Internal Medicine, 2nd Edition

TOP SI 117

Physical Examination of the Cardiovascular System

General appearance

- สง่ิ ท่ีควรดตู งั้ แต่ผ้ปู ่ วยกําลงั เดนิ เข้ามา ได้แก่ Dyspnea, Tachypnea, Edema, Cyanosis
- เมื่อตรวจร่างกาย สงิ่ ที่ต้องตรวจ ได้แก่ Anemia, Edema, Cyanosis, Clubbing of fingers, Anemia, Chest contour
- Clubbing of fingers (Hippocratic nails, นิว้ ป้ มุ , นิว้ ตะบอง) – ในคนปกตทิ ี่ไม่มี clubbing of fingers เมื่อเอาบริเวณ

DIP & เลบ็ ของนิว้ มือ 2 ข้างมาชนกนั จะต้องมี space ระหวา่ งนนั้ เป็น diamond shape

ภาวะที่พบ clubbing of fingers ได้แก่ “CLUBBING”
Cyanotic heart disease (5T: TOF, TGA, Truncus arteriosus, TA, TAPVR)
Lung cancer, Lung abscess
Ulcerative colitis
Bronchiectasis
Benign mesothelioma
Infective endocarditis (IE), Idiopathic, Inherited
Neurogenic tumors
GI disease (Cirrhosis, Regional enteritis), Graves’ disease
(กรณี Graves’ disease จะมีชือ่ เรียกลกั ษณะ clubbing of fingers ว่า Thyroid acropachy)

Examination of veins

- ดู 2 อยา่ ง ได้แก่
1. Jugular venous pressure (JVP)
2. Jugular venous waveform

Jugular venous pressure (JVP)

- JVP – บอกถงึ RAP (filling P ใน RA)
- ลกั ษณะท่ีบอกวา่ เป็น venous pulse (ใช้วดั JVP) คือจะเต้น 2 waves/cycle (คือ A และ V waves ซงึ่ เป็น 2 positive

waves) ตา่ งกบั carotid pulse ท่ีจะเต้น 1 wave
- วธิ ีวดั JVP: ดใู นทา่ 30-45° เพ่ือตรวจหาระดบั JVP จากยอดของ internal jugular pulse เทียบกบั แนวตงั้ ฉากกบั

แนวราบท่ีลากผา่ น Sternal angle (ตําแหน่ง mid-RA)
เนือ่ งจากเป็นการดูทีจ่ ดุ ตดั ของ 2 แนว การตรวจทีถ่ ูกตอ้ ง จะตอ้ งใช้ “ไมบ้ รรทดั 2 อนั ” เสมอ
- Normal JVP = 3-5 cm, เอาคา่ ท่ีได้ + 5 cm = RAP (Normal RAP = 8-10 cmH2O)
JVP > 5 cm = Engorged neck vein RAP > 10 cmH2O

TOP SI 117

Jugular venous waveform

- Jugular venous waveform – ดใู นทา่ ใดกไ็ ด้, ดลู กั ษณะและความแรงของ A และ V waves (ต้องเปรียบเทียบกบั
carotid pulse หรือ heart sound)

- Venous pulse 1 cycle ประกอบด้วย
- 2 positive waves ได้แก่ A wave (RA contraction) และ V wave (Passive RA filling)
- 2 descents ได้แก่ X descent (RA relaxation) และ Y descent (RA emptying)
จริงๆ ยงั มี C wave แทรกอยู่ใน X descent ดว้ ย เกิดจากโป่งนูนของ tricuspid valve ทีก่ ําลงั ปิ ดเข้าไปใน RA พบได้
ตอนช่วงตน้ ของ ventricular systole (แต่ปกติ เวลาตรวจร่างกายมกั ไม่เห็น C wave เพราะมีขนาดเล็ก)
เรียงลําดบั waves เป็น “A-C-X-V-Y”

- Prominent A wave – บอกวา่ มีการพยายามเพิ่ม RA contraction, พบใน PH (พบบอ่ ยสดุ ), Severe PS, TS, RA
myxoma, Decreased RV compliance

- Prominent V wave – บอกวา่ มีเลอื ดไหลย้อนกลบั ไปที่ RA หลงั จาก tricuspid valve ปิ ดในชว่ ง ventricular systole,
พบใน TR (ความสงู ของ V wave จะแปรผนั ตรงกบั severity ของ TR), ASD, TAPVR, PAPVR, Decreased RA
compliance

Examination of arteries

- คลํา Pulse: Common carotid, Radial, Brachial, Femoral, Popliteal, Posterior tibial, Dorsalis pedis
- Carotid pulse ให้คลาํ “ทีละข้าง” แล้วฟังวา่ มี Carotid bruit หรือไม่ (esp. elderly)

Pulse ที่อ่ืนๆ ให้คลํา “พร้อมกนั 2 ข้าง” + คลํา Radial & Femoral pulse พร้อมกนั ด้วย เพื่อดวู า่ มี Radiofemoral
delay หรือไม่

TOP SI 117

- ข้อมลู ท่ีได้จากการคลาํ pulse
1. Rate – บอกเป็นก่ีครัง้ /min; ถ้า irregular rhythm ต้องนบั ครบ 1 min
2. Rhythm – regular / irregular
3. Amplitude – แรง / เบา (แปรผนั ตรงกบั PP & SV)
4. Contour – มี 3 สว่ น ได้แก่ Upstroke, Peak, Downstroke
5. Equality – คลาํ เปรียบเทียบกนั 2 ข้างท่ีตําแหน่งเดียวกนั ถ้า pulse แรงไมเ่ ทา่ กนั (หรือ pulse ข้างหนง่ึ คลาํ ไมไ่ ด้)
e.g. CoA, Takayasu’s disease, PVD
6. Thrill & Bruit

(Normal arterial pulse)

Abnormal pulsation

- แบง่ เป็น Abnormal amplitude และ Abnormal contour
- Abnormal amplitude

1. Pulsus parvus (เบา) – เจอในโรคที่ทําให้ PP แคบ e.g. Low C.O. (e.g. Shock, AS, MS), Partial arterial
occlusion

2. Pulsus magnus (แรง) – เจอในโรคที่ทําให้ PP กว้าง / SV มาก e.g. AR, Anemia, Pregnancy, AV fistula,
Thyrotoxicosis, PDA

3. Pulsus alternans (เบาสลบั แรง) – บอกถงึ poor systolic function, เจอใน HF, Severe myocardial disease
ตอ้ งแยก Pulsus alternans (regular rhythm) กบั Bigeminy PVC (pulse เบาสลบั แรง แต่ irregular rhythm)

(Pulsus alternans)
4. Pulsus paradoxus (เบาลงตอนหายใจเข้า, แรงขนึ ้ ตอนหายใจออก) – เจอในภาวะที่ทําให้ preload น้อย

e.g. Cardiac tamponade, Constrictive pericarditis, RCM

(Pulsus paradoxus)
- Abnormal contour

1. Pulsus tardus (upstroke ช้า) – มกั พบร่วมกบั Pulsus parvus เรียกรวมกนั วา่ Pulsus parvus et tardus เจอใน
Severe AS

TOP SI 117

(Pulsus parvus et tardus)
2. Pulsus celer (upstroke เร็ว) – มกั พบร่วมกบั Pulsus magnus เรียกรวมกนั วา่ Pulsus celer et magnus

(Water-hammer pulse, Collapsing pulse) เจอใน AR

(Water-hammer pulse)
3. Pulsus bisferiens (pulse 2 peaks ในช่วง systole) – เจอใน Severe AR, Severe AR with AS, HCM

(Pulsus bisferiens ใน Severe AR) (Pulsus bisferiens ใน HCM)

Examination of precordium

- ประกอบด้วย ด,ู คลํา, ฟัง

Inspection

- Inspection (ด)ู – Chest contour (Pectus excavatum, Pectus carinatum), Active precordium
Pectus excavatum เกิดจากการมี CHD ตอนเด็ก ซึ่งขณะนนั้ กระดูกยงั เจริญไม่เต็มที่ ทําให้ chest contour
เปลีย่ นไปตาม heart size ทีโ่ ตผิดปกติ

Palpation

- Palpation (คลาํ )
1. Apical impulse (ตรวจ LV) – คลําหา PMI (Point of maximal impulse) ในทา่ นอนหงาย, คนปกตจิ ะอยทู่ ี่ 5th
ICS, Lt. MCL, ถ้าคลาํ ในทา่ นอนหงายแล้วไมช่ ดั เจน ให้นอนตะแคงทา่ Lt. lateral decubitus แล้วลองคลาํ ดู
ใหม;่ ลกั ษณะของ Apical impulse
1) Thrust – เป็นลกั ษณะ normal พบในคนทวั่ ไป, amplitude & contour ปกติ
2) Tap – PMI คลําได้ขนึ ้ ลง “เร็ว” แตไ่ มแ่ รงกวา่ ปกติ เกิดจาก mitral valve ปิ ดเร็ว (เจอร่วมกบั loud S1),
พบใน MS
3) Slap – PMI คลําได้ “เร็ว + แรง” กวา่ ปกติ, พบใน hyperkinetic states e.g. Thyrotoxicosis, Fever,
Anemia, Pregnancy, ชว่ งที่ตื่นเต้นตกใจ
4) Apical heaving – PMI คลําได้ “แรง” แตไ่ มเ่ ร็ว คลาํ แล้วจะรู้สกึ วา่ PMI “ยกค้าง” อยทู่ ่ีฝ่ ามือสกั ครู่แล้วจงึ ลง
ไป, เจอใน LVH แบง่ เป็น

TOP SI 117

- Pressure overload (Concentric hypertrophy) – ตรวจได้ “Sustained heaving”, PMI ไม่ shift, พบ

ใน HT, AS, CoA, HCM

- Volume overload (Eccentric hypertrophy) – ตรวจได้ “Non-sustained heaving”, PMI shift, เจอ

ใน Severe AR, Severe MR

LV apical impulse Amplitude Contour

Thrust ปกติ ปกติ
ขนึ ้ เร็ว – ลงเร็ว
Tap
Slap แรง ขนึ ้ ช้า – ลงช้า
Heaving

2. Parasternal heaving (ตรวจ RV) – วางฝ่ ามือขวาที่ sternum ให้แขนตงั้ ฉากกบั ฝ่ ามือ ออกแรงกดเลก็ น้อย ถ้า

พบ แสดงวา่ มี RVH แบง่ เป็น

- Pressure overload – พบใน PH

- Volume overload – พบใน TR, ASD

3. Thrill – คลาํ ได้ในผ้ปู ่ วยที่มี murmur ดงั มากๆ (grade 4-6)

ปกติ เลือดจะ flow แบบ Laminar flow จึงไม่มี murmur & thrill, เมือ่ ไหร่ทีม่ ีตําแหน่งทีต่ ีบ / ยอ้ นกลบั / อดุ กนั้

เลือดจะ flow แบบ Turbulent flow จึงมี murmur และถา้ เป็นมากๆ จะรู้สึกไดจ้ ากการคลํา = thrill

(ตําแหนง่ ที่ใช้คลํา thrill ตามตําแหน่ง valve และ finding ท่ีพบได้)

Auscultation

- Auscultation (ฟัง) – ฟังเสยี ง S1, S2, murmurs, extra heart sounds
- วธิ ีตรวจ ให้เรียงตําแหน่งตามลําดบั คือ “A-P-T-M” (หรือย้อนกลบั เป็น M-T-P-A ก็ได้)

ตําแหนง่ A (Aortic area) = RUSB (2nd ICS)
ตําแหนง่ P (Pulmonic area) = LUSB (2nd ICS)
ตําแหนง่ T (Tricuspid area) = LLSB (4th ICS)
ตําแหน่ง M (Mitral area) = Apex (5th ICS, Lt. MCL)
- Chest piece ของ stethoscope มี 2 ด้าน คือ

TOP SI 117

1. Bell – ใช้ฟังเสยี งต่ํา e.g. DRM (ใน MS), S3; เวลาใช้ให้วางเบาๆ (ถ้ากดแรงจะกลายเป็น diaphragm โดย
chest wall คนไข้จะทําหน้าท่ีเป็น diaphragm ให้)
การฟัง DRM ใน MS ใหช้ ดั เจน จะใหค้ นไข้ “นอนตะแคงท่า Lt. lateral decubitus” แลว้ ใช้ Bell ฟัง จะไดย้ ิน
ชดั ที่ Apex

2. Diaphragm – ใช้ฟังเสียงสงู e.g. DBM (ใน AR)
การฟัง DBM ใน AR ใหช้ ดั เจน จะใหค้ นไข้ “นง่ั โนม้ ตวั มาขา้ งหนา้ ” แลว้ ใช้ Diaphragm ฟังช่วง “หายใจออก
สดุ ” จะไดย้ ินชดั ที่ Erb’s point (3rd-4th ICS Lt. sternal border)

TOP SI 117

Heart Sounds and Murmurs

S1 & S2 heart sounds

- เสยี ง S1 & S2 (“lub-dub”) เป็นเสียง “valve ปิ ด”
S1 (“lub”) – เกิดจาก M&T valve (A-V valve) ปิ ด

- ระหวา่ งเสียง S1 ถงึ S2 = Systole ถ้ามี murmur = Systolic murmur ได้ยนิ ใน MR/TR, AS/PS, MVP
- S2 (“dub”) – เกิดจาก A&P valve (semilunar valve) ปิ ด

- ระหวา่ งเสียง S2 ถงึ S1 = Diastole ถ้ามี murmur = Diastolic murmur ได้ยนิ ใน AR/PR, MS/TS
- ในภาวะปกติ เวลาหายใจเข้าสามารถได้ยนิ เป็น 2 เสียง = Physiologic splitting of S2 เกิดจาก A valve ปิ ดก่อน P

valve เลก็ น้อย (A2P2) เพราะท่ี A valve มี pressure gradient มากกวา่

- สาเหตทุ ่ีเม่ือหายใจเข้า (inspiration) จะได้ยนิ splitting of S2 ชดั กวา่ เพราะสาเหตุ 2 ข้อ คือ
1. Lungs expand เลอื ดไหลกลบั LV น้อยลง A valve ปิ ดเร็วขนึ ้
2. Intrathoracic P ลดลง เลือดไหลกลบั RA & RV มากขนึ ้ P valve ปิ ดช้าลง

TOP SI 117

Murmurs

- Murmur เกิดจาก blood flow ผ่าน valve แล้วมี turbulent flow แบง่ เป็น
1. Normal = Functional (Innocent, Physiologic) murmur – เกิดจาก blood flow ที่มากขนึ ้ วิง่ ผา่ น “valve ท่ี
ปกติ” ทําให้มี turbulent flow เกิดขนึ ้ (blood flow ปกติเป็น laminar flow จะไม่มี murmur)
กรณี Severe anemia เลือดมีความหนืด (viscosity) ลดลง ไหลเร็วขึ้น flow ผ่าน valve มากข้ึน
เกิด turbulent flow esp. ช่วงทีไ่ หลเร็วมากๆ คือช่วงทีผ่ ่าน Aortic valve, Root of ascending aorta ในช่วง
ejection เกิด Systolic ejection murmur (soft SEM) เรียก murmur ทีเ่ กิดจาก Severe anemia ว่า
Hemic murmur
Concept ของ Innocent murmur คือตอ้ งมี character 4 อย่างนี้
1) เป็น Systolic murmur (ยกเวน้ Venous hum – เป็น Continuous murmur)
2) ไม่ดงั เกิน grade 3
3) Heart ปกติ
4) เปลีย่ น position แลว้ ดีขึ้น
Venous hum เกิดจากเลือดไหลผ่าน Internal jugular vein เกิดเป็นเสียง Continuous murmur test โดย
เอามือกดตรง Internal jugular vein เบาๆ เสียง murmur จะหายไป (เอาไวใ้ ชแ้ ยกจาก Continuous murmur
ทีเ่ กิดจาก PDA); เวลาอยู่ในท่า supine position หรือใหห้ นั ีรษะไปอีกดา้ นหนึ่ง เสียง murmur จะหายไปได้
2. Abnormal = Pathologic murmur – เกิดจาก blood flow ผา่ น “valve ที่ผิดปกติ” (dysfunctional valve)
blood flow ผา่ นไปได้น้อยกวา่ ท่ีควรจะเป็น/ไหลย้อนกลบั
- Stenosis = “Opening problem”: valve เปิ ดได้น้อยกวา่ ปกติ blood flow ผา่ นไปได้น้อยกวา่ ท่ีควรจะเป็น
- Regurgitation (Insufficiency) = “Closing problem”: valve ปิ ดได้ไมส่ นิท blood flow บางสว่ นท่ี
ผา่ นไปแล้วไหลย้อนกลบั มาที่ chamber เดิมได้

- เนื่องจากเสยี ง murmur เกิดจาก turbulent flow ไมไ่ ด้เกิดจากการปิ ดของ valve จงึ ไมจ่ ําเป็นต้องได้ยนิ ชดั ที่ตําแหน่ง
area ของ valve นนั้ (A-P-T-M)
e.g. Aortic area อยู่ที่ RUSB แต่เสียง murmur ทีเ่ กิดจาก AR (DBM) จะไดย้ ินชดั ที่ Lt. sternal border (ไม่ใช่ A
area) เพราะเป็นเสียงทีเ่ กิดจากเลือดใน aorta ไหลยอ้ นกลบั เขา้ มาใน LV เนือ่ งจาก aortic valve ปิ ดไม่สนิท จึงไดย้ ิน
เสียง turbulent flow ชดั ตรงตําแหน่งทีต่ รงกบั LV (ตรวจโดยใชด้ า้ น diaphragm, ไดย้ ินชดั ข้ึนเมือ่ ใหน้ ง่ั โนม้ ตวั มา
ข้างหนา้ และหายใจออกสดุ )

TOP SI 117

- ทอ่ ง murmur ท่ีตรวจได้ใน valvular heart disease: “MR-Pan, MS-Rumb, AS-Eject, AR-Blow”

Systolic murmurs เกิดเสียง

- Systole: M&T valve ปิ ด, A&P valve เปิ ด Systolic murmurs พบใน AS/PS, MR/TR, MVP
- AS: Aortic valve ตีบ ช่วง systole เกิด turbulent flow ของเลือดท่ีผา่ น Aortic valve ไปที่ Aorta

Systolic ejection murmur (SEM) ได้ยนิ ชดั ที่ A area

TOP SI 117

- หลงั Mitral valve ปิ ด (S1) LV จะ contract ไปที่ Aortic valve ท่ีปิ ดอยู่ เม่ือเกิด LV pressure มากพอ จงึ ไปทําให้
Aortic valve เปิ ด ดงั นนั้ จะมีช่วงระยะเวลาสนั้ ๆ (เป็น ms) ระหวา่ งช่วงที่ Mitral valve ปิ ดจนถงึ Aortic valve เปิ ด
murmur จงึ ไมไ่ ด้เร่ิมจาก S1 แตจ่ ะได้ยินหลงั จากนนั้ เม่ือเกิด turbulent flow จากเลอื ดท่ีผา่ น Aortic valve ที่ตีบ
เกิดเสียง ejection sound เริ่มแรก เรียกวา่ Ejection click (EC)

- เม่ือ Aortic valve เปิ ด เกิด EC เลอื ดวิ่งผา่ น Aortic valve ขณะเดียวกนั LV ก็ contract มากขนึ ้ flow ท่ีผา่ น
valve มากขนึ ้ เรื่อยๆ หลงั จากนนั้ LV เริ่ม relax flow ท่ีผา่ น valve ลดลงเร่ือยๆ
ทําให้เกิดเป็นเสียง murmur ที่เพิม่ ความดงั มากขนึ ้ ๆ แล้วก็เบาลงๆ (ตาม flow) เรียกวา่ Crescendo-decrescendo
murmur (Diamond-shaped murmur)

- SEM ใน AS จะ radiate to Neck/Carotids (เนื่องจาก murmur เกิดใน Aorta ไปท่ี 1st branch of Aorta =
Carotid a.)

- PS: เกิด SEM เหมือน AS แตเ่ กิดที่ Rt. side, ได้ยนิ ที่ P area มี EC, Crescendo-decrescendo murmur เหมือน
AS แตไ่ ม่ radiate ไปที่ Carotids

- MR: Mitral valve ปิ ดไมส่ นิท ชว่ ง systole เลอื ดใน LV ไหลย้อนกลบั เข้าไปใน LA เกิด turbulent flow ได้ยนิ
เป็นเสียง Pansystolic murmur (PSM, Holosystolic murmur, HSM) ได้ยนิ ชดั ที่ M area (Apex)

- เนื่องจากช่วง systole จะมี pressure ใน LV มากกวา่ ใน LA มาก ทนั ทีที่ Mitral valve ปิ ด (S1) ซง่ึ ถ้าปิ ดไมส่ นิท
(MR) จะมีเลอื ดไหลย้อนกลบั เข้าไปใน LA ทนั ทีตาม pressure gradient จงึ ได้ยินเสียง murmur ตามหลงั ทนั ทีท่ีได้ยิน
S1 และได้ยินตลอดช่วง systole

- เม่ือมีเลอื ดไหลย้อนกลบั เข้าไปใน LA มากๆ pressure ใน LA ควรจะเพมิ่ ขนึ ้
แตใ่ นคนไข้จริงท่ีเป็น chronic MR เลอื ดท่ีไหลย้อนเข้า LA แบบนนั้ ซํา้ ๆ นานๆ จะทําให้เกิด LAE ด้วย
compliance ของ LA เพม่ิ ขนึ ้ pressure ใน LA จะไมเ่ พ่มิ มาก

- Pressure ใน LV (ต้องสง่ เลือดออกไปเลยี ้ ง body) ก็ยงั คงมากกวา่ LA (รับเลอื ดจาก lungs เทา่ นนั้ : low P) มากอยดู่ ี
murmur ท่ีได้ยนิ ตลอดชว่ ง systole จงึ มี intensity เทา่ กนั ตลอด ตงั้ แต่ Mitral valve ปิ ด (S1) ไปจนกระทงั่ Aortic

valve ปิ ด (S2) เรียกวา่ Flat murmur (murmur ไมม่ ีการเปลี่ยน intensity; เป็นลกั ษณะของ PSM)
- PSM ใน MR จะ radiate to Lt. Axilla (เพราะ flow ท่ีย้อนผา่ น valve กลบั ไปท่ี LA จะมีทิ ทางชีไ้ ปทางรักแร้)
- TR: เกิด PSM เหมือน MR แตเ่ กิดท่ี Rt. side, ได้ยนิ ท่ี T area เป็น Flat murmur เหมือน MR แตไ่ ม่ radiate ไปท่ี

Lt. Axilla

TOP SI 117

- MVP: Mitral valve leaflet ถกู ดนั ขนึ ้ ไปทาง LA มากเกินไปขณะ LV contract และ leaflet นนั้ มกั จะทําให้ valve ปิ ดไม่
สนิท เกิดเสียง Mid-systolic click (MC) with a late systolic murmur ได้ยนิ ชดั ที่ M area (Apex)

- MVP สว่ นให ่เกิดจาก Myxomatous degeneration of mitral valve leaflet & chordae tendineae
- ปกติ เม่ือ Mitral valve ปิ ด (S1) LV contract เกิด pressure ดนั Mitral valve leaflet ขนึ ้ ไปทาง LA

คนท่ีมี MVP เมื่อ LV contract Mitral valve leaflet อนั นนั้ จะถกู ดนั ขนึ ้ ไปทาง LA มากเกินไป Chordae
tendineae ที่ยดึ valve อยจู่ ะตงึ ขนึ ้ ทนั ที (เกิด Rapid tensing ของ Chordae tendineae & Valve leaflet) เกิด
เสยี ง click เป็นแบบ Non-ejection click (ไมไ่ ด้เกิดจาก ejection ของเลือดผา่ น valve) ตรงกลางระหวา่ ง systole
เรียกวา่ Mid-systolic click (MC) หรือ Mid-to-late systolic click
- Mitral valve leaflet ที่มีปั หา มกั จะทําให้ valve ปิ ดไมส่ นิทด้วย เกิดเสียง murmur คล้าย MR ตามหลงั เสียง
click เรียกวา่ Late systolic murmur (MVP จงึ ทําให้เกิดเสียง MC with a late systolic murmur)

Diastolic murmurs

- Diastole: A&P valve ปิ ด, M&T valve เปิ ด Diastolic murmurs พบใน AR/PR, MS/TS
- AR: Aortic valve ปิ ดไมส่ นิท ช่วง diastole เลอื ดใน Aorta ไหลย้อนกลบั เข้าไปใน LV เกิด turbulent flow ใน

LV ได้ยนิ เป็นเสียง Diastolic blowing murmur (DBM) = Early diastolic, decrescendo murmur ได้ยนิ ชดั ท่ี along
Lt. sternal border (ตําแหน่ง LV ไมใ่ ช่ A area), ใช้ด้าน diaphragm ฟัง, ตรวจทา่ นงั่ โน้มตวั มาข้างหน้า และได้ยินชดั
ขนึ ้ เม่ือหายใจออกสดุ

TOP SI 117

- เม่ือ Aortic valve ปิ ด (S2) ถ้าปิ ดไมส่ นิท (AR) จะทําให้เลือดจาก Aorta ซง่ึ ขณะนนั้ จะมี pressure สงู กวา่ ใน LV ไหล
ย้อนกลบั เข้ามาใน LV ได้ยินเสยี ง murmur ทนั ทีตามหลงั S2 เรียกวา่ Early diastolic murmur

- ขณะ diastole จะมีเลอื ดจาก LA เข้ามา fill ใน LV ด้วยอยแู่ ล้ว pressure ใน LV สงู ขนึ ้ เลอื ดจาก Aorta ไหล
ย้อนกลบั ผา่ น Aortic valve มาท่ี LV น้อยลงเร่ือยๆ ตาม pressure gradient ท่ีลดลง ได้ยินเสียง murmur เริ่มแรก
ดงั แล้วเบาลงเรื่อยๆ (intensity ลดลงเร่ือยๆ) เรียกวา่ Decrescendo murmur

- PR: เกิด DBM (= Early diastolic, decrescendo murmur) เหมือน AR แตจ่ ะได้ยินท่ี P area (เฉพาะชว่ ง upper Lt.
sternal border, ไมใ่ ช่ Lt. sternal border ทงั้ แถบแบบ AR)

- MS: Mitral valve ตีบ เกิด turbulent flow ของเลอื ดที่ผา่ น mitral valve ไปที่ LV ชว่ ง diastole เกิดเสียง
Diastolic rumbling murmur (DRM) ได้ยินชดั ที่ M area (Apex)

- เม่ือ Aortic valve ปิ ด (S2) หลงั จากนนั้ Mitral valve จะเปิ ด โดยในชว่ งแรก จะเป็นชว่ ง “Rapid filling” (LV รับเลือด
เข้ามามากในชว่ งแรก) ถ้ามี MS จะทําให้ leaflet เปิ ดได้เพียงเลก็ น้อย เกิดเสียง snap (คล้ายเสยี ง EC ใน
AS) เรียกวา่ Opening snap (OS)
OS (ใน MS) เกิดจาก Stenotic valve leaflet เปิ ดในช่วง Rapid filling phase of diastole
EC (ใน AS) เกิดจาก Stenotic valve leaflet เปิ ดในช่วง systole

TOP SI 117

- ชว่ ง Rapid filling จะทําให้เสยี ง murmur ดงั (intensity มาก) ในช่วงแรก (หลงั เสียง OS) หลงั จากนนั้ เสียงจะเบาลง

เมื่อ pressure ใน LA & LV ใกล้เคียงกนั

- ในช่วงท้ายของ diastole จะเกิด Atrial contraction เพ่ือไลเ่ ลอื ดที่เหลอื ใน LA เข้าไปใน LV เรียกวา่ ช่วง “Atrial

systole” flow ผา่ น stenotic valve leaflet มากขนึ ้ ได้ยินเสียง murmur ดงั ขนึ ้ ในชว่ งท้ายของ diastole กอ่ น

ถงึ ชว่ ง systole เรียกวา่ Pre-systolic accentuation

- เรียกรวมลกั ษณะ murmur ท่ีพบใน MS วา่ Opening snap (OS) with Mid-diastolic rumble

- TS: เกิด DRM (OS with Mid-diastolic rumble) เหมือน MS แตไ่ ด้ยนิ ท่ี T area

สรุป

Valve Auscultatory area Murmur Description Image

AS RUSB (A), radiate to Ejection click (EC) with
Neck (Carotid a.) SEM Crescendo-decrescendo

PS LUSB (P) (Diamond-shaped) murmur

MR Apex (M), radiate to PSM Flat murmur
Lt. Axilla

TR LLSB (T)

MVP Apex (M) Late SM Mid-systolic click (MC) with
Late systolic murmur

ตรวจทา่ นงั่ โน้มตวั มาข้างหน้า +

AR หายใจออกสดุ ; DBM Early diastolic,
ใช้ diaphragm ฟังที่ Decrescendo murmur
Along Lt. sternal border

PR LUSB (P)

MS ตรวจทา่ Lt. lateral decubitus; DRM Opening snap (OS) with
ใช้ bell ฟังที่ Apex (M) Mid-diastolic rumble with

TS LLSB (T) Pre-systolic accentuation

Extra heart sounds

- เสียงหลงั S2 (Diastolic filling sounds) เป็นอะไรได้บ้าง?
Ans: “O-K-T-3” – Opening snap, Pericardial Knock, Tumor plop, S3

Systolic clicks

- แบง่ เป็น
1. Ejection click (EC) – พบใน AS, เกิดจาก stenotic aortic valve leaflet ปิ ดในชว่ ง systole
2. Non-ejection click – e.g. Mid-systolic click (MC) ซงึ่ พบใน MVP, เกิดจาก rapid tensing ของ chordae
tendineae & prolapsed mitral valve leaflet ที่ถกู pressure ดนั ขนึ ้ ไปทาง LA ในชว่ ง systole

Opening snap (OS)

- พบใน MS, เป็นเสยี งสงู ลกั ษณะเสยี งห้วน สนั้ สะบดั หางเสียง

TOP SI 117

- เกิดจาก stenotic mitral valve leaflet ปิ ดในช่วง early diastole (rapid filling phase)
- ได้ยินชดั ที่ระหวา่ ง LLSB และ Apex

S3 (Ventricular gallop)

- ได้ยินชว่ ง Early diastole (Rapid filling phase)
- เป็นเสียงตํ่า, ได้ยินชดั ในทา่ Lt. lateral decubitus โดยใช้ Bell ฟังท่ี Apex

(ท่า Lt. lateral decubitus จะทําให้ heart shift มาใกล้ rib cage มากข้ึน)
- ได้ยินเม่ือมีภาวะ Volume overload e.g. CHF เมื่อเลือดจาก LA เข้ามา fill ใน LV มากในช่วง Rapid filling

phase เกิด Tensing ของ Chordae tendineae ได้ยนิ เป็นเสียง S3
สรุป เสยี ง S3 เกิดจาก Tensing of Chordae tendineae ในชว่ ง Rapid filling phase of diastole
- ได้ยนิ เสียง S3 ใน CHF at least Killip class 2
ได้ยนิ เสียง S3 ในคนอายุ > 40 yr. บอกถงึ Impaired LV systolic function
- ในเดก็ ปกติ สามารถได้ยนิ เสียง S3 ได้ (กลไกการเกิดเสียงเกิดจาก tensing of chordae tendineae เหมือนกนั แตเ่ ป็น
normal condition ในเดก็ )

S4 (Atrial gallop, Presystolic gallop)

- ได้ยนิ ชว่ งท้ายของ diastole (Atrial systole phase)
- เป็นเสยี งต่ํา, ได้ยนิ ชดั ในทา่ Lt. lateral decubitus โดยใช้ Bell ฟังท่ี Apex
- ได้ยินเม่ือมีภาวะ Pressure overload มี LVH แบบ concentric hypertrophy (cardiac m. หนาขนึ ้ ทําให้

ventricle stiff) เม่ือเกิด atrial contraction ในช่วงท้ายของ diastole (Atrial systole) เลือดท่ีถกู ไลจ่ าก LA
เข้ามาใน stiff LV ได้ยินเป็นเสียง S4
สงั เกต
S3 – พบใน Volume overload; อาจ normal ไดใ้ นเด็ก
S4 – พบใน Pressure overload; abnormal เสมอ

TOP SI 117

- กรณีท่ีมีทงั้ Volume overload & Pressure overload ได้ยินทงั้ เสยี ง S3 & S4 เรียกวา่ Quadruple gallop
- กรณีที่มี Quadruple gallop + Tachycardia (HR > 110/min) จนไมส่ ามารถแยกเสียง S3 & S4 ได้ เสยี ง S3 &

S4 รวมกลายเป็ นเสียงเดียว เรียกวา่ Summation gallop

Pericardial knock (PK)

- ได้ยนิ ชว่ ง Early diastole (Rapid filling phase)
- เป็นเสยี งสงู เกิดเร็วกวา่ เสยี ง S3, ได้ยินทกุ area (A, P, T, M)
- ได้ยนิ เม่ือมี Constrictive pericarditis เม่ือเลือดจาก LA เข้ามา fill ใน LV ในช่วง Rapid filling phase แต่

เนื่องจากมี restricting pericardium ทําให้การ fill หยดุ ชะงกั แบบทนั ทีทนั ใด เกิดเป็นเสยี ง knock

Tumor plop

- ได้ยนิ เม่ือมี Atrial myxoma, เป็นเสยี งสงู
- เกิดจาก tumor เคลือ่ นที่ตามทา่ ทางของผ้ปู ่ วย ทําให้เสยี งมีความดงั เปลย่ี นไปตามทา่ ทางของผ้ปู ่ วย

TOP SI 117

Electrocardiography

- การอา่ น EKG ต้องดู component ตา่ งๆ ดงั นี ้

1. Rate

- นบั ช่องให ่ของ R-R interval ทอ่ งวา่ 300-150-100-75-60-50 /min (เรียงตามจํานวนชอ่ งให ่ท่ีนบั ได้)

- สตู ร: HR = 300/ หรือ 1,500/ช่องเลก็

1 ชอ่ งเลก็ = 0.04 sec, 1 ชอ่ งให ่ = 0.2 sec (5 ช่องเลก็ )

2. Rhythm

- แปลผลโดยดู 5 ขนั้ ตอนตามลาํ ดบั ดงั นี ้

1) Rate – ถ้า < 60/min = Bradycardia, ถ้า > 100/min = Tachycardia

2) QRS complex – ปกตกิ ว้าง ≤ 0.1 s (2.5 ชอ่ งเลก็ )

- Narrow QRS – origin มาจาก supraventricular

- Wide QRS (≥ 3 ช่องเลก็ ) – origin มาจาก ventricle หรือ supraventricular with aberrant

conduction or with BBB

3) Regularity

Regular

(1) Precisely regular – NSR, SVT, VT

(2) Almost regular – Sinus arrhythmia

(3) Irregularly regular

- Premature beat (มาเร็ว) – PAC (Atrial premature beat), PVC

- Escape beat (มาชา้ ; ตามหลงั sinus arrest หรือ sinus exit block) – Atrial / Junctional /

Ventricular escape beat

Irregular

(1) Irregularly irregular

- เร็ว – AF, MAT, VF

- ช้า – AF with show AV conduction (ยงั ไมถ่ งึ กบั complete AV block)

(2) Regularly irregular – Heart block (SA/AV block)

4) P wave – ดวู า่ มีหรือไม,่ ดทู ี่ lead II เป็นหลกั

- ถ้า P wave เป็น +ve ใน lead II มาจาก Sinus (หรือ high atrium)

- ถ้า P wave เป็น –ve ใน lead II มาจากที่อ่ืน (ยกเว้น Dextrocardia / ตดิ lead ผดิ )

- ถ้าไมม่ ี P wave – AF, VT, VF, P wave ซอ่ นอยใู่ น QRS complex

5) P wave & QRS complex – ดวู า่ ไปด้วยกนั หรือไม่ (บอกวา่ ไฟฟ้ าจาก atrium ลงไปกระต้นุ ventricle ได้

หรือไม)่

- ไปด้วยกนั – Supraventricular origin

- ไมไ่ ปด้วยกนั – Ventricular origin, มี AV dissociation (e.g. 3rd degree AV block)

- Normal sinus rhythm (NSR) ต้องประกอบด้วย

1) Rate: 60-100/min

TOP SI 117

2) Rhythm: Regular
3) P wave – ที่เป็น P sinus ลกั ษณะต้องเป็นดงั นี ้

(1) Identical P wave (รูปร่างเหมือนกนั สมํ่าเสมอ)
(2) Precede QRS complex (นําหน้าทกุ QRS complex)
(3) หวั ตงั้ (+ve) ใน Lt. lateral & Inferior leads (เป็น +ve มากสดุ ใน lead II)

หวั กลบั (-ve) ใน lead aVR
เป็น Biphasic ใน lead III, V1 (ลกั ษณะ biphasic ต้องเทา่ กนั )
4) PR interval: 3-5 ช่องเลก็ สม่ําเสมอ
5) Narrow QRS complex: ≤ 2.5 ชอ่ งเลก็

3. Axis
- หาคา่ R-S ใน lead I กบั aVF เอาไป plot แล้วหา mean axis ถ้าอยใู่ น -30° ถงึ +90° คือ normal axis (แต่
เพื่อความรวดเร็วกใ็ ช้ 0-90° ไปเลย คืออยใู่ น quadrant เดียว ทงั้ lead I & aVF จะเป็น +)
- RAD: > +90° (lead I –ve, aVF +ve) เจอในคนปกตไิ ด้ (esp. elderly, thin), Emphysema, RVH,
Dextrocardia, LPFB
- LAD: < 0° (lead I +ve, aVF –ve) เจอในคนปกตไิ ด้ (esp. elderly, obese), Diaphragm ยกตวั สงู
(e.g. Pregnancy, Ascites, Carcinomatosis peritonei), LVH, LAFB, HyperK+
- ในทางป ิบตั ิ ดเู ร็วๆ คือดทู ่ี lead I, aVF
I +ve, aVF +ve Normal axis (NAD)
I +ve, aVF –ve LAD
I –ve, aVF +ve RAD
I –ve, aVF -ve Extreme (Supreme) axis deviation (Indeterminated axis)

4. P wave (บอกถงึ Atrial depolarization) – ที่มาจาก sinus ต้องเป็นหวั ตงั้ ใน lead II, หวั กลบั ใน lead aVR เสมอ
ควร check P wave ใน lead aVR ก่อนเสมอ ถา้ เป็นหวั ตงั้ ใหค้ ิดไวก้ ่อนว่า “ติด lead ผิด” (ถา้ ไม่มีสาเหตอุ ืน่ )

TOP SI 117

5. PR interval (บอกถงึ กระแสที่ว่ิงจาก SA node ไป AV node) – Normal (3-5 ชอ่ งเลก็ ) / Prolonged / Short
6. QRS complex – Narrow / Wide (> 3 ช่องเลก็ ); วิธีอา่ น QRS complex:

Q = wave แรกท่ี –ve; R = wave แรกที่ +ve; S = wave ท่ี 2 ที่ –ve; R’ = wave หลงั จาก S
7. ST segment – ดวู า่ มี Elevation / Depression, Short / Prolong หรือไม่

ST segment เป็ นชว่ งที่ represent action potential ในชว่ ง Plateau phase: Ca2+ influx, Na+ efflux
ดงั นนั้ ถ้ามีความผดิ ปกติของ Ca2+ ในร่างกาย จะแสดงให้เหน็ ท่ี ST segment มีผลตอ่ QT interval
- HyperCa2+ Short QT – เม่ือมี Ca2+ นอกเซลลเยอะ จะแยง่ กนั เข้าเซลล ทําให้ QT สนั ้
- HypoCa2+ QT prolong – เมื่อมี Ca2+ นอกเซลลน้อย จะเข้าเซลลทีละน้อยๆ ทําให้ QT ยืดออก

(HypoCa2+: QT prolong ≥ ½RR interval จนมี PVC เกิดขนึ ้ บน T wave แล้วเกิด Torsades de Pointes)
8. T wave – ดวู า่ มี TWI หรือ Tall peaked T / Hyperacute T หรือไม่

T wave เป็นช่วงท่ี represent action potential ในช่วง Repolarization: K+ influx
ดงั นนั้ ถ้ามีความผดิ ปกติของ K+ ในร่างกาย จะแสดงให้เหน็ ท่ี T wave
- HyperK+ Tall peaked T (สงู > าน หรือ สงู > ½ QRS height) – เม่ือมี K+ นอกเซลลเยอะ จะแยง่ กนั

เข้าเซลล ทําให้ T wave สงู , เร็ว
- HypoK+ (± HypoMg2+) Flat T wave, U wave – เมื่อมี K+ นอกเซลลน้อย จะเข้าเซลลช้าๆ ทําให้

T wave กว้าง บานออก (ในบางรายอาจมี ST elevation / depression, TWI ได้) ตอ่ มา K+ จะกรูกนั เข้าใน
phase สดุ ท้ายก่อนเข้าสู่ resting membrane potential (RMP) ทําให้เกิดเป็น U wave

Rule: “Once HypoK+ TWI ป ปร Ischemia”

(HyperK+: Tall peaked T) (HypoK+: Flat T wave & U wave)

9. QT interval – ดวู า่ มี QT prolong (≥ ½ RR interval) หรือไม่

QT interval ประกอบด้วย 3 สว่ น คือ QRS complex, ST segment, T wave; สว่ นที่มกั จะมีผลตอ่ QT interval

ทําให้เกิด QT prolong ได้คือ ST segment (ยาวใน HypoCa2+) & T wave (ยาวใน HypoK+)

Corrected QT interval (Bazett’s formula): QTc = √QRTR; ถ้า QR interval > 0.44 sec = Long QT
syndrome

10. U wave – เจอในคนปกตไิ ด้ แต่ถ้า prominent มาก หรือมี clinical (e.g. muscle weakness, polyuria) ให้นกึ ถงึ

HypoK+ (± HypoMg2+)

TOP SI 117

- ถ้าเจอทงั ้ Tall peaked T + QT prolong แสดงวา่ มีทงั ้ HyperK+ + HypoCa2+ เจอในโรค AKI, CKD, Crush
injury, Rhabdomyolysis (K+, PO43- ออกจากเซลล ผลจาก PO43- ในเลือดสงู จะทําให้ Ca2+ ในร่างกายตํ่าลง),
Pancreatitis (Ca2+ ต่ําจาก Saponification)

Enlargement/Hypertrophy

- Atrial enlargement – ดทู ี่ P wave ของ lead II (เพราะเป็น + มากท่ีสดุ ) & lead V1 (เพราะเป็น biphasic แยก RA
component & LA component งา่ ย)

- P wave แบง่ ครึ่งเป็น 2 สว่ น คือ RA component (depolarize กอ่ น) & LA component (depolarize ทีหลงั )

Right atrial enlargement (RAE)

- Criteria: P wave มี Amplitude > 2.5 mm ใน Inferior leads (II, III, aVF)

- P wave pattern ลกั ษณะ P “หวั แหลม” ท่ีเหน็ ใน RAE เรียกวา่ P pulmonale เพราะมกั เกิดจาก Severe lung disease
e.g. Severe COPD ทําให้ resistance ท่ี lung เพ่มิ ขนึ ้ มีภาวะ PH (Pulmonary hypertension) ฟังได้ Loud P2
หมายเหตุ
1) RAE อาจมี RAD ดว้ ยได้
2) RAE ไม่ทําให้ duration นานขึ้นเพราะ RA depolarize ก่อน LA, การที่ RA depolarize นานขึ้น จะถูกบดบงั
อยู่ในช่วงที่ LA depolarize

Left atrial enlargement (LAE)

- Criteria:
1. P wave มี Duration > 3 ช่องเลก็ & LA portion กว้าง ≥ 1 ช่องเลก็
2. P wave สว่ น LA portion ใน lead V1 drop จาก isoelectric line ลงไป ≥ 1 mm (= amplitude เพิม่ ขนึ ้ )

TOP SI 117

\

- P wave pattern ลกั ษณะ P “หวั แตก” ที่เหน็ ใน LAE เรียกวา่ P mitrale เพราะมกั เกิดจาก Mitral valve disease
จําว่า Mitrale = M-shaped (P หวั แตก)
หมายเหตุ
1) LAE จะไม่ทําใหเ้ กิด LAD (ยงั เป็น normal axis อยู่)
2) LAE ทําให้ duration นานข้ึน เพราะ LA portion อยู่ส่วนครึ่งหลงั ของ P wave, ถา้ LA depolarize นานข้ึน ก็
จะทําให้ duration ของ P wave กวา้ งข้ึน

Right ventricular hypertrophy (RVH)

- Criteria:
1. RAD (QRS axis > 100°)
2. Tall R (R > S) ใน lead V1, Large S (S > R) ใน lead V6

- DDx โรคท่ีทําให้พบ Tall R ใน lead V1-V2
1. RVH
2. Cor pulmonale
3. Posterior wall MI
4. RBBB

TOP SI 117

- RVH แยก Pressure overload กบั Volume overload โดยถ้า Volume overload (e.g. ASD, VSD, PDA, TR) จะมี
RSR’ ใน lead V1 (คล้าย RBBB)

- RVH เป็นอยา่ งเดียวในกลมุ่ enlargement/hypertrophy ที่มี axis deviation อยใู่ น criteria ด้วย
(RAE, LAE, LVH ไม่จําเป็นตอ้ งทําใหเ้ กิด axis deviation)

Left ventricular hypertrophy (LVH)

- Criteria:
1. R ใน lead V5 / V6 + S ใน lead V1 / V2 > 35 mm (7 ช่องให ่)
(R ใน lead V5 / V6 บอกว่า wall ดา้ นหนา้ โต, S ใน lead V1 / V2 บอกว่า wall ดา้ นหลงั โต)
2. R ใน lead aVL > 13 mm

หมายเหตุ
1. LVH 2 criteria เป็น criteria ทีน่ ิยมทีส่ ดุ แต่จริงๆ แลว้ มี criteria เยอะมาก
2. LVH มกั มี LAD แต่ก็ไม่จําเป็น
3. EKG ทีเ่ ป็น pattern ของ LVH มี Sense (เจอไดแ้ ค่ 50% ของผูป้ ่วยทีม่ ี LVH), แต่ Spec (ถา้ เจอ EKG

เป็น LVH pattern 90% จะเป็น LVH จริง)
- LVH แยก Pressure overload กบั Volume overload โดย

- Pressure overload – มี Strain pattern (Down-sloping ST depression, Asymmetrical TWI)
- Volume overload – ไมม่ ี ST depression, เป็น Symmetrical TWI, lead V5-V6 จะมี deep Q wave กวา่
- Strain pattern (2° Repolarization abnormalities) – บอกถงึ Pressure overload เจอได้ใน Severe LVH / RVH
ประกอบด้วย
1. Down-sloping ST depression
2. Asymmetrical TWI (แบง่ ครึ่งแล้ว ฝั่งซ้ายจะชนั น้อยกวา่ ฝ่ังขวา) ลกั ษณะเป็น “Reverse check mark”

ระวงั ลกั ษณะ Asymmetrical TWI ของ Strain pattern จะเป็นแบบ Reverse check mark (เหมือน
เครื่องหมาย กลบั ซ้ายขวา) ตอ้ งแยกกบั Asymmetrical TWI ใน Digitalis effect ซึ่งจะเป็นแบบ Scoop
downward

TOP SI 117

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)

- HCM (HOCM, IHSS) – เป็น genetic disease; ถา่ ยทอดแบบ AD; EKG จะพบลกั ษณะตอ่ ไปนี ้

1. LVH
2. Strain pattern (ใน leads ที่มี tall R wave)
3. Q wave ใน Inferior & Lt. lateral leads (บอกถงึ Significant septal hypertrophy)
HOCM = Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; IHSS = Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis
เป็นโรคทีม่ ี disorganized proliferation ของ muscle fibers ใน septum; เป็นสาเหตสุ ําคญั ของ sudden death in
the young healthy athletes
- Management: Verapamil (ลด strength ของ ventricular contraction ลด obstruction), β-blocker

Basic types of arrhythmia

- Arrhythmia แบง่ เป็น 5 basic types ได้แก่
1. Arrhythmia of sinus origin – ได้แก่
1) Sinus tachycardia (HR > 100/min), Sinus bradycardia (HR < 60/min)

TOP SI 117

2) Sinus arrhythmia – เหมือน NSR แตม่ ี irregular เลก็ น้อย vary ตามการหายใจเข้าออก เวลาหายใจเข้า
HR เร็วขนึ ้ , หายใจออก HR ช้าลง; เป็น normal phenomenon

3) Sinus arrest, Asystole, Escape beats
- เม่ือเกิด Sinus arrest ถ้ายงั prolonged ตอ่ ไป Asystole
ถ้ามี Pacemaker อ่ืนมาทํางานแทนเพื่อ rescue Escape beats

- Pacemaker ที่ไมใ่ ช่ SA node (Non-sinus pacemaker) ได้แก่
(1) Atrium: rate 60-75/min
(2) Junctional pacemaker (อยู่ใกลๆ้ กบั AV node): rate 40-60/min
- Junctional escape เป็น most common escape จาก sinus arrest
- EKG: ไมม่ ี P wave, อาจมี Retrograde P wave ให้เหน็ ได้ (จาก atrial depolarization
backward)
- ถ้า rate อยใู่ นช่วง 40-60/min เรียกวา่ Junctional rhythm
- ถ้า rate > 60/min เรียกวา่ Accelerated junctional rhythm (Junctional tachycardia)
(3) Ventricle: rate 30-40/min
- ถ้า rate อยใู่ นช่วง 30-40/min เรียกวา่ Idioventricular rhythm (IVR)
- ถ้า rate > 40/min เรียกวา่ Accelerated IVR (AIVR)

(AIVR)
2. Ectopic rhythm – e.g. MAT, PAT
3. Reentrant arrhythmia – e.g. PSVT, AFL, AF
4. Conduction block – e.g. AV block, BBB, Fascicular block (Hemiblock)
5. Preexcitation syndrome – e.g. WPW syndrome, LGL syndrome

Supraventricular arrhythmia

- Supraventricular arrhythmia = Arrhythmia ท่ีมี origin จาก Atrium หรือ AV node, EKG เป็น Narrow QRS
complex แบง่ กลมุ่ ได้เป็น
1. Regular rhythm
- P wave – e.g. Sinus tachycardia, Atrial tachycardia (PAT), SVT (some types)
- No P wave – e.g. SVT, AFL (P wave ไม่ปกติ เป็น saw-toothed)
2. Irregular rhythm

TOP SI 117

- P wave – e.g. MAT, Frequent PAC
- No P wave – e.g. AF

Premature atrial contraction (PAC, Atrial premature beat)

- QRS มาเร็วกวา่ beat อื่น ลกั ษณะเป็น Narrow QRS complex, มี P wave นําหน้า แตจ่ ะดแู ตกตา่ งจาก P wave อนั
อ่ืนๆ เพราะไมไ่ ด้มาจาก sinus

- Relate กบั “Sympathetic overtone” e.g. β2-agonist, Vasoactive drug, Hyperthyroidism, ชา กาแฟ, Hypoxia

Junctional premature beat

- QRS มาเร็วกวา่ beat อื่น แตไ่ มม่ ี P wave นําหน้า เพราะ origin มาจาก AV node

Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)

- เจอได้ใน normal heart, เกิดจาก reentry loop ใน AV node
- Precipitating cause: Alcohol, Coffee, Excitement
- EKG: regular rhythm, rate150-250/min, No P wave แตอ่ าจพบ Retrograde P wave เป็น Pseudo-R’ หรือ

Pseudo-S ได้, ในบางรายอาจมี ST depression ได้ (เนื่องจาก HR เร็ว ทําให้ Diastolic filling time ไมพ่ อ ทําให้เกิด
Myocardial injury)
- Management: Carotid massage เพ่ือเพมิ่ vagal output ไป slow conduction ท่ี AV node

TOP SI 117

Atrial flutter (AFL)

- เจอได้ใน normal heart แตม่ กั เจอในคนที่มี underlying heart disease
- เกิดจาก reentry loop รอบ annulus of tricuspid valve
- EKG: regular rhythm, Saw-toothed appearance (2:1, 3:1, 4:1, etc.), atrial rate 250-350/min
- Carotid massage จะย่งิ ไปทําให้ block มากขนึ ้
- Management: ตาม AHA guideline 2010 (Tachycardia algorithm)

(การทํา Carotid massage ใน AFL ทําให้เพิม่ จาก 2:1 block เป็น 4:1 block)
เมือ่ เจอ HR ≥ 150/min DDx 3 โรคต่อไปนีไ้ วก้ ่อน คือ
1. Sinus tachycardia – แนวโนม้ HR ค่อยๆ ขึ้น; HR Max = 220 – Age
2. SVT – แนวโนม้ HR ข้ึนเร็ว (จาก 80 160)
3. AFL 2:1 block

Atrial fibrillation (AF)

- Most common cause คือ Long-standing HT
- เกิดจาก multiple reentry loops ใน atrium
- คลํา pulse ได้ Total irregularity, EKG monitoring จะเหน็ วา่ ตวั เลข rate ไมน่ ่ิง

การนบั rate ใน AF ตอ้ งนบั ครบ 1 min เสมอ (PR มกั ตํ่ากว่า HR เพราะบาง HR ไม่ไปเป็น pulse)
- EKG: irregular rhythm, Fibrillation waves (undulating baseline), atrial rate 350-500/min

Multifocal atrial tachycardia (MAT)

- พบใน Sympathetic overtone และพบบอ่ ยมากในผ้ปู ่ วย Severe lung disease ท่ีมี Bronchospasm
- เกิดจาก random firing ของ ectopic atrial foci หลายที่
- EKG: irregular rhythm, rate 100-200/min, มี P wave ตา่ งกนั ≥ 3 แบบขนึ ้ ไป

Paroxysmal atrial tachycardia (PAT)

- สาเหตทุ ่ีพบบอ่ ยคือ Digitalis intoxication (มกั ทําให้เกิด PAT with AV block)
- เกิดจาก ectopic atrial focus หรือ reentrant circuit ใน atrium

TOP SI 117

- EKG: regular rhythm, rate 100-200/min, มี Warm-up period; ในบางครัง้ จะแยกกบั PSVT ยาก ให้แยกโดยทํา
Carotid massage (response ใน PSVT, ไม่ response ใน PAT)

Ventricular arrhythmia

- Ventricular arrhythmia = Arrhythmia ท่ีมี origin จาก Ventricle

Premature ventricular contraction (PVC)

- เกิดได้จาก Sympathetic overtone, Ischemia, Hypo-/HyperK+, HypoMg2+, Drugs
- EKG: Wide bizarre QRS complex, ไมม่ ี P wave นําหน้า, ตามด้วย Compensatory pause

เมือ่ มี PVC จะทําใหม้ ี abnormal repolarization ดว้ ย จึงไม่สนใจ TWI ทีต่ ามหลงั (ไม่ถือเป็น ischemia)
- Bigeminy = มี Normal sinus beat สลบั กบั PVC ในอตั ราสว่ น 1:1

Trigeminy = มี Normal sinus beat สลบั กบั PVC ในอตั ราสว่ น 2:1

(Bigeminy)
- ถ้ามี 2 PVCs ตดิ กนั เรียกวา่ Couple PVC (Pair PVC) – prognosis แยก่ วา่ มี PVC ทีละอนั
- Rules of malignancy – เมื่อเจอ PVC ใน situation ตอ่ ไปนี ้จะ trigger ให้เกิด VT/VF ทําให้ death ได้

มี 5 ข้อ ได้แก่
1. Frequent PVCs
2. Runs of consecutive PVCs (esp. ≥ 3 PVCs = VT)
3. Multiform PVCs
4. R-on-T phenomenon (เม่ือเกิด PVC ขนึ ้ ตรงตําแหน่ง T wave มกั จะ initiate VT)
5. PVC in setting of AMI

(Multiform PVCs) (R-on-T phenomenon)

TOP SI 117

Ventricular tachycardia (VT)

- EKG: ≥ 3 PVCs ติดตอ่ กนั , อาจมี P wave แทรกอยอู่ ยา่ งไมเ่ ป็ นระบบ (AV dissociation)

- ถ้ามี PVCs ไมเ่ กิน 30 sec แล้วหยดุ เรียกวา่ Short-run VT, ถ้าเกิน 30 sec เรียกวา่ Sustained VT
- VT ท่ีลกั ษณะเหมือน pulsatile (amplitude ไมเ่ ทา่ กนั ) = Polymorphic VT (PMVT) แบง่ เป็น

1. Torsades de Pointes (TdP) – มี Previous QTc prolong, พบบอ่ ยใน HypoK+, HypoMg2+, Drugs ที่ทําให้
เกิด QT prolong (e.g. Amiodarone, TCA, Thioridazine, Macrolides, Fluoroquinolones), กินเหล้าแล้วมี
renal Mg2+ wasting

Management: 50% MgSO4 4 mL (2 g; 0.5 g/mL) + NSS 10 mL IV flush
ระวงั หา้ มให้ Amiodarone เด็ดขาด เพราะย่ิงทําให้ QT prolong
เมื่อเป็น TdP จะไมท่ ํา Synchronized cardioversion (เพราะ QRS amplitude ไมเ่ ทา่ กนั ทําแล้วจะไม่ work)
ต้องใช้ Defib.
2. Non-Torsades de Pointes
- ระวงั EKG ที่ดคู ล้าย VT แตไ่ มใ่ ช่ ตอ่ ไปนี ้
1. AF with WPW syndrome

- EKG คล้าย VT แต่ “Irregular” (รูปซ้าย)
กระแสลงมาทาง Bundle of Kent ดว้ ย rate ที่ irregular (เพรามี AF) และ generate QRS complex
อย่างไม่มีคณุ าพ ทําใหเ้ ป็น Wide QRS complex

2. Sine wave – เป็ น sign ของ HyperK+

TOP SI 117

- EKG คล้าย VT แต่ “Rate < 100/min” ± สงั เกตเหน็ Tall peaked T
ปกติ VT จะตอ้ ง Tachycardia ตามชือ่ ถา้ นบั ได้ rate < 100/min แสดงว่าไม่ใช่ VT ใหน้ ึกถึง Sine wave
ไวก้ ่อนเสมอ (HyperK+ มีผลช่วง repolarization ดงั นนั้ จะทําให้ HR ค่อนชา้ )

- Management: 10% Calcium gluconate 10 mL IV

Ventricular fibrillation (VF)

- เมื่อเกิด VF จะทําให้ heart ไมม่ ี C.O. ออกมาเลย ต้อง CPR + Adrenaline

(VT ตามด้วย VF)

Conduction block

- Conduction block – เมื่อเจอต้อง R/O Ischemia, Electrolyte imbalance (esp. HyperK+) เสมอ; แบง่ เป็น
1. SA block (Sinus exit block)
2. AV block
3. Bundle branch block (BBB)
4. Fascicular block (Hemiblock)

AV block

- แบง่ เป็น
1. 1st degree AV block – EKG: Prolonged PR interval (> 1 ชอ่ งให ่)

2. 2nd degree AV block – แบง่ เป็ น 2 types
1) Mobitz type I (Wenckebach block) – EKG: Progressive PR prolongation until Dropped beat (beat
ที่ไมม่ ี QRS complex ตามหลงั P wave) ทําให้ EKG ลกั ษณะเป็น Group beat

TOP SI 117

2) Mobitz type II – EKG: All-or-none conduction (มี Dropped beat แตไ่ มม่ ี Progressive prolongation of
PR interval กอ่ นหน้านนั้ )

3. 3rd degree AV block (Complete heart block) – EKG: AV dissociation (P wave กบั Wide QRS complex
ไมไ่ ปด้วยกนั )

- 1st degree AV block, Mobitz type I เรียกรวมว่า “Supranodal AV block” มกั response ตอ่ การให้ Atropine
(ไป drive AV node)

- Mobitz type II, 3rd degree AV block เรียกรวมวา่ “Infranodal AV block” ไมค่ อ่ ย response ตอ่ การให้
Atropine (ไป drive fascicle ไมค่ อ่ ยได้)

Bundle branch block (BBB)

- แบง่ เป็น
1. Right bundle branch block (RBBB)
- EKG: Wide QRS complex, RSR’ (Rabbit ear appearance) in lead V1-V2 with
ST depression & TWI, Slur S in lead V5-V6 (Reciprocal change)
กลไกการเกิด RSR’: R wave เกิดจากกระแสว่ิงไปทาง bundle branch ปกติ แต่ติดตรงตําแหน่งที่ block
ทําใหก้ ระแสวิ่งกลบั ไปที่ bundle branch อีกขา้ งหนึ่ง เกิดเป็น S wave เมือ่ ไป depolarize อีก ่ังแลว้
กระแสจะกลบั มา ่ังเดิม แต่จะตอ้ งใชพ้ ลงั ในการผ่านมาก และใชเ้ วลาในการผ่านตําแหน่งที่ block นาน
ทําใหเ้ กิด R’ สูงขึ้นมา และไดเ้ ป็น Wide QRS complex
- เจอได้ 5-10% ในประชากรโดยที่ไมม่ ี symptom ใดๆ, อีกสว่ นหนง่ึ จะเจอในผ้ปู ่ วยที่มี Rt. heart overload
e.g. PH, ASD, VSD
- แบง่ เป็น
1) Complete RBBB – EKG มีทงั้ RSR’ ท่ี lead V1-V2 และ Wide QRS complex
2) Incomplete RBBB – EKG มีเฉพาะ RSR’ ที่ lead V1-V2 แตเ่ ป็น Narrow QRS complex

TOP SI 117

2. Left bundle branch block (LBBB)
- EKG: Wide QRS complex, RSR’ (Broad, Notched R wave) with prolonged upstroke in lead V5-
V6, I, aVL with ST depression & TWI, Reciprocal change in lead V1-V2, ± LAD
- เมื่อเจอ LBBB จะต้องแยกวา่ เป็ น Old (ไมส่ นใจ) หรือ New (นกึ ถงึ ACS); ซกั Hx CAD risk factors

ถา้ เจอ RSR’ ใน lead อืน่ ทีไ่ ม่ใช่ V1-V2, V5-V6 ใหเ้ รียกว่า Non-specific intraventricular conduction delay

Fascicular block (Hemiblock)

- ทําให้เกิด Axis deviation แตไ่ มท่ ําให้เกิด wide QRS complex; แบง่ เป็น
1. Left anterior fascicular block (LAFB) – EKG: LAD ระหวา่ ง -30° ถงึ +190° (โดยไมม่ ี other cause ของ
LAD), no ST-T change, normal QRS complex

TOP SI 117

2. Left posterior fascicular block (LPFB) – EKG: RAD (โดยไมม่ ี other cause ของ RAD), no ST-T change,
normal QRS complex

Rules Wide QRS complex BBB ร ป ส ”
1. “
2. “ BBB ส ST depression / TWI lead ”
3. “
4. “ Heart block R/O HyperK+ ส ”

AV block R/O Inferior wall MI ส ”

HyperK+ จะมี Tall peaked T ถา้ K+ สงู อยู่ที่ Purkinje fiber ซ่ึงไม่จําเป็น ถา้ K+ สงู อยู่ที่ SA node ก็ทําให้
P wave หายไป หรือเกิด Sinus exit block, ถา้ อยู่ที่ AV node ก็เกิด AV block ดงั นนั้ ถา้ มีคนไข้ Hx CKD ไม่ได้
HD มาดว้ ย Heart block (e.g. Mobitz type I) หรือมาดว้ ย IVR (เป็น escape) ตอ้ ง R/O HyperK+ เสมอ

TOP SI 117

Preexcitation syndrome

- Preexcitation syndrome ท่ีสาํ คั มี 2 ภาวะ ได้แก่
1. Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome

- Bypass pathway = Bundle of Kent ทําให้กระแสไฟฟ้ าผา่ นลงมาสู่ ventricle อยา่ งรวดเร็วทาง Bundle
of Kent (ทําให้มี Short PR interval และเกิด Delta wave) และทําให้เกิด Wide QRS complex เนื่องจาก
premature activation
(ต่างจาก BBB ทีม่ ี Wide QRS complex จาก delayed activation)

- EKG:
1. Short PR interval (< 3 ช่องเลก็ )
2. Delta wave
3. Wide QRS complex

- ถ้าคนไข้สบายดี (e.g. มาทํา Cholecystectomy แล้วทํา EKG เจอ ไมม่ ีอาการใดๆ) ไมต่ ้อง treat
- ยาท่ีห้ามใช้ใน WPW syndrome เพราะมี ทธิกดการทํางานของ AV node ยง่ิ ทําให้กระแสไฟฟ้ าลงทาง

Bundle of Kent มากขนึ ้ ได้แก่ “ABCD”: Adenosine, Beta-blocker, CCB, Digitalis
2. Lown-Ganong-Levine (LGL) syndrome

- Bypass pathway = James fiber เป็น accessory pathway (intranodal) ท่ีจะ bypass AV nodal delay
ให้ผา่ นลงไปสู่ ventricle อยา่ งรวดเร็ว

- EKG:
1. Short PR interval (< 3 ชอ่ งเลก็ )
2. No Delta wave
3. Narrow QRS complex

TOP SI 117

ต่างจาก WPW คือใน LGL กระแสไฟฟ้ าจะลงมาเร็ว แลว้ กระตนุ้ ventricle เหมือนปกติ จึงมีเ พาะ Short
PR interval แต่ไม่มี Delta wave และ Wide QRS complex

Ischemia/Infarction

- เวลาเกิด Myocardial ischemia/infarction ท่ี heart จะแบง่ เป็น 3 zones คือ

1. Zone of ischemia – รอบนอกสดุ , depolarization ปกติ, repolarization ช้าลง prolong QT, T change

- Anterior subendocardial & posterior subepicardial ischemia Symmetrical peaked positive T

- Anterior subepicardial & posterior subendocardial ischemia Symmetrical peaked inverted T

2. Zone of injury – อยตู่ รงกลาง, depolarization ไมส่ มบรู ณ, repolarization ช้า ST change

- Subepicardial injury ST elevation (สงู อย่างนอ้ ย 1 mm) ใน lead ทิ เดียวกบั บริเวณนนั้ , แต่ใน

lead ทีแ่ สดงผนงั ดา้ นตรงข้ามของบริเวณนน้ั จะเป็น ST depression = Reciprocal change

- Subendocardial injury ST depression

3. Zone of infarction – เกิด necrosis บวม, มีเลือดออก, บนั ทกึ EKG ได้ 4 ระยะ

1) Hr. 2-3 (มีทงั้ injury, ischemia, อาจมี necrosis)

- ST elevation (subepicardial injury)

- Giant & peaked T (subendocardial ischemia)

- อาจมี Q wave (บอกถึง necrosis เล็กๆ)

2) Wk. 2-3 (ลกั ษณะ injury จะหายไป)

- Q wave ลกึ ขนึ ้

- เร่ิมมี Biphasic T (จะ turn ไปเป็น TWI)

3) Wk. 3 (ลกั ษณะ injury หายไปหมดแลว้ ยกเวน้ คนทีม่ ี LV aneurysm จะยงั มี ST elevation อยู่)

- เหลอื แตล่ กั ษณะของ necrosis (Q wave) & ischemia (TWI)

4) Long-term (ลกั ษณะ ischemia หายไปดว้ ย > 50% ของผูป้ ่วย)

- เหลอื แตล่ กั ษณะของ necrosis

- การมอง EKG เพ่ือดู ischemia/infarction ต้องดู lead เป็น wall

Lead Wall (LV) Arterial supply

V3-V4 Anterior LAD
V1-V4 Anteroseptal

V3-V6, I, aVL Anterolateral LCX
V5, V6, I, aVL Lateral

V1-V6, I, aVL Extensive anterior LAD, LCX

II, III, aVF Inferior

V1-V4 (reciprocal) Posterior RCA

V1-V2, V3R-V4R RV

- Acute coronary syndrome (ACS) แยกเป็น myocardium
1. STE (ST elevate ≥ 1 ชอ่ งเลก็ ) – เกิดจาก plaque rupture ทําให้เกิด clot occlude lumen
ตายทงั้ wall = Transmural wall MI แล้วทําให้มี Cardiac enzyme ออกมา

TOP SI 117

Treatment หลกั ในกลมุ่ STE คือ Reperfusion therapy w/in 12 hr.

2. NSTE – แบง่ เป็น
1) Unstable angina (UA) – เกิดจาก plaque rupture แล้วเกิด clot แตย่ งั เป็นแค่ partial occlude ยงั มี
blood flow อย,ู่ อาจทําให้ TnT ขนึ ้ ได้ แต่ CK-MB ต้องไมข่ นึ ้
2) Non-Q wave MI (NQwMI) – เกิดจาก plaque rupture แล้วเกิด clot occlude lumen ในตอนแรก แล้ว
ตอ่ มาเกิด recanalization ทําให้มี blood flow เข้าไปได้ แตเ่ นื่องจากมี myocardium สว่ นที่ตายแล้ว ทําให้
มี Cardiac enzyme ออกมา
Treatment หลกั ในกลมุ่ NSTE คือ Anti-coagulant

- เมื่อมีผ้ปู ่ วยท่ีมาด้วย ACS สงิ่ ที่ต้องดจู าก EKG มี 3 อยา่ ง ได้แก่
1. ST-T change – Hyperacute T, ST elevation (STE) / depression; บอกถงึ “Injury”
Hyperacute T ลกั ษณะเหมือนกบั Tall peaked T ใน HyperK+ (แยกจาก Hx: ถา้ เป็น ACS จะเรียก
Hyperacute T) เวลาทีม่ ี Myocardial injury จะทําให้ K+ ออกมาจากเซลลมาก จึงมีลกั ษณะ EKG เหมือน
Tall peaked T ใน HyperK+
STE จะเรียกเมือ่ J point สงู กว่า isoelectric line; J point (Junction point) = จุดทีห่ กั โคง้ จุดแรกหลงั QRS
3. TWI (เป็นแบบ Symmetrical TWI) – บอกถงึ “Ischemia”
ลกั ษณะ TWI ทีบ่ อกถึง Ischemia จะตอ้ งเป็นแบบ Symmetrical TWI (mirror image) ต่างกบั Asymmetrical
TWI ทีเ่ จอใน Strain pattern (Reverse check mark), Digitalis effect (Scoop downward), etc.
3. Pathological Q wave (Significant Q wave) = Q wave ท่ีกว้าง ≥ 1 ช่องเลก็ , ลกึ ≥ 1/4-1/3 ของ Total QRS
complex height; บอกถงึ “Infarction”

(Hyperacute T ตอ่ มากลายเป็น TWI)

(STE) (STE with Symmetrical TWI)

TOP SI 117

- เมื่อพบ STE ให้ลองดู curve ของ ST หลงั จาก J point วา่ เป็น Concave หรือ Convex
วิ ีดู curve อาจลองลากเสน้ จากจดุ J point ไปทีจ่ ดุ สงู สดุ ของ STE แลว้ ดวู ่า curve ระหว่างนน้ั อยู่เหนือเสน้ ทีล่ าก
หรือใตเ้ สน้ ทีล่ าก ถา้ อยู่เหนือเสน้ = Convex, ถา้ อยู่ใตเ้ สน้ = Concave; ใน STEMI เจอไดท้ งั้ แบบ Convex และ
Concave upward STE
กรณีที่เป็น “Concave upward STE” แยกเป็น
1. Generalized – นกึ ถงึ Acute pericarditis (ถ้ามี Generalized PR depression ด้วยจะยิง่ สนบั สนนุ )
2. Localized (ตาม wall) – นกึ ถงึ ACS

- Persistent STE ≥ 2 wk. หลงั จาก AMI บอกวา่ เกิด “LV aneurysm” ขนึ ้ จาก remodeling ในบริเวณที่เกิด MI
- ในบางคน EKG อาจมี STE โดยที่ไมม่ ี symptoms เรียกวา่ J point elevation (Early repolarization) พบ common

ในประชากร
คําว่า Early repolarization เป็น misnomer ความจริงแลว้ ควรใช้ term ว่า J point elevation จะถูกตอ้ งกว่า

(J point elevation)
- ST depression ท่ีถือวา่ เป็น ACS จะต้องเป็น “Horizontal ST depression”

(ลงมาตรงๆ ไม่ค่อยๆ โคง้ ลงเหมือนใน Strain pattern หรือใน Digitalis effect)

- ถ้าเริ่มต้นด้วย ST depression ตอ่ ไปจะไมม่ ี Q wave (ไมเ่ หมือนใน STE)

Rule: “ ST elevation ST depression ส ป ST elevation ส

ส ST depression ป Reciprocal change”

- TWI จาก EKG ไมส่ ามารถแยก Acute กบั Chronic ได้ ต้องอา ยั Hx
ถ้าเป็น Chronic ischemia จะพบ Symmetrical TWI ได้

- เมื่อพบ Pathological Q wave ให้ดู ST segment เพ่ือชว่ ยบอกวา่ เป็น Recent MI (ยงั เห็น ST-T change อยู่) หรือ
Old infarction
การรกั ษา STE ทีถ่ ูกตอ้ งควรเร่ิมให้ TT ตง้ั แต่ยงั ไม่เกิด Q wave

(Recent MI)

TOP SI 117

- Lateral wall MI (V5-V6, I, aVL), Anterolateral wall MI (V3-V6, I, aVL) – เกิดจาก LCX occlusion
- Inferior wall MI (II, III, aVF) – เกิดจาก RCA / PDA occlusion

Rule: “ Inferior wall MI 2 ปส ร ร”

1. RV infarction – โดย run V3R, V4R (ย้าย lead V3, V4 เดมิ มาตดิ ข้างขวา เพ่ือ represent Rt.

heart) ถ้ามี STE ≥ 1 ช่องเลก็ ท่ี lead V3R, V4R บอกวา่ มี RV infarction ร่วมด้วย

Inferior wall (LV) & RV เลีย้ งโดย RCA ร่วมกนั จึงมีโอกาสเจอพร้อมกนั ได้

ผูป้ ่วยทีม่ ี RV infarction มกั จะ BP drop ง่าย, เกิด Cardiogenic shock ง่าย; เมือ่ มี BP drop ตอ้ ง

ให้ IV fluid ก่อนเป็นอนั ดบั แรก

2. AV block

- Anteroseptal wall MI (V1-V4) – เกิดจาก LAD occlusion, EKG: Poor R progression in Chest lead
Poor R progression ไม่ specific กบั Anterior wall MI อย่างเดียว อาจเจอใน าวะอืน่ ได้ e.g. RVH, Chronic lung
disease, ติด lead ผิด

- Extensive anterior wall MI (V1-V6, I, aVL) – เกิดจาก LAD & LCX occlusion = Double vessel disease (DVD)
หรืออาจเป็น Left main disease ก็ได้
ใน Anteroseptal wall MI, Extensive anterior wall MI ตอ้ งระวงั ว่ามี Arrhythmia ร่วมดว้ ย เพราะเป็น wall ใหญ่

- เมื่อเจอ Extensive anterior wall MI ต้องดวู า่ มี lead aVR elevation ด้วยหรือไม่ ถ้ามี บอกถงึ Severe triple vessel
disease (TVD)

- Posterior wall MI – เกิดจาก RCA occlusion, EKG: Tall R + ST depression ใน lead V1-V2 (Reciprocal change)
(เป็น mirror image ของ Anterior wall MI)

Rule: “ Tall R lead V1 / V2 ร ป Posterior wall MI”

ถา้ เป็น RVH มี RAD, ST segment ไม่ change; ถา้ ดู Axis แลว้ ค่อนไปทาง LAD ก็แสดงว่าไม่ใช่ RVH
ระวงั อาจพบ Posterior wall MI ร่วมกบั Inferior wall MI ได้ เพราะเลีย้ งดว้ ย RCA เหมือนกนั
- Limitation ของ EKG ในการ Dx MI: ถ้าผ้ปู ่ วยมี LBBB, WPW อยเู่ ดิม จะมีผลตอ่ QRS complex & ST segment
ทําให้ไมส่ ามารถ Dx MI จาก EKG ได้

Rule: “ ป LBBB ร WPW syndrome ร Dx MI EKG ส ร ”

- Generalized low voltage
Limb lead: Amplitude ≤ 5 mm
Chest lead: Amplitude ≤ 10 mm
DDx:
1. มีอะไรขวาง heart ไปถงึ skin
1) Morbid obesity
2) Pulmonary emphysema (มีลมมาก)
3) Pneumothorax
4) Pleural effusion / Hemothorax

TOP SI 117

5) Massive pericardial effusion
2. Myocardium บาง ทําให้ generate QRS complex อยา่ งไมม่ ีคณุ ภาพ ได้แกโ่ รค DCM

Miscellaneous EKG changes

Pulmonary embolism (PE)

- EKG: “S1Q3T3” (SIQIIITIII) เป็ น sign ของ RV pressure overload, เจอได้ 10% ของผ้ปู ่ วยท่ีเป็ น PE

S1Q3T3 จะเจอได้ 10% ของผูป้ ่วยทีเ่ ป็น PE ถา้ เจอถือเป็น pathognomonic sign
- EKG ที่ common ที่สดุ ของ PE คือ Sinus tachycardia

Clinical: คนไข้เหนื่อย, O2 sat. drop ให้ดู CXR ถ้าเป็น PE CXR มกั จะ clear (ถ้าไม่ clear อยา่ เพง่ิ นกึ ถงึ PE)

Rule: “ Q lead III ร aVF PE ส ” (อยา่ เพิ่งฟันธงวา่ เป็น Inferior wall MI)

Cardiac tamponade

- EKG: Electrical alternans (อ ิบายจาก Echo. พบ Swinging heart)

ระวงั สบั สน “Electrical alternans” เป็น finding จาก EKG ที่ amplitude ของ QRS สงู ต่ําสลบั กนั เป็น sign สําคญั
ของ Cardiac tamponade คนละเรื่องกบั “Pulsus alternans” ซ่ึงพบใน Poor systolic function (EF ตํ่าๆ) e.g. HF,
Severe myocardial disease
เมื่อเจอผ้ปู ่ วย Cardiac tamponade กําลงั BP drop load IV fluid
Specific treatment: Pericardiocentesis
Beck’s triad ใน Cardiac tamponade: Hypotension, Engorged neck vein, Distant heart sounds
ตรวจพบ Pulsus paradoxus (SBP ตอนหายใจเข้า นอ้ ยกว่าตอนหายใจออก ≥ 10 mmHg)

Hypothermia

- EKG change ในผ้ปู ่ วย Hypothermia ที่ core T 28-32°C (พบในผ้ปู ่ วย Near drowning, Sepsis, Drugs บางชนิด,
อยใู่ นอากา เยน็ มาก)

TOP SI 117

- EKG: J-Osborne wave

ระวงั อย่าสบั สนกบั RSR’ ใน BBB ถา้ เป็น RSR’ ลกั ษณะจะเป็น Rabbit ear (แหลมคู่) แต่ J-Osborne จะมน

Digitalis effect

- EKG: Asymmetrical TWI ลกั ษณะเป็น “Scoop downward” (เหมือนช้อนตกั ไอ กรีม)

ระวงั ลกั ษณะ Asymmetrical TWI ของ Digitalis effect จะเป็นแบบ Scoop downward ไม่เหมือน Strain pattern
ทีจ่ ะเป็น Reverse check mark

Digitalis intoxication

- EKG เป็นได้หลายรูปแบบ ได้แก่
1. Accelerated junctional rhythm (Junctional tachycardia)
2. PAT with AV block
3. Bidirectional VT

(Junctional tachycardia)

(Atrial tachycardia with 2:1 AV block) (Bidirectional VT)

TCA overdose

- EKG:
1. Wide QRS complex
2. QT prolong
3. “Tall R > 3 mm in aVR”

TOP SI 117

- Management: 7.5% NaHCO3- 50 mL IV push in 5 min (แม้วา่ คนไข้จะมีภาวะ Alkalosis กต็ าม เพราะภาวะ
Alkalosis จะชว่ ยทําให้ free form ของ TCA ในเลือดลดลง)

TOP SI 117

Coronary Artery Disease

- Risk factors for CAD มี 6 ข้อ ดงั นี ้

1. Age ≥ 45 yr. (male), ≥ 55 yr. (female) หรือนบั ตงั้ แต่ menopause ในห ิง (รวม surgical menopause ด้วย)

2. FHx of premature CAD (1st degree relative): Age < 55 yr. (male), < 65 yr. (female)

(ตอ้ งซกั ใหแ้ น่ใจว่าเป็น จริงๆ เช่น หมอเคยบอกว่าเป็นกลา้ มเนือ้ หวั ใจตาย เคย ีดสีแลว้ หมอบอกว่า

ตีบ เคยทํา เคยทํา SCD)

3. DM

4. HT (BP ≥ 140/90 mmHg)

5. HDL < 40 mg/dl (or on treatment); ถ้า HDL > 60 mg/dl หกั ลบ 1 risk factor ได้

6. Active smoker; ถ้าหยดุ สบู แล้ว ½-1 yr. จะไมน่ บั (เพราะจาก study พบวา่ คนที่หยดุ สบู แล้ว 1 yr. risk ของการ

เกิด CAD จะไมต่ า่ งกบั คนท่ีไมไ่ ด้สบู )

- Angina pectoris – definition: Chest discomfort ท่ีเกิดจาก cardiac ischemia

- Typical angina – มี characteristic 3 ข้อ ได้แก่

1. Retrosternal chest pain (± referred pain)

2. Precipitated by exertion/emotional stress

3. Relieved by rest/NTG

ถ้ามี 2 ข้อ = Atypical angina; ถ้ามี 1 ข้อ = Non-angina (น่าจะไมไ่ ด้เกิดจาก cardiac)

- ถ้าเป็น chest pain ท่ีไมร่ ู้วา่ เกิดจากอะไร ให้ใช้คําวา่ Non-diagnostic chest pain

- Acute myocardial infarction (AMI) – เดมิ ให้ Dx โดยใช้ criteria ดงั นี ้(เอา 2/3 ข้อ)

1. Angina

2. EKG เข้าได้กบั Myocardial ischemia

3. Cardiac enzyme +ve

(ปัจจุบนั ไม่ใช้ นีแ้ ลว้ เพราะถา้ ไม่ข้ึนจะเรียกว่า

- Typical angina สาํ คั กวา่ EKG เพราะถ้าผ้ปู ่ วยมา early มาก EKG จะยงั ไม่ change

- Case โรค heart ท่ีมา admit ทกุ case keep “Mg2+ ≥ 2, K+ ≥ 4, HCO - ≥ 30”
3

- Aspirin for primary prevention – start ASA (81) 1x1 pc (75-162 mg/d) เมื่อ

1. 10-year CVD risk ≥ 10%

2. DM + Clinical ASCVD (CAD, Stroke/TIA, PAD)

3. DM Age ≥ 50 yr. (male), ≥ 60 yr. (female) + ≥ 1 risk

1) FHx of CAD

2) HT

3) DLP

4) Albuminuria

5) Active smoker

- C/I of ASA: Allergy to ASA, Bleeding tendency, Warfarin use, GI bleeding, Liver disease

- Allergy to ASA: ใช้ Clopidogrel (Plavix®) 75 mg แทน

TOP SI 117

- ถ้ามี GI risk (e.g. Hx of UGIB แตข่ ณะนีห้ ายดีแล้ว) ให้ ASA + PPI ตลอดชีวิต
- ไมค่ วรให้ ASA ในผ้ปู ่ วยที่อายุ < 21 yr. เพราะอาจทําให้เกิด Reye’s syndrome
- High ASCVD risk ได้แก่

1. Clinically established coronary heart disease
2. Cerebrovascular disease
3. Peripheral arterial disease (PAD)
4. Abdominal aortic aneurysm (AAA)
5. DM
6. CKD
7. 10-year ASCVD risk ≥ 7.5% by Pooled cohort equation
- Treatment recommendation ในผ้ปู ่ วย High ASCVD risk: “ABCDE”
1. ASA
2. BP control
3. Cholesterol control + Cigarette smoking cessation
4. Diet & weight management + DM & BS control
5. Exercise

TOP SI 117

Acute Coronary Syndrome

Initial management

- เมื่อผ้ปู ่ วยมาถงึ จะให้ “MONA” กอ่ น
Morphine sulfate 2-4 mg IV add 2-8 mg q 5-15 min
O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. ≥ 94% (ปกตมิ กั ไมค่ อ่ ย impaired O2 เพราะ lung ยงั ดี ยกเว้นมี HF ร่วมด้วย)
NTG 0.4 mg (หรือ ISDN 5 mg) 1 tab SL q 5 min ถ้าไมด่ ีขนึ ้ (Max 3 tab) (C/I: BP drop esp. มี RV infarct)
ASA gr. V (325) 1 tab “เคีย้ ว” stat + Clopidogrel

- หลงั จากให้ MONA ทํา 12-lead EKG w/in 10 min เพ่ือแยกเป็น 2 กลมุ่ คือ
1. STE-ACS – STEMI
2. NSTE-ACS – UA/NSTEMI

- Monitor EKG ตลอด ถ้าไมเ่ ปลี่ยนแปลง ให้ repeat q 5-10 min, แตถ่ ้าเจอ STE หรือ New LBBB เม่ือไหร่ ให้รักษา
แบบ AMI เลย

- หลงั จากแยกกลมุ่ STEMI กบั UA/NSTEMI แล้ว จะให้ Clopidogrel ตอ่ มีหลกั การให้ ดงั นี ้
1. If plan Fibrinolysis
- Age < 75 yr. loading dose 300 mg (4 tab)
- Age > 75 yr. loading dose 75 mg (1 tab)
2. If plan Primary PCI loading dose 600 mg (8 tab)
3. If No reperfusion therapy loading dose 300 mg (4 tab)

- ให้ β1-blocker ทกุ รายถ้าไมม่ ี C/I แตร่ ะวงั เกิด cardiogenic shock ยาที่ใช้ได้มีอยู่ 3 ชนิด คือ “AME”
1. Atenolol 5 mg IV, repeat q 5 min
2. Metoprolol 5 mg IV drip (ช้าๆ) in 1-2 min, repeat q 5 min (max = 15 mg)
3. Esmolol 50 g/kg (up to 200-300 g/kg ถ้ามีความจําเป็นต้องใช้ ultrashort action ของ β-blocker)

- หลงั จากให้ยาต่างๆ เบือ้ งต้นไปเตม็ ท่ีแล้ว ถ้าอาการ chest pain ยงั ไมด่ ีขนึ ้ อีก / มี CHF / HT ให้ NTG IV drip
rate 5-10 g/min add 5-20 g q 5 min จนอาการดีขนึ ้ โดย SBP ต้อง ≥ 90 mmHg

- ถ้า plan Primary PCI จะให้ GPIIb/IIIa inhibitor (GPI) (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) กอ่ นสง่ ไปทํา
หลงั ทํา Primary PCI แล้ว ให้ continue ตอ่ อีก 12 hr. (Abciximab) หรือ 24 hr. (Eptifibatide, Tirofiban)

STE-ACS (STEMI)

- ต้องทํา Reperfusion therapy โดยท่ี Total ischemic time (นบั จาก onset) < 12 hr. (ถ้าเกินจากนี ้ไมค่ วรทํา เพราะ
ไมไ่ ด้ประโยชน ยกเว้นในผ้ปู ่ วยท่ียงั มี angina อย)ู่ แบง่ เป็น
1. Fibrinolysis (Thrombolytic therapy, TT) – ให้ Fibrinolytic drug
2. Primary Percutaneous coronary intervention (Primary PCI, PPCI)

- ต้องรักษา Total ischemic time ให้น้อยที่สดุ เพราะผลการรักษา เป็น time-dependent

TOP SI 117

(Time-dependent myocardial salvage)

- ถ้ามาถงึ ร.พ. ใน 3 hr. (Total ischemic time < 3 hr.) prefer Fibrinolysis (ถ้าไมม่ ี C/I): SK 1.5 MU in 5%D/W

100 cc IV drip in 30-60 min; ต้องมีแพทยคอย monitor EKG ระหวา่ ง drip ตลอดเวลา เฝ้ าระวงั arrhythmia

Door-to-needle time = Time from FMC to Fibrinolysis; Goal: < 30 min

(FMC: First medical contact นบั เร่ิมตงั้ แต่มาถึง ร.พ. แห่งแรก)

- ถ้ามาถงึ หลงั จาก 3 hr. (Total ischemic time > 3 hr.) prefer Primary PCI (CAG + stent/balloon)

Door-to-balloon time = Time from FMC to Balloon angioplasty; Goal: < 90 min

สงั เกต Door to needle/balloon time จะรวมเวลาทีต่ อ้ งใชใ้ นการ transfer ผูป้ ่วยไป ร.พ. อืน่ ทีพ่ ร้อมรกั ษาดว้ ย

- PCI preferred ในผ้ปู ่ วยตอ่ ไปนี ้

1. Skill PCI center available (อยใู่ น ร.พ. ที่สามารถทํา PCI ได้เลย) Door-to-balloon time < 90 min

2. Total ischemic time > 3 hr.

3. C/I ในการให้ Fibrinolysis

4. Killip class ≥ 3

- กรณีแม้วา่ Total ischemic time > 3 hr. แล้ว แตอ่ ยใู่ น ร.พ. ท่ีทํา Primary PCI ไมไ่ ด้, หาก refer Door-to-

balloon time > 90 min ควร Reperfusion ไปก่อนโดยให้ Fibrinolysis เพื่อให้ Total ischemic time น้อยท่ีสดุ แล้ว

คอ่ ย refer ไปทํา PCI

- Fibrinolysis จะให้ผลดีเทียบเท่า Primary PCI เมื่อ Total ischemic time < 2-3 hr.

- Fibrinolytic drugs

Streptokinase rt-PA TNK-tPA (Tenecteplase)

Half-life (T½) 25 hr. 4-8 hr. 20-24 hr.
Dose 1.5 MU over Wt. adjusted 0.5 mg/kg
30-60 min over 90 min (if Age ≥ 75 yr. half dose)

Fibrin specific No Yes

Antigenic Yes No

Allergic reaction Yes No

90 min patency rate 50% > 70%

90 min TIMI 3 20-30% 50-60% 50-60%

TIMI 2-3 68% 73-84% 85%

TOP SI 117

- ปัจจบุ นั TNK-tPA ให้ผลการรักษาดีท่ีสดุ และให้แบบ bolus dose (ไมต่ ้อง drip)

- Successful fibrinolysis – ประเมนิ จาก 3 ข้อตอ่ ไปนี ้

1. Chest pain resolved

2. EKG improved: ST elevation ลดลง ≥ 50% (ใน lead ที่มี ST elevation มากท่ีสดุ )

3. Reperfusion arrhythmia (AIVR)

- ถ้า Fibrinolysis fail (ยงั มี chest pain, ST elevation ลดลง < 50%) รีบสง่ ไปทํา PCI ตอ่ = Rescue PCI

(Salvage PCI)

- ถ้า Fibrinolysis success แล้ว ปัจจบุ นั แนะนําให้สง่ ไปทํา CAG ตอ่ w/in 3-24 hr. = Pharmacoinvasive strategy

และทํา PCI ตอ่ ในรายท่ีมี I/C

- กรณีท่ีให้ Fibrinolysis ไปกอ่ น แล้วสง่ ไปทํา PCI เลย โดยไมไ่ ด้ดผู ลของ Fibrinolysis ก่อนวา่ success หรือ fail

เรียกวา่ Facilitated PCI ซง่ึ ไมแ่ นะนํา เพราะพบวา่ กลบั ไปเพิ่ม complication และผลไมด่ ี

- Complications of fibrinolysis ท่ีสาํ คั เช่น ICH 0.5-1% (esp. ผ้สู งู อาย,ุ นํา้ หนกั ตวั น้อย, Hx Cerebrovascular

disease), Major non-cerebral bleeding 4-13% (esp. procedure-related bleeding)

- TIMI risk score for STEMI ใช้ประเมนิ mortality rate ในช่วง “30 d หลงั ได้รับ Fibrinolysis” ไปแล้วในผ้ปู ่ วย STEMI

ถ้า High risk ควรทํา PCI ตอ่

- ผ้ปู ่ วย High risk ท่ีสําคั ได้แก่

1. Extensive anterior wall MI

2. New onset LBBB

3. Previous MI

4. Killip class ≥ 3

- Killip class – ประเมนิ mortality rate ในคนไข้ทม่ี าด้วย AMI (ถา้ Killip class ≥ 3 ควรทํา PCI)

Class Definition Mortality rate

1 No CHF 6%

2 S3 gallop / Basal lung crepitation 17%

3 Pulmonary edema 30-40%

4 Cardiogenic shock 60-80%

- CABG – ทําเมื่อ CAG พบเป็น

1. TVD

2. DVD with Proximal LAD stenosis with LV dysfunction

3. LM disease

NSTE-ACS (UA/NSTEMI)

- เจาะ Cardiac enzyme Risk stratification ตาม ACC/AHA guidelines
- Cardiac enzyme

1. Troponin (Tn) – “ ร ”; TnT, TnI เป็น cardiac enzyme ตวั หลกั , sense กวา่ CK-MB, ขนึ ้ ตงั้ แต่ 2-
12 hr. นบั จาก onset (จะขนึ ้ เร็วกวา่ CK-MB)
TnT จะ false positive ไดใ้ นผปู้ ่วย Renal failure (Cr สูง) ควรใช้ TnI มากกว่า (ถา้ มี)

TOP SI 117

2. CK-MB (Creatine kinase myocardial isoenzyme) – “ ร ”; +ve เม่ือ > 3x UNL, ขนึ ้ หลงั จากเกิด MI ไป
แล้ว 6 hr., peak ตอน 24 hr., ลดลงจนถงึ baseline ใน 72 hr.; เน่ืองจาก CK-MB ลงเร็ว จงึ มีประโยชนในการ
บอกถงึ Re-infarction หรือ Early infarct extension

3. Myoglobin – “ ร สุ ”; ขนึ ้ ภายใน 2 hr. นบั จาก onset แตไ่ มใ่ ช่ cardiac-specific จงึ ใช้ในการ rule out
เทา่ นนั้ (ห้ามใช้ rule in)

- 2014 ACC/AHA NSTE-ACS guideline แนะนําให้สง่ ตรวจเฉพาะ “hs-TnT” (High-sensitivity Troponin T) อยา่ ง

เดียว (ถ้าสงสยั ), การสง่ contemporary Tn, CK-MB, Myoglobin ไมม่ ีประโยชนในการ Dx ACS (Class IIIA)

ถ้า hs-TnT ≥ 14 ng/L = positive repeat next 3-6 hr. ต้อง ≥ 20% ร ถงึ จะ significant สาํ หรับ

Dx MI

ถ้า hs-TnT < 14 ng/L = negative repeat next 3-6 hr. ต้อง ≥ 50% UNL (UNL = 14) ถงึ จะ

significant สาํ หรับ Dx MI

e.g. ถา้ hs-TnT ตอนแรกได้ 20 ng/L (positive) repeat next 3 hr. ตอ้ งได้ ≥ 24 ng/L ถึงจะ significant

ถา้ hs-TnT ตอนแรกได้ 10 ng/L (negative) repeat next 3 hr. ตอ้ งได้ ≥ 17 ng/L ถึงจะ significant

- High risk (ควรทํา PCI) เม่ือผ้ปู ่ วยมีลกั ษณะตอ่ ไปนี ้

1. Recurrent angina หรือมี ischemia at rest แม้วา่ จะได้รับ full medication

2. TnT/TnI สงู ขนึ ้

3. New ST depression

4. HF / New MR / MR เป็นมากขึน้

5. Cardiac stress test – High risk

6. Hemodynamic unstable

7. Sustained VT

8. S/P PCI w/in 6 mo. / S/P CABG

10. TIMI risk score/GRACE score – High risk

11. LVEF < 40%

- TIMI risk score (TRS) for UA/NSTEMI – บอกวา่ ผ้ปู ่ วยควรทํา PCI หรือไม่

Score 0-2 – Low risk; Score ≥ 3 – High risk

TOP SI 117

History
1. Age ≥ 65 yr.
2. Risk factors for CAD ≥ 3 ข้อ (จาก 6 ขอ้ )
3. Known CAD: stenosis ≥ 50%
4. ASA use in past 7d
Presentation
5. Severe angina ≥ 2 episodes in past 24 hr.
6. ST changes ≥ 0.5 mm
7. Cardiac enzyme +ve
- High risk Invasive strategy – plan PCI
- Low risk Conservative strategy – Repeat Troponin
- ถ้าสงู plan PCI (รักษาเหมือน high risk)
- ถ้าปกตทิ งั้ 2 ครัง้ Cardiac stress test (Treadmill / Dobutamine stress echo.)

- ถ้ามี myocardial ischemia มาก plan PCI
- ถ้ามี myocardial ischemia ไมม่ าก ให้เฉพาะ Medication (ASA, Clopidogrel, LMWH

(Enoxaparin), ACEI, β-blocker, Statin, Nitrate, Omeprazole, Senokot, Lorazepam)
- Enoxaparin (100 mg/mL) – Dose: 1 mg/kg (0.1 mL/10 kg) q 12 hr.

If CrCl < 30 mL/min: 1 mg/kg (0.1 mL/10 kg) OD
ให้นาน 2-8 days (อยา่ งน้อย 2 d แล้วให้ตอ่ ได้จนอาการดีขนึ ้ )

Home medication

- หลงั จากรักษา MI แล้ว สง่ิ ที่จะต้องให้ผ้ปู ่ วยตอ่ ไป ได้แก่ “AB SAP BCDEF” ดงั นี ้
1. ASA 75-162 mg/d life-long; เป็น COX-1 inhibitor ลดการสร้าง thromboxane A2 (TXA2) ยบั ยงั้ platelet
activation & aggregation
2. β1-blocker (cardioselective) ให้ทกุ รายถ้าไม่มี C/I; ถ้าไมม่ ี HF ให้ 3 yr.; ถ้ามี HF ให้ life-long
ตวั ท่ีนิยมใช้กบั ผ้ปู ่ วย MI มี 2 ตวั คือ
1) Atenolol 50-100 mg/d
ระวงั กรณีผูป้ ่วย CKD stage 4 ขึ้นไป
CrCl 15-35 mL/min: max dose = 50 mg/d
CrCl < 15 mL/min: max dose = 50 mg AD (or 25 mg/d)
ถา้ ไม่ปรบั ยา อาจทําใหเ้ กิด Complete heart block ได้
ดงั นนั้ ผูป้ ่วย CKD แนะนําเลือก Metoprolol ปลอด ยั กว่า
2) Metoprolol 25-50 mg bid (up to 100 mg/d)
3. Statin – e.g. Atorvastatin (Lipitor®) 80 mg/d (high-intensity) at least 2 mo. แล้วนดั F/U ปรับยา
Goal: LDL < 100 (must) / < 70 (optional; ดีทีส่ ดุ )
4. ACEI/ARB ± AA

TOP SI 117

- ACEI ให้ life-long ทกุ ราย, ช่วย reverse LV remodeling; เริ่มด้วย Captopril ก่อนเพราะเป็น short-
acting ถ้ามี SE (เชน่ BP drop มากไป) พอหยดุ ยา SE จะหมดไปเร็วกวา่ ตวั อ่ืน
e.g. เริ่มใน ร.พ. ดว้ ย Captopril 6.25 mg (แลว้ ค่อย x2 ไปเรื่อยๆ)
then 12.5 mg in next 2 hr., then 25 mg in next 12 hr., then 50 mg bid
H/M: Captopril (50) 1x2; ถา้ คนไข้ stable ดีแลว้ ก็พิจารณาเปลีย่ นเป็น long-acting ตวั อืน่ ได้ เพือ่
ความสะดวก
พิจารณาไม่ตอ้ งให้ ACEI เ พาะในคนทีไ่ ตปกติ, LVEF ปกติ, คมุ risk factors for CAD ดี, ไม่เป็น DM

- SE ของ ACEI ที่สําคั คือ Non-productive cough (ไอมาก พบบอ่ ย), Angioedema (ที่อนั ตรายคือ
laryngeal edema) ถ้าคนไข้ทน SE ไมไ่ หว ให้เปลี่ยนเป็น ARB e.g. Losartan (Cozaar®), Valsartan
(Diovan®)
Starting dose Target dose
Enalapril 2.5 mg bid 20 mg bid
Losartan 12.5-25 mg OD 150 mg OD
Double dose q 2-3 wk. ได้จนถงึ target dose
เหตผุ ลเดียวทีผ่ ูป้ ่ วยจะใช้ ARB (2nd line) คือไอมากหลงั จากได้ ACEI (1st line) ไม่ควรใช้ ARB ก่อน
เพราะยงั ไม่เคยถูก prove ว่าดีกว่า ACEI ส่วนถา้ มี Angioedema ก็ใหใ้ ช้ ARB แทนได้ แต่ก็มี report ว่า
พบ Angioedema ไดใ้ นผูป้ ่วยทีใ่ ช้ ARB เหมือนกนั

- AA: Spironolactone (Aldactone®) 25-50 mg/d ให้ทกุ รายที่มี LVEF < 40%, มี HF, เป็น DM
ระวงั จะให้ Spironolactone ได้ ตอ้ งมี Cr ≤ 2.5 mg/dl (male), ≤ 2 mg/dl (female), K+ < 5 mmol/L

5. P2Y12 inhibitor (ADP receptor antagonist) – ให้ร่วมกบั ASA = Dual antiplatelet therapy (DAPT)
ADP เป็นสารทีห่ ลง่ั จาก dense granule ของ platelet ทําใหเ้ กิด platelet activation & aggregation
e.g. Clopidogrel (75) 1x1 pc
ถ้าใส่ stent ชนิด BMS (Bare-metal stent) จะให้ DAPT อยา่ งน้อย 1 mo.
ถ้าใส่ stent ชนิด DES (Drug-eluting stent) จะให้ DAPT อยา่ งน้อย 6-12 mo.
DES จะมียาเคลือบ ป้ องกนั ไม่ใหเ้ กิด re-stenosis แต่จะใชเ้ วลานานกว่าทีจ่ ะมี endothelium มาคลมุ ทําให้
ตอ้ ง on DAPT นานกว่า; BMS จะมี endothelium มาคลมุ เร็วกว่า แต่โอกาสเกิด re-stenosis จะสงู กว่า ใชใ้ น
กรณีทีจ่ ะตอ้ งทําหตั ถการ / Sx ต่อ เพราะ on DAPT แค่ 1 mo.
P2Y12 inhibitor แบ่งเป็น
1) Irreversible P2Y12 inhibitor – e.g. Clopidogrel
2) Reversible P2Y12 inhibitor – e.g. Ticagrelor ใชเ้ มือ่ ผ่านการรกั ษาดว้ ย Balloon angioplasty เท่านนั้
กรณีไดท้ ํา PCI DAPT จะเป็น ASA + Clopidogrel หรือ ASA + Ticagrelor ก็ได้
กรณีไม่ไดท้ ํา PCI DAPT ตอ้ งเป็น ASA + Clopidogrel เท่านนั้

6. Blood pressure – control BP
7. Cigarette – stop smoking
8. DM – control DM; Goal: HbA1C < 6.5-7%
9. Exercise

TOP SI 117

10. InFluenza vaccine once a year
เหตผุ ล เนือ่ งจากพบว่า อตั ราตายจาก MI เพ่ิมข้ึนมากในช่วง Flu season, จาก study พบว่า Influenza
สามารถ trigger ใหเ้ กิด AMI / cardiovascular death ได้ และมี evidence ว่าการไดร้ บั Influenza vaccine
ช่วยลดการเกิด MI ซ้ําใหม่ได้

- Medication ที่ให้เพื่อป้ องกนั จะให้ aggressive ท่ีสดุ เม่ือ
1. Previous CAD
2. CAD equivalence (เทียบเท่าเคยเป็น CAD) มี 3 โรค ได้แก่ DM, AAA, PVD