Internal Medicine, 2nd Edition

TOP SI 117

Heart Failure

- Heart failure (HF) แบง่ ตาม EF เป็น 4 ชนิด คือ
1. HFrEF (HF with reduced EF, Systolic HF) – EF ≤ 40%
2. HFpEF (HF with preserved EF, Diastolic HF) – EF ≥ 50%
3. HFpEF borderline – EF 40-50%; characteristics, treatment คล้าย HFpEF
4. HFpEF improved – EF > 40%, เป็น previous HFrEF ท่ี improved โดยประเมินจาก EF

- HF สามารถ Dx ได้จาก S&S + CXR เป็นหลกั โดยสรุป สามารถ Dx HF ได้ 3 ทาง คือ
1. S&S – dyspnea, PND, orthopnea, fatigue, abdominal discomfort, ascites, anasarca, engorged neck
vein, gallop, crepitation, pitting edema
2. Investigation
1) CXR – cardiomegaly, pulmonary edema, pleural effusion (ต้องแยกกบั ARDS)
2) EKG – STEMI, NSTEMI (ถา้ สงสยั ใหส้ ่ง cardiac enzyme ดว้ ย)
3) Echocardiography – EF, chamber size
4) Serum BNP & NT-pro BNP – สนบั สนนุ HF เมือ่ NT-pro BNP > 400
(BNP ขบั ทางไต ถา้ ไตไม่ดี BNP ก็สูงได้ จึงใช้ BNP สําหรบั R/O ถา้ ผล –ve แต่ถา้ ผล +ve จะบอกอะไร
ไม่ค่อยได้ จึงไม่นิยมใช้ มกั ใชเ้ พาะในผูป้ ่วย emergency)
3. Therapeutic diagnosis

- NYHA Functional class (FC) – ประเมนิ จากอาการเหนื่อย (Shortness of breath, SOB) ใช้ในเฉพาะ HF & PH
(ถา้ เป็น ACS ใหใ้ ช้ CCS = Canadian cardiovascular society คือ เปลีย่ นจากอาการ SOB เป็น chest pain)
FC Definition
1 Asymptomatic
2 Symptomatic with moderate exertion
3 Symptomatic with minimal exertion
4 Symptomatic at rest

- การรักษา HF แบง่ เป็นการรักษา Acute & Chronic HF
- Acute HF เกิดได้ 2 กรณี

1. Acute cardiogenic pulmonary edema – ก่อนหนา้ นีไ้ ม่มีโรคหวั ใจมาก่อน
2. Acute decompensation of chronic HF – มี chronic HF อยู่ก่อน แลว้ มี precipitate ใหเ้ กิด acute HF
- HF ในชว่ งที่ไมม่ ี S&S เลย = Compensated HF จนกระทง่ั มี precipitate มาทําให้ decompensate เช่น Infection,
Na+ intake , ขาดยา, arrhythmia, MI, stress, PE, drug (ท่ีทําให้ Na+ ), anemia, thyrotoxicosis, IE, RF,
pregnancy
- Initial management for Acute HF – “LMNOP”
1. Lasix® (Furosemide) 20-80 mg IV (ขนึ ้ กบั severity & renal function); ถ้า urine ยงั ไมอ่ อก w/in 15-30 min

ให้ double dose
2. MO 3-5 mg IV in 2-3 min; repeat in 3-5 min

ระวงั ถา้ กดการหายใจมาก ให้ Naloxone 2 mg IV; ถา้ ไม่ตอบสนอง add 2 mg จนได้ total 10 mg

TOP SI 117

3. Nitrates ถ้าฉกุ เฉิน ให้ NTG 0.6 mg SL q 5-10 min 3-4 ครัง้ ระหวา่ งนีเ้ตรียม NTG หรือ Nitroprusside IV

drip ให้เร็วท่ีสดุ

4. O2 cannula 3-5 LPM; ถ้า O2 sat. ยงั ไมด่ ี ให้ O2 mask with bag 8-10 LPM; keep O2 sat. > 90%
5. Position: Fowler’s position (นอนหวั +ลําตวั สงู ) หรือนงั่

Lasix® ช่วยลด preload & pulmonary congestion

MO & NTG เป็น venodilator ช่วยลด preload

การจดั position ใหอ้ ยู่ในท่า Fowler’s position หรือนงั่ เพือ่ ลด V.R. เพือ่ ลด preload

- ตวั อยา่ งการเขียน order ในผ้ปู ่ วยท่ีมาด้วย CHF

One day Continue

- Lasix® 40 mg IV stat - Regular low salt diet

- On O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. ≥ 95% - Restrict fluid < 1 L/d
- Record V/S q 4 hr., if BP < 90/60 mmHg or - Record V/S, I/O as ml

> 160/100 mmHg, pls. notify - Retained Foley catheter

- Record urine output q 4 hr. - Fowler’s position

- Blood for CBC, BUN/Cr, Electrolytes, TnT, CK-MB Medication

- U/A 1. Furosemide (40) 1x1 pc เช้า

- CXR (ยาอ่ืน ให้ตามยาประจําตวั เดิม)

- 12-lead EKG

- Medication: “Neurohormonal blockage” – Triple therapy: “2A 1B”

1. ACEI/ARB – block RAAS, reverse LVH; e.g. Enalapril, Losartan

2. AA (Aldosterone antagonist) – block RAAS; e.g. Spironolactone

3. β-blocker: เป็น strong I/C ใน HF – block sympathetic overactivity ที่มา compensate, reverse LVH; ตวั ที่

FDA approved สาํ หรับ treat HF ได้แก่ Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol

Carvedilol เป็น β+ α1-blocker มี ท ิ vasodilator ดว้ ย
Bisoprolol & Metoprolol เป็น β1-blocker (cardioselective)
- ผ้ปู ่ วย HF ที่ได้ยาประจําครบ 3 ชนิด (2A 1B) จะมีอตั ราตายตํ่าที่สดุ โดยควร start ยาตงั้ แตข่ ณะยงั admit อยู่ จะทํา

ให้ adherent ดีกวา่ ไมใ่ ช่ start ยาตอนที่นดั มา OPD

- การให้ยา combination แบบ low dose ของหลายๆ ตวั จะดีกวา่ การให้ยาตวั เดียว high dose

- เรียงลาํ ดบั การเร่ิมยาทงั้ 3 ชนิดขณะ admit ด้วย HF

1. Start ACEI/ARB กอ่ น

2. Start β-blocker เมื่อ stable HF คือ

1) Edema-free (ไม่บวม)

2) Not require IV medication of HF (ไม่ไดใ้ ห้ IV inotrope อยู่ e.g. Dopamine, Dobutamine)

พยายาม start β-blocker ใหเ้ ร็วทีส่ ดุ เท่าทีท่ ําได้

3. Start AA (C/I: Cr > 2.5 mg/dl (male), > 2 mg/dl (female), K+ ≥ 5 mmol/l)

- อาจให้ ARB ร่วมกบั ACEI ได้ใน HFrEF บางราย โดยแนะนําให้เลือก Valsartan หรือ Candesartan แตถ่ ้าใช้

Losartan ต้องปรับยาขนึ ้ จนได้ target dose = 150 mg/d เนื่องจากจะได้ประโยชนมากกวา่ ขนาดต่ํา (50-100 mg/d)

TOP SI 117

- กรณีหลงั on β-blocker แล้วมีปั หา Bradycardia
คําถาม: ควร off β-blocker หรือไม?่
คําตอบ: ไมค่ วร แตใ่ ห้ลด dose β-blocker 50% แล้วดวู า่ มียาตวั อ่ืน เช่น Digoxin, CCB: Verapamil/Diltiazem
หรือไม่ ถ้ามี ให้ off ยาเหลา่ นีแ้ ทน

- กรณีหลงั on β-blocker แล้วกลบั มาด้วย Acute decompensated HF อีก
คําถาม: ควรเลกิ ให้ β-blocker หรือไม?่
คําตอบ: ไมค่ วร, พบวา่ การ on เทียบกบั off β-blocker ไมไ่ ด้ทําให้ admit น้อยลง แตก่ าร off β-blocker จะทําให้มี
โอกาสท่ีจะ off ไปนาน โดยไมไ่ ด้ start ใหม่

- Flexible diuretic regimen – หากผ้ปู ่ วยมีความเข้าใจตวั โรคและการรักษาเป็นอยา่ งดี สามารถให้ผ้ปู ่ วยปรับขนาด
Diuretic (Furosemide) ได้เอง e.g. ปรับ dose Furosemide ขนึ ้ เอง เมื่อพบวา่ เริ่มมีขาบวม, ออ่ นเพลีย, ไอมากขนึ ้ ,
BW เพมิ่ ขนึ ้ 1-2 kg ใน 1 day (ให้ชงั่ BW OD หลงั ตื่นนอนเป็นประจํา) หรือเพมิ่ ขนึ ้ 4 kg ใน 1 wk.

- ผ้ปู ่ วย AF ท่ีมี HF ลําดบั การรักษา Rate control ให้เรียงลําดบั ดงั นี ้ (เร่ิมใชล้ ําดบั แรกก่อน ถา้ ยงั ไม่ไดผ้ ล หรือมีข้อหา้ ม
ในการใชล้ ําดบั ก่อนหนา้ ค่อยเพ่ิมลําดบั ถดั ไป)
1. β-blocker
2. Digoxin
3. Amiodarone
4. AV nodal ablation with CRT-P

- ACEI/ARB, β-blocker – ใช้กบั ผ้ปู ่ วยได้ทกุ FC
Diuretic, Digoxin – ใช้กบั ผ้ปู ่ วย FC 2-4 (ไมต่ ้องให้ใน FC 1)

- CCB – ในผ้ปู ่ วย HFrEF ให้ใช้ได้เฉพาะ Amlodipine เทา่ นนั้ ; ห้ามใช้ CCB ตวั อ่ืนกบั ผ้ปู ่ วย HFrEF

TOP SI 117

Atrial Fibrillation

- Most common cause คือ Long-standing HT

- แบง่ สาเหตอุ อกเป็น

1. Long-standing HT

2. Cardiac cause

1) Endocardium – e.g. MS (ใน ก็อาจเจอได้ แต่เจอใน เยอะกว่า)

2) Myocardium

(1) Ischemic in origin – e.g. IHD

(2) Non-ischemic – e.g. Cardiomyopathy, Degenerative process of SA node: Sick sinus

syndrome (SSS, Brady-Tachy syndrome)

3) Pericardium – e.g. Pericarditis

3. Pulmonary cause – lung disease ที่ทําให้มี hypoxemia, bronchospasm e.g. COPD

4. Metabolic cause (Endocrine) – e.g. Thyrotoxicosis, Pheochromocytoma

5. Drugs – e.g. β2-agonist, Vasoactive drug, Theophylline, Amphetamine, Cocaine, Caffeine, Alcohol
- เกิดจาก multiple reentry loops ใน atrium

- คลํา pulse ได้ Total irregularity, EKG monitoring จะเหน็ วา่ ตวั เลข rate ไมน่ ิ่ง

การนบั ใน ตอ้ งนบั ครบ เสมอ มกั ต่ํากว่า เพราะบาง ไม่ไปเป็น pulse)

- EKG: irregular rhythm, Fibrillation waves (undulating baseline), atrial rate 350-500/min

- แบง่ เป็น 5 กลมุ่ ได้แก่

1. First diagnosed AF – Dx AF ครัง้ แรก

2. Paroxysmal AF – กลบั เป็น sinus rhythm ได้เองใน 7 d (สว่ นให ่กลบั ได้เองใน 48 hr.) โดยไมไ่ ด้ใช้

ยา/cardioversion

3. Persistent AF – เป็นตอ่ เน่ืองนาน ≥ 7 d หรือ กลบั ได้โดยใช้ยา/cardioversion

4. Long-standing persistent AF – เป็นตอ่ เน่ืองนาน ≥ 1 yr. โดยพยายามรักษาแล้วยงั ไมไ่ ด้ผล

5. Permanent AF – ไมส่ ามารถรักษาให้กลบั เป็น sinus rhythm ได้ด้วยวิธีการตา่ งๆ โดยแพทยและผ้ปู ่ วยตดั สนิ ใจ

แล้ววา่ จะไมพ่ ยายามรักษาให้กลบั มาเป็น sinus rhythm เพียงแคร่ ักษา rate control เทา่ นนั้

- Management ต้องทํา 3 อยา่ งพร้อมกนั ได้แก่

1. Rate control – Goal: Resting HR < 80/min; After 6-minute walk test HR < 110/min

ยาท่ีใช้ ได้แก่

1) CCB – e.g. Diltiazem, Verapamil

2) β-blocker – e.g. Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol

3) Digoxin

4) Amiodarone

5) Urgency synchronized cardioversion – กรณีเป็น unstable tachyarrhythmia ตาม AHA guideline

2010

2. Rhythm control

TOP SI 117

1) Reversion to sinus rhythm

(1) Synchronized cardioversion

(2) Drugs – e.g. Amiodarone, Dronedarone, Flecainide, Propafenone, Sotalol

2) Maintain sinus rhythm (ด้วยยาที่ใช้ reversion)

3) ถ้า maintain sinus rhythm ไมไ่ ด้ RF ablation (AV nodal ablation with CRT-P)

3. Stroke prevention – ให้ antiplatelet/anticoagulant ป้ องกนั stroke จาก thromboemboli, ประเมิน risk เพื่อ

เลอื กใช้ยาสําหรับผ้ปู ่ วย Non-valvular AF โดยใช้ CHA2DS2-VASc score
- CHA2DS2-VASc score (2010) – ใช้ประเมนิ risk ของ stroke ในผ้ปู ่ วย Non-valvular AF เพื่อดวู า่ ควรได้รับ

Antiplatelet (ASA) หรือ Oral anticoagulant (OAC, Warfarin) ในการป้ องกนั stroke ดงั นี ้

1. CHF / LVEF ≤ 35% (+1)

2. HT (or on medication) (+1)

3. Age ≥ 75 (+2)

4. DM (+1)

5. Prior Stroke / TIA / Thromboembolism (+2)

6. Vascular disease (Prior MI / PAD / Aortic plaque) (+1)

7. Age 65-74 (+1)

8. Sex category: Female (+1)

Score = 0 – Low risk No or ASA 75-325 mg OD (แต่ มากกว่า)

Score = 1 – Moderate risk ASA or OAC (Warfarin) (แต่ มากกว่า

ข้ึนกบั ดลุ ยพินิจ ใหผ้ ูป้ ่วย ญาติตดั สินใจ)

Score ≥ 2 – High risk OAC (Warfarin), target INR 2.0-3.0 หรือใช้ NOACs (New oral anticoagulants e.g.

Dabigatran etexilate, Rivaroxaban, Apixaban)

- Warfarin เป็น Vitamin K antagonist ยบั ยงั้ การสร้าง clotting factor 2, 7, 9, 10 (extrinsic pathway) เพ่ือป้ องกนั
thromboembolic events

- เนื่องจาก Warfarin ออก ทธิยบั ยงั้ การสร้าง clotting factor ใหม่ กวา่ จะเหน็ ผลเป็น anticoagulant ได้เตม็ ท่ี ต้อง
ใช้เวลาประมาณ 7-10 d (รอให้ clotting factor เกา่ ท่ีอยใู่ นเลือดหมดกอ่ น); T½ 36-42.hr., metabolize ที่ liver

- I/C ในการให้ยา Warfarin
1. AF (esp. CHA2DS2-VASc score ≥ 2)
2. DVT
3. PE
4. Mechanical heart valve
5. Cardioembolic ischemic stroke

- Initial dose: 3-5 mg/d (ยกเว้นใน Elderly, Liver/Renal impairment, HF, Drug interaction รุนแรง ให้เร่ิมใน dose
ตํ่ากวา่ ปกติ)

- การปรับยา Warfarin: คํานวณ total weekly dose กระจาย dose ใน 1 wk. ให้สมํ่าเสมอ
หลงั start Warfarin F/U INR 2-3 d

TOP SI 117

หลงั ปรับยา Warfarin ทกุ ครัง้ F/U INR w/in 1 wk.

ได้ target INR แล้ว F/U INR q 1 mo.

หมายเหตุ ถา้ แบบนีไ้ ดจ้ ะดีทีส่ ดุ แต่ในทางป ิบตั ิ อาจทําไม่ได้ ข้ึนกบั โรงพยาบาลและผูป้ ่วยดว้ ย

หากยงั ไม่ได้ ควร อย่างมากไม่เกิน

- Warfarin เป็นยาที่มี protein binding 99% ถ้าผ้ปู ่ วยมี albumin ตํ่า (มี albumin ให้ยาไปจบั น้อยลง) ยาในรูป

free form ท่ีเป็นตวั ออก ทธิจะมากขนึ ้ INR มากกวา่ ปกติได้

ในผูป้ ่วยโรคไต ตบั ทีม่ ี หาก ยา ปกติ เช่น

ระวงั จะทําให้ ขึ้นไปมากๆ ได้

- อาหารไมม่ ีผลกบั “ปริมาณยา” ท่ีเข้าสกู่ ระแสเลือด มีผลแคเ่ พียง “อตั ราเร็วในการดดู ซมึ ” (absorption rate) เทา่ นนั้

- ระวงั Drug interaction ในผ้ปู ่ วยที่ได้รับยา Warfarin e.g. Metronidazole, Co-trimoxazole (Bactrim®),

Omeprazole, Cimetidine

ประกอบดว้ ย อย่างละ โดย จะมี รุนแรงกว่า

ผ่าน รุนแรงกบั -

ผ่าน กบั เล็กนอ้ ย

- หากผ้ปู ่ วย on Warfarin ต้องทํา procedure ที่ต้องให้ INR < 1.5 กอ่ น ให้ off Warfarin 4-5 d

หลงั ทํา procedure เสร็จ ให้เร่ิม Warfarin ใน 12-24 hr. (ถ้าไมม่ ี bleeding / complication)

- หตั ถการที่เป็ น Minimal dental (ฟัน) / dermatology (ผวิ หนงั ) / ophthalmology (ตา) ไมจ่ ําเป็นต้อง off Warfarin

- ผ้ปู ่ วยที่ on Warfarin ต้องรู้ข้อห้ามสาํ คั ได้แก่

1. ห้ามฉีดยา IM

2. ห้ามซือ้ ยาแก้ปวดมารับประทานเอง

- Warfarin reversal – เมื่อ INR เกิน level

- ถ้ามี Serious bleeding ให้ Vitamin K 10 mg IV + FFP / PCC / rFVIIa

- ถ้าไมม่ ี Serious bleeding ดู INR ตดั ท่ี 5 กบั 9

- INR > 9 Hold Warfarin + ให้ Vitamin K 2.5-5 mg oral ทกุ ราย

- INR 5-9 Hold Warfarin 1-2 dose ± ให้ Vitamin K 1-5 mg oral (จะให้หรือไมใ่ ห้กไ็ ด้ ขนึ ้ กบั ดลุ ย

พินิจ)

- INR < 5 ลด dose หรือ hold Warfarin, ไมต่ ้องให้ Vitamin K

เม่ือ INR เข้าสู่ target แล้ว ให้ continue Warfarin (lower dose)

- Digoxin (Digitalis, Lanoxin®) ไปทําให้ delay AV conduction ทําให้ HR ช้าลง

- Digitalis intoxication – ทําให้เกิด arrhythmia ได้ทกุ รูปแบบ ท่ีสําคั เชน่ Accelerate junctional rhythm, Atrial
tachycardia with AV block, Bidirectional VT
SE: N/V, Xanthopsia, Bradycardia

- ปัจจยั ที่ทําให้เกิด Digitalis toxicity ได้ง่าย ได้แก่
1. อายมุ าก
2. กล้ามเนือ้ น้อย
3. ไตเสือ่ ม (CKD)

TOP SI 117

4. HypoK+, HyperCa2+ (จึงหา้ มใหร้ ่วมกบั
- เม่ือเกิด Digitalis toxicity แล้ว แก้โดย

1. หยดุ ให้ Digoxin
2. แก้ HypoK+
3. ให้ Digoxin specific sheep Fab fragments

TOP SI 117

Valvular Heart Diseases

- VHD แบง่ stage ตาม severity เป็น 4 stages คือ
1. Stage A = “At risk” – มี risk ตอ่ การเกิด VHD
2. Stage B = “Progressive VHD” – เป็น VHD แบบ mild / moderate, asymptomatic
3. Stage C = “Asymptomatic severe VHD” – แบง่ เป็น
1) Stage C1 = “Compensated asymptomatic severe VHD” – LV/RV ยงั ทํางานปกติ
2) Stage C2 = “Decompensated asymptomatic severe VHD” – LV/RV ทํางานผิดปกตแิ ล้ว
4. Stage D = “Symptomatic severe VHD”

- Investigation:
1. TTE – ตรวจเม่ือ 1st Dx VHD หรือ known case VHD ที่มี symptom มากขนึ ้ / ตรวจร่างกายเปล่ียนไปจากเดมิ ;
เพื่อ confirm Dx, หา cause, ประเมิน severity, วดั การทํางานของ RV & LV, บอก prognosis และวางแผนการ
รักษา
2. Cardiac catheterization – วดั P ใน heart chamber, PAP, PVR; ทําเมื่อผลตรวจ TTE กบั การตรวจร่างกายไม่
ไปด้วยกนั (e.g. ตรวจร่างกายสงสยั severe AS แต่ TTE เจอ mild/moderate AS)
3. Exercise stress test – ทําใน stage C เพ่ือประเมินสมรรถภาพวา่ ผ้ปู ่ วยยงั asymptomatic จริง, ดู response
ของร่างกายขณะ exercise (esp. BP), บอก prognosis

- ก่อนผา่ ตดั heart valve จะต้อง off ยากอ่ นดงั นี ้
ASA, Plavix® – off 7 d
Warfarin – off 5 d
Digoxin – off 2 d

Aortic stenosis (AS)

- Cause:
1. Age > 60 yr. Calcified aortic valve (Degenerative / Senile AS)
2. Age 40-60 yr. RHD หรือ Bicuspid aortic valve
3. Age < 30 yr. Congenital e.g. Bicuspid aortic valve, Unicuspid aortic valve

- Symptoms: จําวา่ “ASD 5, 3, 2”
1. Angina pectoris – survival period = 5 yr.
2. Syncope (from hypotension) – survival period = 3 yr.
3. Diastolic HF (จาก concentric LVH) – survival period = 2 yr.

- Signs:
1. Systolic ejection murmur (SEM) (= EC with crescendo-decrescendo murmur) at RUSB, radiate to
Carotid a., Suprasternal notch
ถ้า severe จะได้ยนิ เป็นเสียง Late-peaking murmur (เสียงดงั peak สดุ ช่วงทา้ ยของ murmur)
2. Pulsus parvus et tardus (carotid pulse เบา, amplitude ข้ึนชา้ ลงชา้ ; พบใน severe AS แต่อาจไม่ชดั ในผูท้ ี่
มี HF ดว้ ย)
3. Carotid shudder (Carotid thrill) (carotid pulse สนั่ ในช่วง systole)

TOP SI 117

4. Gallavardin phenomenon (ไดย้ ิน murmur ดงั ลงไปถึง Apex; พบในรายทีม่ ี Calcified aortic valve)
5. Apical heaving
6. Prominent A wave (เพราะ compliance ของ LV นอ้ ยลงจาก interventricular septum หนาขึ้น)
7. Bernheim effect (ใน severe AS ที่ interventricular septum หนาข้ึนจนยืน่ เข้าไปใน RV ทําใหเ้ กิด Rt. sided

HF นํามาก่อน Lt. sided HF)
- EKG: LVH with strain
- I/C for Sx:

1. Symptomatic severe AS
2. Asymptomatic ท่ี EF ≤ 50%

Aortic regurgitation (AR)

- แบง่ เป็น 2 กลมุ่ คือ AR ที่เกิด lesion ท่ี Valve & lesion ที่ Aortic root
- Cause: ท่ีพบบอ่ ย มีดงั นี ้

1. Valve
1) Acute – IE, Trauma
2) Chronic – RHD, Bicuspid aortic valve, Myxomatous degeneration, Degenerative calcified aortic
valve

2. Aortic root
1) Acute – Aortic dissection, Trauma
2) Chronic – Marfan syndrome, Annulo-aortic ectasia, HT, Age-related aortic dilatation

- Symptoms:
1. Acute onset: HF with Cardiogenic shock
2. Chronic: HF

- Signs:
1. Diastolic blowing murmur (DBM) (= Early diastolic, decrescendo murmur) at Lt. sternal border (ได้ยนิ
ชดั สดุ ท่ี Erb’s point = 3rd-4th ICS Lt. sternal border)
วิ ีตรวจ ตรวจท่า นั่งโน้มตัวมาข้างหน้า แลว้ ไดย้ ินชดั เมือ่ หายใจออกสุด, ใชด้ า้ น Diaphragm (ฟังเสียงสงู )
2. Austin-Flint murmur (Mid-late diastolic rumble) at Apex (พบใน severe AR)
สงั เกต Austin-Flint murmur จะคลา้ ย DRM ใน MS แยกตรงทีถ่ า้ เป็น MS จะมี loud S1
3. Apical heaving
4. RV heaving ในรายท่ีมี PH (มกั เกิดในระยะท้าย, มี Rt. sided HF ร่วมด้วย)
5. Peripheral signs ท่ีตรวจเจอได้ในผ้ทู ่ีเป็น chronic AR
1) Water-hammer pulse (Pulsus celer et magnus) (เมือ่ ยกแขนจะคลําได้ radial pulse แรงขึ้น)
2) Corrigan’s sign (เห็น pulse ทีค่ อ & suprasternal notch เตน้ ไดช้ ดั เจน; visible carotid pulse)
3) Quincke’s sign (กดทีเ่ ล็บเบาๆ จะเห็นการ dilate & constrict ของ capillary สลบั กนั เห็นเป็น refill สลบั
กบั ช่วงทีเ่ ล็บเป็นสีขาว)
4) De Musset sign (หวั ผงกตามจงั หวะ HR; พบใน severe AR)

TOP SI 117

5) Muller’s sign (uvula เตน้ ตามจงั หวะ HR)
6) Landolfi’s sign (ขนาด pupil เปลีย่ นตามจงั หวะ HR; pulsatile pupil)
7) Pulsus bisferiens (pulse เตน้ กระแทกน้ิวทีต่ รวจ 2 ครงั้ ติดกนั = double systolic impulse ที่ carotid a.)
8) Carotid shudder (Carotid thrill) (carotid pulse สนั่ ในช่วง systole)
9) Palmar click (palpable, abrupt flushing ที่ ่ามือในระยะ systole)
10) Rosenbach’s sign (liver เตน้ ตามจงั หวะ HR)
11) Gerhardt’s sign (spleen เตน้ ตามจงั หวะ HR)
12) Traube’s sign (Pistol shot sounds) (ไดย้ ินเสียง systolic & diastolic murmur เหมือนเสียง pistol shot

ที่ Femoral a.)
13) Duroziez’s sign (อา่ นวา่ ด-ู โร-ส-ิ เย) (ไดย้ ิน systolic & diastolic bruit เมือ่ ใชข้ อบ chest piece กดเบาๆ

ที่ femoral a. โดยถา้ ใชน้ ิ้วกดเบาๆ เหนือต่อ chest piece จะไดย้ ิน systolic bruit, ถา้ ใชน้ ้ิวกดเบาๆ ใตต้ ่อ
chest piece จะไดย้ ิน diastolic bruit; เกิดจากการมี SV ในช่วง systole & reversal flow ในช่วง
diastole เพิ่มข้ึน)
14) Hill’s sign (วดั BP ที่ popliteal a. ไดม้ ากกว่า radial a. ≥ 20 mmHg; พบใน severe AR)
- EKG: LAE, LVH
- I/C for Sx:
1. Symptomatic severe AR
2. Asymptomatic ที่ EF ≤ 50% หรือ ESD > 55 mm หรือ EDD > 75 mm
(ESD = End-systolic dimension; EDD = End-diastolic dimension)

Mitral regurgitation (MR)

- Cause: Chronic RHD, IE, MVP, Trauma
- Symptoms: HF
- Signs:

1. Pansystolic murmur (PSM) at Apex, radiate to Lt. Axilla
2. Wide splitting S2
3. Prominent V wave
4. PMI shift to the Lt.
5. Lt. atrial thrust, อาจพบ sterna heaving ของ LV (ถ้ามี PH)
- ในระยะท้ายของโรค ผ้ปู ่ วยอาจมี AF ร่วมด้วย
- EKG: LAE, LVH, ± AF
- I/C for Sx:
1. Symptomatic severe MR
2. Asymptomatic ที่มี EF ≤ 55%

Mitral stenosis (MS)

- Cause: RHD (> 90%), IE, Congenital, SLE, RA, Mucopolysaccharidosis, etc.
- Symptoms: HF, Palpitation (จาก AF), Stroke (cardioembolism จาก AF)

TOP SI 117

- Signs:
1. Diastolic rumbling murmur (DRM) at Apex, radiate to Lt. axilla or Lt. sternal border
วิ ีตรวจ ตรวจท่า Lt. lateral decubitus (heart shift มาใกล้ rib cage มากข้ึน), ใชด้ า้ น Bell (ฟังเสียงต่ํา)
2. Opening snap (OS) (ยกเว้นรายท่ี mitral valve หนา หรือ calcified มาก)
3. Pre-systolic accentuation murmur
4. Diastolic thrill at Apex
5. Palpable P2 & Lt. parasternal heaving (ในรายที่มี PH)
MS ตอ้ งไม่มี Apical heaving
6. Loud S1 (ยกเว้นรายที่ mitral valve หนา หรือ calcified มาก), Loud P2 (ในรายท่ีมี PH)
7. Prominent A wave (ในรายท่ีมี PH), Prominent V wave (ในรายเกิด RV failure แล้วทําให้เกิด TR)
8. Mitral facies, Cachexia, Edema (หรือ Anasarca ถ้า severe)

- EKG: LAE, ± AF
- I/C for Sx:

1. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4, สภาพ valve ไมเ่ หมาะท่ีจะใช้ PBMV
2. Asymptomatic ที่มี PH รุนแรง (PASP > 60 mmHg), สภาพ valve ไมเ่ หมาะที่จะใช้ PBMV

(PASP = Pulmonary a. systolic pressure)
- Sx in MS มี 3 วิธี ได้แก่

1. Closed mitral commissurotomy (CMC)
2. Open mitral commissurotomy (OMC)
3. Mitral valve replacement (MVR)
- I/C for PBMV: (PBMV = Percutaneous balloon mitral valvotomy)
1. Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 2-4, สภาพ valve เหมาะสม, ไมม่ ี clot ใน RA
2. Asymptomatic, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, มี PH (PASP > 50 mmHg ขณะพกั หรือ > 60 mmHg ขณะ

ออกกําลงั ), สภาพ valve เหมาะสม
3. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4 แตส่ ภาพผ้ปู ่ วยไมเ่ หมาะที่จะ Sx

TOP SI 117

Infective Endocarditis

- Infective endocarditis (IE) – เกิดจากการตดิ เชือ้ ท่ี endothelial lining ของ heart ทําให้เกิด Vegetation, มกั เกิดที่
Valve (esp. Mitral valve), Endocardium

(Vegetation ท่ี Mitral valve ในผ้ปู ่ วย IE จากเชือ้ Viridans streptococci)
- มกั เจอในคนตอ่ ไปนี ้

1. คนที่มีความผิดปกตขิ อง heart อยเู่ ดมิ – e.g. CHD (esp. PDA, VSD, HCM), Valvular heart disease,
Prosthetic valve

2. มี Hx IVDU
3. Nosocomial endocarditis – e.g. ผ้ปู ่ วยท่ีใส่ Intravenous catheter (สาํ หรับวดั CVP), Pacemaker, Double

lumen, Dialysis shunt, etc.
- ในผ้ปู ่ วยท่ีมี Valvular heart disease หรือมี VSD ซง่ึ ทําให้มีเลอื ดที่ flow มาไปทําอนั ตรายตอ่ endocardium บริเวณ

นนั้ ตลอดเวลาจนเกิดเป็น raw surface ทําให้เกิด thrombosis ตามมาได้ เรียกวา่ NBTE (Non-bacterial thrombotic
endocardial lesion) ตอ่ มาเม่ือผ้ปู ่ วยที่มี NBTE lesion ไปถอนฟัน / มีแผลที่ skin / ทําหตั ถการอ่ืนๆ ทําให้เชือ้
bacteria เข้าสกู่ ระแสเลือด เชือ้ จะไป colonize อยทู่ ี NBTE lesion แล้วทําให้เกิด IE ตามมาได้
- Classification
1. Acute bacterial endocarditis (ABE) – โรค progress เร็ว, เสียชีวิตได้ภายในเวลาเป็น wk., มกั เกิดจาก

S. aureus
2. Subacute bacterial endocarditis (SBE) – อาการจะมาด้วยไข้ต่ําๆ, night sweat, fatigue, weight loss,

มกั เกิดจากเชือ้ กลมุ่ Viridans streptococci
3. Prosthetic valvular endocarditis (PVE)
- เชือ้ กอ่ โรค มกั เป็นเชือ้ ใน oral cavity, flora ในลําไส้ หรือเชือ้ ที่อยทู่ ี่ skin (esp. IVDU) เช่น
1. Viridans streptococci (e.g. S. mutans, S. bovis) – ทําให้เกิด SBE บอ่ ยที่สดุ
2. HACEK group – ทําให้เกิด SBE

“HACEK” group ประกอบดว้ ย Hemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetem,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kinkae
3. S. aureus – ทําให้เกิด ABE บอ่ ยที่สดุ
4. Coagulase-negative staphylococci (CNS) – e.g. S. epidermidis, S. lugdunensis
5. Enteric Gram-negative rods – e.g. Enterococcus faecalis

TOP SI 117

- Classic triad:
1. Fever
2. Heart murmur
3. H/C +ve

- Peripheral manifestation ใน IE ท่ีสําคั ได้แก่
1. Osler’s node – เป็น painful erythematous nodule อยใู่ ต้อ้งุ นิว้ มือ/นิว้ เท้า กดเจบ็ , สาเหตจุ าก vasculitis ซงึ่
เกิดจาก immune complex

2. Janeway lesion – เป็น hemorrhage macule พบที่ฝ่ ามือและฝ่ าเท้า กดไมเ่ จ็บ, สว่ นให ่พบในผ้ปู ่ วย ABE
จาก S. aureus, เช่ือวา่ เกิดจาก septic emboli

(Janeway lesion ท่ีฝ่ ามือ) (Janeway lesion ท่ีฝ่ าเท้า + Osler’s node ที่นิว้ หวั แมเ่ ท้า)
3. Splinter hemorrhage (Subungual hemorrhage) – แนวเลอื ดออกสีคลํา้ ๆ ใต้เลบ็ เกิดจาก capillary

permeability เสียไปจาก vasculitis หรือจาก microemboli

4. Roth’s spot – Retinal hemorrhage ลกั ษณะเป็นวง, ตรงกลางจะสีซีด (white center)

TOP SI 117

- Modified Duke’s criteria – Dx จาก Pathological หรือ Clinical criteria กไ็ ด้
Definite IE – เม่ือมี Pathological criteria ข้อใดข้อหนง่ึ หรือมี Clinical criteria 2 Major หรือ 1 Major + 3 Minor
หรือ 5 Minor
Possible IE – เม่ือมี Clinical criteria 1 Major + 1 Minor หรือ 3 Minor
Pathological criteria
1. C/S +ve Microorganism จาก Vegetation ท่ี heart หรือ Vegetation จาก septic emboli หรือ Intracardiac
abscess
2. Pathological lesion: ตรวจพบ Vegetation หรือ Intracardiac abscess (บอกวา่ เป็น active IE)
Clinical criteria
Major criteria
1. H/C +ve for IE – เมื่อมีข้อใดข้อหนงึ่ ตอ่ ไปนี ้
1) H/C x II +ve ขนึ ้ เชือ้ ท่ีเป็น typical microorganism for IE
- Viridans streptococci, Streptococcus bovis
- HACEK group
- Community-acquired S. aureus
- Community-acquired Enterococci โดยไมพ่ บตําแหนง่ ติดเชือ้ ท่ีอ่ืน
2) H/C +ve โดยต้องเจาะ > 1 ครัง้ (สนบั สนนุ วา่ มี persistent bacteremia แม้วา่ จะไมม่ ีไข้ ซงึ่ เป็นลกั ษณะ
ของ IE)
- ถ้า H/C 2 ขวด: ขวดท่ี 1 กบั 2 ต้องหา่ งกนั > 12 hr.
- ถ้า H/C 4 ขวด: ต้อง +ve 3/4 ขวด โดยขวดที่ 1 กบั 4 ต้องหา่ งกนั > 1 hr.
3) H/C +ve ขนึ ้ เชือ้ Coxiella burnetii 1 ขวด หรือตรวจพบ phase I IgG Ab titer of > 1:800
2. Evidence of endocardial involvement
1) Imaging +ve for IE: Echocardiogram พบข้อใดข้อหนง่ึ ตอ่ ไปนี ้
- Vegetation ท่ี endocardium / valve / สาย pacemaker / อปุ กรณตา่ งๆ ท่ีใสอ่ ยใู่ น heart
- Intracardiac abscess, Pseudoaneurysm, Intracardiac fistula
- Valvular perforation or aneurysm
- New partial dehiscence of prosthetic valve
2) New valvular regurgitation
(ตอ้ งไม่เคยมีมาก่อน ถา้ มี valve รว่ั อยู่เดิม แลว้ เป็นมากข้ึนจะไม่นบั )
Minor criteria
1. Predisposition of IE: Previous IE, Prosthetic valve, IVDU, MVP, Cyanotic CHD, ภาวะท่ีทําให้ pressure
ใน heart เปลย่ี นแปลง เกิด turbulent flow e.g. VSD, HCM
2. Fever ≥ 38°C
3. Vascular phenomenon: Septic emboli, Septic pulmonary infarction, Mycotic aneurysm, Intracranial
hemorrhage, Conjunctival hemorrhage, Janeway lesion
4. Immunologic phenomenon: GN, Osler’s nodes, Roth’s spots, Rheumatoid factor +ve
5. Microbiologic evidence: H/C +ve แตไ่ มเ่ ข้ากบั major criteria

TOP SI 117

- DDx: SLE, Acute rheumatic fever, Atrial myxoma, Collagen vascular disease, TTP
- Ix: CBC, ESR, RF, Echo.

Echo. ใชเ้ พือ่ identify Vegetation, Perivalvular abscess, Chamber size และ Function ของ valve
- Management

1. ATB – ให้ตามเชือ้ กอ่ โรค และตาม sensitivity, ต้องให้ high dose, ระยะเวลานาน (เพราะต้องกําจดั เชือ้ ออก
จาก vegetation ให้หมด)
Empirical ATB แรกรับ (H/C pending): PGS 3 MU IV q 4 hr. + Gentamicin 1 mg/kg/dose IV q 8 hr.
Gentamicin หา้ มใหเ้ กิน 2 wk. & check BUN/Cr q 3-5 d (or twice a wk.)
รอผล H/C แล้วให้ ATB ดงั นี ้
- Streptococci
ATB Regimen 1: PGS 3 MU IV q 4 hr. for 6 wk. + Gentamicin 1 mg/kg/dose IV q 8 hr. for 2 wk.
(ให้ PGS + Gentamicin 2 wk. แลว้ continue PGS ต่ออีก 4 wk.)
ATB Regimen 2: Cefazolin 2 g IV q 8 hr. for 4 wk.
- Enterococci
ATB: Ampicillin 2 g IV q 4 hr. for 6 wk. + Gentamicin 1 mg/kg/dose IV q 8 hr. for 2 wk.
(ให้ Ampicillin + Gentamicin 2 wk. แลว้ continue Ampicillin ต่ออีก 4 wk.)
- S. aureus
ATB Regimen 1: Cefazolin 2 g IV q 6 hr. for 6 wk. + Gentamicin 1 mg/kg/dose IV q 8 hr. for 2 wk.
(ให้ Cefazolin + Gentamicin 2 wk. แลว้ continue Cefazolin ต่ออีก 4 wk.)
ATB Regimen 2: Cloxacillin 2 g IV q 4 hr. for 6 wk. + Gentamicin 1 mg/kg/dose IV q 8 hr. for 2 wk.
(ให้ Cloxacillin + Gentamicin 2 wk. แลว้ continue Cloxacillin ต่ออีก 4 wk.)
- MRSA
ATB: Vancomycin 15 mg/kg IV q 12 hr. for 6 wk. + Gentamicin 1 mg/kg/dose IV q 8 hr. for 2 wk.
(ให้ Vancomycin + Gentamicin 2 wk. แลว้ continue Vancomycin ต่ออีก 4 wk.)

2. Surgery – เม่ือมี I/C:
1) Refractory heart failure due to destroy valve
2) Outflow tract obstruction
3) Recurrent major emboli
4) Persistent bacteremia despite optimal ATB 7-10 d
5) Tissue invasion (valve ring, septal abscess)
6) Early prosthetic valve endocarditis (< 2 mo. after valve replacement)

TOP SI 117

Rheumatic Fever

- Rheumatic fever (RF) – เจอบอ่ ยท่ี Mitral valve
- Dx โดยใช้ Modified Jones criteria: เป็น RF เม่ือมี 2 Major หรือ 1 Major + 2 Minor

Major criteria (ขอ-คิว-คา-ข้อ-ผิวแดง)
1. Chorea
2. Subcutaneous nodule
3. Carditis (Endo/Myo/Peri)

Endocarditis – Murmur
Myocarditis – Clinical HF, TnT, CK-MB
Pericarditis – Pericardial effusion Pericardial rub, Distant heart sound, Cardiac tamponade
4. Polyarthritis
5. Erythema marginatum
Minor criteria
Clinical
1. Fever
2. Arthralgia
3. Hx of RF / RHD
Laboratory
1. ESR, CRP (Acute phase reaction)
2. Prolonged PR interval
- Ix: CXR, EKG, Echo.
- Management: PGS 1.2 MU IM OD for 10 d
- Lutembacher’s syndrome = ASD + Rheumatic MS
- I/C for ATB prophylaxis ก่อนการหตั ถการท่ี invade mucosa ของ RS/GI/GU tract (ให้ Amoxicillin 2 g ใน adult,
50 mg/kg ใน children)
1. Prosthetic heart valve
2. Previous IE
3. Valvular heart disease
4. CHD

TOP SI 117

Cardiomyopathy

- Cardiomyopathy (โรคกล้ามเนือ้ หวั ใจ) แบง่ เป็น 5 ชนิด ได้แก่
1. Dilated cardiomyopathy (DCM) – power failure
2. Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) – blockage
3. Restrictive cardiomyopathy (RCM) – small pump
4. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy
5. Unclassified cardiomyopathy

Dilated cardiomyopathy (DCM)

- DCM เป็น cardiomyopathy ท่ีพบบอ่ ยสดุ , ลกั ษณะคือ
1. Ventricular dilatation (LV หรือทงั้ LV & RV)
2. Contractility ลดลง (e.g. LVEF < 40%)

- Cause: เกิดได้จากหลายสาเหตุ e.g. Ischemia, Valvular heart disease (esp. MR & AR ทําให้เกิด chronic
volume overload), Familial, Idiopathic, Infectious myocarditis (viral, bacterial, TB, fungal, rickettsial, HIV),
Toxic, Metabolic, Autoimmune, etc.
50% เป็น Idiopathic DCM (IDC) – ไมท่ ราบ cause หลงั จาก W/U อยา่ งละเอียดแล้ว

- Management: treat cause (ถ้าหาได้) + treat as HF

TOP SI 117

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)

- HCM (HOCM, IHSS) – เป็นโรคท่ีเกิดจาก genetic ที่ทําให้ LV หนาตวั กวา่ ปกติ (usually ≥ 15 mm), เจอในผ้ชู าย
มากกวา่ , ถ่ายทอดแบบ AD เกิดจาก point mutation ของ gene ที่ encode cardiac sarcomere proteins ทําให้เกิด
การเรียงตวั ผดิ ปกติ = Myocardial disarray + Myocyte ขนาดให ่ (hypertrophy) + มี Interstitial fibrosis; ผ้ปู ่ วย
จะมี disorganized proliferation ของ muscle fibers ใน septum

- เป็นสาเหตสุ ําคั ของ sudden death in the young healthy athletes; สาเหตทุ ี่ทําให้ dead มาจาก
1. LV outflow obstruction
2. LV มี impaired diastolic filling (เพราะ stiff มาก)
3. Cardiac arrhythmia

- Prevalence 1:500, 50% sporadic, 50% familial
- Signs: Loud S4 gallop, Crescendo-decrescendo midsystolic murmur, Pulsus bisferiens

Pulsus bisferiens จะเจอไดใ้ น 3 โรค ไดแ้ ก่ Severe AR, Severe AR with AS และ HCM
- EKG:

1. LVH
2. Strain pattern (ใน leads ท่ีมี tall R wave)
3. Q wave ใน Inferior & Lt. lateral leads (บอกถงึ Significant septal hypertrophy)
- Management: Verapamil (ลด strength ของ ventricular contraction ลด obstruction), β-blocker

Restrictive cardiomyopathy (RCM)

- RCM – เป็นโรคท่ีเกิดจาก ventricle (LV / RV / LV+RV) หนาผิดปกติ ปริมาตรใน ventricle ลดลง, compliance
ลดลง impaired ventricular filling

- Cause: Idiopathic, Eosinophilic endomyocardial disease (Loffler’s endomyocarditis), Endomyocardial
fibrosis, Infiltrative cardiomyopathy (e.g. Amyloidosis, Hemochromatosis, Sarcoidosis, GSD, MPS, Fabry
disease), Scleroderma, Carcinoid heart disease, Post-heart transplantation, Post-mediastinal radiation,
Pseudoxanthoma elasticum, Doxorubicin & Anthracycline CMT, etc.

- Symptoms: Rt. HF > Lt. HF (มาด้วยเร่ือง edema > dyspnea)
- ต้องแยกกบั Constrictive pericarditis เพราะ prognosis ตา่ งกนั มาก

(RCM – prognosis ไมด่ ี; Constrictive pericarditis – Sx หายขาดได้)

TOP SI 117

Pericardial Diseases

Acute pericarditis

- Acute pericarditis – เกิด inflammation ของ pericardium ทําให้เกิด chest pain
- PE: Pericardial friction rub (80%) – เสียงสงู , ได้ยินชดั ที่ LLSB โดยใช้ diaphragm ฟัง, ได้ยนิ ชดั มากขนึ ้ ในทา่ นงั่

โน้มตวั ไปข้างหน้า และหายใจออกสดุ (เป็น pathognomonic sign)
- Cause

1. Infectious
1) Viral – Coxsackie virus A, Coxsackie virus B, Echovirus, Adenovirus, Mumps, HBV, HIV, HSV
Viral เป็นสาเหตขุ อง Acute pericarditis ทีพ่ บมากทีส่ ดุ ในคนอายนุ อ้ ย
2) TB
3) Pyogenic – S. pneumoniae, S. aureus, N. menigitidis, N. gonorrhoeae, Legionella spp. etc.
4) Fungal – Histoplasmosis, Coccidiodomycosis, Candida, Blastomycosis
5) Other infections – Syphilis, Protozoa, Parasite

2. Non-infectious
1) Neoplasm
2) Autoreactive (immune-mediated ตามหลงั CVT Sx หรือ AMI
(1) Post-pericardiotomy
(2) Post-MI (Dressler’s syndrome)
3) Uremia
(มี uremic toxin ทําใหเ้ กิด Acute pericarditis)
4) Autoimmune disease – RF, SLE, RA, Scleroderma, MCTD, PAN, Wegener’s granulomatosis
5) Inflammatory disease – Sarcoidosis, Amyloidosis, IBD, Whipple’s disease, Temporal arteritis

- EKG ใน Acute pericarditis แบง่ เป็น 4 stages

Stage 1 (hours) – Generalized concave upward STE + PR depression
ยกเว้น lead aVR ± V1 จะมี reciprocal ST depression + PR elevation
Stage 2 (days) – STE & PR depression คอ่ ยๆ หายไป กลบั มาใกล้เคียง normal, T wave flat มากขนึ ้
Stage 3 (days-weeks) – TWI ใน lead ที่เคยมี STE
Stage 4 (days-weeks) – กลบั มาเป็น normal EKG

TOP SI 117

(12-lead EKG: Stage 1 of Acute pericarditis)
- CXR: Normal; if Cardiomegaly Pericardial effusion > 250 ml
- Management: Viral pericarditis หายได้เอง (self-limited) ภายใน 2-6 wk., ให้ยาในกลมุ่ NSAIDs เพ่ือช่วยลด

inflammation นาน 1-2 wk. ยาท่ีเลอื กใช้ ได้แก่
1. ASA 300-600 mg q 4-6 hr. (2-4 g/d)

(ASA จะ prefer เป็นพิเ ษในคนทีเ่ ป็น recent MI เพราะ NSAIDs ตวั อืน่ จะไป impair scar formation)
2. Ibuprofen 1,200-1,800 mg/d
3. Indomethacin 75-150 mg/d

(ไม่ควรให้ Indomethacin ใน Elderly, CAD เพราะจะไปลด Coronary blood flow)
เนือ่ งจากให้ high-dose NSAIDs ควรให้ Omeprazole (20) 1x1 ac กินควบคู่ไปดว้ ย
ถ้าไม่ response ตอ่ NSAIDs ให้ Colchicine
ถ้าไม่ response ตอ่ ทงั้ NSAIDs & Colchicine ให้ Prednisolone 1-1.5 mg/kg นาน 1 mo., then slow tapering
- Complications
1. Recurrent / Chronic pericarditis (20%)
2. Cardiac tamponade (10-15%)
3. Constrictive pericarditis (5%)
4. Effusive-constrictive pericarditis (5%)
5. Arrhythmia: SVT, PAC

TOP SI 117

Hypertension

Classification of hypertension

- แบง่ เป็น
1. Essential (1°) HT (95%) – unknown cause
2. 2° HT (5%) – มี organic cause

- JNC 7 Classification – มี SBP หรือ DBP ถึงเกณ ก็เข้า category แลว้
Category BP
Normal < 120/80
Pre-HT ≥ 120/80
HT stage 1 ≥ 140/90
HT stage 2 ≥ 160/100

- แบง่ ตาม severity ได้เป็น
1. Mild HT = BP ≥ 140/90 (HT stage 1)
2. Moderate HT = BP ≥ 160/100 (HT stage 2)
3. Severe HT = BP ≥ 180/110

- วธิ ีวดั BP เพื่อ Dx HT
1. ก่อนวดั BP ให้นง่ั พกั 5-10 min กอ่ น แล้ววดั BP 2 ครัง้ หา่ งกนั 1 min คดิ ค่าเฉลี่ย
2. ถ้าได้ BP สงู นดั มาวดั ซํา้ อีก 1-2 ครัง้ ใน 1 wk. ถ้า BP ยงั สงู อยู่ Dx HT

- Target organ damage (TOD) – มีดงั นี ้
1. LVH – จาก Echo. / EKG
2. Microalbuminuria (MAU) 20-300 mg/d
3. Extensive atherosclerotic plaque – จาก Radiological / U/S
4. HT retinopathy grade 3, 4

Management of hypertension

- Mild HT
- ไมม่ ี TOD, มี Risk factors for CAD < 3 ข้อ LSM 1-3 mo.
F/U: ถ้า BP ≥ 140/90 mmHg (Age < 60 yr.), ≥ 150/90 mmHg (Age ≥ 60 yr.) Monotherapy (start ยา
1 ตวั )
- มี TOD and/or มี Risk factors for CAD ≥ 3 ข้อ Monotherapy (start ยา 1 ตวั )
e.g. HCTZ (50) ½x1 pc เช้า, Amlodipine (5) ½x1 (หรือ 1x1) pc เช้า, Enalapril (5) 1x1 pc เช้า

- Moderate HT
- ไมม่ ี TOD, มี Risk factors for CAD < 3 ข้อ LSM 1 mo.
F/U: ถ้า BP ≥ 140/90 mmHg (Age < 60 yr.), ≥ 150/90 mmHg (Age ≥ 60 yr.) Drug combination
(start ยา 2 ตวั )
- มี TOD and/or มี Risk factors for CAD ≥ 3 ข้อ Drug combination (start ยา 2 ตวั )

TOP SI 117

- Severe HT Drug combination

- การ start ยา Anti-HT (A = ACEI, C = CCB, D = Diuretics)

Step1 (ยา 1 ตวั ) – A / C / D

Step 2 (ยา 2 ตวั ) – A+C / A+D

Step 3 (ยา 3 ตวั ) – A+C+D

Step 4 (Persistent HT) – add ยาตวั ใดตวั หนง่ึ ตอ่ ไปนีเ้พ่ิม: β-blocker, -blocker, Spironolactone, Diuretic ตวั

อ่ืน, consult HT specialist

- Elderly มีภาวะ Isolated systolic HT – 1st line Anti-HT คือ Diuretics (e.g. HCTZ) แตก่ ็ต้องดู electrolyte ด้วย ถ้ามี

condition ที่ SE ของยาทําให้แยล่ ง (e.g. เคยมี HypoNa+, HypoK+, Gout) กไ็ มค่ วรให้

- Goal (2014 HT guideline) – ตาม JNC 8 Goal BP จะ relaxed มากกวา่ JNC 7 (strict น้อยลง):

- General population

- Age < 60 yr.: BP < 140/90 mmHg; Initial drug: Thiazide / CCB

- Age ≥ 60 yr.: BP < 150/90 mmHg; Initial drug: Thiazide / ACEI / CCB

ปัจจุบนั JNC 8 กรณีเป็นผูป้ ่วยอายุ ≥ 60 yr. จะให้ start ยา HT เมือ่ BP ≥ 150/90 mmHg โดยมี goal BP

< 150/90 mmHg ซึ่งต่างจาก JNC 7 เดิมทีจ่ ะให้ start ยาและมี goal BP < 140/90 mmHg ในทกุ อายุ

ESH/ESC 2013 – General nonelderly: BP < 140/90 mmHg; General elderly: BP < 150/90 mmHg

CHEP 2013, NICE 2011 – Age < 80 yr.: BP < 140/90 mmHg; Age ≥ 80 yr.: BP < 150/90 mmHg

(ESH = The European Society of Hypertension; ESC = The European Society of Cardiology;

CHEP = The Canadian Hypertension Education Program; NICE = The National Institute for Health

and Clinical Excellence)

- DM: BP < 140/90 mmHg (เดมิ < 130/80 mmHg); Initial drug: Thiazide / ACEI / CCB

ADA 2013 – BP < 140/80 mmHg; Initial drug: ACEI

(ADA = The American Diabetes Association)

ESH/ESC 2013 – BP < 140/85 mmHg; Initial drug: ACEI

- CKD Age > 18 yr.: BP < 140/90 mmHg (เดิม < 130/80 mmHg); Initial drug: ACEI

ESH/ESC 2013 – No proteinuria: BP < 140/90 mmHg; Proteinuria: BP < 130/90 mmHg

Initial drug: ACEI

- หลงั จาก start ยา HT หากยงั คมุ BP ไมไ่ ด้ติดตอ่ กนั นาน 1 mo. Increase dose หรือ Add 2nd/3rd drug

หากยงั คมุ ไมไ่ ด้ add Non-recommended drugs เมื่อ:

1. ใช้ recommended drug ≥ 3 ตวั แล้ว

2. มี C/I สาํ หรับ recommended drug

- ผ้ปู ่ วยท่ีคมุ BP ยากมากๆ / complicated patient refer to HT specialist

- Dosing for antihypertensive drugs

Antihypertensive Usual dose No. of doses Renal impairment
drug range (mg/d) per day

ACEI

Enalapril 5-40 1-2 CrCl < 30: initial 2.5 mg, max 40 mg

TOP SI 117

ARB

Losartan 25-100 1-2 -
(Max 200)

Valsartan 40-320 1 -

β-blocker

Atenolol 25-100 1 CrCl 15-35: max 50 mg/d
CrCl < 15: max 50 mg AD (or 25 mg/d)

Metoprolol 50-100 1-2 -
succinate (Max 400)

CCB

Amlodipine 2.5-10 1 -

Nifedipine LA 30-60 1 -

Diltiazem XR 120-360 1 -

Thiazide-type diuretic

HCTZ 12.5-50 1-2 CrCl < 10: avoid use
(Max 100) CrCl < 40: ineffective

Loop diuretic

Furosemide 20-80 1-2 -
(Max 600)

Aldosterone antagonist

Spironolactone 12.5-100 1 CrCl < 10: avoid use

α1-blocker 2-20 2-3 -
Prazosin

Doxazosin 1-16 1 -

Central α2-agonist 250-1,000 CrCl > 50: q 8 hr.
Methyldopa (Max 3 g) 2-4 CrCl 10-50: q 8-12 hr.

CrCl < 10: q 12-24 hr.

Direct vasodilator

Hydralazine 25-100 2-4 -
(Max 300 mg)

- ข้อควรระวงั เมื่อใช้ยา HT

1. ผ้ปู ่ วยท่ีได้ ACEI (Enalapril) ให้ F/U BUN/Cr เพ่ือปรับยาตาม DOQI guideline

BUN/Cr < 30% – continue ตามเดิม

BUN/Cr 30-50% – ลด dose ลง 50%

BUN/Cr > 50% – off

2. ไมค่ วรใช้ ACEI และ ARB พร้อมกนั

TOP SI 117

3. β-blockers ที่แนะนําให้ใช้ในผ้ปู ่ วยโรคไตคือ Metoprolol (eliminate ที่ตบั )
ถ้าใช้ Atenolol (eliminate ที่ไต) จะต้องปรับ dose มฉิ ะนนั้ อาจเกิด Complete heart block ได้
โดย CrCl 15-35: max 50 mg/d; CrCl < 15: max 50 mg AD (or 25 mg/d)

4. ระวงั การใช้ β-blocker ในผ้ปู ่ วย DM เพราะจะไปบดบงั อาการเตือนของ hypoglycemia ได้
(บดบงั อาการ palpitation & tremor แตไ่ มบ่ ดบงั อาการ sweating เพราะใช้ sympathetic cholinoceptor)

5. ระวงั การใช้ β-blocker ในผ้ปู ่ วย Asthma/COPD ถ้าจําเป็นต้องใช้ ให้เลือกกลมุ่ cardioselective (β1) e.g.
Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol, Esmolol
หลีกเลีย่ งการใช้ Propranolol ซึ่งเป็นกล่มุ non-selective β-blocker

6. การหยดุ β-blocker ควรคอ่ ยๆ หยดุ (taper off) ถ้าหยดุ ทนั ที อาจมีอาการ withdrawal หรืออาจเกิด AMI ได้
(เพราะกอ่ นหน้านี ้มี β-blocker ชว่ ยกด sympathetic ไว้)

7. CCB มี SE: Ankle edema เป็น class effect (พบใน CCB ทกุ ตวั ) ถ้าพบให้เปลยี่ นไปใช้ยากลมุ่ อื่น
8. Nifedipine ออก ทธิเร็ว (w/in 20 min) ระวงั เกิด Reflex tachycardia (จาก BP ท่ีลดลงเร็ว) อาจไปชกั นําให้เกิด

MI ได้
ปัจจบุ นั Nifedipine (Adalat®) สําหรบั HT ใหใ้ ชเ้ พาะ long-acting (LA) / extended-release (XR) เท่านนั้
นอกจาก HT ยงั มีทีใ่ ชใ้ น Preeclampsia, AGN ในเด็ก
9. ระวงั การใช้ CCB ร่วมกบั Simvastatin ทําให้เกิด Rhabdomyolysis ได้
ถ้าใช้ Amlodipine ใช้ Simvastatin ได้ไมเ่ กิน 20 mg/d
ถ้าใช้ Verapamil/Diltiazem ใช้ Simvastatin ได้ไมเ่ กิน 10 mg/d
(ref: FDA US 2011)
10. ไมค่ วรใช้ HCTZ ในผ้ปู ่ วยที่มี Cr > 2.5 mg/dL
11. ผ้ปู ่ วยที่แพ้ยา Sulfa อาจแพ้ยา HCTZ, Furosemide ได้ (แพ้ข้ามกลมุ่ )
12. HCTZ, Furosemide ทําให้เกิด HypoK+ ได้ ถ้าไมไ่ ด้เป็น CKD แนะนําให้ผ้ปู ่ วยกินอาหารที่มี K+ สงู เชน่ กล้วย,
ส้ม, มะเขือเท , อินทผลมั
13. ระวงั การให้ HCTZ ในผ้ปู ่ วย Gout (เพราะ HCTZ ทําให้เกิด hyperuricemia; ไมใ่ ช่ C/I แตก่ ็ไมเ่ หมาะสม)
14. HCTZ ทําให้เกิด HyperCa2+ แต่ Furosemide ทําให้เกิด HypoCa2+
15. แนะนําให้ใช้ HCTZ แบบ low dose (ไมเ่ กิน 25 mg/d) และหมน่ั สงั เกตอาการ
16. ผ้ปู ่ วยที่ใช้ Furosemide ควรกินตอนเช้า หรือถ้ากิน bid ควรเป็น เช้า-เท่ียง เพ่ือไมใ่ ห้เกิด nocturia
( ทธิขบั ปัสสาวะของ Loop diuretic แรงกวา่ Thiazide)
17. การฉีด Furosemide IV เร็วเกินไป อาจทําให้เกิด Transient hearing loss ได้
18. ห้ามใช้ Spironolactone ในผ้ปู ่ วยที่มี Cr > 2.5 mg/dL (male), > 2 mg/dL (female), K+ ≥ 5 mmol/L
19. Median dose ของ Spironolactone = 25 mg/d; ควรเริ่มยาที่ขนาด 12.5 mg/d ก่อน
F/U Cr, K+ 3-5 d หลงั เริ่มยา
K+ 5-5.5 mmol/L ลด dose ลง 50%
K+ > 5.5 mmol/L off
ถ้าผลเลือดปกติ 1 mo. แล้วคอ่ ยเพม่ิ ยาเป็น 25 mg/d
20. ถ้าใช้ Spironolactone ควบคกู่ บั ACEI/ARB ไมค่ วรให้ Spironolactone > 25 mg/d เพ่ือป้ องกนั HyperK+
21. ไมค่ วรใช้ Spironolactone ควบคกู่ บั ACEI/ARB หาก CrCl < 30 (CKD stage 4 ขนึ ้ ไป)

TOP SI 117

22. Spironolactone ทําให้เกิด Gynaecomastia ได้ (พบ 10%; เพราะยาไปจบั กบั sex steroids receptor ได้)
23. α1-blocker ที่ approved ทงั้ HT & BPH คือ Doxazosin มี ทธิ dilate ทงั้ artery & vein เวลาเร่ิมยา ระวงั เกิด

1st dose orthostatic hypotension
Doxazosin T½ 22 hr. ใหย้ า OD ได้ แต่ Prazosin T½ 2-3 hr. ตอ้ งใหย้ า bid-tid
Prazosin FDA approved เ พาะ HT แต่ไม่ได้ approved BPH แต่อย่างไรก็ตาม ยงั ใช้ Prazosin เ พาะใน
case BPH เท่านน้ั
24. Hydralazine (เป็น direct vasodilator – dilate เฉพาะ artery) ควรใช้ร่วมกบั β-blocker & Diuretic
เนือ่ งจาก Hydralazine ไป dilate artery ทําให้ BP ลดลง กระตนุ้ baroreceptor reflex เพ่ิม
sympathetic outflow C.O. , HR , กระตนุ้ RAAS จึงควรใชค้ วบคู่กบั β-blocker & Diuretic เพือ่
ช่วย block Sympathetic, ลด water & salt retention จาก RAAS
- ถ้าผ้ปู ่ วยใช้ยา Anti-HT ≥ 3 ชนิด โดยท่ีมี 1 ชนิดในนนั้ เป็น diuretic แล้วยงั control BP ไมไ่ ด้ (BP > 140/90 mmHg)
เรียกวา่ Resistant HT

Hypertensive crisis

- HT crisis จะหมายรวมทงั้ HT emergency & HT urgency

- HT emergency = BP สงู มาก (โดยทว่ั ไป ถือเอา BP ≥ 180/120 mmHg) + Acute TOD
Acute TOD ทีเ่ มือ่ พบร่วมกบั HT จะจดั ว่าเป็น HT emergency
1. Aorta – Acute aortic dissection, Symptomatic aortic aneurysm
2. Heart – Acute LV failure, AMI, UA
3. Brain – HT encephalopathy, ICH, SAH, Cerebral infarction
4. Kidney – Renal insufficiency
5. Placenta (ใน pregnancy) – Severe preeclampsia, Eclampsia
6. Other – Accelerated-malignant HT บางราย, Severe burn, Severe epistaxis, Surgically related
conditions (Severe HT in patients requiring immediate Sx, Postoperative bleeding from vascular
suture sites, After CABG, After Kidney transplantation), Catecholamine excess state
PE: คลํา Pulse ท่ีแขน-ขา 2 ข้าง, วดั BP แขน 2 ข้าง (ถ้าตา่ งกนั ชดั เจน บอกถงึ Aortic dissection), Fundoscopy,
ตรวจ CVS, Neuro. ดู TOD
Ix: CBC (ดู MAHA: พบใน Accelerated-malignant HT), U/A, BUN/Cr, Electrolytes, CXR, EKG
Management: Short-acting “IV” Anti-HT
Target: MAP 25% w/in 2 hr., Goal BP: 160/100 mmHg w/in 6 hr.
ยาที่ใช้ได้
1. Sodium nitroprusside (SNP) 0.25-10 g/kg/min
(onset ทนั ที, duration 1-2 min, ถา้ ให้ max dose ไม่ควรใหน้ านเกิน 10 min)
2. Nitroglycerin (NTG) 5-100 g/kg/min
(onset 2-5 min, duration 5-10 min, ดีในผูป้ ่วยทีเ่ ป็น CAD)
3. Nicardipine 5-15 mg/hr
(onset 5-10 min, duration 1-4 hr.)

TOP SI 117

กรณีเป็น pregnancy (severe preeclampsia / eclampsia) ให้ Hydralazine 10-20 mg q 20-30 min

- ตวั อยา่ งการเขียน order ในผ้ปู ่ วย Hypertensive emergency

ผูป้ ่วยอายุ 55 ปี , U/D: DM, HT 10 yr. มาดว้ ย chest pain, BP 220/110 mmHg, EKG: LVH, TWI at lead aVL,
V1-V6 (HT + Acute TOD: ACS)

One day Continue

- Admit ICU - NPO เว้นยา

- ASA gr. V chew stat - Record V/S, I/O

- Clopidogrel (75) 4 tab stat - Absolute bed rest

- On O2 cannula 3 LPM Medication

- Blood for hs-TnT, BUN/Cr, Electrolytes, FBS, TC, 1. ASA gr. V 1x1 pc

TG, HDL 2. Clopidogrel (75) 1x1 pc

- CXR 3. ISDN (10) 1x3 ac

- NTG (1:5) IV drip 5 d/min 4. Atenolol (25) 1x1 pc

- Record V/S q 15 min, keep BP < 180/100 mmHg, 5. Enalapril (5) 1x2 pc

> 90/60 mmHg (ลด MAP 25% ใน 2 hr. แรก) 6. Simvastatin (20) 1x1 hs

- Record urine output q 4 hr., if < 200 mL/4 hr. pls. 7. Omeprazole (20) 1x1 ac

notify 8. Lorazepam (0.5) 1x1 hs

- Observe neurological sign q 1 hr. 9. Senokot 2 tab hs (หรือ MOM 30 mL hs)

- HT urgency = BP สงู มาก (โดยทว่ั ไป ถือเอา BP ≥ 180/120 mmHg) + No TOD / minimal TOD

Management: Short-acting “oral” anti-HT

Target: MAP 25% w/in 24-48 hr.

ยาที่ใช้ได้

1. Captopril 12.5-50 mg; โดยทวั่ ไปมกั ใช้ Captopril (25) 1 tab stat, then repeat BP next 1 hr.

2. Clonidine load 0.2 mg, then 0.1 mg q 1 hr.

- Accelerated-malignant HT = BP สงู มาก ร่วมกบั มี Retinal exudate/hemorrhage และ/หรือ Papilledema

Accelerated HT = BP สูงมาก + Retinal exudate/hemorrhage
Malignant HT = BP สงู มาก + Papilledema
อาจพบการเปลีย่ นแปลงในระดบั microvascular ที่ organ ต่างๆ ร่วมดว้ ยได้ (e.g. ปวด ีรษะ, ตามวั , สบั สน, ชกั ,

coma, oliguria, renal failure, N/V)

- HT encephalopathy = BP สงู มากจนเกิด neurological symptoms (e.g. headache, confusion/alteration of

consciousness, seizure, visual loss), เป็น signs ของ cerebral edema ถ้าไปทํา CT/MRI แล้วเจอ Posterior

cerebral white matter edema จะ Dx PRES ได้

- PRES (Posterior reversible encephalopathy syndrome) = Clinical + Radiographic syndrome ท่ีประกอบด้วย

1. Clinical: Headache, Confusion, Seizure, Visual loss

2. CT/MRI: Posterior cerebral white matter edema

- PRES กลไกเช่ือวา่ มาจาก vasogenic edema, เกิดได้จากหลายสาเหตุ e.g. Malignant HT, Eclampsia, ยาบาง

ชนิด; ถ้าสามารถกําจดั cause ได้ / control BP ดี จะ recover w/in 2 wk. (CT/MRI กลบั มา normal)

TOP SI 117

Secondary hypertension

- 2° HT – มี organic cause ท่ีสาํ คั ได้แก่
1. Renal parenchymal disease – e.g. DM, PKD, GN
2. Renovascular HT = HT ที่เกิดจาก Significant RAS (Renal artery stenosis)
- I/C for screening:
1. HT กอ่ นอายุ 30 ปี (esp. no FHx)
2. มี Abdominal bruit
3. BP สงู ขนึ ้ เร็วทงั้ ท่ีเดมิ ควบคมุ ดี
4. Resistant HT / Malignant HT
5. Recurrent pulmonary edema
6. CKD ไมท่ ราบสาเหตุ / ไตเลก็ ข้างเดียว
7. AKI หลงั ได้ ACEI/ARB
8. Diffuse atherosclerotic vascular disease
- Ix: Doppler U/S
- Significant RAS = Diameter ของ Renal a. ลดลง > 50% (หรือ พืน้ ที่หน้าตดั ลดลง > 75%) + Peak
translesional gradient > 20 mmHg หรือ Mean gradient > 10 mmHg
- Cause: Atherosclerosis (90%), Fibromuscular dysplasia (FMD), Takayasu’s disease, Aortic
dissection, Acute thrombosis, Embolism, Antiphospholipid syndrome (APS), Scleroderma
3. Endocrine disorder
1) Mineralocorticoid HT
- โรคท่ีสําคั คือ Primary hyperaldosteronism (พบได้ 5-20% ของ HT ทงั้ หมด)
โรคอื่นๆ e.g. Deoxycorticosterone-secreting adrenal tumor, Congenital adrenal hyperplasia
(CAH) ชนิด 11β- & 17 -hydroxylase deficiency, Liddle’s syndrome, 11β-hydroxysteroid
dehydrogenase (HSD) deficiency
- I/C for screening:
1. HT with HypoK+ (ทงั้ Spontaneous และ Diuretic-induced)
2. BP ≥ 160/100 (stage 2 ขนึ ้ ไป)
3. Resistant HT
4. HT with Adrenal incidentaloma (เจอ adrenal mass โดยบงั เอิ )
5. HT in the young
6. FHx HT in the young หรือ Hemorrhagic stroke ที่อายุ ≤ 40 ปี
7. 1st degree relative เป็ น Primary hyperaldosteronism
- Ix: Screening test – Aldosterone-to-renin ratio (ARR)

ARR = R
PAC = Plasma aldosterone concentration; PRA = Plasma renin activity
วิ ีตรวจ ตอ้ งเจาะเลือดหลงั ตืน่ นอนมาแลว้ อย่างนอ้ ย 2 hr., นง่ั พกั ก่อนเจาะเลือด 5-15 min

TOP SI 117

ระวงั การตรวจ ARR ตอ้ งแก้ K+ จน normal ก่อน, off Diuretic อย่างนอ้ ย 4 wk., off Aldosterone
antagonist (AA) อย่างนอ้ ย 6 wk.
ยาทีใ่ ชไ้ ดช้ ่วงทีต่ รวจ ARR มี 3 ตวั คือ Hydralazine, Verapamil SR, Doxazosin
ยาอืน่ นอกจาก Diuretic, AA และยา 3 ตวั ทีใ่ ชไ้ ด้ จะให้ off อย่างนอ้ ย 2 wk.
ถ้า ARR > 30 + PAC > 15 ng/dL + PRA < 1 mL/hr สง่ Confirmation test ตอ่
- Confirmation test – มี 4 วธิ ี (เลอื กใช้วธิ ีเดียว): Intravenous saline load test, Oral saline load test,
Captopril challenge test, Fludrocortisone suppression test
ท่ีนิยมใช้ คือ Intravenous saline load test และ Captopril challenge test
- Intravenous saline load test – นอนราบ 1 hr. ตอนเช้า (ระหวา่ ง 6.00-8.00 น.) แล้วให้ NSS 500
mL/hr x 4 hr. (รวมได้ NSS 2 L) แล้วตรวจ PAC
ถ้า PAC < 5 ng/dL ไมใ่ ช่ Primary hyperaldosteronism
ถ้า PAC > 10 ng/dL เป็น Primary hyperaldosteronism
(ถ้าอยรู่ ะหวา่ ง 5-10 ng/dL บอกไมไ่ ด้)
- Captopril challenge test – นอนราบ 1 hr. ตอนเช้า (ระหวา่ ง 6.00-8.00 น.) แล้วให้ Captopril (25) 1
tab oral, หลงั กินยา 2 hr. ตรวจ PAC
ถ้า PAC ลดลง ≥ 30% + PAC < 15 ng/dL ปกติ (Captopril เป็น ACEI ไปกดการสร้าง
Aldosterone ได้)
ถ้า PAC ลดลง < 30% (กดไมไ่ ด้) เป็น Primary hyperaldosteronism
2) Pheochromocytoma – Triad: Headache, Palpitation, Sweating
3) Cushing syndrome – มกั มี Cushingoid appearance
4) Acromegaly
5) Thyroid & Parathyroid disorder – Hyperthyroidism, Hypothyroidism, HyperPTH
4. Drug-induced HT – e.g. Steroid, EPO, NSAIDs, Cocaine, Pseudoephedrine, Oxymetazoline, MAOI,
TCA, Serotonin antagonist, Calcineurin inhibitor, Paclitaxel, Bevacizumab, Alcohol
5. Coarctation of aorta (CoA) – ตรวจพบมี BP ที่แขนสงู กวา่ ขา (ปกติ BP ที่ขาจะสงู กวา่ ), Femoral pulse เบา;
พบได้ 35% ในผ้ปู ่ วย Turner’s syndrome
6. Obstructive sleep apnea (OSA)
- เป็น 2° HT ท่ีพบบอ่ ยท่ีสดุ ในกลมุ่ Resistant HT
- Risk factor หลกั คือ ความอ้วน
- Clinical: นอนกรน ตื่นบอ่ ย หลบั ไมส่ นิท ปัสสาวะตอนกลางคืน, กลางวนั จะงว่ งนอน หงดุ หงิด ขีล้ มื ,
ตอนเช้าจะปวด ีรษะ, ปากแห้ง/เจบ็ คอหลงั ตื่นนอน
- Ix: Polysomnography (PSG) – ดคู า่ Apnea-hypopnea index (AHI) = จํานวนครัง้ ของการเกิด apnea /
hypopnea ใน 1 hr.; AHI 5-14 = mild OSA; 15-29 = moderate OSA; ≥ 30 = severe OSA
- Management: ลดนํา้ หนกั , CPAP, Sx



TOP SI 117

Physical Signs in Chest Disorders

- Finding จากการตรวจร่างกาย chest ในภาวะตา่ งๆ

Conditions Trachea Percussion Breath sounds Fremitus Adventitious sounds
Vesicular Normal No
Normal Midline Resonance Bronchial Increased
Absent Crackles
Lobar pneumonia Midline
Decreased No
Atelectasis Shift (involved) Dull
Obscure Decreased Wheezing
Pleural effusion Shift (opposite) Hyperresonance
Pneumothorax

Emphysema Midline Hyperresonance
Asthma (diffuse)
Normal /

Hyperresonance

TOP SI 117

Chest X-ray Interpretation

- การอา่ น CXR แบง่ เป็น 5 หวั ข้อหลกั ๆ ได้แก่ ตรวจสอบความถกู ต้อง, ทา่ อะไร, Exposure-Inspiration-Rotation,

Tube & Line และ อา่ นตามระบบ

1. ร – ดวู า่ ชื่อคนไข้กบั บน film ตรงกนั หรือไม,่ ดู HN, วนั , เวลา ให้ตรงกบั คนไข้

2. ร – PA หรือ AP (แยกโดยดทู ่ี scapula), supine หรือ upright

1) PA – scapula กางออกชดั เจน, อยนู่ อกปอด, เป็น upright เสมอ (อาจเหน็ air ใน stomach ลอยขนึ ้ มา,

spinous process ทม่ิ ลง)

2) AP – scapula หบุ เข้า อยใู่ น field ปอด

3. Exposure-Inspiration-Rotation (symmetry)

1) Exposure – ดทู ่ี T5-8 (mid T spine) ถ้า Good exposure จะต้องเหน็ intervertebral disc จางๆ

ถ้าขาวเกิน = Underexposure (Underpenetration) จะทําให้เหน็ infiltration เยอะเกินจริง

ถ้าดําเกิน = Overexposure (Overpenetration)

2) Inspiration – ถ้า Full inspiration จะเหน็ ถงึ Anterior rib 6 หรือ Posterior rib 9 (อนั ใดอนั หนงึ่ กไ็ ด้)

3) Rotation (symmetry) – แบง่ ครึ่ง spine แล้ววดั ตงั้ ฉากไปท่ี head of clavicle ทงั้ 2 ข้าง

อีกวธิ ีท่ีจะดู symmetry แบบงา่ ยๆ คือ ดวู า่ clavicle 2 ข้างยกเทา่ กนั หรือไม่

4. Tube & Line

1) ETT

- ดวู า่ อยใู่ น trachea หรือไม่

บางที แมจ้ ะใส่ เข้า บีบ ก็ยงั ไดย้ ิน ได้ ถา้ คนไขย้ งั หายใจเอง

ได้ (จึงใช้ หลงั ใส่ ยกเวน้ ว่าเป็น ใน ทีด่ มยาไปแลว้ ถา้ ใส่ เข้า

บีบ จะไม่ไดย้ ินเสียง

- ETT Ø = 2/3 trachea Ø; ถ้าเลก็ ไป ให้ตงั้ คําถามเสมอวา่ ที่ใส่ ETT เมื่อสกั ครู่ Difficult intubation

หรือไม่ จงึ ต้องใสเ่ บอรเลก็ ลง

- ปลาย ETT ไปชน wall ด้านใดด้านหนงึ่ ของ trachea หรือไม่ ถ้าชน จะไป irritate คนไข้ ทําให้คนไข้ไอ

และต้านได้

- Cuff ใน CXR จะเหน็ ดํากวา่ ปกติ ให้ระวงั Cuff overinflation tracheal cartilage จะ dilate ออก

ปกติ P ใน capillary = 25 mmHg ถ้า cuff P > 25 mmHg จะไปกด capillary ทําให้เกิด tissue

ischemia trachea necrosis ได้

TOP SI 117

- ตําแหนง่ ETT: ระยะจากปลาย ETT ถงึ carina ควรเป็นดงั ตอ่ ไปนี ้(ต้องแยกก่อนวา่ อยใู่ นทา่ neutral /

ก้ม / เงย โดยดจู าก lower border of mandible วา่ อยตู่ รงกบั C spine ที่เทา่ ไร)

lower ร ป ETT

border of mandible carina ส (cm)

Neutral C5 5±2

ตํ่ากวา่ C5 3±2

สงู กวา่ C5 7±2

+ 1 cm จากตําแหน่งที่ควร

- NA (เพราะการหนั ซ้าย-ขวา ทําให้
trachea ยืด, ตําแหน่ง ETT จะ

สงู ขนึ ้ กวา่ ความเป็นจริง)

ห้ามปลาย ETT ไปชน carina และ ห้ามปลาย ETT อยสู่ งู เลย upper border of 1st rib (ETT จะหลดุ )

2) Tracheostomy tube

- ดวู า่ อยใู่ น trachea หรือไม,่ ไมต่ ้องอา่ น position

- ขนาดเทา่ ไร

- ชน wall หรือไม่

- ในคนอ้วน tracheostomy tube จะหลดุ ง่าย เพราะ soft tissue หนา ทําให้ tracheostomy tube คอ่ น

มาทางด้านหน้ามากกวา่

ถา้ หลดุ แลว้ ใส่ไม่เขา้ ใหใ้ ส่ ไปก่อน แลว้ อดุ รู ไว้

3) ICD

- ICD ท่ีดี ควรอย่ขู ้างๆ (เพราะเวลาคนไข้นอน pleural effusion จะตกมาข้างๆ)

- Side hole สดุ ท้าย อยใู่ น inner rib เสมอ
- ระวงั อยา่ ดนั ICD ลกึ เกินไป ถ้าเป็น Rt. ICD ระวงั โดน Liver & IVC

ถ้าเป็น Lt. ICD ระวงั โดน Aorta
- ดวู า่ มี Subcutaneous emphysema หรือไม่

TOP SI 117

4) NG tube – จะอยเู่ บี่ยงซ้ายตาม anatomy

ตอ้ งดู เพราะอาจมีกรณีใส่เข้า ทําใหเ้ กิด ตายได้

5) Central line – มีหลายชนิด ที่เหน็ จาก CXR จะมีอยู่ 2 ชนิด คือ

(1) Internal jugular venous access

ข้อดี: ใสง่ า่ ยกว่า, เหมาะในคนไข้ ARDS, Pneumothorax

ข้อเสีย: คนไข้เจบ็ , รําคา เพราะอยตู่ รงคอ

(2) Subclavian venous access

ข้อดี: คนไข้ไมร่ ําคา

ข้อเสีย: ใสย่ ากกวา่ , ระวงั เกิดอนั ตราย ห้ามทําในคนไข้ที่มี coagulopathy หรือ bleeding tendency

เพราะจะกดเลอื ดไมไ่ ด้

Line อื่นๆ มีหลายชนิด เช่น

- Fast catheter – ปลายอยใู่ น SVC, Rt. main bronchus กบั Anterior border of 1st rib, แข็ง, ปลาย

ตดั (แตไ่ ม่ tear vessel), ไมค่ วรใสล่ กึ เกินไป อาจทําให้เกิด Arrhythmia ได้ (RA), complication ท่ี

severe สดุ คือ Atrial perforation

- Double lumen catheter (DLC) – ใสล่ กึ อาจอย่ใู น RA ได้, น่มุ , ปลายมน, เอาไว้ทํา dialysis

- Permanent catheter – ใสล่ กึ อาจอยใู่ น RA ได้, น่มุ กวา่ DLC, ปลาย 2 แฉก

- Swan-Ganz catheter – ใสเ่ ข้า PA

ระวงั complications
1. Ruptured PA (ทําให้เกิด massive hemoptysis ได้)
2. PA occlusion (ทําให้เกิด pulmonary infarction: พบลกั ษณะเป็น wedge shape ท่ี tip of

catheter)

6) Pacemaker (RV)
(1) Temporary – อยนู่ อกตวั
(2) Permanent – อยใู่ นตวั , CXR จะเหน็ ตวั pace กลมๆ ท่ี chest wall

5. ร : Soft tissue, Bone, Abdomen, Diaphragm, Pleura, Lung parenchyma, Heart,
Mediastinum

TOP SI 117

1) Soft tissue
(1) Fat
(2) Subcutaneous emphysema – ดขู นึ ้ ไปถงึ คอ ถ้าเป็นมาก อาจเซาะเข้า muscle เหน็ เป็นเส้นๆ ท่ี
หน้าอกได้ (Pectoralis major m.)

2) Bone – ดวู า่ มี Fx หรือไม:่ Clavicle, Vertebrae, Humerus, Ribs, Osteoporotic Fx, Metastatic Fx
3) Abdomen

(1) Bowel gas pattern – Ileus/SBO/LBO
(2) Calcification – ตาม anatomical location: GB, Pancreas, Kidney
(3) Free air under dome of diaphragm – บอกถงึ มี perforation of hollow viscus organ (e.g. bowel

perforation), ดู signs อื่นๆ ในทา่ นอนด้วย e.g. Falciform ligament sign, Double bowel wall sign
4) Diaphragm

- Rt. diaphragm จะอยสู่ งู กวา่ Lt. diaphragm (เพราะ Rt. มี liver)
- ถ้า Silhouette กบั lung (curve ของ diaphragm หาย) มี consolidation at RLL / LLL

หรือถ้ามีนํา้ ก็ทําให้ curve ของ diaphragm หายได้
- Deep sulcus sign – บอกวา่ มี Pneumothorax
- Flat diagphragm – บอกวา่ มี Subpulmonic effusion
- Blunt costophrenic angle – บอกวา่ มี Pleural effusion หรือ Pleural thickening
5) Pleura
(1) Air: Pneumothorax

- Visceral pleural line – DDx Skin fold (จากการสอด plate X-ray ไปใต้ตวั คนไข้)
Pneumothorax: ไมม่ ี lung marking นอก pleural line
Skin fold: มี lung marking นอก pleural line, เหน็ เป็นเส้นยาวออกไปนอก lung field ได้

(2) Fluid
- ทา่ นอน: ตําแหนง่ ที่จะเหน็ effusion ได้กอ่ น คือ upper lung เรียก Apical cap sign

ถ้า effusion มากขนึ ้ ๆ จะเหน็ ที่ด้านข้างริมๆ เข้าไปใน minor fissure เหน็ 2 ข้าง

ถ้า infiltration บอก pattern ไมไ่ ด้ชดั เจน ให้นกึ ถึง Pleural effusion
6) Lung parenchyma – Black or white lesion

- Black lesion – ระวงั ภาวะตอ่ ไปนี ้

TOP SI 117

(1) Pneumothorax

(2) Pulmonary embolism (PE) – เหน็ lesion อยู่ distal ตอ่ ตําแหน่งที่เกิด PE = Westermark sign

(3) Hyperaerated lung – e.g. COPD, AutoPEEP

- White lesion – แยกวา่ เป็น infiltration / mass / effusion

(1) Infiltration – แบง่ เป็น

1. Alveolar infiltration

- e.g. Pneumonia, ARDS, Pulmonary edema, Pulmonary hemorrhage, BAC

- เหน็ Air bronchogram แตก branch

- สามารถบอกตําแหน่ง lesion ได้ โดยดจู าก Silhouette sign (ใช้ได้เฉพาะใน alveolar

infiltration เทา่ นนั้ )

Structure silhoutte Lung lesion

Rt. diaphragm RLL

Lt. diaphragm LLL

Rt. heart border RML

Lt. heart border Lingular segment of LUL

- หลงั heart ปกติ ต้องดํากวา่ liver; ถ้าหลงั heart ขาวพอๆ กบั liver แสดงวา่ มี

infiltration อยหู่ ลงั heart (Retrocardiac region) = บอกวา่ มี lesion ที่ LLL

Hidden area ทีจ่ ะตอ้ งดู มี ตําแหน่ง ไดแ้ ก่

Co

- Term ที่ใช้เรียก white lesion ตา่ งๆ

Acinar shadow = จดุ ขาวๆ

Patchy infiltration = ปื น้ ขาวๆ

Consolidation = ขาวเป็น segment/lobe

2. Interstitial infiltration

- เป็นพวก CNT / lymphatic vv. ± cell infiltration

- ห้ามใช้Silhouette sign

- Cause = “LIFE”: Lymphatic, Idiopathic, Infection, Fibrosis, Edema

- แบง่ เป็น 4 pattern ได้แก่

1) Nodular infiltration – e.g. Miliary TB, Pneumoconiosis, CA, Infection

2) Reticular infiltration – e.g. Interstitial lung disease, Fibrosis, Pulmonary

congestion

3) Reticulonodular infiltration – e.g. PCP, Miliary TB, Toxoplasma, CMV

4) Linear infiltration – e.g. CHF (พบ ที่

(2) Mass – Benign vs. Malignant
- Approach to Solitary pulmonary nodule (SPN)
- Nodule = ก้อนขนาด < 3 cm; Mass = ก้อนขนาด > 3 cm

TOP SI 117

- Intrapulmonary mass – irregular border, acute angle

Extrapulmonary mass – sharp border, obtuse angle

- เจอ mass อยา่ ลมื เทียบกบั CXR เกา่ ด้วยเสมอ

(3) Effusion

7) Heart

- ทา่ AP จะโตกวา่ PA

- CT ratio ปกติ < 0.5; กรณีเป็นท่านอน Portable CXR ทา่ AP จะไมค่ อ่ ยใช้ CT ratio ดู cardiomegaly

(ถ้าใช้ให้เอา > 0.6)

- RAE – พบ Thumb sign (เป็น sign คร่าวๆ ไมแ่ นน่ อน เพราะขนาดหวั แมม่ ือแตล่ ะคนไมเ่ ทา่ กนั )

- LAE – พบ Carina angle > 75° อยใู่ ต้ Lt. main bronchus

- RVH – พบ Apex กระดกขนึ ้ (จริงๆ ควรดจู ากทา่ Lateral)

- LVH – พบ Straight heart border, Apex ชีล้ งลา่ ง

- Globular-shaped heart – DDx 3 ภาวะ

1. Multi-valvular heart disease

2. Pericardial effusion

3. DCM

- ถ้ามี hyperinflation อาจพบลกั ษณะเป็น Tubular-shaped heart ได้

8) Mediastinum

- Aorta – ดวู า่ มี calcification หรือไม่

ถา้ คนไข้มาดว้ ย วดั แขน ขา้ งไดไ้ ม่เท่ากนั พบ ตอ้ งระวงั

าวะ Aortic dissection

- Median sternotomy wiring – เจอในผ้ปู ่ วยท่ีผา่ ตดั open heart Sx (ใช้ Heart-lung matchine)

- Mediastinal mass – แยกเป็น anterior / middle / posterior

(1) Anterior – “3T 1L”

- Thyroid –

- Thymoma

- Teratoma

- Lymphoma

(2) Middle – “3A”

- Adenopathy –

- Aneurysm

- Abnormalities of development –

(3) Posterior G
- Neurogenic –
- Nerve root tumor –

TOP SI 117

Pneumonia

Bacterial pneumonia

- การรายงานผล adequate sputum: WBC > 25/LF, Squamous epithelial cells < 10/LF
- CURB-65 score – ใช้ประเมิน severity เพื่อบอกวา่ ต้อง admit หรือไม่

1. Confusion (AMTS ≤ 8)
2. Uremia (BUN > 20 mg/dL)
3. RR ≥ 30/min
4. BP < 90/60 mmHg (SBP < 90 or DBP ≤ 60)
5. Age ≥ 65 yr.
Score = 0-1 (mortality rate 1.5%) OPD case
Score = 2 (mortality rate 9.2%) Admit ward (IPD)
Score ≥ 3 (mortality rate 22%) Admit ICU
- CAP (Community-acquired pneumonia) – เชือ้ ที่ทําให้เกิด typical CAP 3 ชนิด ได้แก่ S. pneumoniae, H.
influenzae และ M. catarrhalis, เชือ้ กลมุ่ atypical เช่น Mycoplasma; ให้ ATB นาน 7-14 d (ถ้าให้ IV ATB ก่อน ก็
ให้จนไข้ลง 48-72 hr. แล้วเปลี่ยนเป็น oral ATB จนครบ 7-14 d)
- HAP (Hospital-acquired pneumonia) – สงสยั เม่ือเกิด pneumonia ขนึ ้ หลงั จาก admit ≥ 48 hr. (Nosocomial
pneumonia), เชือ้ ท่ีทําให้เกิด HAP เช่น P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae, E. coli (ระวงั ESBL +ve,
MDR)
- HCAP (Healthcare-associated pneumonia) – สงสยั เมื่อเกิด pneumonia + มี Hx admit ≥ 48 hr. ในชว่ ง 3 mo. ที่
ผา่ นมา หรืออยใู่ น nursing home, ได้รับ IV ATB, CMT, wound care ภายใน 30 d หรือผ้ปู ่ วย on regular HD (มี
regular visit), นกึ ถงึ เชือ้ เหมือนท่ีทําให้เกิด HAP
- VAP (Ventilator-associated pneumonia) – สงสยั เมื่อเกิด pneumonia หลงั ใส่ ETT + on mechanical ventilator ≥
48 hr., นกึ ถงึ เชือ้ A. baumannii มากท่ีสดุ
- Aspiration pneumonia – มกั เจอในคนไข้ที่ consciousness ไมด่ ี, มีปั หาการกลืน, bed ridden
สาํ ลกั ทา่ นอน มกั aspirate ไปท่ี Superior segment of lower lobe หรือ Posterior segment of upper lobe
สําลกั ทา่ นงั่ มกั aspirate ไปท่ี Basal segment of lower lobe
- K. pneumoniae – มกั กอ่ โรคใน host ท่ีเป็น DM, ทําให้เกิด Lobar pneumonia
CXR: Lobar consolidation, Bulging of minor fissure (ช่วยบอกว่าเป็นการติดเชือ้ K. pneumonia)

TOP SI 117

- ตวั อยา่ งการเลอื กใช้ ATB

Pathogen / Disease ATB

S. pneumoniae Ceftriaxone 2 g IV OD

P. aeruginosa Ceftazidime 2 g IV q 8 hr + Amikacin 15 MKD IV drip

B. pseudomallei Ceftazidime 40 mg/kg IV q 8 hr. for 14 d

A. baumannii Sulperazone (Sulcef®) or Ampicillin/Sulbactam (Unasyn®)

A. baumannii (MDR) Colistin

CAP (include Ceftriaxone 2 g IV OD + Azithromycin (250) 2x1 or Clarithromycin (250) 2x2

Atypical pneumonia) (แตถ่ ้าเป็น lobar pneumonia ก็ไมต่ ้องให้ Macrolide)

CAP / HCAP Levofloxacin (Cravit®) (500) 1x1 (ถ้านํา้ หนกั มากให้ 1½x1 = 750 mg)

(OPD case) ถ้าให้ใน ร.พ. เป็ น IV form: Levofloxacin 750 mg IV OD

HAP Tazocin® 4.5 g q 6-8 hr. (ปรับตาม CrCl)

Mixed (Aspiration) Ceftriaxone 2 g IV OD + Clindamycin 600 mg IV q 8 hr.

Nocardiosis

- Nocardia asteroides เป็น filamentous Gram positive rod with branching (MAF +ve)
- Nocardiosis เป็น OI (พบใน immunocompromised host / on steroid)
- Management

- Sputum MAF +ve: Bactrim® 10 MKD (ของ TMP) IV for 6 mo.
- Brain abscess: Bactrim® 15 MKD (ของ TMP) IV for 12 mo.

Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP)

- Pneumocystis jiroveci (ชือ่ เดิม: Pneumocystis carinii) ระยะ trophozoite ไปเกาะที่ pneumocyte type 1 แล้ว
แบง่ ตวั ใน alveoli, ไมม่ ี tissue invasion

- PCP เป็ น OI (พบใน immunocompromised host esp. CD4+ < 200/mm3)
- สว่ นให ่ใช้ Clinical Dx
- Ix (ท่ีอาจสง่ ):

1. Sputum / BAL for GMS stain (ย้อมตดิ cyst wall)
2. Sputum / BAL for Giemsa stain (ย้อมติด trophozoite)
3. IFA
4. PCR for Pneumocystis
5. Transbroncheal biopsy
- Management: Bactrim® SS 4x3 (หรือ DS 2x3) pc for 21 d +
Prednisolone (5) 8x2 ac for 5 d, then 8x1 ac for 5 d, then 4x1 ac for 11 d (รวม 21 d เทา่ กบั Bactrim®)

TOP SI 117

Tuberculosis

- อาการท่ีต้องสงสยั Pulmonary TB เชน่ ไอ / ไอมีเลือดปน / นํา้ หนกั ลดไมท่ ราบสาเหตุ เกิน 2 wk. ควรตรวจ CXR
Massive hemoptysis = ไอเป็นเลือด ≥ 200 mL/ครงั้ หรือ ≥ 600 mL/d

- ถ้ามีอาการไอ + CXR ผิดปกติ (สงสยั Pulmonary TB) สง่ ตรวจ Sputum AFB; Dx เมื่อ
1. AFB +ve 1 ครัง้ บวกกบั
1) CXR เข้าได้กบั TB หรือ
2) Sputum C/S ขนึ ้ เชือ้ TB
2. AFB –ve แตม่ ี
1) Clinical + CXR เข้าได้กบั TB หรือ
2) Sputum C/S ขนึ ้ เชือ้ TB
Sputum AFB ควรเก็บ 2-3 วนั แต่อย่างนอ้ ยตอ้ งมี 1 ในนน้ั เป็น Collected sputum (early morning sputum)

- NTP guideline (NTP = National TB programme) – แนะนําให้เกบ็ ตรวจ sputum AFB 3 ครัง้
ครัง้ ที่ 1 – Spot sputum ทนั ทีท่ี รพ. ในวนั แรกท่ีมาตรวจ
ครัง้ ท่ี 2 – Collected sputum หลงั ต่ืนนอนตอนเช้า กอ่ นล้างหน้าแปรงฟัน (เช้าวนั ท่ีจะไป รพ.)
ครัง้ ที่ 3 – Spot sputum ที่ รพ. ในวนั ท่ีเอา collected sputum มาสง่

- Contact TB 30% ติดเชือ้ , 70% ไมต่ ดิ เชือ้
ใน 30% ท่ีติดเชือ้ 10% เป็น Active TB, 90% เป็น Latent infection
ใน 10% ที่เป็น Active TB 50% ป่ วยใน 2 ปี แรก, อีก 50% ป่ วยหลงั จาก 2 ปี แรก
สรุปคือ คนทีต่ ิดเชือ้ TB จะมีโอกาสป่วยเป็น TB ใน 2 ปี แรกแค่ 5%, ป่วยเป็น TB หลงั จาก 2 ปี แรกอีก 5% เท่านนั้

- คนที่ contact TB แล้วมีโอกาสตดิ เชือ้ TB มาก คือไปสมั ผสั คนไข้ที่มีเชือ้ เยอะ (smear +ve, CXR มี cavitary lesion),
ไปรับเชือ้ ในที่ที่ air circulate ไมด่ ี / แสงสอ่ งไมถ่ ึง (e.g. ในคกุ )
เชือ้ TB บางส่วนจะตายดว้ ยรงั สี UV จากแสงอาทิตยได้

- ยิง่ เป็นคนอายนุ ้อย (esp. เดก็ < 5 yr.) จะยิง่ มีโอกาสเป็น form ท่ีรุนแรงได้ e.g. Miliary TB, TB meningitis
- PPD skin test (Tuberculin skin test, TST): PPD +ve = ≥ 10 mm บอกวา่ มี TB infection แตไ่ มจ่ ําเป็นต้อง

เป็น disease
- ในเดก็ การตรวจ PPD จะใช้ Dx TB ได้ (treat เมื่อ PPD +ve 10 mm ใน normal host หรือ 5 mm ใน

immunocompromised host) แตใ่ นผ้ใู ห ่ จะใช้เพ่ือชว่ ยหา case contact TB, เฝ้ าระวงั โรคในบคุ ลากรทาง
การแพทยเทา่ นนั้ (ไมใ่ ช้ PPD มาชว่ ย Dx)
- ผ้ใู ห ่ที่เป็น TB disease ตรวจ PPD มกั จะ +ve ≥ 15 mm แตจ่ ะแยกไมไ่ ด้ระหวา่ งคนท่ียงั ไมไ่ ด้รักษา / กําลงั รักษา /
รักษาหายแล้ว, 30% ของคนท่ี PPD +ve ≥ 15 mm ก็ไมไ่ ด้ป่ วยเป็น TB
- ผ้ใู ห ่ท่ีกําลงั เป็ น TB disease ตรวจ PPD ได้ผล –ve (< 10 mm) ได้ < 10%
- ถ้าตรวจ PPD ในผ้ใู ห ่ครัง้ แรก –ve ตรวจซํา้ ใน 1-2 wk. ผลตรวจซํา้ จะ significant เม่ือ PPD +ve และต้องมาก
กวา่ เดมิ 6 mm
- ถ้ามี Pleural effusion ท่ีสงสยั TB สง่ ตรวจ ADA (Adenosine deaminase)
ADA > 60 Very likely TB
ADA 40-60 บอกไมไ่ ด้

TOP SI 117

ADA < 40 Less likely TB
ADA ใชช้ ่วยสนบั สนนุ แต่ไม่สามารถใช้ Dx ได้ เพราะมี false positive ไดใ้ นโรคอืน่ ๆ e.g. Parapneumonic
effusion / Empyema (มี ADA จาก neutrophil), Hemothorax, AdenoCA, Lymphoma (มี ADA จาก
lymphocyte)
- Pleural biopsy จะได้ yield สงู สดุ ใน TB pleuritis (เพราะ lesion จะ diffuse; ไมเ่ หมือน malignancy ที่ lesion เป็น
หยอ่ มๆ)
ถา้ Cytology –ve for malignancy repeat Cytology + ทํา Pleural biopsy เพือ่ เพิ่ม sensitivity
- การให้ยา Anti-TB จะแบง่ เป็น 2 phases คือ
1. Intensive (Initial) phase (ระยะเข้มข้น) – ต้องการยาหลายชนิดท่ีออก ทธิตา่ งกนั เพ่ือกําจดั เชือ้ ให้ปริมาณ

ลดลงเร็วที่สดุ ทําให้คนไข้อาการดีขนึ ้ , ลด transmission
2. Continuation phase (ระยะตอ่ เนื่อง) – ใช้ยาอย่างน้อย 2 ชนิด เพื่อไป า่ เชือ้ ท่ียงั หลงเหลืออยู่ ให้เหลือ

dormant form น้อยที่สดุ ป้ องกนั relapse
- Drug regimens for TB – การเขียน regimens จะใช้รูปแบบ Intensive phase / Continuation phase, ตวั เลข

ข้างหน้า = จํานวนเดือน
1. New patient regimen: 2IRZE / 4IR (CAT1)

- ใช้ใน new case หรือเคยรักษาไมเ่ กิน 1 mo.
- ก่อนรักษา ควรสง่ sputum C/S + DST (Drug sensitivity test) ทกุ ราย ถ้าไมม่ ีข้อจํากดั ใดๆ
- ในบาง case ที่ delay treatment response สามารถยืดเวลาช่วง continuation phase ได้ (SSC =

standard short course นาน 9-12 mo.) e.g. TB lung ท่ีมี cavity ขนาดให ่, TB LN ที่รักษาครบ 6 mo.
แล้วแต่ LN ยงั ไมย่ บุ , TB ท่ีเป็น DM / HIV infection ร่วมด้วย (ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป)
- ถ้ารักษาไปแล้ว 2 mo. sputum AFB ยงั +ve เดิม WHO เคย recommend ให้ extend IRZE ตอ่ อีก 1 mo.
แตป่ ัจจบุ นั ไม่ recommend แล้ว เพราะมี study ที่ระบวุ า่ ผล sputum AFB ที่ 2 mo. ไมไ่ ด้เป็นตวั predict
ท่ีดีวา่ case นีจ้ ะ failure หรือ relapse หรือ pre-treatment INH resistance
2. Re-treatment regimen with 1st-line drugs: 2IRZES / 1IRZE / 5IRE (CAT2)
- ใช้ใน 2 กลมุ่ คือ
1) Relapsed – เคยหายแล้วกลบั มาเป็นใหม่
2) Default – รักษาไมค่ รบ ขาดการรักษา > 2 mo.
- ก่อนรักษา ต้องสง่ sputum C/S + DST ทกุ ราย
3. MDR regimen: ≥8Km5LfxEtoPCs / ≥12LfxEtoPCs
Km = Kanamycin (ตอ้ ง ีด 5 d ติดต่อกนั /wk.); Lfx = Levofloxacin; Eto = Ethionamide; P = PAS; Cs =
Cycloserine
- ใช้ในกลมุ่ Treatment failure หรือ มีผลยืนยนั วา่ เป็น MDR-TB
- Treatment failure มี 2 กรณี คือ
1) รักษาแล้ว 5 mo. sputum AFB ยงั +ve, อาการ + CXR ไมด่ ีขนึ ้
2) กอ่ นรักษา sputum AFB –ve แตพ่ อรักษาแล้ว 2 mo. sputum AFB +ve
- กอ่ นรักษา ต้องสง่ sputum C/S + DST ทกุ ราย
- ควรได้รับการรักษาภายใต้ DOT ทกุ ราย เพ่ือป้ องกนั การขาดยา

TOP SI 117

- Dose IRZE = “5-10-25-15” MKD hs; Max dose IRZE = “300-600-2,000-1,600”

Drugs Preparation Dose Max dose

I (Isoniazid) Tab 100 mg 5 MKD 300 mg (3 tab)

Tab 300, 10 MKD

R (Rifampicin) 450, BW < 50 kg 450, 600 mg 600 mg

600 mg BW > 50 kg 600 mg

Z (Pyrazinamide) Tab 500 mg 25 MKD 2,000 mg (4 tab)

E (Ethambutol) Tab 400 mg 15 MKD 1,600 mg (4 tab)
(ให้ 25 MKD 2 wk. แรก then 15 MKD)

S (Streptomycin) IV 15 MKD

O (Ofloxacin) Tab 200, 15 MKD 800 mg pc
400 mg เป็น concentration-dependent
(ย่ิงระดบั ยาสงู efficacy จะยิ่งดี)

e.g. คนไข้หนกั 60 kg สงั่ ยา Anti-TB ดงั นี ้(คดิ IRZE เป็น 300-600-1,500-900 ตามลําดบั )

Isoniazid (100) 3x1 hs, Rifampicin (600) 1x1 hs, Pyrazinamide (500) 3x1 hs, Ethambutol (400) 2½x1 hs

- การใช้ยา Anti-TB ควรใช้ OD ขณะท้องวา่ ง (แนะนํา hs) หรือใช้แบบรวมเมด็ = Fixed dose combination (FDC)

เพ่ือให้สะดวก ลดความผิดพลาด, ลดโอกาสเกิด MDR-TB; ถ้ายงั ไมก่ ิน ห้ามแกะยาออกจากแผงยา เพ่ือป้ องกนั ยา

เสอ่ื มสภาพจากแสงและความชืน้

- การกินยา Anti-TB ใช้หลกั การ DOT (Direct observed therapy) โดยให้กินยาตอ่ หน้า supervisor (เช่น สมาชิกใน

บ้าน, เจ้าหน้าที่ของ รพ.) เพื่อลดการดือ้ ยา

- ต้องบอกคนไข้เก่ียวกบั SE ของ R วา่ จะทําให้ secretion เป็นสีส้ม, หลงั กินยาไปช่วงหนง่ึ สีผวิ จะคลาํ ้ ขนึ ้ แตห่ ลงั จาก

หยดุ กิน สีผวิ จะกลบั มาเหมือนเดิม (ป้ องกนั ไม่ใหค้ นไข้ esp. ผูห้ ญิง หยดุ กินยา)

- ESRD – สตู ร IRZE ต้องปรับท่ี ZE (IR กินตามเดมิ ) โดยให้กิน ZE 3 d/wk., ถ้าไปชนกบั วนั ท่ีนดั ทํา dialysis ให้กิน

หลงั วนั dialysis

- Pregnancy, Liver impairment – ใช้สตู ร 2IRE / 7IR (ไมม่ ี Z)

- ระวงั drug interaction ระหวา่ งยา Anti-TB กบั ARV ท่ีแรงมากคือ R (Rifampicin) กบั PI เพราะ R เป็น CYP450

inducer แรงมาก จะทําให้ PI ถกู ทําลายจนแทนไมเ่ หลอื อยใู่ นเลือดเลย ไมค่ วรให้คกู่ นั เดด็ ขาด จะทําให้คนไข้ดือ้ ยา PI

ได้ (ถ้าจําเป็นต้องได้ PI-based regimen ให้ปรับสตู ร Anti-TB เป็น 2IES / 10IE ซง่ึ ไมม่ ี R แทน)

- F/U:

1. LFT 2 wk.

2. Sputum AFB 2 mo. (new patient)

- ถ้า AFB –ve F/U ท่ี Mo.5, Mo.6 (ถ้าท่ี Mo.5 AFB +ve ถือเป็น Treatment failure)

- ถ้า AFB +ve CXR + Sputum C/S + DST, F/U AFB ที่ Mo.3 อีกครัง้ ถ้ายงั +ve ให้ CXR + Sputum

C/S + DST ซํา้

กรณีถา้ ใช้ Re-treatment regimen ให้ F/U AFB ที่ 3 mo. (หลงั ได้ 2IRZES / 1IRZE แลว้ ) แลว้ ให้ 5IRE ต่อ,

F/U AFB ที่ Mo.5, Mo.8 (ถา้ ยงั +ve ที่ Mo.5 สงสยั MDR-TB ตอ้ ง CXR + Sputum C/S + DST ซ้ํา)

3. CXR 2 mo., 6 mo.

TOP SI 117

- Anti-TB drug-induced hepatitis – risk: อายมุ าก, alcohol, ยามากเกิน; Dx เม่ือ
1. Liver enzyme > 5x
2. Liver enzyme > 3x + มี symptoms (N/V, ออ่ นเพลยี , เบ่ืออาหาร)
เม่ือ Dx แล้ว ต้องหยดุ ยา Anti-TB drug ทงั้ หมดทนั ที

- Management เม่ือเกิด Anti-TB drug-induced hepatitis:
1. Admit, หยดุ ยา anti-TB ทงั้ หมด + ยา DM (liver failure ทําใหเ้ กิด hypoglycemia ได)้
F/U Plasma glucose, Electrolytes
2. สง่ Hepatitis virus profile (HBsAg, Anti-HCV), supportive & symptomatic Rx for hepatitis, ระวงั HE
3. ถ้าเป็น TB ชนิดไมร่ ุนแรง, ดแู ล้วไมแ่ พร่เชือ้ ง่าย, clinical ดี ระหวา่ งรอให้ LFT ดีขนึ ้ ยงั ไมต่ ้องให้ยากไ็ ด้
แตถ่ ้าเป็น TB ท่ีรุนแรง อาจพิจารณาให้ E 600 mg/d + 2nd line: S 600 mg/d ± O 400 mg/d ระหวา่ ง admit
4. เมื่ออาการดีขนึ ้ แล้ว เจาะ LFT ใหม่ ถ้า Liver enzyme ลงเหลือ < 2x UNL, TB < 1.5 mg/dL try Drug
rechallenging
- เร่ิมจาก I 100 mg/d วนั ถดั ไป 200 mg/d วนั ถดั ไป 300 mg/d
- รออีก 3 d ถ้า LFT ไมเ่ ปล่ียนแปลง + อาการปกติ ให้เร่ิม R จาก 150 mg/d double dose ในวนั ถดั ไป
- ถ้า LFT ไมเ่ ปลย่ี นแปลง + อาการปกติ ให้เริ่ม Z จาก 500 mg/d double dose ในวนั ถดั ไป
- เมื่อได้ยาทงั้ IRZ แล้ว จงึ add E dose ปกติ แล้วเร่ิมนบั D.1 ของการให้ยาใหม่
- ถ้าไมส่ ามารถใช้ IRZE ได้ ให้ใช้สตู รอื่น ดงั นี ้
ไมม่ ี I: 2RZE / 10RE หรือ 6-9RZE
ไมม่ ี R: 2IES / 10IE หรือ 2IZEQ / 10-16IEQ หรือ 2-3IZESQ / 9-10IEQ
ไมม่ ี Z: 2IRES / 6IR หรือ 2IRE / 7IR
ไมม่ ี I,R: 2ESQ / 16-22EQ
ไมม่ ี I,Z: 12-18RESQC 12-18 mo.
ไมม่ ี I,R,Z: 18-24ESQ+oral 2nd-line drug

- Treatment after interruption
กรณีท่ีคนไข้ขาดยาในชว่ ง Intensive phase
- ขาดยา < 2 wk. continue ยาตอ่ นบั จนครบการรักษา (ยกเว้น วา่ ทําให้ Intensive phase > 3 mo. นบั จาก
การรักษาครัง้ แรก ให้เริ่มนบั การรักษาใหม่)
- ขาดยา ≥ 2 wk. เร่ิมรักษาใหมโ่ ดยใช้ Re-treatment regimen with 1st-line drugs และสง่ sputum C/S +
DST
กรณีท่ีคนไข้ขาดยาในชว่ ง Continuation phase
- ได้ยาในช่วง Continuation phase ≥ 80% แล้ว continue ยาตอ่ นบั จนครบการรักษา
- ได้ยาในช่วง Continuation phase < 80%
- ขาดยา < 3 mo. continue ยาตอ่ นบั จนครบการรักษา (ยกเว้นวา่ ทําให้ระยะเวลารักษาครบ > 9 mo.
นบั จากการรักษาครัง้ แรก ให้เริ่มรักษาใหม่ และสง่ sputum C/S + DST)
- ขาดยา ≥ 3 mo. เริ่มรักษาใหมโ่ ดยใช้ Re-treatment regimen with 1st-line drugs และสง่ sputum
C/S + DST

TOP SI 117

Asthma

- Asthma – Dx โดยใช้ clinical เป็นหลกั e.g. หอบเหนื่อยเป็นๆ หายๆ, หายใจมีเสยี งวีด, แนน่ หน้าอก, ไอ, มีอาการ

กลางดกึ , ตรวจร่างกายพบ wheezing

- Asthma ประกอบด้วย 3 components ได้แก่

1. Reversible airway obstruction

2. Airway inflammation

3. Bronchial hyperresponsiveness (BHR)

- ลกั ษณะที่เข้าได้กบั Asthma: “3R”

1. Recurrence – เป็นซํา้ ๆ

2. Reactivity – เกิดเมื่อมี trigger

3. Responsive – ดีขนึ ้ หลงั ได้รับ bronchodilator

- Severity assessment

ร ร FEV1, PEF Variability of
FEV1, PEF

Mild ≤ 1 ครัง้ /wk. ≤ 2 ร /mo. ≥ 80% of < 20%
Intermittent Brief exacerbation

Mild > 1 ครัง้ /wk. แต่ < 1 ครัง้ /d predicted 20-30%
Persistent รบกวนชีวติ ประจําวนั และการนอน > 2 ร /mo.

Moderate มีอาการทกุ วนั , รบกวน > 1 ร /wk. 60-80% of
Persistent ชีวิตประจําวนั และการนอน predicted
≤ 60% of > 30%
Severe มีอาการตลอดเวลา, limit activity predicted
Persistent

- Management (OPD case)
1. New diagnosed asthma: เร่ิมด้วย Low dose ICS (< 400 g/d) F/U 3 mo.
- Controlled Low dose ICS OD
- Uncontrolled / Partially controlled Consult specialist
2. Uncontrolled / Partially controlled (ผ้ปู ่ วยเก่า): เพ่มิ ICS เป็น 400-800 g/d หรือ add LABA หรือ add
Theophylline F/U 3 mo.
- Controlled ลด ICS 50% q 3 mo. Low dose ICS OD, then stop LABA (or other controllers)

Acute asthmatic attack

- Acute asthmatic attack – หลกั การ: สง่ิ ที่ต้องให้เสมอเวลา attack มี 3 อยา่ ง คือ
1. O2
2. Bronchodilator

3. Steroid

TOP SI 117

- ตวั อยา่ งการเขียน order ในผ้ปู ่ วย Acute asthmatic attack

One day Continue

- On O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. > 95% - NPO
- NSS 1,000 ml IV drip rate 100 ml/hr - Record V/S

- Ventolin® 1 ml + NSS to 3 ml NB stat,

then q 15 min x III, then q 2 hr.

- Berodual® 2 ml + NSS to 4 ml NB q 2 hr.

พน่ สลบั กบั Ventolin®

- Dexamethasone 5 mg IV q 6 hr.

- ถ้าประเมินวา่ ผ้ปู ่ วยหายใจไมไ่ หว ใส่ ETT

- H/M

1. Prednisolone (5) 2x3 pc for 7 d

2. Ventolin® MDI 1-2 puff prn for asthmatic attack

3. ± ATB (ถ้ามี infection)

TOP SI 117

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

- COPD มี criteria ในการ Dx 2 ข้อ คือ

1. Risk factor: smoking > 10 pack-yr หรือได้รับ air pollution

2. FEV1/FVC < 70% (วดั เมื่อ Post-bronchodilator)
- อาการท่ีเดน่ ที่สดุ คือ Chronic productive cough, เป็นมากขนึ ้ ตอนเช้า (เพราะสะสมมาจากตอนนอน), รองลงมาคือ

dyspnea on exertion (DOE)

- PE: Expiratory wheezing, Increased AP diameter (Barrel-shaped chest), Decreased breath sounds,

Accessory muscle use, Hypertrophy of Scalene m. & Sternocleidomastoid m., Pursed lip breathing (หอ่

ปากเวลาหายใจออก เพื่อเพมิ่ เวลาหายใจออกให้ตวั เอง), Cyanosis

- Severity – แบง่ เป็น 4 ระดบั ดงั นี ้

Severity Clinical FEV1 (Post-bronchodilator) Management
Mild ไมม่ ีหอบเหน่ือยขณะพกั ≥ 80% SABA

ไมม่ ี exacerbation

Moderate หอบเหน่ือยเลก็ น้อย 50-80% SABA + LABA + Theophylline
มี exacerbation ไมร่ ุนแรง

Severe หอบเหนื่อยจนรบกวน 30-50% SABA + LABA + Theophylline
ชีวิตประจําวนั ± ICS (ถ้ามี AE ≥ 2 ครัง้ /yr.)

มี exacerbation รุนแรงมาก

Very severe หอบเหน่ือยตลอดเวลา < 30% หรือ < 50% ร่วมกบั มี SABA + LABA + Theophylline
มี exacerbation รุนแรงมาก chronic respiratory failure
+ ICS + Long-term home O2
+ บอ่ ย (PaO2 < 60 mmHg or therapy (ถ้ามี respiratory
PaCO2 > 50 mmHg) failure; O2 2 LPM 15 hr./d)

- Influenza vaccine, Pneumococcal vaccine จะให้ฉีดเป็นประจําในผ้ปู ่ วย COPD ทกุ severity

- Chest PT (Lung rehab) จะให้ในผ้ปู ่ วย COPD ตงั้ แตร่ ะดบั moderate ขนึ ้ ไป

- ใน advanced COPD อาจมี right-sided HF = Cor pulmonale (จาก chronic PH จน decompensate) ตรวจพบ

neck vein engorged, RV heaving, S3, ascites, edema; กรณีถ้าเจอ clubbing อาจมี CA lung ด้วย

- COPD ในคนอายนุ ้อย นกึ ถงึ 1-antitrypsin deficiency

Acute exacerbation of COPD

- Precipitating cause สว่ นให ่คือ Infection (viral/bacterial), Air pollution, อีก 1/3 ไมส่ ามารถหาสาเหตไุ ด้
- AECOPD ตาม Anthonisen NR มีอาการสาํ คั 3 ข้อ

1. DOE มากขนึ ้
2. Sputum มากขนึ ้
3. Sputum เปล่ียนเป็นสคี ล้าย pus
แบง่ severity ออกเป็น 3 types
Type 1 (severe) – มีอาการ 3 ข้อ

TOP SI 117

Type 2 (moderate) – มีอาการ 2 ข้อ
Type 3 (mild) – มีอาการ 1 ข้อ + มี 1 ข้อตอ่ ไปนี:้ 1) มี URI ใน 5 วนั ก่อน, 2) Fever ที่ไมไ่ ด้เกิดจากสาเหตอุ ่ืน,
3) Wheezing เพ่มิ ขนึ ้ , 4) ไอเพม่ิ ขนึ ้ , 5) HR เร็วกวา่ ปกติ 20%
- นิยามท่ีใช้งา่ ยคือของ GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease): AECOPD = COPD ที่มี
การเปลยี่ นแปลงอาการ DOE / cough / sputum มากเกินกวา่ variation ปกตใิ นแตล่ ะวนั อาการเป็นแบบ acute, อาจ
ทําให้ต้องเปลี่ยนยาท่ีเคยใช้ประจํา
- การรักษา เมื่อมีผ้ปู ่ วย AECOPD มา กอ่ นอ่ืนให้ดู severity วา่ มี 4 ข้อตอ่ ไปนีห้ รือไม่
1. ซมึ /สบั สน
2. ใช้ accessory m. อยา่ งมาก และ/หรือ มี paradoxical abdominal movement
3. ขณะ on O2 supplement ยงั มี O2 sat. < 85% หรือ Pao2 < 50 mmHg
4. Arterial pH < 7.3
ถ้ามี 1/4 ข้อนี ้ เข้า RCU ให้ ventilator (non-invasive กอ่ น)
ถ้าไมม่ ี ให้ Ix เพม่ิ เตมิ : CXR, CBC, Sputum G/S, C/S, EKG ถ้าไมใ่ ช่ AECOPD กใ็ ห้การรักษาตาม Dx ใหม่
- การรักษา AECOPD จะให้ 4 อยา่ ง
1. O2 supplement – keep O2 sat. 88-92% เทา่ นนั้ ไมใ่ ห้สงู เกินไป เพราะ 3 เหตผุ ล คือ

1) ไมใ่ ห้ไปลด hypoxic drive
2) ไมใ่ ห้เกิด V/Q mismatch
3) Haldane effect – deoxygenated Hb จะจบั CO2 ไดด้ ีกว่า HbO2
2. Bronchodilator – Berodual® (Fenoterol/Ipratropium) NB หรือ Ventolin® (Salbutamol)
NB q 4 hr. with prn for dyspnea
3. Corticosteriod – Dexamethasone 5 mg IV q 6 hr.
4. ATB – ในคนท่ีมี bacterial infection เป็น precipitate (มีเสมหะมากขนึ ้ /เปล่ยี นสี: infected bronchitis)
เชือ้ ท่ีเจอบอ่ ยมี 4 ตวั คือ S. pneumonia, H. influenzae, M. catarrhalis, K. pneumoniae
- หลงั รักษาแล้ว ถ้าอาการดีขนึ ้ จะ D/C ได้เม่ือ 1) ใช้ bronchodilator พน่ ไมบ่ อ่ ยกวา่ q 4 hr., 2) O2 sat. (RA) ≥ 90%
ใน 24 hr. ท่ีผา่ นมา, 3) สามารถใช้ยาสดู ได้ถกู ต้อง
- กรณี O2 sat. (RA) < 88% พจิ ารณาให้ Home O2 therapy
- D/C ให้ H/M + Prednisolone (5) 2x3 pc (30-40 mg/d) กินตอ่ จนครบ 7-14 d เพ่ือชว่ ยลดการเกิด AE ซํา้
- การป้ องกนั แบง่ เป็น
1. Pharmacological
- หลงั AE ดีขนึ ้ ให้ Prednisolone (5) 2x3 pc กินตอ่ จนครบ 7-14 d (พอครบแล้ว ไมต่ ้อง tape off)
- ผ้ปู ่ วยที่มี AE ≥ 2 ครัง้ /yr. หรือ Severe COPD เลอื กให้ยา 3 กลมุ่ เพื่อป้ องกนั ได้แก่

1) Seretide® (Salmeterol/Fluticasone) หรือ Symbicort® (Formoterol/Budesonide) เป็น LABA/ICS
พน่ 1 puff bid

2) Spiriva® (Tiotropium) เป็น long-acting anticholinergic พน่ 1 puff OD
3) Nuelin® SR หรือ Theodor® (Theophylline) 1x2 pc

ยาทีเ่ ป็น SR หา้ มบด (ถา้ คนไข้ใส่ NG จะใหไ้ ม่ได)้
เริ่มจากยากลมุ่ 1) หรือ 2) ก่อนก็ได้ ถ้า control ไมด่ ี คอ่ ย add อีกตวั + add 3)

TOP SI 117

2. Non-pharmacological
- Influenza vaccine ( ีดปี ละครง้ั ก่อนเดือน พ.ค./ก่อนเข้า ดู น), Pneumococcal vaccine
- Chest PT

TOP SI 117

Pleural Diseases

Pleural effusion

- คนปกติจะมี pleural fluid ได้เลก็ น้อย (~ 10 mL, pH 7.6) เมื่อมี pathology จะทําให้มี pleural effusion เพิม่ ขนึ ้

- วนั หนง่ึ คนเราสร้าง pleural fluid ~ 1,000 mL ดงั นนั้ ถ้ามี pleural disease จะทําให้มี pleural effusion ได้มาก

ถงึ 1,000 mL

- S&S:

1. Asymptomatic – ในคนท่ียงั มี effusion น้อย, lung function ดี

2. Pleuritic chest pain – parietal pleura มี inflammation

3. Dry cough

4. Dyspnea

5. PE: Decreased breath sounds, Dullness on percussion

- Severity แบง่ เป็น 3 ระดบั

Severity Pleural effusion CXR finding

Mild < 300 mL Blunt costophrenic angle

Moderate 300-800 mL Fluid curve (Ellis curve)

Severe > 800 mL Haziness, Mediastinal shift

- I/C for Thoracentesis: มี pleural effusion เกิดขนึ ้ ใหม่ โดยไมแ่ นใ่ จสาเหตุ (ยกเว้น มี pleural effusion น้อยมาก

หรือมีอาการที่เข้าได้กบั CHF หรือ volume overload)

- โรคท่ีทําให้มี Pleural effusion แบบ Exudate

1. Infection (Bacteria, TB, Fungus) – e.g. Parapneumonic effusion, Empyema

2. Inflammation – e.g. CNT disease, Postcardiotomy syndrome, Radiation pneumonitis, Hemothorax,

Pleural infarction (จาก PE ทําให้เกิด reaction มี fluid / เลือดไหลออกมา)

Postcardiotomy syndrome เกิดจาก reaction หลงั ผ่าตดั heart ทําให้ pericardium สร้าง fluid มากเกิน ถา้

ผลิตอยู่ใน sac เกิด Cardiac tamponade, บางครง้ั ถา้ ยงั เปิ ด pericardium ไว้ น้ําจะไหลเข้า chest กลายเป็น

Pleural effusion

3. Malignancy – e.g. Metastatic CA, Mesothelioma, Lymphoma

4. Pleural infarction (จาก PE) – ทําให้เกิด reaction มี fluid / เลือดไหลออกมา

5. GI disease – e.g. Pancreatitis, Ruptured esophagus, Hepatic / Subphrenic abscess

- โรคที่ทําให้มี Pleural effusion แบบ Transudate

1. CHF

(ในผูป้ ่วย CHF บางรายทีไ่ ด้ Diuretic มาบา้ งแลว้ อาจมี Pleural effusion เป็นแบบ Exudate ได)้

2. Hepatic hydrothorax

3. Hypoalbuminemia – e.g. Cirrhosis, Nephrotic syndrome

4. Atelectasis (early)

5. Other e.g. Urinothorax, Peritoneal dialysis, Trapped lung, SVC obstruction

- Light’s criteria – แยก pleural fluid วา่ เป็น Exudate หรือ Transudate

TOP SI 117

ถ้ามีข้อใดข้อหนงึ่ ตอ่ ไปนี ้= Exudate

1. Protein: Pleural fluid/Serum > 0.5

2. LDH: Pleural fluid/Serum > 0.6

3. LDH: Pleural fluid > 2/3 UNL of serum LDH (UNL ขึ้นกบั lab ของแต่ละที)่

- การตรวจ pleural fluid อื่นๆ

1. Glucose – ถ้าต่ํามาก < 60 mg/dL มกั พบใน Rheumatoid pleuritis, Empyema, Malignancy, TB, Lupus

pleuritis, Ruptured esophagus

2. pH – ถ้า < 7.3 บอกวา่ มี inflammation, มกั พบในกลมุ่ โรคคล้ายกบั ที่ทําให้ glucose ตํ่า เชน่ Empyema

ถา้ pH < 7.2 จะมีผลต่อการตดั สินใจในการรกั ษาดว้ ยหตั ถการ e.g. ICD, Pleuroscopy

4. Amylase – ถ้า Pleural fluid/Serum > 1 มกั พบใน Acute pancreatitis, Rupture of pancreatic pseudocyst,

Ruptured esophagus, Malignancy

5. Cholesterol – ใน Exudate จะ > 45 mg/dL

6. TG – ถ้า > 110 mg/dL พบใน Chylothorax

7. ADA (Adenosine deaminase) – สง่ เมื่อพบวา่ pleural fluid เป็น Exudative lymphocytic predominate, ถ้า

ADA > 60 IU/L นา่ จะเป็น TB มากกวา่ Malignancy

8. G/S, C/S – เมื่อสงสยั infection

9. Cell count – เม่ือสงสยั infection

กรณี Hemothorax, Pneumothorax มกั พบ Eosinophil ใน pleural fluid มาก

10. Cytology – เมื่อสงสยั Malignant pleural effusion

Malignancy – ตรวจ Cytology จะได้ yield สูงกว่า (เพราะเวลา CA metastasis ไปที่ pleura จะไปเป็นจดุ ๆ

ถา้ ทํา Pleural Bx อาจจะได้ tissue ทีม่ ี CA หรือไม่มีก็ได)้

TB – ทํา Pleural Bx จะได้ yield สงู กว่า (เพราะ TB จะกระจายไปทงั้ pleura เอา tissue ตรงไหนมาก็เห็น)

- Criteria ที่ใช้บอกได้วา่ Pleural effusion เป็นแบบ Exudate โดยไมใ่ ช้ Light’s criteria (ไมต่ ้องเปรียบเทียบกบั ใน

serum) – ดคู า่ ใน Pleural fluid ถ้ามีข้อ 1. + 2. (แบบ 2 tests) หรือ 1. + 2. + 3. (แบบ 3 tests) ถือวา่ เป็น Exudate

1. Cholesterol > 45 mg/dL

2. LDH > 0.45 UNL of serum LDH

3. Protein > 2.9 g/dL

- Diseases ที่ทําให้เกิด pleural effusion และแนวทางวนิ ิจฉยั

Diseases Diagnostic pleural fluid test

Empyema thoracis Observation (pus, putrid odor), C/S

Malignancy Cytology

Lupus pleuritis LE cells, Pleural fluid/Serum ANA > 1.0

TB pleurisy AFB, C/S

Ruptured esophagus Salivary amylase, Pleural fluid acidosis (pH ~ 6.0)

Fungal pleurisy KOH, C/S

Chylothorax TG > 110 mg/dL, Lipoprotein electrophoresis (Chylomicrons)

Hemothorax Hct (Pleural fluid/Blood > 0.5)

TOP SI 117

Urinothorax Creatinine (Pleural fluid/Serum > 1.0)

Peritoneal dialysis (PD) Protein < 1 g/dL, Glucose 300-400 mg/dL

Extravascular migration of Observation (milky if lipid are infused),

central venous catheter Pleural fluid/Serum glucose > 1.0

Rheumatoid pleurisy Characteristic cytology

- LE cell – สมยั ก่อนจะเอา pleural fluid มาย้อม ในคนท่ีเป็น SLE ที่มี Lupus pleuritis จะเหน็ LE cell ได้ เกิดจาก

ANA (Ab ตอ่ component ใน nucleus) ใน pleural fluid ไปทําให้ nucleus ของ neutrophil หรือ macrophage แตก

เกิดเป็นสารสชี มพู = Hematoxylin body อยรู่ อบๆ

Hematoxylin body มีคณุ สมบตั ิ 2 อยา่ ง

1. Chemotactic factor – ดงึ เอา neutrophil มาล้อมรอบเพื่อจบั กินตวั มนั ทําให้เห็นเป็น Rosette formation

2. ถกู Phagocytosis โดย neutrophil ได้ ทําให้ neutrophil ที่กิน Hematoxylin body เข้าไปตวั อ้วนกลม มี

Hematoxylin body อยใู่ น neutrophil เหน็ ลกั ษณะ neutrophil เหมือนหวั แหวน

- Management
1. Treat U/D
2. Therapeutic thoracentesis – เจาะดดู ออก, ลดอาการ dyspnea ได้, สง่ ตรวจได้
ระวงั ไม่ควร tap ออกเกิน 1 L ในครง้ั เดียว และไม่ควรเร็วกว่า 15 min เพราะอาจทําใหเ้ กิด Re-expansion
pulmonary edema
3. ICD
4. Medical pleurodesis (Chemical pleurodesis) – ใช้ใน Recurrent pleural effusion; ฉีด sclerosing agent
(e.g. Talc, Oxytetracycline, Doxycycline, Bleomycin) เพ่ือทําให้เกิด inflammation ใน parietal & visceral
pleura เกิด fibrosis เช่ือมตดิ กนั
5. VATS (Video-assisted thoracoscopy) – ใช้ใน Complicated pleural effusion เพ่ือทํา
1) Pleurodesis – ใช้ VATS ช่วยเพื่อดวู า่ ตรงไหนยงั ไมโ่ ดน sclerosing agent
2) Pleurectomy – ดงึ parietal pleura ออกไป (จะได้ไมม่ ี pleural cavity)
6. Thoracotomy – ใช้ในคนที่มี effusion มานานมากจน pleural หนา (แม้จะใส่ ICD drain นํา้ ออกได้ ปอดกไ็ ม่
ขยาย) เพ่ือทํา
1) Pleurectomy – ดงึ parietal pleura ออก (บางครง้ั ทําโดย Thoracotomy ดีกว่า VATS)
2) Decortication – เลาะ fibrin หนาๆ (thickened pleura) ออกจาก visceral pleura ทําให้ปอดขยายได้