที่ชนบท การศกึ ษา ได้แก่ โครงการผลิตแพทยเ์ พมิ่ เพื่อชาวชนบท
ในช่วง พ.ศ. 2515 กระทรวงสาธารณสุขประกาศใช้ จ�ำนวนแพทย์ส�ำหรับโครงการนี้คิดเป็นร้อยละ 20 ของ
นโยบาย กำ� หนดใหแ้ พทยแ์ ละพยาบาลจบใหมต่ อ้ งทำ� งาน จำ� นวนนกั ศกึ ษาแพทยท์ ลี่ งทะเบยี นเรยี นในชว่ งทศวรรษที่
ชดใช้ทุนหลังเรียนจบ ในพ้ืนที่ชนบทเป็นเวลาสามปีต่อ ผา่ นมา และเพม่ิ เปน็ รอ้ ยละ 30 ใน พ.ศ. 2556 พบวา่ แพทย์
มาขยายไปยังทันตแพทย์และเภสัชกร นโยบายดังกล่าว และพยาบาลจากโครงการนม้ี แี นวโนม้ ทำ� งานชดใชท้ นุ หลงั
ยังถูกบังคับใช้อย่างเท่าเทียมในแพทย์ที่จบจากโรงเรียน เรยี นจบจนครบ 3 ปสี งู กวา่ แพทยแ์ ละพยาบาลทเี่ ขา้ ศกึ ษา
แพทย์เอกชนด้วย นอกจากนโยบายการท�ำงานชดใช้ทุน ตามระบบปกติ (ระบบการสอบเข้ามหาวิทยาลัยท่ัวไป
รฐั บาลยังไดส้ ร้างแรงจงู ใจทางการเงิน เช่น ค่าเบี้ยกันดาร ระดบั ประเทศ) รอ้ ยละ 10-15 และมอี ตั ราการลาออกต่อ

214 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

ปีน้อยกว่าแพทย์และพยาบาลท่ีเข้าศึกษาตามระบบปกติ จ�ำนวน 30 แห่ง ผลิตพยาบาลวิชาชีพได้จ�ำนวนมากถึง
แมว้ า่ นกั ศกึ ษาของโครงการจะมคี ะแนนการสอบเขา้ ศกึ ษา รอ้ ยละ 34 ของจำ� นวนพยาบาลจบใหมท่ งั้ หมดทว่ั ประเทศ
ต�่ำกว่า นักศึกษาตามระบบปกติเล็กน้อย แต่นักศึกษา ในขณะที่ มหาวิทยาลยั รัฐ และมหาวิทยาลยั เอกชน ผลิต
จากท้ังสองระบบต่างก็มีอัตราความส�ำเร็จของการสอบ พยาบาลวิชาชีพได้ร้อยละ 37.0 และ 29.0 ตามล�ำดับ
ใบประกอบวชิ าชพี แพทยใ์ นอตั ราท่ี เทา่ กนั ทร่ี อ้ ยละ 99.6 ทง้ั นต้ี งั้ แตป่ ี 2545 เปน็ ตน้ มา สภาการพยาบาลไดก้ ำ� หนด
กระทรวงสาธารณสุขได้เพิ่มศักยภาพในการผลิตแพทย์ ให้พยาบาลวิชาชีพจบใหม่จากมหาวิทยาลัยทั้ง ภาครัฐ
โดยสนับสนุนและพัฒนาโรงพยาบาลศูนย์ให้เป็นศูนย์ และเอกชน รวมถึงวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีของ
แพทยศาสตรศึกษา ช้ันคลินิกเพ่ือฝึกอบรมทางคลินิกแก่ กระทรวงสาธารณสุข ต้องสอบขึ้นทะเบียนรบั ใบอนุญาต
นักศึกษาแพทย์โครงการผลิต แพทย์เพ่ิมเพ่ือชาวชนบท ประกอบวิชาชีพการพยาบาลและพยาบาลทุกคนต้อง
ชั้นปีท่ี 3-6 นักศึกษาแพทย์โครงการน้ีเรียน รวมกับ ต่อใบอนุญาตประกอบวิชาชีพทุก 5 ปี โดยต้องมีหน่วย
นักศึกษาตามระบบปกติในช่วงปีแรกของการเรียนวิชา คะแนนการศึกษาต่อเน่ือง (Continued Professional
พื้นฐาน และปีท่ี 2-3 ของหลักสูตรพรีคลินิก นักศึกษา Education) สาขาพยาบาลศาสตร์ครบ 50 หน่วย จึง
ตามระบบปกติเรียนปีที่ 4-6 ในคณะแพทยศาสตร์ของ จะได้รับการต่อใบอนุญาต เพื่อเป็นการรับรองสมรรถนะ
มหาวิทยาลัยทสี่ งั กดั ในขณะทน่ี กั ศกึ ษา แพทยโ์ ครงการ การพยาบาล
น้ีเรียนปีท่ี 4-6 ในศูนย์แพทยศาตรศึกษาช้ันคลินิกของ
กระทรวงสาธารณสขุ ซง่ึ มที งั้ หมด 37 แหง่ แมว้ า่ นกั ศกึ ษา กระทรวงสาธารณสขุ กอ่ ตง้ั วทิ ยาลยั การสาธารณสขุ
เรยี นปที ี่ 4-6 ในสถานทท่ี ตี่ า่ งกนั แตน่ กั ศกึ ษาทงั้ สองกลมุ่ จ�ำนวน 9 แห่ง เพ่ือฝึกอบรมบุคลากรสาธารณสุขอื่นๆ
ได้รับการฝึกอบรม ด้วยหลักสูตรและโครงสร้างการเรียน ซึ่งส่วนใหญ่เป็นหลักสูตรประกาศนียบัตร 2 ปี เช่น
การสอนเดียวกัน อาจารย์แพทย์ ของศูนย์แพทยศาสตร ทันตสาธารณสุข สาธารณสุข ชุมชนและผู้ช่วยเภสัชกร
ศึกษาช้นั คลนิ กิ ทง้ั 37 แหง่ เปน็ อาจารยท์ ่ผี ่านการฝกึ ฝน หลักสูตรประกาศนียบัตรดังกล่าวช่วยเติม เต็มความ
ทกั ษะการสอน การให้คำ� แนะน�ำ และการทำ� ข้อสอบ โดย ตอ้ งการในชว่ งการขยายตวั อยา่ งรวดเรว็ ของระบบสขุ ภาพ
ได้รับประกาศนียบัตรจาก 14 มหาวิทยาลัยในเครือ ใน ระดับอำ� เภอ ซ่ึงปัจจุบนั หลักสตู รประกาศนียบตั รเหล่าน้ี
ระหว่าง พ.ศ. 2543–2557 แพทย์ที่ส�ำเร็จจากโครงการ ถกู ทดแทน ดว้ ยหลกั สตู รปรญิ ญาตรเี พอื่ เปน็ การยกระดบั
ผลติ แพทยเ์ พอื่ ชนบท จำ� นวน 5,927 คน มบี ทบาทสำ� คญั ด้านคุณภาพและมาตรฐานวิชาชพี ต่างๆ
ในการให้บริการสาธารณสุขใน พื้นท่ีชนบท ศูนย์แพทย
ศาสตรศึกษ าชั้นคลินิกของกระทรวง สาธารณสุขมีส่วน บริบทของประเทศไทยเอื้อต่อการเพ่ิมจ�ำนวน
อย่างมากในการเพ่ิมศักยภาพการฝึกอบรมชั้นคลินิก ใน บุคลากรสุขภาพอย่างมาก ระหว่าง พ.ศ. 2519-2558
ขณะท่ีมหาวิทยาลัยเพ่ิมศักยภาพในการสอนวิชาพื้นฐาน การเข้าเรียนในระดับอุดมศึกษา (เช่น มหาวิทยาลัย
และการ ฝกึ อบรมชัน้ พรีคลนิ ิก จึงเปน็ การเติมเตม็ ซึ่งกัน วิทยาลยั สถาบนั วชิ าชพี และสถาบันอาชวี ศกึ ษา) เพิม่ ขึน้
และกนั ทั้งเพศชายและเพศหญงิ จากรอ้ ยละ 4 เป็นร้อยละ 41.0
ในเพศชาย และร้อยละ 3 เป็นร้อยละ 57.0 ในเพศหญิง
ด้วยการตระหนักถึงศักยภาพของวิชาชีพพยาบาล โดยมีสัดส่วนเพศหญิง ในระบบบริการสุขภาพ (ร้อยละ
และข้อจ�ำกัดด้านการผลิตพยาบาลของมหาวิทยาลัย 78 ของจ�ำนวนท้ังหมด ใน พ.ศ. 2558) ซง่ึ เป็นสัดสว่ นที่
กระทรวงสาธารณสุขจึงจัดต้ังวิทยาลัยพยาบาลและ สูงใกล้เคียงกับสัดส่วนร้อยละ 76.0 ของ กลุ่มประเทศ
ผดุงครรภ์มาตั้งแต่ พ.ศ. 2489 โดยไดร้ ับการขน้ึ ทะเบียน สมาชิกองค์การเพื่อความร่วมมือทางเศรษฐกิจและการ
และรับรองจากสภาการพยาบาล ใน พ.ศ. 2560 พัฒนา (Organisation for Economic Co-operation
วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีของกระทรวงสาธารณสุข and Development – OECD)

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 215

นอกจากระบบสุขภาพที่มีการพัฒนามาอย่างต่อ Intervention Assessment Program, HITAP) ท่ี
เนื่องจนมีความเข้มแข็งและเป็นรากฐานของการด�ำเนิน ท�ำหน้าท่ีประเมินเทคโนโลยีสุขภาพ การสร้างสถาบัน
งานหลักประกันสขุ ภาพถ้วนหนา้ แลว้ นั้น (institutionalization) เหล่าน้ีมีความมุ่งหวังให้เป็น
สถาบนั ทผ่ี ลติ งานวจิ ยั เพอื่ สงั คมทมี่ คี วามมน่ั คงและยงั่ ยนื
การพัฒนาระบบทะเบียนราษฎร์ ซ่ึงพัฒนาโดย ในระยะยาว อกี ทง้ั ยงั มกี ารผลกั ดนั ใหม้ กี ารใชง้ านวชิ าการ
ส�ำนักทะเบียรราษฎร์ กระทรวงมหาดไทย ยังมีบทบาท และหลักฐานเชิงประจักษ์ในกระบวนการการตัดสินใจ
ส�ำคัญอย่างมากต่อการด�ำเนินงานหลักประกันสุขภาพ เชิงนโยบาย (evidence informed policy decision
ถ้วนหน้า การมีฐานข้อมูลทะเบียนราษฎร์ท่ีเป็นระบบ making process) ดังตัวอย่างการค�ำนวณงบประมาณ
ตง้ั แต่ พ.ศ. 2499 ทมี่ กี ารลงทะเบยี นการเกดิ และการตาย ดว้ ยอตั ราเหมาจา่ ยรายหวั ทส่ี ำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพ
โดยใช้เลขประจ�ำตัวประชาชน 13 หลกั ที่เป็นอัตลักษณ์ แห่งชาติน�ำมาใช้กับกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติได้
เฉพาะตน ไมม่ กี ารซำ้� ซอ้ น (unique citizen ID number) เปลี่ยนระบบการก�ำหนดงบประมาณไปอย่างมาก งบ
ท่ีสามารถระบุตัวบุคคลได้เป็นปัจจัยส�ำคัญในการระบุตัว ประมาณของกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติถูกค�ำนวณ
และลงทะเบยี นสมาชกิ ของสทิ ธปิ ระกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตใิ น จากต้นทุน และอัตราการใช้บริการประเภทต่างๆ มา
สถานพยาบาลใกล้บ้าน นอกจากนี้ข้อมูลทะเบียนราษฎร์ ต้ังแต่แรกและยังใช้อยู่จนถึงปัจจุบัน ต้นทุนและอัตรา
ยังเป็นข้อมูล ส�ำหรับการตรวจสอบสิทธิประกันสุขภาพ การใชบ้ รกิ ารถกู ประมาณการสำ� หรบั แตล่ ะปงี บประมาณ
ภาครัฐทั้งสามระบบ รวมท้ัง การปรับเปล่ียนสถานะ ต้นทุนรวมถึงค่าแรง ยา วัสดุและค่าเส่ือมราคาของ
สมาชิกระหว่างระบบท้ังสามด้วย ท�ำให้การด�ำเนินงาน ครุภัณฑ์ งบประมาณท้ังหมดถูกค�ำนวณจากอัตราเหมา
เป็นไปไดอ้ ย่างราบรืน่ ตวั อย่างเชน่ กรณีผูป้ ระกนั ตนของ จา่ ยรายหวั คณู ดว้ ยจำ� นวนสมาชกิ ของสทิ ธปิ ระกนั สขุ ภาพ
สิทธิประกันสังคมที่ลาออกจากงานจะถูกปรับเปล่ียน แหง่ ชาตดิ ว้ ยวธิ นี สี้ ำ� นกั งบประมาณไมส่ ามารถใชด้ ลุ ยพนิ จิ
สถานะให้เป็น สมาชิกของสิทธิประกันสุขภาพแห่งชาติ ในการตัดสินใจได้อย่างที่เคยกระท�ำ แต่ต้องใช้หลักฐาน
ในท�ำนองเดียวกัน หากสมาชิกของสิทธิประกันสุขภาพ จากขอ้ มลู ต้นทนุ และการใช้บริการ กระบวนการ ก�ำหนด
แห่งชาติท่ีเคยตกงานสามารถมีงานท�ำในภาคเอกชนก็จะ งบประมาณจัดท�ำโดยคณะอนุกรรมการการเงินการคลัง
ถกู ปรบั เปลยี่ นสถานะไปเปน็ ผปู้ ระกนั ตนของสทิ ธปิ ระกนั ท่ีแต่งต้ังโดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
สงั คม เปน็ ต้น คณะอนุกรรมการการเงินการคลังและคณะกรรมการ
หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตปิ ระกอบดว้ ยสมาชกิ ทมี่ าจาก
นอกจากนแี้ ลว้ การพฒั นาศกั ยภาพดา้ นการผลติ ผล หลายภาคสว่ นโดยมี สำ� นกั งบประมาณเปน็ หนง่ี ในสมาชกิ
งานวจิ ยั และหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษข์ องระบบสขุ ภาพไทย ยงั คณะอนกุ รรมการและคณะกรรมการแตล่ ะทา่ นมสี ทิ ธแิ ละ
เปน็ ทโี่ ดดเดน่ ทง้ั ในระดบั ประเทศและนานาชาติ นอกจาก เสยี งเท่าๆ กนั ในการให้ขอ้ เสนอแนะ
การพัฒนาศักยภาพบุคากรให้มีความสามารถเป็นนัก
วิจัยท่ีอุทิศตนในงานวิชาการด้านนโยบายและระบบ ประเทศไทยได้สร้างความเข้มแข็งและพัฒนา
สุขภาพ ยังได้มีความพยายามในการสร้างสถาบันวิจัย ศักยภาพด้านการประเมินเทคโนโลยีโดยการก่อต้ัง
อย่างเป็นระบบ เช่น ส�ำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพ โครงการประเมนิ เทคโนโลยแี ละนโยบายสขุ ภาพ ซง่ึ ชว่ ยจดั
ระหว่างประเทศ (International Health Policy ลำ� ดบั ความสำ� คญั ของยาใหมท่ จ่ี ะนำ� เขา้ ไปในบญั ชยี าหลกั
Program, IHPP) ท�ำหน้าท่ีผลติ งานวิจัยและงานวชิ าการ แห่งชาติและวธิ กี ารรักษาหรอื มาตรการใหมท่ ่ีจะนำ� เขา้ ไป
ด้านนโยบายและระบบสุขภาพ รวมท้ังการพัฒนา เป็นชดุ สทิ ธิประโยชนข์ องสิทธปิ ระกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ
ศักยภาพนักวิจัยรุ่นใหม่ โครงการประเมินเทคโนโลยี
และนโยบายด้านสุขภาพ (Health Technology and

216 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

8.4 ความทา้ ทายของระบบประกนั สขุ ภาพ ควรจะเปน็
ประเทศไทยกา้ วสหู่ ลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ตง้ั แต่ ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและ

ปี พ.ศ. 2545 สิบหา้ ปที ่ผี ่านมามหี ลกั ฐานชัดเจนวา่ มีผล ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ใช้แหล่งเงินทั้งหมด
การด�ำเนินงานเป็นท่ีน่าพอใจ ท่ามกลางความส�ำเร็จของ จากภาษี ซ่ึงมีความเสี่ยงด้านงบประมาณในการบริหาร
UHC และ UC Scheme มคี วามเปน็ หว่ งเรอื่ ง (1) การเงนิ กองทุนมากกว่าสิทธิประกันสังคมที่มีการสมทบจาก
การคลังของ UHC และ UC Scheme (2) ความทา้ ทาย ผู้ประกันตน นายจ้าง และรัฐบาล ทผ่ี ่านมางบประมาณ
ในการจดั การระบบหลกั ประกันสขุ ภาพภาครัฐสามระบบ โดยรวมของสิทธิหลักประกันสุขภาแห่งชาติเพิ่มขึ้นอย่าง
ใหญท่ ม่ี ีความแตกต่างกันหลายดา้ นและ (3) การปรับตัว ตอ่ เนื่อง จาก 56,091 ลา้ นบาท ใน พ.ศ. 2546 เพม่ิ เปน็
ของระบบสุขภาพในภาพรวมต่อการเปล่ียนแปลงด้าน 165,773 ลา้ นบาท ใน พ.ศ. 2560(24) เหน็ ไดจ้ ากการขยาย
ประชากรและระบาดวิทยา ซ่ึงส่งผลต่อความย่ังยืนของ ชดุ สทิ ธปิ ระโยชน์ เพอ่ื ใหป้ ระชาชนไดเ้ ขา้ ถงึ บรกิ ารสขุ ภาพ
UHC (UHC Sustainability) ในระยะยาว ที่จ�ำเป็นมากขึ้น การขยายชุดสิทธิประโยชน์ย่อมส่งผล
ต่อภาระงบประมาณท่ีเพิ่มขึ้นด้วย สิทธิสวัสดิการรักษา
8.4.1 ความทา้ ทายดา้ นการเงนิ การคลัง: พยาบาลขา้ ราชการทมี่ กี ารจา่ ยแบบ fee-for-service กรณี
ความเพยี งพอและความเสมอภาค ผู้ป่วยนอก ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มข้ึนมาก ในขณะท่ีสิทธิ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสิทธิประกันสังคมจ่าย
สทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตแิ ละสทิ ธสิ วสั ดกิ าร แบบปลายปิด ระบบการจ่ายเงินท่ีแตกต่างกัน ย่อมเป็น
รักษาพยาบาลข้าราชการ มีแหล่งเงินมาจากภาษีท่ัวไป เหตุผลส�ำคัญท่ีค่าใช้จ่ายรายหัวของสิทธิสวัสดิการรักษา
สว่ นหนงึ่ มาจากภาษรี ายไดท้ ม่ี กี ารเกบ็ แบบอตั รากา้ วหนา้ พยาบาลสงู กวา่ สทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตแิ ละสทิ ธิ
(progressive tax) หรือ ผู้มีรายไดม้ ากกวา่ รบั ภาระการ ประกันสงั คม
จ่ายภาษีท่ีมากกว่า แสดงให้เห็นถึงการบรรลุหลักการ
“ดี-ป่วย รวย-จน ช่วยกัน” ได้ในระดับหน่ึง โดยท่ีระบบ การประมาณการรายจ่ายสุขภาพระหว่าง ปี พ.ศ.
สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (Civil Servant 2556-2565 พบวา่ คา่ ใชจ้ า่ ยดา้ นสขุ ภาพของประเทศไทย
Medical Benefit Scheme, CSMBS) และระบบ มีแนวโน้มท่ีเพิ่มข้ึน จากร้อยละ 3.7 ของผลิตภัณฑ์มวล
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Universal Coverage รวมภายในประเทศ ใน ปี พ.ศ. 2555 เป็นร้อยละ 5.0 ใน
Scheme, UC Scheme) ใช้แหล่งเงินท้ังหมดจากภาษี ปี พ.ศ. 2565 (ขอ้ สมมตฐิ าน การเตบิ โตทางเศรษฐกจิ รอ้ ย
โดยไม่มีการบังคับจ่ายเงินสมทบ ดัชนีช้ีวัดความเป็น ละ 3.0 ต่อป)ี มีความห่วงใยเร่อื งความยั่งยนื ทางการเงิน
ธรรม (Concentration Index) ของภาษเี ทา่ กบั 0.6423 การคลังของระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย
ในปี 2549 แสดงถงึ ความกา้ วหนา้ (progressive) มากทสี่ ดุ เนอื่ งจาก
แตร่ ะบบประกนั สงั คม ใชแ้ หลง่ เงนิ จากสามแหลง่ เทา่ ๆ กนั
คือ การจ่ายเงินสมทบจากนายจา้ ง ลกู จา้ ง และเงนิ ภาษี • เม่ือประเทศไทยและคนไทยมีรายได้สูงขึ้น
ของรัฐ การเงินการคลังของระบบประกันสังคมมีความ ปัญหาสุขภาพโดยเฉพาะโรคเร้ือรังมีมากขึ้น จะท�ำให้มี
ก้าวหน้าน้อยกว่าการใช้แหล่งเงินภาษีอย่างเดียว ทั้งน้ี อุปสงค์ด้านสุขภาพ และมีการใช้เทคโนโลยีด้านสุขภาพ
เนอื่ งจากระบบประกนั สงั คมกำ� หนดเพดานรายไดส้ ำ� หรบั ใหม่ๆ มากขึ้น ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพก็จะสูงขึ้น และสูง
การค�ำนวณเงินสมทบที่ 15,000 บาทต่อเดือน ตัวเลข เร็วกว่าการเตบิ โตทางเศรษฐกิจ ซง่ึ หลักฐานเชงิ ประจักษ์
นี้ถูกใช้มาตั้งแตป่ ี 2534 โดยไมม่ กี ารปรบั แตอ่ ยา่ งใด ใน ทง้ั ในประเทศไทยและประเทศอนื่ ๆ ทว่ั โลกกแ็ สดงชดั เจน
ขณะทเี่ งนิ เดอื นขนั้ ตำ่� มกี ารปรบั เพมิ่ ขน้ึ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ทำ� ให้ เชน่ น้ัน
ยังไม่สามารถบรรลุหลักการ “รวย-จน ช่วยกนั ” ไดเ้ ท่าท่ี

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 217

• การลงทุนภาครัฐด้านสุขภาพได้เพ่ิมสูงข้ึนจาก อกี มากในการพฒั นาประสทิ ธภิ าพของระบบ เพอ่ื ใหม้ กี าร
รอ้ ยละ 10.4 ของคา่ ใชจ้ า่ ยภาครัฐทงั้ หมดใน พ.ศ. 2544 ใชท้ รพั ยากรทจ่ี �ำกัดอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพสงู สุด
เป็นร้อยละ 17 ใน พ.ศ. 2556
• มีการจัดท�ำ เป้าประสงค์การเงินการคลังระบบ
• รายจ่ายสุขภาพของคนไทยในภาพรวมเพิ่มข้ึน สุขภาพ ปี 2565 โดยคณะกรรมการจัดท�ำแนวทางการ
จากร้อยละ 3.4 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศ ระดมทรัพยากรเพ่ือความยั่งยืนของระบบหลักประกัน
ใน พ.ศ. 2544 เป็นรอ้ ยละ 4.6 ใน พ.ศ. 2556 ถงึ แม้จะ สขุ ภาพแห่งชาติ ท่มี กี ารก�ำหนดโดยใชค้ วามยงั่ ยืน ความ
ยังไม่สูงมากนัก แต่ก็มีอัตราการเพ่ิมเร็วกว่าการเติบโต เพยี งพอ ความเปน็ ธรรม และความมปี ระสทิ ธภิ าพ (SAFE:
ทางเศรษฐกิจ Sustainability, Adequacy, Fairness and Efficiency)
ประกอบดว้ ย 11 ตวั ชวี้ ดั ซงึ่ เปน็ ชอ่ งทางหนง่ึ ในการพฒั นา
• นอกจากนี้ ยังมีปัญหาความไม่เสมอภาคใน ประสิทธภิ าพของระบบ เพือ่ ใหม้ กี ารใช้ทรพั ยากรท่จี ำ� กัด
การรับภาระค่าใช้จ่ายและการเข้าถึงบริการสุขภาพ อย่างมีประสทิ ธิภาพสูงสดุ (25)
ระหว่างคนไทยภายในระบบหลักประกันสุขภาพเดียวกัน
และระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพทตี่ า่ งกนั รวมทงั้ ยงั มโี อกาส

ตารางท่ี 8.3 สรุป เปา้ ประสงค์ ตัวชีว้ ัดและเป้าหมายดา้ นการเงินการคลัง ภายในพ.ศ. 2565

เป้าประสงค์ ตวั ชวี้ ดั (Indicators) และเป้าหมาย (Targets)
(Goals)
Goal 1 1. รายจา่ ยสขุ ภาพทงั้ หมดตอ้ งไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 5 ของผลติ ภณั ฑม์ วลรวมภายในประเทศ
Sustainability 2. รายจา่ ยของรฐั บาลดา้ นสขุ ภาพ (GGHE) ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 20 ของรายจา่ ยของรฐั บาล (GGE)

Goal 2 3. รายจา่ ยสขุ ภาพทงั้ หมด (THE) ตอ้ งไมน่ อ้ ยกวา่ ทเี่ ปน็ อยู่ คอื รอ้ ยละ 4.6 ของผลติ ภณั ฑม์ วลรวมภายในประเทศ
Adequacy 4. รายจา่ ยของรฐั บาลดา้ นสขุ ภาพ (GGHE) ตอ่ รายจา่ ยของรฐั บาล (GGE) ตอ้ งไมน่ อ้ ยกวา่ ทเ่ี ปน็ อยู่ คอื รอ้ ยละ 17

5. รายจา่ ยนอกภาครฐั ดา้ นสขุ ภาพ ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 20 ของรายจา่ ยสขุ ภาพทง้ั หมด (THE) และรายจา่ ยของครวั
เรอื นตอ้ งไมเ่ กนิ ระดบั ทเ่ี ปน็ อยู่ คอื รอ้ ยละ 11.3 ของรายจา่ ยสขุ ภาพทงั้ หมด (THE)

6. อบุ ตั กิ ารณค์ รวั เรอื นลม้ ละลายจากการจา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาล ไมเ่ กนิ ระดบั ทเี่ ปน็ อยู่ คอื รอ้ ยละ 2.3
ของครวั เรอื นทงั้ หมด

7. อบุ ตั กิ ารณข์ องครวั เรอื นทตี่ อ้ งกลายเปน็ ครวั เรอื นยากจนภายหลงั จากการจา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาล
ไมเ่ กนิ ระดบั ทเ่ี ปน็ อยู่ คอื รอ้ ยละ 0.47 ของครวั เรอื นทง้ั หมด

218 การสาธารณสขุ ไทย 2559-2560

ตารางท่ี 8.3 สรุป เปา้ ประสงค์ ตวั ชีว้ ดั และเป้าหมายดา้ นการเงินการคลัง ภายในพ.ศ. 2565 (ต่อ)

เป้าประสงค์ ตัวช้วี ัด (Indicators) และเป้าหมาย (Targets)
(Goals)
Goal 3 8. เพม่ิ ความเปน็ ธรรมของการจา่ ยเงนิ สมทบ ระหวา่ งผูม้ สี ทิ ธใิ นระบบประกนั สงั คม ให ้ใกลเ้ คยี งกบั ตอนเรมิ่ ตน้
Fairness ระบบประกนั สงั คมเมอ่ื ป ี พ.ศ. 2534 โดยปรบั เพมิ่ เพดานเงนิ เดอื นสำ� หรบั การคำ� นวณเงนิ สมทบของผูป้ ระกนั
ตน ใหเ้ปน็ 7 เทา่ ของคา่ แรงขน้ั ตำ่�

9. เพมิ่ ความเปน็ ธรรมในการจา่ ยเงนิ สมทบกอ่ นใชบ้ รกิ าร (Pre-payment) ระหวา่ งผูม้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพ
ภาครฐั ทงั้ สามระบบหลกั และการรว่ มจา่ ย ณ จดุ ใชบ้ รกิ าร (Copayment)
9.1. บรรลคุ วามเปน็ ธรรมของการจา่ ยเงนิ สมทบกอ่ นการใชบ้ รกิ าร (Pre-payment) ระหวา่ งระบบหลกั ประกนั
สขุ ภาพภาครฐั ทงั้ สามระบบหลกั มขี อ้ เสนอทางเลอื กสองทาง ดงั นี้
9.1.1 คนไทยทกุ คนตอ้ งมสี ว่ นรว่ มในการจา่ ยเงนิ สมทบ หรอื
9.1.2 คนไทยทกุ คนไมต่ อ้ งมสี ว่ นรว่ มในการจา่ ยเงนิ สมทบ

9.2 มกี ารระดมทนุ จากการรว่ มจา่ ย ณ จดุ ใชบ้ รกิ ารสขุ ภาพ

10. บรรลคุ วามเปน็ ธรรมในการจา่ ยเงนิ แกส่ ถานพยาบาลของแตล่ ะระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพภาครฐั
10.1 รายจา่ ยตอ่ หวั ทป่ี รบั ดว้ ยโครงสรา้ งอายุ (Age adjusted per capita expenditure)
ของแตล่ ะระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพภาครฐั ตอ้ งมคี า่ ไมต่ า่ งจากคา่ เฉลยี่ ทง้ั สามระบบหลกั ±10%
10.2 กำ� หนดใหม้ มี าตรฐานการจา่ ยเงนิ ของแตล่ ะระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพภาครฐั ใหแ้ กส่ ถานพยาบาล
เปน็ ราคาเดยี วกนั ในทกุ ประเภทและระดบั การบรกิ าร

Goal 4 11. เพม่ิ ประสทิ ธภิ าพ โดยตอ้ งคำ� นงึ ถงึ คณุ ภาพควบคกู่ นั ไป
Efficiency 11.1 ใหร้ ะบบประกนั สขุ ภาพภาครฐั ทกุ ระบบใชร้ ะบบงบประมาณปลายป ดิ (Close ended budget)
11.2 ใหร้ ะบบประกนั สขุ ภาพภาครฐั ทกุ ระบบมมี าตรการและกลไกการเฝา้ ระวงั ราคาและการควบคมุ
ราคาการเบกิ จา่ ยของกองทนุ และราคาคา่ บรกิ าร ยา และเทคโนโลยี ทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ
(Efficient reimbursement and price control system)
11.3 ใหร้ ะบบประกนั สขุ ภาพภาครฐั ทกุ ระบบใชอ้ ำ� นาจในการซอ้ื รว่ มกนั (Collective purchasing power)
11.4 มกี ารใชม้ าตรการของรฐั บาล (Government intervention) อยา่ งเหมาะสม

8.4.2 ความเหล่อื มลำ้� ระหวา่ งประกนั สขุ ภาพ 1. การอภบิ าลระบบ (Governance) การดำ� เนนิ การ
ระบบต่างๆ กำ� กับ ตดิ ตาม ตรวจสอบ และประเมินผล

ถงึ แมป้ ระเทศไทยจะประสบความสำ� เรจ็ ในการขยาย 2. แหล่งเงิน แหล่งเงินส่วนใหญ่ของระบบหลัก
หลักประกันสุขภาพให้ประชาชนไทยทุกคน มานานเป็น ประกนั สขุ ภาพภาครัฐทั้ง 3 กองทุนหลัก มาจากเงินภาษี
สิบปีแล้ว พร้อมท้ังมีระบบบริการสุขภาพท่ีครอบคลุม แต่ก็ยังมีความแตกต่างกันทั้งวิธีการจัดสรรเงินจากภาค
ท่ัวประเทศที่ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพได้ตามความ รัฐใหก้ องทนุ และจำ� นวนเงนิ ทไี่ ดร้ บั การอุดหนนุ จากรัฐ
จำ� เป็น โดยมผี ลกระทบด้านการเงนิ ของครวั เรอื นในระดับ
ทต่ี �ำ่ เมื่อเทียบกบั ประเทศอน่ื ๆ ในภมู ภิ าค แตป่ ระเทศไทย 3. ชดุ สทิ ธปิ ระโยชน์ ถงึ แมโ้ ดยรวมชดุ สทิ ธปิ ระโยชน์
ยงั มีความเหลือ่ มลำ�้ ของระบบสขุ ภาพดา้ นตา่ งๆ เชน่ เดียว พน้ื ฐานครอบคลมุ การรกั ษาพยาบาลทคี่ ลา้ ยคลงึ กนั แตย่ งั
กับประเทศอนื่ ๆ ท่ัวโลก อาทิเชน่ มคี วามแตกตา่ งในรายละเอยี ดอกี มาก เชน่ สทิ ธปิ ระโยชน์
การรกั ษาทางทันตกรรม

การสาธารณสุขไทย 2559-2560 219

4. ระบบบริการสุขภาพ โดยเฉพาะก�ำลังคนด้าน • ด้านระบบบริการสุขภาพ พบว่า ความไม่เสมอ
สุขภาพ และเทคโนโลยีทางการแพทย์ท่ีมีปัญหาการกระ ภาคในการกระจายตัวของผู้ให้บริการ ท้ังสถานพยาบาล
จุกตวั ในเฉพาะบางพนื้ ที่ อาทิเชน่ กรุงเทพมหานคร ภาค บุคลากรดา้ นสุขภาพ รวมท้ังประสิทธิภาพของการส่งตอ่
กลาง และเขตเมอื ง
• วิธีการจ่ายเงินสถานพยาบาล (Provider
5. วิธีการและอัตราการจ่ายเงินให้แก่สถาน payment method) มรี ูปแบบและอตั ราการจา่ ยบรกิ าร
พยาบาล ระหวา่ ง 3 กองทนุ หลกั ทม่ี คี วามแตกตา่ งกนั โดย สุขภาพจากกองทนุ ตา่ งๆ มคี วามแตกตา่ งกัน ทำ� ให้สถาน
สวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลขา้ ราชการใชก้ ารจา่ ยตามปรมิ าณ พยาบาลให้บริการท่ีอาจแตกต่างกัน ส่งผลให้ผู้ป่วยรู้สึก
การใช้บริการ (Fee for Service) ส�ำหรับการบริการ ถูกเลอื กปฏิบัติ
แบบผู้ปว่ ยนอก ซ่งึ เป็นระบบปลายเปิด ทำ� ใหไ้ มส่ ามารถ
ควบคมุ คา่ ใชจ้ า่ ยได้ ในขณะทห่ี ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทั้งน้ี ได้มีข้อเสนอการสร้างความกลมกลืนระหว่าง
และประกนั สงั คม ใชว้ ธิ กี ารจา่ ยเงนิ ใหส้ ถานพยาบาลดว้ ย กองทุน ดังต่อไปน้ี
อัตราเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) ส�ำหรับการบริการ
แบบผู้ปว่ ยนอก ซ่ึงทำ� ใหม้ กี ารควบคุมคา่ ใชจ้ า่ ยไดด้ กี วา่ • งบประมาณ ควรมีการใช้งบประมาณต่อ
หัวประชากรท่ีปรับด้วยโครงสร้างอายุ ซึ่งจะท�ำให้
6. การคุ้มครองสิทธิ การรับรู้สิทธิ การเข้าถึง ความแตกต่างระหว่างกองทุนลดลงจนกระทั่งไม่แตกต่าง
บริการ คุณภาพการบริการ การเยียวยาความเสียหายต่อ กัน
ผู้ป่วย มาตรา 41 พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ
แหง่ ชาติ ซง่ึ ยงั มีความแตกตา่ งกนั ระหวา่ งสามกองทนุ • จัดท�ำชุดสิทธิประโยชน์กลางตามมาตรฐาน
การรกั ษาที่จ�ำเป็นตอ่ สขุ ภาพของประชาชนทกุ คน เพอ่ื ให้
7. ระบบขอ้ มลู สถานพยาบาลตา่ งๆ ตอ้ งรบั ภาระการ ประชาชนเข้าถึงการรักษาทจี่ �ำเปน็ ได้อยา่ งทวั่ ถึง
บนั ทกึ ขอ้ มลู ทมี่ ากและหนว่ ยงานตา่ งๆ ขาดการเชอื่ มโยง
ขอ้ มลู โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ระหวา่ งหนว่ ยงานดา่ นหนา้ และ • การสร้างความกลมกลืนของระบบบริการ ควร
หนว่ ยสนบั สนนุ สง่ ผลใหข้ อ้ มลู ซำ้� ซอ้ น เพม่ิ ขนั้ ตอน เสยี่ งตอ่ มุ่งเน้นการบริการท่ีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางอย่างแท้จริง ทั้ง
ความผดิ พลาดขอ้ มลู ขาดความถกู ตอ้ งและครบถว้ น มาตรฐานการรกั ษาเดยี วกนั มคี ณุ ภาพ ลดความเหลอ่ื มลำ�้
การบริการที่มีประสิทธิภาพ ระบบบริการที่เชื่อมร้อย
8. นอกจากน้ียังมีความท้าทายในเร่ืองของ กันทุกระดับ เช่น การส่งต่อผู้ป่วย ท้ังบริการป้องกัน
ประสิทธิภาพการใช้เงินของแต่ละกองทุนและคุณภาพ ควบคุม รักษา ฟื้นฟู รวมถึงการสร้างกลไกเชื่อมร้อยใน
บริการ ซ่ึงถึงแม้จะมีระบบการรับรองคุณภาพสถาน พ้ืนท่ี การมีส่วนร่วมของภาคประชาชน การให้ข้อมูลแก่
พยาบาลโดยหน่วยงาน แต่ทั้งสองประเด็นก็ยังขาดการ ผปู้ ว่ ยและการบูรณาการการแพทยท์ างเลอื ก
ประเมินอย่างเปน็ ระบบ
• กองทนุ ควรมกี ารบรู ณาการวธิ กี ารและอตั ราการ
มปี จั จยั ตา่ งๆของความไมเ่ สมอภาค โดยปจั จยั ตา่ งๆ จา่ ยเงนิ สถานพยาบาลใหเ้ ปน็ ระบบและอตั ราเดยี ว
เกิดจากท้ังระบบบริหารกองทุนและระบบการให้บริการ
ยกตัวอย่างเชน่ • บรู ณาการระบบขอ้ มลู ทงั้ 3 กองทนุ ใหเ้ ปน็ ขอ้ มลู
ระบบเดยี วกนั
• ด้านระบบบริหารกองทุน กองทุนสุขภาพแต่ละ
กองทุนมีกฎหมาย มีกลุ่มเป้าหมาย รวมถึงมีวิธีการ • กองทุนควรเพ่ิมอ�ำนาจการต่อรองในการจัดซ้ือ
โครงสรา้ งองคก์ ร การออกแบบและการจา่ ยเงินแก่สถาน ยาโดยเฉพาะทีม่ ีผูข้ ายรายเดยี วและมรี าคาสงู ซ่งึ จะทำ� ให้
พยาบาลที่แตกตา่ งกนั ท�ำให้เกิดปญั หาความไมเ่ ป็นธรรม ไดย้ าท่มี ีคุณภาพในราคาถกู ลง เพอ่ื ประหยัดงบประมาณ
ตามมาอยา่ งหลกี เลย่ี งไมไ่ ด้ และเพม่ิ ชอ่ งวา่ งความไมเ่ สมอ
ภาคมากขึ้น ทั้งที่ประชาชนไทยต้องหมุนเวียนเข้าออก • แต่อย่างไรก็ตามในเรื่องของการร่วมจ่าย มี
ระหว่าง 3 กองทนุ ผู้ให้ความเห็นว่าควรเป็นการตัดสินใจโดยฝ่ายการเมือง
มากกวา่ และจำ� เปน็ ตอ้ งมกี ารพจิ ารณาเพม่ิ เตมิ วา่ การรว่ ม
จา่ ยควรจา่ ยสำ� หรบั สทิ ธปิ ระโยชนอ์ ะไรและควรมแี นวทาง
การปฏิบัตเิ พอ่ื ให้เกิดความเท่าเทยี มกนั ทงั้ 3 กองทนุ

220 การสาธารณสุขไทย 2559-2560