Internal Medicine, 2nd Edition

TOP SI 117

Meningitis

- ถือเป็นภาวะ emergency ทาง medicine

- S&S: ไข้, ปวด ีรษะ, คอแข็ง, ตาส้แู สงไมไ่ ด้, N/V

- แบง่ ตามระยะเวลาท่ีเป็น ดงั นี ้

1. Acute meningitis: < 1 wk., เชือ้ ท่ีเป็นสาเหตุ e.g. Virus, Bacteria, Protozoa, Parasite, Systemic infection

2. Subacute meningitis: 1-4 wk., เชือ้ ท่ีเป็นสาเหตุ e.g. TB, Parasite, Systemic infection, Syphilis

3. Chronic meningitis: > 4 wk., เชือ้ ท่ีเป็นสาเหตุ e.g. TB, Cryptococcus neoformans, Parasite, Syphilis

- CSF profile

Organism Appearance Pressure WBC Protein Glucose
Bacteria Turbid (9-18 cmH2O) (predominate) (15-40 mg/dL) (50-75 mg/dL)
TB
(18-30 cmH2O) PMN (< 45 mg/dL
Fungus หรือ < 0.4-0.5
Lymphocyte เทา่ ของ BS)

Aseptic Clear Normal Normal
(mostly viral)

- Glucose ใน CSF คา่ ปกติประมาณ 2/3 ของในเลอื ด

- ถ้า LP แล้ว trauma (traumatic tap: มี RBC ออกมาใน CSF มาก) จะทําให้ได้ค่า WBC และ Protein มากกวา่ ที่อยใู่ น

CSF จริง ต้อง correct ดงั นี ้

- Correct WBC: เทียบจาก RBC ในเลอื ด (จาก CBC) ดวู า่ RBC ในเลือดเทา่ นีจ้ ะมี WBC เทา่ ไร เอามาคิดวา่

RBC ที่ออกมาใน CSF จะทําให้ WBC ออกมาเพิ่มเทา่ ไร

ถา้ ไม่เทียบจาก CBC อาจ correct แบบหยาบๆ คือ ทกุ RBC ทีอ่ อกมา 500-1,000 cells จะทําให้ WBC

ออกมาเพิ่ม 1 cell

- Correct Protein: ทกุ RBC ท่ีออกมา 1,000 cells จะทําให้มี Protein ออกมาใน CSF เพม่ิ ขนึ ้ ได้ 1 mg/dL

- Acute bacterial meningitis – เชือ้ ท่ีเป็นสาเหตุ ได้แก่

- Gram-positive – e.g. S. pneumoniae, GAS, GBS, S. aureus

- Gram-negative – e.g. E. coli, K. pneumoniae

เชือ้ ที่ common ทีส่ ดุ ใน Acute bacterial meningitis (community-acquired) คือ S. pneumoniae

- Viral meningitis – ถ้ามี UTI symptom นํามาก่อนจะช่วยในการ Dx; หากพบวา่ ซมึ มาก (encephalitis) + มี vesicles

ที่เข้าได้กบั Herpes ให้ Acyclovir 10 mg/kg IV q 8 hr.

- Protozoa meningitis – ที่สาํ คั เกิดจากเชือ้ Naegleria fowleri

- Parasitic meningitis – ท่ีสําคั มี 3 ชนิด ได้แก่ Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum,

Cysticercosis

- CSF profile ของ Parasitic meningitis ที่เกิดจาก A. cantonensis และ G. spinigerum จะมี Eo สงู เรียกวา่

Eosinophilic meningitis

- Cysticercosis ทําให้เกิด cyst ใน brain แบง่ เป็น 2 form ได้แก่

1. Parenchymal form – ทําให้เกิด Seizure, Focal neurological deficit

TOP SI 117

2. Subarachnoid form – ทําให้เกิด Chronic meningitis
- Systemic infection – ที่ทําให้เกิด Meningitis ท่ีพบบอ่ ยคือ Rickettsial infection (Scrub typhus, Murine typhus),

Leptospirosis
- TB meningitis – เป็นสาเหตทุ ่ีพบบอ่ ยท่ีสดุ ของ Subacute และ Chronic meningitis

ผูป้ ่วย Subacute / Chronic meningitis ที่ CSF profile ออกมาเป็น low sugar, lymphocytic predominate ถา้ จบั
เชือ้ ไม่ได้ ตอ้ ง treat แบบ TB meningitis ไปเลยเสมอ (เพราะยอ้ ม AFB จาก CSF โอกาสเจอ +ve นอ้ ยมาก)
- Cryptococcal meningitis – เป็นสาเหตทุ ี่พบบ่อยท่ีสดุ ของ meningitis ในผ้ปู ่ วยโรค AIDS
Symptoms: ปวด ีรษะ แตจ่ ะไมค่ อ่ ยคอแข็ง, ตรวจ stiff neck –ve ได้ เพราะมี inflammation ไมค่ ่อยมาก แตค่ นไข้จะ
มีอาการปวด ีรษะจาก IICP (ไมใ่ ช่จาก inflammation เหมือน meningitis อื่นๆ)
Ix: CSF for India ink, Cryptococcal Ag
- Management of Acute bacterial meningitis: Ceftriaxone 2 g IV q 12 hr. + Dexamethasone 10 mg IV q 6 hr.
สงั เกต การให้ ATB ในผูป้ ่วย Acute bacterial meningitis จะตอ้ งให้ dose สงู กว่าปกติ
- หลงั จาก treat แบบ Acute bacterial meningitis โดยให้ adequate ATB แล้วยงั ไมด่ ีขนึ ้ ต้องคดิ ถึง Fungal/TB
meningitis หรือ pathogen อ่ืนๆ รวมถงึ Parameningeal infection e.g. Subdural empyema, Brain abscess ด้วย
- Management of Cryptococcal meningitis: Amphotericin B 0.7 mg/kg
ระวงั SE: “K+-Mg2+- - -ส - ” (HypoK+, HypoMg2+, Azotemia, Fever with chill, Hemolysis)
Order (BW 60 kg): Amphotericin B 45 mg + 5%D/W 500 mL IV drip in 4 hr.
Premedication
1. NSS 500 mL IV drip in 3 hr.
2. CPM 1 amp IV
3. Paracetamol (500) 2 tab
F/U BUN/Cr, Electrolytes, Mg twice a week (จ., พ .)
- หากให้ Conventional Amphotericin B (CAB) แล้วเกิด severe complication (e.g. HypoK+ มากจน cardiac
arrest) ถือเป็น I/C ในการเปลยี่ นเป็นรูป Liposomal Amphotericin B (AmBisome®) 3-5 mg/kg OD IV drip in
2 hr. (1 vial มี 50 mg)

TOP SI 117

Urinary Tract Infection

- แบง่ ตามตําแหนง่ เป็น 2 กลมุ่
1. Lower UTI – Cystitis, Urethritis
2. Upper UTI – Acute pyelonephritis, Renal abscess

- แบง่ ตามภาวะร่วมของผ้ปู ่ วย เป็ น 2 กลมุ่
1. Uncomplicated UTI
2. Complicated UTI – มี comorbid ท่ีทําให้ treatment ยากขนึ ้ e.g. DM, CKD, Immunocompromised, คาสาย
Foley cath. อย,ู่ Pregnancy, BPH, Previous UTI ที่เกิดจาก MDR pathogen, Previous UTI ที่มี
complication (e.g. Perinephric abscess)

- แบง่ ตามประเภทของการรับเชือ้ เป็น 2 กลมุ่
1. Community-acquired UTI – รับเชือ้ มาจากนอก รพ. หรือมีอาการในช่วงไมเ่ กิน 48 hr. แรกหลงั เข้า รพ.
2. Healthcare-associated UTI – รับเชือ้ ขณะ admit ใน รพ. หรือมี Hx admit ก่อนหน้า (มกั มี Hx ใส่ Foley cath.
หรือทํา procedure ทาง urinary tract)

- เกิดจากเชือ้ “SEEEK PP”: S. saprophyticus (10%), E. coli (80%), Enterobacter, Enterococcus, Klepsiella,
Proteus, Pseudomonas
Condition ป
Community-acquired Enterobacteriaceae (esp. E. coli, Klebsiella spp.), Enterococcus spp.
Healthcare-associated Pseudomonas aeruginosa, เชือ้ กลมุ่ community-acquired ที่อาจดือ้ ยา
Sexually-active female Staphylococcus saprophyticus
Renal struvite stones Proteus mirabilis (urea-splitting bacteria)
Immunocompromised host Fungal infection e.g. Candida spp., Trichosporon spp.
Persistent pyuria M. tuberculosis
แต่ urine C/S ไมเ่ จอเชือ้
Hemorrhagic cystitis in Adenovirus, BK virus
BMT patient

- ถ้าเชือ้ ขนึ ้ Gram-positive ให้ระวงั เชือ้ Enterococcus faecium ปัจจบุ นั ดือ้ ยาเยอะ มกั ต้องให้ Vancomycin
ขอ้ สงั เกต ATB กล่มุ Carbapenem
Imipenem – ใชก้ บั Enterococcus faecalis ได้ แต่ใชก้ บั Enterococcus faecium ไม่ไดแ้ ลว้ (ตอ้ งใช้
Vancomycin), มีโอกาสชกั ได้ 0.5-2% (esp. ไตผิดปกติ, มีโรคของ CNS, เคยชกั มาก่อน, dose ≥ 4 g/d)
Meropenem – ใชก้ บั Enterococci ไม่ไดแ้ ลว้ , ใชก้ บั MDR / ESBL +ve Gram-negative rod
Ertapenem – บริหารยาง่าย เพราะ ีด OD, ใชก้ บั ESBL +ve Enterobacteriaceae แต่ไม่ cover Pseudomonas,
A. baumannii

Acute pyelonephritis

- S&S: Triad
1. Fever with chill
2. CVA tenderness

TOP SI 117

3. Flank pain

- ซกั Hx เก่ียวกบั ปัสสาวะ, obstruction, status bed ridden (esp. old CVA), catheter, DM

- Ix: CBC, U/A: WBC ≥ 10/HP, MUC ขนึ ้ เชือ้ > 105 CFU/mL = significant

ถ้าขนึ ้ เชือ้ 104-105 CFU/mL = suggestive

- Severity – แบง่ ดงั นี ้

1. Mild

2. Moderate – มี 1/4 ข้อตอ่ ไปนี ้

1) High fever

2) Severe flank pain

3) N/V or systemic symptoms

4) WBC > 15,000/mm3

3. Severe – Unstable sepsis

- Management

- Mild – OPD case: ให้ Ofloxacin (400) 1x2 หรือ Ciprofloxacin (500) 1x2 for 14 d

then F/U D.3 (72 hr.) ถ้าไมด่ ีขนึ ้ admit

- Moderate-Severe – Admit แล้วให้ Ceftriaxone 2 g IV OD for 14 d

ตวั อยา่ งการเขียน order

One day Continue

- Blood for CBC, BUN/Cr, Electrolytes - Record V/S, I/O

- U/A, MUC Medication

- NSS 1,000 mL IV drip rate 80 mL/hr - Ceftriaxone 2 g IV OD

- หลงั จากให้ Ceftriaxone D.2 (48 hr.) แล้ว re-evaluation

- ถ้า improve switch เป็น oral 3rd gen. Cephalosporin (แบบ OPD case) จนครบ 10-14 d

- ถ้าไข้, WBC ยงั ไมล่ ง, ยงั มี flank pain อาจเกิดจาก sense เชือ้ ผดิ , เชือ้ ดือ้ ยา หรือมี complication สง่

MUC (ขอ sense – เปลย่ี น ATB), Plain KUB, U/S KUB

- ถ้าพบ Perinephric abscess (ในคนทีม่ ี predisposing factor e.g. DM, stone, old CVA status bed ridden) ให้

ทํา Percutaneous drainage

TOP SI 117

Miscellaneous Bacterial Infections

Streptococcal infection

- Streptococcus pyogenes (Streptococcus group A, GAS) – ทําให้เกิด Erysipelas, Impetigo contagiosa,
Scarlet fever, Toxic shock syndrome (TSS), Necrotizing fasciitis (NF), Rheumatic fever (RF)

- Management of TSS: PGS 6 MU IV q 6 hr. + Clindamycin 900 mg IV q 8 hr.
- Management of RF: PGS 1.2 MU IM OD for 10 d

Staphylococcal infection

- Management: Cloxacillin 500 mg + NSS 100 cc IV drip in 30 min q 6 hr.
กรณีเป็น S. aureus เข้า joint: เพ่มิ dose เป็น Cloxacillin 2 g q 6 hr.
กรณีเป็น S. aureus ขนึ ้ ใน H/C: เพม่ิ dose เป็น Cloxacillin 2 g q 4 hr. (หรือ q 6 hr.)

- กรณีเป็น MRSA – ATB: Vancomycin 1 g q 12 hr. (สําหรับ normal renal function; ปรับ dose ตาม renal
function)



TOP SI 117

Eczema

- มี 3 ระยะ คือ Acute, Subacute, Chronic
- ทกุ ระยะจะมีอาการคนั จะให้ยาแก้คนั เป็น Loratadine (10) 1x1 (ข้อดี: ไมง่ ว่ ง, ราคาถกู )

Acute eczema

- PE: Vesicle, Serum oozing, บวมแดง
- Management: Wet dressing

Subacute eczema

- PE: Scale, Crust, บวมแดงน้อยลง ยงั ไมม่ ี lichenification
- Management: Topical steroid (0.1% หรือ 0.02% TA cream)

Chronic eczema (Lichen simplex chronicus, LSC)

- PE: Lichenification (หนา + สคี ลาํ ้ + increased skin marking), Hyperpigmentation, Excoriation (รอยเกา)
- Management: Topical steroid

Dyshidrosis (Pompholyx)

- Dyshidrosis – เป็น acute eczema ลกั ษณะเป็นตมุ่ นํา้ ใสผนงั หนา คล้ายเมด็ สาคู อยทู่ ่ีฝ่ ามือ, ฝ่ าเท้า; เกิดจาก
chronic inflammation ท่ีมกั ไม่ทราบสาเหตุ
การใช้ term ว่า Dyshidrosis ทําใหเ้ ขา้ ใจผิดว่าเกีย่ วกบั sweat gland แต่จริงๆ แลว้ ไม่เกีย่ ว; term ทีด่ ีกว่า คือ
Pompholyx (แปลว่า พอง)

- มกั เกิดขนึ ้ รวดเร็ว, มกั เป็นทงั้ 2 ข้าง
- เมื่อเป็นใหมๆ่ (acute) จะคนั มาก ถ้าเกาจน vesicle แตก มีนํา้ ไหลออกมา มกั จะหายคนั แตอ่ าจมี 2° bacterial

infection ได้, ตอ่ มา (subacute) จะแห้งแตกเป็ นขยุ หรือเหน็ มีรอยปริแตกท่ีผวิ หนงั
- อาการของโรคมกั เป็นเรือ้ รัง มีเห่อขนึ ้ ได้เป็นพกั ๆ ปลอ่ ยทงิ ้ ไว้นานๆ ไป แล้วโรคอาจจะหายไปได้เอง
- DDx:

1. Tinea pedis (ถ้าเจอที่เท้า)
2. Dyshidrosiform pemphigoid (เป็น BP form หนงึ่ ; เจอ tense bullae แบบ BP)
- Management: Topical steroid (Moderate potency), Antihistamine (แก้คนั )
- กรณีท่ี severe อาจต้องกิน Prednisolone 15-30 mg/d เป็นเวลาสนั้ ๆ (ไมเ่ กิน 1 wk.)
- ถ้าอยใู่ นชว่ งท่ี vesicle แตก มีนํา้ เหลืองไหลเยิม้ ให้รักษาโดยทํา Wet dressing
- ถ้ามี 2° bacterial infection ร่วมด้วย ให้ ATB: Cloxacillin 1.5-2 g/d นาน 1 wk.

TOP SI 117

Papulosquamous Diseases

Psoriasis

- ชื่อไทย = “โรคสะเกด็ เงิน”

- Common site: Scalp, Knee, Elbow, Extensor surface of extremities, Nail

- ถ้าแกะเอาสะเก็ดออก จะพบจดุ เลอื ดออกที่ผิว = Auspitz’s sign

- การแกะเกา จะทําให้เกิดตมุ่ ผิวหนงั อกั เสบเกิดใหมต่ ามรอยเกา = Koebner’s phenomenon (Isomorphic response)

- แบง่ เป็น 4 types

1. Plaque type (Psoriasis vulgaris) – common

2. Guttate type – ลกั ษณะผ่ืนคล้ายหยดนํา้ , มกั เกิดจากตามหลงั Streptococcal infection

3. Inverse (Flexural) type – ผื่นอยตู่ รงข้อพบั , มกั เป็นสะเก็ดขาวเลก็ น้อย ไมเ่ หน็ hallmark ของโรคชดั เจน; เป็น

type ที่ response ได้ดีตอ่ topical steroid

4. Erythrodermic type – มีผ่ืนแบบ Exfoliative dermatitis, ตอนแรกมกั มีผื่นแบบ plaque type นํามาก่อน

- Nail change ที่พบใน Psoriasis มี 4 อยา่ ง ได้แก่

1. Pitting nail – บอกว่าเป็น จริง ไม่ใช่ onychomycosis

2. Nail dystrophy

3. Subungual hyperkeratosis

4. Onycholysis

Pityriasis rosea (PR)

- ชื่อไทย = “โรคผื่นกหุ ลาบ”
- PE: Herald patch (นํามากอ่ นท่ีหน้าอก/ท้อง) with Collarette scale (เกิดตามมาอยขู่ ้างๆ Herald patch),

“Christmas tree appearance” (แกนตามยาวของแตล่ ะผื่นขนานกบั line of cleavage)
- Management: Supportive (ให้ยาแก้คนั )

Lichen planus (LP)

- มีลกั ษณะ 4P: Purple Polygonal Pruritic Papule; พบ lesion ท่ี Skin, Mucosa (lace-like at buccal mucosa),

Nail (10-15%); เจอในคนอายุ 30-60 yr.

- ผวิ บนของผื่นมีเส้นขาวละเอียดเป็นร่างแห = Wickham’s striae

- มี 3 types

1. Idiopathic (Classical) LP

2. Drug-induced LP

3. LP associated with other diseases – เกิดผืน่ แบบ LP- ได)้

TOP SI 117

Common Skin Infections

Bacterial infection

Erysipelas

- เกิดจาก GAS infection ท่ีชนั้ Dermis
- ลกั ษณะ lesion “ขอบชดั ” (ใชแ้ ยกกบั cellulitis), มี vesicle หรือ bullae ได้บอ่ ย

Erysipeloid

- เกิดจากเชือ้
- เจอในคนท่ีต้องสมั ผสั เนือ้ ปลาดิบ/เนือ้ สตั วดบิ ๆ (e.g. อาชีพขายปลาสด / เนือ้ สด)

Fungal infection

- Candidiasis, กลาก, เกลือ้ น เป็ น infection ท่ีระดบั ชนั้ keratin (ขีไ้ คล); ปกติ keratin จากชนั้ ลา่ งสดุ ถงึ ชนั้ บนสดุ จะ

ลอกออกหมดใช้เวลา 2 wk. (14 d) เป็นเหตผุ ลวา่ การทายา า่ เชือ้ ราท่ี skin จงึ ต้องทานาน 2 wk.

เชือ้ ราจะอยู่แค่ทีร่ ะดบั แต่ทีร่ ะดบั สามารถมี เข้ามาทําใหเ้ กิด ได้ (แต่

ไม่มีเชือ้ )

Candidiasis

- PE: Discrete erythematous papule, pustule/plaque = “Satellite pattern” พบที่ซอกพบั บริเวณท่ีอบั ชืน้

- Ix: KOH พบ budding yeast with pseudohyphae

- Management: Clotrimazole cream bid for 2 wk.

ถ้ามี lesion หลายๆ ที่ในร่างกาย (ถ้าใช้ topical antifungal อาจจะทาไมค่ รอบคลมุ หมด) จะให้ systemic antifungal:

Fluconazole (200) 2 cap then 1x1 pc จนกวา่ lesion ทกุ ที่จะหายหมด แล้ว continue อีก 2 wk.

Dermatophyte infection

- เกิดจากเชือ้ TEM: T EM

- Ix: KOH พบ branching septate hyphae with arthrospore

- Tinea corporis (ท่ีลาํ ตวั แขน ขา), Tinea cruris (ท่ีขาหนีบ)

- PE: Scaly, pruritic eruption, irregular border with central clearing

- ใน Tinea corporis จะมีลกั ษณะเป็น annular lesion, ขอบชดั , มี active border

- Management: Clotrimazole cream (ทาให้เลยขอบ lesion ออกไป 2 cm) bid for 2 wk.

- ในบางคนท่ีทายา steroid (e.g. 0.1% TA cream) ที่ lesion มามากๆ จะไป modified ลกั ษณะ lesion = Tinea

incognito
- ถ้าเป็นมาก / กว้าง / อยใู่ นตําแหน่งท่ีทายายาก / response ตอ่ ยาไมด่ ี กิน Griseofulvin 500-1,000 mg/day

for 4 wk.

- Tinea capitis (ท่ีหนงั ีรษะ)

- พบบอ่ ยในเดก็

- PE: Diffuse, erythematous scaly scalp eruption, มีผมร่วงเป็ นหยอ่ มๆ

- Kerion = Inflammatory tinea capitis (อกั เสบมาก เหน็ เป็ นตมุ่ หนองบวมนนู แดงเป็นก้อนฝี )

TOP SI 117

- Ix: Wood lamp สอ่ ง จะเหน็ บริเวณท่ีเป็นกลากเรืองแสงสเี ขียว

- Management: มียาให้เลือกใช้ ดงั นี ้

1. Griseofulvin 20-25 MKD for 2 mo. (8 wk.)

2. Itraconazole 3-5 MKD (เดก็ ), 200-400 mg/d (ผ้ใู ห ่) for 4-6 wk.

- Onychomycosis (Tinea unguum) (ที่เลบ็ )

- signs ท่ีตรวจพบได้: Onycholysis, Subungual hyperkeratosis

- แบง่ เป็น 5 types

1. DLSO (Distal & lateral subungual onychomycosis) – เจอบอ่ ยท่ีสดุ

2. SWO (Superficial white onychomycosis)

3. PSO (Proximal subungual onychomycosis) – ถ้าเจอ type นี ้เป็น I/C ที่จะต้องตรวจ Anti-HIV

4. Total dysmorphic onychomycosis – เหมือนกบั ท่ีเจอใน Psoriasis

5. Onycholysis

- Ix: ตดั มาตรวจ (เวลาตดั ให้ตดั ถงึ junction ระหวา่ งเลบ็ ท่ีดีกบั เลบ็ ที่หนาๆ)

การทํา ทีถ่ ูกตอ้ ง ควรหยด แลว้ ทิ้งไวส้ กั พกั ให้ ย่อย ใหห้ มดก่อน แลว้ จึงเอามาดู (ถา้

ใหท้ ้ิงไว้ 30-

- Management: Itraconazole (Sporal®) 200 mg เป็น Pulse therapy (กิน 2x2 เดือนละ 1 wk.)

- เลบ็ มือ ให้ 3 pulses (ใช้เวลา 3 mo.)

- เลบ็ เท้า ให้ 6 pulses (ใช้เวลา 6 mo.)

มี ท ิเป็น

ระวงั การให้ ซ่ึงเป็ น ในผูส้ ูงอายอุ าจ อยู่ ทําใหเ้ กิด

ได้

- Tinea pedis (ที่เท้า)

- สว่ นให ่เป็น Interdigital type

- ถ้าพบเป็น Inflammatory vesicular type ต้อง DDx กบั Dyshidrosis

Pityriasis versicolor (Tinea versicolor)

- เกิดจาก (เป็น lipophilic fungi)

- PE: Scaly hypo-/hyperpigmented patch/macule ท่ี upper back / upper chest / neck (พบบอ่ ยที่ seborrheic

area)

- lesion เป็นได้ 3 สี คือ สีนํา้ ตาล, ขาว, แดง/ชมพู

- ขดู ที่ lesion เบาๆ จะเหน็ เป็นขยุ ละเอียด (fine scale) ขนึ ้ มา = Scratch sign

- Ix: KOH พบ “Spaghetti and meatballs”

- Management: มียาให้เลอื กใช้ ดงั นี ้

1. 20% Sodium thiosulfate – ทา bid, ทาทงิ ้ ไว้ 15 min แล้วล้างออก, ทานาน 2 wk.

ข้อเสยี : เหมน็ มาก แตไ่ ด้ผลดี

2. 2.5% Selenium sulfide (Selsun®) – ทา OD, ทาทิง้ ไว้ 15 min แล้วล้างออก, ทานาน 2 wk.

3. Clotrimazole cream – ทา bid, ทานาน 2 wk.

TOP SI 117

4. Ketoconazole – กิน 200 mg/d นาน 1 wk.

5. Ketoconazole shampoo (Nizoral®) – ผสมนํา้ ฟอกตวั ทงิ ้ ไว้ 2-3 min แล้วล้างออก bid, ใช้นาน 2 wk.

ระวงั ถา้ ใช้ ® มาทาตวั เลยโดยทีไ่ ม่ผสมน้ํา อาจเกิด ได้

- Advice: รอยจดุ ขาวต้องใช้เวลานานเป็นเดือน แล้วจะคอ่ ยๆ จางหายไป

Parasitic infection and Insects

Scabies

- เกิดจาก var. (ตวั หิด)

- อาการที่พบคือ severe night itching, มกั เจอท่ีงา่ มนิว้ , ข้อพบั แขนขา, สะดือ, genitalia

- PE: Multiple crusted with excoriated papules and burrow

- อาจพบ Scabietic nodule (เป็น reaction จาก Scabies; ใน nodule ไมม่ ีเชือ้ อย)ู่

- ในผ้ปู ่ วยที่เป็น immunocompromised host อาจมี scabies ทว่ั ตวั ได้ = Norwegian scabies

- Management: ครอบคลมุ 3 อยา่ ง คือ ผ้ปู ่ วย, คนในครอบครัว, ความสะอาด

1. ร ป : ยาท่ีเลือกใช้ได้ มีดงั นี ้

1) Lindane® (0.3% Gamma benzene hexachloride) – ทาหลงั อาบนํา้ ตอนเยน็ ตงั้ แตค่ อลงมาถงึ ง่ามเท้า

(ไมท่ าหน้า & mucous membrane) ทาทิง้ ไว้ 1 คืน (10-12 hr.) แล้วล้างออกตอนเช้า, ทาติดกนั 3 d, ทาซํา้

อีก 1 wk. ป (เพ่ือกําจดั ตวั ที่เพงิ่ ฟักออกมาจากไข่)

ระวงั ไม่ใชใ้ นเด็กเล็กอายุ

2) 25% Benzyl benzoate – ทาทวั่ ตวั ทงิ ้ ไว้ 3 d ติดกนั , ทาซํา้ อีก 1 wk. ป

3) 6% Sulfur ointment – ใช้กบั เด็กเลก็ อายุ < 2 mo. & Pregnancy

2. ร ร ร :

Treat ทกุ คนในบ้านเหมือนผ้ปู ่ วย, กรณีเดก็ เลก็ อายุ < 2 mo., Pregnancy ให้ใช้ 6% Sulfur ointment

3. ร ส : ผ้าเช็ดตวั , เสือ้ ผ้า, เครื่องนอน (เอาไปอบ/ต้ม า่ เชือ้ )

Pediculosis

- Pediculosis capitis (เหา) เกิดจาก (ตวั เหา)

- Pediculosis pubis (โลน) เกิดจาก (ตวั โลน)

- Management: Lindane® (0.3% Gamma benzene hexachloride)

วิธีใช้: สระผมให้สะอาด ห้ามเกา, เชด็ ผมให้แห้ง ชโลมด้วยยา ทิง้ ไว้ 12 hr. แล้วล้างออก, ทําซํา้ ในอีก 8-10 d (เพ่ือ า่

ตวั ออ่ นท่ีเพง่ิ ฟักจากไข)่

Treat คนในบ้าน + แยกของใช้ด้วย

Paederus dermatitis

- เกิดจาก (ด้วงก้นกระดก)

- Management: Topical steroid

TOP SI 117

Leprosy

- Leprosy (Hansen’s disease, HD) (โรคเรือ้ น) – เกิดจาก Mycobacterium leprae, involve ที่ skin & peripheral
nerve

- ติดตอ่ ทาง droplets จากคนสคู่ น, ผ้ทู ี่จะเป็น leprosy ต้องมี Genetic susceptibility ด้วยถงึ จะเป็นได้ (esp. มีคนใน
ครอบครัวท่ีอยใู่ นบ้านเดียวกนั เป็น leprosy อย)ู่

- HIV infection ไมไ่ ด้เพม่ิ risk ตอ่ การเป็น leprosy
- เชือ้ M. leprae ชอบอยใู่ นท่ีเยน็ ๆ, incubation period นานได้ถงึ 5-10 yr.
- Criteria ในการ Dx Leprosy มี 4 ข้อ ดงั นี ้(Dx เมื่อมี 2/3 ข้อจาก 3 ข้อแรก หรือมีข้อ 4. เพียงข้อเดียวกไ็ ด้)

1. มี Skin lesion
2. Loss of sensation (Temp จะเสยี กอ่ น)

ถา้ เป็นนอ้ ย จะเสีย sensation ทีบ่ ริเวณ lesion, ถา้ เป็นมาก จะเสีย sensation เป็น Glove-stocking pattern
คลา้ ย DM (เพราะเชือ้ จะไป attack ที่ peripheral n. ทําใหเ้ กิด peripheral neuropathy) อาจมาดว้ ย
Neuropathic ulcer ได้
3. คลําได้ Nerve โต
Nerve ทีจ่ ะคลํา:
1) หนา้ : Facial n. ที่ Temporal br. & Zygomatic br. (อาจมาดว้ ย lagophthalmos ทําใหเ้ กิด exposure

keratitis)
2) แขน: Median n. (อาจมาดว้ ย ape hand), Radial n. (อาจมาดว้ ย wrist drop), Ulnar n. (อาจมาดว้ ย

claw hand)
3) ขา: Common peroneal n. (อาจมาดว้ ย foot drop), Posterior tibial n. (อาจมาดว้ ย claw toe)
4. Slit-skin smear +ve
(ใช้ blade ปักลงไปบน lesion บีบเอา serum ออกมา smear แลว้ เอามายอ้ ม AFB)
- Slit-skin smear จะเหน็ เชือ้ รูปแบบตา่ งๆ ได้ดงั นี ้
1) Globi formation (รวมกนั อยู่เป็นกล่มุ )
2) Fragmented form (แยกมาเป็น fragment, ติดสีไม่สม่ําเสมอ)
3) Granular form (หกั เป็นท่อนๆ)
4) Solid form (รูปแท่ง)
- PE: ตรวจ pain, T, touch ที่ lesion, ตรวจ sensory ท่ีตําแหน่งอ่ืนของร่างกาย, autonomic n., motor n., คลํา nerve
การ test เรื่องชา จะมีการใช้ Monofilament มี 200 g, 2 g, 4 g, 10 g, 300 g เพือ่ ดวู ่าอาการชาเป็นมาก/นอ้ ย
- การทํา Skin biopsy ไมจ่ ําเป็น ยกเว้นรายที่อาการไมช่ ดั เจน เพ่ือ DDx จากโรคอื่นๆ จงึ คอ่ ยทํา
- Classification – แบง่ เป็น PB & MB (เวลาให้ยาจะตา่ งกนั )
1. Paucibacillary (PB) – เป็นกลมุ่ เชือ้ น้อย, ทําให้เกิด 2-5 skin lesions, asymmetrical distribution, damage
เพียง 1 nerve trunk, AFB -ve; แบง่ เป็น
1) I (Indeterminate)
2) T (Tuberculoid)
3) BT- (Borderline tuberculoid ที่จดั เป็น PB)

TOP SI 117

2. Multibacillary (MB) – เป็นกลมุ่ เชือ้ มาก, ทําให้เกิด > 5 skin lesion, more symmetrical distribution, damage
หลาย nerve trunks, AFB +ve; แบง่ เป็น
1) BT+ (Borderline tuberculoid ท่ีจดั เป็น MB)
2) BB (Borderline borderline)
3) BL (Borderline lepromatous)
4) LL (Lepromatous)

- สงั เกตวา่ กลมุ่ BT ต้องมาดวู า่ จะให้เป็น PB หรือ MB โดยดดู งั นี ้
BT ท่ีจะให้อยใู่ นกลมุ่ PB จะต้องมี 3 ข้อดงั นี ้
1) Skin lesion < 5 lesions
2) อยขู่ ้างใดข้างหนงึ่ ของร่างกาย
3) Slit-skin smear –ve
ถ้ามีไมค่ รบ (e.g. ≥ 5 lesions / เป็น 2 ข้าง / Slit-skin smear +ve) จะถือวา่ อยใู่ นกลมุ่ MB ทนั ที

- กลมุ่ MB จะเจอวา่ lesion เป็นผื่นนนู แดง ขอบไมเ่ รียบ ลกั ษณะคล้ายวงแหวน (punched-out), มี pseudopod; เวลา
ดกู ลมุ่ MB ให้ดทู ี่ “ห”ู ด้วย (ชอบเป็นท่ีหู เพราะเชือ้ ชอบที่เยน็ ๆ)

- Organ involvements
1. Nerve – sensory, motor, autonomic function of peripheral n. (อาจทําใหข้ นร่วง, ไม่มีเหงือ่ ออก)
2. Eye – visual loss, lagophthalmos, corneal ulceration, acute/chronic iridocyclitis, 2° cataract
3. Testis

- Management: ใช้หลกั Multidrug therapy (MDT), ต้องกินยา OD ทกุ วนั ตอ่ เนื่อง ยาจะจดั เป็นแผง ใช้แผงละ 28 d
แบง่ เป็นแผงสําหรับกลมุ่ PB & แผงสําหรับกลมุ่ MB
- กรณีเป็นกลมุ่ เชือ้ น้อย (PB) treat นาน 6 mo.
ยาท่ีใช้ในแตล่ ะเดือน:
D.1 Rifampicin (600) 1 tab + Dapsone (100) 1 tab
D.2-28 Dapsone (100) 1 tab
- กรณีเป็นกลมุ่ เชือ้ มาก (MB) treat นาน 2 yr.
ยาที่ใช้ในแตล่ ะเดือน:
D.1 Rifampicin (600) 1 tab + Clofazimine (100) 3 tab
D.2-28 Clofazimine (50) 1 tab + Dapsone (100) 1 tab

- SE ของ Rifampicin: ปัสสาวะสีส้มแดง, N/V, Flu-like symptom, Hepatotoxic, CYP450 inducer (ตอ้ ง advice ใน
หญิงทีก่ ินยาคมุ ว่าอาจตง้ั ครร ได)้

- SE ของ Dapsone: Hemolytic anemia, Dapsone syndrome (drug hypersensitivity: ไข้, MP rash, hepatitis,
impaired renal function; เกิดหลงั จากได้รับยาไปแล้ว 3-4 wk.), อาจมี Agranulocytosis, Peripheral neuropathy

- SE ของ Clofazimine: สีผิวเข้มขนึ ้ (ตอ้ ง advice ว่าหลงั จากหยดุ ยาแลว้ สีผิวจะกลบั มาเหมือนเดิมได้ ายใน 1-2 yr.),
Dry skin, GI upset (เพราะทําให้ pigment ไป deposit ที่ bowel ดว้ ย)

- ก่อนให้ยา จะต้องเจาะ lab: CBC, LFT, BUN/Cr, G-6-PD (ถา้ อยู่ในทีท่ ีเ่ จาะได)้
กรณีทีเ่ จอว่าผูป้ ่ วยเป็น G-6-PD deficiency ใหก้ ินยาได้ แต่ตอ้ ง closed F/U; ถา้ Hct < 30% เมือ่ ไหร่ ใหห้ ยดุ
Dapsone ก่อน

TOP SI 117

Leprosy reaction

- Leprosy reaction (โรคเหอ่ ) – แบง่ เป็น 2 types
1. Type 1 (Reversal reaction, RR) – เป็น delayed type hypersensitivity (DTH; type 4), เดน่ ไปในทางกลมุ่
เชือ้ น้อย (เจอใน BT, BB, BL), Hx: ผื่นเรือ้ นเดิมบวมแดงมากขนึ ้ , เจบ็ (ถ้า severe อาจแตกเป็นแผลได้)
Management: Topical steroid
2. Type 2 (Erythema nodosum leprosum, ENL) – เป็นชนิด immune complex (type 3), เดน่ ไปในทางกลมุ่
เชือ้ มาก, ลกั ษณะเป็น erythematous dermal to subcutaneous nodule กดเจ็บ (คล้าย EN แตเ่ ป็นที่หน้า /
แขน ได้)
Management: Topical steroid + Clofazimine 200-300 mg/d
Type 2 reaction มกั เกิดไม่นาน จึงลดขนาดของ Prednisolone ไดเ้ ร็ว แต่อาจกลบั เป็นซํ้าอีกได้ (ตอ้ งบอก
คนไขว้ ่าจะ off and on อยู่ไดเ้ รื่อยๆ, ตอ้ งหา Precipitating factor ต่อไป)

- สรุป concept ของการ treat Leprosy reaction
1. Anti-inflammatory drug (Topical steroid)
2. หา Precipitating factor: Infection, Vaccination, Pregnancy
3. Continue MDT
4. Treatment of neuritis, acute iridocyclitis, acute epididymoorchitis
Epididymoorchitis เป็น 2nd most common cause ของ infertile ในผูช้ าย รองจาก Mumps

TOP SI 117

Miscellaneous Skin Problems

Seborrheic dermatitis

- Seborrheic dermatitis (Seb derm) – Typical distribution: Scalp, คิว้ , รอบตา, Nasolabial fold, Retroauricular
(เป็นคราบหลงั ห)ู , Groin, Axilla, Interscapular, Sternum, ซอกคอ (ชอบขึ้นในบริเวณทีม่ ี
เยอะๆ ทีห่ นา้ อาจเรียกว่าเป็น T- ของใบหนา้ )

- Management: Topical steroid (0.1% หรือ 0.02% TA cream) apply bid

Autoimmune vesiculobullous diseases

Pemphigus

- เจอในคนอายุ 40-50 yr.

- เกิดจาก AutoAb ตอ่ protein ท่ี Desmosome เกิด Suprabasal separation lesion เป็น Flaccid bullae

เจาะนํา้ ไปตรวจ จะเจอ PMN, Acantholytic cell

ทีห่ ลดุ ออกมาเป็นตวั ๆ เนือ่ งจาก หายไป

- มกั มี mucosal involvement (> 50% มา present ด้วย oral ulcer)

Bullous pemphigoid (BP)

- เจอในผ้สู งู อายุ (esp. 80 yr. ขนึ ้ ไป)

- เกิดจาก AutoAb ตอ่ protein ที่ Basement membrane เกิด Subepidermal separation (แยกท่ี DEJ)

lesion เป็น Tense bullae เจาะนํา้ ไปตรวจไมเ่ จอ Acantholytic cell, อาจเจอ Eosinophil ได้

- มกั ไมม่ ี mucosal involvement (แตพ่ บวา่ มีได้ 30%)

Fixed drug eruption (FDE)

- ยาท่ีทําให้เกิดได้บอ่ ย ได้แก่ NSAIDs, Sulfa, Anticonvulsant ทําให้เกิด localized hypersensitivity
- ผ่ืนมีลกั ษณะรูปกลม สนี ํา้ ตาลเทา ขอบเขตชดั เจน ถ้าได้ยาซํา้ เข้าไปใหม่ กจ็ ะเกิด lesion ขนึ ้ ซํา้ ท่ีตําแหนง่ เดมิ ±

ตําแหนง่ ใหม;่ ตําแหนง่ ที่ common: Genitalia, Perioral, Periorbital
- Management: ไมต่ ้องรักษา, แนะนําให้ป้ องกนั , รอยดําจะคอ่ ยๆ จางหายไป (ใช้เวลานานเป็น wk.-mo. หลงั หยดุ ยาท่ี

เป็นสาเหตุ สีผวิ จงึ จะกลบั มาเหมือนเดมิ )
- ถ้า lesion แตกเป็นแผล ให้ Wet dressing + ATB
- ถ้า lesion เป็นมาก กระจายทว่ั ให้ Prednisolone 1 mg/kg



TOP SI 117

Emergency Management in Toxicology

General management

- เมื่อผ้ปู ่ วยมาที่ ER เพราะได้รับสารพษิ ให้ทํา 4 ขนั้ ตอนตอ่ ไปนีก้ อ่ น คือ

1. Basic life support (BLS) – ABC

1) Airway – ถา้ ตอ้ งใส่ ETT ระวงั ในการให้ คือ

(1) – จะทําให้ ออก ท ินานเกินไป

(2) HyperK+

(3) เสีย่ งต่อ Rhabdomyolysis

2) Breathing – ถา้ ผูป้ ่วยมี จะตอ้ งไดร้ บั hyperventilation

3) Circulation

2. Initial evaluation – Hx, PE; ดู Toxidrome

แยก มี เหงือ่ ออก แต่ Anticholinergic: ไม่มีเหงือ่ )

จาก 2-agonist
มี “SLUDGE + 3B”

SS L UD D GI E

BB Bronchospasm

Paracetamol

3. Decontamination

1) Skin – ล้าง/แปรงด้วยสบู่

2) GI – ทําได้ 3 วธิ ี คือ

(1) Gastric lavage – ต้องมาภายใน 1 hr. (สารพิษยงั อยใู่ น stomach)

(2) Single-dose activated charcoal 1 g/kg – ได้ผลดีใน 1-2 hr.

- ผสม activated charcoal 50 g (1 g/kg) in water 500 cc ให้กิน/NG

- ใช้ไมไ่ ด้กบั corrosive (acid/base), hydrocarbon, Fe, Li, alcohol

ในการทํา -

1. Unconsciousness/Seizure (ทีไ่ ม่ได้ เสีย่ งต่อ aspiration

2. Corrosive agent กินกรด/ด่าง ถา้ ทํา เสีย่ งต่อ ถา้ ให้

single- จะไม่ช่วยดูดซบั เวลาไป จะไม่เห็นอะไร

3. Hydrocarbon หา้ มเกิด เข้า เด็ดขาด

(3) Whole bowel irrigation – ใช้เม่ือทํา 2 วิธีแรกไมไ่ ด้ (มาชา้ มี ขอ้ กินสารทีไ่ ม่จบั

กินยาท่ีเป็นรูป SR/EC มาเยอะๆ, body packer (กินถงุ ยางอดั ยาบ้ามา)

- ผสม PEG in balanced electrolyte ให้กิน/NG rate 2 L/hr (adult), 20-35 cc/kg/hr (child)

จนกวา่ สารนํา้ ท่ีออกมาทาง anus จะใสไมม่ ีสี หรือจนกวา่ เงาของสารพษิ จาก X-ray หายไป (ถ้ามี

film ไว้กอ่ น)

ในการทํา W

1. Unconsciousness/Seizure (ทีไ่ ม่ได้ เสีย่ งต่อ aspiration

TOP SI 117

2. Gut obstruction – จะ ไม่ออก
4. Supportive care

Specific treatment

- มี 2 วธิ ี คือ
1. Enhancement of elimination – ใช้กบั สารพิษบางชนิด; มี 3 วธิ ี คือ
1) Urine alkalinization – ใช้กบั Salicylate, Phenobarbital (เป็นยาทีม่ ี เป็นกรด อยู่ในเลือดไดม้ าก
เพ่ิม ได้ ; keep urine pH 7.5-8

2) Multiple-dose activated charcoal – ใช้กบั AED (Phenytoin, Phenobarbital, Valproate, CBZ), ASA,

Dapsone, Quinidine, Theophylline; เข้าไปจบั สารพิษเพ่ือเร่งให้ขบั ออกทาง feces ลด T1/2 ของยา

(จดุ ประสงคต่างกบั single- ทีใ่ หเ้ พือ่ แต่ multiple- ใหเ้ พือ่ eliminate)

- ให้ activated charcoal 20-30 g (0.5-1 g/kg) q 2-3 hr.

3) Hemodialysis (HD) – ใช้กบั สารพิษโมเลกลุ เลก็ เชน่ Li, K+, Alcohol (methanol, ethanol, ethylene
glycol), ยาท่ีอยใู่ นเลือดมาก เช่น Salicylate, Phenobarbital, Phenytoin, Valproate, Theophylline

2. Antidote – เมื่อมี I/C ตามชนิดของสารพิษ

TOP SI 117

Paracetamol Toxicity

- หลงั กิน Paracetamol จะถกู absorb ทาง GI เร็ว มี peak plasma level ท่ี 45 min, absorb สมบรู ณที่เวลา 4 hr., มี
oral bioavailability 60-98%

- การกําจดั Paracetamol
- 90-95% ถกู conjugate โดย glucuronidation, sulfation แล้วขบั ทาง urine (ปลอด ยั )
- 5% ถกู ขบั ทาง urine ในรูปเดมิ (ปลอด ยั )
- < 5% (ทีเ่ หลือ) เข้าสู่ biotransformation ท่ี liver โดย CYP2E1, 1A2, 3A4 กลายเป็น NAPQI (N-acetyl-p-
benzoquinoeimine) ทําลาย centrilobular area ในตบั , proximal tubule ที่ไต เกิด renal failure ได้

- ปกติ NAPQI ที่เกิดขนึ ้ เราใช้ glutathione detoxification ได้ (มีมากพอ) จงึ ไมเ่ กิดผล toxic ตา่ งๆ แตถ่ ้ากิน
Paracetamol overdose (> 4 g/d) ทําให้ยา saturate ใน pathway ท่ีปลอดภยั จึงเข้าสู่ pathway ท่ีทําให้เกิด NAPQI
เยอะขนึ ้ และใช้ glutathione จนหมด ทําให้เกิด toxicity ตา่ งๆ

- Toxicity จาก Paracetamol ไมว่ า่ จะ Acute (กิน ≥ 7.5 g ใน 4 hr.) หรือ Chronic (กิน 4 g/d ไปเร่ือยๆ) กท็ ําให้เกิด
hepatitis ได้

- Toxicity จาก Paracetamol แบง่ ทาง clinic เป็น 4 phases ได้แก่
Phase 1 (< 1 d) ปกต,ิ อาจมี N/V, liver enz. ยงั ปกติ
Phase 2 (1-3 d) RUQ pain, liver enz. อาจขนึ ้
Phase 3 (3-4 d) peak สดุ , pain มากสดุ , liver enz. ขนึ ้ มากสดุ ตายได้
Phase 4 (4 d-2 wk.) ถ้ารอดชีวิตจาก phase 3 มาได้ จะหายอยา่ ง complete (periportal area จะ
regenerate ให้ centrilobular area ได)้

- ถ้ามา w/in 1 hr. Gastric lavage
ถ้ามา w/in 2 hr. Activated charcoal 1 g/kg via NG

- เจาะ Paracetamol level หลงั จากกิน Paracetamol ไปแล้ว 4 hr. (เป็นเวลาที่ Paracetamol ถูก absorb สมบูรณ)
เมื่อผลออก เอาคา่ มา plot บน Rumack-Matthew nomogram (ถา้ ก่อนตรวจก่อน 4 hr. จะเอามา plot ไม่ได)้

- การให้ NAC ป้ องกนั hepatitis ได้ดีมาก ต้องให้ภายใน 8 hr. ห้ามรอให้เกิดพษิ กอ่ น เพราะเป็น Delayed toxidrome

TOP SI 117

- NAC ชว่ ยโดย

1. เป็น precursor ในการสร้าง glutathione

2. ช่วย detoxify เอง

3. ลดความรุนแรงของ hepatitis

- NAC 1 tab = 600 mg, 1 amp = 300 mg; Dose:

Oral form: NAC loading 140 mg/kg, then 70 mg/kg q 4 hr. x 17 doses

IV form ให้ 3 doses ดงั นี:้ NAC 150 mg/kg + 5%D/W 200 mL IV drip in 15 min,

then 50 mg/kg + 5%D/W 500 mL IV drip in 4 hr.,

then 100 mg/kg + 5%D/W 1,000 mL IV drip in 16 hr.

- การให้ NAC ใน 8 hr. มีโอกาสเกิด Severe hepatitis ได้ 2% (oral form), 0% (IV form)

- ตวั อยา่ งการเขียน order ในผ้ปู ่ วยที่มาด้วย Paracetamol overdose

ผูป้ ่วยชายอายุ 30 yr., BW 50 kg, กิน Paracetamol 50 เม็ด 90 min PTA, เวลาทีม่ าถึง ร.พ. 18.30 น.

One day Continue

- Blood for CBC, BUN/Cr, Electrolytes, LFT, - NPO

Coagulogram - Record V/S, I/O

- Activated charcoal 50 g (1 g/kg) + water 500 mL Medication

via NG - Omeprazole 40 mg IV OD (ถา้ มี coagulopathy)

- Blood for Paracetamol level at 21.00 น.

- NAC long (600) loading 12 tab, then 6 tab q 4 hr.

x 17 doses

(หรือ NAC 7.5 g + 5%D/W 200 mL IV drip in 15 min,

then 2.5 g + 5%D/W 500 mL IV drip in 4 hr.,

then 5 g + 5%D/W 1,000 mL IV drip in 16 hr.)

ให้ NAC ระหวา่ งรอ Paracetamol level, จะต้องได้คา่ Paracetamol level ภายใน 8 hr.

เม่ือได้ Paracetamol level เอาไป plot ลงบน Rumack-Matthew nomogram ที่ 4 hr. (เวลาที่เจาะสง่ )

- ถ้าตํ่ากวา่ treatment line หยดุ NAC ได้

- ถ้าสงู กวา่ treatment line ให้ NAC ตอ่ 3 d แล้ว F/U LFT เพ่ือดู Hepatitis

ถ้าผา่ นไปครบ 8 hr. แล้วยงั ไมไ่ ด้ Paracetamol level ให้คํานวณ Paracetamol level (mg/dL) = T ×

- ถ้า < 7.5 continue NAC IV จนครบ 20 hr. แล้ว F/U LFT ที่ 36 hr. (~ 2 d) เพื่อดู Hepatitis

- ถ้า > 7.5 continue NAC IV 3 d แล้ว F/U LFT เพ่ือดู Hepatitis

เมื่อ F/U LFT แล้วไมม่ ี Hepatitis หยดุ NAC ได้

TOP SI 117

Gas and Toxic Inhalation

- Toxic gas แบง่ เป็น 2 กลมุ่ คือ
1. Asphyxiant
2. Irritant

Asphyxiants

- Asphyxiants ทําให้เกิดภาวะขาด O2 แบง่ เป็น
1. Simple asphyxiant “แทนท่ี” O2 ในอากา เมื่อเราหายใจเข้าไปจะเกิด hypoxia; e.g. CO2, N2, H2,
acetylene (C2H4), butane (gas หงุ ตม้ )
2. Systemic asphyxiant ทําให้ร่างกายขาด O2 โดย “กลไกอื่น” โดยที่ O2 อากา ยงั ปกติ; e.g. CO, CN, H2S

Carbon dioxide (CO2)

- เป็น simple asphyxiant

- เจอในคนที่ได้รับ dry ice (CO2) นานๆ / อยใู่ นท่ีอบั ๆ (e.g. ในอโุ มงค) O2 < 16% (ปกติ 21%)
- ทําให้เกิดอาการ; organ ที่ไวตอ่ การขาด O2 คือ heart & brain ผ้ปู ่ วยจะ “เสีย recent memory”
- Management: เอาออกจากที่เกิดเหตุ + ให้ O2

Carbon monoxide (CO)

- เป็น systemic asphyxiant

- เกิดจากการสนั ดาปไมส่ มบรู ณจากไฟไหม้, รถยนตเก่าๆ ท่ีเครื่องร่ัว, หรือการได้รับสารลอกสี (methylene chloride)

เม่ือเข้าไปในร่างกายจะถกู metabolite ได้ CO

- CO มี affinity ตอ่ Hb มากกวา่ O2 200 เทา่ เมื่อมี CO จะทําให้ shift HbO2 dissociation curve to the left เกิด
HbCO tissue hypoxia = Dissociative shock

CO ยงั มี affinity ต่อ myoglobin มากกว่า O2 60 เท่าดว้ ย
- Management: ให้ 100% O2
- คนที่ได้รับ CO จะทําให้ตวั แดงจาก “Pigment HbCO” เรียกวา่ Cherry red skin

Cyanide (CN)

- เป็น systemic asphyxiant แบง่ เป็น 2 กลมุ่

1. Cyanide salt early onset; e.g. HCN, KCN, นํา้ ยาทําความสะอาดโลหะ, ควนั ไฟ

2. Cyanogen late onset; e.g. มนั สําปะหลงั , นํา้ ยาถอดเลบ็ (methylCN)

- CN ชอบ Fe3+ ซง่ึ พบที่ Cyt. a-a3 ใน mitochondria เม่ือ CN ไปจบั กบั cyt. a-a3 กท็ ําให้ aerobic metabolism
ล้ม เกิด anaerobic เพมิ่ ขนึ ้ lactic acid คงั่

- CN ออก ทธิท่ี heart & brain เป็นหลกั (ใช้ aerobic มาก) Loss of consciousness, metabolic acidosis, HT,

tachycardia ตามด้วย bradycardia

ระวงั CN ไม่ทําใหเ้ กิด cyanosis

- คนที่ได้รับ CN จะตวั แดงเพราะ “ HbO2 ” เพราะร่างกายเอาไปใช้ไมไ่ ด้ (เกิด Arteriolization of
venous blood)

TOP SI 117

การทีเ่ จอ Svo2 ≥ 90% แต่มี Lactic acidosis / Wide AG metabolic acidosis suggest อย่างมากๆ ว่าเกิด
จาก CN poisoning
- Management: 100% O2 + Antidote (ในคนทีม่ ีอาการแลว้ ไม่ดีขึ้น) คือ Sodium nitrite & Sodium thiosulfate
Sodium nitrite ทําใหเ้ กิด MetHb ให้ CN ไปจบั กบั Fe3+ ต่อมาให้ sodium thiosulfate เพือ่ จบั กบั CN เป็น
Thiocyanate ขบั ออกทาง urine

Irritants

- Irritants แบง่ เป็น 2 กลมุ่
1. Upper airway irritant (Eyes ถึง Vocal cord)
- HCl, SO2, NH3Cl
- ละลายนํา้ (water soluble สงู ) ทําให้บวมจนเกิด Airway obstruction
2. Lower airway irritant (ต่ํากว่า Vocal cord Alveoli)
- PH3 (phosgene), NO2
- ไมค่ อ่ ยละลายนํา้ (water soluble ตํ่า) ทําให้เกิด Pulmonary edema และ pneumonitis
สงั เกต ควนั ไฟ มีทง้ั asphyxiant & irritant

TOP SI 117

Air Pollution

- Air pollutant แบง่ เป็น 2 กลมุ่ ได้แก่ particle & gas
- มีผลตอ่ RS & CVS เป็นหลกั

RS: เป็น irritant, CVS: HR & กระต้นุ IHD)
- คนท่ีมี High-risk ได้แก่ Elderly (ผูส้ งู อาย)ุ , Asthma (คนเป็นหอบหืด), คนท่ีมี Heart/Lung disease

ดูทีอ่ ากา สะอาดทีส่ ดุ คือ “ ดู น ดทู ีอ่ ากา แย่ทีส่ ดุ คือ “ ดูหนาว”

Particulate matter (PM)

- Particle (Particulate matter, PM) มีหลายสถานะ, ประกอบด้วย mixture ของหลายๆ อยา่ ง; e.g. ฝ่ นุ ดนิ , โลหะ,

ใย asbestos; แบง่ inhalable particles ตามขนาดเป็น

1. Coarse particles (PM-10) m)

- ขนาดให ่สดุ ท่ีเราหายใจเข้าไปได้; e.g. ฝ่ นุ

- มากบั ดิน, ก่อสร้าง, บดหนิ

2. Fine particles (PM-2.5) m)

- เป็นพษิ ตอ่ alveoli (อนั ตรายกว่าเยอะ)

- เกิดจากป ิกิริยาในอากา จาก gas ตา่ งๆ กลายเป็น air pollution

Gaseous pollutant

- Gas (Gaseous pollutant) e.g. SO2, NOx, VOC, CO, O3

Sulfur dioxide (SO2)

- เป็น upper airway irritant

- เกิดท่ีแมเ่ มาะ จ.ลาํ ปาง จากการใช้ถา่ นหิน lignite คณุ ภาพต่ําผลติ กระแสไฟฟ้ า โดยไมไ่ ด้บําบดั อากา เสยี ให้ได้

มาตร าน

- เม่ือ SO2 อยใู่ นอากา จะเกิดป ิกิริยา: 2SO2(g) + O2(g) 2SO3(g) ซงึ่ เป็ นอนั ตรายตอ่ ทางเดินหายใจ

Ozone (O3)

- เป็น irritant

- เกิดจาก NOx + VOC ทําป ิกิริยาแล้วปลอ่ ยออกมากบั ไอเสียรถยนต, การเผาไหม้เชือ้ เพลงิ เม่ือมาเจอ heat & UV
จาก sunlight ก็จะเกิด O3 ขนึ ้ (เป็น photo-oxidant product)

- Smog = smoke + fog; ประกอบด้วย component หลกั ได้แก่ SO2, O3, fine particles (PM-2.5)
- การป้ องกนั ผลจาก air pollution

1. ชว่ ยลด ใช้รถเมล, ใช้แหลง่ พลงั งานท่ีสะอาด

2. หลกี เลย่ี ง หลีกเลี่ยงเข้าไปในบริเวณท่ีการจราจรหนาแนน่ , มี smog

TOP SI 117

Pesticide Toxicity

- Pesticide แบง่ เป็น 4 กลมุ่ หลกั ๆ ได้แก่ Insect-, Herb-, Rodent, & Fungicide
- ทําให้เกิดปั หาหลกั ๆ 2 อยา่ งคือ Toxicity & CA

Insecticide

- Insecticide เป็น Pesticide ที่ปั หาและอนั ตรายมากท่ีสดุ ; แบง่ เป็น 3 กลมุ่ ได้แก่

1. AChEI

2. Pyrethrin & Pyrethroid

3. Organochlorine

Acetylcholinesterase inhibitor (AChEI)

- ใช้ในภาคอตุ สาหกรรม & เกษตรกรรม; ผ้ปู ่ วยท่ีมาคือเกษตรกร & ผ้บู ริโภคผกั ปนเปื อ้ น

- เข้าสรู่ ่างกายได้ทาง inhalation, oral, skin

- ทําให้เกิด “SLUDGE + 3B”: Salivation + Small pupil, Lacrimation, Urine incontinence, Diarrhea +

Diaphoresis, GI upset, Emesis, Bradycardia, Bronchorrhea, Bronchospasm

- ต้องไป inhibit AChE > 50% ถงึ จะแสดงอาการ (อาจ ไดถ้ ึง hr.)

- แบง่ เป็น 2 อยา่ ง

1. Carbamate e.g. Carbofuran

- จบั AChE ไมแ่ น่น ปลอ่ ยเร็ว (เป็น -hr.)

- ในที่สดุ AChE ก็จะถกู ปลอ่ ยได้เอง โดยไมต่ ้อง treat (spontaneous degradation w/in 24-48 hr.)

2. Organophosphate (OP) e.g. Malathion

- จบั AChE แน่น (กว่าจะปล่อย เป็น day-wk.)

- ทําให้เกิด Enzyme aging ไมค่ ืน ต้องรอให้สร้าง AChE ใหม่

- ต้อง treat ให้เร็ว เพื่อ stop aging

- ถ้าเจาะดรู ะดบั AChE ในเลือด จะพบวา่ วนั ท่ีเกิดเหตุ ระดบั AChE จะลดลง แล้วตอ่ มาจะคอ่ ยๆ เพมิ่

- Management

1. Supportive: คนไข้ “จมนํา้ บนบก” (จม ตวั เองตาย) Suction นํา้ ออกจาก airway

2. Specific

1) Atropine 2-5 mg IV / IM จนมี Atropinization (ดจู ากเรื่อง secretion ท่ีลดลงเป็นหลกั )

2) Pralidoxime (2-PAM) 30 mg/kg IV over 20 min, then IV drip 8 mg/kg/hr – เป็น Antidote, ชว่ ย

hydrolyze OP ออกจาก AChE

ทําใหอ้ าการ ดีข้ึน ส่วน 2- จะทําใหด้ ีข้ึนทง้ั

Pyrethrin & Pyrethroid

- Pyrethrin เป็นสารที่สกดั จากดอกเบ จมา (chrysanthemum)

Pyrethroid มนษุ ยสงั เคราะหขนึ ้ โดยทําให้ stable ขนึ ้ & เพม่ิ toxicity
- กลไก: เปิ ด Na+ channel ทําให้แมลงตายโดยการชกั

- Pyrethroid (ลงทา้ ยดว้ ย มี 2 type; type 2 มี cyano group พษิ severe กวา่

- เข้าสรู่ ่างกายทาง inhalation, oral (เขา้ ทาง นอ้ ยมาก!)

TOP SI 117

- ไมม่ ีการสะสมใน mammal เน่ืองจากมี enz. hydrolyze ถงึ แม้ปัจจบุ นั pyrethroid จะ stable ขนึ ้ กย็ งั ถือวา่ ปลอดภยั

- อาการท่ีเกิด: Allergic dermatitis (ผืน่ แพ)้ , AR, Anaphylactoid reaction, Contact dermatitis, Seizure

Organochlorine

- DDT (ใชค้ วบคมุ ของ , Endosulfan ( ่าปู หอยเชอรี่), Lindane ( ่าเหา)

- เป็น GABA antagonist ทําให้เกิด Seizure (ผปู้ ่วยจะชกั ไม่หยดุ จะสูงมาก)

- ตกค้างในสง่ิ แวดล้อมเยอะมาก เจอปริมาณมากขนึ ้ ใน food chain ท่ีสงู ขนึ ้ (ซงึ่ “คน” เป็น top food chain)

- สะสมใน fat, liver, brain; ทําให้เกิด CA liver

- ไมม่ ี antidote; Management เรื่อง seizure เป็นหลกั

TOP SI 117

Metal Poisoning

Lead poisoning

- Pb (ตะกว่ั ) มาจากการถลงุ แร่, บดั กรี, ลกู ปื น, สกี นั สนิม, ยาลกู กลอน, ceramic
ระวงั หมอ้ กวยเตียว เมือ่ ทะลุ ใชต้ ะกวั่ บดั กรี อนั ตราย

- เดก็ รับ Pb จากพอ่ แมท่ ี่ทํางานแล้วติดตามเสือ้ ผ้ามา
- Pb ในนํา้ มนั เป็ น Organic lead เข้าสรู่ ่างกายทาง Skin only!!

สว่ น Pb อื่นๆ เข้าสรู่ ่างกายทาง inhalation, oral
- ผ้ใู ห ่กิน Pb จะ absorb ได้ 10-15% แตถ่ ้าเดก็ กินจะ absorb ได้ถงึ 50%
- คนท่ีขาด Fe / Ca จะย่งิ absorb Pb ได้ดียิง่ ขนึ ้ (> 50%)
- เมื่อ Pb เข้าร่างกายจะไปอยทู่ ี่ Kidney, Brain, Bone
- Pb ใน bone มี T1/2 ยาวมาก (35 yr.) เอาออกยาก เป็ น dynamic equillibrium กบั Pb ในเลือด ดงั นนั ้ ใน

Pregnancy, Hyperthyroid มีการสลาย bone มาก Pb จะเข้ามาในเลอื ดมาก ยิ่งเกิดพิษมาก
- Pb ท่ีอยใู่ นเลอื ดจะไปเข้า brain, RBC กด enz. ที่ใช้ในการ Hb synthesis MCHC anemia

PBS: Basophilic stippling
- Pb poisoning

1. Acute ต้องมีระดบั สงู มากๆ; ทําให้ซมึ สบั สน หมดสติ
2. Chronic (common) พบ Multisystemic S&S อาการไมจ่ ําเพาะ – คนไข้มาด้วยปวดหวั , ความจําไมด่ ี,

ซมึ เ ร้า, Anemia, HT, Hyperuricemia, Peripheral motor neuropathy (wrist drop, foot drop), Renal tubule
damage
- อาจเจอ Lead line ที่ gingival-tooth border
- ในเดก็ จะพบวา่ ทําให้เดก็ เรียนหนงั สอื ไมด่ ี สมาธิสนั้
- เดก็ มี threshold ในการเกิดผลของ Pb ตํ่ากวา่ ผ้ใู ห ่ (คือเกิดง่ายกว่า) เพราะ
1. Nervous system กําลงั develop (เป็น target)
2. BBB ไมด่ ี (ป้ องกนั ไม่ดี)
3. Absorb Pb ดีกวา่ (ไดถ้ ึง 50%)
- Dx Pb poisoning จาก S&S, Anemia ที่มี Basophilic stippling, เจาะดู blood Pb level (บอกถึง Pb level ใน bone
ดว้ ย)
- คนที่ได้รับ Pb มา 3 yr. (blood Pb ) กบั ได้รับมา 1 mo. (blood Pb เหมือนกนั เพราะยงั ไม่เข้า bone) จะแยกกนั
อยา่ งไร?
Ans: เจาะดรู ะดบั Protoporphyrin ถ้าสงู ได้รับ Pb มา > 3 mo.
เพราะ RBC มีอายุ 120 d ถา้ Pb ไป block enz. ในการสร้าง heme ก็จะมี protoporphyrin คงั่ ใน RBC
เมือ่ RBC เหล่านน้ั สลายไปก็จะมี protoporphyrin ออกมาในเลือดมาก
- Management
1. Avoid exposure (สําคญั ทีส่ ดุ )
2. Chelator: EDTA
3. Ca2+, Fe2+ เสริม (ไม่ให้ Pb ถูก absorb )

TOP SI 117

Arsenic poisoning

- As (สารหน)ู อยใู่ น Crust (เปลอื กโลก) เม่ือมีพายถุ ลม่ กจ็ ะชะหน้าดินมาโดนคน/ปนเปื อ้ นแหลง่ นํา้ ดื่ม
- เม่ือ As เข้าสเู่ ลือดแล้ว จะหายจากเลือดเร็วมาก (w/in 24 hr.) เพราะไปเข้า tissue หมด คือท่ี Kidney, Brain, Keratin

(ผม, เล็บ)
- As poisoning

1. Acute เจอเฉพาะคนที่จงใจกินเยอะๆ; ทําให้เกิด Diarrhea (เหมือน cholera), Shock, Myocarditis
Management: Chelator: Dimercaprol

2. Subacute ได้จากนํา้ ด่ืม / รอดมาจาก acute; ทําให้เกิด Peripheral neuropathy (ชาปลายมือปลายเทา้ ), มี
weakness จากทาง distal ได้ (คล้ายกบั GBS)

3. Chronic (ลกั ษณะเ พาะ: skin & nail changes) ได้จากนํา้ ดื่ม, กินยาหม้อ ยาสมนุ ไพร; ทําให้เกิด
Hyperkeratosis, Hyperpigmentation, Exfoliative dermatitis
Management: Avoid exposure (เพราะทําอะไรไม่ได,้ ไม่ตอ้ งให้ chelator)

- การตรวจ As level ต้องงดอาหารทะเลกอ่ น 3 d (เพราะในอาหารทะเลมี organic As ซึ่งไม่ทําใหเ้ กิดพิษดว้ ย)

Mercury poisoning

- Hg (ปรอท) มี 3 forms ได้แก่
1. Elemental (HgO) – e.g. HgO ใน thermometer; ระเหิดได้ เข้าสรู่ ่างกายทาง Inhalation เป็นหลกั
2. Salt (HgCl) (inorganic)
3. Organic (CH3Hg) – ตกค้าง ถ่ายทอดตาม food chain (เหมือน organochlorine) คนเป็น top food chain เมื่อ
ได้รับเข้าไปทําให้เกิด chronic toxicity คือ Cerebellar dysfunction (tremor, dysarthria); เป็นตวั ที่ทําให้เกิด
โรค Minamata
ระวงั Hg สามารถผ่าน placenta ไปทําใหล้ ูกเกิด cerebellar dysfunction ไดด้ ว้ ย

- Management: Symptomatic, Avoid exposure



TOP SI 117

Basic Life Support

- Basic life support (BLS) ตาม AHA guideline 2010 มี sequence ดงั นี ้(Chain of survival)
“Early recognition, EMS – Early CPR – Early defib. – ACLS – Post-cardiac arrest care”

- BLS และการทํา Chest compression ที่ถกู ต้อง (High-quality CPR) ตาม AHA guideline 2010 ให้ทําดงั นี ้
1. Sequence: C-A-B
2. CPR rate at least 100/min
3. กดลกึ อยา่ งน้อย 5 cm (2”)
4. Full recoil กอ่ นกดครัง้ ตอ่ ไป
5. Interrupt ให้น้อยที่สดุ (e.g. ตอน check pulse ให้ใช้เวลาไมเ่ กิน 10 sec, ถ้าคลําไมไ่ ด้ ให้เริ่ม CPR เลย)
6. Airway: ใช้วิธี Head tilt-Chin lift ยกเว้นถ้าสงสยั trauma ให้ใช้วธิ ี Jaw thrust เทา่ นนั้
7. Compression-to-ventilation ratio = 30:2
8. เมื่อมี Advanced airway ให้ชว่ ยหายใจโดยต้องสมั พนั ธกบั chest compression; rate 1 breath/6-8 sec
(8-10 breaths/min), 1 sec/breath; avoid hyperventilation
9. เม่ือ Defibrillator / AED มาถงึ ให้ตดิ paddle โดยท่ีไมต่ ้องหยดุ chest compression เปิ ดเครื่อง AED จะทํา
การวินิจฉยั rhythm และบอกวา่ ให้ shock หรือทํา CPR ตอ่

TOP SI 117

Advanced Cardiac Life Support

Cardiac arrest

TOP SI 117

- Cardiac arrest ตาม AHA guideline 2010 ให้ทําดงั นี ้
1. Call for help, Activate EMS
2. CPR (30:2), O2, ติด monitor / defibrillator / EKG
3. ประเมิน EKG (confirm 2 leads) วา่ เป็น Shockable rhythm (VT/VF) หรือไม่
1) VT/VF Defib. 120-200 J (biphasic) CPR 2 min (30:2 x 5 cycles), เปิ ด IV
(ถา้ เป็น Defib. monophasic ใหใ้ ช้ 360 J)
(1) Check rhythm – ถ้ายงั เป็น VT/VF Defib. 120-200 J (biphasic) + Adrenaline 1 mg (ตามด้วย
NSS 10-20 mL) q 3-5 min ± ETT, Capnography
(2) Check rhythm – ถ้ายงั เป็น VT/VF Defib. 120-200 J (biphasic) + Amiodarone 300 mg
(1st dose), 150 mg (2nd dose)
Treat Reversible cause: “5H 5T”
หมายเหตุ เวลา Check rhythm ถา้ EKG เป็น VF ไม่ตอ้ งคลํา carotid pulse แลว้ (เพราะไม่มี pulse อยู่
แลว้ ) แต่ถา้ EKG เป็น VT ตอ้ งคลํา pulse เพือ่ แยกว่าเป็น VT ทีค่ ลํา pulse ได้ (เข้า Tachycardia
algorithm) หรือเป็น Pulseless VT (ตอ้ ง Defib. ต่อ)
2) PEA/Asystole CPR 2 min (30:2 x 5 cycles) + Adrenaline 1 mg q 3-5 min ± ETT, Capnography;
Check rhythm วา่ ขณะนีอ้ ยใู่ น algorithm ไหน

- Reversible cause: “5H 5T” มีดงั นี ้
1. Hypovolemia – e.g. Blood loss, Volume depletion (ต้อง load NSS อยา่ งรวดเร็ว)
2. Hypoxia – e.g. Secretion obstruction, Severe lung parenchymal disease, FB obstruction
3. H+ (Metabolic acidosis) – แยกวา่ เป็น wide / narrow AG
I/C for NaHCO3- (dose: 7.5% NaHCO3- 50 mL IV push in 5 min)
1) Hyperkalemia
2) Previous metabolic acidosis (รู้คา่ HCO3- หรือ pH กอ่ นเกิด cardiac arrest)
3) TCA overdose
4. Hypo-/Hyperkalemia
Hyperkalemia – e.g. AKI ที่มี oliguria, CKD ท่ีไมไ่ ด้ทํา HD, DIC, G-6-PD deficiency anemia with
intravascular hemolysis, Rhabdomyolysis (e.g. crush injury, infection, drug), K+ supplement
เมื่อนกึ ถงึ Hyperkalemia จะต้องรีบ treat เลยทนั ที (ห้ามรอผล lab ออกกอ่ น) ดงั นี ้
1) ถ้ามี EKG change Stabilize myocardial cell membrane: 10% Ca gluconate 15-30 mL (ไม่ใช่
10 mL เหมือนทีใ่ หท้ ว่ั ไป) หรือ 10% CaCl2 5-10 mL IV in 2-5 min
ระวงั ใน Digitalis intoxication การให้ Ca gluconate จะทําให้ Digitalis จบั กบั Na+-K+ pump มากข้ึน
ย่ิงไปยบั ยงั้ การทํางานของ Na+-K+ pump ย่ิงทําใหเ้ กิด Hyperkalemia รุนแรงข้ึน
2) Shift K+ เข้า cell
(1) 50% glucose 50 mL + RI 10 U IV in 15 min
(2) 7.5% NaHCO3- 50 mL (1 amp) IV push in 5 min
(3) Ventolin® NB 10-20 mg NB in 15 min
3) Promote K+ excretion

TOP SI 117

(1) Lasix® 40-80 mg IV
(2) Kayexelate 15-50 g + Sorbitol PO / Rectal
(3) Hemodialysis
5. Hypothermia – e.g. Near drowning, Sepsis, Drugs, อยใู่ นอากา เยน็ มาก
ภาวะ Hypothermia จะไม่ response ตอ่ การทํา Defib. (แม้วา่ จะเป็น VF/Pulseless VT) ต้องได้รับการแก้ไข ทํา
ได้ 2 วธิ ี
1) Passive rewarming – ถอดเสือ้ ผ้าที่เปี ยกออก (ในผ้ปู ่ วย Near drowning), หม่ ผ้า, ใช้เครื่อง warmer
2) Active rewarming – Irrigate NG, Irrigate bladder, Warm IV fluid, Hemofiltration
6. Tension pneumothorax – สงสยั ในผ้ปู ่ วย Thoracic injury, COPD ที่มี dyspnea, Barotrauma from
mechanical ventilator, หลงั การใส่ Central line (Internal jugular vein / Subclavian vein), หลงั ทํา
Thoracentesis
Management: ICD or Needle thoracostomy
7. Tamponade (cardiac) – สงสยั ในผ้ปู ่ วย Blunt thoracic injury, Pericardial effusion
Management: Pericardiocentesis (หลงั ทํา CPR จนเข้าสู่ ROSC) หรือ Open cardiac massage (ถ้าจําเป็น)
8. Toxins – e.g. Organophosphate poisoning (Antidote: Atropine), TCA overdose (Antidote:
7.5% NaHCO3-)
9. Thrombosis (pulmonary: PE) – สงสยั ในผ้ปู ่ วยที่มี Hx DVT, เส่ียงตอ่ Hypercoagulable state
Management: CPR ตามปกติ, poor prognosis
10. Thrombosis (coronary)
Management: PCI (หลงั ทํา CPR จนเข้าสู่ ROSC)
ระวงั หา้ มให้ Fibrinolytics หลงั เกิด cardiac arrest เด็ดขาด
(เดิม AHA guideline 2005 มี 6H 6T แต่ 2010 ตดั Hypoglycemia, Multiple trauma ออกไป เหลือ 5H 5T)
- เมื่อเข้าสู่ ROSC (Return of spontaneous circulation: คลาํ pulse ได้, วดั BP ได้, PETCO2 ≥ 40 mmHg, มี arterial
pressure waveform ใน A-line) Post-cardiac arrest care (keep O2 sat. ≥ 94%, พิจารณา Advanced
airway, ตดิ ตามการรักษาด้วย Capnography waveform, หลีกเล่ียง Hyperventilation)

TOP SI 117

Bradycardia

- Bradycardia (with pulse) ตาม AHA guideline 2010 ให้ทําดงั นี ้
1. ประเมนิ clinical โดยรวม, bradyarrhythmia ท่ีทําให้เกิดอาการ ควรมี HR < 50/min
2. Identify & treat cause; Airway, Breathing, O2, Monitor: EKG, BP, O2 sat., เปิ ด IV, 12-lead EKG
3. ดวู า่ Persistent bradyarrhythmia ทําให้เกิดอาการ 1/5 ตอ่ ไปนีห้ รือไม่
1) Hypotension
2) Signs of shock
3) Chest pain
4) Alteration of consciousness
5) Heart failure
ถ้าไมม่ ี 1/5 = “Stable” Observe
ถ้ามี 1/5 = “Unstable” Atropine 0.6 mg IV bolus (ตามด้วย NSS 10-20 mL) q 3-5 min (Max 3 mg)
(ตาม guideline ให้ Atropine 0.5 mg แต่ในไทย Atropine 1 amp = 0.6 mg)

TOP SI 117

4. ถ้าให้ Atropine แล้วไมด่ ีขนึ ้ เลอื ก 2nd line therapy 1/3 อย่างตอ่ ไปนี ้

1) Transcutaneous pacing – แบง่ เป็น Fix mode กบั Demand mode; ควร sedate ผ้ปู ่ วยกอ่ นทํา เลอื กให้

ยาตอ่ ไปนี ้

(1) Diazepam (Valium®) 5-10 mg IV

(2) Midazolam (Dormicum®) 2-5 mg IV

(3) Fentanyl 25-100 g IV

Demand mode = ถา้ rate นอ้ ยกว่าค่าทีต่ งั้ ถึงจะ pace

ใน ACLS แนะนําใหใ้ ช้ Fix mode เพราะถา้ ตง้ั Demand mode จะมี artifact ตอน transfer

ขนั้ ตอนการตงั้ เคร่ือง (Fix mode)

1. ตงั้ Output 200 mA, Pacer rate 60/min (อาจตงั้ เร็วกวา่ นีถ้ ้ามี I/C: QTc prolong)

2. กด Pacer start

3. ดทู ี่ EKG ต้องมี Spike (จากการกระต้นุ ventricle), EKG เป็น Wide QRS complex ตามหลงั pace =

Capture (Capture = pace ตามดว้ ย Wide QRS ตลอด), axis ตรงข้ามเดมิ

ยกเวน้ Pacing บางชนิดเป็นแบบ Dual chamber (Atrium + Ventricle) ทําใหเ้ ป็น Narrow QRS ได้

4. คอ่ ยๆ ลด Output ลงจนกระทงั่ ไมม่ ี Capture

5. ปรับ Output ขนึ ้ 20-25% (กนั กระแสไฟฟ้ าจากเครื่องตกลง); Output ที่ตงั้ สดุ ท้ายจะ > Capture

threshold 10-20% (Capture threshold = Output ตํ่าสดุ ทีท่ ําใหม้ ี capture ไดท้ กุ ตวั )

2) Dopamine IV drip rate 2-10 g/kg/min (ออก ทธิท่ี β1, β2 receptor)
(ถา้ ใช้ Dopamine rate > 10 g/kg/min = High dose จะเปลีย่ นไปออก ท ิที่ receptor)

สตู ร: d/min = × ×( / / ); BW = 60 kg: Dopamine (2:1) IV drip 10 d/min
×.
3) Adrenaline IV drip rate 2-10 g/min (ออก ทธิทกุ receptor ทงั้ และ β receptor)

สตู ร: d/min = ×( / )
× .
ถ้าทําทงั้ 3 อยา่ งแล้วยงั ไมด่ ีขนึ ้ Consult expert, Transvenous pacing

จริงๆ ในทางป ิบตั ิ ตอ้ งพยายามหา Reversible cause: 5H 5T, IICP ดว้ ย (แมว้ ่าจะไม่ไดร้ ะบใุ น AHA

guideline 2010) ทีพ่ บบ่อยคือ Hypoxia, ACS, HyperK+, Metabolic acidosis

TOP SI 117

Tachycardia

- Tachycardia (with pulse) ตาม AHA guideline 2010 ให้ทําดงั นี ้
1. ประเมิน clinical โดยรวม, tachyarrhythmia ท่ีทําให้เกิดอาการ ควรมี HR ≥ 150/min
2. Identify & treat cause; Airway, Breathing, O2, Monitor: EKG, BP, O2 sat.
3. ดวู า่ Persistent tachyarrhythmia ทําให้เกิดอาการ 1/5 ตอ่ ไปนีห้ รือไม่
1) Hypotension
2) Signs of shock
3) Chest pain
4) Alteration of consciousness
5) Heart failure
ถ้ามี 1/5 = “Unstable” Synchronized cardioversion (sedate + ทา gel กอ่ นทํา)
- Narrow regular: 50-100 J + Adenosine 6 mg IV push (+ NSS 20 mL flush)
ถ้าไมไ่ ด้ผล 2nd dose: Adenosine 12 mg IV push (+ NSS 20 mL flush)
ถ้ายงั ไมไ่ ด้ผล ไมต่ ้องให้ Adenosine ตอ่
การให้ Adenosine จะใช้ “Double syringe technique” คือใช้ 3-way, push Adenosine เขา้ เร็วๆ ตาม
ดว้ ย NSS 20 mL flush ทนั ที เพือ่ ไม่ให้ Adenosine เจอเลือด เพราะถูกทําลายไดโ้ ดย Endothelium
- Narrow irregular: 120-200 J (biphasic; ถ้าเป็ น monophasic ให้ใช้ 200 J)

TOP SI 117

การทํา Cardioversion ใน AF ใหท้ ําเ พาะใน New-onset AF (เพ่ิงเป็นไม่เกิน 48 hr.) เท่านน้ั จะไม่ทําใน
Chronic AF เพราะคนทีเ่ ป็น Chronic AF จะมี clot อยู่ใน heart chamber ถา้ ไป cardiovert จะทําให้
clot หลดุ ไปกลายเป็น Stroke ได้
- Wide regular: 100 J
- Wide irregular: Defib. 120-200 J (ไมใ่ ช้ Synchronized cardioversion)
ถ้าไมม่ ี 1/5 = “Stable” ประเมิน QRS complex
- Narrow QRS complex – ให้ทําดงั นี ้
1) เปิ ด IV, 12-lead EKG
2) Carotid massage (Vagal maneuver) – กอ่ นทําต้องฟัง carotid bruit ก่อน ถ้าไมม่ ีจงึ จะทําได้

วธิ ีทํา: ใช้ 3 นิว้ นวดท่ีคอข้างใดข้างหนง่ึ
3) ถ้าเป็น Narrow regular (เหมือน SVT) Adenosine 6 mg IV push (+ NSS 20 mL flush)

ถ้าไมไ่ ด้ผล 2nd dose: Adenosine 12 mg IV push (+ NSS 20 mL flush)
ถ้ายงั ไมไ่ ด้ผล Synchronized cardioversion 50-100 J (เริ่มที 50 J กอ่ น)
4) ถ้าเป็น Narrow irregular β-blocker หรือ CCB (slow rate AF หรือ Atrial flutter); เลอื กใช้ยา
ตอ่ ไปนี ้
(1) Verapamil 2.5-5 mg IV q 3-5 min (Total max 10 mg)
(2) Diltiazem 5-10 mg IV q 3-5 min (Total max 20 mg)
Narrow regular: นึกถึง 2 าวะคือ AF กบั MAT; กรณีทีเ่ ป็น MAT มกั เกิดจาก lung disease จะ
ไม่ response ต่อ Cardioversion
Digoxin ไม่อยู่ใน guideline เพราะกว่าจะออก ท ิตอ้ งรอ 2-3 hr. จึงใชก้ บั คนไขท้ ี่ stable แลว้
เท่านนั้
- Wide QRS complex – ให้ทําดงั นี ้
1) เปิ ด IV, 12-lead EKG
2) ถ้าเป็น Wide regular, monomorphic Adenosine (terminate ได้ถ้าเป็น SVT with aberrancy /
preexisting BBB)
3) Amiodarone 150 mg (1st dose) over 10 min, repeat ได้ถ้ามี VT ซํา้
Maintenance dose (IV drip): 1 mg/min for 6 hr., then 0.5 mg/min for 18 hr.
(Total max 2,200 mg/d)
สงั เกต 1st dose ของ Amiodarone ใน Tachycardia algorithm (150 mg) ต่างกบั ใน Cardiac
arrest algorithm (1st dose ให้ 300 mg, 2nd dose ให้ 150 mg)
DDx in Wide QRS complex tachycardia
1. VT (> 90%)
2. SVT with aberrancy / preexisting BBB
3. WPW syndrome
4. Ventricular paced rhythm
ถา้ เป็น WPW syndrome ยาทีห่ า้ มใหเ้ ด็ดขาด ไดแ้ ก่ “ABCD”: Adenosine, Beta-blocker, CCB,
Digitalis เพราะมี ท ิกดการทํางานของ AV node ยิ่งทําใหก้ ระแสไฟฟ้ าลงทาง Bundle of Kent มากข้ึน

TOP SI 117

Shock

- Shock = Multisystem end organ hypoperfusion = O2 delivery < O2 required (ไมจ่ ําเป็นต้องมี hypotension)
Tissue hypoxia, Lactic acidosis Organ failure (ถ้าไมร่ ีบรักษา)

- เมื่อ O2 delivery < O2 required cell จะขาด O2 ทําให้ไมส่ ามารถใช้ Aerobic metabolism ได้ เกิด
Anaerobic metabolism เพมิ่ ขนึ ้ (เพื่อให้ได้ energy มาใช้เพียงพอ) ได้ by-product เป็น Lactic acid เกิดภาวะ
Lactic acidosis เมื่อเลือดมี pH ต่ําลงมากๆ จะเกิด protein degradation & denature cell death

- SBP บอก Systolic function; DBP บอก Afterload
- Preload = load ที่เกิดขนึ ้ ก่อนท่ี heart จะบีบตวั = EDV (End-diastolic volume)
- Afterload = load ท่ีกระทําตอ่ ventricle ขณะท่ี LV บีบตวั (LV wall stress during ejection)

ในชว่ ง systole: Aortic valve เปิ ด – LV pressure ขณะ ejection = Aortic pressure ขณะ ejection (ถ้า Aortic
valve ไมม่ ีปั หา) ใช้ DBP reflect ถงึ Aortic pressure ท่ีทําให้เกิด LV wall stress ขณะ ejection
จาก BP = C.O. x SVR; DBP SVR SVR บอกถงึ Afterload

Early assessment

- Classification of shock – แบง่ shock เป็น 4 แบบ ตามสาเหตทุ ี่ทําให้เกิด tissue hypoperfusion ได้แก่
1. Hypovolemic shock – e.g. Vomiting, Diarrhea, Bleeding; volume ใน circulation ลดลง จนทําให้เกิด
tissue hypoperfusion
2. Cardiogenic shock – heart ไมส่ ามารถ push blood ไปได้เพียงพอ จนทําให้เกิด tissue hypoperfusion
3. Obstructive shock – e.g. Cardiac tamponade, Constrictive pericarditis, Massive PE, Tension
pneumothorax, Severe PHT, Severe AS; มีอะไรบางอยา่ งไป obstruct blood flow มากพอ จนทําให้ heart
push blood ออกไปได้น้อย จนทําให้เกิด tissue hypoperfusion (ผลที่เกิดขนึ ้ จะคล้ายกบั Cardiogenic shock)
4. Distributive shock – มี fluid ออกมานอก cell มากจนไปขวางทาง O2 จากเลือดที่จะเข้า cell เม่ือ O2 ไม่
สามารถผา่ น fluid ที่ขวางอยเู่ ข้ามาถงึ cell ได้ กจ็ ะเกิด tissue hypoperfusion
(Distributive มาจาก O2 ไม่สามารถ distribute ไปที่ cell ได)้
1) Septic shock
2) Anaphylactic shock
3) Neurologic shock
4) Endocrinologic shock – e.g. Adrenal crisis, Thyroid storm
5) Drug & toxin

TOP SI 117

- ในทาง Critical care จะมี Classification โดยยดึ ตาม C.O. เป็น 2 แบบ
1. Low C.O. shock (Hypodynamic shock) = Hypovolemic shock, Cardiogenic shock, Obstructive shock
- C.O. ต่ํา
- Vasoconstriction SVR (Afterload) สงู
- Narrow PP (< ½ SBP)
- Goal: SBP ≥ 90 mmHg (เพราะเป็น shock ท่ีมี afterload สงู )
- Cell (peripheral tissue) พยายามดงึ O2 ไปใช้มาก O2 กลบั สู่ heart น้อย = Scvo2 ตํ่า
2. High C.O. shock (Hyperdynamic shock) = Distributive shock
- C.O. สงู (ยกเว้น Neurogenic shock)
- Vasodilatation SVR (Afterload) ตํ่า
- Wide PP (> ½ SBP)
- Goal: MAP ≥ 65 mmHg (ใช้ SBP เป็น goal ไมไ่ ด้ เพราะแม้วา่ SBP > 90 แต่ afterload (DBP) ตํ่า
เพราะมี wide PP, MAP จะยงั ไมถ่ งึ 65)
MAP = DBP+PP/3 = 1/3SBP+2/3DBP
- Cell (peripheral tissue) ไมส่ ามารถดงึ O2 ไปใช้ได้ O2 กลบั สู่ heart มาก = Scvo2 สงู (ยกเว้น
Neurogenic shock)

- วดั O2 ที่เหลอื ท่ีกลบั สู่ heart ได้โดยการวดั Mixed venous O2 sat. (Smvo2) = Central venous O2 saturation
(Scvo2)
เลือดจาก upper part of body กลบั สู่ heart ทาง SVC; เลือดจาก lower part of body กลบั สู่ heart ทาง
IVC; เลือดจาก SVC + IVC เข้ามา mix กนั ใน heart วดั Mixed venous O2 sat. เพือ่ ดูว่าเหลือ O2 โดยรวม
กลบั สู่ heart เท่าไร

- จาก MAP = C.O. x SVR จะได้สตู ร MAP = EDV x EF x HR x SVR
C.O. = SV x HR; SV = EDV-ESV; (EDV-ESV)/EDV = EF = เลือดทีเ่ หลือหลงั หวั ใจบีบตวั เทียบกบั ก่อนบีบตวั บอก
ถึง Contractility
ดงั นนั้ factor ที่ควบคมุ BP มี 4 factors ได้แก่
1. Preload (EDV) – ประเมินจาก JVP, CVP, PCWP
1) JVP – เจอใน Cardiogenic & Obstructive; แยกโดย “ฟัง Lung”
Cardiogenic – มี crepitation
Obstructive – ไมม่ ี crepitation
2) JVP – เจอใน Hypovolemic & Distributive; แยกโดยดู “Afterload” (DBP, PP)
Hypovolemic – Afterload สงู
Distributive – Afterload ต่ํา
2. Afterload (SVR) – ประเมนิ จาก DBP, PP, Capillary refill
Capillary refill ใชป้ ระเมิน tissue perfusion เ พาะในกล่มุ Low C.O. shock, ถา้ สน้ั แสดงว่า afterload ตํ่า
ตอบสนองต่อการรกั ษาดี ถา้ ยาว แสดงว่ายงั มี afterload สงู อยู่ (ใชใ้ น Distributive shock ไม่ได้ เพราะมี
afterload ตํ่าอยู่แลว้ capillary refill ก็จะสน้ั ทงั้ ๆ ทีย่ งั shock อยู่)
3. Contractility (EF) – ประเมินจากการฟัง heart sounds

TOP SI 117

1) S1 – ถ้าเบา = contractility ไมด่ ี; ถ้าดงั = contractility ดี

2) S3 – ถ้ามี S3 gallop = systolic dysfunction = contractility ไมด่ ี

3) S4 – ถ้ามี S4 gallop = diastolic dysfunction เจอใน RCM/HCM หรือ LV overload แต่ contractility ดี

4. Rhythm (HR) – ประเมนิ จาก P, EKG; rate ที่มีผลตอ่ BP คือ < 60/min หรือ > 150/min

- ภาวะ shock ที่จะพบลกั ษณะของทงั้ Low & High C.O. shock ร่วมกนั ได้ เกิดจาก 3 ภาวะ ดงั นี ้

Conditions ก ก ่ าให้ กด Low C.O. shock ก ก ่ าให้ กด High C.O. shock

1. Septic shock ถ้าเป็นมากๆ: มี Vascular leakage ทําให้เกิด Vasodilatation (จากกลไกหลกั เป็น

Hypovolemia Hypovolemic shock Distributive shock = High C.O. อยแู่ ล้ว)

ถ้าเป็นระยะท้ายๆ: มี mediator ที่กดการ

ทํางานของ heart ออกมา Cardiogenic

shock

2. Hypocalcemia Ca2+ ต่ํา ทําให้ Systolic function เสียไป Ca2+ ตํ่า ทําให้เกิด Vasodilatation (เพราะ

Cardiogenic shock ปกติ Ca2+ ทําให้เกิด vasoconstriction)

เกิดกลไกแบบ High C.O. shock

3. Metabolic ภาวะ Metabolic acidosis ไปกดการทํางาน ร่างกายตอบสนองโดยเกิด Vasodilatation
acidosis
ของ heart ทว่ั ร่างกาย High C.O. shock

- Hypocalcemia ท่ีเกี่ยวกบั ภาวะ shock มาจาก 4 สาเหตุ ได้แก่

1. Refractory shock

2. Rhabdomyolysis

3. Massive blood transfusion

4. Plasmapheresis

- ผ้ปู ่ วยกลมุ่ Metabolic acidosis ท่ี shock ในทางคลนิ ิกจะพบว่า JVP สงู แต่ response ตอ่ vasopressor ไมด่ ี

- ถ้า blood loss 10% ไมเ่ ป็นไร, อาจมี pulse เร็วนิดหนอ่ ย, BP ไม่ drop

ถ้า blood loss 20% เร่ิมมี Postural hypotension, แตว่ ดั BP ยงั ไม่ drop (ยงั มี adequate tissue perfusion อย)ู่

ถ้า blood loss 30% เร่ิมมี BP drop (เข้าสู่ decompensatory shock ไปแล้ว)

Compensation (โดย receptor ท่ี carotid sinus): เพม่ิ sympathetic tone เกิด tachycardia, vasoconstriction ท่ี

หลอดเลือดสว่ นปลายที่ไปเลีย้ งในช่องท้อง & กล้ามเนือ้

Diagnosis and treatment of shock

- Heart pump เลือดนํา O2 ไปสู่ tissue เลือดกลบั สู่ heart
การดวู า่ เป็น shock ชนิดไหน ให้มองวา่ จดุ ไหนท่ีจดุ ท่ีทําให้ fail ในการนํา O2 ไปให้ tissue
1. Pump? / Pipes? (Pump = Heart; Pipes = Blood vessels) – ดจู ากอะไรได้บ้าง
1) BP (= C.O. x SVR; C.O. บอกถึง Pump, SVR บอกถงึ Pipes) – ถ้า BP drop Pump/Pipes มีปั หา
2) Troponin – เม่ือเกิด cardiac m. damage ทําให้ Troponin ในเลือดเพ่ิมขนึ ้ บอกวา่ Pump มีปั หา
3) Echocardiogram ประเมิน Pump
4) PCWP, CVP ถ้าสงู บอกวา่ Pump มีปั หา
PCWP (Pulmonary capillary wedge pressure) บอกถึง P ใน LA; CVP บอกถึง P ใน RA

TOP SI 117

วดั โดยใส่ Pulmonary artery catheter (Swan-Ganz catheter) เขา้ ทาง Brachial vein ไปที่ SVC ผ่าน
เข้าไปใน RA, RV, Pulmonary a. ไปจนถึงส่วนปลาย Pulmonary capillary มี P ใกลเ้ คียงกบั ใน LA

PCWP บอกถึง Preload ได้
Cardiogenic shock: PCWP สงู ; Hypovolemic shock: PCWP ต่ํา

Pulmonary artery catheter จะมี probe ตรงส่วนปลายสายที่ Pulmonary capillary บอกค่า PCWP;
มี probe ตรง RA 2 probes วดั P & O2 เพือ่ บอกค่า CVP & Scvo2
2. O2? – ดจู ากอะไรได้บ้าง
1) O2 sat. (Spo2, pulse oximetry)
2) ABG
3) Scvo2
Cardiogenic shock: Scvo2 ตํ่า; Distributive shock: Scvo2 สูง
3. Organs? – ดวู า่ มีการใช้ Anaerobic metabolism / Organ damage หรือไม่
1) Lactic acid สงู ขนึ ้
2) LFT: Liver enzyme สงู ขนึ ้
3) Renal: Cr สงู ขนึ ้ , Urine output ลดลง
4) Brain: Confusion
- Treatment – แยกเป็น
1. “Prime the pump” – ให้ Fluid เพ่ือเพ่ิม Preload ให้ heart pump เลอื ดนํา O2 ออกไปสู่ tissue ได้มากขนึ ้
2. “Tightening vessels” – ให้ Vasopressor เพื่อเพิ่ม SVR
- การให้ fluid ในภาวะ shock เริ่มให้ได้ 2 แบบ (ใช้เขม็ No. 16, 18) คือ
1. Fluid loading – ใช้ในผ้ปู ่ วยท่ีมี loss ชดั เจน e.g. Hypovolemic shock, Septic shock (ที่ไมม่ ี underlying
heart disease เดิม)
2. Fluid challenge test: “NSS 200 mL in 10 min” – เป็นการ challenge LVEF ของคนไข้ ในกรณีท่ีไมแ่ น่ใจวา่
นํา้ ขาด/เกิน (อาจเป็น false high CVP จาก RV ทํางานไมด่ ี แตจ่ ริงๆ ขาดนํา้ ), ระหวา่ งที่ challenge จะต้องดวู า่
มี sign of volume overload หรือไม่ e.g. ฟัง lung วา่ มี crepitation หรือไม่
สงั เกต ใน medicine ไม่เหมือนของ trauma ทีจ่ ะให้ LRS 2,000 mL in 15 min เพราะคนไข้ต่างกนั คนไข้
trauma มกั จะอายนุ อ้ ย heart ยงั ดี มาดว้ ย bleed มาก เลือดเต็มตวั ตอ้ งรีบให้ fluid resuscitation แต่ถา้ เป็น

TOP SI 117

คนไข้ medicine ที่ ER มกั จะอายมุ าก heart ไม่ค่อยดี มี septic shock จึง load fluid ไดไ้ ม่มาก เพราะถา้

load มากจะทําให้ heart failure ได้ (ถา้ คนไข้ heart ไม่ดีมากๆ fluid ทีใ่ หก้ ็ตอ้ งลดลงไปอีก ไม่ตายตวั ว่าเป็น

200 mL ขึ้นอยู่กบั “คนไข”้ แต่ละคนเป็นหลกั ) (สาเหตทุ ี่ ลั ยชอบเลือกใช้ LRS เพราะถา้ ให้ NSS จะไปเพ่ิม

hyperchloremic metabolic acidosis)

- วธิ ีการทํา Fluid challenge test – ดตู าม CVP หรือ PCWP ที่วดั ได้ แล้วให้ fluid ดงั นี ้

CVP (cmH2O) PCWP (mmHg) Infusion

Start fluid challenge <8 < 10 200 mL in 10 min

8-12 10-14 100 mL in 10 min

≥ 12 ≥ 14 50 mL in 10 min

During infusion after >5 > 7 Stop
10 min ≤2 ≤ 3 Continue

2-5 3-7 Wait 10 min

After waiting 10 min Still > 2 Still > 3 Stop,

ให้ Vasoactive drugs

≤ 2 ≤ 3 Repeat

- Fluid ที่ใช้ load สว่ นมากใช้ Crystalloid; กรณีที่ใช้ Colloid จะให้ ½ ของ Crystalloid

- Central venous catheter (CVC) (สายสวน CVP) – หลกั ๆ มี 2 วธิ ี

1. Percutaneous catheterization เข้าสู่ Internal jugular vein หรือ Subclavian vein

2. Cut down (Venesection) – ท่ีใช้บอ่ ยคือ Brachial vein และ Antecubital vein

- I/C for CVC

1. ให้ยา / fluid / สารอาหารที่มีความเข้มข้นสงู (e.g. TPN) ทาง IV

2. วดั CVP (เพื่อเป็ นสว่ นหนงึ่ ใน hemodynamic monitoring และเพ่ือทํา fluid challenge)

3. เปิ ดเส้น Peripheral line ไมไ่ ด้

4. ใช้ทํา RRT (Renal replacement therapy)

5. ใช้เป็นทางในการใส่ Pulmonary artery catheter หรือ Temporary pacemaker

- ตําแหน่งของปลายสาย ควรอยใู่ น SVC หรือ Brachiocephalic vein (ถ้าปลายสายอยใู่ นตําแหน่งดงั กลา่ ว จะเหน็ มี

respiratory fluctuation)

CXR: ปลายสายต่ํากวา่ Sternoclavicular joint แตไ่ มล่ กึ เกินกง่ึ กลางของ Rt. heart border

ถา้ ใส่ตืน้ ไป อยู่ proximal ต่อ venous valve แปลผลค่า CVP ผิดพลาด

ถา้ ใส่ลึกไป เข้า atrium เกิด perforation ได้

- การวดั CVP ท่ีถกู ต้อง: วดั จาก Zero point (ตําแหน่งกงึ่ กลาง AP diameter ในทา่ นอนราบ), วดั ขณะ End expiration

ถ้าหายใจเอง วดั ท่ีระดบั นํา้ สงู สดุ

ถ้า on Ventilator (Positive pressure) วดั ที่ระดบั นํา้ ต่ําสดุ

- สง่ิ ที่ควรตระหนกั : CVP จะมีความหมายกต็ อ่ เมื่อผ้ปู ่ วยรายนนั้ มี Macrocirculation failure (Shock, BP drop) หรือ

Microcirculation failure (Urine ออกน้อย, Lactate สงู , Low Scvo2) ไมค่ วรตงั้ goal วา่ จะ keep CVP เทา่ ไรโดยไมม่ ี
condition เหลา่ นี ้

TOP SI 117

Hypovolemic shock

- เกิดจาก low volume ใน vessel เลอื ดกลบั สู่ heart (V.R.) น้อย Preload (LVEDV) น้อย C.O. ลดลง จน
เกิด tissue hypoperfusion

- จาก C.O. = SV x HR
เม่ือ EDV ลดลง SV (= EDV-ESV) ลดลง ร่างกายพยายาม maintain C.O. ด้วยการ HR: Tachycardia

- จาก MAP = C.O. x SVR
เม่ือ C.O. ลดลง ร่างกายพยายาม maintain BP ด้วยการ SVR โดย Sympathetic response (detect โดย
Baroreceptor) ทําให้เกิด Vasoconstriction
Sympathetic response: Vasoconstriction (เพ่ิม SVR) & Tachycardia (เพ่ิม HR)

- Cause แบง่ เป็น 2 อยา่ ง คือ
1. Blood loss – e.g. GI bleeding, hematemesis, hematuria, other internal/external bleeding
2. Fluid loss – e.g. excessive vomiting, diarrhea, burn, third space loss (e.g. ascites ใน liver failure ทําให้
เกิด hypoalbuminemia ไมส่ ามารถ maintain intravascular blood volume ได้)

- S&S: HR , BP , Cool clammy hand, Dryness (e.g. dry lip, dry tongue, etc.), Pale (esp. blood loss)
เนือ่ งจาก blood volume นอ้ ย เลือดจะถูกพาไปที่ vital organ (e.g. brain, heart, lungs) ก่อน & เกิด
vasoconstriction ที่ peripheral tissue ทําใหม้ ือเย็น

- Ix: Serum lactate, ABG, CBC
- Management: เพิม่ blood volume & correct cause – IV fluid, Vasopressors, PRC / PC / FFP / Albumin (ขนึ ้ กบั

cause), Sx (for stop bleeding)

Cardiogenic shock

- เกิดจาก failure ของ heart pumping C.O. ลดลง จนเกิด tissue hypoperfusion
- Cause:

1. Valve
2. Arrhythmia
3. Contractility – e.g. MI ท่ีมี LV infarction > 40%
- S&S: Pulmonary congestion, JVP , Angina (heart ขาด O2), Cool skin
- Ix: Serum lactate, ABG, Troponin, CXR, EKG, Echo., PCWP, C.O.
- CXR: Pulmonary congestion, blunt diaphragmatic recess
- Criteria:
1. SBP < 90 mmHg for 30 min (หรือต้อง on Vasopressor เพื่อเพ่ิม SBP ให้ ≥ 90 mmHg)

If HT: MAP ลดลง ≥ 30 mmHg
2. Poor tissue perfusion (e.g. cool skin, peripheral pulse ไมช่ ดั เจน, urine output < 30 mL/hr., confusion)
3. Hemodynamic parameter เข้าได้กบั Cardiogenic shock ได้แก่

1) PCWP ≥ 15 mmHg
2) CI ≤ 2.2 L/min/m2 (Cardiac index (CI) = C.O./BSA; ค่าปกติ = 2.6-4.2 L/min/m2)
3) PE/CXR: Pulmonary edema

TOP SI 117

- Management
1. O2
2. Cardiovascular support
1) SVR – Vasopressor
2) Contractility – medications
3. Repair heart/problem – e.g. Reperfusion therapy in STEMI

- การเลือกให้ยาเพ่ือเพิ่ม C.O. ให้ check BP ดงั นี ้
- SBP > 100 mmHg NTG 10-20 g/min IV
- SBP 70-100 mmHg, No signs/symptoms of shock Dobutamine 2-20 g/min IV
- SBP 70-100 mmHg + Signs/symptoms of shock Dopamine 5-15 g/min IV
- SBP < 70 mmHg + Signs/symptoms of shock NE 0.5-30 g/min IV

Obstructive shock

- เกิดจากมีอะไรบางอยา่ งไป obstruct blood flow มากพอ V.R. น้อย C.O. น้อย จนทําให้เกิด tissue
hypoperfusion; ผลลพั ธ จะลกั ษณะคล้ายๆ กบั Cardiogenic shock (C.O. , SVR , PCWP , Scvo2 )
เพียงแตส่ าเหตทุ ่ีทําให้ heart ไมส่ ามารถ push เลอื ดออกไปได้ อยนู่ อก heart

- ตวั อยา่ งโรค/ภาวะที่ทําให้เกิด Obstructive shock e.g. Cardiac tamponade, Constrictive pericarditis, Massive
PE, Tension pneumothorax, Severe PHT, Severe AS; แยกกบั Cardiogenic shock โดย Hx & PE/Ix พบ
specific signs

- Massive PE – Acute dyspnea, Tachycardia, Engorged neck vein, Hypotension, New PSM at LLSB (due to
TR), EKG: Sinus tachycardia (สว่ นให ่), S1Q3T3 (พบ 10%)
Rx: Anticoagulant therapy, Thrombolytic therapy, IVC filters, Embolectomy

- Cardiac tamponade – Beck’s triad (Hypotension, Engorged neck vein, Distant heart sounds), EKG:
Electrical alternans, Generalized low voltage
Rx: Pericardiocentesis

- Tension pneumothorax – Dyspnea, Pleuritic chest pain, Unequal chest expansion, Hyperresonance on
percussion, Decreased breath sounds, BP drop, Trachea shift ไปด้านตรงข้าม, Engorged neck vein
Rx: Needle thoracostomy at 2nd ICS, MCL, then ICD at 4th-6th ICS, Anterior-Mid axillary line (1 bottle)

- Severe AS – SEM at RUSB radiate to Carotid a., Late-peaking murmur, Pulsus parvus et tardus, Carotid
shudder, Gallavardin phenomenon, Apical heaving, Prominent A wave, Bernheim effect
Rx: Valvuloplasty

Neurogenic shock

- เกิดจาก CNS ได้รับอนั ตราย (e.g. trauma ที่ brain/spinal cord) Loss of vascular tone & Pooling of
peripheral blood

- เป็น Distributive shock ชนิดเดียวที่ C.O. & เป็น shock ชนิดเดียวที่ HR

TOP SI 117

- ปกติ sympathetic NS จะควบคมุ contraction ของ smooth muscle ในชนั้ tunica media ของ blood vessel ทําให้
เกิด vascular tone บีบให้เลือด flow ไปตาม vessel ได้; เมื่อเกิด Neurogenic shock จะทําให้เสยี sympathetic
tone เสีย vascular tone

- blood vessel ท่ีไมม่ ี tone จะ floppy (แบนๆ) & dilate; เวลาเลอื ดไปชนผนงั vessel กจ็ ะไป pool แล้วกไ็ หลไปช้าๆ
ไมถ่ กู บีบไลใ่ ห้ flow ไปตามที่ควรจะเป็น เลือด flow ไปได้ช้าๆ กวา่ จะถงึ organ ใช้เวลานาน & กวา่ เลอื ดจะ flow
กลบั มาที่ heart ใช้เวลานาน

- Pathophysiology: เสยี Sympathetic tone ทําให้
1. Loss of vascular tone: SVR
ทําให้เกิด Pooling of peripheral blood: V.R. ทําให้ C.O.
2. Bradycardia: HR (เพราะ HR ถกู ควบคมุ โดย sympathetic NS)
จาก C.O. = SV x HR
เม่ือ V.R. ทําให้ SV ; HR จากการเสีย sympathetic tone; เม่ือ SV & HR ทําให้ C.O.
จาก BP = C.O. x SVR
เมื่อ C.O. & SVR ทําให้ BP drop, O2 delivery น้อยลง จนเกิด tissue hypoperfusion

- S&S: Bradycardia, Warm skin (เพราะ vessel dilate), Organ dysfunction (e.g. Oliguria, MS)
Neurogenic shock เป็น shock ชนิดเดียวที่ HR ; shock ชนิดอืน่ ๆ ร่างกายจะพยายามเพิ่ม HR เพือ่ เพ่ิม O2
delivery

- Management
1. Maintain BP – Vasopressors, IV fluid
2. Atropine – เพม่ิ HR โดยการ block parasympathetic NS

Septic shock

- SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) มี criteria ดงั นี ้(เอา 2/4 ข้อ)
1. T > 38°C (fever) or T < 36°C (hypothermia)
2. HR > 90/min
3. RR > 20/min or PaCO2 < 32 mmHg
4. WBC > 12,000/mm3 or WBC < 4,000/mm3 or band form > 10%

- Sepsis = SIRS + Confirmed infection: H/C x II (ในบริเวณตา่ งกนั ) +ve
Severe sepsis = Sepsis + Organ dysfunction (e.g. oliguria, MS)

- Septic shock = Sepsis + Hypotension หลงั จากได้รับ adequate fluid resuscitation (30 mL/kg) แล้ว
e.g. ผูป้ ่วย BW 50 kg sepsis, BP 80/50 mmHg ถา้ ได้ fluid 1,500 mL แลว้ BP ยงั ไม่ข้ึน Dx: Septic shock

- MODS (Multiple organ dysfunction syndrome) = Septic shock + Organ dysfunction
- เม่ือเกิด Organ failure; Liver failure ไมส่ ามารถกําจดั toxin/infection ในเลอื ดได้ ร่างกาย shutdown

organ อ่ืนๆ shutdown MODS
- Pathophysiology:

- เม่ือมี infected material (bacteria/virus/fungus) เข้ามาใน bloodstream จะดงึ ให้ WBC เข้ามาเพื่อกําจดั
- WBC ท่ีเข้ามา เป็น WBC ท่ีถกู activate ซงึ่ จะทํางานเป็นขนั้ ตอน ดงั นี ้

1. WBC recruitment – เรียก WBC ตวั อื่นๆ เข้ามารวมกนั

TOP SI 117

2. Diameter + Leakiness (permeability) of blood vessel – ปกติตําแหน่งท่ีมี infected material
หลกั จะอยทู่ ่ี interstitial tissue (นอก bloodstream); WBC จะพยายามทําให้ตวั เองสามารถออกไปนอก
blood vessel เพ่ือที่จะไปกําจดั infected material นนั้ ได้ วธิ ีการคือหลง่ั mediator บางชนิด e.g. Nitric
oxide (NO) ไปทําให้เกิด Vasodilatation ซงึ่ เมื่อเกิดทวั่ ร่างกาย จะทําให้ SVR ( BP drop เน่ืองจาก
BP = C.O. x SVR); ผลจาก Leakiness จะทําให้ fluid ไป fill อยรู่ ะหวา่ ง cell จนทําให้ O2 ไมส่ ามารถ
แพร่ผา่ นไปหา cell ได้ ทําให้เกิด tissue hypoperfusion shock

3. Damage blood vessel – เนื่องจาก WBC ต้องการจะทําลาย infected material จะ release lytic
enzymes & reactive oxygen species (ROS) เพื่อไปทําลาย pathogen แตส่ งิ่ ท่ีเกิดขนึ ้ คือ จะทําลาย
blood vessel ไปด้วย ซงึ่ เกิดทว่ั ร่างกาย ทําให้ใน severe septic shock จะเกิด complication ตามมาท่ี
สาํ คั 2 อยา่ ง คือ
1) DIC (Disseminated intravascular coagulation = เกิด coagulation ใน blood vessel ทว่ั ร่างกาย) –
blood vessel ท่ีถกู ทําลาย จะไปกระต้นุ coagulation cascade เพื่อสร้าง clot ไปซอ่ ม blood vessel
เน่ืองจากเกิดทว่ั ร่างกาย ทําให้ coagulation factor ถกู ใช้ไปจนหมด สดุ ท้าย ไมส่ ามารถไป
ซอ่ ม blood vessel ได้ตอ่ ไป เลอื ดออกจาก blood vessel บวม & มี ecchymosis เกิดทว่ั ไป
ตามร่างกาย
2) ARDS – เม่ือ blood vessel ท่ี lung ถกู ทําลาย เกิด diffuse alveolar infiltration

4. C.O. C.O. – ในช่วงแรกท่ีเกิด septic shock จะทําให้ C.O. เพื่อชดเชยกบั SVR เพ่ือ
maintain BP แตต่ อ่ มา heart ก็จะถกู ทําลายโดย mediator จาก WBC เหมือนกนั เกิด Myocardial
suppression C.O. ; เม่ือทงั้ C.O. & SVR ทําให้ BP drop

- สรุปกลไกของ Septic shock
1. Macrocirculation – Myocardial suppression, Vasodilatation, Vascular leakage
2. Microcirculation – Microthrombosis จาก DIC, Coagulopathy
จากทงั้ 2 สว่ นทําให้เกิด global tissue hypoxia MODS

- S&S: Warm skin Cool skin, Respiratory distress, Organ dysfunction (e.g. Oliguria, MS)
ในช่วงแรก เนือ่ งมีเลือดออกมาจาก blood vessel เขา้ มาอยู่ใน tissue มาก ทําใหเ้ ป็น Warm skin ต่อมาถา้ septic
shock ยงั คงเป็นอยู่นาน จะทําให้ Sympathetic NS พยายามไปเพ่ิม BP โดยทําใหเ้ กิด Vasoconstriction (ให้ SVR
เพ่ิมข้ึน) กลายเป็น Cool skin: เป็น sign ทีไ่ ม่ดี (บอกว่า septic shock เป็นมานาน)

- Ix: H/C (สง่ ตรวจกอ่ น start ATB), Serum lactate, ABG, BUN/Cr, etc.
- Early goal-directed therapy (EGDT) w/in 6 hr.

1. CVP 10-15 cmH2O; if on ET tube: CVP 15-20 cmH2O
2. MAP ≥ 65 mmHg
3. Urine output > 0.5 mL/kg/hr
4. Scvo2 ≥ 70% – ใชป้ ระเมิน microcirculation บอกถึง adequate tissue oxygenation
- เม่ือมีผ้ปู ่ วย septic shock จะต้องให้การรักษา 3 สว่ น คือ
1. Hemodynamic support – ให้ได้ตาม EGDT
2. Source identification – Empirical ATB ± Surgical drainage (ถ้ามี I/C)
3. Intubation & Mechanical ventilator – เมื่อมี respiratory failure

TOP SI 117

- ท่ี ER ก่อนจะ load NSS ให้ทํา Fluid challenge test ก่อน: NSS 200 mL in 15 min เพ่ือดวู า่ heart รับได้หรือไม่
(challenge กบั LVEF)

- ขนั้ ตอนของ hemodynamic support แบง่ เป็น 3 part ดงั นี ้
1. Load NSS 500-1,000 mL in 30 min Goal: JVP 3-5 cm; (JVP + 5 CVP)
ถ้ายงั ไมถ่ งึ goal ให้ load ตอ่ ; ถ้า uncertain พิจารณา invasive monitoring – CVP (central line), PCWP
(Swan-Ganz catheter) Goal: CVP > 10-15 cmH2O (8-12 mmHg), PCWP > 15-18 mmHg
2. ปร BP Goal: MAP ≥ 65 mmHg
ถ้ายงั ไมถ่ งึ goal จะให้รักษาตามลําดบั ดงั นี ้
1) ให้ Vasopressor: Dopamine 5-20 g/kg/min หรือ NE 0.2-2 g/kg/min
เพิ่ม Dopamine 5-10 g/min q 5-15 min
Dopamine 5-10 g/kg/min ออก ท ิกระตนุ้ β1 และ β2 receptor
Dopamine > 10 g/kg/min (high dose) จะเปลีย่ นไปกระตนุ้ เ พาะ receptor อย่างเดียว
NE ออก ท ิกระตนุ้ เ พาะ 1 receptor โดยตรง
2) ถ้ายงั ไมถ่ งึ goal ให้ Hydrocortisone 50 mg IV q 6 hr., คอ่ ยๆ tape off ยา จน off ได้ใน 7 d
ควรเจาะ Serum cortisol ด้วย (confirm Adrenal insufficiency)
3) ประเมิน volume ซํา้
4) ให้ Adrenaline IV drip titrate dose

Adrenaline ออก ท ิกระตนุ้ ทกุ receptor ทง้ั และ β
3. ปร Organ perfusion Goal: Urine output > 0.5 ml/kg/hr, Scvo2 ≥ 70% (esp. คนท่ีได้ dopamine

> 10 g/kg/min หรือ NE > 10 g/min)
ถ้ายงั ไมถ่ งึ goal ให้เจาะ Hct
- Hct < 30% PRC จนได้ Hct ≥ 30% (PRC 1 ถงุ ควรเพิ่ม Hct ได้ 3% ถ้าไมม่ ี ongoing blood loss)
- Hct > 30% แล้ว ให้ Dobutamine 5-20 g/kg/min จนได้ Scvo2 ≥ 70%

Dobutamine ออก ท ิกระตนุ้ β1 และ β2 receptor
- Progression: วดั โดยเจาะ ESR, CRP เพื่อ track inflammation; ในช่วงแรกของ Septic shock คา่ ESR, CRP จะสงู

เมื่อคนไข้ดีขนึ ้ คา่ ESR, CRP จะลดลงเป็น downtrend (คา่ ปกติ: ESR < 20-25 mm/hr, CRP < 1 mg/dL)

Anaphylactic shock

- Anaphylactic shock (Anaphylaxis) – มี criteria ใน Dx 3 ข้อ (เอา 1/3 ข้อ)
1. Acute onset (min-hr.) ท่ีมี Skin, Mucosa or both involvement (generalized hives, pruritus & flushing,
swollen lip-tongue-uvula) ร่วมกบั 1/2 ข้อตอ่ ไปนี ้
1) Respiratory compromise – dyspnea, bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia
2) Hypotension or End-organ dysfunction – hypotonia, syncope, incontinence
2. Acute onset (min-hr.) หลงั expose ตอ่ Likely allergen ร่วมกบั ≥ 2 ข้อตอ่ ไปนี ้
1) Skin-mucosa – generalized hives, pruritus & flush, swollen lip-tongue-uvula
2) Respiratory compromise
3) Hypotension or End-organ dysfunction

TOP SI 117

4) Persistent GI symptom – crampy abdominal pain, vomiting
3. Acute onset (min-hr.) หลงั expose ตอ่ Known allergen + Hypotension (SBP < 90 mmHg or

SBP 30%)
- Pathophysiology: แบง่ เป็น 2 แบบ

1. Immunologic – IgE-mediated: เม่ือมี allergen เข้าสรู่ ่างกาย B cells จะสร้าง Ab ชนิด IgE ไปจบั ท่ีผวิ mast
cell เม่ือเจอ allergen ครัง้ ถดั ไป จะมาจบั กบั IgE ที่ mast cell activate mast cell ให้ release cytokine
เรียก WBC เข้ามา (WBC recruitment) & หลง่ั สาร Histamine ซงึ่ เป็น potent vasodilator fluid leak ออก
จาก vessel ทําให้ BP drop

2. Non-immunologic: allergen จบั กบั receptor บนผิวของ mast cell ได้เลย (ไมไ่ ด้ผา่ นการกระต้นุ ให้สร้าง IgE
กอ่ น) เกิด process ท่ีตามมาเหมือนแบบ immunologic

- Causes: Insect sting, Food, Drug (ATB, NSAIDs)
Other causes (ไม่ common): Physical trigger (e.g. Exercise-induced anaphylaxis), Biological fluid (e.g.
Transfusion, Ig)

- S&S: BP drop + symptoms จาก Histamine release (vasodilation) e.g. Flushing, Swelling, Itchiness,
Urticaria, Rhinorrhea, Bronchospasm

- Ix: (ปกติไม่ตอ้ ง Ix สามารถ Dx ไดจ้ าก clinical ตาม criteria; Ix อาจส่งเพือ่ confirm เท่านนั้ )
1. Serum tryptase – peak ช่วง 60-90 min หลงั onset, อยอู่ ีก 6 hr.; ต้องเจาะ 2 ครัง้ แล้วเอาคา่ มาเทียบกนั
2. Plasma histamine – เพ่มิ ขนึ ้ ใน 5-10 min, คา่ สงู อยนู่ าน 30-60 min เทา่ นนั้ เวลาที่ดีที่สดุ คือ 10 min – 1 hr.
หลงั onset
3. Specific IgE ตอ่ สารที่สงสยั เพื่อหาสาเหตุ (ตอ้ งเลือกเ พาะสารทีส่ งสยั จริงๆ เพราะแพง, ใชเ้ วลาตรวจนาน)
ระวงั หา้ มทํา Skin prick test ในช่วง 2 wk. หลงั เกิด Anaphylaxis เพราะเดียวจะ induce ใหเ้ กิด Anaphylaxis ได้
ใหท้ ําไดห้ ลงั จากหายแลว้ 2 wk., หยดุ ยา AH, ไม่มี skin lesion แลว้ (+ve เมือ่ มี wheel อย่างนอ้ ย 3 mm, flare จะ
ตามมา ายใน 15 min)
ถา้ ทํา Skin prick test ช่วงทีม่ ี Anaphylaxis อยู่ อาจใหผ้ ล –ve เพราะ specific IgE ไปจบั กบั allergen หมดแลว้

- Management
1. Primary survey (ABC)
A – ถ้าแย่ อาจต้อง on ETT
B – ให้ O2 therapy; ถ้าเคยได้ SABA ควรให้ q 6 hr. (Ventolin® 0.05 MK/dose ใน NSS 3 mL NB)

TOP SI 117

C – ดวู า่ มี Anaphylactic shock หรือไม่ ถ้ามี Resuscitation: IV fluid, Dopamine

ดู EKG ดู abnormal ท่ีจะต้อง Resuscitation

2. Medication

1) Adrenaline (1:1,000) 0.01 mL/kg IM; Max = 0.5 mL (adult), 0.3 mL (child)

Repeat ได้ 1-2 ครัง้ หา่ งกนั 10-15 min

กรณีถ้า Anaphylaxis จาก insect bite ให้ Adrenaline 0.005 mL/kg ข้างที่โดน + รัด Tourniquet

q 10 min คลาย 1-2 min (ส่วนดา้ นทีไ่ ม่โดน ให้ dose เดิม)

2) AH ให้ทงั ้ AH1 & AH2
AH1 – Diphenhydramine 1 mg/kg IM / IV or CPM 5-10 mg IM / IV
AH2 – Ranitidine 1 mg/kg IV slowly or Cimetidine 4 mg/kg IV slowly
เม่ือหายดีแล้ว เปล่ียนเป็นยากิน กินตอ่ อีก 3-4 d

3) Steroid – Hydrocortisone 5 mg/kg หรือ Methylprednisolone 1 mg/kg q 6 hr. (ในรายทีอ่ าการรุนแรง/

เป็นยาวนาน), เม่ืออาการดีขนึ ้ แล้ว ให้ Prednisolone 1-2 MKD (หรือใหต้ งั้ แต่แรกถา้ อาการไม่มาก)

สรุป ถ้าอาการดีขนึ ้ ให้เปลีย่ นยาเป็นยากิน ดงั นี ้

AH: CPM 0.35 MKD bid/tid, Ranitidine 2-2.5 MKD bid for 2 d

Steroid: Prednisolone 1-2 MKD for 2-3 d

เม่ือผ้ปู ่ วยอาการดีแล้ว ไมม่ ี urticaria / wheezing, ตรวจ CBC, Stool exam ปกตดิ ี D/C ได้, F/U 2 wk. ที่

Allergy clinic

ตวั อยา่ งการเขียน order ในผ้ปู ่ วยท่ีมาด้วย Anaphylaxis

One day Continue

- On O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. ≥ 95% - NPO
- Adrenaline (1:1,000) 0.5 mL IM stat - Observe urticaria

- Diphenhydramine 50 mg IV stat - Retained Foley catheter

- Ranitidine 50 mg IV q 12 hr.

- Methylprednisolone 50 mg IV q 6 hr.

- NSS 1,000 mL IV drip rate 200 mL/hr

- Record V/S q 15 min x IV, q 30 min x II,

then q 1 hr. until stable; keep BP > 90/60 mmHg,

RR < 30/min, P < 120/min

3. Advice (Prevention)

1) แนะนําวา่ สารท่ีแพ้คืออะไร, หลกี เลีย่ งสงิ่ ที่แพ้, ให้ความรู้เกี่ยวกบั อาการที่จะเกิดขนึ ้ (ผืน่ ขึ้น, ปากบวม,

หอบเหนือ่ ย), การป ิบตั ิตวั ถ้าได้รับสารที่แพ้นนั้ อีก

2) ควรพกเคร่ืองหมายติดตวั ให้ทราบวา่ แพ้อะไร (e.g. แพก้ งุ้ )

3) ควรพก Adrenaline 1:1,000 0.01 mg/kg ตดิ ตวั (EpiPen®) เพื่อฉีดให้ตวั เองในเวลาฉกุ เฉินก่อนมาพบ

แพทย, ควรเตรียมยา AH & Prednisolone (oral) ติดตวั ไว้เผ่ือกรณีฉกุ เฉินด้วย

4. F/U: ทํา Skin prick test ท่ี Allergy clinic (ทําหลงั จากหายแลว้ 2 wk. – พอดีตามนดั ) ผลท่ีได้ ควรจะ +ve

TOP SI 117

Differentiating shock PCWP Scvo2

- ตารางเปรียบเทียบ shock แบบตา่ งๆ -
Shock C.O. SVR -/ /
-/
Hypovolemic
Cardiogenic
Obstructive
Neurogenic

Septic

Anaphylactic

TOP SI 117

Mechanical Ventilator

- Ventilator มีหน้าท่ีชว่ ยหายใจเข้าอยา่ งเดียว ไม่ช่วยหายใจออก; มี 2 ประเภท คือ

1. NPPV (non-invasive) – e.g. BIPAP, CPAP; ลมจะเข้าทงั้ RS & GI tract

2. IPPV (invasive) – ต้อง ventilate ผา่ น ETT หรือ tracheostomy tube อยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ

- I/C for ETT intubation

1. Respiratory failure type 1, 2

2. UAO

3. GCS ≤ 8 (Prevent aspiration)

4. Pulmonary toilet (e.g. Infected bronchiectasis, Pneumonia ท่ี secretion เยอะๆ)

เป้ าหมาย:

1. Provide oxygenation (ไมใ่ ช่ normal PaO2)
2. Provide ventilation (ไมใ่ ช่ normal PaCO2)
3. ลด WOB

4. Prevent complications (Barotrauma, Hypotension, VAP)

การใส่ ใส่ในท่าหนนุ คอ)

ผูห้ ญิง – - ลึก 20- จาก

ผชู้ าย – - ลึก 22- จาก

- คนไข้ท่ี on ETT แล้ว off ด้วยตวั เอง 50% ไมต่ ้องใสใ่ หม่ แตถ่ ้าต้องใสใ่ หม่ โอกาสเกิด pneumonia สงู

จะถือวา่ off ETT สาํ เร็จ ก็ตอ่ เม่ือหลงั off ผา่ นไปแล้ว 48 hr.

- V/P = Compliance (compliance ขนึ ้ กบั lung pathology; V กบั P จะตงั้ ได้คา่ ใดคา่ หนง่ึ เทา่ นนั้ )

Limit variable = ตวั ท่ีตงั้ คา่ ได้, Cycle variable = ตวั ท่ีเมื่อถงึ คา่ นนั้ เคร่ืองจะหยดุ ทํางาน

Modes of ventilator

- แบง่ เป็น 3 แบบให ่ๆ ได้แก่

1. Control mode

2. Spontaneous mode

3. Mix control-spontaneous mode

Control mode

- Control mode: CMV (Controlled mandatory ventilation) – ต้องกําหนด RR ให้ จงึ ให้ใช้กบั คนไข้หนกั (unstable:

O2 sat. drop, BP drop, cardiac arrhythmia, etc.) แบง่ เป็น 2 แบบ แทน
1. VCV (VC-CMV, CMV) = Volume control เวลาตงั้ เครื่อง จะใชค้ ําว่า

- ต้องตงั้ TV – ใช้กบั ผ้ปู ่ วยที่ต้องการ TV คงท่ี e.g. Atelectasis, Neuromuscular disease (e.g. MG)

- PIP เปล่ียนแปลงขนึ ้ กบั lung pathology

วนั ที่ – 2 วนั ที่ – 2O
แย่กว่าวนั ที่ 1
แสดงว่าวนั ที่ ปอดขยายยากกว่า จึงมี สงู กว่า

- กําหนด I time โดยตงั้ PFR (PIF, peak Inspiratory flow rate)

ถ้าตงั้ PFR เยอะ (flow เยอะ) I time สนั้ ; ถ้าตงั้ PFR น้อย (flow น้อย) I time ยาว